SEGI PRAKTIS TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PENDAHULUAN Telah banyak tulisan tullisan ilmilah yang membahas tentang

g terapi cairan dan elektrolit. Namun mungkin pembahasan yang lengkap, gambling dan praktis dalam suatu masalah tampaknya perlu dilengkapi lagi. Diakui memang pembahasan masalah terapi cairan dan elektrolit adalah sangat luas dan rumit. Namun disini akan diupayakan untuk menguraikan secara praktis dan pengertian-pengertian yang mendasar tentang masalah cairan dan elektrolit yang sehari-hari dialami di unit gawat darurat, dibangsal perawatan, di unit terapi intensive maupun di kamar operasi. Lebih rinci tentang koreksi-koreksi elektrolit dibagas dalam makalah lain dari penulis. TUJUAN PEMBERIAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT 1. Mengganti kekurangan 2. Memenuhi kebutuhan 3. Mengatasi shok KOMPOSISI CAIRAN TUBUH Tubuh manusia terdiri dari Zat pada = 40% BB Zat cair = 60% BB (dalam jumlah liter) Zat cair yang 60% tersebut terdiri dari : o Cairan intra Sel (CIS) sekitar 40% o Cairan Ekstra sel (CES) sekitar 20% Dan CES yang 20% tersebut terdiri dari : Cairan intravascular 5% Cairan interstitial 15%

Darah manusia terdiri dari Plasma 5% + volume eritrosit 3%. Jadi jumlah darah manusia adalah sekitar 8% dari BB atau dengan perhitungan EBV ( Estimated Blood Volume) 75 80 ml/kgBB. Pada bayi dan anak EBV sekitar 80 90 ml/kgBB. Jumlah darah tersebut sekitar 75% ada di system vena. Osmolalitas CIS adalah = CES yaitu sekitar 285 mOsmol/L.

Vena-vena perifer masih dapat mentolelir pemasukan cairan dari luar (misal pada pemberian parenteral Nutrisi) berupa cairan-cairan dengan osmolalitas < 900 mOsmol/l. Bila > 900 mOsmol/l maka harus melalui vena sentral. Elektrolit CIS terbanyak adalah K sekitar 157 meq/l Elektrolit CES terbanyak adalah Na sekitar 140 meq/l dan mengandung K sebesar 3,5 5,5 meq/L. adanya trauma pada jaringan (operasi) akan menaikkan K ekstrasel pada Hari I dan II setelah trauma. Jadi belum perlu pemberian K pada hari I dan II, kecuali ada hal-hal tertentu. Na tetap diberikan mulai H-1.

Pada orang dewasa, volume CIS = 2 x CES Pada bayi, volume CES > Volume CIS dan arti klinisnya adalah bayi sangat peka terhadap kekurangan cairan atau perdarahan Seperti diketahui bahwa fungsi ginjal sebagai alat eksresi cairan baru berfungsi baik setelah umur > 1 tahun.

Kebutuhan akan cairan pada manusia adalah : Dewasa : 2 ml/kgBB/jam atau 40 50 ml/kgBB/hari Anak : 2 4 ml/kgBB/jam Bayi : 4 6 ml/kgBB/jam Neonates : 3 ml/kgBB/jam

Ada juga rumus lain kebutuhan cairan pada bayi dan anak/hari : 0 10 kg = 100 ml/kgBB 10 20 kg = 1000 ml + 50 ml/kgBB di atas 10 kgBB >20 kg = 1500 ml + 100 ml/kgBB di atas 20 kgBB Beberapa ahli ada juga yang menggunakan rumus 4, 2, 1 0 10 kg 10 20 kg >20 kg = 4 ml/kgBB/jam = 40 ml + 2 ml/kgBB/jam di atas 10 kg = 60 ml + 1 ml/kgBB jam di atas 20 kgBB

KELUAR MASUK CAIRAN Pada orang dewasa kebutuha ncairan sehari-hari diperoleh dari : Minum Makan Proses oksidasi Jumlah Sedangkan pengeluarannya adalah dari Urine Tinja I.W.L Jumlah Diperkirakan IWL pada : Dewasa : 20 ml/kg/hari Bayi s/d anak : 30 50 ml/kg/hari Kebutuhan Elektrolit perhari : Na = 2 3 meq/kgBB K = 1 2 meq/kgBB TRANSPORT OKSIGEN Oksigen diangkut dalam darah dengan 2 cara : Dalam keadaan terikat dengan Hb Dalam keadaan terlarut dalam plasma yang jumlahnya sangat sedikit sekali = 600 1600 ml = 50 200 ml = 800 1200 ml = 1500 3000 ml/hari = 800 1700 ml = 500 1000 ml = 200 300 ml = 1500 3000 ml/hari

Hb minimal masih efektif mengangkut O2 adalah sekitar 8 g% Pada keadaan biasa dimana O2 cukup, maka glukosa diubah menjadi CO 2 dan H2O secara metabolism aerob. Namun dalam keadaan hipoksia, misal setelah perdarahan, akan terjadi hipovolemik shok, maka glukosa akan diubah menjadi asam laktat secara anaerob. Keadaan aasam ini akan menekan HCO 3 sehingga terjadilah asidosis metabolic. Kondisi seperti ini hanya dapat diatasi dengan pemberian O 2 + pengisian volume intravaskuler dan yang tepat adalah dengan cairan RL.

Laktat pada RL ini akan diubah oleh hepar menjadi Bikarbonat yang justru sangat baik untuk mengatasi asidosis metabolic yang terjadi. Pertimbangan pemberian Bikarbonat berdsasar BGA (Blood gas analysis) = 0,3 x BE x BB Atau secara blind = 1 meq/kgBB Pemberian Bikarbonat pada bayi harus diencerkan oleh karena osmolalitas yang sangat tinggi dari bikarbonat sehingga dapat menyebabkan perdarahan intracranial dan oedem cerebri. Pengeadaan O2 jaringan dapat diperhitungkan dengan rumus : O2 Delivery = (CO2 x SaO2 x Hb x 1,34) + (CO x paO2 x 0,003) karena nilai kecil diabaikan

Tampak bahwa persediaan O2 pada jaringan tergantung pada Cardiac output (CO ini bisa dinaikkan) SaO2 (saturasi Oksigen) tak dapat naik dan sukar dideteksi bila hipovolemik dan Hb < 6 g% Hb (tak dapat naik)

Jadi penyediaan O2 untuk jaringan tergantung sekali pada CO dan ini dapat dilakukan dengan memberi cairan apa saja asal segera dapat normovolemik. Dengan demikian maka pada perdarahan hebat dimana Hb turun sedangkan persediaan tidak ada ------ untuk jaringan menguis dengna cara larut dalam plasma pada cairan kristaloid maupun koloid yang diberikan.

Disini manusia masih dapat hidup, tapi mungkin hanya beberapa saat saja bila darah, tetap tak kunjung tersedia. Kematiannya dapat diakibatkan karena decompensatio cordis akut dengan hipoksia berat atau D.I.C.

Saturasi oksigen merupakan kemampuan Hb dalam mengikat O 2 dan ini dapat dideteksi dengan alat yang bagian probonya ditempelkan pada ujung jari dan dihubungkan melalui kabel ke alat pulse oxymeter, selain untuk mengukur SaO 2 alat ini juga untuk mengukur detak jantung detik demi detik.

PENGERTIAN: HEMODILUSI, HEMOKONSENTRASI, TEKANAN HIDROSTATIK, TEKANAN ONKOTIK Hemodilusi Merupakan pemberian cairan yang mengakibatkan terjadinya pengenceran darah sehingga akibatnya adalah penurunan Hb. Penurunan Hb < 6 g% (misal karena perdarahan atau pemberian cairan infus jumlah banyak) dapat meningkatkan bleeding time > 10 menit . dapat terjadi

Hemokonsentrasi

hemostasis bila hemodilusi sudah 1,5 x EBV Peningkatan nilai Ht > 20% diakibatkan oleh karena keluarnya plasma dari dinding pembuluh darah yang disebabkan oleh peningkatan peremeabilitas pembuluh darah serta histamine release, misal pada DHF, juga pada dehidrasi. Jumlah partikel zat terlarut pada pelarut Konsentrasi zat terlarut dalam jumlah osmol l/kg pelarut

Osmolaritas osmolalitas

Cairan infus ada yang menggunakan osmolaritas dan osmolalitas atau tekanan osmotic dalam satuan Dalam kenyataan klinis, osmolalitas dengan osmolaritas seing kacau. Namun yang lazim digunakan adalah osmolalitas atau tekanan osmotic. Cairan isotonic artinya cairan tersebut osmolaitasnya sama dengan plasma Tekanan hidrostatik Tekanan yang mempengaruhi pergerakan air melalui dinding kapiler. Pada keadaan kadar albumin rendah, maka yang terjadi adalah kenaikan tekanan hidrostatik disertai penurunan tekanan onkotik sehingga cairan Tekanan onkotik/osmotic koloid intravaskuler didorong masuk ke interstitial hingga terjadilah oedem. Tekanan yang berusaha mencegah pergerakan air. Dalam hal ini albumin menghasilkan 80% dari tekanan onkotik plasma, sehingga bila cairan intravaskuler cukup albumin, maka cairan tidak mudah merembes ke interstitial. Dikatakan bahwa dinding kapiler tidak permiabel untuk protein plasma Dextran, expafussein merupakan cairan dengan molekul besar, bersifat menyerupai albumin sehingga cairan tersebut akan bertahan lama di intravaskuler. Sering pada pemberian cairan yang banyak terjai conjunctival oedem. Ini mengandung arti telah terjadi water excess sekitar 2-3 liter dalam tubuhnya. Oedem pada oedem pulmonum maka gambaran radiologi paru adalah radilusen. Untuk menghilangkan oedem pulmo, maka cairan yang merendam paru tersebut harus ditarik dengan diuretikum seperti furosemide 1- 2 mg/kgBB, dapat diulang-ulang sesuai kebutuhan. Sebagai gambaran teori penggunaan diuretikum pada gagal ginjal akut adalah : Furosemide dosis maksimum = 500 mg/jam (hati-hati tuli) Dosis perhari = 200 2000 mg Jadi jangan terlalu takut memberikan furosemide. Control Na dan K pada setiap pemberian diuretikum, furosemide, K < 3,5 meq/l segera koreksi. Beberapa rumus yang bisa dipakai untuk koreksi K : Defisit K = 0,2 0,5 ml/kgBB

Atau perkiraan perhitungan lain 0,3 x Alpha x BB maksimal pemberian K = 40 meq/jam atau 100 meq/hari Untuk Na = 0,6 x alpha x BB (Alpha = harga yang diinginkan hasil laborat) Pada kasus perdarahan hebag dimana kadang-kadang Hb tinggal 2 atau 3 atau 4 (terlihat kojungtiva putih seperti kapas) dimana persediaan darah sedikit atau belum tersedia, maka biasanya hanya diberikan kristaloid atau koloid dalam jumlah yang sangat banyak (bisa sampai puluhan botol infus), ini biasanya akan berakibat terjadinya oedem, baik di paru-paru maupun konjungtiva. Mekanismenya sbb : o Daerah yang mengandung protein albumin banyak yang hilang sehingga terjadi hipoalbuminemia dengan akibat tekanan onkotik atau tekanan osmotic koloid menurun, sedangkan tekanan hidrostatik meninggi. Akibatnya cairan yang diberikan cepat merembes ke interstitial hingga terjadilah oedem tersebut. o Dan karena cairan yang diberikan hanya kristaloid dan koloid saja, maka cairan cepat menghilang dari intravaskuler dengan akibat penurunan tekanan darah o Akibat tekanan darah turun maka ada kecenderungan memberikan lagi cairan yang justru akan menambah hebatnya oedem. o Hal ini memang merupakan keadaaan yang sulit o Disini hati-hati terjadinya dekompensatio kordis dan penderita harus dimonitor ronchi paru, heart rate, SaO2 RR dan diuresisnya. Namun bila darah telah tersedia cukup banyak, segera masukkan dan setelah 2 3 labu, bisa diberikan furosemide atau manitol 0,5 1 mg/kgBB untuk menarik cairan dari interstitial yang menimbulkan oedem tersebut. Dalam memonitor diuresis, maka istilah berikut harus diketahui o Oliguria : bila diuresis < 500 ml/24 jam o Anuria : bila diuresis < 300 ml/24 jam Sedangkan diuresis pada : o Dewasa : 0,5 1 ml/kg/jam atau 30 ml/kg/hari o Anak : 40 ml/kg/hari o Bayi : 80 90 ml/kg/hari Jadi adanya albumin yang cukup dan tekanan onkotik/tekanan osmotic koloid yang tinggi, tekanan osmotic koloid yang tinggi serta tekanan hidrostatik yang rendah akan menghalangi terjadinya oedem.

JENIS- JENIS CAIRAN INFUS Pada dasarnya jenis cairan yang sering diberikan dalam bentuk : 1. Kristaloid elektrolit Karena molekulnya kecil maka dalam 2aktu - 1 jam sudah keluar dari intravaskuler, sehingga jumlah pemberiannya adalah sekitar 3 4 x jumlah volume darha yang digantikannya. Digunakan untuk: a. Cairan pemeliharaan Cukup diberikan cairan yang hipotonik seperti D5 N (osm 428), D5-1/4 N(osm. 353), D2,5 N(osm. 289). Contoh o Untuk mengganti waktu puasa sebelum operasi o Maintenance cairan pada orang sakit yang mengharuskan terpasang infus o Maintenance pada operasi bayi, anak, sering diberikan D2,5 N, atau D2,5 N. b. Cairan pengganti Disini diberikan cairan yang isotonic seperti : NaCl 0,9% (osm 300), Rl (Osm 273), D5N (osm. 578), RD5 (osm 588). c. Tujuan tertentu Misal untuk koreksi-koreksi seperti NaCl 3%(osm. 1028), NaCl 5% ( Osm. 1710), Bikarbonat 8% (osm. 2000), manitol 20% (osm 1098). 2. Non elektrolit Hanya berisi laurtan KH dan air, sehingga tidak baik sebagai cairan pengganti Digunakan untuk melengkapi kebutuhan kalori dan untuk campuran obat-obat yang digunakan secara drip Contoh : D5,D10 (Osm 555), maltose 10% (osm 278) Sering diwsebut plasma ekspander atau plasma substitute Cairan ini dapat bertahan lama di intravaskuler sekitar 4-12 jam Molekulnya cukup besar, sehingga cairan ini diberikan dengan volume cukup 1 x nya jumlah perdarahan yang keluar Cairan ini bila diberikan > 20 ml/kgBB atau 1500 ml akan menimbulkan gangguan pembekuan darah (antitrombotik), namun justru baik untuk penderita akut stroke atau pada grafting aneurisma abdominalis/thorakal Contoh : Dextran 40, 60, 70 expafusein 3. Koloid

Adapun cairan-cairan yang mengandung asam amino, lemak adalah merupakan cairan untuk nutrisi parenteral dan untuk memenuhi kebutuhan kalori. Penting diketahui bahwa setiap pemberian cairan infus harus dilihat osmolalitasnya. Bila osmolalitas > 900 mosm/l harus diberikan lewat, vena sentral atau lewat perifer dengan menggunakan infus set Y tipe double chamber. Bila osmolalitasnya <900 mOsm/l maka bisa diberikan lewat vena perifer. PERHITUNGAN GRAM, mEq, mMol Bila akan merubah gram menjadi Meq maka harus tahu terlebih dahulu nilai standard Meq dalam 1 gram (1000 mg) bahan. Lihat table nilai standard. Table 1 : nilai standard mEq dalam 1 gram tahun
Bahan dalam larutan NaCl KCl CaCl2 NaC3H5O3 NH4Cl Banyak unit dari 1 mEq 58.5 74.5 55.6 112 53.5 Na+ 17,1 8,9 Nilai standar mEq dalam 1 gram bahan Ca++ ClLaktat17,1 13,4 13,4 18,0 18,0 8,9 18,7 K+ NH4-

18,7

Misal : jumlah Meq/l natrium dalam NaCl 5% = 50 g/100 ml 50 x 17,1 = 855 meq/l, sehingga NaCl 5% osmolalitasnya 1710. Untuk valensi Na, K,Cl, Laktat 1 meq = 1 mMol Mg, Ca 1 meq = 0,5 mMol

DEHIRASI DAN REHIDRASI Manusia dapat mengalami dehidrasi oleh berbagai sebab. Untuk menghitung perkiraan jumlah cairan yang telah hilang dari tubuh ada banyak cara. Namun untuk praktisnya dapat dihitung berdasar presentasi dari dehidrasi dengan tanda-tanda : Dehirasi ringan (4% BB) Misal BB 50 kg dehidrasi = 4/100 x 50 2 liter Rasa haus, mukosa kering, hemodinamik belum terganggu Dehidrasi sedang (6+) Rasa haus, mukosa kering, gangguan hemodinamik (takikardi, hipotensi), ujung ekstremitas dingin, kelopak mata cekung

Dehidrasi berat (8%) Gejala dan tanda dehidrasi sedang disertai shok, Ht naik.

Sering klinisi memegang/mencabik kulit pendeita untuk melihat kelenturan kulit oleh karena dehidrasi. Cara mengatasi dehidrasi sedang dan berat secara umum : Segera berikan RL 20 40 ml/kgBB dalam 1- 2 jam pertama (hati-hati pada orang tua) Ulangi lagi dengan dosis yang sama bila belum ada perbaikan tanda-tanda vital. Ama membantu bila dipasang CVP. Bila fungsi sirkulasi ada perbaikan lakulkan TILT test. Andaikata urin belu keluar walaupun deficit plasma sudah diperbaiki, segera beri diuretikum. Namun bila CVP sudah normal, obat diuretikum sudah optimal tapi beluj juga keluar, kemungkinan penderita mengalami gagal ginjal akut. Operasi bisa dimulai manakala fungsi sirkulasi telah stabil, segera setelah terhidrasi (pada pasien-pasien yang memang akan dioperasi sebelumnya menderita dehidrasi sedang dan berat) bila operasi tidak diperlukan maka sisa deficit diberikan nya dalam 6 jam berikutnya. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya dengan masih ditambah kebutuhan cairan dasar/hari + perkiraan cairan yang masih akan hilang dalam 24 jam mendatang. (selanjutnya lihat bab Cairan pada ileus) Pada bayi dan anak perhitungan dehidrasi sebagai berikut Ringan 5% BB Sedang 10% BB Berat 15% BB Perhitungan dehidrasi anak sbb : Dehidrasi berat : 30 ml / kg diberikan dalam 1-2 jam dengan cairan RL atau NaCl. Pada neonates diberikan dalam 2 jam dengan cairan yang mengandung sedikit glukosa (D2,51/2 N) Biasanya segera turun menjadi dehidrasi sedang yang dapat diatasi dengan pemberian 70ml/kg dalam 3 7 jam berikutnya dan pasien siap dioperasi bila memang akan deprogram operasi. Untuk menguji apakah seseorang masih dalam kondisi deficit cairan maka dilakukan tes-tes : o TILT test : penderita tidur kemudian disuruh duduk, bila terjadi penurunan MAP > 10 mmHg berarti masih ada difisit 1000 ml o WATR CHALENCE : test penderita diberi beban cairan sekitar 200- 250 ml. bila tekanan darah segera naik, berarti masih ada deficit cairan.

Pada keadaan hipovolemik : maka terjadi mekanisme tubuh berupa : Protective redistribution (upaya tubuh mempertahankan perfusi organ vital [otak, jantung] dan mengorbankan perfusi organ kelas 2 seperti ginjal , alat visera, kulit). Pemasangan CVP pada penderita hipovolemik karena perdarahan hebat ll adalah sangat membantu untuk mengatahui sejauh mana kondisi cairan tubuh. Pemasangan CVP asalkan sudah dalam vena besar intrathorakal sudah bisa dianggap menunjukkan angka CVP sekitar 5 10 cm H 2O. Juga harus diperhatikan MAP (mean arterial pressure) karena hal ini menunjukkan tingkat tekanan darah rata-rata dalam arteri dengan rumus MAP = (1S + 2D) / 3 Jadi MAP ini sangat tergantung pada sistolik dan diastolik normalnya 60 150 mmHg. Nilai MAP < 50 mmHg dapat menyebabkan proses iskemik pada otak, ginjal, jantung Pada bab ini akan dibicarakan seara ringkas mengenai patofisiologi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada ileus obstruktivus dan cara menghindarinya. Saluran cerna setiap harinya mensekresi sekitar 8000 ml cairan ke dalam lumennya, tetapi hanya 200 ml yang dikeluarkan lewat feses, selebihnya diserap kembali oleh usus, masuk sirkulasi darah. Bila terjadi ileus, cairan tersebut diatas yang 8000 ml, tak dapat diserap lagi dan dianggap hilang sehingga disebut THIRD SPACE FLUID LOSE. Kehilangan cairan ini hanya dapat dikompensasi dengan menggantinya dari cairan intrasel. Kemudian terjadi muntah-muntah yang menambah jeleknya keadaan umum pasien dan dapat terjai alkalosis metabolic, hipokalemi dan dehidrasi. Segera timbul penumpukan gas yang berasal dari seropagi dan produksi bakteri usus. Distensi intra luminal akan timbul yang menyebabkan penekanan pembuluh darah dinding usus sehingga terjadilah ischemia dan oedem yang lama-lama akan nekrosis dan terjadilah perforasi sampai peritonitis. Keadaan obstruksi tersebut dapat pula menyebabkan transudasi plasma dari dinding usus yang oedem menuju peritoneum dan lumen usus. Gangguan ventilasi pernapasan dapat terjadi akibat distensi usus tersebut sehingga oksigenasi terganggu dengan segala akibatnya termasuk kelainan pada hasil BGA. Proses diuresis dapat terganggu. Keadaan umum yang lemah, kesadaran yang mulai menurun, dapat terjadi aspirasi bila pasien muntah-muntah. Disini pemeriksaan elektrolit K, Na, ureum, kreatinin dan BGA adalah sangat diperlukan. Cara rehidrasi penderita ileus obstruktivus dapat dilihat pada Bab : cairan pada ileus. TEKNIK PEMBERIAN CAIRAN DENGAN TETES INFUSI Infus set yang beredar saat ini kebanyakan : 1 ml = 15 tetes /menit

Infus mikro 1 ml = 60 tetes / menit Macam-macamnya : a. Infusion set biasa (makro) dengan 1 chamber atau disebut juga solution administration set b. Sama seperti a, hanya ditambah filter untuk menyaring c. Transfusion set Y type dengan double chamber untuk keperluan tranfusi darah d. Infusion set Y type double chamber (khusus buatan OTSUKA) digunakan untuk Parenteral nutrisi dengan maksud untuk menurunkan osmolalitas sehingga < 900 jumlah ttesan permenit pada vena = hasil penjumlahan tetesan pada chamber I + chamber II. e. Pediatric infusion set biasa dengan 1 chamber atau Paed. Sol. Adm. Set dimana 1 ml = 60 tetes /menit f. Sama seperti e hanya ditambah filter untuk menyaring (Microdrip with Barrete) dimana 1 ml = 60 tetes / menit Cara pemberiannya : Dapat langsung dengan infus set seperti tersebut diatas Dengan infusion pump dimana infus set dilewatkan dulu melalui infusion pump g. Paediatric infusion set with 100 ml Burrete Filter atau disebut juga Precision Sol Adm Set

SEKILAS TENTANG SHOK Terapi cairan sangat erat kaitannya dengan masalah shok. Shok merupakan kegagalan perfusi/aliran darah ke organ vital atau kegagalan penggunaan O 2 oleh jaringan vital. Gambaran shok secara umum adalah keadaan umum yang melemah, pucat, kulit dingin dan basah, kolaps vena-vena perifer, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun dan produksi kencing menurun. Perfusi yang menurun dan kegagalan penggunaan O 2 jaringan menyebabkan hipoksia jaringan dengan akibat terjadinya metabolism anaerob, dimana glukosa akan diubah menjadi asam laktat. Proses selanjutnya lihat bab Transport O 2. Pembagian shok berdasarkan weil dan yang dijumpai sehari-hari adalah : Shok Hipovolemik Perdarahan Muntaber Shok Kardiogenik Shok obstruktiv Shok Distributiv Anaphilaksis (karena faktor endogen) Infark miokard Gagal jantung Tamponade jantung Aneurisma aorta disek Septik

Monitoring penderita shok yang mudah secara klinis meliputi : Tekanan darah, nadi, produksi urin, saturasi oksigen, capillary refill time, pefusi perifer (apakah dry, warm, pink), CVP sangat membantu dalam memonitor cairan tubuh. Terapi masing-masing shok tentunya harus diketahui penyebab shok itu sendiri. Namun secara ringkas adalah sebagai berikut : Shok hipovolemik Beri cairan RL, koloid atau darah sesuai presentase jumlah perdarahan dari EBV dan pemberian adrenalin pada anaphilaksis shok Shok kardiogenik (kegagalan fungsi pmompa jantung) Berikan beta agonis seperti dopamine, pertimbangkan digitalis diuretika atau vasodilator untuk mengurangi after load Shok obstruktiv Fungsi perikard dan drainage Shok septik Tidak dibicarakan namun Pemantauan cairan dengan CVP pada sepsis amat sangan membantu juga pemberian dopamin PRESENTASE PENGGANTIAN JENIS CAIRAN KARENA PERDARAHAN Sering terjadi perdarahan akibat trauma, kecelakaan, post partum atau saat operasi. Tentunya menaksir berapa jumlah darah yang sudah keluar dan jenis cairan apa yang akan digunakan untuk mengganti diperlukan pengalaman klinis yang cukup. Sebagai patokan dasar dipakai : Perdarahan Dewasa: s/d 15% EBV diganti dengan kristaloid 15 25% EBV koloid >25% EBV darah s/d 5% EBV kristaloid 5-10% EBV plasma koloid > 10% EBV darah

Perdarahan Anak

Pemberian darah pada bayi/anak dipakai spuit 20 ml dan disuntikan langsung melalui infus set yang dekat iv kateter, pelan-pelan. Pada operasi dengan perdarahan hebat mungkin terjadi gangguan pembekuan darah (misal DIC, maka dalam hal ini perlu dipertimbangkan konsultasi pada ahli hematologi) untuk bergabung bersama guna mengatasi hal tersebut. PARAMETER HEMODINAMIK STABIL Untuk melihat stabilnya hemodinamik antara lain : Tekanan darah sistolik 89 mmHg Ujung ekstremitas warm, pink, dry Nadi 100 x /menit Indeks shok nadi / sistolik <1 Diuresis > 30 ml/jam CVP 5-10 cm H2O PCVP 25 mmHg

SEKILAS TENTANG TRANSFUSI Banyak hal-hal yang tak diinginkan yang timbul akibat transfuse. Yang sering adalah reaksi alergi, menggigil, panas, hemolysis akut dan gagal jantung .jika terjadi reksi alergi dapat diberikan antihistamin dan kortikosteroid, transfuse dihentikan dan cari kausanya. Bila panas diberi obat penurun panas dan bila menggigil diberi selimut tebal mungkin ini juga merupakan manifestasi dari reaksi alergi sehingga dapat diberikan anti histamine. Jenis-jenis yang sering digunakan untuik transfuse : 1. Whole blood terbagi atas : Darah baru (masa simpan 8 jam) Darah segar : masa simpan 24 jam Darah simpan Whole blood lebih banyyak digunakan untuk mengganti perdarahan. 2. PR (Packed red cell) untuk menaikkan oksigenasi jaringan serta terapi anemia, untuk persiapan bedah jantung : 20 ml/kgBB. 3. FFP (fresh frozen plasma) untuk defisiensi faktor pembekuan 4. Trombosit : 5. Plasma darah

Tiap pemberian darah 2-4 (1 botol 250 ml) botol darah diberikan Glukonat Kalsikus 10% untuk mengikat sitrat yang ada pada darah transfusi. Namun ada juga teori yang menyatakan tak perlu diberi karena hormone paratiroid sesegera mungkin menghasilkan calcium dari tulang dan segera membuat sitrat tersebut. Intoksikasi sitrat jarang terjadi bila kecepatan pemenuhan tranfusi adalah 30 ml/kg/jam. Intoksikasi sitrat dapat terjadi pada hipo calsemia dengan tanda : Tekanan darah turun CVP naik IVCD naik QT interval memanjang

Sedangkan pemberian Ca sendiri dapat membuat aritmia sampai cardiac arrest terutama dengan halotan. Sering ditengah-tengah operasi masih diperukan tambahan darah, maka cara cross matchnya adalah : 1,6 ml darah vena + 0,4 ml Na Citrat 3,8% Atau 2 ml darah vena + EDTA 1 tetes

Sedangkan untuk coagulation study = 2.7 ml darah vena, o,3 ml Na Citrat 3,13% CAIRAN PADA PREOPERASI, DURANTE OPERASI 6 jam sebelum operasi, pasien sudah dipuasakan. Selama puasa 6 jam ini, maka menjelang operasi harus sudah ter-rehidrasi sebesar = 5 xx jumlah cairan maintenance per jamnya. Kebutuhan cairan maintenance dapat dilihat pada bab komposisi cairan tubuh. Misal BB 50 kg 50 x 2 x 6 ml = 600 ml dengan cara 3 jam sebelum operasi pasien sudah mulai diberi jenis cairan pemeliharaan yaitu : Jam I : berikan 50 % dari jumlah kebutuhan cairan selama 6 jam tersebut Jam II berikan 25 % sisanya Jam III berikan 25 % sisanya

Tambahan kebutuhan cairan pada stress operasi Dewasa : Anak : Operasi ringan : 2 ml/kgBB/jam Operasi ringan : 4 ml/kgBB/jam Operasi sedang : 6 ml/kgBB/jam Operasi berat : 8 ml/kgBB/jam

Operasi sedang : 4 ml/kgBB/jam Operasi berat : 6 ml/kgBB/jam

Kebutuhan stress operasi ini harus ditambahkan dengan kebutuhan maintenance tubuh tiap jamnya yang sebesar 6 ml/kgBB/jam tersebut (pada dewasa). Untuk ini digunakan jenis cairan pengganti kristaloid atau koloid tergantung dari presentasi perdarahan berkisar EBV. Pada tiap kenaikan suhu 1 derajat celcius maka kebuguhan cairan harus ditambah sekitar 10 15% dari kebutuhan basal cairan perhari.

CAIRAN PADA ILEUS Penderita dengan BB 50 kg, menderita ileus obstruktivus + dehidrasi berat 10%. Dehidrasi 10% = 10 / 100 x 50 5 L 5000 ml Kebutuhan cairan / hari = 50 x 50 = 2500 ml Misal diperkirakan cairan yang masih akan hilang sekitar 1000 ml/hari. Dengan demikian maka kebutuhan total cairan//hari = 3500 ml / 24 sekitar 150 ml/jam dan ini adalah sebagai cairan maintenance. Cara pemberian : Tahap I : RL 20 40 ml/kg//jam = 1000 2000 ml yang diberikan dalam 2 jam Tahap II RL = x (5000 2000) = 1500 ml yang diberikan dalam 6 jam (selesai tahap I dan awal tahap II biasanya pasien sudah siap untuk operasi) Tahap III RL x (5000 2000) = 1500 ml yang diberikan dalam 16 jam 1500/24 = atau sekitar 100 ml/jamnya sehingga total pemberiannya 150 + 100 = 250 ml / jamnya CAIRAN PADA LUKA BAKAR Pada luka bakar, akan terjadi kehilangan cairan yang cukup banyak. Untuk menghitung presentase luka bakar digunakan Rule of Nine dari Wallae (lihat gambar).

Gambar 1. Rule of Nine dari Wallace Untuk perhitungan kebutuhan cairannya, seara praktis digunakan Rumus Baxter RL = 4 ml/kgBB/% luka bakar Cara : nya diberikan 8 jam I sisanya diberikan 16 jam berikutnya Setelah itu dapat diberikan koloid

Atau dapat juga menggunakan rumus dari EVANS. CAIRAN PADA GAGAL GINJAL AKUT Jumlah cairan pada gagal ginjal akut harus dibatasi untuk mencegah terjadinya komplikasi metabolic dan infeksi. Cairan yang dapat diberikan 500 ml + jumlah urin 24 jam yang lalu IWL K hendaknya dihindari Pemasangan CVP sangat membantu dalam memonitor kondisi hemodinamik. Dialisa diperlukan bila memang indikasi. Dopamine dosis 2 4 mikrogram/kgBB/menit diharapkan dapat mendilatasi a.renalis sehingga diuresis mungkin bisa dibantu. Selalu control ureum, kreatinin, Na, K.

Estimated Creatinin Clearance secara praktis dapat dinilai dengan ruus :

Bila Hasil >50 ml/menit normal 30 50 ml/menit moderate compromise 10 30 ml/menit no renal reserve < 10 ml/menit end stage renal disease