Asma Bronkhiale Tidak terkontrol

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS. Dustira/ Fakultas Kedokteran UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI 2012

Keterangan Umum
No.Cat. Med : 215052

Nama Penderita

: Ny. Nia Rodiah

Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 27 tahun Agama : Islam Jabatan /pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat keluarga : Jl. Warung Contong Timur RT 02/RW 09 Setiamanah Cimahi Ruangan : Tanggal Dirawat : 22 Juli 2012 Tanggal Diperiksa :24 Juli 2012
2

Keluhan Utama :

Sesak Nafas

ANAMNESA (1)
Sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit,
penderita mengeluh sesak nafas. Keluhan sesak nafas dirasakan semakin lama semakin memberat. Keluhan sesak nafas disertai nafas yang berbunyi mengi. Keluhan sesak nafas disertai batuk berdahak berwarna putih tanpa darah.
4

ANAMNESA (2)
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh sering merasa sesak nafas yang dirasakan hilang timbul. Sesak nafas dirasakan berkurang dengan posisi duduk. Keluhan sesak nafas dirasakan lebih dari 2x dalam seminggu. Keluhan sesak dimalam hari dirasakan lebih dari 2x dalam sebulan.Dan sesak nafas yang hebat dirasakan lebih dari 1x dalam tahun ini.Apabila sesak muncul penderita sering dibawa oleh keluarga ke UGD RS Dustira, dan selalu diberikan pengobatan yang dikenal keluarga penderita dengan sebutan obat nebul combivent dan penderita merasa sesak berkurang apabila sudah diberikan obat tersebut. Penderita tidak pernah memiliki obat sesak khusus di rumah
5

ANAMNESA (3)
Sesak nafas dirasakan penderita apabila berada di tempat yang berdebu, karena asap rokok, dan cuaca dingin terutama pada pagi dan malam hari. Keluhan sesak nafas tidak disertai panas badan. Keluhan sesak nafas tidak berkurang dengan mengubah posisi tidur miring ke kiri atau ke kanan. Keluhan sesak nafas tidak disertai nyeri dada yang menjalar ke bahu, punggung, dan lengan kiri. Keluhan sesak nafas yang bertambah saat aktivitas dan berkurang pada saat istirahat tidak ada. Keluhan terbangun dari tidur pada malam hari karena sesak nafas tidak ada.Keluhan batuk batuk secara terus menerus lebih dari 3bulan disertai dahak tidak ada dan penurunan berat badan yang signifikan
6

ANAMNESA (4)
Penderita memiliki : Riwayat penyakit asma ada sejak 5 tahun yang lalu Riwayat penyakit asma dan alergi dalam keluarga tidak ada. Riwayat alergi kulit dan makanan tidak ada. Riwayat merokok tidak ada
7

ANAMNESA (5)
Penderita sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit manapun. Penderita hanya datang ke ugd apabila sesak nafas dan dinyatakan boleh pulang setelah di nebulizer oleh dokter ugd.

STATUS PRAESEN
Keadaan Umum
Kesadarannya Watak Kesan sakitnya Pergerakan Tidur Tinggi badan Berat Badan Bentuk badan Keadaan gizi Gizi kulit Gizi otot Umur yang ditaksir Kulit : Composmentis : Kooperatif : Tampak sakit sedang : TidakTerbatas : Terlentang dengan 2 bantal : 164 cm : 65kg : athletikus : cukup : cukup : cukup : Sesuai : turgor kulit kembali cepat

Keadaan sirkulasi Tekanan darah Nadi Suhu Sianosis Keringat dingin

: 110/80mmHg : 83x/menit, iregular, equal, isi cukup : 36,8 0C : tidak ada : tidak ada

Keadaan pernafasan Tipe : thorakoabdominal Frekwensi : 40x/ menit Corak : takhipnea, expirasi memanjang Hawa/bau napas : tidak ada kelainan Bunyi nafas : ada wheezing ekspirasi
10

Kepala
Tengkorak Inspeksi Palpasi Muka Inspeksi Palpasi
: simetris : Tidak ada kelainan : Simetris : Tidak ada kelainan

Mata Pupil : bulat isokhor Konjungtiva : Anemis tidak ada,sklera ikterik tidak ada kelopak mata : Edema tidak ada Reaksi cahaya : +/+ Pergerakan :normal ke segala arah

11

Telinga Hidung Bibir Lidah

Besar Bentuk Pergerakan Permukaan

: Tidak ada kelainan : Pernapasan cuping hidung tidak ada : cyanosis tidak ada pada saat sesak

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Rongga mulut Rongga leher Selaput lendir Dinding pharynx Tonsil

: Tidak Ada Kelainan

: Tidak ada kelainan : Tidak hiperemis : T1 - T1 tenang
12

Leher
Inspeksi Trachea Kelenjar Tiroid Pembesaran vena Pulsasi vena leher Tekanan vena jugular
Palpasi Trachea Kelenjar Tiroid Otot leher Kel. Getah bening Tumor Kaku kuduk

: Tidak terlihat deviasi : Tidak membesar : Tidak Ada : Tidak Ada : 5 + 1 cmH2O, tidak meningkat : Tidak ada deviasi : Tidak teraba membesar : Tidak ada kelainan : Tidak teraba membesar : Tidak ada : Tidak ada
13

Thorax depan (1)

Inspeksi Bentuk umum frontal & sagital Sudut epigastrium Sela iga Pergerakan Kulit Muskulatur Ictus cordis Pulsasi lain Pelebaran vena : Simetris, barrel chest tidak ada : frontal < sagital : < 90 : Tidak melebar, tidak menyempit : Simetris kanan = kiri : Tidak ada kelainan : Retraksi otot-otot pernafasan

tambahan ada (jika sesak)

: Tidak terlihat : Tidak ada : Tidak ada

14

Thorax depan (2)

Palpasi Kulit : Tidak ada kelainan Muskulatur : Retraksi otot-otot pernafasan tambahan ada (jika sesak) Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit Paru-paru Pergerakan Vocal fremitus Ictus cordis : Simetris kanan = kiri : Normal kanan = kiri

Lokalisasi : ICS V, linea midclavicular sinistra

Intensitas : Tidak kuat angkat Thrill

Pelebaran : Tidak ada

: Tidak ada

15

Thorax depan (3)

Perkusi Paru-paru Suara perkusi Batas paru hepar Peranjakan Jantung Batas atas Batas kanan Batas kiri
kanan kiri : Sonor paru kanan = kiri : ICS V Linea midclavicula dextra : 1 sela iga

: ICS III linea parasternal sinistra : Linea sternalis dextra : ICS V, linea midclavicularis sinistra

16

Thorax depan (4)

Auskultasi : Paru-paru : Suara pernafasan pokok Suara tambahan

: VBS kanan = kiri : Wheezing ekspirasi ada,ekspirasi memanjang

Jantung Irama Bunyi jantung pokok

: reguler : M1 > M2, P1 < P2

T1 > T2, A1 < A2, A2 > P2

Bunyi jantung tambahan : Tidak ada Bising jantung : Tidak ada Bising gesek jantung : Tidak ada
17

Thorax belakang (1)

Inspeksi Bentuk Pergerakan Kulit Muskulatur
: Simetris : Simetris kanan=kiri : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan kanan kiri : Tidak melebar, tidak menyempit : Tidak ada kelainan : Normal paru kanan = kiri
18

Palpasi Sela iga Muskulatur Vocal fremitus

Thorax belakang (2)

Perkusi Batas bawah : Peranjakan : kanan kiri Vertebra T-X Vertebra T-XI 1 sela iga

Auskultasi kanan kiri Suara pernapasan : Vesikular Vesikular Suara tambahan : Wheezing ekspirasi ada,ekspirasi memanjang Vocal resonansi : normal paru kanan = kiri

19

Abdomen
Inspeksi
Bentuk Otot dinding perut Kulit Pergerakan usus Pulsasi Venektasi : Datar : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak terlihat : Tidak ada : Tidak ada

Palpasi
Dinding perut Nyeri tekan lokal Nyeri tekan difus Nyeri lepas Defance muskulair : lembut : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
20

Hepar : Tidak Teraba Lien : Tidak Teraba, Ruang Traube kosong Tumor/massa : Tidak teraba Ginjal : Tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
Perkusi
Suara perkusi Ascites Pekak samping Pekak pindah Fluid wave : Tympani

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Auskultasi
Bising usus Bruit : (+) Normal : Tidak ada
21

CVA(Costo vertebral angel) : Nyeri ketok Tidak ada

Lipat paha Inspeksi Palpasi Auskultasi A. Femoralis : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan Sacrum : Tidak dilakukan pemeriksaan Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

22

Ekstremitas
atas
Inspeksi Bentuk Pergerakan Kulit Otot Edema Clubbing finger Palmar eritem Liver nail Palpasi Nyeri tekan Tumor Edema Pulsasi arteri : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Ada

bawah
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada
23

Sendi-sendi Inspeksi : Tidak ada kelainan Palpasi : Tidak ada kelainan

Neurologik Refleks fisiologis KPR :+/+ APR :+/+ Refleks patologis : Tidak ada Rangsang meningen : Tidak ada Sensorik :+/+
24

Laboratorium
DARAH Hb : 12.2 mg/dl Leukosit : 4200/mm3 Eritrosit : 4.6 juta/mm3 Hitung Jenis : Basofil :0% Eosinofil :0% Neutrofil Batang : 0 % Neutrofil Segmen : 58 % Limfosit : 32 % Monosit : 11%
LED Jam I Jam II

: 40 mm : 70 mm
25

URINE Warna Kekeruhan Bau Berat Jenis

: : : :

kuning jernih amoniak 1.015

Sediment
Leukosit Eritrosit Epitel : 3-4/ LPB : 0-1/LPB : 1-2/LPB

26

Laboratorium (3)
FECES Warna Bau Konsistensi Lendir Darah Parasit Eritrosit Leukosit Telur cacing Sisa makanan
::::::::::+
27

DIAGNOSIS

Asma Bronkhiale Persisten Sedang

28

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Asma Bronkhiale Persisten Sedang PPOK

29

USUL PEMERIKSAAN
Tes Spirometri Tes Provokasi Bronkhial Pemeriksaan tes kulit. Pemeriksaan kadar IgE total dan IgE spesifik dalam serum Analisis Gas Darah. Pemeriksaan Radiolog
30

PENGOBATAN
istirahat menghindari faktor- faktor pencetus 02 2 4 liter/menit Nebulisasi combivent Glukokortikodteroid 400-800 ug BD/hari Ambroxol 3 x 30mg Terapi

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam
31

32