Nama :

Ketrampilan Ke:
ASUHAN KEBIDANAN
PADA........................................DENGAN IMUNISASI...................................
No. Register

: ......................................................................................................

Masuk RS / BPS tanggal, jam

: ......................................................................................................

Dirawat di ruang

: ......................................................................................................

Identitas

Pasien

Orang Tua Penanggungjawab

.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
....................................

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

.............................................
.............................................
..............................................
.............................................
.............................................
..............................................
.............................................
.............................................

Anamnesa
1. Alasan kunjungan:

2. Riwayat kesehatan
Ibu mengatakan keluarga pernah/sedang/ tidak pernah menderita penyakit menular (Hepatitis, HIV,
TBC) atau penyakit sistemik (Asma, Jantung, Hipertensi, Diabetes).
Anak sudah/belum pernah menderita sakit parah hingga opname.
3. Riwayat Obstetri
Ibu melahirkan pada tanggal:

secara:

BB lahir:

LK lahir:

TB Lahir:

LD lahir:

ditolong oleh:

4. Riwayat Imunisasi
No

Macam

1.

BCG

2.

Hepatitis B

3.

DPT Combo

4.

Polio

5.

Campak

Waktu Diberikan
I

5. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
Makan :
Minum :
b. Eliminasi
BAB

BAK

c. Istirahat

d. Aktifitas

e. Personal Hygiene:

II

III

IV

Pemeriksaan Umum
BB : .. kg

TB : .. cm

Pemeriksaan Khusus
Mata

Mulut

Dada

Perut

Genetalia

Ekstremitas

Motorik Kasar :
Motorik Halus :
Bahasa

Personal Sosial :
Pemeriksaan Penunjang :

Tanggal:

Jam:

Status Gizi :

Suhu : oC