GERNCIA DE SADE E PREVENO

FICHA DE DESCRIO/INVESTIGAO DO ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR

ESTATUTRIO
Responsvel pelas Informaes/Emisso: ( ) Chefia Imediata / ( ) SESMT
CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: ( ) Efetivo / ( ) Cargo em Comisso
(
(

Servidor:

) TPICO
) TRAJETO

Data de Nascimento:

Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

Endereo (Rua/Av./N/Comp.):
Setor:

CEP:

Municpio:

UF:

Telefones:

Lotao:

RG:

UF:

Local de Trabalho:

Municpio:

UF:

Houve Leso? ( ) Sim (

) No

Houve Morte? ( ) Sim (

Data do Acidente:
/
/
Municpio do Acidente:

) No

Hora do Acidente:
_____:_____h(s)
UF:

Houve Afastamento do Trabalho?

(

) Sim (

ltimo Dia Trabalhado:

/
/

Cargo:

) No ____________
Numero de dias
Boletim de Ocorrncia?
( ) Sim ( ) No

Funo Exercida:

Local do Acidente (Especificao):

Agente Causador do Acidente:
Descrio da Situao Geradora do Acidente:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Trabalho Executado na Ocasio do Acidente:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Testemunha 1:

Telefone:

Testemunha 2:

Telefone:

Descrio da parte do corpo atingida (PREENCHER TOTALMENTE):

Gerncia de Sade e Preveno da Superintendncia Central de Recursos Humanos www.segplan.go.gov.br

Rua Dr. Olinto Manso Pereira, 45, Setor Sul Goinia - GO CEP 74083-105 - Fone: (62) 32016824

GERNCIA DE SADE E PREVENO

Preencher em caso de Acidente de Trajeto.

O acidente ocorreu no percurso:
( ) da residncia para o trabalho.
( ) do trabalho para sua residncia.
( ) de ida para o local da refeio em intervalo de trabalho.
( ) de volta do local de refeio em intervalo de trabalho.
( ) outro: __________________________________________________________________________________.
Houve Remoo por Servio Especializado de Urgncia
(S.A.M.U./Bombeiros/Outros)?
( ) Sim ( ) No

Data da Remoo:
/
/

Local de Assistncia Mdica do Servidor(a) Especificar Hospital/Pronto

Socorro/Posto de Sade:
__________________________________________________________________________

Horrio da
Remoo:
_____:_____h(s)
Horrio do
Atendimento:
_____:____h(s)

Descrio da(s) Situaes/ Ocorrncias/ Intercorrncias do

Houve Internao Hospitalar?
Deslocamento/Remoo do Servidor (a) e do Atendimento Mdico
( )SIM ( )NO
Assistencial:
Nome Completo do
CRM:
__________________________________________________________
Mdico(a)
que
Assistiu
em
__________________________________________________________
Imediato:
__________________________________________________________
__________________________________________________________ _______________________
__________________________________________________________ _______________________
__________________________________________________________ _______________________
__________________________________________________________
Haver necessidade de afastamento
__________________________________________________________
do Trabalho Sob Atestado Mdico?
__________________________________________________________
( )SIM ( )NO
DESCRIO DAS CAUSAS, CONDIES E OU AGENTES QUE CONTRIBUIRAM PARA A
OCORRNCIA DO ACIDENTE:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM ADOTADAS:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Responsvel pelas Informaes (Nome Completo por Extenso):
Local e Data:

Assinatura do Responsvel pelas Informaes

A DESCRIO/INVESTIGAO DO ACIDENTE DE TRABALHO OBRIGATRIA,

MESMO NOS CASOS EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO!
INDISPENSVEL PARA O REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO TPICO E DE TRAJETO!
ANEXAR BOLETIM DE OCORRNCIA QUANDO HOUVER!

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