PEMERIKSAAN STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Agama Bangsa Status Pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS : Ny.V : Perempuan : 21 tahun : Islam : Indonesia : Menikah : S1 : SPG : Jl. Mampang : Sabtu, 22 Juni 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis dan Alloanamnesis tanggal Jumat, 28 Juni 2013 di Bangsal Pulau Sebatik.
A.

Keluhan Utama Keluarga pasien datang dengan keluhan pasien melompat dari Rusun lantai 5.

B.

Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan pasien melompat dari lantai 5 Rusun. Pada pemeriksaan yang dilakukan tanggal 26 Juni 2013, pasien diwawancara setelah keluar dari ICU RSAL Mintoharjo. Saat pertama kali datang untuk diwawancara, ekspresi pasien kaget dan waspada, namun setelah dijelaskan pasien mulai tersenyum, namun saat diwawancara pasien kadang tampak kosong pandangannya dan enggan untuk menjawab beberapa pertanyaandan terlihat mimik wajahnya menjadi sedih tapi memaksakan untuk tersenyum Pasien tidak mengetahui kenapa dia bisa masuk Rumah Sakit, yang dia ketahui hanya pasien telah menjalanani operasi. Saat ditanya lebih lanjut pasien hanya menceritakan tentang keluarganya bahwa pasien mempunyai

satu anak perempuan yang tinggal bersama neneknya, sedangkan pasien tinggal bersama temannya di rusun. Pasien juga menceritakan bahwa dia sudah bercerai dengan suaminya sejak 1 tahun yang lalu dan tidak ada keinginan untuk membina rumah tangga lagi sampai saat ini. Selain itu pasien juga mengatakan sebelum masuk rumah sakit berat badannya dirasa berkurang padahal tidak melakukan diet, pasien juga merasa bahwa dia sangat tidak bersemangat saat melakukan kegiatan meskipun hal tersebut disukainya selama 2 sampai 3 minggu belakangan. Saat ditanyakan pasien juga mengeluhkan sulit tidur hampir satu bulan dan mudah sekali cepat lelah. Lalu pasien juga menceritakan bahwa dirinya sudah janjian dengan produser musik kerispatih untuk menyanyi tapi belum terlaksana akibat operasi yang baru pasien jalani, dikatakannya bahwa dia bisa berkenalan dengan produser tersebut oleh temannya. Pasien juga mengatakan bahwa dia ingin segera pulang dari rumah sakit karena sudah tidak betah. Alloanamnesa I Diperoleh dari Hubungan dengan Subyek Tanggal : Tn. I : Ayah : 28 Juni 2013

Ayah pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya ada masalah keluarga yang sebelumnya dan tidak pernah bercerita apa-apa lebih lanjut. Yang ia ketahui bahwa dia mendapat kabar dari teman Rusun pasien bahwa pasien melompat dari rusun dan segera membawanya ke RS Angkatan Laut Mintoharjo untuk dilakukan penanganan segera.
C.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1.

Gangguan Psikiatrik Gangguan penyesuaian afek depresi.

2.

Gangguan Medik Pasien tidak ada riwayat gangguan medik

3.

Riwayat Penggunaan Zat Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang dan minum alkohol.

D.

Riwayat Kehidupan Pribadi

1.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara. Selama kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan trauma saat lahir disangkal.

2.

Masa Kanak Awal Pasien tergolong anak yang sehat. Tumbuh sesuai dengan anak sebaya.

3.

Masa Kanak Pertengahan Pasien menjalani pendidikan SD selama 6 tahun, prestasi yang dicapai biasa saja, tidak pernah tinggal kelas, mudah bergaul dan memiliki banyak teman.

4.

Masa Kanak Akhir Prestasi yang dicapai cukup baik, mudah bergaul dan memiliki banyak teman.

5.

Masa Dewasa Pasien periang, komunikasi dengan keluarga baik, memiliki banyak teman, pendidikan formal tamat SMA. Lalu lanjut ke jenjang S1 bidang ekonomi.

E.

Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Semua dalam keadaan sehat. Genogram

Keterangan: : Ayah :Ibu : Anak pasien : Pasien : Suami Pasien

F.

Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama teman pasien di Rusun daerah Mampang. Anaknya dititipkan ke neneknya, pasien bekerja sebagai SPG rokok.

G.

Persepsi Pasien Tentang Dirinya dan Lingkungan Pasien merasa sedih dan bingung, tapi masih sayang kepada anaknya.

III.

STATUS MENTAL Diperiksa hari Senin 28 Juni 2013 A. DESKRIPSI UMUM

1.

Penampilan Pasien seorang Perempuan berusia 21 tahun, wajah dan penampilan sesuai dengan usia, jarak antar mata normal, hidung mancung, rambut hitam lurus dan distribusi merata, warna kulit sawo matang, kuku panjang. Postur tubuh normal, belum bisa berjalan akibat operasi, saat berbicara lancar. Saat wawancara, pasien mengenakan kaos putih bermotif dengan celana panjang. Secara umum tampak rapi dan sudah mandi. Tinggi badan 165 cm dan berat badan 50 kg.

2.

Kesadaran Kuantitatif Kualitatif : Compos Mentis : Dapat berinteraksi dengan baik fokus, menjawab pertanyaan

pemeriksa dengan baik.

3.

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Selama wawancara, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan. Jawaban yang diberikan sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. Kontak mata dengan pewawancara cukup, sesekali melihat ke arah lain seperti sedang memikirkan sesuatu.

4.

Pembicaraan Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa baikn namun beberapa hal pasien enggan menjawab. Hubungan antara pertanyaan dan jawaban yang diberikan sesuai. Penjelasan pasien tidak keluar dari topik pembicaraan.

5.

Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif, saat akan diajak wawancara pasien ingin bangun namun tidak bisa karena masih terasa sakit.

B. KEADAAN AFEKTIF
1. 2.

Afek Keserasian

: depresi : Tidak serasi. Tidak sesuai dengan konteks pembicaraan saat

membicarakan sesuatu yang sedih pasien tampak tertawa.

3.

Empati

: dapat diempati.

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)

1.

Taraf Pendidikan

: S1

Pengetahuan Umum : Cukup, pasien mengetahui presiden RI saat ini.

Kecerdasan

: Baik, pasien dapat membaca kalimat dan Bisa menghitung 7 x 7 hasilnya adalah 49.

2.

Daya Konsentrasi : Selama wawancara pasien terbaring, mampu menyimak dan menjawab pertanyaan dengan baik.

3.

Orientasi Waktu : baik, pasien tahu bahwa hari Jumat pagi. Tempat: baik, Pasien tahu dia berada di RS untuk berobat. Orang : baik, Pasien mengetahui keluarganya dan dengan siapa dia sedang diwawancara.

4.

Daya ingat
a. a.

Jangka Panjang Jangka Pendek

: baik, pasien masih ingat nama teman di SMA. : baik, Pasien dapat mengetahui pemeriksa pernah

datang dua hari sebelumnya.

b.

Segera

: baik, Pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa yang baru saja diberi tahu

c.

Pikiran Abstrak

: pasien ingin bertemu dengan produser kerispatih

nanti pulang dari RS. Pasien tahu persamaan apel dan jeruk. D. GANGGUAN PERSEPSI
1.

Halusinasi Tidak ada

2.

Ilusi Tidak ada.

3.

Depersonalisasi Tidak ada.

4.

Derealisasi Tidak ada.

E. PROSES BERPIKIR
1.

Arus Berpikir

a. Produktifitas Kualitas Kuantitas b. Kontinuitas Isi Pikiran a. Preokupasi : tidak ada b. Gangguan pikiran : waham tidak ada, gagasan mirip waham tidak ada. : Baik : Baik : koheren dan relevan

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS Pasien dapat mengendalikan impuls saat diwawancarai, dapat menjawab pertanyaam pemeriksa dengan tenang. G. DAYA NILAI
1. 2. 3.

Norma Sosial : pasien sopan saat wawancara berlangsung Uji Daya Nilai : pasien mengetahui dirinya sedang sakit. Daya Realita : baik, Pasien tahu dia dirawat di RS untuk berobat.

H. TILIKAN (INSIGHT) Pasien merasa dirinya sakit. Pasien tahu alasan dia berada di rumah sakit. I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.
IV.

PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS Tidak dilakukan.

V.

STATUS FISIK

Status Interna : Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital : Baik : Compos Mentis : : 120/80 : 76x/menit : 36,8 C : 20 x/menit

Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan

Status Neurologis : Tidak dilakukan.

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA A. Pasien sering merasa sedih. B. Pasien merasa tidak bersemangat etika melakukan hal yang disukainya C. Pasien merasa berat badannya berkurang padahal tidak melakukan diet D. Pasien merasa sulit tidur hampir satu bulan sebelum masuk rumah sakit. E. Pasien mudah merasa lelah.

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Axis 1 Axis 2 Axis 3 Axis 4 Axis 5 : Depresi : Gangguan kepribadian. :: Pasien bercerai dengan suaminya. :-

VIII.

DAFTAR PROBLEM
a. b. c.

Organobiologik Psikologis/perilaku Sosial/Keluarga

: Tidak ada. : Tidak ada. : pasien bercerai dengan suaminya 1 tahun yang lalu.

IX.

PROGNOSIS

Dubia ad Bonam
X.

PENATALAKSANAAN
a.

Farmakologi :

Amitriptilin 3 x 25 mg Alprazolam 1 x 0.5 mg

b.

Psikoterapi :

Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien Therapy Cognitive Behaviour Memberikan edukasi bahwa pasien memiliki pandangan yang berbeda mengenai arti kebahagiaan.