PEMERIKSAAN STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Agama Bangsa Status Pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS : Tn.SS : Pria : 34 tahun : Protestan : Indonesia : Menikah : SLB : Tidak Bekerja : Jl. Bumi Kemanggisan Indah III RT 05/01 Palmerah : Jumat, 5 April 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis dan Alloanamnesis tanggal 8 April 2013 di Bangsal Pulau Bengkalis.
A.

Keluhan Utama Keluarga pasien datang dengan keluhan pasien sering merampas barang milik orang lain.

B.

Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan pasien sering merampas barang milik orang lain. Pada pemeriksaan yang dilakukan tanggal 5 April 2013 (saat pasien baru masuk bangsal P.Bengkalis), pasien belum dapat diwawancarai dengan baik karena pasien masih gelisah dan tidak fokus dalam menjawab pertanyan. Pasien hanya diam dan berjalan mengambil barang-barang milik orang lain yang ada disekitarnya, contohnya pasien mengambil helm dan menarik jas putih dokter muda. Pasien akan terus memaksa mengambil barang yang diinginkan dan marah apabila barang yang sudah diambil dikembalikan ke pemiliknya. Pada hari pertama masuk, pasien langsung dikurung di dalam kamar. Di dalam kamar pasien berteriak-teriak minta keluarganya untuk mengeluarkan.

Pada tanggal 8 April 2013, pasien sudah tidak dikurung di dalam kamarnya. Pasien berjalan-jalan keliling bangsal dan masih suka mengambil barang milik orang lain. Tetapi saat ini pasien sudah mulai menurut bila dilarang dan diberi penjelasan. Pasien sudah dapat diwawancarai walaupun terkadang pasien tidak fokus dan berusaha mengambil name tag dokter muda. Pasien mengatakan mengambil barang orang lain karena pasien ingin memiliki dan dia belum punya. Pasien menyangkal mendengar bisik-bisik yang menyuruhnya ataupun mengomentari perbuatannya. Pasien tidak ingat sejak kapan suka mengambil barang milik orang lain. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di rumah sakit untuk berobat. Pasien tidak menjawab ketika ditanya apakah ada yang sedang dipikirkan?. Pasien hanya bercerita bahwa pasien memiliki kosan yang diisi oleh dua orang perempuan yang jorok, kamar kosannya kotor dan bau. Dan apabila sudah pulang dari rumah sakit, pasien akan menjaga warung yang dimilikinya. Pasien mengatakan memiliki teman di sekolah minggu dan ketika di SLB. Ketika di sekolah diajarkan mengenai cara menyapu dan membersihkan rumah. Pasien mengetahui bahwa tidak boleh main api dan pisau karena nanti dapat melukai dirinya dan orang lain. Pasien mengatakan dalam sehari mandi 2 kali, dibantu oleh istrinya. Pasien bisa memilih dan memakai sendiri baju yang ingin dipakainya. Selama wawancara berlangsung, pasien beberapa kali meminta sapu tangan kepada istrinya untuk membersihkan air liur yang menetes dari mulutnya. Pasien dapat berhitung dari 1 sampai 5 meskipun terkadang harus dibantu. Pasien dapat menyebutkan beberapa warna seperti merah dan biru. Pasien mengatakan bahwa dirinya sangat menyanyangi istri dan kedua orang tuanya.

Alloanamnesa I Diperoleh dari Hubungan dengan Subyek Tanggal : Ny. S : Istri : 5 April 2013 dan 8 April 2013

Ny.S mengatakan bahwa dia adalah isri pasien dan sudah menikah

selama 12 tahun. Ny. S mengatakan bahwa apa yang dikatakan pasien adalah benar. Ny.S mengkoreksi bahwa saat ini kosannya sedang kosong. Ny. S mengatakan bahwa pasien baru sejak satu setengah bulan suka mengambil dengan paksa barang milik orang lain. Sebelumnya, bila pasien menginginkan sesuatu dia akan meminta kepada istri atau orang tuanya. Dan apabila dilarang maka pasien akan menuruti. Ny.S mengatakan bahwa pasien rutin setiap hari minum obat anti kejang yaitu depakote 2x500mg, Trileptal 2x300mg, stelazinE 1x4mg, Clobazam 2x1 tab, dexa 1x0,5mg dan bila obat habis akan kontrol ke dokter di RS Pelni. Ny.S mengatakan untuk mandi, buang air kecil dan buang air besar pasien sudah bisa melakukan sendiri walaupun terkadang masih perlu dibantu. Ny.S mengatakan bahwa sejak bulan November 2012 dia sering merasakan pusing seperti berputar. Lalu Ny.S sering ke dokter untuk berobat. Ny.S sudah melakukan berbagai pemeriksaan laboratorium darah dan didapatkan hasil yang normal. Dokter yang merawat Ny.S mengatakan bahwa sakitnya berasal dari pikirannya yang sedang banyak masalah. Ny.S mengatakan perubahan pada suaminya dia rasakan sejak dirinya sering berobat terutama ketika dia meninggalkan rumah pasien selama 1 bulan ke Medan. Ketika Ny.S akan keluar rumah ke Medan, Ny.S memaksa dengan memegang pisau agar diijinkan ke Medan, dan saat itu pasien melihat hanya diam. Selama satu bulan di Medan, Ny.S hampir setiap hari menelefon pasien. Saat menelefon, pasien lebih banyak diam hanya selalu bertanya kapan Ny.S pulang. Ny.S memaksa untuk pergi ke Medan karena Ny.S sudah tidak tahan berkonflik dengan ibu pasien. Karena Ny.S masih sayang dan tidak ingin bercerai dengan pasien, maka Ny.S kembali ke rumah pasien. Setelah Ny.S kembali, pasien masih sering mengambil dengan paksa barang milik orang lain dan pasien akan marah jika Ny.S keluar rumah sendiri.

Alloanamnesa II Diperoleh dari Hubungan dengan Subyek Tanggal : Ny.M : Ibu Kandung Pasien : 8 April 2013

Ny.M mengatakan bahwa pasien adalah anak tunggal. Sejak usia 10 bulan, pasien sudah terlihat hiperaktif. Saat itu pasien hanya akan diam apabila dipeluk dan saat tidur. Ketika berusia 1 tahun, pasien sudah dibawa ke dokter anak dan dikatakan bahwa pasien termasuk anak yang hiperaktif. Ketika berusia 4 tahun, pasien kejang pertama kali, saat itu karena demam. Semenjak itu, pasien menjadi sering kejang. oleh karena itu pasien dibawa ke dokter saraf di RS. Pelni dan hingga saat ini rutin kontrol ke dokter saraf. Pasien bersekolah di TK umum kemudian SD umum dan SLB tipe B atas saran dokter anak. Ny. M mengatakan anaknya mulai mengambil barang dengan paksa sejak satu setengah bulan yang lalu. Ny.M merasa bahwa anaknya berubah sejak ditinggal istrinya ke Medan selama satu bulan. Selama ditinggal istrinya, setiap hari pasien duduk di depan rumah menunggu istrinya pulang. Dan bila sudah lama menunggu, pasien akan berjalan-jalan disekitar komplek. Ketika istri pasien kembali dari Medan, pasien masih mengambil dengan paksa barang milik orang lain. Ny.M mengatakan, bahwa apabila Tn.S sudah tidur, ketika bangun dia akan lupa dengan barang yang sudah diambilnya. Dan biasanya barang-barang yang diambil Tn.S dikembalikan kepada pemiliknya oleh ibunya ketika Tn.S tidur. Karena jika Tn.S mengetahui barang yang telah diambilnya dikembalikan maka Tn.S akan marah. Ny.M tidak merasa ada masalah dengan istri pasien. Ny.M hanya mengingatkan istri pasien mengenai jam makan, jam minum obat dan cara merawat pasien. Hal itu dilakukan setiap hari.

C.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1.

Gangguan Psikiatrik Pasien merupakan pasien retardasi mental sejak masa kanak awal.

2.

Gangguan Medik Pasien merupakan penderita epilepsi sejak berusia 4 tahun. Hingga saat ini rutin menjalani pengobatan dengan kontrol ke dokter setiap bulan dan minum obat teratur setiap hari. Pasien sudah bebas kejang 3 tahun.

3.

Riwayat Penggunaan Zat

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang dan minum alkohol.

D.

Riwayat Kehidupan Pribadi

1.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pasien adalah anak tunggal. Ibu pasien hamil ketika usia 35 tahun. Selama kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir dengan persalinan dibantu vacum, cukup bulan, terdapat trauma lahir karena vacuum.

2.

Masa Kanak Awal Pasien tergolong anak yang sehat. Ketika berusia 10 bulan, pasien terlihat hiperaktif. Sudah dibawa ke dokter anak dan dikatakan pasien termasuk anak yang hiperaktif. Pasien bersekolah di TK umum, dapat bersosialisasi dengan teman sebayanya tetapi lambat dalam belajar.

3.

Masa Kanak Pertengahan Pasien menjalani SD di dua sekolah. Pada pagi hari di SD Negeri dan sore hari di SLB tipe B. Hal itu berlangsung selama 2 tahun. Setelah itu pasien hanya bersekolah di SLB tipe B dan sekolah minggu di gereja.

4.

Masa Kanak Akhir Pasien bersekolah di SLB tipe B. Di sekolah tersebut pasien diajari terapi bicara, mengurus diri sendiri dan lingkungan sekitarnya.

5.

Masa Dewasa Pasien bersekolah di SLB tipe B hingga usia 20 tahun. Pasien rutin setiap minggu mengikuti sekolah minggu di gereja. Pasien menikah di usia 21 tahun, hingga saat ini tidak mempunyai anak. Pasien tidak pernah melanggar hukum dan berurusan dengan polisi.

E.

Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak tunggal. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat retardasi mental, epilepsi maupun gangguan psikiatri.

Genogram

Keterangan: : Ayah :Ibu : Pasien : Istri Pasien

F.

Situasi Sekarang Pasien bersama istrinya tinggal di rumah orang tua pasien. Pasien saat ini tidak bekerja. Selama ini untuk hidup dan berobat, pasien hanya mengandalkan dari orang tuanya.

G.

Persepsi Pasien Tentang Dirinya dan Lingkungan Pasien merasa tidak bisa berpisah dengan istrinya.

III.

STATUS MENTAL Diperiksa hari Senin 8 April 2013 A. DESKRIPSI UMUM

1.

Penampilan Pasien seorang laki-laki berusia 34 tahun, wajah dan penampilan sesuai

dengan usia, jarak antar mata normal, hidung mancung, rambut hitam lurus dan distribusi merata, warna kulit sawo matang, kuku panjang. Postur tubuh besar, saat berjalan membungkuk dan langkah kaki agak terhambat, saat berbicara keluar air liur terus-menerus dari mulut. Saat wawancara, pasien mengenakan kaos putih polos dengan celana pendek. Secara umum tampak rapi dan sudah mandi. Tinggi badan 180 cm dan berat badan 84 kg.

2.

Kesadaran Kuantitatif Kualitatif : Compos Mentis : Dapat berinteraksi dengan baik namun perhatian kurang

terfokus, lambat menjawab pertanyaan pemeriksa.

3.

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Selama wawancara, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan. Jawaban yang diberikan sesuai dengan pertanyaan yang diajukan namun perhatian kurang terfokus. Bicara dengan gerakan mulut lambat dan air liur yang keluar tiap kali berbicara. Kontak mata dengan pewawancara sedikit, lebih sering tertunduk dan melihat kearah lain.

4.

Pembicaraan Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan terbuka. Hubungan antara pertanyaan dan jawaban yang diberikan sesuai. Penjelasan pasien tidak keluar dari topik pembicaraan.

5.

Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif, saat akan diajak wawancara pasien langsung bangun dari tempat tidur dan duduk disamping pemeriksa.

B. KEADAAN AFEKTIF
1. 2.

Afek Keserasian

: euthymic : serasi, sesuai antara mood dengan konteks pembicaraan. Pasien sedih saat kakak ipar tidak bisa menjenguk karena tidak punya uang untuk transportasi. Pasien kesal saat saudara

sepupu memarahinya namun dia tidak salah apapun.

3.

Empati

: dapat diempati.

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)

1.

Taraf Pendidikan Kecerdasan

: SLB : kurang, pasien tidak dapat membaca kalimat dan pasien tidak dapat menulis.

Pengetahuan Umum : kurang, pasien tidak mengetahui presiden RI saat ini.

2.

Daya Konsentrasi : Selama wawancara pasien duduk tenang, mampu menyimak dan menjawab pertanyaan namun perhatian kurang terfokus, seperti berulang kali melihat dan memegang nametag dokter muda sehingga lebih lambat menjawab.

3.

Orientasi Waktu : baik, pasien tahu bahwa hari senin siang. Tempat: baik, Pasien tahu dia berada di RS untuk berobat. Orang : baik, Pasien mengetahui keluarganya dan dengan siapa dia sedang diwawancara.

4.

Daya ingat
a. a.

Jangka Panjang Jangka Pendek

: baik, pasien masih ingat nama guru di SLB : baik, Pasien dapat menyebutkan menu makan siang nasi dengan ayam.

b.

Segera

: baik, Pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa yang baru saja diberi tahu

c.

Pikiran Abstrak

: pasien ingin menjaga warung saat nanti pulang dari

RS. Pasien tidak tahu arti peribahasa tong kosong nyaring bunyinya D. GANGGUAN PERSEPSI
1.

Halusinasi Tidak ada

2.

Ilusi Tidak ada.

3.

Depersonalisasi Tidak ada.

4.

Derealisasi Tidak ada.

E. PROSES BERPIKIR
1.

Arus Berpikir a. Produktifitas Kualitas Kuantitas b. Kontinuitas : kemiskinan isi pembicaraan : kemiskinan pembicaraan : koheren dan relevan

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada Isi Pikiran a. Preokupasi : tidak ada b. Gangguan pikiran : waham tidak ada, gagasan mirip waham tidak ada.

F. PENGENDALIAN IMPULS Pasien dapat mengendalikan impuls saat diwawancarai, pasien menginginkan name tag milik pemeriksa, pasien memegang name tag tersebut namun tidak langsung menarik dari jas pemeriksa dan akhirnya melepaskan tangannya setelah diberitahu istrinya nanti akan diberikan name tag untuk dirinya. G. DAYA NILAI
1. 2.

Norma Sosial : pasien sopan saat wawancara berlangsung Uji Daya Nilai : baik, Pasien mengetahui bahwa tidak boleh main api dan pisau karena nanti dapat melukai dirinya dan orang lain

3.

Daya Realita : baik, Pasien tahu dia dirawat di RS untuk berobat.

H. TILIKAN (INSIGHT) Pasien tidak merasa dirinya sakit. Pasien tidak tahu alasan dia berada di rumah

sakit. I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

IV.

PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS Tidak dapat dilakukan.

V.

STATUS FISIK Status Interna : Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital : Baik : Compos Mentis : : 120/80 : 92x/menit : 36,8 C : 20 x/menit

Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan

Status Neurologis : Tidak dilakukan karena pasien tidak kooperatif.

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

A. B.

Terdapat gangguan fungsi intelektual Ada hendaya fungsi adaptasi (misalnya tidak mampu memenuhi standar perilaku sesuai usianya bila berada di lingkungan masyarakat, seperti : komunikasi, merawat diri, kehidupan rumah tanggal, keterampilan social atau antar manusia, mengatur diri sendiri

C. D.

Onset sebelum usia 18 tahun Lain2

 Pasien sering mengambil dengan paksa barang milik orang lain Pasien masih bisa dan mengerti bila diajarkan. Pasien mengenal bahaya Pasien dapat menyapu, membersihkan rumah Untuk mandi, buang air kecil dan buang air besar pasien bisa sendiri walaupun terkadang harus dibantu. Kebiasaan pasien mengambil barang dilakukan semenjak pasien ditinggal oleh istrinya selama 1 bulan. Keluar air liur terus menerus

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Axis 1 Axis 2 Axis 3 Axis 4 Axis 5 : V71.09 tidak ada diagnosis atau kondisi pada axis 1 : Retardasi mental : Epilepsi, ekstrapiramidal sindrom : Pasien ditinggal istrinya : GAF 60-51

VIII.

DAFTAR PROBLEM
a. b.

Organobiologik

: pasien merupakan penderita epilepsi. : pasien sering mengambil secara paksa barang milik

Psikologis/perilaku orang lain

c.

Sosial/Keluarga

: pasien pernah ditinggal istrinya selama 1 bulan.

IX.

PROGNOSIS Dubia ad Bonam

X.

PENATALAKSANAAN
a.

Farmakologi :

Risperidone 2x1 mg Trihexyphenidyl 2x2mg

Obat anti kejang dilanjutkan:

o o

Depakote 2x500mg Trileptal 2x300mg

b.

Psikoterapi :

Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien Memberikan edukasi akan pentingnya minum obat Memberikan edukasi bahwa pasien memiliki pandangan yang berbeda mengenai arti kebahagiaan. Memberikan edukasi pada pasien bahwa mengambil barang orang lain dengan paksa tidak boleh.