Asuhan Keperawatan Anak dengan Leukemia A.

Definisi Leukemia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk darah dalam sumsum tulang dan limfa (Reeves, 2001). Sifat khas leukemia adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sumsum tulang, menggantikan elemen sumsum tulang normal. Proliferasi juga terjadi di hati, limpa, dan nodus limfatikus. Terjadi invasi organ non hematologis seperti meninges, traktus gastrointestinal, ginjal, dan kulit. Leukemia limfositik akut (LLA) sering terjadi pada anak-anak. Leukemia tergolong akut bila ada proliferasi blastosit (sel darah yang masih muda) dari sumsum tulang. Leukemia akut merupakan keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen darah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit) yang disertai dengan penyebaran organ-organ lain. Leukemia tergolong kronis bila ditemukan ekspansi dan akumulasi dari sel tua dan sel muda (Tejawinata, 1996). Selain akut dan kronik, ada juga leukemia kongenital yaitu leukemia yang ditemukan pada bayi umur 4 minggu atau bayi yang lebih muda. B. Etiologi Penyebab LLA sampai sekarang belum jelas, namun kemungkinan besar karena virus (virus onkogenik). Faktor lain yang berperan antara lain: 1. Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri). 2. Faktor endogen seperti ras 3. Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telur).

Faktor predisposisi: 1. Faktor genetik: virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan struktur gen (T cell leukimia-lymphoma virus/HTLV) 2. Radiasi ionisasi: lingkungan kerja, prenatal, pengobatan kanker sebelumnya 3. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti neoplastik. 4. Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol 5. Faktor herediter misalnya pada kembar satu telur 6. Kelainan kromosom Jika penyebab leukimia disebabkan oleh virus, virus tersebut akan mudah masuk ke dalam tubuh manusia jika struktur antigen virus tersebut sesuai dengan struktur antigen manusia. Struktur antigen manusia terbentuk oleh struktur antigen dari berbagai alat tubuh terutama kulit dan selaput lendir yang terletak di permukaan tubuh(antigen jaringan). Oleh WHO, antigen jaringan ditetapkan dengan istilah HL-A (human leucocyte locus A). Sistem HL-A individu ini diturunkan menurut hukum genetika sehingga peranan faktor ras dan keluarga sebagai penyebab leukemia tidak dapat diabaikan. C. Patofisiologi Leukemia merupakan proliferasi dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal. Leukemia dikatakan penyakit darah yang disebabkan karena terjadinya kerusakan pada pabrik pembuat sel darah yaitu sumsum tulang. Penyakit ini sering disebut kanker darah. Keadaan yang sebenarnya sumsum tulang bekerja aktif membuat sel-sel darah tetapi yang dihasilkan adalah sel darah yang tidak normal dan sel ini mendesak pertumbuhan sel darah normal. Terdapat dua mis-konsepsi yang harus diluruskan mengenai leukemia, yaitu: 1. Leukemia merupakan overproduksi dari sel darah putih, tetapi sering ditemukan pada leukemia akut bahwa jumlah leukosit rendah. Hal ini diakibatkan karena produksi yang dihasilkan adalah sel yang immatur.

2. Sel immatur tersebut tidak menyerang dan menghancurkan sel darah normal atau jaringan vaskuler. Destruksi seluler diakibatkan proses infiltrasi dan sebagai bagian dari konsekuensi kompetisi untuk mendapatkan elemen makanan metabolik. D. Klasifikasi Leukimia 1. Leukemia Mielogenus Akut (LMA) LMA mengenai sel stem hematopoetik yang kelak berdiferensiasi ke semua sel mieloid; monosit, granulosit (basofil, netrofil, eosinofil), eritrosit, dan trombosit. Semua kelompok usia dapat terkena. Insidensi meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Merupakan leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi. 2. Leukemia Mielogenus Krinis (LMK) LMK juga dimasukkan dalam sistem keganasan sel stem mieloid. Namu lebih banyak sel normal dibanding bentuk akut, sehingga penyakit ini lebih ringan. LMK jarang menyerang individu dibawah 20 tahun. Manifestasi mirip dengan gambaran LMA tetapi dengan tanda dan gejala yang lebih ringan. Pasien menunjukkan tanpa gejala selama bertahun-tahun, peningkatan leukosit kadang sampai jumlah yang luar biasa, limpa membesar. 3. Leukemia Limfositik Kronis (LLK) LLK merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50 70 tahun. Manifestasi klinis pasien tidak menunjukkan gejala. Penyakit baru terdiagnosa saat pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit. 4. Leukemia Limfositik Akut (LLA) LLA dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada anakanak, laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Puncak insiden usia 4 tahun, setelah usia 15 tahun. LLA jarang terjadi. Limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal.

E. Tanda dan Gejala 1. Anemia Disebabkan karena produksi sel darah merah kurang akibat dari kegagalan sumsum tulang memproduksi sel darah merah. Ditandai dengan berkurangnya konsentrasi hemoglobin, turunnya hematokrit, jumlah sel darah merah kurang. Anak yang menderita leukemia mengalami pucat, mudah lelah, kadang-kadang sesak nafas. 2. Suhu tubuh tinggi dan mudah infeksi Disebabkan karena adanya penurunan leukosit, secara otomatis akan menurunkan daya tahan tubuh karena leukosit yang berfungsi untuk mempertahankan daya tahan tubuh tidak dapat bekerja secara optimal. 3. Perdarahan Tanda-tanda perdarahan dapat dilihat dan dikaji dari adanya perdarahan mukosa seperti gusi, hidung (epistaxis) atau perdarahan bawah kulit yang sering disebut petekia. Perdarahan ini dapat terjadi secara spontan atau karena trauma. Apabila kadar trombosit sangat rendah, perdarahan dapat terjadi secara spontan. 4. Penurunan kesadaran Disebabkan karena adanya infiltrasi sel-sel abnormal ke otak dapat menyebabkan berbagai gangguan seperti kejang sampai koma. 5. Penurunan nafsu makan 6. Kelemahan dan kelelahan fisik F. Gambaran Klinis Gejala yang khas berupa pucat (dapat terjadi mendadak), panas, dan perdarahan disertai splenomegali dan kadang-kadang hepatomegali serta limfadenopati. Perdarahan dapat didiagnosa ekimosis, petekia, epistaksis, perdarahan gusi, dsb. Gejala yang tidak khas ialah sakit sendi atau sakit tulang yang dapat disalahartikan sebagai penyakit rematik. Gejala lain dapat timbul sebagai akibat infiltrasi sel leukemia pada alat tubuh seperti lesi purpura pada kulit, efusi pleura, kejang pada leukemia serebral.

G. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan darah tepi, gejala yang terlihat adalah adanya pansitopenia, limfositosis yang kadang-kadang menyebabkan gambaran darah tepi monoton dan terdapat sel blast (menunjukkan gejala patogonomik untuk leukemia). Pemeriksaan sumsum tulang ditemukan gambaran monoton yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan sistem lain terdesak (aplasia sekunder). Pemeriksaan biopsi limfa memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limfa yang terdesak seperti: limfosit normal, RES, granulosit, pulp cell. 70 90% dari kasus leukemia Mielogenus Kronis (LMK) menunjukkan kelainan kromosom yaitu kromosom 21 (kromosom Philadelphia atau Ph 1). 50 70% dari pasien Leukemia Limfositik Akut (LLA), Leukemia Mielogenus Akut (LMA) mempunyai kelainan berupa: 1. Kelainan jumlah kromosom seperti diploid (2n), haploid (2n-a), hiperploid 2. Kariotip yang pseudodiploid pada kasus dengan jumlah kromosom yang diploid (2n+a) 3. Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial depletion) 4. Terdapat marker kromosom yaitu elemen yang secara morfologis bukan merupakan kromosom normal, dari bentuk yang sangat besar sampai yang sangat kecil. Untuk menentukan pengobatannya harus diketahui jenis kelainan yang ditemukan. Pada leukemia biasanya didapatkan dari hasil darah tepi berupa limfositosis lebih dari 80% atau terdapat sel blast. Juga diperlukan pemeriksaan dari sumsum tulang dengan menggunakan mikroskop elektron akan terlihat adanya sel patologis. H. Penatalaksanaan Medis 1. Program terapi Pengobatan terutama ditunjukkan untuk 2 hal (Netty Tejawinata, 1996) yaitu: a. Memperbaiki keadaan umum dengan tindakan:

1) Tranfusi sel darah merah padat (Pocket Red Cell-PRC) untuk mengatasi anemi. Apabila terjadi perdarahan hebat dan jumlah trombosit kurang dari 10.000/mm, maka diperlukan transfusi trombosit. 2) Pemberian antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi. b. Pengobatan spesifik 1) Terutama ditunjukkan untuk mengatasi sel-sel yang abnormal.

Pelaksanaannya tergantung pada kebijaksanaan masing-masing rumah sakit, tetapi prinsip dasar pelaksanaannya adalah sebagai berikut: 2) Induksi untuk mencapai remisi: obat yang diberikan untuk mengatasi kanker sering disebut sitostatika (kemoterapi). Obat diberikan secara kombinasi dengan maksud untuk mengurangi sel-sel blastosit sampai 5% baik secara sistemik maupun intratekal sehingga dapat mengurangi gejala-gajala yang tampak. 3) Intensifikasi, yaitu pengobatan secara intensif agar sel-sel yang tersisa tidak memperbanyak diri lagi. 4) Mencegah penyebaran sel-sel abnormal ke sistem saraf pusat 5) Terapi rumatan (pemeliharaan) dimaksudkan untuk mempertahankan masa remisi c. Pelaksanaan Kemoterapi: 1) Fase Induksi Dimulai 4-6 minggu setelah diagnosa ditegakkan. Pada fase ini diberikan terapi kortikosteroid (prednison), vineristin, dan L-asparaginase. Fase induksi dinyatakan berhasil jika tanda-tanda penyakit berkurang atau tidak ada dan di dalam sumsum tulang ditemukan jumlah sel muda kuurang dari 5%. 2) Fase profilaksis sistem saraf pusat Pada fase ini diberikan terapi methotrexate, cytarabine, dan hydrocortison melalui intratekal untuk mencegah invasi sel leukemia ke otak. Terapi

irradiasi kranial dilakukan hanya pada pasien leukemia yang mengalami gangguan sistem saraf pusat. 3) Konsolidasi Pada fase ini, kombinasi pengobatan dilakukan untuk mempertahankan remisis dan mengurangi jumlah sel-sel leukemia yang beredar dalam tubuh. Secara berkala, dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk menilai respon sumsum tulang terhadap pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum tulang, maka pengobatan dihentikan sementara atau dosis obat dikurangi. 2. Pengobatan imunologik Bertujuan untuk menghilangkan sel leukemia yang ada di dalam tubuh agar pasien dapat sembuh sempurna. Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi terus menerus.

I. PATOFLOW

J. PENGKAJIAN 1. Data biografi pasien Leukimia banyak menyerang laki-laki dari pada wanita dan menyerang pada usia lebih dari 20 tahun khususnya pada orang dewasa. 2. Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Sekarang Pada penyakit leukemia ini klien biasanya lemah, lelah, wajah terlihat pucat, sakit kepala, anoreksia, muntah, sesak, nafas cepat. 3. Riwayat penyakit Pada riwayat penyakit klien dengan leukemia, kaji adanya tanda-tanda anemia yaitu pucat, kelemahan, sesak, nafas cepat. Kaji adanya tanda-tanda leucopenia yaitu demam dan adanya infeksi. Kaji adanya tanda-tanda trombositopenia yaitu ptechiae, purpura, perdarahan membran mukosa. Kaji adanya tanda-tanda invasi ekstra medulola yaitu limfadenopati, hepatomegali, splenomegali. Kaji adanya pembesaran testis. Kaji adanya hematuria, hipertensi, gagal ginjal, inflamasi disekitar rectal, nyeri ( Lawrence, 2003). 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Adanya gangguan hematologis, adanya faktor herediter misal kembar monozigot. 5. Riwayat kebiasaan sehari-hari Perbedaan pola aktivitas dirumah dan dirumah sakit. 6. Riwayat psikososial a. Psikologi Pada kasus ini biasanya klien dan keluarga takut dan cemas terhadap penyakit yang diderita. Klien sangat membutukan dukungan dari keluarga dan perawat. b. Sosial Ekonomi

Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga maupun dengan tetangga disekitar rumahnya dengan adanya keluarga dan tetangga yang membesuk serta klien hidup dalam keadaan ekonomi yang sederhana. 7. Data penunjang Data laboratorium pada klien dengan leukemia : a. Anemi normokrom normositer b. Leukosit >15.000/mm3 (5000-10000/ mm3) c. Sitogenik : kelainan pada kromosom 12, 13, 14, kadang-kadang pada kromosom 6, 11 d. Hb e. Trombosit : 7,3 mg / dl ( N : 12.0 16.0 g/dL). : 100.000 (150.000-400.000/mm3)

f. SDP : 60.000/cm (50.000) g. PT/PTT : memanjang h. Copper serum : meningkat i. Zink serum : menurun 8. Penatalaksanaan Terapi dan obat yang diberikan pada klien dengan leukemia : a. Transfusi bila perlu b. Klorambusil

K. DATA DS:-keluarga mengatakan gusi klien berdarah2 hari yang lalu. DO : -Leukosit :1800/mm3 -Hb : 8,4 gr % -ada purpura diabdomen imunosupresi - Gusi terlihat berwarna merah - suhu 38,6 C DS: - Nyeri abdomen - Muntah - Kejang perut - Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: - Diare - Rontok rambut yang berlebih - Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah

ANALISA DATA ETIOLOGI sel blast ploriferasi SDP immatur mekanisme imun terganggu resiko infeksi Resiko Infeksi PROBLEM

sel blast Ploriferasi SDP immatur akumulasi infiltrasi hati Hepatomegali Nyeri Mual, Muntah Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh sel blast Ploriferasi SDP immatur akumulasi infiltrasi hati Nyeri Akut Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhatihati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan

kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Hepatomegali Nyeri

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh b. Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukaemia c. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah

M.RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal Intervensi NIC : Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:............................... .. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh ditandai dengan : DS:-keluarga mengatakan gusi klien berdarah2 hari yang lalu. DO : -Leukosit :1800/mm3 -Hb : 8,4 gr % -ada purpura diabdomen imunosupresi - Gusi terlihat berwarna merah - suhu 38,6 C

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Nyeri akut berhubungan dengan efek fisiologis dari leukaemia ditandai dengan : DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum

NOC : Pain Level, pain control, comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama . Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Ketidak seimbangan nutrisi kurang

NOC: a. Nutritional status: Adequacy dari kebutuhan tubuh berhubungan of nutrient dengan mual dan muntah ditandai b. Nutritional Status : food and Fluid Intake dengan : c. Weight Control . Setelah dilakukan tindakan DS: keperawatan selama.nutrisi - Nyeri abdomen kurang teratasi dengan indikator: - Muntah Albumin serum - Kejang perut Pre albumin serum - Rasa penuh tiba-tiba setelah Hematokrit makan Hemoglobin DO: Total iron binding capacity - Diare Jumlah limfosit - Rontok rambut yang berlebih - Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah

N. REFERENSI Behrman, Kliegman, Arvin. 2000. Ilmu Kesehatan Anak. EGC Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. EGC Nursalam, dkk. 2005. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak. Salemba Merdeka. http://praktik-perawat.blogspot.com http://creasoft.wordpress.com/2008/04/15/leukemia_pada_anak.html http://dilichild86.blogspot.com/2008/04/asuh-keperawatan.html