PROMOO DA SADE E PREVENO DE DOENAS

Marcia Faria Westphal UM CASO MINEIRO Dois mineiros, de ccoras, varas de pescar mo, pitam e proseiam beira do rio. De repente, vem um menino debatendo-se nas guas. Um entreolhar meterico, ato contnuo mergulham no rio e retiram o garoto. Retomam sua prosa, agora entreconada de momentos de cisma. A velha binga acende os cigarros de palha, jogados no canto da boca. Passa meia hora e novo menino aparece no meio do rio. Repetem o gesto, automaticamente, lanando-se na gua e salvando o segundo menino. Retomam os postos e a conversa. Proseiam, como gastar o tempo, sobre a torpeza das rvores do cerrado. Rpido, ", um interrompe e observa: cUmpadre, hoje o rionum'i: pra peixe" e outro completa: "Isquisito t mais pra minino". Um barulho estranho faz com que levantem a. vista e vejam, no <meio do rio, um terceiro garoto, j quase desfalecido. lmedia- ,_ to, um deles se joga na gua. O outro fica de pmas no se atira no rio. O que sejogou convoca: "Cumpadre vamos saiv mais esse". A resposta fulminante: "Esse oc saiva sozinho qui el,lv pros lado da cabeceira do rio, peg quem t jugando esses minino n'gua". . Fonte: caso mineiro adaptado por E. V. Mendes, Ncleo Cidades Saudveis, Esmig, 1999. Moral da histria: a Promoo da Sade sempre vai at as causas, sua vocao, seu sentido. A HISTRIA DA HUMANIDADE, OS documentos paleontolgicos ou escritos existentes e em poder dos homens indicam que sempre{ houve preocupao com a promoo da sade do ser humano, seu crescimento, seu desenvolvimento fsico e mental e a preveno das doenas, significando "impedir que se realize"; "'preparar; chegar antes de; dispor de maneira que evite [ dano]" (Czeresnia, 2003). Dos gregos na Antiguidade, mais ou menos 460 a.C. a 146a.C., herdamos o conceito de indivduo so, emancipado em meio concepo de cultura cidad no mbito da plis. Os gregos valorizavam os aspectos fsicos da sade pessoal. Jogos,. ginstica e outros exerccios foram a representao do ideal da fora fsica, destreza e graa. Desenvolvimento harmonioso de todas as faculdades humanas foi o princpio filosfico orientador. Foram desse tempo tambm as primeiras referncias importncia das condies de vida como determinantes da sade, encontradas nos escritos de Hipcrates sobre sade e ambiente focalizados na trilogia Ar, gua e Espaos. fbula de Esculpio tambm traduz esta preocupao dos povos gregos com sade e doena. Diz ela que ele tinha duas filhas que viviam em constante tenso pelo amor do pai, ora uma com, maior espao ora outra. A Panacia era conhecida como a deusa da cura, das medicinas e dos procedimentos teraputicos e Higia, a deusa da sade, cujo nome deu origem palavra Higiene, que significa moderao no viver (Green & Anderson, 1986; Restrepo,2001). Com a destruio de Corinto no ano 146 a.c. os conhecimentos e as prticas dos gregos migraram para Roma onde foram absorvidas com modificaes, pois o Estado e no o indivduo era de importncia primria. Da cultura romana, tambm no tempo antigo, resgatamos a importncia das polticas pblicas integradas e intersetoriais, como produtoras de sade. O registro dos cidados e dos escravos, o censo enfim, colaboravam no planejamento das aes de sade: O reconhecimento da determinao socioambiental da sade, resultou em aes governamentais pela sade por meio de um sistema,sanitrio, que previa entre outras coisas dotar a populao de gua pelo sistema pblico de abastecimento. Galeno, o mais famoso dos mdicos romanos, 'foi o primeiro a relacionar a liberdade proporcionada por uma renda econmica adequada situao de sade da populao (Restrepo, 2001). Os considerados anos negros da sade foram os do perodo medieval. Como o clero era a classe dominante, as aes de governo eram em relao ao esprito com um abandono total do corpo e

de todo seu cuidado. O perodo do Renascimento, sculos XV e XVI, ao contrrio do esperado, tambm no apresentou grandes avanos no conceito e nas prticas de sade. A expanso do mundo, com o incio da era das grandes navegaes, que tem como um dos resultados o descobrimento das Amricas, produz outro tipo de tenso de carter mais sociocultural. Os pases do Novo Mundo e os europeus, nesse perodo, no trocaram entre si somente doenas, mas tambm as experincias em relao s medidas de preveno e promoo mais relacionadas converso dos gentios estilos de vida saudveis, portanto utilizando processos comportamentalistas e autoritrios. Nos sculos XVII, XVIII registraram-se muitos avanos na medicina, assim como na Sade Pblica, sendo o microscpio o descobrimento mais importante. Nesse perodo em funo do desenvolvimento do conhecimentp cientfico se assentaram as bases da bacteriologia e da microbiologia que orientam at hoje as prticas mdicas e sanit_rias. O advento do absolutismo autoritrio como forma de governar implicou a adoQ da "polcia sanitria" como poltica de sade, que obrigava pela coero e pelo poder de polcia aos sadios a adotarem comportamentos adequados sade e aos indivduos doentes a se isolarem. Os profissionais de sade, do sculo XIX, deram continuidade aos desenvolvimentos cientficos tanto em medicina clnica e microbiologia, como em patologia e fisiologia. Em funo dos problemas sociais da poca decorrentes da Revoluo Industrial, aumentou a mortalidade geral e infantil, e para seu enfrentamento emergiram os 'conceitos de medicina social e sade coletiva baseados na relao entre sade e condies de vida. Reforando a tenso paradigmtica daquele momento, encontramos os trabalhos de Chadwick, que. reviu a Lei dos Pobres, elaborou a publicao Report on the Sanitary Conditions of Labouring Class, inaugurando a estratgia de Promoo da Sade nos espaos de vida, como importante elemento para a produo sociafda sade _(Chadwick, 1842, citado por Restrepo, 2005, Andrade & Barreto, 2003). Mas o representante mais significativo desta poca, considerado o pai da medicina social e que no possvel desconhecer como precursor da Promoo da Sade foi Rudolf Virchow, p

Um reforo desta vertente por um esforo acadmico direcionado mudana do ensino mdico, e do ensino de outros profissionais do setor, foi estabelecido para aperfeioar esse iderio e s novas prticas coerentes com ele. Entre os vrios projetos de reformulao, o da Fundao Carnegie para o Progresso do Ensino foi triunfante, sobrepondo-se e obtendo repercusso internacional. Deu origem ao Relatrio Flexner, de 1910, que veio a instituir o iderio hegemnico no campo da sade at alguns poucos anos. Entre as aes implementadas pela reforma no ensino mdico de ento, destacam-se: (1) o aumento da durao dos cursos para quatro anos, com o ensino de laboratrio; (2) a vinculao das escolas mdicas s universidades e, ,com isso pesquisa e ao ensino; 3) a nfase na pesquisa biolgica e o reforo especializao. Com os progressos alcanados no ensino, na pesquisa e na prtica mdica foi se consolidando paradigma biomdico at hoje vigente e hegemnico. Os hospitais continuam a ser considerados o centro da assistncia, e no imaginrio coletivo o discurso sobre sade geralmente se limita a reflexes a respeito de doenas (Mendes, 1985, Santos & Westpha!, 1999). Para Kickbusch (2004), o passado e o presente esto a desafiando o raciocnio dos profissionais de sade. Os avanos nas cincias biolgicas, a partir do sculo XIX, alteraram os nveis de sade de forma sensvel e seus efeitos positivos so inegveis, mas no deram e no esto dando conta dos efeitos das mudanas sociais; culturais, econmicas e polticas que estamos tendo de enfrentar no incio deste sculo. Pessoas continuam morrendo de velhas e novas doenas. Todos, estejam em um "sofisticado resort" nos pases asiticos, em um pas desenvolvido do Hemisfrio Norte ou em um pas em desenvolvimento esto preocupados

com a prxima epidemia global que desta vez pode chegar ao continente ou pas em que vivem. A violao dos direitos humanos persiste avassaladora nos pases em regime democrtico. Multiplicam-se hoje no nosso meio as vtimas de violncias e acidentes, das doenas crnicas no transmissveis, das endemias antigas que tm ressurgido, s vezes com novas roupagens. Microorganismos antes desconhecidos, favorecidos pelo processo de globalizao que. intensificou a troca entre os pases em todos os setores, encontraram formas rpidas de disseminao. A mudana na biologia humana, a mudana cultural decorrente do processo de globalizao e a crise da modernidade, que no cumpriu suas promessas de desenvolvimento social, vm aumentando a pobreza com conseqncias deletrias para a sade da populao. A realidade, especialmente dos pases em desenvolvimento, vem mostrando que o modelo biomdico no e suficiente para dar conta da nova problemtica, mostrando que evidentemente as promessas de sade para todos no incio do sculo XXI -vo falhar (Declarao de Alma-Ata, 1978, apud Brasil, 2001; Kickbusch, 2003; Santos, 2001). Vamos analisar agora, no item seguinte deste captulo, as diferenas e semelhanas entre Promoo da Sade e Preveno de Doenas, baseando-nos na premissa de que as diferenas entre elas esto relacionadas s concepes de sade e doena que orientam suas prticas e s vertentes poltico-ideolgicas a que elas tm-se filiado. No item "Aprofundando o conceito e estratgias da Promoo da Sade", vamos apresentar o que modernamente_entendemos por Promoo da Sade, a partir da contribuio dos elementos obtidos das conferncias internacionais da rea e na definio de seus principios e estratgias. Finalmente a ttulo de concluso, discutiremos o significado da Promoo da Sade no contexto atual. Vamos tentar chegar " cabeceira do rio", estabelecendo hipteses sobre o que acontece nessa "ponta do iceberg" e qual a contribuio que a Promoo da Sade pode dar deteriorao das condies de vida e sade, especialmente de grandes segmentos da populao marginalizados dos efeitos do desenvolvimento econmico global. Esta a vocao, o sentido da Promoo da Sade.

A PREVENO DAS DOENAS E A PROMOO DA SADE A Promoo da Sade foi assim, denominada, pela primeira vez, no incio do sculo XX por Henry Sigerist, um dos mais brilhantes sanitaristas que concebeu as quatro funes da medicina - Promoo da Sade, Preveno das Doenas, Trata,mento dos Doentes e Reabilitao. Para ele a Promoo da Sade significava por um lado aes de Educao em Sade e por outro aes estruturais do Estado para melhorar as condies de vida, Aes sobre os determinantes da sade j estavam presentes nas reflexes deste autor. . Outro nome importante do final do sculo XIX ' o de Thomas McKeown, que, ao estudar os fatores causais da mortalidade da populao inglesa, chamou ateno para os fatores que mais contriburam para melhoria qualidade de vida da populao inglesa - "desenvolvimento econmico, nutrio e mudana nos nveis de vida da populao e muito menos as intervenes de carter mdico". Os argumentos de McKeown foram considerados importantes na formao do marco referencial da Promoo da Sade que focaliza suas intervenes nos determinantes da sade. Ao mesmo tempo, suas idias influenciaram o movimento de medicina social e epidemiologia social que fizeram questionamentos crticos

teoria e prtica da Sade Pblica nas dcadas de 1960, 1970 e 1980 na Amrica Latina. Outra viso contra-hegemnica de meados do sculo XX aparece nos trabalhos de dois. outros sanitaristas da poca - Leavell &. Clark (1965). O modelo explicativo criado por eles - "histria natural do processo sade e doena" - contempla a "trade ecolgica" na explicao da causalidade do processo de adoecimento . ' Para os autores, microorganismos interagem com o ambiente, que favorece ou no sua sobrevivncia e multiplicao como agente etiolgico (agente). Um exemplo o do mosquito aedes aegypti, que abriga o vrus da dengue, depende de condies ambientais - temperatura, umidade, luz e outros - que favoream ou no a sua procriao (ambiente). A predisposio do indivduo (hospedeiro) doena o seu componente gentico e a sua resistncia, sendo esta relacionada a seus comportamentos ou estilo de vida, como, por exemplo, alimentao, condies de trabalho, e outros. Dependendo do tipo de interao que mantm o agente e o ambiente e do grau de resistncia do hospedeiro poder se desenvolver a doena, ser mais ou menos difcil a cura e a recuperao da doena e a preveno de complicaes. A partir da perspectiva da histria natural da doena, recuperada com base neste referencia!, os autores propuseram medidas de interveno nos diferentes estgios da doena. Vejam no Quadro 1 abaixo os trs nveis de Preveno e a incluso da Promoo da Sade como um dos nveis de preveno primria, juntamente com medidas de proteo especfica no momento que os autores denominam perodo pr-patognico, ou f!1elhor, o momento em que a doena ainda no iniciou seu processo de instalao. Quadro 1. Nveis de aplicao _de medidas preventivas na histria natural da doena PROMOO DA SAUD E PROTEO ESPECIFICA DIACNSTICO E TRATAMENTO PRECOCE LIMITAO DA INVALlDEZ REABILITAO Preveno prirnria Preveno secundria Preveno terciria Fonte: Leavell & Clark (1965). Diferenciao entre Promoo da Sade e Preveno de Doena no modelo de Leavell & Clark pode ser feito, primeiramente, em relao aos objetivos da promoo e de cada nvel de preveno. A Promoo da Sade uma ao de preveno Primria, portanto se confunde com preveno, segundo estes autores, do mesmo nvel da proteo especfica (exemplo, vacinao). Corresponde a medidas gerais, educativas, que objetivam melhorar a resistncia e

o bem-estar geral dos indivduos (comportamentos alimentares, no-ingesto de drogas, tabaco, exerccio fsico e repouso, conteno de estresse), para que resistam s agresses dos agentes. Estes mesmos indivduos devem receber orientaes para cuidar do ambiente para que este no favorea o desenvolvimento de agentes etiolgicos (comportamentos higinicos relacionados habitao e entornas). Exemplos mais comuns de medidas de Proteo Especfica so as vacinas, ou mesmo o uso da "camisinha" no caso de doenas sexualmente transmissveis. A Preveno Secundria e Terciria de acordo com a histria natural das doenas de Leavell & Clark (1965) objetivam a reduo dos fatores de risco relacionados aos agentes patognicos e ao ambiente propondo entre outras coisas medidas educativas e fiscalizao para a adoo ou reforo de comportamentos adequados sade e de enfrentamento da doena. A Preveno Secundria opera com dois tipos de populao: (1) os indivduos sadios potencialmente em risco, para identificar precocemente doentes sem sintomas e (2) com doentes ou acidentados com diagnstico firmados, para que se curem e na impossibilidade que se mantenham funcionalmente sadios, evitando assim complicaes e morte prematura. Em relao aos primeiros, as estratgias so populacionais - exames para deteco precoce do cncer ginecolgico em mulheres, os exames de escarro para deteco da tuberculose e outros. A Preveno Secundria com indivdu9s doentes se faz por meio de prticas clnicas preventivas e prticas educativas para adoo ou mudana de comportamentos - alimentares, atividades fsicas e outras. A Preveno Terciria focaliza os que tm seqelas de doenas ou acidentes e objetivam a sua recuperao ou a sua manuteno em equilbrio emocional. Esta opera tambm por meio de atividades fsicas, fisioterpicas e de sade mental. O objetivo da aplicao das medidas Preventivas Primrias (dentre elas a Promoo da Sade), Secundrias e Tercirias, portanto, na perspectiva da histria natural da doena evitar as doenas ou seu agravamento. Se considerarmos os modelos anteriores, que ancoravam a Preveno em aes somente sobre a biologia humana, o modelo explicativo e as aes propostas por Leavell & Clark significaram um grande avano. Esses autores chamaram a ateno dos profissionais s sade sobre o potencial das aes no ambiente e sobre os estilos de vida na Preveno de Doenas. Inovaram tambm na proposio de medidas preventivas incluindo aes educativas, comunicacionais e ambientais s j existentes - laboratoriais, clnicas e teraputicas - como complementao e reforo da estratgia. . . At hoje, muitos profissionais. de sade entendem a Preveno das Doenas e a Promoo. da Sade da forma proposta por estes autores. A tenso paradigmtica relacionada s concepes de sade e sua causalidade, que mencionamos anteriormente, continuaram produzindo outras crticas e outros modelos explicativos e de interveno. Vm tona as reflexes e crticas dos pensadores da rea de sade vinculados s vertentes da Medicina Social e da Sade Coletiva. Estes puseram em pauta questionamentos trade ecolgica, considerando que esse modelo explicativo no considerava os efeitos positivos e negativos das condies de vida e trabalho e da insero social dos indivduos nos nveis de sade das populaes. Com base em estudos que apontavam para determinao social do processo sade e doena, se voltaram para uma perspectiva humanstico-emancipatria de ao, que ps em pauta a democratizao do processo de deciso em sade. A tenso o paradigmtica foi explicitada e tomou corpo em oposio ao modelo de Leavell & Clark, focalizando suas

explicaes na histria social do processo sade doena (Green, 1986; Andrade 8.1'Barreto, 2001; Santos, 2001; Kickbush, 2003). O caminho em direo ao moderno conceito de Promoo da Sade, diferenciado do de Preveno de Doenas, ainda percorreu outros caminhos, antes de ser discutido, elaborado e desenvolvido em Conferncias Internacionais. Uma influncia importante na construo do conceito foi a do ministro canadense Lalonde que na dcada de 1970/ questionou os investimentos realizados pelos governos anteriores a partir dos resultados em melhoria dos indicadores de sade. Realizou investigaes sobre a causalidade do processo sade doena no seu pas e verificou que os estilos de vida e ambiente eram responsveis por oitenta por cento das causas das doenas e que no estava havendo investimento no controle dessas causas. Com esses argumentos questionou com eloqncia o papel exc1usivo da medicina na resoluo dos problemas de sade/ atribuindo ao governo a responsabilidade por outras medidas tais como o controle de fatores que influenciam o meio ambiente como a poluio do ar/ a eliminao dos dejetos humanos e guas servidas e outros. Elaborou e publicou o Informe Lalonde (1974), documento do seu ministrio orientado pela proposta de Campo da Sade', sugerindo as seguintes dimenses a serem consideradas individualmente ou em conjunto na elaborao das polticas governamentais de sade: ambiente, a biologia humana, os estilos de vida das pessoas e o sistema de sade. X publicao deste' Informe e seu contedo poltico tomou seu autor um dos responsveis pelo incio de uma nova era d_ interesse social e poltico pela sade pblica. Denominou as intervenes no ambiente de Proteo da Sade, as dirigidas aos sistemas de sade de Preveno e as que focalizam os estilos de vida de Promoo da Sade o que no corresponde ainda ao novo enfoque. Que vimos anunciando (Ashton, 1993; Organizao Pan-Americana da Sade, 1996; Restrepo, 2001). Outro avano, do nosso ponto de vista foi a Conferncia de Alma Ata que aconteceu em 1978, em Kazak, na antiga Unio Sovitica. A Sade foi pela primeira vez reconhecida como um direito a ser atendido no s pela melhoria do acesso aos servios de sade mas por um trabalho de cooperao com os outros setores da sociedade. A sua estratgia bsica, a Ateno Primria Sade, com participao dos usurios no processo, gradativamente/ foi demonstrando que a meta estabelecida por seus participantes Sade para todos no ano 2000 depende de mudanas nas relaes de poder entre os que oferecem servios de sade e os que os utilizam. A expresso "Promoo da Sade" relacionado com autonomia e emancipao comeou a ser mais e mais utilizado por aqueles insatisfeitos com as abordagens de cima para baixo, higienistas e normatizadores da Educao em Sade e da Preveno de Doenas. No Congresso Canadense de Sade Pblica de 1984, denominado "Para Alm da Assistncia a Sade", realizado para avaliar os progressos aps dez anos da publicao do Informe Lalonde, foram definidos princpios para o que estava sendo entendido por Promoo da Sade. Os princpios definidos quele tempo foram: a Promoo da Sade. (1) envolve a populao como um todo, no contexto de vida dirio, em vez de focalizar as pessoas em risco de serem acometidas por uma doena especfica; (2) dirigida para a ao sobre os determinantes ou causalidade social, econmica, cultural, poltica e ambiental da sade; (3) combina mtodos e abordagens diversas, porm complementares; (4) objetiva particularmente efetiva e concreta participao social; (5) basicamente uma atividade do campo social e da sade e no somente servio de sade. Assim, os profissionais de sade, particularmente os envolvidos na ateno primria a sade, tm importante papel de fortalecer e possibilitar a Promoo da Sade. Ao final desta

reunio, Duhl (1986) apresenta o iderio de uma nova estratgia que denominou Cidades Saudveis como uma utopia a ser alcana da (Hancock, 1990). No ano seguinte, os dirigentes do Escritrio Europeu da Organi'zao Mundial de Sade iniciaram um programa que objetivava a formao de uma rede de "Cidades Saudveis" na Europa,.pondo em prtica os pressupostos da Promoo da Sade relacionados determinao social do processo sade doena. Os elementos principais de todas estas iniciativas, segundo Ashton (1993) foram: (1) a preocupao com a pobreza da populao e a dificuldade de reverter a situao; (2) necessidade de reorientao dos servios de sade; ( 3) a importncia da participao comunitria e desenvolvimento de coalizes entre o setor pblico, setor privado e o voluntariado. . Segundo Restrepo (2001), outra influncia positiva para a construo da Promoo da Sade, foram os resultados dos estudos epidemiolgicos avaliativos realizados sobre a interveno direcionada a minimizar a influncia dos "Fatores de Risco de Doenas Coronarianas". Estes foram realizados na cidade de Carlia do Norte, na Finlndia, na dcada de 70 e 80 do sculo XX e mostraram que com uma estratgia mais ampla que envolva a poltica atuando sobre condies e estilos de vida diminuiu a incidncia das doenas coronarianas na populao. Este famoso projetor baseou-se em um enfoque populacional para influenciar os comportamentos e na advocacia por polticas pblicas saudveis relacionadas produo de alimentos, educao em sade nas escolas, controle do tabagismo entre outras condies de vida. Lamentavelmente muitos dos que desenvolveram projetos semelhantes deram maior importncia s intervenes que focalizavam as mudanas de comportamento e menos s estratgias poltico-populacionais (Puska, 1995, apud Restrepor 2001). . Naido & Wills (1994) analisaram e claassificaram as diferentes iniciativas de Promoo da Sade realizadas no passado e atualmente em cinco grupos de acordo com as conceituaes subjacentes s iniciativas estudadas: (1) Biomdicas - caracterizadas por uma definio de sade como ausncia de doena e pelo trabalho centrado na cura, tratamento e preveno de doenas especficas; (2) Comportamentais dirigidas transformao dos comportamentos dos indivduos, voltados aos estilos de vida, limitadas aos fatores sob controle dos indivduos; (3) educacionais - focalizadas tambm nos estilos devida, porm na perspectiva do empoderamento individual ou da auto-ajudar sendo os aspectos estruturais e as relaes de poder no consideradas centrais para a mudana; (4) de empoderamento coletivo - associadas ao desenvolvimento comunitrio baseado na participao de todos os envolvidos no problema; (5) para a transformao social - centradas na construo partisipativa de polticas pblicas saudveis, sendo orientadas pelo princpio da eqidade que orienta para a mudana das relaes de poder e para aes 'sobre os determinantes sociais da sade. So iniciativas que consideram a Promoo da Sade como um processo participativo de produo social da sade, que ocorre no contexto do desenvolvimento econmico e social das instituies, das cidades, das regies, dos pases, objetivando a melhoria das condies de sade e qualidade de vida das populaes, mediante polticas pblicas eqitativas e intersetoriais. Ns sintetizamos a classificao do autor e apresentamos, no Quadro 2, trs conceitos de Promoo da Sade e os conceitos de sade que os orientam bem como os tipos de prticas dominantes em cada vertente: biomdica, comportamental e socioambiental (Stachtchenco &. Jenicek 1990; Seedhouse, 1997; Naido &. Willsr 1994). Os conceitos apresentados no Quadro 2, sugerem que a preveno das 'doenas mais vinculada a uma viso biologicista e comportamentalista do processo sade doena e a

Promoo da Sade, como entendemos hoje, mais vinculada a uma viso holstica e socioambiental do mesmo processo, colocando-se como uma prtica emancipatria e um imperativo tico (Westphal, 2000; Akerman, Bogus & Mendes, 2004). A preveno de doenas identifica riscos, atua sobre eles, mas no considera de sua alada a gnese desses riscos; nem o estudo de suas naturezas, mecanismos de atuao, meios de prevenir sua existncia. Quadro 2. Concepes de sade e diferentes vises da Promoo da Sade ABORDAGENS BIOMDICA COMPORTAMENTAL SOCIOAMBIENTAL Conceito de sade Ausncia de doenas e incapacidades Capacidades fsico-funcionais; bem-estar fsico e mental dos indivduos EEstado positivo Bem-estar bio-psico-social; e espiritual; Realizao de aspiraes e atendimento de necessidades Determinantes de sade Condies biolgicas e fisiolgicas para categorias especficas de doenas Biolgicos, comportamentais; Estilos de vida inadequados sade CCondies de risco biolgicas, psicolgicas, socioeconmicas, educacionais, culturais, polticas e ambientais Principais estratgias Vacinas, anlises clnicas individuais e populacionais, terapias com drogas, cirurgias Mudanas de comportamento para adoo de estilos de vida saudveis . Coalizes para advocacia e ao poltica; . Promoo de espaos saudveis; . Empoderamento da populao; . Desenvolvimento de habilidades, conhecimentos, atitudes; . Reorientao dos servios de Sade Desenvolvimento de programas Gerenciamento profissional Gerenciamento pelos indivduos, comunidades de com profissionais Gerenciados pela comunidade em dilogo crtico com profissionais e agncias.

O moderno conceito, que mencionamos acima, como algo em construo, apresenta agora elementos que permitem diferenci-lo das prticas de Preveno de Doenas e Promoo da Sade, conforme propostas de Leavell & Clark A preveno de doenas focaliza os aspectos biolgicos e no considera, nas suas estratgias de "dispor de maneira que evite" (Czeresnia, 2003), a dimenso ,histrico-social do processo sade doena e portanto no inclui, nas suas formas de ao, polticas pblicas saudveis e intersetoriais que dem conta dos determinantes sociais, econmicos, polticos, educacionais, ambientais e culturais do processo sade e doena. Por outro lado no estimulam nas coletividades processos de ampliao do

poder, a valorizao das suas potencialidades, para que 'estas advoguem por melhoria das suas condies de vida e trabalho. No envolvem as coletividades nos processos de tomada de deciso em relao s polticas de sade para enfrentamento dos seus problemas. No se assume, portanto, como prtica poltica emancipatria, um imperativo tico no mundo contemporneo (Buss, 2001; Czeresnia, 2001; Freitas, 2001; Akerman, Mendes & Bogus, 2004). possvel trabalhar no campo da preveno em uma perspectiva da "nova Promoo da Sade"? De acordo com os conceitos desenvolvidos nos ltimos vinte anos nas Conferncias Internacionais de Promoo da Sade, tentaremos demonstrar que a Promoo da Sade, vista na perspectiva socioambiental, uma nova forma de abordagem, um conceito, positivo, que pode ser aplicada a atividades de preveno, tratamento, reabilitao e at em atividades de assistncia de longo prazo. necessrio que os princpios dessa nova abordagem, que descreveremos mais adiante, sejam seguidos, e as estratgias ampliadas para haver esta compatibilizao (Rootman, 2001). APROFUNDANDOO CONCEITO E ESTRATGIAS DA PROMO DA SADE ". O moderno conceito de Promoo da Sade, assim como o de desenvolvimento de novas prticas coerentes com suas bases poltico-ideolgicas, vem acontecendo nos ltimos dezenove anos, depois da realizao da I Conferncia Internacional de Promoo da Sade, em 1986. As discusses iniciais ocorreram nos pases desenvolvidos, especialmente no Canad e nos pases da Europa Ocidental, e mais recentemente vem sendo acolhida na Amrica Latina e em outros continentes em desenvolvimento, como um movimento que pode colaborar na recuperao do sentido tico da vida e da sade.

Contribuio das 'Conferncias Internacionais para o desenvolvimento conceitual,da Promoo da Sade Foi na I Conferncia Internacional de Promoo da Sade, em 1986, que os profissionais reunidos em Ottawa, aprovaram a Carta de Ottawa, o documento mais importante como marco. conceitual da Promoo da Sade. Esta carta apresenta um conceito amplo de sade como "o mais completo bem-estar fsico, mental e so.cial determinado por condies biolgicas, sociais, econmicas, culturais, educacionais, polticas e ambientais". A definio de Sade que permeia a Carta de Ottawa descreve que: Para atingirmos um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, um indivduo ou grupo deve ser capaz de identificar e realizar aspiraes, satisfazer necessidades e mudar e se adaptar ao meio. Sade , portanto, vista como recursos para a vida diria, no objetivo da vida. Sade um conceito positivo que enfatiza recursos sociais e pessoais assim como capacidades fsicas (Brasil, 2001). O conceito de Promoo de Sade, que refora a importncia da ao ambiental e da ao poltica bem como a mudana do estilo de vida, foi muito importante co.mo referncia para o

movimento. Promoo de Sade foi conceituada na Conferncia de Ottawa como: "processo de capa citao dos indivduos e coletividades para identificar o.s fatores e condies determinantes da sade e exercer controle sobre eles, de modo a garantir a melhoria das condies de vida e sade da populao" (Brasil, 2001). Nesta viso positiva do processo, que ressalta o papel das potencialidades individuais e socioculturais para a produo social da sade, a sade deixa de ser um objetivo a ser alcanado., tornando-se um recurso para o desenvolvimento da vida (Pilon, 1992; Russel, 1995). Essa capacita das coletividades; de que fala o conceito definido em Ottawa, deveria ser entendida em dois sentidos: um mais voltado para a melhoria das condies objetivas de vida, atravs da participao na formulao de polticas pblicas saudveis que os permitissem alcanar funcionalidades elementares, tais como alimentar-se, obter abrigo, sade e outra mais subjetiva, para alcanar funcionalidades que envolvem o desenvolvimento pessoal dos participantes: auto-respeito, integrao social capacidade para participar da vida social e outras semelhantes. Estava implcito que eram necessrias capacitao, ampliao de poder e mobilizao para que sade fosse reconhecida como um direito e critrio de governo no processo de tomada de decises sobre desenvolvimento econmico-sacial. Outras cinco conferncias com as correspondentes declaraes e cartas que sintetizam as concluses e recomendaes de outras Conferncias Internacionais de Promoo de Sade, se seguiram nos ltimos vinte anos. A partir da concepo de sade, definida na Carta de Ottawa, na qual esta prtica est fundamentada, ficaram definidos compromissos para a implementao da Promoo de Sade, que extrapolam o setor sade e exigem parcerias com outros setores de governo - polticos, sociais, econmicos, culturais, ambientais, comportamentais e biolgicos. Fazia-se necessrio convocar outras foras sociais para participar desse movimento de ampliao das estratgias de Promoo da Sade. Era necessrio fortalecer a capacidade de convocao do setor sade para mobilizar recursos na direo da produo social da sade, estabelecendo responsabilidades dos diferentes atores sociais em seus efeitos sobre a sade, A Conferncia de Adelaide, realizada na Austrlia em 1988, cumpriu seu objetivo de demonstrar como as polticas pblicas de todos os setores de governo influenciam os determinantes da sade e so um importante veculo para reduzir iniqidades sociais e econmicas, assegurando o acesso eqitativo a bens e servios, bem como aos servios de sade (Brasil, 2001). Em 1991, aconteceu a Conferncia de Sundsval, na Sucia. A conferncia teve o grande papel de colocar o tema ambiente na agenda da sade. O tema central foi "a criao de ambientes saudveis". Um ano depois o mundo aderiu s propostas da Promoo da Sade em relao ao meio ambiente na Conferncia Internacional de Meio Ambiente realizada no Brasil em 1992 - a ECO 92. Estes dois eventos reforaram a importncia da construo de ambientes de apoio promoo da sade, das polticas pblicas saudveis na rea ambiental e principalmente o respeito sustentabilidade ambiental nos processos de desenvolvimento local e global (BrasiL 2001). Durante a Conferncia de Jacarta, em 1998, na Indonsia, a globalizao da economia, juntamente como a modernizao tecnolgica, especialmente no campo da comunicao j caminhava a passos largos, constituindo-se no pice do processo de internacionalizao do mundo capitalista. A ideologia hegemnica com valores diferentes de outros perodos da

histria d sustentao a esta nova fase do capitalismo e portanto economia de mercado global interferindo na dinmica da vida e do trabalho. Os anos que precederam a Conferncia foram momentos em que se evidenciaram as diferenas e as reaes globalizao ocasionando vrios tipos de problemas, O mundo se dividiu entre os povos que assumiram a globalizao e universalizao da cultura, dos direitos, como uma caracterstica desta nova fase da humanidade, e os que se rebelaram contra a homogeneizao da cultura, da religio e das etnias. O fundamentalismo, a supervalorizao da diversidade, da cultura, das etnias, do Estado Nao, deu incio conflitos entre povos, que at o momento conviviam no mesmo espao geogrfico dando origem xenofobia, ao terrorismo e aumentando a violncia. Ainda, a globalizao associada ao neoliberalismo aumentou a riqueza e ao mesmo tempo a diferena entre ricos e pobres. Nos anos que nos aproximavam do sculo XXI, o mundo moderno vivia a crise que se caracterizava pelo no cumprimento da promessa de igualdade, liberdade, solidariedade e paz. Nessa crise, a humanidade buscava redirecionar o conhecimento e o desenvolvimento para rediscutir valores e princpios que fizessem frente ao predomnio da intolerncia na convivncia, ao aumento das guerras, ao acirramento das desigualdades econmicas e sociais intra e interpases e ao desenvolvimento desvinculado das reais necessidades dos povos. Para que esta Conferncia tivesse resultados que permitissem uma aproximao desta problemtica, criou uma pauta que procurou discutir estes problemas, envolvendo nela profissionais de marketing e empresrios do setor privado, na tentativa de lidar com a diversidade e buscar uma aproximao. A idia era tentar parcerias e alianas, para a resoluo dos problemas, a partir da sua discusso conjunta e de sua causalidade, sem esquecer o conflito de interesses e experimentando a negociao como tcnica para a tomada de deciso: Ao final a Declarao de Jacarta inovou, estabelecendo cinco prioridades para a Promoo da Sade at o sculo XXI, procurando enfrentar o novo tempo com novos conhecimentos e novas estratgias, tais como: (1) Promover a responsabilidade social pela sade; (2) aumentar a capacidade da comunidade e o poder dos indivduos para controlar as aes que pudessem interferir nos determinantes da sade; (3) expandir e consolidar alianas para a sade; (4) aumentar as investigaes para o desenvolvimento da sade; (5) assegurar a infra-estrutura para a Promoo da sade. Quando da realizao da V Conferncia de Promoo da Sade que aconteceu no Mxico no ano 2000, a crise havia aumentado e os compromissos assumidos durante as Conferncias no se haviam concretizado, e ento a metodologia de trabalho diferenciou-se. A Conferncia teve dois componentes programticos: cinco dias de programa tcnico e dois dias de programa ministerial. Ambos os grupos se reuniram em espaos conjuntos. Os ministros assinaram a Declarao Presidencial, afirmando reconhecer a contribuio das estratgias de Promoo da Sade para manuteno das atividades de sade em nvel local, nacional e internacional e comprometendo-se a elaborar Planos Nacionais de Ao com a finalidade de monitorar o progresso da incorporao das estratgias de Promoo da Sade na poltica de planificao em nvel nacional e local. Os tcnicos rediscutiram os assuntos relacionados s prioridades estabelecidas na reunio anterior, reafirmando tambm a importncia da Promoo da Sade; a necessidade de focalizar os determinantes da sade; a necessidade que a humanidade tem de buscar construir u_ mundo mais eqitativo (Brasil 2001). Dezenove anos depois da Conferncia de Ottawa aconteceu em 2005 a VI Conferncia Global de Promoo da Sade, em Bancoc na Tailndia, cujo tema foi "Polticas e Parcerias para a

Sade: Procurando Interferir nos Determinantes Sociais da Sade". Em vez de' convocar os ministros de sade e cobrar os compromissos assumidos e que no foram cumpridos, resolveram mudar a estratgia convocando os Centros Colaboradores da OMS, na tentativa de compromet-los com as recomendaes da Conferncia. A questo da globalizao e sua influncia nas questes de sade foram amplamente discutidas procurando ressaltar os aspectos negativos, mas tambm os efeitos positivos da difuso de conhecimentos, pelos meios tecnolgicos de informao. No temos idia da repercusso que as concluses desta Conferncia tero no mundo que est quase que totalmente envolvido nos valores positivos e negativos da globalizao e com pouca capacidade de reao ao dos determinantes econmicos e tecnolgicos da sociedade global na sade e qualidade de vida da populao. Vrias reunies esto sendo programadas em diferentes regies do mundo para reinterpretar os resultados e adapt-los s realidades locais. Conforme pode ser visto por estes comentrios sobre as seis Conferncias Globais de Promoo da Sade organizadas pela Organizao Mundial de Sade, sabemos que foram sendo reforados e difundidos conceitos bsicos que exigem o fortalecimento da Sade Pblica em torno do compromisso de Sade para todos, a partir da utilizao de novas estratgias para o atendimento de seus objetivos. A configurao da Promoo da Sade a partir da Carta de Ottawa ocorreu no tempo e no espao de emergncia das sociedades capitalistas neoliberais e representou uma iniciativa dos pases do Norte de resolver o problema das doenas no transmissveis. Nos pases da Amrica Latina, as discusses a respeito do tema surgem pela primeira vez em 1992, quando da realizao da I Conferncia Latino-Americana de Promoo da Sade realizada em Bogot, na Colmbia. Com a inserco dos Pases em desenvolvimento na discusso - o tema eqidade adquiriu centralidade nas discusses e firmou-se nas conferncias o discurso da Promoo da Sade como produo social. Em razo disso, identifica-se nesses documentos uma proposta sociopoltica, que se preocupa com as iniqidades e com a participao da sociedade no processo de tomada de deciso sobre sade e qualidade de vida. Preocupa-se, por isso, em disseminar estratgias participativas, que ofeream oportunidades aos indivduos para ampliar o seu poder tanto do ponto de vista individual como coletivamente e muitas vezes transcender o setor sade para enfrentar os determinantes, ou as causas do mal-estar identificando e mobilizando recursos para enfrent-los. Alguns autores, crticos da Promoo da Sade, afirmam que esta uma prtica altamente prescritiva e tem sido bastante utilizada para configurar conhecimentos e prticas na perspectiva neoliberal e conservadora, estimulando a livre escolha a partir de uma lgica de mercado. Nesta linha de pensamento, a responsabilidade individual reforada e a do Estado diminuda. Alguns dizem que a Promoo da Sade, nessa perspectiva, assume um papel "fascista" e imperialista da sade" ao impor certos estilos de vida considerados saudveis. Ao ler as cartas e declaraes das Conferncias Internacionais de Promoo da Sade no encontramos propostas que privilegiem mudanas de comportamento mediante intervenes individuais e autoritrias e que culpabilizem os detentores de estilos de vida no saudveis. H, explicitamente, nos textos um privilegiamento da viso holstica da sade e da" determinao social do processo sade doena, da eqidade social como objetivo a ser atingido, da intersetorialidade e da participao social para o fortalecimento da ao comunitria e da sustentabilidade como princpios a serem levados em considerao ao definir

estratgias de ao. ." Na tentativa de trazer mais argumentos para o entendimento das diferenas e das aproximaes entre Preveno de Doenas e Promoo da Sade, vamos aprofundar a discusso dos princpios explicitados nas cartas, questionando se possvel trabalhar com a Preveno das doenas na perspectiva da Promoo da Sade. Princpios da Promoo da Sade As conferncias e a literatura sobre Promoo da Sade afirmam os seguintes princpios como definidores das prticas realizadas nesta perspectiva: (1) Aes de Promoo da Sade devem pautar-se por uma concepo holstica de sade voltada para a multicausalidade do processo sade-doena: ' .. Este princpio justifica-se pela prpria complexidade da realidade, refletindo a preocupao de desvendar as questes da sade em meio aos fenmenos complexos da vida. Orienta as iniciativas de promoo para que fomentem a sade fsica, mental, social e espiritual em sua ampla determinao, mediante aes que ultrapassem os limites do setor sade. Substantivamente, a Promoo da Sade, concepes e significados levam os profissionais envolvidos com este campo terico e de prticas, a enfatizar a determinao social, econmica e ambiental, mais do que puramente biolgica ou mental da sade. Os determinantes da sade so as condies biolgicas, econmicas, polticas e sociais que influenciam a sade dos indivduos e comunidades. A teorizao em torno da determinao biolgica, social e econmica da sade, tambm se refere ao fato de nveis de sade da populao estarem diretamente relacionados maneira como a sociedade organiza e distribui seus recursos econmicos, sociais e derivados, isto , qualidade e"quantidade "de recursos disponibilizados a cada membro da sociedade, para a sua subsistncia (Raphael, 2004). Os problemas e suas causas, entretanto, no so isolados, decorrem das interconexes entre, fatores e dos sistemas entre si. Assim sendo, a anlise dos determinantes da sade no podem ser feitas isoladamente, sem verificao das interconexes com outros fatores, de outras reas ou setores, com o risco de, atravs de uma anlise fragmentada e incompleta, cometer erros de avaliao e dar solues parciais, desarticuladas e incompletas aos problemas com conseqncias imprevisveis. esta a conexo dos determinantes com a viso holstica de sade. til ter recortes de um problema para equacion-lo em uma multiplicidade de nveis, ter diferentes profissionais trabalhando para os mesmos objetivos, de diferentes maneiras e de modo complementar. Os problemas relacionados Preveno de Doenas, podem tambm ser vistos nesta perspectiva e suas estratgias combinadas com as de Promoo da Sade para que as aes se dirijam para as causas primeiras dos problemas e no somente s suas manifestaes concretas (Scoli &. Nascimento, 2003). Segundo as cartas das Conferncias Internacionais e a literatura da rea tcnica, a valorizao da sade como produo social, no enfoque da determinao social da sade, orienta para a reflexo sobre a eqidade social, colocando-a como um princpio e objetivo da Promoo da Sade (Paim, 1994; Raphael, 2004). (2) A eqidade como princpio e como conceito vem ocupando espao relevante nas discusses das polticas sociais de maneira geral e no campo da Promoo da Sade em

particular. Todas as canas e declaraes das Conferncias Internacionais de Promoo da Sade ressaltam que esta tem como objetivo garantir acesso universal sade e est relacionada justia social. Seus objetivos so: "[. . .] eliminar as diferenas desnecessrias, evitveis e injustas que restringem as oportunidades para se atingir o direito ao bem-estar" (Brasil, 2001, p. 40). O conceito de eqidade tem razes nos diversos conceitos de justia social e, em especial, os vinculados s correntes de pensamento liberal e marxista. As correntes de justia social liberal apesar de trazerem avanos na tentativa de reparar as injustias sociais, no apontam para intervenes na causalidade dessas injustias. O conceito de eqidade, como vem sendo trabalhado no campo da Sade Coletiva e da Promoo da Sade se confronta com as correntes de justia social liberal, trazendo para o centro da discusso a noo de necessidades diferenciadas, pautadas no materialismo histrico, que explicita a existncia de desigualdades sociais estruturais, que produzem diferenas nas condies sociais e conseqentemente nas necessidades sociais. Segundo Whitehead (1990), a eqidade em sade refere-se a diferenas que so ao mesmo tempo consideradas desnecessrias, evitveis e injustas socialmente. Dessa maneira a noo de eqidade carrega consigo forte conotao moral que deve ser analisada nos diversos contextos socioculturais em que o conceito utilizado. Para Whitehead (1990), necessrio compreender, em cada contexto, quais so as condies sociais consideradas injustas e quais as desnecessrias e as evitveis para que todos os indivduos possam atingir seu potencial integral em sade. Como bem explicita Whitehead (1990, p. 11), "o objetivo da poltica para avanar na direo de uma maior igualdade em sade no eliminar todas as diferenas em matria de sade, de modo que todo mundo tenha o mesmo nvel e qualidade de servios de sade, mas reduzir ou eliminar as que resultem de fatores que consideram evitveis e injustos. . Portanto, trabalhar as eqidades em sade significa criar oportunidades iguais para que todos tenham sade, o que est intimamente relacionado com a distribuio dos determinantes de sade na populao (renda, habitao, educao e outros). Para Mendes (2002), "a promoo da sade visa construo de espaos de vida mais eqitativos. Isto implica analisar os territrios onde as pessoas habitam, detectar os grupos humanos em situao de excluso e dirigir as polticas pblicas de modo a discrimin-los positivamente" (Restrepo, iO05; Mendes, 2002).-,. Uma vez que tem suas aes e polticas dirigidas eqidade atravs de uma ao relacionada aos determinantes da sade, como j apontado, operacionalizar a Promoo da Sade, com este objetivo, tambm requer a cooperao entre os diferentes setores envolvidos e a articulao de suas aes: legislao, sistema tributrio e medidas fiscais, educao, habitao, servio social, cuidados primrios em sade, trabalho, alimentao, lazer, agricultura, transporte, planejamento urbano e outros.' Nesse sentido a Organizao Pan-Americana da Sade relaciona a Promoo de Sade intersetorialidade - "conjunto de aes no ambiente social, poltico, educacional, fsico, econmico, cultural e de servios de sade para proporcionar condies saudveis e prevenir o surgimento de doenas nos indivduos e na coletividade". (3) A intersetorialidade com princpio da Promoo da Sade "reconhece e chancela a multiplicidade de olhares sobre a realidade complexa, permite constituir uma rede nica a testemunhar que, na origem de tudo, est em um esprito nico a olhar um nico mundo" (Mendes, 2002).

O deslocamento da questo sade, para o centro do processo de desenvolvimento social, como propem as cartas das Conferncias Internacionais, exige a superao de propostas setorizadas, assistenciais, compensatrias, e se volta para o alvio de problemas decorrentes de mltiplas causas. A intersetorialidade, segundo Junqueira (1997), "articula saberes e experincias no planejamento, realizao e avaliao de aes para alcanar efeito sinrgico em situaes complexas visando ao desenvolvimento e incluso social" (Junqueira, apud Junqueira, 1998, p. 84). 'O grande desafio para a elaborao de polticas pblicas saudveis, intersetoriais, superar a dificuldade para implement-las devido persistncia da lgica setorial, da fragmentao e desarticulao do modelo administrativo tradicional. Exige uma mudana radical das prticas e na cultura organizacional das administraes municipais, pressupondo superar a fragmentao na gesto das polticas pblicas. (Westphal &. Ziglio, 1999). Para que isso ocorra, ser necessrio uma mudana de atitude dos polticos, acadmicos e tcnicos para a interao e integrao de saberes entre si e com a populao. Esta tarefa, entretanto, difcil de se viabilizada, mas possvel dentro de uma perspectiva processual e gradativa. Mais uma vez, sempre melhor ampliar os horizontes da Preveno das Doenas no s oferecendo Proteo Especfica ou medicalizando os problemas de sade, mas tambm reconhecendo e lidando com a multicausalidade do problema, por meio de aes intersetoriais (Westphal, 2000). .. (4) A participao social. Segundo Mendes (2002), "a promoo da Sade incentiva diversas formas de participao direta dos cidados no planejamento, na execuo e avaliao dos seus projetos. Alm disto cria mecanismos que estimulam co-responsabilidade; antepem-se s prticas clientelistas, paternalistas; fortalecem a ambincia democrtica e incrementam o gradiente de cidadania". Na busca pela qualidade de vida, a proposta de Promoo, de Sade em seus pressupostos conceituais e operativos, supe, entre outros aspectos que a populao deva participar na definio da poltica, no controle social e na avaliao das aes e servios dela decorrentes. Contempla, portanto, a participao social e poltica da populao tendo em vista o atendimento das necessidades, das demandas e dos interesses das organizaes da sociedade civil. . A participao compreendida como o envolvimento dos atores diretamente interessados - o governo, os membros da comunidade e organizaes afins, formuladores de polticas, profissionais de sade e de outros setores e agncias nacionais e internacionais - no processo de eleio de prioridades, tomadas de decises, implementao e avaliao de iniciativas (Brasil, 2001). . O compromisso do Estado com este princpio e com os problemas sociais trazidos tona por meio dele, so fundamentais. Sem o Estado, a cidadania ativa no se 'realiza plenamente. Cabe, portanto, ressaltar a responsabilidade dos representantes do governo de todos os nveis, de garantir para a populao condies de vida favorveis ' sade. Os outros atores, indivduos e instituies relacionadas aos diferentes segmentos da sociedade, tambm devem compartilhar a responsabilidade pelas aes e devem colaborar para que as condies de vida, de modo geral e nos espaos onde as pessoas vivem e trabalham, sejam tambm favorveis sade (Brasil, 2001). O princpio da participao social est diretamente relacionado ao fortalecimento da ao

comunitria e ao conseqente empoderamento coletivo, pois necessrio que a populao se torne capaz de exercer controle sobre os determinantes da sade. O empoderamento relaciona-se ao reconhecimento de que os indivduos e as comunidades tm o direito e so potencialmente capazes de assumir o poder de interferir. para melhorar suas condies de vida. Um critrio essencial para verificar se uma ao, mesmo que tradicionalmente do campo da preveno secundria, como por exemplo, o controle de fatores de risco de diabetes tipo II, tambm est promovendo sade, idel1tificar se contempla tambm processos de formao e empoderamento individual e coletivo dos indivduos e grupos envolvidos. A impossibilidade de participao nos processos de tomada de deciso ou a no-incluso de aes motivadoras do ernpoderamento coletivo nos programas de Preveno, impedem que essas aes sejam classificadas dentro da rubrica da Promoo da Sade Na prtica, como outros princpios, as polticas e aes participativas, nem sempre tm sido implementadas nos programas de Promoo da Sade e nem no cotidiano dos servios de sade. O comentrio de Cerqueira de 1997 (p. 17), nesse sentido, continua vlido at os dias de hoje, o que no quer dizer que os problemas da participao no possam ser superados: "apesar de numerosos esforos por consolidar um enfoque democrtico-participativo, a promoo de sade continua sendo identificada com prticas individualistas e medicalizantes". _ (5) Asustentabilidade, como um outro princpio, remete a um duplo significado: criar iniciativas que estejam de acordo com os princpios do desenvolvimento sustentvel e garantir um processo duradouro e forte (Westphal & Ziglio, 1999), Coerentemente com os outros princpios aqui enfocados, a sustentabilidade em Promoo da Sade envolve tambm os aspectos econmicos, sociais, polticos, culturais, intergeracionais e ambientais. A continuidade das polticas de Promoo da Sade, que representariam a sua sustentabilidade, seriam especialmente importantes tendo em vista que as iniciativas dessa rea dirigem-se a questes de natureza complexa, envolvendo processos de transformao coletivos, com impactos a mdio e longo prazo (Scoli &1 Nascimento, 2003). A Promoo da Sade com esse conceito to amplo supe a instituio de uma nova ordem governativa, seja do setor sade, da cidade, ou do pas, com uma tecnologia de gesto complexa, integrada e participativa, que permita o desenvolvimento da sade e do desenvolvimento econmico e social sustentvel, conjuntamente, A Preveno das Doenas pode caminhar junto, na perspectiva da Promoo da Sade, com base em uma proposta de reorientao dos servios de sade, um dos seus cinco campos de ao, incluindo nas aes, iniciativas ou programas esses princpios que acabamos.. de enumerar. Campos de ao da Promoo da Sade Os cinco campos de ao da Promoo da Sade, inscritos na Carta de Ottawa, diferenciam-se das estratgias de sade tradicionalmente desenvolvidas pelo setor sade e principalmente das aes de Preveno de Doenas, exceto as que se referem reorientao dos servios de sade. Isto no impede entretanto, que as inovaes e transformaes venham a ocorrer. Esses campos de ao so: 1. Elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis, que possam minimizar as

desigualdades por meio de aes sobre os determinantes dos problemas de sade, nos mltiplos setores onde eles se localizam. Podem haver polticas elaboradas para intervir nos mecanismos atravs dos quais a cultura hegemnica gera e mantm comportamentos positivos e negativos sade, como, por exemplo, a "Conveno Quadro sobre o Tabaco" elaborada para conter o uso do tabaco, incentivado pelas indstrias produtoras de cigarro. As polticas pblicas saudveis podem ser estabelecidas por qualquer setor da sociedade. Para serem reconhecidas como do campo da Promoo da Sade precisam demonstrar potencial para produzir sade socialmente. So exemplos de polticas saudveis o Estatuto da Criana e do Adolescente, o Estatuto da Cidade, a Poltica Nacional de Trnsito, a Poltica Nacional de Promoo da Sade do Ministrio da Sade. Todas as mencionadas atendem ao critrio isto , tm potencial para produzir sade socialmente (BrasiL 2001). . 2. O Reforo da ao comunitria envolve a participao social de atores do Estado e da sociedade civil na elaborao e controle das aes, iniciativas e programas de Promoo da Sade e deve ter como resultado o empoderamento da comunidade. Prioriza o fortalecimento das organizaes comunitrias, a redistribuio de recursos, informaes e o empoderamento coletivo ou melhor capa citao dos setores marginalizados do processo de tomada de decises, para se fortalecerem e formarem grupos de presso para.abertura do aparato estatal ao controle do cidado (Organizao Pan-Americana da Sade, 1996; Brasil,200l). 3. Criao de espaos saudveis que apiem a Promoo da Sade. Como a sade produzida socialmente e ns convivemos em diferentes espaos, desejvel que as pessoas que participem da reflexo sobre potencialidades e problemas existentes nos seus. espaos de convivncia - escolas, unidades de sade, hospitais, locais de trabalho, espaos de lazer e muitas vezes do municpio como um todo. Redes de escolas promotoras de sade, de municpios saudveis, de locais de trabalho saudveis, de habitao saudvel esto sendo organizadas no Pas e na Amrica Latina como um todo, mas ainda no existem em nmero significativo que faa a diferena nas condies de vida e sade. 4. Desenvolvimento de habilidades pessoais - se viabilizam mediante estratgias educativas, programas de formao e atualizao que capacitem os indivduos a participar, criar ambientes de apoio Promoo da Sade e desenvolver habilidades pessoais relacionadas adoo de estilos de vida saudveis. 5. A reorientao dos servios de sade representa o esforo para ampliao do acesso aos servios e programas, para o incremento de atividades preventivas atravs da moderna abordagem da Promoo da Sade e outras atividades relacionadas. Este o ponto de inflexo desta discusso. Ser atravs de uma reflexo, da reviso e ampliao das estratgias de preveno de doenas, atravs do empoderamento dos doentes que advogaro por aes sobre as causas das doenas e pela eqidade na distribuio de recursos, que ser possvel a transformao das aes essencialmente preventivas, em aes tambm de Promoo da Sade (WestphaL 2000). SIGNIFICADO DA PROMOO DA SADE NO CONTEXTO ATUAL A Carta de Ottawa descreve sade como um estado ideal e tambm como um conceito positivo que enfatiza as potencialidades dos indivduos. ainda considerada condio essencial para a melhoria da qualidade de vida. A Constituio brasileira no seu captulo de Sade, institucionalizou sade como um direito humano bsico, "um direito de todos e dever do Estado li.

Neste documento adotamos como conceito de sade orientador da Promoo da Sade, a concepo positiva de sade, holstica, multideterminada, processual e ligada a direitos bsicos do cidado. Sabemos entretanto que a concepo hegemnica, no momento atual sade como ausncia de doena, uma mercadoria, um bem comercializvel em oposio concepo de sade como direito do cidado. Nesse sentido a Promoco da Sade sobre a qual discutimos neste captulo, tem a conotao de - mudana de direcionamento -, uma tentativa de transformao social. . As profundas transformaes econmicas, sociais e polticas decorrentes do processo de globalizao que ganha fora a partir da se-gunda metade do sculo XX, afetam todos os pases desenvolvidos ou em desenvolvimento e se constitui no pice do processo de internacionalizao do mundo capitalista. Esta situao conseqncia do impacto combinado de uma revoluo tecnolgica, a formao de uma economia global e um processo de mudana social e cultural que estabeleceu uma nova ordem mundial regida pelas grandes empresas capitalistas multinacionais (CasteJJs, 1996). Sua existncia foi possibilitada, por um lado, pelos avanos da cincia, que produziu um sistema de tcnicas presidido pelas do campo da informao, que asseguraram, pela primeira vez na histria da humanidade, o conhecimento imediato das inovaes, bem como dos principais acontecimentos do mundo, enfim uma "presena planetria" imediata. Por outro lado, fatores polticos tais como a decadncia do imprio socialista, favoreceram a construo de um espao unipolar de dominao, orquestrado pela emergncia de um mercado dito global, responsvel pelo essencial nos processos polticos atualmente eficazes (Santos, 2001). A globalizao ao mesmo tempo um perodo da histria da humanidade e tambm um momento de "crise". Como um perodo, suas caractersticas variveis influenciam todos os setores da vida, direta ou indiretamente. Como crise, as mesmas variveis construtoras do sistema esto se chocando e exigindo novas definies e novos arranjos. A ideologia hegemnica com valores diferentes de outros perodos da histria d sustentao a esta nova fase do capitalismo e portanto economia de mercado global, interferindo na dinmica da vida e do trabalho. A dupla tirania, "do dinheiro e do poder", fornece as bases do sistema ideolgico que justifica o processo de globalizao, refora-o como o nico caminho histrico, apesar das crises que acarreta e favorece a aceitao de solues oferecidas por instituies financeiras internacionais para solucionar as crises ocasionadas por elas prprias (Santos, 2001). Essa a primeira perversidade da globalizao - a ideolgica que conforma uma nova tica para as relaes sociais e interpessoais, valoriza a competitividade e o individualismo, interferindo na vida das pessoas e criando problemas sociais sustentados pelos poderes, que regulam as atividades econmicas globais, sejam eles legais ou ilegais. Seja qual for o ngulo pelo qual se examinem as situaes caractersticas do perodo atual, a dinmica da realidade e seu ethos orientador pode ser vista como responsvel, por um lado, por um desenvolvimento econmic9 nunca visto antes, mas, por outro lado, de grandes males. Os modelos de desenvolvimento assumidos pelos pases, especialmente dos pases em desenvolvimento, centrados no econmico, se tornam cada vez mais excludentes, voltados para o pagamento da dvida externa produzida pela concentrao do capital e do poder pelas empresas multinacionais localizadas fora deles. Os esforos neste sentido, voltados para o econmico, e no para as necessidades humanas, tm resultado em um empobrecimento

crescente das massas, acompanhado da incapacidade da esmagadora maioria da populao de participar de forma eqitativa do consumo de bens materiais e culturais. A crise, que corresponde s respostas a esta excluso das sociedade dependentes tem-se expressado de vrias maneiras: (1) afirmao de sua identidade cultural em termos fundamentalistas, decretando guerras religiosas e tnicas aos infiis da ordem dominante; (2) estabelecimento de uma conexo perversa economia global, especializando-se em negcios ilegais; (3) migrao em massa para os pases centrais e (4) a procura de alternativas para a grande proporo da populao marginalizada da produo e do consumo, que gera violncia e outros males do nosso tempo (Castells, 1996). . J estamos no ano 2006 e neste quadro global classificamos o Brasil como um pas em desenvolvimento, dependente, com poucos segmentos incorporados economia global e grande proporo da populao marginalizada do processo. Uma pequena parcela da populao tem acesso a uma proporo substancial da crescente produo de bens e servios, ao passo que uma proporo muito grande forada a sobreviver com o restante. Bens e servios sofisticados ficam disposio de um pequeno nmero de consumidores. O consumo se torna o grande produtor e encorajador dos imobilismos e oposio a processos de construo do cidado. A solidariedade se perde neste novo universo de competitividade. A acumulao de riqueza sem distribuio eqitativa de benefcios sociais exacerba a competio e o conflito. Uma conseqncia imediata do modelo de desenvolvimento adotado, economicista e neoliberal na sua essncia, a desigualdade que impacta sobre a qualidade de vida e sade da populao e as condies ambientais. A descentralizao e mecanizao dos processos produtivos provocam o desemprego e ampliam o emprego informal. Atualmente no Brasil um tero dos empregos so informais. A desigualdade gera uma diversidade de posicionamentos e significados diante das situaes de vida que criam contradies e aumentam o conflito por interesses diversos. As prticas de sade so, reconhecidamente, as formas pelas quais a sociedade estrutura e organiza as respostas aos problemas de sade. No Brasil, o Sistema nico de Sade (SUS) se institucionalizou com a Constituio de 1988, como reao ao modelo biomdico e hospitalocntrico, ento vigente, que no estava mais dando conta dos problemas decorrentes da transio epidemiolgica e demogrfica que se iniciava. Os princpios do SUS estabeleceram as bases para a abordagem integral da sade no Brasil. O SUS, entretanto, tem-se concentrado nos servios de ateno doena. Esta dinmica privilegia a utilizao de tecnologias mdicas mais sensveis s injunes do mercado. Coerentemente com os valores da globalizao, o sistema vem reforando a abordagem individual, 'engessando a epidemiologia, que, na origem, constituiu-se como rea estruturante da sade coletiva. A indstria mdica e seus produtos continuam se expandindo com a mesma velocidade que a informtica, e seu uso no se relaciona s necessidades epidemiolgicas e nem sequer a evidncias cientficas consistentes. Na maioria dos casos, os servios de sade tornaram-se meros consumidores do mercado sustentado pela perspectiva de' desenvolvimento da modernidade. A prtica sanitria atual, portanto, configurada,

direcionada pelo paradigma hegemnico, que valoriza a doena e o consumo dos meios diagnsticos e de tratamento e pelo contexto j descrito, marcado pelo processo de globalizao. A insero do moderno conceito de Promoo da Sade no SUS, a partir do enfoque socioambiental, positivo (Quadro 2) poder favorecer o questionamento da prtica atual e recuperar as promessas da Reforma Sanitria, redirecionando seus caminhos bem como os da preveno, no sentido da emancipao das populaes. A Promoo da Sade tambm est sendo ameaada pela "Revoluo pelo Bem-Estar", mobilizada pelo setor privado para aumentar o consumo dos produtos considerados saudveis, dando populao a impresso de estar se protegendo e promovendo a sua qualidade de vida (Westphal, 2000). Se nada fizermos e o SUS, Promoo da Sade e a Preveno das Doenas continuarem nesta direo, cada vez mais se . ampliaro as diferenas entre ricos e pobres, as iniqidades impedindo _ a realizao dos ide-?is da modernidade relacionados emancipao do ser humano. . Como alerta Cerqueira, a ameaa grande: "La promocin de la salud sigue vincula con un enfoque de prevencin de la enfermedad que coritina siendo accin dominante" (Cerqueira, 1997, p. 17). . A preveno das doenas, a cura e a reabilitao podem seguir o mesmo caminho, contribuindo para o desenvolvimento e emancipao do ser humano, na conformidade com este marco terico que corresponde ao delineado pelo Grupo de Trabalho de Promoo da Sade da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco, 2003), com o qual compartilhamos. Para o grupo: A compreenso da Promoo da Sade e da qualidade de vida na Amrica Latina pressupe o reconhecimento do imperativo tico de responder s necessidades sociais no marco dos direitos universais fundamentais, posto que entendemos o direito sade como expresso direta do direito fundamental vida. A resposta s necessidades sociais derivadas dos direitos se totaliza no enfrentamento dos determinantes sociais da sade e qualidade de vida. A identificao destas necessidades sociais reivindica uma ao coletiva participativa dentro de contextos especficos que evidenciam a complexidade de sua determinao e ilumina as potencialidades daquele contexto social em tela (Abrasco, 2003). Finalizamos com uma frase de Akerman, Bogus &. Mendes (2004) que sintetiza uma viso do significado da promoo da sade no contexto atual: Promover a vida, os direitos do cidado compartilhar possibilidades para que todos possam viver seus potenciais de forma plena, perceber a interdependncia entre os indivduos, organizaes e os grupos populacionais e os conflitos decorrentes desta interao, reconhecer que a cooperao, solidariedade, transparncia [. . .] entre os sujeitos [. . .] precisam ser resgatadas. Promover sade uma imposio das circunstncias atuais que apontam para a necessidade [. . .] de novos caminhos ticos para a sociedade *. . .+.