ATENCIN TEMPRANA: COMUNICACIN Y DESARROLLO DEL LENGUAJE

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Atencin temprana: comunicacin y desarrollo del lenguaje

Por Jean-Adolphe Rondal, Ph.D., Dr.Sc.Lang.
EN RESUMEN I Se pueden hacer muchas cosas tiles al nio con sndrome de Down como intervencin temprana y muy temprana del lenguaje (y prelenguaje). Un sndrome congnito, a pesar de su gravedad, ofrece la oportunidad de actuar muy rpidamente sobre sus problemas. Y puesto que el desarrollo del lenguaje es un proceso de acumulacin, permite tambin alcanzar resultados interesantes cuando se impulsa este desarrollo, reduciendo intensamente los retrasos que con tanta frecuencia atenazan a estos sndromes. Para poder avanzar a lo largo del camino de la intervencin, necesitamos ahora, como prioridad, conocer mejor las caractersticas prelingsticas del nio con sndrome de Down, en comparacin con las que muestran los nios de de la poblacin ordinaria en perodos comparables. Este conocimiento, del que esperamos disponer en los prximos aos, nos permitir planificar y concretar de manera ms eficiente los programas de intervencin temprana, en beneficio de los nios con sndrome de Down y de sus familias.

INICIO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE

J.-A RONDAL, PHD, DRSCLANG Es Profesor de la Psicologa y Patologa del Lenguaje en la Universit Pontificia Salesiana, Venecia, Italia.

El desarrollo del lenguaje en los nios con desarrollo ordinario se inicia realmente a los 3 meses antes del nacimiento. En ese momento el sistema auditivo del beb-feto ya es funcional. Cuando est despierto, cualquier estmulo acstico superior a 60 decibelios es recibido y procesado por el cerebro del beb; esta prdida de la intensidad, en relacin con la audicin normal, se debe al medio acutico que rodea al beb y al hecho de que su odo medio se encuentre lleno de lquido. En el nacimiento, el beb demuestra su capacidad para reconocer la voz de su madre y de identificarla frente al resto de las voces. Esta capacidad discriminadora es puramente prosdica, es decir, se basa en el ritmo y caractersticas tonales que son propios de la voz de la madre. Esto ha sido demostrado, y se comprueba fcilmente, utilizando las bien conocidas tcnicas de investigacin cognitiva y conductual en recin nacidos. A partir de la particular voz de la madre (y a travs de ella, por as decir), los recin nacidos y bebs pequeitos demuestran tambin la capacidad para reconocer el lenguaje materno, siempre por medio de sus caractersticas prosdicas; es decir, pueden discriminar entre el lenguaje al que han sido expuestos durante el embarazo y los dems lenguajes. Los bebs pequeos aprecian tambin las diferencias entre las slabas acentuadas y las no acentuadas. Reconocen diferentes secuencias de slabas. Y diferencian entre las llamadas palabras funcionales (preposiciones, artculos, palabras accesorias, pronombres, conjunciones) y las palabras con contenido (verbos, nombres, adjetivos, adverbios), basndose en la informacin prosdica: las primeras suelen ser menos acentuadas y tienden a ser ms cortas y ms pobres en vocales. Por ltimo, los recin nacidos tienen la capacidad de discriminar entre prcticamente todos los posibles pares de sonidos que existen en el habla humano. Una capacidad que retrocede gradualmente en el curso del primer ao de vida debido a la especializacin progresiva (y parI
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cialmente exclusiva) de los sonidos que sern los futuros fonemas del lenguaje de la comunidad. Cabe pensar que todas estas capacidades y el conocimiento prelingstico proporcionan un punto de partida interesante para adquirir el lenguaje de la comunidad en el grado en que, en cierto sentido, el beb ya conoce a qu idioma atender para seguir adquirindolo, y dispone de ciertos instrumentos innatos que estn a su disposicin para empezar a romper el cdigo.

HABILIDADES PRELINGSTICAS EN EL SNDROME DE DOWN

La realidad que nos perturba es que no sabemos casi nada sobre estas capacidades o sobre la carencia de ellas en los bebs y en los nios con problemas del desarrollo. A decir verdad, esto supone un problema para los programas de atencin temprana. El desarrollo humano (y el lenguaje no es una excepcin) es un proceso altamente acumulativo. El no saber cundo y cmo se inicia exactamente el desarrollo del prelenguaje en los nios con discapacidad intelectual, nos impide definir y elaborar programas de atencin temprana que posean la mxima eficacia. Deberamos dedicar la mxima preferencia en nuestra agenda a la investigacin que se necesita para responder a las anteriores cuestiones, porque existen razones para sospechar que los bebs con sndrome de Down, en particular, pueden llegar a nacer sin haber alcanzado el mismo grado de conocimiento prelingstico que el de los nios de la poblacin general. De hecho, los estudios de investigacin demuestran que los bebs con sndrome de Down muestran patrones de atencin y habituacin al habla que difieren de los dems bebs; por ejemplo, tardan ms en responder a estmulos auditivos complejos, son distrados ms fcilmente por los sonidos. Los estudios con potenciales cerebrales evocados y los tiempos de reaccin sugieren que los nios con sndrome de Down procesan la informacin auditiva (en especial la ms compleja) ms lentamente que los nios de la poblacin general, tanto los de la misma edad cronolgica como los de la misma edad mental. Tambin se ha observado en algunas personas con sndrome de Down una lateralizacin aberrante del procesamiento auditivo, as como una reversin de las ventajas acsticas propias del material verbal. A ello ha de sumarse el bien conocido dficit en la transmisin acstica que aparece en el 20 a 25% (o ms) de los nios con sndrome de Down. Si esto es as, est justificado que se instaure una intervencin muy temprana de prelenguaje en los nios con sndrome de Down. En qu consistira? Bsicamente, en la intensificacin de la interaccin natural verbal y vocal con el nio, tanto cuantitativa (al menos, media hora al da) como cualitativa (enlenteciendo el ritmo del habla al nio pero sin alterar la prosodia normal, a excepcin de emplear un tono de voz ligeramente ms alto ya que ste atrae ms la atencin, como bien se sabe).

DURANTE EL PRIMER AO
A lo largo del primer ao, los bebs con sndrome de Down muestran el curso secuencial tpico del balbuceo (indiscriminado, voclico, silbico, reduplicado y variado), si bien con retrasos. Est particularmente retrasado (dos meses o ms) el balbuceo reduplicado (bababa, tatata, etc.), que es un precursor claro del habla convencional. Lo mismo es cierto para otro aspecto prelingstico, el llamado balbuceo interactivo o intermitente, denominado tambin el fraseo prelingstico. Consiste en que el nio interrumpe espontneamente su produccin vocal despus de una secuencia de unos 3 segundos, quedando claramente a la espera de que su interlocutor le responda. Los bebs con sndrome de Down tienden tambin a prolongar por ms tiempo su frase (unos 5 segundos) con espacios interfrase ms cortos, dando menos espacio temporal a la respuesta del interlocutor, con lo cual hay una mayor frecuencia de colisiones vocales entre las madres y los hijos. Hay otros dos aspectos prelingsticos que tambin se encuentran retrasados en los bebs
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con sndrome de Down y deben ser destacados: las prepalabras y el juego simblico. Las prepalabras son palabras no convencionales, inventadas o robadas por el nio para referirse a un objeto o suceso familiar (p. ej., brm-brm para referirse a un camin o a un avin que estn pasando de forma regular). Son importantes porque marcan realmente el comienzo de la representacin simblica y por tanto, del desarrollo del lxico. Indica que el nio se ha dado cuenta de que se puede usar un sonido o una secuencia de sonidos para significar (es decir, re-presentar) un objeto o un suceso. El juego simblico (p. ej., fingir que duerme poniendo la cabeza de uno sobre una almohada, hacer que una mueca coma, duerma, se deslice, etc.; usar un objeto para que represente a otro, como por ejemplo mover un trozo de madera representando a un coche que circula por la calle), es de la misma naturaleza que la representacin lxica. Es un precursor o correlato del desarrollo temprano del lxico. Existen al menos otros tres sndromes genticos congnitos en los que aparecen dificultades y limitaciones muy serias y duraderas en el desarrollo de la comunicacin, el habla y el lenguaje. Se trata del sndrome del maullido de gato, el sndrome de Rett y el sndrome de Angelman. Con el progreso constante de la gentica, la pediatra y la psicologa del desarrollo, iremos encontrando nuevos sndromes con dificultades parecidas. Los principios de intervencin temprana derivados de la investigacin realizada en los nios con sndrome de Down podran y deberan utilizarse con xito en los nios con cualquiera de estos tres sndromes, previa adaptacin a sus propias caractersticas (y probablemente en nios con otros sndromes genticos que cursen con graves retrasos en el desarrollo del lenguaje).

INTERVENCIN TEMPRANA
Es preciso fomentar con toda intensidad y reforzar socialmente en el nio con sndrome de Down cualquier produccin vocal as como las diversas fases del balbuceo, con el fin de promover la actividad prelingstica como precursora del desarrollo lingstico precoz. Se debe prestar particular atencin al balbuceo interactivo, favorecindolo a base de que el adulto se dirija al nio frecuentemente, vocal o verbalmente, durante unos pocos segundos, y dndole despus cuatro o cinco segundos de tiempo para que el nio conteste, antes de volver a tomar la iniciativa en la interaccin verbal. Ha de fomentarse y repetirse el uso de las prepalabras (nio-adulto, adulto-nio) durante un cierto tiempo, pasando gradualmente hacia las palabras convencionales. Tambin se ha de promover el uso de juego simblico, e incluso mostrrselo y enserselo en sesiones de juego con el nio, como un buen sistema para introducir y reforzar la sensibilidad simblica del nio. En general, son tres los tipos de respuestas de los padres a los intentos que el nio hace para comunicarse, que despus han de facilitar el desarrollo del lenguaje: a) seguimiento: el adulto sigue o atiende al significado intencional o motivo de comunicacin del nio, b) respuesta, c) marcaje lingstico: el adulto expresa verbalmente lo que la comunicacin no verbal del nio parece indicar.

TERAPIA FSICA OROFACIAL

Si hay una intensa hipotona de las estructuras orofaciales (con maloclusin y protrusin de la lengua), se puede considerar la terapia de la placa palatina en el primer ao de la vida. Diversos estudios indican que tras cuatro aos de terapia, las funciones orofaciales han mejorado significativamente en los nios con sndrome de Down y que las mejoras se mantienen incluso despus de 12 aos de haber dejado ya la placa. De Andrade ha tenido la idea de asociar fsicamente la placa original de Castillo-Morales con un chupete. Esto fija el dispositivo y permite usarlo durante perodos ms prolongados de tiempo, incluso durante el sueo. La terapia fsica orofacial se ha convertido en una especialidad dentro de la intervencin temprana, a la que cada vez se recurre ms en los nios con sndrome de Down. Sus objetivos consisten en mejorar tanto la motilidad bucolingual que asegure la buena masticacin y deglucin 28 I
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de los alimentos como la produccin expresiva de slabas y palabras. (N. del E. Pueden verse programas en Caravaca y De Santos, Rev. Sndrome de Down, 23: 114-119, 2006).

EXPANSIN MAXILAR
En los casos en los que el volumen de la cavidad oral es demasiado reducido, es posible realizar una expansin maxilar funcional. De Andrade et al. describen los beneficios estables en el tiempo de un grupo de nios con sndrome de Down entre 4 y 12 aos, en los que se comprob aumento del volumen nasal, reduccin de la obstruccin de las vas respiratorias superiores y mejora de la esttica, en comparacin con otro grupo que no recibi este tratamiento.

DESARROLLO E INTERVENCIN DEL LXICO

El desarrollo del lxico est marcadamente retrasado por lo general en los nios con sndrome de Down. Hay varias razones para que esto ocurra que han de ser consideradas en un programa de atencin temprana. a) Dificultades en la percepcin y produccin de sonidos y de secuencias cannicas de sonidos del habla, que constituyen las palabras (los fonemas del lenguaje). Por ejemplo, hay problemas muy pertinaces con los conjuntos de consonantes, la delecin de las consonantes finales de palabra, la vocalizacin del final de la palabra y otras dificultades que reducen la inteligibilidad del habla. b) Limitaciones en la memoria a corto plazo, con lo que resulta ms difcil la tarea de asociar la forma con el significado. c) Dificultades para identificar los referentes de las palabras y, por tanto, para construir el significado. Esta es una tarea particularmente problemtica, incluso para los nios de la poblacin ordinaria, dado que cualquier signo lingstico podra referirse a varios aspectos de los objetos o de los acontecimientos (forma, funcin, color, nmero, partes constituyentes, etc.), y que en los intercambios verbales habituales, no se suele dar por lo general ninguna pista a los nios sobre cul es el aspecto especfico de los objetos o de los acontecimientos al que uno se est refiriendo.

QU SE PUEDE HACER
En relacin con la recepcin del habla (identificacin de palabras) y con la produccin (articulacin y coarticulacin), procede una enseanza especializada dirigida por logopedas.
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En relacin con el ejercicio de la memoria a corto plazo, esto ha de formar parte de toda actuacin en la atencin temprana, puesto que, no slo para el desarrollo del lenguaje sino para cualquier aprendizaje complejo, se necesita desarrollar las habilidades de memoria a corto y largo plazo. En cuanto a la identificacin de referentes con los que las palabras se relacionan en cualquier lengua y a la construccin mental del significado, los actuales estudios han mostrado nuevas estrategias con el fin de solucionar este problema y avanzar en el desarrollo del lxico. Las principales son: el objeto en su conjunto: un nuevo nombre se refiere al objeto en su conjunto y no a una de sus partes exclusividad: un nombre, una categora de objeto funcin forma estabilidad en el tiempo y en el espacio nueva categora de nombre sin un nombre Cuando se ensean estas estrategias, los nios con discapacidad intelectual progresan ms rpidamente en el lxico. El utilizar estas estrategias con el nio se convierte en un instrumento de intervencin muy interesante para promover la adquisicin temprana del lxico. Otro poderoso instrumento para conseguir el desarrollo temprano del lxico es el uso simultneo de la palabra y un gesto especfico que el nio ejecuta para referirse a un objeto o a un acontecimiento. Los gestos o signos gestuales, que pueden elegirse de diccionarios de signos para sordos, comparten el mismo referente y significado que las palabras, slo que pertenecen a la modalidad visual. Y tiene la propiedad de atraer al nio gradualmente hacia el ejercicio de expresar tambin la forma verbal de las palabras. Una vez estabilizada esta forma verbal, se van abandonando paulatinamente los signos gestuales, algo que desaparece rpidamente.

DESARROLLO TEMPRANO DE LA GRAMTICA Y LA SINTAXIS

Cuando ya es capaz de emitir unas 50 palabras, el nio de la poblacin ordinaria empieza a combinar dos en emisiones breves. Al principio los dos elementos van separados por una pausa y despus se producen en un mismo episodio prosdico. Esto ocurre hacia el ao y medio. En los nios con discapacidad intelectual se observa el mismo desarrollo pero con un retraso que puede ser desde varios meses hasta incluso 2 aos. La sintaxis inicial (y la posterior) es una manera de expresar claramente un conjunto de significados ms complejos conocidos como relaciones semnticas. Los ms bsicos, que el nio de desarrollo normal consigue hacia los 12-18 meses, y algo ms posterior en el nio con discapacidad, son: posesin tiempo, espacio presencia, ausencia, vuelta, negacin atribucin (cualitativa, cuantitativa) acompaamiento transitividad (el efecto de pasar desde un agente a un objeto o un receptor)

De ello se deduce que lo primero que se ha de hacer para promover el desarrollo sintctico inicial (una vez que el nio ya posee unas 50 palabras) es demostrar, repetir, contar, etc. los sucesos, los episodios en situaciones de juego y de la vida ordinaria que ilustran las relaciones semnticas bsicas. Es preciso presentar simultneamente las palabras que codifican los elementos que participan en esos episodios y situaciones, y modelar cortas emisiones o frases que llamen la atencin del nio. Importa mucho recibir con atencin y reforzar cualquier intento 30 I
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por parte del nio, incluso los ms primitivos, y combinar dos palabras en emisiones breves, que sean relevantes a la situacin y a la accin que se est llevando a cabo. Poco a poco se va aumentando la longitud de las emisiones que sirven de modelo (pero siempre organizadas de acuerdo con los patrones secuenciales de la lengua). Los nios con sndrome de Down generalmente no encuentran particulares dificultades para seguir los patrones secuenciales del lenguaje que les son modelados y ellos oyen (orden cannico de las palabras). Pero muestran dificultades con los artculos, las preposiciones, los pronombres, los verbos auxiliares, las conjunciones. La razn estriba en que estas palabras tienden a ser ms cortas, son menos acentuadas (por lo que su percepcin resalta menos) y poseen menos peso semntico. Esto hace que sean ms difciles de aprender. Por consiguiente, su uso por parte de los nios con sndrome de Down resulta menos estable durante ms tiempo. Lo mismo es cierto, e incluso ms, para los morfemas de inflexin en los nombres, pronombres, algunos adjetivos, y verbos. Estos morfemas, colocados al final de las palabras (en nuestras lenguas), sirven para marcar nuevas indicaciones semnticas. Es el caso del nmero (singular, plural), el gnero (masculino o femenino), la persona (primera, segunda, tercera), el tiempo (pasado, presente, futuro), por citar slo los ms corrientes. Todas estas estructuras pueden ser modeladas: poniendo especial nfasis, siendo repetidas con frecuencia al nio, y siendo atentamente reforzadas tan pronto empieza a producirlas. Padres y educadores pueden utilizar la tcnica de la expansin que consiste en repetir la produccin gramaticalmente incorrecta del nio aadiendo los elementos que faltan, a poder ser, uno de cada vez.

LA AYUDA DEL LENGUAJE ESCRITO

Exponer al nio con sndrome de Down al aprendizaje de la lectura de forma ms temprana de lo que habitualmente se hace con los dems nios (incluso a los 4 aos), puede ayudarle a incrementar y estabilizar algunos aspectos del funcionamiento gramatical. La razn estriba en que el lenguaje escrito se apoya en el canal y en la memoria de percepcin visual, que en el sndrome de Down se encuentran mejor preservados que en la modalidad auditiva. Eso permite que se aprovechen mejor los marcadores sutiles de inflexin. Adems, la presentacin escrita permite que las formas gramaticales queden expuestas por un tiempo ms prolongado que con el habla, que las hace pasar rpidamente, y eso favorece tanto el observarlas como el memorizarlas.

EN RESUMEN
Se pueden hacer muchas cosas tiles en la intervencin temprana y muy temprana del lenguaje (y prelenguaje) al nio con sndrome de Down. Un sndrome congnito, a pesar de su gravedad, ofrece la oportunidad de actuar muy rpidamente sobre sus problemas. Y puesto que el desarrollo del lenguaje es un proceso de acumulacin, permite tambin alcanzar resultados interesantes cuando se impulsa este desarrollo, reduciendo intensamente los retrasos que con tanta frecuencia atenazan a estos sndromes. Para poder avanzar a lo largo del camino de la intervencin, necesitamos ahora, como prioridad, conocer mejor las caractersticas prelingsticas del nio con sndrome de Down, en comparacin con las que muestran los nios de de la poblacin ordinaria en perodos comparables. Este conocimiento, del que esperamos disponer en los prximos aos, nos permitir planificar y concretar de manera ms eficiente los programas de intervencin temprana, en beneficio de los nios con sndrome de Down y de sus familias. El presente trabajo resume la ponencia presentada por el autor en el VII Simposio Internacional sobre el Sndrome de Down La atencin Temprana en el sndrome de Down y en otros problemas del desarrollo. Teora, Investigacin e Implicaciones Clnicas, celebrado en Palma de Mallorca los das 21 a 23 de octubre de 2008. Con autorizacin del autor.
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