ENFERMERA

CLNICA
Inmaculada de la Horra Gutirrez

ACTIVIDAD 6
DRENAJE TORCICO-DRENAJE PLEURAL

1. Para qu se usan los tubos de trax? Los tubos torcicos son estructuras semirrgidas y trasparentes de plstico que se insertan en el trax para poder drenar colecciones de lquido o aire del espacio pleural. Permiten, a su vez, que si el pulmn est colapsado por esas colecciones pueda reexpanderse de nuevo. Estas colecciones pueden ser de aire (neumotrax), lquido (derrame o hidrotrax), sangre (hemotrax), pus (empiema), etc. Neumotrax: coleccin de aire en el espacio pleural. Pueden ocurrir espontneamente, de forma traum- tica o de forma iatrognica. El aire vendr principal- mente del pulmn. Si el aire se acumula de forma contnua puede producir un neumotrax a tensin, empujando el mediastino. Es una EMERGENCIA!!!

Hemotrax: es una coleccin de sangre en el es- pacio pleural. Si estis en una planta de ciruga torcica, ojo!!!, pues el hemotrax puede produ- cirse tras la ciruga.

Fig. 2. Esto es un hemo-neumotrax, sangre y aire.

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2. Dnde se coloca exactamente el tubo o drenaje torcico? Generalmente se colocan en dos puntos determinados que son: o el 2 espacio intercostal a ni- vel de la lnea medio-clavicular, o a nivel del 5 espacio intercostal en la lnea axilar anterior, pero tener en cuenta que el principio bsico es que el drenaje ser colocado all donde se ne- cesite, es decir, donde haya una coleccin que drenar, y, a veces, sta no se encuentra en los puntos anteriores de referencia.

3. Los sistemas de drenaje pleural Cuando se coloca un tubo de trax hay que tener en cuenta que su extremo distal no se puede dejar al aire sin ms, pues entonces el aire entrara en el trax. Para entender este concepto es preciso recordar algo de la fisiologa pleural: El trax est dividido en 3 compartimentos: - Dos cavidades hermticas: cavidades pleurales que contienen los pulmones. - Mediastino, donde est el corazn y otras importantes estructuras anatmicas. Los pulmones estn rodeados de la pleura, una membrana continua formada por dos partes: - Pleura parietal: junto a la pared torcica. - Pleura visceral: cubre el pulmn. Normalmente las dos membranas estn separadas por un lquido pleural que hace de lubri- cante. Este fluido reduce la friccin, permitiendo que la pleura se deslice fcilmente duran- te la respiracin. El vaco (presin negativa) mantiene a las dos pleuras juntas. La presin intrapleural, en situacin normal, es siempre negativa en todas las fases de la respiracin, para mantener el pulmn adecuadamente expandido: - Espiracin: 4 cm. de agua. - Inspiracin: 8 cm. de agua. Esto permite que se mantengan en contacto las dos superficies pleurales y tiren de los pulmones contra la pared torcica y el diafragma, a pesar de su tendencia natural a enco- gerse y colapsarse. Qu ocurre cuando? Una lesin o acto quirrgico permite la entrada de aire o liquido dentro de la cavidad pleural. Se anula esta presin negativa, disminuyendo la fuerza succionadora de cada pulmn. El tejido elstico del pulmn se retrae y el pulmn se colapsa, total o parcialmente: - Aumento del esfuerzo respiratorio. - Disminuye el suministro de reserva de aire residual pulmonar.

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DRENAJE PLEURAL

El drenaje pleural es una tcnica que utiliza un sistema valvular que va a permitir evacuar co- lecciones anmalas de aire y/o liquido del espacio pleural, en un solo sentido, para restaurar la presin negativa en su interior.

OBJETIVO DEL DRENAJE PLEURAL

Facilitar la salida de lquido, sangre y/o aire del espacio pleural. Evitar la entrada de aire atmosfrico en el espacio pleural. Restaurar la presin negativa del espacio pleural. Promover la re-expansin del pulmn colapsado. Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar. Las indicaciones de colocacin de un drenaje pleural son las mencionadas al principio: neu- motrax, hemotrax, empiema; y, por supuesto, en el postoperatorio de los procedimientos de ciruga torcica. Mediante toracotoma, o al realizar una videotoracoscopia, se crea una abertura en la pared torcica. Posteriormente se dejan uno o dos tubos torcicos que permiti- rn al aire y/o liquido salir del trax y restaurar la presin negativa fisiolgica.

SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL

Existen varios sistemas de drenaje, pero los principales son el Pleur-evac y la vlvula de Heim- lich conectada a un recolector y a un sistema de vaco. Como ya hemos dicho, en el extremo del tubo de trax deberemos conectar un aparato que tenga una vlvula unidireccional (me- cnica o hdrica) que permita la salida pero no la entrada de aire. Vlvula hdrica = sello de agua (Pleur-evac). Vlvula mecnica = vlvula de Heimlich.

Hace aos, se utilizaba el sistema de botellas. Es importante conocer cmo funciona este siste- ma para que entendamos en qu consiste el Pleur-evac. Este sistema poda consistir en una, dos o tres botellas, pero, qu funcin tiene cada una de las botellas?

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Sistema de una botella o Bllau

La primera botella es lo que se llama SELLO DE AGUA. La idea es muy simple, imaginad que te- nemos un paciente con un tubo de trax colocado y en el extremo exterior del tubo est al aire, qu ocurrira? El aire de dentro saldra, no? Pero tambin entrara aire de fuera, con los movimientos respiratorios. Esto es debido a que la cavidad pleural tiene siempre una presin negativa. Si la presin a la de menor, es decir, dentro del trax, (atmosfrica) es positiva, el aire tiende a moverse de la zona de mayor presin, generando por tanto un neumotrax. De manera, que tenemos que controlar ese extremo distal de alguna manera, y esa manera es con una vlvula unidireccional que permita salir el aire pero no dejarlo entrar. Y qu tal poner el extremo distal del tubo en una bo- tella de agua? Eso funcionaria como una vlvula unidi- reccional. Cuando el aire sale, generalmente con la es- piracin del paciente, el agua formar burbujas. De la misma forma cuando el paciente inspira el agua de la botella tender a moverse hacia el trax. Un ejemplo equivalente y fcil de entender es el de una pajita me- tida en un vaso de agua. Si soplamos por la pajita, el agua del vaso burbujeara, y si absorbemos el agua su- bir por la pajita para que lo podamos beber. Entonces, y si el paciente inspira tan fuerte que el agua subiera y entrara en el trax? Eso es bastante difcil, pero para evitarlo la solucin est en poner la botella de agua al final de un tu- bo LARGO y en GRAVEDAD (cuanto ms larga es la pajita y ms baja la tengamos ms fuerza tendremos que hacer para absorber). En resumen, el sello de agua acta como vlvula unidireccional, que permite la salida de aire pero no su entrada. Si hay salida de aire porque hay un neumotrax, el agua burbujeara, y es lo que se la FUGA AREA. Recordad que no siempre hay fuga de aire. La oscilacin del liquido del sello de agua durante la respiracin, es til para evaluar la per- meabilidad del tubo y confirmar la posicin del tubo en la cavidad pleural. Los INCONVENIENTES de este sistema eran que: Posibilidad de reflujo si se eleva por encima del trax. Pierde la efectividad si cambia el nivel del sello de agua: - Si asciende el nivel del lquido (porque por ejemplo, adems de aire, salen lquidos) mayor ser la presin intrapleural que debe ser generada para evacuar el aire o liquido. - Si disminuye o se evapora existe la posibilidad de prdida del sello de agua, y con ello de la vlvula. Para solucionar este problema surgi el sistema de dos botellas.

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Sistema de dos botellas

Una sola botella funcionara si slo hubiese que drenar aire, pero y si hay que drenar tam- bin lquidos? Es tiempo para la segunda botella, y sta la colocaremos antes de la botella del sello de agua. Esta botella recoger los lquidos, es la botella de recoleccin.

Tubo abierto a la atmosfera.

Tubo al paciente.

Sello de agua.

Lquido drenado.

As, tenemos la botella para recoger el drenado que nos permitir calcular cunto lquido sale, a qu velocidad, y qu caractersticas tiene ese liquido (sangre, pus, seroso) y la vlvula unidi- reccional que evita que el aire o el lquido puedan volver al trax. Una nueva idea. Qu tal si aadimos aspiracin a este sistema? As, ayudaramos y acelerara- mos la salida de aire o lquido y la reexpansin pulmonar. Bastara con conectar las dos bote- llas anteriores a la aspiracin de la pared, no? Pero entonces no tendramos una succin con- trolada, pues, incluso con un regulador, la presin de aspiracin no es exacta y podramos as- pirar demasiado fuerte o demasiado suave. INCONVENIENTE: dificultad de regular la presin de aspiracin. Y, precisamente, por ese inconveniente se cre el sistema de las tres botellas.

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Sistema de las tres botellas

Aqu aparece la tercera botella, la botella de aspiracin. Para conseguir una presin de aspi- racin ajustada, utilizamos el peso de una columna de agua que debe de permanecer constan- te. La aspiracin de la pared se aplica a esta columna de agua que se encarga de filtrar, y ha- cer que sta sea siempre constante (la columna de agua suele estar a 20 cm.). Da igual lo po- tente que est la aspiracin en la pared, la que tendr el paciente ser la fijada por la columna de agua. De manera que, si ponemos una aspiracin fuerte en la pared, lo nico que consegui- remos ser evaporar el agua ms rpidamente y, si la columna de agua se evapora y baja, la aspiracin ser menor. La aspiracin de la pared es la responsable de las burbujas que apare- cen en la botella de aspiracin.

Tubo a la fuente de vaco.

Tubo al paciente.

Botella de control de succin.

Sello de agua.

Lquido drenado.

La tercera botella (control de succin) consta de tres varillas, una varilla larga que se intro- duce en el agua unos 20 cm. y que est abierta al exterior, a la atmsfera y dos varillas cortas, una conectada al frasco de sello de agua y otra que permitir conectarla a aspiracin (man- metro). La varilla larga acta regulando la cantidad de aspiracin o presin negativa que tras- mitimos al trax. La magnitud de la presin negativa est determinada por la profundidad del tubo bajo agua en el tercer frasco (usualmente 15-20 cm.) y no por el nivel de presin negativa que marca el manmetro de pared. El manmetro debe ser mantenido a una presin mayor que el nivel de profundidad del tu- bo, para lograr succin efectiva en el tercer frasco, lo cual se manifiesta por burbujeo per- manente durante las dos fases de la respiracin.

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De las botellas a los equipos compactos

El problema del sistema de botellas vena dado por la complejidad del montaje, riesgo de roturas por ser de cristal, dificultad de manejo, etc. En 1967 aparecieron las primeras unidades desecha- bles de drenaje torcico (PLEUR-EVAC) que hacen lo mismo y mucho ms El Pleur-evac no es ms que un sistema de dre- naje pleural de tres cmaras. Aunque slo vea- mos algo parecido a un maletn, en verdad, es una caja con tres cmaras en su interior. El Pleur-evac con sus tres cmaras es lo mis- mo que tener las botellas de cristal.

Cmara control de succin.

Cmara sello de agua.

Cmara recolectora.

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Tendremos la cmara primera, que es la de recoleccin (cmara blanca), la cual est marcada con medidas para establecer la cantidad de drenaje, y es trasparente para ver las caractersti- cas de lo drenado (es el equivalente a la botella de recoleccin). La segunda cmara, en medio y bien pequea, con un agua teida de azul y un nivel de agua de 2 cm., es la cmara de sello de agua (cmara roja), que es la que funciona como vlvula uni- direccional que deja salir aire pero no entrar (es la botella del sello de agua). La tercera cmara es la cmara de aspiracin (cmara azul), y bien puede ser una aspiracin hmeda (la columna de hasta 20 cm. que burbujea al conectar la aspiracin de la pared), o bien puede ser seca, como ocurre en los nuevos Pleur-evacs secos, en los que no hay columna de agua y por tanto, no existe ese burbujeo constante que puede llegar a ser molesto para el pa- ciente. En los Pleur-evacs secos existir una rueda que nos permitir regular la aspiracin mientras que, en los hmedos, la controlaremos segn la cantidad de agua que echemos en la cmara de aspiracin (y que generalmente suele ser una columna de 20 cm., aunque podemos poner ms o menos).

Vlvula de Heimlich
La vlvula de Heimlich no es ms que dos lminas de plstico metidas en una carcasa y su fun- cin es similar al sello de agua, es una vlvula UNIDIRECCIONAL, que permite salir aire y lqui- dos pero no dejarlos entrar. Si en el sello de agua nos fijamos si hay burbujeo o no para saber si hay fuga de aire, en la vlvula de Heimlich observamos su movimiento, y si hace ruido, so- bre todo si el paciente tose.

Este sistema lo podemos tener conectado a un sistema de vaco de pared o lo podemos dejar sin aspiracin, unido a una bolsa de orina con un corte, pues si sale aire y ste se acumula en la bolsa y sta no tiene un corte para que salga, provocaremos un tapn, que es lo mismo que tener el tubo pinzado. La diferencia est principalmente en la aspiracin. Mientras que con el Pleur-evac la aspira- cin es constante, a pesar de la que nosotros pongamos en la pared, cuando ponemos una vl- vula de Heimlich, la aspiracin ser la que fijemos con el aspirador de pared. Habr que tener cuidado entonces con dicha aspiracin, pues si es muy alta el paciente notar que le tira y le duele, y puede no soportarlo, o incluso provocarle dificultad respiratoria. Si es muy baja pue- de no generar el efecto que deseamos. Generalmente lo pondremos en 15-20 cm. de H2O.

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La equivalencia es la siguiente: - Vlvula de Heimlich = cmara de sello de agua (cmara roja) = botella de sello de agua. - Bolsa de orina o bolsa de recoleccin de la pared = cmara de recoleccin (cmara blanca) = botella de recoleccin. Entenderis, as, que es absurdo colocar una vlvula de Heimlich y un Pleur-evac a la vez. Ten- dramos dos vlvulas cuando solo necesitamos una.

CUIDADOS DEL SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL Pleur-evac y vlvula de Heimlich

TODOS los das deben revisarse las tres cmaras e indicar: 1) Cmara de recoleccin: valorar dbito diario. En los pacientes post-operados a veces es preciso calcular el dbito horario. Valorar las caractersticas del lquido que drena, si es sangre, pus o seroso, y la velocidad a la que drena. Es til hacer una marca con la fecha del da con un rotulador negro en las propias columnas de la cmara. En resumen: a. Volumen, velocidad, aspecto, al menos cada 24 horas. Si dbito inferior a 100 ml/24 ho- ras: posibilidad de retirar drenaje, siempre que no exista fuga area. b. Velocidad: a pesar de que no hay ninguna evidencia, una buena prctica sugiere que no debe drenarse ms de 1,5 litros de una vez y no debe sobrepasarse ms de 300 ml/h. c. La presencia de exudado sanguinolento en la cmara colectora, indica la posibilidad de que se formen cogulos en el tubo de drenaje. El ordeo no es aconsejable porque crea un exceso transitorio de presin negativa en la cavidad torcica. d. Hemotrax: control horario de volumen y aspecto. Tratar de determinar si la prdida es contnua o intermitente, causada por el cambio de posicin o drenaje postural. 2) Valorar cmara de sello de agua: ver que est en su correcto nivel a 2 cm. Si este nivel se sube se sacar el agua pinchando con una aguja y jeringa en el botn amarillo, hasta obte- ner el nivel adecuado (lo mismo si hay que rellenarlo): a. Sello de agua: monitor de fugas: mirar si hay burbujeo o no: El sello de agua o hidrulico aporta la unidireccionalidad al sistema, aislando la cavidad torcica, permitiendo el paso de aire al exterior pero no al revs. b. Columna calibrada: vlvula- boya de flotacin: Indica la presin intrapleural existente. El lquido de la columna flucta, ascendiendo en la inspiracin y descendiendo en la es- piracin. La misin de la vlvula es impedir que el liquido del sello de agua pueda pasar a la c- mara colectora. c. Vlvula de descarga de presin negativa elevada (manual). Localizada en la parte poste- ro-superior de la cmara, permite la eliminacin del exceso de presin negativa ejercida, cuando el sistema se haya conectado a succin. Esta maniobra suele ser realizada por los cirujanos torcicos.

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3) Valorar cmara de control de succin: Si no se revisa lo normal es que el agua con el bur- bujeo se evapore, y el nivel de la columna disminuya perdiendo efectividad la aspiracin. Observar: a. Si la fuente de aspiracin externa esta funcionando correctamente, se observa un burbu- jeo en la cmara de aspiracin y ruido. b. En casos de neumonectoma se colocan Pleur-evacs especficos que NUNCA deben conec- tarse a aspiracin.

El pinzamiento de los tubos debe quedar limitado a:

Cuando se cambie el equipo. Para intentar localizar una fuga area. Para valorar la retirada del tubo torcico (en caso de neumotrax).

"NO SE DEBE PINZAR EN NINGN OTRO CASO"

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