ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

Z DENGAN HIPERTENSI DI RUANG BOUGENVILE PANTI PSTW BUDI LUHUR YOGYAKARTA

Disusun oleh : Ahmad Askolani Diah Wisda Ambarsari Daru Wijaya Kusuma (120300054) (120300040) (120300053)

PROGRAM STUDI NERS JURUSAN PENDIDIKAN NERS STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA 2012

KATA PENGANTAR Bismillahirrahmanirrahim Assalamualaikum warahmatullahi wabarokatuh

Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan limpahan karunia berupa kesehatan dan kesempatan sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan ini tepat pada waktunya. Dengan segala hormat penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada seluruh pihak, sehingga laporan ini dapat penulis selesaikan. Untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. Bapak Drs. Tulus, SH selaku Pengasuh Wisma Bougenvile. 2. Ibu Surantini selaku Pengasuh Wisma Anggrek. 3. Ibu Wahyu Dewi S, S.Kep.,Ns Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis menerima saran dan kritik yang bersifat membangun untuk kesempurnaan laporan ini. Penulis berharap semoga laporan ini dapat menambah wawasan atau khasanah serta dapat memberikan manfaat bagi pembaca. Amin

Wassalamualaikum warahmatullahi wabarokatuh

Yogyakarta, November 2012

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Hipertensi dikenal sebagai heterogeneouse group of disease, yang dapat menyerang siapa saja dari berbagai kelompok umur, kelompok usia lanjut merupakan kelompok usia yang paling rentan terkena penyakit hipertensi, serta sosial ekonomi. Kecenderungan berubahnya gaya hidup akibat urbanisasi, modernisasi, dan globalisasi memunculkan sejumlah faktor resiko yang dapat meningkatkan angka kesakitan hipertensi (Fadilah Supari, S. 2007). WHO menyatakan bahwa di dunia, penyakit kardiovaskuler merupakan sebab kematian terbesar pada populasi 65 tahun keatas. Diperkirakan 23% wanita dan 14% pria berusia lebih dari 65 tahun menderita hipertensi. Angka kematian akibat penyakit jantung lansia dengan hipertensi adalah 3 kali lebih sering dibandingkan lansia tanpa hipertensi pada usia yang sama (Purwati,2002). Data penelitian Departemen Kesehatan Rl tahun 2005, menuniukkan hipertensi dan penyakit kardiovaskular masih cukup tinggi dan bahkan cenderung meningkat seiring dengan gaya hidup yang jauh dari perilaku hidup bersih dan sehat, mahalnya biaya pengobatan hipertensi, persepsi yang keliru dari masyarakat disertai kurangnya sarana dan prasarana penanggulangan hipertensi (Soesanto, 2010). Pada tahun 2010 diperkirakan jumlah penduduk usia lanjut di indonesia, sebesar 24 juta jiwa atau 9,77% dari total jumlah penduduk (Depkes, 2008). Berdasarkan data Depkes (2008), prevalensi hipertensi di Indonesia mencapai 24,0%. Dari hasil studi tentang kondisi sosial ekonomi dan kesehatan lanjut uisia yang dilaksanakan Komnas Lansia di 10 provinsi tahun 2006, diketahui bahwa hipertensi menduduki peringkat kedua terbanyak yang diderita lansia setelah penyakit sendi (Depkes,2008). Hipertensi sebenarnya merupakan penyakit yang dapat dicegah bila faktor resiko dapat dikendalikan dan berperilaku sehat (healthy behavior) yaitu pra praktik atau kegiatan yang berkaitan dengan upaya mempertahankan, mengendalikan dan meningkatkan kesehatan (Soesanto, 2010).

B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Untuk mendapatkan gambaran Asuhan Keperawatan Lansia pada Ny.Z dengan Hipertensi di Ruang Bougenville Panti Sosial Tresna Werdha Budi Luhur Yogyakarta. 2. Tujuan Khusus a. Mampu melakukan pengkajian kepada Ny.Z dengan Hipertensi di Ruang Bougenville Panti Sosial Tresna Werdha Budi Luhur Yogyakarta, dan melakukan analisa data serta merumuskan diagnosa keperawatan pada klien sesuai dengan prioritas masalah. b. Mampu membuat rencana tindakan keperawatan / intervensi sesuai dengan masalah yang telah diprioritaskan. c. Mampu mengobservasi tindakan keperawatan / implementasi sesuai intervensi yang telah disusun menurut prioritas pada asuhan keperawatan. d. Mampu mengevaluasi hasil dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan terhadap klien dengan hipertensi pada lansia. e. Mampu mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan dalam bentuk narasi. f. Mendapat gambaran tentang kesenjangan antara teori dan pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada Ny.Z dengan Hipertensi di Ruang Bougenville Panti Sosial Tresna Werdha Budi Luhur Yogyakarta.

C. Metode penulisan Dalam pembuatan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan studi kasus yang dilaksanakan pada Ny.Z dengan Hipertensi di Ruang Bougenville Panti Sosial Tresna Werdha Budi Luhur Yogyakarta Teknik pengumpulan data 1. Teknik wawancara Salah satu teknik pengumpulan data yang digunakan adalah wawancara terhadap klien, keluarga, perawat, dan status perkembangan lainnya. Wawancara ini bertujuan untuk memperoleh data yang di perlukan seperti identifikasi klien, kebiasaan sehari-hari, data tentang kesehatan keluarga aspek psikososial dan informasi lainnya.

2. Teknik observasi Teknik observasi yang ditujukan langsung pada klien dan keluarga, tingkah laku dan respon dari klien dan keluarga. 3. Pemeriksaan fisik Teknik pemeriksaan fisik yang ditujukan langsung pada lansia dengan Hipertensi dengan menggunakan 4 tekhnik yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. 4. Teknik dokumentasi Teknik dokumentasi yaitu mendapatkan data dengan cara pengumpulan data informasi dari catatan medik, catatan perkembangan klien, catatan perawat dan catatan lainnya yang ada di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Luhur Yogyakarta.

D. Ruang Lingkup Mengingat luasnya permasalahan dan adanya terbatasan kemampuan maupun waktu pada diri penulis, maka penulis membatasi masalah yaitu Bagaimana Menerapkan Asuhan Keperawatan pada Ny.Z dengan diagnosa Hipertensi di Ruang Bougenville Panti Sosial Tresna Werdha Budi Luhur Yogyakarta.

E. Sistematika Penulisan Makalah ini disusun secara sistematis terdiri dari 5 bab, yaitu sebagai berikut : BAB I : Pendahuluan, yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan. BAB II : Membahas Tinjauan teoritis yang berisi tentang hipertensi dan asuhan keperawatan dengan hipertensi. BAB III : Membahas Tinjauan kasus yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi dan evaluasi. BAB IV : Hasil dan Pembahasan BAB V : Penutup yang berisi kesimpulan dan saran.

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Lansia 1. Pengertian Lanjut Usia Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur kehidupan manusia. Dalam ketentuan umum Undang-undang Nomor 13 Tahun 1998 Lanjut Usia adalah seorang yang telah mencapai usia 50 tahun ke atas. Lanjut usia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 (enam puluh ) tahun ke atas (Dinsos, 2005). Lansia bukan suatu penyakit, namun merupakan tahap lanjut dari suatu proses kehidupan yang ditandai dengan penurunan kemampuan tubuh untuk beradaptasi dengan stres lingkungan. Lansia adalah keadaan yang ditandai oleh kegagalan seseorang untuk mempertahankan keseimbangan terhadap kondisi stres fisiologis. Kegagalan ini berkaitan dengan penurunan daya kemampuan untuk hidup serta peningkatan kepekaan secara individual (Efendi, 2009).

2. Batasan Umur Lansia Berdasarkan kelompok usia, lanjut usia menurut Depkes RI dibagi menjadi 3 yaitu: a. Kelompok usia dalam masa virilitas (45-54 tahun), merupakan kelompok yang berada dalam keluarga dan masyarakat luas. b. Kelompok usia dalam masa prasenium (55-64 tahun), merupakan kelompok yang berada dalam keluarga, organisasi usia lanjut dan masyarakat pada umumnya. c. Kelompok usia masa senecrus ( >65 tahun), merupakan kelompok yang umumnya hidup sendiri, terpencil, hidup dalam panti, penderita penyakit berat. Menurut World Health Organization (WHO) usia lanjut dibagi menjadi empat kriteria berikut : a. Usia pertengahan (middle age) ialah 45-59 tahun b. Lanjut usia (elderly) ialah 60-74 tahun c. lanjut usia tua (old) ialah 75-90 tahun

d. Usia sangat tua (very old) ialah di atas 90 tahun.

B. Pengertian Hipertensi Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya diatas 90 mmHg. Menurut WHO, penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg dan atau tekanan diastolic sama atau lebih besar 95 mmHg (Smeltzer, 2002) Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95 104 mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini berdasarkan peningkatan tekanan diastolic karena dianggap lebih serius dari peningkatan sistolik.

C. Klasifikasi Secara klinis derajat hipertensi dapat dikelompokkan sesuai dengan rekomendasi dari The Sixth Report of The Join National Committee, Prevention, Detection and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI, 1997) sebagai berikut No 1. 2. 3. 4. Kategori Optimal Normal High Normal Hipertensi Grade 1 (ringan) Grade 2 (sedang) Grade 3 (berat) Grade 4 (sangat berat) 140 159 160 179 180 209 >210 90 99 100 109 100 119 >120 Sistolik(mmHg) <120 120 129 130 139 Diastolik(mmHg) <80 80 84 85 89

D. Etiologi Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar yaitu : a. Hipertensi essensial (hipertensi primer) yaitu hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya b. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain

Hipertensi primer terdapat pada lebih dari 90 % penderita hipertensi, sedangkan 10 % sisanya disebabkan oleh hipertensi sekunder. Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa factor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai berikut : a. Faktor keturunan Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi b. Ciri perseorangan Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah umur (jika umur bertambah maka TD meningkat), jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan) dan ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih) c. Kebiasaan hidup Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr), kegemukan atau makan berlebihan, stress dan pengaruh lain misalnya merokok, minum alcohol, minum obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin)

E. Patofisiologi Mekanisme yang mengontrol konnstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak . Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang

vasokonstriksi.Individu dengan hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan 8

aktivitas vasokonstriksi.Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler.Semua factor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi. Untuk pertimbangan gerontology. Perubahan structural dan fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung ( volume sekuncup ), mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer ( Smeltzer, 2002 ).

10

F. Manifestasi Klinis Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi : a. Tidak ada gejala Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur. b. Gejala yang lazim Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan.Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.

G. Pemeriksaan Penunjang a. urinalisa b. darah lengkap c. kimia darah d. Na+ e. Kreatinin f. Gula darah puasa g. Kolesterol total h. EKG

H. Pengkajian a. Aktivitas / istirahat Gejala Tanda b. Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskuler Tanda : Kenaikan TD, hipotensi postural, takhikardi, perubahan warna kulit, suhu dingin : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea

11

c. Integritas Ego Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, factor stress multiple

Tanda

: Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian, tangisan yang meledak, otot muka tegang, pernapasan menghela, peningkatan pola bicara

d. Eliminasi Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu

e. Makanan / Cairan Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak dan kolesterol Tanda f. Neurosensori Gejala : keluhan pusing/pening, sakit kepala, berdenyut sakit kepala, berdenyut, gangguan penglihatan, episode epistaksis Tanda : perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman, perubahan retinal optik g. Nyeri/ketidaknyamanan Gejala : Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri abdomen h. Pernapasan Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok Tanda : distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi napas tambahan, sianosis i. Keamanan Gejala Tanda : Gangguan koordinasi, cara jalan : episode parestesia unilateral transien, hipotensi postural 12 : BB normal atau obesitas, adanya edema

j.

Pembelajaran/Penyuluhan Gejala : factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM , penyakit ginjal Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon

I. Penatalaksanaan Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg. Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi: a. Terapi tanpa Obat Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini meliputi : 1. Diet Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah : Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh Penurunan berat badan Penurunan asupan etanol Menghentikan merokok Diet tinggi kalium

2. Latihan Fisik Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu : Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan. Denyut nadi maksimal dapat ditentukan dengan rumus 220 umur Lamanya latihan berkisar antara 20 25 menit berada dalam zona latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x perminggu

13

3. Edukasi Psikologis Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi : Tehnik relaksasi Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan ) Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.

b. Terapi dengan Obat Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi. Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup penderita. Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi (Joint National Committee On Detection, Evaluation And Treatment Of High Blood Pressure, USA, 1988) menyimpulkan bahwa obat diuretika, penyekat beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai obat tunggal pertama dengan memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita.

c. Follow Up untuk mempertahankan terapi Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan komunikasi yang baik antara pasien dan petugas kesehatan (perawat, dokter) dengan cara pemberian pendidikan kesehatan. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam interaksi pasien dengan petugas kesehatan adalah sebagai berikut : Setiap kali penderita periksa, penderita diberitahu hasil pengukuran tekanan darahnya Bicarakan dengan penderita tujuan yang hendak dicapai mengenai tekanan darahnya Diskusikan dengan penderita bahwa hipertensi tidak dapat sembuh, namun bisa dikendalikan untuk dapat menurunkan morbiditas dan mortilitas

14

Yakinkan penderita bahwa penderita tidak dapat mengatakan tingginya tekanan darah atas dasar apa yang dirasakannya, tekanan darah hanya dapat diketahui dengan mengukur memakai alat tensimeter

Penderita tidak boleh menghentikan obat tanpa didiskusikan lebih dahulu Sedapat mungkin tindakan terapi dimasukkan dalam cara hidup penderita Ikutsertakan keluarga penderita dalam proses terapi Pada penderita tertentu mungkin menguntungkan bila penderita atau keluarga dapat mengukur tekanan darahnya di rumah Buatlah sesederhana mungkin pemakaian obat anti hipertensi misal 1 x sehari atau 2 x sehari Diskusikan dengan penderita tentang obat-obat anti hipertensi, efek samping dan masalah-masalah yang mungkin terjadi Yakinkan penderita kemungkinan perlunya memodifikasi dosis atau mengganti obat untuk mencapai efek samping minimal dan efektifitas maksimal Usahakan biaya terapi seminimal mungkin Untuk penderita yang kurang patuh, usahakan kunjungan lebih sering Hubungi segera penderita, bila tidak datang pada waktu yang ditentukan.

J. Diagnosa Keperawatan a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular b. Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral c. Intoleren aktivitas b/d kelemahan fisik, ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan O2 d. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses

15

BAB III TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Status Perkawinan Alamat Pendidikan Tanggal Masuk Panti Werdha Tanggal Pengkajian : Ny.Z : 72 Tahun : Perempuan : Jawa : Islam : Janda : Pajanglor, Ambarawa : SMP : 17 Maret 2010 : 12 November 2012

2. Status Kesehatan (Saat ini) a. Palliative : Klien mengatakan nyeri dirasakan jika tidur berlebihan atau terkadang jika sedang mengerjakan sesuatu seperti menyuci. Untuk mengurangi nyeri nya klien tidur, setelah bangun tidur, nyeri kadang masih dirasakan klien dan kadang hilang. b. Quality : Klien mengatakan nyeri seperti berdenyut-denyut. Klien mengatakan terkadang tidak tahan dengan nyeri yang dirasakannya. c. Region : Klien mengatakan nyeri dirasakan di kepala, sambil menunjukkan bagian kepalanya. d. Severity : Klien mengatakan nyeri mengganggu klien untuk beraktivitas karena merasa pusing, gemetar. Klien tampak tiduran saja di kamarnya, dan melakukan aktivitas minimal. Saat ditunjukkan angka 1-10 klien mengatakan skala nyeri berada pada angka 6, nyeri sedang.

16

e. Timing : Klien mengatakan nyeri dirasakan 2 minggu yang lalu, nyeri hilang timbul dan perlahan-lahan. 3. Riwayat Kesehatan Dulu a. Penyakit : Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi, dan pernah dirawat di rumah sakit selama seminggu karena jatuh dari sepeda. Telinganya mengeluarkan darah terus menerus, tetapi klien tidak merasakan sakit di bagian telinganya. b. Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, minuman atau obatobatan. c. Kebiasaan : Klien mengatakan tidak pernah merokok, minum alkohol atau minum obat tidur dan tidak mengonsumsi kopi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan : : Laki laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien 17

Klien mengatakan kedua orang tuanya meninggal karena sudah tua, dan klien memiliki 10 saudara kandung. 7 orang meninggal sewaktu masih kecil karena sakit, klien mengatakan lupa penyebab saudara kandungnya meninggal, karena sudah lama. Klien merupakan istri kedua dari suami nya dan tidak memiliki anak. Dari istri pertama, suami klien mempunyai 5 orang anak. Suami klien telah meninggal, klien mengatakan suaminya tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi atau diabetes mellitus, suami klien meninggal tiba-tiba saat istirahat, setelah bekerja disawah.

5. Tinjauan Sistem a. Keadaan umum Tingkat kesadaran klien compos mentis, klien dapat berinteraksi dengan baik dan koheren dalam pembicaraan. b. Tanda-tanda vital TD : 140/90 mmHg

Suhu : 36,6 c Nadi RR : 76 x/menit : 20 x/menit

c. Integumen 1) Inspeksi Kulit klien hangat, tampak sedikit kering dan sudah mengkerut, berwarna kecoklatan, tidak terdapat lesi, tidak terdapat massa atau benjolan, 2) Palpasi Kulit klien sudah tidak elastis, terdapat pembengkakan di kaki sebelah kanan klien d. Kepala Bentuk kepala klien bulat, tidak ada lesi di kulit kepala, penyebaran rambut klien tidak merata, rambut klien lurus dan berminyak, sebagian berwarna putih. e. Mata Kedua mata klien lengkap dan simetris, sclera anikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak mengalami strabismus, saat dilakukan pengkajian klien dapat membaca tulisan dengan jarak 20 cm, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan. 18

f. Telinga Terdapat serumen di telinga klien, telinga di sebelah kiri tidak dapat mendengarkan lagi karena klien pernah jatuh dan telinganya mengeluarkan darah. g. Mulut dan Tenggorokan Mukosa bibir kering, jumlah gigi klien tidak lengkap, terdapat karies, tidak terdapat pembengkakan gusi, perdarahan dan stomatitis. h. Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugularis i. Payudara Tidak terdapat masalah pada payudara klien. j. Sistem Pernapasan 1) Inspeksi : Tulang hidung dan posisi septum nasal simetris kiri dan kanan, frekuensi pernapasan (RR) 20 x/menit, irama pernapasan reguler, klien tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, dan tidak ada retraksi dinding dada. 2) Palpasi Pengembangan dada simetris antara kiri dan kanan, klien mengatakan tidak terdapat nyeri saat bernapas 3) Perkusi Bunyi paru resonan 4) Auskultasi Bunyi napas vesikuler, tidak ada suara nafas wheezing dan ronchi. k. Sistem Kardiovaskuler 1) Palpasi Nadi 76 x/menit, capillary refill selama 2 detik 2) Perkusi Perkusi jantung terdengar pekak. 3) Auskultasi

19

Tekanan darah 140/90 mmHg, bunyi jantung lub dub dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop. l. Sistem Gastrointestinal 1) Inspeksi Tidak tampak benjolan atau massa di abdomen klien, 2) Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak terdapat asites dan hepatomegali. 3) Auskultasi Bising usus 12 x/menit m. Sistem Perkemihan Klien mengatakan masih dapat mengontrol keinginan untuk BAK dan tidak pernah ngompol dan memakai pampers. Ny.Z BAK dengan frekuensi tidak tentu, 4-5 kali dalam sehari, Klien bangun pada malam hari untuk BAK 1-2 kali, klien mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk memulai mengeluarkan urine, tidak merasakan sakit atau tidak nyaman dan tidak merasakan nyeri, terbakar saat BAK, dan tidak terdapat darah dalam urine/hematuria. Tidak terdapat inkontinensia urine, Klien mengatakan BAB 1 x/hari, tidak tentu waktunya. n. Sistem Genetoreproduksi Klien telah mengalami menopouse, klien mengatakan riwayat menstruasi lancar, dengan siklus 28-30 hari, klien mengatakan tidak memiliki anak dan tidak pernah hamil atau keguguran. o. Sistem Muskuloskletal Klien mengatakan menggunakan tongkat untuk membantu berjalan jarak yang jauh. Kaki sebelah kanan klien mengalami pembengkakan, tidak merasakan nyeri tekan pada kaki yang mengalami pembengkakan, dan tidak terdapat edema. Klien mengatakan nyeri jika merubah posisi dari duduk kemudian berdiri, dan jika berjalan terkadang merasa nyeri. Untuk menguranginya klien berjalan perlahan-lahan dan berhenti sebentar saat berjalan, atau memijat-mijat. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti ngilu, Kedua lutut klien terasa nyeri, klien mengatakan nyeri mengganggu aktivitas klien, karena kakinya nyeri aktivitas yang dilakukan klien terbatas, skala nyeri 3, nyeri sedang. Nyeri dirasakan hilang timbul, dan perlahan-lahan. Klien mengatakan sudah lama merasakan nyeri, dan 20

lupa sejak kapan, namun klien mengatakan sekitar lebih dari 1 tahun. Klien mengatakan tidak mampu untuk berdiri terlalu lama. Klien tampak berjalan perlahan-lahan, dengan langkah kecil, pada saat berjalan badan klien mengayun ke samping. Klien mengatakan pernah jatuh beberapa kali di wisma, saat mencuci dan berjalan di ruang tengah. Namun klien mengatakan sudah lupa berapa kali jatuh. Tidak terdapat fraktur dan kontraktur, terdapat lordosis pada tulang punggung klien. Kekuatan otot : 4 4

p. Sistem Saraf Pusat GCS : M:6 V:5 E:4

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang, tidak pernah jatuh dengan kepala terbentur. 1) Fungsi motorik Cara berjalan : Klien berjalan dengan pelan dan dapat berjalan tanpa bantuan dengan jarak yang dekat. Test jari hidung Pronasi dan Supinasi test : Klien dapat menyentuh hidung : Klien mampu membalikkan tangan

2) Fungsi Sensorik Test tajam tumpul : Klien dapat membedakan benda tajam dan tumpul Test panas dingin : Klien dapat membedakan panas dan dingin

q. Sistem Endokrin Ny.Z mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit diabetes atau penyakit tiroid/gondok.

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual a. Psikososial Sosialisasi klien dengan penghuni yang lain baik, klien bersikap baik dan ramah terhadap sesama penghuni, klien mengatakan harapan untuk kedepannya adalah agar sesama 21

penghuni wisma tetap baik dan klien merasa senang karena memiliki banyak teman di panti sosial.

b. Identifikasi masalah emosional Tidak terdapat masalah emosional pada klien c. Spiritual Klien menganut agama islam, kegiatan ibadah klien tetap dilaksanakan seperti shalat 5 waktu dan mengikuti bimbingan rohani dipanti sosial setiap seminggu sekali. Klien meyakini bahwa kematian seseorang sudah ada yang mengatur , harapan klien tetap hidup dengan senang dan bahagia dan banyak keluarga yang menjenguknya.

7. Pengkajian depresi a. Inventaris Depresi Beck Kesedihan : saya tidak merasa sedih Pesimisme : saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan Rasa kegagalan : saya tidak merasa gagal Ketidakpuasan : saya tidak merasa tidak puas Rasa bersalah : saya tidak merasa benar-benar bersalah Tidak menyukai diri sendiri : saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri Membahayakan diri sendiri : saya tidak punya pikiran yang membahayakan diri sendiri Menarik diri dari sosial : saya tidak kehilangan minat pada orang lain Keragu-raguan : saya berusaha mengambil keputusan Perubahan gambaran diri : saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya Kesulitan diri : saya dapat bekerja sebaik mungkin Keletihan : saya tidak lebih lelah dari biasanya Anoreksia : Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

Penilaian : 2 = Tidak Ada Depresi

22

b. Skala Depresi Geriatrik (Yessavage) Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? Ya Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda ? Tidak Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? Tidak Apakah anda sering merasa bosan ? Tidak Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? Ya Apakah anda takut seusatu yang buruk akan terjadi pada anda ? Tidak Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda ? Ya Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Tidak Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu yang baru ? Ya Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan orang ? Ya Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya Apakah anda merasa tidak berharga ? Tidak Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya daripada anda ? Tidak

Penilaian : 2

23

8. Fungsional Klien a. KATZ indeks : Skore A Kriteria Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi. B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut. C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan. D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan. E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan. F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan. G Lain-lain Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C,D,E atau F.

Skore : B : Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali dalam hal Berpindah

24

b. Indeks ADL`s Barthel

No Kriteria Dengan Bantuan 1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x sehari Jumlah Jenis pauk 2. Minum 5 10 Frekuensi : 6-7 gelas /hari Jumlah Jenis 3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya 4. Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 5. Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) 6. 7. 8. 9. 10. Mandi Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol bowel (BAB) 5 0 5 5 5 15 5 10 10 10 Mandiri Dengan bantuan Dengan bantuan Mandiri Frekuensi : 1 x/hari Konsistensi : padat, berwarna coklat 11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 4-5 kali/hari Warna : kuning jernih 12. Olahraga/Latihan 5 10 Frekuensi : 1 x/hari Jenis 13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 Jenis : senam pagi : ngobrol-ngobrol, 5 10 Mandiri 0 5 Frekuensi : 2 x/hari 5-10 15 : 1000-1500 cc : air putih dan teh Mandiri : 1 porsi : nasi, sayur dan lauk Mandiri Keterangan

keterampilan. Skor Total 125

Keterangan : Ketergantungan sebagian

25

9. Pengkajian Status Mental Gerontik 1. Short Postable Status Mental Questioner (SPSMQ) Benar Salah No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Pertanyaan Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang? Apa nama tempat ini? Dimana alamat anda? Berapa umur anda? Kapan anda lahir? Siapa presiden Indonesia sekarang? Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu anda? Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara berurutan 6 4 Jumlah

Interpretasi Hasil : 1) Salah 0-3 = Fungsi intelektual tubuh 2) Salah 4-5 = Kerusakan intelektual ringan 3) Salah 6-8 = Kerusakan intelektual sedang 4) Salah 9-10 = Kerusakan intelektual berat

26

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) No. Aspek Kognitif 1. Orientasi Nilai Maksimal 5 3 Menyebutkan dengan benar a. Tahun b. Musim c. Tanggal d. Hari e. Bulan Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar a. Negara Indonesia b. Propinsi DIY c. Kota Yogyakarta d. PSTW Budi Luhur e. Wisma Bougenville 2. Registrasi 3 2 Pemeriksa mengatakan nama 3 Nilai Klien Kriteria

objek selama 1 detik kemudian klien mengulang nama objek tersebut : Kursi, meja, buku 3. Perhatian & Kalkulasi 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 tahap a. 93 b. 86 c. 79 d. 72 e. 65

27

4.

Mengingat

Minta klien untuk menyebutkan atau mengulang ketiga objek pada no.2 a. kursi b. meja c. buku

5.

Bahasa

Tunjukkan pada klien suatu dan tanyakan nama pada klien a. Lemari b. Tempat tidur Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut: a. Ambil kertas di tangan anda b. Lipat dua c. Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1) a. Tutup mata anda Perintahkan pada klien menulis satu kalimat dan menyalin gambar: a. Tulis satu kalimat b. Menyalin gambar Total Nilai Interpretasi hasil : Nilai >23 = aspek kognitif dari fungsi mental baik 24

28

10. Pengkajian Skala Risiko Dekubitus 1. Pengkajian skala risiko dekubitus menurut Braden
Persepsi Sensori 1 Terbatas Penuh Kelembaban 1 Lembab Konstan Aktivitas 1 Di tempat tidur Mobilisasi 1 Imobil Nutrisi 1 Sangat jelas Gesekan dan Cubitan 1 Masalah 2 Sangat Terbatas 2 Sangat Lembab 2 Di kursi 2 Sangat terbatas 2 Tidak adekuat 2 Masalah potensial 3 Agak Terbatas 3 Kadang Lembab 3 Kadang berjalan 3 Kadang terbatas 3 Adekuat 3 Tidak ada masalah 4 Tidak Terbatas 4 Jarang Lembab 4 Jalan keluar ruang 4 Tidak terbatas 4 Sempurna Total Score : 20

Interpretasi : Tidak mempunyai risiko terjadi dekubitus

2. Pengkajian skala risiko dekubitus menurut Norton

Kondisi Fisik 1 Sangat buruk Kesadaran 1 Soporus Aktivitas 1 Hanya Tidur Mobilitas 1 Tidak Bisa Bergerak Inkontinensia 1 Selalu Total Score 2 Sering 18 2 Buruk 2 Delirium 2 Hanya Duduk 2 Sangat Terbatas 3 Sedang 3 Apatis 3 Dengan Bantuan 3 Sedikit Terbatas 3 Kadang 4 Tidak ada 4 Baik 4 CM 4 Mandiri 4 Bebas

Interpretasi : Tidak ada terjadi risiko dekubitus

29

11. Pengkajian Risiko jatuh 1. Postural Hipotensi Tidur : 140/90 mmHg Duduk : 140/90 mmHg Berdiri : 130/90 mmHg 2. Fungsional Reach (FR) Test Klien mampu berdiri condong selama satu menit dengan jarak 7 inchi 3. The Timed Up And Go (TUG) Test Klien mampu berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali ke kursi, mengangkat satu kaki setinggi langkah dan duduk kembali Ukuran waktu dalam detik : 23 detik : variable mobility 4. Faktor risiko jatuh akibat mobilisasi Keterangan 60-70 tahun Usia > 70 tahun Bingung terus menerus Status mental * Kadang kadang bingung Penurunan tingkat kooperatif 1-2 kali Berulang Riwayat jatuh dalam 1 bulan Pakai kateter/ ostomi Kebutuhan eliminasi dibantu Incontinensia / urgensi Gangguan penglihatan * Tidur berbaring di tempat tidur/ duduk dikursi Gaya berjalan, melangkah lebar Mobilisasi Penurunan koordinasi otot Kesukaran berjalan, sempoyongan Menggunakan alat bantu : kruk;walker 1 30 Kehilangan keseimbangan berdiri atau berjalan * 1 1 Kriteria Skore

Menggunakan 1 obat Obat berisiko Menggunakan 2 atau lebih 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk Hospitalisasi 2 hari pembedahan atau melahirkan IV line Persiapan alat Total Score Therapy anti embolitik 3

31

ANALISA DATA No Data Etiologi Problem

1.

Data Subyektif : a. Palliative : Klien mengatakan nyeri dirasakan jika tidur berlebihan atau terkadang jika sedang mengerjakan sesuatu seperti menyuci. Untuk mengurangi nyerinya klien tidur, setelah bangun tidur, nyeri kadang masih dirasakan klien dan kadang hilang. b. Quality : Klien mengatakan nyeri seperti

Proses penyakit

Nyeri kronik

berdenyut-denyut. Klien mengatakan terkadang tidak tahan dengan nyeri yang dirasakannya. c. Region : Klien mengatakan nyeri dirasakan di kepala. d. Severity : Klien mengatakan nyeri

mengganggu klien untuk beraktivitas karena merasa pusing, gemetar. Saat ditunjukkan angka 1-10 klien

mengatakan skala nyeri berada pada angka 6, nyeri sedang. e. Timing : Klien mengatakan nyeri dirasakan 2 minggu yang lalu, nyeri hilang timbul dan perlahan-lahan. 32

Data obyektif : a. Klien menunjukkan bagian

kepalanya yang sakit b. Klien tampak tiduran saja di kamar dan jarang melakukan aktivitas c. Klien tampak meringis d. TD Suhu Nadi RR : 140/90 mmHg : 36,6 c : 76 x/menit : 20 x/menit

Data Subyektif : a. Palliative : Klien mengatakan nyeri jika

Nyeri sendi

Hambatan mobilitas fisik : Tingkat 1

merubah posisi dari duduk kemudian berdiri, dan jika berjalan terkadang merasa nyeri. Untuk menguranginya klien berjalan perlahan-lahan dan berhenti sebentar saat berjalan, atau memijat-mijat. b. Quality : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti ngilu c. Region Kedua lutut klien terasa nyeri d. Severity Klien mengatakan nyeri

mengganggu aktivitas klien, karena kakinya nyeri aktivitas yang

dilakukan klien terbatas, skala nyeri 3, nyeri sedang. 33

e. Time Nyeri dirasakan hilang timbul, dan perlahan-lahan. Klien mengatakan sudah lama merasakan nyeri, dan lupa sejak kapan, namun klien mengatakan sekitar lebih dari 1 tahun. f. Klien mengatakan menggunakan

tongkat untuk membantu berjalan jarak yang jauh Data obyektif : a. Indeks KATZ : Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali dalam hal berpindah b. Indeks ADL`s barther :

ketergantungan sebagian c. Klien menggunakan tongkat untuk berjalan d. Klien berjalan perlahan-lahan

dengan langkah kecil, pada saat berjalan badan klien mengayun ke samping. e. Kaki sebelah kanan klien mengalami pembengkakan, nyeri tekan tidak pada merasakan kaki yang

mengalami pembengkakan. f. Kekuatan otot 4 4

34

Data subyektif : a. Klien mengatakan kali di pernah wisma, jatuh saat

Penggunaan alat bantu

Risiko Jatuh

beberapa

mencuci dan berjalan di ruang tengah. Namun klien mengatakan sudah lupa frekuensi jatuhnya b. Klien mengatakan tidak mampu berdiri terlalu lama Data obyektif : a. Klien menggunakan tongkat untuk berjalan b. Fungsional Reach (FR) Test Klien mampu berdiri condong

selama satu menit dengan jarak 7 inchi c. The Timed Up And Go (TUG) Test Ukuran waktu dalam detik : 23 detik : variable mobility

B. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri kronik berhubungan dengan proses penyakit 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri sendi 3. Risiko jatuh berhubungan dengan penggunaan alat bantu

35

No

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam, diharapkan Pain Management proses penyakit klien mampu mengendalikan nyeri, yang a. Lakukan pengkajian nyeri secara lokasi,

dibuktikan dengan : a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik

komprehensif

termasuk

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi b. Observasi reaksi nonverbal dari

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan

ketidaknyamanan lingkungan nyeri yang seperti dapat suhu

menggunakan manajemen nyeri. Skala nyeri 3- c. Kontrol 4 c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi d. Menyatakan berkurang e. Tanda vital dalam rentang normal TD : 130/80 mmHg-140/90 mmHg Nadi : 60-80 x/menit RR : 15-20 x/menit Suhu : 36 C-37,5C rasa nyaman setelah

mempengaruhi

ruangan, pencahayaan dan kebisingan d. Kurangi faktor presipitasi nyeri

nyeri e. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) f. Ajarkan tentang teknik non farmakologi g. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri h. Tingkatkan istirahat Analgesic Administration a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian

36

obat b. Kaji riwayat alergi c. Monitor vital sign 2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama a. Kaji berhubungan dengan nyeri 3x24 jam, diharapkan klien dapat memperlihatkan sendi mobilitas yang dibuktikan dengan : kebutuhan terhadap bantuan

pelayanan kesehatan b. Kaji kekuatan otot

a. Memperlihatkan penggunaan alat bantu secara c. Bantu pasien dalam proses berpindah benar dengan pengawasan b. Meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi jika diperlukan d. Berikan aktivitas e. Ajarkan ROM aktif penguatan positif selama

c. Melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari f. Fasilitasi pelatihan fisik secara rutin secara mandiri dengan alat bantu untuk mempertahankan atau

meningkatkan kekuatan otot 3 Risiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama a. Identifikasi dengan penggunaan alat 3x24 jam, diharapkan risiko jatuh akan menurun bantu atau terbatas, yang dibuktikan dengan : a. Menciptakan lingkungan yang aman b. Mengidentifikasi resiko yang meningkatkan kerentanan terhadap terjatuh c. Menghindari cedera fisik akibat jatuh karakteristik lingkungan

yang dapat meningkatkan potensi jatuh b. Pantau cara berjalan, keseimbangan, dan tingkat keletihan pada saat

ambulasi c. Bantu klien saat ambulasi secara aman, dengan atau tanpa alat bantu d. Sediakan alat bantu untuk berjalan e. Singkirkan bahaya lingkungan 37

f. Tidak membuat perubahan yang tidak perlu pada lingkungan fisik g. Kaji kemampuan penglihatan

38

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No Tanggal/ Jam 1 Selasa, 13-11-2012 08.00 Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan proses penyakit a. Melakukan pengkajian nyeri secara S : komprehensif karakteristik, termasuk durasi, lokasi, Klien mengatakan masih merasakan nyeri Implementasi Evaluasi Paraf

frekuensi, di kepala, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan seperti berdenyut-denyut, dengan

kualitas dan faktor presipitasi

b. Mengobservasi reaksi nonverbal skala nyeri 5, nyeri sedang. 08.10 dari ketidaknyamanan c. Membantu mengontrol lingkungan O : 08.15 yang dapat mempengaruhi nyeri Klien tampak istirahat saja di kamar, klien seperti suhu ruangan, pencahayaan dapat dan kebisingan 08.20 memperagakan teknik

nonfarmakologi yang diajarkan dengan

d. Mengajarkan tentang teknik non nafas dalam dan relaksasi. TD : 130/90 farmakologi relaksasi nafas dalam dan mmHg, Nadi : 78x/menit, RR : 18x/menit

08.30 10.00

e. Menganjurkan klien untuk istirahat f. Memonitor vital sign

A: Masalah nyeri teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan : a. Kaji nyeri secara komprehensif

39

b. Observasi

reaksi

nonverbal

dari

ketidaknyamanan c. Pantau efektivitas manajemen nyeri yang telah diajarkan d. Monitor vital sign Selasa, 13-11-2012 07.10 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri 10.30 10.40 13.00 sendi a. Memfasilitasi klien untuk latihan S : fisik seperti senam secara rutin b. Mengkaji kebutuhan Klien mengatakan masih merasakan nyeri

terhadap di kedua lutut, sehingga sulit berjalan tanpa tongkat untuk jarak yang jauh.

bantuan pelayanan kesehatan c. Mengkaji kekuatan otot d. Mengajarkan ROM aktif

O:

e. Membantu pasien dalam proses Klien tampak menggunakan alat bantu berpindah berjalan, saat berjalan klien berhenti

f. Memberikan reinforcement positif sebentar karena merasakan ngilu di kedua selama klien melakukan kegiatan kaki. Kekuatan otot : 4 4

A: Masalah teratasi sebagian

40

P Intervensi dilanjutkan : a. Kaji kebutuhan terhadap

bantuan

pelayanan kesehatan b. Bantu pasien dalam proses berpindah c. Fasilitasi klien untuk latihan fisik Selasa, 13-11-2012 Risiko jatuh berhubungan dengan 07.15 a. Mengidentifikasi lingkungan yang karakteristik S : dapat Klien mengatakan memerlukan bantuan untuk berjalan

meningkatkan potensi jatuh cara dan berjalan,

peggunaan alat b. Memantau bantu keseimbangan,

tingkat O : Lingkungan di wisma lantai tidak licin,

keletihan pada saat ambulasi 07.30

c. Membantu klien saat ambulasi tidak terdapat benda-benda yang dapat secara aman, dengan atau tanpa menyebabkan klien terjatuh, cara berjalan alat bantu klien perlahan-lahan dengan langkah kecil,

09.00

d. Menyediakan alat bantu untuk badan terayun saat melangkah. Penglihatan berjalan klien masih baik

09.05

e. Menyingkirkan bahaya lingkungan f. Tidak membuat perubahan yang A : tidak perlu pada lingkungan fisik Masalah teratasi sebagian

09.10

g. Mengkaji kemampuan penglihatan klien

41

P: Intervensi dilanjutkan 1. Bantu klien secara aman saat ambulasi, dengan atau tanpa alat bantu 2. Sediakan alat bantu berjalan didekat klien 3. Singkirkan bahaya lingkungan 2 Rabu 14-11-2012 07.45 Nyeri berhubungan dengan proses penyakit 07.50 a. Melakukan pengkajian nyeri secara S : komprehensif karakteristik, termasuk durasi, lokasi, Klien mengatakan masih merasakan nyeri

frekuensi, di kepala seperti berdenyut-denyut, dengan skala nyeri 5, nyeri sedang. Klien

kualitas dan faktor presipitasi

b. Mengobservasi reaksi nonverbal mengatakan telah memperagakan nafas dari ketidaknyamanan dalam untuk mengurangi nyeri. dari

08.00

c. Memantau

efektivitas

manajemen nyeri dengan teknik O : relaksasi dan nafas dalam 08.30 d. Membantu klien untuk Klien tampak meringis dan menunjukkan lebih lokasi nyeri, klien mau berinteraksi dengan

berfokus pada aktivitas, bukan mahasiswa sebagai pengalihan dari rasa pada rasa nyeri dan tidak nyaman nyeri nya. dengan melakukan pengalihan TD : 140/80 mmHg, Nadi : 76 x/menit, RR : 20 x/menit

berinteraksi dengan klien. 09.00 e. Memonitor vital sign

42

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan 1. Kaji nyeri yang dirasakan klien 2. Observasi respon nonverbal dari

ketidaknyamanan 3. Pantau efektivitas dari teknik

nonfarmakologis Rabu 14-11-2012 07.00 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri sendi a. Memfasilitasi pelatihan fisik secara S : rutin untuk mempertahankan atau Klien mengatakan terkadang masih

meningkatkan kekuatan otot seperti merasakan nyeri di kedua kakinya, klien senam pagi mengatakan masih mampu untuk

b. Membantu pasien dalam proses mengikuti senam pagi berpindah

07.30

c. Memotivasi klien untuk melakukan O : ROM aktif d. Memberikan aktivitas pujian Klien masih menggunakan tongkat saat selama berjalan keluar wisma, klien mengikuti kegiatan rutin senam pagi untuk melatih fisik. Klien memperagakan ROM aktif

43

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan 1. Bantu klien dalam proses berpindah 2. Fasilitasi pelatihan fisik secara rutin seperti senam dan pagi untuk

mempertahankan kekuatan otot Rabu 14-11-2012 07.35 Risiko jatuh berhubungan dengan penggunaan alat bantu 11.00 a. Membantu klien saat ambulasi S :

meningkatkan

secara aman, dengan atau tanpa Klien mengatakan berjalan perlahan-lahan alat bantu karena menghindarkan dari jatuh dan tidak

b. Menyediakan alat bantu untuk dapat berjalan cepat karena kakinya sakit berjalan c. Menyingkirkan bahaya lingkungan O:

d. Tidak membuat perubahan yang Klien masih menggunakan alat bantu tidak perlu pada lingkungan fisik berjalan, cara berjalan klien perlahan-lahan dan langkah kecil. Lingkungan di wisma tidak berpotensi menimbulkan jatuh

44

A: Masalah teratasi sebagian

P Intervensi dilanjutkan :

a. Bantu klien saat ambulasi secara aman, dengan atau tanpa alat bantu b. Sediakan alat bantu untuk berjalan didekat klien c. Singkirkan bahaya lingkungan d. Tidak membuat perubahan yang tidak perlu pada lingkungan fisik 3 Kamis, 15-11-2012 07.45 Nyeri berhubungan dengan proses penyakit 07.50 a. Melakukan pengkajian nyeri secara S : komprehensif karakteristik, termasuk durasi, lokasi, Klien mengatakan nyeri di kepala sedikit

frekuensi, berkurang, skala nyeri 4, nyeri sedang. Nyeri dirasakan berdenyut-denyut, klien

kualitas dan faktor presipitasi

b. Mengobservasi reaksi nonverbal mengatakan tetap mencoba teknik nafas dari ketidaknyamanan dalam. dari

08.00

c. Memantau

efektivitas

manajemen nyeri dengan teknik O : relaksasi dan nafas dalam 08.10 d. Mengajarkan klien Klien tampak mengikuti dan

teknik memperagakan

teknik

nonfarmakologi

45

nonfarmakologis Reframing 08.40 e. Membantu klien untuk

yang

diajarkan,

klien

tampak

tetap

lebih mengikuti aktivitas rutin yang ada di panti.

berfokus pada aktivitas, bukan TD : 120/80 mmHg, Nadi : 82 x/menit, RR pada rasa nyeri dan tidak nyaman : 20 x/menit dengan melakukan pengalihan A: Masalah teratasi sebagian

berinteraksi dengan klien. 09.00 f. Memonitor vital sign

P: Intervensi dilanjutkan a. Kaji nyeri secara komprehensif b. Observasi respon nonverbal dari

ketidaknyamanan c. Pantau efektivitas dari teknik

nonfarmakologis yang telah diajarkan d. Monitor vital sign Kamis, 15-11-2012 08.00 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri sendi a. Membantu pasien dalam proses S : berpindah Klien mengatakan jarang melakukan ROM

b. Memotivasi klien untuk melakukan aktif karena sudah senam pagi, klien ROM aktif c. Memberikan aktivitas pujian mengatakan masih memerlukan tongkat selama untuk berjalan keluar wisma. Nyeri pada kaki dirasakan berkurang

46

07.00

d. Memfasilitasi pelatihan fisik secara rutin untuk mempertahankan atau O : meningkatkan kekuatan otot seperti Klien tampak mengikuti senam pagi, klien senam pagi mengikuti mahasiswa untuk melakukan ROM aktif, cara berjalan perlahan-lahan dengan langkah kecil, badan diayunkan saat berjalan.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan : a. Bantu pasien dalam proses berpindah b. Motivasi klien untuk melakukan ROM aktif c. Fasilitasi pelatihan fisik secara rutin Kamis, 15-11-2012 07.45 09.00 Risiko jatuh berhubungan dengan penggunaan alat bantu a. Membantu klien saat ambulasi S : secara aman, dengan atau tanpa Klien alat bantu mengatakan berjalan tidak

mengalami jatuh lagi dalam seminggu

b. Menyediakan alat bantu untuk terakhir, klien mengatakan masih mampu berjalan berjalan perlahan-lahan untuk jarak yang

47

10.45

c. Menyingkirkan bahaya lingkungan

dekat, seperti di dalam ruang wisma.

d. Tidak membuat perubahan yang O : tidak perlu pada lingkungan fisik Klien masih menggunakan tongkat. Klien tampak tidak terjatuh selama berjalan. Lingkungan di wisma tidak berpotensi menimbulkan jatuh, lantai tidak licin

A: Masalah teratasi sebagian

P Intervensi dilanjutkan :

e. Bantu klien saat ambulasi secara aman, dengan atau tanpa alat bantu f. Sediakan alat bantu untuk berjalan didekat klien g. Singkirkan bahaya lingkungan

48

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 12 November 2012 dan asuhan keperawatan yang dilakukan selama tiga hari dapat diambil diagnosa keperawatan adalah nyeri kronis b.d proses penyakit, hambatan mobilitas fisik b.d nyeri, resiko jatuh b.d riwayat jatuh. Nyeri pada klien sering hilang timbul dan tidak mengalami perubahan dan walaupun sudah dilakukan intervensi pada pasien. Hambatan mobilitas fisik pada klien disebabkan karena kaki klien terasa nyeri dan tidak kuat untuk berjalan jauh sehingga memakai tongkat. Intervensi yang sudah dilakukan pada klien adalah mengkaji kebutuhan sehari-hari dan perlu dibantu. Selama dilakukan asuhan keperawatan klien tidak pernah jatuh akan tetapi sebelumnya klien sering terjatuh. Adapun intervensi yang dilakukan adalah memanipulasi lingkungan dengan cara menghindari benda-benda yang dapat membahayakan klien dan menimbulkan resiko jatuh. B. PEMBAHASAN Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya, sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Nugroho, 2000). Tanda dan gejala pada hipertensi menurut ( Edward K Chung, 1995) sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis. Hipertensi dikenal sebagai heterogeneouse group of disease, yang dapat menyerang siapa saja dari berbagai kelompok umur, kelompok usia lanlut merupakan kelompok usia yang paling rentan terkena penyakit hipertensi , serta sosial ekonomi. Kecenderungan berubahnya gaya hidup akibat urbanisasi, modernisasi, dan globalisasi memunculkan sejumlah faktor resiko yang dapat meningkatkan angka kesakitan hipertensi (Fadilah Supari, S. 2007).

49

Seseorang akan melakukan tindakan pencegahan dipengaruhi oleh variabel demografi (pendidikan, pengetahuan, umur dan pekerjaan) dari individu serta petunjuk untuk berperilaku (cues to action) yang diduga tepat untuk memulai proses perilaku, yang berasal dari informasi atau nasehat mengenai permasalahan kesehatan tentang hipertensi. Perilaku kesehatan seseorang bertitik tolak bahwa perilaku merupakan fungsi dari niat seseorang untuk bertindak (behavioritention), dukungan sosial dari keluarga maupun masyarakat sekitarnya (social supporf), adanya akses pelayanan kesehatan (accesebility of health care), otonomi pribadi orang yang bersangkutan dalam hal mengambil tindakan atau keputusan (personal autonomy) serta situasi yang memungkinkan untuk bertindak (action situation). (Notoatmodjo.S, 2003). Jatuh biasanya dianggap sebagai konsekuensi alami menjadi tua dan sering kali dialami oleh para lansia. Kenyataannya, pengalaman jatuh dapat menyebabkan imobilisasi dan para lansia takut kejadian ini terulang kembali (Watson, 2003). Berbagai faktor faktor instrinsik yang berpengaruh terhadap munculnya risiko jatuh pada lansia adalah yaitu gangguan gaya berjalan, kelemahan otot ekstremitas bawah, kekakuan sendi. Faktor ekstrinsik yang berasal dari luar atau lingkungan adalah lantai yang licin dan tidak rata, tersandung oleh benda-benda, penglihatan kurang karena cahaya yang kurang tenang dan sebagainya. Dampak yang ditimbulkan akibat jatuh adalah berbagai jenis cidera, kerusakan fisik dan psikologis. Konsekuensi lain dari jatuh yaitu hilangnya kemandirian dan pengendalian, merasa kehilangan, merasa rapuh, perhatian tentang kematian dan takut menjadi beban keluarga dan teman-teman. Kondisi tersebut merupkan masalah yang membuat lansia merasa takut jatuh sehingga para lansia dan keluarganya berupaya agar dapat mengatasinya (Setianto, 2004). Risiko jatuh pada lanjut usia dapat dikurangi tidak hanya dengan perawatan saja namun juga perlu mengidentifikasi faktor risiko terjadinya jatuh meliputi faktor instrinsik dan faktor ekstrinsik. Penilaian keseimbangan serta mengatasi faktor lingkungan diberikan latihan fleksibilitas gerakan koordinasi keseimbangan yang kemudian dapat meminimalkan risiko jatuh pada lansia (Suprajitno, 2004).

50

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN Berdasarkan asuhan keperawatan yang dilakukan pada klien dapat diambil kesimpulan nyeri klien sering hilang timbul, klien masih mengalami hambatan dalam mobiliasi sehari-hari dan perlu dibantu dan klien kemungkinan mengalami resiko jatuh karena aktivitas sehari-hari menggunakan alat bantu yaitu tongkat. B. SARAN Perlu dilakukan pemeriksaan sesering mungkin untuk mengetahui kondisi klien dan melakukan tindakan kuratif secara tepat. Pemantauan klien sesering mungkin dan memanipulasi lingkungan yang dapat menyebabkan klien terjatuh.

51

DAPTAR PUSTAKA

Nugroho, W. 2000. Keperawatan Gerontik. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Fadilah Supari. 2007. Prevalensi Hipertensi di lndonesia 17 21. http:// www.madinask.com.

Notoatmodjo, S. 2007. Kesehatan Masyarakat Ilmu dan Seni. Jakarta: Rineka Cipta

Purwati, Selimar, Rahayu S. 2002. Perencanaan Menu Untuk Penderita Tekanan Darah Tinggi. Jakarta: Penebar Swadaya Setianto. Budhi. 2004. Lansia. http//suara karya.com. diakses tanggal 20 November 2012 Smeltzer,S.C & Bare,B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta : EGC Suprajitno. 2004. Asuhan Keperawatan Keluarga Aplikasi Dalam Praktik. Jakarta: EGC. Watson, R. 2003. Perawatan Pada Lansia. Edisi 2. Jakarta: EGC. Edy Soesanto. 2009. Analisis Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Praktik Lansia Hipertensi Dalam Mengendalikan Kesehatannya Di Puskesmas Mranggen Demak. Jurnal Keperawatan Fikkes, Volume 3, No.2, September 2010, 98-108. Adin Muafiro.2010. Upaya Pencegahan Risiko Jatuh Pada Lansia Di Kelurahan Kemayoran Surabaya . Vol. III No. 2 Agustus 2010 www.dinsos.pemda-diy.go.id

52