Cdigo Rojo

Prevencin de la morbilidad y la mortalidad por hemorragia obsttrica

Prevencin de la morbilidad y mortalidad por hemorragia obsttrica

Manejo activo del alumbramiento Cdigo Rojo
Facilitador: Centro Nacer, Salud Sexual y Reproductiva Facultad de Medicina Universidad de Antioquia
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Objetivos de aprendizaje

1. Reconocer la importancia de adoptar un modelo de atencin y de realizar simulacros, para el adecuado manejo de la hemorragia obsttrica. 2. Conocer los principios fundamentales para la atencin de la paciente en choque hemorrgico de origen obsttrico. 3. Capacitarse para reconocer oportunamente a la paciente en choque, iniciar el proceso de reanimacin y realizar las funciones pertinentes de acuerdo con sus competencias. 4. Reconocer la necesidad del trabajo sistemtico, simultneo y coordinado. 5. Aprender la ubicacin y las funciones de cada una de las personas asignadas en el cdigo rojo
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Metas del Milenio (1990-2015) Resolucin 55/2 de la Asamblea General de la OMS

Objetivo 5: Reducir, entre 1990 y 2015, la razn de mortalidad materna en tres cuartas partes

Convenios de Vigilancia y Apoyo para el cumplimiento del Pacto por la Vida y el apoyo a las Metas del Milenios

Direccin Seccional de Salud de Antioquia

Direccin Local de Salud de Medelln

Tendencia en la razn de muertes maternas por causas bsica Antioquia 2004-2009

Tendencia en la razn de muertes maternas por causas de bsica Antioquia 2004-2009

Mortalidad materna en Antioquia Distribucin segn el momento de la muerte Aos 2004-2006

Retrasos en la atencin obsttrica

Aumentan el riesgo en la embarazada

Tipo 1: No reconocer signos-sntomas, no se toma decisin oportuna para consultar

Tipo 2: No se favorece el desplazamiento al servicio de salud Tipo 3: Atencin inadecuada

Resistencia al manejo activo del tercer perodo del parto

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Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia aos 2004-2005. Retrasos que condujeron a la muerte

Porcentaje de muertes maternas por retraso Antioquia 2004 - 2009

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Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia aos 2004-2006

En el 84% de las pacientes que tuvieron su parto hospitalario y fallecieron por hemorragia posparto No se realiz manejo activo del alumbramiento

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Amrica Latina tiene 11.5 millones de partos por ao:

Si se ampliara el uso rutinario del alumbramiento activo del 9% al 90% en el implicara una reduccin de

770.000 hemorragias 170.000 hemorragias severas 140.000 transfusiones de sangre

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Momento de la muerte

Mas del 50% de las muertes ocurren en el posparto

Las primeras 24 horas constituyen el perodo de mayor riesgo para la muerte materna La falta de cuidado en el posparto es una tragedia ignorada en los pases en desarrollo
International Journal of Gynecology & Obstetrics 54- 1996
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Acciones para mejorar la superviviencia y la salud materna, neonatal e infantil

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Alumbramiento Activo y Vigilancia del cuarto perodo del parto. Medelln 2007-2009

Estndares Historias clnicas parto

Partograma correcto FCF C/30 durante el TdeP activo V/ Expulsivo

Medelln 2007
30% 24% -

Medelln 2008
29% 29% 3%

Medelln 2009
51% 35% 8%

Alumbramiento activo(ocitocina) Vigilancia del puerperio

VDRL Periparto Estancia posparto > o =24 h. Muestra de HC

86% n= 318

99% 24%
93% n= 1889

95% 55%
92% 40% n= 2299
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Manejo activo del alumbramiento

Prdida de sangre >500 ml Prdida de sangre >1000 ml Hb mat. posparto <9 g/l Alumbramiento >40 min. Alumbramiento manual Curetaje posparto Necesidad de transfusin Vmitos Nuseas Apgar <7 al 5 min. Admisin Unidad Neonatal No amamantamiento al alta R.N. Hto < 50% 19/127 11/166 .1 .2

5 estudios 6477 mujeres

OR 95% IC

0.38(0.32-0.46)
0.33 (0.21-0.51) 0.40 (0.29-0.55) 0.18 (0.14-0.24) 1.21 (0.82-1.78) 0.74 (0.43-1.28) 0.34 (0.22-0.53) 2.19(1.68-2.86) 1.81(1.51-2.23) 1.00 (0.38-2.66) 0.82 (0.60-1.11)

0.92(0.82-1.04)
2.47(1.15-5.28) 1 5 10
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Manejo activo del alumbramiento Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado

En el primer minuto despus del nacimiento del beb aplicar 10 unidades de oxitocina IM

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Manejo activo del alumbramiento Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado

Extraer la placenta mediante traccin controlada del cordn umbilical, presionando simultneamente sobre el tero en sentido contrario (contratraccin)

Luego de la expulsin de la placenta, masajear el tero vigorosamente en sentido transversal por encima del abdomen bajo

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Manejo activo del alumbramiento Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado

Luego de la expulsin de la placenta y cada 15 minutos durante las dos primeras horas, palpar el tero por sobre el abdomen asegurndose de que no est blando y verificando la cantidad de sangrado
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J Obstet Gynaecol Can 2003; 25(11):952-3

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Vigilancia activa del puerperio

24

Corte tardo del cordn umbilical

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Porque es importante?

En los pases en desarrollo hasta el 50% de los nios sufren de anemia a los 12 meses de vida.
La ligadura inmediata aumenta la incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante la primera mitad de la infancia

Lancet 2006. Vol 367: 1997-2004 26

Distribucin de

sangre entre el
beb y la placenta dependiendo del momento del corte del cordn despus

del nacimiento
en bebs de trmino
Adapted from Linderkamp O, et al. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 1992;81:745-50. 27

Entonces La ligadura tarda del cordn

Debe ser considerada en todos los nios que nazcan en los pases en desarrollo independientemente del peso neonatal

BMJ 2006. Vol 333:954-958

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Contacto piel a piel

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Beneficios demostrados

Ayuda a regular la temperatura del beb

Aumenta el vnculo madre-hijo

Promueve el inicio temprano de la lactancia materna y se asocia con una duracin ms larga de la lactancia exclusiva
Cochrane Database of systematic Reviews:2007
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31

32

Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia aos 2004-2005. Descripcin del retraso III

Descripcin Intervenciones y conductas inadecuadas Dificultades con los hemoderivados Valoracin inadecuada

Nmero 26 21 20

Porcentaje 66.6% 53.8% 51.3%

Vlez lvarez GA, Gmez Dvila JG, Zuleta Tobn JJ. Anlisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia. Aos 2004 y 2005 = Analysing maternal deaths caused by haemorrhage in the department of Antioquia, Colombia from 2004 to 2005. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2006 ;57(3):147-155.

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Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia aos 2004-2005. Descripcin del retraso III

No recibieron oxitocina (%) Cristaloides infundidos en la primera hora (p 25-75)

50 1500cc (0-2500cc)

Vlez lvarez GA, Gmez Dvila JG, Zuleta Tobn JJ. Anlisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia. Aos 2004 y 2005 = Analysing maternal deaths caused by haemorrhage in the department of Antioquia, Colombia from 2004 to 2005. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2006 ;57(3):147-155.

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Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia aos 2004-2005. Descripcin del retraso III

Hemoderivado

Nmero de pacientes que los recibieron (%) 20 (48.8) 7 (17.1) 11 (26.8) 6 (14.6)

Tiempo de inicio en horas Mediana (p-p) 3 (p5=0,9-p95=7.3) 11 (p25=2,5-p75=24.5) 4.5 (p10=1-p90=23.4) 9 (p25=4.6-p75=19)

Nmero de unidades administradas Mediana (p-p) 6 (p5=2-p95=30) 11 (p25=9-p75=14) 10 (p25=4-p75=13) 7.5 (p25=5.8-p75=32.2)

Glbulos rojos Plaquetas Plasma Crioprecipitado

Vlez lvarez GA, Gmez Dvila JG, Zuleta Tobn JJ. Anlisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia. Aos 2004 y 2005 = Analysing maternal deaths caused by haemorrhage in the department of Antioquia, Colombia from 2004 to 2005. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2006 ;57(3):147-155.

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Cdigo Rojo
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Signos de choque y/o hemorragia > 1000ml

ACTIVE EL CDIGO ROJO

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La activacin del cdigo debe tener un mecanismo que garantice:

Solicitar y recibir apoyo del equipo de trabajo institucional Alertar al laboratorio y-o banco de sangre Mensajero o similar: disponible y presente Iniciar el calentamiento de la solucin de electrolitos para infundir Contactar centro regulador para transporte: verificar disponibilidad de ambulancia con paquete de CR, Cdigo azul, aspirador, mdico y enfermera

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La hora de oro en el choque hipovolmico: supervivencia vs evolucin

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Coagulacin Intravascular Diseminada del Choque hipovolmico

% sobrevida

100 80 60 40 20 0 0 10 20 30
FIGO- ICM
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Distribucin Cardio-torcica S. Simptico

Redistribucin perifrica del volumen S. Parasimptico

40

50

60

Minutos

90

Evolucin del Cdigo Rojo

Activar CR + Ayuda

Estabilizacin y Diagnstico: Fuente del Choque Tipo de Choque Complicaciones Acciones correctivas

Mantenimiento: Hemoterapia Control de CID Complicaciones Decisiones

Mantenimiento Avanzado: Manejo de CID Manejo de Complicaciones U.C.I

Volumen T0 T1 T20

Redistribucin

CID T60 y ms
40

Tiempo cero: momento del contacto inicial con la paciente

Establecer contacto con la paciente y realizar el diagnstico de choque con los siguientes parmetros: 1. Estado de conciencia 2. Signos de hipoperfusin perifrica: color de la piel, frialdad y sudoracin, llenado capilar 3. Pulso 4. Presin arterial Active el Cdigo Rojo ! Solicite ayuda

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Diagnstico del Choque hipovolmico

Perdida de volumen % - mL entre 50-70Kg 10-15% 500-1000 mL 16-25% 1001-1500 mL 26-35% 1501-2000 mL >35% >2000mL

Sensorio

Perfusin

Pulso

Presin Arterial sistlica (mm/Hg)

>90

Grado del choque

Normal Normal y/o agitada Agitada

Normal

60-90

Compensado

Palidez, frialdad Palidez, frialdad, ms sudoracin Palidez, frialdad, ms sudoracin y llenado capilar > 3segundos

91-100

80-90

Leve

101-120

70-79

Moderado

Letrgica o inconciente

>120

<70

Severo

El estadio de choque lo define el peor parmetro encontrado

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Primeros 20 minutos Estabilizacin y diagnstico

Canalizar vena con catteres # 14 o 16 para garantizar el suministro adecuado de volumen. Tomar muestras de sangre en tres tubos (Hemoclasificacin, Hemoglobina, Hematocrito inicial, pruebas cruzadas, pruebas de coagulacin) Iniciar lquidos: bolos de 2000 mL de cristaloides (solucin salina o Hartman), precalentados a 39 C (precaucin preeclampsia severa y cardiopata), y contine suministrando segn el diagnstico inicial y la evaluacin del estado de choque. Suministre los lquidos requeridos para controlar la hipoperfusin de los rganos vitales Realizar diagnsticos de la causa del choque con los diagnsticos diferenciales Iniciar el manejo de acuerdo a la causa Bajo condiciones de asepsia evacuar la vejiga, y medir la eliminacin urinaria permanentemente
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Primeros 20 minutos Estabilizacin y diagnstico

Mantener la temperatura corporal con frazadas Garantizar suministro de oxgeno adecuado (mscara de reinhalacin, o sistema Ventury) En hemorragia posparto revisar siempre: atona, canal cervical-vaginal y descartar restos placentarios. Si hay atona uterina, garantizar los uterotnicos: oxitocina, metilergonovina (metergina), Pg E2 (misoprostol) y masaje uterino permanente. Utilizar maniobras que reduzcan el flujo sanguneo al tero: compresin externa de la aorta.

Reservar 2 Uds de glbulos O negativo positivo. En el caso de un choque severo solicitarlos de inmediato
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Primeros 20 minutos Estabilizacin y diagnstico

Siempre estar atento para definir, de acuerdo con sus habilidades y recursos, si en su sitio de trabajo Usted ASUME el manejo de la paciente o tiene que proceder a REMITIRLA. En caso de remitir: Garantizar el transporte adecuado (equipo de reanimacin, medicamentos, infusores, oxgeno y equipo humano acompaante entrenado)

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Tiempo 20 a 60 minutos

Si es hemorragia posparto, debe continuar con las actividades de hemostasia (masaje uterino permanente y vigoroso, uterotnicos), adems de las maniobras de compresin externa de la aorta.
Iniciar sangre especfica de grupo y Rh sin o con pruebas cruzadas Si ha logrado controlar la hemorragia, mantener un volumen til circulante de 150-300 ml/hora (precaucin con las pacientes con preeclampsia severa y con cardiopata). Auscultar frecuentemente los campos pulmonares ! Garantizar la vigilancia de signos vitales y funcionales: presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, eliminacin urinaria
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Tiempo 20 a 60 minutos

Siempre estar atento para definir, de acuerdo con sus habilidades y recursos, si en su sitio de trabajo Usted ASUME el manejo de la paciente o tiene que proceder a REMITIRLA. En caso de remitir: Garantizar el transporte adecuado (equipo de reanimacin, medicamentos, infusores, oxgeno y equipo humano acompaante entrenado)

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Tiempo superior a 60 minutos

Continuar vigilancia avanzada para controlar la CID: medir el estado cidobsico y repetir pruebas de coagulacin

Conservar el volumen til circulatorio: 150 a 300 ml/hora si la hemorragia ya ces (precaucin preeclampsia severa y cardiopata)
Corregir siempre la CID antes de la ciruga

Mantener actividades de hemostasia y vigilancia estricta del sangrado durante la remisin o mientras la paciente es llevada a ciruga
Si la paciente no ha mejorado decidir si se contina el manejo en el nivel o se remite para ciruga
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Tiempo superior a 60 minutos

Siempre estar atento para definir, de acuerdo con sus habilidades y recursos, si en su sitio de trabajo Usted ASUME el manejo de la paciente o tiene que proceder a REMITIRLA. En caso de remitir: Garantizar el transporte adecuado (equipo de reanimacin, medicamentos, infusores, oxgeno y equipo humano acompaante entrenado)

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Organizacin del equipo de trabajo

Coordinador (mdico): Posicionado hacia la parte inferior del cuerpo de la paciente al lado derecho de la pelvis o de frente a la regin perineal Busque la causa de shock hemorrgico sea obsttrica o no, e inicie tratamiento En hemorragia posparto: causas basadas en el protocolo de las cuatro Ts: Tono, trauma, tejido y trombina: se debe verificar que el tero est duro y por debajo del ombligo, realizar la revisin de canal y cavidad uterina Bajo asepsia evacue la vejiga y deje sonda Folley conectada a cystoflow Tome la decisin temprana de remisin o asumir el caso, de acuerdo a la causa y el nivel de atencin en el que se encuentre Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina los cambios a que haya lugar Ordene la aplicacin de los medicamentos necesarios

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Coordinador

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Organizacin del equipo de trabajo

Asistente 1

Cabecera del paciente, establezca contacto y explique Aplique oxgeno suplementario: mscaras con bolsa reservorio o Ventury 35 50 % o cnula nasal a 4 litros / minuto (mximo) Verifique la posicin de la paciente con desviacin uterina a la izquierda, si est embarazada y tiene ms de 20 semanas. No aplica en el posparto. Registre los eventos (Hoja de seguimiento del CR) Tome la presin arterial y el pulso. Monitorice con oximetra de pulso si est disponible. Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas para evitar la hipotermia, Reevale el estado de choque luego de la infusin de lquidos e informe al coordinador Colabore con el coordinador en la realizacin de procedimientos si as se requiere
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Asistente 1

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Organizacin del equipo de trabajo

Asistente 2 Al lado del acceso venoso de la paciente Garantice el correcto acceso y funcionamiento de las 2 vas venosas con catteres N 14 16: tome muestras sanguneas (tres tubos), e inicie la infusin en bolo de los 2 litros de cristaloides precalentados a 39 grados centgrados (microondas: 2 minutos, o con una resistencia al bao de Mara). Realice las rdenes de laboratorio: tres tubos para Hb, Hto, plaquetas, TP, TPT, fibringeno, pruebas cruzadas y clasificacin sangunea. En el tercer nivel: dmero D y gases arteriales En shock severo: solicite 2 U de glbulos rojos O negativo sin pruebas cruzadas si est disponible, sino utilizar O positivo. Aplique los lquidos y medicamentos ordenados por el coordinador

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Asistente 2

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Organizacin del equipo de trabajo

Circulante Entregue los primeros 500 mL de lquidos y el equipo de venoclisis. Inicie el calentamiento de los restantes lquidos Marque los tubos de muestras sanguneas, y garantice que estos sean recogidas por el patinador y lleguen oportunamente al laboratorio y se inicie el procesamiento Solicite apoyo de otras personas de acuerdo con los requerimientos que determine el coordinador Permanezca atento para colaborar con el coordinador en la canalizacin vesical, y otros procedimientos ej.; revisin del canal cervical vaginal Establezca contacto clido y sincero con la familia y acompaantes para mantener la informacin que el coordinador suministre

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Circulante

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Protocolo del Choque hipovolmico

Protocolo del Choque hipovolmico - Cdigo Rojo. Unidad de atencin materno-perinatal

Nombre de la paciente Hora de ingreso Coordinador Asistente 1 Asistente 2 Acompaante Informacin general de la paciente Edad

Nmero de Historia Hora de activacin Hospitalizada Procedencia Contacto al grupo de apoyo Remitida

Fecha de la atencin

- -
Da mes ao

Sala: Lugar:

EPS/ARS: Propios medios Banco de sangre Hematlogo Neonatlogo UCE/UCI Cirujano Anestesilogo Nivel 2 Nivel 3

Edad gestacional

Peso (P)

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Seguimiento del Cdigo Rojo

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Preforma de la orden de laboratorio para el Cdigo Rojo

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Directorio
Telfono
Laboratorio
Banco de sangre Director mdico Centro regulador (ambulancia)
Observaciones: Ubicacin: siempre en la caja del equipo de Cdigo Rojo Siempre visible Siempre actualizado

Extensin

Celular

Logros alcanzados

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Razn de mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos Antioquia 2004-2009

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Tendencia de la mortalidad materna por las tres primeras causas Antioquia 2004-2009

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Tendencia de la mortalidad por hemorragia en el departamento de Antioquia 2004-2009

25 20 15 10 5 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 13 8 7 5 CR 22 20

CR: Cdigo Rojo

Fuente: Direccin Seccional de Salud y Proteccin Social de Antioquia

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Tendencia de la mortalidad materna por hemorragia en Medelln 2003-2009

Fuente: Direccin Seccional de Salud y Proteccin Social de Antioquia 66

www.nacer.udea.edu.co
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