Pie diabtico

Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones en el pie diabtico

Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC) Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular (SEACV) Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI) Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQ)
A. Andrs Servicio de Medicina Interna Hosp. Dr. Moliner

Definicin
Alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica
e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, se produce lesin y/o ulceracin del pie.

SEACV Consenso 1997

Importancia
La lceras en extremidades inferiores aparecen en 15% de los diabticos a lo largo de su vida: Incidencia global anual (2-3%; 7% en pacientes con neuropata) Prevalencia: 2-10% Las infecciones del pie que afectan a la piel y tejidos blandos y hueso son las causa ms frecuente de hospitalizacin en diabticos (25%), a menudo con estancias prolongadas Causa ms frecuente de amputacin no traumtica (>50%) Los diabticos tienen entre 15 y 40 veces ms probabilidades de amputacin que los no diabticos Slo el 50% y el 40% sobreviven a los 3 y 5 aos de una amputacin, respect. En EEUU, un episodio ulceroso cuesta entre 4500 y 28000 $ a los 2 aos

Fisiopatologa
Factores predisponentes

Pie normal

Factores desencadenantes

Pie de riesgo lesional

Factores agravantes

lcera / lesin

Lesin crtica

Factores predisponentes
1. 2. 3. Neuropata diabtica Macroangiopata diabtica Calcificacin de la capa media arterial (esclerosis de Mnckeberg) Microangioapta diabtica Otros factores

4. 5.

Neuropata diabtica
La hiperglucemia mantenida es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de neuropata Polineuropata simtrica distal en calcetn es la forma ms frecuente que predispone a las lceras Afecta al 10% de los diabticos en el momento del diagnstico, y al 50% con 25 aos de evolucin Se afectan las fibras somticas (sensitivomotoras) y autonmicas Inicialmente se afectan las fibras pequeas (se altera la sensibilidad del dolor y la temperatura) y posteriormente las fibras gruesas (alteracin vibratoria y la sensibilidad superficial)

Neuropata diabtica
Afectacin sensitiva
No se detectan cambios de temperatura, exceso de presin de los zapatos, otros traumatimos,..

Afectacin motora
Atrofia y debilidad de los msculos intrnsecos del pie Desestabilizacin de las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas Contractura de los flexores y extensores largos Dedos en martillo y en garra Distribucin anormal de las cargas del pie

Afectacin autonmica
Anhidrosis con sequedad y fisuras por afectacin de fibras simpticas de las glndulas sudorparas Alteracin en la regulacin del flujo sanguneo Edema neuroptico y aumento de la presin venosa

Neuroartropata de Charcot
Consecuencia de los mltiples traumatismos, distensin ligamentosa, fracturas y subluxaciones debidas al peso corporal Aumento de la reabsorcin sea osteoclstica causada por la denervacin simptica de la microcirculacin La mayora de los pacientes con este trastorno presentan lceras el pie

Macroangiopata diabtica
Arteriosclerosis en pacientes diabticos No hay diferencias anatomopatolgicas con los no diabticos, pero es ms precoz, ms grave y la distribucin es multisegmentaria y bilateral con predominio distal Est implicada en la etiopatogenia del pie diabtico en el 40-50% de los casos, generalmente asociada a neuropata

Calcificacin de la capa media arterial o esclerosis de Mnckeberg

Degeneracin de la capa media de las arterias de mediano calibre, con fibrosis y calcificacin, producida por una denervacin simptica secundaria a neuropata autonmica

Microangiopata diabtica
Papel controvertido, probablemente influya poco:
La gangrena distal con pulsos conservados no es secundaria a la microangiopata sino a trombosis por toxinas bacterianas Las lceras neuropaticas de pacientes con neuropata no diabtica no se diferencian en nada de las que presentan los diabticos La presencia de microangiopata no altera el resultado de una revascularizacin

Otros factores
Factores hematolgicos: hiperfibrinogenia, aumento de la agregacin bacteriana, reduccin de la deformabilidad de los glbulos rojos Alteracin del sistema inmunitario: cambios en la quimiotaxis y adherencia leucocitaria, disminucin de la fagocitosis y lisis intracelular Glucosidacin no enzimtica del tejido conectivo que provoca un retardo en la ciactrizacin

Factores desencadenantes
Actan sobre un pie vulnerable, provocando una lcera o necrosis Origen extrnseco: traumatismos, trmicos, qumicos Origen intrnseco: cualquier deformidad del pie o limitacin de la movilidad articular que condicione un aumento de la presin plantar

Factores agravantes: infeccin

No suele ser la causa de la lcera*, pero va a determinar tanto el pronstico como el tratamiento *Excepto las infecciones fngicas interdigitales (tinea pedis, candidiasis) La disminucin cualitativa y cuantitativa de la respuesta leucocitaria facilita la infecin y la evolucin La prdida de sensibilidad hace que el paciente camine sobre tejidos infectados sin ser consciente de ello, favoreciendo la extensin a planos profundos Tipos de infeccin:
Necrosantes Erisipela Celulitis Absceso No necrosantes Celulitis necrosante Fascitis necrosante Mionecrosis

Etiologa de las infecciones en el pie diabtico

Infeccin
Celulitis

Microorganismo
S. aureus S. pyogenes S. aureus S. pyogenes S. aureus SARM Estafilococos coagulasa negativos Streptococcus spp. Enterococcus spp. Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Candida spp. Corynebacterium spp. Otros BGN no fermentadores Cocos gramnegativos aerobios Enterobacterias BGN no fermentadores Anaerobios

lcera no tratada con antibiticos

lcera tratada previamente con antibiticos o de larga evolucin

Fascitis necrosante o mionecrosis

FACTORES PREDISPONENTES
NEUROPATA
SENTITIVA SENTITIVA MOTORA MOTORA Deformidad Sobrecarga

MICROANGIOPATA
AUTONOMICA AUTONOMICA Funcional / estructural

MACROANGIOPATA

Reduccin del flujo

?
Aumento de la presin plantar

Isquemia

Neuroartropata de Charcot

PIE DE RIESGO

FACTORES DESENCADENANTES
Deformidad + traumatismo

FACTORES AGRAVANTES
Infeccin Isquemia Neuropata

LCERA

EXTENSIN DE LA LESIN, NECROSIS

Diagnstico
1. Puerta de entrada:
lcera previa
lcera neuroptica
Indolora Pulsos normales Aspecto en sacabocados Localizada en planta del pie Prdida de sensibilidad Pie seco, caliente, rojizo Deformidades seas

lcera neuroisqumica
Dolorosa Pulsos ausentes Mrgenes irregulares Localizada en dedos Sensibilidad variable Pie fro, plido, ciantico Sin deformidades seas

Lesin traumtica lceras varicosas en insuficiencia venosa Grietas drmicas en espacios interdigitales por infeccin por dermatofitos

Diagnstico
2.

Presencia de infeccin asociada

Diagnstico clnico Se considera que una lcera del pie diabtico est infectada si presenta supuracin, mal olor, necrosis local, se asocia 2 o ms signos de inflamacin perilesional (enrojecimiento, calor, dolor, induracin o sensibilidad a la presin) o se demuestra osteomielitis mediante pruebas de imagen En ausencia de lo anterior no se considera que exista una infeccin invasora en la herida y no es necesario tomar muestras para cultivo ni antibioticoterapia sistmica. (Excepto en lceras correctamente tratadas durante tres semanas que no presentan signos de mejora) Todas las heridas del pie diabticos deben ser inspeccionadas, palpadas y sondadas con un estilete para valorar la profundidad Hay que descartar otras causas de inflamacin: neuroartropata de Charcot, fracturas, tromboflebitis, gota,..

Diagnstico
3. Gravedad de la infeccin a) Infeccin leve
No supone una amenaza para la extremidad No hay afectacin sistmica Ej.: Celulitis <2cm, lceras superficiales

b)

Infeccin moderada-severa
Supone una amenaza para la extremidad Precisa ingreso hospitalario La coexistencia de osteomielitis es frecuente Ej.: Celulitis extensa, lceras profundas

c)

Infeccin muy grave

Supone una amenza para la vida Suele asociar afectacin sistmica e inestabilidad hemodinmica Casi siempre es necesaria la ciruga urgente Ej.: Celulitis masiva, abscesos profundos, fascitis necrosante, mionecrosis

Diagnstico
4.

Posible osteomielitis
Por continuidad, tras propagarse la infeccin en profundidad Se demuestra osteomielitis en:
10-20% de infecciones leve-moderadas 50-60% de infecciones graves

Diagnstico difcil por los cambios seos destructivos que provoca la neuropata diabtica

Tcnica
Sospecha clnica Rx simple Ecografa de alta resolucin Gammagrafa Tc99 RMN Sondado seo

Sensib. (%)
692 786 833 100 66

Especif. (%)
80 80 75 75 85

VPP (%)
733 90 917 909 929 89

VPN (%)
50 571 60 100 98

Diagnstico
5.

Microorganismos implicados
En muchos casos los resultados de los cultivos no son tan decisivos como en otros tipos de infeccin La rentabilidad del cultivo depende de la calidad de la muestra y del medio de transporte empleado:
Deben obtenerse mediante raspado o biopsia del fondo de la lcera tras el desbridamiento o mediante jeringua en lesiones supuradas La muestras con torunda son de mala calidad, contienen microorganismos causales y colonizantes

Son preferibles los cultivos cuantitativos: se puede definir la infeccin ante recuentos superiores a 105 UFC por cm2 (torunda) o por gramo (biopsia) Hay que considerar la presencia de biopelculas Los hemocultivos estn indicados en infecciones graves con sntomas sitmicos Los cultivos de hueso deben considerarse siempre que se plantee un tratmiento prolongado

Tratamiento
Multidisciplinario: Antibioterapia Tratamiento quirrgico: Desbridamiento del tejido desvitalizado, drenaje de abscesos, revascularizacin, Control de la glucemia Descarga de la zona del pie afectado Uso apropiado de apsitos Valoracin y actuacin ante una posible osteomielitis

Infeccin Infeccin leve leve

Evidencia Evidencia radiolgica radiolgica de de osteomielitis? osteomielitis?

Hospitalizacin Hospitalizacin +/+/Antibioterapia Antibioterapia i.v. i.v.

No No
Buen Buen soporte soporte domiciliario? domiciliario?

S No
Mejora Mejora a a las las 48 48 horas? horas?

S
ATB ATB durante durante 7-14 7-14 das das Repetir Repetir Rx Rx en en 2 2 semanas semanas

Infeccin Infeccin moderada-grave moderada-grave

Desbridamiento Desbridamiento local, local, amputacin amputacin local local Evaluar Evaluar isquemia isquemia y y osteomielitis osteomielitis residual residual (cultivos) (cultivos)

Isquemia Isquemia

Osteomielitis Osteomielitis

No No isquemia isquemia No No osteomielitis osteomielitis

Revascularizacin Revascularizacin

Tratamiento Tratamiento antibitico antibitico durante durante 2 2 semanas semanas

No No reseccin reseccin sea sea

Reseccin Reseccin sea sea

Tratamiento Tratamiento antibitico antibitico durante durante 6-8 6-8 semanas semanas

Tratamiento quirrgico
Es la piedra angular del tratamiento Est indicado en casi todas las lceras infectadas del pie diabtico Transforma las lesiones crnicas en agudas, facilitando la consecucin de un tejido de granulacin Permite obtener muestras correctas para cultivo microbiolgico del fondo de la lcera En presencia de necrosis de uno o varios dedos o abscesos plantares profundos, es necesario un desbridamiendo amplio con drenaje plantar y/ amputacin digital Si se detecta una perfusin insuficiente del pie estar indicada la realizacin de una arteriografa urgente para valorar si es posible la revascularizacin

Tratamiento de la osteomielitis
No existen protocolos teraputicos basados en la evidencia por no existir ensayos clnicos rigurosos (prospectivos y aleatorizados) Las recomendaciones se basan en estudios retrospectivos y en opiniones de expertos Si es posible: reseccin sea (resecar todo o la mayor parte de hueso infectado, intentando mantener el funcionalismo del pie) seguida de antiobioterapia dirigida durante 2 semanas. Si no es posible la reseccin: tratamiento antibitico prolongado (desde 6-8 semanas a 3-6 meses), inicialmente emprico y posteriormente acorde al antibiograma

Descarga
Reposo del miembro afecto evitando la carga sobre el pie al caminar Inicialmente se recomienda reposo en cama, posteriormente reiniciar la deambulacin evitando el apoyo sobre la zona del pie afecta, al menos hasta 2 semanas despus de la curacin completa En presencia de infeccin local, utilizar zapatos quirrgicos que permitan el apoyo slo en la zona no lesiona Una vez controlada la infeccin utilizar ortesis que permitan las curas diarias

Tratamiento antimicrobiano
Est condicionado por: La isquemia que dificulta la llegada del antibitico al foco sptico. Se deben utilizar dosis elevadas Deterioro de la funcin leucocitaria propia de los paciente diabticos. Se aconsejan antibiticos bactericidas y durante periodos de tiempo prolongado Alta prevalencia de enfermedad renal crnica de los pacientes diabticos. Evitar frmacos nefrotxicos En lceras crnicas no est indicado iniciar un tratamiento antibitico por cultivos positivos sino por criterios clnicos de infeccin La gravedad de la lesin condiciona el tratamiento emprico, el lugar donde se realiza y la va de administracin

Tratamiento antimicrobiano emprico

Infeccin Leve Primera eleccin
Amoxicilina-clavulnico v.o.

Alternativa
Levofloxacino o moxifloxacino vo o Clindamicina vo o Cotrimoxazol vo Piperacilina-tazobactam i.v. o Amoxicilina-cido clavulnico i.v. o Cefalosporina 3 generacin i.v. o fluoroquinolona* i.v./v.o. + metronidazol i.v. / v.o. o clindamicina i.v./v.o. Linezolid i.v./v.o. o glucopptido i.v. Tigeciclina i.v. fluoroquinolona* i.v. o amikacina i.v.

Moderada-grave

Ertapenem i.v linezolid v.o. /i.v o glucopptido i.v

Muy grave

Imipenem o meropenem i.v. o Piperacilina-tazobactam i.v. + Linezolid iv o glucopptido i.v.

* Ciprofloxacino o levofloxacino