PANGGUL SEMPIT

RIO JANNER 070100149 SUHENDA BHG 070100151 AIDA 070100155 PEMBIMBING : dr. Aswar Aboet Sp.OG (K) MENTOR : dr. Johan Ricardo

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2012

TEORI
PANGGUL SEMPIT

ANATOMI PANGGUL
os coxae - os ilium - os ischium - os pubis os sacrum os coccigeus

Secara fungsional

Pelvic Mayor Pelvic Minor

PAP (Pintu Atas Panggul) / inlet

Terletak miring dg bidang horizontal 50-

60 inklinasi pelvis Ukuran :

Konjugata vera Diameter Transversa Konjugata obstetrika Konjugata obliqua

: : : :

11 cm 12,5 13 cm 10,6 13 cm

PAP dibentuk oleh :

Promontorium Sayap Os Sacrum Linea Terminalis/Inominata kanan dan kiri Ramus superior Ossis pubis kanan dan kiri Pinggir atas simfisis pubis

Pintu Tengah Panggul / midlet

Bagian panggul paling sempit Spina

Iskiadika Batas :
Depan Lateral Belakang

: tepi bawah simfisis : spina iskiadika : sakrum setinggi S 3-4 : 10,5 11

Ukuran :
Distansia Interspinarum

cm Diameter anteroposterior : 12 cm

Pintu Bawah Pangul / Outlet

Batas :
Depan Lateral Belakang

: tepi bawah simfisis : tuber iskiadikum : artikulasio sakrokoksigea

Ukuran :
Diameter anteroposterior : 10 - 11 cm Distansia tuberum : 10,5 cm Arkus pubis : > 90

Konjugata Vera Konjugata Obstetrikal Konjugata diagonalis Diameter transversa Diameter oblik

: 11cm : 11 cm : 13 : 12,5-13,5 cm : 12,5 cm

JENIS-JENIS PANGGUL

Bidang Hodge
Penurunan bagian terendah bidang Hodge

(indonesia) 4 Amerika station (5)

 Hodge I : dibentuk pada

lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontorium Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis. Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri. Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis

nyempitan Pintu Atas Panggul

konjugata vera kurang dari 10 cm

nyempitan Pintu Tengah Panggul

pelvimetri roentgenologik : => distansia interspinosum < 9,5 cm atau dengan, => ukuran diameter sagitalis posterior pendek

nyempitan Pintu Bawah Panggul

diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang

ETIOLOGI
Gangguan pertumbuhan intrauterine Kelainan tulang dan/sendi Kelainan tulang belakang Kelainan kaki

Anamnese Inspeksi Palpasi Pelvimetri Klinis Pelvimetri Radiologis

TINGKATAN KESEMPITAN PANGGUL BERDASARKAN UKURAN KONJUGATA VERA

Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV

Borderlin e
CV 9 -10 cm

Relatif
CV 8 -9 cm

Ekstrim

Absolut

CV 6 -8 cm CV 6 cm

31

PENGUKURAN PANGGUL
Dilakukan pada usia kehamilan 36 minggu. Caranya, dokter memasukkan dua jarinya (jari telunjuk dan tengah) ke jalan lahir hingga menyentuh bagian promontorium. Pelvimetri klinis sebaiknya dilakukan dengan menggunakan alat yang memang dirancang khusus untuk menghindari kesalahan pada pengukuran, contohnya Martin Pelvimeter

Pemeriksaan Pelvimetri Klinis

Martin Pelvimeter

meriksaan Pelvimetri Radiologis

CT-SCAN

35

MRI

PENATALAKSANAAN :
1. C.V. = 11 cm Partus Biasa 2. C.V. = 8-10 cm ..Partus Percobaan 3. C.V. = 6-8 cm ..SC Primer 4. C.V. = 6 cm ...SC Mutlak

Partus Percobaan
Tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi,

termasuk moulase Dilakukan pada penyempitan PAP yang borderline dan relatif Letak belakang kepala Umur kehamilan tidak boleh lebih dari 42 minggu Dihentikan apabila :
pembukaan tidak atau kurang sekali

kemajuannnya keadaan ibu atau anak kurang baik ada lingkaran bandl ! ! ! a e setelah pembukaan lengkap dan ketuban r a pecah s e C o i s k e kepala tidak masuk PAPS dalam 2 jam meskipun

Tidak dianjurkan untuk partus percobaan

Riwayat seksio cesarea dengan insisi low-transverse sebelumnya lebih dari 2 kali

KASUS
Panggul Sempit

ANAMNESIS PRIBADI
Nama

: Ny. E Umur : 20 tahun Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Suku : Jawa Agama : Islam Tanggal masuk : 25-07-2012, Jam : 01.30 WIB MR : 00.84.80.03

ANAMNESIS PENYAKIT
Ny E, 20 tahun, G1P0A0, Jawa, Islam, tamat SLTA, IRT i/d Tn H, 25 thn, Wiraswasta Keluhan Utama : Mules-mules mau melahirkan Telaah : dialami sejak tanggal 24-07-2012 pukul 07.00 WIB. Riw.keluar lendir darah dijumpai sejak tanggal 24-07-2012 pukul 17.00 WIB. Riw. keluar air-air banyak dari kemaluan tidak dijumpai. Sebelumnya os sudah ke bidan dan diberi suntikan perangsang, namun tidak ada kemajuan persalinan, kemudian os dirujuk ke RSPM oleh bidan. BAB (+)/BAK (+) N. RPT : Tidak dijumpai RPO : Oxytocin 5 IU Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : ?-10-2011 Taksiran Tanggal Persalinan (TTP) : ?-7-2012

STATUS PRESENS Sens : CM TD : 120/70 mmHg HR : 86x/i RR : 20 x/i Temp : 36.8 C

anemis ikterik sianosis dispnoe oedema : -

: : : :

RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN 1. Hamil ini

STATUS LOKALISATA : Kepala : Conjuntiva palpebra inferior kanan/kiri anemis (-/-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Suara Pernafasan : vesikuler, Stem Fremitus : kiri = kanan, Suara tambahan : Abdomen : Membesar asimetris

STATUS OBSTETRIKUS : Fundus unteri : Di bawah px Jarak (jari) : 2 jari (37 cm) Letak janin : Kepala Penggung janin : Kiri DJJ /menit (kali) : 150, teratur Tanda tanda Ruptur Uteri Iminens (RUI) Tidak ada -Segmen bawah rahim (SBR) : Biasa -Nyeri tekan :-Lingkaran Bandl :-Ligamentum Rotundum : Biasa Tanda tanda ruptur uteri : Tidak ada

-Nyeri pada palpasi : Tidak ada -HIS tiba tiba hilang : Tidak ada Taksiran berat badan janin (gram) -Menurut palpasi : 3600 3800 -Menurut Formula Johnson : 3875 gram Krepitasi : Tidak ada His -Frekuensi per 10 menit (kali) :2 -Lamanya (detik) : 30 -Kekuatan : sedang

PEMERIKSAAN DALAM 1. Tanggal : 25-07-2012 2. Jam : 01.50 WIB 3. Dokter : PPDS 4. Pembukaan (cm) :3 5. Effacement (%) : 100 6. Bagian terbawah : Kepala, 5/5, floating 7. Presentasi : (-) 8. Tali pusat menumbung : Tidak ada 9. Moulase : Tidak ada 10. Caput : Tidak ada 11. Ketuban : Belum pecah 12. Air ketuban : Tidak ada

13. Turunnya bagian terdepan : Belum turun 14. Skor pelvik :7 15. Meconium : (-) 16. Pelvimetri klinik a. Promontorium : Teraba -Conjugata Diagonalis (cm): 10,5 -Conjugata Vera (cm) : 9,0 b. Linea innominata : Teraba 2/3 anterior c. Sakrum : Cekung d. Os koksigeus : Mobile e. Spina isciadica : Tidak menonjol f. Arcus pubis : Tumpul (>90) g. Vagina : Normal VT : cx axial, effacement 100%, pembukaan 3 cm, bagian terbawah kepala, floating, 5/5, UUK ?

HASIL LABORATORIUM : Darah Rutin Hb/Ht/L/T : 10,7 gr/dl /31,7% / 15800/mm3 / 197.000/mm3 Bleeding time 530 KGD adrandom 103 mg/dl SGOT/SGPT 29/13 mg/dl Ur/Cr 10/0,61 mg/dl Na/K/Cl 133/4,2/123 mEq/L

KESIMPULAN 1.Umur kehamilan (minggu) : 37-38 minggu 2.Letak anak : Kepala 3.Panggul : Sempit 4.Kehamilan resiko tinggi : Ya 5.Perdarahan ante partum : Tidak ada 6. Inpartu : Sudah 7. Keadaan janin : Sehat 8. Tanda-tanda RUI : Tidak ada 9. Pecah ketuban : Belum pecah 10. Pre-eklampsia : Tidak dijumpai 11. His : Sedang 12. Komplikasi : Tidak ada

DIAGNOSA SEMENTARA Panggul Sempit + PG + KDR (37-38 minggu) + PK + AH + Inpartu PROGNOSIS Sedang RENCANA PERSALINAN SC Cito

LAPORAN SC a/i PANGGUL SEMPIT Dengan spinal anestesi, ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik. Dilakukan tindakan septik antiseptik dengan betadin dan alkohol 70% pada abdomen kemudian ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. Dilakukan insisi pfanenstiel mengikuti luka operasi lama, mulai dari kutis, subkutis, fasia dengan menyisipkan pinset anatomis fasia digunting ke kanan dan ke kiri kemudian dibebaskan tumpul di otot. Otot dikuakkan secara tumpul, peritoneum dibuka tumpul, tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan, tampak perlengketan peritoneum, plika, omentum, uterus. Identifikasi SBR, plika vesikouterina digunting ke

 Selaput ketuban dipecahkan, tampak air ketuban

mengalir : jernih Dengan meluksir kepala, lahir bayi , laki- laki, 3600 gr, 46 cm, AS 8/9, anus (+) Tali pusat diklem di 2 tempat, kemudian digunting diantaranya, plasenta dilahirkan dengan PTT. Kesan : lengkap Uterus diklem di 4 tempat, kavum uteri dibersihkan dengan kassa steril terbuka. Kesan : bersih, uterus dijahit continous interlocking, dilakukan over hecting, reperitonealisasi, evaluai perdarahan : tidak tampak perdarahan. Kavum abdomen dibersihkan dari sisa ketuban dan darah. Dinding abdomen di tutup lapis demi lapis. Kemudian di tutup dengan supratulle dan kassa

Terapi : - IVFD RL + oksitoksin 10-5-5 IU => 20gtt/I - Inj. Vicillin Sx 1,5 gr/8jam - inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Anjuran : - Awasi vital sign, tanda perdarahan, - cek darah rutin 2 jam post SC.

KALA IV
Jam Nadi/menit TekananDarah (mmHg) Pernafasan/menit Kontraksi 02.3 0 80 0 20 Kuat 03.0 0 84 0 22 kuat 03.3 0 84 0 20 Kuat 04.0 0 96 0 20 Kuat 04.3 0 88 0 20 Kuat

100/7 110/8 110/8 120/8 130/8

Perdarahan (cc) 50 : 50 50 boratorium (25-07-2012) /Ht/L/PLT : 8,3 mg/dl/25,5 %/14.600/mm3 /86.000/m

Tanggal KU Status Presens Nyeri luka operasi Sensorium

25-07- 2012 Baik

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

26-07-2012 Sensorium : compos mentis

: compos mentis Anemis

Sianos Dyspno Edema

Anemis Ikterik Sianosis Dyspnoe Edema

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Tekanan darah : 120/80mmHg Ikteri Frekuensi nadi : 88x/i Frekuensi nafas : 20x/i Temperatur : 36,8C

Tekanan darah : 110/70mmHg Frekuensi nadi : 88x/i Frekuensi nafas : 18x/i Temperatur : 36,7C

Status lokali sata

Abdomen : soepel, peristaltik (+) Tinggi fundus uteri : 1 jari di bawah pusat Kontraksi : kuat Perdarahan pervaginam: tidak ada BAK: (+) BAB : (-) Lochia : rubra ASI : (-)

Abdomen : soepel, peristaltik (+) Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat Kontraksi : kuat Perdarahan pervaginam: tidak ada BAK : (+) BAB : (-) Lochia : rubra ASI : (-)

Diagnosis Post SC a/i Panggul Sempit + NH0

Laboratorium (25-07-2012) : Hb/Ht/L/Trombosit : 8,3 mg/dl/25,5 %/14.600/mm3 /86.000/mm3

Post SC a/i Panggul Sempit + NH1

Terapi

IVFD RL + oksitoksin 10-5-5 IU => 20gtt/I Inj. Vicillin Sx 1,5 gr/8jam inj. Ketorolac 30 mg/8 jam SF tab 2x1

IVFD RL + oksitoksin 10-5-5 IU => 20gtt/I Inj. Vicillin Sx 1,5 gr/8jam inj. Ketorolac 30 mg/8 jam SF tab 2x1

Tanggal KU Status Presens Nyeri luka operasi Sensorium

27-07- 2012 Baik

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

28-07-2012 Sensorium : compos mentis

: compos mentis Anemis

Sianos Dyspno Edema

Anemis Ikterik Sianosis Dyspnoe Edema

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Tekanan darah : 120/80mmHg Ikteri Frekuensi nadi : 88x/i Frekuensi nafas : 20x/i Temperatur : 36,8C

Tekanan darah : 110/70mmHg Frekuensi nadi : 88x/i Frekuensi nafas : 18x/i Temperatur : 36,7C

Status lokali sata

Abdomen : soepel, peristaltik (+) Tinggi fundus uteri : 1 jari di bawah pusat Kontraksi : kuat Perdarahan pervaginam: tidak ada BAK: (+) BAB : (-) Lochia : rubra ASI : (-)

Abdomen : soepel, peristaltik (+) Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat Kontraksi : kuat Perdarahan pervaginam: tidak ada BAK : (+) BAB : (-) ASI : (-)

Diagnosis Post SC a/i Panggul Sempit + NH2 Terapi Amoxicillin tab 3x500 As.Mefenamat tab 3x500 Bcom tab 2x1 SF tab 3x1 PCT tab 3x500

Post SC a/i Panggul Sempit + NH3 Amoxicillin tab 3x500 As.Mefenamat tab 3x500 Bcom tab 2x1 SF tab 3x1 PCT tab 3x500 (k/p)

nggal 28-07-2012 pasien dipulangkan dan berobat jalan.

ANALISA KASUS
TEORI KASUS Pintu atas panggul (PAP) C.D. = 10,5 cm dianggap sempit apabila C.V. = 10,5 konjugata vera kurang dari 1,5 10 cm = 9,0 cm C.V. = C.D. 1,5 cm Pembagian tingkatan : I : C.V = 9-10 cm = Borderline II : C.V = 8-9 cm = Relatif

9 cm => Borderline

TEORI Partus percobaan bisa dilakukan pada penyempitan pintu atas panggul yang borderline dan relatif.

KASUS Dilakukan seksio cesarea a/i panggul sempit, dimana sebelumnya persalinan dilakukan oleh Pada pasien dengan riwayat bidan tetapi tidak seksio cesarea dengan insisi ada kemajuan. low-transverse sebelumnya lebih dari 2 kali, tidak Sangat beresiko dianjurkan untuk dilakukan untuk terjadinya partus percobaan karena ruptur uteri karena resiko untuk terjadi ruptur sudah ada tandauteri adalah sangat tinggi tanda inpartu.

PERMASALAHAN :
Dari pemeriksaan adekuasi panggul didapatkan pengukuran conjugata diagonalis sepanjang 10,5 cm, tetapi pengukuran ini tidak menggunakan jangka martin atau alat pengukur standar lainnya melainkan hanya dengan menggunakan alat ukur panjang biasa, yang mana dapat