HIPERTIROIDISMO

E.05

 Exceso de funcin tiroidea.

Generalmente estn

aumentadas la T4L y la T3L.

TIROTOXICOSIS: Exceso de hormonas tiroideas (endgenas o exgenas). Manifestaciones clnicas, fisiolgicas y bioqumicas que tienen lugar tras la exposicin y respuesta de los tejidos al aporte excesivo de hormona tiroidea.

 Enfermedad de Graves-Basedow (causa ms

frecuente)- 70-80% Bocio multinodular txico o enfermedad de Plummer (causa ms frecuente en ancianos);610% Adenoma tiroideo txico ;4-7%

 Trastornos

Bocio multinodular

asociados con hiperfuncin tiroidea:

Produccin excesiva de

txico.

Trastornos no

TSH. Adenoma hipofisiario. Estimuladores tiroideos anmalos: Enfermedad de GravesBasedow. Tumor trofoblstico (productor de HCG, que por similitud con TSH estimula el tiroides):
coriocarcinoma, mola hidatiforme, carcinoma embrionario de testculo.
Autonoma tiroidea

asociados con hiperfuncin tiroidea:

Alteraciones del

intrnseca:

almacenamiento hormonal: Tiroiditis subaguda de De Quervain o indolora. Tiroiditis crnica con tirotoxicosis transitoria. Fuentes extratiroideas de hormona: Tirotoxicoxis facticia. Inducido por yodo: amiodarona (efecto JodBasedow). Tejido tiroideo ectpico: o Estruma ovrico. o Carcinoma folicular

 Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo

(70%)- (mujeres entre 30 y 40 aos). Su etiologa es autoinmune (por los linfocitos intratiroideos, de inmunoglobulinas estimulantes del receptor de TSH (Ac-TSH-R), lo que induce una hiperproduccin hormonal). Siendo ms frecuente en mujeres y con predisposicin familiar (se relaciona con HLA DR3 y B8). Se caracteriza por hipertiroidismo primario con:
bocio oftalmopata dermopata o mixedema pretibial.

OFTALMOPATA:
Los

signos propios del hipertiroidismo (retraccin palpebral, mirada fija) suele desaparecer tras corregir el hipertiroidismo.

La oftalmopata de Graves se debe al

aumento del tamao de los msculos retrooculares, y cursa con:

exoftalmos oftalmopleja

MIXEDEMA PRETIBIAL:

(alteracin de la motilidad ocular con estrabismo y diplopia) quemosis edema periorbitario

Placas pruriginosas de piel hiperpigmentada, elevada y engrosada, con aspecto de piel de naranja, en regin pretibial que son indoloras.
ACROPAQUIA TIROIDEA

Dedos en palillo de tambor.

 Hormonas: TSH indetectable

T3 y T4 elevadas

La clnica de hipertiroidismo con bocio

difuso y exoftalmos en paciente joven con TSH indetectable y T4L elevada son suficientes para el diagnstico.

 Es la causa ms frecuente

de hipertiroidismo en ancianos. Se origina a partir de bocios simples de larga evolucin. El bocio es multinodular. Generalmente la DIAGNSTICO tirotoxicosis es menos Hormonas: TSH intensa, pero su indetectable, T3 y T4 repercusin puede ser ligeramente elevadas. mayor, especialmente en el Ecografa y gammagrafa aparato cardiovascular. tiroidea : presencia de CLNICA: ndulos hipo e
Los sntomas por

las fibrilaciones auriculares en mayores de 50 aos.

hipertiroidismo suelen ser menos floridos. Predomina los sntomas cardiovasculares y la

hipercaptantes (alternando fros y calientes).

TRATAMIENTO
- I131, a dosis ms altas

 Producido por un adenoma nico, que suele ser

de gran tamao, sobre una glndula por lo dems normal. La malignidad es muy rara. Dicho adenoma funciona de forma autnoma, sin estmulo de la TSH, debido a lo cual sta se encuentra disminuida o suprimida. Es ms frecuente entre los 30 y 50 aos, con predominio en mujeres. 6:1 No suele producir clnica hasta los 2,5-3 cm de diamtro. Diagnstico: Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Es la causa ms frecuente T3toxicosis. Ecografa y gammagrafa tiroidea: se observa como un rea de mayor captacin (ndulo caliente) sobre un tiroides hipocaptante (suprimido). En ocasiones puede producirse necrosis y hemorragia del ndulo, con lo que desaparece el hipertiroidismo y aparece como un ndulo fro en la gammagrafa. Tratamiento

 Es de origen viral, por lo que los sntomas de

tiroiditis suelen aparecer tras una infeccin respiratoria alta. Dicha clnica comprende astenia, malestar y dolor sobre el tiroides o referido a mandbula, u odo. En la exploracin se palpa una glndula muy sensible y/o dolorosa. El curso clnico es variable y la duracin tpica es de dos a cinco meses, aunque puede haber recurrencias. Si la enfermedad es muy grave con destruccin de una cantidad importante de tejido tiroideo, puede haber posteriormente una fase de hipotiroidismo. Durante la fase de tirotoxicosis las cifras de T4 y T3 estn elevadas, la TSH est suprimida, presentan una velocidad de sedimentacin muy elevada (generalmente superior a 50 mm) y en la

 Por ingestin exgena

familiares. de grandes cantidades No tienen bocio. de hormona tiroidea de Diagnstico: forma voluntaria o Estudio hormonal: involuntaria. TSH suprimida Ms frecuente en Aumento de T3L y T4L si ingieren T4. mujeres con Aumento de T3L con T4L alteraciones disminuida si ingieren T3. psiquitricas, con Ecografa y profesin paramdica, gammagrafa tiroidea con sobrepeso u con Tc99: tiroides de obesidad, y en ecogenicidad normal pacientes previamente con gammagrafa tratados con hormonas blanca o hipocaptante. tiroideas o sus

 Se debe habitualmente a un macroadenoma

hipofisario productor de TSH. Diagnstico: - Bocio difuso. - Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH elevada o inapropiadamente normal, elevacin de la subunidad de la TSH, ausencia de respuesta de la TSH con el test de TRH. - Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: bocio difuso hipercaptante. - RM hipotlamo-hipofisaria: macroadenoma hipofisario. - Diagnstico diferencial con la resistencia hipofisaria a las la respuesta al test de TRH son normales.

 Se produce durante la administracin de este

frmaco. Existen dos tipos:

Tipo 1 o hipertiroidismo con hipercaptacin: Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona:

 Su frecuencia es del 0,5% entre la poblacin

femenina. En ancianos puede ascender al 3%.

CLNICA DERIVADA DEL HIPERTIROIDISMO:

aumento de las necesidades Sntomas: de insulina en diabticos Nerviosismo retraccin palpebral con labilidad emocional signo de Moebius (prdida temblor de convergencia ocular) y de palpitaciones Von Graefe (visin de la esclera al bajar la mirada) disnea piel caliente y hmeda intolerancia al calor hiperhidrosis prdida de peso a pesar de aumentar la ingesta onicolisis (uas de Plummer). hiperdefecacin alteraciones menstruales Sntomas cardiovasculares: apata en ancianos hipertensin arterial. Suelen predominar en los Signos: ancianos la insuficiencia bocio difuso (puede cardaca con fibrilacin auscultarse soplo o palparse auricular, el aumento del thrill) gasto cardaco y la taquicardia resistencia a dosis habituales arritmias (fibrilacin auricular, de digital. resistente al tratamiento con digoxina).

 HISTORIA

CLNICA

DETALLADA:
o A pesar de tener una clnica muy florida, es fcil que pase desapercibida si no es tan llamativa; por ejemplo, en los ancianos predominio de los signos cardiovasculares.
EXAMEN FSICO: Exploracin general

en busca de hallazgos que nos hagan sospechar una enfermedad tiroidea. La palpacin del tiroides
o Bocio simtrico y difuso, de tamao moderado o grande, sugiere una enfermedad de

o La deteccin de un ndulo tiroideo, si es solitario, sugiere un adenoma txico mientras que si son varios indicar un bocio multinodular txico. o El dolor tiroideo local, con un ndulo firme, es compatible con una tiroiditis subaguda. o Un bocio pequeo de consistencia firme, no doloroso, puede ser una tiroiditis crnica con tirotoxicosis de resolucin espontnea. o La ausencia de un tiroides palpable puede indicar el origen extratiroideo hormonal.

PRUEBAS DE FUNCIN TIROIDEA:

T4 libre elevada. T3 libre elevada TSH, estar inhibida por el sistema de

retroalimentacin debido al exceso de hormonas tiroideas perifricas (T4 y T3). Anticuerpos antitiroideos: antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea:
Su positividad sugiere la presencia de una enfermedad

autoinmune del tiroides como puede ser la enfermedad de Graves o la tiroiditis crnica linfocitaria de Hashimoto.

 ESTUDIOS POR IMAGEN:

Gammagrafa tiroidea:
Ausencia

de captacin nos podra indicar la presencia de un :

Hipertiroidismo exgeno,

Por frmacos que producen hipertiroidismo

Tiroiditis subaguda de De Qervain.

Captacin

est aumentada difusamente: Enfermedad de Graves. Captacin en un ndulo: Adenoma txico Varios ndulos hipercaptantes: Bocio multinodular txico. Localizacin del tejido tiroideo ectpico,

 Ecografa tiroidea:
Constituye el mtodo

Estudio de la extensin

de gran sensibilidad para detectar ndulos de pequeo tamao. Adems la ecografa ESTUDIOS sirve para la HISTOLGICOS: realizacin, haciendo PAAF: de gua, de una El diagnstico citolgico puncin-aspiracin con definitivo sobre la aguja fina. enfermedad tiroidea. Radiologa simple, Utilizada por la posibilidad de un cncer subyacente TAC y RNM:
al mismo.

mediastnica o retroesternal del tiroides o de las metstasis de una posible neoplasia.

1. ANTITIROIDEOS DE SNTESIS: carbimazol, metimazol

(30-40 mgr/da ) y propiltiouracilo (300-600 mgr/da.)
Administrar dosis iniciales altas de antitiroideos cada 6-8 horas hasta conseguir el control clnico y analtico del hipertiroidismo Posteriormente se reduce de forma progresiva la dosis hasta lograr mantener al paciente eutiroideo. El tratamiento se debe continuar durante 12-18 meses . En otras patologas los antitiroideos no representan (a diferencia de la enfermedad de Graves) un tratamiento curativo, sino que se utilizan para controlar la enfermedad hasta la instauracin de un tratamiento final diferente Tambin se utilizan los antitiroideos en combinacin con levotiroxina En estos casos se busca el bloqueo absoluto en la produccin de hormonas por el tiroides y mantener el eutiroidismo por el aporte exgeno de la levotiroxina.

 Efectos secundarios son las reacciones cutneas

(que suelen ser leves), la elevacin de las enzimas hepticas y el ms grave (aunque afortunadamente muy infrecuente) es la agranulocitosis, que puede ocurrir a las pocas semanas de tratamiento. En mujeres embarazadas: indicado el propiltiouracilo porque pasa menos la barrera placentaria.
2. YODO:

Crisis tirotxicas y la preparacin quirrgica de los

enfermos con enfermedad de Graves durante 7-10 das antes. En todos estos casos el yodo debe asociarse a antitiroideos para inhibir la sntesis de hormonas tiroideas y evitar el almacenamiento intratiroideo de hormonas .

 Los efectos adversos aparecen al utilizar dosis altas;

los ms frecuentes son exantema cutneo, conjuntivitis, rinitis, sialoadenitis, ginecomastia y reacciones leucemoides. El yodo atraviesa la barreraplacentaria .

3. BETABLOQUEANTES
Con ellos se consigue una rpida mejora de los

sntomas y signos derivados de la actividad adrenrgica; se emplean en la preparacin para la ciruga, en las crisis tirotxicas y mientras comienzan a hacer efecto los antitiroideos de sntesis.

4. CORTICOIDES
En las crisis tirotxicas se han utilizado junto a otros

frmacos. Oftalmopata de la enfermedad de Graves donde se usan ms habitualmente (slo en los casos moderadosgraves). Tratamiento de la dermopata: corticoides tpicos

5. ANTIINFLAMATORIOS

6. CIRUGA: tiroidectoma subtotal

En la enfermedad de Graves,

cuando exista un bocio grande y/o compresin traqueal, tras el fracaso del tratamiento mdico y cuando existan contraindicaciones para el mismo en pacientes jvenes. En el adenoma txico, cuando haya ndulos grandes. En pacientes menores de 20 aos. En mujeres en edad frtil, si existe compresin de estructuras vecinas y cuando el paciente opte por este Tratamiento. En el bocio multinodular hiperfuncionante, en grandes bocios con sntomas compresivos o en pacientes jvenes. Los efectos adversos son:
Hipoparatiroidismo permanente o

transitorio Parlisis recurrencial

7. Yodo radiactivo:
Enfermedad

de Graves, cuando hay un bocio moderado, en el fracaso del tratamiento mdico, en recidiva de la ciruga, en contrain- dicaciones del tratamiento mdico o quirrgico y puede ser el tratamiento de eleccin en los mayores de 25-30 aos. La dosis suele ser de 6-8 mCi. Adenoma txico en pacientes mayores de 35 aos, con ndulos menores de 5 cm, si hay contraindicacin quirrgica o negativa del paciente a operarse. La dosis oscila entre 14 y 20 mCi. Bocio multinodular hiperfuncionante, si no es muy grande o si hay contraindicacin para la ciruga. Efectos secundarios son el hipotiroidismo permanente o transitorio, recidiva del hipertiroidismo. Cada vez se utiliza ms por la ausencia de neoplasias demostradas a largo plazo debidas al I131.

Criterios de buen control del tratamiento: El control ha de realizarse mediante la determinacin de T4 libre, no siendo til la determinacin de TSH para ajustar el tratamiento, aunque deberemos solicitarla ya que su elevacin nos indicara la presencia de un hipotiroidismo yatrgeno. Una vez suspendido el tratamiento se ha de seguir con controles trimestrales durante el primer ao.

 Crisis tirotxica.

Fibrilacin Auricular.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Osteoporosis.

 Se derivar para estudio los casos de TSH y T4

libre. No haya respuesta al tratamiento. Ante la sospecha de crisis tirotxica (hipertermia, taquicardia, agitacin y obnubilacinen paciente hipertiroideo).

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HARRISON MANUAL AMIR CTO Hipertiroidismo: clnica, diagnstico y tratamiento; I. M. RECHE MOLINA, B. VALERA, C. HIDALGO, L. LEN, G. PIDROLA Servicios de Medicina Interna y Endocrinologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. BOCIO. HIPO E HIPERTIROIDISMO Gua de Actuacin Clnica en Atencin Primaria. Concepto, Clasificacin., Descripcin de los principales tipos: patogenia, clnica y diagnstico. Crisis tirotxica. Hipertiroidismo subclnico. Tratamiento. Criterios de remisin A. Jara Albarrn, V. Anda Melero y P. Snchez Garca-Cervign Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Universidad Complutense. Madrid. Espaa.

GRACIAS