Cluj-Napoca, Romnia Str. Rene Descartes nr.6 Tel./Fax. +40 364 805 114 ruxandra.pasztor@prev entis.ro www.preventis.

ro

Formular de nscriere pentru stagiu de practic Campania de prevenire a consumului de etnobotanice Calul troian
Mulumim pentru interesul tu fa de acest program de practic oferit de Asociaia Preventis! n vederea nscrierii tale n modulul II al campaniei antidrog 2012, te rugm s completezi formularul de mai jos i s ni-l trimii la adresa de mail din antet. Datele dale sunt confideniale i nu vor fi transmise mai departe. La ncheierea procesului de selecie vei primi un feedback cu privire la participarea ta n campanie. Nume i prenume: Vrst: Facultatea, secia, anul de studiu: Domiciliu (conform CI): Email: Telefon : Loc de munc: Da Nu (Dac ai rspuns cu DA, te rugm ofer detalii legate de numrul de ore de munc/zi i programul de lucru)........................................................................................................ ...... 1. Doresc s m implic ca voluntar/ n modulul II (aprilie - mai 2012) al campaniei antidrog organizat de Asociaia Preventis: Da Nu 2. Voi participa la seminariile de instruire i la edinele de evaluare legate de campania antidrog. Da Nu 3. Sunt dispus/ s lucrez n echip. Nu Da

4. Consider c am abiliti pentru a interaciona cu elevi de 13-18 ani i de a modera discuii cu acetia. Da Nu

5. mi pot adapta orarul de studiu/munc pentru a putea participa integral la desfurarea campaniei. Da Nu 6. Am mai fost implicat n campanii antidrog anterioare: organizate de Asociaia Preventis organizate de alte instituii nu am mai participat 7. Care este atitudinea ta fa de consumul de droguri n general? Dar fa de consumul de marijuana, respectiv etnobotanice? 8. Te rugm descrie comportamentul tu legat de fumat (nefumtor, fumtor ocazional, fumez sptmnal, zilnic, etc.) : 9. Te rugm descrie comportamentul tu legat de consumul de alcool (deloc, consum ocazional, consum sptmnal, zilnic) : 10. Te rugm descrie comportamentul tu trecut i prezent legat de consumul de droguri (deloc, experimental, consum ocazional, frecvent, regulat) : 11. Cunoti persoane care consum droguri? Nu Da

12. De ce vrei s te implici n aceast campanie de prevenire a consumului de etnobotanice la adolesceni?

Mulumim!