Convulsiile i epilepsia

= manifestri critice cerebrale determinate de tulburri paroxistice secundare unei activiti excesive i hipersincrone a unei populaii de neuroni cerebrali -crize cerebrale: -forme convulsive->contracia musculaturii striate -forme neconvulsive->alterri ale senzoriului

Convulsiile
-afecteaz 3.5% din populaia infantil general -60% din convulsii apar sub vrsta de 3 ani (excepie nou-nscutul) -tablou clinic: 1. criza convulsiv generalizat->criza tonico-clonic major,criza de grand mal a) faza preconvulsiv->nu este obligatorie -agitaie,nelinite -copil mai mare->aur halucinatorie -scurt : secunde->max.1/2 minut b) faza de desfurare a convulsiei i. etapa tonic -contracie tonic generalizat a musculaturii striate -cap n hiperextensie,maxilare ncletate -contracia musculaturii trunchiului->pauz respiratorie -membrele inferioare se contract n extensie i adducie -durat : 1-2 minute ii. etapa tonico-clonic -durat : cteva minute (pn la 15-20 minute) -contracii clonice ale musculaturii striate ce se repet zilnic -capul se mic ritmic din anterior n posterior->risc de hemoragii cerebrale -contracie ritmic a membrelor superioare i inferioare -respiraie neregulat,sacadat,zgomotoas->contracia diafragmului +/- manifestri neurovegetative->transpiraii,congestia faciesului +/- manifestri senzoriale +/- manifestri psihice +/- tulburri ale contienei c) faza postconvulsiv -faz de rezoluie muscular->hipotonie -dureaz cteva minute -pot apare pareze postcritice tranzitorii -exist amnezie complet a crizei 2. criza complet atipic -exist o inversare a etapei tonico-clonice cu etapa clonic -etapa tonico-clonic se produce prima 3. crize atipice incomplete -exist doar etap tonico-clonic sau doar etap tonic 4. crize unilaterale hemigeneralizate->criza se desfoar doar pe un hemicorp 5. crize pariale (locale sau focale)->doar un grup limitat de muchi se contract 6. status epileptic -criz de durat->convulsii care in peste 30 minute sau -2 sau mai multe episoade convulsive fr restabilirea contienei ntre ele -presupune o gravitate deosebit->se pot produce alterri severe ale creierului -etiologia convulsiilor: 1. convulsii accidentale (ocazionale,neepileptice) a) convulsii prin leziuni acute organice ale SNC i. infecii intracraniene->meningite,encefalite,abces cerebral,tromboflebita sinusurilor

ii. AVC->hemoragii cerebrale,hematom subdural,rupturi de anevrisme,boli hemoragipare,tromboze venoase,tromboze i embolii arteriale -sugarul de vrst mic dezvolt n cadrul unor septicemii severe tromboze b) convulsii n boli extracerebrale i. convulsii febrile ii. convulsii metabolice: hipocalcemice -hipocalcemia tranzitorie a nou-nscutului -tetania rahitic,tetania din hipoparatiroidism i pseudohipoparatiroidism normocalcemice -hipoglicemie,hiponatremie,hipernatremie -hipomagneziemie,hipoxie,hiperoxie -hipervitaminoza A -deficit de piridoxin,piridoxinodependena -intoxicaii exogene -insuficiena hepatic cu hiperamoniemie -insuficiena suprarenalian -tireotoxicoza 2. convulsii recurente (epileptice) a) epilepsia simptomatic,secundar i. postinfecioas->meningoencefalite pre- i postnatale ii. posttraumatic->traumatism obstetrical mecanic,traumatisme postnatale ale SNC iii. encefalopatia bilirubinemic iv. boli degenerative sau congenitale ale SNC -neurofibromatoza -incontinentia pigmenti -atrofia cortical -porencefalia -hidrocefalia -scleroza tuberoas v. boli metabolice genetice i cromosomiale -boala Menkes -boala urinilor cu miros de sirop de arar -argininemia -aciduria arginino-succinic -hiperlizinemia -tirozinemia -glicinemia -fenilcetonuria -boli de tezaurizare -aberaii cromosomiale numerice i structurale vi. tumori intracraniene b) epilepsia primar (idiopatic,esenial)->forme convulsive i neconvulsive

Convulsii febrile
-frecvena maxim->6 luni-5 ani -trsturi definitorii: -debut n primele 24 h ale unui episod termic ce depete 38 -absena unei afeciuni acute a SNC -absena unei dereglri metabolice->ionograma seric,glicemia,calcemia cu valori normale -patogenie->neelucidat -gene ce predispun la convulsii febrile -tablou clinic: -frecvent convulsii tonico-clonice generalizate 1. convulsii febrile simple (85%) -durata < 15 minute

-convulsii generalizate -1 singur episod n decurs de 24 h -fr semne neurologice de focar 2. convulsii febrile complexe (15%) -durata > 15 minute -repetate n primele 24 h -semne neurologice de focar -paraclinic->investigaii pt.diagnosticarea afeciunii ce a declanat febra: -urocultur->infecie urinar -Rx->pneumonii,bronhopneumonii -dg.diferenial: -meningita -encefalita -convulsii metabolice -debut de epilepsie -prognostic->bun 1. recuren = 33% -debut la o vrst mai mic -durata febrei dinaintea convulsiei febrile inaugurale scurt -temperatura declanatoare -istoric familial de convulsii febrile 2. risc de sechele neurologice -deficite de coordonare -tulburri comportamentale -disabilitate de nvare 3. risc de epilepsie = 5% -convulsii febrile complexe -anomalii neurologice anterioare -istoric familial de epilepsie

Tratamentul crizei convulsive

-criza convulsiv = urgen medical i neurologice -intervalul de timp dintre debutul convulsiei i iniierea terapiei eficiente = factor prognostic important -orice criz cerebral are potenial pt.continuare->status epileptic -convulsiile prelungite i repetate determin: -hipoxie->scleroz temporal -reacii citotoxice n lan->aminoacizi excitatori mediai de Ca (kainat,glutamat) + eliberare de radicali liberi->deteriorare neurologic (edem,ischemie,necroz) -obiectivul tratamentului->cuparea convulsiei ct mai rapid (sub 5 minute) pt.profilaxia complicaiilor -tratament: 1. msuri generale->suportul funciei cardio-respiratorii: -meninerea unei ci aeriene permeabile -asigurarea poziiei de securitate a copilului -evitarea autotraumatismului -sond gastric + evacuarea coninutului gastric -oxigen->izolet,masc,sond nazo-faringian -asigurarea perfuziei sistemice->meninerea TA -meninerea homeostaziei->echilibrul fluidelor i al electroliilor 2. controlul temperaturii corporale -medicaie antitermic->paracetamol supozitoare,algocalmin supozitoare sau i.v. -metode fizice->mpachetri umede 3. semne de hipertensiune intracranian->edem cerebral acut -manitol 20% 0.5 g/kg PEV timp de 10-15 minute 4. identificarea i tratarea cauzei declanatoare de febr 5. tratamentul medicamentos anticonvulsivant

-nu n convulsii febrile scurte (doar pt.profilaxie) -benzodiazepine cu aciune rapid->administrare la domiciliu,ambulatoriu,intrarectal->Desitin (diazepam) sau prin sond rectal Protocol de terapie medicamentoas
medicament iniial Diazepam doz 0.4 mg/kg doza maxim 10 mg cale de administrare i.v intrarectal i.v. intrarectal observaii alternativ = lorazepam i.v. sau intrarectal 0.05-0.1 mg/kg idem -paraldehida administrat n ulei de parafin -fenitoin->PEV thiopentalul induce anestezie general

dup 5 minute dac convulsiile continu dup 15 minute dac convulsiile continu dup 20 minute dac convulsiile continu

Diazepam Paraldehid + Fenobarbital (sugar) sau Fenitoin (> 1 an) Thiopental + IOT + ventilaie

0.4 mg/kg

10 mg

-diazepam: -peak effect : 1-5 minute -t1/2 = 7 minute -risc->detres respiratorie -lorazepam (Ativan): -preferat -debutul efectului : 1-2 minute -durat de aciune->peak effect la 60-90 minute -efect depresiv respirator mai redus

Profilaxia recurenelor
1. profilaxie intermitent -cu ocazia fiecrui episod febril -de la debutul febrei -diazepam p.o.sau intrarectal (Desitin) 0.5 mg/kg/doz la 12 h,timp de 48 h 2. profilaxie continu -n convulsiile febrile complexe -antecedente familiale de epilepsie -dezvoltare psihomotorie anormal -anxietatea prinilor -fenobarbital 5 mg/kg/zi n doz unic,seara la culcare sau valproat de Na 10-20 mg/kg/zi -inutilitatea administrrii fenobarbitalului n momentul apariiei febrei (nivel seric eficient terapeutic de 15 g/ml dup 10-21 zile)

Tratamentul cronic al epilepsiei

-scop->controlul maxim al crizelor convulsive,cu efecte secundare minime -baza terapiei antiepileptice este farmacologic: -acid valproic + carbamazepin->eficiente n majoritatea tipurilor de crize epileptice