Professional Documents
Culture Documents
Funcionarea normal a umrului necesit coordinarea micrilor articulaiilor sterno-clavicular(SC),acromio-clavicular(AC),scapulohumeral(SH),scapulo-toracic i a interfeei dintre coafa rotatorilor i arcul coraco-acromial.Ridicarea braului necesit minimum 30-40 de grade de elevaie clavicular i cel puin 45-60 de grade de rotaie scapular. Micarea prin aceste articulaii este realizat de interaciunea a 30 de muchi. Modificrile patologice n orice poriune stric biomecanica umrului. Scopul primar al acestui complex al umrului este de a poziiona mna n timpul activitilor zilnice.n timpul activitilor atletice deasupra capului(aruncare i servire) funcia secundar a umrului este de a canaliza forele muchilor membrelor inferioare i trunchiului ctre membrele superioare. Abilitatea de a executa aceste aciuni se datoreaz mobilitii i stabilitii articulaiei SH.
Umrul
Datorit particularitilor anatomice(cap humeral mare ntr-o glen mic)mobilitatea este extrem n detrimentul stabilitii.Scapula este foarte mobil pe peretele toracic,permindu-i s urmeze humerusul,poziionnd glena i evitnd impingementul acromial. Stabilitatea este crescut de labrumul glenoidian care adncete i lrgete glena.Ea este determinat de structurile moi din jur.Ligamentele SH(superior,medial i inferior) i capsula realizeaz stabilizarea static i limiteaz translaia i rotaia capului humeral n glen. Ligamentul SH medial mpiedic translaia anterioar cu braul n rotaie i abducie sub 90 de grade..Ligamentul SH inferior este cel mai important stabilizator anterior n rotaie extern i abducie peste 90 de grade-cea mai instabil poziie a
Umrul
Figura A, Osteologia SH. B, Musculatura SH. C,coafa rotatorilor tendoanele muchilor supraspinatus, infraspinatus, teres minor i subscapularis. D,articulaia acromio-clavicular-mrginit de ligamentele AC si CC E, ligamentul AC confer stabilitate anteriorposterior i medial lateral articulaiei AC iar ligamentele CC confer stabilitate vertical . Articulaia sternoclavicular are ligamente puternicecostoclavicular, sternoclavicular, i interclavicularcare contribuie la stabilitate.
Umrul
Articulaia Scapulo-Humeral Abducie Rotaie intern/extern Translation Anterioarposterioar Inferioarsuperioar Rotaii totale Baseball Tenis de cmp 140 grade 90 grade/90 grade 510 mm 45 mm
6. Boli asociate: Diabetul i hipotiroidismul sunt asociate cu capsulita adeziv; bolile reumatice pot prezenta dureri de umr; depresia,asigurrile de sntate pot accentua simptomele SH.
-Instabilitatea SH - Detaarea labrumului glenoidian superior-leziunea SLAP -Diskinezia scapulo-toracica - Tendinita calcifiant -Tendinita bicipital -Artroza acromio-clavicular - Artroza SH - Patologia coloanei cervicale Fracturi
Pacienii tineri cu simptome de coaf au mai degrab o iritaie a coafei dect leziuni structurale,datorate instabilitii SH,leziuni slap etc Debutul este insidios , dar cel mai des traumatic sau prin suprasolicitare prin mecanisme de abducierotaie extern.La btrni apar frecvent dup cderi.
Instabilitatea scapulo-humeral
Cel mai des la pacienii sub 30 de ani.La copii i adolesceni este virtual unica acuza SH.La populaia btrn este asociat cu rupturi masive ale coafei rotatorilor.de obicei are origine traumatic. Cnd suspicionm instabilitatea trebuie s apreciem: (1) gradul ei(subluxaie versus luxaie), (2) debutul(traumatic versus atraumatic sau suprasolicitare), (3) direcia sau direciile instabilitii (anterioar,posteriorar sau multidirectional), i(4) dac exist o component voluntar Cea mai comun direcie de instabilitate este anterioar/inferioarof instability, whether traumatic or occult, is anterior/inferior. The direction of instability can be determined during the history with specific questions related to the arm position that produces symptoms: external rotation, with or without abduction reflects an anterior/inferior laxity pattern (e.g., pain with the cocking position during throwing). Pain during the follow through when throwing or during activities that position the arm in forward flexion/adduction/internal rotation suggests posterior instability. Pain that is associated with activities that apply primarily inferior distraction force to the shoulder, such as carrying a heavy object like a suitcase or a pail of water, suggests inferior capsular laxity and multidirectional instability. Subtle glenohumeral instability is associated with a nondescript level of discomfort and diffuse pain about the shoulder girdle. The discomfort is characteristically poorly localized and may be scapular and at the posterior joint line, or anterior subacromial mimicking rotator cuff discomfort. Often patients will relate that use of the arm overhead produces numbness and tingling radiating down the arm without a specific dermatomal distribution. This is known as the dead arm syndrome. A history of repetitive microtrauma, such as participation in swimming or throwing sports, without proper pre-participation conditioning is characteristically present when atraumatic glenohumeral instability produces symptoms in teenage athletes. Although labral pathology is often associated with glenohumeral instability, its presence cannot generally be predicted by specific questions during the history. If occult glenohumeral instability was not recognized, there are associated deficits in scapulothoracic function and core stability, or poor technique was not adequately addressed during treatment, there may be a history of failed medication use, rehabilitation, or surgery.
DISKINEZIA SCAPULO-TORACIC
Contribuie la simptomatologia umrului ca rezultat al iritrii secundare a coafei rotatorilor sau altor uniti muchi-tendon aprute prin supraincrcare biomecanic.Este deseori ntlnit la schimbarea obiceiurilor ocupaionale sau de recreaie. CAPSULITA ADEZIV(UMRUL INGHEAT) Nu este cauzat de traum dei unii pacieni leag simptomele de traume minore.Caracteristic pacienii contientizeaz problema cnd au dificulti in a-i duce mna la spate(datorit unui deficit de rotaie intern).Simptomele sunt progresive,cu nghearea umrului.Deseori durerea este dat de afectarea secundar a coafei rotatorilor.Pacienii pot descrie i disconfort posterior cu localizare la nivelul muchiului trapez sau periscapular datorit oboselii musculare ce apare prin compensare mobilitii sczute gleno-humerale.Este frecvent n diabet i hipotiroidie unde este de obicei bilateral.
Tendinita calcifiant
Este caracterizat de instalarea insidioas dar rapid a durerii extreme subacromiale sau pe faa extern a umarului,caracteristic la pacienii de vrst medie.Deseori analgezice majore sunt necesare pentru controlul durerii.
Tendinita bicipital
Pe msura naintrii in vrst patologia capului lung al bicepsului devine o surs frecvent de durere n umr..Este deseori asociat cu rupturi ale coafei rotatorilor.Totui durerea originar din biceps este pe faa anterioar a braului spre deosebire de cea din leziunile coafei care sunt localizate lateral.Poate iradia n cot dar de obicei nu sub nivelul cotului.Deoarece bicepsul este un supinator al antebraului,pacienii cu patologie bicipital se plng de dureri legate de rotaia antebraului(de exemplu la deschiderea clanei unei ui)
Degenerescena(artroza) acromio-clavicular
Simptomatic este durerea localizat n partea superioar a umrului care crete n adducia orizontal a braului spre partea opus(deoarece comprim articulaia AC) sau n abducia braului deasupra capului.Fenomenul poate fi acut,n urma cderii pe umr sau se instaleaz lent n timp.Poate determina diskinezie scapulo-toracic i afectarea coafei rotatorilor.
Artroza SH Determin dureri SH generalizate i pierderea progresiv a mobilitii.Poate fi secundara operaiilor precedente sau leziunilor masive ale coafei rotatorilor.producing generalized aching shoulder pain particularly in elderly women. Simptomele sunt mai crescute noaptea i mai tolerabile in timpul activitilor zilnice.Artrita reumatoid poate afecta articulaia SH,dar n special la adulii tineri intereseaz i articulaiile AC si SC. Patologia coloanei cervicale Durerea iradiaz din gt spre partea posterioar sau superioar SH i apare la mobilizarea gtului.Durerea este mai mare seara i se amelioreaz noaptea . La oameni n vrst poate aprea mpreun cu o leziune a coafei. n caz de compresie radicular,cel mai des C5 i C6,simptome radiculare(neptur,njunghiere,arsur) apar la nivelul antebraului i minii in dermatoamele specifice. Fracturi Posttraumatice dar la osteoporotici fort poate fi minim.Mecanismul poate fi direct(cdere pe umr) sua indirect(cdere pe bratul ridicat).Durerea este imediat,localizat precis,sever.Dg este confirmat de Rtg.
Amplitudinea micrii
Exist aprecieri vizuale sau teste ,,rapide,, de evaluare a micrii umarului.Acestea includ micri combinate cum ar fi testul scrpinatului(Appley),palparea umrului controlateral i dusul minii la spate .Aceste teste rapide sunt ideale pentru aprecierea asimetriei globale dar nu sunt obiective n afectrile izolate.
testul scrpinatului(Appley)
Mobilizare pasiv
A-ultrasunete,B-cureni galvanici,Ccrioterapie
Scopuri
Meninerea/protejarea reinseriei tendinoase Creterea treptat a micrilor pasive Diminuarea durerii i a inflamaiei Prevenirea atrofiei musculare Independena n activitile zilnice(activities of daily living)
Zilele 7-35
Orteza de abducie Sling n permanen pn n sptmna 4 Micri de pendul Micri pasive pn la toleran n decubit dorsal
Exerciii periscapulare
Micri active asistate de flexie ale umrului din clinostatism apoi ortostatism Continuarea micrilor pasive pn la amplitudinea maxim(de obicei nedureroase din spt.6)
Exerciii pasive la scripete Poate necesita mobilizarea pasiv articular pn la full ROM Crioterapie la nevoie post exerciii
Spt.7-9
Micri active,active asistate i stretching Rotaii externe,interne izotonice
FAZA 3-spt.1016 Scopuri Micri active complete-FULL AROM Meninerea micrilor pasive complete FULL PROM Stabilitatea SH Rentoarcerea la activitile precedente Precauii Nu ridic greutati mai mari de 2 kg
Instabilitatea scapulo-humeral
Instabilitatea S-H este o problem relativ frecvent n patologia umrului,cu diverse forme-de la laxitatea simptomatic la luxaia franc. Articulaia S-H permite o mobilitate extrem dar n detrimentul stabilitii Fa de alte articulaii stabilitatea depinde mai degrab de esuturile moi(muchi i ligamente) dect de congruena osoas. Instabilitatea este determinat de afectarea muscular,laxitate ligamentar i/sau anomalii osoase. Datorit acestor caracteristici frecvena acesteia se situeaz ntre 1,7%-2,8%
Instabilitatea scapulo-humeral
Peste 90% din luxaiile S-H sunt anterioare mai ales datorit poziiei combinate de RE i ABD,comun n multe sporturi,care plaseaz umrul ntr-o poziie vulnerabil Recidivele dup prima luxaie sunt ntre 20-50% i aproape 90% la populaia tnr-aceste date epidemiologice atrag atenia spre importana diagnosticului i tratamentului corect al instabilitii S-H Exist multe controverse privind tratamentul.Trebuie luai n calcul factori ca vrsta,tipul/gradul de activitate,mecanismul de producere i tipul de leziune aprut. nelegerea acestor factori va determina tipul de tratament ales
Instabilitatea scapulo-humeral
Integritatea muchiului subscapular este foarte important n recuperarea postoperatorie. n multe tehnici chirurgicale acesta este detaat de pe tuberozitatea mic a humerusului astfel nct recuperarea rotaiei externe i interne se face cu restricii.n schimb,dac n timpul operaiei acesta a fost ,,splitat,,(desfcut n lungul fibrelor) nu este o problem.De aceea este important colaborarea cu chirurgul pentru rezultate optime .
Instabilitatea scapulo-humeral
Este important diferenierea noiunii de laxitate i de instabilitate. Instabilitatea este laxitatea simptomatic. Instabilitatea se refer la pacienii care au un umr instabil n anumite poziii i de obicei se nsoete de creterea laxitii n acea direcie. Instabilitatea variaz de la microinstabilitate la subluxaie i luxaia franc sau adevrat. Microinstabilitatea se refer la micrile patologice ale capului humeral,de obicei multidirecionale,secundare unei laxiti generalizate. Subluxaia reprezint translaia capului humeral peste limitele fiziologice dar cu pstrarea contactului cu glena omoplatului. Luxaia este pierderea contactului ntre suprafeele articulare ale humerusului i glenei i va necesita repunere manual.
Instabilitatea scapulo-humeral
Instabilitatea este descris n funcie de direcia ei-anterioar,posterioar sau multidirecional. Anterioar este n peste 90% din cazuri i se poate nsoi de avulsia labrumului de pe partea antero-inferioar a glenei(leziunea Bankart) sau de fractura parcelar(Bankart osos),rupturi de subscapular i coaf etc.
Instabilitatea scapulo-humeral
Instabilitatea posterioar este mai puin frecvent,ntre 2-10%. Apare mai ales n urma ncrcrii axiale a braului n adducie i se asociaz de obicei cu electrocutarea sau crizele epileptice. Modificrile structurale ce apar implic structurile posterioareBankart inversat,avulsii osoase,m.subscapular etc. Cea mai frecvent form de instabilitate posterioar este cea recidivant datorit avulsiei labrumului posterior i ntinderii capsulei postero-inferioare ,aa cum apare la exerciiile de mpins de la piept vertical(ncrcare axial cu braul n flexie-rotaie intern)-mpinsul halterei de pe banca de exerciii n decubit dorsal
Instabilitatea scapulo-humeral
Instabilitatea multidirecional de obicei nu se asociaz cu episoade traumatice ci este consecina unei laxiti capsulo-ligamentare congenitale sau dobndite. Simptomele constau n translaii anormale simptomatice ale capului humeral n mai multe direcii,incluznd subluxaii sau chiar luxaii ce apar la traume minore. De multe ori se asociaz cu laxitate generalizat ca hiperextensia policelui pe radiocarp sau hiperextensia coatelor.
Instabilitatea scapulo-humeral
Istoricul bolii Chestionarea atent a pacientului este foarte important n diagnostic. Vei urmri mecanismul lezional,tratamente anterioare chirurgicale sau non chirurgicale,gradul de activitate al pacientului. Pacientul va fi ntrebat dac leziunea a fost traumatic,dac a fost subluxaie sau luxaie,dac a necesitat repunere precum i ce poziie a avut braul la incident. Aceste ntrebri standard ale unei evaluri pot determina tipul de tratament.
Instabilitatea scapulo-humeral
Examenul clinic Urmrete corpul ntreg pentru a aprecia postura general,poziia omoplailor Se observ asimetriile,atrofiile musculare,edemul sau poziia anormal a omoplatului Se compar umerii d.p.d.v. structural,funcional,status neurologic Palpatoric Fora muscular n toate planurile Se apreciaz stabilitatea prin manevre tipice
Instabilitatea scapulo-humeral
Imagistica Radiografiile sunt extrem de importante n evaluarea instabilitii. Sunt necesare incidena clasic A-P sau incidene speciale care evideniaz leziuni ale capului humeral sau ale glenei omoplatului. Tomografia computerizat poate depista hipoplazii ale glenei,fracturi,osteolize humerale sau scapulare,orientri anormale(retroversia) Rezonana magnetic vizualizeaz integritatea prilor moistructurile capsulare,labrum,coaf,tendonul lung al bicepsului.
Instabilitatea scapulo-humeral:A i B-leziune Bankart osoas,C-RMNruptur labrum anterior,D-cap humeral n topora(Hill-Sachs),E-defect osos secundar al glenei
Instabilitatea scapulo-humeral
Tratament Conservator-se adreseaz deficitelor de lan chinetic,refacerea forei i flexibilitii umrului,propiocepia,controlul neuromuscular,mecanismele scapulo-toracice
Instabilitatea scapulo-humeral
Tratamentul conservator const n imobilizare urmat de recuperare cu un terapeut cu experien. Poziia tipic de imobilizare dup o luxaie anterioar este cu braul n rotaie intern pentru a evita poziia vulnerabil n RE-ABD. Dup unii autori aceasta asigur doar confort,n schimb RE ar fi benefic vindecrii n poziie anatomic ntruct o leziune de labrum anterior se deprteaz de glen n rotaie intern.
Instabilitatea scapulo-humeral
Scopul imediat al tratamentului conservator este reducerea durerii i a edemului,protejarea stabilizatorilor statici i tonifierea celor dinamici. Scopul final este creterea stabilitii globale prin exerciii
Instabilitatea scapulo-humeral
Prima luxaie tratamentul conservator are o rat mare de eec la pacieni tineri,n unele statistici mergnd pn la 90% la cei sub 20 de ani.Rezultatele iniiale cu imobilizarea n RE sunt interesante dar nu au trecut proba timpului pentru a fi universal recomandate.Tratamentul conservator este recomandat doar la pacieni vrstnici,cu risc operator crescut,cu grad de activitate sczut. Luxaia recidivant/habitual-tratamentul chirurgical n stabilirea tipului de tratament trebuie luate n calcul frecvena simptomelor,mrimea forei ce provoac luxaia(de ex. dac apare n timpul somnului ,ridicrii braului deasupra capului sau activiti sportive) precum i dorinele pacientului
Instabilitatea scapulo-humeral
Tratamentul chirurgical n instabilitatea anterioar Indicaie cvasi absolut au cazurile cu defect osos al glenei de 2025%,luxaii asociate cu fracturi deplasate ale tuberozitii mari humerale precum i luxaiile nereductibile. Alte indicaii sunt luxaiile habituale mai mult de 3/an precum i cele ce se produc n timpul somnului Mai demult standardul de aur al operaiilor era procedeul Bankart deschis care presupune,printr-o incizie n anul delto-pectoral reinseria transosoas a labrumului i capsulei pe glen .Aceasta se realizeaz modern sub control artroscopic dar riscul de recidiv este puin mai mare n aceste cazuri. Indiferent de procedeele chirurgicale scopul lor este de a reface structurile capsulare antero-inferioare afectate. n cazul procedeelor chirurgicale clasice recidiva este de aproximativ 4%.
Instabilitatea scapulo-humeral
Unele dintre complicaiile tratamentului chirurgical sunt urmtoarele-limitarea micrilor prin redoare rezidual,apariia instabilitii habituale,incapacitatea de reluare a activitilor dinaintea instabilitii i ,pe termen lung,instalarea artrozei S-H. Din aceste motive scopurile reabilitrii suntprotejarea structurilor operate pn la vindecare,reluarea amplitudinii de micare,tonifierea stabilizatorilor dinamici i reluarea complet a activitilor preinjurie.
Instabilitatea scapulo-humeral
Protocolul de recuperare are 4 faze a cror durat este variabil n funcie de tipul traumei, comorbiditi, procedeu chirurgical, calitatea esuturilor,etc. Faza I-sptmnile 0-4(acut posttraum sau postoperatorie) Faza II-spt.4-8(subacut posttraum sau postop.) Faza III-spt.8-12(cronic posttraum sau postop.) Faza IV-dup spt.12(funcional posttraum sau postop.)
Instabilitatea scapulo-humeral
Faza I, care este acut posttraum sau postop.,este faza de protecie prin imobilizare n ortez sau earf ntr-o poziie recomandat de medicul curant. Se administreaz antalgice,antiinflamatorii i miorelaxante. Poate debuta tonifierea musculaturii scapulotoracice i a braului
Instabilitatea scapulo-humeral
Restricii-evitarea poziiilor umrului cu risc rotaia extern asociat cu abducia i distracia Imobilizarea se face n poziie neutr sau rotaie extern,n earf sau ortez Durata imobilizrii depinde de vrst,bazat pe vindecarea complexului capsular: Sub 20 ani:3-4 spt. ntre 20-30 ani:2-3 spt. Peste 30 ani:10zile-2 spt. Peste 40 ani:3-5 zile
Instabilitatea scapulo-humeral
Tratamentul antalgic dureaz n medie 5-7 zile dup o luxaie traumatic Tratamentul antiinflamator n medie 7-10 zile Crioterapie,ultrasunete,stimulri galvanice,electrostimulare Cldur umed naintea terapiei i ghea la sfrit
Instabilitatea scapulo-humeral
Faza II-ndeprtarea treptat a imobilizrii i creterea progresiv a amplitudinii micrii avnd grij s se protejeze procesul de vindecare al structurilor operate aflate n faza de maturare i remodelare. Se administreaz antalgice i antiinflamatorii la nevoie. Se execut micri de amplitudine mic pentru protecie dar se continu tonifierea celorlalte grupuri musculare din lanul kinetic Se execut exerciii pentru activarea receptorilor mecanici articulari Se ncep exerciii funcionale de baz
Instabilitatea scapulo-humeral
Faza III-normalizeaz amplitudinea micrii prin creterea tonusului,forei i rezistenei musculare la nivel scapulotoracic, scapulohumeral,coaf rotatori i bra . Se folosesc exerciii cu lan kinetic nchis i deschis. Exerciiile de stabilitate neuro-muscular dinamic .
Instabilitatea scapulo-humeral
Faza IV-final,se axeaz pe ntoarcerea la activitile funcionale Se continu exerciiile de meninere a amplitudinii de micare(permise bineneles de operaie) Exerciiile terapeutice sunt orientate spre specificul activitii anterioare a a pacientului,indiferent dac acesta se va ntoarce la lucru sau sport Sunt implementate exerciii avansate de antrenament senzorial-motor pentru facilitarea activitilor funcionale Sunt implementate i exerciiile pliometrice. La finalul fazei pacientul este supus unor teste de evaluare ce reprezint criteriile pentru reluarea activitilor
Capsulita adeziv
Capsulita adeziv este o afeciune caracterizat prin pierderea progresiv,dureroas a mobilitii active i pasive scapulo-humerale n planuri multiple Aproximativ 2-5% din adulii ntre 40-70 de ani dezvolt capsulit adeziv,cu inciden crescut n rndul femeilor i al persoanelor cu diabet sau afeciuni tiroidiene Clasificare:-primar(apare independent de alte patologii) i secundar . Cea secundar poate fi sistemic(de ex.asociat cu diabetul),extrinsec(de ex.asociat cu o fractur de 1/3 medie de humerus) i intrinsec(asociat cu o leziune a coafei rotatorilor)
Capsulita adeziv
Are mai multe stadii. n stadiul dureros sau preadeziv pacienii acuz durere moderat i scderea mobilitii scapulohumerale.Totui,n narcoz,amplitudinea micrilor pasive este maxim. D.p.d.v. histologic exist sinovit,hiperplazie i angiogenez n partea antero-superioar a capsulei dar fr inflamaie Existena multiplelor celule nervoase n probele de esut recoltate pentru examen histo-patologic ar explica de ce capsulita este att de dureroas.
Capsulita adeziv
n faza 2, ,,de ngheare,,continu hiperplazia sinovial i proliferarea fibroblatilor ducnd la diminuarea micrii prin formarea esutului cicatricial intraarticular In stadiul 3-,,ngheat,,-aderenele intrarticulare scad volumul articular i duc la dispariia micrii.Durerea atinge un platou sau scade. Contractura scapulo-humeral este maxim n partea anterioar capsular
Capsulita adeziv
Faza 4,de ,,dezgheare,,sau recuperare,se caracterizeaz prin redoare nedureroas i mbuntirea micrii
Dup unii autori durata fiecrei faze variaz astfel:faza I ntre 0-3 luni,faza 2 ntre 3-9 luni,faza 3 ntre 9-15 luni i faza 4 ntre 15-24 de luni. Nu exist o patogenez bine stabilit a bolii existnd cauze multiple:boli autoimune,neuropatii,imobilizri ale umrului,traume,neuropatia de compresie a suprascapularului,trisomia cromozomilor 7 i/sau 8.Exist afeciuni favorizante:Boala Dupuytren,Parkinson,osteoporoza,boli cardio-vasculare,atac vascular cerebral,hiperlipidemia,chirurgia cardiac
Capsulita adeziv
Debutul bolii este lent,insidios.Severitatea simptomelor depinde de stadiul bolii n momentul examinrii. Durerea este global,uneori cu localizare la nivelul inseriei muchiului deltoid cu iradiere n cot. Durerea este exagerat de micare i se linitete n repaus. Durerea poate crete noaptea i ntrerupe somnul.Micrile la spate,deasupra capului i ncruciate sunt reduse. Pe msura evoluiei pacienii gsesc cu greu poziii confortabile ale braului.
Capsulita adeziv
Limitrile active i pasive ale micrii scapulo-humerale sunt multiplanare,mai mari de 50% i se nsoesc de creterea compensatorie a micrii n articulaia scapulotoracic. Un semn caracteristic este limitarea rotaiei externe a braului n poziia lng corp (datorit contracturii rotatorilor i ligamentului coraco-humeral).Aceasta se nsoete de o imagine radiografic negativ spre deosebire de limitarea RE n alte afeciuni(artroz,fracturi,luxaie posterioar,bursit calcar) care au imagini radiografice specifice. Astfel diagnosticul de capsulit adeziv se bazeaz deseori pe limitarea rotaiei externe neutre pasive i radiografii normale.
Capsulita adeziv
Pentru diagnostic pot fi utile rezonana magnetic i ultrasonografia.Aceasta din urm are un rol substanial datorit costurilor reduse,portabilitii i lipsei radiaiilor ionizante.
Capsulita adeziv
Tratament Pacientul trebuie prevenit n legtur cu durata lung a bolii i implicit al evoluiei lente a progreselor. Trebuie evitat un tratament agresiv care ar agrava fibroza local i accentua boala Pacientul trebuie ncurajat s fac exerciii de autostretching de intensitate redus care pot reduce durerea,induce relaxarea muscular i menine sau crete amplitudinea micrii Pentru majoritatea pacienilor scderea durerii este mai important dect ameliorarea micrii.
Capsulita adeziv
Pacienii care nu rspund la tratamentul conservator pot beneficia de manipulare sub anestezie general,distensia articular i ,,releasing,, artroscopic. Distensia articular cu soluii saline i steroizi a avut efecte benefice pe termen scurt dar deocamdat nu este clar superioar altor procedee Mobilizarea prin translaie sub anestezie are efecte bune pe termen scurt i lung,cu rate de succes de 75-100%.
Capsulita adeziv
Dup unii autori ruperea aderenelor cu control auditiv i palpabil este asociat unui rspuns favorabil la tratament Mobilizarea chirurgical artroscopic permite eliberarea sub control vizual al aderenelor dar se insoete de o mobilizare manual n caz de aderene severe
Capsulita adeziv
Exist studii care arat vindecare bolii ntre 1-3 ani indiferent de tipul de tratament folosit Dup ali autori ntre 20-50% din pacienii cu capsulit adeziv sufer de limitri importante ale mobilitii mai mult de 10 ani Rotaia extern este cea mai afectat micare dovedind n continuare implicarea rotatorilor i ligamentului coraco-humeral. ntr-un alt studiu cu pacieni tratai prin fizioterapie,injecii steroidiene,mobilizare sub anestezie(msa),msa i releasing artroscopic i msa i distensie salin,59% din pacieni aveau un umr normal sau cvasinormal,35% aveau simptome moderate iar 6% severe.Cel mai frecvent simptom era durerea persistent. Pacienii cu comorbiditi asociate(diabet,hipotiroidism etc) au simptomele cele mai severe i rspund cel mai greu la tratament
Gradul 5 Separare vertical a claviculei,mult mai mare dect n gradul 3(nte 100300%) fa de umrul normal Deplasare inferioar a membrului superior cu o clavicul foarte proeminent Durere pe captul distal al claviculei Gradul 6 Clavicula este luxat inferior sub coracoid
Spt. 2-4
Micri active asistate la scripete-flexie n plan sagital i elevaie nb plan scapular Spt.4-6 Exerciii izometrice i cu rezisten manual n RE,ABD-ADD,FLEX-EXT Exerciii izotonice n rotaie extern cu cotul fixat i braul n abducie 10-20 de grade,n plan scapular(cu o pern sau prosop rulat n axil)
Cauze Mixte
Modificarile intraarticulare determina alterari ale structurilor extraarticulare
Tratamentul consta in cure de fiziokinetoterapie si administrarea de Indometacin dupa traumatism Daca procesul de osificare continua este indicata excizia chirurgicala dupa retrocedarea simptomatologiei inflamatorii locale
Mobilizarea cotului, sub protectia medicatiei antialgice, trebuie sa inceapa la 2 zile postoperator prin mobilizare blanda de catre un kinetoterapeut sau prin intermediul aparatelor de miscare pasiva continua Mobilizarea intempestiva este contraindicata osificari heterotopice Atele dinamice/statice/seriate Stretching Radioterapie postoperatorie pentru prevenirea osificarilor heterotopice (700-800cGy) la 2 zile postoperator Recuperarea se suspenda cand nu se mai obtine o evolutia a amplitudinii miscarilor
Avand in vedere cele de mai sus, se recomanda o reabilitare corespunzatoare in urma afectiunilor cotului, pentru evitarea aparitiei redorii.
Clinic: edem local si deformarea regiunii, cu pierderea raporturilor anatomice ale articulatiei; Examinarea neurovasculare a extremitatii superioare trebuie realizata atent, atat inainte cat si dupa repunerea luxatiei Examinarea articulatiilor supra- si subiacente cotului, pentru excluderea leziunilor asociate
inital repunerea luxatiei, realizata in regim de urgenta, cu analgezie si relaxare musculara corespunzatoare Ulterior repunerii, se realizeaza gama de miscari la nivelul cotului (flexie/extensie/rotatie), avand in vedere eventuala instabilitate posterioara si gradul extensiei la care se produce subluxatia olecranonului Efectuarea RTG de control pentru aprecierea repunerii Imobilizarea pentru 5-7 zile intr-un aparat gipsat cu cotul in flexie la 90:
Relative
Tulburari trofice cutanate Tulburari neurologice preexistente Stoc osos inadecvat si instabilitate capsulo-ligamentara(pt procedeele de resurfatare) Artodeza/anchiloza nedureroasa; in pozitie functionala Complianta dificila a pacientului
Primele 4 saptamani
La 5 zile sa schimba pansamentul cu unul cat mai putin proeminent Se aplica o atela dorsala ce se intinde pana la varful degetelor(limiteaza extensia degetelor) - 20: flexia a maini; 45: flexie la nivel MF, iar AIFP si AIFD in pozitie neutra; Mobilizare pasiva controlata (de 2 ori pe zi) sub protectia atelei
flexie pasiva; extensie activa la nivelul AIFP - 8 repetari flexie pasiva; extensie activa la nivelul AIFD - 8 repetari flexie/extensie activa la nivelul AIFP si AIFD cu AMF in usoara flexie 8 repetari
Retractie importanta (nu are pastila osoasa, intreruperea aferentelor vasculare) necesita interventi in primele 10 zile (e nevoie de fixare tendon os si avem vascularizatie precara)
Mecanism de producere
Aspect clinic
Teste pentru diagnosticul sindromului de tunel carpian Tinel Phalen test de compresie
Tenosinovita De Quervain
Apare ca urmare a inflamatiei tecii tendoanelor m.extensor scurt la policelui si a abductorului lung al policelui datorita suprasolicitarilor ( activitatile care presupun o prehensiune puternica, cuplata cu deviatia ulnara a mainii tenis) Afecteaza mai frecvent femeile
Tenosinovita De Quervain
Clinic Sensibiliate si edem la nivelul fetei laterale a articulatiei mainii Durere la palparea zonei in cauza Durere si slabiciune musculara fata de mana controlaterala (la prehensiune) Durere la abductia si extensia policelui contra unei rezistente Testul Finkelstein pozitiv Crepitatii la miscarea de circumductie a policelui
Tenosinovita De Quervain
Tratamentul conservator Eficient in 90% din cazuri Educatia pacientului: evitarea miscarilor care produc durere (rasucirea mainii, suprasolicitarea policelui), spatiul de munca si recreere pot fi modificate ergonomic pentru a se acomoda nevoii de a mentine artic mainii in pozitie neutra; evitarea astfel a suprasolicitarii cronice
Tenosinovita De Quervain
Imoblizarea: Atela/orteza care sa puna in repaus articulatia radio-carpiana si policele Pozitia de imobilizare: ARC in pozitie neutra; policele la 30 de flexie si 30 abductie Durata imobilizarii intre 2-4 saptamani Indepartarea imobilizarii se face gradual, cu utilizarea ei pe timpul noptii si in timpul activitatilor ce suprasolicita zona afecatata Tratamentul Antiinflamator: Asocierea cu imobilizare are efecte favorabile in majoritatea pacientilor (80%) Utilizarea izolata este in general ineficienta
Tenosinovita De Quervain
Infiltratiile cortizonice Pacientii cu dureri severe sau la care tratamentul imobilizare+AINS a fosat ineficient De obicei in combinatie cu un anestezic (Xilina) Poate fi asociata cu imobilizare Evolutie favorabila in 70% din cazuri Tratamentul Chirurgical cand tratamentul conservator nu este eficient exista o corelatie intre durata simptomatologiei preoperator si nivelul de satisfactie postoperatorie; rata de satisfactie postoperator este de pana in 90% din cazuri interventia presupune sectionarea longitudinala a tecii tendoanelor EPB si APL pentru a realiza decompresia si a permite o miscarea ameliorata a tendoanelor
Tenosinovita De Quervain
Reablitarea postoperatorie Primele 3 zile Imobilizare in spica policelui Mobilizarea articulatie IF policelui si a degetlor Pansamente schimbate regulat (2-3 zile) si sunt incurajate miscarile active de mobilizare blanda a articulatiei mainii si a policelui Zilele 3-11 Moblizarea este continuata Firele de sutura indepartate la 10 zile Pastrarea imoblizarii intre exercitii Ultrasunete pentru controlul edemului Managementul cicatriceal (masaj, benzi de silicon, ultrasunete)
Tenosinovita De Quervain
Saptamanile 2-4 Moblizare activa progresiva Saptamanile 4-6 Exercitii isometrice de tonifiere a musculaturii mainii si policelui Indepartarea progresiva a imoblizarii Nerestrictionarea miscarilor doar dupa 6 saptamani