Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

STATUS ASMATIKUS PADA KEHAMILAN

Tigor P. Simanjuntak,1 Ifen Ayu Malinda 2

1 Departemen Obstetri dan Ginekologi Universitas Kristen Indonesia 2 Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Abstrak Asthma is probably the most common serious medical disorder that may complicate pregnancy. A third of pregnant women with asthma will experience worsening of their symptoms, a third will see improvement of their symptoms and a third will see no change. The primary goal is to maintain optimal control of asthma for maternal health and well-being as well as fetal maturation. Vital patient education should cover the use of controller medication, avoidance of asthma triggers and early treatment of asthma exacerbations. Acute asthma exacerbation during the first trimester is associated with an increased risk of congenital malformations. Poorly controlled asthma is associated with low birth weight, preeclampsia, and preterm birth. Medications used for asthma control in the non-pregnant population are generally the same in pregnancy with a few exceptions. Inhaled corticosteroids (ICS) are the preferred controller. Budesonide is the preferred ICS. Long-acting Bagonists (LABA) are the preferred add-on therapy to medium to high dose ICS. Major triggers for asthma exacerbations during pregnancy are viral infections and ICS nonadherence. Keywords : asma, status asmaticus, inhaled corticosteroids

Abstrak

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Asma adalah gangguan kesehatan umum serius yang dapat mempersulit kehamilan. Sepertiga dar iwanita hamil dengan asma akan mengalami gejala asma yang lebih buruk, sepertiga akan mengalami peningkatan gejala dan sepertiga lainnya tidak mengalami perubahan. Tujuan utama adalah untuk mempertahankan kontrol yang optimal asma untuk kesehatan ibu dan kesejahteraan serta pendewasaan janin. Pendidikan pasien utamanya harus mencakup penggunaan obat pengendali, menghindari pemicu asma dan pengobatan serangan awal asma. Serangan asma akut selama trimester pertama biasanya dihubungkan dengan peningkatan risiko malformasi kongenital. Asma yang tidak terkontrol biasanya dihubungkan dengan kelahiran bayi dengan berat rendah, preeklamsia, dan kelahiran prematur. Obat-obatan yang digunakan untuk mengontrol asma pada populasi non-hamil umumnya sama dengan populasi kehamilan dengan beberapa pengecualian. Kortikosteroid inhalasi(ICS) adalah terapi pengendalian yang disenangi. Budesonide merupakan ICS yang sering dipakai. Long acting Bagonists (LABA) adalah pilihan terapi tambahan untuk dosis ICS menengah hingga tinggi. Pemicu utama asma serangan selama kehamilan adalah infek si virus dan ketidakpatuhan ICS. Kata kunci : asma, status asmatikus, inhalasi kortikosteroid

PENDAHULUAN
2

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

1.

Definisi Status asmatikus adalah suatu keadaan darurat medik berupa serangan

asma berat kemudian bertambah berat yang bersifat refrakter sementara terhadap pengobatan seperti bronkodilator dan kortikosteroid. Refrakter mengandung arti tidak adanya respon terhadap pengobatan. Asma adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respon trakhea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan napas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah, baik secara spontan maupun sebagai hasil suatu pengobatan.1,2 Prevalensi asma terjadi pada 4-8% populasi umum. Pada kehamilan prevalensinya 1-4%. Di Indonesia prevalensi asma berkisar 5-7 %.
3,4,5

Kepustakaan lain menyatakan asma berpengaruh pada 1-9% wanita atau pada 200.000 - 376.000 kehamilan di Amerika setiap tahunnya. Rata - rata morbiditas dan mortalitas pada wanita hamil sebanding dengan populasi umum. Rata - rata mobilitas asma di Amerika adalah 2,1 per 100.000. 3 2. Etiologi dan Faktor predisposisi a. Reaksi imunologi (alergi) dimana IgE meninggi Jalur imunologi utama didominasi oleh IgE dan jalur saraf otonom. Pada jalur IgE , masuknya allergen kedalam tubuh akan diolah oleh APC (Antigen Presenting Cells), untuk selanjutnya hasil olahan alergen akan dikomunikasikan kepada sel Th (T penolong). Sel ini akan memberikan instruksi melalui interleukin atau sitokin agar sel-sel plasma membentuk serta sel- sel radang lain seperti mastosit, makrofag, sel epitel, eosinifil, neotrofil, trombosit, serta limfosit untuk mengeluarkan mediator-mediator inflamasi seperti histamin prostaglandin (PG), leukotrin (LT), platelet activating factor (PAF), bradikinin, tromboksin (TX) dan lain-lain akan mempengaruhi organ sasaran menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding vaskuler, edema saluran napas, infiltrasi sel-sel radang, sekresi mukus, dan fibrosis sub epitel sehingga menimbulkan hiperreaktivitas saluran napas (HSN). Jalur non- alergi selain merangsang sel inflamasi, juga merangsang sistem saraf otonom dengan hasil akhir berupa inflamasi dan hiperreaktivitas saluran napas.9

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

b. Faktor genetik c. Faktor hormon 1) Progesteron Yang kadarnya meningkat pada masa kehamilan mempunyai efek langsung terhadap pusat pernapasan menyebabkan peningkatan frekuensi pernapasan., sehingga menyebabkan hiperventilasi. Progesteron bersifat smooth muscle relaxant terhadap otot otot polos usus, genitourinarius, dan otot bronkus. 2) Estrogen Kadarnya meningkat saat kehamilan, terutama trimester ketiga. Pecora et al membuktikan estrogen mempunyai efek menurunkan diffusing capacity dari CO2 pada paru-paru dan diduga ini terjadi sebagai akibat meningkatnya asam mukopolisakarida perikapiler. 3) Kortisol Kadarnya meningkat pada kehamilan, diduga sebagai akibat kliren kortisol yang menurun, bukan karena sekresinya yang meningkat. Sehingga waktu paruhnya akan memanjang dan pemberian preparat steroid pada masa kehamilan harus disesuaikan dengan keadaan ini. Pengaruh Asma Bronkiale Terhadap Kehamilan 3. Patofisiologi Asma pada Kehamilan Perubahan fisiologis selama kehamilan mengubah prognosis asma, hal ini berhubungan dengan perubahan hormonal selama kehamilan. Bronkodilatasi yang dimediasi oleh progesteron serta peningkatan kadar kortisol serum bebas merupakan salah satu perubahan fisiologis kehamilan yang dapat memperbaiki gejala asma, sedangkan prostaglandin F2 dapat memperburuk gejala asma karena efek bronkokonstriksi yang ditimbulkannya.1,5 a. Pengaruh kehamilan pada asma Perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan mempengaruhi hidung, sinus dan paru. Peningkatan hormon estrogen menyebabkan kongesti

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

kapiler hidung, terutama selama trimester ketiga, sedangkan peningkatan kadar hormon progesteron menyebabkan peningkatan laju pernapasan.5 Beecroft dkk mengatakan bahwa jenis kelamin janin dapat mempengaruhi serangan asma pada kehamilan. Pada studi prospektif blind, ditemukan 50% ibu bayi perempuan mengalami peningkatan gejala asma selama kehamilan dibandingkan dengan 22,2% ibu bayi laki-laki. Ibu dengan bayi laki-laki menunjukkan perbaikan gejala asma (44,4%), sementara tidak satu pun ibu dari bayi perempuan mengalami perbaikan. Penelitian ini menyimpulkan bahwa gejolak adrenergik yang dialami ibu selama mengandung janin laki-laki dapat meringankan gejala asma.1,5 Pengaruh kehamilan terhadap timbulnya serangan asma pada setiap penderita tidaklah sama, bahkan pada seorang penderita asma serangannya tidak sama pada kehamilan pertama dan kehamilan berikutnya. Biasanya serangan akan timbul mulai usai kehamilan 24 minggu sampai 36 minggu, dan akan berkurang pada akhir kehamilan.4 Pengaruh asma pada ibu dan janin sangat bergantung dari frekuensi dan beratnya serangan asma, karena ibu dan janin akan mengalami hipoksia. Keadaan hipoksia jika tidak segera diatasi tentu akan memberikan pengaruh buruk pada janin, berupa abortus, persalinan prematur, dan berat janin yang tidak sesuai dengan umur kehamilan.4 b. Pengaruh asma pada kehamilan Asma pada kehamilan pada umumnya tidak mempengaruhi janin, namun serangan asma berat dan asma yang tak terkontrol dapat menyebabkan hipoksemia ibu sehingga berefek pada janin.1 Asma pada kehamilan berdampak penting bagi ibu dan janin selama kehamilan dan persalinan. Dampak yang terjadi dapat berupa kelahiran prematur, usia kehamilan muda, hipertensi pada kehamilan, abrupsio plasenta, korioamnionitis, dan seksio sesaria. 4. a. Diagnosis dan Pemantauan Peyakit Pemeriksaan fisik

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Pemeriksaan yang bermakna termasuk takipneu, takikardi, pulsus paradoksus (>20 mm Hg), ekspirasi memanjang, agitasi (tanda hipoksia dan gangguan pernafasan) , dan penggunaan otot aksesorius (sternokleidomastoideus, abdominalis, pektoralis). Gejala yang menunjukkan serangan yang potensial menjadi fatal termasuk sianosis sentral dan penurunan kesadaran. Pemeriksaan analisa gas darah arteri dapat memperlihatkan penilaian objektif dari oksigenasi ibu, ventilasi dan status asam basa. Tes paru juga rutin dilakukan pada manajemen asma akut dan kronik. b. Pemeriksaan Laboratorium 1) Pemeriksaan darah lengkap untuk menentukan diagnosis banding: Inflamasi nonspesifik dan kemungkinan trombositopenia serta anemia

Leukositosis sebagai akibat dari respons fisiologis terhadap kehamilan, terapi steroid, infeksi saluran pernafasan atas, atau stres serangan asma 2) Analisa gas darah:

Analisa gas darah arteri untuk mengindikasikan tahap oksigenasi dan kompensasi respiratorik PaCO2 biasanya rendah pada tahap awal eksaserbasi sebagai hasil dari hiperventilasi Peningkatan PaCO2 menunjukkan tanda gagal nafas akan segera terjadi Gas darah arteri sering menunjukkan penurunan PaO2 Perubahan fisiologis sistem pulmonalis pada kehamilan biasanya mengubah hasil gas darah arteri: pH 7.4-7.45, PO2 95-105 mm Hg, PCO2 28-32 mmHg, and bikarbonat 18-31 mEq/L c. Pemeriksaan Radiologi 1. Radiografi paru Radiografi paru normal pada kehamilan aterm biasanya menunjukkan jantung yang membesar

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Radiografi paru diindikasikan apabila terdapat kondisi seperti pneumonia, barotrauma, gagal jantung kongestif, atau penyakit paru obstruktif kronik d. Pemeriksaan Lain 1. Pemeriksaan fungsi paru 2. 3. Penurunan peak expiratory flow rate (PEFR) dan volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1) Pengurangan pada kapasitas vital paksa (FVC) Peningkatan volume residu (RV), kapasitas residual fungsional (FRC), dan kapasitas paru total (TLC) Kapasitas difusi normal menilai asma Pasien dengan asma biasanya menunjukkan FEV1, FVC, dan PEFR yang meningkat 15 % apabila diobati dengan bronkodilator a. Stadium Status asmatikus10 Menentukan stadium status asmatikus dapat dilihat dari hasil laboratorium gas darah dalam status asma. Pasien dalam stadium 1 atau 2 dapat dirawat di rumah sakit, tergantung pada tingkat keparahan dyspnea mereka, kemampuan mereka untuk menggunakan otot pernapasan tambahan, dan arus puncak ekspirasi (PEF) nilai atau volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1) setelah pengobatan (>50% tetapi <70% dari nilai prediksi). Pasien yang setelah di lihat dari hasil ABG termasuk kedalam stadium 3 dan 4 diharuskan masuk ke unit perawatan intensif(ICU). Nilai PEF atau FEV1 kurang dari 50% dari nilai prediksi setelah pengobatan.

Obstruksi aliran udara yang reversibel untuk mendiagnosis dan

1)

Stadium 1

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Pasien tidak hypoxemic, tetapi terdapat hiperventilasi dan memiliki tekanan parsial oksigen normal (PO2). Data menunjukkan bahwa ada kemungkinan pasien dapat keluar dari rumah sakit, pada kondisi seperti ini pengobatan ipratropium melalui nebulizer dapat bermanfaat sebagai tambahan untuk beta-agonis. 2) Stadium 2 Stadium ini mirip dengan stadium 1, namun pada pasien terjadi hiperventisai dan hipoksemia. Pada kondisi ini masih bisa terlepas dari kondisi gawat, tergantung pada respon mereka terhadap pengobatan bronkodilator, namun akan membutuhkan kortikosteroid sistemik. 3) Stadium 3 kondisi pasien ini umumnya sakit dan memiliki tekanan parsial normal karbon dioksida (PCO2) karena kelelahan otot pernapasan. PCO2 mereka dianggap nilai normal palsu dan merupakan tanda yang sangat serius dari kelelahan yang merupaka sinyal perlunya untuk perawatan lebih lanjut. Hal tersebut merupakan indikasi untuk intubasi elektif dan ventilasi mekanik, dan pasien ini perlu untuk masuk ke perawatan ICU. Diusulkan penggunaan Kortikosteroid parenteral, seperti penggunaan beta2-adrenergik bronkodilator inhalasi terus menerus secara agresif. Pasien-pasien ini mungkin mendapatkan manfaat dari teofilin. 4) Stadium 4 Ini adalah tahap yang sangat serius di mana PO2 rendah dan PCO2 yang tinggi, menandakan kegagalan pernapasan. Pasien tersebut memiliki kurang dari 20% fungsi paru-paru atau FEV1 dan memerlukan intubasi dan ventilasi mekanis. Pasien dalam tahap 4 harus dirawat di ICU. Diusulkan untuk mengganti dari inhalasi agonis beta-2 dan ke antikolinergikinhaler meterandosis (MDI) melalui ventilator tabung mekanik n. Obat Steroid parenteral sangat penting, danteofilin dapat ditambahkan, seperti dengan pasien dalam stadium 3.

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

5.

Penatalaksanaan Asma pada Kehamilan Penatalaksanaan asma selama kehamilan membutuhkan pendekatan

kooperatif antara dokter kandungan, bidan, dokter paru serta perawat yang khusus menangani asma dan ibu hamil itu sendiri. Tujuan serta terapi pada prinsipnya sama dengan pada penderita asma yang tidak hamil. Terapi medikasi asma selama kehamilan hampir sama dengan terapi penderita asma tidak hamil, dengan pelega kerja singkat serta terapi harian jangka panjang untuk mengatasi inflamasi. Pentingnya pengobatan asma adalah mencegah kematian, kegagalan pernapasan, status asmatikus, perawatan di ruang emergensi, dan cacat wheezing.1,5,6 a. Penatalaksaan asma kronis pada kehamilan harus mencakup hal-hal berikut. 1) Penilaian obyektif fungsi paru dan kesejahteraan janin Pasien harus mengukur PEFR 2 kali sehari dengan target 380 550 liter/menit. Tiap pasien memiliki nilai baseline masing-masing sehingga terapi dapat disesuaikan.6,15 2) Menghindari faktor pencetus asma Mengenali serta menghindari faktor pencetus asma dapat meningkatkan kesejahteraan ibu dengan kebutuhan medikasi yang minimal. Asma dapat dicetuskan oleh berbagai faktor termasuk alergi, infeksi saluran napas atas, sinusitis, exercise, aspirin, obat-obatan anti inflamasi non steroid (NSAID), dan iritan, misalnya: asap rokok, asap kimiawi, kelembaban, emosi. Di samping itu, pencetus terkemuka serangan asma termasuk serbuk/tepung, tungau, jamur, amukan hewan, makanan, dan hormone. Pada umumnya kucing merupakan hewan kesayangan yang menyebabkan asma. Semua hewan pengerat, kelinci, dan hewan peliharaan dapat menyebabkan asma, termasuk kecoak.15,16 Gastroesophageal reflux dikenal sebagai pencetus asma dan terjadi pada hampir 1/3 wanita hamil. Asma yang dicetuskan oleh GER dapat disebabkan oleh aspirasi isi lambung kedalam paru sehingga menyebabkan

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

bronkospasme, maupun aktivasi arkus refleks vagal dari esofagus ke paru sehingga menyebabkan bronkokonstriksi. Wanita hamil perokok harus berhenti merokok, dan menghindari paparan asap tembakau serta iritan lain di sekitarnya. Wanita hamil yang merokok berhubungan dengan peningkatan risiko wheezing dan kejadian asma pada anaknya.4,5 3) Edukasi Mengontrol asma selama kehamilan penting bagi kesejahteraan janin. Ibu hamil harus mampu mengenali dan mengobati tanda-tanda asma yang memburuk agar mencegah hipoksia ibu dan janin. Ibu hamil harus mengerti cara mengurangi paparan agar dapat mengendalikan faktor-faktor pencetus asma7,15 4) Terapi farmakologi selama kehamilan Kelompok kerja NAEPP merekomendasikan prinsip serta pendekatan terapi farmakologi dalam penatalaksanaan asma pada kehamilan dan laktasi. Prednison, teofilin, antihistamin, kortikosteroid inhalasi, 2 agonis dan kromolin bukan merupakan kontra indikasi pada penderita asma yang menyusui. Rekomendasi penatalaksanaan asma selama laktasi sama dengan penatalaksanaan asma selama kehamilan. Terapi asma modern dengan teofilin, kortikosreoid dan beta agonis menurunkan risiko komplikasi kehamilan menjadi rendah baik pada ibu maupun janin. Farmakoterapi tdak boleh bersifat teratogenik pada janin atau berbahaya pada ibu. Penggunaan beta agonis, seperti metaproterenol, dan albuterol, dapat digunakan dalam pengobatan darurat pada asma berat dalam kehamilan, tetapi penggunaan jangka panjang seharusnya dihindari pada kehamilan muda, terutama sekali sejak efek pada janin tidak diketahui.15 Penatalaksanaan farmakologi dibagi menjadi 4 stadium a) Tahap 1: Asma Intermitten

10

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3 inhalasi

Bronkodilator

kerja

singkat,

terutama

agonis

direkomendasikan sebagai pengobatan pelega cepat untuk mengobati gejala pada asma intermiten. Aksi utama 2 agonis adalah untuk merelaksasikan otot polos jalan napas dengan menstimulus 2 reseptor, sehingga meningkatkan siklik AMP dan menyebabkan bronkodilatasi. Salbutamol adalah 2 agonis inhalasi yang memiliki profil keamanan baik. Belum terdapat data yang membuktikan kejadian cidera janin pada penggunaan 2 agonis inhalasi kerja singkat maupun kontra indikasi selama menyusui.15 b) Tahap 2 : Asma Persisten Ringan Terapi yang dianjurkan untuk pengobatan kontrol jangka lama pada asma persisten ringan adalah kortikosteroid inhalasi dosis rendah. Kortikosteroid merupakan terapi preventif dan bekerja luas pada proses inflamasi. Efek klinisnya ialah mengurangi gejala beratnya serangan, perbaikan arus puncak jalan ekspirasi dan spirometri, serangan dan mengurangi mencegah hiperresponsif napas, mencegah

remodeling dinding jalan napas. Kortikosteroid mencegah pelepasan sitokin, pengangkutan eosinofil jalan napas dan pelepasan mediator inflamasi. Kortikosteroid inhalasi mencegah eksarsebasi asma dalam kehamilan dan merupakan terapi profilaksis pilihan.,8,15,16 Dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi lainnya, budesonid lebih banyak digunakan pada wanita hamil. Belum terdapat data yang menunjukkan bahwa penggunaan kortikosteroid inhalasi selain budesonid tidak aman selama kehamilan. Oleh karenanya, kortikosteroid inhalasi selain budesonid juga dapat diteruskan pada pasien yang sudah terkontrol dengan baik sebelum kehamilan, terutama bila terdapat dugaan perubahan formulasi dapat membahayakan asma yang terkontrol.15,16 Kortikosteroid oral selama kehamilan meningkatkan risiko preeklampsia, kelahiran prematur dan berat bayi lahir rendah. Bagaimanapun juga, mengingat pengaruh serangan asma berat bagi ibu dan janin, penggunaan kortikosteroid oral tetap diindikasikan secara

11

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

klinis selama kehamilan . Selama kehamilan, penggunaan prednison untuk mengontrol gejala asma penting diberikan bila terdapat kemungkinan terjadinya hipoksemia ibu dan oksigenasi janin yang tidak adekuat. 15 Prednisolon dimetabolisme sangat rendah oleh plasenta (10%). Beberapa studi menyebutkan tidak ada peningkatan risiko aborsi, bayi lahir mati, kelainan kongenital, reaksi penolakan janin ataupun kematian neonatus yang disebabkan pengobatan ibu dengan steroid.15 Kromolin sodium memiliki toleransi dan profil keamanan yang baik, tetapi kurang efektif dalam mengurangi manifestasi asma baik secara objektif maupun subjektif bila dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi. Kromolin sodium memiliki kemampuan anti inflamasi, mekanismenya berhubungan dengan blokade saluran klorida. Kromolin ialah suatu terapi alternatif, bukan terapi yang dianjurkan bagi asma persisten ringan.15 Antagonis reseptor leukotrien (montelukast dan zafirlukast) digunakan untuk mempertahankan terapi terkontrol pada pasien asma sebelum hamil. Menurut opini kelompok kerja NAEPP, saat memulai terapi baru untuk asma pada kehamilan, antagonis reseptor leukotrien merupakan terapi alternatif, dan tidak dianjurkan sebagai terapi pilihan bagi asma persisten ringan. Teofilin menyebabkan bronkodilatasi ringan sampai sedang pada asma. Konsentrasi rendah teofilin dalam serum beraksi sebagai anti inflamasi ringan. Teofilin memiliki potensi toksisitas serius bila dosisnya berlebihan atau terdapat interaksi dengan obat lain (misal dengan eritromisin). Penggunaan teofilin selama kehamilan membutuhkan dosis titrasi yang hati-hati serta pemantauan ketat untuk mempertahankan konsentrasi teofilin serum 5 12 mcg/mL. Penggunaan teofilin dosis rendah merupakan terapi alternatif, tapi tidak dianjurkan pada asma persisten ringan.15 c) Tahap 3 : Asma Persisten Sedang

12

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Terdapat dua pilihan terapi : kombinasi kortikosteroid inhalasi dosis rendah dan 2 agonis inhalasi kerja lama atau meningkatkan dosis kortikosteroid inhalasi sampai dosis medium. Data yang menunjukkan keefektivan dan atau keamanan penggunaan kombinasi terapi ini selama kehamilan sangat terbatas, tetapi menurut data uji coba kontrol acak pada orang dewasa tidak hamil menunjukkan bahwa penambahan 2 agonis inhalasi kerja lama pada kortiko steroid inhalasi dosis rendah menghasilkan asma yang lebih terkontrol daripada hanya meningkatkan dosis kortikosteroid.6,8,15 Profil farmakologi dan toksikologi 2 agonis inhalasi kerja lama dan singkat hampir sama, terdapat justifikasi bahwa 2 agonis inhalasi kerja lama memiliki profil keamanan yang sama dengan salbutamol, dan 2 agonis inhalasi kerja lama aman digunakan selama kehamilan. Contoh 2 agonis inhalasi kerja lama adalah salmeterol dan formoterol. Bracken dkk menyimpulkan bahwa tidak ditemukan perbedaan yang signifikan pada berat lahir dan panjang lahir bayi, kelahiran prematur, maupun preeklampsia, pada penggunaan 2 agonis inhalasi kerja lama bila dibandingkan dengan Salmeterol selama kehamilan.15 d) Tahap 4 : Asma Persisten Berat Jika pengobatan asma persisten sedang telah dicapai tetapi masih membutuhkan tambahan terapi, maka dosis kortikosteroid inhalasi harus dinaikkan sampai batas dosis tinggi, serta penambahan terapi budesonid. Jika cara ini gagal dalam mengatasi gejala asma, maka dianjurkan untuk penambahan kortikosteroid sistemik. Dosis kortikosteroid sistemik sebagai pengontol jangka panjang selama kehamilan dan laktasi dapat dilihat pada tabel.7,815 b. Penatalaksaan asma akut pada kehamilan adalah sebagai berikut. Penanganan asma akut pada kehamilan sama dengan non-hamil, tetapi hospitaliyy threshold lebih rendah. Dilakukan penanganan aktif dengan hidrasi intravena, pemberian masker oksigen, pemeriksaan analisis

13

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

gas darah, pengukuran FEV1 (forced expiratory volume in one second), PEFR, pulse oximetry, dan fetal monitoring. Penanganan lini pertama adalah adrenergic agonis (sub-kutan, oral, inhalasi) loading dose 4 6 mg/kgBB dan dilanjutkan dengan dosis 0,8 1 mg/kgBB/jam sampai tercapai kadar terapeutik dalam plasma sebesar 10 20 g/ml, Dan kortikosteroid, metilprednisolon 40- 60 mg I.V. tiap 6 jam. Terapi selanjutnya bergantung pada pemantauan respons hasil terapi. Asma berat yang tidak berespons terhadap terapi dalam 30 60 menit dimasukkan dalam kategori status asmatikus. Penanganan aktif, di ICU dan intubasi dini, serta penggunaan ventilasi mekanik pada keadaan kelelahan, retensi CO2, dan hipoksemia akan memperbaiki morbiditas dan mortalitas. c. Penatalaksanaan Asma pada Persalinan Serangan asma akut selama kelahiran dan persalinan sangat jarang ditemukan. Ibu hamil dapat melanjutkan penggunaan inhaler rutin sampai persalinan. Pada ibu dengan asma yang selama kehamilan telah menggunakan steroid oral (>7,5 mg prednisolon setiap hari selama lebih dari 2 minggu) saat awal kelahiran atau persalinan harus mendapatkan steroid parenteral (hidrokortison 100mg setiap 6-8 jam) selama persalinan, sampai ia mampu memulai kembali pengobatan oralnya. Pada kehamilan dengan asma yang terkontrol baik, tidak diperlukan suatu intervensi obstetri awal. Pertumbuhan janin harus dimonitor dengan ultrasonografi dan parameter-parameter klinik, khususnya pada penderita-penderita dengan asma berat atau yang steroid dependen, karena mereka mempunyai resiko yang lebih besar untuk mengalami masalah pertumbuhan janin. Onset spontan persalinan harus diperbolehkan, intervensi preterm hanya dibenarkan untuk alasan obstetrik. Karena pada persalinan kebutuhan ventilasi bisa mencapai 20 l/menit, maka persalinan harus berlangsung pada tempat dengan fasilitas untuk menangani komplikasi pernapasan yang berat; peneliti menunjukkan bahwa 10% wanita memberat gejala asmanya pada waktu persalinan.

14

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Selama persalinan kala I pengobatan asma selama masa prenatal harus diteruskan, ibu yang sebelum persalinan mendapat pengobatan kortikosteroid harus hidrokortison 100 mg intravena, dan diulangi tiap 8 jam sampai persalinan. Bila mendapat serangan akut selama persalinan, penanganannya sama dengan penanganan serangan akut dalam kehamilan seperti telah diuraikan di atas. Pada persalinan kala II persalinan per vaginam merupakan pilihan terbaik untuk penderita asma, kecuali jika indikasi obstetrik menghendaki dilakukannya seksio sesarea. Jika dilakukan seksio sesarea. Jika dilakukan seksio sesarea lebih dipilih anestesi regional daripada anestesi umum karena intubasi trakea dapat memacu terjadinya bronkospasme yang berat. Pada penderita yang mengalami kesulitan pernapasan selama persalinan pervaginam, memperpendek, kala II dengan menggunakan ekstraksi vakum atau forceps akan bermanfaat. Prostaglandin E2 adalah suatu bronkodilator yang aman digunakan sebagai induksi persalinan untuk mematangkan serviks atau untuk terminasi awal kehamilan. Prostaglandin F2 yang diindikasikan untuk perdarahan post partum berat, harus digunakan dengan hati-hati karena menyebabkan bronkospasme (Nelson and Piercy, 2001). Dalam memilih anestesi dalam persalinan, golongan narkotik yang tidak melepaskan histamin seperti fentanyl lebih baik digunakan daripada meperidine atau morfin yang melepas histamin. Bila persalinan dengan seksio sesarea atas indikasi medik obstetrik yang lain, maka sebaiknya anestesi cara spinal. Selama kehamilan semua bentuk penghilang rasa sakit dapat digunakan dengan aman, termasuk analgetik epidural. Hindarkan penggunaan opiat pada serangan asma akut. Bila dibutuhkan tindakan anestesi, sebaiknya menggunakan epidural anestesi daripada anestesi umum karena peningkatan risiko infeksi dada dan atelektasis. Ergometrin dapat menyebabkan bronkospasme, terutama pada anestesi umum. Sintometrin (oksitosin/ergometrin) yang digunakan untuk mencegah perdarahan post partum, aman digunakan pada wanita asma. Sebelum menggunakan obat-obat analgetik harus ditanyakan mengenai sensitivitas pasien terhadap aspirin atau NSAID (Nelson and Piercy, 2001).

15

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

d. Penanganan Asma Postpartum Penanganan asma post partum dimulai jika secara klinik diperlukan. Perjalanan dan penanganan klinis asma umumnya tidak berubah secara dramatis setelah post partum. Pada wanita yang menyusui tidak terdapat kontra indikasi yang berkaitan dengan penyakitnya ini. Teofilin bisa dijumpai dalam air susu ibu, tetapi jumlahnya kurang dari 10% dari jumlah yang diterima ibu. Kadar maksimal dalam air susu ibu tercapai 2 jam setelah pemberian, seperti halnya prednison, keberadaan kedua obat ini dalam air susu ibu masih dalam konsentrasi yang belum mencukupi untuk menimbulkan pengaruh pada janin.6

Gambar 1. Penatalaksanaan eksaserbasi asma selama kehamilan dan laktasi : pengobatan di rumah15

Pengobatan Awal Inhalasi MDI 2-4 semprot atau nebulizer boleh samapi 3x dengan selang waktu 15

16

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Respon Baik
- Eksaserbasi ringan - APE > 80% prediksi - Tidak ada mengi / sesak napas - Respons terhadap inhalasi agonis 2 bertahan selama 4 jam - Aktivitas janin wajar* Pengobatan - Agonis 2 inhalasi setiap 3-4 jam untuk 1-2 hari - Pada pasien menggunakan yang telah kortikosteroid

Respon Tidak Baik - Eksaserbasi sedang - APE 50-80% prediksi - Mengi / sesak napas menetap - Aktivitas janin menurun

Respons Buruk
- Eksaserbasi berat - APE <50% prediksi - Mengi / sesak napas menonjol - Aktivitas janin menurun Pengobatan - Tambahkan kortikosteroid oral - Ulangi inhalasi agonis 2 segera - Bila distress pernapasan

Pengobatan

Hubungi dokter untuk instruksi berikutnya MDI : Metode-dose inhaler

Hubungi dokter untuk instruksi berikutnya

Kunjungi segera Instalasi Gawat Darurat

*Aktifitas janin di pantau melalui observasi jumlah tandangan janin apakah menurun sesuai dengan berjalannya waktu Untuk penatalaksanaan di rumah sakit dapat di gambarkan sebagai berikut : Gambar 2. Algoritma penatalaksanaan eksaserbasi asma selama kehamilan dan laktasi : di Ruang Gawat Darurat dan Rumah Sakit15
Penilaian Awal Anamnesis, Pemeriksaan fisik (frekuensi napas, denyut jantung, penggunaan otot napas tambahan, auskultasi). APE atau VPE 1, saturasi oksigen dan pemeriksaan lainnya sesuai indikasi. Mulai pemeriksaan janin (pergunakan alat pemantau janin elektronik secara kontinyu dan atau profil biofisk bila kehamilan telah mencapai viabilitas janin.

VEP 1 atau APE > 50% Agonis 2 kerja singkat dengan MDI atau nebulizer sampai dengan 3 dosis pada jam pertama Oksigen untuk mencapai saturasi > 95% Steroid oral bila tidak respons segera atau pasien telah minum steroid oral

VEP 1 atau APE < 50% (Eksaserbasi Berat) Agonis 2 kerja singkat dosis tinggi setiap 20 menit atau terus menerus selama 1 jam + ipatropium bromide inhalasi Oksigen untuk mencapai saturasi > 95% Steroid oral sistemik

Ancaman / actual henti napas Intubasi dan ventilasi mekanik dengan O2 100% Agonis 2 kerja singkat + ipatropium bromide dengan 17 nebulizer Steroid intravena

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

PENILAIAN ULANG Gejala, pemeriksaan fisik, APE, saturasi oksigen dan tes lainnya sesuai indikasi. Lanjutkan penilaian janin.

Rawat ICU

Eksaserbasi Sedang VEP atau APE 50-80% prediksi terbaik. Pemeriksaan fisik : gejala sedang Agonis 2 kerja singkat setiap 60 menit Steroid sistemik Oksigen saturasi O2 > 95% untuk 42 mempertahankan mmHg Respons Baik VEP 1 atau APE > 70% Respons bertahan 60 menit setelah pengobatan terakhir Tidak ada distress pernapasan Keputusan perawatan berdasarkan tiap individu Dipulangkan ke rumah o Lanjutkan terapi dengan agonis 2 kerja singkat o Lanjutkan steroid oral o Mulai atau lanjutkan steroid inhalasi sampai follow up selanjutnya o Edukasi pasien o Tinjau ulang penggunaan obat Rawat di Rumah Sakit o Inhalasi agonis 2 kerja singkat + ipatropium bromide o Steroid oral atau intravena o Oksigen o Pantau VEP 1 atau APE, saturasi oksigen, nadi

Eksaserbasi Berat VEP atau APE < 50% prediksi terbaik Pemeriksaan fisik : gejala sesak berat pada istirahat, penggunaan otot napas tambahan, retraksi dinding dada. Agonis 2 kerja singkat setiap jam atau terus menerus + ipatropium bromide inhalasi Oksigen Respons Buruk VEP 1 atau APE < 50% PCO2 >42 mmHg Pemeriksaan fisik : sesak hebat, bingung, mengantuk Rawat di ICU o Inhalasi agonis 2 kerja singkat setiap jam atau terus menerus + inhalasi ipapropium bromide o Steroid intravena o Oksigen o Pikirkan kemungkinan intubasi dan ventilasi mekanik

Respons Tidak Komplit VEP 1 atau APE > 50% tapi < 70% Gejala ringan sedang

PERBAIKAN

Tabel 3. Langkah penanganan asma pada kehamilan1 Selama kehamilan Penyesuaian terapi untuk mengatasi gejala. Pemantauan kadar teofilkin dalam darah, karena selama hamil terjadi hemodilusi sehingga memerlukan dosis yang lebih tinggi.

18

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Pengobatn untuk mencegah serangan dan penanganan dini bila terjadi serangan. Pemberian obat sebaiknya inhalasi, untuk menghindari efek sistemik pada janin. Pemeriksaan fungsi paru ibu. Pada pasien yang stabil, NST dilakukan pada akhir trimester II/awal trimester III. Saat persalinan Konsultasi anestesi untuk persiapan persalinan. Pemeriksaan FEV1, PEFR saat masuk rumah sakit dan diulang bila timbul gejala. Pemberian oksigen adekuat. Kortikosteroid sistemik (hidrokortison 100 mg i.v. tiap 8 jam) diberika 4 minggu sebelum persalinan dan terapi maintenance diberikan selama persalinan. Anestesi epidural dapat digunakan selama proses persalinan. Pada persalinan operatif lebih baik digunakan anestesi regional untuk menghindari rangsangan pada intubasi trakea. Penanganan hemoragi pascapersalinan sebaiknya menggunakan uterotonika atau PGE2 karena PGE dapat Pascapersalian merangsang bronkospasme. Fisioterapi untuk membantu pengeluaran mucus paru, latihan pernapasan untuk mencegah atau meminimalisasi atelektasis, mnulai pemberian terapi maintenance. Pemberian ASI tidak merupakan kontraindikasi meskipun ibu mendapat obat antiasma termasuk prednisone.

LAPORAN KASUS Identitas Pasien: Nama MR Umur : Ny. H : 59.01.04.00 : 38 Tahun

19

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Alamat Tanggal masuk

I.

: Jl. Otista 82 10 06, Bidara Cina Jatinegara Timur. : 12 Juni 2013

Anamnesis 1. Keluhan Utama 2. Keluhan Tambahan : Sesak nafas sejak 15 menit SMRS : Mules mules

3. Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 15 menit sebelum masuk UGD RS UKI. Sesak nafas dirasakan tiba tiba dan terus menerus. Sebelumnya 4 jam sebelum masuk UGD RS UKI pasien terlebih dahulu merasakan mules mules yang lamanya 15 menit. Kemudian mules tersebut hilang, kemudian 3 jam sebelum masuk UGD RS UKI pasien kembali mules lamanya 15 menit, Keluar flek darah disangkal. Riwayat trauma disangkal. Haid pertama dari haid terakhir tanggal 17 september 2012 saat ini pasien sedang hamil 36 minggu, G2P1A0, riwayat antenatal care bermasalah dengan asma pada minggu ke 29 sekarang. Riwayat persalinan sebelumnya yaitu sectio caesarea sebanyak 1x. 4. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien punya riwayat asma sejak umur 20 tahun.

5. Riwayat Haid

Haid pertama umur 13 tahun

20

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Siklus Durasi Kuantitas

: Teratur, 25-28 hari. : Reguler ( 26-30 hari ) : 3-4 kali ganti pembalut ( + 120cc )

Haid pertama dari haid terakhir tanggal 17 September 2012 selama 7 hari, sebanyak + 120cc, sehingga perhitungan partus adalah tanggal 24 juni 2013.

6. Riwayat Perkawinan : Perkawinan pertama, dengan suami sekarang sudah 5 tahun. 7. Riwayat kehamilan, kelahiran nifas yang sudah-sudah I. Sectio Caesaria a.i Riwayat Asma

Jumlah anak yang hidup : 1 orang Umur anak terakhir : 4 tahun 8. Riwayat Penyakit : Penyakit dalam keluarga : Asma pada ibu pasien 9. Riwayat Operasi :

Sectio Caesaria tahun 2008

II.

PEMERIKSAAN UNTUK PERSALINAN 1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran : : Tampak sakit sedang : Composmentis

21

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Berat badan Tinggi badan BMI Mata ikterik, Telinga secret -/-, serumen -/Hidung -/-, secret-/Mulut Tonsil Faring Leher Mammae

: 120/70 mmHg : 113x/menit : 28 x/menit : 36,80 C : 58,9 kg : 158 cm : 23,6 metric : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak : Normotia, liang telinga lapang/lapang,

: Cavum nasi lapang/lapang, septum deviasi : Mukosa bibir lembab : T1-T1, tidak hiperemis : tidak hiperemis : trakea di tengah, tidak terdapat pembesaran : ASI -/Massa -/Nyeri -/Retraksi -/-

kelenjar getah bening

Thoraks Inspeksi

: : Pergerakan dada simetris kanan = kiri,

retraksi sela iga +

22

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Palpasi Perkusi Auskultasi

: Vocal fremitus simetris kanan = kiri, : Sonor kanan = kiri : Bunyi nafas dasar Ekspirium memanjang,

rhonki -/-, wheezing +/+, Bunyi jantung I dan II normal, murmur -/-, gallop -/ Abdomen Inspeksi : Perut tampak buncit sesuai masa kehamilan, linea nigra + Palpasi Perkusi Auskultasi : Supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-), : Timpani, nyeri ketok (-) : Bising usus (+), 3x/menit

Genitalia Flek Fluour

: ::-

2. PEMERIKSAAN OBSTETRIK Pemeriksaan Luar Leopold I : TFU 34 cm, Bagian teratas janin teraba bulat, lunak, tidak melenting. Kesan bokong. Leopold II : pada perut sebelah kanan teraba keras, datar, memanjang, tidak terputus-putus kesan punggung kanan.

23

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Leopold III Leopold IV

: Pada bagian bawah teraba bulat, keras, melenting kesan kepala. : tangan pemeriksa membentuk sudut

konvergen, kepala belum masuk PAP. Tgl. & Jam 12/6/13 6.00 WIB TFU Letak pres. & turunnya Frek Preskep 1x HIS Lama Kekua-tan Relak 15 sedang + BJJ Eks. -142 Edem Umur kehamilan 36 mgg

34 cm

Pemeriksaan Dalam a. Inspekulo b. Vagina Toucher Keadaan porsio dan pembukaan : Porsio axis posterior, kenyal, pembukaan (-) Ketuban Stasion Posisi : (-) : (-) : Presentasi kepala : tidak dilakukan

c. Pemeriksaan panggul : tidak dilakukan

III.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : Hb Leukosit : 12,6 gr/dL : 21400 /uL

Hematokrit : 35,5 % Trombosit : 388000/uL

24

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Elektrolit : Natrium Kalium Clorida

: 138 mmol/L

: 3,6 mmol/L : 109 mmol/L

Hemostasis: Masa perdarahan Masa pembekuan Masa protrombin : 1.00 menit : 12.30 menit : - Kontrol - Pasien Hit. Jenis Gol. Darah WR/Khan/VDRL :::: 12 detik : 14 detik

Gula darah sewaktu Imunologi Urine : Protein Sedimen Reduksi

: 59 mg/dl : HbsAg Non reaktif :::-

Diagnosis Ibu

: : G2P1A0, hamil 36 minggu + Riwayat SC 1x + Asma

Fetus : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala. Prognosis Ibu : : Dubia ad malam

25

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Fetus : Dubia ad malam Penanganan :

1. Rawat inap 2. Observasi Keadaan umum, tanda-tanda vital, kontraksi, dan DJJ 3. Periska H2TL, MP3, GDS, dan HbsAg 4. Rencana SC + Steril Kehamilan 5. Konsultasi IPD dan Anastesiologi 6. Diet : Puasa sementara 7. IVFD : 1 RL ( 16 tetes/menit ) 8. Menjelaskan kepada pasien tentang keadaan kehamilan dan tindakan yang akan dilakukan.

FOLLOW UP Date SOAP 26

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

12 Juni 2013

S: Sesak (+), Mulas - mulas (+) O: KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: composmentis Tekanan Darah : 120/ 70 mmHg Nadi : 113x/ minute Suhu : 36,8oC RR : 28 x/ minute Status Generalis : Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2, tidak terdapat edem pada ekstremitas atas dan bawah Mammae : ASI -/-, Massa -/-, Nyeri -/-,retraksi -/Thoraks : BND ekspirium memanjang, rhonki -/-, wheezing +/+, BJ I dan II normal, murmur -/-, gallop -/Abdomen : perut tambak buncit sesuai masa kehamilan, linea nigra (+), supel, defense muscular (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (+), bising usus (+) 3x/menit Leopold I : TFU 34 cm. Bagian

teratas janin teraba bulat, lunak, tidak melenting. Kesan bokong. Leopold II : pada perut sebelah

kanan ibu teraba keras, datar, memanjang, tidak terputus-putus kesan

27

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

punggung kanan. Leopold III kepala. Leopold IV : tangan pemeriksa : Pada bagian bawah ibu

teraba bulat, keras, melenting kesan

membentuk sudut konvergen, kepala belum masuk PAP Genitalia : Flek (-), Fluor (-) A: G2P1A0, Hamil 36 minggu + kontraksi + riw SC 1x + Riwayat asma P:Diet : Puasa IVFD : RL 16 /menit Mm/ : Ventolin Pulmicort Lab : Hb : 12,8 g/dl L : 27,5 ribu/ul Ht : 36,8 % T : 415 ribu/ul Uap

13 Juni 2013

S: Sesak +, Buang Angin - , BAB O: KU : TSS Kes : CM TD : 110/70 mmHg

28

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Nadi : 72 x/menit RR : 28 x/menit S : 36,5 oC Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2, tidak terdapat edem pada ekstremitas atas dan bawah Mammae : ASI -/-, Massa -/-, Nyeri -/-,retraksi -/Thoraks : BND ekspirium memanjang, rhonki -/-, wheezing -/-, BJ I dan II normal, murmur -/-, gallop -/Abdomen : perut tampak datar, terdapat luka bekas SC terhadap verban, darah - , pus - . Lokia : Rubra A/ P2A0 Pasca SCTP + Fimbrectomi dexta + Tubektomi bilateral ai asthma + riwayat sc 1x + cukup anak. P/ Diet : Lunak tidak merangsang IVFD : RL + Syntocinon 2 amp MM/ Kedacilin Vit C 14 juni 2013 3x1g 2 x 500 mg Alinamin F 2 x 1 amp Kaltrofen supp 3 x 1 S: Batuk + , Sesak + , Buang Angin - , BAB O: KU : TSS

29

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Kes : CM TD : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit S : 36 oC Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2, tidak terdapat edem pada ekstremitas atas dan bawah Mammae : ASI -/+, Massa -/-, Nyeri -/-,retraksi -/Thoraks : BND ekspirium memanjang, rhonki -/-, wheezing -/-, BJ I dan II normal, murmur -/-, gallop -/Abdomen : perut tampak datar, terdapat luka bekas operasi tertutup verban, perembesan darah - , pus - . Lokia : Rubra A/ P2A0 Pasca SCTP + Fimbrectomi dexta + Tubektomi bilateral ai+ asthma + riwayat sc 1x + cukup anak. P/ Diet : Lunak tidak merangsang IVFD : 1 RL MM/ Kedacilin Vit C 3x1g 2 x 500 mg Alinamin F 2 x 1 amp

30

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

15 Juni 2013 PH : 4 PO : 3

Kaltrofen supp 3 x 1 S: Batuk + , Sesak + , Buang Angin - , BAB O: KU : TSS Kes : CM TD : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit S : 36 oC Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2, tidak terdapat edem pada ekstremitas atas dan bawah Mammae : ASI -/-, Massa -/-, Nyeri -/-,retraksi -/Thoraks : BND ekspirium memanjang, rhonki -/-, wheezing -/-, BJ I dan II normal, murmur -/-, gallop -/Abdomen : perut tampak datar, terdapat luka bekas operasi tertutup verban, perembesan darah - , pus - . Lokia : Rubra A/ P2A0 Pasca SCTP + Fimbrectomi dexta + Tubektomi bilateral ai letak oblique + asthma + riwayat sc 1x + cukup anak. P/ Diet : Lunak MM/

31

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

Cefixime

2 x 200 mg

As mefenamat 3 x 500 mg 16 Juni 2013 Aminopilin 3 x 150 mg S : Batuk + , Sesak + , BAB + O: KU : TSS Kes : CM TD : 100/70 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 24 x/menit S : 36,6 oC Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2, tidak terdapat edem pada ekstremitas atas dan bawah Mammae : ASI -/-, Massa -/-, Nyeri -/-,retraksi -/Thoraks : BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-, BJ I dan II normal, murmur -/-, gallop -/Abdomen : perut tampak datar, terdapat luka bekas operasi tertutup verban, perembesan darah - , pus - . Mammae : Nyeri -/Massa -/Retraksi -/Asi -/-

Genitalia : Lokia Sanguilenta A/ P2A0 Pasca SCTP + Fimbrectomi

32

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

dexta + Tubektomi bilateral ai + asthma + riwayat sc 1x + cukup anak. P/ Diet : Lunak MM/ Cefixime 2 x 200 mg As mefenamat 3 x 500 mg Becom C 1 x 1 mg Aminopilin 3 x 150 mg

DISKUSI
Dalam laporan kasus ini, diagnosis Status asmatikus pada kehamilan ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien umur 38 tahun dengan G2P1A0 hamil 36 minggu, datang dengan keluhan sesak nafas sejak 15 SMRS. Selain itu 4 jam SMRS pasien terlebih dahulu mengeluh mules mules. Keluar flek dan darah dari kemaluan disangkal. Dan mempunyai riwayat asma sejak umur 20 tahun. Menurut literatur pada asma akut mempunyai gejala dan tanda sebagai berikut : Bising mengi dan sesak nafas yang berat, frekuensi napas lebih dari 25 kali/menit, denyut nadi lebih dari 110 kali/menit, penurunan tekanan darah sistolik pada waktu inspirasi, pulsus paradoksus lebih dari 10 mmHg. Pada laporan kasus ditemukan bising mengi dan sesak nafas yang berat, frekuensi nafas lebih dari 25 kali/menit yaitu 28 kali/menit, denyut nadi lebih dari 110 kali/menit yaitu 113 kali/menit, namun pulsus paradoksus tidak diperiksa. Pemeriksaan penunjang pada serangan asma adalah Analisis gas darah arteri, Arus Puncak Ekspirasi, foto thorax. Pada serangan asma berat pemeriksaan analisis gas darah arteri akan menunjukkan gambaran PaCO2 normal atau meninggi, Hipoksia berat, PaO2 < 60 mmHg, Nilai pH darah rendah. Lalu pemeriksaan arus puncak ekspirasi (APE) akan menunjukkan hasil APE < 50%

33

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

nilai dugaan atau nilai tertinggi yang pernah dicapai atau < 120 liter/menit, kemudian pada foto torax tidak dapat ditemukan kelainan apapun. Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan foto thorax karena . Menurut literatur, faktor resiko usia kehamilan ibu asma sangat mempengaruhi timbulnya serangan. Pada laporan kasus usia kehamilan 36 minggu, dimana biasanya serangan akan timbul mulai usia kehamilan 24 36 minggu. Pengontrolan terhadap keparahan tingkat kejadian asma selama kehamilan. Martel et al melakukan studi kohort pada 8226 anak-anak dari ibu yang menderita asma dan menemukan bahwa ada hubungan antara anak-anak dengan serangan asma yang ringan dengan yang ibu yang melakukan pengontrolan teratur. Sehingga disimpulkan bahwa asma tidak terkontrol selama kehamilan memiliki peningkatan kejadian asma. Merokok selama kehamilan merupakan faktor resiko terhadap hasil perinatal yang buruk, termasuk berat lahir rendah, kelahiran prematur, dan kematian bayi. Dalam sebuah studi besar terhadap asma pada kehamilan, menemukan bahwa perokok aktif memiliki gejala asma yang lebih sehari-harinya dibandingkan dengan bukan perokok dan mereka yang paparan asap pasif. Pada laporan kasus pasien tidak mengkonsumsi rokok. Menurut literatur efek pada kehamilan dan janin adalah jenis kelamin bayi yang dikandung juga mempengaruhi timbulnya gejala. Pada studi prospektif blind, ditemukan 50% ibu bayi perempuan mengalami peningkatan gejala asma selama kehamilan dibandingkan dengan 22,2% ibu bayi laki-laki. Ibu dengan bayi laki-laki menunjukkan perbaikan gejala asma (44,4%), sementara tidak satu pun ibu dari bayi perempuan mengalami perbaikan. Pada laporan kasus bayi yang dikandung adalah bayi laki-laki, namun pada pasien tetap terjadi perburukan gejala asma. Penatalaksanaan dengan kortikosteroid oral dihubungkan dengan pasien yang melahirkan sebelum 37 minggu dan memiliki bayi dengan berat 2500g. Kortikosteroid inhalasi adalah terapi pengendalian yang disenangi. Budesonide merupakan ICS yang sering dipakai. Long acting B-agonists (LABA) adalah

34

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

pilihan terapi tambahan. Pada laporan kasus pasien sudah menggunakan Symbicort sebagai ICS inhalasi dan -antagonis aksi panjang. Status Asmatikus yang tidak berespon dengan pengobatan bronkodilator dan kortikosteroid dan yang memerlukan perawatan intensif care unit, yaitu pada stadium 3 dan 4. Dianjurkan segera dilakukan terminasi, persalinan sesar menjadi pilihan karena mendesaknya kebutuhan untuk dilahirkan. pada laporan kasus pasien tidak termasuk kedalam stadium 3 dan 4. Jadi bukan suatu indikasi dilakukannya persalinan sesar. Pada pasien direncanakan dilakukan steril dengan pertimbangan usia pasien yang termasuk kedalam resiko tinggi terhadap kehamilan yaitu 38. Dan karena pasien sudah mempunyai anak dua. Sehingga karena pasien direncanakan steril sehingga direncanakan juga terminasi secara sesar. Komplikasi asma pada kehamilan terhadap ibu adalah Preeklamsia, Hiperemis gravidarum, berat badan turun, serta gagal nafas. Namun pada laporan kasus komplikasi tersebut tidak didapatkan pada pasien. Karena asma yang terkontrol dengan baik akan memberi hasil yang lebih baik. komplikasi asma pada kehamilan bagi janin adalah kematian perinatal, IUGR, kehamilan preterm, hipoksia neonatal, berat bayi lahir rendah. Gangguan pada janin disebabkan oleh kombinasi beberapa faktor, yaitu berkurangnya aliran darah uterus, berkurangnya aliran balik vena ibu, dan pergeseran kurva disosiasi oksihemoglobin ke kiri akibat keadaan basa. Apabila ibu tidak mampu lagi mempertahankan tekanan oksigen normal dan terjadi hipoksemia, janin akan berespon dengan mengurangi aliran darah umbilikus, meningkatkan resistensi vaskular sistemik dan paru dan akhirnya mengurangi curah jantung. Pada bayi tidak didapatkan komplikasi tersebut. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa tidak semua status asmatikus pada kehamilan selalu mengalami komplikasi.

35

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

KESIMPULAN
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis status asmatikus berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pasein mempunyai riwayat alergi terhadap debu yang menjadi faktor resiko terhadap tibulnya serangan asma. Jenis kelamin bayi adalah laki-laki dan tidak mengalami perburukan gejala asma Penatalaksanaan Asma pada kehamilan pada pasien adalah denga terapi kortikosteroid inhalasi dan LABA kemudian telah dilakukan tindakan steril dan sectio sesarea Pada kasus tidak didapatkan komplikasi asma pada kehamilan bagi ibu seperti Preeklamsia, Hiperemis gravidarum, berat badan turun, serta gagal nafas. Karena pasien melakukan pengontrolan dengan baik Pada kasus tidak didapatkan komplikasi asma pada kehamilan bagi janin seperti kematian perinatal, IUGR, kehamilan preterm, hipoksia neonatal,

36

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

berat bayi lahir rendah. Karena pasien melakukan pengontrolan dengan baik Pada kasus diatas, ternyata Antenatalcare yang teratur sangat diperlukan untuk mngontrol kondisi pasien

SARAN
Dilakukan pengukuran Peak Ekspiratory Flow Rate 2 kali sehari dengan target 380 550 liter/menit. Tiap pasien memiliki nilai baseline masingmasing sehingga terapi dapat disesuaikan. Dilakukan pemeriksaan analisis gas darah untk mengetahui stadium status asmatikus pasien sehingga dapat dicapai penatalaksanaan yang tepat.. Edukasi pada pasien ini adalah menjelaskan mengenai keluhan pasien dan terpi yang akan diberikan kepada pasien. Memberikan dukungan psikologis agar ibu tidak terganggu akibat kematian janin yang telah dialami, peran keluarga juga sangat penting untuk memberikan dukungan kepada ibu

DAFTAR PUSTAKA 1. Cuningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC,Wenstrom KD. Williams Obstetrics 23rd Ed. New York : McGraw-Hill 2001 2. McCallister, Jennifer W. Asthma in pregnancy: management strategies. Curr Opin Pulm Med. 2013; 19 (1): 13-17. Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23154712 3. Warouw, Najoan Nan. Penyakit Saluran Pernapasan. (810 -813). Abdul Bari Syaifuddun (Eds.). 2008. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Ed. 4 Cet. 1. Jakarta : PT Bina Husada Sarwono Prawirohardjo. 4. Subijanto, Achmad Arman Review : Keanekaragaman Genetik HLA-DR dan Variasi Kerentanan terhadap Penyakit Asma; Tinjauan Khusus pada Asma dalam Kehamilan. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. BIODIVERSITAS Vol. 8, No. 3, Juli 2008, hal. 237-243

37

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

5. Hardy-Fairbanks AJ, Baker ER. 2010. Asthma in Pregnancy: Pathophysiology, diagnosis and management. Obtet Gynecol Clin N Am. 37: p 159-172. 6. Benninger, CG and McCallister, JW. An update on treating asthma in pregnancy. US Resp Disease 2011;7(2):76-81. Available at : http://www.touchrespiratory.com/articles/update-treating-asthmapregnancy 7. GINA. 2011. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Report 2011. 8. Britisth Guideline On the Management of Asthma ; scottish Intercollagiate Guidelines Network, may 2008 revised january 2012 hal 85-90 9. Sundaru H, Asma Bronkial. Dalam: Suyono S, Waspadji S, Lesmana L,Alwi I Setiani S, Sundaru H, Djojoningrat D, Suhardjono, Sudoyo AW, Bahar A, Mudjadid E. Eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. Edisi 2. Jakarta : Balai Penerbit UI; 2001. hal. 21-32. 10. Saadeh CK, Mosenifar Z et all. Status Asthmaticus Medscape Reference. 2011. Drugs, Deseases & Procedures. 11. Magnus CM, Haberg SE. Delivery by Caesarean Section and Early Chilhood Respiratory Symptomp and Disorders 2011. American Journal of Epidemiology. Vol 174:1275-85 12. Almqvist C, Cnattingius S, Lichtenctein P, Lunholm C. The Impact of Birth Mode of Delivery on Childhood Asthma and Allergic diseases a Sibling Study. 2012, Clinical et Experimental Allergy.Vol 42 : 1369 76. 13. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, George J. Management of Asthma in Pregnant women by general practitioners : A cross sectional suvey 2011. BMC Family Practice. 14. Mendola P, Laughon SK, Mannisto TI, et all. Obstetric Complication Among US Women with Asthma. American Journal of Obstetrics & Ginecology 2013;208:127.e1-8.

38

Case report : Status Asmatikus pada Kehamilan

201 3

15. National Asthma Education and Prevention Program. 2005. Managing Asthma During Pregnancy Recommendations for Pharmacologic Treatment update 2004. US Department of Health and Human Services. National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute.
16. Schatz, M. Namazy J; Current Guidelines Management Asthma During

Pregnancy 2006. Department of Allergy, Kaiser Permanente Medical Center, 7060 Clairemont Mesa Boulevard, San Diego, CA 92111, USA

39