INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

No.
EPS A LA QUE EST AFILIADO CDIGO EPS ARP A LA QUE EST AFILIADO CDIGO ARP CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL SEGURO SOCIAL

EPS SURA
AFP A LA QUE EST AFILIADO

13-18 SI NO CUL

POSITIVA

PORVENIR
(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE

PRINCIPAL ACTIVIDADES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORASSEDE DE SERVICIOS DE SALUD, CON INTERNACION INCLUYE HOSPITALES GENERALES,
TIPO DE IDENTIFICACIN

CDIGO
NMERO

3851101

CENTRO MEDICO IP SALUD SAS

DIRECCIN

NI

CC

CE

N.U

PA
TELFONO

805019703-3
FAX ZONA U R

CRA 28F 72U-62

CORREO ELECTRNICO DEPARTAMENTO

4366953 VALLE

IPSALUDCENTROMEDICO@HOTMAIL.ES
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO DIRECCIN DEPARTAMENTO

76

MUNICIPIO

CALI

001
CDIGO

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SI NO

SLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO: CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO TELFONO FAX ZONA U R

MUNICIPIO

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT

TIPO DE VINCULACIN:
PRIMER APELLIDO (1) PLANTA (2) MISIN SEGUNDO APELLIDO (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ PRIMER NOMBRE (5) INDEPENDIENTE CDIGO (5)

SEGUNDO NOMBRE

ACHICUE
TIPO DE IDENTIFICACIN

GUTIERREZ
NMERO

ANDRES
FECHA DE NACIMIENTO

FELIPE
SEXO

CC
DIRECCIN

CE

N.U

TI

PA

14465110

1 7

1 9 8 2
TELFONO

M
FAX

CRA 60A 2A 112

DEPARTAMENTO

3703406

VALLE
OCUPACIN HABITUAL

76

MUNICIPIO

CALI

001

ZONA U R

CARGO

FACTURADOR

Labores administrativas y CDIGO OCUPACIN HABITUAL de oficina

SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)

TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO

0 4

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

0 1

0 3

$ 1.000.000
HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS)

(4) TURNOS

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL ACCIDENTE

1 8
(1) NORMAL

0 6
(2) EXTRA

3
(2) NO CUL?

0 5

LU

MI

JU

VI

SA

DO

JORNADA EN QUE SUCEDE

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? (1) SI (Diligenciar slo en caso negativo) CDIGO

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE

0
VALLE

TIPO DE ACCIDENTE
(1) VIOLENCIA (2) TRNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUS LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE (1) SI (2) NO

76
(1) DENTRO DE LA EMPRESA

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE CALI (2) FUERA DE LA EMPRESA

001

ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE U R

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE:

INDIQUE CUL SITIO (Indique donde ocurri)

(1) ALMACENES O DEPSITOS (2) REAS DE PRODUCCIN (3) REAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (4) CORREDORES O PASILLOS (5) ESCALERAS (6) PARQUEADEROS O REAS DE CIRCULACIN VEHICULAR (7) OFICINAS (8) OTRAS REAS COMUNES (9) OTRO. (Especifique)

TIPO DE LESIN (MARQUE CON UNA X CUL O CULES)

(10) FRACTURA (20) LUXACIN (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIN DE MSCULO O TENDN SIN HERIDA (30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO (40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (Exclusin o prdida del ojo) (41) HERIDA (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin o pinchazo y lesin en ojo por cuerpo extrao) (55) GOLPE, CONTUSIN O APLASTAMIENTO (60) QUEMADURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN AGUDA O ALERGIA (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE (81) ASFIXIA (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN (90) LESIONES MLTIPLES (99) OTRO. (Especifique)

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QU SE LESION EL TRABAJADOR) (1) CADA DE PERSONAS (2) CADA DE OBJETOS (1) MQUINAS Y/O EQUIPOS (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (3) APARATOS (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (4.4) RADIACIONES (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de trnsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterrneos) (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (4) ATRAPAMIENTOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO (6) EXPOSICIN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA (7) EXPOSICIN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD (8) EXPOSICIN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS (9) OTRO. (Especifique)

(1) CABEZA (1.12) OJO (2) CUELLO (3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, mdula espinal, plvis) (3.32) TRAX (3.33) ABDOMEN (4) MIEMBROS SUPERIORES (4.46) MANOS (5) MIEMBROS INFERIORES (5.56) PIES (6) UBICACIONES MLTIPLES (7) LESIONES GENERALES U OTRAS

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QU LO ORIGINO O CAUS (Responda a las preguntas qu paso, cundo, dnde, cmo y por qu)
Cuando se dirigia a la oficina de recaudo, en el pasillo de la oficina de administracinsiendo las 11:05 am del da junio 18 de 2013, a causa de una baldosa mal puesta se doblo el tobillo izquierdo.

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS VELASQUEZ ANGELA MARIA CARGO AUXLIAR CONTABLE APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS CARGO

SI

NO

EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIN:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC

CE

N.U

TI

PA

No.
CC

31579004

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CE

N.U

TI

PA

BANCARIA DE COLOMBIA

No.

SUPERINTENDENCIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS VELASQUEZ ANGELA MARIA CARGO AUXILIAR CONTABLE FIRMA DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC

CE

N.U

TI

PA

VIGILADO

No.

31579004

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE

A.V.
GERENCIA DE PREVENCIN DE RIESGOS 09/99

1 8

0 6

2 0 1

F 2015 - PR VERSIN 2

DILIGENCIAR STE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO