Rabu, 05 Desember 2012

OMSK
TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga bagian tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif. Masing-masing mempunyai bentuk akut dan kronis. Pada beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya otitis media yaitu 25% pada anak-anak. Infeksi umumnya terjadi dua tahun pertama kehidupan dan puncaknya pada tahun pertama masa sekolah.1 Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah infeksi kronis pada telinga tengah dengan perforasi membran tympani dan sekret keluar dari telinga terus menerus atau hilang timbul,. sekret dapat encer atau kental, bening atau berupa nanah. Jenis otitis media supuratif kronis dapat terbagi 2 jenis, yaitu OMSK tipe benigna dan OMSK tipe maligna.2 Beberapa faktor yang dapat menyebabkan otitis media akut menjadi otitis media kronis yaitu terapi yang terlambat diberikan, terapi tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi, daya tahan tubuh yang rendah (gizi buruk) atau hygiene buruk.2 I. ANATOMI TELINGA TENGAH

1) 2) 3) 1) 2)

Telinga tengah terdiri dari :1,2 1. Membran Timpani Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Ketebalannya rata-rata 0,1 mm. Letak membran timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya sudut 45 o dari dataran sagital dan horizontal. Dari umbo ke depan bawah tampak refleks cahaya (cone of ligt).1 Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu : Stratum kutaneum ( lapisan epitel) berasal dari liang telinga. Stratum mukosum (lapisan mukosa) berasal dari kavum timpani. Stratum fibrosum ( lamina propria) yang letaknya antara stratum kutaneum dan mukosum.3 Secara anatomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian :1 Pars tensa Pars flasida atau membran Shrapnell, letaknya di bagian anterior superior dan lebih tipis dari pars tensa dan pars flasida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu: a. Plika maleolaris anterior ( lipatan depan). b. Plika maleolaris posterior ( lipatan belakang). 2. Kavum Timpani Kavum timpani terletak di dalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya bikonkaf. Diameter anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap, lantai, dinding lateral, dinding medial, dinding anterior, dinding posterior.4 Atap kavum timpani

Dibentuk oleh tegmen timpani, memisahkan telinga tengah dari fosa kranial dan lobus temporalis dari otak. bagian ini juga dibentuk oleh pars petrosa tulang temporal dan sebagian lagi oleh skuama dan garis sutura petroskuama.1,4

Dasar kavum timpani Dibentuk oleh tulang yang tipis memisahkan lantai kavum timpani dari bulbus jugularis, atau tidak ada tulang sama sekali hingga infeksi dari kavum timpani mudah merembet ke bulbus vena jugularis.1,4 Dinding medial Dinding medial ini memisahkan kavum timpani dari telinga dalam, ini juga merupakan dinding lateral dari telinga dalam.1,4 Dinding posterior Dinding posterior dekat ke atap, mempunyai satu saluran disebut aditus, yang menghubungkan kavum timpani dengan antrum mastoid melalui epitimpanum. Di belakang dinding posterior kavum timpani adalah fosa kranii posterior dan sinus sigmoid.1,4 Dinding anterior Dinding anterior bawah lebih besar dari bagian atas dan terdiri dari lempeng tulang yang tipis menutupi arteri karotis pada saat memasuki tulang tengkorak dan sebelum berbelok ke anterior.5 Dinding ini ditembus oleh saraf timpani karotis superior dan inferior yang membawa serabut-serabut saraf simpatis ke pleksus timpanikus dan oleh satu atau lebih cabang timpani dari arteri karotis interna.1 Dinding anterior ini terutama berperan sebagai muara tuba eustachius.4 Kavum timpani terdiri dari tulang-tulang pendengaran (Malleus, Inkus, Stapes) dan otot. Otot-otot pada kavum timpani terdiri dari : otot tensor timpani ( muskulus tensor timpani) dan otot stapedius ( muskulus stapedius). 4,6,7 3. Tuba Eustachius Tuba eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani. Bentuknya seperti huruf S. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah 13 dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm.1 Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian)dan bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).1 Otot yang berhubungan dengan tuba eustachius yaitu tensor veli palatini, m. elevator veli palatini, m. tensor timpani, dan m. salpingofaringeus.1,9 Fungsi tuba eustachius sebagai ventilasi telinga, drenase sekret dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke telinga tengah.1

II. OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK OMSK adalah stadium dari penyakit telinga tengah dimana terjadi peradangan kronis dari telinga tengah dan mastoid dan membran timpani tidak intak ( perforasi ) dan ditemukan sekret (otorea), purulen yang hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah dan berlangsung lebih dari 2 bulan. Defek dapat ditemukan pada anterior, posterior, inferior atau subtotal. Menurut Ramalingam bahwa OMSK adalah peradangan kronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft sehingga menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan patologis yang ireversibel. 1,2,4 III. LETAK PERFORASI PADA MEMBRAN TIMPANI 1. Perforasi sentral Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior, kadangkadang sub total. 1,2,4 2. Perforasi marginal Terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir posterosuperior berhubungan dengan kolesteatom.1,2,4 3. Perforasi atik Terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma1,2,4. IV. EPIDEMIOLOGI Prevalensi OMSK pada beberapa negara antara lain dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti kondisi sosial, ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, hygiene dan nutrisi yang jelek.7,9 V. ETIOLOGI Kejadian OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan Downs syndrom. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cell-mediated (seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis.1,2 Penyebab OMSK antara lain: 1,2,5 1. Lingkungan 2. Genetik 3. Otitis media sebelumnya. 4. Infeksi15

5. Infeksi saluran nafas atas 6. Autoimun 7. Alergi 8. Gangguan fungsi tuba eustachius. Beberapa faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OMSK: 1,2 : a. Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut. b. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi. c. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat di atas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi. VI. PATOGENESIS OMSK merupakan stadium kronis dari otitis media akut (OMA) yang sudah terbentuk diikuti dengan keluarnya sekret yang terus menerus yaitu lebih dari dua bulan.1,11 OMSK lebih sering merupakan penyakit kambuhan dari pada menetap. Keadaan kronis ini lebih berdasarkan keseragaman waktu dan stadium dari pada keseragaman gambaran patologi.7 OMSK paling sering pada masa anak-anak. Pneumatisasi mastoid paling akhir terjadi antara 5-10 tahun. Proses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur oleh otitis media yang terjadi pada usia tersebut atau lebih muda. Bila infeksi kronik terus berlanjut, mastoid mengalami proses sklerotik, sehingga ukuran prosesus mastoid berkurang.1 VII. KLASIFIKASI OMSK OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu1,2 : 1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen. OMSK tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas: 1.1. Penyakit aktif Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen.1,2 1.2. Penyakit tidak aktif Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga.1,4 2. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang

a. b. 1)

2) 3) 4)

Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :1,3 Kolesteatom Kongenital yang terbentuk pada masa embrionik dan ditemukan pada telinga dengan membran timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi. Kolesteatom Didapat yang terbentuk setelah anak lahir. Beberapa teori yang dikemukakan adalah: 2,5 Epitel dari liang telinga masuk melalui perforasi kedalam kavum timpani dan disini ia membentuk kolesteatom ( migration teori menurut Hartmann); epitel yang masuk menjadi nekrotis, terangkat keatas. Embrional sudah ada pulau-pulau kecil dan ini yang akan menjadi kolesteatom. Mukosa dari kavum timpani mengadakan metaplasia oleh karena infeksi (metaplasia teori menurut Wendt). Ada pula kolesteatom yang letaknya pada pars plasida ( attic retraction cholesteatom). VIII. GEJALA KLINIS 1. Telinga Berair (Otorrhoe) Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adanya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.2 2. Gangguan Pendengaran Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat.8 3. Otalgia (Nyeri Telinga) Pada OMSK keluhan nyeri dapat terjadi karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.1,2

4. Vertigo Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum.4 5. Tanda klinis pada OMSK tipe maligna:1,3 Adanya Abses atau fistel retroaurikular Jaringan granulasi atau polip di liang telinga yang berasal dari kavum timpani. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom) Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom. IX. PEMERIKSAAN KLINIK Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai berikut:1,3 Pemeriksaan Audiometri Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensorineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas.3 1. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 1520 dB. 2. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif 30-50 dB apabila disertai perforasi. 3. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masih utuh menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB. 4. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun keadaan hantaran tulang, menunjukan kerusakan koklea parah.

Pemeriksaan Radiologi 1. Proyeksi Schuller Memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen.3 2. Proyeksi Mayer atau Owen

Diambil dari arah anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai strukturstruktur.3 3. Proyeksi Stenver Memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran. 2,3 4. Proyeksi Chause III Memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom.3 Bakteriologi Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa, Stafilokokus aureus dan Proteus. Sedangkan bakteri pada OMSA Streptokokus pneumonie, H. influensa, dan Morexella kataralis. Bakteri lain yang dijumpai pada OMSK E. Coli, Difteroid, Klebsiella, dan bakteri anaerob adalah Bacteriodes sp.1,2,11 X. PENATALAKSANAAN Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan dapat dibagi atas : 2,3 1. Konservatif 2. Operasi OMSK BENIGNA FASE TENANG Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan pasien diberikan informasi dan edukasi untuk tidak mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran. OMSK BENIGNA AKTIF Prinsip pengobatan OMSK adalah:1,3 1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani. Bila sekret keluar terus menerus diberikan H2O2 3% selama 3 5 hari. 2. Pemberian antibiotika : topikal antibiotik ( antimikroba) dan sistemik. Pemberian antibiotik topikal Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat

tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid.4 Pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, sehingga tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi.3 Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang dikombinasi dengan pembersihan telinga.3 Pemberian antibiotik sistemik Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam.2,3 Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Menurut Browsing dkk metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik ( sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.1,2,6 Pengobatan untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.3 Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain: 1,2,3,7 1. Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy) Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang dengan pengobatan tidak sembuh, Operasi ini dilakukan dengan pembersihan di ruang mastoid dari jaringan patologik agar infeksi menjadi tenang dan telinga tidak berair lagi. Pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki.

2. Mastoidektomi radikal Dilakukan pada OMSK tipe bahaya dengan infeksi atau kolesteatom yang sudah meluas. Tujuan operasi ini adalah membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial. Kerugian operasi ini adalah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidup. 3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi Operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di daerah atik, tetapi belum merusak kavum timpani. Tujuan operasi ini adalah untuk membuang semua jaringan patologik dari rongga mastoid dan mempertahankan pendengaran yang masih ada. 4. Miringoplasti Operasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan, rekonstruksi hanya di lakukan di membran timpani. Tujuan operasi ini adalah untuk mencegah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMSK tipe aman dengan perforasi yang menetap. Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang sudah tenag dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh peforasi membran timpani. 5. Timpanoplasti Operasi ini dikerjakan pada OMSK tipe aman dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe aman yang tidak bisa ditenangkan dengan terapi medikamentosa. Tujuan operasi ini adalah untuk menyembuhkan penyakit dan memperbaiki pendengaran. 6. Pendekatan ganda timpanoplasti (Combined approach tympanoplasty) Operasi ini dikerjakan pada kasus OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe aman dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi ini untuk menyembuhkan panyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal. XI. KOMPLIKASI Organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. Biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi.1,2 Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3 macam lintasan : 1,2 1. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak 2. Menembus selaput otak. 3. Masuk kejaringan otak. Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom.1,2 A. Komplikasi ditelinga tengah : 1. Perforasi persisten

2. Erosi tulang pendengaran 3. Paralisis nervus fasial B. Komplikasi telinga dalam 1. Fistel labirin 2. Labirinitis supuratif 3. Tuli saraf ( sensorineural) C. Komplikasi ekstradural 1. Abses ekstradural 2. Trombosis sinus lateralis 3. Petrositis D. Komplikasi ke susunan saraf pusat 1. Meningitis 2. Abses otak 3. Hindrosefalus otitis

LAPORAN KASUS 1. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. A Umur : 28 tahun Jenis kelamin : Laki - laki Alamat : Kamasan, Mataram Pekerjaan : Swasta No. RM : 130298 2. ANAMNESA Keluhan utama : Telinga sebelah kiri sakit dan keluar cairan agak kental berwarna putih. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli THT dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri disertai rasa sakit. Selain itu, pasien mengeluh pendengaran berkurang pada telinga yang sakit. Pasien mengatakan cairan keluar terus menerus agak kental dan berbau. Penyakit telinganya selalu kambuhkambuhan sampai saat ini. Saat ini batuk, pilek, demam dan pusing disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit dahulu : Sekitar satu tahun yang lalu pasien mengaku keluar cairan pada telinga kiri yang terus kambuh-kambuhan dan pernah memeriksakan diri ke dokter. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengaku tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini. Riwayat alergi: Pasien mengaku tidak alergi terhadap makanan, debu ataupun obat-obatan Riwayat pengobatan sebelumnya : Sebelum datang ke poli, pasien pernah berobat ke dokter namun keluhannya tidak kunjung membaik. 3. PEMERIKSAAN FISIK 3.1. Status generalis Keadaan umum: baik Kesadaran : komposmentis Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 80x per menit Suhu : 36,50C RR : 21x per menit 3.2. Status lokalis Tabel 3.1. Pemeriksaan telinga

No. 1.

Pemeriksaan Telinga Daun telinga

Telinga kanan

Telinga kiri

Bentuk dan ukuran dalam batas normal,Bentuk dan ukuran dalam batas norma nyeri tragus (-),hiperemis (-), hematomanyeri tragus (-), hematoma ((-) hiperemis (-)

2.

Liang telinga luar

Se Serumen (rumen (+), hiperemis (-), furunkel (-),hiperemis (-), furunkel (-), edema (edema (-), otorrhoe (-) otorrhoe (+)

3.

Membran timpani

Retraksi (-), bulging (-), perforasi (-), cone of light (+)

Retraksi (-), bulging (perforasi sentral (+), cone of light (pulsasi (+)

Tabel 3.2. Pemeriksaan Hidung Pemeriksaan Hidung Hidung luar Rinoskopi anterior Vestibulum nasi Dasar cavum nasi Meatus nasi media Meatus nasi inferior N Bentuk (N), mukosa hiperemi (-) N Bentuk (N), mukosa hiperemi (-) Hidung kanan Hidung kiri Bentuk (N), inflamasi (-), nyeriBentuk (N), inflamasi (-), nyeri tekan tekan (-), deformitas (-) (-),deformitas (-)

Mukosa hiperemi (-), sekret (-), konkaMukosa hiperemi (-), sekret (-), nasi media (N) konka nasi media (N) Mukosa hiperemi (-), udema (-) Mukosa hiperemi (-), udema (-)

Pemeriksaan Hidung Konka nasi inferior Septum nasi

Hidung kanan Edema (-), mukosa hiperemi (-) Deviasi (-), perdarahan (-) benda asing

Hidung kiri Edema (-), mukosa hiperemi (-) (-),Deviasi (-), perdarahan (-) benda asing(-),

Tabel 3.3. Tenggorok Pemeriksaan Tenggorok Bibir Mulut Gigi Lidah Uvula Palatum mole Arcus anterior Arcus posterior Tonsila palatina Faring Normal Normal Normal Normal Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-), membran normal Ulkus (-), hiperemi (-) Kanan Hiperemi (-), edema (-) Hiperemi (-), edema (-) Kiri Hiperemi (-), edema (-) Hiperemi (-), edema (-)

Besar T1, Warna merahmuda, edemaBesar T1, Warna merahmuda, edema (-), detritus(-), membran (-) (-), detritus(-), membran (-) Hiperemi (-), edema (-), muntah (+), membran (-) reflekHiperemi (-), edema (-), muntah (+), membran (-) reflek

Pembesaran kelenjar di leher : (-) 1. DIAGNOSIS KERJA Otitis media supuratif kronis telinga kiri tipe aman fase aktif 2. DIAGNOSIS BANDING - Barotrauma - otitis media akut stadium perforasi - perforasi membran timpani akibat obat-obat ototoksik. 6. RENCANA TINDAKAN Beri obat pencuci telinga H2O2 3% 3-5 hari setelah sekret berkurang pasien diberi antibiotik tetes telinga dan antibiotika oral golongan penisilin atau eritromisin.

PEMBAHASAN Otitis media supuratif kronis (OMSK) merupakan keradangan atau infeksi kronis yang mengenai mukosa atau struktur tulang di dalam kavum timpani, ditandai dengan perforasi membran timpani, sekret yang keluar terus menerus atau hilang timbul. Dapat terjadi penurunan pendengaran pada pasien OMSK tergantung dari derajat tulang-tulang pendengaran yang mengalami kerusakan. biasanya dijumpai tuli konduktif. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem penghantaran suara ke telinga tengah. Pasien datang ke poli dengan keluhan telinga kiri sakit dan terdapat cairan yang keluar. Pada anamnesis lebih lanjut pasien menceritakan bahwa sekitar satu tahun yang lalu pasien pernah mengalami keluar cairan dari telinga kiri berwarna putih kental kadang bening disertainyeri telinga yang sangat . Kemudian pasien berobat ke dokter namun penyakit telinganya sering berulang mengeluarkan cairan sampai saat ini. Pasien merasa pendengarannya berkurang pada telinga kiri. Berdasarkan gejala dan keluhan pasien diagnosis yang dipikirkan adalah otitis media supuratif kronis. Pada pemeriksaan dengan menggunakan othoscope, tampak membran timpani telinga kirimengalami perforasi sentral yang kesannya luas, terdapat otorrhoe pada liang telinga kiri dan terdapat pulsasi. Hal ini menandakan bahwa otitis media supuratif kronis yang aktif. Berdasarkan letak perforasi yang di sentral maka otitisnya termasuk dalam golongan benigna. Dari gejala, tanda dan pemeriksaan fisik yang dilakukan dapat ditentukan diagnosis kerja pada kasus ini adalah otitis media kronis benigna fase aktif. Diagnosis banding pada kasus ini adalah barotrauma yang gejalanya berupa penurunan pendengaran dan rasa nyeri serta perasaan ada air dalam telinga, membran timpani juga dapat perforasi apabila tekanan dari luar terlalu tinggi sehingga memekakkan telinga. Namun, diagnosis banding ini dapat disangkal karena pasien mengaku tidak pernah menyelam atau naik pesawat sebelum mengalami penurunan pendengaran. Diagnosis banding lainnya adalah otitis media akut stadium perforasi. Pada OMA stadium perforasi juga dapat terjadi perforasi membran timpani namun biasanya perforasi tidak sampai total dan bahkan bisa resolusi sempurna. Yang membedakan antara OMA dan OMSK adalah berdasarkan waktu dimana telinga pasien selalu mengeluarkan cairan. Pada pasien ini, keluarnya cairan dari telinga kiri sudah berlangsung selama sekitar satu tahun dan selalu kambuh. Hal ini sangat mendukung diagnosis OMSK. Selain itu diagnosis banding lain adalah perforasi membran timpani yang diakibatkan oleh obat yang ototoksik seperti obat malaria dan tuberkulosis. Namun, pada anamnesa pasien mengaku tidak sedang mengkonsumsi obat malaria atau tuberkulosis.

Rencana tindakan yang akan dilakukan adalah dengan cara konservatif medikamentosa. Pasien diberi obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari, kemudian setelah sekret berkurang maka diberikan obat tetes telingan antibiotik dan oral antibiotik dari golongan penisilin ataueritromisin apabila pasien alergi terhadap ampisilin. Sedangkan untuk mengetahui jenis kuman yang menginfeksi serta sensitivitas obat antibiotik dapat dilakukan kultur bakteri dari otorrhoe telinga. Untuk mengetahui kerusakan telinga yang diakibatkan oleh penyakit ini, dapat dilakukan pemeriksaan radiologi. Dapat juga dilakukan terapi pembedahan antara lain mastoidektomi sederhana yaitu membersihkan ruang mastoid dari jaringan patologik supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. Bila sekret telah kering, tetapi perforasi tetap ada setelah diobservasi selama 2 bulan,idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti. Operasi ini bertujuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membrane timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat serta memperbaiki pendengaran. Prognosisnya adalah baik jika pasien dapat menjaga kebersihan telinga serta daya tahan tubuh agar tidak terjadi infeksi dan apabila pemberian antibiotik memberikan respon yang baik,

DAFTAR PUSTAKA

Djaafar ZA.2007. Kelainan Telinga Tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher.Edisi Keenam. Jakarta: FKUI Helmi.2007. Komplikasi Otitis Media Supuratif Kronis dan Mastoiditis . Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi Keenam. Jakarta: FKUI Paparella MM, Adams GL, Levine SC. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid. Dalam: Effendi H, Santoso K, Ed. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC, 1997: 88-118 Berman S. Otitis Media In Developing Countries . Pediatrics. July 2006. Available from URL:http://www.pediatrics.org. (Accessed on June 11, 2010) Thapa N, Shirastav RP. Intracranial Complication Of Chronic Suppuratif Otitis Media, Attico-Antral Type: Experience At TUTH. J neuroscience. 2004; 1: 36-39 Available from URL: http://www.jneuro.org. (Accessed on June 11, 2010) Yeds PD, Flood LM, Banerjee A, Cliford K. CT-Scanning Of Middle Ear Cholesteatome: What Does The Surgeon Want To Know? The British Journal of Radiology. 2002; 75: 847-852. Available from URL: http://www.bjradio.org. (Accessed on June 11, 2010) Loy AHC, Tan AL, Lu PKS. Microbiology Of Chronis Suppurative Otitis Media In Singapore. Singapore Med J. 2002; 43: 296-9. (Accessed on June 11, 2010) Couzos S, Lea T, Mueller R, Murray R, Culbong M. Effectiveness Of Ototopical Antibiotics For Chronic Suppurative Otitis Media In Aboriginal Children: a Community-Based, Multicentre, Double-Blind Randomised Controlled Trial. Medical Journal of Australia. 2003. Available from URL: http://www.mja.com.au. (Accessed on June 11, 2010) Dugdale AE. Management Of Chronic Suppurative Otitis Media. Medical Journal of Australia. 2004. Available from URL: http://www.mja.com.au. (Accessed on June 11, 2010) Miura MS, Krumennauer RC, Neto JFL. Intracranial Complication Of Chronic Suppuratif Otitis Media In Children. Brazillian Journal of Otorhinolaringology. 2005. Available from URL: http://www.rborl.org.br. (Accessed on June 11, 2010) David, Parry. Updated: Jul 7, 2009. Middle Ear, Chronic Suppurative Otitis, Medical Treatment. Available from URL: http://as.webmd.com. (Accessed on June 11 2010)