You are on page 1of 25

ANTIBIOTIK SEBAGAI BAGIAN DARI MANAJEMEN MALNUTRISI AKUT BERAT

Latar belakang : Malnutrisi akut yang berat memberikan kontribusi satu juta kematian anak per tahun. Penambahan antibiotik rutin untuk terapi nutrisi dapat meningkatkan tingkat pemulihan dan penurunan angka kematian di kalangan anak-anak dengan malnutrisi akut berat di masyarakat. Metode : Random, double-blind, placebo-controlled, kami secara acak mengambil anak Malawi, usia 6 sampai 59 bulan, dengan malnutrisi akut yang berat untuk menerima amoksisilin, cefdinir, atau plasebo selama 7 hari di samping menggunakan terapi makanan untuk pengobatan rawat jalan malnutrisi akut berat tanpa komplikasi. Hasil utama adalah laju pemulihan gizi dan angka kematian. Hasil : Sebanyak 2.767 anak dengan malnutrisi akut berat yang terdaftar. Dalam amoksisilin, cefdinir, dan kelompok plasebo, 88,7%, 90,9%, dan 85,1% dari anak pulih, masing-masing (risiko relatif kegagalan pengobatan dengan plasebo vs amoksisilin, 1,32; 95% confidence interval [CI], 1,04-1,68, risiko relatif dengan plasebo vs cefdinir, 1.64, 95% CI, 1,27-2,11). Angka kematian untuk tiga kelompok adalah 4,8%, 4,1%, dan 7,4%, masing-masing (risiko relatif kematian dengan plasebo vs amoksisilin, 1,55, 95% CI, 1,07-2,24, risiko relatif dengan plasebo vs cefdinir, 1,80, 95% CI, 1,22 menjadi 2,64). Di antara anak yang sembuh, tingkat kenaikan berat badan meningkat pada mereka yang menerima antibiotik. Tidak ada interaksi antara jenis malnutrisi akut berat dan kelompok

intervensi yang diamati baik untuk tingkat dari pemulihan nutrisi atau tingkat kematian. Kesimpulan : Penambahan antibiotik untuk rejimen terapi untuk malnutrisi akut yang berat tanpa komplikasi dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam pemulihan dan angka kematian. Kontribusi malnutrisi akut untuk beban morbiditas dan mortalitas masa anak-anak sangat besar, dengan lebih dari 20 juta anak di seluruh dunia terbuang dengan siasia,1 dengan jumlah kwashiorkor yang tak terhitung, dan kasus kematian di kalangan anak yang dirawat di rumah sakit sebanyak 50%.1,2 Selama beberapa dekade, manajemen utama untuk malnutrisi akut berat didasarkan pada rehabilitasi rawat inap dengan memperbanyak susu formula.3 Namun, pedoman konsensus internasional sekarang merekomendasikan penggunaan terapi makanan (RUTF) dalam manajemen rawat jalan yang biasanya terdiri dari pasta kacang, susu bubuk, minyak, gula, dan suplemen mikronutrien, yang lebih disukai untuk kasus malnutrition akut berat.4 Meskipun hasil nyata diamati dengan rejimen perbaikan rawat jalan,5 10-15% dari anak masih belum sembuh, bahkan dalam konteks dari uji klinis terkontrol. Bahkan perbaikan sederhana pada pemulihan dan tingkat kematian, bisa berarti ribuan nyawa diselamatkan setiap tahunnya. Banyak penelitian,6-15 tetapi tidak semua,
16,17

telah menunjukkan

prevalensi klinis tingginya infeksi yang signifikan untuk anak dengan gizi buruk yang dirawat di rumah sakit. Pengamatan ini telah menyebabkan pedoman pengobatan merekomendasikan penggunaan antibiotik rutin bahkan untuk pasien anak rawat jalan, 4 meskipun pasien rawat jalan diperkirakan cenderung jauh lebih
2

sedikit memiliki infeksi sistemik dari pada pasien yang memerlukan rawat inap. Rekomendasi penggunaan antibiotik rutin berdasarkan pendapat ahli dan tidak secara langsung dalam uji trial klinis18; dan data pengamatan menunjukkan bahwa antibiotik tidak perlu dan bahkan mungkin berbahaya pada anak dengan malnutrisi akut berat (yaitu, anak-anak dengan nafsu makan yang baik dan tidak ada tanda-tanda klinis sepsis) .19 Kebanyakan anak dengan malnutrisi akut yang berat sekarang dapat dirawat di pos kesehatan pedesaan di seluruh negara berkembang.20,
21

Memberikan terapi antibiotik di samping RUTF untuk semua kekurangan gizi anak tidak hanya akan menjadi kompleks dan mahal tapi bisa dibilang tidak perlu atau bahkan berbahaya.19 Kami melakukan percobaan prospektif klinis untuk menentukan apakah pemberian antibiotik oral rutin sebagai bagian dari rawat jalan malnutrisi akut pada anak di Malawi dikaitkan dengan peningkatan hasil. Pedesaan Malawi adalah wakil dari agraria Afrika sub-Sahara dan yg penduduknya mayoritas petani.22 Diperkirakan 11% dari populasi orang dewasa di Malawi terinfeksi human immunodeficiency virus (HIV), dan 53% dari anak-anak mengalami keterlambatan pertumbuhan (height-for-age z skor kurang dari -2) .23

METODE POPULASI PENELITIAN DAN KELAYAKAN Kami dapatkan anak dari Desember 2009 sampai Januari 2011 di 18 klinik makan di desa Malawi. Berat masing-masing anak, panjang, dan lingkar lengan atas diukur. Yang memenuhi syarat untuk pendaftaran yaitu anak yang usia 6-59

bulan, dengan edema (indikasi kwashiorkor), berat badan berdasarkan tinggi badan dengan nilai z skor kurang -3 (indikasi marasmus)
24

atau keduanya

(marasmus kwashiorkor). Setiap anak berhak diberi makan uji 30-g dari RUTF25 dibawah pengawasan perawat untuk memverifikasi bahwa anak adalah calon yang tepat untuk terapi rawat jalan. Anak yang terlalu sakit untuk mengkonsumsi dosis tes di klinik dirawat di rumah sakit untuk manajemen rawat inap. Rincian deskripsi metode penelitian disediakan dalam lampiran tambahan dan protokol penelitian, keduanya tersedia dengan lengkap di NEJM.org. PENGAWASAN PENELITIAN Penelitian ini disetujui oleh dewan etika dari Universitas Malawi, Washington University di St Louis, dan pemerintah Malawi. Pemantauan keamanan sebuah data dan efek samping dan hasil penelitian sementara. Pengurus memberi informasi kepada anak dan persetujuan tertulis sebelum pendaftaran. Biaya pembelian antibiotik di dapat dari Farmasi Rumah Sakit St Louis Anak. Biaya pembelian RUTF di dapat dari proyek Peanut Butter, yang berbasis di Blantyre Malawi. Pertama dan terakhir penulis menjamin akurasi dan kelengkapan data dan analisis yang dilaporkan, serta keakuratan laporan untuk protokol penelitian. DESAIN PENELITIAN DAN INTERVENSI Secara random, double-blind, plasebo-terkontrol membandingkan hasil uji klinis gizi dan kematian antara anak yang tidak mengalami malnutrisi akut berat yang menerima pengobatan sebagai pasien rawat jalan dengan atau tanpa antibiotik. Semua anak menerima konseling standar dan RUTF yang disediakan sekitar 175

kkal per kilogram berat badan per hari. Satu kelompok menerima suspensi amoksisilin 80 sampai 90 mg per kilogram per hari, dibagi menjadi dua dosis harian, kelompok kedua menerima suspensi cefdinir sekitar 14 mg per kilogram per hari, dibagi menjadi dua dosis harian. Digunakan suspensi 250 mg amoksisilin per 5 ml, dan dosis diberikan kepada setiap anak didasarkan pada jumlah pembulatan yang dapat diberikan oleh penelitian di lapangan, apoteker menggunakan tanda pada jarum suntik plastik, pembulatan dosis serupa juga untuk obat cefdinir. Kelompok kontrol menerima plasebo dua kali sehari. Pengasuh diperintahkan untuk mengelola obat penelitian di samping RUTF selama 7 hari awal terapi. PROSEDUR PENELITIAN Peserta ditugaskan untuk berkelompok ke kelompok penelitian mereka ke ketika pengasuh menarik sebuah amplop yang berisi salah satu kode dari sembilan huruf buram yang sesuai ke salah satu dari tiga kelompok intervensi. Pengasuh dan personil yang terlibat dalam penelitian penilaian klinis dan analisis data tidak menyadari tugas intervensi. Pengobatan dan plasebo dibagikan dalam botol plastik buram, dengan jarum suntik plastik ditandai dengan dosis yang tepat bagi anak. Setelah distribusi intervensi penelitian, perawat menginstruksikan setiap pengurus dalam penggunaan jarum suntik untuk memberikan obat penelitian dan mengawasi administrasi dosis pertama di klinik. Setelah pendaftaran dan instruksi pengurus, setiap anak ditugaskan mengkonsumsi obat penelitian dan pemberian RUTF selama dua minggu.25 Jika rumah tangga termasuk sehat anak yang dekat dengan usia peserta dan sering
5

makanan bareng, diberikan tambahan penjatahan RUTF. anak-anak dijadwalkan untuk kunjungan tindak lanjut pada interval 2 minggu, pada saat pengukuran antropometri yang diulang, pengasuh juga ditanya tentang sejarah interim anak dan kepatuhan terhadap tugas intervensi. Anak yang memiliki pitting edema atau berat badan-untuk-tinggi z skor bawah-2 di follow-up visits24 tetap dalam penelitian ini dan menerima konseling gizi dan pasokan RUTF 2-minggu lain. Setiap anak yang kondisinya memburuk selama penelitian atau yang masih kekurangan gizi setelah enam kali kunjungan tindak lanjut dirujuk untuk rawat inap. Anak yang tidak kembali untuk tindak lanjut kunjungan akan dikunjungi di rumah oleh petugas kesehatan masyarakat dan anggota tim penelitian. Anak dianggap telah pulih ketika edema mulai membaik dan memiliki berat badan-untuk-tinggi z skor -2 atau lebih. Anak yang menarik diri dari penelitian, masih kekurangan gizi setelah enam kunjungan tindak lanjut, dirawat di rumah sakit untuk alasan apapun selama penelitian, atau meninggal dianggap dalam kegagalan pengobatan. ANALISIS STATISTIK Poin pertama adalah pemulihan gizi dan tingkat kematian dalam tiga kelompok penelitian. Kami menghitung bahwa sampel 900 anak-anak dalam masing-masing kelompok akan memberikan penelitian dengan 80% kekuasaan pada tingkat alpha 0,05 untuk mendeteksi pengurangan dari 4 poin persentase dalam tingkat kegagalan pengobatan dari awal diperkirakan 11%
26

dan penurunan 3,5 poin

persentase di angka kematian dari awal diperkirakan 8%.

Selain itu, salah satu analisis kelompok prespecified dilakukan untuk mengevaluasi interaksi antara jenis malnutrisi akut berat dan penerimaan intervensi, dengan menggunaan pemulihan dan angka kematian sebagai titik akhir primer. Interaksi ini dievaluasi dalam beberapa model logisticregression yang termasuk karakteristik dasar yang secara signifikan berkorelasi dengan hasil utama dalam analisis univariat. Hasil sekunder yang diperhatikan yaitu berat badan yang di capai, panjang yang di capai, peningkatan tingkat efek samping antibiotik, dan waktu untuk pemulihan. digunakan intention-to-treat analisis, dan semua tes two-sided. Hasil dikotomis dibandingkan dengan penggunaan uji chi-square dan uji eksak Fisher; variabel kontinyu dibandingkan dengan cara student t-test dan analisis varians. Rasio risiko relatif dari hasil dalam tiga kelompok intervensi juga dihitung, dan Kaplan-Meier plot waktu untuk pemulihan dan waktu meninggal juga dicatat.

HASIL POPULASI PENELITIAN Sebanyak 3212 anak dengan malnutrisi akut yang berat diidentifikasi dari Desember 2009 sampai dengan Januari 2011, setelah anak memenuhi syarat eklusi, penelitian inklusi 2.767 anak (Gambar. S1 dalam Lampiran Tambahan). Karakteristik dasar dari anak yang terdaftar yang serupa di antara ketiga kelompok (Tabel 1, dan Tabel S1 di Lampiran Tambahan).

Tabel 1. Dipilih Karakteristik dasar tentang Anak Terdaftar dalam studi tersebut. *

* Nilai Plus-Minus yang berarti SD. Karakteristik awal adalah serupa antara kelompok kecuali jika ada catatan. ART menandakan terapi antiretroviral, human immunodeficiency virus HIV, dan PCP pneumonia jiroveci pneumonia. P <0,05 untuk perbandingan dengan cefdinir.

INTERVENSI PENELITIAN DAN KEJADIAN MERUGIKAN Sebanyak 924 anak secara acak dengan kelompok amoksisilin, 923 dengan yang kelompok cefdinir, dan 920 dengan kelompok plasebo. lebih dari 98% pengasuh dari anak dilaporkan bahwa anak menyelesaikan program 7 hari seluruh regimen penelitian (Tabel S2 di Tambahan yang Lampiran). Tidak ada kasus alergi yang berat atau anafilaksis yang diidentifikasi. Sebanyak tiga peristiwa buruk yang yang diduga akan reaksi obat dilaporkan: ruam papular umum pada anak yang menerima amoksisilin, sariawan pada anak yang menerima cefdinir, dan diare berdarah spontan saat pengobatan dilanjutkanm pada anak yang menerima cefdinir. Anak yang menerima plasebo dilaporkan memiliki tingkat lebih rentan batuk dan diare pada kunjungan pertama tindak lanjut dari mereka yang menerima antibiotik; pengasuh anak yang menerima amoksisilin melaporkan sering batuk, sedangkan anak yang menerima cefdinir dilaporkan diare (Tabel S2 dalam Lampiran Tambahan).

10

PEMULIHAN GIZI DAN ANGKA KEMATIAN Secara keseluruhan, 88,3% dari anak-anak yang terdaftar dalam penelitian pulih dari malnutrisi akut yang berat (Tabel 2). Anak-anak dengan kwashiorkor marasmus pulih lebih sedikit dan memiliki tingkat kematian lebih tinggi daripada anak-anak yang tidak dengan kwashiorkor atau marasmus. Proporsi anak yang sembuh secara signifikan lebih rendah pada mereka yang menerima plasebo dibandingkan mereka yang menerima amoksisilin (3,6 poin persentase lebih rendah, kepercayaan 95% Interval [CI], 0,6-6,7) atau cefdinir (5.8 persen poin lebih rendah, 95% CI, 2,8-8,7). Anak yang tidak sembuh menyumbang proporsi kematian terbesar dalam setiap kelompok penelitian untuk

setiap jenis malnutrisi akut yang berat. tingkat kematian keseluruhan adalah 5,4%, tetapi secara signifikan lebih tinggi di antara anak yang menerima plasebo dibandingkan mereka yang menerima amoksisilin (risiko relatif, 1,55, 95% CI, 1,07-2,24) atau cefdinir (risiko relatif, 1,80, 95% CI, 1,22-2,64). Tidak ada perbedaan yang signifikan pada penyebab kematian, seperti dilansir autopsi verbal (yaitu, terstruktur investigasi peristiwa yang menyebabkan kematian), yang diidentifikasi antara tiga kelompok penelitian (Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan). Meskipun perkiraan pemulihan gizi lebih tinggi dan kematian lebih rendah pada anak yang menerima cefdinir dibandingkan mereka yang menerima amoksisilin, perbedaan ini tidak signifikan (P = 0,22 untuk pemulihan dan P = 0,53 untuk kematian, untuk perbandingan amoksisilin dan cefdinir

oleh regresi logistik). Tingkat pemulihan yang lebih tinggi dan tingkat kematian lebih rendah pada anak yang menerima antibiotik dibandingkan mereka yang

11

menerima plasebo, di sejumlah karakteristik dasar (Gambar S2 dalam Lampiran Tambahan) Tabel 3. Hasil sekunder, Menurut Kelompok Intervensi dan Jenis Malnutrisi Akut. *

12

* Nilai Plus-Minus yang berarti SD. P> 0,05 untuk semua perbandingan berpasangan, kecuali jika ada catatan. Peningkatan berat badandihitung dari pendaftaran untuk kedua kunjungan follow-up (atau pertama kunjungan follow-up untuk anak-anak yang telah pulih pada saat kunjungan pertama follow-up atau tidak kembali untuk kunjungan follow-up kedua). P = 0,002 untuk perbandingan plasebo dengan cefdinir. Keuntungan panjang dan lingkar tengah lengan atas dihitung dari pendaftaran sampai kunjungan penelitian akhir. P = 0,01 untuk perbandingan plasebo dengan amoksisilin. P = 0,002 untuk perbandingan plasebo dengan cefdinir. ** P = 0,02 untuk perbandingan plasebo dengan cefdinir. P = 0,04 untuk perbandingan plasebo dengan amoksisilin. P = 0,03 untuk perbandingan plasebo dengan cefdinir.

13

HASIL SEKUNDER Anak dengan kwashiorkor marasmus secara signifikan pulih lebih lambat dari anak dengan kwashiorkor atau marasmus (Tabel 3). Analisis survival KaplanMeier untuk semua anak dalam penelitian ini menunjukkan bahwa waktu pemulihan lebih singkat kelompok cefdinir dibandingkan kelompok amoksisilin atau kelompok plasebo dan lebih singkat pada kelompok amoksisilin dibandingkan dengan kelompok plasebo (Gambar 1A). Demikian pula, anak yang menerima antibiotik hidup lebih lama daripada mereka yang menerima plasebo (Gambar 1B). A. Waktu Pemulihan Gizi

14

B. Waktu kematian

Gambar 1. Kurva Kaplan-Meier untuk Waktu untuk Pemulihan Gizi dan Waktu untuk Kematian. Kurva Kaplan-Meier ditampilkan untuk jumlah kunjungan penelitian sampai dicapai gizipulihan (Panel A) atau sampai terjadi kematian (Panel B). Pemulihan didefinisikan sebagai berat badan-untuk-tinggi skor z -2 atau lebih tinggi tanpa pitting edema bilateral. Kunjungan tindak lanjut dan distribusi terapi makanan dijadwalkan untuk setiap 2 minggu, tetapi beberapa anak membawa awal atau akhir untuk kunjungan follow-up mereka. Semua nilai P dihitungdengan uji log-rank. Peningkatan berat badan dari pendaftaran sampai kedua kunjungan followup (atau sampai satu kunjungan follow-up untuk anak-anak dengan hanya satu) secara signifikan lebih cepat pada anak yang menerima cefdinir dari pada yang menerima plasebo. Anak yang menerima antibiotik memiliki peningkatan lingkar tengah lengan atas lebih besar daripada mereka yang menerima plasebo.

15

KARAKTERISTIK DASAR TERKAIT DENGAN PEMULIHAN Bila dibandingkan dengan anak yang tidak sembuh, mereka yang sembuh secara signifikan lebih berumur tua dan mereka lebih mungkin masih memiliki ayah dan hidup di rumah (Tabel S4 dalam Tambahan ini Lampiran). Di antara anak dengan marasmus atau marasmus kwashiorkor, mereka dengan lingkar pertengahan lengan atas terendah dan berat-untuk-tinggi z skor terendah saat pendaftaran merupakan yang paling banyak memiliki kegagalan pengobatan dan meninggal. Anak dengan tinggi badan-forage z skor paling rendah paling mungkin untuk pulih. Meskipun hanya 874 dari 2.765 anak (31,6%) diuji HIV, dan mereka yang diketahui HIV-seropositif, terutama jika tidak menerima terapi antiretroviral, memiliki risiko tertinggi kegagalan pengobatan dan kematian. Gejala infeksi akut dan nafsu makan yang buruk baik pada saat pendaftaran dan pada pertama kunjungan tindak lanjut (Tabel S5 dalam Tambahan ini Lampiran) juga dikaitkan dengan peningkatan risiko kegagalan pengobatan. Sebuah model regresi multiple logistik untuk dasar dan karakteristik intervensi terkait dengan pemulihan gizi menunjukkan bahwa usia yang lebih muda, marasmus kwashiorkor, besar stunting, paparan HIV atau infeksi, dan batuk sebelum pendaftaran dikaitkan dengan peningkatan risiko kegagalan pengobatan (Tabel 4). Faktor-faktor ini juga terbukti secara signifikan berkorelasi dengan peningkatan risiko kematian, di samping itu, laporan pengasuh untuk nafsu makan yang baik pada saat pendaftaran secara signifikan berkorelasi dengan penurunan risiko kematian. Seperti hasil analisis univariat, penerimaan amoksisilin atau cefdinir sangat berkorelasi dengan hasil yang lebih baik,

16

meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan antara amoksisilin dan cefdinir diamati. Panjang interaksi antara jenis malnutrisi akut yang berat dan jenis intervensi terbukti tidak signifikan (P = 0,98 untuk pemulihan gizi dan P = 0,45 untuk kematian).

PEMBAHASAN Meskipun perbaikan telah dilakukan dalam pengobatan malnutrisi akut yang berat selama dekade terakhir, dengan munculnya RUTF dan digunakan secara luas, lebih dari satu juta anak per tahun masih mati.21 Mengingat tingginya insiden gizi buruk akut di seluruh dunia,
1

jumlah anak yang meninggal masih tinggi,

meskipun dalam pengobatan terbaik saat ini.27 Dalam double-blind, random, placebo-controlled trial, kami menemukan bahwa penambahan amoksisilin rutin atau cefdinir untuk manajemen pasien rawat jalan malnutrisi akut berat dikaitkan dengan perbaikan yang menyolok dalam pemulihan dan tingkat kematian dan perbaikan signifikan dan kenaikan pada lingkar lengan atas.

17

Tabel 4. Variabel Terkait dengan Pemulihan Gizi atau Kematian di Beberapa Model Logistik Regresi

*Data untuk nafsu makan yang baik pada saat pendaftaran tidak signifikan terkait dengan pemulihan gizi dan tidak termasuk dalam model regresi. Penurunan 24,4% (95% CI, 4,1-40,4) tingkat kegagalan pengobatan ketika amoksisilin ditambahkan ke terapi rutin dan 38,9% (95% CI, 21,1-52,7) pengurangan kematian dengan cefdinir (Tabel 2). Selain itu, 35,6% (95% CI, 6,955,4) penurunan angka kematian dengan amoksisilin, dan 44,3% (95% CI, 18,062,2) penurunan angka kematian dengan cefdinir. Hasil sekunder (Tabel 3) juga umumnya konsisten dengan temuan, dengan waktu tercepat untuk pemulihan dan pengingkatan berat badan dan lingkar tengah lengan atas anak yang menerima cefdinir dan waktu terlama untuk pemulihan dan peningkatan berat badan dan lingkar tengah lengan atas pada mereka yang menerima plasebo. Penelitian ini dilakukan di pedesaan Afrika sub-Sahara pada populasi pertanian subsisten stabil dengan beban pangan berat dan Infeksi HIV, sehingga

18

hasil ini mungkin tidak selalu berlaku pada populasi lain, dan dengan demikian mereka menjamin validasi dalam konteks lain. Namun, ada interaksi antara jenis malnutrisi akut berat dan kelompok intervensi pengamatan, menunjukkan bahwa faktor ini saja harus tidak membatalkan generalisasi temuan ini. Meskipun hanya sejumlah anak telah diuji untuk HIV, proporsi tinggi anak yang terinfeksi mengalami kegagalan pengobatan atau meninggal (Tabel S4 dalam Lampiran Tambahan), menyediakan bukti lebih lanjut untuk menyediakan kebutuhan perawatan terpadu untuk infeksi HIV dan kekurangan gizi anak.28, 29 Selama penelitian ini, kami mengejar strategi secara agresif untuk menentukan status klinis anak-anak yang hilang untuk menindaklanjuti. Hampir semua anak yang kita temukan sudah meninggal atau dirawat di rumah sakit. account persentase kematian Ini lebih tinggi dalam penelitian kami dibandingkan dalam penelitian lain di Malawi,26,30,31 di mana anak yang cenderung telah dikategorikan hanya sebagai telah diambil dari penelitian. Amoksisilin digunakan dalam penelitian ini biaya rata-ratanya $ 2,67 per anak, dan biaya cefdinir $ 7,85 tapi mungkin akan lebih rendah jika digunakan dalam skala besar. Sebagai perbandingan, biaya RUTF adalah sekitar $ 50 untuk program terapi. Pengasuh melaporkan baik kepatuhan dan tidak melaporkan adanya kesulitan dalam pemberian obat-obatan. Di antara anak-anak yang menerima antibiotik, tingkat efek samping umum diare lebih rendah daripada mereka yang menerima plasebo (Tabel S2 di Tambahan yang Lampiran). Orang mungkin berspekulasi bahwa ini mungkin menyarankan mekanisme potensi

19

efektivitas dalam malnutrisi armamentarium (yaitu, mengurangi tingkat pneumonia bakteri dan dehidrasi pada anak-anak immunocompromised). Anak yang terdaftar dalam penelitian ini memiliki malnutrisi akut yang berat tanpa komplikasi, seperti halnya sebagian besar anak kekurangan gizi yang hadir untuk perawatan,
21

bahwa mereka semua menunjukkan nafsu makan yang

baik pada saat pendaftaran dan tidak ada tanda-tanda klinis sepsis. Kecilnya proporsi anak yang tidak memenuhi kriteria tersebut dipindahkan ke rawat inap pengobatan. Pertahanan mukosa (gangguan pernafasan dan usus) yang diketahui dikompromikan dalam sumber daya Malawi, 32 terutama antara malnutrisi anak.33,
34

Penelitian bakteremia anak11 kekurangan gizi menyarankan bahwa infeksi

paling berat bakteri invasif adalah karena translokasi melintas di permukaan mukosa. Dengan demikian, meskipun ini anak tidak secara khusus menunjukkan tanda-tanda sepsis pada saat pendaftaran, antibiotik efektif dalam menurunkan risiko komplikasi tersebut akan berkembang selama pengobatan gizi. meskipun meningkatnya ancaman perlawanan antimikroba di Negara berkembang35-38 tidak dapat diabaikan dan contoh bakteri yang sangat resisten telah diamati pada anakanak kurang gizi,39 kami percaya bahwa penggunaan rutin antibiotik adalah pertimbangan serius layak karena manfaat diamati pemulihan gizi dan mengurangi risiko kematian pada ini berisiko tinggi tertentu populasi. Hasil kami menunjukkan bahwa anak-anak dengan malnutrisi akut yang berat tanpa komplikasi yang memenuhi syarat untuk therapy rawat jalan 4 masih beresiko untuk terinfeksi bakteri berat dan bahwa memasukkan antibiotik rutin sebagai bagian dari terapi nutrisi mereka dibenarkan. prospektif, random, double-

20

blind, menggantikan yang penelitian plasebo-terkontrol retrospektif kami sebelumnya, penelitian yang tidak terkontrol,
19

yang menunjukkan tidak ada

manfaat dari rutinitas terapi amoksisilin. Hasil penelitian sebelumnya yang mungkin telah dikacaukan oleh besar perbedaan pada kriteria awal antara anak yang menerima antibiotik dan mereka yang tidak dan mungkin juga telah dikacaukan oleh faktor tak dikenal lain, dalam pelaksanaannya dari protokol penyediaan makanan terapi antara dua kelompok. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi hasil jangka panjang dari penggunaan antibiotik rutin pada anak dengan malnutrisi akut berat tanpa komplikasi dan untuk menentukan apakah resiko tinggi tertentu populasi target dapat ditetapkan lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA 1. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008;371:24360. 2. Bhutta ZA, Ahmed T, Black RE, et al. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. Lancet 2008;371:417-40. 3. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva: World Health Organization, 1999. 4. Community-based management of severe acute malnutrition: a joint statement of the World Health Organization, World Food Programme, the United Nations System Standing Committee on Nutrition, and the United Nations Childrens Fund. Geneva: World Health Organization, 2007. 5. Ciliberto MA, Sandige H, Ndekha MJ, et al. Comparison of home-based therapy with ready-to-use therapeutic food with standard therapy in the

21

treatment of malnourished Malawian children: a controlled, clinical effectiveness trial. Am J Clin Nutr 2005;81:864-70. 6. Friedland IR. Bacteraemia in severely malnourished children. Ann Trop Paediatr 1992;12:433-40. 7. Johnson AW, Osinusi K, Aderele WI, Adeyemi-Doro FA. Bacterial aetiology of acute lower respiratory infections in preschool Nigerian children and comparative predictive features of bacteraemic and non-bacteraemic illnesses. J Trop Pediatr 1993;39:97-106. 8. Wolf BH, Ikeogu MO, Vos ET. Effect of nutritional and HIV status on bacteraemia in Zimbabwean children who died at home. Eur J Pediatr 1995;154:299-303. 9. Archibald LK, Kazembe PN, Nwanyanwu O, Mwansambo C, Reller LB, Jarvis WR. Epidemiology of bloodstream infections in a bacille CalmetteGurin-vaccinated pediatric population in Malawi. J Infect Dis 2003;188:202. 10. Norton EB, Archibald LK, Nwanyanwu OC, et al. Clinical predictors of bloodstream infections and mortality in hospitalized Malawian children. Pediatr Infect Dis J 2004;23:145-51. 11. Berkley JA, Lowe BS, Mwangi I, et al. Bacteremia among children admitted to a rural hospital in Kenya. N Engl J Med 2005;352:39-47. 12. Babirekere-Iriso E, Musoke P, Kekitiinwa A. Bacteraemia in severely malnourished children in an HIV-endemic setting. Ann Trop Paediatr 2006;26:319-28. 13. Bachou H, Tylleskr T, Kaddu- Mulindwa DH, Tumwine JK. Bacteraemia among severely malnourished children infected and uninfected with the human immunodeficiency virus-1 in Kampala, Uganda. BMC Infect Dis 2006;6:160. 14. Maitland K, Berkley JA, Shebbe M, Peshu N, English M, Newton CR. Children with severe malnutrition: can those at highest risk of death be identified with the WHO protocol? PLoS Med 2006; 3(12):e500.

22

15. Sigaque B, Roca A, Mandomando I, et al. Community-acquired bacteremia among children admitted to a rural hospital in Mozambique. Pediatr Infect Dis J 2009;28:108-13. 16. Nathoo KJ, Chigonde S, Nhembe M, Ali MH, Mason PR. Communityacquired bacteremia in human immunodeficiency virus-infected children in Harare, Zimbabwe. Pediatr Infect Dis J 1996;15:1092. 17. Bahwere P, Levy J, Hennart P, et al. Community-acquired bacteremia among hospitalized children in rural central Africa. Int J Infect Dis 2001;5:180-8. 18. Lazzerini M, Tickell D. Antibiotics in severely malnourished children: systematic review of efficacy, safety and pharmacokinetics. Bull World Health Organ 2011; 89:594-607. 19. Trehan I, Amthor RE, Maleta K, Manary MJ. Evaluation of the routine use of amoxicillin as part of the home-based treatment of severe acute malnutrition. Trop Med Int Health 2010;15:1022-8. 20. Collins S, Dent N, Binns P, Bahwere P, Sadler K, Hallam A. Management of severe acute malnutrition in children. Lancet 2006;368:1992-2000. 21. Manary MJ, Sandige HL. Management of acute moderate and severe childhood malnutrition. BMJ 2008;337:a2180. 22. Lin CA, Boslaugh S, Ciliberto HM, et al.m A prospective assessment of food and nutrient intake in a population of Malawian children at risk for kwashiorkor. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:487-93. 23. United Nation Childrens Fund (UNICEF). The state of the worlds children 2011. New York: United Nations Childrens Fund, 2011 (http://www.unicef .org/sowc2011/). 24. WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children. Geneva: World Health Organization, 2009. 25. Manary MJ. Local production and provision of ready-to-use therapeutic food (RUTF) spread for the treatment of severe childhood malnutrition. Food Nutr Bull 2006;27:Suppl:S83-S89.

23

26. Linneman Z, Matilsky D, Ndekha M, Manary MJ, Maleta K, Manary MJ. A largescale operational study of home-based therapy with ready-to-use therapeutic food in childhood malnutrition in Malawi. Matern Child Nutr 2007;3:206-15. 27. Gross R, Webb P. Wasting time for wasted children: severe child undernutrition must be resolved in non-emergency settings. Lancet 2006;367:1209-11. 28. Heikens GT, Bunn J, Amadi B, et al. Case management of HIV-infected severely malnourished children: challenges in the area of highest prevalence. Lancet 2008;371:1305-7. 29. Trehan I, OHare BA, Phiri A, Heikens GT. Challenges in the management of HIV-infected malnourished children in sub-Saharan Africa. AIDS Res Treat 2012; 2012:790786. 30. Amthor RE, Cole SM, Manary MJ. The use of home-based therapy with ready-touse therapeutic food to treat malnutrition in a rural area during a food crisis. J Am Diet Assoc 2009;109:464-7. 31. Oakley E, Reinking J, Sandige H, et al. A ready-to-use therapeutic food containing 10% milk is less effective than one with 25% milk in the treatment of severely malnourished children. J Nutr 2010;140: 2248-52.\ 32. Glennie SJ, Williams NA, Heyderman RS. Mucosal immunity in resourcelimited setting: is the battle ground different Trends Microbiol 2010;18:48793. 33. Behrens RH, Lunn PG, Northrop CA, Hanlon PW, Neale G. Factors affecting the integrity of the intestinal mucosa of Gambian children. Am J Clin Nutr 1987; 45:1433-41. 34. Brewster DR, Manary MJ, Menzies IS, OLoughlin EV, Henry RL. Intestinal permeability in kwashiorkor. Arch Dis Child 1997;76:236-41. 35. Okeke IN, Aboderin OA, Byarugaba DK, Ojo KK, Opintan JA. Growing problem of multidrug-resistant enteric pathogens in Africa. Emerg Infect Dis 2007;13: 1640-6.

24

36. Reddy EA, Shaw AV, Crump JA. Community- acquired bloodstream infections in Africa: a systematic review and metaanalysis. Lancet Infect Dis 2010;10:417-32. 37. Mandomando I, Sigaque B, Morais L, et al. Antimicrobial drug resistance trends of bacteremia isolates in a rural hospital in southern Mozambique. Am J Trop Med Hyg 2010;83:152-7. 38. Ashley EA, Lubell Y, White NJ, Turner P. Antimicrobial susceptibility of bacterial isolates from community acquired infections in sub-Saharan Africa and Asian low and middle income countries. Trop Med Int Health 2011;16:1167-79. 39. Woerther PL, Angebault C, Jacquier H, et al. Massive increase, spread, and exchange of extended spectrum -lactamase- encoding genes among intestinal Enterobacteriaceae in hospitalized children with severe acute malnutrition in Niger. Clin Infect Dis 2011;53:677-85.

25