LAPORAN KASUS

LANGKAH-LANGKAH DIGNOSIS KASUS DENGAN SUPEK KEHAMILAN EKTOPIK

Disusun oleh : Dr. Anindhita Dr. Dian Indah Purnama (TIM JAGA 21 MARET 2009)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA JAKARTA, 2009
BAB I PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik atau kehamilan ekstrauterin adalah kehamilan dimana blastokist berimplantasi di luar batas endometrium dari kavum uteri. Kehamilan ektopik merupakan 1.3 sampai 2 persen dari seluruh kehamilan di Amerika Serikat.
1

Menurut data dari CDC, angka kejadian kehamilan ektopik meningkat hampir 4 kali lipat di Amerika Serikat, dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan ektopik tetap menjadi penyebab kematian pertama di Amerika Serikat dan penyebab kematian tersering pada kehamilan maju.2 Dengan adanya pemeriksaan radioimmunoassay yang spesifik dan sensitif untuk pemeriksaan hCG, dikombinasikan dengan sonografi transvaginal,
1

trimester

pertama.

Penurunan

angka

kematian

yang

drastic

kemungkinan disebabkan adanya penanganan dan penentuan diagnosis yang lebih

kasus

kehamilan ektopik tidak terlalu mengancam jiwa seperti di masa lalu.

BAB II ILUSTRASI KASUS

Nn. P, 23 tahun, datang ke RS Fatmawati pada tanggal 21 Maret 2009 pukul 17.43 WIB, dirujuk SpOG dari RSB Prima Medika dengan keterangan suspek KET dd/abortus komplit dan korpus rubrum hemoragikum. Hasil pemeriksaan Hb serial dari RS perujuk (per 6 jam) : 11,6 10.4 10.3 . Pasien datang ke RSF dengan keluhan sakit perut bagian bawah sejak 2 hari, sakit hilang timbul kadang menjalar ke belakang. Keluar darah sejak 15 Maret 2009 dan semakin banyak pada 1 hari SMRS dan sempat keluar gumpalan-gumpalan. Hubungan seks terakhir awal Februari 2009. Cek kehamilan (+), riwayat keputihan (+), gatal (-). Haid terakhir 18 Januari 2009. Pasien belum menikah. Riwayat menstruasi teratur 28 - 30 hari, ganti pembalut 3x/hari, dismenore disangkal. Riwayat operasi apendektomi 10 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik tanda vital stabil dengan tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi nadi 100 x/menit, regular dan isi cukup, frekuensi nafas 20 x/menit, suhu afebris. Konjungtiva tidak anemis. Jantung dan paru dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen terdapat nyeri tekan tapi tidak terdapat tanda akut berupa defans muscular maupun nyeri lepas. Pada inspekulo tampak ostium tertutup dengan fluksus (+). Pada periksa dalam didapatkan korpus uteri bentuk dan ukuran normal. Didapatkan nyeri goyang porsio. Nyeri tekan pada adneksa kanan (+), cavum douglasi tidak menonjol, massa adneksa sulit dinilai karena nyeri. Dari pemeriksaan USG didapatkan uterus ukuran 4,3 x 8,2 cm, cavum uteri kosong dengan endometrial line (+). Tidak tampak cairan bebas. Tampak gambaran hipohiperechoik di adnexa kanan, ukuran 4,5 x 5,3 cm, adnexa kiri dalam batas normal. Ditegakkan diagnosis G1 hamil 8 minggu suspek KET dd/ abortus komplit. Dilakukan pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL), UL, GDS, hCG, BT/CT, observasi tanda vital, tanda akut abdomen, dan perdarahan. Pada pemeriksaan darah perifer lengkap didapatkan Hb : 10,1 g/dl, ht : 29 %, leukosit: 12500/ul, trombosit: 210000 /ul. hCG (+). Karena tidak didapatkan tanda-tanda yang jelas untuk suatu KET, diputuskan untuk observasi dan melakukan pemeriksaan Hb serial (tes Fonslani). Hasil tes Fonslani I Hb : 9 g/dl, hasil tes Fonslani II Hb : 9,1 g/dl. Saat itu pasien dengan keluhan nyeri perut. Pada pemeriksaan nyeri tekan (+), nyeri lepas (-) dan defans muscular (-). Mengingat ada penurunan Hb yang dapat mengindikasikan adanya perdarahan tanpa ada tanda-tanda akut lain, berdasarkan

diskusi dengan konsulen jaga diputuskan untuk dilakukan posisi fowler kemudian dilakukan Douglas pungsi. Saat dilakukan Douglas pungsi keluar darah menetes, tidak membeku, warna merah terang, halo (+). Hasil ini diinterpretasikan sebagai douglas pungsi (+). Karena pemeriksaan penunjang semua mendukung ke arah KET namun tidak disertai gejala klinis yang jelas, diputuskan untuk melakukan proof laparotomy. Pada tanggal 22 Maret 2009 dilakukan laparotomi dalam analgesia spinal, insisi horisontal + 8 cm. Setelah peritoneum dibuka tidak tampak darah, bekuan darah, maupun cairan bebas. Uterus bentuk dan ukuran normal, tuba dan ovarium kiri dan kanan dalam batas normal, tampak varises pada ovarium kiri 3x3 cm. Keadaan post operasi baik, Hb post operasi : 7,5 g/dl dengan tanda vital stabil (Tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit). Pasien pulang dalam keadaan baik.

BAB III PEMBAHASAN Kehamilan ektopik adalah implantasi blastokista pada daerah selain

endometrium kavum uteri. Pengertian kehamilan ektopik lebih luas daripada kehamilan ekstra uterin karena kehamilan interstisiel, kehamilan kornu uteri, divertikel dan kanalis servikalis termasuk kehamilan intrauterin namun jelas bersifat ektopik. Walaupun lokasi kehamilan ektopik dapat terjadi di banyak tempat, tetapi 95% terjadi di tuba falopii. Sekitar 55% terjadi di daerah ampula tuba, 25 % ismus, fimbrae 17 %, interstitial 2 %. Lokasi lain yang lebih jarang ovarium, serviks, abdominal (usus, omentum dan mesenterium), intraligamen, heterotopik, dan ektopik bilateral.2 Faktor risiko Risiko tinggi Operasi tuba Sterilisasi Riwayat kehamilan ektopik Paparan terhadap dietilstilbestrol inutero AKDR Tuba patologis Infertilitas Riwayat infeksi genitalia Pasangan seks ganda Riwayat operasi panggul / perut Merokok Cuci vagina Usia koitus pertama kali pada usia < 18 thn 4,2 - 45 3,8 21 2,5 21 2,5 3,7 2,1 0,9 3,8 2,3 2,5 1,1 3,1 1,6
2,3

Odds ratio 21 9,3 8,3 5,6

Risiko sedang

Risiko rendah

Gejala klinik Manifestasi klinik klasik berupa nyeri, amenorea dan perdarahan pervaginam. Ketiga hal ini hanya ditemukan pada kurang lebih 14 % pasien, tetapi sangat khas pada pasien kehamilan ektopik yang telah ruptur. 4 Catwright menyatakan 90 % penderita menyatakan adanya keluhan nyeri abdomen atau pelvik dengan derajat yang berbeda-beda, kontinyu atau intermiten, unilateral maupun bilateral, serta dapat bersifat tumpul maupun tajam, sehingga tidak didapatkan nyeri yang patognomonik.5 Riwayat amenore bisa tidak dijumpai pada lebih dari seperlima kasus. Dapat terjadi hanya perdarahan bercak-bercak sampai syok dengan hemoperitoneum. Sekitar 15% kehamilan tuba ruptur sebelum periode mensturasi berikutnya, terutama pada penderita dengan riwayat mensturasi yang tidak teratur.4 Saat terjadinya ruptur juga berbeda-beda, seperti pada ismus biasanya ruptur terjadi pada kehamilan 6 8 minggu, ampula 8 12 minggu, intertitial 12 16 minggu. Karena itulah kewaspadaan terhadap beberapa gejala tersebut untuk menegakkan diagnosis kehamilan ektopik dini, tetap harus ditunjang dengan modalitas yang lebih sensitif.
3

Pada kehamilan ektopik terganggu tanda-tanda fisik akan lebih nyata, yaitu : a. Tanda-tanda syok : hipotensi, takikardia, pucat, ekstremitas dingin. b. Abdomen akut : perut tegang pada bagian bawah, nyeri tekan, nyeri lepas dan nyeri ketok pada dinding perut c. Pemeriksaan ginekologis : servik teraba lunak, nyeri tekan dan nyeri goyang, korpus uteri normal atau sedikit membesar kadang-kadang sulit dinilai karena nyeri abdomen hebat, kavum Douglasi menonjol oleh karena terisi darah. Pemeriksaan penunjang Tiga modalitas utama untuk membuat diagnosis dini kehamilan ektopik adalah pemeriksaan HCG kuantitatif, ultrasonografi untuk evaluasi uterus dan adneksa, serta penggunaan laparoskopi diagnostik. Douglas pungsi dan kuretase

dapat berguna pada kondisi

tertentu
4,5

seperti adanya hemoperitonium atau

kehamilan intrauterin yang non viabel.

Pada kehamilan intrauterin yang normal, kantung gestasi dapat terlihat dengan USG abdomen setelah 5 minggu kehamilan dan 4 minggu kehamilan untuk USG transvaginal. Gambaran kantung kehamilan yang normal dapat distimulasi oleh kumpulan cairan intrauterine, pseudogestational sac, yang terjadi pada 8 samapai 29% pasien dengan kehamilan ektopik. Kombinasi antara pemeriksaan HCG dan USG sangat menolong dalam penegakan diagnosis dini. Selanjutnya penggunaan USG transvaginal akan dapat memvisualisasikan langsung gestasi yang ektopik di adneksa.5 Douglas pungsi (DP) / kuldosentesis dilakukan dengan menggunakan jarum spinal no 18 serta spuit 50 cc, kavum Douglasi diaspirasi. Adanya darah yang tidak membeku menunjukan adanya perdarahan intraperitoneal yang mungkin juga dapat disebabkan oleh sebab lain seperti ruptura korpus luteum atau organ viscera.3 Karakteristik dari hasil aspirasi, disesuaikan dengan kondisi klinis, dapat membantu memperjelas diagnosis. Cairan peritoneal yang tampak normal dikatakan hasilnya negatif.1 Prosedur ini tidak dapat digunakan sebagai alat diagnosis definitive, karena kehamilan tuba mungkin tidak akan rupture atau bocor ke rongga peritoneal. Sebagai tambahan, kuldosentesis tidak memberikan informasi apakah darah berasal dari kehamilan ektopik atau penyebab lain dari perdarhan intraabdominal. Ruptur kista hemoragik korpus luteal, misalnya, dapat menyebabkan gambaran perdarahan yang serupa. 4 Walaupun sekitar 70 90% pasien dengan kehamilan ektopik terdapat hemoperitoneum yang berasal dari kuldosentesis, hanya 50% yang mengalami kejadian rupture tuba. Sekitar 6% wanita dengan hasil kuldosentesis positif tidak terdapat kehamilan ektopik pada saat laparotomi. 5

Laparoskopi merupakan gold standard pemeriksaan KET. Pada dasarnya, tuba mudah untuk dilihat, walaupun diagnosis kehamilan ektopik terlewat pada 3% sampai 4%s pasien yang dengan kehamilan ektopik yang kecil. Hasil positif palsu terjadi bila dilatasi tuba atau diskolorisasi disalah interpretasikan sebagai kehamilan ektopik, sehingga tuba dipotong dan dirusak. Diagnosis Banding Gejala kehamilan ektopik dapat menyerupai beberapa penyakit lain. Komplikasi kehamilan awal, seperti missed abortion, abortus inkomplit atau ancaman keguguran, polip plasenta atau korpus luteal hemoragik mungkin sulit dibedakan tanpa diagnosis histologis. Lagipula, perdarahan dini terjadi pada 20 persen wanita dengan kehamilan normal. 1 Penatalaksanaan Penatalaksanaan kehamilan ektopik dan ektopik terganggu secara umum dibagi menjadi tiga macam yaitu : a. Terapi ekspektatif Apabila setelah dilakukan pemeriksaan hCG, USG dan laparoskopi dinyatakan dapat ekspektatif. Dasar pemikirannya adalah sebagian besar kehamilan tuba dapat diresorbsi tanpa terapi. Fernandez dkk. (1989) menyatakan resolusi spontan kehamilan ektopik pada 64 pasien dengan hCG < 10 mIU/mL dalam waktu 20+13 hari. Terapi ekspektatif mencakup pengawasan gejala klinik kadar hCG
5

dan pemeriksaan USG.

Kriteria untuk terapi ekspektatif adalah kadar hCG

menurun, kehamilan ektopik terdapat di saluran tuba, tidak ada pendarahan yang berarti, tidak ada tanda-tanda ruptur, dan massa kehamilan ektopik tidak lebih dari 4 cm pada diameter terbesarnya. 4 b. Terapi medikamentosa sistemik Methotrexate (MTX) adalah antagonis asam folat yang menghambat proliferasi trofoblast pada kehamilan ektopik.3 Secara umum kriteria pasien yang layak dilakukan terapi MTX adalah pasien sehat, hemodinamik stabil, dengan hCG mendatar atau meningkat landai, dengan diameter < 3 cm, dan tidak ada tanda-tanda ruptur. Kontraindikasi noncompliant patient, ulkus peptic, imunodefisiensi, penyakit paru, hati, ginjal, diskrasia darah, hemodinamik tidak stabil, cairan bebas di cavum douglasi, nyeri panggul, sensitif terhadap metotreksat. Kontraindikasi relatif ukuran > 3,5 cm, kantung gestasi dengan gambaran detak jantung janin, kadar hCG lebih besar dari 10.000 IU/L.
3

Fungsi liver, ginjal dan hematologi pasien harus selalu dimonitor. Pemantauan jangka panjang pada penderita penyakit trofoblast gestasional menunjukan tidak ada peningkatan insiden kelainan kongenital, abortus spontan maupun timbulnya tumor setelah kemotherapi.
3

Hingga kadar hCG negatif, selama terapi, pasien dianjurkan tidak meminum alkohol, melakukan hubungan seksual , menghindari sinar matahari, dan penggunaan vitamin yang mengandung asam folat. Gagal bila hCG meningkat atau menetap, terdapat nyeri abdomen dan hemoperitoneum, hemodinamik tidak stabil. Tanda-tanda toksik metotreksat adalah supresi sumsum tulang, dermatitis, dan stomatitis. c. Terapi bedah Tindakan bedah dapat berupa salpingostomi linear atau salpingektomi. Jika diagnosis dini dapat ditegakkan, tindakan bedah konservatif dapat dilakukan. Hal ini terutama jika kehamilan ektopik terjadi pars ampularis, intak, diameter < 3 cm. Penelitian terakhir menunjukan bahwa tuba kontralateral yang bebas ternyata juga abnormal pada sedikitnya 50% kasus. Sekitar 60 % - 70% pasien dengan riwayat salpingektomi tidak mendapatkan kehamilan normal. salpingotomi atau reseksi segmental. Keduanya Untuk tindakan untuk bedah konservatif pada kehamilan tuba ada dua alternatif tindakan yaitu linear bertujuan
3

Methotrexate dapat diberikan dalam bentuk dosis multipel ataupun dosis tunggal. 6

mempertahankan

fungsi

fertilitas

ibu.

Keberhasilan

kehamilan

intrauterine

berikutnya 40 90%, namun risiko terjadinya KE berikutnya 16 %. Salpingostomi maupun salpingektomi dapat dilakukan melalui laparotomi atau laparoskopi. Kontra indikasi relatif untuk laparoskopi adalah perlekatan pelvis yang luas, hematoperitoneum dan kehamilan ektopik lebih besar dari 4 cm. Hemodinamik yang tidak stabil merupakan kontraindikasi absolut untuk laparoskopi.
3,5

Tetapi bilamana pasien mempunyai riwayat penyakit tuba sebelumnya dan risiko tinggi kehamilan rekurensi kehamilan ektopik pada tuba yang sama, maka sebaiknya dilakukan salpingektomi.
5

Indikasi

salpingektomi

cukup

anak,

kehamilan ektopik ke 2 pada tuba yang sama, perdarahan yang tidak terkontrol, kerusakan tuba yang berat. Diskusi Dari anamnesis didapatkan trias KET pada pasien ini, yaitu amenorea, perdarahan pervaginam, dan nyeri perut dengan hasil tes kehamilan yang positif. Tidak ditemukan tanda-tanda akut abdomen dengan hemodinamik yang masih stabil. Dan dari pemeriksaan ginekologis ditemukan nyeri tekan di adneksa kanan dan nyeri goyang porsio, serta tidak ditemukan adanya penonjolan kavum Douglas yang menandakan adanya cairan/darah. Hasil hCG (+) dan gambaran USG tidak ditemukan cairan bebas, namun terdapat massa hiper-hipoekoik dengan diameter 4 cm di adneksa kanan. Pasien didiagnosis sebagai suspek kehamilan ektopik pada kehamilan 8 minggu dan didiagnosis banding dengan abortus komplit. Diagnosis ini sesuai dengan diagnosis dari SpOG RSB perujuk. SpOG tersebut melakukan USG menggunakan USG transvaginal. Dari kepustakaan USG transvaginal jika dilakukan oleh seorang yang berpengalaman dapat mendiagnosis kehamilan ektopik tuba 75-80%.7 Oleh SpOG perujuk, massa pada adneksa kanan didiagnosis banding sebagai suatu korpus rubrum hemoragikum pada abortus komplit. Hal ini kurang sesuai karena korpus rubrum tidak akan didapatkan pada suatu kehamilan. Mungkin akan lebih tepat jika disebut sebagai suatu korpus luteum yang berdarah. Pemeriksaan hemoglobin serial yang telah dilakukan sejak pasien dari RSB perujuk, telah didapatkan adanya penurunan kadar Hb yang tidak terlalu bermakna. Namun pada pemeriksaan terakhir didapatkan penurunan sebesar 1 poin yang dapat mengindikasikan adanya perdarahan, sehingga direncanakan untuk dilakukan

Douglas pungsi untuk membuktikan adanya perdarahan di peritoneum sebagai tanda kehamilan ektopik. Saat dilakukan kuldosentesis, keluar darah menetes, tidak membeku, warna merah terang, halo (+), sehingga dinyatakan douglas pungsi (+). Mengingat semua pemeriksaan penunjang mengarah ke diagnosis kehamilan ektopik, namun tidak ada tanda klinis yang signifikan diputuskan untuk dilakukan proof laparotomy. Ternyata pada laparotomi tidak tampak darah, bekuan darah, cairan bebas, ataupun kelainan di organ genitalia interna yang lain. Satu-satunya massa yang ditemukan hanya varises vasa ovarium kiri berdiameter 3 cm. Kejadian pada pasien ini seperti sudah disebutkan di atas termasuk pada 6% statistik, dimana walaupun hasil douglas pungsi positif, masih ada kemungkinan tidak ada kejadian kehamilan ektopik pada pasien ini. Kemungkinan kesalahan dalam menginterpretasi hasil douglas pungsi dipertimbangkan karena tindakan Douglas pungsi sudah jarang dilakukan dengan adanya USG transvaginal. Kemungkinan darah yang keluar saat tindakan sangat sedikit sehingga disalah artikan sebagai darah yang tidak membeku. Kemungkinan lain darah yang keluar berasal dari sumber perdarahan lain. Pada pasien ini gejala yang dikeluhkan bukanlah gejala yang klasik, sehingga walaupun semua pemeriksaan sudah dilakukan, ternyata saat dilakukan laparotomi, tidak terdapat kehamilan ektopik. Akan tetapi dengan kadar hemoglobin yang ternyata tetap menurun pada pasien pasca operasi, seharusnya dilakukan eksplorasi yang lebih mendalam terhadap pasien ini untuk mengetahui mengapa keluhannya timbul, dengan tidak terpaku hanya pada nilai positif pada hCG. Dapat dilakukan pemeriksaan retikulosit dan apus darah tepi untuk mencari penyebab dari nilai Hb yang cenderung menurun tersebut.

BAB IV KESIMPULAN

1.Kehamilan ektopik dapat terjadi dari asimtomatik sampai akut abdomen dan syok. Pasien dengan kehamilan normal intra uterin dapat memberikan gejala yang sama dengan kehamilan ektopik yang tidak ruptur. 2.Cara terbaik untuk diagnosis adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti dan pemeriksaan ultrasonografi, karena tidak semua kasusu akanmemberikan gambaran penyakit yang khas. 3.Walaupun saat ini sudah digunakanalat-alat berteknologi tinggi, sebaiknya pemeriksaan yang sederhana tetap mampu dilakukan

DAFTAR PUSTAKA

1. Schorge

JO,

Schaffer

JI,

Halvorson

LM,

Hoffman

BL,

Bradshaw

KD,

Cunningham FG. Ectopic Pregnancy. In : Williams Gynecology. 2008 2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD. Ectopic Pregnancy. In : Williams Obstetrics. 22 nd ed. McGrawHill. 2007 3. Garmet SH . Early Pregnancy Risks. In : Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. 9th ed. Boston : Mc Graw Hill 2003 ; 272 85. 4. Rock JA, Damario MA. Ectopic Pregnancy. In : Rock JA, Thompson JD. Te Lindes Operative Gynaecology. Publ 1997 ; 501-28 5. Stovall TG, Mc Cord ML. Early Pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy. In : Novaks Gynecology. 13th ed. Baltimore : Williams & Wilkins 2002 ; 507 42 6. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Ectopic Pregnancy. In : Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 6 th ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1999 : 1149-68. 7. Jurkovic D. Ectopic pregnancy. In: Dewhusrts Textbook of obstetrics and gynaecology. 7th ed. Masachussets: Blackwell Synergy, 2007 : 106-16. Th ed. Philadelphia : Lippincott Raven