Yo, xxxxxxxxxxxxxxxxxxx, mayor de edad, civilmente capaz, de estado civil soltera, domiciliada en la ciudad de xxxxxxx e identificada con la Cdula

de Identidad declaro: mayor nmero Que de xxxxxxxxxxxxx, autorizo edad, la capaz ciudad en a por la derecho, de el presente ciudadano de estado e a

instrumento,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, civil soltero, con

domiciliado la Cdula

en de

xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx,

identificado

Identidad

nmero

manejar con libre disposicin y siempre en cumplimiento de las leyes de la Repblica Bolivariana de Venezuela, un vehculo automotor de mi nica y absoluta propiedad segn consta del Certificado de Registro de Vehculo expedido por el Ministerio de Infraestructura, Instituto Nacional de Trnsito y Transporte Terrestre, identificado con el

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, de fecha xxxxxxxxxxxx, y de las siguientes caractersticas: a) marca: xxxxxxx; b) modelo: xxxxxxxxxxxxxx; c) del ao: xxxx; d) clase: xxxxxxx; e) color: xxxxxx; f) serial del motor: xxxxxxx; g) serial de la carrocera: xxxxxxxxxxxxxx; h) matriculado con placa particular nmero: xxxxxxxx, i) tipo: xxxxxxxxx, j) Tara: xxxxx, k) Uso: xxxxxxxxxx, m) Servicio: xxxxxxxx. Con la presente autorizacin, libremente xxxxxxxxxxxxxxx, las vas que antes identificado, la red podr vial transitar del

por

conforman

dentro

territorio la Repblica Bolivariana de Venezuela. En xxxxxxxxxxxx, a la fecha de su presentacin