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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
SOLICITUD DE PRCTICAS PROFESIONALES

Departamento de Historia
Datos del Estudiante
Nombre completo: ________________________________________________________________ Nacionalidad: _________________
Lugar de nacimiento: ____________________________________________________Fecha: _______________________ Sexo (M) (F)
Cdigo: ____________________ Promedio: ________ N crditos: ________ %: ________ Carrera: ____________________________
Domicilio particular (calle, nm. ext., colonia): ____________________________________________ Ciudad: _____________________
Telfono particular: _______________ Telfono celular: ___________________ Correo electrnico: ____________________________
Tutor Acadmico: ______________________________________________________________________________________________
Departamento de adscripcin: ____________________________________________________________________________________
Datos de la Empresa o Institucin
Nombre: ______________________________________________________________________________________________________
Direccin particular (calle, numero ext., colonia): ________________________________________ Ciudad:_______________________
Telfono: _______________________ Fax: ______________________ Correo electrnico: ___________________________________
rea o Departamento donde se prestaran las prcticas profesionales: _____________________________________________________
Tutor Responsable (en la empresa/institucin): _______________________________________________________________________
Nombramiento/Puesto: __________________________________________________________________________________________
Titulo del proyecto a realizar: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Fecha de inicio de la prctica profesional: ____________________________ Fecha de terminacin: ____________________________
Calendario escolar: ____________________________

Tutor Responsable
(Nombre y firma)

Tutor Acadmico
(Nombre y firma)

Alumno
(Nombre y firma)