Laporan Kasus

Pembimbing: dr. Dandy Sp.JP I Wayan Eka Putra Prayoga

Identitas pasien
Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Status Tgl.MRS Tgl.pemeriksaan MR : Ny. S : Perempuan : 50 th : Jember : : Islam : Menikah : 1 april 2013 : 5 april 2013 : 43.10.18

anamnesis
Keluhan : nyeri dada Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke IGD RSD dr. Soebandi dengan keluhan sesak dan nyeri dada, nyeri dada dirasakan seperti tertekan, panas, tidak menjalar. Nyeri dirasakan di semua bagian dada. Pasien juga mengatakan sering sesak jika melakukan aktivitas sehari-hari seperti mencuci piring dan menyapu. Nyeri tidak mereda dengan istirahat, tapi segera mereda setelah minum obat.

Pasien mengatakan sering sesak malam hari, sering tidak bisa tidur karena sesak yang dirasakan. Jika tidur pasien harus menggunakan 2-3 bantal. Pasien juga mengatakan kaki kanannya pernah bengkak namun sudah menghilang. Pasien mengatakan menderita sakit jantung sejak 7 thn yg lalu dan sudah kontrol ke dokter. Pasien diberikan obat anti darah tinggi dan obat jantung. Pasien juga mengatakan perutnya kembung dan nyeri ulu hati, nyeri dirasakan semenjak masuk rumah sakit

 RPD : hipertensi (+), diabetes melitus (-), penyakit jantung (+) RPO : riwayat pengobatan di RS.Blambangan dan kontrol ke dokter umum RPK : disangkal

 Riwayat sosial dan ekonomi pasien adalah ibu rumah tangga dengan 5 orang anak. Pasien tinggal serumah bersama suami, anak dan menantunya. Kesan: riwayat sosial baik dan ekonomi cukup

 Riwayat sanitasi lingkungan pasien tinggal di rumah berukuran 6x10 meter, lantainya berlantaikan plester, bertembok batu bata, beratapkan genteng. Terdapat 2 kamar tidur, 1 kamar mandi yang berada di ruang tengah, ruang makan, ruang dapur, sinar matahari dapat masuk ke setiap ruangan dalam rumah tersebut. Pasien mandi , BAB, BAK, mencuci semuanya dilakukan di kamar mandi, air minum biasanya dimasak sendiri oleh keluarga pasien. Kesan : riwayat sanitasi lingkungan baik

 Riwayat gizi
Pasien makan 2-3x sehari , menu nya nasi, daging, tahu, tempe, sayur, dan jarang makan buah.

Kesan: riwayat gizi cukup baik

Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : tidak demam, tidak kejang, tidak ada penurunan kesadaran Sistem kardiovaskular : berdebar-debar, sesak ketika tertidur, nyeri tertekan dan panas Sistem pernapasan : tidak batuk, pilek, tidak ada pernafasan cuping hidung, Sistem gastrointestinal : perut kembung & nyeri tekan epigastrium, BAB (+) normal Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir Sistem integumentum : cubitan kulit kembali cepat, tidak ada bengkak, tidak kuning dan tidak bintik-bintik merah Sistem muskuloskeletal : tidak ada bengkak, tidak ada pengecilan, tidak ada kelainan bentuk

Kesan : terdapat gangguan di sistem kardio vaskuler dan gastrointestinal

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : cukup Kesadaran : kompos mentis Tanda Utama: Tekanan Darah : 120/100 mmHg Nadi : 44x/menit, reguler, kuat angkat Frek. Pernapasan : 20 x/menit, teratur Suhu Aksila : 36,5oC

Kepala Konjungtiva Sklera Hidung Bibir dan Mulut Leher Bentuk Kelenjar limfe

: anemis (-) : ikterik (+) : tidak ada perdarahan : sianosis (-), perdarahan gusi (-)

: simetris : tidak terdapat pembesaran kelenjar

Kesan: kepala dan leher dalam batas normal

 Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi. a. Jantung Inspeksi : iktus kordis tampak Palpasi : iktus kordis teraba Perkusi : redup - Batas kanan atas: sela iga III parasternal line dekstra. - Batas kanan bawah: sela iga VI mid clavicula line dekstra. - Batas kiri atas: sela iga III garis parasternal kiri. - Batas kiri bawah: sela iga VI garis midklavikula kiri. Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur sistolik-diastolik

b. Paru
Dextra Anteri or I = simetris, tidak terdapat retraksi P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor A = Vesikuler, Rh (-) Wh(-) Sinistra I = simetris, tidak terdapat retraksi P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor A = Vesikuler, Rh (-) Wh(-)

Poster ior

I = simetris, tidak terdapat retraksi

P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor A = Vesikuler, Rh (-) Wh(-)

I = simetris, tidak terdapat retraksi

P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor A = Vesikuler, Rh (-) Wh(-)

Kesan: pelebaran batas jantung , suara jantung tambahan, paru dalam batas normal

Perut Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani Palpasi : soepel, turgor kulit normal, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan epigastrium (+) Anggota Gerak Atas : akral hangat di kedua ekstremitas, tidak ada edema Bawah : akral hangat di kedua ekstremitas, tidak ada edema Integumen DBN Asessment : GE kronis + hematokezia +susp.hemoroid Planning: Inf. RL:D5 = 2:1 Inj. Ceftriaxone 2x1g (H1) Inj. Ranitidine 3x1 Inj. Ketorolac 3x1 Inj. Ondancentron 3x1 inj. Tranexid 3x1

Pemeriksaan penunjang
hasil laboratorium pada tanggal 12 maret 2013
Jenis periksa
HEMATOLOGI Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit 8,1 10,9 23,8% 753 L.13,4-17,7; P.11,4-15,1 gr/dl L.4,3-10,3; P.4,3-11,3 x10/L L 38 42% ; P 40 47% 150-450 x 103 /L

Hasil pemeriksaan

Normal

FAAL HATI
SGOT 14 L. 10-35 ; P. 10-31 U/L (37oC)

SGPT

10

L. 9-43 ; P. 9-36 U/L (37oC)

Elektrolit ISE Natrium Kalium 132,22 3,52

normal 135 155 mmol/L 3,5 - 5.0 mmol/L

Chlorida
calsium magnesium fosfor FAAL GINJAL Kreatinin serum BUN

98,6
1,57 0,82 0,95 0,9 8

90 - 110 mmol/L
2.15 2,57 mmol/L L: 0.73 1.06 mmol/L P: 0.77 1.03 mmol/L 0.85 1.60 mmol/L L: 0.6 1,3 mg/dl P: 0.5 1.1 mg/dl 6 20mg/dl

urea
Asam urat Kadar gula darah sewaktu

17
3,7

10 50 mg/dl
L: 3.4 7 mg/dl P: 2.0 5.7 mg/dl <200 mg/dl

115

Follow up tgl 14 maret

S) BAB merah kehitaman cair (4x), demam(+), perut sakit pada bagian kiri O)ku : lemah kes : composmentis ttv: TD : 110/70mmhg RR : 18x/menit N : 88x/m tx : 36,7C K/L : a/i/c/d = +/-/-/Tho c : i: ic tampak P : I : simetris p: ic teraba P: FR+/+ p: redup P: sonor A: s1s2 tunggal A: ves+/+, Rh-/-, wh-/Abd : I : cembung A: BU(+) P: tympani P: soepel, nyeri tekan (+), teraba massa intra abdomen ,padat, kosistensi solid, bentk tidak teratur (seperti colon) Ext : akral hangat di keempat ekstremitas tidak ada oedem di keempat ekstremitas A) GE kronis + hematokezia + susp.hemorrhoid P) Inf RL:D5 = 2:1 inj.ceftriaxone 2x1g (h2) inj ranitidine 3x1a inj.ketorolac 3x1a inj.ondancentron 3x1a inj.tranexid 3x1a

Follow up tgl 15 maret 2013

S) BAB merah hitam air (4x), demam(+), perut sakit pada bagian kiri, perut mules O)ku : lemah kes : composmentis ttv: TD : 110/70mmhg RR : 18x/menit N : 70x/m tx : 36,7C K/L : a/i/c/d = +/-/-/Tho c : i: ic tampak P : I : simetris p: ic teraba P: FR+/+ p: redup P: sonor A: s1s2 tunggal A: ves+/+, Rh-/-, wh-/Abd : I : cembung A: BU(+) P: tympani P: soepel, nyeri tekan (+), teraba massa intra abdomen ,padat, kosistensi solid, bentk tidak teratur (seperti colon) Ext : akral hangat di keempat ekstremitas tidak ada oedem di keempat ekstremitas A) GE kronis + hematokezia + susp.hemorrhoid P) Inf RL:D5 = 2:1 inj.ceftriaxone 2x1g (h2) inj ranitidine 3x1a inj.ketorolac 3x1a inj.ondancentron 3x1a inj.tranexid 3x1a

Hasil lab tgl 15 maret 2013

hematologi hemoglobin Laju endap darah leukosit Hitung jenis hematokrit trombosit 10 39/81 11,3 -/-/-/72/15/13 29,4 616 L.13,4-17,7; P.11,4-15,1 gr/dl L: 0 15 P: 0 25mm/jam L.4,3-10,3; P.4,3-11,3 x10/L
0-40/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5

L.4,3-10,3; P.4,3-11,3 x10/L 150-450 x 103 /L

Follow up tgl 16 maret 2013

S) BAB bercampur darah O)ku : lemah kes : composmentis ttv: TD : 110/70mmhg RR : 18x/menit N :84x/m tx : 36,7C K/L : a/i/c/d = -/-/-/Tho c : i: ic tampak P : I : simetris p: ic teraba P: FR+/+ p: redup P: sonor A: s1s2 tunggal A: ves+/+, Rh-/-, wh-/Abd : I : cembung A: BU(+) P: tympani P: soepel, nyeri tekan (+), teraba massa intra abdomen ,padat, kosistensi solid, bentk tidak teratur (seperti colon) Ext : akral hangat di keempat ekstremitas tidak ada oedem di keempat ekstremitas A) GE kronis + hematokezia + susp.hemorrhoid P) Inf RL:D5 = 2:1 inj.ceftriaxone 2x1g (h2) inj ranitidine 3x1a inj.ketorolac 3x1a inj.ondancentron 3x1a inj.tranexid 3x1a

Hasil lab tgl 16 maret 2013

hematologi hemoglobin Laju endap darah leukosit Hitung jenis hematokrit trombosit 9,9 37/76 8,9 10/-/-/59/17/14 30,1 468 L.13,4-17,7; P.11,4-15,1 gr/dl L: 0 15 P: 0 25mm/jam L.4,3-10,3; P.4,3-11,3 x10/L
0-40/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5

L.4,3-10,3; P.4,3-11,3 x10/L 150-450 x 103 /L

Follow up tgl 17 maret 2013

S) nyeri perut dibagian bawah O)ku : sedang kes : composmentis ttv: TD : 110/70mmhg RR : 18x/menit N : 84x/m tx : 36,7C K/L : a/i/c/d = -/-/-/Tho c : i: ic tampak P : I : simetris p: ic teraba P: FR+/+ p: redup P: sonor A: s1s2 tunggal A: ves+/+, Rh-/-, wh-/Abd : I : cembung A: BU(+) P: tympani P: soepel, nyeri tekan (+), teraba massa intra abdomen ,padat, kosistensi solid, bentk tidak teratur (seperti colon) Ext : akral hangat di keempat ekstremitas tidak ada oedem di keempat ekstremitas A) GE kronis + hematokezia + susp.hemorrhoid P) Inf RL:D5 = 2:1 20tpm inj.Vebac 2x1g (3hari) inj kalnex inj.ondancentron 3x1a salofalk 3x2 tab rencana colon in loop tgl 20/03/2013

Hasil lab tgl 17 maret 2013 (pukul 13.00 WIB)

hematologi hemoglobin leukosit hematokrit 7,9 16,3 22,5 L.13,4-17,7; P.11,4-15,1 gr/dl L.4,3-10,3; P.4,3-11,3 x10/L L.4,3-10,3; P.4,3-11,3 x10/L

trombosit
KADAR GULA DARAH sewaktu 102

265

150-450 x 103 /L
<200mg/dl

Hasil lab tgl 17 maret 2013 (pukul 01.15wib)

Faal hati Bilirubin direk Bilirubin total SGOT SGPT Albumin 0,12 0,27 25 13 1,7 0.2-0.4 mg/dl <1.2 mg/dl L 10-3,5 ; P 10-31 U/L (37C) L 9-43 ; P 9-36 U/L (37C) 3,4 4,8 gr/dl

Elektrolit ISE Natrium Kalium Chlorida 127,9 3,36 95,4

normal 135 155 mmol/L 3,5 - 5.0 mmol/L 90 - 110 mmol/L

calsium
fosfor

1,61
0,87 1,04 0,8 8 17

2.15 2,57 mmol/L

L: 0.73 1.06 mmol/L P: 0.77 1.03 mmol/L 0.85 1.60 mmol/L L: 0.6 1,3 mg/dl P: 0.5 1.1 mg/dl 6 20mg/dl 10 50 mg/dl

magnesium

FAAL GINJAL
Kreatinin serum BUN urea

Asam urat
Kadar gula darah sewaktu

3,7

L: 3.4 7 mg/dl P: 2.0 5.7 mg/dl

<200 mg/dl

83

Hasil lab tgl 19 maret 2013

hematologi hemoglobin Laju endap darah 12,0 14/37 L.13,4-17,7; P.11,4-15,1 gr/dl L: 0 15 P: 0 25mm/jam

leukosit
Hitung jenis hematokrit trombosit

7,1
2/-/-/70/15/13 35,0 262

L.4,3-10,3; P.4,3-11,3 x10/L

0-40/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5

L.4,3-10,3; P.4,3-11,3 x10/L 150-450 x 103 /L

Follow up tgl 18 maret 2013

S) nyeri perut dibagian bawah O)ku : sedang kes : composmentis ttv: TD : 100/60mmhg RR : 20x/menit N : 70x/m tx : 36,7C K/L : a/i/c/d = -/-/-/Tho c : i: ic tampak P : I : simetris p: ic teraba P: FR+/+ p: redup P: sonor A: s1s2 tunggal A: ves+/+, Rh-/-, wh-/Abd : I : cembung A: BU(+) P: tympani P: soepel, nyeri tekan (+), teraba massa intra abdomen ,padat, kosistensi solid, bentk tidak teratur (seperti colon) Ext : akral hangat di keempat ekstremitas tidak ada oedem di keempat ekstremitas A) GE kronis + hematokezia susp.kolitis ulseratif dd ca.colon P) Inf RL:D5 = 2:1 20tpm inj.Vebac 2x1g (H2) inj kalnex 500 3x1 inj.ondancentron 3x1a salofalk 3x2 tab rencana colon in loop tgl 20/03/2013

Follow up tgl 19 maret 2013

S) BAB 15x/hari, cair, ampas (+), tidak ada darah O)ku : lemah kes : composmentis ttv: TD : 90/60mmhg RR : 20x/menit N : 98x/m tx : 36,1C K/L : a/i/c/d = +/-/-/Tho c : i: ic tampak P : I : simetris p: ic teraba P: FR+/+ p: redup P: sonor A: s1s2 tunggal A: ves+/+, Rh-/-, wh-/Abd : I : cembung A: BU(+) P: tympani P: soepel, nyeri tekan (+), teraba massa intra abdomen ,padat, kosistensi solid, bentk tidak teratur (seperti colon) Ext : akral hangat di keempat ekstremitas tidak ada oedem di keempat ekstremitas A) GE kronis + hematokezia susp.kolitis ulseratif dd ca.colon P) Inf RL:D5 = 2:1 20tpm inj.Vebac 2x1g (H3) inj kalnex 500 3x1 inj.ondancentron 3x1a salofalk 3x2 tab Ca Gluconas 2x1 rencana colon in loop tgl 20/03/2013

Follow up tgl 20 maret 2013

S) BAB cair, darah(-), nyeri perut saat akan BAB O)ku : lemah kes : composmentis ttv: TD : 100/70mmhg RR : 20x/menit N : 68x/m tx : 36,1C K/L : a/i/c/d = +/-/-/Tho c : i: ic tampak P : I : simetris p: ic teraba P: FR+/+ p: redup P: sonor A: s1s2 tunggal A: ves+/+, Rh-/-, wh-/Abd : I : cembung A: BU(+) P: tympani P: soepel, nyeri tekan (+), teraba massa intra abdomen ,padat, kosistensi solid, bentk tidak teratur (seperti colon) Ext : akral hangat di keempat ekstremitas tidak ada oedem di keempat ekstremitas A) GE kronis + hematokezia + kolitis ulseratif P) Inf RL:D5 = 2:1 20tpm inj.Vebac 2x1g (H4) inj kalnex 500 3x1 inj.ondancentron 3x1a salofalk 3x2 tab Ca Gluconas 2x1