ANTIVOMITIVELE

Antivomitivele sunt medicamente capabile s liniteasc greaa i s mpiedice producerea vomei. Greaa i voma pot fi induse de: administrarea unor medicamente i mai ales de chimioterapicele anticanceroase anestezia general afeciuni gastrointestinale infecioase sau neinfecioase, sarcina, rul de micare.

Voma este un proces complex coordonat de centrul vomei situat la nivelul tractului solitar din bulb. Acesta primete aferene de la: zonei chemoreceptoare localizat n area postrema aparatului vestibular scoara cerebral talamus hipotalamus tractul gastrointestinal i alte viscere. Area postrema este slab protejat de bariera hematoencefalic ceea ce face ca zona chemoreceptoare s fie accesibil substanelor circulante emetogene. Dei incomplet elucidat, se cunoate c n declanarea i producerea vomei sunt implicai o serie de neurotransmitori: dopamina intervine prin intermediul receptorilor D2 serotonina intervine prin intermediul receptorilor 5-HT3

 histamina prin intermediul receptorilor H1 acetilcolina prin intermediul receptorilor muscarinici M1 enkefalinele prin intermediul receptorilor i K au efect proemetizant n timp ce receptorii de tip par a media efecte antiemetice. Actual, cu indicaii terapeutice diferite, ca antiemetice sunt folosite: substane antidopaminergice, substane antiserotoninice, canabinoizi, substane antihistaminice, substane antimuscarinice la care se pot aduga glucocorticoizii i benzodiazepinele, substane utilizate n diferite condiii pentru potenarea efectului antiemetic al altor compui.

1. Antihistaminicele folosite ca antivomitive

Antagonitii receptorilor H1 sunt utili n: profilaxia rului de micari n tulburrile vestibulare din boala Meniere n vrsturile din sarcin n voma produs medicamentos (de opioide, de anestezice generale). Efectul antiemetic este datorat unei aciuni H1 blocante i probabil i anticolinergic la nivelul centrului vomei i la nivelul nucleilor vestibulari. Utilizarea terapeutic a unor astfel de compui poate determina reacii adverse ca: sedare, somnolen Printre antihistaminicele folosite ca antiemetice sunt: prometazina (Romergan), difenhidramina, feniramina, ciclizina, buclizina, meclozina (Emetostop).

2. Antagonitii receptorilor D2 dopaminergici

blocheaz receptorii D2 dopaminergici de la nivelul zonei chemoreceptoare declanatoare. Astfel acioneaz neurolepticele. Dintre cele mai folosite ca antivomitive sunt: neurolepticele fenotiazinice i butirofenonice, benzamidele substituite i derivaii de benzimidazol. Sunt utile n: combaterea vrsturilor postoperatorii i postanestezice n uremie boala de iradiere vrsturile produse medicamentos inclusiv n cea produs de citotoxicele anticanceroase. Eficacitatea este mbuntit prin asocierea cu glucocorticoizi. Antagonitii D2 dopaminergici sunt puin eficace n combaterea vomei din rul de micare. Fenotiazinele neuroleptice folosite ca antiemetice sunt n general bine suportate. Pot produce somnolen, hipotensiune ortostatic, rar tulburri extrapiramidale n cazul utilizrii n voma produs de anestezice sau de opioizi este necesar pruden deoarece poteneaz efectele deprimante nervos centrale. Insuficiena hepatic sau renal precum i ateroscleroza cerebral impun pruden n utilizare. Clorpromazina poate fi folosit ca antiemetic administrat oral, intrarectal sau injectabil intramuscular. Dozele variaz ntre 10 50 mg o dat iar frecvena administrrii ntre 2 i 6 ori pe zi. Proclorperazina (Emetiral) se administreaz oral 5 10 mg de 3 4/zi, intrarectal 2 5 mg de 2 ori/zi sau injectabil intramuscular 5 10 mg la 3 4 ore.

Tietilperazina fenotiazin folosit exclusiv va antiemetic se administrez oral 10 mg de 3 ori/zi, intrarectal 10 mg de 1 3 ori pe zi sau injectabil intramuscular 10 20 mg de 1 3 ori pe zi. Butirofenonele folosite haloperidolul, droperidolul au proprieti asemntoare cu fenotiazinele avnd avnatajul unor efecte sedative i hipotensive mai puin importante (a se vedea 13 Antipsihoticele). Haloperidolul se administreaz obinuit injectabil intramuscular 0,5 2 mg/zi. Benzamidele substituite metoclopramida, trimetobenzamida sunt utiele ca antiemetice n aceleai condiii ca i neurolepticele. Efectul antiemetic al acestor compui este datorat blocrii receptorilor D2 la nivelul zonei chemoreceptoare declanatoare, blocrii receptorilor 5-HT3 i unei aciuni prokinetice la nivel gastrointestinal (a se vedea 49 Prokineticele). Ca antiemetic metoclopramida se poate administra intern 5 10 mg de 3 ori/zi, injectabil intramuscular sau subcutanat 10 mg o dat sau, la nevoie, poate fi administrat injectabil intravenos. Dup administrare oral are o biodisponibilitate destul de bun dei este metabolizat parial la primul pasaj hepatic. Concentraia plasmatic maxim se atinge la 0,5 2 ore. Epurarea se face predominant prin metabolizare hepatic i parial prin eliminare renal n form nemodificat. Timpul de njumtire plasmatic este de 5 ore. Somnolena i nervozitatea apar frecvent ca reacii adverse. Reaciile distonice sau tulburrile extrapiramidale sunt mult mai rare dect la neurolepticele propriu-zise. Este contraindicat n condiii de obstrucie mecanic la nivelul tubului digestiv i la bolnavii cu feocromocitom. Dintre derivaii de benzimidazol, domperidona este compusul cel mai folosit ca antiemetic. Are proprieti asemntoare metoclopramidei.

3. Anticolinergicele folosite ca antivomitive

Scopolamina, alcaloid asemntor structural cu atropina, are proprieti parasimpatolitice i deprimante psihomotorii. Ca antiemetic este util predominant: profilaxia rului de micare. Se administreaz intern sau cutanat sub form de sisteme TDS. Ca reacii adverse poate produce sedare i uscarea gurii. Este contraindicat la cei cu glaucom sau cu adenom de prostat.

4. Antagonitii receptorilor 5-HT3

Antagonitii receptorilor 5-HT3 sunt real eficace n combaterea vomei produs medicamentos (mai ales ca urmare a administrrii de citostatice) i a vomei produs prin iradiere. Astfel de substane sunt considerate, n general, antivomitive de rezerv. Ondansetronul i granisetronul sunt compuii cei mai larg folosii din aceast clas. Ambii compui sunt condiionai n forme pentru administrare oral i injectabil. Pentru combaterea vomei ondansetronul se administreaz n doz de aproximativ 32 mg/zi fracionat. Dup administrare oral ondansetronul are o biodisponibilitate de aproximativ 60% iar atingerea concentraiei plasmatice eficace are loc dup 30 60 minute. Epurarea se face predominant prin metabolizare hepatic, avnd un timp de njumtire de 3 4 ore. Ca reacii adverse poate produce: cefalee, constipaie, ameeli, tulburri de vedere (n cazul administrrii intravenoase). n cazul administrrii ndelungate la obolani au fost semnalate reacii carcinogene. Granisetronul se administreaz uzual n doze de 1 mg de dou ori pe zi, oral. Biodisponibilitatea dup administrare oral este bun. Epurarea se face prin metabolizare hepatic iar metaboliii sunt eliminai predominant renal. Asocierea cu dexametazon i mbuntete semnificativ efectul antiemetic.

Utilizarea terapeutic a granisetronului poate fi nsoot de reacii adverse ca: cefalee, somnolen, diaree sau constipaie. Alte antiemetice din aceast clas sunt: tropisetron, alosetron, azasetron, etc.

5.Canabinoizii
9 tetrahidrocanabinolul i unii derivi nabilona, dronabinolul pot fi utile n combaterea vomei de intensitate medie produs de citostatice. Utilizarea terapeutic este limitat de riscul unor reacii adverse nervos centrale importante: somnolen, euforie, disforie, dezorientare, halucinaii, la care se pot aduga hipotensiune postural i tahicardie. Asocierea cu proclorperazin poate reduce incidena producerii disforiei. Mecanismul producerii efectului antiemetic nu este clar, dar implic acionarea de ctre canabinoizi a unor receptori specifici. Utilizarea canabinoizilor nu este recomandat la persoanele care desfoar activiti ce necesit atenie crescut precum i la cei cu insufucien hepatic avansat. Asociat medicamentelor prezentate, n tratamentul vomei de diferite cauze, poate fi util folosirea de benzodiazepine (de exemplu: lorazepam sau alprazolam n tratamentul vomei cu component anticipativ important) sau glucocorticoizi (de exemplu: prednison, metilprednisolon sau dexametazon n tratamentul vomei produs de citostatice).