GLOMERULOPATII SECUNDARE

1. Glomerulopatiile postinfecţioase
Definiţie
Glomerulopatiile postinfecţioase  sunt 
afecţiuni inflamatorii  acute ale glomerulilor, de 
cauză infecţioasă caracterizate printr­un proces 
proliferativ difuz sau localizat, declanşat şi 
mediat prin mecanisme imunoalergice care 
generează depozite de Ig, complement şi fibrină 
la nivelul MBG, asemănătoare bolilor cu 
complexe imune circulante.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE

1. Glomerulopatiile postinfecţioase
Patogenie
Patogenia glomerulonefritelor acute 
(GNA) a fost explicată prin ipoteze multiple, 
dar teoriile imunologice au adus argumente 
puternice care dovedesc producerea lor prin 
mecanism imunologic. Reacţia antigen–
anticorp cu activarea şi fixarea 
complementului şi hipocomplementemie, 
constituie mecanismul intim de producere a 
leziunilor renale.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE

1. Glomerulopatiile postinfecţioase
Patogenie
Examenul histopatologic evidenţiază o 
proliferare celulară difuză (endotelială, 
mezangială, epitelială) cu celularitate de 
tip exudativ acut (polimorfonucleare, 
monocite) şi depozite granulare de IgG, C3, 
fibrină la nivelul MBG.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE
1. Glomerulopatiile postinfecţioase
Etiologie
Agenţii etiologici ai GNA postinfecţioase, 
mai frecvent întâlnite în practica clinică, sunt:
­ Bacterii
­ Streptococul βhemolitic;
­ Streptococus viridano;
­ Streptococus pneumoniac;
­ Staphylococus aureus, albus, epidermidis;
­ Neisseria (meningitidis, gonarheae);
­ Baciligram negativi (Proteus, Pseudomanas);
­ Leptospira;
­ Treponema pallidum;
­ Salmonella typhi.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE
1. Glomerulopatiile postinfecţioase
Etiologie
­ Virusuri
­ Virusul hepatitei B;
­ Cytomegalovirus;
­ Virusul Epstein­Barr;
­ Virusul varicelei;
­ Virusul urlian;
­ Virusul herpetic;
­ Virusul rujeolic;
­ Virusul rubeolic;
­ Virusul gripal;
­ Retrovirnomi (HIV);
­ Virusul Coxackie B.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE
1. Glomerulopatiile postinfecţioase
Etiologie
­ Fungi
­ Canadida albicans;
­ Hystoplasma capsulatum;
­ Coccidioides immities.
­ Protozoare
­ Toxoplasma gondii;
­ Plasmodium (malariae, falciparum).
­ Helminti
­ Trichinella spiralis;
­ Schistosoma (mansoni, haematobium).
Infecţia cu streptococ βhemolitic reprezintă etiologia cea 
mai frecventa, cu o incidenţă crescută în ţările 
subdezvoltate şi în scădere în ţările dezvoltate.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE

I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Este cea mai frecventă formă de GNA postinfecţioasă 
(60­68%) cu o prevalenţă dublă la bărbat faţă de 
femeie.
Formularea diagnosticului
Diagnosticul prezumtiv
Esenţiale pentru diagnosticul prezumtiv sunt:
­ Antecedente nefrologice negative (absenţa unei 
nefropatii);
­ Prezenţa unei infecţii streptococice (faringo­
amigdaliene, cutanate) în urma cu 10­14 zile.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE
I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Formularea diagnosticului
Diagnosticul prezumtiv
­ Instalarea unui sindrom nefritic acut:
­ Proteinurie non­nefrotică (<3g/24ore);
­ Hematurie (macroscopică la >50% din cazuri);
­ Cilindrurie (cilindrii hematurici);
­ Edem nefritic localizat periorbitar şi retromaleolar, instalat 
rapid (în >85% din cazuri);
­ HTA instalată acut (HVS absentă, FO normal), cu valori 
moderate şi risc de apariţie a EPA şi encefalopatiei 
hipertensive (1/4 din cazuri);
­ IRA, cu retenţie azotată importantă (creşteri semnificative 
ale ureei şi creatininei serice (la >1/3 din cazuri).
 GLOMERULOPATII SECUNDARE

I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Formularea diagnosticului
Diagnosticul prezumtiv:
­ Titrul ASLO crescut sau anti­DNAasa;
­ Complement seric scăzut, total (CH50) şi fracţiunile C1 şi 
C4;
­ Modificări histo­patologice evocatoare:
­ Proliferare endotelială şi mezangială difuză;
­ Infiltrat cu polinucleare în lumenul capilar şi în 
mezangiu;
 GLOMERULOPATII SECUNDARE
I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Formularea diagnosticului
Diagnosticul diferenţial se face cu:
­ Glomerulonefrite acute postinfecţioase de altă etiologie 
(nonstreptococice);
­ Glomerulonefrite acute de etiologie neinfecţioasă: GN 
subacută (rapid progresivă);
­ Glomerulonefrite acute secundare unor boli sistemice:
­ GNA din endocardita bacteriana subacută;
­ GNA din purpura Henock­Schönlein;
­ GN din sindromul Goodpasture;
­ GN din vasculite;
­ GN din LES.
­ Un puseu acut al unei glomerulonefrite cronice;
­ GN cu IgA.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE
I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Tratament
III.Tratamentul profilactic
Are ca obiectiv depistarea şi tratarea corectă a infecţiilor 
acute susceptibile de a determina apariţia unei GNA: angine, 
streptococii cutanate, erizipel, scarlatină, infecţii de focar etc.
Infecţiile streptococice se tratează cu penicilina G în doză 
de 400 000UI la 4­6 ore, timp de 14 zile sau 
benzatinpenicilină – 1 200 000 UI la 7 zile până la 
normalizarea ASLO. Pacienţilor cu alergie la peniciline li se 
poate administra eritromicină 2g/zi.
Iniţierea precoce a terapiei antiinfecţioase, încă de la 
debut, este esenţială pentru prevenţia primară a GNA.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE

I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Tratament
III.Tratamentul curativ
4. Tratamentul igieno­dietetic
­ Repausul la pat este absolut indicat şi susţinut cu 
următoarele argumente:
­ Efortul fizic şi ortostatismul prelungit determină 
scăderea fluxului sanguin renal care va scădea  filtratul 
glomerular şi diureza;
­ Metabolismul creşte în timpul efortului fizic cu o 
producţie crescută de substanţe azotate şi alţi produşi 
toxici care nu mai pot fi eliminate de rinichii cu 
elasticitate funcţională diminuată.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE
I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Tratament
III.Tratamentul curativ
4. Tratamentul igieno­dietetic
Repausul la pat este recomandat în perioada de stare a bolii şi 
trebuie menţinut până la dispariţia edemelor, HTA, hematuriei 
şi revenirea la normal a HVS:
­ Dacă după trei luni de la debut, edemele se remit, TA şi VSH se 
normalizează, dar persistă sindromul urinar, repausul la pat se 
prelungeşte;
­ Dacă după 3 luni edemele şi sindromul urinar se remit, dar 
persistă HTA se apreciază că boala s­a cronicizat şi pacientul 
poate fi mobilizat.
Reluarea activităţii se va face treptat, revenind progresiv la 
activitatea obişnuită.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE
I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Tratament
III.Tratamentul curativ
4. Tratamentul igieno­dietetic
­ Regimul dietetic
­ Restricţia de sare se impune cât mai precoce până la 
reluarea unei diureze normale, normalizarea examenului 
de urină şi remisiunea edemelor;
­ Restricţia hidrică severă – 400­500ml/24 ore – se impune 
în formele grave de GNA cu oligo­anurie şi retenţie azotată 
importantă. Aportul hidric se va adapta diurezei;
­ Restricţia de preoteine nu este necesară, în absenţa IR;
­ În formele de GNA cu IR se reduce aportul proteic la 0,5­
0,6g/Kgc/zi în raport cu gradul retenţiei azotate, asociată 
cu restricţie hidrică şi potasică (se interzic fructele şi 
legumele bogate în potasiu).
 GLOMERULOPATII SECUNDARE

I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Tratament
III.Tratamentul curativ
4. Tratamentul igieno­dietetic
­ Regimul dietetic
­ În formele severe de GNA, cu edeme mari, edem 
cerebral, insuficienţă cardiacă, HTA, este indicată o 
dietă cu fructe proaspete, compot, ceai şi chiar severul 
regim Kempner (orez, fructe, zahăr);
­ Aportul caloric – 35cal/Kgc/zi se va asigura din glucide 
şi lipide.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE
I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Tratament
III.Tratamentul curativ
2.  Tratamentul antiinfecţios
Penicilina g în doză de 400 000 ­600 000UI la 4 ore, timp de 
15 zile şi în continuare benzatinpenicilină (Moldamin)  1 
200 000UI la 7 zile până la normalizarea ASLO.
Se mai poate utiliza şi ampicilina în doză de 3g/24 ore, timp 
de 15 zile.
Eritromicina în doză de 2g/24 ore, va fi utilizată la pacienţii 
alergici la peniciline.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE
I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Tratament
III.Tratamentul curativ
2.  Tratamentul antiinfecţios
Asanarea chirurgicală a fenomenelor de infecţie se va efectua la 
rece, după 8­12 săptămâni de la debutul bolii, cu excepţia 
intervenţilor de urgenţă (flegmon amigdalian, sinuzite 
purulente, abcese dentare), sub protecţie de antibiotice.
Alegerea momentului asanării focarului de infecţie este foarte 
importantă, deoarece; uneori, după asanarea focarului de 
infecţie se observă agravări tranzitorii: creşteri ale proteinuriei, 
hematuriei, VSH şi leucocitozei.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE

I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Tratament
III.Tratamentul curativ
3.  Tratamentul patogenic
Heparina standard poate fi utilizată pentru efectele sale: 
antiinflamatorii, anticoagulante şi anticomplementare, în doză 
de  100mg i.v. la 4­6 ore interval. Doza zilnică de 250­600mg 
heparină asigură menţinerea INR în zona terapeutică eficientă, 
2­3.
Pot fi administrate şi heparine cu moleculă fracţionată.
Terapia cu  heparină trebuie efectuată o perioadă de aproximativ 2 
luni.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE
I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Tratament
III.Tratamentul curativ
3.  Tratamentul patogenic
Antiinflamatoarele nesteroidiene, corticoizii şi imunosupresoarele 
se vor administra doar dacă proteinuria este nefrotică şi tabloul 
clinic este de Sindrom nefrotic (în absenţa HTA şi a retenţiei 
azotate).
Pot fi asociate anticoagulante plachetare: dipiridamol în doză de 
150­300mg/zi sau aspirină 75mg/zi.
Vaccinarea şi seroterapia sunt contraindicate timp de mai mulţi 
ani de la debutul bolii.
Nu este utilă nici administrare de gamaglobuline (este chiar 
periculoasă).
 GLOMERULOPATII SECUNDARE

I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Tratament
III.Tratamentul curativ
4.  Tratamentul complicaţiilor
HTA moderată nu necesită administrarea medicaţiei 
antihipertensive ci doar repaus la pat şi dietă hiposodată.
HTA necontrolată cu dietă hiposodată şi repaus la pat, necesită 
administrarea medicaţiei antihipertensive: inhibitori ai 
enzimei de conversie a angiotensinei, blocante ale canalelor 
de calciu şi diuretice de ansă.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE
I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Tratament
III.Tratamentul curativ
4.  Tratamentul complicaţiilor
În urgenţele hipertensive (encefalopatie hipertensivă, EPA) se 
administrează:
­ Nifedipină 20mg sublingual sau p.o., doză ce poate fi repetată 
după 30 min dacă nu s­a obţinut efectul scontat;
­ Diazoxid 1f de 300mg i.v. cu efect imediat;
­ Nitroprusiat de sodiu 0,5­8µg/Kgc/min. i.v., cu efect imediat şi 
corectabil în funcţie de răspuns;
­ Hidralazină 6,25­12,5mg, administrată i.v. lent;
­ Furosemid 1­4 mg/Kgc, i.v., cu efect în aproximativ 5 min.
 GLOMERULOPATII SECUNDARE

I. Glomerulonefrita acută poststreptococică
Tratament
III.Tratamentul curativ
4.  Tratamentul complicaţiilor
­ EPA se va trata după protocolul clasic: oxigen, diuretice de 
ansă (Furosemid), singerare (500­800ml), tonicardiac 
injectabil, morfină;
­ Edemul din GNA impune dietă hiposodată, chiar regim 
Kempner şi administrarea de diuretice.
Formele de GNA cu IRA care nu răspund la tratamentul 
conservator, cu manitol sau furosemid, vor fi tratate prin 
hemodializă până la reluarea funcţiei renale.