No : 59/KMD-SBM/VI/13 Lamp. : 1 Lembar Hal : Premi Asuransi Pembiayaan Kepada Yth.

Managing Director KOMIDA Di- Jakarta Yang Bertanda tangan dibawah ini: Nama : Edi Sonjaya Jabatan : Manager Cabang Dengan ini menyatakan bahwa: Nama : Suwarti ID : 999 Center/Kel. : 072/04 Alamat :Ds. Mantingan Rt. 02/06 Kec Mantingan - Ngawi. Nama diatas benar anggota/nasabah Mitra Dhuafa Cabang Sambungmacan dan berdasarkan Surat Keterangan dari rumah sakit yang kami terima, bahwa nama tersebut diatas telah meninggal dunia karena sakit. Maka sesuai dengan peraturan lembaga semua kewajiban dan hak anggota/nasabah akan segera diselesaikan. Untuk kewajiban akan ditanggung oleh asuransi pinjaman dan untuk haknya akan diserahkan kepada ahli waris yang berhak. Penghitungan kewajiban dan hak nya adalah sebagai berikut: 1. Kewajiban No Keterangan Pinjaman Sisa/Belum Terlunasi 1 Pokok Pinjaman 1.000.000 520.000 2 Nisbah/Profit Margin 250.000 130.000 Total 1.250.000 650.000 2. Hak No Keterangan Jumlah Adm. Tutup Buku Dikembalikan 1 Tabungan Wajib 57.000 2.000 55.000 2 Tabungan Sukarela 17.000 2.000 15.000 3 Total 74.000 4.000 70.000 Asuransi hanya menanggung Sisa Pokoknya yakni Rp. 520.000,- (Lima Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah) dan langsung dibayarkan ke lembaga. Sedangkan Nisbah/Profit Margin dihapuskan oleh lembaga. Ditambah santunan kematian anggota sebesar Rp. 250.000,-. Total yang disalurkan melalui lembaga adalah Rp. 770.000,Demikian surat pengajuan ini, atas perhatian saya sampaikan terima kasih. Sambungmacan, 27 Juni 2013 Mengetahui,

Edi Suparman Manager Regional

Abdul Manaf Program Officer

Edi Sonjaya Manager cabang