ANEXO 1 FICHA DE POSTULACIN VIVIENDA DE APOYO A LA INTEGRACIN SOCIAL.

Nombre: RUT: Fecha de Nacimiento:

Direccin:

Condicin Estado Civil:

Hijos/hijas: Si___ NO___ Cantidad:______ En gestacin: Si___ NO___ Meses:_____ Telfono:

Nombres/ Edad de los hijos/hijas:

Nombre Contacto:

Parentesco o Relacin:

Centro de Tratamiento de Referencia:

Tipo de Programa de Tratamiento: PAI____ PR____

Permanencia (meses de tratamiento):

Profesional a cargo de la referencia del caso:

Mail:

Telfono:

Educacin (marcar x) Bsica___ Media___ Superior___ Otro (especificar)___ Situacin Legal/ judicial:

ltimo Curso Rendido:______ Ao:______ Actualmente cursa estudios? Si___ No___ Previsin de Salud:

Situacin Laboral actual:

Diagnstico de Necesidades de Integracin Social: Observaciones respecto de este diagnstico: indicar tipo Altas_____ de necesidades detectadas Medias____ Bajas_____ Trayectoria individual de integracin social de la persona postulante durante su proceso de tratamiento. Se solicita describa brevemente las necesidades de la persona postulante, en los distintos niveles de capitales de recuperacin, e hitos y trayectoria en base a los siguientes puntos:

Capital Humano (caractersticas personales que permiten a la persona negociar, resolver conflictos y alcanzar metas en la vida cotidiana: salud fsica y mental, educacin, empleo, recursos psicolgicos tales como; percepcin de autoeficacia y la capacidad de afrontamiento, etc.).

Capital Fsico (condiciones de habitabilidad presente y futuras, nivel de ingresos, etc)

Capital Social (Apoyo social, redes, etc.)

Capital Cultural. (aspectos relacionados a intereses en relacin a la participacin social y uso del tiempo libre).

Antecedentes de comorbilidad fsica y/o psiquitrica: (sealar diagnstico)

Tratamiento farmacolgico: Indicar lugar de Control:

Indicacin. (Indicar nombre de frmaco y dosis)

NOMBRE Y FIRMA PROFESIONAL DE DENTRO TRATAMIENTO DE REFERENCIA

NOMBRE Y FIRMA PERSONA POSTULANTE

Fecha