Orden de domiciliacin de Dbito Directo SEPA

Referencia de la orden de domiciliacin A completar por el acreedor

Mediante la firma de este formulario de Orden de Domiciliacin, Usted autoriza a (A) {NOMBRE DEL ACREEDOR} a enviar rdenes a su entidad financiera para adeudar su cuenta y (B) a su entidad financiera para adeudar los importes correspondientes en su cuenta de acuerdo con las rdenes de {NOMBRE DEL ACREEDOR}. Como parte de sus derechos, tiene derecho a ser reembolsado por su entidad financiera de acuerdo con los trminos y condiciones del contrato suscrito con su entidad financiera. Dicho reembolso deber reclamarse en un plazo de 8 semanas a partir de la fecha en que se realiz el adeudo en su cuenta. Por favor, completa los campos marcados con un *

Su nombre
Nombre del deudor/de los deudores.

1 2
Nombre de la calle y nmero.

Su direccin

3
Cdigo postal. Ciudad. Pas.

4 6
SWIFT BIC.

Su nmero de cuenta
Nmero de cuenta IBAN.

Nombre del acreedor

Nombre del acreedor.

7 8
Identificador del acreedor.

9
Nombre de la calle y nmero.

10
Cdigo postal. Ciudad. X Pago excepcional. Pas.

11

Tipo de pago Localidad donde firma

Pago peridico.

12 13

Localidad.

Fecha. DD/MM/YY
Nota: en su entidad puede obtener informacin adicional sobre sus derechos relativos a esta orden de domiciliacin.

Firma/s

Por favor, firme aqu.

Informacin sobre la relacin subyacente entre el acreedor y el deudor a ttulo meramente informativo.
Cdigo de identificacin del deudor Persona en cuyo nombre se realiza el pago

14
Indique en este espacio cualquier nmero de cdigo con el que desea que su entidad financiera le identifique.

15
Nombre de la parte de referencia del deudor: si realiza un pago como consecuencia de un acuerdo entre {NOMBRE DEL ACREEDOR} y otra persona (por ejemplo, el pago de la factura de otra persona) indique el nombre de dicha persona en este espacio. Si realiza el pago en su propio nombre e inters, deje este espacio en blanco.

16
Cdigo de identificacin de la parte de referencia del deudor.

17
Nombre de la parte de referencia del acreedor: el acreedor debe rellenar esta seccin si realiza el cobro a favor de un tercero.

18

Cdigo de identificacin de la parte de referencia del acreedor.

Respecto al contrato
Nmero de identificacin del contrato subyacente.

19 20
Descripcin del contrato.

Por favor devolver a,

Uso exclusivo del acreedor