STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN APPENDICITIS A.

Definisi Appendiks akut adalah peradangan dari appendiks vermiformis yang merupakan penyebab umum dari akut abdomen. Appendisitis adalah peradangan dari suatu appendiks. Appendisitis akut adalah keadaan yang disebabkan oleh peradangan yang mendadak pada suatu appendiks. B. Etiologi Appendisitis lebih banyak menyerang orang dewasa tapi segala usiapun dapat terserang.Penyebab utamanya adalah obstruksi atau penyumbatan yang disebabkan oleh: a. Hiperplasi dari folikel limfoid yang merupakan penyebab terbanyak. b. Adanya fekolit dalam lumen apendiks c. Adanya benda asing seperti cacing d. Striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya. e. Sebab lain misal, keganasan (karsinoma, karsinoid) C. Tanda dan Gejala Pada appendicitis terdapat gejala khas yaitu: a. Nyeri bersifat kolik dibagian tengah abdomen akibat inflamasi appendiculer permulaan. b. Diikuti nyeri didaerah fossa iliaka akibat peritonitis lokalisata. c. Anoreksia, mual dan muntah yang timbul selang beberapa jam sebelum gejala awal timbul. d. Pada bayi akan gelisah, mengantuk dan anoreksia. e. Demam tidak terlalu tinggi dan kadang konstipasi Tanda-tandanya: a. Nyeri tekan lepas pada daerah Mc. Burney. b. Nyeri kontra lateral. c. Pada pemeriksaan tes opturator daerah titik Mc. Burney terasa nyeri. d. Demam.

D. Patofisiologi Penyebab utama appendisitis adalah obstruksi penyumbatan yang dapat disebabkan oleh hiperplasia dari folikel limfoid merupakan penyebab terbanyak,adanya fekalit dalam lumen appendiks. Adanya benda asing seperti cacing, stiktura karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, sebab lain misalnya keganasan (karsinoma karsinoid). Obsrtuksi apendiks itu menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa terbendung, makin lama mukus yang terbendung makin banyak dan menekan dinding appendiks oedem serta merangsang tunika serosa dan peritonium viseral. Oleh karena itu persarafan appendiks sama dengan usus yaitu torakal X maka rangsangan itu dirasakan sebagai rasa sakit disekitar umblikus. Mukus yang terkumpul itu lalu terinfeksi oleh bakteri menjadi nanah, kemudian timbul gangguan aliran vena, sedangkan arteri belum terganggu, peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritomium parietal setempat, sehingga menimbulkan rasa sakit dikanan bawah, keadaan ini disebut dengan appendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu maka timbul alergen dan ini disebut dengan appendisitis gangrenosa. Bila dinding apendiks yang telah akut itu pecah, dinamakan appendisitis perforasi. Bila omentum usus yang berdekatan dapat mengelilingi apendiks yang meradang atau perforasi akan timbul suatu masa lokal, keadaan ini disebut sebagai appendisitis abses. Pada anak anak karena omentum masih pendek dan tipis, apendiks yang relatif lebih panjang , dinding apendiks yang lebih tipis dan daya tahan tubuh yang masih kurang, demikian juga pada orang tua karena telah ada gangguan pembuluh darah, maka perforasi terjadi lebih cepat. Bila appendisitis infiltrat ini menyembuh dan kemudian gejalanya hilang timbul dikemudian hari maka terjadi appendisitis kronis.

Pathways Appendicitis

Terjadi Obstruksi lumen oleh Fekolit Bengkak pada jaringan limfosit Sekresi mukosa terus menerus Peregangan appendiks Tekanan intraluminal meningkat Hipoksia Terjadi ulcerasi & invasi Terjadi infeksi shg membengkak Nekrosis & Perforasi Appendisitis (peradangan appendiks) Inflamasi Edema (Berisi Pus) Bakteri flora usus Konstipasi Rangsang syaraf reseptor Nyeri Pelvis Diafragma Hati Apendik (bawah kanan rongga abdomen) Obs. usus Abses sekunder

Jumlah Leokosit Meningkat Hyperthermia

E. Pemeriksaan Penunjang

1. a. b. 2. 3.

Pemeriksaan Laboratorium. Darah. Ditemukan leukosit 10.000 18.0000 mn. Urine. Ditemukan sejumlah kecil leukosit dan eritrosit . Pemeriksaan Radiologi. BOF, Tampak distensi sekum pada appendisitis akut. Foto abdomen: Adanya pergeseran material pada appendiks (fekalis) ileus terlokalisir

F. Pengkajian Keperawatan a. Pemeriksaan Fisik 1) Status Kesehatan umum Kesadaran biasanya kompos mentis, ekspresi wajah menahan sakit tanpa sakit ada tidaknya kelemahan. 2) Aktivitas Malaise 3) Integumen Ada tidaknya oedem, sianosis, pucat, pemerahan luka pembedahan pada abdomen sebelah kanan bawah . 4) Kepala dan Leher Ekspresi wajah kesakitan pada konjungtiva lihat apakah ada warna pucat. 5) Torax dan Paru Apakah bentuknya simetris, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, gerakan cuping hidung maupun alat Bantu nafas frekwensi pernafasan biasanya normal (16 20 kali permenit). whezing, stridor. 6) Abdomen Pada post operasi biasanya sering terjadi ada tidaknya pristaltik pada usus ditandai dengan distensi abdomen, tidak flatus dan mual, apakah bisa kencing spontan atau retensi urine, distensi supra pubis, periksa apakah produksi urine cukup, keadaan urine apakah jernih, keruh atau hematuri jika dipasang kateter periksa apakah mengalir lancar, tidak ada pembuntuan serta terfiksasi dengan baik. Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau nafas dalam 7) Ekstremitas Apakah ada ronchi,

Apakah ada keterbatasan dalam aktivitas karena adanya nyeri yang hebat, juga apakah ada kelumpuhan atau kekakuan. G. Diagnosa Keperawatan 1. Diagnosa Keperawatan Pre Operasi a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri biologi b. Mual berhubungan dengan biofisik : nyeri c. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme d. Diare berhubungan dengan proses infeksi e. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas traktus gastrointestinal f. Cemas berhubungan dengan krisis situasional 2. Diagnosa Keperawatan Post Operasi No 1 2 3 4 5 6 Diagnosa Keperawatan Post Operasi dengan General Anastesi (GA) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi Neuromuskular Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis) Diagnosa Keperawatan Post Operasi dengan Sub Arachnoid Block (SAB) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis)

Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif Resiko Infeksi berhubungan Kerusakan integritas Kulit dengan faktor resiko prosedur berhubungan dengan medikasi invasive Hambatan mobilitas fisik Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan berhubungan dengan penurunan kekuatan otot kekuatan otot Kerusakan integritas Kulit Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan medikasi berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

H. Rencana Dan Intervensi a. Pada Klien dengan Apendiksitis Pre Operasi No 1. Dx. Keperawatan NOC NIC Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam Manajemen nyeri berhubungan dengan nyeri terkontrol : 1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: agen cedera biologis skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktorN Kriteria Score faktor presipitasi. o 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari 1 Mengenal faktor penyebab nyeri 5 ketidaknyamanan 2 Mengenali tanda dan gejala nyeri 5 3. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai dengan anjuran 3 Mengetahui onset nyeri 5 sebelum memulai aktivitas 4 Menggunakan langkah-langkah 5 4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat pencegahan nyeri mengekspresikan nyeri 5 Menggunakan teknik relaksasi 5 5. Kaji latar belakang budaya klien 6 Menggunakan analgesic yang 5 6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol tepat nyeri yang telah digunakan 7 Melaporkan nyeri terkontrol 5 7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga Keterangan : 8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, 1. Tidak pernah menunjukkan berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan 2. Jarang menunjukkan 9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyerinya 3. Kadang-kadang menunjukkan 10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam 4. Sering menunjukkan 11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri 5. Selalu menunjukkan 12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup 13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.

Mual berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam Manajemen mual : dengan biofisik : nyeri status nutrisi : intake makanan dan cairan terpenuhi dengan 1. Anjurkan pasien untuk mengkontrol mualnya kriteria hasil sebagai berikut : 2. Kaji mual pasien meliputi : frekuensi, durasi keparahan dan faktor penyebab 3. Kaji riwayat diet pasien meliputi : pilihan makanan No Kriteria Score kesukaan dan yang tidak disukai 1. Intake makanan oral 5 4. Identifikasi riwayat penggunaan medikasi sebelumnya 2 Intake minuman oral 5 5. Kolaborasi pemberian obat antiemetik Keterangan : 6. Kaji efektivitas pemberian obat antiemetik 1. Tidak pernah menunjukkan 7. Ajarkan pasien untuk menggunakan terapi 2. Jarang menunjukkan nonfarmakologi : relaksasi dan distraksi. 3. Kadang-kadang menunjukkan 8. Anjurkan pasien untuk istirahat dan tidur yang adekuat 4. Sering menunjukkan 9. Monitor kefektifitasan manajemen mual yang dilakukan 5. Selalu menunjukkan Monitor cairan : 1. Monitor intake dan output cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam 2. Monitor tekanan darah nadi dan respiratory rate hidrasi terpenuhi dengan kriteria hasil sebagai berikut : 3. Monitor kondisi membran mukosa 4. Monitor turgor kulit No Kriteria Score 5. Monitor warna, jumlah, kualitas urin 1. Hidrasi kulit 5 Diet staging: 2 Kelembapan membran mukosa 5 1. Kaji bising usus 3 Tekanan darah : 5 2. Monitor toleransi pasien terhadap masukan makanan (100-140/60-90mmhg) 3. Kolaborasikan dengan ahli gizi perencanaan diet pasien 4 Urin output : 5 4. Monitor kemajuan toleransi terhadap intake makanan (0,5-1cc/kg bb/jam) Keterangan : 1. Ekstrim 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak

3.

Hipertermia berhubungan peningkatan metabolisme

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam Terapi demam : dengan termoregulasi terpenuhi dengan kriteria hasil : 1. Monitor temperature pasien secara teratur laju 2. Monitor kehilangan cairan 3. Monitor hematokrit No Kriteria Score 4. Monitor intake and output 1 Temperature : 5 5. Monitor elektrolit yang tidak normal (36,5 37,5 c) 6. Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai dengan anjuran 2 Tidak terdapat pusing 5 7. Lakukan kompres hangat 3 Tidak terdapat perubahan 5 8. Berikan terapi intravena sesuai anjuran warna kulit 9. Berikan kenyamann lingkungan pasien dengan 4 Tidak menggigil 5 menggunakan pendingin ruangan 5 Nadi :(n : 60-100 x/mnt) 5 6 Tekanan darah : 5 (100-140/60-90mmhg) 7 Respirasi : (18-24x/menit) 5 8 Hidrasi adekuat 5 Keterangan : 1. Ekstrim 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak Pengelolaan diare: 1. Kaji penyebab diare 2. Instruksikan pada pasien atau keluarga untuk mencatat warna, jumlah, frekuensi, dan kosistensi dari feces. 3. Evaluasi intake makanan yang masuk 4. Identifikasi faktor penyebab diare 5. Observasi turgor kulit secara rutin 6. Hubungi dokter atau tenaga kesehatan jika ada kenaikan bising usus

4.

Diare berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam dengan proses infeksi hidrasi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : No 1 2 3 4 5 Kriteria Kulit terhidrasi Membrane mukosa lembab Tidak terdapat demam Tekanan darah : (100-140/60-90mmhg) Intake dan output cairan dalam 5 24 jam seimbang Score 5 5 5 5

Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5.

Ekstrim Berat Sedang Ringan Tidak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam bowel eliminasi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : No Kriteri 1 Mampu mengontrol eliminasi : BAB 2 Warna feces dbn : Kuning 3 Tidak terdapat darah dalam feces 4 Tidak terdapat lender dalam feces 5 Diare tidak muncul 6 Tidak terdapat nyeri perut Keterangan Tidak pernah menunjukkan Jarang menunjukkan Kadang-kadang menunjukkan Sering menunjukkan Selalu menunjukkan Score 5 5 5 5 5 5

Konstipasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam berhubungan dengan hidrasi efektif dengan kriteria hasil : penurunan motilitas traktus gastrointestinal No Kriteria Score 1 Keseimbangan asupan dan 5 keluaran dalam 24 jam 2 Berat badan stabil 5 3 Kulit tidak terganggu 5 4 Membrane mukosa lembab 5 Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan Cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam dengan krisis cemas terkontrol dengan kriteria hasil: situasional No Kriteria Score 1 Pasien menunjukkan cemas 5 yang berkurang 2 Pasien dapat menggunakan 5 tehnik relaksasi untuk mengontrol kecemasannya 3 Konsentrasi pasien membaik, 5 4 Istirahat pasien adekuat. 5 Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

Manajemen cairan 1. 2. 3. 4. 5. Monitor berat badan pasien Jaga intake dan output Monitor status hidrasi Monitor makanan/minuman yang dikonsumsi pasien Anjurkan untuk mengkonsumsi minuman 40% dari berat badan sehari 6. Minum diantara waktu makan 7. Makan tinggi serat, konsumsi sayur dan buah-buahan.

Pengurangan kecemasan 1. Gunakan pendekatan terapeutik pada pasien 2. jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan pada pasien 3. Berikan informasi tentang diagnosisnya 4. Jelaskan pada pasien prosedur pemeriksaan/tindakan yang akan dilakukan 5. Jelaskan pada pasien tentang perawatan dan pengobatan 6. Identifikasi tingkat penurunan kecemasan 7. Dorong penggunaan sumber spiritual 8. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur 9. Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi (tekhnik nafas dalam)/ guided imagery 10. Berikan lingkungan yang tenang

11. Batasi pengunjung 12. Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien 13. Dengarkan respon pasien 14. Berikan suasana saling percaya.

b. Pada Klien dengan Apendiksitis Post Operasi dengan General Anastesi No Dx.Keperawatan NOC 1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan napas berhubungan kondisi pasien ...x24 jam, status respirasi : jalan nafas paten dengan disfungsi dengan criteria hasil: Neuromuskular No Kriteria Score 1 Respiratori Rate : 5 (18-24 x/mnt) 2 Tidak didapatkan penggunaan 5 otot-otot tambahan 3 Tidak ada suara nafas 5 tambahan 4 Tidak ada retraksi dada 5 5 Tidak ada dispnea 5 6 Tidak ada orthopnea 5 Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan NIC Manajemen jalan nafas: 1. Berikan posisi semi fowler 2. Berikan terapi oksigenasi sesuai kondisi pasien. Monitor Pernafasan: 1. Monitor hemodinamik pasien 2. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan 3. Catat pergerakan dada kesimetrisan 4. Penggunaan otot tambahan 5. Monitor pola nafas : bradipneu, takipneu, hiperventilasi 6. Palpasi ekspansi paru 7. Auskultasi suara pernafasan 8. Monitor sekresi pernafasan pasien 9. Berikan O2 sesuai prosedur 10. Berikan posisi semi flower

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dengan agen cedera nyeri terkontrol : (biologis) No Kriteria 1 Mengenal faktor penyebab nyeri 2 Mengenali tanda dan gejala nyeri 3 Mengetahui lamanya (onset) nyeri 4 Pasien dapat menggunakan metode non analgetik untuk mengurangi nyeri 5 Menggunakan teknik relaksasi 6 Menggunakan analgesic yang tepat 7 Pasien dapat melaporkan gejala nyeri pada perawat/dokter 8 Melaporkan nyeri terkontrol 9 Melaporkan tingkat / skala nyeri, frekuensi nyeri berkurang, lama episode nyeri berkurang 10 Ekspresi oral tentang nyeri berkurang 11 Ekspresi wajah tentang nyeri berkurang 12 Perilaku perlindungan diri dari rasa nyeri berkurang 13 Tidak ada ketengangan otot 14 Nadi : (N : 60-100 x/mnt) 15 Tekanan darah : (100-140/60-90mmhg) 16 Respirasi : (18-24x/menit) Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

...x24 jam Score 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Manajemen Nyeri 1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi. 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan 3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas 4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri 5. Kaji latar belakang budaya klien 6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga 8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan 9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri 10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam 11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri 12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup 13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.

Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam berhubungan dengan risiko terkontrol dengan kriteria hasil : klien bebas dari tanda faktor resiko prosedur dan gejala infeksi : invasif No Kriteria Score 1 Tidak terdapat rubor 5 2 Tidak terdapat kalor 5 3 Tidak terdapat dolor 5 4 Tidak terdapat tumor 5 5 Tidak terdapat fungsiolesa 5 Keterangan : 1. Ekstrim 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Hambatan mobilitas Selama dilakukan tindakan keperawatan ...x24 jam mobilisasi fisik berhubungan pasien meningkat dengan kriteria : dengan nyeri dan No Kriteria Score kelemahan otot 1 Balance performance 5 2 Posisi tubuh sesuai 5 3 Tidak sempoyongan 5 4 Pergerakan otot baik 5 5 Pergerakan sendi baik 5 6 Mampu berpindah 5 7 Ambulasi bertahap (miring kanan-kiri, 5 duduk, berdiri, kemudian berjalan).

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kontrol infeksi Bersihkan ruangan sebelum digunakan tindakan pada pasien Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien Batasi jumlah pengunjung Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan dengan benar Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke pasien Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien Gunakan universal precaution Gunakan sarung tangan sesuai standar universal precaution Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi. Exercise Therapy : Ambulasi Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan perawatan dirinya Dekatkan tempat tidur yang dekat dengan fasilitas (meja, dll) Bantu klien untuk duduk dan fasilitasi posisi yang sesuai Konsultasi dengan dokter/ fisioterapist tentang perencanaan tahap ambulasi yang dibutuhkan pasien Instruksikan pasien bagaimana tehnik pengaturan posisi dan proses berpindah yang aman Berikan alat bantu jika diperlukan Dorong pasien untuk melakukan ambulasi secara

Keterangan : 1. Tergantung 2. Membutuhkan pertolongan orang lain dan butuh peralatan 3. Membutuhkan orang lain 4. Mandiri dengan bantuan 5. Mandiri 5 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan Kulit berhubungan kondisi pasien ...x24jam integritas kulit dan membran dengan medikasi mukosa baik dengan kriteria hasil : No Kriteria Score 1 Temperature : 5 (36,5 37,5 c) 2 sensasi dalam batas normal 5 3 elastisitas dalam batas normal 5 4 pigmentasi dalam batas normal 5 5 perspiration dalam batas normal 5 6 warna kulit dalam batas normal 5 7 teksture dalam batas normal 5 8 perfusi jaringan baik 5 9 pertumbuhan rambut di kulit baik. 5 Keterangan : 1. Ekstrim 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak

mandiri

Nursing Intervention Clasification (NIC) :pengobatan pada kulit 1. Lakukan prosedur 5 benar dalam pemberian obat 2. catat adanya alergi pasien 3. kaji pengetahuan pasien tentang cara pengobatan 4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan pengobatan 5. berikan pengobatan dengan jumlah yang benar sesuai dengan standar 6. monitor efek dari pengobatan.

Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam Mengajarkan tentang proses penyakitnyal berhubungan dengan Pengetahuan tentang proses penyakitnya terpenuhi dengan 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya kurang paparan sumber kriteria hasil : 2. Jelaskan tentang proses penyakitnya (tanda dan gejala) informasi 3. Jelaskan tentang kondisi klien 4. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif No Kriteria Score pengobatan 1 Pasien familier dengan proses 5 5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin penyakitnya digunakan untuk mencegah komplikasi 2 Pasien/keluarga dapat mendeskripsikan 5 6. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ proses penyakitnya, kondisi, prognosis mendukung dan program pengobatan 7. Instruksikan kapan harus ke pelayanan 3 Pasien dan keluarga mampu 5 8. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakitnya secara benar. 9. Prosedur perawatan dan pengobatan. Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

Pada Klien dengan Apendiksitis Post Operasi dengan Sub Arachnoid Block (SAB) No Dx. Keperawatan 1 NOC ...x24 jam 1. Score 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Manajemen nyeri Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri Kaji latar belakang budaya klien Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan NIC

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dengan agen cedera nyeri terkontrol : (biologis) No Kriteria 1 Mengenal faktor penyebab nyeri 2 Mengenali tanda dan gejala nyeri 3 Mengetahui lamanya (onset) nyeri 4 Pasien dapat menggunakan metode non analgetik untuk mengurangi nyeri 5 Menggunakan teknik relaksasi 6 Menggunakan analgesic yang tepat 7 Pasien dapat melaporkan gejala nyeri pada perawat/dokter 8 Melaporkan nyeri terkontrol 9 Melaporkan tingkat / skala nyeri, frekuensi nyeri berkurang, lama episode nyeri berkurang 10 Ekspresi oral tentang nyeri berkurang 11 Ekspresi wajah tentang nyeri berkurang 12 Perilaku perlindungan diri dari rasa nyeri berkurang 13 Tidak ada ketengangan otot 14 Nadi : (60-100 x/mnt) 15 Tekanan darah : (100-140/60-90mmhg) 16 Respirasi : (18-24x/menit)

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan 2 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam berhubungan dengan risiko terkontrol dengan kriteria hasil : klien bebas dari tanda faktor resiko prosedur dan gejala infeksi : invasif No Kriteria Score 1 Tidak terdapat rubor 5 2 Tidak terdapat kalor 5 3 Tidak terdapat dolor 5 4 Tidak terdapat tumor 5 5 Tidak terdapat fungsiolesa 5 Keterangan : 1. Ekstrim 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak Kontrol infeksi 1. Bersihkan ruangan sebelum digunakan tindakan pada pasien 2. Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien 3. Batasi jumlah pengunjung 4. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan dengan benar 5. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke pasien 6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan 7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien 8. Gunakan universal precaution 9. Gunakan sarung tangan sesuai standar universal precaution 10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien 11. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.

Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan Kulit berhubungan kondisi pasien ...x24jam integritas kulit dan membran dengan medikasi mukosa baik dengan kriteria hasil : No Kriteria Score 1 Temperature : (36,5 37,5 c) 5 2 sensasi dalam batas normal 5 3 elastisitas dalam batas normal 5 4 pigmentasi dalam batas normal 5 5 perspiration dalam batas normal 5 6 warna kulit dalam batas normal 5 7 teksture dalam batas normal 5 8 perfusi jaringan baik 5 9 pertumbuhan rambut di kulit baik. 5 Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan Hambatan mobilitas Selama dilakukan tindakan keperawatan fisik berhubungan mobilisasi pasien meningkat dengan kriteria : dengan penurunan No Kriteria Score kekuatan otot 1 balance performance 5 2 posisi tubuh sesuai 5 3 tidak sempoyongan 5 4 pergerakan otot baik 5 5 pergerakan sendi baik 5 6 mampu berpindah 5 7 ambulasi bertahap (miring 5 kanan-kiri, duduk, berdiri, kemudian berjalan). ...x24 jam

Nursing Intervention Clasification (NIC): pengobatan pada kulit 1. Lakukan prosedur 5 benar dalam pemberian obat 2. catat adanya alergi pasien 3. kaji pengetahuan pasien tentang cara pengobatan 4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan pengobatan 5. berikan pengobatan dengan jumlah yang benar sesuai dengan standar 6. monitor efek dari pengobatan.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Exercise Therapy : Ambulasi Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan perawatan dirinya dekatkan tempat tidur yang dekat dengan fasilitas (meja, dll) bantu klien untuk duduk dan fasilitasi posisi yang sesuai konsultasi dengan dokter/ fisioterapist tentang perencanaan tahap ambulasi yang dibutuhkan pasien instruksikan pasien bagaimana tehnik pengaturan posisi dan proses berpindah yang aman berikan alat bantu jika diperlukan dorong pasien untuk melakukan ambulasi secara

Keterangan : 1. Tergantung 2. Membutuhkan pertolongan orang lain dan butuh peralatan 3. Membutuhkan orang lain 4. Mandiri dengan bantuan 5. Mandiri 5 Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam berhubungan dengan Pengetahuan tentang proses penyakitnya terpenuhi dengan kurang paparan sumber kriteria hasil : informasi No Kriteria Score 1 pasien familier dengan proses 5 penyakitnya 2 pasien/keluarga dapat mendeskripsikan 5 proses penyakitnya, kondisi, prognosis dan program pengobatan 3 pasien dan keluarga mampu 5 melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

mandiri

Mengajarkan tentang proses penyakitnya 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya jelaskan tentang proses penyakitnya (tanda dan gejala) jelaskan tentang kondisi klien jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobatan diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung instruksikan kapan harus ke pelayanan tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakitnya prosedur perawatan dan pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA Joanne Mccloskey Docherman, Gloria M. Bulechek. Nursing Interventions Classification (NIC) fourth edition. United States of America, Library of Congress Cataloging. 2000. Marion Johnson, Merodean Maas. Nursing Outcomes classification (NOC) 2nd ed. United States of America, A Harcourt Health Scences Company. 2000. NANDA Internasional NURSING DIAGNOSES Definition & Classification 2012-2014. . United States of America, Blackwell Publishing. 2012. Price, S.A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed. 6. Jakarta ; Penerbit Buku Kedokteran EGC Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. Jakarta: EGC.