TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI URETROLITHIASIS
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar dari buli-buli melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yait uretra posterior dan uretra anterior. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalammenyalurkan cairan mani. Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra posterior dan anterior. Batu uretrabiasanya berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke buli-buli, kemudian masuk ke uretra. Batu uretra yang merupakan batu primer terbentuk di uretra sangat jarang, kecuali jika terbentuk di dalam divertikel uretra.angka kejadian batu uretra ini tidak lebih 1% dari seluruh batu saluran kemih.

10

B. ETIOLOGI
Terbentuknya batu pada ginjal diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap ( idiopatik )1 Secara epidemiologis, terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu pada ginjal. Faktor-faktor itu adalah 1:

1. Faktor intrinsik Yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang. Faktor intrinsik dan faktor idiopatik umumnya sukar untuk dikoreksi, sehingga mempunyai kecenderungan untuk kambuh2. Faktor intrinsik itu antara lain adalah : a. Hereditair dan Ras Penyakit nefrolithiasis diduga diturunkan dari orang tuanya1 dan ternyata anggota keluarga nefrolithiasis lebih banyak mempunyai kesempatan untuk menderita penyakit yang sama dari pada orang lain. Misalnya faktor genetik familial pada hipersistinuria, hiperkalsiuria primer dan hiperoksaluria primer2. Batu saluran kemih juga lebih banyak ditemukan di Afrika dan Asia sedangkan pada penduduk Amerika dan Eropa jarang ditemukan.2 b. Umur. Penyakit nefrolithiasis paling sering didapatkan pada usia 30 sampai 50 tahun c. Jenis kelamin Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan1 dan pada pria lebih banyak ditemukan batu ureter dan buli-buli sedangkan pada wanita lebih sering ditemukan batu ginjal atau batu piala ginjal.2 2. Faktor ekstrinsik Yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. Faktor ekstrinsik, bila penyebabnya diketahui dapat diambil langkah-langkah untuk mengubah faktor lingkungan atau 11

kebiasaaan sehari-hari sehingga terjadinya rekurensi dapat dicegah2. Beberapa faktor ekstrinsik, diantaranya adalah : a. Geografi Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu yang lebih tinggi daripada daerah lain, sehingga dikenal sebagai daerah stone belt b. Iklim dan temperatur Tempat yang bersuhu panas, misalnya di daerah tropis, di kamar mesin, menyebabkan banyak mengeluarkan keringat yang akan mengurangi produksi urin dan mempermudah pembentukan batu. Sedangkan pada daerah yang dingin, akan menyebabkan kurangnya asupan air pada masyarakatnya. c. Asupan air Kurangnya asupan air menyebabkan kadar semua substansi dalam urin akan meningkat dan akan mempermudah pembentukan batu2 dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikomsumsi dapat meningkatkan insidensi batu1. d. Diet Diet banyak purin, oksalat dan kalsium mempermudah terbentuknya batu1. Pada golongan masyarakat yang lebih banyak makan protein hewani, angka morbiditas batu berkurang sedangkan pada golongan masyarakat dengan kondisi sosial ekonomi rendah lebih sering

morbiditas meningkat. Penduduk vegetarian yang kurang makan putih telur lebih sering menderita batu buli-buli dan uretra dan hanya sedikit yang ditemukan menderita batu ginjal atau batu piala ginjal2 e. Pekerjaan Penyakit nefrolithiasis sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life1

12

f. Infeksi Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan batu. Infeksi oleh bakteri yang memecah ureum ( urea splitting organism ) dan membentuk amonium akan mengubah pH urin menjadi alkali dan akan mengendapkan garamgaram fosfat sehingga akan mempercepat pembentukan batu yang telah ada.2 g. Obstruksi dan stasis urin Adanya obstruksi saluran kemih, misalnya oleh tumor, striktur dan hiperplasi prostat, akan menyebabkan stasis urin sedangkan urin sendiri adalah substansi yang banyak mengandung kuman sehingga mempermudah terjadinya infeksi dan pembentukan batu. 2 Selain faktor-faktor di atas terdapat faktor lain yang turut mempengaruhi, misal gangguan metabolisme. Gangguan metabolisme yang dimaksud adalah yang dapat mengakibatkan peningkatan kadar produk yang dapat mengendap dan menjadi batu. Misalnya hiperkalsemia yang disebabkan oleh hiperparatiroidisme, sindroma susu alkali, mieloma multiple, metastase Ca dan sarkoidosis. Hiperurikemia dan terapi dengan sitostatika atau diuretika yang lama, serta hipersistinemia yang disebabkan oleh renal tubular acidosi.

C. PATOFISILOGI
Secara teoritis, batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih, terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine ( stasis urine ), yaitu pada sistem kalises ginjal atau bulibuli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises ( stenosis uretero pelvis ), divertikulum, obstruksi intravesika kronis seperti pada hiperplasi prostat benigna, striktura dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.1 Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal, kemudian berada di kaliks ginjal, pielum, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang 13

mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehinggga disebut batu staghorn. Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalises ginjal(penyempitan infundibulum dan stenosis uteropelvik) akan mempermudah timbulnya batu ginjal. 1 Batu yang berasal dari ginjal dan berjalan menuruni ureter, paling mungkin tersangkut pada satu dari tiga lokasi, yaitu pada sambungan uteropelvik, pada titik ureter menyilang pembuluh darah iliaka, atau pada sambungan ureterovesika4. Batu yang tidak terlalu besar, didorong oleh peristaltik sistem pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. Batu yang ukurannya kecil ( < 5 mm ) pada umumnya dapat keluar spontan, sedangkan batu yang lebih besar seringkali tetap berada di sistem pelvikalises dan ureter, dan mampu menimbulkan obstruksi dan kelainan struktur saluran kemih bagian atas.1 A. Teori Proses Pembentukan Batu Garam-garam kalsium dapat diendapkan dalam bentuk batu atau kalkuli di dalam sistem saluran dari berbagai organ. Kalkuli dibentuk dari berbagai zat, yang tersedia secara lokal, yaitu bahan-bahan dari sekresi organ tertentu. Jadi, walaupun kalkuli-kalkuli itu sering mengandung kalsium, tetapi pada awalnya, banyak dari kalkuli-kalkuli tersebut yang tidak mengandung kalsium. Beberapa kalkuli terbentuk sebagai akibat dari hancurnya debris nekrotik dalam saluran, sedangkan lainnya terbentuk dari ketidakseimbangan unsur-unsur sekresi tertentu sedemikian rupa sehingga terjadi pengendapan dari unsur yang biasanya larut.5 Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan tetap terlarut ( metastable ) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti 14

batu ( nukleasi ) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu menyumbat saluran kemih. Untuk itu, agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih, membentuk retensi kristal, dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih.1 Kondisi tetap terlarut dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, konsentrasi solute di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu1 . Kemih yang terus menerus bersifat asam dapat terjadi pada asidosis metabolik dan pada keadaan pireksia, sedangkan kemih yang terus menerus bersifat basa menyatakan adanya infeksi pada saluran kemih, keadaan asidosis tubulus ginjal, kekurangan kalium dan pada sindrom Fanconi.5 Terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih, ditentukan juga oleh adanya keseimbangan antara zat-zat pembentuk batu dan inhibitor, yaitu zat-zat yang mampu mencegah timbulnya batu. Dikenal beberapa zat yang dapat menghambat terbentuknya batu di saluran kemih, yang bekerja mulai dari proses reabsorbsi kalsium di dalam usus, proses pembentukan inti batu atau kristal, proses agregasi kristal, hingga retensi kristal. Ion magnesium dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, akan membentuk garam magnesium oksalat, sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium untuk membentuk batu kalsium oksalat menurun. Demikian pula dengan sitrat, jika berikatan dengan ion kalsium, akan membentuk garam kalsium sitrat, sehingga jumlah kalsium yang akan berikatan dengan oksalat maupun fosfat berkurang. Hal ini menyebabkan kristal kalsium oksalat atau kalsium fosfat jumlahnya berkurang. Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal. Senyawa itu antara lain adalah glikosaminoglikan, 15

protein Tamm Horsfall atau uromukoid, nefrokalsin, dan osteopontin. Defisiensi zat-zat yang berfungsi sebagai inhibitor batu merupakan salah satu faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih.1 B. Komposisi Batu 1. Batu kalsium Batu ini lebih sering ditemukan pada laki-laki; usia rata-rata timbulnya penyakit ini adalah pada dekade ketiga. Sebagian besar orang yang membentuk batu kalsium tunggal akhirnya membentuk batu yang lain, dan interval antara batu yang terbentuk secara berurutan memendek atau tetap konstan. Kecepatan rata-rata pembentukan batu setiap 2 atau 3 tahun. Penyakit batu kalsium sering bersifat familial. 2. Batu asam urat Batu asam urat bersifat radiolusen dan juga lebih sering ditemukan pada laki-laki. Separuh pasien dengan batu asam urat mengalami gout; litiasis asam urat biasanya familial apakah terdapat gout ataupun tidak. Di dalam urin, kristal asam urat berwarna merah-oranye karena kristal itu menyerap pigmen urisin. Beberapa faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah1 : Urine yang terlalu asam ( pH urine < 6 ) Volume urine yang jumlahnya sedikit ( < 2 liter / hari ) atau dehidrasi Hiperurikosuria atau kadar asam urat yang tinggi

3. Batu sistin Batu ini jarang ditemukan, berwarna kuning jeruk, dan berkilauan, radioopak disebabkan oleh adanya kandungan sulfur. Kristal sistin tampak dalam urin sebagai lempengan yang datar, heksagonal.

16

4. Batu struvit Batu struvit biasa ditemukan dan secara potensial berbahaya. Batu ini terjadi terutama pada perempuan dan akibat infeksi saluran kemih dengan bakteri yang menghasilkan urease, biasanya spesies Proteus. Batu daspat tumbuh menjadi ukuran yang besar dan mengisi pelvis renalis dan kaliks menimbulkan gambaran tanduk (staghorn). Batu struvit ini bersifat radioopak dan mempunyai berbagai densitas internal. Di dalam urin kristal struvit adalah prisma rektanguler yang dikatakan menyerupai tutup peti mati.

D. GAMBARAN KLINIS
Keluhan yang disampaikan oleh pasien, tergantung pada posisi batu, ukuran batu dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang, baik berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. Nyeri kolik disebabkan oleh adanya aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik menyebabkan tekanan intraluminal meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Sedangkan nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal akibat stasis urine.1 Hematuria sering dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih karena batu. Kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuria mikroskopik. Jika didapatkan demam, harus dicurigai suatu urosepsis.1 Pada pemeriksaan fisis, mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, dan adanya retensi urine.1

17

Pada pemeriksaan sedimen urine, menunjukkan adanya leukosituria, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.1

E. DIAGNOSTIK
Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, dan pemeriksaan fisik, selain itu perlu ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium, radiologik, dan dengan pencitraan untuk menentukan kemungkinan adanya gangguan fungsi ginjal. Pemeriksaan Penunjang yang dapat menegakan diagnosis Nefrolithiasis antara lain : Laboratorium : 1. Urin pH urin Batu kalsium, asam urat dan batu sistin terbentuk pada urin dengan pH yang rendah (pH<7). Batu struvit terbentuk pada urin dengan pH yang tinggi Sedimen Sel darah meningkat (90%), pada infeksi sel darah putih akan meningkat. Ditemukan adanya kristal, misalnya kristal oksalat Biakan urin untuk melihat jenis mikroorganisme penyebab infeksi pada saluran kemih (pH> 7)

2. Darah - Hemoglobin, adanya gangguan fungsi ginjal yang kronis dapat terjadi anemia - Leukosit, infeksi saluran kemih oleh karena batu menyebabkan leukositosis - Ureum kreatinin, parameter ini digunakan untuk melihat fungsi ginjal - Kalsium, dan asam urat.

18

Radiologik : 1. Foto Polos Abdomen Bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih. Batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak dan paling sering dijumpai, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen.1 2. Pielografi Intra Vena Bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu juga dapat mendeteksi adanya batu semi opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos perut. Jika pielografi intra vena ( selanjutnya disebut dengan PIV ) belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai gantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograde.1 3. Ultrasonografi Dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau adanya pengkerutan ginjal.1

19

F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan batu saluran kemih harus benar-benar tuntas, sehingga bukan hanya mengeluarkan batu saja, tetapi harus disertai dengan terapi penyembuhan penyakit batu atau paling sedikit disertai dengan terapi pencegahan. Hal ini terjadi karena batu sendiri hanya sebagai gejala dari penyakit batu saja, sehingga pengeluaran batu dengan cara apapun bukanlah merupakan terapi yang sempurna. Selanjutnya perlu juga diketahui bahwa pengeluaran batu baru diperlukan bila batu menyebabkan gangguan saluran air kemih. Bila batu ternyata tidak memberi gangguan pada fungsi ginjal, maka batu tersebut tidak perlu diangkat apalagi misalnya pada batu ureter diharapkan dapat keluar dengan sendirinya. Tujuan pengelolaan batu pada ginjal adalah untuk menghilangkan obstruksi, mengobati infeksi, menghilangkan rasa nyeri, mencegah terjadinya gagal ginjal dan mengurangi kemungkinan terjadinya rekurensi3. Untuk mencapai tujuan tersebut, langkah-langkah yang dapat diambil adalah sebagai berikut 2: Diagnosis yang tepat mengenai adanya batu, lokasi dan besarnya batu

20

 Menentukan akibat adanya batu seperti rasa nyeri, obstruksi yang disertai perubahan pada ginjal, infeksi dan adanya gangguan fungsi ginjal Menghilangkan obstruksi, infeksi dan rasa nyeri Analisis batu Mencari latar belakang terjadinya batu Mengusahakan pencegahan terjadinya rekurensi

Tindakan penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah 1: 1. Medikamentosa Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan lebih bersifat simtomatis, yaitu bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan memberikan diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar 2. ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy ) Alat ESWL dapat memecah batu ginjal tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang, pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria. 3. Endourologi Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu, tindakan tersebut terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat 21

dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidroulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi untuk mengeluarkan batu pada ginjal adalah : a. PNL ( Percutaneous Nephro Litholapaxy ) Yaitu mengeluarkan batu di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat

endoskopi ke sistem kalises ginjal melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil. b. Uretero atau Uretero-renoskopi Yaitu memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat kedaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureterorenoskopi. 4. Bedah Terbuka Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparaskopi maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan itu antara lain adalah pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan telah terjadi pionefrosis, korteksnya sudah sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat batu yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun

22

G. PENCEGAHAN
Tindakan selanjutnya yang tidak kalah penting setelah pengeluaran batu adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu yang diperoleh dari analisis batu3. Pada umumnya pencegahan itu berupa 2: Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine sebanyak 2-3 L/hari Aktivitas harian yang cukup Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu

Jenis Batu

Faktor predisposisi

Pengobatan pencegahan untuk mencapai kemih dibutuhkan pH ynag

Kemih asam ( pH < 6 ) Kalsium oksalat Hiperkalsiuria

Kemih basa ( pH > 6) Sayuran, susu, buah ( kecuali plum, kering,

plum Kristal asam urat Kemoterapi gout cranberry )

Natrium bikarbonat atau sitrat Kemih basa Triple fosfat Infeksi saluran kemih Kemih asam Daging, roti,

makanan berprotein,

23

jus cranberry, plum, Kalsium fosfat Hiperkalsiuria, imobilitas lama plum kering mandelanin

H. PROGNOSIS
Prognosis batu pada saluran kemih, dan ginjal khususnya tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, adanya infeksi serta adanya obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin jelek prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal, sehingga prognosis menjadi jelek.2

I. KOMPLIKASI
Komplikasi batu saluran kemih antara lain timbulnya obstruksi, infeksi sekunder dan infeksi yang berkepanjangan pada urotelium yang dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan yang sering berupa karsinoma epidermoid. Sebagai akibat obstruksi, khususnya di ginjal atau ureter dapat terjadi hidroureter atau hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Bila terjadi pada kedua ginjal akan timbul uremia karena adanya gagal ginjal total. Hal yang sama dapat juga terjadi akibat dari batu kandung kemih, terlebih bila batu tersebut membesar, sehingga juga menyebabkan gangguan pada aliran kemih dari kedua orifisium ureter. Batu di pielum dapat menimbulkan hidronefrosis, batu di kaliks mayor dapat menimbulkan kaliekstasis pada kaliks yang bersangkutan. Jika disertai dengan infeksi sekunder, dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, ataupun pielonefritis. 24

Pada keadaan lanjut, dapat terjadi kerusakan ginjal, dan jika mengenai kedua sisi dapat mengakibatkan gagal ginjal permanen.1

25