Manual de La Clinica de Deteccion Temprana Colpos

Manual de La Unidad de Patologa Cervical
MANUAL DE LA CLINICA DE DETECCION TEMPRANA

PATOLOGA CERVICAL
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Programa Nacional de Salud Reproductiva
Manual de Patologa Cervical
Material con propsitos de capacitacin

DIRECTORIO Dr. Ludwig Ovalle Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social Dra. Silvia Palma Vice ministra de Hospitales Dr. Pedro Rosales Vice ministro Tcnico Dr. Rafael Haeussler Jefe de Direccin y Regulacin de Programas de atencin a las Personas - DRPAP Dra. Miriam Bathancourt Coordinadora Programa Nacional de Salud Reproductiva - PNSR Dr. Erick Jacobo Alvarez Rodas Componente cncer cervicouterino PNSR DRPAP, MSPAS AUTOR Dr. Erick Jacobo Alvarez - Rodas* Revisores Equipo tcnico OPS /OMS Guatemala** */ Mdico gineclogo onclogo del Programa Nacional de Salud Reproductiva, Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social. **/ Representacin OPS/OMS Guatemala.
TABLA DE CONTENIDO
CAPITULO I CUELLO UTERINO CAPITULO II TCNICAS DIAGNSTICAS CAPITULO III VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO HPV CAPTULO IV COLPOSCOPIA CAPITULO V CARCINOMA INFILTRANTE DE CERVIX CAPITULO VI CUIDADOS PALIATIVOS CAPITULO VII DESINFECCION DE ALTO NIVEL GLOSARIO - PATOLOGA CERVICAL BIBLIOGRAFIA ANEXOS Pag. 3
Pag. 12
Pag. 18
Pag. 28
Pag. 66
Pag. 76
Pag. 86 Pag. 91 Pag. 95 Pag. 98
CAPITULO I
CUELLO UTERINO
El cuello uterino es la unin de dos epitelios, uno plano y otro cilndrico que se modifican a lo largo de la vida: desde la vida embrionaria, con el desarrollo sexual, con el ciclo menstrual, con el embarazo, con el parto, el posparto y la menopausia. Adems es una zona donde llegan grmenes intra y extra vaginales (bacterias y virus) y por consiguiente sujeto a insultos inflamatorios y oncognicos.
Embriologa
En la vida embrionaria del feto femenino, al cabo de la quinta semana los conductos de WOLFF o MESONEFRICOS, han alcanzado el seno Urogenital para abrirse en el mismo. A las 7 - 8 semanas comienzan a fusionarse entre s los conductos de MULLER o PARAMESONEFRICOS, para formar una sola estructura que llega al seno Urogenital. Los conductos fusionados de MULLER originan: el cuello uterino. La vagina deriva enteramente de seno urogenital. Los conductos de MULLER se fusionan y terminan en forma ciega en el tubrculo de MULLER (origen mesodrmico) el cual entra en contacto con el seno urogenital (origen endodrmico). Este sitio de unin ha planteado controversias en la mujer adulta y sera la zona de Transformacin Cervical (Z-T), que encontramos en el crvix en la edad reproductiva.
Estudios experimentales han sugerido que los eventos que ocurren en esta unin SenoUrogenital Tubrculo de MULLER (Endodermo Mesodermo) pueden ejercer una influencia potencial en la susceptibilidad del epitelio cervical a lesiones neoplsicas. En la recin nacida y bajo influencia de las hormonas maternas, suele desplazarse la zona de transformacin hacia la porcin vaginal del cuello uterino, encontrndose una zona de eversin o ectropin al nacimiento. (Erosin Congnita)
ANATOMIA CERVICAL
El cuello uterino constituye la parte ms baja del tero, tiene una longitud de 2,5 a 3 cm., se continua hacia arriba con el cuerpo uterino (5cm) por el istmo y hacia abajo con la vagina. Trompas de Falopio
Cuerpo uterino Ovarios
Cuello o Crvix
La porcin vaginal del cuello (Hocico de Tenca, Portio Vaginalis, Exocrvix) se proyecta en la vagina superior. El orificio externo es redondeado y puntiforme en la Nulpara; transversal en la primpara y desgarrado en la multpara. Cuello de nulpara Cuello de multpara
El canal cervical se extiende desde el orificio externo hasta el orificio cervical interno donde se conecta con la cavidad uterina (Endocrvix).
Canal endocervical
Orificio interno
Orificio externo
Fornices vaginales
Una vez colocado el especulo el mdico debe reconocer las siguientes estructuras:
Epitelio cilindrico
Union Escamocolumnar
Orificio cervical externo
Epitelio escamoso
La superficie del exocrvix normal tiene la apariencia de una mucosa uniformemente lisa de coloracin rosada y brillante, no se identifican restos de epitelio cilndrico, no aperturas glandulares, no quistes de Naboth, no alteraciones vasculares. ENDOCRVIX No siempre observable en la Nulpara, su mucosa se aprecia con discretos relieves papilares, lisos, rosados y brillantes especialmente en Multparas. ORIFICIO CERVICAL EXTERNO Circular o transversal, coincide idealmente con el lmite entre las mucosas Ex cervical y Endocervical. MOCO ENDOCERVICAL Normalmente es transparente, brillante, inoloro y cristalino.
MEDIOS DE SOSTN
Lateralmente el crvix se encuentra adherido a los ligamentos cardinales o de Mackenrodt principal fuente de suspensin, fijacin y soporte, que junto con los ligamentos uterosacros mantienen la suspensin normal del tero.
IRRIGACION
Deriva de la arteria cervicovaginal, rama de la arteria uterina, nace inmediatamente dentro del cruzamiento de las arterias Uterinas con el Urter. En el interior del cuello las arterias se anastomosan con las del lado contralateral y se ramifican en superficiales y profundas.
Vasos Uterinos Ureter Rama cervical A.U A.Vaginal A. Pudenda Interna A. Clitoroidea A. perineal
DRENAJE LINFATICO
Manual de Patologa Cervical Los linfticos del Crvix proceden de la red que rodea el segmento inferior Uterino, convergiendo hacia las partes posterolaterales del cuello y desde all se reparte en tres direcciones diferentes.
1. Hacia los ganglios medios y superiores de la cadena liaca externa. 2. Hacia los ganglios de bifurcacin de la arteria ilaca primitiva, esto es a los ganglios medios y superiores de la cadena hipogstrica.
3. Hacia
los presacros promontorio
ganglios o del
HISTOLOGIA CERVICAL
Epitelio escamoso (exocrvix-ectocrvix) Epitelio cilndrico (Endocrvix) Unin Escamo - columnar (Zona de Transicin)
EPITELIO ESCAMOSO
Recubre la parte vaginal del cuello, (Portio Vaginalis), es sensible a los estmulos hormonales y se renueva cada cinco das, por accin de los estrgenos (E2) Sufre por lo tanto las mismas transformaciones citolgicas que el epitelio vaginal, contiene glucgeno y descama clulas superficiales. La progesterona inhibe la maduracin como sucede en el embarazo. El epitelio escamoso reposa sobre una membrana basal. Durante el perodo reproductivo el epitelio es renovado continuamente por procesos de proliferacin, maduracin y descamacin. El epitelio escamoso cervical contiene tres capas de clulas bien diferenciadas (de afuera hacia adentro: superficiales, intermedias y basales)
CAPA BASAL O GERMINAL

Descansa sobre la membrana basal y es responsable de renovar el epitelio a travs de su gran actividad mittica.
ESTRATO ESPINOSO
Constituido por clulas parabasales, interviene en los procesos de glucogenizacin.
ESTRATO SUPERFICIAL
Constituido por una poblacin de clulas maduras y cornifcadas que tienen un accin protectora dl epitelio.
HISTOQUMICA DEL EPITELIO CERVICAL.

a) CAPA BASAL. Rica en nucleoprotenas. b) Capa intermedia: Rica en glucgeno. c) Capa superficial: rica en mucopolisacaridos neutros y glucgeno.
EPITELIO COLUMNAR: (Mucosa endocervical o glandular)

Est constituido por un estrato nico de clulas cilndricas altas que recubren todo el canal endocervical, carece de submucosa y por lo tanto descansa directamente sobre la capa fibrosa del crvix, siendo muy sensible a las infecciones bacterianas y virales (endocervicitis). Este epitelio presenta unas hendiduras (Criptas) que son invaginaciones de profundidad variable. Las clulas endocervicales son ricas en mucina. Las criptas son unidades productoras de moco y poseen dos tipos de clulas columnares: Clulas no ciliadas o secretoras Clulas ciliadas que no son secretoras Las ciliadas poseen un movimiento rtmico en direccin a la vagina para movilizar la secrecin formando un tapn mucoso que protege el orificio cervical externo. El moco cervical elemento de importancia capital en el proceso reproductivo, es un Hidrogel compuesto en un 98% por agua y un 2% por slidos, sobretodo en la poca preovulatoria. Las caractersticas biofsicas, bioqumicas y microscpicas del moco cervical a lo largo del ciclo menstrual son sumamente importantes, sobretodo en el manejo de la reproduccin.
FISIOPATOLOGIA CERVICAL
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Manual de Patologa Cervical El epitelio escamoso del crvix tiene dos funciones fundamentales: La proteccin propiamente mecnica que ocurre gracias a la estratificacin y disposicin de las clulas superficiales, y la proteccin biolgica ocasionada por la transformacin en acido lctico, del glucgeno de las clulas intermedias por accin de los bacilos de Doderlein; es as como se consigue el PH vaginal acido propio de la vagina 3.8 4.5.
MADURACION Y DIFERENCIACION DEL EPITELIO EXOCERVICAL

La maduracin es el fenmeno que sufren las clulas inmaduras, jvenes, a fin de alcanzar el pleno desarrollo, y la diferenciacin corresponde a las clulas indiferenciadas que se transforman en un tipo especial de ellas, de caractersticas y capacidades particulares. Con diferenciacin y maduracin buenas, se conseguir una especialidad celular morfolgica y funcional. Estas caractersticas morfolgicas son importantes para el citlogo y patlogo, porque es all donde esta la base de la diferenciacin de alteraciones celulares para definir las displasias y sus distintas categoras. Cinco aspectos micromorfolgicos son de importancia para indicar la buena marcha de los procesos de maduracin y diferenciacin del epitelio escamoso del cuello uterino. 1. Orientacin celular 2. Tamao celular 3. Tamao de los ncleos 4. Presencia de glucgeno 5. Presencia de puentes intercelulares
FUNCIONES DEL EPITELIO ENDOCERVICAL

Las clulas endocervicales cilndricas, producen secrecin de mucina que al unirse con agua formar el moco. Esta sustancia desempea dos funciones fundamentales: proteccin de la cavidad endouterina, actuando como un verdadero tapn endocervical por espesamiento. Durante la fase ovulatoria al perder dicho espesamiento y hacerse por el contrario muy filante, producir una accin biolgica de capacitancia de los espermatozoides y facilitar el acceso de stos hacia la cavidad endometrial, en busca del vulo. El lmite ESCAMO-COLUMNAR es tambin una barrera cido alcalina. Por tanto, se constituye una zona de transicin morfolgica y metablica, que sin duda repercutir en el desarrollo de zonas epiteliales metaplsicas, de tanta importancia en la produccin de procesos displsicos del crvix. Union Escamo - cilindrica
ACCION HORMONAL SOBRE EL EPITELIO CERVICO-VAGINAL ESTRGENOS (E2):

Producen un efecto prolifrativo, aumentando el espesor del epitelio. En la extensin citolgica aparecen clulas superficiales picnticas y con tendencia hacia la Eosinofilia. Las clulas 10
Manual de Patologa Cervical superficiales alcanzan hasta el 80% y el ndice de maduracin se desplaza con mxima intensidad hacia la derecha: basales intermedias superficiales, 0/0/100. En ausencia de Estrgeno no se produce ni maduracin epitelial ni glucognesis, lo cual lleva a la atrofia del epitelio. Con un ndice de maduracin desplazado a la izquierda. Ese aumento del espesor del epitelio es el que es beneficioso en evaluacin de cuellos atrficos por ausencia hormonal en l post menopausia.
GESTGENOS:
Actan con una accin transformadora, produciendo descamacin cualitativa evidenciada por la Basofilia celular secundaria a la acumulacin de glucgeno. Sobre el epitelio atrfico la progesterona tambin produce alguna accin proliferativa en la capa intermedia. La mxima expresin de los gestgenos sobre el ndice de maduracin es 0/100/0. La mxima expresin es alcanzada en el embarazo: 0/95/5
ANDROGENOS:
Administrados sobre un epitelio atrfico producen proliferacin sin alcanzar la maduracin plena, ya que la maduracin depende de la accin estrognica progestgena.
EPIDEMIOLOGA E HISTORIA NATURAL EPIDEMIOLOGA

Los estudios epidemiolgicos concluyen que el carcinoma cervical es una entidad de tendencia y comportamiento social, llegndose a decir que es una enfermedad de transmisin sexual (ETS) y cuya gnesis a malignidad depende de una accin de mutacin clular por acciones transformadoras del virus de papiloma humano. El cncer cervicouterino se ha constituido en uno de los mas estudiados por todas las ciencias implicadas, en cuanto a los untos crticos para el riesgo de la transformacin celular y para el desarrollo de la neoplasia, lo han descripto con el inicio temprano de relaciones sexuales, sobretodo en la adolescencia cuando se encuentra frecuentemente material metaplasico escamoso, as mismo durante el primer embarazo, de tal manera que es el factor de riesgo mas significativo. Sociolgicamente se ha demostrado la clara tendencia y asociacin de la enfermedad, con estratos socio-econmicos bajos, involucrndose paralelamente otras variables propias de esta condicin social. Hay una evidencia demostrada de la participacin del hombre en la gnesis de la neoplasia cervical. Procesos inmunolgicos y de biologa celular dan una proteccin bien diferenciada en cuanto a gnesis de cncer en el hombre.
HISTORIA NATURAL
El carcinoma de crvix es una lesin progresiva que se inicia con cambios intraepiteliales preneoplsicos. Existe controversia acerca de la progresividad de las lesiones premalignas y que el cncer de cuello uterino est siempre precedido por ellas; epidemiolgicamente se ha encontrado que la edad promedio de mujeres con estas lesiones premalignas, es menor que las que tienen carcinoma in situ y stas a su vez son menores que las que presentan cncer invasivo, lo cual sugiere un proceso progresivo de cambios preneoplsicos a carcinoma in situ y de all a microinvasor e invasor. La duracin de las diferentes etapas de premalignidad no es uniforme, en general se acepta un promedio de 10 a 20 aos en transformarse a lesin invasora. Se ha encontrado una evolucin progresiva ms rpida en las mujeres de mayor edad que en las ms jvenes, as como mujeres inmuno comprometidas. Aunque virtualmente todos los carcinomas cervicales invasivos se desarrollan a travs de fases progresivas de cambios intraepiteliales, no todos necesariamente progresan a invasin. 11
Manual de Patologa Cervical Algunos estudios han mostrado que el 30% a 35% de las lesiones preinvasivas (LE BG) regresan espontneamente. Dado que no es posible determinar cules lesiones progresarn, la totalidad de los casos de neoplasia intraepitelial deben ser considerados como potencialmente malignos y ser manejados adecuadamente.
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CAPITULO II
TECNICAS DE TAMIZAJE
PAPANICOLAOU (CITOLOGA EXO ENDOCERVICAL)
Para que un sistema de deteccin (tamizaje) sea eficaz debe cumplir los siguientes requisitos: 1. Debe detectar la enfermedad en una etapa temprana con el fin de proporcionar un tratamiento definitivo. 2. Debe ser lo suficiente sensible 3. Debe ser lo suficiente especfico 4. Debe ser un mtodo simple, accesible e indoloro 5. Bajo costo para la paciente o para un programa de tamizaje La deteccin de lesiones premalignas de crvix por medio del PAP se ha convertido en el test citolgico ms extendido e importante en ginecologa. La deteccin de lesiones cervicales con este mtodo se basa en el estudio de las clulas de la zona de transicin escamocolumnar. Esta zona donde se desarrolla un proceso continuo de Metaplasia escamosa se denomina Zona de Transformacin, la cual es conveniente reconocerla para llevar a cabo una buena toma citolgica
Bajo el efecto de estmulos infecciosos, virales como el del papiloma virus humano (HPV) el proceso de Metaplasia puede desviarse, dando lugar a procesos discariticos en la zona de transformacin, siendo el punto de partida de los eventos neoplsicos del crvix.
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PACIENTES DE ALTO RIESGO

En las que es necesario practicar citologa, por lo menos una vez al ao. 1. Relaciones sexuales con mltiples compaeros. 2. Compaero sexual que tiene o ha tenido mltiples compaeras (promiscuidad masculina). 3. Antecedentes de enfermedades venreas. Tanto en el Hombre como en la Mujer (antecedentes de Verrugas a nivel de pene o vulva). 5. Hbito de fumar 6. Antecedentes de infeccin genital por HPV. (Coilocitosis a la citologa - Test de HPV DNA positivo por (PCR) o sistemas de hibridacin. 1. Enfermedades inmunosupresoras (VIH).
TCNICA APROPIADA PARA EL FROTIS DE PAPANICOLAOU (PAP)

En general la muestra exocervical por lo accesible del epitelio escamoso no ha presentado mayor dificultad, en cambio la muestra endocervical debe tener un mtodo sencillo y prctico que proporcione clulas endocervicales en calidad y cantidad adecuadas. El 90% de las lesiones precancerosas de crvix tiene lugar en la Zona de Transformacin (ZT). El epitelio columnar, endocervical representa el lmite superior de la zona de transformacin, por consiguiente es ampliamente aceptado que la presencia de clulas endocervicales en el extendido es el parmetro ms importante que indica que la muestra es representativa de la zona de transformacin. El propsito es utilizar un instrumento que sea el ideal para la muestra endocervical disminuyendo de esta manera el porcentaje de falsos negativos altos en algunos centros. Es as como la esptula de ayre y el cepillo endocervical son los considerados ideales. Actualmente se utiliza la esptula de ayre modificada en donde la misma se utiliza de ambos lados para la recoleccin del exo y endocrvix.
PUNTOS IMPORTANTES PARA LA TOMA DE LA MUESTRA CITOLGICA

Visualizar bien el crvix con el fin de localizar la Zona de Transformacin (zona de Transicin escamo-columnar) la cual vara con las diversas etapas de la vida y la paridad de la paciente. Las mujeres multparas generalmente presentan cierta eversin (ectopia - ectropin) lo que permite visualizar fcilmente la zona de Transicin escamo-columnar. Las nulparas pueden tener la Zona de Transicin escamo-columnar en el interior del conducto endocervical, lo cual sucede tambin en las menopusicas. Toma correcta: Espatula de ayre, 1ra muestra exocrvix 360 grados a la derecha, 2da muestra endocrvix 360 grados a la izquierda, con la parte bifurcada aguda. Extendido en la lmina esmerilada previamente identificada, en monocapa en dos bandas (superior e inferior), lo cual debe hacerse en menos de 5 segundos. La fijacin se lleva a cabo en alcohol al 96 % en un recipiente que cubra completamente la lmina, por un mnimo de tiempo de 30 minutos. Importante es llenar todos los datos de la hoja de solicitud de citologa. Ver manual de tamizaje.
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CONDUCTAS SEGN REPORTE DE LA CITOLOGA EXO ENDOCERVICAL

En general se acepta que no ms de un 10% de las citologas tomadas deben ser remitidas para colposcopia. De acuerdo con los resultados de la citologa las conductas a seguir
son:
Si la citologa reportada como normal satisfactoria contina el esquema de control citolgico cada tres aos. Si la Citologa reporta cambios benignos (inflamatorios) se analizan las causas, se indica el tratamiento necesario y se repite el control citolgico a los 3 o 6 meses. Si el citolgico sigue reportando cambios de tipo inflamatorio y no hay sospecha clnica o leucorrea, se debe referir a la clnica de deteccin temprana en la unidad de patologa cervical para colposcopia. Si la Citologa reporta anormal, debe de referirse a la clnica de deteccin temprana, se realiza colposcopia y si esta reporta lesin pre cancerosa y amerita tratamiento en la clnica, se informa y bajo consentimiento de la paciente se realiza el tratamiento necesario y se contina con el control citolgico trimestral (2 muestras negativas) luego semestral (2 muestras negativas), dar de alta de la clnica de deteccin temprana. Si la Citologa es reportada como anormal en el seguimiento, debe de realizarse el manejo diagnostico correspondiente mediante una nueva colposcopia.
Terminologa:
PAP = Papanicolaou NIC = Neoplasia intraepitelial cervical ASCUS = Atypical Squamous Cells of undetermined significance ASC = Clulas escamosas atpicas. HPV = Human papillomavirus LIE = Lesin intraepitelial escamosa (CIN o NIC). LEBG = Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (L) LEAG = Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (H) CGA = Clulas glandulares atpicas.
IVAA
Examen macroscpico (cervicoscopia) del cuello uterino previa aplicacin de cido actico al 3 5 %, o sea la inspeccin visual con cido actico (IVA). Consiste en observar el cuello uterino a simple vista despus de administra cido actico con un algodn que lo cubra completamente el cuello uterino por un minuto. La finalidad es identificar las zonas blanquecinas lo cual nos indicara reas anmalas de epitelios metaplasicos, displasicos o anaplasicos. 15
Manual de Patologa Cervical El resultado se entrega a la mujer en la misma sesin, y a quienes les haya resultado negativa se les indica su rutina de tamizaje en 3 aos. Si la prueba es positiva o sospechosa, se debe de referir a la Clnica de deteccin temprana Unidad de Patologa Cervical, para seguir el manejo como en el prrafo anterior. Cuando se realiza la IVAA en forma planificada, un proveedor de salud capacitado puede tener entre un 8 15 % en la categora de IVAA positiva y de estas el 20 30 % resultan ser un lugar de lesin escamosa de cualquier grado ya con diagnostico definitivo. Por eso es recomendable que los proveedores de salud evalun constantemente sus propias competencias, realizando sus porcentajes de sensibilidad.
IVL Cervicoscopia del cuello uterino previa aplicacin de solucin yodurada al 10 % por un periodo de un minuto, para luego observar cambios de pigmentacin. El cuello sano es rico en glucgeno y este reacciona con el yodo, dando una tonalidad marrn obscura. Tejidos con escaso glucgeno (atrofia, metaplasia escamosa, epitelio cilndrico) se tien de colores amarillentos, pardo blanquecinos; as como las lesiones displasicas y el propio cncer que son consumidoras del glucgeno, dando una interpretacin de la prueba como positiva y sospechosa respectivamente. Estas ltimas son las que deben de referirse a la Clnica de deteccin temprana, para el proceso que ya se describi a hablar del Papanicolaou. IVL POSITIVA
CAPTURA DEL HPV Y TIPIFICACIN DEL MISMO

La evidencia epidemiolgica, clnica y de laboratorio, sugiere que el virus del papiloma humano HPV juega un papel importante etiolgico en el desarrollo del carcinoma escamocelular del 16
Manual de Patologa Cervical crvix, por consiguiente se acepta como estrategia vlida el test de HPV DNA, especialmente para detectar los genotipos de alto riesgo oncognico (HPV 16 18 31 33 35 39 45 etc.). Las infecciones por HPV pueden localizarse en: CERVIX, VAGINA, VULVA, ANO, PENE, etc. Por tcnicas de biologa molecular (PCR, Captura de Hbridos o automatizados de oligonucletidos de HPV) pueden identificarse el HPV y tipificar los grupos de alto riesgo. Hoy en da los algoritmos mencionan que estos test tiene un valor importante en mujeres mayores de 35 aos, considerando que la posibilidad de persistencia del HPV es lo mas importante en la gnesis del cncer, estas mujeres con un test de HPV DNA con virus de alto riesgo con o sin lesin, con o sin otra prueba de tamizaje, son candidatas a colposcopia. En nuestro medio estamos considerando realizar estudio de valides en mujeres mayores de 35 aos que nunca se han realizado una prueba de tamizaje y con el mtodo de auto toma. PAPANICOLAOU AUTOMATIZADO O DE FASE LIQUIDA Es un Papanicolaou cuya recoleccin de la muestra se hace mediante un escobillado especial y este mismo se sumerge inmediatamente en un liquido conservador celular, se transporta en ese medio y el proceso de extensin y tincin se realiza mediante un proceso automatizado que acorta el tiempo y el numero de muestras pro procesar, pero su costo es limitante para su realizacin a gran escala. La ventaja radica en que se obtiene una muestra totalmente limpia de artefactos, lo que hace particularmente una muestra de calidad para su interpretacin. Por esa razn, en algunos centros se ha mencionado que aumenta la sensibilidad de la prueba en comparacin al Papanicolaou convencional.
RESUMEN
La citologa exo-endocervical con buena tecnologa es un mtodo de alta sensibilidad para detectar CANCER, pero el porcentaje de falsos negativos puede sobrepasar el 50% cuando tratamos de investigar lesiones intraepiteliales escamosas (LE) de bajo y alto grado (LEBG o LEAG). En algunos centros ms especializados se combina la toma de la citologa con la toma de muestra exo - endocervical para estudio por biologa molecular (HPV DNA Test), con lo cual se mejora ostensiblemente la sensibilidad y la especificidad a un 80 95%. Las pruebas de Inspeccin tienen una adecuada sensibilidad, pero baja especificidad sobretodo en personas con capacitaciones no de buen nivel. En pases con escasos recursos y 17
Manual de Patologa Cervical limitaciones en el proceso complejo del tamizaje por Papanicolaou, ofrecen una alternativa de valores reconocidos, sobretodo con personal capacitado y certificado. La biologa molecular ha realizado avances espectaculares en los ltimos aos y se ha llegado a la conclusin que la tipificacin viral puede cumplir un rol fundamental como mtodo complementario de diagnstico. El mtodo de hibridizacin del DNA del HPV que pueda utilizarse de rutina como complemento para la prevencin del cncer cervical, debe ser seguro y reproducible. Este test a su vez, tiene que ser de bajo costo y automatizado. El PCR es un mtodo poderoso para generar grandes cantidades de DNA, pero desafortunadamente es susceptible de resultados falsos positivos y requiere considerable experiencia tecnolgica. El PCR es comnmente utilizado en investigacin y estudios epidemiolgicos para bsqueda ultrasensible de niveles bajos de DNA en muestras clnicas y para establecer los vnculos de un virus con determinada patologa. Con los sistemas de captura hbrida, adems de la deteccin del HPV, son de importancia significativa para el Diagnstico molecular del citomegalovirus (CMV), chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorreae, hepatitis B (HBV) Herpes simple (HSV). etc. Los test de HPV - DNA pueden utilizarse para tamizaje como complemento del Papanicolaou, elevando la sensibilidad diagnstica, evitando colposcopias innecesarias y disminuyendo el nmero de citologas. Cuando se utiliza en conjunto con el Papanicolaou, la deteccin de lesiones de alto grado se eleva a niveles entre el 93% y el 100%. Experiencias realizadas con el test de Captura de hbridos en diferentes laboratorios han demostrado que este test tiene una sensibilidad que vara entre el 70% al 96.8%.
INDICACIONES
1. La Captura Hbrida se utiliza en la clnica para: a) Mejor definicin de las anomalas citolgicas no concluyentes (el llamado ASCUS). b) Definir cundo se deben biopsiar imgenes colposcpicas no bien caracterizadas. c) En lesiones de bajo grado (HPV) diagnosticadas por cito-colpo-histologa en las que es necesario destacar la presencia de tipos virales de alto riesgo. d) La falta de correlacin colpo-cito-histolgica. e) Permite adems completar el control post-teraputico (conizacin-laser-criociruga-LEEP) y contribuye a la deteccin de lesiones endocervicales y multicntricas.
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CAPITULO III
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV)

Sabemos que el HPV se encuentra relacionado con el cncer de crvix hasta en 99.7% de los casos y con el de Vulva y Vagina en 35 - 90%. A partir de 1965, cuando se conoci como causante de verrugas genitales cutneas y posteriormente en 1976, cuando, Zur Hausen le atribuy papel oncolgico en el tracto genital inferior, la ciencia medica ha volcado gran parte de su potencial haca la prevencin de uno de los cnceres que cobra un alto numero de vidas en el mundo con 500.000 casos nuevos cada ao. El uso sistemtico de la citologa exo - endocervical y la colposcopia como mtodos de tamizaje del cncer de crvix ha disminuido su incidencia sobre todo en los pases desarrollados, pero no se ha logrado la eliminacin del factor causal, porque estos procedimientos no fueron diseados con el objetivo de contrarrestar el agente etiolgico.
ESTRUCTURA MOLECULAR:
Los virus papiloma presentan una cpside Icosadrica proteica de 72 capsomeros, que encierra una molcula de DNA de doble cadena y 8000 pares de bases de 55nm. HPV es un virus de doble cadena de DNA. La secuencia del mismo consiste en una cadena de 7800 nucletidos divididos en genes tempranos (E1 E7) encargados de la replicacin viral y la transformacin celular y genes tardos (L1 L2) que son responsables de la sntesis de protenas de la cpside viral con un alto valor inmunogenico. El DNA viral se puede encontrar en forma de episoma; libre, extra cromosmico o integrado al genoma de la clula husped. En las lesiones genitales la forma epismica se presenta en los condilomas y neoplasias intraepiteliales de bajo grado, (CIN I, AIN, VAIN I, VIN I Y PIN I). En los de alto grado CIN III (LEAG) pueden coexistir ambas formas, mientras que en las lesiones malignas, carcinomas, el genoma se encuentra generalmente en forma integrada. CIN: Neoplasia intraepitelial cervical. AIN; Neoplasia intraepitelial Anal. VAIN: Neoplasia intraepitelial vaginal VIN: Neoplasia intraepitelial vulvar. PIN: Neoplasia intraepitelial peneana.
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CARACTERSTICAS:
Es un virus pequeo, de larga duracin, que puede permanecer en el ser humano por muchos aos, en forma latente y pasar desapercibido. Es de distribucin universal, es decir, quiz todo mundo ha estado expuesto en algn momento de su vida a este virus en particular. El sistema inmunolgico es el nico que puede responde ante su presencia, y depende de su estabilidad para su inclusin o infeccin en el husped en cualquiera de sus presentaciones.
INFECCION POR HPV:

El HPV por ser una infeccin de transmisin sexual (ETS) es a travs del micro traumatismo de la actividad sexual, que el virus penetra a la capa basal del epitelio escamoso. Una vez que ha infectado las clulas diana (capa basal), se inicia la replicacin viral en las clulas espinosas. El ensamble de los viriones se lleva a cabo en los estratos superiores, cuando las clulas se han diferenciado (Clulas granulares), ya que es requisito para este evento la maduracin y diferenciacin de la clula. Finalmente en las clulas escamosas, los viriones son expulsados y pueden iniciar un nuevo ciclo de infeccin. En resumen una vez dentro de la clula el genoma del HPV puede tomar tres vas a saber: 1. El DNA viral es mantenido intranuclearmente pero extracromosmico con lo cual la replicacin se lleva a cabo de manera sincrnica con la duplicacin celular, dando lugar a una infeccin latente. La apoptosis (muerte programada clular), se mantiene en un ciclo celular normal. 2. Conversin de una forma latente en una infectante por replicacin de virus completos desarrollando lesiones intraepiteliales de bajo grado y acuminadas. 3. Integracin con el genoma celular e inicio del proceso oncolgico (cncer). Se bloquea el proceso de apoptosis y las lesiones progresan y esto genera los estadios del cncer propiamente dicho.
TIPOS VIRALES:
Existen ms de 100 tipos diferentes de HPV que pueden ser catalogados de bajo y alto riego, segn su asociacin a lesiones de neoplasia genital.
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Manual de Patologa Cervical De todas maneras para que los virus de alto riesgo tengan potencial maligno deben asociarse con algunos cofactores no del todo conocidos: como factores genticos propios, alteraciones inmunolgicas, cigarrillo, enfermedades de transmisin sexual etc. En general los condilomas acuminados genitales a nivel de crvix, vagina o vulva, estn asociados con los tipos 6-11 (bajo riesgo), en cambio las lesiones escamosas intraepiteliales (LE) de bajo o alto grado, LEBG, LEAG, si son persistes estn asociadas a los tipos de alto riesgo 16 18 -31- 33 35 etc.
HISTORIA NATURAL: Seguimiento a 1 ao. PROGRESA PERSISTE PROGRESA 15 % 45 % 40 %
TRANSMISIN:
Las formas de transmisin son mltiples y variadas. En algunos estudios ha sido posible demostrar su transmisin desde el momento del nacimiento inclusive, es decir se puede transmitir de la madre al recin nacido por el canal del parto y no es posible detectarlo clnicamente; otra forma puede ser el intercambio de fmites personales, en donde se han encontrado partculas virales. La ms frecuente es el contacto sexual; uno de los factores que ms influyen en este aspecto es que el varn es portador asintomtico y que por medio de la inspeccin general es poco probable que se le encuentren alteraciones compatibles con el virus. El porcentaje de riesgo de infeccin es muy alto si alguno de la pareja es portador de este virus. El uso del condn no garantiza que no se va a adquirir, pero es protector del contacto directo del crvix, ya sea el condn masculino o femenino. 21
RIESGOS:
El mayor riesgo es para la mujer, ya que es ella quien llega a desarrollar cncer de crvix, vagina o vulva. En el hombre tambin se pueden encontrar cnceres asociados con el HPV en recto o pene. Sin embargo el porcentaje de riesgo es muy bajo comparado con el de la mujer. Tambin se ha reconocido su relacin con cncer de mucosa anal, oral y laringe.
DIAGNSTICO:
Las lesiones se detectan con el examen clnico - ginecolgico, la Colposcopia y el Papanicolaou en el caso de las lesiones planas. Tenemos que recordar que el HPV puede asentarse en todo el tracto genital inferior dando lesiones multicntricas y en ocasiones lesiones acuminadas fciles de reconocer por la propia paciente. El diagnstico se hace a travs de la biopsia, esto es la extirpacin de un pequeo fragmento de la lesin observada mediante una pinza de biopsia, y su posterior estudio histopatolgico, ya que el virus produce alteraciones a nivel del epitelio fcilmente diagnosticadas por el patlogo. Si el mdico lo considera necesario pueden realizarse los anlisis especficos de tipificacin para HPV que nos va a dar la pauta del tipo de HPV que predomina en el momento, y que pueden ser de alto y bajo riesgo (HPV-DNA.TEST).
DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO
Morfolgicamente la infeccin viral activa se manifiesta por proliferacin epitelial (acantosis: aumento del estrato espinoso) disparada por el efecto mitgeno de las protenas codificadoras. Las alteraciones coilociticas ocurren solo en las clulas totalmente diferenciadas, superficiales e intermedias y son signos morfolgicos de infeccin por HPV
CULES SON LOS SNTOMAS?

Rara vez la paciente llega a sentir alguna molestia, es asintomtico. Las mujeres que llegan a sentir alguna alteracin por lo general son relacionadas con otros procesos propios del rea ginecolgica, como inflamaciones plvicas, infecciones frecuentes, molestias al tener relaciones sexuales y en ocasiones sangrado anormal
FORMAS DE DETECCIN El Papanicolaou o prueba de deteccin del cncer, es el ms comn, sin embargo no
es el mejor ya que su ndice de falla es muy alto y se requiere que el personal sea entrenado especialmente en la toma de la muestra, el procesamiento y la interpretacin. Recordemos que este examen tiene ms de 50 aos en uso y que su objetivo original era la captacin de la paciente con cncer en fase temprana. La Colposcopia es de los mtodos ms efectivos en manos de un colposcopista adecuadamente entrenado. El colposcopio es un microscopio con fuente de luz propia especial con el que se observa directamente el crvix en vivo y permite tomar muestras del tejido (biopsia) que est daado por el virus (displasia o lesin de alto o bajo grado) o que se sospeche que tiene cncer en las etapas ms tempranas, cuando an el papanicolaou no las detecta (carcinoma in situ de pequeas dimensiones). Biologa Molecular (HPV DNA). Es un mtodo auxiliar cuando se ha tomado una biopsia dirigida bajo colposcopia, tambin puede tomarse la muestra por cepillado exoendo cervical y enviarla al laboratorios en un medio de transporte especfico. Por tcnicas de Hibridizacin se pueden identificar tanto la infeccin viral como tipificar el virus y clasificarlo.
RELACIN CON EL CNCER DE CRVIX:

El cncer de crvix se ha documentado desde tiempos remotos de la humanidad pero nunca se haba encontrado el agente etiolgico. Ya desde el siglo pasado se hicieron muchos estudios 22
Manual de Patologa Cervical sobre hongos, trichomonas, monilias y diversos agentes patgenos incluyendo el virus del herpes y ninguno llenaba los requisitos de oncognesis hasta que se dio con el virus del papiloma humano. En resumen podemos concluir que el cncer de crvix, es una enfermedad de transmisin sexual (ETS) y es una enfermedad del ADN por transformacin molecular del HPV. En el 98% de los casos de cncer Cervicouterino se ha encontrado DNA de HPV QU ES UNA DISPLASIA? Es la alteracin que antecede al cncer. En el crvix, o cuello de la matriz, primero el tejido se empieza a degenerar por la alteracin de la arquitectura de cada una de las clulas y stas al estar daadas obviamente que lo constituyen alterado, es decir displsico o con lesin. Cuando una clula es daada por el virus el ncleo incrementa su tamao, sus funciones cambian y su cdigo gentico se altera dando lugar a una reproduccin de clulas afectadas que conforman un tejido llamado epitelio displasico, tambin alterado, el cual no cumple la funcin de proteccin, lubricacin y defensa del rgano que recubre formndose as una displasia que puede degenerar en un cncer.
TRATAMIENTO
Ya dijimos que en tanto no exista un antiviral especfico o una vacuna, no podremos hablar de curacin, de all que cualquier tratamiento a lo que tiende es a la erradicacin de las lesiones visibles. En el caso de lesiones planas de cuello uterino no existe una conducta clara y definitiva. Hay quienes opinan que no deben ser tratadas sino que la paciente debe controlarse peridicamente y hay quienes opinan que debe tratarse la lesin.
TRATAMIENTO LEBG, LEAG

Ya que no existe un tratamiento especfico antiviral para el HPV, el papel del mdico es tratar todas las lesiones detectables con el objeto de ayudar al sistema inmune del paciente a luchar contra el virus y prevenir su transmisin.
I. Mtodos Qumicos (En general de utilidad para los condilomas externos exofticos de ambos sexos)
Podofilina (Podofilox 0.5% solucin o gel) 5 Fluoracilo (5 Fu) Acido tricloroactico al 85%
II. Mtodos Fsicos Electrocauterio / electrodiatermia Crioterapia (CO2 - NO2) Radiofrecuencia (Radiociruga), utilizando tcnicas LEEP. Lserterapia (carbn dioxide laser)
LEEP (Loop Electrosurgical Escisin Procedure)
III. Inmunoterapia
Interferones (Intralesional): citoquinas, con su accin antiproliferativa y antiviral. Inductores de las citoquinas (imiquimod), activa la funcin inmune. Imiquimod crema al 5% para aplicar 3 veces por semana durante varias semanas. Debe removerse una vez aplicado a las 6 horas, utilizando agua y jabn. 23
Manual de Patologa Cervical Retinoides Levamizol Interleuquinas El manejo general se lleva a acabo a nivel ambulatoria IV. Mtodos quirrgicos Conizacin en fro Traquelectoma Histerectoma Los procedimientos quirrgicos se llevan a cabo teniendo en cuenta el riesgo quirrgico, la edad, el deseo o no de fertilidad, fcil o imposible seguimiento de la paciente, etc
CRIOTERAPIA
La Crioterapia o criociruga para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) fue introducida por Crisp et al en 1987. Fue el primer procedimiento para tratar a estas lesiones en forma ambulatoria sin el uso de la anestesia. Los crodos destruyen los tejidos a causa de la expansin relacionada con el congelamiento del agua intra y extracelular, daando a la membrana y superficie celular. Muchos estudios y revisiones han mostrado desde entonces tasas de curacin del 27% al 96% dependiendo del grado de compromiso intraepitelial. En las lesiones de HPV o CIN I (LEBG), los resultados han sido muy satisfactorios. La mayora de los estudios realizados observan una tasa de curacin del 80% al 90%, con resultados a largo plazo que muestran a la ciruga como un tratamiento efectivo y sin complicaciones secundarias.
VACUNA CONTRA EL HPV

La infeccin por virus del Papiloma Humano (HPV), especialmente de los tipos 16 y 18 es el principal factor de riesgo para el desarrollo de cncer crvicouterino (Ca Cu). El hecho de que el Ca Cu este fuertemente asociado con un origen viral inspiro la idea del desarrollo de una vacuna contra el HPV, que permita, mediante la prevencin de la infeccin por HPV, controlar el desarrollo futuro del Ca Cu. En vista de que la inoculacin de cualquier tipo de HPV, lleva el riesgo de oncognesis per se, despus de varios aos de investigacin en gentica molecular, se justifico la produccin de partculas similares al virus (virus like particles, VLP) no oncognicas y se inicio la historia del tratamiento preventivo contra el cncer. Actualmente contamos con la vacuna profilctica la cual ha pasado por las tres fases de investigacin y utilizando un buen numero de casusticas con resultados sorprendentes de una eficacia del 100%. Resumiendo, el papiloma virus humano (HPV) es el causante del cncer cervical, as como de las neoplasias intraepiteliales del crvix, ano, vagina, vulva y pene. De los 100 tipos de HPV analizados hasta hoy solo 16 son conocidos como virus de alto riesgo en relacin con la patologa genital de la siguiente forma:
1. El HPV 16 18 causa aproximadamente el 70% de los cnceres del CERVIX, 2. El 50% de los CIN II. 3. Valor agregado de proteccin a otras lesiones y canceres (ano, vagina, vulva) 4. Estudios recientes han demostrado una proteccin inmunolgica cruzada ante otros genotipos virales implicados en la gnesis del cncer (HPV 45, 52, 33) con lo cual estaramos cubriendo mas del 80 % de los canceres de crvix. 24

Los esquemas provistos corresponden a 3 dosis en un periodo de 6 meses, generando anticuerpos bloqueadores que protegen ante la infeccin del virus. Los efectos epidemiolgicos estn bien fundamentados en el uso en nias aun no expuestas a la posibilidad de infeccin con las relaciones sexuales. Sien embrago existen estudios de puente inmunolgico que colocan hoy en da el uso de las vacunas profilcticas en mujeres con vida sexual.
CONCLUSIONES
1. El HPV es la causa necesaria, pero no suficiente del cncer cervical y de sus lesiones precursoras, as como de otros cnceres del tracto genital inferior (vulva, perin). 2. La infeccin por HPV es primordialmente una enfermedad de transmisin sexual y es la ETS ms prevalente en personas sexualmente activas. La mayor parte de las infecciones por HPV de bajo grado, se resuelven de forma espontnea y sin consecuencias. 3. La presencia del HPV, aunque sea de alto riesgo oncognico, no supone necesariamente un proceso de transformacin neoplsica. Deben tener lugar una serie de eventos biolgicos asociados, como la persistencia de la infeccin para que se desarrollen lesiones intraepiteliales de alto grado y cncer de crvix. 4. Otros co-factores, tabaco, avitaminosis interaccionan con el HPV y modulan el riesgo de progresin. 5. Las mujeres inmunodeprimidas, por infeccin VIH o tratamientos inmunosupresores, tienen un riesgo mas elevado de desarrollar una infeccin por HPV, tanto clnica como subclnica y de que las lesiones sean ms extensas y evolucionen ms rpidamente. 6. Las tcnicas ms exactas para la tipificacin de HPV son la Hibridizacin y el PCR, siempre y cuando se realicen en un laboratorio experto. Sin embargo como pruebas de rutina, son poco asequibles y tienen un costo elevado. 7. Para el informe citolgico se recomienda el uso del sistema Bethesda 2001. No hay evidencia suficiente para abandonar la citologa convencional a favor de la citologa en fase lquida. 8. Tanto la citologa como la prueba de deteccin de HPV identifican un exceso de mujeres que en realidad no tienen lesiones cervicales significativas o que regresarn espontneamente. Para mejorar la especificidad y el valor predictivo positivo, se estn investigando nuevos marcadores moleculares que sean indicadores de enfermedad significativa o con potencial de progresin, como el pk16. 9. La colposcopia y biopsia son imprescindibles para diagnosticar lesiones intraepiteliales y cncer en mujeres con un resultado anormal de la citologa (ASC-US, ASC-H, AGC, LSIL, HSIL o Cncer). En las mujeres con ASC-US, est justificado un anlisis de HPV y remitir a colposcopia slo las positivas para tipos de alto riesgo oncognico. 10. La citologa es una tcnica de tamizaje del cncer cervical, no de diagnstico. Para mejorar su sensibilidad se debe complementar con la colposcopia y biopsia. 11. El tratamiento de los condilomas iniciales, pequeos y poco extensos, debe ser mdico de preferencia con tratamientos combinados
Semiologa de las siglas:

ASC-US: Clulas escamosas atpicas de significado incierto. ASC-H: Clulas escamosas atpicas sin poder descartar alto grado AGC; Clulas glandulares atpicas LSIL Lesin escamosa de bajo grado HSIL: Lesin escamosa de alto grado
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CMO SE VALORA LA EFICACIA DE UNA PRUEBA?

La eficacia de una prueba se valora a travs de su fiabilidad y exactitud para predecir una enfermedad. La capacidad para predecir una enfermedad depende de dos caractersticas bsicas: la sensibilidad y la especificidad. La fiabilidad es el grado en que determinaciones repetidas arrojan un mismo resultado y son reproducibles en condiciones distintas. La sensibilidad es la capacidad del ensayo para identificar correctamente a las personas afectas de la enfermedad en cuestin, en este caso precncer o cncer. A mayor sensibilidad, tanto menor ser el nmero de mujeres enfermas de precncer o cncer identificadas como sanas por error (resultado negativo falso). La especificidad es la capacidad del ensayo para identificar correctamente a las personas que no estn enfermas de precncer o cncer. A mayor especificidad, tanto menor ser el nmero de mujeres con teros sanos identificadas como enfermas de precncer o cncer por error (resultado positivo falso). Una prueba de deteccin ideal tendr una gran sensibilidad y una gran especificidad a la vez. En la actualidad no se dispone de una prueba con estas caractersticas para la deteccin del precncer ni del cncer cervicouterinos. El peligro de la baja sensibilidad es que algunas mujeres enfermas no sern detectadas como tales; el peligro de la poca especificidad es que algunas mujeres sanas sern remitidas innecesariamente a otros sitios para efectuar diagnsticos o tratamientos adicionales. Es posible que las mujeres deseen conocer asimismo cul es la probabilidad de que estn realmente enfermas cuando la prueba de deteccin ha dado un resultado positivo. Este es el valor diagnstico de un resultado positivo (VDP) de la prueba. El valor diagnstico de un resultado negativo (VDN) es la probabilidad de no padecer la enfermedad cuando la prueba ha arrojado un resultado negativo. A diferencia de la sensibilidad y la especificidad que, por lo general, son caractersticas intrnsecas de la prueba, el VDP y el VDN dependen de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin.
Clculo de la especificidad, la sensibilidad, el VDP y el VDN
Resultado de la prueba de deteccin Positivo Negativo
Verdadero estado enfermo Positivo Negativo
a c a+c
b d b+d
a+b c+d a+b+c+d
Sensibilidad = a/a+c; especificidad = d/b+d; VDP = a/a+b; VDN = d/c+d.
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ALGORITMO Plan Nacional de Deteccin Temprana de Cncer Crvico Uterino
Manejo con Histologa: Bethesda es una nomenclatura que se esta extendiendo para el manejo de las lesiones ya confirmadas con histologa, por eso es importante recordar las nomenclaturas anteriores, as:
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Manejo de las LE, ya confirmadas segn el Plan Nacional de Deteccin Temprana:
MANEJO DE LA SOSPECHA DE CACU:
Condiciones Especiales en el PAP:
No olvidar que cambios inflamatorios a repeticin, luego de tratamiento adecuado y aun as persistir, es indicacin de referir a la Clnica de Deteccin Temprana a colposcopia.
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CAPITULO IV
COLPOSCOPIA
El colposcopio es un microscopio binocular que permite examinar el Epitelio y la trama vascular subepitelial con amplificaciones que varan entre 7.5 X 15 X 20X y 30 X. Magnificaciones mayores son realmente innecesarias, aumentan el costo y no ofrecen una ventaja potencial, no permite una visualizacin en contexto global del crvix.
HISTORIA
Haca los aos 1925 Hans Hinsselman, inventa un aparato con una lente binocular de 10 aumentos y buena iluminacin; solo haca 1934 los patlogos alemanes le dan crdito a este invento y se acua el trmino de Leucoplasia como entidad precancerosa, ya que utilizaba para sus observaciones el acido actico y fue el primero en observar las lesiones blancas. 1928 El Patlogo viens Walter Schiller descubre que el epitelio escamoso diferenciado contiene glucgeno y puede colorearse In vivo con una solucin de Lugol, y que el epitelio anmalo carece de glucgeno y no se colorea. (Test de Schiller positivo). Ya en la dcada de los 60 los norteamericanos inician todo el escenario del uso de la colposcopia
OBJETIVO
Observar bajo aumento las superficies epiteliales de la porcin inferior del aparato reproductivo masculino y femenino (crvix, vagina, vulva, regin perianal y pene). Bsicamente se compone de una fuente de luz, lentes de aumento y filtros pticos vasculares (azul o verde).
Instrumentos
1. Colposcopio con magnificaciones no mayores de 40 X 2. Espculos (Graves) medianos y grandes. 3. Pinzas de biopsia cervical a. Pinza de Kevorkian 4. Pinza de Kogan 5. Gancho para traccin cervical (Hook). 6. cito brush 7. Solucin salina isotnica. 8. solucin de cido actico al 5%. 9. Solucin Yodo yodurada de Lugol al 10 %. 10. Solucin de Monsel (sulfato frrico). 11. Frasquitos de formol al 10%. 12. Jeringa odontolgica para anestesia local. 13. empaques vaginales de gaza de un metro de longitud.
UNIDAD DE PATOLOGIA CERVICAL COLPOSCOPIA

La Unidad es un servicio en donde confluyen las atenciones de las pacientes para diferentes estudios, colposcopia, ultrasonido y manejo de patologa mamaria. En otras palabras es utilizar espacios bajo mnimos recursos. El Colposcopista maneja la Unidad de Patologa Cervical (UPC)
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TCNICA COLPOSCOPICA
Los siguientes pasos son bsicos para la ejecucin de una colposcopia de alto nivel: 1. Historia clnica analizando factores de riesgo de ambos conyugues de preferencia. 2. Posicin de litotoma de la paciente 3. Inspeccin y palpacin de vulva y perin. 4. Colocacin del especulo sin usar lubricantes, excepto agua tibia o solucin salina. 7. Limpieza suave del crvix 8. Toma de citologa (PAP) si es necesario. 9. Toma de muestras endocervicales para Gram, HPV - DNA test, Chlamydia, etc. 10. Solucin salina, para evaluar la trama vascular utilizando filtro azul o verde. 11. Solucin de cido actico al 5% con torundas de algodn, 13. Test de Schiller con Lugol al 10 % 15. Valoracin Colposcpica (parmetros internacionales. Barcelona 2002) 16. Biopsia (s) dirigida (s), (si fuera indicado) con: a. Pinzas de biopsia cervical (Kevorkian) 17. cepillado endocervical (LEC), si es necesario* 18. Hemostasia de los sitios de biopsia con: a. Nitrato de Ag. b. Solucin de monsel, (sulfato frrico). 19. Inspeccin de paredes vaginales: vulva, perin y regin anal. 20. Tacto vaginal bimanual. 21. Registro de los resultados o hallazgos colposcpicos 22. Seguimiento del paciente (*) La Legra endouterina se ha sustituido, por los reportes que soportan el uso de citobrush, en lugar del legrado endocervical por las condiciones siguientes: fcil manejo, muestras de mejor calidad para anlisis citolgico, no sangrado y ms confortable para la paciente y sobretodo para decisin.
INDICACIONES PARA COLPOSCOPIA1

1. Cuello uterino de aspecto sospechoso.
2. Citologas con resultado Anormal: a) ASC ASC-US ASC - H

b) LEBG c) LEAG d) Carcinoma escamo celular. e) Anormalidades de las clulas epiteliales en clulas glandulares. 3. Inspeccin visual con cido actico positiva (IVA). 4. Inspeccin visual con Lugol positiva (IVL). No olvide que la colposcopia lleva tres pasos que no debe de descartar alguno de ellos por muy experto que llegue a ser. Es injustificable el no realizarlos por falta de recurso de alguno de ellos. Recuerde estos postulados: El estudio del patrn vascular del cuello uterino puede resultar difcil despus de aplicar las soluciones de cido actico y de yodo. Por ello, es til la aplicacin inicial de solucin salina 30
Manual de Patologa Cervical fisiolgica para estudiar minuciosamente la arquitectura vascular subepitelial. Es aconsejable usar un filtro verde para ver los vasos con ms nitidez. el efecto del cido actico depende de la cantidad de protenas nucleares y citoqueratinas presentes en el epitelio. Cuando se aplica cido actico al epitelio escamoso normal, ocurre poca coagulacin en la capa de clulas superficiales, donde los ncleos son escasos. Aunque las clulas ms profundas contienen ms protenas nucleares, el cido actico no penetra lo suficiente y, en consecuencia, la precipitacin resultante no logra opacar el color del estroma subyacente. Las zonas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) experimentan una coagulacin mxima debido a su mayor contenido de protenas nucleares e impiden el paso de la luz a travs del epitelio. Como resultado, el patrn vascular subepitelial queda oculto y se vuelve difcil de ver, al tiempo que el epitelio toma un color blanco. El objetivo principal de la colposcopia es detectar la presencia de NIC de alto grado y de cncer invasor. Para ello, es necesario observar bien todo el epitelio en riesgo, identificar con precisin las anomalas, evaluar su grado de anormalidad y tomar las biopsias apropiadas. El registro colposcpico y las biopsias tomadas por un colposcopista son indicadores importantes de la gestin de calidad en las clnicas o consultorios de colposcopia. La intensidad de la reaccin de acetoblancura vara en una misma paciente y de una paciente a otra. La reaccin a menudo se acompaa de otros signos visuales en la misma zona y no es especfica de la preneoplasia intraepitelial. El cncer invasor puede ser acetoblanco o no; sin embargo, suele tener otras caractersticas distintivas que alertarn al colposcopista. Por estas razones, es necesario un entrenamiento prctico para adquirir conocimientos, aptitudes y experiencia en la colposcopia. El aprendizaje de la colposcopia requiere de una prctica supervisada ms extensa que los dems procedimientos endoscpicos, debido a la interpretacin microscpica que debe hacerse in vivo, adems de los aspectos tcnicos del procedimiento en s. Por su parte, el yodo es glucoflico y, en consecuencia, la aplicacin de una solucin yodada da lugar a la captacin de yodo por los epitelios que contienen glucgeno. As pues, el epitelio escamoso normal, que s contiene glucgeno, se tie de color castao caoba o negro tras la lugolizacin. El epitelio cilndrico no capta el yodo y no se tie, pero puede cambiar ligeramente de color debido a una capa delgada de solucin de Lugol; las zonas de epitelio escamoso metaplsico inmaduro pueden no teirse con el yodo o bien teirse de manera parcial. Si hay descamacin (o erosin) de las capas de clulas superficiales e intermedias a consecuencia de afecciones inflamatorias del epitelio escamoso, estas zonas no se tien con el yodo y se mantienen claramente incoloras contra un fondo negro o caoba circundante. Las zonas de NIC y de cncer invasor no captan el yodo (ya que carecen de glucgeno) y se ven como zonas gruesas de color amarillo mostaza o azafrn. Las zonas con leucoplasia (hiperqueratosis) no se tien con el yodo. Los condilomas pueden no teirse con yodo o, en ocasiones, teirse de manera parcial. Se recomienda la aplicacin sistemtica de solucin de yodo en la prctica colposcpica, ya que puede ayudar a identificar las lesiones que se pasaron por alto durante el examen con solucin salina y con cido actico, as como delimitar la extensin anatmica de las zonas con mucha mayor precisin, lo cual facilitar el tratamiento.
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Colposcopio
RESULTADOS COLPOSCOPICOS NORMALES
Epitelio plano estratificado original.

El epitelio plano estratificado original (natural) es una estructura suave, rosada, uniforme, sin lesiones, originalmente establecida en el cuello y la vagina durante etapas tempranas del desarrollo fetal. No se identifican restos de epitelio cilndrico ni aperturas glandulares o quistes de Naboth. Los patrones vasculares en general no se aprecian visualmente. En la posmenopausia el epitelio se hace ms plido. Histolgicamente se trata de un epitelio plano estratificado, bien diferenciado, que se tie positivamente con una solucin iodada (test de Schiller).
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Epitelio Cilndrico.
El epitelio cilndrico est formado por una sola capa de clulas altas productoras de moco, que se extienden desde el endometrio hasta el epitelio plano estratificado original del orificio externo del crvix. La zona cubierta con epitelio cilndrico tiene superficie irregular, con abundantes papilas y hendiduras profundas. Es de color rojo oscuro, por los vasos subyacentes en el estroma. Colposcpicamente, despus de la aplicacin del cido, muestra una estructura tpica de racimos de uvas y no es captadora de Iodo.
Vascularizacin
La siguiente caracterstica, en orden de importancia, que se debe observar es la vascularizacin. El examen de los vasos sanguneos se facilita aplicando solucin salina isotnica al cuello uterino y usando el filtro verde (o azul) del colposcopio para mejorar el contraste de los vasos. Si el colposcopio cuenta con capacidad de amplificacin, tambin es til el uso de un nmero ms alto (cerca de 15x). El que los vasos ms pequeos sean visibles o no, depende del espesor o la opacidad del epitelio escamoso suprayacente. Los vasos ms pequeos que pueden ser visibles son los capilares del estroma por debajo del epitelio. En el epitelio escamoso nativo u original se aprecian dos tipos de capilares: en forma de red (reticulares) o de horquilla para el pelo.
En las mujeres que toman anticonceptivos orales y en las posmenopusicas, el aspecto reticular es especialmente visible porque el epitelio es ms delgado. Los capilares en forma de horquilla ascienden, forman un asa y luego descienden hacia el estroma de donde salieron. Como el asa se observa desde arriba, el examen colposcpico generalmente muestra unos puntos con solo un leve aspecto de asa, en el mejor de los casos. Cuando hay inflamacin del cuello uterino (por ejemplo, por tricomoniasis), es frecuente que los vasos en forma de horquilla tomen la forma de astas de ciervo, que son ms prominentes, con lo cual se torna ms evidente el aspecto de asa. A menudo, no se ve ninguna imagen vascular en el epitelio escamoso original. El aspecto de los vasos exocervicales descrito anteriormente es ms prominente hacia la parte exterior de la zona de transformacin, ms cerca de la unin escamoso-cilndrica original. En el epitelio escamoso metaplsico inmaduro de formacin ms reciente, situado ms cerca de la nueva unin escamoso-cilndrica, predominan otras imgenes vasculares. Se trata de vasos superficiales ramificados grandes (comparados con los capilares) que pueden presentar tres imgenes bsicas reconocibles. 33
Manual de Patologa Cervical La primera se parece mucho a la ramificacin de un rbol y la segunda se aprecia comnmente en posicin suprayacente con respecto de los quistes de Naboth. La estructura regular y la disminucin del calibre de los vasos hacia la punta de las ramas son indicios de una naturaleza benigna (normal). El tercer tipo a veces se presenta con la cicatrizacin posterior al tratamiento de la NIC: los vasos son largos y corren paralelos entre s. La ausencia de otras caractersticas epiteliales anormales que indicaran la posibilidad de neoplasia es un indicio til de que la vascularizacin es normal. Si hay alguna duda, siempre es prudente tomar una biopsia. Los vasos del epitelio cilndrico en realidad son redes capilares terminales. Una red capilar se limita al ncleo estrmico de cada vello con aspecto de racimo de uvas, que se proyecta hasta la superficie epitelial. Con el colposcopio, las puntas redondeadas de las vellosidades individuales son las caractersticas principales visibles y la parte superior de la red vascular en cada vello aparece como un punto. En algunos casos, pueden verse vasos ramificados grandes y profundos.
Zona de Transformacin Normal.

En la zona de transformacin normal, situada entre el epitelio plano estratificado original y el cilndrico, se encuentra el epitelio metaplsico que ha reemplazado al cilndrico preexistente. Este epitelio se encuentra en diversos grados de madurez: las zonas ms maduras en localizacin perifrica, en la unin con el epitelio plano estratificado original, y las menos maduras en direccin ceflica.
Esquematizacin de un cuello normal.
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Muestras de metaplasia Escamosa Madura Incipiente
Quistes de Naboth y. metaplsia escamosa
Plipo endocervical y metaplsia escamosa
Esquematizacin de la zona de transformacin normal y anormal (atpica)
con acido actico
con solucin yodurada
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con acido actico
con solucin yodurada
Que se observa tras la aplicacin de acido actico al 5 %.
Lnea blanca que protruye, correspondiente a la nueva Unin escamoso-cilndrica, y lengetas de metaplsia escamosa incipiente, con orificios glandulares a las 4 y 8 del reloj
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Cuello uterino posmenopusico: el epitelio es plido, quebradizo, sin brillo, y presenta petequias subepiteliales. No se ve la unin escamoso-cilndrica.
Cambio de color del epitelio cilndrico. Las vellosidades cilndricas se vuelven blancas y cubren el rojo del epitelio cilndrico
Nueva unin escamoso-cilndrica que protruye
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Metaplsia escamosa incipiente: Las vellosidades cilndricas se han fusionado y forman una delgada membrana 4 -6 del reloj. Las vellosidades adyacentes van confluyendo
Quistes de Naboth con vasos ramificados con regularidad
RESULTADOS COLPOSCOPICOS ANORMALES

Dentro de la zona de transformacin. Dentro de esta zona (anteriormente denominada zona de transformacin atpica), los datos colposcpicos anormales son sugerentes de neoplasia cervicouterina. Sin embargo, es muy poco especfica, por lo que las imgenes colposcpicas anormales no siempre corresponden a lesiones intraepiteliales. La colposcopia nos informa del patrn arquitectural del epitelio, y para cada imagen anormal existen grados que van desde cambios mnimos hasta alteraciones muy importantes. La clasificacin de la IFCPC, tanto en la edicin de 1990 (clasificacin de Roma) como en la reciente actualizacin en el 2002 (clasificacin de Barcelona, tabla 1), establecen, dentro del apartado de hallazgos colposcpicos anormales, una gradacin que diferencia los cambios sutiles o leves (cambios menores) de los patrones colposcpicos abigarrados y que muestran mayor severidad (cambios mayores). Aunque se asume que no todo hallazgo colposcpico anormal corresponde con una lesin precursora del cncer, mediante esta categorizacin, y de manera genrica sabemos que la mayora de las imgenes catalogadas como cambios menores suelen correlacionarse con metaplsia o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LEBG) y las catalogadas como cambios mayores con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (LEAG) o invasivas. 39
FUNDAMENTO DE LAS IMGENES COLPOSCPICAS ANORMALES

El aspecto del crvix observado mediante colposcopia depende tanto de las caractersticas del epitelio como del estroma. Por parte del epitelio intervienen los siguientes factores: 1. El tipo de epitelio: escamoso, cilndrico o metaplsico. 2. La superficie: lisa, papilar, irregular o ulcerada. 3. El grosor: normal, atrfico o acanttico. 4. La maduracin superficial: hiperqueratosis o paraqueratosis. 5. El grado de diferenciacin o densidad nuclear. Por parte del estroma intervienen: 1. El tipo de interface epitelio-estroma: lisa o papilar. 2. Las caractersticas de la vascularizacin: capilar, aumentada, ectsica o atpica. 3. La infiltracin inflamatoria. Las imgenes colposcpicas anormales dependen de los siguientes factores: Cambios en la maduracin epitelial que comporta modificaciones en el contenido de glucgeno y protenas. Cambios en el grosor epitelial Cambios en la morfologa de la vascularizacin del tejido conectivo. Los parmetros colposcpicos ms importantes que nos permiten valorar dichas anormalidades son: Superficie: lisa o rugosa en cuyo caso suele ser indicativo de mayor gravedad lesional Reaccin al actico: los epitelios inmaduros o atpicos contienen mayor proporcin de protenas celulares y menor cantidad de glucgeno citoplasmtico por lo que se convierten en ms opacos o blanquecinos tras aplicar cido actico. En general, a mayor reaccin aceto-blanca, mayor gravedad lesional. Reaccin al lugol: la tincin se relaciona con la cantidad de glucgeno. Las lesiones ms atpicas, poseen poco glucgeno, y por tanto son lugol negativas. Bordes lesinales: en general, los bordes irregulares y difusos sugieren lesin mayor y los bien definidos lesin menor. Patrn vascular: en general las imgenes de punteado, mosaico y vasos atpicos sugieren displasia.
Patrones colposcopicos anormales

Semiolgicamente tras la aplicacin de cido actico podemos distinguir imgenes colposcpicas anormales denominadas imgenes acetoblancas. Cuando adems de la reaccin acetoblanca se manifiesta el patrn vascular se clasifican como imgenes de mosaico, punteado y vasos atpicos. El actual sistema de clasificacin colposcpica subclasifica como cambios mayores las siguientes lesiones: epitelio acetoblanco denso, mosaico grueso, punteado grueso, yodo negativo, y vasos atpicos. Existen adems otras lesiones colposcpicas que no se catalogan como cambios mayores sino como grupo miscelneo (leucoplasia y erosin) pero que merecen atencin puesto que ocasionalmente pueden asociarse a lesiones de alto grado. Seguidamente se describe la semiologa de dichos hallazgos colposcpicos. Un diagnostico diferencial que siempre debe tener en mente el colposcopista son los procesos inflamatorios agudos y / o crnicos del cuello uterino (cervicitis), donde la paraclnica es de alto 40
Manual de Patologa Cervical valor para diferenciar lesiones que distorsionan al cuello dando patrones muchas veces confusos, sino se tiene el debido cuidado al realizar los pasos de la colposcopia.
Cervicitis crnica: este cuello uterino presenta una inflamacin importante, aspecto rojizo y sangra al tacto; zonas acetoblancas poco definidas, irregulares, salpicadas en el cuello uterino (tras aplicar cido actico).
Lesiones rojizas en manchado satelital sugestivas de vaginitis por Trichomonas vaginalis (aspecto de fresa)
Vaginitis por Trichomonas vaginalis, tras lugolizacin (aspecto en piel de leopardo)
Esquematizacin de los hallazgos colposcopicos anormales
Puntilleo (punteado base). Epitelio Acetoblanco.

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Manual de Patologa Cervical Es una lesin colposcpica focal anormal, que se observa despus de la aplicacin de cido actico. El epitelio blanco constituye un fenmeno transitorio que se observa en zonas de mayor densidad nuclear, ya sea planas, con un contorno superficial que tambin es plano y regular, o micropapilares, con proyecciones papilares o patrn cerebroide. La apariencia acetoblanca es mas intensa entre mas anmalo sea el epitelio cervical. Es una lesin colposcpica anormal focal, en la que los capilares tiene un patrn puntiforme, producido por la visin de punta de los capilares intraepiteliales. En el puntilleo ms pronunciado hay un aumento del calibre de los vasos y los espacios entre ellos, siendo un criterio mayor.
Lesiones satlites tras aplicar cido actico al 5% y lugol al 10 %, alejadas de la UEC, indicativas de lesiones de bajo grado.
Lesiones acetoblancas y lugolizadas moderadamente densas, de bordes irregulares, en ambos labios LEBG.
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Lesin acetoblanca densa, de bordes sobreelevados y enrollados, con un orificio glandular blanco a las 12 y mosaicos gruesos con umbilicacin, indicativa de LEAG (NIC 3), observe la lugolizacin negativa.
Delgada lesin acetoblanca con bordes en el labio superior. Lesin de bajo grado.
Lesiones acetoblancas poco densas que surgen de la UEC a las 12 y 6j, de bordes irregulares.
Lesin acetoblanca de densidad variable, que Zona acetoblanca bien delimitada, de bordes circunda el orificio, con mosaicos finos 10 - 11. LEBG regulares y con mosaicos gruesos (LEAG)
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Lesiones acetoblancas con punteado grueso (6) y mosaicos (9 y 10) en una LEAG.
Lesin acetoblanca densa de borde regular y punteado grueso irregular en una LEAG
Mosaico.
Es una lesin colposcpica anormal focal, en la que los vasos forman lneas o separaciones alrededor de bloques de epitelio blanco en un patrn de mosaico. Los grados ms elevados de anomalas muestran patrones ms gruesos y vasos con distancias intercapilares aumentadas. Cundo son ms pronunciados se les considera un criterio mayor.
Mosaico grueso: criterio mayor
Punteado grueso antes y despus de aplicar cido actico.
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Obsrvese la lesin acetoblanca que circunda el orificio, de bordes irregulares y con mosaicos finos (6) LEBG.
Lesiones acetoblancas moderadamente densas de bordes bien delimitados y con punteados gruesos en el labio anterior y en la posicin de las 3 del reloj
Leucoplasia (Hiperqueratosis)
Es un epitelio blanco presente antes de la aplicacin de cido actico, lesin colposcpica focal en la que hay hiperqueratosis y paraqueratosis y aparece como una placa blanca elevada. Pudiera identificarse tanto dentro como fuera de la zona de transformacin. El epitelio negativo al yodo es aquel que no se tie con la solucin de Lugol Schiller. El epitelio plano estratificado normal se tie de color caf.
Hiperqueratosis (leucoplasia
Lesiones satlites alejadas de la UEC que hacen pensar en un condiloma
Los Vasos Atpicos Constituyen una anomala colposcpica focal, en la que el patrn de los vasos sanguneos no aparece como puntiformes, en mosaico o en ramificaciones delgadas, si no ms bien como vasos irregulares que muestran variacin notoria de calibre y trayectoria, con ramificaciones irregulares, a veces con aspecto de coma, sacacorchos o espagueti. CLASIFICACION DE LAS IMAGENES VASCULARES (Mateu - Aragones) Desde 1981, se maneja los criterios por Mateu y Aragones para diferenciar las anormalidades capilares como criterios sugestivos. 45
Manual de Patologa Cervical Tipo I Normal: Fina red capilar (arboriforme) Tipo II aumentado: aumento de la red normal Imagen vascular de colpitis Tipo III Ectsico: Vasos Dilatados Distribucin normal Tipo IV irregular: Horquillas, sacacorchos. Cambios bruscos de direccin Tipo V atpico: Dilataciones y estenosis Interrupciones bruscas.
ANORMALIDADES FUERA DE LA ZONA DE TRANSFORMACIN.

Fuera de esta zona que esta constituida por: ectocervix, vagina y vulva, se encuentran las siguientes anomalas: Epitelio acetoblanco, plano o micropapilar, puntilleo, mosaico, leucoplasia, epitelio Iodo negativo y vasos atpicos.
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SOSPECHA COLPOSCPICA DE CARCINOMA INVASOR

El cncer invasor colposcpicamente obvio es aquel no evidente a la exploracin clnica. La lesin suele ser elevada, con un contorno irregular y vasos sanguneos anormales.
Lesin acetoblanca densa, abigarrada, de color blanco yeso, con bordes sobreelevados, enrollados e irregulares, y superficie nodular que indica carcinoma invasor temprano.
Carcinoma cervicouterino invasor; con acido actico y lugolizacin, contorno superficial irregular, de aspecto valles y montes, con vasos atpicos.
zona acetoblanca, densa, opaca, con contorno superficial irregular, punteados gruesos y vasos atpicos, que afecta a los cuatro cuadrantes del cuello uterino. Existen bordes interiores dentro de las zonas acetoblancas. Se observan varios orificios glandulares blancos. La lesin no capta el yodo; se queda como una zona de color amarillo mostaza tras la lugolizacin.
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COLPOSCPIA INSATISFACTORIA.
Ocurre cuando la unin escamocilndrica no es visible, por inflamacin o atrofia intensa y tambin si el cuello uterino no es visible.
Cuello atrfico, con petequias, con involucin del epitelio plano, no siendo visible la UEC.
Antes de definir la colposcopia como insatisfactoria, utilice frceps cervicales (Kogan), donde podr visualizar la UEC, y debe de anotarlo en la hoja de reporte como satisfactoria usando frceps.
CLASIFICACION COLPOSCPICA, IFCPC (Barcelona 2002)

I. Hallazgos colposcpicos normales Epitelio escamoso original Epitelio Columnar Zona de transformacin II. Hallazgos colposcpicos anormales Epitelio acetoblanco plano Epitelio acetoblanco denso* Mosaico fino Mosaico grueso* Punteado fino Punteado grueso* Parcialmente positivo al Yodo Yodo negativo* Vasos atpicos* III. Caractersticas colposcpicas sugestivas de cncer invasivo VI. Colposcopia insatisfactoria Unin escamoso-columnar no visible Asociacin con inflamacin o atrofia severas, trauma Cuello no visible 48
Manual de Patologa Cervical VII. Hallazgos miscelneos Condiloma Queratosis Erosin Inflamacin Atrofia Deciduosis Plipos
* Cambios mayores Sospecha colposcopica:

La colposcopia es el instrumento para lograr el diagnostico definitivo de las lesiones cervicouterinas, por tal razn, debe de ser un procedimiento acucioso y sumamente experimentado el colposcopista, contando con una correlacin o sensibilidad diagnostica mayor del 85 %. Las correlaciones colposcopicas histolgicas deben de quedar bien documentadas en los expedientes de las pacientes y para designar la sospecha o sugestin diagnostica de la colposcopia se han utilizado ndices colposcopicos y en este manual reforzaremos el ndice de Reid, considerndolo de una metodologa simple. Esta clasificacin o ndice colposcpico se realiza cuando se efectan los pasos de la aplicacin del cido actico al 5% y con la solucin acuosa iodurada de Lugol.
Prediccin colposcpica del diagnstico histolgico mediante el ndice colposcpico de Reid (RCI)
Signos colposcpicos Color Cero puntos Epitelio acetoblanco tenue (no completamente opaco); indiferenciado; transparente o translcido rea acetoblanca ms all del borde de la zona de transformacin Color blanco nieve e intenso brillo superficial (raro) Contorno microcondilomatoso o micropapilar1 Lesiones planas con bordes indefinidos Bordes en forma de pluma o finamente dentados Lesiones anguladas, melladas3 Lesiones satlites ms all Un punto Coloracin intermedia blanquecina y superficie brillante (la mayora de las lesiones deben clasificarse en esta categora) Lesiones regulares, simtricas, de contornos netos y rectilneos
Dos puntos
Denso, opaco, de densidad blanco ostra; gris
Bordes y superficie de la lesin
Bordes dehiscentes, enrollados2 Demarcaciones internas entre zonas de apariencia colposcpica dispar: una central de cambios mayores y otra perifrica de cambios menores
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del borde de la zona de transformacin Angioarquitectura Capilares finos, cercanos, Ausencia de de calibre y disposicin vasos 4 uniforme Patrones vasculares mal formados de punteado o mosaico finos Vasos ms all del borde de la zona de transformacin Capilares finos en lesiones microcondilomatosas o micropapilares6 Captacin de yodo Captacin positiva de yodo que confiere al tejido un color castao-caoba Lesin insignificante que no capta la tincin con yodo, es decir, tincin amarilla de una lesin con tres o menos puntos en los tres primeros criterios Zonas ms all del borde de la zona de transformacin, que resaltan en la colposcopia por ser yodo negativas (suelen deberse a paraqueratosis) Captacin parcial de yodo; aspecto moteado, jaspeado Punteado o mosaico grueso bien definido, ntidamente delineado5 y dispuesto amplia y aleatoriamente
Lesin significativa que no capta la tincin con yodo, es decir, tincin amarilla de una lesin con cuatro o ms puntos en los tres primeros criterios
RCI (puntuacin general) 0-2 3-4 5-8
Histologa Probablemente NIC 1 (LEBG) Lesin superpuesta: Probablemente NIC 1 o NIC 2 (LEAG) Probablemente NIC 2-3 (LEAG)
Consideraciones para el colposcopista para su uso adecuado: 1. No se incluye aqu el contorno superficial microexoftico indicativo del cncer evidenciable por colposcopia. 2. Los bordes epiteliales se despegan con facilidad del estroma subyacente y se enrollan. Nota: Las lesiones prominentes de bajo grado suelen interpretarse como ms graves de lo que son, en cambio, es fcil pasar por alto sutiles parches avasculares de H-LIE. 3. Otrguele un cero aunque parte del borde perifrico sea recto. 50
Manual de Patologa Cervical 4. A veces, los patrones de mosaico vascularizados en el centro son caractersticos de anomalas histolgicas de bajo grado. Estos patrones capilares lesinales de bajo grado pueden ser muy pronunciados. Hasta que el mdico aprende a diferenciar los patrones vasculares finos de los gruesos, el sobrediagnstico es la regla. 5. No se incluye aqu la angioarquitectura atpica indicativa del cncer evidenciable por colposcopia. 6. En general, cuanto ms microcondilomatosa es la lesin, ms baja es la puntuacin. Sin embargo, el cncer tambin puede presentarse como un condiloma, aunque raramente. 7. Paraqueratosis: aumento del grosor de la capa epitelial superficial, con persistencia de ncleos picnticos. Toma de biopsia: Tantas cuantas necesarias sean, colocarlas en el mismo frasco con formol para su fijacin y envo, tomar las biopsias primero del labio posterior y luego del labio anterior. Tcnica de biopsia: Debe usarse una pinza de biopsia dentada y bien afilada. Aplique firmemente la pinza de biopsia al cuello uterino con las mandbulas bien abiertas; fije la parte inferior de la zona de biopsia y cierre las mandbulas por completo. El corte debe hacerse con un cierre rpido y enrgico de la pinza. Hay que evitar hacer varios cortes o girar la pinza, ya que esto mascara la muestra de tejido. La muestra obtenida debe colocarse de inmediato en formol. Puede cauterizarse el sitio de la biopsia con solucin de Monsel. El Legrado endocervical se ha visto desplazado por su baja sensibilidad, abundancia de sangre en la muestra, muchas veces incomodo para la paciente. El citobrush se posiciona como la eleccin por su aumento de sensibilidad, su uso debe de ser de movimientos de entrada y salida dentro del canal endocervical extender el material en la lmina en movimiento giratorio y fijarlo en alcohol al 96 %.
TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (LEBG - LEAG) 1. CRIOTERAPIA

Es un mtodo de tratamiento efectivo de la neoplasia intraepitelial cervical, fcil de usar, bajo costo, bien tolerado por las pacientes, no requiere anestesia y de manejo ambulatorio. La crioterapia produce congelacin y por consiguiente cronecrosis, con cristalizacin intracelular y 51
Manual de Patologa Cervical extracelular, deshidratacin, choque trmico, xtasis vascular y desnaturalizacin de las protenas. La crioterapia debe constar de un ciclo doble secuenciales de congelacin - descongelacin, (3 minutos de congelacin, seguidos de 5 minutos de descongelacin y luego 3 minutos ms de congelacin), con ello se asegura la cronecrosis hasta una profundidad mnima de 5mm.
Criterios para utilizar este procedimiento:

1. Visualizacin completa de la zona de transformacin. 2. Ausencia de sospecha de enfermedad microinvasiva. 3. Ausencia de sospecha de adenocarcinoma in situ. 4. Lesin localizada enteramente en el Exocrvix, menor del 75 % del cuello y apta para la crosonda. Extensin mxima (2 20mm). 6. Paciente no embarazada.
Pasos en la crioterapia: La crosonda cubre bien la lesin (a, b). Formacin de la bola de hielo (c, d y e). Aspecto tras la descongelacin (f).
Consideraciones especiales del procedimiento:

La crioterapia requiere el suministro constante de gases comprimidos refrigerantes (N2O o CO2) en cilindros transportables. La crioterapia no es adecuada para tratar lesiones con afectacin del endocrvix. Si se logra un contacto excelente entre la punta de la crosonda y el exocrvix, la crioterapia con N2O alcanzar -89 C y con CO2 -68 C en el ncle o de la bola de hielo y alrededor de 20 C en la periferia. Las clulas sometidas a -20 C durante ms de un min uto llegan a la cronecrosis. La curacin se produce en las seis semanas que siguen a la crioterapia. Estas pacientes pueden presentar exudado vaginal acuoso durante 3 4 semanas despus del tratamiento. Se les debe desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito durante un mes despus del tratamiento. 52
Manual de Patologa Cervical La crioterapia puede aumentar la transmisibilidad de la infeccin por VIH; los condones son un medio eficaz de prevencin. El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10% de las mujeres. El mdico debe estar familiarizado con el equipo de crioterapia y los componentes que se usarn en un entorno dado. Hay que leer detalladamente las instrucciones de uso y de seguridad del fabricante. Las normas de seguridad se seguirn escrupulosamente. Antes de iniciar la crioterapia, se comprobar la presin de gas, para asegurar que sea suficiente para el suministro eficaz de refrigerante por la punta de la sonda mientras dura el tratamiento. Deben respetarse las instrucciones del fabricante al respecto. En casi todos los equipos, la zona verde del manmetro corresponde a la presin adecuada (40-70 kg/cm2) y la zona amarilla a una presin baja (<40 kg/cm2). Si la presin de gas en el cilindro es adecuada, la aguja se sita en la zona verde al abrir la vlvula para liberar el gas. Si la presin es baja, la congelacin no ser suficiente para alcanzar el grado necesario de cronecrosis. La presin de trabajo mnima tiene que ser 40 kg/cm2, sin lo cual la congelacin ser inadecuada. Si la presin es menor, se debe cambiar el cilindro antes de proseguir el tratamiento. Si la mujer vuelve a la consulta (tras confirmacin histolgica) para una segunda visita de tratamiento, hay que proceder a una evaluacin colposcpica inmediatamente antes de la crioterapia para confirmar que la ubicacin y la longitud de la lesin permiten una crioterapia eficaz. El mdico o la enfermera debe explicarle el tratamiento a la paciente y tranquilizarla, para ayudarle a relajarse durante la intervencin. Despus de que haya orinado, se la colocar en una posicin de litotoma modificada y se expondr el cuello uterino con el espculo ms apropiado que pueda introducirse cmodamente. Las secreciones se extraen con una torunda de algodn empapada en solucin salina. Se aplica luego el cido actico al 5% y se explora el cuello uterino con el colposcopio. Despus se aplica la solucin de Lugol para delinear los lmites de la lesin. La crioterapia no requiere anestesia local. La superficie de la crosonda se limpia con solucin salina para obtener el contacto trmico adecuado con el cuello uterino y la disminucin ptima de la temperatura tisular. Se aplica firmemente la punta de la crosonda, con su centro en el orificio externo. Es imprescindible velar por que las paredes vaginales no estn en contacto con la punta de la crosonda. Luego se pone en marcha el cronmetro y se aprieta el gatillo del aplicador para enfriar la crosonda en contacto con el cuello uterino. El gas sale con un siseo. Se tiene que visualizar la formacin de hielo en la punta de la crosonda y en el cuello uterino a medida que avanza la congelacin. Asegrese de que la sonda cubra adecuadamente la lesin y la punta no toque ni congele parte alguna de la vagina durante la intervencin. La crioterapia debe constar de dos ciclos secuenciales de congelacin-descongelacin, cada uno de ellos con 3 minutos de congelacin seguidos de 5 minutos de descongelacin. Se controlar el tiempo de tratamiento con un cronmetro. La congelacin adecuada se alcanza cuando la periferia de la bola de hielo sobrepasa 4 5 mm del borde exterior de la punta de la sonda. Con ello se asegura la cronecrosis hasta una profundidad mnima de 5 mm. Para lograr homogneamente este efecto en todo el campo de tratamiento, es sumamente importante establecer y mantener un contacto excelente entre la punta de la sonda y la superficie del exocrvix. Tras haber finalizado la segunda congelacin de 3 minutos, espere el tiempo adecuado de descongelacin antes de retirar la sonda del cuello uterino. Al terminar la descongelacin, el hielo de la punta de la crosonda desaparece por completo y la sonda se retira hacindola rotar suavemente en el cuello uterino. No intente quitar la punta de la sonda del cuello uterino antes de que la descongelacin sea completa. Despus de quitar la sonda, observe si el cuello uterino sangra. Observe la bola de hielo formada en el cuello uterino. No introduzca gasa ni algodn en la vagina despus de la 53
Manual de Patologa Cervical intervencin, para que puedan salir las secreciones. La paciente puede usar toallas higinicas para que las secreciones no le manchen la ropa. Despus del uso, hay que pasar por la punta de la sonda un algodn impregnado en alcohol etlico o isoproplico de 60-90%, luego corresponde limpiarla bien con agua hervida, desinfectarla con glutaraldehdo al 2% (vase el captulo de DAN) y guardarla seca. Al acabar la intervencin hay que descontaminar el aplicador, los tubos, el manmetro y el cilindro, pasndoles un algodn impregnado en alcohol etlico o isoproplico de 60-90%. El seguimiento de la crioterapia Hay que explicarles a las mujeres cmo deben cuidarse y qu sntomas pueden tener despus del tratamiento: pueden presentar clicos ("calambres") leves y exudado vaginal acuoso o ligeramente sanguinolento entre 8 1 14 das despus del tratamiento. Se les debe desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito durante un mes despus del tratamiento. Deben comunicar la aparicin de los siguientes sntomas: fiebre durante ms de 2 das, dolor hipogstrico intenso, exudado vaginal purulento maloliente, sangrado con cogulos o hemorragia persistente ms de 2 das. Es preferible dar por escrito las instrucciones sobre estos aspectos y sobre el seguimiento. La curacin se produce en las seis semanas que siguen a la crioterapia. Durante las 2 3 primeras semanas tras la crioterapia, la herida est cubierta por tejido de granulacin, tras lo cual la superficie se reepiteliza. Normalmente, la herida sana por completo entre las 6 y 8 semanas posteriores al tratamiento. Se desconoce el efecto de la crioterapia sobre la posible transmisibilidad, desde las mujeres o hacia ellas, de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante la fase de curacin. Ha podido ponerse de manifiesto la eliminacin de VIH-1 en las secreciones vaginales de seropositivas tratadas por NIC. En cuanto a la vida sexual, se sugiere tener abstinencia, pero si no se puede cumplir en ese periodo se recomienda el uso del condn. Se debe programar una visita de seguimiento entre las 4 y 6 semanas post tratamiento, luego a los 6 y 12 meses despus del tratamiento. Para el seguimiento, se harn citologa de preferencia porque se llevara a cabo en la clnica de deteccin temprana, pero si no se puede efectuar, perfectamente la IVAA puede realizarse, seguidas de colposcopia y biopsia dirigida segn lo observado en la colposcopia, para evaluar la remisin o la persistencia de las lesiones. Si persisten, se puede repetir el tratamiento. A las mujeres sin neoplasia se las puede dar de alta o continuar en la clnica de tamizaje (distrito) despus de 3 aos.
Bola de hielo inmediatamente del procedimiento
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2 semanas despues
1 ao despues
Fracaso de la crioterapia El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10% de las mujeres, como se comprueba en el primer ao de seguimiento. Estas lesiones persistentes, locales o multifocales son ms probables cuando la lesin original ha sido amplia. Para descartar el carcinoma invasor no sospechado, es aconsejable biopsiar todas las lesiones persistentes y volver a tratar con crioterapia, LEEP o conizacin en fro, segn convenga. Efectos adversos, complicaciones y secuelas a largo plazo La crioterapia es generalmente un procedimiento indoloro; si se ha tranquilizado bien a la paciente, ella coopera y el procedimiento se lleva a cabo adecuadamente. Algunas mujeres pueden tener clicos o dolores hipogstricos durante la crioterapia y despus de ella. De vez en cuando puede producirse un desmayo por reaccin vasovagal. En tal situacin, no hay que perder la calma; estas pacientes se reaniman fcilmente. Las hemorragias consecutivas a la crioterapia son muy poco frecuentes. Estas pacientes pueden presentar exudado vaginal acuoso durante 3 4 semanas despus del tratamiento. La hemorragia vaginal es muy poco frecuente; es ms probable si la congelacin ha sido demasiado brusca y la bola de hielo ha sobrepasado los 5 mm de profundidad. El riesgo de infeccin posoperatoria es muy pequeo, y seguramente puede reducirse an ms posponiendo la crioterapia hasta que, ante un diagnstico probable de enfermedad plvica inflamatoria (EPI), cervicitis de transmisin sexual (por ejemplo, clamidiasis o gonorrea), tricomoniasis vaginal o vaginosis bacteriana, se ha tratado adecuadamente a la mujer y esta se ha recuperado. Si una mujer presenta en el posoperatorio un exudado de mal olor, dolor plvico y fiebre, conviene hacer un cultivo del exudado, si es posible, y se prescribir un tratamiento con antibiticos eficaces para la EPI. Si se diagnostica EPI, cervicitis de transmisin sexual o tricomoniasis, la pareja de la mujer tambin debe recibir tratamiento. Se produce estenosis del conducto cervical en menos del 1% de las pacientes y una reduccin del flujo mucoso entre el 5 y 10% de ellas. La crioterapia no tiene efectos adversos conocidos sobre la fecundidad y el embarazo. En raras ocasiones se ha detectado un cncer invasor despus de la crioterapia. Esto suele deberse a un diagnstico previo deficiente.
2. RADIOFRECUENCIA
Escisin electroquirrgica por asa: LEEP (Loop electrosurgical escisin procedure). (escisin electroquirrgica con asa), LLETZ (escisin de la zona de transformacin con asa grande). Con este procedimiento se obtiene un informe histopatolgico de la lesin que se extirpa. El LEEP permite extirpar adecuadamente la mayora de las lesiones cervico uterinas, 55
Manual de Patologa Cervical independientemente de la afectacin del conducto. La LEEP es el tratamiento preferido si la lesin afecta el conducto cervical .
Criterios de admisibilidad del LEEP:

Que haya NIC confirmada por biopsia cervical. Si la lesin afecta al conducto cervical, debe verse su lmite distal o craneal; la mxima extensin (distal) no ser superior a 1cm. Que no se evidencie cncer invasor, ni displasia glandular. Que no se evidencia enfermedad plvica inflamatoria (EPI), cervicitis, tricomoniasis vaginal, vaginosis bacteriana, lcera anogenital ni trastorno. Debe tratarse antes del procedimiento. Que hayan transcurrido al menos tres meses desde el ltimo parto de la paciente. Que las mujeres hipertensas y diabticas estn bien controladas. La mujer debe dar el consentimiento para recibir el tratamiento, despus de que se le haya informado detalladamente sobre cmo se realizar y las probabilidades de su eficacia, los afectos adversos, las complicaciones, las secuelas a largo plazo y las posibles alternativas para abordar su problema.
El test de Schiller define muy bien los mrgenes de la lesin cervical para la toma de biopsia cuando no es posible por colposcopia o para delimitar la zona de destruccin, cuando se usa electrofulguracin o lser.
Procedimiento: En primer lugar, debe confirmarse que la mujer cumple los criterios de
admisibilidad ya expuestos en prrafo anterior. Si hay indicios de enfermedad plvica inflamatoria (EPI), cervicitis, tricomoniasis vaginal, vaginosis bacteriana o lcera anogenital, es aconsejable retrasar la LEEP hasta haber tratado y resuelto la afeccin. una mujer mayor presenta atrofia pronunciada por deficiencia de estrgeno y tincin indiferenciada del margen exterior de una lesin, es aconsejable retrasar la LEEP hasta despus de haber hecho un tratamiento tpico con estrgenos. 56
Manual de Patologa Cervical En general, es preferible que el diagnstico de NIC est firmemente establecido antes de proceder a la LEEP. Puede, no obstante, haber excepciones a esta regla general. Por ejemplo, en los pases en desarrollo, puede ofrecerse tratamiento a las mujeres en su primera visita de colposcopia para maximizar la cobertura (de no hacerlo, las que no se presentan a seguimiento no recibirn tratamiento de sus lesiones). Los colposcopistas expertos, en ciertos entornos clnicos, pueden tambin emplear este enfoque para maximizar la cobertura del tratamiento y minimizar el nmero de consultas. El instrumental para la LEEP se colocar en un carrito o bandeja. Si la mujer vuelve a la consulta para una segunda visita de tratamiento, hay que proceder a una evaluacin colposcpica inmediatamente antes de la LEEP para confirmar que la ubicacin y la longitud de la lesin permiten una intervencin eficaz. La lugolizacin es til para delimitar los mrgenes de la lesin antes de comenzar el tratamiento. Hay que usar un espculo vaginal con aislamiento elctrico o un espculo metlico aislado con condn de ltex para prevenir el choque elctrico de la paciente si el electrodo activo toca accidentalmente el espculo (aunque esto no suele causar dao tisular, pues la zona de contacto es relativamente grande). Tambin hay que tener cuidado para no producir dolor al tocar involuntariamente las paredes vaginales con el electrodo activo. Esto ltimo puede evitarse usando un retractor de las paredes laterales vaginales asimismo aislado, adems de un espculo vaginal aislado, o un espculo asilado con un condn. Lo ideal es que el espculo vaginal disponga de un tubo evacuador de humo en la superficie luminal de la paleta anterior, al que pueda acoplarse un mecanismo de aspiracin. Si no se dispone de este tipo de espculo, puede emplearse un simple tubo de succin (preferentemente de material no conductor y no inflamable), con su punta abierta lo ms cerca posible del cuello uterino. Es obligatorio disponer de un sistema de extraccin de humos de alto flujo y con filtro para las partculas de humo y los olores. La anestesia local se alcanza a los 30 segundos de aplicar varias inyecciones de un total de hasta 5 ml de xilocana al 1% (o un agente similar) en el tejido estrmico del exocrvix. Las inyecciones se administran en torno a la periferia de la lesin y la zona de transformacin (en la posicin de las 3, las 6, las 9 y las 12 del reloj), con una profundidad de 1 a 2 mm, usando una jeringa de 5 ml y una aguja de calibre 25 a 27. Para reducir la hemorragia durante el procedimiento suele aadirse un vasoconstrictor, como la vasopresina (no ms de una unidad), al anestsico local que se inyecta. Para la anestesia local tambin puede usarse xilocana con adrenalina al 2% en vez de pitresina, aunque puede causar palpitaciones y temblores de la pierna antes de la intervencin. Esto puede evitarse mediante una infiltracin subepitelial. Si se prev una escisin en dos capas (cono de LEEP), el anestsico local se inyecta tambin en el conducto cervical anterior y posterior. El objetivo de la LEEP es extirpar las lesiones y la zona de transformacin en su totalidad y enviar el tejido afectado al laboratorio de histopatologa para su estudio. Hay que usar la mnima cantidad de corriente necesaria para una electrociruga eficaz, para reducir al mnimo el riesgo de los tejidos no afectados de la paciente y que la muestra extirpada est en condicin aceptable (con un mnimo de artefacto trmico) para el estudio histopatolgico. La potencia empleada depende del tamao del electrodo que corta el tejido y de si va a aplicarse fulguracin. Todo esto debe determinarse previamente en la consulta y comunicarse al operador de LEEP que elegir una potencia del generador para cortar o para fulgurar. Las potencias habituales para los diferentes electrodos del asa son las siguientes: 1,0 x 1,0 cm 30 vatios; 1,5 x 0,5 cm 35 vatios; 2,0 x 0,8 cm 40 vatios; 2,0 x 1,2 cm 50 vatios. Las potencias para los electrodos de bola de 3 mm y de 5 mm son 30 vatios y 50 vatios, respectivamente, en modo de coagulacin. Cuando sea posible, una lesin debe extirparse con un solo paso del asa, aunque esto no siempre es factible. Se describen a continuacin cuatro condiciones operatorias bsicas: 57
Manual de Patologa Cervical a. Escisin de una lesin exocervical con un solo pase del asa Hay que emplear un asa ms ancha que la lesin y la zona de transformacin que deban extirparse. El asa tiene que tener un mnimo de 5 mm de altura (del mango a la parte ms alejada del alambre). Suele poder emplearse un asa oval de 2,0 x 0,8 cm. Para conseguir la forma y profundidad ideales del corte, conviene mantener el mango del electrodo perpendicular a la superficie del exocrvix, es decir, el travesao paralelo al exocrvix. Para empezar, se administra anestesia local; en el generador electroquirrgico se selecciona la potencia apropiada para el modo de corte mixto, y se prende el sistema de extraccin de humos. Cuando est a punto de comenzar la incisin con el asa, antes de tocar la superficie cervicouterina, el operador activa la corriente mediante un pedal o accionando con el dedo el interruptor del mango del electrodo. El asa se introduce en el tejido 5mm por fuera del lmite exterior de la lesin. Es importante no empujar el electrodo, sino dejar que vaya cortando; el operador sencillamente decide la direccin. El asa va penetrando gradualmente en el cuello uterino hasta que el travesao est casi en contacto con la superficie epitelial. Luego se gua el asa de forma paralela a la superficie (horizontal o verticalmente, segn la direccin de corte) hasta alcanzar con exactitud la parte exterior del borde opuesto de la lesin. Entonces se retira lentamente el asa, mantenindola perpendicular a la superficie. En cuanto el asa sale del tejido, se apaga la corriente. No importa si la escisin se hace de derecha a izquierda o viceversa. Tambin es aceptable pasar el asa de atrs hacia adelante. En cambio, no es aceptable pasarla de delante hacia atrs, pues la hemorragia o el propio tejido extirpado pueden quedar colgando y ocultar el campo visual. Una vez que se ha extirpado el tejido y colocado en formalina, en el generador electroquirrgico se selecciona la potencia apropiada para el modo de fulguracin. Se fulgura la superficie de la herida quirrgica con un electrodo de bola de 3 o de 5 mm, en modo de coagulacin. Tambin hay que fulgurar los bordes de la herida quirrgica para preservar la unin escamoso-cilndrica en el exocrvix visible. Si se produce una hemorragia que dificulta el control del electrodo de bola, suele ser til recurrir a un electrodo de macroaguja para fulgurar una zona hemorrgica de modo mucho ms concentrado (mayor densidad de corriente) y localizado. Si se consigue una hemostasia satisfactoria, se impregna la superficie de la herida quirrgica con solucin de Monsel y se retira el espculo. Suele observarse que una paciente muy nerviosa tiende a sangrar ms que una relajada, lo que es otra buena razn para comunicarse con la paciente durante toda la intervencin y tratar de calmar sus temores. Si, pese a todo, es difcil detener la hemorragia, hay que impregnar profusamente la base de la herida quirrgica con solucin de Monsel y llenar la vagina de gasa. La mujer deber esperar varias horas antes de retirar la gasa. Esta complicacin se presenta con mayor frecuencia en mujeres con cervicitis.
b. Escisin de una lesin exocervical con varios pases del asa Si el dimetro de una lesin excede el ancho del asa ms grande (generalmente 2 cm), la lesin debe extraerse con varios pases de asas que pueden ser de tamaos diferentes. 58
Manual de Patologa Cervical Mediante el mtodo bsico descrito, suele extirparse primero la parte central de la lesin. Se extirpan despus las restantes partes perifricas de la lesin, con uno o varios pases. Se guardan todas las muestras para estudio histopatolgico.
c. Escisin de lesiones combinadas exocervicales y endocervicales Para una lesin con afectacin del conducto cervical y cuya extirpacin no sea probable con la profundidad del pase nico descrito, puede recurrirse a un mtodo de escisin en dos capas. La mayora de las lesiones que invaden el conducto cervical suelen penetrar en l 1 cm o menos. Las mujeres mayores y las que tienen NIC 3 suelen presentar lesiones ms largas, cuya exresis requiere un segundo pase, de la totalidad del conducto cervical. Generalmente, la porcin exocervical de este tipo de lesin que invade el conducto puede extirparse con un asa oval grande (2,0 x 0,8 cm). El resto del tejido del conducto cervical puede extirparse con un asa ms pequea, que suele consistir en un cuadrado de 1,0 cm de lado, pero llevando cuidado de no profundizar ms de lo necesario para extirpar completamente la lesin y un margen de tejido normal. Este tipo de escisin puede penetrar hasta 1,6 cm en el conducto cervical (figura 13.7), y solo debe intentarse cuando sea absolutamente necesario, porque el riesgo de hemorragia y estenosis aumenta en proporcin directa a la profundidad de la escisin. No debe practicarse la LEEP si no puede verse el lmite distal o craneal de la lesin, o si la parte distal de la lesin penetra ms de 1 cm en el conducto. A estas pacientes debe practicrseles conizacin con bistur fro. Como este mtodo en dos pasos requiere destreza con la LEEP bsica, se recomienda no intentarlo hasta que el operador est bien familiarizado con esta LEEP. A las mujeres que presentan lesiones con penetracin ms profunda en el conducto hay que practicarles conizacin con bistur fro para estudiar adecuadamente el conducto cervical.
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d. Lesiones que invaden la vagina Si la lesin invade la vagina, es preferible recurrir al electrodo de bola para fulgurar la parte perifrica (vaginal) de la lesin y practicar LEEP en su parte central (cervical). El tratamiento de estas lesiones vaginales va ms all del alcance de este manual. Seguimiento de la LEEP Hay que decirles a las mujeres cmo deben cuidarse y qu sntomas pueden tener despus del tratamiento, en su caso particular, por escrito. Hay que explicarles que tendrn un exudado pardo o negro que durar entre unos pocos das y dos semanas, que debern consultar con prontitud si persiste ms de dos semanas, si se hace maloliente o si tienen dolores en la parte inferior del abdomen o hemorragia profusa. Se les debe desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito durante un mes despus del tratamiento. No se conoce el efecto de la LEEP sobre la posible transmisibilidad, de o a las mujeres, de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante la fase de curacin. Ha podido ponerse de manifiesto la eliminacin de VIH-1 en las secreciones vaginales de seropositivas tratadas por NIC. Hay que usar condones entre 6 y 8 semanas. Control al mes del procedimiento, luego cada 3 meses por 3 visitas y el ltimo ao cada 6 meses. Si todo normal con el seguimiento con citologa y colposcopia, se da de alta y regresa a su distrito de salud a controles de rutina cada 3 aos, si en el seguimiento se encontr lesin alguna, debe de manejarse de acuerdo a resultados de la investigacin hecha por colposcopia, biopsia e histologa segn el caso.
Cuello inmediatamente de electrocirugia
3 meses posterior
1 ao posterior
Efectos adversos, complicaciones y secuelas a largo plazo de la LEEP La mayora de las mujeres sienten algn dolor transitorio por la inyeccin de anestsico local en el cuello uterino. Se presenta hemorragia perioperatoria intensa en el 2% o menos de las LEEP. Hay que recomendar a las mujeres que consulten si tienen cualquier preocupacin durante el posoperatorio. Conviene darles por escrito instrucciones relativas al posoperatorio que aborden los siguientes puntos: Si existe dolor posoperatorio, suele ser similar a los calambres; las mujeres pueden tomar analgsicos orales como el paracetamol o el ibuprofeno, si los necesitan. 60
Manual de Patologa Cervical En general, pocas se quejan de dolor posoperatorio. Un exudado mucoso marrn oscuro (de la solucin de Monsel) teido de sangre suele persistir una o dos semanas despus del tratamiento. De las mujeres tratadas, unas pocas presentan hemorragia posoperatoria moderada o intensa, y hay que atenderlas con prontitud. La curacin tras la LEEP suele producirse en el plazo de un mes. Cuando se da hemorragia posoperatoria, suele aparecer entre 4 y 6 das despus del tratamiento y proceder del labio posterior del cuello uterino. Generalmente, esta hemorragia puede controlarse por fulguracin, aplicando la solucin de Monsel o un hisopo de nitrato de plata. Rara vez es necesario suturar el lugar de la hemorragia. El riesgo de infeccin posoperatoria es muy pequeo, y seguramente puede reducirse an ms posponiendo la intervencin hasta que, ante un diagnstico probable de enfermedad plvica inflamatoria (EPI), cervicitis de transmisin sexual (por ejemplo, clamidiasis o gonorrea), tricomoniasis vaginal o vaginosis bacteriana, se ha tratado adecuadamente a la mujer y esta se ha recuperado. Si una mujer presenta en el posoperatorio un exudado hediondo, conviene hacer un cultivo del exudado, si es posible, y se prescribir un tratamiento con antibiticos eficaces para la EPI. En la evaluacin de seguimiento, en aproximadamente un 2% de las mujeres se observa que la unin escamoso-cilndrica se encuentra en el conducto cervical. Esto plantea dificultades para el examen colposcpico y el muestreo citolgico adecuado. Debe advertirse a las mujeres que en raras ocasiones (probablemente menos del 1%) se produce estenosis parcial o completa del conducto cervical; es ms comn en menopusicas. Pauta a seguir ante lesiones cuya persistencia se comprueba en las visitas de seguimiento Hay que proceder al seguimiento de todas las mujeres sistemticamente posterior al tratamiento, independientemente de que el informe anatomopatolgico declare que los bordes exerticos no estn afectados, para evaluar la regresin o la persistencia de lesiones y complicaciones. Se detectan fracasos del tratamiento (lesiones persistentes en la visita de seguimiento) en menos de 10% de las mujeres controladas. Para descartar la presencia de carcinoma invasor no sospechado, es aconsejable biopsiar todas las lesiones persistentes. Estas ltimas deben volverse a tratar con crioterapia, LEEP o conizacin en fro, segn convenga. 3. CONIZACIN EN FRIO O CON BISTURI La conizacin con bistur es la extirpacin quirrgica de una porcin cnica del cuello uterino. La debe realizar un especialista, y la paciente debe recibir anestsicos o sedantes en un centro de atencin de tercer nivel, tambin llamada conizacin en frio, es una de las alternativas utilizadas en el tratamiento de las anormalidades del crvix. Este procedimiento es el menos utilizado hoy en da, desde la aceptacin de la criociruga, la conizacin por asa diatrmica, y el laser como tcnicas mas apropiadas para el tratamiento de los problemas precancerosos mas comunes del crvix. Este procedimiento permite diagnosticar definitivamente el origen de la anormalidad reflejada en las biopsias, y muchas veces logra curar al mismo tiempo la enfermedad cuando se establece un seguimiento adecuado. Algunas de las indicaciones para la conizacin en frio mediante bistur incluyen: 1. Aquellos casos en que existe una prueba de Papanicolaou anormal de alto grado y sin embargo el examen colposcopico es completamente normal. 2. Cuando existen lesiones identificadas mediante la colposcopia que envuelven la parte profunda del canal endocervical, imposibilitando su tratamiento adecuado mediante la conizacin por asa diatrmica. 3. Aquellos casos en que el legrado endocervical o citobrush demuestra lesiones significativas. 61
Manual de Patologa Cervical 4. Cuando la prueba de Papanicolaou muestra clulas anormales de tipo glandular que requieren una biopsia mas amplia. En estos casos puede estar indicada la conizacin mediante bistur. 5. Cuando se sospecha la presencia de una lesin cancerosa microinvasora. Generalmente, la conizacin mediante bistur se considera un procedimiento quirrgico menor de tipo ambulatorio en el cual la paciente regresa a su casa el mismo da de la ciruga y no requiere hospitalizacin. Ya que se lleva a cabo bajo anestesia general, se recomienda estar en ayunas por 6-8 horas antes del mismo. La muestra obtenida se enva al patlogo para ser examinada y verificar que el rea anormal ha sido eliminada totalmente y que no exista un cncer invasor del cuello uterino. Riesgos: Los riesgos asociados con este procedimiento ocurren con muy poca frecuencia. Estos riesgos incluyen el sangrado, la infeccin, el dao a otros tejidos, desgarres vaginales, o que la lesin pueda reaparecer. No se tiene claro si el mismo puede afectar o no embarazos futuros. Orientacin a la paciente en el post operatorio: Luego de este procedimiento, pueden sentirse algunos calambres y molestias que podran durar hasta una semana, pero por lo general no se siente dolor. Debe limitar sus actividades fsicas durante los primeros 10-14 das para as evitar un sangrado postoperatorio excesivo. Debe abstenerse de las relaciones sexuales, duchas vaginales, y el uso de tampones sanitarios por un periodo de aproximadamente 4-6 semanas. Puede notar un flujo abundante, sanguinolento, o amarillento que podra durar unas 2-3 semanas. Sin embargo, si nota usted un sangrado fuerte (una toalla sanitaria empapada cada 1-2 horas), fiebre, o dolor que va empeorando, debe de consultarse inmediatamente Tcnica:
Se realiza bajo anestesia general o raqudea, con vaciado de vejiga previo. Se pude usar solucin de Lugol para enmarcar los lmites de la zona de transformacin y ayudar a decidir el tamao y profundidad (los conos ms profundos suelen ser necesarios en pacientes mayores, sobretodo posmenopusicas, debido a la tendencia de la unin escamocolumnar de hacerse ms profunda en el canal endocervical). Previamente, se pueden realizar dos puntos hemostticos sobre las ramas cervicales de las arterias uterinas, a las 3 y las 9 horarias. Si no hay contraindicaciones tambin se podra inyectar una solucin con vasoconstrictor. Se tracciona el labio anterior del crvix con unas pinzas de Pozzi y se realiza una incisin circunferencial alrededor del lmite externo de la zona de transformacin; ayudados por unas pinzas Allis, se va profundizando en forma cnica hasta la obtencin del tamao deseado. Una vez obtenida la pieza se practica un legrado o biopsia endocervical. Se marca la pieza con un punto de referencia (p. ej., a las 12 h) para orientar los mrgenes Se realiza hemostasia con coagulacin monopolar. Una vez eliminado el cono, se procede a la colocacin de puntos de sturmdorf que son hemostticos y dejan una adecuada configuracin anatmica del cuello uterino. Se puede introducir un tapn de gasa en la vagina para que ejerza presin y contenga la
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hemorragia (salvo si se ha utilizado la pasta de Monsel, en cuyo caso no se introduce el tapn de gasa).
Justo despus de la operacin 10. Despus de la operacin, el personal del hospital monitorizar a la paciente en la sala de reanimacin posquirrgica. En cuanto la paciente se despierte, la trasladarn a una cama convencional hasta que se restablezca por completo. 11. Si la paciente se siente bien, no padece ninguna hemorragia importante y vive cerca del hospital, le darn el alta en unas horas. Si la paciente no puede volver a casa ese da, le darn de alta al da siguiente, siempre que no hayan surgido complicaciones. 12. Se indicar a la mujer y su pareja que se abstengan de practicar el coito por espacio de seis semanas despus de la operacin, para que la regin del cuello tenga oportunidad de cicatrizar. En la primera consulta de seguimiento (26 semanas) 13. Se har un examen con espculo para determinar si la herida ha cicatrizado por completo. 14. Se analizarn los resultados del laboratorio y se decidirn los pasos a seguir. 15. Se solicitar a la paciente de acuerdo al protocolo de la lesin a seguir.
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Comparacin de la crioterapia, la escisin electroquirrgica con asa y la conizacin con bistur Escisin Conizacin Tcnica/ Crioterapia electroquirrgica con bistur Criterio
Tasa de curacin elevada (de entre el 86% y el 95%) cuando la lesin es pequea Material sencillo y relativamente barato Pueden practicarla mdicos y profesionales sanitarios con la debida competencia y formacin. La formacin dura algunos das Se puede realizar como procedimiento ambulatorio en un establecimiento de atencin primaria de salud Es rpida (lleva unos 15 minutos con el mtodo de doble congelacin) No requiere anestesia No requiere electricidad Las complicaciones o los efectos secundarios son inhabituales Desventajas Menos eficaz si la lesin es grande (tasas de curacin inferiores al 80% al ao) No se dispone de una pieza de tejido para el examen histolgico Requiere el suministro continuo de dixido de carbono u xido nitroso Produce un exudado seroso profuso y prolongado Ventajas con asa Tasa de curacin elevada (de entre el 91% y el 98%) Se obtiene una pieza solvente para el examen histolgico, lo cual permite descartar la posibilidad de una enfermedad invasora Pocas complicaciones Se puede realizar de forma ambulatoria en el nivel secundario del sistema sanitario Rpida (lleva entre 5 y 10 minutos) y tcnicamente sencilla de efectuar En el mtodo de visualizacin y tratamiento se puede ofrecer diagnstico y tratamiento a la par, ampliando al mximo la cobertura teraputica Exige una formacin intensiva Hemorragia posquirrgica en menos del 2% de las mujeres tratadas Se necesita un equipo ms complejo Requiere electricidad Requiere anestesia local Extremadamente eficaz (tasa de curacin de entre el 90% y el 94%) Se extirpa una pieza quirrgica nica, sin bordes quemados, lo cual facilita la evaluacin de los mrgenes a efectos de la ablacin completa de la zona enferma
Requiere hospitalizacin y un quirfano Requiere anestesia raqudea o general Requiere personal extremadamente competente Pueden surgir complicaciones, como hemorragia, infeccin, estenosis e insuficiencia cervicouterina con posible disminucin de la fertilidad
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Como correlacionar la colposcopia e histologa aceptablemente?:

El conocimiento minucioso de la anatoma, la fisiopatologa y la historia natural de las enfermedades del aparato genital femenino es esencial para evitar errores en la evaluacin colposcpica. La observancia estricta de un protocolo de diagnstico y conocer las limitaciones de la colposcopia son igualmente importantes. La interaccin regular con los patlogos y las auditoras clnicas ayudan a mejorar la calidad de la colposcopia. Se recomienda establecer un diagnstico provisional sobre la base de los resultados colposcpicos. La correlacin esta basada en: 1. BUENOS DIAGNSTICOS 2. BUENOS TRATAMIENTOS 3. NO SUB-TRATAMIENTOS 4. NO SOBRE-TRATAMIENTOS 5. NO PRDIDAS DE CONTROL Es as como la Unidad de patologa cervical tiene su control interno y esta basada en respetar los siguientes criterios: 1. INDICADORES DE DIAGNSTICO: Biopsias adecuadas para diagnstico: >90% Biopsias con anormalidades: >85% Coincidencia entre diagnstico colposcpico y diagnstico por biopsia: >80% Coincidencia entre diagnstico colposcpico y diagnstico final: >90% Cncer micro- o invasor inadvertido: <20% 2. INDICADORES DE TRATAMIENTO: Mrgenes ectocervicales con lesin: <10% Complicaciones post-tratamiento: <5% Primera citologa postratamiento negativa : >90% Vigilancia epidemiolgica: >90% Las correlaciones Cito/IVAA Colposcpicas Histolgicas, corresponden al control de calidad externo y estos ejercicios se ha demostrado que mejoran la efectividad de las unidades de patologa cervical en todos sus componentes.
POSTULADOS DE CONSENSO TERAPEUTICO

Pautas para el Tratamiento de la Neoplasia Cervical Intraepitelial (CIN)
1. No hay ninguna tcnica quirrgica conservadora que sea claramente mas efectiva que otras para tratar y erradicar la neoplasia cervical intraepitelial (CIN). 2. Las tcnicas destructivas solamente son adecuadas cuando: Se puede visualizar la totalidad de la zona de transformacin No hay evidencia de anormalidad en el epitelio glandular No hay evidencia de enfermedad invasiva No hay discrepancia entre citologa e histologa 65
3. La crioterapia debera utilizarse mediante la tcnica de doble congelacin (tiene menor incidencia de enfermedad residual comparada con la congelacin nica 4. Cuando se utiliza el tratamiento mediante tcnicas de exresis (LEEP), se debera intentar por todos los medios eliminar la lesin en un solo espcimen. Se debe enviar el espcimen marcado con una grapa o un hilo en el numero 12 segn la caratula de un reloj. El informe histolgico ha de registrar las dimensiones del espcimen y el estado de los mrgenes de reseccin en cuanto a la enfermedad intraepitelial o invasiva. 5. En las lesiones ectocervicales, las tcnicas de exresis (LEEP) deberan extirpar el tejido en una profundidad mayor de 8mm.
LEEP: Loop Electrosurgical Excision Procedure. LLETZ: Large Loop Excision of the transformation zone. LETZ: Loop Excision of the transformation zone.
6. Se puede seguir el protocolo de tratamiento en la primera visita (see and treat). De preferencia cuando el colposcopista obtenga un kappa o sensibilidad mayor del 85 %. Slo en casos excepcionales se debera realizar un tratamiento en la primera visita cuando la citologa sea de ASC-US, lesin de bajo grado o IVAA positiva. 7. Las CIN que se extienden hasta los mrgenes de reseccin en la exresis con asa tienen una mayor incidencia de recidiva pero esto no justifica repetir la exresis siempre y cuando: Se visualice toda la zona de transformacin No haya evidencia de anormalidad del epitelio glandular No haya evidencia de enfermedad invasiva Las mujeres sean menores de 50 aos 8. Las mujeres mayores de 50 aos con una exresis incompleta de la CIN en el margen endocervical, mediante LLETZ, tendran que repetir la exresis para intentar obtener mrgenes negativos. . 9. Las mujeres con adenocarcinoma in situ o atipia de clulas glandulares pueden ser sometidas a una exresis local, si desean seguir frtiles. La exresis incompleta en el margen endocervical requiere un procedimiento de escisin adicional, para obtener mrgenes negativos y excluir la posibilidad de enfermedad invasora oculta. 10. El cncer escamoso microinvasivo en estadio FIGO Ia1 puede tratarse mediante tcnicas de exresis si: Los mrgenes de escisin estn libres de CIN y enfermedad invasiva. Si se extirpa la lesin invasiva pero la CIN se extiende hasta el margen del corte, debe realizarse una nueva exresis a fin de confirmar la eliminacin de la CIN y excluir toda posible invasin. Esta conducta debe seguirse incluso si se planea una histerectoma, para descartar una enfermedad invasiva oculta que requiriera ciruga radical. Un patlogo especializado en ginecologa debe de examinar la histologa.
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CAPITULO V
CARCINOMA INFILTRANTE DEL CERVIX

En Guatemala el cncer del cuello uterino es la primera causa de mortalidad por cncer en las mujeres, y es la primera causa de muerte entre los 35 y los 64 aos y la probabilidad de morir por cncer de cuello uterino en los 5 aos siguientes al diagnostico es del 40% debido a que la mayora de los casos se detectan en estadios avanzados.
FACTORES DE RIESGO
Otros: Promiscuidad sexual masculina o femenina Antecedentes de infecciones virales (HPV HV II) Primer coito antes de los 18 aos Tabaquismo Enfermedades de transmisin sexual Multiparidad Nivel socioeconmico bajo Inmunodeficiencia Dficit de vitaminas A y C Otras neoplasias ginecolgicas (vulva) Factores masculinos (Ca de pene antecedentes de compaera sexual con CaCu).
TIPOS HISTOLGICOS. I. TUMORES EPITELIALES

A. Carcinoma Escamocelular: Ocupan el primer lugar con una frecuencia de 85 90%. B. Adenocarcinoma: Frecuencia de 10 15 % C. Mixtos 1. Adeno escamoso 2. Mucoepidermoide 3. Clulas vidriosas (glassy cells) 4. Indiferenciado de las clulas de reserva.
II.TUMORES MESENQUIMATOSOS
A. Sarcoma del estoma endocervical B. Carcinosarcoma C. Adenosarcoma D. Leiomiosarcoma E. Rabdomiosarcoma embrionario
III. OTROS
A. Tumores metastsico B. Linfomas C. Melanoma D. Carcinoide 67
Clnica: El carcinoma de crvix en estadios iniciales se presenta en forma ASINTOMTICA y usualmente es detectado en un examen ginecolgico ya sea para tamizaje de rutina o por consulta ginecolgica. En estadios MAS AVANZADOS es frecuente encontrar: - Leucorrea acuosa persistente - Metrorragia - Sinusorragia - Dispareuna - Dolor plvico - Prdida de peso - Sntomas urinarios y/o digestivos
MTODOS DIAGNSTICOS:
Es indispensable una buena historia clnica, con un exhaustivo examen fsico general y ginecolgico. Tamizaje por las pruebas reconocidas en el sistema de salud, la cual se debe realizar en toda paciente con actividad sexual con la frecuencia indicada en el programa o condicin individual. Ante una prueba de deteccin temprana anormal o positiva se debe realizar la biopsia de exocrvix y endocrvix bajo visin directa con el colposcopio y si es evidente realizarlas con la prueba de Schiller (Lugol) como apoyo.
CONIZACION CERVICAL DIAGNOSTICA Indicaciones.

- Falta de correlacin entre los hallazgos colposcpicos, citolgicos e histolgicos. - Cuando se diagnstica Carcinoma Microinvasor. - Cuando hay sospecha de lesin endocervical o diagnstico por biopsia de Adenocarcinoma In Situ.
OTROS ESTUDIOS DE AYUDA DIAGNOSTICA

1. Laboratorio Clnico Bsico 2 Citoscopa, citologa urinaria y biopsia vesical. Rectosigmoidoscopia y biopsia rectal a partir de Estadio III, segn clnica.
IMGENES DIAGNOSTICAS
1. Rx de trax PA y lateral, en Carcinomas invasivos y para mayores de 40 aos en carcinoma in situ. 2. Urografa simplificada 3. Ecografa abdomino plvica y de retroperitoneo en busca de metstasis ganglionares pararticas. 4. TAC abdomino plvico con medio de contraste 5. Resonancia Nuclear Magntica 6. Gamagrafa renal y filtracin glomerular ante uropatia osbtrutiva 7. Gammagrafa heptica 8. Gammagrafa sea (sospecha de metstasis sea) En carcinoma de Crvix debe practicarse de rutina Rx de trax, urografa simplificada y eco abdomino plvico, sin embargo el TAC puede sustituir a la urografa y a la ecografa. Los dems estudios pueden ser solicitados segn lo amerite el caso en particular y de acuerdo con la disponibilidad del medio, procurando no incurrir en sobrecostos y molestias para el paciente.
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CA Invasor
CLASIFICACIN CLNICA DEL CNCER DE CUELLO UTERINO. FIGO 2000
Estadio 0: Carcinoma In Situ, Carcinoma Intraepitelial. Estadio 1: Carcinoma estrictamente confinado a cuello uterino 1A: Cncer invasivo identificado slo en forma microscpica. Todas las lesiones macroscpicamente visibles an con invasin superficial son cnceres en la etapa 1B. 1A1: Invasin del estroma de profundidad no mayor de 3mm. y de 7mm. menos en cuanto a extensin horizontal. 1A2: Invasin del estroma entre 3 y 5mm. De profundidad, con una extensin horizontal de 7mm. o menos. IB: Lesiones clnicas confinadas a cuello uterino o lesiones preclnicas mayores que 1A2. 1B1: Lesiones clnicas menores de 40 mm. (4 cms.). 1B2: Lesiones clnicas mayores de 40 mm. (4 cms.)
Estadio II: El carcinoma se extiende fuera del cuello, sin llegar a la pared plvica y/o vagina sin llegar al tercio inferior. IIA: Con invasin vaginal
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Manual de Patologa Cervical IIB: Con invasin parametrial
Estadio III: El carcinoma se ha extendido a la pared plvica y/o al tercio inferior de la vagina. IIIA: Con invasin vaginal
IIIB: Con invasin parametrial o presencia de hidroureteronefrosis por comprensin neoplsica del urter en ausencia de otra patologa que la justifique o incluso en ausencia de invasin completa del parametrio
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Manual de Patologa Cervical Estadio IV: El tumor se ha extendido por fuera de la pelvis y/o a rganos vecinos IVA: Invasin a mucosa vesical o recta.
IVB: Metstasis a distancia
TRATAMIENTO
En el manejo del carcinoma infiltrante del crvix est considerada la ciruga, la radioterapia y quimioterapia. En general se prefiere el tratamiento quirrgico en los Estados I y IIA-B iniciales en pacientes jvenes, a menos que tengan volmenes tumorales mayores de 4cm o contraindicacin mdica. Se prefiere el tratamiento quirrgico por la mejor calidad de la vida que ofrece y porque brinda mayor informacin para establecer factores pronsticos y adems permite conservar la funcin ovrica, mediante la ooforopexia, en aquellos casos que requieran radioterapia complementaria. En casos especiales y mediante decisin en junta multidisciplinaria se pueden realizar tratamiento combinados, braquiterapia preoperatoria o quimioterapia neoadyuvante seguidos del tratamiento quirrgico. TIPOS DE HISTERECTOMAS. Histerectoma total, se extirpan el tero y el cuello Histerectoma total ampliada Clase I: Se secciona el ligamento pubocervical, y se extirpa mango vaginal, de acuerdo con la extensin de la lesin. Histerectoma Radical Modificada Clase II: Extirpacin de la mitad medial de los ligamentos cardinal y uterosacro; el tercio superior de la vagina es extirpado. Histerectoma Radical Clase III: Extirpacin de los ligamentos cardinal y uterosacro; se extirpa el tercio superior de la vagina. 71
Manual de Patologa Cervical Histerectoma Radical Extendida Clase IV: Extirpacin de todo el tejido periureteral, la arteria vesical superior y tres cuartos de la vagina. Histerectoma Clase V: Extirpacin de porciones del urter distal y de la vejiga.
ESTADIO I Estadio IA1: Conizacin a pacientes jvenes deseosas de reproduccin de fcil seguimiento Traquelectoma: Solamente si se tiene la experiencia adecuada. Histerectoma ampliada: pacientes de difcil seguimiento pacientes peri o posmenopusicas pacientes con reproduccin completa Braquiterapia: a pacientes con riesgo elevado Estadio IA2: Con invasin menor o igual a 3mm en profundidad y 7mm en extensin sin invasin a espacios vasculares o linfticos. Conizacin: a pacientes jvenes deseosas de reproduccin de fcil seguimiento Histerectoma total ampliada: a las dems pacientes Braquiterapia: a pacientes con riesgo quirrgico elevado. Con infiltracin mayor de 3mm y sin invasin a espacios vasculares o linfticos: Histerectoma total extrafascial ampliada ms linfadenectoma plvica. Cualquier nivel de infiltracin menor de 5mm e invasin a espacios linfticos o vasculares: Histerectoma radical modificada ms linfadenectoma plvica. Radioterapia externa si hay riesgo quirrgico alto. Estadio IB1: menores de 4 cm de volumen tumoral. Histerectoma radical ms linfadenectoma plvica biopsia para-artica, lavado plvico para estudio citolgico y ooforopexia en pacientes no menopusicas. Estadio IB2: mayores de 4 cm de volumen tumoral. Radioterapia plvica y braquiterapia. Traquelectoma radical: Es decir, se limita estrictamente a mujeres con tumores infiltrantes, menores
de 2,5 centmetros, en estadios iniciales (del 1A2-1B1) y con extensin limitada, si existe, y que no afecte al cuerpo del tero y sin evidencia de metstasis a distancia (que los ganglios no estn afectados o que el tumor no est penetrando en los vasos linfticos o los vasculares del cuello del tero para evitar el riesgo de diseminacin). Indicada en la preservacin de fertilidad.
ESTADIO II: Estadio IIA: con mnima invasin de vagina. Histerectoma radical ms linfadenectoma plvica, biopsia paraartica, lavado plvico para estudio citolgico y ooforopexia en pacientes no menopusicas. Estadio IIA, restantes: IIB III Radioterapia plvica y braquiterapia. En Estados IIB iniciales en paciente jvenes y tumor cerebral pequeo que se puede realizar histerectoma radical ms linfadenectoma plvica ms ooforopexia. ESTADIO IV. Estadio IVA: En casos seleccionados exenteracin anterior o posterior segn invasin a vejiga o recto. Radioterapia curativa o paliativa segn evaluacin de cada caso en particular. Estadio IVB: Conducta en cada caso particular, segn decisin de junta multidisciplinaria. Los avances en el abordaje de la implicacin linftica han introducido el manejo del ganglio centinela. Tcnica que consiste en inyectar en la lesin una tincin con Azul Vital y realizar 72
Manual de Patologa Cervical posteriormente a realizacin de linfoscintigrafa pre e intra- operativa. La experiencia publicada de ndulos, se refiere a la laparotoma y posteriormente a laparoscopia. Este ltimo esfuerzo tiene importantes implicaciones en pacientes con deseos de preservar su fertilidad a travs de la ciruga conservadora radical como la traquelectoma.
Manejo de los Ovarios:

En pacientes no menopusicas se deben conservar los ovarios y se aconseja practicar ooforopexia marcando los varios con ganchos de plata o con elementos radio-opacos para su identificacin en caso de radioterapia complementaria.
Indicaciones de Radioterapia Post-operatoria.

Ganglios linfticos positivos Compromiso de ms de 50% del espesor del cuello Extensin parametrial Mrgenes positivas de seccin Algunos tumores mixtos
El tratamiento primario puede consistir en ciruga o radioterapia o, en ocasiones, en una combinacin de ambas. Hoy por hoy la quimioterapia no se utiliza como tratamiento primario, pero se puede administrar junto con la radioterapia. En el cncer cervicouterino, la ciruga curativa pretende eliminar el tumor primario, con todas sus extensiones, en una nica operacin. La operacin que se elija depender del estadio clnico del tumor y de los hallazgos del cirujano en el curso de la operacin. Telerradioterapia La telerradioterapia tambin se denomina radioterapia de haz externo (RTHE). El origen de la radiacin es una cabeza blindada, que dispone de una pequea abertura a travs de la cual puede pasar un haz de radiacin. El haz es dirigido hacia la zona del cuello uterino afectada de cncer y a los sitios expuestos a la extensin de la enfermedad. Se ha de tener cuidado de evitar la vejiga y el recto a fin de proteger su funcin. El tratamiento se administra en un hospital especializado y tiene lugar en un espacio cerrado (bnker teraputico). No se necesita anestesia, ya que la paciente no siente dolor.
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Manual de Patologa Cervical Los aparatos de radiacin pesan muchas toneladas y la cabeza puede rotar en torno a la mesa de tratamiento donde se coloca a la paciente. La cabeza puede contener material radioactivo, como el cobalto-60 (60Co), o ser un acelerador lineal, que acelera electrones a velocidades enormes hasta que stos chocan contra un objetivo y liberan su energa en forma de radiacin (el mismo proceso que ocurre en un aparato de rayos X). En el cncer cervicouterino, la radiacin se libera uniformemente en todo el interior de la pelvis, en sesiones diarias de unos pocos minutos cada una. En general, se utilizan cuatro haces para administrar la dosis diaria total. Las sesiones se administran durante cinco das por semana a lo largo de cinco semanas. Como preparacin para este tratamiento se obtiene una imagen de la pelvis mediante simulacin o tomografa computarizada. Luego, se utiliza un ordenador o computadora para planificar el tratamiento. La direccin de los haces se verifica durante el tratamiento por medio de rayos X. Braquirradioterapia En la braquirradioterapia, la fuente de radiacin est en ntimo contacto con el tumor. Las fuentes de radiacin se colocan en el interior de un aplicador dentro el tero y la cavidad vaginal (braquirradioterapia intracavitaria.
La radiacin es dirigida hacia el cncer localizado en el cuello uterino, el tero, la parte superior de la vagina y el tejido que rodea al cuello uterino (parametrios). Se ha de tener cuidado de evitar la radiacin de la vejiga y el recto a fin de preservar su funcin todo lo posible. El tratamiento lo administra un equipo formado por un radioonclogo, un fsico mdico y un tcnico en radioterapia en un hospital especializado con el material apropiado. La radiacin es ms potente dentro del aplicador y disminuye rpidamente a los pocos centmetros de distancia. La tasa de la dosis es la velocidad de administracin de una dosis de radiacin en un punto especificado. La braquirradioterapia intracavitaria puede administrarse con una tasa reducida de dosis (TRD), con una tasa pulsada de dosis (TPD), con una tasa media de dosis (TMD) o con una tasa elevada de dosis (TED). La tasa utilizada determina el tiempo que la paciente estar en aislamiento, as como la dosis total que se aplicar y el nmero de sesiones que recibir la paciente. Los aparatos de braquirradioterapia disponibles con mayor frecuencia son de TRD y TED, que tienen una eficacia parecida. Normalmente slo una de las dos clases existir en una institucin. Los dos aparatos difieren considerablemente en cuanto a la necesidad de anestesia, el tiempo de hospitalizacin y el nmero de inserciones. Conviene que el personal de salud que ha de orientar a las pacientes sobre la braquirradioterapia asistiera a una sesin 74
Manual de Patologa Cervical de braquirradioterapia en el hospital de referencia con el fin de comprender la secuencia de acontecimientos.
Indicaciones La telerradioterapia est indicada cuando la integridad de la zona afectada por el cncer no se puede extirpar mediante histerectoma simple o radical. Esto quiere decir que a la mayora de las mujeres con cncer cervicouterino invasor sin metstasis a distancia (estadios IB a IVA) se las debe tratar con telerradioterapia. La braquirradioterapia se utiliza normalmente como complemento de la telerradioterapia. Su utilizacin es obligatoria si se pretende curar el cncer cervicouterino. Para los estadios IB1 o ms bajos, si la ciruga no es posible, puede usarse la braquirradioterapia como nico tratamiento. RECOMENDACIN La braquirradioterapia es un componente obligatorio de la radioterapia curativa del cncer cervicouterino. Quimioterapia La quimioterapia no es una modalidad teraputica primaria del cncer cervicouterino, pero puede utilizarse a la par que la ciruga o la radiacin en el tratamiento de los tumores voluminosos. El frmaco utilizado con mayor frecuencia es el cisplatino y est incluido en la Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS. El cisplatino aumenta la toxicidad de la radioterapia y puede que las pacientes con nutricin deficiente, anemia, alteracin de la funcin renal o tumores malignos ms avanzados no lo toleren bien. La radioterapia sola es una opcin totalmente aceptable. Carcinoma de Cuello Uterino y Embarazo. Aunque es algo inaudito, a veces se diagnostica cncer del cuello uterino en una mujer embarazada. Esto quizs ponga a la mujer frente a un serio dilema, sobre todo si el embarazo es incipiente. Cada caso recibir un tratamiento individualizado, teniendo en cuenta las inquietudes y la salud de la madre y el impacto de los posibles tratamientos sobre la viabilidad del feto. El tratamiento del cncer cervicouterino en el embarazo depende de su estadio, igual que en las pacientes no embarazadas. Tambin depende de la etapa del embarazo. Un diagnstico de cncer en el embarazo, particularmente si conlleva su interrupcin, puede ser difcil de aceptar para la mujer. Se necesitar una hbil orientacin que ayude a sta y su familia a aceptar el diagnstico y tomar una decisin en materia de asistencia. Las siguientes son consideraciones de consensos que solamente sirven de gua en caso de tener que tomar decisiones considerando las condiciones al inicio del prrafo y las opiniones de los expertos en el centro especializado.
ESTADIO O Vigilancia, parto por va natural, cesrea si hay indicacin obsttrica. Evaluacin 8-12 semanas post-parto. Estadio IA Primer trimestre: Esperar el segundo trimestre. Segundo trimestre: conizacin Tercer trimestre: Esperar madurez fetal 4 a 8 semanas post-parto nueva evaluacin. Estadio IB y IIA iniciales. Primera mitad del embarazo: Histerolinfadenectoma radical conservando ovarios sin tener en 75
Manual de Patologa Cervical cuenta la gestacin, ooforopexia. En el manejo de estas pacientes es importante tener en cuenta el deseo de la paciente y sus familiares, el tamao del tumor, el grado y el tipo histolgico del mismo. Segunda mitad del embarazo: Esperar madurez fetal, practicar cesrea corporal y ciruga radical, si las condiciones hospitalarias no son adecuadas se practicar cesrea y se difiere la ciruga radical 4 semanas. Estadios IIA avanzados, IIB y III. Primera mitad del embarazo: radioterapia. Segunda mitad del embarazo. Dejarlo evolucionar hasta que alcanzar su madurez fetal, practicar cesrea y a la semana siguiente iniciar radioterapia. Estadio IV. Conducta en cada caso en particular, segn decisin de Junta Multidisciplinaria. VIH/SIDA Un grupo especial de mujeres son aquellas afectadas de inmunodepresin secundaria a una infeccin por el VIH. Las mujeres con recuentos bajos de linfocitos CD4 (<200 mm3) son particularmente susceptibles de padecer complicaciones cuando reciben tratamiento, cualquiera sea su modalidad. La ciruga es preferible cuando corresponda y el tratamiento con radiacin o quimioterapia deber personalizarse.
Seguimiento y Control.
Examen general ginecolgico, citologa y colposcopia.
Frecuencia: Ca In Situ:
Semestral los dos primeros aos, luego anual.
Ca infiltrants:
Cada 4 meses por 2 aos Semestral del 3 a 5 aos Luego anual Rx de trax bsico anual cografa abdominal cada seis meses los dos primeros aos, luego anual por 5 aos. Manejo de las Recurrencias. En general se debe tener en cuenta: Tipo de recurrencia: Central, perifrica o a distancia. Edad y estado general de la paciente Tratamiento previo. En pacientes con recurrencia central, se puede realizar exenteracin plvica (anterior, posterior o total), pero debe considerarse la calidad de vida y el estado general de la paciente (riesgo beneficio) La radioterapia con frecuencia es efectiva en enfermedad recidivante si el tratamiento inicial fue quirrgico y fuera del campo del tratamiento inicial si el manejo fue la radioterapia.
SUPERVIVENCIA GLOBAL A 5 AOS DEL CA. DE CERVIX INVASIVO ESTADIO I II III IV

76
% 75 - 90 54 - 60 30 - 35 7 - 10
CAPITULO VI
CUIDADOS PALIATIVOS
El National Cancer Institute lo define: El cuidado paliativo es la atencin que se brinda para mejorar la calidad de vida de los pacientes de una enfermedad grave o potencialmente mortal. La meta del cuidado paliativo es prevenir o tratar lo ms rpidamente posible los sntomas de una enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento de una enfermedad y los problemas psicolgicos, sociales y espirituales relacionados con una enfermedad o su tratamiento. Tambin se llama cuidado de alivio, cuidado mdico de apoyo, y tratamiento de los sntomas.
A continuacin, se ofrecen algunas directrices para el manejo del paciente en etapas terminales de la enfermedad y su entorno familia, que deben de tenerse siempre en consideracin: Respete la cultura, las normas y las costumbres de la paciente. Sea claro y directo en el significado y las palabras; no utilice palabras incomprensibles para la paciente o que sean imprecisas, como crecimiento o neoplasia. No confunda a la paciente con datos innecesarios, pero tampoco deje asuntos importantes sin abordar. D tiempo a los familiares para que asimilen lo que se ha dicho; despus, deles tiempo para que hagan preguntas. Dado que las personas suelen impresionarse cuando reciben malas noticias de repente, puede ser que no escuchen ni comprendan totalmente lo dicho. Trate de hablar con la paciente y su familia (si ella est de acuerdo) de nuevo en otra reunin cercana (da siguiente). Despus del diagnstico inicial, puede que la paciente pase por diferentes etapas de negacin, rabia y resignacin, que requieren comprensin y apoyo. Cuando resulte evidente que no puede administrarse ms tratamiento contra el cncer, lo mejor es orientar a la paciente y su familia con sensibilidad, pero sin faltar a la verdad. Procure evitar frases como no se puede hacer nada ms, porque los cuidadores pueden contribuir a aliviar los sntomas, proporcionando medicacin, organizando cuidados a un nivel inferior o con slo estar disponibles. Si una paciente ha estado hospitalizada y regresa a casa, se es el momento para asegurar que se establezca contacto con cuidadores locales que puedan ofrecer servicios de cuidados paliativos. Las preguntas sobre cunto tiempo de vida le queda se deben responder con sinceridad, esto es, que nunca se sabe, pero que puede ser una cuestin de das, semanas o meses. Esto les dar a la paciente y su familia una idea de a qu atenerse, para que puedan hacer los arreglos necesarios. 77
Manual de Patologa Cervical Velar por el alivio del dolor Cuando una paciente enferma de cncer en estadio terminal regresa a casa, los mdicos terapeutas (radioterapeuta, onclogo, gineclogo) deben asegurarse de que tenga recetas para analgsicos apropiados y de que dispondr de ellos al salir del hospital. La mayora de las pacientes con cncer, sobretodo en pases en desarrollo, sufren innecesariamente de dolor agudo sin alivio suficiente debido a la limitada disponibilidad de opiceos en los niveles perifricos o inferiores; sin embargo, Los poveedores de salud en el hospital podran asegurar y proporcionar los medicamentos necesarios a sus pacientes. No existe medicacin sustitutiva de la morfina oral contra el dolor agudo, pero la radioterapia paliativa puede ser un valioso complemento de la morfina para aliviar el dolor. PAPEL DEL PROVEEDOR DE SALUD El proveedor de salud desempea un papel primordial a la hora de mejorar la calidad de vida de la paciente aquejada de una enfermedad potencialmente mortal y de su familia. En todos los niveles del sistema de salud deben trabajar en equipo para proporcionar tratamiento, consuelo y asistencia y transmitir informacin y tcnicas precisas a la paciente, su familia y la comunidad. Para lograrlo, los proveedores de salud necesitan una formacin especialmente centrada en la gestin de los problemas fsicos y emocionales y deben tener aptitudes para la comunicacin y la comprensin. Por qu son necesarios los cuidados paliativos? Incluso disponiendo de los mejores programas de prevencin y tamizaje, algunas mujeres sern diagnosticadas de una enfermedad avanzada o contraern tal enfermedad y necesitarn asistencia clnica y emocional, as como alivio del dolor. En muchos pases de pocos recursos, los programas de tamizaje sistemtico no llegan a las mujeres y a muchas de ellas se les diagnostica un cncer cervicouterino nicamente cuando los sntomas se manifiestan, normalmente en los estadios avanzados de la enfermedad. Adems, es posible que no existan establecimientos para el tratamiento del cncer cervicouterino o que muchas mujeres no puedan acudir a ellos; el resultado es que algunas mujeres afectas de neoplasias malignas relativamente incipientes no recibirn el tratamiento ms eficaz. En dichas circunstancias, los cuidados paliativos revisten particular importancia, pues muchas de esas mujeres necesitarn alivio del dolor y atenuacin de otros sntomas angustiantes. Se debe disponer de los recursos adecuados para atender a las enfermas que no pueden curarse, especialmente en las regiones rurales con pocos servicios de salud, donde muchas mujeres morirn en su domicilio en condiciones difciles. Las pacientes que padecen otras enfermedades crnicas graves, como el SIDA, tambin necesitan cuidados especiales y se han de hacer esfuerzos por establecer un equipo de dispensadores con conocimientos y aptitudes en materia de cuidados paliativos en todos los niveles del sistema de salud. Si fuera apropiado, las familias de las pacientes deben formar parte de los equipos de cuidados paliativos.
Principios de los cuidados paliativos Los cuidados paliativos: proporcionan alivio del dolor y de otros sntomas angustiantes; 78
Manual de Patologa Cervical Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso natural; No pretenden ni acelerar ni retrasar la muerte; integran los aspectos clnicos, psicolgicos y espirituales de la asistencia; ofrecen a la paciente y su familia toda la capacidad de toma de decisiones y de autonoma que deseen y sean capaces de aceptar; constituyen un sistema de apoyo para ayudar a las pacientes a vivir tan activas como puedan serlo hasta la muerte; constituyen un sistema de apoyo para ayudar a la familia a sobrellevar la enfermedad de la paciente y el duelo familiar; usan una tctica de equipo; mejorarn la calidad de vida y quizs tambin afecten favorablemente el curso de la enfermedad; Se aplican anticipadamente en el curso de la enfermedad, junto con otras terapias cuya finalidad es prolongar la vida, como la ciruga y la radioterapia. Componentes esenciales de los cuidados paliativos Prevencin y tratamiento de los sntomas: ello puede abarcar desde la radiacin paliativa para reducir el tamao del tumor, hasta el tratamiento de las secreciones, fstulas o hemorragias vaginales, problemas de nutricin, lceras de decbito, fiebre y contracturas. Siempre que sea posible se ha de ensear a las familias a prevenir inconvenientes y a brindar apoyo a la paciente en sus actividades cotidianas, como baarse, ir al servicio y moverse. Alivio del dolor: el dolor puede aliviarse eficazmente en el 90% de los casos aplicando el enfoque medicinal descrito en este captulo, a la par que otros mtodos no medicinales complementarios. Apoyo psicosocial y espiritual: ste es un componente importante de los cuidados paliativos y requiere proveedores competentes con buenas tcnicas de comunicacin. Participacin familiar: el proveedor de salud puede ocuparse de que la paciente y su familia comprendan la naturaleza y el pronstico de la enfermedad y el tratamiento recomendado. El agente de cuidados paliativos debe ser asimismo capaz de ayudar a la paciente a tomar decisiones acerca de sus propios cuidados. La paciente y su familia deben tener la sensacin de manejar la situacin, con el apoyo ntegro del equipo de salud, cuya tarea es suministrar la informacin y los consejos apropiados y respaldar las decisiones fundadas. Los cuidados paliativos requieren la aplicacin sistemtica y continua de las cinco etapas que se detallan a continuacin (las cinco A). Como otros aspectos de la atencin del cncer cervicouterino, este enfoque necesita recursos adecuados y un trabajo de equipo. La funcin de la familia en los cuidados paliativos Se debe disponer de cuidados paliativos dondequiera que las pacientes estn: en sus hogares, en hospitales o en centros de asistencia y apoyo para enfermos desahuciados, etctera. En los pases en desarrollo, la mayora de las pacientes muere en el hogar y la familia desempea una funcin primordial en la prestacin de cuidados paliativos. Siempre que la paciente lo consienta y fuera apropiado, habra que procurar que la familia tenga capacidad de decisin y participe en la toma de decisiones conjuntas, que sea constantemente informada de las decisiones mdicas, como pueden ser los cambios de cuidador y de tratamiento, as como aleccionada en las mejores prcticas de cuidados paliativos. Se les puede ensear a los familiares y dems cuidadores de la paciente a brindar atencin domiciliaria. La asistencia clnica deben ofrecerla profesionales sanitarios capacitados para administrar los medicamentos recomendados en el marco jurdico nacional. Los 79
Manual de Patologa Cervical dispensadores de cuidados paliativos o domiciliarios deben recibir un apoyo asiduo de los profesionales sanitarios del primer nivel (mdico, tcnico clnico o enfermera), quienes a su vez deberan estar disponibles para consulta o remisin cuando sea preciso. Acceso a recursos locales para la asistencia a domicilio Cuando una mujer ya no puede trabajar ni atender a su familia, es posible que haya que estirar todava ms los magros recursos. El dinero para comprar la comida, el material y los medicamentos necesarios con que cuidar a la persona, e incluso el material mismo, pueden conseguirse en ocasiones a travs de organizaciones no gubernamentales nacionales, regionales o locales, organizaciones confesionales, asociaciones de mujeres y organizaciones basadas en la comunidad. Siempre que sea posible, un programa de cuidados paliativos o de atencin domiciliaria debe vincularse con dichos organismos y proporcionar referencias a las mujeres y sus familias. TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS USUALES DEL CNCER DISEMINADO Las mujeres con cncer avanzado pueden sufrir una constelacin de problemas fsicos, psicolgicos y emocionales. El dolor casi siempre forma parte de dicha constelacin y su alivio siempre debe formar parte de los cuidados paliativos. Tratamiento del dolor El alivio del dolor en las pacientes enfermas de cncer: Se dispensa muy por debajo de sus posibilidades, con el resultado de que muchas pacientes sufren en vano; es posible y barato; necesita de la cooperacin y la comunicacin bidireccional entre cuidadores domiciliarios y proveedores de salud en todos los niveles del sistema de salud. Si bien los cuidadores domiciliarios estn ms al corriente de las necesidades de la paciente, los servicios de salud pueden ofrecer apoyo y medicamentos. Los principales obstculos del alivio eficaz del dolor son: El desconocimiento por parte del personal de salud y del pblico en general de que el alivio del dolor es posible y barato; Falta de disponibilidad de analgsicos como resultado de polticas reglamentarias restrictivas. Aunque en principio se dispone de medicamentos fiscalizados contra el dolor (opiceos y morfina oral), las polticas nacionales de fiscalizacin farmacolgica pueden restringir la prescripcin o la dispensacin de tales medicamentos por parte de los dispensadores, como los mdicos. los temores infundados de los dispensadores de fomentar la drogodependencia en las pacientes y de infringir las leyes de represin de estupefacientes. Se deben acatar las normas y los reglamentos nacionales. Debe revisarse detenidamente dicha reglamentacin para ver si autoriza que personas sin formacin mdica administren tratamiento analgsico bajo la supervisin de un mdico o enfermera. En caso contrario, el personal mdico y sin formacin mdica debe aunar esfuerzos para propugnar el derecho de las pacientes a librarse del dolor. En el contexto de los cuidados paliativos dentro de los programas nacionales de lucha contra el cncer, se debe modificar la reglamentacin farmacutica restrictiva para que permita aliviar el dolor. Si bien no incumbe al equipo de proveedores de salud publica modificar polticas ni leyes, deben propugnar y exigir la modificacin de polticas con vistas a derribar los obstculos para acceder al alivio del dolor, incluidos los opioides.
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RECOMENDACIN En el manejo integral del cncer cervicouterino se debe velar por la disponibilidad de opioides, sustancias no opiceas y analgsicos coadyuvantes, especialmente de morfina para administracin oral. La escalera analgsica de la OMS La OMS ha concebido un mtodo eficiente y relativamente barato para aliviar el dolor canceroso en aproximadamente el 90% de las pacientes. Este mtodo para aplacar el dolor canceroso se conoce como escalera analgsica de la OMS, puede resumirse como sigue: por va oral: siempre que sea posible, los analgsicos se deben administrar por va oral a fin de posibilitar la aplicacin generalizada de este mtodo; segn el reloj: los analgsicos deben administrarse a intervalos fijos. Se debe administrar la prxima dosis antes de que desaparezcan por completo los efectos de la dosis previa para asegurar un continuo alivio del dolor; paso a paso: el primer paso es administrar un frmaco no opioide, normalmente paracetamol. Si el dolor no cede, se pueden administrar opioides, como la codena, contra el dolor leve a moderado. El tercer paso es administrar opioides, como la morfina, contra el dolor agudo. En ciertas circunstancias se pueden administrar adicionalmente unos frmacos denominados coadyuvantes; por ejemplo, se pueden administrar psicofrmacos para calmar el miedo y la angustia; segn la persona: no existe una dosis establecida para los frmacos opioides. La dosis adecuada es aquella capaz de aliviar el dolor de la paciente.
Dos reglas para la dosificacin de opiceos:
No existe una dosis establecida para los frmacos opioides: la dosis adecuada es la que alivia el dolor. No existe una dosis tope para los frmacos opioides: la dosis deber aumentarse gradualmente conforme la paciente se vuelva tolerante a los efectos analgsicos.
En las enfermas de cncer cervicouterino, el tratamiento del dolor depender de la parte del cuerpo afectada. En la Tabla se resume el tratamiento de algunos sndromes dolorosos de frecuente manifestacin.
Sndromes dolorosos en el cncer cervicouterino y su tratamiento

Sndrome, manifestaciones clnicas Dolorimiento en un hueso, puede agravarse con el movimiento (el dolor agudo o el dolorimiento en huesos que soportan peso necesita atencin urgente para evitar las fracturas) Dolor probablemente debido a: Metstasis en el hueso Tratamiento
Radioterapia Bisfosfonatos Ciruga (por ejemplo, fijaciones) en huesos que soportan peso AINE* paracetamol: siempre son necesarios (salvo que existan contraindicaciones) Corticoesteroides, si los
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AINE estn contraindicados Opioides, si el dolor no ha cedido AINE* paracetamol Esteroides: 4 mg de dexametasona durante 1 o 2 das, luego 2 mg diarios. Opioides antidepresivos tricclicos o un anticonvulsivo Lo mismo que antes, pero diazepam u otro antiespasmdico esencial
Dolor en el pie y la pantorrilla izquierdos, posible prdida de fuerza fsica
Afectacin del plexo lumbosacro
Dolor a la flexoextensin de la cadera (signo del psoas) Dolor d e piernas
Infiltracin del msculo psoas
Mtodos no medicinales que contribuyen a paliar el dolor

Muchos mtodos no medicinales, adaptados a las costumbres y cultura locales, pueden contribuir a paliar el dolor. Dichos mtodos pueden utilizarse en asociacin con analgsicos, pero nunca deben utilizarse en reemplazo de medicamentos analgsicos que resulten eficaces. El tratamiento no medicinal del dolor puede comprender: apoyo emocional, mtodos fsicos (tacto y masaje), distraccin, oracin, meditacin y otros mtodos tradicionales del lugar, mientras no sean perjudiciales. Deben ser aplicados solamente con el consentimiento y el conocimiento explcitos de la paciente y de su familia. Prevencin y tratamiento de otros trastornos de la enfermedad avanzada Los trastornos que habr que enfrentar en casa pueden ser los siguientes: Flujo vaginal; Fstulas; Hemorragia vaginal; Nuseas y vmitos; Diarrea o estreimiento; Fiebre; Falta de apetito, emaciacin, debilidad y fatiga; Tumefaccin de piernas; lceras de decbito; Dificultad para respirar; Depresin. MUERTE Y AGONA Anticipacin de cuestiones prcticas A fin de ayudar a la paciente y su familia a sobrellevar el peso de la muerte inminente y el duelo, los proveedores de atencin domiciliaria pueden animar el debate de asuntos tan importantes como la escritura del testamento, el apoyo econmico de la familia, el cambio de funciones en el seno familiar y la resolucin de viejas querellas.
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Manual de Patologa Cervical Preparacin para la muerte El fomento de la comunicacin en la familia puede hacer que la muerte sea menos estresante y el duelo ms llevadero. A veces, la paciente puede experimentar sentimientos de clera y otros sentimientos violentos hacia los familiares ms prximos y a quien le atiende; dichos arrebatos deben aceptarse y no hay que tomarlos como algo personal. El proveedor de salud formado puede ayudar a la mujer agonizante de la siguiente forma: ayudndola a contender con los sentimientos de culpa o arrepentimiento; conversando con ella acerca de su muerte inminente; consolndola y atendindola; respondiendo a sus reacciones de congoja, como la negacin, la tristeza, la disconformidad, la ansiedad, la ira, la humillacin, la desesperacin, la culpa y la resignacin; mantenindose abierto al dilogo, dndole la oportunidad de comunicar sus sentimientos, sin presionarla si no est dispuesta a hablar an; ofreciendo apoyo prctico, por ejemplo, ayuda para escribir el testamento; preguntndole cmo prefiere morir (dnde y si en presencia de la familia solamente o con asistencia pastoral); velando por que se respeten sus deseos. Al considerar la posibilidad de trasladar a la paciente al hospital, los cuidadores han de tener en cuenta los deseos de la paciente y de la familia. Probablemente no sea apropiado trasladar una paciente agonizante, salvo si ella lo solicita.
Muerte
En el momento de la muerte, es fundamental respetar los ritos y rituales locales, as como los deseos personales previamente comunicados de la paciente acerca del cuidado del cuerpo, el funeral y otras cuestiones. Duelo La asistencia en situaciones de duelo es el apoyo brindado a la familia despus del fallecimiento de la paciente, para ayudarles a aceptar la prdida del ser querido. Los proveedores de atencin domiciliaria y los proveedores de salud clnicos que brindan cuidados terminales a la mujer pueden hacerse eco de la tristeza de la familia animndoles a que hablen y relaten sus recuerdos. No se trata de que los agentes ofrezcan consuelo fingido, sino de que sean compasivos, se tomen el tiempo de escuchar y traten de organizar el apoyo prctico con la participacin de los familiares y amigos. ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE CUIDADOS PALIATIVOS En los entornos de escasos recursos, los cuidados paliativos casi siempre estn a cargo de proveedores de salud comunitarios sin formacin. Para ser eficaces, dichos proveedores necesitan: Formacin en cuidados paliativos clnicos y psicolgicos, que puede impartirse en 1 a 3 semanas para aquellos que poseen conocimientos mdicos bsicos; supervisin de apoyo por parte de enfermeras especializadas en cuidados paliativos o de otras personas capacitadas para resolver los problemas psicolgicos y mdicos que afectan a las pacientes gravemente enfermas; Medicamentos esenciales y dems material imprescindible para brindar cuidados paliativos eficaces, provedos segn la lista de medicamentos esenciales del pas. El establecimiento de atencin primaria de salud puede encargarse de que los proveedores de atencin domiciliaria y sus pacientes dispongan regularmente de material; un lugar seguro para conservar los medicamentos y un sistema separado para vigilar el uso de los analgsicos, si as lo exige la autoridad reguladora en materia de medicamentos; 83
Manual de Patologa Cervical Comunicacin fluida con el sistema sanitario oficial y acceso a dispensadores con mayor experiencia a efectos consultivos y de derivacin de las pacientes cuando sea necesario. Tctica de equipo en los cuidados paliativos Los proveedores de todos los niveles de asistencia, desde los especialistas hasta los de atencin domiciliaria, deben trabajar en equipo para asegurar la mejor calidad de vida y un ptimo desenlace a la paciente enferma de cncer cervicouterino avanzado. Idealmente en los centros de atencin terciaria, el equipo puede estar formado por un gineclogo, un radioterapeuta, un tcnico radioterpico, un psiclogo o consejero, un nutricionista, un fisioterapeuta, una enfermera oncolgica, un farmacutico, un asistente social y una enfermera especializada en cuidados paliativos. En los entornos de escasos recursos es improbable que dicho equipo especializado pueda desempearse en la comunidad de residencia de la mujer. Se deben concebir estrategias a fin de que los proveedores comunitarios individuales a cargo del cuidado continuo de la paciente puedan funcionar de enlace entre la paciente y su familia y el personal del centro sanitario y los hospitales regionales y especializados.
Puede considerarse que la supresin del dolor es una cuestin de Derechos humanos
TRATAMIENTO DEL DOLOR 1. Evale el dolor de la paciente. En la medida de lo posible, establezca la causa, identifique cualquier dolor nuevo y cambio percibido en el dolor preexistente. Haga las siguientes preguntas a la paciente: Dnde se localiza el dolor? Qu lo alivia o intensifica? Qu clase de dolor es? Qu toma contra el dolor? Adems de la causa fsica relacionada con el cncer, existe algn otro motivo psicolgico o espiritual que pueda justificar el dolor? Se siente preocupada, atemorizada, deprimida o acongojada? Cun grave es el dolor? Se pueden utilizar caras y dedos para graduar el dolor. Graduacin del dolor mediante el uso de dedos o caras
2. Anote los resultados en la historia clnica de la paciente y en su registro personal. 3. Si encuentra la causa del dolor, trate la causa si fuera posible (dolor seo, espasmo muscular, dolor gastrointestinal causado por estreimiento, tumefaccin alrededor del tumor). 84
Manual de Patologa Cervical 4. Administre analgsicos segn las recomendaciones que se indican a continuacin. 5. Tambin puede administrar un tratamiento no medicinal mientras no sea daino. El tratamiento no medicinal no debe reemplazar al tratamiento mdico. 6. Verifique con frecuencia si la paciente necesita analgsicos, especialmente si el dolor se vuelve ms intenso. Ensee cmo se administran los analgsicos a la mujer y sus cuidadores. Cercirese a menudo de que la paciente recibe las dosis adecuadas de los medicamentos correctos a las horas programadas. El dolor se debe tratar segn la escalera analgsica de la OMS de alivio del dolor por cncer y los principios siguientes:
i. El tratamiento se ha de administrar por va oral o rectal. En la medida de las posibilidades, evtense los medicamentos inyectables. ii. Los medicamentos se deben administrar a intervalos fijos (calculados guindose por el reloj, la radio o el sol). Cada dosis de medicamento se debe administrar antes de que pasen los efectos de la dosis previa. Administre la primera dosis en cuanto la paciente se despierte y la ltima justo antes de que la paciente se acueste a dormir; no despierte a la persona que duerme tranquilamente para darle sus medicamentos. Si fuera necesario, la dosis nocturna puede duplicarse. iii. Si el dolor vuelve a manifestarse antes de que sea el momento de administrar la prxima dosis, d inmediatamente una dosis de rescate (la misma dosificacin que la dosis regular). Se trata de una dosis adicional y de ninguna manera debe sustituir a la dosis siguiente prevista. iv. Si fuera preciso, se debe calcular y adaptar la dosis de analgsico de forma de atenuar el dolor manteniendo a la paciente en el estado de mayor vigilia posible. v. Especifique el horario de administracin detallado de cada medicamento, ya sea con palabras o con dibujos
Recuerde: no existe una dosis establecida para todas las pacientes. El personal mdico y los cuidadores domiciliarios deben determinar, con la paciente, la necesidad medicamentosa de esta ltima, en funcin del grado de dolor que sienta. La dosis adecuada es aquella que alivia 85
Manual de Patologa Cervical el dolor; habr que aumentarla gradualmente debido al desarrollo de tolerancia a los efectos de los medicamentos que normalmente ocurre en las pacientes.
Cmo administrar medicamentos contra el dolor 1. Comience con un frmaco no opioide, como el paracetamol, el cido acetilsaliclico (aspirina) o el ibuprofeno. 2. Si el dolor persiste o aumenta, administre un opioide contra el dolor leve o moderado; por ejemplo, codena, con o sin un frmaco no opioide (como el paracetamol, el cido acetilsaliclico o el ibuprofeno). Cuando se prescriban opioides, administre sistemticamente un laxante para prevenir el estreimiento. Aada un antiemtico si fuera preciso. 3. Si el dolor persiste o aumenta, administre morfina, acompaada o no de una sustancia no opioide adicional. Nota: en la mayor parte de los pases, los opioides requieren prescripcin y supervisin mdica. MTODOS NO MEDICINALES QUE AYUDAN A ALIVIAR EL DOLOR Algunos mtodos, adaptados a las costumbres y la cultura locales, pueden ser sumamente importantes para ayudar a la paciente a soportar el dolor. Tales mtodos pueden complementar el uso de medicamentos modernos y eficaces, pero nunca deben sustituirlos. Los mtodos no medicinales pueden ser: Apoyo emocional: el cuidado y el apoyo de la familia y los amigos son sumamente importantes a la hora de atenuar el malestar durante la enfermedad grave; El tacto, como las caricias, los masajes, el movimiento de balanceo y la vibracin; Las distracciones, como la radio, la msica y ayudar a la paciente a imaginar una escena tranquila o a recordar un episodio feliz de su vida; La oracin y la meditacin, segn los hbitos de la paciente. Las prcticas tradicionales, siempre que no sean perjudiciales, pueden resultar beneficiosas. Tambin es importante la actitud del proveedor de salud: Escuche con empata. Trate de entender las reacciones de la persona frente a la enfermedad (los distintos estadios de la congoja). Remtala a un consejero espiritual o cuidador pastoral, segn su religin y sus deseos. Evite imponer su punto de vista. Faculte a la familia para que contine prestando asistencia.
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VII CAPITULO
DESINFECCION DE ALTO NIVEL

El principal objetivo de la prevencin de infecciones en servicios de salud sexual y reproductiva, ya sean fijas o mviles, es: Minimizar la transmisin de infecciones a los/las clientes, al personal que presta los servicios, y a otras personas que pudieran quedar expuestas a los residuos contaminados que se desechen. La propagacin de infecciones durante los procedimientos clnicos puede evitarse mediante la utilizacin de tcnicas aspticas, evitando la infeccin cruzada, procesando adecuadamente los equipos y disponiendo adecuadamente de los desechos. Los microorganismos que son los agentes causantes de la infeccin, incluyen bacterias, virus, hongos y parsitos. Las bacterias que producen endosporas (ej.: las especies de clostridios que causan la gangrena y el ttano) son los ms difciles de matar debido a sus cubiertas protectoras. Asepsia o tcnica asptica: Se dice de las acciones encaminadas a eliminar, o reducir a niveles seguros, la cantidad de microorganismos tanto de las superficies animadas o vivas (piel, mucosas, y otros tejidos), como de los objetos inanimados (ej: instrumentos quirrgicos). Antisepsia es la prevencin de infecciones, eliminando o inhibiendo el crecimiento de microorganismos en la piel o en membranas mucosas, antes de un procedimiento que implique contacto con tejidos donde los microorganismos puedan causar una infeccin. Descontaminacin es el proceso que permite que los objetos inanimados (no vivientes) sean ms seguros de manipular por parte de las personas. Esto incluye superficies grandes (ej.: mesas ginecolgicas o quirrgicas), e instrumentos y guantes contaminados con sangre o con secreciones corporales. Limpieza es el proceso que fsicamente retira toda la sangre visible, otras secreciones del cuerpo, tejidos, o cualquier materia extraa tal como polvo o tierra de la piel, membranas mucosas u objetos inanimados. Desinfeccin es el proceso que elimina de los objetos inanimados a las bacterias, virus, hongos, y parsitos, pero que no elimina confiablemente todas las endosporas bacterianas. Los procedimientos para la desinfeccin han sido revisados durante los ltimos aos para asegurar su efectividad contra virus tales como el VIH y el virus de la hepatitis B. A estos procedimientos ya revisados se les ha denominado Desinfeccin de Alto Nivel (DAN). Por el momento, la DAN es el nico nivel aceptable de desinfeccin y el nico que se recomienda en estas Pautas. Esterilizacin es el proceso que elimina completamente de los objetos inanimados todos los microorganismos, inclusive las endosporas bacterianas. Para fines prcticos en la clnica de deteccin temprana Unidad de patologa cervical, la clasificacin de Spaulding del instrumental medico significa un valioso instrumento para clasificacin de los mismos. 87
Clasificacin de Spaulding del instrumental mdico

Clase Crtico, C Procesamiento Se introduce en sitio corporal estril o en el sistema vascular Entra en contacto con mucosa intacta o piel no ntegra Entra en contacto con piel sana Uso Descontaminacin, limpieza seguida de esterilizacin Descontaminacin, limpieza seguida de desinfeccin de alto nivel (DAN) Descontaminacin, limpieza seguida de desinfeccin de nivel intermedio o bajo
Semicrtico, SC
No crtico, NC
Gua para procesar los instrumentos y materiales empleados para la deteccin y tratamiento tempranos de la neoplasia cervical
Instrumento/material Categora Procesamiento Procedimiento sugerido Autoclavado o desinfeccin con agua hirviendo
Espculo vaginal, retractores vaginales, pinzas de biopsia, cureta endocervical, espculo endocervical, portaagujas, pinzas dentadas, pinza mosquito, pinzas Pozzi, espculo y retractor de paredes laterales vaginales aislados Guantes
Descontaminacin y limpieza seguida de DAN
Crosondas
SC
Descontaminacin y limpieza seguida de esterilizacin Descontaminacin y limpieza seguida de esterilizacin o DAN
Cabeza del colposcopio, equipo de posicin de la LEEP, croaplicador y regulador,
SC
Desinfeccin de nivel intermedio o bajo
Autoclavado de paquetes envueltos Desinfeccin con cloro al 0,1% o glutaraldehdo al 2% o perxido de hidrgeno al 6% Limpieza con alcohol etlico o isoproplico al 6090%
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botella de gas refrigerante, mesa de examen, lente manual, linternas, lmpara halgena, carrito del instrumental, bandejas
C: Crtico; SC: Semicrtico; NC: No crtico; DAN: Desinfeccin de alto nivel
Los pasos bsicos previos a la reutilizacin de los instrumentos empleados para los procedimientos clnicos y quirrgicos son tres: la descontaminacin, la limpieza y la esterilizacin/DAN. Estos se tratan brevemente y se describen los mtodos usados para esterilizar diferentes instrumentos. Descontaminacin La descontaminacin comprende una serie de pasos para hacer inocuo el manejo de un instrumento o dispositivo mdico al reducir su contaminacin con microorganismos u otras sustancias nocivas. Generalmente, estos procedimientos son realizados por personal de enfermera, tcnico o de limpieza y la descontaminacin protege a estos trabajadores de la infeccin inadvertida. Si estos procedimientos se llevan a cabo adecuadamente, la descontaminacin de los instrumentos se asegurar antes de la manipulacin para la limpieza. Este paso inactiva la mayora de los microorganismos, como los de la hepatitis B y el VIH. El procesamiento adicional es necesario para asegurar que el objeto se limpie y luego se esterilice. Limpieza La limpieza es un paso crucial para proporcionar instrumentos inocuos, aspticos. La limpieza manual enrgica con agua corriente y jabn lquido o detergente elimina el material biolgico, como sangre, humores orgnicos y residuos tisulares. Los instrumentos deben limpiarse cuanto antes despus del uso. Si se deja material biolgico, ste puede actuar como un santuario para los microorganismos residuales, protegindolos de los efectos de la desinfeccin y la esterilizacin. Esterilizacin o desinfeccin de alto nivel (DAN) La esterilizacin se define como el proceso de destruir todos los microorganismos en un instrumento mediante la exposicin a agentes fsicos o qumicos. Este proceso elimina todas las formas de vida microbiana, incluidas las esporas bacterianas. En la prctica, se considera lograda la esterilidad si la sobrevivencia probable de un microorganismo es menor de uno en un milln. El proceso de esterilizacin es fundamental para reutilizar inocuamente los instrumentos en la atencin clnica. Cuando no se dispone del equipo de esterilizacin, o no puede esterilizarse el instrumento, se usa la DAN. La desinfeccin implica que la carga microbiana de un instrumento se reduce, pero no se elimina enteramente. El grado de esta reduccin depende del proceso de desinfeccin empleado y la resistencia de las formas microbianas presentes. En la prctica, sin embargo, la DAN destruye todas las formas de vida microbiana, excepto las esporas bacterianas.
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Manual de Patologa Cervical Mtodo de descontaminacin Inmediatamente despus del uso, colquese el instrumental y los dems elementos, como guantes, en un balde plstico grande, limpio, con solucin de cloro al 0,5% durante 10 minutos. La solucin clorada al 0,5% puede prepararse agregando una parte de leja domstica concentrada (solucin de hipoclorito de sodio, con 5% de cloro) a nueve partes de agua. La frmula general para hacer una solucin diluida a partir de un preparado comercial de cualquier concentracin dada es la siguiente: partes de agua totales = [% concentrado/% diluido] -1. Por ejemplo, para hacer una solucin de cloro diluida al 0,5% a partir de la leja domstica lquida concentrada al 5% = [5,0%/0,5%] -1 = 10-1 = 9 partes de agua; en consecuencia, agrguese una parte de leja concentrada a nueve partes de agua. Los instrumentos no deben quedar en la leja diluida durante ms de 10 minutos y deben limpiarse en agua hervida inmediatamente despus de la descontaminacin para prevenir la decoloracin y la corrosin del metal. Mtodo de limpieza La limpieza manual minuciosa de los instrumentos con agua y detergente para eliminar todo el material orgnico, despus de la descontaminacin en la solucin clorada al 0,5% durante 10 minutos, es de importancia capital antes de la esterilizacin o la DAN. Debe usarse un cepillo para fregar los instrumentos y remover la materia biolgica. Los instrumentos deben limpiarse cuanto antes despus del uso, para que ningn material orgnico se deshidrate y adhiera a los instrumentos, proporcionando un medio favorable a los microbios. La persona que efecta la limpieza debe usar guantes protectores para lavar los instrumentos. Quienes efectan la limpieza deben emplear lentes o gafas para proteger los ojos del agua contaminada. Debe prestarse especial atencin a los instrumentos con dientes (por ejemplo, sacabocados de biopsia), articulaciones y tornillos (por ejemplo, espculos vaginales), a los cuales puede adherirse material biolgico. Despus de la limpieza, los instrumentos deben enjuagarse a fondo con agua hervida para extraer los residuos detergentes. Aqu, se describen dos mtodos de esterilizacin. (a) La esterilizacin por vapor saturado a alta presin Mediante autoclaves se recomienda para la esterilizacin. Los instrumentos descubiertos deben exponerse durante 20 minutos a temperaturas de 121-132 C a una presin de 106 kPa (15 lb/pulgada2). Se deben seguir las recomendaciones del fabricante, dado que las presiones adecuadas pueden variar levemente segn la marca del autoclave. Los paquetes pequeos de instrumentos envueltos deben ser expuestos durante 30 minutos. El material empleado como envoltorio debe ser suficientemente poroso para que lo atraviese el vapor. Los instrumentos estriles envueltos tienen un perodo mximo de almacenamiento de hasta siete das, si se conservan secos e intactos. Una vez abiertos, deben colocarse en un envase estril. Las autoclaves pequeas son ideales para su uso en los consultorios. (b) La esterilizacin qumica por sumersin en glutaraldehdo al 2-4% por 8-10 horas o en formol al 8% durante 24 horas es una alternativa a la esterilizacin mediante vapor. Esto requiere manipulacin especial con guantes y los instrumentos as esterilizados deben enjuagarse con agua estril antes del uso, pues estos productos qumicos dejan residuos en los instrumentos. El glutaraldehdo es muy costoso y el formol es ms irritante para la piel, el pulmn y los ojos. La esterilizacin por vapor se prefiere a la esterilizacin qumica.
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Manual de Patologa Cervical Mtodos de desinfeccin de alto nivel (DAN) Aqu se describen dos mtodos de DAN: a) El simple agua corriente hirviendo en un recipiente limpio ofrece una forma barata y fcilmente accesible de DAN. El tiempo de contacto para los instrumentos debe ser de al menos 20 minutos, despus de iniciado el hervor. El agua del recipiente debe cambiarse diariamente. El recipiente debe lavarse y mantenerse seco todos los das. b) Alternativamente, la DAN puede obtenerse al sumergir los instrumentos en una de las siguientes soluciones durante 20 30 minutos: Solucin de cloro al 0,1%: Si se emplea agua hervida para hacer la solucin, se puede usar cloro al 0,1% para la DAN. Si no, se debe emplear la solucin al 0,5%. El tiempo de contacto requerido es de 20 minutos. La solucin es muy corrosiva para el acero inoxidable. Despus de la desinfeccin, los instrumentos deben enjuagarse a fondo con agua hervida y luego ser secados al aire o con un pao estril antes del uso. El perodo mximo de almacenamiento de la solucin preparada es de una semana. Solucin de perxido de hidrgeno al 6%: Puede prepararse mediante el agregado de una parte de una solucin al 30% a cuatro partes de agua hervida; el tiempo de contacto es 30 minutos. Despus de la desinfeccin, los instrumentos deben enjuagarse a fondo con agua hervida y luego ser secados al aire o con un pao estril antes del uso. Sin embargo, esta solucin daar las superficies externas de las gomas y los plsticos y corroer el cobre, el cinc y los instrumentos de latn despus del uso prolongado. Glutaraldehdo al 2%: Debe prepararse segn las instrucciones del fabricante; la solucin activada al 2% en un envase cubierto tiene un perodo mximo de almacenamiento de dos semanas. El tiempo de contacto es 20 minutos. Como el glutaraldehdo forma residuos en los instrumentos, que son txicos para los tejidos, los instrumentos deben enjuagarse a fondo con agua estril y secarse con un pao estril antes del uso. Acciones generales Siempre utilice guantes de uso rudo, especialmente para limpiar reas muy contaminadas, como inodoros y derrames de sangre y secreciones. Si no se cuenta con guantes, cbrase las manos con bolsas de plstico, o evite el contacto directo con las manos. La mejor manera de quitar la suciedad y los microorganismos es la limpieza. Nunca olvide que el lavado de manos es la mejor maniobra que usted puede implementar entra atencin de paciente y paciente, antes de realizar procedimientos aun utilizando guantes, al culminar sus actividades en clnica u hospital y al llegar a casa.
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GLOSARIO.
Acantosis. Es el aumento de espesor pavimentoso por hiperplasia del estrato espinoso que determina el alargamiento de las papilas epidrmicas. Acido ticloractico. Sustancia custica que se utiliza en la terapia tpica de las infecciones por HPV de la vulva, del pene y del perin, generalmente a una concentracin del 85 %. ADN - cido desoxirribonucleico. Estructura qumica que contiene las instrucciones genticas para la proliferacin y la sntesis de protena de todas las clulas y muchos virus. Adenocarcinoma del cuello uterino. Afeccin neoplsica poco frecuente (10 15 % de las neoplasias del crvix) que deriva del epitelio cilndrico de revestimiento superficial y de las criptas del endocrvix. Adenosis. Es la presencia de epitelio columnar (cilndrico) a nivel de las paredes vaginales. Adyuvante. Sustancia que se agrega a un medicamento para enriquecerlo o modificarlo. Tambin se refiere a la sustancia que se agrega a una vacuna para mejorar la respuesta inmunitaria del organismo a sta. AIN. (del ingls Anal Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasis intraepitelial del Ano. Se divide en tres grados segn la gravedad de la lesin como en el CIN. AINE. Medicamento antiinflamatorio no esteroide. Apoptosis. Muerte celular programada. La apoptosis ocurre como ciclo natural de vida y ayuda al organismo a mantenerse sano. Si las clulas se daan (por ejemplo, se convierten cancerosas o se infectan por el VPH), el organismo les ordena que mueran para as contener la enfermedad. Asa diatrmica. Instrumento de ablacin constituido por un electrodo activo provisto de un filamento metlico de espesor no superior a 0.2mm, que se utiliza en diatermocoagulacin mediante la emisin de corriente alternada de alta frecuencia. ASCUS. (del ingls Atypical Squamous Cell of Undermined Significance) para indicar la presencia de clulas atpicas de significado no determinado. ATZ. (del ingls Abnormal Transformation Zone) que en colposcopia indica la Zona de Transformacin Anormal. Bactericida. Sustancia natural o sinttica que elimina las bacterias. Bacteriosttico(a). Sustancia natural o sinttica que puede prevenir la proliferacin de bacterias pero no puede eliminar las ya existentes. Biopsia. Extirpacin y anlisis quirrgico de un rgano o tejido para ayudar al diagnstico y al tratamiento de una enfermedad. Candidiasis. Infeccin causada por Candida Allbicans. Capside. Envoltura constituida por la unin de los capsmeros (unidades proteicas) que rodean al HPV. (Proteinas L1 y L2). Carcinoma de clulas pequeas del cuello uterino. Trmino que indica un carcinoma escamocelular de clulas pequeas no queratinizantes. Carcinoma escamocelular invasor de cuello uterino. Es la neoplasia que supera la membrana basal y se profundiza en el estroma. Sobre la base de sus caractersticas histolgicas se divide en tres forma: de clulas grandes queratizantes (con formacin de perlas crneas), de clulas grandes no queratinizantes y de clulas pequeas no queratinizantes. Carcinoma in situ. Segn la definicin de la OMS es una lesin en la que todo el epitelio o la mayor parte de l muestra el aspecto celular del carcinoma. No hay invasin del estroma subyacente. Carcinoma microinvasor. Se distinguen dos subestadios: la neoplasia con invasin estromal mnima (estado IA1 y la neoplasia cuya invasin es de < 5mm y cuya extensin horizontal es de < 7mm (estadio IA2). CDT. En el sistema de salud de Guatemala. Clnica de Deteccin Temprana. Clulas clave (clue cells). Son clulas de descamacin del epitelio vaginal cargadas de elementos bacterianos de pequeas dimensiones, tpicos de la infeccin por Gardnerella vaginalis. Clula dendrtica. Tipo de clula presentadora de antgenos que recoge sustancias extraas del torrente sanguneo o epitelios y las presenta a otras partes del sistema inmunitario )ganglios locales o regionales), que activa una respuesta inmunitaria contra el invasor extrao. Clulas de reserva. Clulas pluripotenciales, no organizadas en estratos, reagrupadas entre las clulas cilndricas y la membrana basal. Su gnesis es controvertida. Sinonimia: Celulas subcilndricas. Cepa. Un tipo de virus con un origen comn pero tambin con diferencias fisiolgicas claras, a menudo en los perfiles de resistencia. Cervicografa. Fotografa de alta resolucin del cuello uterino. Chancroide. Infeccin causada por Haemophilus ducreyi y caracterizada por lceras ms pequeas que afectan a los labios mayores, la horquilla y el perin, con adenopata, inguinal que evoluciona con fluctuacin y rotura. CIN. (del ingls Cervical Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasia cervical intraepitelial. Segn la gravedad de la lesin se divide en tres grados: CIN I corresponde a la displasia leve. CIN II a la displasia moderada y CIN III incluye tanto la displasia grave como el carcinoma in situ. Citocina. Protena producida por los glbulos blancos, que sirve como mensajera qumica entre las clulas. Las citocinas pueden estimular o inhibir la proliferacin o la actividad de las clulas inmunitarias (clulas del sistema inmunitario) y son esenciales para que haya una respuesta inmunitaria coordinada. Incluyen las interleucinas y los interferones. Citometra de flujo. Es uno de los mtodos que permiten analizar cuantitativamente el contenido de DNA de la clulas. Citometra esttica. Es uno de los dos mtodos que permiten analizar cuantitativamente el contenido de DNA de la clula, por microespectrofotometra. Clamidia. Enfermedad de transmisin sexual (ETS) causada por la bacteria Chlamydia trachomatis. La bacteria infecta el aparato genital masculino y femenino y si no se trata puede lesionarlo y causar esterilidad. Clasificacin colposcpica. Organizacin de los trminos que definen los diversos aspectos colposcpicos en grupos homogneos desde el punto de vista biolgico y del presunto significado histolgico y clnico.
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Coilocito. Clula pavimentosa caracterizada por colapso del ncleo y por una degeneracin citoplasmtica consistente en un amplio espacio claro perinuclear. Es uno de los hallazgos citolgicos diagnsticos de la infeccin por HPV. Colpomicroscopa. Antiguo mtodo, ya obsoleto, consistente en la observacin por contacto del epitelio superficial de la portio. Lo complicado del procedimiento ha hecho abandonar su uso. Sin embargo en los aos 90 vuelve la escuela del Profesor Hamu en Francia con la microcolpohistroscopia. Condiloma acuminado. Sinonimia: Condilomatosis clnica. Infeccin por HPV que evidencia clnicamente, es decir, por observacin a simple vista. Se distinguen diversos aspectos: acuminado, papilomatoso, papular y queratosiforme. Condiloma plano. 1) Lesin clnica, blancuzca, sobreelevada del plano cutneo, expresin de les secundaria. 2) Condilomatosis subclnica. Condilomatosis subclnica. Es la infeccin por HPV que slo se evidencia con el empleo de colposcopio despus de la exposicin a solucin de cido actico al 5%. Se distinguen diversos aspectos: papilar, micropapular o con puntos blancos, mosaiciforme y macular. Conizacin. Consiste en la extirpacin quirrgica (corte en fro o lser de CO2) de un cono de tejido cervical cuya base pasa por el lado externo del rea yodonegativa con Lugol y cuyo vrtice tiene una altura diversa en el canal cervical. Control de calidad (citolgico). Se divide en externo e interno. El externo es retrospectivo, efectuado por el investigador que valora el nivel de capacidad diagnstica de los laboratorios aislados. El interno es el que efecta un citlogo con experiencia reconocida sobre los casos normales y anormales. Criociruga (crioterapia). Mtodo destructivo de la patologa cervical. Consiste en el congelamiento de los tejidos mediante gases lquidos (CO2 NO2). DAN. Desinfeccin de alto nivel. Decidualizacin: Estado que se observa en el embarazo. Consiste en la exposicin al exterior de parte de la mucosa endocervical por un fenmeno de abertura de las glndulas y eversin del epitelio columnar a nivel del orificio externo cervical. Diagnstico preclnico. Diagnstico de una neoplasia preclnica de un paciente asintomtico. Diagnstico temprano (precoz). Diagnstico que se establece en una fase temprana del desarrollo clnico. Discariosis: asimetira nucleo citoplasmtica de clulas por lo regular infectadas por VPH Disqueratosis. Trmino que define a las alteraciones similares a la paraqueratosis, en clulas aisladas. Los disqueratocitos, tambin llamados clulas pavimentosas en miniatura, presentan una queratinizacin anormal o prematura sin caracteres nucleares de malignidad. Tales alteraciones morfolgicas pueden derivar de un efecto citoptico viral. Displasia. Sininimia: Neoplasia intraepitelial. Dot blot. Es un mtodo de hibridacin de los cidos nucleicos, considerado el oro estndar. DTC. Sigla que indica (D)ia (T)ermo (C)oagulacin, medio fsico de destruccin de los tejidos que se utiliza en la terapia de lesiones del crvix. Ecosistema. Conjunto de organismos que se hallan en equilibrio con el ambiente entre si ( dicese de la ecologa vaginal). Ectopia. Es la presencia de epitelio columnar (cilndrico) en el cuello uterino: es congnita. Ectropin. Es la presencia de epitelio columnar (cilndrico) en el cuello uterino como consecuencia de un traumatismo (embarazo, etc.) Enfermedad inflamatoria plvica (EIP), (EPI) Enfermedad plvica inflamatoria. Infeccin del aparato genital superior femenino que afecta al tero, las trompas de Falopio y los ovarios. Por lo general, los agentes patgenos son las bacterias causantes de gonorrea e infeccin por clamidias, dos enfermedades comunes de transmisin sexual (ETS). Si no se trata, puede causar dolor intenso, embarazo tubrico y esterilidad. En casos graves, puede propagarse al hgado y a los riones y causar hemorragia interna peligrosa y la muerte. Enfermedad de Bowen. Es un carcinoma in situ de la piel genital y anogenital. En la vulva la denominacin es sinnimo de VIN III (bowenoide). Enfermedad de Paget. Es un carcinoma in situ de la vulva anlogo a la enfermedad de Paget de la mama. Epitelio blanco delgado. Es una zona opaca, blancuzca, plana, de superficie regular. Representa un criterio menor en la calsificacion de Barcelona de Colposcopia. Epitelio blanco engrosado. Es un rea opaca, blancuzca, sobreelevada, de superficie irregular y rugosa. Representa un criterio mayor en la clsificacion de Barcelona de Colposcopia. Epitelio nativo. Es el epitelio originario pavimentoso glucogenado, de origen urogenital. Erosin. Ausencia del epitelio pavimentoso en un rea ms o menos extensa del cuello uterino. ETS. Sigla que significa (E)nfermedad de (T)ransmisin (S)exual. Eversin. Estado que se observa en el embarazo. Consiste en la exposicin al exterior de parte de la mucosa endocervical por un fenmeno de abertura de los labios cervicales debido a contraccin de las fibras musculares. E6/7. Genes del HPV. Con actividad transformante en los HPV de alto riesgo. Proteinas Tempranas de su estructura biomolecular. Enfermedad terminal. Perodo o fase final en el curso de una enfermedad conducente a la muerte de una persona. Ensayo aleatorizado. Tipo de ensayo clnico en que los participantes son asignados al azar a uno de dos o ms grupos de tratamiento o que reciben un placebo. El diseo de un ensayo aleatorizado ayuda a los investigadores a recolectar informacin importante y a hacer clculos estadsticos vlidos. Ensayo clinico. Estudio de investigacin en el que participan personas voluntarias para responder a preguntas especficas sobre salud. Los ensayos clnicos realizados con cautela son la manera ms inocua y rpida de encontrar tratamientos eficaces para las enfermedades y afecciones y otras formas de mejorar la salud. Los ensayos clnicos de intervencin se efectan en condiciones controladas para determinar si los tratamientos experimentales o las nuevas formas de usar los tratamientos conocidos son inocuos y eficaces. Los ensayos clnicos basados en la observacin recogen informacin relacionada con asuntos de salud de grupos de personas en su ambiente natural. Los ensayos clnicos pueden ser prospectivos (que estudian datos desde una fecha proyectada hacia el futuro) o retrospectivos (que estudian datos de los archivos recopilados en el pasado).
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Ensayo de fase I. Estudio clnico inicial de nuevos medicamentos u otros tratamientos en pequeos grupos de voluntarios sanos, por lo general, de 20 a 80 personas. Esta fase de un ensayo clnico determina la inocuidad y los efectos secundarios iniciales de un medicamento. Ensayo de fase II. Estudio clnico inicial para evaluar la inocuidad y eficacia de nuevos medicamentos o de otros tratamientos. Tambin ayudan a determinar los efectos secundarios y los riesgos de los nuevos medicamentos a corto plazo. Por lo general, en esta fase de un ensayo clnico se incorpora, como mximo, a 100 personas afectadas por la enfermedad o el trastorno objeto de estudio. Ensayo de fase III. Estudio clnico para comparar la eficacia de nuevos medicamentos con los tratamientos normales para la enfermedad o el trastorno en cuestin. En esta fase de un ensayo se incorpora a un amplio grupo de personas con la enfermedad o el trastorno objeto de estudio, que oscila entre varios centenares y varios millares de voluntarios. Los resultados de estos ensayos se usan para evaluar los riesgos y beneficios generales del medicamento y para proporcionar la informacin necesaria para que la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) estudie la posibilidad de autorizar su uso. Ensayo de fase IV. Estudio clnico que ocurre despus de que la Administracin de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) ha autorizado el uso de un medicamento para determinar su inocuidad y eficacia a largo plazo. A veces, se llama estudio de farmacovigilancia. En esta fase de los ensayos clnicos se incorpora a una poblacin con el mximo nmero posible de pacientes para obtener informacin complementaria sobre los riesgos, los beneficios y el uso ptimo del medicamento. Eptopo. Segmento particular de un antgeno que los anticuerpos del organismo pueden reconocer y al cual pueden unirse. Factor P. Caracteriza el VIN III porque siempre se encuentra una o ms de las siguientes caractersticas: papular, paraqueratsito, pigmentado. FISH. Sigla (del ingls Filter in situ hybridization) que indica un mtodo especial de hibridacin de los cidos nuclicos. Fluoruoracilo. Agente quimioterpico antiblstico correspondiente a la clase de antimetabolitos. Se usa en crema al 5% en el tratamiento de la infeccin vaginal uretral y anal por HPV. Intravenoso en esquemas de quimioterapia. Fmite. Del latn fomes-itis, trmino que indica todo aquello que provoca... En medicina se usa para indicar cualquier objeto inanimado de transportar una afeccin. Gardenerelosis. Es la infeccin Gardnerella vaginalis. Grading. Palabra inglesa que indica el grado de diferenciacin histolgica de un tumor. GI: bien diferenciado. G2: moderadamente diferenciado, G3: poco diferenciado. Granuloma inguinal. Infeccin causada por Calymmatobacterium granulomatis, caracterizada por un ppula y luego ulceraciones a nivel de la cara interna de los labios menores, sin adenopata satlite. Hibridacin in situ. Mtodo de hibridacin de los cidos nucleicos. Explora el DNA viral en ncleo de la clula sobre el tejido. Hiperqueratosis. Consiste en la formacin excesiva de queratina en la superficie del epitelio pavimentoso. HPV. (del ingls Human Papiloma Virus) que indica el virus de papiloma que afecta al ser humano. Castellano: VPH Incidencia. La tasa de frecuencia de casos nuevos de una enfermedad en particular en determinada poblacin. Por lo general, se notifica como el nmero de casos por cada 100.000 personas. Inmunidad. Proteccin o resistencia a las enfermedades. Inmunidad activa. Proteccin contra una infeccin especfica que aparece despus de tenerla y recuperarse o despus de recibir la vacuna contra la misma. Inmunidad adquirida. Capacidad del organismo de prevenir una infeccin especfica o de luchar contra ella. Se puede adquirir ya sea de manera activa (despus de tener la infeccin y recuperarse o despus de recibir la vacuna contra la misma) o pasiva (al recibir anticuerpos de una fuente externa, tal como la leche materna o componentes de sangre donada). Inmunidad celular. Proteccin inmunitaria conferida por la accin directa de las clulas inmunitarias. Con este tipo de proteccin inmunitaria, la respuesta a microorganismos infecciosos proviene de clulas especficas, tales como los linfocitos CD8, los macrfagos y otros leucocitos, y no de los anticuerpos. La funcin principal de la inmunidad celular es luchar contra las infecciones vricas. Inmunidad humoral. Trmino empleado para describir la respuesta inmunitaria del organismo basada en los anticuerpos, en lugar de la respuesta basada en las clulas (inmunidad celular). Los linfocitos B, unas clulas inmunitarias, son responsables de producir anticuerpos contra los invasores extraos. Inmunidad pasiva. Capacidad que tiene el cuerpo de prevenir una infeccin especfica o de luchar contra ella despus de recibir anticuerpos de otra persona. El ejemplo ms comn de inmunidad pasiva se observa cuando un lactante recibe anticuerpos de la madre al consumir leche materna. Inmunodeficiencia. Incapacidad de producir cantidades normales de anticuerpos o clulas inmunitarias, o ambos. Inmunodepresin. Incapacidad del sistema inmunitario de funcionar normalmente.Puede ser provocada por medicamentos (por ejemplo, la quimioterapia) o ser el resultado de ciertas enfermedades (como la infeccin por el VIH). Interferones. Interleucinas, Glucoprotenas con actividad antiviral, inmunoestimulante y antiproliferativa. Se utiliza en el tratamiento de las infecciones por HPV. Lser. Acrnimo que indica (L)ight (A)mplification (S)timulated (E)misin (R)adiation. El lser de CO2, se usa ampliamente en el tratamiento de las patologas del tracto genital inferior. LEEP. (del ingls Loop Electrosurgical Escisin Procedure) que indica la diatermia quirrgica o electrociruga. Linfogranulosa venreo. Infeccin causada por Chlamydia trachomatis que se manifiesta como una pequea ulceracin con adenopata inguinal, y evoluciona formando un bubn que rompe y exuda pus. Lugol. Solucin yodoyodurada que se usa para la prueba de Schiller al 10 %. Metaplasia. Diferenciacin divergente que determina un tipo celular diverso y aun el reemplazo de un epitelio por otro. El trmino implica la sustitucin del epitelio cilndrico por un epitelio pavimentoso (escamoso) no cornificante. Esta sustitucin reconoce, desde el punto de vista morfolgico, dos fases. La primera definida como metaplasia incompleta (sinnimo: inmadura), est caracterizada por la evidencia de transformacin de las clulas cilndricas en clulas pavimentosas de tipo basal, parabasal e intermedio acompaada por estratificacin progresiva. A menudo en esta fase todava se encuentran presentes y reconocibles
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clulas cilndricas en la superficie. La segunda fase se define como metaplasia completa (sinnimo: madura) y en ella aparecen tambin las clulas de tipo superficial. En esta ltima situacin el epitelio presenta, en consecuencia, los cuatro estratos propios de los epitelios pavimentosos no cornificantes y resulta indistinguible del epitelio nativo exocervical. Microcarcinoma del cuello uterino. Neoplasia con profundidad de invasin de < 3mm, sin que estn afectados los vasos sanguneos y/o en el vestbulo. Mosaico regular. Es un rea blancuzca por numerosos y pequeos campos ovalados o poligonales, vecinos unos de los otros y de dimensiones uniformes. Es una lesin plana, es decir, que ocupa el mismo plano de la mucosa circundante. Los campos estn separados por surcos delgados y rojizos debidos a la presencia de capilares de calibre uniforme y regular (pavimento romano). La lesin es blancuzca con la prueba del cido actico, yodonegativa con la prueba del Lugol. Representa una ATZ de grado 1. Neoplasia intraepitelial. Lesin en la cual parte del espesor del epitelio est sustituido por clulas indiferenciadas. Se divide en tres grados sobre la base de la proporcin de espesor del epitelio ocupa do por clulas indiferenciadas. NTZ. (del ingls Normal Transformation Zone) que indica la zona de transformacin normal. Orificios glandulares. Son los orificios glandulares abiertos, planos, delgados, expresin de NTZ. Son difusos. PAIN. Sigla (de la denominacin inglesa Perianal Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasia intraepitelial perianal. Se divide en tres grados segn la gravedad de la lesin, como el CIN. Papilomatosos Larngea. Es la infeccin por HPV 6/11 que se verifica, no de manera obligada, en los hijos de mujeres portadoras de infeccin genital cuando el parto se realiza por va natural. Papilomatosis vestibular. Sinonimia: Micropapilomatosis labial, papilitis hirsutoide origen congenito. Papovavirus. El trmino Papova es un acrnimo de (PA)pilomavirus, virus de (PO)lioma y virus (VA)acuolante que constituyen la familia de los Papovavirus o Papovaviridae. Papulosis bowenoide. Trmino clnico que indica una afeccin histolgicamente similar a la enfermedad de Bowen, caracterizada desde el punto de vista clnico por ppulas mltiples de color negruzco localizadas en el asta del pene en los labios mayores de la vulva. Paraqueratosis. Es la persistencia del ncleo en el estrato crneo. El trmino se refiere tambin a las clulas alargadas, con ncleo por los dems picntico, que se disponen horizontalmente sobre la superficie el epitelio pavimentoso (cornificado o no) como consecuencia de un aumento de la velocidad de regeneracin y migracin de las clulas. PCR. (del ingls Polymerase Chain Reaction) para indicar un mtodo de hibridacin molecular amplificante. Metodo utilizado para la secuencia de los HPV y dar su nominacin. PIN. (del ingls Penile Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasis intraepitelial del pene. Se divide en tres grados segn la gravedad de la lesin como en el CIN. Podofilina. Resina que se obtiene de la planta Podophyllum peltatum, provista de una accin similar a la de la colchicina, usada antiguamente para el tratamiento (en aplicaciones tpicas) del condiloma acuminado. Plipo. Protrusin hiperplsica focal del epitelio cilndrico endocervical, incluyendo epitelio y estoma, ssil o pediculado, que protuye del orificio uterino externo. Prevalencia. El nmero de personas en una poblacin que se ven afectadas por una enfermedad o trastorno particular en un momento dado. Se puede considerar como una fotografa instantnea de todoslos casos existentes de una enfermedad o un trastorno en un momento determinado. Prueba de Schiller. Prueba que aprovecha la captacin de la solucin yodoyodurada (Lugol) por las clulas que contienen glucgeno. El epitelio nativo trfico capta la solucin del Lugol, el epitelio nativo distrfico lo capta escasamente y el epitelio no nativo no capta el Lugol en absoluto. Prueba de olor (sniff test). Prueba con la cual se advierte un olor a pescado podrido cuando se mezclan dos gotas de secrecin vaginal con dos gotas de hidrxido de potasio al 10%. La prueba es positiva en las infecciones por Clostridium Vaginalis. Punteado irregular. Es la acentuacin grosera del diseo de punteado regular por la presencia de prominencias papilares en las que pueden reconocerse asa capilares de forma y dimensiones diversas, hasta con aspecto de lagos sanguneos. Es una lesin focal, de superficie irregular, que tambin se denomina fase prexofitica del cncer. Representa una ATZ de criterio mayor Punteado regular. Es un rea focal, plana, poco extensa, caracterizada por fino punteado rojo, debido a cpulas vasculares de calibre pequeo y uniforme.Representa una ATZ de criterio menor P53. Gen oncosupresor en el cromosoma 17. cuya integridad funcional es necesaria para la regulacin del crecimiento celular. Queratinizacin. Consiste en la maduracin de clulas pavimentosas hasta el estado de escama crnea. Quiste de inclusin. Quiste vaginal producido por inclusin de epitelio pavimentoso en el espesor de la pared de la vagina despus de laceraciones causadas por el parto o debidas a colporrafia. Retinoides. Grupo de frmacos anlogos de vitamina A, considerados tiles para promover y controlar el proceso de diferenciacin celular, modificar el estado preneoplsico inducido por agentes cancergenos y prevenir la transformacin neoplsica. Se han utilizado en ginecologa para el tratamiento del CIN asociado o no con infeccin por HPV. Sarcoma botrioide. Es una rara neoplasia de la vagina (y del cuello uterino) de la edad peditrica, a menudo de gnesis multifocal. Deriva del tejido conectivo y se caracteriza por la inmediata y rpida difusin local por contigidad. El aspecto clnico y colposcpico es caracterstico. Screening. Prueba, test, tamizaje, utilizando un mtodo estandarizado para diagnosticar en la fase preclnica o temprana de determinada enfermedad, y una poblacin definida. SIL. (del ingls Squamous Intraepithelial Lesion) que indica, en la clasificacin del Sistema Bethesda, las lesiones pavimentosas intraepitales. Sistema Bethesda. Es la clasificacin citolgica aprobada por un comit de expertos del National Cancer Institute de Bethesda, 1989 1991) y modificada en el 2001. Southern Blot. Tcnica de hibridacin de cidos nucleicos. Ulceracin. Prdida del epitelio pavimentoso de revestimiento y del tejido conectivo subyacente. Unin escamocilndrica. Es el punto de unin entre el epitelio pavimentoso (escamoso) y el epitelio columnar (cilndrico). En las mujeres en edad frtil es externa mientras que durante la menopausia su localizacin en el canal cervical es alta (endotopa)
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Unin escamoescamosa. Es el punto de unin entre el epitelio pavimentoso originario y el epitelio pavimentoso neoformado. UPC. En el sistema de Salud de Guatemala, Unidad de Patologa Cervical. Vaginitis caseosa. As denominada por el tipo de exudado. Es tpica de la Candida albicans. Vaginitis inespecfica. Cuadro inflamatorio eritematoseroso debido a la accin simultnea de diferentes especies microbianas o a factores irritantes de diverso carcter. Vaginitis purulenta. As se denominada por el tipo de exudado. Se debe a diversos elementos tales como Neisseria, Tricomonas, estreptocosos. VAIN. (del ingls Vaginal Intrapithelial Neoplasia) que indica la neoplasia intraepitelial vaginal. Se divide en tres grados de acuerdo con la gravedad de la lesin, lo mismo que en el CIN. Vasos atpicos. Son vasos irregulares, de trayectoria brusca, dilatados y/o estenosados, con aspecto de coma, de tirabuzn, de spaghetti, parmetros importantes en la colposcopia. Verruga. Inflamacin de las glndulas vestibulares, causada en general por el HPV, aunque algunas veces es inespecfica. VIN. (del ingls Vulvar Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasia intraepitelial vulvar. Se divide en tres grados de acuerdo con la gravedad de la lesin, como en el CIN. Vulvodinia. Trmino que indica la presencia de ardor y dolor en el introito vulvar. Es un sndrome en el que se distinguen cuatro formas: vestibulitis, vulvodinia idiopatica, vulvitis, cclica y papilomatosis vestibular. Zona de transformacin. Es la zona del cuello uterino que corresponde a la unin escamocilndrica. En la edad frtil se encuentra sobre la superficie externa del cervix, lo cual resulta en la exposicin del epitelio cilndrico al medio vaginal para lo que no est destinado. La exposicin de estas clulas induce un proceso fisiolgico de metaplasia que de esta manera sustituye el epitelio cilndrico por epitelio plano. Como las clulas metaplsicas son ms susceptibles de transformacin maligna, la mayor parte de los cnceres del cuello uterino tienen su origen en la zona de transformacin.
BIBLIOGRAFIA
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Unidad de Patologa Cervical Colposcopia MSPAS

Nmero del expediente mdico: _____________ Paciente: _____________________________ Edad: ______ Fecha de la consulta: ______ /______ /________ (Da/Mes/Ao) Colposcopista: ______________________________________________________________
Hallazgos
Colposcopia satisfactoria: Si__ No__ Insatisfactoria por:____________________________ Hallazgos colposcpicos dentro de la zona de transformacin (marque con ): (Dibuje la UEC, epitelio acetoblanco, punteado, mosaico, vasos atpicos y dems lesiones) 12 ___Epitelio acetoblanco plano ___Epitelio acetoblanco micropapilar o cerebroide ___Leucoplasia ___Punteado ___Mosaico 9 3 ___Vasos atpicos ___reas yodonegativas ___Otros especificar):_________________________ 6 Hallazgos fuera de la zona de transformacin: ____________________________________________ (marque con ) - Impresin Colposcpica: ___Hallazgos colposcpicos normales ___Inflamacin o Infeccin(especifique):_____________________________________________ ___Leucoplasia ___Condiloma ___NIC de bajo grado ___NIC de alto grado ___Carcinoma invasor (especificar ubicacin): ________________________________________ ___Otros (especificar): __________________________________________________________ Nmero de biopsias tomadas _____ (marque su ubicacin con una X' en el dibujo de la colposcopia) ___Citobrush (Legrado endocervical - LEC) Otros hallazgos (marque con ): ___La lesin afecta al endocrvix___ ___Se induce fcilmente la hemorragia mucosa ___Cervicitis purulenta ___Flujo opaco ___Flujo amarillo ___Otros (especificar): _________________________________________________________ Firma del colposcopista_____________ Enfermera asistente:________________________
Citologa:
__Negativa __Atipia __LEBG __LEAG __Carcinoma invasor
Citobrush - LEC:
__Negativa __ Atipia __LEBG __LEAG __Carcinoma E. microinvasor __Carcinoma E. invasor __Adenocarcinoma __Displasia glandular __No se practico
Biopsia:
__Negativa __NIC 1 __NIC2 __NIC 3 __Carcinoma E microinvasor __Carcinoma E invasor __Adenocarcinoma In Situ __Adenocarcinoma
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CARTA DE INFORMACION AL ESTABLECIMIENTO REMITENTE EL RESULTADO DE LA COLPOSCOPA DE LA PACIENTE CDT UPC MSPAS A: ___________________________ Nombre de la paciente____________________ Nmero de paciente _____ De: ________________________: ______________ Se realizaron la colposcopa y la biopsia el:________________d/m/a La paciente recibi diagnostico y consejera el: ____________ d/m/a Diagnstico histolgico definitivo__________________________ Tratamiento administrado:_______________________________ Seguimiento recomendado:______________________________ Gracias por enviar a la paciente. Por favor, pngase en contacto con nosotros si necesita ms informacin. Muy atentamente, _______________________________________________________ Colposcopista
CARTA DE INFORMACION AL ESTABLECIMIENTO REMITENTE EL RESULTADO DE LA COLPOSCOPA DE LA PACIENTE CDT UPC MSPAS A: ___________________________ Nombre de la paciente____________________ Nmero de paciente _____ De: ________________________: ______________ Se realizaron la colposcopa y la biopsia el:________________d/m/a La paciente recibi diagnostico y consejera el: ____________ d/m/a Diagnstico histolgico definitivo__________________________ Tratamiento administrado:_______________________________ Seguimiento recomendado:______________________________ Gracias por enviar a la paciente. Por favor, pngase en contacto con nosotros si necesita ms informacin. Muy atentamente, _______________________________________________________ Colposcopista
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Verdadero estado enfermo Positivo Negativo

a+b c+d a+b+c+d

Sensibilidad = a/a+c; especificidad = d/b+d; VDP = a/a+b; VDN = d/c+d.

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