Medicin dentar

SURSE DE EROARE N CONFECIONAREA LUCRRILOR PROTETICE CONJUNCTE METALO-CERAMICE

CODRUA NICOLA, ROXANA REA, ADRIANA CARACOSTEA, CATRINEL GHEORGHIU Disciplina Materiale dentare, U.M.F. Iuliu Haieganu Cluj-Napoca Rezumat Obiective: Obiectivele acestui studiu au urmrit identificarea principalelor cauze clinice sau tehnice care pot duce la compromiterea tratamentelor prin lucrri fixe metalo-ceramice. Ipoteza de lucru a vizat faptul c, dei se lucreaz n echip, problemele ce apar nu sunt ntotdeauna evideniate clar i discutate ntre membrii echipei. Material i metod: A fost elaborat un chestionar cu 23 de ntrebri, adresate unui numr de 30 tehnicieni dentari, care realizeaz preponderent lucrri fixe metalo-ceramice. Datele obinute au fost prelucrate statistic, convertind rspunsurile n valori procentuale, raportate la numrul total de tehnicieni chestionai (30). Rezultate: Cele mai frecvente defecte constatate de tehnicieni la nivelul amprentelor sunt lipsurile de material de amprent la nivel cervical i tergerea impresiunii ocluzale. Cea mai frecvent problem reclamat de medicii stomatologi se refer la lipsa de adaptare a scheletului metalic pe suportul dentar, care poate deriva din greeli ale tehnicianului dentar privind dozarea incorect a raportului pulbere-lichid la gipsul de model, gravarea bonturilor de lucru i ambalarea tardiv a machetei scheletului metalic. Concluzii: Problemele ce apar la proba lucrrilor n cavitatea oral deriv din greeli ale ambilor membri ai echipei medic-tehnician dentar. Acestea ar putea fi evitate dac ar exista o comunicare mai deschis n echip i remedierea imediat a problemelor constatate. Cuvinte cheie: lucrri metalo-ceramice, colaborare medic-tehnician dentar, sondaj. ERROR SOURCES FOR PORCELAIN-FUSED RESTORATIONS A TECHNICAL SURVEY TO METAL

Abstract Objectives: The aim of this study was to identify the main clinical or technical causes which may lead to the failure of PFM restorations. Althgouh it is a team work, the problems are not allways well identified and discussed between the members of the team. Methods: A comprehensive database has been gathered using a questionnaire of 23 questions for 30 dental technicians making mainly PFM restorations. Data were subjected to statistical analysis, converting the answers of the 30 questioned technicians, in percentages. Results: The main imperfections occurred in the impressions, were voids on the cervical area and the slide of the impression material from the occlusal surface. The main problem suggested by the dentists was the lack of fit of the PFM, which may derive from several mistakes of the dental technician, as inadeqaute proportion between liquid powder for the dye gipsum and the delayed investment of the wax pattern of the metallic framework. Conclusions: Issues occured during the try-in of the PFMs in the oral cavity may be caused by both dentist and technicians. All these could be avoided with a

170

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1

Cercetare clinic
better team communication and immediate amending of the issues in question. Keywords: PFM, dentist-technician collaboration, survey. Introducere Din cele mai vechi timpuri a existat o preocupare constant pentru restaurarea morfo-funcional a arcadelor dentare prin mijloace protetice rezistente n timp, dar n acelai timp i estetice. Cu toate acestea, de abia n 1960 tehnologia a permis sintetizarea unor mase ceramice avnd coeficieni de dilatare termic asemntori cu cei ai aliajelor dentare, devenind astfel posibil confecionarea pe scar larg a reconstruciilor protetice fixe estetice, dar care ofereau n acelai timp rezisten mecanic i elasticitate, datorit componentei metalice. La ora actual, att pe plan mondial, ct i n ara noastr, lucrrile protetice conjuncte metalo ceramice constituie frecvent soluia de tratament aleas de echipa medic tehnician dentar n vederea restaurrii funciilor aparatului dento-maxilar (ADM) la pacienii edentai parial. n reuita tratamentului prin restaurri protetice fixe metalo-ceramice, fie ca proteze unitare, fie c fac parte dintr-o lucrare pluridentar ca elemente de agregare, respectarea cu strictee a fiecrei etape clinice sau de laborator este decisiv. Pe ct de rspndit este acest mijloc de tratament protetic, pe att de frecvente sunt problemele care apar la proba lucrrii conjuncte n cavitatea oral sau nainte de cimentarea ei. Aceste probleme pot fi extrem de variate, de la lipsa adaptrii cervicale a scheletului metalic, supradimensionarea morfologic a stratului de ceramic, puncte de contact premature i interferene ocluzale, pn la probleme legate de culoarea necorespunztoare a restaurrii fizionomice. De cele mai multe ori problemele care apar sunt rezolvate ad-hoc de echipa medic tehnician dentar fr ns a investiga cauza care a dus la apariia lor, favoriznd astfel repetarea acelorai greeli. Articolul de fa i propune investigarea, prin intermediul unui chestionar propus tehnicienilor dentari, a principalelor cauze clinice sau tehnice care pot duce la compromiterea tratamentelor prin lucrri conjuncte unisau pluridentare metalo-ceramice. Material i metod Am elaborat un chestionar cu 23 de ntrebri care s acopere pe ct posibil toate etapele clinico-tehnice ce ar putea genera greeli sau compromisuri n confecionarea lucrrilor fixe metalo-ceramice. Chestionarul a fost supus ateniei unui numr de 30
Articol intrat la redacie n data de: 09.11.2009 Primit sub form revizuit n data de: 15.12.2009 Acceptat n data de: 04.01.2010 Adresa pentru coresponden: cnicola@umfcluj.ro

tehnicieni dentari, din 19 laboratoare de tehnic dentar din Cluj Napoca, Alba Iulia, Sebe i Petroani. Alegerea laboratoarelor dentare a fost fcut avnd ca i criteriu unic tipul de activitate desfurat majoritar, i anume, am ales laboratoare n care se realizeaz preponderent lucrri protetice conjuncte metalo-ceramice. Nu a fost luat n considerare vechimea tehnicienilor dentari n acest domeniu, nici a medicilor stomatologi cu care acetia colaboreaz. Prezentm n continuare chestionarul: CHESTIONAR 1. Ce tip de amprent primii de la medicul stomatolog pentru lucrrile metalo-ceramice? a) unidentare: global____% sau segmentar___% b) pluridentare: global____% sau segmentar__% 2. Dac amprenta primit este segmentar, ce material de suport a fost folosit? - elastomer chitos____% sau stents____% 3. Dac amprenta primit este: global, primii ntotdeauna i amprenta rapoartelor ocluzale (care ar fi obligatorie de altfel)? - da / nu / uneori 4. Ce material este utilizat pentru amprenta rapoartelor ocluzale? - elastomer chitos____% sau elastomer fluid____% sau cear____% 5. La amprenta arcadei de lucru, cum este dispus elastomerul fluid? - acoper toat suprafaa elastomerului chitos____% sau acoper doar zona bonturilor lefuite____% 6. Ce defeciuni mai frecvente constatai la amprenta: - arcadei de lucru sau arcadei antagoniste sau rapoartelor ocluzale 7. Cum sunt pstrate (de la cabinet pn la laborator) amprentele? a) arcadei de lucru: n ap / acoperit cu vat umed / simplu, n pung, separat de amprenta cu alginat b) arcadei antagoniste realizat din alginat: imersate n ap, n cutie / acoperit cu vat uor umed i n pung / acoperit cu vat ud (mbibat) i n pung / neacoperite cu vat sau tifon, dar n pung nchis ermetic 8. La ce interval dup primirea amprentelor, turnai modelele? - imediat / n circa 1 or / n mai mult de 1 or * Notai dac exist diferene ntre momentul turnrii modelului n amprenta din alginat i cea din alte materiale. 9. Ce fel de gips utilizai pentru confecionarea modelului: a) arcadei de lucru: dur____% sau extradur____% b) arcadei antagoniste: normal____% sau dur___%

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1

171

Medicin dentar
sau extradur____% 10. Cum realizai dozarea pulberii de gips i a apei pentru confecionarea modelelor? - saturare progresiv____% sau dozare volumetric____% 11. n tehnologia de realizare a modelelor utilizai n mod obinuit: - vacuum malaxorul / msua vibratorie / bonturi mobilizabile / gravarea n zona cervical a bonturilor de lucru 12. n ce tip de simulator ADM montai modelele? - ocluzor pentru ce tip de lucrri protetice, ct de frecvent? - articulator semiadaptabil pentru ce tip de lucrri protetice, ct de frecvent? 13. Utilizai amprenta rapoartelor ocluzale pentru montarea modelelor n simulator? - ntotdeauna / niciodat / uneori____% 14. Prin ce metod realizai macheta protezelor unitare sau a elementelor de agregare? - picurare i sculptare____% sau imersie____% 15. Prin ce metod realizai macheta corpului de punte? - elemente prefabricate____% sau modelarea prin picurare i sculptare____% 16. La ct timp dup finalizarea machetei o ambalai? - imediat / n circa 1 or / la mai mult de 1 or / variabil 17. n ce grosime prelucrai dup turnare capele metalice? 18. Ce grosime minim lsai componentei metalice a corpului de punte? 19. Trimitei componenta metalic la prob n cabinet? - de fiecare dat / niciodat / uneori (precizai cnd) 20. Care sunt cele mai frecvente probleme semnalate de medic la proba scheletului metalic? 21. Trimitei lucrarea la prob n cabinet dup depunerea ceramicii, nainte de aplicarea stratului de glazur? - de fiecare dat / niciodat / uneori (precizai cnd) 22. Ct de frecvent facei compromisuri la grosimea ceramicii (1-1,5 mm) pentru c nu avei suficient spaiu fa de dinii antagoniti? - frecvent / rar / niciodat 23. Care sunt problemele care v deranjeaz n comunicarea cu medicul stomatolog? *n funcie de importana problemei, acordai note de la 1 = neimportant pn la 5 = foarte important. - lefuire fr prag / amprent fr fir / pstrarea necorespunztoare a amprentei / amprente neclare, necorespunztoare / medicul nu dorete s fac proba la scheletul metalic, ci dorete lucrarea la gata / altele (enumerai). Datele obinute au fost prelucrate statistic, convertind rspunsurile obinute n valori procentuale raportate la numrul total de tehnicieni chestionai (30). Rezultate i discuii Dei pentru restaurrile metalo-ceramice este recomandat amprentarea global arcadic, se observ c medicii prefer amprentarea segmentar, n special pentru realizarea protezelor metalo-ceramice unidentare, probabil datorit dorinei de a face economie de timp i de material de amprent (Fig. 1).

Figura 1. Reprezentarea grafic a ponderii tipului de amprent utilizat pentru lucrri unidentare (stg.) i pluridentare (dr.) metaloceramice.

Tehnicienii semnaleaz defeciuni att la nivelul amprentei arcadei de lucru, arcadei antagoniste, ct i la amprenta rapoartelor ocluzale. Astfel n amprenta arcadei de lucru cele mai des ntlnite defecte sunt lipsurile la nivel cervical 46,66% i vizibilitatea redus a pragului gingival 20%. La arcada antagonist, problemele mai frecvente sunt minusurile de material 23.33% i, nu n puine cazuri (20%), amprenta ajunge la laboratorul de tehnic desprins din portamprent. Problema principal la amprenta rapoartelor ocluzale, este tergerea impresiunii ocluzale datorate nchiderii gurii n doi timpi (40%). O alt etap susceptibil la greeli este pstrarea amprentelor pn la turnarea modelelor. Etapa prezint o mare importan pentru c modificrile dimensionale ale amprentelor n cursul transportului spre laboratorul de tehnic dentar influeneaz acurateea lucrrilor protetice finite (Fig. 2). Cu toate acestea 71,5% din laboratoare primesc amprenta arcadei de lucru (din elastomeri de sintez) n condiii improprii (meninut n contact cu apa), i doar 28,5% o primesc corespunztor, adic separat de amprenta din alginat a arcadei antagoniste, n mediu uscat [1,2]. n ceea ce privete amprenta arcadei antagoniste din alginat, ea este pstrat doar n 40% din cazuri n mod corespunztor (n pung nchis ermetic, n mediu saturat 100% cu ap), majoritatea medicilor pstrnd aceast amprent mbibat n ap, ceea ce va duce la imbibiia alginatului i evident la micorarea modelului dinilor antagoniti [3].

172

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1

Cercetare clinic
metalic a corpului de punte. O component metalic prea subire nu va fi capabil s preia solicitrile mecanice complexe (flexiune, traciune) la care este supus lucrarea protetic n cavitatea oral. n acest context o parte a acestor solicitri va fi transferat ceramicii de placare, material casant care se va fisura, finalul fiind desprinderea componentei ceramice de pe scheletul metalic i compromiterea ntregii lucrri protetice [4]. Constatarea c majoritatea medicilor (60%) cer trimiterea componentei metalice a lucrrii protetice la prob n cavitatea oral, este un punct pozitiv, deoarece n aceast etap pot fi depistate i parial remediate o serie de defecte. (Fig. 4). Dac defectele depistate nu pot fi remediate n aceast etap, este imperios necesar reluarea tratamentului ncepnd cu prima etap.

Figura 2. Metodele de pstrare n cursul transportului spre laboratorul de tehnic dentar ale amprentei din elastomeri de sintez (stg.) i ale amprentelor din alginat (dr.).

n ceea ce privete etapele tehnice se constat urmtoarele fenomene. Turnarea modelelor se face n procent mare (93,5%) ntr-un interval de timp corespunztor. Pe de alt parte, prepararea gipsului, fie c este vorba de cel extradur sau dur, este recomandat s se fac prin dozare volumetric, pentru a nu modifica proprietile fizice i mecanice ale gipsului dup priz, cu toate acestea doar 31,5% dintre tehnicieni folosesc metoda dozrii volumetrice (Fig. 3).

Figura 4. Ponderea tehnicienilor dentari care trimit scheletul metalic la prob n cavitatea oral.

Figura 3. Ponderea metodelor de preparare a gipsului n laboratorul de tehnic dentar n vederea turnrii modelelor.

La montarea modelelor n simulatoare ADM, un procent mare (67%) dintre tehnicienii chestionai utilizeaz articulatoarele, dei nu este specificat tipul acestora n mod explicit. Realizarea machetei se face n procente apropiate ca valoare, att prin imersie, ct i prin picurare/modelare. Ambalarea machetei trebuie fcut ct mai repede posibil, pentru a evita modificrile dimensionale ale cerii de machet, material extrem de sensibil la schimbri foarte mici de temperatur, acest lucru este ns respectat de doar 48% dintre tehnicieni. Doar 40% din tehnicienii chestionai cunosc i respect grosimea minim necesar pentru componenta

Pe de alt parte doar 6,5% din medici cer tehnicienilor dentari o etap suplimentar, dar imperios necesar, proba n cavitatea oral nainte de aplicarea stratului de glazurare. Aceasta este ultima etap n care se mai pot face mici retuuri pentru o adaptare funcional i estetic ct mai bun a restauraiei n complexul dento-facial [5]. Grosimea necesar (1-1,5 mm) a stratului de ceramic este respectat doar de 10% dintre tehnicieni pe cnd restul fac compromisuri din cauza lipsei de spaiu ori din lipsa cunoaterii valorii exacte necesare, fapt ce va conduce inevitabil la probleme de estetic ale viitoarelor lucrri finite [6]. Cele mai frecvente probleme semnalate de tehnicienii dentari n comunicarea lor cu medicii stomatologi sunt redate n Tabelul I. Concluzii n urma analizei rezultatelor obinute n acest studiu, putem desprinde urmtoarele concluzii referitoare la cele

Tabel I. Ierarhizarea importanei problemelor semnalate de tehnicieni n comunicarea cu medicul stomatolog. Nota acordat (importan) 5 4 3 2 1 lefuire fr prag 30% 20% 23% 10% 17% Amprent fr fir 13% 27% 10% 13% 37% Pstrarea necorespunztoare a amprentei 3% 6% 17% 10% 62% Amprente neclare, necorespunztoare 7% 14% 3% 74% Medicul nu dorete s fac proba la scheletul 10% 13% 27% 27% 23% metalic, ci dorete lucrarea la gata - lefuire neparalel a bonturilor dentare 12 % Altele - enumerai: - timp de execuie prea scurt 38 % - spaiu insuficient fa de dinii antagoniti 9 %
Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1

173

Medicin dentar
mai frecvente cauze ce duc la compromiterea lucrrilor protetice fixe metalo-ceramice: 1. Problemele ce apar la proba lucrrilor n cavitatea oral deriv de fiecare dat din greeli ale ambilor membri ale echipei medic-tehnician dentar. 2. Cea mai frecvent problem reclamat de medicii stomatologi se refer la lipsa de adaptare a scheletului metalic pe suportul dentar. Aceste inadvertene deriv din greeli, att ale medicului stomatolog: lipsuri la nivel cervical n amprenta arcadei de lucru, vizibilitate redus a pragului cervical n amprent, pstrarea amprentei din materialul hidrofob elastomeric acoperit cu vat umed, ct i din greeli ale tehnicianului dentar: dozare incorect a raportului pulbere-lichid la gipsul de model, gravarea bonturilor de lucru i ambalarea tardiv a machetei scheletului metalic fr corectarea ei la nivel cervical. 3. O alt problem frecvent reclamat de medicii stomatologi se refer la modelarea n supraocluzie a lucrrii protetice finale, chiar dac aceste rapoarte par a fi corecte la proba lucrrilor pe modele. Inadvertenele se datoreaz i de aceast dat ambilor membri ai echipei medic tehnician: medicul nu realizeaz o lefuire suficient a suportului dur dentar, fenomen demonstrat de faptul c tehnicienii sunt nevoii s fac frecvent compromisuri la grosimea stratului de ceramic. Pe de alt parte, tehnicianul nu monteaz modelele n articulator n 1/3 din cazuri, total inacceptabil pentru a obine o lucrare protetic adaptat funcional. 4. Multe din aceste probleme ar putea fi evitate dac ar exista o comunicare mai deschis n echip, fiecare din cei doi membri trebuind s ia n considerare sfaturile i sugestiile primite de la colegul su, medic sau tehnician dentar. 5. Apariia frecvent a aceluia tip de probleme n echip ar trebui s pun ntrebri medicului i tehnicianului dentar, la care se va putea rspunde doar printr-o analiz atent, n comun, a posibilelor cauze cu remedierea lor urgent.
Bibliografie 1. Balkenhol M., Haunschild S., Lochnit G., Wstmann B. Surfactant Release from Hydrophilized Vinylpolysiloxanes, J. of Dental Research 2009;88:668-672. 2. McCabe J. F., Storer R. Elastomeric impression materials. The measurement of some properties relevant to clinical practice, Brit Dent J 1980;149:73-79. 3. McCabe J.F. and Arikawa H. Rheological Properties of Elastomeric Impression Materials Before and During Setting, J. of Dental Research 1998;77:1874-1880. 4. Burke F.J.T, Lucarotti P.S.K. Ten-year outcome of crowns placed within the General dental services in England and Wales, J.of Dentistry 2009;37:12-24. 5. Omar H, Atta O, El-Monafy. Difference between selected and obtained shade for metal-ceramic crown systems, Oper Dent 2008;33:502-507. 6. Anusavice K.J. Recent developments in restorative dental ceramics, J. Am Dent Assoc 1993; 124:72.

174

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1