Responsi Obstetry Gynecology

UPF SMF OBSGYN RSUD PARE

Status Obstetri
I. Identitas nama : Ny. NF umur : 27 tahun alamat :Darmawulan-Kepung pekerjaan : ibu rumah tangga agama : Islam bangsa : Jawa tgl MRS : 11 Mei2013 tgl pemeriksaan : 11 Mei 2013 tgl KRS :

Data Subyektif
I. Anamnesa (tanggal 11Mei 2013, 17.00 WIB) Keluhan Utama Keluar lendir darah dari vagina

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang kiriman PKM Kandangan dengan GIP0000 ,uk 38

minggu+TB 138 cm
Pasien mengeluh perutnya merasa kenceng mulai tanggal 10/05/13 dan mengeluarkan lendir darah 11/05/13 jam 08.00. Tidak mengeluarkan cairan ketuban. HPHT HPL : 18 08 2012 : 2505 2013

UK : 38 minggu Riwayat menstruasi

Menarche Siklus haid Lama haid Nyeri saat haid : usia 12 thn : +/ 30 hari, teratur : 5 7 hari : kadang kadang

Riwayat persalinan : I. hamil ini

Riwayat KB Riwayat sosial

: tidak pernah : menikah usia 26 tahun lama pernikahan +/ 1 tahun

Riwayat Peny Dahulu

: DM (-), paru (-), jantung (-)

Status Praesens (Obyektif)

Keadaan Umum : baik Kesadaran Tensi Nadi Suhu RR : composmentis Anemis/Icterus/cyanosis/dypsneu : -/-/-/: 160/110 mmHg : 84 x/menit : 37 0 c : 20 x/menit

Tinggi badan : 138 cm Berat Badan : 57 kg

 Kepala Bentuk : simetris Tumor : tidak ditemukan Muka Oedem (-) Chloasma gravidarum (-) Exopthalmus (-) Rambut : Normal Mata : Conj. Anemis : tidak ditemukan Sclera ict : tidak ditemukan Telinga Hidung : tidak ada kelainan Mulut : tidak ada kelainan Leher Chloasma gravidarum (-) Struma : tidak ditemukan Pembesaran KGB : tidak ditemukan Bendungan vena : tidak ditemukan

 Thorax
Jantung: S1, S2 tunggal, murmur (-) Paru : suara dasar vesikuler, rhonki (-), whezzing (-) Payudara : colostrum (-), puting susu menonjol (+), hiperpigmentasi areola mammae (+)

Abdomen
Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Inspeksi :
Perut tampak membesar ke depan Striae gravidarum (+) Gerak janin (-)

 Palpasi Leopold Leopold I : TFU 2 jari di bawah proc. Xyp. (30cm), teraba bagian bokong janin (lunak) Leopold II : teraba punggung kanan Leopold III : teraba bagian terendah janin kepala, bundar, keras, tidak bisa digoyang, sudah masuk PAP Leopold IV: kepala mepet PAP HIS (+) 3x 10 30 TBJ : (30-11) x 138= 2622 gram Auskultasi Cortonen (+) 148 x/menit, teratur Ekstremitas Oedema : ditemukan Kelainan ortopedik : tidak ditemukan

 Genetalia Eksterna
Fluxus (-) fluor (-)

Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) (18.45 wib) Setelah diberikan full dose SM 20% 4 gr IV dan maintenance SM 40% 10 gr IM(5gr boka-5gr boki) VT:Pembukaan 3 cm,eff 50 %,Ket(+) dan Kep HI,teraba promontorium dan linea terminalis

Kesimpulan 1.Pasien hamil 2.Primigravida 3.Anak hidup

Cortonen (+) 38 minggu

1.Usia kehamilan 1.Letak -situs : membujur - positio : punggung kanan - praesentatio : letak belakang kepala 6.Gravida intrauterine 7.Hamil tunggal

8. Inpartu
Show (+) His (+) 3x 10 30 Pembukaan 3 cm, Effacement 50 %

8. Keadaan ibu baik 9. Jalan lahir : CPD

Assessment
GIP0000 UK 38 minggu T/H inpartu +Kala I fase laten+ PEB + CPD+KSPR 6 (resiko sedang)

Prognosa
Dubia ad bonam

Planning
Infus RD5%,Oksigen 8lpm SM full dose,dilanjutkan dengan dosis ulangan Cek DL/UL,serum kreatinin,SGOT,SGPT,BT,CT Terminasi

Observasi (11 Mei 2013)

19.00->Nifedipine(+) 23.00:
Djj (+) 144 x/menit HIS 3 x 10 30 Pembukaan 4 cm Effacement 50 % TD:150/110 mmHg Kepala Hodge I Temp rectal 36.8c

Assesment
GIP0000 UK 38 minggu T/H inpartu Kala I fase aktif+ PEB + CPD+ KSPR 6 (resiko sedang)

Planning
Observasi CHPB Observasi TD,produksi urine,tanda-tanda intoksikasi SM

Observasi (12 Mei 2013)

01.00 wib ->5 gr SM 40% boka 03.30 wib->ketuban pecah,warna jernih
Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis Djj (+) 142 x/menit HIS 3 x 10 35 Pembukaan 4 cm, eff 50 %, ket(-),Kep HI(+) Temp rectal 37 0 c

Assesment
GIP0000 UK 38 minggu inpartu Kala I fase aktif + PEB+ CPD+KSPR 6 (resiko sedang)

Planning
Observasi CHPB Observasi TD,produksi urine,tanda-tanda intoksikasi SM

Jam 05.00: Suhu:38,5C DJJ:+160 Pembukaan:4cm,eff 50%,ket(-)kep HI His:3x1035 UT:600 cc dalam 12 jam

Assasment:
GIP0000 UK 38 minggu inpartu Kala I fase aktif + PEB+ CPD+PRM+KSPR 6 (resiko sedang)

Planning:
Observasi CHPB Observasi TD,Produksi urine,tanda-tanda intoksikasi SM Pemberian Injeksi Amoxicilin 3x1 gram Pemberian sanmol 1 flash Pemberian dosis ulangan 5gr SM 40%boki

Observasi:
Jam 09.30: Pembukaan:4 cm,eff 50%,kep HI,Ket(-) His:3x1035 Djj:152x/menit

Progress Note
18 february 2013 05.30: Evaluasi VT : pembukaan 8cm, eff 75%, kepala HIII djj (+) 132x/menit, his 3 x 10 40 07.30: evaluasi VT : pembukaan lengkap persalinan dipimpin 08.20: telah partus Spontan Belakang kepala o->/3500/50/AS 68 plasenta lahir spontan lengkap