Manual de Medicina Respiratoria SEPAR PDF

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Ma n u a l d e Me d i c i n a Re s p i r a t o r i a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S o c i e d a dE s p a o l ad eN e u mo l o g a yC i r u g aT o r c i c a
2 E d i c i n
P e d r oMa r t nE s c r i b a n o Gu i l l e r moRa mo s S e i s d e d o s J o a q u nS a n c h i s Al d s
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Prlogo de los editores
Tras la buena acogida de la obra Manual de Neumologa y Ciruga Torcica, y pasados unos pocos aos, la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica decidi emprender su segunda edicin. El encargo de la Junta de la Sociedad recibido por los abajo firmantes fue pues el de coordinar el nuevo Manual. Con admirable generosidad, la Junta pas dicho encargo a los nuevos coordinadores sin ningn condicionante. De esta forma, el resultado responde a la interpretacin de los coordinadores, y cualquier crtica sobre el resultado debe dirigirse a nosotros en exclusiva. El equipo coordinador entendi que la primera edicin de la obra se haba producido en una poca en la que, pasados los aos de consolidacin de la especialidad y de la propia Sociedad, la Neumologa y la Ciruga Torcica espaolas haban entrado en una fase de crecimiento y expansin. En concordancia, interpret que la idea de los coordinadores de la primera edicin pudo ser la de hacer participar el mayor nmero posible de grupos neumolgicos existentes. Se favoreca as, por un lado, el mutuo conocimiento de la actividad de los diferentes grupos, y por el otro, con la autora mltiple de los captulos, se facilitaba la experiencia a los elementos ms jvenes, hacindolos participar tutelados por los ms experimentados del mismo grupo. Esta de-
cisin determin decididamente el estilo de la primera edicin. En opinin de los coordinadores de la segunda edicin, la Sociedad ha proseguido su maduracin de una forma notable y rpida, por lo que en la actualidad cuenta ya con una importante masa crtica de miembros con un nivel profesional apreciable; un capital de conocimiento y experiencia que debe cultivarse y aprovecharse al mximo. En consecuencia, los nuevos editores decidieron que el libro tratara de reflejar el estado de cosas, es decir, las posibilidades de dicho potencial humano. Para ello, prefijaron dos rasgos nuevos: el primero fue que los captulos tendran un autor nico. Con esta decisin se pretenda concrecin en el tratamiento del tema encomendado y se estimulaba la entrada de opinin personal, con responsabilidad directa en la valoracin de la informacin aportada. El segundo fue la restriccin de la extensin y la mayor seleccin de la bibliografa, con limitacin del nmero de citas de cada captulo. Estos cambios trataban de conseguir que la obra reflejara lo ms fielmente posible el nivel de calidad alcanzado por nuestra Neumologa y la Ciruga Torcica, al tiempo que darle al libro una orientacin prctica, prxima a la realidad del quehacer clnico. La restriccin de la extensin tena por objeto mantener la obra manejable y adecuada al
Prlogo de los editores
aprendizaje del profesional que se inicia, a la vez que til para la consulta rpida del ya iniciado. Deba tratarse, pues, de un autntico manual ms que de un libro de consulta detallada o de revisin enciclopdica. Parece conveniente mencionar aqu que, quizs por una explicacin insuficiente, las limitaciones impuestas a los autores no siempre fueron entendidas por todos los invitados a participar y, en algn caso, tuvieron el efecto negativo de privar a los lectores de aportaciones valiosas, pues no todos los posibles autores disponan del tiempo que exige la participacin directa. Puede decirse, parodiando la conocida expresin, que no estn todos los que son, pero de seguro s son todos los que estn. Tambin cabe destacar ahora la magnfica aceptacin y respuesta de los autores, sin excepcin, a las sugerencias y cambios indicados por los editores. El carcter de la obra impona un considerable nmero de autores, ms de 70, lo que representaba un gran riesgo para su unidad y una notable exigencia en las tareas editoriales. Las importantes diferencias de los mencionados puntos de
partida respecto de la primera edicin hacan aconsejable su reflejo incluso en el ttulo general de la obra, que pas a ser Medicina Respiratoria, en el entendido de tomar el trmino Medicina en su sentido ms amplio, pues el contenido incluye tanto aspectos mdicos como estrictamente quirrgicos, desarrollados, en cada caso, por el especialista, mdico o cirujano, considerado ms adecuado. Los coordinadores desean manifestar su agradecimiento a la Junta de la Sociedad y a su presidente, el Dr. Jos Luis lvarez-Sala. Su ilimitada confianza ha permitido una total libertad de accin en la edicin. Queda, por ltimo, desear que el libro sea un fiel reflejo de la excelente Neumologa y Ciruga Torcicas hoy practicadas, y que la acogida de los lectores sea tan entusiasta como la decisin de la Junta y tan sincera como la entrega de los editores. Pedro Martn Escribano Guillermo Ramos Seisdedos Joaqun Sanchis Alds
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Introduccin a la medicina respiratoria

Pedro Martn Escribano
El eje de nuestro trabajo como neumlogos o cirujanos torcicos es indudablemente la mejor asistencia a los pacientes que presentan problemas respiratorios; es nuestra primordial responsabilidad frente a la sociedad y ante nosotros mismos, y esta responsabilidad se asume con normas ticas y morales idneas y con la gestin ms eficiente de los recursos disponibles para este fin. Junto a este fundamental nivel, asistencial, no son menos importantes otros, como la formacin continuada de uno mismo y docencia a los dems, y la investigacin. Si la asistencia exige el mejor uso de lo que sabemos, y de lo que incorporamos en el aprendizaje diario, la investigacin nos dar las claves del avance en lo que an desconocemos.
Asistencia entre incertidumbres
clnico se han aadido aspectos nuevos: desde herramientas como guas, pautas de prctica clnica, epidemiologa clnica, estadstica, anlisis de toma de decisiones, a actitudes como la lectura crtica que se expresa en la corriente de Medicina Basada en la Evidencia.
Aprendizaje y docencia como proceso
El ejercicio de la medicina es un ejercicio continuo de eleccin entre diversas opciones, sobre la valoracin de probabilidades frecuentemente poco o nada conocidas; el manejo de esta incertidumbre es posible gracias al conocimiento acumulado durante siglos, y a las normas de su uso implcitas y explcitas. En las ltimas dcadas los recursos tcnicos, diagnsticos y teraputicos, han experimentado un impensable desarrollo, y al clsico paradigma
Cualquier mdico aprende de lo que hace, si tiene un mnimo cuidado en la observacin de los resultados de su trabajo. Tambin en este sentido la concepcin clsica de la experiencia, que muchas veces estaba ms basada en intuiciones que en hechos comprobados y que poda llegar al extremo de considerar como supremo valor el llamado ojo clnico, est cambiando de la mano del concepto de una formacin continuada, programada, repetida, con resultados evaluados, y que conlleva una acreditacin objetiva de mritos. Por otra parte, cualquier mdico puede ser docente con sus compaeros, si tiene un mnimo inters en compartir su manera de trabajar o sus conocimientos; muchos mdicos tienen, adems, funciones docentes especficas, en formacin de especialistas, en participacin en programas de formacin, o en los periodos de pre y postgrado, en futura integracin en el Espacio Europeo de Enseanza Superior.
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Investigacin y sus perspectivas
Igual que en los campos anteriores, los cambios en la investigacin han sido transcendentales, a pesar de que la limitacin de recursos es an mayor en este campo que en los otros. Nuevos progresos en la investigacin estn dando lugar a la progresiva sustitucin del citado paradigma clnico-morfolgico por el gentico-molecular, y este nuevo enfoque permitir aclarar muchos aspectos clnicos mejorando la asistencia a nuestros pacientes. Se han abierto lneas de investigacin inditas, aplicables en diagnstico como genmica, protemica, o en tratamiento como la medicina regenerativa. Adems de hacerlo en el fondo, se han cambiado las formas de modo que de una investigacin muy individual, de personas o de grupos, se ha pasado a un trabajo en redes de grupos o de centros, y adicionalmente, con un objetivo translacional, de cooperacin entre grupos bsicos y clnicos.
ESTADO DE SALUD EN EL MUNDO
En el informe del Estado de la Salud en el Mundo de la Organizacin Mundial de la Salud1, y para el 2002 se menciona que un nmero relativamente pequeo de riesgos da lugar a una proporcin muy grande de la carga total de morbilidad mundial. En los pases desarrollados al menos un tercio de la carga total de las enfermedades est producida por tabaquismo, alcoholismo, hipercolesterolemia, hipertensin y obesidad. Se calcula que el nmero de muertes prematuras al ao es de 4 millones por hipercolesterolemia, 5 millones por tabaquismo, y 7 millones por hipertensin; con medios eficaces y no especialmente costosos se podran reducir en pocos aos estos riesgos, y esta reduccin facilitara el aumento de la esperanza de vida en diez aos a los pases pobres y al menos cinco en los desarrollados. La desigualdad existente entre los diferentes pases, en relacin con la carga de enfermedad, se puede constatar con mltiples ejemplos: en los pases pobres hay 170 millones de nios con peso insuficiente, muriendo por ello 3 millones cada ao, mientras que hay en todo
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el mundo 1.000 millones de adultos con peso excesivo, y, entre Europa y Amrica del Norte, medio milln de ellos muere por esa causa cada ao. Igualmente, en el informe de la OMS para 2003, se muestra que, si bien la esperanza de vida a nivel mundial ha aumentado considerablemente (de 46,5 aos en la dcada de los cincuenta a 65,2 en el momento actual) las diferencias regionales son enormes: en 2002 se cifraba en 78 aos para la mujer de un pas desarrollado, mientras que se mantena en 46 aos para el hombre en el frica subsahariana, siendo en este rea el mayor reto para la infancia sobrevivir hasta los 5 aos. Las previsiones de la tasa de muertes por enfermedades respiratorias para 2020, en relacin con 1990, se mantienen en su totalidad, disminuyen las producidas por neumona o tuberculosis, y aumentan las debidas a enfermedad pulmonar obstructiva crnica o carcinoma broncognico. El hbito de fumar es un riesgo bien conocido, pero difcilmente controlable; ha disminuido en hombres pero ha aumentado en mujeres; se ha demostrado que el tabaquismo pasivo es una causa de carcinoma broncognico, y de patologa respiratoria de diverso tipo en el nio. La mortalidad atribuida al tabaquismo para el ao 2000 es de 4,9 millones, superando en un milln a la estimada en 1990, y tendiendo a 10 millones en 2025-2030, siendo la principal causa evitable de enfermedad respiratoria y de muerte. La mayor parte de estas muertes est en el mundo occidental desarrollado, pero la tendencia es a incrementar tambin la tasa en pases pobres. En el informe de 2003 se hace referencia especialmente a la erradicacin de una epidemia clsica como la poliomielitis, al control de una nueva como es el sndrome respiratorio agudo severo, y sobre todo al control del SIDA; adems abordan la salud de la mujer y del nio, las enfermedades cardiovasculares, los traumatismos y la lucha antitabquica. En 2003 la Asamblea Mundial de la Salud adopt por Consenso el Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco, pretendiendo que sea un modelo para que los estados miembros normalicen y legalicen su lucha contra el hbito, incluyendo su integracin en los correspondientes sistemas pblicos de salud. stos, a su vez, pueden ser potenciados con la informacin
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procedente de organismos como el recientemente creado Observatorio Europeo sobre los Sistemas de Atencin Sanitaria. El informe de 2004 tiene como nico objetivo la epidemia de SIDA y est muy dirigido a los pases ms afectados de centrofrica.
ESTADO DE LA SALUD EN EUROPA
El estado de salud en Europa muestra niveles mucho mejores que los valores medios del resto del mundo, aunque tambin en Europa se muestran importantes diferencias regionales, especialmente en zonas del este y oeste europeos. Expresando en el parmetro de aos de vida ajustados por la enfermedad, la carga se reparte irregularmente entre todos los campos de la patologa. La respiratoria se refiere como el 4,2%, al que hay que aadir el 2,5% de infecciones respiratorias, el componente de neoplasias malignas, y otras enfermedades no encuadradas en los grupos anteriores. Es pues uno de los 5 6 campos de mayor repercusin en la salud de la poblacin. El impacto econmico de estas enfermedades tiene varios componentes: derivados del absentismo laboral, o del tratamiento ambulatorio, o del hospitalario, y de la medicacin. En el informe Lung Health in Europe2 se consideran especialmente dos riesgos, el hbito de fumar y el entorno ambiental, y ocho tipos de enfermedades: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, carcinoma broncognico, neumona, tuberculosis, fibrosis qustica, sndrome de apneas del sueo y enfermedad intersticial difusa. En todo el mundo las diferencias regionales en la prevalencia de asma son muy importantes, y adems hay acuerdo generalizado de su gradual aumento. Los valores comparables referidos a Inglaterra y Austria son de 10% y 42,2%, mientras que los ms bajos se encuentran en los pases del este europeo. Es muy interesante la informacin encontrada en las dos Alemanias: en la del oeste, econmicamente ms desarrollada, la prevalencia era del 5,9%, mientras que en la del este era de 3,9%; despus de la reunificacin, ltimamente, estas diferencias estn amortigundose.
En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tanto la prevalencia como la mortalidad son muy diversas; para la prevalencia hay un factor de variabilidad aadido en el hecho de la diversidad de los estndares diagnsticos; se estima entre 4% a 10% de la poblacin adulta. La mortalidad media estimada en Europa es de 50 por 100.000 habitantes en hombres y de 20 en mujeres, tendiendo a aumentar en las mujeres por encima de los 55 aos y en los hombres por encima de los 75. La carga asistencial que esta enfermedad supone est agravada por el hecho de presentar mltiples agudizaciones con absentismo laboral y hospitalizaciones frecuentes. El 54% de las muertes por neoplasia maligna se debe a cinco tumores, pulmn, colonrecto, mama, estmago y prstata; de todos ellos el carcinoma broncognico es el ms frecuente, 20% de todas las muertes por neoplasia maligna. Su incidencia ha ido aumentando paulatinamente hasta la dcada de 1980, pero desde 1985 est descendiendo; no obstante, sigue aumentando en el grupo de varones de ms de 65 aos y en mujeres. En Europa la tasa de mortalidad tumoral por carcinoma broncognico es la ms alta en el varn, y en el Reino Unido, es ya la ms alta en la mujer. En relacin con la tuberculosis la situacin est empeorando en tres aspectos: a) aumento de la incidencia, el nmero de casos nuevos en el ao 1991 fue de 230.000 y en el 2000 de 370.000; b) aumento de los casos con multirresistencias, sobre todo en los pases del este europeo, y c) aumento de la comorbilidad con la infeccin HIV. Los datos sobre la incidencia de neumonas muestran valores de 10,8 por 1.000 adultos por ao en Finlandia, 4,7 en el Reino Unido y 1,6 a 2,6 en Espaa. Gracias al mejor control de la enfermedad, los pacientes con fibrosis qustica han pasado a la asistencia neumolgica de adultos; constituyen una importante causa de hospitalizaciones no programadas, y sus tratamientos, incluyendo el trasplante de pulmn, tienen un alto coste. El sndrome de apneas del sueo es un problema que est teniendo una creciente repercusin en la salud y en la economa de los pases europeos; la prevalencia estimada en la poblacin adulta masculina es del 5% en el Reino Unido, 3,4% en
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Espaa, y 1,3% en Suecia. Esta prevalencia es creciente, y si bien los costes de diagnstico y tratamiento son modestos, las consecuencias colaterales en comorbilidad y muertes son importantes; por otra parte, en diversos pases la infraestructura es insuficiente, y se han generado importantes listas de espera para el diagnstico. Bajo el epgrafe de enfermedad intersticial difusa se agrupa una amplia serie de enfermedades relacionadas: algunas tienen una etiologa conocida, mientras que en otras ocasiones son criptogenticas, y de difcil manejo.
ESTADO DE SALUD EN ESPAA
defunciones lo fueron por enfermedades respiratorias.

Medicina respiratoria como nuestro mbito
La expectativa de vida actual en Espaa es de 75 aos en los hombres y 82 en las mujeres, estimndose que en los prximos 25 aos la poblacin mayor de 60 aos aumentar un 50%, mientras que la menor de 20 aos disminuir un 11%; teniendo esto en cuenta y que la poblacin mayor de 65 aos genera un gasto asistencial cuatro veces superior al del resto de la poblacin, es previsible un importante incremento del gasto sanitario. Esta evolucin estar contrapesada, al menos en parte, por los avances cientficos que nos permitirn dominar patologas como el cncer, tanto desde el punto de vista preventivo como curativo, o mejorar estilos de vida peligrosos como tabaquismo, alcoholismo o drogadiccin. En la Encuesta Nacional de Salud3 de 2003 se muestra que el 71,3% de la poblacin valora su estado de salud como bueno o muy bueno, 31% son fumadores actuales, diarios u ocasionales, 17,3% ex fumadores y 51,7% no fumadores; todos estos porcentajes son levemente mejores que en la encuesta de 2001. El 6% de la poblacin declara en 2003 que padece asma, bronquitis o enfisema, y el 10% que sufre alergias, mientras que en 2001 estas tasas eran de 4,8% y 8%. Los datos del Instituto Nacional de Estadstica muestran que en 1999, ms del 10% de todas las altas hospitalarias lo fueron por tener enfermedades del aparato respiratorio, ya que en ese tipo de clasificacin no se incluyen infecciones bacterianas, por virus o parsitos, ni las neoplasias. Igualmente, y con las mismas limitaciones de clasificacin, el 12,2% de las
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La neumologa y la ciruga torcica estn participando muy activamente en todos los cambios referidos, afianzndose como especialidades que tratan, entre otras, enfermedades de alta incidencia y prevalencia, de importante complejidad diagnstica, con negativo impacto en la salud general de la poblacin, introduciendo nuevos mtodos de diagnstico y tratamiento, y progresando en una investigacin cada vez ms sistematizada, cooperativa, translacional, y por tanto ms til a nuestros pacientes. Los neumlogos y cirujanos torcicos actuamos en un muy amplio campo, sujeto a diferencias considerables dependientes sobre todo de la disponibilidad de medios, y de las condiciones sociales y ambientales. Contamos con la inestimable colaboracin de enfermera, generalmente especializada en estos campos. Bajo una Ley General de Sanidad, gestionada por un Ministerio de Sanidad y Consumo, hay departamentos de Sanidad en todas las Comunidades Autnomas que organizan, financian y controlan la sanidad pblica; otras organizaciones como los colegios o los sindicatos mdicos modulan el ejercicio profesional. La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) y las diversas sociedades regionales, atienden a las actividades, fundamentalmente acadmicas, de sus socios, tratando de facilitar, promover, financiar la cooperacin y el intercambio cientfico. La investigacin en procesos respiratorios ha incorporado ahora una excelente estructura integradora, constituida por RedRespira, que desde su origen en SEPAR, ha adquirido y ha afirmado su personalidad a lo largo de sus tres aos de existencia, desarrollando mltiples aspectos dentro de un amplio programa bsico cuyo ttulo es Bases moleculares y fisiolgicas de las enfermedades respiratorias. Implicaciones diagnsticas y teraputicas. En el momento actual y dentro de nuestras especialidades, creemos que las enfermedades que por su complejidad y por su incidencia y
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prevalencia tienen un especial inters son las siguientes: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma bronquial, infecciones incluyendo tuberculosis, carcinoma broncognico, y sndrome de apneas del sueo; la prevencin tiene en nuestro campo un objetivo fundamental en el control del tabaquismo; especial inters tienen tambin nuevas modalidades teraputicas como la ventilacin mecnica o el trasplante de pulmn.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA4,5
ocasionales a mantenimiento estable durante largos periodos de tiempo, con desfavorable repercusin en las actividades escolares, laborales o sociales, y en la necesidad de atencin sanitaria, extra o intrahospitalaria. La mortalidad por asma es una de las ms bajas de Europa, pero persiste a pesar de que hay abundantes medios teraputicos para su control. Hay opinin generalizada de que la prevalencia de asma aumenta en los pases de nuestro entorno; la mejor informacin de los pacientes y familiares sobre esta enfermedad podr mejorar la cumplimentacin del tratamiento y la utilizacin de los recursos asistenciales.
CARCINOMA BRONCOGNICO9-10
El estudio IBERPOC ha demostrado los siguientes datos para nuestro pas: en la poblacin de 40 a 60 aos la prevalencia de bronquitis crnica fue del 4,8%, y la de enfermedad pulmonar obstructiva crnica 9,1%, siendo mayor en varones (15,8%) que en mujeres (5,5%). Entre las localidades en las que se hizo el estudio los porcentajes ms altos se encontraron en Manlleu, Barcelona, en Burgos, y en Madrid, mientras que los ms bajos se registraron en Cceres o Mairena, Sevilla. Esta enfermedad origina el 10% de todas las estancias hospitalarias, y ocasiona una tasa de mortalidad de 9,6 por 100.000 habitantes, en paulatino aumento. El conocimiento de esta enfermedad est aumentando considerablemente, su interpretacin patognica vara hacia una consideracin multifactorial y multisistmica, y como consecuencia su valoracin pronstica se plantea con ms datos que los puramente funcionales pulmonares, e igualmente se mejora su aproximacin teraputica.
ASMA BRONQUIAL6-8
Estudios recientes en nuestro pas muestran datos de alta prevalencia, aunque hay bastantes diferencias regionales: en Madrid se encontr en el 3% de los sujetos de 2 a 44 aos; en Albacete y Galdcano era del 5%, en Barcelona del 6% y en Huelva del 14%. La incidencia de episodios de asma es muy variable, relacionada con las diferentes exposiciones ambientales. La morbilidad es igualmente muy variable, desde leves sntomas
Las diferencias observadas en su incidencia en nuestro pas son importantes: la ajustada por la poblacin mundial y por 100.000 habitantes vara desde 66,8 en el hombre y 4,2 en la mujer, en Menorca, a valores respectivos de 34,1 y de 3,1 en Albacete; la media de todo el pas es de 51,6 y 3,4. La incorporacin masiva al hbito de fumar de la poblacin de nuestro pas es algo ms tarda que la americana, y dado el margen temporal entre ese inicio del hbito y la aparicin del tumor que puede ser estimado en 20 30 aos, es de temer un aumento de la incidencia observada hasta este momento; se estima que este aumento alcanzar su mximo entre los aos 2015 y 2020 y ser especialmente ms intenso en las mujeres. La supervivencia es baja, slo del 12% a los 5 aos en Espaa, siendo ms alta en otros pases europeos. Un prximo futuro con datos procedentes de genmica y protemica nos proporcionarn los marcadores ideales para diagnosticar, estadificar y, consecuentemente, tratar ms eficazmente a estos pacientes.
INFECCIONES11,12
Junto a las clsicas y muy frecuentes infecciones del tracto respiratorio superior, a las neumonas y a la tuberculosis, tienen especial relieve las infecciones respiratorias en pacientes inmunodeprimidos, y la amenaza de epi5
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demias inditas como la del sndrome respiratorio agudo severo. Las neumonas adquiridas en la comunidad tienen ahora el reto fundamental de la evolucin de las resistencias bacterianas, mientras que en las nosocomiales, de peor pronstico, sigue siendo primordial el manejo de una clara y precisa estrategia de diagnstico y tratamiento. El nmero de pacientes en inmunodepresin espontnea o yatrognica es creciente por infecciones como el SIDA, o por tratamientos como el trasplante de precursores hematopoyticos o de rgano slido; aqu, adems de las complejas pautas de tratamiento, tiene especial relieve la adecuada profilaxis antibitica. La aparicin del sndrome respiratorio agudo severo ha mostrado dos aspectos muy interesantes: el primero es el reto que supuso la transmisin de esa epidemia en un mundo con la mxima posibilidad de movilidad geogrfica de las personas; el segundo aspecto es el xito de su control gracias a la colaboracin de mltiples y diversas organizaciones a nivel mundial.
TUBERCULOSIS13,14
riores en el 20% de los hombres. Ha sido especialmente importante la aportacin espaola al anlisis de la importancia del sndrome en los accidentes de circulacin. Posiblemente el dispositivo asistencial para cubrir las necesidades de atencin de esta patologa y con esta prevalencia es insuficiente, y en algunas zonas est muy por debajo del mnimo deseable; este retraso en el diagnstico en algunas zonas supone un grave problema de salud pblica.
TABAQUISMO17,18
En nuestro pas los indicadores de infeccin y enfermedad evolucionan favorablemente, pero an se mantiene un control muy inferior al conseguido en pases de nuestro entorno. Hay una tasa de infeccin del 20% al 25%, 14.000 casos nuevos al ao, dando una proporcin de 35/100.000 habitantes, y 1,5 a 3 muertes por 100.000 habitantes. Dos hechos han incidido en la lentificacin del descenso de incidencia en nuestro pas, y en su presentacin clnica: la asociacin al SIDA y la llegada de emigrantes; se utilizan prcticamente los mismos medicamentos y similares pautas, pero extremando los controles de cumplimiento y resultados.
SNDROME DE APNEAS DEL SUEO15,16
El papel del tabaco en la produccin de enfermedades respiratorias y cardiovasculares, fundamentalmente, es bien conocido; actualmente se le considera cada vez ms como un agente lesivo sistmico, y por otra parte, el tabaquismo se ha declarado como una de las enfermedades por adiccin. Su fuerte implantacin social hace muy difcil la supresin de un hbito tan perjudicial, y en su consecucin estn decididamente implicadas instancias administrativas, sociales y profesionales. La creacin de unidades especiales de deshabituacin y los nuevos tratamientos farmacolgicos producirn un descenso paulatino del hbito; lamentablemente durante muchos aos an seguiremos observando sus efectos en nuestra poblacin.
VENTILACIN MECNICA19,20
En un estudio espaol el sndrome, con somnolencia diurna, se demostraba, para edades entre 30 y 70 aos, en el 3,4% de los hombres y en el 3% de las mujeres, y para edades supe6
Hay evidencia creciente de la eficacia de la ventilacin mecnica no invasiva, precisndose progresivamente sus principales indicaciones: enfermedades neuromusculares, trastornos de la caja torcica, sndromes de hipoventilacin, agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La disponibilidad de equipos cada vez ms eficaces y de ms sencillo uso ha extendido este tipo de ventilacin a los domicilios de los pacientes, por otra parte ha permitido salir de la UCI a muchos pacientes, y finalmente puede solucionar con xito muchos casos de insuficiencia respiratoria en agudizaciones. Esta potente herramienta teraputica necesita de un soporte instrumental y personal importante, haciendo patente la ne-
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cesidad de instaurar Unidades de Cuidados Intermedios Respiratorios.

TRASPLANTE DE PULMN21,22
Agotadas las indicaciones quirrgicas tradicionales, las exresis por cncer de pulmn y los traumatismos han constituido el ncleo de trabajo de nuestros cirujanos torcicos, hasta el desarrollo y consolidacin de la ciruga de trasplante de pulmn. La ciruga de reduccin de volumen sigue buscando su papel definitivo en el tratamiento de pacientes con EPOC.
Conclusin
La realidad de la patologa respiratoria es compleja, como se puede ver en los trabajos que componen esta obra, pero las perspectivas de mejora y desarrollo son amplias, los medios personales disponibles son excelentes, de forma que una adecuada organizacin administrativa y unos rpidos avances en la investigacin, podrn, sin duda, aportar mejoras sustanciales en la salud de nuestros pacientes y de la poblacin en general.
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Seccin I 1
Desarrollo y anatoma
Francisco Javier Ortega Morales
1. DESARROLLO DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1.1. Introduccin
El objetivo ltimo de la respiracin es el intercambio gaseoso. Para conseguir este fin, es preciso que el aire sea conducido desde el exterior a travs de la boca, fosas nasales, faringe, laringe, trquea y bronquios hasta los alveolos pulmonares, y el dixido de carbono sea eliminado a continuacin por las mismas vas. Ahora bien, aparte de esas estructuras de paso que constituyen la va area y del propio pulmn, en cuyo seno se efecta la hematosis, se precisan otras estructuras determinantes de la inhalacin y la exhalacin. De ah que formen parte asimismo del sistema respiratorio la caja torcica con su musculatura, las pleuras y el diafragma. Aunque todas las estructuras mencionadas integran el sistema respiratorio, el estudio detallado de boca, nariz, faringe y laringe, pertenece al mbito especfico de otras especialidades y escapa a la finalidad de esta obra.
1.2. Embriologa
Hacia la cuarta semana del desarrollo embrionario aparece el primer esbozo del aparato
respiratorio, en forma de evaginacin de la pared ventral del intestino anterior (Fig. 1)1. Como el tubo digestivo del que deriva, el aparato respiratorio tiene un doble origen. El epitelio de la laringe, la trquea, los bronquios y los alveolos pulmonares tienen origen endodrmico; mientras que las estructuras cartilaginosas y musculares y el sistema vascular son de origen mesodrmico, procediendo de los arcos branquiales cuarto y sexto2. Es conocido que durante la fase inicial, el divertculo respiratorio est en amplia comunicacin con el intestino anterior. Paulatinamente ambos se van separando. De la porcin dorsal derivar el esfago y la ventral dar lugar a la trquea y los esbozos broncopulmonares. El tabique traqueoesofgico hace que el tubo digestivo y el aparato respiratorio queden comunicados slo por el orificio de entrada a la laringe. El primordio respiratorio crece caudalmente formando en principio la trquea. De ella surgen dos evaginaciones laterales. La derecha se divide ulteriormente en tres ramas y la izquierda en dos, que dan lugar a los bronquios lobares respectivos. Sucesivas ramificaciones bronquiales prosiguen hasta el sexto mes del desarrollo embrionario (Fig. 1). La arborizacin determinada y el mesnquima que la rodea constituyen el esbozo pulmonar; el cual
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Estructura y funcin del sistema respiratorio
Esfago Bolsas faringeas
Divertculo respiratorio
Esbozos pulmonares
ARCOS ARTICOS
III IV VI Tronco artico III IV VI
Tronco arterioso
Divertculo respiratorio
Tronco pulmonar
Figura 1. Embriologa: Aparicin del divertculo respiratorio y los esbozos broncopulmonares. Divisin bronquial. Arcos articos y desarrollo de los grandes vasos.
ocupa la parte superior de la cavidad celmica, futura cavidad pleural. Ms tarde las cavidades pleural y peritoneal se separarn por el crecimiento de los pliegues pleuroperitoneales. Los pulmones se cubren de pleura visceral, derivada de la hoja esplcnica del mesodermo, y la cara interna de la cavidad torcica que se va configurando es tapizada por la pleural parietal, que deriva de la hoja somtica mesodrmica. Las membranas pleuroperitoneales, junto con el septum transversum, el mesenterio esofgico y ciertos componentes musculares de la pared del cuerpo, conforman el diafragma. En el sptimo mes de vida intrauterina aparecen los alveolos, que completarn su desarrollo despus del nacimiento. Las clulas epiteliales alveolares tipo I, adelgazndose, se adaptan para el intercambio gaseoso. Junto a esas clulas tipo I, se desarrollan otras clulas epiteliales alveolares tipo II, encargadas de la
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produccin del surfactante, sustancia de gran importancia en la fisiologa del alveolo respiratorio. Su insuficiencia causa el sndrome de distrs respiratorio del recin nacido o enfermedad de la membrana hialina2. Otra perspectiva: desde el final de la quinta semana embrionaria hasta el final de la dcimosexta, el epitelio cuboide bronquial presenta un aspecto histolgico que recuerda al de una glndula exocrina. Esta fase del desarrollo recibe el nombre de perodo pseudoglandular. En las semanas 16. y 17. se inicia el perodo canalicular. En este estadio se forma la unidad respiratoria o acino. Los componentes de dicha unidad son: un bronquiolo terminal con 2 a 4 formaciones tubulares y un conjunto de 6 a 7 sculos3. Los acinos se ven invadidos progresivamente por capilares, al tiempo que las clulas epiteliales que recubren las vas areas distales se van dife-
renciando en los ya mencionados neumocitos tipos I y II. La formacin del alveolo, mejor llamado saco terminal, se extiende desde la 26. semana de gestacin hasta el nacimiento. En este perodo los bronquiolos respiratorios son tapizados, por un lado, por epitelio capilarizado y, por otro, por epitelio cuboide ciliado. La transicin del pulmn de un tejido inicialmente secretor a un rgano respiratorio, capaz de efectuar el intercambio gaseoso entre el aire ambiente y la sangre circulante, es uno de los fenmenos ms sobresalientes y maravillosos de los organismos vivos. En el perodo perinatal se producen los siguientes cambios: 1) movimientos respiratorios, probablemente por efectos hormonales o mediadores qumicos, que influyen sobre quimiorreceptores cerebrales o pulmonares; 2) reabsorcin del lquido pulmonar por la conjuncin de varios factores: a) alta concentracin proteica, que crea una presin osmtica transepitelial a favor del intersticio y el lecho vascular; b) cese de la bomba de sodio epitelial que transporta sodio a la luz pulmonar; c) insuflacin del pulmn; d) reabsorcin a travs de los linfticos pulmonares; e) reduccin de la presin intratorcica. Todos estos factores conjuntamente favorecen la reabsorcin del lquido fetal. Entre la sexta y la octava semanas del perodo postnatal, tiene lugar un rpido desarrollo de los alveolos: 1) se produce una elongacin de los bronquiolos respiratorios; 2) los sculos y los conductos transicionales se transforman en conductos alveolares mediante un aumento de su longitud; 3) durante los aos siguientes al nacimiento se van produciendo cambios pulmonares hasta aproximadamente los 7 aos3. Por su parte, los vasos pulmonares surgen en la quinta semana de gestacin. Las arterias y las venas se desarrollan conjuntamente. Antes del nacimiento su desarrollo est estrechamente relacionado con el crecimiento bronquial. Los primeros vasos importantes en la etapa embrionaria son las aortas dorsales. Su porcin craneal, arqueada, est incluida en el primer arco branquial. En el embrin de 4 semanas, el llamado saco artico se aloja por delante de
la 3. y 4. bolsas farngeas. De los 6 pares de arcos articos primitivos que surgen, algunos de ellos (1., 2. y 5.) desaparecen. El 3. da lugar al sistema carotdeo. El 4. persiste a la izquierda como cayado artico, y a la derecha como parte proximal de la subclavia. El 6. arco artico izquierdo est destinado a formar la arteria pulmonar, mientras el 6. arco derecho adelgaza y desaparece (Fig. 1). Cuando la vascularizacin pulmonar es establecida tras el nacimiento, el conducto arterioso (comunicacin con la aorta dorsal primitiva correspondiente) regresa. Las arterias bronquiales comienzan a apreciarse en embriones de 8-12 semanas, surgiendo de la aorta dorsal superior. Las venas pulmonares se forman a partir de una coleccin de angioblastos y canales vasculares situados en torno a los esbozos pulmonares, y de una pequea evaginacin endotelial que crece hacia el pulmn procedente de la aurcula izquierda. En el embrin de 3032 das, las venas pulmonares comunes drenan el plexo pulmonar en la aurcula izquierda. La inervacin del pulmn, simptica y parasimptica, se establece durante la sexta semana de gestacin. La inervacin simptica procede de la cresta neural, a cada lado del tubo neural primitivo. La inervacin parasimptica procede de los neuroblastos cerebrales que emigran perifricamente, desde una gran distancia, para alcanzar el esbozo pulmonar en desarrollo.
2. ANATOMA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
La pared torcica, el diafragma, la va area, los pulmones y la pleura, debern ser objeto de estudio. Todas estas estructuras contribuyen al fin primordial de la respiracin, cual es el intercambio gaseoso entre la sangre y el exterior. El trax normal no tiene una forma nica tpica. Lo que le caracteriza es su simetra. As, est constituido por la conjuncin de dos hemitrax, derecho e izquierdo, simtricos y con unos dimetros anteroposterior y transversal menores que el vertical. La caja torcica, con su elasticidad, permite los movimientos
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respiratorios; al tiempo que, con su estabilidad, protege los rganos contenidos en ella. Los movimientos del trax son el resultado de fenmenos activos y pasivos. Durante la inspiracin, el trax se ensancha por la contraccin de una serie de msculos que determina el aumento de sus dimetros y, por tanto, de sus dimensiones. Esto tiene como consecuencia la disminucin de las presiones intratorcicas, intrapleural e intrapulmonar, lo que facilita la entrada del aire a los pulmones. La espiracin, por el contrario, es un fenmeno pasivo. Disminuyen los dimetros del trax, aumentando las presiones citadas, lo cual facilita la expulsin del aire, cargado de dixido de carbono, al exterior. Para cumplir esta funcin, la pared torcica est dotada de una serie de msculos inspiratorios debidamente dispuestos. Su contraccin sera intil si la caja torcica fuera rgida. Para darle movilidad, las costillas se articulan con las apfisis transversas de las vrtebras torcicas, por un lado, y con el esternn, por otro. Durante la inspiracin se ensancha el trax en todas sus dimensiones. El aumento del dimetro anteroposterior se produce por el movimiento hacia arriba y hacia delante de la parte inferior del esternn. El dimetro transversal aumenta por el desplazamiento hacia arriba y afuera de las costillas, aprecindose sobremanera a nivel de la lnea axilar media. El dimetro que ms aumenta es el vertical, debido a la contraccin del msculo diafragma, capaz de movilizar dos tercios del volumen corriente. Cuando la presin intrapulmonar excede a la atmosfrica se produce la espiracin. En este momento la resistencia elstica de los pulmones es suficiente para, en su retraccin, expulsar el aire al exterior. La espiracin cesa cuando la presin intrapulmonar se iguala a la atmosfrica.
2.1. Pared torcica
2.1.1. Partes blandas superficiales
msculos auxiliares de la respiracin; 2) intrnsecos o msculos respiratorios propiamente dichos. Los msculos responsables de la inspiracin son aquellos cuya contraccin determina que las costillas roten hacia arriba y hacia atrs, elevando sus extremos anteriores. Estos msculos son los siguientes: diafragma, intercostales externos y medios, supracostales, escalenos y serrato dorsal craneal4. En la inspiracin forzada intervienen algunos msculos auxiliares: esternocleidomastoideo, pectorales mayor y menor, dorsal ancho y serrato mayor. Por su parte, tambin trapecio, romboides y angular del omplato pueden, en determinadas condiciones, ser considerados inspiratorios auxiliares4. La espiracin per se no precisa de contraccin muscular. La espiracin forzada, en cambio, exige la contraccin de los msculos de la pared abdominal e incluso de otros. Todos ellos deprimen los extremos anteriores de las costillas. Son los msculos llamados espiratorios: intercostales internos, subcostales, serrato dorsal caudal, triangular del esternn, tracto lateral del erector del tronco, y msculos parietales del abdomen4.
2.1.2. Esqueleto y partes blandas inherentes
Adems de por la porcin torcica o dorsal del raquis, el armazn seo est constituido por el esternn y los arcos costales. El trax comunica con el cuello a travs del estrecho superior, cuyos lmites son el manubrio esternal, la primera costilla a cada lado, y la primera vrtebra torcica. El lmite inferior del trax est determinado por el apndice xifoides, los cartlagos costales VIII a X fusionados, las costillas XI y XII, y el cuerpo de la duodcima vrtebra torcica.
2.1.2.1.
La pared del trax est cubierta por la piel y la fascia superficial. Contiene las glndulas mamarias en la mujer y las mamilas en el hombre. Los msculos llamados respiratorios se agrupan bsicamente en: 1) extrnsecos o
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Esternn (sternum). Hueso plano, alargado, de unos 15 a 20 cm de longitud, situado en la lnea media anterior. En l se distinguen el manubrio, el cuerpo y el apndice xifoides. Junto con los cartlagos adyacentes, constituye la pared anterior del trax. El manubrio, cuyo borde superior es cncavo (horquilla supraesternal) se articula con las dos clavculas y con el cartlago de la 1. costilla a cada lado. Su articulacin con el cuerpo del esternn es angu-
lada, prominente (ngulo de Louis), situada a la altura de la 4. 5. vrtebra dorsal. El cuerpo del esternn presenta unos bordes escotados, para articularse con los cartlagos costales 2. a 7.. En su extremo distal se articula con la apfisis xifoides, unin que se encuentra a nivel de la 10.-11. vrtebras torcicas. La naturaleza de ese apndice es cartilaginosa, osificndose en la edad adulta.
2.1.2.2.
Costillas (costae). Existen doce costillas a cada lado. Las siete superiores se articulan directamente con el esternn por medio de los cartlagos costales. Los cartlagos de las costillas VIII a X se fusionan entre s antes de articularse con el esternn, formando la arcada costal. Las costillas XI y XII son flotantes, terminando libremente en las partes blandas de la pared del tronco4. La forma de las costillas vara segn los diferentes niveles. Las ms tpicas son de la 3. a la 9.. Su longitud aumenta de la 1. a la 7. para disminuir posteriormente hasta la 12.. En cada una se pueden distinguir extremo posterior, cuerpo y extremo anterior. En el extremo posterior han de considerarse cabeza, cuello y tuberosidad costal. La cabeza de cada costilla (salvo las dos ltimas) se articula con dos cuerpos vertebrales contiguos y el disco intervertebral correspondiente. El cuerpo es en conjunto curvo, cncavo hacia dentro, pudiendo apreciar en el mismo un arco anterior, otro medio y otro ms posterior. El borde superior es romo, mientras que el inferior es agudo, con un surco en su cara interna para los vasos y el nervio intercostales. Su extremo anterior es irregular, para unirse con el cartlago costal correspondiente. Existen diferencias entre las costillas. La primera es la ms corta y ancha. La cara superior presenta un relieve (tubrculo de Lisfranc) para la insercin del escaleno anterior. Detrs del tubrculo existe un surco por donde pasa la arteria subclavia. En esta primera costilla se insertan de atrs adelante los msculos escaleno medio, escaleno anterior y la primera digitacin del serrato anterior. En la segunda costilla se insertan los msculos escaleno posterior y digitaciones del serrato anterior5.
de vista quirrgico, al constituir la va de acceso ms frecuente en la ciruga intratorcica. Cada espacio intercostal presenta tres planos musculares. Las fibras del intercostal externo son oblicuas hacia abajo y hacia delante (Fig. 2). En su porcin anterior, hasta alcanzar el esternn, las fibras musculares son sustituidas por una fascia. Las fibras musculares del intercostal interno llevan una oblicuidad opuesta y su porcin posterior est sustituida igualmente por una fascia. Entre ambos msculos se encuentra el intercostal medio6. El paquete neurovascular discurre por dentro del plano muscular, en relacin con el borde inferior de cada costilla, disponindose de arriba abajo la vena, la arteria y el nervio (Fig. 2). Durante el abordaje quirrgico, toracocentesis, etc., debe accederse sobre el borde superior de la costilla, a fin de evitar la lesin de esas estructuras neurovasculares. Por dentro del intercostal interno, en la pared anterior del trax, se encuentra el msculo triangular del esternn (transversus thoracis). Se trata de un msculo sumamente fino. Su aponeurosis se extiende diagonalmente hacia arriba, desde el cuerpo del esternn y la apfisis xifoides a los cartlagos costales tercero a sexto. Sus fibras inferiores se continan con el transverso de la pared abdominal.
2.1.2.4.
Fascia endotorcica. Por dentro del plano muscular se encuentra la fascia endotorcica, quirrgicamente importante por constituir un plano de clivaje con la pleura parietal subyacente.
2.1.2.5.
Vasos intercostales. Las dos primeras arterias proceden de la arteria subclavia, mientras que las siguientes proceden directamente de la aorta torcica. Las venas intercostales drenan los espacios hacia la cigos y hemicigos. El drenaje linftico de la pared torcica se dirige a los ganglios dispuestos siguiendo las arterias intercostales. La linfa procedente de los ganglios intercostales altos drena en el conducto torcico, mientras que la de los espacios inferiores lo hace en la cisterna de Pecquet. Nervios intercostales. La inervacin de la pared torcica se realiza por los nervios intercostales, 12 pares de nervios espinales.
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2.1.2.6. 2.1.2.3.
Espacios intercostales. De gran importancia en la fisiologa del trax y desde el punto
Vena
Arteria Msculos intercostales Pleura parietal
Nervio
ESPACIO INTERCOSTAL
Figura 2. Anatoma del espacio intercostal.
Los superiores alcanzan la axila y la extremidad superior. Los inferiores aportan inervacin a la pared abdominal.
2.2. Diafragma
2.2.1. Msculo diafragma
Separa las cavidades torcica y abdominal. Embriolgicamente se origina en la 3. semana de gestacin a partir, fundamentalmente, de una formacin anterior (el septum transversum) y dos formaciones laterales (los tabiques pleuroperitoneales) procedentes de las paredes laterales del cuerpo. Finaliza hacia la 8. semana. Las fibras musculares proceden de los miotomos cervicales 3., 4. y 5.. Distintas alteraciones en el desarrollo del diafragma ocasionan la aparicin de hernias congnitas, con o sin saco herniario: hernias de Bochdaleck, hernias de Morgagni, eventraciones diafragmticas, etc.7. Sus fibras musculares son radiales, y desde su insercin en una porcin tendinosa central (centrum tendineum) se dirigen hacia fuera para insertarse en las seis ltimas costillas de cada lado. Es el msculo ms importante de la respiracin. Por delante se inserta en la apfisis xifoides y el esternn; por detrs en los cuerpos vertebrales de la 1. y 2. vrtebras lumbares, por medio de los llamados pilares del dia16
fragma, derecho e izquierdo. Estos pilares adquieren gran importancia quirrgica en relacin con la patologa de las hernias hiatales. El resto del msculo se inserta en la cara interna de las seis ltimas costillas. El msculo diafragma es atravesado en su porcin tendinosa por la vena cava inferior. La aorta pasa por detrs y a la izquierda del esfago. Otros hiatos normales en el diafragma son el paraesternal o retroesternal de Morgagni y el posterior de Bochdaleck. El diafragma est cubierto en su cara superior por la pleura y en su cara inferior por el peritoneo.
2.2.2. Irrigacin arterial
Procede de ramas de la aorta por medio de las arterias diafragmticas derecha e izquierda. A stas acompaan las venas homnimas que drenan en la cava inferior.
2.2.3. Nervios frnicos
Los nervios frnicos derecho e izquierdo son los responsables de la inervacin y condicionan las incisiones quirrgicas del diafragma. El nervio frnico derecho alcanza el diafragma lateralmente a la vena cava inferior, mientras el izquierdo lo hace lateralmente al borde izquierdo del corazn. El nervio se divide en varias ramas, generalmente cuatro; son ramas musculares y alguna otra que se distribuye por la pleura y el peritoneo.
Desde el punto de vista quirrgico debe tenerse en cuenta la disposicin anatmica de los nervios frnicos para evitar su lesin y la parlisis diafragmtica subsiguiente. Como norma general, la mejor forma de frenotoma es la seccin arqueada en la periferia del diafragma7.
2.3. Pulmones
Los pulmones son considerados normalmente como rganos rellenos de aire. Estn divididos esquemticamente en dos partes: a) una central, el hilio, donde confluyen el bronquio principal, la arteria pulmonar correspondiente y las venas pulmonares; b) otra perifrica, donde se encuentran los alveolos con su red de vasos capilares y se realiza la hematosis8. El desarrollo de la ciruga pulmonar moderna, as como de los medios diagnsticos, endoscpicos y de imagen, resaltan la verdadera importancia de la anatoma pulmonar. El pulmn derecho es ms grande que el izquierdo. Presenta tres lbulos (superior, medio e inferior) separados por dos hendiduras o cisuras (cisura mayor y menor). El pulmn izquierdo tiene dos lbulos (superior e inferior) separados por la gran cisura. Son frecuentes las variaciones anatmicas de estas cisuras, en cuanto que pueden estar ms o menos desarrolladas y aun existir cisuras adicionales o accesorias. La ms caracterstica de stas es la cisura de la vena cigos en el lado derecho (que da lugar al llamado lbulo accesorio de la vena cigos), visible en forma de coma invertida en la radiografa de trax, extendida desde el hilio derecho hacia el vrtice torcico. Cada lbulo pulmonar se subdivide en varias unidades anatmicas o segmentos pulmonares, 10 en el pulmn derecho y 8 en el izquierdo, provistos de bronquio, arteria y vena (Fig. 3). El epitelio de los bronquios, al igual que el de la trquea, contiene clulas cilndricas estratificadas ciliadas, clulas basales y clulas caliciformes. Las glndulas bronquiales de la submucosa segregan moco en mayor proporcin que las clulas caliciformes. El rbol bronquial de ambos pulmones surge por la divisin de la trquea, a nivel de la 7. vrtebra torcica, en dos grandes bronquios
principales. El derecho ms vertical y corto, de 1,2 cm de longitud, y el izquierdo, ms angulado, con una longitud de 4 a 6 cm (Fig. 4). El bronquio principal derecho da origen al bronquio del lbulo superior derecho, del que salen tres bronquios segmentarios (apical, anterior y posterior). Distalmente se contina con el llamado bronquio intermediario, de unos 2 cm de longitud. De la cara anterior de ste surge el bronquio del lbulo medio, del que salen los bronquios segmentarios superior (segmento 4) e inferior (segmento 5). Aquel es un bronquio largo y de pequeo calibre, rodeado de ganglios linfticos que le hacen muy susceptible a la compresin y la atelectasia lobar correspondiente (sndrome del lbulo medio). Ligeramente distal a la salida del bronquio del lbulo medio y en su cara posterior surge el bronquio del segmento apical del lbulo inferior derecho o segmento 6 (segmento de Dv, Nelson y Fowler), ocasionalmente individualizado por una cisura supernumeraria. Ms distalmente aparecen los bronquios para el resto de segmentos del lbulo inferior. El segmento 7, interno, tambin llamado paracardiaco; el 8, anterolateral; el 9, posterior, y el 10, posterointerno. En el lado izquierdo, del bronquio principal emerge el del lbulo superior izquierdo. De aproximadamente 1 a 1,5 cm, se divide en un bronquio superior que da lugar al apicalposterior (correspondiente al segmento 1+2) y otro que da lugar al del segmento 3 o anterior. La rama inferior del bronquio del lbulo superior izquierdo o bronquio de la lngula (equivalente al lbulo medio derecho) se divide a su vez en un bronquio superior (para el segmento 4) y otro inferior (para el segmento 5)9. A medio centmetro de la salida del bronquio del lbulo superior izquierdo emerge el bronquio para el lbulo inferior izquierdo. El primero que surge de su pared posterior es el bronquio para el 6. segmento o apical inferior. Descendiendo 1 a 1,5 cm, el bronquio del lbulo inferior izquierdo se bifurca para dar lugar a los bronquios basal anteromedial (correspondiente al segmento 7+8) y los de los segmentos 9 o lateral basal y 10 o posterobasal. Resulta de inters conocer algunos aspectos topogrficos de las relaciones entre continente y contenido del trax (Fig. 5).
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SEGMENTOS PULMONARES
DERECHO
1 3 3
1 2 6
2 6
5 4 8 9 5 7 10
IZQUIERDO
1+2 1+2 3 3 6 4 4 10 5 7+8 9 7+8 5
Figura 3. Segmentacin pulmonar derecha e izquierda.
2.4. Pleura
Se trata de una membrana que tapiza la superficie interna de la pared torcica, la cara superior del diafragma y los pulmones (pleuras parietal y visceral). Como ya hemos comentado, deriva del mesodermo que origina dos cavidades pleurales primitivas, las cuales, por particin, dan lugar posteriormente a tres cavidades diferenciadas: pleural, pericrdica y peritoneal. His18
tolgicamente, la pleura tiene una capa de clulas superficiales de tipo mesotelial y una membrana basal. La pleura visceral cubre la superficie pulmonar, sin plano de separacin con la misma, y se contina con la pleura parietal. sta cubre la pared torcica, el mediastino y el diafragma. Se adhiere ntimamente al pericardio y al diafragma sin permitir su separacin. La adherencia al resto de la pared y al mediastino permite, en cambio, un plano de disec-
TRQUEA Y BRONQUIOS
BLSD BLSI
BLMD BLII BLID
Figura 4. Anatoma de la trquea y los bronquios. BLSD, bronquio lobar superior derecho; BLMD, bronquio lobar medio; BLID, bronquio lodar inferior derecho; BLSI, bronquio lobar superior izquierdo; BLII, bronquio lobar inferior izquiero.
cin muy utilizado en las operaciones intratorcicas. La irrigacin arterial de la pleura visceral es aportada por las arterias pulmonares; el drenaje se efecta a travs de las venas homnimas. La irrigacin arterial de la pleura parietal depende de las arterias de la pared torcica, el diafragma y el mediastino. Existen las correspondientes venas de drenaje.
El drenaje linftico de la pleura visceral se efecta hacia los plexos linfticos peribronquiales. La parte anterior de la pleura parietal drena hacia la cadena mamaria y la parte posterior hacia la cadena intercostal posterior. La inervacin de la pleura parietal depende de los nervios intercostales, mientras que la de la pleura diafragmtica depende de los nervios frnicos10.
19
RELACIONES DE LA SUPERFICIE PULMONAR

CPULAS
Cisura menor
Cisura mayor
Cisura mayor
Figura 5. Topografa pulmonar.
2.5. Vasos pulmonares

2.5.1. Sistema arterial pulmonar
La arteria pulmonar surge, por medio de un tronco del ventrculo derecho, dividindose en dos ramas (derecha e izquierda) por delante del bronquio principal izquierdo. La rama derecha es ms larga que la izquierda. Las ramas arteriales intrapulmonares tienden a dividirse y alargarse, siguiendo los diferentes bronquios segmentarios. Son frecuentes las variaciones anatmicas del rbol arterial pulmonar.
2.5.2. Sistema venoso pulmonar
En el lado derecho, la vena pulmonar superior discurre anterior y ligeramente inferior a la arteria pulmonar. Esta vena superior drena los lbulos superior y medio derecho. La vena pulmonar inferior discurre por debajo y/o posterior a la vena pulmonar superior y drena la sangre del lbulo inferior derecho. En el lado izquierdo, la vena pulmonar superior discurre pegada a la pared anteroinferior de la arteria pulmonar izquierda. Drena la sangre del lbulo superior izquierdo. La vena pulmonar inferior se sita por debajo y detrs de la vena pulmonar superior y drena la sangre del lbulo inferior izquierdo11.
2.5.3. Sistema linftico
Con variaciones anatmicas ms frecuentes que el sistema arterial, el drenaje venoso de ambos pulmones generalmente se hace por medio de dos troncos a cada lado, las venas pulmonares superior e inferior.
20
Gracias a los trabajos de Rouvire y Riquet conocemos el sistema linftico de pulmones y mediastino con gran precisin11.
El pulmn tiene una extensa red de vasos linfticos subyacente a la pleura visceral, en los septos interlobares y en el tejido celular peribronquial. Estos vasos linfticos confluyen proximalmente hacia el hilio pulmonar. Provistos de vlvulas dirigen la linfa en direccin centrpeta. Cuando existe edema pulmonar, estos linfticos pueden advertirse en la radiografa de trax (lneas B de Kerley). Los vasos linfticos de los septos lobares tienen mltiples conexiones con los vasos de los plexos broncovasculares. Cuando estas conexiones estn distendidas, en la radiografa de trax se reconocen como lneas A de Kerley. Los ganglios linfticos intrapulmonares se encuentran asociados a los bronquios y vasos adyacentes. Agrupados en diferentes niveles, las clasificaciones ms utilizadas son las del American Joint Committee y Naruke (Fig. 6) y de la American Thoracic Society (Fig. 7). El drenaje linftico de cada pulmn, despus de converger en el hilio pulmonar, contina su progresin ascendente hacia las cadenas linfticas mediastnicas subcarinal y paratraqueales. Existen conexiones entre ambos lados.
2.6. Trquea
La trquea es una estructura tubular, msculo-cartilaginosa, que se extiende en la lnea media desde el cartlago cricoides hasta su bifurcacin a nivel de la 4.-5. vrtebras torcicas. Tiene una longitud de entre 10 y 13 cm, conteniendo entre 18 y 22 anillos cartilaginosos. Cada centmetro, pues, contiene aproximadamente dos anillos. Los cartlagos, en forma de C, suponen dos tercios de la circunferencia traqueal. La pared posterior es membranosa. El dimetro interno de la trquea mide alrededor de 2,3 cm lateralmente y 1,8 cm en sentido anteroposterior. Estas medidas varan con la edad, el sexo y la raza. El dimetro de la trquea aumenta gradualmente con el crecimiento. La frmula [(edad en aos + 16 ) / 4] puede usarse cuando hay que decidir el tamao del tubo endotraqueal a aplicar en un paciente peditrico12. La irrigacin de la trquea es segmentaria, segn los estudios de Grillo y Pearson12, procedente de ramas de la arteria tiroidea inferior en su parte proximal, y de las arterias bron-
quiales en su porcin inferior. Otras ramas de las arterias innominada, subclavia, intercostales, mamaria interna, contribuyen a la irrigacin ms variable de la trquea torcica12. Todas alcanzan la trquea lateralmente. La trquea tiene movimiento ascendentedescendente, siguiendo los movimientos del cuello, y puede hacerse totalmente intratorcica en caso de flexin cervical. La pared posterior de la trquea est en contacto con el esfago, separada de l por un fino tejido celular laxo. Su cara anterior se relaciona en su parte superior con el istmo del tiroides y lateralmente con sus lbulos. Lateralmente se relaciona con los nervios recurrentes. Ms abajo, la cara anterior se relaciona con la vena innominada y el tronco arterial braquioceflico. A nivel de su divisin lo hace con el cayado artico a la izquierda y la vena cigos a la derecha. La arteria pulmonar discurre justamente por delante de la carina de divisin traqueal13. Histolgicamente, la trquea est tapizada por epitelio columnar pseudoestratificado ciliado, que se sita sobre una membrana basal. Existen varios tipos de clulas: ciliadas (30%), clulas caliciformes (28%) y clulas basales (29%). Existen otras clulas cuya funcin es discutida, como las de Kulchitzsky. Por debajo de la membrana basal, la lmina propia contiene fibras elsticas. La submucosa contiene tejido conectivo, grasa y glndulas mixtas. La pars membranosa es fibroelstica y contiene fibras musculares dispuestas de forma transversal, longitudinal y oblicua.
2.7. Mediastino
Regin anatmica situada en el centro del trax, proporciona alojamiento a rganos importantes como el corazn, y sirve de paso a estructuras como esfago, trquea, grandes vasos, etc. Sus lmites anatmicos son: por abajo el diafragma, por delante el esternn, por detrs la columna vertebral, y lateralmente las pleuras mediastnicas. Por arriba se contina con el cuello a travs del estrecho superior del trax, lo cual permite que ciertos procesos patolgicos cervicales puedan difundir al mediastino, y viceversa. Un estudio ms pormenorizado de este espacio y su contenido se ofrece en otro captulo.
21
2 3 4 10 12 10 11 7 6
5 10
13
10 11 11 8 12 12
14
13 13 14 14 9 9
Figura 6. Mapa ganglionar de Naruke. 22
2L
2R
4R
4L
10R 10L 7 11R
8R
8L
11L
12, 13, 14L 12, 13, 14R
5 VC Ao AP
Figura 7. Grupos ganglionares segn la American Thoracic Society. 23
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24
Seccin I 2.1
Fisiologa respiratoria
Aspectos biomecnicos del pulmn y de la va area
Pablo Vicente Romero Colomer
1. INTRODUCCIN
El pulmn es un rgano sometido a deformaciones finitas, lo cual explica la relevancia de sus propiedades biomecnicas intrnsecas en el normal funcionamiento del rgano. Las propiedades biomecnicas del pulmn explican la economa energtica de la ventilacin y la elevada homogeneidad de la distribucin ventilatoria, a pesar de la aparente complejidad anatmica y estructural del rgano. De hecho, la sistematizacin fractal del pulmn es muy elevada y frecuentemente se utiliza este rgano como ejemplo de aplicacin de modelos fractales al desarrollo ontognico1. La biomecnica pulmonar se basa principalmente en el anlisis de las relaciones entre la presin, el volumen y el flujo en condiciones diversas de deformacin. Dado que el comportamiento pulmonar es no lineal y estocstico en relacin con fenmenos de orden estructural, el comportamiento biomecnico debe referirse a las peculiaridades concretas del tipo de deformacin impuesto. As, consideramos principalmente dos condiciones de deformacin que son la ventilacin tranquila (o a volumen corriente) y la ventilacin mxima forza-
da (mxima amplitud y mximo esfuerzo inspiratorio y espiratorio); aunque tambin se consideran eventualmente deformaciones especficas tales como la interrupcin del flujo areo (apnea) a un volumen dado o la oscilacin sinusoidal forzada, frecuentemente aplicadas a la exploracin biomecnica del rgano.
2. PROPIEDADES ESTTICAS DEL PULMN
Se consideran propiedades biomecnicas estticas del pulmn a aquellas en cuya definicin el tiempo no es un parmetro significativo, aunque no necesariamente se determinen en ausencia estricta de movimiento (por ejemplo, la determinacin de la capacidad pulmonar total o el volumen residual requieren maniobras dinmicas, pero el tiempo no es variable relevante, mientras que la determinacin de la presin esttica a un volumen dado se define en ausencia de movimiento apnea, pero, debido a la relajacin de estrs, el tiempo es un parmetro a considerar en su determinacin). Las propiedades biomecnicas estticas del pulmn estn relacionadas con su distensibili25
dad, concepto que cabe no confundir con el de elasticidad. As, mientras que la distensibilidad se refiere a la propiedad de los cuerpos capaces de modificar sus dimensiones fsicas bajo la accin de una fuerza suficiente para vencer las resistencias elsticas en contra de tal deformacin, la elasticidad es la propiedad fsica de aquellos materiales que, deformados bajo la aplicacin de un estrs de deformacin, recuperan sus dimensiones y forma originales cuando el estrs de deformacin es retirado. La distensibilidad se refiere a la cualidad del material, en tanto que la elasticidad es una magnitud fsica.
3. CAPACIDAD FUNCIONAL PULMONAR Y EQUILIBRIO MECNICO
Tanto el trax como el pulmn son estructuras distensibles, que generan una fuerza de retraccin (o expansin) elstica cuando se hallan estirados (o comprimidos) ms all de su configuracin de reposo. Una de las primeras observaciones relevantes para la biomecnica del sistema respiratorio fue la observacin de que, cuando se abre el trax el pulmn se retrae y el trax se expande, lo cual indica dos cosas: primero, que el trax y el pulmn no se hallan anatmicamente acoplados; y segundo, que el punto de reposo mecnico de los mismos se halla a un nivel de volumen diferente del nivel operacional del sistema. De tal modo que el punto de reposo elstico de la caja torcica se halla a un volumen superior y el punto de reposo elstico del pulmn se halla a un volumen inferior del mismo. El acoplamiento del trax y del pulmn es biomecnico y se establece a nivel del espacio pleural, un espacio virtual formado por dos superficies en aposicin, que permite el deslizamiento de la una sobre la otra. En equilibrio mecnico, la resultante de las fuerzas torcicas de expansin elstica es igual y de sentido opuesto a la resultante de las fuerzas pulmonares de retraccin elstica, de tal modo que cualquier desviacin de este volumen genera fuerzas elsticas contrarias que tienden a recuperar el nivel de reposo.
26
Este volumen de reposo del sistema se conoce como capacidad funcional pulmonar (CRF) y se define como el volumen de gas contenido en el pulmn al final de la espiracin tranquila. La importancia funcional de la CRF trasciende de hecho el mbito meramente biomecnico, ya que la eficacia del sistema est optimizada para este nivel de volumen. En primer lugar, y desde una perspectiva meramente biomecnica, la CRF representa un punto de reposo, para cuyo mantenimiento no se requiere dispendio energtico alguno. Por otro lado, permite que la ventilacin sea un proceso que requiere dispendio energtico nicamente en la fase inspiratoria, ya que la espiracin viene facilitada por el propio retorno elstico del sistema (al inicio de la espiracin hay una contraccin post-inspiratoria de los msculos inspiratorios cuya funcin es impedir la descompresin explosiva del sistema, pero su costo es escaso). El funcionamiento de la bomba muscular torcica (especialmente del diafragma) se halla optimizado para una mejor economa energtica y rendimiento de la contraccin muscular al nivel de elongacin fibrilar correspondiente a la configuracin espacial al nivel de la CRF, lo cual hace que toda la bioenergtica del sistema se halle optimizada para esta configuracin2. La CRF corresponde tambin al volumen alveolar en el cual se establece el recambio gaseoso, el cual es renovado mediante la inyeccin de aproximadamente un 15% de aire fresco procedente de la atmsfera con cada ciclo respiratorio (la CRF normal es de aproximadamente unos 2,5 l, el volumen corriente normal es de 0,5 l, al cual hay que sustraer 0,15 l de espacio muerto anatmico. Ello hace que el volumen de renovacin alveolar sea de unos 0,35 l para la renovacin de aproximadamente 2,5 l de CRF). El recambio gaseoso est as amortiguado para que los contenidos sanguneos de gases respiratorios sufran una oscilacin mnima, al tiempo que permite una renovacin suficiente para mantener los niveles medios adecuados al metabolismo3. Las propiedades biomecnicas (y composicin) del surfactante humano, que recubre la superficie alveolar, tambin se hallan optimi-
zadas a la CRF para que el trabajo de expansin de la superficie alveolar sea el menor posible, al mismo tiempo que se evita el colapso alveolar.
3.1. Presin pleural y presin de retraccin elstica: Gradiente de presin
3.2. Volmenes pulmonares estticos: factores limitantes
En condiciones de apnea, al nivel de la CRF existe en el espacio pleural una presin subatmosfrica de aproximadamente 5 hPa (1 hPa 5 1 cmH2O) correspondiente a la presin de retraccin transpulmonar (Ptp: diferencia entre la presin pleural, Ppl, y la presin alveolar, Palv, que en apnea es igual a la presin atmosfrica) y a la presin de expansin transtorcica (Pcw, diferencia entre la presin atmosfrica, Patm, y la presin pleural). Por esta razn, la comunicacin del espacio pleural con el exterior origina la entrada de aire a aquel y la produccin de neumotrax. La presin pleural, sin embargo, no es constante a lo ancho de toda la superficie pleural. Existe un gradiente hidrosttico, generado principalmente por el peso del pulmn que, actuando como una columna de agua, genera un gradiente vertical de presin positiva que va desde cero a nivel del pex, hasta alcanzar un mximo al nivel de la base del pulmn a razn de 0,31 hPa por cm lineal de altura, aumentando desde el pex hasta la base. Ello significa que la presin pleural vara desde un valor de unos 8 hPa a nivel del pex a 3 hPa en las bases pulmonares. La presin de retraccin elstica del pulmn in situ, de 5 hPa, es una presin promedio. Tambin contribuyen al gradiente gravitacional el peso de las vsceras abdominales y el acoplamiento anatmico entre el espacio torcico y el pulmn4. El gradiente gravitacional de la CRF tiene consecuencias biomecnicas, anatmicas y para la distribucin del aire inspirado. El estrs mecnico a que est sometido el parnquima pulmonar ser inferior en la base que en el pex. El dimetro alveolar ser mayor en el pex al estar el parnquima pulmonar sometido a una mayor presin negativa. Finalmente, la distribucin del aire inspirado se ver afectada por la diferente biomecnica regional entre el pex pulmonar y la base, como se ver ms adelante.
La CRF es el volumen de reposo elstico del sistema respiratorio. A este nivel el pulmn posee una presin de retraccin, lo cual indica que su nivel de reposo es muy inferior. Por otro lado, el pulmn es un rgano distensible, cuyo volumen es capaz de incrementarse si se aplica una presin de inflacin. Adems, el pulmn se halla indisolublemente ligado, in situ, a la caja torcica que, a su vez impone determinadas limitaciones. Nos podemos preguntar, tal como hicieron los fisilogos de mediados del siglo XIX, cules son los lmites de la inflacin y deflacin del sistema respiratorio y de qu dependen. La inflacin del sistema respiratorio, mediante la contraccin de los msculos inspiratorios, llega hasta un punto mximo de volumen o capacidad pulmonar total (CPT), a cuyo nivel la presin necesaria para distender el sistema est en equilibrio con la presin mxima que los msculos inspiratorios son capaces de desarrollar (teniendo en cuenta que, a medida que el volumen pulmonar aumenta y las fibras musculares se acortan, la fuerza muscular es cada vez menor). As pues, la CPT se encuentra en el punto de equilibrio entre la presin de retraccin elstica del sistema respiratorio y la presin pleural mxima desarrollada por los msculos inspiratorios a ese volumen. La presin necesaria para incrementar el volumen pulmonar a niveles prximos a la CPT aumenta exponencialmente, por lo que variaciones grandes de presin originan modificaciones muy pequeas de la CPT. Ello hace que a menudo se considere la CPT como un volumen de referencia para maniobras mximas5. El sistema respiratorio puede ser desinflado hasta alcanzar un valor mnimo, inferior a la CRF, llamado volumen residual (VR), que suele contener aproximadamente algo ms de un tercio de la CRF. Los factores limitantes del VR son menos claros que en el caso de la CPT, ya que juegan aqu varios factores. Por un lado, la compresibilidad de la caja torcica que limita la excursin espiratoria. Por otro lado, la actuacin del surfactante alveolar que impide el vaciamiento de los alveolos.
27
CPT
Volumen
CRF VR
10
15
20
25
30
35
40
Ptp,st (hPa)
Figura 1. Curva de presin transpulmonar esttica - volumen pulmonar normal. Se aprecia la linealidad de los puntos en el entorno de la CRF. La lnea continua se ha ajustado de visu a los puntos experimentales. CPT, capacidad pulmonar total; CRF, capacidad residual funcional; VR, volumen residual.
Finalmente, aunque no en condiciones estrictamente normales, el atrapamiento areo espiratorio por el cierre de la va area. Al contrario que en el caso de la CPT, variaciones muy pequeas de la presin de compresin del sistema permiten variaciones relativamente grandes del VR. O, dicho de otra forma, si las condiciones limitantes de la deflacin pulmonar varan, ello se refleja inmediatamente sobre el VR. Por ello el VR no es un buen volumen de referencia, aunque tiene un valor diagnstico de la modificacin de los factores limitantes de la deflacin pulmonar6.
3.3. Relacin Ptp,st/Vol: compliancia esttica
La elasticidad pulmonar no es lineal, como puede observarse en la Figura 1. Ello quiere decir que no existe una proporcionalidad directa entre el volumen pulmonar y la presin transpulmonar esttica del pulmn (Ptp,st). En
28
el segmento entre la CRF y la CPT (o capacidad inspiratoria) la Ptp,st se incrementa exponencialmente y de forma asinttica a un volumen ligeramente superior a la CPT (Vmx)7. En el segmento entre la CRF y el VR (volumen de reserva espiratorio) la curva describe una disminucin de la Ptp,st casi lineal con el volumen pulmonar hasta VR. En la prctica podemos considerar lineal el segmento de la curva Ptp,st/V comprendido entre la CRF y el fin de la inspiracin (que corresponde al volumen corriente, VT) o, de una forma ms general, entre CRF y CRF + 0,5 l. De esta manera podemos definir un parmetro lineal que define la propiedad elstica del pulmn, al menos en el rango operativo de la curva. La elastancia pulmonar es la variacin de la presin de retraccin elstica obtenida con una variacin unitaria del volumen pulmonar: Est,L = 6Ptp,st 6V [1]
o su inversa la compliancia pulmonar [2] Cst,L = 6V 6Ptp,st Tambin podemos utilizar el modelo exponencial de Salazar y Knowles para obtener un parmetro de elasticidad pulmonar (k) que tiene en cuenta la no linealidad de la curva Pst/V en este segmento7: V = Vmax AekPtp,st [3]
veolares a la estructura fibrilar del peribronquio. En condiciones de apnea la va area est sometida a una presin de dilatacin igual a la presin de retraccin elstica del pulmn (Ptp,st). La interdependencia entre el tejido pulmonar y la va area se opone al colapso de la misma y a la broncoconstriccin.
3.5. Distribucin del aire inhalado y volumen de cierre
De donde puede obtenerse un parmetro de distensibilidad pulmonar no lineal8, independiente del volumen o Dsp= ln2/k.
3.4. Concepto de interdependencia
La presin pleural es transmitida a la totalidad de las estructuras intrapulmonares mediante la compleja red de fibras que componen la matriz conectiva del parnquima pulmonar. Puesto que todas las estructuras del pulmn son elsticas y deformables, la interaccin mecnica entre ellas tiende a oponerse a modificaciones de forma y dimensin. Esta interaccin mecnica genera un fenmeno conocido como interdependencia9. La interdependencia sugiere que la variacin en la forma o en la cualidad del movimiento de una estructura interfiere con las estructuras vecinas, generando una fuerza que se opone a la anormalidad de la deformacin anisomtrica. A nivel alveolar existe interdependencia entre alveolos vecinos debido a las fuerzas elsticas del tejido pulmonar radiales (inserciones de los alveolos vecinos) y tangenciales (matriz conectiva del espacio intersticial). La atelectasia o la deformacin no isotrpica del alveolo o acino genera fuerzas de restauracin por la tensin excesiva de las estructuras vecinas que se oponen y actan sobre las zonas de deformacin asimtrica. Este fenmeno parece ser importante en el mantenimiento de la ventilacin colateral en zonas perifricas parcial o heterogneamente obstruidas10. La interdependencia entre el tejido pulmonar y la va area permite el mantenimiento de la luz bronquial en la va area ms perifrica, carente de soporte estructural suficiente en su pared. La tensin se transmite desde las inserciones al-
Las caractersticas elsticas del pulmn son esencialmente constantes entre las diferentes regiones pulmonares, aunque se puedan hallar variaciones dependiendo de la composicin relativa del pulmn en una regin determinada. Como hemos visto, no sucede lo mismo con la presin pleural, la cual posee un gradiente vertical o gravitacional. Ello significa que, a un volumen pulmonar dado, la presin de retraccin elstica transpulmonar (Ptp,st) vara entre las diferentes regiones pulmonares desde el pex a la base del pulmn, y consecuentemente vara el volumen relativo de los alveolos, como ya se ha visto. Por consiguiente, cada regin pulmonar se halla trabajando en un nivel operacional diferente de la curva. Al nivel de la CRF la diferente presin transpulmonar a que estn sometidos los alveolos del pex respecto de la base, los sita en zonas diferentes de la curva Ptp,st/Volumen, expresando este ltimo como fraccin de la CPT regional. La mayor compliancia de la regin correspondiente a los alveolos de las regiones basales y medias del pulmn respecto de los alveolos del pex (Fig. 2) hace que la ventilacin de los mismos sea ms elevada (mayor volumen para la misma variacin de presin esttica) que los alveolos del pex pulmonar. La relacin entre la ventilacin de las zonas apicales respecto de las zonas basales es de 0,6-0,7 para un flujo inspiratorio de 0,5 l s1 o inferior11. La Figura 3 muestra cmo el gradiente gravitacional influye en la distribucin del aire inspirado desde VR hasta CPT. Al nivel de VR los alveolos de la base trabajan en una zona plana de la curva, ya que estos alveolos han alcanzado su volumen mnimo y se hallan comprimidos, por lo que inicialmente el aire se dirige hacia los alveolos de las regiones medias y
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Volumen alveolar % mximo
CPT
6Vapex
6Vbase > 6Vmedio > 6Vapex
6Vmedio 6Vbase
VR G Ptp,el
Figura 2. Curva de presin transpulmonar elstica inspiratoria y espiratoria. Obsrvese la histresis cuasiesttica. G: gradiente gravitacional de presin entre el pex y la base del pulmn. El volumen pulmonar est representado en relacion con la capacidad pulmonar total (CPT). Los bucles de volumen corriente para los alveolos de cada una de las regiones pulmonares representan la variacin de volumen para una variacin fija de la presin elstica, y su amplitud depende del segmento de la curva P/V sobre el que se hallan en virtud de G. VR, volumen residual.
superiores del pulmn, bien ventilados. A medida que nos aproximamos al nivel de la CPT, los alveolos del pex se hallan en una zona desfavorable de la curva y la ventilacin se dirige preferentemente a las zonas basales y medias del pulmn. Al espirar desde CPT sucede el fenmeno inverso, las regiones que vacan primero son las basales y medias, favorecidas por su posicin medial en la curva Ptp,st/V. Al alcanzar volmenes prximos al volumen residual, el carcter sigmoideo de la curva hace que la compliancia de las regiones basales disminuya y las regiones apicales se vean favorecidas en su vaciado. Ello constituye un principio fisiolgico del llenado y vaciado del pulmn en maniobras mximas (no forzadas) que se ha llamado en la literatura anglosajona first-in, last-out expresando que las regiones que se llenan primero se vacan las ltimas. Este fenmeno se acenta particularmente en presencia de enfermedad de la pequea va area y permite su diagnstico mediante la medicin del volumen de cierre, como se detalla a continuacin. En presencia de enfermedad inflamatoria de la pequea va area (SAD) se aprecia una convexidad en la curva Pel/V (Fig. 3, lnea de puntos), secundaria al cierre de la va area y atrapamiento areo distal, con valores de presin transpul30
monar elstica que llegan a ser positivos a volmenes prximos al VR y la curva en su totalidad posee una apariencia sigmoidea, con una pendiente mxima a valores prximos a la CRF. Si un paciente con enfermedad de pequea va area realiza una inspiracin desde VR hasta CPT en posicin erecta, la distribucin del aire inhalado en los diferentes territorios alveolares se hallar influenciada por el gradiente de presin pleural. As, a nivel del VR los alveolos de las bases pulmonares se hallan trabajando en un segmento desfavorable de la curva Ptp,st/V ya que, dada la convexidad de la misma a bajo volumen pulmonar, la compliancia de estas regiones es muy baja y, al contrario, en las regiones superiores del pulmn la compliancia es favorable y, por tanto el aire inhalado, procedente del espacio muerto, se dirigir preferentemente a las mismas. A medida que progresa la inspiracin se hallarn favorecidas las regiones medias y por ltimo las regiones inferiores del pulmn. A estas ltimas se les llama regiones dependientes, precisamente porque su llenado depende del gradiente gravitacional y de la posicin (en posicin decbito las regiones dependientes son las posteriores por la misma causa). Considerando la explicacin anterior, supongamos que, al final de una espiracin mxima
VR
FRC
CPT
Zonas apicales Zonas mediales Zonas basales Nor SAD
Figura 3. Desplazamiento de la expansin alveolar sobre la curva PV desde volumen residual hasta capacidad pulmonar total o viceversa. Obsrvese la secuencia de llenado first-in last-out descrita en el texto. Se esquematiza el comportamiento de un pulmn normal (lnea continua) y un pulmn con patologa de vas areas perifricas (lnea de puntos). Nor, normal; SAD, enfermedad de vas perifricas. Resto como en la figura 1.
(al nivel del volumen residual) iniciamos la inspiracin de una mezcla libre de nitrgeno hasta alcanzar CPT (Fig. 4). El gas contenido en el espacio muerto, que contiene nitrgeno, ser dirigido a las regiones apicales, mientras que se producir una reduccin de la concentracin de nitrgeno en las regiones de la base del pulmn. Si, entonces, obtenemos un registro de la concentracin espiratoria de nitrgeno durante una exhalacin lenta a flujo aproximadamente cons-
I
Concentracin de N2
II
III
IV
tante, observaremos que tras la eliminacin del gas contenido en el espacio muerto (que no contiene N2, fase I), la concentracin de nitrgeno aumenta (fase II) hasta alcanzar una meseta, reflejo de la exhalacin de gas alveolar (fase III). En un momento determinado de la exhalacin, prximo al VR, el N2 aumenta progresivamente, reflejando la exhalacin de gas contenido en las regiones apicales, rico en N2 (fase IV). Este punto corresponde a la inflexin de la curva Ptp,st/V por el cierre de la pequea va area y se ha llamado, por tanto, volumen de cierre (VC). En el sujeto normal joven el volumen de cierre es imperceptible ya que coincide con el VR. En el curso de la vida adulta, y especialmente con el envejecimiento del pulmn, el VC se hace manifiesto a valores entre FEC y VR, mientras que en presencia de enfermedad de pequeas vas areas el VC aumenta incluso por encima de la FRC12.
4. DINMICA DEL FLUJO AREO EN EL RBOL TRAQUEOBRONQUIAL
Capacidad vital
Figura 4. Nitrogenograma espiratorio tras una inhalacin lenta de 100% de O2 desde volumen residual. El inicio de la fase IV indica el inicio del volumen de cierre (flecha).
La renovacin del gas alveolar implica el ingreso de aire fresco procedente de la atmsfera
31
y la expulsin de gas procedente de los alveolos. El gas debe pasar a lo largo de la va area, un sistema de tubos ramificado, que ofrece una resistencia friccional al paso del aire. En el interior de la va area el flujo puede ser laminar, es decir disponerse en capas de velocidad concntrica con una velocidad mxima en el eje longitudinal del tubo y mnima en las proximidades de la pared del mismo. Tambin puede ser turbulento, especialmente en la proximidad de las bifurcaciones, en la va area central debido a la mayor velocidad del mismo, as como en las vas areas superiores debido a la morfologa irregular de las paredes de conduccin.
4.1. Modelo monoalveolar: Ecuacin de movimiento del pulmn
sin motriz necesaria para producir una variacin de flujo unidad. La presin motriz necesaria para vencer la resistencia de la va area es: Pres = Palv Pao. Donde Pao es la presin a la salida de la va (atmsfera u otra): R = Pres [4] V Los diferentes tramos de la va area (va perifrica, vas medias o vas centrales) contribuyen aditivamente a la resistencia total en funcin de la cada de presin en el tramo considerado, ya que el flujo es el mismo en todos los tramos. Considerando un flujo estrictamente laminar y en un tubo recto (sin ramificaciones) la resistencia est directamente relacionada con las dimensiones geomtricas del tubo, segn la ecuacin de Poiseuille: R = 8 uL u [5] / ur4 donde L es la longitud del tramo, es la viscosidad del fluido y r es el radio de seccin del tubo. En condiciones normales, la prctica totalidad de la Raw es originada por la friccin al nivel de las vas areas centrales, cuyo radio de seccin es muy inferior al de la seccin total de los tramos medio y perifrico. La ecuacin de Poiseuille explica que pequeas reducciones del calibre traqueo-bronquial en vas centrales induzca importantes aumentos de la Raw, mientras que las vas perifricas requieren una amputacin considerable para
La fuerza motriz que impulsa el gas a lo largo de la va area es la diferencia de presin entre el alveolo y la atmsfera. Durante la inspiracin, la presin alveolar es subatmosfrica y el aire es impelido hacia el interior. Durante la espiracin la presin alveolar es supraatmosfrica y el gas alveolar es expelido al exterior. Un modelo simple monoalveolar permite definir el concepto de resistencia de la va area: el pulmn es considerado un alveolo nico, unido al exterior por un tubo, el conjunto se halla en el interior de una caja cuya presin puede ser modificada (Fig. 5), el tubo es un elemento rgido mientras que el alveolo es un elemento elstico13. La resistencia del tubo o va area (R) se define como la pre-
Compliancia
Ppl Palv Raw
Ppl
Figura 5. Modelo de pulmn monoalveolar. Palv, presin alveolar; Ppl, presin pleural; Raw, resistencia de la va area. 32
manifestarse como un incremento de la resistencia total de la va area14. La elasticidad del sistema viene representada en el pulmn monoalveolar por un elemento elstico y caracterizada por la elastancia del mismo: E= Pel V [6]
4.2. Resistencias laminares y turbulentas
El flujo en la va area no es siempre laminar, ya que en determinadas condiciones el flujo se hace turbulento. Como regla general para conocer los factores que intervienen en la determinacin de la calidad del flujo, se puede observar el clculo del nmero de Reynolds: R= v uD ub [10]
donde Pel es la presin necesaria para vencer la resistencia de las estructuras elsticas y conseguir una variacin unitaria de volumen. La dinmica ventilatoria es caracterizada en el modelo como una combinacin de los componentes descritos. Si partimos de fin de espiracin, la presin intratorcica en este punto es la presin elstica al nivel de la CRF que notaremos Ppl,CRF, ya que al no haber flujo areo, no hay presin resistiva (ntese que hablamos de presin elstica y no de presin esttica para distinguir el componente elstico en condiciones dinmicas del medido en condiciones estticas [apnea]). La presin elstica ser la generada por variaciones de volumen por encima de la CRF y por tanto por encima de Ppl,CRF. Durante el ciclo respiratorio espontneo, la presin intratorcica o pleural, que es la presin motriz del pulmn, estar as compuesta por los siguientes componentes: Ppl = Pel + Pres + Ppl. CRF [7]
es decir, un componente de presin elstico que depende del volumen, un componente de presin resistivo que depende del flujo y un componente bsico que corresponde al punto de partida . de la presin en el punto en que 6V = 6V = 0. La ecuacin anterior puede expresarse sustituyendo Pel y Pres por sus valores en funcin de la elastancia y resistencia: Ppl = E uV + R uV + Ppl,CRF o bien, de forma ms general: 6Ppl = Ppl Ppl,CRF = E uV + R uV [9] [8]
donde v es la velocidad lineal del gas, D el dimetro del tubo, b y la densidad y viscosidad del fluido respectivamente. Cuando R es superior a 1.000 el flujo se hace turbulento. La elevada velocidad y el gran dimetro de la trquea hacen que con cierta frecuencia el flujo sea turbulento a este nivel, mientras que en vas areas pequeas, el pequeo dimetro y la baja velocidad del flujo hacen que ste sea generalmente laminar. Las obstrucciones y bifurcaciones generan turbulencias por un efecto vrtex o chorro, que genera vibraciones fcilmente audibles. En un flujo turbulento la resistencia no es proporcional al flujo sino a la magnitud cuadrtica del flujo y a la densidad del gas15. En un rgimen de flujo mixto en el que coexiste flujo laminar y turbulento, la relacin entre la presin motriz y el flujo no es lineal, sino que la presin aumenta con un factor cuadrtico del flujo, demostrando as la existencia de turbulencias. Aplicando a la va area una conocida ley de aerodinmica, la siguiente ecuacin define la relacin entre la presin y el flujo areo en presencia de turbulencias: Pr,aw = Rvis V + H Rtur V 2 [11]
lo que se conoce como ecuacin de movimiento del sistema respiratorio para deformaciones fisiolgicas a nivel de volumen corriente13.
donde Rvis son las resistencias de carcter viscoso, Rtur las generadas por el flujo turbulento y H una funcin escaln cuyo valor es +1 1 segn la direccin del flujo. Podemos incluir los componentes viscosos y turbulentos en la ecuacin de movimiento del pulmn: 6Ppl = E uV + Rvis V + H Rtur V 2 [12]
33
teniendo en cuenta la ausencia de linealidad de la relacin presin-flujo de la va area.

4.3. Resistor de Starling: punto de igual presin y flujos mximos espiratorios
La pared de la va area no es rgida, posee una elasticidad propia y una resistencia a la compresin (o distensin) que viene determinada por aspectos estructurales intrnsecos (armazn cartilaginoso, estructura conectiva de soporte) y extrnsecos (interdependencia). Si en el modelo monoalveolar de la Figura 5 sustituimos el tubo rgido que representa la va area por un tubo elstico, obtenemos un sistema en el cual la resistencia del tubo depende de la presin transparietal (diferencia entre la presin en el interior y el exterior del tubo) y las propiedades elsticas de la pared del tubo. En el modelo monoalveolar as modificado (Fig. 6), se aprecia que todas las estructuras intratorcicas estn sometidas a la misma presin, la presin intratorcica o presin pleural (Ppl). En apnea la presin intratorcica es la presin esttica de retorno elstico del pulmn. Durante la respiracin tranquila, en el sujeto normal, la presin pleural es siempre subatmosfrica. En condiciones de espiracin forzada (p. ej., durante la maniobra de espirometra forzada) el equilibrio de presiones es diferente. Cuando, tras una inspiracin mxi-
ma, el paciente hace una apnea al nivel de CPT, la presin intratorcica es muy negativa, correspondiendo a la presin de retorno elstico mximo del pulmn (unos 45 hPa). Todas las estructuras intratorcicas se hallan sometidas a un esfuerzo de dilatacin y la presin transmural es uniforme en toda la va area intratorcica (en apnea sostenida la presin dentro de la va area es igual a la atmosfrica). Al iniciarse la espiracin forzada la presin se hace muy positiva, con la finalidad de expulsar explosivamente el contenido alveolar: a la presin pleural generada por los msculos espiratorios se le suma la presin de retraccin elstica del parnquima, ya que ambas fuerzas actan en el mismo sentido, con lo que, durante la expulsin forzada del gas alveolar, la presin alveolar es: Palv = Ppl + Pel [13]
La presin endobronquial vara entre el valor de presin alveolar y el valor de presin atmosfrica (que al ser tomado como referencia se considera cero). La pared externa de los bronquios est sometida a la presin intratorcica o presin pleural. Puesto que la presin pleural es inferior a la presin alveolar, deber haber un punto en la va area en el que se cumpla que la presin endobronquial es igual a la presin pleural y por tanto la presin transmural bronquial es de cero. A este punto se le conoce como punto de igual presin (EPP).
Ppl
Palv = Ppl + Pel
Pel
EPP
SLF
Ppl
Figura 6. Dinmica de la espiracin forzada en un modelo de pulmn monoalveolar modificado para indicar que la va area posee propiedades elsticas. EPP, punto de igual presin; Pel, presin de retraccin elstica; SLF, segmento limitante del flujo. 34
La va area en la distancia comprendida entre el acino y el EPP se halla sometida a presiones transmurales de distensin (presin endobronquial > presin pleural), mientras que la va area en la distancia comprendida entre el EPP y la boca se halla sometida a presiones transmurales de compresin (presin endobronquial < presin pleural)16. La diferencia de presin entre el alveolo y el EPP es igual a la presin de retraccin elstica del pulmn, como se deduce fcilmente de la ecuacin anterior. Puesto que Pel no es una magnitud constante, sino que depende del volumen pulmonar, la localizacin del EPP en la va area ser cambiante con este ltimo. A niveles muy altos de volumen, prximos a la CPT, el EPP se hallar muy alejado del alveolo y prximo a la salida de la va area al exterior, a medida que el volumen pulmonar disminuya, la disminucin consiguiente de la Pel har que el EPP se acerque progresivamente a vas ms perifricas17. Puesto que la pared de la va area central al EPP est sometida a presiones transmurales de compresin, la ubicacin del EPP puede ser determinante en los fenmenos de limitacin del flujo espiratorio mximo, ya que la pared de las vas areas centrales es ms resistente que las vas perifricas a la deformacin, gracias a su estructura de sostn. La ubicacin del EPP durante la espiracin forzada no depende nicamente de Pel, sino tambin de la resistencia de las vas areas perifricas (Rper), las cuales determinan la rapidez de disminucin de la presin endobronquial. Si la Rper aumenta, la presin alveolar cae muy rpidamente y el EPP se ubica ms prximo al alveolo y en vas areas susceptibles de sufrir compresin mecnica. En el sujeto normal la Rper se mantiene dentro de valores que permiten que el EPP se mantenga relativamente alejado de la va perifrica. La ubicacin del EPP en vas areas centrales permite que se alcancen grandes flujos durante la espiracin, en la zona de la curva volumen/flujo que conocemos como esfuerzo dependiente desde el inicio de la espiracin forzada hasta sobrepasar el punto del flujo espiratorio mximo. A partir de este punto y hasta el final de la espiracin el flujo espiratorio mximo se halla limitado en la franja que se conoce como esfuerzo independien-
te, la cual se extiende desde aproximadamente el 80% de la capacidad vital hasta el volumen residual. El flujo mximo espiratorio decrece de forma casi aproximadamente lineal desde el flujo mximo hasta VR. Aunque la teora del EPP es una aproximacin interesante a la limitacin del flujo espiratorio mximo en patologa de la va area, la limitacin espiratoria del flujo mximo no se debe a la mera compresin fsica y colapso de la va en el segmento central al EPP, sino a un fenmeno fsico conocido como limitacin a la velocidad de propagacin de onda18. Segn este principio el flujo en un tubo no rgido tiene un valor mximo cuando la velocidad lineal del gas iguala la velocidad de propagacin de onda del tubo (Vws). Esta ltima depende del rea de seccin del tubo, de la densidad del gas y de la compliancia de la pared del tubo segn la siguiente relacin: Vws = A A l Caw [14]
donde A es la seccin transversal del tubo, l la densidad del gas y Caw la compliancia de la pared bronquial. Normalmente la ecuacin anterior requiere una presin transmural de compresin, por lo que la limitacin al flujo se establece en algn punto proximal al EPP, en el segmento traqueo-bronquial conocido como segmento limitante del flujo (SLF) (Fig. 6). La rpida reduccin de la presin elstica con la disminucin del volumen hace que el SLF se desplace hacia la periferia del pulmn donde el dimetro de la va area es menor, al mismo tiempo que la compliancia de la pared bronquial aumenta. Como vemos en la ecuacin anterior el flujo mximo determinado por la limitacin de velocidad de onda est directamente relacionado con la seccin del tubo e inversamente con la distensibilidad de la pared, lo que explica la progresiva reduccin del flujo espiratorio mximo a medida que disminuye el volumen pulmonar.
4.4. Limitacin al flujo en la obstruccin de la va area
Aunque el modelo monoalveolar utilizado para explicar la biomecnica del pulmn y la va area no es adecuado para la explicacin de
35
la fisiopatologa de la enfermedad obstructiva, muchas de las conclusiones derivadas del modelo son directamente aplicables, si se toman las precauciones necesarias, para evitar una simplificacin excesiva. La enfermedad obstructiva crnica de la va area conlleva alteraciones estructurales severas y, sobre todo heterogneas, que afectan de forma irreversible las propiedades biomecnicas de los bronquios y del parnquima que les rodea, de forma variable. Teniendo en cuenta la heterogeneidad de la afectacin, las principales consecuencias estructurales de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) son: alteraciones degenerativas de la pared, reduccin de la luz bronquial, distorsin de la geometra espacial del rbol traqueobronquial, y prdida del sostn elstico del parnquima, todas ellas asociadas en grado variable. La consecuencia biomecnica de las alteraciones estructurales de la va area es la limitacin al flujo areo espiratorio originado por la reduccin del dimetro de la va area como consecuencia de la inflamacin de la mucosa y submucosa, y la prdida de distensibilidad de la pared bronquial en el SLF, consecuencia del proceso de remodelacin de la pared bronquial que conlleva la prdida de elementos de sostn y la discontinuidad de la red conectiva19. A ello contribuye el desplazamiento del EPP hacia la periferia del pulmn, donde el calibre bronquial es menor y la colapsabilidad de la pared es ms elevada, por dos mecanismos independientes, aunque no excluyentes: El incremento de la resistencia perifrica de la va area se produce por la obstruccin de la va area perifrica, sea por la inflamacin de la pared, por la acumulacin de secreciones en la luz o por la presencia excesiva de turbulencias debidas a estenosis o alteraciones de los ngulos y bifurcacin. El incremento de la Rper hace que la cada de la presin endobronquial sea muy rpida con relacin a la distancia desde el alveolo, lo que hace que el SLF se traslade a la periferia del pulmn. La prdida de presin elstica por destruccin de los tabiques alveolares en el enfisema es una causa importante del desplazamiento del EPP hacia la periferia del pulmn, an sin afectacin de la va area.
36
4.5. Resistencia de las vas areas perifricas
Las alteraciones obstructivas de la va area perifrica constituyen un elemento fundamental en las alteraciones biomecnicas ligadas al desarrollo de la EPOC. As, se conocen tres mecanismos fundamentales en la etiopatogenia de dichas alteraciones biomecnicas: la afectacin primaria de la va perifrica en el tabaquismo crnico, la bronquiolitis (entidad poco conocida y mal definida), y la prdida del sostn elstico de la va area perifrica (que depende altamente del mismo por carecer de elementos intrnsecos de sostn en la pared). En los dos primeros casos las alteraciones de vas perifricas son intrnsecas y dependen de la inflamacin de la pared u otros factores que reducen la luz bronquial. En el tercer caso, la va area es intrnsecamente normal y nicamente el parnquima sera responsable del trastorno obstructivo (enfisema). La resistencia de vas areas perifricas se define sobre la base de la teora del punto de igual presin como la diferencia de presin entre el alveolo (Palv) y el punto de igual presin (Peep) con relacin al flujo espiratorio mximo. Puesto que la diferencia entre Palv y Peep es la presin elstica del parnquima, tenemos: Pel [15] Rper = Vmax En la enfermedad obstructiva de vas perifricas. y en la bronquiolitis la pendiente entre Pel y Vmax es ms elevada de lo normal, mientras que es normal en el enfisema.
5. PROPIEDADES BIOMECNICAS DEL TEJIDO PULMONAR
A pesar de la complejidad de la estructura pulmonar, experimentos relativamente sencillos han demostrado que la elasticidad pulmonar depende del comportamiento biomecnico de componentes especficos en la interfase alveolar (el surfactante) y el intersticio (la matriz conectiva), y que determinados elementos contrctiles tienen capacidad para modular el comportamiento elstico pulmonar mediante su accin directa sobre la matriz
conectiva e indirecta sobre la interrelacin mecnica entre el tejido pulmonar-surfactante. Sin duda alguna, la energtica de la distensibilidad pulmonar est relacionada con las interacciones (modificaciones de los enlaces dbiles estructurales) en el interior de molculas especficamente diseadas para esta funcin, tales como la elastina, la colgena o los fosfolpidos del surfactante, o entre molculas adyacentes que interaccionan en el medio (proteoglicanos, atracciones intermoleculares). El comportamiento de algunos elementos es clave para entender la biomecnica del parnquima pulmonar: el surfactante alveolar, el comportamiento de la matriz conectiva y la regulacin ejercida por elementos contrctiles en el seno del parnquima. Por otro lado, el tejido pulmonar no tiene un comportamiento estrictamente elstico, sino que presenta propiedades viscosas (es decir, de disipacin energtica ligada al movimiento) y plsticas (disipacin energtica ligada a un umbral de deformacin) que estn indisolublemente ligadas a la elasticidad pulmonar en lo que se ha dado en llamar elasticidad imperfecta del tejido pulmonar20. Puesto que las deformaciones plsticas son de escasa relevancia en el pulmn normal, en el presente captulo nos referiremos siempre a las propiedades viscoelsticas del tejido.
5.1. Lmites anatomo-mecnicos del parnquima pulmonar
tamente e in vivo la presin alveolar22. Estudios realizados de forma menos invasiva, como oscilaciones forzadas, son ms especulativos, aunque su concordancia en algunos aspectos esenciales con los resultados de los anteriores han permitido desarrollar los modelos bsicos de comportamiento biomecnico del parnquima pulmonar. ste se define biomecnicamente por sus propiedades viscoelsticas, mientras que se considera a la va area de conduccin como un elemento puramente resistivo casi newtoniano23, al menos en el rango fisiolgico de frecuencias (0,5 a 2 Hz).
5.2. Viscoelasticidad
El reto de distinguir la frontera anatomomecnica del parnquima con respecto de la va area es difcil de abordar. Por un lado porque la estructura arquitectnica del acino es una prolongacin de la va area perifrica. Por otro lado porque existen importantes fenmenos de interdependencia entre ambas. La mayor parte de los datos de biomecnica tisular provienen de estudios realizados in vitro sobre fragmentos de tejido de la periferia del pulmn, en los que la interrupcin de la continuidad anatmica y estructural de la va area de conduccin disminuye su participacin en el comportamiento biomecnico del conjunto21. Otros estudios se han realizado mediante cpsulas alveolares que permiten medir direc-
En un fluido o slido viscoso en movimiento se desarrollan fuerzas de cizallamiento que se oponen al deslizamiento de las capas de fluido contiguas. El comportamiento viscoso se refiere a la disipacin de energa en el seno del fluido o slido viscoso en movimiento. Para definir la viscosidad hemos de imaginar la existencia de planos en el elemento viscoso separados por una distancia infinitesimal (Fig. 7). El flujo viscoso se representa como el deslizamiento horizontal y paralelo de las capas del fluido. Una capa dada en movimiento ejerce una fuerza tangencial de magnitud F sobre la capa adyacente que tiende a acelerarla. Al mismo tiempo, esta capa de fluido ejerce una fuerza de frenado de la misma magnitud. La fuerza de cizallamiento es proporcional al rea de contacto entre las capas (A) y, por tanto, la relacin F/A es el estrs de cizallamiento. El estrs de cizallamiento est en funcin de la velocidad de deslizamiento de las capas del fluido (en fluidos puramente viscosos) mediante una constante de proporcionalidad que se denomina coeficiente de viscosidad del fluido. F = u d\ [16] dt A donde dq /dt es la velocidad de deslizamiento relativo de las capas, y el coeficiente viscoso. Los fluidos que obedecen esta ley de proporcionalidad se denominan fluidos newtonianos. El comportamiento viscoso se suele representar por un elemento resistivo puro dashpot. En los fluidos o slidos viscosos no newtonianos, ta37
d\ /dt
d\
ds F d\ =u A dt
miento se mantiene constante la energa del elemento elstico se transmite al elemento viscoso, cuyo desplazamiento hace que la tensin del conjunto disminuya de forma exponencial, con una constante de tiempo igual a la relacin del coeficiente viscoso al elstico (Fig. 8B): o = Este fenmeno se conoce como adaptacin de estrs. En trminos de mecnica pulmonar la adaptacin de estrs corresponde a las variaciones transitorias de presin que se observan cuando el pulmn es inflado y mantenido en apnea, o tras deflacin y apnea. Tras inflacin la presin disminuye (relajacin de estrs) y tras deflacin tiende a aumentar (recuperacin
Figura 7. Esquema explicativo del concepto de viscosidad. A, superficie de contacto; dq , desplazamiento relativo entre capas; dq /dt, velocidad del desplazamiento relativo; ds, distancia molecular entre capas (representa tambin la interaccin electromagntica); F, fuerza motriz; , viscosidad.
les como los fluidos biolgicos, tejidos orgnicos, geles, etc., la relacin entre el estrs de cizallamiento y la velocidad de deformacin es ms compleja24.
5.3. Comportamiento viscoelstico del tejido pulmonar A
Algunos materiales con comportamiento viscoso exhiben una actividad elstica cuando se ejerce una fuerza de deformacin sobre ellos, especialmente si esta fuerza es lo suficientemente rpida. Si se mantiene entonces el estrs (fuerza de deformacin relativa a la superficie de aplicacin de la misma), se aprecia un lento y progresivo incremento de la deformacin con el tiempo, el cual no es debido a la aplicacin de una fuerza externa aadida, sino a fuerzas internas relacionadas con un comportamiento peculiar de los materiales llamados viscoelsticos. Una aproximacin al comportamiento viscoelstico del tejido pulmonar se consigue considerando la combinacin de un elemento elstico puro (un muelle perfecto) y un elemento resistivo (viscoso) puro, como en la Figura 8A, colocados en serie (elemento de Maxwell). Si se aplica una fuerza de deformacin (estiramiento) repentina a un elemento de Maxwell, se observa un incremento de la longitud debido esencialmente al estiramiento del elemento elstico, el cual almacena la energa. Si la longitud de estira38
6V
B
6P
Rtis Rtis = R0 t -1
C
t
Figura 8. Comportamiento viscoelstico de un elemento de Maxwell (A) tras una deformacin instantnea mantenida durante un tiempo t (B). Relacin entre la resistencia y la frecuencia cuando se fuerza la oscilacin sinusoidal del tejido pulmonar a diferentes frecuencias (C). Rtis, resistencia del tejido pulmonar; R0, resistencia a frecuencia angular de 1 rads-1; t , frecuencia angular.
de estrs). La mayor parte de los cambios en la presin de adaptacin de estrs suceden en los primeros segundos tras la apnea. Las propiedades viscoelsticas introducen un elemento fundamental en el comportamiento biomecnico del pulmn: la frecuencia. En la Figura 8C se observa el comportamiento de la resistencia del tejido pulmonar en funcin de la frecuencia de oscilacin. Si la frecuencia de oscilacin del pulmn es tan elevada como para que el elemento viscoso no tenga tiempo de expresarse (frecuencia infinita), las variaciones de tensin (presin) observadas correspondern al elemento elstico y la resistencia tisular tender a cero. Si la frecuencia de oscilacin del pulmn es muy baja (condiciones cuasi-estticas) la deformacin almacenada en el elemento elstico ser muy pequea, con lo que el movimiento del elemento viscoelstico corresponder a la disipacin del elemento viscoso y la resistencia observada tendr un valor muy alto. As pues, el comportamiento viscoelstico implica una dependencia inversa de la resistencia con la frecuencia24.
5.4. Histresis pulmonar
salina isotnica. El propio tejido pulmonar presenta una histresis apreciable, como puede ponerse de manifiesto mediante la deformacin sinusoidal a amplitud progresiva de fragmentos de tejido pulmonar en deformacin uniaxial (Fig. 9).
5.5. Elasticidad imperfecta del parnquima pulmonar: histeresividad
El comportamiento viscoelstico del parnquima pulmonar explica que la curva presin/volumen dinmica del parnquima pulmonar en inflacin no sea igual a la curva en deflacin. Para cada volumen pulmonar la presin inspiratoria es superior a la espiratoria y el rea encerrada en la curva se denomina histresis pulmonar. La histresis pulmonar refleja la disipacin energtica del elemento viscoso y vara con la frecuencia respiratoria. En su mayor parte, in vivo, la histresis pulmonar depende de la actuacin de las fuerzas de superficie al nivel alveolar. El comportamiento biomecnico del surfactante es altamente histertico, como se demuestra en el experimento clsico de von Neergard25, en el que se obtienen las curvas presin esttica-volumen del pulmn durante la insuflacin con aire y con solucin salina, la cual elimina la contribucin de las fuerzas de superficie al eliminar la interfase. Este experimento permiti apreciar la considerable reduccin de la histresis, pero tambin de la retraccin elstica en los pulmones insuflados con solucin
En los tejidos orgnicos en deformacin permanente, entre ellos el tejido pulmonar, el comportamiento elstico no es hookiano, y no puede ser disociado de la disipacin energtica que se produce por efecto de la friccin interna de las estructuras, y de las interacciones electromagnticas dbiles, ligadas a la deformacin de la estructura espacial de las protenas y otras estructuras de la matriz conectiva. La energa elstica almacenada durante la deformacin (energa potencial, U), no es devuelta en su totalidad, ya que una parte de la misma es disipada en forma de calor (energa disipada, D). Consecuentemente, la variacin de presin (o estrs) aplicado al pulmn para originar su movimiento, puede dividirse habitualmente en dos componentes: un compo-
30
25
Stress (hPa)
20
15
10
0,5
1,5
Strain (L/L0)
Figura 9. Oscilacin del tejido pulmonar en deformacin uniaxial a frecuencia constante y amplitud creciente. Muestra: tira subpleural de pulmn de rata oscilada a frecuencia de 1 Hz. 39
nente elstico (6Pel) y un componente disipativo o viscoso (6Pvis): 6PL = 6Pel + 6Pvis [17]
J.J. Fredberg20 defini una magnitud adimensional, llamada histeresividad (d ), caracterstica del tejido e invariante con la frecuencia de oscilacin, tal que: d = t u Rtis = D [22] Edyn U o relacin de la energa disipada a la energa almacenada. Podemos sustituir t Rtis en la expresin del mdulo complejo de Young, el cual queda: s = Edyn (1+ jd ) [23]
Donde PL corresponde a la diferencia entre la presin alveolar PA y la pleural Ppl. El comportamiento viscoso es caracterizado por la razn de proporcionalidad entre la presin y la velocidad interna de la deformacin del tejido o resistencia viscosa del tejido (Rtis). Puesto que la deformacin del pulmn es expresada como cambio de volumen pulmonar, la disipacin tisular se expresar como: [18] 6Pvis = Rtis dV dt expresaremos la ecuacin [17] en la forma siguiente: [19] PL = Edyn V + Rtis dV dt muy similar a la ecuacin [9], y tambin conocida como ecuacin de movimiento del tejido pulmonar (el indicador de variacin 6 se omite para simplificar la expresin algebraica). La elastancia del pulmn es aqu representada como elastancia dinmica, ya que es medida en condiciones de movimiento y se refiere a la fraccin elstica de la fuerza motriz del pulmn durante el mismo. Si consideramos el tejido pulmonar como una estructura compleja sometida a una deformacin peridica de frecuencia angular t , la ecuacin anterior puede ser re-expresada en trminos de un componente de presin en fase con el cambio de volumen (componente elstico o magnitud real), y un componente con un desplazamiento de fase de 90 respecto del volumen (componente imaginario o disipativo) y considerando que dV/dt = jt V: PL = (Edyn + j t Rtis) V [20]
lo cual representa una extraordinaria simplificacin del comportamiento biomecnico de un sistema tan complejo. La modelizacin del comportamiento viscoelstico del tejido pulmonar basada en la elasticidad imperfecta del parnquima es una va importante para el conocimiento de las relaciones estructurafuncin en modelos experimentales de enfermedad del parnquima pulmonar y su remodelacin.
6. DISTRIBUCIN DE LA VENTILACIN
donde j es la unidad imaginaria e indica el desplazamiento de fase y t es la velocidad angular (2 / f ). De donde se obtiene el mdulo elstico complejo de Young: s = PL = Edyn + j t Rtis V
40
[21]
La consideracin de la biomecnica pulmonar en funcin de parmetros nicos (resistencia, elastancia dinmica o esttica, histeresividad, etc.), especialmente en presencia de alteraciones patolgicas, disimula el hecho de que, en realidad, todas estas propiedades no son sino una media ms o menos ponderada de la distribucin de las mismas en un sistema heterogneo. En general utilizamos por conveniencia el modelo monoalveolar y nicamente nos referimos a la heterogeneidad del pulmn cuando nos hallamos en los lmites de aplicacin del propio modelo, sea en situaciones fisiolgicas como especialmente en fisiopatologa. De hecho, considerando su complejidad, la distribucin de la ventilacin en el pulmn normal es considerablemente homognea26. Las propiedades biomecnicas del pulmn difieren poco de unas regiones a otras y los poderosos mecanismos de interdependencia (conectividad, ventilacin colateral) previenen diferencias sustanciales de la
distribucin ventilatoria. La asuncin de linealidad es, generalmente, necesaria y a menudo suficiente. No obstante, la principal causa de heterogeneidad de la distribucin ventilatoria en el pulmn normal deriva de la combinacin del gradiente gravitacional y la curvilinealidad de la relacin presin-volumen pulmonar, como ya se ha visto (Fig. 2). La principal razn que impulsa a abandonar el modelo monoalveolar del pulmn es de orden realista: nada hay ms lejos de la realidad pulmonar que el modelo monoalveolar. La ventilacin alveolar est claramente distribuida, y no seramos capaces de entender los mecanismos de renovacin del gas alveolar y del recambio gaseoso sin asumir la distribucin regional de la ventilacin, de la perfusin y de las relaciones ventilacin/perfusin, las cuales exceden los lmites del presente captulo.
6.1. Concepto de compartimiento biomecnico
6.2. Heterogeneidad de la distribucin ventilatoria: curva de lavado espiratorio
Podemos representar el pulmn desde una perspectiva multialveolar, como compuesto por numerossimos compartimientos alveolares dispuestos en paralelo, y unidos a un colector comn. De acuerdo con el modelo monoalveolar lineal, cada compartimiento se caracteriza por tener una resistencia y una compliancia, las cuales determinan la capacidad de expansin del mismo. A igualdad de compliancia, un compartimiento con mayor resistencia se llena ms lentamente que uno con una resistencia menor, mientras que a igualdad de resistencia un compartimiento con una compliancia baja (mayor retorno elstico a un volumen dado) dispone de mayor presin para un vaciado rpido. El producto de la resistencia y la compliancia determinan la constante de tiempo del compartimiento (o ): o i = RiCi de esta manera el anlisis de la distribucin ventilatoria se puede resumir en el anlisis de la distribucin ponderada de las constantes de tiempo. Distinguimos as compartimientos rpidos y lentos segn o sea muy superior o muy inferior a la media.
La constante de tiempo de un compartimiento alveolar determina fundamentalmente el tiempo de renovacin o lavado del mismo. Un compartimiento lento, cuya osea muy alta, tardar mucho tiempo en ser renovado, mientras que uno rpido, cuya o es muy baja, se renovar muy rpidamente. Las curvas de lavado alveolar de gases indicadores (gases inertes, nitrgeno, etc.), permiten analizar la distribucin de las constantes de tiempo y la homogeneidad ventilatoria (Fig. 10). Estos mtodos analizan el tiempo de homogeneizacin de un gas inerte introducido en el pulmn o lavado desde el pulmn mediante la ventilacin tranquila. El logaritmo de la concentracin del gas indicador se expresa en funcin del tiempo o del volumen exhalado. Sabiendo que el lavado de un compartimiento homogneo origina un decrecimiento potencial de la concentracin del indicador, la existencia de un comportamiento inhomogneo se manifiesta como la aparicin de una fractura en el decrecimiento lineal del logaritmo de concentracin en funcin del tiempo o el volumen exhalado27. Un comportamiento homogneo desde el punto de vista del lavado alveolar no significa que las constantes de tiempo no se hallen distribuidas, sino que la distribucin es unimodal y la dispersin de o es suficientemente pequea para no constituir uno o varios compartimientos identificables. La oidentificada mediante el lavado alveolar es el valor promedio de una distribucin log-normal. Cuando aparecen comportamientos anormales, identificables como una prdida de la linealidad del decrecimiento de la concentracin del indicador con el tiempo o el volumen exhalado, en general expresan distribuciones de o bi-modales o multi-modales o distribuciones log-normales unimodales muy sesgadas28.
6.3. Exhalacin secuencial: curva de concentracin espiratoria
La exhalacin del contenido alveolar en una espiracin nica tambin refleja la inhomoge41

1
VolA 5 3 VolB
0,1
A
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Volumen exhalado (l)
Figura 10. Lavado de nitrgeno en un pulmn con un comportamiento bicompartimental (lnea continua). Descomposicin en compartimientos: A, compartimiento rpido; B, compartimiento lento.
neidad ventilatoria, aunque no permite una identificacin tan precisa del comportamiento regional. Durante la espiracin, el contenido alveolar es expelido de tal forma que los compartimientos ms rpidos se expresan con anterioridad a los compartimientos ms lentos. Ello se conoce como el principio de exhalacin secuencial29. Segn este principio los alveolos se expresan al nivel de la boca en el orden secuencial que marca su constante de tiempo. Si utilizamos un gas indicador, como el N2 o el CO2, observamos que tras la exhalacin del espacio muerto de la va area, la concentracin aumenta hasta alcanzar una meseta alveolar conocida como fase III o alveolar (Fig. 4). La pendiente de la fase III se ha visto como una expresin de la homogeneidad alveolar. Un pulmn altamente homogneo posee una pendiente alveolar prcticamente nula, mientras que, por efecto de la eliminacin secuencial del gas alveolar, en presencia de heterogeneidad ventilatoria la pendiente de la fase III aumenta.
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Concentracin fraccional
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Seccin I 2.2
Intercambio gaseoso
Robert Rodrguez Roisin
1. INTRODUCCIN
Existen diversos determinantes, intra- y extrapulmonares, que gobiernan las presiones parciales (P) de oxgeno (O2) y anhdrido carbnico (CO2), los dos gases fisiolgicos por excelencia del intercambio gaseoso (IG) pulmonar. Los ms destacados son los primeros, entre los que se incluyen el desequilibrio . . de las relaciones ventilacin-perfusin (VA/Q) y el aumento del cortocircuito (shunt) intrapulmonar y, tambin, la limitacin de la difusin de oxgeno, con un papel algo ms secundario. Entre los extrapulmonares sobresalen la PO2 inspirada, la ventilacin total, el gasto cardiaco y el consumo de oxgeno. A destacar que ninguno de los factores intrapulmonares, ni tampoco el consumo de oxgeno, pueden ser modificados directamente por la labor mdica, mientras que los otros tres s lo son, de ah que se los haya calificado de extrapulmonares. El clnico puede controlar la PO2 inspirada con la oxigenoterapia, la cuanta y modalidad del patrn ventilatorio mediante la ventilacin mecnica y, en cierta medida, el gasto cardiaco con medidas farmacolgicas (p. ej., vasodilatadores, reduccin del aporte de lquidos) u otras opciones complementarias (p. ej., la ventilacin mecnica reduce el retorno ve-
noso, que, a su vez, disminuye el gasto cardiaco). La PO2 arterial se reduce si la PO2 inspirada, la ventilacin total o el gasto cardiaco disminuyen, o si el consumo de oxgeno aumenta, aislada o combinadamente, incluso en el supuesto de que los factores intrapulmonares del IG no varen; por el contrario, si la PO2 inspirada, la ventilacin o el dbito cardiaco aumentan, o el consumo del oxgeno se reduce, la PaO2 se eleva, varen o no los determinantes intrapulmonares. Ntese que los tres factores intrapulmonares, el desequilibrio de . . las relaciones VA/Q, el aumento del cortocircuito intrapulmonar y la limitacin de la difusin del oxgeno, junto con la hipoventilacin alveolar, representan los cuatro mecanismos clsicos de hipoxemia e hipercapnia arteriales tradicionalmente enseados en las Facultades de Medicina. Por ltimo, destacar que los cambios en los factores que regulan la curva de disociacin de la oxihemoglobina (temperatura, PCO2, pH) pueden tambin modular la PO2 arterial, aunque de forma ms discreta, al igual que los del equilibrio cido-base, la produccin de anhdrido carbnico o la ventilacin total pueden influir sobre la PCO2 arterial. De ah, que la PO2 y PCO2 en sangre arterial se conviertan en las variables ltimas de la interaccin entre los determinantes intra- y
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extrapulmonares reguladores del IG pulmonar de los gases fisiolgicos. Se trata, en suma, de un planteamiento algo novedoso a la interpretacin clnica tradicional de las anomalas gasomtricas habitualmente realizada a la cabecera del paciente. Este captulo aborda, pues, los aspectos esenciales del IG pulmonar, al tiempo que destaca este distinto enfoque fisiopatolgico. El intercambio de gases pulmonar se erige como la funcin clave del pulmn, tanto en condiciones fisiolgicas como patolgicas1, que comporta una ventilacin alveolar y una perfusin pulmonar proporcionadas para garantizar . una buena captacin de oxgeno (O2) (VO2) y una correcta . eliminacin de anhdrido carbnico (CO2) (VCO2), ambas acomodadas a las necesidades metablicas de consumo y produccin respectivos de estos dos gases fisiolgicos o respiratorios, cualesquiera que sean sus niveles en sangre arterial2. Cuando el pulmn fracasa como intercambiador de gases se desarrolla hipoxemia arterial, con o sin hipercapnia, que en los casos ms graves puede terminar en insuficiencia respiratoria. Para que el IG fisiolgico se realice adecuadamente el pulmn debe integrar los procesos de ventilacin pulmonar, difusin alveolo-capilar .de . oxgeno, relacin ventilacin-perfusin (VA/Q ) y, por ltimo, transporte sistmico a los tejidos, considerndose . . que la heterogeneidad de las relaciones VA/Q es el determinante principal de la hipoxemia arterial3, aunque tambin puede influir en la aparicin de hipercapnia, por lo que contribuye con la hipoventilacin alveolar a esta ltima, cuando menos en las enfermedades crnicas obstructivas de las vas areas, particularmente durante sus agudizaciones4-6. Hoy en da, es bien sabido que la medicin de las presiones parciales (P) de los dos gases respiratorios principales, a saber el oxgeno y el anhdrido carbnico, en sangre arterial (a) y veno), o el clculo de parmetros sa mezclada (v tradicionales, como son el gradiente o diferencia alveolo-arterial de PO2, el cociente de mezcla de sangre venosa (shunt o cortocircuito) y el espacio muerto fisiolgico, pueden estar condicionados por . desequilibrio subyacente de las . el relaciones VA/Q . De igual forma, se ha sabido que los cambios operados en ndices funcionales globales del pulmn, como la ventilacin46
. . . minuto (VE), el gasto cardiaco (Q T), el VO2 o la fraccin inspirada de oxgeno (FIO2), modulan la PaO23,7-9. La clasificacin clnica de la insuficiencia respiratoria basada en el predominio de hipoxemia o hipercapnia arteriales representa posiblemente la aproximacin ms prctica a la fisiopatologa real del IG pulmonar anormal10,11 (Fig. 1). En este sentido, la insuficiencia respiratoria hipercpnica puede presentarse en el contexto de un pulmn sano, en el que el mecanismo fundamental es la hipoventilacin alveolar, o en el de un pulmn anatomopatolgicamente anmalo, desestructurado, en el que .el protagonista principal es el . desequilibrio VA/Q . A su vez, la insuficiencia respiratoria hipoxmica puede darse en condiciones respiratorias agudas, en las que el aumento del cortocircuito intrapulmonar se erige en uno de los determinantes principales, o en un contexto crnico . el que las . en anomalas de las relaciones VA/Q son el problema predominante complementado, en ocasiones, con un trastorno de la difusin de oxgeno, como sucede en los procesos intersticiales difusos pulmonares. Dependiendo de las caractersticas clnicas, estos cuatro mecanismos fisiopatolgicos pueden presentarse individual o combinadamente, sobre todo en las condiciones ms crticamente agudas.
2. COMPOSICIN DE GASES
El aire atmosfrico est compuesto por una mezcla de oxgeno, nitrgeno, argn y cantidades marginales de otros gases, como es el anhdrido carbnico (Tabla I), en el que la suma total de las concentraciones o fracciones de cada gas (FG) no humidificado (en seco) debe corresponder a la unidad (100%). Dicha composicin se expresa en trminos de su FG o P, en milmetros de mercurio (mmHg), unidades torr o kilopascales (kPa) (1 torr = 1 mmHg = 0,133 kPa; 1 kPa = 7,5006 mmHg). La P de un gas en seco equivale por tanto al producto de su FG, que para el oxgeno es 0,2093 (21%), por la presin baromtrica o atmosfrica total (Patm), (PG = FG u Patm),
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CON HIPERCAPNIA
SIN HIPERCAPNIA
En pulmn normal
En pulmn patolgico
Enfermedades respiratorias crnicas
Enfermedades respiratorias agudas
Localizadas Sedantes Enfermedades neuromusculares Obstruccin va area superior EPOC Asma aguda EPOC Asma aguda Enfermedades pulmonares intersticiales difusas Neumona Tromboembolismo pulmonar
Difusas SDRA Edema cardiognico
Figura 1. Clasificacin clnico-funcional de la insuficiencia respiratoria. Ntese que la tercera fila agrupa cuatro categoras o subgrupos de situaciones que se corresponden perfectamente con las cuatro posibles alteraciones fisiopatolgicas principales del intercambio gaseoso pulmonar. La insuficiencia respiratoria hipercpnica se subdivide en la agrupada bajo el trmino pulmn normal, ligada a la hipoventilacin alveolar, y en el de pulmn anormal causada fundamentalmente por desequilibrios en las relaciones ventilacin-perfusin. La insuficiencia respiratoria hipoxmica incluye, por su lado, los procesos respiratorios crnicos, que reflejan el predominio del desequilibrio ventilacin-perfusin, y las enfermedades agudas condicionadas por el aumento del cortocircuito intrapulmonar. En los procesos intersticiales difusos pulmonares coexiste limitacin de la difusin alveolocapilar del oxgeno (para mayor explicacin, vase el texto) (tomada de10). EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SDRA, sndrome del distrs respiratorio agudo.
la cual oscila a nivel del mar alrededor de 760 mmHg. De este modo, la presin parcial de oxgeno (PO2) ambiental resulta del producto 0,2093 u 760 mmHg, igual a 159 mmHg. Dado que la PG de cada uno de los gases contribuye parcialmente a la Patm total, sta debe sumar necesariamente todas las PG individuales. A 8.000 m de altura, por ejemplo, las FG individuales son iguales a las del nivel del mar, si bien sus PG respectivas son sensiblemente inferiores, debido a que la Patm total est reducida, aproximadamente a un tercio de la del nivel de mar. A medida que el aire ambiental, seco, penetra en el organismo durante la inspiracin se va humidificando con el vapor de agua (H2O) de la superficie de las vas areas y tam-
bin se va calentando, dado que la temperatura corporal es ms elevada que la ambiental externa, lo que se expresa como condiciones de BTPS (Body Temperature and Pressure Saturated). El gas inspirado tiene, por tanto, una P saturada, dependiente de la temperatura corporal (37 C) e independiente de la Patm total, o PH2O, equivalente a 47 mmHg, la cual hace variar las PG de los dems gases al aumentar o disminuir el resto de la Patm total disponible del organismo. En estas condiciones, la Patm total humidificada del organismo se sita en 713 mmHg (760-47), por lo que el proceso de saturacin del aire ambiental seco por parte del organismo siempre conlleva una reduccin media de la PO2 de unos 10 mmHg, lo que equivale para el aire inspirado a 149 mmHg
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TABLA I
Presiones parciales y fracciones respectivas (entre parntesis) de los principales gases respiratorios a diferentes niveles
Aire ambiente seco Gas (Fraccin) Oxgeno (0,2093) Anhdrido carbnico (0,0003) Vapor de agua (0) Nitrgeno (0,7904) Total (1,00) 159,1 0,23 0 600,7 760
Aire traqueal inspirado* 149,2 0,21 47 563,6 760
Gas alveolar 105 40 47 572,9 760
* Temperatura corporal = 37 oC. Presin atmosfrica = 760 mmHg (todas las presiones expresadas en mmHg).
(0,2093 713 mmHg). Aunque el aire atmosfrico siempre contiene algo de humedad, sta es despreciable (17,5 mmHg, a 20 C, con una humedad relativa ambiental inferior al 100%). La PaO2 se reduce modestamente con la edad, unos 6 mmHg entre 20 y 70 aos de edad, y tambin lo hace la PaCO2, aproximadamente 4 mmHg, lo que comporta que el gradiente alveolo-arterial de PO2 (A-aPO2) se mantenga entre 4 y 8 mmHg12.
3. CASCADA DE OXGENO
La PO2 a nivel alveolar (A) se reduce unos 50 mmHg en relacin a la PO2 ambiental o inspirada (I) ya saturada (desde 149 mmHg, en la va area superior, hasta aproximadamente 100 mmHg), debido primordialmente al proceso de ventilacin alveolar, que comporta un equilibrio permanente entre el aporte de oxgeno y la eliminacin de anhdrido carbnico de la sangre capilar pulmonar (a efectos prcticos, la PO2 alveolar y la PO2 arterial son iguales). Para cuando las molculas de oxgeno alcanzan los tejidos perifricos a nivel mitocondrial hay una reduccin todava ms acentuada de la PO2 debido a la difusin pasiva. A medida que las molculas de oxgeno son consumidas, la actividad metablica celular genera gran cantidad de energa gracias sobre todo al adenosin-trifosfato (ATP). En reposo, las clulas consumen aproximadamente unos 250 ml/min de oxgeno (VO2). A nivel ce48
lular, la concentracin de oxgeno es usualmente superior a la requerida para su transporte, por lo que la PO2 mitocondrial es considerablemente inferior a la arterial y venosa mezclada, con valores que varan segn cada tejido. Para el anhdrido carbnico, en cambio, el proceso es inverso, dada su ausencia prctica en el aire ambiente, si bien la PCO2 tambin vara en cada tejido en funcin de cada metabolismo. En reposo, las clulas producen de forma continua . unos 200 ml/min de anhdrido carbnico (VCO2) que se eliminan continuamente para evitar toda acumulacin nociva. Ya que la PCO2 celular es superior a la capilar de los tejidos, el anhdrido carbnico se difunde desde la mitocondria hacia este ltimo en donde aumenta progresivamente, para luego ser transportado por la sangre venosa perifrica hacia la arterial pulmonar (45-47 mmHg), en donde es eliminado por difusin pasiva hacia los alveolos. En condiciones de reposo, la PCO2 alveolar es prcticamente idntica a la PCO2 arterial (38-40 mmHg), aunque es algo inferior a la de la sangre venosa mezclada.
4. VENTILACIN ALVEOLAR
Dado que el objetivo funcional prioritario del sistema respiratorio es el IG, el pulmn debe facilitar, por un lado, la incorporacin del oxgeno desde el exterior hacia el capilar pulmonar y, por otro, la eliminacin del anhdri-
do carbnico de la sangre venosa hacia el exterior. El desplazamiento de un gas a lo largo del rbol bronquial y, en ltima instancia, a travs de la zona de interfase alveolo-capilar se desarrolla por difusin pasiva desde una zona de presin parcial superior a otra inferior. En este sentido, tanto el grosor como la anchura de la interfase satisfacen plenamente los requerimientos del IG pulmonar. El principio de difusin de Fick establece que la cantidad transferida de gas en un tejido es directamente proporcional al rea e inversamente a su grosor. La ventilacin alveolar no es continua debido a la intermitencia de los movimientos respiratorios y tampoco lo es la perfusin capilar pulmonar, que depende de las variaciones de la sstole y la distole. Sin embargo, tanto la ventilacin alveolar como la perfusin pulmonar pueden contemplarse como procesos continuos, puesto que la capacidad residual funcional, volumen pulmonar bsico de la ventilacin corriente, es lo suficientemente grande para amortiguar estas oscilaciones. A capacidad residual funcional, aproximadamente 3 l, la gran parte del volumen gaseoso se sita en los alveolos mientras que tan slo una pequea porcin, unos 150 ml, lo hace en el interior del rbol bronquial. Durante la inspiracin, el volumen de gas alveolar aumenta gracias al volumen circulante (VT) (unos 500 ml), mientras que el volumen de las vas areas no vara. Sin embargo, la cantidad de gas fresco, nuevo, que penetra en los alveolos representa tan slo unos dos tercios del mismo (350 ml 12% del volumen alveolar total), debido a que el primer volumen que penetra en los alveolos es precisamente el situado en el rbol bronquial, no renovado. El producto de VT por la frecuencia respiratoria (f), usualmente 15 inspiraciones o.espiraciones por minuto, es conocido como VE o ventilacin-total (unos 7.500 . ml/min), en la que la ventilacin alveolar (VA) representa nicamente el componente alveolar que s participa en el IG pulmonar propiamente dicho (unos 5.250 ml/min). La . ventilacin del espacio muerto anatmico (VD.) representa, por tanto, la parte restante de la VE (unos 2.250 ml/min), que no interviene en el IG. Como ya se ha comentado, la PAO2 viene determinada por un equilibrio entre el aporte
continuo de oxgeno, procedente de la ventilacin alveolar, y su remocin por la perfusin pulmonar, si bien tan slo una pequea cantidad va a la circulacin sangunea, ya que el componente principal, alveolar, se elimina al aire exterior. Por el contrario, la mayora de molculas de anhdrido carbnico permanece en la sangre y se desplaza por los capilares. De ah que, en condiciones de estado estable, definidas por la estabilidad ventilatoria, hemodinmica y del . oxgeno y anhdrido carbnico espirados, la VCO2 equivalga precisamente a la producida a nivel celular. . La relacin entre PACO2 y VA viene regulada por la ecuacin ideal del gas alveolar para el anhdrido carbnico: en la que K es una constante y la PACO2 es equivalente a la PaCO2. . VA = . VCO2 PACO2 uK [1]
La importancia de esta ecuacin se pone . de CO con la V CO2 manifiesto al relacionar la P A 2 . y la VA, de forma que para una determinada produccin metablica de anhdrido carbni. co los cambios de VA son recprocos con los de la PACO2. No obstante, esta correlacin es vlida tan slo cuando las condiciones de estado . estable estn presentes y la VCO2 no cambia13,14. La PO2 y PCO2 alveolares y, de ah la PO2 y PCO2 arteriales, en un pulmn idealmente perfecto y homogneo, estn relacionadas a su vez por la ecuacin ideal del gas alveolar para el oxgeno: en la que R corresponde . . al cociente de intercambio respiratorio (VCO2/VO2), cuyo valor aproximado es 0,8, y equivalente al cociente respiratorio metablico (RQ) en condiciones de estado estable, o cantidad de anhdrido carbnico consumida por el metabolismo intermediario: PACO2 PaO2 = PIO2 + R 1R ) + (PACO2 u FIO2 u ______ R [2]
49
Esta ecuacin puede expresarse tambin de forma ms simple del siguiente modo: PACO2 PAO2 = PIO2 R [3]
en el que el trmino entre corchetes de la Frmula 2, un factor de correccin para los volmenes inspirado y espirado de 1-3 mmHg, es ignorado a efectos prcticos. La PAO2 calculada de este modo corresponde, por tanto, a su valor estimado cuando el pulmn es idealmente perfecto y permite cuantificar, en consecuencia, el gradiente o diferencia alveolo-arterial de PO2 como: PACO2 A-aPO2 = PIO2 PaCO2 R [4] ecuacin en la que la PIO2, respirando en reposo, aire ambiente y a nivel del mar, oscila entre 148 y 150 mmHg. En estas condiciones, esta ecuacin es muy til para descartar la hipoventilacin alveolar como causa de hipoxemia e hipercapnia arteriales. A destacar que, incluso en condiciones fisiolgicas, siempre existe . un . A-aPO2 discreto debido a las diferencias VA/Q topogrficas gravitacionales y, tambin, al pequeo aporte de sangre venosa al compartimiento arterial. De ah, tambin, que todo A-aPO2 superior a este valor fisiolgico (cifrado en 4-8 mmHg12), en el contexto de una hipoxemia arterial, con o sin hipercapnia asociada, se erija en un ndice . . aproximado, reflejo de un desequilibrio VA/Q, un aumento del cortocircuito intrapulmonar o una limitacin de la difusin. Y, recprocamente, todo A-aPO2 situado dentro de los lmites de normalidad, en presencia de hipoxemia e hipercapnia arteriales, indicar esencialmente hipoventilacin alveolar (Tabla II). No debe olvidarse, sin embargo, que el A-aPO2 puede modificarse sensiblemente en los supuestos de que no se den las condiciones de estado estable, si la FIO2 est aumentada, o si hay cambios en la sangre venosa mezclada o en la curva de disociacin de oxihemoglobina15. Las condiciones de hipoventilacin alveolar . se presentan cuando la VA est reducida des50
. proporcionadamente en relacin con la VCO2. En la prctica, los niveles de hipoxemia arterial suelen ser ms discretos que los de hipercapnia, de forma que para cualquier aumento de PACO2 existe siempre una cada proporcional de PAO2 que se refleja en un descenso correspondiente de la PaO2, junto a un A-aPO2 conservado. Los .centros del control respirato. rio regulan la VE de acuerdo con la VCO2. Todo aumento de PaCO2 comporta una disminucin del pH o acidosis respiratoria, mientras que toda reduccin, un aumento del pH o alcalosis respiratoria (Tabla III), cambios que el organismo controla con la regulacin de la PACO2, indispensables para contrarrestar las alteraciones enzimticas y celulares derivadas del desequilibrio cido-base. Las situaciones clnicas ms frecuentemente relacionadas con la hipoxemia e hipercapnia arteriales secundarias a hipoventilacin alveolar son: la depresin espontnea, o por frmacos o drogas, de los centros respiratorios, los trastornos neuromedulares, la fatiga o debilidad musculares, las deformaciones de la caja torcica, el sndrome de apneas obstructivas del sueo (SAOS), las obstrucciones de la va area superior y la alcalosis metablica. En la prctica, este mecanismo de IG pulmonar anmalo resulta . . ser menos relevante que el desequilibrio VA/Q o el aumento del cortocircuito intrapulmonar11. En efecto, la fatiga o debilidad muscular respiratoria suele presentarse en el contexto de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), en particular durante sus agudizaciones, entidad en la que . . predominan las anomalas de las relaciones VA/Q . Asimismo, varios procesos neuromusculares crnicos y el SAOS, incluida la obesidad mrbida, pueden comportar la coexistencia de desequili. . brios VA/Q , con o sin cortocircuito intrapulmonar, dependiendo de cada condicin clnica especfica. Tan slo existe una situacin en la que la hipoventilacin alveolar no se acompaa de hipercapnia arterial, denominada hipopnea, detectada durante la hemodilisis y . debida esencialmente a una reduccin de la VCO2 secundaria a una prdida continuada de anhdrido carbnico a travs de la membrana del 11 dializador . Frmula 1) . . Resulta obvio (vase que la VCO2 puede reducir la VA sin variar la PaCO2 (o PACO2).
5. DIFUSIN
La difusin pulmonar representa el mecanismo principal del transporte de oxgeno y de otros gases desde las vas areas ms perifricas hacia la interfase alveolo-capilar, zona que separa el compartimiento alveolar del vascular pulmonar. Este proceso tambin se encarga del trfico de todos estos gases desde el capilar sanguneo hacia el interior de las clulas, al tiempo que el anhdrido carbnico producido a nivel celular es transportado hacia los capilares. El oxgeno y el anhdrido carbnico se difunden de forma pasiva desde un rea de presin parcial ms elevada hacia otra ms reducida sin que se produzca gasto energtico, siguiendo los principios de la ley de difusin de Fick. sta establece que el grado de difusin (o transferencia) de un gas (en ml/min) a travs de una barrera lquida (como es la interfase alveolo-capilar) es directamente proporcional al rea til para la difusin (A, en cm2), al coeficiente de difusin (D, en cm2/mmHg/min), y a la diferencia de presiones parciales a cada lado de la interfase (P1 P2, en mmHg), e inversamente a su espesor (T): A VG = __ uD u(P1 P2) T
[5]
El rea til para el IG pulmonar a nivel de la interfase alveolo-capilar est idealmente diseada para este proceso de difusin, ya que es extensa, promedia unos 50-100 m2, contiene unos 300 millones de unidades alveolares y tiene un grosor pequeo (0,3 ). La difusin es tambin proporcional al coeficiente de difusin (D), dependiendo de las propiedades fsico-qumicas de los tejidos y gases. A su vez, D es directamente proporcional a la solubilidad del gas correspondiente (Sol) a nivel de la interfase e inversamente a la raz cuadrada de su peso molecular (MW): Sol D | ______ 3 MW [6]
La Sol queda definida por el volumen de gas disuelto en 100 ml de interfase para que
su presin parcial interior aumente 1 mmHg. Cuando la Sol de un gas en un tejido es elevada, llamado soluble, se difunde ms rpidamente que uno que no lo es, o insoluble. La dependencia de la difusin con el MW est en funcin de la velocidad del movimiento molecular del gas, de manera que cuanto ms pesado sea ste ms lento ser su D. Dado que el anhdrido carbnico tiene una Sol superior (24 a 1) al oxgeno, pero un MW muy prximo, se difunde 20 veces ms rpidamente14. El oxgeno, el anhdrido carbnico y el monxido de carbono (CO) son transportados en la sangre de dos formas: en combinacin qumica con la hemoglobina (Hb) y en solucin simple, disuelta, en el plasma. La primera muestra una relacin curvilnea, sinusoidal, entre las P y contenidos, en ml de gas disuelto por dl de lquido15 de cada gas; la segunda, de tipo lineal, rectilnea (vase el apartado Transporte sanguneo de gases respiratorios). La pendiente de esta relacin equivale a la Sol efectiva, de modo que la del oxgeno en sangre es pequea a presiones parciales elevadas (por encima de 100 mmHg) al tiempo que aplanada, aumentando a presiones parciales bajas (inferiores a 60 mmHg) debido a la forma ms rectilnea y reducida de la curva de disociacin de la oxihemoglobina. Por el contrario, la pendiente del anhdrido carbnico es mucho ms pronunciada, ya que su Sol es muy superior, si bien su relacin es ms lineal debido a que la Sol vara menos. El tiempo de trnsito de la sangre por el capilar pulmonar, en condiciones normales y en reposo, es de unos 0,75 s16, de forma que la PaO2 y PaCO2 en el capilar pulmonar casi se aproximan a las del gas alveolar cuando se ha recorrido aproximadamente el tercio inicial16. Tanto el oxgeno como el anhdrido carbnico se equilibran por igual debido a que la mayor D de este ltimo es contrarrestada por una Sol menor. Por ello se considera que hay tiempo ms que suficiente para que las presiones capilares de los gases respiratorios se equilibren perfectamente con el gas alveolar17. En suma, el pulmn normal dispone de grandes reservas de difusin para el oxgeno y el anhdrido carbnico16,17. En condiciones normales, la transferencia pulmonar de estos dos gases est limitada por la perfusin y tan slo en situaciones
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muy especiales o anmalas, la transferencia del oxgeno queda limitada por la difusin18. Durante el ejercicio, el tiempo de paso por el capilar pulmonar se reduce notablemente, aproximadamente a menos de 0,25 s, por lo que la sangre deja el lecho capilar mucho antes de que el equilibrio con el gas alveolar se haya completado. Si ello sucede, el IG queda limitado por la difusin y da pie a una PaO2 inferior y a una PaCO2 algo superior a las del gas alveolar, lo que se observa en condiciones de esfuerzo extremo16. Algo parecido sucede en las grandes alturas, por ejemplo en el M Everest, en donde la PO2 inspirada y la PO2 alveolar se reducen tanto en reposo como al esfuerzo, debido al descenso marcado de la Patm total. En estos casos, la Sol del oxgeno est aumentada mientras que la de la interfase sangre-gas no vara. De ah que el grado de equilibrio del oxgeno a travs del capilar pulmonar disminuya y que la transferencia de este gas quede limitada, por tanto, por la propia difusin. En los procesos intersticiales difusos del pulmn, las anomalas anatomopatolgicas a nivel alveolo-intersticial provocan una limitacin de la difusin de los gases respiratorios, tanto en reposo como al esfuerzo (Tabla II). Sin embargo, ello contribuye slo en parte al grado de hipoxemia arterial subyacente, puesto que el determinante principal de las anomalas del IG pulmonar es esencialmente . . el desequilibrio de las relaciones VA/Q 19. Por el contrario, en pacientes con EPOC, con predominio del componente enfisematoso y gran reduccin del rea de difusin, el oxgeno y el anhdrido carbnico son limitados fundamentalmente por la perfusin5. Sin embargo, la medicin convencional de la capacidad de difusin para el monxido de carbono est caractersticamente reducida en ambas condiciones clnicas. En pacientes con hipoxemia arterial secundaria a sndrome hepato-pulmonar avanzado puede coexistir un defecto de difusinperfusin que empeora, an ms si cabe, el ni20 vel subyacente de desoxigenacin arterial . . secundario a un desequilibrio moderado VA/Q asociado a un aumento variable del cortocircuito intrapulmonar. Plausiblemente, la gran distancia entre el alveolo y el capilar, por la dilatacin acentuada de los vasos pulmonares, dificulta el adecuado equilibrio del oxgeno con la hemoglobina, lo que se agrava con la
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circulacin hipercintica que tiende a acortar el tiempo de trnsito de los glbulos rojos20. En todas estas condiciones clnicas, en las que el mecanismo predominante de hipoxemia arterial es siempre . . la coexistencia de un desequilibrio VA/Q de leve-mediana intensidad, suele haber hipocapnia por hiperventilacin alveolar (Tabla II) y con un A-aPO2 siempre elevado. La hipoxemia arterial responde fcilmente a la oxigenoterapia. La capacidad de difusin del pulmn o DL se calcula a partir de la ley de difusin de Fick (vase Frmula 5), aprovechando las ventajas del CO, que es 300 veces ms afn para la hemoglobina que el oxgeno, de forma que: . VCO _____ DLCO = PACO [7]
en la que PACO es la presin parcial alveolar de CO.

6. RELACIONES VENTILACIN-PERFUSIN
. . El cociente VA/Q alveolar viene definido por la relacin ventilacin-perfusin pulmonar que, como ya se ha indicado, es el determinante fundamental . 2 alveolares. El . . de la PO2 y PCO /Q global refleja la V cociente V A A total dividida . por el Q T, relacin que, desgraciadamente, aporta poca informacin sobre el conjunto del IG del pulmn. El clculo de la PO2 y PCO2 alveolares, para un pulmn homogneo, idealmente perfecto, puede realizarse a partir del reajuste de las ecuaciones ideales respectivas de gas alveolar para el oxgeno (vase Frmula 2) y anhdrido carbnico (vase Frmula 1):
. . CO2 CcCO2] uK [CV VA/Q = ___________________ PACO2
[8]
cuya relativa simplicidad esconde la paradoja de una . PAO . 2 que aumenta a medida que el cociente VA/Q tambin lo hace y que la relacin entre P y contenido de CO2 no es lineal2. De ah, que la nica va para resolver, en parte, estas dificultades fuera el empleo del diagrama
TABLA II
Comportamientos de las presiones parciales de oxgeno y anhdrido carbnico y del gradiente (o diferencia) alveolo-arterial de la presin parcial de oxgeno, de acuerdo con los principales mecanismos fisiopatolgicos reguladores del intercambio gaseoso pulmonar
Hipoventilacin alveolar PO2 arterial PCO2 arterial Diferencia alveoloarterial PO2 ? B
Difusin anmala ? ? B
Cortocircuito Desequilibrio intrapulmonar ventilacin-perfusin ? ? B ? ?- B B
(? ) Reduccin; (B ) aumento; () sin cambios.
del oxgeno-anhdrido carbnico de la dcada de 195021,22 (Figs. 2 y 3). Sin embargo, el clculo preciso de .las .cantidades (o distribuciones) de cocientes VA/Q no fue posible hasta que se desarroll el anlisis numrico por computacin en la dcada siguiente16.
7. CORTOCIRCUITO (SHUNT) INTRAPULMONAR
Este concepto hace referencia . a .una condicin singular de desequilibrio VA/Q en la que hay flujo sanguneo continuo en un rea pulmonar cuya ventilacin est totalmente abolida. Debe recordarse que, incluso en condiciones fisiolgicas habituales, siempre existe un pequeo cortocircuito, llamado fisiolgico . o post-pulmonar, que representa un 1% del Q T8, compuesto por una modesta cantidad de sangre venosa bronquial, que drena en la sangre arterial de las venas pulmonares, y de otra venosa coronaria (de Tebesio), que aboca directamente a la luz del ventrculo izquierdo. Se calcula con el cociente . . de mezcla de sangre venosa mezclada (Q S/Q T): Qs Cc,O2 CaO2 ____ = ___________ Cc,O2 CV O2 QT
[9]
en el que el CcO2 (contenido capilar de oxgeno) se obtiene a partir de la ecuacin de gas alveolar y la curva de disociacin del oxgeno. En estas condiciones, no suele haber retencin de anhdrido carbnico porque los centros respiratorios son capaces de eliminar cualquier acumulacin que pueda darse en los alveolos no ventilados, mientras que el A-aPO2 siempre est elevado (Tabla II). Cabe destacar que la respiracin con oxgeno al 100% tiene muy poco efecto sobre la PaO2 reducida basal, ya que la sangre venosa mezclada de las reas no ventiladas no puede ponerse en contacto con el oxgeno inspirado enriquecido, aunque s puede haber un pequeo aumento gracias exclusivamente al componente de oxgeno disuelto en plasma. El aumento del cortocircuito intrapulmonar es frecuente en la insuficiencia respiratoria aguda grave, catastrfica, en la que los alveolos se rellenan de agua (edema), sangre o secreciones purulentas (sndrome del distrs respiratorio agudo [SDRA]23, lesin pulmonar aguda23, edema cardiognico, neumona grave24). Tambin se observa cuando la ventilacin est abolida en un rea pulmonar determinada, por oclusin bronquial (atelectasia) o colapso pulmonar (neumotrax masivo o derrame pleural). Las anomalas congnitas o adquiridas, cardiacas o vasculares (fstulas arterio-venosas, sndrome hepato-pulmonar), pueden ser tambin
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50
PcO2 mmHg
VA/Q
Reducido
VA/Q
Normal
VA/Q
Aumentado 0 50 100
150
PO2 mmHg Figura 2. Representacin esquemtica del modelo tricompartimental de pulmn. El diagrama de oxgenoanhdrido carbnico est constituido por la lnea de las relaciones ventilacin-perfusin, por cuyo trayecto se sitan los diversos valores de presiones parciales de oxgeno y anhdrido carbnico. Dichos desplazamientos pueden ir desde el punto de sangre venosa mezclada ( v ) hasta el de la presin inspirada (I), pasando por el del gas alveolar (A), para un pulmn cuyo cociente ventilacin-perfusin es normal (para mayor explicacin, vase el texto) (tomada de16).
fuente importante de este trastorno funcional. Se ha demostrado que el cortocircuito aumenta hasta un 25%, en el SRDA o en la lesin pulmonar aguda, cuando se respira oxgeno al 100%, al desarrollarse atelectasias de reabsorcin, por desnitrogenacin alveolar, sin que haya inhibicin de la vasoconstriccin hipxica pulmonar 23,25. Por el contrario, en pacientes con neumona grave, con valores similares de cortocircuito aumentado, s hay inhibicin de la vasoconstriccin pulmonar sin que vare aquel durante la respiracin hiperxica, diferencias explicables por el sustrato anatomopatolgico de cada entidad 24. Como consecuencia, la hipoxemia arterial del paciente con SRDA se mantiene casi inalterable al respirar oxgeno al 100%, mientras que aumenta algo ms en la neumona grave.
8. DESEQUILIBRIO DE LAS RELACIONES VENTILACIN-PERFUSIN
La forma. tradicional de cuantificar el des. equilibrio VA/Q ha sido a travs del modelo
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tricompartimental pulmonar derivado del diagrama de oxgeno-anhdrido carbnico 21,22, constituido esencialmente por tres patrones de . desequilibrio VA/Q (Fig. 2). El primero corresponde a aquella condicin . . en la que slo hay perfusin (cociente VA/Q =0) y que equivale por tanto al concepto de cortocircuito, . . cuantificable con la ecuacin Q S/Q T (vase Frmula 9). El segundo corresponde al pulmn ideal, en el que la proporcin de ventilacin y perfusin son perfectas, homogneamente proporcionadas, y en el que todas las posibles combinaciones de oxgeno y anhdrido carbnico en gas alveolar y sangre arterial son compatibles con las diversas necesidades . . metablicas. En estos casos, el cociente VA/Q se sita entre valores de 0,3 y 10, al tiempo que la PAO2 ideal se cuantifica con la ecuacin ideal del gas alveolar del oxgeno (vase Frmula 2). El tercer patrn incluye ventilacin sin perfusin, .por lo que su relacin es infinita (cociente VA/Q = ' ), modelo compatible con el concepto clsico de espacio muerto fisiolgico que incluye tanto el espacio anatmico alveolar como el constituido por aquellos alveolos con ventilacin aumentada, y que nor-
100
80
Saturacin de hemoglobina (%)
Venosa PO2 = 40 Sat = 75
Arterial PO2 = 100 Sat = 97
60
40
20
0 0 20 40 60 80 100
PO2 (mmHg) Figura 3. Curva de disociacin de la oxihemoglobina y su interaccin con varios determinantes extrapulmonares del intercambio gaseoso (para mayor explicacin, vase el texto) (tomada de16). Sat, saturacin en %; PO2, en mmHg.
malmente corresponde a un 20-25% de la VE. Este espacio muerto (VDphys) se mide con la ecuacin del espacio muerto de Bohr: VDphys PaCO2 PECO2 ________ = _____________ PaCO2 VT [10] en la que la PECO2 equivale a la PCO2 espirada, asumiendo que la PACO2 y la PaCO2 son idnticas. Este modelo tricompartimental se ha demostrado sumamente til para interpretar . diversos desarreglos de las relaciones . los VA/Q en la prctica clnica. Una aproximacin ms reciente y completa ha venido dada por el empleo de la tcnica de eliminacin de gases inertes mltiples (TEGIM), que ha representado un cambio con-
ceptual fisiopatolgico muy importante en el rea del IG pulmonar26. La TEGIM aporta tres grandes novedades sobre las variables y medidas tradicionales del IG pulmonar. Primero, estima los patrones de ventilacin alveolar y perfusin pulmonar, cuantificando con precisin el desequilibrio de las relacio. . nes VA/Q ; segundo, descifra el A-aPO2 en sus distintos componentes (aumento del. cortocir. cuito intrapulmonar, desequilibrio VA/Q propiamente y limitacin de la difusin del oxgeno); por ltimo, da informacin sobre los determinantes intra- y extrapulmonares de los valores de PO2 y PCO2 arteriales8.9 (Tabla III). Adems, las mediciones se pueden efectuar con cualquier fraccin inspirada de oxgeno, por lo que el tono vascular pulmonar o bronquial no sufre cambios,. lo . que no repercute sobre el desequilibrio VA/Q subsiguien55
te. Los gases inertes son unos gases que se caracterizan por no combinarse qumicamente con la sangre, por lo que su concentracin sangunea es directamente proporcional a su presin parcial, obedeciendo la ley de Henrys de solubilidades. Como ya se. ha . indicado repetidamente, el desequilibrio VA/Q es el determinante fundamental de las alteraciones gasomtricas arteriales ms frecuentes en neumologa, ya sea de forma aislada o en combinacin con el aumento del cortocircuito intrapulmonar. En general, la mayora de las enfermedades respiratorias crnicas, como la EPOC4,5, el asma bronquial6 y los procesos pulmonares intersticiales difusos19 muestran desequilibrios ms . .o menos pronunciados de las relaciones VA/Q , tanto en fase aguda como crnica. En todos estos casos, la hipoxemia arterial, con o sin hipercapnia acompaante, y el aumento del A-aPO2 reflejan los rasgos caractersticos de un IG pulmonar anmalo (Tabla II). La respiracin con oxgeno al 100% se asocia con un aumento considerable de la PaO2 basal, asociado en muchas ocasiones a una pequea elevacin de la PaCO223.
9. TRANSPORTE SANGUNEO DE GASES RESPIRATORIOS 9.1. Oxgeno
tiene un peso molecular aproximado de 65.000 daltones y cada una de sus molculas puede unirse potencialmente a cuatro tomos de oxgeno. Cuando la saturacin de Hb es completa, cada gramo puede transportar hasta un total de 1,39 ml de oxgeno equivalentes a su capacidad de unin terica (en la prctica, se utiliza 1,34 ml/g Hb). Dado que la sangre normal contiene 15 g Hb/dl, la capacidad completa de unin del oxgeno con la Hb se aproxima a los 20,8 ml/dl de sangre. El contenido (C) total o concentracin de oxgeno en sangre refleja, por tanto, el volumen de oxgeno contenido por unidad de volumen de sangre, que incluye tanto el componente combinado como disuelto, y se expresa as: Contenido = (1,34 ml/g u14 g/dl u u[saturacin%/100]) + + (0,003 ml/dl.mmHg u uPO2 [mmHg]) [11] El nmero de molculas de oxgeno que se une con la Hb est en funcin de la PO2 sangunea y se conoce como curva de disociacin del oxgeno o de O2Hb. La Figura 3 dibuja las relaciones entre PO2 sangunea (abscisas) y la saturacin de Hb (ordenadas), cuya forma sigmoidea caracterstica ofrece dos grandes ventajas fisiolgicas. La parte superior, aplanada, permite proteger al organismo de cualquier desaturacin de oxgeno que pueda producirse por reduccin de la PO2, mientras que la inferior, muy pendiente, permite una desaturacin eficaz y un aporte rpido de oxgeno a los tejidos, en la medida en que la PO2 en plasma est reducida. La afinidad de la curva de O2Hb es expresada como PO2 al 50% de la saturacin del oxgeno o P50, cuyo valor normal es 27 mmHg. Unas cifras elevadas de P50 denotan una afinidad reducida, ya que se requiere ms cantidad de PO2 para alcanzar una saturacin determinada de oxgeno. La curva de disociacin de la O2Hb se desplaza hacia la derecha cuando aumenta la temperatura, la PCO2 o la concentracin de hidrogeniones (pH reducido), o se reduce el 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), lo que disminuye la afinidad del oxgeno para la Hb y facilita, por tanto, un
Las molculas de oxgeno son transportadas por el torrente circulatorio de dos formas14. La fundamental corresponde a la combinada con la Hb en el interior del hemate; la secundaria, a la pequea cantidad disuelta en plasma, proporcional a la PO2 y calculada mediante el producto de la PO2 por su solubilidad en plasma, cuyo valor es muy reducido (0,003 ml/dl.mmHg). Para una PaO2 normal (100 mmHg), el componente disuelto contiene tan slo 0,3 ml/dl, que slo es relevante cuando se respira oxgeno al 100% que facilita, en condiciones normales, un aumento de la PO2 alveolar del orden de 600 mmHg con una cantidad de oxgeno disuelto de 2 ml/dl. La sangre transporta el oxgeno gracias a su combinacin con la Hb para constituir la oxihemoglobina (O2Hb), unin muy reversible. La Hb
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mayor aporte de oxgeno a los tejidos cualquiera que sea el valor de la PO2; y, viceversa, una desviacin de la curva hacia la izquierda comportar, por tanto, una mayor afinidad del oxgeno para la Hb. El efecto Bohr corresponde al del anhdrido carbnico sobre la afinidad del oxgeno y Hb inducido por la reduccin del pH por aumento de la PCO2 y, tambin, por los efectos del anhdrido carbnico sobre la Hb (Tabla III). El aporte sistmico de oxgeno (O2D), o volumen total de oxgeno transportado a los tejidos del organismo por unidad de tiempo, se . cuantifica mediante el producto del Q T por el contenido arterial de oxgeno (CaO2), ecuacin que tambin puede formularse para calcular el volumen de oxgeno que retorna al pulmn empleando el contenido de oxgeno en sangre venosa mezclada en lugar de la arterial. De este . de oxgeno . modo, el consumo o captacin (VO2) equivale al producto del Q T por la diferencia de contenidos en sangre arterial y veno O2): sa mezclada (CaO2 Cv . . VO2 = Q T u (CaO2 C v O2) [12] tambin conocido como principio de Fick.
9.2. Anhdrido carbnico
est aumentada, el oxgeno queda liberado y facilita que el anhdrido carbnico pueda ser captado por la sangre cualquiera que sea el valor de PCO2. Las consecuencias de los cambios operados en la saturacin de la OHb sobre las relaciones del contenido de anhdrido carbnico y la PCO2 se conocen como efecto Haldane. La tercera modalidad de transporte del anhdrido carbnico es el combinado qumicamente con la Hb.
10. DETERMINANTES EXTRAPULMONARES DE OXIGENACIN ARTERIAL 10.1. PO2 inspirada
ste es transportado en la sangre de tres formas14. La disuelta, en forma de bicarbonato, que es el componente principal, y la combinada con protenas en forma de carbamino, poco abundante. Los iones de bicarbonato se forman directamente a partir de la hidroxilacin del anhdrido carbnico con agua en el interior del hemate gracias a la anhidrasa carbnica, enzima intraeritrocitaria, mediante la siguiente ecuacin: H + OH + CO2 C HCO3 + H+ [13] Una parte de los hidrogeniones del interior del hemate, formados por bicarbonato y carbamino, son tamponados por la Hb desoxigenada. Dado que la produccin de Hb reducida
El efecto del oxgeno inspirado sobre la PaO2, uno de los determinantes principales . . de la PAO2, depende del desequilibrio VA/Q subyacente. En el contexto de un desequilibrio . . VA/Q de moderada-mediana intensidad el contenido capilar (arterial) de oxgeno aumenta proporcionalmente a medida que lo hace el oxgeno inspirado. . . Si, por el contrario, el desequilibrio VA/Q es grave, el aumento es mucho ms pausado y tan slo alcanza los valores observados en las condiciones de desequilibrio . . VA/Q moderado si la PO2 inspirada es muy elevada. En los casos de aumento del cortocircuito intrapulmonar, el incremento de la PaO2 es prcticamente nulo con la oxigenoterapia. La vasoconstriccin hipxica pulmonar representa uno de los ajustes fisiopatolgicos . . ms precisos de las relaciones VA/Q para reducir la perfusin de la circulacin pulmonar cuando los valores de PAO2 descienden, minimizando de este modo el desequilibrio sub. . siguiente de las relaciones VA/Q y, por consiguiente la reduccin de la PaO2 27. Este fenmeno se da en la gran mayora de enfermedades respiratorias crnicas y, tambin, en condiciones agudas graves (p. ej., neumona), aunque su mecanismo ntimo no ha sido todava plenamente esclarecido24.
10.2. Consumo de oxgeno
En el modelo experimental de aumento del cortocircuito intrapulmonar, la PaO2 puede ser

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TABLA III
Determinantes intrapulmonares y extrapulmonares de las presiones parciales de oxgeno y anhdrido carbnico
FACTORES DETERMINANTES DE HIPOXEMIA Intrapulmonares Extrapulmonares Desequilibrios VA/Q Cortocircuito intrapulmonar Difusin limitada
Hipoventilacin Gasto cardiaco reducido PO2 inspirada reducida Consumo de O2 aumentado P50 reducida Hemoglobina disminuida Aumento del pH
FACTORES DETERMINANTES DE HIPERCAPNIA Intrapulmonares Extrapulmonares Desequilibrios VA/Q
Hipoventilacin Produccin de CO2 aumentada Alcalosis metablica
. relativamente sensible a los cambios del VO2, de forma que una elevacin de 300 a 600 ml/min puede reducir la PaO2 en unos 10 mmHg11. Por . contrario, en el modelo de des. el /Q , cambios discretos (del 10%) equilibrio V A . del VO2 pueden aumentar o reducir la PaO2 en unos 10 mmHg. Ello es debido a que cuando la PaO2 se sita en la parte inferior, ms pendiente, de la curva de disociacin de O2Hb, como sucede en el modelo de aumento del . cortocircuito, las grandes variaciones del VO2 slo inducen cambios discretos de la PaO2.
10.3. Gasto cardiaco
ste puede modular el IG de tres maneras distintas8,9,25. La ms influyente es a travs de su efecto sobre el contenido de oxgeno en sangre venosa mezclada debido a su interdependencia en el principio de Fick: . VO2 ____ CV O2 = CaO2 QT [14] y por la que toda hipoxemia venosa mezclada (CV O2) puede comportar un descenso subsi58
. guiente del Ca.O2, por aumento del VO2 o por descenso del Q T. Una segunda opcin es modulando el tiempo de trnsito del hemate en . el capilar pulmonar, de forma que si el Q T aumenta el tiempo de paso se reduce y el IG se deteriora por difusin incompleta del oxgeno, como ocurre en los procesos intersticiales difusos pulmonares, tanto en reposo como durante el esfuerzo20. Una tercera modalidad, frecuente en pacientes crticos, se da cuando el . Q T condiciona el IG mediante redistribucin vascular pulmonar, a travs de la ntima relacin cortocircuito-gasto cardiaco, ambos parmetros aumentan o disminuyen de forma paralela9,28, o por cambios en el tono vascular pulmonar, que es el determinante principal de la resistencia vascular pulmonar, o, finalmente, por aumento o reduccin de las presiones pulmonares e intracardiacas y redistribucin subsiguiente del flujo sanguneo pulmonar.
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Seccin I 2.3
Respuesta al ejercicio
Francisco Ortega Ruiz
1. FUNCIN MITOCONDRIAL
El desarrollo de ejercicio fsico implica un aumento de la demanda celular de oxgeno, que determina una rpida respuesta fisiolgica de todas las funciones implicadas en el transporte de oxgeno desde la atmsfera a la mitocondria con el objetivo de aumentar el aporte de oxgeno. La energa necesaria para el desarrollo de actividad fsica sostenible durante un cierto perodo de tiempo se obtiene a travs de la respiracin mitocondrial. Durante la misma, mediante un metabolismo esencialmente aerbico, el consumo de oxgeno necesario para la oxidacin de diferentes sustratos metablicos (ciclo de Krebs) da lugar a la sntesis de molculas con alto contenido energtico que se utilizan para el desarrollo de fuerza mecnica (contraccin muscular). Durante el ejercicio intenso el organismo puede producir energa, de forma transitoria y menos eficiente, a travs de la va glucoltica, que constituye la fuente ms importante de produccin de cido lctico. La funcin ms importante de las mitocondrias es, pues, obtener y conservar, bajo la forma de adenosn-trifosfato (ATP), la energa liberada por la oxidacin enzimtica de distintas molculas nutritivas: glucosa, amino-
cidos y cidos grasos. Estas reacciones enzimticas son secuenciales y se desarrollan en la membrana interna y matriz mitocondrial. El proceso en su conjunto recibe el nombre de fosforilacin oxidativa y es altamente eficaz, ya que consigue 36 molculas de ATP por cada molcula de glucosa metabolizada1. Los hidratos de carbono representan la forma de obtener energa ms inmediata para la clula. Antes de ser utilizados por las mitocondrias, son previamente convertidos en cido pirvico mediante el proceso denominado glucolisis, que tiene lugar en el citoplasma celular, de forma anaerobia. Los lpidos son, en primer lugar, metabolizados por el hgado y otros tejidos formando cidos grasos mientras que las protenas son hidrolizadas a aminocidos. Piruvato, cidos grasos y aminocidos son entonces transportados activamente al interior de las mitocondrias por medio de enzimas translocasas. Los aminocidos se convierten en piruvato o directamente en intermediarios del ciclo de cido ctrico. El piruvato ser transformado por la enzima piruvato deshidrogenasa (PDH) en acetil coenzima-A (acetil-CoA), mientras que los cidos grasos de cadena larga, unidos a la carnitina, penetran en la matriz mitocondrial para ser degradados a travs de la ` -oxi61
Membrana mitocondrial externa cidos grasos CoA CPT I CPT II Acil-CoA Carnitina
Carbohidratos Piruvato Aminocidos
Acetil-CoA
` -oxidacin
Ciclo de Krebs FADH2
NADH + H+ Membrana mitocondrial interna
NADH + H+
CADENA RESPIRATORIA
ATP
Figura 1. Esquema global de las reacciones mitocondriales que dan lugar a la formacin de ATP a travs de la fosforilacin oxidativa.
dacin, obtenindose igualmente como producto final el acetil-CoA. El acetil-CoA se metaboliza en el ciclo del cido ctrico o ciclo de Krebs, donde es oxidado, originando una serie de equivalentes reducidos (Fig. 1)2. Los equivalentes reducidos NADH (nicotinamida adenina dinucletido) y FADH2 (flavina adenina dinucletido) actan como dadores de protones al pasar a la cadena respiratoria mitocondrial (localizada en la membrana interna mitocondrial), en la que una serie de reacciones de xido-reduccin convierten el oxgeno molecular (aceptor de protones) en CO2 y agua, liberando energa. Adems del NADH y la FADH2, hay otros dos tipos de grupos transportadores de electrones que intervienen en la cadena respiratoria: la ubiquinona (coenzima Q) y los citocromos (a, b y c), que se agrupan en cinco complejos multienzimticos localizados en la membrana interna mitocondrial (Tabla I). Finalmente, la energa liberada es utilizada para fosforilar el ADP y convertirlo en ATP,
62
que ocurre en tres momentos del paso por la cadena respiratoria, en los llamados puntos de acoplamiento oxidacin-fosforilacin (Fig. 2). La sntesis del ATP representa la culminacin del metabolismo productor de energa en los organismos aerbicos. El ATP obtenido es trasladado al citoplasma celular donde ser utilizado como fuente energtica fundamental, degradndose a ADP y fsforo inorgnico (Pi). La tasa respiratoria (consumo de O2) y por tanto la sntesis de ATP est ajustada a las necesidades de la clula y a las condiciones fisiolgicas. Existen dos puntos primordiales en todo el proceso de la fosforilacin oxidativa: el transporte de sustratos y las reacciones de la cadena respiratoria mitocondrial3.
1.1. Transporte de sustratos
El trasiego metablico fuera y dentro de la mitocondria es regulado por sistemas especfi-
TABLA I
Complejos de la cadena respiratoria mitocondrial, con referencia a los que son codificados por el mtADN
Polipptidos Nmero I II III IV V Enzima NADH CoQ reductasa Succino-CoQ reductasa CoQ-citocromo c reductasa Citocromo c oxidasa, COX ATP sintetasa N. total 25 4-5 11 13 12 mtADN 7 0 1 3 2
cos de transporte denominados translocasas o carriers. Las sustancias transportadas son molculas energticas, coenzimas, cofactores y nucletidos. Los cidos grasos de cadena larga utilizan el denominado ciclo de las carnitinas para, en forma de acil-CoA, atravesar las membranas mitocondriales hasta la matriz. Aproximadamente el 90% de la carnitina existente en el organismo se almacena en el msculo esqueltico, donde alcanza una concentracin 60 veces superior a la del plasma.
1.2. Cadena respiratoria mitocondrial
mitocondrial. Los 13 polipptidos codificados por el mtADN forman parte de estos complejos. El resto de subunidades son sintetizadas en el citoplasma, a partir del ADN nuclear, para posteriormente atravesar las membranas mitocondriales y ser ensambladas en la matriz hasta formar los complejos definitivos: I-V.
2. ENERGTICA MUSCULAR
Como ya se ha mencionado, la cadena respiratoria est compuesta por cinco complejos enzimticos incluidos en la membrana interna
Los msculos esquelticos son msculos estriados cuya estructura bsica est compuesta por miofilamentos de dos protenas distintas: actina y miosina. Los filamentos se organizan y agrupan siguiendo una estructuracin determinada formando unidades funcionales llama-
NADH FADH
COMPLEJO I COMPLEJO II CoA COMPLEJO III
COMPLEJO V
Cit-c
ADP + Pi
ATP COMPLEJO IV
O2
CO2 + H2O
Figura 2. Esquema de las reacciones que ocurren en la cadena respiratoria mitocondrial. 63
das sarcmeras. La contraccin muscular se produce por la interaccin de las protenas actina y miosina, de modo que los filamentos delgados se deslizan entre los gruesos y el sarcmero se acorta longitudinalmente. La energa necesaria para la contraccin se obtiene de la hidrlisis del ATP hacia ADP. El depsito de ATP disponible en la fibra muscular (4 mM) es suficiente para mantener la contraccin total durante slo 1 2 segundos. Pero una vez que el ATP se desdobla a ADP, ste puede ser fosforilado para formar de nuevo ATP. Hay varias fuentes de energa para esta refosforilacin: 1) las reacciones de la creatinquinasa, que hidroliza la fosfocreatina, 2) la glucolisis, y 3) la fosforilacin oxidativa. Durante la actividad muscular, parece haber una produccin y utilizacin ordenada de ATP (Fig. 3). Como ya se ha sealado, una cierta cantidad del ATP almacenado se encuentra disponible para iniciar la contraccin muscular. Entre los 3 a 30 segundos, la fosfocreatina constituye la siguiente fuente energtica. A partir de este momento, el msculo requiere generar ATP a partir de los sustratos energticos de los que dispone. En primer lugar, el consumo de la glucosa y del glucgeno por va glucoltica, que tiene su pico mximo de produccin alre-
dedor de los 40-50 segundos, aunque no se agotar hasta alrededor de una hora de actividad continuada al 70% del esfuerzo mximo. Cualquier actividad que persista ms all de un minuto requiere la contribucin del metabolismo aerbico para la produccin de energa y va aumentando gradualmente entre el primer y segundo minuto, hasta llegar a ser la mayor fuente de ATP. Despus de tres horas de actividad muscular las grasas proveen el 70% de la energa, a travs del metabolismo aerbico4. La fosforilacin oxidativa es pues la mayor fuente cuantitativa de energa para la nueva sntesis de ATP, mientras que la glucolisis anaerobia y la creatinquinasa desempean unos papeles cuantitativamente ms limitados5. La ventaja de la fosforilacin sobre el metabolismo anaerobio es su alta produccin de ATP por mol de sustrato y el hecho de que los productos finales, agua y dixido de carbono (CO2) son eliminados enseguida de los msculos en ejercicio, y de esta manera no promueven la fatiga muscular. Las desventajas del metabolismo anaerobio consisten en su rpida deplecin y en la acumulacin de productos finales del metabolismo (protones y fosfato inorgnico) asociados con el desarrollo de fatiga muscular6. Si existe un bloqueo en el sistema de
100%
ATP almacenado Fosfocreatina
Produccin relativa de ATP
75%
50%
Glucolisis
25%
Oxidacin
0% 0 30 60 90 120
Tiempo (segundos)
Figura 3. Fuentes de energa en relacin con la duracin de la contraccin. 64
transporte de electrones, es decir, ausencia de disponibilidad del O2 para servir como el oxidante terminal o deficiencia en una o ms de las enzimas del transporte de electrones o si los transportadores de la membrana mitocondrial no pueden seguir el ritmo de la carga de hidrgeno, el NADH2 debe ser reoxidado a NAD a travs del mecanismo piruvato a lactato7. El subsiguiente metabolismo del lactato tiene como consecuencia la hidrlisis de ATP y la produccin de dos iones hidrgeno. Estos iones son la causa de la acidosis metablica que se da cuando los niveles de cido lctico estn elevados. El proceso glucoltico produce un ATP por molcula de lactato generada a partir de glucosa. As en las miopatas mitocondriales la existencia de un defecto en alguna enzima de la cadena mitocondrial tericamente conllevar una limitacin metablica para la realizacin de ejercicio, lo cual podra explicar la intolerancia al ejercicio de estos pacientes, con aparicin de fatiga precoz.
3. CONTRACCIN MUSCULAR
actividad de la enzima miosn ATP-asa refleja la velocidad de contraccin y as, altos niveles de actividad de dicha enzima se hallan en las fibras de contraccin rpida, y bajos niveles en las fibras de contraccin lenta8.
3.1. Tipos de fibras musculares
Las fibras musculares se clasifican en diferentes tipos basndose en estos parmetros: Fibras tipo I: con alta actividad de enzimas oxidativas y baja actividad de la miosnATPasa (tincin oscura), indicando que son fibras de contraccin lenta y resistente a la fatiga. De alto contenido en mioglobina, son llamadas, por ello, fibras rojas. Son fibras reclutadas para esfuerzos no excesivos y mantenidos en el tiempo (caminar, correr largas distancias, nadar, bailar, etc.). Fibras tipo II B: tienen una alta actividad de enzimas glicolticas y de actividad ATPasa, lo cual indica un metabolismo predominantemente anaerbico, de contraccin rpida y fcilmente fatigables. Son adecuadas para actividades que requieren fuerza, velocidad, potencia y de duracin corta (saltar, levantar pesos, correr velocidad, etc.). Fibras tipo II A: se trata de un grupo de fibras de tipo intermedio, con altos niveles de actividad de enzimas glicolticas, oxidativas y de ATPasa, con una velocidad de contraccin rpida y relativamente resistentes a la fatiga. La Tabla II recoge una descripcin comparativa y esquemtica de los distintos tipos de fibras musculares. La distribucin de los tipos de fibras musculares vara mucho entre los distintos msculos y entre los individuos, esto ltimo determinado fundamentalmente por la herencia gentica. Aunque ningn msculo est compuesto por un nico tipo de fibra, algunos msculos tienen altas concentraciones de un tipo sobre otro, dependiendo de la funcin de dicho msculo. Por ejemplo, los msculos posturales (aquellos que se activan para mantener una postura erecta) han de poseer cualidades de resistencia a la fatiga o endurance. El msculo sleo, que est activo en postura erecta, posee un porcentaje despropor65
El ejercicio fsico requiere la interaccin de mecanismos fisiolgicos que capacitan a los sistemas cardiovascular y respiratorio para soportar el incremento de la tasa metablica y el intercambio gaseoso de los msculos que se estn contrayendo. Desde el punto de vista anatomofuncional, la unidad motora es la base de la actividad motora esqueltica y est compuesta por la motoneurona del asta anterior, su axn perifrico y ramas terminales axonales, las uniones neuromusculares y, finalmente, la fibra muscular a la que inervan. Una nica unidad motora inervar a un nico tipo de fibra muscular. El msculo est compuesto por distintos tipos de fibras musculares cuya clasificacin se identifica con las caractersticas histoqumicas y fisiolgicas de dichas fibras, y se basa en su identificacin por sus reacciones de tincin frente a enzimas oxidativas, glucolticas y por la actividad de la enzima miosina adenosn-trifosfatasa (ATPasa). Las fibras que manifiestan tinciones positivas para enzimas oxidativas, reflejan un metabolismo predominantemente aerbico, y las glucolticas, un metabolismo anaerbico. La
TABLA II
Comparacin de los tipos de fibras musculares
Tipo I (roja) Velocidad contraccin Actividad ATPasa Metabolismo Fatigabilidad Nmero de mitocondrias Contenido mioglobina Capilaridad Tamao fibra Contenido glucgeno Tamao unidad motora Lenta Baja Oxidativo Lenta Numerosas Alto Alta Pequea Bajo Pequeo
Tipo II A (intermedia) Rpida Alta Oxidativo/glicoltico Intermedia Numerosas Alto Alta Intermedia Intermedio Intermedio
Tipo II B (blanca) Rpida Alta Glicoltico Rpida Escasas Bajo Baja Grande Alto Grande
cionadamente alto de fibras de contraccin lenta. La proporcin en los tipos de fibras musculares es igual entre hombres y mujeres y no cambia a lo largo de la vida, pero variaciones individuales son posibles y han sido estudiadas en atletas de lite. As, los corredores de larga distancia y los nadadores tienen un alto porcentaje de fibras de contraccin lenta en los msculos activados en sus actividades deportivas. Por el contrario, los sprinters y levantadores de peso cuyos deportes requieren esfuerzos explosivos rpidos, tienen un predominio de fibras de contraccin rpida9. Se han realizado mltiples estudios para determinar si un entrenamiento especfico permite la interconversin de un tipo de fibra a otro, pero hasta ahora esto no se ha podido demostrar. Es posible, sin embargo, que durante el crecimiento y el desarrollo del individuo, el entrenamiento puede influir significativamente en el pool de unidades motoras de un adulto. nicamente es posible alterar las propiedades bioqumicas y fisiolgicas de las fibras musculares, como sabemos determinadas por el tipo de inervacin que reciben, al provocar cambios en dicha inervacin, como en situaciones de denervacin-reinervacin o en la inervacin cruzada. En cambio las caractersticas metablicas de las fibras musculares son ms fcilmente modificables, como ha sido evidenciado por numerosos estudios que han mostrado
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que la capacidad oxidativa de las fibras, sobre todo las de tipo I, aumenta con el entrenamiento aerbico10.
4. TIPOS DE CONTRACCIONES
La contraccin muscular se describe de diferentes maneras, segn el movimiento implicado:

4.1. Esttica o isomtrica
La contraccin esttica o isomtrica (misma medida) es la contraccin del msculo que no cambia la longitud del mismo y, por tanto, no ocasiona ningn movimiento visible en torno al eje de la articulacin. El ejercicio isomtrico es el esfuerzo fsico que se realiza contra un objeto inmvil o bien al mantener un objeto en una posicin esttica. Un ejemplo tpico es el ejercicio que se realiza con la pierna en completa extensin, contrayendo al mximo el msculo cudriceps contra la superficie que est debajo, mantenindolo durante 5 a 10 segundos para luego cesar. La ventaja es que no necesita equipamiento y es, por tanto, muy barato. Puede aumentar la fuerza muscular de forma significativa sin movilizar la articulacin, siendo de utilidad tras ciruga articular o en caso de necesidad de limitar o proteger el movimiento articular.
4.2. Dinmica
Es la contraccin muscular que produce un movimiento en el eje articular, y que a su vez adopta diversas formas:
4.2.1. Isotnica
Con este tipo de contraccin isotnica (mismo tono) hay movimiento de un peso determinado, constante, a lo largo del arco articular, mientras el msculo modifica su longitud. Si al contraerse el msculo se acorta, se trata de una contraccin concntrica y si se alarga, sera una contraccin excntrica11. Como ilustracin, en un tpico ejercicio de bceps (biceps curl): el peso se levanta desde la posicin de extensin del codo hasta la flexin, gracias a la contraccin concntrica y al consecuente acortamiento del msculo bceps. En la fase de cada del peso hasta la posicin inicial, el codo se extiende a la vez que soporta el peso y el msculo bceps se alarga. sta es una contraccin excntrica. Durante una contraccin excntrica se reclutan ms unidades motoras, y por eso se puede bajar ms peso del que se levanta12. El trmino isotnico surgiere de manera incorrecta que el msculo ejerce una tensin constante en todo el movimiento. Debido a la mecnica de cada articulacin, la fuerza desarrollada en los distintos ngulos es variable con este tipo de ejercicio muscular, siendo mxima slo en el punto ms dbil del arco13.
4.2.2. Isocintica
mento de fuerza ms uniforme a lo largo de todo el rango de movimiento y adems puede mejorar la endurance muscular mediante programas de bajas cargas y muchas repeticiones14. Sin embargo, el ejercicio dinmico puede estar contraindicado si la movilidad articular est limitada o si se ha de proteger. Durante la mayora de las actividades de la vida diaria se producen todos los tipos de contracciones descritas, combinadas de diferentes maneras.
5. RESPUESTA FISIOLGICA AL EJERCICIO
Durante el ejercicio, los msculos esquelticos son capaces de convertir la energa almacenada en trabajo. La viabilidad de todo el sistema requiere una interaccin especializada entre los pulmones, corazn, vasos sanguneos y los componentes de la musculatura perifrica, incluidas las mitocondrias. El fallo en alguno de estos componentes afectara a la utilizacin del oxgeno para la respiracin celular15.
5.1. Umbral anaerobio
En la forma isocintica (misma velocidad) la contraccin o ejercicio muscular tiene una velocidad angular constante (controlada por dispositivos electromecnicos), de modo que si se realiza de forma correcta, el individuo puede aplicar la fuerza mxima a lo largo de todo el arco de movimiento. Por este motivo, la tensin sobre el msculo es constante, no como ocurre en el ejercicio dinmico isotnico. El ejercicio isocintico consigue mayores ganancias de fuerza en entrenamientos realizados a velocidades angulares altas. El problema suele ser que los equipamientos necesarios son mucho ms caros. En general, el ejercicio dinmico es superior al isomtrico porque produce un incre-
El concepto de umbral anaerobio (AT) fue introducido por vez primera por Wasserman y Mcllroy16 y representa el momento en el cual el metabolismo anaerbico suplementa la energa generada por el metabolismo aerbico durante el ejercicio, existiendo adems un aumento significativo en la produccin de cido lctico. El uso del aumento del cido lctico como marcador del AT sigue siendo uno de los aspectos ms controvertidos del metabolismo del ejercicio. Sin embargo, tiene una amplia e importante aplicacin clnica como herramienta diagnstica y como indicador del nivel de ejercicio que puede ser tolerado durante el ejercicio prolongado, y tambin como referencia del nivel de ejercicio que debe usarse en la rehabilitacin y en los programas de condicionamiento17. La deteccin del umbral anaerobio puede realizarse por mtodos invasivos (muestreo sanguneo) o no invasivos (umbral del equivalente respiratorio, mtodo de la V-slope).
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Las causas potenciales del umbral lctico pueden ser:

5.1.1. Limitacin de la disponibilidad de oxgeno
validar la hiptesis de que las limitaciones de la actividad enzimtica oxidativa en presencia de PO2 local adecuada sea responsable del aumento de lactato.
5.1.3. Tipos de fibras
Si el oxgeno no es usado como oxidante terminal en la cadena de transporte de electrones se produce lactato para mantener la produccin de ATP. Sin embargo, no es lgico suponer que el aumento del lactato se debe simplemente a la ausencia de disponibilidad del oxgeno. Es ms correcto suponer que el aumento del lactato se debe a que la tasa de produccin corporal excede la tasa de utilizacin del mismo. El argumento de que la limitacin de oxgeno es responsable del comienzo de la acidosis lctica durante el ejercicio progresivo es apoyado por la evidencia de que si se aade oxgeno en la inspiracin de sujetos que estn en ejercicio se retrasa el comienzo de la acidosis lctica. Por otro lado, la concentracin de lactato en una tasa alta de trabajo est reducida cuando los sujetos hacen ejercicio en situacin de hiperoxia. Al contrario, la reduccin aguda de la PaO2 inspirada reduce el umbral lctico, y la concentracin de lctico sanguneo es ms alta a una determinada cantidad de trabajo por encima del umbral. El hecho de que cualquier medio de induccin de hipoxia tisular (hipxico, anmico, inactividad o histotxico) produce este efecto parece proporcionar una evidencia incontrovertible de que el umbral lctico es un mecanismo oxgeno-dependiente18.
5.1.2. Limitacin de la tasa enzimtica
El nmero de mitocondrias y el potencial oxidativo de las fibras tipo I tiende a ser significativamente mayor que los de las fibras tipo II. En consecuencia, la produccin de lactato es ms probable si el aumento de la potencia es producido por fibras de tipo II que por el uso de fibras de tipo I6,19.
5.2. Respuesta cardiovascular al ejercicio
El entrenamiento de resistencia aumenta numerosos factores implicados en la transferencia de energa oxidativa, por ejemplo, el nmero de mitocondrias, algunas enzimas del ciclo de Krebs (como la succinato dehidrogenasa), las enzimas de la cadena respiratoria mitocondrial (como la citocromo oxidasa) y la mioglobina (la cual facilita la difusin del oxgeno). Aunque el aumento en la capacidad oxidativa del msculo de los sujetos entrenados es sugestivo de un papel en la anaerobiosis de la capacidad enzimtica oxidativa, no ha sido demostrado que las enzimas mitocondriales por ellas mismas se hagan limitadoras de la tasa en el umbral lctico en el sujeto sano. La demostracin de que el aumento de la PaO2 inspirada aumenta el umbral lctico parece in68
El smbolo VO2 indica la captacin de oxgeno por el pulmn, y equivale al consumo de oxgeno por las clulas en la situacin de estado-estable. Por tanto, constituye un parmetro obtenido durante la prueba de esfuerzo, que nos informa del metabolismo oxidativo celular. El VO2 depende tanto del grado de desaturacin de la hemoglobina (CvO2) como del flujo de sangre pulmonar (Q , equivalente al gasto cardiaco), es decir: VO2= Q (CaO2 CvO2), donde CaO2 es la concentracin arterial de oxgeno, y CaO2 CvO2 es la diferencia ar20 teriovenosa (dif. A-V) de oxgeno . El gasto cardiaco (Q ) aumenta en relacin lineal con el VO2 a lo largo del ejercicio (con una relacin 5:1), independientemente de la edad, peso, nivel de entrenamiento o masa muscular en ejercicio. El aumento del Q es resultado tanto del aumento de la frecuencia cardiaca (FC) como del volumen sistlico (VS) en la posicin incorporada, no as en supino. La diferencia A-V aumenta hasta un 15% durante el ejercicio. A partir de modificaciones de la ecuacin anterior podemos inferir que V O2/FC= VS (CaO2 CvO2). La variante VO2/FC se conoce como pulso de oxgeno y aumenta progresivamente a lo largo del esfuerzo, siendo mayor en el ejercicio mximo en sujetos sanos, debido tanto a un mayor VS como a una mayor diferencia A-V de oxgeno21. Si asumimos que el VS aumenta rpidamente en el esfuerzo progresivo, alcanzando pronto su valor mximo, el pulso de oxgeno reflejar los cambios en la diferencia A-V de oxgeno. El aumento en la FC
durante el ejercicio es el resultado del descenso en el tono vagal y del aumento de la estimulacin simptica: el primero predomina en un rango de trabajo ms bajo y el segundo se hace progresivamente ms importante con el aumento de la cantidad de trabajo. Este aumento en el gasto cardiaco es dirigido a las unidades musculares que se estn contrayendo, gracias a la vasodilatacin local existente en las mismas22. Esta vasodilatacin parece favorecida por el aumento local de K+, H+, osmolaridad, temperatura, catecolaminas y por el descenso local de la PO2.
5.3. Respuesta ventilatoria al ejercicio
5.4. Factores limitantes del ejercicio
El aumento del Q a lo largo del esfuerzo provoca un aumento del retorno venoso secundario a la compresin venosa de los msculos en contraccin, un aumento en la presin del ventrculo derecho, en la presin arterial pulmonar y una dilatacin del lecho vascular pulmonar. Esta dilatacin da lugar a la perfusin de unidades pulmonares previamente no perfundidas y aumenta la perfusin en las restantes. El CO2 liberado a la sangre por los tejidos llega al pulmn en forma de un aumento en el flujo pulmonar y en el contenido de CO2 y debe ser eliminado por el pulmn para alcanzar la homeostasis gaseosa sangunea. La ventilacin minuto (VE) generalmente aumenta al nivel requerido para eliminar el CO2 en exceso23. El aumento de la ventilacin es debido fundamentalmente a un aumento del volumen circulante (VT) a intensidades bajas y moderadas de trabajo, y a un aumento de la frecuencia respiratoria (FR) a una mayor in tensidad del mismo. El incremento de la VE es tan preciso que la presin arterial de CO2 (PaCO2) se mantiene cercana a los niveles basales, cuando el ejercicio se realiza por debajo del umbral lctico. Aunque algunos investigadores describen pequeos incrementos o descensos en la PaCO2 durante el ejercicio moderado, otros encuentran que la PaCO2 no cambia de forma apreciable. Cuando la tasa de trabajo es aumentada de forma rpida, sin embargo, se demuestra un pequeo pero significativo aumento en la PaCO2. A cargas de trabajo por encima del umbral lctico existe generalmente una hipocapnia arterial, resultado de la acidemia metablica compensada24.
Para cualquier individuo, las necesidades metablicas especficas para un ejercicio determinado dependen de un gran nmero de variables. Una de ellas es el modo de contraccin, es decir, si el ejercicio es dinmico o esttico. Una consideracin importante en el ejercicio esttico es el grado de isquemia que pueda provocar al msculo. El aumento excesivo de la presin intramuscular durante el ejercicio esttico de alta intensidad disminuye la presin de perfusin efectiva, limita el flujo de sangre al msculo y el suministro de O2, aumentando de esta manera la dependencia del metabolismo anaerobio. Durante las contracciones isomtricas en condiciones de isquemia total, la produccin de lactato es responsable del 60% de la produccin de ATP. Sin embargo, en el ejercicio dinmico a un 70% del VO2max la produccin de lactato es responsable de un 2% de la resntesis total de ATP25. La masa muscular activa tambin es importante, encontrndose en relacin con una mayor respuesta cardiovascular, pulmonar y neuroendocrina para aumentar las demandas del metabolismo oxidativo. Existen amplias evidencias de que el gasto cardiaco es un factor limitante, sobre todo en los ejercicios en que intervienen grandes masas musculares durante 3 a 10 minutos. Se ha calculado que, segn un modelo multifactorial derivado de la ecuacin de la conductancia de O2, el papel relativo del transporte de O2 en la circulacin como factor limitante es de 0,5, mientras que el papel de la ventilacin, la transferencia de O2 desde los capilares a la mitocondria y el consumo por esta ltima como factores limitantes son insignificantes26. Otras variables importantes son la intensidad y la duracin del ejercicio, que influirn en la activacin de los diferentes sistemas metablicos musculares. En ejercicios de inten sidad inferior al 50% del VO2max los sustratos oxidativos utilizados son los cidos grasos plasmticos (FFA) y la glucosa sangunea, utilizndose el sistema aerobio. La fraccin de FFA que interviene en este tipo de ejercicio aumenta con la duracin del mismo, de manera que los sujetos normales pueden realizar
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potencialmente ejercicio de intensidad ligera a moderada durante muchas horas27. A medida que aumenta la intensidad del ejercicio existe un aumento progresivo en la oxidacin de los carbohidratos respecto de los FFA, siendo el glucgeno el combustible dominante en trabajos por encima del 50% del VO2max. La duracin del ejercicio a intensidades por encima del 70-80% del VO2max est relacionada directamente con el contenido inicial de glucgeno muscular. El punto de fatiga se corresponde con la deplecin total de glucgeno. La intensidad del ejercicio se expresa normalmente en trminos absolutos, es decir, en trminos de potencia desarrollada (vatios de trabajo externo conseguido o litros de oxgeno consumidos). Por supuesto, el grado de entrenamiento ser otro factor limitante y los sujetos entrena dos alcanzan picos mayores de VO2max que los sedentarios7, debido fundamentalmente a un aumento del gasto cardiaco y de la diferencia A-V de oxgeno.
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Seccin I 3
Mecanismos de defensa ante agresiones aergenas

Jos Luis Izquierdo Alonso
1. INTRODUCCIN
A capacidad pulmonar total, el volumen pulmonar est compuesto en un 80% de aire, un 10% de sangre y slo un 10% de tejido. Esta pequea proporcin de tejido pulmonar es sumamente frgil, por lo que requiere una estructura que asegure no slo su estabilidad mecnica, sino tambin su integridad frente a las agresiones del exterior. Las vas areas conectan las unidades respiratorias terminales con el mundo exterior. Para que el aire inspirado se distribuya de forma homognea en los alveolos, el sistema de conduccin debe generar la mnima resistencia posible al flujo areo. Por este motivo, el rbol traqueobronquial se caracteriza por presentar un sistema de ramificacin extremadamente complejo, que se extiende desde la trquea hasta los bronquios membranosos. Desde el punto de vista mecnico, el rea total a cualquier nivel de las pequeas vas areas va a ser mayor que el rea total a nivel de las grandes vas areas, lo cual condiciona importantes cambios en la velocidad del gas y, por tanto, en el depsito de partculas que lleguen desde el exterior. Histolgicamente el sistema respiratorio est recubierto de un epitelio superficial cuyas
caractersticas varan segn nos encontremos en los bronquios ms proximales, en los bronquiolos o en la regin alveolar Los bronquiolos ms pequeos estn cubiertos por un epitelio simple; a medida que pasamos a vas areas ms proximales el epitelio se hace ms prominente, con la presencia de clulas basales adoptando un aspecto pseudo-estratificado. A partir del bronquiolo terminal, el rbol respiratorio ya no slo participa en la conduccin del aire, sino que tambin interviene en el intercambio gaseoso. A este nivel, el epitelio se hace extremadamente fino. La capa epitelial juega un papel extremadamente importante en el sistema defensivo de la va area y lo hace de diversas formas. Por un lado, las clulas epiteliales segregan sustancias acuosas y moco que constituyen la primera barrera defensiva de la va area. Si un agente externo llega a actuar sobre el epitelio, ste es capaz de autorrepararse. Para que funcione adecuadamente el epitelio necesita estar ntegro. Si las clulas epiteliales se pierden o se daan, las terminaciones nerviosas aferentes y los receptores irritantes, que normalmente estn protegidos, se vuelven susceptibles a las sustancias del exterior, provocando broncoconstriccin e inflamacin1.
73
2. SISTEMA MUCOCILIAR
El moco constituye una de las barreras defensivas ms importantes del sistema respiratorio para defenderse de las agresiones del exterior. La principal misin del moco es la de crear un filtro en la interfase clula-aire, dando lugar a una barrera que protege a las clulas epiteliales de la invasin o dao que pueden originar microorganismos o txicos presentes en el ambiente. Adems, el moco produce una delgada capa acuosa en la superficie de la va area, lo cual es crucial para su normal funcionamiento, ya que permite el movimiento de los cilios y atrapa y absorbe material inhalado. Aunque la funcin ms conocida del moco respiratorio es el aclaramiento mucociliar, existen otras funciones como la hidratacin de la va area, la regulacin del agua periciliar, la adhesin y aclaramiento bacteriano, la barrera de difusin y la proteccin de las clulas epiteliales2. El moco respiratorio est formado por dos componentes: la fase sol se produce localmente y est formada por lquido periciliar de 1-10 micras de grosor. La fase gel, que es la responsable de la viscosidad y de las propiedades reolgicas, se localiza en la superficie de los cilios. El grosor de esta fase es sumamente variable, pudiendo oscilar entre 2 y 20 micras. La composicin de la fase sol no se ha determinado con precisin pero se ha descrito que tiene una concentracin mucho mayor de potasio y un pH menor que el lquido intersticial. Las caractersticas de la fase gel estn mejor definidas. Constan de un 95% de agua, un 1-3% de protenas y mucoglicoprotenas y un 1-3% de proteinoglicanos y lpidos. Las propiedades fsicas del moco se deben principalmente a las mucinas, que son mucoglicoprotenas de elevado peso molecular. Respecto al suero, el moco suele tener una mayor concentracin de cloro, IgA, IgG, transferrina, alfa-1 antitripsina y ceruroplasmina. Estas caractersticas bioqumicas confieren al tapiz mucoso un papel defensivo contra las infecciones que se extiende hasta los bronquiolos, que tienen un dimetro entre 0,5 y 0,8 mm. A partir de este lugar los bronquiolos terminales, los conductos y los sacos alveolares estn recubiertos de surfactante pulmonar, producido por los cuerpos lamelares
74
de los neumocitos. El surfactante adems de su papel en la estabilizacin de los alveolos, por su composicin (alfa-1-antitripsina, lisozima bactericida, interfern, lactoferrina, indicios de C3, C4 y C6 del sistema complemento, fibronectina e inmunoglobulina A) tiene un papel muy relevante como sistema defensivo a nivel local. La secrecin de moco est determinada por un mecanismo reflejo, de manera que variaciones en la actividad vagal modifican su secrecin. La estimulacin beta y alfadrenrgica tambin provocan la produccin de moco, mientras que los beta-bloqueantes la disminuyen. Diversos neurotransmisores como las taquicininas y el pptido vasoactivo intestinal (PVI) tambin tienen una accin reguladora sobre la produccin de moco3.
2.1. Propiedades reolgicas del moco
El moco se comporta como un compuesto viscoelstico. Durante un perodo de estrs (batido ciliar o tos) el moco se deforma y se relaja cuando desaparecen estos factores. Sobre esta base se han desarrollado mltiples tests (dinmicos y no dinmicos) para medir las caractersticas viscoelsticas del moco. Adicionalmente, el moco presenta una propiedad (capacidad para formar filamentos) que se caracteriza porque puede ser estirado en largas fibras por efecto de la traccin. Esta caracterstica depende en gran medida del grado de purulencia del moco, de manera que esputos purulentos tienen reducida esta caracterstica en relacin con muestras mucoides.
2.2. Propiedades fsicas del moco
2.2.1.
Adhesividad. Es un fenmeno que se caracteriza por la presencia de fuerzas de traccin entre una superficie adherente y un sistema adhesivo. En modelos experimentales se ha demostrado que para cualquier grado de viscosidad y elasticidad, cuando un modelo traqueal se recubre con un agente tensioactivo se reduce la adhesividad de la fase gel del moco y se favorece su aclaramiento con la tos. Por este motivo, las propiedades adhesivas de la fase sol son determinantes para la eficacia de la expectoracin durante la tos.

2.2.2.
Otra caracterstica importante es su capacidad de extenderse cuando se deposita en una superficie plana. Junto con la adhesividad contribuye a las propiedades de la interfase entre la superficie del epitelio respiratorio y el moco. Por este motivo interviene en el aclaramiento ciliar y en el aclaramiento inducido por la tos.
2.3. Funciones del moco

2.3.1.
Funcin de barrera. Por su configuracin, el rbol traqueobronquial debe protegerse de contaminantes areos y de microorganismos del exterior. El moco, por sus caractersticas fsicas y funcionales, es un elemento decisivo en esta funcin. Estudios experimentales han demostrado que en un moco con baja viscosidad se produce una rpida progresin y multiplicacin de las bacterias, mientras que elevados coeficientes de viscosidad generan un eficiente sistema de barrera. Por este motivo, una excesiva fluidificacin del moco no slo va a interferir con el transporte mucociliar, sino que tambin puede favorecer la difusin de bacterias y la colonizacin del sistema traqueobronquial. Aclaramiento de partculas. Una de las principales funciones del sistema mucociliar
2.3.2.
es el aclaramiento de elementos extraos y microorganismos del epitelio respiratorio. En condiciones normales, el moco est compuesto por una mezcla de glucoprotenas, proteinoglicanos y lpidos. Durante la infeccin se produce una reduccin de la concentracin de agua y un aumento en la secrecin de macromolculas, lo cual genera un aumento en la viscosidad, en la adhesividad y en su capacidad de extenderse. Estos cambios van a producir un efecto negativo, ya que se desequilibra la concentracin ptima que facilita un adecuado transporte mucociliar. De hecho, un moco excesivamente acuoso o excesivamente espeso disminuye la eficiencia del transporte mucociliar. La concentracin de protenas y glucoprotenas no es el nico factor que determina las propiedades fsicas y reolgicas del esputo, ya que tambin puede afectarse por el contenido de agua, el pH, la concentracin de iones, o por la presencia de ciertos elementos como el ADN. La presencia de lpidos, que es posible observar en vas areas patolgicas, podra actuar como lubricante del moco, favoreciendo el transporte mucociliar y su expulsin con la tos. Las vas de conduccin estn recubiertas por una capa formada por el epitelio respiratorio con una superficie ciliada (Fig. 1). En las
Figura 1. Superficie del epitelio bronquial tapizada de cilios y gotas de moco (cortesa del Dr. Emilio lvarez). 75
vas areas normales, cualquier elemento extrao queda atrapado por la fase gel y es transportado por el batido ciliar hacia el exterior. La eficiencia de este transporte mucociliar depende de varios factores, como el nmero de cilios y su actividad, el grosor de la capa gel del moco y las propiedades reolgicas del mismo4,5.
2.3.3.
Humidificacin de la va area. Como cualquier gel, el moco respiratorio contiene un alto porcentaje de agua, que es capaz de aportar una mayor humedad relativa al aire inspirado. Para recuperar esta prdida de agua, el epitelio superficial de la va area la segrega de forma constante. Parte de este agua se reabsorbe y el resto se transporta hacia fuera, regulando la profundidad de la capa mucosa. La reabsorcin del agua permite equilibrar el exceso de secreciones que pueden originarse en los bronquiolos distales. Por este motivo, la regulacin de la hidratacin del moco es necesaria, no slo para humedecer el gas inhalado, sino tambin para optimizar la eficiencia del transporte mucociliar.
B Figura 2. Seccin transversal de un cilio bronquial mostrando una estructura caracterstica con dos tbulos centrales y nueve parejas perifricas unidas por puentes de dinena (A). Los cilios se encuentran unidos a la clula epitelial mediante un cuerpo basal (B). Su latido transporta el moco y partculas inhaladas hacia el exterior a una frecuencia de 20 Hz (cortesa del Dr. Emilio lvarez).
Proteccin antibacteriana. Diversos componentes del moco pueden tener actividad bacteriosttica o bactericida. En este sentido, tenemos la inmunoglobulina A, la lactoferrina y la lisozima. Por otro lado, las mucinas bronquiales, sintetizadas por las clulas secretoras de la superficie del epitelio y por las glndulas submucosas, son glucoprotenas de elevado peso molecular, compuestas por una cadena polipeptdica y cientos de cadenas de glcidos. En conjunto, estas cadenas generan un mosaico de receptores que permiten el atrapamiento de contaminantes y bacterias, que son transportadas a la faringe por el transporte mucociliar. El atrapamiento de estos elementos por el moco respiratorio y su eliminacin por el batido ciliar constituye el primer estadio en la defensa del epitelio respiratorio humano6. La mayor parte de las bacterias se unen mucho ms al moco que al epitelio, especialmente si ste est sano. De hecho, la mayor parte de los patgenos respiratorios no se adhieren al epitelio hasta que ste ha sido daado por toxinas o proteasas.
2.3.4.
2.3.5.
Actividad ciliar. En la mayor parte de los mamferos, las clulas ciliadas predominan en el epitelio traqueobronquial y hay un menor nmero a nivel bronquiolar. Los cilios tienen una longitud de 4-6 micras y aproximadamente 0,1-0,2 micras de dimetro. Habitualmente existen 200 cilios por clula. Las puntas de los cilios terminan en pequeos ganchos que se adhieren al gel mucoso que lo recubre, permitiendo su transporte. En un corte transversal cada cilio contiene un par de microtbulos centrales y 9 pares de microtbulos perifricos formados fundamentalmente por una protena denominada tubulina (Fig. 2A, 2B). La flexin de los cilios depende del deslizamiento activo de los microtbulos perifricos entre s a partir de los puentes de dinena.
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En la mayor parte de los mamferos, el movimiento ciliar tiene una frecuencia relativamente baja en pequeas vas areas (6 Hz) comparada con la de los bronquios principales (19 Hz). Sin embargo, en el hombre no se ha observado esta diferencia y la frecuencia del movimiento es uniforme en un rango de 1520 Hz. El ciclo del movimiento ciliar tiene dos componentes: un movimiento hacia la laringe, que es el movimiento efectivo con los cilios rectos y adheridos al moco, seguido de un movimiento de recuperacin en direccin opuesta, cuando los cilios se sueltan del moco y se flexionan mientras viajan en retroceso. La accin de los cilios tanto de una sola clula como entre clulas adyacentes, es coordinada y forma parte de una onda metacrnica que mueve los cilios adyacentes en sucesin. La actividad ciliar basal no parece estar bajo control nervioso, pero la acetilcolina y los agonistas de los beta-2 adrenorreceptores aumentan la frecuencia del movimiento ciliar. Por tanto, existe potencialmente un control nervioso del movimiento ciliar. De los otros neurotransmisores, el VIP estimula el movimiento ciliar y puede coactuar con la acetilcolina, ya que ambos son liberados en nervios parasimpticos. Los neuropptidos sensoriales y la sustancia P estimulan la actividad ciliar, por lo que esta accin puede ser un componente de la inflamacin neurognica cuando los nervios sensoriales estn excitados. Se ha demostrado que la mayora de los mediadores inflamatorios afectan a la actividad ciliar; aumenta con las prostaglandinas E1 y E2 y por los leucotrienos C4 y D4. Se cree que el PAAF inhibe el movimiento ciliar, posible-
mente por liberacin de la protena bsica mayor que causa inhibicin ciliar. La bradicinina tambin estimula los cilios, posiblemente actuando sobre los nervios sensoriales con liberacin de taquicininas. Algunas de las proteasas activas en las enfermedades de las vas respiratorias inhiben la actividad ciliar. Esto es cierto para la elastasa de los neutrfilos humanos y para las elastasas de la pseudomona aeruginosa. Otros productos bacterianos y los radicales libres de oxgeno tambin inhiben la accin de los cilios.
3. DEPSITO DE PARTCULAS
El sistema respiratorio est constituido por un sistema de conduccin que transporta el aire hasta los alveolos. Este sistema de conduccin puede dividirse en vas areas superiores que se extienden desde los orificios nasales hasta la laringe, y vas areas inferiores que van desde la laringe hasta los bronquiolos. Estas vas areas inferiores tienen un patrn de ramificacin que favorece la eficiencia del sistema respiratorio para transportar el aire a todas las partes del pulmn y proporcionar el mximo rea de intercambio gaseoso (Fig. 3).
3.1. Va area superior
La funcin de la nariz, adems de ser el rgano del olfato, es calentar, humedecer y filtrar el aire. Esta parte del sistema respiratorio es responsable del 50% de la resistencia total al flujo areo. A este nivel, el flujo se hace turbulento, favoreciendo la retencin de las par-
B A
Figura 3. Transporte de partculas en la va area. A, inercial; B, difusional; C, gravitacional. 77
tculas inhaladas ms grandes. Cuando la mucosa se inflama o se irrita (resfriado, rinitis alrgica, etc.), la cavidad nasal puede bloquearse, dificultando el paso de partculas inhaladas cuando el paciente respira por la nariz6. La presencia de moco y el recubrimiento por un epitelio escamoso pseudoestratificado, proporciona una proteccin adicional mecnica e inmunolgica. Una vez superadas las fosas nasales, el principal lugar de impacto de las partculas inhaladas es la faringe, especialmente para partculas de gran tamao y cuando el flujo es turbulento. Finalmente, la laringe, adems de su papel como barrera mecnica, va a intervenir de forma decisiva en modular el patrn ventilatorio, que por s mismo puede modificar el depsito de partculas en el pulmn.
3.2. Va area inferior
partculas inhaladas. 2. El patrn ventilatorio y la morfologa de las vas areas del sujeto que inspira las partculas. 3. El tipo de respiracin, oral o nasal. 4. La distribucin de las partculas en el aire inspirado.
3.3. Transporte de partculas en la va area
Como consecuencia de las fuerzas elctricas y mecnicas que actan sobre las partculas inspiradas en su trayectoria hacia el alveolo, estas partculas van a seguir diferentes trayectorias.
3.3.1.
La trquea est recubierta de un epitelio ciliado cuyo fin es filtrar y calentar el aire inspirado. La mucosa, especialmente a nivel de la carina principal, es extremadamente sensible. Por este motivo, cualquier depsito de partculas inhaladas extraas a este nivel va a inducir tos, favoreciendo su eliminacin. Para que el aire alcance la superficie alveolar, debe pasar por toda una serie de ramificaciones que reducen progresivamente su dimetro interno. Este patrn de divisin es sumamente variable y posiblemente tenga un cierto componente gentico. El nmero de ramificaciones entre el hilio y la periferia vara entre 8 en algunos segmentos del lbulo superior derecho hasta 24 en las porciones ms distales de los lbulos inferiores. Todo este sistema de ramificacin desde la trquea hasta los alveolos tendr una influencia muy marcada a la hora de modificar la resistencia al paso del aire, la ventilacin local de cada zona del pulmn, la velocidad y distribucin del flujo areo y la distribucin y depsito de las partculas inhaladas. Para que cualquier partcula extraa inhalada alcance la porcin distal de pulmn ha de superar mltiples barreras a lo largo de este sistema de conduccin. La efectividad de estas barreras depender de cuatro elementos bsicos: 1. Las propiedades fsico-qumicas de las
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Transporte difusional de partculas. Cuando las partculas son de tamao muy pequeo, en el rango de un aerosol reconocen las molculas gaseosas que existen a su alrededor y colisionan con ellas, dando lugar a un movimiento de partculas de forma irregular. Este tipo de movimiento disminuye a medida que aumenta el tamao de la partcula y es independiente de la densidad de la misma. En el tracto respiratorio, slo las partculas extremadamente finas (partculas menores de 0,1 micras de dimetro) se depositan exclusivamente debido a la difusin. Dada la dependencia que este transporte tiene del tiempo, el depsito de las partculas ultrafinas por este mecanismo suele ocurrir en las zonas del pulmn donde permanece ms tiempo el volumen inspirado, es decir, a nivel de las pequeas vas areas, en la porcin ms distal de pulmn. Transporte gravitacional de partculas. Las partculas mayores de 0,1 micras se transportan en menor medida por difusin y ms por accin de la gravedad. Este desplazamiento de las partculas de tipo gravitacional aumenta con el tiempo, con el dimetro de la partcula y con su densidad. Por este motivo el transporte gravitacional de partculas suele ocurrir, como el caso anterior, a nivel de pequeas vas areas. Transporte de partculas por inercia. En la va area, el aire inspirado cambia progresivamente de velocidad y la direccin del movimiento favorece la penetracin del aire
3.3.2.
3.3.3.
en los pulmones. Las partculas que acompaan al aire, por tanto, estn expuestas a unas fuerzas de inercia durante todo este tiempo. Para aquellas partculas con suficiente masa, esta fuerza da lugar a un desplazamiento inercial que aumenta a medida que aumenta la velocidad, el dimetro y la densidad de la partcula. En el tracto respiratorio, el transporte inercial suele ocurrir con partculas mayores de una micra. Dada la dependencia de este transporte de la velocidad, suele ocurrir en las regiones donde la velocidad del flujo areo es mximo, es decir en las vas areas ms proximales7. Por tanto, el transporte de partculas en las vas areas depende de cuatro parmetros: dimetro de la partcula, densidad de la partcula, velocidad de sta y tiempo disponible para el transporte (Tabla I).
3.4. Depsito de partculas en sujetos sanos
El depsito de cualquier partcula inhalada vara de forma considerable entre sujetos sanos. Esta gran variabilidad est determinada por las diferencias intersujeto que existen en la va area y en el espacio areo. De hecho, el tracto respiratorio de sujetos con grandes vas areas colecta partculas de forma menos eficiente que el de los individuos con vas areas ms estrechas. Esta enorme variabilidad en el depsito de partculas tie-
ne importantes consecuencias, no slo en el aspecto defensivo, sino tambin desde el punto de vista teraputico a la hora de administrar aerosoles. La filtracin nasal reduce el depsito pulmonar de cualquier partcula inhalada en ms de un 50% respecto a lo que se observara respirando por la boca. Esto refleja el problema que existe cuando cualquier nio o adulto respira fundamentalmente por la boca. Durante la infancia, el depsito nasal aumenta con la edad. La progresiva ramificacin de los bronquios hace que, aunque individualmente su dimetro sea progresivamente menor, el rea total aumente haciendo que la resistencia a dicho nivel sea menor. Por este motivo, a nivel distal el aire se mueve de forma ms lenta, hacindose progresivamente laminar. Por el contrario, las vas areas centrales son mayores unitariamente pero su rea total es menor, de manera que la velocidad es mucho mayor a este nivel, lo cual da lugar a la formacin de turbulencia. En la trquea el flujo es parcialmente turbulento durante una respiracin tranquila, pero se hace progresivamente ms turbulento a medida que aumenta el volumen minuto. Por el contrario, en los bronquios, el gas se hace turbulento slo a flujos de aproximadamente 5 litros/minuto. En los bronquiolos permanece casi siempre laminar a cualquier nivel de ventilacin, exceptuando las bifurcaciones.
TABLA I
Tipo de desplazamiento de partculas en la va area en funcin de sus caractersticas fsicas
Tamao de la partcula Difusional Gravitacional Inercial Disminuye con el tamao Aumenta con el tamao Aumenta con el tamao
Densidad de la partcula Independiente de la densidad Aumenta con la densidad Aumenta con la densidad
Patrn ventilatorio Aumenta con el tiempo Aumenta con el tiempo Independiente del tiempo
Flujo Independiente del flujo Independiente del flujo Aumenta con el flujo
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La cantidad de gas inhalado y, por tanto, de partculas, depende tambin del ciclo respiratorio, es decir de la relacin tiempo inspiratorio/tiempo total del ciclo respiratorio. Dado que la inhalacin de partculas se produce exclusivamente durante la inspiracin, cualquier reduccin de este ciclo respiratorio, como puede ocurrir en pacientes con patologa obstructiva de la va area, puede afectar al depsito de partculas en la va area. Durante la inspiracin las molculas viajan juntas, principalmente por conveccin, hasta los ductos alveolares. A partir de este momento, el movimiento del gas ocurre por difusin. El patrn ventilatorio va a ser decisivo a la hora de modificar estas caractersticas. De hecho, una respiracin superficial y rpida hace que una mayor proporcin del volumen corriente se pierda en el espacio muerto. Este espacio muerto aumenta con la edad y la superficie corporal. La existencia de frecuencias respiratorias rpidas, por encima de 20 por minuto y bajos volmenes tidales, 7 ml/kg, se traduce en una menor penetracin de las partculas en la porcin distal del pulmn dando lugar a un mayor depsito en las vas areas proximales8.
3.5. Depsito de partculas en sujetos con patologa de la va area
de elementos de conduccin sino tambin de la distribucin y depsito a lo largo del sistema respiratorio. Utilizando gases inertes marcados, se ha demostrado que durante una inspiracin lenta, la primera parte del gas va a partes altas del pulmn, mientras que en la porcin media de la inspiracin, el aire se distribuye por todas las regiones. En su mayora, la parte final de la inspiracin va hacia las regiones inferiores. En presencia de desigualdades regionales de la ventilacin, la distribucin de cualquier partcula inhalada depende de numerosos factores, incluyendo el patrn ventilatorio, el volumen pulmonar al cual se realiza la inspiracin, y el grado de desigualdades. En la patologa obstructiva, la diferente constante tiempo de las distintas unidades bronquiales hace que el desplazamiento del aire y, por tanto de las partculas, se haga de forma no homognea. Las unidades pulmonares con menor constante tiempo tienden a rellenarse ms rpidamente de aire en detrimento de otras zonas del pulmn. De este modo, la presencia de trastornos de la ventilacin y la distribucin del gas inspirado puede constituir un factor importante a la hora de condicionar el depsito de partculas en diferentes zonas del pulmn. De hecho, en sujetos con broncoconstriccin, el depsito de partculas ser mayor a nivel de la va area central.
Cualquier cambio en el calibre en la va area altera el patrn y velocidad del gas a lo largo de las vas areas y, por tanto, influye en la distribucin y depsito de partculas inhaladas. Dado que la resistencia de la va area es inversamente relacional a la cuarta potencia del radio, cualquier estrechamiento debido a broncoespasmo, inflamacin, secreciones, o simplemente por tener un menor tamao corporal, da lugar a un considerable aumento de la resistencia, lo cual favorece el depsito de cualquier partcula inhalada a nivel de la va area central. Por este motivo, se ha sugerido que el depsito distal de partculas en nios puede ser menor que en adultos y de forma especial si existe alguno de los procesos patolgicos comentados anteriormente. Las caractersticas del depsito de cualquier partcula inhalada dependen, no slo
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Seccin II
Procedimientos y teraputicas
4. Valoracin clnica 5. 6. 7. 8. 9. Tcnicas de imagen Exploracin funcional Valoracin de incapacidad o invalidez Anlisis del esputo Tcnicas de biologa molecular
10. Gentica en las enfermedades respiratorias 11. Antibiticos 12. Broncodilatadores 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Antiinflamatorios Cumplimiento teraputico Rehabilitacin respiratoria Oxigenoterapia aguda y crnica Ventilacin mecnica no invasiva Ventilacin mecnica invasiva Reanimacin cardiopulmonar Drenaje y biopsia pleurales Broncoscopia Biopsia pulmonar transparietal Cuerpos extraos traqueobronquiales Toracoscopia. Mediastinoscopia. Mediastinotoma Tcnicas en ciruga torcica Valoracin preoperatoria Cuidados postoperatorios generales Trasplante pulmonar
Seccin II 4.1
Valoracin clnica
Anamnesis y examen fsico
Julio Ancochea Bermdez
El presente captulo pretende ser una gua prctica para la evaluacin de los sntomas y signos relacionados con las enfermedades respiratorias, pues conocer y saber valorar correctamente estos datos es fundamental en el manejo clnico del paciente neumolgico. Generalmente, cuando un paciente es remitido al neumlogo es porque presenta sntomas respiratorios y/o una radiografa de trax patolgica1. Ante esta situacin, la realizacin de una meticulosa y detallada anamnesis (sntomas subjetivos) y de una correcta exploracin fsica (signos objetivos) son las claves para iniciar un plan de actuacin que conduzca al diagnstico especfico con un uso racional de las distintas pruebas complementarias disponibles.
1. ANAMNESIS EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
combinacin con sntomas generales (fiebre, astenia, anorexia, prdida de peso, etc.) o asociados a otros no propiamente respiratorios (disfona, hinchazn de tobillos, somnolencia, ronquido) de especial inters en ciertos procesos neumolgicos2. Los sntomas por los que con ms frecuencia consultan los pacientes con enfermedades respiratorias son: disnea, tos con o sin expectoracin, hemoptisis y dolor torcico1,2.
1.1. Disnea
1.1.1. Caractersticas clnicas de la disnea
En la historia clnica es preciso recoger informacin general sobre los antecedentes personales del paciente2 (Tabla I) y realizar una anamnesis detallada de cada uno de los sntomas por los que consulta. Estos sntomas respiratorios no suelen presentarse de forma aislada sino asociados entre ellos, en
La disnea puede definirse como dificultad para respirar, sensacin subjetiva de falta de aire o percepcin desagradable de la respiracin2-4. La disnea es un sntoma frecuente en la prctica mdica y constituye un problema clnico de difcil evaluacin debido a su carcter subjetivo, a los numerosos procesos que la desencadenan y a la frecuente falta de correlacin entre la intensidad de percepcin del sntoma y la gravedad del proceso que la desencadena1,5. En la Tabla II se enumeran una serie de aspectos que son fundamentales en la anamnesis del paciente con disnea y que sern de gran ayuda para su diagnstico etiolgico.
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TABLA I
Anamnesis en las enfermedades respiratorias
TABLA II
Evaluacin del paciente con disnea
Familiares: Hereditarias (dficit de alfa-1-antitripsina, fibrosis qustica, dficit de inmunoglobulinas...) Enfermedades infecciosas Asma Otras Personales: Generales Hbitos txicos: Tabaco: paquetes/ao Alcohol Otras drogas Historia laboral Caractersticas de la vivienda y lugar de trabajo Contacto con animales Viajes recientes Frmacos Vacunacin BCG Alergias a medicamentos (AAS, AINE, etc.) Sensibilidad conocida a alergenos Contactos recientes de inters epidemiolgico Relacionados con la enfermedad Sntomas gua y sntomas asociados Situacin funcional y clnica de la enfermedad Ingresos previos Medicacin que precisa
Presentacin de la disnea: Aguda Subaguda Crnica Forma de instauracin: Progresiva Brusca Situacin que la desencadena: Nocturna (asma, insuficiencia cardiaca, reflujo gastroesofgico) Estacional (asma estacional) Relacin con actividad profesional o ldica (asma ocupacional, alveolitis alrgica extrnseca) Ejercicio Posicin corporal: Trepopnea (al adoptar una determinada posicin lateral) Ortopnea (disnea en decbito supino con alivio al incorporarse) Platipnea (disnea en posicin vertical con alivio al tumbarse) Sntomas asociados Valoracin de la gravedad de la disnea (escalas)
que debe solicitar y a instaurar precozmente las oportunas medidas teraputicas7: a) Tiene usted dificultad para respirar en reposo? b) Presenta dolor torcico? c) Qu estaba haciendo antes de comenzar la disnea? d) Tiene antecedentes de enfermedad pulmonar o cardiaca? e) Tiene antecedentes de inmovilizacin, fracturas o ciruga reciente? f) Puede detallarme los sntomas acompaantes? Las causas ms frecuentes de disnea aguda se enumeran en la Tabla III.
1.1.2. Disnea aguda y crnica
La disnea puede aparecer de forma aguda, subaguda o crnica. La evaluacin y el manejo de la disnea aguda o subaguda suponen una urgencia mdica frecuente que a menudo requiere hospitalizacin6. En este contexto, deben tenerse en cuenta una serie de cuestiones que ayudan al clnico a definir la gravedad del cuadro, a identificar una relacin causal, al menos desde un punto de vista sindrmico, a decidir sobre las pruebas complementarias
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Valoracin clnica
TABLA III
Causas de disnea aguda y crnica
Causas de disnea aguda Pulmonares: Asma Atelectasia Edema no cardiognico Embolismo pulmonar Neumona Aspiracin de cuerpo extrao Neumotrax espontneo Hemorragia pulmonar Traumatismo torcico Neumotrax Fractura costal Contusin pulmonar Hemorragia aguda No pulmonares: Ansiedad/hiperventilacin Edema agudo de pulmn Acidosis metablica Hemorragia aguda extrapulmonar
Causas de disnea crnica Pulmonares: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Enfermedad tromboemblica venosa Hipertensin pulmonar primaria Enfermedad intersticial pulmonar Fibrosis o derrame pleural Bronquiectasias Neoplasias Procesos restrictivos No pulmonares: Insuficiencia cardaca Obesidad Deformidades de la caja torcica Hipertiroidismo e hipotiroidismo Anemia Neuropatas Patologa psquica
Se define como disnea crnica la que presenta ms de tres meses de evolucin. Si bien son muchas las causas que pueden producir disnea crnica (Tabla III), una anamnesis detallada que recoja datos sobre la forma de inicio, las situaciones que la desencadenan, la posicin corporal en la que aparece, los sntomas que la acompaan y la intensidad de la misma, ser esencial para clarificar su origen en la evaluacin inicial2.
1.1.3. Cuantificacin de la disnea
ta dirigida o un autocuestionario con una escala de 5 puntos: grado 0 (ausencia de disnea), grado 1 (disnea al correr en llano o subir andando una cuesta ligera), grado 2 (tiene que andar por llano ms despacio que las personas de su edad o tiene que parar para respirar al caminar en llano a su paso), grado 3 (tiene que parar tras caminar unos 100 m o tras andar pocos minutos en llano) y grado 4 (no puede salir de casa o presenta disnea al lavarse o vestirse).
1.2. Tos y expectoracin
Cuantificar la disnea es fundamental en la valoracin de los enfermos respiratorios, no slo como aproximacin a la gravedad del proceso, sino tambin porque puede ayudar a evaluar la eficacia del tratamiento. Existen diferentes tipos de escalas o ndices para cuantificar la disnea. De todas ellas, la escala de disnea modificada de la British Medical Research Council (MRC) es la que presenta una mayor fiabilidad y validacin cuando se utiliza con fines clnicos4. La cuantificacin de la disnea segn el MRC se basa en una entrevis-
La tos se describe como la expulsin rpida y brusca del aire durante la espiracin que se acompaa de un sonido caracterstico. La tos forma parte de un complejo mecanismo de defensa cuya finalidad es proteger al pulmn de sustancias irritantes y partculas extraas inhaladas y aclarar las vas areas de las secreciones retenidas en caso de alteraciones en la funcin mucociliar o excesiva produccin de moco8. Para que la tos sea efectiva requiere una glotis
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funcionante, una inspiracin y espiracin normales y una correcta permeabilidad de las vas respiratorias9. Se considera que la tos es patolgica si es excesiva, inapropiada o se acompaa de esputo1 y, en estos casos, es reflejo de enfermedad respiratoria o irritacin de las vas areas. La alteracin en su mecanismo de produccin (tos ineficaz) puede ser, en s misma, causa de enfermedad, al ser imposible cumplir su funcin defensiva en el aparato respiratorio9. Nunca debe infravalorarse la tos como sntoma nico o acompaante. Otros factores que determinan la relevancia de su correcta valoracin son que la tos constituye un vehculo importante en la difusin de enfermedades a travs de la va area y, que por s misma puede llegar a ocasionar daos estructurales o funcionales en el sujeto que la padece10.
1.2.1. Caractersticas clnicas de la tos
TABLA IV
Anamnesis del paciente con tos
Duracin Tos crnica Tos reciente (infecciones, cuerpo extrao, neoplasias, etc.) Tos recurrente Horario Matutina (bronquiectasias, bronquitis crnica, etc.) Nocturna (asma, fallo ventricular izquierdo, goteo postnasal, aspiracin nocturna, etc.) Cambios en las caractersticas habituales Factores desencadenantes Deglucin Alergenos Factores ambientales Esfuerzo Posicin corporal Sntomas acompaantes
En la anamnesis del paciente con tos han de considerarse una serie de factores que pueden ser de gran ayuda en el enfoque diagnstico inicial (Tabla IV).
1.2.2. Tos aguda o crnica
Desde un punto de vista clnico es til clasificar la tos en aguda o crnica, entendiendo por tos crnica la que se mantiene por un tiempo superior a tres semanas, no est ligada a un proceso agudo y es, hasta el momento de la evaluacin, de etiologa desconocida. La causa ms frecuente de tos aguda son las infecciones del tracto respiratorio (generalmente de etiologa vrica) en todos los grupos de edades y particularmente en los meses de invierno10. La tos crnica, por el contrario, puede deberse a mltiples y variadas causas. Entre las etiologas de la tos crnica, las ms frecuentes son: la rinorrea posterior o goteo postnasal crnico, el asma y la hiperreactividad bronquial, la bronquitis crnica del fumador, el reflujo gastroesofgico superior (incluyendo el reflujo silente), los frmacos como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), las enfermedades pleuropulmonares, los cuerpos extraos ubicados a cualquier nivel del sistema respiratorio y la tos psicgena (diagnstico de exclusin)1,11,12.
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1.2.3. Tos con o sin expectoracin
La tos puede presentarse de forma aislada o acompaada de expectoracin. La presencia o ausencia de expectoracin constituye una de las caractersticas de la tos que ms nos puede ayudar en una primera aproximacin etiolgica. La expectoracin es el material expulsado al exterior por la boca procedente del tracto respiratorio inferior. Este producto, contenido en las vas respiratorias subglticas, es sinnimo de esputo, y debe diferenciarse de la saliva y del contenido gstrico2. Respecto a la cantidad de esputo emitida con la tos, salvo en algunos procesos como las bronquiectasias, el absceso de pulmn o la fibrosis qustica, no es frecuente que el volumen diario de expectoracin sea mayor de 50 ml1. En ocasiones, es preciso tener en cuenta la falta de reconocimiento por parte del paciente de la produccin de esputo, dado que es incapaz de expulsarlo y lo deglute.
Valoracin clnica
TABLA V
Evaluacin del esputo
Momento de inicio y duracin Aspecto macroscpico y consistencia Mucoso: incoloro o blanco, gelatinoso (estmulos irritativos, bronquitis crnica hipersecretora, goteo postnasal, inflamacin virisica, carcinoma broncoalveolar, etc.) Purulento: amarillo o verde, a veces marronceo. Indica proceso inflamatorio: 1. Infeccin, bronquitis purulenta, neumona, absceso pulmonar, bronquiectasias, tuberculosis, fibrosis qustica 2. Inflamacin: asma por exceso de eosinfilos 3. Bronquitis por inhalacin de sustancias qumicas, inhalacin de tabaco o polvos irritantes Forma de tapones o moldes (asma y aspergilosis broncopulmonar alrgica) Acuoso: edema de pulmn (rosado) Hemoptoica: sangrado en la va area por diferentes causas Herrumbroso: sangre modificada: neumona neumoccica, edema pulmonar Esputo con contenido slido: material tumoral, o calcificado (adenopatas calcificadas que erosionan la pared bronquial y vuelcan su contenido a la luz) Esputo negro: indica la presencia de carbn. Tambin se puede producir esputo gris en fumadores Olor Un olor especialmente fuerte y desagradable (ftido) debe hacer sospechar la presencia de anaerobios y por tanto de absceso pulmonar y tambin de bronquiectasias Cantidad Distribucin horaria Sntomas acompaantes
Evaluar las caractersticas del esputo ayuda a filiar la enfermedad (Tabla V).
1.2.4. Efectos secundarios de la tos
Entre los efectos secundarios de la tos destaca el sncope tusgeno, que se produce por disminucin de la perfusin cerebral por bajo gasto cardiaco secundario a la disminucin del retorno venoso al corazn derecho que ocasiona el incremento de presin intratorcico-abdominal que produce la tos2.
1.3. Hemoptisis
abarca desde la emisin de estras de sangre hasta la expectoracin de sangre franca. Su importancia clnica radica no slo en que puede presentarse en enfermedades graves, sino tambin en que, en s misma, puede poner en riesgo la vida del paciente13-15.
1.3.1. Confirmacin de la hemoptisis
La hemoptisis se define como la presencia de sangre en el esputo. Por tanto, debe ser sangre procedente de la va area subgltica o del parnquima pulmonar, independientemente del volumen. El trmino hemoptisis
El primer paso para la evaluacin del paciente con hemoptisis es confirmar que la sangre procede de las vas respiratorias subglticas y no de las vas areas superiores (faringe, laringe, cavidad oral) o del tracto digestivo. En general, los datos clnicos son suficientes para distinguir el origen del sangrado, aunque en ocasiones puede ser preciso un examen otorrinolaringolgico13,14. Son datos que diferencian hemoptisis de hematemesis
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la emisin de sangre con esputo espumoso, de color rojo brillante y pH alcalino, la presencia de macrfagos alveolares cargados de hemosiderina, la ausencia de nuseas y vmitos y el antecedente de enfermedad pulmonar previa.
1.3.2. Gravedad de la hemoptisis
La hemoptisis se califica de masiva cuando el volumen de sangre expulsado es mayor de 600 ml en 24-48 horas o cuando la velocidad del sangrado es superior a los 150-200 ml por hora2. Actualmente, el trmino masiva tiende a sustituirse por amenazante, entendiendo como tal la hemoptisis que pone en riesgo la vida del enfermo independientemente del volumen de sangrado, es decir, que tambin se tiene en cuenta la repercusin respiratoria y hemodinmica, el grado de anemizacin y la situacin respiratoria previa del paciente14,15. La hemoptisis masiva (menos del 5% de los casos) constituye una urgencia neumolgica, de curso impredecible y con tendencia a la recurrencia, con una mortalidad asociada cercana al 10%14. El objetivo prioritario en su manejo debe ser teraputico y de localizacin del sangrado para facilitar las maniobras de control, por lo que en la mayora de los casos debe realizarse precozmente una broncoscopia diagnstico-teraputica15. Cuando la hemoptisis no es masiva, salvo que la causa del sangrado sea evidente, debe iniciarse un estudio sistemtico protocolizado que permita establecerla. La urgencia con la que se realice este estudio y su carcter ambulatorio u hospitalario van a depender de la cuanta de la hemoptisis y de la situacin clnica del paciente14,16.
1.3.3. Causas de la hemoptisis
por ejemplo, la hemoptisis de escasa cuanta pero repetida puede sugerir carcinoma broncognico, bronquiectasias o embolismo pulmonar, mientras que si es recurrente y de mayor cuanta orienta hacia bronquiectasias u otros procesos crnicos. La expectoracin hemoptoica espordica puede aparecer en la agudizacin de la EPOC, en bronquitis agudas y en el contexto clnico de una neumona. En sujetos fumadores siempre hay que valorar la posibilidad de carcinoma broncognico16.
1.4. Dolor torcico
El dolor torcico es uno de los sntomas que con mayor frecuencia provoca demanda de atencin mdica urgente y uno de los principales motivos, junto a la disnea y la tos, por los que un paciente acude a la consulta del neumlogo1.
1.4.1. Caractersticas clnicas del dolor torcico
Numerosas enfermedades pueden cursar con hemoptisis. Las causas ms comunes en nuestro medio son: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), carcinoma broncognico, bronquiectasias, tuberculosis, bronquitis aguda y neumonas. Hasta en un 5-15% de los casos es imposible determinar la causa (hemoptisis criptogentica)16. En la evaluacin de la hemoptisis es importante conocer el patrn de aparicin. As,
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En la evaluacin de un paciente con dolor torcico es clave la integracin de los diferentes datos recogidos en una historia clnica meticulosa que detalle las caractersticas del dolor. Es preciso, no obstante, hacer una serie de consideraciones17-19: a) se trata de un sntoma subjetivo y, por tanto, difcil de valorar en calidad e intensidad; b) muchas estructuras torcicas generan dolor en la misma localizacin y no siempre hay una buena correlacin entre el origen del dolor y la localizacin del mismo; c) no siempre existe relacin entre la intensidad del dolor y la gravedad de la patologa causante y puede ser expresin de un problema banal o de una enfermedad grave de mortalidad elevada, lo que implica que el dolor torcico debe ser siempre estudiado por leve que sea; d) en algunos casos pueden coexistir en el mismo enfermo varias causas productoras de dolor torcico; e) la forma de presentacin de un mismo proceso puede ser muy variable; f) en pacientes con la funcin pulmonar comprometida, el dolor torcico en s puede llegar a desencadenar insuficiencia respiratoria, y g) la valoracin inicial del paciente con dolor torcico de instauracin aguda suele hacerse en el servicio de urgencias y tendr como principal objetivo evaluar la estabilidad
Valoracin clnica
hemodinmica y el despistaje precoz de los procesos de riesgo vital.

1.4.2. Clasificacin clnica del dolor torcico
Independientemente del tiempo de evolucin, cuando el paciente se encuentra en situacin estable se debe iniciar una detallada anamnesis y exploracin fsica, que recojan las caractersticas del dolor: gravedad e intensidad, duracin, recurrencia, sntomas acompaantes y situaciones que lo desencadenan o alivian17,18. La integracin de estos datos puede ayudar a clasificar el dolor en algn tipo de patrn caracterstico.
1.4.3. Dolor torcico de origen pleuropulmonar
esfuerzo, ni ceder con los nitritos y el reposo. El dolor esofgico es el dolor torcico de causa extracardiaca que con ms frecuencia se presta a confusin con el dolor isqumico. El ms caracterstico es el desencadenado por el espasmo esofgico. Otras causas frecuentes son la esofagitis por reflujo y el desgarro de la mucosa esofgica o sndrome de Mallory-Weiss. El dolor psicgeno suele presentarse en pacientes neurticos, hipocondracos o simuladores. Para calificar un dolor torcico de psicgeno deben descartarse previamente las posibles causas orgnicas.
2. EXAMEN FSICO EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
El pulmn en s mismo no produce dolor, por lo que las enfermedades del pulmn cursarn con dolor slo cuando se afecten directa o indirectamente las estructuras adyacentes provistas de receptores. En la Tabla VI se describen los patrones tpicos de dolor torcico de causa pleuropulmonar. El dolor traqueal y/o bronquial aparece en el curso de traquetis y/o bronquitis agudas de cualquier causa. El patrn de dolor pleurtico se describe en pleuritis, neumotrax, tumores pleurales o procesos mediastnicos y pulmonares que afectan a la pleura (neumona, TEP, neoplasias broncopulmonares). El dolor de origen vascular puede ser debido a TEP, con o sin infarto, o hipertensin pulmonar grave.
1.4.4. Dolor torcico de origen no pleuropulmonar
La exploracin del paciente con enfermedades respiratorias debe ser general, no limitada al trax, ya que el enfermo constituye un todo y debe ser valorado en su conjunto2. Si bien por una cuestin de orden prctico, en este captulo se describir slo el examen fsico del trax, deben investigarse sistemticamente determinados signos extratorcicos frecuentes en las enfermedades neumolgicas (cianosis, ingurgitacin yugular, adenopatas, edemas, varices, hepatomegalia, acropaquias, asterixis, miosis, ptosis palpebral, etc.).
2.1. Inspeccin torcica
Son muchos los procesos que pueden incluirse en este apartado. En la Tabla VII se describen los patrones de dolor torcico ms frecuentes de causa no pleuropulmonar20. El dolor mecnico o msculo-esqueltico tiene su origen en procesos traumticos, inflamatorios, degenerativos, infecciosos o neoplsicos que afectan a las estructuras osteoarticulares y/o msculos del cuello, hombros, columna y pared torcica. El dolor isqumico o anginoso es el que se presenta en la cardiopata isqumica. Debe distinguirse el dolor anginoso del que se presenta en la necrosis miocrdica (infarto agudo de miocardio), en el que la intensidad y duracin son mayores y no suele haber relacin clara con el
La inspeccin del trax permite obtener datos muy valiosos. Con el trax y cuello bien expuestos durante la respiracin espontnea se deben observar2, 21:
2.1.1. Aspectos ms generales
Inicialmente debe valorarse el estado general del paciente: actitud, nutricin, nivel de conciencia, postura, tolerancia al decbito, alteraciones en la fonacin, cianosis central o perifrica, y hacer constar si el paciente est recibiendo oxigenoterapia o ventilacin asistida en el momento de la exploracin21, o si se perciben sibilancias audibles o ruidos de retencin de secreciones.
2.1.2. Anatoma de la caja torcica
Las alteraciones ms significativas son las deformidades de la columna vertebral (cifosis

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TABLA VI
Patrones de dolor torcico de causa pleuropulmonar
Trqueo-bronquial Localizacin e irradiacin Retroesternal irradiado a ambos lados del esternn
Pleurtico Costado homolateral. Irradiado a cuello, hombros y brazos si se afecta la pleura mediastnica y a cuello y hombro homolateral y regin abdominal, cuando se afecta la pleura diafragmtica Muy intenso, sobre todo cuando se trata de un neumotrax, y disminuye cuando aparece derrame pleural Agudo, tipo punzante Generalmente agudo
Vascular Retroesternal o tipo pleurtico, en raras ocasiones se irradia a espalda
Intensidad
No intenso
Variable
Carcter del dolor Forma de inicio, duracin, recurrencia y evolucin Factores que lo desencadenan, lo intensifican o alivian
Urente, quemazn o escozor
Opresivo Inicio sbito. Evoluciona de forma estable en horas a das. Disminuye de forma progresiva Dependen del tipo de dolor
Aumenta con la tos, inhalacin de aire fro o inspiracin profunda
Lo desencadena e intensifican los movimientos respiratorios, la respiracin profunda, la tos, los estornudos y cambios posturales. Lo alivia el reposo y la inmovilizacin y el decbito sobre el hemitrax afecto Tos, disnea y fiebre
Sntomas acompaantes
Tos poco productiva, malestar general y fiebre
Disnea, taquipnea, febrcula, hipotensin, expectoracin hemoptoica, ansiedad, shock y muerte sbita
o escoliosis), las del esternn (pectus excavatum o carinatum), las de las costillas (aumento o disminucin de los espacios intercostales) y las de la piel (circulacin colateral, edema o cicatrices, dilataciones o araas vasculares, de bultos o tumoraciones21,22). Tambin debe exami92
narse la expansin de la caja torcica durante la respiracin espontnea y profunda, en lo que respecta a su amplitud y posibles asimetras, coordinacin entre los movimientos del trax y los del abdomen, retraccin supraclavicular, intercostal o subcostal durante la ins-
Valoracin clnica
TABLA VII
Patrones de dolor torcico de causa no pleuropulmonar
Isqumico Localizacin e irradiacin Retroesternal o precordial irradiado a cuello, hombros, mandbula, epigastrio, regin interescapular Opresivo, transfixiante o urente
Esofgico Retroesternal. Irradiacin a espalda, brazos, antebrazos y abdomen
Msculoesqueltico
Neuroptico
Psicgeno Localizacin imprecisa: precordial, intercostal, mamaria. Irradiacin caprichosa
Depender de Localizacin variable. Puede la zona afecta irradiarse a regin intercostal en profundidad
Carcter del dolor
Opresivo o urente
Carcter sordo, o como pinchazos
Quemante con hormigueo o parecido a descargas elctricas Variable, dependiendo de la causa Forma de inicio aguda e imprecisa, duracin variable Variable
Forma de inicio, duracin, recurrencia y evolucin Factores que lo desencadenan, lo intensifican o alivian
Generalmente Es de corta agudo duracin (1-10 minutos)
Duracin variable
Puede aparecer en reposo o con el esfuerzo, ingesta, fro o estrs. No se modifica con la respiracin
Puede desencadenarse tras la ingesta de bebidas fras, alimentos o estrs. Suele desaparecer con nitritos y anticidos.
Aumenta con la respiracin, flexin del trax, cambios posturales, y presin sobre la zona afecta. No dificulta la respiracin normal y no suele ser tan intenso como el pleurtico Variables dependiendo de la causa del dolor
Puede desencadenarse con roces mnimos. Refractario al tratamiento analgsico estndar
Sensacin Sntomas acompaantes de angustia o cortejo vegetativo
Disfagia, odinofagia y clnica de reflujo gastroesofgico
Dficit sensitivo, o rea hiperestsica en la zona afecta
Sntomas de hiperventilacin a veces
piracin o signos de obstruccin al flujo inspiratorio.

2.1.3. Patrn respiratorio
Es preciso observar la frecuencia respiratoria (existe taquipnea cuando la frecuencia respira-
toria es superior a 20 respiraciones por minuto y bradipnea cuando la frecuencia es inferior a 12 respiraciones por minuto), y el tipo de respiracin o forma de respirar (utilizacin de msculos accesorios, aleteo nasal inspiratorio y labios fruncidos durante la espiracin).
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2.2. Palpacin
La palpacin confirma algunos hallazgos de la inspeccin y aporta informacin adicional sobre la existencia de edema o enfisema subcutneo y la expansin de la caja torcica. Permite detectar ndulos o adenopatas axilares, supraclaviculares y cervicales, y puede orientar sobre la causa de dolor torcico si ste se reproduce cuando se palpa la zona afecta2,22.
2.3. Percusin
Cuando se percute con destreza el trax se pueden identificar diferentes tipos de sonidos dependiendo de las estructuras situadas hasta 5-7 cm del punto de percusin. La resonancia que se produce al percutir el pulmn es de tonalidad baja, asemeja al sonido de un tambor (sonido claro pulmonar). Cuando existe un aumento de densidad acstica (lquido pleural, neumona, atelectasia, fibrosis extensa, edema o en condiciones normales en las reas heptica o cardiaca) la resonancia disminuye y el sonido se hace ms suave, agudo y breve (sonido mate). Por el contrario, en presencia de enfisema, neumotrax y si hay bullas y cavidades grandes, la resonancia aumenta y el sonido es ms fuerte, grave y largo, al presentar el trax una proporcin excesiva de aire (sonido timpnico)23.
2.4. Auscultacin
za y fuerza) y duracin (de las fases inspiratoria y espiratoria). Los ruidos respiratorios deben ser auscultados con la membrana del fonendoscopio24. Tpicamente, dependen del rea del trax que se ausculte. El sonido normal que se ausculta en el trax se denomina murmullo vesicular y se produce durante la inspiracin en las vas lobares y segmentarias y durante la espiracin en las vas de mayor tamao; presenta un pico de potencia entre los 40 y 100 Hz y disminuye exponencialmente del orden de 300 dB hasta los 300 Hz. En la trquea, la intensidad del sonido es relativamente constante y su rango de frecuencias vara entre 100 y 900 Hz. Los ruidos pulmonares varan tambin entre las personas, dependiendo de su edad, tamao, etc., pero fundamentalmente dependen del flujo areo que se genere, ya que los ruidos son flujodependientes26,27. La nomenclatura de los sonidos pulmonares ha sido imprecisa desde los tiempos de Laennec hasta que, hace unos 20 aos, un grupo de expertos estableci por consenso la nomenclatura actual, en la que se clasifican los sonidos segn sus caractersticas acsticas, ms que por su mecanismo o lugar de produccin26. Ruidos respiratorios normales. Los ruidos respiratorios normales se pueden clasificar como traqueal, bronquial, broncovesicular o vesicular (Tabla VIII). Se considerar patolgico el ruido respiratorio que se oye en una zona que no le corresponde2,21, as como la presencia de un murmullo vesicular disminuido o ausente2,26,27.
2.4.1.1. 2.4.1.2.
La auscultacin pulmonar es una parte esencial de la exploracin fsica. Por ventura, en la actualidad, el fonendoscopio sigue siendo el instrumento de diagnstico ms utilizado por los mdicos21. Adems, en las dos ltimas dcadas, se han introducido estetoscopios electrnicos que reproducen y analizan la seal emitida por los sonidos respiratorios, y aunque su uso no est extendido, su disponibilidad ha permitido mejorar nuestros conocimientos sobre el significado de los ruidos respiratorios y sus mecanismos de produccin24,25.
2.4.1. Ruidos respiratorios
Los ruidos respiratorios se generan por el flujo turbulento de aire a travs del rbol respiratorio. Para interpretarlos, es preciso conocer su tono, intensidad, caractersticas (aspere94
Ruidos respiratorios adventicios. Los ruidos respiratorios adventicios se superponen a los ruidos normales y se clasifican en continuos y discontinuos. Los continuos son ruidos musicales de duracin variable (entre 250 ms y varios segundos), entre los que se incluyen los roncus, las sibilancias, el ronquido y el estridor. A diferencia de los anteriores, los ruidos respiratorios discontinuos son agudos y de corta duracin (menos de 250 ms). Los crepitantes son ruidos discontnuos y, segn sus caractersticas temporales y secuenciales, pueden clasificarse en finos y gruesos21,26,27.
Valoracin clnica
TABLA VIII
Caractersticas de los ruidos respiratorios normales
Traqueal Localizacin Cualidad Tono Duracin Trquea Alto, spero, profundo ++ Alto Inspiracin Espiracin
Bronquial Manubrio esternal Alto, menos spero, profundo + Alto Inspiracin Espiracin
Broncovesicular Bronquio principal Suave Alto Inspiracin Espiracin
Vesicular Periferia pulmonar Muy suave Bajo Inspiracin Menos en espiracin
a) Ruidos respiratorios adventicios continuos: Las sibilancias son ruidos adventicios continuos de carcter musical. Se trata de un sonido agudo, de tono ms o menos definido compuesto por una o ms ondas continuas de frecuencia entre 100 y 2.000 Hz (predominantemente alrededor de 400 Hz). La duracin debe ser lo bastante larga (menos 250 ms) para dotarles de un tono audible parecido al musical21. Se producen por el paso de aire a travs de un bronquio estrechado. Las paredes del bronquio oscilan entre la posicin cerrada y escasamente abierta, y estas oscilaciones generan un sonido de alta frecuencia que despus se transmite a la periferia2,21,28. Las sibilancias se describen segn su momento de aparicin en el ciclo respiratorio: pueden auscultarse durante la inspiracin, la espiracin o durante todo el ciclo28. Los roncus son tambin ruidos adventicios musicales continuos, pero de ms baja frecuencia que las sibilancias, predominantemente de 200 Hz o menos21. El estridor es un ruido respiratorio adventicio continuo, generalmente aplicado a un sonido inspiratorio, que se recoge con ms intensidad en la regin traqueal. Es comn en los nios e indica una obstruccin en la va area superior extratorcica (trquea o laringe)29. b) Ruidos respiratorios adventicios discontinuos: Los crepitantes se identifican mediante ventanas temporales de corta duracin
(menos de 20 ms), por lo que no tienen carcter musical21, 30. Se generan cuando las pequeas vas areas, que estn previamente cerradas, se abren y producen un fenmeno explosivo debido al elevado gradiente de presin generado. Los crepitantes tambin pueden generarse en la va area por el burbujeo del aire al pasar a travs de secreciones. Suelen auscultarse en la inspiracin, pero tambin pueden orse en el resto del ciclo respiratorio. Por lo general, los crepitantes se producen en gran nmero y en sucesin rpida creando la sensacin de una cascada producida por ruidos breves sobrepuestos30. Cuando la misma secuencia de crepitantes identificada se repite en una serie de ciclos respiratorios parece existir un dao estructural causante de los crepitantes ms que secreciones en los bronquios. Pueden diferenciarse de los crepitantes teleinspiratorios que aparecen en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial y en pacientes con EPOC21, en base a que en estos ltimos no mantienen el mismo patrn en cada ciclo respiratorio, se aclaran y modifican con la tos y se oyen al abrir la boca. Los crepitantes tambin se pueden clasificar en finos y gruesos: los estertores gruesos son sonoros y de baja tonalidad y los finos presentan un tono alto. Tambin pueden describirse en funcin de la duracin del ruido durante la inspiracin y la espiracin21.
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Seccin II 4.2
Valoracin clnica
Valoracin clnica y de calidad de vida por cuestionarios
Carles Sanjus Benito
1. CUESTIONARIOS. CARACTERSTICAS GENERALES
2. CUESTIONARIOS DE SNTOMAS RESPIRATORIOS
La evaluacin mediante cuestionarios estandarizados en las enfermedades respiratorias crnicas es parte fundamental de los estudios epidemiolgicos y tambin es importante en la valoracin clnica y del impacto sobre el estado de salud que producen estas enfermedades en los pacientes. Los cuestionarios son un tipo de medida que se caracteriza por tener una favorable relacin coste/efectividad y una buena aceptacin por parte de los pacientes, ya que tratan aspectos que les son muy relevantes. En la clnica, de manera informal, se recoge mucha informacin relevante sobre la sintomatologa y el estado de salud del paciente. El cuestionario es un instrumento fundamental para la formalizacin y estandarizacin de esa medida, de manera que pueda ser comunicada y usada en la toma de decisiones. La administracin sistematizada, la brevedad y la fcil comprensin de las preguntas previenen los sesgos en los resultados obtenidos con estos instrumentos.
Los cuestionarios de sntomas fueron introducidos en la clnica y la investigacin como instrumentos vlidos para el diagnstico de las enfermedades respiratorias crnicas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y asma, aunque con el tiempo se han usado casi exclusivamente en los estudios epidemiolgicos del asma en la poblacin general. Por su propio diseo, no permiten valorar adecuadamente la intensidad, frecuencia y duracin de los sntomas, por lo que son poco tiles para el seguimiento de los pacientes en la prctica clnica y en los ensayos clnicos, situaciones en que se prefiere otro tipo de instrumentos, como los diarios de sntomas. La validez de los cuestionarios de sntomas se evala mediante la determinacin de su sensibilidad y especificidad para el diagnstico de asma, realizado con criterios independientes. La sensibilidad corresponde a la proporcin de pacientes identificados como asmticos mediante el cuestionario, del total de pacientes
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que verdaderamente tienen asma y la especificidad es la proporcin de pacientes que el cuestionario clasifica como no asmticos, del total de los que no tienen asma. El ndice de Youden (sensibilidad + especificidad 1) constituye una medida til que resume la validez de un cuestionario. El problema que se presenta con la validacin de los cuestionarios de sntomas es que, si bien la enfermedad asmtica es bien conocida en cuanto a sus sntomas y alteraciones funcionales, no existe una definicin operativa de asma y, por tanto, un patrn-oro con el que comparar los resultados obtenidos. Se ha utilizado como criterio diagnstico objetivo la hiperreactividad bronquial inespecfica o bien el diagnstico de asma por criterios clnicos o haber sido diagnosticado previamente de asma por un mdico. Sin embargo, la hiperreactividad bronquial, aunque se asocia al asma, no es sinnimo de asma y es frecuente que personas con resultado positivo en una prueba de hiperreactividad bronquial no tengan sntomas. Por ello, los cuestionarios de sntomas son slo moderadamente sensibles, aunque muy especficos, si el criterio diagnstico es la hiperreactividad bronquial, mientras que la sensibilidad aumenta manteniendo una elevada especificidad si la validacin se hace respecto al diagnstico clnico de asma1,2. La clasificacin de un paciente como asmtico en un estudio epidemiolgico puede hacerse en funcin de las respuestas a determinados tems de los cuestionarios de sntomas, como haber tenido sibilantes o haber sido diagnosticado de asma, la presencia de hiperreactividad bronquial inespecfica o una combinacin de ambas pruebas. La hiperreactividad bronquial inespecfica, por su parte, ha mostrado una baja sensibilidad, menor que la de los cuestionarios de sntomas, y una especificidad similar o slo algo superior a la de stos, para detectar asma en la poblacin general1. Por ello, si el objetivo del estudio es determinar la prevalencia de asma, los cuestionarios de sntomas son ms vlidos (ndice de Youden ms alto) que la hiperreactividad bronquial. Sin embargo, en otro tipo de estudios, como los etiolgicos, puede ser preferible aumentar la especificidad (con la intencin de evitar falsos positivos) mediante la combinacin de sntomas e hiperreactividad bronquial1.
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A continuacin se describen algunas caractersticas de los cuestionarios de sntomas respiratorios que han tenido mayor difusin (Tabla I). Todos ellos han demostrado que son fiables y se relacionan significativamente con el diagnstico de asma y la hiperreactividad bronquial inespecfica.
2.1. Cuestionario del Medical Research Council (MRC)
Diseado en 1960 con el objetivo de contribuir al estudio epidemiolgico de la bronquitis crnica y otras enfermedades respiratorias, en su versin inicial contena pocos tems caractersticos de asma, limitados prcticamente a los sibilantes3. La ltima versin, de 1986, incluye preguntas sobre ataques de falta de respiracin con sibilantes en los ltimos 12 meses, despertarse de noche por ataques de falta de respiracin en los ltimos 12 meses y haber tenido o haber sido diagnosticado de asma bronquial. En diferentes estudios se ha comprobado la validez de estos tems de asma con relacin a la hiperreactividad bronquial inespecfica como criterio de referencia (sensibilidad 16-50% y especificidad 71-96%, para la pregunta sobre sibilantes)2.
2.2. Cuestionario de la European Community for Coal and Steel (ECSC)
Aparecido en 1962 como una adaptacin del cuestionario MRC, contena nuevas preguntas relacionadas con el asma y antecedentes laborales. Las ltimas versiones incluyen una variedad de sntomas de asma, sin referencia temporal, como los sibilantes, opresin torcica como primer sntoma de la maana, ataques de falta de respiracin despus del ejercicio o de noche y tambin el diagnstico previo de asma por un mdico4.
2.3. Cuestionario de la American Thoracic Society-Division of Lung Disease (ATS-DLD-78)
Derivado tambin del cuestionario MRC y publicado en 19785, contiene preguntas sobre haber tenido asma o sntomas de asma, habitualmente o en alguna ocasin, as como ante-
Valoracin clnica
TABLA I
Cuestionarios de sntomas respiratorios
Cuestionario Medical Research Council (MRC)
Ao 1960
Contenido Sntomas de bronquitis crnica Escala de disnea
Caractersticas La versin de 1986 incluye sntomas de asma en el ltimo ao y diagnstico de asma Entrevista o autoadministrado Adaptacin del MRC con preguntas dirigidas al asma Autoadministrado Derivado del MRC Autoadministrado
European Community for Coal and Steel (ECSC) American Thoracic Society-Division of Lung Disease (ATSDLD-78) International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) European Community Respiratory Health Study (ECRHS) International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
1962
Sntomas de asma Diagnstico previo de asma Historia laboral Sntomas de asma Antecedentes de tabaquismo y laborales Sntomas de asma en el ltimo ao Haber tenido asma Medicacin para el asma Tabaquismo Sntomas de asma en el ltimo ao Diagnstico previo de asma Medicacin para el asma Sntomas de asma y alergias en el ltimo ao Haber tenido asma
1978
1984
Muy reproducible y vlido Discrimina entre EPOC y asma Autoadministrado Derivado del IUATLD Breve Autoadministrado Nios y adolescentes Entrevista a los padres (nios) o autoadministrado Versin audiovisual
1994
1994
cedentes de tabaquismo y laborales. Se ha observado que las respuestas al cuestionario se relacionan con el consumo de tabaco y las alteraciones de la funcin pulmonar, como criterios de validez, y tambin que los tems de asma se asocian a la hiperreactividad bronquial inespecfica. En la identificacin de los pacientes con hiperreactividad bronquial, la pregunta sobre sibilantes de este cuestionario ha mostrado en diferentes estudios una sensibilidad moderada-baja (26-55%) y una especificidad ms alta (66-85%) y el tem asma
diagnosticada por un mdico una sensibilidad menor (10-38%) pero elevada especificidad (99%)2.
2.4. Cuestionario de sntomas bronquiales de la International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD)
Fue desarrollado en 1984 con la finalidad de obtener una combinacin de sntomas vlida para identificar a los pacientes con asma y
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poder establecer la prevalencia de esta enfermedad en los estudios epidemiolgicos6, y est disponible en una versin ms reducida desde 1986. Incluye preguntas sobre sntomas de asma en los ltimos 12 meses, haber tenido asma en alguna ocasin, ataques de asma en los ltimos 12 meses, estar tomando medicacin para el asma y tambin sobre el tabaquismo. En un estudio de validacin realizado en cuatro pases europeos, el cuestionario de la IUATLD mostr una buena repetibilidad, especialmente las preguntas sobre asma previa y sibilantes (ndice kappa para la pregunta de sibilantes en los ltimos 12 meses: 0,73-0,95)6. En este mismo estudio se evalu la validez de los tems del cuestionario respecto a la hiperreactividad bronquial a la histamina y al diagnstico clnico de asma. Con relacin a la hiperreactividad bronquial, el sntoma ms sensible fue la pregunta sobre sibilantes (sensibilidad del 5995%) y las preguntas ms especficas la de despertarse por la noche con falta de respiracin y la opresin torcica por la maana. En comparacin con el diagnstico clnico de asma, la sensibilidad de haber tenido asma en alguna ocasin fue del 62% y la especificidad del 91%6. En un estudio espaol, el cuestionario IUATLD mostr una buena capacidad para discriminar entre asma bronquial y bronquitis crnica, al ser capaz de clasificar correctamente al 91% de los pacientes7.
2.5. Cuestionario del European Community Respiratory Health Study (ECRHS)
TABLA II
Cuestionario breve del Estudio Europeo del Asma
1. Ha tenido silbidos o pitos en el pecho alguna vez en los ltimos 12 meses? Si No pasar a la pregunta 2. Si S: 1.1. Ha tenido falta de aire cuando estaban presentes los silbidos o pitos? 1.2. Ha tenido estos silbidos o pitos cuando no estaba resfriado? 2. Se ha despertado por la noche con una sensacin de opresin o tirantez en el pecho alguna vez en los ltimos 12 meses? 3. Se ha despertado por la noche a causa de un ataque de falta de aire alguna vez en los ltimos 12 meses? 4. Se ha despertado por la noche por un ataque de tos alguna vez en los ltimos 12 meses? 5. Ha tenido algn ataque de asma en los ltimos 12 meses? 6. Toma actualmente alguna medicina (incluyendo inhaladores, aerosoles o pastillas) para el asma? 7. Tiene alguna alergia nasal incluyendo rinitis? 8. Cul es su fecha de nacimiento? 9. Qu da es hoy? 10. Es usted hombre o mujer?
El Estudio Europeo del Asma evalu, en su primera fase, la prevalencia de sntomas relacionados con el asma en adultos entre 20 y 44 aos, en 48 reas de 22 pases, mediante un cuestionario breve que es un resumen del cuestionario de sntomas bronquiales de la IUATLD. Consta de 10 preguntas, 5 de ellas sobre sntomas y ataques de asma en los ltimos 12 meses y una sobre toma de medicacin para el asma (Tabla II)8. En una segunda fase, en que se estudiaron los factores de riesgo, se administr un cuestionario ms amplio, tambin obtenido a partir del cuestionario de la IUATLD, con preguntas sobre sntomas respiratorios, asma y enfermedades alrgicas, tabaquismo, exposicin ambien100
tal y en el domicilio y tratamiento antiasmtico. Este cuestionario mostr una elevada consistencia interna en cada uno de los diferentes pases participantes, no afectada por diferencias culturales o idiomticas en la expresin de los sntomas, cualidad necesaria para poder realizar comparaciones entre los resultados obtenidos en los diferentes centros.
Valoracin clnica
2.6. Cuestionario del International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
El cuestionario ISAAC fue diseado con el objetivo de evaluar y comparar la prevalencia de asma y enfermedades alrgicas en nios de 6-7 aos y adolescentes de 13-14 aos, en un estudio que cont con la participacin de numerosos centros de 40 pases. Adems de un cuestionario impreso, para ser contestado por los padres en el caso de los nios de 6-7 aos y autoadministrado en los mayores, se administr un cuestionario audiovisual, con la representacin de los sntomas, a los nios de 1314 aos. El cuestionario impreso mostr una sensibilidad del 0,85 y una especificidad del 0,81 respecto al diagnstico clnico de asma. Por otra parte, se ha observado una menor prevalencia de los sibilantes con el cuestionario audiovisual respecto al impreso, lo que sugiere una mejor interpretacin de los sntomas con el formato audiovisual9.
3. CUESTIONARIOS QUE EVALAN LA GRAVEDAD Y/O EL GRADO DE CONTROL EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
narios que valoran diferentes aspectos relacionados con el control de la enfermedad, como la percepcin de los sntomas durante los ataques de asma10 o las actitudes y capacidad de control de la enfermedad por el paciente11. Dos cuestionarios, uno para la EPOC12 y otro para el asma13, han sido diseados y validados especficamente con el objetivo de medir el grado de control en estas enfermedades, con aplicacin a la prctica y a los ensayos clnicos. Se incluye tambin en este apartado un cuestionario muy utilizado en la prctica clnica para la valoracin de la gravedad de la somnolencia en los pacientes con apneas obstructivas del sueo, la escala de Epworth14.
3.1. Clinical COPD Questionnaire (CCQ)
Disponemos de pocos cuestionarios vlidos y fiables que permitan valorar adecuadamente la gravedad, el impacto sobre el estado funcional o el grado de control de la enfermedad en los pacientes respiratorios crnicos, ya sea en la evaluacin inicial o en las visitas de seguimiento. Los cuestionarios de sntomas anteriormente descritos no han sido diseados con estos objetivos, aunque pueden tener alguna utilidad en este sentido. Por ejemplo, se considera que la escala de disnea del cuestionario MRC es un buen indicador del impacto de la EPOC sobre el estado de salud. La gua GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report, 2001) propone, para las visitas de seguimiento de los pacientes con EPOC, una serie de preguntas, de validez no demostrada, con la finalidad de detectar cambios relevantes en los sntomas y en el estado de salud general. Por lo que respecta al asma, existen varios cuestio-
Cuestionario autoadministrado, breve, constituido por 10 tems referidos a los sntomas, el impacto emocional y la limitacin en las actividades habituales durante la ltima semana, con una escala de respuestas de 7 puntos para cada uno de ellos y una puntuacin total que es la media del conjunto de los tems12. Un estudio realizado en pacientes con EPOC establecida y en riesgo para EPOC (grupo 0 de la gua GOLD), evidenci que este cuestionario es fiable, capaz de discriminar entre los diferentes niveles de gravedad de la enfermedad, se correlaciona con la calidad de vida y el FEV1 y responde significativamente a la mejora en el curso de la enfermedad12.
3.2. Asthma Control Questionnaire (ACQ)
El cuestionario ACQ fue diseado con el objetivo de medir el grado de control del asma en los estudios que valoran el resultado de las intervenciones y en la prctica clnica13. Se compone de 7 tems; 5 de ellos se refieren a frecuencia e intensidad de los sntomas y limitacin en las actividades en la ltima semana, otro a la utilizacin de ` 2-agonistas de corta duracin y el sptimo lo constituye una medida funcional, el FEV1. Con esta combinacin de sntomas, necesidad de broncodilatador y FEV1 se define lo que las guas de tratamiento del asma consideran un buen control: sntomas mnimos, funcin pulmonar ptima y
101
mnima necesidad de broncodilatador de rescate. Cada tem punta entre 0 y 6 y la puntuacin del cuestionario es la media de los tems. Los autores han probado que este instrumento es fiable, se correlaciona bien con los sntomas y la calidad de vida y es muy sensible al cambio en el control de la enfermedad13.
3.3. Escala de somnolencia de Epworth
Se trata de un cuestionario breve, autoadministrado, diseado para medir la somnolencia diurna o el grado de propensin al sueo, que ha demostrado ser capaz de discriminar entre grupos de individuos con o sin trastornos del sueo14. El paciente punta el grado de somnolencia en 8 situaciones diferentes de la vida cotidiana, y del conjunto se obtiene una puntuacin total. Existe una versin espaola que ha demostrado fiabilidad y validez similares al cuestionario original.
4. LA MEDICIN DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
En los ltimos aos, el concepto global de estado de salud entendido en la forma que es percibido por el paciente y la manera como se ve alterado por los sntomas, las limitaciones fsicas y en el rol social y los trastornos emocionales que acompaan a las enfermedades crnicas, ha adquirido una importancia creciente como una medida del resultado de las intervenciones mdicas. La medicin del estado de salud o calidad de vida relacionada con la salud se ha definido como la cuantificacin, de una forma estandarizada y objetiva, del impacto de la enfermedad en la vida diaria, la salud y el bienestar de los pacientes15. Conviene subrayar que, en general, la calidad de vida relacionada con la salud se relaciona slo dbil o moderadamente con los parmetros con que se evalan habitualmente a los pacientes en la prctica clnica, lo que viene a indicar que el estado de salud no puede deducirse a partir de las medidas clnicas o fisiolgicas usuales, sino que precisa ser medido direc102
tamente en el paciente mediante instrumentos apropiados. Esta situacin es consecuencia de la variedad de factores que determinan el estado de salud. Por ejemplo, la gravedad de la EPOC se valora en funcin del FEV1, que es adems un buen indicador pronstico. No obstante, est bien demostrado que la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con EPOC se relaciona dbilmente con el FEV1 y mejor con la capacidad de ejercicio, la disnea y la frecuencia de las exacerbaciones15. Tambin se ha observado que la rehabilitacin respiratoria mejora el estado de salud y la capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC en ausencia de cambios en las pruebas de funcin pulmonar. Trastornos de orden psicolgico, frecuentes en pacientes con EPOC, especialmente ansiedad, depresin y sensacin de falta de control sobre la enfermedad, se asocian a peor estado de salud15. En el caso del asma, la situacin es en buena medida similar. Se recomienda que la valoracin de la gravedad y el grado de control y, por tanto, la decisin teraputica, se basen en la frecuencia de los sntomas y en la alteracin de la funcin pulmonar. Pero es bien conocido que el asma bronquial, especialmente en los casos ms graves, tiene un impacto en la vida emocional considerable, conlleva limitaciones en la actividad fsica y en las relaciones sociales, y estas alteraciones del estado de salud, que se relacionan slo moderadamente con los sntomas y los parmetros funcionales (FEV1 o FEM), pueden medirse directamente con cuestionarios especialmente diseados para ello.
4.1. Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud
Los instrumentos de medida de la calidad de vida relacionada con la salud son cuestionarios bien estructurados y sistematizados, formados por una serie de preguntas o tems a las que el paciente responde escogiendo una entre varias opciones de respuesta posibles. Las preguntas de los cuestionarios suelen agruparse, a su vez, en varias dimensiones o dominios de la salud que corresponden a sntomas importantes, impacto de la enfermedad en la funcin fsica, emocional y social y otros, segn el instrumento de que se trate. En funcin de las
Valoracin clnica
respuestas, se calcula una puntuacin numrica, por dimensiones y en ocasiones tambin una puntuacin total del cuestionario, que permite cuantificar la calidad de vida y analizar estadsticamente los resultados. Los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud se clasifican en genricos, que son aquellos que pueden ser aplicados al estudio de pacientes con todo tipo de enfermedades o a la evaluacin de la salud en la poblacin general, y especficos, los que han sido elaborados para valorar el estado de salud de los pacientes afectados por una enfermedad concreta, como la EPOC o el asma. La eleccin entre uno y otro tipo depende del objetivo y circunstancias del estudio. Si lo que se pretende es evaluar la respuesta a una intervencin, es preferible utilizar un instrumento especfico, puesto que los cuestionarios especficos son ms sensibles que los genricos a los cambios evolutivos a lo largo del tiempo, al contener tems especialmente dirigidos a aquella enfermedad concreta.
4.2. Propiedades de los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud
dad, y la consistencia interna. La reproducibilidad consiste en la obtencin de resultados similares en administraciones repetidas del cuestionario en pacientes que se mantienen estables y se evala mediante el coeficiente de correlacin intraclase (CCI). La consistencia interna valora la ausencia de variabilidad entre los tems, es decir, la homogeneidad del cuestionario, y se evala generalmente mediante el coeficiente alfa de Cronbach16. Se considera deseable un coeficiente alfa de Cronbach superior a 0,7 en los estudios de grupos de pacientes, mientras que en la aplicacin al paciente individual, en el que la fiabilidad ha de ser mayor, debe ser superior a 0,917.
4.2.2. Validez
Son tres las propiedades fundamentales que definen la idoneidad de los cuestionarios como instrumentos de medida de la calidad de vida: fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio. El conocimiento de estas propiedades, frecuentemente denominadas psicomtricas, determina el grado de confianza para interpretar los resultados obtenidos con un cuestionario en una determinada investigacin. Se considera que un cuestionario tiene capacidad discriminativa si es capaz de diferenciar entre pacientes con diferentes niveles de afectacin del estado de salud, y evaluativa si capta adecuadamente las diferencias en el curso evolutivo de los pacientes.
4.2.1. Fiabilidad
La fiabilidad de los cuestionarios se refiere a su precisin como instrumentos de medida, es decir a la variabilidad de los resultados si se repite la medicin, en ausencia de cambios en el estado de los pacientes. Se distinguen dos tipos: la fiabilidad test-retest o reproducibili-
Al no existir un patrn de oro de medida de la salud, la exactitud con la que un cuestionario mide la calidad de vida relacionada con la salud debe evaluarse de forma indirecta, mediante la comparacin con otras variables con las que se espera que tenga correlacin (validez de criterio, denominada tambin validez concurrente en el caso de que las correlaciones sean simultneas en el tiempo)16. En el caso de las enfermedades crnicas de las vas areas, la validez concurrente de los cuestionarios de calidad de vida se valora generalmente mediante el anlisis de la correlacin entre los resultados obtenidos y aquellas variables clnicas que indican gravedad como son los sntomas, la funcin pulmonar, la medicacin necesaria para controlar la enfermedad o el uso de servicios sanitarios, en el supuesto de que cuanto mayor sea la gravedad, peor ser la calidad de vida. Otra forma de evaluar la validez consiste en analizar si las correlaciones observadas entre las puntuaciones de las diferentes dimensiones del cuestionario y las de otros cuestionarios de calidad de vida se corresponden con las predecibles, segn valoren aspectos de la salud ms o menos anlogos (validez convergentediscriminante)16. El uso individual de los cuestionarios de calidad de vida en la prctica clnica requiere, como sucede con la fiabilidad, una validez mayor que la que se necesita para el anlisis de grupos de pacientes17.
4.2.3. Sensibilidad al cambio
Los cuestionarios con finalidad evaluativa han de ser capaces de captar, longitudinal103
mente en el tiempo, diferencias significativas en el estado de salud de los pacientes. Esta propiedad es fundamental en la evaluacin del resultado de las intervenciones, como los ensayos clnicos.
4.2.4. Mnima diferencia importante
tems definitivos se deciden con la participacin de un panel de pacientes19. El proceso finalizar con la validacin de la nueva versin y la comprobacin de que se mantienen las propiedades mtricas del instrumento original.
4.4. Cuestionarios genricos
Con frecuencia los pacientes experimentan cambios temporales en su estado de salud, ya sea de forma espontnea o como respuesta a los tratamientos, y estos cambios se reflejan en las puntuaciones de los cuestionarios. La dificultad para interpretar en la prctica la relevancia de estos cambios en las medidas de la calidad de vida ha llevado al desarrollo del concepto de mnima diferencia importante, entendida como la diferencia ms pequea en puntuacin del cuestionario que es percibida por los pacientes como un cambio clnicamente significativo en su estado de salud18 y que es independiente de la significacin estadstica. Se han descrito varios mtodos para el clculo de la mnima diferencia importante. Uno de los ms utilizados consiste en asignar este valor al cambio de los pacientes que responden un poco mejor o un poco peor en una pregunta global de cambio en su estado de salud. Otro enfoque se basa en comparar las puntuaciones de calidad de vida con un criterio objetivo de cambio en el estado de salud, como puede ser la necesidad de hospitalizacin o de cambios en el tratamiento o un cambio evidente en el estado clnico del paciente18. Ambos mtodos han proporcionado resultados consistentes para algunos cuestionarios, como el St George's Respiratory Questionnaire18.
4.3. Adaptacin transcultural de cuestionarios
Varios cuestionarios genricos, de los que se dispone de una versin espaola adaptada y validada, han sido aplicados en numerosos estudios de la calidad de vida de pacientes con EPOC20 y con asma21,22.
4.4.1. Sickness Impact Profile (SIP)
Es un cuestionario largo, formado por 136 tems que constituyen siete dimensiones de la salud: fsica, psicosocial, sueo y descanso, comer, entretenimientos, trabajo y tareas domsticas. Puede ser administrado por un entrevistador o autoadministrado. El paciente seala nicamente aquellos tems que describen su estado de salud actual. Cada uno de los tems est ponderado en la puntuacin total, que oscila entre 0-100; la puntuacin ms alta indica peor estado de salud. La versin espaola del SIP ha demostrado su validez y fiabilidad16.
4.4.2. Nottingham Health Profile (NHP)
Los cuestionarios diseados en otra lengua, frecuentemente en ingls, necesitan ser traducidos y adaptados de manera que se asegure la equivalencia de los tems. El mtodo generalmente utilizado es el de traduccin seguida de traduccin inversa o retrotraduccin, que permite identificar, mediante la comparacin entre la retrotraduccin y la versin inicial, aquellos tems en que se plantean dudas de equivalencia o problemas de comprensin. Los
104
Cuestionario autoadministrado, compuesto por un total de 38 preguntas, que corresponden a las dimensiones de energa, dolor, movilidad fsica, reacciones emocionales, sueo, aislamiento social y siete preguntas adicionales sobre limitaciones en actividades de la vida diaria. Las respuestas son dicotmicas (S/No). Para cada una de las dimensiones se establece, mediante ponderacin de las preguntas, una puntuacin entre 0 y 100 (100 indica la mxima alteracin). Existe una versin espaola de este cuestionario vlida, fiable y sensible al cambio en el estado de salud16, que ha demostrado ser adecuada para el estudio de los pacientes con EPOC.
4.4.3. Cuestionario de salud SF-36
El SF-36, de aparicin ms reciente que los anteriores, es un cuestionario autoadministrado muy utilizado en estudios del estado de salud de la poblacin general y en pacientes con
Valoracin clnica
diferentes enfermedades, entre ellas la EPOC20 y el asma21. Est constituido por 36 tems, que se agrupan en ocho dimensiones: funcin fsica, funcin social, limitaciones del rol por problemas fsicos, limitaciones del rol por problemas emocionales, salud mental, vitalidad, dolor y salud en general. La puntuacin para cada dimensin se encuentra entre 0 y 100; puntuaciones ms bajas indican peor estado de salud. El perodo recordatorio al que se refieren los tems es de cuatro semanas. La fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio de la versin espaola del SF-36 estn bien probadas16.
4.4.4. Otros cuestionarios genricos
Aunque menos utilizados que los anteriores en las enfermedades respiratorias, otros instrumentos, como el Quality of Well-Being Index, las lminas COOP-WONCA y el cuestionario EuroQol han evidenciado buenas propiedades mtricas como cuestionarios genricos del estado de salud16.
4.5. Cuestionarios especficos para las enfermedades respiratorias
Los cuestionarios especficos de calidad de vida relacionada con la salud son instrumentos de medida muy sensibles a la mejora del estado de salud a consecuencia de las intervenciones teraputicas. Por ello, en los ltimos aos se han incorporado de forma habitual a los ensayos clnicos como una variable ms del resultado. Como se muestra en la Tabla III, se han desarrollado numerosos cuestionarios de calidad de vida especficos para enfermedades respiratorias en la ltima dcada. Sin embargo, slo unos pocos que tienen bien demostradas sus propiedades mtricas han sido ampliamente utilizados: el SGRQ, el CRQ, el AQLQ-Marks y el AQLQ-Juniper. Disponemos de versin espaola validada de todos estos cuestionarios, que comentamos brevemente a continuacin.
4.5.1. St Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ)
formado por 50 tems que se distribuyen en tres dimensiones: sntomas (8 tems), actividad (16 tems) e impactos (26 tems), esta ltima (impactos) referida a trastornos emocionales y funcin social. Las opciones de respuesta son dicotmicas (s/no) para algunos tems y varan entre 3 y 5 como mximo para otros. Cada uno de los tems tiene establecida una ponderacin para el clculo de la puntuacin de las dimensiones y total del cuestionario, que oscila entre 0 (ausencia de alteracin) y 100 (mxima alteracin). La mnima diferencia importante es de 4 puntos. Es un cuestionario autoadministrado aunque puede ser administrado por un entrevistador. El perodo recordatorio para las preguntas de sntomas es de un ao, por lo que debera modificarse si el objetivo es medir cambios en los sntomas respiratorios a ms corto plazo. El SGRQ ha demostrado ser reproducible en pacientes estables, capaz de discriminar entre pacientes con diferente gravedad en los sntomas, correlacionarse de forma significativa con las variables clnicas23, y ser un predictor independiente de la mortalidad total y respiratoria en pacientes con EPOC24. Adems, ha mostrado su utilidad en estudios descriptivos y en la evaluacin de intervenciones teraputicas tan diversas como los broncodilatadores inhalados, o la rehabilitacin. La versin espaola del SGRQ25 ha sido validada en estudios de pacientes con EPOC y con asma. En pacientes con EPOC, la versin espaola del SGRQ evidenci una elevada fiabilidad (coeficiente alfa de Cronbach de 0,94 para la puntuacin total), y se correlacion significativamente con la disnea y el FEV125. En otro estudio, en pacientes asmticos, la versin espaola del SGRQ mostr igualmente una elevada fiabilidad y validez transversal, y tambin sensibilidad al cambio en los pacientes que mejoraron significativamente del asma26.
4.5.2. Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)
Tiene la particularidad de ser un cuestionario de calidad de vida adecuado tanto para la EPOC como para el asma bronquial23. Est
Cuestionario especfico para pacientes con EPOC27. Contiene 20 tems que se distribuyen en cuatro dimensiones de la salud: disnea (5 tems), fatiga (4 tems), funcin emocional (7 tems) y control de la enfermedad (4 tems). Las preguntas de la dimensin de disnea son
105
TABLA III
Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud especficos para enfermedades respiratorias
Cuestionario CRQ SGRQ QOL-RIQ AQ20 RQLQ LWAQ AQLQ-Marks AQLQ-Juniper
Autor Guyatt et al. Jones et al. Maille et al. Barley et al. Stavem et al. Hyland et al. Marks et al. Juniper et al.
Enfermedad EPOC EPOC/asma EPOC/asma (leve/moderada) EPOC/asma EPOC Asma Asma Asma
N. N. dimentems siones 20 50 55 20 20 68 20 32 4 3 7 1 4 11 4 4
Tiempo de administracin (minutos) 15-25 10-15 2 15-20 5 10-15

(1 administracin) 5 (Sucesivas)
Tipo de administracin Entrevista Autoadministrado Autoadministrado Autoadministrado Autoadministrado Entrevista/ Autoadministrado Autoadministrado Entrevista/ Autoadministrado Entrevista/ Autoadministrado Autoadministrado Autoadministrado Entrevista Autoadministrado
PAQLQ ITG-ASF FOSQ SAQLI EORTC QLQ-LC13 FACT-L
Juniper et al. Bayliss et al. Weaver et al. Flemons et al. EORTC Quality of Life Study Group Cella et al.
Asma infantil Asma Trastornos del sueo Apneas del sueo Cncer de pulmn
23 15 35 40 13
3 5 5 5 2
10 15 <10
Cncer de pulmn
36
Autoadministrado
AQ20: Airways Questionnaire 20; AQLQ-Juniper: Asthma Quality of Life Questionnaire de Juniper; AQLQ-Marks: Asthma Quality of Life Questionnaire de Marks; CRQ: Chronic Respiratory Questionnaire; EORTC QLQ-LC13: European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire and Lung Cancer Module; FACT-L: Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung; FOSQ: Functional Outcomes Sleep Questionnaire; ITG-ASF: Integrated Therapeutics Group-Asthma Short Form; LWAQ: Living with Asthma Questionnaire; PAQLQ: Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire; QOL-RIQ: Quality of Life for Respiratory Illness Questionnaire; RQLQ: Respiratory Quality of Life Questionnaire; SAQLI: Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index; SGRQ: St Georges Respiratory Questionnaire.
individualizadas, lo que significa que el paciente indica en la visita inicial aquellas actividades ms importantes de su vida diaria que se han visto limitadas por la disnea y estas actividades se mantienen a lo largo del estudio. El perodo recordatorio para todas las pregun106
tas es de dos semanas. Para cada pregunta, el paciente escoge una respuesta de una escala tipo Likert de siete respuestas equidistantes que representan todo el espectro de situaciones posibles. Cada pregunta punta entre 1 y 7, segn la respuesta, y la puntuacin de
Valoracin clnica
cada dimensin es la media de las puntuaciones de las preguntas correspondientes, mientras que la puntuacin total es la media de todas las preguntas del cuestionario; 1 representa la mayor afectacin de la calidad de vida y 7 la ausencia de afectacin. La mnima diferencia importante es de 0,5 puntos. El cuestionario fue diseado inicialmente para ser administrado por un entrevistador aunque existe tambin en versin autoadministrada. El CRQ ha evidenciado buenas caractersticas de medida, especialmente en la sensibilidad al cambio27 y ha sido utilizado en la evaluacin de intervenciones teraputicas, como la rehabilitacin. Un estudio de validacin en pacientes con EPOC grave ha mostrado que la versin espaola del CRQ es fiable, con ndice alfa de Cronbach de 0,92 para la puntuacin global del cuestionario, y vlida, al evidenciar correlaciones significativas, aunque dbiles, con los parmetros funcionales28. En otro estudio de los mismos autores, las puntuaciones de la versin espaola del CRQ mejoraron de forma significativa en pacientes con EPOC en un programa de rehabilitacin, mientras que permanecieron estables en los pacientes que recibieron tratamiento estndar29.
4.5.3. Asthma Quality of Life Questionnaire de Marks (AQLQ-Marks)
dbil y no significativamente con el FEV130. En otro estudio, el cuestionario AQLQ-Marks fue capaz de diferenciar entre pacientes estables y mejorados y se observ que los cambios de puntuacin del cuestionario se correlacionaban moderadamente con los cambios en sntomas y en la hiperreactividad bronquial31. La versin espaola del AQLQ-Marks ha evidenciado similares propiedades mtricas que el instrumento original. El cuestionario fue capaz de discriminar adecuadamente entre grupos de pacientes en funcin de la gravedad del asma, las puntuaciones obtenidas se correlacionaron fuertemente con la disnea y los cambios de puntuacin de la escala se asociaron significativamente con la mejora o empeoramiento clnico, como indicadores de validez y sensibilidad al cambio, respectivamente32.
4.5.4. Asthma Quality of Life Questionnaire de Juniper (AQLQ-Juniper)
Es un instrumento de medida de la calidad de vida especfico para pacientes adultos con asma bronquial. Contiene 20 tems, en 4 dimensiones: disnea (5 tems), estado de nimo (5 tems), restriccin social (7 tems) y preocupacin por el estado de salud (7 tems). Es un cuestionario autoadministrado, en el que las preguntas se refieren a las cuatro semanas precedentes. Las opciones de respuesta a cada pregunta estn constituidas por una escala ordinal tipo Likert de 5 puntos. Las puntuaciones de las dimensiones y la puntuacin total oscilan entre 0 y 10 (puntuaciones ms bajas indican mejor estado de salud)16. Los autores demostraron que el cuestionario es reproducible en pacientes estables y tiene una elevada consistencia interna (alfa de Cronbach 0,92 para la puntuacin total de la escala), al tiempo que se correlaciona moderadamente con el tratamiento farmacolgico de los pacientes y
Cuestionario especfico para pacientes adultos con asma, constituido por 32 tems que se agrupan en cuatro dimensiones: limitacin de las actividades habituales (11 tems), sntomas (12 tems), funcin emocional (5 tems) y estmulos ambientales (4 tems). Disponible en formato autoadministrado y tambin para ser administrado por un entrevistador. El perodo recordatorio al que se refieren las preguntas es de 2 semanas. Cinco de las preguntas de limitacin de las actividades son individualizadas, escogidas por el paciente como sus actividades habituales ms importantes que se encuentran limitadas por la enfermedad. La respuesta a cada uno de los tems se escoge en una escala tipo Likert de 7 opciones ordinales. La puntuacin para cada dimensin y total del cuestionario es la media de los tems correspondientes y oscila entre 1 y 7; 1 representa el mximo empeoramiento de la calidad de vida y 7 la ausencia de alteracin16. La mnima diferencia importante para este cuestionario es de 0,5 puntos. El estudio de validacin del AQLQ-Juniper mostr que es un cuestionario reproducible (CCI de 0,92 para la puntuacin total) en los pacientes estables, vlido y muy sensible al cambio, capaz de discriminar entre los pacientes estables y los que mejoran o empeoran33. La elevada sensibilidad al cambio del
107
AQLQ-Juniper es la base de su utilizacin en numerosos ensayos clnicos en pacientes con asma. En un estudio con pacientes asmticos, la versin espaola del AQLQ-Juniper mostr una elevada consistencia interna (coeficiente alfa de Cronbach 0,96 para la puntuacin total) y una buena reproducibilidad en pacientes estables. Adems, el cuestionario demostr capacidad para discriminar entre los pacientes segn criterios clnicos de gravedad del asma y se correlacion moderadamente con la disnea y dbilmente con el FEV1. En lo que respecta a sensibilidad al cambio y validez longitudinal, los cambios en puntuacin del cuestionario fueron significativamente diferentes en los pacientes que mejoraron o empeoraron del asma respecto a los que permanecieron estables y se correlacionaron significativamente con los cambios en disnea y en el FEV134.
4.6. Comparacin entre cuestionarios especficos de calidad de vida relacionada con la salud en la EPOC y el asma
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Existen pocos estudios que hayan evaluado de forma comparativa las caractersticas de los diferentes instrumentos especficos de medida de la calidad de vida relacionada con la salud. Varios estudios que han comparado los cuestionarios SGRQ y CRQ en pacientes con EPOC han evidenciado que ambos presentan caractersticas mtricas parecidas, con una discreta superioridad del SGRQ en cuanto a propiedades discriminativas transversales en uno de los estudios20. En el caso del asma, el AQLQ-Juniper ha mostrado mayor validez y sensibilidad al cambio que el Living With Asthma Questionnaire (LWAQ)22, mientras que en otro estudio en que se compararon las versiones espaolas del AQLQ-Juniper y el SGRQ no se constat una clara superioridad de uno sobre el otro en sus propiedades mtricas26.
AGRADECIMIENTOS
A los Dres. Jordi Alonso y Montse Ferrer por sus valiosos comentarios y sugerencias a una primera versin del manuscrito.
108
Valoracin clnica
14. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991; 14:540-545. 15. Jones PW. Health status measurement in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001; 56:880-887. 16. Badia X, Salamero M, Alonso J, Editores. La medida de la salud. Gua de escalas de medicin en espaol. Edimac. Barcelona. 2002. 17. McHorney CA, Tarlov AR. Individual-patient monitoring in clinical practice: are available health status surveys adequate? Qual Life Res 1995; 4:293-307. 18. Jones PW. Interpreting thresholds for a clinically significant change in helath status in asthma and COPD. Eur Respir J 2002; 19:398-404. 19. Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993; 46:1417-1432. 20. Ferrer M, Alonso J. Medicin de la calidad de vida en los pacientes con EPOC. Arch Bronconeumol 2001; 37(Suppl 2):20-26. 21. Bousquet J, Knani J, Dhivert H, et al. Quality of life in asthma. I. Internal consistency and validity of the SF-36 questionnaire. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:371-375. 22. Rutten-van Mlken MPMH, Custers F, Van Doorslaer EKA, et al. Comparison of performance of four instruments in evaluating the effects of salmeterol on asthma quality of life. Eur Respir J 1995; 8:888-898. 23. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, et al. A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. Georges Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992; 145:1321-1327. 24. Domingo-Salvany A, Lamarca R, Ferrer M, et al. Health-related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:680-685.
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109
Seccin II 5.1
Tcnicas de imagen
Radiologa y resonancia magntica
Toms Franquet Casas
El estudio radiolgico del trax es imprescindible en los pacientes con conocimiento o sospecha de enfermedades respiratorias1-7. La radiologa simple y la tomografa computarizada (TC) son las tcnicas de imagen que con mayor frecuencia se utilizan en el estudio de las enfermedades respiratorias. Los nuevos equipos de TC con multidetectores han mejorado significativamente las posibilidades diagnsticas en la patologa torcica. Sin embargo, a pesar de las importantes innovaciones tecnolgicas, la radiografa simple sigue siendo el estudio de eleccin que nos permite una aproximacin diagnstica inicial en la mayora de las enfermedades respiratorias. Un gran nmero de enfermedades respiratorias pueden valorarse mediante estudios radiolgicos simples y TC. Los estudios simples, ya sean evolutivos (seguimiento) o retrospectivos (comparativos), son muy tiles para determinar el significado y la etiologa de la lesin. Un factor importante en el diagnstico de cualquier proceso torcico es determinar su cronicidad. La comparacin de los estudios actuales con estudios anteriores es el nico mtodo que permite establecer la cronicidad de la lesin. Por otro lado, la rapidez con la que las lesiones pulmonares evolucionan en el tiempo es un dato de gran ayuda (p. ej., el edema pulmonar
puede desaparecer en horas, mientras que una neumona lo har en das). El papel diagnstico de otras tcnicas de imagen (resonancia magntica, estudios isotpicos, tomografa por emisin de positrones y ultrasonografa) se limitar a resolver problemas diagnsticos puntuales y en muchos casos se utilizan como tcnicas complementarias.
1. TCNICAS DE IMAGEN 1.1. Radiografa simple de trax
Los principios bsicos de la radiografa convencional son muy simples; el paciente se coloca siempre entre una fuente emisora de radiacin X y un detector. La fuente de radiacin emite fotones hacia el paciente con la amplitud de onda de los rayos X. Estos fotones penetran en el paciente y son atenuados por los diferentes tejidos atravesados; finalmente la radiacin remanente es capturada por el detector obtenindose una imagen. El detector ms simple es el formado por un chasis de plstico que contiene en su interior una pelcula fotogrfica recubierta por una emulsin de plata muy sensible a la luz. Varios factores, entre los que se incluyen el kilovoltaje, las diversas
111
combinaciones entre pelcula radiogrfica y chasis (cassette), y las tcnicas de reduccin de radiacin dispersa, contribuyen en la calidad final del estudio radiolgico. Actualmente, los estudios simples de trax se realizan con tcnicas de alto kilovoltaje (120-140 kVp). Las razones para el uso de tcnicas de alto kilovoltaje se basan en lograr una reduccin del contraste seo y en una mejor penetracin del mediastino; la mayor penetracin mediastnica nos permitir una mejor visualizacin de la trquea, estructuras broncovasculares, lneas de reflexin pleural y de las zonas pulmonares de localizacin retrocardiaca. Por el contrario, esta tcnica dificulta la deteccin de calcio en ndulos pulmonares o placas pleurales. Actualmente, los estudios radiolgicos simples del trax pueden realizarse mediante tecnologa digital. La radiologa digital tiene diversas ventajas sobre la radiologa analgica o convencional. La ventaja ms importante radica en la amplia latitud de exposicin (10100 veces mayor que el margen dinmico ms amplio de los sistemas convencionales que utilizan pelcula fotogrfica). De los diversos mtodos existentes para obtener estudios digitales, el ms utilizado emplea un equipo de radiologa convencional y chasis fotoestimulables y reutilizables que incorporan placas de selenio o fsforo en vez de las pelculas radiolgicas convencionales. Una vez estimuladas por la radiacin emitida, parte de la energa queda acumulada en la base de fsforo o selenio como una imagen latente. La energa acumulada, tras ser barrida con rayos lser, emitir cierta cantidad de luz que ser detectada mediante un foto-multiplicador y convertida en seal digital. La calidad de las imgenes obtenidas es ptima, sobre todo en aquellas exploraciones en las que habitualmente existen problemas tcnicos inherentes al uso de aparatos porttiles. Las imgenes digitales podrn imprimirse mediante una impresora lser en soporte fotogrfico, mostrarse en un monitor o almacenarse en discos pticos o cintas magnticas para su posterior visualizacin. Utilizando una red interconectada con diferentes monitores (PACS, picture archive and communication system), todas las imgenes, tanto las actuales como las archivadas, podrn ser
112
visualizadas en diferentes lugares (rea de urgencias, plantas de hospitalizacin, etc.).

1.1.1. Proyecciones radiolgicas bsicas
En los pacientes sintomticos el estudio radiolgico bsico del trax debe incluir siempre que sea posible las proyecciones posteroanterior (PA) y lateral (L). La proyeccin lateral proporciona informacin de algunas zonas anatmicas no claramente visibles en la proyeccin PA, como son los espacios retrotraqueal y retroesternal, zona retrocardiaca y paravertebral, y las porciones posterobasales de los pulmones. En ocasiones, un mnimo derrame pleural que oblitere los senos costofrnicos, slo podr identificarse en esta proyeccin. Las proyecciones oblicuas son tiles para demostrar placas pleurales y otras patologas a nivel pleural y de la pared torcica. La proyeccin anteroposterior (AP), en decbito supino, se realiza en pacientes que no pueden mantenerse en ortostatismo (p. ej., encamados, pacientes en los servicios de urgencias y en las unidades de cuidados intensivos, UCI). La calidad radiogrfica de estos estudios es menor debido a diferentes factores: a) menor distancia entre el foco emisor de la radiacin y la pelcula radiogrfica, b) fenmeno de magnificacin, y c) peor colaboracin del paciente en mantener la apnea requerida para la obtencin de la imagen. En la UCI, los estudios en decbito supino se realizan de modo rutinario con equipo porttil para monitorizar los diferentes tubos y catteres que portan los pacientes.
1.1.2. Proyecciones complementarias
Se indican con fines diagnsticos concretos o para complementar estudios previos. Las proyecciones complementarias ms utilizadas son: a) Decbito lateral. Se usa para confirmar la presencia de lquido pleural libre y para demostrar la existencia de neumotrax en pacientes encamados. Tambin es til para diferenciar un derrame subpulmonar de una elevacin diafragmtica. b) Proyeccin lordtica. til para demostrar patologa localizada en los vrtices pulmonares y en el lbulo medio, pues las clavculas quedan proyectadas por encima de los vrtices pulmonares y permiten una mejor visualizacin de las zonas apicales pulmonares. c) Espiracin. Los estu-
Tcnicas de imagen
dios espiratorios sirven para valorar atrapamiento areo, particularmente en nios tras la aspiracin de cuerpos extraos, y para poner de manifiesto pequeos neumotrax no visibles en el estudio convencional. d) La fluoroscopia directa permite ver en tiempo real las estructuras torcicas. Se utiliza para valorar la movilidad diafragmtica, confirmar opacidades pulmonares y como gua de procedimientos intervencionistas.
1.2. Tomografa computarizada
Inventada por Hounsfield en 1972, la tomografa computarizada (TC) es, despus de la placa simple, el estudio de eleccin para estudiar la patologa torcica. La tomografa computarizada es una tcnica sensible, con una excelente resolucin espacial, y que aporta un detalle anatmico en muchos casos superponible a la valoracin patolgica. La imagen obtenida por TC es una representacin bidimensional de una seccin axial tridimensional. Las imgenes se obtienen mediante un tubo emisor de rayos que gira de modo circular sobre el paciente, produciendo haces de radiacin en diferentes ngulos sobre un mismo plano de corte. La radiacin emitida, una vez ha atravesado las estructuras a estudiar, y dependiendo de la composicin de las mismas (hueso, aire, partes blandas, etc.), se recoge por un grupo de detectores situados en el punto opuesto al foco emisor. Los diferentes valores de absorcin recibidos por los detectores se transformarn a travs de una computadora en diferentes tonalidades (escala de grises), configurando la imagen de un corte anatmico axial. La TC aade una nueva dimensin al estudio de las enfermedades torcicas. No solamente permite valorar las lesiones en profundidad sino que adems facilita una mayor gama de densidades para diferenciar las estructuras anatmicas obtenidas en cada corte axial. Los procesos pleurales y parenquimatosos difciles de valorar mediante radiologa convencional se estudian fcilmente con TC. Los valores densitomtricos de cada estructura se determinan en unidades Hounsfield (UH), nombre utilizado en honor del inventor de la tomografa computarizada. Dichas unidades oscilan entre los valores negativos representa-
dos por el aire (-1.000 UH) y los valores positivos representados por el hueso (+ 1.000 UH). Entre estos dos extremos se sitan los valores densitomtricos correspondientes a las diferentes estructuras del organismo (p. ej., la grasa tiene un valor de atenuacin negativo situado entre -10 y -40 UH). Cuando los cortes se realizan tras la administracin de contraste yodado intravenoso, podrn estudiarse con precisin las estructuras vasculares intratorcicas. Adems, la administracin rpida de contraste endovenoso permite valorar el comportamiento densitomtrico de las diferentes estructuras dependiendo de su vascularizacin. Las estructuras o lesiones muy vascularizadas aumentarn significativamente su densidad y consiguientemente sus valores densitomtricos. Este comportamiento nos permitir diferenciar entre lesiones muy vascularizadas (hiperdensas) y lesiones hipovascularizadas (hipodensas). La TC es de gran utilidad para la valoracin de las enfermedades pulmonares y mediastnicas (Tabla I). La tecnologa de la TC se ha desarrollado rpidamente a travs de varias generaciones de equipos capaces de realizar las exploraciones con un menor grosor de corte y un tiempo de adquisicin de las imgenes mucho ms rpido. Existen diversas modalidades de TC segn el grosor de corte y el tipo de adquisicin de las imgenes: a) TC convencional, b) TC de alta resolucin (TCAR), c) TC helicoidal (TCH) y TC helicoidal con multidetectores (TCMD). La utilidad de cada una de ellas depender del tipo de lesin a estudiar. La diferencia entre un estudio TC convencional y un estudio de alta resolucin radica en el grosor de corte y en el algoritmo de reconstruccin de las imgenes. En los estudios convencionales se utiliza un grosor de corte de 8-10 mm, mientras que en los estudios de alta resolucin el grosor de corte es de 1-2 mm. La TC de alta resolucin es la tcnica de eleccin para el estudio de las enfermedades parenquimatosas difusas (intersticiales, alveolares y de la pequea va area). A diferencia de la radiologa simple de trax, la TC ofrece imgenes axiales, facilitando la valoracin del patrn de distribucin de los procesos pulmonares. La introduccin de la tomografa computerizada de alta resolucin ha supuesto la visualizacin de estructuras a nivel del lbulo
113
TABLA I
Indicaciones de la tomografa computarizada
Paciente sintomtico con estudio radiolgico simple normal Hemoptisis Enfermedades difusas e intersticiales Valoracin de imgenes radiolgicas complejas Infeccin pulmonar en paciente inmunodeprimido Patologa mediastnica Estadificacin del carcinoma pulmonar y linfomas Deteccin de metstasis pulmonares Realizacin de biopsias dirigidas y procedimientos intervencionistas (drenaje de coleccin pleural o mediastnica) Tromboembolismo pulmonar
mltiples coronas de detectores (TCMD). Esta tcnica facilita la adquisicin de hasta 40 imgenes por segundo, lo que mejora de un modo muy significativo la calidad de la reconstruccin espacial de las mismas. Una vez obtenidos los datos y mediante la aplicacin de programas de post-proceso, podemos realizar reconstrucciones coronales y sagitales del trax y estudios de broncoscopia virtual. La utilizacin de contraste endovenoso permite estudiar con precisin las estructuras vasculares mediante estudios de TC angio.
1.3. Resonancia magntica
pulmonar secundario, obtenindose, pues, una sensibilidad an mayor a la aportada por la TC convencional. La TCAR permite la valoracin de signos radiolgicos precisos tanto de enfermedad del espacio areo (alveolar) (ndulos acinares, opacidades en vidrio deslustrado, consolidacin, broncograma areo, y distribucin centrilobular y perilobular) como de la enfermedad intersticial (engrosamientos septales, engrosamientos de pared bronquial, perfusin en mosaico, engrosamiento de manguitos peribroncovasculares, ndulos intersticiales y panalizacin). Un complemento del estudio de alta resolucin son los cortes obtenidos en espiracin (dinmicos) y utilizados para demostrar posibles cambios en la atenuacin pulmonar que sugieran la existencia de atrapamiento areo. Las enfermedades de la va area pequea debern estudiarse con TCAR y cortes complementarios espiratorios. La TC helicoidal permite realizar estudios continuos, sin intervalos de corte, y en la misma fase de apnea. Mediante esta tcnica, y basndonos en los datos obtenidos, se pueden realizar reconstrucciones tridimensionales (3D), volumtricas axiales y estudios de endoscopia virtual. El avance tcnico ms importante en el momento actual es la TC helicoidal dotada con
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La aplicacin de la resonancia magntica (RM) a nivel torcico se ha centrado fundamentalmente en el estudio de la patologa cardiovascular, mediastino, pared torcica y diafragma. Su aplicacin en la patologa pulmonar es todava limitada. Sus grandes ventajas son: a) capacidad de reconstruccin multiplanar, b) visualizacin de estructuras vasculares sin necesidad de inyectar contraste intravenoso, y c) gran capacidad de resolucin en el estudio de las partes blandas. En los pacientes alrgicos al yodo, la RM es la exploracin indicada para el estudio del mediastino.
1.3.1. Angio-resonancia pulmonar
La inyeccin intravenosa de contrastes paramagnticos como el gadolinio, permite realizar estudios vasculares (angio-RM) con una gran capacidad de resolucin. Su indicacin fundamental es el estudio de la patologa artica, tromboembolismo pulmonar, obstrucciones vasculares venosas (sndrome de vena cava superior) y malformaciones congnitas pulmonares con compromiso de circulacin sistmica (secuestro pulmonar).
1.3.2. Resonancia magntica funcional del pulmn. Ventilacin pulmonar utilizando He-3
Las imgenes de RM del parnquima pulmonar son de mala calidad y no tienen actualmente ninguna aplicacin clnica. Sin embargo, se est estudiando la utilidad de la RM a nivel pulmonar tras la inhalacin de diferentes gases como el He-3 y Xenn-129. El He-3 es un gas noble que puede polarizarse mediante
Tcnicas de imagen
una fuente lser de alta intensidad. Tras este proceso se obtiene un gas hiperpolarizado con una intensidad de seal varias veces mayor que la producida por el hidrgeno. Cuando un sistema convencional de RM se sintoniza con la frecuencia de seal caracterstica del gas hiperpolarizado, en este caso He-3, la inhalacin de dicho gas originar una imagen RM de alta intensidad localizada en el interior de las zonas ventiladas traqueobronquiales y pulmonares. El He-3 no difunde hacia las zonas del parnquima pulmonar que no se encuentran ventiladas adecuadamente. Mediante estos estudios se pueden identificar morfolgicamente las reas pulmonares no ventiladas. Existen, no obstante, algunos problemas inherentes al He-3 que condicionan su uso. En primer lugar los equipos de RM deberan estar dotados de un sistema de radiofrecuencia ms amplia y con una bobina sintonizada con las frecuencias apropiadas para obtener imgenes. La mayora de los equipos preparados para estudios de espectroscopia podrn utilizarse para estudios con gases como hidrgeno-1, He-3 y xenn-129. En segundo lugar, el helio es un gas caro y su preparacin (hiperpolarizacin) no est todava comercialmente disponible. Adems de los estudios convencionales con TC de alta resolucin, la RM con He-3 es un mtodo diagnstico til para demostrar el grado de afectacin pulmonar por enfisema. La demostracin del grado de enfisema y su distribucin es muy importante en aquellos pacientes que son candidatos a ciruga reductora de volumen pulmonar.
1.4. Angiografa pulmonar
diagnsticos y teraputicos. Las indicaciones ms frecuentes de angiografa pulmonar son: a) estudio y tratamiento de la hemoptisis, y b) estudio y tratamiento (embolizacin) de las malformaciones arteriovenosas. Una de las causas de hemoptisis es el desarrollo de una hipervascularizacin parenquimatosa inducida por diversos procesos, entre los que se incluyen fibrosis qustica, tuberculosis, bronquiectasias y carcinoma pulmonar. La arteriografa pulmonar es til para demostrar la presencia de arterias bronquiales e intercostales dilatadas y tortuosas. Tambin puede identificarse circulacin colateral a partir de las arterias mamarias internas y diafragmticas. En estos casos, la embolizacin puede realizarse mediante partculas reabsorbibles (Gelfoam) o mediante el uso de materiales permanentes no reabsorbibles (Ivalon). Otra indicacin de la embolizacin arterial son las fstulas arteriovenosas pulmonares. La embolizacin y oclusin del vaso arterial eferente se puede realizar mediante pequeos balones desechables de silicona o a travs de pequeos coils metlicos.
1.5. Ultrasonografa
La administracin endovenosa de contraste yodado no-inico permite una visualizacin directa y en tiempo real de las arterias pulmonares principales, as como de sus ramas segmentarias y subsegmentarias. Hasta hace poco tiempo la arteriografa pulmonar era el estudio de referencia para la valoracin del tromboembolismo pulmonar. Sin embargo, actualmente el estudio de referencia del tromboembolismo pulmonar es la angio-TC realizada mediante tcnica helicoidal y multidetectores. Debido a los cambios tecnolgicos comentados, las principales indicaciones de los estudios angiogrficos pulmonares suelen ser al mismo tiempo
Su utilidad es muy limitada en el estudio de la patologa torcica debido a la imposibilidad de propagacin de las ondas de ultrasonidos a travs del aire y hueso. Sin embargo, la ultrasonografa es muy til para valorar y localizar colecciones lquidas pleurales y para llevar a cabo el drenaje de las mismas. El derrame pleural libre se identifica ecogrficamente como una zona anecoica (sin ecos en su interior) en la porcin posterior del trax y situada por encima del diafragma. Las colecciones lquidas complicadas (empiema) aparecen como colecciones loculadas con muchos ecos en su interior y la presencia de estructuras ecognicas de tipo lineal que corresponden a septos. La ultrasonografa tambin es til para distinguir entre enfermedad pleural y parenquimatosa.
1.6. Estudios isotpicos
Los ms frecuentemente utilizados en patologa torcica son los de ventilacin/perfusin con galio-67 y, recientemente, la tomografa por emisin de positrones.
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1.6.1. Estudios de ventilacin/perfusin (V/Q)
. . Los estudios de V/Q. han demostrado ser tiles en la valoracin de los pacientes con sospecha clnica de tromboembolismo pulmonar a travs de la valoracin comparativa de los defectos de ventilacin y perfusin. La ausencia de defectos de perfusin excluye esencialmente la presencia de tromboembolismo pulmonar.
1.6.2. Estudios mediante citrato de Ga-67
1.7. Estudios combinados de tomografa computarizada y tomografa de emisin de positrones
Los estudios mediante la administracin intravenosa de citrato de Ga-67 pueden utilizarse para determinar actividad pulmonar en enfermedades como la fibrosis pulmonar idioptica y la sarcoidosis. Sin embargo, el acmulo de Ga-67 a nivel pulmonar es inespecfico y puede observarse tanto en enfermedades neoplsicas como inflamatorias.
1.6.3. Tomografa por emisin de positrones
La tomografa de emisin de positrones no tiene la capacidad de resolucin espacial de la TC. Sin embargo, dada su sensibilidad en detectar alteraciones en el metabolismo de la glucosa, es capaz de discriminar lesiones segn sus diferencias metablicas. La combinacin de ambos estudios proporciona detalles anatmicos y metablicos de gran precisin. A nivel torcico la PET permite distinguir entre tumores malignos y benignos y entre cambios postoperatorios y recurrencia tumoral. Las imgenes anatmicas de la TC se fusionan con las de la actividad metablica obtenidas mediante la PET dando lugar a una imagen combinada de gran utilidad diagnstica.
2. TCNICAS INTERVENCIONISTAS EN PATOLOGA TORCICA
La tomografa por emisin de positrones (PET) es una tcnica de imagen funcional basada en demostrar la captacin por parte de clulas metablicamente activas de un componente glucosado 18FDG (fluorodeoxiglucosa)-6-fosfato (fluorodeoxiglucosa) ligado a un trazador radiactivo que podr ser cuantificado mediante el sistema PET. El 18FDG-6-fosfato, administrado de modo intravenoso se distribuye por el organismo, localizndose en los diferentes rganos que presentan un elevado metabolismo de glucosa como el corazn y el cerebro. La PET es til en el estudio de los ndulos pulmonares de caractersticas indeterminadas que presentan un elevado metabolismo de glucosa. Una limitacin importante de la PET es la incapacidad para valorar, de modo eficaz, lesiones pulmonares menores de 2 cm. Por otro lado, la captacin aumentada del radiofrmaco por parte de una lesin, aunque caracterstica, no es patognomnica de malignidad. Se han descrito falsos positivos en lesiones inflamatorias benignas de tipo granulomatoso y falsos negativos en algunas formas de carcinoma bronquiolo-alveolar con un bajo metabolismo de glucosa. La PET es de gran utilidad en la estadificacin ganglionar y en la deteccin de metstasis a distancia.
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Los procedimientos intervencionistas que con mayor frecuencia se realizan a nivel torcico son la puncin percutnea de lesiones pulmonares y mediastnicas y el drenaje de colecciones pleurales. Las punciones percutneas se realizan para el diagnstico de las lesiones pulmonares perifricas, no accesibles a otras tcnicas diagnsticas como la broncoscopia. Su indicacin es diagnstica y se realiza sobre: a) ndulo pulmonar indeterminado, b) masa mediastnica, c) masa hiliar con broncoscopia negativa, d) ndulos pulmonares mltiples sospechosos de metstasis, y e) infecciones pulmonares que pueden presentarse como ndulos y/o masas. Esta tcnica est contraindicada en pacientes que presentan: a) riesgo de sangrado (es imprescindible que las pruebas de coagulacin sean normales), b) hipertensin pulmonar, c) EPOC grave (FEV1 igual o inferior a 1 l), d) bullas, y e) tos persistente e intratable. Las complicaciones ms frecuentes postpuncin son el neumotrax y la hemoptisis. Ambas complicaciones no son por lo general graves y su incidencia es respectivamente del 20-30% y 1-10%. El neumotrax postpun-
Tcnicas de imagen
cin se trata de modo conservador y suele resolverse espontneamente. Sin embargo, en un 10-15% de los casos es necesaria la colocacin de un tubo de drenaje torcico. La rentabilidad diagnstica de la puncin transtorcica es alta y superior al 90% en la mayora de las series; su negatividad no debe considerarse diagnstica.
3. ANATOMA RADIOLGICA BSICA 3.1. Trquea
La trquea es una estructura area central que mide entre 6-9 cm de longitud. La pared traqueal derecha se identifica en el estudio convencional como una estructura lineal de un grosor de 2-3 mm. La trquea se divide en los dos bronquios principales a nivel de la carina. La presencia de aire en el interior de la trquea y bronquios principales nos permitir medir el ngulo carinal que se sita alrededor de 60 grados.
3.2. Hilios pulmonares
Los hilios pulmonares estn constituidos bsicamente por los bronquios principales y los vasos hiliares. Los ganglios linfticos, nervios y tejido conectivo no forman parte de la imagen radiolgica normal de los hilios pulmonares. El bronquio principal derecho tiene una orientacin anatmica ms vertical que el bronquio principal izquierdo y nace ms prximo a la carina que el bronquio izquierdo. Las partes posteriores de los bronquios del lbulo superior derecho e intermediario tienen un contacto directo con el pulmn, hecho que permite su identificacin en la proyeccin lateral del trax. La arteria pulmonar derecha pasa por delante del bronquio principal derecho y se sita lateralmente a los bronquios intermediario e inferior. En la proyeccin PA, el hilio izquierdo siempre se situar en una posicin ms elevada que el derecho. La arteria pulmonar izquierda se sita por encima de los bronquios principal y superior izquierdos y desciende en situacin posterolateral al bronquio del lbulo inferior. Las venas pulmonares son similares en ambos pul-
mones, situndose las superiores en la parte anterior y media de ambos hilios pulmonares y las inferiores por detrs de las arterias correspondientes a los lbulos inferiores hasta alcanzar la aurcula izquierda. En la proyeccin lateral del trax la columna area de la trquea se identifica con claridad, configurando en su porcin posterosuperior un espacio areo denominado tringulo de Raider. La trquea acaba en una opacidad area redondeada que corresponde a la porcin ms distal del bronquio principal izquierdo vista de frente. Por delante de este bronquio se observa una opacidad redondeada que corresponde a la arteria pulmonar derecha. La arteria principal izquierda se ve de forma tubular y se sita por detrs y por encima del bronquio principal izquierdo. El bronquio del lbulo superior derecho aparece como una imagen area redondeada situada por encima del bronquio principal izquierdo. Entre ambos bronquios vistos de frente aparece una estructura linear que corresponde a la pared posterior del bronquio intermediario. Entre la arteria pulmonar izquierda y la aorta torcica se identifica una zona radiolucente que se corresponde con la ventana aortopulmonar. La porcin central del trax la ocupa el corazn. En la proyeccin lateral existen dos grandes espacios areos situados a nivel retroesternal y retrocardiaco. La ocupacin de estos dos espacios por densidades diferentes a la del aire es siempre patolgica.
3.3. Pleura y cisuras
En condiciones normales la pleura no se ve en los estudios radiolgicos simples. nicamente la podremos ver cuando la pleura visceral se invagina sobre el tejido pulmonar para formar las cisuras o cuando los pulmones contactan entre s originando las lneas de reflexin pleural anterior y posterior. Las cisuras interlobares separan los diferentes lbulos pulmonares y se forman por la invaginacin de dos hojas de pleura visceral sobre el pulmn. Existen dos tipos de cisuras, las cisuras habituales y las cisuras accesorias. Las cisuras habituales (mayores u oblicuas y menor u horizontal) nicamente se ven radiolgicamente cuando el haz de rayos incide sobre ellas de
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modo tangencial. En esta situacin veremos sobre los campos pulmonares una imagen linear muy fina. La cisura mayor izquierda separa el lbulo superior izquierdo del lbulo inferior. La cisura mayor derecha separa los lbulos superior y medio del lbulo inferior. La cisura menor separa el lbulo superior derecho del lbulo medio. En condiciones normales las cisuras mayores se ven con mayor facilidad en las proyecciones laterales, mientras que la cisura menor puede verse tanto en la proyeccin PA como lateral. Las cisuras suelen ser incompletas y permitir la comunicacin entre diferentes lbulos pulmonares. La presencia de cisuras accesorias es un hecho relativamente frecuente (22%), siendo la cisura de la cigos, la accesoria inferior, la accesoria superior y la cisura menor izquierda las cisuras accesorias ms frecuentes. La cisura cigos se forma por la invaginacin de las hojas pleurales tanto parietal como visceral que produce la vena cigos sobre la porcin apical del lbulo superior derecho. Esta cisura puede verse en el 4% de individuos normales y contiene cuatro hojas pleurales. La cisura accesoria inferior separa el segmento basal medial del resto de segmentos del lbulo inferior. La cisura accesoria superior separa los segmentos apicales de los lbulos inferiores de los lbulos de la pirmide basal. La cisura menor izquierda sera la equivalente a la cisura menor derecha, y separa la lngula del resto del lbulo superior izquierdo. La posicin y el grosor de las cisuras son hallazgos que nos indicarn la presencia de patologa a nivel pulmonar o pleural.
3.4. Ligamento pulmonar
3.5. Diafragma
El diafragma es una estructura muscular con un grosor de 2-4 mm, que separa la cavidad torcica de la cavidad abdominal. La superficie superior del diafragma se encuentra recubierta por la pleura parietal y la superficie inferior por el peritoneo parietal. La porcin central del diafragma se denomina tendn central y no contiene tejido muscular. La morfologa del diafragma es arqueada y su superficie es ntida. En ocasiones su superficie puede ser polilobulada. A pesar de ser una estructura nica, su valoracin, desde el punto de vista radiolgico, se refiere a dos hemidiafragmas. La posicin del diafragma depender del hbito corporal y de la situacin respiratoria del paciente. El hemidiafragma derecho se encuentra ms elevado que el izquierdo debido a la presencia del hgado. En la proyeccin lateral de trax, el hemidiafragma derecho puede verse en toda su extensin, desde la porcin anterior hasta la ms posterior. Sin embargo, del hemidiafragma izquierdo nicamente se ve su porcin ms posterior debido a que el corazn, situado sobre su porcin anterior, impide ver su contorno (signo de la silueta). Existen en el diafragma mltiples orificios naturales por donde pasan estructuras digestivas y vasculares entre trax y abdomen. En los estudios radiolgicos convencionales nicamente podemos ver su superficie superior limitada por la interfase que se produce con el aire intrapulmonar. Cuando existe un neumoperitoneo podremos ver el diafragma en su totalidad debido a la presencia de aire por ambos lados.
4. INTERPRETACIN DEL ESTUDIO SIMPLE DE TRAX
El ligamento pulmonar est formado por una doble hoja de pleura parietal que envuelve ambos hilios pulmonares y a partir de la porcin inferior de los mismos se dirige caudalmente hasta alcanzar la superficie diafragmtica. El ligamento pulmonar conecta la superficie mediastnica de los lbulos inferiores con el mediastino. El ligamento pulmonar no se ve en los estudios convencionales y solamente se aprecia en el 50-75% de los estudios de la TC. En la TC el ligamento pulmonar derecho suele identificarse adyacente al esfago y por detrs de la vena cava inferior.
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La radiografa simple de trax no debe servir nicamente para demostrar o descartar patologa exclusivamente pulmonar. La valoracin del mediastino, de la silueta cardiopulmonar y de las estructuras extrapulmonares (pared torcica, abdomen superior, partes blandas, etc.) puede ser de gran ayuda diagnstica. Antes de empezar a valorar un estudio radiolgico es importante conocer algunas de sus caractersticas tcnicas. En primer lugar
Tcnicas de imagen
debemos saber si se trata de un estudio realizado en ortostatismo, es decir, posteroanterior (PA) o en decbito supino, anteroposterior (AP). Si la condicin del paciente lo permite, siempre es preferible realizar un estudio PA. En los estudios PA la radiacin incide posteriormente sobre el paciente, y el chasis conteniendo la pelcula radiogrfica se sita delante del paciente. En la proyeccin PA se evita la magnificacin del corazn por situarse ste cerca de la pelcula. Todo examen radiolgico debe estar bien centrado para evitar interpretaciones errneas inducidas por la rotacin y la superposicin de estructuras. El conocimiento y aplicacin de los signos radiolgicos bsicos en la lectura de los estudios torcicos es muy importante en el proceso diagnstico. A continuacin describimos algunos de ellos.
4.1. Signo de la silueta
roanterior de un estudio radiolgico simple, cuando una lesin es claramente visible por encima de las clavculas, es intratorcica y posterior.
4.3. Signo de la S de Golden
Cuando un lbulo pulmonar se colapsa alrededor de una masa central de gran tamao, la parte perifrica del pulmn se colapsa sin dificultad, mientras que la porcin central del pulmn no puede colapsarse por la presencia de la masa. En esta situacin, la cisura adopta una forma cncava en su porcin perifrica y convexa en la central, adoptando una morfologa de S. Este signo es de gran utilidad en el diagnstico de una obstruccin bronquial central generalmente asociada a la existencia de un carcinoma broncognico.
4.4. Signo de la cisura abombada
Es de gran utilidad para localizar anatmicamente las lesiones en el estudio radiolgico convencional. El signo de la silueta representa la prdida de visualizacin de cualquier contorno anatmico intratorcico (cardiaco, mediastnico o diafragmtico) producido por el contacto de cualquier lesin de la misma densidad radiolgica adyacente a la estructura que ha perdido su contorno. Del mismo modo, una lesin intratorcica no borrar el contorno anatmico de las estructuras mencionadas si no se encuentra adyacente a las mismas. El borramiento de los bordes es independiente del tamao de la opacidad. En el caso de una prdida parcial o total del contorno cardiaco, la patologa se sita en el lbulo medio o lngula, en el segmento anterior de los lbulos superiores, en el mediastino anterior o en la porcin anterior de la cavidad pleural.
4.2. Signo crvico-torcico
Clsicamente, este signo radiolgico se asociaba con la neumona por Klebsiella pneumoniae cuando afectaba al lbulo superior derecho (neumona pesada). Actualmente, dado el amplio uso de los antibiticos, es raro identificar este signo radiolgico asociado a la neumona por Klebsiella.
4.5. Signo del dedo de guante
Los bronquios rellenos y dilatados por secreciones acumuladas en su interior aparecen radiogrficamente como opacidades tubulares con forma de Y, V o V invertida. A esta manifestacin radiolgica se le denomina signo del dedo de guante. Este signo es caracterstico de la aspergilosis broncopulmonar alrgica.
4.6. Signo del seno profundo
Es muy til para localizar anatmicamente las lesiones del mediastino posterior a nivel de la porcin superior del trax. El borde superior del mediastino anterior finaliza anatmicamente a nivel de las clavculas, mientras que el mediastino posterior se extiende hasta un nivel mucho ms alto. En la proyeccin poste-
Este signo es muy til para el diagnstico de neumotrax en los estudios realizados en decbito supino. En esta posicin, las colecciones areas intrapleurales se localizan a nivel basal y anteromedial. En esta localizacin anatmica, el aire intrapleural produce una visualizacin muy ntida del contorno cardiaco y del diafragma, y una ocupacin profunda del seno costofrnico.
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4.7. Signo del diafragma continuo
La presencia de aire en el mediastino puede crear una coleccin area extrapleural continua entre el borde cardiaco inferior y el diafragma.
5. ESTUDIO RADIOLGICO EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 5.1. Enfermedades pulmonares parenquimatosas
Desde un punto de vista radiolgico, las enfermedades pulmonares se han dividido clsicamente en enfermedades alveolares o del espacio areo y enfermedades intersticiales. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que en la mayora de las ocasiones las enfermedades pulmonares son mixtas.
5.1.1. Enfermedad alveolar
El trmino enfermedad alveolar, localizada o difusa, refleja el relleno de los espacios alveolares por un contenido lquido (agua, sangre) o por otro tipo de material (pus, clulas, protenas). El relleno del espacio alveolar puede ser parcial, quedando algunos espacios areos preservados, o completo, resultando una consolidacin pulmonar densa y homognea. Radiolgicamente, las enfermedades alveolares que se acompaan de una consolidacin densa y homognea (p. ej., neumona lobar o segmentaria) son ms fciles de ver que las enfermedades alveolares que se manifiestan con un relleno parcial de los espacios areos. Las proyecciones PA y L debern realizarse siempre que se sospeche patologa pulmonar. La proyeccin lateral es muy til para localizar anatmicamente la lesin y en ocasiones para distinguirla de falsos aumentos de densidad pulmonar ocasionados por las partes blandas (mamas, musculatura pectoral) o condicionados por una deficiente tcnica radiolgica. Radiolgicamente es imposible diferenciar la naturaleza del contenido intralveolar; slo cuando dicho contenido sea radiopaco (p. ej., aspiracin de contraste baritado) podr identificarse su naturaleza en los estudios radiolgicos convencionales. La TC podr identificar,
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debido a la capacidad de la tcnica de demostrar diferentes valores densitomtricos, sustancias intralveolares con contenido graso (p. ej., neumona lipoidea). Las caractersticas radiolgicas que definen a una enfermedad alveolar son: a) condensacin homognea, b) mrgenes mal definidos, c) tendencia a la coalescencia, y d) presencia de broncograma areo. Anatmicamente, una lesin alveolar focal afecta a un lbulo o segmento y no se acompaa de prdida de volumen. La condensacin que afecta a la totalidad de un lbulo o segmento pulmonar sin acompaarse de prdida de volumen es generalmente de causa infecciosa. Las estructuras areas de morfologa tubular visibles en el interior de una zona de consolidacin se denominan broncograma areo. Este signo radiolgico generalmente se asocia a enfermedad alveolar y es mucho ms fcil de ver en TC. Por otro lado, su presencia nos permite asegurar que la lesin es intrapulmonar. La TC torcica, a pesar de no ser el estudio inicial en los pacientes con infeccin pulmonar, tiene un gran valor complementario en los estudios radiogrficos no diagnsticos. El carcinoma bronquiolo-alveolar y el linfoma pulmonar pueden manifestarse como lesiones alveolares focales de etiologa no infecciosa. Cuando las lesiones alveolares son mltiples, su localizacin anatmica es de gran ayuda diagnstica. Cuando la localizacin es perihiliar y bilateral, es muy sugestiva de un edema pulmonar (patrn en alas de mariposa). Sin embargo, los mismos hallazgos radiolgicos, en un individuo asintomtico y sin historia de enfermedad cardiaca, pueden deberse a una proteinosis alveolar. Por otro lado, cuando las opacidades pulmonares son perifricas y afectan de modo parcheado a las bases pulmonares, sugieren una neumona organizada. Aunque en algunas circunstancias los hallazgos radiolgicos son caractersticos de una determinada entidad, la mayora de los procesos alveolares no pueden diferenciarse entre s en base a los hallazgos radiolgicos. El contexto clnico y la evolucin temporal de los hallazgos radiolgicos es un dato clave para reducir el diagnstico diferencial. Las lesiones alveolares ms frecuentes que se manifiestan de forma aguda son el edema pulmonar y la hemorragia.
Tcnicas de imagen
A pesar de que la insuficiencia cardiaca izquierda, en general, es la causa ms frecuente de edema pulmonar, en los hospitales terciarios, la sobrecarga de lquidos es la causa ms frecuente de edema pulmonar en los pacientes hospitalizados. Las manifestaciones radiolgicas del edema pulmonar son muy variadas. En condiciones normales, y con el paciente en ortostatismo, el calibre de los vasos pulmonares de los lbulos inferiores es siempre mayor que el de los lbulos superiores. Sin embargo, esta valoracin no debe realizarse nunca en los estudios radiolgicos realizados con el paciente en supino. El aumento del calibre de los vasos de los lbulos superiores es un signo de hipertensin venosa pulmonar asociada a un fallo ventricular izquierdo. Esta situacin es frecuente en los pacientes con valvulopata mitral y puede ser un signo precursor de edema pulmonar. El aumento del calibre de los vasos de los lbulos superiores puede identificarse en otras situaciones clnicas como la bronquitis crnica, tromboembolismo pulmonar y shunts izquierda-derecha. La identificacin de lneas septales prominentes (lneas A y B de Kerley) en el estudio simple de trax refleja la presencia de un exceso de lquido en el espacio intersticial (Fig. 1). Las lneas de Kerley tipo B son lneas finas de 1-2 mm de grosor y 30-60 mm de longitud, se disponen perpendicularmente a la superficie pleural y se identifican fcilmente en las bases pulmonares. Las lneas A de Kerley tienen una mayor longitud (80-100 mm), se localizan en las porciones centrales de los pulmones y se dirigen hacia los hilios. En la proyeccin frontal del estudio simple de trax, los bronquios segmentarios pueden verse de frente; tpicamente las paredes bronquiales se ven como lneas finas rodeando a una zonas radiolucentes (luz bronquial). En los pacientes con edema pulmonar existe un engrosamiento aparente de las paredes bronquiales debido al acmulo de lquido en el intersticio axial (peribronco-vascular). Este acmulo de lquido se acompaa de una mala visualizacin de los contornos bronco-vasculares. Estos hallazgos se ven fcilmente a nivel perihiliar originando una mala definicin de los contornos de las estructuras bronco-vasculares de mayor calibre. Los mismos hallazgos
radiolgicos, aunque en contextos clnicos diferentes, pueden observarse en pacientes con infeccin pulmonar por Pneumocystis carinii o virus, enfermedades intersticiales crnicas y linfangitis carcinomatosa. El borramiento de los contornos broncovasculares y la presencia de lneas septales son hallazgos radiolgicos asociados a la fase intersticial del edema pulmonar. A medida que el edema pulmonar progresa, los espacios alveolares se irn rellenado progresivamente de lquido. El edema intralveolar origina opacidades alveolares en el estudio simple de trax. Aunque el edema pulmonar puede manifestarse radiolgicamente con una morfologa tpica en alas de mariposa, dicha presentacin no es la ms habitual. La distribucin anatmica del edema pulmonar es variable y depender de la integridad del parnquima pulmonar subyacente. En los pacientes con enfermedad pulmonar crnica, la disposicin del edema pulmonar es aleatoria. El reconocimiento radiolgico del edema pulmonar no suele ser problemtico en aquellos pacientes en los que se presenta con los hallazgos caractersticos. En los pacientes sin enfermedad pulmonar asociada, la distribucin es homognea y de predominio basal. Sin embargo, cuando existe enfermedad pulmonar crnica subyacente, su distribucin es heterognea y puede confundirse con procesos infecciosos o incluso con reas de fibrosis (seudopanalizacin). El sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), se caracteriza por una insuficiencia respiratoria aguda grave en la que en muchas ocasiones los sntomas anteceden a las manifestaciones radiolgicas. A pesar de que existen mltiples causas desencadenantes, las ms frecuentes son los procesos infecciosos. Las manifestaciones radiolgicas consisten en el desarrollo progresivo de un edema pulmonar distribuido de forma parcheada que se va haciendo progresivamente ms confluente. Existen procesos que pueden presentarse con un patrn radiolgico semejante al del edema pulmonar. Entre estos procesos se encuentra la infeccin pulmonar por Pneumocystis carinii o virus (citomegalovirus, varicela y adenovirus), proteinosis alveolar y reacciones de hipersensibilidad secundarias tanto a antgenos inhalados como a la administracin de frmacos.
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Figura 1. Mltiples lneas septales de tipo A y B de Kerley en un paciente con insuficiencia cardiaca y edema intersticial. Las lneas de Kerley se ven tanto en la proyeccin posteroanterior (izquierda) como en la lateral (derecha). En la proyeccin lateral las lneas se ven mejor a nivel retrosternal.
El sangrado intralveolar es una manifestacin frecuente de diversas enfermedades pulmonares. La existencia de sangrado intralveolar localizado puede asociarse al carcinoma pulmonar, bronquiectasias y neumona. Sin embargo, el sangrado intralveolar masivo se asocia con frecuencia a valvulopatas, alteraciones de la coagulacin, enfermedades del tejido conectivo y vasculitis sistmicas. La hemorragia pulmonar difusa (HPD) es tambin un componente dominante en un grupo de enfermedades infrecuentes caracterizadas por la presencia de episodios agudos, y a menudo recurrentes, de sangrado pulmonar. En los pacientes inmunocompetentes, la HPD puede estar mediada inmunolgicamente (p. ej., sndrome de Goodpasture o enfermedad anti-membrana basal glomerular y pulmonar), tener presumiblemente una base inmunolgica (p. ej., lupus eritematoso sistmico y granulomatosis de Wegener) o producirse por mecanismos no inmunolgicos (p. ej., hemosiderosis pulmonar idioptica, reaccin a frmacos). La hemorragia pulmo122
nar puede presentarse radiolgicamente de modo similar al edema pulmonar. Dependiendo de la extensin y cantidad de sangrado los hallazgos radiolgicos abarcarn desde la presencia de un aumento homogneo o parcheado de la densidad pulmonar (vidrio deslustrado) hasta verdaderas reas de consolidacin. Los cambios radiolgicos se localizan preferentemente a nivel perihiliar y en las partes medias e inferiores de los pulmones. La proteinosis alveolar es una enfermedad rara caracterizada por el acmulo intralveolar de un material lipoproteinceo PAS positivo. Sus manifestaciones radiolgicas son inespecficas. La afectacin pulmonar suele ser bilateral y se caracteriza por la presencia de lesiones alveolares localizadas preferentemente a nivel perihiliar. La apariencia radiolgica y la distribucin anatmica de la proteinosis alveolar puede confundirse fcilmente con un edema pulmonar. Los hallazgos en la tomografa computarizada de alta resolucin consisten en un patrn en empedrado que se origina por la superposicin de un patrn en vidrio des-
Tcnicas de imagen
lustrado y un patrn reticular. Este patrn aunque muy sugestivo, tampoco es completamente patognomnico ya que se ha descrito asociado al carcinoma bronquiolo-alveolar y a la neumona lipoidea exgena (Fig. 2). El patrn alveolar tambin puede asociarse a enfermedades malignas como el carcinoma bronquiolo-alveolar, la enfermedad de Hodgkin y el linfoma pulmonar primario, un linfoma B de bajo grado, originado en el tejido linfoide asociado a la mucosa bronquial.
5.1.2. Enfermedad intersticial
Las enfermedades pulmonares infiltrativas difusas, tanto agudas como crnicas, forman un grupo heterogneo de procesos caracterizados en su mayora por la aparicin de una reaccin inflamatoria a nivel de la pared alveolar, desencadenada por diferentes antgenos que alcanzan el epitelio alveolar tras su inhalacin o a travs de la circulacin sangunea. A pesar de que los agentes etiolgicos pueden ser muy variados, y en ocasiones desconocidos, la respuesta pulmonar ante la agresin suele ser estereotipada. A partir de la reaccin inflamatoria inicial en la pared alveolar, el proceso se extender hacia el interior de los alveolos e
intersticio. Desde un punto de vista conceptual, el trmino enfermedad pulmonar infiltrativa difusa, por ser menos restrictivo, se ajusta mejor a la realidad histopatolgica que el trmino enfermedad pulmonar intersticial difusa. Aunque las lesiones se localicen preferentemente a nivel intersticial, la mayora de las enfermedades pulmonares infiltrativas difusas son mixtas y se acompaan de un componente inflamatorio tanto a nivel alveolar como intersticial y en ocasiones incluso bronquiolar. El estudio radiolgico de las enfermedades infiltrativas difusas/intersticiales debe realizarse mediante TCAR. Morfolgicamente, existen cinco patrones radiolgicos bsicos en TCAR: 1) patrn linear, 2) patrn reticular, 3) patrn nodular, 4) patrn en vidrio deslustrado, y 5) patrn qustico. Anatmicamente, las lesiones son puras y se localizan en uno de los tres compartimientos intersticiales (central, perifrico o alveolar) o son mixtas afectando a ms de un compartimiento. No es habitual que las enfermedades intersticiales se presenten con un patrn nico. Normalmente los patrones son mixtos y uno de ellos puede ser el patrn predominante. El tipo de patrn
Figura 2. Patrn en empedrado en un paciente con rinitis crnica y neumona lipoidea exgena secundaria a la aspiracin de material oleoso utilizado como descongestionante nasal. En un corte aumentado de la base pulmonar derecha, la TCAR muestra un patrn en empedrado caracterizado por la presencia de mltiples reas de vidrio deslustrado sobre las que se superpone un patrn reticular. 123
radiolgico y su distribucin anatmica son hallazgos determinantes en el diagnstico definitivo de las diferentes enfermedades intersticiales. Mientras el patrn linear se corresponde anatomopatolgicamente con un engrosamiento de los septos interlobulares, el patrn reticular refleja la existencia de un engrosamiento de los septos a nivel intralobulares. El engrosamiento de los septos interlobulillares perifricos y perpendiculares a la superficie pleural, dan origen a las denominadas lneas B de Kerley. Por el contrario, en la porcin central del pulmn, y debido a una menor organizacin anatmica de los lobulillos pulmonares secundarios, el engrosamiento de los septos interlobulares da lugar a lneas septales de mayor longitud, denominadas lneas A de Kerley (Fig. 3). Cuando existe fibrosis, la TCAR demuestra la presencia de distorsin parenquimatosa y la aparicin de quistes subcentimtricos de diversos tamaos que dan origen a una imagen descrita como panalizacin (Fig. 4). La fibrosis pulmonar irreversible se acompaa de un estiramiento y dilatacin de los bronquios y bronquiolos distales, en forma de sacacor-
chos, que da lugar a una morfologa caracterstica en la TCAR denominada bronquiectasias de traccin. Los ndulos de pequeo tamao (mayores de 2 mm) o miliares (1-2 mm) se identifican sin excesiva dificultad en la TCAR. El patrn micronodulillar es un hallazgo radiolgico frecuente en los pacientes con enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis (Fig. 5), tuberculosis (Fig. 6), silicosis e histiocitosis de clulas de Langerhans; este patrn tambin puede verse en pacientes con metstasis. La combinacin de un patrn linear y nodulillar sin distorsin del parnquima pulmonar adyacente es un hallazgo altamente sugestivo, en un contexto clnico apropiado, de linfangitis carcinomatosa. El patrn en vidrio deslustrado se define como un aumento tenue de la densidad pulmonar que no borra los mrgenes de las estructuras vasculares que contiene. En la mayora de los casos, el patrn en vidrio deslustrado indica una patologa parenquimatosa potencialmente tratable. La neumona intersticial no especfica, presenta un patrn parcheado bilateral, en vidrio deslustrado (Fig. 7). En los pacientes inmunodeprimidos, el patrn en vidrio deslus-
Figura 3. Patrn linear en un paciente con linfangitis carcinomatosa secundaria a una neoplasia gstrica. En un corte a nivel de las bases pulmonares, la TCAR muestra un patrn lineal caracterizado por la presencia de mltiples septos interlobulares engrosados de un modo uniforme y sin desestructuracin parenquimatosa acompaante. En el contexto de un paciente con una neoplasia de mama, estmago o pncreas, los hallazgos de la TCAR son muy sugestivos de linfangitis carcinomatosa. 124
Tcnicas de imagen
Figura 4. En un corte a nivel de las bases pulmonares, la TCAR muestra un patrn tpico de neumona intersticial usual (fibrosis pulmonar idioptica) caracterizado por la presencia de un patrn reticular distribuido de forma parcheada y con una localizacin subpleural. La presencia de zonas de panalizacin (flecha) es un hallazgo TCAR caracterstico.
trado es muy sugestivo de infeccin oportunista; en los enfermos de SIDA, es caracterstico de infeccin por Pneumocystis carinii. El patrn qustico se caracteriza por la presencia de lesiones de paredes finas (menores de
3 mm), generalmente redondeadas, que contienen aire en su interior. Una amplia variedad de enfermedades pulmonares difusas presentan un patrn radiolgico de tipo qustico, entre las que se incluyen: enfisema centraci-
Figura 5. Patrn micronodulillar en un paciente con sarcoidosis. En un corte aumentado a nivel de la vena pulmonar inferior derecha, la TCAR muestra un patrn con una distribucin tpicamente perilinftica y subpleural. Ntese la presencia de mltiples microndulos a nivel subpleural (flechas). 125
Figura 6. Patrn miliar en un paciente con tuberculosis pulmonar. En un corte a nivel del bronquio intermediario, la TCAR muestra un patrn miliar tpico caracterizado por mltiples imgenes micronodulillares con tamaos entre 1 y 2 mm de dimetro y adoptando una distribucin aleatoria.
nar, bronquiectasias, histiocitosis de clulas de Langerhans y linfangioleiomiomatosis.

5.1.3. Enfermedad de la pequea va area
Las enfermedades de la pequea va area o enfermedades bronquiolares, afectan a los bronquiolos terminales y respiratorios. Existen dife-
rentes clasificaciones de estas enfermedades basadas en criterios histolgicos, clnicos e incluso radiolgicos. El trmino genrico de enfermedad de la pequea va area puede utilizarse para describir los diferentes procesos inflamatorios que afectan principalmente a los bronquiolos y que, a pesar de ser diferentes,
Figura 7. La TCAR, en un corte a nivel de las bases pulmonares, muestra un patrn bilateral en vidrio deslustrado que afecta de modo geogrfico a ambos pulmones. Aunque dichos hallazgos son inespecficos, en un paciente con una conectivopata conocida, la neumona intersticial no especfica deber ser el diagnstico TC de eleccin. 126
Tcnicas de imagen
desde un punto de vista clnico-patolgico, presentan manifestaciones radiolgicas similares. En algunas enfermedades en que se afectan estructuras bronquiales de mayor tamao, como son el asma, la bronquitis crnica y las bronquiectasias, no es infrecuente la afectacin asociada de la pequea va area. Segn los hallazgos de la TCAR, las enfermedades de la pequea va area se dividen en dos grandes grupos: a) las que presentan signos morfolgicos directos de afectacin bronquiolar, y b) las que presentan hallazgos indirectos de afectacin bronquiolar (atrapamiento areo/patrn en mosaico). La infeccin es la causa ms frecuente de bronquiolitis aguda, sobre todo en la poblacin infantil. Diversos agentes infecciosos pueden producir bronquiolitis, siendo los ms habituales los virus, bacterias, micobacterias y hongos. En la TCAR, los signos directos e indicativos de patologa bronquiolar son: a) engrosamiento de la pared bronquiolar, b) dilatacin de la luz bronquiolar, y c) relleno e impactacin de la luz bronquiolar por moco o material infectado. En la TCAR, la bronquiolitis de etiologa viral puede presentar diferentes patrones radiolgicos: a) hiperinsuflacin y atrapamiento areo, b) afectacin intersticial con engrosamiento a nivel peribroncovascular, c) patrn nodulillar difuso, y d) patrn alveolar o en vidrio deslustrado. En algunos casos podrn identificarse radiolgicamente pequeas atelectasias subsegmentarias secundarias a obstrucciones bronquiolares. En relacin con la epidemia del SIDA ha aumentado la incidencia de tuberculosis (TB), sobre todo en los pacientes ms inmunodeprimidos. La afectacin de la va area ocurre en el 10%-20% de los casos y la diseminacin endobronquial es la forma ms caracterstica de la TB post-primaria. Los hallazgos radiolgicos caractersticos consisten en la visualizacin de ndulos con mrgenes mal definidos (ndulos acinonodosos), cuyo tamao se sita entre 5 y 8 mm. Mediante la TCAR, los hallazgos ms precoces consisten en ndulos centrolobulillares de 2-4 mm o pequeas lesiones tubulares con morfologa arborescente (rbol en gemacin). Anatomopatolgicamente, las lesiones de morfologa arborescente
corresponden a bronquiolos rellenos de material caseoso. Debido a la naturaleza compacta del contenido, los mrgenes bronquiolares son ntidos. Las lesiones bronquiolares con morfologa de rbol en gemacin (Fig. 8) se acompaan habitualmente de ndulos acinares de mayor tamao y contornos mal definidos. A medida que las lesiones van creciendo, su coalescencia originar condensaciones parenquimatosas. A nivel del parnquima pulmonar, la alternancia de reas con diferentes valores de atenuacin (reas negras y blancas) produce visualmente un patrn radiolgico descrito como patrn de perfusin en mosaico. Este patrn es inespecfico y puede verse tanto en las enfermedades infiltrativas difusas como en las enfermedades de la pequea va area o en enfermedades pulmonares de causa vascular. En los individuos normales, cuando se realizan cortes espiratorios, la densidad del parnquima pulmonar aumenta de modo uniforme debido a la disminucin fisiolgica del aire intrapulmonar. El aumento uniforme de la densidad pulmonar no existe en las enfermedades pulmonares en las que existe atrapamiento areo. En la TCAR dinmica, los cambios tanto de la densidad pulmonar como del rea seccional durante las fases inspiratoria y espiratoria, se utilizan como ndices de la ventilacin pulmonar. La presencia de atrapamiento areo es un hallazgo radiolgico indirecto de enfermedad pulmonar obstructiva y se asocia frecuentemente a las enfermedades de la pequea va area (bronquiolitis). Los pacientes con sospecha clnica de enfermedad de la pequea va area en los que el estudio TC inspiratorio sea normal, deben estudiarse siempre con cortes TC complementarios en espiracin para descartar definitivamente la existencia de atrapamiento areo. En las reas de atrapamiento areo (zonas hiperlucentes/negras en la TC), los vasos pulmonares son de menor calibre que en las zonas normalmente ventiladas. Este hallazgo se debe al desarrollo de una vasoconstriccin secundaria a la hipoxia existente en las reas de atrapamiento (Fig. 9). En los pacientes con patologa bronquiolar crnica irreversible, la disminucin del calibre de los vasos se debe a cambios estructurales en la pared de los mismos (hipertrofia).
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Figura 8. En un corte aumentado de TCAR se demuestran mltiples impactaciones bronquiolares localizadas a nivel centrolobulillar con una morfologa caracterstica de rbol en gemacin. Este patrn es caracterstico de una bronquiolitis de tipo celular generalmente de etiologa infecciosa.
Aunque se ha demostrado enfermedad bronquiolar y atrapamiento areo acompaante en algunas enfermedades infiltrativas difusas como la alveolitis alrgica extrnseca, sarcoidosis y enfermedades del tejido conectivo, la mayora de las enfermedades infiltrativas difusas no se acompaan de atrapamiento areo. Por este motivo, en las enfermedades infiltrativas difusas, los vasos pulmonares tienen el mismo calibre tanto en las reas patolgicas que se presentan con una mayor atenuacin (vidrio deslustrado) como en las zonas de parnquima pulmonar normal (hiperlucentes). En los cortes espiratorios, las zonas hiperlucentes aumentarn su densidad, descartndose la presencia de atrapamiento areo. Finalmente, el patrn de perfusin en mosaico asociado a enfermedad vascular pulmonar primaria (enfermedad tromboemblica y/o hipertensin pulmonar arterial) se origina por la alternancia de reas parenquimatosas hiperperfundidas (mayor densidad radiolgica/blanca) con reas hipoperfundidas (menor
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densidad radiolgica/negra). En este grupo de enfermedades, el calibre de los vasos pulmonares es mayor en las zonas hiperperfundidas (blancas). Sin embargo, en los cortes espiratorios, no existe atrapamiento areo en las zonas hipoperfundidas (negras). Ante un patrn de perfusin en mosaico debe hacerse un estudio dinmico con cortes espiratorios complementarios para demostrar o excluir atrapamiento areo. La bronquiolitis asociada al consumo de tabaco se presenta en la TCAR con mltiples ndulos centracinares mal definidos sin atrapamiento areo asociado (Fig. 10).
5.2. Enfermedades vasculares pulmonares. Embolismo pulmonar
El flujo sanguneo pulmonar no es uniforme en el individuo sano en ortostatismo. Adems el flujo sanguneo vara en relacin con las diferentes posturas, durante el ejercicio y en diversas enfermedades cardiopulmonares. En un indivi-
Tcnicas de imagen
Figura 9. Bronquiolitis obliterante en un paciente con disnea de medianos esfuerzos tras la inhalacin de humo txico tras un incendio. La TCAR en inspiracin demuestra un patrn de perfusin en mosaico donde alternan reas parenquimatosas blancas y negras. Ntese el menor grosor del calibre de los vasos en las zonas negras. En los cortes espiratorios, las zonas negras no modifican su densidad, observndose sin embargo un aumento de la densidad pulmonar en las zonas blancas. La persistencia de disminucin de la densidad radiolgica (negra), visible tanto en los cortes inspiratorios como espiratorios representa atrapamiento areo. La disminucin del calibre de los vasos en el interior de las reas de atrapamiento se debe a un mecanismo reflejo de vasoconstriccin por hipoxia.
duo en ortostatismo, el flujo sanguneo es mnimo en los vrtices pulmonares y mximo en las bases. La existencia de enfermedad pulmonar subyacente tambin modifica la distribucin del flujo sanguneo pulmonar. En los estudios radiolgicos convencionales la vascularizacin pulmonar siempre es mayor en las bases. En la estenosis mitral existe una cefalizacin del flujo pulmonar desde las bases hacia los vrtices pulmonares, mientras que en la hipertensin primaria pulmonar se aprecia un aumento considerable del tronco principal de la arteria pulmonar y de sus ramas principales y una disminucin muy significativa de la vascularizacin pulmonar perifrica. Sin embargo, es difcil radiolgicamente estudiar la patologa vascular pulmonar sin utilizar contraste. La arteriografa pulmonar ha sido hasta ahora el estudio radiolgico de eleccin para estudiar la patologa vascular del trax. La cateterizacin de la arteria pulmonar y la inyeccin de cantidades importantes de contraste intravenoso, hacan de la arteriografa pulmonar un procedimiento diag-
nstico no exento de riesgos. En la actualidad tanto la TC como la RM han sustituido a la arteriografa pulmonar en el diagnstico de la patologa vascular del trax. El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una complicacin de la trombosis venosa profunda, generalmente localizada en las extremidades inferiores. Ante una sospecha clnica de TEP, la placa simple de trax es inespecfica e insensible para su diagnstico. Incluso en pacientes con un TEP masivo y en una situacin clnica extrema, el estudio radiolgico convencional puede ser normal. El nico papel importante de la radiologa simple de trax en los pacientes con sospecha clnica de TEP es poder descartar otras situaciones patolgicas que pueden simular un cuadro de TEP (neumotrax o aneurisma disecante de aorta). Hasta principios de la dcada de 1990, los estudios diagnsticos bsicos para estudiar el TEP eran la gammagrafa de ventilacin-perfusin y la arteriografa pulmonar, esta ltima realizada como prueba diagnstica definitiva.
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Figura 10. Bronquiolitis respiratoria en un paciente fumador. En un corte aumentado de TCAR se demuestran mltiples opacidades centrolobulillares mal definidas de morfologa redondeada (flechas). Estas opacidades representan acmulos intraalveolares e intrabronquiolares de macrfagos cargados de un pigmento marronceo asociado al consumo de tabaco.
En los ltimos aos, la arteriografa pulmonar ha ido sustituyndose paulatinamente por la TC angio (TCA) obtenida mediante tecnologa helicoidal. A pesar de diversas recomendaciones y diferentes protocolos en el estudio del TEP, no existe un acuerdo general en ninguno de ellos. Sin embargo, desde la incorporacin de los estudios con TC helicoidal y ms recientemente con la utilizacin de multidetectores, la TCA combinada con la TC de extremidades inferiores en una nica exploracin constituyen una aproximacin diagnstica excelente en el diagnstico del TEP agudo. Actualmente la RM angiografa es capaz de producir imgenes diagnsticas de TEP, sin embargo la mayor rapidez y la mayor disposicin de la TC hace que esta ltima sea la tcnica de eleccin en el estudio del TEP (Fig. 11). El diagnstico y manejo del paciente con sospecha de TEP es complejo. El algoritmo
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(Fig. 12) esquematiza el procedimiento diagnstico a seguir ante una sospecha de TEP.
5.3. Patologa pulmonar en los enfermos de UCI
La atelectasia, neumona, aspiraciones y embolismo pulmonar son procesos pulmonares frecuentes en las unidades de cuidados intensivos. Los estudios radiolgicos del trax tienen un papel relevante en el manejo de estos pacientes; dado que la mayora de ellos se realizan con equipos porttiles, su calidad no suele ser ptima; sin embargo, la tecnologa digital aplicada a los equipos porttiles ha mejorado significativamente la calidad de las exploraciones radiolgicas en la UCI. Los estudios porttiles se hacen diariamente de modo rutinario o de forma urgente o inmediata cuando
Tcnicas de imagen
Figura 11. Paciente que acude a urgencias con dolor torcico y disnea. En un corte de TC helicoidal tras la administracin de contraste endovenoso se observa claramente un defecto de replecin (flecha) en el interior de la rama descendente de la arteria pulmonar izquierda.
existe un cambio brusco en la situacin clnica del paciente o para comprobar la situacin correcta de tubos o catteres. Hasta un 40% de los estudios porttiles realizados en la UCI de forma rutinaria muestran hallazgos imprevistos que modifican la actitud diagnstica y teraputica. Los elementos ms importantes en la radiologa torcica en la UCI no son la inmediatez de la prctica de los estudios radiolgicos sino la comunicacin de los hallazgos radiolgicos al mdico que ha solicitado el estudio. La reunin peridica entre los radilogos y los mdicos de la UCI sirve para lograr una mejor calidad asistencial. Actualmente cada vez son ms las exploraciones mediante otras tcnicas de imagen que se llevan a cabo sobre pacientes de UCI. El traslado a los servicios de radiologa de los enfermos de la UCI solamente se realiza en aquellas situaciones imprescindibles. La TC es de gran ayuda en el estudio radiolgico de los pacientes de la UCI; no slo nos permite distinguir entre condensaciones parenquimatosas y derrames pleurales, sino que puede demostrar la existencia de aspiraciones, abscesos pulmonares, neumotrax y colecciones pleurales que haban pasado inadvertidas en los estudios porttiles. En la actualidad existen equipos porttiles de TC que permiten una valoracin bsica del
mediastino, parnquima pulmonar y pleura. La TC porttil no permite la prctica de exploraciones ms complejas para descartar TEP o para el estudio de cualquier otro tipo de urgencias vasculares.
5.4. Ndulo pulmonar solitario
La definicin de ndulo y masa pulmonar es arbitraria. Tradicionalmente se ha establecido que un ndulo pulmonar es aquella opacidad redondeada u oval, de contornos lisos o espiculados, cuyo tamao es inferior a 3 cm. Las lesiones mayores de 3 cm se consideran masas. Tanto los ndulos cmo las masas pulmonares pueden ser solitarios o mltiples. La causa ms frecuente de ndulos pulmonares mltiples son las metstasis. Cualquier tumor puede metastatizar al pulmn y como norma general las metstasis son multifocales. Sin embargo, cuando la metstasis es nica puede simular una tumoracin pulmonar primaria. Las metstasis pulmonares de los sarcomas de partes blandas, carcinoma renal y de colon se manifiestan con ndulos mltiples de diferentes tamaos descritos como en suelta de globos. La afectacin pulmonar del linfoma y las leucemias pueden ser multifocales y simular tanto metstasis como procesos infecciosos.
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Sntomas de tromboembolismo pulmonar Sntomas de trombosis venosa profunda Ultrasonidos en miembros inferiores
() Angio TC (+) Tratamiento
(+) Tratamiento
()
Estudio angio TC de mala calidad Repetir el estudio Angio TC
Estudio angio TC de buena calidad
STOP
Figura 12. Algoritmo diagnstico en la sospecha de tromboembolismo pulmonar (no vlido para pacientes con dmero D negativo). Si el estudio ultrasnico de miembros inferiores demuestra trombosis, se inicia el tratamiento sin otros estudios adicionales para ver la circulacin pulmonar. Si la angio TC es diagnstica de embolismo, se instaura el tratamiento adecuado, y si es negativa puede excluirse razonablemente la existencia de embolismo (la tomografa computarizada con multidetectores, TCMD, tiene un gran valor predictivo negativo para el diagnstico de embolismo pulmonar). Tomado de 8.
El primer paso en la valoracin radiolgica de una imagen nodular es la confirmacin de si realmente es intrapulmonar. Los pezones y algunas lesiones drmicas o subcutneas pueden simular radiolgicamente ndulos pulmonares. La inspeccin fsica del paciente, la prctica de proyecciones complementarias y la localizacin de los pezones con marcadores metlicos ayudan a confirmar el origen extrapulmonar del ndulo. En los casos en los que el ndulo sea visible nicamente en una proyeccin y no pueda confirmarse su origen extrapulmonar, la TC es la tcnica recomendada para confirmar su existencia y localizacin. Existen diversas estructuras que pueden confundirse con ndulos pulmonares en los estudios radiolgicos convencionales. Una de ellas es la calcificacin exuberante de los cartlagos costales de la unin costocondral de las primeras costillas. Otras seudolesiones nodulares pueden originarse en la presencia de islotes seos a nivel costal, osteofitos y estructuras vasculares vistas de frente. La deteccin de un ndulo pulmonar solitario (NPS) plantea un problema diagnstico
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importante y su manejo depender de la combinacin de diversos factores clnico-radiolgicos (Fig. 13). Radiolgicamente, los ndulos de contornos bien definidos son ms fcilmente visibles que los ndulos con mrgenes imprecisos. Los ndulos menores de 8-10 mm no suelen identificarse en los estudios radiolgicos convencionales. Aunque las causas de NPS son muy amplias, en la prctica diaria el diagnstico diferencial de un NPS debe plantearse fundamentalmente entre: a) neoplasia primaria o metastsica, b) granuloma y c) hamartoma. Causas infrecuentes de lesiones nodulares incluiran: amiloidoma, malformaciones arteriovenosas y ndulos reumatoides. La morfologa de los ndulos pulmonares sirve en ocasiones para diferenciar lesiones malignas de lesiones benignas. Como regla general, la mayora de los ndulos de contornos ntidos y morfologa redondeada son benignos, mientras que los ndulos con contornos polilobulados o espiculados suelen ser de naturaleza maligna.
Tcnicas de imagen
Ndulo pulmonar solitario en tomografa computarizada Calcificacin benigna o estabilidad del tamao (> 2 aos)
NO Diferentes pruebas diagnsticas dependiendo del tamao (dimetro)
S Lesin benigna
Inferior a 5 mm
5 a 10 mm Control con TCAR a 3, 6, 12 y 24 meses
Superior a 10 mm
Control anual
Si aumenta de tamao
Tomografa de emisin de positrones Angio TC Puncin aspiracin Broncoscopia Videotoracoscopia
Biopsia/reseccin
Considerar biopsia/reseccin
Figura 13. Algoritmo diagnstico ante la sospecha de ndulo pulmonar solitario en tomografa computarizada. Tomado de 9.
Los ndulos pulmonares calcificados corresponden a granulomas postinfecciosos (tuberculosis) o hamartomas. Sin embargo, las metstasis de osteosarcoma y condrosarcoma pueden tambin manifestarse como ndulos pulmonares calcificados. El broncograma areo en el interior de un ndulo pulmonar es ms frecuente en lesiones malignas (carcinoma bronquioloalveolar y linfoma) (Fig. 14). La TC es ms sensible que los estudios radiolgicos convencionales tanto para demostrar la presencia de calcificacin en el interior del ndulo como para confirmar que el ndulo es realmente solitario. La velocidad de crecimiento (tiempo) es un factor muy importante en la valoracin del NPS y se utiliza de modo efectivo para distinguir entre lesiones benignas o malignas. Si demostramos comparando con estudios radiolgicos previos, que una imagen nodular actual no se vea en estudios anteriores (das/semanas), podemos asegurar que la lesin no es
maligna y su etiologa es inflamatoria. Las lesiones malignas no se hacen visibles radiolgicamente de novo en periodos cortos de tiempo. Si una lesin nodular permanece estable por un periodo de tiempo superior a 2 aos, se considera benigna y no requiere controles radiolgicos posteriores. Cuando se identifica un NPS en un paciente con una neoplasia conocida, es lgico pensar que se trate de una metstasis. Sin embargo, en los pacientes con neoplasias de cabeza-cuello, especialmente si la estirpe histolgica es un carcinoma escamoso, la existencia de un NPS debe sugerir un segundo primario. La utilizacin de la tomografa por emisin de positrones mediante la inyeccin de 18FDG (fluorodeoxiglucosa)-6-fosfato es una tcnica de gran utilidad en el estudio del NPS. A pesar de que se han descrito falsos positivos y falsos negativos asociados a diferentes patologas torcicas, los resultados negativos debern valorarse como de baja probabilidad diagnstica de ma133
Figura 14. Carcinoma bronquiolo-alveolar en una mujer asintomtica. La TCAR muestra una imagen nodular de contornos irregulares que presenta en su interior una clara imagen de broncograma (flecha). Ntese que la lesin retrae discretamente la cisura mayor derecha.
lignidad mientras que la positividad del estudio deber considerarse altamente sospechosa de malignidad. Si un ndulo pulmonar se considera indeterminado, a pesar de todas las consideraciones clnico-radiolgicas descritas anteriormente, el diagnstico definitivo deber realizarse a travs de procedimientos invasivos (puncin percutnea) o quirrgicos.
5.5. Enfermedad pleural
El estudio radiolgico convencional nos permite estudiar algunas de las manifestaciones ms frecuentes de las enfermedades pleurales. Actualmente existen otros mtodos diagnsticos mucho ms eficaces para estudiar la patologa pleural. Sin embargo, el estudio radiolgico simple sigue siendo til para demostrar: a) derrame pleural, b) engrosamiento pleural, c) masas pleurales y extrapleurales, d) neumotrax y fstulas broncopleurales, y e) calcificaciones
5.5.1. Derrame pleural
El derrame es la patologa pleural ms frecuente. El estudio radiolgico convencional no permite diferenciar la composicin de los dife134
rentes tipos de derrame pleural. Sin embargo, mediante la TC, es posible diferenciar entre un exudado y un trasudado. En los exudados, tras la administracin de contraste yodado intravenoso, la pleura parietal capta contraste; dicha captacin est condicionada por la presencia de inflamacin pleural. Por el contrario, en los trasudados, al no haber inflamacin pleural no se demuestra captacin de contraste ni engrosamiento de la pleura parietal. El derrame se localiza en las porciones ms declives de la cavidad pleural y dependiendo de su cantidad, obliterar los senos costofrnicos posteriores y/o laterales. El lquido pleural libre se moviliza con los diferentes decbitos de ah que las proyecciones en decbito lateral con rayo horizontal sean de gran utilidad para demostrar la presencia de lquido libre intrapleural. Los signos radiolgicos clsicos de derrame pleural consisten en una sombra homognea que muestra una interfase curva y ntida con el aire pulmonar (lnea de Damoisseau). La existencia de derrame pleural libre tambin puede demostrarse mediante otros mtodos de imagen como la ultrasonografa y la TC. Entre las causas ms frecuentes de derrame pleural se encuentran: a) fallo cardiaco, b) infeccin pulmonar, c) infarto pulmonar, y d) tumores pri-
Tcnicas de imagen
marios o metastsicos. El derrame pleural asociado a neumona suele ser de escasa cantidad. Semejantes hallazgos radiolgicos aparecen en el infarto pulmonar. En las infecciones pulmonares, cuando el derrame pleural es de gran cantidad, suele corresponder a un empiema. El derrame pleural asociado a neoplasias es hemorrgico (hemotrax) y puede acompaarse de hallazgos radiolgicos sugestivos de malignidad. En el fallo cardiaco izquierdo existe lquido cisural y pequeos derrames bilaterales que obliteran los senos costofrnicos. En los traumatismos torcicos, la TC es til para demostrar la presencia de hemotrax; en los cortes sin contraste puede identificarse un material hiperdenso en el espacio pleural que corresponde a sangre fresca. En ocasiones el lquido pleural adopta una localizacin subpulmonar, entre la base pulmonar y el diafragma, mostrando una morfologa en su porcin superior semejante al diafragma. En estas situaciones, la distancia existente entre la cmara area gstrica y la interfase creada entre el aire pulmonar y el diafragma est aumentada. La realizacin de una placa en decbito lateral izquierdo sirve para confirmar la presencia de lquido pleural libre. El derrame encapsulado surge de la falta de movilidad del lquido pleural debido a la presencia de adherencias pleurales, en muchos casos originadas por la naturaleza del propio lquido. A pesar de que cualquier tipo de derrame puede encapsularse, la loculacin es ms frecuente en los derrames de tipo exudativo y en el empiema. En la proyeccin PA de los estudios radiolgicos simples, el lquido encapsulado en el interior de las cisuras da lugar a imgenes redondeadas de caractersticas pseudotumorales denominadas tumores fantasmas o evanescentes. En estos casos, y ante la sospecha de colecciones lquidas intracisurales, debe realizarse siempre una proyeccin lateral. En la proyeccin lateral las imgenes pseudotumorales adoptan una morfologa fusiforme de contornos ntidos sobre la zona anatmica de las cisuras. En ocasiones, las colecciones loculadas son difciles de distinguir de engrosamientos pleurales localizados. Los derrames pleurales masivos se manifiestan radiolgicamente como un hemitrax opaco. Sin embargo, no todos los hemitrax
opacos se deben a derrames pleurales masivos. Otras causas de hemitrax opaco unilateral incluyen el colapso pulmonar completo y el colapso pulmonar con derrame pleural acompaante. Las manifestaciones radiolgicas son diferentes y nos permiten diferenciar entre s las diferentes causas de hemitrax opaco. El derrame pleural masivo se acompaa de un desplazamiento contralateral del mediastino, fcilmente identificable por el desplazamiento de la trquea. En los casos de colapso pulmonar completo, el desplazamiento del mediastino es ipsilateral. Sin embargo, cuando coexisten un derrame pleural masivo y un colapso pulmonar completo, no existe desplazamiento mediastnico. Esta ltima situacin suele ser una forma habitual de presentacin del carcinoma pulmonar. Otras causas frecuentes de derrame pleural son la tuberculosis, infecciones, infarto pulmonar, tumores pleurales primarios o metastsicos, linfoma, enfermedades del colgeno y procesos intraabdominales como la pancreatitis aguda y el absceso subfrnico.
5.5.2. Engrosamiento pleural (paquipleuritis)
La resolucin de cualquier enfermedad pleural inflamatoria puede evolucionar hacia la curacin total o hacia el desarrollo de un engrosamiento pleural crnico (paquipleuritis). La ocupacin (pinzamiento) de los senos costofrnicos tanto laterales cmo posteriores es un hallazgo radiolgico frecuente. Sin una proyeccin en decbito lateral del lado problema o sin estudios comparativos previos, es imposible distinguir entre un pequeo derrame pleural y un engrosamiento pleural residual a una infeccin, traumatismo o ciruga previa. El engrosamiento pleural residual es frecuente, no slo en las bases sino tambin en los vrtices pulmonares. La paquipleuritis muy evolucionada de etiologa tuberculosa o hemorrgica suele calcificarse (paquipleuritis clcica). Sin embargo, en algunas infecciones pulmonares como la aspergilosis, puede haber un engrosamiento pleural adyacente a la zona de infeccin parenquimatosa que desaparece cuando la infeccin se resuelve. El mesotelioma pleural es un tumor raro, generalmente relacionado con la exposicin al asbesto. Las manifestaciones radiolgicas del
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mesotelioma maligno incluyen: a) derrame pleural hemorrgico, b) engrosamiento pleural concntrico de caractersticas irregulares (nodulares) (Fig. 15), c) extensin tumoral hacia las cisuras, y d) invasin de estructuras vecinas como el diafragma, pericardio y pared torcica. Los hallazgos radiolgicos en ocasiones son difciles de diferenciar de la enfermedad pleural maligna de origen metasttico e incluso de la paquipleuritis crnica. El tumor de Pancoast puede inducir a errores diagnsticos debido a su localizacin perifrica en los vrtices pulmonares. La presencia de un engrosamiento pleural adyacente a la lesin tumoral puede simular una lesin tuberculosa residual. La presencia de sintomatologa clnica y la valoracin comparativa con estudios radiolgicos previos son datos esenciales para establecer un diagnstico de sospecha. La presencia de destruccin sea adyacente es un hallazgo generalmente asociado con patologa maligna; algunas infecciones de evolucin trpida y localizacin perifrica, como la actinomicosis y la blastomicosis, pueden producir lesiones destructivas similares a las ocasionadas por tumores malignos. La RM es til como tcnica complementaria a la TC en el estudio de los carcinomas pulmonares localizados en los vrtices (Fig. 16). La
capacidad de la RM de obtener imgenes multiplanares facilita el estudio de zonas anatmicas difciles de estudiar como el surco superior o la ventana aorto-pulmonar. La RM tambin es de gran utilidad para descartar invasin en aquellos tumores que presentan una amplia base de contacto a nivel mediastnico, pleural y/o de pared torcica.
5.5.3. Neumotrax
El aire puede entrar en la cavidad pleural desde fuera del trax (traumatismo penetrante) o a partir de roturas pulmonares. La rotura de pequeas bullas subpleurales es la causa ms frecuente de neumotrax espontneo en individuos sanos. En los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas agudas o crnicas, la obstruccin al flujo areo pulmonar puede inducir a pequeas rupturas alveolares que facilitan la salida de aire hacia el espacio peribroncovascular dando lugar a un enfisema intersticial. El aire localizado en el interior del intersticio axial puede romper la pleura visceral y producir un neumotrax o alcanzar el mediastino y dar lugar a un neumomediastino. Otra causa frecuente de neumotrax (barotrauma) es la utilizacin de ventilacin mecnica, sobre todo en los pacientes con distrs respiratorio. Existen causas raras de neumotrax, entre las que se incluyen las metstasis subpleu-
Figura 15. Mesotelioma en un paciente con antecedentes de exposicin al asbesto. En un corte a nivel de la carina, la TC muestra una afectacin difusa de tipo nodular (flechas) que afecta a la pleura derecha. 136
Tcnicas de imagen
Figura 16. Carcinoma broncognico con invasin del vrtice del hemitrax derecho (tumor de Pancoast) en un paciente con dolor referido a extremidad superior derecha. La imagen coronal de RM potenciada en T1 muestra una masa pulmonar mal delimitada que se extiende cranealmente hacia la base del cuello, con compromiso de las estructuras de esta rea, entre ellas el plexo braquial. La masa contacta medialmente con los cuerpos vertebrales de D1 y D2, no pudindose descartar invasin de los mismos.
rales del sarcoma osteognico (Fig. 17), la linfangioleiomiomatosis y el neumotrax recurrente asociado con el periodo menstrual (neumotrax catamenial). En la gran mayora de los casos, la radiologa convencional nos permite demostrar la presencia de neumotrax y descartar signos de tensin. Sin embargo, en los casos en que existe sospecha clnica y el neumotrax es pequeo, la realizacin de una radiografa en espiracin es til para solucionar todas las dudas. El signo radiolgico caracterstico de neumotrax es la visualizacin de una fina lnea que corresponde a la pleura visceral, en la periferia de las zonas apical y subapical del pulmn. La lnea pleural se ve con nitidez dado que est delimitada por el aire pulmonar y el propio neumotrax. No deben verse estructuras vasculares ms all de la lnea pleural. Este hallazgo radiolgico es definitivo y evita errores diagnsticos al valorar como lnea pleural a otras sombras lineales producidas por pliegues cutneos, ropa o mrgenes
costales. La presencia de grandes cantidades de aire en el espacio pleural condiciona la existencia de un neumotrax a tensin. Las causas ms frecuentes de neumotrax son: a) rotura de pequeas bullas subpleurales, b) traumatismo, c) metstasis, d) fibrosis pulmonar, y e) origen idioptico. La coexistencia de neumotrax y cualquier tipo de lquido en la cavidad pleural se denomina hidroneumotrax. nicamente en los estudios radiolgicos realizados en ortostatismo, identificaremos un nivel hidroareo en el espacio pleural. Si conocemos la composicin del lquido pleural podremos hablar de hidroneumotrax (trasudado + neumotrax), pioneumotrax (exudado + neumotrax), hemoneumotrax (sangre + neumotrax) o quiloneumotrax (quilo + neumotrax).
5.6. Mediastino
El mediastino es un espacio anatmico continuo situado en la porcin media del trax entre
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Figura 17. Neumotrax en un paciente joven con un osteosarcoma en el extremo distal del fmur derecho. El estudio simple de trax (superior) muestra un neumotrax derecho limitado por una fina lnea pleural (flechas blancas) y mltiples ndulos pulmonares (flecha negra). La TC (inferior) muestra claramente el neumotrax y un ndulo metastsico de contornos ntidos.
ambas pleuras, el esternn por delante y la columna vertebral por detrs. La base del mediastino est formada por el diafragma. El ensanchamiento mediastnico es un hallazgo radiolgico frecuente y sus causas son muy variadas. Segn criterios descriptivos y diagnsticos y no crite138
rios anatmicos, el mediastino se ha dividido radiolgicamente en varios compartimientos. Las divisiones radiolgicas del mediastino se aprecian fcilmente en la proyeccin lateral del trax. El mediastino anterior se sita entre el esternn y una lnea imaginaria que descendera
Tcnicas de imagen
por delante de la columna area de la trquea y se continuara por detrs del contorno cardiaco; en este espacio se encuentran el timo, las arterias y venas correspondientes a la cadena mamaria interna, los ganglios linfticos y la grasa. El mediastino posterior incluira las estructuras situadas entre una lnea imaginaria trazada 1 cm por detrs del margen anterior de los cuerpos vertebrales del raquis dorsal. En el mediastino posterior se localizaran la aorta descendente, el sistema cigos-hemicigos, los nervios autnomos y la grasa. El mediastino medio se situara entre el mediastino anterior y posterior. El mediastino medio o espacio vascular contiene la mayor parte de estructuras cardiovasculares del trax, entre las que se incluyen el corazn y pericardio, la porcin ascendente y el cayado de la aorta, la vena cava superior e inferior, las arterias y venas braquioceflicas y las arterias y venas pulmonares. Adems el mediastino medio contiene la trquea y los bronquios principales, el esfago, los ganglios linfticos y los nervios vago y frnico. Uno de los principales indicadores de patologa a nivel mediastnico es su ensanchamiento y la irregularidad de sus contornos. Un ensanchamiento mediastnico puede estar condicionado por la tcnica radiolgica empleada y la proyeccin utilizada. El mediastino se ensancha normalmente en los estudios anteroposteriores y en los realizados con una distancia foco-placa corta; tambin en los pacientes que no han inspirado correctamente o se encuentran mal posicionados (rotados) en el momento del estudio y en los pacientes de edad avanzada con aterosclerosis y elongacin de los vasos intratorcicos. En la proyeccin PA de trax se observan diversas lneas y recesos originados por el contacto entre el aire pulmonar y diferentes estructuras anatmicas del mediastino. El conocimiento de estas lneas y recesos es muy til para sospechar la presencia de patologa mediastnica. Las lneas que con una mayor frecuencia se identifican radiolgicamente son las siguientes:
5.6.1. Lnea de reflexin pleural anterior
unin entre el manubrio y cuerpo esternal hasta unos centmetros ms abajo. En los estudios simples de trax aparece como una imagen lineal proyectada sobre la columna area de la trquea.
5.6.2. Lnea de reflexin pleural posterior
La lnea de reflexin pleural posterior representa la aposicin posterior de las hojas pleurales correspondientes a los lbulos superiores por detrs de la trquea y del esfago. Es ms gruesa que la lnea de reflexin anterior y se dirige, desde una posicin ms elevada que la lnea anterior, caudalmente y de forma oblicua hacia la izquierda.
5.6.3. Receso pleuro-cigo-esofgico
El receso pleuro-cigo-esofgico es un receso anatmico de forma cncava que se dirige caudalmente y de forma oblicua hacia la izquierda a partir de la porcin inferior del cayado de la vena cigos. Su margen interno est delimitado por la pared lateral del esfago. La trquea es otro de los indicadores muy tiles en el estudio del mediastino. En la proyeccin PA, la trquea aparece como una columna area mnimamente desviada hacia la derecha por el cayado artico.
5.6.4. Lnea paratraqueal
La lnea paratraqueal derecha consiste en la interfase producida por la pared traqueal derecha y las hojas pleurales del lbulo superior derecho, situadas entre la columna area de la trquea y el aire intrapulmonar. Su grosor es de 2-4 mm. En la proyeccin lateral, se muestra como una estructura radiolucente que se introduce en el trax con una mnima angulacin posterior. La pared traqueal posterior se distingue con claridad debido a que queda delimitada por el aire intratraqueal y la presencia de pulmn en su parte posterior.
5.6.5. Lnea paraespinal
La lnea de reflexin pleural anterior representa la aposicin anterior de las hojas pleurales parietal y visceral de los lbulos superiores. Se extiende caudalmente desde la
La lnea paraespinal se debe a la adherencia de la pleura parietal a los cuerpos vertebrales del raquis dorsal. Esta situacin crea una interfase lineal entre el aire pulmonar y las estructuras seas descritas. En la proyeccin lateral de trax se identifican diversas reas radiolucentes localizadas a
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nivel retroesternal, retrotraqueal, retrocardiaco y en la ventana aortopulmonar. El aumento de la densidad en cualquiera de estas zonas debe ser considerado anormal. El espacio retroesternal se localiza entre la tabla posterior del esternn y las estructuras vasculares del mediastino anterior (arteria pulmonar y aorta ascendente). Las causas ms frecuentes de ocupacin del espacio retroesternal son las adenopatas y las tumoraciones del mediastino anterior. Por detrs de la trquea existe un espacio areo de forma triangular (espacio retrotraqueal) limitado en su base por el cayado artico y posteriormente por la columna dorsal. Cualquier opacidad visible en el espacio retrotraqueal debe ser considerada patolgica. Los anillos vasculares congnitos (arteria subclavia aberrante) y el carcinoma esofgico pueden manifestarse radiolgicamente ocupando el espacio retrotraqueal. La causa ms frecuente de ensanchamiento mediastnico anterior, sobre todo en la poblacin de edad avanzada, es la elongacin y dilatacin de las estructuras vasculares en los pacientes con ateromatosis. La patologa tumoral ms frecuente en el mediastino anterior son los tumores derivados del timo (timoma) y del tiroides (bocio endotorcico), tumoraciones de origen embrionario (teratomas) y linfomas. La diferenciacin entre ellos puede establecerse en base a su localizacin anatmica y su morfologa. El bocio endotorcico suele situarse en la porcin ms alta del mediastino y desplaza la trquea o el esfago. La TC es til para demostrar el origen tiroideo de la masa. Las adenopatas afectan difusamente al mediastino y producen unos contornos mediastnicos polilobulados. Las adenopatas son frecuentes en el linfoma, sarcoidosis, tuberculosis y metstasis. En algunos casos, los tumores malignos de origen embrionario y los timomas invasivos pueden presentarse como masas mediastnicas difusas siendo, en estos casos, difciles de distinguir de adenopatas. No todo ensanchamiento del mediastino se debe a la presencia de tumoraciones o adenopatas. El aumento de la grasa mediastnica (lipomatosis) y la elongacin de los vasos supraarticos producen un ensanchamiento mediastnico que no se acompaa de
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desplazamiento traqueal ni contornos polilobulados. La TC es la tcnica ideal para el estudio de la patologa mediastnica, siendo muy til para localizar anatmicamente la lesin, valorar su composicin y estudiar su extensin. Adems, sirve para demostrar hallazgos no visibles en los estudios radiolgicos simples tales como la presencia de calcificaciones y grasa. La RM es una prueba complementaria a la TC en el estudio de las masas mediastnicas. Su utilidad diagnstica es superior a la TC en la valoracin de los tumores neurognicos de localizacin paravertebral; en estos casos es posible demostrar su localizacin intrarraqudea. Las masas del mediastino medio se originan a partir de las estructuras posteriores del corazn, esfago, rbol trqueo-bronquial y ganglios linfticos regionales. Los quistes broncognicos localizados a nivel subcarinal presentan unos hallazgos en la TC y RM caractersticos (Fig. 18).
5.7. Diafragma
El diafragma es una estructura msculoaponeurtica difcil de estudiar radiolgicamente debido a su fino grosor (entre 2 y 4 mm), su forma curvilnea y su continuidad con las partes blandas abdominales. Su funcin es doble, participar activamente en la fase inspiratoria de la respiracin, y separar la cavidad torcica de la cavidad abdominal. Sin embargo, existe comunicacin entre ambas cavidades a travs de los formenes artico, esofgico y de la vena cava inferior. El foramen artico, situado a nivel de la vrtebra D12 y por detrs del ligamento arcuato izquierdo est atravesado por la aorta, conducto torcico, vasos linfticos y las venas cigos y hemicigos. El foramen esofgico, localizado a nivel de la vrtebra D10, y formado por las fibras ms mediales de la crura derecha, est atravesado por el esfago, los nervios vagos anteriores y posteriores, las ramas esofgicas de la arteria y vena gstrica izquierda y algunos linfticos. Finalmente, la vena cava inferior accede a la cavidad torcica a travs de un foramen situado a nivel de las vrtebras D8 y D9.
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Figura 18. Quiste broncognico localizado en mediastino medio. Superior) La imagen axial de RM potenciada en T1 a nivel de la arteria pulmonar izquierda demuestra una masa isointensa con la musculatura de la pared torcica y de contornos bien delimitados. Inferior) En la imagen RM potenciada en T2 a la misma altura que en A se confirma la naturaleza qustica de la lesin que muestra una marcada hiperintensidad con respecto al resto de los tejidos.
La valoracin radiolgica del diafragma mediante estudios convencionales es muy difcil. En la mayora de los casos debemos utilizar mtodos diagnsticos complementarios como fluoroscopia directa, ultrasonografa, estudios baritados, TC y RM. Los hallazgos radiolgicos anmalos ms frecuentes del diafragma son la alteracin de su posicin y los cambios de su forma. Ambos hemidiafragmas tienen forma de semiluna situndose el derecho 3 cm ms elevado que el
izquierdo. El aplanamiento diafragmtico indica hiperinsuflacin pulmonar y se asocia con la presencia de enfisema. La muscularizacin incompleta del diafragma (eventracin) es frecuente y se caracteriza por la existencia de una fina hoja membranosa que sustituye a la parte que debera ser muscular. Generalmente las eventraciones son parciales y afectan a la mitad o a un tercio de un hemidiafragma. El dficit muscular se acompaa de la elevacin de la porcin del diafragma afectado. Las eventraciones
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congnitas suelen ser totales y afectan preferentemente al lado izquierdo. Radiolgicamente es imposible distinguir entre una parlisis diafragmtica y una eventracin total. La existencia de defectos diafragmticos, ya sean congnitos o adquiridos, permite el paso de contenido intraabdominal hacia el trax. La herniacin del contenido abdominal se produce a travs de los formenes posterolaterales de Bochdalek (canales pleuroperitoneales) o a travs de los formenes paraesternales anteriores de Morgagni. Cuando el defecto diafragmtico es pequeo, las hernias congnitas pueden pasar clnicamente desapercibidas y aparecer de forma casual en estudios radiolgicos posteriores. Sin embargo, cuando el defecto diafragmtico es de gran tamao y existe gran contenido intratorcico, requiere una actuacin quirrgica urgente. Al inicio de la gestacin, la existencia de una hernia de Bochdalek puede ser causa de una hipoplasia pulmonar ipsilateral debida a la compresin crnica del contenido herniado sobre el parnquima pulmonar. Sin embargo, no existe hipoplasia pulmonar acompaante cuando la hernia se desarrolla al final del embarazo. Posteriormente a la neumatizacin del tracto gastrointestinal, la hernia diafragmtica congnita se manifiesta radiolgicamente con la presencia de un hemitrax izquierdo lleno de burbujas areas (asas intestinales intratorcicas) y un desplazamiento mediastnico hacia el lado contralateral. El diagnstico radiolgico diferencial debe plantearse fundamentalmente con la malformacin adenomatoidea qustica y la neumona estafiloccica con neumatoceles (hay que tener en cuenta, no obstante, que ambas entidades tienen una aparicin ms tarda). Las hernias a travs del foramen de Morgagni suelen contener grasa del epipln, aunque en algunos casos pueden incluir colon, estmago e intestino delgado. En los adultos, suele asociarse a obesidad y a cualquier situacin que se acompae de un aumento significativo de la presin intraabdominal. Radiolgicamente aparecen como una masa de forma redondeada que ocupa el ngulo cardiofrnico derecho y que en la proyeccin lateral de trax adopta una situacin anterior; en los casos en los que existe herniacin de asas intestinales, podrn identificarse imgenes areas.
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Los defectos diafragmticos adquiridos suelen ser secundarios a traumatismos penetrantes o traumatismos abdominales secundarios a accidentes de trfico. El contenido intraabdominal puede herniarse hacia la cavidad torcica en una fase aguda (precoz) o de manera retardada. En un significativo nmero de casos, la rotura diafragmtica puede pasar inadvertida en el momento del traumatismo y descubrirse varios aos despus. El diagnstico de rotura diafragmtica es difcil cuando no hay herniacin de estructuras intraabdominales o sntomas clnicos asociados. La parlisis frnica y los neumatoceles postraumticos pueden simular una hernia diafragmtica. La patologa tumoral del diafragma es rara. El tumor benigno ms frecuente es el lipoma y los tumores primarios malignos son todos de estirpe sarcomatosa, siendo el fibrosarcoma el tumor ms frecuente. Las metstasis diafragmticas no son raras y la mayora de ellas se deben a la extensin directa de tumores de localizacin prxima como estmago, colon, rin y glndulas suprarrenales. El diafragma puede tambin afectarse directamente en los casos de mesotelioma. Las tumoraciones diafragmticas presentan hallazgos radiolgicos inespecficos. El papel de la RM en el estudio de la patologa diafragmtica es limitado, reservndose para aquellos pacientes en los que los hallazgos por TC son equvocos. Se ha demostrado la eficacia de la RM en el estudio de la movilidad diafragmtica, en las hernias de Morgagni, rotura diafragmtica y en colecciones lquidas peridiafragmticas. La RM permite una visualizacin directa de la totalidad del diafragma tanto en planos coronales como sagitales; mediante la sincronizacin cardiaca y respiratoria podremos obtener imgenes diafragmticas de gran calidad. La utilizacin de secuencias rpidas de gradiente de eco y tambin el uso de dispositivos de monitorizacin y de soporte cardiorrespiratorio adecuados, permiten su uso en pacientes traumticos y hemodinmicamente inestables. El diafragma normal aparece como una banda hipointensa debido a su naturaleza msculo-tendinosa. Los signos de rotura incluyen la interrupcin abrupta del contorno del diafragma y la herniacin hacia cavidad torcica de la grasa abdominal y de las vsceras.
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Seccin II 5.2
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Ecografa
Juan Jimnez Gutirrez
1. CONCEPTO
El diagnstico ecogrfico en el trax es casi siempre complementario de los hallazgos obtenidos previamente en radiografas simples o en otros medios de diagnstico por imagen: tomografa computarizada (TC), resonancia nuclear magntica (RM), medicina nuclear, etc. En algunas ocasiones, durante la realizacin de una ecografa abdominal por cualquier motivo, no relacionado con patologa respiratoria, es el ecografista el primero en descubrir, por ejemplo, un derrame pleural no sospechado. La ecografa tiene diversas aplicaciones en patologa respiratoria, como en el diagnstico de la trombosis venosa perifrica, que nos ayuda al del embolismo pulmonar, o en la valoracin de la hipertensin arterial pulmonar, o de una posible insuficiencia ventricular izquierda; este captulo se centra en el anlisis de la ecografa torcica respiratoria, pulmonar y pleural, parietal, mediastnica y endoscpica. Como es conocido, debido a la diferencia de impedancia acstica entre el aire, el hueso y el resto de los tejidos corporales, existe una reflexin casi completa del ultrasonido en el trax normal, lo que dificulta mucho la ecografa en esta regin1. Sin embargo, el lquido tiene una
impedancia baja y se diferencia con gran exactitud del resto de los tejidos slidos corporales, lo que supone una gran ventaja de la ecografa para detectarlo1. Esto es especialmente til en el trax, cuando, por ejemplo, en la radiografa simple aparece un hemitrax completamente opacificado2 (Fig. 1). Tambin son conocidas las ventajas generales de la ecografa, que facilita el estudio de pacientes con mal estado general, incluso en la propia cama, de forma rpida, econmica e inocua, lo que permite controles frecuentes, especialmente en nios para evitar la radiacin. Asimismo, es un mtodo ideal para localizar el punto adecuado para la toracocentesis o guiar drenajes o biopsias, de cualquier patologa visible ecogrficamente2.
2. TCNICA3
Cuando se explora por patologa superficial, se deben emplear transductores lineales de alta frecuencia (7-10 MHz) y por tanto de gran resolucin. El estudio se realiza en la pared torcica por va intercostal. Con esas altas frecuencias, el ultrasonido se atena mucho y slo penetra 4-5 cm.
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Figura 1. Radiografa simple (izquierda) de un varn de 35 aos, diagnosticado de carcinoma broncognico, con aumento de la disnea: hemitrax izquierdo opaco con desviacin mediastnica contralateral. Se decide realizar ecografa (arriba): Imagen sagital con transductor abdominal de 3 MHz, a travs del bazo (b). Se observa abundante derrame pleural izquierdo, con inversin del hemidiafragma y mltiples ndulos slidos pleurales (p). Se confirma mediante biopsia, implantes pleurales metastsicos y derrame pleural a tensin, tambin metastsico, de su carcinoma pulmonar conocido.
Sin embargo, cuando se sospecha por la radiologa o la clnica, patologa ms profunda, se explora con el transductor general del abdomen (3-4 MHz), que permite visualizar hasta 20 cm (Fig. 2).
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Cuando se utilice la ecografa para determinar el punto de toracocentesis, se deber explorar al paciente sentado o en la misma posicin en la que se vaya a realizar el procedimiento; tambin se deber anotar la determinacin eco-
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Figura 2. Ecografas de un varn de 46 aos con etilismo crnico, tos y fiebre, en el que la radiografa simple mostraba opacidad derecha extensa, indeterminada. En la ecografa con transductor abdominal, realizada a travs del hgado, se observa en corte longitudinal (arriba) y transversal (abajo) una coleccin suprafrnica, preferentemente lquida, pero con tabiques y abundante contenido ecognico: se comprob empiema pleural secundario a neumona abscesificada (ntese en los calibres de medida, la gran extensin del campo de visin ecogrfica con el transductor abdominal).
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grfica de la profundidad a la que se encuentre el lquido o la patologa sobre la que se quiere intervenir con gua ecogrfica. En los dems casos, se suele explorar al paciente en decbito supino o en el decbito la-
teral contrario al hemitrax que se est valorando (Fig. 3). Evidentemente, en la exploracin ecogrfica del trax, se deber intentar evitar el paso del haz ultrasnico por el aire pulmonar y el
Figura 3. Mujer de 57 aos, en el octavo da del postoperatorio de apendicectoma complicada, con fiebre y dolor en costado izquierdo. La ecografa abdominal (superior) en seccin ecogrfica sagital del hipocondrio izquierdo, en decbito lateral derecho, muestra ecogenidad suprafrnica izquierda, que se parece a la del hgado, pero con algunos puntos hiperecognicos, rodeada de mnimo derrame pleural. Se realiza a continuacin radiologa simple de trax (inferiores) que demuestran una opacidad mal definida en base pulmonar izquierda. Se confirm neumona en pirmide basal izquierda (hepatizacin pulmonar ecogrfica). 148
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hueso del esqueleto torcico y se utilizar, cuando sea posible, la ventana acstica del hgado o el bazo (Figs. 1 y 2).
3. INDICACIONES4
de su motilidad (movimiento anormal, paradjico, paresia o parlisis frnica) o la relacin de su movilidad con el volumen inspiratorio5.
La ecografa se podr emplear en medicina respiratoria, en cualquier lesin ocupante de espacio, que no est oculta por el aire y/o el hueso, incluyendo cualquier rea torcica, preferentemente en patologa superficial. As, puede ser til en: sospecha de alteraciones del diafragma, patologa pleural, lesin palpable en pared torcica, opacidad pulmonar superficial o basal, ensanchamiento mediastnico (especialmente en nios), como gua de cualquier procedimiento intervencionista sobre patologa visible ecogrficamente y, en el futuro, ecografa endoscpica por va esofgica o bronquial, en el estadiaje de neoplasias torcicas (Tabla I).
3.1. Ecografa en patologa diafragmtica
Una de las indicaciones frecuentes de la ecografa en el trax, es la determinacin de la elevacin de algn hemidiafragma en la radiografa simple (Fig. 4). Esta tcnica ayuda a descartar patologa en el propio diafragma o adyacente a l, en los espacios supra o subfrnicos (Figs. 5 y 6). Tambin se debe utilizar ecografa (con estudio dinmico en tiempo real, durante la inspiracin y espiracin) cuando se sospeche patologa
TABLA I
Indicaciones de la ecografa torcica
Sospecha de alteraciones del diafragma Posible patologa pleural Lesin palpable en pared torcica Opacidad pulmonar superficial o basal Ensanchamiento mediastnico (ms en nios) Gua de procedimientos intervencionistas sobre patologa visible ecogrficamente Ecografa endoscpica en el estadiaje de neoplasias torcicas (en el futuro)
Figura 4. Radiografas posteroanterior (arriba) y lateral izquierda (centro) de trax de un paciente de 60 aos, fumador, con tos crnica. Se demuestra una elevacin parcial del hemidiafragma derecho, en localizacin anteromedial. La ecografa (abajo) demuestra una simple lobulacin frnica, con movilidad normal en el estudio dinmico en tiempo real y sin patologa adyacente supra, ni infradiafragmtica. 149
Figura 5. Mujer de 58 aos, que desde hace un mes tiene tos, expectoracin y fiebre, con empeoramiento progresivo. Las radiografas de trax, posteroanterior (arriba izquierda) y lateral izquierda (arriba derecha), muestran patologa compleja en base pulmonar derecha. La ecografa (abajo) solicitada para valorar afectacin pleuro-pulmonar y posible afectacin subfrnica muestra en seccin sagital ecogrfica del hipocondrio derecho, signos sugestivos de hidatidosis heptica (flechas pequeas), con interrupcin del diafragma y posible migracin transfrnica (flecha grande). En ciruga se confirm quiste hidatdico heptico, con comunicacin frnica con otro quiste en lbulo pulmonar inferior. H, lbulo derecho del hgado; d, diafragma derecho interrumpido (flecha grande); flechas pequeas, lesin focal heptica mixta, que se corresponde con el quiste hidatdico encontrado en la ciruga.
Asimismo se visualiza con facilidad ecogrficamente la inversin diafragmtica, frecuente en los derrames pleurales abundantes (Fig. 1, derecha).
Figura 6. Sndrome febril en una mujer de 38 aos, que en el postoperatorio de una colecistectoma tiene dolor en el costado derecho. En la seccin sagital ecogrfica del hipocondrio derecho se observa, encima del diafragma (D) un derrame pleural, preferentemente anecoico, con pequeas partculas ecognicas en suspensin (lquido ecognico). Se visualiza tambin un tringulo hiperecognico (A), que corresponde a atelectasia parcial del lbulo inferior derecho (LID) pulmonar. Existe asimismo una coleccin subfrnica derecha con mltiples finos tabiques que demostr ser en ciruga un absceso subfrnico con tabiques de fibrina y con exudado inflamatorio pleural derecho de vecindad. A, atelectasia parcial del LID rodeada de derrame pleural con lquido ecognico; H, lbulo derecho del hgado; D, hemidiafragma derecho. 150
La ecografa tambin puede ayudar a valorar posible ruptura o perforacin por trauma o proceso inflamatorio agresivo, especialmente parasitario (p. ej., hidatidosis o amebiasis) (Fig. 5).
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3.2. Ecografa en patologa pleural6
Como es bien sabido, la ecografa es un mtodo ideal para ver colecciones lquidas, por lo que es especialmente til en el diagnstico y localizacin de posible derrame pleural de cualquier naturaleza. Tambin permite su cuantificacin, con clculos volumtricos aproximados y observar su evolucin con ecografas seriadas. Adems, el aspecto y la semiologa ecogrfica pueden ayudar a investigar el tipo de derrame pleural7 (Tabla II).
3.2.1. Signos ecogrficos sugestivos de benignidad
implantes metastsicos (Fig. 1). En estos casos, el derrame pleural acta como ventana acstica, para visualizar con facilidad los ndulos murales8. La ecografa puede ser tambin muy til para realizar puncin guiada de dichos implantes, lo que permitir su confirmacin citolgica. A veces se aprecia ecogrficamente un marcado engrosamiento pleural que puede ser focal, en forma de placas, o con ms frecuencia difuso. Cuando el grosor pleural, medido ecogrficamente, es mayor de 10 mm, es un signo muy sugestivo de malignidad6. Puede verse tanto en metstasis como en tumor primario maligno (p. ej., mesotelioma).
3.3. Ecografa en lesiones de la pared torcica
El trasudado pleural suele ser completamente anecoico, aunque tambin existen casos de exudado que tienen el mismo aspecto ecogrfico. Por ello, este signo es inespecfico y habr que valorar los datos clnicos, y en su caso la analtica, de dicho derrame anecoico. La mayora de los exudados tienen pequeas partculas ecognicas en suspensin, flotantes y mviles (Fig. 6); es lo que se denomina en semiologa ecogrfica lquido ecognico1. Tambin es frecuente en los derrames inflamatorios benignos la presencia de tabiques de fibrina, que a veces son numerosos y gruesos, especialmente en empiema o tuberculosis pleural (Fig. 7). El empiema pleural organizado, puede tener un aspecto francamente ecognico, que se puede confundir con procesos slidos (Fig. 2)7.
3.2.2. Signos ecogrficos sugestivos de malignidad
Cualquier lesin palpable o signo radiolgico que haga sospechar patologa en la pared del trax es especialmente subsidiario de estudio ecogrfico, debido a su situacin superficial9. Ello permitir valorar el posible engrosamiento del tejido celular subcutneo, debido a cualquier causa: contusin o hemorragia traumtica, edema o absceso por celulitis, tumoracin de partes blandas (p. ej., lipoma) o incluso patologa del cartlago o del periostio costal10. Esto puede ser til en los procesos inflamatorios o traumticos que afectan a la porcin car-
La presencia de ndulos slidos fijos en el espacio pleural es un dato muy a favor de

TABLA II
Ecografa en derrame pleural
Signos sugestivos de benignidad Lquido completamente anecoico Detritus o pequeas partculas flotantes mviles (lquido ecognico) Tabiques finos y/o grosor pleural menor de 4 mm Signos sugestivos de malignidad Ndulos slidos en la pared pleural Engrosamiento pleural mayor de 10 mm
Figura 7. Varn de 45 aos con disnea notable, que en una radiografa simple de trax muestra una opacificacin inespecfica del hemitrax izquierdo. En la ecografa de la base pulmonar izquierda se demuestra abundante derrame pleural, con una compleja red de septaciones, tabicando el espacio pleural. Se confirm bacteriolgicamente tuberculosis pleural. 151
tilaginosa de las costillas, que como es sabido, son radiotransparentes y no se pueden valorar radiolgicamente10. Tambin se ha postulado la ecografa como mtodo alternativo en el diagnstico de las fracturas de las costillas11 y del esternn12. En nuestra experiencia la ecografa es claramente inferior a la radiologa en estas indicaciones.
3.4. Ecografa en patologa parenquimatosa pulmonar
(Fig. 3) o en cualquier masa pulmonar perifrica (Fig. 8). Tambin se puede visualizar la atelectasia pulmonar, cuando se acompaa de derrame pleural (Fig. 6). La ecografa es til para guiar punciones de lesiones pulmonares perifricas14, especialmente en nios, para evitar el riesgo de la radiacin ionizante15.
3.5. Ecografa en patologa mediastnica
Cualquier patologa pulmonar, vista radiolgicamente, que sustituya el aire bronquioalveolar por tejido slido o lquido y que est en contacto con la superficie torcica, es subsidiaria de estudio ecogrfico13. Esta situacin se puede dar en consolidaciones neumnicas
Aunque en su mayor parte el mediastino est rodeado por aire o hueso y por tanto oculto al ultrasonido, existen algunas zonas accesibles al estudio ecogrfico. Esto es especialmente posible por la va supraesternal o paraesternal16.
Figura 8. Varn de 16 aos, con leves molestias en el costado derecho. En las radiografas simples (arriba), se descubre una gran opacidad en base pulmonar derecha de caractersticas indeterminadas. Se realiza a continuacin una ecografa (abajo derecha) para evitar la radiacin, demostrndose en la seccin sagital una gran masa qustica unilocular torcica, que desplaza e invierte el hemidiafragma. En la ciruga se confirm un quiste hidatdico pulmonar. H, lbulo derecho heptico; Q, quiste; R, rin derecho; flechas, hemidiafragma derecho invertido. 152
Tcnicas de imagen
Con los ecgrafos modernos, que incorporan Doppler color para la valoracin del flujo vascular, se distinguen con facilidad las masas mediastnicas y/o adenomegalias, de las lesiones vasculares16. La utilidad mxima de la ecografa en el mediastino es en la edad peditrica, para evitar la radiacin15. Adems en el nio se plantea, a veces, el diagnstico diferencial entre timo normal y masa mediastnica de otra naturaleza, y la ecografa puede resolver esa duda de forma rpida e inocua17. En el adulto tambin se puede recurrir a la ecografa para el estudio de posible bocio con componente intratorcico, explorando por va supraesternal. El demostrar ecogrficamente que la masa en estudio no depende del tiroides, permitir intentar el diagnstico diferencial con otras masas del mediastino anterior (timoma, teratoma, adenomegalias, etc.)16. Asimismo, la va paraesternal puede ser til para valorar ecogrficamente la ocupacin del seno cardiofrnico, descubierta en radiologa simple de trax (Fig. 9).
4. PRESENTE Y FUTURO DE LA ECOGRAFA ENDOSCPICA EN PATOLOGA PULMONAR Y MEDIASTNICA
El desarrollo reciente de transductores ecogrficos en miniatura, con muy altas frecuencias (15-30 MHz), conectados a endoscopios, ha permitido introducir la ecoendoscopia como tcnica auxiliar del diagnstico y la gua de biopsias, especialmente en los servicios de medicina digestiva, con alta tecnologa, en la ltima dcada18. En el caso del trax, se han realizado trabajos de investigacin clnica de ecoendoscopia transesofgica, principalmente para localizar adenopatas mediastnicas, en pacientes con neoplasia pulmonar probada, en un intento de estadiaje preoperatorio19. Esta tcnica permite la biopsia guiada por ecografa de las adenopatas sospechosas, vistas a travs del esfago. Tambin se est comenzando a realizar la ecoendoscopia a travs del broncofibroscopio, lo que asimismo permite la biopsia transbron-
Figura 9. En la radiografa posteroanterior de trax (izquierda), realizada a una mujer de 50 aos, por un preoperatorio ginecolgico, se descubre una dudosa masa en el ngulo cardiofrnico derecho. En la ecografa en seccin axial, se demuestra una seudomasa a dicho nivel (m), slida, relativamente homognea, bien marginada, sugestiva de benignidad, a la derecha (d) del corazn (c). En la tomografa computarizada se comprob como paquete graso pericrdico, a dicho nivel, sin significacin clnica. 153
quial, guiada por ecografa, de pequeos ganglios, principalmente para la estadificacin del carcinoma broncognico20. El mismo grupo de investigadores postula, en un reciente estudio, la posible utilidad de la ecografa endobronquial para diferenciar la infiltracin tumoral de la pared de la va area, respecto de la simple compresin extrnseca21. En nuestro hospital no tenemos experiencia propia con estos procedimientos ecogrficos endoscpicos, pero estamos seguros de que se abrirn paso en un futuro cercano. Esto podr evitar mediastinoscopias y/o biopsias transbronquiales a ciegas, especialmente en la regin subcarinal, que pueden ser falsamente negativas, por no contar con imagen ecogrfica para guiar la biopsia de la lesin sospechosa20,21.
5. CONCLUSIONES
La ecografa permite, por sus ventajas (inocuidad, bajo coste comparativo y flexibilidad, incluso en la propia cama del paciente), completar los hallazgos de la radiologa torcica simple, en numerosas situaciones prcticas; as, es especialmente til en: sospecha de patologa del diafragma, pleura, pared torcica o bases pulmonares; tambin se puede utilizar en patologa mediastnica, sobre todo en nios, para evitar radiacin; la ecografa es asimismo muy valiosa en la localizacin y gua de los procedimientos intervencionistas diagnsticos y teraputicos en medicina respiratoria. En un futuro cercano, la ecografa conectada al fibroscopio por va esofgica y/o bronquial, podr ampliar el campo de esta tcnica en el trax.
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Tcnicas de imagen
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155
Seccin II 5.3
Tcnicas de imagen
Gammagrafa
Ignasi Carri Gasset
La gammagrafa pulmonar de perfusin y ventilacin es un procedimiento diagnstico que proporciona informacin sobre la distribucin relativa de la perfusin y de la ventilacin de los pulmones mediante la deteccin y registro de la distribucin pulmonar de radiofrmacos administrados al paciente.
1. GAMMAGRAFA DE PERFUSIN
El radiofrmaco bsico para el estudio de perfusin pulmonar es 99mTc en partculas formadas por la agregacin de albminas humanas (macroagregados de albmina marcados) y comnmente designados como MAA-99mTc. Estas partculas poseen tamaos que oscilan entre 10 y 100 micras, midiendo en su mayora alrededor de 50 micras de dimetro. Estas dimensiones corresponden aproximadamente al dimetro de las arteriolas pulmonares ms finas y son mayores que el dimetro de los capilares venosos post-alveolares. Cuando los MAA son inyectados por va venosa, pasan por el ventrculo derecho y la vena pulmonar y llegan a la red arterial pulmonar, donde se distribuyen por el rbol vascular siguiendo el flujo sanguneo, como minsculos mbolos distribuidos por las arteriolas y capilares. La obten-
cin de imgenes gammagrficas se inicia inmediatamente despus de la administracin del trazador. Las regiones hipoperfundidas, ya sea por tromboembolismo o por procesos parenquimatosos, se observan como reas fotopnicas o de reduccin regional de concentracin radiactiva1. La circulacin pulmonar adulta normal comprende un promedio de 300 millones de unidades arteriolares y 280 billones de unidades capilares. El nmero de partculas contenidas en una dosis de MAA vara entre 600.000 y 1.200.000. Por tanto, durante la realizacin de una gammagrafa pulmonar de perfusin, menos del 1% de los pequeos segmentos vasculares permanece temporalmente obstruido, sin ninguna consecuencia para la perfusin pulmonar. Posteriormente, las partculas de MAA se fragmentan espontneamente y son fagocitadas, desapareciendo de los pulmones con un tiempo medio de 4 a 8 horas.
2. GAMMAGRAFA DE VENTILACIN
Para los estudios de ventilacin pulmonar se han propuesto varios radiofrmacos. Los indicadores en estado gaseoso se consideraron en primer lugar, particularmente el 133Xe, 127Xe y
157
el 85Kr. Por dificultades logsticas se sustituyeron por aerosoles de cido dietilentriaminopentaactico o DTPA- 99mTc o por Pseudogas99m Tc. Estos trazadores estn formados por micropartculas de un tamao promedio de 2 micras, que tras ser inhaladas por el paciente se impactan en los bronquiolos terminales. La gammagrafa de ventilacin suministra informacin sobre el grado de distribucin relativa del aire en los pulmones, y evidencia los sectores que estn hipoventilados o no ventilados. En un pulmn previamente sano que presente un tromboembolismo, la gammagrafa de ventilacin ser normal (en ausencia de infarto pulmonar), pues a corto plazo la isquemia no interfiere con la llegada de aire a los alveolos. As pues, una gammagrafa de perfusin que evidencie uno o ms defectos segmentarios en presencia de gammagrafa de ventilacin normal constituye un patrn altamente especfico de tromboembolismo pulmonar.
3. ASPECTOS TCNICOS DE LA GAMMAGRAFA DE PERFUSIN
No se requiere preparacin especial ni suspensin de ninguna medicacin previa. Las nicas contraindicaciones son el embarazo y los casos de grandes comunicaciones arterioveno-
sas, generalmente en presencia de malformaciones congnitas, ms frecuentes en nios. En el caso de comunicaciones arteriovenosas de pequeo dbito se debe reducir el nmero de partculas a inyectar. La dosis de MAA marcados con 99mTc es habitualmente de 1,8 a 3 MBq/kg (50 a 80 uCi/kg) en aproximadamente 1 a 3 ml. La dosis administrada contiene entre 600.000 y 1.200.000 partculas para un paciente adulto. En presencia de comunicacin arteriovenosa o de hipertensin pulmonar el nmero de partculas inyectadas no debe exceder de 600.000. En el momento de la inyeccin, el paciente debe estar en decbito dorsal con el trax en posicin horizontal, para reducir al mximo el gradiente de flujo sanguneo que aumenta desde los pices a las bases y que producira una acumulacin preferente de las partculas en las bases pulmonares. El flujo se debe distribuir homogneamente en todos los niveles de los pulmones. La gammagrafa se inicia inmediatamente despus de la administracin de la dosis de MAA. Para una correcta visualizacin de todas las regiones pulmonares, se obtienen imgenes gammagrficas en proyeccin anterior, posterior, oblicuas posteriores (generalmente entre 45 y 55 grados) y laterales (Fig. 1). Las proyecciones oblicuas anteriores no favorecen la buena visualizacin de ambos pulmones por la interposicin cardiaca y habitualmente no se
Figura 1. Gammagrafa de ventilacin/perfusin normal. Distribucin fisiolgica homognea de Pseudogas-99mTc (ventilacin: visin anterior, oblicua posterior derecha y oblicua posterior izquierda) y de MAA99m Tc (perfusin: visin anterior, oblicua posterior derecha, oblicua posterior izquierda, posterior, perfil derecho y perfil izquierdo) en ambos pulmones. 158
Tcnicas de imagen
utilizan. Para obtener una buena calidad de imagen, la duracin de la obtencin las imgenes es habitualmente de 60 a 100 s, utilizando una gammacmara convencional.
4. ASPECTOS TCNICOS DE LA GAMMAGRAFA DE VENTILACIN
El procedimiento de inhalacin lgicamente requiere la colaboracin del paciente. Las contraindicaciones son las mismas que para la gammagrafa de perfusin. Las comunicaciones arteriovenosas y la hipertensin pulmonar no representan restricciones. Los radiofrmacos ms habituales en la actualidad son los aerosoles de DTPA-99mTc o el Pseudogas-99mTc. La dosis efectivamente depositada en el rbol bronquial oscila entre 10 y 18,5 MBq (300 a 500 uCi). En el caso de utilizar un nebulizador, conviene recordar que gran parte del aerosol se pierde en los conductos y permanece en el lquido, por lo que la actividad se debe ajustar debidamente. Existen varios tipos comerciales de nebulizadores especficos para producir aerosoles radiactivos, que cuentan con un recipiente que contiene el lquido debidamente blindado y con tubos desechables. En el caso de utilizar Pseudogas existen circuitos cerrados comerciales que permiten una preparacin y dispensacin eficaces del radiofrmaco. El paciente inhala durante 3 a 5 min, realizando inspiraciones tan profundas como sea posible. Como la gravedad no tiene tanta accin sobre la ventilacin como sobre la perfusin, el paciente puede inhalar en posicin de sedestacin. Es recomendable que la inhalacin sea realizada en ambientes con extraccin forzada. La obtencin de las imgenes gammagrficas puede iniciarse inmediatamente. De la misma forma que en la gammagrafa de perfusin se prefieren las imgenes planares en decbito dorsal, y se obtienen las mismas proyecciones pulmonares para facilitar la comparacin directa de las imgenes de ventilacin con las de perfusin. En la mayor parte de situaciones clnicas, es conveniente que la gammagrafa de perfusin y la de ventilacin se realicen simultneamen-
te en la misma sesin exploratoria. Un procedimiento habitual consiste en realizar primero la gammagrafa de ventilacin utilizando una dosis pequea de 99mTC, seguida de la gammagrafa de perfusin utilizando una dosis 10 veces mayor, lo que permite la interpretacin de las imgenes de perfusin sin interferencia de las imgenes de ventilacin. Con las dosis habitualmente utilizadas, los pulmones de un adulto absorben 2,6 mGy/37 MBq (260 mrad/mCi). La dosis absorbida en cuerpo entero es de 0,6 mGy (60 mrad). Es decir, que estas exploraciones no producen una dosis de irradiacin significativa y pueden repetirse siempre que estn correctamente indicadas.
5. INTERPRETACIN 5.1. Tromboembolismo pulmonar
Por los mecanismos fisiopatolgicos que caracterizan el tromboembolismo pulmonar (TEP), la presencia de defecto de perfusin en uno o ms segmentos pulmonares en la gammagrafa de perfusin, en concomitancia con una gammagrafa de ventilacin normal, es un hallazgo altamente especfico de TEP (Fig. 2). Una radiografa de trax reciente normal o la observacin en el ecocardiograma de un aumento de dimensiones del ventrculo derecho y signos de hipertensin pulmonar, apoyan el diagnstico. De la misma manera, una gammagrafa de perfusin normal acompaada de un estudio de ventilacin normal, prcticamente permite descartar el diagnstico de TEP. Por otra parte, la observacin de defectos ntidos de perfusin y ventilacin concordantes excluyen una embolia reciente e indican proceso parenquimatoso, que en presencia de historia clnica que sugiera embolia previa pueden corresponder a un infarto pulmonar (Fig. 3). No obstante, un gran nmero de pacientes de edad avanzada, con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardiaca o con valvulopatas presentan a menudo alteraciones de ventilacin y, secundariamente, de perfusin importantes. En estos casos, las gammagrafas son heterogneas, con defectos de difcil interpretacin que pueden enmascarar un tromboembolismo.
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Figura 2. Mltiples defectos de perfusin en ambos pulmones de morfologa segmentaria con ventilacin normal. Patrn gammagrfico caracterstico de TEP.
Exceptuando los casos de gammagrafa de perfusin y ventilacin enteramente normales y los casos con perfusin tpicamente alterada con ventilacin normal, la interpretacin de la gammagrafa de perfusin/ventilacin no es simple en la prctica, especialmente en presencia de alteraciones pulmonares previas. La evaluacin de los defectos debe excluir artefactos, malformaciones, o visceromegalias, por lo que es importante interpretar las imgenes gammagrficas conjuntamente con una radiografa de torax reciente (24 horas) o la tomografa axial computarizada (TAC) si est disponible.
Es importante verificar si el defecto puede ser identificado en por lo menos dos segmentos pulmonares y si estn presentes en al menos dos proyecciones diferentes. Al examinar defectos subsegmentarios es importante observar cuidadosamente las proyecciones correspondientes de ventilacin: si hubiera defectos o disminucin focal concordante se considera improbable la presencia de embolismo. Si hubiera un defecto subsegmentario nico evidente asociado a la ausencia de alteracin de ventilacin, el diagnstico de embolismo se puede considerar altamente probable (Fig. 4).
Figura 3. Defecto de perfusin y de ventilacin concordantes, en visin anterior y posterior, sugiriendo lesin parenquimatosa. 160
Tcnicas de imagen
Figura 4. Defecto de perfusin segmentario nico con ventilacin normal en un paciente con TEP, en visiones posterior y oblicua posterior derecha.
Por el contrario, la observacin de numerosas irregularidades difusas de predominio apical, concordantes o no con el estudio de ventilacin, hacen improbable el diagnstico de tromboembolismo (Fig. 5). El tamao de un defecto se define como pequeo si es menor de un segmento anatmico, como moderado si est entre el 25 y el 75%, y grande si supera el 75%. La observacin de imgenes de perfusin acentuadamente heterogneas, con mltiples focos en cua, principalmente perifricos, e imgenes de ventilacin normales o apenas discretamente heterogneas sugiere la posibi-
lidad de microembolismos. Se ha sealado que la historia clnica y el estudio de perfusin pueden a menudo ser suficientes para el diagnstico no invasivo de la embolia pulmonar, con una sensibilidad del 92% y especificidad del 87%2. No obstante, la gammagrafa de ventilacin es importante en los casos de perfusin heterognea con mltiples alteraciones. En la actualidad la interpretacin de la gammagrafa de perfusin/ventilacin debe hacerse en el contexto del uso creciente de la TAC helicoidal3,4 y de las determinaciones de Dmero D5,6. Los pacientes con TEP tienen con-
Figura 5. Perfusin y ventilacin heterogneas y marcadamente disminuidas en las regiones apicales. Patrn altamente sugestivo de enfermedad obstructiva crnica. 161
centraciones significativamente ms altas que los que no padecen TEP. Sin embargo, un valor normal no se asocia siempre a gammagrafa de ventilacin/perfusin de baja probabilidad. Por todas estas dificultades se ha propuesto interpretar la gammagrafa de perfusin/ventilacin segn niveles de probabilidad de demostrar efectivamente un tromboembolismo. La clasificacin ms conocida es la proporcionada por el estudio multicntrico PIOPED, que contiene el mayor banco de datos de gammagrafa pulmonar y que ha sido revisado en publicaciones posteriores7-11. Los criterios conocidos como criterios PIOPED modificados son los que se enumeran a continuacin.
5.1.1. Alta probabilidad de embolismo pulmonar
son lmites para baja probabilidad y, por tanto, debieran ser clasificados de probabilidad intermedia en la mayora de los casos por la mayora de los observadores, aunque un observador particular puede correctamente interpretar un estudio determinado con el patrn de baja probabilidad). Dificultad en clasificar como baja o alta o no descrito en baja o alta probabilidad.
5.1.3. Baja probabilidad de embolismo pulmonar
Dos o ms defectos grandes de perfusin segmentarios con ventilacin conservada y radiografa normal o el equivalente aritmtico en defectos moderados o grandes y moderados. (Dos defectos grandes de perfusin con ventilacin y radiografa normales son lmites para alta probabilidad. En particular, un observador puede clasificar correctamente como alta probabilidad un determinado estudio con este patrn de alteracin. En general, para la categora de alta probabilidad se recomienda que estn presentes ms alteraciones de perfusin con ventilacin y radiografa normales). Un defecto grande segmentario de perfusin y 2 o ms defectos segmentarios moderados, con ventilacin y radiografa normal. Cuatro o ms defectos segmentarios de perfusin con ventilacin y radiografa normales.
5.1.2. Probabilidad intermedia de embolismo pulmonar
Defectos de perfusin no segmentarios (p. ej., cardiomegalia, aorta agrandada, hilios agrandados, diafragma elevado). Cualquier defecto de perfusin con anormalidad en radiografa de trax significativamente ms grande. Cualquier nmero de defectos segmentarios pequeos de perfusin, con una radiografa de trax normal. Defectos rodeados por pulmn normalmente perfundido (signo de la banda activa). Defectos concordantes V/Q y derrame pleural grande. Defectos concordantes V/Q con opacidad radiolgica en 2/3 superiores del pulmn. Defectos de perfusin mltiples con alteracin concordante de ventilacin, sin importar su tamao, con radiografa de trax normal.
5.1.4. Normal
Un defecto moderado a 2 defectos grandes segmentarios en perfusin con ventilacin conservada y radiografa normal o el equivalente aritmtico en defectos moderados o grandes ms moderados. Defectos concordantes de V/Q con opacidad radiolgica en el tercio inferior pulmonar. Defectos concordantes V/Q y derrame pleural pequeo. Un defecto nico moderado concordante de ventilacin perfusin con radiografa de trax transparente. (Defectos V/Q nicos concordantes
162
Ausencia de defectos de perfusin o contornos de perfusin con forma exacta a la de la radiografa de trax. Ntese que la impresin artica o hiliar pueden ser vistas en la radiografa de trax y/o el estudio de ventilacin puede ser anormal. Los estudios de perfusin y de ventilacin pueden utilizarse para documentar el efecto de los tratamientos trombolticos. No obstante, las alteraciones de la perfusin secundarias al TEP pueden persistir por largo tiempo y observarse en la gammagrafa de perfusin, incluso despus de suspendido el tratamiento de heparinizacin y desaparecidos los sntomas12.
5.2. Patologa pulmonar inflamatoria e infiltrativa
El radiofrmaco ms comnmente utilizado para la evaluacin de procesos inflamatorios pulmonares es el citrato de galio-67. En una
Tcnicas de imagen
Figura 6. Captacin patolgica de galio-67 en el trax de un paciente segn el patrn caracterstico de sarcoidosis.
importante proporcin de las enfermedades pulmonares difusas, el dao est asociado a infiltracin inflamatoria de los espacios alveolares e intersticiales. En el espacio vascular, el galio se une a la transferrina. La inflamacin, el aumento de la permeabilidad capilar y la presencia de clulas que tienen afinidad por el complejo galio-transferrina pueden explicar la captacin del galio en los procesos inflamatorios pulmonares. Asimismo, los receptores de transferrina en la superficie celular parecen desempear un papel importante en la localizacin de galio en algunas enfermedades pulmonares difusas13. En la mayora de las enfermedades pulmonares difusas, la gammagrafa con galio-67 refleja el grado de actividad inflamatoria pulmonar. El estudio puede tambin identificar enfermedad subclnica y as ser utilizado para la evaluacin de respuesta al tratamiento7-9. La concentracin de galio en los pulmones normales 48 horas despus de la administracin de la dosis es muy baja, lo que implica que cualquier captacin anormal resulta de fcil deteccin. Existe captacin fisiolgica normal de galio en otras reas del trax tales como el esqueleto, con observacin eventual de captacin ligera en la parrilla costal, columna vertebral y escpula. La captacin en el esternn muchas veces es bastante prominente. El timo es frecuentemente observado en nios. En mujeres puede darse captacin normal en las mamas, aumentadas durante la gravidez y menstruacin, as como despus del parto.
La gammagrafa con galio-67 es un indicador muy sensible de la presencia de enfermedad activa. Aunque las caractersticas de las imgenes en general no permitan diferenciar las innumerables patologas que presentan captacin anormal de galio en los pulmones, el mtodo es muy sensible y especfico para detectar o excluir la presencia de enfermedad inflamatoria activa, siendo superior a los mtodos radiolgicos, por lo que hace tanto a la deteccin precoz del proceso inflamatorio como a su desaparicin. Diversas enfermedades, reacciones a drogas y exposicin ambiental pueden presentar captacin anormal de galio-67 en los pulmones14-16.
5.2.1. Infecciosas
Tuberculosis, blastomicosis, filariosis, aspergilosis, por Pneumocystis carinii, por citomegalovirus.

5.2.2. Reacciones a drogas
Amiodarona, bleomicina, busulfn, ciclofosfamida, metotrexate.

5.2.3. Enfermedades provocadas por compuestos orgnicos e inorgnicos
Carbn, silicosis, asbestosis, beriliosis.

5.2.4. Enfermedades de causa desconocida
Sarcoidosis (Fig. 6), fibrosis pulmonar idioptica, histiocitosis X, esclerosis sistmica progresiva, polimiositis, dermatopolimiotesis,
163
lupus, artritis reumatoide, pneumonitis intersticial linfoctica.

8.
5.2.5. Miscelneas: sndrome del distrs respiratorio del adulto, irradiacin
En combinacin con el lavado broncoalveolar o la biopsia, la gammagrafa con galio es una herramienta til para el evaluacin inicial de la alveolitis en muchas de las enfermedades pulmonares inflamatorias difusas17-19. Durante el curso del tratamiento, el galio-67 puede determinar la efectividad del tratamiento en la reduccin de la inflamacin alveolar.
9. 10. 11.
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164
Seccin II 5.4
Tcnicas de imagen
Tomografa por emisin de positrones
Antonio Maldonado Surez
1. CONCEPTO
La tomografa por emisin de positrones (PET) es una tcnica de medicina nuclear (MN) que permite obtener imgenes de la distribucin de molculas administradas al paciente1. Es la imagen molecular, complemento de la informacin anatmica que proporcionan la tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica (RM). Es una tcnica de imagen que surge en la dcada de 1970 en Estados Unidos2, implantndose en la prctica clnica diaria durante la dcada de 1990. Fue introducida en nuestro pas en 1995.
2. BASES Y FUNDAMENTOS
La PET, a diferencia de otras tcnicas de MN, utiliza istopos de vida media corta o muy corta que van unidos a las molculas que se quieren visualizar. Esta unin (istopo-molcula) es lo que llamamos radiofrmaco. Los istopos PET son 11carbono, 15oxgeno, 13nitrgeno y 18flor, que son producidos en un ciclotrn. Los tres primeros tienen una vida media (duracin) muy corta, inferior a los 20 minutos. El ltimo, el 18F, posee una vida media de
110 minutos, lo que permite su uso en centros que no posean ciclotrn. El istopo es introducido en una molcula en un laboratorio de radiofarmacia3. El radiofrmaco obtenido es posteriormente inyectado al paciente, producindose imgenes de su distribucin en una Cmara PET (Fig. 1) El radiofrmaco ms utilizado en la clnica diaria es un anlogo de la glucosa, la 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG); este radiofrmaco ha permitido la introduccin de la tcnica PET a nivel hospitalario, a pesar de que existen en la actualidad cerca de 3.000 radiofrmacos sintetizados4. La 18F-FDG se introduce en el interior de la clula al igual que la glucosa pero, a diferencia de sta, no contina el ciclo bioqumico de la misma sino que queda atrapada en el interior celular5. En el caso de las clulas cancergenas (y algunos tejidos sanos como el cerebro, el miocardio o en menor medida el hgado) (Fig. 2), existe un incremento en el paso de la glucosa al interior celular en comparacin con las clulas sanas. Esto conlleva un aumento del atrapamiento de la FDG y por tanto una mayor visualizacin de este tipo de clulas en la imagen PET, que podramos denominar como PET-FDG. Esta propiedad fisiopatolgica es el motivo de que la Oncologa sea la
165
Figura 1. Cmara PET.
principal aplicacin clnica de la PET-FDG (ms del 80% del total de estudios). En el momento actual, el Ministerio de Sanidad y Consumo tiene bajo uso tutelado 10 indicaciones PET (Tabla I).
3. INDICACIONES CLNICAS GENERALES 3.1. Oncologa
Cerebro
Mucosas Msculo
Miocardio
Riones Colon
Vejiga
Figura 2. Imagen PET-FDG normal. 166
La oncologa es la principal indicacin clnica de la PET-FDG6. Debido a su capacidad de visualizar lesiones malignas de moderado-alto grado al poder obtener imgenes del metabolismo celular, la PET-FDG es de gran utilidad en las neoplasias de mayor incidencia en la poblacin espaola. Tumores tales como los de pulmn, mama, colon, linfomas, cabeza-cuello o melanoma son susceptibles de ser analizados mediante PETFDG. Dado que estamos analizando el metabolismo de las clulas cancergenas, su deteccin ser ms precoz que las alteraciones morfolgicas, parmetro utilizado por la TAC o la RM. Adems se podrn detectar tambin de forma ms precoz los efectos de los tratamientos tanto quimio como radioterpicos en comparacin con esas tcnicas convencionales. Por el contrario, la falta de definicin anatmica de la PET-FDG conlleva el que imgenes hbridas PET-TAC o PET-RM proporcionen al especialista una visin completa de la enfermedad, fundamental especialmente cuando se prevean procedimientos quirrgi-
Tcnicas de imagen
TABLA I
Indicaciones PET-FDG actuales bajo uso tutelado por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo
Situacin clnica Melanoma maligno recurrente susceptible de ciruga radical Carcinoma colorrectal recurrente potencialmente operable Ndulo pulmonar solitario radiolgicamente indeterminado Carcinoma de pulmn no microctico Tumores cerebrales ya tratados Linfomas Hodgkin y No-Hodgkin Tumores malignos de cabeza y cuello recidivantes susceptibles de ciruga radical Cncer de tiroides recurrente Tumor de origen desconocido Epilepsia frmaco-resistente
Indicacin Re-estadificacin Re-estadificacin Diagnstico benignidad/ malignidad Estadificacin preteraputica Diagnstico diferencial recidiva/radionecrosis Estadificacin, re-estadificacin y valoracin de masa residual Re-estadificacin Re-estadificacin Localizacin del foco tumoral primario Localizacin del foco epileptgeno
cos. La imagen PET-FDG posee, al igual que el resto de tcnicas de imagen, limitaciones tanto desde el punto de vista de la informacin fisiopatolgica que proporciona como por aspectos intrnsecos a la propia tcnica.
3.1.1. Falsos negativos
3.1.2. Falsos positivos
Las posibilidades de falsos negativos sern secundarias a: Deteccin de enfermedad microscpica: el lmite de resolucin de las cmaras PET es de 4-5 mm. Tumores de muy bajo grado de malignidad (y por tanto de bajo consumo de glucosa). Existencia de lesiones malignas en rganos con captacin normal de FDG: miocardio, sistema excretor, cerebro.
Las posibilidades de falsos positivos sern debidas principalmente a la existencia de procesos inflamatorios-infecciosos. Ms infrecuente es la posibilidad de errores diagnsticos por confusin con estructuras normales. La aparicin de la imagen PET-TAC o PET-RM hace que dicha posibilidad, junto a la experiencia del mdico nuclear, sea cada vez menos comn.
3.1.3. Indicaciones
Las situaciones clnicas ms frecuentes por las que acuden los pacientes oncolgicos son: Estadificacin y re-estadificacin tumorales. Diagnstico diferencial de benignidad o malignidad de una lesin.
167
Deteccin de recurrencia en base a elevacin de marcadores sricos, siendo el resto de pruebas de imagen negativas o no concluyentes. Valoracin de la eficacia de los tratamientos. Diagnstico diferencial recurrencia/restos tumorales vs cambios postratamiento.
3.2. Neurologa
4. APLICACIONES EN NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX 4.1. Ndulo pulmonar solitario
Las aplicaciones clnicas de la PET-FDG en neurologa se centran en situaciones concretas7: Estudio preoperatorio de la epilepsia temporal farmacorresistente. Deteccin precoz de la demencia tipo Alzheimer y diagnstico diferencial entre demencias. Diagnstico diferencial recidiva/resto tumoral vs encefalopata postratamiento en tumores cerebrales ya tratados. El resto de indicaciones entran dentro del campo de la investigacin y en ellas se utilizan preferentemente otros radiofrmacos distintos de la FDG (DOPA, metionina, timidina, etc.).
3.3. Otras indicaciones
En el campo de la cardiologa se utiliza preferentemente en la valoracin de la viabilidad miocrdica. En traumatologa o reumatologa es vlida la FDG para la deteccin de patologa inflamatorio-infecciosa (prtesis, espondilodiscitis, etc.).
El ndulo pulmonar solitario (NPS) se define como una lesin intrapulmonar, redonda u oval, no aguda (ms de 15 das), bien definida, de menos de 40 mm de dimetro y de naturaleza indeterminada en una placa de trax o en una TAC8. Sera un ndulo no calcificado o con calcificaciones consideradas inequvocamente benignas, sin signos fuertemente sugerentes de malignidad tales como metstasis a distancia o signos inequvocos de infiltracin o invasin local. A estos efectos tambin debe concurrir que no existan neoplasias sincrnicas ni se hayan diagnosticado en los 5 aos previos. En 1 de cada 500 placas de trax se detectan NPS. La distribucin de las lesiones benignas sera: 80% granulomas infecciosos, 10% hamartomas y 10% granulomas no infecciosos y otros tumores benignos. La prevalencia de malignidad vara del 10% al 68% segn la literatura que se consulte9. Es un problema frecuente en la prctica diaria el poder realizar el diagnstico de benignidad o malignidad de una lesin pulmonar identificada mediante mtodos convencionales no invasivos. La realizacin de pruebas invasivas (biopsia) puede conllevar riesgos para el paciente, no asegurando con frecuencia si la lesin es maligna o no y siendo el siguiente paso en muchas ocasiones un procedimiento quirrgico. La PET-FDG es una herramienta diagnstica til como mtodo para determinar la maligni-
TAC
PET-FDG
Figura 3. Ndulo pulmonar derecho maligno. TAC no concluyente. Confirmacin histopatolgica del hallazgo metablico. 168
Tcnicas de imagen
dad o no de un NPS, evitando la realizacin de biopsias10 (Fig. 3). Fue la primera indicacin aprobada por MEDICARE (1998) al cumplir los criterios de la medicina basada en la evidencia. En el algoritmo diagnstico del Sistema Pblico Americano, la primera prueba a realizar ante un NPS no definido por TAC es la PET, no costeando la realizacin de punciones u otros mtodos invasivos. En Espaa, est incluida como indicacin bajo uso tutelado por el Ministerio de Sanidad desde junio de 200211. Sin embargo, en la prctica clnica diaria en nuestro pas, los mdicos solicitan la PET la mayora de las veces cuando existe una imposibilidad tcnica o clnica de realizar la puncin, siendo poco frecuente que la soliciten como primera prueba antes de plantearse un procedimiento invasivo. La PET-FDG presenta una elevada sensibilidad (>95%) en la deteccin de lesiones malignas12. La patologa inflamatoria puede producir falsos positivos13, lo que hace disminuir la especificidad entre el 70-80%. En caso de PET positiva es mandatario confirmar el hallazgo, mientras que si la PET es negativa se debe tener una actitud expectante, no siendo necesarios otros procedimientos. La posibilidad de obtener datos semicuantitativos de la captacin de FDG mediante el llamado ndice de captacin standard (SUV) es una de las opciones a considerar dentro del proceso diagnstico del NPS por parte de la imagen metablica14. Sin embargo, es necesaria una metodologa muy precisa, debindose considerar en su obtencin diversos parmetros del paciente. No existe un cut-off para la poblacin espaola para el diagnstico diferencial entre benigno y maligno, debindose considerar la patologa benigna existente en diversas regiones como un factor que puede alterar el valor que tomemos como rango de normalidad. Debemos considerar la patologa inflamatoria-infecciosa como una fuente de falsos positivos15, mientras que tanto el tamao como el grado de diferenciacin histolgica pueden producir falsos negativos en la imagen PET16. Dado que la imagen PET es siempre de cuerpo entero, aunque el motivo principal de realizacin de la prueba sea caracterizar un NPS, existe una posibilidad no desdeable de detectar segundos primarios, llegando a ser casi del 3% segn algunos autores17.
4.2. Cncer de pulmn
No es necesario abundar en el papel que el cncer de pulmn desempea en la incidencia de cnceres en la poblacin adulta. Pero s es preciso reiterar la fundamental importancia de la teraputica quirrgica como posibilidad de obtener las mayores tasas de supervivencia para estos pacientes. Si hablamos del carcinoma no microctico de pulmn (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma y carcinoma de clulas grandes), sabemos que la invasin metastsica ganglionar del mediastino es un factor limitante de la ciruga. Por ello, es de importancia fundamental precisar con la mayor fiabilidad posible el estado de los ganglios linfticos del mediastino previos a la indicacin de un tratamiento con intencionalidad radical. Aquellos pacientes con metstasis en ganglios linfticos mediastnicos contralaterales (N3), o estadios N2 avanzados (ganglios homolaterales voluminosos tcnicamente irresecables), no podran beneficiarse de un tratamiento quirrgico radical. A travs de la TAC, podemos obtener evidencias presuntivas de la presencia de enfermedad metastsica en el mediastino. Evidencias que no son suficientes en el momento de tomar la decisin teraputica. Muchos pacientes son infra o sobre-estadiados cuando la estadificacin se realiza solamente mediante la TAC. Si tenemos en cuenta que aproximadamente el 26% de los pacientes tendrn invasin de los ganglios del mediastino en el momento de su diagnstico, justifica que sean sometidos a mediastinoscopia de estadificacin previa a la toma de la decisin teraputica. Las publicaciones sobre la utilizacin de PET con FDG en la estadificacin del cncer de pulmn se hacen cada vez ms frecuentes18. Esto se debe al demostrado valor del mtodo para diagnosticar con fidelidad la extensin de la enfermedad dentro y fuera del trax, permitiendo de este modo implementar el tratamiento adecuado en cada situacin clnica (Fig. 4). No debemos olvidar que con la PETFDG podemos, en un solo estudio, ver la extensin de la enfermedad fuera del trax. Esto permite excluir de la ciruga a los pacientes portadores de enfermedad metastsica a distancia oculta. Si bien es cierto que la captacin de FDG en la lesin primaria del carcinoma
169
Figura 4. Estadificacin del cncer de pulmn. Diseminacin tumoral maligna de elevado grado en cavidad torcica. Metstasis ganglionares, seas, hepticas y en partes blandas. Lesin neoplsica en regin prosttica.
no microctico no predice el pronstico, la estadificacin mediante PET, en estos pacientes estratifica la supervivencia libre de enfermedad con mayor seguridad que la TAC19. En un estudio publicado por Pieterman et al.20, los resultados de la PET en la evaluacin del estado de los ganglios del mediastino en los carcinomas no microctico, otorgan a la PET una sensibilidad del 91% y una especificidad del 86%. En este mismo estudio, los autores encuentran que los resultados de la TAC fueron del 0,75 de sensibilidad y 0,66 de especificidad (Fig. 5). En un trabajo anterior, tambin de un meta-anlisis sobre 514 pacientes estudiados con PET y 2.226 estudiados con TAC21 los autores encuentran que la sensibilidad en la deteccin de metstasis mediastnicas en pacientes diagnosticados de carcinoma de pulmn no microctico, fue del 0,79 y la especificidad del 0,91. Sin embargo, los valores hallados para la TAC no superaron el 0,77 en especificidad y 0,60 en cuanto a la sensibilidad. No es inusual encontrar captacin de FDG significativa en ganglios mediastnicos y no corresponder a lesin metastsica. Sin embargo, en el mediasti170
no, el valor predictivo positivo de la PET es del 70%. Mejora las tasas de deteccin de metstasis locales y a distancia en los pacientes portadores de carcinoma de pulmn no microctico22. Es un elemento diagnstico no invasivo de gran poder, capaz de detectar alteraciones metablicas celulares. Ofrece mayor confianza, en la estadificacin del cncer de pulmn no microctico, que los otros mtodos. Su valor econmico es compensado al evitar procedimientos quirrgicos innecesarios en pacientes con compromiso neoplsico mediastnico o diseminacin sistmica metastsica en una probada relacin costo eficiente23. Prueba de ello es su inclusin como indicacin bajo uso tutelado por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo.
5. NUEVOS DESARROLLOS. EQUIPOS PET-TAC
Desde su introduccin en la prctica clnica diaria en 1998 (Universidad de Zurich), los nuevos equipos hbridos PET-TAC han supuesto una autntica revolucin en el mundo
Tcnicas de imagen
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Figura 5. Masa tumoral maligna en pulmn derecho con extensin a pared. Adenopatas metastsicas subcarinal y paratraqueal.
de la oncologa24. Permiten, en una sola imagen adquirida en escasos minutos, obtener una informacin antomo-metablica de la enfermedad tumoral. Las grandes ventajas de esta nueva tecnologa radican, fundamentalmente, en la posibilidad de mejorar la localizacin anatmica de las lesiones detectadas mediante PET, con el consiguiente cambio en la estrategia teraputica a seguir. Recientes publicaciones describen la superioridad de la imagen PET-TAC tanto sobre la PET como sobre la TAC en la estadificacin y re-estadificacin del cncer de pulmn, siendo importante el porcentaje de pacientes a los cuales se les cambia el protocolo teraputico25-27.
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172
Seccin II 6.1
Exploracin funcional
Valoracin clnica de la regulacin respiratoria
Germn Peces-Barba Romero
Los msculos respiratorios que mueven la caja torcica para el funcionamiento del ciclo respiratorio estn controlados por un centro respiratorio que sigue un complejo mecanismo de activacin con sistema de retroalimentacin de seales que provienen de diferentes partes del organismo. Es un sistema dinmico y adaptable a las diversas circunstancias que suceden en situaciones fisiolgicas como la respiracin en reposo, durante el ejercicio, el sueo, o las diferentes situaciones fisiopatolgicas que se producen durante la insuficiencia respiratoria. El conocimiento de estos mecanismos procede principalmente de la experimentacin con animales anestesiados o descerebrados. La ausencia de informacin directa procedente de la fisiologa humana es comprensible por la dificultad de su abordaje directo, de ah que los datos disponibles se deducen en su mayora de mediciones indirectas, como la respuesta de los msculos respiratorios, valoradas en trminos de ventilacin o de presin.
1. VALORACIN DE LA RESPUESTA
el perfil del patrn ventilatorio y su respuesta a variaciones en los niveles de oxgeno o de carbnico en la sangre. El electromiograma (EMG) diafragmtico puede usarse para valorar el estado de los msculos y siempre que existan alteraciones de la mecnica respiratoria que puedan limitar la respuesta ventilatoria, aunque el mtodo ms til en estos casos de limitacin mecnica es el de la medicin de la presin de oclusin en la boca o P . La figura 1 muestra el esquema de montaje para la realizacin de estas pruebas y la Tabla I refleja los mtodos habituales ms utilizados en clnica para la valoracin de los centros respiratorios.
0,1
1.1. Patrn ventilatorio
El estado de activacin de los centros respiratorios se determina mediante una serie de pruebas de laboratorio encaminadas a valorar
Existe una variabilidad sustancial entre los patrones respiratorios preferidos por los sujetos sanos en reposo. Unos prefieren respirar de manera ms rpida y superficial y otros, en cambio, lo hacen de manera ms lenta y profunda, con una dispersin de volmenes corrientes que puede oscilar entre 250 y 1.300 ml en reposo1. La edad, la talla y el peso pueden explicar slo el 30% de esta variabilidad, por lo que existe un gran componente de subjetividad en la eleccin particular del patrn ventilatorio de
173
Salida a espirmetro Bolsa de reinhalacin
Sistema para la absorcin de CO2
Vlvulas unidireccionales
Baln de oclusin
Resistencia mecnica
Figura 1. Esquema general del montaje de realizacin de las pruebas de valoracin de los centros respiratorios. Desde una bolsa de reinhalacin encerrada en una caja con salida a un espirmetro, el sujeto reinhala la mezcla hipercpnica o hipxica. Segn la prueba que se realice, en la va inspiratoria pueden aadirse sistemas de sobrecargas mecnicas o el baln de oclusin para la P0,1 y en la espiratoria puede aadirse un sistema para la absorcin de CO2.
cada individuo. El mismo estudio mostraba la existencia de un rango de frecuencias respiratorias que oscilaba desde 8 hasta 25 respiraciones por minuto, con una media de 15 por minuto, tambin en sujetos normales y en reposo. Mediciones del volumen corriente (VT), frecuencia respiratoria (f ) y flujos inspiratorios son habituales en la valoracin de los centros respiratorios y su respuesta por los msculos. Su recogida requiere la colocacin de dispositivos en la boca, nariz o caja torcica. Pero las boquillas y mascarillas provocan por s mismas
un cambio en el volumen corriente y la ventilacin2 que deben tenerse en cuenta. La pletismografa de inductancia proporciona mediciones de los desplazamientos de las reas torcica y abdominal, puede calibrarse con precisin y ofrece un resultado ms exacto del patrn ventilatorio, sin interferencia de los dispositivos orales3. La calibracin del pletismgrafo de inductancia se hace en dos fases, una primera isovolumtrica donde el sujeto realiza movimientos traco-abdominales con la glotis cerrada, alternando expansiones de la caja torcica y del
TABLA I
Mtodos habituales ms utilizados en clnica para la valoracin de los centros respiratorios
Prueba Patrn ventilatorio en reposo Reinhalacin hiperxica de CO2 Reinhalacin hipxica-isocpnica Presin de oclusin (P0.1)
Variables VT, TI, TTOT Pendiente ventilacin/CO2 espirado Pendiente O2 espirado/ventilacin o SaO2/ventilacin Presin, tiempos
174
abdomen, sin desplazamiento neto de volumen. La relacin de las dos seales, torcica y abdominal, permite calibrar el cambio relativo de volumen de los dos compartimientos. La calibracin absoluta se consigue despus, comparando la suma de las dos seales con la del volumen inspirado o espirado recogido mediante un espirmetro. Los coeficientes de calibracin son sensibles a los cambios posturales. Con cualquiera de los mtodos mencionados pueden determinarse los volmenes y los tiempos que componen el ciclo respiratorio. Esto es el patrn ventilatorio y viene determinado por el volumen corriente (VT) y la frecuencia respiratoria por minuto (f ) (Fig. 2). El tiempo total de cada ciclo respiratorio (TTOT) se subdivide en los tiempos inspiratorio (TI) y espiratorio (TE). De estas variables iniciales pueden derivarse el cociente VT/TI que refleja el flujo inspiratorio medio y el cociente TI/TTOT que refleja la proporcin del ciclo respiratorio que se consume en la inspiracin. La relacin VT/TI es una medida directa del impulso respiratorio. La ventilacin por minuto (VE) se obtiene mediante el producto de VT por f: VE = VT f De igual manera, puede expresarse como: VE = VT/TI TI/TTOT Al iniciarse la inspiracin, la activacin neuronal es independiente de la mecnica respiratoria y el arranque del flujo inspiratorio
refleja por tanto el estado del impulso inspiratorio. El flujo medio inspiratorio (VT/TI) tambin se denomina impulso respiratorio porque est directamente relacionado con el nivel de estimulacin qumica4. Segn esto, el volumen corriente (VT) estara determinado por dos factores: impulso respiratorio y tiempo inspiratorio. La fase espiratoria es, en condiciones normales, ms larga que lo que cabra esperar por una simple deflaccin pasiva de los pulmones, como por ejemplo, la que sucedera en un sujeto intubado y paralizado. El retardo se justifica por la existencia de una resistencia de la va area superior y por la persistencia de un cierto grado de contraccin de los msculos inspiratorios despus de iniciada la fase espiratoria5. El impulso respiratorio contribuye a determinar tanto la duracin de la fase inspiratoria como el flujo existente durante la misma. Cuando el impulso aumenta, se acorta el TI y se incrementa el VT, y a la inversa. Por el contrario, la duracin de la espiracin depende de la acumulacin de mltiples informaciones neuronales que proceden de la retroalimentacin mecnica de la caja torcica y de los niveles de activaciones larngea y diafragmtica6. El control respiratorio que marca el patrn ventilatorio para mantener la homeostasis cambia en respuesta a variaciones de la tasa metablica, estmulos qumicos, temperatura, carga mecnica, sueo u otros estmulos generales del comportamiento (Fig. 2). Estas situaciones se acompaan del correspondiente incremento de activacin de los centros respiratorios y del nivel de ventilacin. La respuesta se aprecia ms
VT TI TTOT TE Sueo Hipercapnia Hipoxia
Figura 2. Patrones ventilatorios normales y adaptados El patrn ventilatorio comprende el volumen inspirado o volumen corriente (VT) y los tiempos inspiratorio, espiratorio y total, TI, TE y TTOT respectivamente. Durante el sueo se alargan los tiempos inspiratorios y espiratorios, se enlentece la frecuencia respiratoria pero la relacin VT/TI se mantiene. Los sujetos normales con hipercapnia inducida responden incrementando el volumen y los flujos inspiratorios y espiratorios, con un acortamiento del tiempo espiratorio que hace que el ciclo se acorte. En situacin de hipoxia, se acorta adems el tiempo inspiratorio. 175
intensamente en el nivel de ventilacin que en el de volumen corriente y ms tardamente y en menor intensidad en la frecuencia respiratoria. Un incremento, por ejemplo, de 5 veces el nivel de ventilacin, puede acompaarse de un aumento de tres veces el del volumen corriente y de slo una elevacin del 50% en la frecuencia respiratoria7.
1.2. Respuesta mecnica
1.2.1. Presin de oclusin (P0,1)
1.2.2. Presiones transpulmonares y EMG diafragmtico
La determinacin de los parmetros del patrn ventilatorio puede verse alterada si hay algn nivel de sobrecarga mecnica a la respiracin, por incrementos de las resistencias de las vas areas o de las resistencias elsticas pulmonares. En estos casos, la limitacin mecnica del sistema provoca que la respuesta que debiera existir ante la activacin de los centros respiratorios se vea disminuida. Puede existir demanda de ventilacin activada desde los centros, pero la respuesta queda limitada y el nivel de ventilacin no incrementa adecuadamente porque la sobrecarga mecnica lo impide. Para evitar estas interferencias se introdujo la prueba de la presin de oclusin en la boca en los primeros 100 milisegundos (P0,1) que depende directamente de la activacin neuronal y est mnimamente alterada por la sobrecarga mecnica del sistema. Sin embargo, tambin en estos casos el valor de la prueba puede verse influenciado por el retardo de transmisin de la presin pleural a la boca, la presencia de distorsin de la caja torcica o la activacin previa de los msculos abdominales en la espiracin8. La prueba se realiza generalmente ocluyendo mediante un baln la va inspiratoria mientras el sujeto est en la fase espiratoria. El baln se desinfla pasados 150 ms de iniciada la inspiracin, ya recogidos los valores de presin a los 100 ms y antes de que la oclusin apenas pueda llegar a ser perceptible por el sujeto. La determinacin de la P0,1 puede hacerse por separado o en combinacin con la administracin de cargas mecnicas inspiratorias o espiratorias o variaciones de la pCO2 que pueden simular alguno de los aspectos presentes en las enfermedades respiratorias9.
176
La determinacin directa de la activacin de los msculos respiratorios mediante la recogida de presiones pleurales o transdiafragmticas tambin puede utilizarse para valorar la activacin de los centros respiratorios, pero la condicin de prueba invasiva por la necesidad de introducir un baln esofgico y/o gstrico, hacen que la medicin de estas presiones apenas se realice en la prctica clnica. La realizacin del EMG diafragmtico tiene tambin importantes dificultades tcnicas, por lo que es escasamente utilizado en la valoracin del estado de activacin de los centros respiratorios.
1.3. Respuesta a la hipoxia
La medicin de la sensibilidad a la hipoxia tiene el inconveniente de que se ha de someter al paciente a reducciones de la PO2. Existen tres tcnicas que pueden usarse en la prctica:
1.3.1. Mtodo del estado estable
Permite la elaboracin de varias curvas de respuesta PCO2/ventilacin a diferentes niveles de PO2. Se requiere un mnimo de 5 minutos para alcanzar un nivel estable de PCO2 para trazar cada uno de los puntos de la curva de respuesta, aunque tambin es posible acelerar el proceso variando la PO2 mientras se mantiene estable la PCO2. Se trata de una prueba muy laboriosa e incmoda para los sujetos, principalmente cuando tienen que alcanzar niveles altos de PCO2 o bajos de PO2.
1.3.2. Mtodo de reinhalacin (hipxica-isocpnica)
Mediante este mtodo el sujeto consigue alcanzar la hipoxia al consumir el oxgeno de la bolsa que reinhala, pero debe cuidarse de mantener un nivel estable de PCO2, hecho que se consigue mediante la colocacin de un absorbente de CO2 en el sistema. Este mtodo se puede simplificar ofreciendo el resultado mediante la relacin entre la saturacin de oxgeno y la ventilacin. Esta relacin es lineal y su inclinacin depende de la sensibilidad de los quimiorreceptores (Fig. 3). La dificultad
80
V (l/min)
60
40
20
0 30 60 90 120 60 70 80 90 100 20 40 60 80
PO2 (mmHg)
SaO2 (%)
PCO2 (%)
Figura 3. Respuesta de la ventilacin a variaciones de los niveles de oxgeno o de CO2. Relacin existente entre el nivel de ventilacin y el de PO2, SaO2, o PCO2.
de esta tcnica radica en mantener estables los niveles de PCO2.

1.3.3. Mtodo de hiperoxia intermitente
Este mtodo tiene la ventaja de evitar la exposicin de los sujetos a la hipoxia. Mediante la inhalacin de oxgeno se mide la reduccin que se va generando en el impulso ventilatorio, indicativo de la existencia de actividad de los cuerpos carotdeos. Este mtodo es mucho menos sensible que el de estado estable.
1.4. Respuesta a la hipercapnia
1.4.1. Mtodo de estado estable
y es el utilizado habitualmente en la clnica. El paciente reinhala el contenido de una bolsa con 7% de CO2, 50-90% de O2 y el resto de N2. A medida que progresa la reinhalacin, incrementa el nivel de PCO2, pero la concentracin de oxgeno se mantiene elevada, para que el resultado no se interfiera por una posible hipoxemia asociada. Se registra la concentracin de CO2 en la bolsa y el nivel de ventilacin alcanzado, construyendo una curva X-Y de respuesta. Las pendientes obtenidas mediante los dos mtodos, el de estado estable y el de reinhalacin, son superponibles, aunque con este ltimo la curva se desplaza levemente a la derecha10.
1.4.3. Relacin PCO2/P0,1
Tras elevar el valor de la PCO2 incrementando su concentracin en el gas inspirado, se mide el volumen minuto y la PCO2 alcanzados. Se necesitan unos 5 minutos de inhalacin de la mezcla de gases para considerar que se ha alcanzado el estado estable para realizar la medicin. Deben realizarse varias determinaciones a diferentes niveles de PCO2 para conseguir la curva de respuesta PCO2/ventilacin, por lo que es una prueba prolongada e incmoda para los pacientes.
1.4.2. Mtodo de reinhalacin (hipercpnica-hiperxica)
Cambios en el valor de la PCO2 producen una alteracin en el valor de P0,1 alcanzado. Se ha sugerido que este cambio es el mejor indicador del estado de activacin de los centros respiratorios8.
1.5. Apnea voluntaria
Al igual que en el anlisis de la respuesta a la hipoxia, este mtodo simplifica la medicin
Cuando se realiza una apnea voluntaria tras una inhalacin de aire, la PCO2 alveolar o arterial suele mantenerse constante al alcanzar el punto de ruptura, en un valor prximo a 50 mmHg, pero suele ser la hipoxia el factor desencadenante de esta ruptura. Si la apnea se precede de una inspiracin de oxgeno, la apnea se prolonga y
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entonces los valores de CO2 llegan a ser mayores. Puede deducirse que los individuos con una baja respuesta al O2 o al CO2 tendrn una apnea ms prolongada. Los buceadores de elite tienen una baja respuesta a la hipercapnia pero no a la hipoxia11. El tiempo de apnea alcanzado aumenta con el volumen inspirado previo, en parte debido al depsito de oxgeno, en parte a aferentes mecnicos de la caja torcica y el diafragma12. La prueba se realiza tras una maniobra de capacidad vital y se recogen el tiempo de apnea y los valores de O2 y CO2 espirados. La prueba se repite hasta que se alcanza la reproductibilidad o se llega a la fatiga del sujeto. En sujetos jvenes y sanos es superior a 1 min, pero es una prueba difcil de interpretar en presencia de enfermedad, donde suele ser inferior a 20 segundos si existe disnea8.
2. REGULACIN RESPIRATORIA EN SITUACIONES ESPECIALES 2.1. Fisiolgicas
2.1.1. Ejercicio
produce el punto de ruptura anaerbico, que coincide con la produccin metablica de cido lctico. Si la demanda de ventilacin aumenta, los msculos respiratorios pueden llegar a utilizar hasta el 15% del total del consumo de oxgeno.
2.1.2. Sueo
Durante el ejercicio, el nivel de ventilacin va incrementando para mantener estable el valor de PCO2. Por ello, el transporte de este gas se considera como una medida del esfuerzo fsico y el nivel de ventilacin alcanzado como una medicin indirecta de la actividad de los centros respiratorios. Al comienzo de un ejercicio, ya se detecta un incremento del nivel de ventilacin sin que todava se hayan iniciado los cambios en el intercambio de gases. A esta primera activacin se la conoce como respuesta neurognica ventilatoria, aunque su mecanismo realmente se desconozca. Posteriormente, ya durante el ejercicio, los centros respiratorios regulan el nivel de ventilacin a travs de las aferencias que proceden de los quimiorreceptores, que responden al incremento de los niveles de CO2 y de H+ o a los descensos de O2 en la sangre que pueden producirse durante el esfuerzo. En situaciones en las que se realiza un ejercicio de intensidad leve o moderada o permaneciendo en un estado de ejercicio estable mantenido, el nivel de ventilacin y el de consumo de oxgeno se mantienen paralelos. Finalmente, si la demanda aumenta, se
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El sueo induce unos claros cambios en el patrn ventilatorio. Durante el sueo profundo, aumenta el volumen corriente y se alargan los tiempos inspiratorios y espiratorios, se enlentece la frecuencia respiratoria pero la relacin VT/TI se mantiene como en vigilia (Fig. 2)13, en cambio el sueo REM produce marcadas irregularidades del patrn ventilatorio, sin un patrn definido, pero con un resultado neto de hiperventilacin ms que de hipoventilacin. Las fases de sueo I y II pueden acompaarse tambin de irregularidades del patrn ventilatorio, que se estabiliza cuando se alcanzan las fases de sueo profundo. Comparando con el estado de vigilia, durante el sueo existe una disminucin de las respuestas a la hipoxia, la hipercapnia y la sobrecarga mecnica. Adems, se incrementa la resistencia de la va area superior incluso en sujetos normales. Del grado de aumento de esta resistencia depender la aparicin del ronquido o de la apnea. El sistema respiratorio responde a este incremento de resistencias incrementando la activacin de los msculos inspiratorios y, posiblemente, de los dilatadores de la va area superior. Si aparecen apneas o hipopneas se producir hipoxemia e hipercapnia y se aadir la activacin procedente de los quimiorreceptores perifricos hasta que se genere el despertar (arousal) que sea capaz de vencer la resistencia y restablezca el paso del aire.
2.2. Patolgicas
2.2.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
La sobrecarga mecnica existente en las vas areas en la EPOC ha supuesto un inconveniente a la hora de separar las alteraciones en la regulacin de la respiracin de las propias alteraciones mecnicas de esta enfermedad. El simple incremento de la resistencia de la va area produce por s mismo una reduccin de
la respuesta al CO214. Si se mide la pendiente de respuesta de ventilacin frente al nivel de CO2 durante la reinhalacin, la activacin en trminos absolutos ser menor en sujetos normocpnicos con EPOC, pero si el nivel de ventilacin alcanzado durante la prueba se normaliza como porcentaje de la mxima capacidad ventilatoria, o en trminos de trabajo respiratorio generado, se observa que la pendiente es similar o incluso mayor en los pacientes con EPOC que en los sujetos normales sometidos a inhalacin de CO2 o a sobrecarga mecnica15,16. Cuando la EPOC es ms grave y se presenta con hipercapnia crnica, la respuesta es menor14,17. Es conocido que en presencia de hipercapnia crnica, la resistencia de la va area suele ser mayor, por lo que esta respuesta no puede ser atribuida slo a una disminucin de la activacin de los centros respiratorios y debe tambin tenerse en cuenta este incremento de sobrecarga mecnica. En un intento de separar la influencia de estos dos componentes, se introdujo la tcnica del electromiograma diafragmtico en estos estudios de regulacin de la respiracin. De esta manera, se observ que los pacientes con EPOC e hipercapnia crnica tenan una actividad electromiogrfica reducida, comparada con la de sujetos normales o en pacientes con EPOC y normocapnia18. Pero la dificultad de realizacin tcnica de esta prueba ha llevado a la utilizacin de la determinacin de la presin de oclusin (P0,1). Esta prueba confirm que la activacin es mayor en pacientes normocpnicos con EPOC que en sujetos normales16, pero que disminua claramente en presencia de hipercapnia crnica8. El aumento de sobrecarga mecnica que se asocia a los casos de hipercapnia crnica estable no se acompaa, sin embargo, de fatiga de los msculos respiratorios. Ello se ha atribuido al patrn conformista de ventilacin adoptado, con una respiracin rpida y superficial mantenida por estos pacientes19 y que favorece la hipercapnia por el incremento de la relacin espacio muerto/volumen corriente. En cambio, la hipercapnia inducida en sujetos normales tiene una respuesta claramente diferente, el estmulo respiratorio hace que se incremente el volumen corriente y descienda el
tiempo espiratorio. El tiempo inspiratorio no aumenta, pero sube la rampa (flujo) para incrementar el volumen inspirado. El descenso del tiempo espiratorio hace que el ciclo respiratorio se acorte5. La hipoxia inducida en sujetos normales provoca unos cambios similares a los de la hipercapnia, excepto en que con la hipoxia tambin se acorta el tiempo inspiratorio y el ciclo respiratorio es aun ms rpido13,20 (Fig. 3).
2.2.2. Hipoventilacin alveolar primaria
La hipoventilacin alveolar primaria o sndrome de Ondina se debe a la ausencia de respuesta de los quimiorreceptores a cambios en la PCO2 o la PO2. Es una enfermedad rara que se presenta principalmente en nios, aunque puede asociarse a neoplasias o enfermedades vasculares cerebrales. Fue descrito por primera vez en 196221, con la presentacin de tres pacientes sometidos a una intervencin neuroquirrgica en la regin medular alta, que presentaban perodos prolongados de apnea por alteracin del control automtico de la respiracin, pero manteniendo intacto el control voluntario. Mientras dorman, los tres pacientes precisaron de ventilacin artificial. Desde entonces se han publicado 103 casos de sndrome de Ondina, un 19% de ellos desarrollado durante la edad adulta22.
2.2.3. Respiracin peridica
Existen dos tipos de respiracin peridica, la de Cheyne-Stokes y la del sndrome de apnea del sueo. La respiracin de Cheyne-Stokes puede ocurrir de manera espontnea en pacientes de varias patologas neurolgicas, metablicas y cardiacas, pero se hace ms patente durante el sueo. Supone una oscilacin en el ritmo de ventilacin, con fases de hiperpnea y fases de hipopnea o de apneas, intercaladas con perodos de respiracin normal. Las apneas son generalmente centrales, pero tambin pueden ser obstructivas, siendo frecuente que aparezcan en el mismo sujeto secuencialmente perodos de ambos tipos de apneas23. Esta secuencia de patrones repetitivos de alteraciones del ritmo ventilatorio se debe a un anormal control de la ventilacin. La fase de hiperpnea aparece cuando los quimiorre179
ceptores perifricos detectan la elevacin de la PCO2 y el descenso de la PO2 procedentes de la fase de apnea, el aumento de ventilacin de aqulla hace que se inviertan los valores y descienda la PCO2 a la vez que aumenta la PO2, lo que hace que vuelva a empezar el ciclo con una nueva apnea para compensar el exceso de ventilacin precedente. Quin empieza este ciclo y por qu se prolonga? Se sabe que esta respiracin peridica aparece tambin en sujetos normales en la transicin desde la vigilia al sueo. El cambio de patrn ventilatorio asociado al sueo (Fig. 2) es ms propio de las fases de sueo profundo, pero en la transicin desde la vigilia al sueo (fases I y II del sueo no REM) existen irregularidades del patrn ventilatorio, con bostezos, toses o cortos perodos de asfixia que pueden conducir a la respiracin cclica durante los primeros minutos del sueo (Bulow, 1963), con posible aparicin de microdespertares o arousals durante las fases hiperpneicas de este perodo. En situaciones de insuficiencia cardiaca existe un enlentecimiento del tiempo circulatorio con retardos en los tiempos de transferencia de la informacin qumica procedente de los quimiorreceptores que puede originar la respiracin cclica de Cheyne-Stokes24. En casos de enfermedad neurolgica o metablica, tambin asociados a esta respiracin cclica, la causa podra ser un retardo en la respuesta de los centros respiratorios al estmulo procedente de los quimiorreceptores. En el caso del sndrome de apnea del sueo, la respiracin peridica induce la obstruccin total o parcial de la va area superior que llega a presentarse durante las fases de apnea o de hipopnea. Cuando la apnea o la hipopnea se prolongan, provocan un descenso de la pO2 y un aumento de la PCO2. Entonces, el estmulo quimiorreceptor, junto con el estmulo propioceptivo local procedente de la presin subatmosfrica intrafarngea, provocan una activacin de los centros respiratorios25,26, pero el flujo no se restablece hasta que esta activacin es lo suficientemente intensa como para estimular sincrnicamente y de manera suficiente a los msculos dilatadores farngeos y a los msculos respiratorios. En este momento, generalmente asociado a
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un microdespertares o arousal, se abre la va area colapsada y se reanuda la respiracin cerrando el ciclo que se haba iniciado con la apnea o la hipopnea.
3. INDICACIONES DE REALIZACIN DE LAS PRUEBAS DE VALORACIN DE LOS CENTROS RESPIRATORIOS
En general, las pruebas de valoracin de los centros respiratorios tienen escasa aplicacin en la clnica (Tabla II). La principal indicacin de estas pruebas se hace ante la sospecha de un sndrome de hipoventilacin alveolar primario, tras confirmar la ausencia de anomalas funcionales mecnicas respiratorias, del intercambio de gases y de enfermedades neuromusculares. Existir una alteracin de los gases arteriales como consecuencia de la hipoventilacin debida a la reduccin del impulso respiratorio, con descensos de las respuestas a la hipoxia y a la hipercapnia.
TABLA II
Principales indicaciones de realizacin de las pruebas de valoracin de los centros respiratorios
Enfermedad Sndrome de hipoventilacin alveolar
Indicacin Cuando las pruebas de mecnica y de intercambio de gases son normales Cuando existe hipercapnia con escasa afectacin mecnica Cuando existe escasa afectacin mecnica
Enfermedades neuromusculares
Sndrome de hipoventilacinobesidad
Insuficiencia respiratoria Para valorar el xito en ventilacin de la extubacin mecnica
Cuando existe una enfermedad neuromuscular, la aparicin de una elevacin de la PCO2 arterial puede ser debida a la propia debilidad muscular que no es capaz de mantener una ventilacin adecuada, o a una alteracin asociada del control ventilatorio que puede provocar la hipercapnia, a pesar de conservar una adecuada capacidad ventilatoria27. De todas formas, la interpretacin de las pruebas en presencia de neuromiopata debe considerarse siempre con cautela. Un valor reducido de P0,1 no implica necesariamente alteracin del impulso ventilatorio. Una curva plana de respuesta al CO2 puede ser atribuida a alteracin de la respuesta a nivel de quimiorreceptor o a nivel central, pero respuestas disminuidas, no completamente planas son ms difciles de interpretar. La obesidad puede presentarse con hipoventilacin alveolar, consecuencia generalmente de la sobrecarga mecnica asociada, pero tambin tiene asociada la presencia de unas respuestas reducidas a la hipoxemia y a la hipercapnia, aunque esta reduccin puede ser secundaria a la hipoventilacin en s, ms que ser una situacin iniciada por la propia obesidad28. En algunos casos de pacientes con insuficiencia respiratoria sometidos a ventilacin mecnica y con dificultad para la extubacin, estas pruebas pueden valorar el impulso ventilatorio y predecir el xito de la desconexin del ventilador.
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182
Seccin II 6.2
Valoracin clnica de la mecnica respiratoria
Nicols Gonzlez Mangado
1. ESPIROMETRA 1.1. Historia y concepto
Lavoisier fue el primero que en el siglo XVIII acu el trmino de espirometra, que etimolgicamente significa medida del aliento o de la respiracin. Posteriormente, en 1846 Jonh Hutchinson1 dise el primer espirmetro de agua muy similar a los que hemos estado usando hasta hace pocos aos, tambin describi la tcnica de la capacidad vital, efectuando mediciones en ms de 2.000 sujetos, relacion sus valores con la altura y observ su impacto en las enfermedades, demostrando que poda detectar alteraciones secundarias a la tuberculosis antes de ser detectada clnicamente. En 1933 Hermannsen introdujo lo que hoy conocemos como mxima ventilacin voluntaria. En 1947 Tiffeneau y Pinelli describieron en Pars el volumen espiratorio en el primer segundo y su relacin con la capacidad vital, dos parmetros que observaron deteriorados en los procesos obstructivos. Finalmente, Hyatt y cols. en 1958 describieron las curvas flujovolumen. Tambin por esa fecha la Brithish Thoracic Society introdujo la terminologa anglosajona que hoy utilizamos.
La espirometra consiste en el anlisis, bajo circunstancias controladas, de la magnitud absoluta de los volmenes pulmonares y la rapidez con que stos pueden ser movilizados (flujos areos). La espirometra es, junto a la gasometra arterial, un pilar bsico para la exploracin de la funcin pulmonar y debera aplicarse tanto en la consulta especializada como en atencin primaria. Entender sus principios, limitaciones e indicaciones y ser capaz de interpretar sus resultados correctamente es imprescindible para evaluar el grado y tipo de disfuncin del aparato respiratorio de los enfermos.
1.2. Equipos
El espirmetro es un instrumento diseado para medir volmenes. Hay dos grandes clases de espirmetros: los hmedos, que consisten en una campana sellada en su parte inferior por agua y que actualmente estn en desuso por lo abultado y engorroso del sistema, y los secos, que constan de un sistema de recogida de aire que puede ser de pistn (caja que contiene en su interior un mbolo mvil) o de fuelle (ms manejable) y de un sistema de inscripcin montado sobre un soporte que se desplaza a la velocidad deseada. La adicin de un
183
potencimetro permite transformar la seal mecnica en elctrica y registrarla en papel. Actualmente, con el uso de los procesadores, esta seal debidamente ampliada puede ser procesada por un ordenador. Adems, la mayora de los espirmetros modernos tambin son capaces de derivar el valor del flujo a partir del volumen medido. Otra clase de espirmetros son los denominados sistemas abiertos, por carecer de campana o recipiente similar para recoger el aire. Estos equipos se basan en otro principio, la medicin directa del flujo areo. Existen distintos sistemas, pero los ms conocidos son los que se basan en la medicin de la diferencia de presin a travs de una resistencia, es el llamado sistema neumotacogrfico. Uno de los neumotacgrafos ms populares es el que fue diseado por Fleisch, en el cual se hace pasar el aire por un dispositivo lleno de pequeos tubos adosados en paralelo, cuyo fin es no slo originar una resistencia, sino laminarizar el flujo. En la actualidad la mayora de los equipos usan una resistencia de tamiz, ya sea metlica y calentada para evitar la condensacin o de tejidos sintticos con distinta densidad de tejido. Puesto que el cabezal transforma el flujo turbulento que pasa a su travs en laminar, la diferencia de presin existente entre los extremos del neumotacgrafo es directamente proporcional al flujo. Un transductor de presin (inicialmente se usaban mecnicos pero ahora se usan piezoelctricos) transforma la seal de presin diferencial en seal elctrica, que luego es ampliada y procesada. La integracin electrnica del valor del flujo proporciona el del volumen movilizado. Adems de estos equipos clsicos, existen otros sistemas abiertos, que utilizan otros principios. El ms usado actualmente es el medidor de turbina, que se basa en el giro de unas aletas o turbina al paso del aire, cuyo giro se mide actualmente, no mecnicamente sino por medidores pticos que cuentan cada giro, dando un equipo muy ligero de rpida respuesta y bastante preciso. Se usan tanto en mdulos de funcin pulmonar habituales (espirometra, difusin pulmonar, etc.) como en equipos para pruebas de esfuerzo respiratorio.
184
El desarrollo de los componentes electrnicos ha originado que la mayora de los equipos actuales estn basados en sistemas neumotacogrficos para los equipos de laboratorios y de turbina con lector ptico para los equipos porttiles de consulta.
1.3. Ventajas e inconvenientes de los distintos equipos
En general, los sistemas cerrados pueden considerarse los ms fiables ya que son precisos y exactos en toda la gama de volmenes. Adems son estables, es decir no se desajustan o descalibran fcilmente. Por estas caractersticas hasta hace unos aos se les consideraba los equipos ideales para ambulatorios, que normalmente no cuentan con personal muy preparado en tcnicas de funcin. Tienen el inconveniente de ser ms voluminosos, tener mas inercia y paradjicamente ser actualmente ms caros. En este momento, estos equipos de buena calidad han pasado a ser equipos de referencia para laboratorios de alto nivel, ya que son los instrumentos idneos para controlar otros equipos y su estabilidad los hace nicos para trabajos de investigacin que necesitan un buen control del volumen de referencia (p. ej., de la capacidad funcional del sujeto) puesto que no derivan. Tambin son fundamentales para el uso de tcnicas con gases de distinta densidad. Uno de sus mayores problemas son las dificultades de limpieza y esterilizacin. Los sistemas abiertos, sin embargo, son de fcil limpieza y tienen muy bajo riesgo de contaminacin. Los equipos neumotacogrficos actuales utilizan sensores de muy bajo precio y dado el desarrollo de los ordenadores personales, efectan la integracin por software. Son precisos y exactos, una vez efectuados los ajustes necesarios, pero necesitan una continua comprobacin de la adecuada calibracin y de las condiciones de la medicin. En general se les puede considerar inestables y es muy difcil garantizar la estabilidad de un volumen de referencia en una prueba de larga duracin. Otro asunto a tener en cuenta es la diferente calidad de los sensores de presin. Existen equipos baratos que utilizan transductores de presin piezoelctricos de bajo
precio, con altos rangos de presin (10-30 cm. H2O). Esto puede afectar no slo a la estabilidad del equipo en pruebas de varios minutos, sino al umbral de deteccin de bajos flujos, fundamental para la correcta deteccin de patrones obstructivos. En cuanto al otro gran grupo, los equipos de turbina, tenemos actualmente equipos diversos, unos de muy alta fiabilidad que se utilizan para grandes equipos hospitalarios, y otros sencillos y ligeros, que se usan para espirmetros porttiles o de consulta. En este momento son, posiblemente, los instrumentos de eleccin para estas tareas, ya que unen estas caractersticas con su estabilidad, poca o nula necesidad de calibracin, fcil limpieza y bajo precio.
1.4. Clculos y parmetros
Hasta hace pocos aos los parmetros eran derivados del trazado del volumen y del volumen tiempo, intentando derivar valores de flujo de este trazado. Clsicamente se han considerado dos tipos de parmetros: estticos y dinmicos. Los parmetros estticos ms habituales estn reproducidos en la Figura 1, en la que estn representadas la capacidad vital (VC) tanto espiratoria (EVC) como inspiratoria (IVC). En sujetos normales los valores de-
ben ser idnticos, pero en sujetos con obstruccin muy severa pueden existir importantes diferencias en el caso de que la IVC se haga despus de una lenta espiracin desde volumen corriente, lo que permite un mejor vaciado que desde TLC. La Figura 2 representa una maniobra forzada y el grfico corresponde a un trazado volumen tiempo. En esta prueba se pide al sujeto que despus de llenar al mximo sus pulmones, expulse el aire tan rpido y completo como pueda. En este trazado se mide el volumen de aire expulsado durante la maniobra de espiracin forzada (FVC) y el volumen de aire que se expulsa durante el primer segundo de la maniobra (FEV1). Este ltimo depende de la edad y talla del individuo y es normalmente > 80% de la FVC. Otro parmetro que se mide es el flujo medio, medido a la mitad de la capacidad vital forzada, es la relacin entre el volumen expulsado entre el 25% y el 75% de la FVC y el tiempo que se ha tardado en expulsarlo. Tambin se llama flujo medio mesoespiratorio, tiene gran variabilidad entre sujetos y se considera normal un valor de volumen > 65% de la FVC. Otro anlisis de la curva espiratoria/tiempo es la curva de flujo-volumen. Esta tcnica es de aplicacin reciente en el uso clnico de rutina. Los espirmetros de agua no permi-
100 Volumen: % de la CV 75 50
TLC IC (1) FRC (2) (3)
25 0 RV
ERV
Figura 1. Volmenes espiromtricos estticos. El trazado del volumen (1) es la capacidad vital (VC) y corresponde a la cantidad de aire expulsada desde la mxima capacidad pulmonar (TLC) hasta el punto donde ya no es posible expulsar ms aire, siendo el aire que queda en los pulmones el volumen residual (RV). Si volvemos a coger aire hasta TLC tendremos de nuevo una capacidad vital (2) pero en este caso inspiratoria (IVC). El volumen espirado desde el punto espiratorio final del volumen que manejamos durante la respiracin corriente (FRC), (3) hasta el punto de volumen residual es la capacidad de reserva espiratoria (3) y desde el mismo punto espiratorio hasta el punto mximo de TLC es la capacidad inspiratoria, la suma de ambos parmetros nos da tambin la VC. 185
Volumen: % de la CV
100 75 50
TLC
FEV1 FRC vm tm
FVC FIV1
25 0 RV 0 1 2 3 4 5
Tiempo en segundos
Figura 2. Maniobra espiromtrica forzada. FVC: Volumen de aire expulsado durante la maniobra de espiracin forzada (capacidad vital forzada). FEV1: Corresponde a la porcin de la FVC que se expulsa durante el primer segundo de la maniobra. Depende de la edad y talla del individuo y suele ser normal en adulto un valor > 80%. Flujos espiratorio mximo entre el 25-75% de la FVC (velocidad media de flujo): es la relacin entre el volumen expulsado entre el 25 y el 75% de la FVC (Vm) y el tiempo que se ha tardado en expulsarlo (tm). FIV1: Corresponde a la porcin de la FVC que se inspira durante el primer segundo de la maniobra partiendo de RV.
tan este anlisis, y antes de la introduccin de los ordenadores personales, slo los espirmetros secos muy costosos podan permitirse este anlisis, obteniendo la derivada electrnicamente y efectuando el trazado en un registrador XY. Actualmente, con el desarrollo tecnolgico, estas curvas se obtienen directamente de los equipos neumotacogrficos y es el volumen el que se integra por software. En este tipo de anlisis se efecta un trazado en un eje XY del flujo instantneo en relacin con el volumen pulmonar, normalmente como porcentaje de la VC exhalada o bien como el porcentaje de la VC restante. En estas curvas se observa inicialmente un flujo mximo o pico. Este flujo mximo se denomina flujo pico espiratorio o peek expiratory flow (PEF) que corresponde al flujo mximo conseguido durante la maniobra de espiracin forzada. Se genera antes de haber expulsado el 15% de la FVC y debe mantenerse al menos 10 mseg. Adems, despus de este pico se observa un trazado de los flujos que disminuye al disminuir el volumen pulmonar. Se acepta que cuanto ms disminuye este volumen mas influye la periferia pulmonar en estos flujos, de tal modo que en sujetos normales la zona despus del 80% es generada en flujo laminar y limitada en gran parte por los bronquiolos terminales. Sin entrar en las propiedades me186
cnicas del pulmn tratadas en otro captulo, hay que resaltar la propiedad de limitacin al flujo espiratorio que hace que a partir de un nivel de presin intrapleural, los flujos para un volumen pulmonar concreto sean poco o no dependientes del esfuerzo (Fig. 3). Las pruebas espiratorias forzadas reflejan las propiedades mecnicas del pulmn. La curva de flujo espiratorio mximo (Fig. 4) tiene una breve fase que depende del esfuerzo que incluye el PEF, y una fase independiente del esfuerzo determinada por la compresin dinmica de la va area que acta como limitador del flujo. En esta parte del trazado se puede analizar cualquier punto, pero en la prctica clnica se usan los flujos al 75% (V75), al 50% (V50) y al 25% (V25) de la capacidad vital. Se admite que el V25 es expresin de la obstruccin de la va area perifrica. Otra parte de la curva que puede ser analizada es el lazo inspiratorio, en este caso no existe la misma propiedad limitante del flujo que durante la espiracin y as el flujo inspiratorio mximo es dependiente del esfuerzo cuando se mide a travs de la boca.
1.5. Artefactos y errores
Una adecuada utilizacin de la prueba requiere tener en cuenta tres puntos: a) realiza-
Curvas presin - flujo 25% CV 50% CV 75% CV 9 10 8 7
Flujo (l/s)
6 5
60
40
20
0 0 5
20
40
60
80
4 3 2 1
10
Presin (cmH2O)
0 100%
75%
50%
25%
0%
Porcentaje de CV
Figura 3. Curvas de presin flujos. En el grfico de la izquierda se representa la relacin entre la presin pleural y el flujo generado a un determinado volumen pulmonar. Se alcanza una meseta en el flujo espiratorio porque, para un volumen pulmonar dado por encima de un nivel crtico, el incremento de la presin alveolar debido al incremento de la presin pleural se contrabalancea por la compresin de la va area intratorcica, que acta como limitador de flujo. Esta meseta hace que el flujo sea relativamente independiente del esfuerzo, excepto el pico de flujo. En el grfico de la derecha se representan las diferentes curvas superpuestas, siendo las lneas verticales los volmenes representados en el esquema de la izquierda. Mientras al 25% de la CV no existen cambios en los flujos al aumentar la presin, al 75% existe un moderado incremento del flujo al aumentar esta presin pleural.
cin correcta, lo que exige un personal entrenado, que d las explicaciones oportunas al paciente, supervise la prueba y se encargue del mantenimiento y calibrado del aparato; b) seleccin del aparato adecuado, y c) correcta in-
terpretacin de los resultados por el mdico que hace la valoracin. El procedimiento para realizar la espirometra y la normativa SEPAR estn publicadas y disponibles en la pgina web de nuestra socieResultados de la espirometra
Flujo (1/s) 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 F/V es
Flujo PEF V75
D Volumen (1) 1 2 3 4 5 6
V50
F/V in
Curva flujo-volumen
V25 Volumen FVC
Figura 4. Curvas de flujo volumen. Abajo, trazado espiratorio de una curva flujo-volumen donde se representan el pico de flujo mximo (PEF) y los flujos al 75%, 50% y 25% de la capacidad vital. Arriba a la derecha el lazo flujo-volumen completo inspiratorio y espiratorio de un sujeto normal. 187
dad, por lo que invito al lector a consultarla. Los errores ms frecuentes en nuestra experiencia son: Mal comienzo de la espiracin con un incremento lento del flujo (afecta sobre todo al PEF). Tos en el primer segundo de la maniobra. Finalizacin brusca de la FVC. Este problema puede deberse a insuficiente tiempo espiratorio cuando existe una obstruccin importante o a un equipo con un umbral de deteccin del flujo alto. Es una de las causas ms frecuentes de falsas restricciones (Fig. 5). Cierre de glotis que produce un cese en el flujo. Obstruccin en la boquilla. En los equipos neumotacogrficos es muy importante con-
trolar continuamente el estado de la membrana, para asegurarse de que no hay depsitos de saliva o secreciones, que suelen originar un aumento de la resistencia y flujos falsamente altos. Lo ms adecuado para evitar este problema es colocar previamente un filtro bacteriano para atrapar estas partculas.
1.6. Indicaciones
En general, esta prueba debera realizarse en todo paciente con sntomas respiratorios. Nos sirve para determinar la naturaleza de su problema, su severidad y la respuesta a la terapia. Las indicaciones de la prueba son: Ayuda para establecer el diagnstico de la enfermedad. Evaluacin del pronstico o de la evaluacin de la enfermedad. Monitorizacin del tratamiento, por ejemplo en el asma o en las neumopatas intersticiales. Evaluacin preoperatoria en pacientes que van a ser sometidos a ciruga de alto riesgo de trax o abdominal alta. Establecer la incapacidad laboral: FEV1 < 40%, FVC < 50%, o FEV1/FVC < 40% se considera una disfuncin grave, determinando la existencia de incapacidad laboral. Identificacin del riesgo laboral o de hbitos txicos. Entrara dentro del uso de la espirometra como herramienta para valorar el estado de salud de la poblacin general. Entre ellos la deteccin de los fumadores susceptibles (sujetos con una disminucin del FEV1 de 45-50 ml/ao).
1.7. Interpretacin
10 8 6 4 2 0
Flujo (l/s)
F/Ves
Volumen (l)
1 2 3 4 5 6
2 4 6 8
Vol% VCmax 0 0 Volumen (l)

20 40 1 60 80 100 2
10
F/Vin
VCmax
3 4 5 6 0 2 4
Tiempo (s)
6 8 10 12
Figura 5. Trazado de un sujeto con marcada obstruccin al flujo areo (enfisema). Puede observarse la severa disminucin de los flujos, principalmente a partir de la mitad de la FVC. En estos sujetos es fcil obtener falsas restricciones, por tiempo insuficiente para ejecutar la maniobra espiratoria o porque el equipo tenga un umbral alto de deteccin de flujo y no detecte flujos muy bajos. Algunos equipos dan por finalizada indebidamente la maniobra cuando el flujo baja momentneamente por debajo de un umbral. 188
El anlisis de la curva flujo-volumen nos permite distinguir dos grandes patrones: el patrn obstructivo y el restrictivo. Dentro del primero podramos diferenciar la alteracin predominante de la va area perifrica y la obstruccin de la va area superior. Las alteraciones ms comnmente asociadas a patrn obstructivo (Fig. 5) son: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfisema y fibrosis qustica. Las patologas restrictivas pueden a su vez dividirse en intra-
10 8 6 4 2
Flujo (l/s)
F/V es
Volumen (l)
0 1 2 4 6 8 10 2 3 4 5 6
F/V in
Figura 6. Trazado tpico de una fibrosis pulmonar. Existe una marcada disminucin de la capacidad vital (20%) pero el ndice de Tiffeneau es alto (117%) y la morfologa es normal, incluso algo convexa, con flujos relativamente altos para el volumen efectuado.
parenquimatosas, como son las enfermedades pulmonares intersticiales difusas, la fibrosis pulmonar idioptica, la insuficiencia cardiaca congestiva, las lesiones residuales tuberculosas, etc. y como extraparenquimatosas las alteraciones de la caja torcica, las pleuropatas, etc. El trazado tpico de las patologas intersticiales es el de una curva pequea con morfologa normal pero con tendencia a una forma convexa (Fig. 6). La evaluacin de la va area perifrica suele ser ms compleja, normalmente se detecta en las curvas una primera parte aceptablemente conservada pero una disminucin significativa de los flujos espiratorios a bajo volumen pulmonar, a partir del 50%. Un vez establecida la sospecha suelen ser necesarias pruebas complementarias para apoyar este diagnstico. La obstruccin de la va area superior fue analizada por Miller y Hyatt2 , pero su utilidad clnica actual es limitada ya que slo detecta claramente algn tipo de obstruccin3,4, en general bastante evolucionada (Fig. 7), y las tcnicas de imagen son claramente superiores.
1.8. Normativas y valores de referencia
Se han publicado numerosas normativas, pero las ms utilizadas son la normativa americana de la American Thoracic Society (ATS)5 y la europea de la European Respiratory Society (ERS)6. Existe cierta polmica acerca de la necesidad de incluir la capacidad vital lenta como tcnica de rutina. A lo largo de los ltimos 30 aos, se han publicado numerosos valores de referencia, incluso en Espaa. Pero sobre este tema deseo hacer algunas consideraciones. Los valores varan bastante de un autor a otro, por lo que es imprescindible efectuar espirometras en un pequeo grupo de sujetos normales con distintas edades y de diferente sexo y comparar nuestras mediciones con las tablas que vayamos a usar, para asegurarnos de que son las que mejor se ajustan a nuestra poblacin. Si efectuamos estudios en sujetos de otra raza, hay que usar las tablas publicadas para esa poblacin, ya que en algunos casos existen diferencias importantes. Otro aspecto a tener en cuenta es que la mayora de los estudios se hacen en rangos de
189
Flujo (l/s)
10
F/V es
0 20 40 1 2 0
Vol % VCmax Volumen (l)
60 80
Volumen (l)
0 1 5 2 3 4 5 6
100 3 4 5
VCmax
10
F/V in
6 0 5
Tiempo (s)
10 15
Figura 7. Trazado tpico de una grave obstruccin traqueal fija. Puede observarse la marcada limitacin al flujo areo, tanto inspiratoria como espiratoria, en la curva de flujo-volumen, con formacin de una evidente meseta. En el grfico de la derecha, que corresponde al volumen-tiempo, tambin puede observarse en lugar de un trazado exponencial, un trazado compuesto de dos rectas con distinta inclinacin; la primera, con una pendiente muy homognea, corresponde a la limitacin al flujo areo.
edad y altura limitados. Esto puede dar errores por extrapolacin inadecuada en la poblacin anciana. Es tpico el ejemplo de una mujer sin patologa respiratoria, de 80 aos y 148 cm, en la que nos podemos encontrar valores espiromtricos que superan el 130% del valor de referencia. En tanto no se publiquen valores de referencia con rangos de edad ms altos, algunos neumlogos prefieren no extrapolar la edad para disminuir el error, usando la edad lmite del estudio de referencia. Por ejemplo, en este caso usando 65 aos en lugar de 80, si ste fuese el valor alto del intervalo de la muestra de poblacin usada para hallar los valores normales.
1.9. La espirometra en las guas clnicas
1.10. Test de broncodilatacin
La espirometra est en las clnicas ms importantes para el manejo de los pacientes respiratorios tanto para la evaluacin de su severidad como para su seguimiento, As, figura en la gua internacional para el manejo de la EPOC (GOLD) y la correspondiente al manejo del asma (GINA). Ambas son accesibles va Internet (http://www.separ.es; http://www.gold. com; http://www.gina.com).
190
Una de las ms importantes utilidades de la espirometra es evaluar el grado de broncodilatacin. Normalmente se utilizan beta-2 adrenrgicos, pero algunos autores han usado tambin parasimpaticolticos. Nosotros preferimos usar los dos tipos de medicamentos en sujetos con EPOC para evaluar mejor la posible respuesta y realizar la espirometra con cmara de inhalacin para facilitar la colaboracin y el depsito bronquial del frmaco. Existen muchas maneras de evaluar la respuesta, pero se considera como significativa un incremento superior al 12% sobre el basal, que represente al menos 200 ml. Hay que evaluar tanto el FEV1 como la FVC. La principal controversia se basa en la asuncin de que la EPOC es una enfermedad irreversible, lo que no es cierto. En esta entidad se suele observar muy frecuentemente un ligero, pero significativo, grado de broncodilatacin. Mientras que esta discusin puede ser suprflua para el tratamiento de los pacientes, ya que lo que importa es el grado de respuesta en un paciente concreto, s es relevante para efectuar el diagnstico diferencial de esta entidad con el asma y para separar grupos de cara a estudios.
En este caso algunos autores prefieren usar un incremento porcentual sobre el terico en lugar de sobre el medido. Esto penaliza a todo sujeto que presenta gran obstruccin y pueden verse sujetos asmticos que no cumplen este criterio, posiblemente por el componente de inflamacin y edema. Por ello, antes de considerar a un sujeto como irreversible es necesario efectuar una evaluacin tras un tratamiento intensivo de 12-15 das incluyendo un ciclo de corticoesteroides orales. Tampoco es raro encontrar una falta de respuesta en un sujeto en un momento determinado, pero en otra revisin dar respuesta significativa. Nuestra experiencia en este sentido es que la mejor discriminacin entre las patologas mencionadas se obtiene usando el incremento porcentual sobre el terico; asimismo, encontramos que casi la mitad de nuestros sujetos con EPOC incrementan en un 12% sobre el valor basal y 200 ml, al menos en uno de los dos parmetros evaluados, lo que creemos tiene relevancia clnica.
2. EVALUACIN DE LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
En el caso de sujetos con sospecha de asma pero con espirometra normal y test de broncodilatacin negativo, este test nos permite evaluar si el sistema bronquial del sujeto responde de manera inapropiada a diferentes estmulos. La hiperreactividad bronquial (HRB) es el incremento anormal de la limitacin al flujo areo tras la exposicin a un estmulo no alrgico. Es un hallazgo caracterstico en el asma y la EPOC, as que es til para caracterizar sujetos con enfermedad de la va area. Aunque no es especfico del asma, prcticamente todos los asmticos tienen hiperreactividad bronquial en el momento sintomtico, que aumenta durante los episodios de exacerbacin de los sntomas, aunque hay que hacer notar que no todos los sujetos con HRB tienen asma. Los estmulos que causan la broncoconstriccin los podemos dividir en directos e indirectos7-8. Los directos actan sobre las clulas que producen la limitacin al flujo areo, que son las clulas musculares lisas de la va area, las
clulas del endotelio vascular bronquial y las clulas productoras de moco. Los estmulos indirectos producen la obstruccin bronquial actuando sobre clulas inflamatorias y nerviosas que liberan mediadores o citoquinas que causan una broncoconstriccin actuando posteriormente sobre las clulas efectoras. Dentro de los estmulos directos tenemos acetilcolina, metacolina, histamina, carbacol, prostaglandina D2, y leucotrienos C4, D4 y E4. Los estmulos indirectos son fsicos (ejercicio, aerosoles no isotnicos, ventilacin isocpnica con aire seco), farmacolgicos (adenosina, taquibradicininas, propanolol) y otros como algunas endotoxinas (LPS), el factor activador de plaquetas, el ozono o agentes selectivos (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos). Hay distintas pruebas estandarizadas que a travs de estos estmulos intentan demostrar la existencia de HRB. Hay mala correlacin entre estmulos directos e indirectos y la respuesta a estmulos indirectos se asocia a procesos inflamatorios, ya que la respuesta se modifica o se inhibe completamente con los esteroides inhalados. Las pruebas de broncoprovocacin inespecfica ms utilizadas en la clnica son: la provocacin bronquial con metacolina o histamina y la prueba de esfuerzo. La histamina y la metacolina producen broncoconstriccin con concentraciones equivalentes. Se usa menos la histamina, ya que tiene ms efectos secundarios sistmicos (dolor de cabeza, enrojecimiento, ronquera) y adems las medidas de HRB son menos reproducibles.
2.1. Provocacin bronquial con metacolina
El test de provocacin bronquial con metacolina est ampliamente difundido y se realiza con varios mtodos7:
2.1.1.
Respiracin continua a volumen corriente durante 2 minutos nebulizando metacolina inicialmente muy diluida (0,0625 mg/ml) y realizando una espirometra para evaluar la broncoconstriccin. Se repite la nebulizacin duplicando la concentracin hasta 16 mg/ml o hasta que el FEV1 caiga ms del 20% sobre su valor basal.
191
2.1.2.
Tcnica de cinco respiraciones a capacidad vital utilizando un dosmetro. Se nebuliza la metacolina tambin a dosis progresivamente mayores, realizando las espirometras para evaluar la respuesta. El dosmetro es un sistema de vlvulas elctricas que permite administrar aerosol con dosis controlada, normalmente en 0,1-0,6 s durante cada inhalacin del nebulizador. Es un mtodo ms preciso y reproducible pero tambin ms caro. La respuesta de la va area se expresa como la concentracin o la dosis de metacolina que provoca una cada del 20% del FEV1 (PC20 o PD20) (Fig. 8). Uno de los puntos ms conflictivos de la prueba es su correcta interpretacin. Al menos hay que tener en cuenta tres factores: que est correctamente realizada, que se hayan suprimido los factores que alteren la respuesta bronquial (frmacos, comidas, etc.) y conocer la probabilidad clnica que estimamos antes de realizar la prueba de que el sujeto que la realiza padezca asma bronquial. Se utiliza el grfico de la Figura 9, que estima la posibilidad de padecer asma una vez realizado el test de metacolina en funcin de la PC20. Si la prueba se la realiza un sujeto
sano asintomtico y fuera positiva con una PC20 < 1 mg/ml, la probabilidad de padecer asma es aproximadamente del 45%. Con sntomas sugestivos de asma (sibilancias, disnea o tos producida por la exposicin al aire fro, despus del ejercicio, durante las infecciones respiratorias, exposicin a alergenos o laboral) la probabilidad antes de realizar la provocacin es difcil de precisar pero oscila entre 30-70%; aqu el grado de respuesta ayuda a aumentar o disminuir la probabilidad de padecer asma. As, con PC20 > 16 mg/ml el paciente no padece asma bronquial. Si ese mismo paciente tiene PC20 < 1 mg/ml se confirma de manera contundente el diagnstico de asma. Entre 1 y 16 mg/ml el valor predictivo del test es pobre. Se calcula que el 30% de los pacientes sin asma pero con rinitis alrgica tienen un test de metacolina en este rango. La respuesta se puede evaluar tambin con la medida de la resistencia total en la va area (Raw) y la conductancia especfica (sGaw) por pletismografa. La respuesta se considera positiva con una cada del 45% en estos parmetros. En nuestra experiencia son medidas con mayor variabilidad y hay falsos positivos, por
100
80
60
40 FEV 1 %Ref. 20
0 0,02 0,06 Referencia 0,3 Acumulado: Meta. (mg) Terb. + br. ipr.
Figura 8. Grfico de medida de la hiperreactividad bronquial. Este grfico representa la respuesta a la metacolina inhalada, medida con el FEV1. Esta respuesta puede expresarse bien con la concentracin necesaria para provocar una cada del 20% en el FEV1 (PC20) o bien con la dosis necesaria para conseguir esta cada (PD20). 192
1 0,9
Probabilidad post-test
0,8 0,7 0,6 0,5
1 mg/ml 4 mg/ml
8 mg/ml
0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
16 mg/ml
Probabilidad pre-test
Figura 9. Diagrama de posibilidades de tener asma. En este diagrama se representa la probabilidad de tener asma bronquial (post-test) en funcin de la probabilidad pre-test, que depende de la historia y exploracin clnica del paciente y del grado de respuesta a la metacolina inhalada. Se representan las curvas correspondientes a un PC20 de 16, 8, 4 y 1 mg/ml. Puede observarse que la mayora de los sujetos con PC20 de 1 mg/ml, tendrn una alta probabilidad de tener asma, aunque sus sntomas sean escasos (probabilidad pretest). Del mismo modo, sujetos con baja probabilidad pre-test y respuesta igual o superior a 16 mg/ml, tendrn muy pocas probabilidades de tenerlo (adaptado de7).
lo que se reservan para pacientes que no colaboren con la espirometra. Antes de descartar el asma ante un test negativo, hay que considerar si el paciente est en tratamiento intenso con corticoides, aunque si el paciente tiene sntomas esto no es relevante o si se ha pasado la estacin del ao de exposicin al antgeno. Tambin hay que considerar que en algunos casos de asma ocupacional (antgeno nico, sensibilizacin qumica) slo reaccionan con provocacin especfica, as como los falsos negativos que esta prueba tiene para el diagnstico de asma inducida por el esfuerzo.
2.2. Provocacin bronquial con el test de esfuerzo
Se evala la respuesta realizando espirometras a los 5, 10, 15, 20 y 30 minutos de finalizar el esfuerzo (Fig. 10). La respuesta es positiva si cae el FEV1 por debajo del 10% del basal. Es una prueba menos sensible, pero ms especfica que la metacolina para distinguir sujetos asmticos de individuos sanos. Ms especfica porque identifica pacientes con alteraciones inflamatorias en la va area, pero menos sensible porque quiz en el asma leve el estmulo sea insuficiente. Tiene baja sensibilidad para el diagnstico en el laboratorio de asma inducida por el esfuerzo en atletas de lite. En estos pacientes hay otras pruebas con estmulos indirectos con mejores resultados, como la hiperventilacin isocpnica voluntaria o la provocacin con manitol.
3. CURVAS FLUJO-VOLUMEN CON MEZCLA DE GASES DE DISTINTA DENSIDAD
La prueba de esfuerzo se utiliza tambin para desencadenar la broncoconstriccin en pacientes con asma. Se realiza con cinta continua o bicicleta ergomtrica, manteniendo 4-6 min de ejercicio sostenido que produzca una ventilacin o una frecuencia cardiaca deseadas (8090% de su frecuencia cardiaca mxima o el 80% de la mxima ventilacin voluntaria que se calcula como 35 uFEV1).
Esta interesante tcnica espiromtrica se basa en que el helio es menos denso que el aire y una mezcla de este gas con un 20% de oxgeno dis193
Evaluacin de la respuesta tras el ejercicio 3 FEV1 2 1

ejercicio
11
16
21
26
36
Tiempo (min)
Figura 10. Respuesta en el asma de esfuerzo. Grfico que representa la respuesta del FEV1 durante y despus de finalizado el ejercicio en un sujeto con asma de esfuerzo. Puede observarse que la cada se produce unos minutos despus de finalizado el mismo.
minuir las turbulencias e incrementar de manera marcada los flujos en las zonas donde predominan estas turbulencias, es decir en las vas areas grandes. A medida que se vaca el pulmn el aporte a las resistencias de estas vas grandes es ms pequeo, disminuye este efecto hasta un punto en el cual el flujo est principalmente limitado por las vas areas perifricas, con flujo laminar. En estas condiciones de flujo laminar el helio no aporta ventajas y los flujos se igualan. Este punto se conoce como punto y volumen de isoflujo y se acepta que el incremento de este volumen indica patologa de las pequeas vas areas (Fig. 11). Es una tcnica que se usa en pocos laboratorios y slo en casos muy puntuales. No se puede hacer directamente con un neumotacgrafo, ya que la distinta densidad del gas afecta tambin a su respuesta. Se puede solucionar este problema bien usando un sistema cerrado clsico, o bien usando un neumotacgrafo pero con el sistema bag-in-box, que consiste en colocar una bolsa con la mezcla de gas dentro de una caja rgida con un orificio donde se coloca el neumotacgrafo. El sujeto respira la mezcla y desplaza el aire de la caja, que es registrado con el sistema neumotacogrfico sin problemas9-13.
4. VOLMENES PULMONARES
Aunque la espirometra es la prueba para evaluar la mecnica de mayor utilidad, en caso de sujetos con restriccin nos puede quedar la duda
194
de si sta es autntica o es por atrapamiento areo. Para aclarar este punto necesitamos medir el volumen residual (RV), que es el gas que queda en los pulmones despus de una espiracin completa. Este volumen ms el correspondiente a la capacidad vital, nos da la capacidad pulmonar total (TLC). El volumen que queda despus de una espiracin a volumen corriente es la capacidad funcional residual (FRC). En sujetos jvenes y sanos, el volumen residual depende del balance entre los msculos espiratorios, principalmente abdominales, y las fuerzas elsticas del sistema respiratorio (pulmn y caja torcica) que se oponen a este movimiento14. En ancianos y en sujetos con patologa perifrica el cierre dinmico de las vas areas puede ser el factor limitante. Por otro lado, pacientes con afectacin de los msculos espiratorios pueden tener un gran aumento de este volumen. La FRC en sujetos sanos en situacin basal representa el punto de equilibrio entre el componente elstico del pulmn, que tiende a colapsarse, y el de la caja torcica, que tiende a expandirse y suele estar aproximadamente al 50% de la TLC. Durante el ejercicio sin embargo la FRC disminuye. En las patologas que producen alteracin de la va area perifrica, como sucede en el enfisema, en el asma y en la bronquiolitis, este volumen puede incrementar marcadamente, pudindose producir el fenmeno de la hiperinflacin dinmica.
Flujo (l/s)
10
F/V es
Punto de isoflujo
5
Volumen de isoflujo
0 1 2 3 4 5
Volumen (l)
6
10
F/V in
1 2
Figura 11. Curvas de flujo-volumen con helio-oxgeno. En este grfico estn representadas dos curvas, la de flujos ms bajos es la basal, la otra es la realizada con helio y oxgeno. Pueden observarse las marcadas diferencias en ambos flujos a grandes volmenes y cmo se igualan segn se acercan al volumen residual. El punto donde ambos flujos son iguales es el punto de isoflujo, y el volumen de la capacidad vital al cual se produce es el volumen de isoflujo.
La TLC es determinada por una parte por la integridad del componente muscular inspiratorio y por otro lado por las fuerzas elsticas que tienden a disminuir el volumen pulmonar hacia la posicin de equilibrio. Por ello, tanto las patologas que aumenten la elasticidad como las que produzcan una disminucin de la fuerza muscular pueden disminuir este volumen. Por el contrario, el aumento de la distensibilidad del enfisema ocasiona un aumento de la TLC. Existen diferentes mtodos para medir estos volmenes ocultos para la espirometra convencional, pero en funcin de las propiedades fsicas en las que se basan podemos dividirlos en aquellas tcnicas que se fundamentan en la dilucin de un gas marcador y las que se basan en las propiedades mecnicas de los gases sometidos a compresin (pletismografa).
4.1. Mtodos de dilucin
Los mtodos de dilucin han sido los ms populares15, porque han sido ms fciles de usar y ms baratos, existiendo muchas tcni-
cas. La mayora usan un sistema cerrado, llamado as porque el sujeto respira en un sistema sin comunicacin con el aire ambiente (estado estable, reinhalacin) pero tambin existen tcnicas abiertas donde el sujeto respira una mezcla, pero elimina la espiracin al exterior (multibreath-washout). Se utilizan gases insolubles e inertes, de modo que podamos considerar que slo se altera su concentracin por dilucin con otros gases. El gas que se suele usar con ms frecuencia es el helio por las facilidades de anlisis15, pero no es el nico. Con equipos de espectrometra puede usarse el argn, que tiene la ventaja de tener un peso molecular y por tanto un coeficiente de difusin ms apropiado, al estar en el rango de los gases respiratorios. En algunos equipos recientes de difusin se utiliza el metano y en circuitos abiertos se suele medir el nitrgeno. En los sistemas cerrados, el sujeto se conecta a un circuito cerrado que tiene una mezcla de gas con un volumen total y un porcentaje del gas marcador conocidos. El sujeto respira para equilibrar el gas de sus pulmones con esta mezcla. El principio fsico en el que se
195
basa es que la cantidad de gas inicial ser igual a la final, ya que el gas no se transfiere ni destruye: Volumen inicial uconcentracin inicial = = Volumen final uconcentracin final Hay que hacer la observacin de que el volumen final es igual al volumen inicial ms el volumen desconocido pulmonar al conectarse al sistema. Existen diferentes medios para homogeneizar el gas, en el ms habitual de uso clnico, el sujeto respira en un circuito que contiene helio al 8-10%, absorbiendo el CO2 y suministrando el oxgeno que sea necesario para mantener su concentracin estable (tcnica de estado estable). Se les mantiene hasta que la seal de helio oscila muy poco (Fig. 12). En sujetos con mal mezclado de gases la prueba puede durar ms de 15 min. Un mtodo ms rpido en sujetos normales o en sujetos que no tengan alteraciones pulmonares importantes es el de reinhalacin, utilizando un alto volumen corriente. En este caso se pueden obtener los valores en slo 1 minuto
(Fig. 13). Adems en esta tcnica se pueden usar gases con distintas propiedades, como el monxido de carbono para determinar la difusin pulmonar y el acetileno para poder medir el gasto cardiaco (ms correctamente el flujo pulmonar). Tambin una manera prctica de obtener una aproximacin en este tipo de sujetos es utilizar el volumen de dilucin (volumen alveolar) de la prueba del test de difusin por respiracin nica o single-breath (SB) que es, hoy en da, el de uso ms comn. En sujetos que no tengan una alteracin relevante del mezclado de gases en la periferia, este valor est bastante cerca de la medicin estndar. Por ltimo, en los sistemas abiertos el sujeto no respira en un sistema cerrado sino que normalmente est conectado por una vlvula de dos pasos a una mezcla de gases que tras respirarla es expulsada al exterior. A su vez se pueden distinguir dos tipos de anlisis, los que utilizan el aclaramiento de un gas al exterior (washout) y el que utiliza la reposicin del gas pulmonar por una mezcla dada (washin). Salvo en investigacin, la ms conocida es la tcnica de aclaracin de nitr-
Cinicial
Cfinal
FRC
Vinicial Vfinal
Figura 12. Esquema del mtodo de dilucin por estado estable. En el grfico de la izquierda est representado esquemticamente el sistema antes de comenzar la prueba. El recipiente contiene un volumen conocido (Vinicial) de una mezcla de gas con una concentracin conocida (Cinicial) del gas marcador (insoluble e inerte). El sujeto, a un volumen pulmonar de referencia (usualmente FRC), se conecta al sistema y respira el tiempo suficiente para que la mezcla se estabilice, obteniendo una concentracin final (Cfinal). La ecuacin es: (Vinicial) u(Cinicial) = (Vfinal) u(Cfinal) , siendo Vfinal = Vinicial + FRC 196
Argn
Volumen
Acetileno
Monxido de carbono 1 4 8 12 16 Tiempo (s) 20 24 26
Figura 13. Test de reinhalacin. En este trazado se puede apreciar la tcnica de reinhalacin. El sujeto inhala un volumen conocido del 60 al 70% de la capacidad vital y procura efectuar la reinhalacin a un volumen alto, similar al inspirado y a una frecuencia de 20-30 respiraciones por minuto. De este modo se consigue un mezclado rpido y se obvian los problemas del consumo de oxgeno y de produccin de CO2, durante la prueba. Puede observarse que, en este caso, a la quinta respiracin ya se ha homogeneizado el gas marcador insoluble e inerte (argn). As mismo, se aprecian las cadas de los otros dos gases que sirven para calcular la difusin pulmonar (monxido de carbono) y el flujo pulmonar (acetileno). 4.2. Mtodo pletismogrfico
geno. En la misma el sujeto respira oxgeno al 100% y se mide durante un largo tiempo el volumen de gas espirado y la concentracin de nitrgeno, de tal modo que en cada respiracin podemos medir el volumen de nitrgeno espirado. Acumulamos este valor hasta que el nitrgeno sea prcticamente cero. Sabemos que el volumen de nitrgeno inicial tiene que ser igual al volumen total de nitrgeno espirado. Nitrgeno inicial: FRC uconcentracin inicial (en este caso es la del aire ambiente, 0,78). Como hemos medido el nitrgeno total que es igual al inicial: FRC = nitrgeno total espirado (volumen) 0,78
Esta tcnica es de utilidad en pacientes que no puedan efectuar las maniobras en circuito cerrado, por ejemplo en sujetos en unidades de vigilancia intensiva (UVI) con ventilacin mecnica invasiva o durante la anestesia.
El mtodo pletismogrfico descrito inicialmente por Dubois en 195616 es ms complejo, exige equipos sofisticados y costosos y slo recientemente con la mejora tecnolgica y el abaratamiento de los equipos est teniendo amplia difusin. Este mtodo tiene principalmente dos tcnicas, las de volumen constante, que son las que solemos usar, y las de presin constante o por desplazamiento de volumen descrita por Mead17. Para efectuar la medicin por la tcnica de volumen constante, se utiliza una cabina hermticamente cerrada. El sujeto respira a travs de un sistema que incluye un neumotacgrafo y una vlvula de oclusin. Al cerrar la va area se produce un cambio de presin alveolar, que se mide en la boca y tambin se produce un cambio de volumen en la cmara pletismogrfica, que se expresa como un cambio de presin. El principio fsico en que se basa es la ley de Boyle, que afirma que en un gas sometido a cambios de presin el volumen
197
inicial por su presin es igual al volumen final por su presin final. Se conoce previamente el volumen de la cabina y se miden los cambios de presin en la misma y en la boca a flujo cero. Mide todo el gas corporal, principalmente intratorcico, incluyendo bullas y neumotrax, pero tambin puede medir gas abdominal. Es una tcnica muy delicada, que exige buenos tcnicos y calibraciones y controles diarios. Es un sistema muy sensible a errores. Adems se basa en la asuncin de que los cambios de presin en la boca reflejan los cambios en la presin alveolar en el momento de la oclusin y flujo cero. Esto, que es as en sujetos normales, puede no suceder en sujetos con obstruccin severa perifrica que dificulta la correcta transmisin de la presin. En estos casos se sobrestima el volumen. Una utilidad adicional de esta tcnica es la medicin de las resistencias pulmonares. Mide principalmente la resistencia de las vas areas centrales. Se usa para confirmacin del diagnstico de la EPOC y evaluacin de pacientes con obstruccin localizada en una zona de la va area superior. Adems la morfologa del lazo puede ser de bastante ayuda (Fig. 14). Aunque tambin se ha usado para evaluar la respuesta broncoconstrictora en las pruebas de provocacin, en nuestra experiencia con el test de metacolina, guarda una mala correlacin con la cada del FEV1 y ms que una respuesta ms precoz, parece expresar la respuesta de la va area superior, posiblemente la glotis, a este estmulo.
4.3. Ventajas y diferencias entre ambos mtodos
Es importante conocer las bases de cada tcnica y sus limitaciones, para no cometer errores de interpretacin. En sujetos normales y en sujetos restrictivos con poca afectacin de las vas areas los dos mtodos dan valores similares, pero hay que tener en cuenta que el mtodo de dilucin mide el volumen de gas accesible al exterior y el pletismogrfico todo el gas, est o no en contacto con el exterior. Esto da lugar a que en sujetos enfisematosos los valores sean ms altos por esta tcnica. De esta diferencia metodolgica puede sacarse utilidad prctica. En sujetos con grandes bullas podemos estimar su volumen por la diferencia en la TLC medida por ambos mtodos. Las preferencias por uno u otro mtodo en la prctica habitual dependen del nmero de exploraciones, del nivel del laboratorio y de la experiencia. En un laboratorio de nivel medio, un solo equipo puede efectuar espirometras, test de difusin y volmenes por dilucin a un coste aceptable. Si el laboratorio es de nivel alto y tiene una demanda alta, es recomendable disponer de ambos mtodos. Se han utilizado tambin medidas radiogrficas para estimar el volumen pulmonar. Aunque cuando se publicaron tenan un inters fisiolgico y potencialmente prctico ante las limitaciones tcnicas de la poca, en este momento no tienen ninguna utilidad prctica.
2 1,5 1 0,5 0 -0,5 1 1,5
Flujo (l/s)
Presin en boca (kPa)
2 6 1,5 4 2 0 1 0,5 0 -0,5 1 1,5
Flujo (l/s)
Presin en boca (kPa)
2,5 2 1,5 1 0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5
2 4 6
Volumen desplazado (ml)
Volumen desplazado (ml)
Figura 14. Pletismografa de trax.Trazado del lazo pletismogrfico en dos sujetos. El de la izquierda corresponde a un sujeto normal, donde puede observarse cmo el lazo est muy cerrado. El de la derecha es de un paciente con enfisema. Tena un aumento de las resistencias pulmonares (280%) de la TLC (125%) y del RV (170%). Destaca la morfologa del lazo en maza. 198
100 % de la TLC terica
50
Adulto normal
Anciano normal
Fibrosis pulmonar
Alteracin muscular
Obesidad extrema
Espond. anquilopoytica
Enfisema leve
Enfisema avanzado
Afectacin pleural
Volumen residual (RV)
Volumen de reserva espiratoria (ERV)
Capacidad inspiratoria (IC)
Figura 15. Volmenes pulmonares. Patrones de los volmenes pulmonares en sujetos normales y en pacientes con distintas patologas.
4.4. Indicaciones e interpretacin
La medicin de los volmenes pulmonares est indicada en todos los sujetos que tengan una disminucin de la capacidad vital y en todos los sujetos en los que se sospeche una enfermedad con cambios en el volumen residual. Tambin puede ser til para evaluar la evolucin de pacientes con EPOC, fibrosis pulmonar o para monitorizar la respuesta al tratamiento. Del mismo modo que sucede en la espirometra, los valores de referencia cambian mucho entre autores, hasta ms de 1 l para la FRC de un varn adulto de 175 cm y 75 kg. Aqu es an si cabe ms necesario, el comparar nuestros sujetos normales con los valores de referencia que pensemos tomar. Sera mas apropiado usar desviaciones para el 95% de intervalo de confianza, pero normalmente preferimos usar porcentajes. En este caso hay que ser prudentes en interpretar los valores, mientras que en la TLC se suele aceptar 80-120% como el intervalo de normalidad, en el RV los valores estaran entre el 60 y el 160%. El RV es uno de los parmetros ms precozmente incrementado en sujetos con enfisema.
La TLC suele disminuir en enfermedades con llenado alveolar, neumopatas intersticiales, alteraciones neuromusculares con afectacin de la musculatura inspiratoria y alteraciones de la caja torcica (cifoescoliosis) as como en alteraciones pleurales (derrame, paquipleuritis). Tambin se puede encontrar disminuida en casos de obesidad mrbida. El volumen residual puede aumentar, aparte de en el enfisema ya descrito, en casos de afectacin de la va area perifrica, incluyendo neumonitis con bronquiolitis, en afectaciones neuromusculares y en casos de congestin pulmonar (p. ej., estenosis mitral con fallo izquierdo). Por otro lado, algunos autores creen que la medicin del RV podra ser de gran utilidad en la valoracin de la respuesta broncodilatadora, especialmente en los sujetos con EPOC, pudiendo expresar mejor la mejora clnica que la simple espirometra. El uso conjunto de estos volmenes junto con los valores espiromtricos nos puede orientar hacia el patrn de alteracin. En la Figura 15 estn esquematizados estos patrones.
199
5. ELASTICIDAD PULMONAR
La medicin de la elasticidad pulmonar o su inverso, la distensibilidad, exige la colocacin de un baln esofgico para estimar la presin pleural18. Es una tcnica engorrosa, molesta para el paciente y es difcil obtener trazados reproducibles en todos los sujetos (Fig. 16). Se pueden analizar diferentes parmetros incluyendo la curvilinealidad del trazado expresado por el factor exponencial k, pero lo ms fcil de obtener y ms reproducible es la distensibilidad entre el volumen correspondiente a la FRC y el de la FRC+ 0,5 l, o bien el valor de la mxima pendiente del trazado. La elasticidad est aumentada en las patologas intersticiales difusas, tpicamente en la fibrosis pulmonar, y est disminuida en el enfisema panacinar. En el enfisema centroacinar, tanto experimental como humano, los resultados son ms dispares. Tambin se ha observado incremento transitorio de la distensibilidad en el asma con obstruccin severa, aunque algunos autores piensan que esto puede ser un artefacto de la medicin. Actualmente sus indicaciones son muy limitadas. Slo es recomendable para algunos trabajos de investigacin clnica y en casos muy seleccionados en los que el resto de las pruebas no son concluyentes. Aunque resulte chocante,
nosotros hemos tenido algn caso en que las pruebas usuales funcionales (espirometra, volmenes y test de difusin) junto a la TACAR no han sido suficientes para asegurar el diagnstico. Esto ocurre sobre todo cuando hay coincidencia de dos patologas: EPOC y neumopata intersticial (p. ej., histiocitosis X).
6. OTRAS TCNICAS PARA MEDIR LAS RESISTENCIAS
Aunque hoy en da la mayora de los laboratorios utilizan la pletismografa para determinar las resistencias pulmonares, existen otras tcnicas. Una de ellas es la de oclusin, que se realiza con equipos sencillos espiromtricos, a los cuales se les acopla un medidor de presin. Durante una respiracin se mide el flujo justo en el momento antes de la oclusin y se mide la presin en la boca justo tras la misma, aceptando que sta es la expresin de la presin alveolar, transmitida al haber flujo cero. Mide las resistencias totales y est sujeta a errores, pero es un mtodo sencillo para evaluar por ejemplo la resistencia de una obstruccin de va area superior, a la vez que se registra la morfologa de la curva flujo-volumen. Otra tcnica que puede ser til en sujetos poco colaboradores, especialmente en nios, es
Volumen (litros) 5
4
Neumotacgrafo
Manmetro
2
0 10 20
Presin transpulmonar cmH2O
Figura 16. Tcnica para medir la elasticidad pulmonar. Al sujeto se le coloca una sonda esofgica, para medir la presin transpulmonar, mientras se mide el volumen pulmonar con un neumotacgrafo o similar. Se construye un grfico (a la derecha) presin-volumen. 200
140 Enfisema 120 Asma en crisis 100 Normal Valvulopata mitral Fibrosis pulmonar idioptica
% TLC terica
80 60 40 20 0 0 10 20
30
40
50
Pst (l)
cmH2O
Figura 17. Curvas de presin-volumen. Trazados esquemticos de la curva de elasticidad pulmonar en un sujeto normal y en cuatro diferentes patologas, dos obstructivas (enfisema y asma) y dos restrictivas (fibrosis pulmonar y valvulopata mitral).
la de oscilacin forzada, aunque la informacin que tenemos sobre la misma es an insuficiente. Esta tcnica nos permitira evaluar principalmente el componente de resistencia perifrico.
AGRADECIMIENTOS
El autor quiere agradecer a la Dra. M. J. Rodrguez Nieto del Laboratorio de Neumologa de la Fundacin Jimnez Daz su ayuda en la elaboracin de este captulo.
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202
Seccin II 6.3
Valoracin clnica del intercambio gaseoso
Francisco Garca Ro
Para que se produzca el intercambio gaseoso es necesaria la concurrencia de varios factores esenciales. Debe existir una adecuada ventilacin para garantizar que el oxgeno alcance los alveolos y el anhdrido carbnico salga. Ambos gases se intercambian (equilibrio ventilacin-perfusin), difundiendo a travs de la pared alveolar. Cada uno de estos mecanismos puede, independientemente o en combinacin con los otros, alterar el proceso del intercambio gaseoso, siendo el resultado final un trastorno de los gases en sangre arterial o del equilibrio cido-base. Este resultado determina la eficacia del proceso siguiente de transporte hacia o desde la periferia de los gases y del metabolismo celular1-3. El anlisis de la eficiencia del sistema de intercambio gaseoso puede ayudar al clnico en el diagnstico diferencial de enfermedades respiratorias y proporcionar informacin til acerca de la gravedad y progresin de las mismas. Adems, algunos ndices de intercambio gaseoso pueden ser tiles para monitorizar la oxigenoterapia u otras alternativas teraputicas.
1. TRANSFERENCIA GASEOSA ALVEOLO-CAPILAR 1.1. Medida
La medida de la transferencia de gases a travs de la membrana alveolo-capilar puede hacerse con diferentes gases, aunque la forma ms estandarizada es su medida con monxido de carbono, en la maniobra ms habitual de respiracin nica3-7. El resultado se expresa como capacidad de difusin alveolo-capilar para el monxido de carbono (DLCO), o factor de transferencia pulmonar para monxido de carbono (TLCO). El mtodo de respiracin nica, single-breath, requiere unas maniobras respiratorias sencillas (Fig. 1). Cuando el paciente ha realizado varias respiraciones a volumen corriente, se le solicita que efecte una espiracin hasta volumen residual, seguida por una inspiracin rpida y profunda de una mezcla de gas que contiene aproximadamente 0,3% de CO y 10% de helio, diluido en nitrgeno o en oxgeno. El paciente mantendr una apnea en ca203
Tiempo de apnea
V. desechado 1/2 1/2 V. de muestra
1/3
Figura 1. Determinacin del factor de transferencia de CO (TLCO) por el mtodo de single breath.
pacidad pulmonar total durante 10 segundos y, despus, realizar una espiracin forzada. Se desecha la porcin inicial del volumen espiratorio (750-1.000 ml), puesto que corresponde al espacio muerto. El restante volumen espiratorio se recoge y se analizan sus concentraciones de CO y helio8. El factor de transferencia pulmonar de CO se calcula de acuerdo con la siguiente ecuacin:
VA . 60 FACO inicial TLCO = tiempo apnea ln (Patm - 47) FACO final
Donde VA es el volumen alveolar y FACO es la fraccin alveolar de CO. La FACO inicial se obtiene a partir de la concentracin de CO inspirada (FICO) y de las concentraciones inspirada y espirada de helio (FIHe y FEHe, respectivamente), mediante la ecuacin:
FEHe FACO inical = FICO FIHe
La FACO final es igual a la concentracin de CO en el gas espirado. El volumen alveolar es calculado por el mtodo dilucional de respiracin nica, durante la determinacin del
204
TLCO. Por ltimo, el tiempo de apnea se mide desde el registro espiromtrico de la maniobra y se considera que abarca desde el primer tercio del tiempo inspiratorio hasta la mitad del tiempo espiratorio de recogida de muestra9. Aunque el mtodo de respiracin nica es sencillo y no resulta cruento, presenta algunos problemas en relacin con el mantenimiento de la apnea, que resulta complicado en pacientes muy disneicos. Adems, en enfermos con un volumen espiratorio muy reducido puede resultar imposible recoger la muestra alveolar del volumen espiratorio. Cuando los factores tcnicos son bien controlados, la variabilidad intraindividual media puede ser menor de un 5%, aunque en casos individuales se han descrito variaciones de 1-10,5%10. Diversas causas fisiolgicas contribuyen a la variabilidad del factor de transferencia de CO. Las ms importantes son la concentracin de hemoglobina y la carboxihemoglobina8. Se han propuesto diversas ecuaciones para corregir el factor de transferencia de CO en funcin de la concentracin de hemoglobina, aunque probablemente las ms usadas son las siguientes, descritas por Cotes9.
Para hombres de ms de 15 aos:

10,22 + [Hb] DLCO ajustada = DLCO observada u 1,7 [Hb]
Para mujeres y nios de menos de 15 aos:

9,38 + [Hb] DLCO ajustada = DLCO observada u 1,7 [Hb]
En cualquier caso, se debe tener cierta precaucin con las cifras de TLCO corregida, puesto que la fiabilidad de las ecuaciones disminuye a medida que aumenta el factor de correccin, como sucede en pacientes con policitemia o anemia graves. Un incremento en la concentracin de carboxihemoglobina (COHb) disminuye el factor de transferencia de CO, ya que incrementa la presin parcial de CO en los capilares pulmonares. El ritmo circadiano, ciclo menstrual, embarazo, gnero, raza o etnia, volumen alveolar, ejercicio, posicin corporal, y tratamiento con broncodilatadores tambin pueden inducir modificaciones sobre el TLCO6,8.
1.2. Semiologa
grado de destruccin alveolar en enfisema, enfermedades intersticiales o en otros trastornos. En las enfermedades obstructivas, la determinacin del TLCO es til para el diagnstico y valoracin del enfisema, puesto que mantiene una buena relacin con su gravedad. Tambin est indicada su determinacin en todos los casos de restriccin parenquimatosa, por su valor pronstico, aunque no permite discriminar entre enfermedades. En las enfermedades vasculares est indicada en la determinacin del grado de disfuncin en la hipertensin pulmonar, tanto primaria como secundaria a enfermedad tromboemblica venosa, as como en la estenosis mitral. Otro tipo de indicacin lo constituyen las hemorragias alveolares, en su fase ms precoz. Por ltimo, tambin se utiliza en la valoracin preoperatoria de pacientes que van a ser sometidos a reseccin pulmonar por carcinoma broncognico. Este parmetro tambin es un buen marcador evolutivo en varias enfermedades y en sujetos tratados con quimioterapia, especialmente con bleomicina.
2. RELACIN VENTILACIN-PERFUSIN 2.1. Eliminacin de gases inertes mltiples
Una alteracin del factor de transferencia de CO puede ser debida a un trastorno en uno de sus dos componentes: el factor de membrana (Dm) o el volumen capilar (Qc). Sin embargo, y desde un punto de vista clnico, con la tcnica de la respiracin nica se valora sobre todo la extensin de la superficie de intercambio gaseoso, ms que el grosor de la membrana alveolo-capilar. Ante una reduccin del TLCO, es necesario considerar otros parmetros. El cociente TLCO/volumen alveolar (VA), o KCO, es un buen indicador de la funcionalidad del pulmn bien ventilado. Un KCO 85% debe considerarse normal e indica ausencia de una alteracin estructural en el parnquima funcionante8. El ndice de distribucin alveolar, VA/TLC, suele estar reducido en aquellas entidades que originan trastornos de la distribucin de la ventilacin.
1.3. Indicaciones
La cuantificacin de la extensin de la membrana alveolo-capilar permite valorar el
La medida de la relacin ventilacin-perfusin ms exacta, y ms compleja, es la tcnica de eliminacin de gases inertes mltiples. Se basa en el anlisis de la eliminacin de seis gases de diferentes solubilidades (SF6, enfluorano, halotano, ciclopropano, ter y acetona), que se administran por va intravenosa. Una vez que se ha alcanzado una situacin estable, se mide por cromatografa su concentracin en aire espirado, sangre arterial y sangre venosa mixta. A partir de estos datos, se obtiene una distribucin de cocientes V/Q basada en un modelo matemtico de 50 unidades alveolares11. Sin embargo, ste no es un procedimiento clnico rutinario por su carcter cruento y su considerable complejidad tcnica. Por tanto, su aplicacin queda prcticamente restringida al campo de la investigacin, habiendo aclarado muchos aspectos fisiopatolgicos.
205
2.2. Gasometra arterial

2.2.1. Medida
La gasometra arterial constituye la tcnica bsica para estudiar el intercambio gaseoso y el equilibrio cido-base. En la muestra de sangre arterial se determinan la PaO2, la PaCO2 y el pH, mientras que los restantes parmetros se derivan de los anteriores12-14. En la recomendacin SEPAR sobre gasometra arterial, adems de los aspectos tcnicos relativos a la puncin y procesamiento de la muestra, se incluye una descripcin de las caractersticas de los electrodos de pH, CO2 y oxgeno, los lmites de normalidad para los tres parmetros, y una propuesta de niveles de gravedad en la hipoxemia15 (Fig. 2). Se considera que un sujeto se encuentra en situacin de normoxemia cuando su PaO2 est comprendida entre 80 y 100 mmHg. Valores superiores a 100 mmHg corresponden a hiperoxemia e inferiores a 80 mmHg a hipoxemia. La SEPAR clasifica a la hipoxemia como ligera (PaO2 71-80 mmHg), moderada (61-70 mmHg), grave (45-60 mmHg) y muy grave (PaO2 < 45 mmHg)15. La gasometra arterial tambin permite detectar hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) o hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg), as como acidosis (pH < 7,35) o alcalosis (pH > 7,45)15.
La definicin convencional de insuficiencia respiratoria se refiere a la situacin en la que la PaO2 es inferior a 60 mmHg, respirando en reposo aire ambiente, a nivel del mar y en ausencia de alcalosis metablica. Esta definicin se limita, pues, a hipoxemia grave o muy grave, quedando una zona sin definicin que corresponde a hipoxemias leves o moderadas.
2.2.2. Semiologa
Una simple gasometra arterial proporciona informacin muy importante, permitiendo tomar decisiones que muy frecuentemente resultan de naturaleza vital. Aunque sea una informacin sinttica, que expresa el resultado de varias funciones en serie, ayuda al diagnstico diferencial y evala la gravedad del proceso. A los datos medidos se aaden habitualmente otros derivados de ellos: gradiente alveoloarterial de oxgeno (A-aPO2), saturacin arterial de oxgeno (SaO2) y una serie de bicarbonatos. La lectura de todos estos datos debe tener una secuencia preestablecida a gusto de cada clnico. Una de las posibles puede ser la siguiente: 1. PaCO2. Muestra el nivel de ventilacin alveolar. 2. PaO2. Indica el grado de oxigenacin arterial y, en las situaciones de hipoxemia gra-
Hiperoxemia 100 Normoxemia 80 60 Hipoxemia 40 20 0 Leve Moderada Grave Muy grave Insuficiencia respiratoria
Figura 2. Lmites de la normalidad de la PaO2, y niveles de gravedad de la hipoxemia. Modificado de Recomendaciones SEPAR15. 206
ve, permite establecer la indicacin teraputica de oxigenoterapia. 3. A-aPO2. Este parmetro se nos ofrece calculado teniendo en cuenta la presin baromtrica y el nivel de ventilacin, denotando exclusivamente un componente mnimo, despreciable, de difusin alveolo-capilar, y otro componente, el fundamental, que es el resultado de la relacin ventilacin-perfusin16-18. Si se asume que la tasa de intercambio respiratorio (cociente entre la produccin de CO2 y el consumo de oxgeno) es 0,8, su clculo podra simplificarse mediante la siguiente ecuacin:
PaCO2 A-aPO2 = (PB 47 ) FIO2 PaO2 0,8
Donde PB es la presin atmosfrica y FIO2 la fraccin inspirada de oxgeno. El A-aPO2 aumenta con la edad, por lo que su lmite superior de la normalidad pasa de 20 mmHg en adultos a 35 mmHg en mayores de 60 aos. Corregidos estos aspectos, su elevacin expresa nicamente lo que est sucediendo a nivel de la membrana alveolo-capilar. Se encontrar elevado en cualquier enfermedad intrapulmonar que modifique el intercambio gaseoso, mientras que en la insuficiencia respiratoria extrapulmonar (enfermedad de la caja torcica, enfermedad neuromuscular, intoxicacin por hipnticos, hipoventilacin primaria, etc.) debe resultar normal12. Adems, resulta imprescindible para valorar la evolucin clnica de la insuficiencia respiratoria12. 4. pH. Informa de la situacin del equilibrio acidobsico, y tambin puede exigir su correccin inmediata. 5. Bicarbonatos. Todos los parmetros ofrecidos por el analizador aportan la misma informacin, que permite hacer un diagnstico de acidosis o alcalosis, ya sean respiratoria o metablica, y de sus posibles combinaciones. Los dos parmetros ms usados son el bicarbonato actual o real y el exceso de base, teniendo ste la ventaja de tener su normalidad en 0. 6. SaO2. La medida de la saturacin tiene, en esta lectura de la gasometra, menor im-
portancia, ya que la informacin est expresada en los parmetros anteriores. La SaO2, o porcentaje de hemoglobina que est transportando oxgeno en la sangre arterial, puede ser determinada por diversos procedimientos. La mayora de los gasmetros proporcionan valores de SaO2 calculados a partir de la PaO2 y del pH mediante normogramas. Esta forma de estimacin de la SaO2 no considera otros factores diferentes al pH que puedan modificar la afinidad por la hemoglobina y asume que no existen formas anormales de la misma, como la carboxihemoglobina (COHb) o la metahemoglobina (MetHb)14. 7. Algunos analizadores de gases en sangre (cooxmetros) aportan el dato de la carboxihemoglobina y miden todas las formas de hemoglobinas, incluyndolas en el clculo de la concentracin total. En este caso, la SaO2 es el porcentaje de oxihemoglobina en relacin con todas las formas de Hb, incluyendo la COHb y la MetHb. A la SaO2 medida por esta va se le denomina SaO2 fraccional14.
2.2.3. Indicaciones
La indicacin fundamental de la gasometra arterial es el diagnstico y la evaluacin de la insuficiencia respiratoria, o de alteraciones menores que an no alcanzan su nivel de gravedad. Teniendo en cuenta que la insuficiencia respiratoria se desarrolla en la fase final de muchas enfermedades respiratorias crnicas, las indicaciones de la gasometra arterial son muy frecuentes. Una vez confirmada su existencia, el valor de la gasometra en el control evolutivo de la insuficiencia respiratoria y en la valoracin de la respuesta al tratamiento es muy importante, resultando a menudo vital.
2.3. Oximetra y pulsioximetra
2.3.1. Oximetra
La oximetra utiliza la tcnica de espectrofotometra con dos longitudes de onda diferentes. Requiere muestras de sangre arterial y no permite detectar formas anormales de Hb, como la COHb o la MetHb. Por tanto, la SaO2 proporcionada por este mtodo representa el
207
porcentaje de la oxihemoglobina en relacin con la hemoglobina saturada y desaturada. Dado que esta medida no incluye a las formas anmalas de hemoglobina, se le denomina SaO2 funcional, puesto que representa a la hemoglobina que transporta oxgeno en relacin con la cantidad total de hemoglobina con capacidad de transporte14.
2.3.2. Pulsioximetra
2.4. Capnografa
Sin lugar a dudas, la innovacin ms importante realizada en el anlisis no invasivo de la oxigenacin arterial es la pulsioximetra. Este procedimiento combina tres tecnologas: la pletismografa fotoelctrica (que permite determinar el pulso arterial del paciente), la espectrofotometra (para determinar la relacin de hemoglobina oxigenada y reducida) y pequeos diodos emisores. Estos diodos emiten dos tipos de luz: luz roja con una longitud de onda de 660 nm (que es absorbida fundamentalmente por la hemoglobina desoxigenada) y luz infrarroja con una longitud de onda de 940 nm (absorbida principalmente por la hemoglobina oxigenada). Un microprocesador analiza los cambios que ocurren en cada sstole en la absorcin de luz (roja/infrarroja) recogidos por un fotodetector colocado frente a los diodos emisores3,14. La saturacin medida por pulsioximetra (SpO2) corresponde a la SaO2 funcional, puesto que no discrimina oxihemoglobina de COHb. Diversos factores pueden afectar a la lectura de los pulsioxmetros, tales como hipotermia, vasoconstriccin, ictericia, grosor excesivo de la piel o pigmentacin cutnea. Adems, la SpO2 puede resultar relativamente insensible a cambios en la PaO2 en la porcin plana de la curva de disociacin de la hemoglobina. Su exactitud disminuye cuando la SpO2 se reduce, lo que puede llevar a la sobreestimacin de la saturacin real en situaciones de hipoxemia grave. A pesar de estas limitaciones, la SpO2 es til como medida de desaturacin. Es decir, cuando se produce una cada en la saturacin de oxgeno desde niveles previos, la SpO2 la detectar. Por esta razn, constituye un mtodo excelente para monitorizar de forma no cruenta y continua el estado de oxigenacin en tiempo real, especialmente en registros durante el sueo.
208
Los capngrafos analizan la concentracin de CO2 en el gas exhalado y permiten su representacin grfica a lo largo del ciclo respiratorio (capnograma). Existen dos tipos de capngrafos. Los espectrmetros de masas son muy precisos, pero su elevado coste limita su uso. Los ms empleados son los capngrafos por absorcin de infrarrojos, que utilizan el principio de la espectrofotometra. El registro del capnograma se caracteriza por un incremento progresivo de la concentracin de CO2 durante la espiracin, hasta alcanzar un valor de meseta al final de la misma, que se denomina end-tidal. En sujetos sanos, la PetCO2 corresponde prcticamente con la PaCO2. En este sentido tiene su valor en el control de procedimientos anestsicos.
2.5. Valoracin del cortocircuito
2.5.1. Medida 2.5.1.1. La forma ms exacta de medir el cortocircuito necesita la obtencin de una muestra de sangre venosa mixta, mediante la implantacin de un catter de Swan-Ganz, y la aplicacin de la siguiente ecuacin: Qsp [CcO2 CaO2] = Qt [CcO2 CvO2]
donde Qsp/Qt es el cortocircuito o shunt fisiolgico, CcO2 el contenido de oxgeno en sangre capilar ideal, CaO2 el contenido de oxgeno en sangre arterial y CvO2 el contenido de oxgeno en sangre venosa mixta. En sujetos sanos, el shunt fisiolgico supone en torno a un 3% del gasto cardiaco. Pero no se le concede gran relevancia a valores de hasta un 15%14. Ante la dificultad de la determinacin de este parmetro, se han desarrollado otros ndices que pueden ser utilizados en la clnica para estimar la contribucin del shunt a las alteraciones del intercambio gaseoso13. Para ello, es necesario aplicar la ecuacin del gas alveolar de Bohr. De todos ellos, el mejor mtodo es el clculo del A-aPO2, puesto que es el parmetro probablemente ms utilizado para valorar la
2.5.1.2.
eficiencia del intercambio de oxgeno. Si la sangre y el gas alveolar estuvieran perfectamente acoplados, la diferencia debera ser mnima o inexistente16,18. Pese a su indiscutible utilidad clnica, el gradiente alveolo-arterial de oxgeno tiene algunas limitaciones. No es til para monitorizar la evolucin de una disfuncin pulmonar a diferentes FIO2 y no permite determinar directamente la FIO2 ms apropiada para administrarle al paciente. Las limitaciones del A-aPO2 han llevado a introducir otros ndices para valorar el intercambio gaseoso.
2.5.1.3. Una forma alternativa para evaluar la eficiencia de la oxigenacin pulmonar es determinar qu proporcin de la PAO2 alcanza la sangre arterial. El ndice P(a/A)O2 evala el oxgeno til. A diferencia del A-aPO2, resulta relativamente estable a todos los niveles de oxgeno inspirado, desde una FIO2 de 0,3 hasta 119. Su lmite inferior de la normalidad es 0,75. Es decir, al menos un 75% de la presin parcial de oxgeno que llega al alveolo alcanza la sangre perifrica. Obviamente, cuanto ms reducido se encuentre, peor es el intercambio gaseoso.
el manejo de pacientes en unidades de cuidados intensivos, sobre todo en casos de distrs respiratorio, es necesaria la determinacin del cociente PaO2/FIO2, que define dao pulmonar ante valores inferiores a 300 y distrs por debajo de 20011,12.
3. EQUILIBRIO CIDO-BASE
El cociente PaO2/FIO2, denominado tasa de oxigenacin, es una versin simplificada del anterior. En adultos, su valor normal oscila entre 400-500 mmHg. Un valor inferior a 200 indica la existencia de un shunt de hasta un 20%19. Adems, un cociente PaO2/FIO2 reducido, obtenido con una FIO2 relativamente alta, manifiesta una pobre respuesta a la oxigenoterapia. Su principal limitacin es que no considera a la PaCO2, lo que no permite excluir la existencia de valores reducidos por hipoventilacin, sin alteraciones del intercambio gaseoso14,19.
2.5.1.4. 2.5.2. Semiologa
El rango fisiolgico de pH compatible con la vida oscila de 6,8 a 7,8, con un valor normal de 7,35 a 7,45. La acidemia se caracteriza por un pH menor de 7,35 y se clasifica como leve (pH 7,30-7,34), moderada (7,20-7,29) y grave (pH < 7,20). La alcalemia (pH > 7,45) tambin se clasifica en leve (7,46-7,50), moderada (7,51-7,55) y grave (pH > 7,55)14. Para la correcta evaluacin y diagnstico del estado cido-base se necesitan ms pruebas complementarias clnicas o de laboratorio (electrolitos, glucemia, urea nitrogenada, creatinina, entre otras). La valoracin conjunta de la PaCO2 con el pH permite clasificar como respiratoria a una acidosis (PaCO2 > 45 mmHg) o a una alcalosis (PaCO2 < 35 mmHg). Por el contrario, un bicarbonato en plasma menor de 22 mEq/l o un exceso de bases menor de 2 mEq/l caracterizan a una acidosis como metablica. Por el contrario, aquellas alcalosis que cursen con un bicarbonato en plasma mayor de 26 mEq/l o un exceso de bases mayor de +2 mEq/l, se consideraran metablicas14. Cuando un trastorno cido-base se cronifica se desarrollan una serie de adaptaciones que tienden a compensarlo. Si estos mecanismos logran mantener el pH entre 7,35 y 7,45, se considera que la compensacin ha sido completa. Mientras que si el pH es menor de 7,35 o mayor de 7,45, se acepta que se ha producido una compensacin incompleta.
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Todas las medidas expuestas valoran la presencia y gravedad de algn trastorno en el intercambio alveolo-capilar del oxgeno. Las ms complejas pueden ser precisas en la deteccin de un shunt real en comunicaciones arteriovenosas, presentes en patologa pulmonar o heptica (sndrome hepatopulmonar). La expresin ms simple e immediata es el A-aPO2, que resulta muy til en la clnica habitual. En
4. Rodrguez Nieto MJ, Encabo Montio A, PecesBarba Romero G, et al. Ventilacin e intercambio de gases. En: Caminero Luna JA, Fernndez Fau L, Editores. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica. Editores Mdicos SA. Madrid. 1998. pgs. 73-90. 5. Garca Ro F, Alonso Fernndez A. Fisiologa de la respiracin. En: Villasante C, Editor. Enfermedades respiratorias. Grupo Aula Mdica SL. Madrid. 2002. pgs. 3-18. 6. Ayers LN. Carbon monoxide diffusing capacity. En: Wilson AF, Editor. Pulmonary function testing. Indications and interpretations. Grune & Stratton. Orlando. 1985. pgs. 137-151. 7. Cotes JE. Lung function. Assessment and applications in medicine. 5. edicin. Blackwell Scientific Publications. Oxford. 1993. 8. Crapo RO, Lensen RL, Wanger JS. Single-breath carbon monoxide diffusing capacity. Clin Chest Med 2001; 22:637-649. 9. American Thoracic Society. Single-breath carbon monoxide diffusing capacity (Transfer factor). Recommendations for a standard technique, 1995 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:2185-2198. 10. Hathaway EH, Tashkin DP, Simmons MS. Intraindividual variability in serial measurements of DLCO and alveolar volume over one year in eight healthy subjects using three independent measuring systems. Am Rev Respir Dis 1989; 140:1818-1922.
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210
Seccin II 6.4
Valoracin clnica de la respuesta al ejercicio
Luis Puente Maestu
1. INTRODUCCIN
La fatiga y la disnea de esfuerzo son sntomas muy frecuentes cuya presencia es percibida por muchos sujetos como una merma significativa de su calidad de vida. En la prctica clnica es frecuente que lleven a investigaciones exhaustivas sin conclusiones definitivas. Las pruebas de esfuerzo clnicas al hacer posible la reproduccin de dichos sntomas en el laboratorio mientras se mide la respuesta fisiolgica, permiten objetivar y cuantificar la intolerancia al ejercicio y detectar o descartar anomalas en los sistemas implicados. El principal inters clnico, y en ocasiones mdico-legal de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar es que su uso apropiado simplificara en la mayora de las ocasiones el diagnstico y evaluacin de la intolerancia al esfuerzo. Otro aspecto interesante de las pruebas de esfuerzo es que determinadas variables se relacionan con el riesgo quirrgico en la ciruga con reseccin pulmonar y la mortalidad tanto por cualquier causa como especficamente en enfermedades respiratorias como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la hipertensin pulmonar primaria y la fibrosis qustica. Las pruebas de esfuerzo son tambin la mejor forma para evaluar la seguridad y de prescribir
correctamente el ejercicio en programas de entrenamiento en sujetos mayores de 45 aos y en pacientes en programas de rehabilitacin. En fin, las pruebas de esfuerzo permiten el seguimiento de intervenciones o la progresin de enfermedades. Este captulo pretende describir los aspectos metodolgicos para su ejecucin y las bases para su interpretacin y aplicabilidad clnica. Los principios fisiopatolgicos se discuten en otro captulo.
2. TIPOS DE PRUEBAS HABITUALES EN LA CLNICA 2.1. Pruebas de campo
2.1.1. Prueba de marcha de seis minutos (PM6)1
Las pruebas de marcha iniciaron su andadura como carrera de 12 minutos, posteriormente pasaron a ser de marcha forzada y, tras comparar 12 minutos con 6 y 2 minutos, finalmente se lleg a la conclusin de que una duracin de 6 minutos era el mejor compromiso entre fiabilidad y factibilidad. La PM6 consiste en medir la mxima distancia que el sujeto es capaz de recorrer en 6 minutos, midiendo tambin la disnea, frecuencia cardiaca y saturacin arterial
211
de oxgeno. Esta prueba se ha vuelto muy popular en la evaluacin clnica de pacientes con enfermedades respiratorias crnicas por su bajo costo y aparente sencillez, aunque esta apreciacin es engaosa ya que sin la adecuada estandarizacin es una prueba poco vlida y poco reproducible (p. ej., su resultado vara con el nmero y tipo de vueltas, la repeticin y el nimo que se le d al sujeto). Para su correcta realizacin se requiere un espacio libre de interrupciones de unos 30 m, seales (conos) para que el sujeto d la vuelta sin parar y reiniciar la marcha, unas instrucciones estandarizadas para el sujeto al igual que un guin estructurado de frases de nimo y 1 2 repeticiones de prueba al menos la primera vez1. Una variante de la PM6 se utiliza para titular oxgeno a pacientes a los que se les prescriba oxgeno con dispositivos porttiles. En este caso el paciente debe andar portando el sistema de suministro de oxgeno y un pulsioxmetro (si es pesado debe transportarlo el tcnico que realice la prueba). La titulacin de oxgeno se realiza, o bien interrumpiendo la marcha cada vez que la saturacin baje de 89% y, una vez recuperado el paciente, reinicindola con flujos de oxgeno crecientes hasta 6 l min1, o bien subiendo el flujo en cuanto se detecta la desaturacin sin interrumpir la marcha. Esta segunda opcin es ms corta, pero en general se suele titular en exceso el oxgeno1.
2.1.2. Shuttle* walk test (SWT)2
rizadas y medidas de la saturacin arterial y frecuencia cardiaca en la mayora de las circunstancias clnicas.
2.2. Pruebas de laboratorio
2.2.1. Pruebas progresivas mximas36
Pueden realizarse tanto en una bicicleta ergomtrica (Fig. 1) como en un tapiz rodante y se consideran las pruebas estndar para el anlisis de la respuesta al ejercicio. Normalmente tras realizar mediciones en reposo durante aproximadamente 3 minutos, viene una fase de calentamiento que consiste en pedalear sin carga o andar a baja velocidad (1 2 km h1) y 0% de pendiente para permitir al sujeto acomodarse al equipo. En el caso del cicloergmetro, al paciente se le debe instar a mantener una frecuencia de pedaleo constante entre 50 y 70 revoluciones min1. Inmediatamente despus comienza la fase de ejercicio, en la que la carga se aumenta de 10-30 W o la pendiente un 2-3% a 3-5 km h1 cada minuto (o si el sistema lo permite de forma continua) hasta que el paciente pare por sntomas, no pueda mantener la marcha o un pedaleo superior a 40 r min1 o hasta que aparezcan algunas de las circunstancias enumeradas en la Tabla I. Finalmente hay una fase de recuperacin de un mnimo de 3 minutos de duracin en la que se debe seguir registrando datos, especialmente la monitorizacin cardiaca y la tensin arterial.
2.2.2. Pruebas de potencia constante36
Consiste en caminar entre dos marcas separadas por 10 metros a una velocidad que viene marcada por una seal sonora, que al principio es 30 m min1 y se aumenta 10 m min1 cada minuto. La prueba finaliza por sntomas o por no haber completado el recorrido en el tiempo fijado (quedarse ms de 0,5 m atrs). El parmetro de medida es el nmero de trayectos que realiza el sujeto hasta finalizar la prueba. A diferencia de la PM6, es una prueba progresiva mxima. Se requieren, como con la PM6, unas instrucciones estanda-
* Suttle significa hacer trayectos de recorrido fijo, repetitivamente. Comnmente se traduce por lanzadera.
El sujeto realiza el esfuerzo a una potencia constante durante un perodo determinado de tiempo. La potencia puede ser inferior al umbral lctico (intensidad ligera o moderada), o estar por encima del mismo (intensidad elevada). Las aplicaciones fundamentales de estos protocolos son la valoracin de la tolerancia del sujeto al esfuerzo submximo o para inducir broncoespasmo. Otros usos son las mediciones de la cintica de la respuesta al ejercicio, el gasto cardiaco, la respuesta de los senos carotdeos al oxgeno, la titulacin de oxgeno u otras medidas que requieran una situacin fisiolgica estable por un cierto tiempo.
212
220
Intensidad de trabajo (watios)
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Recuperacin 10 w umin-1 20 w umin-1
Tiempo (min)
Figura 1. Pruebas progresivas.
2.3. Otros aspectos de las pruebas de esfuerzo

2.3.1. Calibracin4,6,7
con la presencia del mdico. Ambos deben estar familiarizados con la fisiologa del ejercicio y conocer las respuestas normales y anormales.
2.3.4. Seguridad3-6
Los equipos deben ser calibrados diariamente y antes de cada prueba. Si los analizadores son suficientemente lineares basta con una calibracin en dos puntos: aire (O2 20,93% y CO2 0,04%) y un gas con 15-16% de O2 y 5% de CO2. Para la calibracin del medidor de flujo se usan jeringas de 3 4 litros calibradas, que previamente habremos validado. Es importante disponer de un libro de registro de las calibraciones (disponen de l la mayora de los softwares) as como registrar las incidencias del equipo de medicin.
2.3.2. Muestras arteriales3-6
En las pruebas para la evaluacin de la disnea es muchas veces necesario tomar muestras de sangre arterial para gasometra, para ello o bien colocamos un catter intrarterial o bien realizamos dos punciones, una basal (con la mascarilla o pieza bucal puestas) y otra unos segundos antes del mximo.
2.3.3. Personal3-6
En la mayora de las circunstancias las pruebas pueden ser realizadas por un tcnico
Las pruebas de esfuerzo son bastante seguras. El anlisis de la informacin publicada permite concluir que el riesgo es de 1-2 muertes por 100.000 pruebas6 en pacientes con enfermedades crnicas. Este riesgo puede elevarse a 2 cada 10.000 pruebas en sujetos a los que se les ha indicado pruebas de estrs coronario8. Por ello para reducir el riesgo se debe conocer si hay antecedentes de enfermedad coronaria o valvular cardiaca y no hacer pruebas en pacientes que se quejen de dolor torcico con el esfuerzo sin que se haya descartado enfermedad coronaria; adems, todos deben tener un ECG de 12 derivaciones en reposo. No se deben hacer pruebas contraindicadas (Tabla II). En sujetos con riesgo cardiovascular alto (prcticamente todos los pacientes mayores de 45 aos) es recomendable la presencia del mdico, el entrenamiento del tcnico y del mdico en reanimacin cardiopulmonar bsica y la disponibilidad de medios para la reanimacin avanzada o de un procedimiento definido de acceso rpido a la misma9. Estas medidas tambin son deseables para la PM6 para evaluar la tolerancia al ejercicio9.
213
TABLA I
Circunstancias en las que se debe detener una prueba de esfuerzo
TABLA II
Contraindicaciones de las pruebas de esfuerzo
Sntomas y signos generales Dolor torcico sugestivo de angina Disnea severa Vrtigo Confusin mental o falta de coordinacin Aparicin brusca de: Palidez extrema Sudoracin fra Cianosis Signos electrocardiogrficos Extrasistolia ventricular (ms de 6 en 1 minuto o racha de 3) Fibrilacin auricular que no exista en reposo Bloqueo arterio-venoso de 2. o 3.er grado Cambios sugestivos de isquemia miocrdica Aparicin de bloqueo de rama interventricular Alteraciones de la presin arterial Toda disminucin del valor basal de la presin arterial Disminucin superior a 20 mmHg en la presin arterial sistlica tras el aumento esperado con el ejercicio Presin arterial: sistlica superior a 250 mmHg, o diastlica superior a 120 mmHg
Absolutas Infarto agudo de miocardio reciente (3-5 das) Angina inestable Arritmias no controladas que produzcan compromiso hemodinmico Endocarditis activa Miocarditis o pericarditis aguda Estenosis artica severa sintomtica Fallo cardiaco incontrolado Tromboembolismo pulmonar agudo Enfermedad febril aguda Trombosis de extremidades inferiores Relativas Estenosis valvular cardiaca moderada Alteraciones electrolticas Hipertensin arterial no tratada (presin sistlica superior a 200 mmHg, o diastlica superior a 120 mmHg) Hipertensin arterial pulmonar Taquiarritmias o bradiarritmias Cardiopata hipertrfica Falta de cooperacin Bloqueo aurculo-ventricular grave
3. VARIABLES DE RESPUESTA3-6
Con intencin ms didctica que fisiolgica, se relacionan las variables en dos grupos:
3.1. Generales
3.1.1. Puntuacin de sntomas
2.3.5. Informacin10
El paciente debe ser informado, de forma clara, sobre las caractersticas de la prueba, los beneficios y riesgos, las alternativas, sus responsabilidades, sobre la confidencialidad de los resultados y quin va a tener acceso en el momento de hacerlas o en el futuro o si a los datos se les va a dar usos distintos a los clnicos y sobre la libertad de preguntar o de negarse sin que se deriven perjuicios. Adems, le comunicaremos los sntomas que debe transmitirnos para interrumpir la prueba. Es necesario un consentimiento por escrito.
214
Aunque la escala de Borg se dise para medir la intensidad de esfuerzo percibido y no para medir la disnea, se ha usado con este propsito. Tambin se usan escalas visuales analgicas (VAS). Con la escala de Borg la disnea suele llegar a 6-8 (50-90 mm en la VAS) en el esfuerzo mximo, valores de 9-10 son raros y sugieren una percepcin exagerada de los sntomas. La fatiga de piernas se mide igual. Aunque el enfermo indique que es la causa limitante del esfuerzo, suele puntuarla con valores algo ms bajos (4-7) en la escala de Borg.
3.1.2. Presin arterial sistmica
Se mide manualmente o con un esfingomanmetro automtico. Lo normal es una subida de la presin sistlica mxima entre 50 y 70 mmHg y una ligera bajada de la presin diastlica (si el ejercicio es de piernas). La respuesta hipertensiva (presin sistlica superior a 200 mmHg) es un factor de riesgo de desarrollo de hipertensin arterial. Una presin arterial superior a 240/115 mmHg se considera indicacin para parar. Finalmente, una cada de presin sistlica superior a 20 mmHg durante la prueba indica disfuncin cardiaca.
3.1.3. Volumen corriente (VT)
12-15 s, o estimada del FEV1, habitualmente multiplicndolo por 35 40, aunque la estimacin [20 FEV1+20 l min1] tiene mayor precisin. Rara vez un individuo normal supera el 85% de su MVV o para con una reserva de ventilacin inferior a 11 l min1.
3.1.7. Tensiones de gases arteriales (PaO2 y PaCO2)
Es el volumen de una sola respiracin. En las pruebas de esfuerzo se mide como volumen espirado y es ligeramente superior al volumen inspirado. Se mide en litros o mililitros. Es preciso hacer notar que el VT se ve afectado por el espacio muerto del aparato. En las pruebas mximas suele aumentar hasta un valor igual al 50-60% de la CV. Aunque en reposo, sobre todo al principio, pueda fluctuar, en ejercicio tiende a ser ms regular. Un patrn errtico persistente suele ser manifestacin de ansiedad y con frecuencia se asocia a hiperventilacin. En pacientes con enfermedades respiratorias el VT suele estar disminuido.
3.1.4. Frecuencia respiratoria (FR)
La PaO2 tiende a mantenerse constante o a aumentar durante el ejercicio por el aumento de la presin alveolar de O2, al aumentar R, o por hiperventilacin. La PaCO2 medida con una extraccin arterial estndar es similar a la basal mientras no se produzca acidemia lctica, que suele compensarse con hiperventilacin. La elevacin de la PaCO2 (o la ausencia de hiperventilacin cuando hay acidemia lctica) pueden verse en pacientes con EPOC moderada severa y alguna vez en los trastornos de la respuesta de los centros respiratorios. Tambin puede ocurrir cuando se parte de una hiperventilacin basal por ansiedad o dolor.
3.1.8. Diferencia alveolo-arterial de oxgeno (A-aPO2)
Es el nmero de respiraciones por minuto. Normalmente sube a 30-40 r min1 y raramente excede las 50 r min1 en personas sin enfermedad. Frecuencias respiratorias mayores slo se observan en las enfermedades restrictivas o en la ansiedad.
3.1.5. Relacin entre tiempo inspiratorio y tiempo espiratorio (TI/TE)
Normalmente es superior a 0,8 tanto en reposo como en ejercicio. En sujetos con obstruccin es menor.
. 3.1.6. Ventilacin mxima (VEmax)
Es un ndice de la eficiencia del intercambio de oxgeno. Su valor en reposo vara con la edad [A-aPO2=(0,33 aos de edad) 2 5]11 y aumenta aproximadamente un 20% en el ejercicio mximo. No suele pasar en ejercicio de 30 mmHg salvo en atletas. Su aumento es caracterstico de cardiopatas con shunt derecho-izquierdo o enfermedades pulmonares. Suelen verse aumentos llamativos de gradiente alveolo-arterial en ejercicio en procesos con marcada afectacin vascular pulmonar (procesos que afectan al intersticio o propiamente vascualres) o shunt. En algunos sujetos se produce una disminucin con el ejercicio de la A-aPO2; esto se suele observar en obesos, EPOC leve o pacientes con afectacin de la pequea va area.
3.1.9. Relacin espacio muerto-volumen corriente (VD / VT)
Es el mayor valor de ventilacin que puede medirse en una prueba mxima. Se debe utilizar la . misma tcnica de promediado que con el VO2max. Se mide en l min1. Se suele comparar con la ventilacin voluntaria mxima (MVV) en
Aunque algunos sistemas lo estiman, el valor estimado tiene poca utilidad. La nica manera de medirlo correctamente es con gasometra arterial simultnea. El lmite superior del
215
rango de referencia es 0,45 en reposo, 0,33 en el umbral de cido lctico (e L) y 0,3 en ejercicio mximo. Hay un valor de referencia para ejercicio mximo [0,4 aos de edad 0,07]. Es un parmetro sensible pero inespecfico que se afecta en muchos procesos y con la taquipnea excesiva (superior a 50 respiraciones/min1).
3.1.10. Lactato (La) y Amonio (NH3)12
mal pronstico en la insuficiencia cardiaca crnica y en la hipertensin pulmonar primaria. . . Es la relacin entre la VCO2 y la VO2. En reposo suele estar entre 0,75 y 0,95. En ejercicio poco o moderadamente intenso, tras un perodo en el que se acumula CO2 en los depsitos del organismo se aproxima a 1, para superar 1 cuando se alcanza y rebasa el e L. Valores sostenidos menores de 0,7 o mayores de 1 en reposo indican mal funcionamiento del sistema de medicin.
. 3.2.4. Captacin mxima de oxgeno (VO2max) 3.2.3. Cociente de intercambio respiratorio
El lactato en reposo est entre 0,5 y 2,2 mmol l-1 y aumenta con el ejercicio hasta 4,5-10 mmol l-1. El momento de la extraccin debe estandarizarse porque la concentracin sigue elevndose durante los 2 minutos siguientes a finalizar el ejercicio. Si no aumenta con el ejercicio es indicativo de poco esfuerzo o enfermedad de McArdle. Su aumento excesivo superior a 7 mmol l-1 asociado a . VO2max bajo sugiere enfermedad cardiovascular. Su monitorizacin seriada permite detectar el e L en casos en que sea necesario y no se pueda hacer indirectamente. El amonio en ejercicio superior a 200 mg dl-1 (120 mmol l-1), particularmente a potencias bajas, es sugestivo de miopatas metablicas.
3.1.11. Electrocardiograma (ECG)
La monitorizacin del ECG de tres derivaciones es necesaria. Es recomendable el registro de 12 derivaciones en sujetos de riesgo cardiovascular elevado.
3.2. Especficas
. . 3.2.1. Equivalentes ventilatorios (VE/VO2 . . y VE/VCO2)
En ausencia de hiper o hipoventilacin, son una medida indirecta de la eficiencia ventilatoria (relacin ventilacin del espacio muerto respecto a ventilacin total, VD/VT). En condiciones normales los mnimos deben ser inferiores a 30 y 33, respectivamente, y su aumento se produce en los problemas cardiacos o respiratorios.
. . 3.2.2. Pendiente de la grfica VE/VCO2
Tambin se define como mxima capacidad aerbica. En el contexto clnico es el mayor valor . de VO2 que se alcanza en una prueba progresiva limitada por sntomas. En sistemas con cmara de mezcla es el valor mximo recogido en los ltimos 30 segundos. Cuando la medicin se hace respiracin a respiracin es recomendable utilizar un mtodo de promediado, bien por tiempo, o por (3-5) respiraciones; el segundo es conceptualmente ms idneo. Aunque la unidad internacional son los mmol s1, se mide habitualmente en l min1 (aproximadamente 2,68 mol s1). En ocasiones se expresa por kg de peso o referido a un valor arbitrario llamado MET (1 MET = 3,5 ml kg1 min1), pero estas formas son difciles de interpretar en sujetos obesos, por . lo que la mejor manera de valorar la VO2max es compararla con los valores de referencia, cuya variabilidad es del 10%. Por tanto se considera que . el VO2max est significativamente disminuido por debajo de 80% del valor terico, y disminuciones por debajo de 71% se consideran leves y por debajo de 50% importantes.
. 3.2.5. Relacin VO2max/potencia
Es una relacin notablemente constante. Su valor oscila ente 8 y 12 ml min1 W1. Aunque tiene algn valor en la interpretacin, su principal utilidad es detectar errores tcnicos.
. . 3.2.6. VO2 en el umbral de cido lctico (VO2e L)
Esta variable depende tambin tanto del espacio muerto como de la presin arterial de anhdrido carbnico y tiene un significado similar al valor mnimo del equivalente de CO2. Se ha demostrado que valores superiores a 35 indican
216
Corresponde al nivel de esfuerzo por encima del cual se produce un incremento sostenido en la concentracin de cido lctico en sangre arterial. El e L marca dos situaciones bien diferentes de ejercicio, por debajo se puede tolerar durante perodos prolongados, por enci-
ma, en ms o menos tiempo, inexorablemente, aparece fatiga muscular. Tambin sirve como referencia del nivel de ejercicio que debe prescribirse en programas de entrenamiento para obtener efectos fisiolgicos. Hay varios mtodos para determinar el umbral lctico: a) Mtodos invasores, mediante la medicin directa de lactato o el bicarbonato en sangre arterial o venosa arterializada. b) Mtodo de la V-Slope. Tras aproximadamente 2 min de ejercicio, en los que se acumula CO2 en el organismo, en sujetos que no . en ayuno prolongado, la relacin . estn VCO2/VO2 se acerca de forma bastante consistente a una pendiente de 1 (S1) en sujetos que no estn en ayuno prolongado. Cuando se comienza a acumular el cido lctico la pendiente se hace ms acusada (S2) debido al CO2 aadido al tamponarse el cido lctico por bicarbonato. En una prueba en la que la potencia aumente de forma apropiada para el sujeto suele ser fcil identificar el punto ajustando dos lneas rectas (Fig. 2). c) Mtodo de los equivalentes ventilatorios. Coincidiendo con el aumento de la tasa de tamponamiento de cido lctico se produce una hiperpnea secundaria al exceso de CO2 producido que podemos . la . . identificar porque VE se despega de la VO2 pero no de la VCO2. Esto determina el aumento del equivalente ventilatorio de O2 mientras que el de CO2 sigue bajando o permanece estable.
. Si el VO2e L es inferior al 40% suele deberse a una enfermedad significativa, valores entre el 40% y 50% pueden observarse con problemas cardiacos o musculares incipientes o por desentrenamiento.
3.2.7. Tiempo de respuesta medio de la captacin de oxigeno (MRT)
. Al iniciar un ejercicio constante, la VO2 aumenta con un patrn monoexponencial segn el cual en 1 MRT se alcanza el 63% de la respuesta y en 4 MRT el 98%. Para poder medir el MRT se realiza una prueba constante de baja intensidad de 6-10 minutos de duracin y se necesita un software de ajuste exponencial como el que presentan algunos sistemas o exportar el archivo a un programa de grficos. Un adulto joven tiene un MRT entre 30 y 40 s, sujetos mayores y pacientes pueden tener valores de 50 s o superiores. Cambios de ms de 10 s son significativos.
3.2.8. Frecuencia cardiaca mxima (FCmax)
Es el mayor nmero de latidos por minuto que se llega a alcanzar en una prueba progresiva limitada por sntomas. Se puede obtener del monitor ECG o por mtodos telemtricos. Se evala comparndola con los valores tericos. (220 aos de edad 10 l m1). Cuando la limitacin al ejercicio no sea de origen cardiovascular la FCmax estar a ms de 15 pulsaciones por minuto del valor terico.
S2
3
VCO2
LT
1
S1
0 0 1 2 3 4
VO2
Figura 2. Mtodo de la V-Slope para calcular el umbral lctico. 217
. 3.2.9. Pendiente FC/VO2
Sigue una relacin lineal que puede definirse segn la siguiente frmula: . . (FCmax FCreposo)/(VO2maxVO2reposo) Sus valores son 42-43 l1 en varones y. 6371 l1 en mujeres. Un grfico de la FC y VO2, particularmente si tiene dibujadas las lneas de los mximos de ambos, da una excelente idea visual si la FC aumenta o no con normali. dad con respecto a la que debiera tender VO2, ya que normalmente se dirige al vrtice de ambas lneas.
. 3.2.10. Pulso de oxgeno (VO2/FC) y volumen sistlico
se requiera una cierta experiencia, lo que hasta la fecha limita su popularidad. Para el anlisis de la prueba es conveniente disponer de informacin diversa, de la que parte no se recoge en la prueba misma, por lo que es conveniente seguir un mtodo. Nosotros recomendamos los siguientes pasos:
4.1.1. Razn de la prueba
Quien interprete la prueba debera saber los motivos para hacerla y disponer de una pequea historia de sus sntomas, de datos de funcin respiratoria y de un ECG. Si se hubiesen hecho ciertos parmetros sanguneos (p. ej., gasometra basal, hemoglobina y carboxihemoglobina), o cardiacos, tambin debieran considerarse.
4.1.2. Calidad tcnica
Es una medida de la eficiencia cardiovascu. lar. A diferencia de la pendiente FC/VO2 es un valor instantneo. El valor de referencia . se obtiene de los mximos predichos de VO2 y FC con un lmite inferior del intervalo de confianza de 4 ml por pulsacin. Se observan valores bajos en pacientes con problemas cardiacos o en la anemia, carboxihemoglobinema o hipoxemia. En raras ocasiones se debe a problemas de extraccin perifrica (miopatas). El pulso de oxgeno est elevado en sujetos entrenados y con los betabloqueantes. Del pulso de oxgeno mximo se puede estimar el volumen sistlico mximo con determinadas asunciones (el contenido arterial de oxgeno permanece constante y en ejercicio mximo se alcanza la mxima extraccin de oxgeno). . En personas sedentarias corresponde a 8,3 uVO2/F11. El volumen sistlico basal suele estar en 70-90 ml y subir a 100-120 ml con ejercicio.
4. INTERPRETACIN DE UNA PRUEBA DE ESFUERZO 4.1. Metodologa3-6
Se debe comprobar en cada prueba que la calibracin y las variables antropomtricas son correctas y que no hay variables con valores extraos o imposibles, tambin si hay irregularidades en la respiracin o frecuencia cardiaca que hayan influido en que los valores mximos que proporciona el informe del sistema sean artefactos.
4.1.3. Percepcin de sntomas
Permite identificar la causa de finalizacin y si los sntomas son apropiados.

4.1.4. Respuesta ventilatoria
Se debe identificar si hubo evidencia de limitacin ventilatoria y si hubo trastornos del patrn ventilatorio.
4.1.5. Respuesta cardiovascular
Debe establecerse si hubo evidencia de limitacin cardiovascular o si hay alteraciones del patrn de respuesta cardiovascular. La limitacin cardiovascular sin alteracin de la capacidad aerbica puede ser normal.
4.1.6. Parmetros de capacidad aerbica
La interpretacin de la prueba de esfuerzo, a diferencia de otras pruebas de laboratorio donde normalmente decidimos con un nico ndice y su intervalo de confianza como criterio, requiere el anlisis simultneo de varios ndices y patrones grficos. Se parece ms a la interpretacin de una radiografa y esto hace que
218
. . Unos VO2max y VO2e L por encima del lmite inferior del rango indican una capacidad aerbica normal.
4.1.7. Intercambio de gases
Cuando se considera apropiado hacer gasometra de esfuerzo, las anomalas de A-aPO2
indican problemas parenquimatosos o vasculares pulmonares y la VD/VT permite discernir entre procesos que afectan a los pulmones o el corazn de otros procesos.
4.1.8. Metabolismo muscular
4.2.2. Patrn de respuesta cardiovascular anormal
En casos en que se sospechen alteraciones musculares puede tener sentido medir la CPK basal y el La y amonio en ejercicio.
4.1.9. Anlisis de los grficos
Tanto la agrupacin de 9 como de 8 grficos son tiles para detectar errores, hacerse idea de los patrones de cambio . . y de . los niveles alcanzados de las variables (VE, VO2, VCO2, R, FC, VT, PETO2. y PTCO 2, equivalentes, . pulso de oxgeno y VE/VCO2).
4.1.10. Conclusiones tratando de responder a la cuestin que motiv la prueba
4.2. Patrones3-6
4.2.1. Limitacin cardiocirculatoria
Como en la mayora de los sujetos, el volumen sistlico aumenta discretamente, y al principio del ejercicio el aumento de gasto cardiaco necesario para satisfacer el incremento de las demandas metablicas se consigue fundamentalmente incrementado la FC. Por eso la FC es un ndice aceptable de la respuesta cardiaca. Se considera que hay limitacin cardiocirculatoria cuando el sujeto se aproxima a su lmite fisiolgico de frecuencia cardiaca, definido como el hecho de alcanzar un valor de frecuencia cardiaca que supera el lmite inferior del intervalo de confianza de la frecuencia esperada, es decir llega a menos de 15 latidos min1 por debajo del valor predicho. Es la causa fisiolgica de limitacin en sujetos sanos, por lo que agotar la reserva de frecuencia . cardiaca es una respuesta normal cuando la VO2max alcanzada es normal . o alta. Sin embargo, si se acompaa de una VO2max baja indica que el ejercicio est limitado por causas cardiocirculatorias. El conocimiento de si el paciente tiene anemia o trastornos cualitativos de la hemoglobina ayudar a definir mejor si el origen est en un volumen sistlico bajo o en una capacidad de transporte de oxgeno de la sangre disminuida.
Aunque por los patrones de respuesta de las variables medidas rutinariamente en las pruebas de esfuerzo es difcil distinguir los trastornos musculares o de la hemoglobina de los cardiovasculares, los primeros son muy poco frecuentes y los trastornos de la hemoglobina son fcilmente detectables con un anlisis de sangre, por lo que los parones que mencionamos a continuacin generalmente indican disfuncin cardiovascular. El pulso de oxgeno bajo en ejercicios que generen acidosis lctica significativa sugieren un volumen sistlico bajo (aunque tambin puede estar bajo si hay desaturacin importante de la sangre arterial y en las miopatas en las que la extraccin de oxgeno est disminuida, pero stas son poco frecuentes, particularmente en adultos). Algunos patrones de evolucin del pulso de oxgeno, como el que se alcanza en una meseta o que disminuya tras aumentar, son indicativos de disfuncin sistlica. Lo mismo indica el descenso confirmado de la tensin arterial tras una elevacin inicial. . La relacin FC/VO2 elevada tiene el mismo significado que el pulso de oxgeno mximo, aunque a diferencia de ste, cuando est disminuida permite identificar las formas de limitacin circulatoria con FC baja por betabloqueantes, enfermedad del seno o . en trasplantados de corazn. VO2max/potencia baja revela que una porcin sustancial de la energa se est obteniendo por medios anaerobios, lo que indica insuficiente transporte de . . oxgeno. El VO2e L bajo (inferior a 40% del VO2 mximo terico) es excepcional incluso en personas sedentarias y tambin indica disfuncin del sistema de transporte . de oxgeno o muscular; por el contrario el V O2e L superior a 50% . del VO2 mximo terico indica un transporte de oxgeno adecuado.
4.2.3. Limitacin ventilatoria
Se considera que ocurre cuando el sujeto llega a ms del 85% o a menos de 11 respiraciones min1 de su MVV. Este patrn suele verse en enfermedades respiratorias, particularmente en las enfermedades obstructivas,
219
debido por un lado a que la demanda ventilatoria para la misma carga metablica aumenta por el mayor espacio muerto y adems la MVV esta disminuida por la enfermedad. La obtencin de curvas flujo volumen durante el ejercicio permite una medicin ms precisa de la limitacin ventilatoria, pero obliga a realizar maniobras inspiratorias mximas para ubicar el bucle de flujos respiratorios a volumen corriente en ejercicio dentro del contorno de la curva flujo volumen mxima. Las maniobras de capacidad inspiratoria distorsionan las mediciones de intercambio de gases produciendo artefactos . que pueden impedir la deteccin de la V . O2e L y en menor medida causar errores de la VO2max.
4.2.4. Patrones de respuesta ventilatoria anormal
Con independencia de lo prximo que el sujeto est de su lmite de ventilacin, la eficiencia y el patrn ventilatorio aportan informacin relevantes. Las variables directa o indirectamente relacionadas con la VD/VT (equivalente de . relacin . CO2, relacin VE/VCO2 espacio muerto) se ven elevadas tanto en enfermedades cardiacas como respiratorias, pero no se observan en sujetos normales o en pacientes en baja forma fsica. El patrn ventilatorio (VT, FR y TI/TE) tambin puede ser informativo. Si el esfuerzo no es subptimo, un VT inferior al 50% de la VC terica es anormal, pero no discrimina entre restriccin y obstruccin. Aparentemente un VT superior al 70% de la IC o una FR superior a 50 respiraciones min1 diferencia los pacientes restrictivos de los obstructivos3, aunque las pruebas funcionales en reposo son mejores para distinguir entre ambos tipos de procesos.
4.2.5. Anomalas del control respiratorio
ta ventilatoria exagerada que limita el ejercicio, sin que se observen alteraciones funcionales ni del intercambio de gases13. En otros pacientes en los que la hiperventilacin es ms lbil se observan irregularidades del patrn ventilatorio y la taquipnea desaparece o se mitiga cuando el ejercicio se hace moderado14. Los pacientes con hiperventilacin aguda suelen empezar el ejercicio con taquipnea habitualmente por encima de 20 respiraciones por minuto y durante los primeros minutos de ejercicio R sube por encima de 1 y la PET CO2 baja, a cargas moderadas o intensas la hiperventilacin se hace menos acusada o desaparece. En ambos casos tambin suele encontrarse una percepcin exagerada de la disnea (superior a 8 en la escala de Borg)13. La hipoventilacin se observa en trastornos importantes de la mecnica pulmonar o anomalas del control de la respiracin. Adems de la elevacin de la PaCO2 >50 mmHg la hipoventilacin central con el ejercicio suele presentar . .unos equivalentes respiratorios muy bajos (VE/VCO2 inferior a 25). En pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o severa se pueden ver oscilaciones relativamente regulares de la ventilacin (respiracin de Cheynes-Stokes), particularmente en reposo y pedaleo descargado que desaparece con el ejercicio15.
4.2.6. Alteraciones del intercambio de gases
La hiperventilacin idioptica presenta dos formas clnicas. Los hiperventiladores crnicos, con alcalosis respiratoria compensada, y los hiperventiladores agudos, con una respuesta hiperventilatoria al ejercicio. Los pacientes con hiperventilacin crnica suelen tener una taquipnea basal importante (ms de 30 respiraciones por minuto) y una PaCO2 inferior a 30 mmHg. Muchos de ellos tienen una respues220
Aunque las causas del aumento de A-aPO2 en ejercicio son variadas, el aumento patolgico de la A-aPO2 indica enfermedad pulmonar en sujetos sin cardiopatas congnitas con shunt derecho-izquierdo. Los deterioros acusados sugieren afectacin de la vascularizacin pulmonar, como ocurre en enfermedades vasculares pulmonares o aquellas que afectan de forma importante al intersticio pulmonar y por ende a los capilares pulmonares como el enfisema o las enfermedades inflamatorias intersticiales. El aumento marcado del espacio muerto a pesar de aumentar el VT es frecuente en la afectacin vascular pulmonar.
4.2.7. Esfuerzo subptimo
Es razonable pensar que el paciente no ha llegado a sus lmites fisiolgicos cuando la capacidad aerbica mxima medida es baja, no se han alcanzado los lmites ventilatorios o
circulatorios y no son evidentes otras anomalas, particularmente si se acompaa de un . VO2e L superior al 50%. La impresin de colaboracin del sujeto y la disnea y cansancio de piernas alcanzados tambin pueden ayudar a distinguir la falta de colaboracin.
5. APLICACIN CLNICA DE LAS PRUEBAS DE ESFUERZO
TABLA III
Indicaciones de la prueba de esfuerzo en neumologa
Como hemos mencionado al inicio del captulo, las aplicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar en neumologa son mltiples (Tabla III).
5.1. Evaluacin de sntomas desproporcionados3-6
Valoracin de la tolerancia al ejercicio y de los factores limitantes del mismo Objetivacin de la limitacin de la capacidad de esfuerzo Anlisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo Distincin entre disnea de origen respiratorio o cardiaco Estudio de la disnea no explicable por las pruebas en reposo Valoracin funcional y pronstica y deteccin de alteraciones que se producen o empeoran acusadamente con el ejercicio en enfermedades pulmonares crnicas EPOC Enfermedades intersticiales Fibrosis qustica Hipertensin pulmonar primaria Valoracin de la discapacidad en enfermedades respiratorias Prescripcin de ejercicio en rehabilitacin Diagnstico de broncoespasmo inducido por esfuerzo Valoracin pre- y postoperatoria en el trasplante pulmonar Valoracin preoperatoria en la ciruga resectiva pulmonar Valoracin de los efectos de intervenciones teraputicas
En algunos casos es necesario objetivar y analizar las causas de la intolerancia al ejercicio, particularmente cuando los pacientes tienen unos sntomas desproporcionados a las pruebas en reposo; se piensa en un origen multifactorial (p. ej., un 20% de los pacientes con sarcoidosis y disnea tienen limitacin circulatoria) y es importante clnicamente identificar la contribucin de cada sistema, o cuando se esperaba una mejora de la disnea con el tratamiento que no se ha producido (p. ej., de los sntomas con ejercicio en asmticos).
5.2. Valoracin del deterioro en las enfermedades pulmonares crnicas
5.2.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica16
Las principales caractersticas de la respuesta al ejercicio en la EPOC se describen en la Tabla IV. En estos pacientes las pruebas de esfuerzo permiten medir objetivamente la tolerancia al esfuerzo y detectar otras patologas como la asociacin de problemas cardiacos y la percepcin exagerada de los sntomas o de trastornos fisiolgicos no detectables en reposo, como la desaturacin durante el ejercicio, lo que puede ser til si el paciente presenta una intolerancia al ejercicio no jus-
tificada por las pruebas de funcin en reposo. La PM6 es imprescindible para la titulacin del oxgeno cuando se prescribe oxigenoterapia durante el ejercicio. Las pruebas mximas son indispensables para prescribir el nivel de ejercicio en programas de entrenamiento muscular intenso y casi todas las pruebas permiten la evaluacin de terapias destinadas a aumentar la tolerancia al ejercicio (como la rehabilitacin pulmonar); seleccionaremos la ms adecuada dependiendo de los objetivos del programa y los medios
221
TABLA IV
Respuesta tpica al ejercicio mximo en pacientes con EPOC
TABLA V
Respuesta tpica al ejercicio mximo en pacientes con enfermedades intersticiales
. V . O2mximo y potencia mxima bajas. VO2e L superior al 40% . Ventilacin . minuto mxima (Vemx) baja. Relacin VEmax/MVV elevada y baja reserva ventilatoria VT mximo disminuido Frecuencia cardiaca mxima baja Pulso de oxgeno mximo normal (si alcanzan acidosis metablica) La A-aPO2 puede aumentar, disminuir o permanecer igual Desaturacin por aumento de A-aPO2 o por hipoventilacin Espacio muerto aumentado que baja ligeramente en ejercicio Posible elevacin de la PaCO2
. VO2mximo y potencia mxima . bajas Ventilacin .minuto mxima (Vemx) baja Relacin Vemx/MVV elevada y baja reserva ventilatoria, pero generalmente no tan baja cono en la EPOC VT mximo disminuido Frecuencia respiratoria mxima alta Frecuencia cardiaca mxima baja Pulso de oxgeno normal (si alcanzan acidosis metablica) La A-aPO2 aumenta. Desaturacin por aumento de A-aPO2 Espacio muerto aumentado La PaCO2 no suele aumentar
de los que . dispongamos. Tanto la PM6 como la VO2max tienen un valor pronstico de mortalidad independiente de las variables de funcin pulmonar, pero su papel en la clnica est por definir.
5.2.2. Enfermedades intersticiales17
sugiere que sea clnicamente til en el seguimiento de estos pacientes.

5.2.3. Enfermedades pulmonares vasculares18
En la Tabla V se describen las caractersticas de la respuesta al ejercicio en las enfermedades intersticiales. En estos pacientes las pruebas de esfuerzo permiten: 1) Medir objetivamente la tolerancia al esfuerzo y detectar la asociacin de problemas cardiacos, la percepcin exagerada de los sntomas o la aparicin de trastornos fisiolgicos que se presentan slo con el ejercicio, como la desaturacin. Identificar estos trastornos puede ser til si el paciente presenta una intolerancia al ejercicio no justificada por las pruebas de funcin en reposo. En pacientes con fibrosis pulmonar evolucionada es frecuente detectar hipoxemias significativas y potencialmente peligrosas para el paciente que en casos seleccionados es aceptable tratarla de forma paliativa con oxgeno ambulatorio. 2) El deterioro del intercambio de gases durante el ejercicio puede ser la nica alteracin en fases precoces de estas enfermedades. 3) La informacin disponible no
222
La respuesta al ejercicio en las enfermedades vasculares pulmonares se describe en la Tabla VI. En estos pacientes las pruebas de esfuerzo son tiles para: 1) Medir objetivamente la tolerancia al esfuerzo y detectar la desaturacin durante el ejercicio, lo que puede ser til si el paciente presenta una intolerancia al ejercicio no justificada por las pruebas de funcin en reposo. En pacientes con afectacin vascular avanzada es frecuente detectar hipoxemias significativas y potencialmente peligrosas para el paciente que en casos seleccionados es aceptable tratarla de forma paliativa con oxgeno ambulatorio. 2) El deterioro del intercambio de gases durante el ejercicio puede ser la nica alteracin en fases precoces de estas enfermedades. 3) Son tiles para establecer el pronstico (clase funcional) y evaluar la respuesta al tratamiento. La realizacin de una prueba de esfuerzo en estos pacientes tiene mayor riesgo y no debe hacerse cuando exista historia de arritmias, sncope o datos clnicos de insuficiencia cardiaca derecha.
TABLA VI
Respuesta tpica al ejercicio mximo en pacientes con enfermedades vasculares pulmonares
. V . O2mximo y potencia mxima bajas VO2e L inferior a 40% (en casos leves puede estar entre 40 y 50%) Frecuencia respiratoria alta Frecuencia cardiaca alta Pulso de oxgeno bajo* La A-aPO2 aumenta. Desaturacin por aumento de A-aPO2 Espacio muerto aumentado La PaCO2 no suele aumentar
* Si hay desaturacin importante el pulso de oxgeno no es representativo del volumen sistlico.
as el objetivo ptimo debe ser un porcentaje relativamente . alto de la capacidad aerbica (* 60% del VO2max). Si el objetivo de nuestro programa es ejercicio intenso, es necesaria una prueba progresiva mxima previa. Aunque la mayora de los pacientes con intolerancia al ejercicio se benefician de la rehabilita-
TABLA VII
Criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad en enfermedades respiratorias crnicas
5.2.4. Fibrosis qustica
Clase 1 (0%) FVC * 65%, y FEV1 * y FEV1/FVC * 63%, y TLCO * 65%, y . VO2max * 23 ml min1 kg1 Clase 2 (1-24%)* FVC * 60% ) 64%, o FEV1 * 60% ) 64%, o FEV1/FVC * 60% ) 62%, o TL . CO * 60% ) 64%, o VO2max * 21 ) 23 ml min1 kg1 Clase 3 (25-49%)* FVC * 51% ) 59%, o FEV1 * 41% ) 59%, o FEV1/FVC * 41% ) 59%, o TL . CO * 41% ) 59%, o VO2max * 15% ) 20 ml min-1 kg-1 Clase 4 (50-70%)* FVC ) 50%, o FEV1 ) 40%, o FEV1/FVC * 40%, o TL . CO * 40%, o VO2max ) 15 ml min1 kg1, o PO2 basal < 60 mmHg en presencia de hipertensin pulmonar, cor pulmonale, empeoramiento de la hipoxemia con ejercicio, o poliglobulia PO2 basal < 50 mmHg Clase 5 (> 75%)*
* Criterios adicionales especficos para varias enfermedades respiratorias21. Al menos dos de los criterios y manifestaciones clnicas compatibles.
Existen estudios que demuestran que la prueba de esfuerzo puede ser til para la valoracin del pronstico de estos pacientes19.
5.3. Valoracin de discapacidad20,21
En la legislacin de la mayora de los pases que reconocen y subsidian la invalidez, el componente fundamental para su evaluacin es la prdida funcional o discapacidad. En las enfermedades crnicas del aparato respiratorio la disfuncin que ms invalidez produce es la intolerancia al ejercicio, particularmente al que implica grandes grupos musculares como andar. A pesar de que las pruebas de funcin basal guardan una correlacin slo discreta con la tolerancia al ejercicio, la legislacin vigente (RD 1971/1999), siguiendo criterios de simplicidad y disponibilidad, permite definir la discapacidad laboral por criterios funcionales en reposo, . aunque tambin reconoce a la VO2max y la desaturacin en el ejercicio como criterios de discapacidad (Tabla VII).
5.4. Programas de rehabilitacin22,23
Tomando como base la informacin disponible, el efecto fisiolgico que produce el entrenamiento fsico depende de la intensidad,
223
cin, determinadas variables de la prueba mxima permiten distinguir aquellos pacientes que se beneficiarn ms de la rehabilitacin. As, los pacientes limitados por la ventilacin (es decir, . una reserva ventilatoria o una relacin VE/MVV alta) o que paran antes de generar acidosis lctica tienen un potencial menor de mejora. Por otro lado, la evaluacin de resultados es un componente muy importante de la rehabilitacin pulmonar para determinar tanto la respuesta de cada paciente al tratamiento como la efectividad global del programa. Finalmente, las pruebas de esfuerzo mximas estn recomendadas como medida de seguridad
si se van a entrenar pacientes con riesgo coronario elevado para el ejercicio intenso (la mayora de los pacientes con ms de 45 aos).
5.5. Broncoconstriccin inducida por el ejercicio24
Aparece hasta en un 80% de los pacientes diagnosticados de asma bronquial, sin embargo, su indicacin se restringe a nios, a sujetos que slo presenten sntomas con el ejercicio, particularmente si persisten tras un tratamiento adecuado de su asma, o a personas asmticas cuyos trabajos exijan una gran demanda fsica, como militares, bomberos, etc.
Estudio cardiolgico Anamnesis, Electrocardiograma
Estudio de funcin respiratoria FEV1, TLCO
) 80% Ergometra
>80%
<10 ml kg1 min1 40%
>20 ml kg1 min1 75%
Estimacin PPO de FEV1, TLCO
<40 %
* 40 % . Estimacin PPO de VO2
<10 ml kg 1 min1
>10 ml kg1 min1
INOPERABLE
OPERABLE
Figura 3. Valoracin preoperatoria secuencial en la ciruga de reseccin pulmonar. PPO, valor postoperatorio predicho. 224
5.6. Valoracin preoperatoria en la ciruga de reseccin pulmonar25
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En candidatos a reseccin pulmonar con mayor riesgo previsible en funcin de los resultados de la espirometra y prueba de difusin de CO . (es decir, con FEV1 o TLCO < 80%) la VO2max > 15ml min-1 kg-1 identifican pacientes con un riesgo aceptable de complicaciones cardiorrespiratorias. Hay experiencia limitada que sugiere que pacientes de alto riesgo por criterios funcionales (es decir, FEV1 postoperatorio estimado .o TLCO-postoperatoria esti-1 mada < 40%) . con VO2max > 15 ml min -1 kg o una VO2max estimada postoperatoria > 10 ml min-1 kg1 sobrevivirn a la ciruga en caso de que sta sea lobectoma o resecciones atpicas. En un estudio se ha evaluado prospectivamente un algoritmo similar al de la Figura 3. La mortalidad fue del 1,5%26. Ser difcil determinar, si como propone este algoritmo, desde el punto de vista de la valoracin del riesgo operatorio inmediato la realizacin de la prueba de esfuerzo en el segundo escaln de evaluacin, es decir antes de realizar gammagrafas cuantitativas para estimar la funcin postoperatoria, es mejor o peor estrategia que al contrario. Por tanto, su empleo depender del costoeficiencia y de las disponibilidades de cada centro.
5.7. Valoracin pre- y postoperatoria en el trasplante cardiopulmonar y ciruga de reduccin de volumen27
Las pruebas de esfuerzo ayudan a decidir la indicacin para realizar el trasplante y la ciruga de reduccin de volumen y son tiles para indicar y seguir la rehabilitacin previa. En el postoperatorio, son tiles para seguir los resultados.
5.8. Valoracin de intervenciones teraputicas3-6
Sobre la disnea28, la hipertensin pulmonar29,30, o la hiperinsuflacin dinmica en el ejercicio31.
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226
Seccin II 7
Valoracin de incapacidad o invalidez

Mara Jos Ferreiro lvarez
1. INTRODUCCIN
Hay diversos tipos de incapacidad, no slo laboral, sino personal, relacionadas en general pero no exclusivamente con la tolerancia al esfuerzo. Puede haber incapacidad para ir en avin, para superar una infeccin, o para ser intervenido quirrgicamente, o como consecuencia de un traumatismo, o temor a agudizaciones; en general se corresponde con una estimacin de la calidad de vida. Esta incapacidad se debe a situaciones o enfermedades concretas, pero no es igual la incapacidad de jugar al ftbol de un nio con asma, que la previsible de un sujeto con carcinoma broncognico que va a ser sometido a reseccin quirrgica, o que la de un neumoconitico que busca una compensacin econmica. La valoracin de incapacidad debida a enfermedades respiratorias le compete al neumlogo, tanto su diagnstico como el grado de incapacidad. La clasificacin de la situacin funcional debe hacerse con pruebas objetivas, espirometra y gasometra, con el paciente estable y el tratamiento correcto, suelen ser suficientes, pero en ocasiones puede ser necesario medir volmenes pulmonares, la difusin, e incluso test de esfuerzo1. Lo determinante para que exista una incapacidad es la limitacin para realizar ejercicio
y en concreto el necesario para llevar a cabo las actividades cotidianas o laborales. La declaracin de incapacidad es una decisin administrativa en la que intervienen mltiples variables que el mdico ha de examinar para emitir un informe.
2. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN FSICA
La historia laboral debe ser exhaustiva con las distintas ocupaciones que haya tenido el paciente y las sustancias a las que haya estado expuesto junto con las condiciones y las medidas preventivas existentes, preguntando acerca de sntomas similares en compaeros de trabajo, posibles exposiciones del entorno, como vivir en la proximidad de determinadas industrias, hobbies, o la presencia de animales, pjaros y antgenos orgnicos2,3. Es necesaria una historia detallada del consumo de tabaco. Los sntomas deben ser valorados en su frecuencia, intensidad, desencadenantes y respuesta al tratamiento, as como los ingresos por causas respiratorias. Deben recogerse enfermedades asociadas que puedan contribuir a la incapacidad, como problemas cardiolgicos, hipertensin arterial, deformidades de caja torcica y enfermedades neurolgicas. Debe
227
realizarse una exploracin fsica completa con talla, peso, signos vitales y patrn respiratorio.
3. EXPLORACIN FUNCIONAL PULMONAR
Son imprescindibles, y generalmente suficientes, una espirometra, complementada con un test de broncodilatacin o de hiperreactividad bronquial, y una gasometra arterial. La capacidad de difusin es necesaria en la evaluacin de los defectos ventilatorios restrictivos y sera conveniente su realizacin en la valoracin de la incapacidad en pacientes con enfisema pulmonar. Algunos grupos requieren una valoracin ms exhaustiva con un test de esfuerzo. El ms utilizado es el test de los 6 minutos4,5, muy sencillo aunque tiene el inconveniente de su gran variabilidad, que puede minimizarse con protocolos reglados y la realizacin de al menos tres pruebas. El shuttle walking test o test de la lanzadera6,7 es sencillo, reproducible y parecido a una prueba de esfuerzo clsica8. Las pruebas de esfuerzo mximo realizadas con tapiz rodante o bicicleta ergomtrica miden el mximo esfuerzo posible y permiten calcular parmetros metablicos, cardiovasculares y respiratorios, medidas de disnea y fatiga de extremidades. Estas pruebas no son necesarias de forma rutinaria en la valoracin de incapacidad por enfermedades respiratorias, excepto en pacientes que requieran grandes esfuerzos en su trabajo habitual o cuando la disnea no se explica con los hallazgos objetivos. En ocasiones se precisan para diferenciar limitaciones causadas por otras enfermedades distintas de las respiratorias. Un electrocardiograma ayuda en la valoracin de la disnea de origen cardiolgico y tambin en el diagnstico de hipertensin pulmonar secundaria cuando el paciente tiene insuficiencia respiratoria o desaturacin al esfuerzo.
4. TCNICAS DE IMAGEN 4.1. Radiografa simple de trax
grafa de trax es la tcnica de eleccin en el diagnstico de neumoconiosis y diferencia entre simple y complicada9. En las enfermedades obstructivas tiene una mala correlacin con el grado de deterioro funcional, aunque cuando en la radiografa de trax existen signos de hiperinsuflacin, aplanamiento de diafragmas o aumento del calibre de las arterias pulmonares es muy posible que existan importantes trastornos ventilatorios.
4.2. Tomografa computarizada de trax (TAC)
No ha sido bien establecido su papel en la incapacidad, aunque aporta gran informacin sobre los cambios anatmicos que acompaan las distintas enfermedades respiratorias, en especial en las enfermedades intersticiales, en el enfisema y en las neumoconiosis10,11.
4.3. Ecocardiograma
Debe hacerse siempre que haya sospecha de hipertensin pulmonar, disnea de origen cardiolgico o cuando exista enfermedad cardiaca asociada.
5. ENFERMEDADES QUE PUEDEN CURSAR CON INCAPACIDAD 5.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Es la enfermedad respiratoria de mayor prevalencia y de mayor coste econmico y social en Espaa. La EPOC y la incapacidad fsica que provoca se tratan en otro captulo de la obra.
5.2. Asma
Es obligada en la valoracin de cualquier enfermedad respiratoria aunque no existe buena correlacin con la limitacin funcional. La radio228
En general el asma no es causa de incapacidad puesto que es una enfermedad reversible. La excepcin es el asma profesional o los pacientes asmticos con obstruccin al flujo areo grave e irreversible. La American Thoracic Society (ATS) ha elaborado una gua especfica para la valoracin de incapacidad en el asma12. El momento para realizar la valoracin es con el paciente estable y el tratamiento correcto. Debe
tenerse en cuenta no slo la obstruccin al flujo areo sino tambin el grado de hiperreactividad bronquial y la cantidad de medicacin que el paciente requiere habitualmente para el control de sus sntomas, as como la gravedad del asma. El asma ocupacional es una enfermedad profesional caracterizada por limitacin variable al flujo con hiperrespuesta a agentes del entorno laboral y puede ser motivo de incapacidad para ese trabajo y otros con exposiciones similares. Conviene distinguir entre el asma ocupacional propiamente dicha y la preexistente que se agrava por la exposicin laboral. Es la enfermedad respiratoria de causa profesional ms frecuente en los pases industrializados. Alrededor de un 15% de pacientes con asma tienen un origen laboral13,14. En ocasiones, medidas preventivas de carcter general o medidas preventivas concretas sobre las condiciones del entorno laboral o cambios en la ubicacin del trabajador pueden evitar que el enfermo tenga que dejar su actividad laboral. Para establecer el diagnstico es imprescindible demostrar la relacin entre los sntomas y el entorno laboral15. Una historia clnica centrada en las fechas de incorporacin al trabajo, ocupaciones anteriores, fecha de comienzo de sntomas, horario, relacin con fines de semana y vacaciones son importantes. Existen cuestionarios especficos dirigidos al diagnstico de asma profesional y stos se usan sobre todo cuando se quiere investigar un nmero grande de trabajadores. La medicin de la obstruccin al flujo areo y su relacin con la exposicin midiendo el flujo espiratorio mximo a lo largo de la jornada laboral y los fines de semana confirma la relacin entre el asma y la exposicin laboral. Su mayor inconveniente es la necesidad de colaboracin por parte del trabajador. Es posible usar aparatos con mecanismos computarizados que guardan la informacin de todas las medidas hechas con horario y fechas. El diagnstico de confirmacin se har por test de provocacin especfica, que no es imprescindible para la determinacin de la incapacidad.
5.3. Enfermedades pulmonares intersticiales
ms frecuentes como causa de incapacidad son la fibrosis intersticial difusa, las alveolitis alrgicas extrnsecas y algunas neumoconiosis.
5.3.1. Silicosis
Es una enfermedad causada por inhalacin y depsito de slice, y se caracteriza por la presencia de fibrosis con colgeno en el tejido pulmonar, lo cual depende de la dosis, del tamao de la partcula, del tiempo de exposicin y de las caractersticas del receptor16. Para su diagnstico es suficiente la historia laboral de exposicin y la presencia de las alteraciones radiolgicas tpicas, conforme a las normas de la Organizacin Internacional del Trabajo9, con exclusin de otras enfermedades que puedan cursar con patrn radiolgico similar. No se requiere la demostracin de la lesin histolgica. La utilidad de la TAC en la valoracin de incapacidad no se ha establecido17,18. Existen dos formas clnicas diferenciadas, la neumoconiosis simple, que se caracteriza por la presencia de patrn nodular en la radiografa de trax, y la complicada cuando existen masas de fibrosis masiva progresiva. Las formas simples cursan con mnimas alteraciones funcionales, mientras que las complicadas tienen disminuidos los flujos, los volmenes pulmonares y la capacidad de difusin adems de insuficiencia respiratoria en los casos graves. Desde el punto de vista legal existen intercurrencias que afectan a la valoracin como la tuberculosis residual, la existencia de cardiopata y las alteraciones funcionales19. Por este motivo es necesario realizar espirometra, gasometra, difusin y ECG a estos pacientes. La valoracin de la incapacidad se determina por grados: Primer grado cuando existe patrn nodular (profusin 1/1 o superior). No supone incapacidad aunque conlleva el cambiar al trabajador a un puesto sin exposicin. Primer grado con enfermedad intercurrente cuando adems de patrn radiolgico se asocia limitacin crnica al flujo areo, cardiopata o tuberculosis residual. Corresponde a una incapacidad permanente total. Segundo grado cuando el patrn nodular se asocia a disminucin de la capacidad vital en
229
Son menos habituales que las enfermedades que cursan con obstruccin al flujo areo. Las
la espirometra o a la existencia de masas de fibrosis masiva progresiva de categora A. Corresponde a una incapacidad permanente total. Tercer grado cuando existen masas de fibrosis masiva progresiva de categora A asociadas a cardiopata o alteracin funcional y cuando las masas son de categora B y C. Corresponde a una incapacidad absoluta. Cuando se asocia patrn nodular con tuberculosis pulmonar activa se valora como una incapacidad absoluta mientras se mantenga la actividad tuberculosa.
5.3.2. Asbestosis
Es la fibrosis pulmonar difusa producida por la inhalacin de fibras de asbesto20. Existe riesgo de exposicin en mltiples ocupaciones e incluso para la poblacin general por la contaminacin del agua y del aire3. Funcionalmente cursa con restriccin, prdida de la compliancia pulmonar y disminucin de la difusin pulmonar y en ocasiones obstruccin al flujo areo. El diagnstico exige una historia clnica de exposicin con crepitantes a la auscultacin, radiografa de trax compatible y defecto ventilatorio restrictivo con disminucin de la difusin. La confirmacin histolgica consiste en la presencia de fibrosis con fibras de asbesto en el parnquima pulmonar aunque no es necesaria para la concesin de la incapacidad.
5.3.3. Otras neumoconiosis profesionales
estableci en 1947 y la proteccin de la incapacidad temporal y la maternidad se encomend hasta 1966 a un seguro autnomo gestionado por el Instituto Nacional de Previsin con la nica aportacin mutualista de la larga enfermedad. La Ley de Seguridad Social de 196621 regul tres posibilidades de invalidez comn: la ya desaparecida provisional, la permanente aparentemente irreversible (absoluta y gran invalidez), y la permanente parcial y total para la profesin habitual. En el ao 1982 se regul el procedimiento actualmente en vigor22 y la Ley de Integracin Social de los Minusvlidos23 modific el concepto de gran invalidez. En 1990 la Ley de 20 de diciembre implant la modalidad no contributiva de incapacidad permanente cuya gestin es competencia de las Comunidades Autnomas. La Ley de 15 de julio de 1997 prev un nuevo procedimiento del que se est a la espera y mientras tanto sigue en vigor la actual Ley General de la Seguridad Social.
6.1. Concepto de incapacidad permanente
Talco: las caractersticas de la enfermedad dependen del talco inhalado y de su asociacin a cuarzo y asbesto. Cemento: causa enfermedad, sobre todo cuando tiene en su composicin niveles altos de cuarzo. Mica: produce una silicosis tpica. Berilio: es una neumonitis qumica, sobre todo la forma aguda. La forma crnica es una neumona intersticial granulomatosa similar a la sarcoidosis.
6. ASPECTOS LEGALES DE LA INCAPACIDAD
Los precedentes histricos arrancan del Retiro Obrero, en el que el aseguramiento era voluntario. El seguro de vejez e invalidez se
230
La vigente Ley de la Seguridad Social la define como la situacin del trabajador que despus de haber estado sometido al tratamiento prescrito y haber sido dado de alta mdica, presenta reducciones anatmicas o funcionales graves, susceptibles de determinacin objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyen o anulan su capacidad laboral. La Ley usa indistintamente el trmino de incapacidad y el de invalidez. En el artculo 135 recoge los distintos grados, la incapacidad parcial y total para la profesin habitual, la absoluta para cualquier trabajo y la gran invalidez. La clasificacin de los grados de incapacidad permanente es, hasta el momento, un sistema de determinacin de la contingencia a partir de un nivel mnimo de la reduccin de la capacidad para el trabajo, distinguindose una serie de grados progresivos en funcin de la importancia de la limitacin, con su mxima expresin en la prdida de autonoma con la gran invalidez. Las clasificaciones se basan en la combinacin entre la merma que tiene
el trabajador y el tipo de actividad laboral que ejerce. Los grados de incapacidad son los siguientes: Incapacidad permanente parcial es la que ocasiona una reduccin no inferior al 33% en su rendimiento normal para dicha profesin. Incapacidad permanente total es la que inhabilita por completo al trabajador para su tarea, aunque puede desarrollar otras distintas. Incapacidad permanente absoluta es la que inhabilita al trabajador para cualquier profesin u oficio. Gran invalidez aade a la repercusin laboral un efecto extra-laboral como la prdida de la autonoma vital que precise la asistencia de otra persona para realizar los actos esenciales de la vida.
6.2. Concepto de enfermedad profesional
La misma norma establece el concepto de enfermedad profesional como la contrada con ocasin del trabajo realizado por cuenta ajena en las actividades establecidas en el cuadro de desarrollo reglamentario siempre que aquella derive de la accin de sustancias o elementos que en el citado cuadro se indique para cada enfermedad profesional. El cuadro se estructura en diferentes grupos de enfermedades con las actividades y trabajos para que se considere como profesional. El listado se recoge en el anexo 9951 y en su apartado C (Tabla I) recoge las enfermedades provocadas por la inhalacin de sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados, que coincide con las enfermedades respiratorias. Existe una lista europea de en-
TABLA I
Enfermedades profesionales provocadas por la inhalacin de sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados
1. Neumoconiosis a) Silicosis, asociada o no a tuberculosis pulmonar Trabajos expuestos a la inhalacin de polvo de slice libre y especialmente: Trabajos en minas, tneles, canteras, galeras. Tallado y pulido de rocas silceas, trabajos de canteras. Trabajos en seco de trituracin, tamizado y manipulacin de minerales o rocas. Fabricacin de carborundo, vidrio, porcelana, loza y otros productos cermicos; fabricacin y conservacin de los ladrillos refractarios a base de slice. Fabricacin y manutencin de abrasivos de polvos detergentes. Trabajos con muelas (pulido, afinado) que contengan slice libre. Trabajos en chorro de arena y esmeril. b) Asbestosis asociada o no a la tuberculosis pulmonar o al cncer de pulmn Trabajos expuestos a la inhalacin de polvos de amianto (asbesto) y especialmente: Trabajos de extraccin, manipulacin y tratamiento de minerales o rocas amiantferas. Fabricacin de tejidos, cartones y papeles de amianto. Tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado, hilado, tramado, etc.). Aplicacin de amianto a pistola (chimeneas, fondos de automviles, vagones) Trabajos de aislamiento trmico en construccin naval y de edificios y de su destruccin. Fabricacin de guarniciones para frenos y embragues, de productos de fibrocemento, de equipos contra incendios, de filtros y cartn de amianto, de juntas de amianto y caucho. Desmontaje y demolicin de instalaciones que contengan amianto.
(Contina)
231
TABLA I
Enfermedades profesionales provocadas por la inhalacin de sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados (Continuacin)
c) Neumoconiosis debida a polvo de silicatos Trabajos expuestos a la inhalacin de polvo de silicato y especialmente: Trabajos de extraccin, manipulacin y tratamiento de minerales que liberen polvo de silicatos. Industrias de caucho, papel, linleo, cartn y de ciertas clases de fibrocemento. Industrias de pieles. Industrias de porcelana y cermica (caoln). Industrias de perfumes y productos de belleza, fbricas de jabones y joyera. Industria qumica y farmacutica (utilizacin de la permutita y bentonita). Industria metalrgica (utilizacin de la bentonita, polvos de olivino y de circonio), para el moldeado y limpieza de fundiciones. d) Cannabosis y bagazosis Trabajos en los que se manipula el camo y el bagazo de la caa de azcar. 2. Afecciones broncopulmonares debidas a los polvos o humos de aluminio o de sus compuestos Extraccin de aluminio a partir de sus minerales y en particular: Separacin por fusin electroltica del xido de aluminio de la bauxita (fabricacin de corindn artificial). Preparacin de polvos de aluminio, especialmente el polvo fino (operaciones de molido, cribado y mezclas). Preparacin de aleaciones de aluminio. Preparacin de tintas de imprimir a partir del pigmento extrado de los residuos de los baos de fusin de la bauxita. Fabricacin y manipulacin de abrasivos de aluminio. Fabricacin de artefactos pirotcnicos con granos de aluminio. Utilizacin del hidrato de aluminio en la industria papelera (preparacin del sulfato de aluminio), en el tratamiento de agua, en la industria textil (capa impermeabilizante), en las refineras de petrleo (preparacin y utilizacin de ciertos catalizadores) y en numerosas industrias donde el aluminio y sus compuestos entran en la composicin de numerosas aleaciones. 3. Afecciones broncopulmonares debidas a los polvos de los metales duros y talco Trabajos de mezclado, amizado, moldeado y rectificado de carburos de tungsteno, titanio, ntalo, vanadio y molibdeno aglutinados con cobalto, hierro y nquel. Soldadura al arco elctrico en espacios confinados. Pulidores de metales que utilizan xido de hierro. Trabajos de explotacin de minas de hierro cuyo contenido en slice sea prcticamente nulo. Trabajos expuestos a la inhalacin de talco cuando est combinado con tremolita, serpentina o antofilita. Operaciones de molido y ensacado de la barita. 4. Afecciones broncopulmonares causadas por los polvos de escoria Thomas Obtencin y empleo de escorias Thomas y especialmente: Molido, triturado, ensacado, transporte, almacenado y mezcla con otros abonos y el esparcimiento de estos abonos.
232
TABLA I
Enfermedades profesionales provocadas por la inhalacin de sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados (Continuacin)
5. Asma provocada en el medio profesional por sustancias no incluidas en otros apartados Exposicin a productos de origen vegetal o animal y a ciertas sustancias qumicas en diversas actividades y especialmente: Fabricacin de fieltros. Manipulacin de harina. Manipulacin de algodn, lino y camo. Manipulacin de maderas exticas. Actividades agrcolas (plumas, pelos, polvo de cereales). Actividades en la industria farmacutica, droguera, perfumera e instituciones de belleza Mdicos y veterinarios, as como el personal paramdico, bilogos y personal de laboratorio. Industrias de metales y de mquinas-herramientas. Trabajos domsticos. Inhalacin repetida de ciertos agentes qumicos como: acrolena, isocianatos, formol, parafenifindina, anhdrido ftlico, vanadio, sales de platino, oxicloruro de fsforo y ciertos productos orgnicos complejos como ricino, goma arbica, ipecacuana, etc. Fabricacin y empleo de antibiticos. Fabricacin y empleo de materias plsticas. Fabricacin y empleo de aminas aromticas y aliflicas. Fabricacin y empleo de enzimas proteolticas. 6. Enfermedades causadas por irritacin de las vas areas superiores por la inhalacin o ingestin de polvos, lquidos, gases o vapores Trabajos en los que exista exposicin a polvos, lquidos, gases o vapores irritantes de las vas areas superiores.
fermedades profesionales24 y la Unin Europea recomienda a los Estados miembros introducir en sus disposiciones legales la lista europea de enfermedades profesionales completando su lista propia.
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Seccin II 8
Anlisis del esputo

Jos Belda Ramrez
La utilizacin de muestras de esputo para el estudio de la patologa respiratoria fue iniciada por Hipcrates en el siglo I a.C. y todava hoy sigue siendo til en un importante nmero de aplicaciones. En este captulo se repasarn las diferentes utilidades de las muestras de esputo en patologa respiratoria y se destacar la importancia de la recogida adecuada de la muestra segn la aplicacin a la que vaya destinada.
1. DEFINICIN, COMPOSICIN Y FISIOLOGA DEL ESPUTO
Segn el diccionario, esputo es el material expulsado por la tos, procedente de los pulmones y expectorado a travs de la boca. Hay que distinguirlo del expectorado, que es el material expulsado con la expectoracin que incluye, adems del esputo, secreciones nasales y orofarngeas, principalmente saliva. Las secreciones que son producidas en el pulmn no son expectoradas al exterior sino deglutidas, en el sujeto sano; pero algunas enfermedades alteran la produccin y eliminacin del moco bronquial, sobre todo en las fases de agudizacin, y entonces el paciente presenta tos productiva. El esputo obtenido sin ms
ayuda que la propia tos se denomina esputo espontneo. Mientras que el esputo inducido es una muestra de secrecin de origen bronquial obtenida de pacientes que no expectoran espontneamente, y a los que, por tanto, se les induce a producirlo, habitualmente mediante la inhalacin de alguna sustancia. El esputo est compuesto bsicamente de agua (95%) y clulas inmersas en una trama de glicoprotenas (mucinas) y muchas sustancias, incluyendo productos celulares y extracelulares. Todo ello forma un microambiente muy particular que, se supone, refleja lo que sucede a nivel bronquial. Las clulas caliciformes producen un tipo de esputo espeso, rico en mucina, el cual queda diluido por una mezcla ms serosa de glicoprotenas, sialoprotenas y sulfoprotenas secretadas por las glndulas submucosas. Con el adecuado estmulo inmunolgico o inflamatorio, los mastocitos, eosinfilos y clulas plasmticas pueden modular las secreciones. Un volumen indeterminado del esputo se origina en forma de trasudado a partir del suero en los capilares de la mucosa respiratoria, y en condiciones normales parece ser bastante escaso. Sin embargo, en casos de inflamacin grave, el lquido de la trquea puede estar constituido virtualmente en su totalidad por trasudado del suero.
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Las propiedades fsicas del esputo revelan que las secreciones son viscosas y elsticas, es decir, que poseen parte de las propiedades de los lquidos y de los slidos. Su consistencia depende principalmente de la estructura molecular de las glicoprotenas (mucinas) y del grado de hidratacin. En las vas respiratorias normales existe una doble capa mucosa (sol y gel) con un espesor bastante constante de 7 m. La capa sol, interna, de 5 m est situada debajo de un gel de 2 m de mayor viscoelasticidad y resistencia al desgarramiento. Esta capa de gel es impermeable al agua y contiene inmunoglobulinas que protegen los cilios y el epitelio de lesiones txicas. A pesar de que se inhalan elevadas cantidades de microorganismos viables, las vas respiratorias bajas se mantienen virtualmente estriles, gracias a dos mecanismos: el mucociliar y el macrfago alveolar. El esputo presenta adems una actividad antimicrobiana por accin del pH, las lisozimas y las inmunoglobulinas secretoras. Los anticuerpos especficos de las vas respiratorias son predominantemente dmeros de la IgA, pequeas cantidades de IgG y casi indetectable la IgM. Finalmente, los antibiticos administrados por va sistmica se difunden en las secreciones traqueobronquiales de una forma bastante eficaz, y son importantes al interpretar los resultados de un cultivo de esputo.
2. MTODO DE RECOGIDA DE LAS MUESTRAS
El principal problema de los anlisis realizados en el esputo es que las muestras designadas como esputo en realidad son expectorados y pocas veces contienen slo las secreciones de las vas respiratorias bajas. Una solucin sencilla consiste en el enjuague de la boca antes de la recogida de la muestra que eliminar la mayora de estos contaminantes sin afectar al resultado del examen. Para la mayora de los exmenes, las muestras de primeras horas de la maana son las mejores, puesto que pueden representar las secreciones pulmonares acumuladas durante la noche. En otras ocasiones, sin embargo, no son recomendables (inflamacin de la nasofaringe
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o en la hernia de hiato). Para obtener una muestra adecuada, es importante la supervisin por personal profesional familiarizado con los mtodos, que se encargar de conseguir la cooperacin y comprensin del paciente, tan fundamental en ancianos y nios. Para los pacientes no cooperadores o incapaces de producir esputo espontneamente, debe realizarse la induccin de esputo como medio de obtener muestras. La induccin promueve un aumento en el flujo de secrecin bronquial y estimula la tos. Inicialmente y durante muchos aos, cada grupo describa su propio mtodo nebulizando soluciones de cloruro sdico al 10%, manitol o agua destilada (adicionadas o no con propilenglicol al 10%). En la actualidad hay dos mtodos, ms o menos generalizados, para inducir el esputo con un aerosol de solucin salina hipertnica, y se estn haciendo esfuerzos hacia la estandarizacin de la tcnica1, al menos, para estudios cuantitativos. Aunque an no se ha llegado a un mtodo nico, parece que hay consenso, al menos, en algunos pasos. En ambos mtodos, el sujeto es pretratado con 200 mcg de salbutamol inhalado para prevenir la broncoconstriccin y, despus se inhala la solucin salina desde un nebulizador ultrasnico. La concentracin de solucin salina y la duracin de la inhalacin son variables; unos usan el 3% o 4,5%, durante 12 o 20 minutos2; otros el 3% seguida del 4%, seguida del 5% durante 7 minutos cada una3. La diferencia esencial reside en la parte del esputo que va a ser procesada: en un mtodo se procesa todo el expectorado2, y en el otro se seleccionan los tapones de moco3. Aunque en el recuento celular las diferencias entre ambos mtodos son mnimas4, stas pueden ser clnicamente relevantes5. De mayor importancia son las diferencias en el lquido sobrenadante por el efecto de dilucin de la saliva. La muestra debe recogerse en un recipiente impermeable, esterilizado, desechable y con tapn de rosca bien ajustado. Debe remitirse inmediatamente al laboratorio, ya que no es aconsejable guardarla porque el tiempo altera la carga bacteriana y la viabilidad celular, sobre todo de los linfocitos. El almacenamiento a 4 C durante toda la noche no afecta la obtencin de Mycobacterium tuberculosis, pero no se recomienda ni es adecuado el cultivo de organismos bacte-
Anlisis del esputo
rianos a partir de las 24 horas de la recogida, ni de muestras recogidas durante 24 horas.

3. EXAMEN DEL ESPUTO
La muestra de esputo debe transferirse a una placa de Petri esterilizada colocada contra un fondo oscuro o sobre un negatoscopio. Despus de extenderla, debe examinarse cuidadosamente a simple vista o con una lupa para asegurarse de que contiene tapones de moco bronquial. Si se sospecha M. tuberculosis, la muestra debe examinarse bajo una campana de bioseguridad de clase II. El examen del esputo comprende dos fases: macroscpica y microscpica.
3.1. Examen macroscpico
3.1.1. Aspecto y consistencia
do, adems, tiene un tinte verde intenso puede hallarse Pseudomonas. El aspecto herrumbroso se debe a la hemoglobina descompuesta y se observa en la neumona neumoccica o la gangrena pulmonar, mientras que el rojo brillante se detecta en hemorragia reciente. Generalmente, en el esputo no se detecta ningn olor, pero si existe descomposicin bacteriana pueden presentarse diversos olores.
3.2. Examen microscpico
El esputo puede describirse como lquido (seroso), mucoide, purulento, sanguinolento o como cualquier combinacin de dichas posibilidades. En la mayora de las muestras de esputo de personas sanas, el aspecto es claro y acuoso, y cualquier opacidad procede del material celular en suspensin. La mayora de las partculas opacas son masas de pus y de epitelio. Tambin pueden encontrarse: masas caseosas (fragmentos de tejido pulmonar necrtico observables en la tuberculosis o abscesos pulmonares), moldes bronquiales (compuestos de fibrina, de color blanco o gris, observables en neumonas, asma), bronquiolitos (clculos de pulmn visibles en histoplasmosis, tuberculosis, carcinoma papilar, sarcoidosis y microlitiasis idioptica), tapones de Dittrich (cuerpos amarillentos o caseosos de color gris compuestos de restos celulares, cristales de cido graso, glbulos de grasa y bacterias, visibles en bronquitis ptrida y en bronquiectasias), restos de alimentos, cuerpos extraos y parsitos (extremadamente raros en nuestra rea).
3.1.2. Color
El color del esputo est determinado por las sustancias que contiene pero constituye un indicador poco fiable de la composicin celular. Un color amarillo indica que contiene pus y clulas epiteliales, y con frecuencia se observa en procesos neumnicos, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Cuan-
Una vez realizado el examen macroscpico, todos los tapones bronquiales deben ser utilizados para el examen y separados del expectorado. Despus, se prepara el frotis dejando secar al aire el portaobjetos (en microbiologa se aconseja pasarlo por una llama para matar todos los organismos infecciosos). Entonces, se preparan tinciones especializadas para organismos (Gram o Ziehl-Nielsen) o clulas especficas (Wright, Giemsa o Papanicolau). Antes de proceder a la tcnica de cultivo o tincin necesaria debe analizarse la calidad de la muestra obtenida. La presencia de macrfagos alveolares proporciona la seguridad de que el material que se est examinando procede de las vas respiratorias bajas, ya que no se han descrito macrfagos en las secreciones respiratorias altas. La importancia de esta comprobacin ha sido destacada en los estudios microbiolgicos y analizada en numerosas publicaciones que han demostrado que aproximadamente el 50% de las muestras remitidas al laboratorio estn contaminadas o son secreciones orofarngeas6. Dado que con frecuencia se observan en la orofaringe microorganismos potencialmente patgenos (S. pneumoniae S. aureus, H. influenzae, Pseudomonas y Enterobacteriaceae), la obtencin de un patgeno en una muestra contaminada con saliva no puede interpretarse de forma fiable. Barlett, en 19747 populariz una tcnica de seleccin para la valoracin de las muestras de esputo consideradas aptas para cultivo. Se examinaron tinciones de Gram y se asign a la presencia de neutrfilos un valor positivo y a la presencia de clulas epiteliales escamosas un valor negativo. Las muestras con calidad (puntuaciones de 1 o ms) se cultivaron, y las muestras con puntuaciones de 0 o negativas se rechazaron, consiguiendo as mejorar la rentabilidad
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de los cultivos. Otros investigadores han modificado posteriormente esta tcnica, con el acuerdo general de que la ausencia de clulas epiteliales escamosas indica que la muestra no est contaminada y puede cultivarse, y la presencia de macrfagos alveolares o neutrfilos indica la procedencia de las vas areas bajas. En nuestro laboratorio dedicado al estudio de la inflamacin rechazamos las muestras con un porcentaje de clulas epiteliales escamosas mayor de 10% o una viabilidad inferior al 40%.
4. APLICACIONES DEL ANLISIS DEL ESPUTO 4.1. Marcadores de la inflamacin
Hasta hace poco, el nico mtodo para investigar la inflamacin de las vas areas era la fibrobroncoscopia con sus distintas tcnicas. Actualmente, el esputo procesado de forma adecuada puede dar resultados cuantitativos vlidos y con sensibilidad para detectar cambios en un nmero cada vez mayor de marcadores. El marcador de inflamacin ms utilizado y sencillo es el recuento celular simple, del que se disponen los valores de referencia en sujetos sanos8.
4.1.1. Asma
to esteroideo para controlar la enfermedad o la prueba de que no toma la medicacin. Igualmente, la ausencia de eosinofilia sugerira que no precisa dicho tratamiento10 y, si el paciente est clnicamente estable y tratado, podra ayudar a decidir la retirada o reduccin del tratamiento corticoideo11. Actualmente, se ha comprobado que el manejo de los pacientes con asma guiado por el porcentaje de eosinfilos en el esputo parece ofrecer mejores resultados que el recomendado en las guas habituales12. Adems del estudio citolgico, en el sobrenadante se pueden determinar muchos marcadores de la inflamacin, aunque su utilidad no ha sido suficientemente contrastada. Finalmente, el recuento de eosinfilos aplicado al asma ocupacional aporta objetividad al diagnstico de dicha patologa analizndose un esputo durante la exposicin y otro tras un perodo prudencial libre de exposicin13.
4.1.2. Tos crnica
Los clsicos cristales de Charcot-Leyden (cristales hexagonales puntiagudos de tonalidad azul, de 20 a 30 m), las clulas del epitelio bronquial (habitualmente aisladas pero, a veces, agrupadas en grandes racimos, los cuerpos de Creola) y las espirales de Curschmann (filamentos ondulantes, blanco-amarillentos) han demostrado poca utilidad clnica. El marcador ms utilizado y contrastado es el recuento diferencial de eosinfilos. El asma se asocia con eosinofilia en alrededor del 80% de los pacientes no tratados con esteroides y hasta en el 50% de los tratados que tienen sntomas. Por tanto, la eosinofilia en el esputo podra estar indicada en el diagnstico del asma, donde parece ser superior a la determinacin de la variabilidad del flujo expiratorio mximo o de la respuesta broncodilatadora9. Sin embargo, su utilidad ms clara es la evaluacin de la respuesta al tratamiento esteroideo, la demostracin de que un paciente determinado precisa tratamien238
La tos crnica suele asociarse con neutrofilia, pero hasta un 40% de los pacientes con tos crnica presentan eosinofilia en el esputo. La mayora son asmticos cuyo nico sntoma es la tos, pero en otros casos tienen una bronquitis eosinoflica idioptica que nicamente podemos diagnosticar con el examen celular. Los pacientes con tos eosinoflica se beneficiaran del tratamiento corticoideo, que no parece til en los casos de tos crnica sin eosinofilia. El estudio de las inclusiones lipdicas en los macrfagos es una prueba sencilla que sugiere microaspiraciones de contenido gstrico, e indirectamente indicara reflujo gastroesofgico. La presencia de abundantes monocitos (ms del 10% del total de macrfagos) es impropia de las vas respiratorias bajas y sugiere un origen nasal de la secrecin y, por tanto, la presencia del drenaje postnasal, si se obtuvo correctamente el esputo.
4.1.3. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
En esta enfermedad, el recuento de neutrfilos est habitualmente aumentado y parece relacionarse con un peor curso de la enfermedad (descenso del FEV1). Adicionalmente, hasta un 40% de pacientes con EPOC pueden tener eosinofilia en el esputo en algn momento de la evolucin de su enfermedad (particularmente
Anlisis del esputo
agudizaciones)14. Esto podra ayudar a indicar el tratamiento corticoideo en la EPOC15. El esputo de estos pacientes suele ser espeso, blanco y de aspecto mucoide, pero aumenta de volumen y se vuelve purulento (amarillo-verdoso) en las infecciones intercurrentes, as como en las agudizaciones no infecciosas. El examen de la tincin de Gram y el cultivo suelen revelar mltiples microorganismos sin que predomine ninguno patgeno y con escasas diferencias entre la fase de remisin y la exacerbacin16. Esto ha motivado que actualmente se prefiera utilizar la cuantificacin de la carga bacteriana que parece relacionarse mejor con la evolucin de la enfermedad que el aislamiento simple de grmenes17. El anlisis del sobrenadante carece todava de aplicacin clnica. As, los niveles de IgA e IgG son bajos y no se detecta IgM, pero se desconocen sus implicaciones. La mieloperoxidasa y la IL-8 parecen relacionarse con la intensidad del proceso mejor que el recuento simple de neutrfilos, pero otros estudios destacan el papel de los marcadores del remodelado (metaloproteasas o elastasas).
4.1.4. Enfermedad pulmonar infiltrativa difusa
Una alternativa al anlisis convencional de gran importancia actual en patologa respiratoria es el anlisis cuantitativo de los microorganismos presentes. Esta tcnica permite calcular la carga bacteriana (es decir, la concentracin de grmenes por gramo de esputo procesado), e igualmente implica que los microorganismos causantes se hallarn presentes en mayor nmero. Esta tcnica tiene escasa aceptacin entre los microbilogos porque el esputo es homogeneizado y se hacen varias diluciones de la muestra, lo que incrementa la duracin del procesado y el nmero de placas de agar necesarias.
4.2.1. Infeccin por bacterias 4.2.1.1.
Aunque hay pocos estudios con el esputo inducido en las enfermedades intersticiales, al menos en teora, podra ser de alguna utilidad en enfermedades como la alveolitis alrgica extrnseca, la sarcoidosis y las enfermedades no granulomatosas en las que se afecte claramente la va area18,19.
4.2. Estudio microbiolgico
La hiptesis subyacente al aislamiento de un germen en el cultivo de esputo se basa en que el microorganismo patgeno se encontrar en cifras ms elevadas que cualquier otro microorganismo contaminante superficial. La tradicional tincin de Gram y el cultivo de esputo estn indicados en la mayora de estudios de infeccin respiratoria donde se sospeche una causa bacteriana. Algunas tcnicas modernas como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para virus podran tener aplicacin en el esputo inducido. Sin embargo, este esputo no es una muestra aceptable para cultivo si se sospechan anaerobios.
Neumona. La tincin de Gram del esputo es el anlisis bsico que adecuadamente interpretado conduce a una teraputica apropiada en menos de 24 horas, an antes de disponer del resultado del cultivo. En general, la aglutinacin con ltex, la coaglutinacin y la contrainmunoelectroforesis no ofrecen ventajas significativas respecto a la tincin de Gram en la evaluacin de una neumona. No obstante, las sondas de ADN y los anticuerpos monoclonales ofrecen importantes avances en la identificacin de los agentes causales de la neumona, por su mayor rapidez y especificidad. Entre los cocos grampositivos, el patgeno principal de la neumona es el Streptococcus pneumoniae. Los estafilococos y los otros estreptococos raramente se hallan implicados. El diagnstico de infeccin neumoccica se basa en la presencia de diplococos grampositivos en la extensin, el cultivo del esputo o en ambos. Algunos estudios clsicos, Thorsteinsson (1975) y Geckler (1985), avalan la utilidad del esputo en el diagnstico y manejo clnico de la neumona neumoccica, y comprueban que el aspirado transtraqueal o broncoaspirado no son superiores. Por desgracia, el resultado del cultivo de esputo solamente permite la presuncin en el diagnstico de la enfermedad clnica, ya que el neumococo a menudo es transportado en la nasofaringe y contamina el cultivo. Incluso con estas limitaciones, la tincin de Gram y el cultivo se utilizan ampliamente para el diagnstico. En la neumona por grmenes gramnegativos hay que considerar la casi constante coloniza239
cin de la orofaringe. Aproximadamente un 2% de las personas normales presentan microorganismos gramnegativos en la garganta de forma transitoria, y an peor, una enfermedad grave y el tratamiento antimicrobiano facilitan la colonizacin de la orofaringe. La aspiracin del contenido de sta durante el sueo introduce los grmenes en las vas respiratorias bajas y permite que los microorganismos desarrollen su capacidad patgena. Por tanto, la neumona por gramnegativos es difcil de diagnosticar por el examen del esputo, ya que la tincin de Gram puede dar resultados confusos al encontrarse con frecuencia los organismos potencialmente patgenos como Klebsiella, Haemophilus, Branhamella, Enterobacter, Pseudomonas y Escherichia coli. Adems, y con excepcin del esputo verde y ftido de la infeccin por Pseudomonas, en estos esputos no existen hallazgos macroscpicos clsicos. Por tanto, un cultivo o una tincin de Gram con bacilos gramnegativos requiere una sospecha clnica asociada para su uso. La enfermedad del legionario producida por Legionella pneumophila, bacilo gramnegativo que tie mal con esta tincin y tiene unas necesidades de crecimiento peculiares, precisa de tinciones especiales para detectarlo. Los anticuerpos fluorescentes directos logran detectarlo en menos de 1 hora con una elevada especificidad, aunque la sensibilidad es aproximadamente del 25 al 50%. Tambin se utilizan tcnicas de hibridacin con sondas ADN.
4.2.1.2.
mucopurulento, as como una evidencia de hemorragia pulmonar y partculas de material caseoso y necrtico. En el material caseoso se encuentran, en general, gran cantidad de bacilos que deben teirse para su valoracin. El problema que se plantea a los laboratorios se centra en el reconocimiento de la enfermedad en sus primeras etapas. En los ltimos aos se ha difundido el empleo de la primera muestra de la maana y del esputo inducido, pues proporcionan resultados positivos ms precoces y se hallan menos contaminados. El clsico trabajo de Bates indic que la induccin de esputo mediante un nebulizador produce resultados positivos hasta en el 57% de pacientes poco cooperadores, eliminando la necesidad de otras tcnicas. La aspiracin transtraqueal y los lavados bronquiales deben reservarse para situaciones especiales.
4.2.3. Infeccin por hongos
Abceso pulmonar. Por desgracia, no hay signos patognomnicos del abceso pulmonar en el esputo y, a menos que el absceso se desgarre en un bronquio, se produce poco esputo o ninguno. Cuando se presenta el desgarro, se produce una sbita y violenta expectoracin (vmica) de gran cantidad de pus maloliente, cremoso y sanguinolento. Su examen detallado revela fibras elsticas, restos celulares y leucocitos, y la tincin de Gram pondr de manifiesto ms de un microorganismo con presencia tanto de bacterias aerobias como anaerobias.
La presencia de hongos en el esputo tiene gran valor en el diagnstico de lesiones pulmonares. Sin embargo, su hallazgo puede ser una simple contaminacin del esputo. Por tanto, es necesaria la correlacin clnico-radiolgica con el esputo para considerar un posible organismo patgeno como causante de la patologa. Algunos hongos relevantes en patologa respiratoria y detectables en el examen de esputo son: Actinomyces israelii (no es un verdadero hongo sino un organismo grampositivo que tiende a crecer lentamente), Nocardia asteroides, Cryptococcus neoformas, Histoplasma capsulatum (difcil de observar, ya que aparece como pequeas inclusiones citoplasmticas en los macrfagos), Candida albicans y Aspergillus fumigatus (puede considerarse patgeno si aparece repetidas veces en esputo).
4.2.4. Infeccin por Pneumocystis carinii
4.2.2. Infeccin por micobacterias.
Los pacientes con tuberculosis pulmonar extensa presentan elevadas cantidades de esputo
240
Al comienzo de la epidemia de sida, el rendimiento diagnstico del esputo para Pneumocystis carinii era de aproximadamente el 6%, mientras que la literatura mdica actual indica una tasa de deteccin superior al 55%. Blumenfeld20 recomend la tincin especfica de quistes junto con la tincin de Giemsa, aunque actualmente se prefiere el anlisis por inmunofluorescencia indirecta en el esputo propuesto por Kovacs.
Anlisis del esputo

4.2.5. Infeccin por virus
4.4. Otras aplicaciones

4.4.1. Broncoaspiracin
La preparacin de las muestras para examen del virus es parecida a la de la citologa del esputo para clulas malignas. Pero en lugar de examinar los cambios neoplsicos de las clulas, se busca la presencia de cuerpos de inclusin. De todas formas, la sensibilidad de estos hallazgos es baja y se requieren cultivos o tcnicas de PCR para la deteccin fiable de la mayora de los virus. El herpes simple es el ms fcil de identificar, y las alteraciones observadas afectan solamente a las clulas exfoliadas escamosas o columnares jvenes. Estas clulas mononucleares, junto con las gigantes, desarrollan cuerpos de inclusin intranucleares eosinoflicos rodeados por un halo. Tambin resulta evidente en estas clulas la disminucin de la basofilia nuclear, con excepcin de las reas en donde la cromatina se ha adherido a la superficie interna de la membrana nuclear. En las infecciones provocadas por parainfluenza y el virus del sarampin se observan inclusiones eosinoflicas intracitoplsmicas, mientras que en las infecciones vricas citomeglicas y sincitiales respiratorias se ven inclusiones basoflicas intracitoplsmicas.
4.3. Estudio citolgico de malignidad
No existe un mtodo reconocido para diagnosticar la broncoaspiracin, aunque se acepta que la presencia de material extrao en la va area equivale a broncoaspiracin. El mtodo de laboratorio ms frecuente para detectar dicha situacin, cuando el material extrao no es macroscpicamente visible, es la presencia de inclusiones lipdicas en los macrfagos alveolares (tincin del aceite O rojo). Este hallazgo, prcticamente ausente en sujetos sanos, se ha relacionado clsicamente con la neumona lipoidea y la linfangitis carcinomatosa, y recientemente se ha sugerido su asociacin con reflujo gastroesofgico23.
4.4.2. Insuficiencia cardiaca
En la insuficiencia cardiaca congestiva, el esputo es espumoso y de color de xido. El examen microscpico revela eritrocitos y clulas de insuficiencia cardiaca o hemosiderfagos. El porcentaje de hemosiderfagos se relaciona con el grado de insuficiencia cardiaca reflejado en la fraccin de eyeccin24 o en el pptido natriurtico (Bayes A et al., comunicacin personal.
4.4.3. Neumoconiosis
El examen citolgico del esputo constituye el mtodo ms fiable para el diagnstico del carcinoma pulmonar en fase precoz21,22, y presenta un rendimiento del 50% en comparacin con el 25% obtenido al realizar una broncoscopia y biopsia bronquial. En combinacin con la broncoscopia y la radiografa, el nmero de casos detectados precozmente ha aumentado de manera significativa, a pesar de que la proporcin de supervivencia no ha mejorado. Puesto que los mtodos de toma y preparacin de muestras varan considerablemente, es aconsejable consultar al patlogo antes de recoger la muestra y seguir sus instrucciones. A pesar de que el esputo inducido proporciona un nmero ms elevado de muestras adecuadas, la muestra ms frecuente sigue siendo el esputo espontneo, que debe recogerse en un mnimo de tres a cinco maanas consecutivas, y deben enviarse al laboratorio frescas y sin fijacin previa. Se examina la mezcla fresca y se seleccionan reas sanguinolentas con partculas de tejido para estudiarlas.
Se trata de otro de los usos clsicos de estudio del esputo. Por lo general, se pueden encontrar las partculas inhaladas causantes de la enfermedad que deben tener un dimetro menor de 5 m para poder alcanzar los alveolos, donde la reaccin frente a la partcula de polvo depender de su composicin. Macroscpicamente, el esputo es pegajoso y puede, a veces, presentar el color del polvo inhalado. Microscpicamente, diversas caractersticas diagnsticas pueden diferenciar la neumoconiosis, aunque no siempre resultan obvias. En la antracosilicosis se presentan grnulos negros angulares intra y extracelulares. Por desgracia, la presencia de estas clulas no es patognomnica, ya que clulas similares con partculas de carbn ms pequeas son abundantes en los grandes fumadores y en las personas que habitan en zonas muy contaminadas. La presencia de agujas de asbesto en forma de pesa, en agrupaciones, es diagnstica de la asbestosis
241
junto a numerosos macrfagos y clulas gigantes multinucleadas. En la silicosis, las partculas se detectan con luz polarizada con la que los cristales tienen un aspecto afilado, alargado y fragmentario. Tambin se encuentran numerosos neutrfilos, macrfagos y clulas gigantes multinucleadas. En la bisinosis, la luz polarizada demuestra los cristales que tienen un aspecto rectangular, en forma de prisma y brillantes.
4.4.4. Proteinosis alveolar
10. 11. 12.
Se caracteriza por el depsito de material eosinoflico positivo al cido perydico-Schiff (PAS) en el interior de los alveolos y en los macrfagos sin alteracin de la estructura pulmonar. Su diagnstico se confirma por biopsia de pulmn, pero tambin puede realizarse en el esputo o la broncoscopia.
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242
Seccin II 9
Tcnicas de biologa molecular

Xavier Busquets Xaubet
1. INTRODUCCIN
El descubrimiento de la estructura del ADN por James Watson y Francis Crick es uno de los ms importantes del siglo XX. Este descubrimiento ha aportado las bases moleculares de la gentica as como las bases biolgicas de la diversidad y la evolucin de las especies. Una definicin acadmica de la biologa molecular es la parte de la biologa que estudia los seres vivos y los fenmenos vitales segn su estructura molecular. La biologa molecular tiene otras acepciones segn la disciplina cientfica que la considere. As, para un clnico la biologa molecular podra entenderse como el conjunto de conceptos y tcnicas biolgicas aplicados al descubrimiento de las causas (moleculares) de las enfermedades y en el desarrollo de mtodos para la deteccin y diagnstico precoz, as como en el desarrollo de nuevas terapias (terapia gnica). Las tcnicas de biologa molecular (denominadas tambin de ADN recombinante) estn disponibles de manera estndar para cualquier laboratorio de investigacin o rutina desde hace ms de 25 aos. Sin embargo, la naturaleza terica y prctica de estas tcnicas, en muchos casos, son aun un misterio para la clase mdica. Las razones de ello son complejas.
En parte es debido a la tecnificacin de la medicina y de la propia biologa. La aparicin de sistemas de kits y de anlisis robotizados permite obtener fcilmente un dato en forma numrica (expresin de un oncogn, polimorfismo gentico, mutacin, etc.) que permitir evaluar una condicin patolgica. El problema est en que la ciencia subyacente que ha obtenido este dato (biologa molecular) es desconocida para el clnico (usuario). La biologa molecular no se debe comprender como una disciplina meramente biolgica, sino como una parte integral de una nueva manera de entender la medicina: la medicina molecular. Es una medicina basada en la evidencia cientfica y en la comprensin de la maquinaria bsica que dirige a los seres vivos: la expresin gentica y su regulacin. La biologa molecular ha contribuido a crear bases diagnsticas mecanicistas (objetivas), a la identificacin rpida de agentes patgenos, al desarrollo de la farmacogentica, la identificacin de nuevas dianas farmacolgicas, nuevas metodologas para la medicina, a la expresin recombinante de nuevas protenas teraputicas y a la terapia gentica. Este captulo revisa los conceptos esenciales de esta maquinaria bsica y su aplicacin al estudio y tratamiento de algunas enferme243
dades respiratorias. Se ha dividido el captulo en cuatro apartados. El primero repasa la terminologa y describe brevemente los conceptos fundamentales en biologa molecular. El segundo describe las tcnicas de laboratorio ms frecuentemente utilizadas en el estudio de la estructura del genoma. Seguidamente se repasan las tcnicas fundamentales para el estudio de la expresin del genoma (ARNm y protenas). Para finalizar, se comentan brevemente algunas aplicaciones prcticas de todos estos conceptos.
2. CONCEPTOS FUNDAMENTALES 2.1. Estructura del ADN
El cido desoxirribonucleico (ADN) est constituido por una larga secuencia de cuatro deoxirribonucletidos distintos: adenina (A), timina (T), guanina (G) y citosina (C). Los nucletidos se unen entre s mediante enlaces fosfato entre el carbono 5 de la desoxirribosa con el carbono 3 de la siguiente. La secuencia de nucletidos de una cadena determina la de la otra, ya que cada nucletido se une de forma especfica con otro nucletido (pares de bases). As, las adeninas de una cadena se unen (mediante enlaces puentes de hidrgeno) slo con las timinas de la otra cadena (y las guaninas de una cadena slo con las citosinas de la otra). Este apareamiento especfico de los nucletidos se denomina complementariedad de las bases, y forma una doble cadena (doble hlice). El ADN se encuentra en el ncleo celular extremadamente empaquetado en forma de cromosomas. Cada cromosoma es una molcula de ADN lineal enrollada junto a una serie de protenas denominadas histonas. En las mitocondrias existe otro tipo de molcula de ADN (ADNmit). Es una molcula de forma circular, mucho ms pequea que la existente en el ncleo. En general, si no se menciona lo contrario, al hablar del ADN (genoma) a lo largo del texto, se est haciendo referencia al ADN nuclear1,2.
2.2. Concepto de gen
Un gen es una secuencia (fragmento) de ADN que codifica (contiene la informacin

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necesaria para producir) una protena determinada. Todas nuestras clulas somticas poseen los mismos cromosomas y, por tanto, los mismos genes. Sin embargo, no todos los genes estn activados (expresados) simultneamente en todas las clulas. La expresin de diferentes genes en diferentes clulas, e incluso en la misma clula y a lo largo del tiempo, concede a nuestro organismo una plasticidad extraordinaria y una gran capacidad de adaptacin. Sin embargo, esta extraordinaria complejidad gentica nos hace muy vulnerables al error. De hecho, se producen errores constantemente pero, gracias a un complejo sistema de reparacin gentica, generalmente estos errores no tienen mayores consecuencias, exceptuando los casos en que el nmero de errores es muy elevado o los sistemas de reparacin fallan. En este caso se produce la enfermedad (p. ej., cncer). La secuenciacin preliminar del genoma humano ha demostrado que el nmero de genes en humanos es sorprendentemente pequeo (30.000-38.000) comparado con otras especies tericamente ms simples como Drosophila melanogaster (mosca del vinagre) (13.600 genes) o Caenoarbitis elegans (gusano microscpico) (19.800). Lo importante para la complejidad de un organismo no es el nmero de genes, sino la expresin de estos genes. El tamao de los genes (longitud de la secuencia de nucletidos) es muy variable. Puede oscilar desde algunos cientos de nucletidos a varios miles, dependiendo del tamao de la protena que codifique y de las secuencias reguladoras de la expresin contenidas en su interior. Un gen contiene dos tipos de reas o bloques de informacin diferentes: los exones, cuya secuencia de nucletidos codifica la secuencia de aminocidos de la protena final, y los intrones, que son secuencias de nucletidos intercaladas entre los exones y no codifican protenas. En promedio, un gen humano posee 4 exones, aunque algunos genes, como en el caso del gen de la distrofina (79 exones), pueden tener decenas. La densidad de genes por cromosoma es muy variable, va desde 23 genes/milln de nucletidos en el cromosoma 19 a tan slo 5 genes por milln de nucletidos en el cromosoma 131,2.
2.3. Transcripcin y traduccin
El llamado dogma central en biologa establece que el flujo de informacin para la sntesis de protenas es unidireccional y va del ADN al cido ribonucleico mensajero (ARNm) y de ste a las protenas. Este flujo de informacin se basa en los mecanismos celulares de transcripcin y traduccin. La transcripcin es el proceso de sntesis del ARNm tomando como modelo el ADN. Supone la transferencia de la informacin gentica del ADN al ARNm (Fig. 1) y se realiza mediante la accin de la ARN polimerasa II en el ncleo celular. La ARN polimerasa II sintetiza una cadena de ARN complementario del ADN (ARN primario), en la que las timinas (T) se sustituyen por uracilos (U). Este proceso finaliza cuando la ARN polimerasa se encuentra con una secuencia de nucletidos
denominada secuencia de terminacin (ATT, ACT o ATC). Poco antes de las secuencias de terminacin, el ADN contiene una larga repeticin de timinas (hasta centenares de ellas). Esta secuencia de timinas se transcribir en el ARN primario en forma de una larga cola de adeninas (poly (A)). La funcin de la zona poly (A) es estabilizar el ARN primario. Por otra parte, la cadena de ARN primario sufrir un proceso denominado capping, que consiste en incorporar en su extremo 5 una molcula de 7-metil-guanosina. El proceso de capping es esencial para la sntesis de protenas (traduccin). El inicio de la transcripcin requiere que unas protenas denominadas factores de transcripcin, se unan al ADN en las denominadas secuencias promotoras, concretamente en unos elementos reguladores denominados bloque TATA y bloque CAAT. Ambos bloques (TATA
INTRONES 3 ZONA PROMOTORA 3 1 1 2 EXONES 2 3 5
GEN (ADN)
ZONA UNI N POLY (A) 5 3
Transcripcin
ARN Polimerasa
5
DIRECCI N DE TRANSCRIPCI N (5-3) 3
ARN PRIMARIO
5 1 CAP 2 3
3 AAAAAAAA CAPPING POLY (A)
N CLEO
5
CITOPLASMA
3 AAAAAAAA
ARN MENSAJERO Traduccin PROTENAS
Figura 1. Transcripcin y traduccin. Un gen (ADN) est compuesto por intrones (secuencias que codifican para aminocidos) y exones (secuencias que no codifican). Estas secuencias estn flanqueadas por zonas promotoras y reguladoras de la transcripcin, y por secuencias de unin de poly (A) y de terminacin de la transcripcin. La transcripcin (sntesis de ARN) tiene lugar en el ncleo y se inicia con la unin de la ARN polimerasa a la zona promotora, producindose un ARN primario. La unin de un residuo de 7-metil-guanosina en su extremo 5 (capping) y de la cola de adeninas (poly A), junto al reordenamiento de los exones y prdida de los intrones genera el ARN mensajero (ARNm). El ARNm se une en el citoplasma a los ribosomas, sintetizando las protenas. 245
y CAAT) estn situados a decenas de nucletidos de distancia de la zona de inicio de la transcripcin. Mucho ms alejados (a centenares o miles de nucletidos) se encuentran otros elementos reguladores denominados aumentadores (enhancers). Estos elementos aumentadores pueden modular la transcripcin positiva o negativamente (Fig. 1). La funcin principal del ARN es servir de modelo para al sntesis de protenas en los ribosomas citoplasmticos (traduccin). Sin embargo, antes de que el ARN primario pueda pasar a ser traducido, debe sufrir una serie de modificaciones que lo transformarn en la molcula final de ARNm. Estas modificaciones (que an tienen lugar en el ncleo) consisten en la prdida de los intrones y la reunin de los exones (splicing). Una vez en su forma final, la molcula de ARNm migra desde el ncleo hasta el citoplasma celular, y se inicia el proceso de traduccin y sntesis proteica. Este proceso tiene lugar en los ribosomas del citoplasma donde la secuencia de bases de la molcula de ARNm se utiliza para generar una secuencia lineal y especfica de aminocidos (protena). Los ribosomas generalmente se encuentran unidos (polirribosomas) y asociados al retculo endoplasmtico, formando el retculo endoplasmtico rugoso. En el ribosoma, la secuencia de nucletidos del ARNm es leda por una molcula especial de ARN denominada ARN de transferencia (ARNt). El ARNt reconoce al ARNm en conjuntos de tres bases (nucletidos) denominados tripletes o codones. Cada codn codifica (contiene informacin para la sntesis de) un aminocido de la protena. Este cdigo (triplete = aminocido) se denomina cdigo gentico. Hay 64 posibles combinaciones de A, G, C, U y, por tanto, 64 posibles tripletes. Sin embargo, slo existen 20 aminocidos, por lo que distintos tripletes deben codificar para un mismo aminocido. Existen adems tres tripletes que no codifican para ninguno (UAA, UAG y UGA): su funcin es detener el proceso de traduccin. El triplete AUG que codifica el aminocido metionina es a su vez la seal de inicio para la sntesis de protenas por el ribosoma. Por ello, al triplete AUG tambin se le denomina como la zona de unin del ribosoma al ARNm.
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Recientemente se ha comprobado que ciertas zonas no codificantes del ARNm denominadas IRES (internal ribosomal entry sites) son lugares alternativos de unin del ribosoma (y por tanto de inicio de la traduccin). El conocimiento de estos IRES ha determinado que mutaciones en estas zonas no codificantes para protenas pueden activar o desactivar estas uniones del ribosoma al ARNm y alterar la sntesis de protenas. El papel de las mutaciones en los IRES en las bases de diversas patologas es hoy en da objeto de estudio1,2.
3. TCNICAS DE BIOLOGA MOLECULAR
Esta seccin se divide en dos partes. En la primera se describen las tcnicas fundamentales para el estudio de la estructura del genoma (anlisis de restriccin, Southern blot, determinacin de polimorfismos y PCR [reaccin en cadena de la polimerasa]). En la segunda se describen las tcnicas ms comunes para el estudio de la expresin del genoma (Northern blot, Western blot, hibridacin in situ, RT-PCR y chip gentico o ADN array)3-9.
3.1. Estudio de la estructura del genoma
3.1.1. Anlisis de restriccin
Las enzimas de restriccin (endonucleasas) son enzimas de origen bacteriano que permiten cortar cualquier doble hlice de ADN extrada de una clula en lugares predeterminados, generando una serie de fragmentos de ADN (conocidos como fragmentos de restriccin). Cada enzima reconoce una secuencia especfica del ADN de entre cuatro y ocho nucletidos. Se han purificado muchas enzimas de restriccin de diferentes bacterias y actualmente existen ms de 100 de estas enzimas comercializadas. Una vez cortados, los fragmentos de ADN pueden separarse por tamao mediante electroforesis en un gel de agarosa (desplazamiento producido por un campo elctrico) utilizando como patrn un marcador de peso molecular (molculas de ADN de tamao conocido). Usando distintas enzimas de restriccin, es
posible construir un mapa de restriccin en el que se localizan las posiciones de corte para cada una de las enzimas. El anlisis permite localizar un gen de inters en el ADN y facilitar as su aislamiento. El anlisis de restriccin se utiliza para multitud de aplicaciones, entre ellas, la deteccin de polimorfismos, la fragmentacin del ADN para el Southern blot, el clonaje del ADN, etc.
3.1.2. Southern blot
mara digital sensible a quimioluminiscencia. El ADN (o ARNm) detectado por la sonda aparecer como una banda. La intensidad de la banda ser proporcional a su concentracin inicial, y su posicin en la membrana tendr relacin con su peso molecular (cuanto ms pequeo sea ste, mayor ser el espacio recorrido en el gel).
3.1.3. Polimorfismos
La complementariedad de bases de cidos nucleicos bicatenarios a partir de dos monocatenarios se denomina hibridacin. Una de las aplicaciones ms conocidas de la hibridacin es la tcnica de Southern basada en la capacidad de un fragmento de ADN (sonda) para buscar, encontrar y fijarse (hibridar) en un fragmento complementario de ADN. En esta tcnica, las molculas de ADN de doble cadena se digieren con enzimas de restriccin y se someten a electroforesis en un gel de agarosa para separar los distintos fragmentos en funcin de su tamao. Despus, se somete el gel a condiciones alcalinas (solucin rica en NaOH) con objeto de separar las dos hebras de ADN. Una vez separadas las molculas, se transfieren a una membrana de nylon o de nitrocelulosa (filtro), por capilaridad (haciendo pasar agua a travs del gel, para que el agua arrastre las molculas de ADN del gel y las adhiera al filtro). A continuacin se baa la membrana en una solucin de hibridacin que contiene la sonda de inters. Esta sonda est marcada con nucletidos modificados (biotina, fluorescena, digoxigenina, etc.) que producirn quimioluminiscencia. La especificidad de la unin se puede modular alterando la estictez o ajuste de la hibridacin. Para ello, se modifica principalmente la concentracin salina de la solucin de hibridacin y/o la temperatura a la que sta se realiza. Condiciones de hibridacin de gran estictez pueden identificar secuencias que slo se diferencien en un nucletido, mientras que condiciones de baja estringencia permiten identificar nuevas secuencias de ADN (genes) parecidos (emparentados) con la sonda empleada. Al finalizar la hibridacin, la membrana se expone a una pelcula radiogrfica o a una c-
Se denomina polimorfismo a la existencia simultnea en una poblacin de genomas con distintos alelos para un locus determinado. El ADN genmico nuclear es extremadamente variable incluso entre individuos de la misma especie. Esta diversidad en el genoma es sinnimo de polimorfismo. Los polimorfismos afectan a regiones codificantes del genoma (polimorfismo gnico) y a regiones no codificantes (polimorfismo gentico en general). Pueden consistir desde la variacin de un par de bases, hasta millones de pares de bases. El primero se conoce como polimorfismo de un solo nucletido (SNP). Si el polimorfismo se produce en clulas germinales, se transmite hereditariamente, si es en clulas somticas, puede no tener efecto u originar enfermedades como el cncer. Los polimorfismos se pueden categorizar de distintas maneras, como por ejemplo segn sus implicaciones en la salud. Los polimorfismos fisiolgicos, o normales, no implican enfermedades (variaciones normales entre razas y estirpes, con un valor en estudios poblacionales y evolutivos). Los polimorfismos patolgicos estn asociados a diversas enfermedades y condiciones como Alzheimer, diabetes, reacciones a frmacos. etc. Los polimorfismos tambin se pueden categorizar segn el lugar que ocupan: polimorfismos en regiones gnicas codificantes (grupo sanguneo ABO, galactosemia, alfa-1-antitripsina), en regiones gnicas no codificantes (regiones reguladoras, afectando a la expresin gentica), en regiones no gnicas (asociacin con enfermedades e identificacin gentica de individuos; ADN-mini y microsatlites) y en el genoma mitocondrial (espermatozoides con movilidad reducida). Los polimorfismos pueden ser analizados mediante digestin con endonucleasas (restriction fragment length polymorphism, RFLP). Los
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RFLP son tiles para realizar mapas genticos gracias a que las diferencias de tamao de fragmentos que un individuo hereda se detectan con gran facilidad mediante transferencia Southern utilizando una sonda de ADN complementaria a dicha regin. Este tipo de tcnicas se utiliza actualmente para la realizacin de estudios de asociacin gentica entre diversos polimorfismos (tanto de zonas promotoras como de zonas codificantes). La tcnica de PCR tambin se utiliza para detectar regiones polimrficas, ya que permite la amplificacin especfica mediante cebadores de las regiones polimrficas. En el ADN se encuentran repeticiones genmicas de ADNmini y microsatlites en tandem en muchos loci del genoma que tambin son considerados polimrficos (VNTR, variable number of tandem repeats). Estas regiones polimrficas se pueden determinar mediante endonucleasas y Southern, tambin denominado en este caso prueba de la huella dactilar, al producirse un patrn de bandas nico para cada individuo o mediante PCR con el mismo tipo de resultados.
3.1.4. ADN polimerasas y PCR
Las polimerasas son enzimas que dirigen la replicacin (duplicacin) de una molcula de ADN. Existen tres tipos fundamentales de polimerasas: ADN polimerasas, ARN polimerasas y transcriptasa inversa. La ADN polimerasa II replica una molcula de ADN a partir de otra molcula de ADN. La ARN polimerasa replica una molcula de ARN a partir de otra de ADN. La transcriptasa inversa (obtenida a partir de retrovirus) permite obtener una copia de ADN (ADNc) a partir de una molcula de ARNm. El empleo de ADN polimerasas resistentes a la temperatura constituye la base de la conocida reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Para amplificar el ADN, la tcnica PCR hizo uso, en un principio, de la ADN polimerasa de la bacteria Escherichia coli. Pero esta enzima resulta desactivada debido a la alta temperatura requerida para desnaturalizar la doble cadena del ADN, por lo cual deba agregarse enzima fresca al comenzar el tercer paso de cada ciclo. Este inconveniente fue solucionado de manera ingeniosa cuando se la reemplaz por su equivalente de la bacteria termfila Thermus
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aquaticus. En efecto, la ADN polimerasa de este microrganismo, denominada Taq polimerasa, acta eficientemente entre los 75 C y los 80 C y resiste ms de dos horas a 93 C. De esta manera es posible mezclar todos los componentes de la PCR al comenzar el primer ciclo y la reaccin en cadena puede llevarse a cabo mediante equipos automatizados que realizarn los ciclos trmicos programados. La tcnica de la PCR tambin permite cuantificar ARNm si previamente se emplea transcriptasa inversa para generar ADNc a partir de ARNm (RT-PCR) (su aplicabilidad se discutir posteriormente). Esta tcnica permite multiplicar, amplificar, pequeas cantidades de ADN entre cientos de miles y millones de veces. El tramo destinado a reproducirse puede tener desde cincuenta hasta ms de dos mil nucletidos de longitud. El segmento de ADN que sirve de molde no requiere estar necesariamente en estado puro, sino que puede ser parte de mezclas complejas. Puede ser, por ejemplo, ADN nuclear total. El mtodo se basa, en su forma ms simple, en la realizacin de tres reacciones sucesivas llevadas a cabo a distintas temperaturas. Estas reacciones se repiten cclicamente entre veinte y cuarenta veces. La muestra se calienta, en el primer paso, hasta lograr la separacin de las dos cadenas que constituyen el ADN, hecho que se conoce como desnaturalizacin. En el segundo paso, la temperatura se reduce para permitir el apareamiento (hibridacin) de cada una de dos cadenas cortas de nucletidos (oligonucletidos) con cada una de las hebras separadas del ADN molde. Se trata de segmentos de ADN de cadena simple, sintetizados en el laboratorio y diseados de manera tal que permiten definir los lmites del tramo de ADN que se desea replicar. Obviamente, para que se pueda producir el apareamiento, cada uno de estos oligonucletidos, a los que se denomina iniciadores, cebadores o primers, debe ser complementario del tramo al que tienen que unirse en las cadenas separadas del ADN molde. En tercer lugar, una enzima ADN polimerasa extiende los iniciadores, en el espacio comprendido entre ambos, sintetizando las secuencias complementarias de las hebras del ADN molde. Para ello, la ADN polimerasa usa desoxidonuclesidos trifosfato
(dNTP) agregados a la mezcla de reaccin. La temperatura a la que se realiza el tercer paso est condicionada por aquella a la cual trabaja la enzima ADN polimerasa. Al cabo del primer ciclo de tres reacciones (desnaturalizacin, apareamiento, extensin) el tramo de ADN elegido se ha duplicado y el doble de su cantidad original se encuentra disponible para ser nuevamente replicado en un segundo ciclo. El resultado de la aplicacin de numerosos ciclos en cadena da lugar a la amplificacin geomtrica del segmento de ADN delimitado por los iniciadores. La tcnica general de PCR puede tener diversas variaciones. Las ms comunes son las denominada PCR larga (LPCR) utilizada para amplificar regiones genmicas entre 5-40 kb, y la PCR anidada, en la que se aumenta la especificidad aadiendo dos cebadores nuevos dentro del fragmento diana, con lo que se obtienen fragmentos ms cortos pero ms especficos.
3.2. Estudio de la expresin gentica
intensidad de las bandas se evala mediante anlisis informticos de densitometra.

3.2.2. Western blot
Las tcnicas que se describen a continuacin evalan la expresin funcional del genoma.
3.2.1. Northern blot
La tcnica del Western blot permite evaluar la cantidad existente de una protena concreta en una muestra determinada. Consiste en realizar un extracto de todas las protenas del tejido o cultivo celular objeto de estudio y separarlas por su peso molecular mediante electroforesis en gel de acrilamida y dodecil sulfato sdico (SDS-PAGE). Las protenas se transferirn posteriormente a una membrana de nitrocelulosa. La protena cuya expresin se quiere determinar se detecta mediante un anticuerpo especfico (anticuerpo primario). Este anticuerpo primario ser reconocido a su vez mediante otro anticuerpo (anticuerpo secundario) marcado (quimioluminiscencia). Al igual que se ha descrito anteriormente para el Southern o Northern blot, las membranas se expondrn a una pelcula de autorradiografa o a una cmara digital sensible a la quimioluminiscencia. La protena se detecta en forma de banda, cuya intensidad es proporcional a su cantidad en el tejido.
3.2.3. Hibridacin in situ
Esta tcnica, como el Southern blot, se basa en el principio de hibridacin, pero en este caso el cido nucleico utilizado es el ARN total o ARNm previamente aislado en lugar del ADN. Para ello, se separan en bandas (de distinto tamao) las diferentes molculas de ARN mediante electroforesis en gel de agarosa. A continuacin, se transfieren las molculas de ARN del gel a una membrana de nitrocelulosa o de nylon (soporte) y se incuba la membrana con una solucin que contenga la sonda de ADN (especfica para cada ARNm) marcada (hibridacin). Finalmente, se detecta la sonda hibridada por autorradiografa o mediante una cmara digital sensible a la quimioluminiscencia. El Northern blot mide la expresin del genoma, es decir, la cantidad de un determinado ARNm. La posicin de la banda indica el tamao de la especie de ARNm que se ha detectado, y la intensidad de la banda la concentracin de este ARNm (expresin). La
Las secuencias de ADN (o ARNm) tambin pueden localizarse directamente en muestras de tejido mediante hibridacin in situ. En este caso, el tejido objeto de estudio se fija y baa en una solucin de hibridacin semejante a la descrita anteriormente. La ventaja que ofrece esta tcnica es que permite la localizacin precisa en el tejido de una secuencia determinada de ADN (o ARNm) y, por tanto, la identificacin del tipo celular que expresa esa secuencia.
3.2.4. RT-PCR
Es una tcnica que permite de una manera cuantitativa (incluso a tiempo real) examinar la expresin de un ARNm determinado sin necesidad de transferencias o sondas marcadas. Permite cuantificar ARNm que se encuentren a muy baja concentracin. Para ello, el ARNm a cuantificar se copia en ADN (ADNc) mediante la accin de una enzima de origen viral denominada transcriptasa reversa (RT). Posteriormente este ADNc se amplifica mediante una PCR convencional. El fragmento amplifi249
cado se separa en un gel de agarosa y el ADNc amplificado se cuantifica mediante fluorescencia una vez teido con agentes fluorescentes bajo estimulacin con radiacin ultravioleta (bromuro de etidio, SYBR green). La fluorescencia se detecta y cuantifica mediante una cmara digital sensible a la fluorescencia. Tambin, si no se posee esta tecnologa, el producto amplificado se puede transferir a una membrana de nylon-nitrocelulosa y ser procesado al igual que un Southern blot. Muchos laboratorios han adquirido la nueva tcnica de RT-PCR a tiempo real y cuantitativa. Mediante una nueva generacin de termocicladores se puede medir directamente (y cuantificar) mediante diversos protocolos (fluorescencia del ADN amplificado mediante SYBR green I; hibridacin de los amplmeros al ADN [molecular beacons]) la cantidad de ADN amplificado.
3.2.5. Chip gentico (ADN array)
Un ADN conjunto (tambin denominado ADN microconjunto, ADN chip, oligonucleotide array o gene chip) consiste en mltiples fragmentos de ADNc u oligmeros (cada uno de los cuales representa un gen diferente) adheridos a un soporte fsico concreto (vidrio, plstico, silicona, etc.) (Fig. 2). Los ADN arrays hoy en uso incluyen entre 9.000 y 40.000 fragmentos de ADNc (genes) por cm2. Por tanto, disponen virtualmente de la expresin de todo el genoma humano. Un ADN array sirve para determinar la expresin gentica completa de un tejido en un momento determinado con la obtencin de un perfil gentico que nos permita identificar las enfermedades a las que estamos predispuestos (tumor maligno, patologa cardiovascular, hepatitis, enfermedad neurodegenerativa, etc.). Esta foto gentica transversal de un tejido concreto se denomina transcriptoma. El transcriptoma, al contrario que el genoma (conjunto de todos los genes existentes en una clula), cambia continuamente en respuesta a cambios en las condiciones microambientales celulares o tisulares (temperatura, pH, PO2, citocinas, hormonas, etc.). Por tanto, la interpretacin del transcriptoma objeto de estudio requiere necesariamente de su comparacin con el de un tejido control. El ADN conjunto permite esta comparacin.
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Dos tipos de biochips: con oligonucletidos (p. ej., secuencias correspondientes a los distintos alelos de un sitio polimrfico), sirve para el estudio de polimorfismos, mutaciones y diagnstico de enfermedades; con molculas de cADN (p. ej., preparadas a partir de todos los mARN de un tipo celular o tejido), sirve para el estudio de la expresin gentica. Se marca el ADN o el ARN de la muestra que hibrida al chip. Existen varios procedimientos para comparar el transcriptoma del tejido objeto de estudio con el transcriptoma del tejido control. A continuacin se describen los dos mtodos ms comunes. En el primero de ellos, se debe aislar el ARNm de ambos tejidos y, a partir de cada uno de ellos, obtener sus correspondientes ADNc. Estas molculas de ADNc son convertidas en ARNc (transcripcin in vitro) y se marcan con biotina. A continuacin, ambos ARNc marcados se incuban en diferentes conjuntos de idntica composicin. El otro mtodo consiste en marcar directamente los ADNc de ambos tejidos con dos compuestos fluorescentes a diferentes longitudes de onda (Cy3: Cy5), para que cada especie de ARNc hibride (se una) especficamente a su ADNc u oligmero complementario inmovilizado en el mismo. Cuanto mayor sea la hibridacin de una especie determinada de ARNc marcado con el ADNc u oligmero del conjunto, mayor ser la expresin tisular original del ARNm correspondiente (expresoma) (Fig. 2). La diferencia de expresin entre las dos muestras (patolgica y control) se evala en cada uno de los pocillos en forma de diferencia de emisin. De esta manera se compara la expresin de todos los genes representados en el ADN conjunto (hasta 40.000) en el tejido estudio frente al tejido control (differential display). El ADN conjunto proporciona informacin sobre los genes que han variado su expresin (sobreexpresin o represin) en respuesta a unas condiciones experimentales o fisiopatolgicas determinadas. Esta es una tecnologa tan reciente que todava se encuentra circunscrita al mbito de la investigacin. Sus aplicaciones clnicas estn en fase de desarrollo. Sin embargo, cabe especular con algunas posibles aplicaciones futuras. Por ejemplo, esta tecnologa puede cambiar
Figura 2. Mtodo bsico de la tcnica de ADN array. Se obtiene el ADNc del ARNm aislado de los tejidos en los que se quiere comparar su expresin gentica. Seguidamente se convierte el ADNc en ARNc y se marca con biotina. Finalmente, ambos ARNc se incuban en arrays idnticos. El expresoma o differential display se obtiene informticamente a travs de un anlisis comparado de las seales de hibridacin. Vase el texto para ms explicaciones.
los parmetros pronsticos de muchas enfermedades (p. ej. el cncer) al estudiar el transcriptoma completo de un tejido (tumor) determinado. Por otra parte, este tipo de tcnica puede influir de manera muy notable en el tratamiento de los pacientes del futuro, pasando de una medicina teraputica a una profilctica que permita identificar al paciente susceptible de desarrollar una enfermedad antes de que lo haga. Finalmente, el ADN array es una herramienta ideal para el desarrollo de nuevos frmacos y, sobre todo, la adaptacin de estos frmacos a condiciones patolgicas individuales (farmacogentica). De hecho, esta tcnica ha creado una nueva rama de la biologa o medicina: la genmica funcional. Esta rama estudia la funcin de los genes en su conjunto (no uno aislado). Estudia por tanto la regulacin coordinada de la expresin gentica. De esta disciplina nace un nuevo concepto: el reguln. Un reguln es un conjunto de genes regulados de forma coordinada. El estudio concreto de los genes que componen el reguln puede contribuir a determinar las causas moleculares de
una enfermedad o dianas moleculares potenciales de un frmaco8,9.

4. TRANSFERENCIA GENTICA Y TERAPIA GNICA
Se calcula que existen aproximadamente 5.000 enfermedades cuyas causas son mutaciones. Estas enfermedades se denominan genticas o hereditarias. Por otra parte, otras enfermedades (p. ej., diabetes, enfermedades cardiovasculares, cncer, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], etc.) tienen a su vez un componente gentico que determina la susceptibilidad a padecerlas. Durante los ltimos 20 aos se han localizado, aislado y secuenciado prcticamente todos los genes responsables de las enfermedades genticas ms comunes, como son la fibrosis qustica, distrofia muscular de Duchenne, hemofilia, neurofibromatosis, enfermedad de Huntington, etc. Por ello, por primera vez se puede plantear una nueva estrategia teraputica para estas enfermedades, basada
251
TABLA I
Caractersticas generales de los vectores ms utilizados en terapia gentica
Tipo de vector No viral
Vector Liposomas Pistolas de genes complejos protena-ADN ADN desnudo Adenovirus
Caractersticas Baja eficiencia de transferencia Baja respuesta inmunitaria Fcil produccin Infecta clulas en mitosis y postmitticas Baja citotoxicidad Genera alta respuesta inmunitaria Baja toxicidad y respuesta inmunitaria Infecta slo clulas en mitosis Baja capacidad de insercin Baja toxicidad y respuesta inmunitaria Alta persistencia del gen transferido Baja capacidad de insercin Infecta clulas en mitosis y postmitticas Gran capacidad de insercin Genera respuesta inmunitaria
Viral
Retrovirus
Adeno-virus asociados
Herpes simplex
en la correccin del gen mutado (terapia gentica). Se entiende por terapia gnica la introduccin de material gentico dentro de las clulas y/o tejidos para propsitos teraputicos. Los conocimientos recientes en el campo de la genmica y el conocimiento del papel que juegan los genes en el desarrollo de las enfermedades hacen que la terapia gentica sea una de las disciplinas que est avanzando ms dentro del campo de la biotecnologa11. La introduccin de genes en el interior de las clulas no es fcil. Durante la ltima dcada se ha realizado un esfuerzo importante para desarrollar distintos sistemas de empaquetar, introducir y expresar genes en clulas y tejidos. Estos sistemas de transporte y expresin se denominan vectores. Existen dos tipos de vectores, los virales y los no virales. Aunque la transfeccin de genes al pulmn tanto con vectores virales como no virales es funcional y con resultados prometedores (estudios en fase I y II), el xito de estas intervenciones queda comprometido por la respuesta
252
inmunitaria del paciente, tanto la innata como la adquirida (Tabla I).

4.1. Transferencia y terapia por vectores virales
Este mtodo posee una serie de ventajas e inconvenientes. Las ventajas se pueden resumir en que protegen bien el gen teraputico a introducir y muestran cierta especificidad para el tejido diana. Los inconvenientes radican en que puede existir un cierto riesgo de infeccin y desencadenar respuesta inmunitaria debido a la memoria de infecciones previas. Entre los vectores virales ms comunes destacan los lentivirus, virus herpes simplex, adenovirus, virus adenoasociados y retrovirus. Estos dos ltimos son los ms utilizados.
4.1.1. Adenovirus (adenoviridae)
Constituye una familia de virus icosadricos (sin envoltura) y de genoma compuesto de ADN de doble cadena que infectan mamferos y aves. Infectan clulas (que no se estn divi-
diendo) mediante su interaccin con receptores o mediante procesos de endocitosis. La expresin gentica producida por estos virus es temporal (el genoma viral no se puede integrar con el celular). Por ello, cualquier terapia basada en este vector, como es el caso del tratamiento de la fibrosis qustica, requiere la introduccin repetida del virus. En los ltimos aos se han realizado algunas decenas de estudios clnicos con adenovirus demostrando cierta eficacia tan slo en algunos casos.
4.1.2. Retrovirus (retroviridae)
Estos virus tienen envoltura y contienen un genoma de ARN de cadena sencilla. Infectan a multitud de especies de vertebrados y son los causantes de enfermedades como neumonas, leucemias y SIDA. Los retrovirus son los vectores ms utilizados en la terapia gnica, concretamente el virus Moloney de la leucemia murina. El genoma de los retrovirus se integra en el genoma celular, por lo que su expresin gentica es permanente. Sin embargo, los retrovirus slo infectan clulas en divisin, por lo que no han desplazado a los adenovirus como vectores. Se han utilizado con relativo xito en el tratamiento de enfermedades pulmonares como la fibrosis qustica. Estos vectores no slo empaquetan y transfieren el gen de inters, sino que tambin tienen la capacidad de silenciar un gen cuya expresin est causando una patologa. Para ello, se empaqueta en el retrovirus un pequeo ARN denominado siARNi (ARN interferente) de una veintena de nucletidos complementario a una parte del ARNm que codificara para el gen defectuoso. La hibridacin del ARNi con el ARNm, impedira su traduccin en el ribosoma12-14.
4.2. Transferencia y terapia por vectores no virales
La ventaja de este tipo de vectores radica en que no existe peligro de infeccin ni efectos secundarios por los genes nativos del vector. Sin embargo, poseen el inconveniente de ser menos eficientes en la transferencia del gen teraputico y son poco especficos para el tejido diana. Entre estos vectores podemos destacar, como el ms simple, el propio ADN teraputico (plsmido) desnudo, que puede ser transferi-
do al tejido mediante pistola a presin o a clulas mediante electroporacin, microinyeccin y complejos catinicos de plsmidos y liposomas. La electroporacin consiste en introducir un plsmido que contenga el gen teraputico (ADN desnudo) en un cultivo celular del paciente mediante una descarga elctrica. A este proceso se le denomina transfeccin. Las clulas transfectadas pueden despus reimplantarse en el paciente. En la microinyeccin, el plsmido es directamente inyectado en el ncleo celular. Sin embargo, los vectores ms utilizados en la terapia gnica son los complejos catinicos de plsmidos y liposomas. Estos complejos (estructura lipdica que contiene un plsmido con el gen teraputico) son precisamente los ms utilizados para transferir genes a los pulmones. No presentan problemas inmunolgicos y pueden acarrear fragmentos largos de ADN. La cabeza cargada positivamente del lpido fija el ADN, mientras que la cola hidrfoba del lpido se une a la membrana celular y permite al complejo atravesar la membrana. Una pequea parte de este ADN ser transportado al ncleo y se expresar. Esta tcnica requiere una concentracin superior de ADN (100-1.000 veces) que la necesaria para transfeccin mediante vectores virales. Pese a ello, debido a su facilidad y bajo coste, se ha utilizado en una variedad de ensayos clnicos que incluyen el tratamiento de la fibrosis qustica. En esta patologa los liposomas son de un inters particular, ya que pueden ser directamente aplicados al tejido pulmonar mediante aerosoles. En este contexto se han realizado estudios con resultados prometedores, ya que los defectos en niveles de sodio y cloro se corrigieron durante das. Sin embargo, la concentracin de liposomas necesaria para una transferencia eficiente es txica para el tejido, ya que activa los procesos inflamatorios mediados por citocinas proinflamatorias (interleucina-6 y TNF-_ ). Actualmente la investigacin en este campo se est dirigiendo al desarrollo de lpidos con baja toxicidad inflamatoria.
5. APLICACIONES PRCTICAS
La biologa molecular es muy til en el mbito de diversas enfermedades respiratorias15,16.

253
Por ejemplo, en la patologa infecciosa permite: 1) identificar las bacterias o virus causantes de una infeccin pulmonar; 2) acelerar el proceso del diagnstico al identificar de una manera ms rpida y fiable el agente causante de la infeccin, y 3) identificar las fuentes de infeccin donde se alojan los distintos organismos patgenos. Estas aplicaciones se realizan fundamentalmente mediante la tcnica de PCR o de Southern blot. De esta manera se pueden identificar secuencias de ADN caractersticas de virus o de bacterias con cantidades de tejido pulmonar (biopsias) de tan slo miligramos. Mediante estas tcnicas se puede identificar de manera rutinaria bajsimas concentraciones de bacterias como Legionella pneumophila (p. ej., en agua de bebida, o en conductos de aire acondicionado), bacilo de Koch, hongos como Pneumocystis carinii o Mycoplasma pneumoniae y diversos virus respiratorios que incluyen adenovirus, virus del herpes simple y citomegalovirus. La combinacin de anlisis de restriccin del ADN, Southern blot y PCR se aplican con xito en estudios epidemiolgicos para identificar y aislar fuentes de infeccin intrahospitalaria. Estas tcnicas no slo tienen una aplicacin prctica y directa en la identificacin de los agentes patgenos en las infecciones pulmonares (y como consecuencia una aplicacin ms rpida de la terapia eficaz) sino que, adems, permiten determinar la expresin de los genes importantes en la patognesis de la enfermedad como los genes que codifican para toxinas o identificar secuencias de plsmidos bacterianos que confieren resistencia a antibiticos. La biologa molecular y el estudio del cncer son dos disciplinas ntimamente ligadas que se potencian mutuamente. Por una parte la biologa molecular ampla los conocimientos de los mecanismos celulares que concurren en la transformacin de una clula maligna, y por otra parte, el estudio del cncer impulsa el desarrollo de nuevas aplicaciones de las tcnicas de biologa molecular. Los genes responsables del cncer de pulmn (y otros) se pueden agrupar en tres grandes grupos. Oncogenes dominantes (su sobreexpresin produce la transformacin maligna), oncogenes recesivos o genes supresores de tumores (su inactivacin produce la transforma254
cin maligna) y genes que codifican para factores de crecimiento o sus receptores. Una de las familias de oncogenes que ms relacin tiene con el cncer de pulmn, es la familia denominada ras (p21). En condiciones normales, esta familia de genes (N-ras, Ha-ras y Ki-ras) regula parte de los mecanismos de control de la divisin celular (aunque la naturaleza exacta de su funcin es desconocida). Sus mutaciones (p. ej., a causa del humo del tabaco, asbestos, hidrocarburos aromticos, etc.) producen protenas defectuosas que permiten la proliferacin celular desordenada. La deteccin anormal de niveles de p21 en suero es un mtodo potencial de diagnstico temprano de cncer de pulmn. En cuanto a la accin de oncogenes supresivos en la patogenia del cncer de pulmn, investigaciones recientes apuntan a que la inactivacin de dos de ellos (el gen del retinoblastoma [Rb] y p53) est asociada a la mayora (90%) de los tumores de pulmn. Actualmente se estn realizando estudios preclnicos de sobreexpresin de p53 funcional (no mutado) mediante adenovirus (vase terapia gentica) con relativo xito en cncer de pulmn y de esfago. La funcin exacta de estos genes todava es desconocida. Estudios recientes con la tcnica del ADN array, han identificado genes que estn activados por la accin de p53, como son algunos relacionados con el control de la divisin celular (p21), factores de crecimiento (TGF-beta) y con el control de la apoptosis o muerte celular programada (Fas, Bak, IAP). Los genes que codifican para factores de crecimiento (IGF-1) o sus receptores, estn asociados a multitud de procesos cancerosos como cncer de mama, colon, prstata y pulmn. La accin del IGF-1 se relaciona tanto con la induccin de la proliferacin celular como con la inhibicin de los procesos apoptticos protectores, lo que resulta en la activacin de la divisin clonal de una clula transformada. El conocimiento generado con esta tcnica de biologa molecular sobre estos mecanismos bsicos puede redundar en un diagnstico ms temprano, en la aplicacin especfica de mejores agentes quimioteraputicos y en el desarrollo potencial de terapia gnica. Otra de las patologas pulmonares que ms se han beneficiado de los avances de la biologa molecular ha sido el asma. El estudio de
los mecanismos celulares y moleculares que intervienen en la inflamacin bronquial en el asma es de gran relevancia para la mejor comprensin de la enfermedad y para el desarrollo de alternativas teraputicas ms eficaces. El estudio de la expresin de diversas citocinas (como TNF-_ e IL-1) y factores de transcripcin nuclear (NF-kB, AP-1) ha sido fundamental en la comprensin de la accin molecular de los corticoides. Se sabe as que los corticoides deben sus efectos antiinflamatorios a su accin sobre NF-kB y otros factores de transcripcin como AP-1. Los corticoides se unen a su receptor especfico (localizado en el citoplasma celular) y lo activan. El receptor activado se une al complejo NF-kB o AP-1 e inhibe su translocacin al ncleo celular (donde realiza su accin de activar la expresin de genes pro-inflamatorios). Por otra parte, los corticoides incrementan la transcripcin de IkB, protena que impide la translocacin de NF-kB al ncleo. Todo ello tiene como consecuencia la disminucin de la expresin de ge-
nes implicados en la respuesta inflamatoria (Fig. 3). Actualmente, NF-kB es un objetivo potencial para el desarrollo de nuevos agentes antiinflamatorios que intenten obviar los efectos secundarios indeseables asociados al tratamiento crnico con corticoides. Mucha de esta informacin puede ser tambin de utilidad para otras enfermedades pulmonares de naturaleza inflamatoria, como la EPOC. Finalmente, hay que mencionar que las tcnicas de terapia gnica, tal como ya se ha indicado, son sin duda la base de la medicina del futuro, ya que presentan un gran potencial para la correccin de muchas enfermedades. El progreso de este tipo de estrategia teraputica depende actualmente de la solucin de los problemas de seguridad que comporta y de la mejora de la especificidad de la insercin del material gentico tan slo en las clulas afectadas. Como ya se ha indicado en este captulo, hoy en da existen importantes avances en el tratamiento de la fibrosis qustica y cncer de pulmn mediante este tipo de terapias.
Figura 3. Ejemplo de la accin del factor de transcripcin NFkB y su relacin con la accin de los corticoides en el asma. Diversas citocinas activan la expresin de genes inflamatorios a travs de NFkB (panel A). Los glucocorticoides inhiben la activacin de genes inflamatorios bloqueando la accin de NFkB (panel B) Modificada de15. 255
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256
Seccin II 10
Gentica en las enfermedades respiratorias

Emilia Barreiro Miranda
1. INTRODUCCIN
2. TIPOS DE HERENCIA 2.1. Monognica
La gentica humana se ocupa preferentemente de las malformaciones congnitas que, por definicin, son todas las variaciones de la normalidad que estn presentes en el recin nacido, si bien la clnica puede aparecer ms tardamente, das, meses e incluso aos despus (enfermedades metablicas, corea de Huntington, enfermedad de Steinert, etc.). La importancia de las malformaciones congnitas deriva de su frecuencia (4-6% de los recin nacidos) y de ello se deduce la importancia de su prevencin con el conocimiento exacto de su etiologa, modo de transmitirse y recurrencia entendida como probabilidad de un segundo caso en la misma familia. De modo general, las malformaciones congnitas pueden ser espordicas y por tanto con un riesgo de recurrencia bajo, pero siempre ms alto que el de la poblacin general, o hereditarias y por tanto heredables con un riesgo terico de recurrencia que viene dado por el modelo de herencia que sigue la malformacin.
El responsable es un nico gen, situado en un lugar o locus de un determinado cromosoma: en su brazo largo (q) o corto (p). Este tipo de herencia sigue las leyes de Mendel y segn dnde est localizado el gen puede ser:
2.1.1. Autosmica
El locus est situado en cualquiera de los veintids pares de autosomas. Ser dominante si slo es necesario un gen situado en un nico cromosoma del par. El afecto es un individuo heterocigtico para ese gen, y lo transmite al 50% terico de sus hijos, independientemente del sexo. Ser recesivo si el gen tiene que estar en el mismo locus del par de cromosomas para hacer su efecto. El paciente es homocigtico para ese gen, mientras que los portadores sanos son heterocigticos. El riesgo terico de recurrencia para una pareja de portadores (he257
terocigticos) es de 25% de hijos afectos, 50% de hijos portadores sanos y 25% de hijos sanos sin riesgo para la generacin filial. El riesgo terico de recurrencia de dos homocigticos es para el 100% de sus hijos, que baja al 75% si la pareja est constituida por un homocigtico y un heterocigtico para el mismo gen. La consanguinidad aumenta el riesgo de ser heterocigtico.
2.1.2. Ligada al sexo
4. FACTORES QUE MODIFICAN EL RIESGO DE RECURRENCIA
Para valorar el riesgo de recurrencia (consejo gentico) hay que hacer un estudio familiar mediante la realizacin del rbol genealgico lo ms exacto y amplio posible, y tener en cuenta una serie de conceptos que pueden modificar el riesgo terico.
4.1. Penetrancia
Preferentemente el gen se localiza en el cromosoma X y suele seguir los patrones de herencia recesiva y, por tanto, las mujeres (XX) sern siempre portadoras sanas y los varones (XY), al estar en hemicigotia, sern afectos. Las mujeres portadoras transmiten la enfermedad al 50% de sus hijos varones y el 50% de sus hijas sern sanas pero portadoras. El varn afecto tiene todos sus hijos varones sanos, mientras que todas sus hijas sern sanas pero portadoras, y, por tanto, con un riesgo para el 50% de sus hijos varones.
2.2. Polignica y multifactorial
Es el porcentaje de individuos que teniendo el gen manifiestan enfermedad. Si suponemos una penetrancia del 70% habr 70 individuos que sern clnicamente afectos y 30 que sern sanos pero portadores del gen y en riesgo de transmitirlo a su descendencia. Este concepto mejora el pronstico de los afectos, ya que su riesgo terico para su generacin filial del 50% baja al 35%, pero empeora el pronstico de los sanos, que pueden ser portadores y por tanto, su pronstico para su generacin filial del 0% sube a un 7,5%.
4.2. Polimorfismo
Varios genes situados en diferentes locus de un mismo cromosoma o de diferentes cromosomas son los responsables de la enfermedad con un efecto de sumacin. Estos genes pueden tener diferentes mecanismos (genes inductores, moderadores o supresores), lo que justifica la variabilidad clnica de este tipo de herencia. Adems, hay factores extragenticos, ambientales, extrnsecos que favorecen la aparicin de la enfermedad. El riesgo de recurrencia vara de una familia a otra, y la consanguinidad, como en la herencia autosmica recesiva, aumenta el riesgo.
3. HERENCIA MITOCONDRIAL
Un mismo gen situado en un mismo locus puede dar manifestaciones clnicas de diferente grado o localizadas en diferentes rganos, lo que dificulta el anlisis del rbol genealgico.
4.3. Heterogeneidad
Distintos genes situados en distintos locus pueden producir el mismo cuadro clnico.
4.4. Anticipacin
El cuadro clnico puede aparecer con formas ms graves y con presentaciones ms precoces en generaciones sucesivas.
5. FIBROSIS QUSTICA 5.1. Epidemiologa
No sigue patrones mendelianos y el ADN implicado es extranuclear. Est localizado en la mitocondria, material que es aportado nicamente por la madre. El riesgo de recurrencia es para los hijos, independientemente del sexo, de una mujer afecta, mientras que los varones afectos no lo transmiten a su generacin filial.
258
Es una enfermedad grave que sigue los patrones de herencia autosmica recesiva. Los afectos son homocigticos y los portadores sa-
nos son heterocigticos pero con riesgo para su descendencia. Es una enfermedad multisistmica, siendo una de las ms comunes de efecto letal. Sus sntomas aparecen en la infancia, pero gracias a la eficacia de los tratamientos se consiguen supervivencias medias de 29 aos. La prevalencia vara segn el origen tnico de los grupos estudiados. En Estados Unidos1 en la raza blanca, la prevalencia es de 1/2.500 con un riesgo de portadores heterocigticos 1/25. Entre los hispanos la prevalencia es de 1/9.600 con un riesgo de portadores 1/40. En los afroamericanos la prevalencia es de 1/17.000 con un riesgo 1/65 de portadores heterocigticos, y en la raza asitica la prevalencia es 1/90.000 con un riesgo 1/150 de portadores. En Espaa la prevalencia se sita entre 1/5.000-1/6.000. El gen productor est situado en el brazo largo del cromosoma 7 (q 3 1) y cubre una regin de 250 kilobases organizada en 27 exones2. Es un gen polimorfo; se han descrito ms de mil mutaciones diferentes que se denominan atendiendo al cambio molecular del ADN de la mutacin. Este polimorfismo explica la gran variabilidad clnica de la enfermedad. La mutacin ms frecuente es la F508, que representa el 7080% de la poblacin afecta del norte de Europa y el 30-60% de los afectos en la regin medite-
rrnea. Adems de la F508 hay otras cuatro mutaciones con frecuencias entre el 1-3% y que aparecen en todas las poblaciones estudiadas: G542X, G551D, N1303K y W1282X. Las restantes mutaciones son ms infrecuentes y suelen presentarse en ncleos regionales y familiares3. En Espaa se han descrito ms de cien mutaciones, pero se supone que un 25% de los pacientes no presenta ninguna de las mutaciones conocidas4. En el Hospital Universitario 12 de Octubre se estudian 45 mutaciones. Las frecuencias estn recogidas en la Tabla I.
5.2. Mecanismo de produccin
a) Ausencia o disminucin de la protena producida por la mutacin. Es el mecanismo del 50% de las mutaciones conocidas. b) La protena mutada no madura normalmente y no puede llegar a la membrana celular, por lo que se almacena en el retculo endoplsmico y se degrada. Es el mecanismo de la F508. c) La protena llega a la membrana celular pero lo que est alterado es el transporte del in Cl. Las mutaciones incluidas en los grupos a) y b) son las ms graves porque dan lugar a
TABLA I
Resultados de las mutaciones en pacientes con fibrosis qustica
Mutacin 6F508 G542X R334W N1303K G85E 712-1 G > T 6I507 1609 del CA R1162X 1811 + 1,6 Kb A > G 711 + 1 G > T 2789 + 5 G > A T5INTRN8 1949 del 84
% 56,13 5,00 3,18 1,82 1,82 1,59 1,36 1,36 0,91 0,91 0,91 0,91 0,91 0,98
Mutacin 2869 ins G R1066C 621 + 1 G > T G551D Y913C R347P R553X 3849 + 10 Kb C > T 2184 del A W1282X R117WH 2183 AA > G OTRAS
% 0,45 0,45 0,45 0,45 0,45 0,45 0,45 0,22 0,22 0,22 0,22 0,22
Servicio de Inmunologa. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
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formas clnicas completas con alteracin pulmonar, pancretica, elevacin de electrolitos, etc. Las mutaciones del grupo c) estn asociadas a una gran variabilidad clnica que, a veces, se limita slo a azoospermia en varones normales que proceden de la consulta de esterilidad. Dentro de las variaciones en la estructura bioqumica del mismo gen, hay una variante 5T en el intrn 8 que en homocigosis es de buen pronstico, ya que proporciona un 90% de protena no funcionante; es la forma que suelen presentar los varones sanos azoosprmicos (Tabla II). La forma 5T en el intrn 8 tambin se ha encontrado en pacientes con bronquiectasias de origen desconocido5.
5.3. Pronstico
El pronstico vara segn el tipo de mutacin, que desde un punto de vista clnico se dividen en las que producen insuficiencia pancretica (PI) y las que no la producen (PS). Las formas clnicas con PS son leves, mientras que las PI son graves. Cuando coexisten en el mismo paciente PS-PI como la PS es dominante el fenotipo del paciente ser PS y por tanto leve.
5.4. Cribaje neonatal
Teniendo en cuenta la gravedad del cuadro clnico se comprende la importancia del conocimiento de la mutacin para el clnico, ya que de ello va a depender el diagnstico cierto de una enfermedad sospechada por la clnica y el pronstico dependiendo del tipo de mutacin. Se pueden detectar portadores sanos entre los miembros de la familia de un afecto y, adems, se puede hacer diagnstico prenatal utilizando muestras fetales: vellosidad corial a la dcima semana de gestacin o amniocitos de lquido amnitico a la decimotercera semana de gestacin, pudindose extraer ADN con el que determinar si se trata de un feto sano, afecto o portador.
El estudio de la enfermedad en recin nacidos es una herramienta que proporciona datos sobre la prevalencia de la enfermedad en ese grupo de estudio, adems de detectar portadores sanos y hacer un diagnstico precoz de enfermos que se van a beneficiar con un tratamiento eficaz instaurado precozmente. Se han hecho estudios con protocolos muy semejantes en Reino Unido, Estados Unidos y Francia, pero en ningn pas se ha impuesto como tcnica obligatoria o muy recomendable, por la relacin costo/beneficio. En Espaa, Tellera6 recoge 36.036 muestras de recin nacidos de Castilla-Len y encuentra una prevalencia 1/4.510 con un 3,9% de portadores heterocigticos.
5.5. Tratamiento gnico
TABLA II
Estudio molecular de fibrosis qustica en varones azoosprmicos
Negativo para 45 mutaciones Positivo para 45 mutaciones Heterocigtico 6F508 6F508 / Polimorfismo intrn 8 Heterocigtico para polimorfismo intrn 8
44,0% 56,0% 33,0% 11,5% 11,5%
El conocimiento de los genes implicados permite, al menos en teora, sustituir el gen mutado por el normal, que se puede incorporar usando mtodos fsicos (electroporacin o microinyeccin), qumicos (fosfato clcico, liposomas) o biolgicos (retrovirus, adenovirus y adeno associated virus)7,8. Un mtodo inocuo y fcil es la incorporacin a liposomas que favorece la entrada de ADN unas cien veces9. Los biolgicos ms utilizados son los adenovirus y los adeno associated virus, que son inocuos a largo plazo y adems, tienen la utilidad de usar como diana, las clulas epiteliales pulmonares. Tienen la limitacin de que no se replican y, por tanto, su accin beneficiosa queda circunscrita solamente a las clulas infectadas. En Estados Unidos, Reino Unido y Francia se est experimentando hace aos en terapia gnica, pero los resultados no parecen responder, de momento, a las expectativas. Sin embargo, el camino est abierto y parece el indicado.
260
6. DFICIT DE ALFA-1ANTITRIPSINA 6.1. Epidemiologa
6.3. Variaciones allicas

6.3.1. PIM
La alfa-1-antitripsina (AAT) es una protena de fase aguda que se sintetiza preferentemente en el hgado pero tambin en los macrfagos alveolares. Su accin es inhibir la actividad de ciertas enzimas proteolticas y su diana principal es la elastasa leucocitaria, que juega un papel importante en el desarrollo de enfisema por alteracin del tejido conectivo pulmonar. El gen de la AAT se denomina PI (inhibidor de proteasas); se extiende a lo largo de 10,2 kilobases y consta de cuatro intrones y cinco exones que no todos son codificantes. Est situado en el brazo largo del cromosoma 14 (q31.1) muy cerca del gen de la quimotripsina. Es un gen muy polimorfo y se han descrito ms de 75 mutaciones, algunas muy frecuentes (70-75% de las poblaciones estudiadas) y otras muy raras. La prevalencia se estima en 1/2.0001/8.000 en la raza blanca, siendo muy rara en las razas negra y asitica.
6.2. Mecanismo de produccin
Es la mutacin ms frecuente (90-95% de las mutaciones) y est constituida por cuatro variantes: PIMA es la ms antigua y constituye el 23% del grupo. PIM1V constituye el 44-49% de las mutaciones de este grupo. PIM2 es el 10-11% de la mutacin M. PIM3 es el 14-19% del grupo. Estas mutaciones no suelen acompaarse de patologa clnica en homocigosis.
6.3.2. PIZ
Las alteraciones del gen se producen por mutaciones puntuales que cambian el sentido normal de un codn por una seal de stop, por inserciones o deleciones que modifican la lectura o por una mutacin que afecta a la inactivacin del ARN. Desde un punto de vista de la accin se describen cuatro tipos de mutacin: Las que condicionan una disminucin de la actividad enzimtica (mutaciones M y Z). Pueden cursar con alteracin heptica y/o enfisema. Las que cursan con niveles indetectables de protena en suero (mutaciones Null). Pueden cursar con enfisema. Las que producen degradacin citoplsmica de la enzima antes de ser secretada (mutacin S). Se suelen asociar a enfisema. Las que cursan con alteracin del producto (protena). De este grupo es el gen Pittsbuourgh, que provoca clnica hemorrgica.
Es el 1-2% de las mutaciones en la raza blanca. Es ms frecuente entre la poblacin escandinava (5%) y es ms rara entre los habitantes del sur de Europa (1-2%). Es la ms grave de las mutaciones con riesgo de alteracin heptica y pulmonar entre los homocigticos, si bien los heterocigticos tambin estn en riesgo en condiciones extrnsecas desfavorables (infecciones, tabaco, humo, txicos areos, etc.). Segn Klasen10 los pacientes homocigticos (Z,Z) tienen 12,5 veces ms riesgo de padecer alteraciones pulmonares que los homocigticos (M,M) y los heterocigticos (Z,?) 1.8 veces ms riesgo que los (M,M).
6.3.3. PIS
Es la mutacin ms frecuente en el sur de Europa (20-25% de los pacientes) y constituye el 2-3% de las mutaciones del gen. Los pacientes homocigticos (S,S) no suelen presentar alteraciones clnicas y slo raramente enfisema, pero los heterocigticos (S,Z), que es una mutacin relativamente frecuente, s que tienen riesgo moderado de padecer enfisema.
6.3.4. PINull
Este grupo es muy raro. Los homocigticos (Null,Null) pueden tener enfisema pero nunca cirrosis ni cncer de hgado al no tener protena anmala que se acumule en la clula heptica. La experiencia en el Hospital Universitario Doce de Octubre (Servicio de Inmunologa y Gentica molecular) se recoge en la Tabla III.
261
TABLA III
Estudio de frecuencias fenotpicas y genotpicas en pacientes con dficit de _ 1-antitripsina
7. SNDROME DEL CILIO INMVIL (SCI) 7.1. Epidemiologa
Fenotipo MM MS MZ SS SZ ZZ MF 40% 26% 22% 4% 5% 1% 1% M S Z F
Genotipo 64,73% 19,71% 15,15% 0,41%
Es una enfermedad reciente, se describi en 1976, con un cuadro clnico complejo caracterizado por tos crnica, con expectoracin mucopurulenta, rinitis crnica, plipos nasales, sinusitis maxilar recurrente, a veces, agenesia del seno frontal, atelectasias, bronquiectasias y otitis. En los varones tambin se acompaa de inmovilidad de los espermios. En el 50% de los pacientes se asocia a situs inversus, se considera un subgrupo del cilio inmvil y se denomina sndrome de Kartagener. La prevalencia del SCI es de 1/30.000 y la del sndrome de Kartagener 1/60.00012.
7.2. Estructura del cilio normal
6.4. Consejo gentico
Es una enfermedad que sigue los patrones de herencia autosmica recesiva codominante con riesgo para los homocigticos, que son el 25% de los hijos de una pareja heterocigtica, que por otra parte tambin pueden tener sintomatologa pulmonar en condiciones ambientales desfavorables; se ha comprobado que la heterocigosidad confiere una mayor predisposicin a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La mayora de los pacientes con defecto enzimtico no suelen presentar clnica en la infancia, a veces puede existir historia de ictericia neonatal prolongada. En la adolescencia tampoco suele aparecer sintomatologa. Wiebeck11 publica un estudio de homocigticos (Z,Z) con edades entre 7 y 18 aos y slo encuentra un paciente de 18 aos con sntomas respiratorios y niveles enzimticos hepticos alterados. La alteracin heptica suele aparecer en la edad adulta y antes que la pulmonar. La informacin gentica con el resultado del estudio de las mutaciones nos permite dar un riesgo ms o menos grave en relacin con la mutacin y va a sealar entre los parientes de un enfermo, quines estn en riesgo y quines no. Una vez diagnosticada la enfermedad y conocido el pronstico segn la mutacin, las normas higinicas a seguir (evitar infecciones, humos txicos y tabaco) tanto en homocigticos como en heterocigticos retrasarn el inicio de la enfermedad, mejorando las condiciones de vida.
262
Consta de dos tubos centrales rodeados por nueve pares de tubos de los que salen brazos externos e internos de dinena que son los encargados del movimiento. Los tubos externos estn unidos por puentes de nexina que mantienen la estructura del cilio durante el movimiento. Por ltimo, estn los radios que van de los tubos externos a los centrales y que participan en la transformacin del deslizamiento en ondulacin.
7.3. Mecanismo de produccin del cilio inmvil
Ausencia de dinena de los brazos externos y/o internos. Brazos externos e internos reducidos en nmero. Brazos externos cortos e internos desaparecidos. Desaparicin de brazos internos y/o externos. Desaparicin de los radios. Desaparicin de los puentes de nexina, radios y brazos internos. Desaparicin de los tubos centrales. El cilio tiene estructura normal pero falla la movilidad. Se considera un subgrupo y se denomina disquinesia ciliar primaria. Ausencia de cilios. Se considera un subgrupo y se denomina aplasia ciliar.
7.4. Herencia
El estudio de poblaciones con SCI y sndrome de Kartagener muestra una mayor incidencia entre los parientes de primer grado de un enfermo que en la poblacin general. Se supona una herencia autosmica recesiva, pero la diversidad clnica apoya ms la heterogeneidad gentica como herencia polignica. Se han descrito unos diez genes que codifican las cadenas pesadas de la dinena, as como genes que codifican la protena de los radios. Sin embargo, por el momento, los estudios genticos parecen propios y diferentes en cada familia estudiada. En un estudio de 70 pacientes y sus familias13 no hay datos claros de ninguna regin cromosmica implicada aunque s sugerencias de mayor frecuencia de ciertos genes.
7.5. Diagnstico
cilios del oviducto y en este caso s que est indicada la fertilizacin in vitro como tratamiento de la esterilidad.
8. ASMA 8.1. Epidemiologa
Hay diferentes test como el aclaramiento mucociliar nasal con test de sacarina, que no se puede realizar en nios. La biopsia del epitelio nasal con cultivo es otra tcnica que proporciona algunos datos. Y por ltimo, el estudio a nivel de xido ntrico en aire nasal y exhalado es un test inocuo y eficaz en cualquier edad, y que permite diferenciar estos enfermos de otros con clnica parecida, ya que en estos pacientes apenas hay oxido ntrico que, sin embargo, est alto en fibrosis qustica, asma y otras enfermedades pulmonares14.
Es una enfermedad inflamatoria crnica resultante de una respuesta inmunolgica adversa que puede ser alrgica o atpica y que incluye a la IgE. Es una enfermedad que clnicamente supone patrones de herencia multifactorial, comprobndose mayor riesgo de recurrencia entre los parientes de primer grado de un enfermo (30-70%) y una mayor concordancia entre gemelos monocigticos (19%) que entre los dicigticos (4,8%)15. En los ltimos aos se han publicado numerosos trabajos de estudios genticos en pacientes con asma y sus familiares, sealando genes presuntamente implicados situados en diferentes cromosomas con resultados no concordantes entre los distintos grupos de trabajo. Es claro que estos estudios cuentan con la dificultad de la gran variabilidad clnica de la enfermedad (respiratoria, cutnea, etc.) y con el hecho de que la penetrancia es baja, lo que hace que al elegir controles sanos, se puedan incluir pacientes con formas subclnicas o aclnicas pero que, sin embargo, portan los mismos genes que los pacientes estudiados como tales y sus familiares. De las series publicadas se deduce que hay genes que son comunes en los distintos grupos de estudio: Cromosoma 5 (q 31) donde estn los genes que codifican la sntesis de la IgE y de la IgG4 de las clulas B, los genes de las interleucinas 4(IL-4) y 9(IL-9) y los receptores ` 2 adrenrgicos que estn relacionados con el asma nocturna, la hiperreactividad bronquial y el asma habitual15. Cromosoma 11 (q 3) donde est situado el gen FeRI relacionado con el asma en la poblacin blanca de frica del sur16. En un estudio colaborativo realizado en Estados Unidos17 en el ao 2001 se observ que
263
Por tratarse de una enfermedad heterognea el riesgo de recurrencia vara de una familia a otra. A la hora de valorar el rbol genealgico, hay que tener en cuenta la gran diversidad clnica: distrs respiratorio en el recin nacido, historias de otitis de repeticin, expectoracin mucopurulenta o simplemente esterilidad en un varn adulto sano. El diagnstico de este tipo de esterilidad es muy importante, ya que en estos varones no se puede hacer una fertilizacin in vitro (FIV) sino una inyeccin intracitoplasmtica del espermatozoo (ICSI). En la mujer tambin puede producirse esterilidad por alteracin de la movilidad de los
en los pacientes de raza blanca hay preferencia para los genes situados en el cromosoma 6 q, en los pacientes negros es habitual encontrar genes situados en el cromosoma 11 q y los hispanos en el cromosoma 1 q. El grupo alemn18 encuentra aumento significativo para los genes situados en los cromosomas 2 p ter, 6 p, 9 q y 12 q. En el Reino Unido19 encuentran aumento significativo para los genes situados en los cromosomas 11 y 16 y el grupo francs20 evidencia alelos situados en los cromosomas 17 (q 12.21), 3 q, 7 q, 8 q y 12 q.
De los resultados clnicos y de laboratorio se deduce que el asma es una enfermedad polignica y multifactorial con una base gentica que est localizada en diferentes cromosomas segn los grupos tnicos, y que estos genes intervienen no slo en la iniciacin, sino tambin en el curso y la forma clnica ms o menos grave. Por ello, a la hora de predecir el riesgo de un individuo pariente de un enfermo asmtico, hay que tener en cuenta la gran expresividad clnica y la baja penetrancia, que mejora el pronstico a los hijos y hermanos de un paciente, pero que aumenta el riesgo de recurrencia de los individuos de esa misma familia aparentemente sanos pero con un porcentaje de probabilidades de ser portador sano por el hecho de ser pariente de un paciente. En las familias de asmticos, como ocurre en la herencia monognica recesiva, estn contraindicados los matrimonios consanguneos, que aumentan el riesgo de recurrencia. Adems hay que recomendar ciertas normas higinicas que contribuyan a que el cuadro clnico aparezca con formas menos graves y ms tardamente.
9. HIPERTENSIN PRIMARIA PULMONAR FAMILIAR 9.1. Epidemiologa
El estudio de casos familiares ha demostrado un patrn de herencia autosmica dominante, con baja penetrancia (10-20%) y anticipacin gentica (casos ms graves y presentaciones ms precoces en generaciones sucesivas). La etiologa no es an segura pero se sabe que el gen BMPR2 situado en el cromosoma 2 q 33 aparece en el 50% de los casos de hipertensin pulmonar familiar y slo en el 26% de los espordicos22. En ese locus se han descrito mutaciones distintas que tambin influyen en la presentacin de la enfermedad. Existen, adems, genes moduladores y factores extrnsecos (drogas supresoras del apetito, aceite de colza, estrgenos, infecciones por VIH, cirrosis portal y vasculitis) que favorecen la presentacin de la clnica. Los estrgenos sern los causantes de ese predominio de mujeres afectas, si bien no hay evidencia de mayor riesgo de hipertensin pulmonar primaria en mujeres con tratamiento de anticonceptivos orales23. El pronstico es grave, sin tratamiento por fallo del corazn derecho y fenmenos tromboemblicos que llevan a la muerte. Con los nuevos tratamientos se ha conseguido que la evolucin sea ms lenta, aunque el pronstico sigue siendo grave.
El riesgo de recurrencia para los hijos de un enfermo con hipertensin pulmonar primaria familiar es de 10-15%, que se puede confirmar si el paciente es portador del gen BMPR2 y el hijo tambin lo es. En los pacientes portadores de la mutacin se indicar evitar los factores extrnsecos que favorecen su aparicin: drogas supresoras del apetito, terapia estrognica, aceite de colza, infecciones por VIH, etc.
10. CNCER DE PULMN 10.1. Epidemiologa
Es una enfermedad rara que cursa con aumento de la tensin arterial pulmonar sin causa conocida. Su prevalencia es 1-2/1.000.000 con preferencia de presentacin en mujeres (proporcin 2/1) no existiendo predisposicin tnica21.
264
Cuando la mutacin ocurre en las clulas somticas, los cambios quedan circunscritos al tejido afectado. Se sabe que las mutaciones ocurren normalmente en una proporcin muy baja (10-5-10-7 por gen y generacin) y la mayora de estas mutaciones no tienen ventajas reproducti-
TABLA IV
Genes que intervienen en el cncer de pulmn
Cromosoma Cr 3(p14.2, p21, p25)
Nombre del gen FHIT
Frecuencia SCLC 100% Adenocarcinoma 60% Clulas escamosas 100% SCLC 30-40% SCLC 80% NSCLC 50% SCLC 17% NSCLC 12% Adenocarcinoma 30-40% SCLC 90% NSCLC infrecuente SCLC 25% Adenocarcinoma 10% SCLC 75-100% CEA clulas escamosas 75% Adenocarcinoma 50% Adenocarcinoma broncoalveolar < 20% Adenocarcinoma NSCLC 30-40%
Funcin Supresor
Cr. 8 Cr. 9(p21) Cr. 10(q23) Cr. 12p Cr. 13q T 14/18 Cr. 17(p13)
MYC p16 PTen K Ras Retinoblastoma Bcl-2 P53
Oncogn Supresor Supresor Oncogn Supresor Oncogn Supresor
Cr. 17p Cr. 17q
LKB I/STK II c-erb.2/neu
Supresor Oncogn
vas y por tanto, no tienen consecuencias patolgicas. Cuando la mutacin produce proliferacin celular existen mecanismos genticos controladores que mantienen el nmero de clulas constante, como por ejemplo la apoptosis, pero si esos mecanismos fallan se necesitan 6-7 mutaciones sucesivas para que una clula normal se convierta en patolgica. La citogentica y la gentica molecular proporcionan al clnico datos que le ayudan en el diagnstico, pronstico y tratamiento de los procesos tumorales. Se han descrito aberraciones de nmero y forma en el cariotipo de las clulas tumorales, as como determinadas mutaciones de genes que son capaces de anunciar el riesgo de padecer la enfermedad tumoral, de predecir una recada, de modificar el pro-
nstico, y por tanto, indicar un tratamiento ms o menos agresivo (Tabla IV). Se describen tres grupos de genes que participan en la oncognesis24: Protooncogenes: genes normales que al mutar, dan lugar a oncogenes, que al ser activados estimulan la divisin descontrolada. Los oncogenes funcionan como dominantes. Genes supresores: inhiben la divisin celular como respuesta al dao del ADN, dejando tiempo para que el dao se repare. Actan de modo recesivo, necesitando que ambos alelos muten para que el cambio celular se produzca. Genes mutadores: actan en el proceso de reparacin del ADN y tambin funcionan como recesivos.
265
Adems del factor gentico existe un factor extrnseco (agentes qumicos, ambientales, radiaciones, infecciones por virus, etc.) que acelera las mutaciones y un tercer factor personal de susceptibilidad del individuo que unido al factor gentico y al extrnseco favorece las mutaciones sucesivas y la aparicin del tumor. El cncer de pulmn es uno de los tumores malignos de mayor incidencia en el mundo civilizado y su relacin con el tabaco y los txicos ambientales es clara. Su diagnstico suele ser tardo, y por ello el tratamiento no es tan eficaz como si se hubiera instaurado en fases ms precoces. De ah la importancia de buscar marcadores de riesgo que avisen al clnico precozmente, ya que las radiografas y las citologas de esputo dan datos demasiado tardos. El 25% de los tumores de pulmn son de clulas pequeas (SCLC) y el 75% es un grupo heterogneo constituido principalmente por tumor de clulas escamosas y adenocarcinoma (NSCLC).
10.2. Mecanismo de accin
monares. Su mayor frecuencia en fumadores hace pensar que esta mutacin sea diana para la accin carcinogentica del tabaco.
10.2.2. P53
Situado en el cromosoma 17 (p 1.3), es un marcador tumoral muy habitual en casi todos los tumores, no slo de pulmn. Es el guardin del genoma, su accin es bloquear el ciclo celular hasta que el ADN daado se repara. En su forma normal tiene la protena p21 para inhibir la transicin G1/S del ciclo celular. Aparece en el 75-100% del tumor de clulas pequeas; en los de clulas grandes vara segn el tipo, as en el de clulas escamosas aparece en el 75% de los casos, en los adenocarcinomas en el 50% y en el 20% de adenocarcinoma broncoalveolar26. Esta mutacin ocurre despus de FHIT. Es un oncogn que est estrechamente ligado al tabaco, ya que aparece slo en el 25% de los pacientes de cncer pulmonar no fumadores.
10.2.3. P16
La gentica proporciona el conocimiento de los mecanismos de produccin de la clula tumoral: inactivacin de genes supresores, activacin de oncogenes, prdida de homocigosidad por delecin de una cierta zona cromosmica o amplificacin de regiones cromosmicas. Estudios citogenticos y de gentica molecular en pacientes con cncer de pulmn publicados por grupos de trabajo en Estados Unidos, y en Espaa por el grupo que trabaja en cncer de pulmn en el Centro Nacional de Investigaciones Oncolgicas (CNIO)25-27, han demostrado la repeticin de anomalas cromosmicas y de mutaciones que se repiten en estos tumores y que tienen factor pronstico. Las mutaciones ms importantes descritas son:
10.2.1. FHIT
Situado en el cromosoma 9 p 21, es un gen supresor comn en cncer de clulas grandes y raro en el de clulas pequeas y su aparicin es frecuente en fumadores.
10.2.4. Retinoblastoma
Situado en el cromosoma 13 q, es un gen supresor que aparece en el 90% de tumores de clulas pequeas y raramente en el de clulas grandes. La prdida del gen es indicio de transformacin maligna.
10.2.5. Familia Ras (K ras, H ras y N ras)
Mutacin producida por delecin o prdida de heterocigosidad en el cromosoma 3 (p 14.2, p 21, p 25). Aparece en el 100% de los tumores de clulas pequeas; en el 60% de los tumores de clulas grandes y en todos los tumores de clulas escamosas. Es un gen supresor y es una de las primeras mutaciones que ocurren para la produccin de clulas cancerosas pul266
Situados en el cromosoma 12 p es un oncogn que aparece en 30-40% de adenocarcinomas. Es rara en tumor de clulas pequeas. El 90% de las mutaciones ocurre en K ras y el 80% de ellos en el codn 12. Esta mutacin se ha encontrado en lesiones precancerosas del tipo de la hiperplasia adenomatosa atpica y la hiperplasia tipo II y es infrecuente en metaplasia y displasia bronquial, que son las lesiones precancerosas que preceden al carcinoma escamoso.
10.2.6. Bcl-2
Situado en la traslocacin 14/18, es un oncogn que aparece en el 25% de los carcino-
mas de clulas escamosas y en el 10% de los adenocarcinomas.

10.2.7. C-erb.2/neu
Situado en el cromosoma 17 q, es un oncogn que est presente en el 30-40% de tumores de clulas grandes.
10.2.8. Myc (C myc, N myc y L myc)
Situado en el cromosoma 8, este oncogn aparece en el 30-40% de tumores de clulas pequeas. Su mecanismo es por amplificacin y se describen 20-100 copias por clula. La forma ms habitual es la L myc.
10.2.9. LKB I/STK II
Es un gen supresor localizado en el cromosoma 17 p y est relacionado con la enfermedad de Peutz-Yeghers, una enfermedad autosmica dominante que, en ocasiones, se asocia a adenocarcinoma de pulmn, en el que aparece este gen que, sin embargo, no est presente en ninguno de los otros tipos de cncer de pulmn. Este gen aparece inactivado en el 50% de las clulas testadas in vitro, demostrando su importancia en la carcinognesis de este tipo de tumor28.
10.2.10. P.ten
Es un gen supresor localizado en el cromosoma 10 (q 23) que aparece raramente en los tumores de clulas pequeas.
10.2.11. Activacin de la telomerasa
El final de las cromtidas de los cromosomas lo constituye una estructura denominada telmero, que mantiene la integridad del cromosoma. La telomerasa es una enzima que alarga el ADN telomrico, manteniendo la integridad del telmero en clulas inmortalizadas pero no en clulas normales. La actividad de la telomerasa es detectable en el 98% de los tumores de clulas pequeas y en el 80-84% de los de clulas grandes, as como en las lesiones precancerosas, lo que sugiere su relacin con el inicio del cncer de pulmn.
sobre todo en adenocarcinoma, especialmente cuando la mutacin ocurre en los exones 5, 7 y 8. Su asociacin con bcl 2 empeora el pronstico29. El p53 aparece en lesiones precancerosas mientras que el FHIT es habitual en lesiones invasivas. Dentro del p53 est la protena p21, que se relaciona con el retinoblastoma y que mejora el pronstico en el tumor de clulas escamosas. El retinoblastoma es de buen pronstico para la mayora de los autores, sobre todo en estadios I y II de los carcinomas de clulas grandes. K ras y Neu son de mal pronstico, mientras que el bcl 2 es de buen pronstico. El p 53 aparece, adems, en lesiones precancerosas, mientras que el FHIT es habitual en lesiones invasivas. Como ocurre en otras tumoraciones cancerosas, la aparicin de dos o ms mutaciones es siempre de peor pronstico que cada una de ellas aislada, pero referido al cncer pulmonar es habitual que coexistan varias mutaciones en el mismo tumor. As, en el cncer de clulas pequeas es habitual la coexistencia de Rb, p 53 y myc, mientras que en el tumor de clulas grandes suelen coexistir el K ras, p 53, LKB I, p 16 y Nk4A. El diagnstico precoz del cncer de pulmn se puede beneficiar con el estudio molecular aplicado a esputo y lavado bronquial en lesiones precancerosas, en suero de pacientes e incluso en ganglios histolgicamente negativos, marcando factores de riesgo, pronstico e incluso marcando tratamientos. El estudio gentico en grupos de riesgo: familiares de pacientes, fumadores habituales, personal sometido a ambientes cancergenos, puede proporcionar datos muy importantes al clnico para hacer medicina preventiva. La gentica en este momento es todava un camino a recorrer, pero es sin duda una herramienta de gran utilidad pronstica y preventiva.
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Seccin II 11
Antibiticos
Felipe Rodrguez de Castro
1. INTRODUCCIN
Los antibiticos son productos naturales que inhiben el crecimiento o provocan la muerte celular a concentraciones muy bajas. En muchas ocasiones, estos productos naturales son modificados qumicamente por la industria farmacutica para mejorar su actividad. Aunque etimolgicamente no es exacto, el trmino antibitico se emplea habitualmente para referirse slo a aquellos frmacos con actividad selectiva sobre los microbios, sin afectar, o hacindolo muy levemente, a las clulas del husped. Esta toxicidad selectiva se consigue cuando un agente antimicrobiano bloquea una va metablica que no existe en las clulas de los mamferos o es radicalmente diferente a la de las bacterias. En este captulo nos vamos a referir slo a los antibiticos con actividad antibacteriana, sin considerar los antifngicos, los antivricos, los antiparasitarios u otros antimicrobianos. El manejo de los antibiticos ha adquirido una gran relevancia en las ltimas dcadas para todos los mdicos y, muy especialmente, para los neumlogos. Por un lado, las infecciones respiratorias agudas de vas inferiores tienen una incidencia de casi 400 millones de episodios anuales y son responsables de 3,5 millones
de fallecimientos, primordialmente en el llamado Tercer Mundo y en las edades extremas de la vida. Incluso en los pases desarrollados, la neumona es la infeccin que con mayor frecuencia justifica el ingreso de un paciente en el hospital y la causa ms frecuente de muerte de origen infeccioso. Por otro lado, el mal uso de estos medicamentos ha provocado que las bacterias se hagan cada da ms resistentes, estimndose que en nuestro pas son unos 2.000 los fallecimientos anuales que se pueden atribuir directamente a la prdida de eficacia de los antimicrobianos1. En Espaa se consumen actualmente unos 48 millones de envases de antibiticos al ao, con un coste superior a los 900 millones de euros. A estos costes directos han de sumarse los asociados al aumento de las consultas por infecciones que no se consiguen aliviar y la necesidad de desarrollar nuevos antibiticos ms potentes y ms caros. Durante los ltimos cinco aos, los laboratorios farmacuticos han invertido casi 19.000 millones de euros en la investigacin y desarrollo de medicamentos para tratar enfermedades infecciosas, observando con preocupacin cmo productos que pueden suponer 300 millones de euros y ms de una dcada de investigacin, pueden quedar obsoletos en poco tiempo.
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2. MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANTIMICROBIANOS
Los antimicrobianos actan a travs de uno o ms de los siguientes mecanismos2,3.

2.1. Antibacterianos que inhiben la sntesis de la pared celular
Una de las estructuras caractersticas de las bacterias es el peptidoglicano de su pared celular. Esta estructura rodea a la membrana citoplasmtica de la mayora de las clulas procariotas e impide la lisis celular inducida por el elevado gradiente de osmolaridad que suele existir entre el citoplasma bacteriano y el medio. La cantidad de peptidoglicano es mucho ms importante en las clulas grampositivas que en las gramnegativas y su presencia determina una pared celular rgida y muy fuerte que interfiere con la fagocitosis. As pues, el peptidoglicano acta como un componente estructural y exclusivo de las paredes celulares bacterianas, de tal forma que la interrupcin de su integridad provoca la muerte de la bacteria sin efectos adversos sobre las clulas del husped. Los precursores de las molculas de peptidoglicano se sintetizan en el citoplasma celular, se transportan a travs de la membrana citoplasmtica y se enlazan y entrecruzan con la ayuda de enzimas especficas conocidas como protenas fijadoras de penicilina o penicillin binding proteins (PBP). Esta denominacin se debe a la facilidad con la que se unen a los antibiticos betalactmicos, aunque su sustrato natural es el residuo acil-D-Ala-D-Ala de las cadenas del peptidoglicano, que presenta una estructura espacial similar a la del anillo betalactmico. Existen cinco antibiticos o familias de antibiticos que bloquean diferentes pasos de la sntesis de la pared bacteriana. La fosfomicina y la cicloserina impiden la elaboracin de los precursores del peptidoglicano; la bacitracina interfiere en su transporte a travs de la membrana citoplasmtica; los glucopptidos imposibilitan la unin de las distintas subunidades del peptidoglicano en un paso previo al de los betalactmicos; y estos ltimos se unen de forma irreversible a las PBP de la membrana celular y bloquean su actividad4. La familia de
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los betalactmicos incluye bsicamente a las penicilinas, las cefalosporinas, los carbapenems y los monobactmicos, la mayora de ellos con espectros antibacterianos muy amplios que abarcan estreptococos, estafilococos y bacilos gramnegativos (Tabla I). Estos frmacos muestran una excelente toxicidad selectiva, dado que el hombre no posee paredes celulares como las de las bacterias. Su actividad depender de diversos factores, como su rapidez de difusin a travs del componente lipdico de la pared de las bacterias gramnegativas y de su afinidad por las betalactamasas y las diferentes PBP. Estos aspectos caracterizan a los distintos betalactmicos, explican las amplias variaciones observadas en su espectro antibacteriano y justifican, en algunos casos, su clasificacin en generaciones. Las micobacterias, las nocardias y las corinebacterias presentan una estructura de la pared celular diferente al resto de las bacterias. En estos microorganismos, la pared celular tiene una abundante capa de lpidos en torno al peptidoglicano, en concreto cidos miclicos, que constituyen el 60% del total de la pared celular. Estos cidos son los responsables de la acidorresistencia de estas bacterias, as como de su carcter hidrfobo. La isoniacida, el etambutol, la protionamida y la etionamida actan impidiendo la sntesis de los cidos miclicos o su incorporacin a la pared bacteriana. En la Tabla I se clasifican algunos de los antibiticos ms empleados en las infecciones respiratorias segn su mecanismo de accin y espectro principal.
2.2. Antibacterianos que aumentan la permeabilidad de la pared celular
Existe una serie de agentes antimicrobianos que actan como desorganizadores de la membrana y que, en general, tienen una baja toxicidad selectiva. Adems, otros antibiticos que inhiben diferentes funciones celulares tambin pueden afectar a la membrana celular cuando estn presentes en altas concentraciones. Las polimixinas y los polienos son los agentes de cierta importancia clnica en este grupo. Las polimixinas A, B, C, D y E son polipptidos bsicos cclicos con actividad
Antibiticos
TABLA I
Clasificacin de los antimicrobianos de uso ms frecuente en neumologa. Mecanismo de accin y espectro principal
Antimicrobianos y mecanismo de accin
Espectro principal
I. INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE LA PARED BACTERIANA BETALACTMICOS Penicilinas Naturales: penicilina G, penicilina V, feneticilina Cocos grampositivos, Neisseria, anaerobios, Treponema, Actinomyces Resistentes a betalactamasas: meticilina, cloxacilina S. aureus, productor de betalactamasas Aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilina, Cocos grampositivos, Neisseria, algunos bacampicilina bacilos gramnegativos comunitarios Antipseudomnicas: carbenicilina, ticarcilina, P. aeruginosa, enterobacterias, piperacilinas, mezlocilina, azocilina enterococos Cefalosporinas 1. generacin: cefalotina, cefazolina, cefapirina, cefalexina, cefadroxilo, cefradina 2. generacin: cefaclor, cefonicid, cefamandol, cefuroxima, cefoxitina (cefamicina) 3. generacin: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefpodoxima, ceftibuteno, cefixima, ceftizoxima 4. generacin: cefepima, cefpiroma Carbapenemas Imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem Monobactmicos Aztreonam Clavamas cido clavulnico (ms amoxicilina) Sulbactam (ms ampicilina) Tazobactam (ms piperacilina) GLUCOPPTIDOS Vancomicina, teicoplanina Cocos grampositivos, S. aureus productor de betalactamasas, bacilos gramnegativos comunitarios Cocos grampositivos*, enterobacterias. N. gonorrhoeae, H. influenzae, anaerobios** Enterobacterias, Pseudomonas H. influenzae. Cocos grampositivos y gramnegativos Cocos grampositivos, bacilos gramnegativos, P. aeruginosa Cocos grampositivos, bacilos gramnegativos, anaerobios Bacilos gramnegativos Cocos grampositivos, H. influenzae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae, anaerobios, P. aeruginosa, S. maltophilia Cocos grampositivos, S. aureus resistentes a meticilina, Clostridium, Corynebacterium Listeria, enterococo Cocos grampositivos, enterobacterias, anaerobios Micobacterias
(Contina)
FOSFOMICINAS Fosfomicina II. INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE CIDOS MICLICOS Isoniacida, etambutol, protionamida, etionamida
271
TABLA I
Clasificacin de los antimicrobianos de uso ms frecuente en neumologa. Mecanismo de accin y espectro principal (Continuacin)
Antimicrobianos y mecanismo de accin
Espectro principal
III. ACTIVOS SOBRE LA MEMBRANA CITOPLASMTICA BACTERIANA Polimixina B, colistina, tirocidina, gramidicina A Bacilos gramnegativos, P. aeruginosa IV. INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE PROTENAS AMINOGLUCSIDOS Gentamicina, tobramicina, amikacina, kanamicina, netilmicina, neomicina, estreptomicina, espectinomicina
Bacilos gramnegativos aerobios (incluidos no fermentadores y enterobacterias), micobacterias, estafilococos (sensibles a meticilina)
MACRLIDOS 14 tomos de carbono: eritromicina, roxitromicina, claritromicina
Microorganismos grampositivos (a excepcin de Enterococcus y Staphylococcus epidermidis) y gramnegativos. Microorganismos intracelulares, espiroquetas y algunas micobacterias Ligeramente menos activa frente a grampositivos que el grupo anterior, pero ms activa frente a espiroquetas, atpicos y gramnegativos Similar a la eritromicina
15 tomos de carbono: azitromicina
16 tomos de carbono: josamicina, miocamicina, espiramicina CETLIDOS Telitromicina
Grampositivos. M. catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae
LINCOSAMINAS Clindamicina ESTREPTOGRAMINAS Quinupristina-dalfopristina TETRACICLINAS Tetraciclina, clortetraciclina, oxitetraciclina, demeclociclina, metaciclina, doxiciclina, minociclina CLORANFENICOLES Cloranfenicol
Grampositivos, anaerobios, Chlamydia, Nocardia y Actinomyces Grampositivos aerobios y anaerobios Actinomyces, Brucella, Neisseria, H. influenzae, B. pertussis, Mycoplasma, Rickettsia, Chlamydia ll Cocos y bacilos grampositivos. Meningococo, gonococo, Brucella, B. pertussis, gramnegativos anaerobios, Chlamydia, Mycoplasma y Rickettsia
(Contina)
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Antibiticos
TABLA I
Clasificacin de los antimicrobianos de uso ms frecuente en neumologa. Mecanismo de accin y espectro principal (Continuacin)
Antimicrobianos y mecanismo de accin OXAZOLIDINONAS Linezolid
Espectro principal Bacilos y cocos grampositivos. Legionella, B. pertussis, M. catarrhalis, Nocardia y micobacterias
V. INHIBIDORES DE LOS CIDOS NUCLEICOS QUINOLONAS 1. Generacin cido nalidxico, cido piromdico, cinoxacino, cido oxolnico, cido pipemdico 2. Generacin Pefloxacino, lomefloxacino, fleroxacino, ciprofloxacino, ofloxacino 3. Generacin Temfloxacino, esparfloxacino, grepafloxacino, gatifloxacino, clinafloxacino, sitafloxacino, levofloxacino 4. Generacin Trovafloxacino, moxifloxacino RIFAMICINAS Rifampicina, rifabutina 5-NITROIMIDAZOLES Metronidazol VI. INHIBIDORES DEL METABOLISMO DE LA BACTERIA ANTIFLICOS Trimetoprim, sulfonamidas, cido paraaminosaliclico (PAS)
*
Enterobacterias de localizacin urinaria
Bacilos gramnegativos, incluida P. aeruginosa. Moderada actividad frente a grampositivos. Legionella Mayor potencia frente a grampositivos que la generacin anterior
Semejantes a la generacin anterior. Anaerobios Cocos y bacilos grampositivos aerobios y anaerobios. M. tuberculosis Anaerobios
Grampositivos y gramnegativos aerobios, M. tuberculosis
Menos activas que las de primera generacin. ** Slo algunos compuestos como cefoxitina. Slo ceftazidima. Slo piperacilina/tazobactam. No es activo frente a bacilos gramnegativos no fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia). Particularmente ciprofloxacino. llRecientemente se han desarrollado nuevas tetraciclinas, derivadas de la minociclina, denominadas glicilciclinas, que poseen actividad frente a bacterias tetraciclin-resistentes y son ms activas frente a cocos grampositivos, como el neumococo y S. aureus. Adems son ms activas frente a enterobacterias. Slo el cido paraaminosaliclico.
frente a bacterias aerobias. Excepto la B y la E, el resto de polimixinas no se utilizan por ser extremadamente txicas. Las polimixinas B y E (colistina) actan sobre los fosfolpidos de la pared bacteriana y de la membrana citoplas-
mtica de las bacterias gramnegativas a modo de detergentes. Tienen una actividad bactericida rpida, incluso si la poblacin bacteriana se encuentra en fase de reposo, pero difunden mal a los tejidos y se unen a los componentes
273
lipdicos de las clulas y exudados, lo que explica una eficacia in vivo menor a la tericamente esperada. Los antibiticos polinicos (nistatina, anfotericina B) constituyen un amplio grupo de agentes estructuralmente relacionados que forman complejos con los esteroles de las membranas de las clulas fngicas, originando poros hidroflicos que modifican la permeabilidad de la membrana. La mayora de ellos son demasiado txicos para su empleo en la clnica. La gramicidina A es otro pptido que origina poros en la bicapa lipdica de las bacterias grampositivas.
2.3. Antibacterianos que inhiben la sntesis de protenas
La inhibicin de la sntesis de protenas se produce por bloqueo de la actividad ribosomal. Los agentes que inhiben la sntesis proteica incluyen los aminoglucsidos, las tetraciclinas, el cloranfenicol, los macrlidos, las lincosaminas, las estreptograminas, los cetlidos, el cido fusdico y las oxazolidinonas. Los aminoglucsidos se unen a la subunidad 30S y 50S del ribosoma y bloquean la lectura del ARN mensajero (ARNm) en la fase inicial de la sntesis proteica (efecto primariamente bacteriosttico). Por tanto, para ejercer su actividad deben penetrar en el citoplasma bacteriano, lo que consiguen, no sin dificultad, desplazando competitivamente a los iones de Mg y Ca que estabilizan las molculas de lipopolisacrido. As pues, la presencia de cationes y las situaciones que disminuyen el potencial transmembrana (pH cido, ambiente anaerbico, osmolaridad elevada) reducen la difusin del aminoglucsido al interior de la bacteria y disminuyen notablemente su eficacia. Probablemente, los aminoglucsidos tambin actan desestabilizando la pared bacteriana mediante la insercin de protenas anmalas en la membrana citoplasmtica y la produccin de canales anormales por los que penetrara ms fcilmente el antibitico (efecto bactericida). La lisis bacteriana provocada por los aminoglucsidos libera poca endotoxina, por lo que se ha especulado sobre la posibilidad de que el carcter catinico de estos antimicrobianos les permita fijar estas molculas. Las tetraciclinas se acumulan de forma activa en la bacteria, en la que se unen a la subuni274
dad 30S del ribosoma e impiden la unin del ARN transferente (ARNt) al complejo ARNm-ribosoma. Adems, las tetraciclinas bloquean el sitio aceptor del ribosoma y, por tanto, impiden la iniciacin o elongacin de la cadena polipeptdica. La consecuencia de todo ello es la detencin del crecimiento bacteriano (efecto bacteriosttico) y, si el efecto se prolonga, la muerte de la clula. Los macrlidos, los cetlidos, las lincosaminas, las estreptograminas, los anfenicoles y las oxazolidinonas, se unen a la porcin 50S del ribosoma e impiden tambin la incorporacin de nuevos aminocidos a la protena que se est sintetizando e incluso, en algunos casos, la formacin del complejo de iniciacin de la sntesis proteica. La protena abortada por la accin de estos antibiticos queda interrumpida en el tnel de salida ribosmico, con desprendimiento posterior de la misma. En ausencia de sntesis proteica, la clula detiene sus procesos fisiolgicos, inhibe la replicacin y la divisin celular y, probablemente, se estimulan los sistemas de autolisis.
2.4. Antibacterianos que inhiben la sntesis de los cidos nucleicos
Los frmacos que interfieren el metabolismo de los cidos nucleicos incluyen a algunos citotxicos y, de hecho, muchos de estos antibiticos muestran una pobre toxicidad selectiva. Las excepciones ms importantes son las quinolonas, la rifampicina y los nitroimidazoles. La naturaleza extremadamente condensada del ADN bacteriano hace que su replicacin dependa totalmente de la accin de unas enzimas, las topoisomerasas. La ADN girasa (topoisomerasa II) libera el superenrollamiento del ADN e impide que se enrede durante la replicacin. Sin esta relajacin de la molcula de ADN, su replicacin no sera posible. Una vez finalizada la replicacin, la topoisomerasa IV permite la separacin de las molculas hijas de ADN. Pues bien, las quinolonas se unen a la ADN girasa y estabilizan el complejo ADN-ADN girasa, lo que provoca un repentino y letal cese de la replicacin. Las quinolonas tambin pueden bloquear la actividad de la topoisomerasa IV, impidiendo la separacin de las molculas hijas de ADN. Esta comple-
Antibiticos
jidad en las interacciones de las quinolonas con las topoisomerasas es la base de los diferentes espectros antibacterianos de estos antibiticos. En general, la actividad de las quinolonas contra las bacterias grampositivas parece ser, fundamentalmente, el resultado de su interaccin con la topoisomerasa IV, mientras que la actividad de las quinolonas frente a las bacterias gramnegativas es la consecuencia de su unin a la ADN girasa5. Las rifamicinas bloquean la ARN polimerasa, una enzima que tambin est presente en los mamferos pero que es mucho menos sensible a la accin de estos frmacos que la de las bacterias. La rifampicina, la ms importante de las rifamicinas, no inhibe la transcripcin una vez iniciada pero evita su comienzo. La nitrofurantona fragmenta las cadenas de ADN y el metronidazol, en ambiente anaerobio, genera productos que degradan el ADN bacteriano.
2.5. Antibacterianos que inhiben el metabolismo de la bacteria
Las sulfonamidas y el trimetoprim bloquean pasos sucesivos de la sntesis del cido flico. Las sulfonamidas son anlogos estructurales del cido paraaminobenzoico (PABA) (sustancia que utilizan las bacterias para sintetizar cido flico), y compiten con l en su unin con la sintasa dihidropteroato, que es la enzima encargada de la sntesis de cido flico. En la actualidad se piensa que las sulfonamidas no son meros inhibidores competitivos de esta enzima, sino que sta, en presencia del antibitico, cataliza la sntesis de un producto que no puede convertirse en cido flico. El trimetoprim inhibe la reductasa dihidrofolato bacteriana, por lo que la sntesis de cido flico se bloquea en un paso previo a la actuacin de las sufonamidas.
3. MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA
La resistencia antimicrobiana puede ser intrnseca o adquirida. La resistencia intrnseca es un fenmeno natural que ocurre en ausencia de presin selectiva por antibiticos e implica
que no todas las especies son intrnsecamente susceptibles a todos los antimicrobianos. La resistencia adquirida puede ser temporal o permanente y tener una base bioqumica o gentica. La resistencia temporal es conocida tambin como adaptativa y depende de las condiciones de crecimiento. As, por ejemplo, la Pseudomonas aeruginosa es resistente a los aminoglucsidos en un medio con elevada concentracin de calcio u otros cationes bivalentes. La resistencia permanente aparece por transferencia de material gentico extracromosmico entre las bacterias o por cambios accidentales en la secuencia de bases del cromosoma (mutacin), y no est relacionada, en s misma, con la presencia del antibitico. Estos fenmenos ocurren espontneamente y slo se ponen de manifiesto si suponen una ventaja biolgica para la bacteria. El antibitico no genera la mutacin; simplemente ejerce una presin selectiva sobre la poblacin sensible, de manera que en presencia del antibitico esta poblacin es eliminada y al cabo de dos o tres das las mutantes resistentes, preexistentes en el foco de la infeccin, sern las nicas supervivientes. Dicho de otra forma, la presencia del antibitico confiere a la bacteria mutante una ventaja darwiniana que le permite prevalecer sobre las bacterias normales. La frecuencia de aparicin de cambios accidentales en la secuencia de bases del cromosoma bacteriano y el grado de resistencia generado en cada mutacin varan segn el microorganismo, el mecanismo de resistencia y el antibitico que se considere. Tambin se puede adquirir ADN procedente de otras bacterias mediante transformacin (captacin de ADN libre presente en el medio), transduccin (transferencia de material gentico de una bacteria a otra mediante bacterifagos) o conjugacin. Este ltimo proceso es el ms importante y consiste en la transferencia de ADN por contacto directo entre dos bacterias. En estos casos el material gentico transferido es un plsmido. Los genes de resistencia habitualmente estn en transposones, que son secciones de ADN con capacidad de pasar de un plsmido a otro, lo que facilita la diseminacin de los determinantes de la resistencia. A veces, los transposones pueden insertarse en un cromosoma, lo que reduce su transmisibilidad pero incrementa su es275
tabilidad. Actualmente se conocen las bases genticas de los mecanismos de resistencia de muchos antibiticos, pero su explicacin detallada excede los objetivos de este captulo. Desde un punto de vista bioqumico, la resistencia antimicrobiana de las bacterias puede explicarse por uno o varios de los mecanismos descritos en la Figura 16.
3.1. Produccin de enzimas inactivadoras del antimicrobiano
Las ms frecuentes son las betalactamasas, que hidrolizan la unin amida del anillo betalactmico, inactivando su capacidad antimicrobiana. Muchas especies bacterianas producen betalactamasas cromosmicas y, ocasionalmente, tambin plasmdicas, que se diferencian en su estructura bioqumica. La produccin de betalactamasas es el mecanismo fundamental de resistencia de los bacilos gramnegativos entricos, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Neisseria gonorrhoeae. Estas enzimas tienen un peso molecular superior a los 20.000 daltons, lo que no supone una dificultad para su excrecin al exterior en el caso de
las bacterias grampositivas, pero que impide que atraviesen la pared bacteriana de las gramnegativas. En estos casos, las betalactamasas quedan atrapadas en el espacio periplsmico, lo que incrementa significativamente su rendimiento. La produccin de betalactamasas por parte del patgeno puede ser estimulada por la presencia de un antimicrobiano (inducible) o ser constitutiva. La estabilidad de un antibitico frente a las betalactamasas puede conseguirse mediante determinadas modificaciones estructurales de la molcula. ste es el caso de las cefalosporinas de tercera generacin (introduccin de un radical voluminoso en el grupo amino) o de las cefamicinas (sustitucin del hidrgeno del C6 de las penicilinas o del C7 de las cefalosporinas por un radical alfa-metoxi). Adems del cido clavulnico, otros inhibidores de betalactamasas, como sulbactam o tazobactam, son tiles en el tratamiento de infecciones causadas por patgenos productores de betalactamasas, tanto grampositivos como gramnegativos. La funcin de estos inhibidores es aumentar la cantidad de betalactmico que alcanza su objetivo. Por tanto, si el organismo no es intrnsecamente
2a Antimicrobiano
2b
Pared celular de la bacteria
` Lactamasas
Porinas
Figura 1. Mecanismos de resistencias a antimicrobianos. 1) Produccin de enzimas inactivadoras (betalactamasas). 2a) Disminucin de la permeabilidad de la pared bacteriana. 2b) Sistemas de expulsin activa del antimicrobiano. 3) Modificacin de la diana del antimicrobiano (PBPs mutadas). 276
Antibiticos
susceptible al betalactmico, el hecho de aadir un inhibidor de las betalactamasas no mejorar su actividad7. Las enzimas modificadoras de los aminoglucsidos y la cloranfenicol acetiltransferasa son otras enzimas inactivantes. Los macrlidos, lincosamidas y tetraciclinas tambin pueden ser inactivadas por este mecanismo.
3.2. Modificacin de la diana del antimicrobiano
Los antibacterianos ejercen su accin bloqueando la actividad de enzimas esenciales para la supervivencia del microorganismo. Sin embargo, las bacterias son capaces de modificar ligeramente la estructura espacial de estas enzimas sin comprometer su funcin en la fisiologa bacteriana, pero modificando sustancialmente la afinidad por el antimicrobiano. En otras situaciones, la resistencia se debe a la sobreproduccin de la enzima o a la produccin de enzimas distintas que tienen la misma funcin. Este ltimo es el caso de la adquisicin plasmdica de dihidropteroato sintasa y tetrahidrofolato reductasa resistentes a la accin de las sulfonamidas y el trimetoprim, o la presencia de una PBP nueva que no se une a los betalactmicos en el caso de S. aureus resistente a la oxacilina. La reduccin de la susceptibilidad del neumococo a los betalactmicos es el resultado de la modificacin de PBP esenciales, de forma que la interaccin con el antibitico tiene lugar a concentraciones ms altas que en las PBP de las cepas sensibles. En las cepas ms resistentes, las PBP modificadas (mutadas) no pueden ser aciladas por penicilina incluso a concentraciones mil veces mayores que las que lo consiguen en las PBP de cepas sensibles8. Por tanto, en el caso del Streptococcus pneumoniae resistente a los betalactmicos, el antibitico no es modificado ni destruido por hidrlisis, sino mal reconocido. En la mayor parte de los pases europeos, el mecanismo ms importante de resistencia a macrlidos se produce por la alteracin (metilacin) del receptor ribosomal, codificado por el gen erm, que condiciona resistencias de alto nivel. En las fluoroquinolonas las modificaciones en la diana se producen de forma secuencial. Con el neumo-
coco, por ejemplo, una mutacin inicial en el gen parC, que codifica la topoisomerasa IV, condiciona una resistencia de bajo nivel. Una segunda mutacin en el gen gyrA, que codifica la subunidad Gyr A de la girasa ADN, da como resultado una resistencia de alto nivel. Aunque existe resistencia cruzada, las nuevas quinolonas suelen permanecer activas frente a cepas que han desarrollado resistencias a quinolonas de generaciones anteriores. Esto es debido, probablemente, a que las diferentes fluoroquinolonas interactan con diferentes regiones de las topoisomerasas9.
3.3. Disminucin de la permeabilidad de la pared bacteriana
Para que un antibitico ejerza los efectos biolgicos deseados debe atravesar diversas barreras. Las porinas son canales de naturaleza proteica a travs de los cuales las sustancias hidrosolubles atraviesan las membranas celulares. Las alteraciones en el nmero o en la configuracin de las porinas pueden reducir la velocidad de difusin del antimicrobiano e impedir que alcance su diana. En el caso de los betalactmicos, el enlentecimiento para cruzar la pared de la bacteria aumenta el rendimiento de las betalactamasas situadas en el espacio periplsmico.
3.4. Sistemas de expulsin activa del antimicrobiano
Otro sistema que puede disminuir la concentracin del frmaco en el interior celular es su bombeo al exterior por mecanismos especficos10. Las bacterias poseen protenas de membrana que funcionan como bombas de excrecin de diversos productos residuales o txicos, incluidos los antimicrobianos. La sobreexpresin de alguno de estos mecanismos fisiolgicos de excrecin puede disminuir la concentracin de antibiticos (como fluoroquinolonas, tetraciclinas o betalactmicos) en el interior de la clula bacteriana. En estas circunstancias, la captacin del antibitico se produce con la misma rapidez que en las clulas sensibles pero, a diferencia de stas, el frmaco es bombeado inmediatamente al exterior. La resistencia a macrlidos tambin se puede pro277
ducir por un mecanismo de bomba de achique citoplasmtica (gen mef ), que condiciona resistencias de bajo nivel.
4. PRINCIPIOS FARMACOCINTICOS Y FARMACODINMICOS
La resistencia antibitica se puede definir desde un punto de vista gentico, microbiolgico (fenotpico) y farmacocintico/farmacodinmico (clnico). La resistencia gentica indica que una determinada cepa de un microorganismo posee un gen que codifica un mecanismo de resistencia como los que se han mencionado en el apartado anterior, mientras que la resistencia microbiolgica implica que la concentracin mnima inhibitoria (CMI) del antibitico frente a la cepa en cuestin es particularmente elevada. Ninguno de estos dos conceptos de resistencia es suficiente para predecir la existencia de una resistencia clnicamente significativa, que se define como el fracaso de un determinado rgimen antimicrobiano para alcanzar los valores ptimos de los parmetros farmacocinticos/farmacodinmicos requeridos para actuar con eficacia. Esta ltima nocin de resistencia es ms til desde el punto de vista teraputico y viene determinada, no slo por la presencia de una resistencia gentica o fenotpica, sino tambin por el frmaco considerado, su dosis y la posologa elegida. Los principios farmacocinticos y farmacodinmicos constituyen, pues, la base cientfica del uso racional de los antimicrobianos. A continuacin se repasarn algunos de los aspectos ms significativos11-13.
4.1. Concentracin mnima inhibitoria y concentracin mnima bactericida
La medida tradicional de la interaccin de un antibitico con un microorganismo es la CMI, definida como la menor concentracin de antimicrobiano que inhibe el crecimiento visible de un inculo de 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml. Una vez conocida la CMI, se pueden efectuar subcultivos en medio slido (agar sangre u otros, segn el microorganismo) de todos los tubos o pocillos sin crecimiento macroscpico (con concentraciones de antimi278
crobiano superiores a la CMI) para conocer a qu concentracin se produce una reduccin igual o mayor al 99,9% del inculo inicial. Esta concentracin se conoce como concentracin mnima bactericida (CMB), que se define, por tanto, como la menor concentracin de antimicrobiano que destruye el 99,9% de un inculo de 105 UFC/ml. Ambas magnitudes se expresan en g/ml o mg/l y son especficas para cada antibitico y cada microorganismo. Segn la concentracin de antimicrobiano requerida para inhibir el crecimiento celular (puntos de corte), se considerar a los patgenos como sensibles o resistentes. Habitualmente la CMB es la misma o como mucho una o dos diluciones mayor que la CMI. Cuando la CMB es muy superior a la CMI se habla de que el microorganismo tiene tolerancia fenotpica. Aunque la CMI y CMB proporcionan una informacin muy til acerca de la actividad intrnseca de los antimicrobianos, no estn exentas de limitaciones. En primer lugar, en su clculo se utilizan medios artificiales en condiciones que, a menudo, son significativamente diferentes (pH, oxgeno, cationes, etc.) de las que se encuentran en el foco de la infeccin; los puntos de corte, relacionados con los niveles sricos, pueden no representar la concentracin libre de antimicrobiano en el lugar de la infeccin; la valoracin de la prueba, basada en la visualizacin o no de crecimiento, puede estar sometida a errores; adems, la lectura habitual a las 24 horas difcilmente representar el resultado de un tratamiento que puede durar semanas o meses; por ltimo, la evaluacin de la sensibilidad in vitro se realiza enfrentando una cantidad fija de microorganismos y de antibitico, y constituye un proceso esttico y no dinmico, como acontece en la realidad. Al emplear cantidades fijas de bacterias, no puede predecirse si la CMI o la CMB sern las mismas cuando exista una concentracin ms elevada de patgenos (como la que puede encontrarse en determinadas situaciones clnicas). En este contexto se define como efecto inculo a aquella situacin en la que al aumentar el inculo se incrementa la CMI. Esto justificara el empleo de dosis altas de antibiticos en las fases iniciales del tratamiento de infecciones graves. En general, se observa un efecto inculo significativo con bacterias que poseen betalactamasas. Los inculos
Antibiticos
grandes (>106 UFC/ml) estimularan la produccin de estas enzimas inactivadoras y tambin podran facilitar la aparicin de mutantes resistentes bajo la presin selectiva de un antimicrobiano. Para ciertos antibiticos, como las quinolonas de primera generacin o los tuberculostticos, la probabilidad de encontrar una mutante con alto grado de resistencia en el seno de una poblacin bacteriana es de 105-106. En la mayora de las infecciones la densidad de la poblacin bacteriana supera ampliamente estas cifras, de modo que el tratamiento con estos antibiticos supone un riesgo elevado de seleccin de mutantes resistentes. En estos casos, la asociacin de dos antimicrobianos con mecanismos de accin diferentes reduce la probabilidad de aparicin de mutantes resistentes simultneamente a ambos frmacos al producto del ndice de resistencias de cada uno por separado, es decir 1010-1012. Con otros antibiticos, como los aminoglucsidos, las fluoroquinolonas o los glucopptidos, la aparicin de mutantes resistentes en una poblacin bacteriana es del orden de 108-109. Por ltimo, los organismos en grandes inculos pueden crecer ms lentamente que en los inculos que se emplean en condiciones de laboratorio para determinar la CMI, lo que puede disminuir la eficacia de frmacos como los betalactmicos, que son ms eficaces frente a bacterias que se estn dividiendo14.
4.2. Formas de actuacin de los antimicrobianos
Algunos antimicrobianos tienen una actividad concentracin dependiente. Es decir, su eficacia depende bsicamente de la presencia de elevadas concentraciones del frmaco por encima de la CMI en contacto con las bacterias. Por tanto, interesar administrar dosis altas de antibitico con intervalos prolongados entre ellas. Los antimicrobianos con esta forma de actuacin incluyen bsicamente a los aminoglucsidos, fluoroquinolonas y cetlidos. Por el contrario, los antibiticos que bloquean la sntesis de la pared bacteriana (betalactmicos, glucopptidos), las tetraciclinas, los macrlidos, las lincosamidas y las oxazolidinonas ejercen un efecto de intensidad proporcional al perodo de tiempo que permanecen por encima de la CMI y si-
guen, por tanto, un modelo dependiente del tiempo. En otras palabras, la eficacia del antimicrobiano en estos casos depende fundamentalmente de la mayor duracin del contacto entre concentraciones del frmaco por encima de la CMI y la bacteria. La capacidad bactericida del antibitico se satura a concentraciones de 45 veces la CMI y su eficacia slo aumentar si prolongamos la duracin de estas concentraciones14,15. Para conseguir un tiempo de actividad antimicrobiana prolongado es necesario adecuar el intervalo entre dosis consecutivas a perodos no superiores a 4-6 veces la vida media del frmaco y dar preferencia a antibacterianos con vida media larga o administrarlos en perfusin continua. Estrechamente relacionado con el anterior, y con gran inters prctico en la interaccin de los antimicrobianos y las bacterias, est el denominado efecto postantibitico (EPA). Este fenmeno consiste en la supresin del crecimiento bacteriano tras una exposicin a un antibitico o, dicho de otro modo, el tiempo que tarda un organismo en recuperarse de los efectos producidos por el antimicrobiano. Las concentraciones subinhibitorias del antibitico inducen cambios morfolgicos (filamentacin) en la bacteria, enlentecen su replicacin y determinan una mayor susceptibilidad a la fagocitosis y a la destruccin por parte de los leucocitos. Por este motivo, el EPA tiende a ser ms largo in vivo que in vitro12,14. Cuando un antibitico posee un EPA, se podr disear una pauta de dosificacin que permita descender la concentracin del antibitico por debajo de la CMI durante una parte del intervalo de dosificacin sin compromiso de la eficacia. Con los grampositivos existe un EPA sustancial para la mayora de los antibiticos. Por el contrario, el EPA para los gramnegativos es ms variable. En general, los agentes que inhiben la sntesis de la pared celular no tienen EPA contra los gramnegativos, o ste es mnimo. Por el contrario, las fluoroquinolonas y los agentes que inhiben la sntesis proteica o de ARN, tales como los aminoglucsidos, cloranfenicol, tetraciclinas, o la rifampicina, s tienen EPA contra los gramnegativos. La duracin del EPA vara segn la particular combinacin antimicrobiano-microorganismo (Tabla II)16.
279
TABLA II
Factores que influyen en la duracin del efecto postantibitico
Tipo de antimicrobiano Tipo de microorganismo Concentracin del antimicrobiano Duracin de la exposicin Tamao del inculo Combinacin teraputica Velocidad de crecimiento del organismo Defensas del husped Tcnica empleada
4.3. ndices de eficacia antibitica
Los ndices de eficacia antibitica ms interesantes para el clnico son aquellos en los que se evalan de forma conjunta los datos farmacocinticos (interaccin entre el antimicrobiano y el paciente) y farmacodinmicos (interaccin entre el antibitico y el microorganismo). En este sentido, las tres magnitudes fundamentales son el cociente entre la concentracin srica mxima (Cmax) y la CMI o cociente inhibitorio, el tiempo que la concentracin del antibitico est por encima de la CMI (t > CMI), y
el rea que encierra la curva concentracintiempo (o rea bajo la curva [ABC]) por encima de la CMI (Fig. 2). Para los antibiticos que siguen un modelo dependiente del tiempo en la forma de ejercer sus efectos antimicrobianos y tienen un EPA mnimo o moderado (betalactmicos, macrlidos y oxazolidinonas), el predictor de la eficacia teraputica ms til es el tiempo que los niveles sricos estn por encima de la CMI. El ABC en relacin con la CMI (ABC/CMI) puede emplearse para predecir la eficacia en antibiticos tiempo-dependientes y EPA prolongados (azitromicina, tetraciclinas y estreptograminas). Diversos estudios realizados sobre modelos de infeccin en animales y en humanos han demostrado que no es necesario que la concentracin del antibitico permanezca por encima de la CMI durante todo el intervalo entre las dosis para ejercer una suficiente actividad antimicrobiana. Para la mayora de los betalactmicos y macrlidos, la mxima actividad bactericida frente a patgenos del tracto respiratorio se ha observado cuando los niveles sricos permanecen por encima de la CMI durante al menos un 40-50% del intervalo entre las dosis. No obstante, estos porcentajes pueden variar segn la molcula concreta que utilicemos (menores para
Concentracin del antibitico mg l1
Cmax
ABC CMI t > CMI
t0
tmax
Tiempo (h)
Figura 2. Curva concentracin-tiempo en la que se reflejan las principales magnitudes farmacocinticas y farmacodinmicas de inters clnico. ABC, rea bajo la curva; refleja la cantidad de antibitico biodisponible entre el tiempo cero (t0) e infinito. Tambin puede considerarse slo el rea que encierra la curva por encima de la CMI (lnea punteada) o ABC/CMI. CMI, concentracin mnima inhibitoria del frmaco. Cmax: concentracin mxima del antibitico. t > CMI, tiempo en que los niveles del antibitico se encuentran por encima de la CMI. 280
Antibiticos
carbapenemas y algo superiores para las cefalosporinas), las especies bacterianas (e incluso la cepa) a tratar y el mecanismo de accin del antibitico. En determinadas circunstancias clnicas pueden requerirse niveles por encima de la CMI durante todo el intervalo entre las dosis17. La magnitud de la concentracin de estos frmacos y de la relacin ABC/CMI tambin es importante en algunas situaciones, como cuando el inculo bacteriano es grande, cuando existen poblaciones resistentes o cuando el lugar de la infeccin es de difcil penetracin. Con los agentes clasificados como concentracin-dependientes y que tienen EPA prolongado (aminoglucsidos, fluoroquinolonas y cetlidos), las variables que se han asociado con su eficacia antibacteriana son el cociente ABC/CMI y la relacin Cmax/CMI o cociente inhibitorio. Los aminoglucsidos consiguen una eficacia superior al 90% cuando el cociente inhibitorio es superior a 8-10. Para las fluoroquinolonas el mejor predictor es la relacin ABC/CMI, de la que se requieren valores de entre 25 y 30 para el tratamiento de las infecciones neumoccicas y significativamente ms altos para tratar infecciones por gramnegativos. Un cociente inhibitorio elevado tambin es generalmente importante para evitar la aparicin de mutantes resistentes16. En este sentido, un concepto interesante es el de concentracin preventiva de mutantes (CPM), que es la mnima concentracin de antibitico que impide el crecimiento de mutantes resistentes en un solo paso cuando el microorganismo en cuestin se expone, en inculo elevado (p. ej., 1010 UFC/ml), al antimicrobiano18. Cuando aparecen resistencias bacterianas por mutaciones en un solo paso, la CMI aumenta slo unas tres o cuatro veces, lo que hace que, dependiendo de la susceptibilidad inicial al antibitico, la bacteria caiga o no en la categora de resistente. Por esta razn, las resistencias aparecen ms a menudo en determinados gneros bacterianos, como la Pseudomonas aeruginosa, y con antibiticos slo marginalmente activos frente a ellos. La CPM es superior a la CMI ya que, como se ha sealado antes, sta se determina con inculos ms bajos (105 UFC/ml) y puede no detectar la presencia de mutantes resistentes en un solo paso. De esta manera, se establece lo que se conoce como ventana de
seleccin de mutantes, que es la diferencia entre la CPM y la CMI y que, idealmente, debera ser lo ms estrecha posible. Por tanto, para prevenir la aparicin de mutantes, especialmente durante el tratamiento, sera deseable emplear antibiticos con elevada actividad intrnseca y a dosis altas, de forma que la concentracin alcanzada en el foco de la infeccin supere al menos ocho veces la CMI frente al microorganismo responsable. En el caso de antibiticos de los que sea imposible conseguir concentraciones iguales o superiores a la CPM en el foco de la infeccin se debe plantear la posibilidad de realizar un tratamiento combinado.
5. ELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
En la actualidad contamos con un extraordinario arsenal antimicrobiano integrado por ms de 50 penicilinas, 70 cefalosporinas, un monobactam, 3 carbapenems, 3 inhibidores de las betalactamasas, una docena de tetraciclinas, 8 aminoglucsidos, 10 macrlidos, 2 lincosamidas, un cetlido, una veintena de quinolonas, nuevas estreptograminas, glucopptidos, anfenicoles, rifamicinas y oxazolidinonas, adems de otros compuestos de menor uso. A pesar de esta amplia oferta, la eleccin de un antibitico seguro y eficaz no siempre es fcil. Algunas consideraciones previas antes de la instauracin de un tratamiento antibitico pueden ayudar a su correcta seleccin.
5.1. Est indicado el tratamiento con antimicrobianos?
Muchas de las manifestaciones clnicas que sugieren una infeccin bacteriana (fiebre, leucocitosis, escalofros, comienzo agudo de los sntomas, etc.) pueden deberse a enfermedades no infecciosas o estar causadas por agentes no bacterianos. Adems de una minuciosa historia clnica y una detallada exploracin fsica, la gravedad del cuadro, la edad del paciente y la existencia o no de enfermedades subyacentes, son consideraciones muy importantes a tener en cuenta en la decisin de iniciar o no un tratamiento antibitico.
281
5.2. Se han obtenido muestras para el diagnstico etiolgico?
En general, antes de iniciar un tratamiento antibitico, se deben obtener muestras de sangre y otros especmenes biolgicos para su cultivo en medio adecuado. Tras el aislamiento de los microorganismos mediante cultivo, su identificacin y el estudio de su sensibilidad, se podr ajustar el tratamiento instaurado inicialmente. Sin esta informacin, incluso en el paciente que presenta una buena evolucin, ser difcil determinar qu frmacos mantener o retirar. Adems, es excepcional no poder demorar el inicio del tratamiento hasta disponer de la informacin proporcionada por la tincin rpida de los fluidos obtenidos, lo que a menudo permite instaurar un tratamiento ms fundamentado. Entre estos mtodos de diagnstico muy rpido cabe destacar la tincin de Gram, la de Ziehl-Neelsen o la de Giemsa. Tambin pueden utilizarse tcnicas que permiten la deteccin rpida de antgenos bacterianos en distintas muestras biolgicas u otros procedimientos basados en la biologa molecular. Estas ltimas son tcnicas especialmente tiles en el diagnstico causal de procesos infecciosos en pacientes que han recibido antibiticos previamente o en aquellos cuadros originados por microorganismos difcilmente cultivables o de crecimiento lento.
5.3. Cules son los patgenos ms probablemente implicados en la infeccin?
lugar de la infeccin, las circunstancias epidemiolgicas locales, la gravedad del episodio, la edad del paciente y sus enfermedades subyacentes y la administracin previa de antibiticos o no son algunas de las claves que permiten establecer una sospecha etiolgica racional e instaurar un tratamiento antibitico emprico acorde.
5.4. Qu tipo de antibitico es el ms adecuado?
Con frecuencia no disponemos de una informacin microbiolgica suficiente en el momento de iniciar un tratamiento antibitico y ste debe instaurarse de forma totalmente emprica. La antibioterapia emprica se realiza basndose en la mayor o menor probabilidad de que determinados patgenos estn implicados en la infeccin que se quiere tratar. El
Un aspecto importante en la eleccin de un antibitico es su capacidad de penetracin en el foco infeccioso. Para describir la distribucin del frmaco en el organismo se utiliza un concepto farmacocintico denominado volumen de distribucin (Vd) aparente. El Vd hace referencia al tamao que necesitara tener un compartimiento que contuviera la cantidad total de antimicrobiano administrada pero a la misma concentracin que la que se encuentra en el plasma. Es importante sealar que el Vd no hace referencia necesariamente a ninguna cavidad o compartimiento anatmico real sino a una construccin matemtica12,14,15. Debe verse, por tanto, como una constante de proporcionalidad que relaciona la cantidad de antibitico presente en el organismo y su concentracin plasmtica (Fig. 3). El trmino aparente deriva de la consideracin del organismo como un compartimiento nico en el que el frmaco est uniformemente distribuido. Un antibitico que queda confinado al espacio intravascular tendr una concentracin plasmtica alta en relacin con la cantidad de frmaco administrada y, por tanto, su Vd ser bajo. Por el contrario, si un antimicrobiano se distribuye ampliamente en los tejidos, las clulas o los lquidos intersticiales, tendr relativamente bajas concentraciones plasmticas y, por tanto, un gran Vd. En general, se considera que si el Vd de un antimicrobiano es menor de 0,06 l/kg el frmaco queda confinado
Vd =
Dosis Cp inmediatamente despus Cp inmediatamente antes de la administracin Figura 3. Frmula del volumen de distribucin (Vd). Cp, concentracin plasmtica.
282
Antibiticos
en el espacio intravascular y si supera 0,6 l/kg se acumula en el espacio intracelular y podra ser eficaz en el tratamiento de microorganismos intracelulares. Los betalactmicos, los glucopptidos y los aminoglucsidos, debido a su polaridad, no pasan a travs de las membranas lipdicas y apenas penetran en el citoplasma de los macrfagos alveolares. Por el contrario, los macrlidos, los azlidos, la clindamicina y los cetlidos utilizan los canales de los nuclesidos para penetrar muy rpidamente en el interior celular, aunque su eficacia final no se podr predecir necesariamente del valor del Vd, sino que depender de la localizacin intracelular preferente del microorganismo y del antibitico, de la situacin metablica del patgeno y de la actividad del antibitico en las condiciones del medio. As, por ejemplo, el pH cido del fagolisosoma inactiva en gran medida a los macrlidos y las fluoroquinolonas. Aunque el Vd puede dar una informacin til acerca de la extensin de la distribucin tisular, no indica necesariamente dnde se distribuye el antibitico. Por ejemplo, el hecho de que un antimicrobiano tenga un alto Vd no implica necesariamente que penetre en el lquido cefalorraqudeo o en el tejido prosttico. Por tanto, conocer el lugar de la infeccin y si penetra o no adecuadamente el antibitico en ese lugar es de importancia capital. Desde el punto de vista respiratorio, la infeccin puede localizarse en tres compartimientos: la mucosa bronquial, la cavidad pleural y el parnquima pulmonar. La concentracin de un antibitico en las secreciones bronquiales
depender bsicamente del gradiente de concentracin creado a cada lado de la pared bronquial, lo que se puede conseguir administrando dosis altas del antimicrobiano. La liposolubilidad, un bajo grado de ionizacin y una escasa fijacin proteica tambin favorecen la difusin del frmaco. En lneas generales, la concentracin de los betalactmicos y aminoglucsidos en la secrecin bronquial no supera el 30% de la conseguida en el suero, al contrario de lo que ocurre con los macrlidos o las fluoroquinolonas, que pueden alcanzar concentraciones superiores a las sricas. En el caso de la infeccin pleural, aunque la inflamacin puede facilitar la difusin del antibitico, la relacin entre la superficie de aporte del antibitico (superficie vascularizada) y el volumen de lquido pleural (empiema), es muy desfavorable y la difusin de todos los antibiticos se produce muy lentamente. Lo mismo sucede con abscesos, hematomas y tejidos isqumicos o necrticos (efecto cavidades). Adems, el ambiente anaerbico o hiperosmolar, el pH cido y los detritus celulares incrementan la CMI de algunos antibiticos. En el caso del parnquima pulmonar, la concentracin de la mayora de los antibiticos tiende a ser igual a la srica dado que existe una extensa superficie de difusin por unidad de volumen (Tabla III). En general, si la infeccin es leve y el paciente no est inmunodeprimido, los agentes bacteriostticos y bactericidas son igual de eficaces. No obstante, en situaciones ms graves es preciso elegir un antibitico bactericida. Los efectos secundarios del frmaco o la hipersensibilidad del individuo al mismo tambin
TABLA III
Concentraciones que alcanzan distintos tipos de antibiticos en diferentes compartimientos en relacin con sus niveles sricos
Secrecin bronquial Betalactmicos Aminoglucsidos Macrlidos Fluoroquinolonas 20% 30% Mayor o igual Mayor o igual
Intersticio pulmonar Menor o igual Menor o igual Mayor o igual Mayor o igual
Macrfagos alveolares Inferior Inferior Ms de 10 veces superior 1-10 veces superior
Lquido pleural Inferior Inferior Inferior Inferior
283
influirn decisivamente en la eleccin del antibitico. Finalmente, en una poca de necesaria contencin del gasto farmacutico, es conveniente elegir siempre el antibitico de menor coste entre aquellos que hayan demostrado utilidad en casos semejantes y para los que el microorganismo sea sensible. Hay que tener en cuenta que en el coste del tratamiento antibitico influye no slo el precio del frmaco, sino tambin la frecuencia con que hay que administrarlo, el nmero de frmacos empleado, la va de administracin y la necesidad o no de medir niveles sricos por razones de toxicidad.
5.5. Es necesaria la asociacin de antimicrobianos?
Como ya se ha comentado anteriormente, la asociacin de dos antibacterianos con mecanismos de accin diferentes reduce la posibilidad de seleccin de una mutante que sea resistente a ambos frmacos, a valores de densidad de poblacin bacteriana que habitualmente no se encuentran en situaciones clnicas. Una asociacin prescrita con esta intencin slo estar justificada en la fase inicial del tratamiento, cuando la carga bacteriana es muy alta. Posteriormente, se debe planear un rgimen de monoterapia para disminuir la presin selectiva sobre la poblacin bacteriana de las mucosas. La asociacin de antibiticos puede fracasar porque pueden generarse resistencias cruzadas entre los frmacos empleados. As, por ejemplo, determinados cambios en la membrana externa de los gramnegativos, desarrollados como mecanismo de resistencia a un antibitico, pueden impedir que otros compuestos, no relacionados qumicamente, alcancen el interior de la clula y ejerzan su accin antibacteriana. Tambin cabe la posibilidad de que slo uno de los frmacos empleados alcance una concentracin adecuada en el foco de la infeccin y, por consiguiente, se est administrando una monoterapia encubierta. La combinacin de antibiticos que bloquean en pasos sucesivos la sntesis del peptidoglicano puede ser sinrgica. En cambio, la asociacin de dos betalactmicos es indiferente o incluso antagnica, si uno de ellos induce la produccin de betalactamasas que inactivan
284
al otro. La asociacin de antibacterianos que actan sobre la misma regin del ribosoma tambin puede ser antagnica, excepto en el caso de las estreptograminas. Por ltimo, la asociacin de sulfametoxazol con trimetoprim tambin es sinrgica. Cuando la CMI de un antimicrobiano frente a un determinado patgeno est muy prxima a la concentracin que alcanza en el foco de la infeccin, es aconsejable la combinacin de antibiticos. Si la infeccin a tratar es muy grave (shock sptico), la etiologa del cuadro es polimicrobiana o el paciente est inmunodeprimido, tambin se deben asociar dos o ms antibiticos para aumentar el espectro de actividad. La eliminacin de una poblacin bacteriana de difcil erradicacin o la reduccin de la liberacin de endotoxina podran justificar algunas asociaciones. Los inconvenientes de asociar antibacterianos estn relacionados con el coste, el incremento de la toxicidad, la aparicin de flora resistente y, como ya se ha mencionado, la posibilidad de efectos antagnicos.
5.6. Qu tipo de paciente se va a tratar?
Algunas caractersticas de los pacientes van a tener una gran influencia en la eleccin del tratamiento antimicrobiano. Determinadas anomalas genticas o metablicas han de considerarse antes de la seleccin del antibitico ya que, por ejemplo, los pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa pueden desarrollar un cuadro de hemlisis tras la administracin de sulfonamidas y nitrofurantona. La edad del paciente puede condicionar la absorcin y la eliminacin de algunos antibiticos porque en las edades extremas de la vida el pH gstrico es menos cido y la funcin renal no est plenamente desarrollada o est disminuida. Las tetraciclinas y las quinolonas tambin deben emplearse con mucha precaucin en nios pequeos por su posible efecto sobre los huesos en desarrollo y sobre los cartlagos en crecimiento, respectivamente. El embarazo es otro factor determinante en la prescripcin de antimicrobianos, ya que muchos de ellos atraviesan la placenta y pueden ser teratognicos. La mayora de las penicilinas y cefalosporinas se consideran seguras. Durante el emba-
Antibiticos
razo se produce un aumento del volumen de distribucin, lo que puede requerir un incremento de la dosis de algunos antibiticos. Finalmente, algunas enfermedades subyacentes, sobre todo las que afectan a la funcin heptica o renal, pueden obligar a modificar la pauta de administracin y a realizar mediciones de los niveles sanguneos del frmaco para evitar toxicidad. Adems, en los pacientes diabticos los antibiticos administrados por va intramuscular pueden absorberse de forma irregular.
5.7. Cul es la dosis apropiada?
El modo en que ejerce su accin antibacteriana (dependiente de la concentracin alcanzada o del tiempo de contacto entre la bacteria y concentraciones del antibitico por encima de la CMI) y su EPA son los factores que intervienen en la planificacin de la posologa de un antimicrobiano, tanto en lo que se refiere a las dosis como al intervalo entre ellas. La aplicacin de estos conceptos en la prctica clnica constituye, por ejemplo, la base racional de la administracin nica diaria de los aminoglucsidos. El conocimiento de la semivida de eliminacin es el otro factor a la hora de delimitar la posologa de los antibiticos. La velocidad con la que se elimina un frmaco es lo que se conoce como media vida, o mejor denominada, semivida o hemivida de eliminacin. Este concepto es aplicable a frmacos que tienen una cintica de eliminacin de primer orden (es decir, la velocidad de eliminacin es proporcional a la concentracin del frmaco), y se define como el tiempo que tarda en reducirse a la mitad la concentracin de un determinado frmaco. La semivida de eliminacin depende fundamentalmente de dos factores: el aclaramiento plasmtico y el Vd, aumentando cuando el Vd es mayor o cuando disminuye el aclaramiento (Fig. 4). Dicho de otra forma, puede haber alteraciones en la eliminacin de
T1/2 = 0,639
Volumen de distribucin Aclaramiento plasmtico
Figura 4. Frmula de la semivida de eliminacin (T1/2).
un antimicrobiano debido a que cambia el Vd (insuficiencia cardiaca) o la media vida del frmaco (p. ej., porque aumente su fijacin proteica, o haya hipoproteinemia). La va de eliminacin del frmaco tambin es importante para decidir la indicacin y dosificacin del mismo. Por ejemplo, si un antibitico se elimina por va renal, puede ser til en una infeccin urinaria y puede que sea necesario modificar su dosis en caso de insuficiencia renal. Cuando se administran dosis sucesivas de un antimicrobiano, se van acumulando en el organismo hasta que se alcanza un estado de equilibrio, que es la situacin en la que la cantidad de frmaco administrada en una dosis equivale a la cantidad eliminada en el intervalo entre las dosis. El tiempo requerido para alcanzar esta situacin de meseta o estado estable depende tambin de la media vida del frmaco. Para la mayora de las situaciones clnicas, se asume que el estado de meseta de las concentraciones mximas y mnimas se alcanza tras cuatro o cinco medias vidas. Del mismo modo, podemos asumir que cuando ha finalizado la administracin de un antibitico y han transcurrido cuatro o cinco medias vidas, su concentracin plasmtica es cero (Fig. 5). Tambin es importante el conocimiento de la hemivida de eliminacin de cara a administrar una dosis de carga cuando se va a tratar un proceso grave con un frmaco de media vida larga (ms de 3 horas) y es preciso alcanzar rpidamente el estado de meseta. Se calcula multiplicando la concentracin plasmtica que se desea alcanzar por el Vd. Por tanto, las alteraciones en las caractersticas de la eliminacin del frmaco (disfuncin heptica y renal, fundamentalmente) no afectan a la dosis de carga, aunque s son factores a tener en cuenta en la dosis de mantenimiento. Asimismo, la existencia de edema y la acumulacin de agua en el tercer espacio originan aumentos del Vd de algunos antimicrobianos de distribucin fundamentalmente extracelular (aminoglucsidos, glucopptidos y betalactmicos), lo que supondr una disminucin significativa de la concentracin mxima alcanzada y har necesaria una dosis de carga para alcanzar la concentracin srica deseada14. El grado de fijacin a las protenas plasmticas es un factor importante en la activi285
log concentracin
No estado estable
B. Estado estable Tiempo
dosis
dosis
dosis
dosis
dosis
dosis
Figura 5. Estado estable de un antibitico.
dad de un antimicrobiano. La CMI de antibiticos que tienen un porcentaje elevado de unin a protenas aumenta cuando se aade albmina o suero a una preparacin. Esto indica que slo la fraccin libre es la biolgicamente activa. Un grado de fijacin proteica superior al 80-90% se considera significativo. Se ha de tener en cuenta, no obstante, que al aumentar la unin a protenas aumenta la semivida de eliminacin en aquellos antimicrobianos eliminados nicamente por filtracin glomerular y, por tanto, aumenta el tiempo de contacto entre el frmaco y la bacteria17.
5.8. Cul es la mejor va de administracin del antibitico?
Una vez elegido el antibitico y la pauta de dosificacin, la siguiente decisin ser la va a utilizar para administrarlo. En lneas generales, se debe emplear la va parenteral cuando el cuadro clnico es grave, y la va intravenosa es obligada en casos de hipotensin o en presencia de ditesis hemorrgicas. La decisin de qu va de administracin utilizar tambin est estrechamente ligada a conceptos farmacocinticos de gran inters. La absorcin, la distribucin, la metabolizacin y la excrecin de un antimicrobiano, considerados de forma global, condicionan la presencia de una determinada concentracin de antimicrobiano, en un determinado momento y en un determina286
do lugar. La absorcin es el proceso por el que pasa el antibitico desde el momento en que se administra hasta que llega a la sangre. Este concepto se aplica a cualquier va de administracin salvo, por razones evidentes, a la intravenosa. Por cualquiera de las otras posibles vas de administracin, el frmaco ser absorbido en un determinado porcentaje, a una determinada velocidad, alcanzando en un determinado tiempo (tmax), un pico de concentracin o Cmax. El rea que encierra la curva concentracintiempo o ABC, refleja la cantidad de antibitico biodisponible entre el tiempo 0 e infinito, teniendo en cuenta que la concentracin plasmtica cae de forma exponencial. Si la Cmax la medimos en g ml1, y el tiempo mximo en horas, el ABC vendr dado en g h ml1. Obviamente, para los frmacos que se administran por va intravenosa, la concentracin mxima se alcanza en el momento 0 y el tmax es, lgicamente, 0 (Fig. 2). ntimamente relacionado con los conceptos previos est el de biodisponibilidad, definido como el cociente entre el ABC obtenida con una dosis del antimicrobiano administrada por va oral (Fig. 6, A) y el ABC tras la administracin de la misma dosis por va intravenosa (Fig. 6, B). El conocimiento de la biodisponibilidad puede ayudar a la toma de decisiones teraputicas. As, frmacos como la eritromicina tienen baja biodisponibilidad y, por tanto, no es equivalente desde el punto de
Antibiticos
Concentracin del antibitico
Cmax
Concentracin del antibitico
Cmax
ABC
CMI
ABC
CMI
t0
tmax
Tiempo (h)
t0 tmax
Tiempo (h)
Figura 6. Concepto de biodisponibilidad. A. Cualquiera que sea la va de administracin de un antibitico, el frmaco ser absorbido de manera que en un determinado tiempo (tmax) alcance una concentracin srica mxima (Cmax). B. Obviamente, para los frmacos que se administran por va intravenosa, la Cmax se alcanza en el tiempo cero (t0). La biodisponibilidad de un antibitico es el cociente entre el rea que encierra la curva concentracin-tiempo (rea bajo la curva o ABC) obtenido con una dosis del antimicrobiano administrada por va oral (A) y el ABC tras la administracin de la misma dosis por va intravenosa (B).
vista farmacocintico su administracin por va oral o intravenosa. Sin embargo, la biodisponibilidad de la doxiciclina o de las nuevas fluoroquinolonas es excelente, por lo que, si no existen otros factores asociados, ser prcticamente equivalente su administracin por va oral o intravenosa (Tabla IV). Es evidente que slo podremos calcular la biodisponibilidad en aquellos frmacos que se pueden administrar por ambas vas (oral e intravenosa), siendo por definicin 0 en frmacos que, debido a su extrema hidrosolubilidad, slo pueden administrarse por va intravenosa (cefa-
TABLA IV
Biodisponibilidad de los principales antimicrobianos orales
Porcentaje de la dosis > 80% Ceftibuteno Clindamicina Doxiciclina Cotrimoxazol Levofloxacino Rifampicina Linezolid Isoniacida 80-60% Amoxicilina/ c. clavulnico Cloxacilina Roxitromicina Claritromicina Ciprofloxacino Metronidazol Cloranfenicol Etambutol 60-30% Ampicilina Cefixima Cefuroxima Azitromicina Eritromicina Telitromicina Fosfomicina
losporinas parenterales, aminoglucsidos o glucopptidos). Los alimentos pueden influir en la absorcin oral de los antimicrobianos aumentndola, disminuyndola o retrasndola. El tipo de comida, su contenido en grasas o en protenas tambin puede tener importancia. Adems de las alimentarias puede haber otras interacciones a nivel gastrointestinal que interfieran en la absorcin del frmaco. As, la presencia de cationes di o trivalentes (anticidos, preparaciones de hierro o multivitaminas) pueden impedir la absorcin oral de algunos antibiticos como las quinolonas o las tetraciclinas. Los cambios en el pH gstrico pueden interferir en la absorcin dado que algunos antibiticos, como cefuroxima axetilo, cefpodoxima, itraconazol o ketoconazol, precisan de una determinada acidez gstrica para su correcta absorcin. En este sentido es preciso recordar que los pacientes graves, inmunocomprometidos o ancianos pueden tener un pH gstrico ms alto y dificultar la absorcin oral de estos antibiticos14. Por ltimo, es importante sealar la diferencia que hay entre un retraso en la absorcin (que disminuye la Cmax pero no altera la cantidad de frmaco absorbida) de una disminucin de la absorcin. El retraso en la absorcin tendr importancia prctica fundamentalmente en los antimicrobianos cuyo mecanismo bactericida sea dependiente de la concentracin.
287
5.9. Se debe cambiar el tratamiento inicial en base al antibiograma?
6. CONCLUSIONES
En el tratamiento antibitico emprico inicial, se suelen emplear agentes con un amplio espectro de actividad, particularmente si la situacin clnica es grave. Sin embargo, una vez conocido el microorganismo responsable y su sensibilidad, es preferible utilizar un antibitico de espectro ms reducido. Cuando se hace un tratamiento con un antibitico, su efecto se manifiesta no slo frente al microorganismo responsable de la infeccin, sino tambin sobre la flora polimicrobiana presente en la superficie de las mucosas no estriles. En ellas, el enorme nmero de microorganismos diferentes y su amplio rango de CMI hace que el antibitico condicione la seleccin, la persistencia y la expansin de cepas intrnsecamente resistentes. Por consiguiente, cuanto ms restringido sea el espectro del antibitico empleado menor ser la presin selectiva ejercida sobre la flora de las mucosas. Dicho de otro modo, las recomendaciones que son vlidas para evitar la seleccin de mutantes resistentes en el foco de la infeccin (asociacin de antibiticos, dosis altas y elevada actividad intrnseca), son las que ms probabilidad tienen de seleccionar flora resistente en la superficie de una mucosa.
5.10. Cul es la duracin ptima del tratamiento antimicrobiano?
En la actualidad se dispone de una gran cantidad de antimicrobianos con diferentes mecanismos de actuacin. A pesar de ello, la eleccin correcta de un antibitico no siempre es fcil y su prescripcin incorrecta est contribuyendo al notable incremento de las resistencias observado en las ltimas dcadas. Las magnitudes farmacocinticas y farmacodinmicas son tiles en el manejo correcto de los antibiticos y en la prediccin de su eficacia. Sin embargo, los datos disponibles en la actualidad son escasos y deben interpretarse con cautela. En lneas generales, el grupo al que pertenece el antimicrobiano nos proporcionar informacin acerca del modo en que ejerce su accin antibacteriana; la CMI nos indicar el espectro; de la vida media se podr deducir el tiempo que se tardar en alcanzar un estado estable y si ser necesaria o no una dosis de carga; la biodisponibilidad nos sealar qu va de administracin podemos usar; y el Vd nos orientar acerca del acceso a los diferentes compartimientos orgnicos del antimicrobiano. Continan apareciendo nuevos conceptos, como la concentracin preventiva de mutaciones o el ABC/CMI sopesado por el tiempo que los niveles sricos del antibitico permanecen por encima de la CMI, que suponen nueva informacin y nuevos retos para el neumlogo preocupado por el manejo correcto de los antimicrobianos.
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Los tratamientos prolongados no slo son ms caros sino que se asocian a un mayor nmero de complicaciones y efectos secundarios. Adems, los ciclos cortos mejoran el cumplimiento de los regmenes antimicrobianos y disminuyen la probabilidad de seleccionar mutantes resistentes. La duracin apropiada del tratamiento antimicrobiano vara ampliamente dependiendo de la causa de la infeccin, y puede oscilar entre una nica dosis por va oral, como en la cervicitis gonoccica, a 46 semanas de tratamiento intravenoso en el caso de la osteomielitis o la endocarditis, e incluso varios meses, como en la tuberculosis y otras micobacteriosis.
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Antibiticos
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Seccin II 12
Broncodilatadores
Miguel Perpi Tordera
1. CONCEPTO Y CLASIFICACIN GENERAL DE LOS BRONCODILATADORES
Por definicin, un broncodilatador es todo agente que aumenta el calibre de la luz bronquial gracias a su capacidad para relajar el msculo liso de la va area (MLVA), una clula mesenquimal con notable plasticidad fenotpica, sometida a control neurohumoral y cuyo tono depende en buena medida de la concentracin de Ca2+ intracitoplsmico ([Ca2+]i) (Fig. 1)1,2. Esta clase de medicamentos, de tanta importancia clnica, incluye a productos de muy diversa naturaleza agrupables en dos grandes apartados en funcin del mecanismo que determina su actividad relajadora: los antagonistas selectivos (broncodilatadores indirectos) y los antagonistas funcionales (broncodilatadores directos)3,4,5. Los primeros bloquean el efecto de determinados mediadores contrctiles actuando directamente sobre sus receptores correspondientes o impidiendo la sntesis y/o liberacin del propio mediador4,5. Los segundos reducen la [Ca2+]i o modifican la sensibilidad al Ca2+ de las protenas que conforman la maquinaria contrctil del miocito, a travs de diver-
sas vas: a) activacin el sistema mensajero de los nucletidos cclicos (AMPc y GMPc); b) inhibicin de la degradacin de dichos nucletidos, y c) modulacin de la actividad de los canales inicos de la membrana celular3,4,5 (Fig. 2). De esa manera, los broncodilatadores de tipo directo, y a diferencia de los anteriores, interfieren el desarrollo de tensin generado por las interacciones actina-miosina y el deslizamiento subsiguiente de los filamentos gruesos y delgados, sea cual sea la naturaleza del contracturante1,6. Tal y como recoge la Tabla I, son muchas las sustancias que, al menos in vitro, disminuyen el tono del MLVA. Sin embargo, a efectos prcticos, el listado se reduce hoy por hoy a tres clases de frmacos: los agonistas adrenrgicos ` 2, las teofilinas y los antimuscarnicos.
2. AGONISTAS ADRENRGICOS ` 2 2.1. Relacin estructura-actividad
2.1.1. Agonistas adrenrgicos ` 2 de accin corta
El trmino simpaticomimtico o agonista adrenrgico se reserva en general para los compuestos que, administrados al organismo, pro291
Ca2+ COR
Ca2+ K
+
Gq
RS
Ca2+
IP3 DAG
Ca
2+
Ca
2+
Ca2+ Ca -calmodulina
2+
CDV MCCL
(activa)
PCC Actina Calp-P
Relajacin
CL2
0
CL20u P
MiosinATPasa Contraccin
MFCL
Figura 1. Representacin esquemtica del papel del Ca2+ en la respuesta contrctil del msculo liso de la va area. El aumento en la concentracin de Ca2+ intracitoplsmico ([Ca2+]i) determina su unin con la calmodulina y el complejo Ca2+/calmodulina resultante se une a la subunidad cataltica de la miosin-cinasa de cadenas ligeras (MCCL) que fosforiliza a las cadenas ligeras de miosina (CL). En presencia de actina, la miosina fosforilada cataliza la hidrlisis de ATP a ADP y la liberacin de energa resultante posibilita el desplazamiento de los filamentos de actina a lo largo de la miosina, lo que se traduce finalmente en contraccin. El aumento de la [Ca2+]i en el MLVA tiene un doble origen: a) la entrada de Ca2+ desde el espacio extracelular a travs del sarcolema, va canales dependientes de voltaje (CDV) del tipo L, producida por ejemplo estmulos elctricos (acoplamiento electromecnico), y b) la liberacin de Ca2+ a partir de organelas citoplsmicas, sobre todo retculo sarcoplsmico (RS), ocasionada por contracturantes (como la histamina) cuyos receptores estn acoplados a protena G (acoplamiento farmacomecnico). En este caso, la unin del ligando con el receptor ocasiona la apertura de canales operados por receptor (COR) y a dos seales adicionales: el inositol trifosfato (IP3) y el 1,2 diacilglicerol (DAG). El DAG fosforilar a travs de una isoforma de proten-cinasa C (PCC) a la calponina (Calp), una protena que cuando no est fosforilizada inhibe la actividad de la miosin-ATPasa. Cuando la [Ca2+]i vuelva a sus niveles basales, Ca2+ se disociar de la calmodulina y las CL sern desfosforiladas por una miosin-fosfatasa de cadenas ligeras (MFCL).
vocan respuestas fisiolgicas similares a las que produce la estimulacin de las fibras adrenrgicas postganglionares7. Desde un punto de vista farmacolgico los simpaticomimticos se clasifican en: a) aminas de accin directa; b) aminas de accin indirecta, y c) aminas de accin mixta7,8. Las aminas de accin directa actan sobre los propios receptores adrenrgicos y segn el subtipo de receptor implicado, cabe categorizarlos como: simpaticomimticos con accin predominante ` , simpaticomimticos con actividad predominante ` y simpaticomimticos con actividad _ y ` . Por su parte, las aminas de accin indirecta facilitan la liberacin del neu292
rotransmisor o bloquean la recaptacin de ste, mientras que las aminas de accin mixta operan por igual va receptor y va terminacin adrenrgica7,9. Aqu nicamente nos interesan aquellas que presentan propiedades ` y ms concretamente ` 2. El resto, si bien ocasionan una broncodilatacin, mayor o menor segn los casos, se encuentran limitadas por los efectos indeseables (fundamentalmente los inotrpicos y cronotrpicos positivos) que ocasiona su falta de selectividad de accin. El desarrollo de estos medicamentos ha sido posible gracias a la introduccin de una serie de cambios en su estructura qumica8,9.
Broncodilatadores
Ca2+
K+
4
AMP 5 GMP 5
PCG
PCA
FDE ATP AMPc
GMPc
GTP
r` 2
rPAN
Figura 2. Principales vas de relajacin en el msculo liso de la va area. 1: Activacin de los receptores ligados a AMPc. 2: Activacin de receptores ligados a GMPc. 3: Inhibicin de las fosfodiesterasas. 4: Modulacin de canales inicos (activacin de los canales de K+ o inhibicin de los canales de entrada de Ca2+). PCA, proten-cinasa A; PCG, proten-cinasa G; r` 2, receptor adrenrgico ` 2; rPAN, receptor para el pptido auricular natriurtico.
El prototipo clsico de frmaco ` -estimulante es la epinefrina, una catecolamina que est constituida por un anillo benzeno, con un grupo hidroxil en las posiciones 3 y 4, y una cadena lateral de dos tomos de carbono con un grupo amino terminal. El aumento del tamao de la sustitucin del grupo amino incrementa la actividad adrenoceptora ` , disminuye la adrenoceptora _ y favorece la resistencia al metabolismo de la enzima monoaminooxidasa9,10. La bsqueda de agentes que ejercieran una accin ms duradera y menos estimulacin cardiaca, condujo a sustituir el ncleo catecol por un anillo 3,5-hidroxibenceno (resorcinoles), o a modificarlo en la posicin 3-hidroxi (saligeninas)7,9. Metaproterenol, terbutalina y fenoterol son algunos de los resorcinoles sintetizados, mientras que salbutamol y carbuterol pertenecen al grupo de las saligeninas10. Tanto unos como otros
poseen una duracin de accin que oscila entre 3 y 6 horas y, en conjunto, se conocen como agonistas adrenrgicos ` 2 de accin corta7.
2.1.2. Agonistas adrenrgicos ` 2 de accin prolongada
El nmero de agentes con propiedades simpaticomimticas ` 2 se ha enriquecido de forma sustancial con el desarrollo de dos nuevas sustancias, formoterol y salmeterol, que poseen la peculiaridad de mantener la broncodilatacin durante 12 horas y que, debido a ello, son etiquetadas como agonistas adrenrgicos ` 2 de accin prolongada9,11. El salmeterol es un derivado saligennico muy lipoflico. Posee una larga cadena no polar de nitrgeno que le permite fijarse a una determinada regin hidrofbica de la membrana celular adyacente al receptor ` 2, mientras que su
293
TABLA I
Agentes con capacidad para relajar el msculo liso de la va area
Antagonistas selectivos (Broncodilatadores indirectos) Antagonistas muscarnicos Ipratropio Oxitropio Tiotropio Antagonistas de receptores de leucotrienos LTI Montelukast Zafirlukast Inhibidores de la 5-lipooxigenasa Zileutn Agonistas presinpticos con capacidad para suprimir la neurotransmisin colinrgica* Agonistas de los adrenoceptores _ 2 Agonistas de los receptores colinrgicos M2 Agonistas opioides
Antagonistas funcionales (Broncodilatadores directos) Agonistas de los adrenoceptores ` 2 Accin corta (salbutamol, terbutalina, etc.) Accin prolongada (salmeterol, formoterol) Agonistas no selectivos de los adrenoceptores ` Isoproterenol Inhibidores no selectivos de las fosfodiesterasas Teofilina, aminofilina Inhibidores de las fosfodiesterasas III/IV* Ariflo Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa IV Agonistas de accin dual (adrenoceptores ` 2 y receptores dopaminrgicos D2/3* Sibenadet Pptido auricular natriurtico* Prostaglandina (PG) E2 y agonistas del receptor PGE2* Activadores de los canales de K+* Antagonistas de los canales de Ca2+* Inhibidores de la proten-cinasa C* Anticalmodulnicos* xido ntrico* Nitratos, nitroprusiato sdico*
* Sin eficacia clnica comprobada.
cabeza feniletanolamina activa (idntica al salbutamol) permanece libre para estimular el centro activo de la protena receptora12. El formoterol, con una menor lipofilidad, acta de una manera diferente. Aunque una fraccin penetra y es retenida en el plasmalema de la clula, que se comporta a modo de reservorio del frmaco, persiste en suficiente cantidad en la biofase acuosa para permitir una interaccin rpida con el sitio activo del receptor. Posteriormente, pequeas cantidades se van incorporando desde la membrana celular a la fase acuosa y de esa manera tiene lugar una activacin continuada del adrenoceptor ` 212. Para mantener la duracin de accin parece precisarse una alta concentracin tpica del medicamento, lo que vendra a explicar por qu el formoterol oral acta durante menos tiempo que el inhalado (unas 6 horas)13. El salmeterol y el formoterol tienen una afinidad por el receptor ` 2 10.000 veces mayor
294
que el salbutamol; el primero es un agonista parcial y el segundo un agonista completo7,14,15. Eso quiere decir que la actividad intrnseca o eficacia del salmeterol es inferior. Un agonista parcial puede provocar per se una respuesta agonista o antagonista, dependiendo de la concentracin del agonista puro y, por definicin, un agonista puro (p. ej., la adrenalina) es aquel frmaco que, debido a su gran afinidad y alta actividad intrnseca consigue la activacin ms eficiente de su receptor especfico16. A bajas concentraciones de agonista puro, los agonistas parciales incrementan el efecto agonista, mientras que con altas concentraciones del agonista completo, el agonista parcial se comporta como un antagonista competitivo del agonista puro (Fig. 3A)16. Una circunstancia adicional que completa lo sealado es que la eficacia final de un agonista, ya sea completo o parcial, est influida tambin por las condiciones del tejido sobre el
Broncodilatadores
A
Agonista completo
B
a
Densidad de receptores alta
Densidad de receptores baja
100
Efecto biolgico (%)
Respuesta
Respuesta
50
Agonista parcial
Respuesta
Respuesta
log (frmaco)
frmaco; I = receptor inactivo receptor inactivo unido a frmaco receptor activado unido a frmaco
Figura 3. Relaciones entre agonistas parciales y completos, y efecto de la densidad de receptores sobre su eficacia. A) Curva dosis-respuesta de un frmaco agonista puro (I) en presencia de un agonista parcial (II). A bajas concentraciones del agonista puro, el agonista parcial se comporta como agonista, pero con altas concentraciones del agonista puro, se comporta como un antagonista competitivo. B) Influencia de la densidad de receptores en la magnitud del efecto inducido por los agonistas parciales y completos. Cuando los tejidos presentan una densidad de receptores alta, la magnitud del efecto producido por un agonista parcial o completo es similar (a y c). Cuando la densidad de receptores en el tejido es baja o ste se encuentra expuesto a un antagonismo funcional (en la va area, presencia de mediadores broncoconstrictores), la magnitud de la respuesta ser menor si se utiliza un agonista parcial (b y d).
que va a actuar. En las clulas con muchos receptores, la activacin de una porcin de ellos permite la aparicin de una respuesta completa. Por el contrario, cuando se trata de clulas con escasos receptores o sometidas a un antagonismo funcional (p. ej., presencia de mediadores inflamatorios contracturantes en el caso del MLVA), la respuesta obtenida (el efecto biolgico observado) ser mayor si se utiliza un agonista completo (Fig. 3B)16. No sabemos a ciencia cierta cul es la relevancia clnica de todo ello, pero es posible que determinados pacientes obtengan ms beneficios empleando un agonista adrenrgico ` 2 completo17. Asimismo, cabe especular si el uso regular de un agonista parcial interfiere efectivamente la broncodilatacin inducida por la toma de un agonista completo. Los trabajos realizados con asmticos en este sentido no lo demuestran18, expresando quizs la abundancia de receptores de reserva existentes en el MLVA. De todos modos, el interrogante sigue abierto y sern necesarios estudios futuros con un diseo y un tamao muestral apropiados para aclarar la cuestin.
Otra diferencia entre el formoterol y el salmeterol es la rapidez con que cada uno de ellos inicia la broncodilatacin: unos 3 minutos para el formoterol y unos 10-20 minutos para el salmeterol7,14. El detalle merece destacarse y algunos investigadores proponen que, a la hora de hablar de agonistas adrenrgicos ` 2 de accin prolongada, se distinga entre aquellos que muestran un inicio rpido (formoterol) y aquellos que tienen un inicio lento (salmeterol). Esta postura se ha visto avalada al haberse comprobado que, tras la broncoconstriccin inducida por metacolina, el tiempo necesario para recuperar el FEV1 es parecido en los casos del formoterol y el salbutamol (7,2 minutos y 6,5 minutos, respectivamente) y mucho mayor si se emplea salmeterol (14,1 minutos)19. Finalmente, conviene apuntar que posiblemente la relajacin del MLVA no es el nico efecto clnico relevante de los simpaticomimticos ` 2 en general y de los de accin prolongada en particular. Diversos trabajos de laboratorio han demostrado que estos agentes pueden adems: a) inhibir la proliferacin de las clulas musculares lisas del tracto respira295
torio; b) disminuir la adherencia, acmulo y activacin de los neutrfilos; c) inducir la apoptosis en el neutrfilo; d) proteger el epitelio de la va area frente a determinados microorganismos (P. aeruginosa y H. influenzae); e) favorecer el aclaramiento mucociliar, y f) mejorar la actividad contrctil en el diafragma y los msculos intercostales20. Lo que falta todava por aclarar es si todas y cada una de estas acciones tienen un significado real para el enfermo con patologa obstructiva de la va area. En cuanto a la posible aparicin de efectos indeseables, la literatura mdica nos indica que, si bien no se puede excluir con completa y absoluta certeza la aparicin de complicaciones cardiacas en pacientes de edad avanzada, hipoxmicos y/o portadores de arritmias, el margen de seguridad es razonablemente grande21.
2.2. Receptor adrenrgico ` 2
tor adrenrgico ` 2, que es el que centrar nuestra atencin, est constituido por una cadena polipeptdica de 413 aminocidos (aproximadamente 46.500 daltons), con 7 regiones hidrofbicas inmersas en la membrana citoplsmica y 6 segmentos hidroflicos en forma de bucle, tres extracelulares y tres intracelulares23. El sitio de unin para el agonista se localiza en un hueco delimitado por las regiones transmembrana III a VI, en donde dos residuos serina de la hlice V (Ser 204 y Ser 207) interactan con los grupos hidroxilo 3 y 4 del anillo benznico del agonista, y un residuo aspartato de la hlice III (Asp 113) se combina con el grupo amino-terminal del mismo23.
2.2.1. Activacin del receptor ` 2 y relajacin del MLVA
Sea cual sea el tipo de simpaticomimtico ` 2 que se utilice, ste llevar a cabo sus efectos tras su unin con receptores especficos ubicados en la membrana citoplsmica de determinadas clulas. Hasta la fecha se han identificado tres tipos de adrenoceptores ` : a) los ` 1, que son activados preferentemente por la noradrenalina y nervios simpticos; b) los ` 2, regulados por la adrenalina circulante, y c) los ` 3 o ` atpicos, que estn implicados sobre todo en el fenmeno de la liplisis22. Los adrenoceptores ` 2, cuyo gen se encuentra ubicado en el brazo largo del cromosoma 5, predominan en el pulmn y median as la mayora de los efectos que los simpaticomimticos ` ejercen sobre la va area (Tabla II). Tambin estn presentes en otros territorios del organismo (tero, sistema nervioso central, etc.) donde su activacin conlleva un largo catlogo de efectos (aumento de cidos grasos no esterificados y glucogenolisis, hipopotasemia, cronotropismo positivo, etc.)22,23. En cuanto a la estructura molecular, las investigaciones pertinentes indican que, aun teniendo un diseo similar, las distintas clases de adrenoceptor ` presentan ciertas diferencias entre s. De hecho, la homologa entre los ` 1/` 3 y los ` 2 es de slo el 65-70%24. El recep296
Desde una perspectiva funcional, el receptor adrenrgico ` 2 est estrechamente ligado a dos elementos de gran importancia: a) la unidad cataltica de la enzima adenilciclasa (AC), y b) una protena reguladora (protena Gs) fijadora de nucletidos y con actividad GTPasa intrnseca (Fig. 4)22,24. La Gs pertenece a una familia de protenas de composicin heterotrimrica, en la que sus tres subunidades reciben el nombre de _ , ` y a. En condiciones basales, la subunidad _ de la protena Gs se encuentra ligada a guanosn difosfato (GDP) y permanece asociada con las subunidades ` y a. Sin embargo, ante la presencia de estmulos especficos, y una vez se produce la formacin del complejo agonista-receptor, tiene lugar un cambio conformacional, de forma que se estimula el recambio de GDP por guanosin trifosfato (GTP) y se liberan las subunidades a que se fijan a la protena cataltica AC a la que activan22,24. El receptor, que hasta ese momento presentaba una alta afinidad por el frmaco, pasa, tras su unin con l, a un estado de baja afinidad, lo que favorece la disociacin del complejo agonista/receptor y facilita la terminacin del efecto. La AC ya activada, cataliza la conversin de adnosn trifosfato (ATP) a adenosn mono fosfato cclico (AMPc; segundo mensajero) y el aumento de la concentracin intracelular de este ltimo activa asimismo a una proten-cinasa citoslica (PCA) formada por dos subunidades reguladoras y dos catalticas23. La unin de dos molculas de AMPc a
Broncodilatadores
TABLA II
Localizacin y funcin de los adrenoceptores ` pulmonares
Tipo celular Vas areas Msculo liso Epitelio
Subtipo `2 `2
Funcin Relajacin Inhibicin de la proliferacin Aumento del transporte inico Secrecin de un factor inhibidor (?) Aumento del batido ciliar Aumento del aclaramiento mucociliar Aumento de la secrecin (clulas mucosas) Aumento de la secrecin Disminuye la liberacin de acetilcolina Reduce la liberacin de neuropptido Vasodilatacin Reduce la extravasacin plasmtica
Glndulas submucosas Clulas Clara Nervios colinrgicos Nervios sensitivos Vasos Clulas inflamatorias Mastocitos Macrfagos Eosinfilos Linfocitos T Pulmn perifrico Neumocitos tipo I Neumocitos tipo II Vasos pulmonares
` 1/` 2 `2 `2 ` 2/` 3 `2
`2 `2 `2 `2 ` 1/` 2 `2 `2
Reduce la liberacin de mediadores Ningn efecto (?) Disminuye la liberacin de mediadores Reduce la liberacin de citocinas (?)
Incrementa la reabsorcin de fluidos Aumenta la produccin de surfactante Vasodilatacin
cada una de las subunidades reguladoras, induce la disociacin del complejo. De este modo, las subunidades catalticas quedan activadas, fosforilando las protenas especficas responsables de la respuesta celular final. La inactivacin de la PCA tiene lugar cuando las porciones reguladoras se recombinan con la mitad cataltica; esto sucede en el momento en que descienden los niveles intracelulares de AMPc, que vienen regulados por una fosfodiesterasa especfica dependiente de Ca2+-calmodulina, capaz de convertir al nucletido cclico en 5-adenilato. Al mismo tiempo, y una vez se ha producido la activacin de la AC, la subunidad _ de la protena Gs se recombina con GDP y con las subunidades ` y a, de manera que el sistema vuelve a su estado inicial de reposo y queda en disposicin para iniciar un nuevo ciclo (Fig. 4)23.
En este contexto, la relajacin del MLVA se produce como consecuencia de la puesta en marcha de varios mecanismos, ya que la PCA activada: a) facilita el intercambio Ca2+/Na+, lo que determina una cada en los niveles de Ca2+; b) estimula la bomba Na+/K+ ATPasa y los canales de K+ activados por Ca2+, y c) inhibe la hidrlisis de los fosfoinostidos de membraba y la actividad de la miosin-cinasa de cadenas ligeras (Fig. 4)22,24. Adems, la unin del agonista al receptor ` 2 abre per se los canales de K+ activados por Ca2+, a travs de una intervencin directa sobre ellos de la subunidad _ de la protena Gs. Este efecto particular e independiente de los cambios en los niveles intracelulares de AMPc, se detecta in vitro en el MLVA humano expuesto a bajas concentraciones de agonista y se ha sugerido que constituye uno de los mecanismos ms importantes para explicar
297
_ (GTP) R` 2-Gs[_ (GDP)`a] `a _ (GDP) AMPc AC inactiva AC activa ATP
PCA inactiva Subunidad reguladora PCA activa Fosforilacin Efectos celulares ARNm CREB CBP Relajacin Ncleo CREM
activacin canal K+ ?hidrlisis fosfoinostidos B intercambio Na+/Ca2+ B Na+/K+ ATPasa ?MCCL
Figura 4. Activacin del receptor ` 2 por su agonista selectivo y mecanismos subsiguientes que provocan la relajacin del MLVA. El receptor ` 2 se encuentra acoplado a la protena reguladora Gs (fijadora de nucletidos y con actividad GTPasa) constituida por tres subunidades (_ , ` y a). En reposo, la subunidad _ est ligada a GDP y asociada con ` y a. Cuando tiene lugar la formacin del complejo agonista-receptor, se estimula el recambio GDP por GTP y son liberadas las subunidades _ para fijarse a la adenil-ciclasa (AC) y estimularla. AC activada cataliza ATP a AMPc que, a su vez, activa una proten-cinasa A (PCA). PCA fosforilar una serie de sustratos que determinarn la relajacin a travs de diversas vas (1). Adems, la activacin de PCA provoca la induccin de diversos genes (2) al fosforilar la protena de unin de los elementos de respuesta AMPc (CREB) que acta como factor de transcripcin. CBP, protena de unin CREB; CRE, elementos de respuesta AMPc; CREM, modulador CRE.
2.2.2. Taquifilaxia y tolerancia
la respuesta relajadora mediada por los simpaticomimticos ` 222. Por otro lado, la activacin de la PCA conlleva la induccin de diversos genes al fosforilar la protena de unin de los elementos de respuesta AMPc (CREB) que acta entonces como factor de transcripcin ligndose a sus correspondientes elementos de respuesta AMPc (CRE). La unin se ve facilitada por una protena de unin CREB (CBP) y puede quedar bloqueada por otro factor de transcripcin: el modulador CRE (CREM) (Fig. 4)24.
298
Un tema importante a recordar es que el empleo de agonistas ` 2 puede ocasionar in vitro la desensibilizacin del receptor y una reduccin en su capacidad de respuesta a los mismos22. Se distinguen dos formas de desensibilizacin: la taquifilaxia, que se origina tras la exposicin a corto plazo, y la tolerancia, que se produce con el uso continuado del frmaco22. La taquifilaxia aparece por la fosforilacin que sufre el adrenoceptor ` 2 mediante la PCA y la cinasa del receptor adrenrgico ` 2
Broncodilatadores
(` ARK); en esas condiciones, queda desacoplado de la protena Gs y resulta menos eficiente para aumentar los niveles de AMPc28. El fenmeno revierte rpidamente cuando la clula deja de estar expuesta al agonista. La tolerancia (desensibilizacin a largo plazo) es, de entrada, un problema ms preocupante ya que conlleva una regulacin a la baja del nmero de receptores ` 2 en la superficie celular, debida a la internalizacin y degradacin del propio receptor22,24. Desde una ptica clnica, el fenmeno de la tolerancia se pone de manifiesto cuando se evalan las acciones no broncodilatoras de los simpaticomimticos ` 2 (temblor, taquicardia, prolongacin del intervalo QT, hiperglucemia, hipopotasemia, etc.)13, pero es mucho menos relevante sobre el efecto broncodilatador y algo si lo que se analiza es el antagonismo funcional22. La razn de todo ello posiblemente estribe en la existencia en el msculo liso de la va area de receptores ` 2 de reserva y una baja actividad intrnseca de la ` ARK22,24.
2.2.3. Polimorfismos del receptor adrenrgico ` 2
Actualmente hay identificadas 13 mutaciones o polimorfismos del adenoceptor ` 2 y los ms prevalentes entre los sujetos de raza blanca son: a) el cambio en la secuencia del aminocido en la posicin 16 (arginina [Arg] por glicina [Gli]); b) el cambio de glutamina [Gln] por cido glutmico [Glu] en el codn 27, y c) treonina o isoleucina en la posicin 16425. Los individuos con Arg/Arg en la posicin 16 suelen tener Glu/Glu en la posicin 27 y la presencia de Gli/Gli en 16 va acompaada habitualmente de Gln/Gln en 2725,26. Inicialmente se pens que la variante Gli-16 estaba asociada con una mayor gravedad del asma y un aumento del grado de hiperrespuesta bronquial27, pero trabajos posteriores no lo han confirmado25. Lo que s resulta cierto es que in vitro, la mutacin Gli-16 del receptor favorece su regulacin a la baja tras el contacto continuado con el simpaticomimtico y la Arg-16 parece ms resistente27. Sin embargo, los estudios in vivo iniciales aportaron resultados contradictorios. En opinin de algunos, la desensibilizacin queda facilitada si Arg ocupa la posicin 16, pero otros achacan el fenmeno a la existencia de Gli o a polimorfismos en 2725,27,28. La cuestin ha quedado bastante clarificada a partir de los trabajos
de Israel et al.29 y Taylor et al.30 Israel et al., demostraron que, en asmticos leves y con Arg/Arg en la posicin 16, el empleo regular de salbutamol durante 5 meses, se asocia con una cada del flujo espiratorio mximo matutino y vespertino de unos 30 l/min. Esta circunstancia no se detect en los pacientes que utilizaron el agonista ` 2 a demanda, o en los homozigticos para Gli en el codn 16. Los polimorfismos del adrenoceptor en la posicin 27 (Gln/Gln, Gln/Glu y Glu/Glu) tampoco influyeron en la evolucin del flujo espiratorio mximo a lo largo del perodo de seguimiento, ni en los tratados a demanda, ni en los que tomaron el salbutamol de forma regular29. Por su parte, Taylor et al., han comunicado igualmente que los enfermos con asma leve a moderada, homozigticos para Arg en la posicin 16 y tratados crnicamente con simpaticomimticos ` 2 de accin corta, manifiestan una mayor susceptibilidad a presentar episodios de exacerbacin que los heretozigticos Arg/Gli o los homozigticos (Gli/Gli). El genotipo de la posicin 27 no modific los resultados obtenidos30. Para explicar la disparidad entre los hallazgos in vitro e in vivo, se ha propuesto la hiptesis conocida como modelo dinmico de la cintica del receptor ` 2, que considera los efectos de las catecolaminas endgenas25. Segn sta, en condiciones basales, la variante Gli-16 (es decir, la forma del adrenoceptor ms susceptible a la desensibilizacin, de acuerdo con los datos in vitro) estara ya ms regulada a la baja que la variante Arg-16 por el efecto previo de las catecolaminas naturales. Consecuentemente la taquifilaxia evocada por el uso regular de agonistas ` 2 ser mayor en los sujetos con adrenoceptores Arg-16 y la respuesta inicial provocada por la administracin aguda de simpaticomimticos quedar disminuida en los individuos con el polimorfismo Gli-1625. La enseanza prctica de todo ello es que el uso regular de agonistas ` 2 de accin corta conlleva a medio plazo y en un grupo de asmticos genotpicamente caracterizados por la presencia de Arg/Arg en la posicin 16 del receptor adrenrgico, efectos no deseados que dificultan el control de la enfermedad. Con la informacin actual, en puridad, la afirmacin slo es aplicable de momento al asma leve o moderada, pero cabe suponer que lo mismo sucede cuando la
299
gravedad del proceso es mayor. Queda por definir si el fenmeno puede extrapolarse a los simpaticomimticos ` 2 de larga duracin.
2.3. Administracin
Los agonistas adrenrgicos ` 2 de accin corta (salbutamol y terbutalina son los ms usados) pueden prescribirse a travs de diversas vas. La inhalada es en principio la mejor, dada su eficacia y amplio margen teraputico. Por ella, habitualmente mediante dispositivos de polvo seco o cartuchos presurizados, el inicio de accin ocurre a los 1-6 min, el efecto pico a los 15-60 min y la duracin del efecto es de 4-6 h8,10,31. La utilizacin correcta del cartucho presurizado exige una coordinacin entre pulsacin e inhalacin, pero esta limitacin desaparece bastante recurriendo a cmaras espaciadoras que, adems, mejoran la distribucin y cantidad de frmaco que llega al rbol bronquial31. El empleo de aparatos nebulizadores queda circunscrito a las agudizaciones; son de fcil manejo y permiten una posologa ms alta. No obstante, los trabajos que han comparado los efectos de concentraciones equiefectivas de adrenrgicos ` 2 en cartucho presurizado o nebulizados, demuestran que el grado de broncodilatacin conseguido es similar, siendo las dosis de los primeros significativamente inferiores31. La va oral se usa cuando la inhalatoria plantea dificultades, ya sea por intolerancia local o ante nuseas provocadas por el inhalador, pero estos hechos ocurren en muy raras ocasiones. Con la toma oral, la broncodilatacin comienza a los 30 min, el efecto pico aparece a las 1-2 h y dura unas 3-6 h. Las vas subcutnea e intravenosa quedan reservadas para las situaciones graves, si el paciente presenta deterioro del nivel de conciencia o es incapaz de realizar una maniobra inspiratoria eficaz8,31. Por lo que respecta a los adrenrgicos ` 2 de accin prolongada, la posologa es cada 12 h y por va inhalatoria (cartucho presurizado o dispositivo de polvo seco)31.
3. TEOFILINAS
son, al igual que los simpaticomimticos ` 2, broncodilatadores de tipo directo. Actan en el propio MLVA y reducen el tono del mismo con independencia del tipo de contracturante2,3. Su mecanismo de accin no est bien definido. Estas sustancias ejercen una actividad inhibidora sobre las fosfodiesterasas (PDE), un grupo heterogneo de isoenzimas que catalizan el AMPc o el guanidn mono fosfato cclico (GMPc) en metabolitos inactivos32. Actualmente se reconocen al menos 10 familias de dichas isoenzimas, algunas de las cuales tienen mltiples subtipos, que difieren en sus caractersticas cinticas, selectividad por el sustrato, sensibilidad a activadores e inhibidores, distribucin tisular y localizacin subcelular (Tabla III)6,32. La inhibicin de las fosfodiesterasas ubicadas en el MLVA impide la degradacin del AMPc, con lo que ste acta sobre sus enzimas diana intracelulares (PCA) las cuales, una vez activadas, fosforilizan y cambian la actividad de los sustratos llave. El resultado final es la reduccin, a travs de diversas vas, del Ca2+ libre citoslico del miocito y, subsiguientemente, relajacin6,32. Pero las teofilinas son inhibidores fosfodiestersicos no selectivos (el sustrato de accin son las fosfodiesterasas 3, 4 y 5) y dbiles32,33. De hecho, en extractos de pulmn humano, las concentraciones teraputicas no consiguen ms de un 5-10% de inhibicin32. Por tanto, la relajacin del MLVA inducida por las teofilinas debe explicarse necesariamente considerando adems otras vas, y las alternativas propuestas incluyen: la apertura de los canales maxi-K+, el antagonismo de los receptores para la adenosina A1, A2A y A2B, la estimulacin de la liberacin de catecolaminas y la inhibicin de la liberacin del Ca2+ intracelular32. En cualquier caso, lo que s est muy comprobado es que la teofilina y sus derivados son broncodilatadores de menor eficacia que los agonistas adrenrgicos ` 231.
3.1. Metabolismo de las teofilinas y efectos indeseables
La teofilina y sus derivados de mayor hidrosolubilidad aminofilina, difilina y oxtrifilina

300
Un inconveniente significativo de las teofilinas es que son medicamentos con una ventana teraputica estrecha. Dicho de otro modo: su actividad broncorrelajadora y los efectos txicos aparecen a concentraciones muy prxi-
Broncodilatadores
TABLA III
Distribucin en varios tipos celulares de algunas de las fosfodiesterasas descritas
Isoenzima predominante Msculo liso Msculo liso de la va area Msculo liso vascular Clulas inflamatorias Mastocito Macrfago Monocito Eosinfilo Neutrfilo Plaqueta Linfocito T Clula endotelial Nervios sensitivos Clulas epitelio va area 3, 4, 5 3, 5 4 4, 3 4 4 4 3, 4 4 3, 4 4 4
nas, fenitona, fenobarbital, rifampizina, isoniazida, etc.)31,34. Por otro lado, y debido a su falta de especificidad por las fosfodiesterasas del MLVA, la toma de teofilinas puede dar lugar tambin a un cortejo de sntomas digestivos (epigastralgia, nuseas, vmitos), de tipo cafenico (nerviosismo, insomnio) e incluso ms graves (arritmias, colapso, convulsiones o coma)31,34. De todos modos, no estamos hablando de unos frmacos ya acabados, sino de medicamentos de segunda lnea tiles, combinables con el resto de broncorrelajadores y que, a concentraciones sricas menores de 10 mg/l, estn adems provistos de un perfil antiinflamatorio adicional nada despreciable: incrementan la apoptosis, la liberacin de interleucina 10 y la actividad de la histona deacetilasa e inhiben el factor nuclear g B y el factor de necrosis tumoral _ 32.
3.2. Administracin
mas entre s. Niveles de teofilina inferiores a los 10 mg/l modifican muy poco el tono del MLVA y por encima de los 20-25 mg/l suelen asociarse a secundarismos31. Estos efectos no deseados son el resultado de dos circunstancias: su metabolismo y la inhibicin de fosfodiesterasas presentes en tipos celulares distintos al MLVA34. La teofilina se absorbe a travs del tracto intestinal y la tasa de absorcin depende de la naturaleza del preparado. Una vez en el torrente sanguneo se une a protenas sricas y finalmente es metabolizada en el hgado a travs del sistema microsomial del citocromo P450/P448 y excretada por la orina como 3-metilxantina y cido dimetilrico34. Como el sistema del citocromo P450 est implicado tambin en la degradacin de muchos endo y xenobiticos, se comprende fcilmente que el metabolismo de las teofilinas queda modificado ante una gran variedad de factores que o bien lo aumentan (edad avanzada, insuficiencia cardiaca y heptica, hipoxemia, acidosis, obesidad, infecciones vricas y vacuna antigripal, fiebre, ciertas quinolonas y macrlidos, propranolol, nifedipino, etc.), o bien lo disminuyen (tabaquismo, alcohol, dietas pobres en hidratos de carbono o ricas en prote-
Las teofilinas pueden administrarse por diferentes vas: oral, intravenosa, intramuscular y rectal, pero las nicas que interesan son las dos primeras31. La intramuscular resulta muy dolorosa y la rectal presenta una absorcin errtica y ocasiona proctitis. Por va oral, slo se recurre a preparados de accin prolongada, pautados cada 12 h. La Tabla IV recoge las posologas iniciales habituales y el modo de realizar los ajustes posteriores, considerando las cifras de teofilinemia. Esta tarea debe realizarse teniendo en mente adems la presencia o no de alguna de las variables capaces de influir sobre su metabolismo31. La va intravenosa nicamente tiene cabida en el tratamiento de las agudizaciones graves del asma o de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave y conviene evitarla en hepatpatas y cardipatas. La teraputica se inicia con una dosis de ataque de 5,6 mg/kg de peso, disuelta en 200 ml de suero glucosado y a pasar en 20 min. Nunca debe inyectarse en bolus. Cuando el paciente ha recibido preparados orales, hay que conocer el nivel plasmtico de teofilina antes de comenzar la perfusin; si no es posible, reduciremos la dosis a la mitad o nos abstendremos de emplearla. El tratamiento se prosigue
301
con la perfusin continuada del frmaco, calculando la dosis segn edad y peso del paciente (0,7 mg/kg/h en los individuos jvenes y 0,5 mg/kg/h en los mayores de 50 aos)31.
3.3. Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
El hecho de que la fosfodiesterasa de tipo 4 sea la enzima predominante en no pocas clulas inflamatorias (Tabla III) y que, al mismo tiempo, participe en la relajacin del tono muscular de la va area, ha estimulado la bsqueda de sustancias inhibidoras de esta isoforma particular. De conseguirlo, dispondramos de un frmaco antiinflamatorio no
esteroideo y broncodilatador, lo que presumiblemente aumentara el grado de cumplimiento. De todos los inhibidores fosfodiestersicos de la clase IV sometidos a evaluacin, quiz los ms desarrollados sean el cilomilast (SB 207499) y el roflumilast34,35. A fecha de hoy, la informacin publicada indica que ambos productos resultan activos en modelos animales de inflamacin neutrfila, son razonablemente bien tolerados y pueden resultar interesantes para los pacientes con EPOC al mejorar la funcin pulmonar y reducir la probabilidad de exacerbaciones34,35. Estamos a la espera de que finalicen ensayos ms amplios y completos a fin de poder asegurar las
TABLA IV
Dosificacin de la teofilina oral para nios de ms de 6 meses de edad y adultos sin factores que disminuyan su aclaramiento
Dosis mxima ajustada al peso del paciente Dosis inicial 10 mg/kg/da, sin sobrepasar los 300 mg/da 13 mg/kg/da, sin sobrepasar los 450 mg/da 16 mg/kg/da, sin sobrepasar los 600 mg/da
Recomendaciones Si se tolera la dosis inicial, aumentarla a los 3 das Si este primer aumento se tolera bien, aumentar a los 3 das Medir la concentracin srica pico a los 3 das de administrar la dosis ms alta tolerada
Ajuste de dosis
Primer aumento de la dosis Segundo aumento de la dosis
Concentracin srica de la teofilina (mg/l) >10 10-15 15,1-19,9
>25
Aumentar un 25% Mantener la dosis si se tolera Suspender la dosis siguiente y reanudar el tratamiento con la dosis ms baja incrementada Suspender las 2 dosis siguientes y reanudar con la dosis inicial o ms baja
302
Broncodilatadores
SNC
Nervio vago
G. parasimptico ACh M1 Epitelio B secrecin M1 M3 Glndula submucosa + Msculo liso M2 ACh M3 Contraccin ?liberacin ACh N. parasimptico postganglionar B transmisin ganglionar
Figura 5. Esquema de la inervacin colinrgica en la va respiratoria y localizacin de los receptores muscarnicos M1, M2 y M3. Las neuronas preganglionares parten del sistema nervioso central (SNC) hasta los ganglios perifricos y all se produce la sinapsis con las neuronas postganglionares. La acetilcolina (ACh) liberada por estas neuronas activa los receptores nicotnicos (no representados en el grfico) y los M1 que facilitan la neurotransmisin. La neurona postganglionar parte del ganglio hacia los tejidos diana donde libera tambin ACh. ACh activa los receptores M3, provocando broncoconstriccin e hipersecrecin mucosa, y los receptores presinpticos M2. Estos ltimos limitan y autorregulan la liberacin de ms ACh.
autnticas posibilidades de esta familia de medicamentos.

4. ANTIMUSCARNICOS
Los antimuscarnicos, broncorrelajadores de accin indirecta, son un grupo de frmacos utilizados desde hace aos para el tratamiento de la obstruccin bronquial, sobre todo en pacientes diagnosticados de EPOC. Adems de reducir la hipersecrecin de moco, inhiben la broncoconstriccin refleja colinrgica y atenan el tono vagal de la va area que constituye el principal componente reversible de dicha enfermedad34,36. La atropina, cuya estructura bsica es el anillo tropano, fue el primero de estos agentes utilizados en clnica pero sus efectos indeseables (fundamentalmente los cardiovasculares)
y la aparicin de los primeros simpaticomimticos hicieron que pronto cayera en desuso34. Sin embargo, aos despus, la introduccin de modificaciones en su molcula dio origen al desarrollo de los anticolinrgicos derivados del amonio cuaternario: el bromuro de oxitropio y, comercializado en nuestro pas, el bromuro de ipratropio. Ambos poseen propiedades farmacolgicas similares a la atropina aunque como tienen una absorcin sistmica muy pequea cuando se administran por va inhalada, consiguen efectos ptimos sobre el tracto respiratorio sin producir apenas secundarismos no deseados34. Se trata de antagonistas no selectivos de 3 de los 5 subtipos de receptores muscarnicos hoy conocidos (M1, M2 y M3) y que desempean diversas funciones en el arbol respiratorio34,36. Los M1, localizados en la corteza cerebral y ganglios autonmicos, facilitan la
303
neurotransmisin colinrgica. Los M3, ubicados sobre las glndulas y MLVA, median la broncoconstriccin y la secrecin de moco. Los M2 estn presentes en las terminaciones nerviosas colinrgicas e inhiben la liberacin local de acetilcolina, actuando a modo de reguladores de la accin vagal36. Por tanto, y dado que bloquean al mismo tiempo las tres clases de receptores, la broncodilatacin provocada por el oxitropio y el tiotropio al antagonizar los M1 y M3 queda limitada por sus efectos simultneos sobre los M234. El bromuro de ipratropio posee una capacidad de fijacin a los receptores mayor que la atropina y una accin entre un 30% y un 50% ms duradera. Se utiliza por va inhalada y la broncodilatacin aparece aproximadamente a los 5 min, con un valor mximo a la hora o dos horas, mantenindose en rango de eficacia hasta 6 h despus de la toma34.
4.1. Antimuscarnicos de accin prolongada
calidad de vida relacionada con la salud, superiores a las obtenidas con el bromuro de ipratropio tomado 4 veces al da. El nmero de exacerbaciones tambin es menor34,37.
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El campo de los broncodilatadores en general, y el de los antimuscarnicos en particular, se ha enriquecido recientemente con la presencia en el arsenal teraputico de un nuevo derivado de amonio cuaternario estructuralmente relacionado con el ipratropio: el bromuro de tiotropio34. Este anticolinrgico, actuando al mismo nivel que los anteriores, posee una potencia 10 veces superior y una selectividad cintica nica: su disociacin de los receptores M1 y M3 resulta muy lenta, en comparacin con el ipratropio, y su disociacin de los receptores M2 es notoriamente ms rpida37. Ello supone una indudable mejora, ya que de ese modo se supera el problema que, como hemos visto en el apartado anterior, conlleva el bloqueo de los receptores muscarnicos M2. Adems, y dada esa lenta disociacin de los M3 asentados sobre la musculatura lisa bronquial, el tiotropio mantiene la broncodilatacin durante 24 horas37. Los ensayos clnicos a largo plazo han confirmado que la administracin por va inhalada de tiotropio, una vez al da, resulta segura y aporta a los pacientes con EPOC una broncodilatacin ms sostenida, un menor nmero de exacerbaciones y una mejora de la disnea y
304
Broncodilatadores
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305
Seccin II 13
Antiinflamatorios
Esteban Jess Morcillo Snchez
La inflamacin de las vas areas constituye un elemento comn, si bien con caractersticas diferenciales, de patologas respiratorias tan prevalentes como el asma1 y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)2. En la actualidad, el abordaje farmacolgico de esta inflamacin crnica con exacerbaciones intercurrentes, constituye un componente importante de la teraputica de ambos procesos3. Como sucede con los sustratos inflamatorios de otros procesos, los elementos humorales y celulares implicados en la inflamacin del asma y de la EPOC son extraordinariamente complejos y redundantes, por lo que la identificacin de dianas farmacolgicas clave se ha demostrado difcil. En consecuencia, aunque apuntaremos diversas novedades farmacoteraputicas, las intervenciones farmacolgicas en uso pueden considerarse relativamente clsicas, habindose realizado ms progreso en generar evidencias clnicas con los frmacos existentes y sus combinaciones, que en la introduccin de mecanismos de accin innovadores. De entre los grupos farmacolgicos con actividad antiinflamatoria, los glucocorticoides siguen considerados en primera lnea en asma, mientras en la EPOC su posicin contina controvertida. Tambin la inflamacin es un mecanismo patognico relevante en otros procesos respira-
torios menos prevalentes, incluyendo neumopatas agudas as como enfermedades pulmonares intersticiales, y de nuevo los corticoides son utilizados en su tratamiento aunque los resultados clnicos sean variables4,5. En consecuencia, dedicaremos una atencin preferente en este captulo a la farmacologa de los corticosteroides, por su amplia aplicacin en el tratamiento de la inflamacin pulmonar. Asimismo, se tratar la actividad antiinflamatoria de otras medicaciones habituales en medicina respiratoria (teofilinas, antileucotrienos y otros grupos farmacolgicos), para terminar sealando las nuevas posibilidades teraputicas en la modulacin de la inflamacin pulmonar.
1. CORTICOSTEROIDES 1.1. Mecanismos moleculares de accin
1.1.1. Receptores de glucocorticoides
Los glucocorticoides penetran en las clulas mediante difusin, por su carcter de molculas relativamente pequeas y lipoflicas, unindose con gran afinidad y de manera especfica a macromolculas proteicas que son sus sitios receptores (GR)6,7 (Fig. 1). Por tanto, los GR,
307
GC
Citocinas v.g. TNF-_

Receptor Extracelular
Membrana plasmtica
Intracelular
NF-g B
Intranuclear
hsp 90 GR
Transrepresin
NF-g B
gen expresin genes inflamatorios citocinas, iNOS, COX2 gen
+GRE
zona promotora del gen
Transactivacin Expresin genes antiinflamatorios v.g. lipocortina-1, lkB-_ , ` 2-AR
Figura 1. Mecanismo molecular de la accin antiinflamatoria de los glucocorticoides (GC). El receptor citoplsmico de glucocorticoides (GR) est envuelto por unas chaperonas (principalmente, la protena de choque trmico hsp 90). La unin del corticoide con su receptor lo activa liberndolo de las chaperonas y permitindole la translocacin al ncleo, que es su sitio principal de accin. En el ncleo, el complejo GR se une como homodmeros al promotor de genes que contienen elementos de respuesta a corticoides (GRE). La fijacin al ADN del GR puede dar lugar a la activacin (transactivacin) o a la inhibicin de la expresin gnica, lo que depende del carcter activador (+GRE) o inhibidor (nGRE) del GRE (la inhibicin directa de la expresin gnica por unin a nGRE no se muestra en la Figura). Los corticoides pueden inhibir la expresin gnica de forma indirecta, sin unirse al ADN, mediante una interaccin protena-protena con factores de transcripcin que tengan carcter proinflamatorio. Estos factores de transcripcin como el factor nuclear-g B (NF-g B) y otros, se activan por diversas citocinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF-_ ) tras la estimulacin de sus correspondientes receptores especficos de superficie. Los factores de transcripcin como el NF-g B activan la expresin de una variedad de genes inflamatorios unindose a sitios especficos del promotor de dichos genes. El complejo GR puede interferir la accin de estos factores de transcripcin unindose con ellos en el mismo citosol, o bien interfiriendo su accin a nivel del promotor del gen (en este caso actuando como monmero). Este ltimo mecanismo se conoce como transrepresin, y es muy importante para la actividad antiinflamatoria de los corticoides, estando vinculado a la modificacin del balance de acetilacin de histonas (vase Fig. 2).
a diferencia de los receptores de otros muchos tipos de frmacos, incluidos los agonistas de adrenoceptores ` 2, no se encuentran en la membrana plasmtica sino que son receptores intracelulares ampliamente distribuidos en una gran diversidad de tipos celulares en el pulmn, con altos niveles de expresin en el epitelio de vas areas y en el endotelio de vasos bronquiales. No se han encontrado diferencias entre los niveles de expresin de ARNm y protena del GR de controles sanos versus pacientes de asma y EPOC.
308
Los GR forman parte de la superfamilia de receptores de hormonas esteroides que presentan una marcada homologa estructural. El GR presenta cuatro dominios8: un segmento aminoterminal implicado en la transactivacin de genes y en la unin a otros factores de transcripcin; un dominio o zona central en la molcula que posee un doble motivo en dedo de zinc para su fijacin al ADN; otro dominio de transactivacin importante en la translocacin al ncleo; y el segmento carboxiterminal al que se fija el ligando endgeno
Antiinflamatorios
(hormona natural) o exgeno (corticoides sintticos). El gen codificador del GR da lugar a dos isoformas, una de localizacin citoplsmica, GR_ (717 residuos) y otra intranuclear, GR` (742 residuos). La isoforma GR` muestra diferencias con la isoforma GR_ en los 15 residuos C-terminales, no se une al esteroide, aunque puede unirse al cido desoxirribonuclico (ADN) e interferir la accin de esteroides. Es por tanto la isoforma GR_ la que, tras la unin con el corticoide, se desprende de unas chaperonas acompaantes (protena de choque trmico hsp90 y otras protenas) dando lugar a un complejo activo que transloca al ncleo donde se une con secuencias especficas de ADN de la zona promotora de diversos genes.
1.1.2. Efectos directos e indirectos sobre la transcripcin gnica
Estas zonas o secuencias de ADN a las que se une el complejo GR-hormona se denominan elementos de respuesta a glucocorticoide (GRE). Los GRE consisten en una secuencia palindrmica imperfecta de 15 pares de bases (GGTACAnnnTGTTCT; es decir, repeticiones invertidas de 6 pares de bases separadas por otras tres que puede ser cualquier nucletido). Esto explica que los GR se fijan al ADN como homodmeros simtricos. Las actividades antiinflamatorias producidas por los glucocorticoides pueden deberse a los siguientes mecanismos9 (Fig. 1): Unin del GR a la regin promotora o facilitadora de genes seguida de induccin o activacin de la transcripcin gnica, un proceso denominado transactivacin. Es lo que sucede con genes que codifican enzimas gluconeognicas o protenas que intervienen en las respuestas inflamatorias. Regulacin negativa directa derivada de la unin del GR a GRE negativos (nGRE) que provocan la represin de la transduccin gnica (quiz por interferencia de la unin de factores esenciales de la transcripcin). Se han descrito relativamente pocos casos de este tipo de regulacin, estando bien caracterizada la unin de GR con el nGRE del promotor del gen de la proopiomelanocortina. La disminucin de la expresin de este
gen inducida por glucocorticoides comporta la disminucin de la produccin de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y es la base de la retroalimentacin negativa ejercida por los corticoides en la hipfisis. Sin embargo, la mayora de los genes inflamatorios carecen de nGRE en su promotor, por lo que este mecanismo es poco importante en relacin con la actividad antiinflamatoria de los corticoides. Regulacin negativa indirecta (es decir, sin unin a ADN), conocida como transrepresin, que sucede cuando el GR acta por medio de una interaccin protena-protena, es decir, unin directa del GR a otros factores de transcripcin que estn sobreexpresados en la inflamacin, como la protena activadora (AP-1) o el factor nuclear-g B (NF-g B), impidiendo que activen la transcripcin de genes inflamatorios. Esta interaccin protena-protena sucede probablemente en el ncleo, pero tambin puede tener lugar en el citoplasma. Tambin puede ejercer una represin indirecta de la actividad de genes proinflamatorios al reducir la vida media de sus respectivos mensajes (ARNm) por aumento de los niveles de ribonucleasas especficas y protenas desestabilizadoras de ARNm. Este es el caso en parte para ciclooxigenasa-2 (COX2) y algunas citocinas como GM-CSF (factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos). El conjunto de esta diversidad de acciones explica el amplio espectro de la actividad antiinflamatoria de los corticoides, si bien la mayor parte de esta actividad as como la inmunosupresora son atribuibles a transrepresin. Se sabe que la desacetilacin de histonas es importante como mecanismo por el que los corticoides disminuyen la actividad proinflamatoria de una diversidad de factores de transcripcin como por ejemplo el factor nuclear-g B (NF-g B) (Fig. 2). Por el contrario, la transactivacin es responsable de la mayora de efectos adversos derivados de la administracin crnica de corticoides (p. ej., accin diabetgena), aunque la transrepresin es tambin responsable de la inhibicin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal, y ambas
309
(transactivacin y transrepresin) estn implicadas en la osteoporosis inducida por esteroides10.

1.2. Efectos sobre mediadores y clulas inflamatorias
Existe consenso sobre la capacidad de los corticoides inhalados como controladores de la inflamacin crnica de vas areas presente en la mayora de los asmticos. As, los niveles de xido ntrico en aire exhalado, un
marcador aceptado de inflamacin de vas areas, estn disminuidos en asmticos tratados con corticoides inhalados. Los corticoides exhiben un amplio espectro de actividades antiinflamatorias resumidas en la Tabla I. Respecto a los mediadores inflamatorios, los corticosteroides inducen la sntesis de lipocortina-1, una protena que inhibe la actividad de fosfolipasa A2 (PLA2) y por tanto inhibe la produccin de mediadores lipdicos. Tambin aumentan la sntesis de una antipro-
ADN Histonas Estado de reposo: hipoacetilacin
Factores de transcripcin v.g. NF-g B
CORTICOSTEROIDES
HAT
Acetilacin
HDAC Acetilacin
Transcripcin
Transcripcin
Figura 2. El ADN se encuentra plegado alrededor de unas protenas bsicas denominadas histonas que a su vez constituyen los nucleosomas. El mayor o menor empaquetamiento de estas superestructuras est relacionado a su vez con un grado mayor o menor de enrollamiento del ADN, y por tanto en relacin inversa con la accesibilidad de los factores de transcripcin inflamatorios a sus sitios de unin en el ADN. En el estado de reposo, el grado de acetilacin es bajo. Cuando se producen estmulos inflamatorios, los factores de transcripcin como el NF-g B reclutan mecanismos de promocin de la acetilacin de histonas a travs de la induccin de histona-acetilasa (HAT), lo cual resulta en un cierto desenrollamiento local del ADN, y por tanto en una mejor accesibilidad del NF-g B a sus sitios de unin en el promotor de genes inflamatorios. Por el contrario, los corticoides (complejo GR; vase Fig. 1), actuando localmente como monmeros, impiden la activacin de HAT y promueven la actividad de la histona-deacetilasa (HDAC) resultando en un aumento local del plegamiento del ADN y por tanto en una mayor dificultad del acceso de NF-g B a sus sitios de unin en el promotor de genes inflamatorios. El resultado ser una disminucin de la transcripcin de genes inflamatorios, y por tanto un efecto antiinflamatorio. Se considera que este mecanismo de transrepresin es el ms importante en la actividad antiinflamatoria de los glucocorticoides. 310
Antiinflamatorios
TABLA I
Efectos antiinflamatorios de probable inters clnico producidos por los corticosteroides sobre diversos tipos de clulas pulmonares
Clulas inflamatorias Eosinfilo ? mediadores (ROS, protena catinica, protena bsica mayor, peroxidasa) ? supervivencia (B apoptosis) por interferencia de la accin de IL-5 y GM-CSF ? n. vas areas y circulacin perifrica B supervivencia (?apoptosis) ? n. de mastocitos mucosales ? IL-3 y SCF necesarios para la expresin tisular de mastocitos ? n. de linfocitos ? produccin de citocinas inflamatorias B Ig B-_ ? produccin de metabolitos del cido araquidnico (por inhibicin de cPLA2) ? produccin de citocinas inflamatorias B IL10 (antiinflamatoria) y B Ig B-_ ? n. de clulas en epitelio de vas areas (crticas en la presentacin del antgeno a otras clulas implicadas en la inflamacin de las vas areas) Clulas estructurales Clula epitelial ? citocinas inflamatorias (IL-6, GM-CSF) ? quimiocinas (IL-8, RANTES, MIP-1_ ) ? otros mediadores (cPLA2, iNOS, NO, COX2, PG, ET-1) ? molculas de adhesin (ICAM-1)
Neutrfilo Mastocito Linfocitos T
Monocitos/ Macrfagos alveolares Clula dendrtica
Clula endotelial ? extravasacin microvascular en vnulas postcapilares (efecto antiexudativo) por ?expresin CAM Msculo liso de vas areas Clulas productoras de moco Fibroblastos ? proliferacin B expresin ` 2-AR ? secrecin de moco ? expresin gnica de las mucinas MUC5AC (clulas caliciformes) y MUC2 ? produccin de metabolitos del cido araquidnico (por inhibicin de cPLA2) ? proliferacin
Las clulas inflamatorias aparecen en cantidades significativas en los sitios de inflamacin de vas areas atradas por expresin secuencial de molculas de adhesin y de factores quimiotcticos (quimiocinas). Las clulas estructurales son clulas residentes en el pulmn para las que se ha ido descubriendo una participacin muy activa en la inflamacin pulmonar. ` 2-AR, adrenoceptor ` 2; CAM, molculas de adhesin celular; COX2, ciclooxigenasa 2; cPLA2, fosfolipasa A2 constitutiva; ET-1, endotelina-1; GM-CSF, factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos; ICAM-1, molcula de adhesin intercelular-1; IL, interleucina; iNOS, xido ntrico sintasa inducible; MIP-1_ , protena inflamatoria de macrfago-1_ : NO, xido ntrico; PG, prostaglandinas; RANTES, regulated on activation normal T-cell express and secreted; ROS, especies reactivas de oxgeno como el anin superxido; SCF, factor clulas madre.
311
teasa leucocitaria (SLPI) que contrarresta la accin de la triptasa y es importante en las vas areas. Inhiben la transcripcin de una diversidad de citocinas proinflamatorias (IL-1` , TNF-_ , GM-CSF, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL6, IL-11), quimiocinas (IL-8, RANTES, MCP-1, MCP-3, MIP-1_ y eotaxina), molculas de adhesin (ICAM-1, E-selectina) y la expresin de la actividad inducible de xido ntrico sintasa (iNOS) y COX2. Inducen la expresin de una forma soluble del receptor IL-1RII que es inactivo y disminuye la actividad de IL-1 al competir por la unin con el receptor activo (IL-1RI). Tambin inhiben la expresin de receptores proinflamatorios como el de la endotelina-1 (ET-1) y el receptor NK-1 que media los efectos inflamatorios de neuropptidos como la sustancia P. Todo este amplio espectro de efectos antiinflamatorios deriva en su mayora de una inhibicin indirecta de la transcripcin por inhibicin de factores de transcripcin (AP-1, NF-g B y NFAT o factor nuclear de linfocitos T activados). A nivel celular, este efecto antiinflamatorio se caracteriza por una marcada disminucin en el nmero de mastocitos, macrfagos, linfocitos T y eosinfilos en el esputo inducido, en el lavado broncoalveolar y en la pared bronquial, as como por la reduccin de la descamacin epitelial, la hiperplasia de clulas caliciformes y el engrosamiento de la membrana basal caractersticos del asma bronquial. Los corticoides son agentes muco-reguladores que disminuyen la secrecin de mucinas. Asimismo, disminuyen la exudacin plasmtica en vas areas. Un aspecto importante es el aumento de la apoptosis de eosinfilos a pesar de la presencia de factores de supervivencia como citocinas pro-inflamatorias (principalmente IL-5 y GMCSF), lo cual puede explicar la reduccin del nmero de eosinfilos en las vas areas y tambin en la circulacin perifrica en los pacientes con asma durante el tratamiento con esteroides. Tambin los corticoides inhalados reducen la expresin de marcadores de activacin (CD25 y HLA-DR) en clulas CD4+ y CD8+ (subpoblaciones de linfocitos T) de sangre perifrica y lavado broncoalveolar de asmticos. Sin embargo, los corticoides no modifican el recuento neutroflico en esputo de asmticos e incluso podran aumentar la produccin de leu312
cotrieno B4 (LTB4) y anin superxido. Tambin inhiben la apoptosis neutroflica prolongando as la supervivencia y dao tisular de los neutrfilos. Adems, los corticoides no parecen disminuir la excrecin urinaria de LTE4. Es posible que la escasa accin de los corticoides sobre la produccin de leucotrienos se deba a la confluencia de una diversidad de acciones contrapuestas: inhibicin de PLA2, aumento de la transcripcin y produccin de la protena activadora de la sntesis de leucotrienos (FLAP), e induccin de la actividad enzimtica degradatoria de LTC4. Los glucocorticoides inhalados no han dejado de utilizarse en el tratamiento de la EPOC aunque los ensayos clnicos a largo plazo, incluso con dosis altas, han arrojado resultados controvertidos. Un reciente metanlisis sugiere que, independientemente de un posible efecto beneficioso a corto plazo, el uso durante al menos dos aos de corticosteroides inhalados, sobre todo con dosis altas, disminuye de forma significativa aunque modesta (alrededor de 10 ml/ao) la cada del VEMS, y puede producir alivio sintomtico, mejora de la calidad de vida y reduccin de las exacerbaciones11. Los corticoides sistmicos tambin podran ejercer un efecto favorable aunque limitado en los pacientes con EPOC. Sin embargo, en estas condiciones, y sobre todo con dosis altas, la produccin de los tpicos efectos adversos de la corticoterapia no es irrelevante (Tabla II). Las razones de que la establecida actividad antiinflamatoria de los glucocorticoides d lugar a una respuesta insuficiente en la EPOC, sobre todo comparativamente con el asma, no estn dilucidadas.
1.3. Resistencia a esteroides
Adems de la mencionada falta de respuesta en la EPOC, se ha constatado que existe una subpoblacin de asmticos en los que los corticoides carecen de eficacia (asma corticorresistente). Los mecanismos de la resistencia a corticosteroides son poco conocidos. La existencia de polimorfismos genticos en el GR es poco frecuente, aunque se han descrito mutaciones puntuales en las posiciones 641 (Val-Asp) y 729 (Val-Ile) causantes de menor afinidad del receptor y menor respuesta a esteroides12. Sin embargo, esta variacin gentica parece improbable
Antiinflamatorios
TABLA II
Efectos adversos potenciales de los glucocorticoides3
Resorcin sea (osteoporosis), limitacin temporal del crecimiento (pediatra), riesgo de fracturas seas Disfona, candidiasis oral Supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal Cataratas (riesgo no demostrado), glaucoma Alteracin metabolismo glucdico y lipdico: hiperglucemia, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, dislipemia Adelgazamiento de la piel, prpura cutnea Hipertensin arterial, microalbuminuria Miopata esteroidea Aumento susceptibilidad a infecciones: candidiasis, tuberculosis, sepsis bacteriana Psicosis aguda Sndrome cushingoide, estras cutneas lcera pptica
En su mayora derivan del uso de corticoides sistmicos, y dependen de la dosis y duracin del tratamiento, pero tambin los corticoides inhalados podran producirlos si son absorbidos en cantidad suficiente desde su punto de administracin local.
como causa de la resistencia a glucocorticoides. Un elemento importante podra ser un exceso de factores de transcripcin proinflamatorios, como la protena activadora AP-1, que inutiliza un nmero elevado de complejos GR por interaccin directa protena-protena. Asimismo, este mecanismo conlleva la posibilidad, an no explorada, de la posible influencia de los polimorfismos combinados de GR con el factor AP-1 y las protenas que lo conforman (c-fos y c-jun). De otra parte, se ha aducido el efecto negativo del estrs oxidativo sobre el balance de la expresin de GR_ (activo) versus GR` (inactivo), la menor translocacin nuclear del GR, o la alteracin de las interacciones del GR a nivel nuclear como posibles causas de la falta de respuesta a corticoides en la EPOC13. Tambin el estrs oxidativo reduce la expresin de histonadeacetilasa (HDAC) y podra por tanto ser un factor limitante de la actividad de glucocorticoides en patologas en las que el estrs oxidativo es un mecanismo patognico relevante, lo que es el caso de la EPOC, y quiz el asma.
1.4. Interaccin de corticosteroides con agonistas ` 2
El adrenoceptor ` 2 (` 2-AR) es un receptor de membrana acoplado a protena G (Gs). Este receptor es estimulado por agonistas ` 2 de
corta (salbutamol, terbutalina) y larga (formoterol, salmeterol) duracin de accin. Tras su estimulacin se activa la enzima adenililciclasa para producir AMP cclico (AMPc), que a su vez activa a la proteincinasa A (PKA), la cual se encarga de fosforilar una serie de dianas moleculares, de lo que resulta la modulacin de diversos mecanismos intracelulares (Ca2+-ATPasa, Na+/K+-ATPasa, canales de Ca2+ y de K+, cinasa de cadena ligera de miosina, y enzimas de la sntesis de inositol-trifosfato) resultantes en su accin broncodilatadora y en ocasiones antiinflamatoria14, sobre todo con los agonistas de larga duracin de acccin3. Est bien establecido el efecto clnico favorable que puede tener la adicin de un agonista ` 2 de larga duracin de accin sobre el efecto antiasmtico de dosis bajas de corticoides inhalados. Este efecto clnico est basado, probablemente, en una interaccin favorable entre ambos sistemas receptoriales que ha sido objeto de varias revisiones recientes15. Una visin esquemtica de esta compleja interaccin se ofrece en la figura 3. Datos preliminares sugieren que, adems de en el asma, tambin puede existir un efecto aditivo o sinrgico en la EPOC. De hecho, un reciente ensayo clnico a gran escala demuestra que la terapia combinada mejora el control sintomtico y la funcin pulmonar sin mayor
313
GC
agonist
` 2-AR Extracelular
Membrana plasmtica
AC MAPK PKA
AMPc
Gs
ATP
Intracelular
GRK-2
intranuclear
CREB GR
GRE
Gen Cambios en expresin gnica Gen Cambios sinrgicos en expresin gnica gen
CREB
GRE GRE
+GRE Expresin
gen ` 2-AR
Figura 3. Diagrama de la interaccin entre glucocorticoides (GC) y agonistas de adrenoceptores ` 2 (` 2AR). El mecanismo molecular de la accin de los corticoides se resume en la Figura 1. Los agonistas ` 2 estimulan los ` 2-AR acoplados a protena G (Gs), activando la adenilil-ciclasa (AC) y dando lugar a la sntesis de AMP cclico (AMPc), el cual puede activar diversas cinasas como la proteincinasa A (PKA) y la proteincinasa activada por mitgeno (MAPK). La PKA activa un factor de transcripcin, denominado CREB, que se une en sitios especficos del promotor de determinados genes (CRE). Los corticoides pueden favorecer la accin de los agonistas ` 2 a travs de los siguientes mecanismos: a) El complejo GR aumenta por transactivacin la expresin de ` 2-AR, lo que atena o compensa los posibles fenmenos de regulacin a la baja y desensibilizacin derivados de la activacin de los ` 2-AR por sus agonistas, sobre todo los de larga duracin de accin; b) algunos genes disponen en su promotor de sitios de unin para el complejo GR (GRE) y para CREB, dando lugar a respuestas sinrgicas sobre la expresin gnica; c) los corticoides pueden inhibir una proten-cinasa conocida como GRK-2 (o ` ARK) que fosforila el ` 2-AR y lo desensibiliza. Dado que el GRK-2 es activado por algunas citocinas proinflamatorias como IL-1` , su inhibicin por corticosteroides contribuye a mantener funcionantes los ` 2-AR. Asimismo, los agonistas ` 2, al activar la MAPK pueden fosforilar el GR y primar su translocacin y actividad nuclear. En contraposicin a estos mecanismos favorecedores, pueden ocurrir interacciones protena-protena entre GR y CREB (sealado con la doble fecha), lo que resultara en una interferencia negativa de los corticoides sobre la accin de los agonistas ` 2. Como puede observarse, el dilogo cruzado (cross-talk) entre ambos mecanismos receptoriales es muy complejo, aunque el resultado clnico suela ser aditivo o sinrgico.
riesgo de efectos adversos que la administracin de cada elemento por separado16.

1.5. Mecanismo antiinflamatorio adicional para corticoides: inhibicin de la sobreexpresin de arginasa
Estudios recientes de anlisis gnico utilizando la tcnica de microarrays sealan la implicacin de un aumento de la expresin y ac314
tividad de arginasa I y II inducidas por citocinas de clulas Th2 (IL-4 e IL-13) en la patognesis de la inflamacin en el asma17,18. Este nuevo mecanismo patognico propone a la arginasa como una nueva diana teraputica en el tratamiento de la inflamacin de vas areas, aunque los glucocorticoides han sido ya reconocidos como inhibidores de esta sobrerregulacin de la actividad de arginasa a travs de la transrepresin de factores de transcripcin (Stat6) y citocinas19,20 (Fig. 4).
Antiinflamatorios
POSIBILIDADES FARMACOLGICAS Citocinas Th2 (IL-4 e IL-13) CORTICOSTEROIDES
factor de transcripcin expresin y actividad de
Inhibidores de arginasa
STAT 6
arginasal I y II
biodisponibilidad L-arginina
produccin de poliaminas y L-prolina
NO
ONOO
mecanismos broncodilatadores y antiinflamatorios
Daos celular y molecular Inflamacin Hiperreactividad de vas areas
Remodelado de vas areas (fibrosis) Actividad de histona acetiltransferasa Hipersecrecin de moco
Figura 4. Posible papel de la sobreexpresin de arginasa como mecanismo patognico de la inflamacin de vas areas en asma. El aumento de la actividad enzimtica de ambas isoenzimas de arginasa (I y II) en el pulmn (epitelio, fibroblastos, macrfagos alveolares) est relacionado con la sobreexpresin de las interleucinas 4 (IL-4) y 13 (IL-13) de linfocitos Th2. La hiperactividad de arginasa consume L-arginina para sintetizar L-ornitina, disminuyendo por tanto su disponibilidad como sustrato de la sintasa de xido ntrico inducible y constitutiva. En consecuencia disminuye la formacin de xido ntrico (NO) con lo que se pierden mecanismos fisiolgicos de proteccin (broncodilatadores y antiinflamatorios) vinculados a NO constitutivo. Adems, la menor disponibilidad de L-arginina favorece la formacin de especies reactivas como el peroxinitrito (ONOO) responsables de citotoxicidad, inflamacin e hiperreactividad de vas areas. Por otro lado, la L-ornitina conduce a la sntesis de poliaminas y L-prolina responsables del remodelado de las vas areas (incluyendo proliferacin celular, sntesis de colgeno e hipersecrecin de moco). Asimismo, las poliaminas provocan acetilacin de histonas con aumento de transcripcin (vase Fig. 2). Los glucocorticoides pueden interferir esta cascada al inhibir la activacin del factor de transcripcin STAT6 mediante un mecanismo de interaccin directa o de transrepresin. Tambin se ha demostrado la capacidad de los corticoides de inhibir la sobreregulacin de receptores de IL-4. Por supuesto, el descubrimiento de este nuevo mecanismo patognico proinflamatorio en el asma abre nuevas posibilidades teraputicas, como la de los inhibidores de la actividad enzimtica de la arginasa.
2. ANTILEUCOTRIENOS 2.1. Mecanismos moleculares de accin
El cido araquidnico es el sustrato de la 5lipoxigenasa (ALOX5) que lo cataliza a LTA4. Existe una protena activadora (ALOX5AP o
FLAP) cuya actividad es crtica en la sntesis de leucotrienos. El precursor LTA4 puede entrar en la va de la epxido hidrolasa LTA4 dando lugar a la formacin de LTB4, o bien ser sustrato de la sintasa LTC4 (LTC4S) que origina la cascada de los cisteinil-leucotrienos o pptido-leucotrienos (LTC4 A LTD4 A LTE4).
315
Existe una distribucin celular especfica de estas enzimas y as, por ejemplo, los neutrfilos perifricos y los macrfagos alveolares sintetizan preferentemente LTB4 frente a los eosinfilos, que forman predominantemente LTC4, mientras los mastocitos pueden generar ambos tipos de leucotrienos. LTB4 acta a travs de receptores de membrana denominados receptores BLT, para el que se han descrito los subtipos BLT1 (granulocitos y monocitos) y BLT2 (linfocitos T), siendo tambin ligando del receptor nuclear PPAR-_ . LTC4 y LTD4 actan a travs de receptores de membrana denominados cysLT1 y cysLT2. El receptor cysLT1 se localiza en clulas musculares lisas bronquiales (broncoconstriccin) y vasculares, y en macrfagos tisulares. Los receptores cysLT2 se localizan en macrfagos pulmonares, msculo liso vascular y leucocitos perifricos. Los antileucotrienos disponibles en nuestro medio son el montelukast y el zafirlukast, ambos bloqueantes especficos de cysLT1 (en otros pases, se encuentra comercializado el pranlukast, tambin antagonista selectivo cysLT1). El posible inters clnico de los bloqueantes selectivos cysLT2 o mixtos cysLT1+cysLT2 no ha sido an caracterizado. Tambin se ha comercializado (no disponible en nuestro medio) el zileuton como inhibidor selectivo de ALOX5. Aunque se han descrito alelos en el promotor del gen de ALOX5, su importancia en el asma y para el efecto de los frmacos inhibidores no parece decisiva. Se han encontrado asimismo dos alelos para LTC4S debidos a un polimorfismo de un nico nucletido pero no parece estar relacionado, como se esperaba, con un determinado fenotipo de asma, el asma inducida por aspirina.
bien con algunas reservas21. En cambio, en la EPOC es posible que dado el importante papel jugado por los neutrfilos productores de LTB4, sean ms deseables otras alternativas teraputicas como los inhibidores de ALOX5, u opciones an escasamente desarrolladas como los inhibidores de ALOX5AP o los antagonistas de receptores BLT.
3. TEOFILINAS 3.1. Mecanismos moleculares de accin
Dada la acreditada importancia de los cisteinileucotrienos como mediadores inflamatorios por su accin broncoconstrictora, proinflamatoria (aumento de la permeabilidad vascular y reclutamiento de eosinfilos), y de remodelado incluyendo la hipersecrecin de moco, es lgico que los antileucotrienos hayan demostrado su actividad clnica en el asma, si
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Las teofilinas son frmacos clsicos que se siguen utilizando en el asma y la EPOC. El mecanismo de su accin teraputica sigue controvertido. Es un inhibidor no-selectivo de fosfodiesterasas (PDE) (a concentraciones > 50 M; recurdese que el rango teraputico estndar es de 10 a 20 mg/l, es decir, 55-110 M) que aumenta los niveles intracelulares de los nucletidos cclicos (AMPc y GMPc), segundos mensajeros de una diversidad de seales provenientes de receptores de membrana, entre ellas por ejemplo la de los agonistas ` 2. Tambin se ha implicado en el mecanismo de accin de la teofilina al antagonismo de receptores de adenosina, un mediador broncoconstrictor e inflamatorio22. Estas acciones de la teofilina resultan en broncodilatacin e inhibicin funcional de clulas inflamatorias. Sin embargo, tambin los efectos adversos de las teofilinas estn relacionados con la inhibicin de PDE (nusea y emesis) y el antagonismo de adenosina (arritmias cardiacas, convulsiones). Recientemente se ha descubierto un nuevo mecanismo de accin que podra explicar mejor la accin antiinflamatoria de dosis bajas de teofilina en el asma (< 5 mg/l). As, concentraciones de teofilina subinhibitorias de PDE estimulan la actividad de histona-deacetilasas23, lo que podra adems explicar su efecto aditivo con glucocorticoides en el asma, ya que parte de la accin supresora de los corticoides sobre genes inflamatorios requiere el reclutamiento de HDAC (Fig. 2). Dado que el estrs oxidativo reduce la expresin de HDAC, es posible que tambin en la EPOC la adicin de teofilina a corticoides resulte al menos aditiva, y se han
Antiinflamatorios
puesto en marcha estudios clnicos a largo plazo y gran escala para estudiar esta combinacin farmacolgica (dosis baja de teofilina + corticoide inhalado) en la EPOC3.
4.2. Inmunosupresores
Se han descrito efectos inhibitorios de la teofilina sobre la degranulacin de eosinfilos y la liberacin de protena bsica de eosinfilo. Concentraciones teraputicas de teofilina aumentan la apoptosis de eosinfilos. Tambin inhibe la expresin y liberacin de TNF-_ e IL-1` en monocitos, reduce la produccin de IL-2 por linfocitos T y su proliferacin IL-2dependiente, e induce una supresin inespecfica de linfocitos de sangre perifrica. Disminuye el porcentaje de neutrfilos en lavado broncoalveolar, el nmero de neutrfilos y los niveles de IL-8 en esputo inducido, as como la liberacin de LTB4 por macrfagos alveolares. Tambin reduce marcadores inflamatorios en esputo inducido de pacientes con EPOC3.
4. OTROS FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS PULMONARES 4.1. Cromoglicato y nedocromilo
Se ha demostrado un efecto ahorrador de esteroides para metotrexato y ciclosporina A en asmticos dependientes de corticoides orales. Su mecanismo de accin parece relacionado con la inhibicin de la proliferacin de linfocitos T derivada de la exposicin alergnica, as como con la disminucin de la produccin de IL-2, IL-4 e IL-5 por linfocitos T subtipo CD4+3.
4.3. Macrlidos
Se ha discutido la relevancia de la infeccin por Chlamydia pneumoniae y otros microorganismos como amplificadores de la inflamacin en el asma y la EPOC, pero los resultados no son concluyentes. El uso de macrlidos como eritromicina y claritromicina podra tener efectos beneficiosos por su actividad antimicrobiana pero tambin por su actividad antiinflamatoria directa3. De hecho, existen estudios pre-clnicos alentadores con derivados de macrlidos carentes de actividad antiinfecciosa.
4.4. Furosemida
El mecanismo de accin de estas cromonas sigue estando insuficientemente aclarado. Es clsico mencionar su capacidad de inhibir la liberacin de mediadores de mastocitos activados con IgE, efecto que se extiende a otros tipos celulares (macrfagos, monocitos, eosinfilos). En tratamientos prolongados con cromoglicato se ha demostrado una disminucin del porcentaje de eosinfilos en sangre, lavado broncoalveolar y esputo de asmticos. Aunque su tolerancia es buena, su eficacia se considera inferior a la de otros tratamientos antiasmticos. En nuestro pas se encuentra comercializado tambin el ketotifeno, una sustancia con actividad antihistamnica. Ni los antihistamnicos clsicos ni los de segunda generacin han probado su eficiencia clnica como antiasmticos3.
La furosemida por va inhalatoria ha demostrado alguna actividad frente a provocaciones indirectas como ejercicio, alergenos, y estmulos hiperosmticos, y se ha propuesto para el tratamiento del asma sugirindose que podra tener un efecto ahorrador de esteroides. La furosemida inhibe la liberacin de TNF-_ , IL-6 e IL-8 de clulas sanguneas mononucleares perifricas, pero el mecanismo preciso de su accin antiinflamatoria no se ha dilucidado3.
5. NUEVAS POSIBILIDADES TERAPUTICAS ANTIINFLAMATORIAS EN MEDICINA RESPIRATORIA 5.1. Esteroides disociados y blandos
Ya se ha mencionado antes el inters por mejorar la ventana teraputica de los glucocorticoides disminuyendo la incidencia de efectos
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adversos locales y sistmicos3,9,24. Una posibilidad es la separacin de las actividades transactivadora (vinculada a los efectos metablicos y endocrinos de los glucocorticoides) y transrepresora (relacionada con la actividad antiinflamatoria). Esta aproximacin ha dado lugar a ligandos activos con una cierta selectividad transrepresora sin transactivacin significativa, denominados corticoides disociados. Hasta cierto punto, los corticoides inhalados en uso clnico, budesonida y fluticasona, son ms potentes como transrepresores que como transactivadores. Sin embargo, esta separacin aparece con ms nitidez en corticoides en proceso de investigacin, aunque hasta ahora no han logrado mejorar su perfil teraputico respecto a los ya introducidos en la clnica. Otra opcin interesante es la obtencin de esteroides blandos, definidos como sustancias activas o pro-frmacos que son aplicadas por va inhalatoria con mnimo impacto sistmico, y por tanto con escasos efectos adversos. La primera posibilidad, es decir, el uso de sustancias activas, ha dado lugar a una diversidad de frmacos diseados para una rpida metabolizacin a derivados inactivos. Sin embargo, los resultados clnicos han sido decepcionantes, lo que se atribuye a una biotransformacin excesivamente rpida y eficiente, lo que extingue su actividad antiinflamatoria. Slo uno de estos corticoides, el loteprednol, ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), si bien slo para uso oftlmico, aunque ya se estn realizando ensayos clnicos en asma bronquial. La segunda alternativa est representada por la ciclesonida, un esteroide no-halogenado administrado por va inhalatoria que es un profrmaco (inactivo), siendo metabolizado por esterasas intracelulares para dar lugar al producto activo que se fija al GR, sustrato a su vez de una rpida metabolizacin a productos inactivos. En consecuencia, la ciclesonida alcanza elevadas concentraciones locales en vas areas con escaso impacto sistmico debido a una combinacin de factores: escasa absorcin gastrointestinal, elevada unin a protenas plasmticas y rpido aclaramiento (corta vida media plasmtica) por su sensibilidad a las oxidasas hepticas. Los estudios clnicos realizados indican la ausencia de afectacin relevante del eje hipo318
tlamo-hipfisis-suprarrenal y en general un buen perfil de reacciones adversas comparado con otros glucocorticoides inhalados, junto a una eficacia clnica antiasmtica demostrada en varios ensayos clnicos con dosis de 100 a 2.000 g una vez al da, incluyendo estudios de fase III en asma grave25. Asimismo, la ciclesonida podra encontrar aplicacin clnica en el tratamiento de la EPOC.
5.2. Inhibidores selectivos de fosfodiesterasa tipo 4 de segunda generacin
Las fosfodiesterasas (PDE) son enzimas intracelulares que inactivan los nucletidos cclicos AMPc y GMPc considerados como segundos mensajeros de una diversidad de actividades farmacolgicas. Se han descrito al menos 11 familias de PDE, pero el inters clnico como antiinflamatorios pulmonares se centra en PDE4, una isoenzima especfica de AMPc. El subtipo PDE4 se expresa en clulas inflamatorias (neutrfilos, eosinfilos, macrfagos, linfocitos T subtipo CD8+) y en el msculo liso de vas areas y constituye por tanto una diana interesante para el control farmacolgico de la inflamacin pulmonar. Dado que el AMPc es el sustrato de PDE4, la inhibicin selectiva de esta isoenzima aumenta los niveles intracelulares de AMPc, lo que resulta en inhibicin funcional de clulas inflamatorias y relajacin del msculo liso bronquial. Algunos efectos adversos como nusea y emesis producidos por los primeros compuestos estudiados se han aminorado notablemente en los denominados inhibidores PDE4 de segunda generacin como el cilomilast y el roflumilast. Estos frmacos han demostrado eficacia clnica, tanto en asma como en EPOC, si bien es posible que se prefiera su aplicacin para el tratamiento de la EPOC por la relativa falta de teraputicas efectivas en esta enfermedad crnica tan prevalente. Adems, la inflamacin de la EPOC parece ms susceptible a este tipo de frmacos que la inflamacin asmtica. Es evidente que an ser necesario confirmar su valor en estos procesos mediante estudios a largo plazo que evalen su efecto sobre la inflamacin de vas areas y la progresin de la enfer-
Antiinflamatorios
medad, as como su eficacia relativa en comparacin con otros frmacos antiinflamatorios, incluidas las teofilinas. Resulta de inters conocer que existen cuatro isoformas de la isoenzima PDE4, denominadas PDE4A, PDE4B, PDE4C y PDE4D, las cuales a su vez se presentan con diversas variantes (formas largas y cortas). La isoforma PDE4D parece relacionada con la emesis por su distribucin en el sistema nervioso central (SNC), mientras que otras isoformas, como la PDE4B, son importantes en clulas inflamatorias. En consecuencia, sera deseable disponer de frmacos inhibidores selectivos de aquellas isoformas ms relacionadas con la inflamacin, lo cual tericamente permitira reducir los efectos adversos. Sin embargo, no se han obtenido hasta ahora frmacos inhibidores con suficiente margen de selectividad discriminativa entre isoformas, y de hecho, no parece probable que se pueda obtener este tipo de molculas, habida cuenta de la elevada homologa estructural de las distintas isoformas de PDE4.
5.3. Otros nuevos frmacos antiinflamatorios
Existe una diversidad de posibles mecanismos antiinflamatorios con potencial teraputico en medicina respiratoria3,24 (Tabla III). As, el desarrollo de anticuerpos monoclonales, cuyo valor ya se ha demostrado en otras enfermedades, tambin resulta atractivo en el asma por su alta selectividad, e incluso por la posibilidad de su aplicacin inhalatoria. Se han desarrollado varios anticuerpos monoclonales recombinantes humanizados anti-IgE (p. ej., omalizumab), y los estudios clnicos realizados demuestran su buena tolerancia y una reduccin de la frecuencia de exacerbaciones junto a ahorro de esteroides y una mejor calidad de vida. Tambin se han realizado ensayos clnicos con anticuerpos monoclonales anti-CD4 y anti-CD23, as como contra citocinas producidas por linfocitos Th2 como IL-5, IL-4 (y su receptor soluble), IL-9 e IL-13. Adems del uso de anticuerpos anti-citocinas derivadas de Th2, se ha estudiado la promocin de citocinas Th1 (interfern-a, IL-10, IL-12 e IL-18)26. Una va alternativa en el control de la inflamacin es la interferencia con la expresin se-
cuencial de molculas de adhesin y quimiocinas, implicadas en el infiltrado celular propio de la inflamacin bronquial. Citemos, como un ejemplo en esta categora, el uso de anticuerpos monoclonales contra VLA (very late antigen)-4, as como la obtencin de pequeas molculas antagonistas que adems pueden administrarse por va inhalatoria y por va oral. Tambin otros frmacos con distintos mecanismos de accin pueden actuar indirectamente sobre la expresin de molculas de adhesin como parece ser el caso de los inhibidores de PDE4 (inhiben la expresin de P- y E-selectina en clulas endoteliales, y de ` 2-integrinas por leucocitos). En relacin con las quimiocinas, se dispone ya de frmacos antagonistas de receptores CCR3 en eosinfilos, CCR2 en linfocitos T, y CCR4 en clulas Th2, y de anticuerpos monoclonales frente a algunas quimiocinas que activan estos receptores (p. ej., anticuerpos anti-eotaxina)27. La enorme complejidad de la inflamacin en el asma y la EPOC est probablemente orquestada por factores nucleares de transcripcin que, unindose a la zona promotora de una diversidad de genes, ponen en marcha la sobreexpresin de los mediadores inflamatorios generados por dichos genes. Uno de los factores ms estudiados es el NF-g B, un factor sensible al estrs oxidativo, cuya inhibicin podra resultar en una actividad antiinflamatoria aprovechable. Tambin el hecho de que determinadas protenas intracelulares sean punto comn de transduccin de una diversidad de seales extracelulares derivadas de citocinas proinflamatorias permite inferir que su inhibicin tiene potencialidad teraputica. De hecho, los inhibidores de p38-MAPK (proteincinasa activada por mitgeno) han demostrado efectividad en algunos modelos animales de asma alrgica. Finalmente, la reciente culminacin del proyecto Genoma Humano puede suponer una nueva revolucin farmacolgica la farmacogenmica que alcance tambin a la teraputica del asma y la EPOC, identificando nuevas dianas teraputicas y explicando la diversidad individual en la respuesta a los frmacos utilizados12. Sin embargo, las evidentes dificultades de la terapia gnica hacen ms plausible el xito potencial de los oligonucle319
TABLA III
Nuevos grupos farmacolgicos con inters teraputico potencial en el tratamiento de la inflamacin pulmonar
Nuevos esteroides: disociados y blandos (p. ej., ciclesonida) Inhibidores selectivos de fosfodiesterasa tipo 4 (PDE4) de segunda generacin (p. ej., cilomilast, roflumilast) Antagonistas de citocinas, incluyendo receptores solubles y anticuerpos monoclonales Citocinas antiinflamatorias (p. ej., IL-10) Antagonistas de receptores de quimiocinas, y anticuerpos monoclonales anti-quimiocinas (p. ej., anti-eotaxina) Inhibidores de molculas de adhesin (anticuerpos monoclonales y molculas pequeas) Inhibidores de factores de transcripcin (p. ej., inhibidores de NF-g B) Inhibidores de MAPK Inhibidores de histona-acetilasa Antioxidantes Antagonistas de receptores de taquicininas Antagonistas de receptores de adenosina A2B y agonistas de receptores A2A Inhibidores iNOS Modulacin del balance Th1/Th2 (p. ej., suplatast) Oligonucletidos antisentido Inhibidores de la L-arginasa
tidos antisentido (ASON), sobre todo por las ventajas que ofrece la va inhalatoria. As, se han realizado ensayos de resultados prometedores con ASON respirables como el EPI-2010 dirigido contra el receptor de adenosina A1, y otros ASON dirigidos contra factores de transcripcin nuclear (GATA-3) y molculas de adhesin (ICAM-1)28. Por otro lado, la farmacoprotemica, todava en sus inicios, se est centrando en el desarrollo de nuevos frmacos29, pero todava son escasas las contribuciones a las alteraciones protemicas en patologas inflamatorias de vas areas30.
6. CONCLUSIONES
res. Es necesario asimismo progresar en el conocimiento de las combinaciones aditivas o sinrgicas de frmacos antiinflamatorios en el asma. En la EPOC, el tratamiento antiinflamatorio con esteroides es poco satisfactorio y por tanto la incorporacin de nuevos mecanismos antiinflamatorios es particularmente necesaria dado el carcter progresivo e irreversible de esta enfermedad. Es posible asimismo que alguno(s) de estos nuevos mecanismos antiinflamatorios pueda encontrar aplicacin en otros procesos inflamatorios pulmonares con insuficiente respuesta clnica a los corticosteroides.
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Los glucocorticoides representan una teraputica controladora eficaz en el tratamiento del asma. Sin embargo, los mecanismos de la persistencia de la inflamacin, as como el escaso efecto de los corticoides en el proceso de remodelado, enfatizan la necesidad de incorporar nuevos frmacos antiinflamatorios en esta patologa, bien basados en modificaciones de los mismos esteroides o en mecanismos innovado320
Antiinflamatorios
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Seccin II 14
Cumplimiento teraputico
Antoln Lpez Via
1. CONCEPTO
Segn la definicin mas clsica, se entiende como cumplimiento teraputico el grado hasta el cual la conducta del paciente en trminos de tomar la medicacin, seguir las dietas o ejecutar cambios en el estilo de vida coinciden con la recomendacin mdica1. Esta definicin asume que el diagnstico es el correcto y que el tratamiento recomendado es sin duda el mejor para el paciente en cuestin. Por otra parte, significa que el enfermo simplemente tiene que seguir las recomendaciones hechas por el mdico. Algunos autores consideran que el trmino cumplimiento denota un papel pasivo para el paciente, que slo tiene que obedecer, y una actitud autoritaria y paternalista por parte del mdico, que decide unilateralmente, por lo que se han propuesto otros trminos, tales como adherencia o concordancia2 como alternativa a cumplimiento, ya que estos conceptos sugieren un sistema interactivo ms igualitario, con un intercambio de informacin, negociacin y espritu de cooperacin en que debe estar basada la relacin mdico-paciente. Aunque, evidentemente, cumplimiento, adherencia y concordancia son palabras que no significan lo mismo, las ltimas implican una
intervencin ms activa y ms propensa a la colaboracin de los pacientes, en este captulo sern trminos sinnimos, ya que lo ms importante posiblemente no sea el cambio de terminologa, sino el cambio de actitud de los clnicos respecto al modelo de relacin mdicopaciente. Con respecto al tratamiento farmacolgico, el cumplimiento es definido como el grado de correspondencia entre las dosis tomadas de los frmacos y las prescritas. Si a una persona se le prescribe un antibitico cada ocho horas durante siete das y toma uno cada doce horas cuatro das, el grado de cumplimiento ser 38% (8/21%). El cumplimiento total y completo (100%) sera aquella situacin en la que el paciente toma todos los frmacos a las dosis prescritas durante el perodo indicado por el mdico. El cumplimiento total durante largos perodos de tiempo no es realista. Para hablar de incumplimiento hay que saber cunto de lo prescrito es suficiente para conseguir los objetivos teraputicos. Es muy complejo definir por tanto el incumplimiento, ya que, aunque la situacin clnica y el objetivo teraputico tienen mucha importancia, no conlleva las mismas consecuencias olvidarse una dosis de un anovulatorio que de un diurtico en un hi323
pertenso. No existe, por tanto, una definicin consensuada de incumplimiento. De todas formas, para los ensayos clnicos y en enfermedades crnicas, se considera buen cumplimiento en torno al 80% 85%. El efecto clnico de un frmaco no depende slo de su accin especfica, sino tambin de la manera en que el paciente lo toma, por lo que el cumplimiento es una parte esencial del proceso teraputico. El bajo cumplimiento con el rgimen prescrito durante la prctica clnica limita el xito del cuidado mdico e induce a los profesionales a incrementar las dosis, aadir ms frmacos o cambiar las pautas teraputicas.
2. GRADO DE CUMPLIMIENTO
Diversos estudios muestran que alrededor de un tercio de los pacientes cumplen totalmente los tratamientos, otro tercio lo cumple slo parcialmente, reduciendo la dosis o dejando de tomarlo de vez en cuando, y el resto no sigue las prescripciones en absoluto. Los estudios de cumplimiento en tratamientos crnicos muestran que al menos el 50% de los pacientes toma menos del 80% de la medicacin prescrita y esto es independiente de la enfermedad estudiada. Sin embargo, en aquellas enfermedades en las que el riesgo de complicaciones graves no es evidente, en las que la prescripcin, en lugar de aliviar los sntomas, pretende instaurarse como hbito, y aquellas que requieren cambios en el estilo de vida, tienen grados de cumplimiento todava ms bajos. No es extrao por tanto que en algunas patologas respiratorias como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica o el asma bronquial, el cumplimiento sea muy bajo. El hecho de que los estudios estn realizados en diferentes poblaciones con diferentes frmacos o con diferentes medidas hace que el rango sea muy amplio (del 15% al 65%)3-7.
3. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO
como en cualquier otro aspecto del comportamiento humano, se interrelacionan entre s. Algunas facetas del ser humano se pueden predecir con sentido comn, ya que se relacionan con caractersticas sociodemogrficas, pero esto no ocurre con la adhesin teraputica, ya que la relacin con el sexo, el status socio-econmico y el estado civil es muy dbil8. La personalidad tampoco parece afectar al cumplimiento. Slo la edad como variable demogrfica puede ser predictiva del incumplimiento, ya que las edades extremas de la vida parecen ms propensas a ello. La capacidad de predecir el cumplimiento por parte de los mdicos a travs de la impresin clnica es prcticamente nula. Lo normal es que vaya en sentido equivocado. La ignorancia de este problema por parte del personal sanitario se convierte, desgraciadamente, en un factor ms que influye en el incumplimiento. El problema fundamental del estudio sobre los factores que se asocian con el cumplimiento es que stos interaccionen entre s, y dicha interaccin es la que, en definitiva, determina el incumplimiento. De una forma didctica, los factores que influyen en el cumplimiento pueden categorizarse en tres grupos: a) asociados a la enfermedad y el rgimen teraputico; b) relacionados con las creencias, expectativas, percepciones y alteraciones psicolgicas de los pacientes, y c) asociados con la relacin mdico-paciente.
3.1. Factores asociados a la enfermedad y al rgimen teraputico
Los factores que de una forma u otra influyen en el cumplimiento son mltiples, y,
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Los resultados de varios estudios indican que el grado de cumplimiento generalmente aumenta con un rgimen de dosis menos frecuentes4-6. En el estudio de Coutts5 el cumplimiento era del 18% con cuatro tomas al da, del 34% con tres dosis al da, del 71% con dos dosis al da. No parece que se mejore el cumplimiento al bajar de dos dosis a una al da, teniendo en cuenta adems que el olvido de una dosis evidentemente es peor con pautas de una sola vez al da. La va inhalatoria es de uso frecuente en enfermedades respiratorias y tiene algunas caractersticas con impacto en la adhesin. La mala
tcnica de inhalacin es una causa frecuente de mal cumplimiento no intencionado. Diferentes estudios demuestran que muchos pacientes cometan errores al inhalar con el cartucho presurizado. Para los broncodilatadores, fundamentalmente para los ` 2 de accin corta, los errores pueden provocar el uso de otra dosis adicional, pero para los frmacos antiinflamatorios, reduce el beneficio teraputico. La alta incidencia de pacientes con problemas para usar los cartuchos presurizados llev al desarrollo de dispositivos de polvo seco, ms fciles de utilizar y que no requieren coordinacin entre activar el inhalador e inspirar. Los propios pacientes prefieren los sistemas de polvo seco9. La aparicin de diferentes formas de inhalacin tambin tiene algunos inconvenientes, como es el uso de diferentes sistemas por el mismo paciente, lo que provoca que cometa ms errores. Van der Palen10 sugiere que debe usarse el mismo sistema de inhalacin y, que si es necesario la combinacin, mejor son dos sistemas de polvo seco que combinar uno de stos con cartucho presurizado. El cumplimiento disminuye con la complejidad del tratamiento y con la frecuencia de tomas, lo que hace pensar que recomendar la combinacin de corticoides inhalados y ` 2adrenrgicos de accin prolongada, en muchos de los pacientes que necesitan ambos frmacos lleva a un mejor cumplimiento, pero esto no est probado por ningn estudio. Tambin se tenda a asumir que el incumplimiento con broncodilatadores que producen alivio sintomtico inmediato era mejor que con antiinflamatorios. Bosley6 compar un corticoide inhalado (budesonida) con un broncodilatador de corta accin (terbutalina) e incluy tambin una combinacin de ambos, resultando que el grado de cumplimiento fue de 68, 72 y 69% respectivamente. Por tanto, no haba diferencias. Otros estudios obtienen resultados similares pero, por el contrario, en algn estudio se demuestra un pequeo mejor cumplimiento con la combinacin de budesonida-terbutalina que con budesonida sola11. Todos estos resultados indican que el cumplimiento es ms dependiente del paciente que del tipo de frmaco. Parece lgico pensar que la simplicidad de la va oral, comparada con la va inhalatoria,
mejora el cumplimiento. La medicacin oral para el asma consiste en teofilinas, corticoesteroides orales y antileucotrienos. Kelloway7 encuentra mayor cumplimiento con teofilina oral que con cromoglicato disdico y beclometasona, no pudiendo demostrar si esto se deba a la ruta de administracin o al tipo de frmaco (broncodilatador o antiinflamatorio). Por el contrario, en otro estudio, el cumplimiento era mayor con beclometasona que con teofilina12. Hatton13 encuentra que un 26% de pacientes no cumple una pauta de corticoides orales de 15 das. Varios ensayos con antileucotrieno muestran altos grados de cumplimiento14 pero no hay comparacin con otros frmacos en la misma poblacin. No hay por tanto estudios bien diseados que demuestren claramente que el cumplimiento por va oral es mejor que por va inhalatoria. Al ser el cumplimiento tambin dependiente del paciente, la ruta de administracin puede mejorarlo y, con ello, el control de la enfermedad en pacientes individuales. Los costes del tratamiento tambin influyen en el cumplimiento, incluso en pases donde el paciente paga un porcentaje pequeo del coste total. Mateos Campos15, en un estudio hecho en Espaa, muestra que las dos causas principales por las cuales los pacientes no retiran en la farmacia los frmacos fueron, por un lado, considerar el frmaco poco eficaz y, por otro, su elevado precio. La presentacin y el envasado de los frmacos puede influir tambin en el cumplimiento. El tamao y el sabor pueden constituir un problema para nios, ancianos o discapacitados. Algunos envases son difciles de abrir y tambin constituyen barreras para la adhesin. La falta de comprensin de los prospectos, escritos en un lenguaje demasiado tcnico, hace que los pacientes cometan errores de interpretacin.
3.2. Factores relacionados con las creencias, expectativas, percepciones y alteraciones psicolgicas de los pacientes
El paciente es el que en ltimo trmino decide si toma una medicacin o la abandona, y

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esto lo hace muchas veces de una forma aparentemente racional, procesando la informacin que obtiene de diferentes fuentes, pero otras veces se gua exclusivamente por sentimientos y emociones, como hace con otros tantos comportamientos de su vida. Las variables del enfermo, por tanto, son muy complejas, pero conocerlas es clave para entender el cumplimiento teraputico y establecer estrategias que conduzcan a su mejora. Se han desarrollado varios modelos tericos para explicar las variaciones en las conductas relacionadas con la salud que son aplicados al cumplimiento, como los Modelos Sociales Cognitivos, que tienen en comn la asuncin de que las actitudes y creencias son determinantes principales del comportamiento. Los ms conocidos son el Modelo de Creencias de Salud de Becker16 y la Teora o Modelo de Autoregulacin de Leventhal17. Estos modelos no explican completamente los comportamientos con respecto al cumplimiento ni son vlidos universalmente, pero contribuyen a un mejor conocimiento de la psicopatologa de la adherencia y a generar instrucciones eficaces para mejorarla. Los pacientes se dejan llevar por una enorme variedad de creencias, expectativas y preocupaciones acerca de la salud y de la medicina que pueden bloquear la adherencia. Barnes18 muestra, por ejemplo, que el bajo cumplimiento con corticoides puede ocurrir por miedo injustificado a los esteroides. Osman19 examin la aversin hacia la medicacin y observ que al 21% no le gustaba consumir corticoides y al 31% tomar medicacin a diario. Algunos adolescentes con asma se sienten aislados de sus compaeros al usar medicacin en pblico y rechazan hacerlo. Chambers20 encuentra que las razones ms frecuentes para no tomar corticoides inhalados fueron creer que eran innecesarios en perodos asintomticos y por creencias populares generalizadas sobre los efectos indeseables. En un estudio prospectivo con 102 pacientes con asma, Bosley21 mide factores psicolgicos e incumplimiento en pacientes que toman budesonida y terbutalina, encontrando una correlacin entre la depresin y el mal cumplimiento, pero no existiendo ninguna relacin con la ansiedad.
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3.3. Factores relacionados con la comunicacin mdico-paciente
Varios estudios demuestran el impacto que tiene la comunicacin en la consulta con la satisfaccin de los pacientes. La satisfaccin del paciente producto de una buena comunicacin y empata, y la continuidad de la ayuda, incrementan la probabilidad de adhesin. La empata fue uno de los primeros factores relacionados con el cumplimiento. Esta relacin mdico-paciente es el mtodo ms poderoso de cambio de comportamiento22. Los pacientes no revelan sus creencias acerca de su enfermedad si el mdico est enfadado, desinteresado o impaciente. La adherencia mejora explicando todas las recomendaciones a travs de un lenguaje entendible para el paciente, elogiando el cumplimiento, salvando problemas y mostrndose dispuesto a modificar el plan del tratamiento dependiendo de las creencias expresadas por el paciente, e incluso a travs de comunicacin no verbal, mostrando inters por lo que el paciente dice. A pesar de que es difcil demostrar la eficacia de intervenciones no farmacolgicas como es la buena comunicacin mdico-paciente, Apter3 demuestra la relacin con la escasa adherencia teraputica. Clark23, en un ensayo clnico aleatorizado, evalu el impacto a largo plazo de seminarios para pediatras donde se enseaban habilidades de comunicacin. A los dos aos, los nios tratados por pediatras que haban realizado el seminario tenan menos hospitalizaciones por ao, y los padres puntuaban a los mdicos mejor en cinco habilidades de comunicacin. Sorprendentemente, no necesitaban ms tiempo en la consulta, simplemente lo empleaban mejor. Cegala24 y colaboradores, en otro estudio aleatorizado, demuestran que entrenar a los pacientes en habilidades de comunicacin es una intervencin costo-efectiva para mejorar el cumplimiento. Hay otros problemas relacionados con el entorno asistencial que dificultan la relacin mdico-paciente y que por tanto tambin influyen en el cumplimiento: dificultades para acceder a la asistencia (tiempos de espera, colas, gastos econmicos), tardanza en obtener pruebas diagnsticas, mala coordinacin entre
niveles asistenciales, falta de contacto telefnico, etc.

4. EVALUACIN DEL CUMPLIMIENTO
que el frmaco es eficaz. En todo caso, sirve para plantear la pregunta de si el paciente est tomando la medicacin cuando los resultados teraputicos no son los esperados, pero en estas circunstancias ni es adecuado deducir que el frmaco es ineficaz ni que el paciente no cumple.
4.1.4. Recuento de comprimidos
La valoracin de la adherencia es el primer factor a considerar cuando no hay una adecuada respuesta teraputica. La medida de la adherencia es una tarea compleja y el mayor problema es obtener mtodos adecuados para su evaluacin. Hay diversos sistemas para estimar el nivel de adherencia, que podemos dividir en mtodos indirectos y directos.
4.1. Mtodos indirectos
4.1.1. Juicio clnico
Est basado en conocer al paciente, el mdico sabe quin cumple y quin no. Diversos trabajos lo han examinado con resultados desastrosos. En un curioso estudio25 donde los mdicos escogan a los pacientes que crean mejores cumplidores, la sensibilidad del mtodo fue del 10% y la especificidad del 86%. Por tanto, no es til ni para la prctica clnica ni para los ensayos clnicos.
4.1.2. Preguntar al paciente (autoinformes)
Consiste en contar el nmero de comprimidos que quedan en un envase, comparndolos con la pauta teraputica prescrita. Dentro de este grupo podemos incluir el recuento de inhalaciones en los sistemas de polvo seco o el peso de los cartuchos inhaladores con una medida similar. Es un mtodo ms objetivo que los anteriores, pero no aporta informacin sobre la forma en que han tomado la medicacin, sobre cuntos comprimidos o inhalaciones ingiri en cada toma, con qu regularidad lo hizo o, simplemente, si el paciente tir los comprimidos o descarg los inhaladores26. Se utiliza mucho en investigacin pero se ha demostrado que no es adecuado, ya que lleva a sesgos de observacin26.
4.2. Mtodos directos
4.2.1. Niveles de frmacos
El interrogatorio directo a los enfermos respecto al cumplimiento es un mtodo que debe usarse siempre, y de manera peridica, en la prctica clnica, y su fiabilidad depende en buena medida de la relacin mdico-paciente. Los estudios que comparan mtodos objetivos muestran que son adecuados cuando el paciente reconoce que no toma la medicacin como le fue prescrita, pero que tienden a la sobreestimacin de la adherencia cuando el enfermo dice que la est tomando de forma correcta26. Hay instrumentos validados, como el de Morinsky y Green, sencillos y rpidos que, adems de estar modificados para enfermedades respiratorias27, pueden ser tiles en la prctica.
4.1.3. Resultados teraputicos
Aportan datos cuantitativos sobre la presencia y sobre las caractersticas de los frmacos en sangre, orina, saliva o incluso en la piel del paciente. Es seguramente el mtodo ms objetivo para medir el cumplimiento, pero su valor est muy limitado por su alto coste, su falta de inmediatez en muchos casos y porque da informacin sobre las dosis recientes, lo que puede hacer que sobreestime la adhesin si el paciente toma la medicacin precisamente cuando acude a la consulta. En el caso de frmacos inhalados es todava menos til por las bajas concentraciones que se consiguen en sangre y orina28.
4.2.2. Dispositivos electrnicos
La respuesta al tratamiento es una forma muy frecuente de medir el cumplimiento, pero no es un mtodo adecuado ya que presupone
Para medicacin oral existen diferentes dispositivos dosificadores, con un microprocesador que detecta y memoriza las veces que se abre el envase. Es un mtodo objetivo, pero con el inconveniente de que no refleja necesariamente que el paciente tome el frmaco. Para la medicacin inhalada se han ideado dispositivos mecnicos que monitorizan auto327
mticamente el uso de los aerosoles presurizados (Nebulizer Chronolog)26 o de los de polvo seco (Turbo-Inhaler-Computer)6. Son mtodos excesivamente caros, lo que hace que no puedan usarse en la prctica. En los ensayos clnicos se ha demostrado su utilidad.
5. INTERVENCIONES PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO
Cuando se revisa la literatura mdica sobre adherencias se encuentran intervenciones que mejoran el seguimiento en situaciones especficas, pero no acciones simples consistentemente efectivas en general29. El descubrimiento de una intervencin simple que fuese efectiva en todas las situaciones sera la solucin a todos los problemas de cumplimiento, pero el hecho de que no haya sido encontrada no debe sorprendernos, ya que esto slo sera posible si la adherencia fuese un fenmeno unitario. Sin embargo, la adherencia es claramente multifactorial, con un amplio rango de factores determinantes. Comparado con los miles de ensayos clnicos sobre la eficacia de diferentes frmacos, hay slo unos pocos estudios rigurosos de valoraciones sobre adherencia29 y stos demuestran que las estrategias evaluadas no son muy eficaces, a pesar de la cantidad de esfuerzos y recursos consumidos. Probablemente esto sea en parte consecuencia de las dificultades para disear estudios que demuestren la eficacia de intervenciones no farmacolgicas (que adems suelen tener diferencias metodolgicas notables), pero tambin a consecuencia de que las intervenciones de adhesin no son generalizables porque los comportamientos de adhesin tampoco lo son. El comportamiento del incumplidor puede ser incluso intencionado, como una decisin activa del paciente. Evidentemente una intervencin que pueda ser eficaz en algunas situaciones (p. ej., utilizar recuerdos para pacientes que olvidan) puede ser ineficaz en otro (p. ej., si el paciente evita tomar la medicacin por los efectos indeseables del frmaco). Dada la complejidad y la naturaleza multifactorial del incumplimiento teraputico es necesario emplear intervenciones integrales.
328
En la Tabla I se incluyen de forma resumida diferentes tcnicas para incrementar el cumplimiento. Para obtener la mayor efectividad posible de estos procedimientos especficos, deben combinarse y emplearse dentro de una conducta general para favorecer la adhesin. Es esencial evaluar y diagnosticar cada episodio de falta de cumplimiento y ser flexibles, adaptando individualmente los procedimientos a las circunstancias y caractersticas concretas de cada paciente. El nfasis de las intervenciones sobre adherencia debe centrarse en conseguir un mayor conocimiento de cmo y por qu los pacientes deciden no tomar unos tratamientos y s otros. Una vez que se ha realizado un diagnstico de las razones del incumplimiento se elegirn aquellas que puedan ser adaptadas a cada caso individual. Para desarrollar estas intervenciones hay que seguir una metodologa en la prctica clnica que, con la experiencia y la investigacin disponible en la actualidad, podra ser la que proponen Meichenbaum y Turk30 con modificaciones en algunos aspectos:
5.1. Anticiparse a la falta de cumplimiento
Lo primero es asegurar que la adherencia teraputica forme parte de la atencin sanitaria. Para ello, la preocupacin por el cumplimiento debe empezar en la primera entrevista con el paciente y abarcar todo el programa del tratamiento. Para adelantarse al incumplimiento es necesario hacer una historia sobre la adherencia del paciente, establecer una relacin de confianza y valorar los factores del paciente que influyen en el cumplimiento. En esa historia, se aconseja valorar el cumplimiento de tratamientos previos, para lo que pueden utilizarse cuestionarios como el de Morinsky y Green30, indagar sobre las causas de incumplimiento si las hubiera y preguntar sobre las dificultades que encuentra el paciente para seguir una prescripcin determinada. Para establecer una relacin de confianza tiene que existir una buena comunicacin con los pacientes, por lo que son recomendables dos medidas previas: la primera es la adquisicin de habilidades de comunicacin, ya que
TABLA I
Tcnicas para la promocin del cumplimiento
Mantenimiento de citas Dar una cita concreta con el nombre del mdico que lo va a visitar Emplear recordatorios (telefnicos, postales) Emplear horario eficaz Asegurar una continuidad en la cita anterior Plantear y discutir las razones para haber perdido citas en otras ocasiones Seguimiento a largo plazo Mejorar la calidad de la comunicacin entre mdico y paciente Emplear mtodos de modificacin de conducta (p. ej., autorregistros, establecimiento de objetivos, procedimientos de compromiso y refuerzo) Ensear habilidades de autocuidado Emplear una implementacin gradual del rgimen teraputico cuando sea posible Utilizar supervisin: visitas domiciliarias, hospitalizaciones breves, etc. Emplear otros servicios (intervenciones psicoteraputicas) Integrar el rgimen teraputico a la vida normal del paciente
stas no son innatas ni mejoran con la experiencia si no hay un aprendizaje previo, y la segunda es utilizar el modelo de cooperacin mutua, porque el ms utilizado, el del mdico paternalista no lleva a una buena comunicacin. Adems, hay que mostrar atencin no verbal (usar contacto visual, estar sentado, utilizar gestos y posturas de atencin y de entender lo que nos dice el paciente) y mantener siempre una conversacin interactiva. Con respecto al paciente, los factores que influyen en el cumplimiento y que por tanto hay que investigar son los siguientes: preocupaciones, creencias y expectativas sobre la enfermedad y el tratamiento (buscando las limitaciones que le produce la enfermedad en la vida cotidiana y las preocupaciones que le origina, con preguntas sencillas y referidas a su experiencia, intercalando alguna pregunta sobre aspectos positivos que conozcamos del paciente para reforzarlos y evitar incidir en aspectos negativos y sin censurar jams), objetivos que busca el paciente con el tratamiento (normalmente tienen relacin con las limitaciones de la vida cotidiana. Los objetivos mdicos del tratamiento se conseguirn a travs de los objetivos del paciente), percepciones del enfermo sobre los costes y riesgos del tratamiento frente a los beneficios, conocimientos
que tiene sobre la enfermedad, las limitaciones educativas y de aprendizaje, y caractersticas vitales que afectan al cumplimiento, como recursos econmicos, horarios y tipo de trabajo. Con estos datos se planifica un enfoque para cada paciente, donde no puede faltar una informacin de la enfermedad y su tratamiento y la instruccin necesaria para las habilidades de autocuidado que requiera el paciente.
5.2. Considerar el rgimen teraputico desde la perspectiva del paciente
La enfermedad se produce dentro del contexto amplio de la vida del paciente, y la salud, aunque importante, es slo un componente de la misma. El mdico debe intentar motivar al paciente para que ste participe activamente en el tratamiento y no asumir que el paciente vaya a adherirse sin ms, simplemente porque se lo pide el mdico. La mejor manera de conseguir esto es implicar al paciente en la planificacin del tratamiento y en las decisiones para el establecimiento de medidas teraputicas, con el fin de asegurar que se tomen en consideracin las prioridades, estilo de vida y recursos del paciente. Se debe estimular la discusin sobre los costes, riesgos y beneficios de alternativas aceptables al trata329
miento. Se debe intentar asegurar que el paciente sienta que pueda tener xito en el automanejo de la enfermedad. Esto puede realizarse ayudando al paciente a establecer metas realistas organizadas en objetivos fcilmente alcanzables, con los pasos ms fciles al principio, de manera que el paciente obtenga sensacin de xito y nimo para continuar sus esfuerzos.
5.3. Establecer una relacin de confianza basada en la negociacin
qu frecuencia, y qu dificultades encuentra para adherirse al plan teraputico.

5.5. Tratamiento personalizado
Hay que adaptar y modificar el tratamiento ideal a las necesidades de cada paciente de la mejor manera posible. Las pautas teraputicas tienen que ser simples y, sobre todo, adaptadas al estilo de vida de cada paciente (Tabla II), por lo que necesitamos conocer sus condiciones particulares.
5.6. Incorporar el apoyo familiar
El mdico debe ofrecer al paciente la posibilidad de participar en la eleccin del tratamiento. Normalmente, los abordajes autocrticos y rgidos estn condenados al fracaso. Siempre es mejor un rgimen teraputico aceptable que es cumplido adecuadamente que uno ideal que es ignorado por el paciente. El objetivo de cualquier conducta de cuidados sanitarios es mejorar la calidad de vida. Si el paciente percibe que las pautas teraputicas no llevan a este fin, porque, por ejemplo, cree que los costes son mayores que los beneficios, es muy probable que no cumpla.
5.4. Pensar en el paciente
Asegurarse que la familia u otras personas del entorno del paciente comprenden la enfermedad y el tratamiento, de tal manera que puedan ser incorporados como aliados.
5.7. Proveer un sistema de continuidad y accesibilidad
Adems de conocer las creencias, expectativas y conocimientos del paciente respecto de la enfermedad y el rgimen de tratamiento, el mdico tiene que enterarse de si el paciente conoce qu debe hacer, de qu manera y con
Hay que ofrecer citas concretas, con tiempos de espera reducidos, ajustar la duracin de las citas a los deseos del paciente y usar recordatorios concretos, sobre todo cuando la cita no es inmediata. El ambiente de sala de espera y consulta debe ser confortable y tranquilo. Los pacientes tienen que ver al mdico como un aliado accesible al que pueden hacer preguntas, manifestando sus dudas y preocupaciones o incluso llamndolo por telfono en situaciones concretas.
TABLA II
Recomendaciones para la elaboracin de pautas teraputicas
Dar el menor nmero de tomas posibles (1 2 tomas/da) Usar el mtodo de inhalacin ms fcil para cada paciente en concreto (el que prefiera el paciente) El mismo mtodo de inhalacin para todos los frmacos (o las mejores combinaciones) Valorar el uso de asociaciones Revisar con el paciente el tratamiento Negociar las tomas y adaptarlas a la rutina diaria del paciente Hablar de los costes Establecer un dilogo sobre el cumplimiento Usar tcnicas para evitar el olvido Valorar individualmente la pauta menos mala
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5.8. Participacin de otros profesionales
Todos los miembros de la consulta o del hospital implicados en el tratamiento de un paciente deben comprender que sus actitudes y habilidades de comunicacin influyen en el cumplimiento teraputico. Por tanto, cuando se es capaz de implicar a todo el equipo que rodea al paciente, el xito en la mejora de cumplimiento ser mayor. Adems de enfermeras, auxiliares de clnica y educadores, los farmacuticos, secretarias, recepcionistas y celadores deben participar para mejorar la probabilidad de adhesin. En algunos casos, la atencin a travs de un equipo multidisciplinario coordinado, que aborde las facetas mdicas, conductuales y psicosociales que influyen sobre la salud y la adhesin, podra ser eficaz.
5.9. Repetirlo todo
Una adhesin inicial no garantiza la continuidad. Es ms, se debe esperar cierto grado de prdida de cumplimiento con el paso del tiempo. Debe tenerse en cuenta la adhesin en todas las visitas al paciente, repitiendo, si es necesario, las intervenciones.
5.10. No rendirse
Lo mas fcil y desgraciadamente demasiado frecuente, es abandonar a los pacientes que no cumplen, calificndolos adems de no colaboradores y por tanto merecedores de todo lo que les pueda ocurrir. En este sentido, el mdico debe tener una mxima, No culpar a la vctima!, y re-invitar, re-educar, re-motivar y re-negociar con el paciente, intentando analizar los problemas y salvando obstculos.
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Seccin II 15
Rehabilitacin respiratoria
Mara Rosa Gell-Rous
1. REHABILITACIN RESPIRATORIA: DEL ARTE A LA EVIDENCIA
En los aos setenta se consensuaron las bases de la rehabilitacin respiratoria (RR) y se estimul la investigacin cientfica en este rea, bajo los auspicios del American College of Chest Physicians. A partir de este momento empezaron a surgir estudios que demostraban los beneficios alcanzados en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) que seguan un programa de RR. No obstante, la mayora de estudios adolecan de diseos poco elaborados que dificultaban la interpretacin de los resultados y, en general, se consideraba la RR ms como un arte que como una teraputica con beneficios reales. De hecho, as era definida por el American College of Chest Physicians, que posteriormente la redefini cambiando la palabra arte por servicio, al considerarla inadecuada. Actualmente, la creencia de que la EPOC es una enfermedad sistmica, el desarrollo de programas ms especficos y, finalmente, la contemplacin del concepto de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) han permitido un anlisis crtico y a la vez ms optimista del papel que tiene la RR en el tratamiento integral del paciente con EPOC1. De este modo,
han aparecido ltimamente en la literatura mdica mltiples estudios con una fuerte base cientfica que han demostrado los beneficios de la RR en los pacientes con EPOC. De hecho, las sociedades Americana y Europea as como la gua GOLD2 contemplan la RR como una medida teraputica fundamental en el tratamiento de la EPOC. En este captulo hablaremos de los aspectos de la RR en la EPOC, puesto que es el campo donde ms se ha desarrollado. En las otras patologas distintas de la EPOC, hay pocos estudios, sin embargo creemos que puede extrapolarse la aplicacin y los resultados, y sobre ello haremos un pequeo comentario al final del captulo.
2. DEFINICIN
La rehabilitacin pulmonar es un servicio a travs del cual los profesionales de la salud y los especialistas, conjuntamente con el paciente y su familia, trabajan en equipo para conseguir una mejora en la capacidad funcional y en la calidad de vida relacionada con la salud del paciente. El tamao y la composicin del equipo, as como las medidas teraputicas especficas, deben ser diseados de acuerdo con
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las necesidades fsicas, emocionales y sociales del paciente.3 Existen tres conceptos clave que se derivan de esta definicin: tratamiento individualizado, dirigido especficamente a cada paciente; multidimensional, abarcando tanto los aspectos fisiopatolgicos como psicosociales de la enfermedad; y finalmente, interdisciplinario, ya que exige el trabajo en colaboracin con diversos profesionales de la salud.
3. OBJETIVOS
respiratoria, y un trabajador social. Con este equipo simple y un contacto ntimo con otros especialistas como psiclogos, dietistas, terapeutas ocupacionales, cardilogos, reumatlogos, etc., se pueden desarrollar programas de RR eficaces. Evidentemente, contar con un equipo multidisciplinario en el rea de RR es una situacin ideal4,5.
5. SELECCIN DE PACIENTES
El objetivo fundamental de la RR es conseguir que el individuo alcance el mximo grado de autonoma y mejorar, por tanto, su calidad de vida relacionada con la salud. Para ello la RR colabora con el tratamiento convencional en conseguir un mejor control de los sntomas, optimizar la funcin pulmonar, mejorar la capacidad de esfuerzo y reducir los factores psicosociales que modulan fuertemente la evolucin de la enfermedad. Es importante definir los objetivos de la RR desde un marco realista y realizable para cada paciente. Para ello es necesario plantear al paciente, y a la familia, el grado de limitacin que le produce la enfermedad y sus posibilidades de mejora. En algunas ocasiones el hecho de que un paciente entre en un programa de RR permite evaluar ms profundamente su situacin y decidir si es necesario algn tratamiento coadyuvante, como oxgeno o ventilacin domiciliarios.
4. EQUIPO DE REHABILITACIN RESPIRATORIA
Una adecuada seleccin de los pacientes es fundamental para que un programa de RR tenga xito4-8, pudiendo conseguir mejorar el modo de afrontar la enfermedad incluso sin un tratamiento psicolgico especfico. La RR est indicada en todo paciente con enfermedad respiratoria crnica y sntomas, fundamentalmente disnea, siendo imprescindible la motivacin del paciente que reconoce la limitacin que le produce la enfermedad y est dispuesto a participar activamente en el proceso; algunos pacientes inicialmente desmotivados desarrollan despus una actitud ms positiva; posteriormente, tras un perodo razonable de tiempo, debe revisarse el grado de motivacin y participacin, antes de proseguir con el tratamiento. La coexistencia de otras enfermedades, adems de la EPOC, no es un criterio de exclusin para RR, siempre que stas estn debidamente tratadas y se adapte el programa a las posibilidades del paciente.
6. COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIN RESPIRATORIA 6.1. Educacin del paciente y la familia
El equipo de RR depender de las posibilidades de cada centro; lo fundamental es que todos los miembros del equipo trabajen conjuntamente en la misma direccin y que se establezcan unas pautas de discusin de los casos con una comunicacin fluida y continua entre todos los componentes del equipo, el paciente y la familia. El equipo bsico de un programa de RR debe estar constituido por un mdico neumlogo o rehabilitador con conocimientos de neumologa, un fisioterapeuta respiratorio, un profesional de la enfermera adiestrado en el manejo de los pacientes con enfermedad
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El xito de un programa de RR depende de la comprensin y la colaboracin del paciente y su entorno. Por tanto, es fundamental una informacin sobre su enfermedad y una orientacin en ideas y actividades motivantes y realizables segn su condicin fsica. Todos los mtodos educativos son vlidos, desde el consejo mdico, personalizado, durante la visita hasta las sesiones audiovisuales, o sesiones en grupo, sobre todo si incluyen a los familiares adems del paciente,
seguidas de discusin abierta; los folletos o librillos son vlidos siempre que se acompaen de alguna explicacin complementaria. Tambin se pueden plantear alternativas ldicas como organizar concursos, con un escenario real donde exista un tribunal y se otorgen premios9. Un comentario especial merece la teraputica antitabaco, tanto por su trascendencia como por su complejidad.
6.2. Soporte psicosocial
6.4. Nutricin
Los pacientes con EPOC tienen una alta incidencia de depresin y ansiedad4-6, y el soporte psicosocial es necesario para que asuman su enfermedad y adquieran la mxima independencia y autoestima dentro de sus limitaciones4-6. La trabajadora social puede ayudar a resolver los problemas sociales o de hbitat que pueden empeorar su estado. La situacin ideal es disponer de la colaboracin de un psiclogo en el equipo de RR. El soporte que puede ofrecer el propio equipo7, con el contacto frecuente, abierto y personalizado consigue en muchas ocasiones reducir los sntomas psicoemocionales. Un aspecto importante que influye fuertemente en el estado emocional del paciente es la sexualidad. En general, estos pacientes tienen una limitacin importante que en muchas ocasiones se deriva de su situacin emocional y que puede resolverse con un soporte adecuado y mostrndole estrategias que faciliten su actividad sexual con menor gasto energtico8.
6.3. Terapia ocupacional
Los resultados de los estudios que valoran el papel de la nutricin en los pacientes con EPOC son controvertidos y poco concluyentes: los pacientes malnutridos tienen una disminucin de la fuerza muscular respiratoria, y, por otro lado, la obesidad compromete de forma importante la mecnica ventilatoria. Lo ms racional es conseguir que los pacientes hagan una dieta equilibrada para mantener su peso lo ms cercano posible al ideal y en muchas ocasiones es importante incidir en el ritmo del hbito alimentario fragmentando las tomas y evitando alimentos aerofagizantes9.
6.5. Fisioterapia respiratoria
Los objetivos especficos se centran en mejorar el aclaramiento mucociliar, optimizar la funcin respiratoria incrementando la eficacia del trabajo de los msculos respiratorios y mejorando la movilidad de la caja torcica y disminuir la disnea. Las tcnicas de fisioterapia respiratoria se pueden dividir en tres grandes grupos9:
6.5.1. Tcnicas para la permeabilizacin de la va area
Su objetivo fundamental es reducir la disnea durante la realizacin de las actividades de la vida cotidiana, enseando la manera de realizarlas con el mnimo gasto energtico, y recomendando que eviten movimientos innecesarios, que adopten la postura corporal ms adecuada, y que utilicen las tcnicas de respiracin en cada actividad, en sedestacin siempre que sea posible (cocinar, ducharse, etc.) y tambin dando normas para simplificar el trabajo9. Los programas estn dirigidos a la mejora de las funciones manuales, la coordinacin visomanual, la organizacin y la reeducacin del esquema temporoespacial.
El objetivo fundamental es mejorar el transporte mucociliar y disminuir la resistencia de la va area. Segn su mecanismo de accin hay cuatro grupos de tcnicas: las que utilizan el efecto de la gravedad, como el drenaje postural; las tcnicas que emplean las ondas de choque como las vibraciones, percusiones y flutter; las tcnicas que emplean la compresin del gas, como la tos, las presiones torcicas, la tcnica de la espiracin forzada (TEF), la tcnica del aumento de flujo espiratorio (AFE), la tcnica de espiracin lenta con glotis abierta (ETGOL) y el drenaje autgeno (DA); y, finalmente, las tcnicas que utilizan la presin positiva de la va area, con el uso de la PEP, la CPAP o la BIPAP.
6.5.2. Tcnicas de relajacin
El objetivo fundamental es que el paciente tenga la habilidad para disminuir el trabajo respiratorio y controlar la disnea. Existen tambien varios grupos de tcnicas: la relajacin muscular
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progresiva con tcnicas de contraccin-decontraccin, como el mtodo de Jacobson; la relajacin por medio de la induccin de percepciones sensoriales, como la relajacin autgena de Schultz; la sofrologa, que es la sntesis de los dos mecanismos anteriores; y, finalmente las tcnicas orientales como el yoga, la meditacin, etc.
6.5.3. Tcnicas de reeducacin respiratoria
El objetivo fundamental es aumentar la eficacia respiratoria mejorando las relaciones ventilacin-perfusin, incrementando la movilidad de la caja torcica y mejorando la funcin de los msculos respiratorios. Existen cuatro formas de trabajar con estas tcnicas: la ventilacin lenta controlada, la respiracin a labios fruncidos, la ventilacin dirigida en reposo y durante las actividades de la vida diaria, y las movilizaciones torcicas.
6.6. Entrenamiento muscular
Entrenar consiste en someter al organismo a un nivel de trabajo con una intensidad, frecuencia y duracin determinadas; sus efectos dependern en su magnitud de los grupos musculares sobre los que se acte: cuando se entrenan grupos musculares reducidos los efectos son ms locales, y cuando la masa muscular involucrada es mayor los efectos sern sobre los msculos que trabajan pero tambin se conseguir una respuesta a nivel cardiopulmonar. El objetivo del entrenamiento es mejorar la capacidad funcional del individuo. Este efecto se consigue por distintas vas, como son: la creacin de cambios estructurales y funcionales a nivel del msculo que incrementen su fuerza y resistencia; conseguir una mayor movilidad articular; favorecer una respuesta cardiovascular y pulmonar que provoque una mejor utilizacin perifrica del oxgeno; y crear una motivacin que mejore el factor psicolgico. En los pacientes con EPOC la mejora de la funcin pulmonar es difcil de conseguir, pero s se pueden modificar de forma importante los factores limitantes del esfuerzo como el muscular y el psicolgico as como la respuesta ventilatoria al esfuerzo, lo que se puede traducir clnicamente en una mejor tolerancia al ejercicio, aunque slo sea durante las actividades de la vida diaria.
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Para que el entrenamiento muscular sea eficaz y se obtengan los beneficios esperados es imprescindible que se cumplan tres requisitos fundamentales: una intensidad de trabajo suficiente, una frecuencia de entrenamiento adecuada y una duracin de las sesiones y del programa preestablecida. El umbral de intensidad ms aceptado para el entrenamiento de msculos perifricos (MP) se establece en un 60% de la frecuencia cardiaca (Fc) mxima, o en el 60-75% del consumo de oxgeno mximo (VO2max) o por encima del umbral anaerbico5,10, y para los msculos respiratorios (MR) en al menos un 30% de las presiones respiratorias mximas (PImax y PEmax)11. Aunque los beneficios del entrenamiento deben ser proporcionales a la intensidad del trabajo realizado, los pacientes con EPOC no pueden alcanzar niveles tan altos de trabajo de los MP y por ello cabra pensar que los beneficios del entrenamiento son escasos. Se ha demostrado10 que el entrenamiento a alta intensidad es ms efectivo, pero que el entrenamiento a baja intensidad tambin consigue beneficios. Recientemente Maltais et al.12 mostraron que un gran porcentaje de pacientes con EPOC incapaces de realizar un entrenamiento a alta intensidad alcanzaban igualmente una mejora en la capacidad de ejercicio y una adaptacin fisiolgica al entrenamiento de resistencia, realizando entrenamientos a intensidades ms bajas.
6.6.1. Limitacin multifactorial al esfuerzo en la EPOC
Un factor importante de limitacin es la alteracin de la mecnica ventilatoria con incapacidad de respuesta de la bomba ventilatoria por desequilibrio entre la excesiva demanda ventilatoria que supone el ejercicio (dada por el propio esfuerzo, la alteracin de las relaciones V/Q pulmonar y la hipoxemia de las reas mal ventiladas) y la escasa capacidad de respuesta del sistema (determinada por la propia obstruccin de la va area y el aumento del trabajo respiratorio). Existe un desequilibrio entre el trabajo que deben realizar los msculos respiratorios, incrementado por el aumento de la resistencia de las vas areas, y la capacidad que tienen para realizarlo, produciendo fatiga muscular. La funcin y la capacidad de contraccin de estos msculos estn disminuidas por factores
como la hipoxemia, la hipercapnia, la desnutricin o los corticoides, y agravada por su malposicin en la caja torcica debido al incremento de la capacidad residual funcional. A pesar de que se acepta que la funcin cardiaca en los pacientes con EPOC es normal, se sabe que el incremento del gasto cardiaco durante el ejercicio viene determinado por un aumento en la Fc y no por el volumen sistlico, como sucede en los individuos sanos. Adems, la incapacidad de incrementar la ventilacin adecuadamente durante el ejercicio es un determinante en la limitacin del transporte sistmico de oxgeno. Los pacientes con EPOC tienen un grado ms o menos importante de atrofia muscular, debido a varios factores como son la inmovilidad, la desnutricin, la hipoxemia, los corticoides, etc. La atrofia muscular provoca una disminucin del nmero de mitocondrias, una reduccin en la actividad enzimtica del msculo y una serie de alteraciones en la microcirculacin de la fibra muscular. Todo ello dificulta el intercambio de gases de la fibra muscular y provoca una disminucin de la capacidad de metabolismo, favoreciendo una rpida cada del msculo en fatiga. Los pacientes con EPOC, independientemente de la intensidad de la obstruccin bronquial, presentan13 durante la realizacin del esfuerzo, dolor en las piernas, adems de disnea, y se ha demostrado que la fatiga muscular aparece en el 53% de los pacientes con EPOC, a pesar de que slo el 33% refieren dolor en las piernas como sntoma14. La depresin y la ansiedad tienen una alta prevalencia en la EPOC. Estos pacientes desarrollan una sensacin de pnico o fobia al esfuerzo que hace que el solo hecho de pensar que van a levantarse de la silla les produce un aumento desmesurado de la disnea. La simple familiarizacin con el esfuerzo puede reducir de forma considerable la disnea durante la realizacin de un esfuerzo.
6.6.2. Tipos de entrenamiento 6.6.2.1.
inferiores (EEII) se realiza mediante ergmetros (cicloergmetro o cinta sin fin), aunque tambin hay programas que incluyen tcnicas ms sencillas como caminar o que utilizan ejercicios estticos con artilugios simples. El EFG de las extremidades superiores (EESS) es menos conocido pero no por ello menos importante. Existen estudios que comparan la respuesta cardiovascular y pulmonar de ambos tipos de ejercicio, demostrando que para un mismo nivel de esfuerzo, el ejercicio de EESS induce una frecuencia cardiaca, una TA, una ventilacin y un consumo de oxgeno superiores que el esfuerzo de EEII6. Adems, estudios sobre el trabajo de las EESS demuestran que ste produce una mayor actividad del diafragma y de los msculos intercostales, es decir que implica un trabajo accesorio de los msculos inspiratorios, fundamentalmente el diafragma6. Finalmente, hay que destacar que los ejercicios de EESS son fundamentales para realizar las actividades ms cotidianas, como comer, peinarse, lavarse, etc. El entrenamiento de las EESS se puede realizar mediante ergmetro de brazos o utilizando distintas modalidades de pesas. En la prctica diaria, y tambin en nuestra experiencia, los pacientes inician el programa de EFG con intensidades bajas de trabajo, por ejemplo 50% de la carga mxima o del VO2max, y de forma progresiva se va incrementando el esfuerzo de acuerdo con la tolerancia del individuo, evaluada por la estabilidad de la Fc, frecuencia respiratoria (f), SaO2 y disnea.
6.6.2.2. Entrenamiento especfico de los msculos respiratorios (EMR). El objetivo fundamental de este tipo de entrenamiento es alcanzar una mejor capacidad de ejercicio mediante un incremento de la fuerza y de la resistencia de los msculos respiratorios. Parece claro que para conseguir un beneficio con el EMR se exigen dos premisas, la primera educar al paciente en el manejo de los artilugios utilizados para dicho entrenamiento, aprendiendo a realizar un patrn ventilatorio adecuado, y el segundo imponer una resistencia adecuada, que debera suponer al menos el 30% de la PImax y/o PEmax 11. 6.6.3. Modos de entrenamiento
Entrenamiento fsico general (EFG). Tiene como objetivo fundamental incrementar la capacidad de esfuerzo del individuo mejorando la estructura y funcin del msculo y consiguiendo una respuesta cardiopulmonar ms adecuada. El EFG centrado en las extremidades
Existe una amplia gama de modos de entrenamiento aplicables a los distintos grupos
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musculares, aunque mayormente han sido aplicados a las EEII. Siempre que se conserven las adecuadas caractersticas de intensidad, frecuencia y duracin, cualquier tipo de entrenamiento puede ofrecer beneficios. El entrenamiento puede estar dirigido a mejorar la resistencia del msculo, entrenamiento de resistencia, o la fuerza muscular, entrenamiento de fuerza. En el primer caso se hacen participar grandes masas musculares, con una intensidad moderada y durante largos perodos de tiempo, siendo las modalidades ms utilizadas el caminar o el cicloergmetro tanto para piernas como para brazos. En el entrenamiento de fuerza participan grupos reducidos de msculos, pero con un trabajo de alta intensidad y durante un corto perodo de tiempo; en general se utilizan pesas y se va modificando tanto la carga como el nmero de repeticiones del ejercicio. El entrenamiento, adems, puede ser en rgimen continuo o intermitente. En el primero se establece una intensidad de trabajo que se mantiene durante toda la sesin, independientemente de que se incremente la carga de trabajo a lo largo del programa. De este modo es como se realizan la mayora de los programas propuestos. El entrenamiento intermitente, o a intervalos, consiste en alternar perodos de un ejercicio submximo o de reposo con perodos de un ejercicio prcticamente mximo. La ventaja de este tipo de entrenamiento es que se asemeja ms al patrn de las actividades de la vida diaria y adems podra alcanzar una mayor capacidad de esfuerzo. Algunos autores15 han demostrado que con un entrenamiento intermitente se consigue una mejora en la capacidad de esfuerzo con una mejor tolerancia.
7. ORGANIZACIN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIN RESPIRATORIA
7.1. Duracin de los programas
Los programas de RR varan ampliamente en su duracin. Clsicamente se aconsejan programas que incluyan de 3 a 5 sesiones semanales, con una duracin variable entre 1 y 3 horas cada sesin y durante un perodo de entre 2 y 6 meses4-6. Con este esquema se han realizado la mayora de programas que han mostrado beneficios1. Se aceptan algunas normas metodolgicas del entrenamiento: frecuencia de las sesiones, al menos 3 sesiones a la semana, aunque idealmente seran 5 sesiones4-6; duracin necesaria de las sesiones, 3060 minutos4-6, aunque algunos estudios proponen sesiones ms cortas pero con mayor intensidad de ejercicio, o incluso sesiones de corta duracin dos veces por da; duracin del programa, 4-6 semanas. Los pacientes deben continuar realizando ejercicio todos los das, an despus de finalizar el programa. Recientemente se han publicado estudios que demuestran que programas ms cortos son igualmente eficaces, aunque parece que depende de la intensidad del programa. Programas intensivos, de 5 sesiones semanales, son eficaces aun realizndolos menos de 4 semanas16, programas de 2 sesiones semanales y cortos en el tiempo no obtendran resultados17, mientras que si se extienden ms en el tiempo (ms de 12 semanas) s los tendran18. En nuestra opinin, los programas consiguen efectos cuando se extienden por un mnimo de 2 meses y siempre que contemplen al menos 3 sesiones semanales.
7.2. Ubicacin de los programas
Est claro que cuanto ms amplio sea un programa, sobre todo si incluye tcnicas de entrenamiento muscular general, ms beneficios se obtienen. Sin embargo, no siempre es posible realizar programas tan completos. En la Tabla I exponemos dos modelos de programa con diferente grado de complejidad.
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En general, los programas de RR se han planteado en medio hospitalario, ya sea en rgimen de hospitalizacin o ambulatorio. Los programas diseados para ser realizados con el paciente hospitalizado son escasos y fundamentalmente proceden de Estados Unidos y Canad, posiblemente debido a sus condiciones geogrficas y climticas que dificultan el desplazamiento de los pacientes. Los beneficios alcanzados por estos programas son poco discutibles1. La mayora de los estudios que se han publicado en rgimen hospitalario estn diseados de forma ambulatoria, y de nuevo los resultados son muy elocuentes1. En la actualidad cada vez ms auto-
TABLA I
Modelos de programas de rehabilitacin
Programa hospitalario completo (2-4 meses) Educacin: 2-3 sesiones en grupo con discusin Fisioterapia: 2 sesiones semanales de 30 minutos Entrenamiento muscular: 3-5 sesiones semanales: 30 minutos ejercicios de brazos (pesas) 30 minutos ejercicios de piernas (cicloergmetro) 15 minutos maana y tarde, msculos respiratorios Guas de seguimiento domicilio y autocontrol Programa hospitalario simple/domiciliario (2-4 meses) Una semana en el centro (30-60 min/3 das): 2-3 sesiones educacin aprendizaje del manejo de las tcnicas Sesiones diarias de las tcnicas de fisioterapia (15 min) Sesiones diarias de entrenamiento brazos (pesas) (30 min) Caminar 60-90 min/da y subir escaleras (5-10 min) Control peridico por la enfermera o fisioterapeuta visita/contacto telefnico Hojas de autocontrol mensuales Guas de seguimiento al finalizar el tratamiento controlado
res demuestran que los programas aplicados en el domicilio con mayor o menor complejidad de medios pueden ofrecer los mismos beneficios19 que los programas hospitalarios, e incluso afirman que los efectos pueden mantenerse ms tiempo que cuando se realiza el programa en el hospital20. Los programas planteados para realizar en el domicilio se centran fundamentalmente en el entrenamiento muscular y varan mucho en la intensidad del ejercicio prescrito y demuestran una mejora significativa tanto en la capacidad de esfuerzo como en la CVRS. Programas con un ejercicio ms sencillo, como caminar21 muestran tambin los mismos beneficios.
8. MEDIDAS DE EFICACIA DE LA REHABILITACIN RESPIRATORIA
8.1. Disnea
La disnea es el sntoma principal en los pacientes con EPOC. La disnea est mejor correlacionada con la calidad de vida y los factores psicoemocionales del paciente que con la funcin pulmonar. Existen mltiples escalas para valorar la disnea. Hay escalas que se refieren a las actividades de la vida diaria (AVD) del paciente y que por tanto son analizadas durante la visita con el mdico, y otras especialmente diseadas para ser evaluadas durante la realizacin de un esfuerzo. En la Tabla II mostramos las escalas que ms frecuentemente se utilizan en la evaluacin de la disnea.
8.2. Funcin pulmonar
Es importante plantear una estrategia de estudio y control cuando se organiza un programa de RR. En este apartado explicaremos las medidas que se utilizan para valorar los resultados de la RR, aunque no todas ellas deben aplicarse de forma rutinaria.
Es imprescindible valorar la funcin pulmonar, aunque por lo general no muestra cambios tras la aplicacin de un programa de RR. Es conveniente realizar un estudio inicial completo que incluya espirometra, volmenes pulmonares, capacidad de difusin, presiones respiratorias mximas, ventilacin voluntaria mxima y gases arteriales.
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TABLA II
Escalas de disnea24
Escala CRQ (disnea)
Tipo AVD
Caractersticas 5 preguntas Actividades definidas 3 reas Deterioro funcional Magnitud tarea Magnitud esfuerzo Escala 100 mm Descriptores actividades 5 niveles Escala 100 mm Ciega 10 items Descriptores intensidad
Evaluacin Escala 1-7 1: ms disnea 7: menor disnea Escala 0-4 0: severa disnea 4: disnea ausente 0: nada disnea 100: mxima disnea 1: menor disnea 5: mayor disnea 0: nada disnea 100: mxima disnea 0: menor disnea 10: mxima disnea
BDI/TDI
AVD
OCD MRC EVA BORG
AVD AVD Esfuerzo Esfuerzo
AVD, actividades de la vida diaria; BDI/TDI, ndice basal y transicional de disnea (Mahler); CRQ, cuestionario de la enfermedad respiratoria crnica; EVA, escala visual analgica; MRC, escala del Medical Research Council; OCD, diagrama de coste de oxgeno.
8.3. Capacidad de esfuerzo
La capacidad de esfuerzo se puede valorar desde distintas perspectivas con diferente nivel de complejidad (Tabla III). Existe un primer grupo de pruebas llamadas de campo que no precisan prcticamente de equipo y que son un buen reflejo del esfuerzo de la vida cotidiana. Permiten cuantificar parmetros simples como la frecuencia cardiaca, la respiratoria, la SpO2 y la disnea. En este grupo incluimos la prueba de los seis-doce minutos de marcha, walking test, la prueba de paseo de carga progresiva, shuttle walking test tanto en su versin de esfuerzo mximo progresivo como de esfuerzo submximo mantenido, y la prueba de las escaleras9. Con relacin a la medida de esfuerzo de los brazos se puede realizar utilizando pesas y haciendo un trabajo de repetidas elevaciones de las pesas durante un tiempo prefijado, o bien hasta que el paciente no pueda tolerarlo y se detenga por sntomas6.
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Un segundo grupo de pruebas de esfuerzo llamadas de laboratorio incluye pruebas de mayor complejidad y que precisan de un equipo ms complejo y costoso, pero que dan tambin una informacin ms completa. Son reproducibles y sensibles y permiten analizar parmetros ventilatorios, metablicos, cardiovasculares e incluso musculares en todo su detalle. En este grupo tenemos: la prueba de esfuerzo progresiva con ergmetro, ya sea de brazos o de piernas, y la prueba de esfuerzo submximo, o prueba de resistencia9.
8.4. Medida de la fuerza y resistencia de los msculos respiratorios
8.4.1. Fuerza muscular
Fundamentalmente se utiliza la medida de la PImax, y PEmax. La determinacin de la presin transdiafragmtica (Pdi) con baln esofgico y gstrico es segura y altamente reproducible, pero es invasiva y requiere de experiencia, y por ello se reserva para estudios controlados.
TABLA III
Pruebas de esfuerzo
Prueba 6WT25
Tipo De campo
Caractersticas Caminar rpido Motivar 3 pruebas (aprendizaje) Sensible Reproducible Caminar con un ritmo prefijado hasta el mximo tolerable Sensible Reproducible Caminar ritmo prefijado al 60-90% del mximo Sensible Reproducible Pesas Elevaciones repetidas Ergmetro Incrementos progresivos hasta el mximo Sensible Reproducible Ergmetro Esfuerzo mantenido al 50-90% del mximo Sensible Reproducible Ergmetro Incrementos progresivos hasta el mximo Sensible Reproducible
Medidas Metros, Fc, f, SpO2, disnea
Shutle test26
De campo
Metros, Fc, f, SpO2, disnea
Endurance Shutle test26
De campo
Metros/tiempo Fc, f, SpO2, disnea
Brazos6 Esfuerzo progresivo piernas
De campo Laboratorio
Repeticiones Fc, f, SpO2, disnea Wmax, VO2max,VCO2max, VEmax, patrn ventilatorio, Fc, TA, ECG, disnea VO2,VCO2, VE, patrn ventilatorio, Fc, TA, ECG, disnea en estado estable Wmax, VO2max,VCO2max, VEmax, patrn ventilatorio, Fc, TA, ECG, disnea
Esfuerzo submximo piernas
Laboratorio
Esfuerzo progresivo brazos
Laboratorio
ECG, electrocardiograma; f, frecuencia respiratoria; Fc, frecuencia cardiaca; SpO2, saturacin de oxihemoglobina; TA, tensin arterial; VCO2, produccin de dixido de carbono; VCO2max, produccin mxima de dixido de carbono; VE, ventilacin minuto; VEmax, ventilacin mxima; VO2, consumo de oxgeno; VO2max, consumo mximo de oxgeno; Wmax,: carga mxima; 6WT, prueba de los seis minutos de marcha.
8.4.2. Resistencia muscular
Se han propuesto varias tcnicas: la ventilacin voluntaria mxima (VVM); la ventilacin mxima sostenida durante 15 minutos; la medida del tiempo que el paciente puede mante-
ner la maniobra de inspiracin o espiracin a travs de la vlvula inspiratoria o espiratoria que utiliza para su entrenamiento; la electromiografa del diafragma con baln esofgico, o con electrodos de superficie, y otras tcnicas ms especficas.
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8.5. Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
La calidad de vida es un concepto filosfico y totalmente subjetivo, es un macroconcepto que define una dimensin vital que engloba aspectos fsicos, emocionales, sociales, intelectuales, culturales, econmicos, etc. Evala, por tanto, conceptos directamente relacionados con la salud y aspectos externos a ella. Cuando nos referimos a la calidad de vida en el contexto de la enfermedad definimos cmo se siente el paciente frente a la enfermedad y cmo percibe las limitaciones que ella le provoca. Entonces hablamos de calidad de vida relacionada con la salud. Esta medida mantiene una relacin escasa o moderada con los parmetros tradicionales de medida de la gravedad de la enfermedad. Los ndices que mejor se relacionan con la CVRS son la disnea, la depresin, la ansiedad y en menor medida la capacidad de esfuerzo y el FEV1, mientras que no se ha demostrado relacin con la PaO2, la edad, la educacin y otros parmetros de la funcin pulmonar. Ya que en la enfermedad crnica, los factores psicosociales y los sntomas modulan de forma importante el impacto de la enfermedad sobre el individuo, la medida de la calidad de vida puede ser de gran ayuda para evaluar la respuesta a un tratamiento como la RR. Los cuestionarios de CVRS estn diseados con una estructura multidimensional y abarcan varias reas que exploran diversos aspectos relacionados con la enfermedad. Un cuestionario debe contener como mnimo cuatro reas a explorar: la fsica, la emocional, la social y los sntomas. La CVRS se puede evaluar mediante cuestionarios genricos o especficos. Los cuestionarios genricos cubren un amplio margen de dimensiones de la CVRS, adems su amplitud permite comparar poblaciones distintas, por lo que se suelen utilizar en estudios transversales de poblacin; sin embargo, tienen el inconveniente de que por su gran amplitud pueden ser sobrecargantes para el paciente, perdindose informacin y consecuentemente sensibilidad. Por contra, los cuestionarios especficos resultan ms cmodos para el paciente que reconoce todas las preguntas como algo
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directamente ligado a su enfermedad y tienen mayor sensibilidad para detectar cambios. Los cuestionarios de CVRS se realizan fundamentalmente de forma autoadministrada, lo que facilita la tarea, aunque tambin puede disminuir la informacin por falta de respuesta del paciente. Existen algunos cuestionarios que precisan de un entrevistador, la gran ventaja de este mtodo es que optimiza las respuestas evitando errores u olvidos, sin embargo exige un tiempo importante por parte del entrevistador, que adems debe ser debidamente entrenado para conseguir mantener una actitud neutral y a la vez amigable con el paciente. Tambin se han propuesto mtodos como la entrevista por telfono o entrevistas a terceras personas. Hasta el momento actual todos los cuestionarios de CVRS que existen en nuestro pas, genricos o especficos, han sido diseados en lengua inglesa. Para que un cuestionario sea aplicable en un medio es necesario no nicamente traducirlo a la lengua local, sino seguir un proceso complicado de validacin que lo adecue a las caractersticas de cada cultura o medio22. El uso de los cuestionarios de CVRS tiene en el momento actual una serie de limitaciones para su uso en la prctica diaria, requieren tiempo tanto para administrarse como para analizar los resultados, estn sometidos a factores que son a veces difciles de separar de la enfermedad y no existen cnones que puedan definir el nivel de afectacin de la CVRS del paciente. En la Tabla IV se especifican los cuestionarios que actualmente existen en nuestro pas que se utilizan para la EPOC22.
9. BENEFICIOS DE LA REHABILITACIN RESPIRATORIA
Los programas de RR varan tanto en su complejidad como en su contenido. En 1996 se public un metanlisis que conclua que los programas de RR, cuando incluyen el entrenamiento muscular, consiguen beneficios sobre la disnea, la CVRS y la capacidad funcional de los pacientes con EPOC23. Ms recientemente se han publicado unas guas que se apoyan en los mltiples estudios realizados sobre los efectos de la RR bajo la perspectiva de la me-
TABLA IV
Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud24
Cuestionario CRQ
Tipo Especfico
Caractersticas Entrevistador 4 reas 20 tems Inicial/seguimiento Discriminativo Sensible Autoadministrado 76 niveles 50 tems Discriminativo Sensible Autoadministrado 6 dimensiones 38 tems Baja sensibilidad Autoadministrado 12 categoras 136 tems Baja sensibilidad Autoadministrado 8 dimensiones 36 tems Sensible
Evaluacin Sumatoria Escala Likert 1-7 1: peor CVRS 7: mejor CVRS
SGRQ
Especfico
Respuesta S/No 0: peor funcin 100: mejor funcin
Perfil salud Nottingham
Genrico
Respuesta S/No 0: mejor funcin 100: peor funcin
SIP
Genrico
Respuesta S/No 0: mejor funcin 100: peor funcin
SF-36
Genrico
Escala Likert 1-7 0: peor estado salud 100: mejor estado salud
CRQ, cuestionario de la enfermedad respiratoria crnica; CVRS, calidad de vida relacionada con la salud; SGRQ, cuestionario de Saint Georges; SIP, perfil de las consecuencias de la enfermedad.
dicina basada en la evidencia, que clasifica los componentes y los beneficios de la RR segn grados de evidencia1 (Tabla V).
9.1. Sntomas, capacidad de esfuerzo y CVRS
De los estudios de los ltimos aos se puede deducir que los programas de RR, que incluyen el entrenamiento muscular, mejoran la disnea, la capacidad de esfuerzo y la CVRS sin ninguna duda1. Sin embargo, no todos los componentes ofrecen beneficios por igual (Tabla I).
La educacin ha mostrado beneficios con un grado leve de evidencia (nivel C)1. Estudios que analizan el papel de la educacin aisladamente frente a un programa que incluye adems de la educacin, la fisioterapia y el entrenamiento muscular, observan que la educacin aislada no produce impacto sobre la capacidad de esfuerzo o la CVRS en los pacientes con EPOC24. Sin embargo, otros autores s han mostrado que la educacin tiene un papel, ya que refuerza otras tcnicas, como el entrenamiento muscular1. La fisioterapia respiratoria ha sido considerada como un arma poco eficaz en el tratamiento
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TABLA V
Grados de evidencia de la eficacia de la rehabilitacin respiratoria1
Componente Entrenamiento piernas Entrenamiento brazos Entrenamiento msculos respiratorios Educacin, fisioterapia, soporte psicosocial Beneficios Disnea Calidad de vida relacionada con la salud Recursos econmicos Supervivencia
Grado de evidencia A B B C A B B C
Grado A: evidencia alta. Grado B: evidencia moderada. Grado C: evidencia dbil.
del paciente con EPOC debido a la debilidad de sus resultados (nivel C de evidencia)1. Existen muy pocos estudios que analicen el papel aislado de la fisioterapia y lo confronten con un programa completo de RR, que en general siempre incluye las tcnicas de reeducacin respiratoria y de drenaje de secreciones si es preciso. Un estudio publicado por nuestro grupo demostraba que la fisioterapia consegua beneficios sobre la capacidad de esfuerzo y la CVRS25. El soporte psicosocial tampoco parece reportar beneficios por s mismo (grado C de evidencia)1. Existen algunos estudios con grupo control que demuestran el beneficio de las tcnicas de relajacin sobre la disnea y la ansiedad. Sin embargo, en estudios que incluyen grupo control, los autores analizan los efectos a corto y largo plazo, y concluyen que los programas dirigidos al control de la disnea aisladamente no producen beneficios sobre la capacidad de esfuerzo, la ansiedad, la depresin o la CVRS. Lo que s parece muy evidente es que los programas de RR influyen positivamente en los sntomas psicoemocionales de los pacientes, tal como se puede concluir de diversos estudios. Desde nuestra experiencia7, consideramos que el soporte que puede ofrecer el propio equipo, con el contacto frecuente, abierto y personalizado consigue en muchas ocasiones reducir los sntomas psicoemocionales y optimizar los beneficios de los programas de RR, aun sin una intervencin psicolgica especfica.
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El entrenamiento de las EEII, tal como hemos sealado, es el componente ms eficaz de la RR, consigue mejorar la disnea, la capacidad de esfuerzo y la CVRS1 pero adems ha demostrado que produce cambios estructurales y funcionales del msculo26. El entrenamiento de los grupos musculares de las EESS es tanto o ms importante que el de las EEII. En nuestra opinin, la debilidad en el grado de evidencia (evidencia moderada, B) sobre sus beneficios es fruto de los escasos estudios que hay en la literatura mdica1. Ms complicado parece interpretar el papel del entrenamiento especfico de los msculos respiratorios (EMR). La eficacia del EMR en el momento actual sigue debatindose. Los resultados muestran una mejora en la fuerza de los msculos respiratorios, pero en escasos estudios se muestran beneficios sobre la capacidad de esfuerzo o en otros parmetros como la CVRS o la disnea1,11. Tambin se ha demostrado que el EMR produce cambios estructurales y funcionales en estos msculos27. En general, los estudios que analizan el efecto del EMR se centran en el entrenamiento de los msculos inspiratorios. Recientemente, se han publicado estudios que demuestran que el entrenamiento especfico de los msculos espiratorios (EME) consigue importantes mejoras en la disnea, la capacidad de esfuerzo y la CVRS28. Un reciente metanlisis29 muestra que el EMR asociado al entrenamiento general aporta importantes beneficios en los pacientes con EPOC y debilidad de los msculos respiratorios.
9.2. Utilizacin de recursos sanitarios
El impacto de la RR sobre la utilizacin de recursos sanitarios no queda claro y el grado de evidencia es leve (nivel C)1. Existen pocos estudios que analicen si la RR produce una reduccin en el nmero de agudizaciones-ingresos o de consultas30. En nuestro estudio25 pudimos objetivar que el nmero de ingresos y las necesidades de oxigenoterapia se reducan significativamente en los pacientes que realizaban un programa de RR en comparacin con el grupo control.
9.3. Supervivencia
La mayora de los estudios que analizan los resultados de la RR no evalan su efecto sobre la supervivencia. Probablemente sea debido tanto al escaso nmero de pacientes de los estudios como a la dificultad de seguimiento de los mismos. Hasta el momento se acepta que la RR incide sobre la supervivencia levemente, con un nivel de evidencia C1. El nico estudio de seguimiento a largo plazo, 6 aos, y con un grupo control de Ries et al.24 muestra que no exista diferencia estadsticamente significativa en la supervivencia de los pacientes que seguan un programa de RR y los que no. Ante estos resultados escasos y desalentadores no deberamos olvidar que estamos analizando el efecto a largo plazo de un tratamiento corto y recortado en el tiempo. Posiblemente, slo tendra sentido encontrar un impacto de la RR sobre la supervivencia cuando se realicen programas mantenidos en el tiempo.
9.4. Mantenimiento a largo plazo de los beneficios
mantenimiento de estos beneficios a largo plazo (entre 18 y 24 meses) incluso sin estrategias especficas19,20,25. Cuando se aplica una medida simple de mantenimiento al acabar el programa, ya sea la realizacin estructurada de ejercicios generales en grupos una vez por semana o simplemente mantener el contacto con el equipo, los resultados son ms elocuentes, consiguindose mantener tanto la capacidad de esfuerzo como la CVRS25. En nuestra opinin, es fundamental que al finalizar el programa, se le proporcione al paciente una serie de guas para que pueda continuar el tratamiento en su domicilio y facilitarle que pueda mantener un contacto continuo y abierto con el equipo. Una alternativa poco costosa y eficaz es crear asociaciones de pacientes. En nuestra experiencia, pudimos comprobar que esta estrategia era vlida para mantener los beneficios un ao ms, despus de un programa intensivo y de uno posterior de mantenimiento25.
10. REHABILITACIN EN OTRAS ENFERMEDADES DISTINTAS DE LA EPOC9
Los programas de RR descritos para la EPOC son aplicables en cualquier otra enfermedad respiratoria crnica, sin embargo, los resultados evidenciados son muy escasos y poco concluyentes.
10.1. Asma bronquial
Una crtica constante a la RR es el hecho de que los beneficios alcanzados con los programas se pierden de forma progresiva y constante una vez el paciente finaliza el tratamiento y pierde contacto con el equipo. Algunos estudios1 muestran que los beneficios obtenidos tanto en capacidad de esfuerzo como en CVRS se pierden progresivamente cuando el paciente finaliza el programa y sugieren que deben buscarse estrategias para mantener los efectos. Sin embargo, otros autores demuestran el
Los programas propuestos para esta entidad dependern de la severidad de la enfermedad, fundamentalmente deben incluir la educacin, las tcnicas de relajacin y el ejercicio fsico. Cuando la enfermedad es leve es suficiente con una buena educacin del paciente que incluya el aprendizaje y autocontrol de las crisis, aconsejndole realizar algn ejercicio fsico. En los casos ms graves el programa podra ser similar al de la EPOC.
10.2. Bronquiectasias
El tratamiento se basa fundamentalmente en la fisioterapia respiratoria y ms concreta345
mente en el drenaje de secreciones, pero cuando la enfermedad est muy evolucionada hay que plantear programas ms amplios y similares a los de la EPOC.
10.3. Enfermedades restrictivas por alteracin del parnquima
puesta variar dependiendo del tipo de enfermedad. Se debe plantear el entrenamiento a intervalos alternando perodos cortos de actividad con otros de reposo. Tambin se han planteado programas especficos de EMR, con resultados controvertidos. La carga de trabajo debe ser baja y progresiva8,9.
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En esta entidad existen muy pocas experiencias en RR, probablemente porque el xito es bajo y sea ms beneficioso dar al paciente soluciones prcticas como el oxgeno de deambulacin, si se considera que est indicado, para conseguir incrementar su autonoma. No es un error, sin embargo, plantearse un programa de educacin y de fisioterapia en estos pacientes.
10.4. Enfermedades restrictivas por patologa de caja torcica
En estas patologas hoy en da nadie puede dudar que el tratamiento de eleccin es la ventilacin no invasiva. Sin embargo, es importante en estos pacientes realizar programas de fisioterapia respiratoria que incluyan fundamentalmente reeducacin respiratoria. El entrenamiento muscular ha sido poco explorado en estas enfermedades, aunque parecera lgico pensar que es til considerando que la limitacin al esfuerzo en estos pacientes tiene un origen similar a la de los pacientes con EPOC.
10.5. Enfermedades neuromusculares
Existen escasas experiencias sobre la rehabilitacin respiratoria en pacientes con enfermedades neuromusculares. La fisioterapia respiratoria contempla tcnicas de movilizacin y prevencin de la rigidez y la espasticidad de los msculos esquelticos, incluyendo los de la caja torcica; tcnicas para asegurar un adecuado funcionamiento del diafragma y tcnicas de drenaje de secreciones. El ejercicio debe dirigirse a mejorar la capacidad funcional del individuo. Se deben plantear ejercicios de moderada intensidad para entrenamiento de resistencia de los msculos esquelticos adecuados a cada individuo y ejercicios aerbicos moderados para provocar una adaptacin cardiovascular. La res346
14.
15.
16. 17.
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347
Seccin II 16
Oxigenoterapia aguda y crnica

Pilar de Lucas Ramos
1. INTRODUCCIN
La oxigenoterapia, que podemos definir como el aporte artificial de oxgeno en el aire inspirado, constituye la herramienta teraputica fundamental en el manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria tanto aguda como crnica y este hecho justifica sobradamente el inters que su conocimiento despierta en el campo de la neumologa y en el de la medicina interna en general. El uso del oxgeno en el fallo respiratorio agudo se remonta a las primeras dcadas del siglo pasado y han pasado ms de 20 aos desde que se puso de manifiesto que el uso crnico de oxigenoterapia se asociaba a una reduccin significativa en la mortalidad secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Sociedades cientficas y rganos de la administracin sanitaria han establecido criterios de indicacin y utilizacin1. Sin embargo, continan apareciendo nuevos hallazgos relacionados con sus efectos beneficiosos, cuyos mecanismos fisiolgicos no estn totalmente aclarados. Del mismo modo, su posicionamiento en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crnica secundaria a enfermedades diferentes de la EPOC, no se encuentra claramente establecido. Por ltimo, pese al general reconocimien-
to de los criterios de indicacin, existe una gran variabilidad de su uso en la mayora de pases occidentales. La era moderna de la oxigenoterapia se inicia en Denver (Colorado), con la investigacin sistemtica de los efectos beneficiosos de la oxigenoterapia en los pacientes con hipoxemia crnica. Esta investigacin culmin en trabajos como el publicado por Neff y Petty2, quienes pusieron de manifiesto que el empleo de O2 en el domicilio de forma continuada poda aumentar la supervivencia de los pacientes con hipoxemia grave secundaria a EPOC. Esta observacin inicial y otros trabajos no controlados que fueron publicados en la dcada de 1970 apoyaban la hiptesis de que 15 horas diarias de O2 reducan la hipertensin pulmonar de estos pacientes. Al comienzo de los aos 80 fueron publicados, casi simultneamente, los dos estudios ms importantes realizados hasta la fecha sobre oxigenoterapia domiciliaria: el americano NOTT (Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group)3 y el britnico del MRC (Medical Research Council Working Party)4. Las conclusiones de estos trabajos son las que han permitido sentar las bases de lo que hoy en da conocemos con las siglas OCD (oxigenoterapia crnica domiciliaria). Demostraron que la administracin prolongada de
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oxgeno en pacientes con insuficiencia respiratoria grave secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crnica prolongaba de forma muy significativa la supervivencia media del grupo de enfermos tratados. La posologa mnima para obtener este efecto fue de 15 horas/da a una dosis suficiente como para elevar la saturacin de O2 por encima del 92% sin provocar una hipercapnia significativa. Desde entonces y a lo largo de estos 40 aos, el O2 se ha convertido en un elemento fundamental para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria tanto aguda como crnica. Sin embargo, su empleo ha de valorarse como cualquier tratamiento farmacolgico, estableciendo de forma fundada sus indicaciones y persiguiendo objetivos: conseguir una adecuada oxigenacin tisular que redunde en el incremento de la supervivencia de los pacientes. Al mismo tiempo es necesario minimizar efectos indeseables y procurar una correcta adecuacin del gasto econmico5.
2. FUNDAMENTOS FISIOLGICOS DE LA OXIGENOTERAPIA
El uso teraputico del oxgeno se fundamenta en dos aspectos bsicos, los mecanismos fisiopatolgicos de la hipoxemia, con los cambios que determina en el organismo, y el impacto de la administracin de oxgeno con sus efectos clnicos beneficiosos.
2.1. Fisiopatologa de la hipoxemia
Los mecanismos por los que se puede producir la hipoxemia son de cuatro tipos. En primer lugar siempre que existe una disminucin en la presin de oxgeno del aire inspirado, ya sea por disminucin de la concentracin de oxgeno del aire, como ocurre en situaciones de envenenamiento por gases txicos, o por cada en la presin atmosfrica, como sucede en las grandes alturas. En segundo lugar, por disminucin en la ventilacin alveolar, como ocurre en situaciones que cursan con depresin de los centros respiratorios o en las enfermedades que alteran la mecnica ventilatoria. En tercer lugar, se puede producir hipoxemia en procesos que afecten la difusin
350
por afectacin de la membrana alveolo-capilar, si bien esto slo suele originar hipoxemia durante el ejercicio. Por ltimo, la causa ms importante de hipoxemia son las alteraciones en la integracin que ha de existir entre espacio alveolar y lecho vascular, es decir las alteraciones de la ventilacin/perfusin. Nuestro organismo est perfectamente diseado y adaptado para funcionar sobre la base de un metabolismo aerbico, por lo que cuando se ve privado de oxgeno va a encontrar grandes dificultades en funcionar correctamente. Para paliar esto, cuando se produce una situacin de hipoxemia, se desarrollan una serie de mecanismos de compensacin dirigidos a preservar el aporte de oxgeno a los tejidos. Estos mecanismos, que implican a los sistemas ventilatorio, cardiovascular y hematolgico, comportan tambin efectos nocivos (Fig. 1). A nivel ventilatorio, la disminucin de la presin arterial de oxgeno se acompaa de un incremento de la ventilacin alveolar que eleva la presin alveolar de oxgeno pero, por otra parte, supone un incremento del trabajo respiratorio y del coste energtico de la ventilacin. Esto puede dar lugar a fatiga de los msculos respiratorios y fallo ventilatorio secundario. Con respecto al sistema cardiovascular, la hipoxemia determina un incremento de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco, con lo que se favorecer el transporte de oxgeno, pero esto supone un aumento del trabajo miocrdico y de las necesidades de aporte de oxgeno que no siempre pueden ser cubiertas de forma adecuada. Adems se producen fenmenos de vasoconstriccin pulmonar hipxica, con incremento de la presin arterial pulmonar. En el mbito sistmico, en las situaciones de hipoxemia aguda se producen fenmenos de vasoconstriccin que pueden comprometer la irrigacin tisular, mientras que la hipoxemia crnica determina vasodilatacin e hipotensin. En cuanto a los cambios hematolgicos, la afinidad de la hemoglobina por el O2 depende del tipo qumico de sta y de la presin parcial del O2 disuelto (PpO2). La afinidad de la hemoglobina del sujeto adulto es muy alta cuando la PpO2 es mayor de 60 mmHg, de forma que en esta situacin la hemoglobina est saturada de O2 (saturacin de hemoglobi-
E F E C T O S
Hipoxemia
Respiratorios B Ventilacin
Cardiovasculares B Frecuencia cardiaca B Gasto cardiaco
Hematolgicos B Eritropoyetina B Hgb/Hto
C O N S E C U E N C I A S
B B B B
Beneficios V/Q Liberacin O2 Transporte O2 PaO2
Efectos adversos B Trabajo respiratorio B PAP (HTP) B Trabajo cardiaco
Figura 1. Mecanismos de compensacin de la hipoxemia. Consecuencias beneficiosas y adversas. Hgb, hemoglobina; Hto, hematocrito; HTP: hipertensin pulmonar; PAP, presin arteria pulmonar; V /Q, relacin ventilacin/perfusin.
na superior al 90%). Por el contrario, la afinidad del O2 disminuye de manera importante cuando la PpO2 disuelto cae por debajo de 55 mmHg. Este comportamiento est dirigido a facilitar la difusin de oxgeno sanguneo a los tejidos pero, a su vez, determina una prdida en el contenido total de O2. Para paliarlo, a largo plazo se va a producir un incremento en la sntesis de eritropoyetina y, como resultado, se desarrolla poliglobulia, un fenmeno que va a potenciar el desarrollo de hipertensin pulmonar. Los mecanismos de compensacin, aparte de los efectos deletreos que comportan, resultan de limitada utilidad y el compromiso de la oxigenacin tisular se traduce en una afectacin multiorgnica, con manifestaciones en el mbito del sistema nervioso central, miocardio y funcin renal fundamentalmente.
2.2. Efectos de la oxigenoterapia
Puesto que la compensacin natural es poco efectiva, debe recurrirse a una compensacin artificial por medio del aumento en la concentracin del O2 del aire ambiente. El incremento de la PaO2 har innecesario el mantenimien-
to de los mecanismos de compensacin, revirtiendo la hiperventilacin, la taquicardia y la vasoconstriccin hipxica5. Adems, al normalizarse el aporte tisular de oxgeno, se corrigen las alteraciones neurolgicas, miocrdicas y renales. Los efectos a largo plazo incluyen la correccin de la poliglobulia pero los resultados publicados en relacin con la hipertensin pulmonar, que se discutirn ms adelante, arrojan datos contradictorios. La oxigenoterapia puede considerarse un tratamiento sintomtico en cuanto incide sobre la FIO2, incrementndola. Sin embargo, va a interaccionar con los otros factores como se aprecia en la Figura 2. En primer lugar, para un determinado flujo de oxgeno adicional suministrado, la FIO2 real conseguida depende del nivel de ventilacin alveolar. Adems, el incremento de la presin de oxgeno en el alveolo favorece la difusin del mismo hacia el capilar. Por otra parte, la desaparicin de la vasoconstriccin hipxica puede agravar las alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin, aparte de que un excesivo incremento de la presin arterial de oxgeno ejercer un efecto negativo sobre la ventilacin alveolar por depresin de los centros que controlan sta.
351
V/Q
PaO2
VA
FIO2
Oxigenoterapia
sacin dispositivos de alto flujo, capaces de generar hasta 40 litros por minuto. Otra posibilidad es utilizar mascarillas de rebreathing parcial que incorporan bolsas reservorios, las cuales permiten suministrar concentraciones de oxgeno de hasta el 70%. En cuanto a la monitorizacin de la oxigenoterapia aguda, como ya se ha mencionado en ocasiones se trata no ya de mantener una saturacin superior al 90% sino que en situaciones de bajo gasto puede ser adecuado alcanzar cifras de PaO2 en torno a los 80 mmHg.
4. OXIGENOTERAPIA CRNICA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Figura 2. Impacto de la oxigenoterapia en los determinantes fisiolgicos de la presin arterial de oxgeno. FIO2, frac cin inspiratoria de oxgeno; V /Q, relacin ventilacin/perfusin; VA, ventilacin alveolar.
La oxigenoterapia estar indicada cuando exista una situacin de hipoxemia aguda o crnica con PaO2 inferior a 55-60 mmHg, cifra que corresponde a una saturacin de hemoglobina de 90%. Como ya se ha mencionado, por debajo de estas cifras la afinidad de la hemoglobina por el O2 disminuye rpidamente y se compromete el contenido total de oxgeno y el aporte del mismo a los tejidos. La oxigenoterapia puede ser indicada en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda o crnica.
3. OXIGENOTERAPIA AGUDA
La oxigenoterapia crnica domiciliaria es la nica medida que, hasta el momento, ha demostrado eficacia en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crnica en trminos de mejorar la supervivencia de los pacientes. En esta indicacin, adems de existir resultados suficientes que avalan su eficacia, se dispone de normas claras en relacin con los criterios de indicacin, pautas y modalidades de administracin1. Sin embargo, todava no est clara su indicacin en situaciones de hipoxemia moderada o cuando sta aparece slo durante el sueo o durante el ejercicio.
4.1. Indicaciones
La oxigenoterapia aguda reviste algunas caractersticas especiales a comentar6. En primer lugar, puede estar indicada en situaciones en las que pese a existir una PaO2 superior a 60 mmHg exista un compromiso del aporte tisular, como ocurre en situaciones de bajo gasto secundarias a shock cardiognico o en la anemia aguda. La segunda caracterstica hace referencia a las FIO2 necesarias y los sistemas de dispensacin. Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda suelen presentar taquipnea intensa con elevados niveles de ventilacin. Adems, el mecanismo fisiopatolgico subyacente en numerosas situaciones es el incremento del shunt. En estas condiciones se requieren elevadsimas concentraciones de oxgeno que hacen necesario para su dispen352
Los dos grandes estudios que pusieron de manifiesto los beneficios de la oxigenoterapia en los pacientes con EPOC el americano NOTT3 y el britnico MRC4 fueron publicados en 1980 y 1981 respectivamente. El peso de sus resultados ha sido suficiente para que se desarrollen indicaciones precisas y se siga investigando sobre las consecuencias de la oxigenoterapia. Las indicaciones actuales de OCD en pacientes con EPOC se recogen en todas las normativas de sociedades cientficas y documentos de consenso encaminados al manejo de los pacientes con EPOC1. Sin embargo, existe gran dispersin entre los diferentes pases en la aplicacin de estos criterios, as como en la indicacin en situaciones especiales7.
El tratamiento con OCD est indicado en pacientes con EPOC que durante un perodo de tres meses sin episodios de agudizacin mantienen una PaO2 en reposo y respirando aire ambiente, igual o inferior a 55 mmHg (7,3 kPa). El enfermo debe seguir un tratamiento farmacolgico correcto (beta-2 estimulantes, anticolinrgicos, teofilinas) y haber abandonado el hbito tabquico. La reciente normativa GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) considera esta indicacin incuestionable (Evidencia A). Tambin, siguiendo las normativas existentes, debe prescribirse oxgeno a aquellos pacientes que presenten en situacin estable una PaO2 entre 55 y 59 mmHg (7,38 kPa), pero que adems han desarrollado hipertensin arterial pulmonar, poliglobulia (hematocrito superior al 55%) o signos clnicos de fallo cardiaco derecho (cor pulmonale), o arritmias importantes, aunque el nivel de evidencia sobre los beneficios del tratamiento en estas situaciones es ms dbil (Evidencia D).
4.2. Resultados
Desde la publicacin de los estudios NOTT y MRC, se han sucedido las investigaciones en torno a los efectos de la OCD en la EPOC. Sin embargo, en una revisin de la literatura mdica recientemente aparecida, slo existen cinco estudios controlados y aleatorizados que permitan establecer conclusiones basadas en la evidencia cientfica8 (Tabla I). En estos estudios se pone de manifiesto que la OCD prolonga la vida de los pacientes con EPOC e hipoxemia grave y que este efecto no se produce en los enfermos con hipoxemia moderada (PaO2 entre 56-65 mmHg) ni en aquellos con hipoxemia nocturna aislada3,4,9-11. Adems de en la supervivencia, la oxigenoterapia tambin determina cambios en la hipertensin pulmonar, la calidad de sueo, la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio, pero sin que se haya demostrado relacin entre estos cambios y el impacto en la supervivencia.
TABLA I
Estudios controlados, aleatorizados, disponibles sobre la eficacia de la oxigenoterapia crnica domiciliaria en la EPOC 8
Estudio NOTT3
Pacientes 203 PaO2 < 55 87 PaO2: 40-60 38 Desat. nocturna 76 Desat. nocturna 135 PaO2 56-65
Actuacin O2 continuo O2 nocturno O2 continuo No O2 O2 nocturno No O2 O2 nocturno No O2 O2 No O2
Variables Mortalidad Hemodinmica Calidad de vida Mortalidad Gasometra PFR Supervivencia PAP PFR Supervivencia Hemodinmica PFR Mortalidad
Resultados Positivos (A)
MRC4
Positivos (A)
Fletcher10
Negativos (B)
Chaouat11
Negativos (A)
Gorechka9
Negativos (A)
PAP, presin arterial pulmonar; PFR, pruebas de funcin respiratoria. Los resultados positivos expresan beneficios del grupo tratado en relacin con el control. Los resultados negativos expresan la no existencia de diferencias entre grupos. Entre parntesis el nivel de evidencia cientfica aportado por el estudio.
353
4.2.1. Supervivencia
Para valorar el impacto de la OCD en la supervivencia de los pacientes con EPOC continan siendo de referencia los estudios NOTT y MRC. En el estudio NOTT se incluyeron 203 pacientes asignados de forma aleatoria a recibir oxigenoterapia nocturna (una media de 12 2,5 horas/da) u oxigenoterapia continua (media de 17,7 4,8 horas/da). A lo largo del perodo de seguimiento, se observ que los pacientes que reciban terapia continua con O2 mostraban una menor mortalidad que aquellos en los que se realizaba aplicacin nocturna exclusiva, en los cuales la mortalidad era 1,94 veces mayor. Las razones para estas diferencias no estaban claras pero se evidenci una mejora a lo largo del estudio de las cifras de hematocrito y de las resistencias vasculares pulmonares, sin cambios en otros ndices fisiolgicos, aunque no se objetivo relacin directa entre estas mejoras y la supervivencia8. En el estudio MRC se incluyeron 87 pacientes que se aleatorizaron en dos grupos: un grupo intervencin, que reciba O2 durante 15 horas al
da, y un grupo control sin O2. Se observ que la supervivencia del grupo en oxigenoterapia era significativamente mayor a la encontrada en el grupo control. El anlisis de ambos grupos permite observar que las cifras de supervivencia entre los pacientes del estudio NOTT que reciban oxigenoterapia exclusivamente nocturna y los del grupo control del estudio MRC son bastante similares (Fig. 3). Esto ha llevado a la conclusin de que los efectos beneficiosos de la oxigenoterapia se manifiestan cuando sta se aplica durante al menos 15 horas diarias. Tanto los pacientes del estudio NOTT como los del MRC eran pacientes en situacin de insuficiencia respiratoria grave, con cifras de PaO2 inferiores a 55 mmHg. Estudios ulteriores han tratado de elucidar si la utilizacin de OCD en pacientes con hipoxemia moderada se asociaba tambin a un mejor pronstico. El nico estudio aleatorizado fue publicado en 19979. En este estudio, el uso de oxigenoterapia crnica durante ms de 15 horas diarias en pacientes con hipoxemia moderada, no se asoci a una mayor supervivencia cuando se comparaba con la encontrada en el grupo de pacien-
100
80
Supervivencia acumulada
60
NOTT (18 horas)
40
NOTT (12 horas)
MRC (15 horas)
20
MRC (control)
0 0 1 2 3 4 5 6
Tiempo de seguimiento en aos
Figura 3. Efectos de la oxigenoterapia crnica domiciliaria en la supervivencia de los pacientes con EPOC. Tomado de3,4. 354
tes control, manejados slo con tratamiento farmacolgico convencional.

4.2.2. Hipertensin pulmonar
El desarrollo de hipertensin pulmonar en pacientes con hipoxemia est motivado por diferentes factores como son: la vasoconstriccin hipxica, el remodelado vascular, la policitemia y la destruccin del tejido pulmonar. El uso de oxigenoterapia puede incidir en los tres primeros factores, revirtiendo o impidiendo la progresin de la hipertensin pulmonar caracterstica de los estadios avanzados de insuficiencia respiratoria crnica. Diversos estudios han sido dirigidos a valorar el efecto de la administracin de O2 sobre la circulacin pulmonar, tanto de forma aguda como a largo plazo. Se ha demostrado que la administracin de oxgeno al 100% en pacientes con EPOC se acompaa de una reduccin en las cifras de presin media en la arteria pulmonar (PAP), si bien existen pacientes en los que no se observa esta respuesta12. En estudios a medio y largo plazo se ha observado que la administracin de oxigenoterapia se acompaa de un cambio en la tasa de incremento de la PAP, de manera que se observa un declinar progresivo de la misma. As, en un grupo de 16 enfermos tratados a largo plazo con OCD Weitzenblum observ que la presin media en la arteria pulmonar disminuye de forma significativa y esta disminucin es mantenida en el tiempo despus de tres aos de seguimiento13. Tambin en el estudio NOTT los pacientes sometidos a oxigenoterapia nocturna mostraban una reduccin de la PAP, mientras que en los pacientes que slo reciban oxigenoterapia nocturna las cifras permanecan inalterables14. Por otra parte, en un estudio realizado por Selinger en pacientes en OCD, se comprob que en los perodos en que sta se interrumpa, apareca un incremento en la PAP tanto en reposo como durante el ejercicio15. Pese a estos resultados que muestran los beneficios de la OCD en la disminucin de la hipertensin pulmonar, persisten aspectos poco aclarados. No se ha demostrado que los pacientes que responden de forma aguda a la administracin de oxgeno al 100% presenten una mayor supervivencia a largo plazo que los
pacientes que no responden. Por otra parte, la oxigenoterapia no revierte totalmente la hipertensin pulmonar, ms bien detiene su progresin16. Adems, en las necropsias de pacientes en OCD continan observndose cambios histolgicos de fibrosis subendotelial e hiperplasia muscular. Podra ser que las horas de tratamiento no sean suficientes, puesto que slo 4 horas de hipoxia pueden inducir cambios vasculares, o que la oxigenoterapia slo incida en alguno de los mecanismos responsables de la hipertensin pulmonar que manifiestan estos pacientes.
4.2.3. Sntomas
Los enfermos con EPOC presentan como sntoma fundamental disnea, y sta juega un papel muy importante en la limitacin al ejercicio caracterstico de la enfermedad. La administracin de oxgeno al disminuir los requerimientos ventilatorios puede disminuir la disnea, tanto en reposo como durante el ejercicio, efecto que ha sido puesto de manifiesto en la clnica y en el laboratorio. La disminucin de la disnea per se, junto a la mejor funcin de la musculatura respiratoria y de la capacidad del diafragma para mantener un trabajo sostenido y al incremento de la capacidad aerbica, pueden aumentar la tolerancia al ejercicio. Estudios llevados a cabo en el laboratorio en pacientes con EPOC e hipoxemia, han mostrado una mejora en los resultados de la prueba de 6 minutos de marcha cuando sta se realiza con oxigenoterapia17 y recientemente un estudio cruzado aleatorizado18 ha demostrado que la administracin de oxgeno durante el entrenamiento fsico mejora los beneficios obtenidos con la rehabilitacin respiratoria. Sin embargo, los resultados obtenidos en el laboratorio no se reflejan de forma directa en los observados a largo plazo, en los cuales existen pacientes que refieren mejoras en la disnea mientras que en otros no se observan modificaciones.
4.2.4. Sueo y funciones neuropsquicas
Los pacientes con EPOC presentan una importante desestructuracin y fragmentacin del sueo, con incremento del nmero de despertares electroencefalogrficos (arousals), al355
teraciones que se relacionan con la existencia de hipoxemia. Tambin en relacin con la presencia de hipoxia crnica los pacientes con EPOC presentan un deterioro cognitivo que, adems, puede verse agravado por la mala calidad del sueo19. Aunque no existen demasiados datos en la literatura mdica, algunos resultados sugieren que la oxigenoterapia se asocia a una mejora en la calidad de sueo y en los test neuropsicolgicos.
4.2.5. Calidad de vida
ferencias entre O2 lquido y O2 gaseoso, Anderson utilizando un cuestionario SIP encontr que la calidad de vida de los pacientes que utilizaban O2 lquido era mejor que la de aquellos que disponan de concentradores.
4.3. Oxigenoterapia durante el ejercicio y durante el sueo
En relacin con la calidad de vida, la OCD tambin ha demostrado eficacia en el tratamiento de los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria. En el estudio NOT se observ una pequea pero estadsticamente significativa mejora de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), y esto se ha corroborado en otros estudios especficamente dirigidos a valorar este aspecto. Okubadejo20, utilizando el cuestionario especfico de enfermedad SGRQ (Saint Georges Respiratory Questionnarie) y el SIP concluye que los pacientes que reciban OCD mostraban una ligera mejora no significativa en la CVRS frente a un grupo control de pacientes con hipoxemia menos severa, y seala que lo importante es que aunque no hay efectos espectaculares, por lo menos esta OCD no ocasionaba deterioro de la calidad de vida. Este ltimo hecho es importante, puesto que pone de manifiesto que la menor independencia que presentan los pacientes en programas de OCD no parece ser debida a los efectos limitantes de los equipos que proporcionan el O2, sino ms bien est en relacin con la gravedad de la obstruccin bronquial y el deteriorado estado de salud que presentan. Ms significativos son los resultados comunicados posteriormente por Crockett21, que en un estudio prospectivo llevado a cabo en pacientes con EPOC en OCD confirma que en el momento de entrar en OCD los pacientes presentan una severa alteracin en su calidad de vida, pero que la OCD se asocia a mejoras significativas de varias dimensiones de sta. Existen estudios que han analizado el impacto de los diferentes sistemas de liberacin sobre la CVRS. As, mientras que Lock utilizando el cuestionario SGRQ no encuentra di356
Existe controversia sobre la actitud a seguir en aquellos pacientes que presentando una PaO2 diurna superior a 60 mmHg, desaturan al realizar ejercicio o durante el sueo. Tampoco estn suficientemente demostrados los beneficios de la oxigenoterapia continua deambulatoria en pacientes con hipoxemia permanente. Ya se ha mencionado que la administracin de oxgeno mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacin, por lo que su uso puede estar indicado al menos cuando se utilizan programas de entrenamiento de alta intensidad. Sin embargo, en la prctica clnica no se ha demostrado que la administracin de oxgeno ambulatorio en pacientes que desaturan durante el ejercicio mejore la tolerancia al mismo ni incida en la evolucin de los pacientes9. En relacin con la administracin de oxigenoterapia deambulatoria en pacientes que ya presentan hipoxemia en reposo, tampoco los resultados a largo plazo son concluyentes. En una revisin aparecida en la Cochrane Library slo se encontraron dos estudios vlidos para anlisis, sin que en ellos se confirmase el beneficio de la oxigenoterapia ambulatoria en pacientes con EPOC22. De acuerdo con estos datos, en pacientes que slo desaturan durante el ejercicio no est indicado el uso de oxgeno. En cuanto a los enfermos en los que existe ya una hipoxemia permanente, la indicacin de oxgeno deambulatorio debe realizarse de forma individual de acuerdo con la respuesta de cada paciente. En cuanto a la oxigenoterapia nocturna, entre un 27% y un 70% de los pacientes con EPOC presentan hipoxemia durante el sueo, sobre todo en fases REM, manteniendo valores por encima de 60 mmHg durante la vigilia23. Se ha especulado que estos episodios podran ser importantes en la evolucin de la enfermedad, pero hasta ahora no se ha podido,
demostrar. Aunque en un estudio llevado a cabo por Fletcher se observ que los pacientes con hipoxemia durante la noche presentaban una peor evolucin en trminos de tasa de declinar de FEV1, deterioro gasomtrico y supervivencia24, esto no se ha confirmado. En un trabajo publicado por Chaouat en 199725, la existencia de desaturacin nocturna no se correlacionaba con el desarrollo de hipertensin pulmonar. El mismo grupo, en un estudio prospectivo ms reciente, encontr que un nmero importante de pacientes que desarrollan desaturacin durante el sueo presentan cifras mayores de PaCO2 durante el da que aquellos que no desaturan. Sin embargo, la desaturacin nocturna no constitua un factor de riesgo ni para la aparicin de hipoxemia diurna ni para el desarrollo de hipertensin pulmonar. Slo dos estudios controlados, encaminados a evaluar el uso de oxgeno durante la noche en pacientes con EPOC, han sido llevados a cabo hasta la fecha. Ni en el trabajo realizado por Fletcher y publicado en 199210 ni en un estudio posterior llevado a cabo por Chaouat en 199911 se pudo demostrar que la oxigenoterapia nocturna en pacientes con PaO2 diurna superior a 60 mmHg mejorara la supervivencia encontrada en sujetos control. De acuerdo con estos datos, como regla general no est indicada la utilizacin de oxigenoterapia nocturna en este tipo de enfermos, debiendo valorarse slo en circunstancias concretas.
5. OXIGENOTERAPIA CRNICA EN ENFERMEDADES DIFERENTES A LA EPOC
en bronquiectasias y en otras enfermedades restrictivas. Pese a la falta de datos clnicos, s existen estudios hemodinmicos que ponen de manifiesto que la administracin de oxgeno mejora el ndice cardiaco y disminuye las resistencias vasculares pulmonares en pacientes con hipertensin pulmonar, independientemente de la etiologa de sta27, por lo que la prctica habitual es indicar OCD en todas estas patologas con los mismos criterios seguidos en la EPOC.
6. ADMINISTRACIN DE LA OXIGENOTERAPIA CRNICA
Cuando se decide que un paciente es candidato a tratamiento con OCD es necesario precisar la fuente de oxgeno que se va a utilizar, la forma de suministro y el tiempo y flujo requeridos (Tabla II).
TABLA II
Oxigenoterapia: Criterios de indicacin, fuentes de oxgeno y modos de suministro
Criterios de indicacin 1. PaO2 < 55 mmHg 2. PaO2 < 60 mmHg en presencia de: Cor pulmonale crnico Poliglobulia Trastornos del ritmo cardiaco Deterioro de funciones cognitivas Fuentes de oxgeno Oxgeno lquido (de eleccin para paciente con capacidad de deambulacin) Concentrador molecular de oxgeno (de eleccin con carcter general) Bombona de gas Modos de suministro Gafas nasales (en fases estables) Mascarillas Venturi (en agudizaciones) Catter transtraqueal (pacientes que requieren flujos muy elevados) Dispositivos ahorradores de O2 (pacientes que requieren flujos elevados)
A diferencia de lo que ocurre con la EPOC, no est demostrado que la OCD mejore la supervivencia de otras enfermedades como la fibrosis pulmonar o la hipertensin pulmonar, que cursan con insuficiencia respiratoria. En una revisin de la Cochrane Library26 slo se encontr un estudio aleatorizado llevado a cabo en fibrosis pulmonar, en el cual no se objetivaban diferencias en mortalidad a 3 aos al comparar pacientes en OCD y pacientes control. Por el contrario, aunque no hay estudios controlados, los resultados parecen ser mejores
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6.1. Fuentes y formas de administracin
En el domicilio del paciente el O2 puede almacenarse de tres formas: Bombonas o cilindros de oxgeno gaseoso comprimido: aunque son muy utilizadas, resultan poco recomendables debido a su poca capacidad, que obliga a cambios cada 2-4 das. Adems, conceden muy poca autonoma para desplazarse fuera del domicilio. Aunque existen pequeas bombonas que permiten la deambulacin durante 2-3 horas, stas no pueden ser recargadas por el propio enfermo. Bombonas o tanques de oxgeno lquido: el O2 se puede almacenar en estado lquido a muy baja temperatura (183 C) en recipientes de doble pared aislados al vaco. Este hecho permite que se pueda acumular una mayor cantidad en menos volumen, ya que 1 litro de O2 lquido libera, al vaporizarse, unos 850 litros de O2 gaseoso a presin y temperatura ambiente. A partir del recipiente matriz pueden llenarse bombonas ms pequeas que posibilitan disponer de una autonoma de varias horas y permite la oxigenoterapia deambulatoria. Concentradores de oxgeno: son aparatos que extraen el O2 del aire ambiente, separndolo del nitrgeno mediante filtros moleculares. Es el sistema ms econmico y garantiza cierta autonoma a los pacientes, ya que les permite la movilidad dentro del domicilio. Como inconvenientes podemos sealar su dependencia del fluido elctrico y las molestias ocasionadas por el ruido de funcionamiento. La eleccin de una determinada fuente de oxgeno para un paciente concreto requiere conocer una serie de datos acerca de flujos requeridos, grado presumible de cumplimiento e inters en realizar actividades fsicas y sociales, posibilidad de uso ambulatorio, zona geogrfica de residencia y formas de reembolso del coste total de la operacin. En general, debe recomendarse la utilizacin de concentradores, reservndose el O2 lquido para casos muy concretos de pacientes buenos cumplidores,
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con comprobacin de la correccin de las desaturaciones al esfuerzo y que permanecen mucho tiempo fuera de su domicilio. En relacin con la forma de administracin, el sistema ms utilizado para la liberacin de O2 en los programas de OCD son las gafas nasales, que combinan las mayores ventajas ya que son ligeras, permiten comer, beber y hablar, el mantenimiento es sencillo y la vida media prolongada. Las mascarillas Venturi se reservan para las situaciones de exacerbacin, durante las cuales la taquipnea y el patrn de respiracin bucal hacen que las gafas nasales resulten ineficaces y adems interesa asegurar una concentracin de O2 fija. Otros sistemas denominados ahorradores de oxgeno, como el catter transtraqueal, los dispositivos de flujo intermitente en la inspiracin o los reservorios de oxgeno durante la espiracin tienen una indicacin ms restringida y para casos muy concretos de pacientes que requieran flujos muy elevados de O2.
6.2. Tiempo de administracin y flujo requerido
De acuerdo con la evidencia disponible es necesaria la utilizacin continua durante, al menos, 15 horas al da incluyendo las horas de sueo. En cuanto al flujo de oxgeno, debe determinarse de forma individualizada en cada paciente el flujo que permita alcanzar una PaO2 superior a 60 mmHg o una saturacin de O2 superior al 92% sin que la PaCO2 aumente ms de 5 mmHg y sin que se desarrolle acidosis. Un elevado nmero de pacientes en OCD presenta un mayor grado desaturacin nocturna, por lo que debera realizarse oximetra nocturna para un mejor ajuste del flujo necesario durante la noche28.
7. SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DE LA OXIGENOTERAPIA
Al iniciar la OCD resulta necesario realizar controles peridicos con carcter mensual durante el primer trimestre, cada 3 meses el resto del primer ao y posteriormente cada 6 meses. La finalidad de estas revisiones es reevaluar la adecuacin de la indicacin, objetivar el efecto de la oxigenoterapia y determinar
el grado de adaptacin y cumplimiento por parte del paciente. Puede ser necesario ofrecer apoyo psquico e informativo necesario para superar el cambio de vida que supone la entrada en un programa de OCD. En los primeros meses se debe realizar una gasometra respirando aire ambiente a fin de confirmar o no la prescripcin. Incluso cumpliendo de forma adecuada los criterios de indicacin, un elevado porcentaje de pacientes puede ser excluido de los programas de OCD, debido a aumentos de la PaO2 por encima de los valores empleados para su inclusin. Una vez establecida la indicacin definitiva, conviene realizar la gasometra respirando O2 a las dosis prescritas para comprobar la adecuada correccin de la hipoxemia y poder efectuar el ajuste de flujo que proceda. Como ocurre con cualquier tratamiento a largo plazo, en el cual, adems, no suelen observarse beneficios inmediatos, es un objetivo fundamental conseguir que los pacientes cumplan de forma adecuada. Numerosos estudios sealan que entre un tercio y la mitad de los pacientes utilizan la OCD de forma inadecuada. Por otra parte, el seguimiento y la adecuada educacin y entrenamiento del paciente mejoran de forma significativa el grado de cumplimiento29. De igual modo, los pacientes con EPOC de mayor gravedad tienden a utilizar la OCD durante ms horas al da.
8. EFECTOS ADVERSOS DE LA OXIGENOTERAPIA
La administracin de suplementos de O2 en el aire inspirado en un paciente con EPOC grave e hipoxemia severa puede ocasionar un efecto paradjico por dos mecanismos fisiolgicos. En primer lugar, la correccin rpida de la hipoxemia puede dar lugar a una prdida del estmulo hipxico con desarrollo de hipoventilacin y aparicin de hipercapnia severa y acidosis respiratoria. Hay que tener en cuenta que, en numerosas ocasiones, la insuficiencia respiratoria aguda aparece como agravamiento de una situacin previa de insuficiencia respiratoria con hipoxemia e hipercapnia crnicas. En estos casos los centros respiratorios pueden haber perdido parte de su reactividad ante aumentos de la PaCO2, quedando como principal estmulo la hipoxia. Al corregirse sta, el centro respiratorio disminuye su actividad llevando a la aparicin de hipercapnia aguda y acidosis. Otra posibilidad, ms infrecuente, es el aumento del espacio muerto fisiolgico, generado por la correccin de la vasoconstriccin hipxica en reas que an se encuentran mal ventiladas. Para minimizar estos efectos adversos se debe utilizar siempre la FIO2 ms baja que consiga mantener una SaO2 ptima y no eleve la PaCO2 o lo haga mnimamente. En cuanto a la toxicidad pulmonar por oxgeno, se han descrito perodos de ventilacin con oxgeno al 100% entre 48 y 72 horas sin que aparezca dao pulmonar irreversible por lo que, salvo en situaciones de distrs prolongado, no constituye un grave problema a considerar30.
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Las complicaciones de la OCD son muy escasas puesto que el O2 a las bajas concentraciones habitualmente utilizadas tiene muy escasos efectos adversos. Un hecho a destacar es el riesgo existente de ignicin, por lo que es recomendable evitar el contacto con fuentes calorficas entre ellas los cigarrillos. Otros pequeos problemas estn relacionados con irritaciones locales de la nariz y los ojos. Ms atencin es necesario conceder a los posibles efectos adversos de la oxigenoterapia aguda, fundamentalmente el desarrollo de hipercapnia severa y la posible toxicidad pulmonar por oxgeno.
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Seccin II 17
Ventilacin mecnica no invasiva

Pedro Antonio Antn Albisu
La ventilacin no invasiva (VNI) se ha convertido en una herramienta bsica para el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y crnica. El neumlogo moderno debe conocer bien el uso actual de la VNI as como estar familiarizado con las tcnicas bsicas de este procedimiento. En el presente captulo se revisan las indicaciones y aplicacin actual de este tratamiento.
1. VENTILACIN NO INVASIVA HOSPITALARIA 1.1. Introduccin
1.2. Principios bsicos de la VNI
La VNI debera considerarse actualmente como el tratamiento de eleccin del fracaso ventilatorio agudo. La intubacin y ventilacin mecnica invasiva (VMI) deberan reservarse hoy en da para aquellos pacientes en los que fracasa la VNI, o sta est contraindicada1-6. Tras los buenos resultados iniciales obtenidos en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) agudizada, la VNI se ha utilizado tambin con xito en otras enfermedades que cursan con insuficiencia respiratoria aguda (IRA), siendo hoy considerada como un instrumento de primera lnea en el abordaje teraputico de la misma.
El mecanismo de accin de la VNI no es sustancialmente diferente al de la VMI salvo en que, lgicamente, no es necesaria la intubacin orotraqueal, con los riesgos que este procedimiento conlleva. El objetivo final de la VNI es proporcionar descanso a la musculatura respiratoria y asegurar una ventilacin suficiente, hasta obtener una respuesta adecuada al tratamiento mdico ya iniciado. El modo de ventilacin comnmente utilizado es la presin de soporte (PS) con presin espiratoria continua (PEEP o CPAP), modo tambin conocido como BIPAP. Aunque se han utilizado otros modos de ventilacin, ninguno ha ofrecido ventajas claras sobre la PS. En este modo de ventilacin se respeta el patrn respiratorio del paciente, proporcionando el respirador un soporte ventilatorio parcial durante la inspiracin. El volumen proporcionado por el respirador depender, en ausencia de fugas, del nivel de presin seleccionado y de la resistencia y la compliancia toracopulmonar del propio paciente. En pacientes con limitacin al flujo areo, la aplicacin de presin positiva durante la espiracin (PEEP), contrarresta la auto-PEEP, reduciendo el esfuerzo inspiratorio necesario para activar el respirador, facilitando as la
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sincronizacin y reduciendo el trabajo respiratorio. En pacientes con enfermedades restrictivas puede ser necesario un elevado nivel de PS para asegurar una correcta ventilacin y, en algunos casos, es necesario cambiar el modo de ventilacin. En la IRA no hipercpnica no se precisan unos elevados niveles de PS, pero s de PEEP. Se ha demostrado que tanto la PS como la CPAP mejoran transitoriamente el intercambio de gases debido a que se produce una apertura de reas mal ventiladas (bajo cociente V/Q o shunt) y se evita el fenmeno de la reapertura constante de las vas reas colapsadas. Estos dos hechos permiten disminuir la FiO2 administrada, con lo que se reduce la toxicidad pulmonar por O2, hecho clave en el desarrollo y progresin del distrs respiratorio. Adems, el uso de la VNI facilita el descanso de la musculatura respiratoria, que puede estar comprometida tambin en estos pacientes.
1.3. Indicaciones y situaciones clnicas
1.3.1. IRA hipercpnica en presencia de limitacin crnica al flujo areo
que cursan con limitacin al flujo areo (como p. ej., el paciente con bronquiectasias) puedan tambin beneficiarse de la VNI si presentan IRA y acidosis respiratoria grave. La VNI se ha utilizado con xito en el tratamiento del paciente con asma agudizada, mejorando su situacin funcional y reduciendo las necesidades de ingreso hospitalario, aunque los estudios de que disponemos no son controlados o bien han sido realizados con un nmero limitado de pacientes (nivel de evidencia II).
1.3.2. Enfermedades restrictivas
La EPOC descompensada ha sido la entidad ms estudiada. Est claramente demostrado que la VNI reduce la mortalidad de los episodios de descompensacin grave de estos pacientes (nivel de evidencia I)7-10. En un reciente metanlisis11 se constat que, en cuanto a la reduccin del factor mortalidad, la aplicacin de VNI reduce el riesgo relativo a 0,42 (0,310,59; IC 95%); adems, la VNI parece reducir los elevados costes sanitarios que precisa el tratamiento de estos enfermos. En pacientes especialmente graves (pH < 7,20), la VNI no ha demostrado una eficacia superior a la VMI12. La utilidad de la VNI en las descompensaciones que cursan con acidosis respiratoria moderada (pH > 7,30) est por aclarar, dado que los estudios publicados hasta la fecha no han demostrado que la VNI ofrezca beneficios clnicos adicionales al tratamiento convencional13. La VNI deber reservarse, pues, para aquellos pacientes con acidosis importante (pH < 7,30) pero que no precisen el inicio inmediato de ventilacin mecnica4. Aunque no disponemos de estudios al respecto, es lgico asumir que otras enfermedades
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La utilidad de la ventilacin mecnica domiciliaria (VMD) en pacientes con enfermedades respiratorias restrictivas (especialmente deformaciones de la caja torcica, problemas neuromusculares y sndromes de hipoventilacin) es bien conocida desde hace aos. La presencia de acidosis respiratoria de cualquier magnitud es indicacin absoluta de VNI en estos pacientes aunque, por motivos ticos evidentes, no disponemos de estudios controlados. Es fundamental no diferir el inicio de la VNI ya que el tratamiento mdico no suele aportar beneficios clnicos y, adems, estos pacientes suelen tener una retirada difcil de la ventilacin si se procede a la intubacin y VMI. Posteriormente, ya en situacin clnica de estabilidad, se decidir la posible indicacin de VMD.
1.3.3. Insuficiencia respiratoria grave no hipercpnica
En este contexto, los resultados de la VNI han sido muy dispares, variando en funcin de la enfermedad responsable del cuadro. Las entidades que cursan con una evolucin rpida, como el edema agudo de pulmn de origen cardiognico, son las que parecen responder mejor a este tratamiento. La VNI mejora la situacin clnica y funcional de estos pacientes, reduciendo las necesidades de intubacin14 (nivel de evidencia II). Sin embargo, a pesar de la mejora funcional observada con la VNI sta no parece modificar claramente el pronstico final de los mismos15. Los enfermos con inmunodepresin tienen una elevada mortalidad si son intubados y ventilados mecnicamente. Por este motivo, el uso precoz de la VNI podra suponer un gran avance terapu-
tico. En estudios controlados (nivel de evidencia II) en pacientes hematolgicos y oncolgicos se ha observado que el grupo tratado con VNI presentaba una reduccin significativa de la mortalidad16. En la IRA grave asociada a neumona o distrs respiratorio, los resultados han sido muy variados. Antonelli et al. observaron una respuesta funcional inicial similar a la VMI17. En un estudio multicntrico18 en el que se analiz una amplia muestra de pacientes con IRA-distrs respiratorio, el uso de CPAP no aport beneficios clnicos evidentes, siendo la mortalidad similar al grupo control. Sin embargo, en un reciente estudio realizado en nuestro pas en el que se utiliz un mtodo adecuado de VNI, se demostr que sta reduce las necesidades de intubacin y aumenta la supervivencia de pacientes con IRA hipoxmica, en especial la asociada a neumona grave (nivel de evidencia I)19. Es razonable pensar que, si el cuadro que ha generado la IRA es de lenta resolucin, como en el caso del distrs respiratorio, difcilmente la VNI pueda sustituir a la VMI. En cualquier caso, son necesarios amplios estudios en los que se aclare que pacientes con IRA no hipercpnica pueden beneficiarse de la VNI.
1.3.4. Otras indicaciones
TABLA I
Indicaciones de la ventilacin no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda
Aceptadas EPOC agudizada* Enfermedades restrictivas* Neumona en inmunodeprimidos+ Posibles Edema agudo de pulmn cardiognico+ Neumona grave+ Fracaso en la retirada de ventilacin mecnica Discutibles Distrs respiratorio
* +
En presencia de acidosis respiratoria. Cociente PaO2/FiO2 < 250.
1.4. Procedimiento, infraestructura y monitorizacin de la respuesta a la ventilacin
En los ltimos aos han aparecido otras aplicaciones especficas de la VNI. En varios estudios no controlados (nivel de evidencia IV) la VNI, utilizada durante la prctica de la broncoscopia con lavado broncoalveolar en pacientes con IRA grave, evit complicaciones respiratorias y la necesidad de intubacin y ventilacin mecnica. La utilidad de la VNI en la retirada de la ventilacin mecnica ha sido tambin analizada, siendo los resultados controvertidos. En varios estudios controlados, la extubacin precoz e inicio de VNI en pacientes dependientes de ventilacin, se asoci a una reduccin de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), el tiempo de ventilacin, las necesidades de traqueostoma y la mortalidad hospitalaria20. Finalmente, y basndonos en la evidencia de la que actualmente disponemos, podemos decir que existen indicaciones absolutas, posibles y discutibles de VNI en la IRA (Tabla I).
No existe una ubicacin universalmente aceptada para la VNI1-2. A la hora de decidir dnde realizar este tratamiento deberemos tener en cuenta cul es el objetivo final de la VNI, si est prevista la progresin teraputica hacia la VMI y la situacin clnica del paciente21. El lugar donde se realice la VNI deber contar con personal correctamente formado y de disponibilidad permanente. Adems, deber tener el material e infraestructura necesarios para realizar una correcta monitorizacin del paciente y proceder a la VMI de forma inmediata si fuera necesario. En general, la VNI se realiza en unidades de cuidados intensivos, unidades de cuidados intermedios, urgencias y salas especializadas de neumologa. Cada una de estas ubicaciones tiene sus ventajas e inconvenientes, por lo que el lugar escogido depender de las caractersticas especficas de cada centro. En general, los pacientes con EPOC agudizada pueden ser tratados en salas de hospitalizacin especializadas y de cuidados intermedios. Los enfermos con IRA no hipercpnica grave y aquellos que precisan una monitorizacin muy estricta (re363
tirada precoz de la VMI, enfermedades neuromusculares) deberan ser tratados en unidades de cuidados intensivos o intermedios, donde suele existir una infraestructura material y personal adecuada2,21. Si se inicia la VNI en una sala de hospitalizacin especializada, ser aconsejable que sta se realice en un lugar que disponga de la adecuada supervisin del personal de enfermera. Adems, ser aconsejable que la ratio paciente/enfermera no supere el de 1-421. Ser imprescindible, adems, contar siempre con un personal mdico y de enfermera correctamente formado. Algunos autores no aconsejan iniciar la VNI en urgencias por la escasa preparacin del personal y por la posible precipitacin en la indicacin de VNI. Deberemos tener en cuenta que, tras obtener una mejora clnica y funcional inicial con la VNI (p. ej., en urgencias), no deber suspenderse nunca la ventilacin dado que su retirada precoz conduce de nuevo al fracaso ventilatorio7. No obstante, si el paciente no puede ser trasladado a otra rea y si la VNI est plenamente justificada, no debera diferirse su inicio en urgencias. Para la VNI se han utilizado bsicamente dos tipos de interfaz: la mascarilla nasal (MN) y la mascarilla nasobucal (MNB) teniendo cada una de ellas sus ventajas e inconvenientes. La MNB, ms utilizada en unidades de cuidados intensivos por la complejidad de su colocacin y supervisin, presenta la ventaja terica de evitar las fugas por boca. Sin embargo, la mayor superficie de contacto con la cara del paciente favorece las fugas alrededor de la propia mascarilla. Adems, el mayor espacio muerto de la MNB y su peor tolerancia pueden condicionar sin duda su eficacia. Es fundamental disponer de varios modelos de mascarilla y seleccionar uno u otro en funcin de la situacin clnica del paciente en cada momento2. As, parece lgico seleccionar la MNB si el paciente presenta alteracin del nivel de conciencia o se observan excesivas fugas por boca con la MN. Una vez ha mejorado la situacin clnica del paciente puede utilizarse la MN, ya que suele tolerarse mejor3. Antes de iniciar el procedimiento es fundamental informar detalladamente al paciente del mismo, e indicarle las sensaciones y molestias que son previsibles. Posteriormente se
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ajusta la mascarilla y se procede a la conexin al respirador. No todos los respiradores son tiles en este contexto. Existe evidencia creciente de que este hecho puede condicionar el resultado final de la ventilacin. Muchos respiradores estticos de UCI no son adecuados para VNI, siendo adems mal tolerados. Por otra parte, muchos respiradores de presin diseados para ventilacin domiciliaria no sirven para el paciente agudo. Actualmente disponemos ya de respiradores porttiles especficamente diseados para VNI que ofrecen unas prestaciones adecuadas, y con los que se han obtenido unos magnficos resultados19-20. Dichos respiradores utilizan un sistema ventilatorio abierto con una fuga controlada. El respirador es capaz de compensar en parte la fuga aumentando el flujo suministrado (Fig. 1). La correcta seleccin de los parmetros ventilatorios es fundamental para el xito de la VNI. Inicialmente, es importante conseguir una buena tolerancia a la tcnica por parte del paciente. Por ello es conveniente seleccionar unos niveles de PS infrateraputicos y progresivamente incrementarlos hasta alcanzar los parmetros definitivos. El ritmo de incremento de la PS depender de la tolerancia del paciente, por lo que deber individualizarse. El nivel ideal de PS depende de varios factores: un nivel excesivamente bajo (menos de 10 cmH2O) posiblemente no permita una ventilacin eficaz; sin embargo, un nivel excesivo (superior a 20 cmH2O) facilita la fuga (por boca en caso de la MN y alrededor de la mascarilla en caso de la MNB) y empeora la sincronizacin paciente/ventilador al dificultar el ciclado. En general, se consigue una ventilacin cmoda y eficaz con unos niveles de PS entre 15-20 cmH2O. De la misma forma, seleccionaremos un nivel creciente de PEEP hasta observar una correcta sincronizacin paciente/respirador (este hecho suele indicar que se ha compensado la autoPEEP del paciente). El nivel ideal de PEEP suele estar entre los 4-8 cmH2O, no siendo aconsejable sobrepasarlo por el riesgo de aumentar el atrapamiento areo y el trabajo espiratorio. Asimismo, se aadir oxgeno hasta alcanzar una SaO2 adecuada a las necesidades de cada paciente, no siendo aconsejable superar inicialmente 90-92% en pacientes con EPOC agu-
Fugas Flujo espiratorio
Flujo total
Flujo paciente
VT = VE + VP + VF
Figura 1. Compensacin de las fugas. El volumen total (Vt) proporcionado por el respirador equivale a la suma del volumen de la fuga controlada (Ve), la fuga no controlada (Vf) y el volumen final proporcionado al paciente (Vp). En caso de fuga el respirador aumenta el flujo total para mantener el Vp.
dizada. En pacientes con IRA hipoxmica, suele ser necesario utilizar una FiO2 elevada y constante, que ya pueden proporcionar algunos respiradores porttiles. Si se aade O2 en la tubuladura hay que tener en cuenta que el punto de conexin en el circuito es determinante de la FIO2 administrada. sta ser mxima cuanto ms prximo sea el punto de conexin a la mascarilla. Adems, la FIO2 ser directamente proporcional al caudal de oxgeno e inversamente proporcional al nivel de PS. En algunos pacientes puede ser necesario el uso de humidificador si existen sntomas de obstruccin nasal o excesiva sequedad farngea1. No son aconsejables los humidificadores fros ni los intercambiadores/ahorradores de humedad. Los humidificadores trmicos pueden tambin alterar la resistencia del circuito, por lo que puede ser necesario revisar los parmetros. Una vez seleccionados los parmetros del respirador debemos monitorizar la respuesta clnica del paciente a la VNI. En un enfermo correctamente ventilado debe observarse una buena sincronizacin paciente/respirador, una reduccin de la frecuencia y el trabajo respiratorio, y una mejora del nivel de conciencia, si estaba alterado. La observacin clnica de la sincronizacin paciente/respirador, tanto al inicio de la inspiracin como al final de la misma, es de especial trascendencia. Una descoordinacin entre los esfuerzos respiratorios
del paciente y la asistencia del respirador suele llevar al fracaso del tratamiento como previamente se ha comentado. Puede ser de utilidad la monitorizacin continua de la curva presin/volumen, para seleccionar los parmetros idneos y obtener as una mxima sincronizacin paciente/ventilador. Los nuevos respiradores porttiles permiten ya una estimacin de dichos parmetros. Las causas de una mala sincronizacin pueden ser la presencia de fugas, la seleccin inadecuada de los parmetros respiratorios o la presencia de fracaso ventilatorio grave que precise un soporte ventilatorio completo mediante VMI. La confirmacin definitiva de la eficacia de la ventilacin la dar la evolucin de los gases arteriales tras una hora de tratamiento. Los pacientes tratados con xito muestran una rpida y significativa mejora en el intercambio de gases arteriales22,23. Una vez comprobada una correcta respuesta clnica y gasomtrica inicial, se mantiene la VNI durante un mnimo de 2-3 das hasta que se observa la desaparicin de signos clnicos de fracaso ventilatorio, se normaliza el pH (durante los perodos de pausa de ventilacin). En estas condiciones, si el paciente tolera una pausa prolongada de ventilacin (> 12 h) sin presentar acidosis respiratoria, puede suspenderse la ventilacin con un gran margen de seguridad. La frecuencia y duracin de las sesiones de VNI dependen de la situacin clnica del
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paciente, de su tolerancia al tratamiento y del lugar donde se aplique. Se han publicado diferentes protocolos de VNI con resultados similares, aunque no se ha realizado hasta la fecha ningn estudio comparativo. Durante las primeras 24 h la duracin de las pausas de ventilacin no deber exceder las 2-3 h, momento que debe aprovecharse para administrar la medicacin y alimentacin. Es tambin aconsejable realizar la VNI durante las horas del sueo, dado que en este perodo puede empeorar la situacin clnico-gasomtrica del paciente. No debemos olvidar que la VNI es un soporte ventilatorio incompleto, pudiendo ser insuficiente en algunos casos. El porcentaje de fracaso de la VNI en la EPOC agudizada suele ser inferior al 30% pero vara en funcin de la seleccin de pacientes y, tal vez, del mtodo y del lugar donde se aplica la VNI. Las posibles causas de fracaso de la VNI se analizan en la Tabla II. Sin duda, una tcnica adecuada y un estricto control y supervisin del tratamiento durante todo el proceso son bsicos para el xito del mismo.
Finalmente, debemos tener en cuenta que, aunque la VNI es un proceso incruento, su indicacin debera individualizarse en la fase final de enfermedades crnicas, siendo ticamente cuestionable su aplicacin si no produce un beneficio sintomtico evidente. Si bien no existen contraindicaciones formales para la VNI, se acepta universalmente que esta tcnica no debera utilizarse en pacientes hemodinmicamente inestables, con graves alteraciones en el nivel de conciencia o en aquellos pacientes en los que sea necesaria la sedacin para la prctica de procedimientos teraputicos o diagnsticos cruentos1-3.
2. VENTILACIN MECNICA DOMICILIARIA 2.1. Introduccin
TABLA II
Causas de fracaso de la VNI en la insuficiencia respiratoria aguda
Fallo en la activacin del respirador (esfuerzo inspiratorio ineficaz) Presin/flujo de activacin necesaria excesiva Tiempo de activacin necesario excesivo PEEP insuficiente Fugas Fallo de ciclado del respirador Sensibilidad espiratoria baja Presin inspiratoria excesiva Fugas Flujo insuficiente Flujo mximo insuficiente Retardo hasta el flujo mximo excesivo Persistencia de hipoxia no corregida Ansiedad, alteracin del nivel de conciencia Necesidad de soporte ventilatorio completo
La ventilacin mecnica domiciliaria (VMD) es una modalidad teraputica antigua. En la dcada de 1930 se inici el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crnica asociada a las secuelas postpolio con presin negativa mediante el pulmn de acero. En los aos 50 se introdujo el respirador con presin positiva, y es a principios de los aos 80 cuando se inici el tratamiento con VMD tal como hoy lo conocemos. Ello fue posible gracias al desarrollo de las mascarillas de ventilacin utilizadas inicialmente para CPAP. Los extraordinarios resultados obtenidos en el tratamiento de pacientes con fracaso ventilatorio crnico asociado fundamentalmente a enfermedades restrictivas24 ha hecho que actualmente la VMD sea considerada como el tratamiento de primera eleccin para estos pacientes a pesar de no disponer de estudios controlados por evidentes motivos ticos25-27. Pocos tratamientos consiguen los resultados de la VMD en pacientes con enfermedades respiratorias crnicas bien seleccionados.
2.2. Indicacin, objetivos y mecanismo de accin
Si bien la VMD es un tratamiento de eficacia probada, es fundamental una correcta seleccin de los pacientes para obtener un buen re-
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sultado. Clsicamente, la VMD se utiliza en enfermedades que afectan a la bomba torcica y renen las caractersticas funcionales indicadas en la Tabla III. En general, se trata de pacientes con deformidades de la caja torcica, paquipleuritis, sndrome de obesidad-hipoventilacin, miopatas y neuropatas degenerativas. La aplicacin de VMD reduce los sntomas de hipoventilacin y mejora la tolerancia al esfuerzo27. Adems, algunos estudios han comprobado una mejora en ciertas variables de funcin pulmonar, tal como la fuerza muscular respiratoria (presiones inspiratorias y espiratorias), el intercambio de gases, la capacidad vital y la hipertensin pulmonar28,29. Ello explicara la teora de que el mecanismo fundamental por el cual la VMD revierte la insuficiencia respiratoria (IR) es el descanso transitorio que proporciona a la musculatura respiratoria durante la noche. Otras posibles explicaciones, tales como la mejora de la arquitectura del sueo y del funcionamiento del centro respiratorio, son incongruentes con los estudios que disponemos. La utilizacin de VMD en pacientes con insuficiencia respiratora crnica (IRC) asociada a enfermedad del parnquima (especialmente la EPOC) es motivo de permanente debate. Dada su elevada prevalencia y los problemas sanitarios que genera, es en esta enfermedad donde ms y mejor se ha investigado la posible utilidad de la VMD. Los estudios realizados hasta la fecha analizan la respuesta clnica y funcional a corto/medio plazo. Los resultados de dichos estudios son contradictorios bsicamente por los diferentes criterios de seleccin y las tcnicas de VMD empleadas. En cualquier caso, los posibles beneficios clnicos parecen ser marginales y se centran en un subgrupo de pacientes que est por aclarar. Tal vez se trate de los pacientes que presentan un mayor componente de hipoventilacin durante la noche. En cualquier caso, son necesarios estudios amplios y a largo plazo en los que se debera analizar si la VMD modifica la calidad de vida, el nmero de ingresos hospitalarios y la mortalidad de estos pacientes. Otro aspecto controvertido es la utilidad de la VMD en enfermedades neurodegenerativas de rpida evolucin, como la esclerosis lateral amiotrfica. En este contexto es fundamental
TABLA III
Indicacin de ventilacin mecnica domiciliaria (VMD)
Presencia de sntomas de hipoventilacin Hipoventilacin (hipercapnia) en vigilia o durante la noche Alteracin ventilatoria restrictiva Capacidad pulmonar total < 50% valor de referencia Relacin FEV1 /CVF > 70 Diferencia alveoloarterial de PO2 < 20 mmHg
Individualizar la indicacin de VMD en caso de enfermedades mixtas (obstructivas/restrictivas).
tener bien presente cul es el objetivo bsico del tratamiento y la voluntad del paciente. La VMD puede paliar ciertos sntomas (en especial la ortopnea) y tal vez modifica la supervivencia de estos enfermos30. Una de las decisiones clnicas ms difciles en este contexto es la de indicar la ventilacin invasiva a travs de traqueostoma o suspender sta cuando el paciente ya no lo desea. Para ello deberemos valorar una serie de aspectos tales como la voluntad del paciente expresada en situacin de estabilidad emocional y el entorno sociofamiliar del enfermo.
2.3. Equipo y accesorios
El equipo de ventilacin mecnica es en parte similar al utilizado en VNI hospitalaria. De hecho, en muchas ocasiones se usan en el hospital equipos diseados en principio para VMD. En cuanto a los respiradores, podemos clasificarlos bsicamente en ventiladores de presin y volumtricos. Las caractersticas y funcionamiento de los equipos de presin se han detallado previamente. En los respiradores volumtricos se preselecciona un volumen circulante, una frecuencia respiratoria y una relacin del tiempo inspiratorio/espiratorio. Estos equipos disponen adems de un nivel de alarmas y unas caractersticas mecnicas que permiten proporcionar un soporte vital indefinido. En los ltimos aos hemos asistido a una autntica revo367
lucin tcnica que ha permitido disponer actualmente de respiradores de dimensiones limitadas, grandes prestaciones y posibilidad de incorporar los dos modos de ventilacin. La seleccin de uno u otro equipo depender de las caractersticas del paciente, de la experiencia previa del clnico con cada equipo y finalmente de la respuesta al tratamiento. Otro aspecto tan importante como el respirador es la seleccin de una correcta interfaz paciente/ventilador. Existe en el mercado una gran variedad de mascarillas para ventilacin, lo que indica que ninguna es perfecta. Es fundamental disponer de varios modelos y tallas, y seleccionar aquella mascarilla que mejor se adapte a cada paciente. Adems de la mascarilla nasal existen otras posibles interfaces como las olivas nasales y la pipeta bucal de ventilacin, que normalmente reservamos para los pacientes que requieren muchas horas de ventilacin y no desean la traqueostoma. La mascarilla nasobucal, tan utilizada en el hospital, tiene aqu un papel limitado y la reservaremos para aquellos casos en los que fracasa la ventilacin por fugas excesivas; comprobamos una buena tolerancia y respuesta a la VNI con esta mascarilla. Hay que asegurar, no obstante, que la mascarilla dispone de un sistema antiasfixia en caso de avera en el respirador (especialmente si es de presin sin alarmas) y que el paciente tiene la capacidad de retirar la mascarilla en caso de emergencia. Cuando se requiere un soporte ventilatorio vital o cuando el paciente est pocas horas libre de ventilacin, se aconseja realizar la VMD a travs de una cnula de traqueostoma (TM). El paciente tratado con ventilacin mecnica a travs de TM precisa un manejo especializado. Enfermo y cuidadores deben conocer perfectamente el funcionamiento y los cuidados de la cnula. Existen muchos modelos de cnula. En VM se utilizan bsicamente cnulas con baln (aunque algunos pacientes pueden ventilarse eficazmente sin baln o semiinflado), no fenestrada y con cnula interior (aunque algunos pacientes con escasas secreciones respiratorias pueden no necesitarla). Algunos enfermos portadores de TM precisan ventilacin mecnica (VM) exclusivamente durante la noche. Durante el da es posible una correcta fonacin deshinchando el baln de neumooclusin
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y utilizando una vlvula de fonacin. Las cnulas fenestradas no son en general recomendables debido al riesgo de complicaciones asociadas (formacin de granulomas en el estoma traqueal). Los accesorios para la VMD son tambin muy importantes. Cada vez se usan ms los humidificadores trmicos, ya que son una herramienta muy eficaz en el tratamiento de la obstruccin nasal respiratoria que pueden presentar estos pacientes, especialmente durante los meses fros. En algunos casos puede ser necesario adaptar oxigenoterapia al equipo, siendo aconsejable realizar la conexin a la salida del respirador o, mejor, realizar la mezcla en el interior del propio respirador (cuando el equipo lo permite). Los pacientes con dependencia de VM debern disponer de un respirador de reserva, batera externa, aspirador de secreciones y bolsa de resucitacin (tipo AMBU).
2.4. Adaptacin y seguimiento
Antes de decidir el equipo y el modo de ventilacin deberemos tener bien claro cul es el objetivo final del tratamiento. Debemos alcanzar dicho objetivo con la tcnica ms sencilla pero eficaz. Podemos considerar el proceso de adaptacin como la consecucin de una serie de etapas sucesivas. En primer lugar es aconsejable que el paciente se acomode al equipo de ventilacin, en especial a la mascarilla. Para ello, puede ser til seleccionar al inicio unos parmetros subptimos que faciliten la tolerancia a la ventilacin. Cuando el paciente ya est habituado, se procede a la seleccin de los parmetros que puedan conseguir una ventilacin eficaz. Ello se realiza habitualmente en vigilia y se comprueba la eficacia de la ventilacin mediante el anlisis de los gases arteriales con ventilacin mecnica. Los parmetros a seleccionar deben ser individualizados. Si utilizamos un equipo volumtrico puede ser aconsejable seleccionar un volumen circulante no muy elevado, con una frecuencia respiratoria alta y con una relacin inspiracin/espiracin lo ms prxima a uno. Todas estas medidas buscan conseguir un volumen minuto adecuado con la mnima presin inspiratoria mxima posible, para reducir las fugas por boca. En caso de realizar dicho tratamiento a travs de una cnula de traqueostoma puede
ser aconsejable seleccionar un volumen circulante superior, una frecuencia respiratoria inferior y una relacin inspiracin-espiracin en torno a 1-2,3. En estos casos debemos estar seguros de que no realizamos una hiperventilacin absoluta (hipocapnia y alcalosis respiratoria) o relativa (normocapnia y alcalosis). Si utilizamos un equipo de presin debemos seleccionar una presin inspiratoria y espiratoria que asegure una ventilacin eficaz. Normalmente la mayora de los pacientes pueden tratarse con xito con unas presiones inspiratorias entre 15-25 cm de H2O. Si esto no es as debemos considerar la adaptacin a un equipo volumtrico. Si no observamos una reduccin significativa de la PaCO2 con la ventilacin, probablemente no habremos conseguido una ventilacin eficaz. En caso de obtener una buena respuesta pasaremos a considerar la VNI durante la noche. Es aconsejable valorar la tolerancia del paciente a la ventilacin, adems de monitorizar la SaO2 y los gases arteriales al despertar con VM. En funcin de la respuesta observada en esas variables realizaremos los ajustes pertinentes. El paciente con VM a travs de TM puede controlarse simplemente con los gases arteriales en vigilia. Es aconsejable realizar el proceso de adaptacin estando ingresado el paciente. El procedimiento puede durar varios das en funcin de la respuesta y la tolerancia a la ventilacin. La prescripcin definitiva de la VMD se realizar tras verificar el resultado de la ventilacin despus de un perodo de ventilacin domiciliaria (uno a dos meses de tratamiento). En funcin de la respuesta clnica y gasomtrica, as como de la tolerancia y cumplimiento de la VMD, se tomar una decisin definitiva. Es especialmente til en este perodo la atencin domiciliaria, que puede detectar y corregir problemas relacionados con la ventilacin in situ. Es frecuente que, a pesar de obtener una respuesta clnica y funcional adecuada a la ventilacin, el paciente presente molestias continuas con el tratamiento que dificultan la conciliacin del sueo. En estos casos podra considerarse la realizacin de una polisomnografa con la ventilacin para verificar la calidad del sueo y realizar los pertinentes cambios en el tratamiento, si es posible. La decisin del tratamiento, as como las caractersticas especficas de ste, no deben con-
siderarse como una decisin clnica cerrada. Es frecuente que en un paciente en el que ha fracasado la adaptacin, sta pueda realizarse con xito posteriormente. Esto es especialmente cierto en pacientes con escasos sntomas de hipoventilacin y poco concienciados de su enfermedad, en los que se adelanta la decisin de prescribir la VMD. Tambin debemos tener en cuenta que un modo de ventilacin que ha sido eficaz previamente en un paciente puede fracasar con posterioridad. Es aconsejable monitorizar la respuesta a la ventilacin de forma continuada en el seguimiento del paciente. En este aspecto de la medicina, como en tantos otros, hay que recordar que cada paciente precisa su propio tratamiento de forma individualizada.
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Seccin II 18
Ventilacin mecnica invasiva

Miquel Ferrer-Monreal
1. INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica (VM) invasiva es una tcnica de soporte vital avanzado empleada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) grave1. Su utilizacin, por tanto, debe entenderse en el contexto de las medidas de soporte de la IRA, junto con la oxigenoterapia convencional y la ventilacin no invasiva (VNI) entre otras. En el caso de la ventilacin invasiva, adems del soporte de la ventilacin, hay que crear una va area artificial mediante la intubacin traqueal.
2. INTUBACIN TRAQUEAL 2.1. Indicaciones
nucin del nivel de conciencia. En general, la presencia de cualquiera de los siguientes criterios es indicacin de intubacin traqueal.
2.1.1. Insuficiencia respiratoria grave
Cuando, adems, existe parada respiratoria o cardiaca, pausas respiratorias con disminucin del nivel de conciencia o signos de boqueo (gasping), aspiracin masiva, imposibilidad de manejo de las secreciones respiratorias, bradicardia extrema (inferior a 50 min-1) con prdida del estado de alerta o inestabilidad hemodinmica sin respuesta a la infusin de lquidos y frmacos vasoactivos.
2.1.2. Disminucin grave del nivel de conciencia
En la indicacin de intubacin traqueal, como en el resto de medidas de soporte de la IRA, debe valorarse la gravedad de la insuficiencia respiratoria. Los criterios de gravedad pueden resumirse en la presencia de taquipnea (frecuencia respiratoria superior a 30 min1), cianosis central como reflejo de hipoxemia arterial intensa, incoordinacin toracoabdominal como reflejo de disfuncin diafragmtica, hipercapnia con acidosis respiratoria y dismi-
Debido a la presencia de signos o sospecha de hipertensin endocraneal o en caso de riesgo elevado de aspiracin.
2.1.3. Otras situaciones
Adems, se puede plantear la necesidad de intubacin traqueal en pacientes con IRA grave cuando estn presentes los siguientes signos y no hay mejora clnica despus de iniciar otras medidas teraputicas, incluida la ventilacin no invasiva: frecuencia respiratoria persistentemente superior a 35 min1, pH arterial
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persistentemente inferior a 7,30, PaO2 inferior a 45 mmHg tras administrar la mxima concentracin de oxgeno posible, disnea muy severa con tiraje intercostal o realizacin de gran trabajo respiratorio o confusin mental moderada.
2.2. Maniobra de intubacin traqueal. Creacin de una va area artificial
Una vez se ha tomado la decisin de intubar y ventilar, es necesario disponer de una va area permeable, segura y permanente en pacientes crticos que van a necesitar una reanimacin prolongada. En general, la intubacin traqueal se realiza mediante la colocacin de un tubo orotraqueal; ms infrecuente es la realizacin de una traqueotoma urgente. El material indispensable para la intubacin traqueal incluye laringoscopios de diferentes medidas para la visualizacin de las cuerdas vocales, cnulas farngeas para facilitar la ventilacin, tubos orotraqueales de dife-
rentes medidas, guas para facilitar la colocacin del tubo orotraqueal en la va area, una bolsa de resucitacin para ventilacin manual con mscara y conexin a una fuente de oxgeno y un aspirador para secreciones. El procedimiento para la intubacin traqueal (Fig. 1) incluira la monitorizacin del paciente con electrocardiograma, saturacin arterial de oxgeno por pulsioximetra y preparacin del material descrito anteriormente, la administracin de frmacos, bloqueo parasimptico con atropina (excepto cuando est contraindicado), sedacin y curarizacin, visualizacin de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio, la introduccin del tubo orotraqueal con posterior hinchado del baln (neumotaponamiento) y control de la presin del mismo, inicio de la ventilacin manual, comprobando la correcta ventilacin de ambos campos pulmonares y comprobando asimismo que no hay ventilacin en epigastrio para descartar la intubacin del esfago y finalmente la conexin al ventilador.
C D Figura 1. Descripcin de la maniobra de intubacin traqueal. A, Ventilacin manual del paciente sedado con mscara; B, colocacin de una cnula farngea para facilitar la ventilacin manual con mscara; C, colocacin del laringoscopio para visualizar las cuerdas vocales y la glotis; y D, introduccin del tubo orotraqueal. 372
2.3. Traqueotoma urgente
Cuando no se puede intubar por va orotraqueal, est indicado el acceso quirrgico o percutneo a la va area, que se puede hacer mediante dos tcnicas: cricotoma, que en situacin de emergencia es la va ms rpida para la obtencin de una va area permeable, y traqueotoma, que puede realizarse posteriormente a la cricotoma, para garantizar una va area permeable de manera permanente (Fig. 2).
3. OBJETIVOS GASOMTRICOS DE LA VENTILACIN MECNICA INVASIVA
areas durante la espiracin mediante el empleo de PEEP. Ello se consigue al aumentar la resistencia al flujo espiratorio y cerrar la vlvula espiratoria del circuito del ventilador cuando se alcanza el nivel prefijado de presin en las vas areas. El uso de PEEP es muy frecuente en ventilacin mecnica, con dos finalidades principales: En enfermedades con ocupacin de alveolos pulmonares (sndrome de distrs respiratorio agudo, neumona, edema pulmonar cardiognico, etc.), mantener una presin positiva sobre el parnquima pulmonar durante todo el ciclo respiratorio ayuda a prevenir el colapso alveolar y mejora el intercambio de gases. Asimismo, al prevenir el colapso-reclutamiento alveolar cclico, disminuye el dao pulmonar inducido por la ventilacin mecnica. En enfermedades que cursan con limitacin al flujo areo (enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], asma, etc.), la ventilacin mecnica aumenta la hiperinsuflacin pulmonar dinmica, con presencia de PEEP intrnseca, lo que supone una sobrecarga aadida para los msculos respiratorios al iniciar un ciclo ventilatorio espontneo. Mediante el uso de PEEP disminuye esta sobrecarga y se facilitan los esfuerzos inspiratorios espontneos de los pacientes.
5. MODALIDADES DE VENTILACIN MECNICA
Como en las dems medidas de soporte de la IRA, los objetivos son conseguir: Niveles aceptables de oxigenacin arterial, alejando la PaO2 de la zona peligrosa de la curva de saturacin de la hemoglobina. El objetivo es alcanzar niveles de PaO2 superiores a 60-65 mmHg y/o saturacin arterial de hemoglobina superior a 90-92%. Niveles aceptables de ventilacin alveolar. En este punto, los niveles de PaCO2 deseables dependern del tipo de paciente y de las diferentes situaciones clnicas.
4. PRESIN POSITIVA ESPIRATORIA FINAL (POSITIVE ENDEXPIRATORY PRESSURE, PEEP)
En cualquier modalidad ventilatoria se puede mantener una presin positiva en vas
Desde un punto de vista clnico se pueden clasificar en modos de sustitucin ventilatoria
A Figura 2. Descripcin esquemtica de: A, cricotoma; B, cnula de traqueotoma.
373
total, sustituyendo totalmente la funcin ventilatoria, siendo los ms comunes la ventilacin con volumen controlado y la ventilacin con presin controlada, y modos de sustitucin ventilatoria parcial; en este caso los pacientes inician de forma espontnea los ciclos ventilatorios y el ventilador aade un soporte parcial. Los ms relevantes en la prctica clnica son la ventilacin controlada-asistida, la ventilacin con presin de soporte y la respiracin espontnea con presin positiva continua (CPAP).
5.1. Ventilacin con volumen controlado
se distribuye homogneamente por todo el parnquima pulmonar. La pausa es opcional, ya que se pueden programar los ciclos ventilatorios sin la misma; y 3) fase espiratoria, en la que el gas sale pasivamente al exterior debido a las caractersticas elsticas del parnquima pulmonar y al gradiente de presin que existe entre el pulmn y el exterior.
5.2. Ventilacin con presin controlada
Es la modalidad fundamental pues garantiza al paciente la sustitucin total de la funcin ventilatoria. En la ventilacin con volumen controlado, la inspiracin con presin positiva se genera a intervalos de tiempo fijos de forma automtica. En esta modalidad la frecuencia respiratoria y el volumen circulante son fijos y slo se modifican cambiando la programacin del ventilador. Est indicada en los perodos iniciales de ventilacin y en todas las circunstancias en las que el paciente no puede o no interesa que genere ningn esfuerzo, como es en el trax inestable, insuficiencia ventilatoria de origen neuromuscular o traumatismo craneoenceflico, y en toda situacin en que el paciente genera un gran trabajo respiratorio o no se adapta a modalidades asistidas de ventilacin. Para conseguir que el paciente est bien adaptado al ventilador y no se generen presiones elevadas en la va area se debe eliminar el estmulo del CO2 mediante una correcta ventilacin, eliminar el estmulo hipxico mediante una adecuada oxigenacin. Se debe emplear adems sedacin farmacolgica, a ser posible en perfusin endovenosa continua, principalmente benzodiacepinas (Midazolam) o Propofol, para deprimir el centro respiratorio y, si es necesario en las primeras fases, paralizar los msculos respiratorios mediante frmacos curarizantes. Los ciclos ventilatorios con volumen controlado (Fig. 3) constan de: 1) fase inspiratoria, en la que el gas es insuflado con presin positiva hacia las vas areas con un patrn de flujo habitualmente constante; 2) pausa inspiratoria, en la cual no hay flujo de gas y ste
374
Esta modalidad se diferencia de la anterior en que el ciclado del ventilador es por presin. Esta modalidad mantiene la presin en vas areas constante durante toda la inspiracin. Para ello, el flujo inspiratorio adopta un patrn descendente con un pico inicial elevado para presurizar las vas areas y alcanzar el nivel prefijado de presin, seguido de un patrn de flujo descendente para mantener constante dicho nivel de presin (Fig. 4). La frecuencia respiratoria est prefijada y el volumen circulante es variable en funcin del nivel de presin en vas areas programado, de las caractersticas mecnicas del sistema respiratorio (distensibilidad y resistencia de las vas areas), de la duracin de la inspiracin y del grado de adaptacin al ventilador por parte del paciente. Se puede intercalar una pausa inspiratoria, aunque es innecesaria debido a que el patrn de flujo al final de la inspiracin suele ser cercano a 0 y la espiracin es pasiva, como en la modalidad anterior. La principal indicacin de la ventilacin con presin controlada son las enfermedades con baja distensibilidad pulmonar, principalmente el sndrome de distrs respiratorio agudo. La ventilacin con presin controlada y relacin inspiracin-espiracin invertida (es decir, alargando el tiempo inspiratorio e invirtiendo dicha relacin hasta 2:1 o incluso 3:1), impiden que se alcancen niveles elevados de presin en las vas areas para mantener una adecuada oxigenacin y ventilacin alveolar, por lo que en estos pacientes podra disminuir el riesgo de barotrauma.
5.3. Ventilacin controlada-asistida
Es un modo ventilatorio en el que el paciente inicia la inspiracin y establece la fre-
A
1 Flujo (l/s-1) 1
0 -1 0,6
0 -1 0,6 0,4 0,2 0,0 20 10 0 Tiempo (s) Tiempo (s)
Volumen 0,4 (l) 0,2 0,0 20 Paw (cmH2O) 10 0
Figura 3. Curvas de flujo, volumen y presin en vas areas a travs del tiempo durante la ventilacin con volumen controlado en dos tipos de pacientes: A, con dao pulmonar agudo, sin utilizar pausa inspiratoria; B, con enfermedad pulmonar obstructiva crnica utilizando pausa inspiratoria.
cuencia a la que ciclar el ventilador (Fig. 5). Los ciclos ventilatorios son idnticos a los de volumen controlado, y habitualmente la frecuencia se establece a partir de un valor mni-
mo prefijado que garantiza una ventilacin mnima adecuada. A partir de que el paciente realiza esfuerzos inspiratorios, esta frecuencia ser mayor. En este tipo de ventilacin es im-
Flujo (l/s-1)
1 0 -1
Volumen (l) 0,5
0 20 Paw (cmH2O) 10 0 Tiempo (s)
Figura 4. Curvas de flujo, volumen y presin en vas areas a travs del tiempo durante la ventilacin con presin controlada y relacin inspiracin-espiracin invertida en un paciente con sndrome de distrs respiratorio agudo. 375
portante la sensibilidad o umbral, que es el nivel de presin negativa a partir del cual se abre la vlvula inspiratoria y el ventilador permite el inicio del ciclo. Es importante que la sensibilidad est ajustada al mnimo valor posible para que el esfuerzo inspiratorio sea bajo (cuanto ms negativa sea la sensibilidad mayor esfuerzo deber efectuar el paciente para conseguir un ciclo ventilatorio), aunque este nivel de presin negativa deber ser ligeramente inferior al nivel de autociclado del ventilador para que los ciclos no se inicien de forma automtica. El tiempo de respuesta en la apertura de la vlvula inspiratoria tambin es muy importante y depende del nivel de sensibilidad empleado y del tipo de ventilador.
5.4. Ventilacin con presin de soporte
Es un modo ventilatorio de tipo asistido y por tanto necesita obligatoriamente de una actividad inspiratoria espontnea por parte del paciente. El ventilador es ciclado a partir de cada demanda inspiratoria del paciente, quien determina sus necesidades ventilatorias fijando la frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio e indirectamente el volumen circulante. Cuando el paciente inicia la inspiracin (lo
cual es detectado por el ventilador a travs de la sensibilidad o umbral), ste enva al paciente un flujo inspiratorio con un elevado pico inicial, decreciente y autorregulable de tal forma que se presuriza el sistema respiratorio de forma rpida, se mantiene durante toda la inspiracin el nivel de presin prefijado (habitualmente entre 10 y 20 cmH2O) y no se supera dicho nivel (Fig. 6). Existen unos mecanismos de seguridad para iniciar la espiracin, la cual empieza cuando se alcanza un tercio o una cuarta parte del flujo inspiratorio mximo (dependiendo del tipo de ventilador) o bien cuando el tiempo inspiratorio sobrepasa un nivel predeterminado. Para utilizar la ventilacin con presin de soporte es preciso que el paciente tenga conservado el impulso respiratorio, es decir, el conjunto de mecanismos que estimulan y regulan la ventilacin (centro respiratorio, vas nerviosas eferentes, musculatura ventilatoria, etc.) y que no reciba frmacos sedantes ni relajantes musculares. La sensibilidad umbral debe ser lo ms baja posible para reducir el esfuerzo requerido para iniciar la respiracin. Los efectos fisiolgicos de la presin de soporte se traducen en una mejora de la eficacia de los msculos respiratorios, cambiando los esfuerzos de alta presin y bajo
Flujo (l/s-1)
0,5 0 -0,5 -1 30 20 10 0
Paw (cmH2O)
Pes (cmH2O)
0 -1 -2
Pdi (cmH2O)
20 16 Tiempo (s)
Figura 5. Curvas de flujo y presiones en vas areas, esfago y cavidad gstrica a travs del tiempo durante la ventilacin controlada-asistida. La presin esofgica es reflejo de la presin pleural y muestra los esfuerzos inspiratorios. 376
Flujo (l/s-1)
1 0 -1 20 Inicio de la inspiracin
Paw (cmH2O) 10 Pes (cmH2O) Pga (cmH2O) Pdi (cmH2O)
0 15 10 5 0 16 12 15 10 5 0 Tiempo (s)
Esfuerzo inspiratorio
PEEPi dinmica
Figura 6. Curvas de flujo y presiones en vas areas, esfago, cavidad gstrica y transdiafragmtica a travs del tiempo durante la ventilacin con presin de soporte. Las flechas verticales muestran la presin pleural negativa o diafragmtica positiva que deben realizar los pacientes desde el inicio del esfuerzo inspiratorio hasta el inicio de la inspiracin efectiva, y que corresponde al nivel de PEEP intrnseca dinmica.
volumen por esfuerzos de baja presin y alto volumen, que son los realizados por el sistema respiratorio en situacin fisiolgica en condiciones basales y en reposo. Estudios clnicos han demostrado que la presin de soporte disminuye el trabajo respiratorio realizado por la musculatura respiratoria y que adems previene o evita la fatiga diafragmtica.
6. RETIRADA DE LA VENTILACIN MECNICA
6.1. Condiciones clnicas para iniciar la desconexin del ventilador
En general, se puede iniciar un intento de desconexin del ventilador cuando los pacientes cumplen las siguientes condiciones: a) Recuperacin del estado general: Resolucin de la enfermedad aguda que llev a la ventilacin mecnica, nivel de conciencia normal, ausencia de fiebre o sepsis, estabilidad hemodinmica, y ausencia de trastornos electrolticos y metablicos graves. b) Correccin de la hipoxemia arterial: PaO2 igual o superior a 60 mmHg con FIO2 igual o inferior a 0,4, y PEEP igual o inferior a 5 cmH2O.
6.2. Estrategia clnica en la retirada de la ventilacin mecnica2
La retirada de la ventilacin mecnica consiste en el conjunto de medidas encaminadas a la desconexin de los pacientes del ventilador tras la recuperacin del proceso causal. La mayor parte de los pacientes pueden ser desconectados del ventilador cuando la enfermedad de base causante de insuficiencia respiratoria est resuelta o bajo control. Sin embargo, un 20-30% de los pacientes con soporte ventilatorio, principalmente pacientes con enfermedades pulmonares crnicas, no pueden ser extubados inmediatamente despus de la resolucin de la fase aguda, por lo que se necesita una retirada progresiva del ventilador.
En la decisin de iniciar la retirada de la ventilacin mecnica intervienen factores respiratorios y no respiratorios. La resolucin total o parcial de la IRA va ligada a la curacin o mejora de la enfermedad causal. Asimismo, se deben controlar factores extrapulmonares
377
como son las infecciones, alteraciones hidroelectrolticas o metablicas, la presencia de anemia severa, la estabilidad hemodinmica, es decir, el mantenimiento de la tensin arterial y la diuresis dentro de los lmites de la normalidad con o sin necesidad de frmacos adrenrgicos, el nivel de conciencia para garantizar la capacidad para toser y expectorar con eficacia, y el mantenimiento del impulso respiratorio, es decir, los mecanismos de control de la ventilacin, mediante la supresin de frmacos sedantes y relajantes musculares. Cuando se cumplen los parmetros de estabilidad clnica y correccin de la hipoxemia arterial anteriormente mencionados, se puede iniciar un intento de respiracin espontnea a travs del tubo endotraqueal con una pieza de O2 en T, por ejemplo. Durante la desconexin se debe controlar la tolerancia clnica subjetiva, la frecuencia respiratoria y cardiaca, la tensin arterial, la saturacin de hemoglobina mediante pulsioximetra, la capacidad para toser y expectorar, as como determinar los gases arteriales. Si los pacientes presentan sntomas y signos de intolerancia de la respiracin espontnea (taquipnea, taquicardia, hipertensin o hipotensin, cianosis, desaturacin arterial de hemoglobina, diaforesis, incoordinacin toracoabdominal, agitacin u obnubilacin) deben ser reconectados al ventilador. Aunque no est estipulado el tiempo recomendado para evaluar a los pacientes tras una desconexin del ventilador, en general se acepta que entre 30 minutos y 2 horas de la misma, como mximo, se debera decidir si se procede o no a la extubacin3. Si no aparecen los sntomas y signos de intolerancia de la respiracin espontnea, se puede considerar la extubacin. La Figura 7 muestra una estrategia clnica recomendable para la retirada de la ventilacin mecnica.
6.3. Parmetros predictores del pronstico de la desconexin del ventilador
Entre otros, los parmetros siguientes han sido usados para predecir el pronstico de la extubacin con una sensibilidad aceptable pero una baja especificidad: frecuencia respiratoria (f), volumen circulante (VT), capacidad
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vital y presin inspiratoria mxima. Sin embargo, algunos ndices derivados de los anteriores han mejorado su baja especificidad. Yang y Tobin4 demostraron que el fracaso de la desconexin del ventilador se asociaba con taquipnea y volumen circulante bajo despus de algunos minutos de respiracin espontnea, y definieron el ndice de respiracin rpida y superficial (f/VT). Estos autores encontraron que un ndice f/VT 104 ciclos/min/l predice el xito de la extubacin con una sensibilidad del 97% y una especificidad moderada del 64%. Sin embargo, este punto de corte ha sido cuestionado en otro estudio posterior, de Krieger y colaboradores5, en 257 pacientes ancianos ventilados mecnicamente con insuficiencia respiratoria aguda, que demostr que un ndice f/VT igual o superior a 130 mejoraba la prediccin en comparacin con el valor de 104 recomendado por Yang y Tobin. La presin de oclusin de la va area corresponde a la cada de presin en la va area durante los primeros 0,1 s de la inspiracin (P0,1). Este parmetro es un reflejo de la estimulacin del impulso respiratorio, es independiente de la fuerza muscular respiratoria y valores elevados son predictores de fracaso de la desconexin6, mejorando su valor predictor cuando este parmetro se combina con el ndice de respiracin rpida y superficial7. En los ltimos aos se ha sugerido que la tonometra gstrica, que determina el pH intramucoso gstrico (pHi) y por tanto detecta acidosis de la circulacin esplcnica y es un reflejo indirecto de hipoxia tisular, puede predecir con gran exactitud el xito o fracaso de la desconexin del ventilador8,9. Esta tcnica consiste en medir la presin parcial de CO2 en un baln de ltex dentro del estmago al final de una sonda nasogstrica, bien mediante suero salino instilado, bien directamente en gas, mediante la tonometra por capnometra de gas recirculante10. Mientras la tcnica convencional consistente en instilar suero salino es tcnicamente difcil y poco til en la desconexin de la ventilacin mecnica debido al prolongado tiempo de equilibrio, la tonometra gstrica mediante capnometra de gas recirculante es ms apropiada durante la retirada de la ventilacin mecnica porque tiene un perodo de equilibrio mucho ms corto. Sin embar-
Mejora significativa de la enfermedad subyacente COMPROBACIN DIARIA de la funcin pulmonar GRADO A

PaO2 / F1O2 > 200, PEEP 5 cmH2O consciente, no agentes vasoactivos f / VT 105
NO
Ventilacin mecnica y screening diario
S
PRUEBA DE RESPIRACIN ESPONTNEA
Mtodo: Prueba en T o presin de soporte de 7 cmH2O Duracin: 30 min es suficiente Signos de mala tolerancia
GRADO A GRADO A
No signos de intolerancia
RETIRADA PROGRESIVA DEL SOPORTE VENTILATORIO

Tolerancia de prueba en T de 2 horas Tolerancia de presin de soporte 8 cmH2O Prueba diaria de respiracin espontnea o Ventilacin con presin de soporte
GRADO A GRADO A
EXTUBACIN
Figura 7. Esquema de la estrategia clnica durante la retirada de la ventilacin mecnica. En la parte derecha se muestran las medidas que estn avaladas por estudios prospectivos clnicos y aleatorizados en la literatura mdica (nivel de evidencia grado A).
go, recientemente se ha demostrado que el ndice f/VT es mejor predictor del pronstico de la retirada de la ventilacin mecnica, mientras la tonometra gstrica no aport ningn valor adicional11.
6.4. Desconexin difcil del ventilador
6.4.1. Hipoxemia arterial durante la respiracin espontnea
Se define como desconexin difcil del ventilador a la necesidad de asistencia ventilatoria durante ms de dos das despus de iniciar los intentos de la misma. La capacidad de los pacientes para respirar espontneamente depende de su capacidad para realizar el trabajo necesario. Los principales mecanismos fisiopatolgicos del fracaso de la retirada de la ventilacin mecnica se resumen en la Tabla I. El fracaso repetido de los intentos de desconexin suele ser multifactorial.
La correcta oxigenacin de la musculatura respiratoria reduce el trabajo respiratorio, mientras que la aparicin de hipoxemia intensa tras retirar la ventilacin mecnica obliga a reconectar al paciente al ventilador, ya que es un reflejo de la incapacidad del paciente para mantener la respiracin espontnea.
6.4.2. Inestabilidad hemodinmica
En pacientes con cardiopata, la ventilacin mecnica suele proporcionar el reposo suficiente para mantener la estabilidad hemodinmica. Al pasar a respiracin espontnea, el aumento de la demanda circulatoria derivado del trabajo respiratorio adicional y el aumento del retorno venoso derivado de la disminucin de la presin intratorcica, si los pacientes son incapaces de aumentar adecua379
TABLA I
Bases fisiopatolgicas del fracaso de la desconexin durante la transicin de ventilacin con presin positiva a respiracin espontnea
Patrn respiratorio rpido y superficial Sobrecarga de los msculos respiratorios Aumento de PEEP intrnseca Aumento de elastancia y resistencia del sistema respiratorio Aumento del trabajo respiratorio Aumento de la impedancia inspiratoria efectiva Aumento del balance carga/capacidad Respuesta cardiovascular inadecuada Aumento del retorno venoso al ventrculo derecho Aumento de las deflexiones negativas de la presin intratorcica Aumento de la postcarga del ventrculo derecho Cada de la presin venosa mezclada de oxgeno Deterioro del estado neurolgico
damente el dbito cardiaco, puede aparecer insuficiencia cardiaca.

6.4.3. Dependencia psicolgica del ventilador
Esta situacin se da despus de perodos prolongados de ventilacin mecnica y tiene que ver con un aumento del impulso ventilatorio central ms all de la capacidad ventilatoria del paciente.
6.4.4. Desequilibrio entre demanda y capacidad ventilatoria
aumento del estmulo ventilatorio central puede ser debido a factores neurognicos (hiperventilacin), metablicos (sepsis, hipoxia, hipotensin) o psquicos (ansiedad). El manejo clnico de los pacientes con desconexin difcil pasa por el adecuado control de los anteriores mecanismos, la prevencin y el tratamiento de las complicaciones intercurrentes que puedan aparecer, las medidas de soporte adecuadas para el mantenimiento de un correcto estado general, y el empleo de las modalidades ventilatorias mejor toleradas por los pacientes.
6.5. Modalidades ventilatorias durante la desconexin progresiva del ventilador
Los requerimientos ventilatorios estn determinados por el nivel de produccin de CO2, por el espacio muerto fisiolgico y por el impulso del sistema nervioso central. El aumento de la produccin de CO2 se produce en situaciones de hipermetabolismo como son fiebre, sepsis, dolor, agitacin, as como en la excesiva ingestin de hidratos de carbono. El aumento del espacio muerto es debido tanto a una grave desestructuracin del parnquima pulmonar, como en el caso de la EPOC muy evolucionada, como a factores reversibles, tanto externos (tubo endotraqueal o sistema de ventilacin mandatoria intermitente) como internos (situaciones de hipovolemia, oclusin vascular). Finalmente, el
380
Existen diferentes estrategias ventilatorias encaminadas a la reduccin paulatina de la dependencia del paciente del ventilador, siempre que no existan procesos intercurrentes que puedan interferir con la misma. Las ms utilizadas en la actualidad son:
6.5.1. Pausas repetidas con tubo en T
Si tras la primera pausa con tubo en T el paciente ha fracasado y ha tenido que ser reconec-
tado al ventilador, una buena estrategia es la realizacin de pausas de corta duracin con tubo en T diarias, de duracin y frecuencia progresivas segn la tolerancia clnica hasta que se cumplan los requisitos para la extubacin.
6.5.2. Ventilacin con presin de soporte
La presin de soporte permite mantener a los pacientes durante un tiempo ms o menos prolongado con su propio ritmo respiratorio pero con una disminucin del trabajo respiratorio necesario para mantener la ventilacin. A lo largo de la evolucin se puede disminuir de forma progresiva el nivel de soporte hasta que el paciente est en condiciones de ser extubado. En el momento actual no est determinado cul es la mejor estrategia ventilatoria durante la desconexin progresiva del ventilador. En los ltimos aos se han realizado dos importantes estudios multicntricos. En uno de ellos se concluy que la presin de soporte es la tcnica que precisa menos das de ventilacin mecnica12, mientras el otro demuestra que las pautas con tubo en T son las que precisan menos das de soporte ventilatorio13. Una estrategia razonable y que goza de amplio consenso, independientemente de que los pacientes se mantengan ventilados con ventilacin controlada-asistida o presin de soporte con nivel de presin decreciente, sera la realizacin de una prueba diaria de respiracin espontnea con pieza en T hasta conseguir la extubacin.
6.5.3. Otras alternativas para facilitar la desconexin difcil del ventilador
Los pacientes con retirada difcil del ventilador han estado generalmente ventilados durante un perodo prolongado, y la desconexin difcil se asocia a un mayor aumento del tiempo de ventilacin mecnica. La ventilacin mecnica prolongada se asocia a un aumento de la incidencia de complicaciones, principalmente infecciosas (neumona nosocomial o bronquitis purulenta) y relacionadas con barotrauma14. Por otro lado, la reintubacin como consecuencia de la extubacin excesivamente precoz se asocia a un elevado riesgo de neumona nosocomial, lo que incrementa la morbilidad y mortalidad en estos pacientes15,16. Por este motivo, y ante el fracaso repetido de los
intentos de desconexin del ventilador o ante la aparicin de complicaciones intercurrentes que interfieren an ms con la misma, es necesario con frecuencia la realizacin de una traqueotoma para facilitar la desconexin del ventilador17. Adems de en las situaciones de emergencia cuando falla la maniobra de intubacin traqueal, se puede indicar la realizacin de una traqueotoma en situaciones de ventilacin prolongada sin evolucin positiva del proceso de retirada de la ventilacin mecnica, cuando hay evidencia clnica de imposibilidad para un buen manejo de las secreciones respiratorias, as como en el caso de disminucin del nivel de conciencia que no es previsible que mejore a corto o medio plazo. La traqueotoma se puede realizar mediante dos tipos de tcnica: quirrgica, que es la tcnica convencional, y percutnea, con diferentes tipos de sets comerciales que incluyen dilatadores, guas, fiadores, disectores y las cnulas de traqueotoma. En los ltimos aos se ha observado que la VNI puede ser utilizada como tcnica complementaria para la retirada de la ventilacin mecnica. Estudios prospectivos controlados en pacientes con EPOC han mostrado que adelantar la extubacin, en pacientes que todava no toleran la respiracin espontnea de forma permanente, con soporte de VNI puede acortar el tiempo de VM y disminuir las complicaciones asociadas a la misma18. Asimismo, en pacientes con fracaso persistente de la retirada de la ventilacin mecnica, el uso de VNI permite disminuir el tiempo de desconexin de la VM, la estancia en la unidad de cuidados intensivos y hospitalaria, y una menor incidencia de morbilidad, especialmente en la incidencia de neumona nosocomial y la prctica de traqueotoma para facilitar la desconexin del ventilador19. La VNI se ha mostrado menos eficaz en pacientes que, una vez han sido extubados despus de tolerar una prueba de respiracin espontnea, presentan signos de dificultad respiratoria dentro de los 2 3 das siguientes a la extubacin. En esta situacin, denominada fracaso de extubacin, la VNI es ineficaz en prevenir la reintubacin traqueal20 e incluso puede aumentar la mortalidad debido al retraso en la reintubacin traqueal que comporte su utilizacin21.
381
7. MANEJO VENTILATORIO EN DIFERENTES SITUACIONES CLNICAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 7.1. Insuficiencia respiratoria hipercpnica de la EPOC
7.2. Insuficiencia respiratoria hipercpnica en el asma aguda grave
La insuficiencia respiratoria hipercpnica secundaria a la EPOC agudizada es una situacin frecuente en la prctica diaria hospitalaria. A pesar de que la VNI permite una evolucin favorable en la mayor parte de estos pacientes con descompensaciones graves, la ventilacin invasiva sigue siendo una medida de soporte vital en las situaciones ms graves, cuando la VNI ha fracasado o cuando los pacientes ingresan en situacin de riesgo vital inmediato. En general, se necesitan niveles poco elevados de concentracin de O2 y frecuencia respiratoria y volumen circulante bajos para minimizar la hiperinsuflacin pulmonar dinmica y la PEEP intrnseca durante las primeras horas o das de ventilacin. Durante estos primeros das es recomendable controlar los niveles de PEEP intrnseca. Despus de la estabilizacin de los pacientes, con frecuencia es necesaria una retirada progresiva de la ventilacin. En esta fase en general se recomienda el uso de niveles moderados de PEEP para facilitar los esfuerzos inspiratorios espontneos de los pacientes, as como el uso de modalidades de soporte ventilatorio parcial, como presin de soporte o ventilacin controladaasistida. En cualquier caso, en esta fase es recomendable hacer intentos diarios de retirada de la ventilacin mecnica mediante pruebas de respiracin espontnea. En caso de desconexin difcil de ventilacin mecnica prolongada o con dificultad para una correcta eliminacin de las secreciones bronquiales, puede ser necesaria la prctica de una traqueotoma para facilitar la retirada de la ventilacin mecnica. En este caso, la desconexin del ventilador puede ser ms o menos frecuente o larga en funcin del estado de los pacientes y de su tolerancia de la respiracin espontnea. Una traqueotoma se puede cerrar a medio-largo plazo si el estado clnico del paciente mejora.
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La hipercapnia y la disminucin del pH arterial son signos de gravedad en las agudizaciones de asma. En situaciones graves, la VNI es poco eficaz y si la evolucin es desfavorable hay que iniciar ventilacin mecnica invasiva. En este caso hay que extremar las medidas de proteccin pulmonar para disminuir el riesgo de barotrauma (neumotrax) mediante una estrecha monitorizacin de los niveles de PEEP intrnseca, el uso de un patrn ventilatorio con volumen circulante y frecuencia respiratoria bajas para minimizar la hiperinsuflacin pulmonar dinmica, as como una sedacin y analgesia profunda acompaada si es necesario de paralizacin muscular. Esto lleva con mucha frecuencia a que los pacientes desarrollen hipercapnia, situacin denominada hipercapnia permisiva o hipoventilacin controlada, aunque sta es una situacin cambiante en poco tiempo. En general, la retirada de la ventilacin mecnica suele ser menos dificultosa que en la EPOC, aunque el uso de dosis elevadas de corticoides y paralizantes musculares puede causar una miopata que dificulta la retirada del ventilador y la recuperacin del estado general.
7.3. Insuficiencia respiratoria hipercpnica con parnquima pulmonar sano
Especialmente en intoxicaciones producidas por frmacos depresores del centro respiratorio (opiceos, sedantes). En este caso, las manifestaciones clnicas como el grado de coma guiarn las indicaciones clnicas y si ste es profundo est indicada la intubacin traqueal como medida de proteccin de la va area. Si los pacientes ya han presentado una broncoaspiracin con hipoxemia arterial grave que precise niveles elevados de concentracin de O2, la indicacin de intubacin traqueal depende de los signos de gravedad de la insuficiencia respiratoria. En la insuficiencia respiratoria aguda asociada a trastornos neuromusculares, la indicacin para la intubacin traqueal tambin est
condicionada por las dificultades para el manejo de secreciones respiratorias.

7.4. Insuficiencia respiratoria no hipercpnica en enfermedades pulmonares agudas
En el edema pulmonar cardiognico, los criterios de intubacin traqueal no son diferentes a los de otras enfermedades. En ventilacin mecnica invasiva es recomendable el uso de niveles moderados de PEEP para facilitar la funcin del ventrculo izquierdo y la reabsorcin del edema pulmonar hacia el intersticio pulmonar. En las neumonas graves, si es necesaria la intubacin traqueal, en general hay que utilizar niveles variables de PEEP para una correcta oxigenacin arterial. Medidas adyuvantes para mejorar la oxigenacin arterial en situacin de hipoxemia refractaria cuando los infiltrados pulmonares son de predominio en un solo pulmn son las medidas posturales, con decbito lateral del lado menos condensado, aunque no hay ninguna evidencia clnica que demuestre que estas medidas mejoren el pronstico de estos pacientes. En el sndrome de distrs respiratorio agudo, el manejo del ventilador tiene una serie de particularidades que hay que tener en cuenta: 1) es recomendable utilizar niveles elevados de PEEP (en general iguales o superiores a 10 cmH2O) para conseguir una correcta oxigenacin arterial y disminuir el colapso alveolar espiratorio y el ciclo continuado de colapso alveolar espiratorio y reclutamiento alveolar inspiratorio; 2) una limitacin del volumen circulante con valores entre 6-8 ml/kg de peso ideal permite limitar el nivel de presiones sobre el parnquima pulmonar y las vas areas para prevenir, junto con los niveles elevados de PEEP, el dao pulmonar inducido por la ventilacin mecnica. Medidas adyuvantes en caso de hipoxemia refractaria de riesgo vital que no mejora con las medidas convencionales son: La posicin en decbito prono, que permite una mejora del intercambio de gases en un nmero importante de pacientes y podra disminuir tambin el dao pulmonar indu-
cido por el ventilador22, a travs de una distribucin ms homognea de la ventilacin y la perfusin pulmonar, aunque en la actualidad no hay ninguna evidencia de que esta medida pueda mejorar el pronstico de estos pacientes. El uso de xido ntrico inhalado, un potente vasodilatador selectivo de la circulacin pulmonar cuando se administra por va inhalatoria que slo llega a las unidades alveolares parcial o totalmente ventiladas, aumentando la perfusin a expensas de las reas no ventiladas, disminuyendo el grado de shunt intrapulmonar, aunque en este caso todos los estudios clnicos no han demostrado ninguna mejora del pronstico en los pacientes tratados con esta medida de soporte.
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384
Seccin II 19
Reanimacin cardiopulmonar
Manuel S. Moya Mir
1. INTRODUCCIN
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de maniobras que se realizan para revertir una parada cardiorrespiratoria, sustituyendo inicialmente la respiracin y circulacin espontneas e intentando restaurarlas despus. Este conjunto de maniobras es el acordado por consenso de expertos para conseguir la mayor tasa de supervivencia posible, basndose en los estudios disponibles. Hay pequeas diferencias entre las recomendaciones americanas y europeas1 que se unificaron en el ao 20002, para posteriormente volver a diferenciarse en aspectos muy parciales3-5. Se suele distinguir entre RCP bsica, que es la que se realiza sin ayuda instrumental (aunque puede utilizarse mascarilla facial de bolsillo) ni farmacolgica, y es la que se lleva a cabo inicialmente en el medio extrahospitalario, y la RCP avanzada, en la que se utilizan instrumentos como desfibrilador, cnulas tipo Gedell, intubacin endotraqueal, amb, frmacos, etc. La aparicin de los desfibriladores semiautomticos (DESA), que reconocen la existencia de fibrilacin ventricular y preguntan si hacen la desfibrilacin, ha modificado la clara separacin entre RCP bsica y avanzada
ya que, si se dispone de DESA, ste forma parte de la reanimacin inicial2,5,6 (Fig. 1). La parada cardiorrespiratoria (PCR) consiste en la interrupcin brusca e inesperada de la respiracin y circulacin espontneas y se manifiesta clnicamente por prdida de consciencia, ausencia de respiracin o respiracin agnica y ausencia de pulso o falta de signos de circulacin. Las causas de parada cardiorrespiratoria son mltiples (Tabla I) y pueden ser inicialmente respiratorias, lo cual ocurre ms frecuentemente en nios, o cardiacas con ms frecuencia en adultos, especialmente por fibrilacin ventricular secundaria a isquemia miocrdica. Hay que tener en cuenta que simplemente por perder el conocimiento puede sobrevenir una parada respiratoria por relajacin de los msculos de la lengua y desplazamiento hacia atrs. Si la parada respiratoria se mantiene, acaba apareciendo una parada cardiaca. Es fundamental el inicio precoz de las maniobras de reanimacin cardiopulmonar, debiendo comenzarse la bsica antes de que transcurran 4 minutos de la PCR y la avanzada antes de los 8 minutos, para que la reanimacin pueda tener xito. La recomendacin actual es monitorizar y desfibrilar, si es necesario, en menos de 3 minutos en el hospital y en menos de 5 minutos fuera del hospital.
385
Cada al suelo Posible parada cardiaca Comprobar inconsciencia
Inconsciencia
Comenzar RCP A: Comprobar respiracin (abrir va area, or, sentir y ver la respiracin)
Ausencia de respiracin
Pedir ayuda B: Hacer dos insuflaciones C: Comprobar pulso. Si no hay pulso C: Comenzar masaje cardiaco D: Aplicar las palas del desfibrilador (si se dispone de l)
Ausencia de pulso
Continuar RCP Evaluar ritmo cardiaco
Fibrilacin ventricular (FV)/ Taquicardia ventricular (TV)
No FV ni TV (asistolia o disociacin electromecnica)
Intentar desfibrilacin (Hasta 3 intentos, si persiste FV)
RCP durante 1 min
RCP avanzada A: Intentar colocar una cnula o tubo B: Confirmar y asegurar el tubo, ventilar, oxigenar C: Canular una va venosa, administrar frmacos No FV ni TV: adrenalina 1 mg i.v., repetir cada 3-5 min FV o TV: vasopresina 40 U i.v. o adrenalina 1 mg i.v., y repetir cada 3-5 min Buscar y tratar causas reversibles
RCP hasta 3 min
Figura 1. Algoritmo de actuacin ante una parada cardiorrespiratoria. 386
TABLA I
Causas de parada cardiorrespiratoria
Parada respiratoria Ahogamiento por inmersin Ictus Obstruccin de va area por cuerpo extrao Inhalacin de humo Epiglotitis Sobredosis de drogas Electrocucin Traumatismos Infarto agudo de miocardio Lesiones por fuego Coma de cualquier causa
Parada cardiaca Fibrilacin ventricular Taquicardia ventricular Asistolia Disociacin electromecnica
2. INDICACIONES PARA INICIAR LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR
La reanimacin cardiopulmonar debe iniciarse siempre ante una PCR salvo en las siguientes situaciones: 1. La PCR es el evento final de muerte natural por envejecimiento biolgico o evolucin terminal de una enfermedad crnica incurable. 2. El mdico responsable del enfermo ha expresado por escrito la indicacin de no reanimar por la naturaleza de la enfermedad que padece el enfermo. 3. El enfermo presenta signos evidentes de muerte como son rigidez, livideces cadavricas, etc. 4. El paciente ha expresado al mdico, a su familia o a su representante legal su deseo de no ser reanimado, estando en perfecto uso de sus facultades mentales. Este deseo puede haber sido expresado verbalmente o por escrito, con testigos. 5. Si la situacin de PCR lleva ms de 10 minutos sin que se hayan iniciado maniobras de RCP salvo en caso de hipotermia, ahogamiento, intoxicacin por drogas o PCR en nios, en los que el tiempo debe ampliarse. Si el paciente es un potencial donante de rganos puede iniciarse la RCP hasta decidir sobre la donacin. Si se des-
conoce el tiempo transcurrido desde el inicio de la PCR debe iniciarse la RCP. 6. Si la RCP supone un grave riesgo para el reanimador. 7. Si la RCP va a retrasar la atencin a otras vctimas con mayores posibilidades de supervivencia, en caso de catstrofes. 8. Cuando el enfermo llega al hospital y la RCP realizada extrahospitalariamente no ha tenido xito. En determinadas circunstancias la indicacin no est clara y en este sentido se deben valorar las posibilidades de supervivencia, que dependen de los siguientes factores7: a) El tiempo transcurrido entre el inicio de la PCR y el comienzo de la PCR. b) La calidad de la RCP realizada. La supervivencia est en estrecha relacin con la calidad de la RCP extrahospitalaria, de forma que si sta no ha sido adecuada no est indicado continuar al llegar el enfermo al hospital8. c) El ritmo cardiaco. La supervivencia es mayor en casos de fibrilacin auricular o taquicardia ventricular sin pulso y menor cuando hay asistolia o disociacin electromecnica. d) La enfermedad de base que presente el paciente. Debe esperarse una mala respuesta cuando hay carcinomatosis, accidente cere387
brovascular agudo, sepsis, neumona, insuficiencia renal aguda o edad avanzada. En ancianos y en pacientes ingresados en hospitales de larga estancia la tasa de supervivencia es prxima al 0%9.
3. REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA2,3,10
Consiste en garantizar la ABC (airway-va area, breath-respiracin, circulation-circulacin). Debe seguir los siguientes pasos: 1. Reconocimiento de la inconsciencia. Hay que confirmar si el paciente est o no inconsciente estimulndole mediante estmulos auditivos y/o dolorosos. Si responde se le deja en la misma posicin, evitando situaciones peligrosas. Si no responde se colocar en un lugar seguro sobre una superficie dura en decbito supino. 2. Comprobar si hay respiracin, si el enfermo est inconsciente. Para ello hay que observar si hay movimientos respiratorios del trax y si se oye respiracin o se nota la salida de aire al acercar nuestra mejilla a la boca del paciente. Si hay respiracin se colocar al paciente en posicin de seguridad, tumbado lateralmente con la mano del brazo que queda arriba colocada debajo de la mejilla, a modo de almohada 3. Permeabilizar va area. Si no hay respiracin hay que dejar permeable la va area retirando cualquier cuerpo extrao que se vea (no retirar dentadura postiza si est bien colocada) y extender la cabeza mediante la maniobra frente-mentn, que consiste en apoyar la palma de una mano en la frente para llevar la cabeza hacia atrs, extendiendo el cuello; con dos o tres dedos de la otra mano, colocados justo debajo del mentn, ayudamos a esta extensin del cuello empujando en la misma direccin la mandbula. Si se sospecha lesin cervical en lugar de frente-mentn debe hacerse la triple maniobra, traccionando hacia delante la mandbula hasta subluxarla, manteniendo el cuello recto. Si despus de dejar permeable la va area la persona inconsciente comienza a respirar se deja en
388
posicin de seguridad. Una situacin especial es la asfixia por obstruccin. Si es parcial el paciente est inquieto, con tos y ocasionalmente inspiracin sibilante. En la obstruccin completa el enfermo no puede hablar, toser ni respirar y acaba perdiendo el conocimiento. Si est consciente hay que abrazarle por detrs para que se incline, de forma que la cabeza quede por debajo del trax y entonces dar hasta cinco palmadas en la espalda, entre los omplatos. Si la obstruccin persiste se har la maniobra de Heimlich. Si el enfermo est inconsciente se puede intentar hacer compresiones abdominales en epigastrio con el taln de la mano en direccin ceflica o continuar con la secuencia de RCP, ya que las compresiones torcicas del masaje cardiaco pueden expulsar el cuerpo extrao de la va area. 4. Ventilar. Si no respira se deben hacer a continuacin dos insuflaciones. Para ello hay que tapar la nariz del paciente, apretando con los dedos ndice y pulgar de una mano las alas de la nariz y adaptando nuestra boca a la suya para que todo el aire entre en su aparato respiratorio. Si se dispone de mascarilla facial se ventilar a travs de ella, si el enfermo tiene una traqueostoma, la insuflacin de aire se har a travs del orificio. El volumen insuflado debe ser de10 ml/kg, sin oxgeno suplementario, y 6-7 ml/kg, con suplemento de oxgeno. Si hay dificultad para la entrada de aire se debe descartar la existencia de un cuerpo extrao que obstruya la va area. 5. Activar el servicio de emergencias. En las recomendaciones americanas la ayuda se debe pedir en cuanto se reconozca la existencia de inconsciencia. En las recomendaciones europeas la ayuda se pide en este momento, si slo hay un reanimador. Es importante no olvidar que, cuando hablemos, debemos decir que el enfermo tiene una parada respiratoria, que hay que indicar la direccin donde estamos y esperar que cuelguen el telfono antes de que lo hagamos nosotros por si acaso no han entendido bien la direccin. Si es necesario abandonar al paciente para hacer la llamada porque no haya otra persona, no hay
que dudar en hacerlo. Sin embargo, la peticin de ayuda se retrasar hasta hacer al menos un minuto de RCP en caso de que la PCR se deba a traumatismo, ahogamiento por inmersin, asfixia por cuerpo extrao, intoxicacin por drogas o si es un nio menor de ocho aos. 6. Comprobar si existe pulso carotdeo, sin perder ms de 10 segundos en buscarlo. 7. Si no se palpa pulso se iniciar masaje cardiaco externo colocando el taln de una mano sobre el esternn, 2-3 cm por encima de donde la ltima costilla se une al esternn. La otra mano se coloca encima de la que hemos puesto sobre el esternn y, con los brazos rectos y perpendiculares, hacemos compresiones del trax, deprimindolo 4-5 cm a un ritmo de 100 por minuto. Deben hacerse 15 compresiones seguidas y dos insuflaciones boca-boca, alternando este esquema hasta que llegue la ayuda que hemos solicitado. La reanimacin se mantendr hasta que sea posible hacer una RCP avanzada. Cada cinco ciclos de masaje-ventilacin, sin interrumpir las maniobras, se comprobar si existe pulso, en cuyo caso se suspender el masaje, manteniendo la ventilacin hasta que haya respiracin espontnea.
4. REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA2,4,10
2.
3.
4.
5.
La RCP avanzada persigue el tratamiento definitivo de la PCR mientras se consigue la restauracin de respiracin y circulacin espontneas. Complementa la ABC de la RCP bsica aadiendo la D (va venosa y administracin de frmacos), E (monitorizacin electrocardiogrfica) y F (desfibrilacin, ante la presencia de una fibrilacin ventricular, y protocolos especficos para cada causa de PCR). Los pasos a seguir, despus de la RCP bsica son: 1. Monitorizacin electrocardiogrfica mediante la colocacin de las palas del desfibrilador. Podemos encontrarnos con dos posibilidades: ritmo desfibrilable (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular
6.
sin pulso) y ritmo no desfibrilable (asistolia o disociacin electromecnica). Si el enfermo est monitorizado y observamos una fibrilacin ventricular puede intentarse la reversin mediante un golpe fuerte y seco sobre el esternn. Desfibrilacin, si hay fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Se aplica una descarga de 200 julios. Si no son efectivos se repite otra de 200 y si es inefectiva, otra de 360 julios. Optimizacin de la va area. Debe colocarse una cnula tipo gedell y ventilar mediante mascarilla facial y baln autohinchable, tipo amb, con suplemento de oxgeno. Si se tiene experiencia debe hacerse intubacin endotraqueal. Si no se es experto es preferible continuar con la ventilacin a travs de mascarilla facial. Se continuar con el masaje cardiaco. Se mantiene la proporcin compresin-ventilacin en 15:2 salvo que se haya hecho intubacin endotraqueal. En este caso se puede pasar a 5:1. Canalizacin de una va venosa perifrica por una tercera persona (las otras dos hacen la ventilacin y el masaje cardiaco). Slo si se tiene experiencia se debe canalizar una va venosa central. Si no es posible canalizar ninguna va se pueden administrar los frmacos por el tubo endotraqueal en dosis tres veces superiores a las indicadas por va venosa. Despus de introducir un frmaco en la va venosa perifrica se administran 20 cc de suero salino y se eleva la extremidad para facilitar la circulacin sistmica del frmaco. Administracin de frmacos. Los frmacos fundamentales en la RCP pueden clasificarse en tres grupos: 1) Los que administraremos en todos los casos de RCP: Oxgeno: Se ha de administrar desde las primeras fases de la RCP y a la concentracin ms alta posible. Adrenalina: 1 mg i.v. cada 3 minutos mientras dure la RCP. Bicarbonato 1 Molar (1 cc = 1 mEq): Cuando llevemos ms de 10 minutos de RCP o se detecte acidosis metab389
Fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso
RCP bsica y desfibrilacin Comprobar inconsciencia Activar el sistema de emergencia Solicitar un desfibrilador A: Permeabilizar va area B: Ventilar C: Masaje cardiaco D: Desfibrilar si FV o TV sin pulso hastra tres veces (200 J, 200 J, 360 J), si es necesario
Persiste o recurre FV o TV sin pulso despus de tres choques
RCP avanzada A: Colocar cnula o tubo endotraqueal B: Comprobar la situacin de la cnula o tubo B: Asegurar la cnula o tubo B: Confirmar que la oxigenacin y ventilacin son efectivas C: Canalizar una vena C: Identificar el ritmo. Monitorizar C: Administrar el antiarrtmico apropiado D: Identificar y tratar las causas reversibles
Adrenalina, 1 mg i.v. y repetir cada 3-5 minutos o Vasopresina 40 U i.v., una sola vez
Volver a desfibrilar con 360 J
Valorar antiarrtmicos (amiodarona, magnesio, procainamida) Valorar buffers
Volver a desfibrilar
Figura 2. Algoritmo de actuacin ante una fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.
lica en la gasometra (pH < 7,10). Dosis 1 mEq/kg. 2) Los que administraremos segn la actividad elctrica que muestre el monitor: Amiodarona: En casos de fibrilacin refractaria a los tres primeros cho390
ques y siempre despus de la adrenalina. Dosis inicial de 300 mg, y una segunda dosis de 150 mg 10 minutos despus. Atropina: En casos de asistolia o disociacin electromecnica con frecuencia cardiaca lenta. Dosis nica
Asistolia
RCP bsica y desfibrilacin Comprobar inconsciencia Activar el sistema de emergencia Solicitar un desfibrilador A: Permeabilizar va area B: Ventilar C: Masaje cardiaco D: Desfibrilar si FV o TV sin pulso
RCP avanzada A: Colocar cnula o tubo endotraqueal B: Comprobar la situacin de la cnula o tubo B: Asegurar la cnula o tubo B: Confirmar que la oxigenacin y ventilacin son efectivas C: Confirmar asistolia C: Canalizar una vena C: Identificar el ritmo. Monitorizar C: Administrar el antiarrtmico apropiado D: Identificar y tratar las causas reversibles
Marcapasos transcutneo
Adrenalina, 1 mg i.v. y repetir cada 3-5 minutos
Atropina 1 mg i.v., repetir cada 3-5 minutos hasta un total de 0,04 mg/kg
Persiste la asistolia Detener la RCP? Valorar la calidad de la RCP? Existen datos clnicos atpicos? Existen protocolos para la interrupcin?
Figura 3. Algoritmo de actuacin ante una asistolia.
intravenosa de 3 mg o intratraqueal de 6 mg. Lidocana: En casos de fibrilacin ventricular refractaria a los tres primeros choques y siempre despus de la adrenalina y slo en aquellas situaciones en las que no dispongamos de
amiodarona. Dosis de 1,5 mg/kg repetida hasta 3 mg/kg. Vasopresina: En fibrilacin ventricular refractaria en pacientes con shock. Puede ser til en asistolia y disociacin electromecnica. La dosis es de 40 unidades i.v.
391
Disociacin electromecnica (DEM) (ritmo en monitor sin pulso detectable)
RCP bsica y desfibrilacin Comprobar inconsciencia Activar el sistema de emergencia Solicitar un desfibrilador A: Permeabilizar va area B: Ventilar C: Masaje cardiaco D: Desfibrilar si FV o TV sin pulso
RCP avanzada A: Colocar cnula o tubo endotraqueal B: Comprobar la situacin de la cnula o tubo B: Asegurar la cnula o tubo B: Confirmar que la oxigenacin y ventilacin son efectivas C: Canalizar una vena C: Identificar el ritmo. Monitorizar C: Administrar el antiarrtmico apropiado C: Descartar falsa DEM (existencia de flujo sanguneo oculto) D: Identificar y tratar las causas reversibles
Revisar las causas ms frecuentes Hipovolemia Tabletas (intoxicacin, drogas) Hipoxia Taponamiento cardiaco Hidrogeniones (acidosis) Tensin, neumotrax a Hiper/hipocaliemia Trombosis coronaria (s. coronario agudo) Hipotermia Trombosis pulmonar (embolia)
Adrenalina, 1 mg i.v. y repetir cada 3-5 minutos
Atropina 1 mg i.v., si ritmo lento repetir cada 3-5 minutos hasta un total de 0,04 mg/kg
Figura 4. Algoritmo de actuacin ante una disociacin electromecnica.
3) Los que administraremos para tratar causas responsables de PCR: Bicarbonato 1 Molar. En casos de acidosis metablica causante de PCR, intoxicacin por antidepresivos tric392
clicos, por barbitricos y PCR producida por hiperpotasemia. Cloruro clcico: En casos de PCR producida por sobredosis de antagonistas de calcio, hipermagnesemia,
Supuesta inconsciencia No
Consciente
Abrir va area Extraccin de cuerpos extraos Maniobra mentn-frente Triple maniobra si se sospecha lesin cervical
No
Ventila
Posicin de seguridad
Ventilar (2 insuflaciones efectivas) En menores de 1 ao: boca a boca-nariz En mayores de 1 ao: boca-boca
Tiene pulso En menores de 1 ao: braquial En mayores de 1 ao: carotdeo
Si no moviliza el trax: Reajustar apertura de va area Realice hasta 5 intentos Sospechar obstruccin por cuerpo extrao
Maniobras de desobstruccin
No, o menos de 60 lpm en menores de 1 ao
Masaje cardiaco Menores de 1 ao: con 2 dedos, 1 cm por debajo de la lnea intermamilar Mayores de 1 ao: taln de la mano en tercio inferior del esternn
S
Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso
Disponibilidad de equipamiento para RCP avanzada
Disociacin electromecnica
Asistolia o bradicardia severa
No
Va venosa, intrasea o a travs de tubo OT Adrenalina 0,01 mg/kg i.v.; 0,1 mg/kg intratraqueal
Lquidos: 20 ml/kg
Ventilar-intubar Oxgeno 100%
Desfibrilar 2 J/kg Desfibrilar 2 J/kg Desfibrilar 4 J/kg
Ventilar-intubar Oxgeno 100%
Va venosa, intrasea o a travs de tubo OT
Adrenalina 0,01 mg/kg i.v.; 0,1 mg/kg intratraqueal
Va venosa, intrasea o a travs de tubo OT

Adrenalina 0,01 mg/kg de peso
RCP, 3 minutos
Continuar RCP bsica Tanto 1 como 2 reanimadores: > 8aos: 15/2 < 8 aos: 5/1 100 compresiones/ minuto
Despus de 1 minuto, llamar al sistema de emergencias
RCP, 3 minutos
Valorar: hipovolemia, neumotrax, taponamiento, intoxicacin, hipotermia, alt. electrolticas, hipoxia, TEP
Desfibrilar 4 J/kg Desfibrilar 4 J/kg Desfibrilar 4 J/kg
RCP, 1 minuto
Descartar: hipotermia intoxicaciones alt. electrolticas
Adrenalina 0,01 mg/kg i.v.; 0,1 mg/kg intratraqueal
Valorar lquidos bicarbonato, 1 mEq/kg (dosis posteriores cada 10o si el pH < 7,10)
*Valorar, despus de tres tandas, el uso de bicarbonato 1 mEq/kg, amiodarona 5 mg IV en bolo, lidocana 1 mg/kg, magnesio 25-50 mg/kg (torsade de pointes).
Figura 5. Algoritmo de reanimacin cardiopulmonar peditrica. 393
hiperpotasemia y/o hipocalcemia. Dosis de 3-5 mg/kg repetida hasta dosis total de 1 gramo. Naloxona en la parada respiratoria por sobredosis de opioides: 0,8 mg i.v. 7. Protocolos de actuacin especfica. La actuacin recomendada en el caso de fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y disociacin electromecnica aparece en los algoritmos de las Figuras 2, 3 y 4.
5. REANIMACIN CARDIOPULMONAR PEDITRICA
dos pulgares, mientras los otros ocho dedos estn situados a la espalda. En mayores de un ao el masaje se hace con el taln de una mano. 7. La relacin compresin/ventilacin es 5/1, tanto con uno como con dos reanimadores.
6. REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN LA MUJER EMBARAZADA2,11
Las aspectos diferenciales que deben tenerse presentes en una PCR que ocurra en una mujer embarazada son los siguientes: 1. La intubacin endotraqueal y suplemento de oxgeno deban hacerse lo antes posible. 2. Colocar a la enferma con la parte derecha ms elevada, para evitar la compresin de la cava por el tero. 3. Canalizar precozmente una va venosa, evitando las femorales y safenas. 4. Hacer cesaria perimortem antes de los 5 minutos de la muerte materna, si el feto tiene ms de 20 semanas. 5. Valorar masaje cardiaco abierto en los 15 minutos siguientes a la muerte materna.
7. CUNDO SUSPENDER LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR?
En el algoritmo aparece el esquema recomendado de actuacin en una PCR en un nio (Fig. 5). Las diferencias fundamentales con la RCP del adulto son las siguientes: 1. La causa ms frecuente es un problema inicialmente respiratorio. Por ello hay que hacer RCP durante un minuto antes de abandonar al paciente para pedir ayuda. Si se sospecha que la causa es una arritmia porque el nio sea un cardipata conocido, s es necesario pedir ayuda despus de comprobar la ausencia de respiracin espontnea. 2. A efectos de RCP el nio mayor de 8 aos debe considerarse como un adulto. Por debajo de esa edad, es diferente la consideracin del nio mayor o menor de un ao. 3. Para dejar permeable la va area hay que hacer slo una leve extensin de cuello. 4. La ventilacin se har abarcando con la boca del reanimador la nariz y boca del nio. 5. En el nio pequeo es difcil palpar pulso carotdeo, por lo que la presencia o ausencia de pulso debe buscarse en la arteria braquial abrazando el brazo con la mano. 6. El masaje se har con los dedos ndice y medio apoyados perpendicularmente sobre la parte inferior del esternn. Si hay dos reanimadores, el masaje del nio pequeo se hace mejor abrazando el trax del nio con las dos manos y haciendo el masaje con los
394
La RCP debe interrumpirse en los siguientes casos: 1. Si hay signos de respiracin y circulacin espontneas. 2. Si, despus de iniciada la RCP, conocemos que la PCR sobrevino como consecuencia del proceso natural de envejecimiento o evento final de una enfermedad terminal. 3. Si transcurren ms de 15 minutos en asistolia refractaria. 4. Si transcurren ms de 30 minutos desde el inicio de la RCP bsica, sin iniciar la RCP avanzada y sta no se va a poder hacer. Este motivo no es vlido en caso de PCR en nios, hipotermia, ahogamiento e intoxicacin por drogas, en los que la RCP debe
prolongarse por ms tiempo antes de considerar que ha fracasado. 5. Si el reanimador est exhausto y no va a llegar ayuda. 6. Cuando se considera que la situacin es irreversible por falta de respuesta a pesar de una correcta aplicacin de la RCP. En este aspecto es importante tener en cuenta las posibilidades de supervivencia comentadas en el apartado 1d). 7. Cuando, habindose iniciado la RCP, se conoce el deseo del paciente de no ser reanimado.
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395
396
Seccin II 20
Drenaje y biopsia pleurales

M. Victoria Villena Garrido
1. INTRODUCCIN
tes, y dependen de la experiencia del facultativo3,8.

2. TORACOCENTESIS DIAGNSTICA
La toracocentesis diagnstica y la biopsia pleural son tcnicas habituales en el estudio del derrame pleural. La toracocentesis puede ser de utilidad diagnstica en el 75% de los pacientes con derrame pleural, estableciendo directamente el diagnstico en el 18% de ellos1. La rentabilidad de cada uno de los parmetros se desarrolla en otro captulo de este libro; igualmente, nos referiremos aqu slo a la biopsia pleural cerrada, ya que en otros captulos se tratar la obtenida por toracoscopia o toracotoma. La biopsia pleural es til principalmente en el diagnstico de tumores o tuberculosis, si bien ocasionalmente puede establecer el diagnstico en otras enfermedades, como el lupus eritematoso sistmico o la amiloidosis pleural. Su rentabilidad depende de la experiencia del operador2,3. La sensibilidad para el diagnstico de neoplasia oscila aproximadamente entre 44 y 65%, en la mayora de los estudios4,5, manteniendo dicha rentabilidad tambin para el mesotelioma pleural en algunas series6, siendo de gran utilidad la utilizacin de tcnicas de inmunohistoqumica7. Para la tuberculosis la sensibilidad aumenta hasta alrededor del 80-90%4,5. Las complicaciones de relevancia clnica son poco frecuen-
La toracocentesis es la extraccin de lquido pleural con una aguja introducida transparietalmente, con fines diagnsticos o teraputicos.
2.1. Indicaciones y contraindicaciones
La toracocentesis diagnstica est indicada en los pacientes con derrame pleural. Para su realizacin se aconseja que exista al menos 1 cm de distancia entre el borde horizontal del derrame y la pared torcica en la radiografa de trax en decbito homolateral, o utilizar la ecografa como gua para la puncin. En ocasiones se debe realizar de forma urgente, lo que depender de la sospecha etiolgica (principalmente cuando se sospeche empiema o hemotrax), as como de la experiencia del mdico, el tamao del derrame y los medios disponibles. No existen contraindicaciones absolutas excepto la negativa del paciente. Entre las contraindicaciones relativas estn las alteraciones no corregibles de la coagulacin, si bien con agujas de pequeo calibre no se ha descrito
397
TABLA I
Materiales utilizados en toracocentesis y biopsia pleural
Material necesario Anestesia Jeringa de 10 ml Aguja i.m. Lidocana o mepivacana al 1 2% Premedicacin Atropina Tcnica Aguja i.m. Jeringas 20-50 ml Llave de tres pasos Angiocatter/aguja t. evacuadora Sistema de vaco Sistema de suero estril Suero salino estril Manmetro Aguja biopsia pleural Otros materiales Povidona yodada Pao estril Guantes y gasas estriles Esparadrapo o apsito adhesivo
t, toracocentesis. *, opcional.
Toracocentesis diagnstica
Toracocentesis evacuadora
Medida presin pleural
Biopsia pleural
X X X
X X X
X X X
X* X X X
X* X X X X X
X*
X 2 X X 2 X X X
X X X X
X X X X
X X X X
aumento de sangrado con cifras de plaquetas superiores a 50.000 plaquetas/mm3, o con un tiempo de protrombina doble de lo normal9. En pacientes con insuficiencia renal se deben extremar los cuidados, ya que existe mayor tendencia al sangrado por esta tcnica9. Se debe evitar la puncin en zonas cutneas con infecciones, como herpes o pioderma. La ventilacin mecnica tampoco constituye una contraindicacin si se precisa la tcnica10.
2.2. Descripcin de la tcnica
Primeramente se debe comentar el procedimiento con el paciente, sus indicaciones y posibles complicaciones, y obtener el consentimiento informado. Los materiales necesarios para la
398
toracocentesis se muestran en la Tabla I. La premedicacin con atropina o sedacin slo es necesaria de forma excepcional. La toracocentesis se realiza habitualmente con el paciente sentado, con la espalda recta y con los brazos cruzados y formando un ngulo de unos 80-90 con el trax, apoyado en una caja o almohada situada en una mesa. Con ello se consigue que el diafragma descienda, que se amplen los espacios intercostales, y que se eleven ligeramente las escpulas. Si el paciente est sentado en la cama, se recomienda poner algn objeto para facilitar que apoye los pies. Si no es posible sentar al paciente en una silla o en la cama por su mala situacin general, se puede realizar en la cama, elevando el cabecero a 90, puncionando en la lnea media axilar, o con el pacien-
te en decbito homolateral al derrame, con la espalda al borde de la cama, realizando la puncin en la parte ms inferior. En primer lugar se localiza la zona del derrame con la auscultacin y percusin, o con ayuda de la ecografa torcica. Se debe realizar la puncin uno o dos espacios intercostales por debajo de la lnea superior del derrame. En derrames pequeos, si no se dispone de ecografa, es til marcar la altura del hemidiafragma contralateral por auscultacin y realizar la puncin en el hemitrax del derrame ligeramente por encima de la marca, si no existen datos en la radiografa de trax que hagan sospechar una posicin anmala de alguno de los hemidiafragmas. Es recomendable elegir un punto alejado de la columna vertebral, donde se identifiquen claramente los espacios intercostales. Tras preparar un campo estril y aplicar povidona yodada en la piel, se procede a anestesiar la zona de puncin, desde la piel hacia el espacio pleural. Se debe penetrar con la aguja perpendicular al trax, alcanzando el espacio pleural por el borde superior de una costilla para no lacerar el paquete vasculonervioso, y evitar introducir el anestsico local intravascularmente, mediante una aspiracin que confirme la ausencia de salida de sangre antes de cada bolo de anestesia. Es recomendable aplicar la anestesia principalmente en piel y tejido subcutneo y en la zona cercana a la pleura, ya que los planos musculares intermedios son menos sensibles al dolor. Posteriormente, se introduce otra aguja intramuscular con otra jeringa por el mismo orificio, efectuando aspiracin continua hasta obtener lquido pleural; no se debe continuar su introduccin por el riesgo de lacerar el pulmn si el derrame es de escasa cuanta. Excepcionalmente, en sujetos muy obesos, la aguja intramuscular no tiene longitud suficiente para alcanzar el espacio pleural, y se puede utilizar un angiocatter. Sin embargo, si no se obtiene lquido, es ms frecuente que se deba a una eleccin errnea del punto de puncin, por lo que introducir un angiocatter puede incrementar la posibilidad de complicaciones. Se recomienda interponer una llave de tres pasos entre la aguja y la jeringa, lo que permite cambiar de jeringas sin modificar la situacin de la aguja.
En ocasiones se puede realizar la toracocentesis sin anestesia, procurando movilizar lo menos posible la aguja una vez alcanzado el espacio pleural. No es recomendable en ningn caso movilizar la aguja en el plano lateral o vertical una vez introducida en el trax. Una vez obtenido el lquido pleural, se retira la aguja y se coloca un apsito en el lugar de la puncin. El material recogido se enva inmediatamente a los laboratorios correspondientes en las condiciones descritas en la Tabla II.
2.3. Complicaciones
Si la tcnica se realiza correctamente, las complicaciones son poco frecuentes. Destacan las siguientes:
2.3.1. Neumotrax
En la toracocentesis diagnstica es poco frecuente. Puede ser por laceracin del pulmn, en cuyo caso puede ser necesaria la colocacin de un tubo de drenaje torcico, o por entrada de aire desde el exterior, en cuyo caso suele ser pequeo. Dada su baja frecuencia, no es necesario realizar de forma sistemtica una radiografa de trax despus de la toracocentesis11,12, a no ser que no se haya obtenido lquido, que haya dejado de salir el mismo, o que se haya comenzado a aspirar aire del trax en la jeringa.
2.3.2. Hemotrax
Es poco frecuente, y suele ser por lesin de un vaso intercostal o de vasos de tractos fibrosos vascularizados.
2.3.3. Puncin de rganos abdominales como hgado, bazo o rin 2.3.4. Infeccin de la cavidad pleural
Si se realiza la tcnica en las condiciones de asepsia habitual, es muy poco frecuente.

2.3.5. Siembra tumoral en el trayecto de puncin
Es poco frecuente excepto en el mesotelioma pleural.

2.3.6. Sensacin de mareo
Puede ser por un reflejo vasovagal, que se evita con la inyeccin subcutnea de atropina,
399
TABLA II
Muestras recogidas en toracocentesis y biopsia pleural
Muestras Laboratorio bioqumica Bioqumica: protenas, glucosa, LDH, colesterol*, triglicridos* Clulas: recuento y frmula leucocitaria, hematocrito* pH ADA*, IFNG*, ANA*, otros* Laboratorio microbiologa Gram* Cultivo aerobios y anaerobios* Cultivo hongos* Baciloscopia y cultivo de Lwenstein Anatoma patolgica Muestra para citologa y otros estudios citolgicos Tejido para histologa
Toracocentesis diagnstica Tubo seco o con heparina Tubo con EDTA (tubo tapn rosa) Jeringa con heparina en anaerobiosis Tubo seco Tubo sin heparina Botellas de hemocultivo Tubo sin heparina Frasco con 100 ml sin heparina Tubo heparinizado
Biopsia pleural
Tejido en suero salino Tejido en suero salino
Tejido en formol o en fresco
ADA, adenosn desaminasa; ANA, anticuerpos antinucleares; IFNG, interfern gamma; *, opcionales.
0,5-1 mg, media hora antes de la tcnica, o por ansiedad, con un mecanismo de vasodilatacin perifrica, que mejora en posicin de Trendelenburg. Para evitar el mareo suele ser muy eficaz conversar con el paciente y transmitirle una sensacin de seguridad, y la colaboracin del personal de enfermera para mantener su atencin sobre otros temas.
2.3.7. Dolor en el lugar de la toracocentesis
cardiovasculares: bradicardia, hipotensin o trastornos de la conduccin, incluyendo fibrilacin ventricular.

3. TORACOCENTESIS EVACUADORA Y DETERMINACIN DE LA PRESIN PLEURAL 3.1. Indicaciones y contraindicaciones
Dolor irradiado al hombro homolateral si se alcanza el diafragma, o irradiado metamricamente.

2.3.8. Complicaciones por la anestesia
Estas complicaciones son hipersensibilidad o toxicidad, si la dosis supera 15 ml de lidocana o mepivacana al 2%, o 30 ml al 1%. Esta toxicidad se puede manifestar en forma de alteraciones neurolgicas: mareos, visin borrosa, temblor o convulsiones, o como alteraciones
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La toracocentesis evacuadora est indicada para evaluar el pulmn subyacente con tcnicas de imagen o con broncoscopia, o mejorar la disnea en pacientes con derrame pleural importante. La determinacin de la presin pleural est indicada con finalidad diagnstica en los pacientes con sospecha de derrame pleural por pulmn atrapado, y para extraer grandes cantidades de lquido pleural dismi-
Figura 1. Aguja de Garg para toracocentesis evacuadora, conectada con dos llaves de tres pasos. La aguja presenta orificios laterales adems del terminal, tal como se puede apreciar en la ampliacin de la porcin distal. Para la determinacin de la presin pleural se conecta el sistema del manmetro a la terminacin lateral ms cercana al paciente, el sistema conectado al vaco en la terminacin lateral distal, y una jeringa a la terminacin proximal.
nuyendo la posibilidad del edema ex-vacuo. Las contraindicaciones son similares a las de la toracocentesis diagnstica, si bien se debe intentar corregir las alteraciones de la coagulacin, ya que la aguja utilizada es habitualmente ms gruesa.
La posicin del paciente y el mtodo de eleccin del sitio de puncin son similares a la toracocentesis diagnstica, si bien se suele seleccionar un punto ligeramente por encima del diafragma, y no cerca del lmite superior del derrame. El material necesario se expone en la Tabla I. Se suele utilizar un angiocatter o una aguja diseada para toracocentesis evacuadora, y ocasionalmente la de biopsia pleural. Entre las agujas diseadas para esta tcnica se encuentran la de Garg (Fig. 1), la de Wang, o los catteres de Pharmaseal, de Arrow-Clark o la aguja reutilizable de Boutin13. Para determinar la presin en el espacio pleural se necesitan adems dos llaves de tres pasos y un dispositivo para medir la presin. Nosotros utilizamos el sistema y el manmetro de agua empleado para medir la presin venosa central, al que hemos modificado los valores de presin, desde 25 cmH2O a +10 cmH2O, considerando los valores extremos de presin pleural (Fig. 2)14.
Figura 2. Manmetro de agua utilizado para medir la presin pleural. 401
La aplicacin de la anestesia y la tcnica de puncin son similares a las descritas para la toracocentesis diagnstica. Para la toracocentesis evacuadora se recomienda penetrar en el trax con la parte plstica y la metlica, y una vez alcanzado el espacio pleural, deslizar la parte plstica sobre la metlica hasta introducirla completamente. Se retira entonces el fiador metlico, y se conecta la parte plstica con una llave de tres pasos con una jeringa en su porcin terminal, y un sistema de plstico que conecta con un sistema de vaco en la salida lateral. La jeringa en la porcin terminal permite aspirar en momentos en que deja de salir lquido, y establecer la localizacin del problema (intra o extratorcica). Durante la aspiracin, si se ha conectado la llave de tres pasos al vaco a travs del sistema utilizado para la administracin de sueros, la pinza de tornillo permite regular la velocidad de salida del lquido, que no debe ser elevada (salida de lquido a chorrito fino o goteo rpido). No se debe evacuar ms de 1.000-1.500 ml por el riesgo de producir edema ex-vacuo15. En el caso de la toracocentesis evacuadora con determinacin de la presin intrapleural, se conecta la aguja de toracocentesis con las dos llaves de tres pasos. La primera de ellas se conecta lateralmente con el sistema de medida de presin, tras purgarlo, en el que se acerca la pinza de tornillo a la llave de tres pasos. La segunda llave de tres pasos se conecta, mediante la va de plstico para medicacin intravenosa, al sistema de aspiracin, acercando as mismo la pinza de tornillo a la llave de tres pasos. En la terminacin proximal de la segunda llave de tres pasos se sita una jeringa (Fig. 1). Se realiza la puncin con la misma tcnica descrita previamente, y una vez desplazada la parte plstica hacia el interior del trax, se retira el fiador metlico y se conecta la parte plstica con las dos llaves de tres pasos conectadas con los sistemas referidos. Se sita el 0 del manmetro a la altura del punto de puncin. Para la medida de la presin pleural se sitan las llaves de forma que el espacio pleural est slo conectado con el manmetro, y se espera a que la columna de agua descienda, hasta estabilizarse con la oscilacin correspondiente a los movimientos respiratorios, que suele oscilar entre 1-2 cmH2O. Para evacuar el lquido pleural el
402
sistema de medida de presin pleural debe estar cerrado. Cuando se precise abrir o cerrar los sistemas de aspiracin o medida de presin pleural, es suficiente con manipular las pinzas de tornillo de ambos sistemas. Se recomienda la toma de presiones pleurales al menos al comienzo, despus de evacuados 500 y 1.000 ml de lquido pleural, y posteriormente cada 200 ml hasta extraer 2 litros, y cada 100 ml hasta la finalizacin de la toracocentesis. Si la indicacin de la determinacin de la presin pleural es la sospecha de pulmn atrapado, se debera medir la presin al comienzo y cada 50 ml de lquido aspirado. Se recomienda interrumpir la toracocentesis cuando el paciente presente sntomas relacionados con la extraccin del lquido (tos, tirantez torcica, dolor torcico o en el hombro), la presin pleural alcance el valor de 20 cm H2O, o si no es posible la aspiracin de ms lquido pleural.
3.3. Complicaciones
La mayora de las complicaciones asociadas son similares a las de la toracocentesis diagnstica, aunque ms frecuentes, por el mayor calibre de la aguja16. Es recomendable realizar una radiografa de trax posteriormente para comprobar la cuanta del derrame y descartar algunas complicaciones. El neumotrax se produce en el 10-12% de los casos, pero slo en el 1-2% se precisa la colocacin de un tubo de drenaje torcico. Se debe sospechar si repentinamente cesa la salida de lquido pleural. El hemotrax, la puncin de rganos abdominales, la infeccin de la cavidad pleural, o la siembra tumoral en el trayecto de puncin se producen en menos del 1% de las ocasiones. El dolor torcico o mareo son ms frecuentes, pero conllevan menor relevancia clnica. Otras complicaciones, como las descritas a continuacin, son propias de la toracocentesis evacuadora.
3.3.1. Edema ex-vacuo
Se produce en las 24 horas posteriores a la toracocentesis. Se caracteriza por disnea e hipoxemia, y presenta una mortalidad del 20%. Habitualmente se ha descrito asociado a la extraccin de ms de 1.000-1.500 ml de lquido pleural, sin medir la presin pleural. No se co-
noce la patogenia aunque existen hiptesis sobre un aumento de la permeabilidad capilar tisular originado por el dao pulmonar por la hipoxemia mantenida y la prdida de surfactante pulmonar, o secundariamente al aumento brusco del flujo sanguneo al descender rpidamente la presin intrapleural al evacuar el derrame pleural. Se han asociado adems mecanismos inflamatorios, estando descrito el desarrollo de edema ex-vacuo contralateral17. La aparicin de este edema se relacionara por tanto con la presin intrapleural alcanzada, la velocidad de extraccin y el tiempo de permanencia previo del derrame pleural. Con frecuencia requiere la utilizacin de ventilacin mecnica hasta que remite el cuadro.
3.3.2. Hipovolemia
pacientes con empiema tampoco se debe realizar la tcnica, y en los que tengan infecciones de la piel, como herpes o pioderma, se debe evitar la zona afecta. Las complicaciones tienen una frecuencia relativamente baja, lo que permite que frecuentemente se realice de forma ambulatoria22.
Se han descrito casos de colapso circulatorio tras la extraccin de grandes cantidades de lquido pleural.
3.3.3. Hipoxemia mantenida durante las horas siguientes
Se produce por alteraciones en la ventilacin-perfusin al expandir el parnquima pulmonar, se corrige con la administracin de oxgeno, y su duracin es inferior a 24 horas.
4. BIOPSIA PLEURAL 4.1. Indicaciones y contraindicaciones
La posicin del paciente y la localizacin del punto para la puncin son similares a las de la toracocentesis. Asimismo, la introduccin de la aguja debe ser perpendicular al trax, cerca del borde superior de una costilla. La tcnica presenta peculiaridades en relacin con la aguja utilizada. El nmero de tomas recomendado depender del tamao y otras caractersticas de las mismas, pero en general se recomiendan al menos cuatro para el diagnstico de neoplasias23, siendo suficiente una muestra de buena calidad para el diagnstico de tuberculosis24. Cuando se retira finalmente la aguja, se debe masajear el tejido o dar un punto de sutura para evitar la fstula pleurocutnea.
4.2.1. Aguja de Abrams
La biopsia pleural est indicada en los pacientes con derrame pleural exudado de etiologa no filiada, principalmente en aquellos con sospecha de derrame neoplsico o tuberculoso. En este punto nos referiremos a la biopsia pleural cerrada, mediante agujas. Su rentabilidad se relaciona ms con la experiencia del facultativo que con la aguja seleccionada18-20. Se puede realizar dirigida con una tomografa axial computarizada21. Las contraindicaciones son tambin similares a las de la toracocentesis, principalmente la falta de colaboracin del paciente, o las alteraciones no reversibles de la coagulacin, y en pacientes con trombopenia inferior a 50.000 plaquetas o disfuncin plaquetaria, como en la insuficiencia renal, se debe valorar la transfusin de plaquetas. En
Esta aguja consta de tres partes: un trcar externo hueco y romo, una cnula interna con un extremo distal cortante y un estilete slido que acta como fiador. El trcar tiene en su extremo distal una ventana en forma de gancho, y en la proximal un pivote que indica la posicin de la ventana. Para su insercin en el trax se realiza una pequea incisin en la piel con una hoja de bistur, ya que el extremo distal es romo. Se introducen el estilete en la cnula interna, y sta en el trcar, con la abertura distal cerrada. Se introduce en el trax, y cuando se alcanza el espacio pleural, lo que se nota al disminuir la resistencia, se retira el estilete estando la abertura cerrada y se conecta una jeringa; girando la cnula interna en sentido contrario a las agujas del reloj se puede obtener lquido pleural. Posteriormente, con el pivote del trcar en la parte inferior, se retira la aguja con aspiracin constante, hasta que queda enganchada en la pleura parietal, y entonces se gira la cnula en sentido de las agujas del reloj para cerrar la ventana, notando una resistencia debido al tejido pleural en la abertura distal del trcar.
403
Una vez tomada la muestra, se puede retirar toda la aguja del trax para obtener el trozo de tejido, o aspirar el tejido con una jeringa25. Al finalizar, se retira efectuando un masaje sobre los tejidos circundantes al punto de puncin.
4.2.2. Aguja de Cope
La aguja de Cope consta de una cnula externa, que acaba en forma roma, un trcar hueco de extremo distal romo con forma de garfio distal, que permite la toma de la biopsia, un trcar hueco biselado en su extremo distal, y un estilete slido o fiador (Fig. 3). Se introduce el estilete en el trcar hueco con bisel, y a su vez en la cnula externa. Se introducen en el trax, y cuando se alcanza la cavidad pleural, lo que se percibe como una disminucin en la resistencia a la progresin de la aguja, se retiran el fiador y el trcar hueco realizando una maniobra de Valsalva para evitar la entrada de aire, y se conecta una jeringa para comprobar la salida de lquido. A continuacin, y con una nueva maniobra de Valsalva, se retira la jeringa y se introduce el trcar de biopsia. Con una ligera inclinacin, se acerca el trcar de biopsia a la pleura, enganchando una parte, se aumenta la inclinacin de la aguja y se tira suavemente del trcar
de biopsia, cortando la pieza de biopsia. Se vuelve a la posicin horizontal, y de nuevo se cambia el trcar de biopsia por el trcar hueco biselado y el estilete, empleando la maniobra de Valsalva. Seguidamente se retira el tejido biopsiado de la parte distal del trcar de biopsia, para lo que se puede utilizar como ayuda una aguja subcutnea. El trcar de biopsia se puede insertar tantas veces como se considere necesario, segn el nmero y caractersticas de las muestras extradas.
4.2.3. Aguja de Castelain
Esta aguja consta de tres piezas: una cnula externa roma, un estilete slido y un trcar de biopsia cerrado proximalmente. La tcnica para la toma de biopsia es similar a la de la aguja de Cope.
4.2.4. Aguja de Ramel
Consta de tres piezas: una cnula externa roma, un trcar de biopsia similar al de la aguja de Cope, con un pequeo orificio terminal, y un trcar slido con punta (Fig. 4). La cnula externa tiene una llave que al girar permite sacar cualquiera de los trcares, evitando la salida de lquido o la entrada de aire y haciendo innecesaria la maniobra de Valsalva. El
Figura 3. Aguja de Cope de biopsia pleural. Se muestra una aproximacin de la parte distal del trcar de
biopsia. 404
Figura 4. Aguja de Ramel de biopsia pleural. Se muestra una aproximacin de la parte distal del trcar
de biopsia.
trcar de biopsia tiene tambin una llave que al estar abierta permite aspirar lquido con una jeringa conectada. Para introducir la aguja en el trax, se utilizan la cnula externa y el trcar slido con punta. Una vez en el espacio pleural, se retira el trcar slido, girando la llave de la cnula externa, y se conecta con una jeringa, con la que tras girar de nuevo la llave, se comprueba la salida de lquido pleural. Se introduce parcialmente el trcar de biopsia, y de forma completa tras girar de nuevo la llave. La toma de la pieza de biopsia es similar a la utilizada con la aguja de Cope. Tras obtener cada muestra, se retira el trcar de biopsia y se gira la llave, extrayendo el tejido pleural de la punta del trcar. Se puede volver a introducir el trcar de biopsia tantas veces como se considere necesario. Al finalizar, se retira la cnula externa, efectuando un masaje sobre los tejidos circundantes al punto de puncin.
4.3. Complicaciones
la aguja. Despus de su realizacin se debe tomar una radiografa de trax para descartar la existencia de complicaciones, que puede ser las que describimos a continuacin.
4.3.1. Neumotrax
Se produce en el 3-15% de los casos. Si es por laceracin del pulmn, es probable que se precise la colocacin de un tubo de drenaje torcico. En otras ocasiones el neumotrax se debe a la entrada de aire desde el exterior, en cuyo caso la gravedad depende del tamao del neumotrax.
4.3.2. Hemotrax
Es poco frecuente, en menos del 2% de los casos, y suele ser por lesin de un vaso intercostal o de vasos de tractos fibrosos vascularizados.
4.3.3. Laceracin de rganos abdominales como hgado, bazo o rin
En ocasiones puede ser grave, y ser necesaria la laparotoma por sangrado.

4.3.4. Infeccin de la cavidad pleural
Las complicaciones son similares a las de la toracocentesis, pero ms frecuentes y potencialmente graves, debido al mayor tamao de
Si se realiza la tcnica en las condiciones de asepsia habitual, es muy poco frecuente.

405
4.3.5. Salida de lquido pleural a los tejidos alrededor del punto de puncin
Aunque se produce con cierta frecuencia y en ocasiones es de gran tamao, principalmente en derrames neoplsicos, se reabsorbe espontneamente y no precisa de tratamiento especfico. Se puede intentar prevenir con la colocacin de un apsito ligeramente compresivo sobre el punto de puncin.
4.3.6. Siembra tumoral en el trayecto de puncin
Es frecuente en el mesotelioma pleural, por lo que est indicada la aplicacin de radioterapia profilctica en la zona de la puncin.
4.3.7. Sensacin de mareo
Similar a la toracocentesis, pero se presenta con mayor frecuencia.

4.3.8. Dolor en el lugar de la toracocentesis
Dolor irradiado al hombro homolateral si se toca el diafragma, o irradiado metamricamente.

4.3.9. Otras complicaciones poco frecuentes son fiebre, tos o dolor abdominal
Excepcionalmente se ha descrito el embolismo areo, el enfisema subcutneo o la rotura de la porcin distal del trcar de biopsia con cada en el interior de la cavidad pleural26.
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407
Seccin II 21.1
Broncoscopia
Broncoscopia general
Juan Castella Riera
1. INTRODUCCIN
La observacin del interior de las vas areas inferiores con un sistema ptico se inici a finales del siglo pasado. Hoy, el procedimiento, de indicacin difcil y poco frecuente en sus inicios, se ha convertido en un acto mdico habitual, no slo asistencial, sino tambin con exigencias docentes y un amplio potencial en investigacin. La historia de los cambios experimentados por la broncoscopia es un proceso interesante desde los puntos de vista humano y tecnolgico. En la Tabla I, se resumen algunos nombres, fechas y avances tcnicos. En la actualidad, las indicaciones de la endoscopia bronquial abarcan casi la totalidad de la patologa respiratoria, con contraindicaciones prcticamente inexistentes1-11. Los perfeccionamientos en la fabricacin de broncoscopios (rgidos y flexibles) y en los mtodos de anestesia (local con o sin sedacin, general) aumentan continuamente las posibilidades de la broncoscopia y mejoran su tolerancia. Los endoscopistas deben aprovechar al mximo las nuevas aplicaciones y, al mismo tiempo, reducir a un mnimo el riesgo. Para ello, deben contar con amplios conocimientos en neumologa y contar con la colaboracin de profesionales de enfermera especializados. Los continuos cambios en la broncoscopia actual re-
presentan una serie de necesidades en personal, instalaciones e instrumental7,12. La tcnica de la broncoscopia vara entre los diferentes hospitales; ello puede ser un estmulo para todos, pero siempre se deben satisfacer los criterios comnmente aceptados de eficacia, tolerancia y morbilidad. Esta aseveracin obliga a un riguroso control de calidad. El objetivo de este captulo es la exposicin de algunos problemas de la broncoscopia actual. Se har especial hincapi en los aspectos no tratados en otros captulos: actos mdicos que deben preceder a la broncoscopia, aspectos tcnicos, descripcin e interpretacin de los hallazgos endoscpicos, valoracin de los resultados de las muestras diagnsticas, profilaxis y manejo de las complicaciones. No se tratarn en este captulo ni el problema de los cuerpos extraos ni la moderna broncoscopia intervencionista.
2. INSTRUMENTAL
El instrumental broncoscpico experimenta continuas mejoras, tanto en la broncoscopia rgida como en los broncofibroscopios. La broncoscopia rgida es poco utilizada en la mayora de hospitales. Sus indicaciones se limi409
TABLA I
Historia de la broncoscopia. Algunas fechas importantes
1884 PIENIAZECK introduce un tubo rgido en los bronquios a travs de un traqueostoma. 1885 ODWYER utiliza un tubo de intubacin en la estenosis larngea de la difteria. 1895 KIERSTEIN realiza traqueoscopias por va oral. 1897 KILLIAN practica las primeras broncoscopias regladas por via oral. Principios del siglo XX GUISEZ, BRNING, NEGUS y HASLINGER hacen broncoscopias con el enfermo sentado, fuente de luz proximal reflejada en un laringoscopio largo que se introduce en la trquea, a travs del cual se introducen tubos ms largos hasta los ejes bronquiales. 1904 CHEVALIER-JACKSON disea el broncoscopio autnomo (sin laringoscopio) con pequea bombilla en su extremo distal. 1949 SOULAS y MOUNIER-KUHN publican el libro Bronchologie, aplicacin de la broncoscopia al conjunto de la neumologa. 1950-1960 CASTELLA ESCABROS y COLL COLOME en Barcelona, BLANCO RODRGUEZ y GUERRA SANZ en Madrid, celebran los Cursos terico-prcticos de Broncologa y Broncoscopia. La broncoscopia se convierte en una tcnica plenamente neumolgica. LEMOINE, FOURESTIER, DUBOIS DE MONTREYNAUD, HUZLY, ROSE, STRADLING y otros popularizan avances tecnolgicos importantes. 1964 IKEDA promueve los primeros prototipos de broncofibroscopios. 1980 DUMON y TOTY inician las primeras experiencias de aplicacin del lser, con lo que se inicia la broncoscopia intervencionista.
tan a la broncoscopia del nio y a la actual broncoscopia intervencionista. Los tubos y pticas han alcanzado una gran perfeccin. Deben valorarse sus principales requisitos: a) tubos bronquiales de distinto calibre y longitud, aplicables desde el recin nacido al adulto, con entradas para sondas y aplicabilidad de las distintas modalidades de ventilacin: en circuito cerrado o abierto, ya sea con jet (Fig. 1) o con alta frecuencia; b) los tubos traqueales pueden ser tiles en
lesiones de trquea y como va para los tubos bronquiales; c) pticas telescpicas con distintos ngulos de visin (180-90-60 grados) adaptables a los distintos tubos; d) pinzas de diferentes diseos (para extraccin de tejidos o cuerpos extraos), preferiblemente adaptadas a las pticas telescpicas (Fig. 2) y e) sondas de aspiracin semirrgidas de varios dimetros. La broncofibroscopia flexible es usada, por su versatilidad, en la mayora de broncoscopias,
Figura 1. Broncoscopio rgido con ptica, conectado al dispositivo de ventilacin con jet. 410
Broncoscopia
Figura 2. Dos broncoscopios rgidos con la ptica y la pinza acopladas.
no slo en el adulto sino tambin en el nio. Al broncofibroscopio clsico con un doble haz de fibras de vidrio (transporte de la luz desde la fuente de luz al extremo distal del tubo, transporte de la imagen endoscpica desde este ltimo al ocular), se ha aadido en los ltimos aos el videobroncoscopio, en cuyo extremo distal, una pequea cmara CCD enva seales a un procesador externo, que fabrica la imagen endoscpica visualizable en un monitor de televisin. Ambos modelos disponen de un canal interno para aspiracin e introduccin de instrumentos de toma de muestras o teraputicos, y del mecanismo de flexin del extremo distal (Tabla II). La imagen del videobroncoscopio es de mejor calidad pero se ha de visualizar en el monitor, no hay tubos de calibre inferior a 5 mm, y su utilizacin fuera de la sala de broncoscopia representa mayor problema de traslado y ubicacin. Los actuales broncofibroscopios ofrecen tambien una visin excelente, directa o en el monitor a travs de una minicmara de televisin; hay modelos de pequeo calibre utilizables en la primera infancia, con las limitaciones lgicas por compromiso de espacio, en el canal de trabajo; son ms fcilmente utilizables en la cama del enfermo y algunos modelos no precisan fuente de luz (bombilla acoplada que funciona con pilas o con la corriente elctrica). Los accesorios diagnsticos (catteres simples o telescopados, protegidos o no con un tapn distal, cepillos para citologa o microbiologa, agujas, pinzas) son muy variados y adaptables a los diferentes endoscopios e indicaciones.
3. LIMPIEZA. DESINFECCIN
La broncoscopia es uno de los procedimientos relacionados con la aparicin de epidemias nosocomiales. La desinfeccin correcta del broncofibroscopio es un acto importante para evitar: a) infeccin cruzada entre enfermos; b) falsos positivos en las muestras microbiolgicas, y c) infeccin del personal asistencial. La complejidad del fibroscopio, con recovecos de difcil acceso, su fragilidad y su alto coste exigen seguir una metdica precisa4,11,13. En el Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau (HSCSP), al retirar el fibroscopio del enfermo, se siguen los siguientes pasos: Test de fugas. Debe hacerse inmediatamente. Si existiese una solucin de continuidad, ya sea en la cubierta externa o en la interna del canal de trabajo, se producira la entrada de secreciones o lquidos en el interior del fibroscopio, con el dao correspondiente del mismo y la imposibilidad de una limpieza y desinfeccin adecuadas. Si el test es positivo, el aparato debe enviarse a reparacin. Si el test es negativo, se procede a la: Limpieza manual. Con agua, jabn y cepillos adecuados, se limpian las superficies externas, el canal interno y las entradas de aspiracin y de instrumental (Fig. 3). Para algunos utensilios (pinzas, fiadores de agujas de puncin) difciles de lavar manualmente, es til su inmersin en una cubeta de ultrasonidos. La limpieza es fundamental para eliminar la
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TABLA II
Algunos modelos de broncofibroscopios actuales
Dimetro externo (mm) Videobroncoscopios EB 1970K EB 1570K BF XT160 BF 1T160 BF 160 BF P160 BF 3C160 BF XP160 Fibrobroncoscopios BF XT40 BF 1T40 BF 40 BF P40 BF 3C40 BF XP40 FB 19TV FB 18V FB 18BS FB 15V FB 8V 6,2 5,5 6,3 6,0 5,2 4,9 3,8 2,8 6,2 6,0 6,0 5,0 3,6 2,8 6,2 6,0 6,0 4,9 2,8
Canal interno (mm) 2,8 2,0 3,2 2,8 2,0 2,0 1,2 1,2 3,2 2,8 2,2 2,2 1,2 1,2 3,2 2,8 2,6 2,2 1,2
Angulacin distal 210-130 210-130 180-130 180-130 180-130 180-130 180-130 180-130 180-130 180-130 180-130 180-130 180-130 180-130 180-130 180-130 180-130 180-130 180-130
BF: Olympus; EB, FB: Pentax. Con similares dimensiones a las descritas, hay modelos porttiles que no precisan fuente de luz y funcionan con pilas o con conexin a la corriente elctrica.
persistencia de sustancias orgnicas que comprometeran la eficacia del siguiente paso: Desinfeccin de alto nivel (correspondiente al instrumental que entra en contacto con las mucosas). Se dispone de tres mtodos: mquina lavadora con cido peractico, con accin esterilizante; mquina lavadora con glutaraldehdo al 2%, que hace un test de fugas previo; inmersin del broncofibroscopio en una cubeta con glutaraldehdo fenolato durante 20 min (utilizado cuando hay problemas con las mquinas lavadoras). El broncofibroscopio ya desinfectado se lava con agua estril o libre de bacterias y se seca con aire comprimido. Este ltimo paso puede sustituirse con el lavado de la cubierta externa y del canal interno con alcohol al 70%. Este proceso de desinfeccin debe hacerse al inicio del trabajo del da, al finalizarlo y entre una y otra broncoscopia. Para posibles investi412
gaciones posteriores, es conveniente registrar en cada broncoscopia, el broncofibroscopio usado y el mtodo de desinfeccin utilizado. Todo el procedimiento debe ser realizado por personal bien entrenado y responsable, en un lugar adecuado con suficiente espacio y ventilacin. La continuada aparicin en el mercado de nuevos desinfectantes y mquinas lavadoras obliga a una constante valoracin de su eficacia (vase el apartado Control de calidad).
4. TCNICA DE LA BRONCOSCOPIA
Hay grandes diferencias en el uso de los broncofibroscopios entre diferentes centros. Esta variabilidad es aceptable, siempre que se cumplan los requisitos mnimos para aprovechar todas las posibilidades tcnicas con un mnimo de morbilidad. Aqu se expone la metdica seguida en el HSCSP.
Broncoscopia
Figura 3. Videobroncoscopio con los cepillos de limpieza introducidos en sus dos orificios de entrada.
4.1. Exploraciones previas. Preparacin del enfermo
Algunos actos mdicos deben preceder y/o acompaar la prctica de la broncoscopia2,3. La historia clnica es esencial para precisar los objetivos de cada broncoscopia. Radiografias de trax de frente y perfil son generalmente necesarias antes de cualquier broncoscopia. La experiencia actual sugiere que en la sospecha fundada de cncer de pulmn, sin evidencia de contraindicacin quirrgica, la tomografa axial computarizada (TAC) debera preceder a la broncoscopia para poder profundizar en el diagnstico de extensin, especialmente en la valoracin de adenopatas mediastnicas. El estudio funcional respiratorio evidencia qu tcnica es aplicable sin riesgo de afectacin grave de la funcin respiratoria, as como futuras posibilidades teraputicas que pueden condicionar las tcnicas endoscpicas que sern de mayor utilidad. Ayuno. Para evitar la inhalacin de contenido gstrico, fcil con la glotis anestesiada, el enfermo debe estar en ayunas: ms de 4 horas para slidos y ms de 2 horas para lquidos. Informacin. El primer contacto con el enfermo a su llegada a la unidad de broncoscopia es importante para el posterior desarrollo de la intervencin. Tanto el mdico como la enfermera deben ofrecer una buena informacin sobre la finalidad del acto mdico y cmo se llevar a cabo. La firma del consentimiento informado se
hace en muchos hospitales de forma sistemtica, en otros tan slo en broncoscopias de una cierta complejidad (biopsia pulmonar, broncoscopia intervencionista, etc.). Premedicacin. En muchos centros ha sido habitual la administracin de atropina, 0,5-1 mg, para disminuir la secrecin orofarngea y los reflejos vagales; hoy su empleo es discutido. En enfermos especialmente ansiosos, incluso sistemticamente en algunos centros, se administran tranquilizantes, en general diacepinas, el da anterior o un tiempo antes de la broncoscopia. Broncodilatadores. La anestesia local y el acto de la broncoscopia pueden actuar como desencadenantes de un episodio de broncoconstriccin. En el enfermo con antecedentes de hiperreactividad bronquial, es conveniente la administracin previa de broncodilatadores de accin rpida (salbutamol, terbultalina). Ocasionalmente, puede estar indicada la administracin de corticoides. Profilaxis antibitica. Aunque en la prctica se utiliza raramente debido al carcter poco invasivo de la broncofibroscopia, se ha aconsejado su empleo en los enfermos con historia de endocarditis, prtesis valvular o asplenia. Coagulacin. Si se prev la necesidad de tomas de muestras con cepillo, agujas o pinzas, es conveniente saber que la hemostasia es normal. Si hay plaquetopenia inferior a 50.000, deben trasfundirse plaquetas previamente a la broncoscopia. Si el enfermo est en tratamiento con anticoagulantes orales, deben suspenderse y pasar a una pauta de heparina.
413
Oxgeno. La broncoscopia es frecuente que sea causa de un descenso de la PO2. Por ello, especialmente si hay una broncopata crnica, debe monitorizarse la oximetra. La SaO2 debe mantenerse por encima de 90%, si es necesario, con aporte suplementario de oxgeno mediante gafas nasales o mascarilla. En casos extremos, para evitar una va area artificial, la broncoscopia puede hacerse con ventilacin no invasiva, mediante el uso de una mascarilla de ventilacin con un orificio lateral que permita la entrada (sin escape de aire) del fibroscopio14.
4.2. Anestesia
La broncoscopia exige una buena anestesia para lograr una tolerancia aceptable. Se puede escoger entre tres metdicas: anestesia local sin sedacin, anestesia local con sedacin, anestesia general3. Es evidente la necesidad de tener las tres tcnicas disponibles para poder elegir en cada caso la ms conveniente. Anestesia local sin sedacin. Fue durante aos el mtodo habitual en la broncoscopia rgida. En la actualidad, se usa slo en la broncoscopia flexible. Es importante dominar su tcnica debido a la posibilidad de que la sedacin est contraindicada. Tambin aqu el mtodo vara entre los distintos centros. En el HSCSP, el enfermo se coloca en la camilla de broncoscopia, en general sentado, se pone el pulsioxmetro y se instilan por va nasal 5 bolos de 1 ml de lidocana al 2%. Se procura hacer la instilacin en la inspiracin para que la anestesia llegue a la laringe. Es til, pero no imprescindible, el uso de una jeringa endolarngea curvada que permite hacer la instilacin sobre la laringe. Seguidamente, se introduce el fibroscopio hasta la laringe y se instilan 5 bolos ms de 1 ml de lidocana al 2% entre las cuerdas vocales. Dentro de la trquea y los bronquios, se instilan hasta unos 10 ml ms segn las necesidades. En total, se procura no sobrepasar la dosis de 400 mg de lidocana, con el conocimiento de que gran parte de la anestesia empleada se elimina con la tos o la deglucin, pero tambin de la buena absorcin de la lidocana por la mucosa respiratoria. Otros mtodos de anestesia local: puncin intercricotiroidea, nebulizacin, bloqueo del nervio larngeo superior, pueden ser igual414
mente eficaces, pero a veces deben ser complementados por la instilacin directa de anestsico local. La anestesia local previa a la broncoscopia no es fcil, ya que exige no solamente una buena tcnica sino, especialmente, un buen entendimiento con el enfermo. Anestesia local con sedacin. El empleo de sedacin es cada vez ms comn en los hospitales y permite hacer la exploracin con mayor facilidad, en general con mejor tolerancia y con una amnesia del proceso que facilita su repeticin. En el HSCSP, se usa midazolam por va endovenosa en dosis progresiva, a partir de una dosis de 2 mg que se aumenta segn la respuesta. El riesgo de depresin respiratoria exige una valoracin previa del estado funcional broncopulmonar (vase el apartado Complicaciones). La sedacin suele complementarse con la instilacin de lidocana en laringe y, si es preciso, en trquea y bronquios. En caso de necesidad, la administracin de flumazenil revierte la accin del midazolam. Tambin se pueden usar, solos o en combinacin, diacepan, propofol, morfina, fentanilo, etc., con resultados eficaces, pero con la exigencia de una mayor experiencia en su uso y/o la asistencia de un anestesista. Anestesia general. Se suele hacer cuando se emplea el broncoscopio rgido en el quirfano y bajo la direccin de un anestesista. Durante la broncoscopia, es fundamental poder trabajar con comodidad sin problemas de ventilacin. Es cmodo y seguro ventilar al enfermo en circuito abierto, con los mtodos ya mencionados de jet (Fig. 1) o de alta frecuencia. Esta anestesia tambin se puede utilizar en la broncofibroscopia, con la introduccin del fibroscopio a travs de un tubo endotraqueal y ventilacin mecnica.
4.3. Exploracin endoscpica
En muchos hospitales la exploracin broncoscpica se hace con el enfermo en decbito supino y el explorador situado detrs. Esta es la disposicin clsica de la broncoscopia rgida; el rbol bronquial derecho queda a la derecha, el izquierdo a la izquierda, los bronquios anteriores arriba y los posteriores abajo. Sin embargo, la posicin sentada o recostada, con
Broncoscopia
el explorador delante y la imagen invertida, ofrece ciertas ventajas: el enfermo puede hablar o expulsar las secreciones orofarngeas ms fcilmente; se siente menos indefenso; el mdico controla mejor sus reacciones. Si es necesario (biopsia transbronquial, enfermo que no puede sentarse, lipotimia, etc.), la broncoscopia se hace en decbito con el explorador indistintamente detrs o delante del paciente. Con los conocidos movimientos de rotacin, flexin y progresin, se dirige el fibroscopio a lo largo de las vas areas; cuando sea necesario, se aspiran las secreciones y se instila anestesia o suero. La va nasal es ms cmoda para el enfermo y para el explorador. Si las fosas nasales no son permeables al fibroscopio, se usa la va oral despus de anestesiar el paladar y colocar un protector bucal para impedir la mordedura del broncoscopio. Es importante una buena inspeccin de las estructuras y funcionalismo larngeo. Dentro del rbol traqueobronquial, en principio, parece lgico explorar primero los territorios presuntamente sanos, para que las posibles maniobras de toma de muestras no lo impidan posteriormente. La descripcin de las imgenes endoscpicas ha de ser completa y objetiva. El fibroscopio puede entrar en todos los bronquios accesibles por su calibre y visualizar la siguiente ramificacin. Un broncofibroscopio de 5 mm de dimetro, en unos bronquios normales, debe introducirse, como mnimo, en todos los bronquios segmentarios y visualizar una o ms ramificaciones postsegmentarias; el alcance distal suele ser mayor en los trayectos longitudinales (p. ej., segmentos basales) que en los trayectos laterales o curvados (p. ej., segmentos apicales de los lbulos superiores). La valoracin de la visin endoscpica tiene el riesgo fcil de la subjetividad y el empleo de trminos difciles de interpretar para los que van a leer el informe. Para evitar estos inconvenientes es necesaria una descripcin sistematizada de los cambios observados, con sujetos y adjetivos que tengan un nico significado para todo el mundo o que puedan definirse de una forma cuantitativa. Una metdica til es la valoracin sistemtica de: 1) Pared bronquial: grosor, color, superficie, movilidad. 2) Secrecin: cantidad,
calidad. 3) Estructuras anormales: neoformaciones, cuerpos extraos, etc. En todos los casos, debe especificarse la extensin de los cambios, difusa o localizada en determinados territorios. 1. Pared bronquial. Debido a las caractersticas pticas de los broncoscopios flexibles, no es fcil precisar las dimensiones de los objetos, pues su apariencia vara mucho con pequeos cambios en su distancia al objetivo del fibroscopio. El grosor se valora segn estos parmetros: nmero de ramificaciones visibles (mayor cuanto ms delgada sea la pared), aspecto de los espolones de divisin (se hacen menos finos proporcionalmente al grosor de la pared), relieve de los anillos cartilaginosos (ms visible cuanto ms delgada es la pared), facilidad de paso del propio fibroscopio (de dimetro conocido). Ya en el ao 1973, Lemoine describi tres grados de engrosamiento de la pared: I, borramiento incompleto de los anillos cartilaginosos; II, borramiento del relieve cartilaginoso y ligera disminucin del nmero de bronquios visibles; III, dificultad o imposibilidad de ver las ramificaciones segmentarias2. La superficie de la mucosa normal es lisa, pero con el relieve transversal de los anillos cartilaginosos y el longitudinal de fibras elsticas. El color debe ser uniformemente rosado con excepcin de la transparencia de algunos vasos y la cresta blanquecina de los espolones de divisin bronquial. En la anemia, el color suele ser ms plido. En las cardiopatas izquierdas es caracterstica una hipervascularizacin a parches en los grandes bronquios. En cambio, en la sarcoidosis pueden verse vasos hipertrficos en los espolones de divisin bronquial. En la antracosis, se observan placas negruzcas. Las paredes bronquiales se mueven con los movimientos respiratorios: invaginacin de la pared posterior en la trquea y en los bronquios con anillos cartilaginosos, disminucin de calibre ms o menos concntrica en los bronquios intrapulmonares (sin anillos cartilaginosos) y desplazamiento proximal de los bronquios inferiores durante la espiracin. Es frecuente ver en algn bronquio la
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transmisin de latidos vasculares. La movilidad se altera por su rigidez (p. ej., cicatrices, infiltracin neoplsica) o por su malacia (p. ej., aumento del colapso espiratorio en las traqueobroncomalacias y en el enfisema). Dane diferenci en 1975 tres grados de colapso espiratorio: I, del 50-75% con la tos; II, del 75-100% con la tos; III de casi el 100% con la espiracin forzada2. 2. Secrecin. Normalmente, no se aprecia secrecin en el rbol traqueobronquial. La inhalacin de saliva o la anestesia instilada no deben confundirse con secrecin bronquial. Si se observa secrecin, adems de su localizacin, debe describirse su calidad: serosa (espumosa, fluida), mucosa (blanquecina, viscosa, con puentes entre paredes bronquiales vecinas), purulenta (fluida, color amarillento, amarronado, a veces maloliente) y su cantidad. Esta ltima se puede clasificar en: escasa (se elimina en una sola aspiracin), moderada (requiere aspiraciones repetidas), abundante (inagotable a pesar de repetidas aspiraciones). 3. Estructuras anormales. Pueden ser muy variables: anomalas de ramificacin, cicatrices (postinfecciosas o postquirrgicas), estenosis u obstrucciones de una va area, fstulas, broncolitos, cuerpos extraos exgenos, etc. Las neoplasias centrales, visibles con el broncofibroscopio, precisan una descripcin objetiva de su aspecto y extensin. En el HSCSP se sigue una nomenclatura sencilla (Tabla III), objetiva, que se correlaciona bien con la probabilidad de malignidad de la lesin descrita. Se parte de dos lesiones fundamentales: masa, lesin exoftica de lmites precisos bien diferenciados de la pared normal; infiltracin, lesin en superficie de lmites indefinidos con la pared normal. De cada lesin se distinguen tres grados, I, II, III, segn la creciente probabilidad de malignidad. A estas dos lesiones se pueden aadir otras: compresin extrnseca, fragmento de pared desplazado hacia el interior de la va area con lmites en ngulo obtuso, la superficie puede ser lisa o mostrar alguno de los grados de infiltracin; rigidez, zona de pared sin los movimientos propios de la pared normal.
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TABLA III
Terminologa de lesiones tumorales
Masa: lesin exoftica, de lmites precisos. Masa I: superficie lisa, color igual al de la mucosa normal (p. ej., plipo). Masa II: superficie lisa o granulosa pero regular, color ms blanco o ms rojo que la mucosa normal (p. ej., tumor benigno). Masa III: superficie irregular, coloracin irregular (p. ej., neoplasia). Infiltracin: lesin en superficie de lmites indefinidos. Infiltracin I: uno de los siguientes cambios: prdida de brillo, cambio de color, engrosamiento de superficie regular (p. ej., inflamacin). Infiltracin II: presencia de dos de los siguientes cambios: aumento de grosor, enrojecimiento, superficie irregular, relieves longitudinales anmalos (p. ej., inflamacin, neoplasia). Infiltracin III: presencia de tres de los mismos cambios (p. ej., neoplasia).
Nota: Las lesiones de grado III casi siempre son una neoplasia, las lesiones de grado I lo son slo ocasionalmente.
Las ulceraciones, protrusiones irregulares recubiertas de material blanquecino, pueden verse en la tuberculosis bronquial y en la aspergilosis; pueden confundirse con una infiltracin neoplsica con necrosis. Las soluciones de continuidad tienen varias causas. Las fstulas broncopleurales o traqueobroncoesofgicas se ven en los fallos de suturas de exresis y en las neoplasias de esfago respectivamente. Un aspergiloma o una neoplasia pueden destruir la pared bronquial y la luz bronquial abocar a una cavidad anfructuosa. Hoy, son infrecuentes las fstulas gangliobronquiales tuberculosas. La rotura traumtica de trquea o grandes bronquios tampoco es frecuente. Ganglios peribronquiales calcificados pueden protruir en la luz bronquial, broncolitos, en forma de estructuras irregulares blanquecinas y duras, a menudo en iceberg con un gran componente extrabronquial.
Broncoscopia
4.4. Obtencin de muestras endoscpicas
Durante la broncoscopia se pueden obtener muestras para la prctica de la analtica ms eficaz en las diferentes patologas: neoplsicas, infecciosas, inflamatorias, etc. Es importante conocer las posibilidades y limitaciones de cada muestra as como su aplicabilidad segn el estado del enfermo. Broncoaspirado (BAS). Es la aspiracin de las secreciones bronquiales, ya sea directamente o despus de la instilacin de suero fisiolgico. La muestra que se obtiene es una mezcla, en proporcin desconocida, de secrecin bronquial, secrecin de vas altas, suero y anestesia local (si se ha instilado en trquea o bronquios). La indicacin ms frecuente es su anlisis citolgico en el diagnstico del cncer de pulmn. Es conveniente recoger una muestra antes de las dems tcnicas (biopsia, cepillado, puncin) y otra despus; esta ltima puede ser ms sensible al aprovechar la descamacin celular provocada por las otras tcnicas, pero puede ser intil si se ha producido una hemorragia, si sta no ha tenido lugar se mezclan los dos frascos en una sola muestra. Debe considerarse que las clulas recogidas en el BAS pueden proceder no slo de bronquios, sino tambin de una neoplasia de vas respiratorias altas o esofgica. Otra indicacin frecuente es el anlisis microbiolgico; al tener un alto riesgo de contaminacin por la secrecin de vas altas, se usa especialmente en la identificacin de patgenos obligados; es conveniente que la muestra se procese con cierta rapidez debido al efecto bacteriosttico de los anestsicos locales, que puede provocar falsos negativos en el cultivo de micobacterias. Debido a que no alarga el tiempo de la broncoscopia y su poca yatrogenia, el BAS es una tcnica ampliamente utilizada. Cepillado citolgico. Con pequeos cepillos, a travs de un catter o directamente a travs del canal del broncofibroscopio, se legra la lesin sospechosa, bajo control visual si es accesible al fibroscopio o, si es perifrica, a ciegas o con control radioscpico (Fig. 4). La indicacin es el diagnstico de neoplasia. Respecto a la biopsia, tiene la ventaja de explorar una ma-
yor extensin de pared bronquial y el inconveniente de no ofrecer una muestra histolgica. Es una maniobra poco invasiva, pero puede provocar hemorragia. Cepillado protegido. El objetivo de esta tcnica es la obtencin de secrecin de vas respiratorias inferiores con un bajo riesgo de contaminacin por la secrecin de vas respiratorias superiores15. Se usa un doble catter telescpico, el catter interno esconde en su interior un cepillo, el catter externo est obstruido en su extremo distal por un tapn reabsorbible. Despus de introducir el fibroscopio hasta el bronquio que conduce al foco infeccioso pulmonar, se introduce el conjunto del cepillo protegido hasta que protruye del extremo distal del fibroscopio, se hace progresar el catter interno con lo que se desprende el tapn distal, se desliza el cepillo hacia la periferia y se mueve para que se adhiera al mismo la secrecin que se va a
Figura 4. Densidad apical izquierda. Cepillo de citologa introducido a travs del broncofibroscopio, con control radioscpico. 417
estudiar, se reintroduce el cepillo en el catter interno y se extrae el conjunto de catteres y cepillo, ya fuera del fibroscopio el cepillo se corta y se introduce en un tubo estril apropiado para la prctica de cultivos cuantitativos. La indicacin principal es el diagnstico de las neumonas bacterianas, especialmente en el enfermo en ventilacin mecnica. Como la especificidad del mtodo no es total, de la muestra se hacen cultivos cuantitativos, aceptndose como significativos los crecimientos superiores a 1.000 ufc/ml. Puncin bronquial (transbronquial). Hay distintos modelos de agujas (de 22 a 18 G) que pueden pasar a travs del canal del fibroscopio, puncionar la estructura sospechosa y, al aspirar, obtener muestras citolgicas e incluso histolgicas. Se practica especialmente en el diagnstico y/o estadificacin del cncer de pulmn en tres indicaciones principales: a) cncer de pulmn central en el que se teme la negatividad de la biopsia y el BAS por crecimiento tumoral submucoso, abundante necrosis o formacin muy hemorragpara; b) tumor perifrico, en el que la puncin permite obtener clulas del interior de la lesin y no slo de su periferia o del bronquio que lo limita, y c) estudio de adenopatas mediastnicas mediante la puncin a travs de la pared traqueal o bronquial5,16,17. Es una tcnica tambin poco invasiva, pero que a veces puede seguirse de hemorragia, generalmente autolimitada. Biopsia bronquial. Las pinzas de biopsia utilizables con los broncofibroscopios estndar permiten obtener fragmentos tisulares de 1-3 mm. Hay distintos formatos: de cazoleta (cilndrica o alargada), de dientes, incluso con una aguja de anclaje que permite fijarla en la pared y evitar que se desplace en el momento de cerrar la pinza. La indicacin principal es el diagnstico de las neoplasias. En el cncer de pulmn central ofrece una sensibilidad de alrededor del 90%. Tambin es til en el diagnstico de la tuberculosis y la aspergilosis bronquiales. Sin ser una tcnica agresiva, con mayor frecuencia que el cepillado y la puncin puede ser causa de hemorragia (vase el apartado Complicaciones).
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Biopsia pulmonar transbronquial. Las mismas pinzas utilizadas en la biopsia bronquial se pueden introducir hasta la periferia para obtener fragmentos de bronquiolo y parnquima pulmonar3,4. La tcnica est bastante estandarizada. Se aconseja colocar al enfermo en decbito supino, para disminuir el riesgo de embolia cerebral gaseosa. Se pone el broncofibroscopio en el bronquio segmentario o postsegmentario elegido, se introduce la pinza de biopsia cerrada hacia la periferia hasta notar resistencia, se retira unos 2 cm, se reintroduce abierta hasta volver a notar resistencia y se cierra al final de la espiracin, finalmente se retira la pinza con la muestra sin mover el fibroscopio. Si aparece hemorragia, se colapsa el bronquio sobre el broncoscopio con aspiracin continua durante unos 4 min. Si el enfermo se queja de dolor en punta de costado al introducir la pinza (contacto pleural), se cambia de bronquio. Aunque no haya demostrado beneficios evidentes, la asistencia de control radioscpico permite comprobar la situacin de la pinza dentro del pulmn y ofrece mayor seguridad al endoscopista. Es la tcnica broncoscpica con mayor yatrogenia, en forma de hemorragia o neumotrax (vase el apartado Complicaciones). El inconveniente grave de esta tcnica es el pequeo tamao de los fragmentos obtenidos, lo que hace que slo sea til para el diagnstico en neumopatas con lesiones histolgicas muy especficas (sarcoidosis, carcinomatosis, tuberculosis, histiocitosis X, proteinosis) o en las que se puedan identificar microorganismos patgenos (micobacterias, parsitos, virus, hongos). Lavado broncoalveolar (BAL). La finalidad de este mtodo es la obtencin de muestras representativas del fluido alveolar e, indirectamente, del intersticio pulmonar. Las dos indicaciones principales son las neumopatas intersticiales difusas y las infecciones pulmonares del enfermo inmunodeprimido. Tambin se usa en el diagnstico de las neumonas bacterianas y en las neoplasias perifricas18,19. El broncofibroscopio se encaja en un bronquio segmentario o subsegmentario del territorio problema y se instilan bolos de 20-50 ml hasta un volumen total de 100-300 ml, despus de cada instilacin se aspira el mximo
Broncoscopia
de fluido posible, una mezcla del suero instilado y secrecin broncoalveolar. La aspiracin puede hacerse con la misma jeringa con que se ha instilado suero, directamente o con una tubuladura intercalada entre la jeringa y el fibroscopio; la fuerza de aspiracin se adapta a la colapsabilidad bronquial. En algunos centros, se utiliza la aspiracin mecnica o el efecto sifn bajando el frasco de recogida. El porcentaje de lquido recuperado es menor en el enfermo con enfisema y/o broncopata crnica; para una buena eficacia diagnstica es conveniente que sea superior al 30% aproximadamente. El lquido aspirado despus del primer bolo es, generalmente, representacin de secrecin bronquial y suele contener un mayor porcentaje de neutrfilos as como clulas de la mucosa bronquial, y por ello, para la frmula celular es mejor no procesarlo con el resto. Las dems fracciones son ms representativas del fluido alveolar. Del lquido obtenido se pueden hacer estudios citolgicos, microbiolgicos, bioqumicos y de polvos inorgnicos. Citolgicamente se estudian el nmero total de clulas, la frmula celular (normalmente: 80% de macrfagos, 15% de linfocitos, 4% de neutrfilos, menos de 1% de eosinfilos y basfilos), las poblaciones linfocitarias con el cociente CD4/CD8 (normal entre 1,4 y 1,8), el CD1 (superior al 5% en la histiocitosis X) y posibles clulas neoplsicas. La muestra de BAL permite un estudio microbiolgico completo: gram y cultivo para bacterias; examen directo, PCR y cultivo para micobacterias; tincin y cultivo para hongos; tincin para parsitos; inmunofluorescencia, citologa y cultivo para virus. Aunque se utiliza en el diagnstico de las neumonas bacterianas, la muestra de BAL tiene un cierto riesgo de contaminacin por la secrecin de vas altas. Para disminuir este riesgo es necesario no aspirar antes de hacer el BAL (para mantener el canal interno limpio). En esta muestra, al desconocer el grado de dilucin del fluido alveolar en el suero instilado, la prctica de cultivos cuantitativos es ms criticable que en el cepillado protegido; sin embargo, en general se consideran significativos los crecimientos superiores a 10.000 ufc/ml. El lavado alveolar protegido es una variante tcnica en la que, para disminuir al mximo la posibilidad de contami-
nacin de la muestra, la instilacin y aspiracin se hacen a travs de un catter que se pasa a travs del canal interno del broncofibroscopio20. Se usan diversos mtodos: a) catter baln, con tapn distal y baln distal para aislar el territorio problema; b) doble catter telescopado con tapn distal, y c) microlavado, con tan slo unos 20 ml instilados en la periferia pulmonar. La determinacin de los componentes bioqumicos del lquido de BAL presenta dificultades para valorar la dilucin, dentro del lquido aspirado, del fluido alveolar. Se ha intentado precisar el volumen de este ltimo y/o expresar los resultados en forma de cocientes entre distintos componentes, pero el estudio bioqumico del BAL no ha entrado an en la prctica mdica habitual. El estudio de partculas de polvos inorgnicos se emplea en la sospecha de neumoconiosis y se investiga sobre la posibilidad de su estudio no solamente cualitativo sino tambin cuantitativo, para que el BAL sirva, adems de para el diagnstico de exposicin, para el diagnstico de enfermedad. La eficacia diagnstica del BAL es muy variable segn la patologa estudiada. Es especialmente til en las infecciones pulmonares del enfermo inmunodeprimido. En las neumopatas intersticiales difusas no infecciosas tiene valor diagnstico en algunas patologas (proteinosis alveolar, carcinomatosis, histiocitosis X, neumona lipoidea, eosinofilia pulmonar, hemorragia alveolar). Pero tan slo es orientativo en las ms frecuentes (sarcoidosis, fibrosis difusas). En las neoplasias perifricas, especialmente en el carcinoma alveolar, podra tener un rendimiento superior al del broncoaspirado. En las neumoconiosis permite el diagnstico de exposicin pero raramente el de enfermedad. El BAL es una tcnica poco invasiva, habitualmente bien tolerada; sin embargo, puede causar una disminucin no despreciable de la PaO2 (vase el apartado Complicaciones).
5. BRONCOSCOPIA EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
La tcnica de la broncoscopia presenta condicionamientos especiales en algunas circunstancias.

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5.1. Durante la ventilacin mecnica
La broncoscopia se puede hacer en el enfermo sometido a ventilacin mecnica21. Es fcil la introduccin del broncofibroscopio a travs de la va area artificial, intubacin o traqueostoma, sin riesgo ni molestia para el enfermo, siempre que se cumplan unos mnimos requisitos. Se debe considerar el compromiso entre la va area artificial y el dimetro del broncofibroscopio para poder mantener un espacio libre suficiente que no comprometa la ventilacin ni cree una excesiva presin en la va area (p. ej., en un tubo endotraqueal del 7, un fibroscopio de 5,7 mm de dimetro disminuye el rea til de la va en un 66%). Para mantener la ventilacin es necesaria la colocacin de una pieza en T entre el tubo (o cnula) endotraqueal y el ventilador. En la intubacin orotraqueal debe ponerse un protector bucal del fibroscopio. Se recomienda poner la FIO2 al 100%. La introduccin del fibroscopio puede crear una PEEP suplementaria, por lo que parece prudente retirarla del ventilador; sin embargo, esta opinin no es compartida por todos. El enfermo debe estar bien sedado, si es necesario con miorrelajantes. La monitorizacin no presenta ningn problema en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Hoy, las indicaciones ms frecuentes de broncoscopia en el enfermo ventilado son: a) estudio microbiolgico de la infeccin pulmonar, con el cepillado protegido y/o el lavado broncoalveolar; b) el control de la va area artificial; es frecuente la existencia de problemas en la permeabilidad y/o correcta colocacin del tubo endotraqueal; c) la sospecha de retencin de secreciones no es infrecuente, en especial en el pulmn izquierdo, en el que son ms fciles los defectos de aspiracin, y d) los problemas de diagnstico, sospecha de neoplasias, lesiones de la va area, etc., suelen ser indicaciones menos habituales al ser posible postponerlas a la curacin del proceso agudo.
5.2. En nios
Actualmente, se puede escoger entre suficientes modelos de broncoscopio flexible para poderlos utilizar en el nio, ya sea directamente con sedacin o con anestesia completa y ventilacin a travs de un tubo endotraqueal. La broncoscopia rgida exige la anestesia general, pero ofrece un canal de trabajo mucho mayor, que permite utilizar un instrumental accesorio ms eficaz, pinzas, catteres, etc. La ventilacin con jet permite trabajar en circuito abierto, con el orificio proximal del broncoscopio libre, y asegura una buena ventilacin (Fig. 1). Las principales indicaciones de broncoscopia en el nio son los cuerpos extraos, el diagnstico microbiolgico y el estudio de la permeabilidad de las vas areas.
6. INDICACIONES
En principio, cualquier sntoma, signo respiratorio o imagen radiolgica sin causa justificada conocida pueden ser indicacin de broncoscopia. De todas formas, se pueden discutir algunas indicaciones ms concretas.
6.1. Sospecha de neoplasia
En la broncoscopia del nio4,5 se plantean los problemas de la tolerancia y del compromiso entre el calibre de la va area y del broncoscopio para mantener una buena ventilacin.
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Toda circunstancia clnica y/o radiolgica compatible con una neoformacin es indicacin de broncoscopia22. sta puede tener varias finalidades: el diagnstico, la estadificacin, el control evolutivo y, con menor frecuencia, el tratamiento. La sensibilidad de la broncoscopia en el diagnstico de las neoplasias depende en gran parte de la localizacin de la lesin. Si el tumor se halla en bronquios accesibles a la visin con el fibrobroncoscopio estndar, la sensibilidad debe ser superior al 90%. En los tumores perifricos, no visibles con el broncofibroscopio estndar, la sensibilidad de la broncoscopia es lgicamente menor; pero no deben subestimarse sus posibilidades. Sin control radioscpico, el rendimiento diagnstico suele ser inferior al 25%. Con control radioscpico, que permite guiar el cepillo, la aguja de puncin y/o la pinza de biopsia, la sensibilidad oscila alrededor del 50%. De todas formas, la posibilidad diagnstica es escasa si el tumor asien-
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ta en un trayecto bronquial lateral (no en lnea rectilnea desde el extremo distal del fibroscopio) y/o si el dimetro del tumor no sobrepasa los 2 cm. La broncoscopia tiene un papel importante en la identificacin de lesiones premalignas (metaplasia atpica, displasia) o de carcinomas precoces (in situ o microinvasivos, que no sobrepasan la membrana basal o la pared bronquial respectivamente). Este problema se presenta en el llamado carcinoma oculto2,3, en el que una citologa positiva de carcinoma en las secreciones respiratorias (esputo o broncoaspirado global) se acompaa de una radiologa torcica normal (carcinoma radiolgicamente oculto), a menudo, con una broncoscopia tambin sin imagen sospechosa de neoplasia (carcinoma radiolgica y broncoscpicamente oculto). La localizacin de lesiones premalignas y del cncer oculto se puede hacer con tres mtodos: a) broncoaspirados, cepillados y/o biopsias en todos los territorios segmentarios; b) administracin de derivados de la hematoporfirina y deteccin de la fluorescencia persistente en el tejido tumoral, y c) hoy, preferentemente, con estudio de la autofluorescencia de la pared bronquial, distinta en el tejido patolgico (vase el apartado Avances previsibles). Otras indicaciones de diagnstico oncolgico son la bsqueda de un posible cncer primario pulmonar en el enfermo con metstasis de origen desconocido y la exploracin traqueal o de grandes bronquios en los tumores de esfago y tiroides. En el carcinoma broncognico, adems de en el diagnstico, la broncoscopia debe colaborar en la estadificacin del tumor5. Este proceso tiene tres aspectos: a) descartar la existencia de carcinomas sincrnicos, mediante la exploracin exhaustiva de todo el rbol traqueobronquial; b) precisar el alcance proximal del tumor, segn el aspecto macroscpico de la pared bronquial y, en caso de duda, con su muestreo citohistolgico, puncin y/o biopsia de la pared sospechosa, y c) puncin de adenopatas mediastnicas, sospechosas de afectacin neoplsica ya sea por la imagen de la TAC o por desplazamiento (compresin extrnseca) o afectacin (aumento de grosor, enrojecimiento) de la pared bronquial. Segn trabajos re-
cientes, la ultrasonografa, endoesofgica o endotraqueobronquial, sera til para valorar el crecimiento mediastnico o peribronquial del tumor (vase el apartado Avances previsibles). Tericamente, la autofluorescencia permitira sospechar el alcance del crecimiento endobronquial proximal de la neoplasia (vase el apartado Avances previsibles). La broncoscopia tambin es til en el control evolutivo del tumor, tanto en los resultados teraputicos como en la valoracin de la clnica que se presente en el curso de la enfermedad. El papel de la broncoscopia en el tratamiento de las neoplasias se expone en otro captulo.
6.2. Hemoptisis
La expectoracin hemtica es otra indicacin clsica de broncoscopia4. Su finalidad abarca tres puntos: a) diagnstico topogrfico, saber el lugar de origen de la hemorragia; b) diagnstico etiolgico, determinar cul es el proceso patolgico causal, y c) detener la prdida hemtica. En la hemoptisis masiva, aunque se ha discutido la preferencia por la broncoscopia rgida, hoy, en la mayora de centros, se utiliza de entrada la broncofibroscopia. Si sta no es suficiente para el manejo del problema, la intubacin endotraqueal ofrece un mximo de garantas para asegurar, al mismo tiempo, la aspiracin de sangre y la ventilacin. A travs del tubo endotraqueal se puede utilizar con seguridad el broncofibroscopio. En la hemoptisis sin urgencia mdica se suele plantear el problema sobre el momento preferible para hacer la broncofibroscopia. Mientras persiste la expectoracin hemtica, es ms probable poder precisar el origen topogrfico de la hemorragia. No debe confundirse el hallazgo de restos hemticos de depsito en territorios bronquiales declives con el origen de la hemoptisis. En cambio, para tener la mejor probabilidad de un diagnstico etiolgico, es preferible hacer la exploracin endoscpica cuando los bronquios ya estn limpios de restos hemticos y ha desaparecido el riesgo de recidiva de la hemorragia. A veces, deben hacerse una broncoscopia precoz para el diagnstico topogrfico y otra tarda para el diagnstico etiolgico. En el tratamiento endoscpico de la hemoptisis se han propuesto diversos mtodos.
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La utilidad de la obstruccin bronquial con un baln hinchable y la instilacin de productos coagulantes es discutible; su empleo en hemoptisis masiva puede ser dificultoso o imposible. El taponamiento del bronquio sangrante con el propio fibroscopio y aspiracin continua, as como los lavados con suero helado, suelen ser eficaces y de uso ms fcil. La valoracin de estos mtodos es difcil debido a la buena evolucin espontnea de muchas hemoptisis. La expectoracin hemtica no es indicacin forzosa de broncoscopia en algunas circunstancias: a) el enfermo ya diagnosticado de una enfermedad posible causa de hemoptisis (p. ej., bronquiectasias, secuelas tuberculosas), si el episodio hemopttico es similar a los que presenta ocasionalmente el enfermo y si una broncoscopia previa ya demostr la inexistencia de otra patologa como factor causal; b) sujeto joven sin factores de riesgo de neoplasia, despus de una expectoracin hemtica sin gravedad que ha evolucionado satisfactoriamente.
6.3. Infeccin pulmonar
pulmonar transbronquial. En las infecciones pulmonares del enfermo inmunodeprimido, no son infrecuentes las infecciones mixtas (por varios microorganismos), de aqu la utilidad del lavado alveolar, que permite estudiar todos los posibles patgenos en una misma muestra. Las tcnicas protegidas (cepillado o lavado alveolar protegidos) parecen preferibles en la identificacin de patgenos no obligados.
6.4. Neumopata intersticial difusa
Esta patologa se ha convertido en una indicacin frecuente de broncoscopia15,18,20. La metdica de la exploracin vara segn la sospecha diagnstica. Cuando el microorganismo sospechoso acta siempre como patgeno y se encuentra en la secrecin bronquial (p. ej., tuberculosis pulmonar), el simple broncoaspirado suele ser diagnstico. Si el posible microorganismo causal puede ser un saprofito de vas areas superiores (p. ej., neumona bacteriana), debe usarse una tcnica que disminuya el riesgo de contaminacin por flora de vas altas, cepillado protegido, lavado alveolar protegido, y quiz tambin lavado alveolar convencional. En el caso de que el posible microorganismo causal pueda acantonarse en los espacios areos distales (p. ej., infeccin oportunista en el enfermo inmunodeprimido), es necesario usar una tcnica que obtenga muestras de fluido alveolar, lavado alveolar (protegido o convencional), biopsia pulmonar transbronquial. En la tuberculosis y aspergilosis bronquiales es muy eficaz la biopsia bronquial. En la tuberculosis miliar puede estar indicada la biopsia
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En estas enfermedades, la broncoscopia se suele indicar para la prctica de un lavado broncoalveolar18,19 y/o biopsia pulmonar transbronquial. En pocos casos, algunas tuberculosis y sarcoidosis, puede haber afectacin de grandes bronquios y ser diagnstica la biopsia bronquial. El rendimiento del lavado alveolar y de la biopsia transbronquial es muy variable segn la enfermedad. En algunos procesos (p. ej., sarcoidosis, proteinosis alveolar), ambas tcnicas pueden tener una alta sensibilidad y una apreciable especificidad; en otros (distintos tipos de fibrosis pulmonares), la broncoscopia tan slo tendr un valor orientativo (vase el apartado Obtencin de muestras endoscpicas). En esta patologa no siempre es fcil decidir la relacin riesgo-beneficio y, como consecuencia, la indicacin de las tcnicas endoscpicas. Es importante disponer de una buena orientacin clnica para valorar qu procedimientos y analticas asociadas sern ms eficaces. La TAC es muy til para poder elegir el territorio ms adecuado para la toma de muestras.
6.5. Patologas pleural y mediastnica
Aqu, la indicacin de broncoscopia se fundamenta en la necesidad de saber si hay o no repercusin o causalidad bronquial. La tcnica de la puncin mediastnica transbronquial ha aumentado las posibilidades de la broncoscopia en el diagnstico de las mediastinopatas5,16. Su uso es ms eficaz si el proceso mediastnico provoca una compresin extrnseca endobronquial y/o si hay una TAC que permite localizar el punto de puncin. Con cierta frecuencia se indica la broncoscopia previamente a la snfisis pleural para asegu-
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rar la distensibilidad del pulmn subyacente. En derrames pleurales de cierta importancia, puede observarse en los bronquios inferiores un colapso flcido de la pared bronquial y su engrosamiento en forma de rodetes con los relieves longitudinales prominentes y paralelos.
6.6. Otras indicaciones
Las mltiples posibilidades que ofrece la broncofibroscopia justifican su utilizacin en muy variados problemas clnicos. La necesidad de ayuda a la intubacin se plantea cuando hay dificultades (cuello rgido, dificultad para abrir la boca, defectos faringolarngeos) para introducir el tubo endotraqueal con las tcnicas habituales de ayuda con el laringoscopio, va nasal, uso de mascarilla larngea. El broncofibroscopio solventa el problema en la mayora de los casos23. Su utilizacin con el enfermo despierto facilita la buena visin de las estructuras larngeas y la intubacin. En algunos casos, por problemas de curvatura en la va bucal, puede ser preferible la va nasal y/o un tubo endotraqueal anillado. En los traumatismos torcicos, la broncoscopia permite detectar y valorar la existencia de posibles lesiones en trquea y bronquios. La indicacin es clara cuando hay expectoracin hemtica, atelectasia, enfisema mediastnico o neumotrax. La sospecha clnica o radiolgica de retencin de secreciones es una de las indicaciones clsicas de broncoscopia. En la actualidad, esta indicacin es menos frecuente debido a los progresos de la fisioterapia respiratoria. De todas formas, an se plantea la necesidad de broncoaspiracin teraputica en algunos casos de incapacidad del enfermo para lograr una excrecin suficiente de sus secreciones bronquiales: postoperatorio, problemas neuromusculares, presencia de va area artificial, broncopata crnica grave. En las traqueostomas no definitivas, la broncoscopia, a travs de la laringe o de la cnula de traqueostoma, puede controlar el estado de laringe, trquea subgltica, correcta colocacin de la fenestra (si es una cnula fenestrada), funcionamiento del baln hinchable, secreciones y permeabilidad de la cnula, traqueostoma y trquea distal a la cnula. Igualmente, facilita el cambio de cnula.
En el seguimiento del trasplante pulmonar, la broncoscopia es til para el control de las anastomosis bronquiales, estudio del posible rechazo y el diagnstico de posibles infecciones oportunistas. Los cuerpos extraos procuraron los primeros xitos a la broncoscopia. En la estenosis no tumoral de trquea o grandes bronquios, la endoscopia traqueobronquial es la exploracin esencial para precisar sus caractersticas macroscpicas, la extensin longitudinal y el compromiso ventilatorio. Ambos problemas se tratan en otros captulos.
7. CONTRAINDICACIONES. CIRCUNSTANCIAS DE RIESGO. COMPLICACIONES
La broncoscopia es un acto mdico bien tolerado con una baja morbilidad3,11,24. Se dice que no tiene contraindicaciones absolutas, con las excepciones de la negativa definitiva del enfermo y la carencia de instalaciones, personal y/o instrumental adecuados. Sin embargo, la forma en que se practica la broncoscopia (instrumental y tcnica elegidos) debe adaptarse al estado del enfermo. No todas las tcnicas endoscpicas son aplicables a todos los pacientes. En casos extremos, la prctica de la broncoscopia puede requerir la anestesia general y la ventilacin mecnica. Clsicamente, las complicaciones de la broncoscopia se clasifican en menores (sin trascendencia de gravedad) y mayores (amenazan la vida o exigen maniobras de reanimacin). Segn diferentes experiencias y la poblacin estudiada, la frecuencia de las ltimas variara entre el 0,1% y el 1,7%, y la mortalidad entre el 0,01% y el 0,1%. Existen una serie de circunstancias, en las que la prctica de la broncoscopia representa un mayor riesgo. En la edad avanzada y en las hepatopatas, debe controlarse ms la dosis de anestsico local, por existir un mayor riesgo de toxicidad. La insuficiencia respiratoria puede ser provocada o agravada por la premedicacin, la anestesia, la sedacin, la introduccin del fibroscopio y las maniobras diagnsticas (en especial el BAL y la biopsia pulmonar), por lo que es conveniente el con423
trol de la SO2 y su mantenimiento por encima del 90% (vase el apartado Preparacin del enfermo). La hipersensibilidad psicolgica del enfermo puede forzar a una sedacin excesiva; debe controlarse la funcin respiratoria y disponer de facilidades de ayuda a la ventilacin. En la hiperreactividad bronquial es conveniente la administracin preventiva de broncodilatadores y/o corticoides, debido al mayor riesgo de broncoconstriccin. En las cardiopatas se ha descrito un mayor riesgo de arritmias y/o isquemia coronaria; ambos trastornos se pueden prevenir en gran parte si se mantiene una PO2 normal. Si hay antecedentes hemorragparos, hemopatas o insuficiencia renal, es mayor el peligro de hemorragia en algunas maniobras endoscpicas (biopsia, puncin, cepillado). Para algunos, la hipertensin intracraneal sera una contraindicacin relativa debido a su posible aumento si la broncoscopia determina un incremento de la presin intratorcica; sin embargo, no se han descrito accidentes en nmero significativo. Otros riesgos o complicaciones dependen de los actos mdicos endoscpicos. La premedicacin tiene su propia morbilidad. La atropina puede ser perjudicial en la obstruccin urinaria y en el glaucoma. Los sedantes pueden tener un efecto depresor de la ventilacin, por lo que deben usarse con cautela en la EPOC y en la insuficiencia respiratoria; en estos enfermos debe monitorizarse la oximetra y disponer de los antdotos adecuados. La anestesia local tampoco est desprovista de riesgos. La lidocana se absorbe bien por la mucosa respiratoria y puede provocar trastornos circulatorios (arritmias, hipotensin, paro cardiaco) y neurolgicos (excitacin, convulsiones, prdida de conciencia). Se aconseja no sobrepasar los 400 mg de lidocana (20 ml de lidocana al 2%), aunque debe tenerse en cuenta que gran parte del anestsico instilado se deglute, se elimina con la tos o se aspira. Algunos anestsicos locales (benzocana) pueden provocar metahemoglobinemia, que requiera tratamiento con azul de metileno o, excepcionalmente, exsanguinotransfusin. En la hiperreactividad bronquial, el anestsico local puede provocar broncoconstriccin, que debe prevenirse con la administracin previa de
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broncodilatadores. La alergia a la lidocana es muy rara pero puede ser grave11. La broncoscopia con sedacin precisa un mayor control de la funcin respiratoria. Puede estar contraindicada en la EPOC grave, la insuficiencia respiratoria o un estado general deficiente. Durante la anestesia general, la ventilacin con jet y la ventilacin a alta frecuencia pueden tener riesgo de hipercapnia y acidosis si la intervencin dura varias horas11. La irritacin de la mucosa bronquial por el simple paso del broncofibroscopio tambin puede tener un efecto broncoconstrictor. La infeccin respiratoria secundaria a la broncoscopia debe evitarse con la limpieza y desinfeccin correcta del instrumental. La exploracin endoscpica per se tambin puede disminuir la ventilacin y la PaO2; actualmente es fcil el control de la saturacin con la pulsioximetra y su correccin (vase anteriormente). Las complicaciones ms frecuentes y graves son debidas a las tcnicas endoscpicas. El broncoaspirado es la maniobra de menor riesgo. La puncin, el cepillado y la biopsia bronquial, en especial los dos ltimos, pueden producir hemorragia de importancia, bastante impredecible por el aspecto macroscpico de la lesin. Son tiles la instilacin de suero helado y/o solucin de adrenalina. Cuando la hemorragia se provoca en un bronquio colapsable es muy eficaz su taponamiento con el propio broncoscopio y aspiracin continua durante unos 4 min. Si la hemorragia es importante, debe colocarse al enfermo en decbito lateral sobre el lado sangrante. Es excepcional la necesidad de medidas ms agresivas como la intubacin o la ciruga. El lavado broncoalveolar tiene escasa morbilidad, pero a menudo provoca hipoxemia, que debe controlarse con pulsioximetra y corregirse con aporte de oxgeno; el lavado en lbulo medio o lngula parece afectar menos la PaO2. La ocasional hipertermia post-BAL se relaciona con un mayor volumen de lquido instilado o con defectos tcnicos. Finalmente, con esta tcnica se han descrito casos anecdticos de neumona, neumotrax y enfisema mediastnico. La biopsia pulmonar transbronquial es el mtodo diagnstico de mayor yatrogenia, neumotrax y/o hemorragia, con algunos pocos casos de embo-
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lia cerebral. Ello obliga a una buena valoracin individualizada de la relacin riesgo-beneficio. Diversas circunstancias: colaboracin deficiente del enfermo, problemas de coagulacin, insuficiencia respiratoria mal corregida, insuficiencia renal, hipertensin pulmonar, cardiopata grave, pueden representar contraindicaciones para llevar a cabo el procedimiento. La correcta apreciacin del dolor en punta de costado y el control fluoroscpico (no demostrado de forma fehaciente) pueden disminuir la posibilidad de neumotrax. Tambin aqu la hemorragia suele controlarse bien mediante el taponamiento con el propio broncoscopio y aspiracin continua.
8. CONTROL DE CALIDAD
lerancia defectuosa no debe superar el 10%, las complicaciones menores deben ser inferiores al 5% de broncoscopias, las mayores al 0,5% y las muertes no deben superar el 0,05%12.
9. AVANCES PREVISIBLES
Como en todo acto mdico, la prctica de la broncoscopia exige un control de la correccin de su prctica. Este control de calidad debe comprender la desinfeccin-mantenimiento del instrumental y la prctica de la broncoscopia. El cuidado del instrumental exige seguir las normas descritas sobre limpieza, desinfeccin y mantenimiento. Para ello, se debe ser riguroso en la observacin completa de los broncoscopios y en el test de fugas despus de cada uso. El control de la ausencia de contaminacin de los fibroscopios es importante; un mtodo simple consiste en mantener lleno de suero fisiolgico, durante unos 10 min, el canal interno del fibroscopio y a continuacin, pasarlo a un frasco estril y enviarlo al servicio de microbiologa. La prctica correcta de la broncoscopia comprende varios aspectos. En primer lugar, las indicaciones deben ser correctas. Aunque sea difcil dar nmeros concretos, el porcentaje de broncoscopias sin ningn hallazgo patolgico no debera sobrepasar el 50%, ni el de broncoscopias intiles (que no reportan ningn beneficio al enfermo) el 25%. El rendimiento diagnstico de la broncoscopia debe acercarse a las cifras comnmente aceptadas, por ejemplo, en las neoplasias de localizacin central, la sensibilidad de la broncoscopia debe superar claramente el 90%. Una gran cualidad de la broncoscopia moderna es su buena tolerancia y escasa morbilidad; una to-
Los continuos avances tecnolgicos auguran continuas modificaciones en la prctica de la broncoscopia, con nuevas tcnicas y nuevas indicaciones. Nuevos mtodos se hallan ya en actividad. Es probable que en poco tiempo, la comprobacin de su utilidad en problemas mdicos importantes compense su coste y la an no definitiva formulacin de sus indicaciones. Ya existen varias tecnologas para detectar la autofluorescencia propia de la mucosa bronquial normal y sus diferencias con la del tejido neoplsico y las lesiones premalignas7,25. Esta tcnica se promocion, fundamentalmente, para la deteccin de pequeos tumores in situ o microinvasores y de lesiones premalignas, displasia o metaplasia atpica. Sin embargo, tambin puede ser til para precisar la extensin proximal de cualquier neoplasia endobronquial. Hay diferentes modelos de sondas con o sin baln distal, para la prctica de la ultrasonografa endobronquial. Esta tcnica permite, de forma inocua, estudiar el crecimiento peribronquial de las neoplasias y facilitar la puncin de adenopatas peritraqueobronquiales7,26. A pesar de su carcter poco invasivo y de su terica buena eficacia, es un mtodo todava poco usado en la prctica neumolgica. Las actuales imgenes de broncoscopia virtual son ya bastante buenas y se hallan en fase de evaluacin y comparacin con las de la broncoscopia convencional7,27. Ser una tcnica til para el estudio del mediastino y la deteccin de lesiones en vas areas grandes. Hasta el momento, parece poco eficaz a partir de las ramificaciones de los bronquios lobares. La teraputica gnica se ha ensayado en el carcinoma bronquial. La inyeccin local de vectores teraputicos es tcnicamente fcil, as como el control de su efecto. Estn en curso ensayos con distintos vectores tanto virales como no virales7. Todava en fase experimental, esta teraputica puede ser importante en un futuro cercano.
425
La reduccin de volumen pulmonar, en el enfisema grave, puede hacerse mediante la obstruccin de bronquios segmentarios. La metodologa endoscpica presentara, respecto a la ciruga, las ventajas de una mayor simplicidad, menos yatrogenia y menor coste. Se han utilizado diversos procedimientos para lograr la atelectasia del territorio enfisematoso: instilacin de soluciones que altere el surfactante y/o produzcan la cicatrizacin del tejido pulmonar28, colocacin de globos o vlvulas que provoquen la obstruccin bidireccional (inspiratoria y espiratoria) del bronquio segmentario, obstruccin con vlvulas unidireccionales que permitan el flujo de aire y secreciones durante la espiracin29. Se han hecho ensayos, con eficacia, en el animal y en el hombre. Los dos problemas ms importantes seran la infeccin de secreciones retenidas y la incapacidad de provocar la atelectasia, debido a la persistencia de la ventilacin colateral. La tcnica parece prometedora, pero son necesarios ms ensayos clnicos en el hombre antes de su paso a la prctica mdica habitual. Se hallan en fase de experimentacin y diseo de prototipos diversas tcnicas de diagnstico ptico aplicables a la endoscopia bronquial 7. Algunas tcnicas, como la roman scattering (RS) y la infrared absortion spectroscopies (IR), suministran informacin sobre las estructuras moleculares. Otras ofrecen imgenes de la estructura celular y tisular, con lo que permitiran un estudio cito-histolgico en tiempo real, sin necesidad de obtencin ni procesamiento de muestras citohistolgicas; entre otras, se trabaja en: laser induced fluorescence (LIF), elastic scattering (ES) y optical coherence tomography (OCT).
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427
Seccin II 21.2
Broncoscopia
Tcnicas de repermeabilizacin bronquial
Eduardo de Miguel Poch
1. CONCEPTO
La obstruccin de la trquea o bronquios principales es una condicin de gran importancia clnica, ya que puede presentarse como una situacin urgente y grave con riesgo de la vida del paciente por asfixia. Por otro lado, supone un problema de difcil manejo teraputico. Los nuevos tratamientos endoscpicos de repermeabilizacin traqueobronquial han venido a cambiar las estrategias teraputicas.
2. ETIOLOGA
Existen varias causas que pueden producir obstruccin o estenosis de la trquea y/o bronquios principales (Tabla I). Las ms frecuentes estn relacionadas con neoplasias y con las estenosis traqueales secundarias a intubacin traqueal o secuelas de traqueotoma.
3. TCNICAS ENDOSCPICAS
Algunas de las causas que provocan una obstruccin traqueal y/o bronquial pueden tener un tratamiento especfico, como las causadas por infecciones o por enfermedades infla-
matorias. De forma general, el tratamiento definitivo para el resto de las situaciones es la reseccin quirrgica; sin embargo, sta no es posible en un amplio nmero de casos, bien por las caractersticas de la lesin o bien por las condiciones del paciente. Por ello en los ltimos aos se han desarrollado una serie de tratamientos endoscpicos que pueden ser utilizados como tratamiento definitivo, como paliacin, o con el objetivo de llevar al paciente a una situacin que permita un tratamiento quirrgico definitivo. Estos tratamientos estn reflejados en la Tabla II. La eleccin de una tcnica u otra vendr determinada especialmente por el tipo de lesin que produce la obstruccin o estenosis de la va area, y en segundo lugar por la experiencia del broncoscopista en las tcnicas disponibles. El objetivo de las tcnicas de repermeabilizacin bronquial depende del tipo de lesin que va a tratarse. En las lesiones benignas el objetivo principal es el curativo, y ste se obtiene en un amplio nmero de casos mediante las tcnicas de reseccin. En las lesiones malignas no susceptibles de tratamiento quirrgico, el principal objetivo es la paliacin de los sntomas relacionados con la obstruccin de la va area (disnea, tos, hemoptisis o neumona obstructiva), y pueden obtenerse, en
429
TABLA I
Causas de obstruccin traqueobronquial
TABLA II
Tratamientos endoscpicos de repermeabilizacin bronquial
Neoplasias: Tumores benignos Tumores malignos Trauma o agentes fsicos: Intubacin traqueal Traqueostoma Traumatismo traqueal Ciruga traqueal Quemaduras por inhalacin Radioterapia Infecciosas: Tuberculosis Difteria Traquetis bacteriana Escleroma Les Histoplasmosis Inflamatorias: Policondritis recidivante Granulomatosis de Wegener Otras: Traqueomalacia Amiloidosis Congnitas Idiopticas
1. Tcnicas de dilatacin 2. Tcnicas de reseccin Reseccin mecnica Lser Crioterapia Electrocoagulacin de alta frecuencia y coagulacin argn-plasma 3. Tcnicas de soporte Prtesis traqueobronquiales endoluminales 4. Tcnicas de radiacin Braquiterapia 5. Tcnicas de tratamiento fotoqumico Fototerapia dinmica
broncoscopio rgido, dilatadores o balones especialmente diseados para tal funcin. En general es un mtodo eficaz para resolver situaciones de emergencia, pero suele ser seguido de recidiva en un gran nmero de casos.
3.2. Reseccin mecnica
funcin del tipo de lesin, mediante tcnicas de reseccin, prtesis endoluminales, braquiterapia endoluminal (BTE) o fototerapia dinmica (FTD) (Fig. 1). En casos muy seleccionados de cncer de pulmn en estadio precoz se han utilizado el lser, la BTE o la FTD con intencin curativa. Hay que destacar que para la realizacin de estas tcnicas es necesario un aprendizaje, entrenamiento y experiencia superior a los requeridos en un programa de entrenamiento pulmonar estndar, siendo imprescindible un perfecto dominio de la tcnica en la broncoscopia rgida, necesaria en la mayora de estas tcnicas teraputicas.
3.1. Dilatacin
Lesiones que obstruyen la luz de la va area por crecimiento endoluminal de tejido inflamatorio, cicatricial o tumoral, pueden resecarse mecnicamente utilizando el broncoscopio rgido, cuyo extremo distal es utilizado para rebanar el tejido patolgico mediante un movimiento de rotacin, o utilizando pinzas de biopsia. La reseccin mecnica puede asociarse a un riesgo de hemorragia, especialmente en lesiones tumorales. La aplicacin previa de lser sobre la lesin disminuye el riesgo de hemorragia, haciendo la reseccin ms segura y eficaz.
3.3. Tratamientos con lser
Una lesin que estenosa un segmento de la va area puede ser dilatada utilizando el
430
El trmino lser es un acrnimo de las palabras inglesas light amplified by stimulation of emitted radiation, y se refiere a una emisin luminosa, monocromtica y coherente, producida por la estimulacin de un medio inico, que es capaz de interaccionar con los tejidos produciendo una serie de efectos que son utili-
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Obstruccin maligna de la va area central
Aguda Tumoracin endoluminal Compresin extrnseca
Subaguda Tumoracin endoluminal Compresin extrnseca
RM Lser EC
PTBE
RM Lser EC Crioterapia BE FTD
PTBE BE FTD
Figura 1. Algoritmo de manejo de las obstrucciones traqueobronquiales malignas no susceptibles de tratamiento quirrgico. BE, braquiterapia endobronquial; EC, electrocauterio; FTD, fototerapia dinmica; PTBE, prtesis trqueo-bronquial endoluminal; RM, reseccin mecnica.
zados con fines diagnsticos y teraputicos. En lo que se refiere a la reseccin endoscpica de lesiones que estenosan u obstruyen la va area, el lser produce un efecto trmico capaz de provocar la fotorreseccin de dichas lesiones. Actualmente el lser ms utilizado para la reseccin de lesiones en la va area es el YagNd, pero tambin se utilizan otros como el lser diodo, YAP-Nd o KTP. Como en el resto de las tcnicas de reseccin, la mayora de los autores coinciden en que la reseccin con lser debe realizarse, en la mayora de los casos, utilizando el broncoscopio rgido bajo anestesia general o sedacin profunda, reservando el uso del fibrobroncoscopio para la reseccin de pequeas lesiones como granulomas. El uso del broncoscopio rgido asegura una ventilacin adecuada, permite el perfecto control de la va area, y el manejo de las complicaciones que pueden ocurrir, como las hemorragias. Adems hay que sealar que la reseccin con lser suele combinarse con otras tcnicas como la reseccin mecnica o la dilatacin. La primera indicacin de la reseccin con lser es el tratamiento, con fines paliativos, de tumores malignos que producen una obstruccin de la va area central. En estos casos se
ha demostrado que es una tcnica eficaz que consigue una inmediata repermeabilizacin con la consiguiente mejora clnica, en ms del 90% de los casos1, lo que permite completar el tratamiento oncolgico mediante radioterapia, braquiterapia y/o quimioterapia. No existen estudios aleatorizados que documenten una diferencia en la supervivencia global en los pacientes tratados con lser cuando se compara con pacientes tratados con radioterapia externa. Sin embargo, queda claro que individualmente existe una mejora de la supervivencia en los pacientes que son tratados en situacin crtica (Fig. 1). La segunda indicacin del lser es el tratamiento, con fines curativos, de lesiones benignas como estenosis traqueales secundarias a intubacin o a traqueostoma. En estas lesiones el lser consigue la repermeabilizacin en la mayora de los casos, siendo el tratamiento curativo de forma definitiva en el 60% de los pacientes2. Por ltimo, la reseccin con lser est indicada en el tratamiento de tumores benignos traqueobronquiales3, amiloidosis o papilomatosis. La reseccin con lser es una tcnica segura, aunque pueden aparecer complicaciones mayores en un 2% de los casos, y presenta una tasa de mortalidad cercana al 0,4%, que suele relacio431
Figura 2. Paciente varn de 78 aos de edad que consulta por hemoptisis de 200 cc, presentando una radiografa de trax inespecfica. En la exploracin broncoscpica (izquierda)se observan restos de sangre, y en el bronquio principal derecho existe una masa pediculada que en la inspiracin obstruye casi totalmente el bronquio principal derecho. La biopsia bronquial es informada como carcinoide. Tras reseccin endoscpica con lser (derecha), slo queda una mnima base de implantacin del tumor en la pared posterior del bronquio principal derecho, a la altura de la salida del bronquio del lbulo superior derecho.
narse con tratamientos realizados en situaciones de emergencia1. Las principales complicaciones son: hipoxia, hemorragias, obstruccin de la va area, neumotrax, neumomediastino, desgarro o perforacin de la pared traqueal o bronquial, embolismo gaseoso, arritmias, infarto de miocardio, obstruccin traqueal o bronquial por secreciones o fibrina o tejido necrtico en el postoperatorio y quemaduras por ignicin.
3.4. Crioterapia
algunos tumores benignos como fibromas o lipomas, dado que los tejidos fibrosos y los poco vascularizados no son criosensibles. En segundo lugar, el hecho de que la necrosis se retrase 4872 horas limita su uso en situaciones que producen obstruccin grave de la va area.
3.5. Electrocauterio y coagulacin argn-plasma
La crioterapia endobronquial se basa en la aplicacin de fro sobre lesiones traqueales o bronquiales a fin de provocar una necrosis tisular4. La fuente de fro suele utilizar como agentes criognicos el nitrgeno lquido o el xido nitroso, y se aplica por contacto a travs de una criosonda introducida a travs del canal del broncoscopio rgido o flexible. La necrosis tisular provocada por el efecto citotxico del fro suele retrasarse 48-72 horas tras la aplicacin. La crioterapia se ha utilizado como tratamiento de reseccin de lesiones malignas o benignas que obstruyen la va area. Presenta sin embargo algunas limitaciones. En primer lugar, la crioterapia no es muy efectiva en el tratamiento de estenosis traqueales cicatriciales o de
432
El electrocauterio endobronquial utiliza la aplicacin de calor, producido por una corriente elctrica, a travs de un broncoscopio para producir una destruccin tisular. Se utiliza una corriente elctrica de alta frecuencia que al pasar por un tejido de alta resistencia origina calor que coagula y vaporiza el tejido5. La vaporizacin es similar a la que se consigue con el lser YAG-Nd, aunque de una menor profundidad, y la nica ventaja sobre ste es su menor coste. Un nuevo avance ha sido la incorporacin de la coagulacin argn-plasma, una tcnica de coagulacin trmica que utiliza argn ionizado para transmitir una corriente elctrica de alta frecuencia al tejido, sin necesidad de contacto6. Es una alternativa ms econmica al lser YAG-Nd, que produce una vaporizacin de menor profundidad que
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ste pero con un mayor poder coagulador, de tal forma que estara indicado para el tratamiento de tumores sangrantes7.
3.6. Prtesis trqueo-bronquiales endoluminales (PTBE)
Son dispositivos cilndricos confeccionados con distintos materiales flexibles y destinados a insertarse en el interior de un segmento traqueal o bronquial con el objetivo de mantener el dimetro de su luz en lmites similares a la normalidad. Tambin pueden utilizarse para la oclusin de fstulas traqueales o bron-
quiales. Existe una gran variedad de PTBE disponibles en el mercado (Tabla III). La prtesis de silicona diseada por Dumon se considera por el momento como la gold standard, dada la experiencia acumulada desde su introduccin en 1990, que ha demostrado su eficacia y seguridad8. Aunque algunos tipos de prtesis pueden insertarse a travs de un fibrobroncoscopio, o incluso bajo control radiolgico, idealmente deberan introducirse bajo control de un broncoscopio rgido, que permite una insercin ms segura, puede complementarse con otro tipo de tcnicas (dilatacin, reseccin) y pueden resolverse ms eficazmente las posibles complicaciones. Las indicaciones de las PTBE son:
3.6.1.
TABLA III
Tipos de prtesis traqueobronquiales endoluminales
Plsticas Montgomery Dumon Polyflex Hood Orlowski
Metlicas Gianturco Wallstent Strecker Palmaz Accuflez Ultraflex
Mixtas Airway wallstent Dynamic stent Novastent
Tratamiento paliativo de tumores malignos trqueo-bronquiales no subsidiarios de tratamiento quirrgico, que produce obstruccin sintomtica de la va area principal por compresin extrnseca, infiltracin submucosa o destruccin del soporte de la pared de la va area. Es frecuente la colocacin de una prtesis, inmediatamente despus de un tratamiento de reseccin endobronquial con lser, o en una rpida recidiva tras una reseccin endoscpica (Fig. 3).
Figura 3. Mujer de 47 aos de edad, que presenta una metstasis endobronquial de sarcoma de endometrio, en forma de tumor con base de implantacin en el bronquio intermediario y que aflora al bronquio principal derecho, y con un componente de compresin extrnseca (izquierda). Tras reseccin con lser se coloca una prtesis de Dumon en el bronquio intermediario. 433
Figura 4. Paciente varn de 58 aos de edad que presenta una estenosis traqueal secundaria a intubacin prolongada y traqueostoma tras intervencin quirrgica de revascularizacin coronaria (izquierda). Presenta una estenosis prcticamente completa en la zona subgltica con luxacin del cartlago cricoides y malacia. El mismo paciente tras reapertura de la trquea subgltica y colocacin de una prtesis de Dumon (derecha).
3.6.2.
Estenosis traqueal postintubacin o postraqueotoma no subsidiaria de tratamiento quirrgico, en las que existe una prdida del soporte cartilaginoso (malacia) o tras fracaso de una dilatacin o tcnica de reseccin endoscpica (Fig. 4). Estenosis traqueal por procesos inflamatorios o infecciosos mientras se espera la respuesta a tratamiento especfico o antiinflamatorio, o en fase crnica. Trqueo-broncomalacia
3.6.3.
3.6.4. 3.6.5.
Estenosis de anastomosis tras trasplante de pulmn, en la que no est indicado o hayan fracasado las tcnicas de dilatacin y/o reseccin. Fstulas traqueales o bronquiales
tos que prolonguen el control local y por tanto la supervivencia, como la radioterapia externa, la braquiterapia o la quimioterapia. En la mayora de los estudios se consigue una alta tasa de repermeabilizacin, entre el 78-98% de los casos9. En las lesiones benignas se deben utilizar las PTBE una vez descartados o fracasados otros tratamientos ms estables como la ciruga o las tcnicas de reseccin endobronquial. En algunos casos de estenosis traqueales cicatriciales, tras un perodo variable, puede retirarse la prtesis sin que se observe recidiva de la estenosis10. Las complicaciones ms frecuentes de las PTBE son la migracin, la formacin de granulomas y la obstruccin por secreciones. Hay que sealar que las prtesis de Dumon pueden ser fcilmente retiradas, lo que facilita la solucin de este tipo de complicaciones.
3.7. Braquiterapia endobronquial
3.6.6.
En las lesiones malignas no subsidiarias de tratamiento quirrgico, el objetivo principal de las PTBE es la repermeabilizacin de la va area de forma rpida y eficaz para conseguir la paliacin de los sntomas secundarios a la obstruccin tumoral y mejorar as la calidad de vida de estos pacientes. Una vez resuelta la obstruccin, se deben valorar otros tratamien434
La braquiterapia es una forma de radioterapia en la que existe una corta distancia entre el material radiactivo y el volumen tumoral a ser irradiado. El objetivo es conseguir una distribucin de dosis ptima en relacin con el tumor y tejidos sanos circundantes. La modalidad que ms se utiliza en la braquiterapia
Broncoscopia
endobronquial (BE) es la denominada alta tasa de dosis, que utiliza una fuente radiactiva de un istopo de alta actividad, que suele ser Ir192. La tcnica consiste en la insercin de uno o ms catteres a travs de un fibrobroncoscopio para colocarlos a lo largo del tumor endobronquial. A travs de este catter se introduce temporalmente y a control remoto una fuente radiactiva miniaturizada. La BE est indicada en el tratamiento de tumores malignos con componente endobronquial visible, no subsidiarios de tratamiento quirrgico (paliacin primaria), o con tumor recurrente o residual tras tratamiento quirrgico, radioterapia externa, quimioterapia o reseccin con lser (paliacin secundaria). Los objetivos son en primer lugar la paliacin de los sntomas relacionados con la obstruccin bronquial, que se consiguen en el 60-90% de los casos11-13, aunque esta repermeabilizacin no es inmediata, lo que limita su uso en obstrucciones graves o lesiones traqueales. El segundo objetivo es el control de la enfermedad local, para lo que suele asociarse a radioterapia externa como tcnica de sobreimpresin. La BE puede combinarse con una reseccin con lser o con la colocacin de una prtesis endoluminal. La tolerancia de la BE con la tcnica de alta tasa de dosis es excelente, de tal forma que puede realizarse de forma ambulante. Las complicaciones inmediatas son escasas (menores del 3%) e incluyen broncospasmo, arritmias, hipotensin, enfisema subcutneo, aumento transitorio de la disnea y/o tos, hemorragia leve o dolor torcico en relacin con la localizacin del catter. Las complicaciones tardas suelen ser ms graves y se han descrito hemoptisis masiva, fstulas bronquiales, bronquitis por radiacin, estenosis bronquial, abscesos pulmonares, cavitacin de tumor y neumotrax. En las grandes series ocurren en menos del 10% de los casos11-13.
3.8. Fototerapia dinmica
Posteriormente se realiza la irradiacin de la lesin tumoral con un lser Argon-Dye a travs de una fibra ptica introducida por el canal de trabajo de un fibrobroncoscopio. Esto provoca la activacin del agente fotosensibilizante, resultando en una reaccin fotoqumica que produce la destruccin del tejido tumoral respetando el tejido sano subyacente. Aproximadamente 48 horas despus del tratamiento debe realizarse una broncoscopia para retirar el tejido necrtico producido. La capacidad de destruccin de la FTD est limitada por la mxima penetracin de la luz de lser, que se estima en 3-5 mm. El mayor inconveniente de la FTD es la fotosensibilidad de la piel que se produce tras el tratamiento y que puede provocar importantes quemaduras si el paciente se expone a la luz del sol en las 4-6 semanas siguientes al tratamiento. La FTD se utiliza en el tratamiento paliativo de tumores malignos bronquiales no subsidiarios de tratamiento quirrgico. En estos pacientes la FTD tiene una efectividad similar a la del lser YAG-Nd respecto a la repermeabilizacin, aunque el tiempo hasta la recidiva es ms prolongado16. La FTD puede realizarse en la mayora de los casos a travs de un fibrobroncoscopio y bajo anestesia local. Sin embargo, el efecto de la FTD no es inmediato, por lo que no est indicado en casos que presentan una insuficiencia respiratoria aguda y en general en lesiones traqueales o de carina traqueal.
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La fototerapia dinmica (FTD) se basa en los efectos fotoqumicos del lser. La tcnica consiste en la administracin intravenosa de un agente fotosensibilizante, generalmente un derivado de la hematoporfirina, que es retenido especficamente en tejidos tumorales14,15.
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Seccin II 22
Biopsia pulmonar transparietal

Primitivo Martnez Vallina
1. CONCEPTO
La biopsia pulmonar se define como la obtencin de muestras del parnquima pulmonar para su estudio histopatolgico o microbiolgico. Describiremos aqu las patologas en las que son de utilidad y las tcnicas de obtencin transparietal, describindose en otro captulo las obtenidas mediante puncin transbronquial con el fibrobroncoscopio. Su indicacin principal est en el diagnstico de la enfermedad neoplsica, primaria o metastsica, aunque tambin es de utilidad en el estudio de las enfermedades intersticiales e infecciosas. La decisin de realizar una biopsia pulmonar en el diagnstico oncolgico suele plantear pocos problemas; no ocurre as en las otras indicaciones. En la enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) su indicacin viene determinada por el fracaso diagnstico tras un estudio exhaustivo (anamnesis correcta que incluya historia laboral del enfermo, analtica, radiologa simple y tomografa axial computarizada de alta resolucin [TACAR], estudio funcional respiratorio, fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial). As, el 30% de los casos
precisa de una biopsia pulmonar, la cual determinar un cambio del tratamiento en el 57% de ellos. El mayor rendimiento se obtiene en el grupo de las neumonas intersticiales idiopticas y, dentro de ellas, en la neumona intersticial no especfica, siendo menor el rendimiento en la neumona organizada criptogentica y en la fibrosis pulmonar idioptica1-3 (Tabla I).
2. TCNICAS DE BIOPSIA
La biopsia pulmonar se puede realizar mediante tcnicas percutneas poco agresivas y que no precisan una anestesia general del paciente, como son la puncin-aspiracin con aguja fina y su variante con aguja cortante o Tru-cut. Las ms agresivas, como la biopsia a cielo abierto mediante una toracotoma pequea o mediante ciruga videotoracoscpica, precisan de anestesia general. En un punto intermedio estaran las obtenidas mediante toracoscopia convencional, que no precisa obligadamente de anestesia general pero s de unas condiciones parecidas a las necesarias para la ciruga videotoracoscpica. Es til, en ocasiones, la combinacin de dos o ms tcnicas.
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TABLA I
Clasificacin de las enfermedades intersticiales difusas
Neumonas intersticiales idiopticas Fibrosis pulmonar idioptica Neumona intersticial aguda Neumona intersticial no especfica Neumona intersticial descamativa Neumona organizada criptogentica Neumona intersticial linfoctica Bronquiolitis respiratoria con EPID De causa conocida o asociada a colagenosis polvos inorgnicos (neumoconiosis) polvos orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas) frmacos y radioterapia enfermedades hereditarias Primarias Sarcoidosis Proteinosis alveolar Microlitiasis alveolar Linfangioleiomiomatosis Eosinofilia pulmonar Histiocitosis X Amiloidosis Otras
2.1. Puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF)
Consiste en la aspiracin de la zona a biopsiar con una aguja de calibre 20 G o 22 G guiada mediante fluoroscopia, ecografa o, en la actualidad, con tomografa axial computarizada (TAC). La fluoroscopia tiene la ventaja de que se realiza en tiempo real, y la gran desventaja de no permitir una visin bidimensional, lo que dificulta el ngulo de aproximacin, tanto ms cuanto ms alejada est de la pared el rea de biopsia. La ecografa permite seguir la aguja en tiempo real y desde varios ngulos, pero es poco til en los ndulos ms profundos o hiliares por la interposicin del aire pulmonar. Con la TAC es posible calcular con precisin el ngulo y la distancia de la zona a biopsiar, aunque la imagen de la introduccin de la aguja no se realiza en tiempo real, preci438
sando apneas prolongadas del paciente y, por tanto, de mayor colaboracin de ste; sin embargo, es hoy el mejor mtodo de gua para la PAAF, permitiendo biopsiar tanto zonas comprometidas por su cercana a los grandes vasos como lesiones de pequeo tamao. La indicacin ms frecuente es el diagnstico del ndulo o masa pulmonar. En general debe realizarse en aquellos casos en que independientemente del diagnstico, la lesin no sea tributaria de exresis posterior, como son los casos de neoplasia no filiada pero inoperable, enfermedad metastsica no resecable, etc. El rendimiento diagnstico est en relacin con la experiencia del mdico, el tamao del ndulo, el nmero de aspiraciones y el disponer, o no, de un patlogo a pie de TAC que indique la validez de la muestra. Los resultados no parecen mejorar con un calibre mayor de la aguja. En tumores malignos el rendimiento diagnstico es, en general, del 81,13% cuando la toma de biopsia es guiada con TAC, aumentando al 90% si la lesin es mayor de 2 cm, y siendo tan slo del 50-70% si es menor. Los falsos positivos de malignidad son raros. En los ndulos o masas benignas esta eficacia es nicamente del 34,3% al 46,7%. La probabilidad de falsos positivos de benignidad oscila entre el 13% y el 93%, debido a la existencia de necrosis, hemorragia, fibrosis peritumoral, muestra inadecuada o, simplemente, por no acertar con la zona a biopsiar 4-6. En la enfermedad intersticial pulmonar difusa y en la catalogacin de los tumores linfticos, la PAAF no es recomendable. En la enfermedad infecciosa pulmonar grave y en pacientes inmunodeprimidos, la PAAF llega a ser diagnstica en slo un 50% de los casos, por las razones anteriormente descritas y por el tratamiento antibitico establecido; si bien la especificidad se acerca al 100%. Las contraindicaciones absolutas para esta tcnica son: falta de colaboracin del paciente, trastorno grave no corregible de la coagulacin, ventilacin mecnica y sospecha de quiste hidatdico. Son contraindicaciones relativas: enfermedad bullosa pulmonar, hipertensin pulmonar, coagulopatas corregibles, insuficiencia renal avanzada, infarto de miocardio reciente
o angor inestable, arritmia cardiaca no controlada y neumonectoma contralateral. Las complicaciones ms frecuentes son el neumotrax (40% de los casos) y la hemoptisis leve (1-9%). Esta ltima parece relacionarse con el calibre de la aguja. La mortalidad es prcticamente nula.
Figura 1. Aguja para PAAF, calibre 22 G.
2.1.1. Descripcin de la tcnica guiada con TAC
Colocacin en la camilla de la TAC segn la zona a la que se vaya a acceder. Con ayuda de una rejilla metlica colocada sobre el enfermo, localizacin mediante la TAC del punto de insercin de la aguja, as como de la distancia exacta y el ngulo de incidencia respecto al centro de la lesin. Desinfeccin de la piel y aplicacin de paos de campo estriles. Inyeccin de anestesia local hasta el espacio intercostal, sin llegar a la pleura. Introduccin de una aguja tipo Chiba de calibre 22 G en el punto preciso y con el ngulo calculado, hasta llegar a la pleura, sin sobrepasarla. Marcado de la distancia en la regla de profundidad que incorpora la aguja; comprobacin en la TAC de que el ngulo y la direccin de la aguja son correctos. Con el paciente en apnea, introduccin de la aguja hasta la seal. Comprobacin y correccin tantas veces como sea preciso hasta que la punta de la aguja est perfectamente colocada; retirada del fiador y succin fuerte con una jeringa, realizando un pequeo vaivn con la aguja. Comprobacin con el patlogo de que la muestra es adecuada; en caso contrario, repeticin de la toma (Fig. 1).
2.2. Biopsia con aguja cortante o Tru-cut
llega a un diagnstico correcto en el 77%, debido a que la muestra obtenida no es citolgica, sino bipsica, con mayor rendimiento para el estudio de tejidos no malignos4,7-9. La biopsia con Tru-cut es utilizada para tumores que estn cercanos o en contacto con la pared, en que la ecografa es ms apropiada que la TAC, por facilidad de realizacin y coste. En la enfermedad intersticial pulmonar es til, al contrario que la PAAF, con un rendimiento diagnstico del 77%10. Sin embargo, en la enfermedad infecciosa pulmonar no aade ventaja alguna. Las contraindicaciones de esta tcnica son las mismas que las de la PAAF. A ellas hay que aadir, como contraindicacin absoluta, la sospecha de tumor vascular. Las complicaciones se dan en el 18% de los pacientes, el 24,3% son neumotrax y el resto hemoptisis leves y hematomas en la zona de biopsia. La mortalidad se sita en el 0,52%7.
2.2.1. Descripcin de la tcnica guiada con ecgrafo
Consiste en una variante de la tcnica anterior, pero con una aguja cuyo fiador central tiene una muesca de unos 20 mm donde se introduce el tejido para facilitar su corte. Tiene, con algunas matizaciones, las mismas indicaciones que la PAAF. En patologa sospechosa de malignidad alcanza una eficacia diagnstica del 78%, con una sensibilidad del 96,8% y una especificidad del 97,8%, cuando se realiza bajo control ecogrfico. En estos casos no existe diferencia significativa con respecto a la PAAF. Pero lo importante es que en los procesos benignos se
Colocacin del paciente en posicin adecuada. Desinfeccin de la piel. Campo estril. Localizacin con el ecgrafo de la perpendicular ms adecuada para el abordaje de la lesin y marcado en la piel. Inyeccin de anestsico local hasta llegar a la pleura, sin sobrepasarla. Pequeo corte con la punta del bistur en el punto sealado e introduccin de la aguja Tru-cut cerrada, del calibre 14 G, con control ecogrfico desde varios ngulos. Alcanzado el borde de la lesin a biopsiar, sujecin firme con la mano izquierda del soporte de la aguja externa. Avance hasta el final, con la mano derecha, del soporte que controla el fiador central (con la muesca). Realizacin de pequeos y ligeros giros, a derecha e izquierda, para que el tejido se introduzca en la muesca. Sujecin firme
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parietal, no lo es tanto para el parnquima pulmonar. Otro problema aadido es que, al no existir derrame pleural, no existe cmara y podemos encontrarnos con adherencias que impidan introducir el toracoscopio. As, sera ms til en aquellos casos en los que se hubiera producido un neumotrax al practicar una PAAF o una biopsia con Tru-cut10. Las contraindicaciones son las mismas que sealaremos para la ciruga videotoracoscpica.
2.3.1. Descripcin de la tcnica toracoscpica
Figura 2. Aguja de Tru-cut y pistola automtica de Tru-cut.
manteniendo quieto el soporte central; avance con la mano izquierda del soporte de la aguja cortante externa, hasta hacer tope. Extraccin de toda la aguja, tirando del soporte central, y comprobando lo adecuado de la muestra. Existe una variante que es la pistola automtica de biopsia. La tcnica de aplicacin es inicialmente igual, pero, tras avanzar el fiador central y liberar la muesca, dispone de un resorte que dispara automticamente la aguja externa cortante (Fig. 2).
2.3. Biopsia mediante toracoscopia convencional
Paciente en quirfano, monitorizado y vigilado y sedado por el equipo anestsico. Posicin lateral en 45 grados. Anestesia local en el 6.-7. espacio intercostal, lnea axilar anterior. Corte de 1,2 cm en la piel, diseccin roma hasta llegar a la pleura parietal, y apertura cuidadosa de sta permitiendo la entrada de aire en la cavidad. A punta de dedo o con presin mnima del toracoscopio se debe comprobar que no existen adherencias. Compresin cuidadosa del pulmn hasta crear una cmara suficiente que permita la visin, y toma de muestras mediante pinza de cazoleta, conectada a un electrocoagulador para evitar sangrados y fugas areas. La tos y el dolor impedirn el colapso pulmonar, por lo que ha de insistirse en la necesidad de una correcta sedacin. Al finalizar, se colocar un drenaje torcico conectado a una cmara de vaco.
2.4. Biopsia mediante ciruga videotoracoscpica
Se efecta previa introduccin en el trax de un toracoscopio o videotoracoscopio con canal de trabajo, llamado de bayoneta, que permite la incorporacin de una pinza de biopsia (Fig. 3). Se puede utilizar para biopsia de masas o ndulos subpleurales o que afecten la pleura visceral; y tambin para la biopsia de parnquima pulmonar en el diagnstico de las enfermedades intersticiales. Su ventaja es que se trata de una tcnica realizable con anestesia local, con o sin sedacin asociada. Y, en casos bien seleccionados, dentro de un programa de ciruga sin ingreso. Permite una visin directa de la pleura visceral. Su rendimiento depende de la colaboracin del paciente y de que la zona patolgica est realmente en la periferia del pulmn. An as, tomando una media de 4,9 muestras por paciente, en un 25% de los casos no se obtiene el diagnstico. As, lo que es una buena tcnica para la pleura
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La ciruga videotoracoscpica (CVT) se incluye dentro de la ciruga llamada mnima-
Figura 3. Toracoscopio de bayoneta.
mente invasiva, posible hoy gracias al desarrollo tecnolgico de fibras pticas de pequeo dimetro, fuentes de luz fra, cmaras miniaturizadas, instrumental especfico y mquinas automticas endograpadoras y cortantes, que pueden ser introducidas a travs de trcares de pocos milmetros de dimetro. La buena aceptacin y rpida instauracin de esta tcnica se observa en el estudio multicntrico de 17 Unidades de Ciruga torcica, realizado por el Grupo Cooperativo de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica, publicado en febrero del ao 200211. En dicho estudio, la biopsia pulmonar en la EPID represent el 18,4% de las indicaciones de la CVT, y el abordaje de los ndulos pulmonares el 13,3%. En esta lnea, se ha convertido en la alternativa a la minitoracotoma clsica, llegando a ser hoy en da la tcnica de eleccin. La CVT permite una mayor visin de la pleura visceral y, por tanto, una mejor seleccin de la zona a biopsiar; al tiempo que es menos dolorosa, y mejor tolerada y asumida por el paciente. Disminuye de forma significativa la estancia media hospitalaria, la estancia postquirrgica y el tiempo de drenaje. Su morbimortalidad es sensiblemente menor que la de la biopsia por ciruga abierta, presentando la misma eficacia diagnstica que sta11-15. La tcnica que nos ocupa se puede incluir en programas de ciruga mayor ambulatoria y de corta estancia. As, se ha visto que en un programa de estas caractersticas, con una adecuada seleccin de pacientes, el 72,5% fue dado de alta a las 8 horas y un 22,5% antes de las 24 horas; slo un 5% precis prolongar el ingreso, principalmente por la persistencia de fuga area. Los mejores candidatos fueron aquellos en los que se realiz una biopsia de ndulos metastsicos o presentaban un ndulo solitario16. Por otro lado, hay que asumir un mayor coste. La biopsia por CVT es un 32,4% ms cara que la biopsia por ciruga abierta17. La CVT en la EPID determina un mayor traumatismo del parnquima; sin embargo, no se ha observado descenso significativo de la funcin pulmonar con respecto a la biopsia por minitoracotoma18,19. Aunque sistemticamente se realizan al menos dos biopsias, una en zona macroscpica patolgica y otra en zona normal (y as lo recomienda la normativa
SEPAR en cuanto al diagnstico de las EPID), existe un estudio prospectivo aleatorizado, publicado en febrero de 2003, en el que no se aprecian diferencias significativas entre la biopsia doble y la biopsia nica practicada en lngula o lbulo medio. La media de volumen de parnquima resecado para biopsia es de 6,69 cc3,13,20. Las complicaciones en la biopsia de la EPID, por videotoracoscopia, oscilan entre el 5% y el 15%, siendo en nuestro entorno del 10,7%, correspondiendo la mayora a neumotrax pequeos y ms raramente a fugas areas persistentes y hemotrax. La mortalidad, que oscila entre el 0% y el 11% (en nuestro entorno 2,4%), se debe principalmente a insuficiencia respiratoria, ms en relacin con la patologa de base que con la tcnica videotoracoscpica. Es de destacar que esta mortalidad tiene su mayor pico de incidencia a los 30 das y es ms frecuente en los patrones de fibrosis pulmonar atpicos11,13,15,18,21,22. El 11% de los casos, aproximadamente, precisa la reconversin a toracotoma, sobre todo por la existencia de importantes adherencias que imposibilitan el colapso pulmonar11. La CVT en la biopsia pulmonar de masas o ndulos sospechosos de malignidad representa en nuestro pas el 13,3% de las indicaciones, segn el estudio multicntrico antes referido. Presenta el mismo rendimiento diagnstico que la biopsia por toracotoma. Las complicaciones representan del 1,4% al 8,6% y la mortalidad publicada es prcticamente nula11,15,21,23,24. El 25,3% precis su reconversin a toracotoma, principalmente por motivos oncolgicos o por dificultad para localizar el ndulo (4,8%)11. Para evitar esta ltima eventualidad, se han ideado mtodos de localizacin previa mediante TAC, con inyeccin de azul de metileno o colocacin de un arpn, pareciendo ste el mejor proceder. Tambin podemos introducir un dedo por uno de los orificios realizado para el trcar e intentar palpar el ndulo o utilizar un ecgrafo endocavitario. Una complicacin poco probable, pero publicada para este tipo de biopsia, es la invasin tumoral del trayecto del trcar. Es obligado utilizar, sobre todo en los casos en que la biopsia-reseccin sea curativa, una bolsa protectora de plstico en la que se introduce la cua pulmonar para su extraccin.
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Una mencin aparte precisa la biopsia-reseccin de un ndulo pulmonar solitario, que est indicada en ndulos menores de 3 cm, localizados en el tercio externo del parnquima pulmonar. En caso de que se trate de un tumor pulmonar primario es obligada la ampliacin de la exresis a lobectoma y efectuar la linfadenectoma correspondiente, salvo excepciones en el mismo acto quirrgico, bien por ciruga videoasistida bien por toracotoma. La biopsia pulmonar por ciruga videotoracoscpica est contraindicada de forma absoluta en caso de: infarto agudo de miocardio reciente (3 meses), angor inestable, arritmia cardiaca no controlada, trastornos de la coagulacin no reversibles, neumonectoma, ventilacin mecnica, adherencias pleurales importantes que impidan el colapso pulmonar, imposibilidad o intolerancia de intubacin selectiva bronquial. Y de forma relativa, que obliga a valorar cada caso individualmente si existe: arritmia cardiaca, trastornos corregibles de la coagulacin, toracoscopia o toracotoma previa25.
2.4.1. Descripcin de la tcnica de la CVT
En quirfano, con anestesia general, en posicin de decbito lateral, previa intubacin selectiva bronquial. Se introducen: un trcar de 10 mm para la cmara, en el 7. espacio intercostal lnea media axilar, y dos ms de 12 mm para los instrumentos, en el 6. espacio axilar anterior y posterior. En caso de necesitar introducir un separador, se puede colocar un cuarto trcar. Es posible, segn los casos, modificar los puntos de abordaje; lo importante es que los mismos formen la base triangular o cuadrangular de una pirmide, en la que el vrtice est en la zona pulmonar a resecar. En caso de EPID tomaremos una muestra de aproximadamente 5 6 cc, o dos muestras en zonas de menor y mayor afectacin segn se tenga protocolizado; deben soslayarse las zonas fibrticas consolidadas y biopsiar aquellas que parezcan, en la TAC, en actividad. En el caso de que se trate de una reseccinbiopsia de ndulos mltiples metastsicos, la cua debe ser lo ms econmica posible, y en caso de ndulo metastsico nico se recomienda una cua con un margen de seguridad de aproximadamente 2 cm. Se utilizar para la
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extraccin una bolsa protectora (endobag, endocatch), ampliando, si es necesario, uno de los orificios practicados para el trcar. En caso de ndulo solitario sin filiacin histolgica previa, deben seguirse los mismos pasos y, si el informe intraoperatorio es de carcinoma primario, debe ampliarse la reseccin tal como sealamos anteriormente, bien siguiendo por CVT, con una pequea toracotoma de asistencia, bien reconvirtiendo a toracotoma. La diseccin ganglionar sistemtica es obligada. En caso de lesiones intraparenquimatosas no resecables, se puede efectuar la biopsia con Tru-cut introducido por una de las puertas, mientras se fija la masa con una pinza triangular endoscpica. Cuando el ndulo a resecar est a ms de 0,5 cm de la superficie parenquimatosa en la TAC, y sobre todo si es menor de 1 cm, se recomienda la fijacin con un arpn localizador. Para ello, antes de la intervencin, el paciente es trasladado a la sala de TAC, se le coloca en la camilla en la posicin ms adecuada y se realizan las mismas maniobras que si de una PAAF se tratara. La aguja, en este caso, es del calibre 14 G y no hay que obsesionarse con que est dentro del ndulo, ya que los movimientos respiratorios pueden impedir que se acierte completamente; aunque s debe quedar junto a l para cumplir su funcin de gua. Comprobado esto, se retira el fiador central y se introduce en su lugar otra aguja con un alambre con punta en arpn o con memoria en espiral (que nosotros utilizamos). Una vez encajada esta segunda aguja, se avanza el alambre hasta liberar el arpn o espiral y se retiran ambas agujas. El alambre se fija a la piel para evitar tirones al movilizar al paciente en su traslado hacia el quirfano. Los cortes de TAC ms significativos servirn de referencia al cirujano para controlar la profundidad de la cua a realizar; una vez realizada sta, se corta el alambre en el plano cutneo (debidamente tratado con antisptico) y desde el interior se tira de l, introducindolo junto con la cua en la bolsa de extraccin ya comentada. Otras formas de localizacin intraoperatoria son: mediante un bastn acabado en torunda que se desliza por la superficie pulmonar hasta sentir el relieve del ndulo; o mediante palpacin con la punta del dedo ndice introducido
Figura 4. Arpn de punta en espiral.
por alguno de los orificios de los trcares. Tras la intervencin se deja un drenaje conectado a cmara de vaco (Figs. 4 y 5).
2.5. Biopsia mediante toracotoma
Figura 5. Endocortadora de ndulo localizado con arpn.
En la actualidad, tras el desarrollo de la ciruga videotoracoscpica, son escasas las indicaciones de biopsia abierta. Aunque la toracotoma sea de pequeo tamao, presenta mayor morbi-mortalidad, genera un mayor disconfort para el paciente y no determina mayor rendimiento diagnstico. Tal vez su nica ventaja sea el menor costo quirrgico y anestsico, pero posiblemente se difumine si pensamos en que representa la estancia media ms elevada de los pacientes intervenidos por ciruga abierta. Las indicaciones se reducen a aquellos enfermos que estn conectados a un respirador mecnico, en caso de grandes adherencias pleurales, imposibilidad de ventilacin pulmonar unilateral por causa tcnica o funcional respiratoria y en caso de ndulo/s en territorio hiliar. Est contraindicada en caso de infarto de miocardio en los tres meses previos, angina inestable, arritmias graves no controlables y alteraciones no corregibles de la coagulacin. Las complicaciones aparecen en el 17% al 19%, casi todas en la biopsia para el diagnstico de las EPID. La ms frecuente es la fuga area prolongada, seguida, a gran distancia, de hemoptisis leve, hematoma pulmonar, neumona y empiema. La mortalidad descrita es del 4,7% al 17%. Tanto unas como otra, y de ah su elevada incidencia, se deben a insuficiencia respiratoria secundaria al proceso pulmonar de base, cuya gravedad ya viene marcada por la imposibilidad de realizar las biopsias por CVT13,18.
2.5.1. Descripcin de la tcnica de la toracotoma para la biopsia pulmonar
En quirfano, posicin adecuada segn zona de apertura, intubacin traqueal salvo los casos de ndulo hiliar en que es preferible la intubacin bronquial selectiva. En caso de EPID, una incisin anterior o submamaria permite una buena exposicin del lbulo medio o la lngula, segn el lado. Una incisin anterolateral por el 6. espacio intercostal, con el paciente en decbito lateral, permite la misma exposicin y en caso necesario una prolongacin posterior. Las incisiones amiotmicas son preferibles siempre que sean posibles, siendo stas ms habituales en toracotomas posteriores, con diseccin y separacin de los msculos serrato anterior y dorsal ancho, y seccin de los msculos intercostales, para lo que es preciso utilizar dos separadores. En general, en caso de tratarse de ndulos, su posicin en la TAC determinar la zona de incisin. Tras la incisin intercostal, debemos liberar las adherencias necesarias para permitir la reseccin en cua, que es comn hacerla mediante grapadoras-cortadoras automticas. El anestesista debe colaborar ventilando con volmenes bajos y alta frecuencia, lo que permitir una adecuada ventilacin sin excesiva presin del parnquima pulmonar, as como una mayor manejabilidad de ste para introducir las mquinas automticas. Tambin podemos servirnos de endograpadoras-cortadoras que se introducen por un orificio que utilizaremos posteriormente para la colocacin del drenaje.
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Seccin II 23
Cuerpos extraos traqueobronquiales

Carmen Puzo Ardanuy
La aspiracin de un cuerpo extrao (CE) traqueobronquial fue una de las primeras indicaciones de la broncoscopia hace algo ms de cien aos. Gustav Killian en 1897 realiz por primera vez una verdadera broncoscopia con un esofagoscopio, bajo anestesia tpica con cocana y extrajo un hueso de cerdo del bronquio derecho1. Este captulo pretende hacer una actualizacin de la problemtica que representa la aspiracin de un CE, segn los datos aportados en la literatura ms reciente2-9.
1. CONCEPTO. DEFINICIN
La aspiracin de un CE es la penetracin en el rbol traqueobronquial de objetos o sustancias slidas o semislidas de diversa ndole, como consecuencia de accidentes y cuando falla el mecanismo principal de proteccin de las vas areas como es la tos. Se excluye de esta definicin la broncoaspiracin de grandes cantidades de lquido y de contenido gstrico.
2. EPIDEMIOLOGA
La aspiracin de un CE es un hecho poco frecuente que se puede presentar en cualquier
edad aunque es ms frecuente en nios que en adultos. Todas las series peditricas sealan una mayor incidencia de cuerpos extraos en nios de edades entre 2 y 3 aos. Es la indicacin ms frecuente de broncoscopia en la poblacin infantil menor de 14 aos. En Estados Unidos se producen entre 500 a 2.000 muertes/ao por esta causa y ms de la mitad afectan a nios menores de 4 aos. En 1986, el 7% de las muertes accidentales en nios se atribuy a la aspiracin de un CE traqueobronquial7. Segn un estudio francs prospectivo, la incidencia estimada de cuerpos extraos en nios menores de 4 aos es de 9/100.000 habitantes ao2. En grandes series peditricas sobre broncoscopias realizadas por sospecha de CE, se hall un CE traqueobronquial en ms del 80% de los casos3,4. En otros trabajos sobre nios sometidos a una broncoscopia (1.110 exploraciones), entre el 1-9% tena un CE no sospechado5,6. La mayor incidencia de adultos en una publicacin propia sobre CE10 se justifica por ser la experiencia de un centro que atiende bsicamente a poblacin adulta. No se conoce bien la incidencia real de esta patologa en la poblacin adulta. En una revisin de la Clnica Mayo8, slo se identifican 60 adultos con un CE durante un perodo de
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33 aos. En la experiencia europea de Marquette2, de 4.500 broncoscopias/ao, el diagnstico de CE en adultos se estableci en menos de 2/1.000. Algunos autores sealan un pico de incidencia a partir de los 65 aos.
3. NATURALEZA DE LOS CUERPOS EXTRAOS
4. MECANISMOS DE ASPIRACIN. FACTORES PREDISPONENTES
Los cuerpos extraos susceptibles de penetrar en el rbol traqueobronquial son muy variados, tanto orgnicos como inorgnicos8,10,11 (Fig. 1). Los vegetales, pipa de girasol, cacahuetes, pistachos, son ms frecuentes en los nios6. En los adultos, los posibles objetos aspirados son ms diversos, huesos y restos de alimentos, semillas de vegetales, piezas de plstico, dientes y prtesis dentales, etc.9. En nuestra experiencia10, los cuerpos extraos ms frecuentes hallados en nios son los vegetales y pequeos objetos plsticos; en los adultos, el CE suele ser un hueso, espina o trozo de carne, seguidos en frecuencia por los vegetales. Los dientes, trozos de prtesis dentales o de traqueostoma y otros cuerpos metlicos suelen encontrarse en adultos9. Se han descrito aspiraciones iatrognicas de cuerpos extraos, como pequeos instrumentos utilizados en los tratamientos dentales y la rotura de la punta de cepillos de citologa o de pinzas de biopsia durante la broncoscopia12,13.
En los nios, especialmente de 2-3 aos, es bien conocida la tendencia que tienen a introducirse objetos pequeos en la boca y a masticar semillas muy variadas. Diversas circunstancias, risa, llanto, susto, pueden favorecer el paso del CE a travs de las cuerdas vocales. Algunos vegetales, en contacto con las secreciones bronquiales pueden aumentar su tamao; los cacahuetes y otros productos ricos en cidos grasos saturados, causan en pocas horas o das una reaccin inflamatoria muy importante de la mucosa. En los adultos es frecuente que el episodio inhalatorio se produzca durante la comida y el objeto aspirado sea un pequeo hueso, espina, etc.; su paso al interior del rbol traqueobronquial puede pasar desapercibido al confundirse con un simple atragantamiento. Los factores de riesgo que favorecen la aspiracin de un CE en el adulto son la edad avanzada, abuso de medicacin sedante, trastornos neurolgicos (accidentes vasculares, demencia, Parkinson), retraso mental, traumatismos con prdida de conocimiento, tratamientos dentales, alcoholismo, procedimientos mdicos como los derivados de la limpieza o manipulacin de cnulas de traqueostoma o tubos endotraqueales, incluida la anestesia general9,11. La frecuencia real de estos factores de riesgo es muy variable en las series publica-
Figura 1. Diversos objetos orgnicos e inorgnicos extrados del rbol traqueobronquial. 446
das, del 27% para unos9, hasta del 54% en la experiencia de Swanson14.
5. LOCALIZACIN DE LOS CUERPOS EXTRAOS
La localizacin en el rbol traqueobronquial de los cuerpos extraos aspirados depende de su volumen y del tamao de las vas areas. La mayora tienden a alojarse en el lado derecho por la configuracin anatmica del rbol bronquial8,10. En los nios, las sustancias aspiradas suelen encontrarse en los bronquios principales; en el adulto son ms frecuentes en el bronquio intermediario y lobares inferiores. La localizacin de un CE en los bronquios de los lbulos superiores es infrecuente. Se ha descrito en esta localizacin la presencia de dientes, especialmente en enfermos sometidos a ventilacin mecnica10, probablemente relacionada con la posicin del enfermo en el momento de la aspiracin. Cuando el CE es voluminoso puede quedar alojado en la trquea. Y en esta localizacin, al igual que los retenidos en la laringe, la situacin clnica del enfermo puede ser grave. En una revisin sobre 20 casos de cuerpos extraos laringo-traqueales en nios15, la morbilidad fue alta, con dos casos de paro cardiorrespiratorio y muerte en uno de ellos, a pesar de la rapidez en el diagnstico. En nuestra serie10, slo tres de 43 casos de CE se localizaron
en la trquea, dos nios con sustancias vegetales y un adulto con una pieza de plstico voluminosa, y presentaron problemas respiratorios graves que obligaron a su extraccin urgente. En ocasiones el CE puede no ser nico, esta situacin se produce con sustancias vegetales que pueden fcilmente fraccionarse o en aspiraciones de mltiples objetos bien de forma accidental o voluntaria en enfermos con patologa psiquitrica6,8.
6. SNDROMES CLNICOS Y RADIOLGICOS
Los signos y sntomas debidos a la aspiracin de un CE en el rbol traqueobronquial son muy variados (Tabla I). Dependen del lugar de alojamiento, del tamao y naturaleza del CE y del tiempo transcurrido desde su aspiracin. En el interior de las vas areas, el cuerpo extrao puede provocar fenmenos de obstruccin total o parcial y de ello se derivan los diferentes hallazgos clnicos y radiolgicos. El cuadro clnico ms caracterstico, especialmente en un nio previamente sano, es un episodio asfctico acompaado de tos intensa, disnea y cianosis2,16. De forma excepcional, pueden provocar un paro cardiorrespiratorio cuando el CE es voluminoso y queda alojado en la trquea. El antecedente de atragantamiento tiene una sensibilidad del 79-88% en
TABLA I
Sntomas y signos clnicos en la aspiracin de un cuerpo extrao
Agudos Ansiedad Tos Estridor Disnea, taquipnea Vmito Neumomediastino Enfisema subcutneo Hiperinsuflacin pulmonar Hemoptisis Broncoespasmo Asfixia Paro cardiaco
Subagudos o crnicos Tos crnica Expectoracin Disnea de esfuerzo Hemoptisis Broncoespasmo Fiebre Neumonas de repeticin Hipofonesis unilateral Atelectasia Bronquiectasias Absceso pulmonar
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la sospecha diagnstica de CE, con una especificidad en torno al 50%7,17,18. Un sndrome peculiar es el llamado The cafe coronary, trmino acuado por RK Haugen en 1963, consiste en un cuadro asfctico fatal o casi fatal durante la ingestin de alimentos poco masticados, generalmente carne, que provoca una obstruccin aguda de las vas respiratorias y con una incidencia estimada de 0,66/100.00019. El paso del cuerpo extrao al interior de las vas areas del adulto puede no ser tan llamativo como en el nio y se puede interpretar como un simple atragantamiento, ceder o disminuir los sntomas a los pocos minutos o das y el diagnstico se retrasa. La disnea intensa suele ser rara, del 25% en alguna serie20, probablemente debido a que el CE tiende a alojarse en bronquios lobares y no en los ejes principales como en los nios. La tos crnica es un sntoma frecuente. A menudo, los adultos no relatan espontneamente el episodio de atragantamiento9 y un CE silente puede ser un hallazgo fortuito al realizar una broncofibroscopia indicada por tos crnica, hemoptisis, neumona de lenta resolucin o de repeticin en el mismo territorio o bien, un cuadro de broncoespasmo que no responde al tratamiento2. En nuestra experiencia, el desconocimiento o falta de valoracin del episodio de atragantamiento es ms frecuente en adultos que en la poblacin infantil. Cuando el CE ocasiona una estenosis incompleta, se puede hallar a la exploracin fsica un sibilante o roncus localizado y radiolgicamente no observarse anomalas o encontrar un enfisema obstructivo. Si la obstruccin es total se suele detectar hipofonesis unilateral. En nios, el valor diagnstico de la radiografa de trax vara entre el 67-81% segn las series11,21. En un estudio sobre 83 nios consecutivos con un CE comprobado, la radiologa mostr una sensibilidad diagnstica del 68% con una especificidad del 67%22. Los hallazgos radiolgicos se relacionan con el tiempo transcurrido desde la aspiracin del CE. As, con frecuencia la radiografa de trax es normal en aquellos pacientes diagnosticados en las primeras 24 horas de la aspiracin. Ante una sospecha de CE en nios es til disponer de radiografas de trax en inspiracin y espi448
racin, especialmente si la radiografa inicial se considera normal, y descartar un enfisema obstructivo con hiperclaridad y desplazamiento del mediastino hacia el lado sano en la espiracin. El hallazgo de neumomediastino en la poblacin infantil obligara segn algunos expertos a descartar la presencia de un CE23. En el adulto, segn diversas series, la radiografa de trax posteroanterior y lateral sera patolgica en el 70-90% de pacientes con un CE. Los cuerpos slidos metlicos se diagnostican fcilmente y se identifica con precisin su localizacin anatmica traqueobronquial (Fig. 2 A y B), pero su frecuencia es baja, en torno al 10%9. Ocasionalmente, es difcil asegurar si el CE est en la trquea o en el esfago aunque en este ltimo slo se encuentra en el extremo proximal y en el extremo distal. Cuando el CE no es radiopaco, no se detecta en la radiografa de trax pero puede sospecharse ante la presencia de atelectasia, neumonitis, atrapamiento areo o desplazamiento mediastnico en la radiografa espirada8. Con frecuencia los cuerpos extraos seos no son visibles en la radiografa simple al confundirse con las estructuras densas del mediastino. En nuestra experiencia, la forma de presentacin radiolgica ms frecuente en nios con un CE es de radiografa normal y en los adultos de atelectasia/neumonitis, seguido de radiografa normal10. Al igual que otros autores9,14, no encontramos casos con enfisema obstructivo en la poblacin adulta.
7. DIAGNSTICO
La aspiracin de un CE puede diagnosticarse precozmente o de forma tarda. Los sntomas y signos clnicos que hacen sospechar un CE traqueobronquial son muy variados (Tabla I) y la radiologa de trax tiene un valor limitado si el material aspirado no es radiopaco. En la prctica, es el examen endoscpico del rbol traqueobronquial el que confirma o descarta el diagnstico definitivo (Fig. 2C).
7.1. Formas de diagnstico inmediato
El paso del CE al interior del rbol traqueobronquial suele ocasionar, especialmen-
C Figura 2. Radiografas posteroanterior y lateral (A y B) izquierda de trax con cuerpo extrao metlico en el eje bronquial derecho. Visin endoscpica (C) del bronquio intermediario. Gancho de cortina, metlico, extrado con las pinzas dentadas del broncofibroscopio (D).
te en el nio, un cuadro asfctico y tusgeno llamativo que obliga a una consulta mdica inmediata y el episodio se detecta sin tardanza. Se ha publicado que la presencia de un episodio asfctico, hipofonesis unilateral con enfisema obstructivo o el hallazgo de un CE radiopaco, tienen, cualquiera de ellos, un alto valor diagnstico en la sospecha de CE en nios, con un valor predictivo positivo superior al 90%17. A pesar de estas consideraciones, en un estudio sobre 157 nios con cuerpos extraos, 125 tenan alguno de estos signos o sntomas y tan slo el 52% se diagnostic en las primeras 24 horas21. Es decir, ni la clnica, ni el examen fsico o la
radiologa son en definitiva buenos predictores de la presencia de CE, se pueden interpretar como una infeccin bronquial y no descartar el CE. En nuestra opinin, y la de otros especialistas, siempre que se produzca un episodio de atragantamiento llamativo en nios, aunque los sntomas disminuyan y la exploracin fsica y la radiografa no aporten datos significativos, es obligada la exploracin endoscpica del rbol traqueobronquial2,11,17. Cuando la exploracin se realiza de forma precoz, el CE se suele visualizar con facilidad, con mnimos signos de inflamacin o edema en la mucosa bronquial. Si se desconoce el ob449
jeto aspirado, puede ser difcil identificar el tipo de CE durante la exploracin. La aspiracin bronquial de comprimidos de hierro suele manifestarse tan slo como un engrosamiento de la mucosa de coloracin amarillenta (herrumbrosis bronquial).
7.2. Formas de diagnstico tardo
8. TRATAMIENTO 8.1. Mtodos no broncoscpicos
En ocasiones el episodio de atragantamiento secundario a la aspiracin de un CE no es valorado correctamente por el enfermo, familiares (si se trata de un nio) o el mdico, y el intervalo de tiempo que transcurre hasta el diagnstico puede ser de meses o incluso aos. En estas circunstancias, la broncoscopia es tambin el mtodo ms eficaz en el diagnstico de esta patologa24-26. En nuestra experiencia10, ms del 25% de los cuerpos extraos traqueobronquiales se diagnostican en un tiempo superior al mes de su aspiracin.
7.3. Diagnstico diferencial
La maniobra de Hemlich consiste en la compresin brusca subdiafragmtica con la consiguiente fuerza expulsiva desde el pulmn hacia las vas areas superiores que a menudo es suficiente para conseguir eliminar el objeto fuera de las vas respiratorias. Ocasionalmente puede ser til la fisioterapia27. En la prctica, cuando se sospecha un CE, si es posible, se suele recurrir con prontitud a la broncoscopia. Slo en raras ocasiones es necesaria la indicacin de ciruga para extraer un CE. En general, se trata de objetos enclavados en la pared bronquial o que han permanecido mucho tiempo en el interior del bronquio, con gran reaccin inflamatoria que impide su extraccin endoscpica9,10,21.
8.2. Broncoscopia
Con el paso del tiempo, el CE traqueobronquial puede dar lugar a diversas situaciones clnicas que obligan a un diagnstico diferencial con otras patologas respiratorias: a) neumona de repeticin o infecciones bronquiales crnicas: por retencin de secreciones secundarias a la obstruccin que provoca el propio CE o a los granulomas que puede formar la mucosa alrededor del mismo25,27; b) cuadros de broncoespasmo, mal catalogados de asma difcil, rebelde al tratamiento broncodilatador habitual, ya que el CE en el adulto, a diferencia del nio, no suele obstruir completamente el bronquio; c) neoplasias bronquiales: el CE puede ser un hallazgo casual en una broncoscopia indicada por tos, esputos hemoptoicos y/o hallazgos radiolgicos sugestivos de neoplasia; durante la exploracin pueden encontrarse granulomas sugestivos a la visin endoscpica de infiltracin neoplsica o de tumor benigno si no se visualiza el CE; en esta situacin, la biopsia suele ser negativa, lo que obliga a repetir la broncoscopia y pensar en un CE oculto; d) en la tos crnica, bronquiectasias localizadas, absceso pulmonar, se suele descartar la presencia de un CE.
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La broncoscopia es la tcnica de eleccin en el tratamiento de cuerpos extraos traqueobronquiales (Fig. 2D)24-29.

8.2.1. Momento de realizar la exploracin
Raramente un CE presenta una situacin clnica grave y una urgencia broncolgica inmediata10. Se trata de objetos de gran tamao o semillas de vegetales que pueden aumentar de volumen y causar una obstruccin traqueal que obliga a su extraccin urgente. En las restantes situaciones, la extraccin debe realizarse con prontitud pero sin precipitacin; en ocasiones es preferible posponer el intento de extraccin endoscpica al momento en que se pueda disponer de los mejores recursos humanos y del instrumental adecuado. Cuando el CE est muy enclavado en la pared bronquial con granulomas proximales que dificultan su movilizacin, se puede programar una nueva broncoscopia en 24-48 h y administrar un tratamiento antibitico y antiinflamatorio que facilitar su extraccin posterior2.
8.2.2. Instrumental
La eleccin entre el broncoscopio rgido y el broncofibroscopio (BF) depende fundamentalmente de la edad del paciente y, en menor gra-
TABLA II
Broncofibroscopio en la aspiracin de cuerpos extraos
Ventajas Anestesia local Instrumental variado para extraer cuerpos extraos Acceso a bronquios perifricos Enfermos con lesiones cervicofaciales Enfermos con ventilacin mecnica y tubo endotraqueal
Desventajas Instrumental de pequeo tamao Fcil fragmentacin de cuerpos extraos orgnicos Uso limitado en nios pequeos
do, de las caractersticas del CE. En las Tablas II y III se indican las ventajas e inconvenientes de cada tipo de broncoscopio. El broncoscopio rgido es utilizado desde los inicios de la broncologa y es el instrumento de eleccin de muchos autores, con resultados excelentes, entre el 95-99% en la extraccin de cuerpos extraos tanto en nios como en adultos2,4,6,10,11,17. La experiencia ha demostrado la gran utilidad del broncofibroscopio en esta patologa, especialmente en la poblacin adulta, con una eficacia teraputica entre el 60-95%8-10,23. A veces, se precisa de una segunda broncofibroscopia para lograr extraer el CE. Hoy, el BF es el instrumento inicial a utilizar en la sospecha de un CE del adulto9,26. Varios estudios muestran que su uso se ha hecho ms frecuente y ms eficaz tanto en el nio como en el adulto2,6,8. En nuestro hospital, a partir de los 10 aos, cuando ya es posible la introduccin del BF de 4,9 mm y canal de 2 2,2 mm, se utiliza
de entrada este instrumento con la anestesia local habitual (en los ms jvenes puede ser necesaria una sedacin consciente); si el BF fracasa, aprovechando la anestesia local o ms tarde con anestesia general, segn la colaboracin del enfermo, se intenta la extraccin con el broncoscopio rgido. En los nios, si no es posible el empleo del BF con pinzas, es obligado el uso del broncoscopio rgido con anestesia general25,26.
8.2.3. Tcnicas de extraccin del cuerpo extrao
Debido a que los cuerpos extraos pueden ser muy variados, plantean diferentes problemas para su extraccin endoscpica. Aqu se sealan algunos puntos esenciales. El calibre del broncoscopio debe ser el mximo utilizable segn la edad del enfermo para poder usar los accesorios de mayor eficacia. El BF requiere su introduccin por va oral. Debe obtenerse una buena visin del CE para plantear cmo asirlo. A veces, es conveniente
TABLA III
Broncoscopio rgido en la aspiracin de cuerpos extraos
Ventajas Amplio acceso a regin subgltica Correcta ventilacin y oxigenacin durante la exploracin Instrumental accesorio grande y fuerte
Desventajas Necesidad de anestesia general Limitado acceso a bronquios distales Contraindicado en lesiones cervicales Poca experiencia de los neumlogos jvenes
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Figura 3. Tipos de instrumental para la extraccin de cuerpos extraos con el broncofibroscopio.
su movilizacin previa, con un catter con baln o una pinza de biopsia que se hinchan o abren por detrs del mismo. Se ha descrito el empleo del lser para eliminar granulomas proximales al CE y para la fragmentacin de cuerpos extraos seos voluminosos26. Para capturar el CE se pueden usar distintos accesorios (Fig. 3). En los cuerpos vegetales se recomiendan pinzas romas para evitar su fragmentacin. Las pinzas con dientes permiten asir el CE con mayor firmeza. En cuerpos extraos redondeados u ovalados, de superficie lisa y dura es necesario poder sobrepasar su circunferencia mxima; para ello son tiles los garfios y las pinzas en diente de ratn. En nuestra experiencia la cesta es poco eficaz. El control fluoroscpico puede ser necesario en cuerpos extraos perifricos radiopacos. Los objetos metlicos se pueden manipular con un extractor magntico. A menudo en la broncoscopia rgida y siempre en la broncofibroscopia, es necesario extraer conjuntamente el CE y el broncoscopio. Segn la morfologa del CE es preciso orientarlo adecuadamente al pasar las cuerdas vocales. A veces, el CE se pierde en vas aerodigestivas superiores; aunque el enfermo pueda expulsarlo espontneamente, es til tener un laringoscopio y una pinza de Magill disponibles. Despus de la extraccin del CE es recomendable una exploracin completa del rbol
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traqueobronquial para descartar la persistencia de fragmentos o de otros cuerpos extraos insospechados6,26.
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Seccin II 24
Toracoscopia. Mediastinoscopia. Mediastinotoma

Jos Luis Martn de Nicols y Serrahima
1. TORACOSCOPIA
La toracoscopia (TS), introducida a principios del siglo XX por Jacobeus1, fue utilizada inicialmente para el diagnstico de los derrames pleurales y como tratamiento por colapsoterapia de la tuberculosis pulmonar. Se trata de la exploracin endoscpica de la cavidad pleural, y consiste en la introduccin de una ptica, con fuente de luz incorporada, a travs de un espacio intercostal. El toracoscopio debe introducirse en una cavidad pleural preexistente, derrame pleural o cmara area, o bien inducir un neumotrax que provoque el colapso pulmonar de la cavidad torcica a explorar2. Con el instrumental adecuado, se procede a la extraccin de muestras bipsicas adecuadas, ya sean pleurales, pulmonares o tumorales. La incorporacin de diferentes sistemas pticos y de imagen ha influido de forma espectacular en el desarrollo de la tcnica, de tal forma que en la actualidad se practica con tres objetivos diferentes: diagnstico, pronstico y teraputico3.
1.1. Indicaciones diagnsticas
explorar la cavidad pleural, su contenido y ambas hojas pleurales. Su indicacin fundamental se basaba en el diagnstico de los derrames pleurales no filiados, obteniendo bajo visin directa muestras de la pleura en distintas localizaciones o de lesiones pleurales claramente tumorales. sta era la mayor ventaja respecto de tcnicas ciegas como la biopsia pleural, en la que la rentabilidad se vea en clara desventaja respecto a la TS clsica. En la actualidad la TSVA ha mejorado su capacidad de diagnstico al ofrecer mayor capacidad de visin y de definicin de las estructuras exploradas4. Entre otras razones porque permite la visin de varios exploradores a la vez a travs del monitor de video. El desarrollo de instrumental especfico ha ampliado tambin las opciones al permitir manejar con mayor seguridad los tejidos a biopsiar. Ello ha llevado a incorporar nuevos objetivos diagnsticos que incluyen adems de la pleura, el pulmn y determinada patologa del mediastino (Tabla I).
1.1.1. Derrame pleural no filiado
Hasta la incorporacin de la toracoscopia video-asistida (TSVA), la tcnica se limitaba a
El derrame pleural no filiado sigue siendo la indicacin fundamental, sin duda por el volumen de pacientes que acuden con esta patologa. Los resultados que con la TS clsica se si455
1.1.2. Patologa pulmonar
TABLA I
Indicaciones de la toracoscopia
Diagnsticas Patologa pleural Derrame pleural Tumoraciones pleurales Patologa pulmonar Enfermedad intersticial crnica Enfermedad aguda Ndulos pulmonares Patologa mediastnica Tumores Ganglios linfticos Pronsticas Carcinoma bronquial Derrame pleural maligno Estadificacin ganglionar mediastnica (N: regiones 3, 5, 6, 7, 8 y 9) Evaluacin de la extensin tumoral local Teraputicas Pleurodesis qumica Empiema pleural Hemotrax coagulado Neumotrax espontneo Simpatectoma torcica Ndulos pulmonares Resecciones pulmonares Patologa esofgica Quistes y tumores mediastnicos Timectoma Ventana pericrdica
tuaban en torno al 80% de rendimiento, con la TSVA alcanzan e incluso superan el 90%. La exploracin, indicada con esta finalidad, puede ser practicada con anestesia local al no ser precisa la induccin de un neumotrax, por existir una cmara de exudado. No obstante, el paciente debe ser protegido con un cierto grado de sedacin anestsica que permita una manipulacin adecuada y la obtencin de muestras de distintas localizaciones, que garanticen la consecucin de un diagnstico histolgico. En este sentido, es obligatorio obtener biopsias de varias zonas de la pleura parietal, visceral, as como de la mediastnica y diafragmtica. El rendimiento de la tcnica mejora con el incremento de muestras extradas5,6.
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Tres son las opciones diagnsticas que la TSVA ofrece a la patologa pulmonar: patologa intersticial, procesos agudos y ndulos pulmonares. En los tres supuestos se ha incorporado la posibilidad de proceder a biopsias de parnquima pulmonar bajo reseccin con endograpadoras, que obtienen muestras de alta calidad con la ventaja de poder seleccionar, a travs de una va de entrada mnima, distintas zonas del pulmn y alcanzar un mayor rendimiento diagnstico. Es imprescindible que la situacin funcional respiratoria del paciente permita la realizacin de una anestesia general, dado que la TSVA va a precisar de ella y de la ventilacin unipulmonar, con el fin de poder colapsar el pulmn sobre el que se va a trabajar7. Ello implica, igualmente, la necesidad de poder inducir una cmara pleural suficiente para la introduccin del instrumental. Es decir, la presencia de snfisis pleural firme es una contraindicacin a la tcnica, que debera ser sustituida en estos casos por la minitoracotoma. En cuanto a los ndulos pulmonares, la dificultad mayor de la TSVA radica en su localizacin. La exploracin no permite la palpacin del pulmn y por tanto el ndulo debe ser visible bien por su ubicacin subpleural o por ofrecer un relieve, o una retraccin, fcilmente detectable en la superficie del parnquima. Si se dan estas circunstancias, las posibilidades diagnsticas son muy altas y en determinado nmero de casos se puede evitar la toracotoma, procediendo a la reseccin del ndulo con carcter teraputico cuando es benigno. En las lesiones malignas, si el paciente no tolera funcionalmente ms que una reseccin econmica, el procedimiento se puede completar con la misma tcnica. Cuando sea precisa una reseccin ms amplia, la TSVA puede reconvertirse en toracotoma abierta para completar el tratamiento.
1.1.3. Patologa mediastnica
En la patologa del mediastino anterior las indicaciones son ms limitadas al disponer de la mediastinoscopia (MS) y de la mediastinotoma (MT), que siguen siendo las mejores tcnicas para su diagnstico. No obstante, en circunstancias en las que la MT o la MS no
puedan llevarse a cabo por dificultades tcnicas o ciruga previa sobre la regin cervical o mediastnica, el acceso al mediastino a travs de la cavidad pleural se ha demostrado claramente posible por medio de la TSVA.
1.2. Indicaciones pronsticas
El despistaje de un derrame pleural maligno en un paciente con carcinoma broncognico (CB) no resuelto por otros mtodos, es la indicacin principal. Con el desarrollo de la tcnica se ha incorporado la posibilidad de su aplicacin como procedimiento pronstico en la estadificacin del N mediastnico de aquellos ganglios no asequibles a la MS ni a la MT8. Existen varios grupos ganglionares, los retrocarinales, los paraesofgicos y los del ligamento pulmonar a los que la TSVA tiene acceso con relativa facilidad, sobre todo a los dos ltimos. Cuando se trata de tumores pulmonares izquierdos, la TSVA puede sustituir a la MT en la exploracin de las regiones 5 y 6 a las que tiene acceso con facilidad. La posibilidad de servir como elemento evaluador de la situacin del T, ha abierto nuevas posibilidades a la tcnica. En pacientes bien seleccionados en los que sea imprescindible garantizar su resecabilidad, la TSVA puede aportar informacin sobre la progresin del tumor al mediastino, hilio vascular, pericardio, esfago e incluso a la pared torcica, donde un elemento importante a considerar es el despistaje de afectacin vertebral9.
1.3. Indicaciones teraputicas
uso, el resultado global es ventajoso para la TSVA, en ausencia de complicaciones11. Existen algunas indicaciones aceptadas de forma global, como son el neumotrax idioptico juvenil, la simpatectoma torcica y ocasionalmente la ventana pericrdica12. Otro grupo de patologa puede ser tratado a travs de TSVA pero su indicacin ya no es tan precisa, requiriendo condiciones muy favorables para su realizacin, que deben ser evaluadas de forma individualizada. A nivel de la cavidad pleural existe indicacin para el desbridamiento de tabiques en empiemas y como tratamiento del hemotrax coagulado13. Otra indicacin bsicamente aceptada es la patologa del mediastino, fundamentalmente quistes y tumores neurognicos de la gotiera paravertebral. Finalmente, tanto las resecciones pulmonares por CB como las esofaguectomas, se encuentran entre lo que podramos llamar indicaciones controvertidas; si bien es cierto que tcnicamente son posibles, la idoneidad de las mismas es muy cuestionable desde una perspectiva oncolgica14. En muchos de estos procedimientos ya no se estara hablando de TSVA sino de lo que se denomina ciruga torcica video-asistida (VATS), que requiere la ampliacin de la va de entrada al trax para poder manipular parcialmente en su interior, bien con instrumental de ciruga abierta o con las propias manos del cirujano.
1.4. Contraindicaciones
En los ltimos aos hemos asistido a un aumento importante de los trabajos publicados sobre las posibilidades teraputicas de la TSVA, y parece claro que cualquier tipo de patologa torcica puede ser tratado por esta tcnica. El problema radica en la idoneidad de la misma y en las ventajas que puede reportar sobre la ciruga abierta. Parece demostrado que los beneficios residen fundamentalmente en una disminucin del dolor postoperatorio y de las infecciones a nivel de las heridas quirrgicas10. Por otra parte, la estancia postoperatoria se acorta y aunque el coste del instrumental necesario es alto, al ser habitualmente de un solo
Las contraindicaciones de tipo general incluyen alteraciones de la coagulacin, arritmias, infarto de miocardio en los tres meses anteriores y pruebas funcionales respiratorias que no permitan la ventilacin unipulmonar durante el acto anestsico. La toracoscopia o toracotoma previa es una contraindicacin relativa. La neumonectoma contralateral, la ausencia de cmara pleural o la imposibilidad de inducir un neumotrax son contraindicaciones absolutas de carcter local.
1.5. Complicaciones
Las complicaciones son poco frecuentes cuando la tcnica se realiza de forma correc457
ta. El empiema y las cmaras pleurales residuales son habituales cuando la paquipleuritis visceral impide una correcta reexpansin pulmonar. En estas situaciones la solucin final puede acabar siendo la toracostoma cerrada bajo tubo, conectado a una bolsa de drenaje. La hemorragia es poco frecuente y est habitualmente relacionada con la lesin de un vaso intercostal en alguna de las vas de entrada cuando la tcnica se realiza con intencin diagnstica. Cuando se indica para tratamiento de una lesin pulmonar o mediastnica, el sangrado suele estar en relacin con la dificultad de control o la lesin de algn vaso de mayor importancia, siendo preciso, en ocasiones, reconvertir la tcnica a ciruga abierta. Las fugas areas persistentes se relacionan con la lesin del parnquima pulmonar o con una incorrecta estanqueidad de las suturas mecnicas. El enfisema subcutneo se presenta cuando el cierre de las vas de entrada no es suficientemente hermtico.
2. MEDIASTINOSCOPIA
TABLA II
Indicaciones de la mediastinoscopia
Pronsticas Estadificacin ganglionar mediastnica (N: regiones 2, 3, 4, 5, 6, 7) Valoracin del tumor hiliar (T) Diagnsticas Procesos linfoproliferativos del mediastino Tuberculosis Sarcoidosis Silicosis Linfomas Tumores del mediastino anterior Sndrome de vena cava superior
2.1. Tcnica
La mediastinoscopia fue introducida por Carlens en 195915 y concebida originalmente como una tcnica pronstica. Su propuesta se basaba en la necesidad de explorar una regin, rica en linfticos, de la que eran tributarios, de acuerdo con los estudios de Rouvire, los procesos pulmonares y por lgica el carcinoma broncognico. Comprob que la regin en la que se sitan los ganglios linfticos del mediastino es prcticamente avascular y que la obtencin de muestras se poda realizar sin grandes riesgos. A partir de estas observaciones propuso: un procedimiento ms simple que la toracotoma, con objeto de determinar hasta qu punto el ensanchamiento mediastnico superior se deba a las metstasis ganglionares de un CB. La MS nos va a permitir visualizar una regin anatmica precisa, la que Sarrazin denomina mediastino axial. Se encuentra localizada entre la pared anterior de la trquea por detrs, la aorta y los troncos supraarticos por delante y las pleuras mediastnicas lateralmente (Tabla II).
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Con el paciente en decbito supino y en hiperextensin cervical, se realiza una incisin transversa de unos 3 cm a nivel del yugulum esternal. Por diseccin roma se progresa en la lnea media cervical hasta alcanzar la cara anterior de la trquea. Se secciona la fascia pretraqueal, se introduce el dedo en direccin al mediastino. Apoyndose sobre la cara anterior de la trquea se diseca hasta la raz de ambos bronquios principales para facilitar la introduccin del mediastinoscopio. Se exploran las regiones accesibles y con la ayuda de un aspirador rgido de punta roma, se abre y dislacera el tejido graso mediastnico en cuyo interior se encuentran los ganglios linfticos. Expuestos a la visin del explorador y asegurndose de que no es otra estructura mediastnica, se obtienen muestras de los mismos por medio de una pinza de biopsia articulada. Esta operacin se repite en cada una de las regiones que se deben explorar. Tras comprobar la ausencia de sangrado, se extrae el mediastinoscopio y se cierra la incisin cervical.
La MS puede ofrecernos informacin sobre el estado de los ganglios del mediastino superior, lo que permite valorar la situacin del N mediastnico en el CB, ya que tiene acceso
tanto a los paratraqueales homolaterales como a los contralaterales y subcarnicos. Es decir, la MS contribuye a determinar si el paciente presenta afectacin nodal N2 y/o N3. Tambin permite establecer el grado de afectacin ganglionar, diferenciando entre lesin intranodal o extracapsular as como la extensin de la misma a ms de un nivel o estacin. Finalmente, en un nmero no despreciable de casos, la MS obtiene muestras directas del tumor en su progresin hacia el mediastino16. La MS es el procedimiento con mayor grado de especificidad para la evaluacin del N mediastnico prequirrgico en el CB. Sin embargo, su realizacin no se indica con los mismos criterios. Se puede indicar de rutina, como procedimiento de estadificacin clnica en todos los pacientes con CB que renan todos los criterios de resecabilidad funcional y oncolgica, o bien de forma selectiva en aquellos pacientes en los que la tomografa axial computarizada (TAC) haya demostrado presencia de ganglios mediastnicos, mayores de 1 cm de dimetro menor, en los territorios asequibles a la tcnica. La incorporacin de la TAC a la prctica clnica habitual permiti la realizacin de trabajos comparativos que intentaron aclarar si la MS era necesaria en ausencia adenopatas visibles en el mediastino. La variabilidad de los resultados ha sido amplia, recogindose especificidades para la TAC que oscilan entre un 46% y un 90%17-19. Esta va no ha permitido la unificacin de criterios, entre otras razones porque la TAC informa de la existencia de ganglios linfticos aumentados de tamao, pero no lo hace respecto de la razn que condiciona dicho aumento. Si se confirma que la supervivencia a largo plazo es similar en los pacientes operados con TAC negativa, que en los intervenidos con MS negativa, la exploracin mediastnica no tendra justificacin de forma rutinaria. Una tercera indicacin seguira los mismos criterios de seleccin, incorporando los pacientes con peor pronstico, ya sea por las caractersticas de la T (afectacin de la pared torcica, localizacin hiliar), comorbilidad asociada importante o tipo histolgico (adenocarcinomas, CB de clulas grandes o CB de clulas pequeas). Las indicaciones no cuestionadas de la MS pronstica en el CB son las siguientes: adenopa-
tas positivas en la TAC, CB tipo ACP estadio I, T3 con afectacin de pared, T3 hiliar, sndrome constitucional y otras situaciones especiales. Los resultados han sido variables, oscilando el rendimiento entre un 25% y un 34% en trminos globales cuando la exploracin se realiza de forma sistemtica16. Estos resultados indican que al menos un paciente de cada cuatro puede ser excluido del tratamiento quirrgico, incluso presentando una buena situacin clnica y una razonable posibilidad de reseccin oncolgica. La existencia de afectacin mediastnica contralateral, N3 demostrado histolgicamente, excluye de forma definitiva la posibilidad de una teraputica quirrgica. Cuando la infiltracin ganglionar homolateral y/o subcarnica sobrepasa la cpsula el planteamiento es similar al anterior dado que esta circunstancia representa progresin del tumor hacia el tejido mediastnico. Finalmente, cuando los ganglios homolaterales muestran afectacin intranodal, la tendencia actual es proceder a quimioterapia neoadyuvante, con la finalidad de proceder a una nueva evaluacin de los pacientes al trmino de la misma, rescatando para tratamiento quirrgico aquellos en los que se haya demostrado la respuesta parcial o total de la T y de la N20. Este ltimo hecho no tiene en la actualidad una respuesta definitiva dado que no existe seguridad de si el mejor tratamiento local para este tipo de pacientes, es la extirpacin quirrgica o la radioterapia. Otro problema aadido es la forma de reestadificar a este grupo de pacientes: se ha propuesto la realizacin de una remediastinoscopia previa a la decisin teraputica, de tal forma que los que resultasen nuevamente positivos quedaran excluidos de la ciruga21. La tomografa por emisin de positrones (PET) ha demostrado una alta sensibilidad, supera el 90% en la deteccin del N mediastnico, pero tiene el inconveniente de su menor especificidad, alrededor del 80%, y de su dificultad para situar adecuadamente la afectacin hiliar22. No existe un consenso definido sobre su aplicacin a la prctica clnica.
El mediastino es una regin en la que asientan procesos patolgicos de gran variedad clni459
ca y que por su distribucin pueden ser de desarrollo local o manifestacin de una enfermedad sistmica. Cuando no es posible su diagnstico por mtodos bioqumicos o citolgicos es preciso acudir a la obtencin de muestras de tejido por procedimientos ms o menos invasivos. Con independencia de la indicacin pronstica, la MS est indicada como procedimiento diagnstico en todas aquellas enfermedades pulmonares, mediastnicas o sistmicas, que cursan con adenomegalias de dicha localizacin y que no han sido diagnosticadas por procedimientos menos agresivos. El rendimiento de la MS diagnstica es muy alto, alcanzando el 90% cuando la patologa es puramente mediastnica y entre un 40 y un 50% en procesos de otra estirpe23. Mencin aparte precisa una situacin especial como es el sndrome de la vena cava superior. Estos pacientes desarrollan una importante circulacin colateral que es visible en la pared anterior del trax y en la regin cervical. Este hecho se podra traducir en un mayor riesgo de sangrado durante la exploracin mediastnica. La experiencia ha demostrado que realizando una hemostasia meticulosa en la regin cervical, una vez que se alcanza el canal pretraqueal, el peligro de complicacin hemorrgica disminuye de forma importante, por lo que no slo no es una contraindicacin sino que es una de las indicaciones incuestionables de la tcnica24.
2.4. Contraindicaciones
Como toda tcnica quirrgica tiene sus limitaciones. Entre las primeras cabe destacar la presencia de traqueotoma, por el alto riesgo de infeccin secundaria de la herida y desarrollo de una mediastinitis. Del mismo modo, cuando ha existido previamente ciruga en la regin cervical o mediastnica la posibilidad de realizar la tcnica con garanta de xito se ve muy reducida, fundamentalmente por la dificultad de proceder a una diseccin amplia y sin riesgos en un territorio afecto de fibrosis cicatricial.
2.5. Complicaciones
lidad directa atribuible a la MS puede considerarse prcticamente nula. En nuestra experiencia se sita en el 0,1%, similar a la aportada por otros autores25,26. La complicacin ms grave es la lesin de alguno de los vasos del mediastino. Si la exploracin est bien indicada y se realiza con minuciosidad, el riesgo es realmente bajo. Las series de diferentes autores reflejan cifras del 0,1%, con la particularidad de que prcticamente siempre la hemorragia puede ser controlada por maniobras locales o tras la realizacin de una toracotoma o esternotoma inmediata. La afectacin del nervio recurrente izquierdo se presenta en alrededor del 1% de las exploraciones y se manifiesta por alteraciones en la voz que van desde pequeas disfonas a la presencia de afona franca; un porcentaje alto de ellas son recuperables a medio plazo. La infeccin local de la herida cervical, al ser una ciruga limpia y de corta duracin, es baja, inferior al 1%. La mediastinitis, que se manifiesta en cifras inferiores al 0,2%, es una complicacin grave, que obliga a tratamiento quirrgico urgente. El neumotrax es poco frecuente, en torno al 0,01%, y como no suele haber lesin pulmonar, se manifiesta como cmaras areas marginales que rara vez precisan tratamiento activo. La posibilidad de una perforacin esofgica es muy remota, el 0,03%, dado que en la regin que se va a explorar, el esfago se encuentra localizado por detrs de la trquea; no obstante, en situaciones de alteracin anatmica, puede existir la posibilidad de lesionarlo, siendo una complicacin severa, que puede obligar a su extirpacin quirrgica. En definitiva, podemos concluir que la MS es una tcnica de gran rendimiento, tanto desde el punto de vista diagnstico como del pronstico, y con una baja tasa de morbimortalidad, lo que la hace ser una exploracin de gran valor en servicios especializados.
3. MEDIASTINOTOMA
Las complicaciones son escasas y de poca relevancia en la mayora de los casos. La morta460
En 1966, McNeil y Chamberlain27 por un lado, y Stemmer et al. por otro28, describieron la mediastinotoma paraesternal (MT) como una nueva tcnica que permite el acceso al mediastino por va anterior. Con anestesia ge-
neral y el paciente en decbito supino, se realiza una incisin paraesternal, de unos cinco centmetros en la proyeccin del segundo o tercer cartlago costal. Tras una diseccin de las fibras correspondientes al msculo pectoral se deja al descubierto el cartlago seleccionado, que se reseca subpericndricamente. Se accede al mediastino anterior sin necesidad de abrir la pleura, y teniendo especial cuidado de no lesionar la arteria mamaria interna o procediendo a su ligadura cuando interfiere en el trayecto de la exploracin. Por diseccin digital se progresa hacia la ventana aortopulmonar, introduciendo a continuacin el mediastinoscopio y utilizando el mismo equipamiento instrumental de la MS transcervical.
asequible, pudiendo confirmar la existencia de crecimiento o infiltracin tumoral a nivel del hilio vascular, del pericardio o del propio mediastino. En ocasiones, es preciso proceder a la apertura de la pleura para obtener una mejor visualizacin y valoracin de las estructuras hiliares, siempre que no existan adherencias entre las dos hojas pleurales en dicha localizacin, transformndose en lo que se ha venido en llamar hilioscopia.
El planteamiento de la mediastinotoma (MT) pronstica no vara del que se ha expuesto en el apartado anterior para la MS; todos los comentarios realizados en el apartado de la MS son trasladables a la MT en relacin con su indicacin como procedimiento pronstico en el CB. El CB localizado en el lbulo superior izquierdo tiene un drenaje linftico complementario al puramente hiliar y mediastnico. Con alguna frecuencia metastatiza en los ganglios prearticos y de la ventana aorto-pulmonar, es decir, en las regiones 5 y 6 de la nomenclatura habitual. Estas dos regiones son fcilmente accesibles a travs de una MT paraesternal izquierda, lo que permite rescatar un porcentaje de casos, 19,5% en nuestra experiencia, en los que la confirmacin de metstasis ganglionares contraindica, igualmente que en el caso de la MS, la reseccin quirrgica como procedimiento teraputico inicial. En 1987, Ginsberg propuso una va alternativa que denomin mediastinoscopia cervical extendida29. A travs de la misma incisin que la MS se lleva a cabo una diseccin retroesternal y posterior a la vena innominada para localizar el origen del tronco arterial braquioceflico derecho y de la cartida izquierda; se progresa la diseccin entre ambas accediendo a la regin prevascular y de la ventana aortopulmonar. La MT aporta, con ms frecuencia que la MS, informacin aadida sobre la situacin tumoral. La exploracin del hilio pulmonar es
El mediastino anterior es asiento de distintos procesos tumorales y qusticos en los que, en la mayora de las ocasiones, es aconsejable disponer de un diagnstico histolgico que permita una correcta indicacin teraputica. Varios de los procesos que se desarrollan en esta localizacin no precisan, e incluso no es aconsejable, un tratamiento quirrgico, que adems tiene que realizarse a travs de grandes incisiones, con su correspondiente morbimortalidad. Por tanto, la indicacin de la MT viene dada por la necesidad de obtener muestras de calidad suficiente para que el patlogo pueda llegar a un diagnstico definitivo. En los tumores de esta localizacin, la PAAF bajo control radiolgico suele dar informacin aproximada en cuanto a la presencia y calidad de su celularidad, pero no suele ser suficiente para el diagnstico histolgico preciso30. La disponibilidad actual de tcnicas de imagen, TAC y resonancia magntica, que permiten diferenciar las lesiones qusticas de las tumorales, hace posible la seleccin de los casos en los que se debe realizar la MT. En principio, sera correcta su realizacin en todos los procesos expansivos del mediastino anterior que no tengan caractersticas qusticas. El resto de los tumores de esta localizacin son susceptibles de la exploracin mediastnica anterior encaminada a la obtencin de muestras adecuadas para su estudio histolgico. No obstante, conviene hacer algunas matizaciones. Las caractersticas clnicas, la edad, la forma de presentacin y la informacin radiolgica, deben ser tenidas en consideracin antes de tomar la decisin de realizar la MT. Si la sospecha clnica de que el proceso tumoral tie461
ne indicacin quirrgica es muy alta, se puede prescindir de la tcnica y acceder directamente a la ciruga. Del mismo modo, cuando la patologa mediastnica sea sugerente de un proceso expansivo susceptible de tratamiento quimio o radioterpico, la indicacin de la MT ser incuestionable. Queda un grupo de pacientes en los que el diagnstico clnico puede resultar difcil, que debern ser analizados de forma individualizada, si bien parece razonable que, ante la duda, se proceda a realizar la exploracin. Su rendimiento diagnstico es muy alto, alrededor del 90%, y su morbilidad muy baja y de escasa importancia. Las complicaciones ms frecuentes son la infeccin local y la hemorragia del propio lecho tumoral, circunstancia habitualmente controlable por maniobras quirrgicas menores.
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Seccin II 25
Tcnicas en ciruga torcica

Guillermo Ramos Seisdedos
1. INTRODUCCIN
Conocimientos, actitudes y destrezas conforman la prctica mdica. Mientras los conocimientos permiten comprender y las actitudes dejan su huella en el ejercicio profesional, las destrezas sustentan el cmo hacer la tcnica, cuestin bsica en el campo propio de la ciruga. Aunque la habilidad parece hoy devaluada, sigue siendo elemento esencial de la actividad quirrgica. Como lo fue en sus comienzos y como lo era a finales del siglo XIX, cuando Lawson Tait propona que el aprendiz de cirujano pasara muchas horas en el taller del carpintero, para aprender a usar la sierra, el cincel y el cepillo1. En este mismo sentido se expresaba Gross hace ms de tres dcadas, cuando sealaba como objetivo quirrgico primordial la eficacia desde el punto de vista tcnico, y refera su deseo de que la habilidad en la mesa de operaciones no pasara a un segundo plano ante los progresos de la investigacin. Ahora bien, ser un tcnico quirrgico hbil y bien entrenado no basta. Para llevar a cabo una ciruga segura y de verdadera calidad, es necesario asimismo tener conocimientos fisiopatolgicos extensos y profundos, indispensa-
bles para comprender la repercusin y las consecuencias de la ciruga que se propone y establecer indicaciones juiciosas. En resumen, la tcnica de hoy que integra conocimientos y experiencias ha dado solidez al cmo hacer esencial, fragundolo en el cundo hacer y por qu. No olvidemos, sin embargo, que los recursos, amplios o escasos, de mayor o menor calidad, son siempre limitados. Ello significa que no se puede realizar todo lo que es tcnicamente factible. La evaluacin socioeconmica ha entrado, de este modo, en la asistencia mdica ordinaria. Y es ste el marco donde se debaten la eficiencia, la equidad y la tica, cuestiones sustanciales tambin en la prctica quirrgica.
2. PRINCIPIOS DE LA CIRUGA TORCICA 2.1. Generalidades
La ciruga torcica utiliza los principios tcnicos generales de la ciruga, surgidos poco a poco de la experiencia comn a travs de xitos y fracasos. La diseccin segn los planos de clivaje, la ligadura separada de los vasos, el respeto a la irrigacin e inervacin de los teji465
dos restantes, la preparacin cuidadosa de los pacientes operados y la perfecta vigilancia postoperatoria son las bases de una ciruga, en la que el cuidado de detalles aparentemente pequeos adquiere, con frecuencia, una importancia vital.
2.1.1. Algunos aspectos anestsicos
La anestesia es aqu un verdadero reto. Lo subrayan la necesidad frecuente de ventilacin unipulmonar (VUP) durante el acto operatorio, la exresis pulmonar obligada en muchas ocasiones y el que buen nmero de enfermos tenga alguna tara respiratoria previa.
2.1.1.1. Decbito lateral y ventilacin unipulmonar. En ciruga torcica una mayora de intervenciones se realiza en decbito lateral; postura que tiene claros efectos sobre la venti lacin (V) y la perfusin (Q). Cuando el individuo a operar es ventilado con presin positiva, la mayor parte de la ventilacin se dirige al pulmn proclive, y la perfusin, por efecto gravitatorio, al declive2,3. La VUP aumenta el desequilibrio del ndice V/Q, ya que se produce un cortocircuito derecha-izquierda a travs del pulmn no ventilado. Esto supone un aumento de la diferencia alveolo-arterial de oxgeno (AaPO2), mientras el gradiente de CO2 permanece inmodificado2. La vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH) puesta en marcha cuando se colapsa un pulmn, limita el shunt esperado, al derivar el flujo sanguneo (FS) desde zonas mal ventiladas hacia otras bien ventiladas3. En todo caso, dado que la VUP puede ser causa de hipoxemia, es importante que la ventilacin del pulmn declive sea ptima. Parmetros ideales a manejar pueden ser: FIO2 de 0,8-0,9, volumen corriente de 10 ml/kg, frecuencia respiratoria ajustada para una PaCO2 de unos 40 mmHg, y PEEP inferior a 5 cmH2O (a fin de no incrementar las resistencias vasculares)4. 2.1.1.2. Monitorizacin. La monitorizacin en el quirfano depende de las caractersticas del paciente y de la intervencin a realizar. A mayor riesgo, mayor monitorizacin es necesaria2. El uso de monitores capaces de la medida continua percutnea de la saturacin de oxgeno (SpO2) y de la medicin del CO2 ex-
halado ha supuesto un cambio profundo en la conducta anestsica, al facilitar la adaptacin rpida de los parmetros ventilatorios durante la VUP y el abandono de actitudes rutinarias como la ventilacin con oxgeno puro. La puesta a punto de sondas de Swan-Ganz que proporcionan medidas continuas de presin, de gasto cardiaco, de fraccin de eyeccin ventricular derecha y de saturacin de oxgeno en la sangre venosa mezclada (SvO2) merece ser propuesta, de forma menos limitada, en las situaciones de riesgo. La ecografa transesofgica, con las informaciones anatmicas y funcionales que proporciona, en particular con la posibilidad de medida continua del gasto cardiaco, ocupa tambin un lugar cada vez ms importante en la monitorizacin peroperatoria.
2.1.1.3. Intubacin traqueal y extubacin precoz. Muchas de las intervenciones torcicas son practicadas bajo ventilacin selectiva, con el uso de un bloqueador bronquial, intubando el bronquio principal opuesto con ayuda de un fibroscopio, o mediante intubacin traqueobronquial con tubo de doble luz. Este ltimo mtodo es, en la prctica, el estndar de ventilacin selectiva durante la anestesia en ciruga torcica. Se trata de: 1) asegurar una buena oxigenacin tisular peroperatoria; 2) proteger el pulmn declive de posibles secreciones sangrantes o purulentas procedentes del pulmn operado, y 3) en la medida de lo posible, facilitar la operacin sobre un pulmn proclive, inmvil, no ventilado2. Los criterios habituales que permiten la extubacin tras la ciruga son simples. Paciente bien despierto, con facultades mentales intactas y sin problema neurolgico alguno; circulacin estable; ventilacin e intercambio de gases razonables. Para una extubacin oportuna hay que cumplir esos criterios; en condiciones ideales, apenas termine la intervencin quirrgica y no horas despus. 2.1.1.4. Acceso venoso, reemplazamiento de volumen, transfusiones. Es primordial tener canalizada una va central, preferiblemente del lado de la toracotoma. El aporte de lquidos, en principio, debe ser restringido en los pacientes sometidos a resecciones pulmonares.
466
La fluidoterapia consistir en el mantenimiento de las necesidades bsicas (2 ml/kg/h) y la reposicin de las prdidas sanguneas, preferiblemente con coloides2. Las prdidas de sangre inferiores al 20% del volumen sanguneo pueden ser reemplazadas con fluidos no sanguneos, incluso con un razonable margen de error en la estimacin de la prdida o el reemplazamiento4; salvo en la ciruga infantil.
2.1.1.5. Evaluacin preoperatoria. Siendo la ciruga torcica un acto mdico no exento de riesgo, es necesaria una detallada valoracin previa. Los objetivos que se pretenden son varios: 1) evaluar la repercusin de la enfermedad motivo de la indicacin quirrgica y las consecuencias tericas del proceder operatorio que se plantea; 2) reconocer las enfermedades asociadas que pueda presentar el paciente; 3) dirigir la preparacin para que la intervencin sea realizada en las mejores condiciones posibles2,5. 2.1.2. Apertura y drenaje de la cavidad pleural 2.1.2.1. Reglas generales. La mayor parte de las operaciones torcicas requiere la apertura de la cavidad pleural. Ello trastoca el equilibrio de presiones existente en el interior del trax, el cual debe ser restaurado con la colocacin de un drenaje al concluir la ciruga. El drenaje debe funcionar en un solo sentido, a fin de impedir la entrada intempestiva en el trax de aire o lquido. Para mejor asegurar su funcin, lo habitual es conectarlo a un frasco unido por otro lado a un sistema aspirativo. 2.1.2.2. Vigilancia, duracin y retirada del drenaje. Conocidos los principios generales, es obligado insistir en la importancia del control sistemtico para verificar, regularmente, la permeabilidad del sistema. Las depresiones muy fuertes utilizadas por algunos pueden determinar efusiones sanguneas o facilitar la persistencia de fugas areas. En general, se mantiene una depresin de 15 a 20 cm de agua. El drenaje, mantenido por lo comn de 48 a 72 horas, es habitualmente retirado cuando no hay fuga area o el exudado mayormente seroso fluye en cantidad inferior a 100 ml/da. La persistencia de fuga area o derrame lquido llevan a veces a mantenerlo ms tiempo, incluso 10 das o ms. Dado que todo
drenaje representa una eventual puerta de entrada a la infeccin, es preciso considerar ese riesgo y contraponerlo a la necesidad real de prolongar el drenaje.
2.1.3. Biomateriales en ciruga torcica
El diseo de los biomateriales no es algo nuevo. Desde siempre, el hombre ha concebido y fabricado materiales cuyas propiedades (mecnicas, pticas, electrnicas, magnticas o biolgicas) se adaptaran mejor a sus fines. Muchos de ellos, no diseados para la clnica, se incorporaron a la prctica mdica para solucionar problemas concretos. Varias familias de esos materiales se utilizan hoy en ciruga torcica: tanto de origen animado (animal o vegetal) como inanimado (metales o polmeros de sntesis). La incorporacin de molculas determinantes de una funcin (diferenciacin celular, respuesta inmunolgica, etc.), permitir el desarrollo de materiales con actividades biolgicas definidas, lo que abrir para la ciruga nuevos caminos6.
2.1.4. La rehabilitacin en ciruga torcica
La ciruga torcica extiende su accin a individuos de todas las edades, del recin nacido al anciano. Los principios del tratamiento inicial son los mismos para todos los pacientes. Los detalles varan de acuerdo con las condiciones individuales y la operacin planteada. El fisioterapeuta debe formar parte del equipo quirrgico, y el cirujano ha de tener en cuenta las posibilidades del mtodo cuando toma la decisin operatoria. La rehabilitacin disminuye los riesgos, al mejorar la ventilacin, facilitar la desobstruccin bronquial y atender a la movilizacin inmediata del paciente operado.
2.1.4.1. Rehabilitacin preoperatoria. Debe comenzar precozmente, en los das o semanas que preceden a la intervencin segn los casos7. Las tcnicas utilizadas incluyen ventilacin dirigida, educacin diafragmtica, ejercicios que facilitan la expectoracin (con las tcnicas adyuvantes oportunas, vibraciones, clapping) y ejercicios adecuados para prevenir o limitar actitudes antilgicas postoperatorias. Al tiempo que se proporcionan tambin nociones elementales de relajacin, en la idea de ayudar al futuro operado en su lucha contra la ansiedad,
467
ya que un paciente informado y bien preparado reacciona mucho mejor que quien ignora lo que le espera8. Rehabilitacin postoperatoria. En lneas generales, el tratamiento postoperatorio se inicia en seguida, en cuanto el enfermo, despierto y extubado, puede colaborar. Las sesiones son frecuentes y de corta duracin las primeras 24 horas7. En ellas, el paciente efecta ejercicios respiratorios, movimientos de piernas y ocasionalmente de brazos9. A partir del da siguiente a la operacin, el tratamiento intenta facilitar que el operado haga su propia toilette bronquial y consiga una ventilacin eficaz. A la par que intenta prevenir las complicaciones articulares, circulatorias y trficas por la movilizacin y el masaje oportunos8. Para ello se recurre a ejercicios respiratorios, estmulo de la tos, drenaje postural si es necesario, movilizacin de hombros, y ejercicios de extremidades inferiores9. En esta rehabilitacin postoperatoria inmediata, la lucha contra el dolor resulta un pilar fundamental. A medida que pasan los das, la fisioterapia ampla sus objetivos, a fin de restaurar al mximo la movilidad de la pared torcica y las cpulas diafragmticas y de recuperar una esttica vertebral correcta8. El paciente ha de continuar con los ejercicios respiratorios 3-4 semanas despus de la operacin, segn unos autores, y hasta el final del segundo o tercer mes, segn otros9.
2.1.4.2.
pulmonares y esofgicas. Las ventajas de esta incisin son obvias. Abierto el espacio intercostal hasta los msculos paravertebrales, puede plantearse la necesidad de agrandarlo; basta entonces completar la abertura del espacio y llevarla hasta el esternn. En caso de precisar un agrandamiento en sentido vertical es posible seccionar el cuello de una o varias costillas en la direccin deseada, resecar un arco costal, e incluso hacer una segunda abertura intercostal complementaria, bien situada.
2.2.1.2.
Esternotoma media. La esternotoma media es la va de abordaje electivo del mediastino anterior y particularmente del corazn y los grandes vasos de la base. Entre sus inconvenientes cuenta un acceso limitado a los pulmones y sus pedculos, sobre todo a la izquierda. No obstante, en los ltimos tiempos se ha extendido su uso para la ciruga pulmonar bilateral en un tiempo. Esternotoma parcial superior. La esternotoma parcial superior (manubriotoma) es una va de abordaje al mediastino anterior y superior en los confines del desfiladero cervicotorcico. No proporciona buen acceso salvo que se puedan separar las dos mitades esternales, lo que habitualmente se logra con una seccin transversal completa del esternn hecha donde finaliza la seccin vertical. Toracotoma lateral. La toracotoma lateral interesa la parte media de la pared en la zona situada entre el dorsal ancho por detrs y el pectoral mayor por delante. Pese a sus limitaciones, permite realizar muchos gestos corrientes de la ciruga torcica, por lo que algunos la emplean con frecuencia. La idea de reducir la morbilidad como consecuencia de la preservacin muscular (musclesparing) es cuestin presumible pero, a menudo, no probada10. Toracotoma anterior. La toracotoma anterior supone un abordaje en relacin con la 2. a 5. costillas o espacios adyacentes. Posible en el hombre con una incisin cutnea llevada directamente sobre el espacio a abrir o la costilla a resecar, obliga en la mujer a una incisin en el surco submamario para despegar la
2.2.1.3.
2.2.1.4.
2.2. Bases tcnicas de la ciruga convencional

2.2.1. Incisiones torcicas
Dos son las vas principales de abordaje, la toracotoma y la esternotoma. En ciertas patologas de los confines torcicos se utiliza la va cervical o la va abdominal; y en ocasiones ha de recurrirse a vas mixtas, cervicoesternales, cervicotorcicas o toracoabdominales. En todo caso, cualquiera que sea el abordaje debe permitir la diseccin bajo control visual.
2.2.1.1.
2.2.1.5.
Esternocoma posterolateral. La toracotoma posterolateral representa el estndar de las toracotomas. Es la incisin preferible para la mayora de las intervenciones pleuro-
468
glndula y alcanzar el nivel deseado. Con frecuencia la abertura torcica se hace por el 4. o 5. espacio intercostal. Toracotoma anterior bilateral. Toracotoma anterior bilateral transesternal, esternobitoracotoma o incisin clamshell de los anglosajones. Su uso ms frecuente es en el trasplante bipulmonar secuencial, las metastasectomas bilaterales en un tiempo, los tumores mediastnicos que invaden el pulmn o los tumores del lbulo superior que invaden el mediastino, la ciruga de reduccin de volumen pulmonar y el trasplante cardiopulmonar.
2.2.1.6. 2.2.1.7.
Las vas dobles son realizadas en un tiempo o en tiempos sucesivos. En un tiempo es posible asociar una toracotoma anterior o anterolateral y una laparotoma, con el enfermo en decbito supino. En tiempos sucesivos y con cambio de posicin se puede combinar una laparotoma con cualquier toracotoma.
2.2.1.11.
Acceso hemiclamshell, trap door thoracotomy, book thoracotomy, anterior flap incision, esternotoracotoma de Grillo. Esta va de abordaje puede estar indicada para la extirpacin de procesos del mediastino anterior y superior, la reseccin de tumores del desfiladero cervicotorcico, la revisin en urgencia de los traumatismos del trax con sospecha de lesin vascular o mediastnica, la ciruga de la trquea, los procesos tumorales altos con invasin pulmonar y mediastnica, o el acceso a la columna vertebral a nivel cervicotorcico. Abordaje cervicotorcico anterior o va de Dartevelle. Esta va de abordaje transcervical con reseccin clavicular asegura el control de los elementos vaculares y nerviosos del desfiladero cervicotorcico. Con experiencia, el alargamiento de la incisin ofrece un amplio acceso sobre la cavidad hemitorcica, y permite realizar una lobectoma superior con parietectoma asociada evitando la toracotoma posterolateral aadida11. Va manubrial cervicotorcica. La va manubrial cervicotorcica procura un abordaje excelente a las regiones supra, retro y subclavicular y al mediastino superior. Conserva la movilidad y estabilidad del aparato esternoclavicular, y es poco dolorosa.
Toracotoma de urgencia. Practicada habitualmente con motivo de un traumatismo, en la eleccin de una va concreta influyen el estado hemodinmico del herido, la naturaleza del traumatismo y los eventuales exmenes paraclnicos. Aunque el cirujano, sus hbitos, sus preferencias y el material de que dispone pueden apoyar tambin, de primera intencin, un determinado abordaje.
2.2.2. Defectos de la pared torcica y su reconstruccin
2.2.1.8.
2.2.1.9.
2.2.1.10.
Va toracoabdominal. Las vas mixtas abren a travs de la misma incisin el trax, el abdomen y el diafragma que los separa. Son las clsicas traco-freno-laparotomas, cada vez menos utilizadas.
La extirpacin de un amplio segmento de la pared torcica resulta imperativa en determinadas circunstancias; en particular, en caso de tumor maligno, cuya reseccin debe ser hecha con 4 cm o ms de margen de seguridad, para prevenir la recidiva local (Fig. 1). Las tcnicas para reparar los grandes defectos de la pared del trax oscilan entre los procederes autoplsticos y la aplicacin de distintos tipos de prtesis. La reconstruccin del defecto creado pretende un doble objetivo: primero, conseguir un cierre impermeable al aire; segundo, restaurar la integridad funcional y la rigidez de la pared torcica12. Las mallas de marlex y las resinas acrlicas han sido ampliamente utilizadas. El goretex (politetrafluoroetileno expandido, PTFE), por su fcil manejo, alta resistencia y capacidad de guiar la regeneracin tisular, es cada vez ms empleado y cuenta, en principio, con nuestras preferencias. La necesidad de procurar el cierre primario de los planos superficiales marca la importancia de la tcnica de Kiricuta, que utiliza el epipln para no dejar las prtesis directamente bajo la piel, o como soporte de injertos cutneos pediculados o libres. En las ltimas dcadas los colgajos musculares y musculocutneos han disminuido el uso de materiales extraos; si bien estos procedimientos no son admitidos de forma unnime, y en muchas ocasiones han de combinarse
469
Figura 1. Exresis esternocostal tras recurrencia de cncer de mama.
con la implantacin de una prtesis. El dorsal ancho, el pectoral mayor y el recto anterior del abdomen, son los msculos ms empleados en estas reparaciones, teniendo muy en cuenta, desde el punto de vista tcnico, su particular irrigacin6.
2.2.3. Liberacin pulmonar
Con cierta frecuencia, debido a algn proceso inflamatorio previo, el pulmn se encuentra adherido a la pared torcica, lo que dificulta su liberacin. Los diferentes problemas que pueden plantearse llevan a considerar distintas formas de proceder, como son la liberacin intrapleural, la extrapleural y la combinacin de ambas si se estima oportuno14.
2.2.3.1.
habr de tenerse la mxima prudencia en la liberacin del vrtice pulmonar y del mediastino, aunque esta ltima zona est relativamente libre de adherencias en la mayora de los casos. De manera genrica, la estrategia consiste en localizar aquellas regiones ms libres de entrada o que presentan adherencias ms laxas, y avanzar despus hacia las zonas en que el espacio pleural est ms obliterado. Si en el curso de la diseccin intrapleural se encuentra una zona muy adherente, o afectada por un proceso vecino, es preferible llevar a cabo, en relacin con ella, una diseccin extrapleural localizada y dejar un pequeo parche de pleura parietal sobre el pulmn14.
2.2.3.2.
Despegamiento intrapleural. En el caso ms simple, las adherencias del pulmn a la pared torcica son laxas y avasculares. La diseccin digital en el ngulo que dibujan las dos hojas pleurales fusionadas permite liberar el pulmn de manera progresiva y bastante rpida. Cuando las adherencias son firmes y densas, la traccin sobre el pulmn mejora la visin de las mismas, para seccionarlas a punta de tijera. Si estn muy vascularizadas, es necesario hacer una hemostasia minuciosa (electrocoagulacin, colocacin de clips, seccinsutura con Endo-GIA, etc.). En todo caso,
Despegamiento extrapleural. Si no es posible acceder al interior de la cavidad pleural, hay que iniciar un despegamiento extrapleural: relativamente simple cuando se efecta en el plano correcto (Fig. 2). No obstante, dicha liberacin puede ser origen de una prdida hemtica considerable, sobre todo en procesos inflamatorios de larga evolucin. Para hacer el despegamiento con seguridad, hay que tener siempre in mente las estructuras anatmicas subyacentes que se encuentran a cada paso: vasos intercostales, vasos mamarios, esfago, conducto torcico, frnico, etc. Comnmente, la cara mediastnica del pulmn
470
Figura 2. Despegamiento extrapleural en neumonectoma ampliada por mesotelioma pleural difuso.
est ms libre, tal y como apuntbamos anteriormente14.

2.2.4. Tratamiento de los elementos vasculares del hilio pulmonar
En las resecciones pulmonares mayores, habitualmente, el tratamiento de los elementos del hilio comienza por la/s arteria/s correspondiente/s, sigue por la/s vena/s y concluye con el bronquio. En las segmentectomas, la diseccin del pedculo suele empezar por la identificacin, liberacin y seccin del bronquio; el tratamiento arterial es el paso siguiente, actundose finalmente (a la demanda) sobre las venas13. Aunque pertenecen a un sistema de baja presin, los vasos pulmonares y, en particular, la/s arteria/s son frgiles y se desgarran con facilidad. Sus relaciones anatmicas deben ser perfectamente conocidas. En general, existe un plano perivascular adventicial que permite la diseccin arterial segura. Cuando ese plano no existe (consecuencia de procesos previos), es prudente comenzar la diseccin rodeando la arteria pulmonar proximal con una cinta, antes de efectuar la liberacin en la zona problemtica. Los vasos pulmonares deben ser ligados con material no absorbible. Evidentemente, si el cirujano no confa en la ligadura proximal, habr de aplicar un punto transfixiante distal a
aqulla14. En las arterias de grueso calibre, as como en las venas, el mun vascular debe ser reforzado con una segunda ligadura o una sutura13. Las venas pulmonares son tratadas de forma similar a las arterias. En los ltimos tiempos se ha ido extendiendo el grapado de los vasos pulmonares. Mtodo seguro, rpido y efectivo, que llevamos a cabo cada vez con mayor frecuencia. La apertura del pericardio facilita el abordaje de los vasos, y en determinadas circunstancias es imprescindible13.
2.2.5. Tratamiento del bronquio en las exresis pulmonares 2.2.5.1.
Diseccin bronquial. La diseccin bronquial forma parte del tratamiento del hilio durante la reseccin pulmonar. Por lo general, no resulta difcil en los bronquios de mayor calibre. En caso de neumonectoma, la diseccin concluye, a menudo, con el despegamiento de los ganglios de la regin subcarinal14. Seccin y sutura bronquial. La seccin y la sutura del bronquio son de gran importancia. Cuando se ha mantenido la ventilacin, puede colocarse un clamp atraumtico proximal a la zona de seccin. Es tambin posible clampar el bronquio distalmente y proceder a una seccin-sutura escalonada. En caso de exclusin ventilatoria, puede realizarse la sutura a bronquio abierto, tras seccin com471
2.2.5.2.
pleta del mismo, prescindiendo de cualquier clampaje proximal14. De una forma u otra, es obligado el cumplimiento de algunos principios bsicos. Debe evitarse la denudacin innecesaria de la zona de seccin, para no perturbar la vascularizacin. La tensin en la lnea de sutura ha de ser minimizada aproximando la porcin membranosa al anillo cartilaginoso; si ste es demasiado rgido o est calcificado, el anillo ms distal debe ser hendido en cada extremo, a fin de evitar cualquier efecto de ballesta que condicione un cierre a tensin. Los puntos sueltos, separados entre s unos 3 mm, preservan mejor la microcirculacin. Los nudos no deben apretarse demasiado, pero ha de asegurarse un cierre estanco14. El material de sutura utilizado es cuestin de preferencia personal. El no absorbible ha dado paso al material lentamente reabsorbible6. Tras completar el cierre, se ha de comprobar la estanqueidad de la lnea de sutura, previa sumersin en suero salino mientras el anestesista aumenta la presin de ventilacin hasta 40-45 cm de agua14. La sutura bronquial puede realizarse tambin mediante grapadora mecnica. Tcnica alternativa a la sutura convencional, que tiene el doble atractivo de la fcil aplicacin y el ahorro de tiempo.
2.2.5.3.
rentes. De hecho, no todos los cirujanos cubren la sutura bronquial, sobre todo cuando usan para ella el grapado mecnico y/o en el lado izquierdo. La cobertura (cuyo fin es proveer de una segunda capa de tejido viable, que aumente la posibilidad de curacin primaria) parece esencial en algunos casos: 1) ciruga tras QT o QRT de induccin; 2) afectacin inflamatoria del mun; 3) cierre bronquial tcnicamente difcil; o 4) posible devascularizacin en el lado derecho, siguiendo a veces una linfadenectoma radical. El colgajo de pleura parietal usado con frecuencia no es suficiente. Es entonces posible considerar la cobertura con un colgajo intercostal e incluso la transferencia de un msculo de la pared torcica, de una porcin del diafragma, o del omento. El recubrimiento del mun bronquial, en caso de lobectoma, no es tan importante como el del bronquio principal14.
2.2.6. Manejo del pulmn enfisematoso
Cobertura del mun bronquial. La cobertura del mun suscita opiniones dife-
La definicin del enfisema a partir de una base morfolgica (dilatacin anmala de los espacios areos distales al bronquiolo terminal con atrofia y destruccin de sus paredes) revela ya la fragilidad pulmonar que condiciona (Fig. 3). El manejo del pulmn enfisematoso es, as, particularmente delicado. La importancia del hecho es evidente, si tenemos en cuenta que buen nmero de los en-
Figura 3. Aspecto interior de bulla de enfisema. 472
Figura 4. Estenosis traqueal marcada (pieza operatoria).
fermos sometidos a ciruga torcica presenta un grado mayor o menor de enfisema. ste es susceptible tanto de originar formaciones areas localizadas, que pueden romperse durante las manipulaciones operatorias, como de causar una afectacin difusa, en que cualquier agresin, por mnima que sea, supone una herida en la superficie pulmonar que desafa cualquier intento de control. De ah que un cuidado extremo en el despegamiento pertinente deba regir toda maniobra. Distintos materiales y tcnicas han sido propuestos para disminuir las prdidas areas despus de la herida, seccin o reseccin pulmonar. En este sentido, el material usado para refuerzo de las lneas de grapas (en la apertura de cisuras, resecciones atpicas, etc.) debe ser flexible, y suficientemente fino como para permitir el grapado. Al tiempo que debe ser lo bastante fuerte como para que la tensin en el material no fuerce los agujeros de la sutura, y como para impedir el paso de aire a su travs. A este respecto, el pericardio bovino ha sido y contina siendo muy utilizado6. En cuanto a la prdida area masiva de una formacin bullosa, en un paciente con enfisema, puede ser incontrolable por los mtodos ms usuales. En este caso, las tcnicas sin sutura son una atrayente alternativa. Horsley ha aportado una tcnica en que adhesivo de fibri-
na, cianoacrilato y parches de pericardio bovino son usados conjuntamente para sellar las fugas areas15. Al final, la colocacin cuidadosa de dos o ms tubos de drenaje resulta imprescindible. As como el uso moderado de la aspiracin pleural en el curso postoperatorio. La fisioterapia deber ser estrechamente vigilada.
2.2.7. Reseccin traqueal
Se trata de una ciruga compleja que requiere una total colaboracin entre el cirujano y el anestesilogo. En estenosis muy marcadas (Fig. 4) o para facilitar la intervencin se puede emplear, con el debido cuidado, la ventilacin de alta frecuencia con jet o con presin positiva (VT 50250 ml y f 50-150/min). El uso de corticoides para prevenir y tratar el edema es habitual. En principio, hay que extubar al paciente al acabar la operacin; si ello no es posible, el manguito del tubo no debe quedar a nivel de la sutura2 o ha de mantenerse desinflado. La reseccin-anastomosis, operacin tipo, debe cumplir los siguientes requisitos: 1) localizacin preoperatoria del nivel de la lesin y su amplitud, para de esta forma elegir el abordaje ms adecuado; 2) seccin traqueal en zonas sanas para favorecer la cicatrizacin primaria de la anastomosis; 3) preservacin mi473
nuciosa de la irrigacin sangunea crtica, para lo cual la diseccin debe limitarse a las caras anterior y posterior, manteniendo intactas las inserciones laterales, con la salvedad de la porcin traqueal situada en la vecindad inmediata de la zona de anastomosis; 4) prctica si es necesario de algn mtodo de movilizacin traqueal para efectuar la reseccin oportuna y evitar la tensin en la lnea de la anastomosis; 5) anastomosis trmino-terminal con sutura que afronte los bordes de la mucosa, si es posible mediante puntos no transfixivos, extramucosos, anudados en el exterior; 6) empleo de un material de sutura no esclergeno que sea bien tolerado; 7) desestimacin en principio de la traqueotoma postoperatoria, a fin de reducir la incidencia de complicaciones infecciosas. Pese a todo, la reseccin-anastomosis puede tropezar con dos problemas delicados, uno el de la longitud de la estrechez, otro el de la afectacin de la unin laringotraqueal. Unas palabras sobre las tcnicas de liberacin traqueal. En resecciones de ms de 3 4 anillos, no basta la simple flexin cervical para mantener una anastomosis sin tensin. Algunas maniobras complementarias van a ser obligadas, como la liberacin de la laringe en el extremo superior y la liberacin del hilio pulmonar derecho en el inferior. Cada una de esas maniobras permite 1 a 2 cm de reseccin adicional10.
2.2.8. Esofaguectoma y esofagoplastia
La reseccin quirrgica es, de hecho, el nico recurso teraputico en determinados procesos que afectan al esfago. Y en el carcinoma el nico con posibilidad real de conseguir la curacin. Ciertos datos anatmicos son del mayor inters desde el punto de vista quirrgico. La retraccin de la mucosa cuando se secciona transversalmente la pared del esfago, hecho a tener en cuenta en el momento de realizar una anastomosis esofgica. La inexistencia de una membrana serosa, que hace que la submucosa deba ser incluida en los puntos de sutura. La posible obstruccin tumoral de los vasos linfticos, capaz de alterar la extensin linftica en los tumores malignos y que obliga en ellos a una reseccin esofgica amplia16. La eleccin del proceder quirrgico combina la experiencia del cirujano y su preferencia personal con
474
la condicin fsica del paciente, la localizacin del tumor y la oportunidad de resecarlo por completo17. La esofaguectoma transhiatal es preconizada por quienes creen que la paliacin de la disfagia es el objetivo teraputico principal en los pacientes con carcinoma esofgico. Mientras las operaciones estndar de esofaguectoma son preferidas por quienes creen que el objetivo debe ser la curacin. La reconstruccin se hace mayormente con el estmago tubulizado, manteniendo la irrigacin con los dos pedculos inferiores. En lneas generales, somos partidarios de la esofagogastroplastia retroesternal con anastomosis cervical izquierda (manual y monoplano) y esofaguectoma subtotal, en la lnea de Putnam (Fig. 5). La actuacin con dos equipos permite acortar considerablemente el tiempo operatorio. Sea cual sea el rgano empleado para la plastia, es de capital importancia preservar su irrigacin de la manera ms cuidadosa. En el carcinoma del esfago cervical, la operacin de intencin curativa requiere la esofaguectoma total con faringolaringuectoma asociada y traqueostoma definitiva. En el extremo contrario, en ciertos casos, es posible la esofagogastrectoma por va toracoabdominal izquierda. La linfadenectoma estndar en el cncer de esfago incluye los campos abdominal y torcico. Si bien, algunos cirujanos defienden una linfadenectoma ms amplia, asociando un tercer campo cervical en toda reseccin con intencion curativa18.
2.2.9. Abordaje de los tumores mediastnicos
La extirpacin de los tumores del mediastino es muy variable, segn sean su naturaleza, asiento y volumen. De ah, la dificultad de describir una tcnica que sirva a todos los casos19. Abierto el trax, ha de hacerse una valoracin de la resecabilidad y las dificultades potenciales de la exresis. Un tumor de pequeo volumen, encapsulado, movible, hace prever una ciruga sencilla. Por el contrario, un tumor grande, mal limitado, con adherencias a las estructuras cercanas, hace suponer que la exresis acarrear dificultades. Si se juzga necesario, habr de realizarse una biopsia extempornea.
Figura 5. Esofaguectoma en cncer de esfago (pieza operatoria).
Mas, aunque no haya una tcnica estndar, los sucesivos tiempos quirrgicos han de responder a unos principios en los que destacan el descubrimiento de los planos de diseccin y la identificacin de las estructuras a respetar (nervios, vasos y vsceras)20. En tumores benignos infectados, y particularmente en ciertos tumores malignos, puede ser necesaria una reseccin ampliada, asociada a veces a una exresis pulmonar parcial o total. En casos excepcionales, que obligan a extensiones vasculares, cardiacas o traqueales, puede recurrirse a la asistencia circulatoria extracorprea. Las exresis parciales slo son aceptables si no entraan accidentes tcnicos graves20. Unas palabras ms para sealar las implicaciones anestsicas que pueden tener los tumores del mediastino cuando son verdaderamente compresivos2. El inters del hecho es evidente si consideramos el riesgo bien documentado a que se enfrenta el anestesilogo en tumores voluminosos del mediastino anterior. Un cuidado exquisito, desde la misma colocacin en la mesa de operaciones, es por tanto imprescindible.
2.2.10. Operaciones en las fronteras del trax
La patologa de la frontera superior, es decir de la unin cervicotorcica, es considerada habitualmente con la ciruga del mediastino (bocios, neurinomas, etc.) y de la trquea, y evocada a propsito de la ciruga parietal (p. ej., sndrome de los escalenos y costillas cervicales). A ella se acercan tambin los tumores del sulcus superior. A la patologa de la frontera inferior responden, entre otras, la ciruga digestiva transtorcica y la ciruga diafragmtica. Problemas especiales surgen tanto en el caso de procesos que afecten a la pared abdominotorcica, como en las supuraciones subfrnicas, de cualquier etiologa, que evolucionan hacia el trax. Los procesos que se desarrollan en las fronteras toracobraquial (Fig. 6) y toracorraqudea son relativamente raros, pero su solucin exige tcticas bien definidas. Es en estas ocasiones cuando se hace ms patente la necesidad de un trabajo en equipo, en el que colaboren el cirujano torcico y otros especialistas quirrgicos.
2.3. Bases tcnicas de la ciruga mnimamente invasiva
2.3.1. Ciruga videotoracoscpica y ciruga torcica videoasistida 2.3.1.1.
El cirujano ha de actuar en ocasiones en las fronteras del trax: toracocervical, toracobraquial, toracorraqudea, toracoabdominal. Se trata habitualmente de resolver problemas complejos.
Generalidades. El deseo de encontrar un abordaje menos agresivo que el habitual, apoyado en el progreso continuo de la tecnologa de la imagen, ha conducido al desarrollo
475
Figura 6. Tumor de pared torcica que afecta la encrucijada toracobraquial.
de la ciruga mnimamente invasiva o, por mejor decir, ciruga de acceso mnimo o limitado. En este marco se sitan la ciruga videotoracoscpica (CVT) y la ciruga torcica videoasistida (CTVA). En la CVT, cirujano y ayudantes utilizan la imagen de la pantalla como medio exclusivo de visin. Al margen de la puerta destinada a entrada de la ptica, uno o varios orificios ms permiten el paso de los instrumentos de trabajo21. En la CTVA, la intervencin se efecta a travs de una minitoracotoma, con ayuda de una ptica conectada a la videocmara, introducida habitualmente por un orificio aparte. A lo largo de la operacin el cirujano puede beneficiarse de una doble visin del campo operatorio (directa, por la pequea abertura torcica, e indirecta, reflejada en la pantalla). De un modo u otro, los principios generales de estos mtodos deben permanecer, en lo referente a la actuacin intratorcica, idnticos a los de la ciruga convencional. Diferentes protocolos anestsicos pueden ser considerados. En la mayora de los casos, utilizamos una anestesia general con intubacin selectiva, que permite la exclusin pulmonar unilateral y con ello el espacio operatorio adecuado. Si no es posible conseguir dicho espacio, porque la cavidad pleural est obliterada o el pulmn hiperinflado, deber abandonarse el proceder. Los videomonitores deben ser colocados de forma que permitan una visin clara al cirujano y al resto del equipo quirrgico.
476
Ciruga videotoracoscpica. La videotoracoscopia (VT) entraa: 1) una prdida de la tercera dimensin (a no ser que se disponga de utillaje especial) y, por tanto, del relieve, lo que dificulta operar bien en profundidad; 2) una prdida de la convergencia ocular-manual en relacin con el extremo de los instrumentos y el lugar en el que actan, ya que el cirujano mira hacia la pantalla y sus manos trabajan en otra direccin; 3) una prdida de nitidez de la imagen, pues el poder discriminativo del ojo es al menos 5 veces superior al de la pantalla; 4) una deformacin y un agrandamiento de la imagen, lo que, si es una ventaja para la precisin de la tcnica, amplifica toda anomala y todo incidente; 5) una modificacin en el color, ya que pocos sistemas se adaptan automticamente21. Desde el punto de vista manual, la VT comporta: 1) una prdida de contacto con las vsceras, pues salvo en lesiones superficiales es imposible la palpacin; 2) un cambio en la manera de mover los instrumentos, que tienen su punto de apoyo y giro en los orificios de entrada al trax; 3) un descenso en la precisin de los gestos, dados el agrandamiento de la imagen en la pantalla y el manejo a distancia del instrumental21. Las tcnicas simples de biopsia o electrofulguracin pueden ser llevadas a cabo usando dos puertas, e incluso una, si el toracoscopio incorpora un canal de trabajo. Los procederes ms elaborados requieren en general tres puertas, mejor dispuestas como los vrtices de un tringulo.
2.3.1.2.
La minitoracotoma de utilidad es un tiempo obligado a veces para la extraccin de la pieza operatoria. Caso de malignidad, en la medida en que esa pieza vaya a contactar con los bordes de la toracotoma, es indispensable utilizar una bolsa de extraccin. Ciruga torcica videoasistida. En la CTVA, la intervencin es llevada a cabo por una toracotoma limitada, como ya sealamos, mientras la videotoracoscopia sirve para precisar la zona operatoria, disminuir la separacin costal necesaria y aumentar la seguridad del procedimiento21. Las maniobras de diseccin, ligadura y seccin se efectan mejor por la minitoracotoma, haciendo as frente a eventuales incidentes perioperatorios, en particular heridas vasculares. Verdadero compromiso entre la CVT y la ciruga torcica convencional, la CTVA representa una tcnica quirrgica completamente fiable. Su aplicacin al tratamiento del cncer de pulmn debe, no obstante, satisfacer principios teraputicos fundamentales: exresis sistematizada, con mrgenes adecuados, asociada a la linfadenectoma oportuna. El cirujano debe conocer perfectamente sus propios lmites y los de la tcnica y, en caso de necesidad, no dudar en convertir la minitoracotoma en una toracotoma lateral. El respeto a las reglas es esencial para que la CTVA forme parte de nuestro armamentario teraputico. Se trata de un modo de abordaje que, como dice Dahan, exige perseverancia pero no obstinacin21.
2.3.1.3. 2.3.1.4. Videotoracoscopia en ciruga digestiva. Al margen de su inters diagnstico, la VT permite tambin el tratamiento de lesiones benignas como la acalasia, los divertculos del tercio inferior esofgico, los leiomiomas, y, en determinadas circunstancias, de algunas lesiones malignas. La miotoma esofgica es generalmente considerada en la acalasia y el espasmo difuso esofgico, y menos frecuentemente en el esfago en sacacorchos. La extensin de la miotoma es determinada por los hallazgos manomtricos preoperatorios. En los divertculos es importante que la sutura mecnica utilizada (lo ms a menudo una endo-GIA articulada)
se site perfectamente paralela al eje del esfago. Los leiomiomas extramucosos, cualquiera que sea su tamao, pueden ser liberados con facilidad; si bien la diseccin habr de hacerse con el mayor cuidado para no herir la mucosa subyacente. En las lesiones malignas, la toracoscopia permite la realizacin incluso de una esofaguectoma22; en general, tras confeccionar una plastia gstrica por laparoscopia o por laparotoma. Junto a las indicaciones referidas en lesiones benignas y malignas, la VT facilita tambin la supresin de los dolores debidos a una pancreatitis crnica o a la invasin del plexo solar por un tumor de pncreas, mediante la prctica de la esplacnicectoma.
2.3.1.5.
Abordaje del raquis. Aqu tambin la VT debe responder a varios principios. La cmara y los instrumentos han de ser orientados hacia la zona a operar. El cirujano ha de mirar hacia la lesin. Los instrumentos deben ser colocados suficientemente lejos unos de otros y de la cmara, para evitar cualquier limitacin en su manejo. La posicin de la cmara debe permitir una exploracin completa de la cavidad torcica. Las ventajas del mtodo derivan de la preservacin muscular, la ausencia de exresis costal, la disminucin de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el descenso en los das de hospitalizacin. Con todo, disminuye el riesgo infeccioso y la recuperacin es ms rpida. Entre sus inconvenientes cuenta la necesidad de un aprendizaje adecuado, la realizacin forzosa en un centro especializado y la limitacin del material todava disponible23.
2.3.2. Ciruga endoscpica traqueobronquial y esofgica 2.3.2.1.
Obstruccin de la va area. Las actuaciones endoscpicas traqueobronquiales han adquirido extraordinaria importancia en los ltimos aos. Baste recordar, por ejemplo, la situacin de verdadera asfixia en que se presentan algunos enfermos por afectacin traqueal o traqueobronquial de diferente etiologa. Las perspectivas de un alivio rpido y eficaz han sido durante mucho tiempo poco halageas6.
477
En un momento determinado, el desarrollo de la tecnologa lser cambi el panorama24. En las situaciones mencionadas, se emplea con la mayor frecuencia el lser de neodimio (NdYag), habitualmente bajo anestesia general y a travs de un broncoscopio rgido. El reto anestsico es fcil de comprender si se tiene en cuenta el continuo cambio en las condiciones ventilatorias propiciado por las tareas quirrgicas. Por lo que resulta imprescindible el control mediante pulsioximetra, capnografa (a pesar de las limitaciones que conlleva esta situacin) y gasometra arterial peridica segn proceda. Ha de establecerse igualmente una vigilancia continua de la salida espiratoria de los gases, dado el riesgo existente de atrapamiento y barotrauma. El objetivo de conseguir la ventilacin espontnea al finalizar la intervencin est justificado, fundamentalmente, para evitar que el tubo endotraqueal lesione la zona recin tratada24. Si el lser permite la recanalizacin satisfactoria de la va area obstruida en ms del 80% de los casos, en las obstrucciones completas o la compresin extrnseca las endoprtesis traqueobronquiales se hacen indispensables. Varios modelos han sido desarrollados. Junto a las prtesis de Dumon, en silicona moldeada, las dinmicas y las autoexpandibles son hoy muy utilizadas. En todo caso, las endoprtesis no deben ser utilizadas como sustituto de una exresis quirrgica bien planificada o una fotocoagulacin endoscpica6. Lo que no obsta para que la reseccin con lser y la colocacin de endoprtesis sean tcnicas muchas veces complementarias.
2.3.2.2.
Endoprtesis aparte, las dilataciones, la laserterapia, la necrlisis qumica, la braquiterapia, son tambin mtodos a utilizar. Fstula esfago-respiratoria. En caso de malignidad esofgica o traqueobronquial, a veces se produce una fstula esfago-respiratoria. Los pacientes se encuentran en psimas condiciones. El paso continuo de secreciones contaminadas al rbol bronquial lleva invariablemente a bronconeumona y reduce la ya mermada expectativa de vida. Las opciones teraputicas son aqu limitadas. Sin tratamiento, la mayora de los pacientes fallece pronto. La reseccin curativa es excepcionalmente posible. Muchos procederes se han descrito, pero ninguno ofrece una paliacin ptima. La mejor opcin teraputica es la insercin de una endoprtesis esofgica autoexpandible recubierta. Mas la intubacin peroral puede fallar en el intento de ocluir la fstula. La migracin del tubo, especialmente en ausencia de estrechez, la erosin del esfago, la oclusin o el deterioro de la endoprtesis son posibles complicaciones6. En estas circunstancias, Venuta et al. proponen la reseccin lser como primer paso del tratamiento, seguida de la colocacin en el esfago de una endoprtesis expandible recubierta y en la va area de uno o ms stents de silicona25. Las aportaciones en la literatura son escasas y la estrategia operatoria an controvertida.
2.3.2.3.
3. CONSECUENCIAS DE LA CIRUGA TORCICA 3.1. Consecuencias de la propia toracotoma
Obstruccin esofgica. El tratamiento paliativo del cncer de esfago es objeto de controversia. La localizacin e histologa del tumor, el estadio de la enfermedad y el estado general del enfermo, son siempre factores a considerar. Lgicamente, la ciruga es el mtodo ms expeditivo. Sin embargo, en algunos casos puede ser arriesgada y peligrosa. En tales circunstancias, en pacientes crticamente enfermos, la intubacin esofgica a largo plazo ha permitido el mejor drenaje de las secreciones orales y la ingesta de lquidos o slidos blandos. Las prtesis autoexpandibles son ms fciles de aplicar y ms seguras que las de plstico.
Aparte de los trastornos derivados de la actuacin sobre un determinado rgano, la toracotoma en s misma ocasiona desequilibrios que pueden ser graves. La toracotoma conduce a una hipoventilacin. Directamente, por efecto depresor de las drogas anestsicas y los antilgicos sobre los centros respiratorios y los msculos, o por la posible ocupacin de la cavidad pleural con aire, sangre o exudado, capaces de comprimir el pulmn y disminuir
478
su superficie alveolar. Indirectamente, por aumento de secreciones en la va area, debido a factores como la irritacin causada por el tubo endotraqueal, la hipersecrecin mucosa de los bronquios tras la operacin, el edema condicionado en caso de sobrecarga lquida o inducido por el propio traumatismo pulmonar; y por el hecho de que el dolor mismo limita la ventilacin y con ello la tos y la expectoracin, dando lugar a que las secreciones se acumulen26. La cpula diafragmtica del lado operado disminuye tambin su movilidad, como muestra el descenso de la presin transdiafragmtica, que no se recupera hasta pasadas 2-3 semanas de la operacin7. Adems, a la izquierda el diafragma se eleva con frecuencia debido a una distensin gstrica relacionada con la paresia vagal y el leo constantes en las primeras 24-48 horas del postoperatorio27. As pues, toda toracotoma entraa per se alteraciones funcionales. Sobre todo una reduccin del orden del 30% de la capacidad inspiratoria, la capacidad vital y la capacidad residual funcional. Al mismo tiempo, los mecanismos de defensa pulmonar estn alterados, consecuencia de la inhibicin de la tos y la disminucin del aclaramiento mucociliar7. Estos trastornos fisiopatolgicos de la toracotoma pueden ser inaparentes, en el contexto del tratamiento habitual, y son perfectamente controlables. Pero amenazan siempre la recuperacin postoperatoria.
3.2. Respuesta biolgica a la agresin
sidad entre los das 5 y 8, y desaparece, en ausencia de complicaciones, hacia la segunda semana. Dicha depresin afecta tanto a la inmunidad humoral como a la celular. La respuesta es mucho ms intensa cuando se aade hipovolemia. La liberacin de cantidades masivas de catecolaminas ocasiona un profundo trastorno microcirculatorio, que trae consigo una acidosis tisular oculta28.
3.2.2. Respuesta metablica
Cuthbertson dividi esta respuesta en una fase de reflujo (ebb phase), hipometablica, correspondiente al perodo de hipovolemia y actividad simptica, que se produce inmediatamente despus del traumatismo, y una fase de flujo (flow phase), hipermetablica, de duracin ms prolongada, caracterizada por un balance negativo de nitrgeno. El msculo esqueltico es el rea que ms sufre las prdidas de nitrgeno; aunque el traumatismo quirrgico produzca fundamentalmente una inhibicin de la sntesis proteica mientras el catabolismo se mantiene, en ausencia de complicaciones, en unos ndices invariables. Ello permite que cantidades mayores de aminocidos estn disponibles para la gluconeognesis heptica, para los procesos de oxidacin y de sntesis de protenas involucrados en la respuesta inmune y para la cicatrizacin de las heridas28.
3.2.3. Respuesta inflamatoria
El traumatismo quirrgico desencadena una cascada de acontecimientos que expresan importantes alteraciones endocrinolgicas, inmunitarias, metablicas, hemticas, como respuesta del husped a la agresin. Su magnitud es proporcional al grado de la lesin ocasionada y a la duracin de la misma.
3.2.1. Respuesta endocrino-inmunolgica
La activacin del complejo macrfago-linfocito en la zona lesionada es causa de la estimulacin del sistema neuroendocrino, lo que determina una intensa reaccin catablica. La depresin inmunitaria que acompaa aparece muy precozmente, adquiere su mxima inten-
Actualmente, se tiende a identificar la respuesta sistmica postagresin con un proceso inflamatorio que ha superado sus mecanismos de autorregulacin y se ha generalizado. En este sentido, los llamados mediadores de la inflamacin cobran especial importancia. Los citados mediadores, eslabn de enlace con los trastornos metablicos, incluyen citocinas, metabolitos del cido araquidnico, productos de degradacin del complemento, enzimas lisosmicas y radicales libres de oxgeno. Una lesin hstica mayor, especialmente cuando se asocia a infeccin, se acompaa de una activacin generalizada e incontrolada de la poblacin de fagocitos mononucleares. Este proceso es responsable de la liberacin de cantidades muy elevadas de citocinas, entre
479
ellas factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucinas 1 y 6 (IL1, IL6), hacia la circulacin general. Esta ltima, la IL6, es una citocina crtica para la regulacin de los sistemas inmune y hematopoytico: mediador clave en la respuesta de fase aguda, est considerada como un marcador sensible y temprano de dao tisular28. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. La respuesta desmedida frente a la agresin, con activacin exagerada de los mediadores endgenos proinflamatorios, da lugar a un sndrome general conocido como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Aquellos, junto con los factores causantes de su liberacin, ponen en marcha otros mediadores endgenos secundarios, de carcter humoral y celular. Con todo, se derivan efectos fisiopatolgicos complejos en diferentes rganos, que, en algunos casos, desencadenan un sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM). Y ello, aunque acompae la liberacin simultnea de otras citocinas de carcter antiinflamatorio (IL10, IL11), en un intento de compensacin29. Complicaciones evolutivas son la insuficiencia renal, el deterioro de las funciones del sistema nervioso central y el fallo respiratorio. En casos extremos pueden fracasar de manera simultnea distintos rganos. Este sndrome de fracaso multiorgnico (FMO) es el responsable ms comn del fallecimiento de los pacientes en estado crtico, pese a todas las medidas teraputicas puestas en marcha.
3.2.3.1.
estrechamente, ya que la mortalidad est en ellos significativamente aumentada30.

3.3.2. Secuelas
La ciruga torcica no est exenta de secuelas, que han de ser tenidas en cuenta, sobre todo a la hora de planificar una intervencin electiva sobre un proceso de naturaleza benigna. Secuelas parietales y diafragmticas: consolidaciones costales con hundimiento, focos de ostetis, seudoartrosis, hernias o eventraciones diafragmticas. Pleurales, las ms frecuentes y problemticas en el plano funcional: paquipleuritis, cmaras residuales, piotrax crnicos. Parenquimatosas: hematomas encapsulados, abscesos de pulmn, cuerpos extraos incluidos. Traqueobronquiales: estenosis, fstulas trqueo o broncoesofgicas. A veces se presentan secuelas diversas y complejas, que asocian varias de las precedentes, y exigen para su solucin intervenciones complicadas. La ms frecuente asociacin es la de una supuracin pulmonar y una pleuresa purulenta, a veces con fstulas broncopleural y pleurocutnea20. Con cierta frecuencia, durante ms o menos tiempo subsisten parestesias en la vecindad de la incisin. En el 2% de los casos se presentan verdaderas neuralgias, a veces tenaces, que necesitan un tratamiento mdico bien planificado. En ocasiones el dolor se prolonga en el tiempo y puede permanecer, meses e incluso aos, como secuela de difcil teraputica.
3.4. Aspectos particulares del pulmn operado
3.3. Complicaciones y secuelas de la ciruga torcica

3.3.1. Complicaciones
Diversas complicaciones pueden empaar el pronstico de la ciruga torcica. En nuestra experiencia, los pacientes con historia de enfermedad respiratoria, enfermedad vascular perifrica y diabetes mellitus insulinodependiente, desarrollan con mayor facilidad complicaciones postoperatorias y requieren, por tanto, un minucioso estudio previo a la ciruga. Los pacientes con enfermedad vascular, los sometidos a neumonectoma y los que presentan complicaciones postoperatorias, en especial fallo respiratorio, necesitan ser seguidos
480
La evolucin de la ciruga torcica lleva a operar, cada vez ms a menudo, enfermos muy deteriorados desde el punto de vista funcional. Segn la intervencin realizada, el desarrollo del postoperatorio y las posibles complicaciones difieren profundamente. La exploracin radiolgica centra a diario la vigilancia de todo operado26.
3.4.1. Neumonectoma 3.4.1.1.
Consecuencias inmediatas. Desde el punto de vista anatmico, el hemitrax va a llenarse poco a poco de lquido (trasudacin plasmtica, rezumado hemorrgico y linftico ms
o menos importante y rpido). Este lquido de sustitucin es un buen caldo de cultivo. Los grmenes pueden proceder de una contaminacin perioperatoria, de un drenaje, de una puncin, de una diseminacin hematgena, etc. El hemitrax vaco de su pulmn se retrae lentamente en las semanas y meses que siguen26. Desde el punto de vista funcional, las consecuencias de la amputacin dependen de la calidad del pulmn resecado. Consecuencias nulas si no estaba ventilado y/o perfundido; y de importancia si los cambios gaseosos eran todava estimables. Esto refuerza la necesidad de evaluar bien la capacidad funcional del pulmn contralateral, que debe asegurar por s solo la hematosis y prever su adaptacin a un rgimen hemodinmico nuevo. En cualquier caso, ha de evitarse todo bamboleo mediastnico brusco27.
3.4.1.2.
cin atpica limitada a una pequea lesin cortical. Todas las combinaciones son posibles. En la prctica es preciso dejar al menos el volumen de uno de los dos grandes lbulos superior o inferior. Resecciones lobares o segmentarias bilaterales se pueden realizar en un solo tiempo o en dos operaciones distintas27.
3.4.2.1.
Consecuencias tardas. Tras algunas semanas, la retraccin de la pared torcica, el desplazamiento del mediastino y el ascenso de la cpula diafragmtica van a reducir el volumen del hemitrax correspondiente. Este proceso, ms o menos rpido, determina un desplazamiento cardiaco y a veces un trastorno hemodinmico, cuando la cpula izquierda hace bascular demasiado la punta del ventrculo izquierdo. Los trastornos digestivos raramente estn en relacin con estas modificaciones anatmicas. No obstante, subsiste a menudo un sndrome vagal con distensin gastrointestinal postprandial27. La funcin respiratoria mejora lentamente durante las 8 a 10 semanas que siguen a la neumonectoma. Cuando el pulmn restante es de buena calidad, el trastorno respiratorio es menor y pueden hacerse esfuerzos importantes sin acusar disnea. Por el contrario, cuando el pulmn es patolgico, la disnea es fcil e impide esfuerzos incluso moderados. Cualquiera que sea la antigedad de la neumonectoma (semanas o aos), puede desencadenarse una infeccin en la bolsa restante. Y una infeccin olvidada puede ser el origen de una fstula sobre el mun bronquial incluso largo tiempo despus de la operacin27.
Consecuencias inmediatas. Desde el punto de vista anatmico, el pulmn restante debe rehabitar la totalidad del hemitrax: lo cual es posible, a causa de una distensin alveolar del parnquima restante, por un lado, y del hecho de una reduccin volumtrica del continente. Resulta as que gracias al drenaje el pulmn va a llenar en unos das todo el hemitrax. Es entonces cuando se puede hablar de curacin. En tanto que subsiste un espacio no ocupado por el pulmn, hay riesgo de complicaciones, en particular de infeccin pleural y/o fstula bronquial. Desde el punto de vista funcional, la amputacin es proporcional a la superficie alveolar resecada y todava funcional en el momento de la operacin. La exresis puede incluso mejorar la funcin si haba un efecto shunt importante en esta zona. Es preciso entonces que la movilidad de la cpula diafragmtica y de la pared permanezcan normales, es decir que las secuelas pleurales sean mnimas26. Consecuencias tardas. Las consecuencias tardas son prcticamente inexistentes, en la medida en que el pulmn restante haya rehabitado la totalidad del hemitrax y la movilidad diafragmtica sea buena. Casi siempre hay una ligera retraccin parietal, un mediastino desplazado y una cpula diafragmtica elevada. Lo ms habitual es que el dficit funcional no sobrepase el 20% a 25% de los registros mximos27.
3.4.2.2.
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3.4.2. Exresis parcial
La reseccin parcial es bien la lobectoma, bien la reseccin segmentaria, bien la resec-
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482
Seccin II 26
Valoracin preoperatoria
Piedad Ussetti Gil
Las complicaciones pulmonares comportan una elevada morbilidad postquirrgica, y alrededor de una de cada cuatro muertes postoperatorias precoces estn asociadas a su aparicin. La incidencia de complicaciones pulmonares es muy variable, entre el 0% y el 56%, en funcin del tipo de ciruga, de las caractersticas del paciente y de los trminos utilizados para definir qu es lo que se considera como complicacin pulmonar. Los porcentajes ms altos se observan en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) sometidos a ciruga abdominal alta, pero son tambin elevados tras la ciruga torcica, en la reparacin abdominal de aneurismas articos, y en la ciruga de cabeza y cuello1. La valoracin preoperatoria tiene como objetivo identificar a los pacientes con riesgo de complicaciones pulmonares, para corregir o modificar en lo posible estos riesgos antes de la intervencin, y tomar las precauciones adecuadas durante el perodo postoperatorio.
1. ETIOPATOGENIA DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Despus de una intervencin quirrgica los volmenes pulmonares se reducen, y la causa principal de esta disminucin es la disfuncin diafragmtica postoperatoria, y el cambio del patrn respiratorio secundario a la inmovilizacin y el dolor. Estos cambios fisiopatolgicos son normales despus de una intervencin, pero cuando son muy acusados e interfieren con el curso postoperatorio habitual, se consideran complicaciones pulmonares. La reduccin de la capacidad funcional residual (FRC) por debajo del volumen de cierre (VR) contribuye al desarrollo de atelectasias difusas, que aunque son difcilmente visibles en la radiografa de trax convencional, se pueden detectar con claridad en la TAC torcica2. La complicacin pulmonar ms frecuente son las atelectasias, seguidas de las infecciones pulmonares, la insuficiencia respiratoria y la
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exacerbacin de una EPOC (Tabla I). Si las atelectasias son difusas y muy extensas pueden producir alteraciones en las norma relaciones les ventilacin/perfusin (V/Q), con desarrollo de insuficiencia respiratoria y necesidad de ventilacin mecnica prolongada.
2. FACTORES DE RIESGO
El riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias es variable en funcin del tipo de ciruga, su localizacin anatmica, y de las caractersticas del paciente.
2.1. Factores de riesgo relacionados con la ciruga
Los factores de riesgo relacionados con la ciruga son la incisin operatoria, el tipo de ciruga y la tcnica quirrgica. La localizacin de la incisin es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de complicaciones pulmonares, que es mximo en la ciruga abdominal alta y en la toracotoma. La mayor frecuencia de complicaciones en la ciruga del abdomen superior est en relacin con su proximidad al diafragma, y el riesgo de complicaciones disminuye a medida que la incisin quirrgica se aleja del mismo. La frecuencia de complicaciones pulmonares vara entre el 17-56% en la ciruga del abdomen superior, el 0-5% en la ciruga del abdomen inferior, y son muy poco frecuentes tras la herniorrafia inguinal, la reseccin prosttica transuretral y la ciruga genital.
Recientemente, han sido publicados dos ndices multifactoriales para estimar el riesgo de neumona y de insuficiencia respiratoria postoperatoria; en ambos ndices, el tipo de ciruga fue la variable con mayor poder de prediccin de complicaciones pulmonares, y el mayor riesgo se present tras la ciruga de los aneurismas de aorta abdominal, la toracotoma y la ciruga del abdomen superior3. La incidencia de complicaciones pulmonares tras la ciruga cardiaca con by-pass es muy variable. En esta ciruga son especialmente frecuentes la atelectasia del lbulo inferior izquierdo por el enfriamiento quirrgico del nervio frnico, y el derrame pleural izquierdo secundario a la apertura de la cavidad pleural en los implantes de la arteria mamaria4. La elevada frecuencia de estas alteraciones comporta que muchos autores no las consideren complicaciones salvo que prolonguen la hospitalizacin postoperatoria. En cuanto a la tcnica quirrgica, el riesgo es menor tras la laparotoma horizontal que tras la vertical, y en la ciruga por laparoscopia que tras la laparotoma convencional. Por ello, en los pacientes con riesgo de complicaciones pulmonares, sera recomendable contemplar siempre que fuera posible las tcnicas laparoscpicas. Otros factores de riesgo relacionados con la intervencin son la duracin de la ciruga, mayor o menor de 3-4 horas, y el tipo de anestesia, general o loco-regional.
2.2. Factores de riesgo relacionados con el paciente
TABLA I
Complicaciones pulmonares postoperatorias
Atelectasias Bronquitis aguda Neumona Exacervacin de una enfermedad pulmonar obstructiva crnica Insuficiencia respiratoria Ventilacin mecnica prolongada Broncoespasmo
La presencia de una enfermedad pulmonar subyacente, especialmente la EPOC, es uno de los factores de riesgo ms importantes dependientes del paciente1. A pesar del mayor riesgo de complicaciones en los pacientes con EPOC, no existe un nivel de funcin pulmonar que pueda ser considerado prohibitivo, y los riesgos de la ciruga deben ser valorados en contraposicin con los beneficios esperados con la intervencin. Los pacientes con asma bien controlada y sin obstruccin crnica al flujo areo pueden ser intervenidos sin mayor riesgo de complicaciones postoperatorias.
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El tabaquismo activo es un factor de riesgo de complicaciones pulmonares independientemente de la presencia de enfermedad pulmonar. El riesgo de complicaciones pulmonares aumenta en los pacientes que han seguido fumando en los 2 meses previos a la intervencin5. De forma paradjica, se observa una mayor incidencia de complicaciones pulmonares en los pacientes que dejan de fumar unos das antes de la intervencin, que ha sido atribuida a un incremento transitorio de la hipersecrecin bronquial6. La apnea del sueo (SAOS) ha sido asociada con un incremento del riesgo de complicaciones pulmonares. En un estudio de pacientes intervenidos de prtesis de cadera o rodilla, se observ que el 39% de los pacientes con SAOS desarroll complicaciones pulmonares o cardiacas severas, en comparacin con el 8% del grupo control7. La complicacin ms frecuente en estos pacientes fue la insuficiencia respiratoria aguda en las primeras 24 horas de la intervencin. El estado de salud general es un factor de riesgo y la clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) se correlaciona con el riesgo de complicaciones pulmonares (Tabla II)8. Algunos autores han observado que la clasificacin ASA resultaba ms til que las pruebas de funcin pulmonar (PFR) para predecir las complicaciones pulmonares9. Aunque la edad avanzada es considerada un factor de riesgo de complicaciones, cuando se ajusta con otros factores de riesgo como la patologa asociada, o se estratifica segn la clasificacin del estado de salud general de la ASA, el riesgo de complicaciones es similar en todos los grupos de edad. Por ello, aunque los datos al respecto son contradictorios, el aumento de riesgo asociado a la edad parece escaso, si se corrige por la presencia de la morbilidad asociada. La obesidad mrbida produce una disminucin de los volmenes pulmonares que, en teora, se puede sumar a la reduccin postoperatoria normal de la FRC y del VR. Aunque existen resultados contradictorios al respecto, cifras de ndice de masa corporal (IMC) mayor de 25-27 kg/m2 han sido asociadas con una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias6.
TABLA II
Clasificacin ASA del riesgo preoperatorio16
Clase 1 2 3 4 5 E
Alteracin
Mortalidad
Paciente sano <0,03% Enfermedad sistmica leve moderada 0,2% Enfermedad grave no incapacitante 1,2% Enfermedad grave incapacitante 8% Paciente moribundo 34% Ciruga urgente para cualquier clase ASA Incrementada
Otros factores de riesgo general relacionados con el desarrollo de neumona e insuficiencia respiratoria postoperatoria son el estado nutricional, la albmina baja, la prdida de peso y las alteraciones neurolgicas residuales3.
3. VALORACIN PREOPERATORIA EN LA CIRUGA GENERAL
El primer paso en la valoracin preoperatoria es determinar si existe o no enfermedad pulmonar que pueda aumentar el riesgo de complicaciones, estimar su gravedad y tratar los factores que puedan ser modificados antes de la intervencin. Para estimar el riesgo de complicaciones debemos considerar la alteracin pulmonar preexistente, teniendo en cuenta el tipo de ciruga propuesta y los riesgos asociados con la misma. Cuando la magnitud del riesgo est en desproporcin con los beneficios esperados con la intervencin es prudente desaconsejarla.
3.1. Valoracin clnica
La historia clnica dirigida respecto a la presencia de disnea, tos o hipersecrecin bronquial, y la exploracin fsica son los elementos fundamentales de la valoracin preoperatoria. Algunos autores han observado que las alteraciones en la exploracin pulmonar eran ms
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tiles que las pruebas de funcin pulmonar para predecir el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias6.
3.2. Radiologa de trax
En las personas jvenes, sin patologa asociada y sin alteraciones en la exploracin fsica, la radiologa de trax rutinaria carece de rentabilidad clnica para predecir complicaciones o modificar el manejo perioperatorio10. En los pacientes de edad avanzada, o con antecedentes de enfermedad pulmonar o cardiaca, se observan alteraciones radiolgicas con mayor frecuencia. Por ello, se recomienda efectuar una radiografa de trax preoperatoria en los pacientes mayores de 50 aos, en los que presentan sntomas y/o alteraciones en la exploracin cardiopulmonar, y en los pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar o cardiaca.
3.3. Pruebas de funcin pulmonar (PFR)
pirometra preoperatoria a los pacientes con clnica y/o enfermedad pulmonar conocida tributarios de procedimientos quirrgicos considerados de riesgo (Tabla III). Se consideran pacientes de riesgo, los que presentan cifras de FEV1 y/o FVC inferiores a 70% o FEV1/FVC inferior a 65%1,9. Los parmetros espiromtricos no deben ser utilizados para rechazar la ciruga, ya que pacientes con graves alteraciones funcionales son capaces de tolerar procedimientos complejos como la ciruga cardiaca de by-pass o la abdominal alta con un porcentaje aceptable de complicaciones postoperatorias. Las PFR deben ser empleadas para identificar a los pacientes de alto riesgo y para tratar de modificar en lo posible estos riesgos antes, durante y despus de la intervencin.
4. VALORACIN PREOPERATORIA EN LA RESECCIN PULMONAR
La utilidad de las PFR para predecir el desarrollo de complicaciones pulmonares es controvertida. Estudios iniciales al respecto observaron una asociacin entre las alteraciones en la funcin pulmonar y el desarrollo de complicaciones tras la ciruga abdominal, pero sus resultados han sido rebatidos y criticados por falta de rigor metodolgco, y la inclusin de complicaciones postoperatorias de escaso significado clnico. Lawrence et al., en un estudio retrospectivo de 164 pacientes sometidos a ciruga abdominal, observaron que los parmetros espiromtricos no fueron tiles para predecir las complicaciones pulmonares6. En estudios ms recientes, la espirometra se ha mostrado capaz de identificar a los pacientes de alto riesgo quirrgico11, pero la limitacin principal de las PFR es que no permiten predecir el grado de riesgo individual de un paciente en concreto. En cuanto a la gasometra arterial, en general, no mejora la prediccin del riesgo de complicaciones postoperatorias, por lo que no se considera necesaria su realizacin, salvo en pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar tributarios de ciruga cardiaca o abdominal alta11. En el documento de consenso del American College of Physicians12 se recomienda realizar es486
El cncer es la enfermedad ms frecuente tributaria de reseccin pulmonar. La relacin etiolgica comn con el tabaco del cncer de pulmn, la EPOC y la cardiopata isqumica, explica en parte la elevada frecuencia de complicaciones de la reseccin pulmonar, que oscila entre el 12-60%, con una mortalidad asociada que vara entre el 2-12%13. La incidencia de complicaciones tras la reseccin pulmonar depende de la cuanta de la reseccin, de la capacidad de reserva del paciente y de la presencia de morbilidad asociada14.
TABLA III
Indicaciones de una espirometra preoperatoria
Ciruga cardiaca de by-pass Ciruga abdominal alta con historia de tabaquismo o disnea Ciruga de abdomen inferior y antecedentes de enfermedad pulmonar Ciruga de cabeza y cuello Ciruga ortopdica con antecedentes de enfermedad pulmonar Ciruga de reseccin pulmonar
La valoracin preoperatoria de la reseccin pulmonar debe predecir el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria, y la operabilidad fisiolgica, para lo cual es necesario estimar si la funcin pulmonar que quedar tras la intervencin ser suficiente para cubrir las necesidades del paciente. Aunque la mortalidad del cncer de pulmn no extirpado es del 100%, la ciruga no es el tratamiento adecuado si deja al paciente en un grado de insuficiencia respiratoria que haga imposible el destete del respirador tras la intervencin. Por ello, la cuestin a plantear es si el paciente se va a beneficiar con la reseccin, o con ella sufrir ms o tendr un mayor riesgo de morir antes.
4.1. Valoracin clnica
La historia clnica y la exploracin fsica son el primer paso en la valoracin de los pacientes candidatos a reseccin pulmonar. La edad avanzada se asocia con mayor riesgo de complicaciones, fundamentalmente por la presencia de morbilidad asociada. Los pacientes de ms de 70 aos con buen estado general y buena reserva cardiopulmonar tienen una supervivencia tras la reseccin pulmonar similar a la de los menores de 70 aos. La mayora de los pacientes con cncer de pulmn son fumadores, por lo que adems de una mayor incidencia de EPOC, presentan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. En estos enfermos es importante valorar la capacidad funcional y el riesgo cardiolgico. Los pacientes con alta sospecha de enfermedad coronaria deben ser estudiados con cateterismo cardiaco, y las lesiones coronarias significativas debern ser tratadas antes de la reseccin.
4.2. Pruebas de funcin pulmonar
complicaciones pulmonares han sido asociadas con alteraciones en distintos parmetros de funcin pulmonar, pero actualmente, los que se tienen en consideracin son cifras de FEV1% y/o difusin (DLCO) % inferiores al 60%16 (Fig. 1). Las PFR tienen una sensibilidad y una especificidad limitadas, pero su utilidad radica en la diferenciacin de enfermos en grupos de alto y bajo riesgo, y su realizacin es obligada en los candidatos a reseccin pulmonar12. La hipoxemia puede estar en relacin con desequilibrios en las relaciones ventilacin-perfusin producidas por el propio tumor, por lo que tiene poca utilidad en la prediccin de complicaciones. La hipercapnia ha sido considerada una contraindicacin quirrgica por su relacin con la gravedad de la obstruccin bronquial. No obstante, utilizando otros parmetros de valoracin como el consumo de oxgeno, la barrera hipercpnica ya ha sido superada14.
4.3. Estudios de funcin regional
La tolerancia funcional a la reseccin pulmonar se valora, inicialmente, con las PFR convencionales y la gasometra arterial. Desde que en 1955, Gaensler et al. asociaran la reduccin de la capacidad vital (VC) con el desarrollo de complicaciones postoperatorias15, otros autores han observado una mayor frecuencia de complicaciones en los pacientes con alteraciones en la funcin pulmonar. Las
En los pacientes con alteraciones en las PFR consideradas de riesgo16 (Fig. 1) debemos avanzar en la valoracin preoperatoria con los estudios de funcin pulmonar regional. La funcin de todo un pulmn o de distintas regiones del mismo se puede cuantificar con la gammagrafa de perfusin y/o la de ventilacin. Distintos estudios han demostrado que con el porcentaje de funcin de todo un pulmn o de una regin del mismo puede calcularse el FEV1 postoperatorio previsto (P-FEV1) tanto para la neumonectoma como para la lobectoma (Tabla IV)17. Las frmulas de prediccin permiten calcular tambin la DLCO postoperatoria prevista (P-DLCO), y el VO2max postoperatorio (P-VO2max). En los pacientes con EPOC, la prediccin de la funcin pulmonar debe realizarse con la mejor cifra de FEV1 obtenida tras optimizar al mximo el tratamiento broncodilatador. Algunos autores recomiendan tratar a estos pacientes con corticosteroides orales a dosis de 40 mg/da durante 3-4 semanas, e iniciar un programa de rehabilitacin que incluya fisioterapia respiratoria y ejercicio aerbico18. La lobectoma es la reseccin pulmonar ms habitual, pero la tolerancia a la neumonecto487
PFR FEV1 superior a 60% DLCO superior a 60%
No
Funcin regional P-FEV1superior a 40% P-DLCO superior a 40%
No
Prueba de esfuerzo VO2max, ml/kg/min CIRUGA inferior a 10 NO CIRUGA 10 a 15 superior a 15
Valoracin individualizada Reseccin menor Videotoracoscopia
Figura 1. Algoritmo I de valoracin preoperatoria de la reseccin pulmonar. P-FEV1, FEV1 postoperatorio previsto. P-DLCO, DLCO postoperatoria prevista. %, porcentaje del valor de referencia. Modificado de55.
ma debe ser valorada en todos los casos, ya que puede ser necesaria por una extensin tumoral mayor a la prevista o por el desarrollo de complicaciones intraoperatorias. Se discute cul es el mnimo valor de P-FEV1 requerido para que la reseccin pulmonar sea segura. Olsen fue el primero en sugerir cifras de P-FEV1 mayores de 800 ml por su relacin con la retencin de CO2 en los pacientes con EPOC19. Algunos autores han sugerido cifras de P-FEV1 mayores de 1.000 ml, mientras que otros han observado que con 700 ml de P-FEV1 los pacientes eran capaces de subir tres pisos de escaleras y alcanzar un consumo mximo de oxgeno superior a 10 ml/kg/min despus de la intervencin20. La utilizacin de los valores absolutos de P-FEV1 no tiene en cuenta la edad, el sexo ni la talla, por lo que ha sido desplazada por el porcentaje del valor de referencia (P-FEV1%).
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La estimacin del P-FEV1%, resulta ms adecuada si tenemos en cuenta el progresivo incremento del cncer de pulmn en las mujeres y que la reseccin pulmonar es cada vez ms frecuente en los pacientes de edad avanzada. Se considera que un enfermo es capaz de tolerar la reseccin pulmonar, si las cifras de P-FEV1% y de P-DLCO% son superiores al 40% del valor de referencia13. Se han descrito dos ndices de valoracin de riesgo que emplean la funcin estimada, el producto postoperatorio previsto (PPP) y el cociente postoperatorio previsto (PRQ). El ndice PPP introducido por Pierce20 pondera en una sola variable calculada a partir del producto P-FEV1% P-DLCO%, el riesgo conjunto asociado a la obstruccin de la va area y a las alteraciones en la DLCO. El ndice PRQ introducido posteriormente incorpora en el denominador del PPP la diferencia alveolo-arte-
TABLA IV
Prediccin de la funcin postquirrgica en la reseccin pulmonar
Neumonectoma: P-FEV1= FEV1 preoperatorio % de funcin del pulmn no tumoral. Resecciones menores: P-FEV1= FEV1 preoperatorio prdida de funcin Prdida de funcin = FEV1 preoperatorio % de funcin del pulmn a operar n. segmentos a resecar / n. total de segmentos en dicho pulmn. P-FEV1, FEV1 postoperatorio previsto; FEV1 preoperatorio, mejor FEV1 preoperatorio obtenido tras tratamiento.
rial de oxgeno tras dos minutos de ejercicio (PPP/A-aPO2), con lo que adems de la va area y la transferencia de CO, incluye en la prediccin del riesgo una variable gasomtrica de esfuerzo21. A pesar de que ambos ndices utilizan una combinacin de las variables habitualmente empleadas en la valoracin, como el P-FEV1%, la P-DLCO% y la A-aPO2, no han ganado popularidad, ni han sido validados en otras series.
4.4. Prueba de esfuerzo
La prueba de esfuerzo aporta una visin integral del estado del sistema respiratorio y cardiovascular, y nos permite explorar las interacciones entre el pulmn, el corazn, la circulacin y los msculos perifricos. Durante el ejercicio se produce un aumento del consumo de oxgeno, de la produccin de CO2 y del flujo sanguneo que simulan, en parte, los cambios que se producen durante el postoperatorio, y permiten valorar la capacidad de reserva del paciente ante la ciruga. Clsicamente, el cirujano suba escaleras junto al enfermo antes de tomar decisiones sobre su operabilidad. En 1982, el ejercicio gan popularidad como herramienta de valoracin preoperatoria, despus de que Eugene
observara que el consumo mximo de oxgeno (VO2max) era la nica variable que permita diferenciar a los pacientes con complicaciones postoperatorias22. El esfuerzo puede ser valorado de forma simple al subir 2 3 pisos de escaleras, midiendo la distancia caminada durante 6 12 minutos, o preferiblemente durante una prueba de esfuerzo protocolizada en un laboratorio de exploracin de la funcin pulmonar. El parmetro utilizado con mayor frecuencia en la prediccin de complicaciones postoperatorias es el consumo de oxgeno durante un esfuerzo mximo corregido por el peso del paciente (VO2max/kg/min). Aunque existen estudios contradictorios al respecto, diversos autores han identificando como factores de riesgo cifras de VO2max inferior a 15 ml/kg/min. Bolliger et al. han observado que la variable con mejor poder de prediccin de complicaciones postoperatorias era el VO2max expresado como porcentaje del valor de referencia18. La medicin de variables hemodinmicas durante el ejercicio no mejora la prediccin de complicaciones23. Con respecto al esfuerzo simple, la capacidad para subir escaleras, o de andar ms de 300 metros durante 6 minutos, ha sido correlacionada con la tolerancia a la reseccin pulmonar24. Pollock estandariz la altura y la anchura de los escalones, y concluy que la capacidad para subir 83 escalones (4,6 pisos) se acompaaba de una evolucin postoperatoria favorable y se corresponda con un consumo de oxgeno mximo de alrededor de 20 ml/kg/min25. Estos estudios de esfuerzo tienen a su favor la simplicidad y el escaso coste, y entre sus inconvenientes, la falta de estandarizacin y de registro de los eventos cardiacos. El estudio de esfuerzo aade complejidad y coste en la valoracin preoperatoria. Dadas las controversias respecto a su utilidad, podra recomendarse la medicin del VO2max/kg/min en la valoracin de pacientes con funcin pulmonar marginal26. El papel de la prueba de esfuerzo sera intentar rescatar para la ciruga a los pacientes considerados probablemente inoperables, en base a cifras de P-FEV1 y P-DLCO inferiores a 40%. Si durante la prueba de esfuerzo, el paciente alcanza un VO2max superior a 15 ml/kg/min, puede ser considerado capaz de
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tolerar la reseccin, mientras que la elevada mortalidad asociada a un VO2max inferior a 10 ml/kg/min recomiendan descartar la opcin quirrgica27. Los pacientes con cifras de VO2max entre 10-15 ml/kg/min, presentan un mayor riesgo de mortalidad, por lo que precisan una valoracin individualizada respecto al abordaje quirrgico y a la magnitud de la reseccin. Si no tenemos posibilidad de realizar un esfuerzo reglado, pero objetivamos que el paciente es capaz de subir cinco pisos de escaleras, podemos asumir que su VO2max/kg estar entre 15-20 ml/kg/min25, y ser capaz de tolerar la reseccin pulmonar.
4.5. Magnitud de la reseccin
Existe una clara relacin entre la cuanta de la reseccin pulmonar y la mortalidad postoperatoria. El menor riesgo se observa en la segmentectoma, el mayor en la neumonectoma, y el riesgo es intermedio en la lobectoma28. Un aspecto controvertido es la actitud ante pacientes incapaces de tolerar la neumonectoma, pero capaces de tolerar una reseccin de menor cuanta como la lobectoma. En estos casos, el cirujano debera abordar la intervencin con la disyuntiva prequirrgica de o lobectoma o nada, para no dejar al paciente en situacin de insuficiencia respiratoria postoperatoria.
4.6. Algoritmos de valoracin
10 ml/kg/min inadecuadas, y las intermedias, entre 10-15 ml/kg/min, precisan una valoracin individualizada. En 1999,Wyser et al.29 introdujeron un algoritmo de valoracin que inclua la prueba de esfuerzo justo despus de las PFR, y antes de los estudios de funcin regional (Fig. 2). Estos autores consideran de riesgo cifras de FEV1 y/o DLCO inferiores a 80%, y recomiendan en estos pacientes la prueba de esfuerzo. Si el VO2max supera los 20 ml/kg/min se considera a los pacientes capaces de tolerar la reseccin sin necesidad de estudios de funcin regional, mientras que ante cifras de VO2max entre 10 y 20 ml/kg/min recomiendan estimar la funcin postoperatoria. Con la aplicacin de este algoritmo, estos autores han logrado reducir significativamente la morbilidad y la mortalidad postoperatorias29. La valoracin preoperatoria con cualquiera de estos algoritmos (Figs. 1 y 2) tiene ventajas e inconvenientes. La aproximacin empleada con mayor frecuencia es la que incluye en la segunda fase el estudio de funcin regional (Fig. 1), pero la utilizacin precoz de la prueba de esfuerzo (Fig. 2) parece mejorar la prediccin del riesgo, y en los hospitales que carezcan de unidades de medicina nuclear, puede resultar ms fcil de realizar que los estudios de funcin regional. Por ello, podemos emplear un algoritmo u otro, segn las peculiaridades y la experiencia previa de cada centro en concreto.
4.7. Desarrollo futuro
La reseccin de un pulmn patolgico raramente produce una prdida de funcin pulmonar superior al 50%. Se consideran seguras cifras de FEV1 y DLCO superiores a 60%, por lo que los pacientes con estos valores pueden ser sometidos a reseccin pulmonar sin otros estudios16 (Fig. 1). En los pacientes con valores inferiores es necesario estimar la funcin postoperatoria con los estudios de funcin regional, y si el P-FEV1 y/o P-DLCO son mayores de 40%, se consideran aptos para la reseccin pulmonar. Cuando el P-FEV1 y/o la P-DLCO son inferiores al 40%, se recomienda realizar una prueba de esfuerzo. Cifras de VO2max superiores a 15 ml/kg/min se consideran suficientes para tolerar la reseccin, cifras inferiores a
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La videotoracoscopia permite realizar resecciones por cncer de pulmn, con una menor incidencia de complicaciones postoperatorias, y resultados de supervivencia a los 5 aos similares a los obtenidos en pacientes intervenidos mediante toracotoma convencional30. Por ello, cuando la localizacin tumoral lo permitiera, en los enfermos de alto riesgo podra contemplarse realizar la reseccin pulmonar a travs de videotoracoscopia. La incorporacin del trasplante pulmonar y la ciruga de reduccin de volumen (CRV) en el tratamiento de los pacientes con EPOC avanzado, ha permitido avanzar en el manejo quirrgico y anestsico de esta enfermedad.
PFR FEV1 superior a 80% DLCO superior a 80%
No
Prueba de esfuerzo VO2max
inferior a 10 ml/kg/min inferior a 40%
10 a 20 ml/kg/min 40 a 70%
superior a 20 ml/kg/min superior a 70%
Funcin regional P-FEV1 superior a 40% P-DLCO superior a 40%
No
S CIRUGA
NO CIRUGA
Figura 2. Algoritmo II de valoracin preoperatoria de la reseccin pulmonar. Ver abreviaturas en la Figura 1. Modificado de29.
En pacientes con enfisema severo, la CRV ha sido combinada con la reseccin de lesiones tumorales, con una baja mortalidad perioperatoria y una mejora significativa de la funcin pulmonar, la disnea y la tolerancia al ejercicio. Aunque son necesarios estudios al respecto, la combinacin de CRV y la reseccin pulmonar por cncer podran contemplarse en pacientes con enfisema heterogneo, en los que la localizacin del tumor coincidiera con las zonas de mayor destruccin enfisematosa. A pesar de que la mejora funcional en la CRV es transitoria, y no existen criterios de seleccin de esta ciruga en combinacin con la reseccin pulmonar por cncer, es de esperar que en un futuro pueda ofrecerse esta posibilidad teraputica a pacientes con una expectativa de vida limitada por el cncer y la gravedad del enfisema subyacente.
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Seccin II 27
Cuidados postoperatorios generales

Jorge Freixinet Gilart
1. INTRODUCCIN
La fase preparatoria y los cuidados postoperatorios tienen un especial inters en la ciruga torcica. Este inters se ha incrementado en los ltimos aos por el mayor nmero de procedimientos quirrgicos que se realiza y su mayor complejidad tcnica. Otros factores que influyen en la importancia de los cuidados postoperatorios son la mayor esperanza de vida, que se ha traducido en un incremento sustancial de la poblacin anciana, y el mejor control de las enfermedades crnicas, como las cardiovasculares e inmunolgicas. Todo ello da lugar a que se planteen intervenciones en pacientes que tienen un riesgo quirrgico cada vez ms elevado. El conocimiento ms profundo de las enfermedades respiratorias, con avances en el diagnstico, el tratamiento y las indicaciones quirrgicas, contribuye tambin a esa mayor demanda de minuciosidad en los cuidados postoperatorios de la ciruga torcica. Las intervenciones torcicas mayores suponen un elevado porcentaje de morbilidad y una no despreciable mortalidad. La mortalidad perioperatoria vara en las distintas series publicadas. En las neumonectomas es ms elevada, especialmente en la derecha; suele os-
cilar entre el 6% y el 15%. En las lobectomas se describe una mortalidad entre el 2% y el 5%. En las neumonectomas la morbilidad se halla entre el 24% y el 75%, y en las lobectomas entre el 20% y el 50%. La realizacin de intervenciones ampliadas, como resecciones de pared torcica, pericardio, diafragma y vrtebras, suele acompaarse de una mayor morbimortalidad. Tambin tienen un mayor riesgo las broncoplastias y angioplastias1-4.
2. VALORACIN Y TRATAMIENTO PREOPERATORIO
Las complicaciones postoperatorias ms frecuentes son las cardiorrespiratorias, siendo tambin de las ms temibles por su elevada mortalidad y las secuelas que provocan. Destaca de forma especial la insuficiencia respiratoria que requiere, en muchas ocasiones, la reintubacin del paciente. Otras complicaciones son la retencin de secreciones y atelectasia, as como el embolismo pulmonar, menos frecuente pero muy grave. Entre las de origen cardiaco son muy importantes el infarto agudo de miocardio, las arritmias y la insuficiencia cardiaca; la ms temible es la primera de ellas.
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La estrategia preoperatoria debe consistir en identificar aquellos casos de riesgo incrementado de complicaciones y que se pueden beneficiar de algn tratamiento previo o profilctico. Una mencin especial merece el tratamiento preoperatorio mediante fisioterapia, muy importante en pacientes con limitacin funcional respiratoria. En estos casos la pauta puede ser de unas 3-4 semanas de ejercicios respiratorios (respiraciones profundas, drenaje postural, tcnicas de espiracin forzada, movilizacin de miembros), tratamiento broncodilatador y antibioticoterapia si existe sobreinfeccin respiratoria. El tratamiento con estas tcnicas debe continuar en el postoperatorio, especialmente en intervenciones que implican una reseccin de pared torcica, diafragma y si se ha producido parlisis frnica o larngea como consecuencia de la intervencin. Tambin es muy importante la fisioterapia respiratoria en pacientes de mayor riesgo quirrgico y en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica y, en especial, en la ciruga de reduccin de volumen pulmonar. Otra medida preoperatoria a considerar es la profilaxis antibitica. Su valor es importante, pues reduce de forma significativa las infecciones de la herida. La mayor eficacia de los antibiticos profilcticos se relaciona con los procedimientos aspticos contaminados. Su uso eficaz depende, en gran medida, del momento adecuado en su administracin. Se aconseja administrarlos por va parenteral dentro de los 30 minutos antes de la intervencin, para lograr los niveles adecuados en los tejidos que deben ser protegidos. Su administracin no debe sobrepasar las 24 horas, perodo de concentracin mxima de bacterias en las zonas intervenidas que puede rebasar la capacidad inmunolgica del paciente. La continuacin de la medicacin ms de 24 horas est contraindicada, ya que no aumenta la proteccin antimicrobiana y arriesga favorecer la seleccin de grmenes resistentes. Suelen utilizarse frmacos inocuos, de bajo coste y con eficacia frente a los grmenes que habitualmente causan las infecciones postoperatorias. Se emplean, por lo general, amoxicilicina-clavulnico, cefalosporinas o eritromicina, en caso de alergia a los dos primeros. Otros
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factores que influyen en el desarrollo de infecciones postquirrgicas son la hospitalizacin preoperatoria, el tiempo quirrgico prolongado y el uso excesivo de drenajes. Es recomendable la limpieza de la zona a intervenir unas horas antes de la intervencin (normalmente la noche antes) con un jabn antisptico. El estado nutricional del paciente es un tema trascendental, dado que su deficiencia se traduce en un mayor ndice de complicaciones. A veces puede incluso contraindicarse la ciruga por la existencia de una malnutricin grave. Esta cuestin es especialmente importante en pacientes afectos de neoplasias, sobre todo esofgicas, y en cuadros infecciosos graves como la tuberculosis. La nutricin parenteral total preoperatoria tiene escasas aplicaciones en ciruga torcica, salvo indicaciones muy especficas de la misma. S debern tratarse los defectos nutricionales con un soporte especfico por va enteral1,5.
3. MEDIDAS TERAPUTICAS POSTOPERATORIAS 3.1. El espacio pleural postquirrgico
La apertura del espacio pleural en una intervencin quirrgica puede ir seguida o no de una prdida de volumen pulmonar por una reseccin segmentaria, lobar o total. La cavidad pleural es, en condiciones normales, virtual, puesto que existe una presin negativa que mantiene en contacto las dos hojas pleurales; la intervencin hace que se pierda esa virtualidad. El objetivo que se debe alcanzar durante el perodo postoperatorio es, salvo en el caso especial de la neumonectoma, mantener la cavidad pleural ocupada por el pulmn. Deben evitarse las cmaras pleurales postoperatorias lquidas o areas, que pueden restringir la expansin pulmonar y sobreinfectarse. El primer paso para conseguir esto es evitar la existencia de fugas areas mediante suturas pulmonares y bronquiales realizadas correctamente, sin tensin y revisadas minuciosamente. La sutura mecnica ha representado un importante avance y tambin la utilizacin de plastias musculares, de pleura o grasa pericrdica. Mu-
chos cirujanos utilizan sellantes o colas biolgicas, aunque esto resulta ms controvertido. Otro aspecto importante antes de finalizar la intervencin quirrgica es la colocacin de uno o ms drenajes que permitan evacuar el aire y/o lquido que se acumule en la cavidad pleural. En las resecciones pulmonares, grandes resecciones mediastnicas y de pared torcica, y decorticaciones pleuropulmonares, se suelen dejar dos drenajes pleurales. En el resto de intervenciones se coloca un nico drenaje. En la ciruga mayor esofgica se suelen dejar tres drenajes pleurales, alojando uno de ellos prximo a la sutura esofgica. En el caso particular de la neumonectoma se utiliza un nico drenaje pleural, no aspirativo, que se retira a las 24 horas, una vez comprobado que no existen fstula broncopleural ni hemorragia intrapleural activa. Los drenajes pleurales (salvo en el caso de la neumonectoma, ya referido) se conectan habitualmente a un sistema de aspiracin continua bajo sello, a fin de conseguir una succin mantenida y al mismo tiempo regulable6. Existe una tendencia actual a colocar un menor nmero de drenajes durante un perodo ms corto de tiempo, lo que aumenta la comodidad y disminuye el dolor para el paciente, sin alteracin de los resultados7.
3.2. Monitorizacin cardiorrespiratoria
cardiografa, pruebas de esfuerzo e incluso un cateterismo cardiaco. Para minimizar el riesgo de arritmias es importante eliminar factores predisponentes como hipoxia, hipercapnia, anemia, trastornos electrolticos y sobrecarga de lquidos. La monitorizacin ms exhaustiva se debe realizar en pacientes graves que se hallan, por lo general, en ventilacin asistida. En estos casos la insercin de un catter de Swan-Ganz permite medidas ms ajustadas de la situacin del paciente. Entre ellas cabe destacar el gasto cardiaco, la presin arterial pulmonar y la saturacin venosa de oxgeno. Con ello se pueden calcular otros parmetros como el transporte de oxgeno y el trabajo del ventrculo izquierdo1.
3.3. Soporte ventilatorio
Las complicaciones cardiorrespiratorias son las ms frecuentes. Aunque pueden ocurrir en cualquier momento del postoperatorio, se suelen producir en los primeros das despus de la intervencin. La monitorizacin, por tanto, es ideal en estos primeros momentos y debe llevarse a cabo en una unidad especializada de cuidados postquirrgicos. Los controles deben incluir frecuencia respiratoria y cardiaca, tensin arterial y saturacin de oxgeno8. Las complicaciones cardiovasculares ms frecuentes son las arritmias. Una arritmia que pasa inadvertida puede dar lugar a una arritmia ms grave, a una isquemia miocrdica o a una insuficiencia cardiaca. Todo ello es mucho ms frecuente en pacientes con problemas cardiovasculares previos o graves deterioros funcionales. Es, por tanto, trascendental realizar una valoracin cardiolgica antes de la ciruga. Puede ser necesario llevar a cabo una eco-
La funcin pulmonar y el intercambio gaseoso se ven alterados despus de una ciruga torcica mayor. La frecuencia respiratoria ayuda a mantener la funcin ventilatoria. La capacidad vital se reduce ampliamente en las primeras 24 horas, el volumen tidal disminuye en un 20% y la capacidad residual funcional en un 35%, aproximadamente. A esta alteracin contribuyen varios factores, uno de los ms importantes es el dolor, que disminuye los movimientos de la pared torcica y el diafragma, los frmacos narcticos y las alteraciones en la tos y en el aclaramiento mucociliar9. La hipoxemia puede producirse desde el primer momento del perodo postoperatorio. La hipercapnia, no obstante, suele aparecer ms tarde, con el cansancio del paciente. Salvo la existencia de un importante dolor o un exceso de sedacin, es ms frecuente hallar una hipocapnia producida por un aumento en la frecuencia respiratoria. La necesidad de ventilacin mecnica es poco frecuente. Dicha eventualidad puede preverse por la funcin respiratoria y cardiaca preoperatorias, as como con el control gasomtrico. La oxigenoterapia es a menudo necesaria. Debe tenerse precaucin con la administracin de oxgeno a pacientes con retencin de CO2, puesto que ello puede inhibir el centro respiratorio y originar mayor retencin de CO2 con acidosis respiratoria subsiguiente. De ah que
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en los casos de hipercapnia sea deseable mantener unas cifras de saturacin de oxgeno no superiores al 90%. La administracin de oxgeno puede tener otras complicaciones como el dao alveolar y la fibrosis pulmonar. Tambin puede favorecer la aparicin de infecciones respiratorias, por aumento de la sequedad en las secreciones, inhibicin del aclaramiento mucoso salivar e inhibicin de la funcin de los macrfagos1.
3.4. Administracin de lquidos
La fluidoterapia debe ser muy cuidadosa en las resecciones pulmonares, evitando la sobreadministracin de lquidos, especialmente en las neumonectomas. En la ciruga torcica no suelen existir grandes prdidas de lquidos y el colapso pulmonar puede interferir en la circulacin linftica, dando lugar a su extravasacin. Una administracin excesiva de lquidos en el perodo perioperatorio puede dar lugar a edema pulmonar y a una disminucin en la compliancia pulmonar, lo que favorece la aparicin de atelectasias pulmonares y, por tanto, de hipoxia. Tambin debe tenerse en cuenta que puede existir hipotensin asociada a otras situaciones que no implican prdida de lquidos, como es el caso de la administracin de analgesia por va peridural1.
3.5. Analgesia postoperatoria
bajo volumen tidal, manteniendo la ventilacin minuto mediante taquipnea. Se produce un descenso en la capacidad residual funcional que da lugar a cierre de la va area y a la aparicin de atelectasias. La retencin de secreciones se produce como consecuencia de la disminucin de la tos, que el dolor incontrolado provoca. Finalmente, puede asistirse a un empeoramiento en la oxigenacin y a la aparicin de alteraciones en la ventilacinperfusin. Otra consecuencia negativa del mal control analgsico es el incremento en el tono simptico, que da lugar a un aumento de las resistencias vasculares perifricas y del consumo de oxgeno por el miocardio. El mayor trabajo cardiaco da lugar a una mayor proporcin de arritmias. Existe asimismo una respuesta hormonal mediada por el dolor que da lugar a la produccin de catecolaminas, cortisol, angiotensina II y hormona antidiurtica. As, junto a la vasoconstriccin y al incremento del trabajo cardiaco, se pueden producir hiperglucemia y retencin hdrica.
3.5.2. Analgesia por va general
El correcto tratamiento del dolor no es una cuestin puramente humanitaria. La recuperacin postoperatoria se produce de forma mucho ms rpida y se elimina el riesgo de complicaciones. La analgesia convencional por va general fue la ms utilizada hasta que aparecieron formas ms eficaces, que permiten minimizar los efectos secundarios de la medicacin analgsica por va sistmica. Destacan de forma especial la analgesia peridural y la analgesia controlada por el paciente10.
3.5.1. Principios generales de la analgesia postoperatoria
La existencia de dolor torcico postoperatorio desemboca en complicaciones de forma casi constante. La respiracin del paciente cambia de forma sustancial, dando lugar a
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Es la forma ms clsica de tratamiento del dolor. Puede realizarse por va oral, rectal o, con mayor frecuencia, parenteral. Es muy conocida la administracin de narcticos que elevan el umbral del dolor a nivel cerebral, pero que pueden dar lugar a efectos indeseables importantes, como la depresin respiratoria por hiposensibilizacin del centro respiratorio y de los quimiorreceptores de la hipercapnia. Otros efectos conocidos son retencin urinaria, estreimiento, nuseas y vmitos. Estos efectos indeseables son dosis-dependientes. Las dosis bajas, sin embargo, no proporcionan una buena analgesia. Es por ello que esta forma de tratamiento, aunque puede ser muy eficaz, es difcil de realizar correctamente. Otros frmacos que se utilizan por va general son, con mayor frecuencia, los analgsicos no esteroideos. Entre stos se hallan numerosos frmacos, como el ketoralaco, las pirazolonas y el dexketoprofeno. Tienen un menor efecto analgsico pero pueden complementar otras formas de tratamiento. Sus principales efectos secundarios son la intolerancia gstrica y las reacciones alrgicas.

3.5.3. Analgesia controlada por el paciente
En este tipo de analgesia se administra el frmaco segn su propia demanda, dentro de unos lmites prefijados. La perfusin y las dosis a utilizar estn reguladas por una bomba. Su desarrollo ha sido sobre todo por va general, pero tambin se ha llevado a cabo por va peridural. El nivel de aceptacin por los pacientes es muy elevado y ofrece unos mejores resultados que los mtodos clsicos de administracin. El tipo de frmaco a utilizar es motivo de discusin, si bien la morfina y la meperidina son los ms usados. Tambin se han ensayado los analgsicos no esteroideos. Las caractersticas que debe reunir un frmaco para ser utilizado bajo control del propio paciente son: que sea potente, desde el punto de vista analgsico, de accin rpida, duracin moderada, y que permita las administraciones repetidas11.
3.5.4. Analgesia peridural
La analgesia peridural fue iniciada por Dogliotti en 1933. La tcnica fue adquiriendo un progresivo desarrollo por sus buenos resultados y escasa morbilidad. La analgesia peridural se ha utilizado para administrar analgsicos locales y mrficos, fundamentalmente. Los primeros son frmacos que bloquean la conduccin y generacin del impulso nervioso. Hay una relacin directa dosis-respuesta y su actuacin se centra en los haces nerviosos espinales, los nervios paravertebrales y, de forma directa, en la mdula. Se han utilizado numerosos anestsicos locales, si bien el ms conocido es la bupivacana. La analgesia que produce es adecuada y duradera. Se puede utilizar de forma intermitente o continua, pero goza de ms adeptos esta ltima. Sus efectos secundarios han sido muy estudiados y descritos. Entre ellos destacan la hipotensin y el bloqueo motor, que puede dar lugar a paresia y debilidad en los miembros inferiores y que est relacionado, por lo general, con una dosificacin excesiva. Otras reacciones adversas posibles son la retencin urinaria, las nuseas y, en menor medida, las reacciones txicas y las arritmias. La constatacin de que los mrficos por va peridural producan un buen nivel de analgesia se puso de manifiesto para tratar el dolor
obsttrico y de los traumatismos torcicos. El mecanismo de accin de este tipo de analgesia se produce por el paso del frmaco al lquido cefalorraqudeo, donde acta sobre los receptores opiceos de la sustancia gelatinosa medular. Los opiceos liposolubles alcanzan ms rpidamente el lquido cefalorraqudeo y actan de forma ms inmediata. Los hidrfilos penetran con mayor dificultad en la mdula, siendo su accin ms lenta en el inicio, pero ms duradera. Sus complicaciones pueden tambin aparecer de forma tarda. La administracin de mrficos se ha realizado asimismo de forma intermitente (dosis de 4-5 mg que provoca la saturacin de los receptores medulares) o continua, en perfusin (2 mg iniciales y 0,18 mg por hora). Parece que esta ltima forma provoca menos efectos secundarios. No obstante, la utilizacin de los opiceos por va peridural puede producir importantes complicaciones, por lo que este tipo de analgesia exige un estricto control. Una dosis excesiva puede provocar una depresin respiratoria, inmediata o tarda, ya que el frmaco difunde desde el lquido cefalorraqudeo a los centros respiratorios. Tambin puede producirse un paso importante del opiceo a la circulacin sistmica. Este tipo de complicacin puede ser muy grave en pacientes con enfermedad respiratoria de base. Su tratamiento debe ser inmediato con naloxona. Otros efectos secundarios son la hipotensin (provocada por la rpida absorcin del frmaco por los plexos venosos vertebrales), las nuseas, los vmitos, el prurito y la retencin urinaria6,12. Los anestsicos locales y los mrficos siguen siendo muy utilizados como analgsicos por va peridural. Incluso algunos autores defienden su uso combinado. Es muy importante, no obstante, observar unas estrictas medidas de seguridad que incluyen la utilizacin de dosis no excesivas, y un control cuidadoso de la zona donde se halla el catter peridural para prevenir posibles infecciones. Tambin es importante la monitorizacin respiratoria estricta1. Se ha descrito como ms efectiva la colocacin del catter de forma preoperatoria13.
3.5.5. Otros tipos de analgesia
Mucho menos utilizados, entre ellos est el bloqueo intercostal que interrumpe las fibras
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aferentes a la mdula espinal14. Puede ser utilizado con inyeccin de un anestsico local de larga duracin o con un catter intercostal que tiene la ventaja de evitar las inyecciones repetidas. Se han administrado bupivacana y lidocana. La criocoagulacin de los nervios intercostales se realiza aplicando fro (xido nitroso en una terminal que alcanza los 60 oC). Se logra una degeneracin axonal y mielnica reversible que da buenos resultados. Se aconseja su aplicacin en el espacio intercostal de la incisin y dos por encima y por debajo de la misma. Su aplicacin es efectiva entre 15 y 40 das, pero puede llegar hasta los 3 meses. Es bien tolerada y se puede asociar a otros sistemas de analgesia. Los efectos secundarios (sobre todo, parestesias en la zona del trax inervada por los nervios tratados) son escasos. Recientemente se han descrito buenos resultados con ella15. La analgesia intrapleural administra anestsicos locales mediante un catter pleural. El analgsico difunde a travs de la pleura parietal16. Sus resultados son controvertidos pero, en general, ha sido poco utilizada. El bloqueo torcico paravertebral se lleva a cabo insertando un catter en el espacio paravertebral que se coloca en el curso de la intervencin quirrgica. Se administra bupivacana y se han descrito, incluso, mejores resultados que con la analgesia peridural, con una menor incidencia de complicaciones17.
4. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS 4.1. Complicaciones respiratorias
4.1.1. Embolismo pulmonar
la ntima. Los pacientes de riesgo elevado son los que renen condiciones como la edad avanzada, historia previa de trombosis venosa profunda, obesidad y enfermedad cardiaca. En estos casos la profilaxis antitrombtica es imprescindible por el elevado riesgo de trombosis plvica, proximal, y de embolismo pulmonar de evolucin fatal. La profilaxis se lleva a cabo con heparina estndar a bajas dosis o heparinas de bajo peso molecular. Se inicia dos horas antes de la intervencin, para seguir con dosis cada 8-12 horas18. Cuando se produce un embolismo pulmonar, el diagnstico no es sencillo puesto que los sntomas suelen ser poco claros. Son frecuentes el dolor torcico y la disnea pero tambin se producen hemoptisis, fiebre y tos. Puede tener mayor o menor repercusin en funcin de la zona y grado de obstruccin que produce. Puede provocar desde escasas alteraciones con ligeras arritmias auriculares hasta una severa hipoxia y fallo cardiaco derecho. Entre las pruebas a realizar se hallan la gasometra arterial, el electrocardiograma y la radiografa de trax. La gammagrafa de ventilacin-perfusin es clave y si la sospecha es alta debe realizarse una angiografa. La confirmacin diagnstica requiere tratamiento anticoagulante con heparina. En algunos casos se contempla la necesidad de colocar un filtro de vena cava inferior1,2,19.
4.1.2. Atelectasia pulmonar
El embolismo pulmonar es una complicacin grave, con una incidencia entre el 0,2% y el 2,5% de las resecciones pulmonares. Cuando se produce, presenta una elevada mortalidad, sobre todo porque suele darse en pacientes en mala situacin general antes de la ciruga. Se han enumerado numerosos factores predisponentes, entre los que se incluyen los estados de hipercoagulabilidad, estasis y trombosis venosa previos, as como el dao en
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Las atelectasias suelen aparecer en los primeros das despus de la intervencin y en el 85% de ocasiones son ipsilaterales. Su incidencia se cifra en el 2-10%. Los factores de riesgo fundamentales son existencia de EPOC, mal control del dolor, dficit neuromuscular, reseccin de pared torcica y distensin abdominal. Es muy importante la ya citada fisioterapia respiratoria. En el caso de que se produzca, puede ser necesaria la realizacin de una o ms fibrobroncoscopias para limpieza del rbol bronquial19,20.
4.1.3. Neumona
Es una complicacin que oscila entre el 26% de las resecciones pulmonares, aunque es ms frecuente en pacientes a los que se mantiene en ventilacin asistida, y cuando se pro-
duce una retencin de secreciones o atelectasia pulmonar. El tratamiento antibitico depende del germen causal. Es una complicacin que provoca una no despreciable mortalidad, que puede llegar hasta el 50%1,2,19.
4.1.4. Insuficiencia respiratoria
que puede mejorar muy significativamente tras la reseccin pulmonar19,22.

4.1.5. Distrs respiratorio y dao pulmonar agudo
Es una complicacin muy grave que va seguida de no menos de un 50% de mortalidad cuando se produce. Es relativamente frecuente, alrededor del 1-2% de los postoperados torcicos, y es la mayor causa de mortalidad postoperatoria en ciruga torcica. Suele producirse en una fase precoz del perodo postoperatorio, antes de los 5 das despus de la ciruga. Como ya se ha mencionado, es muy importante la deteccin preoperatoria de pacientes de riesgo para este tipo de complicacin. Ello se realiza mediante unas pruebas de funcin respiratoria completas, estimando el FEV1 postoperatorio previsto y utilizando el test de consumo de oxgeno si es necesario. Una prueba de especial inters es la gasometra arterial que, cuando halla una hipercapnia de ms de 45 mmHg, indica un elevado riesgo de complicaciones. Tambin la hipoxia es un indicador importante21. A la hora de valorar el riesgo quirrgico de los pacientes, deben contextualizarse todos los datos en el enfermo concreto. Debe siempre tenerse en cuenta que en pacientes con EPOC (la mayora de los que van a ser intervenidos por carcinoma broncognico) siempre existe algn desequilibrio de la ventilacin-perfusin pulmonar. Ello es ms importante si existe una alteracin en el FEV1 o en la capacidad de difusin. En pacientes con enfisema pulmonar puede existir una hipertensin pulmonar incipiente o notoria. En estos casos es importante la medida preoperatoria de la presin arterial pulmonar1. Con la experiencia acumulada en la ciruga de reduccin de volumen pulmonar, se ha restado valor a las cifras absolutas del FEV1 y otros parmetros de la espirometra. La reseccin de zonas de hiperinsuflacin y destruccin pulmonar pueden dar lugar a una muy buena respuesta del paciente. De igual forma, cuando existe una gran obstruccin bronquial por la neoplasia, se produce una alteracin de la ventilacin-perfusin
En sentido amplio, el distrs respiratorio tras una reseccin pulmonar agrupa entidades diversas que desembocan en una situacin de fracaso respiratorio. Zeldin realiz su descripcin en forma de edema pulmonar postneumonectoma, siendo causas predisponentes la neumonectoma derecha y el aumento del aporte de lquidos23. El dao pulmonar agudo sera una situacin algo menos grave que la del distrs propiamente dicho. En conjunto, y sin hacer distinciones de entrada, la frecuencia no supera el 7% en las neumonectomas y el 4% en las lobectomas. Adems de los factores predisponentes mencionados, se han investigado algunos ms, entre los que destacan la presencia de enfermedad cardiaca, mala funcin respiratoria, consumo de alcohol, quimioterapia o radioterapia prequirrgica, ventilacin prolongada o a alta presin, ciruga extendida, alteracin linftica y toxicidad por oxgeno. La complicacin a que nos referimos es la fase final de los procesos que originan un edema pulmonar no cardiognico por aumento de la permeabilidad capilar o lesin endotelial difusa, pudiendo estar implicadas en su gnesis algunas citocinas sricas. El cuadro clnico es de comienzo sbito con una hipoxemia refractaria e infiltrados alveolares difusos y sin fallo cardiaco inicial. Su mortalidad es muy elevada, cifrndose entre el 50-70%, y es la causa ms frecuente de muerte en las resecciones pulmonares24.
4.2. Complicaciones cardiacas
4.2.1. Arritmias
Se trata de una complicacin muy frecuente que ocurre en aproximadamente el 20% de las resecciones pulmonares, especialmente en las neumonectomas, en pacientes ancianos y con antecedentes cardiolgicos. La mayor parte se producen en la primera semana postoperatoria. Son ms frecuentes las arritmias supraventriculares, pudindose producir bradicardia, fibrilacin o flutter. Son relativamen499
te fciles de controlar con digital, amiodarona, verapamil u otros frmacos antiarrtmicos. Las arritmias ventriculares son ms graves y difciles de tratar. Pueden constituir una situacin de urgencia vital. Se ha especulado mucho sobre las causas que provocan las arritmias postoperatorias. Se consideran como importantes el aumento del tono vagal, la hipoxemia, la hipotensin intraoperatoria y la administracin de lquidos de forma importante (ms de 2 litros). Las arritmias se asocian a una ms significativa mortalidad, aunque la mayora pueden ser controladas con tratamiento mdico y revierten sin secuelas. Es fundamental el control de ionograma, enzimas cardiacas, electrocardiograma, hemograma y gasometra arterial. Deben evitarse la hipopotasemia y la hipoxia. Una de las cuestiones ms debatidas en cuanto al control postoperatorio en ciruga torcica ha sido la utilizacin de la digital de forma profilctica, sobre todo en pacientes ancianos. La mayora no defiende esta alternativa, reservando el tratamiento antiarrtmico para el caso en que se produzca la arritmia. En cuanto a los marcapasos, se sigue una pauta similar. Las arritmias supraventriculares asintomticas se tratan con relativa facilidad con digoxina. En caso de compromiso circulatorio como hipotensin o la existencia de angor, debe administrarse verapamil (antagonista de los canales del calcio) o propanolol (` -bloqueante) que producen un enlentecimiento de la frecuencia ventricular. Ello debe ser realizado en situacin de estricta monitorizacin. Los pacientes que evolucionan mal, desarrollando un mayor compromiso circulatorio, son candidatos a una cardioversin. Las situaciones ms extremas pueden ser tratadas con cardioversin farmacolgica con ` -bloqueantes, quinidina o procainamida1,2,25,26.
4.2.2. Cardiopata isqumica
traindicacin operatoria, a optimizar el tratamiento antianginoso o incluso a la colocacin de endoprtesis coronarias (stents) o la realizacin de by-pass aorto-coronarios. El riesgo ms elevado se produce en los pacientes con infarto en los 3 meses anteriores. Lo ms aconsejable es esperar a intervenir ms all de este perodo, teniendo en cuenta que el riesgo de reinfarto se sita en un 5% a los 6 meses. Otro factor importante es la hipertensin arterial que puede asociarse a un riesgo severo de hipotensin intraoperatoria, el cual puede dar lugar a isquemia miocrdica. Como ya se ha comentado, las arritmias, sobre todo en pacientes con arterioesclerosis, son una causa posible de angor. Las estenosis articas generan una hipertrofia ventricular e isquemia subendocrdica. Esta situacin puede originar con facilidad una isquemia miocrdica. La exploracin preoperatoria bsica para evaluar el riesgo coronario es la ecocardiografa, que permite medir tanto la funcin y contractilidad ventricular como la presin arterial pulmonar. Puede ser necesaria una coronariografa y, como se ha indicado, una revascularizacin coronaria26.
4.3. Complicaciones quirrgicas
4.3.1. Empiema pleural y fstula broncopleural postneumonectoma
La mejor tctica para prevenir este tipo de complicaciones es un correcto estudio preoperatorio, sobre todo en aquellos pacientes con un riesgo reconocido (edad avanzada, angor o infarto de miocardio previos, hipertensin arterial mal controlada, enfermedad cardiaca conocida). Esta evaluacin puede llevar a la con500
Este tipo de complicaciones ha descendido de forma importante. La incidencia del empiema pleural postoperatorio es de 1-6,2%. Su gnesis puede ser la simple contaminacin de la cavidad, de forma intraoperatoria. Secundariamente puede originarse a partir del pulmn que se extirpa o de una fstula broncopleural. Esta situacin se suele producir durante el primer mes postoperatorio, pero puede suceder incluso pasados aos de la intervencin. La sospecha de empiema pleural se establece ante la presencia de fiebre, mal estado general y anorexia. Se debe pensar especialmente en una fstula broncopleural cuando se halla expectoracin hemoptoica o purulenta. Son factores predisponentes de la misma la afectacin neoplsica en el margen bronquial, la radioterapia y la diabetes. Es mucho ms frecuente en las neumonectomas y, en especial, en las derechas. Este caso es muy grave cuando ocurre en
los primeros das postoperatorios, pudindose acompaar de inundacin del rbol bronquial contralateral. El diagnstico incluye la puncin de la cmara y el examen bioqumico y microbiolgico del lquido que ocupa la misma. Como grmenes ms frecuentes se hallan estafilococos, estreptococos, gramnegativos y anaerobios27. El tratamiento se basa en la colocacin de un drenaje pleural y antibiticos. Es importante valorar con broncoscopia la existencia o no de una fstula broncopleural (Fig. 1). La realizacin de una toracostoma se debe hacer de forma inmediata si la complicacin se ha producido pasadas ms de 3 semanas. En los casos precoces debe esperarse ese tiempo para que el mediastino adquiera la correspondiente fijeza. El cierre de la toracostoma con mioplastias se realiza pasado un perodo prolongado (con frecuencia no inferior al ao). En el caso de la existencia de fstula broncopleural, debe llevarse a cabo una mioplastia u omentoplastia para el cierre del mun bronquial. En los casos de grandes cavidades con dificultad para el cierre, est indicada la realizacin de una toracoplastia, que puede combinarse con la mioplastia para ocluir totalmente la cavidad1,2,28.
4.3.2. Otras complicaciones quirrgicas
EMPIEMA PLEURAL (Con o sin fstula broncopleural)
DRENAJE PLEURAL BRONCOSCOPIA
TORACOSTOMA (Precoz en crnicos y diferida en agudos)
CIERRE DE LA TORACOSTOMA (Mioplastias) (Toracoplastia parcial)
TORACOSTOMA DEFINITIVA
Figura 1. Algoritmo diagnstico y teraputico del empiema pleural postquirrgico, con y sin fstula broncopleural.
Son mucho menos frecuentes. Entre ellas se halla el embolismo tumoral, potencialmente mortal. Ocurre durante la ciruga o de forma inmediata despus de ella. Suele asociarse a la manipulacin de un tumor que invade una vena pulmonar y se afectan ms a menudo los miembros inferiores. La mejor forma de prevenirlo es detectar de forma precoz la invasin venosa. En estos casos es mejor ligar dicha vena como primer paso de la ciruga1. La torsin pulmonar de un lbulo es muy rara. La evolucin natural es al infarto pulmonar y la gangrena. La causa ms frecuente es la presencia de una cisura completa entre el lbulo medio y otro de los lbulos del pulmn derecho, torsionndose aquel. La clnica suele ser muy poco especfica. Son frecuentes la fiebre, hemoptisis y broncorrea. En la radiografa de trax puede hallarse una opacidad en la zona de la complicacin. Son de ayuda la fibrobroncoscopia, la tomografa computariza-
da y la gammagrafa pulmonar. La solucin debe ser quirrgica, reponiendo el pulmn torsionado en su posicin correcta. Puede ser necesaria la exresis del lbulo si se halla necrosado1. El sndrome postneumonectoma se produce por la extrema laxitud y desplazamiento del mediastino que da lugar a una obstruccin bronquial. Suele producirse con mayor frecuencia en edades juveniles y en el lado derecho. En los casos de neumonectoma derecha el corazn rota en el sentido de las agujas del reloj y el bronquio principal izquierdo queda comprimido entre el arco artico y la arteria pulmonar izquierda. El diagnstico lo confirman la fibrobroncoscopia y la tomografa computarizada. El tratamiento es quirrgico; la opcin ms aceptada es el reposicionamiento del mediastino y la colocacin de una prtesis expansible en la cavidad de neumonectoma29. La hernia cardiaca es una complicacin que se produce tras una neumonectoma en la que se ha ocasionado un defecto pericrdico importante (unos 5 cm mnimo). En general,
501
aparecen hipotensin, taquicardia y cianosis en las primeras 24 horas postoperatorias. Es ms frecuente en el lado derecho. El diagnstico se basa en una elevada sospecha clnica y en la radiografa simple de trax. Algunas circunstancias favorecen su aparicin o agravan la situacin clnica, una vez producida: drenaje aspirativo, tos y ventilacin a presin positiva. Los cambios electrocardiogrficos suelen ser ms acusados en las hernias del corazn izquierdo. El tratamiento debe ser rpido, reinstaurando el corazn herniado y cerrando el defecto pericrdico, directamente o mediante un parche sinttico o de pleura30. El quilotrax se produce en el 0,5-2% y se trata con medidas dietticas (dieta pobre en triglicridos de cadena larga) y con ligadura del conducto torcico si no cede. Otras complicaciones son las lesiones nerviosas (recurrente, vago y frnico), las fugas areas persistentes y el hemotrax postoperatorio.
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Seccin II 28.1
Trasplante pulmonar
Indicaciones y seguimiento
Antonio Romn Broto
1. INDICACIONES DE TRASPLANTE PULMONAR
El trasplante pulmonar (TP) es un tratamiento paliativo cuyo objetivo fundamental es mejorar la funcin respiratoria, de tal forma que el paciente pueda volver a tener una actividad fsica que permita una vida normal. Se puede definir como candidato a trasplante pulmonar a un paciente que est en situacin de insuficiencia respiratoria crnica, irreversible y con mal pronstico a corto plazo (uno a dos aos), capaz de soportar la lista de espera, la intervencin y el postoperatorio. Para que esto sea posible es necesario contar con un paciente que, a pesar de su enfermedad pulmonar, no presente deterioro grave de otros rganos, fundamentalmente del corazn. La mayor parte de trasplantes pulmonares son unipulmonares o bipulmonares y, menos frecuentes en nmero, los cardiopulmonares. El tipo de intervencin depender de la enfermedad del receptor. Sin embargo, existen procesos en los que la indicacin de una modalidad u otra depender de la disponibilidad de rganos y la experiencia de cada programa, aunque siempre respetando el principio de trasplantar la menor cantidad de tejido necesaria para cada paciente.
Los pacientes en insuficiencia respiratoria aguda no se han de considerar, en general, candidatos a trasplante pulmonar. No existe un lmite de edad para los nios, y en los adultos se asume que los pacientes con mayor edad van a presentar peores resultados1. Los lmites de edad se establecen en 55 aos para el trasplante cardiopulmonar, 60 aos para el bipulmonar y 65 aos para el unipulmonar. Frecuentemente estos pacientes presentan otras patologas que se han de solucionar adecuadamente antes de proceder al trasplante porque pueden constituir un problema insalvable en el postoperatorio. Las ms importantes son osteoporosis sintomtica, debilidad muscular grave, corticoterapia a altas dosis, obesidad o caquexia, adiccin a drogas, problemas psicosociales y ventilacin mecnica. La osteoporosis sintomtica representa una contraindicacin relativa que requiere su resolucin antes del trasplante pulmonar, para que el paciente pueda tener la movilidad adecuada en el postoperatorio. El debilitamiento muscular que muchos pacientes con insuficiencia respiratoria crnica presentan puede llegar a ser grave e impedir que el paciente pueda caminar. Si esto ocurre, se considera una contraindicacin absoluta al trasplante pulmonar. Por tanto, es muy importante mantener una condicin fsica mni505
ma en los pacientes con expectativas de trasplante pulmonar que les permita deambular de forma autnoma. Se acepta que el tratamiento crnico con corticosteroides no es una contraindicacin para el trasplante pulmonar per se; sin embargo, siempre se ha de intentar reducir la dosis al mnimo o suprimir este tratamiento antes del trasplante, especialmente si condiciona efectos secundarios graves. Se requiere un mnimo de entre 6 y 12 meses de abstinencia de txicos como alcohol, tabaco u otras sustancias para poder considerar el trasplante pulmonar. La marginacin social o los trastornos psiquitricos que hagan predecir que el paciente no ser capaz de cumplir el tratamiento se consideran contraindicacin absoluta para el trasplante pulmonar. Por ltimo, los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crnica en situacin de ventilacin mecnica invasiva no se consideran candidatos al trasplante pulmonar. Los diagnsticos preoperatorios ms frecuentes cuando se indica a un paciente un trasplante pulmonar son el enfisema-enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la fibrosis pulmonar idioptica, las bronquiectasias incluyendo las causadas por fibrosis qustica y la hipertensin pulmonar. Los cuatro diagnsticos anteriores cubren ms del 80% de las indicaciones y entre el 15 y el 20% restantes hay una larga lista de enfermedades como sarcoidosis2-4, linfangioleiomiomatosis5,6, histiocitosis de clulas de Langerhans7,8, asbestosis, silicosis, bronquiolitis constrictiva, etc. Se puede afirmar que las indicaciones de trasplante pulmonar siguen abiertas, y otras patologas pueden conducir a insuficiencia respiratoria crnica irreversible a un paciente en concreto y que, en esa situacin, tambin se puede plantear el trasplante.
1.1. Seleccin de candidatos a trasplante pulmonar
La adecuada seleccin de candidatos a trasplante pulmonar implica la prctica normalidad de la funcin en el resto de rganos. Se requiere que la funcin renal y heptica sean normales. Tambin se ha de evaluar la situacin inmunitaria del receptor frente a
506
tuberculosis, herpes virus y varicela-zster, citomegalovirus, Epstein-Barr, parvovirus B19, lues y virus de la inmunodeficiencia humana. La prevalencia de infeccin por citomegalovirus es muy alta en Espaa, ya que la inmensa mayora de los pacientes que han de ser evaluados para trasplante pulmonar presentan IgG contra el citomegalovirus demostrable por ELISA. Esta situacin hace que en prcticamente todos los pacientes sometidos a trasplante pulmonar se ha de plantear una estrategia de prevencin de la infeccin y enfermedad citomeglicas. Otro aspecto importante es la prevencin de enfermedades mediante vacunaciones que se plantea en el receptor de trasplante pulmonar. Este es el caso, por ejemplo, de la varicela en el que es obligatorio plantear la vacunacin antes del trasplante en los pacientes que no han sufrido la infeccin, ya que la varicela en el postoperatorio puede ser un cuadro mortal. Se ha de considerar la elevada seguridad de las vacunas en el perodo preoperatorio y, probablemente, en el postoperatorio. Por ello, la mayor parte de los grupos trasplantadores plantean la vacunacin de Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae y virus B de la hepatitis tras la evaluacin y antes del trasplante9. Existen escasos datos en la literatura mdica de respuesta a estas vacunas tras el trasplante. La posibilidad de que el paciente inmunodeprimido no responda con la formacin de anticuerpos adecuada tras la vacunacin es el factor limitante ms importante para no utilizar las vacunas en el postoperatorio. Este problema es de especial trascendencia en los nios pequeos que no han completado su programa de vacunacin. A pesar de todas las incgnitas, se recomienda que los nios continen con el programa de vacunaciones normal en el postoperatorio. Otra cuestin es la vacunacin antigripal que la mayor parte de pacientes con enfermedades respiratorias crnicas realizan anualmente. Se ha demostrado la inocuidad y la aceptable respuesta de la vacunacin antigripal en el postoperatorio del trasplante cardiaco, aunque en el trasplante pulmonar la produccin de anticuerpos despus de la vacuna ha sido limitada10. Dada la
Trasplante pulmonar
importancia de evitar esta infeccin en los pacientes trasplantados, y a pesar de los escasos datos en la literatura mdica, parece razonable continuar esta prctica en el postoperatorio del trasplante pulmonar. La evaluacin de la funcin cardiaca es otro aspecto de suma importancia en el proceso de evaluacin de un candidato a trasplante pulmonar. En todos los pacientes, excepto los que llegan al trasplante pulmonar por padecer hipertensin pulmonar grave, la valoracin de la funcin ventricular derecha e izquierda puede realizarse mediante la prctica de exploraciones incruentas. La fraccin de eyeccin ventricular que se admite como reversible en estos pacientes ha de ser superior al 40% y al 20% para el ventrculo izquierdo y derecho, respectivamente, calculada mediante istopos. Un aspecto muy importante en el estudio de los pacientes candidatos a trasplante pulmonar es descartar la cardiopata isqumica. Estos pacientes no son evaluables mediante pruebas de esfuerzo y, generalmente, es necesaria la prctica de una coronariografia para descartar este diagnstico. Sin embargo, a qu pacientes se debe realizar y a cules no una coronariografa es una cuestin no totalmente resuelta. Existen grupos que realizan coronariografa a todos los pacientes candidatos, aunque esta medida parece excesiva, especialmente en candidatos menores de 50 aos. En nuestra experiencia, efectuamos coronariografa en todos los candidatos mayores de 55 aos, en los que presentan algn factor de riesgo y tienen entre 50-55 aos y, finalmente, slo en caso de clara sospecha de cardiopata isqumica por debajo de los 50 aos. Con ello una de cada 6 coronariografas ha detectado patologa significativa que ha incidido en la indicacin del trasplante pulmonar y no hemos observado eventos isqumicos en el postoperatorio inmediato del trasplante pulmonar. La evaluacin de la funcin respiratoria de los candidatos a trasplante pulmonar es de capital importancia. Para esta evaluacin todos los pacientes dispondrn de datos espiromtricos y, siempre que sean capaces de soportar la maniobra, volmenes pulmonares y difusin de CO. Adems, se ha de objetivar la hipoxia y/o hipercapnia mediante la
obtencin de gases arteriales en reposo. Por ltimo, la prctica de una prueba de esfuerzo suave como es la de caminar seis minutos nos permitir valorar la capacidad de esfuerzo real del paciente. No existen valores normalizados en esta prueba, sin embargo, la mayora de los pacientes candidatos a trasplante pulmonar son incapaces de caminar ms de 300 metros durante esta exploracin. La rehabilitacin respiratoria preoperatoria ha demostrado un incremento de la capacidad de ejercicio de los pacientes medida mediante la prueba de caminar seis minutos. Por ello, muchos programas de trasplante pulmonar exigen de los candidatos que aceptan para trasplante la capacidad para incorporarse a un programa de rehabilitacin respiratoria ambulatorio. El estudio preoperatorio se ha de completar mediante la obtencin de radiografa y tomografa computarizada del trax. Estas exploraciones nos van a advertir de si existen dificultades quirrgicas como la paquipleuritis extensa, o si existen bronquiectasias que contraindiquen un trasplante unipulmonar, fundamentalmente. Otros estudios de todos los posibles candidatos a trasplante pulmonar son la evaluacin de la personalidad del paciente y su salud mental, estudios de metabolismo seo y valoracin nutricional.
1.2. Inclusin en lista de espera
1.2.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
El momento ms adecuado para el estudio de un paciente y su inclusin en lista de espera se ha de basar en el pronstico real del paciente y ste es un tema no totalmente resuelto. En el caso de la EPOC, el trasplante pulmonar se debe plantear cuando el paciente presente un FEV1 inferior al 25% del valor terico y/o una pCO2 igual o superior a 55 mmHg (7,3 kPa) y/o el diagnstico de cor pulmonale. Nuevos modelos pronsticos que incluyen la capacidad real de ejercicio y el ndice de masa corporal pueden ser tiles en el futuro para decidir el momento del trasplante. Adems, para decidir la inclusin en lista
507
de espera se ha de tener muy presente el perodo de espera real para las caractersticas del paciente en la lista de espera de que se trate, ya que el tiempo de espera puede oscilar ampliamente de unos lugares a otros y dependiendo de aspectos antropomtricos y grupales del paciente.
1.2.2. Fibrosis qustica y otras causas de bronquiectasias
recha superior a 10 mmHg y presin media de arteria pulmonar superior a 50 mmHg.

1.2.5. Otras indicaciones
El resto de posibles candidatos a trasplante pulmonar con otros diagnsticos distintos a los anteriores se han de considerar de forma individualizada siempre que cumplan los criterios generales y no presenten contraindicaciones.
2. RESULTADOS POSTOPERATORIOS
Los pacientes con fibrosis qustica (FQ) son candidatos, generalmente, a un trasplante bipulmonar y se deben evaluar cuando presenten los siguientes criterios: 1) FEV1 inferior al 30% o rpido deterioro como criterio principal; 2) repetidas hospitalizaciones por agudizaciones de su sepsis crnica bronquial; 3) hemoptisis importante y repetida; 4) deterioro del estado nutricional a pesar del tratamiento adecuado; 5) pO2 inferior a 55 mmHg y pCO2 mayor de 50 mmHg se han asociado con una mortalidad del 50% en 2 aos; 6) sexo femenino peor pronstico.
1.2.3. Fibrosis pulmonar idioptica
En esta enfermedad, de forma no infrecuente, se puede observar una progresin extremadamente rpida que hace que un paciente estable y en buenas condiciones empeore en el curso de semanas o pocos meses. Los pacientes que presentan los siguientes criterios se considera que estn dentro de la ventana del trasplante: 1) pacientes con disnea progresiva que no mejoran claramente con tratamiento mdico; 2) pacientes con empeoramiento progresivo de la funcin pulmonar, aun cuando el paciente se encuentre subjetivamente bien. Los pacientes suelen estar sintomticos cuando la FVC es inferior al 60% y la DLCO inferior al 50-60%. Este es el momento para ser evaluados.
Los criterios para plantear el procedimiento a un paciente son: 1) enfermedad sintomtica y progresiva con clase funcional III o IV (New York Heart Association) a pesar de tratamiento mdico optimo; 2) parmetros hemodinmicos muy afectados: ndice cardiaco inferior a 2 l/min/m2, presin en aurcula de508
La supervivencia de los pacientes portadores de trasplante pulmonar es del 70%, 54% y 42% a 1, 3 y 5 aos respectivamente, segn los datos del registro de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco y Pulmonar11. La supervivencia actuarial de los pacientes sometidos a trasplante pulmonar en Inglaterra entre los aos 1995 y 1999 fue del 53,8% a 3 aos y el tiempo de espera medio para el trasplante de 386 das12. La mortalidad en el postoperatorio del trasplante pulmonar ha disminuido discretamente en la ltima dcada, a pesar de las importantes mejoras de la tcnica quirrgica y de los cuidados del postoperatorio inmediato. Probablemente esta mejora discreta refleja, fundamentalmente, la superacin de la fase de entrenamiento de muchos grupos de trasplante. Estos resultados estn claramente por debajo de los que se obtienen en los trasplantes de otros rganos como el corazn o el hgado, cuya supervivencia llega al 70% a los 5 aos. Con los datos disponibles es difcil contestar a la pregunta de si el trasplante pulmonar puede alargar la vida a los pacientes, y no parece factible efectuar ensayos clnicos para responder a esta pregunta. Los datos de los estudios prospectivos apoyan la idea de que, en general, el trasplante pulmonar alarga la vida de los pacientes. En este sentido, Hosenpud et al.13 encontraron que el trasplante pulmonar ofrece una mayor posibilidad de supervivencia desde el mismo da de la intervencin en la fibrosis pulmonar y la FQ, pero menor en los pacientes con enfisema trasplantados respecto a los que permanecen en las listas de espera. Charman et al.14 en un estudio retrospectivo
Trasplante pulmonar
de ms de 600 pacientes trasplantados en la Universidad de Cambridge demuestran que todos los pacientes, independientemente de su diagnstico, se beneficiaron del trasplante pulmonar en trminos de supervivencia. A partir de estos datos, en el consenso de 1998 se considera que los pacientes con enfisema han de presentar un FEV1 inferior al 25% para poder ser incluidos en la lista de espera15. Tambin en otras patologas han aparecido datos que ayudan a plantear el trasplante pulmonar. As, en un estudio con datos obtenidos del Registro Americano de la Fundacin de la Fibrosis Qustca16 de 468 pacientes trasplantados pulmonares y 11.630 controles, entre 1992 y 1997, se observa que no existe buena correlacin entre el FEV1 y el pronstico en los pacientes con fibrosis qustica. Parece claro que establecer el pronstico en esta enfermedad debe combinar varios factores que incluyen el FEV1, la presencia o no de colonizacin por Staphylococcus aureus meticiln resistente o Burkholderia cepacia, el estado nutricional, el sexo, la presencia o no de diabetes y el nmero de exacerbaciones. La mortalidad postoperatoria es mayor en el postoperatorio temprano y durante el primer ao, cuando las infecciones y el fallo primario del injerto son las causas de muerte ms importantes. Mediante anlisis multivariante se han identificado factores de riesgo de muerte temprana despus del trasplante pulmonar. Entre stos se incluyen el diagnstico preoperatorio de hipertensin pulmonar, dependencia de ventilacin mecnica antes del trasplante y la edad del receptor o del donante mayor de 50 aos. Adems, la mortalidad a largo plazo se relaciona con la edad del receptor por encima de 55 aos y con el diagnstico previo de fibrosis pulmonar. No existen diferencias en mortalidad postoperatoria entre los pacientes sometidos a trasplante unipulmonar respecto a los sometidos a trasplante bipulmonar.
3. FUNCIN PULMONAR EN EL POSTOPERATORIO
La gran mayora de pacientes que son capaces de superar el trasplante pulmonar, tengan una enfermedad obstructiva o restrictiva, reciban un trasplante unipulmonar o bipulmonar,
consiguen mejorar de forma muy importante su funcin pulmonar. Caractersticamente, la mejor funcin pulmonar se consigue entre el cuarto y sexto mes, cuando la convalecencia de la intervencin ha sido superada y, por tanto, ha desaparecido el dolor, se ha normalizado la funcin muscular y la biomecnica de la caja torcica y han desaparecido las lesiones pulmonares por preservacin. La funcin pulmonar, medida por espirometra, que es posible conseguir puede ser totalmente normal tras un trasplante pulmonar bilateral y entre el 40 y el 70% de la normalidad tras un trasplante unipulmonar. Despus de un trasplante pulmonar no complicado se observa una normalizacin del intercambio gaseoso con recuperacin de la oxigenacin, que permite dar de alta sin oxigenoterapia a prcticamente todos los pacientes. En los pacientes con hipercapnia en el preoperatorio, sta puede tardar tres o cuatro semanas en corregirse. Desde el punto de vista hemodinmico, los pacientes con enfermedades pulmonares vasculares normalizan la presin y las resistencias pulmonares en el postoperatorio inmediato. Adems, se observa una mejora inmediata en el gasto cardiaco y un remodelado progresivo del ventrculo derecho con normalizacin del grosor de la pared ventricular derecha en unos meses. Por otra parte, la capacidad de ejercicio mejora lo suficiente para que la gran mayora de los pacientes trasplantados consigan un estilo de vida sin restricciones fsicas. Al final del primer ao del postoperatorio, aproximadamente el 80% de los receptores de trasplante pulmonar no tienen limitaciones para la actividad fsica11. La mayor parte de los pacientes son capaces de caminar en el postoperatorio ms del doble de lo que caminaron en el preoperatorio en la prueba de caminar seis minutos y, en muchos casos, esta prueba es insuficiente para valorar la capacidad fsica real de los pacientes en el postoperatorio. Los estudios efectuados en trasplantados pulmonares mediante pruebas de esfuerzo convencionales han demostrado que la capacidad de ejercicio est reducida en estos pacientes, independientemente del tipo de trasplante efectuado y de la enfermedad pulmonar previa al trasplante. Este descenso de la capacidad de ejercicio no se corrige a lo largo del tiempo y,
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caractersticamente, el consumo mximo de oxgeno se sita entre el 40 y el 60% de los valores de referencia a pesar de que los pacientes no presentan limitacin cardiaca o ventilatoria evidente. En estos pacientes se observa tambin un descenso del umbral anaerbico y se ha observado una defectuosa utilizacin del oxgeno a nivel perifrico, lo cual sugiere que podran existir problemas musculares perifricos inducidos por los inhibidores de la calcineurina en la base de este descenso de la capacidad de ejercicio de los pacientes. Por ltimo, el aspecto ms importante evaluable de estos pacientes es la calidad de vida. Existen escasos estudios en este punto. Sin embargo, los estudios existentes han observado un incremento de la calidad de vida a los pocos meses del trasplante y un descenso dramtico de la calidad de vida tras el diagnstico de bronquiolitis obliterante. Sin embargo, esta mejora evidente de la capacidad de ejercicio y de la calidad de vida en el postoperatorio del trasplante pulmonar ha repercutido poco para conseguir una vuelta al trabajo de un nmero sustancial de pacientes. En efecto, los datos existentes demuestran que, en el mejor de los casos, menos del 40% de los pacientes vuelven a tener una vida laboral activa en el postoperatorio11. Tambin los nios que consiguen volver a la escuela despus del trasplante presentan un rendimiento menor que sus compaeros.
4. COMPLICACIONES 4.1. Lesin por isquemia-reperfusin
la prevencin mediante la realizacin del TP en el tiempo de isquemia fra ms corto posible con la solucin de preservacin ms adecuada y, adems, mantener el pulmn en una situacin de relativa deshidratacin tanto en el donante como una vez implantado. Aunque la mortalidad es alta cuando las lesiones son importantes y el intercambio gaseoso es malo, los pacientes que se recuperan suelen conseguir una funcin pulmonar normal y una evolucin a largo plazo tan satisfactoria como los pacientes que no sufrieron estas lesiones.
4.2. Complicaciones de la va area
La mayor parte de los receptores de un trasplante pulmonar presentan un edema pulmonar moderado en el postoperatorio inmediato. En uno de cada 6-8 pacientes este edema es grave y se comporta como un distrs respiratorio del adulto. Cuando esto ocurre se habla de fallo primario del injerto y sus mecanismos fisiopatolgicos se engloban en el concepto de lesin de isquemia-reperfusin. El diagnstico se basa en la presencia de infiltrados pulmonares ms o menos importantes en la radiografa de trax e hipoxemia en los primeros tres das del postoperatorio, siempre que se puedan excluir otras causas. El tratamiento ha de incluir
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Las anastomosis de la va area representan una fuente de complicaciones que afectan entre el 5 y el 15 % de los pacientes, y el uso de algunos inmunosupresores en fase temprana del postoperatorio puede incrementar estas complicaciones. Es muy probable que el entrenamiento quirrgico ayude a disminuir la incidencia de estas complicaciones. La rotura total de la anastomosis bronquial es rara pero muy grave, ya que implica la muerte rpida del paciente en la inmensa mayora de los casos. La rotura parcial de la anastomosis bronquial se ha de manejar de forma conservadora intentando reducir todos los factores que impliquen un aumento de la tensin en la sutura, especialmente la ventilacin mecnica. Por ltimo, la estenosis de la anastomosis bronquial es la complicacin ms frecuente. Generalmente se puede tratar bien con dilataciones neumticas con baln mediante fibrobroncoscopia o mediante dilataciones con broncoscopio rgido y, en el caso de que exista broncomalacia que comporte colapso bronquial, se puede corregir mediante la instalacin de una prtesis endobronquial.
4.3. Infecciones
La frecuencia de infecciones respiratorias en el paciente portador de un TP es mucho ms elevada que en los portadores de injertos de rganos distintos del pulmn. Sin duda, esto es debido a que el pulmn est en amplio contacto con el exterior y los factores inherentes al trasplante, como son el tratamiento inmunosupresor, la denervacin que sufre el rbol
Trasplante pulmonar
bronquial que implica la abolicin del reflejo tusgeno, el deficiente drenaje linftico, el deficiente aclaramiento mucociliar por la isquemia de la mucosa bronquial y la mala funcin macrofgica que disminuyen la eficiencia de los mecanismos de defensa alveolar. Las infecciones ms frecuentes son las bacterianas, que producen episodios de traqueobronquitis y neumona, especialmente los primeros das del postoperatorio. Tambin aparecen frecuentemente episodios de bronquitis en los pacientes que desarrollan rechazo crnico, los cuales pueden evolucionar en fases avanzadas hacia la insuficiencia respiratoria crnica con bronquiectasias difusas. En todas estas infecciones son los bacilos gramnegativos, especialmente P. aeruginosa, los ms implicados. No est demostrado que los pacientes con fibrosis qustica o bronquiectasias que presentan una sepsis bronquial crnica antes del trasplante con afectacin de senos paranasales, tengan una mayor frecuencia de infecciones bacterianas en el postoperatorio; sin embargo, se ha demostrado que los grmenes bacterianos implicados en las infecciones del postoperatorio son, en muchos casos, las mismas cepas que tena el paciente antes de la intervencin. Otras infecciones bacterianas incluyen la tuberculosis, que es mucho ms frecuente en la poblacin trasplantada que en la poblacin general. El uso de estrategias de quimioprofilaxis parece adecuado en estos pacientes. Existe un reciente inters por averiguar el papel que desempean los virus respiratorios en el trasplante pulmonar, aunque a da de hoy no se conoce con exactitud la trascendencia de estas infecciones. Sin embargo, las infecciones virales ms trascendentes en el postoperatorio del trasplante pulmonar son las producidas por citomegalovirus. De hecho, la enfermedad producida por citomegalovirus presenta una mortalidad directa baja. Sin embargo, est ampliamente reconocido que la neumonitis citomeglica representa un factor de riesgo conocido para el desarrollo de bronquiolitis obliterante, de ah lo importante de intentar evitar esta infeccin. El uso de ganciclovir durante las primeras semanas o meses del postoperatorio ha demostrado ser til para, al menos, retrasar la aparicin de enfermedad y disminuir su gravedad. Est por de-
mostrar el impacto de nuevos frmacos como el valganciclovir en la prevencin de la infeccin citomeglica en el trasplante pulmonar, aunque su buena biodisponibilidad por va oral representa a priori una importante ventaja sobre otros tratamientos. Otras estrategias que tratan de evitar la realizacin de profilaxis sistemtica mediante la deteccin precoz de evidencias de replicacin de virus y tratamiento en ese momento pueden ser adecuadas. La presencia generalizada en el ambiente de Aspergillus spp provoca la ocasional infeccin de los pacientes trasplantados pulmonares por este hongo. La anastomosis bronquial isqumica propicia un lugar adecuado para la proliferacin del hongo. De hecho, este hongo puede producir infecciones localizadas en la zona de la anastomosis, puede ocasionar tambin traqueobronquitis difusa con o sin formacin de pseudomembranas y lceras y, finalmente, puede causar una infeccin parenquimatosa que se conoce como enfermedad pulmonar invasiva. Tambin existe la posibilidad de que la infeccin venga del donante e incluso que ya estuviera en el receptor. En este sentido, recientemente en un estudio retrospectivo se observ la presencia de micetomas en el 3% de los pulmones explantados, especialmente en pacientes con sarcoidosis. Este hallazgo se asoci a una menor supervivencia en el postoperatorio17. La mortalidad de las formas de enfermedad fngica invasora es superior al 80%. El tratamiento ms clsico mediante anfotericina B o itraconazol presenta una tasa elevada de fracasos. Aunque la aparicin de nuevos frmacos como voriconazol o caspofungina representa una va de esperanza para estos pacientes, parece claro que la mortalidad de la enfermedad por este hogo continuar siendo alta. Por ello, el desarrollo de pautas de profilaxis seguras y eficaces es de capital importancia. En este terreno, el papel de la anfotericina B inhalada, que presenta una buena biodisponibilidad local pulmonar, puede ser muy til para prevenir la aparicin de estas enfermedades en los pacientes trasplantados pulmonares.
4.4. Rechazo
Ms del 50% de los pacientes sometidos a trasplante pulmonar presentarn en el post511
operatorio inmediato algn episodio de rechazo agudo. De hecho, el pico de incidencia de esta complicacin est en los primeros 100 das y va disminuyendo a lo largo del primer ao. Se sabe que la ausencia de coincidencias en el sistema HLA representa un riesgo de rechazo agudo y probablemente crnico. Es conocido que en algo ms de un tercio de los pacientes trasplantados asintomticos a los que se efecta una biopsia transbronquial se encuentran lesiones de rechazo leve a moderado que no sabemos con certeza si se han de tratar o no. Clnicamente el rechazo agudo se manifiesta con sntomas inespecficos como tos, malestar general, dolores musculares, disnea y febrcula. Se puede observar tambin la presencia de un nmero aumentado de leucocitos y el descenso de la pO2. La radiografa de trax puede ser normal o presentar infiltrados alveolo-intersticiales con o sin derrame pleural, especialmente en las primeras 4-6 semanas. Posteriormente la radiografa de trax no suele mostrar alteraciones en la mayor parte de las ocasiones. El diagnstico del rechazo agudo debe evitar hacerse slo por la clnica, ya que es conocido que solamente en dos terceras partes de los pacientes en los que se sospecha se puede demostrar este diagnstico. La obtencin de parnquima pulmonar mediante biopsia transbronquial es obligado siempre que el paciente pueda soportar el procedimiento. Se considera necesario obtener un mnimo de 5 fragmentos de uno o mas lbulos para que la biopsia tenga el mximo rendimiento. En esas condiciones la sensibilidad estimada de este procedimiento est alrededor del 75%. La observacin de linfocitos infiltrando en diversa intensidad los vasos sanguneos es el hallazgo caracterstico. El tratamiento de estos episodios de rechazo se ha de realizar mediante dosis entre 10 y 15 mg/kg/da de metil-prednisolona durante tres das, con descenso posterior a la dosis previa de corticosteroides en una a dos semanas. Con este tratamiento, la respuesta suele ser espectacular en la mayora de los pacientes, especialmente si el episodio ocurre en las primeras semanas. El rechazo crnico es, junto con las infecciones, el problema de ms importancia en el postoperatorio del trasplante pulmonar. De hecho, pasado el primer ao, representa la
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principal causa de muerte. Histolgicamente se manifiesta por la presencia de bronquiolitis obliterante constrictiva, mucho mas difcil de demostrar que el rechazo agudo en la biopsia transbronquial. Sin embargo, el reconocimiento sindrmico de este proceso no suele ser problemtico y se puede llegar al diagnstico tras la observacin de obstruccin al flujo areo no explicable por otras causas. El factor de riesgo reconocido como ms importante para el desarrollo de bronquiolitis obliterante son los episodios de rechazo agudo. Adems, la neumonitis citomeglica, la bronquitis linfocitaria, la isquemia de la va area y la ausencia de coincidencia del sistema HLA entre donante y receptor, se consideran factores de riesgo probados. Otras infecciones virales respiratorias comunes estn bajo sospecha. La aparicin de bronquiolitis obliterante es poco comn en los primeros seis meses del postrasplante, pero posteriormente su prevalencia se va incrementando progresivamente y suele afectar entre el 60 y 70% de los pacientes que viven al cabo de 5 aos. Clnicamente se manifiesta por ser un proceso asintomtico en los primeros meses para aparecer en fases avanzadas disnea, tos y expectoracin. Posteriormente, estos episodios de tos y expectoracin se complican con la colonizacin por patgenos, especialmente por P. aeruginosa y por Aspergillus spp. La espirometra demuestra una obstruccin al flujo areo que es progresiva, la radiografa de trax no suele demostrar alteraciones importantes en fases iniciales y la tomografa computarizada de trax puede demostrar la presencia de atrapamiento areo, especialmente en espiracin, y bronquiectasias en fases avanzadas. La historia natural es variable y en algunos pacientes puede permanecer el proceso estable durante aos. Los pacientes que presentan este proceso ms tardamente presentan una evolucin mejor que los que lo hacen precozmente. De los mltiples tratamientos utilizados una vez se ha puesto en marcha el proceso ninguno ha demostrado claramente que cambie el curso de la enfermedad de una forma sustancial. Sin embargo, la mayor parte de los clnicos intentamos optimizar el tratamiento inmunosupresor, lo cual suele signifi-
Trasplante pulmonar
car un incremento del mismo. Este tipo de estrategias se ha llevado a cabo con varios frmacos pero no existen estudios controlados que permitan asegurar alguna eficacia. El pronstico desde el diagnstico es malo con una mortalidad cercana a la mitad de los pacientes en dos aos18.
4.5. Otras complicaciones a largo plazo
Otras complicaciones que se observan en el postoperatorio son derivadas, fundamentalmente, del tratamiento inmunosupresor crnico. Entre stas se encuentran la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia, la disfuncin renal y los tumores. Respecto a la hipertensin arterial, segn los datos del Registro Internacional de Trasplante Pulmonar, sobre un total de 5.157 pacientes adultos y 313 nios con estos datos registrados tras un trasplante pulmonar, el 48% de los adultos y el 37% de los nios presentan hipertensin arterial al ao del trasplante. Estas cifras llegan a los 5 aos al 88% de los adultos y al 73% de los nios trasplantados11. La media de aparicin est entre los 10 y 12 meses postrasplante y no existen estudios en el trasplante pulmonar que evalen especficamente la trascendencia clnica de la hipertensin arterial postrasplante pulmonar. Datos recientes demuestran un riesgo de mortalidad aumentado el primer ao que se correlaciona bien con las cifras de presin arterial11. La hiperlipidemia postrasplante pulmonar se puede observar a partir del segundo o tercer mes. La prevalencia de la hiperlipidemia postrasplante en el trasplante pulmonar no se conoce con exactitud, segn los ltimos datos del Registro de Trasplante Pulmonar de la ISHLT, la prevalencia de hiperlipidemia despus del trasplante pulmonar se situara en el 15% de los adultos durante el primer ao y llega al 43% en los pacientes que viven 5 aos11. Estas cifras son del 0,8% al ao y 1,7% a los 5 aos en el trasplante peditrico19. El porcentaje de pacientes con hiperlipidemia en el postoperatorio de un rgano slido distinto del pulmn oscila entre el 22 y el 54% y, en algunos casos, se han descrito prevalencias tan altas como el 63% en el trasplante renal y del 80% en el tras-
plante cardiaco. Por ltimo, la hiperlipidemia no ha demostrado de forma convincente que acelere la prdida del injerto, incremente el riesgo de eventos cardiovasculares o la mortalidad en los pacientes trasplantados20. La aparicin de disfuncin renal a largo plazo se da en un nmero considerable de pacientes y se ha de relacionar, fundamentalmente, con el tratamiento con inhibidores de la calcineurina. De hecho, segn los datos del Registro Internacional de Trasplante Pulmonar11, uno de cada 4 pacientes presenta disfuncin renal al ao del trasplante pulmonar, y esta cifra se eleva al 38% de los pacientes a los 5 aos del trasplante, llegando a la dilisis el 3,4% de ellos. Por ltimo, la aparicin de un mayor nmero de tumores a largo plazo como efecto indeseable del tratamiento inmunosupresor es una complicacin bien conocida, especialmente los linfomas y los tumores cutneos y la posibilidad de recidiva en el injerto de algunas de las enfermedades pulmonares que motivaron el trasplante. En conclusin, el trasplante pulmonar como tcnica paliativa de muchas enfermedades respiratorias crnicas representa una oportunidad para estos pacientes no exenta de complicaciones. El prximo futuro nos va a traer, sin duda, mayores conocimientos que nos permitirn mejorar los resultados y minimizar las complicaciones.
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Seccin II 28.2
Trasplante pulmonar
Tcnica quirrgica
Andrs Varela de Ugarte
El trasplante pulmonar es en la actualidad una realidad teraputica para enfermedades pulmonares irreversibles y terminales1. La mejor seleccin del donante y del receptor, los avances en la tcnica quirrgica y en las estrategias inmunosupresoras han mejorado extraordinariamente los resultados2. El rechazo crnico representa el mayor problema de supervivencia a medio-largo plazo, siendo uno de los grandes objetivos de investigacin a nivel internacional. Entre los avances quirrgicos se encuentran el implante pulmonar bilateral secuencial3, el acceso mediante toracotomas anteriores con o sin divisin transversa esternal4, la reduccin de la incidencia de complicaciones bronquiales mediante la disminucin de la longitud del bronquio donante5, y la mejora de la estrategia de preservacin de los injertos, con la introduccin antergrada y retrgrada de mejores soluciones de preservacin6. El procedimiento quirrgico del trasplante pulmonar se inicia en el donante mediante la extraccin de los injertos pulmonares, su preservacin y transporte, as como la preparacin de los mismos o ciruga de banco para su posterior implante. En el receptor se realizan la o las neumonectomas seguidas del implante unilateral o bilateral secuencial de los injertos.
1. DONANTE
La mayora de los donantes pulmonares son como resultado de la muerte cerebral, traumtica o secundaria a hemorragia cerebral. Slo un 10-20% de los donantes multiorgnicos son donantes pulmonares vlidos, pues el resto pueden presentar edema pulmonar de origen neurognico, contusin, infeccin o aspiracin.
1.1. Seleccin del donante
Los criterios que debe cumplir un donante son los siguientes: Edad menor de 55 aos. Radiografa de trax normal; se aceptan lesiones en el pulmn contralateral. PaO2 superior a 300 mmHg con FiO2 = 1, PEEP + 5 cmH2O durante 5 minutos. Fibrobroncoscopia sin evidencia de secreciones purulentas o aspiracin. No traumatismo torcico o contusin pulmonar, ni ciruga torcica previa en el pulmn a extraer. No historia previa de malignidad (excepto tumores cerebrales no metastatizantes) ni enfermedades sistmicas.
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ABO isogrupo o compatible. Serologa de hepatitis B, C y VIH negativos.

1.2. Seleccin del receptor segn donante
1.3.3. Insuflacin
La adaptacin del pulmn donante para un receptor en particular va a depender fundamentalmente de la enfermedad pulmonar de base del receptor. En general, nos fijamos en dos parmetros: la diferencia de altura entre donante y receptor, que no debe exceder en 25 cm, y en el clculo de la capacidad pulmonar total predicha, aceptando injertos hasta un 15-20% mayores en caso de pacientes con enfisema, y parecidos para fibrosis pulmonar o trasplantes bilaterales.
1.3. Preservacin pulmonar
El estado de la insuflacin pulmonar durante la introduccin de la solucin de preservacin pulmonar a travs de la arteria pulmonar y durante el almacenaje de los pulmones debe ser moderado y consistente con el volumen corriente que le corresponda despus de asegurarnos que no existan atelectasias10.
1.3.4. Temperatura
Numerosas investigaciones han demostrado que moderados grados de hipotermia (10 C) son superiores a los ms intensos (4 C), y por tanto, la tendencia es a extraer las bolsas de solucin de preservacin de la nevera con antelacin a la perfusin11.
1.3.5. Va de administracin de la solucin de perfusin
Es uno de los aspectos del trasplante pulmonar que ms estudios ha conllevado. La preservacin pulmonar minimiza el efecto de la isquemia para mantener la integridad funcional y bioqumica del pulmn. La lesin pulmonar por isquemia-reperfusin es el resultado de una pobre preservacin y de la interaccin de potentes mediadores proinflamatorios7.
1.3.1. Soluciones de preservacin
La mayora de los grupos utiliza la va bifsica, es decir la administracin de la solucin de perfusin a travs de la arteria pulmonar (va antergrada) seguida despus de la cardiectoma, de la va retrgrada a travs de los cuatro orificios venosos de la aurcula izquierda, preservando por tanto tambin la circulacin bronquial, adems de lavar restos de fibrina y cogulos del lecho vascular12,13.
1.4. Tcnica de extraccin
La solucin de preservacin ms utilizada en nuestro pas es extracelular, con bajo contenido en potasio y dextrano (Perfadex). En general, previene la vasoconstriccin, reduce la agregacin eritrocitaria y plaquetaria y mantiene el metabolismo celular en hipotermia. En nuestro grupo hemos pasado del 37% de sndrome de isquemia-reperfusin con la solucin de Euro-Collins modificada a un 19% con Perfadex en la actualidad8.
1.3.2. Frmacos
Son muchos los aditivos que se han estudiado experimentalmente9, pero la mayora de los grupos utiliza un bolo de metilprednisolona de 500 mg, aproximadamente media hora antes del clampaje de la aorta y la prostaglandina E1 (PGE1) 500 mg directamente en la arteria pulmonar justo antes de iniciar la preservacin pulmonar.
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El equipo de extraccin examina la radiografa de trax y realiza la fibrobroncoscopia, pero la validez del rgano se decide despus de la visualizacin (y palpacin) de los pulmones tras la realizacin de esternotoma media. Normalmente la extraccin se realiza en conjunto con el equipo cardiaco, siguiendo estos pasos: apertura del pericardio dirigido hacia la arteria pulmonar para inspeccionar el corazn, as como apertura de ambas pleuras para la inspeccin pulmonar. Se disecan ambas venas cavas y se puede aislar la trquea entre la vena cava superior y la aorta. Se diseca el tabique interatrial para facilitar el suficiente cuff auricular en el injerto derecho. Despus de la heparinizacin (3 mg/kg), se coloca la cnula de cardiopleja en la aorta ascendente y la cnula de arteria pulmonar cerca de su bifurcacin. A continuacin se inyecta el bolo de prostaglandina directamente en la arteria pul-
Trasplante pulmonar
monar, producindose el descenso de la tensin arterial. Se ligan ambas cavas y se clampa la aorta, inicindose la cardiopleja, seccionando la vena cava inferior, as como la orejuela izquierda. Una vez que el corazn est parado, se inicia la perfusin pulmonar (60 ml/kg). La viabilidad de los injertos cardiaco y pulmonar depende de la colaboracin de ambos equipos. La aurcula izquierda se debe dividir entre el seno coronario y la vena pulmonar inferior izquierda para obtener suficiente pared muscular auricular alrededor de las venas pulmonares en cada injerto. Se completa la cardiectoma. La extraccin de los pulmones se realiza disecando las estructuras mediastnicas superiores y de la trquea por encima de su bifurcacin. Sirviendo como gua el esfago, se disecan los ligamentos pulmonares inferiores y la pleura mediastnica hasta llegar a la trquea. Se vuelven a insuflar ambos pulmones para eliminar las atelectasias y con una moderada insuflacin se secciona la trquea con una TLH 30, comprobando que el tubo de intubacin est suficientemente retirado. Preferimos separar los injertos en el hospital donante mediante la divisin del bronquio principal izquierdo en su origen, divisin del pericardio posterior, la pared posterior de la aurcula izquierda y ambas arterias pulmonares. Cada injerto pulmonar es introducido en tres bolsas para su transporte, la primera de ellas con solucin de preservacin.
1.5. Preparacin del injerto
Son donantes extrahospitalarios que, en nuestro caso, se obtienen mediante la coordinacin de las unidades de soporte vital avanzado y de los Hospitales Universitarios Clnico San Carlos y Puerta de Hierro. En la actualidad, las condiciones que deben reunir estos donantes son: Edad inferior a 55 aos. Que sea conocida la hora de la parada cardiaca y que no pasen ms de 15 minutos del inicio de las medidas de reanimacin. El tiempo de asistencia incluyendo el traslado al Servicio de Urgencias del hospital no debe superar los 90 minutos. Las medidas de preservacin incluyen la canulacin femoral, catter de Fogarty en arteria femoral contralateral, con el baln hinchado a nivel diafragmtico para mejor perfusin de los rganos abdominales, y establecimiento de bypass seguido de la introduccin de un tubo de trax de drenaje en cada hemitrax para el enfriamiento tpico de ambos pulmones con solucin fra de Perfadex. Durante este tiempo se habr localizado a los familiares y se obtendr el permiso judicial para la extraccin de rganos. La validacin de los pulmones se realiza con radiografa de trax, broncoscopia, y funcionalmente mediante la introduccin de sangre venosa del donante que se extrae en el momento de la canulacin, introducindola al mismo tiempo que la solucin de preservacin a travs de la arteria pulmonar y realizando unos gases por el efluente que se obtiene a travs de la orejuela izquierda. La extraccin y preservacin de los pulmones se realiza de forma similar a los donantes en muerte cerebral12.
2. RECEPTOR 2.1. Anestesia
Se efectuar en el quirfano del receptor. Se retiran las grapas que mantienen cerrado el bronquio donante y se toma muestra de la va area para microbiologa. Se secciona de nuevo el bronquio hasta dejarlo en una longitud que diste uno o dos cartlagos de la bifurcacin lobar. Se introduce el injerto en una calza quirrgica estril y sta en otra donde existe hielo peeling. En esta situacin se introducir en la cavidad pleural para su implante.
1.6. Donantes en parada cardiaca
Los donantes pulmonares en parada cardiaca representan una nueva fuente de donantes.
Se requiere una gran colaboracin entre el equipo de anestesia y el quirrgico. El paciente precisa una monitorizacin hemodinmica completa que incluye va venosa central, catter arterial pulmonar Swan-Ganz y en arteria radial. Para trasplantar el pulmn derecho o izquierdo, o ambos, se utiliza un tubo
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de doble luz izquierdo. La necesidad de realizar bypass parcial se suele decidir intraoperatoriamente bloqueando un pulmn y clampando la arteria pulmonar homolateral. Si la saturacin arterial de O2 es igual o menor de 90%, con FiO2 = 1, o el ndice cardiaco es igual o menor de 2 l/min/m2 con nitroglicerina y/o dopamina, o la presin arterial sistmica es igual o menor de 90 mmHg asociada a una saturacin venosa mixta igual o menor de 65% el paciente entra en bypass. La experiencia ha demostrado la mayor necesidad de realizar bypass parcial en los pacientes portadores de hipertensin pulmonar, seguido de los pacientes con patologa restrictiva, siendo excepcional su uso en los pacientes con enfermedad obstructiva13. En los casos de fibrosis qustica o bronquiectasias bilaterales es conveniente intubar primero con el mayor tubo de una luz para realizar una fibrobroncoscopia y aspirar el mayor nmero de secreciones.
2.2. Implante pulmonar
2.2.1. Incisiones
En la actualidad el trasplante unilateral o bilateral secuencial se realiza mediante una toracotoma anterolateral por el 4. espacio intercostal en el hemitrax cuyo pulmn tenga me-
nor perfusin en la gammagrafa. En caso de trasplante bilateral, se decidir la apertura transversa del esternn, dependiendo de las adherencias pleurales y de la necesidad de entrar en bypass. La tendencia, siempre que se pueda, es realizar trasplante bilateral mediante dos toracotomas anterolaterales (Fig. 1). Los pasos a realizar son los siguientes: liberacin pulmonar de adherencias y ligamentos pulmonares inferiores; diseccin del hilio y clampaje de arteria pulmonar para evaluar el adecuado manejo hemodinmico y gasomtrico durante el implante pulmonar; neumonectoma extrapericrdica lo ms distal posible incluyendo en el pedculo arterial la primera rama segmentaria. En el lado izquierdo, la diseccin de la arteria pulmonar llevar implcita la seccin del ligamento arterioso. Seccin del bronquio con TA 30 a nivel de la carina de divisin de bronquios lobares, evitando la diseccin de los tejidos peribronquiales. Apertura amplia del pericardio alrededor de las venas pulmonares. Colocacin del pulmn a implantar en la cavidad pleural posterior cubierto con bolsas plsticas y hielo peeling, para evitar en lo posible la parlisis frnica a frigore. El implante del injerto pulmonar se realiza mediante tres anastomosis: bronquial, arteria pulmonar y auricular, que incluye las venas pulmonares (Fig. 2).
Figura 1. Toracotomas anteriores para la realizacin del trasplante bilateral secuencial. 518
Trasplante pulmonar
Figura 2. Implante pulmonar derecho mediante la anastomosis bronquial, arteria pulmonar y auricular (falta comunicar las venas pulmonares del receptor, para crear el cuff auricular).
2.2.2. Anastomosis bronquial
2.2.4. Anastomosis de las venas pulmonares
Se inicia la anastomosis con dos suturas de PDS 4-0 en la unin membrano-cartilaginosa, efectuando una sutura continua de la parte membranosa. A continuacin sutura con puntos sueltos de la porcin cartilaginosa trminoterminalmente. En caso de gran discrepancia, mayor del 50 % entre el dimetro del donante y el del receptor, se realiza telescopaje de un cartlago. Se especula que el bajo ndice de complicaciones bronquiales en la actualidad es debido a que el riesgo de isquemia de la anastomosis es menor cuando el bronquio donante es seccionado cerca de su bifurcacin lobar, la anastomosis se realiza trmino-terminal y se utilizan corticoides perioperatoriamente14.
2.2.3. Anastomosis de la arteria pulmonar
El clampaje de la arteria se realiza lo ms proximal posible con el clamp en situacin crneo-caudal para no entorpecer la anastomosis auricular, enfrentando las ramas segmentarias con el fin de evitar torsiones, con sutura continua de Prolene 5-0. Aunque las complicaciones son escasas, en todo paciente con hipertensin pulmonar persistente despus del trasplante pulmonar e hipoxemia se debe sospechar estenosis de la arteria pulmonar15.
Colocacin del clamp en la aurcula izquierda lo ms proximalmente posible en situacin caudo-craneal. Apertura de muones y venas pulmonares e interconexin entre ellas. Anastomosis trmino-terminal con Prolene 4-0 dejando sin anudar la sutura de la cara anterior. La presencia de edema pulmonar persistente en el postoperatorio inmediato debe obligar a realizar un eco transesofgico para valorar el flujo y la existencia de un gradiente a travs de la anastomosis16. En nuestra casustica hemos realizado una reconstruccin intraoperatoria de la cara anterior del casquete auricular derecho con pericardio en 5 pacientes, para optimizar la anastomosis. En otro caso, el injerto derecho no tena casquete auricular con las dos venas pulmonares independientes, teniendo que realizar una reconstruccin con unin de ambas venas y pericardio para la realizacin de una correcta anastomosis; en ninguno de los casos se produjo estenosis de las anastomosis17. Las complicaciones de las anastomosis vasculares deben evitarse maximizando las anastomosis y minimizando la longitud de los injertos. En el postoperatorio inmediato se sospechar estenosis en la anastomosis de las
519
arterias pulmonares cuando se produzca hipertensin pulmonar persistente e hipoxemia y estenosis en la anastomosis de las venas pulmonares cuando exista edema de reperfusin persistente.
2.2.5. Reperfusin pulmonar
Administracin de un bolo de 500 mg de metilprednisolona justo antes de la reperfusin, que se realiza desclampando lentamente la arteria pulmonar y comprobando aflujo de solucin de preservacin remanente y sangre a travs de la aurcula izquierda, anudando la cara anterior de la misma en ese momento. Se realiza la misma operacin en sentido inverso desclampando la aurcula y comprobando aflujo por la anastomosis arterial. Se anuda la cara anterior de la anastomosis arterial y se desclampa de nuevo y muy lentamente (5 a 10 minutos) la arteria pulmonar (reperfusin controlada). Despus de realizar una rigurosa hemostasia y comprobar la aerostasia, se colocan dos drenajes en cada hemitrax y se cierra por planos, con especial atencin al esternn, utilizando al menos 3 puntos de acero, el central en X para evitar en lo posible su desplazamiento o dehiscencia. Se debe recordar que este complejo proceso de trasplante pulmonar es posible por el esfuerzo de un nmero muy importante de profesionales as como por el trabajo ejemplar de la Organizacin Nacional de Trasplantes (ONT).
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520
Seccin III
Principales sntomas y sndromes

29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Disnea Dolor torcico Hemoptisis Tos y expectoracin Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria crnica Sndromes de hiperventilacin y de hipoventilacin Sndrome de apneas durante el sueo
Seccin III 29
Disnea
Juan Bautista Gldiz Iturri
1. DEFINICIN
La disnea es uno de los sntomas ms frecuentes por los que los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas acuden al mdico. Ser por tanto un objetivo primordial del mdico identificar y corregir los posibles mecanismos favorecedores de dicha disnea. La disnea es un sntoma complejo, sujeto a diferentes mecanismos y de difcil evaluacin, sin que exista acuerdo unnime sobre sus mecanismos y valoracin. Esta complejidad hace que su definicin tambin sea compleja. A la hora de definir el concepto de disnea se deben valorar no slo los mecanismos fisiolgicos sino tambin factores psicolgicos, educacionales, sociales y culturales. Comnmente la disnea se define como la sensacin referida a una respiracin no confortable. Esta sensacin se expresa en trminos como falta de aire, respiracin dificultosa, respiracin trabajosa (breathlessness, shortness of breath, en ingls). La definicin clsica de Comroe1 no es sencilla; la describe como la respiracin que no es taquipnea, hipernea y tampoco hiperventilacin, pero que es dificultosa, laboriosa y no confortable; es un tipo de respiracin no placentera. Es una sensacin subjetiva y, a semejanza de lo que sucede con el dolor, incluye
tanto la sensacin como la percepcin del paciente y su respuesta ante dicha sensacin. Podramos concretar la definicin de la disnea definindola como la sensacin de molestia en el acto de la respiracin, tratndose de uno de los sntomas que resultan ms agobiantes para el ser humano.
2. REFERENCIAS HISTRICAS
Los autores que a finales del XIX y comienzos del siglo XX estudiaron los mecanismos de la respiracin se centraron sobre todo en la importancia de los centros bulbares respiratorios (Le Gallois, 1812). Posteriormente se implicaron otros factores como la homeostasis cobrando importancia los quimioreceptores (Bernard, 1927). En aos posteriores se dio importancia a mecanismos fisiolgicos como la estimulacin de los aferentes pulmonares y los receptores de estiramiento. En la dcada de 1960 los estudios se centraron en valorar la importancia de las relaciones longitud-tensin muscular inapropiadas, con el consiguiente aumento de la impedancia mecnica2, hecho que provocaba un aumento de dicha tensin, con repercusiones en la relacin existente entre el acortamiento muscular
523
y el volumen desplazado. En los ltimos aos se han involucrado otros receptores como son los situados en vas areas altas, a nivel del intersticio pulmonar y en la pared torcica. Con todo ello se acepta hoy en da que la disnea estara producida por una disociacin entre los elementos motores y la informacin sensorial, producindose una sensacin de malestar dependiente de la estimulacin excesiva del impulso neuroqumico3 (Fig. 1).
3. MECANISMOS REGULADORES DE LA DISNEA
La informacin procedente del sistema respiratorio y transmitida a centros superiores es multifactorial; as, por ejemplo, el desplazamiento torcico durante el acto de la respiracin hace que esta seal se transmita a los centros nerviosos cerebrales y que este hecho tenga repercusin en el patrn respiratorio. De manera predominante los mecanismos implicados en la regulacin automtica de la respiracin son los que van a aportar mayor informacin para la explicacin de las causas favorecedoras de la disnea. La informacin recibida en los centros respiratorios tanto a travs de receptores centrales, medulares como de los receptores perifricos, como son los si-
tuados en los cuerpos carotdeos, muy sensibles a cambios en la PaO2 y la PaCO2, enviarn seales a los centros respiratorios para un ajuste correcto de la respiracin. El hecho de respirar implica el vencer diferentes fuerzas tanto elsticas como resistivas, lo que implica el tener que vencer una carga. El nivel y duracin de la carga implicar una sensacin de fuerza en el acto de respirar que se transmitir a los centros nerviosos. La sensacin de fuerza al respirar es la suma de diferentes sensaciones, as la sensacin de tensin y el sentido de esfuerzo que es de origen central, son independientes, lo que justifica que un msculo dbil necesite una mayor actividad central para conseguir una tensin determinada y que la sensacin de dicho esfuerzo se encuentre aumentada. Esta sensacin de disnea que se asocia a un mayor esfuerzo est muy relacionada con el nivel de ventilacin, por lo que la sensacin de disnea aumenta en relacin con el nivel de ventilacin, hecho que sucede en situaciones como el ejercicio o tras la imposicin de cargas inspiratorias. En la explicacin de los mecanismos que intervienen en la disnea los receptores vagales desempean un papel importante aunque los mecanismos de su actuacin no estn totalmente aclarados. La importancia de estos receptores se demostr en trabajos realizados ya
CENTROS NERVIOSOS SUPERIORES
CENTROS RESPIRATORIOS
Receptores musculares
Msculos-pared torcica Quimiorreceptores ParnquimaVas areas
Receptores: Estiramiento Irritantes Fibras-C
Ventilacin
Figura 1. Esquema de los mecanismos implicados en la disnea. 524
Disnea
hace algunos aos4,5, en los que el bloqueo por anestesia de los receptores de las vas areas no evitaba la percepcin de la disnea respirando contra cargas inspiratorias. Asimismo, la inhalacin de aerosoles de bupivacana durante el ejercicio haca que la respiracin fuera ms profunda y lenta con descenso de la disnea. Estos trabajos, junto con otro6 donde la percepcin del volumen inspirado an a pesar de lesin cervical alta, en que los aferentes se encuentran abolidos, justifican la importancia del circuito vagal en la gnesis de la disnea. En relacin con los receptores que intervienen en la aparicin de disnea podemos diferenciar los siguientes:
3.1. Receptores qumicos
jos recientes confirman que cuando se comparan ambos estmulos, hipoxia e hipercapnia, para un mismo impulso central ambos producen igual nivel de disnea9.
3.2. Receptores mecnicos
La influencia de los receptores sensibles a estmulos qumicos ya fue estudiada a principios del siglo pasado; Heyman (1927) y Comroe (1939) demostraron la existencia de dichos receptores a nivel de los cuerpos carotdeos. La influencia de los cambios qumicos y la estimulacin de los receptores qumicos tanto centrales (bulbo), como perifricos (cuerpos carotdeos y articos) es bien conocida, asumindose una transmisin de estos receptores a los centros respiratorios para conseguir una correcta homeostasis a nivel sanguneo y del equilibrio cido-base7. Estos estmulos qumicos son los responsables de que el impulso central aumente tanto en situaciones de hipoxia como de hipercapnia. Existen evidencias respecto a la proyeccin directa de los aferentes de los quimiorreceptores directamente en el crtex cerebral, lo que contribuye a la sensacin de disconfort ante situaciones de alteraciones en dicho equilibrio cido-base. Se ha visto que para un mismo nivel de ventilacin la respiracin con niveles diferentes de CO2 produce diferencias en la intensidad de la disnea, lo que implicara una relacin directa entre la disnea y los aferentes procedentes de los quimiorreceptores8. Asimismo, durante el ejercicio la sensacin de disnea es mayor para un mismo nivel de ventilacin si se respira con mezclas inspiratorias hipxicas. Respecto del estmulo hipxico, clsicamente se consideraba que no tena per se un efecto directo sobre la disnea proyeccin directa pero traba-
Los mecanorreceptores se pueden dividir en tres grandes grupos, aquellos que se encuentran en las vas areas altas cuya implicacin en la gnesis de la disnea es dudosa, los observados a nivel pulmonar y los que se encuentran a nivel de la pared torcica. Dentro del grupo ms importante, que seran aquellos receptores situados a nivel pulmonar, se pueden dividir asimismo en tres grandes grupos: los receptores sensibles a los cambios de longitud (slowly adapter receptor), los receptores que funcionan con una rpida adaptacin y las fibras C. Estos diferentes receptores sirven para poder modificar y adaptar la respiracin a cambios producidos por diferentes parmetros como son el flujo, la presin y el volumen pulmonar. As, los receptores de longitud o de contraccin se activan por un aumento del volumen pulmonar y se cree que son los responsables de reflejos como el de Hering-Breuer, que determina el final de la inspiracin. Los de irritacin lentos estn en el epitelio de la va area y tendran, a diferencia de los anteriores, un efecto estimulador achacndose a estos receptores una accin muy importante en las crisis asmticas. Las fibras C son terminaciones nerviosas sin mielina y se encuentran en los bronquiolos terminales junto a los alveolos, estimulndose tanto por estmulos qumicos como mecnicos. Los mecanorreceptores actan en diferentes situaciones clnicas de manera combinada (Tabla I). As, se cree que en situaciones como en el asma, aunque existe una obstruccin que aumenta la resistencia de las vas areas, la gnesis de la disnea sera ms por estimulacin de los receptores pulmonares rpidos. A igual grado de obstruccin, este hecho justificara que la broncoconstriccin que se produce durante una crisis asmtica ocasione una mayor disnea que la inducida por cargas inspiratorias10,11. Se puede afirmar que en las enfermedades pulmonares los mecanismos involucrados pue525
TABLA I
Causas ms frecuentes de disnea
Agudas Ansiedad Broncoespasmo Edema pulmonar Traumatismo Tromboembolismo Crnicas Ansiedad Anemia Afectacin respiratoria: En vas areas: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica En parnquima: neumona Vascular: tromboembolismo pulmonar En pleura: derrame pleural En pared torcica o msculos: miopatas Afectacin cardiolgica: Hipertensin arterial pulmonar Shunt
den ser varios, as el broncoespasmo dependera en mayor grado, como se ha comentado anteriormente, de los receptores irritantes pulmonares y la hipoxia activara ms los receptores perifricos. Situaciones clnicas como el enfisema, en las que existe una prdida de elasticidad pulmonar y disminucin del calibre de las vas areas pequeas durante la espiracin, haran que existiera una compresin de los receptores de las vas pequeas y un aumento de la disnea. Esta compresin dinmica de las vas pequeas en estos pacientes se podr paliar, al menos tericamente, con mecanismos que alivien esta situacin como son la respiracin de labios fruncidos o la instauracin de CPAP.
3.2.1. Efecto sobre el patrn ventilatorio
En relacin con la importancia de los mecanorreceptores en la gnesis de la disnea se asume una relacin directa entre nivel de ventilacin y estmulo producido. En esta relacin juegan un papel fundamental los receptores situados tanto en los husos musculares como en los tendones, produciendo estmulos que se proyectarn en los centros nerviosos. Todos es526
tos factores influyen en un hecho fundamental como es el patrn respiratorio adoptado ante un aumento de carga. Tanto los msculos intercostales como el diafragma estn inervados por rganos tendinosos, estando colocados los receptores sensoriales en serie con las fibras musculares y siendo muy sensibles a seales de cambio de tensin. Estas sensaciones musculares procedentes del diafragma podrn abolirse bien por bloqueo del nervio frnico o bien por parlisis diafragmtica o con curare, que bloquea la contraccin muscular. Estos conceptos fisiolgicos justifican la adopcin de estrategias ventilatorias habituales en la prctica clnica. As, durante la respiracin contra cargas inspiratorias12 se tiende a aumentar la duracin de la inspiracin para que a un mismo nivel inspirado, el flujo mesoespiratorio VT/TI (volumen circulante/tiempo inspiratorio) sea menor, con una menor tensin de los msculos respiratorios. En general, los pacientes tienden a reducir el volumen circulante, hecho que sucede en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, con el consiguiente descenso en el esfuerzo respiratorio; los mecanismos por los cuales estos hechos se producen no estn perfectamente aclarados, aunque existen datos de una menor actividad eferente del centro respiratorio con el objetivo de disminuir la sensacin de disnea, al tiempo de un efecto protector al adoptar esta estrategia de los msculos inspiratorios13. De una manera experimental se conoce que la imposicin de cargas inspiratorias produce cambios en el patrn incluso si no existe fatiga muscular expresada por un ndice tiempo tensin (ITT = PdI/PdImax TI/Ttot) inferior a 0,15, que se considera el umbral de fatiga. Esta imposicin de cargas inspiratorias produce un rpido descenso del volumen circulante con un aumento de la funcin respiratoria, ventilacin, necesaria para mantener unos niveles apropiados de CO2. Este comportamiento es habitual en la prctica clnica y as los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica respiran un 20% ms rpido que los sujetos normales y con un volumen circulante aumentado, cosa que no sucede en aquellos pacientes que presentan hipercapnia. Si a estos pacientes se les pide cambiar su patrn a un ritmo ms lento y profundo desarrollan una disnea inci-
Disnea
piente, hecho que produce una situacin de malestar14. La sensacin de disnea en estos pacientes se relaciona habitualmente con la fuerza de contraccin expresada por una mayor presin en cada ciclo respiratorio de la presin mxima de los msculos, es decir, una menor reserva energtica de dichos msculos, relacin PdI/PdImax. La sensacin disneica en los procesos obstructivos est asimismo relacionada con el reclutamiento de otros msculos accesorios, hecho observable en la prctica clnica y que implica claudicacin de los msculos inspiratorios habituales (Tabla II). Sin embargo, el cambio del patrn respiratorio con reduccin del volumen circulante, es un proceso que no slo depende de una superimposicin de los msculos, sino que existen otros mecanismos favorecedores de esta estrategia. As, en estudios con animales a los que se les haba practicado una vagotoma cervical bilateral, se observaba que ante el mismo estmulo los animales adoptaban una estrategia diferente aumentando el volumen corriente. Lo mismo suceda en otro trabajo tambin utilizando animales, a los que se les haba administrado opioides, y se observaba que los animales eran capaces de aumentar el volumen circulante sin desarrollar disnea15. Existen trabajos que orientan a que el descenso del flujo mesoinspiratorio durante la respiracin con cargas inspiratorias est relacionado con el nivel de endorfinas16 en el lquido cefalorraqudeo y que la administracin de naloxona produce un significativo aumento del volumen circulante. Estos hechos se han demostrado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica en los que la administracin de naloxona impeda la ausencia de respuesta ante la respiracin con cargas inspiratorias. La secrecin de sustancias opioides puede tener una accin directa a nivel muscular reduciendo el consumo de oxgeno y mejorando la eficacia metablica. Este efecto puede ser tambin de origen central, modificando las seales neuronales que producen disnea, hecho que vendra avalado por trabajos que han observado un descenso de la sensacin disneica para un mismo nivel de ventilacin tras administrar codena y una mayor tolerancia al ejercicio tras administracin de morfina.
TABLA II
Factores que afectan al ndice tiempo/tensin, favoreciendo o retardando la aparicin de disnea
Favorecedores Aumento de la presin muscular en cada ciclo: Aumento del volumen corriente Aumento de la resistencia Disminucin de la distensibilidad Disminucin de la presin inspiratoria mxima: Debilidad muscular Hiperinsuflacin pulmonar Retardadores Disminucin de la presin muscular en cada ciclo: Descenso del volumen corriente Aumento de la presin inspiratoria mxima: Aumento de la fuerza muscular
4. CAUSAS CLNICAS DE LA DISNEA
Las causas de disnea son innumerables, pudiendo darse situaciones tanto agudas como crnicas (Tabla III). Intentando clasificar las causas de origen respiratorio en funcin de su alteracin fisiopatolgica podramos englobarlas en los siguientes grupos: 1. Causas secundarias a un aumento de las demandas ventilatorias, bien por aumento de carga, como sucede en las enfermedades obstructivas, o por aumento del estmulo central, como en las enfermedades intersticiales. 2. Aumento de la impedancia ventilatoria, por ejemplo situaciones de hiperinsuflacin. 3. Descenso de la fuerza muscular, enfermedades neuromusculares. 4. Alteraciones de origen central.
5. EVALUACIN CLNICA DE PACIENTES CON DISNEA
La disnea es uno de los sntomas ms frecuentes referidos por los pacientes con patologa cardiorrespiratoria. La evaluacin cl527
TABLA III
Receptores implicados en la disnea de diferentes situaciones clnicas
Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Embolismo pulmonar Insuficiencia cardiaca
Receptores irritantes Aumento de la sensacin de esfuerzo Quimiorreceptores Aumento de la sensacin de esfuerzo Receptores irritantes Vas areas pequeas Receptores vasculares Receptores vasculares Receptores J Quimiorreceptores
nica comprender la realizacin de una rutina diagnstica que puede ser muy amplia, ya que la disnea se asocia como se ha comentado en el apartado anterior con multitud de patologas. Esta rutina abarcar pruebas sencillas, como la historia clnica o la exploracin fsica y pruebas ms complejas, como son las pruebas de esfuerzo. Estas pruebas de esfuerzo sern de prctica obligada en aquellos pacientes que presenten disnea de origen no conocido en relacin con el esfuerzo, ya que dentro de las causas que pueden cursar con esta presentacin un porcentaje importante son de origen cardiopulmonar. De Paso17, estudiando una poblacin de 76 pacientes con disnea de origen no justificada, encontr como causas ms comunes, 12 pacientes con posible asma, 5 pacientes con afectacin intersticial, 4 pacientes con alteraciones vasculares pulmonares, 10 pacientes con patologa cardiaca, 14 pacientes con sndrome de hiperventilacin (tratndose de pacientes jvenes con pruebas de funcin normal y relacin de la disnea con el esfuerzo) y 14 pacientes en los que tras la realizacin de las pruebas de esfuerzo la disena se consider idioptica.
6. MTODOS DE EVALUACIN
En la valoracin de la disnea se emplean diferentes mtodos que dependern de la complejidad de las preguntas formuladas y de la situacin clnica en la que se plantea. Ser diferente la cuantificacin del grado de disnea
528
durante las actividades diarias del paciente a la de la disnea observada durante un test de ejercicio. Los mtodos para evaluar la disnea se pueden dividir en dos grandes grupos: indirectos y directos. Entre los mtodos indirectos se podr incluir el interrogatorio clnico, que presentar un amplio margen de respuestas. As, ante una pregunta de cmo es su disnea la respuesta se influir por factores como el estado fsico previo, ritmo del ejercicio, etc., por lo que la informacin obtenida es difcil de estandarizar. En la dcada de 1960 se desarrollaron cuestionarios para clasificar a los pacientes segn los sntomas que referan en relacin con el ejercicio o actividades diarias. Hay que sealar que durante el ejercicio se pueden alcanzar niveles de ventilacin de hasta 20 veces el nivel de reposo: ello significa que es por definicin un estmulo ventilatorio por excelencia, implicando a diferentes procesos mecnicos, de homeostasis o neurofisiolgicos. La escala inicial Medical Research Council (MCR), fue propuesta en 1961 y posteriormente modificada en 1966. Esta escala ampliamente extendida utiliza cinco niveles de disnea en relacin con diferentes niveles de actividad. Otro mtodo indirecto de valoracin de la disnea es el diagrama coste-oxgeno que aade ms niveles y relaciona la disnea con la mxima actividad relacionada. Intenta relacionar los niveles con diversas actividades y cada nivel de actividad representa 100 metros. Una de las posibles limitaciones de estas escalas es que valora nicamente una dimensin de las posi-
Disnea
bles causas de la disnea. Para obviar esta limitacin Mahler propuso el ndice de Disnea Basal que contemplaba el esfuerzo en relacin con la disnea observada. Posteriormente este autor desarroll el ndice de Transicin de la Disnea que valoraba los cambios respecto de una situacin basal. Este ndice ha demostrado su utilidad en trabajos clnicos que valoraban la eficacia de frmacos en pacientes con EPOC18,19. Dentro de los mtodos indirectos se han utilizado tambin los test de esfuerzo, empleando mtodos como la cicloergometra como el tapiz rodante, as como los test de marcha, 6 minutos o 12 mimutos20. Esos test se correlacionan bien con los cuestionarios de disnea descritos previamente pero no presentan buena correlacin con los test funcionales. En pacientes con enfermedades respiratorias crnicas la disnea, sobre todo la disnea al esfuerzo, no se relaciona nicamente con los test funcionales sino que depende tambin del grado de entrenamiento y actividad fsica del paciente, habindose observado que en estos pacientes uno de los factores limitantes al ejercicio es la fatiga de los msculos perifricos21. Esto conlleva que la mejora de la disnea con medidas intervencionistas, como la rehabilitacin respiratoria, que son capaces de reducir la disnea de estos pacientes, implique de manera fundamental el entrenamiento de las extremidades inferiores. En la actualidad se utilizan ms comnmente los mtodos directos de evaluacin segn escalas de la disnea que intentan evaluar la relacin entre la intensidad del estmulo y la sensacin. De una manera resumida la valoracin segn escalas de la disnea se puede realizar segn escalas lineares o escalas de proporcin (ratio). Estas ltimas son menos utilizadas porque aunque de una manera terica se podra evaluar la disnea segn una escala proporcional al estmulo, en la prctica existen muchas dificultades. Se ha intentado asumir una relacin entre ventilacin y disnea proporcional y aunque existe buena reproducibilidad intrada la constancia de proporcin entre disnea y esfuerzo ventilatorio no es posible en muchos pacientes. Las escalas lineares estn mucho ms difundidas y existe mucha ms experiencia con ellas. As, la escala visual analgica, (VAS) de
Aitken (1969) fue la primera escala linear para valoracin de la disnea, aunque inicialmente su objetivo fue evaluar el aumento de la resistencia de las vas areas, y posteriormente comenz a emplearse en la valoracin de la disnea. Esta escala representa una lnea recta de 10 cm, considerndose que los dos extremos de la lnea marcan los extremos de la sensacin disneica, debiendo el paciente elegir un punto de la lnea para identificar la disnea. Es un mtodo de fcil comprensin por parte del paciente. Existes muchos trabajos que han evaluado su utilidad en diferentes situaciones como el ejercicio, hipercapnia, tras medidas intervencionistas como el aporte de oxgeno en el esfuerzo, habindose demostrado una buena reproducibilidad intraindividual e interda. Otro mtodo directo es la escala de Borg (1978), modificada posteriormente por Burdon (1982). Esta escala contiene 12 puntos o puntos de escalas colocados siguiendo un orden natural del cero al diez. Se asemeja a la escala visual en la que los extremos significan los dos extremos de la sensacin de disnea. Presenta una buena reproducibilidad en test repetidos. Es tambin una escala de fcil comprensin por parte de los pacientes y permite una valoracin tanto nica como repetida de la disnea. Existen diferentes trabajos que han evaluado dichas escalas en diferentes situaciones, como por ejemplo las pruebas de ejercicio. Diversos autores observaron que los sujetos jvenes sanos terminaban la prueba de esfuerzo con unos valores de disnea entre 3,5 y 4,2 y que en sujetos sanos mayores stos alcanzaban valores al final de la prueba entre 6-8, similares a los pacientes de su misma edad22. Los resultados utilizando las escalas VAS o Borg son semejantes. Mahler23, combinando las escalas de disnea con consumos de oxgeno demostr que existen pacientes en los que la limitacin al esfuerzo utilizando escalas estaba ms relacionada con la fatiga de piernas que con la disnea, y dedujo que en estos pacientes exista un desentrenamiento muscular perifrico como causa principal de la limitacin al esfuerzo, incluso ms importante que la limitacin ventilatoria que presentaban estos pacientes. Estas escalas han sido utilizadas con buenos resultados en la valoracin de la disnea tras medidas intervencionis529
tas, bien farmacolgicas, oxgeno, broncodilatadores, como tras programas de rehabilitacin o con la aplicacin de CPAP. En la actualidad se siguen introduciendo nuevos mtodos en la valoracin de la disnea durante el ejercicio, que parecen presentan buena reproducibilidad tanto en sujetos sanos como en ancianos y que permiten objetivar umbrales de disnea durante el ejercicio (mtodo continuo de evaluacin de la disnea)24. El empleo de escalas en ocasiones no permite aclarar la discordancia encontrada entre dichas escalas y los valores funcionales. Para intentar valorar aspectos fsicos, funcionales, sociales y ocupacionales se disearon los test de calidad de vida. Los ms conocidos y empleados, ambos poseen versiones traducidas y evaluadas en castellano, son el St George Respiratory Questionnaire (SGRQ) y el Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ). Estos cuestionarios valoran no slo, o de manera especfica, la disnea sino otros aspectos como aspectos emocionales, sntomas o impacto de la enfermedad en las actividades de la vida diaria. Son ms complejos en su realizacin; el CRQ tiene 20 tems y el SGRQ 76, pero estn validados tanto para medidas transversales como para valorar cambios tras medidas de intervencin, como por ejemplo en la rehabilitacin25. Recientemente se ha publicado la versin autoevaluable del CRQ as como versiones actualizadas que aportan una mayor sencillez respecto del CRQ tradicional, lo que facilitara su utilizacin de manera ms general26,27.
7. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
2. Reduccin del trabajo respiratorio tanto elstico como inelstico con frmacos broncodilatadores, tcnicas quirrgicas como la bullectoma o la reduccin de volumen. 3. Mejora de la fuerza muscular mediante rehabilitacin muscular respiratoria. Centrndonos en aquellos tratamientos que actan de manera ms especfica sobre el impulso nervioso los podemos dividir en dos grupos: tratamientos farmacolgicos y tratamientos no farmacolgicos.
7.1. Tratamientos farmacolgicos
Al tratarse de un sntoma asociado a diferentes enfermedades, el tratamiento de la disnea conlleva un gran nmero de opciones, que tratarn de actuar sobre la enfermedad de base. Siguiendo el esquema utilizado en la clasificacin de las causas clnicas que se asocian con la existencia de disnea, el tratamiento se podr clasificar en: 1. Reduccin de la demanda ventilatoria reduciendo la carga mediante rehabilitacin, entrenamiento perifrico muscular, ejercicio, etc.
530
Se podran definir como especficos. Podemos considerar que desde un punto de vista terico el frmaco ideal en el tratamiento especfico de la disnea sera aquel que disminuyera la sensacin de fatiga sin reducir el nivel de ventilacin (Fig. 2). Se han utilizado diferentes frmacos con este objetio, como ansiolticos, sedantes y opiceos. Dentro de los ansiolticos algunos autores observaron una mayor tolerancia al ejercicio, hecho que no fue confirmado por trabajos posteriores. Desde un punto de vista terico no est suficientemente aclarado si la sedacin desciende el poder de percepcin por parte del paciente, lo que dependiendo de la capacidad ventilatoria que presente el paciente puede entraar riesgos. Asimismo, tampoco existe consenso sobre si los ansiolticos pueden tener un efecto beneficioso per se en pacientes con una ansiedad patolgica, teniendo en cuenta que esta situacin es prevalente en pacientes con problemas obstructivos. Existen trabajos que han utilizado la prometazina, fenotiazina con efectos sedantes, sin que se haya demostrado un efecto beneficioso28. Respecto de los opiceos, son numerosos los estudios que han valorado su utilidad para aumentar la capacidad al ejercicio reduciendo la sensacin de disnea, aunque los resultados sean concluyentes. Utilizando codena, bien de manera aislada como crnica, otros autores no han descrito mejoras significativas en la capacidad al ejercicio o en la relacin ventilacin disnea para un mismo nivel de carga. Otra aproximacin farmacolgica sera la utilizacin de frmacos como la lidocana o la bupivacana, que dismi-
Disnea
A
Disnea
B
Disnea
Placebo Frmaco
Ventilacin
Ventilacin
Figura 2. Efecto ideal de un frmaco en el tratamiento de la disnea. En el grfico A se produce un descenso de la disnea pero tambin un descenso de la ventilacin, efecto no deseable. En el grfico B se produce un descenso de la disnea sin cambios en la ventilacin, efecto deseable.
nuyen la informacin proveniente de los receptores pulmonares. Por ltimo, dentro de los frmacos con accin sobre la disnea estara la administracin de oxgeno, el cual acta directamente sobre el control central respiratorio y a travs de los quimiorreceptores perifricos reduciendo el estmulo hipxico y secundariamente el volumen minuto, as como mejorando la funcin muscular por una mejor oxigenacin.
7.2. Medidas no farmacolgicas
ce una desventaja mecnica de los msculos inspiratorios. Este efecto se podr conseguir tambin con la administracin de broncodilatadores, que producen un aumento de la capacidad inspiratoria30 o mediante medidas de rehabilitacin, como por ejemplo respiracin diafragmtica, que pretende que el paciente adopte un patrn de respiracin ms lento y ms profundo, tratamiento de dudosa eficacia en el descenso de la sensacin disneica en estos pacientes.
No existen pruebas claras de que la manipulacin de los mecanorreceptores perifricos y secundariamente la modificacin de la informacin aferente descienda la disnea, pero sobre esta hiptesis se han propuesto diversos tratamientos como la vibracin de la caja torcica, que descendera la informacin enviada por los aferentes musculares, con descenso de la sensacin de esfuerzo. No existe acuerdo sobre su utilidad y trabajos recientes cuestionan su eficacia29. Otra medida tendente a reducir la disnea sera el cambio del patrn respiratorio, que como hemos comentado en apartados anteriores es un mecanismo de adaptacin que adoptan los pacientes para disminuir la sensacin de disnea. Esta modificacin del patrn intentar reducir de una manera indirecta la hiperinsuflacin que produ-
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532
Seccin III 30
Dolor torcico
Alberto Capelastegui Saiz
El dolor torcico representa uno de los sndromes gua que causa mayor nmero de consultas mdicas, tanto en la atencin primaria como en los servicios de urgencias (4-7%). Debido al enorme abanico de patologas capaces de manifestarse como tal y a la escasa correlacin existente entre la importancia del dolor y la gravedad de la causa que lo produce, es deber del mdico realizar un enfoque rpido y adecuado a fin de diferenciar procesos potencialmente graves de aquellos otros de menor urgencia. De manera que, en la evaluacin inicial, una anamnesis dirigida y una exploracin fsica minuciosa puedan conducirle al diagnstico etiolgico y, por tanto, a una correcta valoracin de la gravedad y del riesgo de la situacin planteada. Por otro lado, la realizacin de determinadas exploraciones complementarias, entre las que destacan el electrocardiograma y la radiografa de trax, facilitar en mayor o menor medida la orientacin diagnstica.
1. EVALUACIN DEL DOLOR TORCICO
El dolor es definido, segn la International Association for the Study of Pain (IASP), como una experiencia sensorial y emocional desagra-
dable asociada, o no, a una lesin tisular o que se describe con las manifestaciones propias de tal lesin1. En tanto que la enorme dificultad en la valoracin del dolor radica en la subjetividad del individuo que lo presenta, solamente el propio sujeto podr informar al mdico acerca de la intensidad y calidad de su padecimiento. Siempre teniendo en cuenta que su percepcin variar en funcin del umbral para el dolor que posea el paciente, sus experiencias previas, su nivel cultural y el grado de sugestin. Adems, el dolor se acompaa de diferentes respuestas fisiolgicas mediante modificaciones cardiacas, respiratorias, metablicas, endocrinas y psicolgicas que, aunque no se relacionan de forma proporcional con la magnitud del dolor experimentado, s se pueden interpretar como signos reflejos y ser valorados por un observador. Por otra parte, existen mtodos que permiten una evaluacin ms objetiva del dolor y su cuantificacin, como son las escalas numricas de valoracin (asignacin de un valor numrico del dolor entre 0 al 10, siendo 0 la ausencia del mismo y 10 su grado mximo de representacin), escalas analgicas visuales (indicacin sobre una lnea continua de la intensidad del dolor en relacin con los extremos de la misma), tcnicas de comparacin, o cuestionarios (a destacar el cuestionario del dolor de Mc Gill)1.
533
TABLA I
Orientacin diagnstica segn los antecedentes personales
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, sedentarismo, edad, sexo, obesidad, edad de la menopausia Infeccin reciente: orientan hacia neumona, herpes, pericarditis Uso de frmacos: orientan hacia pericarditis, hidralazina, isoniacida, procainamida Inmovilizacin o trombosis venosa profunda: orientan hacia tromboembolismo pulmonar Antecedentes familiares de cardiopata Otros antecedentes: enfermedades digestivas, intervenciones quirrgicas, traumatismos, ansiedad
1.1. Antecedentes personales
1.3.3.
Estos antecedentes deben iniciar la evaluacin del paciente con dolor torcico (Tabla I).
1.2. Anamnesis
Pltora yugular, junto con presin venosa elevada, orientara a la sospecha de insuficiencia cardiaca derecha secundaria, taponamiento cardiaco o tromboembolismo pulmonar4. Auscultacin cardiaca: ritmo, bsqueda de soplos, roce pericrdico, y tercer o cuarto tonos (taquiarritmias, pericarditis, insuficiencia, infarto agudo de miocardio). Inspeccin torcica: localizacin de lesiones drmicas de herpes zster, hematomas por contusiones o fracturas, inflamacin de cartlagos en el sndrome de Tietze. Palpacin torcica: bsqueda de patologa osteomuscular. Auscultacin pulmonar: la abolicin del murmullo vesicular en el derrame pleural, el neumotrax o la neumona; la presencia de soplo tubrico de la neumona, o soplo pleural en las partes altas del derrame pleural, o soplo anfrico del neumotrax. Ruidos sobreaadidos como los crepitantes unilaterales, orientan hacia la neumona, y bilaterales, hacia el edema agudo de pulmn2,3,4. Exploracin abdominal: obligada a fin de descartar causas extratorcicas que originan dolor torcico. Exploracin de extremidades; en las superiores la asimetra entre pulsos puede indi-
1.3.4.
La anamnesis constituye una parte imprescindible de toda historia clnica, sin embargo su realizacin puede ser dificultosa, bien por la personalidad del enfermo o bien por la falta de claridad en la redaccin por parte del mdico que interroga al paciente. En el caso del dolor torcico, el interrogatorio realizado de forma sistemtica permite profundizar en los diferentes caracteres semiolgicos de este sndrome reflejo de muchas y variadas causas2,3. En la Tabla II se reflejan los aspectos bsicos que deben registrarse en toda anamnesis detallada sobre el dolor de localizacin torcica.
1.3. Exploracin fsica
1.3.5.
1.3.6.
1.3.7.
La exploracin fsica, sin olvidar otros aspectos bsicos, debe tratar los puntos ms relevantes:
1.3.1. 1.3.2.
Estado general y grado de consciencia.

1.3.8.
Constantes vitales: presin arterial (puede ser conveniente medirla en ambas extremidades a fin de descartar el aneurisma de aorta) frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
1.3.9.
534
Dolor torcico
TABLA II
Aspectos bsicos de la anamnesis
Caractersticas espaciales Localizacin: nica / mltiple Extensin: a punta de dedo / difuso Irradiacin Caractersticas temporales Antigedad: agudo / crnico Duracin: crisis / brotes / continuo Frecuencia Horario Ritmo evolutivo: progresivo / estacionario Caractersticas cuantitativas Intensidad Caractersticas cualitativas Carcter, matiz subjetivo, dependiente de la personalidad y cultura Circunstancias que modifiquen el dolor torcico Posturas o movimientos, respiracin Sntomas acompaantes Cortejo vegetativo, sntomas urinarios Relacin intensidad-tiempo Variacin de la intensidad del dolor en funcin del tiempo. Incluye la forma de comienzo, el curso y la declinacin del dolor Causas desencadenantes y modo de presentacin Administracin de frmacos analgsicos
car diseccin artica. Adems, en los miembros inferiores es importante detectar la presencia de trombosis venosa profunda como foco de embolismos pulmonares5.
1.3.10.
Exploracin de las mamas.
que se manifiestan con dolor torcico, la mayor gravedad y, por tanto, la mayor necesidad de actuacin urgente que presentan algunos de ellos, obligan a la realizacin de exploraciones entre las que cabe destacar el electrocardiograma, la radiografa de trax y la gasometra arterial.
1.4.1. Electrocardiograma
1.4. Pruebas complementarias
La gran diversidad de exploraciones complementarias que pueden utilizarse en el estudio del paciente con dolor torcico debe obligar al mdico a racionalizar su uso, valorando previamente tanto la sensibilidad y especificidad como la disponibilidad de cada prueba (Tabla III). A pesar de la multitud de procesos
Es de obligada realizacin ante la sospecha de cardiopata isqumica. Sin embargo, las alteraciones caractersticas de la isquemia miocrdica pueden no estar presentes durante su registro, por lo que la normalidad de esta prueba no descarta la enfermedad coronaria. Tambin resulta de gran utilidad en la pericarditis aguda, las ta535

1.4.2. Radiografa de trax
TABLA III
Pruebas complementarias para el diagnstico de patologas que presentan dolor torcico
Patologa respiratoria Analtica srica Radiologa simple de trax TAC torcico Gasometra arterial Electrocardiograma Flebografa Ecocardiograma Angiografa pulmonar Iliocavografa Gammagrafa ventilacin o ventilacin/perfusin Patologa cardiaca Analtica srica Electrocardiograma Ecocardiograma (transtorcico/transesofgico) Radiologa simple de trax TAC torcico Prueba de esfuerzo Gammagrafa con talio Patologa osteomuscular Radiologa de parrilla costal Radiologa cervical y dorsal Radiologa simple de trax Patologa vascular TAC torcica Ecocardiograma Angiografa artica Patologa mediastnica Radiologa simple de trax TAC torcica Otras patologas Mamografa Gasometra arterial en la hiperventilacin
De una correcta interpretacin de la radiografa de trax, mediante la localizacin de las alteraciones en las distintas estructuras anatmicas, puede depender el diagnstico final del paciente con dolor torcico. Al igual que el electrocardiograma, resulta conveniente, en la medida de lo posible, comparar con registros radiogrficos anteriores. En caso de sospecha de neumotrax debe solicitarse en espiracin forzada7,8.
1.4.3. Gasometra arterial
Aquellos cuadros con presencia conjunta de dolor torcico y disnea pueden presentar alteraciones gasomtricas que, si bien no son especficas, pueden sugerir su diagnstico. De esta forma, la gasometra arterial puede ser til en el diagnstico del tromboembolismo pulmonar y la neumona, as como para la valoracin de la gravedad y/o evolucin del paciente al informarnos acerca del intercambio gaseoso y el estado cido-bsico3,9.
1.4.4. Marcadores cardiacos
Hay que sealar la creciente importancia que han adquirido en la ltima dcada los marcadores cardiacos, permitiendo no solamente el diagnstico sino la estratificacin del riesgo en pacientes con dolor torcico. Diversos estudios sealan que la cuantificacin del pptido natriurtico cerebral (BNP, B type natriuretic peptide) en pacientes con disnea y dolor torcico podra resultar de gran ayuda para diferenciar la enfermedad cardiaca congestiva de otras causas de disnea10.
1.4.5. TAC
Otras pruebas como la TAC resultan tiles en el diagnstico de la patologa mediastnica, vascular y pericrdica, mejorando la sensibilidad del resto de exploraciones. El uso del ecocardiograma permite excluir un gran nmero de patologas de origen cardiaco.
2. ETIOLOGA
quiarritmias y las miocardiopatas. El patrn S1 Q3 T3 nicamente aparece en un 18% de los casos de embolia pulmonar. Cotejar el electrocardiograma obtenido con registros previos puede ser de gran utilidad5,6,7.
536
Como se ha mencionado anteriormente, los procesos causantes de dolor torcico son ml-
Dolor torcico
TABLA IV
Etiologa del dolor torcico de causa pleuropulmonar
Traqueobronquitis Neumona Pleuritis Derrame pleural Neumotrax Tumor pleuropulmonar Metstasis pleurales Mesotelioma Hipertensin pulmonar Tromboembolismo pulmonar Broncoespasmo severo
tiples. Sin embargo, no todos implican la misma gravedad exigiendo una actuacin rpida y efectiva. Por lo general, la relacin existente entre la causa del dolor torcico y la intensidad con la que es vivida resulta ser escasa, lo cual va a dificultar el diagnstico diferencial. En las Tablas IV y V se reflejan algunas de las causas ms frecuentes del dolor torcico. En la Tabla VI se sealan las patologas con mayor necesidad de diagnstico precoz por la alta gravedad que implican.
3. PERFILES CLNICOS DEL DOLOR TORCICO 3.1. Dolor torcico de origen traqueal
como en pleura visceral, puede hacer que una patologa progrese sin dar afectacin alguna. Por lo general, el dolor pleurtico se ha definido como un dolor punzante, en pualada, de localizacin costal, y que se intensifica con la inspiracin profunda, la tos y el estornudo, pudiendo mejorar con el decbito lateral o la inmovilizacin voluntaria del trax. La irradiacin del dolor va a depender de la zona de la pleura que se vea afectada, de manera que si la pleura afectada es la que recubre la parte central del diafragma, inervada por el nervio frnico, el dolor va a reflejarse en el hombro ipsilateral y en el cuello. En cambio, si la zona afectada es la correspondiente a la de las porciones externas del diafragma, inervada por nervios intercostales inferiores, el dolor se reproducir en la parte inferior del trax o superior del abdomen3,4,12. No hay que olvidar el componente lgido atribuible a la contraccin involuntaria de la musculatura intercostal para evitar la movilizacin que pueden presentar los pacientes con este perfil clnico. El dolor pleural se desencadena principalmente por procesos inflamatorios o malignos que implican afectacin de la pleura o del parnquima adyacente a la misma. La neumona, donde el dolor puede asociarse a fiebre, tos y, ocasionalmente, a expectoracin purulenta, y el neumotrax espontneo, en paciente joven, delgado, fumador, con dolor pleurtico brusco, disnea y respiracin superficial, son dos clsicos ejemplos de perfil pleural en el dolor torcico.
3.3. Dolor torcico por embolia pulmonar
Generalmente resulta de la percepcin de aspereza dolorosa, de localizacin retroesternal, originado en las terminaciones nerviosas sensitivas de la mucosa traqueal, que presentan los pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior y tos seca, o expuestos a agentes irritantes de la mucosa5,11. Este dolor se exacerba con la tos y la inspiracin profunda.
3.2. Dolor torcico de origen pleural
nicamente la pleura parietal posee terminaciones nerviosas sensitivas procedentes de nervios intercostales y diafragmticos, por lo que la carencia de las mismas, tanto en pulmn
El dolor torcico presentado ante una embolia de pulmn depende en gran medida de la extensin de la misma. As, en la embolia pulmonar masiva el dolor es opresivo, retroesternal y se acompaa frecuentemente de disnea, cianosis e inestabilidad hemodinmica2. En las embolias pulmonares de menor tamao, el dolor suele ser de carcter pleurtico, de localizacin costal con menor afectacin, pudiendo pasar incluso inadvertido. En ambos casos, la presencia de infarto pulmonar (30% de las veces) va a producir irritacin sobre la pleura, que se expresar como dolor
537
TABLA V
Etiologa del dolor torcico no pleuropulmonar
Enfermedades cardiovasculares Angina de pecho Infarto agudo de miocardio Cardiopata isqumica Sndrome de Dressler Pericarditis aguda Estenosis artica Miocardiopata hipertrfica obstructiva Taquiarritmias Anemia severa Prolapso de la vlvula mitral Insuficiencia cardiaca derecha Aneurisma disecante de aorta torcica Enfermedad de Takayasu Enfermedades osteomusculares Costocondritis o sndrome de Tietze Fracturas o contusiones costales Fracturas o contusiones esternales Miositis pectoral Hernia de disco cervical Radiculopata cervical Hombro doloroso (artritis, bursitis, tendinitis, etc.) Bursitis subacromial Neuritis intercostal Herpes zster Tumores neurognicos Tumores seos primarios Metstasis seas
Enfermedades digestivas Espasmo y reflujo esofgico Rotura esofgica (sndrome de Boerhaave) Carcinoma esofgico Hernia de hiato Sndrome de Mallory-Weiss Pancreatitis Colecistitis con o sin litiasis Enfermedad ulcerosa pptica Gastritis Absceso subfrnico Enfermedades del mediastino Mediastinitis Enfisema mediastnico Dolor torcico postoracotoma Dolor torcico por ansiedad Otras causas Hiperventilacin Enfermedad de Mondor CPAP Carcinoma mamario Mastitis Simulacin
torcico durante horas, o incluso das, junto con la aparicin en ocasiones de fiebre y hemoptisis7,8. Los antecedentes de inmovilizacin, flebitis, intervenciones quirrgicas recientes, embarazo, toma de anticonceptivos o neoplasias son importantes para la sospecha de embolia pulmonar. Por otra parte, cabe recordar que otras patologas que cursan con hipertensin pulmonar y distensin de la arteria pulmonar, como el cor pulmonale, la hipertensin pulmonar primaria, la estenosis mitral y el sndrome de Eisenmenger, tambin pueden manifestarse con dolor torcico.
538
3.4. Dolor torcico de origen coronario/isqumico
El perfil isqumico del dolor torcico aparece en aquellas situaciones en las que el aporte de oxgeno al miocardio resulta insuficiente para cubrir la demanda existente. Esto sucede en la enfermedad coronaria primaria con disminucin del flujo coronario (estenosis coronaria), en el aumento de las demandas (taquicardia) o en la disminucin del aporte de oxgeno (hipertensin, anemia). El dolor torcico de la isquemia miocrdica puede diferenciarse a su vez en dos tipos: dolor
Dolor torcico
TABLA VI
Presentaciones graves del dolor torcico
TABLA VII
Datos sugestivos de baja probabilidad isqumica del dolor
Neumotrax a tensin Tromboembolismo pulmonar Crisis severa de broncoespasmo Infarto agudo de miocardio Aneurisma disecante de aorta Rotura de esfago Volet costal Crisis hipertensiva
Dolor de carcter pleurtico Dolor principalmente abdominal (mesogastrio e hipogastrio) Dolor localizado a punta de dedo o lateral Dolor localizado en extremidades inferiores o por encima de la mandbula Dolor constante de das de evolucin Dolor de segundos de duracin Dolor que vara con la postura, la respiracin o la palpacin del trax Dolor que mejora con la toma de anticidos
anginoso y dolor causado por el infarto de miocardio.

3.4.1. Dolor anginoso
La palabra angina deriva del latn angere, que significa sensacin de sofoco o asfixia. As, el dolor de la angina de pecho se caracteriza por ser opresivo, de localizacin precordial o retroesternal, vivido como una sensacin de muerte inminente o angustia vital, con cuadro vegetativo acompaante en mayor o menor medida (diaforesis, nuseas, vmitos, mareo, palidez y diarrea), irradiado a extremidades superiores (principalmente izquierda), base del cuello, mandbula, regin interescapular o epigastrio. No es frecuente la aparicin del dolor en una localizacin extratorcica aislada sin presencia de dolor torcico. No siempre es referido como tal, hay pacientes que lo refieren como sensacin de desasosiego, disnea o incluso cefalea (equivalentes anginosos). El dolor anginoso puede desencadenarse de forma paulatina con la realizacin de ejercicio fsico, la presencia de emociones o estrs intenso, comidas copiosas o fro. La duracin del dolor viene a ser entre 5 y 30 minutos, y es tpica su desaparicin con el reposo y la nitroglicerina sublingual. Un dolor isqumico mayor de 30 minutos debe hacer pensar en el infarto de miocardio como origen del mismo2,3,6,13. Adems, el dolor isqumico producido por la angina no vara con los cambios posturales o con la palpacin del trax. Otras caractersticas que hacen poco probable el origen isqumico se muestran en la Tabla VII. El dolor anginoso de la isquemia miocrdica es debido principal-
mente a la aterosclerosis coronaria. Otras causas como taquiarritmias, estenosis artica, anemia, txicos, cocana, miocardiopata hipertrfica, hipertensin pulmonar, etc., pueden producir tambin desequilibrio entre el aporte y la demanda miocrdica de oxgeno13.
3.4.2. Dolor del infarto de miocardio
El dolor isqumico producido en el infarto de miocardio presenta un perfil similar al anginoso en cuanto al carcter, la localizacin y la irradiacin. Sin embargo, la mayor intensidad, gravedad y duracin (ms de 30 minutos), la falta de respuesta a la administracin de nitritos, y su persistencia a pesar del reposo fsico, han de hacer sospechar su presencia. Hay que sealar que no siempre un electrocardiograma normal descarta su diagnstico2,5,6.
3.4.3. Dolor en el prolapso de la vlvula mitral
En estos pacientes el dolor no guarda relacin con el ejercicio fsico, es de duracin ms prolongada que el de la angina, se localiza junto a la mama izquierda, es de carcter punzante e intermitente, no tiene irradiacin y no cede con nitritos, aunque suele disminuir en posicin supina. Adems puede asociarse a mayor sensibilidad de la pared torcica, particularmente en las articulaciones condrocostales. En la auscultacin se objetiva click sistlico tardo con soplo, aunque el diagnstico final se alcanza por medio del ecocardiograma4,7,11,12.
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3.5. Dolor torcico de origen pericrdico
En el pericardio, al igual que ocurra con la pleura, la hoja visceral carece de sensibilidad y nicamente la presin inferior de su hoja parietal posee terminales sensitivas procedentes del nervio frnico. El importante componente pleurtico del dolor pericrdico se debe a la inflamacin de la pleura parietal adyacente, dado que a menudo coexiste afectacin de pleura y pericardio por el mismo proceso patolgico. Un ejemplo lo constituye la pericarditis de origen infeccioso, donde se ven afectados tanto la pleura como el pericardio, mientras que en procesos pericrdicos sin participacin pleural directa (pericarditis urmica, infarto de miocardio, taponamiento cardiaco, etc.) la presencia de dolor es menor o incluso est ausente5,10. La enorme similitud que guarda el dolor pericrdico con el dolor de carcter isqumico obliga a descartar urgentemente este ltimo, si bien el dolor pericrdico no se asocia con los esfuerzos o el ejercicio (Tabla VII), pero mejora cuando el paciente se sienta o inclina hacia delante. Ejemplo de dolor torcico de caractersticas pericrdicas es la pericarditis aguda, que se puede acompaar del antecedente de infeccin vrica respiratoria, o infarto agudo de miocardio previo, incluso se asocia al uso de determinados frmacos (procainamida, fenitona, hidralazina, doxorrubicina, isoniacida). El hallazgo de roce pericrdico en la auscultacin y la elevacin del segmento ST con concavidad superior y depresin del segmento PR en el electrocardiograma son datos que apoyan el diagnstico. Si adems existe afectacin miocrdica, puede haber elevacin de marcadores de dao miocrdico en sangre14,15,16.
3.6. Dolor torcico de patologa artica aguda
nerviosas de la adventicia, y se manifiesta sbitamente como un dolor transfixiante, desgarrador e intenso, centrotorcico o interescapular, acompandose de cortejo vegetativo. La forma de presentacin puede variar en funcin de la localizacin y de la direccin de avance de la diseccin, de manera que no son infrecuentes la existencia de sncope, shock, taponamiento cardiaco, disnea, insuficiencia artica aguda o dficit neurolgicos al inicio del proceso. El 66% de los casos se manifiesta como muerte sbita3. Un dolor torcico que no empeora con los cambios de posicin ni la respiracin y no responde a la nitroglicerina, junto con la ausencia de pulsos perifricos de las principales arterias (nicamente en un 40% de los casos), debe orientar al diagnstico. Debe sospecharse siempre en enfermos hipertensos. Las alteraciones del segmento ST en el electrocardiograma y el ensanchamiento mediastnico en la radiografa de trax pueden ser hallazgos que conducen a la realizacin de un scanner torcico o una angiografa para el diagnstico definitivo7,9.
3.7. Dolor torcico de origen esofgico/digestivo
En la diseccin de la aorta se produce un hematoma derivado de un desgarro en la ntima del vaso o por una hemorragia de los vasa vasorum. Este hematoma puede afectar tanto a ramas antergradas como postergradas de la aorta. El dolor de la diseccin artica es producido por la irritacin de las terminaciones
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Uno de los dolores que causa mayor confusin con el dolor torcico de origen isqumico es, sin duda, el producido por patologa esofgica, debido a que ambas patologas son muy comunes en edades medias y que, a menudo, suelen coexistir. Segn las series pueden incluso llegar a constituir el 10% de los ingresos en unidades coronarias17,18. El dolor se localiza retroesternalmente y en epigastrio, pudiendo irradiarse al brazo izquierdo y a la base del cuello. A pesar de ser de carcter urente o quemante, puede presentarse tambin como opresivo. Son importantes los antecedentes de reflujo gastroesofgico o hernia de hiato, y la ingesta previa de alcohol o AINE2. El dolor aparece ms frecuentemente tras la ingesta de comidas y con el decbito supino (nicamente en el reflujo), de duracin variable, se puede acompaar de disfagia y pirosis. La toma de anticidos y la terapia postural mejoran los sntomas en la presencia de reflujo gastroesofgico, y los nitritos alivian la clnica del espasmo esofgico difuso3. El diagnstico final
Dolor torcico
se obtiene mediante la endoscopia, la manometra esofgica y la pHmetra. El sndrome de Mallory-Weiss y la rotura esofgica (sndrome de Boerhaave) son dos entidades que cursan con dolor torcico y que pueden confundirse con patologa coronaria. El primero es producido por el desgarro de la mucosa esofgica tras vomitar intensamente; este antecedente debe hacer pensar en su presencia. La rotura esofgica tambin puede producirse por vmitos intensos, aunque se han descrito otras causas como el curso de crisis asmticas, durante esfuerzos diafragmticos extremos (durante el parto o el levantamiento de gran cantidad de peso), o incluso por dilisis. En el sndrome de Boerhaave las complicaciones pueden ser mayores, con la aparicin de disnea, enfisema subcutneo, neumotrax, derrame pleural y hematemesis17,18,19. Cabe recordar que existen trastornos abdominales que pueden manifestarse como dolor retroesternal bajo, como pueden ser la lcera gastroduodenal, la pancreatitis, la colelitiasis y el absceso subfrnico (Tabla V).
3.8. Dolor torcico de origen osteomuscular
El 10-20% de los pacientes estudiados por posible enfermedad cardiaca padece un dolor originado en la pared torcica. El dolor en esta regin puede originarse en los msculos, los nervios costales, las vrtebras o las costillas. En el dolor torcico originado por los msculos intercostales suele haber antecedentes de traumatismo previo. En otros casos no existe una causa desencadenante, entonces el dolor es considerado reflejo de una miositis o una fibrositis. El carcter local y la sensibilidad a la palpacin en este tipo de dolor se asocian frecuentemente a una infeccin aguda del rbol traqueobronquial provocadora de tos poco productiva y a menudo paroxstica. El dolor muscular sin antecedente traumtico o sin la tos seca producida por infeccin respiratoria alguna exige descartar otros procesos. Los sndromes de hiperabduccin y del escaleno anterior tambin pueden causar dolor torcico5,8,11. El dolor torcico provocado por la inflamacin de una raz nerviosa sigue la distribucin
del nervio intercostal afectado, irradiando alrededor del trax desde atrs. El dolor radicular se describe como sordo, empeorando con la movilizacin. Esta clase de dolor puede traducirse en la presencia de enfermedades degenerativas articulares, herniacin de un disco intervertebral o afectacin vertebral o medular por una enfermedad inflamatoria o maligna. Un ejemplo tpico de dolor radicular supone la infeccin por herpes zster, que presenta una distribucin unilateral, pudiendo ser previa a la aparicin de la erupcin maculopapular y al posterior desarrollo de las vesculas que lo caracterizan4. Los dolores en la regin vertebral o paravertebral son causados normalmente por enfermedades inflamatorias o neoplsicas. El aumento de la sensibilidad local mediante la percusin de las apfisis espinosas puede ser signo de afectacin. La causa ms frecuente de dolor en la parrilla costal son las contusiones y fracturas sobre la misma. Las fracturas no slo pueden ser producidas por traumatismos directos e indirectos, sino tambin por otros mecanismos como la tos. Otras causas de dolor costal pueden ser la diseminacin metastsica de un carcinoma, un mieloma mltiple o, en raras ocasiones, un sarcoma primario. En estos casos el dolor es sordo, localizndose mal en un principio, pero se va circunscribiendo sobre la zona desestructurada del hueso a medida que avanza la enfermedad. El sndrome de Tietze constituye una inflamacin de las articulaciones costocondrales o condroesternales y cursa con edema, eritema y calor local. El dolor es descrito como punzante, si dura unos segundos, o sordo y continuo si permanece das, pudiendo llegar a ser muy incapacitante. De etiologa idioptica, se ha asociado con la espondiloartropata y la hiperostosis esternocostoclavicular relacionadas con una serie de trastornos cutneos8.
3.9. Dolor torcico de origen psicgeno
El dolor torcico causado por ansiedad acontece en el contexto de pacientes neurticos, hipocondracos o simuladores, y se caracteriza por la ausencia de una definicin concreta y lo impreciso de su presentacin. De
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localizacin precordial o intercostal e irradiaciones atpicas, se presenta generalmente de forma aguda y poco precisa, con una duracin variable (desde segundos a meses) y frecuentes recurrencias, aunque tambin puede ser persistente. No guarda relacin con el esfuerzo, pero puede desencadenarse con situaciones de estrs, y se acompaa de sudoracin, palpitaciones y angustia. No son infrecuentes la hiperventilacin o la respiracin dificultosa, las cuales pueden confundirse fcilmente con otras causas de dolor torcico, lo cual obliga primeramente a descartar otras causas orgnicas antes de establecer este diagnstico. Un metanlisis seala como variables que parecen encontrarse en pacientes que presentan dolor torcico y angustia: 1) ausencia de enfermedad coronaria; 2) presentacin atpica del dolor torcico; 3) miedo; 4) edad temprana, y 5) alta carga de ansiedad. La neurosis de angustia es un problema incapacitante con serias consecuencias, como la desadaptacin social y el riesgo elevado de suicidio. La comorbilidad con otras enfermedades psiquitricas es frecuente, pudiendo empeorar el pronstico. Los inhibidores de la recaptacin de la serotonina son los frmacos de primera lnea de tratamiento de este trastorno20,21,22.
3.10. Otras causas de dolor torcico
4. ACTITUD ANTE EL DOLOR TORCICO EN URGENCIAS
Diversos procesos mediastnicos cursan con dolor retroesternal, que se acompaar de otros sntomas como fiebre en la mediastinitis postesternotoma, o enfisema subcutneo en el neumomediastino. La hiperventilacin da lugar a un dolor torcico preesternal o paraesternal izquierdo, que puede acompaarse de alteraciones electrocardiogrficas como el descenso del segmento ST y alteraciones en la repolarizacin (inversin de la onda T). La enfermedad de Mondor es una rara patologa producida por la trombosis de una vena de la pared torcica, acompandose de dolor local a la palpacin. Puede estar provocada tambin por un traumatismo previo. Diversos frmacos tambin se asocian a la aparicin de dolor torcico. El sumatriptn causa dolor torcico en el 3-5% de los pacientes migraosos que lo toman.
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En Estados Unidos, ocho millones de pacientes acuden a los servicios de urgencias por dolor torcico. A causa de las limitaciones de la evaluacin inicial, el nmero de pacientes ingresados alcanza la mitad, de los que finalmente el 30% termina siendo diagnosticado de enfermedad coronaria. El reconocimiento de estas limitaciones obliga a buscar nuevas tcnicas diagnsticas, e implantar protocolos y estrategias para racionalizar la evaluacin de estos pacientes de cara a mejorar la sensibilidad diagnstica sin incrementar el gasto evitando el empleo de tcnicas invasivas y costosas. El establecimiento de unidades de dolor torcico coordinadas con los servicios de urgencias puede suponer una excelente estrategia de estratificacin del riesgo en pacientes con dolor torcico8,23. Ante la consulta de un paciente con dolor torcico, es determinante la rpida distincin de aquellos procesos potencialmente graves de los de menor compromiso vital. Para ello es necesario hacer una rpida y certera aproximacin diagnstica. Tras la obtencin de sta, algunas situaciones precisan la adopcin de medidas teraputicas urgentes sin demora, dejando de un lado todo tipo de evaluacin diagnstica hasta lograr la estabilidad del paciente. Aunque otros casos no presenten una situacin de gravedad en ese momento, siempre existe la posibilidad de su inestabilizacin, por lo que exigirn una observacin y monitorizacin de su evolucin. Por otro lado, en aquellos pacientes con patologa de menor urgencia, deber adoptarse la actitud adecuada frente a su dolor8,9,23,24.
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Seccin III 31
Hemoptisis
Jess Sauret Valet
1. CONCEPTO
suficiente para ocasionar un cuadro de asfixia grave.

2. ETIOLOGA
La expulsin de sangre procedente de las vas respiratorias es uno de los sntomas que ms desasosiego y temor ocasiona a los enfermos, y no pocas veces tambin a los mdicos, en especial si el sangrado es copioso. Desde un punto de vista conceptual, hemoptisis significa que existe una lesin sangrante en trquea, bronquios o parnquima pulmonar, con independencia de la cuanta de la prdida, aunque naturalmente no tienen el mismo significado de cara al pronstico y al tratamiento las pequeas prdidas hemticas que las hemoptisis masivas, entendiendo como tales la expectoracin entre 200-1.000 cc de sangre en 24 horas, segn el autor consultado. Ante tales disparidades de criterio en el volumen hemtico, junto con las dificultades que conlleva en ocasiones valorarlo, y las lgicas diferencias segn se trate de nios o de adultos, la hemoptisis masiva puede tambin ser definida como toda aquella que conlleve riesgo vital por obstruccin de las vas areas, hipotensin o hemorragia aguda que requiere transfusin, sin otras consideraciones sobre el total de sangre expulsada1. Este enfoque posiblemente sea ms acertado puesto que la aspiracin de tan slo 50 cc de sangre puede ser
La hemoptisis puede presentarse como sntoma inicial o como complicacin evolutiva en gran nmero de enfermedades respiratorias, cardiacas y de los vasos torcicos (Tabla I). La frecuencia de cada una de ellas es variable en las diversas estadsticas publicadas, dependiendo de los mtodos de diagnstico utilizados, de la cuanta de la hemorragia (leve, moderada o masiva) y de la fuente de recogida de datos. Por ejemplo, pueden observarse variaciones a este respecto segn el estudio haya sido practicado en un servicio de medicina interna, de neumologa o en una unidad de cuidados intensivos (UCI), lo cual, en realidad, slo indica diferencias en la patologa y en el tipo de enfermos asistidos en cada una de estas unidades. De cualquier forma, las bronquiectasias, la tuberculosis y el carcinoma broncognico suelen ocupar los primeros puestos en la mayora de las clasificaciones etiolgicas2, 3, 4. Las bronquiectasias, y tambin la bronquitis crnica, son motivo frecuente de expectoracin hemoptoica, en especial la primera, por la im545
TABLA I
Etiologa de la hemoptisis
Broncopatas Agudas: Bronquitis aguda Crnicas: Bronquitis crnica Bronquiectasias Infecciones Tuberculosis pulmonar. Neumonas bacterianas: Pneumococcus Staphylococcus Pseudomonas Klebsiella Anaerobios Hongos: Aspergilosis-Aspergiloma Actinomicosis Candidiasis Nocardiosis Parsitos: Quiste hidatdico Absceso pulmonar Neoplasias Carcinoma broncognico Adenoma bronquial Tumores larngeos y traqueales Enfermedades cardiovasculares Estenosis mitral Infarto pulmonar por TEP Aneurismas articos y pulmonares Fstula arterio-venosa Otras anomalas vasculares Enfermedades inmunolgicas Angetis pulmonares Colagenosis con afectacin pulmonar Sarcoidosis Sndrome de Goodpasture Otras causas Neumoconiosis Fibrosis qustica Trastornos de coagulacin Cuerpos extraos bronquiales Telangiectasias bronquiales Endometriosis pulmonar Yatrognicas: anticoagulantes, biopsias, catter de Swan-Ganz, etc.
portancia de la vascularizacin bronquial secundaria. Las hemoptisis suelen coincidir con episodios de infecciones respiratorias, muy habituales en estos enfermos. En la bronquitis crnica acostumbran a ser de menor cuanta, y se deben a la congestin intensa de la mucosa bronquial. En la tuberculosis pulmonar, gracias a la quimioterapia, ya no es habitual la observacin de hemoptisis masivas al inicio de la enfermedad; pero muchos pacientes tienen secuelas fibrosas de antiguas lesiones con una rica vascularizacin sistmica que sangran con facilidad. El carcinoma broncognico suele debutar con expectoracin hemoptoica y rara vez con hemorragias abundantes. Los que con ms frecuencia presentan este sntoma son el carcinoma escamoso y el de clulas pequeas, por su localizacin predominantemente central. No obstante, aunque se utilicen los ms sofisticados mtodos de diagnstico, en un porcentaje de casos que oscila entre el 3-19% no se puede averiguar la causa del sangrado5, 6. Ello es debido a que en ocasiones la lesin es difcilmente objetivable; por ejemplo, las telangiectasias situadas en bronquios perifricos.
3. PATOGENIA
El conocimiento y estudio fisiopatolgico de la hemoptisis ha tenido dos etapas o fases sucesivas: a) El perodo anatmico, iniciado a mediados del siglo XIX, en el cual los patlogos describieron perfectamente las lesiones pulmonares susceptibles de sangrar, intentando adems correlacionar los hallazgos morfolgicos con los sntomas de la enfermedad. En esta fase se intuye ya la importancia de las alteraciones vasculares. Por ejemplo, los aneurismas de Rasmussen de las cavidades tuberculosas, a los que tanto valor se concedi en la gnesis de hemoptisis fulminantes. b) El perodo fisiopatolgico, mucho ms reciente, coincide con el desarrollo de las tcnicas de angiografa pulmonar y bronquial que han permitido, no slo el estudio topogrfico de los vasos sanguneos broncopulmonares, sino tambin la posibilidad de realizar maniobras teraputicas de gran eficacia por va intravascular. El paso de sangre al interior del aparato respiratorio puede ocurrir en cualquiera de sus
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Hemoptisis
tramos, desde la trquea hasta los alveolos pulmonares, y en su patogenia intervienen los siguientes mecanismos.
3.1. Alteraciones de la circulacin sistmica bronquial
una pequea cantidad de sangre venosa coronaria al ventrculo izquierdo, del shunt fisiolgico derecha-izquierda, que en el sujeto sano no sobrepasa el 2% del gasto cardiaco. El sistema de anastomosis vasculares broncopulmonares tiene escasa relevancia en el adulto, pero en determinadas condiciones patolgicas que requieren un gran aporte de O2, tales como los procesos inflamatorios y tumorales, la hipervascularizacin bronquial es un hecho constante y juega un papel primordial en la patogenia de la hemoptisis10. La inflamacin difusa de la mucosa bronquial, secundaria a infecciones intercurrentes, es la causa primordial de la expectoracin hemoptoica en las bronconeumopatas crnicas. La mucosa bronquial en estos casos tiene un aspecto congestivo, por dilatacin inflamatoria de los capilares, que algunos patlogos han denominado de forma muy expresiva como bronquitis hemorrgica. En las bronquiectasias se produce adems una hipertrofia de las anastomosis broncopulmonares precapilares, estimulada por la reduccin del flujo sanguneo pulmonar en el territorio afecto, que se compensa con el incremento de la circulacin sistmica a travs de las anastomosis11. Los vasos peribronquiales adquieren a veces un aspecto seudovaricoso, pues de hecho las bronquiectasias son posiblemente las lesiones adquiridas en las que la circulacin bronquial est ms desarrollada. En los procesos inflamatorios pulmonares crnicos, se observa asimismo un incremento de la permeabilidad de las conexiones arteriales bronquiales, transmitindose la presin sistmica a las pequeas arteriolas pulmonares, que pueden romperse por este efecto y provocar hemoptisis. En el caso de la tuberculosis, estudios de las ltimas dcadas del siglo XIX ya pusieron de manifiesto la frecuencia de las lesiones vasculares, en especial la arteritis obliterante, de tal modo que se consider el fenmeno de la caseosis como secundario a necrosis isqumica. En los focos granulomatosos y en la periferia de las cavidades se desarrolla una red vascular sistmica muy importante. En las lesiones cavitarias y fibrocaseosas, la hipervascularizacin
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Ms del 80% de las hemoptisis tienen su origen en una hipervascularizacin sistmica patolgica; por tanto, ser conveniente efectuar un breve recordatorio del sistema arterial bronquial y de sus conexiones con los vasos pulmonares. Las arterias bronquiales nacen en la cara anterior de la aorta descendente a nivel de la 5.6. vrtebra dorsal. La arteria bronquial derecha es nica en el 70% de los casos, mientras que la izquierda acostumbra a ser doble. En un 30% de ocasiones ambas se inician en un tronco comn. Sin embargo, las variantes anatmicas son frecuentes y en muchas ocasiones tienen su punto de origen en otros vasos arteriales tales como: intercostales, subclavia derecha, mamaria interna, tiroidea inferior, frnica y aorta abdominal7. Las arterias bronquiales acompaan en su trayecto a los grandes bronquios, adosadas a su cara posterior, hasta la periferia donde se forma una extensa red capilar. Los lechos vasculares bronquial y pulmonar estn conectados entre s por una serie de anastomosis puestas de manifiesto por primera vez por Zuckerkand en 1832, y estudiadas posteriormente de forma exhaustiva en el hombre y en animales por Willis, Von Hayek y Liebow, entre otros8, 9. Estas anastomosis ejercen una funcin de vlvula de seguridad frente a posibles trastornos circulatorios, y son de dos tipos: Anastomosis arteriolares precapilares: situadas entre arteriolas bronquiales y pulmonares, dotadas de msculo liso. Son numerosas en el feto y recin nacido. En el adulto se distinguen dos subtipos, proximales, a nivel de los bronquios segmentarios, y distales, a nivel ms perifrico en proximidad a la pleura visceral. Anastomosis veno-venosas postcapilares: se extienden entre las venas bronquiales y pulmonares perifricas, siendo responsables, junto con las venas de Tebesio que drenan
bronquial es constante, establecindose anastomosis que tienen como misin repermeabilizar las arterias pulmonares trombosadas. En estas condiciones, la hemoptisis tiene su origen en la ruptura en algn punto de la extensa red vascular perilesional, o en la erosin intracavitaria de un aneurisma de Rasmussen, o de alguna rama arterial bronquial. Si las cavidades son parasitadas por micetomas, la corrosin por los micelios de la red vascular neoformada en el tejido granular inflamatorio ocasiona hemoptisis graves. El crecimiento tumoral de los carcinomas broncognicos est asegurado por la neoformacin vascular peritumoral a expensas de la circulacin sistmica. Adems, la invasin del tumor produce estenosis y obliteracin de las arteriolas pulmonares que favorece la apertura de las anastomosis precapilares. En las primeras fases es excepcional que haya hemoptisis importantes; las hemorragias severas suelen ser tardas y secundarias a necrosis o invasin de alguna rama arterial. Por el contrario, las metstasis pulmonares, incluso cuando son mltiples, al estar irrigadas fundamentalmente por arterias pulmonares rara vez presentan hemoptisis. Del resto de neoformaciones broncopulmonares cabe destacar al adenoma bronquial, por su extraordinaria vascularizacin sistmica; debido a ello, la biopsia por broncofibroscopia causa a veces hemorragias copiosas. La irrigacin anmala de una determinada zona pulmonar a expensas de arterias procedentes de la aorta o de alguna de sus ramas, como sucede por ejemplo en el secuestro pulmonar, puede ocasionar hemoptisis recidivantes, por conexin del vaso anmalo con arterias o venas pulmonares en el segmento afecto.
3.2. Alteraciones de la circulacin pulmonar
afectan directamente. Las hemorragias por necrosis de la pared vascular y trastornos de la permeabilidad capilar pueden ser considerables, incluso con alteraciones radiogrficas mnimas. Las fstulas arterio-venosas pulmonares, nicas o mltiples, dan lugar a malformaciones vasculares en forma de sacos aneurismticos de paredes finas que sangran con facilidad, aunque en ocasiones cursan de manera asintomtica durante muchos aos. El incremento de la presin venosa capilar secundario a estenosis mitral es el factor primordial en la patogenia de las hemoptisis masivas que se observan en las fases iniciales de esta enfermedad. Con el paso del tiempo, las finas venas pulmonares engruesan sus paredes, siendo por ello poco habitual observar los episodios hemoptoicos en estenosis de ms de tres aos de evolucin. Las anastomosis venosas broncopulmonares poscapilares se dilatan, como mecanismo compensador, y las venas bronquiales, que tienen que transportar un flujo de sangre elevado, adoptan un aspecto varicoso.
3.3. Alteraciones de la permeabilidad del capilar pulmonar
Son menos frecuentes que los trastornos previamente descritos, y en muchos casos tambin interviene de manera indirecta la circulacin bronquial. En las angetis necrotizantes, tales como la granulomatosis de Wegener, la periarteritis nodosa y las secundarias a colagenosis con afectacin pulmonar, las arteriolas pulmonares se
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El paso de sangre desde el capilar pulmonar hasta el alveolo se observa en diversas situaciones patolgicas, por mecanismos patogenticos que analizaremos a continuacin. Una primera posibilidad es por aumento de presin en las venas pulmonares, tal como sucede en la insuficiencia ventricular izquierda, que da lugar al edema pulmonar cardiognico y a la tpica expectoracin sonrosada por mezcla de hemates y trasudado. Otro mecanismo muy distinto es el que se produce en algunas enfermedades de base inmunolgica, como por ejemplo en el sndrome de Goodpasture, en las que la alteracin de la permeabilidad est causada por lesin de la pared alveolar secundaria a reacciones de hipersensibilidad mediadas por anticuerpos. El resultado es una extensa hemorragia intralveolar, que clnicamente tiene poca expresividad ya que la expectoracin hemoptoica puede ser mnima, pese a que los enfermos acostumbran a estar intensamente anmicos por la importancia del sangrado alveolar. Las hemorragias intralveo-
Hemoptisis
lares se observan tambin, como complicacin evolutiva, en el lupus eritematoso difuso, vasculitis pulmonares, crioglobulinemia mixta y a veces sin ninguna causa aparente, por depsito de inmunocomplejos circulantes en las membranas alveolares tras infecciones vricas. La hemoptisis del infarto pulmonar secundario a tromboembolismo pulmonar (TEP) merece una consideracin aparte, puesto que su patogenia no est totalmente aclarada. El mecanismo ms aceptado es el trastorno de la permeabilidad pulmonar, distal a la oclusin, producido por anoxia y aumento brusco de la presin vascular a travs del sistema de comunicantes bronquiales, lo que ocasiona edema y hemorragia dentro de los alveolos. La circulacin bronquial vuelve a desempear aqu un papel preponderante, y ello explica el hecho de que slo el 15% de los episodios emblicos se acompaen de infarto del parnquima. Sin embargo, cuando se practican arteriografas bronquiales, tras un TEP, se suele poner de manifiesto el desarrollo de colaterales broncopulmonares pasado un mes del episodio agudo, pero no en las fases precoces. Pese a ello existen algunas evidencias de que la circulacin bronquial interviene en la patogenia de la hemoptisis del infarto pulmonar, como lo prueba el hecho de que se puede conseguir el cese de la hemorragia en algunos casos mediante embolizacin con gel de fibrina de la arteria bronquial correspondiente12.
3.4. Lesin de grandes vasos pulmonares
4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La hemoptisis se diferencia de otras hemorragias orales en que la sangre es roja y espumosa, se expulsa con la tos y se sigue en los das posteriores de expectoracin de cogulos negruzcos (la llamada cola de la hemoptisis) e incluso, a veces, moldes de fibrina bronquiales. No obstante, la distincin no siempre es tan fcil, ya que en ocasiones la tos puede ser causada por aspiracin de sangre procedente de la nasofaringe o del tramo digestivo superior, por ello siempre es conveniente realizar un minucioso examen de la faringe y laringoscopia indirecta para asegurarse de que la hemorragia no tiene ese origen. Las diferencias ms significativas entre hemoptisis y hematemesis se sealan en la Tabla II.
5. MTODOS DE DIAGNSTICO 5.1. Historia clnica
La valoracin inicial de la hemoptisis debe realizarse mediante la historia clnica, examen fsico, radiografa simple de trax y analtica estndar (hemograma, coagulacin, bioqumica bsica). Si hay sospecha de tuberculosis pulmonar se incluye habitualmente el examen directo (Ziehl-Neelsen) de esputo, pero cuando la muestra es muy hemtica tiene escasa rentabilidad.
5.2. Exploracin torcica
Es una eventualidad poco frecuente pero que ocasiona hemoptisis muy graves, cuando no letales. Se observan como complicacin de aneurismas de la aorta y de la arteria pulmonar. Estos aneurismas, si son de gran tamao, protruyen en la trquea y bronquios principales, por lo que en otra poca constituan una contraindicacin formal para la broncoscopia de tubo rgido. Otra causa de hemoptisis fulminante es la invasin tumoral de un gran vaso. Dentro de este apartado se deben incluir tambin las hemoptisis traumticas por heridas penetrantes en el trax y las secundarias a maniobras exploratorias, como punciones y biopsias pulmonares transparietales.
En esta fase tiene tanto o ms inters que el diagnstico etiolgico, la localizacin exacta de la zona pulmonar sangrante. La exploracin torcica puede poner de manifiesto reas de consolidacin y estertores localizados en un hemitrax, pero siempre queda la duda de si dichos hallazgos son la causa o la consecuencia del sangrado.
5.3. Radiografas torcicas
Algo parecido ocurre con la radiografa de trax. Es evidente que el patrn radiogrfico (alveolar, nodular, destructivo, atelectasia, etc.) puede ser de gran utilidad en los dos aspectos
549
TABLA II
Diagnstico diferencial de la hemoptisis
Hemoptisis La sangre se expulsa con la tos Color rojo y espumosa La sangre da reaccin alcalina Puede estar mezclada con esputos Antecedentes de enfermedades respiratorias Cola de hemoptisis No hay melenas No es habitual la anemia (excepto en hemoptis masivas)
Hematemesis La sangre se expulsa con los vmitos Color oscuro-negro, nunca espumosa La sangre da reaccin cida Puede contener restos alimenticios Antecedentes de alcoholismo y enfermedades del aparato digestivo Falta la cola de hemoptisis Habitualmente coexiste con melenas La anemia por sangrado es casi constante
comentados: etiologa y localizacin. Pero a veces, el patrn alveolar localizado, e incluso la atelectasia segmentaria, son debidos a la aspiracin de sangre; y si el patrn es bilateral, siempre queda la duda de cul es el pulmn que sangra. Adems, en el 20-40% de casos la radiografa de trax puede ser normal. Por todo ello, se ha sugerido que el examen fsico y la radiografa de trax aportan informacin poco valorable o errnea en el 55-60% de los pacientes con hemoptisis13. La broncofibroscopia y la tomografa axial computarizada torcica (TAC) permiten resolver en gran parte los problemas citados, aunque la prioridad e indicaciones de estas tcnicas todava son objeto de cierta controversia.
5.4. Broncofibroscopia
broncoaspirado selectivo para anlisis citolgico y bacteriolgico y adems, posibilita maniobras teraputicas eficaces a las que ms adelante nos referiremos. Por todo ello, debera ser la estrategia a seguir en todos los casos14. En contra de este planteamiento se ha argumentado que en hemoptisis masivas o con radiografa de trax normal, el porcentaje de diagnsticos obtenidos con la BFC es bajo: 25-40%3. Adems, cuando el enfermo slo presenta esputos hemoptoicos y hay una lesin radiogrfica bien identificada (p. ej., masa pulmonar) no suele ser necesaria tanta premura.
5.5. Tomografa axial computarizada torcica y de alta resolucin
La broncofibroscopia (BFC) est, en principio, siempre indicada; el nico punto discutible a este respecto radica en la cronologa, es decir, en si se debe practicar precozmente (en las primeras 48 horas) o ms tarde. La BFC precoz tiene como ventajas que permite visualizar el bronquio que sangra, lo cual puede ser fundamental para el tratamiento, en especial cuando la radiografa de trax es normal, detecta las lesiones endobronquiales, incluye el
550
Es de especial utilidad para diagnosticar lesiones no visibles en la radiografa simple, como es el caso de las bronquiectasias o de los carcinomas bronquiales incipientes, y permite calibrar la extensin intraluminal de los tumores bronquiales, lo cual no es posible con la BFC. Si se utiliza contraste intravenoso detecta las fstulas arterio-venosas pulmonares y los aneurismas torcicos. En los ltimos aos algunas publicaciones, generalmente firmadas por radilogos, han hecho nfasis en la prioridad de la TAC sobre
Hemoptisis
la BFC, por los motivos comentados6,15. No estamos totalmente de acuerdo con esta opinin; independientemente de que es un debate estril puesto que ambas exploraciones son complementarias y tienen sus indicaciones precisas. Es indudable la rentabilidad de la TAC en el diagnstico de las enfermedades que causan hemoptisis, pero en la valoracin y manejo urgente de la hemoptisis activa, en especial cuando es de riesgo vital, la BFC no debe demorarse. Adems, en estas circunstancias, la movilizacin y manipulaciones necesarias para practicar dicha exploracin radiogrfica estn contraindicadas por el riesgo de nuevo sangrado y/o aspiracin. Por otra parte, la radiografa simple de trax y la BFC proporcionan la informacin esencial para el diagnstico y manejo teraputico inicial en el 94% de pacientes13.
6. TRATAMIENTO
La estrategia teraputica de la hemoptisis depende ante todo de la cuanta de las prdidas y de la enfermedad base. Ambos aspectos son muy importantes de cara al pronstico, puesto que la mortalidad en sangrados superiores a 1.000 cc/24 h asociados a enfermedad neoplsica es del 80%; en hemoptisis superiores a 300 cc/24 h, no asociadas a proceso maligno, oscila entre 9-38%, en diversas series; y si es en menor cantidad, por bronquiectasias, infecciones, etc., es inferior a 1%16. La pauta a seguir, segn la hemoptisis sea, o no, de riesgo vital, est sintetizada en la Figura 1.
6.1. Medidas generales
Deben instaurarse de inmediato para evitar la aspiracin de sangre y favorecer la formacin de cogulos y el consiguiente cese de la hemorragia. La primera de todas, el tratamiento postural. En las hemoptisis que no requieren maniobras de reanimacin urgente, si se ha identificado la lesin sangrante, el enfermo debe permanecer en decbito lateral sobre el hemitrax afecto, y si no es as, en posicin de Trendelemburg. Es fundamental que el enfermo sepa el porqu de esta recomendacin y se le instruya bien en ella, especialmente en
hemoptisis recidivantes, como por ejemplo las secundarias a bronquiectasias, para que la ponga en prctica siempre en caso de nuevo episodio (decbito y cabeza hacia abajo, como en un vmito) pues una de las situaciones ms dramticas que se pueden presentar en el ejercicio profesional es que fallezca un paciente por encharcamiento pulmonar y asfixia tras una hemoptisis no masiva por el mero hecho de haber permanecido incorporado. El enfermo ha de guardar reposo absoluto hasta 24 horas despus del cese completo de la hemorragia. La transfusin de sangre total o de concentrado de hemates estar en funcin de la cifra de hematocrito, pero salvo en casos extremos no suele ser necesaria (se pierde mucha ms sangre en una hemorragia digestiva con prdidas ocultas). Cuando el paciente est diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), hay que controlar la SaO2 por pulsioximetra y/o gasometra arterial, pues la aspiracin, aunque sea de pequeas cantidades de sangre, puede inducir o agravar la hipoxia, que ha de ser corregida mediante oxigenoterapia convencional. Esta medida estar tambin indicada en sujetos sin enfermedad pulmonar pero con aspiracin masiva. La intubacin traqueal y monitorizacin en unidad de cuidados intensivos son medidas necesarias en ms del 80% de las hemoptisis masivas para asegurar la permeabilidad de las vas areas y la ventilacin pulmonar17. Es preferible, si la situacin lo permite, realizar taponamiento del bronquio principal del hemitrax sangrante, con intubacin selectiva y ventilacin unilateral. Para efectuar la maniobra correctamente, es aconsejable introducir un broncofibroscopio a travs del tubo endotraqueal13. Los tubos de doble luz (Carlens, Broncho cath, etc.) son difciles de colocar, por lo que suele ser necesaria la ayuda de un anestesista con experiencia en ciruga torcica, y tienen un alto porcentaje de complicaciones por obstruccin o desplazamiento13,18.
6.2. Tratamiento mdico
Como medicacin sedante de la tos en los adultos se utiliza el ms potente antitusgeno

551
CONDUCTA A SEGUIR EN LA HEMOPTISIS
HEMOPTISIS DE RIESGO VITAL

Aspiracin masiva? S Intubacin Reposicin de volemia y tratamiento del shock Traslado a UCI No Tratamiento postural O2 Reposicin de volemia y tratamiento del shock
HEMOPTISIS LEVE-MODERADA
Tratamiento postural O2 Tratamiento mdico (etiolgico y sintomtico)
Primer episodio? S No Etiologa conocida? S No
Lesin sangrante identificada? S Arteriografa bronquial y embolizacin No
BFC y maniobras teraputicas endoscpicas TAC torcica
BFC y maniobras teraputicas endoscpicas
Cesa la hemoptisis? S
No
Proseguir tratamiento mdico Arteriografa bronquial y embolizacin
Cesa la hemoptisis?
Cesa la hemoptisis? Patologa quirrgica?
No
No
No
Cesa la hemoptisis?
Valorar ciruga torcica
Tratamiento convencional
Valorar ciruga torcica
Seguimiento ambulatorio
No
Figura 1. Conducta a seguir en la hemoptisis. BFC, broncofibroscopia; TAC, tomografa axial computarizada; UCI, unidad de cuidados intensivos.
conocido: fosfato de codena (30 mg va oral/ 6-8 horas). Las dosis ms altas pueden ocasionar estreimiento, nuseas, mareos, depresin de los centros respiratorios y obnubilacin transitoria. Las alteraciones de la coagulacin, por s solas, rara vez causan hemoptisis. No obstante, cuando se detectan deben ser corregidas. Por ejemplo, ndice excesivo de INR en un paciente tratado con dicumarnicos orales; o disminucin del complejo protrombina por hepatopata crnica. En cuanto a los frmacos favorecedores de la coagulacin, su utilidad no ha sido probada en ausencia de coagulopata.
552
Los nicos que, al menos tericamente, tienen algn efecto beneficioso son los inhibidores de la lisis del cogulo por accin antiplasmnica o antifibrinolisina como, por ejemplo, el cido aminocaproico (4 g i.v. u oral/6 horas). La vasopresina endovenosa (0,2 unidades/ min) ha sido utilizada como potente vasoconstrictor en hemorragias secundarias a varices esofgicas, y tambin en hemoptisis masivas, pero en esta ltima indicacin su eficacia es controvertida y los efectos secundarios por vasoconstriccin sistmica frecuentes y potencialmente graves, por lo que su uso rutinario no parece aconsejable.
Hemoptisis
6.3. Tratamiento endobronquial
La broncoscopia en la hemoptisis, adems de posibilitar el diagnstico topogrfico, histolgico y bacteriolgico, permite aplicar tcnicas de gran utilidad para el control de la hemorragia. En los sangrados de poca cuanta, como por ejemplo los secundarios a biopsias bronquiales o transbronquiales perifricas, es muy til el taponamiento bronquial con el broncofibroscopio segn la tcnica de Zavala: taponamiento y aspiracin continua, para colapsar las paredes del bronquio, durante cinco minutos19. Otras maniobras habituales durante la endoscopia son los lavados con suero salino helado y aspiraciones repetidas, y la aplicacin tpica de adrenalina al 1/20.000. En ambos casos se favorece la hemostasia por vasoconstriccin, pero tienen poco efecto en hemoptisis graves. Ms recientemente se ha preconizado en estas situaciones el uso de sustancias coagulantes tpicas, como las soluciones de trombina, reptilase o fibringeno-trombina. De ellas, la solucin de fibringeno-trombina (5-10 ml de solucin de trombina de 1.000 U/ml + 5-10 ml
de solucin de fibringeno al 2%) parece la ms eficaz, consiguindose el control inmediato de la hemoptisis en ms del 90% de casos20,21. Cuando se visualiza el bronquio segmentario sangrante y la hemorragia es persistente, una buena posibilidad es taponarlo por medio de una sonda-baln de Fogarty introducida a travs del canal del broncofibroscopio (Fig. 2). Se trata de un catter con baln distal hinchable, que se sita en el bronquio afecto mantenindolo en esta posicin durante 24-48 horas22. El problema es que a veces es difcil colocarlo, en especial si se trata de los bronquios de lbulos superiores, y se han descrito complicaciones por desplazamiento del globo hinchado hacia la trquea. Freitag et al. han diseado un catter para bloqueo bronquial de doble luz, con ventajas respecto al anterior, que incorpora una vlvula y un canal interno, lo cual permite un mejor ajuste del baln y la posibilidad de administrar medicacin tpica a travs de dicho canal23. La fotocoagulacin con lser (Nd-YAG Laser) se ha utilizado con xito en algunos casos de hemoptisis masivas, pero su indicacin es muy limitada: pacientes intubados y con lesin endobronquial visible.
Figura 2. Taponamiento bronquial con sonda de Fogarty. 553
6.4. Arteriografa bronquial con embolizacin
gido, han conseguido disminuir significativamente este riesgo.

6.5. Tratamiento quirrgico
La primera embolizacin bronquial la practicaron Remy et al. en 1973, pero ha sido en la ltima dcada cuando se ha generalizado esta tcnica para control de las hemoptisis masivas o recidivantes como alternativa a la ciruga24. En general, como fase previa, es necesario localizar la lesin sangrante por broncofibroscopia y/o radiografa simple o TAC. La arteriografa identifica los vasos bronquiales que irrigan la zona afecta y sus alteraciones (hipervascularizacin, hipertrofia, anomalas vasculares, extravasacin, etc.), procedindose entonces a la embolizacin con pequeas partculas de esponja de fibrina o gelatina, u otros materiales inertes (Fig. 3). El cese de la hemorragia, a corto plazo, se consigue en el 75-90% de casos, pero hay que contar con un 10-20% de recidivas tardas en el primer ao, por proliferacin de arterias colaterales25. El porcentaje de complicaciones oscila alrededor del 5%; de ellas la ms temible es la mielitis transversa por embolizacin de la arteria espinal anterior que tiene su origen en la aorta, muy cercano al de las bronquiales. No obstante, los microcatteres actuales, con mayor penetracin distal en el tronco arterial ele-
Tiene dos vertientes que conviene precisar: a) El abordaje quirrgico de la lesin causante de la hemoptisis, que no necesariamente ha de ser inmediato ni urgente si la expectoracin hemoptoica tiene tendencia a remitir (p. ej., un carcinoma broncognico). b) El tratamiento quirrgico de la hemoptisis per se, cuando la hemorragia es incontrolable o de riesgo vital. Esta segunda posibilidad es cada vez menos necesaria por la eficacia del conjunto de medidas teraputicas ya comentadas. Las indicaciones absolutas las constituyen las lesiones vasculares como por ejemplo: heridas penetrantes torcicas, fisura de un aneurisma de aorta, malformaciones arteriovenosas, etc. Otras indicaciones seran las hemoptisis graves, con localizacin precisa de la zona sangrante, en las que han fracasado el tratamiento endoscpico y la embolizacin bronquial, y sin contraindicacin a la ciruga. Las contraindicaciones absolutas son el cncer pulmonar irresecable, la afectacin funcional grave respiratoria y la imposibilidad de localizacin precisa del origen del sangrado. En cuanto al tipo de intervencin quirrgica, reseccin
Figura 3. Arteriografa bronquial del pulmn derecho que muestra reas hipervascularizadas, de aspecto patolgico, en diferentes segmentos pulmonares (izquierda). Obliteracin de las reas de vascularizacin anmala tras la embolizacin (derecha). 554
Hemoptisis
pulmonar de la zona sangrante (segmentectoma o lobectoma) y en casos extremos, cuando la ciruga de exresis no es posible por dificultades tcnicas, ligadura de todas las arterias bronquiales identificables en el hilio pulmonar. La mortalidad postoperatoria (en los siete das siguientes a la intervencin) depende mucho de la rigurosidad de los criterios de seleccin, con amplias oscilaciones, segn la serie consultada, que van desde 10 a 50%13.
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555
Seccin III 32
Tos y expectoracin
Alfredo de Diego Dami
La tos constituye uno de los sntomas ms caractersticos de la semiologa respiratoria que se distingue, de forma peculiar, por su doble faceta de mecanismo fisiolgico protector frente a la inhalacin de sustancias extraas, y por ser la expresin patolgica de mltiples condiciones de las vas areas respiratorias. Desde un punto de vista fisiolgico, la tos es un reflejo neurolgico, provocado en ocasiones de forma voluntaria, que consiste, esencialmente, en la generacin y expulsin brusca de flujos respiratorios elevados con el fin de movilizar las secreciones o partculas que han estimulado su induccin. La salida violenta del flujo areo se ve acompaada de la produccin sonora de los ruidos que caracterizan el signo de la tos
1. EPIDEMIOLOGA
cuestada refera tos nocturna1,2. La distribucin por sexos mostraba una prevalencia mayor de la tos entre los individuos varones, si bien este hecho podra verse influenciado por la mayor tasa de tabaquismo en esta poblacin; en este sentido, se sabe que las mujeres presentan una sensibilidad mayor de los receptores tusgenos frente a estmulos qumicos como la capsaicina o la ingesta de frmacos tusgenos como son los antagonistas de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)3.
2. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA
La prevalencia media de la tos en la poblacin general es un dato poco conocido debido, por un lado, a su variabilidad de expresin y, por otro, a la dificultad que supone recoger como sntoma un hecho que en la mayora de los casos se considera como inherente al propio tabaquismo o la actividad laboral. En un estudio epidemiolgico de salud realizado en la Comunidad Europea, se estim que un 30% de la poblacin general en-
Existen mltiples clasificaciones clnicas de la tos en funcin de diversas caractersticas como son la sonoridad (tos ferina, tos metlica, crup, tos de ganso, etc.), distribucin temporal (nocturna, intermitente, persistente, estacional), presencia o no de expectoracin acompaante (seca o hmeda) o sntomas concomitantes. Entre todas ellas, nicamente la distincin en funcin de la duracin de la tos ha mostrado su utilidad diagnstica (Tabla I). De este modo, se consideran dos grupos4: 1. Tos aguda. De carcter autolimitado y una duracin mxima de 8 semanas, supone la
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TABLA I
Clasificacin clnica de la tos
Tos aguda Infecciones vricas: Influenza A y B, Rhinovirus, Parainfluenza, Virus respiratorio sincitial, Adenovirus, Coronavirus Infecciones bacterianas: Chlamydia pneumoniae, Micoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis Tos crnica Vas areas: Tos como equivalente asmtico Bronquitis eosinoflica Goteo nasal posterior: Rinitis alrgica (estacional, perenne, ocupacional) Rinitis infecciosa Sndrome NARES (rinitis no alrgica con eosinofilia) Rinitis vasomotora Rinitis atrfica Rinitis inducida por drogas o ejercicio Rinitis inducida hormonalmente (hipotiroidismo, embarazo, anticonceptivos, etc.) Rinitis inducida por reflejo (gustatorio, emocional, qumica, etc.) Sinusitis (aguda o crnica) Hipertrofia adenoides Bronquitis crnica Bronquiectasias Tumores broncopulmonares Cuerpo extrao Traqueobroncomalacia Pulmonar: Enfermedades intersticiales Sarcoidosis Vascular: Insuficiencia cardiaca Tos asociada a reflujo gastroesofgico patolgico Frmacos: IECA, betabloqueantes, AINE Neurolgico: Neuralgia occipital Miopatas Sndrome de Gilles de la Tourette Enfermedades mediastnicas: linfoma Hodgkin Otras alteraciones del conducto auditivo externo, faringe, laringe, diafragma, pleura, pericardio o esfago
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; IECA, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
manifestacin ms comn de las infecciones del tracto respiratorio superior como son traqueobronquitis, bronquiolitis o bien tras algunas neumonas. Se debe generalmente a la accin de virus respiratorios o algunas bacterias como: micoplasma, clamidia y Bordetella pertussis sobre el epitelio bronquial. 2. Tos crnica. Se define por su persistencia mayor de 8 semanas. Las causas de tos crnica son mltiples, si bien su mayor frecuencia, como despus veremos, queda reducida a tres enfermedades: asma, reflujo gastroesofgico y sndrome de descarga nasal posterior.
3. FISIOLOGA 3.1. Reflejo de la tos
Conocer las causas y mecanismos patognicos que intervienen en la tos requiere previamente entender las diferentes vas que conforman el reflejo de la tos4. El reflejo tusgeno se produce por la interaccin de cinco factores: receptores sensoriales, nervios o vas aferentes, centro regulador, vas eferentes y msculos efectores (Fig. 1).
3.1.1. Receptores sensoriales
En su mayora, pertenecen al grupo de receptores irritantes de adaptacin rpida (RAR), localizados en el interior del epitelio respiratorio, y formados por fibras nerviosas mielnicas de pequeo dimetro (Ab). Son sensibles a estmulos mecnicos y sustancias cidas o isotnicas. Abundan especialmente en la laringe, pared posterior de la trquea, carina y bronquios principales, disminuyendo su densidad en las divisiones inferiores del rbol respiratorio. Aunque su existencia no ha sido probada, se da por hecho que deben existir tambin receptores en el canal auditivo externo, senos paranasales, diafragma, pleura y pericardio. El hecho de que los RAR no respondan a estmulos de naturaleza qumica ha justificado la posible implicacin de otro tipo de receptores sensoriales, las fibras C, no mielnicas, en la gnesis de la tos. Los estudios que apoyan la participacin de las
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Tos y expectoracin
Estmulos tusivos Gases irritantes Humo cigarrillo Capsaicina Bradicinina Sustancia P Cuerpo extrao Mecnicos Adenosina Histamina Agua destilada SO2 Metabisulfitos Ac. ctrico
Sensibilizacin de receptores
Destruccin epitelial Sustancia P Neurocininas CGRP
RAR fibras Ab
Fibras C
Reflejo axnico Vago Tos Broncoespasmo Laringoespasmo Apnea Taquipnea Edema Vasodilatacin Secrecin glandular Broncoconstriccin
SNC
Figura 1. Reflejo tusgeno. Estmulos y mecanismos patognicos. RAR, receptores irritantes de accin rpida; SNC, sistema nervioso central.
fibras C en la induccin de tos estn basados en el efecto tusgeno provocado tras la inhalacin de capsaicina, un conocido estimulante de dichos receptores en otros sistemas orgnicos6,7.
3.1.2. Vas nerviosas aferentes
Estn formadas principalmente por el nervio vago y larngeo superior, que conducen el estmulo hacia la mdula dorsal. Otras vas de conduccin como el trigmino, el glosofarngeo o el nervio frnico son muy infrecuentes. La sensibilidad aferente de laringe se recoge fundamentalmente a travs de la rama interna del larngeo superior, mientras que la porcin subgltica y traqueal superior transcurre por el nervio recurrente.
3.1.3. Centro regulador
La idea de un rea cerebral reguladora de la tos ha sido descartada a raz de los estudios que demuestran una relacin muy estrecha entre los circuitos de la tos y el generador del ritmo respiratorio. Las fibras vagales entran en contacto a travs del ncleo solitario con neu-
ronas de segundo orden que interaccionan con otros receptores aferentes de las vas areas como las fibras C antes mencionadas y los receptores de adaptacin lenta (SAR). La distinta actividad de estos aferentes condiciona que el centro respiratorio cese su actividad y se integren otros centros como el ncleo ambiguo y retroambiguo, responsables de la accin de los msculos respiratorios y larngeos que intervienen en la tos. Hoy en da se sabe que los sistemas que ponen en marcha la tos a nivel traqueobronquial y larngeo son distintos; por otro lado, aunque la tos y la respiracin tienen un mismo camino final, sus centros pueden ser disociados de forma farmacolgica y fisiolgica. Aunque la tos puede ser inducida de forma voluntaria, la accin del crtex cerebral no impide su manifestacin en caso de estmulos perifricos reflejos.
3.1.4. Vas eferentes
Desde el rea bulbar, los impulsos eferentes se dirigen, por un lado, hacia la musculatura larngea y traqueo-bronquial a travs del ner559
vio vago y, por otro, a los msculos intercostales, diafragma, pared abdominal y suelo plvico por los nervios espinales C3-S2 y nervio frnico.
3.2. Fases de la tos
a su posicin de capacidad de relajacin funcional.

4. PATOGENIA
La tos puede ser dividida en cuatro fases consecutivas. El patrn de tos vara segn su origen y no siempre se exhiben las cuatro fases. En la primera fase, se produce una inspiracin profunda por la contraccin del diafragma y los msculos inspiratorios accesorios que actan sinrgicamente con los msculos abductores de las vas areas superiores. Tras ella, tiene lugar la fase compresiva con el cierre de la glotis por la activacin conjunta de los msculos espiratorios y aductores larngeos. Esta fase dura alrededor de 0,2 s y la presin generada puede llegar a ser de hasta 300 cmH2O. Durante esta fase, el diafragma mantiene su actividad de forma tnica. Aunque importante, esta fase no es imprescindible, como lo demuestra la persistencia de la tos en individuos traqueostomizados. A continuacin tiene lugar la fase expulsiva, con la relajacin de los msculos aductores y diafragma, lo que condiciona la abertura de la glotis. En los registros fonogrficos se ha observado que durante la fase expulsiva de la tos se producen dos sonidos consecutivos que corresponden a dos perodos distintos. El primero, con una duracin de 50 ms, corresponde a la abertura de la glotis y es el ms ruidoso como consecuencia de los altos flujos generados (11 l/s). Tras este perodo, se produce una estabilizacin con la glotis abierta, sin ruido, que dura aproximadamente 200-500 ms, durante la cual se mantiene un flujo constante de 3-4 l/s. El primer sonido se origina en la parte ms perifrica de las vas areas, donde el flujo laminar se convierte en turbulento provocando la vibracin de la pared bronquial y tejido pulmonar adyacente. Esta fase depende del grado de compresin dinmica de las vas areas. El segundo ruido, despus del perodo de silencio, depende esencialmente de la vibracin de las cuerdas vocales y estructuras larngeas. Antes de iniciarse otra maniobra de tos tiene lugar la fase de relajacin, durante la cual los msculos devuelven la caja torcica
560
Los mecanismos patognicos que conducen a la aparicin de cambios en la frecuencia y eficacia de la tos pueden dividirse en los siguientes apartados:
4.1. Aumento en la sensibilidad del reflejo tusgeno
Constituyen la causa ms frecuente del aumento de la tos en aquellas enfermedades que de forma directa (asma, rinitis, goteo nasal posterior) o indirecta (reflujo gastroesofgico, laringitis) actan sobre los receptores tusgenos. Los mecanismos implicados son fundamentalmente dos: una mayor exposicin externa de los receptores y la accin directa de los mediadores inflamatorios (bradicinina, prostaglandinas o neurocininas) sobre los receptores y ganglios tusgenos. Con respecto a sta, se ha podido demostrar una mayor capacidad de respuesta de los RAR frente a estmulos mecnicos despus de la inhalacin de histamina, ozono o la provocacin alergnica. A nivel ganglionar, se ha observado que, tanto las infecciones virales como la provocacin alergnica, favorecen la aparicin de taquicininas en los cuerpos celulares de los ganglios nodosos. La destruccin epitelial favorece la exposicin de las terminaciones nerviosas a las sustancias externas, al tiempo que disminuye la concentracin de endopeptidasa neutral epitelial. La ausencia de sta aumenta la liberacin de neuropptidos como la sustancia P, potente estimulador de la transmisin nerviosa.
4.2. Cambios en la mecnica de la tos
La debilidad en la musculatura espiratoria disminuye la capacidad de generar presiones altas y por tanto la eficiencia de la tos. Estas alteraciones se observan en las enfermedades de origen neuromuscular y en las deformidades torcicas.
Tos y expectoracin
4.3. Disminucin en la eficacia tusgena debida a las alteraciones en las propiedades reolgicas del moco bronquial o en el sistema de transporte ciliar
TABLA II
Frecuencia de las principales causas de tos crnica segn las series publicadas
El moco bronquial es una secrecin viscoelstica que sirve de barrera a la introduccin de material extrao y de hidratacin de las mucosas. Adems, es el soporte estructural en el que tienen lugar reacciones inmunolgicas y enzimticas de defensa de las vas areas. El moco bronquial est compuesto de dos fases, una fase viscosa o gel y una fase serosa. Las diferencias en la composicin de ambas fases modifican la consistencia, adhesividad y espesor del moco, dificultando el movimiento ciliar y la eliminacin. Los cambios en la adhesividad del moco dificultan la funcin de la tos, requiriendo aumentar la presin generada y el nmero de toses con el fin de favorecer su expulsin. En condiciones globales la secrecin de moco diaria es de 0,5 ml/kg de peso. Las enfermedades que con mayor frecuencia provocan tos por este mecanismo son el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), las bronquiectasias o la fibrosis qustica. En este mismo apartado debemos incluir tambin las alteraciones estructurales o funcionales del aparato ciliar que ocurren tanto en las anomalas congnitas (disquinesia ciliar, sndrome del cilio inmvil) como, de forma secundaria, en los procesos inflamatorios bronquiales. La frecuencia relativa de cada una de las enfermedades que causan tos crnica se muestra en la Tabla II.
5. DIAGNSTICO
Goteo nasal posterior (5-58%) Asma (6-59%) Reflujo gastroesofgico (10-41%) Bronquitis eosinoflica (13%) Bronquitis crnica y EPOC (5-16%) Bronquiectasias (4%) Carcinoma broncognico (2%) Postinfecciosa (13%)
El estudio de la tos comprende, por un lado, su caracterizacin cuantitativa y cualitativa como expresin sintomtica de la patologa respiratoria8, y por otro, el examen del reflejo tusgeno y su sensibilidad.
5.1. Valoracin de la gravedad
La medida de la tos viene recogida desde el punto de vista cuantitativo por la intensidad y
frecuencia con que tiene lugar y desde un punto de vista cualitativo por su percepcin subjetiva o el impacto en la calidad de vida. El registro cuantitativo del nmero de toses en un perodo de tiempo puede realizarse mediante cuestionarios o, de forma ms objetiva, mediante sistemas de registro fonogrficos bien sea con micrfonos dirigidos o integrando la seal con electrodos superficiales de electromiograma (EMG). En general, existe una buena correlacin entre ambos sistemas de registro, por lo que se reservan estos ltimos para cuantificar el efecto de los tratamientos. El anlisis tusifonogrfico de la tos tambin ha sido empleado con fines diagnsticos gracias al anlisis diferencial de sus dos componentes. La ausencia del segundo ruido, tal como ocurre en pacientes intervenidos de laringuectoma o cordectoma, orienta hacia un origen larngeo o a causa voluntaria o psicgena. El alargamiento del primer ruido tiene lugar de forma caracterstica en el colapso traqueobronquial. En ocasiones, la presencia de una cantidad excesiva de moco bronquial puede dar lugar a un tercer ruido. Desde un punto de vista clnico, la importancia de la tos viene cuantificada no slo por su frecuencia e intensidad sino tambin por la forma en que afecta a la vida diaria o por la propia percepcin individual. El impacto de la tos en la calidad de vida relacionada con la salud puede cuantificarse mediante cuestionarios. Hasta el momento se han descrito dos cuestionarios especficos que recogen y miden este aspecto. La aparicin de complicaciones
561
secundarias a la tos (Tabla III) es, sin duda, otra forma de medir el impacto de la tos. La percepcin individual en forma de escalas lineares de tipo analgico visual, al igual que ocurre con la disnea, tambin ha sido utilizada por diversos autores.
5.2. Estudio de la sensibilidad de la tos
Se realiza mediante las tcnicas de provocacin con inhalantes9, clasificadas en tres grupos.
5.2.1. cido ctrico y cidos orgnicos relacionados (tartrico, actico)
volumen residual hasta capacidad pulmonar total de concentraciones crecientes de capsaicina (0,49-1.000 M) con un intervalo de un minuto entre cada una de ellas. La respuesta se mide por el nmero de toses provocadas durante los 30 segundos posteriores a la inhalacin. El test termina cuando alguna concentracin produce 5 o ms toses o cuando se alcanza la dosis mxima. Se calcula para cada sujeto la concentracin capaz de producir 2 y 5 toses (C2 y C5, respectivamente). Estos valores, que miden el umbral de sensibilidad, se expresan en base logartmica que se ajusta mejor a su distribucin en poblacin sana.
5.2.3. Soluciones hipotnicas (agua destilada)
El cido ctrico debe su efecto al cambio del pH en la capa acuosa de las vas areas respiratorias. Los receptores sensibles a la inhalacin del cido ctrico son predominantemente de localizacin larngea y su inconveniente principal es el broncoespasmo que a veces produce.
5.2.2. Capsaicina y vaniloides relacionados
5.3. Algoritmo diagnstico
La capsaicina es un vaniloide que acta fundamentalmente en las fibras C no mielinizadas quimiosensibles. El mtodo consiste en la inhalacin mediante respiracin nica desde
TABLA III
Complicaciones de la tos crnica
Neumotrax Enfisema subcutneo Neumomediastino Hemorragia subconjuntival Arritmias cardiacas Dao larngeo Sncope Cefalea Dolor intercostal Rotura msculo recto abdominal Prolapso hernia discal Hernia inguinal Perforacin esofgica Fractura vertebral Fractura costal Incontinencia urinaria Prpura Depresin Aislamiento social
El estudio, diagnstico y tratamiento de la tos queda limitado en la mayora de los casos al grupo de pacientes con tos crnica. Este grupo, una vez excluidos los pacientes con enfermedades respiratorias ya conocidas, es el que representa el reto diagnstico de nuestras consultas clnicas. El conocimiento del reflejo tusgeno permiti en 1991 al grupo liderado por Irwin disear un protocolo basado en las caractersticas anatmicas de los distintos receptores y vas aferentes10. El protocolo, que ha sido ampliamente utilizado y adaptado en la mayora de las guas de diagnstico, ha mostrado su efectividad al conseguir diagnosticar hasta el 80-90% de los casos de pacientes con tos crnica11. En lneas generales, la aproximacin inicial debe hacerse investigando directamente la localizacin anatmica de los receptores y su arco aferente mediante la recogida de los sntomas y signos de cada localizacin y la realizacin de las exploraciones complementarias propias de cada patologa. La etiologa sospechosa slo puede ser definitivamente establecida tras confirmar una respuesta adecuada al tratamiento especfico12. El primer paso que sirve de orientacin diagnstica es la realizacin de una historia clnica dirigida. La presencia de sntomas especficos de asma, como son la disnea con sibilancias o la opresin torcica, pueden ser de ayuda, no obstante la escasa frecuencia e intensidad de stos, junto a la evidente afecta-
562
Tos y expectoracin
cin de la calidad de vida producida por la tos, condiciona que en ocasiones sea la tos el nico sntoma existente. La enfermedad por reflujo gastroesofgico (RGE) se diagnostica clnicamente por la presencia de pirosis, regurgitacin o disfagia; sin embargo, se sabe que hasta un 50% de pacientes con tos por RGE, no presentan sntomas digestivos. De forma similar, los antecedentes de rinitis o sinusitis, junto a la sensacin de necesidad continua de aclarar secreciones farngeas, orientan hacia el diagnstico del sndrome de descarga nasal posterior. La exploracin fsica diferencial no suele aportar datos relevantes salvo en el caso del rea otorrinolaringolgica (ORL), que como posteriormente veremos, aporta en ocasiones importante informacin diagnstica. En aquellos casos en que el paciente es fumador o est recibiendo IECA, se aconseja abandonar el hbito tabquico y sustituir los
IECA. Transcurridas 4 semanas si persiste la tos, se realizarn escalonadamente pruebas complementarias en funcin de la orientacin diagnstica. Desde la SEPAR, y de acuerdo con el protocolo de Irwin, se ha elaborado un algoritmo13 que permite, en tres fases consecutivas, establecer el diagnstico de la mayora de las causas de tos crnica (Fig. 2). La Fase I o de estudios bsicos se debe plantear siempre en una primera valoracin, Las Fases II y III deberan reservarse, por su complejidad, a centros de especialidad y en el mbito hospitalario.
5.3.1. Fase I. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales
En esta primera fase se realizan: anamnesis y exploracin fsica; estudios convencionales de radiografas posteroanterior y de perfil de trax y de senos paranasales (preferiblemente la
FASE I. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales Anamnesis Exploracin fsica. Rinoscopia-faringoscopia Radiografas trax PA-perfil y senos nasales Espirometra (con pbd). FEM diario domiciliario Diagnstico probable
Tratamiento NO efectivo NO diagnstico
Tratamiento efectivo
FASE II. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones especiales Consulta ORL. TAC craneal-senos nasales Recuento de eosinfilos en esputo Test de broncoprovocacin inhalado pH-metra esofgica (24 h) Diagnstico probable
Tratamiento NO efectivo NO diagnstico Considerar otra causa asociada
Tratamiento efectivo
FASE III. Diagnstico de causas infrecuentes con exploraciones especiales TAC torcica. Fibrobroncoscopia Consulta psiclogo-psiquiatra Ecocardiografa-videofluoroscopia esofgica DIAGNSTICO
Figura 2. Algoritmo diagnstico de la tos crnica13. FEM, flujo espiratorio mximo; ORL, otorrinolaringologa; pbd, prueba broncodilatadora; TAC, tomografa axial computarizada. 563
de cuatro proyecciones); estudios simples de la funcin pulmonar (espirometra con prueba broncodilatadora o variabilidad diaria del flujo espiratorio mximo). Si los resultados obtenidos permiten establecer de forma provisional el diagnstico se indicar el pertinente tratamiento. En caso de no obtener el diagnstico, o bien cuando la tos persiste a pesar del tratamiento, deberemos reorientar el diagnstico en la siguiente fase.
5.3.2. Fase II. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones especiales
tra; ecocardiografa y una videofluoroscopia para descartar cardiopatas o trastornos de la deglucin silentes asociados a enfermedades neuromusculares. En caso de no resolverse favorablemente la tos o no llegar a un diagnstico concluyente, a pesar de haber aplicado correctamente el algoritmo y antes de catalogarla como idioptica, deberan tenerse en cuenta algunas causas de persistencia de la tos (Tabla IV).
5.4. Diagnstico clnico y diferencial
El objetivo de esta fase es demostrar, mediante la realizacin de exploraciones diagnsticas complejas, la presencia de enfermedades frecuentes causantes de tos, que no han podido ser establecidas mediante las exploraciones sencillas de la Fase I. Para ello, es aconsejable realizar una valoracin otorrinolaringolgica ms completa que debe incluir la realizacin de una TAC de senos paranasales. En caso de no obtener un diagnstico concluyente, o persistir la tos a pesar del tratamiento, se debera practicar pruebas ms especficas de asma como un test de broncoprovocacin con metacolina o histamina y/o la realizacin de un esputo inducido y el recuento de eosinfilos en esputo que nos permitir no slo establecer el diagnstico de asma, sino tambin otras entidades relacionadas como la bronquitis eosinoflica. En un tercer paso se realizar la pH-metra esofgica de 24 horas. Esta tcnica es diagnstica en el caso de tos asociada a reflujo gastroesofgico. Antes de considerar pasar a la Fase III, no hay que olvidar que a veces son necesarios al menos 3-6 meses para observar una mejora de la tos asociada a las enfermedades frecuentes (asma, RGE y goteo nasal posterior) y que no es infrecuente observar asociaciones de varias causas que deben tratarse de forma simultnea.
5.3.3. Fase III. Diagnstico de causas infrecuentes con exploraciones especiales
Las principales causas de tos crnica son las que se enumeran a continuacin.
5.4.1. Goteo nasal posterior
La incidencia de goteo nasal posterior como causa nica de tos crnica vara entre el 20-57% segn las series. El goteo nasal posterior es un sndrome de expresin clnica variable que combina criterios de definicin clnicos radiolgicos y respuesta teraputica. Entre las causas ms frecuentes de goteo nasal posterior hay que citar: las enfermedades del rea rinosinusal como son sinusitis, rinitis vasomotora, alrgica, perenne no alrgica, infecciosa, gravdica, etc. Los sntomas pueden desarrollarse tanto de forma crnica como aguda o intermitente, segn las caractersticas propias de cada una de las diversas entidades. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la necesidad de aclarar la garganta y la aspiracin farngea; la primera corresponde a una vibracin espiratoria con la
TABLA IV
Causas de fracaso en el tratamiento de la tos crnica
El objetivo de esta fase es determinar el diagnstico de una causa infrecuente de tos, una vez descartadas las frecuentes. Para ello deberan realizarse: TAC torcica y fibrobroncoscopia; valoracin por psiclogo o psiquia564
Diagnstico inadecuado Causas conjuntas de tos crnica Mala adherencia al tratamiento Tiempo insuficiente de tratamiento Efecto secundario del tratamiento antitusgeno: irritacin de los inhaladores Frmacos ineficaces: antihistamnicos de nueva generacin Causas idiopticas o de origen desconocido
Tos y expectoracin
que se trata de disgregar las mucosidades farngeas y que predomina en los sndromes de hipersecrecin bronquial que acompaan a las rinosinupatas. La aspiracin farngea es ms especfica de los pacientes con rinitis y consta de una maniobra inspiratoria mediante la cual el paladar blando se desplaza posteriormente favoreciendo la deglucin o expectoracin de las secreciones. La tos se produce por estimulacin de los receptores mecnicos y qumicos larngeos por las secreciones procedentes de la rinofaringe y/o senos nasales. Las secreciones son percibidas por el paciente como procedentes del tracto respiratorio inferior, siendo diagnosticado frecuentemente de broncorrea e inicindose unas exploraciones diagnsticas en ocasiones no slo infructuosas sino innecesarias. En el diagnstico del goteo nasal posterior, se requiere adems de los criterios clnicos, una respuesta adecuada al tratamiento especfico. La indicacin de una TAC de senos paranasales en aquellos pacientes con clnica sugerente de sinupata o la endoscopia nasal en aquellos casos ms problemticos puede servirnos de ayuda.
5.4.2. Reflujo gastroesofgico
La tos asociada al reflujo gastroesofgico supone el 10-40 % de los casos de tos crnica. Los mecanismos patognicos propuestos para explicar la asociacin de tos crnica y RGE son reflejo vagal esofagotraqueobronquial y micro o macroaspiracin del contenido esofgico en laringe y rbol traqueobronquial. La existencia de una alteracin en el aclaramiento cido del esfago distal ha sido implicada como base para la existencia de dicho reflejo; sin embargo, este hecho no ha podido ser demostrado en todos los pacientes con tos crnica y RGE. La microaspiracin de contenido esofgico en laringe y rbol traqueobronquial produce una inflamacin larngea localizada fundamentalmente en la parte posterior de las cuerdas vocales y la regin interaritenoidea, provocando la tos.
5.4.3. Asma bronquial
es la nica manifestacin clnica del asma, constituyendo lo que se denomina como tosequivalente asmtico. El asma supone alrededor del 24-29% de los casos de pacientes con tos crnica. El diagnstico de asma como causa de la tos requiere de los criterios diagnsticos de hiperrespuesta bronquial frente a estmulos inespecficos (histamina o metacolina), variabilidad en la obstruccin al flujo areo (broncodilatacin o variabilidad en el FEM) y respuesta adecuada al tratamiento. De todos ellos, el test de provocacin bronquial es el que mayor utilidad presenta, especialmente como factor decisivo para descartar el diagnstico si es negativo (valor predictivo negativo del 90-100% en la mayora de las series). La asociacin diferente en cada paciente de los signos asociados al broncoespasmo o la hipersensibilidad tusgena han sido motivo de varias hiptesis. La inflamacin eosinoflica que acompaa al asma, y en cuyo origen se cree que existen todas las alteraciones, no explica por qu algunos pacientes con eosinofilia bronquial y tos no presentan la hiperreactividad bronquial. Esta entidad que recibi el nombre de bronquitis eosinoflica14,15, constituye hoy en da una de las causas frecuentes de tos crnica en las consultas especializadas, donde se estima que su incidencia es del 10-15% de los casos. Aunque algunos pacientes con bronquitis eosinoflica presentan en su evolucin criterios de hiperreactividad bronquial, su relacin con el asma sigue siendo motivo de estudio.
5.4.4. Tos secundaria a frmacos
La tos, junto con la disnea y los sibilantes, son las manifestaciones clnicas cardinales que definen el asma. En algunas ocasiones, la tos
La presencia de tos se ha asociado a diversos frmacos, entre los que cabe destacar los IECA. Aunque la tos como efecto secundario fue descrita inicialmente con el captopril, hoy se sabe que es un efecto de grupo y acompaa a la administracin de derivados posteriores (enalapril, lisinopril, cilazapril, etc.). La frecuencia de aparicin de la tos oscila entre el 5 y el 37% de los casos y afecta ms a mujeres. La tos puede iniciarse desde una semana hasta 6 meses despus del comienzo del tratamiento y es independiente de la dosis. La resolucin de la tos tras la retirada del frmaco constituye la mejor prueba diagnstica y el tratamiento de la misma. Otros frmacos que tambin son capaces de inducir tos se muestran en la Tabla V.
565
TABLA V
Frmacos causantes de tos crnica
Captopril Eproprosterenol Mofetilmicofenolato Esteroides inhalados Fentanilo Amiodarona Diclofenac Losartn Naproxn Penicilamina
Enalapril Metotrexate Paroxetina L-tryptofano N-acetylcistena Carbamacepina Ergometrina Melphalan Nitrofurantona cido acetilsaliclico
6. TRATAMIENTO 6.1. Enfermedad por reflujo gastroesofgico
El tratamiento de la tos asociada a reflujo gastroesofgico incluye todas las medidas higinicas y farmacolgicas utilizadas para disminuir el paso de cido al interior del esfago16,17. Los cambios en el estilo de vida incluyen: prdida de peso; cambios dietticos con reduccin en la ingesta de grasas; medidas posturales, elevacin de la cabecera de la cama y evitar circunstancias favorecedoras del RGE, como el consumo de cafena, tabaco, alcohol y algunos frmacos. El tratamiento que mejor relacin costebeneficio ha demostrado son los inhibidores de la bomba de protones, mucho ms eficaces que los antagonistas de los receptores H2. La duracin recomendada del tratamiento es de 3-6 meses, con una dosis que vara de 20-40 mg diarios segn la intensidad del reflujo. La ciruga antirreflujo ms utilizada es la fundoplicatura mediante acceso abdominal por va laparoscpica. Se indica en las escasas ocasiones en que no es posible controlar la ERGE mediante tratamiento mdico, especialmente en pacientes con predominio de regurgitacin.
6.2. Goteo nasal posterior
mento de consenso internacional se exponen las pautas cuya utilidad ha sido demostrada en diferentes ensayos clnicos18. El tratamiento de la rinitis alrgica, al igual que ocurre en el asma, se realiza en funcin de la gravedad y persistencia de los sntomas. En el caso de sntomas intermitentes, adems de las medidas de evitacin alergnica, se recomienda un antihistamnico nasal y/o descongestionante nasal si predominan los sntomas de irritacin u obstruccin nasal respectivamente. Tambin se administrarn antihistamnicos orales. En los casos de rinitis leve o moderada, se aadir un esteroide nasal tpico durante al menos un mes, cuya dosis se ir aumentando progresivamente hasta lograr el control sintomtico. En caso de persistir los sntomas, y si no se encuentran otras causas de fracaso teraputico, se puede aadir un anticolinrgico tpico y/o esteroides tpicos. El tratamiento de la rinitis postinfecciosa y la perenne se fundamenta en el uso de antihistamnicos de primera generacin (dexbromfeniramina, azatadina) asociados a vasoconstrictores (sulfato de pseudoefedrina) administrados por va oral. Los antihistamnicos de nueva generacin no son eficaces para el tratamiento de la tos aguda ocasionada por rinitis postinfecciosa. En los ltimos aos, se han publicado varios estudios que muestran la eficacia de los frmacos antileucotrienos (montelukast) en el tratamiento de la rinitis alrgica. El tratamiento de los plipos nasales se basa tambin en el empleo de esteroides intranasales, reservando los esteroides sistmicos. La sinusitis aguda de origen infeccioso, as como aquellos casos de sinusitis crnica infecciosa, deben tratarse con antibioterapia. En el caso de poliposis resistentes al tratamiento est indicada la ciruga por endoscopia nasal; no obstante, dada la alta frecuencia de recidiva de los plipos y el elevado nmero de reintervenciones, los pacientes deben seguir tratamiento con esteroides intranasales an despus de la ciruga.
6.3. Tos como equivalente asmtico
Las pautas de tratamiento de la rinitis, tanto alrgica como no alrgica, han sido recientemente objeto de revisiones. En un docu566
En lneas generales, el manejo teraputico de esta entidad es similar al resto de casos de asma, incluyendo tanto las medidas de evitacin de causas desencadenantes como las
Tos y expectoracin
pautas farmacolgicas19. El tratamiento combinado de frmacos controladores (esteroides inhalados o antileucotrienos) y broncodilatadores constituyen el eje del tratamiento. En la mayora de los casos, se observa una mejora despus de una semana de tratamiento, si bien la resolucin completa de la tos requiere al menos de 8 semanas. En aquellos casos de tos resistente a esta pauta, se aadirn una tanda corta de esteroides orales de 40 mg de prednisona o equivalente durante una semana. Se recomienda retirar los esteroides inhalados al desaparecer la tos, ya que estos casos son generalmente formas leves de asma. El uso de los antileucotrienos como frmacos de marcada accin antitusgena en el asma ha sido sealado en diversos ensayos clnicos
6.4. Bronquitis eosinoflica
nocida o cuando no desaparece la tos con tratamiento especfico. Los opiceos son los antitusgenos ms eficaces.
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El tratamiento de esta entidad se realiza con esteroides orales. Las pautas utilizadas incluyen prednisona o equivalentes (1 mg/kg/da) al inicio y reduccin progresiva en 3-4 semanas hasta su retirada20.
6.5. Otras causas
En los casos de tos postinfecciosa, es recomendable el uso de broncodilatadores o esteroides si la tos llega a dificultar la calidad de vida del individuo. Si los sntomas son intensos, se ha sugerido el uso de 30 mg de prednisona al da durante 2 semanas, basndose en el componente inflamatorio reversible de este proceso. Cuando el agente etiolgico tiene un tratamiento especfico, ste debe instaurarse desde el principio21. En pacientes con tos asociada al tabaquismo o EPOC, la pauta consiste en abstencin del hbito tabquico y frmacos broncodilatadores, bien sean beta2-adrenrgicos o anticolinrgicos (tiotropio). Slo en aquellos casos que persistan los sntomas se aaden esteroides inhalados. Pocas veces se plantea el tratamiento sintomtico en una tos crnica, dado que la posibilidad de determinar la causa es muy alta y el tratamiento especfico eficaz en el 84-98% de los casos. El tratamiento sintomtico estara indicado en los casos en los que la causa no es co-
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568
Seccin III 33
Insuficiencia respiratoria aguda

Joan Ramn Badia i Jobal
1. INTRODUCCIN
2. MECANISMOS FISIOPATOLGICOS 2.1. Mecanismos de hipoxemia
La funcin principal del aparato respiratorio es garantizar el correcto intercambio pulmonar de gases, consiguiendo una oxigenacin tisular adecuada y una correcta eliminacin del CO2 producido por el metabolismo celular. La insuficiencia respiratoria es un sndrome clnico que se caracteriza por la falta de una correcta oxigenacin y/o eliminacin del CO2 de la sangre arterial. Los valores de PaO2 normales se sitan entre 90 y 95 mmHg y, aunque pueden reducirse discretamente en los sujetos de edad avanzada, no deben ser inferiores a 80 mmHg en el sujeto sano. La PaCO2 normal es inferior a 45 mmHg y no se modifica a lo largo de la vida. Los criterios diagnsticos de la insuficiencia respiratoria se basan directamente en la curva de saturacin de oxgeno de la hemoglobina1,2. Especficamente, la insuficiencia respiratoria se define por valores de presin arterial de oxgeno (PaO2) inferiores a 60 mmHg respirando aire ambiente (fraccin inspiratoria de oxgeno, FIO2, 21%) al nivel del mar o una PaCO2 igual o superior a 50 mmHg.
Las causas de hipoxemia clnicamente relevantes son cuatro: hipoventilacin alveolar, trastornos de la difusin, cortocircuito izquierda-derecha o shunt y desequilibrios de las relaciones ventilacin perfusin1,2. Las caractersticas fundamentales de los mecanismos de insuficiencia respiratoria que se describen a continuacin se recogen en la Tabla I.
2.1.1. Hipoventilacin alveolar
En este caso se produce una disminucin de la fraccin de la ventilacin minuto que realmente alcanza el alveolo e interviene en el intercambio de gases. La relacin entre la ventilacin alveolar y la PaCO2 es hiperblica e inversamente proporcional. As, cualquier disminucin de la ventilacin alveolar se asocia a un incremento de la PaCO2. La hipoxemia causada por hipoventilacin alveolar se asocia siempre a hipercapnia y disminucin de la ventilacin minuto. Caractersticamente se corrige con la administracin de fracciones de
569
TABLA I
Caractersticas de las principales causas de hipoxemia
Mecanismo Hipoventilacin Alteracin difusin Cortocircuito Desequilibrios V/Q
PaO2 ? ? ? ?
PaCO2 BB Normal o ? Normal o ? Normal o B
A-aPO2 Normal B B BB
oxgeno elevadas. Ejemplos representativos son la patologa del sistema nervioso central, las enfermedades neuromusculares, o la sobredosis de sedantes u opioides.
2.1.2. Trastornos de la difusin alveolo-capilar de oxgeno
2.1.4. Desequilibrios de las relaciones entre ventilacin y perfusin
Causa de hipoxemia mucho menos frecuente que la anterior. Este tipo de alteracin es la que se manifiesta en pacientes con neumopatas intersticiales como la fibrosis pulmonar. Se acompaa por lo general de hipocapnia y la ventilacin minuto es elevada. En los casos en los que predomina este mecanismo es esperable una respuesta a la administracin de fracciones inspiratorias de oxgeno elevadas.
2.1.3. Cortocircuito o shunt
Este tipo de alteracin constituye la causa principal y ms frecuente de hipoxemia. En esta situacin concurren reas ventiladas inadecuadamente perfundidas y reas con perfusin mal ventiladas, en las que disminuye la relacin entre ventilacin y perfusin. Es la causa ms frecuente de insuficiencia respiratoria crnica y est presente en todas aquellas enfermedades que afectan tanto a las vas respiratorias de pequeo calibre como al parnquima pulmonar: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, bronquiectasias, enfermedad pulmonar intersticial. La hipoxemia se asocia a retencin de CO2 en fases ms evolucionadas.
2.2. Mecanismos de hipercapnia
Esta alteracin se observa cuando reas significativas del pulmn presentan unidades alveolares que no reciben ventilacin pero s son perfundidas. Con ello la sangre atraviesa el circuito pulmonar sin tener posibilidad de intercambiar gases al no acceder a alveolos ventilados. Las causas ms frecuentes son aquellas patologas que provocan una ocupacin completa o colapso de la luz alveolar como son el edema agudo de pulmn cardiognico, las hemorragias alveolares, la neumona o las atelectasias y microatelectasias. Debe destacarse que el shunt o cortocircuito puede ser extrapulmonar como son las fstulas vasculares, las malformaciones congnitas cardiacas complejas o las comunicaciones intracardiacas. Todas estas situaciones cursan con hipoxemia e hipocapnia y se caracterizan por la falta de respuesta o refractariedad a la aplicacin de concentraciones elevadas de oxgeno que no consigue mejorar suficientemente la PaO2.
570
Las dos causas de hipercapnia son la hipoventilacin alveolar y los desequilibrios de las relaciones ventilacin-perfusin. Ambas situaciones se pueden diferenciar midiendo la ventilacin minuto y el gradiente alveolo-arterial de oxgeno. En la hipoventilacin alveolar la ventilacin est reducida y el gradiente es normal, ya que no hay afectacin del parnquima pulmonar. Por el contrario, en la hipercapnia asociada a desequilibrios de la ventilacin y perfusin el gradiente se encuentra elevado traduciendo la alteracin del parnquima pulmonar.
3. CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Una clasificacin prctica de la insuficiencia respiratoria se recoge en la Figura 1. La insufi-
Insuficiencia respiratoria
Con hipercapnia
Sin hipercapnia
Parnquima pulmonar sano
Parnquima pulmonar patolgico
Enfermedades pulmonares crnicas
Enfermedades pulmonares agudas
Intoxicacin sedantes SNC Enfermedades neuromusculares SAOS Obstruccin va area principal
EPOC Asma aguda grave
EPOC Asma aguda grave Bronquiectasias Enfermedades intersticiales
Localizadas
Difusas
Neumona Tromboembolismo pulmonar
Edema pulmonar cardiognico SDRA
Figura 1. Clasificacin esquemtica de la insuficiencia respiratoria.
ciencia respiratoria se puede clasificar atendiendo a diferentes criterios:

3.1. Clasificacin por criterios evolutivos
minimizacin de sntomas clnicos. Estos cambios incluyen los mecanismos de respuesta renales frente a la acidosis y la hipercapnia o la poliglobulia en los pacientes con hipoxemia ms acentuada, y se pueden objetivar mediante exploraciones complementarias.
3.2. Criterios fisiopatolgicos o gasomtricos
Segn su forma de presentacin y evolucin en el tiempo se divide en:

3.1.1. Insuficiencia respiratoria aguda
La insuficiencia respiratoria aguda se presenta cuando el curso temporal es recortado, en general en sujetos previamente sanos. Dos ejemplos representativos de este grupo son la neumona y el edema pulmonar no cardiognico, o sndrome de distrs respiratorio agudo.
3.1.2. Insuficiencia respiratoria crnica
Puesto que la insuficiencia respiratoria se define especficamente por las alteraciones de la PaO2 y la PaCO2, se puede clasificar en dos grandes grupos en funcin de la asociacin o no de la hipoxemia arterial a hipercapnia:
3.2.1. Insuficiencia respiratoria hipercpnica
En general, implica la existencia de una enfermedad previa prolongada. Por ello es esperable que el organismo haya puesto en marcha medidas de compensacin que hacen compatible el mantenimiento de la homeostasis y la
La insuficiencia respiratoria hipercpnica puede ser de instauracin crnica o aguda. En la instauracin crnica se puede acompaar de una compensacin metablica que permite mantener el pH del medio interno dentro de los valores de normalidad. En el caso de la presentacin aguda se acompaa de una disminu571
cin del pH del medio interno y acidosis respiratoria que constituye un criterio de gravedad. Se puede instaurar en: Parnquima pulmonar sano. Tambin denominada insuficiencia ventilatoria puesto que la anomala principal es la eliminacin de CO2, es decir, una disminucin de la ventilacin alveolar. En general es debida a causas de presentacin aguda (intoxicacin por sedantes, patologa neuromuscular aguda).
3.2.1.1.
cia respiratoria aguda. Estas medidas comprenden todas aquellas intervenciones encaminadas a conseguir unos niveles aceptables de oxigenacin arterial y ventilacin alveolar. Se incluyen: administracin de oxgeno, medidas de soporte asociadas, ventilacin no invasiva y ventilacin mecnica convencional o invasiva.
4.1. Medidas de soporte
Parnquima pulmonar patolgico. En este caso la ventilacin minuto est conservada y el mecanismo responsable de la retencin de CO2 son los desequilibrios de las relaciones entre ventilacin y perfusin pulmonar, particularmente en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
3.2.1.2. 3.2.2. Insuficiencia respiratoria no hipercpnica
Las medidas de soporte tienen por objeto mejorar problemas clnicos frecuentemente asociados a la insuficiencia respiratoria como son la eliminacin de secreciones bronquiales o la administracin de frmacos en aerosol.
4.2. Oxigenoterapia
En general se clasifica segn las caractersticas clnicas y patolgicas de la enfermedad causal:

3.2.2.1.
Enfermedades agudas localizadas (neumona grave, enfermedad tromboemblica pulmonar, atelectasia) o difusas (sndrome de distrs respiratorio agudo, neumopatas intersticiales). El mecanismo patognico puede ser mixto, combinando shunt y desequilibrios de ventilacin y perfusin pulmonar. En general hay un aumento de la ventilacin minuto e hipocapnia. Enfermedades crnicas con insuficiencia respiratoria de presentacin aguda o agudizacin de una insuficiencia respiratoria crnica. Es el caso de la EPOC sin retencin de CO2, la agudizacin del asma bronquial, enfermedades intersticiales difusas y diversas enfermedades vasculares pulmonares crnicas.
3.2.2.2.
4. MANEJO CLNICO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
El manejo clnico de esta situacin se basa en dos puntos: tratamiento de la enfermedad de base y medidas de soporte de la insuficien572
El objetivo que se persigue es obtener niveles aceptables de oxigenacin arterial, desplazando la PaO2 de la zona peligrosa de la curva de saturacin de la hemoglobina; en general debe buscarse conseguir valores de PaO2 > 6065 mmHg y/o saturacin de hemoglobina > 90-92%. La administracin de oxgeno es la medida bsica de soporte en la insuficiencia respiratoria aumentando la FIO2 que reciben los pacientes3. Los efectos directos de la administracin de oxgeno son: tratar la hipoxemia y evitar el sufrimiento tisular, disminuir el trabajo respiratorio y el trabajo miocrdico. Los niveles de FIO2 apropiados para mantener una correcta oxigenacin tisular son variables segn el tipo y causa de insuficiencia respiratoria. Por ello se dispone de sistemas de alto y bajo flujo. Se consideran como sistemas de alto flujo todos aquellos que permiten administrar el flujo de oxgeno necesario sin que la FIO2 se modifique en funcin de la ventilacin del paciente. Ejemplos de estos sistemas de administracin de oxgeno son las mascarillas con sistema Venturi o los ventiladores mecnicos. Son sistemas de bajo flujo aquellos en los que el flujo de gas no llega a satisfacer todos los requerimientos inspiratorios, de manera que una parte del gas inspirado por el paciente procede del aire ambiente. Ejemplos de sistemas de bajo flujo son la sonda nasofarngea, las cnulas nasales y las mascarillas con bolsa
reservorio. En este tipo de sistema la FIO2 real que recibe el paciente no es conocida. En los pacientes hospitalizados est indicada la administracin de oxgeno cuando la PaO2 basal es inferior a 60 mmHg. En la prctica clnica debe diferenciarse entre la insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica y la no hipercpnica. En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) no hipercpnica, el principal mecanismo fisiopatolgico es el shunt intrapulmonar. Se debe iniciar la oxigenoterapia con sistemas de alto flujo tipo Venturi a concentracin elevada (35-40%); se ajustar la FIO2 al nivel ms bajo posible que permita obtener valores de PaO2 > 60 mmHg; si no es suficiente se requerirn sistemas Venturi (hasta un 50%) o sistemas de bajo flujo con bolsa reservorio. En este caso la concentracin de oxgeno administrada oscila ente el 60% y el 80%, pero no se puede determinar con exactitud.
4.2.1.
4.3. Ventilacin mecnica no invasiva

4.3.1. Concepto
En pacientes con IRA hipercpnica, cuyo ejemplo paradigmtico es la exacerbacin de la EPOC se inicia la oxigenoterapia con un sistema de alto flujo tipo Venturi a la concentracin ms baja posible (24%); si no se puede mantener la PaO2 por encima de 60 mmHg se puede aumentar la FIO2 controlando el posible incremento de la hipercapnia y acidosis respiratoria secundaria. La eficacia de la oxigenoterapia se valorar clnicamente en funcin de la mejora en la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la tensin arterial y el nivel de conciencia. Adems es necesario un control gasomtrico: a los 20-30 minutos de aplicar oxgeno, o de cualquier cambio en su administracin, es recomendable realizar una gasometra arterial. La interpretacin de los resultados tendr en cuenta la FIO2 a la que se obtiene la gasometra y la situacin clnica del paciente. Una medida incruenta de control de la oxigenacin arterial es el control de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina mediante pulsioximetra. Su empleo permite la monitorizacin del paciente grave y evita la realizacin de muchas gasometras arteriales, aunque no aporta informacin respecto a la presin de CO2, pH y aspectos metablicos.
4.2.2.
La ventilacin mecnica invasiva convencional es una tcnica de soporte vital fundamental en el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria grave. Sin embargo, la necesidad de crear una va area artificial por medio de la intubacin traqueal o una traqueostoma no est exenta de complicaciones como el traumatismo sobre la va area, la necesidad de ayuda para la eliminacin de secreciones o infecciones nosocomiales graves; adems, interfiere con el habla, impide la deglucin e incrementa los requerimientos de sedacin. Todo ello conlleva un incremento de morbilidad y mortalidad directamente relacionado con el procedimiento. La ltima dcada dentro del campo de la medicina respiratoria ha estado marcada por el desarrollo de la ventilacin no invasiva (VNI) como medio para mantener el soporte ventilatorio de los pacientes sin necesidad de acceder a la va area inferior, minimizando as los problemas asociados a la ventilacin mecnica convencional. Debe distinguirse la VNI del tratamiento con presin positiva continua (CPAP) de los pacientes con sndrome de apneas del sueo. En esta patologa se aplica una presin positiva continua con el objeto de evitar el colapso de la va area superior y la aparicin de apneas cclicas durante el sueo.
4.3.2. Modalidades de tratamiento
CPAP/PEEP. La aplicacin de una presin positiva al final de la espiracin (PEEP) mejora la oxigenacin arterial en pacientes con hipoxemia refractaria. La PEEP se emplea con frecuencia en pacientes durante la ventilacin mecnica convencional. Cuando se aplica PEEP en un paciente no intubado que respira espontneamente se suele conocer esta modalidad como CPAP o CPAP/PEEP. Se emplean sistemas de alto flujo que garantizan la ventilacin minuto del paciente y permiten administrar FIO2 elevadas. Es necesario utilizar mascarillas nasobucales firmemente sujetas para evitar las fugas. En este tipo de sistema todo el trabajo respiratorio corre a cargo del paciente. Con el desarrollo de los equipos modernos de VNI, que permiten la administracin de FIO2 elevadas de manera controla4.3.2.1.
573
da, estos sistemas clsicos de CPAP/PEEP se emplean en la prctica cada vez menos.
4.3.2.2.
Ventilacin mecnica no invasiva (VNI). Los equipos de VNI propiamente dicha se caracterizan por aportar directamente parte del trabajo respiratorio incrementando como resultado la ventilacin alveolar. Los avances tcnicos han permitido disponer de equipos de VNI ms manejables y de menor coste, lo que ha contribuido a la mayor utilizacin de la VNI. Existen dos tipos bsicos de equipos segn su funcionamiento: Ventilacin controlada por volumen. Estos equipos tienen un funcionamiento muy similar al de los respiradores convencionales. Se pauta un volumen corriente y la frecuencia respiratoria. Disponen de alarmas y son equipos en general ms pesados y complejos. Estos ventiladores compensan con mayor dificultad las fugas y se adaptan menos a la demanda del paciente. En la insuficiencia respiratoria aguda en el marco hospitalario se prefieren los equipos que ciclan por presin. Ventilacin limitada por presin. En este tipo de equipos se pauta una presin inspiratoria determinada y, por medio de un flujo areo descendente, se mantiene un nivel de presin constante a lo largo de la inspiracin que apoya el trabajo respiratorio. Son equipos que se adaptan bien a los requerimientos variables del paciente y compensan mejor las fugas que los equipos volumtricos. En ambos tipos de ventiladores se puede emplear una presin positiva espiratoria o PEEP. En el momento actual se dispone de equipos de VNI de ltima generacin que incorporan las diversas modalidades descritas y sistemas de estimacin y compensacin de fugas y sistemas de alarmas completos. Tambin permiten la administracin de FIO2 controlada. Las mascarillas son un punto clave en la VNI ya que de ellas depende la tolerancia del paciente y el control de las fugas, aspectos clave de la eficacia del tratamiento. Disponemos de una amplia variedad de modelos nasales, nasobucales y faciales completos. Todas se fijan con firmeza al rostro del paciente me-
diante arneses o correas elsticas. Para cada paciente se debe seleccionar la mascarilla ms adecuada buscando la mxima tolerancia y comodidad junto con las menores fugas areas posibles.
4.3.3. Indicaciones de la VNI
La VNI debe ser aplicada siempre bajo vigilancia estrecha de la evolucin del paciente y es necesario disponer del equipo y personal necesarios para proceder al soporte ventilatorio convencional en caso de falta de respuesta o deterioro clnico. Por estos motivos este tipo de tratamiento debe aplicarse, de ser posible, en unidades de cuidados especiales con monitorizacin bsica de constantes vitales. El xito de la VNI depende de la adecuada seleccin de candidatos y la aplicacin correcta de la tcnica. En estas condiciones es un arma teraputica valiosa en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda y permite evitar las complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica convencional. Indicaciones de la CPAP/PEEP y la VNI a FIO2 elevadas. Este tipo de soporte puede estar indicado en la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes seleccionados con hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia convencional. Se puede emplear en pacientes despiertos y colaboradores con capacidad de desarrollar un trabajo respiratorio aceptable. El objetivo principal es evitar la fatiga muscular y mantener una PaO2 y una saturacin adecuadas que garanticen un correcto aporte de oxgeno. Algunas indicaciones descritas en pacientes seleccionados son: sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), edema pulmonar cardiognico, neumona difusa bilateral o el tratamiento de las atelectasias postquirrgicas.
4.3.3.1. 4.3.3.2.
Indicaciones de la VNI en la insuficiencia respiratoria aguda. Indicaciones consolidadas son la insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica en pacientes con EPOC, enfermedades torcicas restrictivas agudizadas, enfermedades neuromusculares agudizadas y como tratamiento adyuvante para facilitar el weaning o destete de la ventilacin mecnica en pacientes seleccionados4-7. Estas situaciones
574
clnicas tienen en comn la presencia de hipercapnia y el hecho de que son reversibles o pueden mejorar en pocos das hasta una situacin de mayor estabilidad clnica. La indicacin principal y completamente consolidada de la VNI es el soporte ventilatorio de pacientes que presentan una agudizacin de una EPOC. Disponemos de una base de evidencia slida que demuestra que la VNI puede evitar la intubacin y disminuye la morbi-mortalidad global as como la duracin del ingreso hospitalario. La VNI se indica cuando aparece acidosis respiratoria, taquipnea progresiva, incoordinacin toracoabdominal y signos de encefalopata hipercpnica. En estas condiciones, el riesgo de deterioro clnico es elevado si no se instaura un tratamiento de soporte ventilatorio, inicialmente con VNI siempre que sea posible. La aplicacin de la VNI se asocia a un cambio en el patrn ventilatorio con un descenso de la frecuencia respiratoria e incremento del volumen corriente. Disminuye la taquicardia, la incoordinacin toracoabdominal y mejora la disnea y los signos de encefalopata hipercpnica. Dentro de las primeras horas disminuyen las cifras de PaCO2 arterial y el pH tiende a la normalizacin con desaparicin de la acidosis. Un paciente que no responde clnicamente ni se observa una mejora gasomtrica en las primeras horas tras el inicio de la VNI difcilmente se beneficiar de este tipo de soporte ventilatorio. Las pautas de aplicacin de la VNI no estn claramente definidas. En el paciente grave se emplea durante las primeras 48-72 h siempre el mximo tiempo posible, realizando perodos breves de descanso para administrar nebulizaciones o facilitar la tolerancia del paciente.
4.3.4. Contraindicaciones de la VNI
no puedan ser eliminadas adecuadamente; pacientes agitados o no colaboradores; traumatismos faciales que impidan la correcta aplicacin de la mascarilla.
4.4. Ventilacin mecnica invasiva
La ventilacin mecnica invasiva (VMI) es una tcnica de soporte vital avanzado fundamental en el manejo del paciente crtico con insuficiencia respiratoria8,9, creando una va area artificial. En el paciente con insuficiencia respiratoria aguda existen una serie de criterios que son indicacin de intubacin y ventilacin mecnica inmediata; adems hay una serie de situaciones clnicas en las que se debe plantear la necesidad de intubacin cuando no se obtiene mejora con las otras medidas de tratamiento aplicadas, incluyendo VNI8. Estas indicaciones se recogen en la Tabla II. Una vez tomada la decisin de intubacin para ventilacin mecnica, en pacientes crticos que requieren una reanimacin prolongada, es necesario disponer de una va area permeable, segura y permanente. En general, la intubacin se lleva a cabo mediante un tubo orotraqueal, con un baln de neumotaponamiento, que se adapta a la pared de la trquea de manera estanca permitiendo la ventilacin a presin positiva. Mucho ms infrecuente es la necesidad de realizacin de una traqueostoma urgente. Las modalidades de ventilacin y el control y monitorizacin del paciente bajo ventilacin mecnica se desarrollan en otro captulo.
5. MANEJO DE LAS DIFERENTES SITUACIONES CLNICAS QUE CURSAN CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 5.1. Insuficiencia respiratoria hipercpnica en la EPOC
Existen una serie de situaciones en las que estos sistemas de soporte ventilatorio pueden estar contraindicados7: pacientes en coma o con disminucin del nivel de conciencia en los que la VNI no permite asegurar una adecuada proteccin de la va area; inestabilidad clnica o hemodinmica marcada; no est indicada en situaciones de shock, arritmias graves o isquemia miocrdica aguda; pacientes con retencin de gran cantidad de secreciones que
La insuficiencia respiratoria hipercpnica que se observa en pacientes con EPOC exacerbada es la ms frecuente en la prctica clnica diaria en el hospital. Puesto que el mecanismo principal responsable de la hipoxemia es el
575
TABLA II
Criterios de intubacin traqueal en la insuficiencia respiratoria aguda
Causas de intubacin inmediata Parada respiratoria o cardiaca Insuficiencia respiratoria grave con riesgo vital inmediato Pausas respiratorias con prdida de conciencia o signos de gasping Aspiracin masiva Bradicardia extrema (<50 min-1) con prdida del estado de alerta Imposibilidad de manejo de las secreciones respiratorias Inestabilidad hemodinmica sin respuesta a frmacos vasoactivos Disminucin grave del nivel de conciencia Se considerar la intubacin si no hay mejora tras tratamiento intenso Frecuencia respiratoria mantenida > 35/min pH arterial persistentemente acidtico < 7,30 PaO2 < 45 a la mxima concentracin de oxgeno posible Disnea intensa Confusin leve o moderada
desequilibrio V/Q , se recomienda el uso de fuentes de oxgeno tipo Venturi a baja concentracin (FIO2, 24-28%). Por lo general, ser suficiente para que la PaO2 aumente hasta valores aceptables. Adems, puesto que en pacientes con hipercapnia crnica el principal estmulo es la hipoxia, el empleo de concentraciones de oxgeno superiores puede causar una mayor depresin del centro respiratorio. Por supuesto, es necesario tratar todos aquellos factores causantes o desencadenantes de la descompensacin de la enfermedad como son las infecciones respiratorias, el tabaquismo, neumotrax, fracturas costales, insuficiencia cardiaca asociada, embolia pulmonar, uso de sedantes y factores metablicos, entre otros. Hay situaciones clnicas de mayor gravedad en las que la oxigenoterapia puede no ser suficiente como medida de soporte de la insuficiencia respiratoria, como cuando la hipoxemia arterial no se corrige hasta niveles aceptables con fuentes de oxgeno convencionales, o cuando los pacientes presentan acidosis respiratoria: la acidosis respiratoria puede estar presente a la llegada del paciente a urgencias o progresar una vez iniciado el tratamiento convencional y la oxigenoterapia. En estos casos se podr indicar el empleo de ven576
tilacin no invasiva. En la figura 2 se muestra un algoritmo propuesto de la indicacin de la ventilacin no invasiva. La ventilacin no invasiva se aplicar preferentemente con modalidades cicladas por presin (tipo BiPAP o presin de soporte), junto con oxgeno adicional a baja concentracin. Durante las primeras 24-48 h es conveniente mantener la VNI el mximo tiempo posible para mejorar la eficacia del tratamiento. El principal objetivo de la VNI en esta situacin clnica es evitar la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica invasiva. El parmetro de prediccin ms importante del xito de la VNI es la mejora de la acidosis respiratoria en las primeras horas de aplicacin. A partir de las 24-48 h y en funcin de la evolucin clnica y gasomtrica se inicia una retirada intermitente de la VNI. Se puede suspender cuando ya no se observa acidosis en respiracin espontnea. Con relativa frecuencia es necesario mantener la VNI por la noche algunos das ms. Cuando los pacientes requieren intubacin y ventilacin convencional invasiva se necesitan niveles poco elevados de FIO2, frecuencias respiratorias y volmenes circulantes bajos para minimizar la hiperinsuflacin pulmonar dinmica y la PEEP intrnseca.
Agudizacin EPOC Acidosis respiratoria; pH < 7,34?
No: tratamiento convencional
Hay contraindicaciones para la VNI?
No Iniciar VNI
S Considerar intubacin traqueal
Valoracin clnica y gasomtrica tras 1 hora
Mejora Proseguir el tratamiento
Deterioro Intubacin traqueal
Figura 2. Algoritmo para la indicacin de soporte ventilatorio en la EPOC. 5.2. Insuficiencia respiratoria hipercpnica por asma aguda grave
El aumento de PaCO2 y la disminucin del pH arterial en el asma aguda grave es un signo de gravedad. En esta situacin el tratamiento fundamental es el tratamiento farmacolgico del asma con broncodilatadores y corticoides. La VNI es poco eficaz y es necesario proceder a la ventilacin mecnica invasiva si la evolucin clnica es desfavorable. En este caso un objetivo bsico es minimizar el riesgo de barotrauma mediante la estrategia conocida como hipercapnia permisiva o hipoventilacin controlada.
5.3. Insuficiencia respiratoria hipercpnica con parnquima pulmonar sano
nivel de conciencia aceptable y bajo riesgo de aspiracin se emplear oxigenoterapia FIO2 baja y control clnico y gasomtrico estricto. En el coma grave la prioridad es la utilizacin de ventilacin mecnica a FIO2 baja para garantizar la proteccin de la va area y mejorar la ventilacin alveolar. En la insuficiencia respiratoria asociada a trastornos neuromusculares puede estar indicada la VNI inicialmente, aunque se debe ser muy cauto y controlar estrechamente la evolucin clnica, especialmente en aquellos pacientes con patologa rpidamente progresiva. Si la situacin clnica se agrava se proceder a ventilacin invasiva. El empleo de oxgeno seguir una pauta similar a la aplicada en la insuficiencia respiratoria hipercpnica en la EPOC.
5.4. Insuficiencia respiratoria no hipercpnica en las enfermedades pulmonares crnicas
Las causas ms frecuentes son sin duda las intoxicaciones por frmacos depresores del sistema nervioso central (opiceos, sedantes, neurolpticos entre otros). En pacientes con
Pueden presentarse en esta situacin pacientes con EPOC sin retencin de CO2, bron577
quiectasias difusas, lesiones residuales extensas de tuberculosis, enfermedades intersticiales y prcticamente la mayora de patologa pulmonar crnica ocasionalmente. La administracin de oxgeno ser tambin cuidadosa aunque la restriccin para el empleo de FIO2 elevadas es menor. Las indicaciones de VNI e intubacin traqueal y VM son parecidas, aunque en este caso cabe esperar menos eficacia de la VNI que en los pacientes con hipercapnia y acidosis respiratoria. En las enfermedades pulmonares intersticiales difusas pueden ser necesarias mascarillas de FIO2 alta con reservorio si la hipoxemia es muy grave. En general, la VNI es ineficaz y la intubacin para ventilacin mecnica debe individualizarse siempre, ya que en las enfermedades intersticiales los resultados son muy poco favorables.
5.5. Insuficiencia respiratoria no hipercpnica en enfermedades pulmonares agudas
servan incrementos de la saturacin de oxgeno si se sita al paciente en decbito lateral con el pulmn sano en situacin inferior.
6. SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO
Existe una amplia variedad de patologas que causan insuficiencia respiratoria aguda no hipercpnica sin patologa respiratoria previa de base. En el edema pulmonar cardiognico, junto con el tratamiento de la enfermedad de base, es necesario en ocasiones emplear oxgeno a alta concentracin (Venturi o sistema con reservorio). En este caso la ventilacin no invasiva puede mejorar los resultados clnicos con resolucin ms rpida y disminucin de las necesidades de intubacin. Los resultados son mejores en el subgrupo de pacientes que presentan hipercapnia de instauracin aguda. En la neumona grave, el principal mecanismo de hipoxemia arterial es el shunt intrapulmonar. En este caso se emplearn fuentes tipo Venturi a la concentracin necesaria para normalizar la saturacin arterial o mascarillas con reservorio si es necesario. La VNI se puede utilizar cuando no se corrige la hipoxemia arterial: en esta aplicacin se han descrito resultados favorables en pacientes con EPOC de base, especialmente si la insuficiencia respiratoria es hipercpnica. Cuando los infiltrados pulmonares son unilaterales se puede emplear el tratamiento postural como adyuvante para mejorar la hipoxemia refractaria. As, se ob578
El sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) fue descrito en el ao 196710 por Ashbaugh y colaboradores como una entidad clnica que se caracterizaba por infiltrados pulmonares difusos e insuficiencia respiratoria devastadora que asociaba una mortalidad muy elevada. Desde entonces ha sido reconocido globalmente como una entidad especfica individualizada. La incidencia del SDRA vara segn los estudios de 3,5 casos por 100.000 habitantes en un estudio realizado en las Islas Canarias por Villar y Slutsky11, hasta 8,3 por 100.000 habitantes en una serie americana. Por otro lado, la incidencia en una poblacin de pacientes ingresados en UCI en ventilacin mecnica convencional se cifra en el 16%. El SDRA se desarrolla en presencia de factores de riesgo bien establecidos que se detallan en la Tabla III. Es de aparicin brusca y persistente y el dato clnico ms relevante es la presencia de infiltrados pulmonares alveolares bilaterales e hipoxemia grave y progresiva con disminucin de la compliancia pulmonar. Histolgicamente se produce lesin del epitelio alveolar y afectacin endotelial de la microcirculacin con aumento de permeabilidad, edema rico en protenas, hemorragia y formacin de membranas hialinas. La definicin exacta de este sndrome ha sufrido notables variaciones desde su descripcin inicial. En el momento actual se aplica como definicin operativa la American European Consensus Conference on ARDS de 199412 basada en hipoxemia grave e infiltrados pulmonares en ausencia de datos clnicos de insuficiencia cardiaca izquierda. Esta definicin distingue entre SDRA y lesin pulmonar aguda (ALI) en funcin de la magnitud de la hipoxemia; se detalla en la Tabla IV. La mortalidad del SDRA se sita en torno al 45%, habiendo mejorado significativamente gracias a una mejor estrategia ventilatoria y una mejora general de los cuidados al paciente crtico. El nmero de pacientes que requieren intubacin es muy elevado. La ventilacin mecnica
TABLA III
Factores de riesgo para desarrollar sndrome de distrs respiratorio agudo
Lesin pulmonar directa Frecuentes Neumona Broncoaspiracin
Lesin pulmonar indirecta Frecuentes Sepsis Politraumatismo grave con hipotensin prolongada y/o mltiples fracturas Politransfusin Menos frecuentes Pancreatitis aguda Circulacin extracorprea Grandes quemados Coagulacin intravascular diseminada Traumatismo craneal Abuso de drogas
Menos frecuentes Lesin por inhalacin Contusin pulmonar Embolia grasa Ahogamiento Lesin por reperfusin
TABLA IV
Definicin de sndrome de distrs respiratorio agudo y de lesin pulmonar aguda12
Lesin pulmonar aguda (ALI) PaO2/FIO2 < 300 mmHg (sin considerar PEEP) Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) PaO2/FIO2 < 200 mmHg (sin considerar PEEP)
En ambas situaciones hay infiltrados radiolgicos bilaterales, adems de presin enclavada pulmonar igual o menor de 18 mmHg, o ausencia de evidencia clnica de insuficiencia cardiaca izquierda.
la segunda fase o fase fibroproliferativa. Otras terapias descritas para el tratamiento de la hipoxemia refractaria, como son la posicin de decbito prono, el empleo de xido ntrico, oxigenacin mediante membrana extracorprea o los frmacos vasodilatadores pulmonares no han demostrado mejora del pronstico del SDRA en estudios clnicos controlados14.
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en el SDRA debe basarse en los siguientes puntos: 1) es recomendable utilizar niveles elevados de PEEP (*10 cmH2O) para conseguir una correcta oxigenacin arterial y disminuir el colapso alveolar en espiracin, y 2) limitacin del volumen circulante a valores ms bajos de 6-8 ml/kg de peso ideal. Esta estrategia previene el dao pulmonar inducido por la ventilacin mecnica13. Existen una serie de medidas adyuvantes que se deben considerar, entre las que debe destacarse el uso de corticoides en
6. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, et al. Randomized prospective trial of non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:17991806. 7. Sangeeta Metha, Nicholas S. Hill. Non invasive ventilation. An J Respir Crit Care Med 2001; 163:283-291. 8. Marino PL. Principles of mechanical ventilation. En: Marino PL Editor, The ICU book, second edition. Williams & Willkins. Baltimore 1998. pgs. 421-433. 9. Pierson DJ. Invasive mechanical ventilation. En: Albert R, Spiro S, Jett J. Comprehensive respiratory Medicine. Mosby. UK 2001. pgs. 1-20. 10. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; 2:319-323.
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Seccin III 34
Insuficiencia respiratoria crnica

Carlos Villasante Fernndez-Montes
1. DEFINICIN
La insuficiencia respiratoria (IR) se define como aquella situacin en la que el sistema respiratorio no es capaz de oxigenar correctamente a la sangre venosa que llega al pulmn y/o no es capaz de eliminar correctamente el anhdrido carbnico (CO2) de dicha sangre venosa. Por tanto, la IR se define como una alteracin en el intercambio gaseoso por fallo del sistema respiratorio, que se traduce en la imposibilidad de mantener los niveles adecuados de oxgeno y CO2 en la sangre arterial. No existe un perodo de tiempo definido que marque la diferencia entre IR de instauracin aguda o crnica. La diferencia entre las dos situaciones se manifiesta por la puesta en marcha de los mecanismos compensadores de adaptacin en la IR crnica (IRC) que estn ausentes en la IR aguda. Una tercera situacin que se puede plantear es la IRC agudizada en la cual se produce un deterioro agudo sobre una IRC estable. Es ms difcil establecer la definicin operativa de la IR, que se hace en funcin de las cifras de presin parcial de oxgeno y de CO2 en sangre arterial (PaO2 y PaCO2). El valor normal de la PaO2 es superior a 80 mmHg,
aunque esta cifra vara con la edad y otras circunstancias (Tabla I). Se considera que existe IR cuando la PaO2 es inferior a 60 mmHg ya que, debido a la forma de la curva de disociacin de la hemoglobina, por debajo de este punto pequeas disminuciones en la presin parcial de oxgeno producen grandes cadas en la saturacin de la hemoglobina. El valor normal de la PaCO2 est entre 35 y 45 mmHg. Por debajo se considera hiperventilacin y por encima hipoventilacin. Por tanto, para considerar que existe una IR se deben encontrar en una gasometra arterial cifras de PO2 inferiores a 60 mmHg con o sin cifras de PCO2 superiores a 45 mmHg1. Otro concepto que hay que introducir en la definicin es el gradiente alveolo-arterial de oxgeno (PA-aO2) que se refiere a la diferencia en la presin parcial de oxgeno entre el alveolo y la sangre arterial (Tabla I). Su valor normal es de 5-15 mmHg y se considera patolgico por encima de 20 mmHg respirando aire ambiente. Hipoxemia e hipoxia tisular no son sinnimos de IR. En la Tabla II se mencionan otras causas de hipoxia tisular distintas a la IR que deben ser contempladas a la hora de valorar a un paciente.
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TABLA I
Frmulas de inters en la insuficiencia respiratoria
2.1. Insuficiencia respiratoria parcial
PaO2 ideal en funcin de la edad PaO2 = 109 0,43 edad (aos) Gradiente alveolo-arterial de oxgeno PA-aO2 = [(Pat Pva) FIO2] (PaCO2/R) PaO2 Relacin entre PaCO2 y ventilacin PaCO2 = (VCO2/VA) K
K, constante; Pat, presin atmosfrica; Pva, presin del vapor de agua (47 mmHg); R, cociente respiratorio (CO2 eliminado partido por consumo de oxgeno); VA, ventilacin alveolar; VCO2, produccin de CO2.
2. ETIOPATOGENIA
Es la IR producida por fracaso en la oxigenacin y es la que acompaa a las enfermedades cuyo mecanismo fisiopatolgico fundamental es la alteracin en la relacin ventilacin-perfusin, la alteracin de la difusin o el shunt. En los estadios finales de muchos de estos procesos se puede aadir un mecanismo de hipoventilacin que dar lugar a una IRC global. El ejemplo paradigmtico es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o el asma en fase crnica, donde al trastorno ventilacin-perfusin se pueden aadir alteraciones en la forma y funcin del diafragma que da lugar a una hipoventilacin alveolar. En las fases iniciales la hipoxemia slo se manifiesta con el ejercicio, cuando la demanda de oxgeno es mayor y el trabajo respiratorio debe aumentar para satisfacer dicha demanda.
2.2. Insuficiencia respiratoria global
La IRC puede ser debida a mltiples causas, originadas en el aparato respiratorio o en los rganos de control de la respiracin. En la Tabla III se enumeran las causas de IRC, agrupadas segn la alteracin que la provoca. La IRC secundaria a alteraciones del control de la respiracin, neuromusculares y de la pared torcica cursa con hipoventilacin (hipoxemia ms hipercapnia), mientras que la IRC originada en alteraciones del calibre de las vas areas, de la estructura pulmonar o de la circulacin pulmonar, cursa con hipoxemia sin hipercapnia, al menos en sus fases iniciales2. Por tanto, segn su etiopatogenia la IR se puede clasificar en IR parcial que cursa con hipoxemia pero sin hipercapnia, e IR global que cursa con hipoxemia e hipercapnia.
TABLA II
Causas de hipoxia tisular
Se produce por fracaso de la ventilacin y es la que afecta a las enfermedades que alteran la funcin de bomba ventilatoria del sistema respiratorio. Es el caso de la IR por defecto del impulso ventilatorio, de la transmisin neuromuscular3 o de trastornos mecnicos de la caja torcica, que cursan generalmente con pulmn normal. En otros casos, como en las fases avanzadas de la EPOC, una gran alteracin en la relacin ventilacin-perfusin da lugar a un gran aumento del espacio muerto fisiolgico que, si no se acompaa de un incremento proporcional de la ventilacin minuto, provoca una disminucin de la ventilacin alveolar con la correspondiente hipercapnia asociada. Este tipo de IRC se manifiesta de forma ms precoz durante el sueo, especialmente en fase REM (rapid eyes movements) por la mayor atona muscular que caracteriza a esta fase.
2.3. Insuficiencia respiratoria crnica agudizada
Hipoxemia Disminucin de la FIO2 Insuficiencia respiratoria Shunt cardiaco derecha-izquierda Disminucin de la perfusin Transporte anormal de oxgeno Aumento de las necesidades metablicas Alteraciones enzimticas celulares
La IRC suele cursar con episodios de descompensacin que se presentan de forma aguda por diversas circunstancias como el deterioro de la enfermedad de base, agudizaciones o comorbilidades asociadas, dando lugar a una
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TABLA III
Causas de insuficiencia respiratoria crnica
Alteraciones que cursan con insuficiencia respiratoria crnica global Alteraciones del control de la respiracin Sndrome de hipoventilacin-obesidad Hipoventilacin alveolar primaria Drogas: sedantes, hipnticos, narcticos Alteraciones metablicas: mixedema, alcalosis metablica Alteraciones del sistema nervioso central: ictus, traumatismos, infecciones, neoplasias Alteracin de los cuerpos carotdeos Alteraciones neuromusculares Distrofias musculares Poliomielitis Parlisis frnica Esclerosis lateral amiotrfica Lesin medular Sndrome de Guillain-Barr Miastenia gravis Alteracin de las propiedades mecnicas de la pared torcica Cifoescoliosis Toracoplastia Patologa pleural Alteraciones que cursan con insuficiencia respiratoria crnica parcial, al menos en estadios iniciales Alteracin del calibre de las vas areas Asma EPOC Bronquiectasias Fibrosis qustica Alteracin de la estructura pulmonar Enfermedad pulmonar intersticial difusa Alteraciones de la circulacin pulmonar Tromboembolismo pulmonar Fstulas arteriovenosas pulmonares Disminucin crnica de la FIO2 Grandes alturas
feccin respiratoria (aumento de la alteracin ventilacin-perfusin) o por un tratamiento inadecuado con sedantes (hipoventilacin). En el otro extremo, una IRC global por sndrome de hipoventilacin-obesidad (hipoventilacin) se puede agudizar por un procedimiento anestsico (aumento de la hipoventilacin) o por una neumona (alteracin ventilacin-perfusin). En algunos sujetos con tendencia a la hipercapnia, la IRC puede agravarse por la administracin no controlada de oxgeno que provoca una disminucin de la ventilacin minuto con la consiguiente hipoventilacin4.
2.4. Mecanismos de compensacin
Cuando una IR se prolonga durante el tiempo, se desarrollan mecanismos de compensacin que pretenden evitar la hipoxia tisular. Los mecanismos ms importantes son los que describimos a continuacin.
2.4.1. Aumento de la ventilacin
Las variaciones de la PaO2 (no la saturacin) inducen modificaciones en la ventilacin a travs del estmulo de los quimiorreceptores perifricos localizados en los cuerpos carotdeos. La hipoxia condiciona un aumento de la ventilacin por este mecanismo, que aparece ya en las fases tempranas y que se manifiesta incluso en los casos de hipoxia intermitente, como la que se produce en el sndrome de apnea del sueo. La supresin de este mecanismo (p. ej., administrando oxgeno) puede provocar deterioro de la IR con aparicin de hipercapnia.
2.4.2. Aumento del contenido de oxgeno en sangre para incrementar el aporte a los tejidos
La hipoxemia induce un aumento en la liberacin renal de eritropoyetina que provoca policitemia y aumento de la cantidad de hemoglobina.
2.4.3. Disminucin de la afinidad del oxgeno por la hemoglobina
IRC agudizada. La causa de la agudizacin determina el mecanismo que la provoca, que puede ser por deterioro del mecanismo original o por un nuevo mecanismo inducido por el factor desencadenante. Por ejemplo, una IRC parcial secundaria a EPOC (alteracin ventilacin-perfusin) puede agudizarse por una in-
Se produce por medio de un incremento del 2,3 difosfoglicerato eritrocitario que facilita la liberacin del oxgeno a los tejidos. La curva de disociacin de la hemoglobina se desplaza a la derecha.
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2.4.4. Vasoconstriccin pulmonar
Vasoconstriccin pulmonar por estmulo directo, que pretende derivar la sangre a unidades alveolo-capilares bien ventiladas, pero que provoca a la larga hipertensin pulmonar. Adems de estos mecanismos de compensacin que induce la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis respiratoria subsiguiente provocan como respuesta compensadora una retencin de bicarbonato por los tbulos renales para intentar normalizar el pH sanguneo.
3. FISIOPATOLOGA
tar al suprimir el estmulo hipxico de hiperventilacin compensadora. Es el mecanismo que produce la IR en las enfermedades que cursan con alteraciones del control de la respiracin, neuromusculares y de la pared, aunque tambin se puede presentar en enfermedades del parnquima o de las vas areas2.
3.3. Alteraciones de la difusin
Los mecanismos fisiopatolgicos que llevan al desarrollo de IR estn expuestos en la Tabla IV, junto con las alteraciones de la PaO2, PaCO2 y PA-aO2 que las caracteriza. No es infrecuente que en un mismo enfermo la IR est provocada por ms de un mecanismo actuando simultneamente5.
3.1. Disminucin de la fraccin inspirada de oxgeno (FIO2)
El intercambio de gases entre el alveolo y el capilar pulmonar se realiza mediante un proceso de difusin pasiva, regulado por las leyes de difusin de gases a travs de una membrana. Aunque ste es el mecanismo de IR que se atribuy a las enfermedades intersticiales difusas, por el engrosamiento de la membrana alveolo-capilar, hoy en da se admite que en estos procesos tienen ms importancia las alteraciones de la arquitectura pulmonar y del lecho vascular, que dan lugar a una alteracin en la relacin ventilacin-perfusin. La hipoxemia en el esfuerzo que se presenta en estos enfermos s que puede estar en relacin con una alteracin en la difusin, asociada a un aumento de la velocidad de paso de la sangre por la unidad alveolo-capilar5.
3.4. Alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin
Es un mecanismo poco frecuente que se produce tras respirar aire con concentraciones bajas de oxgeno y con ms frecuencia en grandes alturas al respirar aire con una baja presin parcial de oxgeno. La hipoxemia se produce por disminucin de la PAO2 y, por tanto, el gradiente es normal. Se provoca una hiperventilacin compensadora con hipocapnia. Este mecanismo cobra inters en sujetos que han de viajar a grandes alturas o en algunos viajes en avin donde la cabina se presuriza al equivalente a una altura de 2.500 m, con el riesgo que produce en algunos enfermos6.
3.2. Hipoventilacin alveolar
La eliminacin del CO2 producido por el organismo depende directamente de la ventilacin alveolar, de tal manera que cuando sta disminuye a la mitad, la PaCO2 aumenta al doble. La PAO2 tambin disminuye por el fallo de bomba y, por tanto, el gradiente es normal. La hipoxemia se corrige fcilmente suministrando oxgeno, pero la hipercapnia no mejora con la oxigenoterapia, e incluso puede aumen584
Es, sin duda, el mecanismo de IR ms importante en las enfermedades pulmonares y de la va area. En condiciones ideales la unidad alveolo-capilar debera recibir una cantidad de ventilacin similar a la perfusin, siendo la relacin ventilacin-perfusin (V/Q) cercana a la unidad. Sin embargo, esta relacin presenta grandes diferencias regionales: en los vrtices la ventilacin es mayor que la perfusin y en las bases ocurre lo contrario. Las alteraciones estructurales del pulmn y de la va area provocan desigualdades V/Q que en fases iniciales se pueden compensar por mecanismos de vasoconstriccin y broncoconstriccin pero que al final provocan IR fundamentalmente hipoxmica con gradiente alveolo-arterial elevado.
3.5. Shunt intrapulmonar
Representa un desequilibrio extremo en la relacin V/Q en el cual una zona perfundida ca-
rece totalmente de ventilacin (V/Q = 0). La hiperventilacin compensadora hace que el CO2 se elimine correctamente en las regiones donde la alteracin no es tan extrema. El shunt cursa tambin con gradiente alveolo-arterial de oxgeno elevado y la hipoxemia no se modifica al suministrar oxgeno a altas concentraciones, que no puede alcanzar las zonas no ventiladas. Aunque puede existir shunt en enfermedades poco frecuentes como las fstulas arteriovenosas pulmonares, la causa ms habituales de IR por este mecanismo es la ocupacin de los espacios alveolares por edema, neumona o atelectasias7.
4. MANIFESTACIONES CLNICAS
TABLA IV
Mecanismos fisiopatolgicos de la insuficiencia respiratoria
Mecanismo
PaO2
PaCO2
PAaO2
Descenso de la FIO2 Baja Hipoventilacin Alteracin de la difusin Alteracin ventilacinperfusin Shunt Baja Baja Baja Baja
Normal Normal o baja Alta Normal Normal Alto o baja Normal Muy o alta alto Normal o baja Alto
La clnica de la IRC est condicionada por la de la enfermedad de base, por las manifestaciones clnicas de la hipoxia y por las de la hipercapnia. En general, predominan los sntomas y signos derivados de la enfermedad causal, ya que los mecanismos de adaptacin en las formas crnicas hacen que las manifestaciones propias de la IR cursen de forma indolente y lentamente progresiva.
4.1. Manifestaciones clnicas de la hipoxemia
La mayora de los sntomas y signos reflejan la respuesta fisiolgica de los distintos rganos y sistemas a la falta crnica de oxgeno: Hipertensin arterial por vasoconstriccin sistmica como respuesta de los quimiorreceptores perifricos. La respuesta cardiaca inicial a la hipoxemia es la taquicardia para intentar aumentar el gasto cardiaco. Posteriormente pueden aparecer arritmias y afectacin miocrdica que se ve agravada en pacientes con cardiopata isqumica previa. La vasoconstriccin pulmonar mantenida puede llevar a hipertensin pulmonar8 y cor pulmonale con su cortejo de sntomas segn se acompae o no de fracaso ventricular derecho (ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edemas, etc.). Policitemia que favorece la aparicin de cianosis y de fenmenos tromboemblicos.
Es un signo claro de cronicidad, al igual que la hipertensin pulmonar. La cianosis aparece cuando la cantidad de hemoglobina reducida en sangre supera los 5 g/dl. Suele ser un signo tardo y depende de otros factores como la cantidad de hemoglobina, el estado de la circulacin perifrica o la coloracin de la piel. La disnea suele estar relacionada con la enfermedad de base, pero tambin expresa un mecanismo de compensacin por aumento de la ventilacin con el consiguiente incremento del trabajo respiratorio. Los trastornos neuropsquicos por hipoxia cerebral van desde trastornos de conducta y agitacin en fases iniciales a obnubilacin y coma en estadios ms avanzados. La prdida de peso que se observa en enfermos con procesos respiratorios crnicos con IR se ha relacionado con el aumento de mediadores como el factor de necrosis tumoral _ inducido por la hipoxia tisular9. La hipoxia crnica tambin puede producir alteraciones de la funcin renal y heptica con sus manifestaciones clnicas correspondientes.
4.2. Manifestaciones clnicas de la hipercapnia
Las manifestaciones clnicas derivadas del exceso de CO2 en sangre provienen fundamentalmente de las alteraciones a nivel del sistema nervioso central y del aparato circulatorio.
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La hipercapnia provoca hipertensin intracraneal secundaria a vasodilatacin, que da lugar a cefaleas. En fases iniciales se produce excitacin que da paso a obnubilacin, confusin y desorientacin temporoespacial. El estadio final de estas manifestaciones es el coma hipercpnico. Afectacin del ritmo sueo-vigilia que provoca hipersomnia diurna. En los enfermos con un sndrome de apnea del sueo asociado este sntoma es mucho ms grave10. Temblor fino (flapping) que es indistinguible del que se produce en otras encefalopatas como la heptica. La estimulacin del sistema nervioso autnomo provoca otras manifestaciones como sudoracin, sialorrea y aumento de la secrecin bronquial y gstrica. Sobre el sistema vascular el efecto es inicialmente de taquicardia e hipertensin y posteriormente vasodilatacin perifrica e hipotensin. Las manifestaciones clnicas de la IRC, fundamentalmente las de la hipercapnia, empeoran por la noche ya que durante el sueo, especialmente en la fase REM, se produce una disminucin fisiolgica de la ventilacin que puede agravar la IR basal del paciente. En fases iniciales de procesos que cursan con hipoventilacin, los sntomas precoces (obnubilacin, cefaleas matutinas, hipersomnia) son derivados de la IR nocturna.
4.3. Manifestaciones clnicas de la insuficiencia respiratoria crnica agudizada
mecanismo que la produce, puede aparecer tambin hipercapnia, que da lugar a una acidosis respiratoria previamente inexistente. Los sntomas dependen en gran medida de la enfermedad de base y de la causa de la agudizacin. Las manifestaciones basales de la IRC empeoran y pueden aparecer nuevos sntomas en funcin de la gravedad. La acidosis respiratoria provoca fundamentalmente trastornos del sistema nervioso central que pueden terminar en obnubilacin y coma. En la Tabla V se muestran algunas condiciones que pueden influir en la evolucin de una IRC y que se deben tener en cuenta a la hora de valorar a un enfermo porque su aparicin puede modificar el curso de su proceso11,12.
5. DIAGNSTICO 5.1. Gasometra arterial
El diagnstico de la IRC se establece mediante la gasometra arterial, que nos permite conocer los datos bsicos de PaO2, PaCO2, pH y bicarbonato (HCO3). Con estos datos se puede determinar el tipo de IRC conociendo el grado de oxigenacin, de ventilacin y el equilibrio cido-base (EAB) (Tabla VI). Si a esto le aadi-
TABLA V
Condiciones que pueden alterar el curso de la IRC
La principal caracterstica de la IRC es que ya se han puesto en marcha los mecanismos de adaptacin-compensacin frente a la hipoxia y la hipercapnia. Uno de estos mecanismos es la retencin de bicarbonatos por parte del rin, que previene el desarrollo de acidosis respiratoria por el exceso de CO2. Sin embargo, la evolucin de la mayora de las enfermedades que cursan con IRC est salpicada de agudizaciones ms o menos graves que descompensan la situacin estable de la insuficiencia respiratoria. La agudizacin se acompaa de un incremento de la hipoxemia. Dependiendo del
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Agudas Agudizaciones Comorbilidad Frmacos Traumatismos Intervenciones quirrgicas No agudas Trastornos de la respiracin durante el sueo Obesidad Desnutricin Grandes alturas Anemia Enfermedades metablicas Tratamientos
TABLA VI
Tipos de insuficiencia respiratoria segn la gasometra arterial
Insuficiencia respiratoria Aguda parcial Aguda global Crnica parcial Crnica global Crnica agudizada parcial Crnica agudizada global
PaO2 Baja Baja Baja Baja Baja Baja
PaCO2 Normal o baja Alta Normal o baja Alta Normal o baja Alta
pH Alto, normal o bajo Bajo Alto, normal o bajo Normal Alto, normal o bajo Bajo
HCO3 Normal Normal Normal Alto Normal Alto
mos el clculo del gradiente alveolo-arterial de oxgeno podremos saber tambin el mecanismo responsable de la IRC (Tabla IV). En ocasiones puede ser suficiente con conocer el grado de oxigenacin y en este caso se puede obtener por medio de la determinacin transcutnea de la saturacin de la hemoglobina por el oxgeno (pulsioximetra). Dado que es una prueba carente de complicaciones y de molestias para el paciente, es muy til en el seguimiento de una IRC cuando no sea preciso conocer el estado de ventilacin o el equilibrio cido-base, y para conocer el nivel de saturacin en el esfuerzo, durante el sueo y en cualquier otra circunstancia que precise una monitorizacin continua de la oxigenacin (respuesta a la oxigenoterapia o ventilacin). Aunque menos extendidos, tambin existen mtodos que permiten determinar la PaCO2 por va transcutnea y que se utilizan para monitorizar el nivel de ventilacin durante el sueo o la ventilacin no invasiva.
5.2. Diagnstico etiolgico
Los sntomas y signos de la enfermedad de base que origina la IRC nos indican qu tipo de exploraciones complementarias deben realizarse para confirmar el diagnstico etiolgico. Estos aspectos sern desarrollados en los captulos correspondientes de cada patologa. Las pruebas funcionales respiratorias son imprescindibles para completar el diagnstico ante un enfermo con IRC. La espirometra permite clasificar el trastorno respiratorio como obstructivo o restrictivo,
y permite establecer la gravedad de algunos procesos como EPOC o enfermedades restrictivas. Esta clasificacin segn la gravedad nos indicar cundo es necesario practicar una gasometra para valorar la existencia de IR13,14. La capacidad de difusin del monxido de carbono se encuentra disminuida en procesos restrictivos, como las enfermedades intersticiales, u obstructivos como el enfisema y expresa prdida de parnquima funcionante. Puede ayudar a determinar el mecanismo patognico en una IR. La valoracin de los msculos respiratorios mediante pruebas simples como las presiones mximas (PIM y PEM) o mediante exploraciones ms complejas como la presin transdiafragmtica15, es necesaria en enfermos con IRC secundaria a trastornos neuromusculares para valorar la indicacin de tratamiento. Los estudios del sueo estn indicados para la valoracin de la oxigenacin nocturna mediante la pulsioximetra. En ocasiones la insuficiencia respiratoria se manifiesta nicamente durante el sueo. Tambin pueden estar indicados estudios ms completos que incluyan parmetros de respiracin (poligrafa respiratoria) e incluso los estadios del sueo (polisomnografa) para completar el diagnstico diferencial de una insuficiencia respiratoria. El anlisis del control de la respiracin mediante el estudio del patrn ventilatorio, la presin de oclusin (P0.1) y la respuesta de los centros respiratorios a la hipoxia e hipercapnia, ha permitido aclarar algunos mecanismos patognicos en enfermedades que cursan con hipoventilacin alveolar16. Las pruebas de esfuerzo permiten determinar la existencia de una IR que no se detecta en reposo o valorar la repercusin que una IR
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provoca al aumentar los requerimientos de oxgeno y la produccin de CO2. Desde las pruebas sencillas de marcha, mediante las que estudiamos la saturacin durante el esfuerzo, hasta las ms complejas como la ergometra que examina mltiples parmetros de la mecnica respiratoria, intercambio gaseoso, respuesta cardiovascular, etc.
5.3. Diagnstico de las complicaciones
7.1. Medidas generales
Se refieren a las medidas que deben adoptarse ante cualquier enfermo con IRC, independientemente de su causa, para intentar mejorar el intercambio gaseoso y prevenir complicaciones: Abandono del tabaco. Corregir desequilibrios nutricionales como la obesidad o la desnutricin. Evitar factores desencadenantes como la interrupcin del tratamiento de la enfermedad de base o la utilizacin de frmacos que deprimen la ventilacin como sedantes o hipnticos. Profilaxis de infecciones concomitantes como la gripe o la neumona neumoccica. Manejo adecuado de las secreciones cuando stas son muy abundantes o en pacientes con dificultades para la expectoracin. Tratamiento de enfermedades concomitantes que pueden agravar las consecuencias de la IRC como la anemia o el hipotiroidismo. La rehabilitacin respiratoria y la educacin del paciente con IRC y sus cuidadores en aquellas enfermedades pueden tambin mejorar la calidad de vida y retrasar la aparicin de complicaciones, aunque no se obtengan mejoras relevantes en la funcin pulmonar.
7.2. Tratamiento de la enfermedad de base y de las complicaciones
La repercusin hemodinmica de la IRC da lugar a las dos complicaciones bsicas que deben ser valoradas sistemticamente en estos enfermos: la poliglobulia y el cor pulmonale crnico. El diagnstico de la poliglobulia se realiza fcilmente mediante un anlisis de la hematologa sangunea. El cor pulmonale puede ser ms difcil de diagnosticar pero es obligado realizar un electrocardiograma y una radiografa simple de trax como exploraciones iniciales y valorar la indicacin de obtener un ecocardiograma en caso de que persistan dudas tras estas pruebas.
6. PRONSTICO
El pronstico de los enfermos con IRC depende en gran medida de la evolucin de la enfermedad de base que la origina. Como norma general, la aparicin de una IRC en el curso evolutivo de cualquier proceso es un signo de mal pronstico, sobre todo cuando existe hipercapnia asociada. La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) ha mejorado la supervivencia de enfermos con IRC secundaria a trastornos neuromusculares o de pared torcica17 y la evolucin a corto y medio plazo de enfermos ingresados por IRC agudizada secundaria a EPOC18. Los estudios sobre la evolucin a largo plazo de pacientes con IRC tratados con VMNI en su domicilio no son tan concluyentes19,20.
7. TRATAMIENTO
El tratamiento de la IRC comprende tres aspectos: medidas generales, tratamiento de la enfermedad de base y de las complicaciones y tratamiento fisiopatolgico.
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El tratamiento de la enfermedad de base ser expuesto de forma detallada en los captulos correspondientes de este tratado. La aparicin de una IRC en el curso evolutivo de cualquier proceso nos debe hacer plantearnos el tratamiento ms enrgico posible dentro del correspondiente nivel de gravedad. La poliglobulia importante, con hematocrito superior a 60%, puede tratarse mediante sangra, siempre teniendo en cuenta que esta circunstancia expresa una falta de correccin de la hipoxemia con el tratamiento indicado, bien por mala respuesta o bien por mal cumplimiento. La aparicin de cor pulmonale requiere tratamiento con diurticos y dieta hiposdica.
7.3. Tratamiento fisiopatolgico
El objetivo del tratamiento fisiopatolgico es corregir la hipoxemia y la hipercapnia mediante la oxigenoterapia y la ventilacin mecnica. Aunque se han intentado tratamientos con diversos frmacos que pueden aumentar la ventilacin como la almitrina, acetazolamida, medroxiprogesterona, etc., los resultados no han demostrado eficacia a largo plazo, por lo que hoy en da no tienen ninguna indicacin en el tratamiento de la IRC2.
7.3.1. Oxigenoterapia
cin-obesidad en los que el mecanismo fundamental es la hipoventilacin26. La indicacin en la IRC hipercpnica secundaria a EPOC no est bien establecida en la actualidad19,20. Los detalles sobre indicaciones, tipos de ventilador, tcnicas de aplicacin, etc., se encuentran en los captulos correspondientes de este tratado.
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La correccin de la hipoxemia mediante la administracin continuada de oxgeno suplementario es el objetivo fundamental del tratamiento de la IRC. La oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD) es la nica medida, junto con el abandono del tabaco, que ha demostrado aumentar la supervivencia de los enfermos con IRC secundaria a EPOC, adems de mejorar la calidad de vida, reducir los ingresos y retrasar la aparicin de complicaciones21,22. En otros procesos distintos a la EPOC que cursan con IRC no hay estudios tan concluyentes que demuestren el beneficio de la OCD, aunque es razonable pensar que la correccin de la hipoxemia tambin reportar beneficios similares23. No est clara la indicacin de oxigenoterapia en la IR que slo se manifiesta durante la noche o durante el ejercicio24. En el captulo correspondiente se exponen con ms detalle las indicaciones y tcnicas de la OCD.
7.3.2. Ventilacin mecnica
Es el tratamiento fisiopatolgico de la hipoventilacin alveolar que no se corrige mediante el empleo de oxigenoterapia. En la IR respiratoria aguda la ventilacin mecnica se administra mediante intubacin traqueal (ventilacin mecnica convencional) o mediante mascarilla nasal o facial (VMNI). En la IRC la ventilacin mecnica se administra de forma prolongada en el domicilio del paciente, generalmente como VMNI, aunque en algunos casos de alta dependencia tambin se puede administrar por traqueotoma25. La VMNI domiciliaria est indicada en enfermos con IRC secundaria a enfermedades neuromusculares, trastornos de la pared torcica y sndrome de hipoventila-
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20.
21. 22. 23.
24. 25.
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590
Seccin III 35
Sndromes de hiperventilacin y de hipoventilacin

Joaquim Gea Guiral
1. INTRODUCCIN FISIOLGICA
La ventilacin es un proceso imprescindible para que tenga lugar el intercambio pulmonar de gases. Se produce debido a la diferencia de presiones entre alveolos y atmsfera, que provoca la entrada de aire en los primeros durante la inspiracin. Esto es debido a la accin de unos msculos especializados, tanto estructural como funcionalmente, cuya misin es generar una mayor presin pleural. sta a su vez se transmite al alveolo a travs del parnquima pulmonar. El principal msculo respiratorio en el sujeto sano es el diafragma. Este msculo, en forma de cpula, separa las cavidades torcica y abdominal, y consta de dos porciones: la crural (de localizacin posterior), que acta como elemento de fijacin para optimizar la actividad de la segunda, llamada costal, que se moviliza como un mbolo. El diafragma es ayudado en su labor por una serie de msculos que tambin resultan fundamentales en el esfuerzo ventilatorio; son los intercostales externos y los msculos paraesternales. Si las cargas aumentan, sea por causa fisiolgica o por enfermedad, estos msculos juegan un papel progresivo y determinante en mantener un nivel adecuado de ventilacin. Adems, existen otros muchos msculos, que de
una forma u otra tambin pueden participar en el esfuerzo ventilatorio si son requeridos. La segunda fase del ciclo ventilatorio, la espiracin, es un fenmeno generalmente pasivo. En circunstancias normales se produce por la relajacin de los msculos inspiratorios, que permite la predominancia de las fuerzas elsticas de retraccin pulmonar. Sin embargo, la espiracin pasiva puede resultar insuficiente bajo determinadas circunstancias. En ese momento se recurre a la contraccin de los llamados msculos espiratorios, que incrementan la presin intraabdominal e intratorcica y facilitan la salida del aire de los pulmones. Entre los msculos espiratorios destacan los abdominales (recto, oblicuos mayor y menor, y transverso) y los intercostales internos no paraesternales. Todo msculo es un efector contrctil, sujeto al control de centros y vas nerviosos. En el caso de los msculos respiratorios, estas vas proceden de una serie de grupos neuronales, localizados en el tronco del encfalo (Fig. 1). Aunque los centros nerviosos que rigen la ventilacin han sido intensamente estudiados, su localizacin intracraneal dificulta enormemente el trabajo. De hecho, a pesar de los avances obtenidos en modelos animales, como resultado de la observacin de lesiones neurolgicas en hu591
Crtex
Gnesis Estmulo ventilatorio Modulacin Integracin VA Otros receptores
QRC
Msculos vas areas superiores VE
QRP Msculos inspiratorios
Msculos espiratorios
Figura 1. Esquema de las diferentes estructuras implicadas en el control de la ventilacin: Centros nerviosos, vas de transmisin, receptores centrales y perifricos, y efectores musculares. VA, ventilacin alveolar; VE, ventilacin-minuto total; QRC, quimiorreceptores centrales; QRP, quimiorreceptores perifricos.
manos, y gracias al desarrollo de diversas tcnicas de exploracin, todava conforman la caja negra de la fisiologa respiratoria. En general se acepta que, ms que unos centros estructurales concretos, se trata de agrupaciones especializadas de neuronas que se ubican en el bulbo y la protuberancia, en el llamado tronco del encfalo1. Estas agrupaciones, sin lmites anatmicos claramente definidos, pueden identificarse atendiendo a su funcin principal. En primer lugar tenemos el grupo ventilatorio dorsal, de localizacin bulbar, en el que se genera el impulso ventilatorio. La activacin no es nica, sino que se produce una secuencia de trenes de estmulos progresivos o rampas, que cesan bruscamente para volver a empezar. Esto implica que la respuesta de los efectores inspiratorios sea modulable. Modelos animales hacen pensar que un subgrupo de estas neuronas dorsales excita a otro subgrupo,
592
que a su vez inhibe la actividad del primero (disposicin en red neuronal)2. A su vez, al grupo ventilatorio dorsal llegan aferencias procedentes de los nervios vago y glosofarngeo, que portan la informacin de diversos receptores perifricos (quimiorreceptores, barorreceptores, receptores pulmonares). Algo por arriba del grupo dorsal, y ya en la protuberancia, se halla el llamado grupo o centro neumotxico1, que provoca la cesacin de la rampa inspiratoria y, por tanto, condiciona el final del estmulo inspiratorio. Como este ltimo es progresivo, la accin inhibidora del grupo neumotxico tambin modula la intensidad. Por otra parte, al acortar el tiempo inspiratorio, regula la frecuencia ventilatoria. Algo por delante del grupo dorsal se halla el grupo ventral de neuronas ventilatorias. Este grupo se halla generalmente inactivo, pero si por cualquier circunstancia se sobreactiva el grupo dorsal (y por tanto la inspiracin), el grupo ventral pasar a activar de forma directa tanto la inspiracin como la espiracin. Sin embargo, su efecto es sobre todo determinante en la actividad de los msculos espiratorios. Un grupo neuronal cuya existencia en humanos se halla todava sometida a debate es el llamado apnestico. Slo parece actuar cuando se bloquean las aferencias del vago al grupo dorsal, y adems se interrumpe la comunicacin de este ltimo con el grupo neumotxico. En estas circunstancias, tan excepcionales por otra parte, el grupo neuronal apnestico retarda la finalizacin de la rampa de impulsos ventilatorios y, por tanto, alarga la inspiracin. Existen adems una serie de mecanismos que pueden modular el impulso ventilatorio desde el exterior de los grupos neuronales mencionados. Entre otros destacan la distensin pulmonar, los cambios en los gases sanguneos y la voluntad1. La distensin pulmonar acta a travs del llamado reflejo de Hering-Breuer. En l, cuando se produce un aumento excesivo del volumen pulmonar, actan unos receptores de distensin localizados en las vas areas. Estos receptores envan sus seales inhibidoras por el nervio vago al grupo respiratorio dorsal, deteniendo el tren de estmulos, y por tanto, finalizando la inspiracin. Los gases respiratorios en sangre y la concentracin de hidrogeniones (H+) tambin son capaces de modular la venti-
lacin. Sin embargo, mientras que el anhdrido carbnico (CO2) y los propios hidrogeniones son capaces de estimular directamente grupos neuronales en el tronco del encfalo (quimiorreceptores centrales)1, el oxgeno (O2) slo puede hacerlo a travs de unos receptores situados lejos del sistema nervioso central (SNC) (quimiorreceptores perifricos)1. La zona sensible a los cambios de CO2 e H+ se halla situada inmediatamente por debajo de la porcin ventral del bulbo. Por su parte, las estructuras sensibles a los cambios de O2 se hallan situadas en los grandes vasos del organismo. El ncleo ms numeroso se localiza en el cayado artico (cuerpos articos), y enva su seal al grupo dorsal a travs del nervio vago. Tambin existen quimiorreceptores en otros territorios, destacando los ubicados en las arterias cartidas (cuerpos carotdeos), que envan la seal a travs de los nervios glosofarngeos. Es interesante sealar que los quimiorreceptores perifricos tambin son sensibles a los cambios de CO2 e H+1. La respuesta en este caso ser muy rpida, pero de baja intensidad. Finalmente, la voluntad, a travs de las aferencias procedentes del crtex cerebral, puede modular las caractersticas ventilatorias. Es la llamada respiracin con patrn voluntario.
2. SNDROME DE HIPERVENTILACIN 2.1. Concepto
hace referencia a que efectivamente se ha producido un incremento en la propia VA. El sndrome de hiperventilacin como tal, tambin conocido por sus siglas inglesas HVS (hyperventilation syndrome), ha sido definido como aquel proceso caracterizado por una rica variedad de sntomas inducidos por una hiperventilacin fisiolgicamente inadecuada3, y que puede ser reproducido total o parcialmente por la hiperventilacin voluntaria.
2.2. Etiologa y patogenia
Las causas de aparicin de la hiperventilacin pueden dividirse en aquellas que dependen de la estimulacin directa de los centros ventilatorios (p. ej., excitacin cortical, fiebre, acidosis metablica), y las que lo hacen de la estimulacin de receptores perifricos (p. ej., dolor, tromboembolismo pulmonar) (Tabla I). Entre las causas de origen cortical destacan las de tipo psicgeno. Un caso particular de hiperventilacin es el denominado sndrome de Reff, que se produce en nios con dficit en la maduracin cerebral4. Tambin existe la hiperventilacin de origen no aclarado y la yatrognica (derivada del soporte ventilatorio).
2.3. Epidemiologa
La hiperventilacin, entendida como incremento del volumen ventilado total, puede producirse tanto en presencia de pulmones normales como patolgicos. En esta acepcin genrica del trmino, la hiperventilacin no siempre ser sinnimo ni se expresar directamente en la magnitud de la ventilacin alveolar (VA). En presencia de pulmones sanos, el aumento del volumen minuto respiratorio (VE) ser proporcional al de sta, pero en el caso de pulmones anormales, los posibles cambios en el patrn ventilatorio conllevarn modificaciones en el espacio muerto (VD). Por tanto, el aumento del volumen ventilado no siempre correr paralelo al nivel de ventilacin alveolar. Cuando en cambio se habla de hiperventilacin alveolar, se
La hiperventilacin ms frecuente es la ligada a estados de ansiedad. Se manifiesta de forma aguda o con episodios subagudos recurrentes. Se han definido dos tipos fundamentales de personalidad que se asocian al sndrome de hiperventilacin. Por un lado, los individuos de perfil perfeccionista, angustiados por una correcta ejecucin de las tareas que tienen encomendadas. Por otro, aquellos con un perfil de ndole ms transaccional, que buscan utilizar la alteracin y sus potenciales complicaciones en su propio beneficio. Entre los antecedentes que pueden llevar a la sospecha de un origen psicgeno se hallan la presencia de cuadros depresivos previos y causas de estrs importante en los aos precedentes.
2.4. Manifestaciones clnicas
La hiperventilacin es con frecuencia asintomtica, pero puede resultar en semiologa

593
TABLA I
Causas de hiperventilacin
2.5. Diagnstico y diagnstico diferencial
Estimulacin del sistema nervioso central Lesiones neurolgicas Voluntaria Ansiedad Fiebre Frmacos Acidosis metablica (lctica, renal, cetoacidosis) Estimulacin perifrica Hipoxemia Dolor Enfriamiento Enfermedad pulmonar Neumona Neumonitis intersticiales, fibrosis pulmonar, edema Enfermedad pulmonar tromboemblica Asma bronquial Neumotrax Patologa cardiocirculatoria Insuficiencia cardiaca Hepatopata crnica Causa an desconocida Insuficiencia renal Embarazo Yatrognica Frmacos: salicilatos, agonistas beta-adrenrgicos, progesterona
No debe olvidarse que aunque la causa muy probablemente sea psicgena, tambin existe el sndrome de hiperventilacin de causa orgnica. El diagnstico en s no suele presentar mayor problema, dada la visibilidad de un patrn ventilatorio con altas frecuencias y/o elevados volmenes corrientes. La determinacin de la presin parcial de CO2 en sangre arterial (PaCO2) puede ayudar a aclarar algunos casos. Cuando el paciente no muestra el cuadro en presencia del facultativo, la peticin de que realice una hiperventilacin voluntaria puede ayudar en la reproduccin experimental de la sintomatologa. Si se quiere profundizar ms en la fisiopatologa de la alteracin, y cuando la causa no es clara, se puede recurrir a una serie de exploraciones que se detallan ms adelante. En un tiempo se consider til la prctica de un estudio de la respuesta ventilatoria al esfuerzo, pero su prctica ha ido cayendo en desuso. Debe tenerse en cuenta que en ocasiones la semiologa neurolgica puede remedar procesos orgnicos como miastenia, esclerosis mltiple o accidentes vasculares transitorios.
2.6. Conducta teraputica
neuromuscular o perceptiva. Esto es debido a la aparicin de alcalosis respiratoria y subsiguientes tetania y vasoconstriccin cerebral. La segunda condiciona una disminucin del flujo al SNC, que a su vez se manifestar como visin borrosa, acfenos, temblor, parestesias e incluso convulsiones y cuadro sincopal. Puede aparecer dolor muscular como consecuencia de la contraccin sostenida. En ocasiones, la hiperventilacin se acompaa de disnea, probablemente ligada al aumento del trabajo respiratorio. Pueden aparecer tambin trastornos del ritmo cardiaco, como consecuencia de las alteraciones metablicas secundarias. La hiperventilacin crnica es mucho menos florida respecto de la sintomatologa.
594
Ha de ir dirigida a limitar las consecuencias. En los casos de hiperventilacin por estado de ansiedad, cualquier tcnica de reinhalacin (una simple bolsa en la que el sujeto respira su propio aire) puede bastar. Sin embargo, ya solucionado el episodio, debe descartarse siempre otra causa de hiperventilacin. Un perodo que merece especial atencin es el final del embarazo y el parto, pues pueden aparecer consecuencias para el feto a causa del trastorno metablico derivado de la hiperventilacin. Si la causa es psicgena, el mero reconocimiento de sta es til en el grupo de pacientes con perfil perfeccionista. Por otra parte, si existe un origen claro, como una depresin, debe procederse a su tratamiento especfico.
3. SNDROMES DE HIPOVENTILACIN 3.1. Concepto
Son aquellas situaciones en que disminuye la cantidad de aire ventilado. Al igual que en la hiperventilacin, en individuos con pulmones normales es equivalente a hipoventilacin alveolar. Sin embargo, y como ya se ha mencionado, en patologa pulmonar la relacin entre VE y VA depender de los cambios en el espacio muerto. La hipoventilacin alveolar se expresa en forma de hipoxemia variable y, sobre todo, de hipercapnia. El gradiente o diferencia alveoloarterial de oxgeno (A-aPO2), fcilmente calculable con la ecuacin del gas alveolar (Tabla II), ser en este caso normal. Ello es debido a que la causa de la alteracin gasomtrica no es la presencia de una enfermedad pulmonar, sino la falta de una adecuada ventilacin.
Entre las causas de hipoventilacin destacan las que tienen su origen en alguna de las estructuras ventilatorias situadas en el propio SNC. Es el caso de la hipoventilacin alveolar primaria, la hipoventilacin por frmacos o las apneas centrales que se producen durante el sueo. Por otra parte, tambin existen una se-
rie de procesos extraneurolgicos, que pueden asociarse en determinadas circunstancias a la hipoventilacin. Entre otros cabe citar el sndrome de obesidad-hipoventilacin y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). La patogenia es muy variada, e incluye la disfuncin a todos los niveles del circuito neuromuscular y del sistema respiratorio, que se hallan implicados en la consecucin de una adecuada ventilacin (Tabla III). Desde un punto de vista topogrfico, las causas de hipoventilacin pueden clasificarse en aquellas entidades de origen en el propio SNC, las que afectan a las vas de transmisin, y las que se sitan en los msculos efectores, en las vas areas, o en el propio parnquima pulmonar. Desde una ptica etiolgica, la hipoventilacin puede ser debida a procesos de ndole hereditaria (p. ej., distrofia muscular de Duchenne) o adquirida. Entre estas ltimas se pueden incluir procesos infecciosos (p. ej., encefalitis, abscesos en el SNC, poliomielitis), traumatismos, obstruccin mecnica de la va area (aspiracin de cuerpo extrao, edema de glotis), lesiones isqumicas o hemorrgicas en el SNC, tumores, drogas, alteraciones metablicas (p. ej., mixedema, diabetes grave), trastornos inmunolgicos (miastenia gravis, polimiositis), y causas idiopticas (epilepsia, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica) e incluso yatrgenas (endarterectoma, ciruga de reseccin del parnquima pulmonar, frmacos sedantes).
3.3. Epidemiologa
TABLA II
Ecuacin abreviada del gas alveolar y clculo del A-aPO2
PAO2 = [(PB PH2O) FIO2] (PaCO2 / Rq) En circunstancias normales, respirando aire ambiente y a nivel del mar, asumiendo elementos estndar en la frmula, PAO2 = [(760 47) 0,21] (PaCO2 / 0,8) A-aPO2 = PAO2, PaO2
PAO2, presin alveolar de oxgeno; PB, presin baromtrica; PH2O, presin parcial del vapor de agua; FIO2, fraccin inspiratoria de oxgeno; Rq, cociente respiratorio (produccin de CO2/consumo de O2 o VCO2/VO2).
Los aspectos epidemiolgicos son muy heterogneos, ya que dependen mucho de la causa de la hipoventilacin. La hipoventilacin alveolar primaria presenta una forma congnita y otra adquirida. La primera se presenta al nacer, sin predominio claro de gnero, mientras que la segunda se observa sobre todo en varones, con aparicin de los sntomas entre los 20 y los 50 aos de edad. Por su parte, el sndrome de obesidad con hipoventilacin afecta a un 5-15% de individuos con sobrepeso importante. Los procesos neuromusculares presentan unas caractersticas epidemiolgicas especficas para cada entidad. As, la enfermedad de Duchenne es la miopata distrfica ms frecuente, con una herencia ligada al gnero.
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TABLA III
Causas de hipoventilacin alveolar
Alteraciones del sistema nervioso central Origen cerebral: Encefalitis Trauma Accidente cerebrovascular Status epilptico Origen troncular enceflico (centros ventilatorios): Hipoventilacin pulmonar primaria Sndrome de obesidad-hipoventilacin Frmacos o sustancias de abuso Tumores Accidente vascular Hipotiroidismo Enfermedad de Parkinson Otras: poliomielitis, ttanos, encefalitis bulbar, sarcoidosis Alteraciones en la transmisin del estmulo: Traumatismo medular alto (incluye cordotoma) Enfermedad de Parkinson Mielitis transversa Esclerosis mltiple Alteraciones en los receptores perifricos: Sndrome de Arnold-Chiari Neuropata diabtica Endarterectoma con destruccin de los cuerpos carotdeos Procesos neuromusculares Alteraciones en las astas anteriores, 2. motoneurona: Esclerosis lateral amiotrfica Poliomielitis Alteraciones en los nervios perifricos: Sndrome de Guillain-Barr Alteraciones en la unin neuromuscular: Miastenia gravis Sndromes paraneoplsicos miasteniformes Alteraciones propiamente musculares: Distrofia muscular Polimiositis Procesos de la caja torcica Cifoescoliosis Espondilitis anquilopoytica Toracoplastia Alteraciones en la va area Obstruccin por cuerpo extao Estenosis larngea o traqueal, hipertrofia amigdalar, edema de glotis Parlisis o tumor de cuerdas vocales Sndrome de apneas del sueo Enfermedad pulmonar EPOC Enfermedad intersticial Reseccin quirrgica (sobre todo en etapas iniciales)
596
Su debut clnico se produce hacia los 5 aos, y la sintomatologa es desde entonces progresiva, llevando en general a la muerte. Otras entidades neuromusculares dependen tambin del momento en que la afectacin muscular respiratoria se hace crtica, comprometiendo los niveles mnimos de ventilacin. Esta situacin puede aparecer en distintas dcadas de la vida, dependiendo del proceso primario. En cuanto a las patologas de origen pulmonar que condicionan hipoventilacin, suelen expresarse en la sexta y sptima dcadas de la vida, con progresin posterior.
lacin alveolar de origen central tambin se ha denominado hipoventilacin con pulmn sano. Puede clasificarse como hipoventilacin alveolar primaria o secundaria. Esta ltima, a su vez, lo puede ser a traumatismos, accidentes vasculares, infecciones o enfermedades neurolgicas, pero tambin a intoxicaciones por frmacos o drogas. Una hipoventilacin alveolar que no debe olvidarse es la debida a obstruccin aguda del rbol traqueobronquial, como consecuencia de diversas causas, como el edema de glotis o la aspiracin accidental de un cuerpo extrao.
3.4.1. Hipoventilacin alveolar primaria
La aparicin de hipoventilacin puede ser temprana o ms tarda, dependiendo del proceso que la origina. As, puede ser precoz cuando se hallan alterados los centros ventilatorios o las vas de eferencia del impulso, mientras que suele ser ms tarda en los procesos neuromusculares, en aquellos que afectan a la caja torcica y en los secundarios a patologa de las vas areas o el parnquima pulmonar. Una vez instaurada la disminucin de VA (y por ende el aumento concomitante en la PaCO2), aparecen rpidamente modificaciones en el pH, que tiende a la acidosis. En ese momento se pondrn en marcha los mecanismos compensatorios, fundamentalmente los ligados a sustancias tampn sanguneas y reabsorcin de iones bicarbonato en el rin. Esto ltimo conllevar una disminucin de los iones Cl. Pero la hipoventilacin comporta adems hipoxemia. Una alteracin con su propio cortejo de manifestaciones precoces y tardas, que incluyen entre otros efectos cardiovasculares, hematolgicos, neurolgicos y renales. Desde un punto de vista prctico, debe tenerse en cuenta que las causas ms frecuentes de hipoventilacin son la EPOC, el sndrome de apneas-hipopneas del sueo (SAS) y las deformaciones de la caja torcica5. En el caso de la EPOC, las alteraciones en el intercambio de gases no slo sern fruto de la hipoventilacin, sino sobre todo del desequilibrio en las relaciones de ventilacin-perfusin. Las causas centrales de hipoventilacin, entendiendo por tales las localizadas en el SNC, pueden obedecer a diversos mecanismos. La hipoventi-
Se trata de una disminucin de la ventilacin alveolar en la que no es posible detectar alteraciones claras de la mecnica ventilatoria, disfuncin muscular respiratoria o enfermedad neurolgica. Se ha denominado tambin sndrome de Ondina. Puede aparecer ya desde el nacimiento (forma congnita)6 o posteriormente. La forma adulta se inicia en la edad madura con la presencia de somnolencia, alteraciones del sueo y cefalea matutina. Ms tarde, la presencia de hipoxemia conllevar hipertensin pulmonar y disfuncin ventricular derecha. La causa ntima parece ser una disminucin en la sensibilidad de los quimiorreceptores centrales a los cambios de CO2, sobre todo durante el sueo. Puede asociarse a una alteracin paralela en la sensibilidad de los receptores perifricos al O2. La hiperventilacin voluntaria consigue normalizar los gases sanguneos en muchos casos. En cambio, se hallan alteradas las respuestas de ndole automtica, como la respuesta a mezclas hipercpnicas o hipxicas, o la respuesta ventilatoria al esfuerzo. La espirometra forzada y presiones respiratorias mximas son normales.
3.4.2. Sndrome de hipoventilacin-obesidad
Aparece en sujetos con obesidad mrbida7. Sus manifestaciones clnicas son inespecficas, con somnolencia, cefaleas e irritabilidad. Como en el caso anterior, en fases ms avanzadas aparecen las complicaciones cardiovasculares y hematolgicas derivadas de la hipoxemia crnica. El mecanismo fisiopatolgico no se halla completamente elucidado, pero parece implicar alteraciones hipotalmicas,
597
que estaran en la base tanto del trastorno nutricional como ventilatorio. Adems se producira la interaccin ms tarda de ambos procesos, en forma de microatelectasias, cambios en los volmenes pulmonares estticos, disfuncin muscular respiratoria y modificaciones en el espacio muerto, todos ellos secundarios a la obesidad mrbida. Este sndrome puede asociarse a trastornos del sueo debidos a cambios en la va area superior, tambin producto de la obesidad.
3.4.3. Hipoventilacin secundaria
el sistema circulatorio o a tcnicas endovasculares (p. ej., endarterectoma). Tambin puede observarse en neuropatas autonmicas graves, como la que aparece en la diabetes.
3.4.3.4.
Atendiendo a la topografa se pueden distinguir las hipoventilaciones de causa cerebral, medular, ligadas a alteraciones en los quimiorreceptores perifricos, de origen neuromuscular y pulmonar.
3.4.3.1.
Origen en el cerebro o en el tallo del encfalo: pueden ser debidas a una alteracin estructural o a la simple disfuncin motivada por un agente externo. Las ms frecuentes son las secundarias a lesiones neurolgicas por traumatismo, accidente vascular cerebral o infecciones. En estos casos, la hipoventilacin puede alternarse con perodos de hiperventilacin o, incluso, de ventilacin normal. Todas las sustancias depresoras de la actividad neuronal pueden tambin ocasionar hipoventilacin, aunque algunas de ellas slo provocarn consecuencias graves en sujetos que ya presentan enfermedades asociadas, pulmonares o neurolgicas. Origen medular: su causa ms frecuente se halla en traumatismos directos o compresiones por parte de las estructuras circundantes. Si la lesin es alta (cervical o torcica), pueden verse afectadas las vas que unen los centros ventilatorios con los msculos efectores. El nivel de la 5. cervical marcar la clnica respiratoria. Si la lesin es ms alta, conllevar la parlisis del diafragma. Si es ms baja, la funcin de este msculo estar preservada, pero en cambio se afectarn los msculos intercostales. Origen orgnico, situado en los quimiorreceptores de localizacin vascular: en general es debido a intervenciones quirrgicas en
Origen mecnico, en las estructuras no musculares de la caja torcica: las deformidades de la columna vertebral y de las otras estructuras que conforman la pared del trax pueden condicionar hipoventilacin. Estas patologas han disminuido de forma espectacular por el mejor control o la desaparicin de muchos procesos reumatolgicos o infecciosos, como la tuberculosis sea. Sin embargo, siguen observndose cifoescoliosis graves de causa no aclarada, que en ocasiones se inician en edades tempranas. En muchos casos, la evolucin es progresiva y la aparicin de clnica ventilatoria se produce en las dcadas medias de la vida. En otros casos, sin embargo, el proceso es mucho ms rpido, condicionando problemas ventilatorios en la infancia o la adolescencia. El grado de la deformidad ser el principal determinante del fracaso o dificultad ventilatoria. Suele aceptarse que deformidades superiores a 100 condicionan trastornos ventilatorios. stos se exacerban frecuentemente durante el sueo.
3.4.3.5.
3.4.3.2.
3.4.3.3.
Origen neuromuscular: entre las patologas ms frecuentes destacan las enfermedades de la motoneurona (esclerosis lateral amiotrfica y entidades afines), distrofias musculares, miastenia y sndrome de Guillain-Barr8. La clnica de las enfermedades de motoneurona depende fundamentalmente de la afectacin de msculos inspiratorios y msculos de las vas areas superiores. Puede aparecer al inicio o ya avanzada la enfermedad, condicionando siempre su pronstico vital. Generalmente la afectacin respiratoria de la miastenia gravis se acompaa de la de otros territorios mucho ms evidentes, como la regin facial. La distrofia muscular de Duchenne (distrofia muscular pseudohipertrfica) es debida a una alteracin gentica que conlleva la falta de expresin de una protena (distrofina), que protege la estructura muscular durante las contracciones; como consecuencia, el msculo se va lesionando, con una reparacin insuficiente que conlleva fibrosis progresiva. La afectacin es precoz
598
ya que depende de lesiones vinculadas al simple movimiento; afecta a todos los territorios del organismo, aunque al inicio son ms evidentes las alteraciones posturales y de la locomocin. Los msculos respiratorios se afectan progresivamente, y condicionan una hipoventilacin que se ve adems facilitada por las deformidades torcicas concomitantes. El sndrome de Guillain-Barr9 es causa frecuente de fracaso ventilatorio y necesidad de soporte ventilatorio mecnico. Se caracteriza por debilidad muscular progresiva que se extiende de uno a otro territorio a lo largo de entre una semana y un mes; posteriormente se produce la paulatina recuperacin funcional.
3.4.3.6.
Causa pulmonar y de las vas areas: no debe olvidarse que las enfermedades del rbol traqueobronquial y del parnquima pulmonar son tambin causa frecuente de hipoventilacin. Sea sta de tipo absoluto (disminucin de la ventilacin alveolar considerada normal) o relativo (disminucin en relacin con el grado de ventilacin que sera necesario para mantener un adecuado intercambio de gases en presencia de patologa pulmonar). La EPOC, como ya se ha mencionado, y en menor medida otras entidades como el asma crnico o la patologa intersticial, pueden condicionar hipoventilacin. Un caso especial es el de la fatiga muscular aguda que se produce en el curso de descompensaciones de la EPOC o el asma bronquial, pudiendo llevar al fracaso ventilatorio. Tambin debe recordarse la posibilidad de una obstruccin crnica o aguda en las vas areas, que desencadene hipoventilacin de causa mecnica.
3.5. Diagnstico
La aproximacin diagnstica debe iniciarse siempre por la historia clnica, acompaada por la exploracin funcional respiratoria, y especialmente por una gasometra arterial realizada en condiciones basales. Adems, se deber practicar una espirometra forzada (en bipedestacin y probablemente tambin en decbito supino), as como determinaciones de los volmenes pulmonares estticos, mxima ventilacin voluntaria (MVV) y evaluacin de la fuerza muscular respiratoria. Como complemento, ser de utilidad solicitar una analtica sangunea que in-
cluya al menos la determinacin de iones y hormonas tiroideas. Si se dispone de un laboratorio ms especializado, y las anteriores exploraciones orientan a una causa central o neuromuscular, sern tambin de inters la determinacin del patrn ventilatorio y la presin de oclusin (P0.1). Si las primeras exploraciones apuntan a una patologa de predominancia nocturna deber realizarse una polisomnografa completa, o al menos una oximetra nocturna. Si se orienta a una patologa central que implique alteraciones en los mecanismos de regulacin ventilatoria, podr aadirse una prueba de estimulacin con mezclas gaseosas hipxicas o hipercpnicas. Si se sospecha una alteracin en la transmisin del estmulo o la funcin diafragmtica, podrn emplearse tcnicas fsicas de estimulacin, como la elctrica del nervio frnico o la magntica (transcraneal o cervical) del diafragma. Por ltimo, es posible afinar an ms en la valoracin de la disfuncin muscular respiratoria si se dispone de tcnicas de evaluacin de la resistencia, la reserva ante la fatiga o la fuerza muscular. Para evaluar el circuito neuromuscular implicado en la obtencin de un buen nivel de ventilacin, disponemos de una serie de tcnicas (Tabla IV). stas son heterogneas y van desde las de uso corriente en clnica a las ms sofisticadas, restringidas actualmente al rea de la investigacin fisiopatolgica10. Por otra parte, algunas son de origen neumolgico mientras que otras surgen en el rea de la neurofisiologa, aunque progresivamente han sido adoptadas en numerosos laboratorios de exploracin funcional respiratoria. Debe tenerse en cuenta que las variables dependientes de maniobras voluntarias pueden ser falsamente infraestimadas en las alteraciones voluntarias de la ventilacin. Siempre que sea posible, si se sospecha este tipo de origen, debern utilizarse tcnicas que no entraen la necesidad de colaboracin (p. ej., presiones respiratorias obtenidas por estimulacin elctrica o magntica). A continuacin se exponen brevemente algunas de estas tcnicas.
3.5.1. Tcnicas para explorar el control central de la ventilacin
La mayora son de tipo indirecto, basadas en la aplicacin de un estmulo y el estudio de

599
TABLA IV
Utilizacin de las pruebas de funcin respiratoria en el diagnstico de las alteraciones ventilatorias
Alteracin en el control voluntario Gasometra arterial Patrn ventilatorio Espirometra forzada Volmenes estticos Presiones respiratorias Normales mximas Presin de oclusin (P0.1) Mxima ventilacin voluntaria Normal PaCO2 alterada A-aPO2 normal Alterado Normal
Alteracin en el control automtico PaCO2 alterada A-aPO2 normal Alterado En general, normal Normales Alterada
Patologa neuromuscular PaCO2 alterada A-aPO2 normal Alterado FVC disminuida Disminuidos Disminuidas Normal o alterada Disminuida Disminuida
Sistema respiratorio PaCO2 alterada A-aPO2 elevado Alterado Alterada En general, alterados Normales o disminuidas Normal, o en fases avanzadas, alterada Disminuida Normal o disminuida Alteraciones posibles, origen variable
Normal o alterada
Normal Disminuida
Respuesta a Normal estimulacin hipxica e hipercpnica Ventilacin durante el sueo Normal
Apneas/ hipopneas centrales
Apneas/ hipopneas centrales
la respuesta ventilatoria que se produce. El estmulo puede ser de naturaleza fsica (elctrica, magntica o ejercicio), qumica (hipoxia, hipercapnia) o voluntaria.
3.5.1.1. La estimulacin elctrica y la estimulacin magntica comparten el principio de activar las estructuras nerviosas implicadas en el control de la ventilacin. La estimulacin elctrica se realiza generalmente en el nervio frnico, responsable de la transmisin del estmulo ventilatorio al diafragma. Se realiza con agujas o electrodos, y su inconveniente es que resulta dolorosa para el sujeto11. La estimulacin magntica puede realizarse a nivel craneal o cervical, segn la estructura que se desee estimular (respectivamente, crtex cerebral, o grupos neuronales tronculares y nervio frnico)12,13. Su ventaja es que resulta ms sencilla y no es dolorosa,
pero el instrumental es costoso y la respuesta algo menos especfica y de menor intensidad. Con ambos tipos de estimulacin se puede recoger la respuesta muscular en sus vertientes elctrica (electromiograma) o mecnica (presin respiratoria generada, tambin llamada presin twitch).
3.5.1.2.
Una vez generado el estmulo ventilatorio, ste debe transmitirse a los efectores musculares. Esta fase tambin puede ser estudiada mediante tcnicas neurofisiolgicas que permiten evaluar la transmisin nerviosa en sus componentes cualitativo y cuantitativo (p. ej., presencia de conduccin y velocidad de sta en el nervio frnico). La actividad fsica intensa tambin implica un aumento en la ventilacin, deriva-
3.5.1.3.
600
do del incremento en las necesidades metablicas. Este aumento se produce ya al inicio del ejercicio y parece depender de aferencias neuromusculares, corticales y vasculares. Ms tarde, intervendrn tambin los cambios en los gases y pH sanguneos. La mayora de pruebas de esfuerzo incluyen el estudio de los cambios ventilatorios que se producen en esa circunstancia14. El uso de mezclas de gases que resulten en un estmulo hipxico o hipercpnico es una de las tcnicas tradicionales para evaluar la integridad de los circuitos neuromusculares ventilatorios. La estimulacin hipercpnica puede conseguirse mediante la tcnica de reinhalacin del propio aire espirado (tcnica conocida como rebreathing)15 o la respiracin de una mezcla rica en CO216. Esto ltimo implica la utilizacin de una bombona con la mezcla de gases deseada, un reservorio para adecuar la presin inspiratoria, y un sistema valvular de administracin. La hipercapnia es el principal estmulo ventilatorio, siendo lineal la relacin entre PaCO2 y ventilacin alveolar (VA). Sin embargo, la inclinacin de la recta variar en funcin de la sensibilidad individual a los cambios en el CO2. En cuanto a la estimulacin hipxica, se consigue con un mtodo muy similar al de la hipercapnia, pero en este caso con una mezcla de gases pobre en oxgeno16. La respuesta en ambos casos de estimulacin se evala mediante el patrn ventilatorio y/o la presin de oclusin.
3.5.1.4.
finales. Esto puede hacerse en situacin basal, o en respuesta a las estimulaciones que anteriormente se han ido detallando. Una de las tcnicas ms sencillas es, sin duda, la gasometra arterial. Como ya se ha mencionado, la simple determinacin de las presiones parciales de O2 y CO2 en sangre arterial (respectivamente, PaO2 y PaCO2), as como el clculo del gradiente alveolo-arterial de oxgeno (A-aPO2) permiten detectar la hipoventilacin y valorar si sta es de origen central (Tabla II).
3.5.2.1.
Otra tcnica sencilla es la espirometra simple, con valoracin del patrn ventilatorio. Consiste en la determinacin de la frecuencia ventilatoria y el volumen corriente (VT), que permiten calcular el volumen/minuto ventilatorio (VE). Tambin pueden obtenerse los tiempos del ciclo respiratorio18, como el tiempo inspiratorio (TI) y tiempo total del ciclo (TTOT). La relacin entre unos y otros parmetros permite profundizar an ms en el anlisis de la seal ventilatoria. Es el caso de los cocientes TI/TTOT (porcin del ciclo dedicada a la inspiracin) y VT/TI (flujo areo inspiratorio).
3.5.2.2.
Por ltimo, tambin es posible modificar voluntariamente el nivel de ventilacin. La prueba ms utilizada de este tipo es la denominada mxima ventilacin voluntaria (MVV)17. El sujeto realiza inspiraciones rpidas y profundas, tratando de movilizar la mxima cantidad de aire por un perodo determinado (en general 15 segundos). El valor de referencia para un sujeto puede calcularse mediante la ecuacin: MVV = FEV1 35, que tambin resulta til para comparar con la ventilacin inducida por el esfuerzo o las mezclas de gases.
3.5.1.5. 3.5.2. Tcnicas para explorar la respuesta ventilatoria
Tambin es de inters la determinacin de la presin de oclusin (P0.1). Permite evaluar la intensidad del estmulo inspiratorio. Se define como la presin respiratoria que se determina al inicio (100 mseg) de un esfuerzo inspiratorio con la va area ocluida19. Se considera que en ese momento tan precoz, el impulso ventilatorio todava no se halla contaminado por las mltiples aferencias perifricas. La P0.1 puede determinarse en situacin basal, o bien durante la estimulacin con mezclas de gases pobres en oxgeno o ricas en CO2. Su inconveniente principal es una gran variabilidad interindividual e intraindividual.
3.5.2.3. 3.5.2.4.
Otra manera de estudiar el circuito neuromuscular ventilatorio es evaluar sus resultados
La propia contraccin muscular, sea natural o inducida, puede valorarse a partir de seales elctricas o mecnicas. Las primeras se evalan mediante tcnicas neurofisiolgicas, mientras que las segundas incluyen fundamentalmente las valoraciones de fuerza y de resistencia y reserva musculares ante la fatiga.
601
Ya que no es posible valorar la tensin muscular, la fuerza se valora mediante la determinacin de la presin mxima generada por los msculos respiratorios. sta puede medirse en la boca (PIM y PEM, presiones mximas inspiratoria y espiratoria respectivamente)20, en las fosas nasales (sniff nasal inspiratory pressure, SNIP)21, en el esgago (Pesmax)22, o en la cavidad gstrica (Pgamax). Las dos ltimas permiten adems calcular la presin mxima generada especficamente por el diafragma (Pdimax)23. Las maniobras pueden ser voluntarias e inducidas, inspiratorias y espiratorias, y con la va area permeable (dinmicas) u ocluida (estticas). Tambin pueden realizarse a diversos volmenes pulmonares. En el caso de la PIM y la PEM existen valores de referencia ampliamente aceptados24,25. La segunda propiedad muscular que puede evaluarse es la resistencia, o propiedad del msculo de mantener en el tiempo una carga determinada submxima. Las pruebas ms utilizadas son las que emplean una vlvula umbral, que permite modificar la carga a voluntad26. Existen pruebas de resistencia para msculos inspiratorios y espiratorios, as como pruebas de tipo tanto incremental, donde se determina la presin mxima sostenible (MSP), como de carga constante, donde la variable evaluada es el tiempo de aguante (Tlim)26. Por ltimo, la reserva muscular ante la fatiga es una propiedad que se evala fundamentalmente con fines investigadores. Los dos ndices ms utilizados son el de tensintiempo (producto de los cocientes entre presin respiratoria basal y presin mxima por un lado, y tiempo inspiratorio y total respiratorio por otro)27, y el cociente de relajacin mxima (MRR)28.
3.5.3. Estudio de la ventilacin durante el sueo
estudio polisomnogrfico, que incluya la valoracin del flujo areo, las presiones respiratorias, la saturacin sangunea de oxgeno, e incluso la fraccin espirada de CO2. Tambin es de utilidad el estudio de los movimientos toraco-abdominales, esencial para valorar el origen de las alteraciones ventilatorias (central u obstructivo). Los trastornos ventilatorios del sueo pueden constituir una entidad diferenciada (p. ej., el sndrome de apneas del sueo), o bien ser parte de procesos con afectacin concomitante en la vigilia (p. ej., enfermedades neuromusculares). En este ltimo caso, las alteraciones podrn empeorar durante el sueo, ya que disminuye el tono muscular y varan algunos elementos del control neurolgico de la ventilacin.
3.5.4. Otras tcnicas de utilidad
Se dispone tambin de otras tcnicas funcionales que pueden ser tiles a la hora de evaluar situaciones en las que se modifica la ventilacin por disfuncin en el circuito neuromuscular. Entre otras, destacan la propia espirometra forzada, tanto valorada en sedestacin (situacin habitual) como teniendo en cuenta los cambios que se produzcan con el decbito. As, una alteracin que implique disfuncin muscular puede ser detectada por la aparicin de un patrn restrictivo que no se explica por enfermedad pulmonar o pleural, o por la observacin de un fuerte descenso de la capacidad vital forzada (FVC) al pasar a decbito supino29. Por otra parte, la determinacin de los volmenes pulmonares estticos por pletismografa o dilucin de gases, podr mostrar una disminucin de la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad funcional residual (FRC), acompaadas en muchas ocasiones de un aumento en el volumen residual (RV).
3.5.4.1. 3.5.4.2.
Esta fase del ciclo fisiolgico, al que dedicamos una importante proporcin de nuestra vida, posee unas caractersticas especficas; por tanto merece una atencin diferenciada. El sueo es esencial para mantener un adecuado nivel funcional en los diferentes sistemas del organismo, incluido el propio sistema ventilatorio. El mejor modo de estudiar la ventilacin durante el sueo es la realizacin de un
602
Unos msculos de especial importancia en la posible aparicin de trastornos ventilatorios son los que configuran la va area superior. Adems de exploraciones neurofisiolgicas ms complejas, puede obtenerse buena informacin mediante la realizacin de unas simples curvas de flujo-volumen, obtenidas en una maniobra de inspiracin-espiracin forza-
da. Los patrones anormales denominados de obstruccin fija y obstruccin variable extratorcica pueden ser de utilidad en estos casos.
3.6. Conducta teraputica
Deber contemplar tres aspectos, el etiolgico, el de la propia falta de un volumen corriente adecuado, y el de sus consecuencias. La primera parte implica tratar la causa que ha provocado la hipoventilacin. As, por ejemplo, el uso de antibiticos en los procesos infecciosos, la quimioterapia y radioterapia en los de ndole tumoral, el control farmacolgico adecuado de entidades como la enfermedad de Parkinson, la diabetes o el hipotiroidismo, el uso de antdotos en determinadas intoxicaciones por frmacos o drogas de abuso, etc. En cuanto a la propia falta de una adecuada ventilacin-minuto, puede compensarse mediante el uso de soporte ventilatorio, sea invasivo (p. ej., sndrome de Guillain-Barr, ttanos) o noinvasivo (sndrome de la apnea del sueo, esclerosis lateral amiotrfica, cifoescoliosis avanzada)30. Adems de los ventiladores mecnicos, existen sistemas de activacin neuromuscular, que pretenden que sea el propio sistema ventilatorio del individuo el que, ayudado por un estimulador, cumpla su funcin. Por ltimo, cabe incluir en el tratamiento aquellas medidas que tienden a evitar las consecuencias de la hipoventilacin. Es decir, los trastornos metablicos derivados de la hipoxemia, la hipercapnia o la acidosis. Un ejemplo sera la incorporacin de fracciones inspiratorias de oxgeno (FIO2) superiores al 21%, o el uso de soluciones electrolticas para equilibrar el nivel inico o de balance cidobase. Esto ltimo debe realizarse siempre con extrema cautela, para no empeorar an ms la hipoventilacin.
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604
Seccin III 36.1
Sndrome de apneas durante el sueo

Diagnstico del sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo
Joaqun Durn-Cantolla
1. INTRODUCCIN
En los ltimos aos los trastornos respiratorios del sueo, y especialmente el sndrome de apneas-hipopneas del sueo (SAHS), han ido generado un inters creciente en la comunidad mdica. As, todos los libros de medicina interna y las revistas especializadas dedican un espacio importante al SAHS. De hecho, slo en el 2004 se publicaron 1.144 artculos sobre el tema en revistas cientficas. Toda esta informacin ha facilitado el conocimiento de esta entidad entre los mdicos y, tambin, en la sociedad en su conjunto, la cual ha recibido informacin sobre esta entidad y reclama su derecho a ser atendidos con rapidez, obtener un diagnstico preciso y recibir un tratamiento adecuado. Diferentes estudios epidemiolgicos llevados a cabo en Estados Unidos y en Europa han evidenciado que el SAHS es una enfermedad muy prevalente que afecta al 4-6% de los hombres y al 2-4% de las mujeres en la poblacin general adulta de edades medias1,2. Adems, la prevalencia del SAHS aumenta claramente con la edad. Por otra parte, se ha
mostrado que el SAHS est asociado con el deterioro de la calidad de vida3, la presencia de hipertensin arterial4, el desarrollo de enfermedades cardiovasculares5 y cerebrovasculares6 y est relacionado con la incidencia de accidentes de trfico7,8. Asimismo, se acepta un exceso de mortalidad asociado al SAHS. Por otra parte, la presin positiva continua en la va area (CPAP) es considerada la terapia ms eficaz en todo el mundo. Por ello, y considerando las complicaciones mdicas del SAHS, as como las repercusiones socio-laborales y su negativo impacto en la calidad de vida y supervivencia, se afirma que esta enfermedad es un problema de salud pblica que obliga al mdico a identificar los pacientes subsidiarios de tratamiento. Incluso recientes estudios han demostrado que no diagnosticar y, por ende, no tratar a los pacientes con SAHS supone un consumo de recursos 2-3 veces mayor que el de la poblacin sin SAHS9,10. A pesar de todos estos datos sobre la relevancia del SAHS, los estudios realizados en los diferentes sectores de edad evidencian que en Espaa existen entre 1.200.000 y 2.150.000 sujetos portadores de un SAHS relevante, y
605
por tanto, subsidiario de recibir tratamiento con CPAP11. No obstante, tan slo se ha diagnosticado y tratado entre el 5-9% de esta poblacin11, por lo que estamos muy lejos de haber alcanzado una situacin ptima. Por otra parte, las unidades de sueo disponibles en Espaa, aunque su nmero se ha triplicado en los ltimos nueve aos11-13, son insuficientes, y no estn adecuadamente dotadas para atender esta demanda creciente, originndose inaceptables listas de espera, que a veces llegan a uno o ms aos antes de materializarse en la realizacin de una prueba de sueo14. Desgraciadamente este problema no afecta slo a Espaa. As, el hecho de haber diagnosticado a menos del 10% de la poblacin con SAHS tambin se ha comprobado en otros estudios americanos15, reconocindose, adems, que el problema de la accesibilidad diagnstica es la clave para la solucin de este proceso16. Por este motivo, en todo el mundo se han buscado alternativas diagnsticas diferentes a la polisomnografa convencional nocturna (PSG) que, aunque se considera como la prueba de eleccin y referencia, no est exenta de problemas, adems de ser costosa, consumidora de elevados recursos y estar al alcance de pocos centros. Las principales alternativas a la PSG completa han sido los estudios polisomnogrficos en noches partidas, estudios de siestas para el diagnstico e inclusive polisomnografas implementadas en el domicilio del paciente. Asimismo, la introduccin de sistemas simplificados como la poligrafa respiratoria (PR), tanto llevada a cabo en el hospital como en el domicilio de los pacientes, ha supuesto un abaratamiento de las pruebas, pero sobre todo, ha permitido descentralizar el diagnstico de las unidades de referencia, habitualmente saturadas, y facilitando el acceso diagnstico a centros ms pequeos que utilizan, fundamentalmente, la PR. De esta manera, y trabajando coordinadamente con las unidades de referencia para los casos ms difciles o dudosos se intenta crear una red de diagnstico para el SAHS. Por otra parte, la aplicacin de estudios de PR en domicilio ha supuesto un indudable cambio en nuestra forma de diagnosticar, logrando acercar el hospital al hogar del paciente y abaratando los costes del proceso. Sin embargo, es necesario insistir en que la
606
introduccin de cualquier sistema diagnstico debe ser validado previamente de forma adecuada, lo que no ha ocurrido en la mayora de las ocasiones. Por otra parte, la descentralizacin del proceso diagnstico no sirve si no va acompaada de una apropiada formacin del personal y una suficiente coordinacin con las unidades de referencia. De no plantearse en estos trminos los efectos seran impredecibles y causaran ms dao que el beneficio que se pretende conseguir. En este captulo describiremos los mtodos diagnsticos existentes, sus ventajas e inconvenientes y sus posibles alternativas. Asimismo, intentaremos trazar una expectativa de futuro que facilite el diagnstico del SAHS a la mayora de los pacientes que lo necesitan.
2. DEFINICIN Y CONCEPTO
El sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS) consiste en la aparicin de episodios repetidos de pausas respiratorias anormales durante el sueo, como consecuencia de una alteracin anatmico-funcional de la va area superior, lo que conduce a su colapso. La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) defini el SAHS como un cuadro caracterizado por somnolencia, trastornos neuropsiquitricos y cardiorrespiratorios secundarios a una alteracin anatmico-funcional de la va area superior que conduce a episodios repetidos de obstruccin de la misma durante el sueo, provocando descensos de la SaO2 y despertares transitorios que dan lugar a un sueo no reparador17. En la Tabla I se presentan las principales definiciones de SAHS en la literatura mdica. Guilleminault et al. en 1976 introdujeron el trmino de sndrome de apnea del sueo para definir sujetos con apneas obstructivas y excesiva somnolencia durante el da. Una apnea se defini como el cese completo de la seal respiratoria de al menos 10 segundos de duracin. Hay que decir que el criterio de los 10 segundos fue adoptado por consenso y est basado en un grupo de sujetos normales. Sin embargo tiene algunas limitaciones: no contempla la presencia o ausencia de desaturaciones asociadas y/o arousals (despertar transito-
TABLA I
Definiciones ms comnmente aceptadas del sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS)
Origen American Sleep Disorders Association 1990
Definicin Apneas e hipopneas recurrentes que se asocian con deterioro clnico manifestado por un aumento de la somnolencia o alteracin de la funcin cardiorrespiratoria Cuadro de somnolencia, trastornos neuropsiquitricos y cardiorrespiratorios secundarios a episodios repetidos de obstruccin de la VAS que provocan repetidas desaturaciones de la oxihemoglobina y despertares transitorios que dan lugar a un sueo no reparador 1) Un IAH * 5 incluyendo la presencia de esfuerzos respiratorios relacionados con arousals (RERA) ms uno de los siguientes, los cuales no pueden ser explicados por otras causas 2) Excesiva somnolencia diurna (ESD) 3) Dos o ms de los siguientes: Asfixias durante el sueo Despertares recurrentes Torpeza al despertar Fatiga durante el da Dificultades de concentracin SAHS = 1 + (2 3)
Limitaciones No especifica cuntas apneas o hipopneas son necesarias para producir un problema
Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica Arch Bronconeumol 1998; 34:204-206
Pondera las manifestaciones clnicas y no especifica el nmero de eventos necesario para constituir el sndrome
American Academy of Sleep Medicine (AASM) Sleep 1999; 22:667-689
Pondera en conjunto el IAH y las manifestaciones. Algunos consideran que el punto de corte de IAH * 5 es un punto de corte excesivamente bajo, especialmente en los ancianos, y ms si se incluyen los RERA
IAH, ndice de apnea-hipopnea; VAS, va area superior.
rio) electroencefalogrficos, por lo que no evala el dao en trminos de intercambio gaseoso o fragmentacin del sueo. Por otra parte, es muy posible que mantener una pausa de 10 segundos no sea lo mismo a los 30 que a los 80 aos, e incluso podra ser diferente en hombres y mujeres. Adems, no tiene en cuenta la comorbilidad asociada como las enfermedades cardiacas y/o respiratorias que reduzcan la reserva de oxgeno o aumenten su consumo, lo que podra condicionar que pausas de menos de 10 segundos pudieran tener significacin patolgica. A pesar de estas potenciales limi-
taciones el concepto de apnea se ha mantenido hasta la actualidad con la nica salvedad que un cese total (lnea plana) no suele verse con los modernos equipos con seales de alta sensibilidad. Por ello, en general se acepta como apnea cuando el cese de la seal respiratoria es mayor del 90%. Posteriormente se introdujo el concepto de hipopnea para referirse a la reduccin parcial de la seal respiratoria que cursaba con desaturacin y comprobaron que sus repercusiones clnicas eran similares a las apneas, acundose el trmino de sndrome de hipopneas durante el
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sueo. Sin embargo, el consenso en la definicin de hipopnea es mucho menos claro que la caracterizacin de las apneas, siendo su definicin ms controvertida. Segn los criterios de la Academia Americana de la Medicina del Sueo18, una hipopnea es una reduccin claramente discernible de la seal respiratoria que cursa con una disminucin de la saturacin de al menos un 3% y/o un despertar transitorio (arousal) en el electroencefalograma. Sin embargo, no existe un criterio unnime en su definicin y los descensos de la seal del flujo varan del 30% al 90% o cualquier reduccin que el observador considere significativa o discernible. Por otra parte, los descensos de la SaO2 oscilan entre el 2%-4% segn distintos laboratorios. Incluso la definicin de arousal no es homognea en muchas unidades de sueo y, lo que es peor, existe una importante variabilidad tanto nterobservador como intra-observador a la hora de identificar los arousals. Otro aspecto muy importante en la caracterizacin de las hipopneas es el modo en que medimos la ventilacin. As, el neumotacgrafo y la pletismografa corporal (que puede usarse con la cabeza fuera para dejar libre la cavidad oronasal), pueden considerarse los patrones de referencia. Sin embargo, el mtodo ms utilizado es el termistor, que registra diferencias de temperatura (aire caliente = espiracin, aire fro = inspiracin), por tanto no es una medida cuantitativa sino cualitativa. Numerosos estudios han encontrado una preocupante falta de sensibilidad de los diferentes termistores probados. En el mejor de los casos, usando la combinacin del pletismografa inductiva y sonda de presin nasal se obtienen sensibilidades de 0,86 con una especificidad similar. Por supuesto, la inclusin o no de otros parmetros (desaturacin o arousal) modifica el nmero total de eventos respiratorios detectados, aunque las diferencias son menores si se usan sistemas fiables para medir la ventilacin y umbrales bajos de hipopnea (cadas del 30%). De hecho, se han encontrado diferencias en el nmero de sujetos diagnosticados de SAHS entre el 15% y el 32%, dependiendo del punto de corte diagnstico elegido as como la inclusin o no de los arousals en el criterio de hipopnea. El empleo de un neumotacgrafo clsico, las gafas nasales o sonda nasal o equipos sensibles para detectar la limitacin al flujo areo, pueden ser
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elementos tiles para detectar sndromes de hipopneas no diagnosticados. A pesar de estas limitaciones, en general se acepta que una hipopnea es una reduccin claramente discernible de la seal respiratoria (superior al 30% e inferior al 90%) que cursa con una disminucin de la saturacin o un despertar transitorio en el electroencefalograma. En la Tabla II se presenta un resumen de las diferentes definiciones de los eventos respiratorios. Tanto las apneas como hipopneas pueden ser: obstructivas cuando se acompaan de un aumento del esfuerzo toracoabdominal, centrales si este esfuerzo est ausente o mixtas como combinacin de ambas, siendo frecuente que comiencen por un componente central y terminen con un componente obstructivo (Fig. 1). El nmero de apneas ms hipopneas dividido por las horas de sueo es el ndice de apnea-hipopnea (IAH). Un IAH superior a 5-10 se considera anormal. Sin embargo, un IAH anormal no define SAHS por s mismo. Recientemente la Academia Americana de la Medicina del Sueo18 define SAHS con un IAH > 5 asociado a sntomas y signos clnicos relevantes (Tabla I).
Los hallazgos clnicos ms importantes se producen a dos niveles. Por un lado, las apneas e hipopneas condicionan hipoxemia, que puede ocasionar la aparicin de problemas cardiovasculares, y por el otro, distorsin en la arquitectura del sueo, que conduce a hipersomnia diurna, dishabilidades cognitivas y alteraciones de la personalidad. En general, se trata de pacientes obesos, aunque la enfermedad no es exclusiva de estos, roncadores con excesiva somnolencia diurna (ESD) clnicamente relevante. Los factores de riesgo ms importantes son: el sexo, con una relacin entre hombres y mujeres de 1-3/1 en las edades medias, aunque tiende a igualarse con la menopausia y en las edades avanzadas. Otro factor de riesgo importante es la obesidad. Finalmente, son factores agravantes el consumo de alcohol, el tabaco y dormir en decbito supino. Durante el sueo se repite muchas veces el mismo ciclo: sueo, apnea-hipopnea, cambios gasomtricos, despertar transitorio y fin de la
TABLA II
Definiciones aceptadas de los principales eventos respiratorios
Apnea obstructiva
Ausencia o reduccin > 90% de la seal respiratoria (termistores, cnula nasal o neumotacgrafo) de > 10 segundos de duracin en presencia de continuo esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales. Ausencia o reduccin > 90% de la seal respiratoria (termistores, cnula nasal o neumotacgrafo) de > 10 segundos de duracin en ausencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales. Es un evento respiratorio que, habitualmente, comienza con un componente central y termina en un componente obstructivo. Reduccin discernible (> 30% y < 90%) de la amplitud de la seal respiratoria de > 10 segundos de duracin (termistores, cnula nasal o neumotacgrafo) que se acompaa de una desaturacin (* 3%) y/o un arousal en el EEG. Perodo * 10 segundos de incremento progresivo del esfuerzo respiratorio (habitualmente detectado mediante medicin de presin esofgica) que acaba con un arousal. Opcionalmente, tambin puede detectarse el esfuerzo mediante el empleo de una cnula nasal y/o el sumatorio de las bandas toracoabdominales cuando hay un perodo de limitacin al flujo > 10 segundos y < 2 minutos, sin reduccin marcada de la amplitud del flujo y que termina con un arousal.
Apnea central
Apnea mixta Hipopnea
Esfuerzos respiratorios relacionados con arousals (RERA)
apnea-hipopnea. Los despertares transitorios repetidos son responsables de la fragmentacin del sueo, que da lugar a la mayora de las manifestaciones neuropsiquitricas como la ESD, trastornos de la conducta y la personalidad. Los sntomas ms frecuentes son: ESD, ronquidos y pausas respiratorias repetidas durante el sueo, observados por el compaero de dormitorio (Tabla III). En los casos ms severos pueden aparecer lentitud intelectual o dificultad de concentracin, cansancio matutino (especialmente en mujeres), cefalea y nicturia. No es infrecuente que estos pacientes hayan sufrido accidentes de trfico o casiaccidentes debido a la somnolencia durante la conduccin de vehculos, padezcan hipertensin arterial o tengan antecedentes de cardiopata coronaria. Con frecuencia, presentan disminucin de la libido o impotencia, refieren despertares con sensacin asfctica y el compaero suele relatar con preocupacin detalladamente los episodios de apneas-hipopneas durante la noche de las que ha sido testigo.
El sntoma diurno ms importante es la excesiva somnolencia diurna. La ESD es difcil de medir, pero se acepta definirla como la tendencia a dormirse en situaciones involuntarias o inapropiadas. Por ello, la ESD fisiolgica del embarazo, tras ejercicio intenso o la postprandial, no se consideran verdadera ESD. Hay muchas formas de medir la ESD tanto objetiva como subjetivamente. Sin embargo, la primera aproximacin debe ser sencilla. Nuestro grupo aconseja utilizar la escala de Epworth como primera medida de la ESD. Se trata de una escala diseada para ser realizada por el paciente19. Consta de ocho preguntas donde se le exponen diferentes situaciones y el sujeto debe establecer qu posibilidad existira para l de adormilarse. Se punta de 0 a 24 (Tabla IV) y se considera anormal cuando es igual o superior a 10-12 puntos. Es una escala universalmente aceptada, traducida al castellano y validada en poblacin espaola20. Su reproducibilidad es variable y algunas de sus preguntas pueden sufrir variaciones socioculturales. Sin embargo, es de ayuda en la aproxima609
Electrooculograma (X2)
Electroencefalograma (X2) Electromiograma mentoniano Electrocardiograma Movimientos de las piernas (X2) Apneas
Seal respiratoria (termistor) Micrfono Saturacin de O2
Posicin corporal
Esfuerzo toracoabdominal (X3)
Figura 1. Representacin de un electroencefalograma con dos velocidades diferentes para facilitar su lectura e interpretacin; la parte neurofisiolgica (electrooculograma, electroencefalograma, electromiograma, electrocardiograma y movimientos de piernas) en perodos (pocas) de 30 segundos, y la parte respiratoria (flujo areo, termistores, saturacin de oxgeno, seales de esfuerzo toracoabdominal y posicin corporal) en perodos (pocas) de 5 minutos.
cin inicial al paciente y en su seguimiento. Dado que es el propio paciente quien la rellena mientras espera la consulta (aunque algunos pacientes pueden necesita asistencia) y se hace en menos de cinco minutos, es muy til disponer de ella cada vez que el paciente acude a consulta. Por otra parte, puede ser completada con una escala de gravedad de la ESD21 (Tabla V).
La prevalencia de la ESD es muy elevada en la comunidad y puede ser secundaria a mltiples causas tales como el sndrome de la insuficiencia de sueo, trabajo a turnos, consumo de alcohol, empleo de medicacin sedante, enfermedades psiquitricas, neurolgicas, alteraciones del ritmo circadiano, o ser debida a enfermedades cuya sintomatologa tambin se
TABLA III
Sntomas del SAHS por orden de frecuencia de presentacin
Nocturnos Ronquidos Apneas observadas Episodios asfcticos Movimientos musculares anormales Diaforesis Despertares frecuentes Nicturia (adultos) y enuresis (nios) Pesadillas Sueo agitado Insomnio
Diurnos Excesiva somnolencia diurna Cansancio crnico Cefalea matutina Irritabilidad Apata Depresin Dificultades de concentracin Prdida de memoria Disminucin de la libido
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TABLA IV
Escala de somnolencia Epworth19-20
Seale la respuesta que se asemeja ms a su situacin actual Pocas posibilidades de que se adormilase 1 1 1 Es posible que se adormilase 2 2 2 Grandes posibilidades de que se adormilase 3 3 3
Nunca se adormilara Sentado leyendo Viendo la televisin Sentado, inactivo, en un lugar pblico (p. ej. un teatro o un acto pblico o una reunin) Como pasajero en un coche una hora seguida Descansando echado por la tarde cuando las circunstancias lo permiten Sentado charlando con alguien Sentado tranquilamente despus de una comida sin alcohol En un coche, al pararse unos minutos en el trfico Suma total de puntos: 0 0 0
0 0
1 1
2 2
3 3
0 0 0
1 1 1
2 2 2
3 3 3
Se trata de una autoescala que el paciente debe rellenar. Se considera positiva cuando la puntuacin final es igual o mayor que 10-12 puntos.
extiende al perodo nocturno causando un sueo de mala calidad. Por otra parte, la ESD puede estar ligada a patologa primaria, que aunque no es muy frecuente, es necesario conocer para hacer el diagnstico diferencial, como es el caso de la narcolepsia, la hipersomnia diurna idioptica, las hipersomnias recurrentes y el sndrome de piernas inquietas y el excesivo mioclono nocturno. Incluso no es infrecuente la existencia de un solapamiento y que la ESD sea la manifestacin final de ms de un problema. Por ello, deberemos descartar cuidadosamente otras causas de excesiva somnolencia antes de atribuirla a la presencia de apneas e hipopneas y considerar que el sujeto pa-
dece un SAHS. En la Tabla VI se presenta el diagnstico diferencial de la ESD y en la Figura 2 se muestra un algoritmo de actuacin ante un paciente con ESD. Los sntomas nocturnos ms importantes son los ronquidos y las pausas respiratorias repetidas durante el sueo, observados por el compaero de dormitorio. El ronquido no es fcil de definir, aunque suele identificarse con facilidad. El ronquido ms frecuentemente asociado al SAHS es el que se acompaa de ruidos asfcticos y sonidos entrecortados. Las pausas respiratorias se definen como las apneas o hipopneas observadas por el compaero que suelen terminar con sonidos asfcticos e incluso
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TABLA V
Gradacin de la excesiva somnolencia diurna (ESD)21
1. No hay ESD. 2. Leve: Episodios infrecuentes de ESD que ocurren en situaciones pasivas (viendo la televisin, leyendo, viajando como pasajero). Producen poca repercusin sobre las actividades de la vida diaria. 3. Moderada: Episodios de ESD que ocurren regularmente en situaciones que requieren cierto grado de atencin (conciertos, teatros, reuniones). Producen cierto impacto en las actividades de la vida diaria. 4. Grave: Episodios de ESD diarios en situaciones francamente activas (hablando, comiendo, paseando), altera de forma importante las actividades habituales.
con movimientos de todo el cuerpo como una respuesta del organismo en su intento por salir de la apnea-hipopnea. Paradjicamente, aunque se ha encontrado una asociacin clara entre el IAH, los ronquidos y las apneas observadas, esta asociacin no ha sido evidente entre el IAH y la ESD, lo que implica que hay otros factores intermedios no bien conocidos2. Desgraciadamente no existe ningn sntoma especfico del SAHS y los tres sntomas gua son muy frecuentes tanto entre la poblacin general como en pacientes con sospecha de SAHS1,2. Aunque se han propuesto varios modelos diagnsticos predictivos empleando la combinacin de sntomas de SAHS y variables antropomtricas, stos no han mostrado niveles de precisin diagnstica suficiente para confirmar SAHS, de manera que su uso rutinario no es recomendable. Sin embargo, la clnica es la primera aproximacin al diagnstico y la presencia de sintomatologa relevante uno de los pilares bsicos para indicar tratamiento. Por tanto, una buena historia clnica, sola o combinada con modelos de prediccin, ser de gran ayuda para estimar el nivel de sospecha diagnstica que permita establecer el tipo de prueba de sueo que se debe realizar. Esto permitir tambin dar prioridad a los pacientes en lista de espera con alta sospecha de enfermedad y no efectuar estudios en casos de baja probabilidad clnica. En general, se considera que un paciente que presente ronquidos entrecortados, con pausas asfcticas, ESD o cansancio crnico no atribuible a otras causas nos
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debe hacer sospechar un SAHS y es indicacin de la realizacin de una prueba de sueo. Tambin lo es la presencia de una hipertensin arterial o una arritmia cardiaca de difcil control. Asimismo, ante un paciente que padece un episodio cardiovascular o cerebrovascular agudo debe considerarse la presencia de un SAHS y su posible papel como un factor agravante y/o desencadenante del episodio. Tambin debe descartarse un SAHS ante un paciente con insuficiencia respiratoria, con o sin retencin de anhdrido carbnico, que no somos capaces de explicar por otras causas. Finalmente, la obesidad o el ronquido aisladamente no constituyen una indicacin de prueba de sueo si no van asociados a otros factores de riesgo.
4. POLISOMNOGRAFA CONVENCIONAL
La polisomnografa convencional (PSG) es el mtodo recomendado para el diagnstico de los pacientes con sospecha de SAHS22-24. Consiste en el registro simultneo de variables neurofisiolgicas y cardiorrespiratorias que nos permiten evaluar la cantidad y calidad del sueo, as como la identificacin de los diferentes eventos respiratorios y su repercusin cardiorrespiratoria y neurofisiolgica. Los modernos sistemas digitalizados de PSG difieren sustancialmente de los antiguos equipos de papel en la rapidez del anlisis (Fig. 1), la ad-
TABLA VI
Clasificacin de la excesiva somnolencia diurna, segn la American Sleep Disorders Association (ASDA) (actualmente American Academy of Sleep Medicine, AASM)
FISIOLGICA Relacionada con la edad o con un estado: perodo premenstrual, embarazo, ejercicio fsico intenso, postprandial. En general, no traduce un estado patolgico. PATOLGICA Puede deberse a una insuficiencia de sueo por hbitos incorrectos, cambio de horarios (trabajo a turnos), vuelos transmeridianos, alteraciones del ritmo circadiano o a la ingesta de alcohol o de ciertos medicamentos. 1. Primarias 1.1. Narcolepsia-Catapleja Accesos de sueo ms o menos irresistible junto a episodios de prdida del tono muscular en relacin con desencadenantes emocionales (risa, sorpresa, estrs psicofsico, etc.). Su prevalencia est en torno al 0,05% de la poblacin. Pueden observarse tambin episodios de parlisis de sueo (despertarse y no poder moverse) y alucinaciones hipnaggicas al inicio del sueo o hipnopmpicas al final del sueo (percepcin de sueos muy vivos con sensacin de presencias extraas en la habitacin muy reales y, generalmente, amenazantes). Suele debutar en la segunda dcada de la vida, aunque con frecuencia se diagnostica ms tardamente por no pensar en ella. Aunque el binomio de ESD + catapleja es necesario para el diagnstico, la catapleja puede aparecer aos ms tarde y algunos autores aceptan el diagnstico de narcolepsia cuando aparece una ESD asociada a alteraciones del sueo REM medidas en el Test de latencia mltiple de sueo. 1.2. Hipersomnia diurna idioptica Poco frecuente. El sujeto est somnoliento permanentemente a pesar de dormir muchas horas. Con frecuencia refiere borrachera de sueo consistente en una desorientacin temporoespacial cuando se intenta despertar al sujeto. Suele comenzar en la adolescencia y suelen ser personas con historia de muchos aos de evolucin. Su diagnstico es de exclusin despus de haber descartado otras causas. 1.3. Sndrome de las piernas inquietas y movimientos peridicos de las piernas (MPP) Disestesias en las pantorrillas cuando el sujeto est en reposo, y al meterse en la cama, lo que le impide conciliar el sueo. Los MPP durante el sueo, son contracciones peridicas de las extremidades inferiores que pueden provocar alertamientos y fragmentacin del sueo, con repercusin en su eficiencia y calidad. Si producen ESD requieren tratamiento. Se diagnostica por la clnica y un estudio de sueo. 1.4. Hipersomnias recurrentes Alternan con perodos de normalidad y se asocian a trastornos de la esfera alimentaria y de la conducta sexual. Son ms frecuentes en adolescentes del sexo masculino. 2. Secundarias 2.1. Trastornos respiratorios ligados al sueo Sndrome de apenas-hipopneas durante el sueo, sndrome de hipoventilacin-alveolar central, sndrome de hipoventilacin-obesidad, enfermedades neuromusculares, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y asma bronquial. 2.2. Secundarias a trastornos del ritmo circadiano Con sus tres sndromes: retraso de fase, avance de fase y sndrome hipernictameral. Estos trastornos tienen en comn la imposibilidad de adecuar los horarios de sueo y vigilia a las exigencias sociales y profesionales habituales. 2.3. Otras causas de hipersomnia secundaria Enfermedades psiquitricas (depresin, etc.), enfermedades neurolgicas (vasculares, tumorales, degenerativas, sndrome postraumatismo craneal), enfermedades endocrinas o metablicas y enfermedades infecciosas.
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quisicin de seales en crudo que luego pueden ser tratadas y la posibilidad de empleo en el domicilio. A pesar de los avances tecnolgicos y la progresin en software de alta calidad, que permite un anlisis asistido por ordenador, las pruebas deben ser revisadas y analizadas manualmente, ya que hasta hoy ningn sistema automtico de lectura de sueo ha ofrecido resultados fiables. Desde que fuera introducido el concepto de hipopneas, y tal y como ha sido comentado, se ha observado que el termistor, un excelente medidor de apneas, no es un buen sistema para detectar hipopneas. Por ello, en los ltimos aos se han introducido seales semicuantitativas para la medicin del flujo ventilatorio mediante cnulas nasales conectadas a un transductor de presin y a un amplificador. Adems, estos sistemas ayudan a identificar los esfuerzos ventilatorios relacionados con arousal que forman parte del concepto del sndrome de resistencia aumentada de la va area25. Otro aspecto importante es el empleo de tcnicas para identificar el arousal autonmico que se refleja en variables cardiorrespiratorias, como la medicin de la presin arterial latido a latido y el retraso en la onda de pulso, denominado pulse transit time o PTT, que consiste en cuantificar el retardo de la onda de pulso desde su gnesis en la aurcula izquierda hasta su llegada a nivel radial. Cuanto mayor sea la presin negativa intrapleural, la onda del pulso ser ms retardada. El sndrome de resistencia aumentada de va area fue introducido por Guilleminault25 para describir sujetos sin apneas ni desaturaciones que sufran despertares electroencefalogrficos (arousals) repetidos como consecuencia de un aumento progresivo de la presin intrapleural medida mediante un baln esofgico. Con los modernos sistemas de deteccin de hipopneas (cnula nasal, bandas de esfuerzo mediante pletismografa, etc.), es controvertido considerar esta entidad independiente del SAHS26. De hecho, las ltimas recomendaciones de la Academia Americana de la Medicina del Sueo incluyen estos eventos dentro del concepto genrico del SAHS18. La PSG deber realizarse en horario nocturno o en el habitual del sueo del sujeto con un registro no menor de 6,5 horas23,24 y que inclu614
ya por lo menos 180 minutos de sueo. Para el tratamiento con CPAP se ha venido recomendando realizar la titulacin del equipo por medio de una PSG adicional, por lo que habitualmente los pacientes con SAHS que van a ser tratados con CPAP requeriran dos estudios: uno diagnstico y otro para titulacin del CPAP. Los estudios de noche partida son una alternativa para evitar la duplicidad y consisten en establecer el diagnstico en la primera mitad de la noche y ajustar el nivel ptimo de presin de la CPAP en la segunda mitad, con lo que se ahorra un estudio. Sin embargo, para aplicar esta tcnica se requiere que el perodo diagnstico tenga una duracin de al menos dos horas de sueo, un IAH de al menos 40 y que el posterior ajuste de CPAP incluya fases de sueo noREM, REM y posicin en decbito supino. Por otra parte, en nuestra opinin el paciente debe estar bien adaptado a la CPAP para que sta no genere problemas de intolerancia que interfiera la noche de estudio. El inconveniente ms importante de los estudios partidos reside en que la segunda parte de la noche puede ser insuficiente para una adecuada titulacin de CPAP. Otra indicacin actual para los estudios de noche partida seran aquellos sujetos que sufren un ingreso en situacin aguda y en los que se sospecha fuertemente la presencia de un SAHS y en los que, sin embargo, no es posible, por la razn que sea, la realizacin de una prueba de sueo que permita confirmar o descartar un SAHS. En estos pacientes, dada su gravedad, no es infrecuente que se instaure el tratamiento con CPAP y el paciente mejore sustancialmente. En esos casos podra estar indicado hacer un estudio de noche partida que evite la realizacin de una prueba de diagnstico y otra posterior de titulacin de CPAP. Otro aspecto son los estudios con fines de diagnstico que se realizan por medio de PSG de siestas durante 2-3 horas. Realizados en casos seleccionados, son altamente especficos pero pueden infravalorar la gravedad del SAHS. Los estudios de siesta, como es lgico, tienen los mejores resultados en aquellos pacientes con SAHS ms grave. Finalmente, recientes publicaciones han documentado la posibilidad de titular la CPAP con equipos autoajustables en el domi-
Preguntar siempre por
Hbitos incorrectos de sueo
Depresin Ansiedad Insomnio Frmacos
Datos clnicos de narcolepsia o hipersomnia diurna idioptica
Sospecha clnica de SAHS
Piernas inquietas Excesivo mioclono Parasomnias recurrentes Enfermedades Alt. ritmo circadiano
No
No
No
No
S Sueo insuficiente es la causa ms frecuente de ESD en Espaa. La PSG no es necesaria
S Con frecuencia precisan ayuda especializada. La PSG no siempre es necesaria
S Adems de la clnica, la PSG y el TLMS son de gran ayuda diagnstica
S No olvidar: En un paciente pueden coexistir ms de una patologa que causen ESD y la prueba de sueo a elegir ser aquella que mejor informacin nos pueda dar. La poligrafa respiratoria (PR) es un buen mtodo diagnstico. Pero indicar PR a pacientes con sospecha de SAHS que tienen depresin, ansiedad o insomnio es poco til y es mejor acudir directamente a la PSG.
Se recomienda: Una primera aproximacin a la ESD con la escala de Epworth rellenada por el paciente y la escala de gravedad clnica efectuada por el mdico. Luego decidir si ser necesario una prueba objetiva o no dependiendo de la sospecha clnica. Dentro de las pruebas objetivas la ms utilizada, aunque no la nica, es el TLMS. Es una medida objetiva de la ESD y consiste en que despus de realizar una PSG la noche previa, se llevan a cabo 4-5 siestas durante el perodo matutino de 20 minutos de duracin y a intervalos de 2 horas con objeto de cuantificar la latencia al sueo y la aparicin de sueo REM (SO REM). La existencia de dos o ms SOREM con clnica compatible es sugestiva de narcolepsia.
Figura 2. Algoritmo diagnstico de un paciente con excesiva somnolencia diurna (ESD). PSG, polisomnografa convencional; TLMS, test de latencia mltiple de sueo.
cilio del paciente denominados auto-CPAP27. Aunque existen varios sistemas, los ms aceptados son los que modifican la presin en funcin de la medicin de la onda de flujo inspiratorio. La hiptesis de partida en el desarrollo de estos equipos fue que la presin de CPAP fija, obtenida por titulacin convencional, no representa las necesidades reales del sujeto a lo largo de la noche, todas las noches de su vida y
en todas las posiciones al dormir. Incluso, algunos trabajos han demostrado que la presin de CPAP requerida con titulacin convencional por PSG, se reduce a lo largo del tiempo de tal forma que a los tres meses de haber iniciado el tratamiento con CPAP, la presin necesaria se reduce en torno a 1,5 cm menos que la prescrita por PSG convencional al inicio del tratamiento. Estos sistemas proporcionan una
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presin individualizada, dentro de ciertos mrgenes, que se adapta a las necesidades del sujeto con la finalidad de suprimir los eventos respiratorios. Disponen en su interior de un neumotacgrafo y un transductor de presin que permiten registrar la presin, flujo, volumen y fugas del sistema. Adems, tienen una capacidad de memorizacin de hasta 200 noches para comparacin y control. Su inconveniente radica en que, por ahora, tienen un precio ms elevado que la CPAP convencional, sin haber demostrado an una relacin costebeneficio adecuada como para sustituir los equipos convencionales de presin por los sistemas de auto-CPAP. Sin embargo, parece evidente que su futuro es muy prometedor. No obstante, lo que s ha quedado ya plenamente demostrado es la utilidad de estos sistemas de auto-CPAP para realizar una titulacin automtica en sustitucin de la rotulacin efectuada por la PSG. En este sentido, en un muy reciente trabajo espaol, Masa et al.27 estudiaron 360 pacientes evaluables, y en un ensayo aleatorizado de grupos paralelos, los resultados de la titulacin de CPAP mediante PSG, frente a la realizada con un sistema automtico (Autoset-T) y una frmula matemtica para ajuste emprico de presin. Los resultados mostraron que el ajuste con Autoset-T tuvo unos resultados superponibles a los obtenidos con la PSG, siendo menores con el ajuste emprico donde un 11% de los pacientes quedaron con un IAH > 20, frente a un 3% del Autoset-T y un 4% de la PSG. Este estudio permite afirmar que la titulacin de CPAP mediante PSG no es necesaria para la inmensa mayora de los casos de SAHS en los que est indicada la CPAP. nicamente en pacientes muy seleccionados con problemas nasales o intolerancia flagrante al equipo de auto-CPAP, en los que falle la titulacin automtica, o aquellos pacientes que presenten una comorbilidad muy grave deberan titularse con PSG. En la prctica, este grupo apenas superar el 10% de todos los casos.
5. POLIGRAFA RESPIRATORIA (PR)
Aunque el procedimiento diagnstico recomendado para el SAHS es la PSG, su empleo

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exclusivo no ha estado exento de crticas. As, ya en 1992 Douglas et al.28 estudiaron 200 pacientes consecutivos con sospecha de SAHS mediante PSG y demostraron que la supresin de las variables neurofisiolgicas no cambiaba sensiblemente el diagnstico. Por otro lado, la PSG tampoco es capaz de dar respuesta a todas las preguntas en el universo de pacientes con trastornos del sueo. De hecho, no es lo mismo estudiar a un paciente con alta sospecha clnica de SAHS, sin otros hallazgos, que a un paciente con sntomas de solapamiento con otros trastornos del sueo, comorbilidad asociada, etc. Por ello, es muy probable que la aproximacin ms juiciosa al diagnstico del SAHS dependa de qu queremos medir y en qu tipo de paciente deseamos hacerlo. Por otra parte, la disponibilidad, costes y complejidad de la PSG, as como su ocasionalmente difcil interpretacin, hacen de esta tcnica un gold standard problemtico11-13. Los estudios realizados en Espaa estiman que cerca del 25% de la poblacin general adulta en edades medias tiene un IAH anormal y que, como mnimo, 1.200.000 personas padecen un SAHS clnicamente relevante susceptible de tratamiento con CPAP11. Por otra parte, el nmero de pacientes tratados con CPAP era en 1994 de, aproximadamente, 8.000 casos12 y haba aumentado a unos 28.000 en 199713, ascendiendo en agosto del 2003 a 109.000 equipos de CPAP11. A pesar de este espectacular incremento, apenas hemos alcanzado el 10% de los pacientes subsidiarios de tratamiento. De tal manera que se han prescrito 269 CPAP/100.000 habitantes cuando lo deseable (tratar al menos al 50% de la poblacin con SAHS grave) sera de 1.486 CPAP/100.000 habitantes11. Aunque se observa un progresivo incremento de los recursos en los ltimos aos, como puede verse en la Tabla VII, donde se clasifican los laboratorios de sueo segn su nivel de equipamiento11-13, stos se muestran claramente insuficientes en todos los estudios llevados a cabo. Las consecuencias de esta escasez de medios tcnicos y humanos para el diagnstico y tratamiento del SAHS ha motivado la aparicin de prolongadas e intolerables listas de espera. Por todo ello, realizar una PSG a todos los sujetos con sospecha de SAHS no es costo-efectiva. Esta-
mos ante un problema de salud pblica y est justificado el empleo de sistemas alternativos o complementarios de la PSG que, aunque tengan una menor precisin diagnstica, permitan establecer el abordaje de un mayor nmero de pacientes y, por tanto, aumenten los niveles de salud de la poblacin. La PR consiste en el anlisis de las variables cardiorrespiratorias sin evaluar los parmetros neurofisiolgicos y constituye un sistema aceptado como abordaje diagnstico en SAHS22-24. La principal ventaja de la PR es que se trata de un mtodo ms simple y barato. Sin embargo, este ahorro es preciso cuantificarlo en cada centro, ya que depender del equipo empleado, su validacin, nmero y cualificacin del personal requerido, implementacin en centro hospitalario o domicilio del paciente y seleccin de pacientes potencialmente candidatos a PR. Tericamente los pacientes ms adecuados son aquellos con baja probabilidad clnica de SAHS, ya que en su mayora se podr descartar la enfermedad, y aquellos otros con una alta probabilidad clnica, en quienes se podr establecer el diagnstico con suficiente nivel de certeza. La PSG y la PR son tcnicas complementarias y una unidad de sueo completa debe contar con ambos sistemas. Debe tenerse en cuenta que no todas las PR son comparables. El nmero de canales oscila entre 4 y ms de 10. Algunas permiten la visualizacin en tiempo real y otras no. Adems, no es lo mismo su empleo en una unidad de sueo que en el domicilio del paciente. Por ello la validez diagnstica no es comparable en todos los equipos.
La desventaja ms importante de la PR es que no permite evaluar las variables neurofisiolgicas. En consecuencia no se conoce la calidad y cantidad de sueo, por lo que el nmero de eventos no puede dividirse por el nmero de horas de sueo, sino por el tiempo de registro en cama, lo que tiende a infraestimar la gravedad del SAHS. Sin embargo, es posible inferir el sueo con la ayuda de otros canales como el de ronquido, la posicin, las bandas de esfuerzo toracoabdominal y la actimetra. Tambin puede ser til que el paciente rellene un cuestionario al finalizar la prueba. Algunos estudios han realizado titulacin de CPAP con PR con aceptables resultados. Sin embargo, la introduccin de las autoCPAP validadas prcticamente ha descartado a la PR para su empleo en la titulacin de CPAP.
6. ESTUDIOS DOMICILIARIOS
Los modernos y porttiles sistemas de PSG permiten su empleo fuera del hospital. Estos sistemas pueden, por un lado, enviar seales por mdem, redes locales e incluso por Internet y, por otro, almacenar los registros en tarjetas de memoria, para su posterior volcado e interpretacin. Sin embargo, el empleo de la PSG no vigilada en domicilio es escaso en nuestro medio, probablemente debido a que el coste en recursos humanos es elevado y no se puede intervenir en la prueba si algo falla, como ocurre en el laboratorio de sueo. Sin embargo, es posible que equipos de fcil insta-
TABLA VII
Niveles de equipamiento diagnstico en Espaa
Nivel de equipamiento (ASDA 1997) I (PSG) II (PSG-No vigilada) III (PR) IV (Oximetra) N. de centros que hacen estudios de sueo
N. de centros en diciembre 199412 33 (39%) 6 (7%) 17 (20%) 29 (34%) 85 sobre un total de 362 centros estudiados
N. de centros en diciembre 199713 42 (29%) 6 (4%) 43 (30%) 52 (36%) 154 sobre un total de 293 centros estudiados
N. de centros en agosto 200311 116 (53%) 1 (0,5%) 91 (41,5%) 11 (5%) 219 sobre un total de 457 centros estudiados
Si un centro dispone de varios niveles al mismo tiempo, se clasifica en el nivel ms alto.
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lacin y sencillos en su manejo puedan ser una alternativa a la PSG realizada en el laboratorio en algunos casos. No obstante, el nmero de PR realizadas en el domicilio es lo que ms est creciendo en los ltimos aos en nuestro pas y se dispone de una aceptable experiencia en este rea. As, en 1994 slo haba 16 centros que hacan estudios de sueo a domicilio y en el 2003 eran ya 75 los centros que llevaban a cabo pruebas de sueo a domicilio, siendo la prctica totalidad estudios mediante PR11. En todo caso, debe considerarse que la realizacin de estudios domiciliarios en modo no vigilado supone un incremento del nmero de pruebas perdidas por problemas tcnicos u otras razones. En general, se estima que entre el 11-15% de los estudios realizados en estas condiciones debe repetirse. Asimismo, el consumo de fungibles es mayor y el deterioro de los equipos empleados en domicilio es ms rpido que el de los que se utilizan en el hospital. Por ello, debe evaluarse con cuidado la relacin coste-beneficio en cada caso. La mayor ventaja de los estudios domiciliarios es el ahorro de la cama hospitalaria y el tiempo que el tcnico dedica a supervisar el estudio. Esto implica que una unidad de sueo puede emplear sus propias camas y adicionalmente un nmero determinado de estudios domiciliarios en funcin de su disponibilidad en aparatos y tcnicos de sueo para instalarlos. Tambin es posible que un centro pueda realizar slo estudios a domicilio. En este caso, especialmente si no dispone de PSG, es conveniente que trabaje de forma coordinada con una unidad de referencia en la que se pueda apoyar si el diagnstico fuera dudoso o controvertido. Un problema relevante de las PR, tanto en el domicilio como en el laboratorio, es el relacionado con la validacin del equipo. Un metanlisis encargado por la Agencia para la Salud Pblica y la Investigacin de Estados Unidos (AHCPR)29 evidenci que las sensibilidades y las especificidades de los diferentes equipos oscilaban desde el 30-35% al 100%, respectivamente. Esta variabilidad no permiti extraer conclusiones globales, por lo que los autores afirmaron que con los datos disponibles cada equipo debera ser validado para la tarea concreta en que se pretenda utilizar.
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Consideramos que esta recomendacin es deseable y casi obligada en todos los centros de referencia, pero muy difcil de implementar en las unidades de escasa dotacin o que no disponen de la PSG como estndar de oro. Aunque este inconveniente puede solucionarse si estas unidades trabajan coordinadamente con algn centro de referencia. En esta lnea, algunos autores han sugerido el empleo de una serie de algoritmos de trabajo que facilitan las decisiones en torno a qu tipo de prueba y dnde deberamos realizarla para que sea ms efectiva. A pesar de estas limitaciones, una reciente revisin de la literatura mdica sobre el diagnstico del SAHS con PR, ha encontrado que la PR es una buena alternativa a la PSG, sobre todo cuando se realiza en el hospital, habiendo muchos menos datos a la hora de evaluar las PR llevadas a cabo en el domicilio de los pacientes30. En el momento actual existe un nmero importante de equipos de PR en nuestro pas, muchos de los cuales han sido validados. Sin embargo, el mercado evoluciona muy rpidamente y salen a la venta equipos nuevos o versiones modificadas que no han sido validadas adecuadamente. Por otra parte, la mayora de las validaciones estn hechas en el hospital y pocos estudios se han encargado de evaluar los resultados en el domicilio de los pacientes. Otro problema, escasamente mencionado, es que la validacin de un equipo por personal experto, en las condiciones que ofrece un laboratorio de sueo, podra no poder ser extrapolada a los resultados obtenidos por un grupo menos experimentado. Asimismo, es importante sealar que una validacin llevada a cabo en una poblacin determinada podra tener distintos resultados si se aplica a una poblacin de caractersticas diferentes. Incluso, en un mismo centro pueden cambiar las caractersticas de una poblacin a lo largo del tiempo. Por ejemplo, inicialmente la tipologa de SAHS puede ser muy tpica (sujetos obesos, mayoritariamente varones, cuello corto, sintomatologa florida, etc.) y con el paso del tiempo, al ser esta poblacin cribada, la tipologa del paciente que acude al laboratorio cambia. Si la validacin del equipo se hizo en la primera etapa, los resultados podran ser diferentes al aplicarlos en la segunda.
Otro aspecto que debe ser tenido en cuenta es el mtodo utilizado. Los equipos pueden ser instalados en el hospital por personal tcnico y as el paciente se lo lleva puesto a su domicilio para devolverlo al da siguiente. En otros casos el paciente se lleva el equipo a casa y l mismo se lo instala antes de dormir para devolverlo en la maana. Finalmente, otra forma consiste en que un tcnico se desplace al domicilio del paciente y le instale el equipo en su casa. En este ltimo caso el procedimiento es mucho ms costoso, aunque es posible que el nmero de problemas tcnicos fuera menor. Nosotros preferimos emplear el primer sistema donde es el paciente quien recoge y entrega el equipo. Sin embargo, cada centro deber valorar la mejor relacin coste-efectividad en su propio entorno. Siempre que usemos un sistema PR, sea en el domicilio o en el hospital, es conveniente que el paciente rellene un cuestionario con respuestas tales como la hora de irse a la cama, la hora aproximada a la que cree que se durmi y la hora a la cual estima que se despert y a qu hora se levant, as como una impresin subjetiva sobre la calidad del sueo. Esto nos ayudar a interpretar los resultados de las PR.
7. ALGORITMO DIAGNSTICO
clnica y PR dudosa o no concluyente deber indicarse PSG. De acuerdo con nuestra experiencia, el 75% de los casos puede manejarse, desde el punto de vista diagnstico, con una PR. El empleo de la oximetra cutnea puede utilizarse para establecer prioridades en las listas de espera o incluso instaurar un tratamiento con CPAP de manera provisional en un paciente grave. Sin embargo, se desaconseja su empleo como mtodo nico diagnstico22-24. De hecho, en la Tabla VIII puede verse cmo el nmero de centros que nicamente utiliza la oximetra cutnea para el diagnstico ha descendido de forma importante, de manera que en el 2003 era tan slo del 5%11.
8. PERSPECTIVAS DE FUTURO EN EL DIAGNSTICO DEL SAHS
La estrategia diagnstica que nuestro grupo recomienda se presenta en la Figura 3. Esta aproximacin no es la nica ni la mejor pero representa un abordaje depurado en un perodo de 14 aos de trabajo y despus de haber visto ms de 6.000 pacientes por sospecha de SAHS y haber instaurado tratamiento con CPAP a ms de 3.000 enfermos. Nosotros aconsejamos iniciar la evaluacin de un paciente con sospecha de SAHS con una PR, mayoritariamente, no vigilada. sta podr realizarse en el hospital o en el domicilio segn el tipo de paciente, el lugar de residencia y las caractersticas propias del centro. Algunos pacientes con depresin, insomnio, sospecha de enfermedades de solapamiento como EPOC, insuficiencia cardiaca, u otros trastornos del sueo, debern ir directamente a PSG, ya que los resultados de la PR pueden ser poco fiables o enmascararse por los otros procesos. Asimismo, en los pacientes con alta sospecha
El futuro inmediato del diagnstico del SHAS pasa por la bsqueda de sistemas extraordinariamente sencillos en su manejo y aplicacin y que puedan ser utilizados por personal no experto, aunque los equipos en su estructura interna sean de gran complejidad. Recientemente empiezan a estar disponibles en el mercado sistemas monocanal que identifican el evento directamente y no a travs de la SaO2 transcutnea que, en el fondo, nicamente permite deducir la presencia de apneas o hipopneas en base a sus consecuencias sobre la SaO2. Estos equipos podran cambiar nuestra aproximacin diagnstica al llevar un transductor de presin unido a una cnula nasal31 o bien emplear termistores desechables32. Con unos costes por estudio entre 30 y 60 , respectivamente, lo que supone una reduccin muy importante sobre los precios actuales de las pruebas de sueo. Estos aparatos todava no han sido adecuadamente validados y los pocos estudios llevados a cabo31,32 se han realizado en los laboratorios de sueo, comparando sus resultados con la PSG. Sin embargo, el destino natural de estos aparatos es el domicilio de los pacientes y es en ese contexto donde deberan ser validados. Otro aspecto fundamental es que las futuras validaciones de equipos que se vayan a llevar a cabo, no slo debern limitarse a los anlisis de correspondencia entre el IAH encontrado
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Clnica
Si ESD o SR o presencia de comorbilidad
A veces
PSG
No ESD Ausencia de sntomas relacionados con el SAHS (SR) Ausencia de comorbilidad
Grado severo A veces PR CPAP A veces Titulacin por: Auto-CPAP PSG Noche partida Frmula A veces
Normal o grado leve
Grado moderado
MHD
A veces
PSG TLMS
Figura 3. Estrategia diagnstica ante un paciente remitido por sospecha clnica de SAHS. ESD, excesiva somnolencia durante el da; MHD, medidas higinico-dietticas; PR, poligrafa respiratoria, que podr ser en domicilio y hospital o ambas, segn las caractersticas de la unidad de sueo, el nivel de sospecha diagnstica y el tipo de paciente; PSG, polisomnografa convencional; SR, sintomatologa relacionada con el SAHS. TLMS, test de latencia mltiple del sueo.
con la PSG, la PR o cualquier otro sistema, sino tambin debern validarse las decisiones teraputicas que se tomen segn los resultados de cada sistema. No podemos olvidar que hacemos pruebas de sueo para establecer diagnsticos que nos permitan tomar decisiones. En este sentido, no es tan importante coincidir con los diferentes sistemas en el IAH obtenido, como que la decisin teraputica final elegida sea similar en ambos grupos. As, en ese futuro inmediato, la idea de disponer de un sistema experto manejado por no expertos ser fundamental a la hora de abordar el proceso diagnstico de los pacientes no slo por parte del personal especializado en los laboratorios de sueo, sino tambin por parte de los mdicos de atencin primaria (MAP) que debern involucrarse tanto en el diagnstico como en el tratamiento y control de los pacientes con SAHS. Esto implicar la realizacin de un trabajo coordinado y multidireccional entre cen620
tros de referencia (laboratorios de sueo) y centros colaboradores (unidades de sueo sin PSG pero con sistemas de PR) y MAP que favorece y agiliza el diagnstico y tratamiento de los pacientes. Finalmente, la introduccin de la gentica y la identificacin de marcadores biolgicos relacionados con el SAHS, no slo actuarn como factores de riesgo, sino que podrn ser empleados como herramientas diagnsticas.
9. CONCLUSIONES
A modo de conclusin podemos afirmar que la PR es un instrumento til y costo-efectivo para el diagnstico del SAHS. En general puede realizarse en el domicilio, lo que permite aumentar el nmero de estudios en unidades consolidadas e implementar este sistema en aquellos centros donde todava no lo han ini-
ciado. De manera complementaria, es muy posible que en los prximos dos aos se introduzcan sistemas monocanal expertos para ser manejados tanto por personal altamente cualificado como por personal no experto, lo que facilitar el abordaje diagnstico de esta entidad que, actualmente, est muy infradiagnosticada. Sin embargo, con cualquiera de estos sistemas, las palabras claves son formacin, experiencia y coordinacin. Es imprescindible que los mdicos que participan en el proceso diagnstico hayan recibido formacin y entrenamiento suficiente en sueo y trabajen de forma coordinada de manera que puedan manejar los diferentes mtodos diagnsticos e interpretar sus resultados de forma adecuada y eficiente.
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Seccin III 36.2

Tratamiento
Josep Mara Montserrat Canal
1. INTRODUCCIN
Durante los ltimos aos se ha concedido una gran relevancia al sndrome de apneas hipopneas obstructivas durante el sueo (SAHS) por su elevada prevalencia, patologa asociada, morbilidad e incluso mortalidad1,2. Adems, los pacientes no tratados pueden generar un considerable incremento del gasto sanitario a pesar de los costes que genera toda la metodologa de diagnstico y tratamiento3-5. El SAHS es el conjunto de dos elementos: elevado nmero de apneas e hipopneas (superior a 10 por hora en el leve y a 30 en el grave), y sntomas secundarios. El tratamiento es imprescindible porque revierte la mayora de sntomas y se basa fundamentalmente en la intensidad de los dos conceptos citados previamente. No est clara la actitud a tomar en aquellos pacientes roncadores con un nmero de apneas/hipopneas durante el sueo elevado pero sin otra sintomatologa6. De las diferentes opciones teraputicas se considera la CPAP (presin continua positiva de la va area superior) como el tratamiento de eleccin junto al tratamiento de la obesidad asociada7.
2. CONSIDERACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO
Antes de describir con ms precisin las indicaciones de tratamiento, as como sus diferentes modalidades, es importante aclarar una serie de puntos para matizar la rigidez de algunas indicaciones o incluso conceptos, que no estn plenamente establecidos en la literatura mdica.
2.1. Sntomas
Su interpretacin puede representar un problema importante. La somnolencia diurna, que es la razn ms frecuente para indicar la CPAP, puede deberse a muchsimas causas: malos hbitos de sueo, depresin, frmacos y turnos rotatorios entre otros. Durn et al., en su trabajo epidemiolgico en Vitoria8 observaron que los pacientes sin SAHS casi tenan el mismo grado de somnolencia que los pacientes con SAHS; en consecuencia, la valoracin de la somnolencia debe hacerse con cuidado. Las crisis nocturnas de disnea pueden ser debidas a otras entidades tales como el reflujo gas623
troesofgico. Las apneas observadas representan un aspecto que produce mucha ansiedad en las parejas, pero aunque es un sntoma valorable, puede exagerarse, especialmente en roncadores. Finalmente, hay que tener en cuenta que el SAHS es un gran simulador de diversos sntomas nocturnos que incluso pueden imitar a parasomnias, tales como pesadillas o incluso movimientos anormales durante la fase REM (rapid eyes movements) de la noche o las mioclonas.
2.2. Asociacin con otras patologas
Patologa cardiovascular y SAHS son enfermedades que se asocian, lo cual no indica, en principio, causalidad; la causalidad no est plenamente demostrada aunque algunos trabajos la insinan. Probablemente en los casos de patologa cardiovascular notoria hay que tenerla en cuenta para la indicacin de tratamiento, aunque de momento slo en un sentido de precaucin9-11. La asociacin con la depresin representa un aspecto importante: la depresin, primaria o secundaria, es muy frecuente, y ella misma o su tratamiento pueden dar lugar a somnolencia o insomnio, cansancio, mal estado general, etc. Adems, los antidepresivos empeoran algunas patologas de sueo tales como los movimientos peridicos de las piernas y el sndrome de piernas inquietas. En consecuencia, la indicacin de tratamiento de un paciente con depresin y un ndice de apnea/hipopnea (IAH) moderado debe hacerse con precaucin. El SAHS no lo explica todo. Esta frase expresa claramente un aspecto controvertido que se gener como consecuencia de la patologa asociada que se interpret equivocadamente como casual. Hoy en da los diversos estudios publicados acotan ms las indicaciones de tratamiento, que deben realizarse cuando la clnica es claramente secundaria a un nmero elevado de apneas e hipopneas.
2.3. ndice de apnea/hipopnea
como grave, son ms fruto de consenso que de trabajos cientficos; nicamente Marn et al.12 sugieren que los pacientes con un IAH superior a 30 tienen un mayor ndice de morbilidad e incluso de mortalidad. En consecuencia, las cifras de IAH no hay que valorarlas en un sentido numrico estricto. Adems deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: con la edad el IAH aumenta de modo fisiolgico, los nios pueden tener un SAHS sin apenas apneas, y finalmente hay que valorar tambin las desaturaciones de la SaO2 y la longitud de las apneas o hipopneas. Otro punto respecto al IAH como valor mtrico es que en la prctica diaria, frente a una sospecha de SAHS casi siempre se practica una poligrafa respiratoria; como el sueo no se cuantifica adecuadamente el IAH resulta infraestimado; el IAH real puede ser 510 puntos mayor.
2.4. Prueba teraputica
Es una prctica clnica til y extendida, que puede ser muy til si se realiza con cuidado, y que puede evitar en bastantes casos la colocacin de un baln esofgico para confirmar el posible diagnstico de sndrome de incremento de resistencia de la va area superior. Sin embargo, debe valorarse con mucho cuidado, especialmente cuando existe patologa asociada, problemas psiquitricos o laborales. Hay que tener en cuenta adems el efecto placebo, que en varios estudios se ha demostrado como notorio.
2.5. Aspectos econmicos
Los aspectos econmicos representan un punto trascendental, valorando lo que cuesta diagnosticar y tratar la enfermedad en relacin con los gastos econmicos que se podran evitar posteriormente en ingresos, patologas secundarias o accidentes de trfico. Este es un tema bien estudiado y contrastado que por desgracia la administracin no ha llegado a comprender todava.
3. INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Es conocido que tanto el IAH superior a 10 por hora, que junto a los sntomas define la enfermedad, como el IAH superior a 30 por hora, que junto a los sntomas califica la enfermedad
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La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) ha elaborado unas re-
comendaciones13 para el tratamiento del SAHS (Tabla I).

3.1. IAH superior a 30, con sntomas secundarios notorios o con patologa vascular relevante
de riesgo importantes. Acaso, deber individualizarse y aplicarse slo en casos muy concretos e inicialmente de un modo provisional. De todos modos ste es un grupo difcil, objetivo de diversos estudios en la actualidad.
3.3. IAH inferior a 30, con sntomas notorios secundarios a las apneas/hipopneas, y/o con patologa cardiovascular asociada
En este grupo estn los pacientes con un IAH durante el sueo de 30 o superior, que padezcan alguna de las dos situaciones que a continuacin se relacionan: a) Sntomas importantes que sean secundarios a las apneas y/o hipopneas, tales como somnolencia en situacin activa, o clnicamente valorable y limitante de las actividades, o episodios repetitivos de pausas respiratorias sofocantes, y b) patologa cardiovascular y/o cerebrovascular relevante. El tratamiento consistir en medidas generales (perder peso si se precisa, tratar la obstruccin nasal si existe, evitar dormir en supino y tambin evitar alcohol, tabaco y sedantes) y CPAP. En caso que presenten alteraciones anatmicas muy manifiestas en la va area superior se considerar la opcin quirrgica.
3.2. IAH superior a 30, sin sntomas referidos por el paciente o sus familiares, o sin factores de riesgo importantes
En la actualidad no se cree indicada la teraputica con CPAP en aquellos casos con IAH igual o mayor de 30, sin sntomas referidos por el paciente o sus familiares o sin factores
En los pacientes con IAH inferior a 30, con sntomas claros y notorios secundarios a las apneas o hipopneas y/o con factores de riesgo relevantes (enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, o insuficiencia respiratoria), se deben excluir cuidadosamente otras patologas responsables de los sntomas (hbitos de sueo inadecuados, toma de medicamentos, ingesta de alcohol, depresin, movimientos peridicos de las piernas, narcolepsia, hipersomnia diurna idioptica, etc.). Adems de las medidas generales, la aplicacin de CPAP probablemente estar indicada, aunque es aconsejable individualizarla en cada caso. En este grupo la indicacin de CPAP, si as se decide, se llevar siempre a cabo despus de una cuidadosa aplicacin de las medidas higinicodietticas y se considerar provisional hasta que despus de 3 meses se compruebe una resolucin manifiesta de los sntomas, claramente atribuida a la CPAP. En este grupo podrn incluirse los pacientes portadores de un sndrome de resistencia aumentada de la va area.
TABLA I
Indicaciones de tratamiento del sndrome de apneas/hipopneas durante el sueo, segn Normativa de SEPAR
IAH superior a 30, con sntomas secundarios notorios o con patologa vascular relevante: el tratamiento consistir en medidas higinico-dietticas y CPAP. IAH superior a 30, sin sntomas referidos por el paciente o sus familiares, o sin factores de riesgo importantes: en principio, la teraputica con CPAP no est indicada en la actualidad; acaso deber individualizarse. IAH inferior a 30, con sntomas notorios secundarios a las apneas/hipopneas, y/o con patologa cardiovascular asociada, y una vez excluidas otras patologas: aparte de las medidas generales, la aplicacin de CPAP se individualizar en cada caso. IAH inferior a 30, roncador, sin clnica acusada, o sin patologa cardiovascular asociada: se aconsejarn las medidas higinico-dietticas del sueo y control de la evolucin
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3.4. IAH inferior a 30, roncador, sin clnica acusada, o sin patologa cardiovascular asociada
4.1. Medidas higinico-dietticas del sueo
En estos pacientes se aconsejarn las medidas generales e higinico-dietticas del sueo antes mencionadas, y se establecer un control de la evolucin, dado que el SAHS en algunos casos tiende a ser una enfermedad progresiva.
4. OPCIONES TERAPUTICAS
El primer tratamiento que siempre debe emplearse en el SAHS es lo que se conoce como medidas higinico-dietticas, que en ocasiones solventan muchos casos. Hay que advertir a los pacientes que el ejercicio fsico y la prdida de peso no solamente son excelentes y el tratamiento ms inteligente para el SAHS, sino que son imprescindibles y ptimos para la salud general. Las medidas higinico-dietticas consisten en los siguientes puntos:
4.1.1. Prdida de peso
El tratamiento del SAHS descansa en los puntos expresados en la Tabla II. El tratamiento del SAHS es, en parte, un poco blanco o negro, o sea, CPAP o no CPAP. Este planteamiento, aunque real, no deja de ser un poco simplista, no slo para el SAHS y su tratamiento, sino de la patologa del sueo en general. El neumlogo tiene que valorar la patologa del sueo desde una perspectiva ms amplia, no proceder nicamente como apnelogo, sino que debe conocer la patologa del sueo en general, aunque sea slo para el diagnstico diferencial, o para tratar los casos no graves de otras patologas del sueo (piernas inquietas, insomnio, etc.); saber valorar la funcin nasal, iniciar si procede el tratamiento para mejorarla y conocer cundo debe remitir al paciente al otorrinolaringlogo; saber valorar y tratar al menos inicialmente la obesidad no mrbida; y conocer los aspectos bsicos de las prtesis bucales.
TABLA II
Opciones teraputicas
Medidas higinicas del sueo y prdida de peso Prdida de peso Dormir en decbito lateral Evitar sedantes, tabaco y alcohol Dormir las horas suficientes Tratamiento de la obstruccin nasal Tratamiento con CPAP Ciruga de partes blandas y seas Uso de dispositivos orales Uso de frmacos
En los obesos el tejido adiposo se deposita en el exterior de la zona farngea y facilita su colapso. Es importante la prdida de peso y su mantenimiento indefinidamente, dado que es el tratamiento ms recomendable del SAHS, de modo que despus de perder peso, un nmero elevado de pacientes reducen de un modo muy considerable el IAH14-15. Adems, perder peso tiene otros efectos beneficiosos de gran magnitud. Alcanzar un ideal, en ocasiones, es una quimera, ya que solamente un 1020% de los pacientes con SAHS y obesidad consiguen perder peso de forma mantenida. Sin embargo, es preciso insistir en ello, y sentar unos objetivos realistas: se estima que el objetivo debe ser la prdida de un 10% de peso, y en ocasiones con prdidas de slo algunos kilos, ya se producen mejoras notables. La Tabla III muestra una serie de consejos tiles para perder peso16. Los pacientes obesos generalmente no reciben una atencin adecuada. Es muy importante considerar que para perder peso lo ms importante no es dar una dieta en un papel escrito, lo importante es corregir conductas o hbitos alimentarios e integrar la dieta en la vida del paciente. Los mdicos no nos dedicamos el tiempo suficiente a ellos, la obesidad no en pocas ocasiones se interpreta en el sentido de que el paciente est obeso porque quiere y a veces, cuando un paciente obeso acude a la consulta este tema no se menciona dado que se considera que no corresponde al neumlogo. Sin embargo, en la actualidad se considera ya en diversas sociedades cientficas que el neumlogo
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TABLA III
Consejos dietticos para conseguir perder peso
Es imprescindible voluntad y motivacin. La prdida de peso debe ser lenta y progresiva (500 g/semana). Lo principal es adquirir hbitos saludables ms que seguir dietas estrictas. El plan de alimentacin debe seguirse cada da. La dieta tiene que ser variada. Se deben realizar 4 comidas al da. Es conveniente no repetir platos durante la misma comida y procurar comer en platos pequeos. No se debe picar entre horas. El ejercicio fsico es imprescindible; andar una hora diaria o practicar algn deporte. Se deben evitar en la alimentacin: Lcteos naturales y quesos curados Carne grasa de cerdo, cordero y embutidos Mayonesas o comida rpida (fast food). Aperitivos como patatas chips, olivas. Frutos secos: almendras, avellanas, nueces, cacahuetes. Dulces en general. Mantequilla, margarina. Fritos, guisos, rebozados. Alcohol y refrescos azucarados.
debe valorar al paciente de un modo integral y no dejar de considerar o tratar enfermedades o patologas asociadas, sobre todo cuando tienen relacin con la enfermedad respiratoria. Es recomendable tener una actitud positiva en el tratamiento de la obesidad y as trabajar en los siguientes puntos: conocer las tcnicas adecuadas de entrevista, valorar los aspectos conductuales y psicolgicos, recomendar ejercicio fsico, aconsejar dietas individuales para cada paciente, evaluar los diversos frmacos, y finalmente, conocer las diversas posibilidades e indicaciones de la ciruga baritrica en los casos de obesidad mrbida. Se considera que las visitas a los pacientes obesos deben ser de una mayor duracin, con una atmsfera agradable, sin culpabilizar al paciente que debe asumir su problema, tienen que listarse los diversos efectos secundarios de la obesidad, y deben conocerse los motivos psicolgicos, bien de ansiedad, o comportamientos obsesivos que intervienen en los malos hbitos alimentarios. Probablemente el conseguir unos hbitos alimentarios adecuados con una dieta baja en caloras (1000-1500) junto a ejercicio moderado y seguimiento estrecho del pa-
ciente son los objetivos inicialmente recomendables, que deben ser realistas y no esperar una normalizacin absoluta del peso; en ocasiones con un 5% de prdida de peso es suficiente. Aunque ningn frmaco es til sin las medidas mencionadas anteriormente, cuando stas fallan puede intentarse la ayuda farmacolgica, concretamente, el Orlistat que inhibe la lipasa pancretica y provoca malabsorcin o con Sibutramina que acta a nivel central. Se estima que los frmacos pueden producir un 5% de prdida de peso.
4.1.2. Dormir en decbito lateral
El decbito supino durante el sueo est relacionado con el desencadenamiento en unos casos y el empeoramiento en otros, tanto de la produccin de ronquidos como de apneas e hipopneas; ello es debido a que el decbito supino aumenta la colapsabilidad de la va area superior. La posicin en decbito lateral mejora la colapsabilidad y en consecuencia reduce los ronquidos y las apneas. Se han utilizado diferentes mtodos para conseguir dormir en posicin lateral, desde colocar unas pelotas de tenis en la espalda de la camiseta a otros ms
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sofisticados como el uso de dispositivos productores de seales acsticas, elctricas, etc., para evitar el decbito supino. Estas medidas habitualmente no son suficientes en los SAHS graves, pero pueden ser suficientes en casos de SAHS leves o en aquellos exclusivamente relacionados con la posicin (tienen que tener un IAH en decbito lateral menor de 15). En la literatura mdica no existen prcticamente estudios que valoren la eficacia de dormir en decbito lateral a medio o largo plazo17.
4.1.3. Evitar sustancias depresoras de los msculos farngeos y tabaco
El alcohol, las benzodiacepinas y otros hipnticos reducen la actividad de los msculos dilatadores farngeos causando ronquido e incrementando las apneas/hipopneas preexistentes. Debido a la irritacin que produce en la mucosa de la va area superior, el tabaco empeora su funcin y favorece los ronquidos y las apneas1,2,18.
4.1.4. Mantener unas horas adecuadas de sueo
La deprivacin de sueo reduce el tono muscular e incrementa la colapsabilidad de la va area superior18-19. Se debe recomendar a los pacientes con SAHS dormir un nmero adecuado de horas, evitar sustancias excitantes o depresoras en las horas previas al sueo, as como procurar una atmsfera silenciosa y con temperatura regular y equilibrada.
4.2. Tratamiento de la obstruccin nasal
La obstruccin nasal es un fenmeno presente en un porcentaje muy elevado de pacientes con SAHS (50-60%) y adems tambin es un efecto secundario del tratamiento con CPAP, siendo la causa ms frecuente de su intolerancia. La contribucin de la obstruccin nasal en la gnesis de las apneas o hipopneas durante el sueo no es un factor definitivamente aclarado, dado que la mejora de la obstruccin nasal no siempre va acompaada de la disminucin del nmero de apneas e hipopneas durante el sueo. En principio la obstruccin nasal empeorara el nmero de apneas/hipopneas durante el sueo por los siguientes motivos: a) La respiracin bucal secundaria a la obstruccin nasal re628
duce la estimulacin de receptores nasales que habitualmente incentivan a los msculos de la va area superior responsables de mantenerla abierta. b) Durante la respiracin con obstruccin nasal se produce una presin intrapleural ms negativa de lo habitual, lo cual genera una tendencia al colapso de la va area superior. c) En caso de respiracin bucal, la anatoma de la va area superior cambia y como consecuencia de ello aumenta su resistencia. d) Cuando la obstruccin nasal se combina con una hipertrofia lingual que incluso dificulta la visin de la faringe, se produce un grave compromiso ventilatorio, lo que produce un aumento de las apneas e hipopneas durante el sueo20. En el SAHS con obstruccin nasal es importante estudiar si sta tiene un componente anatmico (tabique desviado, plipos) o inflamatorio (rinitis alrgica o vasomotora). En caso de tener un componente anatmico, la ciruga puede ser til; cuando la razn de la obstruccin nasal es inflamatoria con un componente alrgico, estn indicados glucocorticoides tpicos, ms antihistamnicos generales o locales. En los casos en que tenga un componente vasomotor tambin deben ensayarse los glucocorticoides locales y bromuro de ipatropium nasal. Los vasoconstrictores de accin rpida slo estn indicados durante 2-3 das. La adecuada combinacin de tratamientos, de la obstruccin nasal, las medidas higinicas de sueo, la prdida de peso aunque slo sea de 3 a 5 kg, el ejercicio fsico, y el tratamiento de otra patologa asociada, puede resultar suficiente para tratar la mayora de SAHS leves-moderados, y, obviamente, tambin es el primer tratamiento a realizar en los SAHS graves.
4.3. Tratamiento con presin positiva continua en la va rea superior
El tratamiento de eleccin en los pacientes con SAHS grave es la aplicacin de presin positiva continua por va nasal (CPAP). Desde su introduccin en 1981 han sido tratados miles de pacientes en todo el mundo con un alto grado de eficacia. La aplicacin de CPAP a un paciente con un cuadro clnico tpico de SAHS es uno de los actos mdicos ms satisfactorios. Los sntomas del paciente mejoran de forma marcada a partir de los primeros das
de tratamiento y esta respuesta beneficiosa tan rpida satisface tanto al paciente como al propio mdico prescriptor. La CPAP consiste en la aplicacin de una presin positiva constante en la va area superior, mediante un aparato que genera constantemente un flujo de aire que a travs de una tubuladura llega a una mscara, habitualmente nasal7. Este flujo constante genera una presin en el interior de la mascarilla que se transmite a la va area superior provocando su estabilizacin y un incremento de su rea; acta como una vlvula neumtica de modo que eleva la presin intraluminal en la va area superior hasta el punto que impide su colapso esttico y dinmico. La CPAP no acta provocando ningn reflejo, es un fenmeno mecnico, de modo que la actividad de los msculos de la va area superior durante su aplicacin se reduce significativamente, a diferencia del incremento de actividad que estos msculos muestran durante el da, para compensar las anomalas anatmicas que acontecen en estos pacientes. Siempre existe una fuga controlada que evita la reinhalacin. Cada paciente precisa una presin determinada de CPAP, por lo cual sta debe determinarse individualmente mediante un estudio nocturno1-2. En la actualidad existen las CPAP automticas o inteligentes que adaptan la presin generada a la presencia de eventos respi-
ratorios, de modo que el paciente recibe en cada momento la presin necesaria para normalizar el flujo durante la noche; obviamente con estos equipos no hace falta realizar estudios nocturnos para su utilizacin y son probablemente los que se van a utilizar en un futuro muy cercano. Las CPAP automticas pueden utilizarse en dos sentidos: como tratamiento, el paciente no precisa titulacin en el laboratorio y la utiliza siempre; o como sistema para medir la presin de CPAP fija que el paciente precisa21-23. En este caso se procede a analizar la curva de presin (Fig. 1), siendo la presin fija recomendada la que cubre el 8090% de la curva de presin excluyendo los perodos de fuga intensa o las subidas muy rpidas en pico de presin. Sin embargo, aparte de que la CPAP automtica evita una noche de estudio, no existen diferencias de eficacia en el tratamiento del SAHS entre la CPAP automtica y la fija. La CPAP automtica es ms cara y no es suministrada ni reembolsada por la Seguridad Social.
4.3.1. Determinacin del nivel de CPAP
Antes de proceder a describir cada uno de los sistemas es muy importante, para un adecuado tratamiento con CPAP y la medicin de la presin necesaria, remarcar los siguientes puntos: adecuada indicacin del tratamiento con CPAP, buena preparacin del paciente y
Presin
20 15 10 5 0
cmH2O
10
11
Fugas
1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
l/s
10
11
Tiempo
Figura 1. Ejemplo de la oscilacin de la presin de CPAP durante la noche como consecuencia de la utilizacin de una CPAP automtica. El espacio entre las rayas verticales representa una hora. Si en este caso se quisiera medir la CPAP fija que el paciente precisa sera de 8-9 cmH2O porque cubre prcticamente toda la noche. La parte superior representa la presin que oscila atendiendo al carcter automtico de la CPAP y la parte inferior representa las fugas. Una medicin del nivel de CPAP con fugas notorias no es valorable. 629
buen control y seguimiento. En general, para medir el nivel de CPAP se considera que la forma ms simple es a travs de los sistemas de CPAP automticos; en casos seleccionados la noche partida es til, y la polisomnografa convencional slo en casos especiales; las frmulas matemticas tambin deben considerarse.
4.3.1.1.
La preparacin del paciente para el tratamiento con CPAP es un aspecto importantsimo que probablemente va a definir la futura tolerancia y adherencia al tratamiento con CPAP por parte del paciente. Comprende dos apartados fundamentales: el entrenamiento/educacin del paciente en la utilizacin de la CPAP y el uso de las mscaras/material adecuado para cada paciente. El SAHS y su tratamiento con CPAP tiene muchos condicionantes para que el cumplimiento sea deficiente, por lo cual es fcil de entender que un adecuado entrenamiento con el material a utilizar, el conocimiento de la enfermedad y la preparacin sean imprescindibles. Se considera que es tan importante el entrenamiento del paciente para utilizar la CPAP, como su cuidado posterior y el mtodo de medicin del nivel de presin necesaria.
4.3.1.2. Medicin del nivel de CPAP. Una vez que el sujeto est acostumbrado a la utilizacin de la CPAP, debe medirse durante la noche el nivel de presin necesario para eliminar todos los eventos respiratorios y normalizar el sueo. Existen varios sistemas para adecuar el nivel de CPAP. 4.3.1.3. Medicin del nivel de CPAP con polisomnografa convencional. Es el mtodo clsico, aunque con eficacia similar no superior a la de las CPAP automticas; por ello su utilizacin ha disminuido notablemente. Cuando el paciente se haya entrenado y est adaptado, se practica el estudio nocturno; una vez dormido, cuando aparezcan en el polisomngrafo claros eventos respiratorios como apneas, hipopneas, ronquidos o perodos de limitacin al flujo areo, se incrementa progresivamente el nivel de CPAP. Habitualmente se aconseja subir 1 cm cada 2-5 minutos. El objetivo es normalizar la respiracin y el sueo. Posteriormente frente a eventos ms sutiles (hipopneas con poca disminucin de flujo, ronquidos
no frecuentes o limitaciones ms o menos prolongadas al flujo areo), las subidas se deberan hacer ms lentamente (1 cm cada 5-10 minutos) buscando confirmacin de los eventos. Obviamente, si vuelven a aparecer eventos claros la subida de presin ser ms rpida. Una vez hallada, en principio, la presin adecuada para el paciente, se observa su evolucin. Es importante valorar el nivel de CPAP en supino y en fase REM. Cuando se alcanza la presin ptima o subptima es importante no hacer cambios de presin continuos sino observar perodos de 15-30 minutos para ver la consistencia y persistencia de algunos eventos sutiles para despus incrementar o no la presin. Una vez que la respiracin se ha estabilizado durante unas horas debe intentarse reducir el nivel de CPAP para comprobar si una menor presin es tambin til. A efectos prcticos es importante tener en cuenta una serie de consideraciones: a) Durante la medicin del nivel de CPAP, para medir el flujo no debe utilizarse el termistor; se pueden utilizar diversos mtodos tales como el swing de la presin de CPAP, la seal procedente del propio aparato de CPAP, o idealmente un pneumotacgrafo colocado entre la mascarilla y la vlvula de fuga. b) Hay que tener en cuenta que en la fase REM del sueo, la respiracin puede ser irregular, no debe confundirse con hipopneas, e incluso aparecer perodos de incoordinacin, por todo ello, se debe proceder con mucho cuidado antes de aumentar la presin de CPAP. c) Con los modernos sistemas informatizados es posible comprimir y descomprimir la pantalla del ordenador en el sentido de utilizar pantallas de 3 minutos para visualizar mejor las variables respiratorias y de 30 segundos para visualizar las variables neurolgicas. De esta forma el tcnico va a realizar con ms precisin la medicin del nivel de CPAP.
4.3.1.4.
Medicin del nivel de CPAP con sistemas automticos. Las CPAP automticas, o tambin llamadas inteligentes, son unos aparatos que a travs del anlisis de algunos elementos, como el flujo, la morfologa de la onda inspiratoria y el ronquido, ajustan continuamente el nivel de CPAP, de modo que el nivel de presin de CPAP vara continuamente durante toda la noche. Inicialmente se dise-
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aron para ser utilizadas como aparatos inteligentes, es decir para tratamiento, pues al ser automticas evitaran la necesidad de la medicin del nivel de CPAP mediante un estudio de sueo. Sin embargo, tambin pueden usarse para prescribir una presin fija de CPAP, a travs del anlisis de la curva de presin durante toda la noche. Para su uso, es importante tener experiencia y realizar un seguimiento de los pacientes. Ante la persistencia de sntomas de SAHS hay que valorar el cumplimiento del tratamiento, la presencia o no de patologa asociada (horarios inadecuados o turnos rotatorios o sntomas de piernas inquietas) y si no se obtiene una justificacin debe hacerse una polisomnografa (PSG) convencional para valorar de nuevo la presin ptima. La medicin del nivel fijo de presin de CPAP mediante una CPAP automtica se considera el de eleccin en la actualidad con una excelente relacin coste/eficacia. Se puede realizar en el domicilio o en el hospital23.
4.3.1.5.
tudio nocturno se inicie temprano (22-23 h) y se acabe lo ms tarde posible (7-8 h)25. El tcnico de PSG debe saber que slo ha de pasar a la segunda parte con CPAP si los eventos son, en la primera fase diagnstica, evidentes en todas las posiciones. En caso de duda es recomendable seguir con el estudio diagnstico pues en ocasiones no se hace ni un buen diagnstico ni una buena medicin del nivel de CPAP.
4.3.1.7. Frmulas matemticas. Existen diversas ecuaciones basadas tanto en factores anatmicos como fisiolgicos, que en un porcentaje muy valorable de pacientes miden adecuadamente el nivel de CPAP. Su utilidad crecer sin duda en el futuro. Un amplio estudio realizado por Masa et al. ha demostrado que es til y efectiva en muchos casos la presin obtenida con la siguiente frmula23:
Presin = (0,16 IMC) + (0,13 circunferencia cuello) + (0,004 IAH) 5,12

4.3.2. Seguimiento del paciente con CPAP
Medicin del nivel de CPAP utilizando variables nicamente respiratorias. Alguno de los aparatos simplificados con slo variables respiratorias que se utilizan para el diagnstico del SAHS permiten tambin valorar el nivel de CPAP. Para ello es imprescindible que puedan verse las seales on line y que haya personal preparado para ajustar el nivel de CPAP. El objetivo es incrementar la presin hasta que desaparecen las apneas, hipopneas, y ronquidos. Su uso est muy limitado en la actualidad debido a que las CPAP automticas permiten la medicin del nivel de CPAP fija de un modo muy simple24.
Medicin del nivel de CPAP la noche partida (split-night). Dado el coste de la PSG convencional se ha sugerido que en una misma noche, con PSG, y en presencia de un tcnico, se podra realizar un estudio diagnstico y otro para la medicin del nivel de CPAP. Para ello es imprescindible una adecuada seleccin de los pacientes, siendo ideales aquellos pacientes muy sintomticos, con una oximetra muy patolgica que muestre multitud de desaturaciones cclicas. Es recomendable que a estos pacientes se les ensee el uso de la CPAP, tal como antes se ha mencionado, y que el es4.3.1.6.
Es trascendental dar un adecuado soporte al paciente, especialmente durante las primeras semanas, y probablemente de ello va a depender la futura adherencia al tratamiento. Este seguimiento puede ser realizado por enfermera en colaboracin con el estamento mdico. Lo ideal es que tras 1-2 semanas de CPAP el paciente acuda a un dispensario monogrfico para aclarar dudas o para resolver los primeros problemas. Posteriormente al cabo de 1 y 3 meses son precisos nuevos controles. La mayora de pacientes que no se adaptan durante los 3 primeros meses ya no se adaptarn en el futuro. En la consulta externa de enfermera se valorarn los siguientes aspectos: a) Eficacia del tratamiento en los sntomas (realizar un nuevo test de Epworth o similar). b) Cumplimiento del tratamiento subjetivo y objetivo. c) Estado del equipo de CPAP y comprobacin de cmo lo utiliza el paciente. d) Efectos secundarios, que frecuentemente se presentan en las primeras semanas; en general son leves pero a veces pueden ser la causa de la retirada de la CPAP (Tabla IV). Un aspecto importante es que con las CPAP automticas es posible poner a un pa631
TABLA IV
Control de efectos secundarios de la CPAP
Congestin y/u obstruccin nasal Producida por edema e inflamacin de la mucosa nasal. Suele ceder espontneamente. Se trata con instilaciones locales o empleo de glucocorticoides en solucin acuosa por va nasal. El uso de vasoconstrictores nasales no debera prolongarse ms de 72 horas. Cuando los pacientes sufren un catarro de vas respiratorias altas que curse con obstruccin nasal, muchas veces no pueden usar la CPAP. En ocasiones la rinitis se debe a la fuga de aire a travs de la boca. Irritacin cutnea Se produce en la zona de contacto con la mascarilla de CPAP. Con las modernas mascarillas es en general de escasa importancia y suele ceder con el tiempo al endurecerse la piel. Hay mascarillas tipo Adams que no se apoyan en las zonas laterales de la nariz. Sequedad farngea Suele ceder espontneamente. Si persiste ms all de cuatro semanas se recomienda ponerse en contacto con la empresa suministradora de CPAP para la instalacin de un humidificador conectado a la CPAP. Puede ser secundaria a la fuga bucal de aire. Ruido Especialmente en las primeras semanas. Ms que el ruido de la mquina, los pacientes y acompaantes se quejan del cambio de tonalidad entre la inspiracin y espiracin que se produce a nivel de la mascarilla. No tiene un tratamiento especial y precisa de la adaptacin por el paciente y acompaante. Puede tener relacin con el tipo de aparato de CPAP y/o su mascarilla. Conjuntivitis En general se produce como consecuencia de la fuga de aire a travs de la mascarilla que impacta sobre los ojos, produciendo cierto grado de irritacin. Desaparece con el adecuado ajuste de la mascarilla por parte del paciente. Cefalea No es frecuente. Su origen no est claro y, en general, suele desaparecer con el tiempo. Si el dolor es importante pueden pautarse analgsicos al acostarse durante los primeros das. Epistaxis Aunque no es frecuente, es molesta. Toda epistaxis significativa deber ser evaluada por el otorrinolaringlogo. Con relativa frecuencia requiere la cauterizacin de un pequeo vaso. Fro Especialmente importante en regiones fras y casas sin calefaccin donde el aire de la CPAP en invierno puede entrar en la va area superior a 10 C o menos. La solucin es aumentar la temperatura de la habitacin. Otra opcin es un sistema de humidificacin y calentamiento del aire en la propia CPAP. Insomnio En general se produce en algunos pacientes durante la fase de adaptacin. No es recomendable el empleo de inductores al sueo por esta causa. Es mejor introducir la CPAP de forma progresiva y favorecer la adaptacin. Aerofagia Muy poco frecuente. Se produce por la deglucin de aire de la CPAP. En general desaparece con la adaptacin del paciente y la desaparicin de la ansiedad. Dolor torcico Algunos pacientes relatan dolor torcico inespecfico (por posible distensin) que habitualmente se auto-limita.
632
ciente a una presin fija y dejrsela durante 3 4 das para posteriormente analizar el cumplimiento real de presin y la presencia o no de fugas o eventos residuales, dado que en las CPAP automticas las registran constantemente. Es importante que ante la persistencia de la somnolencia o una mala tolerancia, el mdico visite al paciente.
4.3.3. Aspectos controvertidos
dual. En estos casos, una vez descartadas otras patologas, puede ensayarse tratamiento con modafinilo.
4.4. Ciruga en el tratamiento del SAHS
El objetivo general del tratamiento no es tan slo mejorar la sintomatologa, sino la correccin de todas las alteraciones fisiopatolgicas. La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicacin debe ser continuada y de por vida, a menos que se produzcan reducciones considerables de peso. La aceptacin del tratamiento y su seguimiento por los pacientes es de alrededor del 70%. Se considera de un modo aleatorio un buen cumplimiento cuando un paciente utiliza la CPAP ms de 4 horas diarias. Se debe diferenciar rechazo del tratamiento de intolerancia: el rechazo se produce en los primeros das y se caracteriza porque el paciente no acepta el uso del generador de CPAP; en muchas ocasiones el motivo del rechazo es el impacto que la CPAP produce en el entorno del paciente; en estos casos es recomendable insistir en la importancia del tratamiento (psicoterapia). La intolerancia suele deberse a los efectos secundarios asociados al uso de la CPAP y son muy frecuentes (60-70% de los pacientes) y en ocasiones obligan a interrumpir el tratamiento; el ms habitual es la rinitis. La falta de respuesta a la CPAP (persistencia de la somnolencia) suele ser debida a un mal cumplimiento; si a pesar de tener un cumplimiento aceptable los sntomas persisten, debemos reevaluar el diagnstico y la forma en que se titul la CPAP; entonces est indicado realizar una PSG convencional con CPAP a la presin que el paciente utilizaba. Adems de valorar la presin de CPAP pueden aparecer otras entidades tal como el sndrome de movimientos peridicos de las piernas. Tambin deben valorarse cambios en la higiene del sueo, ingesta de alcohol o psicofrmacos, o cambios de peso. A pesar de todo, un 5% de los pacientes adecuadamente tratados puede presentar somnolencia diurna resi-
El papel de la ciruga en el tratamiento del SAHS es un tema todava hoy controvertido ya que su eficacia se ha evaluado, en general, a corto plazo. Para seleccionar el procedimiento quirrgico adecuado se ha sugerido que es importante identificar la zona anatmica donde se produce la obstruccin de la va area; aunque se han descrito diversos mtodos para identificarla, la mayora tienen una utilidad limitada pues la exploracin diurna no siempre se corresponde con la nocturna; la cefalometra y el estudio endoscpico son los ms recomendables y sencillos de realizar. Hay que tener en cuenta, no obstante, que clasificar al paciente de acuerdo con la localizacin del lugar de colapso es una simplificacin excesiva, porque la obstruccin, en muchas ocasiones, se presenta en diferentes niveles anatmicos de un modo simultneo. La seleccin de los pacientes para ciruga del SAHS es el factor determinante. Las recomendaciones generales aceptadas en la actualidad para la indicacin del tratamiento quirrgico son las propuestas por la ASDA (American Sleep Disorders Association). Se propone que antes de la ciruga es necesario evaluar claramente la gravedad del SAHS, y si ste es de carcter moderado-intenso, la alternativa teraputica ms apropiada, al menos inicialmente, es la CPAP. La ciruga estara indicada en pacientes con una alteracin anatmica especfica, bien de partes seas (maxilomandibular) o blandas (hipertrofia amgdalas, vula). Por ejemplo, en pacientes jvenes no obesos que presentan alteraciones de la estructura mandibular (p. ej., retrognatia) o en pacientes con amgdalas gigantes u otras anomalas en la regin farngea. El resultado de la ciruga se ha de evaluar con mtodos objetivos a corto y largo plazo, ya que se han descrito recadas a largo trmino tras una aparente buena respuesta inicial. El paciente debe ser siempre informado sobre la eficacia del tratamiento propuesto, las posibles complicaciones y las diversas alternati633
vas teraputicas. La eficacia de la ciruga en el tratamiento del SAHS no est completamente bien definida26-31.
4.4.1. Ciruga nasal
Frente a una obstruccin nasal anatmica la ciruga no es completamente efectiva, aunque combinada con otras tcnicas puede mejorar la eficacia de stas. En algunos pacientes favorece la tolerancia posterior del tratamiento con CPAP.
4.4.2. Adenoamigdalectoma
duccin de volumen puede realizarse con radiofrecuencia, a travs de la ablacin que provoca la administracin de energa por radiofrecuencia. La experiencia con estas tcnicas es todava muy escasa y sus resultados controvertidos.
4.4.7. Traqueotoma
Es la nica opcin quirrgica con una eficacia asegurada. Estara indicada en pacientes con un SAHS muy grave y urgencia de tratamiento, en los que no son posibles otras alternativas teraputicas.
4.5. Dispositivos orales
Indicada fundamentalmente en el tratamiento del SAHS infantil.

4.4.3. Uvulopalatofaringoplastia (UPPP)
Es, sin duda, la tcnica quirrgica ms conocida y utilizada. Consiste en ampliar el rea retropalatal mediante la reseccin de la vula y parte del paladar blando, y tensar las paredes laterales de la faringe. Aunque puede ser eficaz en algunos pacientes, el perfil del paciente respondedor no est definido y slo se recomienda en casos seleccionados con claras anomalas anatmicas en los tejidos blandos del rea farngea. La variante de la UPPP practicada con lser no es recomendable en el tratamiento del SAHS.
4.4.4. Osteotoma mandibular sagital inferior y avanzamiento del geniogloso con miotoma y suspensin del hioides
Es un procedimiento en dos fases que provoca la ampliacin del espacio retrolingual y que puede ser eficaz en manos de cirujanos con experiencia.
4.4.5. Osteotoma y avanzamiento mxilo-mandibular
Es una tcnica compleja, limitada a escasos centros. Provoca un aumento del espacio retrolingual y en menor medida del retropalatal. Se ha mostrado curativa cuando existen anomalas anatmicas muy evidentes.
4.4.6. Glosectoma media y linguoplastia con lser
Son tcnicas de las que se dispone de poca experiencia y que tienen la finalidad de ampliar el espacio retrolingual. Tambin la re634
Los dispositivos orales son una alternativa vlida cuando se selecciona a los pacientes y el equipo tiene experiencia32-34. Existen dos tipos fundamentales: dispositivos retenedores de la lengua, y dispositivos o prtesis, o ms propiamente llamados frulas de avance mandibular (FAM). Los primeros se han utilizado poco, debido a que en general son mal tolerados. En cambio, los segundos, que empezaron a emplearse a principios de los aos 80, han experimentado un gran desarrollo en la ltima dcada. Las FAM se utilizan durante la noche y consisten en un posicionador bimaxilar que desplaza la mandbula hacia adelante. Existen muchsimos modelos diferentes, unos fijos y otros ms recientes que permiten aumentar el grado de protrusin de forma progresiva (hasta que se resuelven los sntomas y siempre que no aparezcan efectos secundarios), siendo estos ltimos los ms recomendables, pues parecen ms eficaces y son mejor tolerados. El mecanismo de accin terico de las FAM es conseguir un aumento del calibre de la faringe (especialmente orofaringe e hipofaringe) al desplazar hacia delante la mandbula y con ella la base de la lengua, aunque este efecto no se reproduce en todos los casos. La ASDA recomendaba su uso en roncadores simples y en pacientes con SAHS leve o moderado que no toleran la CPAP. Sin embargo, las recomendaciones se hicieron basndose en los artculos existentes hasta la fecha, todos series de casos cortos y en los que no se haban incluido prcticamente pacientes con IAH elevados. Los trabajos ms recientes coinciden en destacar que los pacientes con IAH
elevados tambin son susceptibles de mejorar con FAM, aunque en general en un porcentaje menor de casos que los ms leves. Globalmente los porcentajes de eficacia descritos en los diferentes estudios oscilan entre un 32% y 75% de los pacientes incluidos (considerando eficacia IAH < 10). Aunque hasta el momento no hay datos definitivos que nos permitan definir cul es el perfil del paciente en el que las FAM son eficaces, se aconsejan en aquellos pacientes que adems de tener una adecuada valoracin del rea mxilo-mandibular, presentan un IAH relativamente bajo y sin obesidad mrbida. Los efectos secundarios ms habituales son leves y autolimitados en el tiempo, siendo raros los efectos adversos importantes como maloclusin o disfuncin de la articulacin temporomandibular, aunque hay pocos trabajos que analicen los efectos a largo plazo. Los pacientes deben ser valorados por un dentista o maxilofacial previamente al inicio del tratamiento, para descartar contraindicaciones al mismo (bsicamente falta de piezas dentarias que impidan el correcto anclaje de las FAM o problemas en la articulacin temporomandibular), y en controles sucesivos para evaluar los posibles efectos secundarios. El hecho de que no sean suministradas o reembolsadas por la Seguridad Social hace que su uso sea reducido y se tenga poca experiencia. En resumen, se ha demostrado que el tratamiento con FAM es eficaz en un subgrupo de pacientes con SAHS a corto plazo, pero son necesarios estudios ms a largo plazo que nos aclaren de un modo preciso cul es el perfil de paciente susceptible de ser tratado eficazmente con FAM.
4.6. Utilidad de los frmacos en el tratamiento del SAHS
los sntomas y de las complicaciones. En estudios controlados revisados recientemente, algunos frmacos han mostrado cierta utilidad en determinados cuadros: medroxiprogesterona en obesidad/hipoventilacin, acetazolamida en apneas centrales, antidepresivos en pacientes con SAHS asociado a la fase REM. Sin embargo, en el SAHS ningn frmaco ha mostrado eficacia. Las investigaciones recientes se estn centrando en el control de la musculatura de la va area superior tanto a nivel del centro respiratorio como de las aferencias y de la propia motoneurona y, en este sentido, la utilizacin de frmacos serotoninrgicos podra tener alguna utilidad, aunque los resultados iniciales son pobres. Posiblemente un mejor conocimiento del control neuroqumico central, de los cambios inducidos por el sueo y de los subtipos de receptores serotoninrgicos implicados nos permita desarrollar una farmacoterapia eficaz en el SAHS.
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El tratamiento farmacolgico del SAHS parece una opcin atractiva frente a los tratamientos clsicos. Sin embargo, hasta la fecha ningn frmaco ha mostrado ser claramente eficaz35. Su desarrollo ha encontrado serias dificultades, como el desconocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos y la ausencia de un modelo animal til entre otros. Se han utilizado numerosos y diversos frmacos, dirigidos tanto hacia los supuestos mecanismos fisiopatolgicos del SAHS como hacia el control de
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636
Seccin IV
Trastornos ambientales y ocupacionales

37. 38. 39. 40. Toxicidad pulmonar por agentes exgenos Adiccin tabquica Neumoconiosis Asma ocupacional. Bisinosis
Seccin IV 37
Toxicidad pulmonar por agentes exgenos

Hctor Verea Hernando
1. TXICOS QUMICOS
El pulmn es un rgano diana para muchos txicos1. El contacto puede darse en mltiples situaciones y causar lesiones de distinta gravedad2,3 dependiendo no slo de la naturaleza del txico sino tambin de la ventilacin del recinto, edad, estado de salud y hbito tabquico del paciente (Tabla I).
1.1. Txicos inhalados
las vas bajas sin provocar sntomas irritativos, por lo que la exposicin es mayor y ms peligrosa5,6.
1.1.1. Inhibidores de la colinesterasa
Son sustancias voltiles susceptibles de ser filtradas con mascarillas protectoras4. Algunas producen efectos sistmicos mientras que otras lesionan preferentemente al aparato respiratorio. El amonio, hidrgeno, cido clorhdrico y dixido de azufre, muy solubles en agua, afectan precozmente a las mucosas del tracto superior. La irritacin ocular, estridor, tos y disnea alertan al individuo y le fuerzan a abandonar la zona del accidente, con lo que el dao pulmonar suele ser menor (Tabla II). Compuestos de solubilidad intermedia, como cloro y de baja solubilidad, como fosgeno, ozono y xidos de nitrgeno, comprometen
Actan a distancia en el sistema nervioso1. Son potentes pesticidas (organofosforados) o agentes nerviosos usados con fines blicos o terroristas (sarn, soman, tabun y VX). Producen hiperestimulacin colinrgica (muscarnica y nicotnica) con trastornos oculares, gastrointestinales, debilidad, convulsiones y coma.
1.1.2. Vesicantes y custicos
El ms tpico es el gas mostaza, un arma de guerra que se evapora a temperatura ambiente y causa conjuntivitis grave, bullas en piel y mucosas, edema larngeo e irritacin respiratoria.
1.1.3. Asfixiantes
Inducen hipoxia tisular sin irritacin respiratoria pero con afectacin cardiovascular y nerviosa7. Son asfixiantes simples (metano, nitrgeno o cualquier gas que desplace el oxgeno del
639
TABLA I
Txicos respiratorios comunes
Txico SO4H2, NO3H NH3 SH2
Lugar de exposicin Fertilizantes, explosivos, tintes, plsticos Refrigeracin, fertilizantes, petrleo, explosivos, plstico Subproducto industrial, petrleo Blanqueador, refrigeracin, alimentacin, madera, combustin de fuel fsil Explosivos, silos, soldadura, combustin fuel fosil Papel, textil, goma, plstico, gasolina Minera, electrodos, fumigantes Soldadura, blanqueadores Polucin fotoqumica Metalurgia, compuestos orgnicos Laboratorios Resinas, pieles, goma, madera, aislamientos
Efecto agudo Irritacin mucosa Neumonitis Irritacin mucosa Neumonitis Parada respiratoria
Efecto crnico Bronquitis Bronquitis Bronquitis Conjuntivitis crnica
SO2
NO2 Cl, Br, F
Tos, disnea Edema pulmonar Irritacin mucosa Neumonitis Edema pulmonar Acidosis lctica grave Parada respiratoria Edema pulmonar Irritacin mucosa Hemorragia pulmonar, edema Bronquitis Edema Tos, broncoespasmo Edema pulmonar Irritacin mucosa Neumonitis
Bronquitis Bronquiolitis Bronquitis Sequedad mucosa
Cianuro
Ozono
Conjuntivitis crnica Bronquitis
Fosgeno Diazometano Formaldehdo
aire), o asfixiantes qumicos, que alteran el transporte y la toma de oxgeno, como el CO8.
1.1.4. Irritantes respiratorios
Producen afectacin respiratoria con menor repercusin en otros rganos, y estn implicados en accidentes industriales y en domicilios (Tabla III). La primera respuesta
640
irritativa es con estornudos, tos, laringoespasmo y broncoespasmo, infiltracin leucocitaria, hipersecrecin mucosa, edema e incluso hemorragia. Debido a su capacidad de advertencia, las sustancias son olorosas, hidrosolubles o enormemente irritantes (amonaco, cido clorhdrico o dixido de azufre), fuerzan a que el individuo se aleje rpida-
TABLA II
Afectacin respiratoria segn la solubilidad del txico
dores, agricultores, bomberos, industria de plsticos, refrigeracin, petrleo, soldadores)11,12,13.

1.2.2. Inhalacin de humo
Solubilidad en agua Alta
Efecto inicial Ojos Nariz Faringe Laringe Trquea Bronquios Bronquiolos Alveolos
Txico Aldehdos Amonaco . clorhdrico SO2 Cloro ozono NO2 Fosgeno
Media Baja
Ocasiona ms muertes que las quemaduras en los incendios14 y es un riesgo profesional en bomberos (Tabla IV). Produce edema larngeo, broncoespasmo, necrosis y erosiones de las mucosas, edema pulmonar, fallo respiratorio y asfixia. Especialmente letal es el cido cianhdrico generado por combustin anaerobia de papeles, algodn, lana, seda y plsticos. El xido ntrico y el dixido de nitrgeno forman metahemoglobina, una molcula incapaz de transportar oxgeno. La inhalacin de humo produce inflamacin local y sistmica persistente, hiperreactividad bronquial, estenosis y bronquiolitis obliterante15.
1.2.3. Grandes catstrofes, guerras y ataques terroristas
mente del lugar contaminado, al contrario de lo que ocurre con gases poco solubles y que ocasionan alteraciones graves en parnquima pulmonar9,10.
1.2. Contexto de exposicin
La inhalacin puede ocurrir por contacto domstico, profesional, en incendios o en grandes catstrofes.
1.2.1. Exposicin domstica e industrial
La inhalacin puede producirse por el mal uso de mezclas de limpieza o tras exposicin profesional o accidentes industriales (limpia-
Son situaciones excepcionales como la emisin de CO2 y polvo en erupciones volcnicas16 o el derrame de metilisocianato en 1984 en Bhopal, India17. En el ataque a las torres gemelas, en Nueva York, la inhalacin de partculas y txicos18 afect a bomberos y ciudadanos con tos e hiperreactividad que persista meses despus19. Ms recientemente, en la limpieza de la costa gallega tras el vertido del fuel del buque Prestige, se constataron sntomas de irritacin respiratoria que todava son objeto de estudio. Los gases
TABLA III
Irritantes respiratorios
I. Gases simples: Acetaldehdo, acrolena, amonio, boranos, clorn, cloruro de hidrgeno, floruro de hidrgeno, isocianatos, hidruro de litio, xidos de nitrgeno, ozono, fosgeno, dixido de azufre. II. Compuestos orgnicos: cido actico, aldehdos (formaldehdo, acrolena), isocianatos, aminas (hidrazina, cloraminas), gases lacrimgenos, gas mostaza, solventes orgnicos. III. Metales: Antimonio, bromo, cadmio, cobalto, manganeso, mercurio, nquel, zinc. IV. Mezclas complejas: Humo de incendios, productos de pirlisis a partir de plsticos, mezclas de solventes.
641

1.3.4. Neumonitis
TABLA IV
Txicos presentes en el humo de incendios
Madera c. actico Alcoholes Aldehdos CO2 y CO Cetonas Metano Alquitrn
Algodn y lana CO c. cianhdrico
Plsticos CO c. cianhdrico c. clorhdrico Fosgeno
En su forma aguda es una afectacin grave con distrs y fallo multiorgnico. Aunque se puede producir por inhalacin masiva de cualquier txico, suele presentarse con xidos de nitrgeno, fosgeno y xido de cadmio. Su forma subaguda cursa con infiltrados multifocales con tejido de granulacin en pequeas vas y alveolos (neumona con bronquiolitis obliterante). Una forma con neumona organizada, fibrosis y fallo respiratorio24, se ha descrito en trabajadores expuestos a poliamidamine (Acramin-Ardystil). Ms silente es la neumonitis de los cortadores de fibras de nylon (flocking), que cursa con afectacin intersticial y ndulos linfoides broncocntricos con bronquiolitis linfoctica25.
1.3.5. Fiebre por inhalantes
para usos blicos o policiales, como bombas de humo o lacrimgenas (Cl2Zn, cloroacetofenona) tambin producen irritacin respiratoria importante.
1.3. Sndromes clnicos
Algunos txicos producen sntomas que pueden agruparse en cuadros clnicos especficos:
1.3.1. Irritacin de vas areas altas
Ocasionan conjuntivitis, rinitis, laringitis, disfuncin de cuerdas vocales, cefalea y malestar general. En ocasiones aparece estridor y edema de laringe grave. Tras el episodio puede persistir disfona intermitente, tos y sibilantes larngeos persistentes, cuadro integrado en el sndrome de disfuncin reactiva de vas areas (SDRVA)20.
1.3.2. Traqueobronquitis y asma inducido por irritantes
Se caracteriza por fiebre, escalofros, mialgias, tos, molestias respiratorias variables, cefalea y nusea, a las 4-8 horas despus de la inhalacin de humos de metales y polmeros. La fiebre por humos metlicos se describe en soldadores, forjadores y fundidores que trabajan en reas poco ventiladas. Es tpico del xido de cinc, pero tambin se ha descrito con xido de cobre, cadmio, mercurio, aluminio, antimonio, selenio, hierro, magnesio, nquel y plata. La fiebre por inhalacin de polmeros se asocia a inhalacin de productos de la pirlisis de fluoropolmeros (tefln) en cocinas o instalaciones industriales. No es infrecuente que se desarrolle una neumonitis que se resuelve espontneamente con buen pronstico26.
1.4. Prevencin
Algunos pacientes aquejan quemazn retroesternal con disnea e hiperreactividad bronquial prolongada, que se define como SDRVA21,22.
1.3.3. Bronquiolitis obliterante
Es imprescindible el conocimiento del riesgo y la adecuada ventilacin y proteccin al manipular estos productos. Es decisivo conocer sus propiedades fsicas, para determinar las medidas de proteccin y la mascarilla adecuada en cada caso27.
2. ENFERMEDAD PULMONAR INDUCIDA POR FRMACOS (EPIF)
Se produce por inhalacin de dixido de nitrgeno en silos mal ventilados, inhalacin de amonaco, dixido de azufre y cloruro de cinc23. Cursa con obstruccin bronquial irreversible y, ocasionalmente, produciendo bronquiectasias.
642
Los frmacos son una fuente de morbilidad importante que en muchos casos producen le-
siones respiratorias, con afectacin de vias areas, vascular (hipertensin pulmonar), pleural o parenquimatosa (Tabla V). La presentacin puede ser aguda y fulminante o crnica e insidiosa, incluso aos despus, dificultando notablemente el diagnstico. Una historia detallada con relacin exhaustiva de los medicamentos tomados, incluso los de parafarmacia, es imprescindible para identificar el agente causal. En algunos casos debe realizarse una prueba de
provocacin para establecer el diagnstico. Con excepciones, como en la fibrosis pulmonar establecida, el proceso suele resolverse al interrumpir la administracin del frmaco.
2.1. Grupos farmacolgicos y formas clnicas
Se detallan en la Tabla V. La radiologa y la TAC28 pueden sugerir una determinada pato-
TABLA V
Frmacos frecuentemente relacionados con EPIF
Tipo de afectacin Agudo
Sndrome clnico Broncoespasmo
Frmacos Aspirina (AINE), betabloqueantes, contrastes radiolgicos, acetilcistena inhalada, pentamidina, cytoarabinsido, paclitaxel Aspirina, clordiacepxido, hidroclorotiacida, interleucina-2, opiceos, protamina, tocolticos, antidepresivos tricclicos (sobredosis) Anticoagulantes, quimioterapia (dosis alta), mitomicina C, inhibidores plaquetarios IIb/IIIa Oro, penicilamina Amiodarona, azatioprina, bleomicina, ciclofosfamida, metotrexato, mitomicicina C, placlitaxel, nitrofurantona, penicilamina, oro Clorpromacina, hidralacida, isoniacida, fenitona, penicilamina, procainamida Frmacos inductores de lupus, amiodarona, bromocriptina, metisergida, interleucina-2 L-triptfano, sulfamidas, furantona, difenilhidantona, betalactmicos, carbamacepina, tetraciclina Anorexgenos Amiodarona, furantona, bleomicina, busulfn, azatioprina, clorambucil, ciclofosfamida, melfaln, mercaptopurina, nitrosoureas, procarbacina
Edema pulmonar no cardiognico
Hemorragia pulmonar
Subagudo y crnico
Bronquiolitis obliterante Neumonitis con/sin bronquiolitis obliterante
Lupus inducido por frmacos Derrame pulmonar
Eosinofilia pulmonar
Hipertensin pulmonar Fibrosis pulmonar
EPIF, enfermedad pulmonar inducida por frmacos.
643
loga pero, en algunos pacientes, como los neoplsicos, los infiltrados pueden deberse tambin a complicaciones (infecciones o infarto) o a la propia enfermedad de base.
2.1.1. Antineoplsicos
3. RADIACIONES IONIZANTES
La bleomicina, mitomicina-C, nitrosureas (BCNU, CCNU), busulfn, ciclofosfamida, citosina arabinsido, metotrexate, interleucina2 pueden producir distrs, neumonitis aguda, neumonitis con bronquiolitis obliterante, hemorragia y fibrosis pulmonar29. En general la intensidad del proceso depende de la dosis acumulada.
2.1.2. Frmacos cardioactivos
Algunos cursan sin alteraciones radiogrficas, como los beta-bloqueantes (incluso en colirio), que ocasionan broncoespasmo, o los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, que producen tos irritativa. En ambos casos los sntomas desaparecen al retirar el frmaco. Otros, como la hidralacina (lupus medicamentoso), cursan con infiltrados parenquimatosos. Entre stos destaca la amiodarona, que da lugar a infiltrados alveolares subagudos, con tos, disnea y fiebre o infiltrados intersticiales focales o difusos ms crnicos y de curso indolente. En el lavado broncoalveolar se demuestran macrfagos esponjosos (complejos de amiodarona y fosfolipidos) que slo denotan exposicin, no toxicidad. Se suele desarrollar con dosis elevadas (ms de 400 mg/d) y tratamiento prolongado, aunque hay casos con dosis ms bajas. La anestesia general y la arteriografa con contraste son factores de riesgo. El cuadro se resuelve con la retirada del frmaco aunque en ocasiones es necesaria la administracin de corticoides.
2.1.3. Asma por frmacos
Las lesiones por radiacin ionizante producen radicales libres y dao directo sobre el ADN. En dosis subletales se acompaa de grave afectacin multiorgnica. La emisin de gas radn, procedente de la degradacin natural del uranio, se desprende en suelos granticos y puede concentrarse en hogares mal ventilados y su inhalacin es un factor de riesgo para cncer pulmonar. La radioterapia puede causar infiltrados alveolo-intersticiales agudos e insuficiencia ventilatoria, que puede mejorar con corticoides, o formas fibrticas sin tratamiento eficaz y evolucin letal. Los sistemas 3D concentran selectivamente la radiacin en el tumor y minimizan las lesiones en el parnquima no afectado por el tumor.
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Adems del broncoespasmo por betabloqueantes hay que considerar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que dan lugar a asma por inhibicin de la ciclooxigenasa y generacin de LTC4, LTD4 y LTE4 en sujetos sensibles, habitualmente con asma y afectacin nasosinusal. Suelen tolerar paracetamol e inhibidores de la cox-2. Algunos frmacos inhalados, como la pentamidina, pueden producir broncoespasmo.
644
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645
Seccin IV 38
Adiccin tabquica
Leopoldo Snchez Agudo
Fumar es la principal causa de muerte que podemos evitar. A ello se deben, tan slo en Espaa, 55.613 muertes cada ao, el 14% del total, nueve veces ms que por accidentes de trfico (6.154) y treinta veces ms que por SIDA (1.779). Sin embargo, es habitual que pacientes con insuficiencia respiratoria avanzada o tras un accidente vascular agudo grave, continen fumando; incluso entre el 60% y el 70% de los fumadores desea dejar de fumar y el 46% lo intenta cada ao1. Ambos hechos ponen de manifiesto de forma prctica la capacidad adictiva del tabaco. Sin embargo, la definicin precisa de esta dependencia contina siendo un desafo, considerndose su presencia cuando la conducta de fumar cumple los criterios de la Tabla I.
1. EPIDEMIOLOGA
TABLA I
Criterios de dependencia*
Utilizacin repetitiva, persistente y compulsiva Desarrollo de tolerancia Sntomas de abstinencia Prdida del control en su utilizacin Dificultad para su supresin Efecto psicoactivo reforzador del consumo Potencial toxicidad Interferencia con las actividades cotidianas Ausencia de necesidad
*Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders 4. edicin (DSM IV).
Tanto a nivel nacional como mundial, la prevalencia de fumadores vara de unas regiones a otras. En Espaa, para mayores de 16 aos, ha evolucionado del 40,1% en 1978 al 34,4% en 2001, habindose reducido de forma importante entre los hombres (de 64,7% a 42,1%) mientras aumentaba en mujeres (de 16,1% a 27,2%), hecho que, con diferente cronologa,
ha sucedido en todos los pases. Entre 1994 y 1998, perodo con mayor disponibilidad de datos en la Comunidad Europea, su mayor proporcin de fumadores se alcanza en Dinamarca y Grecia, con un 37% de la poblacin mayor de 15 aos, y la menor en Portugal y Suecia con 17,2% y 19,1% respectivamente, ocupando Espaa el octavo lugar. En 1995 la prevalencia mundial era del 29% de la poblacin mayor de 15 aos (47% de los hombres y 11% de las mujeres) con un consumo medio de
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14 cigarrillos/da (superior en el hombre que en la mujer). Las mayores prevalencias se alcanzan en Europa y Asia central, mientras que las ms bajas se mantienen en el frica sub-sahariana. Por su elevado volumen de poblacin, China (con 63% de fumadores en hombres y 4% en mujeres) India (40% en hombres y 3% en mujeres) y la Federacin de Rusia (63% en hombres y 30% en mujeres) son las reas que agrupan la mayor cantidad de fumadores del mundo. En Estados Unidos, el 42,4% de los mayores de 18 aos fumaba en 1965, habindose reducido al 24,7% en 1997 (27,6% de los hombres y 22,1% de las mujeres). Para ambos sexos, la franja de edad en la que fuma mayor proporcin de individuos es la comprendida entre 30 y 49 aos, disminuyendo por encima y debajo de estos lmites. El 16% de los fumadores en Estados Unidos no fuma diariamente. Cada ao se calcula que se consumen 5,8 billones de cigarrillos en el mundo. De ellos, 4,3 (74%) se fuman en los pases con niveles de ingresos medios y bajos, segn inform el Banco Mundial en 1999. Esta entidad, igual que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), han puesto de manifiesto que la adiccin al tabaco se viene desplazando desde las poblaciones con niveles sociales ms elevados a las de niveles medios o bajos y de la poblacin masculina, hacia la femenina, en los pases desarrollados. Globalmente, el desplazamiento sucede desde estos ltimos hacia los pases en desarrollo, afectando en ellos tan slo an a su poblacin masculina. Constituye as una autntica epidemia para la cual, entre la poblacin masculina de los pases ms desarrollados, encontramos la mayor proporcin de casos ya curados (ex-fumadores) o no afectados, mientras que entre los hombres de pases en desarrollo tenemos la mayor proporcin de casos (fumadores activos) y entre la poblacin femenina, especialmente de estos ltimos pases, los sujetos susceptibles de contagio. Algo similar sucede con la edad en la que comienza esta adiccin. Mientras que en Estados Unidos, a los 15 aos de edad el 26% de los encuestados haban fumado al menos un cigarrillo en los ltimos treinta das2, en Europa esta caracterstica se presenta en el 30% (llegando a un 38% en los pases del
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Este)3 y un 29% en Espaa, donde la proporcin es superior entre las mujeres adolescentes o jvenes, habindose reducido la edad de comienzo de forma descendente entre 1994 y 1996 (de 13,6 a 13,1 aos)4.
2. PATOGENIA
La adiccin a la nicotina tiene un origen multifactorial. La conducta de fumar se inicia como consecuencia de la presin social favorecedora del uso de tabaco y se mantiene por los efectos farmacolgicos de la nicotina. Ambos hechos se apoyan en algunas caractersticas individuales.
2.1. Proceso de iniciacin. Parcelas social y psicolgica de la adiccin
El adolescente comienza a fumar como parte del proceso de experimentacin que le lleva a conocer y adaptarse al entorno propio del adulto, incitado por averiguar los efectos de dicha accin. La repeticin de este acto, inicialmente mal tolerado pero fomentado por el grupo de amigos, publicidad, accesibilidad del tabaco, aceptacin de su uso y otras circunstancias sociales, induce al aprendizaje inconsciente de la asociacin entre determinadas situaciones y aquellos efectos farmacolgicos propios de la nicotina que resultan beneficiosos para ellas. De esta forma y a travs de la repeticin de la conducta de fumar, coligada a situaciones cotidianas, se establece un automatismo de dicha conducta5. Simultneamente se irn desarrollando una sucesin de modificaciones biolgicas en respuesta a los efectos farmacolgicos de las sustancias contenidas en el humo del cigarrillo, especialmente la nicotina, desarrollndose un proceso de adaptacin a ellas en el organismo del fumador. Como en toda conducta, en el acto de fumar influyen los procesos de condicionamiento conocidos como clsico y operante, segn los cuales este acto no se realiza de forma aleatoria sino provocado por un estmulo determinado que acta como desencadenante. Al comienzo estos desencadenantes son puramente sociales (relacin social, caf, comida, alcohol, etc.) pero ms adelante sern tambin los efectos biol-
Adiccin tabquica
gicos de la nicotina, los que inducirn a fumar. Con el tiempo y repeticin de su administracin el fumador habr aprendido a utilizar el cigarrillo no slo como un acto social estrictamente automtico, sino tambin como un medio para la regulacin emocional, lo que conduce al desarrollo de su dependencia. Los adolescentes con bajo rendimiento escolar, los que se muestran menos satisfechos con el medio escolar, los que tienen malas expectativas de futuro, los que no estn escolarizados y aquellos con bajo autoconcepto, son quienes presentan ms probabilidades de convertirse en fumadores6. Esta asociacin decanta la tendencia de las consecuencias futuras del tabaquismo hacia aquellos sectores sociales menos favorecidos, hecho que se viene demostrando desde hace aos en los pases desarrollados. Pero es evidente que incluso en este entorno social, no todos los sujetos llegan a ser adictos al tabaco, lo que hace pensar en la existencia de factores intrnsecos al propio individuo que actan favoreciendo sus posibilidades para desarrollar la adiccin. La iniciacin y el mantenimiento del tabaquismo, igual que sucede con otras adicciones, tiene su origen en el entorno social del individuo, pero utiliza para su consolidacin otras caractersticas biolgicas o psicolgicas de ste, a travs de las cuales se establece la intensidad con que se desarrollar esta dependencia. Se conforma as el modelo biopsicosocial de las conductas adictivas, en el que se concatenan, entre otros, tendencias naturales a la tristeza, a la depresin o al sobrepeso (parte biolgica del modelo) con entornos de mayor estrs, el grupo de iguales o de lderes (porcin psicolgica) y la publicidad, accesibilidad y precio del tabaco (parcela social). Una vez establecido dicho modelo, el refuerzo negativo que provocan los sntomas desencadenados por la deprivacin, se agregan como un elemento ms en el mantenimiento de la conducta adictiva, al refuerzo positivo que suponen los efectos farmacolgicos del cigarrillo.
2.2. Mantenimiento. Parcela biolgica de la adiccin
Aunque insuficientemente, el mecanismo adictivo de la nicotina es el mejor conocido,
pero pudiera ser que otros componentes del humo de tabaco con posible accin a nivel del sistema nervioso central ocasionaran tambin dependencia, dado que el efecto de su infusin intravenosa en humanos no resulta tan potente como el ocasionado por la inhalacin del humo de cigarrillo7. La nicotina ejerce su accin sobre receptores colinrgicos, del subtipo nicotnico, distribuidos en regiones corticales y subcorticales del cerebro (tlamo y mesencfalo), en las que se encuentran ms concentrados. Igual que sucede con cualquier otro receptor, el estmulo repetido provoca su desensibilizacin y se desarrolla tolerancia al frmaco8, incitando a aumentar progresivamente la dosis para conseguir los efectos deseados; los mecanismos de regulacin subsiguientes aumentarn de forma compensadora el nmero de receptores. Su estmulo facilita la liberacin a nivel presinptico o postsinptico, de mediadores como dopamina, acetilcolina, glutamato, serotonina y cido gamma-aminobutrico en las terminaciones que los utilizan. Las vas dopaminrgicas que partiendo del ncleo de Meynert, sustancia negra y rea tegmental ventral, ejercen su accin sobre la amgdala, ncleos accumbens, caudado, putamen e hipocampo, son ricas en receptores nicotnicos y contribuyen a la regulacin de la respuesta al estrs, mecanismos de la alimentacin, tono emocional y determinados elementos de la relacin social. En ellas, especialmente en el subsistema mesoaccumbens (proyecciones dopaminrgicas mesenceflicas que se originan en el rea tegmental ventral y se proyectan hacia el ncleo accumbens), se ha identificado el mecanismo mediador de refuerzo de la conducta propio de las sustancias adictivas, el cual es similar al efecto de refuerzo positivo provocado por diferentes estmulos incondicionados, como beber agua o comer en animales deprivados, que tambin utiliza esta va. La aparicin de estmulos gratificantes asociados a las drogas de consumo o simplemente al comer o beber en circunstancias de deprivacin, conllevan la activacin de las neuronas dopaminrgicas mesoestriatales e incrementos en la concentracin de dopamina extracelular en ellas, causando el efecto de recompensa. Este mecanismo se reproduce con la nicotina y
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TABLA II
Acciones psicoactivas del estmulo nicotnico encuadrables en el concepto recompensa positiva o negativa
Realza la capacidad cognitiva y el nivel de alerta por su accin sobre el sistema reticular. Reduce el estrs y facilita la relajacin muscular. Disminuye la liberacin de 5-hidroxitriptamina en el hipocampo y regula la actividad de la amgdala favoreciendo un efecto ansioltico. Ejerce una accin antidepresiva, no slo como inhibidor de la monoaminooxidasa (enzima degradadora de la dopamina) sino por s mismo o por otros componentes del humo de tabaco. Aumenta la reabsorcin dopaminrgica en ncleo accumbens, ensalzando el propio mecanismo de recompensa. Su deprivacin induce estmulos noradrenrgicos en el locus coeruleus ocasionando sntomas de abstinencia.
se considera la principal base biolgica de esta y otras dependencias. Otra va de neurotransmisin con importante carga en receptores nicotnicos es la noradrenrgica, que se origina en pequeos grupos neuronales del tronco cerebral, entre ellos el locus coeruleus, y se dirige a la amgdala, hipocampo, corteza entorrinal, olfatoria y cingular, tlamo e hipotlamo. Esta va regula estados afectivos, mecanismos de atencin y de mantenimiento de la conducta. El locus coeruleus se desinhibe en los ataques de pnico y en el sndrome de abstinencia a opiceos o a nicotina9 provocando sntomas similares en los tres casos. La beta-endorfina, a travs de receptores , inhibe presinpticamente la liberacin de noradrenalina en el locus coeruleus, lo que podra explicar la ayuda de los programas de ejercicio para dejar de fumar, dado que el ejercicio ha demostrado ser un excelente medio para la produccin de endorfinas. Estudios regionales han puesto de manifiesto el aumento de la actividad en determinadas regiones cerebrales asociado con fumar, inhalacin o perfusin de nicotina. Una de ellas es la amgdala10 que, dado el papel de esta regin en las reacciones afectivas, traducira el efecto ansioltico o antiagresivo del consumo de tabaco en determinadas situaciones. Tambin se ha evidenciado una activacin del sistema reticular (puente, mesencfalo y tlamo) a bajas concentraciones de nicotina que se reduce a
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concentraciones ms elevadas, y se manifestara por un efecto estimulante a dosis bajas y sedante a dosis altas. Igualmente se han visto variaciones de flujo sanguneo en el hemisferio cerebral derecho inducidas por la nicotina, las cuales se correlacionan positivamente con la urgencia de fumar (craving). Parece evidente que, a travs de su accin sobre los neurotransmisores implicados en las vas mencionadas, el estmulo nicotnico ejerce diversas acciones psicoactivas que actan como recompensa, provocando un refuerzo para la autoadministracin (Tabla II), de forma que particularmente los sistemas colinrgico y dopaminrgico del mesencfalo regularan la conducta de autoadministracin del fumador. Otro mecanismo que influye en la neuroadaptacin del fumador y colabora en la capacidad adictiva de la nicotina es su accin endocrina: movilizacin de glucosa, liberacin de glucocorticoides, inhibicin del apetito, a la que hay que agregar que este agonista estimula tambin la produccin hipotalmica de ACTH, CRF, TRH y LHRH. La primera favorece los procesos de memoria y la activacin catecolaminrgica; las siguientes, adems de su accin hipofisaria, ejercen un efecto activador de la conducta y la CRF tiene importancia crucial en la respuesta al estrs, combinndose as con las acciones antes enumeradas.
Adiccin tabquica
2.3. Posibles condicionantes genticos de susceptibilidad para la adiccin
El 70% de los hijos de padres fumadores llegan a ser fumadores. Esta asociacin pudiera no ser nicamente una consecuencia de elementos sociales bsicos como el aprendizaje o la influencia de un entorno cercano, sino tener adems una base gentica y, por qu no, hasta ser una consecuencia de la exposicin a los componentes del humo de tabaco en la etapa intrauterina. Buka, et al. en un estudio prospectivo sobre 1.248 embarazos, encontraron mayor riesgo de dependencia nicotnica en los hijos con edades entre 17 y 39 aos, de las mujeres que haban fumado 20 o ms cigarrillos/da en algn momento de su embarazo (odds ratio 1,6, IC 95% 1,2-2,1). Sus resultados fueron especficos para el tabaco y no se reprodujeron para la marihuana11. La explicacin de esta asociacin puede ser mltiple: La nicotina, como otros componentes del humo de tabaco, llega fcilmente al feto, actuando sobre sus receptores colinrgicos, presentes en el encfalo fetal en etapas precoces. La estimulacin de receptores en los sistemas inmaduros interacta con los genes que controlan la diferenciacin celular y por tanto podra alterar permanentemente la respuesta celular a la nicotina y a otros neurotransmisores, modificando el desarrollo neuronal de forma que favorezca la adiccin a ella. Las madres muy fumadoras podran transmitir al feto no slo una predisposicin a fumar, sino tambin otras alteraciones favorecedoras del consumo de tabaco como la depresin u otros condicionantes psicolgicos o psiquitricos12 (vase el apartado 2.4). Puesto que determinados factores genticos podran explicar diferencias interindividuales en la sensibilidad para desarrollar adiccin a la nicotina (vase ms adelante), las madres podran transmitir estos factores y la exposicin a la nicotina en el perodo intrauterino actuar en asociacin con ellos. Las madres que fuman en el embarazo suelen continuar fumando durante la lactancia
y puesto que los niveles de nicotina en la leche materna son tres veces ms elevados que los mantenidos en sangre, constituir una exposicin mantenida del nio a la nicotina, favoreciendo el desarrollo de dependencia igual que sucede con otras sustancias. La informacin obtenida a partir de estudios realizados en gemelos sugiere una importante participacin gentica, que para algunos autores podra llegar a ser responsable de un 50% a un 80% de la incidencia del tabaquismo. El anlisis de grupos de sujetos con polimorfismos en el gen CHRNB2, relacionado con las cadenas beta-2 del receptor nicotnico, no ha mostrado diferencias en cuanto a la prevalencia de fumadores y no fumadores, aunque s se ha podido observar que los ratones a los que les falta dicho gen, no desarrollan dependencia de la nicotina. La proteccin para iniciarse en el consumo de tabaco pudiera tambin residir en uno de los cuatro polimorfismos encontrados en el gen del receptor 5 de dopamina (DRD5). Batra, et al.13 en una reciente revisin sobre la situacin actual del conocimiento de la influencia gentica del tabaquismo sintetizan las siguientes posibilidades: Un condicionamiento gentico para metabolizar ms rpidamente la nicotina debido a variaciones genticas en el citocromo P, en sus formas CYP2A6 y CYP2D6, facilitara el desarrollo de dependencia, pues aquellos sujetos en los que la actividad de dicha enzima est alterada, como sucede en las variantes genticas 2 y 3 del CYP2D6, presentan un metabolismo de la nicotina reducido y simultneamente una menor frecuencia de dependencia a dicha sustancia comparados con grupos control. Antecedentes similares existen en el alcoholismo. Variaciones en la gentica de los receptores de dopamina, su transporte o su metabolismo. Polimorfismos en los genes responsables del transportador de serotonina, mediador muy involucrado en el sndrome de abstinencia, podran tener significacin en el tabaquismo de algunos sujetos concretos caracterizados por una personalidad ansiosa.
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2.4. Otros condicionantes favorecedores
TABLA III
Sntomas ms comunes de abstinencia nicotnica
La asociacin entre patologa psiquitrica y adiccin al tabaco es un hecho suficientemente probado. La prevalencia de fumadores es ms elevada en estos enfermos (OR 2,7, IC 2,3 a 3,1) del mismo modo que entre los sujetos ms dependientes o ms fumadores, la proporcin de problemas psiquitricos es tambin mayor14. La posibilidad de que en estas circunstancias se utilizase la nicotina como automedicacin, resulta concordante con su accin inhibidora de la monoaminooxidasa (MAO), enzima que controla la reutilizacin de la dopamina. A travs de ella la nicotina induce una reduccin de la dopamina extracelular con aumento de dicha sustancia en el cuerpo neuronal y dendritas, acciones que tambin son favorecidas por la liberacin de glutamato y la activacin de receptores del cido gamma aminobutrico7. Algunos de los mecanismos bioqumicos subyacentes a estos hechos se han puesto de manifiesto en estudios experimentales, y confirmado en humanos. Fowler, et al.7 utilizando marcado isotpico, han demostrado que el cerebro de los fumadores vivos presenta una disminucin de los niveles de MAO del 40% en relacin con los no fumadores. Violeta Klimek en estudios postmortem del locus coeruleus (LC) procedente de fumadores y no fumadores diagnosticados de depresin, encuentra en los primeros un aumento de las protenas noradrenrgicas del LC, las cuales suelen estar reducidas en los sujetos con depresin cuando se comparan con sujetos normales15, lo que indica que fumar tendra efectos antidepresivos en estos pacientes.
3. MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
Inquietud Ansiedad Irritabilidad Cambios de humor Tristeza Sntomas de depresin Trastornos del sueo (insomnio o somnolencia) Dificultad de concentracin Aumento de apetito Cansancio, agotamiento Urgencia irresistible y obsesiva de fumar o querencia por el tabaco (craving) Cambios en la frecuencia cardiaca Dificultad de coordinacin motora
La anamnesis del consumo de tabaco y su duracin, que debiera incluirse en toda valoracin clnica, son las manifestaciones bsicas que han de completarse con los datos que conceptan esta dependencia (Tabla I) asociados a la aparicin de sntomas de abstinencia tras su deprivacin (Tabla III).
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El test de Fagerstrm es la herramienta ms utilizada para cuantificar la dependencia, pese a sus limitaciones derivadas de considerar ste como un constructo unidimensional. Recientemente estn surgiendo otras valoraciones adaptadas al concepto multidimensional de la adiccin tabquica16, incluyendo diferentes perspectivas para su cuantificacin como son, adems de la propia dependencia, la necesidad de integracin social, la regulacin de efectos negativos y el hedonismo. Valoraciones similares, como stas no suficientemente sancionadas por el uso, son las que profundizan en las caractersticas de la adiccin, analizando los motivos que inducen al fumador al consumo (Michigan Nicotine Reinforcement Questionnaire)17 o a valorar la urgencia irresistible y obsesiva de fumar (craving) mediante el Tobacco Craving Questionnaire18. La medida de nicotina o derivados (cotinina) en sangre, saliva u orina, de monxido de carbono en aire espirado o carboxihemoglobina, si bien no cuantifican en sentido estricto la dependencia, ofrecen una valoracin directa o indirecta de la cantidad de nicotina inhalada y constituyen una informacin complementaria y valiosa del grado de dependencia, con la que se correlacionan positivamente.
Adiccin tabquica
La existencia de patologa psiquitrica, otras dependencias y patologa o frmacos que contraindiquen el empleo de bupropin, ayudan a valorar otras caractersticas necesarias para establecer el tratamiento y se deben incluir en la anamnesis del fumador igual que la valoracin de la motivacin para dejar de fumar y la autoeficacia (conviccin que uno tiene de que puede realizar con xito una conducta necesaria para conseguir unos resultados). Las herramientas disponibles para ello an no estn suficientemente validadas y homologadas, pero el deseo de dejar de fumar prximamente y el nmero de intentos previos para dejar de fumar con un mnimo de 24 horas de abstinencia, pueden servirnos para el primero de estos fines a la vez que indican la situacin del fumador en el proceso de abandono del hbito tabquico.
4. TRATAMIENTO
4.1. Tratamiento del componente psicolgico
El objetivo del tratamiento de esta adiccin es suspender totalmente el consumo de tabaco, es por tanto modificar una conducta. Los frmacos actualmente disponibles nicamente son una ayuda para reducir las manifestaciones del sndrome de abstinencia; pero no hay otra forma de influir en una decisin o modificar una conducta que a travs de la psicologa, sobre cuyas pautas teraputicas existe evidencia cientfica de eficacia20. Para ello aplicaremos tcnicas de modificacin de conducta, de forma individual o en grupos de 15 a 20 individuos. Esta ltima forma aumenta el nivel de compromiso por parte del fumador, establece una interaccin entre los componentes del grupo por la cual, cada fumador hace propias las experiencias ajenas, mejorando as la eficiencia. En ambos casos los elementos teraputicos son los que describimos en los siguientes apartados21,22:
4.1.1. Perodo de preparacin
Dejar de fumar no es una decisin banal, y como todas las decisiones importantes requiere a veces aos hasta adoptarla de forma consecuente. En el fumador que no lo ha hecho (fumador consonante), la actitud teraputica debe dirigirse exclusivamente a que tome esa decisin, mediante informacin para la salud que incentive la motivacin para dejar de fumar. En el fumador que ya manifiesta deseos de no fumar (fumador disonante) hemos de provocar que la lleve a cabo. Para ello, la intensidad con que se puede realizar el tratamiento es una variable casi continua. El rango ms bajo, lo que se conoce como intervencin mnima, es la actitud que todo profesional sanitario debera adoptar: interrogar sobre el consumo de tabaco y su duracin, prescripcin (no consejo) razonada de su supresin, vigilar el seguimiento de esta prescripcin y aportar los elementos teraputicos de mayor intensidad que estn a su alcance19 y que se describen a continuacin. En cualquier caso, nicamente estableceremos un tratamiento correcto y completo abordando la adiccin tabquica desde su perspectiva multifactorial: dirigida conjunta y simultneamente a sus componentes psicolgico y biolgico.
Se realiza durante la semana previa al da elegido para dejar de fumar. La percepcin de los efectos de fumar es inconsciente y automtica para el fumador, por lo cual la primera accin ser desautomatizar la conducta de fumar hacindola lo ms consciente posible. Para ello se utilizan autorregistros en los que se anotan la intensidad subjetiva con que percibe la necesidad de fumar (antes de encender cada uno de los cigarrillos) as como el desencadenante del impulso y la hora en que ste tiene lugar. La recogida de estos datos durante una semana permite adems identificar las situaciones de mayor riesgo, y por efecto reactivo disminuye el consumo. Superar la dificultad para dejar de fumar resulta directamente proporcional a la motivacin para el abandono e inversamente proporcional a la dependencia. Por ello, ensalzar la motivacin debe ser una constante durante el tratamiento que iniciaremos, ya en el perodo de preparacin, plasmando por escrito un balance de motivos para fumar y para no fumar; la relacin de estos ltimos incrementa la motivacin y el balance es una herramienta utilizada en la toma de decisiones. El mismo objeti653
TABLA IV
Estrategias de control de estmulos y afrontamiento ante los impulsos de fumar
Control de estmulos Retirar el tabaco y objetos relacionados del entorno. Modificar la rutina al levantarse de la cama. Evitar o sustituir elementos desencadenantes: evitar alcohol, sustituir las infusiones (caf por t o viceversa), modificar la actividad tras las comidas, evitar reuniones sociales, etc. Evitar el sedentarismo. Realizar actividades en las que no se pueda fumar (cine, ejercicio, ducha, etc.). Evitar comidas copiosas, especias y saborizantes intensos. Aumentar la frecuencia de las tomas de alimentos, reduciendo la cantidad de stos. Dieta suave, rica en fibra y poco condimentada. Aumentar la ingesta de lquido. Afrontamiento del impulso de fumar Esperar 5 minutos de reloj y entre tanto: Analizar los motivos del impulso. Recordar los sntomas de abstinencia y el concepto de dependencia. Recordar el compromiso de no fumar. Recordar los motivos para no fumar. Escapar de la situacin. Cambiar de actividad (realizar un ejercicio breve, salir de la habitacin o de la casa, hablar con un no fumador, etc.). Utilizar algn sustituto del cigarrillo en cuanto a oralidad (fruta, zumos, agua, nicotina oral, regaliz, canela en rama, caramelos sin azcar, etc.) y manualidad (mantener las manos ocupadas en alguna actividad mecnica, fcil, automtica y que requiera energa). Realizar algn ejercicio breve e intenso (subir escaleras, flexiones, isomtricos, etc.). Practicar tcnicas de relajacin. Realizar algunas respiraciones profundas. Tomar nicotina oral (chicles o comprimidos) o nasal.
vo tiene el contrato de contingencias: simboliza la decisin y genera un compromiso formal del fumador para dejar de fumar en una fecha concreta; puede sustituirse por la comunicacin a las personas de su entorno prximo (familiares, amigos, compaeros de trabajo) de la fecha en que dejar de fumar. Iniciar un programa de ejercicio, mientras todava fuma, permitir contrastar la rpida mejora de la tolerancia al esfuerzo con la abstinencia (al desaparecer el exceso de carboxihemoglobina), lo que supone un incentivo para su mantenimiento. Los dos ltimos das de este perodo se acenta la modificacin de conducta ensayando otras pautas: retrasar unos minutos el
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encendido de cada cigarrillo, cambiar la situacin inductora, la forma y el ambiente en que se fuma o introducir otros elementos de asociacin antes de fumar.
4.1.2. Sesin o consulta previa al da de abstinencia
Su objetivo es explicar el tratamiento pero dejando claro que ste no elude la necesidad de esfuerzo personal. Informaremos al paciente sobre la adiccin y formas en que abordaremos su control, sntomas de abstinencia y duracin, forma de empleo de la medicacin y tcnicas para controlar el estmulo de fumar. Para ello se le hace ver su propio automatismo,
Adiccin tabquica
calculando el nmero de veces que ha repetido el acto de fumar en su vida y mediante el autorregistro, a la vez que se planifican estrategias de afrontamiento y alternativas que eviten o controlen las situaciones con mxima necesidad de fumar (Tabla IV). Todas las acciones se plantearn a un plazo inmediato: para el da siguiente, en el cual el objetivo ser no fumar ningn cigarrillo. A partir de la segunda o tercera semana de abstinencia se iniciar una exposicin gradual a las situaciones que inicialmente se evitan o modifican, incorporndolas de nuevo y progresivamente a sus actividades normales sin fumar. El compromiso verbalizado con el mdico para no fumar hasta la prxima visita refuerza el contrato de contingencias.
4.1.3. Sesiones o consultas de seguimiento
Los principales obstculos para el cumplimiento de cualquier tratamiento son que ste sea prolongado y que exija modificar la conducta; ambos se dan aqu. El seguimiento activo (indagando los motivos de ausencia a las revisiones y corrigiendo stos) favorece el cumplimiento, por lo que resulta imprescindible para el tratamiento de las adicciones. Un calendario con suficiente frecuencia para ello es, tomando como partida el da marcado para dejar totalmente de fumar: a las 24 horas y al cumplirse la primera, segunda, cuarta, octava, duodcima, decimooctava y vigesimocuarta semanas. Se est ensayando el control por otros medios no presenciales a partir del segundo mes. Su objetivo es controlar el mantenimiento de la abstinencia, uso y problemas con la medicacin e intensidad de los sntomas de abstinencia, revisando las situaciones difciles y la actitud seguida en ellas o las estrategias de evitacin y afrontamiento empleadas. Suele ser necesario controlar y reestructurar ideas errneas; la ms frecuente es considerar que se podra fumar algn cigarrillo en ocasiones aisladas o considerarse satisfecho con una reduccin importante del consumo. Ambas constituyen el comienzo de todas las recadas, dado que el fumador tiende a mantener sus niveles habituales de nicotina en sangre y lo consigue, incluso con pocos cigarrillos, modificando la forma de fumar (inhalaciones ms intensas, ms frecuentes, tiempos de apnea ms prolon-
gados) para, al cabo de semanas volver a recuperar su consumo habitual; controlar durante toda la vida una frecuencia de fumar cigarrillos menor de la habitual resulta ms difcil y ms ansigena que controlar los deseos de fumar durante uno o tres meses, en los cuales disminuirn progresivamente hasta desaparecer. Igual sucede con el resto de los sntomas de abstinencia: desaparecern progresivamente y este hecho debe resultar evidente para el fumador en tratamiento, para lo que provocaremos la comparacin, consulta a consulta, de su intensidad. En las sesiones de seguimiento se ha de estar preparado para facilitar pautas higinico-dietticas e incluso tratamiento farmacolgico para evitar y corregir algunos sntomas de abstinencia como el estreimiento, el insomnio o la ganancia de peso. Este ltimo, aunque se debe prevenir desde el comienzo utilizando sustitutos del cigarrillo sin caloras y aumentando el nivel de ejercicio fsico, no debe abordarse enrgicamente hasta el segundo o tercer mes de abstinencia por la dificultad que implica modificar dos conductas simultneamente: dieta y no fumar. Salvo excepciones, la depresin suele ser muy transitoria y controlable sin tratamiento y el ejercicio ayuda a evitarla. Existen dos emociones perniciosas para los objetivos del tratamiento, pero comunes en el proceso de abandono del tabaco: el luto y el desencanto o desmotivacin. El cigarrillo ha ocupado durante aos un espacio en la vida del fumador; ha sido un elemento de compaa que en ocasiones ayudaba a resolver un problema por sus efectos sobre el estado de alerta o distraa en un momento de aburrimiento, convirtindose en un compaero ntimo. Al dejar de fumar algunas personas perciben la misma sensacin de prdida irreparable que ante la ausencia de algn ser u objeto querido: luto. Para evitarlo es recomendable evitar el concepto de nunca ms volver a fumar y llenar el hueco que deja el cigarrillo, desarrollando aficiones que no hayan sido posibles antes, buscando aficiones nuevas o planteando la prdida en positivo: es similar a la ruptura con una pareja o amigo que nos hace la vida insoportable; sin duda echaremos de menos sus cualidades buenas, pero la relacin se rompi porque predominaban las cualidades malas; ello estar
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reflejado en el balance de motivos. El luto puede aparecer en los primeros quince das; por ello el compromiso para no fumar, que repetiremos en cada revisin, se har siempre a corto plazo: no voy a fumar ahora, hoy, hasta la prxima revisin, etc. El desencanto o desmotivacin es una sensacin consustancial a la naturaleza humana cuando algo deja de ser novedoso para convertirse en habitual; otro tanto sucede al dejar de fumar. Un juguete para un nio o un coche para un adulto, con el paso del tiempo dejan de despertar el inters de los primeros das. As, el ya ex-fumador al cabo de uno o dos meses se queja de que no hayan desaparecido los deseos de fumar o de la persistencia de sntomas de abstinencia, cuando stos son mucho menores. Para evitar esta idea estableceremos en todas las revisiones comparaciones, lo ms objetivas posible, con situaciones previas, revisando y destacando las ventajas obtenidas o la disminucin de los inconvenientes. Es importante que identifique cmo la caracterstica de pulsin, propia del deseo de fumar, disminuye progresivamente su intensidad y frecuencia hasta ser comparable a otros muchos deseos que estamos habituados a controlar. El apoyo social desde la familia o amigos, dentro del grupo de tratamiento, a travs de las quitlines o asociaciones de ex-fumadores, ayudan a evitar este efecto.
4.2. Tratamiento farmacolgico23
El efecto de los diferentes frmacos empleados en el tratamiento de la adiccin tabquica es ms cercano al tratamiento sintomtico que al etiolgico. Actan reduciendo la intensidad de los sntomas de abstinencia, lo que facilita mantener el cambio de conducta, pero es la consolidacin de ste lo que mantendr la abstinencia definitivamente. Los frmacos que las diversas revisiones Cochranne consideran que han aportado evidencia cientfica de utilidad para dejar de fumar son: nicotina, bupropin, clonidina y nortriptilina.
4.2.1. Terapia sustitutiva con nicotina
Consiste en la administracin de nicotina pura por una va diferente (no fumada) para mitigar al mximo los sntomas desagradables
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de la abstinencia al dejar de fumar, facilitando as el proceso de deshabituacin. Mejora sensiblemente las tasas de abstinencia obtenidas con el tratamiento psicolgico. Es el primer tratamiento farmacolgico utilizado con profusin en esta adiccin y sobre el que existe amplia experiencia. No suele reproducir los niveles de nicotina plasmtica obtenidos al fumar libremente, pues de todas las presentaciones disponibles, el chicle es el que mantiene una farmacodinamia ms similar al cigarrillo, aunque mucho ms lenta y de menor amplitud. Se puede utilizar en parches transdrmicos con liberacin constante durante 15 24 horas, en forma de chicle, comprimidos para disolver en la boca, inhalador nasal e inhalador bucal. Est indicada en todos los fumadores, aunque en aquellos con un consumo inferior a 10 cigarrillos/da su eficacia est menos contrastada y se recomiendan dosis ms bajas. Todas las presentaciones son eficaces para dejar de fumar, siendo la ms sencilla de utilizar el parche. Su uso ha sancionado la pauta de uno al da en dosis decrecientes, sin que se haya comparado suficientemente con otras. Las diferentes marcas disponen de tres niveles de liberacin, comenzndose con el ms alto (excepto en fumadores de menos de 10 cigarrillos/da) durante 28 das, reduciendo despus escalonadamente en dos perodos de 14 das hasta suspender su uso. El tratamiento durante ocho semanas ha demostrado eficacia, no existiendo suficiente evidencia de que prolongar su uso aporte ventajas. Tampoco existe evidencia a favor de los parches de 15 24 horas de liberacin mantenida (0,7 a 0,8 mg/cm2 en ambos), ni de que aporten ventajas dosis superiores a la de 22 mg/24 h, o la combinacin de distintas formas de presentacin, pero existe la tendencia creciente a elevar o prolongar las dosis y a combinar las formas de administracin. Nuestro grupo viene utilizando desde hace aos el chicle de nicotina de 2 mg o los comprimidos como medicacin de rescate (al igual que los beta-adrenrgicos de accin rpida en el asma) asociado a los otros tratamientos farmacolgicos. Los chicles de 4 mg se reservan para fumadores con alta dependencia, en los cuales resulta vlido ensayar dosis ms altas de las convencionales o perodos ms
Adiccin tabquica
prolongados. Es muy importante explicar detalladamente el empleo correcto del chicle. La terapia nicotnica se ha utilizado tambin para reducir el consumo, manteniendo indefinidamente su administracin en fumadores que con un tratamiento adecuado no logran consolidar la abstinencia, aunque esta actuacin debe limitarse a casos muy concretos en los que fallaron otros tratamientos correctamente realizados; nunca plantearlo como primer objetivo. Los efectos secundarios de los chicles son fundamentalmente tpicos (reacciones cutneas localizadas, lceras bucales, prurito nasal) y digestivos (dispepsia) o de la articulacin temporomandibular. Cada vez existe ms evidencia de que el empleo de nicotina no platea problemas en pacientes coronarios incluso tras accidentes agudos24,25, por lo que se puede decir que no hay contraindicaciones y slo precauciones en intolerancia a la fructosa o insuficiencia renal o heptica graves.
4.2.2. Bupropin
bindose descrito cuadros similares a la enfermedad del suero28. Su asociacin con terapia sustitutiva de nicotina puede inducir hipertensin (6,1% de los casos) que obliga a suspender la medicacin en el 1,2% de los casos26.
4.2.3. Otros frmacos y tratamientos
Es un inhibidor del consumo neuronal de norepinefrina y dopamina sin efecto sobre la serotonina. Tal mecanismo de accin pudiera estar relacionado con su eficacia para lograr la abstinencia del tabaco, por similitud de accin con la nicotina. El efecto dopaminrgico del bupropin podra ser el responsable de su capacidad para disminuir la necesidad de nicotina, al tiempo que la actividad noradrenrgica reducira los sntomas de abstinencia. Sus resultados son superiores a los de la sustitucin de nicotina26, aunque determinados sujetos con polimorfismos genticos para el receptor o el transportador de dopamina pueden modificar su eficacia27. Se utiliza por va oral en formas de accin sostenida, comenzando con 150 mg/da oral, por la maana, durante tres a cinco das, pasando a tomar despus otros 150 mg transcurridas al menos 8 horas. Esta dosis se mantiene durante 8 semanas, fijando la fecha para dejar de fumar a partir del dcimo da de administracin. Prolongar el tratamiento no reduce las recadas tras la supresin. Los efectos secundarios ms habituales son insomnio (34,6% a 42,4%) y sequedad de boca (12,8% a 10,7%). Las reacciones cutneas (erupcin, prurito) no son infrecuentes, ha-
Existe evidencia de que la nortriptilina y la clonidina resultan eficaces en el tratamiento de la adiccin al tabaco. El primero no tiene contemplado este uso entre sus indicaciones y el segundo presenta importantes efectos secundarios y dificultad para su dosificacin, lo que restringe su empleo. Un antiepilptico (topiramato) ha demostrado reducir la liberacin de dopamina provocada por la nicotina en animales de experimentacin, estando en estudio su aplicacin prctica. Tambin est en estudio el empleo de anticuerpos monoclonales (NivVAX) frente a la nicotina, que al fijarse a su molcula impiden la llegada de dicha sustancia al cerebro y con ello su accin, por lo que podran ayudar al fumador a desprenderse de su conducta y controlar la adiccin. Acupuntura, hipnosis y otras formas de paramedicina han sido analizadas en revisiones Cochranne, no encontrndose otro efecto que el placebo, el cual para el tratamiento que aqu nos ocupa puede ofrecer porcentajes de hasta el 20%, lo que explica que algunas personas puedan dejar de fumar con estos medios.
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Seccin IV 39
Neumoconiosis
Isabel Isidro Montes
1. NEUMOCONIOSIS
En la Cuarta Conferencia Internacional sobre Neumoconiosis, llevada a cabo en Bucarest en 1971, fue definida como la acumulacin de polvo en los pulmones y las reacciones tisulares debidas a su presencia1.
1.1. Clasificacin
explotacin o de uso. En Espaa disponemos de datos sobre silicosis, neumoconiosis de los mineros del carbn y otros silicatos en conjunto, y asbestosis.
TABLA I
Minerales y silicatos que producen neumoconiosis
Las neumoconiosis ms importantes son2: Silicosis: neumoconiosis producida por la inhalacin de polvo de slice (SiO2). Neumoconiosis de los mineros del carbn: producida por la inhalacin de polvo de carbn. Asbestosis: producida por la inhalacin de asbesto. Existen otros minerales que producen neumoconiosis (Tabla I). Otras neumoconiosis menos frecuentes estn causadas por silicatos (Tabla I).
1.2. Incidencia
Otros minerales que producen neumoconiosis Hierro: siderosis o silicosiderosis Estao: estaosis Bario: baritosis Antimonio Tierras raras (cerio, escandio, itrio, lantano y otros 14) Aluminio (bauxita) Cobalto y carburo de tungsteno Carburo de silicio o carborundum Cloruro de polivinilo Dixido de titanio Minerales en uso por protsicos o tcnicos dentales
Silicatos Berilio Caoln Talco Sepiolita Mica Feldespato Tierra de Fuller Mulita Vefelina Vollastonita Tacomita
La incidencia y la prevalencia de las neumoconiosis varan de un pas a otro e incluso dentro de un pas, dependiendo de las zonas de
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700 600 500 400 300 200 100 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Ao
Figura 1. Nuevos casos de silicosis y de neumoconiosis de los mineros de carbn, segn datos estadsticos de las Memorias del Instituto Nacional de Silicosis.
La poblacin de la minera subterrnea espaola ha disminuido, de 60.000 en 1970 a 15.000 mineros en 2001, por tanto la incidencia de neumoconiosis tiene que disminuir, teniendo adems que aadir como otra causa la mejora de la prevencin tcnica de la minera subterrnea en Espaa en los ltimos 30 aos. Sin embargo, hay que constatar el gran aumento que en los ltimos 10 aos ha tenido en Espaa la minera a cielo abierto (canteras de granito, pizarra, ridos, etc.), dando en la actualidad trabajo a 100.000 personas entre puestos directos e indirectos. En la Figura 1 observamos los nuevos casos de neumoconiosis diagnosticados en el Instituto Nacional de Silicosis (INS) desde 1985.
TABLA II
Estudios epidemiolgicos transversales en la minera del carbn
Con el firme convencimiento de que en Espaa existen ms neumoconiosis de las oficialmente conocidas, el INS realiz una serie de estudios epidemiolgicos en minera de interior y en canteras, cuyos resultados vemos en las Tablas II y III, en donde se puede observar que se han encontrado prevalencias de neumoconiosis de los mineros del carbn hasta del 20,8% en trabajadores del interior de las minas, donde no debera existir ninguno, puesto que por ley en Espaa una vez se diagnostica una neumoconiosis simple, el trabajador debe ser apartado del lugar de exposicin. En el ao 2002, el Grupo de Enfermedades Respiratorias de Origen Laboral (EROL) de la Sociedad Espaola de Patologa Respiratoria (SEPAR), puso en marcha un registro de enfermedades ocupacionales en las Autonomas de Principado de Asturias, Catalua
Zona Asturias-centro (hulla) Asturias-occidente (antracita) Len (antracita y hulla) Palencia (antracita fundamentalmente) Total (1.675 mineros en activo con ms de 10 aos de riesgo)
Prevalencia 5,1% 8,4% 20,8% 17,8% 13%
TABLA III
Estudios epidemiolgicos transversales en la minera de exterior
Zona Lugo (pizarras) Orense (pizarras) vila (granito) Asturias (caliza y cuarzo)
Prevalencia 6% 2% 0,64% 0,3%
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Neumoconiosis
TABLA IV
Datos estadsticos (2002) del Registro de Enfermedades respiratorias de origen laboral (EROL) de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica
Asturias Neumoconiosis Asbestosis Bronquitis crnica Asma ocupacional/RADS E.R. Edificio S. asmatiforme Alveolitis alrgica extrnseca Enfermedad pleural no maligna Mesotelioma Cncer broncopulmonar Infeccin broncopulmonar Inhalaciones agudas Otros TOTAL 216 20 0 18 0 0 3 129 1 6 0 7 2 402
Catalua 17 18 10 174 3 2 6 12 21 1 5 46 42 357
Navarra 12 3 0 27 0 0 5 17 4 0 0 1 0 69
Total 245 41 10 219 3 2 14 158 26 7 5 54 44 828
y Navarra, cuyos datos se ven reflejados en la Tabla IV, donde observamos que las neumoconiosis son las enfermedades ms frecuentes seguidas de la patologa por asbesto y el asma ocupacional.
2. SILICOSIS
2.1. Epidemiologa
La silicosis es la neumoconiosis producida por la inhalacin de dixido de silicio (SiO2) o slice libre. El dixido de silicio es el mineral ms frecuente de la corteza terrestre y se presenta en tres formas: a) cristalino: en forma de cuarzo, tridimita y cristobalita, segn la temperatura de formacin; b) microcristalino: que consiste en cristales diminutos de cuarzo ligados entre s por slice amorfa (pedernal y slex), y c) amorfo (no cristalino): est compuesto por restos esquelticos de diatomeas o por formas vtreas (derivados por calentamiento y enfriamiento rpido del material cristalino). El slice puro (libre) est compuesto de manera predominante por SiO2 y debe distinguirse de los silicatos que son SiO2 combinados con cationes (asbesto, talco, mica, aluminio), dando formas clnico-patolgicas diferentes de enfermedad2.
En la Tabla V se citan las principales ocupaciones con exposicin a slice. Adems de la exposicin hay que tener en cuenta el tiempo de exposicin, las condiciones de prevencin tcnica del puesto de trabajo (p. ej., ventilacin secundaria), la prevencin individual del trabajador (mascarillas) y el sistema inmunolgico y de defensa del propio trabajador que hace que ante la misma exposicin unos contraigan la enfermedad y otros no.
2.2. Patogenia
La probabilidad de contraer la enfermedad vendr dada sobre todo por la intensidad y el tiempo de exposicin. El mejor ndice para medir el riesgo es la exposicin acumulada a slice libre. Los mecanismos de produccin de la enfermedad se expresan en la Figura 2. La explicacin de por qu una vez contrada una neumoconisis simple, unos van a desarrollar fibrosis progresiva y otros no, no est clara y se relaciona con antecedentes de tuberculosis, artritis reumatoidea, esclerodermia, carga de slice en el pulmn, profusin radiolgica, etc. Quiz la causa est en las diferencias ge661
TABLA V
Principales ocupaciones con exposicin a slice
Tipo de proceso Extraccin Procesamiento Uso abrasivo de arena silcea Produccin de polvo fino de slice Utilizacin de arena silcea Minera
Tipo de ocupaciones Minera, canteras de piedra, tneles Molienda de piedra, esculpido, albailera Piezas y moldes de fundicin, molienda, ruedas de afilar, chorro de arena, pulido Tierra de diatomeas (pinturas, barnices e insecticidas), harina de slice, pinturas, cosmtica, joyera Manufacturas del vidrio, plstico, pinturas, cermicas y refractarias Carbn, caoln, espatoflor, oro, hierro, mercurio, etc.
nticas y podramos esperar que en los prximos aos, debido a los avances del estudio del genoma humano, se encuentre la clave. Otra incgnita es el papel que juega la exposicin al humo del tabaco y si ste tiene un papel sinrgico o acta aumentando la permeabilidad epitelial a la slice3.
2.3. Anatoma patolgica
2.4.1. Silicosis aguda o slico-proteinosis
La lesin tpica es el ndulo de silicosis formado por capas concntricas de colgeno con un contenido variable de slice que se puede detectar por birrefringencia al examen microscpico. En el examen macroscpico los ndulos varan de 1 a 10 mm de dimetro y son ms abundantes en los lbulos superiores y regiones parahiliares4. Por coalescencia de los ndulos se forma la fibrosis masiva progresiva; estas masas pueden ir asociadas a enfisema adyacente y pueden ser cavitadas como resultado de isquemia, tuberculosis o infeccin por microorganismos anaerobios5.
2.4. Formas clnicas de silicosis
Es una forma aguda y de rpida progresin de la enfermedad. Suele producirse despus de slo 1-3 aos de exposicin. Se suele relacionar con exposiciones a concentraciones elevadas de SiO2 y tiene mal pronstico. Se parece a la proteinosis alveolar y en las radiografas se puede observar un patrn acinar que se parece al edema agudo de pulmn. Se ha descrito en molineros de cuarcita, trabajadores de alfarera, tneles y limpiadores de fachadas con chorro de arena7. Se presenta con disnea progresiva e insuficiencia respiratoria.
2.4.2. Silicosis acelerada
Se parece clnicamente a la silicosis aguda, suele aparecer tras 5-10 aos de exposicin, tiene una rpida progresin, se suele asociar a exposiciones a concentraciones elevadas de SiO2, pero las caractersticas radiolgicas, clnicas y patolgicas de esta presentacin son iguales a las de las formas crnicas. En Espaa se da sobre todo en la minera subterrnea del caoln, donde se encuentran concentraciones de SiO2 de hasta el 80%, y canteras de granito (Fig. 3).
2.4.3. Silicosis simple
Podemos clasificar la silicosis segn su evolucin, en formas de evolucin aguda y evolucin crnica6. Las formas de evolucin aguda son las silicosis aguda y acelerada. Las de evolucin crnica son las ms frecuentes y son la simple y la complicada.
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Se caracteriza por la aparicin de opacidades redondeadas en el pulmn en un trabajador con historia laboral de exposicin y generalmente sin clnica. Suele aparecer despus de
Neumoconiosis
Polvo inhalable (<10)

< 5 : saco alveolar
> 5 :
ELIMINACIN RPIDA (expectoracin)
Aclaramiento
Transporte mucociliar (surfactante)
Macrfagos
Liberan factores proinflamatorios, fibrognicos y nodulares de inflamacin
neutralizan
Factores de crecimiento fibroblstico

fallan
Linfocitos y vas sanguneas
Lesin intersticio
ELIMINACIN
ELIMINACIN
ENFERMEDAD
Figura 2. Mecanismos patognicos de produccin de la silicosis.
unos 20 aos de exposicin. No suele ir asociada a repercusiones cardiolgicas, y en las pruebas de funcin respiratoria puede existir una ligera disminucin de la capacidad vital y de la difusin, pero dentro de los valores normales8. El diagnstico diferencial hay que hacerlo con la tuberculosis miliar, la sarcoidosis, la fibrosis pulmonar idioptica de Haman-Rich, la hemosiderosis e incluso algunas infecciones respiratorias producidas por hongos, es decir, todas las patologas que cursan en la radiogra-
fa de trax con un patrn nodular. Un dato orientativo es que estas enfermedades suelen ir acompaadas de clnica (Fig. 4).
2.4.4. Silicosis complicada
Se caracteriza por la aparicin en la radiografa de trax de grandes opacidades redondeadas de fibrosis masiva progresiva (FMP). Sobre todo en las categoras de masas B y C puede tener una clnica de tos, expectoracin y disnea, debido en parte a que pueden ir
Figura 3. Silicosis acelerada en un minero del caoln con historia laboral de 5 aos. 663
Figura 4. Silicosis simple tras 21 aos trabajando en una fbrica de cermica de sanitarios; exposicin a altas concentraciones de slice.
acompaadas de restriccin y/u obstruccin respiratoria. En las pruebas de funcin respiratoria, en la fase A de la FMP, las pruebas son comparables a las de la silicosis simple, pero en el estadio B y C la funcin est alterada, pudiendo encontrarse un sndrome restrictivo y/u obstructivo. En el electrocardiograma, en los estadios B y C, podemos encontrarnos con un crecimiento de cavidades derechas debido al cor pulmonale crnico como consecuencia de la insuficiencia respiratoria que en estadios avanzados puede acompaarles. El diagnstico diferencial hay que hacerlo con enfermedades en las que la radiografa de trax puede mostrar grandes opacidades, como son la tuberculosis pulmonar, los tumores pulmonares o las neumonas, siendo el diagnstico en algunas ocasiones difcil; en estos casos es necesario realizar exploraciones complementarias como broncoscopia, biopsia, citologas, bacteriologa de esputo, tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR), etc.
2.5. Historia laboral
el trabajo puede tener sobre su salud. En las neumoconiosis, como en todas las enfermedades ocupacionales, la historia laboral es la primera herramienta de trabajo. Debe incluir el lugar de trabajo a travs del tiempo, empezando por el primer trabajo realizado, tipo de empresa, tiempo en cada puesto de trabajo, perodo de latencia (tiempo transcurrido desde la primera exposicin) y situacin laboral actual del trabajador y agente al que est expuesto.
2.6. Diagnstico por imagen
Ramazzini, en 17009, ya postulaba la importancia de la historia laboral, y as, dice que todo mdico debe preguntar a su paciente dnde trabaja, debido a la repercusin que
664
El diagnstico de la silicosis es fundamentalmente radiolgico. Para leer las radiografas de trax se hace segn unas radiografas patrn establecidas por la International Labour Office (ILO), Organizacin Internacional del Trabajo, y revisadas por ltima vez en 19802. En Espaa se habla de silicosis valorable con una profusin nodular mayor o igual que 1/1. En la silicosis complicada nos encontramos grandes opacidades redondeadas que segn su tamao radiolgico pueden ser de categora A (1-5 cm de dimetro), B (5 cm al tercio superior del pulmn derecho) y C (dimetro mayor que el tercio superior del pulmn derecho).
Neumoconiosis
La tomografa axial convencional (TC), la helicoidal y la computerizada (TCAR) nos van a aportar mayor sensibilidad. De estas tres, se ha demostrado que la ms sensible para detectar inicialmente ndulos es la TCAR10. Los hallazgos caractersticos de la TCAR en la silicosis simple son: ndulos en ambos pulmones de preferencia en lbulos superiores y posteriores, enfisema de predominio centrolobulillar, ndulos subpleurales en un 80%, ndulos subpleurales que confluyen en reas de hiperdensidad (seudo placa), engrosamientos localizados en pleura visceral, linfoadenopatas hiliares o mediastnicas en el 40%. En la silicosis complicada, en la TCAR se pueden observar masas con bordes irregulares con distorsin de la arquitectura pulmonar circundante, fundamentalmente en lbulos superiores, pueden ser uni o bilaterales y en ocasiones tienen enfisema circundante11-15.
2.7. Complicaciones
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), cncer de pulmn y relacin con las enfermedades del colgeno16-19.
3. NEUMOCONIOSIS DE LOS MINEROS DEL CARBN
En la literatura mdica, se ha definido esta neumoconiosis con distinta nomenclatura a travs de los aos: asma de los mineros, tisis de los mineros, enfermedad del pulmn negro, silicosis, neumoconiosis antractica, antracosis y neumoconiosis de polvo mixto. Actualmente se la conoce como neumoconiosis de los mineros del carbn, aunque en las minas de carbn siempre hay un alto contenido en slice, dependiendo de la regin geogrfica la variacin de ese contenido, por tanto, en realidad es una neumoconiosis por polvo mixto (carbn ms slice). Muchos autores se cuestionan actualmente el verdadero papel que juega el SiO2 en esta neumoconiosis.
3.1. Epidemiologa
La silicosis, sobre todo la silicosis complicada, puede ir asociada a otras enfermedades. Las ms frecuentes son la tuberculosis pulmonar y la bronquitis crnica, aunque pueden existir otras complicaciones como artritis reumatoide, esclerodermia, hemoptisis, cavitacin de masas, neumotrax o sndrome restrictivo de otro origen.
2.8. Tratamiento
Existen tres tipos de carbn segn su antigedad geolgica: antracita, hulla y lignito, siendo la antracita el ms fibrognico de los tres. Otras sustancias carbonferas son: Cenizas volatilizadas: residuos slidos que quedan despus de la combustin del carbn. Se cree que este material no es fibrognico. Grafito (carbono cristalino): se puede presentar en forma natural como mineral y como una sustancia artificial derivada del carbn calentado o coque. Se usa para fabricar acero, lubricantes, lpices de plomo, electrodos y reactores nucleares. Est descrito que produce neumoconiosis2. Negro de carbn: se produce a partir de las llamas del gas natural y de distintos productos del petrleo. Se usa como relleno en la fabricacin de goma, plsticos, registros fonogrficos y cintas. Los trabajos con exposicin al carbn son: minera, extraccin y almacenamiento del car665
La silicosis simple o complicada, al igual que ocurre con otras neumoconiosis, no tiene tratamiento, salvo la prevencin mdica y tcnica. El tratamiento de las enfermedades acompaantes o de las complicaciones ser igual al de un paciente sin silicosis.
2.9. Otros efectos de la exposicin a slice
Adems de la neumoconiosis, cada vez hay ms evidencia cientfica de que la exposicin a slice es un factor de riesgo para otras enfermedades, independientemente de que exista o no una neumoconiosis: patologa ganglionar, tuberculosis, bronquitis crnica y enfermedad
bn, manufactura de pinturas, papel, plsticos, bateras, electrodos y cermicas, produccin de negro del carbn, produccin o uso del grafito para la fabricacin de acero, lubrificantes, lpices de plomo, reactores nucleares o electrodos10.
3.2. Patogenia
lar de fibras de colgeno. Existe tambin fibrosis perivascular, slice dentro de los macrfagos en la luz de los vasos e incluso destruccin de la pared de los mismos. Las lesiones de FMP suelen ir asociadas a mculas, microndulos y ndulos, aunque ms raramente pueden existir aisladas.
3.4. Formas clnicas
Es debatido el papel que juega la slice en la patogenia de esta neumoconiosis, aunque se cree que la presencia de slice no es esencial para el desarrollo de la enfermedad, pero s juega un papel importante. El efecto patgeno del carbn comparte los mecanismos ya descritos para la slice2. El factor que mejor se relaciona con la aparicin de la enfermedad es la exposicin acumulada a polvo respirable (alto contenido en partculas menores de 5 micras). En la patogenia de la neumoconiosis complicada, adems de alta exposicin a carbn o slice, existen otros factores, que en su mayor parte son desconocidos, y entre los que hay que resaltar la tuberculosis.
Existen dos formas clnicas: simple y complicada. En la neumoconiosis simple existe un patrn nodular radiolgico que suele aparecer despus de varios aos de exposicin. En las formas complicadas existen masas de fibrosis masiva progresiva (Fig. 5). La clnica, historia laboral, diagnstico por imagen, evolucin, complicaciones y tratamiento son iguales que para la silicosis. Se denomina sndrome de Caplan a la asociacin de neumoconiosis con artritis reumatoide, se observan ndulos con capas concntricas de colgeno y carbn de mayor tamao que los habituales, que suelen estar en la periferia y que pueden preceder a la artropata.
3.5. Otros efectos de la exposicin a polvo de carbn
Las lesiones de la neumoconiosis de los trabajadores del carbn son: mcula, ndulos y masa de fibrosis masiva progresiva (FMP). La mcula consiste en una coleccin focal de polvo de carbn dentro de los macrfagos, en la divisin de los bronquiolos respiratorios, pudiendo existir dentro de los alveolos y extenderse al instersticio peribronquial, con depsitos de reticulina asociados, y enfisema peribronquial. Los ndulos son de coloracin negruzca, su tamao vara entre 4-7 mm (micro-ndulos), hasta 2 cm de dimetro (ndulo o macrondulo). Microscpicamente se observa colgeno aadido a la reticulina de la mcula, y con la luz polarizada se detecta slice20. Las masas de FMP contienen material negruzco, amorfo y suelen asentar en lbulos superiores y segmentos posteriores. Pueden ser asimtricas. Hay depsitos de carbn en la periferia de los bronquiolos respiratorios a los que se les atribuye el enfisema focal. La histologa muestra disposicin concntrica e irregu666
Mltiples estudios han demostrado que la exposicin acumulada a polvo de carbn produce alteracin de la funcin respiratoria pulmonar independientemente de que exista o no neumoconiosis y del tabaco. Se han detectado enfisemas con mayor frecuencia en mineros que en la poblacin general, y se ha observado que la gravedad del enfisema guarda relacin con los aos de trabajo y con la neumoconiosis21.
4. ASBESTOSIS
El asbesto o amianto es un mineral metamrfico, constituido por silicatos de variada composicin con estructura fibrosa y aspecto sedoso, ms o menos flexible, cuyas dos propiedades ms importantes son: el elevado punto de fusin y la baja conductividad trmica. El amianto o asbesto engloba un grupo
Neumoconiosis
Figura 5. Neumoconiosis complicada de los mineros del carbn tras 22 aos de picador en una mina de hulla.
de minerales que a su vez se divide en dos grupos y en seis tipos: Grupo serpentina: crisotilo o asbesto blanco. Son fibras flexibles finas y sedosas, resisten al calor pero no a los cidos, son fciles de hilar y constituyen el 90% de todos los asbestos. Grupo anfboles. Crocidolita o asbesto azul: se presenta en forma de fibras rectas de color azul. Es muy resistente a los cidos; se usa para fabricar fibrocementos y carcasas de bateras. Amosita o asbesto marrn: resiste a los cidos y al calor; se utiliza para aislamientos. Antofilita fibroso, escasa produccin. Tremolita y actinolita. Todos son silicatos de magnesio hidratados y en cadena, excepto la crocidolita que es un silicato de sodio y hierro. Pueden ir asociados con metales contaminantes como: cromo, cobalto, nquel y manganeso, dependiendo de cada mina. Cada uno de ellos, al tener una composicin qumica diferente, tiene unas propiedades y aplicaciones distintas.
4.1. Epidemiologa
4.1.1. Exposicin ocupacional
Se conocen tres fuentes de exposicin: ocupacional, secundaria o domstica y ambiental.
Es la exposicin que ocurre en el lugar de trabajo y que puede ser directa o indirecta (paraocupacional). Las profesiones ms afectadas son: extraccin y desmenuzamiento del asbesto, transporte del asbesto extrado o desmenuzado, manufacturas de derivados, evacuacin de material de desecho, en la industria textil para la fabricacin de tejidos incombustibles y aislantes del calor a altas temperaturas, en la industria de la locomocin para la fabricacin de frenos, discos de embrague y otros elementos de friccin, fabricacin de materias plsticas especiales como material aislante de la electricidad, etc. Adems de las industrias clsicas en la utilizacin de asbesto, como construccin de barcos, aviones, fibrocementos, aislantes, industria de la construccin, etc., hay otras muchas industrias que utilizan asbesto y cuyo uso no era tan conocido, ejemplo: industria de pulpa y papel, refineras de petrleo, industrias elctricas, trabajadores de joyeras, refineras de azcar y trabajadores de filtros de cigarrillos. Hay que aadir el colectivo de trabajadores que se dedican a la extraccin del asbesto (desamiantacin) de edificios, ferrocarriles, etc. Actualmente se conocen ms de 3.000 aplicaciones comerciales del asbesto. En el sector
667
TABLA VI
Usos y aplicaciones del asbesto o amianto en el sector de la construccin
Usos Trenzado Fibras puras Tuberas de alta presin de fibrocemento Placas acsticas Placas onduladas de fibrocemento Cartn o placas de baja densidad Asbesto a granel Asbesto incorporado a ligantes
Aplicaciones Aislante de tuberas Aislante de: cmaras de aire, techos y puertas cortafuegos Canalizaciones de agua Aislantes sonoros Techos Proteccin ignfuga de estructuras metlicas y placas de cielo raso Borra de relleno en cmaras, flocado o enlucido sobre superficies Grafito, resinas, alquitranes, metales, materiales plsticos, pinturas, masillas, sellantes, etc.
de la construccin, el amianto ha sido usado durante estos aos para mltiples aplicaciones, como se muestra en la Tabla VI. Al estar en Espaa prohibidos los nuevos usos y aplicaciones del amianto en este sector a partir de diciembre de 2001, en los prximos aos las empresas con ms riesgo de exposicin sern las de demolicin y desamiantacin.
4.1.2. Exposicin domstica
4.2. Patogenia
Los familiares de los trabajadores de asbesto estn sometidos a una exposicin secundaria o domstica, al ir las fibras impregnadas en la ropa de trabajo.
4.1.3. Exposicin ambiental
En los pases donde se explota el material de asbesto, como Sudfrica, Australia, Canad, etc., han detectado en varios kilmetros alrededor de las minas empolvamiento con fibras de asbesto, y los casos de cncer de pulmn y mesotelioma son muy superiores a lo esperado. Por otra parte, el consumo de asbesto est tan extendido que la poblacin general est expuesta diariamente al asbesto, al ser ste aplicado a los materiales aislantes en el aire acondicionado de teatros, museos, hospitales, escuelas, restaurantes, etc. El uso de asbesto para fibrocementos puede tambin provocar un gran nmero de fibras de asbesto en el aire ambiental, sobre todo cuando se procede al derribo de edificios construidos con l.
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El amianto o asbesto es peligroso por su morfologa y no por su composicin qumica. Los factores que tienen ms importancia son la durabilidad de las fibras y la persistencia de las mismas en el organismo (biopersistencia), entre otros factores. Las fibras de dimetro inferior a 3 micras son inhaladas y penetran en los pulmones, una parte es expulsada por la saliva y el esputo. De las fibras retenidas en las vas areas pequeas y en los alveolos, algunas son fagocitadas por los macrfagos y transportadas a los ganglios linfticos, al bazo y a otros tejidos. Parte de las fibras que quedan en las vas areas pequeas y en los alveolos son revestidas por un complejo ferroprotenico convirtindose en cuerpos de asbesto o ferruginosos. Cuando la exposicin es larga e intensa existe una retencin de fibras de asbesto que conduce poco a poco a una fibrosis pulmonar intersticial difusa y progresiva. A veces hay una fibrosis pleural y a menudo placas pleurales hialinas o calcificadas que no siempre estn en relacin con el asbesto. Despus de un perodo de latencia que suele ser superior a 20 aos y que puede ser hasta de 40 50 aos, puede aparecer un cncer de pulmn, un mesotelioma pleural maligno o un cncer gastrointestinal. Los mecanismos de carcinognesis son desconocidos.
Neumoconiosis
La asbestosis puede aparecer con cualquier tipo de asbesto. Se ha sugerido que en el mesotelioma las responsables son las fibras muy finas con un dimetro de 0,1 milimicras de ancho y una longitud igual o superior a 8 milimicras, siendo las principales causantes la crocidolita, la amosita y la mezcla de distintas fibras. Parece ser que el cncer puede aparecer con todo tipo de fibras. Algunos estudios en animales y seres humanos han demostrado que los macrfagos activados por el asbesto secretan citocinas proinflamatorias y profibrticas, factor de crecimiento fibroblstico, IL-1 e IL-6 y TNF-_, factor estimulador de las colonias de granulocitos-macrfagos y factor quimiotctico de los neutrfilos, jugando un papel importante como mediadores de la enfermedad2. No se conoce bien el papel que juega el tabaquismo. En cuanto a la importancia que juega el sistema inmunolgico del trabajador, se identific factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares en el 25-30% de trabajadores expuestos al asbesto, con radiografas de trax normales, pero en cantidades inferiores a las que se suelen ver en las colagenopatas, aunque no todos los investigadores estn de acuerdo.
4.3. Clnica
4.4. Mtodos diagnsticos

4.4.1. Historia laboral
La historia laboral del enfermo se estudia del mismo modo que en las otras neumoconiosis.
4.4.2. Anlisis de esputo
Los cuerpos de asbesto que se encuentran en el esputo nos hablan de exposicin al asbesto pero no son diagnsticos de asbestosis. Son slo marcadores de exposicin23.
4.4.3. Diagnstico por imagen 4.4.3.1. Radiografas de trax
Las alteraciones pulmonares se detectan en las radiografas de trax posteroanterior y lateral izquierda, siendo tambin recomendables las proyecciones oblicuas; para su interpretacin seguiremos la clasificacin internacional de la ILO-1980. En la asbestosis, adems de opacidades irregulares, nos podemos encontrar con engrosamientos pleurales difusos o localizados, placas pleurales hialinas o calcificadas a lo largo de las paredes laterales del trax o del diafragma. La existencia de placas pleurales no es sinnimo de asbestosis10.
4.4.3.2. Tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR)
La asbestosis es una fibrosis pulmonar intersticial difusa progresiva adquirida por la exposicin a asbesto. Todas las evidencias apuntan a que a mayor concentracin de asbesto en el aire, existe mayor riesgo de asbestosis. La enfermedad se suele desarrollar despus de un perodo de exposicin previo al asbesto de al menos 5 aos. En las ltimas dcadas, debido a la mejor prevencin tcnica, se cifra el tiempo de latencia en unos 20 aos22. En la fase inicial cursa sin sntomas. En la exploracin pueden orse estertores finos basales o crepitantes, que en un 5% de los casos son el primer sntoma de enfermedad. En estadios avanzados podemos encontrarnos con disnea, cianosis, acropaquias, fallo cardiaco por insuficiencia respiratoria, etc.
Con ella se pueden detectar mejor las alteraciones pleurales as como las lesiones iniciales de la fibrosis intersticial por la exposicin a asbesto, como es la alveolitis; tiene mayor sensibilidad que la radiografa de trax, sobre todo en estadios iniciales con profusiones 0/1 y 1/0, pudiendo detectar alveolitis entre el 10 al 20% de pacientes con radiografa de trax normal, confirmada posteriormente por lavado broncoalveolar (BAL)23-26 (Fig. 6).
4.4.4. Lavado broncoalveolar
Sirve para detectar la alveolitis subclnica encontrndose un aumento de eosinfilos, neutrfilos y presencia de fibras de asbesto. Tiene importancia cuando hay que hacer diagnstico diferencial con otras patologas, como neumoconiosis, tuberculosis, sarcoidosis, etc., y sirve para confirmar la exposicin a asbesto. Actualmente esta tcnica se usa mucho menos al disponer de la TCAR.
669
Figura 6. Engrosamientos pleurales calcificados y asbestosis en un trabajador de astilleros con una exposi-
cin ocupacional al asbesto (crisotilo) de 20 aos y un perodo de latencia de 48 aos.
4.4.5. Alteraciones funcionales
En una primera fase, la asbestosis produce una restriccin con una disminucin de la capacidad vital y de la capacidad pulmonar total. En un 16% de los casos se asocia a obstruccin del flujo areo. En un estadio ms avanzado hay una disminucin de la capacidad de difusin, trastornos del intercambio gaseoso con hipoxemia que empeora al ejercicio. Las alteraciones funcionales respiratorias pueden ser la primera manifestacin con la que nos encontremos, antes incluso que las alteraciones radiolgicas27-29.
4.4.6. Biopsia pulmonar. Anatoma patolgica
La biopsia pulmonar y el estudio histopatolgico del material, es el ms sensible y espe-
cfico de los mtodos para confirmar el diagnstico de fibrosis pulmonar por asbestosis, sobre todo cuando va acompaado con el estudio mineralgico y el recuento de nmero de fibras en el pulmn o carga de fibras. Sin embargo, no siempre es necesaria su realizacin, e incluso en algunas ocasiones puede estar contraindicada. Aunque el material histopatolgico nos da un diagnstico certero, ltimamente se han realizado estudios para valorar la sensibilidad de otros mtodos as como la mortalidad de los mtodos invasivos; as, actualmente se prefiere el diagnstico por mtodos no invasivos, existiendo unos criterios mayores o esenciales y unos criterios menores o confirmativos30-31 (Fig. 7).
Diagnstico asbestosis
Criterios mayores o esenciales
Criterios menores o confirmativos
H. significativa de exposicin
Tiempo de latencia
Fibrosis pulmonar por Rx o TCAR
Patrn restrictivo FP
Acropaquias
Crepitantes bilaterales
Figura 7. Criterios para el diagnstico de asbestosis. 670
Neumoconiosis
4.5. Pronstico
Hay un aumento progresivo de signos y sntomas de fibrosis pulmonar incluso despus de cesar la exposicin, con empeoramiento de las alteraciones radiolgicas y funcionales. En las ltimas dcadas se dice que permanecen estables entre el 60 y 70% de las asbestosis y progresan el 20 al 40%. La mortalidad vara segn el tipo de asbesto, siendo las principales causas de muerte el cncer de pulmn (39%), el mesotelioma (9%) y la insuficiencia respiratoria (20%).
4.6. Otras patologas malignas y benignas por exposicin a asbesto
4.6.1. Malignas
Cncer de pulmn, mesotelioma pleural maligno, y tambin se han descrito carcinomas gastrointestinales, de laringe, pancreticos, renales, orofarngeos y leucemias.
4.6.2. Benignas
Derrame pleural benigno, placas pleurales, paquipleuritis y atelectasia redonda o sndrome de Blesowski.
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Seccin IV 40
Asma ocupacional. Bisinosis

Fernando Duce Gracia
Existen distintas formas de asma relacionada con el trabajo, resultantes de distintos mecanismos fisiopatolgicos, y adems las posibles definiciones de asma ocupacional (AO) varan segn el propsito para el que se precisen: epidemiologa, programas de encuestas laborales, diagnstico clnico o valoraciones mdico-legales. No existe en la actualidad una definicin de asma ocupacional aceptada universalmente, de igual manera que la hay para el asma (GINA). Recientemente el AO ha sido definida como una enfermedad caracterizada por inflamacin de las vas areas, limitacin variable al flujo areo e hiperreactividad de las vas areas (HRB) debida a causas atribuibles a un ambiente ocupacional particular y no a estmulos presentes fuera del lugar de trabajo1. Este tipo de asma relacionada con el trabajo debera ser denominado asma inducida por la ocupacin para enfatizar la relacin causal determinante entre el asma y el lugar de trabajo2. Segn su causa, el asma relacionada con el medio laboral se divide en dos grandes grupos (Tabla I): el AO causada por agentes especficos que se encuentran en el medio laboral,
y el asma preexistente exacerbada por la exposicin laboral; se define como un asma preexistente o concurrente la que se exacerba por exposiciones en el lugar de trabajo; su estudio se incluye en el diagnstico diferencial de AO. El asma ocupacional se puede dividir en dos grupos segn su patogenia y la existencia o no de perodo de latencia. De acuerdo con la nomenclatura revisada recientemente por la Academia Europea de Alergia e Inmunologa Clnica, el AO mediada por mecanismo inmunolgico (cualquiera que sea su naturaleza precisa) que produce hipersensibilidad alrgica clnica debera ser llamada asma ocupacional alrgica. Cuando hay evidencia de mecanismo mediado por IgE el trmino debera ser asma ocupacional alrgica mediada por IgE. Otros tipos de asma no inmunolgica y relacionados causalmente con el lugar de trabajo deberan ser llamados asma ocupacional no alrgica3.
1.1. Asma ocupacional inmunolgica
Se caracteriza por aparecer despus de un perodo de latencia desde el comienzo de la exposicin, necesario para adquirir una sensibilizacin al agente causal mediada inmuno673
TABLA I
Asma relacionada con el medio laboral
Asma preexistente agravada por la exposicin laboral Asma ocupacional propiamente dicha causada por agentes especficos que se encuentran en el medio laboral No inmunolgica, por irritantes inhalados sin perodo de latencia Inmunologa, con periodo de latencia. Sensibilizacin al agente causal mediado inmunolgicamente AAPM, agentes de alto peso molecular ABPM, agentes de bajo peso molecular
macin. Esto traera consigo la exposicin de las terminaciones nerviosas aferentes y la consiguiente activacin de las vas no adrenrgicas, no colinrgicas, liberacin de mediadores e inflamacin bronquial de tipo neurognico. No se ha podido determinar si la persistencia de los sntomas o la HRB dependen de la sustancia irritante o de la intensidad de la exposicin. El diagnstico de RADS requiere todos los siguientes criterios5: Comienzo de los sntomas despus de una exposicin nica incidental o accidental. Exposicin a gas, humos o vapores con propiedades irritantes a una concentracin muy alta. Comienzo de los sntomas en las 24 horas siguientes a la exposicin y persistencia mnima de tres meses. Sntomas tpicos como tos, disnea y sibilancias. Presencia de obstruccin bronquial en las pruebas de funcin pulmonar. Presencia de hiperreactividad bronquial inespecfica (HRBI). Exclusin de otra enfermedad pulmonar.
2. EPIDEMIOLOGA
lgicamente. Dentro de esta categora de AO inmunolgica podremos distinguir entre: AO causada por agentes de alto peso molecular (AAPM) y por ciertos agentes de bajo peso molecular (ABPM) para los cuales se ha demostrado un mecanismo inmunolgico IgE mediado. AO inducida por ABPM como los isocianatos, polvo de cedro rojo o acrilatos, para los que no ha sido consistentemente identificado un mecanismo inmunolgico mediado por IgE4.
1.2. Asma ocupacional no inmunolgica
Se caracteriza por la ausencia de un perodo de latencia. Se desarrolla unas horas despus de una exposicin nica en el lugar de trabajo a irritantes inhalados a muy altas concentraciones. Esta entidad se describi con la denominacin de sndrome disreactivo de las vas areas (RADS) o asma inducida por irritantes. Los agentes causales implicados en este tipo de AO son muy variados pero frecuentemente se han descrito cloro, amonaco, dixido de azufre, diversos cidos y humos. Aunque se desconoce el mecanismo responsable del asma causada por irritantes, la hiptesis ms postulada es que se produzca un dao masivo del epitelio bronquial con su consiguiente desca674
Los datos obtenidos por estudios de campo en trabajos de alto riesgo para AO, as como estadsticas mdico-legales y programas centinela, indican que alrededor del 10% del asma de comienzo en el adulto puede ser atribuido al medio laboral. El asma ocupacional puede ser utilizada como un modelo satisfactorio del asma de comienzo en el adulto. Aunque escasos en nmero y limitados a unas reducidas actividades laborales, los estudios de cohorte han encontrado que el riesgo para desarrollar asma ocupacional est menos determinado por la susceptibilidad individual (atopia, tabaquismo, fenotipo HLA) y ms por el nivel de exposicin a sus agentes causales. En general, a mayor exposicin mayor riesgo, y por ello cuando disminuye el nivel de exposicin se reduce la incidencia de la enfermedad. A finales del siglo XX, en el mundo occidental se produjo un descenso en la prevalencia de enfermedades respiratorias laborales,
por ejemplo las neumoconiosis. En contraste con ello, comenz a aumentar la prevalencia y la incidencia del asma ocupacional6. Esto puede ser debido en parte a la introduccin en el medio laboral de nuevos agentes inductores de asma. Es interesante destacar que mientras se produca este incremento de prevalencia del AO, tambin se produjo simultneamente un aumento en la prevalencia del asma en la poblacin general. Cuando valoramos estudios epidemiolgicos, debe tenerse en cuenta la metodologa utilizada. Frecuentemente se ha estudiado la epidemiologa del AO a partir de los datos extrados de los estudios de sensibilizacin a los inductores de AO, valorando especficamente las determinaciones de IgE e IgG. As mismo, se han estudiado los sntomas respiratorios relacionados con el trabajo mediante cuestionarios dirigidos a las distintas profesiones de riesgo. Destacamos los empleados en laboratorio de animales, fbricas de pan, procesados de cangrejo blanco y otros alimentos marinos, procesado de alimentos, trabajo en granjas, trabajadores de la seda, soldadores, trabajadores con ltex, de alfombras, industria farmacutica, produccin y/o utilizacin de plsticos, pintura en aerosol, peluqueras que manejan tintes, produccin de resinas, trabajadores con semillas, tintes de tejidos textiles, hospitales, etc. En cualquier caso, puede deducirse que la estrategia para identificar los casos mediante cuestionarios y herramientas dirigidas a estudios fisiopatolgicos, inmunolgicos y funcionales debe mejorarse en el futuro7.
3. ETIOLOGA Y PATOGENIA
das, por ejemplo, en las fbricas de detergentes. Estos hechos nos hacen deducir que existen factores genticos que predisponen a padecerlo. La aproximacin a estos factores genticos es compleja y los conocimientos actuales son incipientes. Se precisan estudios epidemiolgicos de alelos compartidos y anlisis de segregacin. Secundariamente se han enfocado estudios con bancos de ADN destacando los factores que deben ser considerados a la hora de escoger especmenes apropiados para genotipado. El AO, como el asma en general, es una enfermedad multifactorial todava con un conocimiento en evolucin progresiva. Gran parte de la informacin que se ha obtenido se basa en pequeas muestras, usando diferentes estrategias para el reclutamiento de los sujetos8.
3.2. Factores ambientales (agentes etiolgicos)
Los factores ambientales incluyen caractersticas intrnsecas del agente causal, intensidad de la exposicin, y duracin de la exposicin. Se han descrito ms de 250 agentes ocupacionales con capacidad de inducir AO, slo un pequeo grupo de ellos son la causa de la gran mayora de AO.
3.2.1. Agentes de alto peso molecular
El desarrollo de AO inmunolgica resulta de una interaccin compleja entre factores genticos individuales y factores ambientales (agentes etiolgicos).
3.1. Factores genticos
Slo un grupo reducido de la poblacin expuesta a agentes ocupacionales, alrededor del 5%, llegarn a sufrirlo. Hay que descartar la exposicin a agentes ocupacionales muy potentes como las sales de platino y las enzimas emplea-
Las sustancias de alto peso molecular actan como antgenos. Algunos AAPM son potentes alergenos y tienen capacidad enzimtica como las proteasas de cistena y serina de los caros y las enzimas utilizadas en la panadera (alfa amilasa y celulasa). Las enzimas son protenas con altsimo poder alergnico, y son causa comn de AO en diversas industrias. Los trabajadores de la industria de los detergentes se sensibilizaron en gran nmero y sufrieron AO. Posteriormente, y gracias a procedimientos industriales que encapsularon estas enzimas, se ha reducido drsticamente el grado de exposicin y como consecuencia de sensibilizacin. Otros agentes etiolgicos de alto peso molecular con gran capacidad de producir rinitis y/o AO son las protenas derivadas de animales mamferos. La poblacin susceptible por trabajar con ellos son empleados de laboratorios de investigacin, veterinarios y granjeros expuestos a pequeos roedores (ratas, ratones,
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cobayas, visones y conejos), perros, gatos, caballos, cabras o vacas. Los alergenos de los pequeos roedores son protenas derivadas de la orina tales como fracciones prealbmina y _2microglobulina. Estos animales presentan una microalbuminuria fisiolgica. La prevalencia de sensibilizacin atpica a aeroalergenos derivados de estos animales puede ser de hasta el 30%, aunque la prevalencia de AO es menor, no superando el 15%. La industria de los alimentos es fuente de numerosos agentes etiolgicos de AO. En el caso de los panaderos e industrias afines, no slo tenemos protenas de la harina de cereales (albminas, globulinas, gliadina, glutenina), sino tambin de malta y soja. As mismo, enzimas aadidas a la harina como mejorantes (_-amilasa fngica, celulasa), caros de almacenamiento (Lepydoglyphus destructor, Tyrophagus putrescentiar, Acarus siro, etc.) y hongos (Alternaria a, Aspergillus spp). Tambin es preciso recordar numerosas especias de diverso origen botnico (pimienta, pimentn, mostaza, ajo liofilizado, canela, etc.). Otros aditivos de origen animal como el rojo cochinilla o rojo carmn, un colorante natural derivado de las hembras desecadas del insecto Dactylopius coccus costa, aadido a la masa del chorizo o de otros embutidos para incrementar su color rojo. El ltex de la goma natural del rbol Hevea brasilensis es la materia prima en la fabricacin de guantes de ltex y otros utensilios de gomas utilizados diariamente por millones de trabajadores sanitarios en todo el mundo. Debido a la existencia de alergenos comunes compartidos con ciertos alimentos (sensibilidad inmunolgica cruzada) de origen vegetal como el aguacate, pltano, castaa y kiwi, entre otros, las personas alrgicas al ltex pueden sufrir, tras la ingesta de estos alimentos, reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE, en ocasiones graves. La exposicin inhalativa a los alergenos del ltex se ve muy favorecida por el uso de guantes con polvo de almidn en su interior.
3.2.2. Agentes de bajo peso molecular
quirir capacidad inmunognica (hapteno + carrier = antgeno completo). Slo una minora de las miles de sustancias qumicas utilizadas en la industria actual tiene capacidad de inducir asma9. Debido a sus mltiples aplicaciones los isocianatos son los ABPM responsables del mayor nmero de AO. Los diisocianatos son sustancias qumicas altamente reactivas que polimerizan fcilmente con otros componentes para formar espuma de poliuretano, adhesivos y fibras de plstico entre otros materiales. Los ms comnmente utilizados en la industria son el disocianato de tolueno (TDI), el diisocianato de hexametileno (HDI), el diisocianato de difenilmetileno (MDI) y el diisocianato de naftaleno (NDI). Los trabajadores expuestos a los diisocianatos son aquellos que inyectan espuma de poliuretano, que se utiliza como aislante en viviendas, naves industriales, barcos, roulottes, asientos de coches, colchones, etc. Igualmente, los operarios que emplean pintura en spray y los barnizadores. En conjunto, estos agentes son la principal causa de AO. Los anhdridos ftlico (PA), tetracloftlico (TCPA), trimeltico (TMA) son anhdridos cidos utilizados ampliamente en el proceso de fabricacin de las resinas epoxy, muy empleadas en la industria de plstico, en la fabricacin de tintas de impresin, adhesivos, etc. En la Tabla II se citan algunos de los agentes ocupacionales, tanto de alto como bajo peso molecular, que ms frecuentemente desencadenan AO, as como las profesiones en que se utilizan estos agentes10. El grado de exposicin al agente inductor del AO es la variable que ms influye en el inicio de la enfermedad. En general, y de forma muy clara en el caso de los isocianatos, las exposiciones mximas o pico son ms relevantes en el inicio del AO que las exposiciones continuadas a bajas concentraciones.
3.3. Patogenia del asma ocupacional
Se considera ABPM a toda sustancia orgnica o inorgnica con un peso molecular inferior a 1.000 daltons. La caracterstica intrnseca de los ABPM es que son haptenos que deben unirse a macromolculas carrier para ad676
En la actualidad todava no es conocido el porqu una protena o una sustancia qumica estimulan la sntesis de IgE o producen otro tipo de respuesta inmunitaria (p. ej., citotoxicidad) en los sujetos susceptibles. En el AO
TABLA II
Algunos agentes implicados de forma frecuente en el AO
Agente Protenas animales Epitelio y orina caros de depsito Deyecciones, plumas, caros aves Enzimas de bacillus subtilis Protenas vegetales Harinas de cereales, _-amilasa, celulasa Harina de cereales y de soja Serrn de madera Colofonia Ltex Agentes qumicos inorgnicos Sales de platino, vanadio Sales de persulfato Agentes qumicos orgnicos Frmacos (antibiticos, piperacina, cimetidina, salbutamol, metildopa) Desinfectantes (cloramina T, glutaraldehdo) Enflurano Parafenilendiamina Isocianatos, anhdridos cidos Resina epoxy, etilaminas Acrilatos
Ocupacin Trabajadores con animales Granjeros, ganaderos Granjeros avcolas Industria de detergentes Panaderos Granjeros, panaderos Carpinteros y aserraderos Soldadores Personal sanitario, manufactura de goma Trabajadores de chapado, niquelado Peluquera Produccin de medicamentos Personal sanitario Anestesiologa Industria cosmtica, tintes Industria del plstico, pinturas, barnices, automvil Dentistas, manipuladores de pegamentos
inmunolgico siempre hay un perodo de latencia que oscila entre varios meses y muchos aos. Durante este perodo se produce una sensibilizacin que, en el caso de los AAPM, es mediada por IgE. Una vez inhalado el agente sensibilizador se une a la IgE especfica en la superficie de los mastocitos, los basfilos y, probablemente, tambin de los macrfagos, eosinfilos y plaquetas. La reaccin entre antgeno e IgE provoca la cascada de acontecimientos responsable de la activacin de clulas inflamatorias (mastocitos, eosinfilos, macrfagos y clulas T) y de la sntesis y liberacin de una serie amplia de mediadores inflamatorios preformados ad hoc, que interactan con las clulas diana de la va area y dan lugar al desarrollo de asma. Mucho menos conocidos son los mecanismos inmunolgicos involucrados en la fisio-
patologa del AO por ABPM. Solamente en algunos de ellos, como las sales de platino, las sales de persulfato y los anhdridos cidos, el AO est mediada por un mecanismo inmunolgico clsico de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE. Los ABPM son sustancias altamente reactivas que forman uniones covalentes estables con fracciones hidroxil (OH), amino (NH2) y tiol (S) de protenas presentes en las vas areas. Los isocianatos constituyen el prototipo de ABPM. Se unen a protenas como la tubulina ciliar, actina o albmina. Los isocianatos estimulan el crecimiento y activacin de clulas mononucleares de sangre perifrica (CMSP) de enfermos con AO por isocianatos. Por el contrario, no estimulan las CMSP de trabajadores no asmticos expuestos, ni de asmticos atpicos y no atpicos11.
677
Varias lneas de investigacin han demostrado que los linfocitos T estn directamente involucrados en la patognesis de AO por ABPM. Ciertas subpoblaciones de clulas T antgeno-especficas son secuestradas en los pulmones de trabajadores con AO causada por isocianatos, sufriendo una expansin clonal despus de una exposicin suficiente al agente causal. Las muestras de biopsias bronquiales de trabajadores con AO por isocianatos han revelado un infiltrado linfoctico con predominio CD+8 (linfocitos T citotxicos), muy diferentes al infiltrado CD+4 TH2 del AO por agentes de alto peso molecular. Los clones de linfocitos T CD8+ en el AO por ABPM producen grandes cantidades de IL-5 e IFN-a pero no de IL-4 ni IL-13. Esto se entiende a sabiendas de que los linfocitos TCD8+ humanos pueden expresar un patrn mixto de citocinas TH1 (IFN-a) o TH2 (IL-5)12. Otros investigadores han demostrado un incremento en la actividad quimiotctica para neutrfilos, asociada con reclutamiento y activacin de estas clulas proinflamatorias durante las reacciones asmticas causadas por isocianatos. Igualmente, se han encontrado incrementos significativos en el nmero de eosinfilos y neutrfilos en el esputo de los trabajadores con AO despus de la exposicin inhalativa a agentes sensibilizantes de bajo peso molecular13. Anees et al. sugieren que el AO por ABPM podra diferenciarse en dos variantes: eosinoflica y no eosinoflica, aunque en ambos grupos se encuentra una neutrofilia significativa en el esputo. Estos hallazgos indican que los neutrfilos estn involucrados en la patognesis del AO por ABPM, contrastando con el dogma eosinoflico del asma14. Incluso algunos estudios recientes han cuestionado el protagonismo central del eosinfilo en el asma en general al no encontrar inflamacin eosinoflica en el 50% de los asmticos convencionales. Este asma no eosinoflica est asociada con neutrofilia e incremento de IL-8 en esputo. En este sentido, hemos de apuntar que: La patognesis del AO por ABPM sigue siendo incierta. Algunos clones de linfocitos T CD+8 (citotxicos), con un perfil de citocinas bien de678
finidas (IL-5, IFN-a), estn involucrados en la patognesis del AO por ABPM, claramente diferenciados de los que operan en el asma atpica. Es importante considerar el protagonismo de la quimiocina IL-8, potente factor quimiotctico especfico para el neutrfilo y de la neutrofilia consecuente, en la patognesis del AO por ABPM.
4. CLNICA
La clnica del AO es similar a la del asma en general y remitimos al lector al captulo correspondiente de asma. Es necesario reflejar en la anamnesis si existe la posibilidad de contacto en el medio laboral con un agente causal de AO. Se debe preguntar al paciente los perodos de tiempo en que puede inhalarlo, ya que este contacto puede ser solamente de horas y durante uno o varios das a la semana; el resto de los das de la semana puede estar asintomtico al no inhalar el agente causal. Es preciso investigar el patrn tpico de exacerbacin-remisin de sntomas en relacin con los perodos de exposicin-excedencia laboral (por fiestas, vacaciones o baja por enfermedad). Es importante conocer que los agentes de bajo peso molecular producen, con frecuencia, reacciones tardas unas 4 a 8 horas despus de inhalar el agente causal; pueden presentar los sntomas por la noche, en su casa, aparentemente sin relacin con el ambiente laboral. La exploracin fsica y el estudio funcional respiratorio pueden ser normales fuera de la exacerbacin, como en el asma en general. Tambin podemos encontrarnos en la situacin opuesta, con sntomas y una espirometra con patrn obstructivo a pesar de llevar varios das el paciente sin su actividad laboral15.
5. DIAGNSTICO
El diagnstico del asma ocupacional constituye un reto. Se basa en un estudio escalonado en el que la complejidad de los mtodos de investigacin puede variar dependiendo de los recursos de que dispongamos. Los esquemas para la confirmacin objetiva de AO han sido
propuestos por Malo y Chan Yeung16, sin embargo existe una gran variabilidad en la manera de utilizar los test objetivos en funcin de los recursos, el pas, la especialidad del mdico y los requerimientos mdicos legales. En algunos pases una historia sugestiva y la reactividad cutnea a la harina de trigo pueden ser suficientes para aceptar un diagnstico de AO por harina de trigo en un panadero. Sin embargo, sabemos que la sensibilizacin a la harina y la aparicin de sntomas no indican con seguridad que estemos ante un caso de asma ocupacional. En un reciente estudio realizado en Francia se recogieron los datos de 559 pacientes diagnosticados de AO. Los registros de flujo expiratorio mximo (FEM) fueron evaluados en una tercera parte, la sensibilizacin inmunolgica especfica en menos de la mitad de los casos y se realizaron provocaciones inhalativas especficas slo en el 10%. Por comparacin, en Italia las provocaciones tanto en el lugar de trabajo como en el laboratorio parecen utilizarse ms a menudo17. El diagnstico del asma ocupacional requiere estudiar una serie de puntos o escalones que, interpretados de forma adecuada, conducen a un diagnstico etiolgico18 (Fig. 3). Lo primero que se debe demostrar es la existencia de asma. Una historia clnica sugestiva asociada con alteraciones funcionales pulmonares,
detectadas en el perodo sintomtico, prueba broncodilatadora positiva y/o amplias fluctuaciones en los valores del FEM nos darn el diagnstico de asma. El segundo aspecto a considerar es la demostracin de una relacin de causa-efecto entre los sntomas de los pacientes y su ambiente laboral. El patrn de exacerbacin-remisin de los sntomas en relacin con los perodos de exposicin-excedencia laboral es caracterstico de AO. En los casos en que se disponga de una evaluacin seriada del FEM, el simple anlisis visual de la grfica obtenida puede ser suficiente para emitir un diagnstico de AO (Figs. 1 y 2). El anlisis visual ha sido considerado el mejor mtodo para el anlisis de los resultados. Se ha demostrado que si la monitorizacin seriada del FEM est realizada correctamente constituye una prueba diagnstica ms sensible y especfica que la medicin seriada de la HRBI con metacolina o histamina, sola o asociada con la determinacin del FEM19. Sin embargo, la monitorizacin del FEM tiene una serie de limitaciones ya que requiere un total cumplimiento y honestidad por parte del paciente. A pesar de ello, es fcil reconocer la alteracin voluntaria de los datos, no consiguen engaar al mdico experto, pero impiden utilizar este mtodo diagnstico en esos casos. Se requiere mucho
FEM (l/min) 500 400 300 200 100 0 Baja Trabajo

Retirada del puesto de trabajo
Das de la semana
Figura 1. Monitorizacin de FEM durante los 14 primeros das de baja laboral y posteriormente durante los das de su trabajo habitual hasta el cambio de puesto de trabajo. El anlisis visual de las grficas permite valorar el patrn ocupacional. 679
Tiempo 0 % Descenso FEV1 10 20 30 40 50 60 Salbutamol

10 min 20 min 30 min 45 min 60 min 2h 4h 6h 8h 10 h 12 h
Harina de trigo
Figura 2. Grfica de modificaciones del FEV1 tras una provocacin bronquial especfica con harina de trigo. Se produce una respuesta dual: precoz con cada del FEV1 en los 20 primeros minutos y tarda con descenso del FEV1 a las 4 horas.
tiempo hasta la obtencin de resultados, alrededor de cuatro semanas. Este tiempo es necesario para estudiar un perodo de baja laboral y un perodo de trabajo. Existen pacientes que no pueden ausentarse durante varias semanas de su puesto de trabajo, como autnomos, contratos temporales o porque hayan abandonado su trabajo con anterioridad. Por ltimo, la monitorizacin del FEM no es capaz de relacionar los sntomas de asma con un agente especfico, no aportan el diagnstico especfico de AO. El tercer punto es demostrar sensibilizacin a algunos de los alergenos presentes en el medio laboral del paciente. Aunque un paciente puede estar expuesto a un solo agente inductor de AO, es posible que la exposicin sea a mltiples agentes. Para demostrar sensibilizacin utilizaremos las pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata (prick test) y/o la determinacin de IgE especfica. Previamente es preciso conocer los potenciales alergenos a los que se expone el paciente en su trabajo. As, por ejemplo, debemos saber que un panadero puede exponerse a harinas de cereales, malta, soja, caros de almacenamiento, hongos y enzimas utilizadas como mejorantes (alfa amilasa y celulasa). Una peluquera se expone a sales de persulfatos, utilizadas como decolorantes. Un ganadero puede exponerse a polvo de diversos granos de cereales o leguminosas, ca680
ros de almacenamiento, escamas drmicas de cucaracha, protenas de los animales que cra, etc. Es fundamental el conocimiento de estos agentes ocupacionales para llegar al diagnstico etiolgico del AO20. Establecido el diagnstico de asma y su relacin con el medio laboral, as como la sensibilizacin del paciente a un agente presente en el trabajo, puede considerarse realizado probablemente el diagnstico definitivo. Pero para tener una seguridad cientfica y legal es preciso recurrir a la prueba de provocacin bronquial especfica (PPBE), cuando sea factible, que es el patrn oro en el diagnstico de AO. Frente a esta PPBE deben validarse el resto de exploraciones complementarias. Es la nica prueba que permite confirmar el diagnstico etiolgico de AO con total certeza, hecho de enorme trascendencia en el pronstico de la enfermedad. Sus indicaciones son claras e incluyen el estudio de agentes ocupacionales nuevos o poco frecuentes, o la determinacin del agente etiolgico cuando exista una exposicin simultnea a varios agentes con capacidad de producir AO, o cuando existan litigios mdico-legales, o haya gran inters en conocer el alergeno ocupacional por parte del mdico o del paciente. Sin embargo, la PPBE es potencialmente peligrosa ya que puede desencadenar una reaccin asmtica intensa. Por tanto, slo debe realizarse en centros especializados bajo la supervisin de
ASMA OCUPACIONAL
Historia clnica y exposicin ambiental
P. cutneas (prick) y/o IgE especfica srica (RAST, CAP, ELISA)
Medicin de HRBI (metacolina/histamina)
Negativa
Positiva
Sigue en el trabajo
Ya no trabaja
Sigue en el trabajo
PPBE en laboratorio especializado
Positiva
Negativa
Reincorporacin al trabajo
PPBE en el trabajo o laboratorio y/o Monitorizacin seriada del FEM
Positiva
Negativa
No tiene asma
Asma ocupacional
Asma no ocupacional
Figura 3. Algoritmo diagnstico en el asma ocupacional. Tomado de15.
681
mdicos experimentados que controlen la concentracin del alergeno y la duracin de la exposicin, as como la funcin pulmonar21. De los tres modelos clsicos de respuesta bronquial descritos tras la PPBE (respuesta inmediata, dual y tarda) generalmente encontraremos una respuesta inmediata despus de la inhalacin de AAPM. Por el contrario, cuando la provocacin es realizada con ABPM, da lugar normalmente a una respuesta tarda entre las 4 y 12 horas post-provocacin. Cuando se aumenta la concentracin de la sustancia a inhalar o el tiempo de exposicin se incrementa la posibilidad de obtener una respuesta dual. Los nuevos mtodos de evaluacin de la inflamacin de las vas areas, como son el estudio del xido ntrico (NO) en el aire exhalado y el esputo inducido, estn siendo usados para evaluar los cambios inflamatorios en el AO tras provocaciones inhalativas en el laboratorio. Todava no han sido validados en esta nueva proyeccin22. Es necesario aumentar el nmero de estas pruebas diagnsticas, ya que todava el diagnstico se basa a menudo en la impresin clnica. El diagnstico diferencial del asma se estudia en otro captulo de este libro. Valoramos en este apartado el diagnstico diferencial del paciente que teniendo asma o una sintomatologa prxima al asma se plantea la duda de si este asma es inducida por el trabajo o agravada en el puesto de trabajo. Existen pocos estudios sobre el agravamiento de sntomas en el trabajo en pacientes diagnosticados de asma con anterioridad. La comparacin de los estudios realizados con este objetivo es difcil debido a las diferentes definiciones de asma. El objetivo de la mayor parte de los estudios sobre el asma es encontrar factores etiolgicos inductores de asma ocupacional y no los factores que desencadenan sntomas en los asmticos establecidos sin relacin con el asma ocupacional. Un estudio finlands23 basado en un cuestionario enviado a 2.613 asmticos entre 20 y 65 aos encontr que el 21% de los que respondieron referan sntomas asmticos agravados por el trabajo al menos semanalmente durante el mes anterior. La prevalencia de los sntomas de asma agravados por el trabajo se incrementaba con la edad y era frecuente entre los empleados adultos asmticos.
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6. HISTORIA NATURAL
Los pacientes diagnosticados de AO presentan rara vez historia de asma infantil. El perodo de latencia desde el comienzo de la exposicin al debut de los sntomas parece depender de la naturaleza del agente causal y es ms prolongado para los compuestos de alto peso molecular que para los ABPM24. El 50% de los pacientes desarrollan los sntomas en los dos primeros aos de exposicin. En la historia natural del AO inmunolgica, con perodo de latencia, destacamos las siguientes etapas o escalones desde el comienzo de la exposicin hasta pasados meses o aos de la separacin del agente causal: Comienzo de la exposicin. Sensibilizacin. Asma ocupacional que puede ser precedida o no por rinoconjuntivitis. Cese de la exposicin. Persistencia del asma. Existen numerosos estudios retrospectivos que indican que el abandono de la exposicin puede o no mejorar el asma y la HRB25-26. Los determinantes ms importantes de la recuperacin son la duracin total de la exposicin, la duracin de la exposicin despus del comienzo de los sntomas y la intensidad del asma en el momento del diagnstico.
7. TRATAMIENTO
La medida teraputica ms importante es el cese total de la exposicin al agente causal, lo cual implica cambio de puesto de trabajo o incapacidad laboral para aquellos trabajos que se relacionen con el agente ocupacional responsable del AO. Las personas que continan expuestas al agente causal, despus de ser diagnosticados de AO, generalmente empeoran. El uso de una mscara protectora durante la exposicin generalmente tampoco previene el empeoramiento. El tratamiento farmacolgico del AO es similar al del asma en general; es el recomendado en las directrices actuales en funcin de la gravedad. Debe hacerse durante el perodo de evaluacin ya que, en general, son precisas varias semanas para la realizacin de las pruebas
necesarias para el diagnstico. En bastantes casos, aunque el paciente est separado definitivamente del agente causal, puede persistir obstruccin bronquial y/o HRBI. En estos casos se deber tratar el asma residual como el asma en general en funcin de la clasificacin de su intensidad, por ejemplo siguiendo GINA. Es posible modular el desenlace mediante frmacos y se ha comprobado una leve mejora del asma cuando se utilizan esteroides inhalados despus de abandonar la exposicin27.
8. ASPECTOS MDICO-LEGALES
rie de controversias en relacin con el asma ocupacional28: Cul es la historia natural del asma ocupacional y de qu forma la exposicin al agente causal influye en el desenlace clnico? Cmo la historia natural del asma inducida por irritantes (SDVA) difiere del asma ocupacional mediada inmunolgicamente? Tienen las condiciones laborales un impacto significativo en el asma de forma independiente de la etiologa de la enfermedad? Qu importancia, en trminos sociales y econmicos, tiene la incapacidad laboral producida por AO? Qu papel tiene el clnico para reducir las consecuencias para la salud respiratoria del AO? Hasta qu grado los esquemas de seguros sociales y compensaciones consiguen buenos resultados en el AO y en el asma agravada por el trabajo?
10. BISINOSIS
El AO, que desde el punto de vista legal sera mejor denominar asma profesional de forma similar a otras enfermedades profesionales, est tipificada por la ley y existe una normativa legal que regula el derecho del trabajador a recibir una compensacin en caso de padecimiento. Este hecho aumenta el inters que tiene el diagnstico entre asma agravada en el trabajo y asma estrictamente profesional; en ocasiones es precisa la intervencin de mdicos, jueces, abogados, qumicos, tcnicos, etc. Cuando se confirma el diagnstico de AO se debe producir el cambio de puesto de trabajo y, si es posible, realizar revisiones peridicas. Si no es factible el cambio de puesto de trabajo se solicitar la incapacidad permanente. Existe la posibilidad de pensin de incapacidad vitalicia o indemnizacin a tanto alzado, as como la compatibilidad con otros trabajos donde no est presente el agente ocupacional responsable del AO. En caso de tener un diagnstico de certeza con prueba de provocacin bronquial especfica y a pesar de ello denegarse las posibilidades anteriores, cabe el recurso por la va judicial en los Juzgados de lo social.
9. IMPACTO SOCIOECONMICO Y SANITARIO DEL ASMA RELACIONADA CON EL TRABAJO
Cada vez existe una mayor evidencia de que el medio laboral contribuye en forma significativa a la prevalencia general del asma; pero en la actualidad se siguen produciendo una se-
Bisinosis es un trmino genrico que se aplica a la enfermedad aguda y crnica de las vas areas de aquellas personas expuestas en el trabajo a polvo vegetal resultante del procesamiento del algodn, lino, camo y otras fibras textiles. En la actualidad sigue siendo importante la produccin de algodn en todo el mundo. En Estados Unidos ms de 300.000 trabajadores estn directamente expuestos al polvo de algodn, principalmente en la industria textil, pero son millones a nivel mundial los trabajadores que estn expuestos a esos polvos vegetales. El procesamiento del lino y del camo mantiene industrias muy importantes en pases del tercer mundo que proporcionan productos textiles tradicionales. Otras profesiones estn tambin ligadas a la posibilidad de inhalar polvo de algodn como empaquetado, aceite de semilla de algodn, colchones, etc. En los pases occidentales, en el momento actual, la bisinosis tiene una prevalencia muy baja. Este logro se ha obtenido gracias a la reduccin de los niveles de polvo de algodn en los puestos de trabajo.
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Se presenta como un sndrome caracterizado por sntomas de tipo respiratorio similares al asma, con tos, tiraje torcico y aumento de la reactividad de las vas areas. Por otra parte, unos sntomas generales como fiebre, cefalea y malestar general. Todo ello de forma ms manifiesta tras la incorporacin al trabajo despus de una ausencia de varios das. Esta clnica relacionada con el trabajo determina una autoseleccin o transferencia del trabajador afectado fuera de los trabajos pulvgenos o enteramente fuera de la industria. Desde el punto de vista funcional respiratorio pueden producirse puntuales y ligeros descensos en los valores espiromtricos. As mismo descensos progresivos que pueden terminar en una alteracin pulmonar importante en las personas expuestas de forma prolongada a esos polvos. Han sido observadas unas relaciones lineales dosis-respuesta entre la prevalencia de bisinosis, descenso puntual del FEV1 y concentracin de polvo de algodn inhalado. Estos hallazgos han llevado a la regulacin de las concentraciones del polvo de algodn en los puestos de trabajo tanto en Estados Unidos como en otros pases29. La etiologa de la bisinosis sigue siendo desconocida. Una cuestin es su relacin con el polvo de vegetales, como el caso del algodn, y otra es profundizar en el agente causal y sus mecanismos patognicos. El mayor inters cientfico se centra en el papel de las endotoxinas como agente causal a partir de los estudios realizados por Rylander30. La endotoxina es un lipopolisacrido que se encuentra en la pared celular de las bacterias gramnegativas. Algunas bacterias gramnegativas son contaminantes habituales de los hilillos del algodn y se encuentran en altas concentraciones en la atmsfera en forma de polvo o de aerosol en los lquidos utilizados en las naves donde se est trabajando el algodn bruto. Los niveles de concentracin de endotoxinas dependen del grado de contaminacin del algodn, de la ventilacin de la nave y del proceso textil utilizado. La anatoma patolgica pulmonar se caracteriza por lesiones similares a la bronquitis crnica y el enfisema pulmonar. La metaplasia escamosa y el enfisema difuso son ms evidentes en las zonas prximas a los depsitos del polvo. Los datos patolgicos obtenidos prue684
ban consistentemente enfermedad bronquial, tanto en los grandes como en los pequeos bronquios, con lesiones tpicas de bronquitis crnica. Sin embargo, los datos sobre el enfisema son incompletos, aunque la evidencia histrica parece confirmarlo. Numerosos estudios en animales de experimentacin, sobre todo el hmster, han permitido valorar la produccin de infiltrados de neutrfilos en vas areas y en territorio pulmonar tras ser sometidos a la inhalacin de intensas concentraciones de polvo de algodn. En este modelo animal se han demostrado lesiones propias de bronquitis crnica y de enfisema leve. El control de polvo es fundamental para la prevencin de la enfermedad pulmonar, pero tambin la colocacin de los fumadores en reas con baja concentracin de polvo, revisin mdica peridica y las prcticas laborales apropiadas.
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Seccin V
Trastornos de la va area superior

41. Infecciones agudas de la va area superior 42. Rinitis y sinusitis 43. Lesiones de laringe y trquea
Seccin V 41
Infecciones agudas de la va area superior

Jess Molina Pars
1. FARINGITIS AGUDA 1.1. Concepto
Situacin clnica que cursa con dolor o molestias farngeas, producida por una inflamacin difusa de los folculos linfoides de la faringe, con participacin de la mucosa y de las estructuras subyacentes1.
1.1.1. Etiologa
En el 70% de los casos se produce por infeccin vrica, especialmente rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza y coronavirus. Tambin pueden aislarse los virus de EpsteinBarr, sarampin, rubeola y virus del herpes simple. Entre las causas bacterianas, el estreptococo beta hemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes) provoca el 30% de los casos. Hay otros agentes causales poco frecuentes, como pueden ser Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium diphteriae, anaerobios, hongos (cndida) y enterobacterias.
1.1.2. Epidemiologa
Causa alrededor de 4 millones de consultas en Espaa (el 20% de las peditricas). Es el
tercer cuadro respiratorio ms frecuente, despus del resfriado comn y de la traqueobronquitis aguda1. En nios pequeos, menores de 2 aos, los virus son los agentes ms habituales, provocando brotes en otoo e invierno, especialmente por virus respiratorio sincitial y parainfluenza. El virus influenza, sin embargo, afecta a todas las edades. La mononucleosis infecciosa (causada por el virus de EpsteinBarr) se presenta habitualmente entre los 15 y los 25 aos. Su diseminacin dentro de la misma familia es muy alta, afectando a la mayor parte de sus miembros. Entre 2 y 15 aos, el estreptococo del grupo A es la causa ms frecuente de faringitis. Su incidencia comienza a elevarse en septiembre, alcanzando su mxima actividad en los meses de invierno y principio de la primavera. Su punto ms bajo es en verano. La infeccin por esta bacteria precisa de un contacto estrecho con la persona infectada, y las posibilidades de contagio son mximas en el perodo agudo de la enfermedad; la infectividad de los portadores crnicos es mucho menor. En adultos, este agente supone un nmero inferior al 10% de los casos de faringitis, siendo de nuevo los agentes virales los ms fre689
cuentes. El resto de los virus generalmente no son epidmicos. En poblacin militar, la causa ms frecuente son los adenovirus, al principio del verano, del tipo 4, 3, 7 y 212,3.
1.1.3. Manifestaciones clnicas
na de Ludwig, tiroiditis, reflujo gastroesofgico y tumores orofarngeos y larngeos5.

1.1.5. Tratamiento
Suele tener un inicio brusco, con dolor, tos irritativa, garganta enrojecida y fiebre (ms frecuente en nios que en adultos). La faringitis vrica puede cursar tambin con exudados faringoamigdalinos, lo que dificulta el diagnstico diferencial con la estreptoccica. La presencia de rinitis, tos o conjuntivitis orienta tambin hacia una posible etiologa viral. Un enantema con lceras, vesculas y maculoppulas en el paladar blando o en la faringe tambin sugieren una causa viral, especialmente enterovirus; las lceras sugieren herpes simple. La mononucleosis infecciosa presenta adems linfadenopatas, esplenomegalia y linfocitosis. El estreptococo beta hemoltico del grupo A provoca habitualmente exudados farngeos de aspecto amarillento, adenopatas cervicales dolorosas y fiebre elevada, aunque no hay tos. La vula se encuentra edematosa y rojiza. Tambin sugiere esta causa la aparicin de lesiones en anillo en el paladar blando, con centro amarillento, sobreelevadas con halo hemorrgico2,3.
1.1.4. Diagnstico y diagnstico diferencial
Cuando la causa es vrica, se trata de un proceso clnico autolimitado, por lo que se precisan nicamente medidas de soporte, analgsicos y antipirticos. Si el causante es el estreptococo, el tratamiento de eleccin es la penicilina V durante diez das para erradicar el germen (250 mg 2-3 veces al da en nios o 500 mg 2 veces al da en adolescentes o adultos), o bien una inyeccin intramuscular nica de penicilina G benzatina (600.000 unidades en pacientes por debajo de 27 kg o 1.200.000 en pacientes por encima de ese peso). Se utilizar eritromicina en enfermos alrgicos a la penicilina, o clindamicina cuando se tolera mal la eritromicina. Actualmente, la afectacin sistmica (complicaciones supuradas y no supuradas) producida por la faringitis estreptoccica es muy rara en nuestro medio.
2. RESFRIADO COMN O CORIZA 2.1. Concepto
Cuadro leve de enfermedad de la va area superior que cursa con malestar general, obstruccin y secrecin nasal, lagrimeo, dolor de garganta y tos6.
2.2. Etiologa
El diagnstico etiolgico es complicado. Se precisan tcnicas microbiolgicas de cultivo de exudado farngeo o tests rpidos para detectar antgeno estreptoccico, que deberan utilizarse slo cuando la probabilidad de faringitis estreptoccica es elevada (dos o ms criterios de Centor4). Estos criterios se utilizan para el diagnstico diferencial: exudados farngeos, fiebre y adenopatas regionales; en ausencia de tos es altamente probable que la etiologa sea estreptoccica. Puede provocar una leucocitosis con desviacin izquierda en la analtica sangunea. La existencia de linfocitosis con cambios atpicos de las clulas mononucleares en sangre perifrica sugiere mononucleosis infecciosa. Desde el punto de vista clnico, debe realizarse diagnstico diferencial con la epiglotitis, absceso retrofarngeo y periamigdalino, angi690
El germen ms frecuentemente aislado es el rinovirus (30-50% de los casos), del que se han aislado ms de 100 serotipos diferentes (Tabla I).
2.3. Epidemiologa
Es posiblemente la infeccin respiratoria ms frecuente y contagiosa conocida. Afecta a un gran nmero de personas, lo que supone un elevadsimo nmero de consultas (25 millones en Estados Unidos en el ao 2000). Causa tambin una alta frecuencia de bajas laborales y ausencias al colegio (en Estados Unidos genera 20 millones de das de trabajo perdidos y 22 millones de ausencias escolares)6.
TABLA I
Etiologa del resfriado comn6
Rinovirus Coronavirus Influenza Virus respiratorio sincitial Parainfluenza Adenovirus Enterovirus Desconocida
30-50% 10-15% 5-15% 5% 5% < 5% < 5% 20-30%
La duracin media es de 7-10 das, aunque algunos pacientes pueden mantener sntomas hasta tres semanas despus. La fiebre es poco frecuente en adultos. En ocasiones puede producir complicaciones, como otitis media, sinusitis o agudizaciones de otros procesos respiratorios crnicos como asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
El perodo de incubacin es de uno a tres das. Se transmite por va area, especialmente estornudos, y por autoinoculacin nasal o conjuntival, generalmente causado por dedos contaminados, por lo que es imprescindible una rigurosa higiene personal, una ventilacin adecuada de los domicilios de los afectados y evitar el contacto directo con personas que estn pasando la infeccin. El agente causal vara segn la edad, la estacionalidad y los mtodos de deteccin. Los rinovirus provocan hasta el 80% de estos procesos durante el otoo-invierno, disminuyendo claramente su incidencia a partir de la primavera. El nmero de episodios y su intensidad va descendiendo con la edad, de forma que nios menores de 2 aos tienen entre 5 y 8 catarros al ao, cifra que en adultos es de 2 a 4.
El diagnstico es clnico. Sin embargo, en nios pequeos, generalmente con enfermedad de base, en ocasiones es difcil distinguir el cuadro de una posible complicacin o de un proceso bacteriano ms agresivo. Ante estas situaciones puede ser preciso realizar radiografas de trax o de senos, como pruebas ms habituales. Uno de los problemas de diagnstico diferencial ms frecuente es con la faringitis estreptoccica, que muchos pacientes interpretan como catarros, aunque en sta no suele darse una descarga nasal tan importante. Mtodos para identificar virus con seguridad son el aislamiento del mismo en cultivos (considerado el gold standard), la deteccin antignica o la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
2.6. Tratamiento
Los sntomas estn causados por la respuesta inflamatoria a la infeccin viral. La enfermedad pasa habitualmente por tres fases: un estadio seco, con malestar general, escalofros, cefalea, astenia, inapetencia, picor de garganta, sequedad nasal y estornudos; tras unas horas se produce el estadio catarral, en el que aparece la tpica congestin nasal y secrecin acuosa (producida por vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular), lagrimeo, mialgias, voz nasal y febrcula; por ltimo, el estadio mucoso, en el que van disminuyendo los sntomas generales y todos los locales, pero persiste la tos irritativa, causada por la obstruccin nasal, la rinorrea posterior y el aumento de la viscosidad del moco.
Dado el gran nmero de posibles agentes causales y sus diferentes mecanismos patognicos, no existe tratamiento eficaz definitivo. Habitualmente se utilizan analgsicos y antipirticos como tratamiento sintomtico, sin acortar su duracin. Pero hay estudios que indican que su utilizacin favorece que los pacientes mantengan su actividad, por lo que aumentara la posibilidad de transmisin, o que el cido acetilsaliclico alarga el tiempo de eliminacin del virus. Por ello, algunos autores recomiendan usar ibuprofeno como analgsico. Los antihistamnicos se han utilizado con frecuencia, ms por su efecto anticolinrgico que por el propio efecto antihistamnico, aunque los ltimos trabajos publicados no recomiendan su uso7. El bromuro de ipratropio nasal puede disminuir la rinorrea acuosa. Pueden usarse descongesti691
vos slos o asociados a antipirticos, pero slo resultan discretamente tiles los primeros das. Los antibiticos no estn indicados, salvo complicaciones bacterianas, ya que su excesiva utilizacin es fuente de efectos secundarios, aumento de resistencias bacterianas y, adems, no acortan el perodo sintomtico8,9. Los corticoides tpicos tampoco aportan beneficios clnicos, incluso aumentan el riesgo de otitis media. Los antitusivos, mucolticos o gluconato de zinc han demostrado una pobre eficacia. Es poco probable que el tratamiento antivrico, slo disponible actualmente contra el virus influenza, est justificado en un problema de salud leve y de corta duracin. Cuando se administran en las primeras 48 horas parece disminuir la duracin de los sntomas en 1-2 das. Podra estar indicado en personas de alto riesgo de complicaciones. Oseltamivir puede reducir en un 40% los episodios de otitis media aguda en nios. Se han estudiado antivirales frente a rinovirus, que bloquean los receptores celulares ICAM-1, pero los resultados han sido modestos. Actualmente, pleconaril y ruprintrivir, administrados en las primeras 2436 horas, podran ser eficaces contra rinovirus y enterovirus, reduciendo la duracin del proceso. Parece que el tratamiento preventivo con vitamina C o extractos de la planta Echinacea tampoco resulta eficaz6,10.
3. GRIPE 3.1. Concepto
alargarse a 3 das. El tipo A causa brotes anuales de enfermedad, y cada 2-3 aos alcanza proporciones epidmicas. Se presentan pandemias cada 10 aos. El tipo B surge de forma espordica o en brotes localizados. El tipo C rara vez se diagnostica. Las epidemias por influenza ocurren generalmente durante el invierno, causando una importante mortalidad y morbilidad (36.000 muertes11 y 114.000 hospitalizaciones en Estados Unidos en el ao 200312). Son susceptibles todos los grupos de edad, aunque en pacientes con enfermedades crnicas las complicaciones, incluso la muerte, son ms frecuentes. A pesar de ello, las tasas de vacunacin en asmticos entre 18 y 64 aos son bajas, poblacin de alto riesgo para complicaciones por gripe13. Debe recomendarse la vacunacin del personal sanitario, pues se asocia con un claro descenso de la morbi-mortalidad tanto de los propios sanitarios como de los pacientes; pero, a pesar de estos beneficios, las tasas de vacunacin de profesionales sanitarios en Estados Unidos apenas alcanzan el 38%14. El principal mecanismo de transmisin es por va area (tambin por contacto o fomites), motivo por el que el principal factor predisponente para las epidemias es el hacinamiento2.
Infeccin respiratoria de inicio brusco provocada por el virus influenza.

3.2. Etiologa
Son muy variables. Inicialmente pueden ser difciles de distinguir de un catarro comn. Los sntomas suelen presentarse bruscamente, con fiebre alta durante las primeras 24-36 horas, mialgias importantes, dolor de garganta, cefalea, tos y decaimiento general15. Son frecuentes la congestin conjuntival y el lagrimeo.
3.5. Diagnstico
Existen tres tipos antignicos del virus de la influenza, el A, el B y el C. Es una enfermedad recurrente debido a las continuas variaciones antignicas de las glucoprotenas N (neuraminidasa) y H (hemaglutinina) de la cpsula.
3.3. Epidemiologa
La gripe tiene un perodo de incubacin muy corto, entre 18 y 36 horas, que puede
692
Se basa en la sospecha clnica, dentro de un contexto epidemiolgico concreto. Actualmente se comercializan tests rpidos para determinar virus influenza A y B. Alguno de ellos tiene una sensibilidad superior al 70% y una especificidad por encima del 90% frente a antgenos virales. Su resultado podra orientar las decisiones clnicas, pero no se realizan habitualmente.
3.6. Tratamiento
4.3. Epidemiologa
Dos intervenciones disminuyen su impacto, la inmunizacin con vacunas inactivas o el tratamiento y la profilaxis con antivirales, especialmente con inhibidores de la neuraminidasa. La vacunacin antigripal es la medida ms eficaz para prevenir la morbilidad y mortalidad de la gripe en cualquier grupo de edad16. Debe recomendarse en pacientes con enfermedades crnicas, especialmente cardiacas, respiratorias o metablicas (diabticos17), y personal sanitario. En Estados Unidos se ha comercializado una vacuna con virus atenuados, intranasal, ms cara, indicada inicialmente para personas entre 5 y 49 aos18. En cuanto a los inhibidores de la neuraminidasa, concretamente zanamivir y oseltamivir19,20, reducen la duracin de los sntomas (favoreciendo el retorno a la actividad habitual), en poblacin por intencin de tratar (ITT), entre 0,4 y 1 da en adultos y nios sanos, con una reduccin de la odds ratio de complicaciones que precisan antibiticos del 29-43%. Pero los resultados de los ensayos clnicos randomizados no puede hacerse extensiva a poblacin de alto riesgo y a todas las estrategias de prevencin19. Son necesarios ms estudios sobre coste-efectividad, buscando los grupos de poblacin que podran beneficiarse de este tratamiento, o de la combinacin de los ya existentes20,21.
4. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA (CROUP) 4.1. Concepto
Se presenta en cualquier edad, pero es especialmente frecuente en nios pequeos en edad preescolar (afecta al 2% de este grupo de edad), entre 6 meses y 4 aos, con un pico de incidencia entre los 12 y los 24 meses. Es ms frecuente en otoo e invierno, y en nios varones (3:2). El cuadro dura habitualmente entre 3 y 5 das. En adultos su presentacin es rara, pero parece que puede ser ms grave22.
Inicialmente, puede debutar como un cuadro de coriza, tras el que aparece tos, seca y luego productiva, disfona y disnea de inicio agudo, con el caracterstico estridor inspiratorio. Los sntomas suelen ser ms intensos durante la noche. Con frecuencia se trata de un cuadro autolimitado, pero si la disnea y el estridor progresan, puede aparecer tiraje intercostal y supraclavicular, hipoxemia e, incluso, distrs respiratorio grave.
Proceso inflamatorio de origen infeccioso que afecta a laringe, trquea y bronquios.

4.2. Etiologa
El diagnstico es clnico. La oximetra no debe sustituir nunca a la valoracin clnica inicial. Algunos describen una opacidad en reloj de arena en la regin subgltica de la trquea, visible en la radiografa lateral de cuello, debido al edema en esa zona, pero la informacin que aporta no es relevante. Debe diferenciarse de la obstruccin por cuerpos extraos, epiglotitis, traquetis bacteriana, angioedema o laringoespasmo.
4.6. Tratamiento
La causa ms frecuente es viral, habitualmente virus respiratorios como parainfluenza 1 (el ms frecuente, predomina en otoo), adenovirus, coronavirus, rinovirus, virus respiratorio sincitial e influenza (A y B), ms frecuentes en invierno. Es poco habitual la causa bacteriana, especialmente estreptococo beta hemoltico, estafilococo aureus o micoplasma.
Inicialmente lo ms importante es determinar el grado de obstruccin de la va area, para valorar una posible derivacin hospitalaria urgente (Tabla II). Se recomienda aportar aire fro y hmedo. La utilidad de los corticosteroides, tanto va sistmica (0,3-0,6 mg/kg de dexametasona o equivalente) como inhalatoria, es controvertida, con autores a favor de su
693
TABLA II
Factores de riesgo para la derivacin hospitalaria
Historia de obstruccin grave de la va area anterior al episodio actual Menor de 6 meses Existencia de distrs respiratorio Pobre respuesta al tratamiento inicial Episodio repetido en las 24 horas previas Duda diagnstica
uso y otros que mantienen que pueden mejorar los sntomas (dependiendo de la gravedad), pero que no influyen en la evolucin del cuadro viral23-26. La epinefrina racmica o la lepinefrina inhalada deben utilizarse ante un distrs moderado-grave.
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Seccin V 42
Rinitis y sinusitis
Joaquim Mullol i Miret
RINITIS ALRGICA 1. CONCEPTO, DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La rinitis alrgica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal causada por un mecanismo inmunolgico mediado o no por inmunoglobulina E (IgE). La clasificacin clsica de la rinitis alrgica diferencia entre rinitis estacional si los alergenos son estacionales (plenes primaverales o/y otoales), rinitis perenne si los alergenos estn presentes la mayor parte del ao en el hogar (caros, cucarachas, hongos, animales de compaa) o en el lugar de trabajo (animales de laboratorio, harinas, ltex). Segn el reciente documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma)1, la rinitis alrgica se clasifica segn la duracin de sntomas en intermitente o persistente y segn la gravedad de los sntomas y la afectacin de la calidad de vida del paciente en leve o moderada-grave (Fig. 1). La rinitis puede
adems complicarse o asociarse con asma, sinusitis, conjuntivitis y otitis. Un 30-40% de los pacientes con rinitis tienen adems asma y ms del 80% de los pacientes con asma padecen adems de rinitis. Todo ello sugiere que las causas de la inflamacin de la mucosa nasal tambin lo son de otras mucosas, haciendo pensar en una enfermedad que va ms all de la simple afectacin de un rgano, apareciendo el concepto de una va nica, una enfermedad nica.
2. EPIDEMIOLOGA
En los pases industrializados, la rinitis alrgica afecta al 20-30% de la poblacin general, a unos 55 millones de personas (10-20%) en la Unin Europea2,3 y a unos 50 millones de personas (20-30%) en Estados Unidos4. Hay un constante aumento de los costes directos e indirectos de la rinitis alrgica, siendo de unos 5.000-7.000 millones de euros al ao en Estados Unidos4 y de unos 3.000-4.000 millones
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Intermitente
) 4 das a la semana ) 4 semanas
Persistente
> 4 das a la semana y > 4 semanas
Leve
Sueo normal No se altera la actividad diaria, deporte, tiempo libre Escuela y trabajo normal No sntomas molestos
Moderada-grave
uno o ms tems
Sueo alterado Alteracin de la actividad diaria, deporte, tiempo libre Escuela y trabajo alterados Sntomas molestos
Figura 1. Clasificacin de la duracin y la gravedad de la rinitis alrgica segn ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma)1.
de euros por ao en la Unin Europea3. La rinitis se manifiesta por picor nasal, estornudos, rinorrea y obstruccin nasal.
En la rinitis alrgica la inflamacin nasal es causada por unas protenas denominadas alergenos, mientras que en la rinitis no alrgica la causa de la inflamacin no puede ser atribuida a dicho alergenos (Tabla I). En la rinitis alrgica estacional, los plenes primaverales y otoales son los principales responsables de la enfermedad. En la rinitis alrgica perenne, los alergenos pueden estar presentes durante todo el ao tanto en el hogar (caros, cucarachas, hongos, animales de compaa) como en el lugar de trabajo (animales de laboratorio, harinas, ltex). Entre las clulas involucradas en la inflamacin de la rinitis alrgica destacan los linfocitos, los mastocitos y los eosinfilos2,5. En una primera fase de sensibilizacin, los alergenos ambientales inducen, a travs de las clulas presentadoras de antgenos (APC), una seleccin de linfocitos TH2 que producirn citocinas especficas. De entre ellas destacan la IL-4 e IL-13 como estimuladoras de la sntesis de inmunoglobulina E (IgE) por las clulas plasmticas (linfocitos B). Esta IgE se fijar a unos receptores especficos (FcRI) en los mastoci698
tos (Fig. 2). Tras una nueva exposicin al alergeno, los mastocitos se degranulan liberando mediadores y factores quimiotcticos responsables de la fase inmediata de la respuesta alrgica. La IL-5 y otros factores quimiotcticos (IL-3, RANTES, GM-CSF, eotaxina) liberados por linfocitos, mastocitos y otras clulas provocan una infiltracin de eosinfilos en la mucosa nasal, la activacin de los cuales libera protenas citotxicas (ECP, MBP, EDN) y otros mediadores (citocinas, leucotrienos) responsables de la fase tarda de la reaccin alrgica y de la perpetuacin de la inflamacin crnica nasal.
En la rinitis alrgica estacional o polnica las sustancias alergnicas son los plenes y se manifiesta sobre todo en primavera y/u otoo. Los plenes responsables de la alergia varan segn la zona geogrfica. En Espaa, predominan los plenes de cereales, parietaria judaica y olivo. La capacidad alergnica de un polen depende del tamao, de la cantidad de su produccin y de su distribucin atmosfrica (aeroalergenos). En la rinitis polnica predominan el picor nasal, los estornudos y la rinorrea acuosa. Los sntomas oculares son frecuentes y la congestin nasal es ocasional.
Rinitis y sinusitis
TABLA I
Diagnstico diferencial de la rinitis, sinusitis y poliposis nasosinusal
1. Rinitis infecciosa Vrica Bacteriana Fngica Especfica (sfilis, tuberculosis, leishmania) 2. Rinitis alrgica Mediada por IgE Estacional / perenne Intermitente / persistente (clasificacin ARIA) Ocupacional No mediada por IgE (intolerancia AINE) 3. Rinosinusitis crnica / Poliposis nasosinusal Rinosinusitis crnica infecciosa (sin plipos) Rinosinusitis odontgena Rinosinusitis fngica alrgica / eosinoflica Poliposis nasal simple (con o sin asma) Triada de Widal o de Samter Fibrosis qustica Sndrome de Young Sndrome de Kartagener Sndrome de Churg-Strauss
4. Rinitis no alrgica Idioptica (vasomotora) Eosinoflica (NARES, BENARS) Por frmacos: vasoconstrictores, cocana, bloqueantes beta, antihipertensivos, anticonceptivos, aspirina y AINE. Hormonal (menstruacin, embarazo, endocrinopatas) Emocional Patologa ciliar: discinesia ciliar primaria, sndrome de Kartagener Fstula lquido cefalorraqudeo Por estmulos fsicos y qumicos Estructurales: dismorfia septal, concha bullosa, hipertrofia cornetes, atresia de coanas, hipertrofia adenoidea, cuerpos extraos Tumores benignos o malignos Enfermedades granulomatosas: Wegener, sarcoidosis Inmunodeficiencias Vasculitis: sndrome de Churg-Srauss, sndrome de Sjgren, lupus eritematoso sistmico, policondritis recurrente Atrfica Seca
El 20-30% de los pacientes presentan a la vez sntomas de asma bronquial. Los pacientes con rinitis polnica suelen presentar adems sntomas generales como astenia e hipersomnia. Se han descrito signos caractersticos del paciente con rinitis alrgica como rascarse la nariz con la palma de la mano o con el dorso del dedo ndice debido al picor nasal (saludo alrgico). El paciente puede relacionar o no los sntomas con la exposicin a alergenos concretos. La rinitis alrgica perenne est causada por alergenos presentes durante todo el ao en el domicilio (caros, cucarachas, animales domsticos) o en el ambiente laboral (animales de experimentacin, harinas, etc.). Predominan los sntomas nasales como picor nasal, estornudos, hidrorrea y obstruccin nasal, mientras que los sntomas oculares son poco frecuentes. Los sntomas de asma son habituales en los pacientes con rinitis alrgica perenne.
Segn ARIA1, la rinitis alrgica puede ser intermitente con sntomas poco duraderos () 4 das a la semana, o ) 4 semanas consecutivas al ao) o persistente con sntomas ms duraderos (> 4 das a la semana, y > 4 semanas consecutivas al ao). Existe adems una clasificacin de gravedad segn est afectada (leve) o no (moderada-grave) la calidad de vida del paciente (sueo, actividades diarias, rendimiento escolar y laboral y sntomas molestos) (Fig. 1). Los sntomas de la rinitis alrgica pueden verse agravados por estmulos o situaciones no directamente relacionados con la causa de la enfermedad. As, el humo del tabaco, los ambientes contaminados, los olores fuertes o irritantes, la luz intensa, los cambios bruscos de temperatura, etc., constituyen estmulos inespecficos que empeoran al paciente con rinitis (hiperreactividad nasal).
699
Alergeno Clula APC
Eotaxina RANTES IL-3, IL-5 GM-CSF
Linfocito TH2 IL-4 IL-13
IL-5 GM-CSF
Mastocito
Eosinfilo
Linfocito B
IgE
Histamina, PAF Citocinas, triptasa PG, LT Reaccin alrgica inmediata
Protenas citotxicas enzimas, LT Reaccin alrgica tarda
Produccin y sensibilizacin por IgE
Figura 2. Fases de la respuesta alrgica. En la mucosa nasal la reaccin alrgica puede dividirse en tres fases: produccin y sensibilizacin por IgE, reaccin alrgica inmediata y reaccin alrgica tarda.
5. DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Segn ARIA1 el diagnstico de la rinitis alrgica debe basarse en tres pilares: la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas alrgicas cutneas (Tabla I). La historia clnica debe recoger los sntomas principales: estornudos, picor nasal, obstruccin nasal, rinorrea, sntomas oculares. Adems debe precisar su gravedad, inicio, duracin, las causas desencadenantes, el tratamiento previo empleado, as como los antecedentes personales y familiares de alergia. La identificacin del alergeno clnicamente relevante es muy importante. La exploracin de los ojos, odos, boca, trax, piel y sobre todo de la nariz es el primer paso a realizar en el diagnstico. La exploracin de las fosas nasales por rinoscopia anterior suele ser suficiente, pero la endoscopia nasal proporciona una informacin mucho ms completa y fidedigna de las fosas nasales. Las pruebas alrgicas cutneas (prick test) son fundamentales para un diagnstico preciso. Estn basadas en el uso de extractos de alergenos prevalentes en la zona geogrfica donde vive el paciente, usando un control negativo
700
(suero salino) y uno positivo (histamina). Estas pruebas constituyen la parte ms importante del diagnstico al provocar una reaccin cutnea dependiente de IgE. La determinacin sangunea de IgE especfica (RAST o CAP) es igualmente eficaz aunque algo menos sensibles. La determinacin de la IgE total es de poca ayuda en la prctica clnica diaria. La rinomanometra anterior informa sobre el grado de obstruccin nasal. La citologa nasal aporta una informacin limitada sobre la presencia de neutrfilos y eosinfilos. Dado que tambin est presente en la rinitis eosinoflica no alrgica (NARES), la eosinofilia nasal puede sugerir la enfermedad, pero no es diagnstica de rinitis alrgica. Adems, la ausencia de eosinofilia nasal tampoco descarta una causa alrgica de la rinitis. El uso de tcnicas radiolgicas clsicas y sobre todo de la tomografa computarizada pueden resultar de gran inters en determinados casos (sinusitis crnica, poliposis nasosinusal). El diagnstico diferencial debe realizarse con la rinitis infecciosa, predominantemente la vrica, la rinitis de causa no alrgica y la sinusitis crnica con o sin poliposis nasosinusal (Tabla I).
Rinitis y sinusitis
Intermitente moderada / grave Intermitente leve
Persistente leve
Persistente moderada / grave
Corticoide intranasal Cromona tpica Antihistamnico H1 oral o tpico
Descongestionante intranasal (< 10 das) u oral Evitacin de alergenos e irritantes Inmunoterapia
Figura 3. Pasos escalonados en el tratamiento de la rinitis alrgica segn ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma)1.
6. TRATAMIENTO
El tratamiento de la rinitis alrgica se basa en cuatro pilares fundamentales: la evitacin de alergenos, la farmacoterapia, la inmunoterapia y la educacin del paciente. El tratamiento debe realizarse siguiendo unos pasos escalonados dependiendo de la intensidad y gravedad de la enfermedad (Fig. 3). Los diferentes trata-
mientos empleados tienen distinta potencia sobre los sntomas de la rinitis (Tabla II) al actuar a diferentes niveles de la cascada inflamatoria (Fig. 4).
6.1. Medidas preventivas
Van dirigidas a disminuir la hiperreactividad nasal y la exposicin a los alergenos (Fig. 4). De-
TABLA II
Frmacos eficaces en el tratamiento de la rinitis (adaptado de ARIA)
Frmaco Antihistamnicos H1 orales intranasales oculares Corticoides intranasales Cromonas intranasales oculares Descongestionantes intranasales orales Anticolinrgicos Antileucotrienos
Inicio accin 1-2 h < 15 m < 15 m 12 h Variable Variable 5-15 m 15-30 m
Duracin Obstruccin Prurito Sntomas (horas) Estornudos Rinorrea nasal nasal oculares 12-24 h 6-12 h 6-12 h 12-48 h 2-6 h 2-6 h 3-6 h 12 h 4-12 h +++ ++ 0 +++ + 0 0 0 0 0 +++ +++ 0 +++ + 0 0 0 +++ + + + 0 ++ + 0 ++ + 0 ++ +++ ++ 0 ++ + 0 0 0 0 0 ++ 0 +++ + 0 ++ 0 0 0 ++
0, no efecto; +, efecto leve, ++, efecto moderado; +++, efecto intenso.
701
Evitacin de alergenos
Alergenos
Anti-IgE
Antihistamnicos Cromonas
IL-4, IL-13 TH2 GM-CSF IL-5 B
Ig E
Mastocito
GM-CSF IL-5
Linfocito T Eosinfilo
Inmunoterapia
GM-CSF eotaxina
Corticoides Cromonas Corticoides Descongestionantes Anticolinrgicos Antileucotrienos
Protenas citotxicas
Mucosa nasal
Rinorrea, picor nasal estornudos, obstruccin nasal, prdida del olfato
Figura 4. Mecanismos de accin y lugar de accin de los diferentes tratamientos disponibles para la rinitis alrgica.
ben evitarse las situaciones que aumenten la hiperreactividad y los sntomas nasales como humo de tabaco, aire acondicionado, cambios sbitos de temperatura, olores fuertes e irritantes o exposicin a una luz intensa. La evitacin de alergenos es una medida lgica y aconsejable, pero se han realizado pocos estudios para evaluar su eficacia. No obstante, los pacientes con rinitis alrgica a caros, pelo de animales y plenes deben seguir las recomendaciones de evitacin alergnica antes o en asociacin con el tratamiento farmacolgico.
6.2. Tratamiento sintomtico
6.2.1. Antihistamnicos H1
Entre los receptores de histamina, el subtipo H1 es el que tiene influencia sobre la permeabilidad vascular y el reflejo sensitivo-colinrgico responsables de la secrecin glandular y vascular. Ello explica por qu tienen una gran eficacia en el tratamiento sintomtico de la rinitis alrgica6 (Tabla II, Fig. 4). Los antihistamnicos H1 son especialmente eficaces sobre el picor nasal, estornudos y rinorrea acuosa, pero tienen muy poco efecto sobre la congestin y el blo702
queo nasal. Los antihistamnicos orales reducen adems tanto los sntomas nasales como los no nasales (conjuntivitis y urticaria). La segunda generacin de antihistamnicos tiene muy poco efecto sobre el sistema nervioso central. Estos nuevos antihistamnicos incluyen astemizol, terfenadina, loratadina, desloratadina, ebastina, cetirizina, levocetirizina, mizolastina, fexofenadina, azelastina, levocavastina, acrivastina y rupatadina. Su inicio de accin tarda unos 30-60 minutos y la duracin de su efecto es de hasta 24 horas. La eficacia de los antihistamnicos aumenta cuando se administran en las fases iniciales de la rinitis y en tandas cortas (das o semanas), aunque pueden administrarse con total seguridad durante varios meses7. El astemizol y la terfenadina han sido retirados del mercado por sus potenciales efectos arritmognicos. No existen todava datos fiables para poder establecer las caractersticas de una tercera generacin de antihistamnicos. La mayora de los antihistamnicos de segunda generacin (mizolastina, loratadina-desloratadina, fexofenadina, cetirizina-levocetirizina, rupatadina, etc.) ha demostrado tener adems un efecto antiinflama-
Rinitis y sinusitis
torio o antialrgico sobre la liberacin de mediadores (histamina, citocinas, leucotrienos), la infiltracin y supervivencia de clulas inflamatorias o la expresin de molculas de adhesin (ICAM-1), pero la relevancia clnica de estos hallazgos sigue siendo desconocida6. En el desarrollo de nuevos antihistamnicos se deber demostrar la ausencia de cardiotoxicidad. Excepto la cetirizina y la fexofenadina, que se eliminan directamente por la orina, la mayora de estos frmacos (astemizol, terfenadina, acrivastina, ebastina y loratadina) son convertidos en el hgado en metabolitos activos por el citocromo P450. Debido a una competencia farmacolgica por este citocromo, algunos de estos antihistamnicos (terfenadina y astemizol), administrado a altas dosis conjuntamente con antibiticos antifngicos o macrlidos, han sido retirados del mercado al provocar arritmias cardiacas con alteracin del QT. Los antihistamnicos de administracin tpica (azelastina, levocabastina) tambin son eficaces en la rinoconjuntivitis alrgica. Tienen un rpido inicio de accin (15 minutos) y duran hasta 12 horas, pero su efecto se ve limitado al rgano de aplicacin (nariz, ojo).
6.2.2. Anticolinrgicos
cian su efecto en 5-15 minutos y duran hasta 6 horas, reduciendo la congestin nasal pero sin afectar los estornudos ni el picor nasal. El uso de estos frmacos ms all de 10 das produce un efecto de rebote y rinitis medicamentosa crnica. Algunos descongestionantes nasales (efedrina, seudoefedrina, fenilpropanolamina) pueden administrarse tambin por va oral, solos o asociados a un antihistamnico (p. ej., seudoefedrina + loratadina)9.
6.3. Tratamiento antiinflamatorio
6.3.1. Cromonas
En nuestro pas slo se dispone del cromoglicato sdico tpico (intranasal y ocular) para tratar la rinoconjuntivitis alrgica (Tabla II, Fig. 4). Tiene efecto sobre nervios sensitivos, mastocitos, neutrfilos, macrfagos y eosinfilos pero su mecanismo de accin no est claro. Reduce todos los sntomas de la rinitis (inicio variable y duracin de unas 6 horas) pero su efecto es mucho menor que el de corticoides y antihistamnicos tanto en adultos como en nios. Su nica indicacin sera como tratamiento profilctico.
6.3.2. Corticoides
Las fibras parasimpticas liberan acetilcolina, que estimula los receptores muscarnicos (M1-M2-M3) en vasos sanguneos y glndulas submucosas de la mucosa nasal (Tabla II, Fig. 4). El bromuro de ipratropio intranasal es un antagonista muscarnico M1-M28 que tiene un importante efecto sobre la rinorrea acuosa, sobre todo cuando ste es el sntoma ms relevante de la rinitis.
6.2.3. Descongestionantes nasales
Las fibras simpticas liberan noradrenalina, que estimula los receptores adrenrgicos regulando el tono vascular de la mucosa nasal. La mayora de los descongestionantes nasales causa vasoconstriccin nasal al estimular los receptores adrenrgicos alfa1 (fenilefrina) o alfa2 (xilometazolina, oximetazolina, nafazolina) (Tabla II, Fig. 4). Otros inhiben la liberacin de noradrenalina (efedrina, seudoefedrina, fenilpropanolamina) o aumentan su captacin (cocana). Los descongestionantes tpicos ini-
Los corticoides tanto sistmicos como tpicos tienen un potente efecto antiinflamatorio (Tabla II, Fig. 4). Actuando sobre receptores especficos10, por una parte bloquean la accin de factores transcripcionales celulares y por otra actan en la regin promotora de mltiples genes induciendo (antiinflamatorios) o reprimiendo (proinflamatorios) su expresin11. El efecto antiinflamatorio depende bsicamente de su accin sobre los factores transcripcionales, mientras que la mayora de sus efectos indeseables son debidos a su accin sobre los genes. Inhiben la secrecin de mediadores y la infiltracin de clulas inflamatorias mejorando el picor nasal, la rinorrea acuosa, los estornudos y la obstruccin nasal en pacientes con rinitis. El desarrollo de corticoides tpicos, con potentes efectos antiinflamatorios y sin efectos secundarios importantes, ha constituido uno de los mayores avances en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias de las vas respiratorias durante el ltimo cuarto del siglo XX.
703
En los pases industrializados se dispone de diversos frmacos como beclometasona, flunisolida, budesonida, fluticasona, triamcinolona o mometasona. Los corticoides intranasales se administran a dosis de 100 a 400 g al da, con un inicio de efecto a las 10-12 horas que llega a ser mximo a las 2-3 semanas. Los corticoides tpicos constituyen un tratamiento de primera lnea para cualquier tipo de rinitis, tanto alrgica como no alrgica, con mayor efectividad que las cromonas y los antihistamnicos12. Mejoran todos los sntomas de la rinitis, pueden administrarse con seguridad durante largos perodos de tiempo (meses o aos)2,13 y desde edades muy tempranas (2 aos). Pueden provocar sequedad, costras y sangrados nasales leves. El efecto sobre el crecimiento de los nios slo aparece a altas dosis de beclometasona.
6.4. Inmunoterapia
plearse en situaciones especiales que la empeoran como hipertrofia de cornetes, desviacin septal y sinusitis crnica con o sin poliposis nasal. Los pacientes con rinitis alrgica o no alrgica persistente pueden desarrollar una hipertrofia de cornetes que conlleva obstruccin nasal y rinorrea acuosa y que puede mejorar con una reduccin quirrgica conservadora de cornetes17. Tambin se puede emplear la ciruga endoscpica nasal o la ciruga con lser18. La indicacin de ciruga nasosinusal debera basarse siempre en un efecto insuficiente del tratamiento mdico y en la relevancia funcional del problema.
6.6. Teraputicas futuras
Durante los ltimos 20 aos numerosos estudios controlados han documentado claramente la eficacia y fiabilidad de la inmunoterapia como tratamiento profilctico de la rinitis alrgica perenne (caros, gato, hongos) y sobre todo estacional (ambrosa, gramneas, parietaria)14-15. Adems de la eficacia, debe tenerse en cuenta el coste econmico, la actitud del paciente, la relacin beneficio/riesgo, y la calidad de los extractos alergnicos disponibles. Su mecanismo de accin parece estar relacionado con la regulacin de los linfocitos TH2 (Fig. 4). Los dos consensos ms recientes sobre el tratamiento de la rinitis alrgica, EAACI-20002 y ARIA20011, establecen que la inmunoterapia subcutnea est indicada en pacientes con rinitis alrgica sensibilizados a uno o dos alergenos con relevancia clnica, y en los que las medidas preventivas y el tratamiento farmacolgico no han sido eficaces14. El riesgo de efectos secundarios graves ha potenciado el desarrollo de otras rutas de administracin local de alergenos16. Existen diversos estudios sobre la eficacia de la inmunoterapia local nasal y sublingual deglutida en la rinitis tanto estacional como perenne.
6.5. Tratamiento quirrgico de la rinitis
La ciruga no contribuye por s misma al tratamiento de la rinitis alrgica, pero puede em704
Aunque se est estudiando el efecto de frmacos antileucotrienos, solos o asociados a antihistamnicos, se necesita de ms estudios para esclarecer su utilidad teraputica en la rinitis. El zileuton, un inhibidor de la 5-lipoxigenasa, reduce la obstruccin nasal. El zafirlukast, un antagonista de los receptores de leucotrienos, reduce la congestin de la rinitis estacional pero no los otros sntomas. La asociacin de montelukast y loratadina en pacientes con rinitis alrgica estacional reduce ms los sntomas nasales que su administracin por separado y que el placebo19. A principios de 2003, la FDA (Federal Drug Administration) ha aprobado finalmente el uso de este tipo de frmacos para el tratamiento de la rinitis alrgica en Estados Unidos. En la ltima dcada, y como consecuencia de un esfuerzo en la estrategia de terapia antiIgE, se han producido diversos anticuerpos monoclonales contra IgE humana pero slo uno de ellos (E25 o omalizumab) ha sido aprobado para su uso en el asma grave y est siendo estudiado su uso en la rinitis20. Muchos de los nuevos tratamientos para la rinitis y el asma estn basados en la inhibicin de la quimiotaxis o supervivencia de los eosinfilos. Destacan los anticuerpos monoclonales contra IL-5 y GM-CSF, los receptores de IL-4 solubles, los inhibidores de quimiocinas como RANTES y eotaxina y los inhibidores de los receptores de quimiocinas (CCR3). El uso de inhibidores de la sntesis de IL-1beta y TNF-alfa o los antagonistas de sus receptores y citocinas anti-alrgicas (IFN-gamma, IL-12)
Rinitis y sinusitis
estn todava en fase experimental. Se est estudiando tambin el posible papel de: antagonistas de VLA-4, anticuerpos contra selectinas P y E, ICAM-1 y VCAM-1, inhibidores efectivos de la degranulacin de mastocitos y basfilos, inhibidores de canales inicos, antagonistas de los receptores de adenosina, e inhibidores de la activacin de linfocitos T. La mejora en la terapia con vacunas alrgicas incluye los alergenos recombinantes, las vacunas peptdicas, el uso de IL-12 conjuntamente con la inmunoterapia especfica, los productos de bacterias o micobacterias estimulantes de la respuesta TH1, y los plsmidos de ADN codificadores de antgenos. Otros tratamientos potenciales son: agonistas muscarnicos M2, antagonistas muscarnicos M3, quinasas MAP, inhibidores de factores transcripcionales (AP-1, NFkappaB), inhibidores de la sintasa del xido ntrico, endopeptidasa neutra, inhibidores de las fosfodiesterasas tipo 3 y 4, agentes inductores de la apoptosis de los eosinfilos (anticuerpos anti-fas y anti-CD69), y terapia gnica (vectores virales anti-genes). Se pueden producir nuevos antihistamnicos H1 de diseo, dado que el receptor H1 ya ha sido clonado y disponemos de estructuras 3D. El uso de una nueva generacin de corticoides disociados puede ser un campo de investigacin prometedor. Otro rea potencialmente interesante es la del papel de neuropptidos como la sustancia P y CGRP, que se esclarecer mediante el desarrollo y estudio de los antagonistas de las taquicininas. La capsaicina intranasal puede estimular las fibras nerviosas sensoriales, destruir fibras C aferentes o vaciarlas de neuropptidos, demostrando su eficacia en el tratamiento de la rinitis no alrgica.
7. RECOMENDACIONES
b) c) d)
e) f)
g)
h) i) j)
k)
pacto en el desempeo y productividad laboral/escolar, carga socioeconmica, relacin con el asma, asociacin con sinusitis y otras afecciones como conjuntivitis y otitis. La rinitis alrgica debera ser considerada como un factor de riesgo para el asma. Se ha realizado una nueva clasificacin de la rinitis alrgica: intermitente y persistente. La gravedad de la rinitis alrgica se clasifica en leve o moderada/intensa dependiendo de la intensidad de los sntomas y el impacto sobre la calidad de vida. Dependiendo de la clasificacin y la gravedad de la rinitis alrgica se recomienda un enfoque teraputico escalonado. El tratamiento de la rinitis alrgica debe combinar la evitacin de alergenos, la farmacoterapia, la inmunoterapia y la educacin del paciente. Los pacientes con rinitis alrgica persistente deben ser evaluados para asma mediante historia clnica, exploracin torcica y, si es posible, mediante la valoracin de la obstruccin al flujo areo antes y despus del uso de broncodilatadores. Los factores ambientales y sociales deben ser optimizados para permitir que el paciente pueda llevar una vida normal. Los pacientes con asma deben ser evaluados de forma apropiada para rinitis (historia clnica y examen fsico). Idealmente debe ser utilizada una estrategia combinada para tratar enfermedades coexistentes de las vas areas superiores e inferiores contemplando la eficacia y la seguridad. En pases en desarrollo, es posible que se necesite una estrategia especfica dependiendo de la disponibilidad y del costo razonable de las intervenciones.
RINITIS NO ALRGICA
El documento ARIA1 enumera una serie de recomendaciones prioritarias que tienen como finalidad incrementar la consideracin sobre los principales aspectos de la rinitis alrgica y su interrelacin con otras patologas asociadas: a) La rinitis alrgica es una enfermedad respiratoria crnica importante debido a su prevalencia, impacto en la calidad de vida, im-
1. CONCEPTO, DEFINICIN, CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA
La rinitis no alrgica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal causada por un mecanismo no inmunolgico. La rinitis no alrgica supone un problema de salud por su
705
frecuencia, carcter perenne y repercusin en la calidad de vida de los pacientes (cansancio, cefaleas, dificultad de concentracin, alteraciones del sueo e interferencia en las relaciones sociales)21,22. Adems, puede contribuir al agravamiento de patologas respiratorias (asma, sinusitis u otitis media crnica). El 70% de pacientes tienen ms de 20 aos (a diferencia de la rinitis alrgica) y el 60% son mujeres22.
2. TIPOS DE RINITIS NO ALRGICA
cia respiratoria y rinosinusitis polipoide eosinoflica24. La rinitis medicamentosa se caracteriza por obstruccin nasal de rebote debido a un uso y abuso crnico de vasoconstrictores nasales (oximetazolina, fenilefrina, efedrina), donde la sintomatologa se superpone a la que motiv el empleo de estos frmacos. El tratamiento se basa en retirar el vasoconstrictor tpico e iniciar tratamiento con corticoides tpicos o incluso orales en fases iniciales.
2.3. Rinitis hormonal
Las causas de la rinitis no alrgica pueden ser: infecciones, alteraciones estructurales y hormonales, sinusitis crnica y poliposis nasal, alteracin colinrgica o presencia de eosinfilos (Tabla I). Numerosas patologas sistmicas pueden causar sntomas y patologa nasal23.
2.1. Rinitis idioptica (vasomotora)
Pueden aparecer sntomas nasales relacionados con el ciclo menstrual, la pubertad, el embarazo, la menopausia o ciertas endocrinopatas (hipotiroidismo, hipertiroidismo y acromegalia). Es tpica la aparicin de una marcada obstruccin nasal en el ltimo trimestre del embarazo, que suele desaparecer con tratamiento sintomtico y al concluir el embarazo.
2.4. Rinitis por factores fsico-qumicos
Es el tipo ms frecuente de rinitis persistente no alrgica. La denominacin de rinitis vasomotora es incorrecta por no estar demostrado este mecanismo patognico. La presentan mujeres de 30 a 60 aos por un mecanismo de hiperreactividad nasal a estmulos ambientales inespecficos (temperatura, humedad, tabaco, olores intensos). Hay un grupo de pacientes en los que predomina la rinorrea, mientras que en otros predomina la obstruccin nasal. El tratamiento consiste en lavados nasales y frmacos tpicos nasales (corticoides, antihistamnicos, anticolinrgicos). En casos de obstruccin marcada puede recurrirse al tratamiento quirrgico (turbinectoma parcial). En los casos en que predomina la rinorrea, la seccin de la inervacin parasimptica nasal (ciruga endoscpica del vidiano) no ha demostrado ser eficaz.
2.2. Rinitis por frmacos
Es frecuente en individuos con cierta predisposicin (mucosa nasal hipersensible) o con una exposicin elevada a la sustancia desencadenante. Destacan la rinitis del esquiador (por fro) y la rinitis gustatoria (por comida caliente y picante).
2.5. Rinitis por alimentos
Determinadas comidas (conservantes, colorantes) y el alcohol pueden inducir rinitis por mecanismos no alrgicos. La capsaicina de la pimienta roja estimula las fibras nerviosas sensitivas, liberndose diversos neuropptidos (sustancia P) responsables de la rinitis.
2.6. Rinitis eosinoflica
Numerosos frmacos pueden causar rinitis (antihipertensivos, bloqueantes beta, cocana, aspirina y derivados, anticonceptivos, vasoconstrictores nasales). En personas adictas a cocana la rinitis cursa con rinorrea, obstruccin, alteraciones del olfato y perforacin septal. La intolerancia a la aspirina se manifiesta por broncoespasmo que asocia rinorrea, insuficien706
La rinitis persistente no alrgica con eosinofilia es frecuente y se observa sobre todo en: sndrome NARES, sndrome BENARS (blood eosinophilia nonallergic rhinitis syndrome) e intolerancia a aspirina. Se caracteriza por estornudos paroxsticos, picor nasal, rinorrea profusa acuosa, obstruccin nasal, alteraciones olfatorias e hiperreactividad bronquial sin llegar a asma, con una marcada eosinofilia nasal (NA-
Rinitis y sinusitis
RES) o sangunea (BENARS) y pruebas alrgicas cutneas negativas. Algunos autores consideran que la NARES es una fase previa de la intolerancia a la aspirina.
2.7. Mastocitosis nasal
Es una rinitis de diagnstico histolgico, con una infiltracin nasal superior a 2.000 mastocitos/mm3 y sin eosinofilia. Predomina la rinorrea y la obstruccin sobre el prurito nasal.
2.8. Rinitis emocional
Tanto el estrs como la excitacin sexual pueden estimular el sistema nervioso autnomo y ocasionar una rinitis.
2.9. Rinitis del atleta
naje de los senos paranasales debido al bloqueo del complejo osteomeatal del meato medio. El Consenso Internacional establece que la rinosinusitis crnica en adultos debe presentar signos y sntomas durante al menos 8 semanas o 4 episodios por ao de sinusitis aguda recurrente con una duracin mnima de 10 das, asociado a cambios radiolgicos (TC) despus de 4 semanas de tratamiento mdico y sin infeccin aguda25. La poliposis nasosinusal puede definirse como una enfermedad inflamatoria crnica con hiperplasia de la mucosa de los senos paranasales hacia la cavidad nasal. Con frecuencia la poliposis nasosinusal se asocia a enfermedades sistmicas como el asma, la intolerancia a la aspirina, la fibrosis qustica o el sndrome de los cilios inmviles26.
2. EPIDEMIOLOGA
En casos de corredores de fondo, ciclistas o triatletas se ha descrito un fenmeno de rebote que ocasiona congestin nasal, pero al recomendar un tratamiento hay que tener en cuenta la lista de sustancias prohibidas por el Comit Olmpico Internacional (COI).
2.10. Rinitis atrfica
Es una atrofia progresiva de la mucosa nasal en la que puede intervenir la Klebsiella ozaenae como patgeno responsable o contaminante. Cursa con obstruccin nasal, cefaleas y formacin de grandes y ftidas costras bajo las cuales la mucosa est ulcerada y sangrante. El diagnstico diferencial se realiza con rinitis atrficas secundarias a enfermedades granulomatosas, ciruga, radioterapia o traumatismos. El tratamiento consiste en corregir deficiencias nutricionales, lavados nasales, antibioticoterapia e incluso ciruga paliativa.
RINOSINUSITIS CRNICA Y POLIPOPSIS NASAL 1. CONCEPTO, DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La sinusopata crnica afecta a casi un 15% de la poblacin americana, afectando la poliposis nasosinusal a un 2-5% de la poblacin general. La distribucin de la poliposis por sexos es de 2 a 3 hombres por cada mujer26, excepto en la intolerancia a la aspirina, que predomina en las mujeres. En Alemania, 2,6 millones de personas recibieron el diagnstico de rinosinusitis crnica en el perodo 2000-2001. En Espaa, el reciente estudio OLFACAT, realizado en diciembre de 2003 sobre una muestra de 11.000 personas de la poblacin catalana, un 4,5% refiri haber recibido el diagnstico de rinosinusitis crnica por parte de su mdico.
La sinusitis crnica es un proceso inflamatorio que impide la correcta ventilacin y dre-
No se conoce cul es la causa responsable de que aparezca la poliposis nasosinusal, aunque existen varias teoras al respecto. La teora inmunolgica est sustentada en mecanismos de hipersensibilidad y el hallazgo de eosinfilos, adems de mastocitos, clulas plasmticas y citocinas en el moco nasal y en los plipos nasales27. Se ha confirmado la presencia de Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y grmenes anaerobios en la sinusitis crnica. Otros estudios han evaluado la presencia de
707
IgE especfica frente a enterotoxinas estafiloccicas A y B, observando un aumento significativo en los pacientes con poliposis nasosinusal y asma, lo que sugiere un posible papel de estos superantgenos bacterianos. Otras teoras recientes implican a los hongos saprfitos en la patogenia de la poliposis nasosinusal, dando origen al concepto de sinusitis fngica alrgica o eosinoflica.
Corticoide intranasal
Control inadecuado
Aadir tratamiento?
Control inadecuado
Descongestionante Ipratropio Antihistamnico Antibitico Antifngico
+ Corticoide oral
Control inadecuado
Clsicamente, en la rinosinusitis crnica se definen unos sntomas y signos mayores (congestin, rinorrea, dolor facial, cefalea, alteracin del olfato) y otros menores (fiebre, halitosis)25. Los sntomas que destacan en la poliposis nasal son la obstruccin nasal, las alteraciones del olfato (hiposmia o anosmia) y, en menor medida, rinorrea, estornudos y picor nasal. Otros sntomas como dolor facial, cefaleas, alteraciones del sueo y rinorrea mucopurulenta s se asocian a infecciones.
Ciruga endoscpica (CENS)
Control inadecuado
Continuar corticoide intranasal
Figura 5. Pasos escalonados en el tratamiento de la poliposis nasosinusal.
El diagnstico de la sinusitis crnica y/o poliposis nasosinusal se basa en la historia clnica, exploracin clnica, pruebas complementarias, tales como radiodiagnstico (tomografa computarizada), o pruebas de alergia28.
6. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES
tranasales. Los antihistamnicos son eficaces en mejorar los sntomas de alergia cuando se asocia una rinitis alrgica. La evidencia de eficacia de otros tratamientos empleados en la rinosinusitis crnica y poliposis nasosinusal (mucolticos, descongestionantes nasales, antibiticos tpicos, ducha nasal, antimicticos tpicos u orales, macrlidos, aspirina, antileucotrienos o inhibidores de la bomba de protones) es de nivel 3 (no experimentales) o inexistente. La ciruga endoscpica nasal se aconseja en caso de fracaso del tratamiento mdico30 (Fig. 5).
AGRADECIMIENTOS
El tratamiento mdico es la primera lnea teraputica de la sinusitis crnica y/o poliposis nasosinusal. Diferentes estudios han demostrado la eficacia de los corticoides intranasales (en nebulizacin y en gotas) frente al placebo en la mejora de los sntomas nasales, funcin nasal y calidad de vida en la rinosinusitis crnica y sobre todo en la poliposis nasal28,29. Tambin se ha demostrado su eficacia en evitar la recurrencia de la poliposis. El efecto de los antibiticos orales en la rinosinusitis crnica slo se ha demostrado en asociacin con los corticoides in708
Agradezco al Dr. Isam Alobid de la Unitat de Rinologia, Servicio de ORL del Hospital Clnic de Barcelona, su colaboracin en la redaccin y correccin de este captulo de la obra.
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Seccin V 43
Lesiones de laringe y trquea

Vicente Tarrazona Hervs
1. INTRODUCCIN
2. ETIOLOGA Y PATOGENIA 2.1. Etiologa de las estenosis traqueales
Las estenosis benignas de las vas respiratorias son lesiones, fundamentalmente, de origen iatrognico, aunque pueden tambin ser determinadas por otras causas. Con el fin de dar unidad al contenido de este captulo, nos ceiremos a las estenosis traqueales y laringotraqueales no tumorales, constituidas fundamentalmente por las lesiones postintubacin y por las consecutivas a enfermedades sistmicas, como el lupus eritematoso, la amiloidosis o la enfermedad de Wegener. Menos frecuentes son las estenosis producidas por quemaduras qumicas o radioterpicas, y las idiopticas1,2. Mencin especial merecen las lesiones laringotraqueales por traumatismo directo, entre las cuales la desinsercin laringotraqueal supone una forma muy especfica. Todas estas lesiones producen, en ltimo trmino, la obstruccin de la va area alta, con manifestaciones clnicas que van desde el estridor y la disnea a la crisis asfctica.
Las estenosis benignas de la va respiratoria son casi siempre de origen iatrognico, debido a la necesidad de mantener una intubacin prolongada para la reanimacin de pacientes que han sufrido un traumatismo craneotorcico. Pueden aparecer tambin en el contexto de una reanimacin mdica, generalmente por problemas metablicos o cardiorrespiratorios, o en el postoperatorio de una intervencin quirrgica grave. La causa de estas estenosis deriva de la cicatrizacin de las ulceraciones producidas por los tubos endotraqueales o las cnulas de traqueotoma, as como de las lesiones producidas en la zona de apoyo del manguito de oclusin. Otras posibles causas son las maniobras intempestivas de intubacin o las traqueotomas mal realizadas. Si el orificio de traqueo711
toma es demasiado pequeo, la presin ejercida sobre la cnula puede dar lugar a una protrusin en la luz de la cara anterior de la trquea. Si el orificio es demasiado grande y existe una destruccin de varios anillos, puede producirse tambin una estenosis ulterior. Hay que destacar que la incidencia de las estenosis ha disminuido con los nuevos materiales de intubacin, la aparicin de tubos y cnulas dotados con baln de baja presin, as como con la mejora de los cuidados y la asepsia en las unidades de pacientes crticos. La vascularizacin de la trquea, de tipo terminal, es muy sensible a la isquemia. De este modo, la insuflacin del manguito a una presin superior a 20-25 mmHg determina isquemia de la pared. Por otro lado, presiones menores pero mantenidas, conducen a dilatacin y adelgazamiento de la pared traqueal con necrobiosis de los anillos traqueales. Es en el perodo postextubacin cuando se produce una traqueomalacia, seguida la mayor parte de las veces de una cicatrizacin en estenosis. Existen diferentes tipos de lesiones: 1) granulomatosas, en forma excrecente nodular o formando lenguas; 2) fibrosas, que pueden ser cortas, en diafragma o en manguito, con mayor extensin; 3) mixtas, con componentes granulomatoso, fibroso o malcico, por afectacin de
los anillos traqueales. No es infrecuente que el mantenimiento prolongado de endoprtesis ocasione una extensa granulomatosis con desaparicin de la mucosa y fibrosis con engrosamiento de la pared o malacia traqueal (Fig. 1).
2.2. Etiologa de las estenosis gloto-subglticas
As como en la trquea las estenosis se producen generalmente a nivel del baln de insuflacin o del estoma, en la regin gloto-subgltica concurren adems otros factores: El anillo cricoideo es la porcin ms estrecha de la va area, por lo que las intubaciones traumticas, permanentes o con tubo de grueso calibre, determinan ulceracin de la mucosa y del cartlago, pudiendo llegar a una condritis con supuracin y formacin de granulomas. A nivel de las apfisis vocales de los aritenoides y la comisura posterior tambin se pueden producir decbito, ulceracin y posterior cicatrizacin, fijando los aritenoides en la lnea media. El fallo de operaciones previas por estenosis traqueales altas son causa frecuente de estenosis laringo-subglticas. Un buen nmero de estenosis con afectacin laringo-subgltica no tienen causa conocida: son las llamadas estenosis idiopticas, ca-
Figura 1. Gran fibrosis traqueal y engrosamiento de pared despus de 6 aos de prtesis. 712
racterizadas por una estenosis inflamatoria y cicatricial en la trquea superior y la subglotis, que puede alcanzar las cuerdas vocales. Su instauracin y evolucin son lentas, con disnea y estridor, confundindose frecuentemente con asma. Se presentan casi siempre en el sexo femenino, entre los 30 y los 50 aos de edad, aunque existen casos extremos de 13 y 74 aos1,2; sin que existan antecedentes de intubacin, quemaduras por inhalacin o enfermedad sistmica. Los traumatismos sobre la regin larngea y subgloto-traqueal tambin son responsables de estenosis altas. A nivel larngeo las fracturas del cartlago cricoides con avulsin o no de la epiglotis, las luxaciones aritenoideas y las desinserciones laringotraqueales, con lesin de uno o los dos recurrentes, son causa de obstruccin aguda de la va area que precisan de diagnstico y tratamiento urgentes. No en vano, dicha obstruccin puede producir la muerte inmediata o, tras una situacin inicial satisfactoria, dar lugar a una rpida descompensacin y originar un cuadro de asfixia3,4. Las traqueotomas altas han sido descritas como causa comn de estenosis subgltica, al afectar al anillo cricoideo, produciendo una estenosis en su proceso de cicatrizacin. Sin embargo, en una serie reciente de 166 cricotiroidotomas percutneas bajo control endoscpico, para asistencia ventilatoria en pacientes con intubacin orotraqueal previa, no hemos observado estenosis subgltica alguna en los 75 pacientes que sobrevivieron y en los 16 que, en un seguimiento superior al ao, no fueron decanulados dada su enfermedad de base. Hemos constatado, en cambio, la formacin de estenosis subglticas en traqueotomas regladas a nivel del segundo y tercer anillos, en las que el decbito de la cnula sobre la cara anterior de la trquea y los granulomas supraestomales formaron un techo sobre el traqueostoma, llegando a cerrar la luz subgltica.
3. CLNICA Y FORMAS DE PRESENTACIN
inspiratoria y estridor, disfona y dificultad a la expectoracin. Con frecuencia, estos signos se confunden con asma, lo que puede retrasar el ingreso en un hospital especializado. La estenosis tambin puede manifestarse con una crisis asfctica inmediata a la extubacin del paciente. No es infrecuente que sea una fibrobroncoscopia, buscando la causa de una ventilacin incorrecta en un paciente todava intubado en una Unidad de Enfermos Crticos, la que descubra granulomas por decbito en relacin con el extremo distal del tubo endotraqueal. El cuadro obstructivo, en un medio especializado, requiere una fibrobroncoscopia. Otras veces, la gravedad del proceso aconseja la broncoscopia rgida, que al mismo tiempo permite la ventilacin, la evaluacin de la lesin, la dilatacin de la estenosis, la aspiracin de secreciones y la laserizacin de la estenosis o los granulomas. Si la crisis asfctica sobreviene en un medio no especializado, sin posibilidad de realizar una broncoscopia rgida, se debe proceder a la intubacin orotraqueal con un tubo de pequeo calibre, que fuerce la estenosis y permita la ventilacin y aspiracin de secreciones. En pocas horas, este pequeo tubo podr ser sustituido por otro de mayor calibre y, bajo estas condiciones de seguridad, el enfermo ser trasladado a un centro especializado que cuente con Servicio de Ciruga Torcica o de Broncologa, para proceder a la evaluacin y tratamiento definitivos. Es desaconsejable la prctica de una traqueotoma que, con demasiada frecuencia, aumenta la extensin de las lesiones5,6. Asimismo, no es raro que sin localizar la estenosis, se realice una traqueotoma por encima de la misma, con riesgo de producir falsas vas y de graves dificultades en la canulacin.
4. DIAGNSTICO Y EVALUACIN LESIONAL
Las manifestaciones clnicas aparecen, en general, varias semanas o incluso meses despus de la extubacin, consistiendo en disnea
Despus de la primera evaluacin, realizada en el momento de tomar la responsabilidad del paciente y tras las primeras maniobras teraputicas (endoscopia, dilatacin, laserizacin o intubacin), deben continuar los estu713
dios hasta tomar la decisin de un tratamiento endoscpico y mdico, o un tratamiento quirrgico (Fig. 2).
4.1. Fibrobroncoscopia
La fibrobroncoscopia permite detectar (Fig. 3): La localizacin de la lesin en la trquea cervical, torcica o yuxtacarinal, o la afectacin del tramo gloto-subgltico. El grado de estenosis, su forma, su extensin y la presencia, en su caso, de malacia traqueal. La afectacin de la mucosa, mostrando alteracin inflamatoria, granulomas, ulceraciones en la pared traqueal o fibrosis. En las estenosis gloto-subglticas la endoscopia valorar si las cuerdas estn mviles o paralticas, en la lnea media o en abduccin, la presencia de lceras, granulomas o cicatriz en la comisura posterior con fija-
cin de aritenoides, la existencia de luxacin aritenoidea en la luz gltica o de faldones mucosos que ocluyen parcial o totalmente la laringe. El cierre parcial o total de la luz laringo-subgltica impide la progresin del fibroscopio, aunque a travs de la traqueotoma, la endoscopia retrgrada puede aportar datos valiosos.
4.2. Broncoscopia rgida
La broncoscopia rgida bajo anestesia general contina siendo un mtodo imprescindible en la evaluacin de las estenosis laringotraqueales, fundamentalmente en pacientes en situacin de asfixia. Permite la dilatacin y repermeabilizacin de la va area, la laserizacin de granulomas, la valoracin de la rigidez de la estenosis, as como el descubrimiento de lesiones distales asociadas y la aspiracin de secreciones; siendo estas maniobras el primer paso en el tratamiento y la preparacin de una eventual intervencin quirrgica.
Disnea, estridor progresivos en intubacin prolongada previa
Imposibilidad de extubacin o decanulacin
Sospecha de obstruccin de vas areas superiores
Sintomatologa atenuada
Cuadro asfctico
Fibrobroncoscopia, eventual broncoscopia rgida, TC
Intubacin, tubo fino, broncoscopia rgida, lser, dilatacin
NO TRAQUEOTOMA!
Figura 2. Algoritmo diagnstico-teraputico1. 714
Figura 3. A) Lesiones granulomatosas. B) Estenosis laringo-subgltica tras varias intervenciones previas.
4.3. Examen radiolgico
La tomografa y xerotomografa han sido superadas por las nuevas tcnicas de imagen (TAC helicoidal, reconstruccin en 3D y broncoscopia virtual), que aportan una magnfica informacin. La TAC permite visualizar las lesiones en profundidad, lo cual no es posible con la endoscopia. Las imgenes muestran engrosamiento o adelgazamiento de la pared traqueal, afectacin fibrosa de la submucosa, o desaparicin de los anillos traqueales. En las lesiones de los cartlagos larngeos aparecen calcificaciones, engrosamiento, o destruccin parcial de aritenoides y cricoides (Fig. 4). Permiten, en fin, estudiar la relacin de la lesin con los rganos vecinos, fundamentalmente el esfago, y obtener datos de la extensin, el grado y el nivel de la lesin, as como de la longitud de la trquea sana, cuestin importante a la hora de planificar la tcnica quirrgica.
4.4. Exploracin funcional
5. ESTUDIO GENERAL E INDICACIONES TERAPUTICAS
Los pacientes con estenosis traqueales presentan, con frecuencia, taras o secuelas de la enfermedad originaria, las cuales pueden contraindicar temporal o definitivamente una intervencin quirrgica. La edad avanzada es un factor de riesgo, pero en modo alguno es una contraindicacin absoluta. La indicacin quirrgica debe sentarse en los pacientes con estenosis fibrosas gloto-subglticas y traqueales graves (luz traqueal por debajo de 6 mm de dimetro) y en las que determinan sntomas al esfuerzo. Son de sealar dos situaciones de particular importancia a la hora de decidir la teraputica: 1. Los pacientes con traumatismo craneal y secuelas neurolgicas pueden presentar dificultades de colaboracin, mal reflejo tusgeno y alteracin de los mecanismos de la deglucin, con riesgo de broncoaspiraciones y complicaciones postoperatorias. Hay que buscar el momento oportuno, a fin de practicar la intervencin con un buen nivel de recuperacin psicomotriz, lo que redundar en una rehabilitacin ms rpida. 2. Los enfermos con estenosis traqueal tras intubacin por descompensacin de una cardiopata o una insuficiencia respiratoria cr715
El estudio funcional mediante la obtencin de curvas flujo-volumen7, informa sobre la fijeza o variabilidad de una estenosis y sobre su localizacin, intra o extratorcica, pero queda en segundo plano con relacin a cmo establecer la prioridad de las exploraciones.
B Figura 4. A) Estenosis traqueal infundibular. B) Estenosis gltica con calcificacin de cartlagos larngeos.
nica, cuya intervencin quirrgica comporta un riesgo elevado. Por otra parte, la frecuencia de las recadas hace que esos pacientes sean candidatos a reintubacin y traqueotoma, por lo que es recomendable recurrir a tratamientos paliativos: dilatacin, lser, prtesis endoluminal o, incluso, traqueotoma permanente (Fig. 5).
6. TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento curativo de las estenosis traqueales es, incontestablemente, el quirrgico8-16. No obstante, hay ocasiones en las que la ciruga no es posible por problemas locales (extensin, causa de la estenosis, malacia traqueal) o generales (insuficiencia respiratoria
EVALUACIN
GENERAL
LOCAL
Neurolgica, cardiaca, respiratoria, infecciosa, nutricional
Topogrfica: Localizacin, extensin, afectacin larngea
Lesional: Edema, granulomas, lceras, fibrosis, afectacin cartilaginosa
TRATAMIENTO GENERAL Y LOCAL

Curacin Tratamiento conservador
Reestenosis
Figura 5. Algoritmo diagnstico-teraputico2. 716
crnica grave, secuelas neurolgicas), entrando de lleno la indicacin de tratamiento con lser y tutores endotraqueales. Los tutores de uso ms corriente son los de silicona (Dumon y tubo en T de Montgomery) y los metlicos autoexpandibles (Gianturco, Wall-Stent, Ultraflex y Poliflex) (Fig. 6).
6.1. Prtesis de silicona
cin, permite la cicatrizacin y epitelizacin mucosa tras la aplicacin de lser, moldeando la trquea. Tiene una buena indicacin en las operaciones plsticas laringotraqueales, como alternativa a la intubacin nasotraqueal.
6.2. Prtesis metlicas
La prtesis de Dumon17 posee la ventaja de su fcil colocacin y extraccin. Su principal indicacin son las estenosis tumorales, al impedir el paso del tumor a travs de la pared de la prtesis. Tiene, sin embargo, el inconveniente de interrumpir el movimiento mucociliar, con la consiguiente retencin de secreciones. Por otra parte, es inestable y con posibilidades de emigracin18, no siendo inusual la formacin de granulomas en sus extremos proximal y distal. El tubo en T de Montgomery, que precisa de una traqueotoma para su coloca-
Las prtesis metlicas fenestradas de Gianturco son expandibles y tienen la ventaja de su fcil colocacin y buena estabilidad; aunque son de difcil extraccin. Se incrustan en la pared, permitiendo la funcin mucociliar. Tienen, no obstante, el inconveniente de permitir el paso a su travs de los granulomas inflamatorios y mamelones tumorales. Por ello, su indicacin precisa son las estenosis fibrosas o las malacias traqueales. Se han descrito casos con un aumento progresivo del calibre de la prtesis que, atravesando la pared, ha llegado a erosionar los grandes vasos, produciendo hemorragias cataclsmicas19.
Figura 6. A) Prtesis de Ultraflex incorporada a la pared. B) Prtesis de Poliflex. C) Prtesis dinmica bifurcada de Freitag. 717
Las prtesis tipo Wall-Stent, Ultraflex o Poliflex, unen a las caractersticas de la prtesis metlica y expandible de Gianturco, el que la malla es mucho ms cerrada y su expansin limitada, con lo que la perforacin de la pared traqueal es ms improbable. No obstante, estas prtesis tambin tienen inconvenientes: las Ultraflex por la frecuente formacin de granulomas a nivel de los anclajes metlicos proximal y distal; las Poliflex, mejor toleradas, emigran con facilidad.
6.3. Lser y dilataciones
Hay dos tendencias respecto a la actitud teraputica en las estenosis traqueales, unas ms conservadoras17,18,20-22 y otras ms quirrgicas1,5,7,9-11,13,14. Ambas tendencias estn de acuerdo en que las estenosis no deben operarse en caliente, y que la laserizacin y dilatacin de las lesiones debe ser el tratamiento de entrada en la mayora de los casos. A partir de aqu, las escuelas ms conservadoras preconizan la laserizacin repetida (entre 1 y 5 sesiones) en las estenosis cortas y diafragmticas, siempre que no haya amplia destruccin de los cartlagos traqueales o se aada un componente de malacia (Fig. 7). Consiguen as un porcentaje de curaciones cercano al 50%18-20. En los pacientes que recidivan, slo una pequea parte son remitidos a ciruga, mientras que la mayora se someten a un tratamiento complementario con endoprtesis traqueales del tipo Montgomery. Esta siste-
mtica conduce a un buen nmero de curaciones sin reseccin quirrgica, aunque los resultados son mediocres desde los puntos de vista anatmico y funcional. En contraposicin, la mayora de autores considera que slo las estenosis diafragmticas y granulomatosas se pueden beneficiar de un tratamiento con lser, ya que en general recidivan a largo plazo; por lo que, tras la preparacin con lser durante una o varias sesiones, se indica la reseccin quirrgica. Los buenos resultados, con bajas morbilidad y mortalidad, alcanzados por la mayora de escuelas quirrgicas, apoyan la indicacin quirrgica frente al empleo preferente del lser y los tutores. Se puede concluir que el lser y los tutores tienen indicaciones precisas en la preparacin quirrgica de los pacientes con estenosis laringotraqueales, siendo un buen recurso en las recidivas postoperatorias y en los casos no quirrgicos. Pero en modo alguno deben ser empleados como tratamiento de eleccin.
7. PREPARACIN OPERATORIA Y DECISIN DEL MOMENTO QUIRRGICO
La decisin del momento quirrgico est en funcin de la situacin general del paciente, de factores locales y de la etiologa de la estenosis. Algunas lesiones granulomatosas pueden mejorar o incluso curar con lser y
LESIN TRAQUEAL
Granulomatosa, diafragmtica
En manguito, extensa, fibrtica, lesin de los anillos
Lesiones asociadas Fstula traqueoesofgica
Lser Dilatacin
Reseccin-anastomosis
Reseccin reconstruccin en un tiempo
Figura 7. Algoritmo de indicaciones y tcnicas segn tipo de lesiones1. Lesin traqueal. 718
dilataciones. La mayora, sin embargo (sean iatrognicas o idiopticas), tienen tendencia a la reestenosis. Muchos pacientes con estenosis gloto-subglticas, cuando llegan al cirujano torcico son portadores de una traqueotoma que les permite la respiracin ante la existencia de una estenosis supraestomal. Se ha aconsejado, en la medida de lo posible, el cierre de la traqueotoma previa y la dilatacin de la estenosis. Sin embargo, existen estenosis traqueales o gloto-subglticas de difcil dilatacin y el intento de repermeabilizar la va area puede producir lesiones aadidas, por lo que la tendencia actual es operar con el traqueostoma abierto si el cierre presenta dificultades. El tratamiento con antibiticos, corticoides y lser puede delimitar la extensin de las lesiones cuando stas son extensas, permitiendo resecciones ms econmicas. No obstante, hay que limitar temporalmente los tratamientos conservadores, evitando en lo posible mantener tutores o cnulas que lesionan la mucosa o incluso agravan las lesiones. Tras la evaluacin clnica con las tcnicas endoscpicas y la TAC helicoidal se determinar el conjunto de lesiones existentes desde los puntos de vista anatmico y funcional. La coexistencia de estenosis gloto-subgltica y traqueal obliga a su resolucin simultnea, a ser posible, aunque muchas veces sern los hallazgos quirrgicos los que decidan la tcnica adecuada en cada caso concreto.
8. TRATAMIENTO QUIRRGICO 8.1. Anestesia
cuencia es til en las estenosis bajas yuxtacarinales, pero su uso como mtodo habitual no es aconsejable.
8.2. Vas de abordaje
La va comn de abordaje a las estenosis traqueales es la cervical, que da una excelente exposicin desde la laringe a la trquea crvico-torcica. La crvico-esternotoma parcial da acceso a la trquea torcica baja, permitiendo la liberacin de la carina. La toracotoma derecha es necesaria excepcionalmente en las estenosis yuxtacarinales, aunque, en ocasiones, la dificultad de movilizacin traqueal hace necesaria una incisin cervical aadida.
8.3. Tcnica quirrgica
8.3.1. En las estenosis traqueales 8.3.1.1. En las resecciones simples. En las resecciones traqueales simples la tcnica ha sido perfectamente sistematizada:
La anestesia en la reconstruccin de la va area superior difiere segn la situacin previa del paciente. Cuando hay una traqueotoma, el cambio a un tubo anillado y la ventilacin a travs del mismo no ofrece dificultades. En una estenosis traqueal o gloto-subgltica sin traqueotoma, la intubacin puede presentar dificultades, por lo que debe tenerse preparado un broncoscopio rgido infantil para una eventual dilatacin y el paso de un tubo endotraqueal de pequeo calibre (n. 5 6). La ventilacin de alta fre-
Abordaje cervical, crvico-esternal y toracotoma derecha, para las estenosis cervicales, torcicas medias y yuxtacarinales, respectivamente. Localizacin de la estenosis y liberacin traqueal muy cerca de la pared para evitar la lesin de los nervios recurrentes. Seccin por debajo de la estenosis, intubacin a travs del campo operatorio, o uso de la ventilacin de alta frecuencia. Reseccin de la estenosis, liberacin traqueal distal en su cara anterior para no daar la vascularizacin, eventualmente liberacin proximal, y aproximacin de los extremos. Anastomosis con sutura reabsorbible (Vicryl o PDS, 3-0) en puntos sueltos anudados al exterior. Se inicia por la pars membranosa, cambindose entonces la intubacin a travs del campo operatorio por la intubacin nasotraqueal. Los puntos de la cara anterior se anudan flexionando la cabeza, a fin de disminuir la tensin. Proteccin de la sutura interponiendo el timo o el tiroides entre la trquea y los troncos supraarticos.
719
Colocacin de un drenaje tipo Redon alrededor de la sutura.

8.3.1.2. En las resecciones extensas. La longitud de la trquea que se puede resecar es variable y depende de una serie de factores. En los individuos jvenes, con tejidos elsticos, es posible hacer una reseccin ms amplia que en los adultos, cuya trquea puede estar calcificada. La cronicidad de la lesin es tambin un factor desfavorable, siendo la intervencin particularmente difcil en pacientes portadores largo tiempo de prtesis endotraqueales determinantes de fibrosis. Algunos autores han practicado resecciones de 5-7 cm, lo que equivale a 9-12 anillos traqueales5,11,12 y representa el 50% de la longitud de la trquea. Una reseccin de extensin tan considerable puede producir tensin a nivel de la sutura, lo que debe evitarse, pues es la causa principal de las dehiscencias y las reestenosis. Para disminuir esa tensin se han propuesto distintas maniobras:
a) La flexin del cuello, con fijacin del mentn a la cara anterior del trax mediante dos puntos, mantenida durante al menos dos semanas, impide cualquier movimiento brusco de extensin de la cabeza en el despertar anestsico, en los nios, o en los traumatizados craneales con secuelas neurolgicas y escasa o nula colaboracin. La fle-
xin cervical es, en todo caso, molesta y en ocasiones dolorosa, por contractura de la musculatura cervical. Desde hace 10 aos usamos un cors de diseo original, que permite una flexin pasiva cervical y evita los puntos mentonianos haciendo ms tolerable la posicin (Fig. 8). b) El descenso de la laringe, que se puede realizar segn la tcnica de Dedo y Fishmann23, consiste en la seccin de membrana y msculos tirohioideos, y de las astas posteriores del cartlago tiroides (Fig. 9). Esta maniobra puede producir alteraciones de la deglucin y facilitar el paso de la saliva y el alimento a las vas respiratorias; trastornos que, aunque pasajeros, obligan a la alimentacin por sonda nasogstrica durante 2-3 semanas. c) Otra variante del descenso larngeo es la liberacin suprahioidea, segn la tcnica de Montgomery24, mtodo que condiciona menos trastornos deglutorios. Couraud slo practica el descenso larngeo en el 2% de los casos, mientras que Grillo lo emplea en cerca del 20% (en pacientes con reseccin traqueal media de 4,4 cm). Couraud8 prefiere la movilizacin mediastnica del hilio pulmonar y de la carina a travs de una esternotoma media. Aunque se deben tomar precauciones para no devascularizar la carina, esta maniobra permite movilizar 3-4 cm de trquea, lo que facilita la anastomosis sin tensin.
Figura 8. Cors para flexin cervical y su empleo en paciente operada. 720
Figura 9. A) Esquema de las secciones musculares en las maniobras de Dedo y Fishman, y Montgomery. B) Descenso del cartlago tiroides tras la maniobra de Dedo.
8.3.1.3. En la asociacin a fstula trqueo-esofgica. El tratamiento de las estenosis traqueales asociadas a fstula trqueo-esofgica (FTE), en pacientes extubados sin ventilacin mecnica, no suele ofrecer mayor dificultad que la derivada, por un lado, de la amplitud de la prdida de pared esofgica y, por otro, de la extensin de trquea a resecar. El problema se plantea en los pacientes sometidos a ventilacin asistida, con dificultad para el destete por insuficiencia respiratoria debida a neumonas por broncoaspiracin y sepsis, que demandan una actuacin precoz. Una intervencin quirrgica en estas condiciones puede ir seguida de la necesidad de reintubacin en el postoperatorio inmediato, lo que implica un alto riesgo de recidiva de la fstula o dehiscencia de la sutura traqueal de fatales consecuencias. Couraud25 ha sistematizado la preparacin en estos pacientes para conseguir la extubacin, la autonoma respiratoria y la mejora de las condiciones generales, digestivas y respiratorias; todo ello a fin de encarar la intervencin quirrgica con mayores posibilidades de xito. En su serie realiza una desconexin temporal bipolar del esfago; proximal,
con la prctica de una esofagostoma lateral a mnima, y distal, con el cierre del cardias mediante agrafes reabsorbibles, asociando una gastrostoma de doble canal (J-PEG), para aspiracin gstrica y alimentacin. La necesidad de practicar resecciones amplias de la trquea cuando se asocia una prdida importante de la pars membranosa, ha sido soslayada por Mathissen26, recuperando parte de la pared esofgica para la reconstruccin de la pared traqueal posterior. Esta forma de traqueoplastia permite evitar o reducir la extensin de la reseccin de la va area.
8.3.2. En la afectacin laringo-subgltica
Los problemas de la ciruga a nivel glotosubgltico son de dos tipos: uno de orden motor, por la llegada de los nervios recurrentes al borde inferior del cartlago cricoides, lo que, en principio, impedira la reseccin cricoidea sin lesionarlos. Otro de orden arquitectnico, por la necesidad de conservar la estructura rgida del sello cricoideo, punto de apoyo de los cartlagos aritenoides y por consiguiente de las cuerdas vocales. As, la afectacin laringosubgltica ha sido una limitacin en la ciruga
721
de la va area superior hasta pocas recientes. Se consideraba como lmite de las resecciones traqueales el nivel del cricoides, de tal modo que cualquier estenosis que afectara el espacio subgltico deba ser corregida con dilatadores o algn proceder plstico, ya que la reseccin parcial del cricoides implicaba fcilmente la lesin de los recurrentes, que discurren pegados al pericondrio del sello cricoideo, con la consiguiente parlisis de las cuerdas vocales. Las tcnicas difieren segn el tipo de lesin (Fig. 10).
8.3.2.1. Estenosis subglticas sin o con escasa afectacin traqueal. 8.3.2.1.1. Operacin de Rethi. La intervencin practicada histricamente ha sido la ampliacin del espacio subgltico mediante cricotoma anterior y seccin vertical del sello cricoideo, segn la tcnica de Rethi (Fig. 11), resecando en la medida de lo posible la cicatriz o engrosamiento del tejido subgltico. La separacin de los bordes de la seccin vertical del sello posterior arrastra ambos aritenoides ensanchando el espacio. En todos los casos se coloca, tanto en el lecho posterior creado como en la cricotoma anterior, un injerto de periostio y mucosa yugal. Un tubo en T de Montgomery se mantiene hasta la consolidacin del injerto, que se alcanza alrededor del tercer mes. Es una intervencin que efectuamos antes de 1980, y slo en un caso poste-
riormente, debido a las secuelas fonatorias. Por otra parte, las cicatrices y el engrosamiento subgltico deben resecarse lo mximo posible para ampliar la subglotis y evitar las reestenosis. Este detalle es de particular importancia en las estenosis idiopticas, en las que se debe extirpar todo el tejido patolgico, y sobre todo en nios en los que la fibrosis residual puede afectar el crecimiento de la laringe27. Actualmente practicamos de forma sistemtica la reseccin subgltica con anastomosis primaria, segn la tcnica de Pearson.
8.3.2.1.2. Operacin de Pearson. Aunque previamente se describieron resecciones parciales de cricoides, fue Pearson28 quien describi y sistematiz, en 1975, la reseccin cricoidea parcial, con anastomosis tiro-traqueal primaria. Nosotros, siguiendo las modificaciones introducidas por Pearson y las preconizadas por Couraud8, hemos practicado 59 operaciones en 58 enfermos, segn el esquema de la Figura 12. 8.3.2.2. Estenosis larngeas puras. Reconocen diversas causas: 1) parlisis de cuerdas tras ciruga o traumatismos tratados con aritenopexias, cordectomas, aritenoidectomas o recalibraciones con lser; 2) reestenosis en pacientes previamente operados. La estenosis afecta tanto a la comisura anterior como a la posterior, y la seccin del sello cricoideo es insuficiente para obtener un canal larngeo aceptable. La
AFECTACIN LARINGO-SUBGLTICA
Subgltica con cuerdas mviles
Afectacin laringotraqueal cuerdas fijas/paralticas destruccin de cricoides
Larngea pura
Operacin de Pearson/Grillo
Reseccin laringotraqueal con laringoplastia ms tutor Operacin de Couraud
Laringoplastia sin reseccin ms tutor
Figura 10. Algoritmo de indicaciones y tcnicas segn tipo de lesiones2. Afectacin laringo-subgltica. 722
Figura 11. A) B) C) Esquema secuencial de la intervencin de Rethi.
intervencin a practicar es la laringoplastia con laringofisura y seccin interaritenoidea, interponiendo periostio y mucosa yugal en los defectos creados, anterior y posterior (segn la tcnica preconizada por Couraud), manteniendo como tutor un tubo en T de Montgomery durante un perodo de 2-3 meses. Estenosis gloto-subglticas con o sin afectacin traqueal. En este grupo incluimos
8.3.2.3.
una serie de estenosis ms extensas, que van desde las parlisis de cuerdas, las condritis y los abscesos del cricoides, las fibrosis que fijan las cuerdas, la granulomatosis de Wegener y las estenosis idiopticas, a las que ocurren en enfermos que han sido sometidos a operaciones previas (aritenopexias, aritenoidectomas, recalibraciones larngeas con lser, laringoplastias). El denominador comn es una inadecuada apertura de la glotis.
Figura 12. A) B) C) Esquema de la operacin de Pearson. D) Pieza quirrgica sobre dibujo de reseccin cricotraqueal. 723
Cuando existe estenosis a nivel de las cuerdas, la reseccin parcial del cricoides con anastomosis tirotraqueal est abocada al fracaso. Por su parte, la reseccin total del cricoides con anastomosis laringotraqueal produce una bscula de aritenoides sobre el canal larngeo, lo que hace necesario ampliar la laringe en unos casos o consolidar su esqueleto rgido en otros. Corresponde a Couraud el mrito de llevar la ciruga hasta el borde inferior de las cuerdas, con reseccin subtotal o total del cricoides, asociando una plastia larngea. Con las aportaciones posteriores de Maddaus10, y las variantes especficas aplicadas a cada caso concreto, llamamos operacin de Couraud a toda reseccin gloto-subgltica con plastia larngea y anastomosis primaria cabo a cabo, usando como tutor un tubo nasotraqueal o un tubo en T de Montgomery. A lo largo de los aos hemos empleado diferentes variantes tcnicas, en funcin de los avances publicados por los diferentes autores8,10,11,14,15 y de nuestra propia experiencia.
8.3.2.3.1. Operacin de Couraud (Fig. 13). La experiencia con esta tcnica (reseccin glotosubgltica y laringoplastia con injerto libre de mucosa yugal y periostio, sobre tubo en T de Montgomery) ha reportado muchos xitos, aunque a veces con retraso en la consolidacin larngea. Por ello, desde 1990 sustituimos el periostio por injerto libre tomado de la clavcu-
la, con lo que hemos recortado paulatinamente el mantenimiento del tutor hasta los 45 das.
8.3.2.3.2. Operacin de Maddaus y Pearson. Indicada en estenosis gloto-subglticas con predominio de afectacin mucosa e integridad del sello cricoideo. Desde la publicacin de Maddaus10 de la tcnica de reseccin gloto-subgltica con reconstruccin larngea sincrnica, esta variante de la operacin de Couraud ha sido empleada por este mismo autor13 y por nosotros, segn el esquema de la Figura 14, donde la mucosa para recubrir el sello cricoideo y la comisura posterior procede de un flap tomado de la pars membranosa traqueal. El proceder as tiene la ventaja de disponer de una mucosa bien vascularizada para recubrir el lecho posterior y el injerto seo o peristico. Sin embargo, presenta algunas limitaciones: 1) en las resecciones laringotraqueales extensas hay que aadir una reseccin adicional de 1 cm de trquea para tallar el flap de la pars membranosa; 2) en ausencia de injerto peristico u seo en la zona interaritenoidea es obligado mantener el tubo en T durante un perodo ms largo. 8.3.2.4.
Destruccin total del cricoides. Algunas estenosis subgloto-traqueales pueden asociarse a lesiones amplias del sello cricoideo: ulceracin de la mucosa e infeccin, condritis y abscesos del sello con destruccin total del mismo (Fig. 15). En algunos pacientes la destruc-
B A
Figura 13. Esquema de la operacin inicial de Couraud. 724
B Figura 14. Esquema de la operacin de Maddaus y Pearson. A) Reseccin mucosa hasta la glotis y formacin de un flap de pars membranosa. B) Sutura de la cara posterior laringotraqueal.
cin del sello se produce tras intervenciones previas fallidas. Tambin se observan lesiones totales del cricoides en estenosis laringotraqueales por policondritis en la enfermedad de Wegener. El gran inconveniente de las resecciones totales de cricoides reside en la prdida de la estructura cartilaginosa de la laringe. Extirpado el cricoides, y desaparecido el apoyo de los aritenoides, se produce lo que Couraud llama laringe blanda: basculacin e incluso luxacin de los aritenoides en el canal larngeo y prdida de tensin en las cuerdas vocales, con lo que la laringe muestra unos repliegues mucosos sin consistencia, los cuales obstruyen la luz e impiden la respiracin. Por ello, tras la reseccin cricoidea, el pericondrio residual se debe reforzar con injerto peristico o con hueso clavicular utilizando como tutor un tubo de Montgomery.
8.3.2.5.
cuando existe afectacin gloto-subgltica y hay una extensa lesin traqueal por actuaciones previas. En las resecciones laringotraqueales amplias, la intervencin presenta en ocasiones grandes dificultades, y una anastomosis primaria cabo a cabo, sin tensin, puede resultar imposible. En 7 pacientes hemos combinado amplias resecciones traqueales con extirpacin parcial o total de cricoides, laringoplastia y reconstruccin de la trquea con piel armada en cartlago. Esta operacin precisa de dos tiempos operatorios y un largo perodo para obtener la consolidacin y la rigidez de la plastia (Fig. 16).
8.4. Cuidados postoperatorios
Operaciones en lesiones extensas y complejas. Calificamos las lesiones de complejas
Tan importante como la indicacin, la preparacin preoperatoria y la tcnica quirrgica, es el cuidado postoperatorio. Los cuidados irn dirigidos a evitar el edema, la broncoaspiracin, la tensin a nivel de la sutura traqueal y la
725
Figura 15. A) Reseccin total subpericondral del cricoides. B) Pieza quirrgica: condritis abscesificada y granulomas.
retencin de secreciones. Por ello, el tratamiento corticoterpico, la alimentacin enteral por sonda durante los primeros 8-10 das, la humidificacin y los aerosoles, y la flexin cervical durante 14 das, son del mayor inters. Las fibrobroncoscopias no deben prodigarse. No obstante, se deben practicar para aspirar la va area, siempre que se retengan secreciones y cuando haya sospecha de dehiscencia. Como norma, se debe practicar a la extubacin, a los 15 das y al mes de la intervencin9.
8.5. Complicaciones en la ciruga de las estenosis laringotraqueales

8.5.1. Edema
A nivel de la sutura es normal que exista un cierto grado de edema. Sin embargo, a nivel gloto-subgltico, el edema constituye un peligro para la permeabilidad de la luz y la adecuada respiracin. La corticoterapia o la intubacin temporal suelen solucionar este problema. De hecho, el 2% de los pa-
Figura 16. Reconstruccin de trquea con piel armada en cartlago, tutorizada con tubo de Montgomery. 726
cientes en la serie de Couraud necesit reintubacin5.

8.5.2. Granulomas
Los granulomas en la lnea de sutura son menos frecuentes desde que se emplea material reabsorbible11: 1,6 % frente a ms de un 20% en las series antiguas en que se usaban suturas irreabsorbibles. La extirpacin de los puntos, la laserizacin de los granulomas y la dilatacin suelen conseguir que la mucosa epitelice con normalidad. En caso contrario, los granulomas pueden ser causa de reestenosis que precise de una nueva intervencin7.
8.5.3. Dehiscencias
La necrosis parcial puede ser asintomtica y descubrirse en un examen endoscpico, pudiendo ser el origen de un granuloma o llegar a producir una reestenosis traqueal. Su frecuencia vara entre el 2% y el 16%, segn distintos autores5,7,16,20. Una nueva reseccin puede seguirse de buenos resultados anatmicos y funcionales5,7,16,20. Algunos pacientes slo pueden beneficiarse de dilataciones, laserizacin, prtesis intraluminales, o de una traqueotoma permanente.
8.5.5. Disfunciones larngeas
La infeccin traqueobronquial, de la herida y la tensin de la sutura, son causa de necrosis de la pared traqueal a nivel de la anastomosis. Lo cual conduce a la dehiscencia parcial o total de la misma, que se sigue de una incidencia de reestenosis hasta del 6% en algunas series16. La dehiscencia total, con separacin de los extremos de la sutura traqueal, se manifiesta por estridor y enfisema crvico-mediastnico, y requiere una actuacin decidida para intentar la reconstruccin sobre un tubo en T. En otros pacientes, con sutura en la trquea torcica, el desbridamiento de la herida y la recuperacin del cabo distal hundido en el mediastino dejando un traqueostoma, es la nica tcnica posible.
8.5.4. Fstula traqueoarterial
Desgraciadamente la evolucin no es siempre tan benigna y una pequea dehiscencia con infeccin puede conducir a una fstula del tronco arterial braquioceflico (TAB). sta es la complicacin ms temible y ocurre en el 1-2% de las mejores estadsticas16,20. Los esputos hemoptoicos preceden a una hemoptisis masiva, que slo en pacientes traqueotomizados o intubados puede cohibirse momentneamente con insuflacin del baln. El tratamiento quirrgico de urgencia, a travs de una cervicoestenotoma, permite el control del TAB, el abordaje de la fstula y la reconstruccin, o el aislamiento del foco mediante by-pass arterio-arterial. Aunque algunos de los enfermos pueden curar, el nivel de secuelas neurolgicas posible, cuando no se reconstruye el TAB, depender de la calidad de la circulacin supletoria.
Se presentan con diferentes grados de disfona despus de la operacin, manifestndose como una parlisis recurrencial unilateral, temporal o permanente, o como una parlisis total que puede precisar intubacin, traqueotoma temporal o tubo en T. La laserizacin de una cuerda permite la extubacin en 1-2 semanas. Otra forma de manifestarse las alteraciones larngeas es la broncoaspiracin de saliva y alimentos, muy frecuente cuando se practica el descenso larngeo y en las resecciones laringotraqueales (16). Debe colocarse una sonda nasogstrica temporal y realizar una eventual yeyunostoma para la alimentacin. La reeducacin se produce en la mayora de pacientes en 3-4 semanas16. El aplastamiento larngeo y la luxacin de aritenoides (laringe blanda) se presenta en los casos de reseccin cricoidea subtotal o total, lo que hace necesario mantener el tubo nasotraqueal durante un cierto tiempo. Ms all de un mes, es conveniente cambiar a un tubo en T de Montgomery, taponando la rama proximal a fin de permitir la alimentacin oral. La persistencia de la luxacin de aritenoides o la presencia de faldones mucosos en la luz larngea, pueden resolverse mediante la laserizacin de los mismos5.
8.5.6. Reestenosis
Han sido durante mucho tiempo el resultado de granulomas recidivantes, que conducen a cicatrices queloideas e hipertrficas por intolerancia a los hilos de sutura. Han disminuido mucho desde que se emplean suturas reabsorbibles, se siguen buenas reglas de preparacin preoperatoria y una tcnica quirrgica esme727
rada. Hoy da son las necrosis y desuniones parciales la principal causa de reestenosis. En funcin de la extensin de la ciruga previa, de la situacin del paciente y de la extensin y tipo de reestenosis, se puede intentar bien una nueva reseccin, bien la laserizacin y colocacin de una endoprtesis.
8.6. Resultados de la ciruga laringotraqueal
Los resultados de la ciruga de las estenosis de la va area superior han sido evaluados en distintas categoras12, aunque no todos los autores siguen dicha pauta. 1. Excelente: total restitucin de la va area desde el doble punto de vista funcional y anatmico. Ausencia de disnea incluso al ejercicio, y fonacin normal. 2. Bueno: existencia de alguna alteracin anatmica y funcional, respiratoria o de fonacin, que no impide una actividad normal. 3. Satisfactorio: estenosis tolerada, con disnea al ejercicio pero sin necesidad de tratamiento (dilataciones o lser). 4. Pobre: reestenosis que precisa de dilatacin a intervalos ms o menos frecuentes. 5. Fallo: paciente que no ha podido ser decanulado, siendo portador de cnula o prtesis endotraqueal. Los resultados de nuestros primeros 24 casos, entre 1973 y 1978, en que slo aborda-
mos la reseccin/anastomosis traqueal no fueron buenos, con importantes complicaciones derivadas de las indicaciones, la tcnica operatoria y la consiguiente curva de aprendizaje. Desde 1979, la preparacin quirrgica, la sistematizacin de las indicaciones y una tcnica ms depurada nos permitieron mejorar los resultados y disminuir la mortalidad. De este modo, en ciruga de reseccin exclusivamente traqueal fueron excelentes/buenos en el 94,3%, con 3 exitus (3,37%) entre los 89 casos operados. En cuanto a la ciruga con afectacin laringo-subgltica, practicamos 128 intervenciones en 110 pacientes. Aqu los resultados definitivos fueron excelentes/buenos en 97 (88%), con 6 exitus (5,4%), 4 de ellos debidos directamente a complicaciones quirrgicas (dehiscencias, mediastinitis y fstula traqueo-arterial), 1 a sobredosis de droga y 1 a infarto de miocardio masivo al quinto da del postoperatorio (Tablas I y II). Los resultados de las series publicadas difieren segn el perodo comprendido, y la inclusin o no de la experiencia inicial. Es posible tambin que no exista una total uniformidad en la catalogacin de los resultados. La mortalidad en el conjunto de las series vara entre el 2,4% y el 4,5%. Las principales causas son la dehiscencia de sutura y las mediastinitis con o sin fstula traqueo-arterial. La necesidad de intubacin en pacientes con insuficiencia respiratoria previa, el infarto de miocardio o el agravamiento de enfermedades intercurrentes, as como algn accidente asfctico aislado, por
TABLA I
Resultados globales de la ciruga en las estenosis traqueales postintubacin
Excelente Bueno Autor Grillo Couraud Bisson Perodo 1965-1992 1978-1995 1975-1989 N 503 251 200 199 N 440 175 182 % 87,5 96 87,5 91,5
Satisfactorio N 31 5 % 6,2 2,5 N
Fallo % 3,9 1,5 8 1,5 20 4 16 3
Mortalidad N 12 7 9 9 % 2,4 2,78 4,5 4,5
Tarrazona 1979-2005
728
TABLA II
Resultados de la ciruga en las estenosis laringo-subglticas
Excelente Bueno Satisfactorio Autor Pearson Couraud Grillo Bisson Perodo 1973-1995 N 80 N 67 % 83,7 93,2 85 85,75 89 N 7 9 5 % 8,7 5 4,6
Pobre N 2 12 % 2,5 6,8
Fallo N 4 4 2 3 % 5 3,4 9,5 2,7
Mortalidad 0 4 3 1 6 0 3,4 1,6 4,75 5,5
1978-1995 116 108 1965-1992 179 152 1975-1989 21 18 98
Tarrazona 1978-2005 110
obstruccin de la cnula o tubo de intubacin, son otras causas de exitus. Los buenos resultados aumentan en los pacientes que se intervienen por primera vez, mientras que las reintervenciones presentan un incremento de las complicaciones, fallos y muertes. Debemos resaltar pues, de acuerdo con Grillo11, la importancia de que la primera intervencin sobre una estenosis de la va area superior sea practicada por un cirujano experimentado en ciruga traqueal.
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730
Seccin VI
Trastornos obstructivos respiratorios

44. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 45. Asma
Seccin VI 44.1
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Concepto. Epidemiologa Etiopatogenia
Alvar Agust Garca-Navarro
1. CONCEPTOS
Muy recientemente, la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS) han publicado un documento conjunto en el que definen la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) como un proceso prevenible y tratable, caracterizado por limitacin al flujo areo no completamente reversible, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas o gases nocivos, fundamentalmente producidos por el hbito tabquico. Aunque la EPOC afecta primariamente a los pulmones, tambin produce consecuencias sistmicas (extra-pulmonares) significativas1. Esta definicin de consenso, resultado del esfuerzo conjunto de numerosos expertos europeos y norteamericanos, pone de manifiesto algunos de los problemas conceptuales que existen actualmente en el mbito de la EPOC. En primer lugar, es destacable que la definicin de una enfermedad comience estableciendo que se trata de una entidad prevenible y tratable.
Este comienzo (poco habitual en otras enfermedades) no es casual y pretende enfatizar dos aspectos clave de la EPOC: su posible prevencin (mediante la evitacin de su principal factor de riesgo: el consumo de tabaco) y la capacidad del armamentarium teraputico actual de tratar eficazmente los sntomas de los pacientes con EPOC con lo que, sin duda, se contribuye a mejorar su calidad de vida y, posiblemente, su pronstico vital2. En segundo lugar, a diferencia de la mayora de las definiciones empleadas en otras enfermedades (basadas generalmente en su etiologa), la EPOC se define sobre la base de una alteracin funcional (obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo) que ni siquiera es exclusiva de la enfermedad objeto de definicin (otras numerosas enfermedades respiratorias crnicas tambin la presentan). Es cierto, no obstante, que por vez primera se incluye en la definicin una mencin a su principal factor de riesgo (el hbito tabquico) y se reconoce el papel de uno de sus mecanismos pa733
tognicos ms importantes (la respuesta inflamatoria). En tercer lugar, la definicin obvia que, en su concepcin actual, el trmino EPOC no corresponde a una nica enfermedad, sino que engloba diversas entidades patolgicas que coexisten en proporciones variables en pacientes diferentes. En este sentido es til considerar la EPOC como una enfermedad multi-dominio en la que la afectacin de diferentes compartimientos (vas areas, alveolos, circulacin pulmonar, msculos respiratorios y esquelticos, etc.) puede ocurrir en proporcin variable en pacientes diferentes. De hecho, esta definicin reconoce por vez primera que la EPOC no se limita a la esfera pulmonar sino que tambin se asocia a numerosos efectos sistmicos (Tabla I)3, efectos que son de gran relevancia clnica por cuanto tienen valor pronstico independiente del grado de alteracin pulmonar y precisan de un tratamiento especfico, diferente al empleado para tratar las alteraciones estructurales del parnquima pulmonar3. Con independencia de estos aspectos conceptuales, en lo que todos los expertos s estn de acuerdo es en la extraordinaria importancia
socio-sanitaria de la EPOC, ya que se trata de una enfermedad: 1) muy prevalente en la actualidad y ms en el futuro inmediato; 2) que tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y el pronstico vital del paciente, y 3) muy cara, especialmente debido al coste asociado a los episodios de agudizacin (AEPOC)1. Es por ello que aspectos como la mejora de su diagnstico y el empleo de los tratamientos ya existentes, adems del impulso a la investigacin de sus aspectos mas bsicos, constituyan una prioridad en la agenda de la mayora de gobiernos, sociedades cientficas y agencias de financiacin.
2. DEFINICIONES
La EPOC es una enfermedad multidimensional que afecta, en proporcin diversa, al rbol traqueo-bronquial, al tejido alveolar, a la circulacin pulmonar, a la musculatura respiratoria (fundamentalmente al diafragma) y a diversos rganos extrapulmonares (efectos sistmicos). Todas estas alteraciones pueden co-
TABLA I
Principales efectos sistmicos (extrapulmonares) de la EPOC3
Inflamacin sistmica Estrs oxidativo Niveles plasmticos elevados de citocinas y reactantes de fase aguda Clulas inflamatorias activadas (neutrfilos/linfocitos) Alteraciones nutricionales y prdida de peso Aumento del gasto energtico basal Alteraciones en la composicin corporal Alteraciones en el metabolismo aminocido Disfuncin muscular esqueltica Prdida de masa muscular Alteraciones en la estructura y funcin muscular Limitacin al ejercicio de origen perifrico Otros efectos sistmicos potenciales Alteraciones cardiovasculares Alteraciones del sistema nervioso central y perifrico Efectos metabolismo seo Anemia
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existir en un paciente determinado en proporcin variable. La bronquitis crnica constituye la manifestacin clnica fundamental de la afectacin del rbol traqueo-bronquial en la EPOC. Por consenso internacional, se acepta que un paciente padece bronquitis crnica si presenta tos y/o expectoracin durante ms de 3 meses al ao, 2 aos consecutivos, en ausencia de otras causas que puedan explicarla (bronquiectasias, insuficiencia cardiaca, etc.)1. El caso de las bronquiectasias, sin embargo, posiblemente tenga que ser revisado porque el desarrollo de las modernas tcnicas de imagen (tomografa axial computarizada, TAC) ha permitido comprobar que una porcin no despreciable de pacientes con EPOC y bronquitis crnica presentan bronquiectasias4. La bronquiolitis, es decir, la inflamacin de la pequea va area perifrica (de calibre inferior a 2 mm), tambin est presente en la EPOC. De hecho, es su presencia la que contribuye de forma ms notable a la limitacin del flujo areo que caracteriza la enfermedad5. El enfisema pulmonar se define en trminos anatomopatolgicos como la destruccin permanente de los espacios areos ms all del bronquiolo terminal1. La desaparicin de las paredes alveolo-capilares supone la coalescencia de alveolos vecinos, causa la aparicin de autnticas cavidades en el seno del parnquima pulmonar (bullas), dificulta el trnsito de la sangre a travs de la circulacin pulmonar (lo que es motivo de hipertensin pulmonar y cor pulmonale) y altera de forma notable el intercambio pulmonar de gases (especialmente durante el ejercicio)6. Adems de verse afecta de forma indirecta por la presencia de enfisema, la circulacin pulmonar en la EPOC tambin puede afectarse de forma directa, ya sea por la presencia de inflamacin periarterial7 y/o por la aparicin de apoptosis endotelial8. De hecho, esta ltima puede contribuir, por s misma, a explicar el desarrollo de enfisema9. Las alteraciones estructurales de las vas areas y del parnquima pulmonar descritas anteriormente tienen consecuencias directas sobre la funcin de los msculos respiratorios, especialmente el diafragma. En primer lugar, la obstruccin crnica al flujo areo que se produce en
la EPOC (vase el apartado Fisiopatologa) supone el desarrollo de insuflacin pulmonar (aumento del volumen pulmonar) y un aumento del trabajo ventilatorio. Ambas circunstancias, unidas a un intercambio de gases ineficaz (con la aparicin de hipoxemia arterial y, en ocasiones, hipercapnia) pueden causar fatiga diafragmtica y, eventualmente, fracaso ventilatorio10. Los denominados efectos sistmicos de la EPOC (Tabla I) son de descripcin relativamente reciente3. Entre los mejor conocidos y estudiados se encuentra la inflamacin sistmica y la disfuncin muscular esqueltica3,11. La primera se caracteriza por la presencia de niveles elevados en plasma de diversas citocinas proinflamatorias (TNF_, IL-8, IL-6, LPS, PCR), estrs oxidativo (especialmente durante los episodios de AEPOC) y circulacin perifrica de clulas inflamatorias activadas (fundamentalmente neutrfilos y linfocitos)3. La segunda se caracteriza por la combinacin de dos fenmenos distintos: la prdida de masa muscular esqueltica (caquexia) y la disfuncin de la masa muscular restante, posiblemente relacionada etiopatognicamente con la presencia de inflamacin sistmica y/o hipoxia tisular. La disfuncin muscular esqueltica en la EPOC tiene implicaciones clnicas muy importantes, por cuanto tiene valor pronstico per se (es decir, con independencia del grado de alteracin de la funcin pulmonar existente)12 y supone una causa tratable de disfuncin (por consiguiente, de mala calidad de vida) en estos pacientes13.
3. EPIDEMIOLOGA
Diversos estudios epidemiolgicos recientes han mostrado unos resultados muy preocupantes en relacin con la EPOC ya que: 1) la EPOC es una enfermedad muy frecuente14. En nuestro pas, su prevalencia oscila alrededor del 9% en los individuos de ms de 40 aos de edad15; 2) la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que la prevalencia de la EPOC aumentar en el futuro (debido fundamentalmente a la frecuencia del hbito tabquico entre los adolescentes y en los pases en desarrollo)16. Se calcula as que en el ao 2020 la EPOC pasar a ocupar la tercera plaza en el
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ranking de enfermedades con mayor impacto sociosanitario (desde la sexta posicin que ya ocupa en la actualidad)16; 3) aunque la EPOC era tradicionalmente una enfermedad que afectaba sobre todo a varones, el diagnstico de EPOC es cada vez ms frecuente (y lo ser ms an en el futuro) entre las mujeres, debido a los cambios habidos en la prevalencia y distribucin por sexos del hbito tabquico en las ltimas dcadas del siglo XX14; 4) la EPOC es la nica de las enfermedades crnicas ms frecuentes cuya mortalidad no ha disminuido en los ltimos 30 aos (como ha hecho, por ejemplo, la de las enfermedades cardiovasculares). Muy al contrario, ha aumentado mas de un 150%17; y 5) la proporcin de pacientes no diagnosticados (y, por consiguiente, no tratados) es muy superior a la de los pacientes correctamente identificados y tratados15. Por todo ello, la EPOC supone un problema de salud pblica de enorme magnitud.
4. FACTORES DE RIESGO. ETIOLOGA
En nuestra sociedad, el hbito tabquico es el principal factor de riesgo de la EPOC1,17. En sociedades rurales de Sudamrica y Asia se postula que la polucin domstica derivada del hbito de cocinar con lea en el interior de la vivienda tambin pueda contribuir a explicar la aparicin de EPOC en individuos no fumadores17. El papel de la polucin atmosfrica de las grandes ciudades occidentales y el deri-
vado de la exposicin a diversos contaminantes laborales es ms controvertido14,18. Aunque el hbito tabquico es, sin duda, el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de la EPOC, no todos los fumadores desarrollan la enfermedad1. Por ello el tabaco se considera hoy en da un factor patognico necesario, aunque no suficiente para el desarrollo de la enfermedad, y se postula la necesidad de que, junto al hbito tabquico, coexistan otros factores que expliquen el desarrollo de la enfermedad1. Entre ellos cabe destacar factores de tipo individual y ambiental (Tabla II). La relevancia individual de cada uno de estos factores y, sobre todo, su interaccin en un individuo concreto para favorecer el desarrollo de EPOC es todava desconocida en gran parte1. Entre los factores de tipo individual se considera que la dotacin gentica de cada individuo juega un papel fundamental en la etiologa de la EPOC1. En la actualidad, el nico dficit gentico conocido claramente asociado a enfisema es el dficit de alfa-1-antitripsina19. Sin embargo, su prevalencia entre los pacientes con EPOC es muy baja (inferior al 1%)19, por lo que se considera que deben existir otras alteraciones genticas todava no descritas que contribuyan a explicar la patogenia de la enfermedad. Se considera, asimismo, que es improbable que la alteracin de un nico gen explique la susceptibilidad de algunos fumadores para el desarrollo de EPOC. Al contrario, se cree que la EPOC es una enfermedad de tipo polignico, es decir, una enfermedad en la que la
TABLA II
Mecanismos potenciales de susceptibilidad a la EPOC
Ambientales Tabaco Activo Pasivo (intra utero) Dieta Polucin atmosfrica Infecciones respiratorias
Genticos Sexo Raza Bajo peso al nacer Hiperreactividad bronquial Genes especficos alfa-1-antitripsina Otros no identificados
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combinacin simultnea de alteraciones en diversos genes explicara el aumento del riesgo que se da en determinados fumadores20. Aunque se han propuesto muy diversos genes candidatos, entre los que se incluyen genes proinflamatorios (TNF_, diversas interleucinas), anti-oxidantes (SOD, catalasa), relacionados con la hiperrespuesta bronquial (la famosa teora holandesa de la EPOC), etc.21, en la actualidad todava no se ha identificado de forma inequvoca qu conjunto de genes explica realmente la susceptibilidad al desarrollo de la enfermedad. Es posible que, adems, este conjunto vare con la etnia del individuo, lo que explicara la diversa prevalencia de EPOC en individuos de razas diferentes22. Junto a estos factores genticos, se postula la existencia de diversos factores ambientales (Tabla II) capaces de contribuir al desarrollo de EPOC en algunos fumadores particularmente susceptibles a la enfermedad. As, se ha sugerido que alteraciones en el desarrollo pulmonar pudieran favorecer la aparicin de EPOC en la edad adulta23. A su vez, estas alteraciones en el desarrollo pulmonar podran ser debidas a procesos ocurridos intra-utero (p. ej., el hbito tabquico de la madre)24 , durante la infancia (p. ej., dficit nutricionales o infecciones vricas)23,25 o durante la adolescencia (p. ej., el inicio temprano en el hbito tabquico, cuando el pulmn todava no ha alcanzado su mximo desarrollo potencial)23.
5. PATOGENIA
La patogenia de la EPOC no es bien conocida. En parte ello es debido a la heterogeneidad del trmino EPOC que, al menos, engloba una enfermedad de las vas areas (bronquitis crnica/bronquiolitis) y otra del parnquima pulmonar (alveolos). Con respecto a la primera de ellas (bronquitis crnica/bronquiolitis), actualmente se considera que una respuesta inflamatoria excesiva o inapropiada al humo del tabaco constituye el principal factor patognico1,17. Esta afirmacin se basa en la presencia de clulas inflamatorias en las vas areas de los pacientes con EPOC, fundamentalmente neutrfilos y linfo-
citos T, as como en la determinacin de niveles elevados de citocinas proinflamatorias en el exudado bronquial1. Esta reaccin inflamatoria es diferente de la que aparece en el asma bronquial, caracterizada por engrosamiento de la membrana basal, presencia de linfocitos T CD4+ y eosinfilos1. En la EPOC, la inflamacin bronquial se caracteriza por la presencia de linfocitos T CD8+ (en mayor proporcin que la de linfocitos CD4+, lo que conduce a un cociente CD4+/CD8+ inferior a la unidad) y algunos neutrfilos1. Sin embargo, todava existen numerosas cuestiones relacionadas con la respuesta inflamatoria de las vas areas en la EPOC. Entre ellas destacan las dos siguientes: 1) no se sabe qu diferencia la respuesta inflamatoria normal al humo del tabaco (es decir, la que se presenta en todos los fumadores) de la patolgica (es decir, la que conduce o, quizs mejor, se asocia a EPOC). Posiblemente, la respuesta a esta pregunta tenga que ver con la dotacin gentica del individuo, tal y como se ha discutido con anterioridad, y 2) no se sabe por que la respuesta inflamatoria en pacientes con EPOC no desaparece al cesar el hbito tabquico5. Se ha sugerido que quizs tenga relacin con algn tipo de respuesta autoinmune en estos enfermos5,26. La patogenia del segundo componente importante de la EPOC, es decir, la patogenia de su afectacin alveolar (enfisema), es tambin desconocida en muchos aspectos. En general, se considera que el componente inflamatorio alveolar es relativamente escaso27. Por el contrario, basados en el modelo de enfisema que caracteriza a los pacientes con dficit de alfa-1 antitripsina, tradicionalmente el enfisema pulmonar en la EPOC haba sido atribuido al desequilibrio entre proteasas (producidas fundamentalmente por neutrfilos y macrfagos) y antiproteasas9. Sin descartar por completo su papel, ms recientemente se ha observado que otros factores pueden contribuir de forma significativa a la desaparicin de unidades alveolares (el elemento central del enfisema). Entre ellas destaca el estrs oxidativo y la apoptosis endotelial28. Es interesante observar que ambos fenmenos tambin se dan en la desaparicin de masa muscular esqueltica (caquexia)29, uno de los efectos sistmicos ms caractersticos de la EPOC, especialmente de aquellos pacientes
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con enfisema pulmonar3 (Tabla I), por lo que cabra plantearse el papel global de la muerte celular programada en la patognesis de la EPOC. De hecho, sta es una de las caractersticas del proceso de envejecimiento fisiolgico, y estudios recientes comienzan a explorar la posibilidad de que una aceleracin de este proceso de envejecimiento fisiolgico pueda contribuir tambin a la patogenia de la EPOC. En resumen, la patogenia de la EPOC es compleja, posiblemente heterognea (como lo es la propia naturaleza de esta enfermedad) y todava desconocida en muchos aspectos. De forma posiblemente un tanto simplista, actualmente se considera que la alteracin de las vas areas de la EPOC se caracteriza, fundamentalmente, por una respuesta inflamatoria anmala o excesiva frente al humo del tabaco, capaz de autoperpetuarse al cesar este ltimo. Por el contrario, el componente inflamatorio es menor en el compartimiento alveolar (enfisema); en l los fenmenos oxidativos y pro-apoptticos parecen desempear un papel mucho ms relevante. Es posible, no obstante, que todos estos fenmenos (inflamacin, oxidacin y apoptosis) estn relacionados entre s. El papel de la carga gentica del individuo posiblemente modula la intensidad y caractersticas de todas estas respuestas biolgicas frente al humo del tabaco (o, quizs, otros agentes inhalados en otras latitudes y culturas).
6. ANATOMA PATOLGICA
ma) por la desaparicin de tabiques capilares y confluencia de grandes espacios alveolares1. Ello supone una prdida importante de anclajes bronquiales, lo que facilita el colapso dinmico de las pequeas vas areas perifricas y contribuye a la hiperinflacin dinmica caracterstica de la enfermedad1 (vase el apartado de Fisiopatologa). Aunque tradicionalmente se describen dos tipos de enfisema en relacin con la ubicacin y extensin de la destruccin del acino pulmonar (enfisema centrolobulillar y enfisema panacinar), su repercusin y relevancia en los pacientes con EPOC es poco clara. La circulacin pulmonar tambin se afecta en los pacientes con EPOC. Ya en etapas tempranas de la enfermedad puede constatarse la presencia de engrosamiento de la ntima e hipertrofia de la capa muscular7. Estas alteraciones se hacen ms evidentes a medida que la enfermedad avanza. Tanto el diafragma10 como la musculatura esqueltica11 tambin presentan alteraciones estructurales caractersticas en los pacientes con EPOC, entre las que destacan el cambio en la expresin fenotpica de los diversos tipos de fibras musculares y la presencia de apoptosis.
7. FISIOPATOLOGA
De nuevo, la descripcin de las alteraciones anatomopatolgicas de la EPOC precisa la diferenciacin de los diversos compartimientos afectados por la enfermedad. La afectacin bronquial en la EPOC se caracteriza por la presencia de hipertrofia glandular (relacionada con la hipersecrecin mucosa caracterstica de la enfermedad), engrosamiento de la capa muscular, infiltrado inflamatorio submucoso (fundamentalmente linfocitos T) y atrofia cartilaginosa (en las grandes vas areas)1. Puede aparecer, adems, metaplasia escamosa en el epitelio ciliado bronquial1. La afectacin parenquimatosa se caracteriza (en aquellos pacientes que desarrollan enfise738
La caracterstica definitoria de la EPOC es la presencia de obstruccin crnica al flujo areo, poco reversible tras tratamiento broncodilatador (a diferencia del asma bronquial). Esta obstruccin al flujo areo tiene un origen doble30. De una parte, las alteraciones estructurales de las vas areas perifricas (no las centrales) aumentan la resistencia al flujo y lo limitan durante la espiracin. De otra, la prdida de anclajes alveolares resultante de la presencia de enfisema pulmonar permite el colapso dinmico de estas vas areas perifricas y contribuye tambin a limitar el flujo espiratorio. La relevancia fisiopatolgica de estos dos mecanismos vara entre pacientes diferentes. Esta limitacin al flujo areo (junto con el aumento de la elasticidad pulmonar que se asocia al enfisema) favorece el fenmeno de hiperinflacin dinmica y, a la larga, el desarrollo de atrapamiento areo e insuflacin pulmonar30.
Todas estas alteraciones estructurales provocan una mal-distribucin de la ventilacin alveolar, el desarrollo de una distribucin anmala de los cocientes ventilacin-perfusin alveolares, una disminucin de la capacidad de transferencia de monxido de carbono y, en definitiva, un intercambio pulmonar de gases ineficaz6. El resultado final es la aparicin de hipoxemia arterial y, en casos avanzados, hipercapnia. La tolerancia al ejercicio est a menudo reducida en los pacientes con EPOC. El origen de esta limitacin es frecuentemente multifactorial e incluye: 1) factores mecnicos pulmonares (fundamentalmente el grado de hiperinflacin dinmica)30; 2) alteraciones en el intercambio pulmonar de gases y en el aporte de oxgeno a los tejidos perifricos6, y 3) fatiga de los msculos respiratorios y/o esquelticos.
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Seccin VI 44.2

Manifestaciones clnicas
Ciro Casanova Macario
1. INTRODUCCIN
2. HISTORIA NATURAL
Aunque los aspectos clnicos son muy importantes en todas las enfermedades, su verdadero protagonismo en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) slo lo han alcanzado en estos ltimos aos, cuando los nuevos consensos han considerado que un manejo correcto de la enfermedad no slo tiene que intentar preservar el dao pulmonar, sino que es extraordinariamente relevante el paciente, como un todo, siendo uno de los objetivos principales la disminucin de los sntomas clnicos. Esto ha quedado plasmado tras la inclusin de las manifestaciones clnicas en la clasificacin de gravedad de la enfermedad, donde se persiguen varios objetivos: un aumento del diagnstico precoz, facilitar un tratamiento ms individualizado e incrementar las posibilidades de beneficio de las diferentes opciones teraputicas1-3. Esto ha servido para tener una visin menos nihilstica y ms amplia de la EPOC, que, tradicionalmente, ha estado muy marcada por el FEV1 y la PaO2.
Nuestro conocimiento de la historia natural de la EPOC es bastante limitado, ya que est basado en dos estudios longitudinales, en los que el nico parmetro de seguimiento fue el FEV14,5. Adems, el estudio considerado clsicamente ms importante y que ha marcado nuestro concepto de la enfermedad, se realiz sobre datos recogidos a pacientes en la dcada de 19604. En l se describe que, a partir de los 25-30 aos, existe una lenta y progresiva disminucin del FEV1 de aproximadamente 2030 ml/ao, que en al menos un 20% de la poblacin fumadora (fumadores susceptibles) se incrementa hasta 70 ml/ao y puede alcanzar cifras de 200-250 ml/ao si coexiste un dficit de alfa-1-antitripsina. Este descenso anual no es uniforme, siendo ms rpido en la EPOC moderada, y se enlentece en las fases ms avanzadas de la enfermedad. Adems, estas cifras de descenso del FEV1 se obtuvieron de valores promedios de una cohorte, pero en la prctica clnica habitual observamos una gran variabilidad individual, y as, pacientes
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que han dejado de fumar, y tienen iguales o superponibles valores de FEV1 pueden tener cursos muy diferentes, existiendo casos en que el FEV1 se mantiene estable y su prdida anual es mnima o inexistente. Por otra parte, no debemos olvidar que la presencia de hiperreactividad bronquial parece favorecer un descenso ms acelerado del FEV1 y, en la actualidad, existen dudas razonables sobre si alguna de las nuevas terapias broncodilatadoras pueden modificar el curso evolutivo de la enfermedad6. Aunque en los ltimos aos se han buscado alteraciones genticas que expliquen la susceptibilidad de un porcentaje de fumadores a desarrollar EPOC, hasta ahora slo se ha demostrado para el dficit intenso de la alfa-1antitripsina.Tambin parece claro, por los recientes datos del Lung Health Study, que pacientes con EPOC que dejan de fumar disminuyen la pendiente de declinacin, que se aproxima as a la de las personas no fumadoras5. En este estudio no se observaron diferencias de susceptibilidad por el sexo en la poblacin fumadora, aunque ste es un aspecto que permanece controvertido. Por lo descrito, debemos tener presente que, para diagnosticar a una persona de EPOC, debe existir un antecedente tabquico, aunque en algunas reas de Centroamrica, Sudamrica, China y la India, la EPOC pueda estar ligada a la inhalacin de humo procedente de sistemas de calefaccin con combustible vegetal (humo de lea). No obstante, estos pacientes, que son generalmente mujeres, presentan una mayor afectacin inflamatoria de la va area y menos enfisema que los de EPOC por humo de tabaco. En general, las alteraciones espiromtricas se producen tras una exposicin tabquica de al menos 20 paquetes/ao. Los sntomas clnicos son infravalorados, inicialmente, por los pacientes, de tal manera que, en la prctica clnica, un paciente con EPOC raramente es estudiado por debajo de los 50 aos. En la mayor parte de los estudios de cohortes amplias, la edad media de los pacientes con EPOC se sita en la dcada de los sesenta. Adems, se necesitan nuevos estudios longitudinales con cohortes amplias que nos aporten informacin sobre otros parmetros de gran importancia en la evaluacin de los pacientes con EPOC como:
742
la disnea, los volmenes pulmonares, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio, las exacerbaciones, etc.
3. CLNICA
Una correcta evaluacin clnica debiera considerar la anamnesis y un examen fsico, que, adems de la afectacin pulmonar relacionada con la EPOC, incluya su repercusin sistmica, as como otras posibles alteraciones torcicas y comorbilidad generalmente asociada a esta enfermedad en relacin con la exposicin al humo de tabaco3. Los sntomas y signos fsicos de la EPOC son inespecficos y comunes con otras enfermedades respiratorias y cardiolgicas.
3.1. Sntomas respiratorios
Tos: inicialmente puede ser intermitente, pero posteriormente es diaria, de poca intensidad, predominio matutino y, rara vez, nocturna y no productiva. Expectoracin: ms frecuente matutina, de color blanquecino y de pequea cuanta. Si su volumen es superior a 30 ml en 24 horas, sugiere la presencia de bronquiectasias. Tambin puede existir aumento de su volumen, o cambio de color, en las agudizaciones de la enfermedad. La expectoracin mantenida durante tres meses al ao y dos aos consecutivos se considera diagnstico de bronquitis crnica. No obstante, este concepto del consenso CIBA de 1958 est sujeto a controversia en el momento actual2. Disnea: experiencia subjetiva de falta de aire o dificultad para respirar. Suele presentarse ms tardamente, cuando existe un dao pulmonar importante. Su presencia al esfuerzo suele ser el primer sntoma por el cual consultan los pacientes. Es progresiva, y constituye el sntoma ms relevante por su estrecha relacin con la calidad de vida del enfermo. Puede ser percibida de forma desigual por pacientes con igual grado de obstruccin. Tiene mejor correlacin con la hiperinflacin pulmonar o con los test de ejercicio7. Esta discordancia con algunos parmetros funcionales se explica porque en su gnesis coexisten factores fisiol-
gicos, sociales y psicolgicos. Los pacientes con EPOC, sobre todo en fases avanzadas, presentan, con gran frecuencia, ansiedad y depresin que contribuyen a un incremento de la disnea e inmovilidad fsica, con el consiguiente deterioro de la enfermedad2. Existen varios instrumentos de medida y valoracin de la disnea. Por su sencillez y fiabilidad (predice calidad de vida y supervivencia), se utiliza generalmente su cuantificacin mediante la escala modificada del Medical Research Council (MRC)1-3,8,9.
3.2. Examen fsico
Suele ser normal hasta estadios avanzados de la enfermedad. Signos respiratorios: en la inspeccin podemos observar deformidad torcica por hiperinflacin pulmonar, respiracin con los labios fruncidos, uso de los msculos accesorios y movimientos paradjicos de la pared torcica y abdominal. En pacientes con insuficiencia respiratoria puede ser evidente una ligera taquipnea. Existe mayor timpanismo a la percusin y, en la auscultacin pulmonar, se detectan roncus y sibilancias espiratorias junto con hipoventilacin global. Signos sistmicos: si existe cor pulmonale, podemos observar ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edema en las extremidades inferiores. En la auscultacin cardiaca, los ruidos suelen estar disminuidos y puede orse un clic sistlico de eyeccin pulmonar y un soplo sistlico de regurgitacin tricuspdea. La ciano-
sis central indica generalmente hipoxemia muy intensa (PaO2 < 50 mmHg). Con frecuencia, los pacientes presentan prdida de la masa muscular y debilidad muscular perifrica3. Esta disfuncin muscular esqueltica es un limitante importante del ejercicio de los pacientes. Su causa es incierta, aunque posiblemente sea multifactorial: sedentarismo, malnutricin, inflamacin sistmica, hipoxia tisular, estrs oxidativo, etc.10 La desnutricin importante, con un ndice de masa corporal (IMC) inferior a 21, puede ocurrir en un 10-15% de los pacientes. Este factor nutricional ha demostrado tener gran relevancia en el pronstico de los pacientes, motivo por el cual las guas actuales recomiendan valorar el IMC3,11,12.
4. EVALUACIN Y DIAGNSTICO
En presencia de un cuadro clnico compatible, la existencia crnica de una limitacin del flujo areo, objetivada mediante la espirometra, define la enfermedad. Aunque un cociente FEV1/FVC < 70% constituye el umbral diagnstico, el FEV1 post-broncodilatador es la variable espiromtrica utilizada en la mayor parte de las guas para definir la gravedad de la EPOC (Tabla I). Esta clasificacin ha demostrado su utilidad en la prediccin de la calidad de vida, utilizacin de recursos sanitarios, desarrollo de exacerbaciones y mortalidad3,13,14. No obstante, los valores umbral de FEV1 propuestos son arbitrarios y pueden sobrestimar
TABLA I
Clasificacin espiromtrica de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Gravedad En riesgo Pacientes que: Fuman o estn expuestos a polucin ambiental Tienen tos, expectoracin o disnea Tienen historia familiar de enfermedad respiratoria Ligera Moderada Grave Muy grave
FEV1/FVC post-BDl > 0,7
FEV1 (% pred) * 80
) 0,7 ) 0,7 ) 0,7 ) 0,7
* 80 50-79 30-50 < 30
743
la prevalencia de la EPOC en pacientes de edad avanzada1,2. Adems de la espirometra, la radiografa de trax, aunque es una prueba de baja sensibilidad diagnstica, debe realizarse en todos los pacientes, para excluir otras enfermedades (cncer, insuficiencia cardiaca, etc.), detectar bullas, valorar los cambios en los vasos pulmonares y signos de hiperinflacin pulmonar1,2. En formas de EPOC moderada-grave, pueden existir alteraciones significativas del intercambio de gases. Aunque la determinacin de la saturacin de oxgeno mediante oximetra es orientativa, debemos realizar una gasometra arterial2. Sus valores determinarn la existencia, grado y tipo de insuficiencia respiratoria, y nos alertarn sobre la necesidad de oxigenoterapia. Aunque no est expresado con rotundidad en los recientes consensos, las pruebas de ejercicio deben incorporarse a la evaluacin de estos pacientes. La prueba de marcha de 6 minutos (PM6) por su sencillez, estandarizacin, reproducibilidad y bajo riesgo cardiopulmonar es la prueba de eleccin15. Esta prueba representa un esfuerzo submximo y ha mostrado buena correlacin con otras pruebas de esfuerzo mximo como la cicloergometra. Las pruebas de la respuesta al ejercicio, a diferencia de las de reposo, reflejan mejor la integracin de otros sistemas como el cardiovascular y el muscular, y muestran una mejor relacin con la disnea y calidad de vida que el FEV1 7,16. Adems, la PM6 se ha mostrado como un fuerte predictor de exacerbaciones y supervivencia en la EPOC17. No obstante, es necesario mejorar las ecuaciones de prediccin de esta prueba y el conocimiento de su evolucin, lo que podra indicarnos con qu periodicidad tendramos que practicar la medicin en nuestros pacientes. Es posible que la periodicidad vare con la gravedad de la enfermedad. La determinacin de los volmenes pulmonares estticos (TLC, FRC y RV) es til para la seleccin de los pacientes con enfisema pulmonar candidatos a la ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP)18. En los ltimos aos la hiperinflacin pulmonar dinmica, y su estimacin a travs de la capacidad inspiratoria (IC), ha evidenciado una buena correlacin con la disnea y la capacidad de ejercicio
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de los pacientes con EPOC7. Adems, recientemente, la hiperinflacin pulmonar esttica valorada a travs del cociente IC/TLC o fraccin inspiratoria ha demostrado ser un excelente factor predictor de mortalidad de la enfermedad19. La capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO) tiene, en la actualidad, un uso muy reducido en la EPOC, emplendose para la estratificacin de pacientes candidatos a CRVP3,18. Las pruebas de funcin muscular respiratoria no se realizan de forma rutinaria y pueden estar afectadas por la hiperinflacin y alteraciones en la mecnica respiratoria. Pueden servir de ayuda si sospechamos miopata esteroidea o la existencia de aumento de la disnea o la hipercapnia de forma desproporcionada respecto de las cifras del FEV11-3. La tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR) debe emplearse en pacientes que van a someterse a tratamientos quirrgicos, como la reseccin de bullas (bullectoma), la CRVP y el trasplante pulmonar. Adems, permite valorar la existencia de bronquiectasias. La TCAR ofrece una mejor imagen anatmica, mantiene una buena correlacin con los hallazgos patolgicos y puede diferenciar el tipo de enfisema. No obstante, esta informacin no modifica la actitud teraputica y la TCAR no se utiliza habitualmente en la evaluacin de los pacientes con EPOC 1-3. Si sospechamos hipertensin pulmonar, la medicin de la presin arterial pulmonar por ecocardiografa-doppler es el mejor mtodo no invasivo. Su determinacin puede ser dificultosa si existe hiperinsuflacin pulmonar. La ecocardiografa tambin puede valorar el grado de disfuncin ventricular izquierda2,3. Los estudios de polisomnografa nocturna slo estarn indicados cuando sospechemos la coexistencia de sndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueo (SAHOS), u otro tipo de trastornos ventilatorios durante el sueo1-3. Adems de los sntomas caractersticos del SAHOS, la existencia de clnica de hipertensin pulmonar o hipercapnia desproporcionada respecto a las cifras de PaO2 o FEV1, debe ponernos en alerta. Dentro de los estudios analticos, el hemograma es til para detectar anemia o poliglobulia. La medicin de los niveles de alfa-1-an-
titripsina debe realizarse en pacientes que presentan EPOC en la cuarta o quinta dcadas, y en los que existe una fuerte historia familiar. Niveles sricos de alfa-1-antitripsina inferiores al 15-20% de su margen de referencia sugieren un dficit homocigoto (fenotipo ZZ)1-3. Al igual que en otras enfermedades crnicas, en los ltimos aos se ha introducido el concepto de calidad de vida en la EPOC como una nueva dimensin que permite mejorar su manejo. Existen dos cuestionarios especficos para la EPOC con versin validada para nuestro idioma, como son el Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) y el St Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ). No existen diferencias relevantes entre ellos, aunque el SGRQ se muestra ligeramente superior en la capacidad discriminativa de gravedad de la enfermedad. Adems, es el nico que ha demostrado ser predictor de mortalidad20. La principal aplicacin de estos cuestionarios, en la actualidad, es en los programas de rehabilitacin y en protocolos de investigacin, como parmetro de valoracin de nuevos tratamientos.
5. EPOC: UNA ENFERMEDAD MULTIDIMENSIONAL
Basndose en datos clnicos, funcionales respiratorios y radiogrficos, clsicamente, se han diferenciado dos biotipos de pacientes con EPOC: la bronquitis crnica y el enfise-
ma (Tabla II), que corresponderan a los extremos de una amplia gama de fenotipos clnicos que puede presentar esta enfermedad. Contribuyendo a la importante heterogeneidad fenotpica est el hecho de que hoy se considera que la EPOC no es una enfermedad exclusivamente respiratoria y tiene repercusin sistmica, cuya manifestacin es posiblemente mayor en un subgrupo de pacientes con excesiva prdida de peso3,10. Adems, la expresin sistmica muestra una correlacin dbil con el FEV1. Los trminos anteriormente expuestos definen el concepto actual de la EPOC como una enfermedad multicomponente o multidimensional (Fig. 1). Si aceptamos esta idea, parece lgico pensar que la evaluacin de la EPOC sera muy limitada si slo la hiciramos con el FEV1, y, sin duda, esto ha podido influir en la visin negativa que durante aos hemos tenido de algunas opciones teraputicas. Por todo ello, est justificado que deban valorarse otros parmetros en el paciente con EPOC, como expresan las nuevas normativas1-3. Los parmetros a valorar deberan abarcar los diferentes componentes de la enfermedad, no ser redundantes y su determinacin no ser compleja, para poder aplicarse a una enfermedad tan prevalente que, en nuestro pas, presenta cifras prximas al 10% de la poblacin por encima de los 40 aos. El consenso de la Global Obstructive Lung Disease (GOLD) fue el primero internacional que introdujo los sntomas respiratorios (dis-
TABLA II
Clasificacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica segn biotipos clsicos
Enfisema Complexin corporal Edad al diagnstico Expectoracin Disnea Intercambio de gases alterado Radiografa de trax Cor pulmonale Capacidad de difusin de CO Astnica 60 aos Escasa Precoz + Hiperinsuflacin. Bullas Raro Muy baja
Bronquitis crnica Sobrepeso 50 aos Abundante Tarda +++ Aumento de trama bronco-vascular Frecuente Normal o baja
745
Perceptivo
Respiratorio
Sistmico
Figura 1. Esquema de las diferentes dimensiones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En este diagrama de Venn estaran representadas la afectacin funcional respiratoria (FEV1, PaO2, PaCO2, IC/TLC), su percepcin subjetiva (disnea y calidad de vida) y la repercusin sistmica (IMC, PM6 y VO2 pico).
nea) en la clasificacin de la EPOC y su importancia en alguna decisin teraputica, como en el uso de los esteroides inhalados2. La reciente normativa ATS-ERS recomienda que el IMC y la disnea valorada por la escala del MRC deben cuantificarse en todos los pacientes con EPOC, por su importancia pronstica, pero no los incluye en su clasificacin de gravedad de la enfermedad3. En la bsqueda de un sistema multivariable, que caracterice mejor a los pacientes con EPOC, recientemente se ha descrito el ndice BODE, en el que cada letra representa a una de sus cuatro variables: Body mass index, airway Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity21. Estas variables fueron seleccionadas, tras un primer anlisis de una cohorte de 207 pacientes,
como las de ms poder predictivo en supervivencia, y su importancia pronstica ha sido corroborada por descripciones recientes en la literatura mdica9,17. Se seleccionaron: el FEV1 (funcin pulmonar), la disnea (sntomas; usando la escala modificada de la MRC), el IMC (estado nutricional) y la prueba de marcha de seis minutos (capacidad de ejercicio). A cada una de estas variables se le asign un valor en puntos que, de menor a mayor, expresaba un incremento del grado de afectacin de la enfermedad, y sus mrgenes se establecieron de forma emprica, intentando mantener una homogeneidad con la literatura mdica existente. Con todo esto, se construy el ndice BODE, cuya puntuacin oscila entre 0 (mejor valor) y 10 (peor valor, mayor gravedad de la EPOC) (Tabla III y Fig. 2). Esta nueva escala se valid prospectivamente en un estudio multicntrico, que incluy a un total de 625 pacientes en los que se observ que el ndice BODE fue superior al FEV1, como predictor de mortalidad. El riesgo de muerte por cada punto de aumento del BODE incrementaba la mortalidad global y respiratoria en un 34% y 62%, respectivamente21. Este incremento significativo de la mortalidad, con puntuaciones de BODE superiores, tambin se observ cuando la cohorte fue estratificada por cuartiles, diferenciando mejor la evolucin global de los pacientes con EPOC que cuando stos fueron estratificados por la clasificacin de la American Thoracic Society. Hubo diferencias ms marcadas en las formas ms graves de la EPOC, en las que el FEV1 suele encajonarse, mostrando poca variabilidad y la importancia del componente sist-
TABLA III
Variables y puntuacin asignada a sus diferentes mrgenes de valores para el clculo del ndice BODE
Puntos Variable FEV1 (% predicho) Distancia caminada en 6 min (m) Disnea (escala MRC) ndice de masa corporal, kg/m2 0 * 65 * 350 0-1 >21 1 50-64 250-349 2 ) 21 2 36-49 150-249 3 3 ) 35 ) 149 4
746
Grado de afectacin de la EPOC FEV1 (%) ndice BODE

100
Menor
0 1 2 3 4
50
5 6 7 8
Mayor
20
9 10
Figura 2. Representacin grfica de la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica contrastando el FEV1 con el ndice BODE.
mico (mejor expresado con el BODE) se hace ms patente (Fig. 3). Con los argumentos expuestos, una hiptesis terica validada de forma slida, una he100 90 80 70
rramienta de fcil uso, no invasiva y de bajo costo econmico, que permite su uso en todos los mbitos sanitarios, el futuro del ndice BODE debe ser optimista. No obstante, est
Supervivencia
60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
BODE
Figura 3. Representacin grfica de la supervivencia a los 3 aos de una cohorte de 625 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, agrupados por el ndice BODE estratificado por cuartiles (0-2; 34; 5-6; 7-10). Modificado del estudio de Celli et al.21. 747
por establecer su papel como predictor en la utilizacin de recursos sanitarios o en la respuesta a diferentes tratamientos (medicamentos, rehabilitacin pulmonar, trasplante pulmonar, etc.).
una fuerte base gentica, ocurriendo la mayora de los casos en la poblacin asitica. En la radiografa-TCAR muestra patrn micronodular de localizacin centrolobular. Cursa con elevacin de crioaglutininas.
7. EXACERBACIONES
El diagnstico diferencial de la EPOC debe realizarse con las siguientes entidades: Asma: los sntomas generalmente comienzan a edades ms tempranas, con curso ms oscilante y predominio horario (nocturno y a primera hora de la maana). La tos no productiva suele ser un sntoma fundamental, la expectoracin es menos prevalente y la disnea suele presentarse en la crisis y desaparecer tras la misma. Otros datos de atopia como rinitis (ms frecuente) y eczema pueden estar presentes, as como una historia familiar de asma. Los estudios de funcin pulmonar pueden mostrar una gran reversibilidad de la va area. No obstante, en algunos casos de asma muy evolucionada, con antecedente tabquico y obstruccin crnica al flujo areo, no puede distinguirse de la EPOC y debemos asumir la coexistencia de ambas entidades; su tratamiento debe ser similar al asma, pero manteniendo la posicin teraputica de los anticolinrgicos en la EPOC. Insuficiencia cardiaca congestiva: presenta crepitantes bibasales a la auscultacin pulmonar, cardiomegalia en la radiografa de trax y disfuncin restrictiva sin obstruccin al flujo areo en el estudio de funcin pulmonar. Bronquiectasias: la expectoracin purulenta es aqu de mayor cuanta y, en la TCAR, se observan importantes dilataciones bronquiales. Bronquiolitis obliterante: puede no haber antecedente tabquico y suele coexistir con conectivopatas, uso de frmacos o txicos, radioterapia previa, etc. La TCAR espiratoria muestra zonas parcheadas, con disminucin de la atenuacin pulmonar (atrapamiento areo distal por obstruccin bronquiolar). Panbronquiolitis difusa: no suele existir antecedente tabquico, presentan pansinusitis desde la 2.-3. dcadas de la vida y tiene
748
Las exacerbaciones son acontecimientos unidos a la historia natural de la EPOC, aunque existe una importante variabilidad en la frecuencia de su presentacin. Conforme progresa la enfermedad, se incrementa el nmero y gravedad de las exacerbaciones, con un mayor requerimiento de ingresos hospitalarios y una elevada mortalidad a medio-corto plazo22. Las exacerbaciones constituyen uno de los aspectos ms relevantes de la EPOC, ya que van a condicionar un mayor gasto econmico de esta enfermedad, la calidad de vida de los pacientes y, posiblemente, puedan estar asociadas a un mayor deterioro de la funcin pulmonar2,3,23. La definicin de exacerbacin, habitualmente empleada en los ltimos aos, ha sido la combinacin de sntomas mayores o principales descritos por Anthonisen et al. 24: incremento de la disnea, aumento de la produccin y purulencia del esputo. No obstante, este concepto parece adaptarse mejor a la exacerbacin de causa infecciosa bacteriana, pudiendo no incluir algunas infecciones vricas (que generalmente slo se manifiestan con sntomas de la va area superior) y a un tercio de causa no infecciosa, donde se ha incluido la polucin y el descenso de la temperatura ambiental2,3. Otras causas de exacerbacin pulmonar y extrapulmonar, que no afectan primariamente a la va area pero pueden aumentar los sntomas respiratorios en los pacientes con EPOC son: neumona, tromboembolismo pulmonar, neumotrax, insuficiencia cardiaca, fracturas o fisuras costales y abuso de medicacin sedante o de beta-bloqueantes. Aunque a debate en la actualidad, los ltimos consensos2,3 son muy similares en la definicin de exacerbacin, describindola como un evento en la evolucin natural de la enfermedad caracterizado por un aumento de los sntomas ms all de la variabilidad diaria habitual que conlleva un cambio en el trata-
miento. Aunque este concepto puede ser til para reconocer la existencia de una exacerbacin, tiene deficiencias en el reconocimiento etiolgico y sobre todo en la valoracin del grado de gravedad. Este ltimo aspecto ha sido tenido en cuenta en el reciente consenso ATS-ERS3, diferenciando los siguientes tipos de exacerbacin en relacin con su relevancia clnica: I: tratada en domicilio; II: requiere hospitalizacin; III: existe fallo respiratorio. La valoracin clnica, funcional y microbiolgica de los pacientes con exacerbacin debe buscar un acercamiento etiolgico que facilite un tratamiento ms dirigido y especfico. Un aspecto que debemos considerar en la interpretacin de los anlisis microbiolgicos es que entre el 25-40% de los pacientes con EPOC estable, tienen en sus secreciones respiratorias microorganismos potencialmente patgenos en concentraciones significativas, por lo que el aislamiento de estos grmenes en el cultivo de esputo durante una exacerbacin tiene un valor limitado. Durante las agudizaciones, este porcentaje aumenta, as como el nmero de colonias 25. Los grmenes habitualmente implicados en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC son por orden de frecuencia: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. No obstante, este espectro bacteriano puede cambiar segn el grado de obstruccin de la va area. As, en pacientes con FEV1< 50%, es ms prevalente el Haemophilus influenzae seguido de la Pseudomonas aeruginosa. Esta ltima tambin aumenta su posibilidad causal si el paciente ha tenido ms de cuatro agudizaciones en el ao previo tratadas con antibiticos y/o si ha tenido ingresos hospitalarios durante las mismas26. Estudios recientes con tcnicas de tipaje molecular confirman el espectro bacteriano aislado en los cultivos de esputo pero, adems, observan que la misma bacteria puede cambiar de cepa en las diferentes exacerbaciones de un mismo paciente27.
8. PRONSTICO Y MORTALIDAD
sa de prdida de actividad laboral. El riesgo de muerte en los pacientes con EPOC ha sido generalmente valorado con el FEV1, por influencia del clsico estudio de Fletcher y Peto4 sobre la evolucin natural de la enfermedad y por algunos estudios posteriores con una cohorte amplia de pacientes en los que el descenso del FEV1 se corresponda con una menor supervivencia de los pacientes14. Sin embargo, en la ltima dcada, dos hechos importantes han variado este esquema: 1) La correlacin entre el FEV1 y la calidad de vida es dbil21, indicando que otros factores son importantes en el control evolutivo de la enfermedad. La mejora de la calidad de vida es uno de los objetivos fundamentales en el manejo de cualquier enfermedad crnica como lo es la EPOC. Es decir, no slo es importante que nuestros pacientes vivan ms aos sino cmo los viven. 2) Nuevas variables han demostrado tener un importante peso pronstico independiente y en algunos casos superior al FEV1. Estas variables se enumeran en la Tabla IV.
8.1. Indice de masa corporal
Existe una relacin inversa entre el IMC y la supervivencia en la EPOC. La relacin no es rectilnea; tiene un valor umbral, que la mayor parte de los estudios sita en 20-21 kg/m2, por
TABLA IV
Factores pronsticos de mortalidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
En el 2002, la WHO (World Health Report) situ a la EPOC como la quinta causa de muerte en el mundo, y se espera que en el 2020 avance a la tercera causa y a la sexta cau-
ndice de masa corporal Actividad fsica (PM6) Ingresos hospitalarios PaO2 PaCO2 Disnea BODE IC/TLC SGRQ VO2 pico Hipertensin pulmonar Edad Comorbilidad FEV1
749
debajo del cual la mortalidad aumenta de forma desproporcionada, siendo su repercusin mayor cuando la causa es respiratoria11,12.
8.2. Actividad fsica
Su disminucin, estimada a travs de cuestionarios o valorada de forma ms objetiva a travs de la PM6, aumenta el nmero de admisiones hospitalarias28 y tiene un efecto devastador sobre la supervivencia17, como refleja un estudio prospectivo reciente en el que los pacientes con EPOC que recorran una distancia inferior a 200 m en la PM6 mostraban una mortalidad a los 12 meses del 60%. El poder de prediccin de mortalidad de la PM6 en este trabajo fue independiente y claramente superior al del FEV122.
8.3. Ingresos hospitalarios
cientes muy amplia, que recoge la experiencia del grupo ANTADIR (Association Nationale pour le Traitment a Domicile de lInsuffisance Respiratoire Chronique), parece diferenciar dos situaciones en relacin con la PaCO2: a) hipercapnia permisiva (PaCO2 ) 55 mmHg), como mecanismo adaptativo de los pacientes con EPOC y perfil de hipersecrecin bronquial crnica; b) hipercapnia progresiva (PaCO2 > 55 mmHg), que se asocia a una situacin de EPOC terminal, con una mortalidad superior al 20% en los siguientes doce meses31.
8.6. Disnea
Aumentan de forma considerable en fases avanzadas de la EPOC, estimndose que los pacientes pueden pasar hasta el 20% de sus ltimos 6 meses ingresados en el hospital. Los ingresos en la unidad de cuidados intensivos se relacionan de forma notoria con la disminucin de la supervivencia a corto plazo. Sin duda, el estudio de mayor trascendencia ha sido el de Connors et al.22, que siguieron a 1.045 pacientes con EPOC. A los 30 das, 6 y 12 meses de ingresar en la unidad de cuidados intensivos (UCI) la mortalidad fue del 20%, 33% y 43% respectivamente.
8.4. PaO2 arterial
La disnea (valorada por la escala del MRC) ha demostrado recientemente su papel como factor de prediccin de mortalidad independiente del FEV1. Aunque el estudio fue prospectivo, y con cinco aos de seguimiento, el tamao de la muestra result muy pequeo en el subgrupo de mayor intensidad de disnea 9.
8.7. ndice BODE
Su planteamiento terico y resultados ya descritos previamente quedan perfectamente justificados con el anlisis de los factores pronsticos expuesto.
8.8. Calidad de vida
Su papel pronstico qued patente en los estudios clsicos de oxigenoterapia de la NOTT y la MRC29,30. No obstante, slo se ha demostrado aumento de mortalidad cuando la hipoxemia es intensa.
8.5. PaCO2 arterial
El estudio de Domingo-Salvany et al.20 demostr que un incremento de cuatro puntos en la escala del SGRQ se asociaba a un incremento del 5% de la mortalidad global y a un 12% de la mortalidad respiratoria, independientemente del FEV1.
8.9. Hiperinflacin pulmonar
La importancia de la hipercapnia como factor pronstico en la EPOC mostr resultados discordantes en la NOTT (no influy en la supervivencia) y en el estudio del MRC (s influy en la supervivencia). No obstante, un trabajo ms reciente, con una muestra de pa750
Su estimacin a travs del cociente IC/TLC o fraccin inspiratoria ha demostrado, recientemente, tener un poder predictor de mortalidad superior al del FEV1 aunque inferior al del ndice BODE. Los pacientes con IC/TLC ) 25% presentan una mortalidad, a largo plazo, tres veces superior a la de los pacientes con IC/TLC > 25%19 (Fig. 4).
0,8
IC/TLC > 0,25 Supervivencia 0,6
0,4
0,2 IC/TLC < 0,25
0 0 10 20 30 Meses 40 50 60 70
Figura 4. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de una cohorte de 689 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, agrupados por la hiperinflacin pulmonar esttica, representada por el cociente IC/TLC o fraccin inspiratoria. El riesgo de muerte por cualquier causa a los 5 aos (con una media de seguimiento de 34 meses) fue tres veces superior para los pacientes con IC/TLC ) 25.
8.10. Otros factores
Menor pico de consumo de oxgeno en la ergometra32, hipertensin pulmonar elevada (> 25 mmHg), edad avanzada (> 65 aos) y presencia de comorbilidad. Este ltimo aspecto fue analizado en un grupo de pacientes que fallecieron en los 12 meses siguientes de su ingreso hospitalario; se observ que el 84% tena un factor de comorbilidad y el 50% presentaba hasta 2-3 comorbilidades. La mortalidad y el nmero de admisiones hospitalarias tuvieron una relacin muy significativa con el fallo orgnico no respiratorio33. Es evidente que aunque surjan en la EPOC nuevos parmetros con valor pronstico, la heterogeneidad y multidimensionalidad de esta enfermedad se comprender mejor desde la perspectiva de ndices como el BODE o similares, que, adems de la valoracin clnica
y funcional, deben tender (con el avance de las nuevas tcnicas) hacia nuevas clasificaciones, en las que se incorporen parmetros inflamatorios sistmicos y alteraciones moleculares que lleven a un manejo ms individualizado y mejor de nuestros pacientes con EPOC. Por ltimo, debemos recordar que todo lo expuesto sobre la EPOC se ha basado en estudios realizados sobre poblacin masculina y est por determinar si las mujeres con EPOC, en las que la prevalencia y mortalidad han aumentado (sobre todo en la poblacin anglosajona), tienen un comportamiento clnico similar.
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753
Seccin VI 44.3

Tratamiento
Jos Mara Marn Trigo
1. PRINCIPIOS GENERALES
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) al definirse en trminos de obstruccin irreversible al flujo areo ha fomentado una actitud nihilista en la comunidad mdica respecto a su tratamiento. Sin embargo, existen actualmente terapias eficaces que si bien no curan la enfermedad, prolongan la vida y mejoran la calidad de vida de los pacientes que la padecen. En la Tabla I se resume la terapia disponible en este momento. Los objetivos en el manejo de la EPOC han sido resumidos por el consenso GOLD (Iniciativa global para EPOC)1 y se muestran en la Tabla II. Desde el momento de establecerse el diagnstico, los pacientes deben tomar parte activa en su manejo clnico de forma que la informacin sobre la naturaleza de la enfermedad y su tratamiento debe ser lo ms extensa y comprensible. Deber fomentarse una actitud positiva hacia la enfermedad e incentivar una actividad social y laboral mxima. Todos los pacientes con EPOC adems debern recibir inmunizacin antigripal anual y antineumoccica cada 5-10 aos. En este captulo se abordan todos los aspectos del tratamiento de la EPOC a excepcin de la preven-
cin tabquica, la oxigenoterapia y la ventilacin no invasiva, que se desarrollan en extenso en otros captulos. Existen guas que desarrollan extensamente el manejo de la EPOC, todas ellas plantean una implementacin del tratamiento en escalones en funcin de la severidad de la enfermedad (Fig. 1). Sin embargo, el paciente con EPOC tiene una presentacin clnica heterognea alejada de un fenotipo nico de forma que el tratamiento se individualizar en funcin de las necesidades de cada paciente y de esta forma, cada enfermo de EPOC es un ensayo clnico en s mismo.
1.1. Prevencin
El tabaquismo es la principal causa de EPOC y cuanto mayor es la exposicin mayor es el riesgo de desarrollar obstruccin al flujo areo. El abandono del tabaquismo es la intervencin ms eficaz para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y de enlentecer el progreso de la enfermedad una vez establecida. Dado que ciertos ambientes industriales o la combustin de humo de lea pueden contribuir al desarrollo de EPOC, obviamente se debe evitar este tipo de exposicin ambiental.
755
TABLA I
Tratamiento de la EPOC estable agrupada por el resultado de la respuesta teraputica
Tratamiento mdico que aumenta la supervivencia Abandono del tabaco Oxigenoterapia (slo si hay hipoxemia) Tratamiento mdico que mejora sntomas Farmacoterapia Rehabilitacin Abandono del tabaco Oxigenoterapia Ciruga Neumoplastia Trasplante pulmonar
dispositivos, prevencin de crisis, identificacin y automanejo de episodios moderados de exacerbacin. Los pacientes fueron estimulados para participar en actividades ldicas y realizar ejercicio fsico reglado. Respecto a los pacientes que siguieron un tratamiento habitual, los pertenecientes a este programa mostraron un incremento de su calidad de vida, una menor utilizacin de servicios sanitarios y una reduccin de costos sanitarios. Un aspecto fundamental de este estudio es que incluy aspectos de rehabilitacin sin los cuales un programa educativo aislado no ha demostrado su eficacia. En la Tabla III se reflejan los componentes de un programa educativo integral.
2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA EPOC ESTABLE 2.1. Generalidades
1.2. Educacin
Como en cualquier enfermedad crnica y debilitante, la educacin en salud tiene como objetivo ayudar al paciente a prevenir y controlar sus sntomas y mejorar su calidad de vida. Se han diseado programas especficos de educacin que pese a no mejorar la funcin pulmonar son efectivos en otros aspectos de inters para el paciente, como es la mejora de la morbilidad. Un estudio reciente realizado en Canad evalu el rendimiento de un programa de automanejo de la enfermedad previas sesiones educativas2. En el programa se enseaban diversos aspectos de la enfermedad, incluyendo patogenia, uso de los frmacos y
TABLA II
Objetivos del manejo de pacientes con EPOC estable
Reducir la progresin de la enfermedad Aliviar los sntomas Aumentar la tolerancia al ejercicio Mejorar la calidad de vida Prevenir y tratar las complicaciones Prevenir y tratar las exacerbaciones Reducir la mortalidad
Existe un tratamiento efectivo de la EPOC capaz de reducir o eliminar los sntomas, mejorar la capacidad de ejercicio, reducir el nmero y severidad de las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida y probablemente, como consecuencia de todo lo anterior, aumentar la supervivencia de los pacientes. En general debe elegirse la va inhalatoria de administracin de frmacos para obviar los efectos sistmicos y se debe elegir los dispositivos ms apropiados para cada paciente tras la evaluacin cuidadosa de su uso por el enfermo por parte del mdico. La cumplimentacin del tratamiento y su eficacia dependen mucho de este aspecto. En general, los pacientes con EPOC siguen el tratamiento cuando se ha vigilado este aspecto. La evaluacin de la respuesta al tratamiento no debe realizarse basndose en los cambios espiromtricos, ya que muchos de los frmacos utilizados en el manejo de la EPOC mejoran otros instrumentos de medida clnica diferentes a la espirometra3. El tratamiento farmacolgico de un paciente con EPOC debe plantearse en funcin de la severidad de la enfermedad y de la ausencia de efectos secundarios, aspecto particularmente relevante dado que la mayora de pacientes son aosos y por tanto ms sensibles a efectos
756
Ventilacin mecnica Ciruga Oxigenoterapia Broncodilatadores de larga duracin ms corticosteroides inhalados Beta-agonistas de larga duracin o tiotropio Beta-agonistas de corta duracin y rehabilitacin Abandono del tabaco, ejercicio y vacunacin
Sntomas En riesgo FEV1
Figura 1. Tratamiento escalonado de la EPOC basado en las actuales guas internacionales.
secundarios. La decisin de iniciar tratamiento farmacolgico viene dada por la presencia de sntomas antes que por el grado de obstruccin en pacientes asintomticos1,4.
2.2. Broncodilatadores
gunas diferencias de su respuesta clnica respecto a la del asma: 1. Los broncodilatadores inhalados producen menos cambios espiromtricos (o incluso insignificantes) aunque se sigan de una mejora sintomtica por la mayora de pacientes con EPOC como consecuencia de su efecto a nivel de otros mecanismos como la disminucin de la hiperinsuflacin dinmica. 2. La mayor edad de los pacientes con EPOC puede justificar una menor tolerancia a los simpaticomimticos y por tanto que aparezcan con ms frecuencia efectos adversos tales como temblor, nerviosismo, insomnio, hipopotasemia o arritmias cardiacas. 3. La mayor edad de los pacientes con EPOC dificulta el uso de los sistemas de inhalacin y por tanto la educacin sanitaria y la eleccin apropiada del dispositivo de inhalacin son bsicos para obte757
Son la base del tratamiento farmacolgico de la EPOC5. Actan reduciendo el tono de las fibras musculares lisas de las vas areas y por tanto aumentando el flujo areo y facilitando el llenado y vaciado pulmonar en cada respiracin. Se absorben bien y pueden administrarse por va oral, parenteral o inhalada, siendo esta ltima la preferida porque hace diana directamente sobre las vas areas y se acompaa de muchos menos efectos secundarios sistmicos dada la escasa absorcin general de esta ruta. En la EPOC se utilizan los mismos broncodilatadores que en el asma: anticolinrgicos, beta-2 agonistas y metilxantinas (no activas por va inhalatoria); sin embargo, existen al-
TABLA III
Componentes de un programa educativo para pacientes con EPOC y su grado de eficacia demostrada
Componente del programa Abandono del tabaco Informacin bsica sobre la enfermedad Informacin sobre el efecto del tratamiento Aprendizaje del uso de inhaladores Entrenamiento en el automanejo de la enfermedad y de los recursos sanitarios Entrenamiento en las estrategias para aliviar la disnea Entrenamiento en la identificacin de exacerbaciones Acceso a recursos educativos adicionales
* Altamente eficaz, +++; moderadamente eficaz, ++; algo eficaz, +.
Grado de eficacia* +++ + + +++ ++ + + +
ner el beneficio deseado. Este ltimo aspecto est tambin en relacin con el exceso de depsito de la sustancia a nivel de la mucosa de la va area superior si la tcnica de inhalacin es inapropiada con el consiguiente aumento de efectos secundarios (irritacin local, temblor excesivo, etc.). El broncodilatador ideal debera ser una droga bien tolerada y demostrar un efecto sostenido a lo largo del tiempo sobre varios aspectos: la obstruccin espiromtrica, la hiperinsuflacin dinmica, la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. En los siguientes apartados se revisa la informacin disponible del efecto de los broncodilatadores sobre estos factores, pero tras este ejercicio se puede concluir que existe una gran heterogeneidad en los mtodos y resultados de los ensayos clnicos realizados con broncodilatadores en pacientes con EPOC.
2.2.1. Beta-2 agonistas 2.2.1.1. Mecanismo de accin. Actan estimulando la accin de la adenilciclasa que convierte el ATP en AMP cclico, el cual a su vez reduce el nivel de calcio inico intracelular y se facilita la relajacin de la contraccin de las fibras musculares lisas. Existen varias drogas dentro de este grupo farmacolgico que se agrupan segn la duracin de accin: beta-2 agonistas de accin corta (BACD), 2-4 horas, y beta-2 agonistas de larga duracin (BALD),
12 horas. El prototipo de los primeros es el salbutamol, que tiene un comienzo de accin rpido (2-5 min), alcanza su mxima potencia a los 30 min, lo que le hace ideal como frmaco de urgencia o rescate en asmticos con crisis de disnea producida por obstruccin bronquial aguda. En la EPOC, sin embarg,o la disnea es casi siempre inducida por el esfuerzo y obedece al desarrollo de hiperinsuflacin dinmica y no a broncoespasmo6-8. En estas circunstancias el salbutamol y similares pueden ser eficaces tanto para prevenir como para aliviar la disnea. Los pacientes sintomticos deben tomar dosis regularmente para manejarse a lo largo del da y entonces deben prescribirse en dosis fijas cada 4 a 6 horas, resultando algo engorroso el tratamiento y con una cantidad final de frmaco muy elevada que puede seguirse de una cierta prdida de actividad cuando se usan de esta forma durante ms de 3 meses o de efectos adversos ya referidos arriba. Para este tipo de pacientes se hace necesaria la prescripcin de BALD. Disponemos de formulaciones orales y de liberacin lenta pero su uso est poco extendido, se asocian a ms efectos secundarios y sus efectos son menos predecibles que cuando se administran por va inhalada. Adems de a nivel de la musculatura, existen receptores beta-2 agonistas en los mastocitos, vasos y mucosa bronquial que a su vez median una serie de funciones no broncodilatadoras pero muy tiles en pacientes con EPOC tales como: accin anti-inflamatoria, anti-edema y favorecedora
758
del aclaramiento mucociliar y contraccin de msculos esquelticos9. El mecanismo de accin de los BALD es bsicamente similar pero la unin de la droga al receptor se mantiene durante ms de 12 horas debido a sus mayores propiedades lipoflicas y su capacidad de ligarse de forma persistente al receptor. Existen dos frmacos disponibles comercialmente por va inhalatoria: formoterol y salmeterol, ambos con propiedades clnicas muy similares excepto por un comienzo de accin algo ms precoz para el caso del primero. Ninguno de ellos ha mostrado taquifilaxia en EPOC o asma. Sus efectos adversos son similares a los producidos por los BACD. A dosis superiores a las recomendadas, el formoterol parece reducir la capacidad de ejercicio y el salmeterol el nivel de calidad de vida.
2.2.1.2. Efectos clnicos de los beta-2 agonistas. El efecto broncodilatador de todos los beta-2 agonistas disponibles y por tanto su impacto sobre el nivel basal de FEV1 es relativamente pobre si lo comparamos con su efecto sobre el asma y ello es probablemente debido a que en este ltimo proceso el tono broncomotor en reposo de las fibras musculares lisas es mucho mayor. El escaso efecto sobre el FEV1 en pacientes con EPOC puede tener sin embargo un gran beneficio clnico, sobre todo en pacientes con enfermedad muy avanzada. Para stos, un ligero incremento del FEV1 (p. ej., de 100 ml) puede ser muy importante si su grado de obstruccin es muy severo (p. ej., menos de 800 ml). Estas drogas adems facilitan la espiracin, reduciendo el atrapamiento areo, la hiperinsuflacin pulmonar, el exceso de trabajo respiratorio y en consecuencia mejoran la disnea tanto en reposo como la inducida por el ejercicio. Comparado con los broncodilatadores de tipo anticolinrgico como el ipratropio, estas drogas tienen una potencia broncodilatadora similar aunque el anticolinrgico mejora algo ms la capacidad vital forzada. El uso de combinaciones de broncodilatadores inhalados est aceptado por las guas actuales y existen estudios que han demostrado la mayor eficacia de BACD o BALD asociados con anticolinrgicos versus los dos tipos de drogas por separado. Actualmente el efecto de los frmacos en la EPOC no slo se evala por su eficacia sobre la funcin pulmonar sino sobre otros aspectos
de la enfermedad relevantes para el paciente con EPOC: Sntomas. A nivel de la disnea, tanto los BACD como lo BALD inducen una mejora sintomtica y ello independientemente del grado de cambio que produzcan en el FEV1 basal10; la mejora de la disnea, como ya se ha indicado ms arriba, es paralela a la reduccin de la hiperinsuflacin pulmonar. El corolario importante de este hecho es que los pacientes con EPOC no deben clasificarse en reversibles o no reversibles al efecto de los broncodilatadores y tampoco se puede obviar el tratamiento con estos frmacos por el hecho de no demostrar reversibilidad espiromtrica. Ejercicio. Varios estudios han demostrado un aumento del rendimiento durante las pruebas de esfuerzo6, sin embargo los ensayos clnicos que evaluaron la capacidad de ejercicio mediante test submximos como los de marcha no han corroborado estos hallazgos11. Esto sugiere mecanismos fisiopatolgicos diferentes para los distintos tipos de esfuerzo, y especficamente es posible que los beta-2 agonistas sean capaces de mejorar el rendimiento pulmonar en las pruebas de esfuerzo a nivel de laboratorio, pero no otros componentes del ejercicio como la funcin muscular y cardiovascular, de los cuales dependen de forma predominante las pruebas de ejercicio submximas. Calidad de vida. Tanto los BACD como los BALD han demostrado mejorar el estado de salud de los pacientes con EPOC cuando se evala ste mediante cuestionarios especficos de salud y tanto en cortos como en prolongados perodos de uso10. Morbilidad. Las exacerbaciones de la EPOC son las responsables de gran parte de los costos sanitarios asociados a esta enfermedad y tienen una influencia muy deletrea sobre el estado de salud y la historia natural de los pacientes. Los BALD parecen reducir estadsticamente el nmero de exacerbaciones en ensayos clnicos11. Como recomendacin general, se puede decir que los pacientes con EPOC que presenten sntomas (p. ej., disnea) durante la vida diaria deben recibir tratamiento con BALD como base de su tratamiento y aadir el uso de BACD como medicacin de urgencia o rescate cuando aparezca disnea aguda. La
759
ruta de administracin debe ser la inhalatoria y las dosis deben ser las recomendadas por las guas actuales: 50 mg de salmeterol cada 12 horas 4,5 a 12 mg de formoterol cada 12 horas; dosis superiores no representan beneficios adicionales y se acompaan de efectos secundarios significativos.
2.2.2. Anticolinrgicos 2.2.2.1.
cierta sequedad de boca o retencin urinaria en pacientes con problemas de vejiga o prstata. Efectos clnicos de los anticolinrgicos. El ipratropio en dosis regulares (cada 4-6 horas) produce una broncodilatacin sostenida, reduce el grado de disnea y aumenta la capacidad de ejercicio12, todo ello asociado a la mejora de la hiperinsuflacin dinmica. Se ha demostrado que la combinacin de este broncodilatador con salbutamol tiene un efecto broncodilatador aditivo, pero no altera la historia natural de la enfermedad ni posee otros beneficios adicionales a su administracin por separado. La aparicin de tiotropio ha relegado al ipratropio como tratamiento de mantenimiento. En ensayos clnicos recientes, tiotropio administrado en dosis nica diaria ha mostrado una mejora significativa de la disnea y calidad de vida respecto al placebo y al ipratropio, reduce el nmero de exacerbaciones y aumenta la calidad de vida13. Actualmente est en marcha un ensayo clnico a 4 aos para valorar su efecto sobre la mortalidad.
2.2.2.2. 2.2.3. Metilxantinas
Mecanismos de accin. Los anticolinrgicos son los broncodilatadores ms efectivos en el manejo de la EPOC. Actualmente estn comercializados el bromuro de ipratropio y el bromuro de tiotropio. Ambos actan bloqueando el receptor muscarnico de la acetilcolina que es liberada en las terminaciones colinrgicas de las pequeas vas areas. En pacientes con EPOC existe una sobrexpresin de receptores colinrgicos asociada al estado inflamatorio e incluso se ha demostrado la presencia de receptores de acetilcolina en fibras musculares lisas de vas de pequeo calibre no inervadas normalmente por el sistema colinrgico. El excesivo tono broncomotor que reduce la luz area en la EPOC parece el nico elemento totalmente reversible por frmacos tales como los anticolinrgicos, los cuales por otra parte tambin reducen la secrecin bronquial. Existen tres tipos de receptores muscarnicos en las vas areas; los receptores M1 estn situados a nivel ganglionar y facilitan la transmisin del impulso, los M2 estn situados a nivel de la membrana presinptica y actan como inhibidores de la liberacin de acetilcolina y por tanto reducen la estimulacin postganglionar sobre el tercer tipo de receptores (M3) que son los responsables directos de la contraccin muscular y la secrecin de moco. El ipratropio es un bloqueante no selectivo, mientras que el tiotropio es un bloqueante selectivo de receptores M3. Los dos anticolinrgicos se administran en exclusiva por va inhalada. El primero inicia la accin broncodilatadora a los 10-15 minutos, con un mximo a los 30 minutos y una duracin de unas 3-4 horas. El tiotropio inicia su accin en el mismo espacio de tiempo pero dada su lentitud en disociarse de su receptor, la duracin de su accin se prolonga 36 horas y por tanto le hace ser una droga ideal para la EPOC. Ninguna de estas dos drogas tiene efectos clnicos adversos significativos excepto por
La teofilina es el principal representante de este grupo farmacolgico. Su mecanismo de accin es todava desconocido pero a dosis teraputicas parece actuar inhibiendo la accin de la fosfodiesterasa y de la adenosina. Este efecto se sigue de una discreta broncodilatacin. Posee otros efectos potencialmente tiles en la EPOC: aumenta la potencia de contraccin de msculos esquelticos, estimula el centro respiratorio, mejora el gasto cardiaco, aumenta la diuresis y reduce la disnea. Se investiga actualmente un posible efecto antiinflamatorio. Hoy por hoy la teofilina es un frmaco de administracin oral, de segunda lnea y se recomienda su uso para pacientes poco cumplimentadores o incapaces de utilizar la va inhalatoria1,5. Tiene el inconveniente conocido de la necesidad de monitorizar sus niveles en sangre, cuyos rangos teraputicos (10-20 mg/dl) estn prximos a los niveles txicos y frecuentemente se asocian a efectos secundarios (molestias digestivas, nerviosismo, arritmias). En todo caso, el uso de teofilina no ha mostrado un efecto deletreo en la EPOC y puede asociarse en combinacin con otros broncodilata-
760
dores como salbutamol e ipratropio, con los que ha mostrado cierto sinergismo en pacientes con EPOC muy severa. Actualmente se estn investigando otros inhibidores de la fosfodiesterasa con mayor actividad antiinflamatoria y menos efectos secundarios que podran ser muy tiles en la EPOC.
2.2.4. Tratamiento broncodilatador de la EPOC en la prctica clnica
(GC). Por va oral o parenteral, algunos estudios en EPOC estable han demostrado mejorar los flujos areos en menos de un 10% de pacientes con una gran variacin en la respuesta individual y sin factores claros predictivos de respuesta14. Su uso oral en este tipo de pacientes parece asociarse con un exceso de mortalidad y aadidos sus severos efectos adversos, puede concluirse que los GC orales deben obviarse en EPOC estable.
2.3.1. Glucocorticoides inhalados
La va inhalada debe ser la forma habitual de administracin de los broncodilatadores y se debe ensayar y comprobar en la consulta el dispositivo ms apropiado para administrar y por tanto elegir los frmacos ms apropiados de forma individual. Los mecanismos de accin de los diferentes broncodilatadores (beta2 agonistas, anticolinrgicos, teofilina), tericamente son sinrgicos (receptores beta, receptores muscarnicos, aumento de AMP cclico) pero luego su efecto aditivo a nivel de funcin pulmonar y respuesta clnica es variable. Siguiendo la estrategia teraputica en escalera, para los pacientes con EPOC leve y sntomas muy ocasionales, puede ser suficiente la administracin de un BACD a demanda. Cuando los pacientes presenten de forma regular disnea de esfuerzo, se introducir un BALD o tiotropio. Para pacientes muy sintomticos (p. ej., disnea de mnimo esfuerzo o de reposo) se aadir un segundo broncodilatador de forma permanente al tratamiento (p. ej., BALD ms tiotropio y/o teofilina oral) y se podr utilizar BACD y/o ipratropio como droga de rescate segn necesidad. Esta estrategia teraputica propia resume los ensayos realizados con diferentes combinaciones y es recomendada por las guas actuales1,5.
2.3. Antiinflamatorios
Esta forma de administracin de los GC ha revolucionado el tratamiento del asma en los ltimos 30 aos debido sobre todo a la escasez de efectos secundarios y su demostrada eficacia. Desgraciadamente en la EPOC estos resultados no se han reproducido y su incorporacin al tratamiento en estos pacientes con EPOC es todava controvertido. Existen cuatro ensayos clnicos que han evaluado los efectos a largo plazo de los GC inhalados y que se resumen en la Tabla IV15-18. De estos estudios y de otros de menos entidad, los efectos clnicos de los GC inhalados (fluticasona, budesonida o triancinolona) a varias dosis en la EPOC pueden resumirse en: Funcin pulmonar. Aumentan el nivel del FEV1 basal en 50-100 ml durante los primeros 3-6 meses de tratamiento, pero con su uso prolongado no se detiene el declinar espontneo anual del FEV1 respecto al placebo. Recientes estudios en los que el tratamiento con GC inhalados se ha combinado con un BALD, muestran un incremento adicional de los flujos areos respecto al uso por separado de los dos compuestos. Sntomas y capacidad de ejercicio. Algunos ensayos de 3 y 6 meses de duracin indican que los GC inhalados reducen el nivel de disnea y aumentan la capacidad de ejercicio. El Lung Health Study (LHS) a lo largo de los 3 aos de estudio corrobora la mejora de la disnea en pacientes que tomaban triancinolona respecto al grupo placebo18. Calidad de vida. El efecto de los GC inhalados sobre la calidad de vida de los pacientes con EPOC es controvertido. El LHS no encuentra beneficio18 y por el contrario en el estudio ISOLDE encuentra un efecto positivo en los cuestionarios de calidad de vida17 en pa761
A diferencia del impacto teraputico que suponen en el asma, estos frmacos no han demostrado cambiar la historia natural de la EPOC. El nedocromil y el cromoglicato poseen una accin antiinflamatoria muy leve y no han sido usados en la EPOC. Los antileucotrienos, actualmente utilizados en el asma, todava no han sido ensayados en pacientes con EPOC. Las nicas drogas de este grupo farmacolgico efectivas en la EPOC son los glucocorticoides
TABLA IV
Ensayos clnicos aleatorizados, controlados y de larga duracin sobre los corticoides inhalados en la EPOC
Variable de eficacia Cada del FEV1 Disnea Exacerbaciones Calidad de vida Uso recursos sanitarios Ejercicio Mortalidad
EUROSCOP 1999 Sin efecto SD SD SD SD SD SD
Copenhague 1999 Sin efecto SD Sin efecto SD SD SD SD
Lung Health Study 2000 Sin efecto Mejora SD No efecto Reduccin SD SD
ISOLDE 2000 Sin efecto SD < 25% Mejora SD SD SD
FEV1, volumen forzado en el primer segundo de la espiracin forzada, SD, sin datos.
ralelo al menor nmero de exacerbaciones registrado en el grupo de pacientes tratados con GC inhalados. En apoyo de este ltimo resultado, se ha demostrado cmo la discontinuacin del tratamiento con GC empeora el estado de salud, principalmente en los componentes referidos a la actividad fsica. Morbilidad. Tres estudios han demostrado clara reduccin del nmero de exacerbaciones en los grupos de pacientes que toman GC inhalados respecto a placebo. El mecanismo que explica este resultado se desconoce. Mortalidad. Existen datos retrospectivos obtenidos de bases de datos de pacientes seguidos en el tiempo tras sufrir exacerbaciones, que indican que aquellos que reciban GC inhalados presentaban una menor mortalidad, probablemente en relacin con un menor nmero de exacerbaciones19. Estos estudios presentan algunas crticas metodolgicas y es necesario esperar a los resultados de ensayos clnicos actualmente en activo para dilucidar definitivamente este aspecto.
2.3.2. Glucocorticoides inhalados combinados con BALD
cin de los componentes por separado. Los pacientes en tratamiento con las combinaciones mejoran los flujos areos, el nivel de disnea, la calidad de vida y tienen menos exacerbaciones en comparacin con los grupos de pacientes que reciben uno de los componentes por separado. No existen estudios sin embargo que hayan ensayado el efecto de la combinacin GCBALD en pacientes que reciban tratamiento broncodilatador ptimo.
2.3.3. Tratamiento con glucocorticoides inhalados en la prctica clnica
Dado el beneficio clnico obtenido con esta combinacin en el asma, varios estudios han intentado reproducir los resultados en la EPOC. Tres ensayos clnicos han mostrado beneficio aditivo de la combinacin de BALD (formoterol o salmeterol) junto a GC inhalados (budesonida o fluticasona) respecto a la administra762
Los GC inhalados no estn exentos de efectos secundarios, siendo los ms significativos: disfona, candidiasis orofarngea, manchas vasculares cutneas y reduccin de la densidad sea. A pesar de que algunos estudios sugieren que un incremento del nmero de eosinfilos en esputo y un patrn fenotpico asmtico predicen una mejora del FEV1 al administrar GC orales, no existe un mtodo bien validado de laboratorio que permita establecer de forma fehaciente qu pacientes pueden mejorar con la administracin de GC inhalados. Los GC inhalados no deben prescribirse para todos los pacientes con EPOC. El nivel actual de conocimientos indica que los GC inhalados (probablemente asociados a BALD) deben administrarse a pacientes sintomticos, con EPOC moderada-severa, frecuentes exacerbaciones y que permanecen sintomticos a pesar de un tratamiento broncodilatador adecuado.
2.4. Otros frmacos
Los pacientes con EPOC deben recibir anualmente la vacuna antigripal. Las infecciones por virus son una causa mayor de exacerbaciones y de mortalidad. Aunque no se dispone de vacunas frente a otro tipo de virus respiratorios, los pacientes inmunizados frente al virus de la gripe presentan un 50% menos de exacerbaciones severas y una reduccin significativa en la mortalidad respecto a los no vacunados. El beneficio de la vacuna neumoccica en pacientes con EPOC est menos establecido y su capacidad para reducir la frecuencia de las exacerbaciones no se ha establecido. Su eficiencia puede ser variable en funcin de los diferentes serotipos de S. pneumoniae que prevalecen en cada rea geogrfica, pero en todo caso se recomienda la vacunacin con una periodicidad de 5 a 10 aos1,5. Se han publicado escasos estudios sobre el efecto de frmacos mucoactivos en la EPOC. Un estudio ya antiguo pero con limitaciones metodolgicas realizado con yoduro de glicerol mostraba cierto beneficio sintomtico. La N-acetilcistena, una sustancia antioxidante, viene siendo utilizada con profusin en Europa de forma emprica. No obstante, un reciente estudio multicntrico (BRONCHUS) todava no publicado, sugiere en sus conclusiones preliminares que esta sustancia podra reducir en un 22% el nmero de exacerbaciones y tener una relacin costo-eficacia positiva en la EPOC. Las guas actuales de tratamiento no incluyen de momento estas sustancias en el manejo de la EPOC. Se ha recomendado que los pacientes con EPOC que presenten caractersticas atpicas de la enfermedad, especialmente si son relativamente jvenes y existen antecedentes familiares, sean evaluados respecto a un potencial dficit de alfa-1 antitripsina (AAT). Aunque el reemplazamiento de esta enzima se recomienda para pacientes con EPOC jvenes no fumadores y con enfisema gentico por dficit de AAT, la seleccin de candidatos no es sencilla ya que no puede ser administrada a pacientes muy graves (FEV1 inferior al 35% predicho) ni es costo-efectiva para pacientes con EPOC leve. As pues, ste sera el rango de
FEV1 y tipo de pacientes potencialmente candidatos. La prevalencia de ansiedad y/o depresin es elevada en pacientes con EPOC avanzada. Ignorar su presencia puede asociarse a un incremento desproporcionado de la sintomatologa del paciente pese a un tratamiento aparentemente correcto; su identificacin y tratamiento con frmacos apropiados se sigue de un beneficio clnico manifiesto20. Las indicaciones del uso y aplicaciones de la oxigenoterapia y la ventilacin no invasiva se describen en otro captulo de esta obra.
3. REHABILITACIN
La rehabilitacin respiratoria tiene por objeto romper un crculo vicioso. La caracterstica principal de los enfermos con EPOC es la percepcin de disnea con actividades cada vez menos demandantes de esfuerzo. Esta situacin progresa en el tiempo de forma que el paciente reduce progresivamente su actividad fsica, dando lugar a su vez a un mayor desentrenamiento de la musculatura y aparato cardiovascular, lo que a su vez induce una mayor disnea con el trabajo (Fig. 2). Un programa de rehabilitacin respiratoria pretende revertir esta situacin proporcionando al paciente un tratamiento integral farmacolgico, educativo (personal y del entorno del paciente), de deshabituacin tabquica, fisioteraputico y fisiolgico. Para ello se precisa de un equipo multidisciplinario. Los componentes de los programas, su evaluacin y desarrollo han sido extensamente tratados y el lector especialmente
EPOC
Desentrenamiento
Disnea
Disminucin de la actividad fsica
Figura 2. Crculo vicioso que relaciona la disnea con el deterioro de la capacidad fsica del paciente con EPOC. 763
interesado dispone de excelentes revisiones21,22. En este subcaptulo se pretende resaltar las principales evidencias de la efectividad de esta intervencin. Se estima que menos del 1% de los pacientes con EPOC en Canad est incluido en un programa de rehabilitacin respiratoria y no hay prcticamente datos de otros pases. La iniciativa GOLD propone incluir en programa de rehabilitacin a pacientes con enfermedad severa y muy severa1. Es pues un campo de la medicina respiratoria con un enorme potencial de desarrollo.
3.1. Evidencia de eficacia
cientes que completaron el ciclo respecto a pacientes que no participaron en el programa. La rehabilitacin respiratoria es una intervencin costo-efectiva como lo demuestran algunos ensayos que han evaluado los costos de los programas de rehabilitacin y el ahorro en la utilizacin de recursos sanitarios generado por los pacientes participantes.
3.2. Efectos a largo plazo
La literatura mdica sobre la eficacia de la rehabilitacin respiratoria fue revisada recientemente en un metanlisis por Lacasse et al.22. Al analizar ensayos que incluan ms de 444 pacientes se concluy que esta intervencin mejora significativamente la disnea de reposo y de ejercicio, la resistencia al ejercicio y la calidad de vida cuando se compara con el tratamiento habitual. La mejora de la disnea se debe principalmente al componente de ejercicio fsico de los programas. Este beneficio se explica por la mejora en la fuerza y resistencia de los msculos respiratorios y de las extremidades, el cambio en el patrn ventilatorio y la mejora de la funcin cardiovascular inducida por el ejercicio. El entrenamiento fsico se acompaa de cambios bioqumicos a nivel muscular. Por un lado, parece reducir la produccin de cido lctico durante el ejercicio, en una relacin proporcional a la intensidad del programa de entrenamiento, y por otro lado, se aumenta la capacidad enzimtica oxidativa muscular. Esta mejora se obtiene con independencia de la severidad de la enfermedad y de la edad de los pacientes participantes. La morbilidad tambin disminuye de forma que recientes estudios controlados y randomizados muestran una tendencia de los pacientes que siguen programas de rehabilitacin a presentar menos episodios de exacerbacin, menos ingresos hospitalarios y menos uso en general de cuidados sanitarios. Respecto a la mortalidad, un reciente estudio indica que en programas de 6 meses de duracin la mortalidad se reduce significativamente en el grupo de pa764
Los beneficios de la rehabilitacin descritos ms arriba, principalmente sobre la disnea, capacidad de ejercicio y calidad de vida, se manifiestan mientras el paciente permanece en el programa y tambin algunos meses despus de finalizado ste. Con el tiempo, y especialmente con la aparicin de exacerbaciones, los beneficios se disipan. Ello plantea el establecimiento en unidades de rehabilitacin, o mejor, de manejo integral y especfico de la EPOC, al menos en centros con gran volumen de pacientes y de alta demanda asistencial. Estos programas deberan ser abiertos y la incorporacin de pacientes definitiva. En estas unidades debera proporcionarse el conjunto de servicios mdicos, psicolgicos y sociales propio de pacientes con enfermedad debilitante crnica como es la EPOC severa.
4. TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ausencia de tratamiento mdico curativo de la EPOC ha motivado el desarrollo de numerosas tcnicas quirrgicas de tratamiento principalmente dirigidas a la mejora de la disnea y de la mecnica ventilatoria del trax hiperinsuflado. Cooper realiz una excelente revisin histrica para el lector interesado23. En la actualidad tres procedimientos quirrgicos para el enfisema estn vigentes: 1) la reseccin de bullas o pneumoplastia, utilizada desde hace dcadas para la eliminacin de bullas que comprometen el funcionalismo pulmonar; 2) la ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP) de reas pulmonares destruidas por enfisema, y 3) trasplante pulmonar. Brevemente describimos la naturaleza, indicaciones y resultados de estas dos ltimas. Las caractersticas comunes a cualquier tipo de ciruga del
enfisema son: estabilidad emocional y psicolgica del paciente, buen soporte familiar, abandono del tabaco consolidado, entrenamiento adecuado del equipo quirrgico y disponibilidad de unidad de rehabilitacin respiratoria y de cuidados crticos respiratorios.
4.1. Ciruga de reduccin de volumen pulmonar
La CRVP elimina un 20-40% de territorio pulmonar con enfisema no-homogneo a travs de esternotoma media, abordaje lateral bilateral o videotoracoscopia. Fue exitosamente desarrollada en Francia por Brantigan en los aos 50 del siglo pasado; el procedimiento aliviaba en gran media la disnea y mejoraba la funcin pulmonar pero fue abandonado casi inmediatamente por su alta mortalidad. Cooper reintrodujo la tcnica con xito y seguridad en la dcada de 1990 en Estados Unidos.
4.1.1. Cambios clnicos y funcionales de la CRVP
les un tratamiento mdico ptimo. Los resultados se evaluaron peridicamente y a los 2 aos de seguimiento los resultados primarios se centraron en la capacidad de ejercicio y en la mortalidad. Una estimacin parcial a los pocos meses de iniciado el estudio indic que los pacientes con un FEV1 ) 20% del valor previsto asociado a enfisema homogneo o con una DLCO ) 20% del valor previsto, mostraban un aumento de mortalidad sin beneficio clnico ni funcional y por tanto se ces en la inclusin de este tipo de pacientes. Tras 24 meses de seguimiento en el resto de pacientes, pudo observarse que la mortalidad entre los dos grupos (operados versus no operados), no vari. Sin embargo, en el grupo operado, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida aument ligeramente y el nivel de disnea se redujo; cambios en todo caso no estadsticamente significativos. En un esfuerzo por identificar aquellos pacientes que se beneficiaban o perjudicaban por la CRVP, se establecieron dos claros subgrupos24: Beneficio con CRVP: pacientes con enfisema pulmonar preferentemente localizado en lbulos superiores y con baja capacidad de ejercicio antes de la ciruga. Perjuicio con CRVP: pacientes con enfisema preferentemente localizado en lbulos inferiores y con capacidad de ejercicio aceptable antes de ciruga. Cuando se estudio el costo-beneficio de la CRVP, pudo establecerse que el procedimiento es costo-efectivo cuando se mantiene la mejora clnica y funcional del paciente durante ms de 3 aos y slo en el subgrupo referido ms arriba en el que la CRVP muestra efectividad.
4.1.2. Candidatos para CRVP
El razonamiento para la eliminacin de reas de enfisema pulmonar distribuido de forma no homognea a lo largo de los pulmones es que estas zonas anmalas comprimen el pulmn sano y alteran la relacin ventilacin-perfusin (V/Q). La mejora de las pruebas funcionales postciruga se justifican por el aumento de la presin de retraccin elstica pulmonar, la correccin de las alteraciones V/Q, la mejora en la eficiencia de la actividad de los msculos respiratorios y el aumento del rendimiento cardiaco. La mejora en los flujos areos, volmenes dinmicos, capacidad de difusin y gases arteriales parece persistir durante al menos 3 aos, para posteriormente volver a deteriorarse23. Existen numerosos estudios parciales procedentes de diversos grupos que consistentemente han reproducido los beneficios de la CRVP para pacientes con enfisema pulmonar de distribucin no-homognea. En Estados Unidos, recientemente se han publicado los resultados de un ensayo multicntrico y aleatorizado (Nacional Emphysema Treatment Trial, NETT). Este ensayo incluy a ms de 2.500 pacientes con EPOC y comparaba la CRVP con el tratamiento clnico habitual tras incluir previamente a los pacientes en un programa de rehabilitacin pulmonar y ofertar-
Un programa de CRVP slo puede establecerse en centros que disponen de unidades de ciruga torcica, UCI y rehabilitacin, especficamente entrenadas. Las caractersticas de los pacientes y los criterios de inclusin aparecen en la Tabla V.
4.2. Trasplante pulmonar
El trasplante pulmonar (TP) es probablemente el trasplante de rganos ms complicado actualmente existente. La exposicin a los polu765
TABLA V
Criterios de inclusin y exclusin para candidatos a ciruga de reseccin pulmonar por enfisema pulmonar
Criterios de inclusin (indicaciones) Edad < 70 aos Discapacidad-disnea pese a tratamiento mdico mximo Abandono de tabaco > 6 meses FEV1 < 40% predicho TLC > 120% predicho Enfisema de preferencia en lbulos superiores (por TAC)
Contraindicaciones Enfermedad concomitante con una expectativa de vida < 2 aos Cardiopata isqumica severa Tabaquismo activo FEV1 < 20% predicho DLCO < 20% predicho, PaCO2 > 50 60 mmHg Enfisema exclusivamente en lbulos inferiores (por TAC) Presencia de hipertensin pulmonar significativa (p. ej. > 35 mmHg media)
DLCO, capacidad de difusin de monxido de carbono; FEV1, volumen forzado en el primer segundo de la espiracin forzada; TAC, tomografa axial computarizada; TLC, capacidad pulmonar total.
tantes ambientales y las dificultades de reperfusin postciruga le hacen especialmente susceptible a las infecciones y al rechazo. En todo caso, ms de 11.000 procedimientos de TP fueron realizados en el siglo pasado, de los cuales ms de un 60% por EPOC o dficit de alfa-1 antitripsina. Los criterios de inclusin y exclusin de pacientes candidatos aparecen en la Tabla VI. Existen guas internacionales de seleccin de pacientes para TP; estas guas insisten en optimizar el tratamiento mdico, la rehabilitacin intensa y la CRVP previos a un planteamiento de TP25. El tpico paciente con EPOC candidato a TP presenta disnea de reposo, muy pobre calidad, hipercapnia (PaCO2 superior a 55 mmHg), hipertensin pulmonar y un FEV1 inferior al 20% del valor previsto. La supervivencia anticipada ronda el 75% y el 50% al ao y 5 aos respectivamente. No existen factores predictores del beneficio de TP respecto a tratamiento habitual, dada la ausencia de estudios prospectivos. La bronquiolitis obliterante del injerto pulmonar, una manifestacin de rechazo crnico, est presente en el 50% de supervivientes y es la
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complicacin ms frecuente y principal responsable de la morbimortalidad a medio-largo plazo.Los pacientes supervivientes a un TP muestran una importante mejora no slo funcional y de su principal sintomatologa (la disnea), sino que adems la mayora de ellos dejan de precisar oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD) y ms del 80% de los que sobreviven ms de 5 aos, no refiere limitaciones en su actividad diaria. El gran handicap actual del TP es la escasez de donantes respecto a los potenciales receptores, los cuales por otra parte se encuentran en un estado general de salud muy deteriorado cuando existe un potencial donante. De esta forma, el TP sigue siendo un procedimiento relativamente inusual para el tratamiento de la EPOC.
5. NUEVAS PERSPECTIVAS TERAPUTICAS
De forma peridica aparecen nuevas formas de tratamiento de la EPOC. Desde el punto de vista farmacolgico, existe gran inters en el desarrollo de nuevos antiinflama-
TABLA VI
Criterios de inclusin y exclusin para candidatos a trasplante pulmonar por enfisema pulmonar
Criterios de inclusin (indicaciones) Edad < 70 aos Expectativa de vida < 2 aos Discapacidad-disnea pese a tratamiento mdico mximo Abandono de tabaco > 6 meses FEV1 < 20% predicho Disminucin acelerada del FEV1 PaO2 < 50 mmHg PaCO2 > 50 mmHg PAP media > 35 mmHg
Contraindicaciones Infeccin pulmonar o extrapulmonar activa Cardiopata isqumica severa Disfuncin renal VIH+, Ag hepatitis B+ Tabaquismo activo Neoplasia en 2 aos previos Corticoterapia (> 30 mg/kg) Osteoporosis severa Disfuncin psicosocial Drogodependencia
PaCO2, presin arterial de CO2; PaO2, presin arterial de O2; PAP, presin arterial pulmonar; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
torios no esteroideos; se encuentran en fases de ensayos II y III: inhibidores de fosfodiesterasas tipo 4, inhibidores de los leucotrienos B4, inhibidores del TNF-alfa, inhibidores de quimoquinas e inhibidores de prostanoides y antioxidantes. Especial inters tiene el desarrollo de inhibidores de metaloproteinasas, enzimas que son liberadas por las clulas inflamatorias en el proceso patognico del enfisema pulmonar. Los mucorreguladores actuales son incapaces de reducir la hipersecrecin bronquial y mejorar el aclaramiento mucociliar; varias molculas estn en estudio para evaluar este potencial efecto. Por ltimo, estudios en animales a los que se les induca enfisema, han ensayado con xito la actividad del cido retinoico para prevenir la destruccin proteoltica del parnquima pulmonar y regenerar el tejido destruido; por el momento no se ha conseguido reproducir in vivo estos resultados en humanos.
6. TRATAMIENTO DE LA EPOC INESTABLE: EXACERBACIN 6.1. Diagnstico y evaluacin
La definicin de exacerbacin plantea ciertas dificultades diagnsticas, pero recientemente se ha alcanzado un consenso internacional al respecto26. La evolucin del paciente con EPOC est salpicada de episodios de empeoramiento de importancia y duracin variables. Existe un consenso para la definicin de exacerbacin de la EPOC que hace referencia al cambio en el estado clnico habitual del paciente que precisa modificaciones en la medicacin. Los pacientes con EPOC moderadasevera presentan una media de tres episodios de exacerbacin cada ao. Tras cada exacerbacin la funcin pulmonar y el nivel de calidad de vida del paciente pueden tardar varias semanas en recuperarse y en todo caso estos episodios aceleran el deterioro de la enfermedad y
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son la causa de mortalidad principal de los pacientes con EPOC. En la evaluacin de un paciente con sntomas de exacerbacin, deben considerarse una serie de factores que aparecen en la Tabla VII. Estas variables sirven de gua para decidir dnde tratar la exacerbacin. La decisin de ingresar a un paciente sigue siendo bastante subjetiva por parte del mdico asistente. En general se basa en los hallazgos clnicos, como grado de disnea, anomalas hemodinmicas, presencia de sntomas o signos de afectacin extrapulmonar, comorbilidad asociada y la identificacin de complicaciones tales como neumona. Muy pocos estudios han evaluado los factores predictivos de fracaso o xito respecto a la decisin de ingresar o no a un paciente con exacerbacin de EPOC. El consenso general es ingresar a pacientes con hipoxemia severa, hipercapnia aguda, neumona, signos de insuficiencia cardiaca o con problemas de cumplimentacin teraputica o asistencia mdico-social a domicilio. El nivel de FEV1 tras tratamiento intensivo en urgencias no es til en la EPOC, a diferencia del asma, para decidir alta o ingreso. Son datos a favor de ingresar: pacientes con OCD a domicilio, los que
han acudido a urgencias en la semana anterior y los que reciben corticoides y/o antibiticos sin aparente mejora. No existe una clasificacin de la severidad de la exacerbacin de la EPOC que sirva como gua de manejo clnico. Actualmente podramos agrupar a los episodios de exacerbacin en tres tipos: 1) los que pueden manejarse a domicilio; 2) los episodios que deben manejarse en planta de hospital, y 3) los casos que deben ingresar en una unidad de cuidados intermedios/intensivos respiratorios. Los criterios de hospitalizacin aparecen en la Tabla VIII.
6.2. Tratamiento de la exacerbacin a domicilio
El supuesto principal para el manejo de la exacerbacin en un paciente con EPOC en su propio domicilio ser la capacidad de ste y/o de su entorno de cumplimentar adecuadamente las rdenes de tratamiento. El trpode del tratamiento farmacolgico ser la administracin de broncodilatadores, corticoides y antibiticos. Los mucorreguladores, antitusivos y antioxidantes no han demostrado su eficacia. La administracin de oxgeno suple-
TABLA VII
Evaluacin en urgencias del paciente con exacerbacin por EPOC: datos clnicos mnimos a obtener
Sintomatologa
Disnea: severidad, duracin, desencadenantes Expectoracin: tipo y caractersticas Capacidad de ejercicio Alteracin del sueo Sintomatologa por aparatos acompaante Sntomas constitucionales asociados Sntomas de otras enfermedades concomitantes Signos de corazn pulmonar, obstruccin bronquial, neumona, inestabilidad hemodinmica Trabajo de la respiracin, fatiga muscular, estado mental Temperatura Hemograma, iones, gasometra, SaO2 por oximetra Radiografa de trax posteroanterior y lateral
Exploracin fsica
Laboratorio Radiologa Electrocardiograma
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TABLA VIII
Criterios de ingreso hospitalario para exacerbacin de EPOC
Ingreso en sala de hospitalizacin convencional Sntomas respiratorios progresivos que no ceden con el tratamiento Incapacidad de andar o dormir de comienzo reciente Incapacidad para el manejo domiciliario de la exacerbacin Coexistencia de neumona, neumotrax, embolismo Coexistencia de comorbilidad no pulmonar (p. ej., arritmias) Hipoxemia o hipercapnia progresiva Aparicin o empeoramiento de signos de corazn pulmonar Edad avanzada Ingreso en unidad de cuidados intensivos Disnea severa que no responde a tratamiento en rea de urgencias Confusin, letargia o signos de fatiga de msculos respiratorios Empeoramiento de la hipoxemia o de la acidosis respiratoria (p. ej., pH < 7,3) a pesar de O2 suplementario Necesidad de ventilacin mecnica
mentario ser til cuando coexista hipoxemia. La aplicacin de apoyo ventilatorio no invasivo a domicilio para las exacerbaciones no ha sido todava evaluado. El componente ms importante del tratamiento farmacolgico ser la administracin de broncodilatadores. Existen algunos estudios que demuestran la superioridad de combinar anticolinrgicos y beta-2 agonistas frente a cualquiera de ellos por separado. Su administracin se realizar con preferencia mediante inhaladores manuales o con la ayuda de aerocmaras sin diferencia de eficacia entre ellos; por ejemplo, 2-4 inhalaciones de ipratropio ms 2-4 inhalaciones de salbutamol/terbutalina cada 4-6 horas. En nuestro pas existe la posibilidad de administrarlos mediante aerosolterapia a travs de servicios concertados y durante el tiempo necesario. La va subcutnea o intramuscular podran utilizarse para casos con imposibilidad de administracin inhalada pero son poco prcticas a nivel ambulatorio. Las metilxantinas deberan mantenerse y reajustarse su dosis para mantener niveles entre 8 y 12 mg/ml en los pacientes que ya las usan pero no parecen aportar beneficio en el resto de pacientes si el tratamiento con los otros broncodilatadores est siendo ptimo.
Los corticoides han probado su eficacia en casos de exacerbaciones moderadas-severas, ya que acortan la duracin del episodio y la funcin pulmonar se recupera ms rpidamente27. Su uso debe ser prudente por los importantes efectos secundarios asociados, especialmente en la poblacin que nos ocupa, mayoritariamente de personas aosas y con frecuente co-morbilidad. La dosis debe individualizarse en un rango de 30-60 mg/da de prednisolona, la duracin del tratamiento debera limitarse a 10-14 das y la va de administracin preferente debe ser la oral. El papel de los esteroides por va inhalada en las exacerbaciones no ha sido estudiado. Los antibiticos han demostrado su eficacia para pacientes en exacerbacin en los que existe purulencia del esputo. Para elegir el antibitico ms apropiado, se ha propuesto agrupar a los pacientes en funcin de la presencia o ausencia de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de fracaso del tratamiento o que son ms proclives a ser infectados por microorganismos ms virulentos o resistentes. En la Tabla IX se muestran las recomendaciones para la indicacin de los antibiticos de primera o segunda eleccin en funcin de la presencia o ausencia de factores de riesgo. En el caso de exacerbaciones no complicadas, no se ha demostrado la superioridad de un antibi769
TABLA IX
Recomendaciones para el uso de antibiticos en pacientes con exacerbacin de EPOC
Grupo Definicin 1 EPOC leve, < 65 aos y sin comorbilidad o riesgo de infeccin por P. aeruginosa EPOC moderada o grave, o con comorbilidad y sin riesgo de infeccin por P. aeruginosa EPOC moderada o grave y con riesgo de infeccin por P. aeruginosa
Patgeno ms frecuente H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae C. pneumoniae Igual que Grupo 1 y adems: Otros gram (-) Aumento de resistencia a beta-lactmicos Igual que Grupo 1 y adems: Otros gram (-) Aumento de resistencia a beta-lactmicos, P. aeruginosa
Tratamiento recomendado Amoxicilina-clavulnico Telitromicina Azitromicina Moxifloxacino Moxifloxacino Levofloxacino Amoxicilina-clavulnico Telitromicina Ciprofloxacino Levofloxacino Betalactmico antipseudomona
tico en particular y por tanto en los grupos de escaso riesgo de resistencia deben recomendarse los antibiticos ms baratos. En casos de exacerbaciones en pacientes con factores de riesgo, las fluoroquinolonas han demostrado una mayor tasa de erradicacin de patgenos potenciales respecto a macrlidos o betalactmicos. Finalmente, un tipo de paciente con exacerbacin de EPOC en el que la infeccin por P. aeruginosa es muy prevalente y requiere tratamiento con ciprofloxacino, es aquel que presenta dficit obstructivo severo (p. ej., inferior a 50%), varias tandas previas con antibiticos y bronquiectasias asociadas.
6.3. Tratamiento hospitalario de la exacerbacin de la EPOC
intensivo y monitorizacin estrecha de la evolucin. Tambin debe aprovecharse el ingreso para la reeducacin del paciente y reafirmacin en los procesos de rehabilitacin continuada, incluyendo soporte nutricional y psicolgico. En el rea de urgencias se iniciar el tratamiento a proseguir en planta de neumologa o cuidados intermedios o intensivos respiratorios. Los principios bsicos de la terapia incluirn:
6.3.1. Oxigenoterapia
La causa principal de muerte en pacientes con EPOC es el desarrollo de una acidosis espiratoria severa en el contexto de una exacerbacin de la enfermedad. Por esto es importante identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar este evento y proceder a su ingreso (Tabla VII). El objetivo de la hospitalizacin es proporcionar al paciente un entorno de seguridad en el que ofrecer tratamiento mdico
770
El objetivo ser mantener niveles de SaO2 superiores a 88-90% evitando la retencin paralela de CO2. Esto puede obtenerse la mayora de las veces con flujos de O2 de 2 a 4 litros, pero en ocasiones es necesaria la aplicacin de mascarillas de Venturi con FIO2 controlada. Es importante monitorizar los gases arteriales a la hora o dos horas para evaluar no slo el nivel de PaO2 sino el de PaCO2.
6.3.2. Apoyo ventilatorio no invasivo
Est consolidado como una excelente opcin teraputica. Estara indicado su uso para pacientes con disnea severa o sufrimiento res-
piratorio (p. ej., uso de msculos accesorios de la ventilacin o movimiento paradjico toraco-abdominal) y acidosis respiratoria moderada-severa (pH 7,3-7,35, PaCO2, 45-70 mmHg). En otro captulo de esta obra se trata en extensin este apartado.
6.3.3. Broncodilatadores
6.3.5. Antibiticos
Se debera seguir la misma poltica de prescripcin que en el caso de las exacerbaciones tratadas de forma ambulatoria.
6.3.6. Medidas teraputicas asociadas
Deben ser la base del tratamiento. Se puede iniciar como combinacin de beta-2 agonistas e ipratropio a dosis de 2-4 puffs de cada uno de ellos, va aerocmara cada 2-4 horas o la nebulizacin va aerosol de 0,5-1 cc de salbutamol y 500 g de ipratropio cada 2-4 horas. En los siguientes das estas dosis pueden espaciarse cada 4-6 horas. En casos de exacerbaciones muy severas con respuesta insuficiente, puede aadirse aminofilina i.v. con vigilancia estrecha de niveles sricos y efectos secundarios.
6.3.4. Glucocorticoides
Los diversos estudios realizados sobre su eficacia en pacientes hospitalizados con exacerbaciones por EPOC, indican que son eficaces para acortar el tiempo de duracin del episodio y acelerar la recuperacin de la funcin pulmonar27. Las dosis y el tiempo de tratamiento han sido escasamente estudiados, pero la recomendacin actual es utilizar dosis de 1 mg/kg/da y durante 5-10 das para la mayora de enfermos, con descenso escalonado de estas dosis hasta completar un total de 2-3 semanas.
La fisioterapia durante las exacerbaciones puede ser beneficiosa, especialmente en pacientes hipersecretores; los procesos de rehabilitacin (ejercicio fsico muscular, espirometra incentivada, etc.) deben favorecerse desde el primer da de hospitalizacin. La alimentacin debe cuidarse para evitar una ingesta excesiva de hidratos de carbono, mantener un aporte proteico suficiente, evitar alteraciones hidroelectrolticas y mantener una hidratacin adecuada. Debe evitarse al mximo el encamamiento y se administrar heparina de bajo peso molecular a dosis profilcticas, especialmente en pacientes con poliglobulia o antecedentes de enfermedad tromboemblica. Los criterios para el alta hospitalaria no estn claramente establecidos pero en la Tabla X aparecen algunos puntos orientativos. Como alternativa a la hospitalizacin, en los ltimos aos se ha evaluado la eficiencia de programas de hospitalizacin a domicilio y alta hospitalaria precoz en varios estudios piloto28,29. Estos programas han demostrado ser costo-eficaces y seguros para pacientes con exacerbaciones frecuentes de EPOC, pero su desarrollo a gran escala esta pendiente.
TABLA X
Criterios de alta hospitalaria en pacientes hospitalizados por exacerbacin de EPOC
El paciente puede alimentarse o dormir sin impedrselo la disnea El paciente puede andar por la habitacin (si antes del ingreso lo haca) El paciente se mantiene estable en las ltimas 24 horas El paciente entiende las rdenes de tratamiento y el uso correcto de las medicaciones prescritas El paciente o su entorno es capaz de manejar el caso a nivel ambulatorio Se dispone de asistencia mdica a nivel ambulatorio No existe necesidad de tratamiento con `-2 agonistas durante menos de 4 horas
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Seccin VI 45.1
Asma
Epidemiologa, etiologa, patogenia y anatoma patolgica
Miguel Perpi Tordera
1. DEFINICIN
La definicin de asma sigue siendo todava hoy un tema no bien resuelto y ninguna de las iniciativas planteadas hasta la fecha han conseguido la aceptacin unnime de clnicos, fisiopatlogos y epidemilogos. En el momento actual, la de mayor predicamento es la formulada por el documento de consenso Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). De acuerdo con ella: El asma es un trastorno crnico inflamatorio de las vas areas en el que estn implicados muchos elementos celulares. La inflamacin produce una hiperrespuesta bronquial que determina episodios de sibilancias, disnea, tirantez torcica y tos, sobre todo por la noche o en las primeras horas de la maana. Los episodios se asocian por lo general con una obstruccin generalizada y variable del flujo areo que suele revertir espontneamente o con el tratamiento1. Esta definicin operacional recoge el componente nuclear de dicha enfermedad: la inflamacin continuada y compleja del tracto respiratorio que, como ocurre en otras entidades de base inflamatoria (artritis reumatoide, Crohn, etc.), flucta con el transcurso del tiempo y a veces experimenta perodos prolongados de remisin. Lo que el texto no puntualiza es cules son las clulas y mediadores clave que
caracterizan inequvocamente la naturaleza del proceso y tampoco hace mencin al agente o agentes causales del mismo. Es evidente que no toda inflamacin bronquial provoca asma. La que se presenta aqu, y lo veremos despus, est dominada por el linfocito Th2, el eosinfilo y el macrfago. La propuesta de GINA destaca tambin los datos clnicos y las alteraciones funcionales a priori ms representativas del asma y que, en principio, deberan facilitar la tarea diagnstica. Sin embargo, los sntomas y algunas de esas alteraciones (p. ej., la hiperrespuesta bronquial) no constituyen de entrada peculiaridades exclusivas de esta enfermedad2. Adems de ello, las manifestaciones clnicas pueden variar de unos sujetos a otros y a lo largo de la historia natural, y no siempre resultan tan tpicas2. De hecho, se ha llegado a pensar que asma es en realidad un trmino que engloba a una serie de entidades an no bien delimitadas, ms o menos afines, e incluso con mecanismos patognicos parcial o totalmente distintos2. A nuestro entender, y considerando el estado actual de nuestros conocimientos, poco ms se puede avanzar ya que todava carecemos de una idea exacta de la etiologa y patogenia de este proceso (o procesos) y de los fac773
tores externos y variables individuales capaces de determinar que su expresin final experimente cambios cuantitativos y/o cualitativos con los aos. Slo cuando sepamos estas respuestas, podremos sealar qu es lo esencial y qu es lo accesorio en esta entidad (o entidades) y establecer entonces una definicin adecuada de asma (o de las asmas).
2. EPIDEMIOLOGA
La falta de una definicin precisa de asma ha dificultado su correcta evaluacin epidemiolgica, y muchas de las investigaciones publicadas en el pasado sobre el tema tienen difcil comparacin ya que los criterios utilizados para etiquetar a un sujeto como asmtico y distinguirlo as del resto de la poblacin, no siempre resultan coincidentes. Ante tal situacin, en los ltimos aos se han llevado a cabo diversos esfuerzos internacionales a fin de unificar la metodologa de medida y establecer soluciones operativas comunes que identifiquen de forma similar y con un mnimo de especificidad a los verdaderos asmticos3,4. A la vista de esa informacin puede ya afirmarse con rigor que el asma constituye una de las patologas crnicas ms frecuentes en todo el mundo, capaz de generar unos gastos mdicos y unas prdidas econmicas indirectas enormes, sobre todo cuando la intensidad es moderada o grave5,6. Los anlisis epidemiolgicos indican igualmente que su prevalencia oscila de unos pases a otros (incluso dentro de un mismo pas, de unas regiones a otras) y en funcin del grupo etario analizado5. En trminos generales cabe afirmar: a) que el asma resulta ms frecuente en los nios que en los adultos (para Espaa las cifras globales estaran alrededor del 10% y el 5%, respectivamente), con una relacin varones/mujeres aproximada de 1,5 en la infancia, 1 en la adolescencia tarda y menor de 1 durante la edad adulta5,6; y b) que sus valores mximos, an con diferencias interregionales, vienen a detectarse en las poblaciones ricas y de origen anglosajn del hemisferio norte y del hemisferio sur (p. ej., Australia, Nueva Zelanda), as como en determinadas reas de Centroamrica y Sudamrica5,6.
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No obstante, el hecho ms preocupante desde el punto de vista de salud pblica es que su prevalencia, al igual que la de la atopia, ha experimentado un incremento generalizado durante los ltimos 30 aos, no justificable por el simple fenmeno de transferencia diagnstica6-9. El aumento, detectado fundamentalmente en nios y adultos jvenes, est confirmado mediante numerosos estudios transversales repetidos en una misma zona geogrfica, con los mismos instrumentos (medida de la hiperrespuesta bronquial y/o cuestionario de sntomas) y a lo largo de los aos8. Lo que todava plantea serias dudas es la interpretacin del hecho y la causa o causas determinantes del mismo8. Como es sabido, la prevalencia, es decir, el nmero de casos existentes de una enfermedad en un momento concreto, viene determinada por su incidencia (nmero de casos nuevos que aparecen en ese momento) y por su duracin. Si la duracin permanece constante a lo largo de un perodo, cuanto mayor sea la incidencia mayor ser la prevalencia. Si lo que aumenta es la duracin de los casos habituales, aunque la incidencia se mantenga constante, tambin se elevar la prevalencia. Los trabajos de incidencia de asma repetidos en el tiempo son escasos y presentan algunas limitaciones. No obstante, los resultados obtenidos orientan a concluir que lo que ha sucedido con el asma durante estos aos es un incremento real de su incidencia8,9. Admitiendo esta alternativa como plausible, la pregunta inmediata a responder es por qu. La mayora de los investigadores estiman que la razn ltima debe guardar algn tipo de relacin con modificaciones en el patrn de exposicin a ciertos factores ambientales (vase apartado siguiente), ligados a la occidentalizacin del estilo de vida, comunes a un gran nmero de sujetos durante los primeros aos de la vida y susceptibles de estimular la sensibilizacin alrgica y/o de determinar la prdida de proteccin frente a la misma5,6,9. Tal explicacin implica una polarizacin de la balanza Th1/Th2 hacia los linfocitos Th25. De los varios determinantes analizados (tabaquismo activo o pasivo, polucin atmosfrica, cambios en los hbitos alimentarios, incremento de alergenos domsticos, etc.)9, el que mejor parece conjugar las evidencias epidemiolgicas y los aspectos inmunolgicos de la
Asma
enfermedad es el relacionado con la exposicin a ciertos agentes infecciosos (hiptesis de la higiene)10. La hiptesis establece que: a) determinadas infecciones comunes adquiridas al inicio del desarrollo pueden prevenir la aparicin de la atopia; y b) que su reduccin entre los miembros ms jvenes de las familias debida a la mejora de los estndares de vida, los programas de inmunizacin y/o el uso indiscriminado de antibiticos, es el origen del problema10. Para no pocos autores todo ello guarda una estrecha relacin con la configuracin y grado de madurez que alcanza el sistema inmunitario en el perodo postnatal11. Hay pruebas crecientes de que el contexto inmunolgico durante la fase uterina se encuentra decantado de forma natural hacia el fenotipo Th2 (posiblemente para proteger la placenta frente a los efectos txicos de las citocinas Th1), y se mantiene durante un cierto tiempo tras el nacimiento, generando una ventana de alto riesgo para la sensibilizacin alrgica temprana10,11. El cierre de la ventana de sensibilizacin tendr lugar si el individuo entra en contacto con microorganismos que, como los virus o los comensales del aparato digestivo, estimulan la respuesta inmune de tipo Th1 (interfern [IFN-a] y factor de necrosis tumoral [TNF-_] y equilibran la relacin Th1/Th210-12. Las clulas presentadoras de antgenos participaran de una manera primordial en todo ese proceso y se ha visto que ciertos lipopolisacridos de origen bacteriano son potentes estimuladores de su maduracin12. De todos modos, pensar que la higiene es el nico elemento responsable de la epidemia de atopia y enfermedades relacionadas pudiera ser un planteamiento demasiado simple, entre otros motivos porque las cifras de prevalencia de asma en algunos pases de Sudamrica (superiores, por ejemplo a las de Espaa o Portugal) relativizan la importancia del estilo de vida occidental en esta cuestin6. Posiblemente lo que de verdad ha sucedido es una combinacin de factores con niveles de actuacin y alcance final distintos9. Segn esta visin ms amplia, la higiene ocupara el lugar de causa primaria (aunque no necesariamente nica) al facilitar en los sujetos genticamente predispuestos las respuestas tipo Th2 frente a los antgenos no microbianos presentes en el medio ambiente habi-
tual9. Los cambios en la dieta (ms toma de sal, mayor consumo de aceites vegetales y menor ingesta de antioxidantes, p. ej., vitamina C) seran un elemento contribuyente, mientras que la exposicin a alergenos, incrementada al vivir en entornos aparentemente ms limpios, incidira sobre poblaciones que adems han aumentado su susceptibilidad a la atopia. En este contexto particular la polucin vendra a agravar y/o provocar las agudizaciones de los sujetos ya afectados y las infecciones respiratorias facilitaran la inflamacin bronquial en los individuos atpicos (Fig. 1)9.
El asma es una enfermedad compleja en la que interactan y estn implicados factores genticos y un amplio conjunto de variables ambientales. La Tabla I resume el listado de los factores de riesgo identificados y que pueden agruparse en dos grandes categoras: los primarios (predisponentes o causales) y los secundarios (contribuyentes o agravantes)6,13. Que el asma tiene una base gentica est fuera de discusin: el riesgo relativo de padecer la enfermedad entre los familiares de primer grado de un paciente oscila entre 2,5 y 6, y en gemelos la concordancia entre monocigticos resulta mucho mayor que entre dicigticos (alrededor del 60% y del 25%, respectivamente)14-16. Pero a diferencia de otras patologas causadas por una anomala gentica nica (p. ej., fibrosis qustica) y con un patrn de herencia explicable mediante modelos mendeliano sencillos, en el asma (como en la mayora de las enfermedades) participan mltiples genes16. El fenotipo final depender pues de las pequeas acciones aditivas de esos genes particulares combinadas y moduladas por determinantes del entorno16. En la Tabla II quedan enumerados los genes y localizaciones cromosmicas descritos hasta la fecha para asma y atopia, as como la posible funcin de los mismos. La atopia es, de entre los factores predisponentes, el mejor conocido. Su presencia aumenta la probabilidad de asma hasta 10-20 veces16. Pero asma y atopia no son intercambiables. Muchos asmticos no son atpicos y no todos los atpicos desarrollan asma. El momento de
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Causas primarias Aumentan la frecuencia de sujetos susceptibles en la poblacin
Higiene (incluyendo occidentalizacin de la dieta)
Reduccin en las mucosas a la exposicin microbiana + Helmintos /+ Alergenos domsticos Enfermedad atpica Asma y rinitis alrgica perenne Asma estacional Plenes
? Virus areos + Causas secundarias Aumentan en importancia cuanto ms sujetos atpicos existan
Atopia
Polucin
Figura 1. Descripcin del modelo que agrupa las diversas hiptesis propuestas para explicar el aumento de la prevalencia de atopia y asma. La higiene, incluyendo los cambios en la dieta, explicara buena parte de la variabilidad temporal o geogrfica en la prevalencia de procesos atpicos, incluso en ausencia de variaciones cualitativas o cuantitativas de los alergenos (domsticos o medioambientales) y polucionantes, siendo por tanto la causa mayor del aumento en la frecuencia de sujetos predispuestos para desarrollar atopia. Las diferencias en la exposicin a alergenos y polucionantes entre las poblaciones que ya han adquirido un estilo de vida occidental determinaran adems una porcin de la variabilidad de la prevalencia detectada entre pases. Aunque las causas secundarias pueden contribuir a la epidemia, no juegan aqu un papel significativo si no existe tambin una mayor exposicin a las causas primarias. La importancia de otras variables (virus areos, infestacin por helmintos) resulta ms controvertida, ya que son capaces de ejercer efectos opuestos.
la vida en que ocurre la exposicin alergnica y la dosis a la que se ha estado expuesto, juegan aqu un papel destacable16. Por lo que hace referencia a los factores ambientales, interesa resaltar particularmente la dieta, el tabaco, la contaminacin, las condiciones meteorolgicas y las infecciones respiratorias.
3.1. Dieta
Aunque no de forma consistente, varios trabajos prospectivos relacionan la duracin de la lactancia materna con la posterior alergia alimentaria o la aparicin de la enfermedad sibilante antes de los 3 aos, y est descrito que la introduccin temprana de alimentos slidos, en especial del huevo, favorecera el desarrollo
776
de la atopia6. Otros datos sugieren que existe una relacin entre el aceite de pescado o algn otro cido poliinsaturado y el asma6,17. Por ejemplo, se sabe que, en los sujetos asmticos, la adicin a la dieta de suplementos de cido eicosapentanoico da lugar a una menor sntesis de leucotrienos por parte de los neutrfilos y los leucocitos mononucleares6,17. La vitamina C y el consumo de sodio o magnesio tambin han sido motivo de discusin. La vitamina C es un antioxidante y, asimismo, funciona como coenzima en la biosntesis del colgeno, contribuyendo a la reparacin pulmonar. Una carencia de vitamina C en la dieta facilitara la aparicin de asma6. El papel de los cationes antes mencionados es ms controvertido. En un principio lleg a postularse que el consumo de sal guardaba rela-
Asma
TABLA I
Descripcin de los genes candidatos descritos para asma/atopia
Localizacin 1q23 1q31-32 1p34.3-35 2q33-34 3p24-26 3p12-13.2 3p21 5q31.1 5q31.1 5q31.1 5q31.1 5q31.1-33.1 5q31.1 5q31-33 5q31.1 5q35 6p21.3 6p21.3 7q35 7q35 10q11.2 11q13 11q13 11q12.3-13.1 12q14 12q13 12q13 13q12.3 14q11.2-12 14q11.2 14q11.2 14q11.2 16p11.2-12.1 19q13.1-13.3
Gen FcRI_ IL-10 PAF-R CD28 IL-5R IL-12_ CCR5 IL-3 IL-4 IL-9 IL-13 IL-12` GM-CSF RA`2 CD14 LTC4S MHC clase II TNF_ TCR_ TCRa 5-LO GSTP1 FcRI` CC16 IFNa STAT6 NOS1 FLAP LTB4R TCRb TCR_ MCC IL-4R_ TGF-`1
Funcin Regulacin de la actividad de la IgE Citocina antiinflamatoria Activacin de clulas proinflamatorias Activacin clulas T Receptor para IL-5 Polarizacin Th1 Quimiotaxis clulas T Factor de crecimiento del basfilo y eosinfilo Polarizacin Th2 Factor de crecimiento del mastocito Citocina inflamatoria Polarizacin Th1 Citocina Th2 Eficiencia de los agonistas adrenrgicos ` Diferenciacin clulas T Produccin de cisteinil leucotrienos Reconocimiento de antgenos Citocina pleitrpica Respuesta inmune mediada por antgeno Respuesta inmune mediada por antgeno Produccin de cisteinil leucotrienos Estrs oxidativo Regulacin de la seal IgE Protena antiinflamatoria del pulmn Polarizacin Th1 Factor de transcripcin inflamatorio Produccin de xido ntrico neuronal Produccin de cisteinil leucotrienos Regulacin de la seal LTB4 Respuesta inmune mediada por antgeno Respuesta inmune mediada por antgeno Proteasa de los mastocitos Seal IL-4 Aumento de la sntesis de IgE, citocina profibrtica
cin con el asma, y las investigaciones controladas a corto plazo y en asmticos jvenes aleatorizados indicaron una relacin positiva entre la cuanta de sal tomada y la funcin pulmonar, grado de hiperrespuesta bronquial y/o sntomas18. Sin embargo, resultados posteriores no han llegado a confirmar la hiptesis inicial18. La literatura mdica sobre magnesio y asma es menos abundante. Sabemos que el magnesio: a) es responsable del mantenimiento del potencial elctrico a travs de las membranas celulares y, por tanto, del tono broncomotor; b) acta
como cofactor esencial de las enzimas que requieren ATP; c) est implicado en la sntesis del ADN y ARN; d) inhibe la transmisin neuromuscular colinrgica; e) estabiliza la membrana de los mastocitos; y f) interviene en la regulacin fisiolgica de la entrada de calcio (Ca2+) a travs de las membranas celulares18,19. El magnesio de la alimentacin se obtiene principalmente de lcteos, cereales no procesados y vegetales verdes y disminuye con la coccin de los mismos. Una alimentacin pobre en magnesio sera quizs, y de forma si777
TABLA II
Factores de riesgo para el asma
Factores predisponentes Atopia Gnero Factores causales Alergenos domsticos (caros) Alergenos medioambientales (plenes) Aspirina Factores ocupacionales Factores facilitadores Infecciones del tracto respiratorio Bajo peso en el nacimiento Factores dietticos Polucin ambiental Tabaquismo activo y pasivo Factores agravadores Alergenos Infecciones del tracto respiratorio Ejercicio fsico e hiperventilacin Condiciones meteorolgicas Dixido de sulfuro Alimentos, aditivos, frmacos
En cuanto a la contaminacin medioambiental y domstica (Tabla III), su intervencin en el asma no es inducir la aparicin de la enfermedad sino provocar y precipitar exacerbaciones, como irritantes del tracto respiratorio6,18. Adems, ciertos contaminantes (partculas de combustin del gasoil) facilitan el transporte de alergenos6,18. Algo parecido ocurre con determinados accidentes meteorolgicos. Las temperaturas bajas y la humedad alta, los fenmenos de inversin trmica y las tormentas (por aumento de la concentracin de alergenos) propician la aparicin de agudizaciones6,18.
3.3. Infecciones respiratorias
milar a lo sealado para la vitamina C, una variable a considerar como factor facilitador de la aparicin de casos de asma18.
3.2. Tabaco, contaminacin y condiciones meteorolgicas
Las infecciones del tracto respiratorio ocupan un lugar destacado en la expresin clnica del asma. Las infecciones vricas (particularmente rinovirus, virus respiratorio sincitial e Influenza) que facilitan la sensibilizacin a alergenos, son, sobre todo en nios, uno de los factores desencadenantes ms importantes, debido al dao que ocasionan en el epitelio de la va area18. Los patgenos como S. pneumoniae o H. pneumoniae son irrelevantes para la patogenia del asma pero hay cada vez ms evidencias sealando hasta qu punto M. pneumoniae y C. pneumoniae pueden intervenir como cofactores importantes en el asma crnica18.
4. HISTORIA NATURAL
El tabaquismo activo y pasivo se ha analizado exhaustivamente. Los nios de madres fumadoras tienen una probabilidad dos a tres veces mayor de desarrollar una infeccin del tracto respiratorio inferior durante la infancia, en comparacin con los nios de madres que no fuman18. Tambin hay constancia de que cuando la madre fuma, el riesgo de desarrollar asma durante la infancia resulta superior: hasta un 37% a los 6 aos y hasta un 13% despus. Las razones apuntadas son varias: a) aumento del grado de hiperrespuesta bronquial como consecuencia de la exposicin al humo del tabaco; b) mayor probabilidad de sensibilizacin a los aeroalergenos, y c) reduccin de la funcin pulmonar18.
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La mayora de las veces, el asma comienza en las primeras etapas de la vida. En casi el 50% de los casos, el pico de inicio se localiza por debajo de los 10 aos de edad y en la mayor parte de los nios los sntomas suelen aparecer antes de cumplir los 2 aos2,5. En la adolescencia, la incidencia del diagnstico del asma se reduce de un modo significativo y vuelve a ascender de nuevo al principio de la edad adulta. Slo en menos del 25% de los individuos, el diagnstico se establece despus de los 40 aos5. No obstante, en algunos de estos casos es posible identificar sntomas respiratorios previos e incluso anormalidades espirogrficas; muchos de esos sujetos suelen haber sido etiquetados de bronquticos cr-
Asma
TABLA III
Tipo y fuentes de los polucionantes domsticos que tienen efectos sobre el asma
Tipo Productos de combustin CO NO2 NO SO2 Partculas Humo de lea Humo de tabaco
Fuente Combustin de gas Combustin de gas y carbn Combustin de gasoil Motores de gas y propano Chimeneas Estufas o cocinas de lea Cigarrillos y puros de tabaco, tabaco de pipa
Efectos principales Aumento de los sntomas respiratorios y reduccin de la funcin pulmonar
Aumento de los sntomas respiratorios, reduccin de la funcin pulmonar, hiperrespuesta bronquial Irritacin del tracto respiratorio superior e inferior
Compuestos orgnicos voltiles (alkanos, aldehdos, steres, cetonas) Bacterias Virus Alergenos Plenes Hongos Artrpodos (caros, cucarachas) Insectos Epitelios Plumas
Mobiliario, materiales de construccin, productos de consumo (cosmticos, etc.), productos de combustin (gas, lea), materiales aislantes Humidificadores y acondicionadores de aire Tratamiento del aire Plantas Humedad Viviendas, moquetas y alfombrados, cocinas Mamferos Pjaros
Sensibilizacin (IgE total y especfica), enfermedades respiratorias alrgicas (asma y rinitis alrgica), neumonitis por hipersensibilidad
nicos antes de ser categorizados de forma definitiva como asmticos2. La disfuncin del sistema nervioso autnomo, el tabaquismo y la preexistencia de hiperrespuesta, se han invocado como factores de riesgo independientes favorecedores de la aparicin tarda del asma2. El asma adopta un carcter agudo e intermitente en el 70-75% de los nios que la padecen; la duracin y gravedad de las crisis son variables y la funcin respiratoria tiende a volver a la normalidad entre los accesos5. Por el contrario, en algo menos del 25% de los casos de asma infantil, los episodios de sibilancias tienden a ser ms prolongados y frecuentes, y
en un pequeo nmero de pacientes el proceso adquiere caractersticas de cronicidad y gravedad5. Con el comienzo de la edad adulta, una gran proporcin de individuos asmticos mejoran espontneamente o se encuentran asintomticos. Las probabilidades de que la enfermedad persista a partir de ese momento aumentan cuanto ms grave fue el asma en la infancia o si sta se acompa de sinusitis crnica, plipos nasales o eczema2. De entre los nios con asma leve e intermitente, ms del 60% se encontrarn asintomticos a los 21 aos de edad; en el resto, las sibilancias persistirn de forma ocasional. Sin embargo, en el grupo con sibilan779
cias frecuentes, el 40% estar sustancialmente mejor a esa edad, alrededor del 45% no experimentar cambios significativos en su situacin clnica y el 15% empeorar. Asimismo, no es raro observar cmo en algunos casos en los que desaparece la clnica respiratoria, sta puede recidivar con posterioridad y se ha comprobado que, tras un ao en tales condiciones, se mantiene la hiperreactividad de las vas respiratorias y que uno de cada tres pacientes presenta nuevas recadas al cabo del tiempo5. Cuando el asma aparece con la edad adulta tiende a tener un peor pronstico (sobre todo si adopta un carcter grave o persistente) y las variaciones espontneas y la posibilidad de remisiones prolongadas son entonces menores. Si suceden, las recadas son mucho ms frecuentes que en el asma infantil, mxime cuando el paciente mantiene sntomas respiratorios residuales5.
El modelo general establece que, en un contexto supeditado a factores genticos y ambientales, la exposicin a estmulos inmunolgicos
y no inmunolgicos provoca la activacin de determinadas clulas situadas en el tracto respiratorio (mastocitos, macrfagos alveolares, clulas epiteliales, etc.) que liberan sustancias de naturaleza variada, capaces de provocar broncoconstriccin, vasodilatacin o hipersecrecin mucosa (leucotrienos [LT], prostaglandinas [PG], factor activador de las plaquetas [PAF], histamina, etc.), y el acmulo local e inmediata activacin de eosinfilos, neutrfilos o monocitos (LTB4, factores quimiotcticos para el eosinfilo y el neutrfilo, PAF, xido ntrico, etc.)20. Dichas clulas generarn, a su vez, nuevos mediadores (tromboxanos, protena bsica mayor del eosinfilo [PBM], anin superxido, etc.) responsables de alteraciones estructurales en la pared del rbol bronquial (edema, descamacin epitelial, aumento de la secrecin mucosa). El epitelio daado de la va area sintetizar adems otros mediadores que, al actuar como potentes factores quimiotcticos, reclutarn elementos celulares adicionales, potenciando as la reaccin inflamatoria20 (Fig. 2). A lo largo de todo ese complejo proceso, el linfocito, el eosinfilo, el mastocito y, en determinadas circunstancias, el neutrfilo desempean un papel capital20.
Estmulos inmunolgicos y no inmunolgicos
Aumento secrecin de moco

Epitelio va area
Disminucin transporte de moco
Protenas catinicas (dao epitelial)
Factores genticos
Factores ambientales
Glndulas Recluta. eosinfilos

Mediadores inflamatorios
Liberacin tacininas Fibras sensoriales C Msculo liso
Inflamacin de la va area
Vasos sanguneos
Edema
Contraccin y proliferacin Hiperrespuesta bronquial Clulas inflamatorias (p. ej., mastocitos, eosinfilos)
Figura 2. Esquema general de la etiopatogenia del asma. Descripcin en el texto. 780
Asma
5.1. Linfocitos
Las teoras inmunolgicas del asma en boga postulan que sta se desencadena y mantiene por la persistencia de una subpoblacin especializada de clulas T de memoria, activada de forma crnica y sensibilizada contra una gama de antgenos vricos, ocupacionales y alergnicos, despus de una exposicin antignica apropiada20. El proceso empieza con el reconocimiento y procesamiento del material extrao por las clulas presentadoras de antgenos (macrfagos, clulas dendrticas, etc.) que expresan en su superficie antgenos de histocompatibilidad clase II y entran en contacto con los linfocitos T facilitaador (Th), variedad CD4+. Existen dos fenotipos de Th, originados a partir de un progenitor comn (Th0), los Th1 y los Th2. La respuesta Th1 se caracteriza por la secrecin de interleucina (IL) 2 e interfern a (IFN-a), citocinas ambas que ocasionan la activacin de los macrfagos, la hipersensibilidad retardada y la sntesis de inmunoglobulina (Ig) G2. La respuesta Th2 da lugar a la produccin de IL-4 e IL-5 y, va mastocitos, a la generacin de IgG1 e IgE. Th1 y Th2 funcionan de forma competitiva, de modo que un aumento de una conlleva la inhibicin de la otra20. Como ya se adelant, en el asma existe un claro predominio de la actividad de los linfocitos Th2 sobre los Th1. Cuando ocurre el contacto posterior con el antgeno, los Th2 reconocen el material extrao y liberan IL-4 e IL-5. Estas interleucinas actan sobre los linfocitos B que producirn entonces IgE. La IgE secretada se une a los receptores de alta afinidad de la membrana de los mastocitos y, ante una nueva exposicin, la interaccin del alergeno con dos molculas de IgE desencadena la activacin de estas clulas con la subsiguiente liberacin de sustancias qumicas preformadas en sus grnulos citoplsmicos y la formacin de nuevos mediadores (triptasa, cimasa, histamina, heparina, IL-4, 5, 6 y 8, factor de necrosis tumoral _ (TNF-_), PGD2, etc.)5 (Fig. 3). Lo hasta ahora descrito resume brevemente la patogenia caracterstica del asma alrgica o extrnseca. Sin embargo, un porcentaje sustancial de pacientes no muestran de entrada evidencias claras de atopia. Habitualmente, se ha venido afirmando que esos casos de asma in-
trnseca constituyen, en todo o en parte, una entidad inmunopatolgica distinta, entre otros motivos porque: a) en la variante extrnseca hay un aumento de las clulas CD4+ expresando IL-2 en su superficie, y en la intrnseca son los CD8+ y las clulas T de memoria CD45RO+ quienes se encuentran activados; y b) los linfocitos T de los asmticos extrnsecos secretan ms IL-4 y menos IFN-a que la de sus homlogos procedentes de asmticos intrnsecos o de sujetos normales20. Como la produccin de IL-4 guarda estrecha relacin con las concentraciones sricas de IgE total, puede concluirse que la sntesis de IL-4 por las clulas T resulta clave para el desarrollo del asma alrgica (extrnseca), pero no para el asma per se20. No obstante, y a pesar de la solidez aparente de tales evidencias, la realidad parece ser otra. Los datos epidemiolgicos demuestran una asociacin entre los niveles totales de IgE srica y la existencia de asma, tanto en sujetos atpicos como en no atpicos, y est descrito que apartar de la exposicin alergnica a pacientes categorizados a priori como intrnsecos, comporta una mejora de la enfermedad para ciertos casos20. Paralelamente, y gracias a la aplicacin de tcnicas complejas (hibridacin in situ, inmunohistoqumica, reaccin en cadena de la polimerasa), se ha podido comprobar que: a) comparado con las muestras de controles sanos, el epitelio de las vas areas de los asmticos (extrnsecos e intrnsecos) contiene por igual un mayor nmero de copias de ARNm de IL-4 e IL-5 y de linfocitos T CD4+; y b) que, sea cual sea el status atpico, el tejido bronquial del asmtico contiene clulas T CD25+, clulas portadoras del receptor de alta afinidad para la IgE y, en los individuos con asma intrnseca, un incremento de macrfagos CD68+ activados posiblemente va factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF)21. As pues, y ante este conjunto de hechos adicionales, no repugna postular que desde el punto de vista patognico las distinciones entre asma extrnseca e intrnseca son bastante ms pequeas de lo inicialmente supuesto. El asmtico intrnseco sera un individuo alrgico sensibilizado frente a alergenos no identificados o, incluso, portador de una forma de autoinmunidad disparada tal vez por agentes infecciosos21.
781
Sensibilizacin
Alergeno
Alergeno
Nueva exposicin
CPA IL-10 TH0 Seleccin Expansin Th2 Clula B Mastocito Seal 2

CD40 CD40L
IgE IL-4 IgE
Histamina Med. lipdicos Enzimas Citocinas Quimiocinas
IgE B
STAT-6
IL-5, IL-3 GM-CSF
Th2
CD28 IL-4 IL-3 B7
Reclutamiento Activacin
IL-4_
Eosinfilo Seal 1
Prot. bsicas Enzimas Med. lipdicos Citocinas Quimiocinas
Figura 3. Importancia y significado de los linfocitos Th2, mastocitos y eosinfilos en la gnesis y mantenimiento de la inflamacin de la va area en el asma. Descripcin en el texto. La figura tambin recoge las dos seales necesarias para la produccin de IgE por las clulas B. La primera seal es aportada por las citocinas IL-4 e IL-5 producidas por las clulas T que al actuar sobre el receptor IL-4_ determina la translocacin al ncleo del activador de transcripcin STAT-6. Para la sntesis de IgE, el linfocito B requiere adems una segunda seal que coopera con la anterior y depende de los contactos adhesivos con el linfocito T va CD40 (en el linfocito B) y su ligando CD40L (presente en el linfocito T activado). Abreviaturas en el texto.
5.2. Eosinfilos
Los eosinfilos han sido considerados desde hace aos como las clulas responsables de gran parte de la fisiopatologa y las alteraciones funcionales que ocurren en el rbol respiratorio del asma atpica y no atpica20,22. Su proceso de maduracin en la mdula sea viene regulado por la accin de IL-3, IL-5 y GMCSF. Una vez madurado, pasa a sangre perifrica donde circula en pequeas cantidades (< 500 eosinfilos/ml) y tiene una vida media muy corta. Desde all pasa a los tejidos a travs de un proceso mediado por IL-4, IL-5 y GMCSF que incluye dos fases: el contacto e interaccin con el endotelio vascular y la adhesin propiamente dicha20. En la primera, la membrana del eosinfilo expresa molcu782
las de adhesin que interactan con ligandos especficos presentes sobre las clulas endoteliales; la unin de estas integrinas y selectinas (ICAM-1, VCAM-1, a4/b1 E-selectina), ocasiona el enlentecimiento y aplanamiento del eosinfilo. En la segunda, queda anclado a la clula endotelial y se produce la diapdesis hacia el territorio intersticial; all liberar mediadores con capacidad inflamatoria (PMB, protena catinica del eosinfilo, peroxidasas, neurotoxina, PAF, PGE1 y PGE2, LTC4, etc.)20,22. Investigaciones recientes han cuestionado la relevancia del eosinfilo en el asma, ya que el empleo de anticuerpos monoclonales humanizados anti IL-5 en estos pacientes, si bien reduce su nmero en sangre perifrica y la infiltracin en la va area provocada con la exposicin a alergenos inhalados, no modifi-
Asma
ca el grado de hiperrespuesta bronquial ni mejora el control de la enfermedad23. Quizs donde realmente resultan cruciales estas clulas es en la gnesis de los cambios estructurales que ocurren en el asma crnica, a travs de la liberacin de factores de crecimiento, por ejemplo, factor de crecimiento transformador ` (TGF-`)22.
5.3. Mastocitos
6. ANATOMA PATOLGICA. EL FENMENO DEL REMODELADO
Los mastocitos derivan de clulas mononucleares precursoras residentes en la mdula sea y la diferenciacin y maduracin requiere factores de crecimiento producidos por linfocitos y clulas mesenquimales, incluidos los fibroblastos20. Dependiendo de su contenido en proteasa neutra, se distinguen dos tipos de mastocitos: los que slo contienen triptasa (MCT) y los que contienen adems cimasa y carboxipeptidasa A (MCTC)20,22. Los ms importantes en el asma son los MCT y su nmero se encuentra marcadamente aumentado en el msculo liso de la va area (MLVA) del asmtico24. La activacin de los mastocitos lleva aparejada la sntesis y liberacin de un amplio catlogo de mediadores (vase antes) sustanciales para la gnesis de la respuesta broncoconstrictora aguda frente a los alergenos y otros estmulos (ejercicio e hiperventilacin) que actan de forma indirecta (cambios en la osmolaridad o temperatura de la va area)22.
5.4. Neutrfilos
El papel de los neutrfilos todava no est bien perfilado. No son clulas que predominen en la pared bronquial del asma leve o moderada pero, en cambio, su nmero est significativamente incrementado cuando se trata de pacientes con asma grave o en aquellos enfermos que fallecen de manera sbita tras una agudizacin22. Algunos autores creen que la presencia de neutrfilos en las formas graves de asma refleja la inhibicin de la apoptosis y el aumento de su supervivencia provocados por la toma de dosis elevadas de corticoides. Pero tambin es factible que en estos casos exista un reclutamiento activo, estimulado va IL-8, y debido a un estrs oxidativo aumentado22.
Tal y como se ha sealado, son muchas las clulas y mediadores que determinan la inflamacin de la va area en el asma. A medida que se repite la exposicin a estmulos inductores o agravantes esa inflamacin evoluciona y las lesiones adoptan un carcter crnico, apareciendo un proceso de remodelado de la va area caracterizado por hipertrofia/hiperplasia del MLVA, angiognesis y engrosamiento de la pared bronquial25. Parte del engrosamiento est ocasionado por el depsito de colgeno en la matriz extracelular y es en la lmina reticular donde ocurren algunos de los cambios ms significativos. En el asma, el grosor de esta estructura puede llegar a ser el doble que la de los individuos normales (10-15 frente a 5-8 ) y ocurre a expensas de colgenos tipo I, III y V sintetizados por miofibroblastos asociados20,25. El engrosamiento se detecta incluso cuando el diagnstico del asma es reciente o ha sido etiquetada de grado leve en razn de los sntomas y el nivel de obstruccin, y su magnitud no guarda relacin con la duracin de la enfermedad o la presencia o ausencia de atopia, y s con la gravedad clnica y funcional20. La va area del asmtico contiene tambin un exceso de fibronectina, tenascina y ciertos proteoglicanos y glucosaminoglicanos (hialuronn y versicn) que podran influir en la rigidez compresiva de la pared y afectar el equilibrio de los lquidos intersticiales, debido a su actividad osmtica25. No conocemos totalmente los mecanismos que dan origen a estas variaciones en la composicin de la matriz extracelular, pero con seguridad participan citocinas y factores de crecimiento liberados durante la inflamacin (IFN-a, TNF-_, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento de tipo insulnico 1 y TGF-`)20. Junto a ello, determinados componentes matriciales (p. ej., elastina y proteoglicanos) experimentan un proceso de degradacin que puede incrementar la deformabilidad de las paredes de las vas reas y reducir su capacidad para actuar como carga sobre el MLVA. ste adems se ver sometido a cambios estructurales y bioqumicos importantes a lo largo de la enfermedad expresando una heterogeneidad
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fenotpica (msculo liso contrctil, msculo liso sintetizador y msculo liso hipercontrctil)20,25. Una cuestin ltima que queda por definir es si el remodelado constituye un fenmeno que necesariamente ocurre debido a la inflamacin del tracto respiratorio o si, por el contrario, inflamacin y remodelado son dos hechos que se producen de forma paralela. La segunda interpretacin representa una visin novedosa de la patogenia del asma e implica en la misma la participacin de lo que se ha dado en llamar unidad trfica epitelio-mesenquimal (UTEM)26,27. El epitelio bronquial del asmtico es estructural y funcionalmente anormal ya que: a) tiene una mayor susceptibilidad a la apoptosis inducida por oxidantes; b) presenta una permeabilidad aumentada tras la exposicin al ozono o al dixido de nitrgeno; c) libera ms IL-8 y GMCSF que el de los individuos sanos cuando es estimulado por partculas de combustin del gasoil, y d) experimenta una descamacin (no observable en otras enfermedades inflamatorias como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica) debida a la prdida de clulas apoptticas que se acompaa en las reas lesionadas de un incremento en la expresin del receptor para el factor de crecimiento epidrmico (EGFR)26,27. La lesin del epitelio determina, adems de mediadores proinflamatorios, la liberacin de una serie de factores de crecimiento fibroproliferativos y profibrognicos como el TGF-`2 y otros miembros de la superfamilia TGF-` (factor de crecimiento derivado de las plaquetas, endotelina 1, etc.)26. TGF-` es particularmente importante: estimula en los fibroblastos la sntesis y secrecin de protenas de la matriz extracelular, disminuye la produccin de metaloproteinasas de la matriz, incrementa la sntesis de inhibidores de estas enzimas y, paralelamente, es capaz de transformar los fibroblastos en un tipo de celulas especial, los miofibroblastos, que a su vez generan sustancias con actividad mitgena para las clulas endoteliales y el MLVA26. As pues, y mediante el TGF-` y sus efectos sobre fibroblastos y miofibroblastos, las seales remodeladoras iniciadas en el epitelio se propagan y amplifican hacia las capas ms
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profundas de la submucosa. Esta comunicacin entre epitelio y clulas mesenquimales existe durante el desarrollo embrionario, durante el cual tiene lugar el modelado fisiolgico de la va area, y experimentara una reactivacin en el asma de tal manera que la inflamacin y el remodelado anormal ocurriran como consecuencia de un aumento en la susceptibilidad del epitelio a la lesin, la cicatrizacin por segunda intencin, o ambas26,27. La figura 4 describe, de acuerdo con el modelo propuesto al respecto, la interaccin entre inflamacin Th2 y la UTEM y las dos vas paralelas que determinan el inicio, propagacin y amplificacin de los cambios inflamatorios y estructurales propios de la enfermedad, una de ellas crtico-sensible y la otra crtico-resistente. La va area del asmtico presenta tambin anomalas cuantitativas y cualitativas en las glndulas mucosas que dan lugar a una produccin mayor de moco con propiedades viscoelsticas y reolgicas anormales y cambios en su composicin (gran contenido de eosinfilos, concentraciones elevadas de mucina, albmina y ADN, perfil de citocinas Th2, conglomerados de clulas epiteliales [cuerpos de Creola] y espirales de Curschman)28.
7. FISIOPATOLOGA
Las alteraciones estructurales de la mucosa y la pared bronquial dan como resultado dos consecuencias que inciden sobre la clnica y la evolucin de la enfermedad: la obstruccin de la va area y la hiperrespuesta28,29. La obstruccin, difusa pero no uniforme, condiciona una serie de modificaciones en la mecnica respiratoria, con cambios sustanciales en las relaciones entre presin, flujo y volumen pulmonar que pueden llegar a traducirse en una alteracin de la relacin ventilacin/perfusin y del intercambio gaseoso (Fig. 5). El mecanismo es el siguiente2: la disminucin del dimetro de la va area determina un incremento de la resistencia, de modo que para mantener un flujo adecuado el gradiente de presin entre el alveolo y el exterior debe aumentar. Para conseguir ese objetivo (elevar la presin alveolar), la fase
Asma
Medio ambiente Atopa Genes
Iniciacin
Susceptibilidad epitelial: apoptosis o supervivencia
Linfocitos T
IL-4/IL-13
Propagacin
EGFR
Reparacin epitelial prolongada
TGF-`
TGF-`+ IL-4/IL-13 Activacin miofibroblastos
Amplificacin
Factores de crecimiento Remodelado de la va area
Citocinas Inflamacin
Corticoides () ASMA CRNICA
Corticoides (+)
Figura 4. Interaccin entre la inflamacin Th2 y la unidad trfica epitelio-mesenquimal (UTEM) en la patogenia del asma considerando la inflamacin y el remodelado como dos fenmenos paralelos. La existencia de una susceptibilidad, congnita o adquirida, del epitelio de la va area a agentes medioambientales determinara el origen de todo el proceso, la activacin de los miofibroblastos y la propagacin del remodelado hacia las capas ms profundas de la submucosa. Diversas citocinas Th2 actuaran sobre la UTEM favoreciendo y amplificando el fenmeno. Abreviaturas en el texto. Modificada de26.
espiratoria, habitualmente pasiva, se torna activa con el empleo de los msculos respiratorios (mayor trabajo respiratorio). Si la obstruccin va a ms, llegar un momento en el cual el trabajo respiratorio ser incapaz de vencer la resistencia de las vas areas, dado que el desarrollo de grandes presiones alveolares facilita la compresin dinmica de las primeras empeorando as la dinmica ventilatoria. En tales condiciones, el volumen circulante no podr ser exhalado al completo y se producir una hiperinsuflacin pulmonar hasta alcanzar un nuevo punto de equilibrio, puesto que el mayor volumen pulmonar generado incrementa paralelamente el calibre de la va area. Pero trabajar a volmenes pulmonares altos conduce a que el pulmn sea menos distensible y, consecuentemente, la presin pleural que han de generar los
msculos inspiratorios debe ser tambin mayor, lo que exigir en definitiva ms trabajo respiratorio y consumo de energa. Por ltimo, y dado que los cambios en las resistencias y distensibilidad no ocurren de forma homognea en todo el pulmn, los tiempos de llenado de los alveolos tambin sern heterogneos. Ello da lugar a desigualdades en la distribucin de la ventilacin al existir alveolos lentos que estn hiperinsuflados pero menos ventilados y alveolos rpidos, de menor volumen pero mejor ventilados, que cambian con mayor velocidad su aire alveolar. La consecuencia final ser una anomala del intercambio gaseoso que dar lugar a la hipoxemia. La obstruccin es por lo general reversible pero puede dejar de serlo si la enfermedad adquiere un carcter grave28. Adems, hoy sabe785
Inflamacin y remodelado
? Calibre de las vas areas
B Resistencia al flujo areo
Cambios en la relacin flujo/presin
Maldistribucin de la ventilacin
Cambios en la relacin volumen/presin
Alteracin ventilacin/perfusin
Cambios en la compliance
B Trabajo respiratorio Hipoxemia/hipercapnia
B Trabajo respiratorio
Figura 5. Consecuencias sobre el funcionalismo pulmonar de la disminucin del calibre de la va area en el asma.
mos que, incluso en las formas leves o moderadas, aparece con el paso del tiempo un deterioro de la funcin pulmonar nada despreciable30,31. El origen de la hiperrespuesta resulta algo ms complicado. El aumento de espesor de las diferentes capas de la va area o la reduccin de las cargas elsticas debida a los cambios en la matriz del tejido conectivo provocan que, ante un mismo grado de acortamiento del MLVA, la reduccin de la luz bronquial sea mayor28. Pero en el asma, el MLVA adquiere un rasgo adicional: es ms sensible a los estmulos contracturantes32. El mecanismo no lo conocemos bien. De todos modos hay argumentos experimentales suficientes como para pensar que la razn ltima quizs radique en la existencia de fallos relacionados con la modulacin y disponibilidad del mensajero intracelular regulador de su tono: el Ca2+ intracitoplsmico28,32. Las posibilidades son varias e incluyen: a) la existencia de alteraciones en la permeabilidad de la clula muscular; b) la inhibicin de los canales maxi-K por protenas catinicas; c) cambios en la disponibilidad de inositol 1, 4, 5, trifosfato, y d) incremento de
786
la cantidad de Ca2+ en el compartimiento citoslico central con modificaciones en las ondas de Ca2+ libre citoplsmico28. Queda pendiente de aclarar si tales fenmenos son el resultado del proceso inflamatorio o si constituyen peculiaridades intrnsecas del MLVA del individuo asmtico. La ltima de las hiptesis, barajada desde hace ya tiempo por diferentes grupos de trabajo, focaliza la hiperrespuesta del asma en la prdida de algn factor operativo en los individuos normales y cuya funcin sera la de modular y limitar la contractilidad del MLVA33. De acuerdo con este planteamiento, el dilatador endgeno sera la propia respiracin y el estiramiento cclico que experimenta el msculo de la pared bronquial con los cambios de volumen pulmonar. El fracaso de ese mecanismo broncoprotector, tal vez relacionado con un aumento en la longitud de los filamentos de actina y un comportamiento del MLVA ms elstico que plstico, determinara una mayor capacidad de contraccin y una mayor velocidad de acortamiento33.
Asma
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788
Seccin VI 45.2
Asma
Clnica y diagnstico
Pedro Cabrera Navarro
Los sntomas ms relevantes del asma son la dificultad respiratoria, bien en forma de disnea franca o referida como opresin torcica, y la respiracin sibilante. La tos, seguida de escasa expectoracin, y la presencia de sntomas nasales son acompaantes habituales. Los sntomas referidos derivan de la inflamacin y la obstruccin bronquial y la cualidad ms genuina de la enfermedad es la reversibilidad, con perodos libres de sntomas o de evidente alivio de los mismos. Dos fenmenos acompaantes completan el cuadro clnico: el agravamiento de la enfermedad por una serie de situaciones bien toleradas por la poblacin sana, fenmeno debido a la hiperrespuesta bronquial, y el agravamiento nocturno que, con frecuencia, interrumpe el sueo.
1. SNTOMAS 1.1. Disnea
En esta situacin, se pueden or las sibilancias en la proximidad del enfermo y casi siempre se objetivan en la auscultacin pulmonar. No obstante, con mayor frecuencia, la disnea no se puede objetivar por parte del mdico; el enfermo la relata como opresin centrotorcica y, de alguna manera, tiene la percepcin de que precisa un mayor esfuerzo para mantener una ventilacin adecuada. La disnea se hace ms manifiesta durante el ejercicio fsico y, en pocas ocasiones, slo aparece relacionada con el esfuerzo1.
1.2. Tos
Cuando es evidente, es el sntoma ms llamativo y representativo de la enfermedad. El enfermo presenta un aumento del trabajo respiratorio con espiracin alargada, por boca, con labios semicerrados, y con dificultad para mantener una conversacin de frases largas.
La tos, preferentemente nocturna, es el otro gran sntoma del asma. No suele ser muy violenta, pero s persistente y escasamente productiva. En ocasiones, precede a la disnea durante meses o aos. En pocas de remisin de sntomas, los enfermos pueden presentar una tos de baja intensidad, en parte voluntaria, de origen larngeo, con la que se pretende despejar las vas areas o desprender una secrecin inexistente.
1.3. Expectoracin
Suele ser filante con aspecto transparente y espumoso, aunque algunos enfermos presen789
TABLA I
Rasgos clnicos de la asociacin asma/rinitis
Tipo de asma Asma asociada a atopia Asma no asociada a atopia Asma asociada a intolerancia a aspirina
Tipo de rinitis Rinitis alrgica Rinitis no alrgica con o sin eosinofilia Rinitis asociada a poliposis nasal
Sntoma principal Prurito nasal Obstruccin nasal Obstruccin nasal y anosmia
tan expectoracin mucosa. No todos los enfermos refieren expectoracin, aunque existe un pequeo grupo de ellos que se caracterizan por una gran produccin2.
1.4. Sntomas nasales
Son frecuentes en la mayora de los asmticos. Esto ha llevado a la concepcin del asma como una enfermedad del conjunto de la va area3. La relacin asma/rinitis es tan evidente que a determinados tipos de asma corresponden formas concretas de rinitis (Tabla I). La molestia principal es la obstruccin nasal, especialmente nocturna. La rinorrea acuosa o mucosa, el prurito nasal y los estornudos en salvas son los otros sntomas acompaantes.
2. CUADROS CLNICOS 2.1. Hiperrespuesta bronquial
bronquial son monofsicos, los vinculados con la exposicin alergnica estn ligados a esta respuesta dual o bifsica. Este tipo de reaccin es ms un modelo de provocacin del asma en el laboratorio que un cuadro clnico habitual. Se ha demostrado que si un asmtico, sensibilizado a un alergeno concreto, hace una inhalacin significativa del mismo, se induce una reaccin asmtica inmediata en menos de 20 minutos que tras una recuperacin pasajera, se sucede de una reaccin tarda, despus de 4 a 6 horas, de carcter ms persistente. La reaccin inmediata se ha relacionado con la broncoconstriccin inducida por la liberacin de mediadores de la inflamacin, especialmente aquellos preformados como la histamina, con una vida
TABLA II
Estmulos ms habituales en la induccin de la hiperrespuesta bronquial
Es una reaccin exagerada ante estmulos cotidianos que, bien tolerados por la poblacin normal, en los asmticos inducen sntomas propios de su enfermedad. En los perodos libres de sntomas, esta situacin genera cuadros disneicos, en la mayora de las ocasiones leves y autolimitados. Estos estmulos de diversos orgenes se detallan en la Tabla II.
2.2. Reaccin dual del asma
Estmulos qumicos Pinturas, lacas, barnices Perfumes Productos de limpieza, ambientadores Humo Estmulos fsicos Risa Ejercicio fsico Aire fro Estmulos farmacolgicos Betabloqueantes
Este trmino se refiere a una respuesta secuencial de los sntomas asmticos. Mientras que los estmulos ligados a la hiperrespuesta
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Asma
media corta. La reaccin tarda se relaciona con la inflamacin y la infiltracin celular de la pared bronquial como respuesta a la liberacin de factores quimiotcticos liberados en la reaccin inmediata.
2.3. Crisis asmtica
teroide. Antes de establecer el diagnstico hay que descartar otras situaciones clnicas ms habituales (Tabla III).
2.7. Asma con intolerancia a la aspirina y poliposis nasal
Es el trmino utilizado para describir el deterioro agudo del enfermo que, en el plazo de horas o en pocos das, le lleva a una situacin de disnea intensa y progresiva que, en la mayora de las ocasiones, le obliga a solicitar atencin mdica. Constituye una de las situaciones clnicas ms frecuentes en los servicios de urgencias, especialmente entre la poblacin femenina, con una proporcin de 3:1 sobre los varones. Tras la indicacin obsttrica es la causa ms frecuente de hospitalizacin en mujeres jvenes4.
2.4. Perodo de inestabilidad
Esta acepcin refleja episodios sintomticos de moderada o baja intensidad, mantenidos durante das, en enfermos regularmente bien controlados. En estas ocasiones el consumo repetido de broncodilatadores slo tiene una accin pasajera, precisando el enfermo un uso cada vez ms frecuente de los mismos.
2.5. Asma inestable
Entre un 5% y un 10% de los asmticos presenta crisis agudas de asma tras la ingesta de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos (AINE)8. La crisis aparece en la primera hora tras la toma del frmaco, suele ser grave y va precedida de intensa rinorrea acuosa y lagrimeo; en ocasiones, se acompaa de urticaria o angioedema. Esta reaccin, clnicamente similar a las alrgicas, no tiene una base inmunolgica sino que se deriva de la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa 1 (COX-1) favoreciendo la formacin de cisteinil leucotrienos a partir del cido araquidnico en el metabolismo de los fosfolpidos de membrana. Los nuevos AINE, que actan inhibiendo selectivamente la COX-2 son bien tolerados por este grupo de asmticos9. La mayora de estos enfermos presenta, durante aos, una rinitis grave, de difcil control, que suele evolucionar a cuadros de sinusits crnica y a la formacin de plipos nasales. El conjunto se ha denominado trada ASA (asma, sinusitis, aspirina).
TABLA III
Situacin conocida en el mundo anglosajn como brittle asthma (asma frgil), que se refiere a un grupo de asmticos que, sin una causa evidente o como hiperrespuesta a un estmulo concreto, pasan de encontrarse asintomticos a desarrollar crisis graves en cortos espacios de tiempo; caracterizndose, adems, por una respuesta rpida y completa al tratamiento5.
2.6. Asma resistente a esteroide
Situaciones clnicas que se deben descartar antes de establecer el diagnstico de asma resistente a esteroide
Mal cumplimiento del tratamiento Factores agravantes persistentes Exposicin continuada a irritantes o alergenos Sinusitis persistente Reflujo gastroesofgico Tratamiento betabloqueante Diagnstico errneo Otra enfermedad respiratoria o cardiaca Disfuncin de cuerdas vocales Obstruccin de vas areas centrales Enfermedad psiquitrica
Una de las caractersticas ms genuinas de la enfermedad asmtica es su brillante respuesta al tratamiento con glucocorticoides (GC). Sin embargo, existen casos excepcionales que se muestran refractarios a esta teraputica, cifrndose su prevalencia en 1/10.000 asmticos6,7. Con relativa frecuencia, existen diagnsticos errneos de asma resistente a es-
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2.8. Crisis de riesgo vital
Supone la situacin ms grave de la enfermedad. Conocida tambin como agudizacin grave del asma y en la literatura mdica anglosajona como near-fatal asthma10. Se define como aquella crisis que cursa, bien con parada respiratoria, bien con Paco2 mayor de 50 mm Hg y/o alteracin del estado de consciencia. En esta situacin, el riesgo de muerte es alto. No est clara la diferencia, si la hay, entre este cuadro clnico y el concepto histrico de status asthmaticus. Los enfermos presentan disnea extrema, con dificultad para articular varias palabras seguidas, utilizacin marcada de la musculatura accesoria de la respiracin e hipofona auscultatoria, especialmente durante la espiracin. Se consideran factores de riesgo para sufrir este tipo de crisis: padecer crisis que se desarrollan en cortos espacios de tiempo, haber tenido este tipo de crisis con anterioridad, hospitalizacin por asma en el ltimo ao, enfermos con baja percepcin de la disnea, pacientes con asma grave que cumplen mal los tratamientos o que estn mal tratados y retraso en el tratamiento hospitalario de crisis asmticas clnicamente evidentes. La crisis grave de asma no es privativa de los casos ms severos de la enfermedad y puede ocurrir, de forma sbita, en casos que han mostrado una larga trayectoria de asma leve.
3. AGRAVANTES DEL ASMA 3.1. Vapores y olores irritantes
ran en cortos espacios de tiempo y mejoran su situacin clnica cuando permanecen en lugares libres de ellos.
3.3. Infecciones respiratorias
Las infecciones vricas del tracto respiratorio, as como las producidas por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, se han asociado a exacerbaciones del asma; adems, las infecciones sinusales crnicas dificultan el control del asma11. Por otra parte, existen agudizaciones de la propia enfermedad, sin causa evidente, que se inician con sntomas de rinitis y que se confunden con procesos catarrales intercurrentes. La correcta identificacin de esta situacin y su tratamiento mejoran el control del asma.
3.4. Reflujo gastroesofgico
Se ha demostrado una mayor prevalencia de reflujo en sujetos asmticos que en la poblacin no asmtica12. Su origen se ha relacionado con la accin de los broncodilatadores, el aplanamiento diafragmtico y el aumento de presin intraabdominal. El mecanismo que lleva al agravamiento del asma podra ser secundario a dos situaciones: bien a microaspiraciones cidas, o bien a un reflejo colinrgico por irritacin de receptores de la pared esofgica con una respuesta global que afecta al conjunto del rbol bronquial.
3.5. Factores psicosociales
Son agravantes habituales del asma a travs del mecanismo de hiperrespuesta bronquial, ya comentado anteriormente.
3.2. Alergenos
El estrs y la ansiedad se relacionan significativamente con el asma inestable13. Tambin se ha demostrado que el estrs familiar agrava el asma infantil. El mecanismo patognico de esta respuesta no est claro, pero se ha invocado una va autocrina que favorece la inflamacin bronquial o una hiperventilacin ansiosa que enfra la va area e induce broncoespasmo.
4. PROCESOS ASIMILADOS AL ASMA 4.1. Tos crnica
Existen sobradas evidencias clnicas, experimentales y epidemiolgicas acerca de la asociacin del asma con la inhalacin de algunos alergenos. Los asmticos sensibilizados a estos alergenos responden a los mismos con una reaccin asmtica ms persistente que la relacionada con irritantes inespecficos y acompaada de rinitis. Los sntomas se instau792
Conocemos como tal la persistencia de tos, ms de tres semanas, sin causa aparente. La fa-
Asma
ringe y, sobre todo, la laringe tienen gran cantidad de receptores de la tos y juegan un papel de especial relevancia en los cuadros tusgenos. El estudio de un enfermo con tos crnica debe abarcar todos los supuestos clnicos que se exponen en la Tabla IV. La tos que interrumpe el sueo, produce sncopes o, en mujeres, incontinencia urinaria, nunca debe ser aceptada como psicgena. La tos como sntoma nico del asma es frecuente, se denomina tos como variante del asma, y supone un 14% de las consultas por tos crnica. En muchas ocasiones precede a la disnea y a las sibilancias durante meses o aos14. En esta situacin, el control de la tos con broncodilatadores o GC inhalados puede considerarse diagnstico, especialmente si existe recidiva de la tos con la retirada del tratamiento. Una prueba de metacolina positiva apoya el diagnstico.
4.2. Bronquitis eosinoflica
TABLA IV
Causas ms habituales de tos crnica
Asma Goteo postnasal Reflujo gastroesofgico Bronquitis crnica Bronquiectasias Tratamiento con IECA Sndrome de Sjgren Bronquitis eosinoflica Tos psicgena
IECA, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
Se trata de una entidad que se manifiesta con tos crnica, en individuos que, con frecuencia, tienen rasgos de atopia, presentan incrementos de eosinfilos en el esputo y en la biopsia de pared bronquial, sin presentar otros signos de asma como disnea o sibilantes. Adems, se caracterizan por tener la prueba de metacolina negativa; esta ltima caracterstica les diferencia de aquellos catalogados de tos como variante de asma. Un 13% de los enfermos evolucionan al asma, la mitad permanecen sintomticos durante aos y el resto revierten a la normalidad. El diagnstico se acepta en aquellos individuos con tos crnica, sin evidencia clnica ni funcional de asma, con abundantes eosinfilos en esputo y buena respuesta clnica a GC inhalados. Si se cumplen estos criterios se puede obviar la biopsia bronquial15.
4.3. Disfuncin de cuerdas vocales
cales durante la inspiracin. Se manifiesta con un sibilante nico, audible en su entorno, de carcter inspiratorio, parecido al estridor larngeo, con espiracin normal. Suele afectar, con mayor frecuencia, a mujeres entre 20 y 40 aos; un nmero significativo de ellas empleadas en el sector sanitario. Contrasta la gravedad aparente del cuadro con la normalidad gasomtrica y la tranquilidad del enfermo. Los sntomas desaparecen durante el sueo. Aunque pueden presentar una espirometra obstructiva, la resistencia de vas areas, medida por pletismografa, es normal. El diagnstico se hace con laringoscopia; objetivndose la aduccin anterior de las cuerdas, durante la inspiracin, que slo deja una pequea luz, en forma de diamante de pquer, en la regin posterior. El mayor problema diagnstico estriba en que casi un tercio de estos individuos, adems, son asmticos.
5. CLASIFICACIN DEL ASMA
Se trata de un cuadro que suele tener diagnstico previo de asma y que presenta mltiples visitas a urgencias y tratamiento antiasmtico sin resultado clnico16. Parece tener un origen psiquitrico conocido como sndrome de conversin histrica. Se origina por una aduccin del tercio anterior de las cuerdas vo-
La clasificacin segn la gravedad es la que mayor relevancia tiene en la actualidad por tratarse de un amplio consenso internacional y ser la gua para las diversas actitudes teraputicas del asma17. Sin embargo, otra clasificacin clsica, de orientacin clnica, se mantiene en la actualidad con el valor de ser til para arbitrar medidas de control ambiental.
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5.1. Clasificacin clnica
Esta clasificacin, con cierta connotacin etiolgica, y cada vez con menor aceptacin, reconoce cuatro grupos: asma extrnseca, intrnseca, ocupacional e inducida por esfuerzo.
5.1.1. Asma extrnseca
con cambios de localizacin geogrfica. La gran mayora de los asmticos de carcter grave pertenecen a este tipo, aunque existen tambin formas leves de carcter intermitente. En ocasiones, con mayor frecuencia que el asma extrnseca, se asocia a poliposis nasal y sinusal e intolerancia a AINE.
5.1.3. Asma ocupacional o profesional
Suele iniciarse en la vida infantil o en la juventud. En pocas ocasiones se inicia en la vida adulta y cuando aparece en estas edades suele existir historia de asma en la infancia con mejora en la adolescencia. En la mayora de las ocasiones va acompaada de otras manifestaciones atpicas, especialmente de rinitis alrgica, que se manifiesta con cuadros de instauracin brusca y carcter reversible, consistentes en estornudos en salvas, hidrorrea, obstruccin nasal y, de forma muy tpica, gran prurito nasal que con frecuencia afecta tambin a ojos, odos y paladar blando. Muchas veces la rinitis se acompaa de conjuntivitis. Estos sntomas pueden anteceder a la obstruccin bronquial en corto espacio de tiempo. Ocasionalmente se asocia a dermatitis atpica y suele existir historia familiar de enfermedades alrgicas y asma. No es raro observar cmo pueden cambiar los sntomas en diferentes localidades geogrficas, dependiendo de la sensibilizacin del enfermo y la presin alergnica de las mismas18. Tiene igual distribucin por sexos, aunque en la infancia existe un predominio en varones. Los alergenos que desde el punto de vista epidemiolgico han sido relacionados con el asma son los derivados de caros del polvo domstico, gatos, plenes, Alternaria spp y cucarachas.
5.1.2. Asma intrnseca
No presenta datos analticos ni clnicos sugerentes de enfermedad atpica. Tiene un claro predominio en mujeres. Se suele iniciar en la vida adulta, habitualmente alrededor de los cuarenta aos. Sus sntomas suelen ser ms persistentes que los del asma extrnseca. Su gravedad tambin suele ser mayor. El sntoma nasal ms llamativo es la obstruccin. La mayora de los signos propios de la rinitis alrgica suelen estar ausentes. Estos enfermos no suelen referir historia familiar de asma o atopia. Sus sntomas se relacionan poco o nada
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Su origen guarda estrecha relacin con el ambiente laboral19. No se trata del asma preexistente que se agrava por condicionantes laborales inespecficos que actan como estmulo de la hiperrespuesta asmtica. Los enfermos mejoran en perodos vacacionales y fines de semana, empeorando los das laborables. La enfermedad est inducida por sustancias qumicas u orgnicas que pueden originar reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE o actuar como inductores de la reaccin asmtica, sin mecanismo inmunolgico. Los cuadros profesionales ms habituales son los producidos por: harina (asma de los panaderos), isocianatos utilizados en pinturas y lacas (asma de los pintores de pistola) y polvo de madera (asma de los carpinteros). Otras causas de asma profesional son el ltex (en personal sanitario), resinas, enzimas proteolticas, frmacos (en trabajadores de la industria farmacutica), sales de platino y animales de laboratorio. Se han descrito casos de asma que se han instaurado y perpetuado tras una exposicin nica, pero a concentraciones altas, de gases txicos o humos, especialmente vapores de cido clorhdrico y amonaco. Este cuadro, asimilado al asma ocupacional, se produce ms frecuentemente en accidentes domsticos (mezclando aguafuerte con leja) y se conoce como sndrome de disfuncin reactiva de la va area20. En la mayora de las ocasiones una exposicin laboral continuada, durante aos, perpeta la enfermedad aunque se abandone la profesin. Evitar precozmente la exposicin aumenta la posibilidad de recuperacin completa e impide la rpida progresin de la enfermedad.
5.1.4. Asma inducida por el ejercicio
Para muchos expertos no se debe considerar como un grupo con entidad propia sino una caracterstica de cualquier tipo de asma en los perodos libres de sntomas o una fase inicial
Asma
de la enfermedad cuando ocurre como manifestacin nica. En este caso, la mayora de los enfermos, con los aos, acaban presentando el cuadro clnico tpico del asma. No debe confundirse con la disnea de ejercicio que ocurre en las pocas de descompensacin de los asmticos ni con la propia de otras enfermedades respiratorias. Se trata de una obstruccin de las vas areas como resultado de un ejercicio intenso y prolongado en el tiempo, cursando con sensacin disneica acompaada de sibilancias, indistinguible de cualquier crisis asmtica producida por otros estmulos21. Al contrario que en otras enfermedades que tambin cursan con disnea, estos sujetos son capaces de desarrollar y finalizar ejercicios vigorosos. Aunque los ejercicios sean muy intensos, si se desarrollan en cortos espacios de tiempo no se induce este cuadro. En la mayora de las ocasiones la obstruccin al flujo areo ocurre de cinco a diez minutos despus de finalizado el ejercicio o durante el mismo, cuando se trata de ejercicios de larga duracin y suficientemente intensos; los sntomas desaparecen, sin tratamiento, antes de una hora. Aunque existen puntos oscuros en su patognesis, parece muy probable que se desarrolle por el enfriamiento y la deshidratacin de las vas areas como resultado de la hiperventilacin22. La sensibilidad a este tipo de crisis aumenta con el are fro y seco. Nunca ocasiona crisis asmticas graves, pero debido a la dificultad que supone para el desarrollo del deporte, suele ser una consulta mdica frecuente, especialmente en nios y jvenes. En algunos casos, la nica evidencia de la enfermedad puede ser este tipo de asma y, ocasionalmente, se expresa solamente como tos relacionada con el ejercicio. Una vez recuperada la permeabilidad de las vas areas se puede emprender, de nuevo, ejercicios intensos con mejor tolerancia. Este cuadro clnico puede provocarse en el laboratorio y cuantificarse con espirometra previa y posterior a un ejercicio intenso sobre tapiz rodante o ergmetro de bicicleta.
5.2. Clasificacin segn la gravedad
tente leve, persistente moderada y persistente grave (Tabla V). En ocasiones se hace referencia al asma crnica, trmino incorrecto ya que la cronicidad forma parte de la misma definicin del asma. Esta acepcin se refiere a enfermos con sntomas continuados durante aos y escasa respuesta al tratamiento, situacin que debe asimilarse al asma persistente grave. Como quiera que el asma tiene una gran variabilidad, es frecuente que un enfermo concreto presente rasgos de ms de una categora, en ese caso hay que clasificarlo en la categora de mayor gravedad. La gravedad de las exacerbaciones es independiente de la categora, de forma que asmticos catalogados de asma intermitente o persistente leve pueden tener exacerbaciones de extrema gravedad separadas por largos perodos de tiempo sin sntomas y con funcin respiratoria normal. Un mismo individuo puede cambiar de categora a lo largo del tiempo, lo que obliga a evaluaciones peridicas y se debe asignar una categora determinada en un perodo basal, fuera de perodos de inestabilidad o de crisis asmticas.
6. DIAGNSTICO
Demostrar la reversibilidad de la obstruccin bronquial es el objetivo ms relevante en el diagnstico del asma.

6.1. Diagnstico clnico
Aunque siempre es deseable tener una prueba objetiva y documental que certifique el diagnstico de asma, en muchas ocasiones y por diferentes circunstancias, el diagnstico se establece sobre criterio clnico. El diagnstico clnico es fcil en individuos no fumadores en los que se objetivan crisis disneicas con sibilancias que revierten a la normalidad absoluta con tratamiento adecuado o de forma espontnea.
6.2. Datos de laboratorio
Se basa en criterios fundamentalmente clnicos y medidas de flujo espiratorio23. Reconoce cuatro categoras: intermitente, persis-
Los anlisis habituales de hematologa y bioqumica no aportan datos relevantes, salvo la presencia de eosinofilia. Este dato, sin ser concluyente, tiene mucho valor en un contexto clnico adecuado y es independiente de la
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TABLA V
Clasificacin clnica del asma segn su gravedad
Categora Intermitente
Sntomas Sntomas, mximo 2 veces a la semana Sin sntomas y con PEF normal entre exacerbaciones Exacerbaciones breves (pocas horas a pocos das); con variable intensidad
Sntomas nocturnos Mximo 2 veces al mes
Funcin respiratoria FEV1 o PEF mnimo 80% del predicho Variabilidad del PEF menor del 20%
Persistente leve Sntomas ms de 2 veces a la semana, pero no diarios Las exacerbaciones pueden afectar a la actividad Persistente moderada Sntomas diarios Uso diario de betagonistas de accin corta Las exacerbaciones afectan a la actividad Exacerbaciones, como mnimo 2 a la semana, pueden durar das Sntomas continuos Actividad fsica limitada Exacerbaciones frecuentes
Ms de 2 veces al mes
FEV1 o PEF mnimo 80% del predicho Variabilidad del PEF del 20% al 30% FEV1 o PEF mayor del 60% y menor del 80% del predicho Variabilidad del PEF superior al 20%
Ms de 1 vez a la semana
Persistente grave
Frecuentes
FEV1 o PEF mximo 60% del predicho Variabilidad del PEF superior al 30%
FEV1, volumen espiratorio mximo en el primer segundo; PEF, flujo espiratorio mximo.
presencia de atopia. Los eosinfilos son clulas tisulares, de forma que grandes concentraciones en tejidos se suelen relacionar con mnimos incrementos en sangre perifrica e incluso es frecuente que existiendo una gran infiltracin eosinoflica de la pared bronquial las cifras en sangre sean normales. En los ltimos aos, se ha utilizado la concentracin de xido ntrico en aire exhalado como un indicador de inflamacin bronquial en el asma.
6.3. Estudios inmunolgicos
La mayora de los asmticos, especialmente nios y adultos jvenes, suelen tener sensibili796
zacin a los alergenos ms prevalentes de su entorno. Sin embargo, del conjunto de los sujetos sensibilizados a alergenos relacionados con el asma, menos de un tercio son asmticos. Por tanto, sensibilizacin alergnica y asma no son trminos sinnimos y cuando ocurren conjuntamente pueden no tener relacin entre ambos. Adems, para relacionar un alergeno con los sntomas del asma hace falta cierta concordancia entre los sntomas y la presencia del alergeno. Existe una gran variedad de alergenos comercializados para pruebas diagnsticas. Se deben probar los plenes ms habituales de la zona, caros domsticos ms comunes y epitelio de perro y gato. A deman-
Asma
da, si la anamnesis lo justifica, se pueden probar otros alergenos. La investigacin se puede hacer in vivo (pruebas cutneas) o in vitro (lgE especfica), su rentabilidad diagnstica es similar. La mayor utilidad de la identificacin alergnica es la informacin que aporta para arbitrar medidas de control ambiental.
6.4. Flujo espiratorio mximo
TABLA VI
Cuadros clnicos que pueden dar falsos positivos en la prueba de metacolina
Esta prueba (FEM, PEF o peak expiratory flow) es la manera ms simple de objetivar la reversibilidad de la obstruccin bronquial. Sus ventajas son: realizarse con dispositivos de bajo precio, sencillez de la maniobra y posibilidad de registro domiciliario. Su mayor inconveniente, la falta de supervisin. Se considera diagnstica una variacin diurna del PEF igual o mayor al 20%, medido por la maana, antes de tomar medicacin antiasmtica, y a primeras horas de la tarde a lo largo de dos semanas como mnimo.
6.5. Prueba de broncodilatacin
Gripe reciente Rinitis alrgica Fibrosis qustica EPOC Sarcoidosis lnsuficiencia cardiaca congestiva
colina, un agonista colinrgico24. Con menor frecuencia se utilizan histamina, adenosina y ejercicio con aire fro. Se considera positiva una prueba en la que el FEV1 experimente un descenso igual o mayor al 20% con una concentracin de metacolina inferior a 8 mg/ml. Existen casos de falsos positivos (Tabla VI).
6.6.2. Pruebas especficas de broncoprovocacin
Se trata de la prueba de mayor valor diagnstico y es fcil de realizar en cualquier centro sanitario que disponga de un espirmetro y personal bien entrenado. Se considera diagnstico un aumento del FEV1 igual o mayor al 12%, e incremento mnimo de 200 ml en valores absolutos, tras un mnimo de diez minutos despus de la inhalacin de un broncodilatador betagonista de accin corta. Algunos autores consideran la prueba positiva cuando el incremento del FEV1 es igual o mayor al 9% con respecto a su valor terico. Otros criterios relacionados con el cambio de la FVC han tenido menos aceptacin en la prctica clnica.
6.6. Pruebas de broncoprovocacin
Se realizan con alergenos o sustancias capaces de producir asma ocupacional, en laboratorios muy especializados. Suele originar una respuesta dual, por lo que hay que evaluar al enfermo, como mnimo, durante las seis horas siguientes a la prueba.
6.6.3. Citologa de esputo y biopsia bronquial
Consisten en provocar cierto grado de broncoconstriccin en sujetos con espirometra normal y dudas razonables de asma. Se realizan en centros especializados.
6.6.1. Pruebas inespecficas de broncoprovocacin
Consisten en espirometras seriadas despus de inhalar concentraciones progresivas de meta-
La citologa del esputo, espontneo o inducido, sin ser especfica del asma tiene un gran valor en la sospecha diagnstica ya que slo enfermedades excepcionales, con cuadros clnicos muy diferentes, pueden presentar hallazgos similares. Se caracteriza por la presencia de eosinflos, espirales de Curshmann (moldes mucosos de pequeos bronquios), cristales de Charcot-Leyden (productos citoplasmticos de los eosinfilos) y cuerpos de Creola (placas formadas por clulas ciliadas epiteliales descamadas a la luz bronquial). Aunque la biopsia bronquial no forma parte de las pruebas diagnsticas del asma, se han realizado en numerosos estudios de investigacin. Se hacen por va endoscpica y han puesto en evidencia la afectacin de todas las estructuras de la pared bronquial. En
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TABLA VII
Hallazgos histolgicos del remodelado bronquial en el asma
TABLA VIII
Cuadros clnicos que configuran el diagnstico diferencial con el asma
Descamacin epitelial Depsito de colgeno bajo la membrana basal Infiltracin eosinfila Hiperplasia e hipertrofia de clulas caliciformes Hipertrofia de msculo liso Hipertrofia e hiperplasia de capilares sanguneos Hipertrofia glandular Depsito de colgeno junto a la adventicia
EPOC Cuerpo extrao en vas respiratorias Tromboembolia pulmonar Fibrosis qustica Bronquiectasias Estenosis de vas respiratorias centrales Bronquiolitis obliterante Hipertensin pulmonar Edema pulmonar Enfermedad intersticial pulmonar Linfangitis carcinomatosa Disnea psicgena
casos graves, se objetiva un gran incremento de su grosor, con un conjunto de hallazgos conocidos como remodelado bronquial (Tabla VII).
6.6.4. Radiologa
8. PRONSTICO
Durante las crisis se puede apreciar insuflacin pulmonar, sin prdida de la trama broncovascular, lo que lo diferencia del enfisema. En perodos libres de sntomas la radiografa de trax es normal. En casos de asma grave persistente, con remodelado bronquial, la TAC de alta resolucin objetiva el engrosamiento de la pared bronquial con parnquima pulmonar normal, que lo diferencia muy bien de otras enfermedades crnicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y el enfisema pulmonar.
La enfermedad presenta poca dificultad diagnstica en jvenes con disnea sibilante episdica; en esta poblacin, el diagnstico se complica cuando la enfermedad se presenta como tos crnica. La mayor dificultad diagnstica aparece en adultos con asma persistente, especialmente en sujetos fumadores, en los que la EPOC es un diagnstico alternativo. Las situaciones clnicas ms habituales en el diagnstico diferencial se expresan en la Tabla VIII.
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La mayora de los episodios de disnea sibilante en la primera infancia son de carcter viral, no se pueden catalogar de asma y tienen un pronstico excelente en la mayora de los casos. Despus de los tres aos de edad las crisis disneicas con sibilancias se corresponden, casi siempre, con asma asociada a atopia. Entre el 30%-50% de los casos revierte en la adolescencia, aunque con frecuencia la enfermedad suele reaparecer entre los 20-30 aos de edad. Incluso aquellos que se consideran curados suelen tener obstruccin bronquial subclnica, tos e hiperrespuesta bronquial. Existen evidencias que sugieren peor pronstico en los nios que asocian asma y dermatitis atpica. Los nios con asma grave en la infancia suelen tener asma grave en la vida adulta25,26. En adultos no existen evidencias que demuestren regresin de la enfermedad de forma espontnea, salvo en asmticos ocupacionales con retirada precoz del ambiente laboral. S existen evidencias acerca de que el deterioro del FEV1, a lo largo de los aos es ms pronunciado en la poblacin asmtica que en la poblacin sana27. Sin embargo, la evolucin del asma es variada y no todos empeoran su funcin respiratoria. Parece que los asmticos que comienzan despus de los 50 aos tienen un deterioro clnico y funcional peor que los que lo inician antes.
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9. MORTALIDAD
La mortalidad del asma no ha sido del todo establecida, ya que en personas mayores la causa declarada de muerte suele ser EPOC u otros diagnsticos. Por otra parte son pocos los pases que tienen datos rigurosos. Ms fidedignos son los datos declarados en personas jvenes. Se ha demostrado que la mortalidad se correlaciona con el porcentaje de asma grave existente en ese pas. En poblacin joven la mortalidad oscila entre el 0,12 por 100.000 en Suecia y el 0,86 por 100.000 en Australia28. Una mayor mortalidad en algunas etnias y en aquellos enfermos que siguieron tratamiento con fenoterol ha sido muy discutida, sin una aceptacin generalizada. Los factores de riesgo son aquellos que se han expuesto en la crisis grave de asma.
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Seccin VI 45.3
Asma
Tratamiento
Vicente Plaza Moral
1. TRATAMIENTO 1.1. Tratamiento de la crisis asmtica
El objetivo de dicho tratamiento es preservar la vida del paciente y revertir la exacerbacin lo ms rpido posible, mediante la mejora del intercambio de gases y el descenso de las resistencias de las vas areas. A diferencia de la estrategia teraputica comnmente utilizada en el tratamiento de mantenimiento del asma, en donde los frmacos preventivos, particularmente los antiinflamatorios (corticosteroides) inhalados ocupan un lugar preeminente, en la exacerbacin asmtica, este papel lo desempea la administracin de oxgeno y broncodilatadores de accin rpida. Antes de iniciar el tratamiento se debe realizar una rpida valoracin clnica del enfermo para confirmar la naturaleza asmtica de la exacerbacin, determinar su gravedad e identificar a los pacientes con alto riesgo de padecer un episodio de asma de riesgo vital, tal y como recoge la Tabla I. Si se constatan signos de extrema gravedad, tales como disminucin
del nivel de consciencia, obnubilacin, coma, bradicardia, arritmia, hipotensin, cianosis, silencio a la auscultacin torcica, se establecer el diagnstico de crisis muy grave con riesgo vital y el paciente ser remitido, sin demora, a una unidad con capacidad de monitorizacin de las constantes vitales y de reanimacin1. A continuacin, y si la situacin clnica del paciente lo permite, se determinar la intensidad de la obstruccin del flujo areo mediante la realizacin de una espirometra o la medicin del flujo espiratorio mximo (FEM o PEF), con el objeto de establecer de forma objetiva la gravedad de la crisis (Tabla I y Fig. 1). sta no se determinar segn la presencia e intensidad de los ruidos (sibilancias fundamentalmente) constatados en la auscultacin torcica. Establecer la gravedad de la crisis de forma objetiva no obedece a criterios acadmicos, sino prcticos, pues segn sta vara la accin teraputica y cuidados a realizar. Se medir la saturacin de oxgeno (SaO2) mediante una pulsioximetra (SpO2); se realizar una extraccin de gases arteriales si se constata una SpO2 inferior al 92% y una radiografa de trax si se
801
TABLA I
Criterios para establecer la gravedad de la crisis de asma
Leve Disnea Habla Nivel de consciencia Frecuencia respiratoria (r min1) Frecuencia cardiaca (l min1) Empleo de la musculatura accesoria Sibilancias FEV1 o FEM (%) PaO2 (mmHg) SpO2 (%) PaCO2 (mmHg) pH Andando Prrafos Normal Aumentada Menos de 100 Normal Espiratorias Superior a 70 Normal Superior a 95 Inferior a 45
Moderada Sentado Frases Normal Aumentada 100-120 Intercostal Esternocleidomastoideo Inspiratoriasespiratorias 50-70 Superior a 60 90-95 Inferior a 45
Grave Hablando Palabras Disminuido Ms de 30 Ms de 120 Todos Aleteo nasal Inspiratoriasespiratorias Inferior a 50 Inferior a 60 Inferior a 90 Superior a 45
Riesgo vital
Confuso Bradicardia Movimiento paradjico Silencio
Superior a 50 Inferior a 7,30
FEM, flujo espiratorio mximo (terico o mejor valor personal); PaCO2, presin parcial arterial de anhdrido carbnico; PaO2, presin parcial arterial de oxgeno; SpO2, saturacin arterial de oxihemoglobina medida con pulsioxmetro.
sospecha la existencia de procesos aadidos, como neumonas, atelectasias por tapones de moco, neumotrax o neumomediastino, as como en el paciente que no responda favorablemente al tratamiento inicial. La Figura 1 muestra el tratamiento actualmente recomendado para cada uno de los niveles de gravedad de la crisis2 y la Tabla II las dosis de los frmacos empleados. Una crisis leve se controla con salbutamol inhalado. En la crisis moderada-grave la primera accin consiste en administrar oxgeno a fracciones inspiratorias elevadas (0,4-0,6) procurando mantener una SpO2 por encima del 92%. Los agonistas adrenrgicos-`2 de accin corta por va inhalatoria constituyen el tratamiento de eleccin3. Su eficacia broncodilatadora es similar tanto si se administran con cartucho presurizado o mediante nebulizacin. La adicin de bromuro de ipratropio puede incrementar la accin broncodilatadora de los agonistas adrenrgicos-`2, especialmente en los pacientes con escasa respuesta inicial4. La administracin precoz de corticosteroides pa802
renterales disminuye la mortalidad y los reingresos hospitalarios. En los casos con escasa respuesta al tratamiento instaurado se puede aadir un tercer broncodilatador, como por ejemplo sulfato de magnesio o aminofilina por va intravenosa. Los casos con mejora clnica y funcional son dados de alta, momento en el que se debe reforzar la educacin sanitaria del paciente; se ajustar el plan teraputico y de autocontrol establecidos, se registrar el FEM en los das siguientes, y se fijar una cita de consulta mdica para control y seguimiento. Los casos sin mejora clnica y funcional se someten a ciclos de 30 minutos de tratamiento con salbutamol inhalado, con control de FEM, radiografa de trax y control gasomtrico arterial si la SpO2 es inferior a 92%. Si no hay suficiente control se ingresa al paciente y se mantiene el tratamiento prescrito. Las causas que obligan a ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) son la necesidad de intubacin y ventilacin mecnica, el deterioro progresivo del nivel de
Asma
Nivel de gravedad
LEVE FEM > 70%
MODERADA FEM 50-70%
GRAVE FEM < 50%
RIESGO VITAL Criterios clnicos
Salbutamol 5 mg NEB (o 4 inh /10 min)
Salbutamol 5 mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes Oxgeno 40-60% si SpO2 < 92%
No mejora
UCI
Tratamiento
FEM en cada paso Gases art. si SO2 < 92% Rx trax
Salbutamol 5 mg cada 30 (hasta 3 veces)

No mejora
Mejora clnica y FEM > 70% y estable durante 60 min
Mejora clnica y FEM > 70% y estable durante 60 min
Sulfato de magnesio i.v. 1-2 g en 20, o Aminofilina i.v. Asegurar fluidoterapia

No mejora
ALTA Corticosteroides inhalados a dosis elevadas agonistas adrenrgicos-`2 larga duracin y rescate Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg Plan escrito de tratamiento Control mdico en 24-48 horas Decisin
INGRESO HOSPITAL Salbutamol 5 mg + b. ipratropio 0,5 mg/4-6 horas Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes/6 horas Oxgeno 40-60% si SO2 < 92% Control FEM y gases a las dos horas si precisa
Figura 1. Algoritmo teraputico de la crisis asmtica. FEM, flujo espiratorio mximo (terico o mejor valor personal); NEB, nebulizado. SO2, saturacin de oxihemoglobina.
consciencia o fatiga muscular, la parada cardiaca o respiratoria y la insuficiencia respiratoria a pesar de recibir oxgeno a alta concentracin (superior al 0,5).
1.2. Tratamiento de mantenimiento
1.2.1. Objetivos
Si bien la eficacia y la seguridad de los frmacos actualmente empleados en el tratamiento del asma han mejorado sensiblemente en las dos ltimas dcadas, todava hoy no disponemos de un tratamiento definitivamente curativo. Por dicha razn, comnmente se emplea el trmino de asma controlada para definir el xito teraputico, en lugar del de cura-
cin propiamente dicha. Por tanto, el control de la enfermedad es el objetivo del tratamiento, que debe alcanzarse lo ms rpido posible1,2. La Tabla III recoge los criterios habitualmente empleados para establecerlo. Para ello se recomienda realizar en cada visita del paciente una anamnesis (criterios clnicos) dirigida a cuantificar la frecuencia de sntomas asmticos, el uso de recursos sanitarios y la necesidad de frmacos de rescate; una determinacin de los flujos espiratorios (criterios funcionales), preferiblemente mediante una espirometra; y excepcionalmente, si se dispone del mtodo apropiado, una determinacin del grado de la inflamacin bronquial (criterios inflamatorios) por tcnicas incruentas,
803
TABLA II
Dosificacin de los frmacos habitualmente empleados en el tratamiento de la exacerbacin asmtica
Oxigenoterapia: con mascarilla tipo Venturi y fracciones inspiratorias de oxgeno elevadas (0,4 a 0,6). Salbutamol (o terbutalina): 4 a 6 pulsaciones del cartucho presurizado o 5 mg en solucin para nebulizar. Bromuro de ipratropio: 4 a 6 pulsaciones del cartucho presurizado o 500 g en solucin para nebulizar. Corticosteroides parenterales: metil-prednisolona 40 mg i.v. o i.m., hidrocortisona 200 mg i.v. Aminofilina: i.v. (diluida en 100 ml de suero glucosado). 250 mg, a continuacin perfusin a ritmo de 0,7 mg/kg/hora (mitad de dosis en caso de insuficiencia cardiaca, renal o heptica y en ancianos). Sulfato de magnesio: 1,2-2 g en 20 minutos en dosis nica i.v.
TABLA III
Criterios de control del asma
con el menor nmero de medicamentos y siempre con la menor dosificacin posible para conseguir y mantener un adecuado control de la enfermedad.
1.2.2. Tratamiento farmacolgico
1. Clnicos Ausencia o mnimos sntomas que limiten la actividad habitual. Ausencia de crisis, visitas a urgencias e ingresos hospitalarios. Ausencia o mnima necesidad de medicacin de rescate. Ausencia o mnimos efectos secundarios ocasionados por los frmacos. 2. Funcionales Funcin pulmonar dentro de los valores de referencia (o la mejor posible) y con poca variabilidad. 3. Inflamatorios Nula o mnima inflamacin de las vas areas.
como el recuento de eosinfilos en el esputo inducido o espontneo y la cantidad del xido ntrico medida en el aire exhalado. Otros objetivos del tratamiento del asma son prevenir el desarrollo de obstruccin crnica al flujo areo, reducir la mortalidad y abaratar los costes econmicos ocasionados por la enfermedad. Para conseguir estos objetivos, se debe seguir una estrategia global e individualizada a largo plazo, basada en un ptimo tratamiento farmacolgico y en un conjunto de medidas educativas especficas. Los frmacos se deben emplear con arreglo a la gravedad del asma,
804
Se entiende como tratamiento de mantenimiento o continuo del asma, el que el paciente realiza entre exacerbaciones. Conforme a lo antes expuesto pretende controlar la enfermedad, pero el objetivo prioritario es prevenir la aparicin de nuevas exacerbaciones. Se emplean medicamentos pertenecientes a dos grupos teraputicos bien diferenciados. Por un lado, de forma constante y diaria (habitualmente repartidos en dos dosis), se administran los denominados frmacos preventivos o controladores, fundamentalmente antiinflamatorios corticosteroideos (en ocasiones tambin antagonistas de los receptores de los leucotrienos), combinados con broncodilatadores agonistas adrenrgicos-`2 de accin larga. Y por otro, de forma flexible y puntual, segn la necesidad que el propio paciente percibe, se administran los frmacos sintomticos o de rescate, habitualmente agonistas adrenrgicos-`2 de accin corta. Estos frmacos pueden administrarse por va inhalada u oral. No obstante, y aunque requiere un adiestramiento especfico, la va de eleccin es la primera, pues emplea una menor cantidad de medicacin, que adems se deposita directamente en el lugar donde debe actuar, y por consiguiente, ocasiona con menor frecuencia aparicin de efectos secundarios sistmicos.
Asma
1.2.3. Pauta de tratamiento acorde a la gravedad de la enfermedad
De forma concordante con la clasificacin clnica del asma, los pacientes recibirn un tratamiento de mantenimiento acorde a la gravedad de la enfermedad1,2. Lgicamente, a mayor gravedad se emplearn ms y mayores dosis de frmacos controladores, a diferencia de las formas menos graves que emplearn menos frmacos y con menores dosis. La Tabla IV muestra los frmacos recomendados para el tratamiento de los cuatro niveles de gravedad del asma. Dada la naturaleza inflamatoria de la enfermedad, los antiinflamatorios, particularmente los corticosteroides inhalados, son los frmacos fundamentales del tratamiento de mantenimiento. No obstante, mltiples estudios han mostrado que la adicin de agonistas adrenrgicos-`2 de accin prolongada a corticosteroides, permite reducir las dosis de stos, previniendo las exacerbaciones, controlando satisfactoriamente los sntomas asmticos e in-
crementando la funcin pulmonar5,6. Por dicho motivo, dado que los pacientes con asma persistente moderada y persistente grave siguen frecuentemente pautas teraputicas que contemplan la administracin de ambos frmacos, recientemente se han comercializado dispositivos inhalatorios que los combinan en un solo inhalador (salmeterol ms fluticasona o formoterol ms budesonida). Se considera que ello incrementa el nivel de cumplimentacin del paciente al simplificar los regmenes teraputicos. Por otro lado, los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast y zafirlukast), han incrementado recientemente las opciones teraputicas del tratamiento de mantenimiento del asma persistente. Como recoge la Tabla IV estaran indicados como terapia antiinflamatoria coadyuvante del asma moderada y del asma grave, con el objeto de reducir dosis elevadas potencialmente txicas de corticosteroides7; en monoterapia en el asma persistente leve, como alternativa tera-
TABLA IV
Tratamiento de mantenimiento con frmacos preventivos o controladores en el asma (en adultos) segn su nivel de gravedad*
Intermitente leve 1. `2-agonista adrenrgico de accin corta1 inhalado (a demanda). Persistente leve 1. Corticosteroide inhalado2 (< 500 g/da). 2. A considerar en algunos casos, cambio por un antagonista de los receptores de los leucotrienos3. Persistente moderada 1. Corticosteroide inhalado2 (200-1.000 g/da) combinado con `2-agonista adrenrgico de accin larga4 inhalado. 2. A considerar en algunos casos aadir antagonista de los receptores de los leucotrienos3, si se superan 800 g/da de corticosteroide inhalado. Persistente grave 1. Corticosteroide inhalado2 (>1.000 mg/da) combinado con `2-agonista adrenrgico de accin larga4 inhalado. 2. Antagonista de los receptores de los leucotrienos3 (si ausencia de respuesta al tratamiento anterior y para disminuir la cantidad de corticosteroides inhalados). O, teofilina de liberacin retardada (si hay ausencia de respuesta al tratamiento anterior). 3. Aadir corticosteroide oral5, si control clnico insuficiente, valorando su riesgo-beneficio.
*Recomendado en la Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA)2. En todos los niveles se aadir, como medicacin de rescate, administrado a demanda, un `2-agonista adrenrgico de accin corta1. 1 Salbutamol, terbutalina. 2 Budesonida, beclometasona, fluticasona (mitad de las dosis de budesonida). 3 Montelukast, zafirlukast. 4 Salmeterol, formoterol. 5 Prednisona, metil-prednisolona, deflazacort.
805
putica a los corticosteroides en algunos pacientes incumplidores con su tratamiento, con una tcnica de inhalacin defectuosa, o con efectos secundarios en la va area superior ocasionados por el empleo de inhaladores; y especialmente en nios y adolescentes con una respuesta asmtica al esfuerzo8. Slo los pacientes con un asma intermitente leve no precisan un tratamiento de mantenimiento constante con frmacos preventivos, ya que este grupo de pacientes slo recibe tratamiento con agonistas adrenrgicos-`2 de accin corta administrados a demanda o antes de un esfuerzo fsico. Igual que la clasificacin clnica, el tratamiento es flexible y se debe adaptar a aquella en cada visita del enfermo, que se har preferiblemente cada 3 6 meses. Un paciente concreto puede subir o bajar de un nivel a otro, en funcin de la respuesta al tratamiento anteriormente prescrito. Si el adecuado buen control permitiera el descenso de medicacin, ste ser gradual, preferiblemente disminuyendo primero la cantidad de corticosteroides hasta alcanzar una mnima cantidad diaria. A continuacin, si persistiese el anterior buen control, se puede intentar la retirada del agonista adrenrgico-`2 de accin prolongada. Ello siempre debe ser realizado antes de suprimir totalmente los corticosteroides. El empleo de antagonistas de los receptores de los leucotrienos no permite el recorte progresivo de sus dosis, por lo que con estos frmacos slo cabe la opcin de administrarlos o retirarlos totalmente. Ante una escasa o nula respuesta teraputica y antes de incrementar las dosis o el nmero de medicamentos, se confirmar la adhesin del paciente al tratamiento (farmacolgico y no farmacolgico), adems acreditar una tcnica de inhalacin correcta con el dispositivo inhalatorio empleado y se confirmar la naturaleza asmtica de la enfermedad.
1.2.4. Evitacin de desencadenantes
evitacin especfica es necesaria en las siguientes situaciones: Sensibilizacin a ciertos neumoalergenos. Se evitar, en la medida de lo posible, la exposicin ambiental a aquellos neumoalergenos en los que se haya demostrado sensibilizacin especfica. Entre stos cabe destacar, por su frecuencia, los plenes de hierbas, rboles y gramneas. Para ello, durante la temporada de polinizacin, se mantendrn las ventanas del dormitorio cerradas tarde y noche, se viajar con las ventanillas del coche cerradas y se colocarn filtros antipolen en la toma de aire. Se desaconseja salir al campo y, en dicho caso, utilizarn gafas protectoras cerradas, en algunos casos se podra valorar la posibilidad de cambio de domicilio; caros, los mtodos de barrera simples, como cubrir con fundas especiales colchn y almohada, reducen considerablemente su exposicin9. Se deber lavar (con agua caliente a 65 C) con frecuencia fundas y ropa de cama, adems se retirarn almohadones, tapizados de tela, peluches, alfombras, cortinas, moquetas y en general aquellos objetos o superficies sospechosas de almacenarlos. Es aconsejable adems utilizar aspirador y paos hmedos para la limpieza domstica, reducir la humedad ambiental y secar la ropa al sol; mamferos domsticos, especialmente gatos y perros, que se retirarn del domicilio del paciente; hongos, se evitarn los domicilios hmedos y se extremarn las medidas de limpieza.
1.2.4.1. 1.2.4.2. Frmacos desencadenantes de crisis. Entre stos destacan los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en cuyo caso los pacientes con intolerancia a los mismos debern evitarlos estrictamente. Como alternativa, recibirn tratamiento analgsico y/o antiinflamatorio con otros frmacos, como paracetamol, dextropropoxifeno, salsalato, codena, tramadol, tilitrate y derivados mrficos; los bloqueantes-` estn contraindicados en las personas con asma, debiendo ser sustituidos por otros frmacos vasodilatadores o antihipertensivos, y en el caso del tratamiento del glaucoma, por otro ms selectivo y mejor tolerado, como el betaxolol. 1.2.4.3. Alimentos y aditivos. La tartracina, sulfitos, glutamato monosdico y otros aditivos y
De forma general es preciso evitar o abstenerse de inhalar gases potencialmente irritantes, fundamentalmente el humo de tabaco, tanto de forma activa como pasiva, y otros gases polucionantes, tanto en el mbito laboral (industrias qumicas, por ejemplo), como domstico (humo de cocinas, propelentes). La
806
Asma
conservantes se evitarn en aquellas personas con una historia clnica sospechosa de haber padecido crisis de asma desencadenada por los mismos; orgnicos, en aquellos casos con antecedentes de crisis de asma ocasionada por la ingesta de leche y huevos, stos se eliminarn de la dieta.
1.3. Otros tratamientos
La inmunoterapia utiliza alergenos administrados en dosis crecientes para disminuir la sensibilidad a los mismos. Se administra en forma de inyectables subcutneos o en lquido de absorcin sublingual del alergeno al que se pretende desensibilizar, con una periodicidad habitualmente mensual que se mantiene de 3 a 5 aos. Posee una eficacia menor y posibles mayores efectos secundarios graves (crisis de asma y shock anafilctico) que el tratamiento farmacolgico habitual. No obstante, en pacientes bien seleccionados, con sensibilizacin a un solo alergeno (de preferencia plenes), jvenes, con rinitis y asma no grave alrgicas y pobre respuesta al tratamiento convencional, puede conseguir efectos beneficiosos10. Es recomendable la vacunacin antigripal otoal en los pacientes con asma grave, aunque est contraindicada en pacientes con alergia al huevo y sus derivados. Si bien tambin se ha venido preconizando la vacunacin antineumoccica para la poblacin asmtica, todava no existe suficiente evidencia que la avale.
1.4. Perspectivas teraputicas futuras
disminucin de la necesidad de esteroides y reduccin en el nmero de exacerbaciones en los pacientes con asma grave. Se han ensayado otros anticuerpos con capacidad anti-IL-5 y anti-IL-12, que han mostrado, entre otras acciones, una reduccin de la inflamacin eosinoflica (pero con poca trascendencia clnica); y anticuerpos anti-IL-4 y anti-CD4. Tosilato de suplatast, frmaco que suprime selectivamente la sntesis de IL-4 e IL-5 por los linfocitos Th2, lo cual proporciona un descenso de la inflamacin eosinoflica en esputo y un descenso de la PC20 a histamina. Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), con una capacidad antiinflamatoria modesta que conlleva una mejora significativa de los sntomas asmticos y de la funcin pulmonar a largo plazo12. Nuevos esteroides inhalados (ciclesonida), ms potentes, de vida media ms larga y seguros. Vacunacin antibacteriana en los primeros meses de la vida, como consecuencia de la hiptesis higienista, es posible que en un futuro se ensaye dicha vacunacin para favorecer la maduracin de la respuesta inmune tipo Th1 y paliar la mayoritaria Th2.
2. EDUCACIN 2.1. Objetivos y requisitos mnimos
La industria farmacutica realiza un considerable esfuerzo para sintetizar nuevas molculas, ms eficaces y seguras. Entre los posibles futuros frmacos cabra mencionar algunos anticuerpos monoclonales con accin especfica selectiva sobre alguna de las sustancias o clulas implicadas en la patogenia inflamatoria de la enfermedad. Uno de los ms estudiados, con ms evidencia, ya ensayado y probado con xito en humanos son los anticuerpos con capacidad para bloquear a la inmunoglobulina E (omalizumab)11, dificultando su unin a receptores de membrana especficos de las clulas efectoras. Algunos estudios han mostrado una esperanzadora y significativa
El tratamiento del asma no slo consiste en administrar con mayor o menor acierto determinados frmacos, sino que en la actualidad se considera que los aspectos educativos desempean un papel capital en el tratamiento de la enfermedad. Mltiples estudios han mostrado que los pacientes convenientemente adiestrados experimentan un favorable curso clnico, incrementando la calidad de vida y la funcin pulmonar, y reduciendo la necesidad de frmacos, la frecuentacin hospitalaria y los costes totales de la enfermedad13. Se entiende por educacin la enseanza de los conceptos y habilidades necesarios para que los pacientes puedan implicarse activamente en su tratamiento. Tiene como principal objetivo mejorar la adhesin y el cumplimiento teraputico del paciente, mediante la informacin adquirida y la percepcin real de que participa activamente en el control de su enfermedad.
807
Otros objetivos son transmitir la informacin bsica, adiestrar convenientemente en las tcnicas y mtodos de autocontrol, conseguir el mejor control posible del asma y, en consecuencia, reducir los costes sanitarios14. Para conseguir estos objetivos necesariamente deber existir una transmisin de informacin, una adquisicin de habilidades y, posteriormente, la voluntad del paciente para aplicar el programa educativo, modificando as su conducta. Es esencial establecer una relacin de confianza entre el personal sanitario y el paciente, de cooperacin mutua, abandonando modelos paternalistas15. Deber existir una uniformidad y coherencia en los mensajes facilitados por parte de todo el personal sanitario implicado. Si bien existir un programa educativo comn o troncal, es deseable que el mismo se adapte a la idiosincrasia, nivel cultural y objetivos especficos a alcanzar en cada enfermo, tratando de aproximar lo que ellos creen que necesitan saber, con lo que realmente necesitan saber, para cooperar as en su tratamiento16. Los profesionales sanitarios implica-
dos como educadores en el programa deberan primero adiestrarse en mejorar sus propias tcnicas de interrelacin, tanto en el plano de comunicacin general, como en el particular del asma, para mejorar la transmisin de la informacin sobre la enfermedad. La educacin se iniciar en el momento del diagnstico y proseguir en cada visita de control. Durante el seguimiento hay que mantener la relacin de confianza mdico-paciente, preguntndole por las expectativas, revisando los objetivos pactados y dialogando sobre el cumplimiento, adems de revisar y reforzar todas las habilidades. La Tabla V recoge las tareas educativas a realizar en cada una de las visitas.
2.2. Contenidos de un programa bsico
Un programa educativo de asma debera constar de dos partes. Una troncal o comn, a administrar a todos los pacientes, y otra variable, a medida de cada enfermo, segn las caractersticas de su asma y el tratamiento recibidos.
TABLA V
Tareas educativas recomendadas segn el tipo de visita
Comunicacin Visita inicial Investigar expectativas Pactar objetivos Dialogar sobre el cumplimiento Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos Dialogar sobre el cumplimiento
Informacin Conceptos bsicos sobre el asma y su tratamiento Reforzar la informacin de la visita inicial Informar sobre las medidas de evitacin ambiental
Instruccin Tcnica de inhalacin Automonitorizacin
Segunda visita
Visitas de seguimiento
Valorar los logros sobre Reforzar toda las expectativas la informacin y los objetivos Dialogar sobre el cumplimiento teraputico y sobre las medidas de evitacin ambiental
Reforzar tcnica de inhalacin, evitacin desencadenantes, interpretacin de registros, plan de autotratamiento Revisar y reforzar la tcnica de inhalacin Revisar y reforzar la automonitorizacin y el plan de autotratamiento
Recomendado en la Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA)2.
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Asma
La parte troncal bsica del programa debera contemplar los siguientes apartados2,14:
2.2.1. Explicacin de la naturaleza inflamatoria de la enfermedad
En la que se insistir sobre la cronicidad del asma. Ello facilitar la comprensin del paciente de que necesitar un tratamiento prolongado, incluso en los perodos libres de sntomas asmticos. Los enfermos debern conocer la diferencia entre inflamacin y broncoconstriccin. Se les adiestrar en la identificacin de los sntomas propios de la enfermedad y los derivados de los efectos secundarios de los frmacos empleados.
2.2.2. Conductas de evitacin, inespecfica y especfica
Conforman en gran medida la parte principal del apartado variable del programa educativo, y por tanto, se administrarn slo a aquellos pacientes que las precisen. Consltese el apartado anterior de Tratamiento de mantenimiento, donde se enumeran.
2.2.3. Mecanismos de actuacin de los frmacos utilizados en el tratamiento
tarjetas acostumbran a estar divididas en los tres colores habituales del semforo (Fig. 2), para facilitar grficamente el nivel de control de la enfermedad en que se encuentran los pacientes. ste se establecer segn la cantidad y gravedad de sntomas asmticos, o segn la medicin del flujo espiratorio mximo. De esta forma el color verde, cuyo lmite se establecera cuando la medicin de FEM resultase igual o superior al 80% del valor terico de referencia o preferiblemente segn el mejor valor personal, implicara un aceptable control y no precisara cambios teraputicos; el color mbar, cuando el FEM estuviese entre el 50-80%, correspondera a una zona de precaucin, o control insuficiente, que implicara el incremento del tratamiento antiasmtico previamente establecido; y el color rojo, cuando el FEM fuese igual o inferior al 50%, sera indicativo de peligro o mal control, que obligara a solicitar ayuda mdica urgente.
2.2.6. Empleo de medidores de flujo espiratorio mximo domiciliario y preferiblemente diario
Fundamentalmente debern conocer las diferencias en los mecanismos de accin y objetivos teraputicos de los frmacos antiinflamatorios y los broncodilatadores, y entre el tratamiento continuo y el de las exacerbaciones.
2.2.4. Adiestramiento especfico en el dispositivo inhalatorio utilizado en el tratamiento de cada enfermo
En la actualidad se considera que si bien todo asmtico debera poseer un medidor de FEM en su domicilio (plan de autocontrol), el registro diario quedara reservado fundamentalmente para los pacientes con un asma grave, en algunos moderados (particularmente cuando se realizan descensos teraputicos), en pacientes con antecedentes de asma de riesgo vital y en enfermos con una mala percepcin de sus sntomas asmticos17.
Para ello, una vez elegido el dispositivo, se deben explicar sus caractersticas y tcnica apropiada de inhalacin, se demostrar cmo se utiliza, se pedir al paciente que realice las maniobras de inhalacin (con un dispositivo placebo), corrigiendo los posibles errores. En caso de no demostrar una tcnica apropiada se cambiar el dispositivo.
2.2.5. Empleo de planes de autotratamiento
Deben ser de elaboracin y seguimiento sencillos. Siempre pactados verbalmente y por escrito, en un simple trozo de papel, o preferiblemente mediante tarjetas de pequeo tamao porttil (del tipo tarjeta de crdito). Estas
Figura 2. Tarjeta de autocontrol del asma que establece el nivel de control de la enfermedad, segn los colores del semforo y basada en la frecuencia y gravedad de los sntomas asmticos y en la medicin del flujo espiratorio mximo. 809
3. SITUACIONES ESPECIALES 3.1. Asma de difcil control
Se entiende como tal al asma que no responde favorablemente al tratamiento habitual, por dicha razn algunos autores la denominan tambin asma refractaria al tratamiento. Se desconocen las causas que la desencadenan. Las biopsias bronquiales efectuadas en estos pacientes han constatado diferentes lesiones, como extensin de la inflamacin asmtica TH2 tpica, inflamacin neutroflica, cambios estructurales obstructivos irreversibles e inflamacin distal bronquiolar y alveolar18. Aunque la padecen menos del 10% de la poblacin asmtica, ocasiona el 50% del coste econmico total de la enfermedad asmtica19. Su diagnstico se establece cuando una vez descartado un falso asma de difcil control, por una supuesta escasa respuesta al tratamiento
TABLA VI
Criterios diagnsticos del asma de difcil control
(entre otras, incumplimiento o deficiente tcnica de inhalacin del paciente), coexisten los dos criterios mayores, o uno de estos, junto con dos de los menores que recoge la Tabla VI20. Adems, es recomendable efectuar un abordaje diagnstico sistemtico mediante un protocolo de actuacin secuencial, en funcin de la complejidad y agresividad de las exploraciones complementarias a practicar, como el que se observa en la Figura 3. No tiene un tratamiento especfico, no obstante se preconiza una cuidadosa educacin del paciente, junto con el empleo de frmacos preventivos antiinflamatorios, como corticosteroides inhalados a dosis elevadas, broncodilatadores inhalados de accin prolongada y un tercer frmaco, preferiblemente un antagonista de los receptores de los leucotrienos2. Por desgracia, y aunque infrecuente, algunos de estos pacientes precisan un tratamiento continuo con corticosteroides orales (asma corticodependiente) para su control, en ocasiones y a pesar de stos, insuficiente. Se desaconseja el empleo de inmunomoduladores, por el escaso riesgo-beneficio teraputico que aportan2.
3.2. Asma de riesgo vital
Criterios mayores 1. Empleo de corticosteroides orales continuos o durante ms de 6 meses en el ltimo ao 2. Empleo habitual de corticosteroides inhalados a dosis elevadas: budesonida o beclometasona superior a 1.200 g/da, o fluticasona superior a 880 g/da Criterios menores 1. Necesidad de aadir otro frmaco antiasmtico 2. Necesidad de `2-agonista adrenrgico de accin corta diario 3. FEV1 inferior al 80% del terico, o variabilidad del FEM superior al 20% 4. Una o ms visitas a urgencias en el ao previo 5. Tres o ms tandas de corticosteroides orales en el ao anterior 6. Episodio de asma de riesgo vital previo 7. Rpido deterioro de la funcin pulmonar
Se establece ante la presencia de los dos criterios mayores o uno de stos junto con dos menores. FEM, flujo espiratorio mximo.
Es la crisis de asma aguda y grave de tal magnitud que causa la muerte del paciente. Engloba adems a las crisis casi mortales que cursan con una hipercapnia superior a 50 mmHg y/o una acidosis inferior a pH 7,30. Tambin se la conoce como asma potencialmente fatal y engloba los trminos anglosajones fatal asthma y near-fatal asthma. Las causas que la favorecen guardan relacin en muchas ocasiones con el escaso seguimiento de las recomendaciones teraputicas por los mismos pacientes, por la falta o insuficiente prescripcin de frmacos preventivos antiinflamatorios (corticosteroides inhalados) por parte de sus mdicos, y menos frecuentemente, por la propia enfermedad al exhibir una inslita mayor gravedad (asma de difcil control, corticodependiente, inestable). No obstante, recientemente se han identificado algunos fenotipos de asma de riesgo vital que tienen un comportamiento clnico diferencial. Entre stos cabe mencionar el de instauracin sbita, caracterizado por ocasionar crisis muy graves, pero que posteriormen-
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Asma
NIVEL I (objetivos): confirmar ADC, optimizar tratamiento Anamnesis exhaustiva y especfica en asma. Exploracin fsica. Rinoscopia anterior simple Espirometra con prueba broncodilatadora. Control variabilidad del FEM en domicilio Otras exploraciones: radiografa de trax y pruebas epicutneas de alergia Educacin (adhesin, evitacin, tcnica inhalacin) y tratamiento farmacolgico adecuado
CONSULTA NEUMOLOGA AMBULATORIA
CONSULTA NEUMOLOGA HOSPITALARIA
NIVEL II (objetivos): confirmar ADC, descartar otras neumopatas, exploraciones no agresivas Funcin pulmonar: volmenes, transferencia. Broncoprovocacin con metacolina Estudio de la inflamacin de la va area: ON aire exhalado, recuento clulas en esputo Anlisis en sangre: eosinfilos, IgE total, precipitinas Aspergillus, p-ANCAs, cortisol (si corticodependencia), hormonas tiroideas (si sntomas de hipertiroidismo) TAC torcica. Test del sudor (si sospecha de fibrosis qustica) adecuado
NIVEL III (objetivos): descartar falsos asmas. Exploraciones agresivas Laringoscopia y valoracin por otorrinolaringologa (disfuncin cuerdas vocales) Broncoscopia (malformaciones, tumores, cuerpo extrao inhalado, traqueomalacia) pH-metra esofgica 24 h (reflujo gastroesofgico) Valoracin con psiquiatra (si ansiedad)
Figura 3. Abordaje diagnstico secuencial de los pacientes con asma de difcil control en tres niveles de complejidad diagnstica. ADC, asma de difcil control; ANCAs, anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo; FEM, flujo espiratorio mximo; IgE, inmunoglobulina E; ON, xido ntrico.
te, si se sobrevive, evoluciona rpida y favorablemente21. O el relacionado con trastornos del control de la ventilacin, por el que algunos pacientes al no percibir convenientemente la grave intensidad de la exacerbacin, no adoptan las lgicas medidas de actuacin, como solicitar ayuda mdica urgente. Se ha propuesto una clasificacin de estas crisis segn su tiempo de instauracin22: a) aguda, de establecimiento rpido, en menos de 2 horas, como las desencadenadas por alergenos (soja) o por la ingesta de un AINE o sulfitos, y b) subaguda, de instauracin ms lenta, favorecidas por el incumplimiento del tratamiento por el enfermo o por la propia naturaleza grave del asma en algunos pacientes. Su pronstico a medio plazo es favorable si se inicia un tratamiento (corticosteroides inhalados)23 y educacin correctos y el paciente los sigue apropia-
damente. La mejor forma de prevenir crisis mortales de asma es identificar y tratar en consecuencia a los asmticos con riesgo de padecer un posible asma de riesgo vital2.
3.3. Asma ocupacional
Se define como tal al asma causada por la inhalacin de sustancias presentes en determinados ambientes laborales. En los pases desarrollados se considera la causa del 10% del total del asma. Las profesiones con mayor riesgo de padecerla son carpinteros, panaderos, agricultores, trabajadores de la industria qumica (pinturas, plsticos), farmacutica, de la alimentacin, peluquera y personal sanitario, de la limpieza, y veterinario2. En funcin de la existencia o ausencia de perodo previo de latencia en la instauracin de la crisis, se la cla811
sifica en: a) sin perodo de latencia, conocido como sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas (acrnimo RADS en la literatura anglosajona), producido por la inhalacin masiva de sustancias irritantes (cloro y amonaco, habitualmente) a altas concentraciones; y b) con perodo de latencia: tanto si existe o no un mecanismo inmunolgico. Existen ms de 220 agentes ocupacionales, que se dividen en: agentes de alto peso molecular, protenas con capacidad de inducir una respuesta inmunolgica IgE-dependiente, por lo que es posible demostrar su sensibilizacin mediante pruebas epicutneas e in vitro; y agentes de bajo peso molecular (haptenos), de mecanismos poco conocidos, que no acostumbran a estar mediados por la IgE, y por tanto no demostrables con pruebas epicutneas de sensibilizacin alrgica. Su diagnstico se establece cuando adems de la demostracin de asma mediante los mtodos habituales (historia clnica sugestiva, variabilidad de los flujos espiromtricos y existencia de hiperrespuesta bronquial inespecfica), se constata una causalidad entre sntomas respiratorios y exposicin laboral. Para ello se emplear una prueba de provocacin especfica de inhalacin al agente sospechoso24 y si existiese un mecanismo inmunolgico inductor, pruebas epicutneas de alergia, junto con la determinacin de los niveles de la IgE especfica al alergeno. La medida teraputica ms eficaz pasa por el cese total de la actividad laboral causante del asma.
3.4. Embarazo y asma
aumento de la morbilidad materna (hiperemesis, HTA, preeclampsia, placenta previa, mayor nmero de cesreas) y fetal, ya sea por hipoxia (parto pretrmino, retraso de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, hipoxia neonatal y problemas perinatales) o por efectos secundarios de los esteroides orales (malformaciones congnitas y menor tamao del feto). El tratamiento de la gestante asmtica no se diferencia sustancialmente del tratamiento habitual, incluso en las exacerbaciones. El empleo de budesonida inhalada para el tratamiento del asma ha demostrado la ausencia de teratognesis25. No obstante, dada la falta de experiencia actual no est demostrada la inocuidad fetal de los antagonistas de los receptores de leucotrienos durante el embarazo. As mismo, se recomienda no iniciar tratamientos con inmunoterapia o antihistamnicos durante dicho perodo.
3.5. Respuesta al ejercicio
En muchas ocasiones la primera manifestacin clnica de asma aparece durante un embarazo. Se considera que del total de gestantes asmticas durante el curso de su embarazo, el asma se deteriora en un tercio, otro tercio mejora y el tercio restante permanece sin cambios. Si bien se desconoce el mecanismo ntimo por el que en algunas mujeres la gestacin deteriora su asma, se sospecha que los cambios hormonales propios de dicho perodo podran favorecerla. Al igual que sucede durante los primeros das del ciclo menstrual, en los que algunas pacientes experimentan episodios de exacerbacin asmtica. Un mal control del asma durante el embarazo se asocia con un
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En la mayora de los pacientes con asma se puede constatar un descenso de los flujos espiratorios tras la prctica de ejercicio fsico. Dicho fenmeno no es exclusivo de la enfermedad asmtica, tambin lo pueden experimentar personas sanas. Ejercicios intensos realizados en ambientes fros y secos favorecen su aparicin. Se desencadena entre los 5 y 15 minutos tras el ejercicio y clnicamente se manifiesta en forma de disnea, opresin torcica y tos. Acostumbra a resolverse espontneamente transcurridos unos 20 minutos. Se caracteriza adems por la existencia, tras su aparicin, de un perodo sin sntomas o de menor intensidad, al que se denomina perodo refractario. Su diagnstico se orientar en la anamnesis, no obstante se establecer ante la demostracin del descenso de los flujos espiratorios, preferiblemente en una espirometra o excepcionalmente (en nios) del flujo espiratorio mximo, efectuados tras la realizacin de un ejercicio fsico vigoroso (broncoprovocacin por esfuerzo), en carrera libre, tapiz rodante o cicloergmetro. Se considerar diagnstico un descenso del FEV1 igual o superior al 15% respecto al valor basal previo al ejercicio, o un descenso igual o mayor al 20% de los flujos mesoespiratorios (MEF25-75%) respecto al valor
Asma
basal26,27. Su tratamiento pasa por prevenir su aparicin, para ello se emplea un broncodilatador de accin rpida o nedocromil sdico inhalados unos 10-15 minutos antes de realizar el ejercicio. No obstante, medidas tales como la prctica de un calentamiento muscular previo al ejercicio, la prctica del ejercicio a intervalos o la evitacin de realizar el ejercicio en ambiente fro y seco y durante las exacerbaciones de la enfermedad, pueden prevenir su aparicin. Los frmacos antiinflamatorios, corticosteroides y antagonistas de los receptores de los leucotrienos poseen tambin capacidad preventiva2.
3.6. Intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
en las personas con asma, y estrictamente en los que poseen antecedentes de intolerancia a los mismos. La propuesta teraputica alternativa en estos casos se describe en el apartado Conductas de evitacin, inespecfica y especfica.
3.7. Disfuncin de cuerdas vocales
Alrededor del 10% del total de la poblacin asmtica padece intolerancia al cido acetilsaliclico (aspirina) y a sus derivados, los AINE. Estos pacientes suelen padecer un asma frecuentemente grave, junto con rinosinusitis, poliposis rinosinusal, pruebas epicutneas de alergia negativas y acusada eosinofilia en sangre. La intolerancia propiamente dicha suele aparecer hacia la tercera o cuarta dcadas de la vida, en personas que previamente no padecan dicha peculiaridad. La clnica de la intolerancia a estos frmacos se caracteriza por la aparicin, a las dos horas de su administracin, de graves crisis de asma (con riesgo vital), eritema, dolor abdominal y, en ocasiones, shock y muerte. El fenmeno no est mediado por una reaccin de hipersensibilidad, sino que se desencadena por la inhibicin de la enzima que metaboliza al cido araquidnico, la cicloxigenasa-1 (COX-1). Ello ocasiona que la mayor parte de la metabolizacin del cido araquidnico se desve hacia la va de la lipoxigenasa, con el consiguiente desmesurado incremento de mediadores proinflamatorios, fundamentalmente leucotrienos28. La anamnesis posee una excelente sensibilidad (97%) y aceptable especificidad (71%) para orientar su diagnstico. ste se establece de forma irrefutable mediante pruebas de provocacin, ya sea por va oral o inhalada (bronquial o nasal). El mejor tratamiento es la prevencin. Se evitar la administracin de antiinflamatorios no esteroideos en general,
Infrecuente proceso por el que algunos enfermos padecen episodios de disnea intensa, asfctica, con cianosis, que remeda una grave crisis de asma29. Sin embargo, se trata de una obstruccin del flujo areo larngeo producida por una aduccin paradjica de las cuerdas vocales durante la inspiracin. De patogenia desconocida, se ha sugerido que podra estar asociada a trastornos psicopatolgicos (reacciones de conversin), o a una inflamacin de las vas areas superiores, que ocasionara una hiperrespuesta larngea. Es ms frecuente en mujeres jvenes, con sobrepeso y trabajadoras sanitarias. Por sus caractersticas clnicas muchas de estas pacientes son errneamente diagnosticadas de asma de difcil control, a veces corticodependiente y que cursa con una elevada morbilidad, con frecuentes visitas a los servicios de urgencias, e ingresos hospitalarios y en UCI. El diagnstico se establece al constatar, mediante endoscopia y ante un cuadro clnico compatible, el movimiento paradjico de las cuerdas vocales. Un 30% de dichos enfermos pueden presentar un trazado anmalo (aplanamiento, asimetra) del bucle inspiratorio en la espirometra30. En ocasiones, se puede desencadenar dicho movimiento anmalo larngeo mediante pruebas de provocacin con metacolina inhalada o ejercicio. La ayuda psicolgica, con medidas de relajacin, particularmente de las cuerdas vocales y reeducacin de la fonacin, pueden ser tiles en su tratamiento.
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Seccin VII
Infecciones respiratorias
46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. Neumona adquirida en la comunidad Neumona nosocomial Infecciones pulmonares en el paciente inmunodeprimido Absceso pulmonar Bronquiectasias. Fibrosis qustica Tuberculosis y micobacteriosis Micosis Parasitosis
Seccin VII 46.1
Neumona adquirida en la comunidad

Epidemiologa. Etiologa. Clnica
Antoni Torres Mart
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad respiratoria infecciosa muy frecuente. Se calcula que en Estados Unidos hay aproximadamente 4 millones de casos de neumona adquirida en la comunidad al ao, lo que conlleva alrededor de 10 millones de visitas al mdico, un milln de hospitalizaciones y 45.000 muertes anuales1. La mortalidad de la neumona adquirida en la comunidad que requiere hospitalizacin es del 14%, pero aumenta hasta un 20-50% en pacientes que necesitan ingreso en cuidados intensivos1,2. La NAC contina siendo un problema mdico importante a pesar de los nuevos y mejores antibiticos, la disponibilidad de nuevas tcnicas diagnsticas y los sistemas sofisticados de soporte ventilatorio para los casos graves. De hecho, la tasa de mortalidad por neumona aument aproximadamente un 50% en Estados Unidos entre 1979 y 1994. Habitualmente, el diagnstico clnico de neumona se establece en base a signos y sntomas y a la presencia de infiltrados en la radiografa de trax, aunque a veces el diagnstico diferencial no es fcil de realizar ya que incluye enfermedades frecuentes como la insuficiencia cardiaca congestiva, el embolismo pulmonar, y otras causas de infiltrados radio-
lgicos que pueden acompaar a un sndrome febril. El diagnstico etiolgico microbiano es mucho ms difcil de establecer, y en consecuencia la mayora de pacientes se tratan con antibiticos de forma emprica. A pesar de ello, la terapia ptima tiene como objetivo actuar contra el microorganismo causal de forma especfica. Es por ello que los mdicos deben saber efectuar un diagnstico diferencial adecuado y poder interpretar correctamente la informacin microbiolgica. Slo de esta manera se podr administrar una terapia antimicrobiana con la seguridad de conseguir los mejores resultados posibles. El diagnstico adecuado y el manejo de la neumona se ha vuelto ms complejo por cambios en la poblacin diana, el reconocimiento de nuevos patgenos y el desarrollo de las resistencias antimicrobianas. Los pacientes tienen cada vez una edad ms avanzada, y estn ms debilitados por enfermedades crnicas y/o inmunosupresoras. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar una neumona por patgenos cada vez ms complejos. Otro problema actual en la terapia antimicrobiana, no es slo por la epidemiologa compleja y cada vez ms diversa de microorganismos causantes de la neumona (como Chlamydia pneumoniae y Hantavirus), sino tambin por la resistencia
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antimicrobiana de los patgenos causales de la neumona adquirida en la comunidad (p. ej., Streptococcus pneumoniae). La importancia de la neumona adquirida en la comunidad se refleja en las numerosas normativas para el diagnstico y tratamiento de la misma que se ha publicado en los ltimos aos3-6.
1. ETIOPATOGENIA7,8
Los microorganismos pueden alcanzar el pulmn mediante cuatro mecanismos diferentes: a) una extensin directa desde el espacio mediastnico o subfrnico; b) una propagacin hematgena desde un foco extrapulmonar (como por ejemplo, una complicacin de una endocarditis tricspide); c) inhalacin de microorganismos en las vas areas bajas, y d) aspiracin. Estos dos ltimos mecanismos son con ms frecuencia los responsables del desarrollo de una neumona. En pacientes con depresin de la inmunidad celular, la neumona puede aparecer como consecuencia de la reactivacin de microorganismos latentes como Mycobacterium tuberculosis o Pneumocystis jiroveci. La mayora de los microorganismos residen en el aire ambiente en la superficie de material seco, permaneciendo suspendidos en forma de aerosoles. Las partculas con un dimetro superior a 100 m se precipitan muy rpidamente y no son inhaladas, mientras que aquellas que lo tienen mayor de 10 m se quedan fcilmente atrapadas en las secreciones nasales. As pues, la mayora de partculas que alcanzan la trquea tienen un dimetro inferior a 10 m. La mayora de estas partculas, cuando se humedecen, aumentan de tamao lo suficiente como para que se queden atrapadas en los bronquios de mayor tamao. nicamente el material con un dimetro final inferior a 5 m alcanza los alveolos. Estas partculas pueden transportar un inculo bacteriano de entre 1 y 100 microorganismos dependiendo del tamao de los mismos. Por este motivo es relevante el hecho de que mientras el dimetro de la mayora de bacterias es de 1 m o superior, el del Mycoplasma, Chlamydia y Coxiella es de 5 a 100 veces inferior. La concentracin y deposicin de las bacterias inhaladas son supe818
riores en los lbulos inferiores puesto que estos lbulos estn mejor ventilados. En condiciones normales los macrfagos alveolares eliminan rpidamente la mayora de microorganismos. Sin embargo, en personas no-inmunizadas algunos microorganismos pueden eludir los mecanismos bactericidas de los macrfagos. As pues, la neumona por inhalacin se debe a menudo a microorganismos que: a) sobreviven lo suficiente mientras estn suspendidos en el aire para ser transportados lejos de su origen; b) tienen un tamao inferior a 1 m para que las partculas aerosolizadas que alcanzan los alveolos transporten un inculo relativamente alto, y c) evitan los mecanismos defensivos del husped. En contraposicin con Mycoplasma, Chlamydia y Coxiella, el mecanismo principal de colonizacin de las vas respiratorias bajas por bacterias de mayor tamao es la aspiracin de secreciones orofarngeas. Mientras se est despierto, los reflejos glticos normales evitan la aspiracin, pero cuando se duerme, el 50% de las personas normales tienen microaspiraciones de secreciones farngeas. En las personas adultas sanas la densidad bacteriana de las secreciones orofarngeas est entre 10 y 100 millones de unidades formadoras de colonias/ml. As pues, la aspiracin de slo 0,001 ml de secreciones orofarngeas puede contener un inculo de 100.000 microorganismos. La habilidad que tienen estos microorganismos aspirados para causar una neumona depende del inculo bacteriano y del equilibrio entre los mecanismos de defensa del husped y los factores bacterianos de virulencia. La orofaringe normal contiene varias especies de microorganismos y flora mixta. Sin embargo, una proporcin variable de la poblacin puede ser colonizada por Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Neisseria meningitidis. Los bacilos Gramnegativos pueden tambin estar presentes de forma transitoria hasta en un 18% de los sujetos normales. La capacidad que tienen los microorganismos que colonizan la mucosa est directamente relacionada con la interaccin entre adesinas microbianas especficas y receptores celulares. Por ejemplo, la presencia de glicoprotenas como la fibronectina en la mucosa oral promueve la adherencia de los cocos
grampositivos y previene que los bacilos Gramnegativos colonicen la orofaringe. La presencia de inmunoglobulinas, especialmente la inmunoglobulina A, o el complemento, y la flora normal previenen la colonizacin de la orofaringe por parte de organismos ms virulentos como Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa o Klebsiella pneumoniae, organismos que pueden provocar una infeccin de las vas respiratorias bajas despus de la aspiracin de pequeas cantidades de secreciones orofarngeas. En personas con niveles bajos de fibronectina salival, tal y como se observa en pacientes alcohlicos, diabticos, desnutridos, con comorbilidades crnicas graves y ancianos postrados en cama, la mucosa orofarngea puede perder resistencia cuando es colonizada por bacilos Gramnegativos. Adems, la supresin de la flora oral normal causada por la administracin de antibiticos de amplio espectro promueve la colonizacin por bacilos multirresistentes. Finalmente, la colonizacin de los bacilos Gramnegativos tiene lugar cuando aparecen nuevos receptores en la superficie de las clulas epiteliales, lo que ocurre despus de una infeccin por gripe o en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Como conclusin podemos decir que el trastorno de los factores que regulan la adherencia bacteriana en las superficies mucosas facilita la colonizacin orofarngea por parte de microorganismos potencialmente patgenos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o bacilos Gramnegativos. De este modo aumenta el riesgo de infeccin de las vas respiratorias bajas despus de la aspiracin de pequeos volmenes de secreciones orofarngeas que pueden originar una infeccin. A pesar de la frecuencia de la microaspiracin en las vas respiratorias bajas, la contaminacin microbiolgica perceptible de las mismas se previene normalmente mediante tres componentes importantes de las defensas pulmonares: 1) defensas mecnicas que incluyen tos, inmovilizacin de microorganismos mediante el moco bronquial y transporte fsico del moco a la faringe mediante el epitelio ciliado; 2) factores inmunitarios humorales en las secreciones respiratorias como la lisozima, la lactoferrina, las inmunoglobulinas y otros
complementos que matan a los microorganismos o inhiben su adherencia al epitelio bronquial, y 3) componentes celulares de la inmunidad, incluyendo los macrfagos alveolares que fagocitan y matan a los microorganismos. Estas barreras pueden ser desbordadas por la aspiracin de bacterias virulentas que no tienen defensas del husped especficas (como por ejemplo el Streptococcus pneumoniae encapsulado), por la macroaspiracin de grandes volmenes como ocurre cuando se daa la funcin gltica o por la aspiracin de grandes concentraciones de bacterias. Los pacientes con enfermedades periodontales, por ejemplo, tienen una concentracin de bacterias anaerbicas en las secreciones orofarngeas de 100 a 1.000 veces ms elevada que los valores normales. Se debe tener en cuenta tambin el hecho de que el riesgo de desarrollar una neumona por aspiracin es ms bajo en pacientes desdentados y en pacientes hospitalizados que reciben un tratamiento oral agresivo. Resumiendo, las interacciones entre un agente microbiano y un husped son complejas. La interaccin entre la capacidad patognica de la bacteria que invade las vas respiratorias bajas y la integridad del sistema inmunolgico del husped determina si el mismo eliminar a los microorganismos o si se desarrollar una neumona. En este ltimo caso la respuesta inflamatoria que tiene lugar simultneamente explica las anormalidades histopatolgicas. En resumen, en la NAC la aerosolizacin es la ruta de la infeccin por bacterias intracelulares como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. y Coxiella burnetii, mientras que la enfermedad causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos Gramnegativos se debe a la microaspiracin.
2. ANATOMA PATOLGICA9
Segn la distribucin anatmica de la enfermedad, las neumonas se pueden clasificar en lobares, bronquiales o intersticiales. La neumona lobar se caracteriza por la presencia de infiltracin neutroflica en los alveolos. La inflamacin se extiende a travs de los poros de los canales de Khon y Lambert sin ser restringida por las paredes, y como consecuencia
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normalmente afecta a todo el lbulo. Estas caractersticas son muy comunes en la neumona por Streptococcus pneumoniae, Klebsiella spp. y Haemophilus influenzae. La bronconeumona se caracteriza por la presencia de exudado purulento en los bronquiolos terminales y en los alveolos adyacentes. La infeccin se extiende a travs del bronquio y causa mltiples focos de consolidacin lobar. El Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y otros bacilos Gramnegativos pueden causar este tipo de enfermedad. El Mycoplasma pneumoniae y los virus pueden causar neumona instersticial que cursa predominantemente con edema de la pared alveolar e infiltracin por clulas mononucleares. Sin embargo, aunque las diferentes caractersticas histolgicas son propias de microorganismos especficos como se ha mencionado anteriormente, esto no siempre es as, y el mismo microorganismo puede presentar varios tipos histolgicos.
3. EPIDEMIOLOGA 3.1. Generalidades
Es difcil establecer la incidencia real de la neumona adquirida en la comunidad, puesto que esta enfermedad no es de declaracin obligatoria y slo alrededor del 20-50% de los pacientes requieren hospitalizacin. A pesar de
ello, las cifras de la incidencia de la NAC varan de 2-15 casos por 1.000 personas por ao, con ndices considerablemente ms altos en las personas ancianas1. Las caractersticas etiolgicas de la neumona adquirida en la comunidad son diferentes segn la gravedad de la enfermedad. As pues, los microorganismos varan segn la neumona sea leve, que se pueda tratar ambulatoriamente, o sea una neumona moderada que requiere hospitalizacin, o bien una neumona grave que requiere tratamiento en cuidados intensivos (Tabla I). Para cualquier tipo de microorganismo es importante destacar que la gravedad de la enfermedad depende adems de la edad del paciente y de la presencia y tipo de enfermedades coexistentes10-17. Las causas de la neumona varan considerablemente segn las poblaciones de pacientes. De este modo, la gravedad de la neumona adquirida en la comunidad est relacionada con el tipo de microorganismo. Por ejemplo, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y las etiologas virales son causas ms comunes de NAC en pacientes menos graves que no necesitan hospitalizacin10. Streptococcus pneumoniae, en cambio, es el agente etiolgico ms comnmente identificado en pacientes con una NAC lo suficientemente grave para requerir hospitalizacin. Los siguientes patgenos ms identificados son Haemophilus influenzae y Mycoplasma pneumoniae, que son causantes de
TABLA I
Microorganismos causales de la neumona adquirida en la comunidad segn la gravedad de la misma
Pacientes que no requieren hospitalizacin Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Virus respiratorios
Pacientes que requieren hospitalizacin Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella spp Infecciones mixtas Bacilos entricos Gramnegativos Aspiracin (anaerobias) Virus respiratorios Legionella spp
Pacientes con NAC grave Streptococcus pneumoniae Bacilos entricos Gramnegativos Streptococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Virus respiratorios Pseudomonas aeruginosa (frecuencia relativa determinada por la presencia o ausencia de factores de riesgo especficos)
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TABLA II
Distribucin de los patgenos en la neumona adquirida en la comunidad grave segn la presencia de factores modificantes
Ancianos14 Pas Ao Nm. pacientes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella Streptococcus aureus Bacilos entricos Gramnegativos Pseudomonas aeruginosa Patgenos atpicos* EEUU 2001 57 21% 13% 10% 10% 21% 3% 5%
Ancianos15 Espaa 1996 95 49% 11% 8% 3% 8% 8% 11%
Atencin domiciliaria14 EEUU 2001 47 9% 31% 2% 15% 4%
VIHa16 Espaa 2000 214 33% 14% 8% 6% 20% 2%
Los resultados se expresan como porcentaje de los patgenos aislados. *Mycoplasma pneumonia y Chlamydia pneumoniae.
un 10-20% de los episodios de NAC. En general, la Legionella causa una proporcin considerablemente ms alta de NAC que requiere hospitalizacin que de NAC que no la requiere. El resto de patgenos, incluyendo los bacilos entricos Gramnegativos, Staphylococcus aureus y virus respiratorios que no sea el virus de la gripe, son poco frecuentes, con una incidencia inferior al 5%. Las infecciones polimicrobianas son causantes de un 10-20% de los episodios de NAC. Existen varios estudios publicados que describen la bacteriologa de la NAC grave, es decir la NAC que requiere ingresos en UCI. A pesar de que el porcentaje de patgenos vara en cada publicacin, la distribucin general de estos microorganismos permanece relativamente constante4,17,23,25,26. Los patgenos identificados con ms frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Legionella, Pneumophila, Haemophilus influenzae, bacilos Gramnegativos, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae y virus respiratorios. La infeccin por P. aeruginosa incide en pacientes con factores de riesgo especficos (tratamiento antibitico previo y comorbilidad pulmonar grave)13. La infeccin polimicrobiana causa hasta un 20% de los episodios de NAC grave. Sin embargo, incluso si se llevan a cabo procedimientos diagnsticos extensivos, el microorganismo responsable no es aislado en un 50-60% de los pacientes. Este
hecho se explica en parte por la administracin de antimicrobianos antes de la realizacin de estudios microbiolgicos. La etiologa de la NAC grave est tambin determinada por los factores de riesgo especficos en las diferentes poblaciones de pacientes, como se muestra en la Tabla II.
3.2. Factores relacionados con la edad
La neumona contina siendo una de las principales causas de morbilidad entre los nios, incluso en pases desarrollados. En Europa, por ejemplo, hay anualmente ms de 2,5 millones de casos de neumona en nios. La neumona comprobada radiogrficamente est presente en el 7,5% de las enfermedades febriles de los nios de hasta 3 meses de edad y en el 13% de las enfermedades infecciosas durante los dos primeros aos de vida. Alrededor del 50% de los ingresos de nios en hospitales se deben a enfermedades de las vas respiratorias bajas e infecciones. La etiologa de la neumona en nios depende de la edad. As pues, en nios menores de 2 aos, Streptococcus pneumoniae y virus sincitial respiratorio son los microorganismos ms comunes, y en nios mayores de 5 aos, Mycoplasma pneumoniae juega un papel importante. Como en todo tipo de pacientes, del 40% al 50% permanecen sin diagnosticar1.
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Aunque el papel de las comorbilidades es difcil de separar de la edad, est claro que el aumento de la edad va asociado a un cambio en la frecuencia, en la distribucin de las causas microbianas y en la gravedad de la neumona17. Se calcula que la incidencia de NAC en personas ancianas no hospitalizadas est entre 18/1.000 y 44/1.000 comparado con 4,7 y 11,6/1.000 casos en la poblacin general. El punto de corte adecuado para la etiologa relacionada con la edad y los factores pronsticos para la NAC no est claro. Una edad superior a 80-85 aos puede ser un discriminador mejor, a pesar de que normalmente se utiliza la edad de 65 aos. De un modo similar, la relacin entre la mortalidad y la edad es controvertida. Aunque algunos estudios han encontrado una relacin entre la edad y la mortalidad, otros demuestran que las comorbilidades tienen ms importancia que la edad18. No es sorprendente que la frecuencia y la gravedad de la NAC aumenten en pacientes cuidados en residencias y asilos19. Streptococcus pneumoniae es otra vez el microorganismo principal seguido por Haemophilus influenzae y el Staphylococcus aureus. Una mayor controversia la encontramos en la proporcin de neumonas causadas por bacilos Gramnegativos en esta poblacin. La literatura publicada demuestra que los bacilos Gramnegativos son responsables del 4% al 40% de casos de NAC en personas que viven en estas instituciones. Es posible que la etiologa microbiana de la NAC en estos pacientes difiera entre pases. La mayor parte de informacin en esta poblacin proviene de Estados Unidos.
3.3. Hbitos txicos
fermedades graves. Hasta la fecha no se ha demostrado de una forma clara que los bacilos Gramnegativos muestren una mayor proporcin de NAC en esta poblacin. El consumo de tabaco se ha asociado claramente con una mayor frecuencia de la NAC. El tabaco altera el transporte mucociliar, las defensas humorales y celulares y las clulas epiteliales y hace aumentar la adhesin de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae al epitelio orofarngeo. Se ha demostrado que el hbito tabquico predispone a las infecciones respiratorias por Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila y virus de la influenza.
3.4. Comorbilidades
El alcohol afecta negativamente muchos aspectos de los mecanismos de defensa de las vas respiratorias y como consecuencia hace aumentar el riesgo de NAC. El alcohol facilita la colonizacin bacteriana de la orofaringe por bacilos Gramnegativos, daa los reflejos de la tos, altera la deglucin y el transporte mucoltico y daa las defensas celulares del pulmn. Se ha demostrado que el alcoholismo por s es un factor de riesgo independiente para el aumento de la neumona. El Streptococcus pneumoniae es el patgeno ms frecuente y a menudo causa en822
Las enfermedades asociadas son frecuentes en los pacientes hospitalizados con NAC. La comorbilidad ms comn es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)18. Los microorganismos normalmente colonizan las vas areas bajas de los pacientes con EPOC. Adems, estos pacientes tienen alteraciones importantes en las defensas mecnicas y celulares. Aunque algunos estudios sobre la NAC en pacientes con EPOC no han encontrado diferencias significativas en la etiologa de la NAC en comparacin con la poblacin general, otros han demostrado que personas con una EPOC grave (FEV1 inferior al 30% del predicho) y con bronquiectasias tienen un mayor riesgo de sufrir una neumona causada por Haemophilus influenzae13 y Pseudomonas aeruginosa. Un hecho destacable en pacientes con EPOC y NAC es que la mortalidad no aumenta si la comparamos con la poblacin general. Otras comorbilidades relacionadas con la NAC incluyen la insuficiencia cardiaca congestiva, la diabetes y las enfermedades cerebrovasculares. La mortalidad en la NAC se asocia con la presencia de una o ms comorbilidades y estos factores tienen una mayor influencia en la mortalidad comparado con la edad avanzada. Las enfermedades que favorecen la aspiracin son factores de riesgo importantes para el desarrollo de una neumona, que a menudo acostumbra a ser grave. En las personas ancianas, factores como la disminucin del nivel de
consciencia, la presencia de enfermedades neurolgicas o alteraciones en el aparato gastrointestinal son frecuentes y hacen aumentar el riesgo de aspiracin. A pesar de que la etiologa microbiana de la neumona por aspiracin es compleja y variable, en la mayora de los casos est implicada una flora polimicrobiana incluyendo anaerobios20. Los pacientes con fibrosis qustica tienen un mayor riesgo de sufrir una infeccin bronquial o una neumona. Estas infecciones continan siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en esta poblacin. Durante la primera dcada de su vida, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenza no tipable son los microorganismos ms comunes, pero Pseudomonas aeruginosa puede ser el primer patgeno aislado en los recin nacidos. A los 18 aos de edad aproximadamente, el 80% de los pacientes se colonizan por Pseudomonas aeruginosa y el 3,5% por Burkholderia cepacia. Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans y las micobacterias no-tuberculosas son nuevos patgenos emergentes en esta poblacin.
3.5. Factores geogrficos y ocupacionales
por Mycoplasma puede ser la causa de algn brote familiar o comunitario. El contacto con animales tambin puede ayudar a reconocer casos como la psitacosis (pjaros), Coxiella burnetii (ovejas, perros, gatos) y Rhodococcus (caballos). El contacto con roedores en las zonas geogrficas adecuadas sugiere la tularemia, la peste o el hantavirus. El papel de la poca del ao se ilustra con la mayor incidencia de la infeccin de las vas respiratorias bajas causada por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae en los meses de invierno despus de un brote de gripe. Ms recientemente, la neumona causada por un coronavirus ha aparecido en forma de epidemia en el sur de China, Vietnam, HongKong y Singapur22. Finalmente, se puede utilizar una variedad de agentes infecciosos como parte del bioterrorismo o la guerra bioqumica, y algunos de ellos se pueden presentar como neumonas.
4. CUADRO CLNICO Y EVALUACIN DEL PACIENTE
La situacin geogrfica, la poca del ao y una historia de viajes, exposiciones ocupacionales o poco comunes determinan el riesgo de varias etiologas microbianas de la NAC. Por ejemplo, se observa un aumento de la frecuencia de Streptococcus pneumoniae en soldados, pintores y mineros de oro sudafricanos. La residencia o el viaje a zonas rurales podra sugerir una exposicin potencial a agentes causales de neumona zoontica. Algunos ejemplos los encontramos en la peste en la zona rural del sudoeste de Estados Unidos, la tularemia en la Arkansas rural o en Nantucket, la Coxiella burnetii en Nueva Escocia, Australia o el Pas Vasco42 y Burkholderia pseudamallei en los trpicos. La exposicin a agua estancada o a sistemas domsticos de suministro de agua puede favorecer el desarrollo de enfermedades por Legionella21. La Legionella pneumophila tambin se relaciona con los viajes a determinadas regiones geogrficas como la zona del Mediterrneo o el oeste de Pensilvania. La neumona
La neumona se caracteriza por la presencia de fiebre, alteracin del estado general y varios sntomas respiratorios como tos (90%), expectoracin (66%), disnea (66%), dolor pleurtico (50%) y hemoptisis (15%)23. Aunque las caractersticas clnicas no son decisivas en cuanto al origen microbiano especfico, s que pueden apoyar un diagnstico etiolgico concreto. El cuadro clnico tpico es el paradigma de la infeccin neumoccica que puede presentarse con un inicio repentino de escalofros seguido de dolor torcico pleurtico, disnea y esputo herrumbroso. El dolor pleurtico es el sntoma ms fiable para sospechar de neumona neumoccica. De un modo similar, un paciente con neumona por Legionella se puede quejar habitualmente de sntomas extrapulmonares: diarrea, fiebre, dolor de cabeza, confusin y mialgia21. En la neumona por Mycoplasma se pueden presentar manifestaciones extrapulmonares como miringitis, encefalitis, uvetis, iritis y miocarditis. Sin embargo, muy a menudo la sintomatologa no es especfica y se debe tener en cuenta la historia del paciente en el contexto de todo el cuadro clnico.
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4.1. Cuadro clnico y edad del paciente
En general, el diagnstico de la NAC en nios se puede hacer a partir de la historia clnica y de los hallazgos exploratorios. En un intento de identificar la neumona en los pases desarrollados, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda que se utilicen signos clnicos sencillos tanto en los pacientes atendidos a domicilio como en los hospitalizados. Para bebs con menos de dos meses de edad, los signos no especficos incluyen fiebre, hipotermia, dificultades para despertarse y convulsiones. Se debe intentar diferenciar por el cuadro clnico entre neumonas bacterianas y vricas en nios. En general, las exploraciones clnicas, radiogrficas y de laboratorio (incluyendo la protena C-reactiva) no suelen ofrecer un diagnstico etiolgico satisfactorio. De todos modos, un inicio gradual y unos signos fsicos mnimos junto con una tos no productiva sugieren una etiologa vrica. En pacientes ancianos17, especialmente en aquellos de edad avanzada (alrededor de los 80 aos) o en aquellos con mltiples comorbilidades, la neumona se puede presentar slo como una debilidad general, una disminucin del apetito, una alteracin del estado mental (presente hasta en una cuarta parte de los pacientes ancianos), incontinencia o una descompensacin de las enfermedades ya presentes. La existencia de taquipnea puede preceder a otros signos de la neumona que aparecern al cabo de 1 o 2 das. La taquicardia es otro signo inicial comn pero es menos frecuente que la taquipnea y menos especfico. La NAC en ancianos est infradiagnosticada a causa de la falta de sntomas especficos. Sin embargo, en varios estudios recientes, entre el 55% y el 80% de los pacientes ancianos con NAC presentaban caractersticas clnicas comunes.
4.2. Cuadro clnico y comorbilidades
bulos inferiores, especialmente el lbulo inferior derecho. A continuacin aparecen la necrosis y la supuracin, y persisten la fiebre (superior a 39 C), la disnea y el dolor pleurtico. El esputo es purulento y ftido y la leucocitosis es alta. Se puede complicar con absceso pulmonar o empiema. A pesar de que se han propuesto criterios para definir una exacerbacin pulmonar o una neumona en pacientes con fibrosis qustica, stos an no han sido validados ni universalmente aceptados. No obstante, a falta de mejores guas, estos hallazgos pueden servir para ayudar a determinar cundo hay que sospechar infecciones bronquiales o pulmonares en estos pacientes.
4.3. Neumona tpica versus atpica
La neumona por aspiracin tiene lugar en circunstancias como alcoholismo, coma, ataques epilpticos y anestesia general, y normalmente empieza como una neumona bacteriana clsica con dolor pleurtico20. Los infiltrados pulmonares afectan de forma preferente los l824
Desde el punto de vista clnico, la divisin de la NAC en las categoras tpica y atpica es til para predecir los posibles patgenos y seleccionar la terapia emprica adecuada24. El cuadro clnico de una NAC tpica es de una neumona causada por bacterias como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Klebsiella pneumoniae. Los pacientes con una NAC tpica presentan a menudo una comorbilidad crnica como la EPOC o la insuficiencia cardiaca. El cuadro inicial es grave, con escalofros intensos, presencia de tos y expectoracin purulenta o herrumbrosa. El dolor pleural puede estar presente, especialmente en una neumona por Streptococcus pneumoniae. Tambin puede aparecer un herpes labial y la exploracin fsica revela hallazgos de consolidacin pulmonar. Hay presencia de leucocitosis con neutrofilia y bandas. Las radiografas del trax muestran una condensacin lobar con broncograma areo. En contraposicin, se conoce como neumona atpica al sndrome neumnico caracterizado por fiebre, tos seca y un recuento relativamente normal de clulas blancas en un paciente sin un patgeno bacteriano demostrable en el cultivo de esputo. Este sndrome implica una enfermedad en que las dolencias sistmicas son ms destacadas que las respiratorias. Las manifestaciones atpicas de la NAC estn causadas por patgenos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Coxiella burne-
tii y numerosos virus. Los agentes asociados con la neumona atpica, comparados con la neumona bacteriana tpica, causan ms a menudo una enfermedad no tan grave que afecta principalmente a gente joven y previamente sana. No obstante, estos agentes pueden causar casos ms graves de neumona adquirida en la comunidad que requiere hospitalizacin25. Sin embargo, estudios realizados en su mayor parte en pacientes hospitalizados con NAC han demostrado que ni los sntomas clnicos ni las manifestaciones radiogrficas son lo suficientemente sensibles o especficos para guiar el tratamiento emprico dirigido a antibiticos contra microorganismos tpicos versus atpicos. Un estudio que examin la sensibilidad de ocho de los criterios clsicos para la neumona neumoccica encontr que la presencia de estertores tena la mejor sensibilidad (82%) mientras que el inicio agudo tena una sensibilidad de slo el 39%26. La sensibilidad de los sntomas tpicos restantes vari entre el 23% y el 74%. Adems, Legionella pneumophila, que es frecuente en pacientes hospitalizados en algunas zonas, puede presentar una variedad de manifestaciones clnicas que normalmente no encajan con el cuadro tpico o atpico21. Por ello muchas normativas actuales no recomiendan la clasificacin de la NAC en tpica o atpica para determinar el tratamiento emprico inicial3-6. Adems, la mayora de pacientes hospitalizados con NAC son mayores o tienen comorbilidades, circunstancias que modifican claramente el cuadro clnico habitual. En cambio, en pacientes que no necesitan hospitalizacin y sin comorbilidades que puedan alterar el cuadro clnico, el ejercicio clnico de separar pacientes entre tpicos y atpicos puede ser til para determinar el tratamiento antibitico inicial. Esto puede reducir el uso excesivo de antibiticos. Es evidente que el uso de manifestaciones tpicas o atpicas para seleccionar antimicrobianos dirigidos a las bacterias clsicas versus causas atpicas puede dar como resultado algn fracaso en el tratamiento inicial. No obstante, los pacientes tratados que cumplen los criterios para un tratamiento de la NAC a domicilio no estn gravemente enfermos y los fracasos en personas
con una enfermedad leve se pueden detectar si se reevala a los pacientes despus de 3 das de tratamiento. De hecho, las normativas espaolas para la NAC han utilizado este enfoque para administrar `-lactmicos o macrlidos, segn la presencia de signos o sntomas de la NAC tpica versus atpica en pacientes que no necesitan hospitalizacin27.
4.4. Evaluacin del paciente
En pacientes con fiebre, aparicin de tos o aumento de tos ya existente, produccin de esputo o disnea se tendra que sospechar una neumona. Para confirmar la existencia de neumona es necesario demostrar la presencia de infiltrados en una radiografa de trax24. Adems, los signos y sntomas de la infeccin pulmonar en personas inmunodeprimidas y pacientes ancianos, tal y como se ha comentado anteriormente, pueden quedar solapados por dolencias no especficas. En resumen, el juicio clnico contina siendo importante para considerar qu pacientes pueden tener neumona, y los estudios radiolgicos son necesarios para apoyar el diagnstico. El diagnstico de una etiologa concreta de neumona es muy difcil, lo que hace que alrededor del 40-50% de los casos la etiologa microbiana siga siendo desconocida. Hay muchos agentes etiolgicos y sus manifestaciones clnicas pueden ser muy parecidas. Sin embargo, la evaluacin del rea epidemiolgica, las manifestaciones clnicas y los estudios de laboratorio y radiogrficos pueden aportar unas pistas muy importantes para el diagnstico microbiolgico, pueden ayudar a hacer la eleccin inicial de la terapia antimicrobiana e influir positivamente en la evolucin del paciente.
4.5. Evaluacin epidemiolgica
Las caractersticas del husped como la edad, los hbitos sociales y enfermedades coexistentes pueden ser causa de una predisposicin para el desarrollo de tipos concretos de neumonas. Por ejemplo, tal y como se ha descrito anteriormente, mientras que la infeccin por Mycoplasma pneumoniae es una de las principales causas de la neumona en nios mayores y adultos jvenes, las personas mayores tie825
nen un mayor riesgo de adquirir una neumona neumoccica o una neumona por bacilos Gramnegativos. Algunos hbitos sociales u otros hbitos predisponentes, como la adiccin a drogas por va i.v. o el alcoholismo, son potencialmente predisponentes a etiologas especficas de neumona y de sus complicaciones. As pues, un absceso pulmonar en pacientes alcohlicos es ms probable que sea causado por anareobios, mientras que la misma enfermedad en una persona consumidora de drogas intravenosas es ms probable que sea causada por una infeccin estafiloccica. Tal y como se ha comentado anteriormente, se debe tener en cuenta la situacin geogrfica, la estacin del ao, viajes recientes y exposiciones ocupacionales o de otro tipo que puedan dar pistas sobre la etiologa de la neumona. Algunos patgenos especficos se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con determinadas condiciones mdicas. Por ejemplo, pacientes con una EPOC grave (FEV1 inferior al 30% predicho) y con bronquiectasias tienen un mayor riesgo de neumonas causadas por Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa13. Hay una mayor variedad de enfermedades que se asocian con la neumona neumoccica como son alcoholismo, enfermedad de las vas areas obstructiva crnica, deficiencias de inmunoglobulinas e infeccin por VIH. Las enfermedades coexistentes graves, la diabetes mellitus y la neutropenia grave estn entre los factores de riesgo de la neumona por estafilococo y por bacilos Gramnegativos. El uso de corticosteroides deprime la respuesta inflamatoria y la inmunidad celular, de modo que aumenta el riesgo de infeccin por Staphylococcus aureus, Nocardia y Legionella spp., Aspergillus spp. y Pneumocystis jiroveci entre otros. Aquellos pacientes que hayan recibido un tratamiento antimicrobiano reciente estn en un mayor riesgo de contraer una infeccin por bacilos Gramnegativos o Pseudomonas aeruginosa. La Tabla III muestra un resumen de los organismos ms frecuentes en la neumona bacteriana segn la enfermedad coexistente.
4.6. Evaluacin clnica
TABLA III
Microorganismos ms frecuentes en la neumona bacteriana segn la enfermedad coexistente
Alcoholismo Staphylococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Anaerobios Klebsiella pneumoniae Riesgo de aspiracin Anaerobios Staphylococcus aureus* Bacilos Gramnegativos* Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Staphylococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Haemophilus influenzae Uso de medicamentos intravenosos Staphylococcus aureus Neutropenia (menos de 1.000 granulocitos/l) Pseudomonas aeruginosa Bacilos enteros Gramnegativos Staphylococcus aureus Deficiencia inmunitaria celular# Legionella Nocardia Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana# Staphylococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Rhodococcus equi Fibrosis qustica Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Anaerobios Obstruccin de las vas areas Staphylococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Anaerobios Proteinosis alveolar pulmonar Nocardia
*
En la exploracin fsica lo que mejor diferencia la NAC de otras infecciones de las vas
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Staphylococcus aureus y los bacilos Gramnegativos son causas frecuentes de la neumona intrahospitalaria relacionada con la aspiracin, pero no de la neumona adquirida en la comunidad. # Los pacientes con deficiencia inmunitaria celular o infeccin por VIH tambin desarrollan con frecuencia una neumona causada por hongos, micobacterias y virus del herpes.
respiratorias es la presencia de tos, fiebre, taquipnea y los estertores pulmonares a la auscultacin. La presencia de estos cuatro sntomas/signos ofrece una probabilidad de NAC del 20% al 50%23. Slo en un tercio de los casos que requieren hospitalizacin se observan signos especficos de consolidacin pulmonar. Estos sntomas y signos no se observan con tanta frecuencia en casos menos graves que no requieren hospitalizacin. Las claves para el diagnstico tambin se pueden encontrar fuera del aparato respiratorio. La presencia de bradicardia relativa a la fiebre (el pulso debera aumentar 10 pulsaciones por minuto por cada grado Celsius de aumento de temperatura) se ha asociado con la neumona por Legionella, Chlamydia psittaci, Mycoplasma y tularemia. Las lesiones cutneas de eritema multiforme o eritema nudoso sugieren una infeccin por Mycoplasma, mientras que las lesiones de la ectima gangrenosa se observan ms frecuentemente con la infeccin por Pseudomonas aeruginosa. El mdico no slo debe buscar signos de neumona y pistas para deducir su etiologa microbiana, sino tambin la presencia de complicaciones, como derrame pleural, pericarditis, endocarditis, artritis y complicaciones del sistema nervioso central. La deteccin de complicaciones requerir procedimientos diagnsticos adicionales y, potencialmente, un cambio de terapia antibitica.
4.7. Evaluacin de la analtica sangunea
que ofrecer la posibilidad de realizar la prueba de deteccin del VIH. A menudo, pero no siempre, existe una leucocitosis con o sin la presencia de bandas. Una leucocitosis con desviacin a la izquierda se da ms a menudo en infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y bacilos Gramnegativos que en infecciones causadas por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Coxiella o causas no-bacterianas de neumona. La leucopenia se puede observar en neumonas por neumococo y por bacilos Gramnegativos. El nivel srico de protena C reactiva alcanza valores ms altos en las neumonas bacterianas que en las vricas. La velocidad de sedimentacin globular suele estar aumentada en todos los casos de NAC. La hipoxemia y las alteraciones de la coagulacin estn presentes en las formas ms graves de NAC.
4.8. Evaluacin radiolgica
Una vez se ha detectado que el paciente sufre una neumona se deben llevar a cabo los estudios de laboratorio, como son el recuento de glbulos rojos y blancos, glicemia, electrolitos, funcin renal, pulsioximetra o determinacin de los gases sanguneos, a fin de valorar la gravedad y la necesidad de hospitalizacin3-6. Esta informacin del laboratorio proporciona una base lgica para tomar decisiones teniendo en cuenta la necesidad de hospitalizacin y tambin puede sugerir algunas causas posibles de neumona. A los adultos hospitalizados con NAC en zonas donde el ndice de infeccin por VIH es superior a 1 de cada 1.000 altas hospitalarias se les tendra
Para confirmar el diagnstico de neumona se necesita la presencia de infiltrados pulmonares puesto que no hay una combinacin de antecedentes, hallazgos exploratorios o resultados de laboratorio que sea lo suficientemente fiable como para confirmar la presencia de una neumona24. A excepcin de los pacientes con una infeccin muy precoz, una deshidratacin grave o una granulocitopenia, la ausencia de infiltrados pulmonares en las radiografas del trax descarta bsicamente el diagnstico de neumona. La radiografa simple de trax presenta el problema de baja especificidad y de la variabilidad entre observadores17. La tomografa computarizada (TC) del trax proporciona una sensibilidad mejor para detectar los infiltrados que las radiografas del trax. Sin embargo, en la prctica clnica es imposible realizar escner de trax a todos los pacientes que presentan clnica de neumona. Clsicamente se han asociado patrones radiogrficos especficos con microorganismos especficos, pero se ha comprobado que es poco fiable y reproducible. Sin embargo, la neumona lobar o segmentaria es ms caracterstica de las neumonas bacterianas clsicas, como por ejemplo las causadas por Streptococcus pneumoniae. La presencia de broncograma areos es tambin ms comn de este tipo de neumo827
nas. En la mayora de los casos ms graves, la neumona puede afectar a todo el pulmn o incluso se puede presentar con infiltrados bilaterales difusos que son imposibles de distinguir del sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA). En las neumonas atpicas (p. ej., Mycoplasma, Chlamydia y causas vricas) se observa muy a menudo un patrn intersticial o mixto. En la neumona por aspiracin, frecuentemente causada por microorganismos anaerobios, estn afectados el segmento posterior del lbulo superior derecho, el segmento superior del lbulo inferior derecho, o ambos, as como los segmentos correspondientes del pulmn izquierdo. En las neumonas por bacilos Gramnegativos es ms comn el patrn bronconeumnico. Las infecciones que se desarrollan a partir de una siembra hematgena, normalmente se presentan como infiltrados mltiples redondeados y a veces cavitarios. Los derrames pleurales se pueden observar en alrededor del 10% al 15% de los casos hospitalizados. Otros casos como la neumona por cavitacin o necrotizante sugieren una infeccin por anaerobios o bacilos Gramnegativos. Una vez se ha establecido el diagnstico de la neumona, no es necesario realizar radiografas secuenciales en pacientes que muestran una mejora clnica satisfactoria. De todos modos, se recomienda una radiografa de control en la mayora de pacientes para documentar la resolucin de la infeccin, descartar la posibilidad de un neoplasia coexistente y evaluar el dao pulmonar residual o la fibrosis. Los infiltrados de la neumona bacteriana pueden tardar hasta 3 meses en desaparecer en pacientes que sufren enfermedades pulmonares graves coexistentes. Los infiltrados radiogrficos en el Mycoplasma y en otras infecciones atpicas pueden desaparecer en dos semanas28,29.
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Seccin VII 46.2

Diagnstico y tratamiento
Rosario Menndez Villanueva
1. DIAGNSTICO
La neumona adquirida en la comunidad se sospecha por los sntomas y signos similares a otras infecciones respiratorias, se confirma con la presencia de un nuevo infiltrado en la radiografa de trax y se considera diagnstico de certeza con la identificacin del microorganismo causal. En la prctica habitual el diagnstico de neumona se basa en la clnica y radiografa, ya que es frecuente no alcanzar el diagnstico microbiolgico.
1.1. Diagnstico clnico
Los sntomas de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) son inespecficos y similares a otras infecciones/enfermedades de las vas respiratorias bajas. De esta forma, cuando se ha evaluado la capacidad de predecir neumona a partir de sntomas concretos fiebre, disnea, dolor torcico, tos y expectoracin se observa que el valor predictivo positivo y negativo de cada uno de ellos no es elevado y la razn de probabilidad (probabilidad de que si hay neumona aparezca el sntoma/probabilidad de que si no hay neumona haya el sntoma) se encuentra en rangos entre 1,4-4,4. La clasificacin sindrmica conocida como cuadro clnico tpico o
atpico para diferenciar entre neumococo o microorganismos como Legionella, Chlamydophilia pneumophila o Mycoplasma no ha demostrado utilidad real. As, aunque se ha buscado un sistema de puntuacin para diferenciar la Legionella de otros microorganismos, los estudios han evidenciado incapacidad de estos parmetros para distinguir el microorganismo causal. Las ltimas normativas publicadas no incluyen esta diferenciacin sindrmica para la indicacin del tratamiento emprico1. Cuando se aaden los hallazgos de exploracin fsica, como crepitantes o matidez en la percusin, la probabilidad de NAC no supera el 50% de aciertos2. La posibilidad de combinar algunos sntomas y signos concretos que aumenten la probabilidad de diagnstico de neumona tampoco ha demostrado utilidad. Adems, debe tenerse en cuenta que el valor diagnstico de los sntomas y signos se ve influenciado por el mbito donde va a emplearse, es decir, por la prevalencia o probabilidad pretest. De esta forma, si la prevalencia es baja (< 5%), como puede suceder en el mbito extrahospitalario, el valor predictivo positivo ser tambin muy bajo e ineficaz. Otro factor limitante de los sntomas y hallazgos en la exploracin fsica es que estn sujetos a la variabilidad individual entre los pa831
cientes, con importantes diferencias en la poblacin segn la edad, la comorbilidad y la gravedad inicial. Por otro lado, se ha constatado la influencia de las variaciones interobservador entre los mdicos para realizar la anamnesis y exploracin. Para el diagnstico clnico se debe realizar un diagnstico diferencial con infecciones respiratorias del tracto superior e inferior y otras enfermedades como insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, atelectasias, hemorragia pulmonar o neoplasia. Los resultados analticos pueden ser de ayuda para orientar el diagnstico diferencial y sirven para evaluar la gravedad de la neumona (Tabla I).
1.2. Diagnstico radiogrfico
La radiografa de trax con el hallazgo de un nuevo infiltrado en parnquima pulmonar se considera necesaria para el diagnstico de NAC. Permite adems descartar otras infecciones respiratorias y es de ayuda en el diagnstico diferencial de enfermedades no respiratorias o no infecciosas. Sin embargo, la radiografa de trax es imperfecta como prueba diagnstica de NAC, ya que no es ni sensible ni especfica al 100%. Su utilidad tambin est demostrada para comprobar la extensin de la NAC, la presencia de derrame pleural, cavitacin y otras en-
fermedades concomitantes. Los infiltrados radiogrficos pueden presentar diferentes patrones: condensacin alveolar, bronconeumona, infiltrados con cavitacin y neumona intersticial. Aunque algunos microorganismos pueden asociarse en diferentes proporciones a los patrones sealados3, no puede predecirse a partir de la imagen el microorganismo causal, ya que otros factores como la comorbilidad, la gravedad inicial y la respuesta del husped modifican la imagen de la NAC. El diagnstico diferencial radiogrfico de NAC incluye diversas causas, infecciosas o no, que pueden cursar con una imagen similar como la hemorragia o edema pulmonares, bronquiolitis obliterante con neumona organizativa, vasculitis pulmonar y que pueden prestarse a confusin con otras entidades clnicas no infecciosas. La capacidad para detectar infiltrados por NAC con la tomografa axial computerizada (TAC) es superior a la de la radiografa simple de trax. De hecho, se han descrito falsos negativos con la radiografa simple en las primeras 12 horas de aparicin de la NAC y en pacientes con deshidratacin y/o neutropnicos. Adems, hasta en un 30% de neumonas por Pneumocystis carinii puede no haber imgenes, lo que hace muy difcil el diagnstico de sospecha cuando se desconoce la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
TABLA I
Estudios analticos y microbiolgicos recomendados
Analticos Paciente ambulatorio Paciente hospitalizado Hemograma Pruebas funcin heptica, renal, glucemia e iones Saturacin de oxgeno o gasometra Hemograma Pruebas funcin heptica, renal, glucemia e iones Gasometra arterial
Microbiolgicos Antgenos urinarios* Tincin de Gram y cultivo esputo Antgenos urinarios Hemocultivos Serologas Gram y cultivo esputo Antgenos urinarios Hemocultivos Tcnicas invasoras Serologa
Ingreso en UCI
Si ambiente epidemiolgico.
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En la interpretacin de la radiografa de trax para la NAC se observa que la sensibilidad aumenta con la experiencia del radilogo.
1.3. Diagnstico microbiolgico
El diagnstico del microorganismo causal de la NAC es difcil y no se alcanza hasta en la mitad de las NAC hospitalizadas, y en mayor porcentaje en las extrahospitalarias, identificadas por el cuadro clnico y radiolgico. Las razones son varias: pruebas diagnsticas poco sensibles o poco especficas, el tratamiento previo con antibiticos o dificultad para acceder a las pruebas microbiolgicas4. Sin embargo, aunque no est demostrado que alcanzar el diagnstico del microorganismo causal de la NAC tenga impacto en el pronstico directo del paciente, no se cuestiona la importancia epidemiolgica de este dato, ni su papel para orientar de forma ms especfica el tratamiento. Esta informacin facilita un uso adecuado de antibiticos y adems sirve para reconocer brotes epidmicos y/o infecciones de declaracin obligatoria. De forma general, el empleo de tcnicas diagnsticas microbiolgicas a emplear en la NAC depender de la sospecha inicial de microorganismos concretos y de la gravedad del cuadro de NAC. As, las recomendaciones de las diversas sociedades cientficas estratifican los estudios diagnsticos segn el mbito donde se atiende a la NAC: ambulatorio, hospital o unidad de cuidados intensivos (UCI), (Tabla I). En general, en el mbito extrahospitalario no se indicarn estudios salvo si existe sospecha epidemiolgica clara, en el hospitalario se recomiendan pruebas microbiolgicas no invasoras, y las invasoras quedaran reservadas para las NAC de presentacin inicial muy grave o falta de respuesta a tratamientos previos.
1.3.1. Tcnicas microbiolgicas 1.3.1.1. Estudio del esputo
La tincin de Gram del esputo es, posiblemente, la prueba diagnstica que ms debate ha suscitado durante dcadas. Esto surge por diversos motivos: por la contaminacin de la
muestra por la flora orofarngea, por la dificultad de obtener un esputo de calidad en muchos pacientes, por la alteracin que sufre si ha habido tratamiento previo con antibiticos y por la importancia de la experiencia del observador5. Todo ello condiciona las enormes diferencias encontradas en la literatura mdica en su valor diagnstico sensibilidad y especificidad en los distintos estudios realizados4. Un esputo de buena calidad puede obtenerse, aproximadamente, en un 30% de los pacientes hospitalizados. Los criterios aceptados de calidad del esputo dependen de la proporcin y nmero de clulas encontradas. La presencia de ms de 10 clulas epiteliales escamosas por campo indica excesiva contaminacin orofarngea, por lo que no puede aceptarse como representativo de vas respiratorias bajas. Por el contrario, cuando no se observan clulas epiteliales escamosas y aparecen polimorfonucleares (ms de 25 clulas/campo 100 amplificacin) el esputo es adecuado. Este criterio no es vlido en pacientes neutropnicos. Los diversos autores y recomendaciones que sugieren emplear el esputo como mtodo para guiar la eleccin del tratamiento antibitico inicial no son concordantes, por lo que hay defensores y detractores para cada postura. De esta forma, en las recomendaciones de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas6 se aconseja utilizar el Gram para la eleccin del tratamiento antibitico inicial. La postura de la Sociedad Torcica Americana, ATS7 es distinta. Para la ATS la tincin de Gram y cultivo de esputo posterior es aconsejable cuando se sospeche S. pneumoniae resistente o algn microorganismo que no quede adecuadamente cubierto con las pautas empricas. No obstante, cuando se investigan microorganismos patgenos que no colonizan la va area como Legionella, hongos, virus o M. tuberculosis, su hallazgo en esputo es diagnstico de infeccin, por lo que no ofrece dificultades en la interpretacin. Para la deteccin de stos se realizan otras tinciones o tcnicas especficas que se deben solicitar al microbilogo5. El esputo inducido slo estara indicado en sospecha de M. tuberculosis o Pneumocystis carinii. La inmunofluorescencia directa (anticuerpos especficos fluorescentes frente a microor833
ganismos especficos) en esputo frente a Legionella es una prueba de diagnstico rpido que tiene una sensibilidad entre 50-70%, y su mayor problema es que requiere experiencia del personal para su lectura. Para aumentar su sensibilidad puede realizarse tambin en muestras respiratorias profundas. La especificidad no es alta, ya que puede dar reacciones cruzadas con otros microorganismos como Bacteroides fragilis, Pseudomonas spp, Xanthomonas spp y Flavobacterium. El cultivo de esputo para bacterias convencionales tampoco ha mostrado un importante valor diagnstico por escasa sensibilidad y especificidad. Se recomienda cultivar nicamente muestras de calidad, es decir, que cumplen los requisitos comentados en la valoracin de la tincin de Gram del esputo. Para identificar como patgeno el crecimiento de un microorganismo, el caso tpico, el neumococo debe superar ms de 106 ufc/ml4. Pese a ello, hay bacterias que pueden colonizar orofaringe S. pneumoniae, S. aureus o bacilos gramnegativos y pueden encontrarse en concentraciones altas en sujetos sanos y en mayor proporcin en ancianos, por lo que la interpretacin de los cultivos de esputo ha de ser cautelosa.
1.3.1.2. Estudio de antgenos
ba de inmunocromatografa de membrana que detecta un polisacrido de la pared bacteriana comn a todos los serotipos del S. pneumoniae. Su sensibilidad oscila entre 50-80%, aumenta en orina concentrada y en neumona bacterimica con una especificidad aproximada entre 82-90%8. Puede haber falsos positivos en infecciones bacterimicas por S. mitis y S. oralis que contienen un polisacrido similar. Esta prueba puede permanecer positiva tras varias semanas de la infeccin, por lo que si existen antecedentes de NAC su interpretacin debe ser cautelosa. Su empleo, aunque es til para el diagnstico, no permite aislar y cultivar el microorganismo por lo que no se puede realizar estudio de resistencias.
1.3.1.3. Hemocultivos
La deteccin de antgenos en orina es una prueba rpida, fiable y accesible con la ventaja adicional de que puede ser positiva aunque el paciente est recibiendo tratamiento antibitico, lo que sucede en el 30% de los que acuden a los hospitales. La deteccin del antgeno de Legionella est disponible para la Legionella pneumophila tipo I (80% de la NAC causada por este microorganismo), tiene una sensibilidad del 70% y especificidad del 90%. Debe solicitarse siempre ante NAC grave y es recomendable en toda neumona que ingresa en zonas de prevalencia alta de Legionella. Los falsos negativos son posibles durante las primeras horas de evolucin de la NAC, otras Legionella spp, y los falsos positivos son por contaminacin en el laboratorio, ingesta de agua contaminada o enfermedad previa, ya que esta prueba permanece positiva hasta varios meses despus de la infeccin. El estudio del antgeno del neumococo en orina puede determinarse mediante una prue834
Los hemocultivos son muy especficos pero su sensibilidad es escasa, slo un 10% en las NAC hospitalizadas con un porcentaje algo mayor en la NAC grave. Su utilidad est cuestionada aunque algunos autores encontraron que su determinacin en las 24 horas iniciales se relacionaba con mayor supervivencia9. Para que su rentabilidad aumente, la extraccin debe realizarse antes del tratamiento antibitico y en las NAC hospitalizadas. Estudios recientes han mostrado la escasa utilidad de los hemocultivos en las NAC no complicadas.
1.3.1.4. Tcnicas gnicas
El empleo de tcnicas gnicas para diagnstico rpido ha suscitado enorme inters por la posibilidad de identificar en muestras respiratorias o no sangre, orina mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) componentes de los microorganismos. As, mediante una tcnica de PCR que amplifica cidos nucleicos de la neumolisina se ha conseguido incrementar hasta 5 veces el diagnstico de NAC por S. pneumoniae10 en sangre perifrica. Sin embargo, an no existe una estandarizacin en el empleo de estas tecnologas, su uso no est totalmente extendido y se desconoce su papel real en la prctica clnica habitual. En la actualidad est disponible un mtodo de PCR con sistema de fluorescencia que permite una lectura de resultados en menos de 1 hora, lo que facilita un rpido diag-
nstico del S. pneumoniae y otros microorganismos.

1.3.1.5. Serologa
1.3.1.6. Tcnicas invasoras
Esta tcnica se emplea para la deteccin de anticuerpos circulantes frente a Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumoniae, Coxiella burnetti y virus respiratorios. Hay diversos mtodos como ELISA, inmunofluorescencia, microaglutinacin u otros. Se considera diagnstica cuando se detecta un aumento de 4 veces el ttulo inicial de anticuerpos en dos muestras obtenidas en dos perodos: la primera al diagnstico y la segunda tras 2-4 semanas de evolucin, por lo que el diagnstico es tardo. La deteccin de elevaciones precoces de IgM frente a M. pneumoniae, C. pneumoniae (1/16), L. pneumophila y C. burnetii pueden ser tiles para un diagnstico relativamente rpido, una semana o menos, aunque tienen una sensibilidad y especificidad menor que la seroconversin, y su rentabilidad desciende en reinfecciones, ms frecuentes en adultos5. La seroconversin de anticuerpos frente a Legionella detectada por inmunofluorescencia indirecta requiere en ocasiones ms de 4 semanas, en funcin del serotipo o la especie. Los inconvenientes de esta tcnica son: 1) una sensibilidad entre 60-70% para la Legionella pneumophila tipo I y menor para otras especies; 2) requiere un perodo de tiempo largo, incluso a veces de 12-14 semanas para la produccin de ttulos altos de anticuerpos, por lo que los resultados son siempre tardos; 3) hay posibilidad de reacciones cruzadas con otros microorganismos como Pseudomonas spp, Chlamydophilia spp, Mycoplasma pneumoniae y otros; 4) en algunas reas geogrficas puede haber ttulos altos de anticuerpos en la poblacin general, lo que dificulta su interpretacin. Por este motivo, un ttulo alto de anticuerpos nico (superior a 1/256), previamente considerado como positivo, no debe considerarse diagnstico4. La tcnica de eleccin en la primoinfeccin por M. pneumoniae es la deteccin de IgM. Un ttulo de IgM superior a 1:64 es muy sugestivo de esta infeccin, pero no es un dato especfico5. La sensibilidad y especificidad de la serologa dependen de cada microorganismo.
La realizacin de tcnicas invasoras en la NAC puede contemplarse tanto para el estudio diagnstico entre neumona u otra enfermedad como para la bsqueda de microorganismo causal de NAC. Su empleo se reservara a pacientes con sospecha de microorganismos poco frecuentes cuando los mtodos no invasores no puedan emplearse o NAC de presentacin inicial muy grave. Sin embargo, tambin hay limitaciones de falsos positivos y negativos con las muestras respiratorias profundas, y su posible impacto para reducir la mortalidad no ha sido probado. En el apartado Fracaso teraputico se revisan estas tcnicas en profundidad.
2. TRATAMIENTO 2.1. Tratamiento emprico y normativas
La decisin del tratamiento inicial de NAC se realiza de forma habitual de manera emprica ya que, en el momento del diagnstico, es frecuente no conocer el microorganismo causal. Los sntomas, la analtica y la imagen radiogrfica no permiten tampoco indicar un tratamiento antibitico especfico. Por otro lado, los estudios microbiolgicos iniciales tambin tienen limitaciones. Las diversas sociedades mdicas han desarrollado normativas dirigidas a clarificar el tratamiento emprico de la NAC basadas en los microorganismos ms frecuentes en cada mbito de atencin al paciente. En nuestro pas, las normativas de la SEPAR sobre diagnstico y tratamiento de las neumonas fueron publicadas en 1997 y 1998 conjuntamente con la Sociedad de Quimioterapia y en la actualidad acaban de ser revisadas1. Las ltimas normativas incluyen niveles de evidencia para cada recomendacin. Todas estas recomendaciones estn realizadas con comits de expertos y basadas en estudios epidemiolgicos de NAC, como son la prevalencia de los patgenos en las diversas zonas geogrficas y el conocimiento de los patrones de sensibilidad de los microorganismos a los distintos antibiticos y tienen la finalidad de proponer pautas de actuacin que ayuden al mdico en la toma de decisiones. La
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mayora de las normativas han sido revisadas en los ltimos aos, la ltima ha sido publicada por la ATS en junio de 20017, y en Espaa en diciembre de 2003. En general, todas estratifican a los pacientes en diferentes categoras, en funcin de la edad, la comorbilidad y la gravedad inicial, a las que asocian distintos agentes etiolgicos ms probables sobre los que se fundamenta el tratamiento emprico inicial. En Espaa, datos de estudios multicntricos muestran que el Streptococcus pneumoniae sigue siendo el principal agente causal de neumona y le siguen en frecuencia los microorganimos denominados atpicos con diferencias interregionales (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae o Legionella pneumophila), y luego el Haemophilus influenzae, virus, Coxiella burnetii enterobacterias y, por ltimo, un grupo heterogneo formado por Moraxella catarrhalis, Pseudomona aeruginosa y S. aureus. La atencin al paciente con NAC se realiza tras su estratificacin en tres grupos segn la gravedad de presentacin y el mbito de actuacin: ambulatorio, sala de hospitalizacin o unidad de cuidados intensivos (UCI). Las ltimas recomendaciones sobre el tratamiento de la NAC ya clasifican a los pacientes segn los factores de riesgo de microorganismo resistente y/o especfico (Tablas II y III) y en funcin de la gravedad inicial de la NAC.
2.1.1. Tratamiento antibitico en la NAC ambulatoria
TABLA II
Factores de riesgo de microorganismos especficos
S. pneumoniae resistente Edad > 65 aos Tratamiento con betalactmicos en los ltimos 3 meses Alcoholismo Enfermedad inmunodepresora (incluye tratamiento con esteroides) Comorbilidad asociada Contacto con nio que acude a guardera Bacilos entricos gramnegativos Residencia en asilos Enfermedad cardiopulmonar Comorbilidades mltiples asociadas Tratamiento antibitico reciente Pseudomonas aeruginosa Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias) Tratamiento con esteroides (>10 mg prednisona/da) Tratamiento con antibiticos de amplio espectro (>7 das en el ltimo mes) Malnutricin
En pacientes sin factores de riesgo de microorganismos especficos, el tratamiento antibitico inicial puede realizarse con macrlidos (azitromicina, claritromicina), cetlidos como telitromicina o fluoroquinolonas. El empleo de macrlidos en monoterapia es habitual en las normativas americanas, con un fenotipo de resistencia no erm diferente al que existe en Espaa, superable con dosis altas de antibiticos. Entre los factores de riesgo para S. pneumoniae con resistencia a macrlidos se encuentra la resistencia a penicilina, tratamiento previo con betalactmicos o macrlidos en los meses previos o contacto con nios que acuden a guarderas. La posibilidad de fracaso teraputico con los macrlidos es muy baja, especialmente en NAC no bac836
terimica. Esto puede deberse a que existe cierta dificultad en la interpretacin de pruebas de sensibilidad in vitro y eficacia para estos antibiticos que por su gran penetracin intracelular, en parnquima pulmonar y lquido alveolar desaparecen rpidamente de la circulacin. El tratamiento de eleccin si existen factores de riesgo seran fluoroquinolonas como levofloxacino o moxifloxacino oral o cetlidos como la telitromicina. Este antibitico es un derivado semisinttico de los macrlidos activo frente a cocos gram positivos resistentes a este grupo. Su mecanismo de accin es por inhibicin de la sntesis de protenas y es activo en patgenos con resistencia mediada por gen erm o mef. Su espectro incluye S. pneumoniae resistente, H. influenzae, Legionella spp, Chlamydophila y Mycoplasma. Su posologa eficaz con una sola toma diaria facilita el cumplimiento teraputico.
TABLA III
Tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comunidad
Tratamiento Ambulatorio No comorbilidad, ni tratamiento antibitico previo Comorbilidad Hospitalizacin Macrlido Fluoroquinolona Telitromicina Cefalosporina 3. generacin o amoxiclav. + macrlido IV Fluoroquinolona IV Cefalosporina 3. o 4. generacin + macrlido IV o quinolona IV Cefepima + aminoglucsido o fluoroquinolona Carbapenem o piperacilina-tazobactam + aminoglucsido o quinolona Amoxicilina-clavulnico Ertapenem Clindamicina
UCI No factores riesgo Pseudomonas Riesgo Pseudomonas
Neumona por aspiracin
2.1.2. Tratamiento antibitico en NAC hospitalizada
En pacientes hospitalizados en sala convencional se debe utilizar una pauta intravenosa con cobertura para microorganismos intracelulares adems de S. pneumoniae resistente: betalactmico (cefalosporina 3. generacin) + macrlido o bien levofloxacino en monoterapia. En las directrices de la ATS se recomienda monoterapia con macrlidos cuando no hay factores de riesgo de microorganismos especficos o resistentes. Esta situacin es poco frecuente en la NAC hospitalizada ya que los pacientes que ingresan tienen comorbilidad asociada o edades superiores a 65 aos. Por otra parte, estudios recientes han mostrado que la asociacin de antibiticos betalactmico + macrlido o el empleo de fluoroquinolonas en la NAC se acompaa de una menor mortalidad cuando se ajusta por otros factores de riesgo11. En la NAC bacterimica por neumococo la terapia combinada tambin obtiene un beneficio por su mayor supervivencia en estudios recientes12. La explicacin para estos hallazgos, encontrados a partir de estudios observacionales y no randomizados, podra deberse a
la posibilidad de infecciones mixtas, o bien al efecto inmunomodulador de los macrlidos. La seleccin inicial de una terapia combinada o de una fluoroquinolona puede realizarse segn los tratamientos antibiticos previos del paciente. De esta forma no debe elegirse el antibitico que haya sido utilizado en los ltimos 3 meses previos. Esto es debido a que el tratamiento antibitico con fluoroquinolona es un factor de riesgo de S. pneumoniae resistente a este antibitico y lo mismo sucede con los betalactmicos y macrlidos. Si se conoce el microorganismo causal debe realizarse un tratamiento antibitico especfico (Tabla IV).
2.1.3. Tratamiento antibitico en la UCI
La pauta antibitica para pacientes con NAC grave que precisen ingreso en UCI consiste en una terapia combinada con cefalosporina de 3. o 4. generacin asociada con levofloxacino o macrlido (azitromicina o claritromicina) endovenoso. Si existen factores de riesgo de NAC por Pseudomonas aeruginosa deben emplearse dos antibiticos activos frente a este microorganismo como: cefepime o carbapenmico (imipenem o
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TABLA IV
Tratamiento especfico de la neumona adquirida en la comunidad
Antibitico de eleccin S. pneumoniae CMI > 2 H. influenza Cefotaxima/ceftriaxona Amoxicilina-clavulnico Cefalosporina 2.a - 3. generacin Macrlido: azitromicina Fluoroquinolona Cefalosporina 3. generacin Betalactmicos antipseudomonales + aminoglucsidos Amoxicilina-clavulnico o piperacilina-tazobactam o clindamicina
Alternativas Vancomicina, Linezolid Fluoroquinolona Azitromicina Claritromicina Doxiciclina Piperacilina-tazobactam Aminoglucsidos + ciprofloxacino o altas dosis levofloxacino + betalactmicos antipseudomonas Carbapenemes
Legionella Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa
Anaerobios
meropenem) o piperacilina-tazobactam asociados a aminoglucsido o fluoroquinolona (levofloxacino o cirpofloxacino) endovenoso. Los factores de riesgo de NAC por Pseudomonas aeruginosa son: antibioterapia durante 7 o ms das en el mes previo a la neumona, tratamiento con esteroides (ms de 20 mg/da) durante un mes o ms, y bronquiectasias, fibrosis qustica o enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) que haya recibido cuatro o ms ciclos de antibiticos en el ltimo ao.
2.2. Tratamiento especfico
2.2.1. Neumona por S. pneumoniae
La resistencia de este microorganismo a la penicilina y otros antibiticos ha complicado el tratamiento de la NAC en todo el mundo. Se considera que S. pneumoniae es sensible a penicilina cuando la concentracin mnima inhibitoria (CMI) es 0,06 g/ml y resistente si 2 g/ml. Sin embargo, esta separacin difiere para las infecciones en el sistema nervioso central u otras. En las infecciones menngeas y debido a la baja penetracin de la penicilina en el sistema nervioso central (SNC) se considera S. pneumoniae resistente si la CMI 0,12 g/ml frente a penicilina. Por otro lado, dado que la relacin entre fracaso teraputico con resistencias a penicilina con CMI entre 1 4 mg/ml no
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est demostrada13, algunos autores hablan de resistencia por encima de este punto de corte. La resistencia se produce por alteracin de las protenas ligadoras de penicilina y no por produccin de betalactamasas. Adems de la resistencia a penicilina S. pneumoniae presenta resistencias frente a mltiples antibiticos y en ocasiones es multirresistente. Para las cefalosporinas de 3. generacin se considera que son sensibles si CMI ) 1 g/ml, intermedia 2 g/ml y resistente si CMI * 4 g/ml. La resistencia del S. pneumoniae frente a macrlidos en Espaa pertenece sobretodo al fenotipo MLSb que es de alto nivel, CMI > 64 g/ml, por lo que no es superable con el aumento de la dosis del frmaco. La resistencia in vitro del S. pneumoniae a mltiples antibiticos adems de penicilina ha ido en incremento en todo el mundo. Recientemente en Espaa en un estudio multicntrico14 se han encontrado los siguientes porcentajes de resistencias: frente a penicilina 35,7% (CMI > 4:0,5%), eritromicina 27,2%, cefotaxima 2,8%, amoxicilina 5,3%, levofloxacino 0,6% y multirresistencia 22%. Los factores de riesgo de resistencia son: residentes de asilos, centros de da, tratamientos previos con betalactmicos durante los tres meses previos. Aspa et al.14 encuentran como factores de riesgo: enfermedad pulmonar cr-
nica, infeccin por VIH, aspiracin e ingreso hospitalario previo. Las diversas recomendaciones cientficas aconsejan emplear antibiticos activos frente a neumococos resistentes en zonas con alta prevalencia en los pacientes que requieren hospitalizacin, como las cefalosporinas de 3. generacin o fluoroquinolonas. La monitorizacin de resistencias es importante, ya que frente a las fluoroquinolonas se ha incrementado de forma progresiva y alcanza hasta el 13% en Hong Kong, por lo que puede ocasionar fracaso teraputico15. Un aspecto interesante en la NAC por S. pneumoniae es la terapia combinada de antibiticos. Esta posibilidad surge a partir de algunos estudios donde se ha encontrado que en neumonas bacterimicas por neumococo la asociacin de dos antibiticos ha mostrado mejor pronstico12. Sin embargo, estos estudios no son randomizados, por lo que el grado de evidencia no es el ms alto.
2.2.1.1. Nuevos antibiticos para S. pneumoniae resistente
da y 66% en la nosocomial. Aunque an no figura en las normativas de tratamiento de las neumonas, en Estados Unidos se ha aprobado para su uso en NAC. La asociacin quinupristin y dalfopristina pertenece al grupo de estreptograminas, con una actividad antimicrobiana que se debe a la accin sinrgica de ambos componentes y no tiene resistencia cruzada con macrlidos y lincosaminas pese a actuar a nivel ribosomal. El inters de este preparado semisinttico se debe a que tiene actividad frente a cocos grampositivos resistentes a macrlidos y otros frmacos. Presenta tambin un efecto postantibitico, aproximadamente de 10 horas, frente a la mayora de los microorganismos. Su espectro antibacteriano incluye S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis, Legionella pneumophila y Mycoplasma.
2.2.2. Neumona por Legionella
La incorporacin al mercado de nuevos antibiticos activos frente a S. pneumoniae resistente abre las perspectivas a su valoracin para incluirlos en las pautas antibiticas empricas en la NAC. La nueva generacin de macrlidos, los cetlidos, y en concreto la telitromicina presenta la ventaja de ser activa frente a neumococos con resistencia a los macrlidos convencionales, lo que la hace muy competitiva en el tratamiento de la NAC. El linezolid es una oxazolidinona comercializada recientemente que inhibe la sntesis de protenas bloqueando la formacin del complejo de iniciacin y no tiene resistencia cruzada con otros antibiticos. Tiene una buena accin antimicrobiana frente a bacterias grampositivas resistentes a otros antibiticos como S. pneumoniae resistente, S. aureus meticiln resistente e incluso frente al enterococo resistente a vancomicina. Tiene menos actividad frente a H. influenzae y Moraxella catarrhalis y es bactericida para Bacteroides fragilis y Clostridium perfringens. Se emplea en dosis de 600 mg/12 horas y hay formulacin oral y endovenosa. Los efectos secundarios ms frecuentes son diarrea y cefalea. Las tasas de curacin en estudios clnicos de linezolid frente a otros frmacos fue de 90% en la NAC ambulatoria, 91% en la NAC hospitaliza-
Los macrlidos, fluoroquinolonas y cetlidos son activos frente a Legionella spp. En la NAC leve o moderada el tratamiento en monoterapia es suficiente por va oral en el paciente ambulatorio e intravenoso (IV) en el hospitalizado16. El tratamiento combinado dos frmacos con actividad frente al microorganismo tericamente es factible y utilizado pero no hay evidencias con estudios randomizados de su eficacia. Sin embargo, en NAC grave o con falta de respuesta las recomendaciones clsicas aconsejaban asociar rifampicina, aunque los modelos animales de esta asociacin no demostraron claramente beneficio. En la actualidad se puede asociar levofloxacino i.v. + azitromicina i.v./claritromicina, ya que algunos estudios in vitro han mostrado ventajas, y los posibles efectos adversos de esta asociacin son menores que en el caso de la rifampicina. Los datos recientes del uso de telitromicina en NAC por Legionella ofrecen buenos resultados aunque no existe formulacin i.v. para este antibitico. Las nuevas fluoroquinolonas tienen una eficacia ligeramente mejorada y si se emplea ciprofoxacino las dosis recomendadas en los casos graves pueden superar 400 mg/8 h. Como premisa fundamental, el tratamiento debe iniciarse lo ms precozmente posible ya que un retraso tiene efectos negativos sobre el pronstico. Por otro lado, si el paciente es in839
munodeprimido las dosis de antibiticos deben incrementarse. Roig et al.16 preconizan doblar la dosis inicial de antibiticos con el objeto de reducir rpidamente la carga bacteriana y evitar las recadas. La duracin ptima del tratamiento no es conocida y, por ello, debe basarse en las circunstancias de cada paciente como son: la gravedad inicial de la NAC, el estado inmunolgico, las complicaciones asociadas, la comorbilidad del paciente y la interaccin con otros tratamientos. En los casos de NAC moderada o leve si la respuesta inicial es buena, una duracin inicial de 10 das sera suficiente. Si se emplea la azitromicina la duracin podra ser menor, entre 5-7 das. Por el contrario, en pacientes inmunodeprimidos se aconseja continuar el tratamiento hasta 3 semanas para evitar recadas.
2.2.3. Neumona por anaerobios
En algunos pacientes con NAC pueden asociarse factores de riesgo de aspiracin de material gstrico u orofarngeo a la va area. La etiologa de la NAC suele ser polimicrobiana, con predominio de microorganismos anerobios. Los factores de riesgo son todos aquellos que afectan al nivel de conciencia del paciente (enfermedades neurolgicas, intoxicacin farmacolgica, alcoholismo y otros) y/o alteran la funcionalidad orofarngea (enfermedades neurolgicas degenerativas, neoplasias orofarngeas y esofgicas). Estas caractersticas deben ser tenidas en cuenta para adaptar el tratamiento con antibiticos con cobertura para anaerobios como son: amoxicilina-clavulnico, imipenem, clindamicina o ertapenem.
3. HISTORIA NATURAL Y COMPLICACIONES 3.1. Historia natural
La evolucin de la NAC se encamina a la resolucin de los parmetros infecciosos, de sus complicaciones y de las alteraciones de la enfermedad asociada. Durante los primeros das se alcanza la estabilidad clnica, despus hay un perodo ms progresivo de recuperacin y, por ltimo, desaparecen las imgenes radiogrficas y todas las alteraciones previas.
840
El concepto de estabilidad clnica en la NAC ha sido recientemente actualizado a partir de parmetros clnicos empleados habitualmente por los mdicos como la temperatura, oxigenacin y constantes vitales. Halm et al.17 proponen as la valoracin de cinco variables con distintos puntos de corte, desde propuestas conservadoras hasta ms arriesgadas, para definir estabilidad. Con una de estas definiciones intermedia entre ambas (temperatura < 37,2 C, frecuencia cardiaca < 100/min, TA sistlica > 90 mmHg, frecuencia respiratoria < 24 /min y saturacin de O2 > 90%), la estabilidad clnica en la NAC se alcanza el da 3 en el 50% de los pacientes hospitalizados. La informacin disponible de estabilidad para la NAC tratada de forma ambulatoria es muy escasa. La definicin de estabilidad proporciona una informacin til para valorar la respuesta teraputica, la indicacin del tratamiento secuencial y, eventualmente, el alta hospitalaria. Aunque algunos autores aconsejan realizar el tratamiento secuencial de forma preestablecida al cabo de 3 das, las normativas recomiendan este cambio cuando se alcanza la estabilidad y el tracto gastrointestinal funciona adecuadamente. As, los criterios de alta aceptados en las ltimas normativas ATS son: presentar durante las 24 horas previas temperatura < 37,8 C, frecuencia cardiaca < 100/min, frecuencia respiratoria < 24/min, TA sistlica > 90 mmHg, saturacin 90% (excepto que alguno de ellos sea su situacin basal) y posibilidad de alimentacin oral. Adems, se debe valorar que no concurran otras circunstancias sociales o problemas con la comorbilidad del paciente que lo impidan. La relacin entre estabilidad clnica y la decisin del alta tiene importancia pronstica, como han comprobado Halm et al.18. Estos autores han observado que, cuando se procede al alta sin alcanzar la estabilidad, la probabilidad de muerte a los 30 das aumenta. Aunque interese emplear estrategias de alta precoz para reducir los costes de estancia, la duracin total de la hospitalizacin es una variable importante a considerar en la atencin al paciente. Tras la estabilidad, la desaparicin de los sntomas y de los infiltrados radiogrficos es progresiva. Sin embargo, este ltimo perodo
puede prolongarse hasta 30 das o ms. Los factores que se han asociado a una desaparicin ms rpida de los sntomas fueron: ausencia de enfermedad pulmonar (EPOC y asma), la edad y el tratamiento con levofloxacino19. La desaparicin de las imgenes radiogrficas es ms lenta, con resolucin progresiva entre 30-50 das. Los factores asociados con una resolucin ms lenta son: ancianos, comorbilidad cardiorrespiratoria, NAC bacterimica, multilobar o NAC por Legionella pneumophila.
3.2. Complicaciones
TABLA V
Complicaciones en las NAC hospitalizadas
Modificado Menndez de Fine20 et al.23 Pulmonares Cardiovasculares Digestivas Renales Sistema nervioso central Ninguna 36,7% 40% 19% 11,8% 0,8% 31% 33,6% 28% 5,4% 5,4% < 1% 23%
La aparicin de complicaciones en la NAC difiere entre las atendidas en el mbito ambulatorio y el hospitalario. Las complicaciones dependen de la propia gravedad inicial de la NAC, de la comorbilidad del paciente y del microorganismo causal. Fine et al. en una revisin20 encuentran complicaciones en el 70% de los pacientes hospitalizados frente al 10% de los tratados de forma ambulatoria. Las complicaciones ms frecuentes en los hospitalizados pueden verse en la Tabla V. En los pacientes que fallecen esta cifra alcanza el 95%. Por otro lado, los pacientes que ingresan por NAC son aquellos con enfermedades concomitantes, por lo que en muchas ocasiones se produce una descompensacin de esta enfermedad. La aparicin de las complicaciones tiene lugar de forma primordial durante los primeros das de evolucin. As, en las NAC hospitalizadas dos tercios de las complicaciones se evidencian en el momento del ingreso, y en los 3 primeros das aparecen hasta el 90%. Por el contrario, tras alcanzar la estabilidad clnica encuentran que solamente un 1% de los pacientes hospitalizados tendr complicaciones graves17. La gravedad de presentacin inicial de la NAC se correlaciona con el nmero de complicaciones. Sin embargo, tambin las NAC de bajo riesgo evaluadas por la escala pronstica de Fine21, presentan complicaciones que requieren hospitalizacin. Entre ellas, el derrame pleural y/o empiema pleural y la insuficiencia respiratoria son las complicaciones ms frecuentemente encontradas como causa de ingreso hospitalario en NAC con clase de riesgo I-II y adems ocasionan prolongacin de estan-
cia hospitalaria. Halm et al.22 en una editorial reciente establecen un nuevo algoritmo que incluye varias complicaciones para ser evaluadas independientemente de la clase de riesgo inicial. Entre ellas aparece la inestabilidad hemodinmica adems de las anteriores, la presencia de infecciones metastsicas o supurativas (empiema, absceso pulmonar, endocarditis o meningitis), infeccin por anaerobios o por otros microorganismos de alto riesgo. La necesidad de hospitalizacin en los pacientes con complicaciones es obvia. En un estudio previo, nuestro grupo encontr que las complicaciones eran el motivo de prolongacin de la hospitalizacin en cerca de un 15% de los pacientes y todava ms en las NAC con mayor grado de riesgo inicial. En este sentido nosotros tambin constatamos que tras las primeras 72 horas solamente aparecen el 10% de las complicaciones y no suelen revestir gravedad (datos no publicados). El microorganismo causal de la NAC tambin influye en la aparicin de complicaciones y curso complicado. Las neumonas neumoccicas con bacteriemia presentan hasta un 10% de infecciones metastsicas. El impacto de la comorbilidad en la historia natural de la evolucin en la NAC no es bien conocido. Fine et al.20, en una amplia cohorte, describen que los pacientes con NAC hospitalizados presentan hasta un 85% de enfermedades concomitantes frente a un 41% de los tratados de forma ambulatoria. La descripcin de los grupos de pacientes con NAC en diversos estudios muestra similares datos. La mayora corres841
ponden a enfermedades cardiopulmonares y en menor grado a enfermedades neurolgicas, hepatopatas u otras. De hecho, la prolongacin de la estancia hospitalaria23 y la muerte en la NAC grave puede ser la consecuencia de la descompensacin de la enfermedad concomitante.
3.3. Fracaso teraputico
pos, de origen infeccioso o no. 1) En el primer caso puede deberse a microorganismos resistentes a los antibiticos, poco frecuentes o inusuales o persistencia de la infeccin. 2) Causas no infecciosas (Tabla VI).
3.3.2. Estudios diagnsticos 3.3.2.1. Microbiolgicos
En las ltimas normativas de la ATS (American Thoracic Society)7 se propone la existencia de tres perodos en la respuesta clnica que pueden orientar al clnico en la evaluacin de la respuesta teraputica: el primero al inicio del tratamiento, el segundo comienza el da tres en el que se espera que el paciente alcance la estabilidad clnica y el tercer perodo es el de recuperacin y resolucin de las alteraciones previas.
3.3.1. Concepto y causas
La ausencia de respuesta frente a un tratamiento antibitico hace necesario una reevaluacin completa de la anamnesis y exploracin para identificar posibles microorganismos poco usuales, factores de riesgo de microorganismos resistentes o de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, contacto con animales y viajes recientes. De esta forma se puede orientar el estudio microbiolgico con peticiones dirigidas de microorganismos infrecuentes. El estudio microbiolgico en el fracaso teraputico debe incluir desde la repeticin de
Cuando el curso natural de evolucin del paciente con NAC no es el esperable se produce lo que conocemos como fracaso teraputico o neumona que no responde. Este concepto muy intuitivo para el clnico resulta difcil de definir en la prctica, ya que existen muchos factores que influyen en la rapidez de resolucin de los sntomas y de la imagen radiogrfica. Por ello, en la literatura mdica encontramos distintas definiciones propuestas segn los autores. Un estudio reciente encuentra aproximadamente 15% de fracaso teraputico en la NAC hospitalizada definido24 como persistencia de fiebre o sntomas tras 72 horas de tratamiento o incluso antes si existen evidencias de progresin de la enfermedad como alteracin hemodinmica, aparicin de otros focos infecciosos, insuficiencia respiratoria o necesidad de ventilacin mecnica. Arancibia et al.25 describen de forma similar lo que los autores denominan NAC progresiva con la diferencia de que la valoracin sea tras 72 horas de tratamiento. Para ellos, esta situacin se considera cuando existe deterioro clnico con insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin mecnica o shock sptico tras 72 horas de tratamiento antibitico y contemplada en las ltimas normativas como deterioro grave incluso antes del da 3. Las causas de falta de respuesta al tratamiento pueden englobarse en dos grandes gru842
TABLA VI
Causas de falta de respuesta en la neumona adquirida en la comunidad
Causas infecciosas Microorganismos resistentes: S. pneumoniae S. aureus Microorganismos poco frecuentes: Pseudomonas aeruginosa Anaerobios Mycobacterium tuberculosis Nocardia sp Hongos Pneumocystis carinii Causas no infecciosas Neoplasias Hemorragias pulmonares Eosinofilias pulmonares Edema pulmonar Embolismo pulmonar Distrs respiratorio del adulto Bronquiolitis obliterante con neumona organizativa (BOOP) Infiltrados pulmonares producidos por frmacos Vasculitis pulmonar
muestras no invasoras hasta la obtencin de muestras profundas mediante fibrobroncospia cepillo bacteriolgico, eventualmente biopsia bronquial y transbronquial, y lavado broncoalveolar (LBA) e incluso puncin aspirativa pulmonar. En la Tabla VII se detallan los estudios indicados segn la muestra obtenida26. Para la interpretacin de resultados de bacterias convencionales se utilizan los recuentos de colonias con los siguientes puntos de corte: 103 ufc/ml para el cepillo y 104 ufc/ml para el LBA. Su rentabilidad fue de 41% en el fracaso teraputico25. No obstante, estas tcnicas tienen falsos positivos y negativos que dificultan su interpretacin. En las NAC ingresadas en la UCI, otras tcnicas como el aspirado traqueal (punto de corte 105 ufc/ml) han mostrado una buena rentabilidad diagnstica (sensibilidad de 93% y especificidad de 80%). La obtencin de LBA permite estudiar las clulas, por lo que proporciona informacin muy til en el diagnstico de etiologas no infecciosas. As, mediante tinciones como MayGrnwald Giemsa y tincin de Perl para visualizacin de hemosiderina, se puede orientar el diagnstico de sospecha: la presencia de eosinfilos > 20% obliga a descartar eosinofilias pulmonares, infeccin por hongos, frmacos u otros; la existencia de sangre o macrfagos cargados de hemosiderina (> 20%) es sugestiva de hemorragia pulmonar, neutrfilos por infeccin persistente o BONO y el aumento de linfocitos en neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis o fibrosis pulmonar. La rentabilidad diagnstica de la biopsia bronquial y transbronquial no est plenamente establecida y depende de la probabilidad de otras etiologas sospechadas. Arancibia et al.25, encuentran hasta un 57% de diagnsticos cuando realizan biopsia transbronquial en neumona con fracaso teraputico, aunque slo obtienen esta muestra en el 25% de los casos. En este estudio, en el que el 18% de las causas del fracaso teraputico eran de origen no infeccioso, los autores concluyen que es particularmente til para el diagnstico de este grupo que inclua neoplasias, bronquiolitis obliterante e histiocitosis X. La biopsia a cielo abierto estara indicada cuando se han agotado otros mtodos diagns-
TABLA VII
Estudios microbiolgicos en la neumona con falta de respuesta26
Muestra Esputo Tincin de Gram y cultivos bacterias convencionales Inmunofluorescencia directa Legionella Tincin de Giemsa Tincin de Ziehl normal y modificada Tincin para hongos Hemocultivos 2 muestras Orina Antgeno para Legionella Lavado Tincin de Gram y bacterias broncoalveolar intracelulares Cultivos bacterianos y recuentos col. Tincin de Ziehl normal y modificada Tincin de Giemsa Tincin para hongos Inmunofluorescencia directa Legionella Cepillo Tincin de Gram y bacterias bacteriano intracelulares Cultivos bacterianos y recuentos colonias Tincin de Ziehl normal y modificada Tincin de Giemsa Tincin para hongos Inmunofluorescencia directa Legionella Lquido pleural Cultivos para anaerobios Cultivos bacterianos y recuentos col. Tincin de Ziehl normal y modificada
ticos sin resultados aunque su utilidad prctica no se ha demostrado.

3.3.2.2. Estudios de imagen
La indicacin de un estudio radiogrfico de trax es til para descartar derrame pleural, aparicin de la cavitacin y/o nuevos infiltrados. La TAC permite una valoracin ms completa, ya que visualiza de forma detallada el parnquima,
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la pleura, el mediastino y estructuras adyacentes. Adems, las imgenes de la TAC pulmonar pueden orientar hacia microorganismos concretos3 o bien hacia etiologa no infecciosa. Otros estudios de imagen que se pueden realizar se indican segn la sospecha inicial, como la gammagrafa de ventilacin-perfusin para descartar enfermedad pulmonar tromboemblica. La TAC helicoidal y la arteriografa pulmonar complementan este diagnstico.
3.3.3. Tratamiento
TABLA VIII
Factores pronsticos de muerte en la NAC
Odds ratio Sntomas Escalofros Alteracin estado mental Disnea Hallazgos fsicos Taquipnea Hipotermia Hipotensin Comorbilidad Insuficiencia cardiaca Cardiopata isqumica Diabetes Neoplasia Enf. neurolgica Hallazgos analticos Urea alta Leucopenia Leucocitosis Hipoxemia 0,4 2,0 2,9 2,5 2,6 5,4 2,4 1,5 1,2 2,7 4,4 2,7 5,1 4,1 2,2
Tras la obtencin de muestras microbiolgicas estara justificado realizar un cambio teraputico sin esperar los resultados. A la recepcin de stos ya se podra ajustar la antibioterapia. El momento idneo para realizar el cambio de tratamiento no est totalmente establecido aunque se sugiere esperar a las 72 horas del inicio del antibitico, salvo que exista deterioro clnico grave y/o aumento de los infiltrados radiolgicos. El cambio emprico debe dirigirse a ampliar el espectro bacteriano para cubrir otros microorganismos menos frecuentes26. En la NAC una alternativa estara formada por betalactmicos antipseudomonas (cefepime, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam) + fluoroquinolonas intravenosas, y valorar asociar macrlido endovenoso (azitromicina o claritromicina).
4. PRONSTICO 4.1. Factores pronsticos
Odds ratio: Mayor probabilidad de muerte si es mayor de 1 y menor si es menor de 1.
bilidad del paciente y al propio microorganismo causal. En las recomendaciones de las sociedades cientficas de la dcada pasada se describan todos ellos para ser empleados en la decisin del ingreso hospitalario.
4.2. Escalas pronsticas
Los factores asociados con mayor morbimortalidad son mltiples y se detallaron en un metanlisis clsico realizado durante la dcada de 1990. stos se clasifican en factores dependientes del paciente, como la edad y comorbilidad, y factores relacionados con los hallazgos clnicos, analticos y radiolgicos del episodio de NAC (Tabla VIII). Los factores de riesgo de muerte encontrados en diversos estudios univariados son numerosos, con la limitacin de no medir el efecto independiente de cada uno de ellos como los estudios multivariados. Entre ellos se encuentran factores asociados a los sntomas de la infeccin, a los hallazgos analticos, radiolgicos, a la comor844
En la ltima dcada han aparecido estudios que, mediante anlisis estadsticos multivariados, proporcionan escalas pronsticas capaces de estimar la probabilidad de muerte de un paciente con neumona. Fine et al.21, mediante estos modelos que cuantifican el efecto independiente de las variables, obtienen una escala pronstica que estratifica a los pacientes en cinco clases de riesgo de muerte. Esta escala, ms conocida como PSI (pneumonia severity index) o clase de riesgo de Fine, se basa en variables como la edad, de mucho peso, enfermedades concomitantes y presencia de signos clnicos,
TABLA IX
Indicadores de calidad con impacto en el pronstico
Indicador de calidad Decisin de ingreso por escalas pronsticas Inicio tratamiento antibitico Eleccin tratamiento antibitico Tratamiento secuencial Criterios de alta
Modificado de30.
Resultado Se reduce ingreso pacientes bajo riesgo Administracin precoz mayor supervivencia Adherencia a normativas menor mortalidad Asociado con menor estancia hospitalaria Menos readmisin y mortalidad
analticos y radiogrficos de gravedad inicial. Aplicada a diferentes poblaciones, esta escala clasifica de forma muy precisa la probabilidad de muerte, aunque tiene varias limitaciones y presenta el inconveniente de que resulta algo engorrosa en su utilizacin. La validacin de esta escala de mortalidad para las distintas clases de riesgo muestra que es baja en las clases I-III (0,1-2,8%), intermedia para la clase IV (8,2-9,3%) y alta en la clase V (27-31%). La BTS (Sociedad Britnica Torcica) tambin ha obtenido una escala pronstica de mortalidad, y Lim et al.27 la han adaptado a una ms sencilla ya que utiliza solamente cuatro variables y la edad (> 65 aos): CURB65, acrnimo de confusin, urea, respiratory frecuencia (> 30/rpm) y blood pressure (presin diastlica < 60 mmHg), y tambin estratifica acertadamente a los pacientes segn la probabilidad de muerte. El clculo de la puntuacin de esta escala se realiza sumando un punto por cada variable presente. La probabilidad de muerte para cada valor es ascendente: puntuacin 0 = 0,7%, 1 = 2,1%, 2 = 9,2%, 3 = 14,5%, * 4 = 40%.
4.3. Indicadores de calidad y pronstico
La calidad de la atencin a los pacientes con NAC reduce la mortalidad, por lo que las ltimas recomendaciones ya incorporan algunos indicadores (Tabla IX). As, la premura en el inicio del tratamiento antibitico en las NAC graves (tratamiento antibitico en menos de 8 horas) se encuentra entre las recomendaciones de diversas sociedades cientficas. Houck et al.28 han encontrado tambin una asociacin entre el inicio del antibitico antes de las 4 horas y una mayor superviven-
cia tras ajustar por clase de riesgo y la presencia de insuficiencia cardiaca. La adecuacin de criterios de alta con la ayuda de los parmetros de estabilidad clnica son medidas contrastadas asociadas con menor probabilidad de muerte18. El empleo de determinados antibiticos empricos y el uso de normativas en la eleccin teraputica de la NAC, tambin se ha asociado con una menor mortalidad. En un estudio de nuestro grupo, encontramos que en la NAC grave la mortalidad se duplica cuando el tratamiento no se adhiere a las normativas, tanto a las de la sociedad americana (ATS) como a las espaolas (SEPAR)29. Gleason et al.11 tambin observaron, tras ajustar segn otros factores de riesgo, que la asociacin de betalactmico + macrlido o fluoroquinolonas present una menor mortalidad comparado con la monoterapia de cefalosporinas de 3. generacin en la NAC grave. Otros indicadores de calidad encontrados en un metanlisis de Rhew et al.30 fueron la realizacin de drenaje torcico en el empiema, abandonar el hbito tabquico y medidas preventivas como la indicacin de vacunacin antigripal y antineumoccica. Cuando se aplicaron estos indicadores de calidad de forma prospectiva se encontr una reduccin de la mortalidad en hospitales.
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Seccin VII 47
Neumona nosocomial
Jordi Dorca Sargatal
1. DEFINICIN
Clsicamente se ha definido a la neumona nosocomial (NN) o intrahospitalaria como aquella neumona que se presenta a partir de las 48-72 horas del ingreso hospitalario, previa exclusin de que la infeccin pulmonar no estuviera presente o en perodo de incubacin en el momento del ingreso1. Tambin se considera como nosocomial aquella neumona que se desarrolla pasados 10 das del alta hospitalaria. La coexistencia de una inmunodepresin importante y el consiguiente riesgo de desarrollar infeccin por patgenos oportunistas hace aconsejable no considerar dicha eventualidad como neumona nosocomial sino como una infeccin pulmonar del paciente inmunodeprimido con una aproximacin diagnstica y teraputica distinta. La definicin clsica de neumona nosocomial como aquella que acontece a partir del segundo-tercer da del ingreso, ha sido puesta en duda recientemente en el caso de los pacientes que requieren intubacin en el momento del ingreso o incluso antes (resucitacin de emergencia). En este tipo de pacientes los cambios microbiolgicos caractersticos de la NN tienen lugar durante las primeras 2448 horas2 y en consecuencia, al menos en ellos,
la aparicin de neumona inmediatamente despus del ingreso debera ser considerada como nosocomial. ltimamente se va haciendo evidente que el trmino nosocomial restringido nicamente al hospital de pacientes agudos es demasiado restrictivo, por lo que algunos organismos como el Centre of Disease Control and Prevention (CDC) ya proponen una nueva denominacin: health-care associated pneumonia (HCAP)3. En esta nueva definicin quedara incluido el conjunto de pacientes que no estn ingresados estrictamente en un hospital, pero que sin embargo se encuentran en una situacin parecida: los pacientes en rgimen de hospitalizacin domiciliaria, los que reciben tratamiento endovenoso, aquellos pacientes en tratamiento quimioterpico ambulatorio, y las personas que viven en residencias u otras instituciones. Probablemente, una neumona en este grupo de pacientes no debera ser considerada como una neumona adquirida en la comunidad, sino que debera tenerse en cuenta aspectos asociados a neumona nosocomial, tales como una colonizacin bacteriana especfica, la posibilidad de resistencias a los antimicrobianos habituales y, por tanto, un abordaje teraputico especfico. La NN afecta generalmente a pacientes ventilados, por lo que el trmino de neumona
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asociada al ventilador (NAV) se usa habitualmente como sinnimo de neumona nosocomial. Sin embargo, la NN puede ocurrir en pacientes no ventilados, dando lugar a una entidad diferente: la neumona del no ventilado (NNV) de la que debido a su presentacin mucho ms heterognea existe menor informacin4. De una forma pragmtica se subdivide a la NAV de acuerdo con el tiempo de aparicin segn sta se desarrolle durante los primeros das de ingreso hospitalario o bien en una fase posterior. De este modo se distingue entre la NN precoz y la NN tarda5,6. La NN precoz se producira como el resultado de la aspiracin de patgenos de la comunidad tales como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. La intubacin orotraqueal y la disminucin del nivel de conciencia son los principales factores de riesgo. Sin embargo la NN tarda es el resultado de la aspiracin de secreciones orofarngeas o gstricas que contienen grmenes nosocomiales, potencialmente resistentes a los antimicrobianos habituales, en particular Pseudomonas aeruginosa, otros bacilos gramnegativos no fermentadores como Acinetobacter spp, o bien Staphylococcus aureus meticilnresistente. Las definiciones de NN precoz y NN tarda no estn bien estandarizadas en la literatura mdica debido a que el punto de partida para definir el inicio de la neumona precoz ha tenido una consideracin variable por parte de los diversos autores: fecha de ingreso en el hospital, de admisin en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o bien el de la intubacin orotraqueal. Si se utiliza el momento del ingreso en la UCI, el paciente puede estar ya colonizado por la flora hospitalaria. Segn la gua de la American Thoracic Society (ATS)7 se recomienda utilizar el momento del ingreso en el hospital como el punto de partida para definir la NN y considerar NN precoz aquella que es diagnosticada durante los primeros 4 das de ingreso hospitalario y NN tarda la que se desarrolla a partir del quinto da.
2. EPIDEMIOLOGA
cuente, si bien es la que conlleva ms morbilidad y mortalidad, as como mayor incremento de la estancia hospitalaria. La incidencia depende de la edad, con aproximadamente 5/1.000 casos en pacientes hospitalizados de menos de 35 aos y hasta 15/1.000 casos en pacientes de ms de 65 aos. El riesgo de adquirir una neumona respecto al nmero de admisiones es de 6 a 8,6 infecciones por cada 1.000 ingresos hospitalarios. En contraste con otras infecciones nosocomiales en las cuales la mortalidad es relativamente baja (1-4%), la neumona nosocomial en general tiene una mortalidad elevada: en pacientes ventilados asciende hasta el 3050%, con una mortalidad final atribuible del 10-50%8,9. La NAV es una complicacin de la ventilacin mecnica, con una frecuencia que vara entre el 9% y el 70% de los casos, dependiendo de factores como la duracin de la ventilacin, el tipo de poblacin estudiada y los mtodos diagnsticos empleados. La ventilacin mecnica de ms de 5 a 7 das se considera el factor ms importante para desarrollar NN10-12. En pacientes con ventilacin no invasiva, sin embargo, la frecuencia de neumona es de 0% a 4,6%.
Respecto de las circunstancias que favorecen el desarrollo de la NN, habitualmente se distingue entre factores de riesgo intrnsecos dependientes del propio paciente y factores extrnsecos que tienen que ver con el entorno hospitalario en donde ste se encuentra ubicado13,14,15. En la Tabla I se resumen los principales factores de riesgo que se han relacionado con la NN.
3.1. Factores intrnsecos
Despus de la infeccin urinaria (31%), la NN (27%) es la infeccin nosocomial ms fre848
Los factores de riesgo intrnsecos o relacionados con el paciente desempean un papel considerable en el riesgo de enfermedad, mortalidad y etiologa. La edad avanzada condiciona un deterioro en el sistema inmunolgico y frecuentemente se asocia a malnutricin, lo que comporta un incremento del riesgo de neumona. Algunas enfermedades, como las
Neumona nosocomial
TABLA I
Factores de riesgo para la neumona nosocomial
Factores de riesgo intrnsecos Edad avanzada (> 60 aos ) Ingesta de alcohol y tabaco Enfermedad aguda o crnica grave Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Insuficiencia renal/dilisis Coma/trastorno del nivel de conciencia Malnutricin Hospitalizacin prolongada Acidosis metablica Azoemia Diabetes mellitus Fallo respiratorio
Factores de riesgo extrnsecos Intubacin endotraqueal Mal control de la infeccin: no lavarse las manos no cambiarse los guantes uso de ventiladores contaminados Uso de sedantes Tratamiento con corticoides y citostticos Ciruga complicada o prolongada Uso prolongado de antibiticos Uso de anticidos y bloqueantes de H2 Nutricin enteral Sonda nasogstrica
que afectan al sistema nervioso central y que ocasionan disminucin del estado de conciencia o coma, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la diabetes mellitus, el alcoholismo, la uremia y el fallo respiratorio predisponen a la colonizacin por flora hospitalaria y al desarrollo de NN. Otros factores asociados son la hospitalizacin prolongada, la hipotensin, la acidosis metablica y el tabaquismo.
3.2. Factores extrnsecos
El factor de riesgo extrnseco ms importante es sin duda la intubacin endotraqueal. La colocacin de un tubo endotraqueal implica una interferencia directa de los mecanismos de defensa de las vas respiratorias del husped, tales como la desactivacin de la tos y la reduccin de la funcin mucociliar. La misma intubacin favorece la colonizacin bacteriana mediante la creacin de biofilms sobre la superficie interna del tubo endotraqueal. Adems, el propio tubo lesiona la mucosa traqueal dando lugar a una inflamacin que facilita la colonizacin bacteriana y la ulterior infeccin. Las secreciones infectadas pueden desprenderse del tubo endotraqueal durante la aspiracin traqueal o la realizacin de una fibrobroncoscopia, favorecindose el depsito de mbolos spticos en el pulmn del paciente. Los antibiticos no son eficaces frente a estos agregados bacterianos y pueden ser ms rebeldes a su
aclaramiento por parte de las defensas pulmonares. Eludir la intubacin orotraqueal mediante el uso de tcnicas de ventilacin no invasiva, cuando ello es posible, ha demostrado disminuir notablemente la incidencia de NN. Otros factores extrnsecos se relacionan con el control de la infeccin y con el conjunto de las intervenciones sanitarias. La transmisin de la infeccin a travs del personal sanitario puede tener lugar por no lavarse las manos, no cambiarse los guantes entre pacientes o por el uso de ventiladores contaminados. Algunas intervenciones teraputicas aumentan la exposicin de los pacientes hospitalizados a la inoculacin de bacterias. Por ejemplo, el uso prolongado o inapropiado de antibiticos puede incrementar la colonizacin de bacterias potencialmente virulentas y frecuentemente resistentes a antibiticos. Adems de los antibiticos, ciertos tratamientos concomitantes pueden predisponer al desarrollo de NN. Los sedantes pueden aumentar el riesgo de aspiracin y disminuyen la tos y el aclaramiento de secreciones de la va respiratoria inferior. Este efecto es ms evidente en los ancianos y en aquellos pacientes que tienen trastornos de la deglucin. Los anticidos, bloqueantes de los receptores H2 y sucralfato se usan de forma sistemtica para la profilaxis de la gastritis de estrs y la lcera. El estmago normalmente es estril cuando el pH es inferior a 3, debido a la potente actividad bactericida del cido
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clorhdrico. En situaciones de aclorhidria aumenta la colonizacin gstrica. En pacientes ventilados mecnicamente, la colonizacin puede alcanzar de 1 a 100 millones de bacilos gramnegativos por mililitro de jugo gstrico cuando el pH es superior a 4. La colonizacin retrgrada de la orofaringe desde el estmago por bacterias gramnegativas puede constituir una va gastrointestinal de infeccin, pero a su vez puede incrementar la frecuencia de colonizacin gstrica por enterobacterias gramnegativas y posiblemente aumentar la incidencia de neumona. Los glucocorticoides y los citostticos pueden alterar los mecanismos de defensa del individuo. Se sabe que la ciruga prolongada aumenta el riesgo de NN de una forma proporcional. El paciente postoperado tiene un riesgo aumentado de sufrir NN: los patgenos pueden entrar en la va area durante la intubacin o debido a la aspiracin, facilitada por una va area anestesiada. La sedacin, el vmito, la posicin recostada o la ciruga de cabeza y cuello son factores que aaden riesgo. La ciruga complicada o prolongada, especialmente en los procedimientos toraco-abdominales, se asocia con cambios de la funcin mucociliar y los mecanismos de defensa celular del husped, lo que aumenta las tasas de colonizacin orofarngea y neumona. La atelectasia postoperatoria, la retencin de secreciones, la disminucin de la movilidad y el dolor pueden aumentar el riesgo de NN debido a la dificultad para la eliminacin de bacterias y secreciones de forma efectiva por parte del paciente. La nutricin enteral por sonda nasogstrica puede aumentar el volumen gstrico, reflujo y sobrecrecimiento gstrico de bacilos gramnegativos (BGN). Adems, la sonda nasogstrica por s misma altera la funcin del esfnter esofgico inferior, facilitando el reflujo, la aspiracin y la contaminacin bacteriana del rbol traqueobronquial. Adems, puede aumentar la colonizacin orofarngea, actuar como conductor de las bacterias que migran hacia la orofaringe y ser un factor de riesgo de sinusitis. Los pacientes con ventilacin mecnica pueden requerir fibrobroncoscopia a travs del tubo endobronquial con fines diagnsticos o teraputicos (extraer secreciones abundantes o tapones de moco). La broncoscopia se ha identi850
ficado como un factor de riesgo para la NN. Esto podra explicarse por el uso de volmenes elevados en el LBA que dificulta la eliminacin de las bacterias del tracto respiratorio inferior, o por la introduccin de patgenos a la va respiratoria inferior por desprendimiento de bacterias englobadas en la pelcula biolgica del tubo endotraqueal, entre otros.
4. ETIOLOGA
Las bacterias son los patgenos ms comnmente implicados en el desarrollo de la NN. Slo de modo excepcional los virus y los hongos tienen un papel como patgenos crebles. Si bien algunas especies deben ser contempladas como patgenos potenciales en cualquier forma de NN, puede afirmarse que cada tipo de NN tiene un espectro etiolgico ms o menos bien definido. En el caso de la NAV el patrn etiolgico est claramente influido por la duracin del ingreso hospitalario, tal como viene representado en la Tabla II. As, la NN precoz que se desarrolla durante los 4 primeros das de estancia en el hospital suele estar causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o microorganismos anaerobios5,6,7,16. En cambio, la NN tarda17,18 comnmente est causada por bacilos gramnegativos como P. aeruginosa, Klebsiella spp, Acinetobacter spp o S. aureus, que no raramente exhiben resistencia a los antibiticos habitualmente empleados. Como se ha demostrado en diversos estudios, el riesgo de multirresistencia en la NN tarda va claramente asociado a dos factores: 1) ventilacin mecnica durante ms de 7 das, y 2) tratamiento antibitico previo de amplio espectro13,14,17,18. La NNV al tratarse de un grupo ms heterogneo tiene un espectro notablemente variado4. Tal como viene representado en la Tabla III, las enterobacterias seran los agentes etiolgicos de mayor importancia. En funcin de las caractersticas del centro hospitalario Legionella pheumophila podra llegar a ser un patgeno muy a tener en cuenta19. Los anaerobios y los cocos grampositivos como el neumococo tienen un papel importante en la NNV, seguidos de S. aureus y P. aeruginosa, si bien la miscelnea puede ser notablemente variada.
Neumona nosocomial
TABLA II
Espectro etiolgico de la neumona asociada a la ventilacin mecnica
Patgeno Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Bacterias anaerobias Staphilococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Otros BGN no fermentadores Enterobacterias Influenza A y B Virus sincitial respiratorio Aspergillus
Tiempo de aparicin de la neumona Temprana Temprana Temprana Temprana/tarda Tarda Tarda Tarda Tarda Tarda Tarda
Frecuencia 10-20% 5-15% 10-30% 20-30% 20% 20% 10% < 1% 0-15% < 1%
La experiencia acumulada por los mltiples estudios realizados sobre la etiologa de la NN, as como de los factores de riesgo implicados en las diversas etiologas, han permitido elaborar esquemas relativamente sencillos que permiten disear pautas de tratamiento antibitico emprico. As, los factores de riesgo ms a tener en cuenta seran: a) el tiempo de hospitalizacin; b) los factores de riesgo propios de cada paciente: enfermedades subyacentes, el uso de antibiticos de amplio espectro previamente; c) la flora bacteriana del hospital, entre los ms significativos.
5. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
dad. Si bien el anlisis microbiolgico del esputo no permite establecer un diagnstico etiolgico definitivo (a excepcin de la neumona por L. pneumophila) s puede tener una cierta utilidad de cara a la prescripcin del tratamiento antibitico en el sentido de ampliar el tratamiento emprico. La prctica del hemocultivo es totalmente recomendable dado que, si bien adolece de una notable falta de sensibilidad, puede aportar informacin de cara a un origen alternativo de la infeccin y adems su positividad tiene connotaciones pronsticas. El estudio del lquido pleural es siempre recomendable ante derrames
El diagnstico microbiolgico de la neumona nosocomial ha sido quizs uno de los aspectos que ha movilizado ms energas de neumlogos e intensivistas en las ltimas dos dcadas. Ello ha sido as dada la escasa utilidad de los mtodos microbiolgicos elementales como la tincin y cultivo de las secreciones respiratorias (esputo o aspirado traqueal) o del hemocultivo. El examen y cultivo del esputo es una tcnica sencilla bastante sensible pero poco especfica. La falta de especificidad es debida a la contaminacin orofarngea, mientras que la falta de sensibilidad se suele relacionar con la administracin previa de antibiticos. La utilizacin de criterios cualitativos del esputo mejora en parte la falta de especifici-
TABLA III
Patgenos asociados a la neumona nosocomial del paciente no ventilado4
Patgeno Enterobacterias Legionella pneumophila Anaerobios Streptococcus pneumoniae Otros estreptococos Staphilococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Haemophilus influenzae Bacillus spp Eikenella corrodens
Frecuencia 25% 18,7% 12,5% 10,9% 9,4% 9,4% 6,2% 3,1% 1,6% 1,6% 1,6%
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significativos. Finalmente, ante la sospecha de neumona nosocomial por L. pneumoniae el empleo de un test inmunocromatogrfico de orina es de gran utilidad. Consideradas en su conjunto, las tcnicas microbiolgicas anteriormente descritas permiten diagnosticar de modo fiable un porcentaje mnimo de casos y por ello se ha planteado la utilizacin de mltiples procedimientos de tipo instrumental. El abordaje vara segn se trate de NAV o NNV.
5.1. Tcnicas diagnsticas instrumentales en la NAV
Dadas las limitaciones anteriormente descritas, han sido muchos los autores que se han interesado por el desarrollo de tcnicas ms o menos sofisticadas que permitan la obtencin de muestras respiratorias mucho ms representativas. Ello ha sido especialmente cierto en el caso de la NAV, en donde la existencia de una comunicacin directa con el rbol traqueobronquial ha planteado la utilizacin de diversos mtodos de obtencin de muestras respiratorias distales con un potencial diagnstico mucho mayor que el aspirado traqueal simple.
5.1.1. Mtodos broncoscpicos de muestreo microbiolgico
El cepillado bronquial mediante catter telescpico ocluido (CBCT) fue la primera tcnica broncoscpica que permiti la recogida protegida de secreciones bronquiales. Combinando este sistema con el procesado cuantitativo de la muestra obtenida se consigui incrementar considerablemente la sensibilidad y, sobre todo, la especificidad del estudio microbiolgico en comparacin con las del aspirado traqueal no cuantitativo. Se considera patgeno causal o infectante aquel microorganismo que se encuentre en concentraciones 103 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de dilucin de la muestra del CBCT. El CBCT alcanz una rpida difusin17,20,21 y fueron muchos los estudios que objetivaron una elevada eficacia diagnstica con una sensibilidad superior al 70% y especificidad del 80-90%. Es importante tener en cuenta que la fiabilidad del mtodo disminuye notablemente si la muestra ha sido recogida despus del inicio del tratamiento
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antibitico, incluso despus de un corto perodo de tiempo22. Los efectos adversos del CP son mnimos y las complicaciones son las propias del uso del fibrobroncoscopio, si bien hay que recalcar que la toma de la muestra es muy rpida. En algunos casos, cuando la mucosa bronquial est muy edematosa, o bien existen trastornos de la coagulacin, puede observarse sangrado bronquial. El lavado broncoalveolar (LBA) es una tcnica diagnstica muy til en el estudio de neumopatas intersticiales y en las infecciones pulmonares de pacientes inmunodeprimidos. En el estudio de la infeccin pulmonar bacteriana el LBA es una tcnica dotada de una buena sensibilidad y especificidad, siempre y cuando se efecten anlisis cuantitativos de las muestras. En el caso de la NAV su introduccin fue posterior a la del CBCT, intentando mejorar la eficacia diagnstica del mismo. Dado que la muestra recogida consiste en una dilucin variable de las secreciones de procedencia bronquial y alveolar, la interpretacin de los cultivos cuantitativos y en concreto de los puntos de corte para separar entre patgeno y colonizante resultaron ms controvertidos que con los del CBCT. Si bien persisti una cierta discrepancia, se considera patgeno aquel microorganismo que se encuentra en concentraciones 104 UFC/ml. Diversos trabajos comparativos20,21,23 llegaron a la conclusin de que la eficacia diagnstica del LBA era bastante parecida a la del CBCT. Sin embargo, esta ltima tcnica tiene a su favor una mayor simplicidad, rapidez y menor nmero de complicaciones. Con el paso del tiempo fueron apareciendo diversas modalidades de LBA, como las que utilizan catteres con baln y tapn distal, que pretendan minimizar la contaminacin bacteriana de la muestra23. Si bien es probable que mejoraran algo la eficacia del mtodo tambin implicaban mayor complejidad y coste econmico, por lo que cayeron en desuso. Adems de la informacin estrictamente microbiolgica, la muestra obtenida por el LBA permiti el estudio citolgico, y en concreto el contaje de clulas inflamatorias (macrfagos y polimorfonucleares conteniendo bacterias fagocitadas). As, pudo establecerse que la presencia de ms de 2-5% grmenes intrace-
Neumona nosocomial
lulares en los macrfagos o polimorfonucleares del lquido recuperado en el LBA era un mtodo muy fiable de diagnstico de NN con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 98%. Sin embargo, tambin se hizo patente que un tratamiento antibitico en curso implicaba una disminucin significativa del nmero de organismos intracelulares23.
5.1.2. Mtodos no broncoscpicos de muestreo distal
Dado que la utilizacin de las tcnicas broncoscpicas implica disponer de una logstica considerable, algunos autores han sugerido la utilizacin de mtodos de muestreo a ciegas mediante diversos tipos de catteres protegidos24,25 que permiten la recogida de secreciones mediante lavado de pequeo volumen. El principal problema que presentan estos sistemas es el de la correcta localizacin del lugar de la toma. Ello pudiera ser no tan determinante dado que en muchos casos la NN es plurifocal.
5.1.3. Examen cuantitativo del aspirado traqueal
El aspirado endotraqueal es la tcnica ms sencilla para la recogida de secreciones traqueobronquiales en un paciente intubado. Clsicamente esta muestra haba sido considerada de poco valor al tener una especificidad baja. Sin embargo, algunos autores26,27 han demostrado que la utilizacin del anlisis cuantitativo del material obtenido, asumiendo un punto de corte de 105 UFC/ml como indicativo de patogenicidad, mejora notablemente la eficacia diagnstica, siendo sus resultados relativamente similares a los obtenidos por las tcnicas de muestreo de mayor complejidad. Como contrapartida, la toma de muestra es mucho ms sencilla y su coste econmico es menor, por lo que algunos autores sugieren que el aspirado traqueal con procesado cuantitativo rene las condiciones para ser la tcnica microbiolgica de rutina en la NAV.
5.1.4. Perspectiva actual sobre el diagnstico microbiolgico de la NAV
Si bien no cabe duda del gran avance que ha supuesto el conjunto de tcnicas instrumentales anteriormente descritas en cuanto al conocimiento de la etiologa y la etiopatogenia de la NAV, ms discutible es su utilidad prctica
en el manejo diagnstico y teraputico de los casos individualmente considerados. En los ltimos aos se ha mantenido una viva controversia entre los partidarios de aplicar rutinariamente las tcnicas de muestreo distal y aquellos que defienden que su utilizacin debera reservarse nicamente para aquellas situaciones de fracaso teraputico. El debate se plantea en una doble vertiente: 1) diagnstico fiable de neumona versus no neumona, 2) diagnstico microbiolgico de calidad. Desde un punto de vista terico la obtencin de un diagnstico fiable de no neumona debera implicar la retirada de un tratamiento antibitico innecesario. De ello se derivaran determinadas ventajas potenciales: reduccin del gasto, mejor poltica antibitica, menor generacin de resistencias, pero no una reduccin en la mortalidad. Como contrapartida, habra que contabilizar el gasto econmico de las tcnicas, no despreciable si las tcnicas se emplean sistemticamente, as como su yatrogenia. En la prctica, sin embargo, el problema reside en el hecho de que si bien la sensibilidad y la especificidad de las tcnicas de muestreo distal, en particular el CBCT y el LBA, es elevada, siguen existiendo falsos positivos y negativos, tal como se ha puesto de manifiesto en mltiples estudios comparativos con correlacin histolgica en modelo cadavrico o animal. Particularmente problemtica es la falta de sensibilidad, entre un 10% y un 30% segn las series, lo que en la prctica representa que no puede excluirse la posibilidad de una neumona ante un resultado negativo. Por ello, la relevancia prctica del resultado microbiolgico acaba siendo muy pequea al no permitir la retirada del tratamiento antibitico emprico en el caso concreto. Desde el punto de vista de la obtencin de la identificacin precisa del patgeno o patgenos implicados, las consecuencias prcticas derivadas podran ser: 1) la simplificacin de un tratamiento antibitico emprico ya efectivo, y 2) la deteccin precoz de un patgeno no cubierto por el tratamiento antibitico en curso. Del primer punto se derivaran ventajas econmicas y epidemiolgicas, mientras que slo el segundo dara lugar a una hipottica reduccin de la mortalidad. Todas estas ventajas tericas no son exclusivas, sin embargo, de
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los mtodos de muestreo distal ya que, como se ha demostrado, el aspirado traqueal con cultivo cuantitativo de la muestra aporta una informacin similar. Como conclusin puede afirmarse que en los ltimos aos parece haber un acuerdo bastante unnime en el sentido de que: 1) el diagnstico de la NAV puede basarse en criterios clnico-radiolgicos junto con la informacin aportada por mtodos sencillos como el aspirado traqueal con cultivo cuantitativo, 2) el tratamiento inicial debe ser emprico y basado en los datos epidemiolgicos locales y las caractersticas del episodio: gravedad, duracin del ingreso y la existencia de factores de riesgo, y 3) debe contemplarse la utilizacin de mtodos sofisticados de muestreo distal, preferentemente broncoscpicos, ante un aparente fracaso teraputico y antes de proceder a un cambio de tratamiento.
5.2. Tcnicas diagnsticas instrumentales en la NNV
mente imputable a una neumona. Existen diversas patologas no infecciosas que pueden presentarse de forma parecida, lo que obliga a un diagnstico diferencial. Se han propuesto una serie de criterios clnicos y microbiolgicos para el diagnstico de NN, resumidos en la Tabla IV, y que permiten evaluar tanto pacientes con respiracin espontnea como los que precisan ventilacin mecnica. Desde el punto de vista clnico se considera la existencia de una NN ante la presencia de un infiltrado radiolgico nuevo o progresivo junto con fiebre, secreciones traqueobronquiales purulentas y leucocitosis. Sin embargo, estos criterios per se adolecen de falta de especificidad, dado que otras patologas no infecciosas pueden adoptar una presentacin similar, siendo ello especialmente cierto en la NAV. Por ello se han establecido unos criterios ms estrictos que definen dos situaciones: 1. Neumona definitiva a) Evidencia radiolgica, preferentemente por tomografa computarizada, de una cavitacin pulmonar con cultivo positi-
En la NNV raramente se dispone de un acceso directo a la va bronquial, por lo que las tcnicas broncoscpicas se hacen excesivamente complejas. En este contexto el abordaje del foco infeccioso mediante puncin sera ms factible. La puncin transtraqueal (PTT) ya haba sido empleada en tiempos en la NN y en otros tipos de infeccin pulmonar. Si bien su sensibilidad no es despreciable, el principal problema de dicha tcnica es su especificidad, dado que los pacientes con NNV presentan habitualmente diversas circunstancias que facilitan la colonizacin traqueal. Mayor utilidad puede tener en este contexto la puncin transtorcica aspirativa (PTA) que cuando se lleva a cabo con aguja fina no condiciona una yatrogenia importante. Esta tcnica ha mostrado una sensibilidad algo superior al 60% y una especificidad de casi el 100% en el diagnstico de la NNV4.
6. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE NEUMONA NOSOCOMIAL
TABLA IV
Criterios clnicos y microbiolgicos en el diagnstico de neumona nosocomial28
Clnicos Fiebre (P) Secreciones purulentas (P) Leucocitosis (P) Cavitacin (S) Infiltrados pulmonares persistentes (MP) Microbiolgicos e histolgicos CBCT * 103 UFC/ml (MP) LBA * 104 UFC/ml (MP) GIC > 2-5% (S) Hemocultivos o cultivo de lquido pleural + (MP) Histologa compatible con neumona (S)
CBCT, cepillado bronquial con catter telescpico; GIC, grmenes intracelulares; LBA, lavado broncoalveolar; MP, muy probable; P, probable; S, seguro.
La existencia de fiebre asociada a la aparicin de infiltrados pulmonares no es nica854
Neumona nosocomial
vo del absceso obtenido mediante puncin transtorcica aspirativa. b) Estudio anatomopatolgico del pulmn, obtenido por biopsia y/o necropsia compatible con neumona, entendiendo como tal la presencia de un absceso o de un rea de consolidacin, con acumulacin intensa de leucocitos polimorfonucleares, junto con cultivo cuantitativo del parnquima pulmonar (>104 microorganismos/g de tejido pulmonar). 2. Neumona probable a) Cultivo cuantitativo positivo (por encima de los puntos de corte) de una muestra de secreciones del tracto respiratorio inferior, obtenida mediante tcnica que evite la contaminacin por la flora del tracto respiratorio superior: CBCT, LBA o LBA protegido. b) Hemocultivo positivo sin relacin con otro foco y obtenido dentro de las 48 horas (antes o despus) de la obtencin de muestras respiratorias. Los microorganismos cultivados deben ser tambin idnticos a los aislados en el cultivo de las secreciones del tracto respiratorio inferior. c) Cultivo de lquido pleural positivo en ausencia de instrumentalizacin previa. Los microorganismos aislados deben ser idnticos a los aislados en el cultivo de las secreciones del tracto respiratorio inferior. d) Histopatologa compatible con neumona definitiva y cultivo cuantitativo del parnquima pulmonar <104 microorganismos/g de tejido pulmonar.
7. TRATAMIENTO ANTIBITICO 7.1. Prescripcin del tratamiento antibitico emprico
TABLA V
Criterios de gravedad de la neumona28
Necesidad de ingreso en una unidad de cuidados intensivos Fallo respiratorio* Progresin radiolgica rpida Neumona multilobar Cavitacin de un infiltrado pulmonar Evidencia de sepsis severa con hipotensin y/o disfuncin de algn rgano: Shock: presin arterial sistlica < 90 mmHg, diastlica < 60 mmHg Necesidad de frmacos vasopresores durante ms de 4 horas Diuresis <20 ml/h, o diuresis < 80 ml/ 4 h (excepto si existe otra causa que lo justifique Insuficiencia renal aguda que requiera dilisis
*
Necesidad de ventilacin mecnica o necesidad de una fraccin inspiratoria de oxgeno superior al 35% de oxgeno para mantener una saturacin de oxgeno superior al 90%.
Atendiendo a las recomendaciones propuestas por la ATS en 19967 y que fueron adoptadas en la Normativa SEPAR del ao siguiente28, la prescripcin del tratamiento antibitico emprico estara basada en la consideracin de tres criterios clnicos: 1. Gravedad de la neumona: no grave o grave. La presencia de al menos uno de los factores enumerados en la Tabla V implicara que el episodio sea considerado como grave. 2. Presencia o ausencia de factores de riesgo para ciertos patgenos. Dichos factores seran los siguientes: ciruga abdominal reciente, aspiracin masiva, coma, traumatismo craneoenceflico, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, infeccin gripal reciente, hospitalizaciones prolongadas, dosis altas de glucocorticoides, estancia prolongada en la UCI, glucocorticoides y antibioticoterapia previa. 3. Duracin de la hospitalizacin o perodo de tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el inicio de la neumona. De este modo distinguiramos entre la NN precoz, aparecida durante los
855
En la prctica la prescripcin del tratamiento antibitico de la NN se lleva a cabo de forma emprica teniendo en cuenta diferentes factores, como la flora bacteriana propia del hospital y sus particulares resistencias antibiticas, la antibioticoterapia previa que se haya podido administrar y determinados factores inherentes del husped que le predisponen a uno u otro tipo de microorganismo.
primeros 4 das de hospitalizacin, y la NN tarda que tiene lugar a partir del quinto da de hospitalizacin. Tal como viene representado en la Figura 1, a partir de la combinacin de las tres circunstancias anteriormente citadas se delimitaran seis posibilidades distintas, pero que seran englobables en tres nicos grupos teniendo en cuenta que en algunos casos el espectro etiolgico tendra unos rasgos comunes: Grupo 1: NN no grave, sin factores de riesgo, de inicio precoz o tardo o NN grave sin factores de riesgo de inicio precoz. El espectro etiolgico de este grupo incluye a un conjunto de organismos comunes a los tres grupos y denominados conjuntamente como organismos centrales. Incluye a los bacilos gramnegativos entricos (Enterobacter spp, E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp y Serratia marcescens), Haemophilus influenzae, microorganismos grampositivos como S. aureus meticiln-sensibles y Streptococcus pneumoniae. Este grupo de pacientes puede ser tratado con monoterapia antibitica, con una cefalosporina de segunda generacin (p. ej., cefuroxima) o una cefalosporina de tercera generacin no antipseudomnica (p. ej., cefotaxima o ceftriaxona) o bien con la asociacin de betalactmico y un inhibidor de betalactamasas. Grupo 2: NN no grave con factores de riesgo de inicio precoz o tardo. El espectro etiolgico potencial de este grupo incluye adems de los grmenes centrales, a los anaerobios (si hay antecedente de ciruga abdominal reciente), a S. aureus (no necesariamente meticiln-sensible), Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. Las pautas antibiticas recomendadas para este grupo incluyen la prescripcin de la asociacin de betalactmico y un inhibidor de betalactamasas, o bien de una cefalosporina de segunda o tercera generacin (no antipseudomnica) junto con clindamicina. Ante la sospecha especfica de infeccin por S. aureus la recomendacin teraputica incluira la asociacin del tratamiento del grupo 1 junto con vancomicina, o similar. Si se sospecha856
ra de L. pneumophila habra que asociar la cobertura descrita para el grupo 1 a antibiticos activos frente a dicho germen: macrlidos o quinolonas. Ante la sospecha de neumona por P. aeruginosa o Acinetobacter spp el tratamiento a prescribir sera el descrito a continuacin para el grupo 3. Grupo 3: NN grave sin factores de riesgo de inicio tardo o NN grave con factores de riesgo de inicio precoz o tardo. En este grupo, adems de los patgenos centrales hay que contemplar a Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp y se debe considerar especialmente la posibilidad de S. aureus meticiln-resistente. Los pacientes recibirn inicialmente una terapia combinada con aminoglucsido y un betalactmico antipseudomnico o bien ciprofloxacino. En el primer caso despus de 2 o 3 das, segn la respuesta clnica y los resultados microbiolgicos, se decidir si se contina con la terapia combinada o se pasa a monoterapia sin aminoglicsido. En aquellos hospitales donde el S. aureus meticiln-resistente (MRSA) sea endmico, las pautas deben incluir la asociacin con un antibitico activo como vancomicina, teicoplamina, linezolid o Synercid (quinupristina/dalfopristina).
7.2. Comentarios especficos sobre el tratamiento antibitico
En relacin con la utilidad de los aminoglicsidos en el tratamiento de la NN, existe evidencia de que los aminoglicsidos son ms activos que los betalactmicos frente a ciertos bacilos gramnegativos resistentes. El modo de accin bactericida, el nivel bactericida dependiente de la concentracin y el efecto postantibitico, y el sinergismo con los betalactmicos son ventajas claras para su uso. Sin embargo, debido a que el rango teraputico de los aminoglicsidos en el plasma es estrecho, la penetracin de los aminoglicsidos circulantes en el tejido pulmonar puede ser insuficiente para erradicar el organismo, y el bajo pH de la va area infectada tiene capacidad para inactivar este frmaco. Por ello en la actualidad se usa esencialmente en combinacin con antibiticos betalactmicos.
Neumona nosocomial
Gravedad de la enfermedad
Leve-Moderada
Grave
No factores de riesgo
Factores de riesgo
No factores de riesgo
Factores de riesgo
Precoz o tardo
Precoz o tardo
Precoz
Tardo
Precoz o tardo
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 1
Grupo 3
Grupo 3
Grupo 1 Pacientes con NN leve-moderada, sin factores de riesgo, inicio precoz o tardo o NN grave de inicio precoz
Microorganismos centrales BGN entricas (no pseudomonas) Enterobacter spp1 E. coli Klebsiella spp Proteus spp Serratia marcescens H. influenzae S. aureus meticiln-sensible S. pneumoniae
Antibiticos centrales Monoterapia con cefalosporina de segunda generacin (p. ej., cefuroxima) Cefalosporina de tercera generacin no antipseudomnica (p. ej., cefotaxima, ceftriaxona) Betalactmico con inhibidor de betalactamasas2 Si alergia penicilina: fluoroquinolonas o clindamicina + aztreonam
Grupo 2 Pacientes con NN leve-moderada, con factores de riesgo, precoz o tarda
Microorganismos centrales ms Anaerobios (ciruga abdominal reciente)
Antibiticos Betalactmico con inhibidor de betalactamasas o Antibiticos centrales + clindamicina Antibiticos centrales +/ vancomicina o teicoplamina3 Antibiticos centrales y eritromicina +/ rifampicina Vase en grupo 3 Vase en grupo 3 Antibiticos Aminoglicsido4 combinado con: Penicilina antipseudomnica + inhibidor betalactamasas Ciprofloxacino Ceftazidima o cefoperazona Imipenem +/ Vancomicina o teicoplamina
S. aureus Legionella P. aeruginosa Acinetobacter spp Grupo 3 Pacientes con NN grave, con factores de riesgo, inicio precoz o NN grave de inicio tardo Microorganismos centrales ms P. aeruginosa Acinetobacter spp
Considerar MARSA5
Figura 1. Esquema general para el tratamiento antimicrobiano emprico inicial de la NN segn ATS y SEPAR.
1 Si se sospecha Enterobacter spp, la cefalosporina de 3. generacin debe asociarse con otro antibitico, por la posibilidad de induccin de betalactamasas in vivo. 2Ampicilina/sulbactam. Ticarcilina/clavulnico. Piperacilina/tazobactam, Amoxicilina/clavulnico. 3Hasta exclusin Staphylococcus meticiln-resistente. 4 Considerar aztreonam si existe insuficiencia renal. 5Si es endmico en el hospital.
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El grupo de las cefalosporinas de tercera generacin antipseudomnicas, como la ceftazidima, muestran una excelente actividad in vitro frente a P. aeruginosa y en cambio una considerablemente menor actividad frente a S. aureus, en comparacin con otras cefalosporinas. Sin embargo, cefotaxima, ceftriaxona, cefepime y cefpirona muestran una aceptable o buena actividad in vitro frente a S. aureus y relativamente dbil frente a P. aeruginosa. En consecuencia, si se pretende establecer una cobertura adecuada en monoterapia para un espectro de bacterias grampositivas y gramnegativas en la NN, las cefalosporinas de tercera generacin no seran la opcin ms adecuada. Respecto a la actividad de imipenem in vitro, puede afirmarse que supera la de cualquier otro frmaco individual. Es activo frente a la mayora de cocos grampositivos (excepto S. aureus resistente a meticilina y enterococos), la mayora de bacilos gramnegativos (incluyendo P. aeruginosa) y tambin la mayora de anaerobios patgenos. Finalmente, con respecto a las fluoroquinolonas, el ciprofloxacino es la ms activa frente a bacterias gramnegativas, incluida P. aeruginosa. Inicialmente S. aureus era sensible a esta fluoroquinolona, pero el desarrollo de resistencias ha sido rpido y en la actualidad la mayora de las cepas son resistentes a las fluoroquinolonas. stas adems realizan una buena cobertura frente a grmenes anaerobios, por lo que no se recomienda su uso en el caso de que exista sospecha de neumona por aspiracin. La actividad del ciprofloxacino frente a S. pneumoniae, enterococo y otros estreptococos es intermedia. En la actualidad disponemos de nuevas fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino) con una actividad excelente frente a estos grmenes. Sin embargo, estas nuevas quinolonas son menos activas frente a P. aeruginosa que el ciprofloxacino.
7.3. Duracin del tratamiento antibitico
Es sabido que P. aeruginosa o Acinetobacter spp se asocian a tasas altas de fracaso del tratamiento, recurrencias, mortalidad y aparicin de resistencias en el curso del tratamiento. En cambio, si el patgeno es S. aureus meticilnsensible o H. influenzae, bastar con 7-10 das de tratamiento. Si la neumona es multilobar, coexiste malnutricin, mal estado general o neumona necrotizante por BGN o cavitacin radiolgica, y en aquellos casos en que se haya aislado P. aeruginosa o Acinetobacter spp se aconseja un mnimo de 14-21 das de tratamiento. Cuando se observe una mejora clnica evidente, si la absorcin oral est asegurada y si el microorganismo es susceptible in vitro al antibitico, se puede hacer cambio de la administracin endovenosa a la oral siempre que se disponga de idntico preparado por dicha va.
8. ACTITUD ANTE LA NEUMONA QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO
Por lo general, la respuesta al tratamiento antibitico no suele manifestarse clnicamente como mnimo antes de 48-72 horas. Ms tarda an suele ser la mejora radiolgica. Es aconsejable que en este perodo inicial no se lleven a cabo modificaciones del tratamiento antibitico, excepto en aquellos casos en los que se observe un deterioro muy progresivo, clnico y sobre todo radiolgico, o bien si los resultados microbiolgicos preliminares evidenciaran patgenos no cubiertos empricamente. La respuesta clnica depende tambin de factores propios del husped (edad, comorbilidad crnica, desnutricin) as como del microorganismo implicado (virulencia, resistencia antibitica). En el caso de que pasadas 72 horas del inicio del tratamiento antibitico, no se evidenciara una mejora clnica, deben considerarse las siguientes posibilidades29: a) Proceso no infeccioso que simula una neumona, como una embolia pulmonar seguida de infarto pulmonar, neumonitis qumica secundaria a aspiracin, insuficiencia cardiaca congestiva, atelectasia y hemorragia pulmonar. Se deber realizar una gammagrafa de ventilacin y perfusin o bien una
La duracin del tratamiento antibitico deber individualizarse en cada caso, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, la rapidez de la respuesta clnica y del microorganismo causal.
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Neumona nosocomial
b)
c) d) e)
f)
g)
arteriografa pulmonar para descartar la primera opcin, o un LBA para descartar hemorragia alveolar. Infeccin por un microorganismo resistente inicialmente al antibitico emprico o que se haya hecho resistente en el curso del tratamiento. Frecuente en el caso de Pseudomonas aeruginosa en monoterapia. Se deber proceder al cambio de antibitico, previa recogida de nuevas muestras. Infeccin por una bacteria no cubierta por el tratamiento antibitico emprico. Infeccin por un patgeno no bacteriano: fngico o vrico. Coexistencia de derrame pleural. Ante la sospecha de derrame pleural se proceder a practicar una toracocentesis a fin de descartar la eventualidad de un empiema. De confirmarse esta complicacin deber procederse a la colocacin de un drenaje pleural. Coexistencia de un foco infeccioso extrapulmonar. Entre los ms frecuentes hay que considerar: flebitis, infeccin urinaria, infeccin de herida quirrgica o meningitis. Fiebre de origen farmacolgico.
dos los hospitales y slidamente avalada por estudios experimentales o epidemiolgicos bien diseados. 2. Categora IB. Se tratara de una medida de prevencin altamente recomendada por todos los hospitales y vista como efectiva por expertos en el tema basado en una evidencia racional y subjetiva, pero sin haber sido realizados estudios cientficos definitivos. 3. Categora II. Sera el caso de una medida de prevencin sugerida por algunos hospitales y que podra estar avalada por estudios clnicos o epidemiolgicos o una teora racional, pero que no sera aplicable a todos los hospitales. 4. Categora NR se refiere a no recomendacin, y es aplicable en el caso de una medida para la que es insuficiente la evidencia y en la que no existe suficiente consenso con relacin a su eficacia. En la Tabla VI se ofrece un resumen de las diversas medidas preventivas habitualmente propuestas y categorizadas segn el esquema anteriormente descrito.
9.1. Educacin del personal sanitario
9. PREVENCIN DE LA NEUMONA NOSOCOMIAL
Debido a la elevada morbilidad y mortalidad de la neumona nosocomial, as como al considerable coste econmico generado tanto en concepto de tratamiento como de prolongacin de la hospitalizacin, han sido mltiples las iniciativas que desde hace dcadas han intentado consensuar medidas de control y prevencin. As, el CDC ha publicado diversos documentos en este sentido desde la primera gua emitida en 1981. En las recientes recomendaciones emitidas por este organismo3 se proponen una serie de medidas preventivas sobre la base de la evidencia cientfica existente, su racionalidad terica, la aplicabilidad y el impacto econmico potencial. En el ltimo documento del CDC sobre medidas preventivas en la NN, emitido en 2003, se ha procedido a la catalogacin de las diferentes estrategias de la forma siguiente: 1. Categora IA. Se refiere a una medida de prevencin altamente recomendada por to-
Se recomienda la educacin del personal sanitario con respecto a la epidemiologa de las infecciones, as como los procedimientos en el control de la infeccin para prevenir la neumona asociada a los sistemas de salud. Adems, es importante la realizacin de intervenciones para prevenir dicha neumona mediante la mejora de tcnicas y materiales (IA).
9.2. Control de la infeccin y vigilancia microbiolgica
9.2.1. Vigilancia epidemiolgica en unidades especiales
La poltica de mantener una conducta de vigilancia en las unidades de cuidados intensivos en aquellos pacientes que tienen riesgo de NN (p. ej., pacientes ventilados o con una ciruga determinada) y as identificar brotes y otros potenciales problemas de control de infecciones es de utilidad (IB).
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TABLA VI
Resumen de las medidas preventivas para la neumona bacteriana nosocomial
Factor de riesgo del husped Edad Enfermedad de base Potenciacin sistema inmunolgico Control infeccin cruzada
Medidas preventivas Prevencin primaria, mantenimiento de cuidados Tratamiento de EPOC, espirometra incentiva Vacunacin antineumoccica Tratamiento de neutropenia: uso de GCSF Lavado de manos del personal sanitario Educacin del personal sanitario Procedimientos del control de la infeccin
CDC/HICPAC NS IA IA NR IA IA IA
Prevencin de la aspiracin de secreciones Aspiracin asociada a la IOT Uso de VMNI frente a VMI VMNI para weaning precoz Evitar intubaciones repetidas Intubacin orotraqueal frente a nasotraqueal Aspirar secreciones subglticas pre-extubacin Cabecera cama a 30-45 Verificar localizacin sonda Alimentacin continua/intermitente Tamao de las sondas de alimentacin Limpieza orofaringe con antisptico Clorhexidina en postoperados/UCI Uso de antimicrobianos tpicos Profilaxis HDA con el uso de sucralfato, antagonistas H2 y anticido Descontaminacin selectiva del tubo digestivo Uso moderado de depresores del nivel de conciencia Posicin semi-incorporada, estmulo de la tos, espirometra incentivada, deambulacin precoz Tratamiento del dolor Fisioterapia respiratoria II II II IB II II IB NR NR II NR NR NR NR NS IB IB NR
Aspiracin asociada a la nutricin enteral
Prevencin colonizacin orofarngea Prevencin colonizacin gstrica Nivel de conciencia Postciruga
Procedimientos profilcticos Profilaxis antibitica sistmica Profilaxis aparicin de resistencias a los antimicrobianos Posicin del paciente Profilaxis antibitica y protocolos antimicrobianos en el tratamiento emprico Rotacin antibitica NR NR
Cambios posturales en la UCI
NR
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Neumona nosocomial
9.2.2. Cultivos ambientales rutinarios
En ausencia de unos objetivos en el control de la infeccin, epidemiolgicos o clnicos, no se deberan realizar de forma rutinaria cultivos a los pacientes y a los equipos utilizados (ventiladores, nebulizadores, espirmetros, etc.) (II).
9.3. Prevencin de la transmisin de microorganismos
9.3.1. Esterilizacin, desinfeccin y mantenimiento de los equipos de terapia respiratoria
En la Tabla VII se resume el conjunto de medidas relacionadas especficamente con la profilaxis de la NAV. a) Intubacin. En los casos con intubacin oro o nasotraqueal es recomendable man-
tener la presin del manguito por encima de los 20 cm H2O al tratarse de una medida de gran eficacia y bajo coste que debe ser incluida en la rutina diaria (IB). La aspiracin de secreciones subglticas de forma intermitente manual o bien la aspiracin continua (CAAS) disminuye la colonizacin y el riesgo de neumona. Si bien la catalogacin inicial fue de (NR) un estudio reciente bien planteado sugerira una recalificacin de esta medida como (II). b) Equipos de terapia respiratoria. No hay ventajas en la tcnica de cambiar los circuitos del ventilador cada 48 horas (IA) y recientemente se ha sugerido que no hay que cambiarlos. Se debe evitar el reflujo del lquido condensado en la tubuladura de los ventiladores, ya que pueden contener de
TABLA VII
Profilaxis de neumona asociada al ventilador (NAV) relacionada con los dispositivos especficos y equipos de terapia respiratoria
Factor de riesgo Intubacin endotraqueal
Medida preventiva Mantener manguito inflado y aspirar las secreciones subglticas antes de desinflar el baln Aspiracin continua de secreciones subglticas No cambiar circuitos ventilador cada 48 horas Evitar reflujo del condensado en la tubuladura Viales desechables en tratamientos nebulizados Tcnica asptica Catter estril de un solo uso Catter de aspiracin traqueal de circuito cerrado Tcnica asptica en cambio cnula Antimicrobianos tpicos en traqueostoma Limpiar, esterilizar/desinfectar entre pacientes Limpiar, esterilizar/desinfectar entre pacientes Orogstrica si es posible Verificar la posicin del tubo Usar agua estril Usar orofarngea, si es posible
CDC/HICPAC IB II IA IB IB IA II NR IB NR IA IA IA IB NS NS
Equipo de terapia respiratoria
Catter de aspiracin
Cuidados traqueostoma Dispositivos concretos Espirmetro/sensor O2 Bolsa resucitacin Sonda nasogstrica Nutricin enteral
Directrices de Centre of Disease Control and Prevention y de Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (CDC/HICPAC). Categoras IA, IB, II, NR: ver definicin en el texto. NS, no especificado en la gua CDC/HICPAC. EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; GCSF, factor estimulador de colonias de granulocitos, HDA, hemorragia digestiva alta.
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103 a 106 organismos por mililitro (IB). El calentamiento de los tubos y las trampas de agua reducen la formacin de condensado, y los intercambiadores de calor y humedad reciclan la humedad exhalada y eliminan la condensacin dentro del circuito. c) Nebulizacin. La nebulizacin de medicamentos tiene gran importancia, ya que se inserta en el circuito del ventilador mecnico. Por ello puede colonizarse a partir del condensado contaminado y permitir el acceso de aerosoles con bacterias directamente al pulmn. Es recomendable la utilizacin de viales desechables (IB). d) Otros equipos de terapia respiratoria. Las bolsas de resucitacin, los espirmetros, los sensores de temperatura y los analizadores de oxgeno, si no estn adecuadamente esterilizados o si se utilizan entre pacientes, son tambin una fuente potencial de contaminacin cruzada (II).
9.3.2. Prevencin de la transmisin de bacterias persona-persona
de guantes estriles o limpios. En el caso de utilizar un sistema de aspiracin abierto es recomendable utilizar sondas desechables estriles (II).
9.4. Modificacin de los factores de riesgo del paciente
9.4.1. Mejora de las defensas. Administracin de inmunomoduladores
La vacunacin antineumoccica en los pacientes de riesgo tiene una eficacia demostrada (IA) en cambio, no existen recomendaciones en el uso de granulocyte colony-stimulating factor (GCSF) ni en la administracin enteral de glutamina.
9.4.2. Prevencin de la aspiracin
a) Precauciones estndar. La higiene de las manos en el caso de estar visiblemente sucias, manchadas de sangre u de otros fluidos corporales debera realizarse con agua y jabn antimicrobiano. Si no estn visiblemente sucias, despus del contacto con membranas mucosas, secreciones respiratorias u objetos contaminados con dichas secreciones, tanto si se usan guantes como si no, el lavado debera realizarse con un agente antisptico alcohlico (IA). Es recomendable la utilizacin de guantes para la manipulacin de secreciones respiratorias u objetos contaminados con las mismas (IB), as como el recambio de guantes y lavado de manos cuando se cambia de paciente (IA). b) Cuidado de la traqueostoma. Tanto la realizacin de la traqueostoma (II) como el recambio de la cnula (IB) deben realizarse en condiciones aspticas. No existe acuerdo sobre la necesidad de aplicar antimicrobianos tpicos en el traqueostoma (NR). c) Aspiracin de secreciones respiratorias. No hay recomendaciones (NR) acerca del uso de sondas de aspiracin de sistema cerrado o abierto desechable, as como en cuanto al uso
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a) Prevencin de la aspiracin asociada a la intubacin. El uso de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) reduce la necesidad y duracin de la intubacin orotraqueal (IOT). Se recomienda el uso de VMNI en los pacientes con insuficiencia respiratoria que no requieran IOT inmediata (p. ej., descompensacin de la EPOC, edema cardiognico) (II). Asimismo, se propone el uso de VMNI en el proceso de weaning con el fin de acortar el perodo de IOT (II). Es recomendable evitar las intubaciones repetidas (II), elegir la intubacin orotraqueal frente a la nasotraqueal (IB) y la aspiracin de secreciones subglticas antes de la extubacin o de los recambios de tubos endotraqueales (II). b) Prevencin asociada a la alimentacin enteral. Se propone elevar la cabecera de la cama 30-45 (II)30, as como verificar rutinariamente la localizacin adecuada del tubo de alimentacin (IB). No existen recomendaciones (NR) en el uso de alimentacin enteral continua o intermitente, el uso de sondas de pequeo calibre ni sobre la localizacin de stas. c) Prevencin/modulacin de la colonizacin orofarngea. Se recomienda la limpieza de la orofaringe y descontaminacin con un agente antisptico (II). No existen recomendaciones sobre el uso rutinario de clorhexidina en la prevencin de neumona nosocomial de todos los pacientes postoperados o graves (UCI). Sin embargo, se aconseja el uso de gluconato de clorhexidina 0,12% en el
Neumona nosocomial
perodo prequirrgico en pacientes sometidos a ciruga cardiaca (II). Tampoco existen recomendaciones en la descontaminacin oral con agentes antimicrobianos tpicos. d) Prevencin de la colonizacin gstrica. No existen recomendaciones respecto a la profilaxis de la hemorragia digestiva de estrs o sobre el uso de sucralfato, antagonistas-H2 y/o anticidos. De la misma manera, tampoco sobre la descontaminacin selectiva del tubo digestivo (DSD) ni sobre la acidificacin de la nutricin enteral. La DSD emplea la combinacin de antibiticos no absorbibles del tipo aminoglicsidos, polimixina B y anfotericina B, en una pasta que se aplica a lo largo de la orofaringe, y con lquido, que se da en forma oral, con o sin cefotaxima, trimetoprim o una quinolona por va sistmica. A pesar de que existen estudios que reflejan disminuciones muy importantes de la frecuencia de infeccin y colonizacin del tracto respiratorio, son trabajos difciles de comparar debido a la gran heterogeneidad en su diseo. Adems, no se sabe si a largo plazo aparecen patgenos multirresistentes. No existe un concepto claro del coste y beneficio de la DSD, as que la CDC/HICPAC no realiza ninguna recomendacin al respecto. e) Otros. El uso moderado de sedantes, sobre todo en pacientes ancianos o con trastornos de la deglucin, es una estrategia a tener en cuenta para evitar aspiraciones.
9.4.3. Prevencin de la neumona nosocomial postciruga
ten recomendaciones (NR) ni tampoco sobre los protocolos de los antimicrobianos utilizados en los tratamientos empricos. b) Rotacin antibitica. No existe recomendacin (NR) en cuanto a la poltica de rotacin de antibiticos cada cierto perodo de tiempo en las UCI. c) Cambios posicionales del paciente. Tampoco existen recomendaciones (NR) respecto a dicha prctica.
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En los pacientes postoperados, la posicin semiincorporada para reducir las aspiraciones, la estimulacin de la tos, la respiracin profunda, la espirometra incentivada y la deambulacin precoz son algunas de las medidas propuestas para prevenir las atelectasias y la retencin de secreciones. Asimismo, el tratamiento adecuado del dolor tambin facilita la tos y la expectoracin de las secreciones aspiradas y facilita la deambulacin precoz, siempre que sta sea posible (IB). No existen recomendaciones sobre la fisioterapia torcica (NR).
9.4.4. Otros procedimientos profilcticos
a) Profilaxis antibitica sistmica. Respecto a este tipo de profilaxis antibitica, no exis-
12. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, et al. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993; 94:281-288. 13. Ewing S, Torres A, El-Ebiary M, et al. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury. Incidence, risk factors and association with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:188-198. 14. Torres A, Aznar R, Gatell JM, et al. Incidence, risk and prognostic factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142:523-528. 15. Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia. A multivariate analysis. JAMA 1993; 270: 1965-1970. 16. Barreiro B, Dorca J, Esteban Ll, et al. Risk factors for the development of H. influenzae pneumoniae in hospitalised patients. Eur Respir J 1995; 8:1543-1547. 17. Rello J, Quintana E, Ausina V, et al. Incidence, etiology and outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest 1991; 100:439-444. 18. Fagon JY, Chastre J, Domart Y, et al. Nosocomial pneumonia in patients receiving continous mechanical ventilation. Prospective analysis of 52 episodes with use of a protected brush and quantitative culture technique. Am Rev Respir Dis 1989; 139:877-884. 19. Carratal J, Gudiol F, Pallars R, et al. Risk factors for nosocomial Legionella pneumophila pneumonia. Am Respir Crit Care Med 1994; 149:625-629. 20. Torres A, De La Bellacasa JP, Xaubet A, et al. Diagnostic value of quantitative cultures of bronchoalveolar lavage and telescoping plugged catheters in mechanically ventilated patients with bacterial pneumonia. Am Rev Respir Dis 1989; 140:306-310. 21. Sole Violan J, Fernndez JA, Bentez AB, et al. Impact of quantitative invasive diagnostic techni-
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864
Seccin VII 48
Infecciones pulmonares en el paciente inmunodeprimido

Carlos Agust Garca-Navarro
1. INTRODUCCIN
El nmero de enfermos inmunodeprimidos crece continuadamente y su manejo clnico se ha convertido en un problema sanitario de primer orden (Tabla I). Los pacientes trasplantados suelen ser jvenes con expectativas de recuperacin completa de su enfermedad de base. La aparicin de una complicacin pulmonar supone un obstculo imprevisto que puede alterar negativamente la funcionalidad del rgano trasplantado y poner en peligro tanto la viabilidad de ste como la propia vida del paciente, con la consiguiente carga emocional que ello conlleva para el enfermo, sus familiares y el personal sanitario que lo atiende1. Los pacientes inmunodeprimidos, y en particular los receptores de un trasplante, presentan un equilibrio a veces precario entre la necesaria inhibicin de la respuesta inmune que evita el rechazo del rgano trasplantado y el riesgo potencial de infeccin. Cuando la complicacin pulmonar finalmente aparece, el abanico de posibles etiologas es muy amplio y es necesario hacer una serie de consideraciones que intenten facilitar su manejo clnico2 (Tabla II). Aunque las infecciones constituyen la primera causa y la ms letal de las complicaciones pulmonares, el diagnstico diferen-
cial debe incluir siempre causas no infecciosas (Tabla III). As, en ocasiones los enfermos trasplantados pueden sufrir edema pulmonar, hemorragia alveolar difusa y tienen una incidencia ms alta de proteinosis alveolar o bronquiolitis obliterante criptognica. La recidiva pulmonar de la enfermedad de base debe siempre considerarse. Adems, los mltiples tratamientos a los que son o han sido sometidos pueden ser la causa (nica o asociada a una infeccin pulmonar) de los infiltrados pul-
TABLA I
Causas del aumento en el nmero de enfermos inmunodeprimidos
Envejecimiento progresivo de la poblacin: Enfermedades crnicas que requieren tratamiento inmunomodulador Enfermedades neoplsicas Aumento del nmero de trasplantes: Precursores hematopoyticos rgano slido Aparicin de nuevos frmacos inmunosupresores Enfermedades que afectan al sistema inmune (SIDA)
865
TABLA II
Factores a considerar en pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
Muy diversos grmenes causales Origen variado del foco infeccioso Posibilidad de infecciones polimicrobianas Cuadro clnico y radiolgico inespecfico Alteracin de la respuesta inmune innata y adaptativa Deterioro clnico rpido con aparicin de insuficiencia respiratoria aguda Posibilidad de complicaciones no infecciosas Efectos adversos de la medicacin Interaccin entre frmacos inmunosupresores y antimicrobianos
monares. Finalmente, existen frecuentes interacciones entre los tratamientos dirigidos a tratar la complicacin pulmonar y el tratamiento inmunosupresor de base, interacciones que se deben siempre considerar al establecer la estrategia teraputica. A pesar de la gravedad de las complicaciones pulmonares en pacientes inmunodeprimidos, en los ltimos aos se han dado una serie de circunstancias que hacen presagiar un horizonte ms esperanzador. Entre estas circunstancias cabe destacar: 1. Mejora en los aspectos tcnicos del trasplante: las mejoras en las tcnicas quirrgicas y de
anestesia, la utilizacin de frmacos inmunosupresores ms eficaces y un mayor cuidado preoperatorio y postoperatorio han permitido una mayor supervivencia de los enfermos y ha motivado un incremento progresivo de las indicaciones del trasplante. 2. Empleo sistemtico de tratamiento antibitico profilctico: que ha permitido una disminucin en la incidencia de ciertas complicaciones infecciosas que se asociaban con una elevada mortalidad. 3. Avances en las tcnicas microbiolgicas: la aplicacin de anticuerpos monoclonales y las tcnicas de identificacin genmica3 han evidenciado la importancia de diferentes grmenes en la etiologa de las complicaciones pulmonares en pacientes inmunodeprimidos. Especial relevancia tienen en este sentido las enfermedades vricas respiratorias4. 4. Aparicin de nuevas modalidades de ventilacin mecnica. La aparicin de ventilacin no invasiva supone una revolucin en el manejo de la insuficiencia respiratoria grave en estos pacientes. Su utilizacin temprana permitir mejorar el pronstico ominoso que conlleva la intubacin en estos casos.
2. ETIOLOGA
TABLA III
Causas no infecciosas a considerar en pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
Edema pulmonar Hemorragia alveolar difusa Bronquiolitis obliterante criptogentica Recidiva pulmonar de la enfermedad de base Neumopata intersticial por frmacos Proteinosis alveolar Granulomatosis por frmacos Segunda neoplasia Infarto pulmonar
Como se ha comentado, la infeccin es la ms comn de las complicaciones pulmonares y afecta al 30-70% de los pacientes inmunodeprimidos5,6. La alteracin del sistema inmune hace que los grmenes potencialmente causales sean muy variados y que la progresin de la infeccin sea, a menudo, muy rpida conduciendo a una situacin de insuficiencia respiratoria aguda que conlleva una mortalidad que oscila entre el 30 y 50%7,8. La situacin se agrava si tenemos en cuenta que el cuadro clnico y radiolgico es inespecfico, lo que hace que a menudo no podamos basarnos en ellas con las suficientes garantas a la hora de disear un tratamiento emprico determinado. Existen, sin embargo, una serie de consideraciones que nos van a ayudar a delimitar las posibilidades diagnsticas en un paciente inmunodeprimido (Tabla IV). La valoracin del tipo, gravedad y condicionantes de la inmunosupre-
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TABLA IV
Determinacin del tipo y gravedad de la inmunodepresin: variables a considerar
TABLA V
Calendario de complicaciones pulmonares en pacientes trasplantados
Tipo especfico de inmunodepresin: Alteracin de los neutrfilos: aplasia, neutropenia, leucemia Dficit inmunoglobulinas: mieloma mltiple Alteracin clulas T: SIDA, trasplante rgano slido, linfoma Tipo, dosis y duracin del tratamiento inmunosupresor rgano trasplantado Presencia o ausencia de leucopenia Intervalo entre trasplante y aparicin de la complicacin pulmonar Trastornos secundarios al trasplante: enfermedad del injerto contra el husped Exposicin ambiental Infeccin por virus inmunomoduladores: citomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (VEB) Alteraciones metablicas: insuficiencia renal, diabetes
30 primeros das postrasplante: Infecciones bacterianas y fngicas Herpes virus, virus respiratorios Complicaciones no-infecciosas: edema pulmonar, HAD 2 a 6 meses despus del trasplante: Infecciones bacterianas y fngicas Virus inmunomoduladores: CMV, VEB Infecciones oportunistas: P. jiroveci, L. monocytogenes Despus de 6 meses postrasplante: Virus respiratorios y bacterias En pacientes con alteracin funcional del injerto: considerar infecciones oportunistas
CMV, citomegalovirus; HAD, hemorragia alveolar difusa; VEB, virus de Epstein-Barr.
sin definir la susceptibilidad del paciente en cuestin a sufrir determinadas infecciones. Especialmente relevante en este sentido es el tipo especfico de inmunodeficiencia, el tratamiento inmunosupresor que ha recibido y que recibe en el momento de la complicacin y la potencial exposicin epidemiolgica, tanto intra como extrahospitalaria. Existe adems un calendario que relaciona el tiempo transcurrido post-trasplante con la frecuencia de aparicin de las complicaciones pulmonares ms frecuentes y que es til en el diseo del tratamiento emprico (Tabla V). La Tabla VI muestra los diferentes agentes etiolgicos causantes de complicaciones pulmonares en un grupo de 200 pacientes inmunodeprimidos9. Como se puede observar, la variabilidad de los microorganismos potencialmente causales es muy elevada e incluye bacterias, hongos, virus y otros microorganismos. La distribucin de los diferentes tipos de grmenes variaba segn el tipo de inmunodepresin
(Fig. 1). As, en los pacientes con trasplante de rgano slido, la infeccin bacteriana es la ms comn. En pacientes con trasplante de precursores hematopoyticos, la incidencia de infeccin fngica y vrica es muy significativa. Finalmente, en pacientes con tratamiento inmunosupresor crnico, bacterias y hongos tienen una presencia muy elevada y deben considerarse siempre en el diagnstico diferencial9. Obviamente, la presente revisin no puede abarcar una descripcin completa de las caractersticas clnicas de las muy diversas infecciones pulmonares que afectan a los pacientes inmunodeprimidos. En el presente captulo se comentarn nicamente los aspectos ms novedosos y se remarcarn ciertas tendencias que los estudios epidemiolgicos parecen aportar en los ltimos aos y que deben considerarse a la hora de plantear una estrategia diagnsticoteraputica ptima.
2.1. Infecciones bacterianas
Tomadas en conjunto, las infecciones bacterianas son la causa ms frecuente de infeccin pulmonar en pacientes inmunodeprimidos, siendo muy diversos los potenciales
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TABLA VI
Diagnstico etiolgico de la complicacin pulmonar
Bacterias Virus Hongos Polimicrobianas Otras infecciones Edema pulmonar Hemorragia alveolar difusa Bronquiolitis obliterante criptogentica Otras causas no infecciosas No diagnstico
24% 10% 17% 7% 5% 8% 5% 2% 3% 19%
Tomado de un grupo de 200 pacientes con diversos tipos de inmunodepresin: se incluyen pacientes con trasplante de precursores hematopoyticos de rgano slido, hemopatas malignas tratadas con quimioterapia y pacientes en tratamiento inmunosupresor crnico (tomado de la referencia bibliogrfica 9).
agentes etiolgicos. Los microorganismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son especialmente prevalentes en pacientes con dficit de inmunoglobulinas, y en particular en aquellos con mieloma mltiple. Ambos grmenes son
tambin los ms prevalentes en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. La incidencia de infecciones bacterianas causadas por Staphylococcus aureus, incluidos los meticiln resistentes (MRSA) y los bacilos gramnegativos multirresistentes (principalmente P. aeruginosa, Acinetobacter spp y Stenotrophomonas maltophilia) est aumentando progresivamente, probablemente por el uso universal de esquemas de profilaxis antibitica, y deben considerarse siempre a la hora de establecer un tratamiento emprico. Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado que la neumona por Legionella es hasta nueve veces ms prevalente en pacientes inmunodeprimidos10, especialmente en aquellos que reciben un trasplante renal. Finalmente, las infecciones por Nocardia se describen con cierta frecuencia en pacientes trasplantados. La infeccin se transmite del suelo a los humanos, si bien tambin se ha sugerido la posibilidad de transmisin nosocomial, especialmente en pacientes con trasplante de rin.
2.2. Infecciones fngicas
Las infecciones fngicas constituyen, por su elevada incidencia y gravedad, una verda-
35 30 25
Bacterias Hongos Virus
20 15 10 5 0 TPH HM TOS TIC
Figura 1. Distribucin de las diferentes infecciones pulmonares (bacterias, hongos o virus) en 200 pacientes con diversos estados de inmunodepresin. Tomado de la referencia bibliogrfica 9. HM, hemopatas malignas; TIC, tratamiento inmunosupresor crnico; TOS, trasplante rgano slido; TPH, trasplante precursores hematopoyticos. 868
dera amenaza para el paciente inmunodeprimido11. Las infecciones por Aspergillus son, con diferencia, las ms prevalentes y es necesario un alto ndice de sospecha para su correcto diagnstico, ya que la instauracin rpida del tratamiento es la nica posibilidad de controlar la diseminacin de la infeccin. Dado que los neutrfilos son las clulas fundamentales en la defensa contra este hongo, los pacientes neutropnicos son los que tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. La infeccin por Candida albicans constituye una de las causas ms frecuentes de infeccin bacterimica en pacientes inmunodeprimidos, y es un germen colonizante habitual de la va area en estos pacientes. No obstante, la neumona por Candida es rara y es necesaria la demostracin de invasin tisular por el hongo para su confirmacin. Diferentes estudios evidencian el progresivo incremento de casos de neumona por otras especies de Candida como Candida kruseii y Candida glabrata, que se han asociado a la utilizacin sistemtica de fluconazol en la profilaxis de pacientes trasplantados12. Penicillium purpurogenum y Scedosporium prolificans son otras especies de hongos que recientemente han dado lugar a infecciones pulmonares letales y que nos recuerdan que los hongos van a constituir un problema sanitario de primer orden en pacientes inmunodeprimidos debido a la seleccin que provocan los nuevos tratamientos antifngicos administrados de forma profilctica y el aumento en el nmero y gravedad de los pacientes inmunodeprimidos13. La incidencia de Pneumocystis jiroveci (antes P. carinii) ha descendido significativamente en pacientes trasplantados con el tratamiento profilctico con trimetoprim y en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) por la aparicin de los nuevos frmacos antirretrovirales (highly active antiretroviral therapy, HAART)14. En pacientes con trasplante de rgano slido, el riesgo de neumona por P. jiroveci es mayor en los primeros 6 meses despus del trasplante, pero puede aparecer ms tarde en pacientes en los que el rechazo del injerto requiere de tratamiento inmunosupresor adicional.
2.3. Infecciones por micobacterias
Las infecciones por micobacterias no representan un gran problema en pacientes con trasplantes de rgano slido y han experimentado un descenso significativo en pacientes con SIDA con la aparicin de frmacos antirretrovirales. El diagnstico de tuberculosis en pacientes inmunodeprimidos requiere de un alto ndice de sospecha, puesto que frecuentemente adoptan patrones radiolgicos atpicos.
2.4. Infecciones vricas
La neumona por citomegalovirus (CMV) ha sido y sigue siendo, por su prevalencia y su elevada morbilidad y mortalidad, una de las complicaciones pulmonares ms temibles en pacientes inmunodeprimidos. Adems, la infeccin por CMV provoca una profunda alteracin del sistema inmune y facilita, consecuentemente, el desarrollo de infecciones secundarias, particularmente fngicas. Participa adems en la gnesis y desarrollo del rechazo agudo y crnico y favorece el desarrollo de sndromes linfoproliferativos postrasplante. El riesgo de sufrir neumona por CMV depende de una serie de factores, entre los que destacan el tipo de trasplante (mayor incidencia en el trasplante alognico de medula sea y trasplante de pulmn) (Tabla VII), la serologa del donante (mxima incidencia si el receptor es seronegativo y el donante seropositivo) y el grado de inmunosupresin (mayor incidencia si existe rechazo y se requiere de tratamiento inmunosupresor adicional). Como regla general, la infeccin por CMV no se desarrolla antes de la tercera semana despus del trasplante y la mxima incidencia tiene lugar entre la cuarta y la octava semanas postrasplante. Aunque son posibles las infecciones tardas, lo cierto es que en el 90% de los casos se dan en los primeros cuatro meses. El cuadro clnico y radiolgico es inespecfico y, en ocasiones, la afectacin de otros rganos o sistemas como hepatitis, gastroenteritis, colitis o retinitis facilitan el diagnstico de la enfermedad por CMV. El impacto que tiene la infeccin por CMV en el curso del trasplante y el hecho de que un tercio de estas infecciones acabe desarrollando una neumona, ha obligado a adoptar una serie
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TABLA VII
Factores de riesgo para el desarrollo de neumona por citomegalovirus (CMV)
Tipo de trasplante Trasplante alognico de precursores hematopoyticos ++++ Trasplante de pulmn +++ Trasplante de rin, hgado, corazn ++ Infeccin por virus inmunodeficiencia humana (VIH+) ++ Trasplante autlogo de precursores hematopoyticos + Compatibilidad serolgica para CMV entre donante/receptor Donante ()/Receptor () + Donante ()/Receptor (+) ++ Donante (+)/Receptor (+) ++ Donante (+)/Receptor () ++++ Rechazo del injerto contra el husped Requerimiento adicional de inmunosupresin Radioterapia Edad avanzada
piratorias, permite obtener el diagnstico especfico de la complicacin pulmonar en un porcentaje elevado de pacientes inmunodeprimidos. En nuestra experiencia, con el empleo de diferentes tcnicas no invasivas y broncoscpicas, obtuvimos el diagnstico en el 80% de los casos9. A continuacin se detallan algunas caractersticas de las diferentes tcnicas que se pueden utilizar en el manejo clnico del paciente inmunodeprimido con infiltrados pulmonares.
3.1. Tcnicas no invasivas
3.1.1. Esputo
La tincin de Gram y el cultivo de esputo pueden en ocasiones ser muy tiles como orientacin para decidir el tratamiento emprico ms adecuado. Adems, la identificacin de grmenes concretos como Aspergillus spp, Nocardia spp, Mycobacteriae o P. jiroveci permite el diagnstico especfico de la complicacin pulmonar. En ocasiones, el empleo de la tcnica del esputo inducido permite obtener secreciones respiratorias cuando el paciente es incapaz de expectorar espontneamente.
3.1.2. Lavado nasofarngeo
de medidas de prevencin y profilaxis que se han mostrado muy eficaces y que han conseguido una disminucin significativa de la mortalidad de la neumona por CMV que ha pasado de casi el 90% a cifras que oscilan entre el 30 y el 50%. El desarrollo de tcnicas de identificacin genmica3 ha evidenciado la importancia de otras infecciones vricas4; Whimbey et al. detectan un 10% de infecciones por virus respiratorio sincitial en pacientes hematolgicos15 con una mortalidad que puede alcanzar el 80% cuando la infeccin se complica con una neumona bacteriana. Asimismo, se est empezando a reconocer la importancia de las infecciones por virus influenzae, parainfluenzae, rinovirus y adenovirus como causantes nicos o asociados a otros grmenes de neumona en pacientes inmunodeprimidos.
3. TCNICAS DIAGNSTICAS
El lavado nasofarngeo es, al igual que el esputo, una tcnica sencilla, fcilmente disponible, y barata que ha ido adquiriendo popularidad en el diagnstico de infecciones vricas, especialmente en la poblacin peditrica16. El empleo de anticuerpos monoclonales permite incrementar su rentabilidad diagnstica.
3.1.3. Determinaciones sricas
El desarrollo de tcnicas moleculares de laboratorio aplicadas a muestras de sangre o res870
La deteccin srica del antgeno pp65 del CMV en los leucocitos utilizando anticuerpos monoclonales se ha convertido en una tcnica imprescindible para el manejo de los pacientes con riesgo para desarrollar la enfermedad por este herpesvirus. Recientemente se han adaptado tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa para la deteccin precoz de ADN/ARN especfico del virus. Ambas tcnicas tienen una sensibilidad y especificidad superiores al 80% en la deteccin de infeccin activa y permiten establecer el diagnstico con una antelacin de entre una y tres semanas con respecto a las tcnicas clsi-
cas. La administracin del tratamiento especfico (terapia anticipada, o preemptive therapy) en el momento de la deteccin srica del pp65 CMV ha disminuido la incidencia de neumonitis por CMV17. La deteccin srica de un antgeno polisacrido de la pared de Aspergillus fumigatus constituye un avance en el diagnstico precoz de la aspergilosis invasiva al permitir la instauracin temprana de un tratamiento especfico y aumentar las posibilidades de curacin. La sensibilidad de la deteccin srica del antgeno galactomanano depende de la gravedad de la infeccin fngica, siendo ms sensible en la enfermedad diseminada. En pacientes trasplantados con neutropenia, la determinacin del antgeno galactomanano debe hacerse semanalmente. En un estudio en pacientes hematolgicos, se demostraba que la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo eran, respectivamente: 93, 95, 92 y 95%18. En pacientes con trasplante de rgano slido, la rentabilidad diagnstica de esta determinacin no es tan alta, alcanzando respectivamente el 56, 94, 71 y 89%. El antgeno galactomanano puede emplearse adems como monitorizacin de la respuesta al tratamiento. La persistencia de ttulos elevados durante el tratamiento especfico se asocia a un mal pronstico, mientras que su descenso es indicativo de buena respuesta al tratamiento19.
3.1.4. Tomografa axial computarizada de trax
pacientes neutropnicos con fiebre y TAC de trax normal tienen muy pocas posibilidades de tener una neumona, con lo que el clnico puede descartar el origen pulmonar y focalizar sus esfuerzos diagnsticos del sndrome febril en otros rganos.
3.2. Tcnicas invasivas
3.2.1. Fibrobroncoscopia (FBS)
La tomografa axial computarizada (TAC) de trax se est convirtiendo en una tcnica muy til en el manejo de las complicaciones pulmonares en pacientes inmunodeprimidos. Particularmente interesante es el papel que desempea en el diagnstico de la aspergilosis pulmonar. El signo del halo (ndulo pulmonar hemorrgico) es un signo precoz muy tpico de esta infeccin fngica. Esta tcnica radiolgica es tambin muy rentable en la deteccin precoz de infiltrados neumnicos en pacientes neutropnicos con fiebre, especialmente en aquellos que han recibido un trasplante20, y a menudo detecta los infiltrados cuando la radiografa simple de trax es normal, con las beneficiosas implicaciones que tiene al poder iniciar tratamiento antibitico dirigido de forma precoz. Por otra parte, los
La gravedad de las complicaciones pulmonares en pacientes inmunodeprimidos justifica, a menudo, la utilizacin de tcnicas diagnsticas invasivas. La rentabilidad diagnstica de la FBS depende del tipo de complicacin y del grupo de poblacin estudiado, pero oscila entre el 45 y el 80%9,21. Especficamente, el lavado broncoalveolar (LBA) es una tcnica muy rentable para el diagnstico de infecciones oportunistas como P. jirovecii, CMV y hongos, pero tambin es til en el diagnstico de bacterias, micobacterias y otros patgenos. El LBA permite adems obtener material para anlisis microbiolgico y bioqumico que aportar el diagnstico de complicaciones pulmonares no infecciosas, como hemorragia alveolar difusa, proteinosis alveolar, neumopata intersticial por frmacos o recidiva de la enfermedad neoplsica de base22. El catter protegido en pacientes inmunodeprimidos no parece aportar informacin diagnstica adicional a la obtenida por el LBA. Por contra, una tcnica simple, segura y barata como es el broncoaspirado difuso puede constituir un complemento muy vlido al LBA en el diagnstico de la neumona en estos pacientes, siempre y cuando se realice un recuento semicuantitativo de colonias9. Es importante establecer una buena seleccin de las posibles tcnicas endoscpicas que se pueden utilizar, especialmente si se tiene en cuenta el precio elevado del catter y el hecho de que las probabilidades de complicaciones estn en relacin directa con el nmero de tcnicas realizadas. Hay que decir, sin embargo, que la fibrobroncoscopia es una tcnica que conlleva bajo riesgo en manos expertas y puede utilizarse en la gran mayora de los pacientes inmunodeprimidos, incluidos aquellos con insuficiencia respiratoria aguda. En estos ltimos, la aplicacin de una mscara larngea o el uso de ventilacin no invasiva son alterna871
tivas vlidas eficaces y seguras para poder realizar la tcnica endoscpica23. En la mayora de casos, no ser necesaria la realizacin de biopsias transbronquiales para el diagnstico de la complicacin pulmonar dado el elevado porcentaje de diagnsticos que se pueden obtener con otras tcnicas endoscpicas. Adems, el hecho de que muchos pacientes inmunodeprimidos tengan alteraciones de la coagulacin o del recuento de plaquetas, o se encuentren en insuficiencia respiratoria incrementa significativamente el riesgo de practicar dichas biopsias. No obstante, en casos seleccionados la biopsia transbronquial es una tcnica muy til, especialmente en lesiones pulmonares localizadas o cuando se sospecha complicaciones no infecciosas, como recurrencia de la enfermedad de base o bronquiolitis obliterante criptognica. Algunos autores han demostrado la utilidad de las biopsias transbronquiales incluso en pacientes ventilados y, aunque la incidencia de neumotrax es ms elevada, en no pocos casos puede evitar la realizacin de biopsia pulmonar quirrgica.
3.2.2. Puncin transbronquial aspirativa
inherentes de la tcnica, especialmente en pacientes neutropnicos y sometidos a ventilacin mecnica, donde el riesgo es mayor y la rentabilidad dudosa. Por el contrario, su rentabilidad aumenta en lesiones focales.
4. FACTORES PRONSTICOS
Se han descrito buenos resultados en casos seleccionados en los que el infiltrado pulmonar es localizado, especialmente si el acceso a la lesin es fcil.
3.2.3. Biopsia pulmonar
El desarrollo de neumona en un paciente inmunodeprimido es una complicacin grave que conlleva una elevada mortalidad. En nuestra experiencia, sobre un total de 200 pacientes con diferentes tipos de inmunosupresin, las complicaciones pulmonares provocaron una mortalidad del 39%, alcanzando el 53% en pacientes con trasplante de precursores hematopoyticos25. La mortalidad de las complicaciones infecciosas era del 51%, y la mortalidad de las no infecciosas del 16%9. Se han identificado diferentes factores pronsticos que predicen mortalidad en estos pacientes (Tabla VIII). De entre estos factores pronsticos, el requerimiento de ventilacin mecnica es, sin duda, el ms determinante de mortalidad. En pacientes con trasplante de precursores hematopoyticos, el requerimiento de ventilacin mecnica conlleva una mortalidad superior al 95%, siendo muy pocos los pacientes que sobreviven ms all de 6 meses. El pronstico en estos casos es tan ominoso que algunos expertos se han replanteado la necesi-
Muy raramente ser necesario practicar biopsia pulmonar a cielo abierto o por toracoscopia para el estudio diagnstico de la complicacin pulmonar. Aunque la rentabilidad diagnstica es alta, y a menudo condiciona un cambio en el tratamiento emprico24, las indicaciones y el momento de realizarla deben seleccionarse de forma cuidadosa en cada paciente. La biopsia pulmonar puede aportar el diagnstico en el 32-82% de los casos y un cambio en el tratamiento emprico que oscila entre el 28 y el 69%. No obstante, la realizacin de una biopsia pulmonar en pacientes con insuficiencia respiratoria grave o con trastornos de la coagulacin puede conllevar una elevada morbimortalidad. Los riesgos derivados de intentar obtener un diagnstico etiolgico especfico deben ser siempre contrastados con los riesgos
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TABLA VIII
Factores pronsticos relacionados con mortalidad en pacientes inmunodeprimidos
Necesidad de ventilacin mecnica ndice APACHE > 20 Dao pulmonar difuso (FiO2 > 60% o presin positiva final espiracin [PEEP] > 5 cmH2O) Fallo multiorgnico Necesidad de aminas vasoactivas Afectacin radiolgica bilateral Etiologa infecciosa Tratamiento emprico inadecuado Retraso en el diagnstico etiolgico
dad de utilizar esta modalidad teraputica en estos pacientes. Uno de los factores pronsticos con ms trascendencia clnica, dado que es potencialmente modificable por la actuacin mdica, es el retraso en el diagnstico. Existe cada vez mayor evidencia de que un diagnstico precoz de la complicacin pulmonar tiene una repercusin pronstica en estos pacientes. En nuestra experiencia, el retraso en obtener el diagnstico era un factor de mal pronstico para toda la poblacin de pacientes inmunodeprimidos. Las dificultades para establecer un tratamiento emprico adecuado, dado el amplio abanico de potenciales agentes etiolgicos y el creciente aumento de resistencias, obligan a disear estrategias encaminadas a obtener un diagnstico etiolgico temprano. En este sentido, la realizacin precoz de la fibrobroncoscopia puede facilitar la identificacin del germen causal, permitiendo la instauracin de un tratamiento especfico y evitando la administracin concomitante de otros frmacos antiinfecciosos con numerosos efectos secundarios26. Adems, dicha actuacin optimizara el gasto farmacutico que conlleva el tratamiento de la complicacin pulmonar.
5. MANEJO TERAPUTICO 5.1. Estrategias de prevencin
nados grupos de pacientes, especialmente en el postrasplante inmediato y cuando existe neutropenia. Sin embargo, la popularizacin de esta poltica antibitica ha hecho emerger resistencias que deben ser revisadas de forma continuada. Se han empleado con xito antifngicos nebulizados de forma profilctica en pacientes con trasplante de pulmn dada la alta incidencia de aspergilosis pulmonar en estos pacientes. Finalmente, la confirmacin de que muchas de las infecciones pulmonares anteriormente no diagnosticadas son debidas a virus respiratorios justifica la intensificacin de las campaas de vacunacin al personal sanitario para prevenir la transmisin nosocomial27.
5.2. Ventilacin no invasiva
Entre los avances ms destacados en el captulo de estrategia teraputica destaca el empleo de los tratamientos profilcticos y de la terapia anticipada, que estn adquiriendo una gran importancia dados los beneficios que conlleva la identificacin temprana de grmenes patgenos como CMV o Aspergillus spp. As, en pacientes con trasplante de progenitores hematopoyticos, la terapia anticipada con ganciclovir o foscarnet para tratar aquellos pacientes con infeccin por CMV comprobada, ha disminuido significativamente la incidencia de neumona por CMV y su mortalidad. Por otra parte, la aspergilosis nosocomial ha dejado de ser un problema significativo con la utilizacin de cmaras con filtros y flujo de aire unidireccional. La administracin profilctica de antibiticos es necesaria en determi-
Como se ha comentado, el requerimiento de ventilacin mecnica en pacientes inmunodeprimidos con neumona, y muy en particular en aquellos con trasplante de precursores hematopoyticos, tiene una mortalidad muy elevada. Por dicho motivo, son necesarias estrategias teraputicas encaminadas a evitar la progresin de la insuficiencia respiratoria. En este sentido, dos estudios aleatorizados recientes han demostrado que la instauracin precoz de ventilacin no invasiva en pacientes inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria disminuye de manera significativa el requerimiento de ventilacin mecnica, la incidencia de neumona nosocomial y mejora el pronstico de la complicacin pulmonar. Su aplicacin temprana est por tanto indicada en pacientes inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria, y muy especialmente en aquellos sometidos a trasplante de precursores hematopoyticos28.
5.3. Tratamiento emprico de la infeccin pulmonar
La variedad de grmenes potencialmente causales, la facilidad de diseminacin de la infeccin debido a la inmunodepresin y la alta morbimortalidad asociada, obligan a instaurar un tratamiento emprico en la inmensa mayora de pacientes inmunodeprimidos con sospecha de neumona. Ello no es bice, como ya se
873
ha comentado en anteriores apartados, para que se apliquen las estrategias diagnsticas adecuadas para conseguir un diagnstico especfico temprano. El tipo de tratamiento emprico variar sustancialmente dependiendo de los factores que determinan el tipo y grado de inmunodepresin. La seleccin de antibitico a utilizar deber adaptarse siempre a los patrones de resistencia microbianos locales29. Las potenciales repercusiones de un tratamiento emprico inadecuado y el alarmante incremento de resistencias observado en los ltimos aos justifican el empleo de terapia antibitica combinada. Deben considerarse aquellos antibiticos con actividad frente a bacilos gramnegativos, incluido P. aeruginosa, y patgenos grampositivos. La terapia antimicrobiana incluir antibiticos antifngicos cuando se aslen hongos en secreciones respiratorias, cuando existan factores de riesgo (neutropenia prolongada, antgeno galactomanano positivo), falta de respuesta al tratamiento emprico inicial o deterioro clnico. El tratamiento antiviral, y muy en especial antiCMV, debe considerarse en grupos poblacionales muy concretos (Tabla VII). El alarmante incremento de resistencias parece compensarse parcialmente con la aparicin de nuevos antibiticos, eficaces y con amplia cobertura. Las nuevas quinolonas (levofloxacino, moxifloxacino) constituyen un tratamiento eficaz contra neumococo resistente y contra grmenes atpicos. Linezolid y quinupristina-dalfopristina (Synercid) representan nuevas opciones para el tratamiento de infecciones por grmenes grampositivos, con la ventaja adicional del bajo riesgo de afectacin de la funcin renal comparado con vancomicina. El desarrollo de nuevos antifngicos como voriconazol y caspofungina se ha demostrado muy eficaz en el tratamiento de la aspergilosis pulmonar con una toxicidad renal muy inferior a anfotericina B convencional. La formulacin oral de aciclovir, valaciclovir, ha demostrado ser eficaz en la prevencin de la enfermedad por CMV.
6. CONCLUSIONES
safo para los neumlogos. Aunque se han producido avances en el campo del diagnstico y en las diferentes modalidades teraputicas, las implicaciones de un tratamiento emprico inadecuado sobre el pronstico de la enfermedad obligan a una actitud activa dirigida a conseguir un diagnstico etiolgico concreto. En la actualidad existen una gran diversidad de tcnicas diagnsticas de laboratorio, que, aplicadas a las muestras obtenidas con diferentes mtodos exploratorios, principalmente endoscpicos, van a ser capaces de aportarnos el diagnstico en un elevado porcentaje de casos. Debemos decidir las tcnicas diagnsticas que utilizaremos en cada caso concreto para optimizar la rentabilidad diagnstica. El uso temprano (en las primeras 48-72 h de la identificacin de la infeccin) de la FBS permitir aumentar la rentabilidad diagnstica, elaborar un tratamiento basado en la identificacin etiolgica, eliminar otros frmacos con potenciales efectos secundarios, y en el mejor de los casos, mejorar el pronstico de una complicacin que a menudo hace peligrar el futuro del injerto, y en no pocas ocasiones la vida del paciente que la sufre. Los avances teraputicos y, muy en especial en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda con ventilacin no invasiva, van a requerir el conocimiento de estas tcnicas por parte de los neumlogos. El manejo de las complicaciones pulmonares en pacientes inmunodeprimidos va a convertirse en un hecho habitual en la prctica clnica del neumlogo dado que se espera un incremento considerable del nmero de enfermos en los aos venideros.
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El manejo de la infeccin pulmonar en pacientes inmunodeprimidos representa un de874
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Seccin VII 49
Absceso pulmonar
Rafael Zalacain Jorge
1. CONCEPTO
El absceso de pulmn (AP) es producto de un proceso necrtico del parnquima pulmonar, de causa generalmente infecciosa, que lleva a la formacin de una cavidad. El absceso se origina debido a una infeccin que produce una necrosis del parnquima pulmonar con gran cantidad de material purulento, que al principio da origen a una neumonitis, pero que al ser evacuado, a travs de un bronquio de drenaje, origina una cavidad de paredes gruesas y con un nivel hidroareo en su interior1. Un proceso similar al AP es la neumona necrotizante (NN), cuya diferencia estara en el tamao y en el nmero de cavidades que presenta la lesin. Cuando la lesin es nica y mayor de 2 cm de dimetro se habla de AP y cuando las cavidades son mltiples y menores de 2 cm de dimetro se habla de NN. Clsicamente ambas entidades se han incluido dentro del grupo de las supuraciones broncopulmonares. En la actualidad estos trminos estn siendo sustituidos por el de infeccin pleuropulmonar por anaerobios, dado que los principales agentes etiolgicos causantes de estos procesos son los microorganismos anaerobios, lo que permite detallar los distintos cuadros clnicos descritos en esta entidad (neumonitis, NN, AP
y empiema) como una continuidad de cambios dentro de un proceso nico1-3. Con todo, hay que tener en cuenta que la necrosis y posterior cavitacin pueden ocurrir tambin en otras infecciones pulmonares producidas por microorganismos no anaerobios y tambin que no todas las infecciones anaerbicas originan necrosis.
2. EPIDEMIOLOGA
La incidencia de AP ha descendido notoriamente desde la introduccin de los tratamientos antibiticos con cobertura para anaerobios fundamentalmente y administrados durante un largo tiempo. Pero pese a esto la morbimortalidad es importante en pacientes ancianos, debilitados, mal nutridos y fundamentalmente en los pacientes inmunodeprimidos. En estos ltimos casos, hay un porcentaje importante de bacterias aerobias y parece que los AP asociados con estas bacterias tienen un peor pronstico4,5. Hay una serie de factores de riesgo asociados con la presencia de AP y entre ellos estn: las enfermedades dentales y todos los procesos relacionados con una mala higiene bucal, el abuso de alcohol, los problemas de atragantamiento, los trastornos esofgicos y las enfer877
medades neurolgicas. Hay adems una clara predileccin por el sexo masculino, probablemente porque los trastornos antes comentados se dan ms en este sexo. Los AP pueden ser clasificados en primarios o secundarios dependiendo de la presencia o ausencia de condiciones subyacentes. Los abscesos secundarios son asociados con neoplasias pulmonares, inmunosupresin y con infecciones extrapulmonares o sepsis. Los primarios ocurren cuando no se da ninguna de estas condiciones. Aunque clsicamente el mayor nmero de AP eran primarios, en la actualidad, y segn una amplia serie sobre AP, nicamente lo seran el 40-50%, siendo los dems debidos fundamentalmente a neoplasias pulmonares, incluidas metstasis pulmonares, as como los secundarios a problemas de inmunosupresin6.
3. PATOGENIA
Aparte de la aspiracin, otros mecanismos causantes de AP seran la diseminacin hematgena de microorganismos procedentes de un foco supurativo, preferentemente abdominal, a partir del cual llegaran al parnquima pulmonar y por ltimo la extensin a travs del diafragma de las bacterias procedentes de un absceso subfrnico.
4. ETIOLOGA
El mecanismo ms frecuente de produccin de AP es la aspiracin de material procedente de la orofaringe. Este suceso se origina en el 90% de estos procesos. No todas las aspiraciones se asocian con infeccin, ya que para que se desarrolle el proceso infeccioso pulmonar, el inculo aspirado debe ser grande y debe contener bacterias particularmente virulentas y en nmero elevado, y adems los mecanismos de defensa locales del aparato respiratorio han de estar muy deteriorados7. Todo esto se ver favorecido si el paciente presenta problemas de disminucin del reflejo de la tos, debido a alguna alteracin neurolgica. Hay una serie de factores que favorecen la aspiracin orofarngea: 1. Alteracin del nivel de conciencia (etilismo, drogadiccin, frmacos, anestesia, accidentes cerebrovasculares, convulsiones, encefalopata metablica). 2. Alteraciones del reflejo gltico (enfermedades neurolgicas). 3. Instrumentalizacin de las barreras anatmicas (intubacin, broncoscopia, traqueotoma). 4. Enfermedades de la boca y vas areas superiores (caries dental, gingivitis, sinusitis). 5. Trastornos de la deglucin.
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Las bacterias anaerobias son los microorganismos ms frecuentes hallados en los casos de AP, especialmente en los casos en que la aspiracin es el principal factor de riesgo. Solos o asociados a bacterias aerobias pueden encontrarse hasta en el 70-80% de los casos de AP8,9. El problema del diagnstico de las infecciones por microorganismos anaerobios est basado en las muestras clnicas que se empleen para su estudio. Las mejores muestras corresponderan a las conseguidas con tcnicas de alta fiabilidad, como seran el lquido pleural, la puncin aspirativa transtorcica (PAT) y el cepillado broncoscpico protegido (CBP). Asimismo, una vez recogida la muestra es fundamental el transporte y la rapidez en el procesamiento de las muestras10. En los trabajos clsicos sobre AP adquiridos en la comunidad, en que se emple la puncin transtraqueal, tcnica que tiene el inconveniente de su falta de especificidad principalmente en pacientes con broncopata crnica, ya se observ la importancia de los anaerobios8,11. Posteriormente en otros estudios en que se ha empleado la PAT12 o el CBP9, se ha visto que los anaerobios slos originan entre un 40-50% de los casos, asociados a bacterias aerobias entre el 20-30%, y las bacterias aerobias aproximadamente el 20%. Tambin se ha comprobado que en el 80% de los casos de infecciones anaerobias pulmonares se asla una flora polimicrobiana, mientras que en el 20% restante slo se asla un nico microorganismo. En los casos en que el AP es secundario a una neoplasia pulmonar hay un mayor nmero de bacterias aerobias, preferentemente de enterobacterias, y esto mismo ocurre en los AP que presentan los pacientes inmunodeprimidos en
Absceso pulmonar
que el porcentaje de bacterias aerobias es superior al de las bacterias anaerobias5. Los principales microorganismos tanto aerobios como anaerobios causantes de AP se muestran en la Tabla I.
5. CLNICA
El cuadro clnico del AP suele ser variable, aunque generalmente es insidioso, con semanas o incluso meses de afectacin general1. La fiebre (febrcula) suele estar presente en el 70-80% de los casos, y raramente pasa de los 38 C. Suele haber tambin sudoracin y tos con expectoracin purulenta. Cuando aparece la cavitacin, lo que ocurre a los 7-14 das de la infeccin del parnquima pulmonar, la expectoracin aumenta y suele ser de mal olor en el 50-75% de los casos, lo que nos pondra en aviso sobre la presencia de anaerobios, aunque su ausencia no la excluye. Puede haber tambin expectoracin
hemoptoica hasta en el 25% de los casos y dolor pleurtico en cerca de la mitad de los pacientes. Dada la larga evolucin de la sintomatologa, puede haber datos de afectacin general, como prdida de peso, anemia e incluso acropaquia. A veces, en cambio, puede aparecer como un proceso agudo similar a una etiologa bacteriana, aunque esto es menos frecuente. Suelen ser pacientes varones de edad media entre los 40 y 60 aos, que presentan sospecha de aspiracin, con mala higiene bucal, con presencia de caries o con antecedentes de enolismo, malnutricin, enfermedades neurolgicas o problemas socioeconmicos. Los pacientes inmunodeprimidos suelen tener temperatura ms elevada, pero por lo dems, los datos clnicos son muy similares, aunque en estos pacientes son ms frecuentes la nusea y el vmito5.
6. DIAGNSTICO 6.1. Exploracin fsica
TABLA I
Principales microorganismos causantes de absceso de pulmn
ANAEROBIOS Gramnegativos Prevotella (P. melaninogenica, P. oralis, P. buccae) Fusobacterium (F. nucleatum, F. necrophorum, F. naviforme) Bacteroides fragilis Bacteroides ureolyticus Grampositivos Peptostreptococcus (P. magnus, P. prevotti, P. anaerobius) Estreptococos microaerfilos (S. intermedius) Clostridium (C. perfringens) Propionibacterium propionicum AEROBIOS Gramnegativos Haemophilus influenzae Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Grampositivos Staphylococcus aureus
Los datos de la exploracin fsica son muy inespecficos, aunque a veces suele haber una hipoventilacin en la zona del AP. En la exploracin general se pueden encontrar datos orientativos, como la presencia de una boca sptica, mal estado general, presencia de atragantamiento y acropaquia.
6.2. Laboratorio
Los datos de laboratorio suelen ser tambin muy inespecficos y similares a los de un proceso infeccioso larvado. Puede haber anemia, leucocitosis con desviacin izquierda, aumento de la velocidad de sedimentacin y trombocitosis.
6.3. Radiologa
La radiografa (Rx) de trax es determinante en el diagnstico de AP. Clsicamente se objetiva en dicha radiografa un infiltrado parenquimatoso con una cavidad de paredes gruesas, con un nivel hidroareo y con un dimetro superior a los 2 cm. En el caso de que el infiltrado tenga mltiples cavidades y sea de
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un tamao inferior a 2 cm, se habla de NN, cuya patogenia, clnica y etiologa son similares a las del AP. Tanto el AP como la NN se pueden asociar en ocasiones a derrame pleural originando un empiema, que frecuentemente est loculado. La distribucin de las imgenes radiolgicas puede seguir o no un patrn gravitacional. En los casos de AP primarios, en que el mecanismo patognico es la aspiracin, los AP se suelen localizar, por el efecto gravitacional, en los segmentos posteriores de los lbulos superiores y en los segmentos superiores de los lbulos inferiores, con mayor predominio del pulmn derecho sobre el izquierdo. En los casos en que el AP es secundario a otras patologas, como las neoplasias, la localizacin puede ser en cualquier lbulo o segmento. En la tomografa axial computarizada (TAC), el AP se muestra como una cavidad con pared gruesa, con un lmite poco definido con el parnquima pulmonar. Tal como se muestra en la Tabla II hay una serie de procesos que pueden originar una cavidad en la Rx de trax o en la TAC. En estos momentos, las causas ms frecuentes de cavitacin pulmonar en nuestro pas seran la tuberculosis y la neoplasia. El AP habra que considerarlo cuando se dan los datos epidemiolgicos ya comentados, as como las caractersticas clnicas, con especial importancia para la expectoracin maloliente.
6.4. Diagnstico microbiolgico
TABLA II
Procesos que pueden originar cavitacin pulmonar
Procesos infecciosos Bacterias anaerobias Bacterias aerobias Micobacterias (M. tuberculosis, M. kansasii) Hongos (Aspergillus) Actinomicosis Nocardiosis Obstruccin bronquial Neoplasia Cuerpo extrao Metstasis pulmonares Endobronquiales Hematgenas Infarto pulmonar Vasculitis pulmonares Bulla infectada Quiste hidatdico Quiste broncognico Secuestro pulmonar
Para conseguir el diagnstico microbiolgico de un AP, hay que tener en cuenta que los microorganismos anaerobios juegan un papel muy importante y el diagnstico de estos grmenes es bastante complicado, ya que no vale cualquier tipo de muestra respiratoria. El esputo no es una muestra vlida, salvo para descartar tuberculosis, que como ya se ha comentado, es una causa muy importante de cavitacin pulmonar. Por ello, ante un paciente con cavitacin se debera hacer siempre una tincin de auramina y cultivo para micobacterias en esputo; pero en cambio el Gram y el cultivo estndar del esputo tienen muy poco valor. Para conseguir una buena rentabilidad habra que emplear una tcnica invasiva como seran la
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PAT o el CBP9,12. Con estas tcnicas evitaramos la contaminacin con la flora mucosa normal, que es fundamentalmente anaerobia. Pero estas tcnicas, que pueden ser molestas para el paciente, no se deberan emplear de forma rutinaria, ya que en los casos evidentes se puede instaurar perfectamente un tratamiento antibitico emprico. Estas dos tcnicas tienen una muy buena especificidad, entre el 80 y 100%, siendo menor su sensibilidad, entre el 50 y 80%, estando esta sensibilidad muy limitada por la administracin previa de algn antibitico. Es ms sencilla de realizar y mejor tolerada por el paciente la PAT, pero dada la fuerte asociacin de cavitacin y neoplasia, se puede afirmar que en la gran mayora de los pacientes que presentan una cavitacin se les va a realizar una broncoscopia para descartar un origen neoplsico, por lo que si se realiza el CBP, se podra en el mismo acto de la broncoscopia valorar la presencia de una neoplasia. En el caso de que se practique una tcnica invasiva para intentar filiar bacteriolgicamente el
Absceso pulmonar
cuadro, es fundamental la recogida de la muestra en condiciones tanto de aerobiosis como de anaerobiosis, as como el traslado urgente en esas condiciones al laboratorio de microbiologa10.
7. TRATAMIENTO
Los pacientes con sospecha de AP requieren ingreso hospitalario, y como ya se coment anteriormente, en la mayora de los casos se instaura un tratamiento antibitico de forma emprica. Clsicamente se emple la penicilina como antibitico de eleccin en estos pacientes11, pero posteriormente se comprob en estudios comparativos13,14 que la clindamicina era ms eficaz, principalmente frente a Prevotella melaninogenica (la cual presentaba altas tasas de resistencia a la penicilina), por lo que al conseguir mejores resultados clnicos, pas a ser recomendada como terapia de eleccin tanto en AP como en NN15. Pero con la clindamicina tambin se han observado en los ltimos aos problemas de resistencias, principalmente entre estreptococos anaerobios, y adems es poco sensible frente a algunas bacterias aerobias16. Por todo ello, y dado que la resistencia a la penicilina de los ms importantes microorganismos anaerobios causantes de AP se debe a la produccin de betalactamasas, en estos momentos se preconiza en nuestro pas como tratamiento antibitico emprico de eleccin para estos procesos, la asociacin de una aminopenicilina con un inhibidor de betalactamasas17. Con esta asociacin empleada de forma secuencial, primero intravenosa y luego oral, se han conseguido muy buenos resultados empleando amoxicilina-cido clavulnico, a dosis de 2 g de amoxicilina con 200 mg de cido clavulnico cada 8 horas, con la formulacin intravenosa y con 1 g de amoxicilina y 125 mg de cido clavulnico cada 8 horas con la formulacin oral16. Con esta asociacin se cubren la gran mayora de las bacterias anaerobias, as como de las aerobias, fundamentalmente enterobacterias, que pueden originar estos cuadros. Aunque no se emplea en nuestro pas, tambin se han obtenido muy buenos resultados con la asociacin ampicilina-sulbactn18. Una alternativa a este tratamiento podra ser la nueva fluorquinolona,
moxifloxacino, que adems de ser muy eficaz frente a las bacterias aerobias, es tambin activa frente a los anaerobios. Otra alternativa podra ser el empleo de clindamicina asociada o no a una cefalosporina de tercera generacin, en funcin de la sospecha de bacterias aerobias. El tratamiento antibitico debe administrarse por lo menos 4 semanas, y en algunos casos hasta 8 semanas, que es el tiempo que puede llegar a tardar en resolverse el cuadro. El tratamiento quirrgico en estos momentos es excepcional, ya que cerca del 80-90% de los casos evolucionan favorablemente con el tratamiento antibitico y en aquellos casos con mala evolucin, antes de la intervencin quirrgica se puede intentar el drenaje percutneo, que aunque es una tcnica controvertida, parece que en los ltimos tiempos se estn consiguiendo buenos resultados19.
8. EVOLUCIN Y FACTORES PRONSTICOS
La gran mayora de los AP evolucionan favorablemente, aunque la recuperacin es lenta. Con todo, la mortalidad puede llegar a alcanzar el 5% en el caso de los AP primarios, siendo ms elevada, con cifras que pueden llegar a alcanzar el 40 y 50% en el caso de los pacientes inmunodeprimidos4,5,20. Los diferentes factores de riesgo para mala evolucin se muestran en
TABLA III
Factores asociados con mala evolucin de los abscesos de pulmn
Cualquier forma de inmunosupresin Neoplasia pulmonar Metstasis pulmonar Edad avanzada Malnutricin Alteracin de la conciencia Anemia Presencia de bacterias aerobias Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Mayor tamao del absceso
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la Tabla III, siendo los ms importantes los diferentes tipos de inmunosupresin, seguidos por las neoplasias, tanto primarias como metastsicas.
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Seccin VII 50
Bronquiectasias. Fibrosis qustica

M. Teresa Martnez Martnez
BRONQUIECTASIAS 1. DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
2. PATOGENIA
Las bronquiectasias (BQ) se definen como dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios de mediano calibre (mayores de 2 mm de dimetro) debido a destruccin de los componentes elstico y muscular de la pared bronquial1. Desde su primera descripcin en 1819 por Lannec, el tratamiento de las BQ ha sufrido cambios importantes, disminuyendo su morbilidad y mortalidad. Establecer una estimacin real de la prevalencia de BQ es complejo a causa de la baja sospecha clnica y en muchos casos la falta de una apropiada evaluacin radiolgica2. En la actualidad no se dispone de datos exactos sobre su incidencia o prevalencia, pero parece evidente que el nmero de casos en los pases desarrollados ha disminuido ostensiblemente en los ltimos 40-50 aos. Esta buena evolucin se debe, entre otros factores, a la aplicacin sistemtica de programas de vacunacin (infantil, gripe), a la existencia de nuevos antibiticos selectivos y al tratamiento correcto y precoz de las infecciones respiratorias.
La teora ms aceptada para explicar el desarrollo y progresin de esta enfermedad se basa en la inflamacin que sigue a la colonizacin bacteriana que se produce en la va area, conocido como crculo vicioso infeccininflamacin postulado por Cole3. Parece que, independientemente del proceso desencadenante, se producira siempre cierto grado de lesin tisular que comprometera los mecanismos de defensa de primera lnea. Esta agresin ocasionara una alteracin en el aclaramiento mucociliar, con retencin de las secreciones en el rbol bronquial y colonizacin bacteriana crnica secundaria. La persistencia de infeccin provoca en el husped una respuesta inflamatoria crnica, con migracin y aumento del nmero de neutrfilos y linfocitos T en las secreciones purulentas, liberndose enzimas proteolticas (fundamentalmente elastasa neutrfila), radicales superxidos y citoquinas. Estos mediadores produciran ms alteracin en el epitelio bronquial con deterioro del batido ciliar, estimulacin de la secrecin de las glndulas mucoides y lesin de la mucosa bronquial4, causando de nuevo colonizacin bacteriana y cerrando de este modo el crculo vicioso infeccin-inflamacin-lesin tisular.
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3. ETIOLOGA
Aunque el 50% de los casos de BQ todava son consideradas idiopticas5, establecer un diagnstico etiolgico es cada vez ms imprescindible, debido a las nuevas posibilidades teraputicas que han surgido en los ltimos aos. En la Tabla I se exponen las entidades relacionadas con BQ. Atendiendo a su grado de extensin, y para un mejor manejo de esta enfermedad, se pueden dividir en localizadas y no localizadas6 que, generalmente, guardan relacin con la causa desencadenante.
3.1. Localizadas
3.1.1. Obstruccin de la va area
nas, y las adenomegalias pueden producir bronquiectasias por obstruccin bronquial intraluminal o compresin extrnseca, dificultando la evacuacin de las secreciones distales a la obstruccin. El mismo mecanismo es el implicado en las BQ causadas por estenosis cicatriciales. El sndrome del lbulo medio es el mejor ejemplo de este tipo de BQ.
3.1.2. Infecciones bacterianas (Staphylococcus aureus, Klebsiella, anaerobios)
La aspiracin de cuerpos extraos es la causa ms frecuente de obstruccin bronquial en nios. Suelen localizarse en los lbulos inferiores o segmento posterior de los lbulos superiores. Las neoplasias, generalmente benig-
Generalmente se producen despus de infecciones vricas (adenovirus, influenza, sarampin, rubeola) durante la infancia, actualmente son infrecuentes. La infeccin por Mycobacterium avium complex tambin se asocia con este tipo de BQ, particularmente en mujeres mayores de 60 aos, de predominio en el lbulo medio7. La tuberculosis ha sido quizs la causa ms frecuente de BQ localizadas especialmente en los lbulos superiores.
TABLA I
Etiologas de las bronquiectasias
Localizadas Infecciones Tuberculosis Hongos Virus Obstruccin de la va area Cuerpo extrao Tumores Adenomegalia Estenosis cicatriciales Otros Secuestro pulmonar Sndrome de McLeod Atelectasias postoperatorias No localizadas Origen pulmonar Inhalacin de gases txicos (NH3, SO2) Aspiracin gstrica Inhalacin de herona Infecciones necrosantes multifocales Asma
Origen sistmico Aspergilosis broncopulmonar alrgica Alteraciones inmunolgicas Agammaglobulinemia Inmunodeficiencia comn variable Dficit de subclases de IgG Dficit selectivo de Ac con Ig normales Sndrome de hiper-IgM Fibrosis qustica Sndrome de Young Discinesia ciliar primaria (S. de Kartagener) Dficit de alfa-1-antitripsina Defectos del cartlago Sndrome de Williams Campbell Sndrome de Mounier-Khn Policondritis recidivante Sndrome de Marfan Sndrome de las uas amarillas Adicto a drogas por va parenteral Infeccin por VIH Artritis reumatoide Enfermedad inflamatoria intestinal Sndrome de Sjgren
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3.1.3. Otras causas
El sndrome de McLeod o sndrome del pulmn hipertransparente unilateral y el secuestro pulmonar pueden asociarse a bronquiectasias qusticas congnitas.
3.2. No localizadas
3.2.1. Infecciones necrotizantes bacterianas (Staphylococcus aureus, Klebsiella, Mycobacterium tuberculosis) o vricas
Pueden ser causantes de BQ multifocales.

3.2.2. Aspiracin del contenido gstrico o inhalacin de gases txicos (amonaco, dixido de azufre)
En altas concentraciones pueden predisponer a la aparicin de BQ. En los adictos a la herona tambin se han descrito casos tras aspiracin de la droga o por va parenteral6.
3.2.3. Asociacin de asma y BQ
ma que su prevalencia es de 1/15.000- 40.000 nacimientos7. El diagnstico, a veces difcil de establecer, se basa en el anlisis por microscopia electrnica de la ultraestructura ciliar junto a una historia clnica compatible. La prueba de la sacarina resulta til como test de cribado, y recientemente la cuantificacin del xido ntrico nasal se ha incluido como un nuevo marcador diagnstico10. El defecto principal ciliar es la ausencia o acortamiento de los brazos de dinena responsables de la inclinacin y movimiento ciliar coordinado. La motilidad de los cilios est dirigida por un pptido cuya expresin gentica ha sido identificada recientemente7. Actualmente ya se conocen tres mutaciones causantes de esta enfermedad. Aproximadamente la mitad de los pacientes con discinesia ciliar primaria presentan sndrome de Kartagener (bronquiectasias, sinusitis y situs inversus), siendo ste el ms representativo de esta enfermedad.
3.2.6. Sndrome de Young
No est claramente definida al no poder establecer una relacin causa-efecto, que descarte la simple coexistencia de las dos entidades. No obstante algunos autores8 apoyan la hiptesis de que una enfermedad puede predisponer a la otra y agravar su pronstico.
3.2.4. Aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA)
Se considera un sndrome intermedio entre la discinesia ciliar primaria y la fibrosis qustica. Al igual que las entidades anteriores cursa con infecciones sinopulmonares recurrentes. Se caracteriza por la presencia de bronquiectasias, azoospermia obstructiva con espermatognesis normal y alteracin en el aclaramiento mucociliar nasal y bronquial no justificado11.
3.2.7. Alteraciones inmunolgicas
Si las bronquiectasias aparecen en un paciente con antecedentes de asma, generalmente refractario al tratamiento, debemos pensar en ABPA. No se conoce con exactitud el mecanismo desencadenante de las bronquiectasias en la ABPA. Se cree que las esporas del hongo Aspergillus fumigatus (AF) colonizan el rbol bronquial produciendo una reaccin antgeno-anticuerpo y una respuesta inflamatoria local, liberndose enzimas proteolticas y citoquinas que lesionaran la pared bronquial. Se definen como criterios diagnsticos de ABPA los expuestos en la Tabla II9.
3.2.5. Discinesia ciliar primaria (DCP)
Es un trastorno hereditario caracterizado por alteraciones en la estructura y funcin ciliar10 causante de infecciones otosinupulmonares recurrentes, BQ y esterilidad masculina. Se esti-
Las infecciones sinopulmonares recurrentes o crnicas son la forma de presentacin ms frecuente de las inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, causando en muchos casos bronquiectasias7. Su diagnstico precoz es de gran importancia, ya que mediante el tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas es posible detener el deterioro pulmonar y reducir la frecuencia de infecciones respiratorias7,12. Las alteraciones inmunolgicas humorales ms comnmente asociadas a bronquiectasias son la inmunodeficiencia comn variable (ICV), el dficit de subclases de inmunoglobulina G (IgG), en presencia de niveles normales de IgG total y el dficit selectivo de anticuerpos con inmunoglobulinas normales. La ICV se caracteriza por niveles bajos o indetectables de IgG circulantes acompaados de niveles variablemente disminuidos de IgA e
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TABLA II
Enfermedades sistmicas que pueden asociarse a bronquiectasias
Enfermedad Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Aproximacin diagnstica inicial Antecedentes de asma Bronquiectasias (BQ) centrales Test cutneos positivos a Aspergillus IgE srica elevada Eosinofilia perifrica Infiltrados radiolgicos Disnea antes de los 40 aos Antecedentes familiares de dficit de AAT Signos radiolgicos de enfisema Antecedentes de hepatopata Broncorrea Sinupata Antecedentes familiares (primer grado) de fibrosis qustica BQ de predominio en lbulos superiores Cultivo de esputos: Pseudomonas aeruginosa crnica Insuficiencia pancretica exocrina Azoospermia obstructiva
Confirmacin diagnstica Elevacin de la IgG y/o IgE especfica frente a Aspergillus fumigatus Anticuerpos precipitantes sricos frente al AF
Dficit de alfa-1-antitripsina (AAT)
Determinacin srica de AAT Realizar fenotipo
Fibrosis qustica
Test del sudor > 60 mEq/l de cloro Estudio gentico compatible
Discinesia ciliar Broncorrea Espermiograma primaria (sndrome Sinupata Estudio estructural por microscopia de Kartagener) Alteracin de la motilidad espermtica electrnica de mucosa nasal o Enlentecimiento del aclaramiento bronquial mucociliar Prueba de la sacarina Sndrome de Young Broncorrea Sinupata Azoospermia obstructiva Dficit de inmunoglobulinas y/o subclases de IgG Alteracin funcional inmunolgica con niveles normales de IgG Sequedad ocular y de mucosa bucal Traqueobroncomegalia: Trquea 31 mm Bronquio principal derecho > 24 mm Bronquio principal izquierdo > 23 mm Espermiograma Estudio urolgico Determinacin de inmunoglobulinas y subclases de IgG Estudio de la funcin inmunolgica Prueba de Schirmer: positiva Radiografa de torax y/o TC torcica
Alteraciones inmunolgicas
Sndrome de Sjgren Sndrome de Mounier-Kuhn
Sndrome de Deformidad torcica Williams Campbell Baja estatura
Broncoscopia: alteracin del cartlago bronquial
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IgM. El dficit selectivo de estas dos ltimas inmunoglobulinas no suele asociarse con bronquiectasias7 a menos que coexistan con el dficit de subclases de IgG (IgG2, IgG3, IgG4). Los autores no se ponen de acuerdo sobre la relevancia del dficit aislado de subclases de IgG, ya que los rangos normales de cada subclase son muy variables y el dficit grave e incluso completo de alguna de ellas se ha encontrado en personas sin patologa respiratoria5,7. Otro indicador de inmunodeficiencia primaria es la existencia de alteraciones en la funcin (incapacidad para producir anticuerpos especficos IgG) en presencia de niveles sricos normales de inmunoglobulinas y subclases5, 7,13. Otras alteraciones inmunolgicas como los dficit de inmunidad celular y los defectos funcionales de los neutrfilos son especialmente graves y pocos individuos sobreviven a la edad adulta. En muchos pacientes tambin se ha observado la presencia de hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos, que probablemente representen la secuela de una estimulacin antignica persistente6.
3.2.8. Dficit de alfa-1-antitripsina (AAT)
los primeros aos de vida por infecciones respiratorias de repeticin y posteriormente BQ, presentando un alto grado de mortalidad15. El sndrome de Mounier-Khn o traqueobroncomegalia se caracteriza por un aumento del calibre de la trquea y bronquios principales con indemnidad de los bronquios perifricos16. Su etiologa es desconocida.
3.2.10. Sndrome de las uas amarillas
Se caracteriza por la presencia de uas decoloradas, sinusitis crnica, derrame pleural, BQ y linfedema. La patognesis de las BQ en este sndrome no est clara aunque en algunos casos se ha asociado a alteraciones inmunolgicas17.
3.2.11. Sndrome de Marfan
Es una alteracin hereditaria que afecta al tejido conjuntivo y que cursa con alteraciones musculoesquelticas, cardiovasculares y oculares. Tan slo un 10% de los casos cursa con afectacin pulmonar17.
3.2.12. Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana
Es una entidad hereditaria que se transmite con carcter autosmico recesivo y que asocia una baja concentracin de inhibidor alfa-1proteasa con enfisema panacinar. La asociacin de dficit de AAT con bronquiectasias, aunque menos frecuente, es conocida desde hace aos, sin embargo todava no est claramente definido su origen. Los pacientes ms afectados son los que presentan un fenotipo PiZZ con niveles sricos de AAT inferiores al 3035% de los valores normales de referencia. Menos del 10% de estos pacientes presenta hepatopata. Desde la introduccin de la terapia intravenosa sustitutiva con AAT humana, el diagnstico precoz es imprescindible ya que este tratamiento parece mejorar sensiblemente el pronstico de la enfermedad, describindose un descenso de las agudizaciones respiratorias y una estabilizacin de la funcin pulmonar14.
3.2.9. Defectos del cartlago
El desarrollo o causa de aparicin de las bronquiectasias en estos pacientes no est definida aunque parece ser multifactorial. En la mayora de los casos las infecciones bacterianas recurrentes parecen ser el factor etiolgico ms importante, aunque tambin pueden estar implicados defectos funcionales de los linfocitos B, alteraciones de la funcin ciliar e incluso lesin directa del virus sobre la va area17.
3.2.13. Artritis reumatoide (AR)
La identificacin de BQ en pacientes con AR se ha encontrado hasta en un 35%. En muchos casos stas pueden preceder a la afectacin articular. No hay evidencia de que los pacientes con BQ tengan una AR ms severa. Se ha sugerido que ambas entidades pueden compartir una predisposicin gentica comn o que el tratamiento con corticoides contribuira al desarrollo de BQ por el incremento del riesgo de infeccin que conlleva17.
3.2.14. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
El sndrome de Williams-Campbell es un defecto congnito del cartlago bronquial, que generalmente se manifiesta precozmente en
Desde la utilizacin de la tomografa axial computarizada (TAC) torcica de alta resolucin, mltiples publicaciones han puesto de
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manifiesto la presencia de bronquiectasias en pacientes con EII, especialmente asociada a colitis ulcerosa. No se conoce, hasta la actualidad, su patognesis pero parece relacionarse con un proceso autoinmune o respuesta inflamatoria alrgica a antgenos inhalados o ingeridos. Curiosamente la reseccin intestinal puede agravar las bronquiectasias7,17.
3.2.15. Sndrome de Sjgren
Es una alteracin autoinmune caracterizada por queratoconjuntivitis, xerostoma y en la mitad de los casos afectacin del tejido conectivo. Las manifestaciones pulmonares asociadas con esta enfermedad son frecuentes pero su incidencia y patogenia son desconocidas17.
3.2.16. Otras enfermedades sistmicas asociadas con BQ
las sibilancias (34%) sugerentes de obstruccin bronquial7. Dolor pleurtico puede aparecer en el 50% de estos pacientes. Las acropaquias eran frecuentes, especialmente acompaando a bronquiectasias severas, pero en los ltimos estudios realizados describen una prevalencia del 3%7. Los signos radiolgicos sugerentes de BQ son la existencia de engrosamiento de la pared bronquial o imgenes en ral de tranva, signos de prdida de volumen o atelectasias, neumonas recidivantes o imgenes claramente qusticas con o sin nivel. No obstante, es frecuente que estos pacientes presenten una radiografa normal (50%).
4.2. Confirmacin diagnstica
El lupus eritematoso sistmico, la policondritis recidivante, la espondilitis anquilosante, la sarcoidosis, la enfermedad celiaca, la endometriosis bronquial o la amiloidosis tambin han sido asociadas con BQ aunque no est claro si existe una relacin causa-efecto o se trata de la mera coexistencia de dos patologas18.
4. MANEJO DIAGNSTICO 4.1. Sospecha clnica y/o radiolgica
Las BQ pueden aparecer a cualquier edad. La caracterstica clnica por excelencia es la presencia de tos productiva crnica o broncorrea purulenta. Tpicamente la tos es intermitente durante el da y empeora al levantarse por las maanas debido a la retencin de secreciones durante la noche. En muchos pacientes estos sntomas no son tan evidentes y es necesario insistir sobre la presencia de expectoracin facilitada por ciertos decbitos, expectoracin hemoptoica o hemoptisis recidivante, antecedentes de neumonas de repeticin o crisis de disnea de difcil manejo. El examen fsico del trax muestra en la auscultacin crepitantes (en el 70% de los casos) inspiratorios (precoces-medios) y espiratorios sobre las reas afectadas. Son frecuentes los roncus (en un 44% de los pacientes) causados por las secreciones en las vas areas grandes o
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Actualmente, el primer escaln para la confirmacin diagnstica de sospecha de BQ es la realizacin de una TAC torcica utilizando cortes finos y tcnica de alta resolucin (TACAR). La radiografa de trax es poco sensible y aporta escasa informacin sobre su extensin anatmica y la broncografa prcticamente no tiene indicaciones en la actualidad. Segn su apariencia tomogrfica las bronquiectasias pueden clasificarse en: a) cilndricas, con imagen en anillo de sello (dimetro bronquial 1,5 veces superior al tamao del vaso acompaante) o en ral (engrosamiento de la paredes y falta de estrechamiento de la va area en la periferia) (Fig. 1); b) varicosas: dilataciones irregulares en cuentas de rosario o de ramas en brote (Fig. 2), y c) qusticas (Fig. 4) con o sin nivel hidroareo, que suelen presentarse agrupadas en racimos. Tambin pueden manifestarse como una imagen de consolidacin, infiltrados y tapones mucosos7. Una vez confirmado el diagnstico de BQ por TACAR, la primera valoracin que debe realizarse, antes de iniciar el estudio etiolgico, es la cuantificacin de la extensin de la enfermedad, ya que este dato, junto a la historia clnica, puede ser muy til a la hora de seleccionar las pruebas diagnsticas que es preciso realizar en cada caso. Se define como enfermedad localizada, la afectacin segmentaria, unilobar o bilobar contigua anatmicamente. Si las BQ estn localizadas es necesaria la realizacin de una broncofibroscopia, que ser
Figura 1. TAC torcica con bronquiectasias en rail.
imprescindible no slo para identificar la etiologa de la posible obstruccin bronquial sino tambin, en algunos casos, para resolverla (extraer tapones mucosos, cuerpos extraos). En ausencia de enfermedad local la broncofibroscopia nos permitir tomar biopsia de la mucosa bronquial para el estudio del cilio por microscopia electrnica ante la sospecha de sndrome del cilio inmvil (si la biopsia de mucosa nasal no resulta concluyente)18.
4.3. Estudio etiolgico
Tanto en las bronquiectasias localizadas como en las no localizadas sin causa local demostrada, el estudio etiolgico, y por tanto, la eleccin de las pruebas diagnsticas estarn dirigidas por la historia clnica y/o los datos suministrados por la TACAR. En la Tabla II se exponen las enfermedades sistmicas o extrapulmonares que pueden asociarse a BQ y
Figura 2. TAC torcica que muestra bronquiectasias varicosas rellenas de tapones mucosos. 889
sugerencias de aproximacin diagnstica basadas en datos clnicos, analticos, radiolgicos o pruebas especficas18. Desde un punto de vista prctico el estudio etiolgico de las BQ podra dividirse en dos grupos. Pacientes con asma o crisis de disnea y aquellos otros que no presenten esta clnica. En los primeros las posibilidades diagnsticas se reducen a tres entidades: ABPA, reflujo gastroesofgico o asma asociado a BQ, por lo que ser obligado conocer la existencia de eosinofilia perifrica, cuantificacin de IgE srica, precipitinas y pruebas cutneas a AF. En ausencia de asma el estudio etiolgico es algo ms complicado, ya que en la mayora de los casos la historia clnica dirigida o los hallazgos radiolgicos no aportan datos relevantes orientativos en la seleccin de los test diagnsticos. En estos casos se puede iniciar el estudio con la realizacin del test del sudor, determinacin srica de AAT, inmunoglobulinas, incluyendo subclases de IgG y respuesta a la inmunizacin con vacuna neumoccica o H. influenzae que tal vez sean suficientes para llegar al diagnstico etiolgico. La presencia de infertilidad puede ser un dato de gran valor y nos debe dirigir hacia la posibilidad diagnstica de fibrosis qustica, sndrome de Young o discinesia ciliar primaria, por lo que ser obligado la realizacin del test del sudor, el estudio del aclaramiento mucociliar mediante tcnicas radioisotpicas o test de la sacarina y/o el estudio ultraestructural por microscopia electrnica del cilio obtenido por cepillado o biopsia nasal o bronquial.
4.4. Funcin pulmonar
neralmente se asocia a infecciones del tracto respiratorio inferior. En ocasiones ste puede ser el nico sntoma que presente el paciente. Otras complicaciones como la amiloidosis secundaria o los abscesos cerebrales son muy raros en la actualidad.
5. ACTITUDES TERAPUTICAS
El tratamiento de las BQ estar condicionado por su etiologa. En los casos en que no exista esta posibilidad la actitud teraputica se considerar paliativa y debe mantenerse indefinidamente, con una supervisin adecuada. El objetivo del tratamiento mdico es controlar la infeccin e inflamacin de la va area y mejorar el aclaramiento mucociliar.
5.1. Exacerbacin aguda
La espirometra con frecuencia muestra una limitacin al flujo areo con descenso de la relacin FEV1/FVC, una normal o ligeramente reducida FVC y un descenso del FEV1. El hbito de fumar o ser portador de un dficit severo de AAT puede empeorar la funcin pulmonar. El 40% de estos pacientes presentan >15% de mejora tras la administracin de beta-2-adrenrgicos inhalados.
4.5. Complicaciones
La hemoptisis moderada es una complicacin relativamente frecuente y recurrente. Ge890
La identificacin de una exacerbacin respiratoria en pacientes con bronquiectasias es incluso ms compleja que en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), debido a la presencia de expectoracin purulenta crnica. Algunos autores definen la exacerbacin como la presencia de cuatro de los nueve sntomas listados en la Tabla III7,19, aunque otros tan slo requieren el aumento de volumen y/o purulencia del esputo20. La eleccin del antibitico debe ir dictada por el cultivo de esputo20, por lo que se enviar al laboratorio una muestra para cultivo y test de sensibilidad. Hasta que llega esta informacin se recomienda iniciar un tratamiento emprico con antibiticos activos frente a Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa, que son los grmenes ms frecuentemente aislados en las secreciones bronquiales durante las exacerbaciones agudas20. Los antibiticos de eleccin son penicilinas (amoxicilina ms clavulnico, cefalosporinas), macrlidos, carbapenem, quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino). Un ciclo de 10-14 das ser suficiente en la mayora de los casos. La administracin intravenosa (i.v.) debera reservarse para aquellos pacientes con deterioro grave de la funcin pulmonar, insuficiencia respiratoria o sepsis bronquial severa. Los pacientes infectados crnicamente con P. aeruginosa se pueden beneficiar de la ad-
TABLA III
Sntomas de exacerbacin aguda en bronquiectasias7,21
Cambios en la expectoracin Aumento de la disnea Aumento de la tos Fiebre (> 38 C) Aumento de las sibilancias Malestar, cansancio o disminucin de la tolerancia al ejercicio Deterioro de la funcin pulmonar Cambios radiolgicos indicativos de un nuevo proceso pulmonar Cambios en la auscultacin pulmonar
ministracin de un ciclo parenteral de dos antibiticos (cefalosporina de 3. generacin ms aminoglucsido). Si no hay respuesta al tratamiento antibacteriano o si empeora la funcin pulmonar se debe realizar una tincin y cultivo para micobacterias.
5.2. Situacin estable
Existe escasa evidencia cientfica sobre el beneficio del tratamiento antibitico a largo plazo entre las exacerbaciones. Se ha sugerido que esta opcin teraputica podra beneficiar a los pacientes que presentan agudizaciones respiratorias tan frecuentes que les impiden realizar sus actividades normales durante 2 semanas, o ms, cada 2 meses. Sin embargo, la decisin de planificar este tratamiento necesita ser considerada cuidadosamente en cada paciente debido a la posibilidad de efectos secundarios y al aumento de las resistencias microbianas. Si se opta por tratar, la eleccin del antibitico debe estar guiada por el cultivo de esputo y la evidencia clnica de una respuesta objetiva. En la prctica si un ciclo de antibitico de 2 semanas no es efectivo o hay recidiva en 15 das, se debe intentar un curso ms largo (1 mes). Si la respuesta es parcial o recidiva en 2 semanas podra considerarse el tratamiento a largo plazo. La administracin de antibiticos nebulizados se est utilizando como terapia alternativa que permite llevar el tratamiento al lugar de la infeccin, reduciendo la absorcin sistmica y los efectos txicos. Los posibles candidatos
son los pacientes con sntomas clnicos persistentes que no mejoran con tratamiento oral, colonizacin del esputo por microorganismos resistentes o efectos secundarios a la administracin de altas dosis de antibiticos orales. Los estudios realizados han mostrado que los antibiticos inhalados disminuyen la densidad de colonias en el esputo, pueden mejorar la funcin pulmonar, disminuir la expectoracin y reducir el nmero de ingresos20. Los broncodilatadores se utilizarn en pacientes con obstruccin al flujo areo y reversibilidad demostrada; segn las conclusiones de una revisin Cochrane21 el uso regular de corticoides inhalados puede mejorar la funcin pulmonar en los pacientes con BQ. Existe escasa evidencia cientfica para recomendar el uso de rutina de agentes mucolticos en BQ. La DNasa (dornasa alfa) ha demostrado ser eficaz en pacientes con fibrosis qustica, pero no hay suficientes datos que avalen su utilizacin en otro tipo de BQ.
5.3. Fisioterapia
El drenaje postural y la fisioterapia son utilizados por los pacientes, con mayor o menor adherencia, para ayudar a evacuar el exceso de secrecin bronquial y reducir la obstruccin. Se recomienda realizar fisioterapia respiratoria, al menos una vez al da, si la cantidad de expectoracin es igual o mayor de 20 ml/24 horas, incrementando a 2-3 veces/da durante las exacerbaciones. A pesar de las dcadas de experiencia con este tipo de tratamiento, una revisin sistemtica encontr escasa justifica891
cin para la utilizacin del drenaje postural y la percusin torcica y tan slo se ha encontrado beneficio con el entrenamiento fsico de los msculos inspiratorios22.
La indicacin quirrgica de reseccin ser valorada si el paciente rene varias condiciones: enfermedad localizada (mximo de dos lbulos contiguos unilaterales), fracaso del tratamiento mdico adecuadamente supervisado durante al menos un ao, descartadas causas sistmicas, severidad de las manifestaciones clnicas (hemoptisis o neumonas de repeticin no controladas con otras medidas) y operabilidad. Como criterios de inoperabilidad se consideran: FEV1 preoperatorio real menor de 1.000 ml, CVF menor del 45%, PaCO2 superior a 45 mmHg, infarto de miocardio en los tres meses previos, estado clnico inferior a 60 en la escala de Karnofsky, o cualquier situacin clnica o enfermedad asociada grave cuyo pronstico intrnseco sea fatal a corto-medio plazo18. En cualquier caso, tambin se valorarn factores de decisin tan importantes como la edad y el grado de colaboracin del paciente. En los casos graves debe considerarse la evaluacin del trasplante bipulmonar, que se plantear cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria crnica terminal y se estime una supervivencia inferior a 2 aos.
200123. Este incremento se atribuye a diferentes factores, como son un mejor aporte nutricional, la administracin de enzimas pancreticas, la disponibilidad de antibiticos anti-pseudomonas ms eficaces y la creacin de unidades multidisciplinarias de FQ en los centros de referencia. Todos estos avances han hecho que la FQ deje de ser una enfermedad puramente peditrica para convertirse en una patologa tambin del adulto.
2. PATOGENIA
FIBROSIS QUSTICA 1. EPIDEMIOLOGA
El defecto bsico de esta enfermedad se encuentra en las clulas epiteliales de los tejidos afectados, donde existe una alteracin de los canales inicos que controlan el movimiento epitelial de agua y sal, produciendo secreciones espesas en las vas areas y en los conductos pancreticos. Esta alteracin est provocada por una mutacin gentica en el cromosoma 7 que codifica una protena de membrana llamada CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)24 que funciona como un canal de cloro. En la actualidad se han identificado ms de 1.000 mutaciones causantes de esta enfermedad. La FQ es una enfermedad multisistmica, pero es la afectacin respiratoria la que marca el pronstico al ser la responsable del 90% de la morbilidad. La composicin anormal de las secreciones bronquiales predispone a la obstruccin de las vas areas, colonizacin bacteriana e inflamacin crnica, produciendo un crculo vicioso que afecta inicialmente a las pequeas vas areas y posteriormente a las centrales, causando bronquiectasias.
3. MICROBIOLOGA
La fibrosis qustica (FQ) es la enfermedad hereditaria ms frecuente y letal en la raza blanca. Se transmite con carcter autosmico recesivo, siendo los portadores sanos. Afecta aproximadamente a 1/2.500 nacidos vivos, aunque en Espaa se estima una incidencia algo menor. Durante los ltimos 25 aos la FQ ha sufrido cambios importantes en la supervivencia de los pacientes, pasando de una expectativa de vida media de menos de 1 ao a una mediana de supervivencia de 33,4 aos en
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Es caracterstica de esta enfermedad la infeccin-colonizacin precoz y secuencial por Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa25. La infeccin crnica por Staphylococcus aureus aparece en los primeros aos de vida y algo ms tarde, generalmente durante la adolescencia, la Pseudomonas aeruginosa. A partir de este momento su erradicacin en esputo es prcticamente imposible. Parece
que su persistencia se debe a la capacidad que tiene de transformarse rpidamente en su forma mucoide. La Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia y Achromobacter xylosoxidans son grmenes gramnegativos multirresistentes que se pueden encontrar en el esputo de un tercio de los pacientes adultos con FQ empeorando, en algunos casos, el pronstico de la enfermedad25. Los hongos, aunque frecuentemente aislados en el esputo, no suelen producir problemas respiratorios importantes excepto el Aspergillus fumigatus. Este hongo es el causante de la aspergilosis broncopulmonar alrgica, que es una complicacin relativamente frecuente en estos pacientes y cuyo diagnstico puede resultar difcil, ya que suele confundirse con una agudizacin bacteriana26. Las infecciones por mycobacterias, aunque menos frecuentes, tambin deben tenerse presentes ante cualquier cuadro de agudizacin respiratoria que no responde al tratamiento antibacteriano pautado.
4. SNTOMAS Y SIGNOS RESPIRATORIOS
Inicialmente el esputo es relativamente claro o cremoso pero con la colonizacin bacteriana llega a ser muy abundante (ms de 100 ml/da) y amarillo-verdoso. La expectoracin hemoptoica es frecuente en los adultos, especialmente en las agudizaciones, y hasta un 8% pueden presentar hemoptisis masiva que pueden poner en peligro su vida26. Es curioso cmo la mayora de los pacientes niegan disnea de esfuerzo an cuando sea fcil demostrarla si se les interroga sobre la realizacin de determinados ejercicios. La auscultacin del trax revela crepitantes inspiratorios tardos y espiratorios sobre las zonas afectadas, pudiendo presentar tambin sibilancias. Las acropaquias son casi universales pero su severidad parece correlacionarse con la afectacin supurativa pulmonar.
5. HALLAZGOS RADIOLGICOS
Los sntomas y signos fsicos dependen de la severidad de la enfermedad. A la edad de 15 aos aproximadamente el 50% presenta tos productiva diaria y el 85% intermitente27.
La alteracin radiolgica ms precoz es la hiperinsuflacin pulmonar, que refleja obstruccin bronquial y atrapamiento areo. Con la edad y las exacerbaciones infecciosas aumenta el grado de hiperinsuflacin pulmonar, engrosamiento peribronquial e impactos mucosos, evidencindose bronquiectasias especialmente localizadas en los lbulos superiores (Figs. 3 y 4). Las atelectasias lobares o segmentarias (Fig. 5)
Figura 3. Radiografa de trax con bronquiectasias bilaterales en un paciente con fibrosis qustica. 893
Figura 4. TAC torcica con bronquiectasias qusticas en lbulos superiores de un paciente con fibrosis qustica.
y el neumotrax tambin pueden complicar el curso de la FQ y en algunos casos, dependiendo del tratamiento aplicado, el posible trasplante26.
6. FUNCIN PULMONAR
aunque variable dependiendo de la estacin del ao o de si presenta agudizacin respiratoria27.

7. DIAGNSTICO
La mayora de los pacientes muestra obstruccin bronquial (disminucin del FEV1, FEV1/FVC y aumento del cociente VR/TLC) o alteracin ventilatoria mixta, obstruccin y restriccin (disminucin del FEV1, FEV1/FVC y FVC). La hiperreactividad bronquial es comn
El 70% de los casos se diagnostica antes de cumplir el primer ao de vida28, fundamentalmente por presentar infecciones respiratorias de repeticin, malnutricin o retraso en el crecimiento (si presentan insuficiencia pancretica exocrina). En los adultos su presentacin clnica es variable, existiendo afectacin pancretica y/o pulmonar, y las formas larvadas son cada vez
Figura 5. TAC torcica que muestra atelectasia del lbulo superior izquierdo, como complicacin respiratoria, en un paciente con fibrosis qustica. 894
ms frecuentes. La sospecha clnica en un adulto con afectacin respiratoria estar basada en una historia de enfermedad supurativa crnica con implicacin de vas areas superiores e inferiores presentando sinupata y bronquiectasias. El diagnstico se realiza por la presencia de una o ms caractersticas clnicas o historia de un hermano afecto de FQ o un test de screening neonatal positivo, junto a la presencia de dos pruebas del sudor positivas (cloro > 60 mmol/l) o identificacin de dos mutaciones en el estudio gentico. En los casos dudosos tambin puede ser necesario realizar la medida del potencial transnasal29.
8. TRATAMIENTO DE LA AFECTACIN PULMONAR
Actualmente los antibiticos continan siendo la base principal del tratamiento de la infeccin respiratoria que presentan estos pacientes. El objetivo es disminuir al mximo la carga bacteriana existente en las vas areas y por tanto reducir la respuesta inflamatoria. Otros tratamientos como la fisioterapia, broncodilatadores, antiinflamatorios y mucolticos tambin han demostrado su eficacia pero no son tan relevantes.
8.1. Exacerbacin aguda
Los antibiticos deben seleccionarse en base a un cultivo de esputo reciente. Pseudomonas aeruginosa es el patgeno ms comnmente encontrado en los pacientes adultos. El tratamiento con ciprofloxacino oral es el ms utilizado para exacerbaciones leves-moderadas, pero en las agudizaciones moderadas-severas se deben asociar dos antibiticos antipseudomonas (beta-lactmicos y aminoglucsido) i.v. durante 15-21 das. Se debe tener en cuenta que en estos pacientes, debido al aumento de la velocidad de eliminacin de algunos antibiticos, se requerirn dosis ms altas e intervalos de administracin ms cortos28.
8.2. Situacin estable
En los pacientes con FQ, es habitual la utilizacin de antibiticos inhalados a largo pla-
zo, ya que el tratamiento de las exacerbaciones pulmonares no erradica la infeccin. Esta va de administracin se usa en los pacientes colonizados por Pseudomonas aeruginosa (presencia de 3 esputos positivos durante un perodo de 6 meses consecutivos). Actualmente el antibitico ms utilizado es la tobramicina (TOBI), que segn los resultados de estudios multicntricos mejora la funcin pulmonar, disminuye la carga de Pseudomonas aeruginosa en el esputo y el nmero de das de hospitalizacin30. La colistina inhalada tambin se utiliza con buenos resultados, especialmente en los centros europeos, aunque basados en series y ensayos clnicos no controlados. Otra estrategia alternativa de tratamiento, utilizada en unidades de FQ con mucha experiencia, es pautar ciclos regulares de 2 semanas de tratamiento antibitico cada 3 meses independientemente de los sntomas, aunque los estudios realizados al respecto no parecen avalar esta prctica. Actualmente la atencin est centrada en el tratamiento con azitromicina oral a largo plazo, con resultados alentadores, especialmente en pacientes colonizados por Pseudomonas aeruginosa28. La fisioterapia respiratoria con tcnicas de percusin y drenaje postural, as como la actividad fsica, son muy recomendables en estos pacientes para mejorar la evacuacin de las secreciones bronquiales. Se ha demostrado que la realizacin de ejercicio aerbico regular atena el declinar de la funcin pulmonar31. Los broncodilatadores deben pautarse en los pacientes con hiperreactividad bronquial. Generalmente los beta-adrenrgicos de corta duracin se utilizan a demanda para aliviar la disnea y antes de realizar la fisioterapia. El tratamiento con algunos beta-adrenrgicos de larga duracin se ha asociado con una mejora en la funcin pulmonar y disminucin de los sntomas respiratorios. En los pacientes adultos, algunos autores32 han mostrado que los anticolinrgicos pueden ser ms efectivos que los beta-adrenrgicos. Otros estudios apuntan un beneficio con la terapia combinada33. La utilidad de la teofilina est limitada por su estrecho rango teraputico y efectos adversos. Los datos sugieren que los corticoides orales pueden tener efectos beneficiosos como terapia antiinflamatoria, pero debido a la alta in895
cidencia de efectos adversos, debera evitarse su utilizacin a largo plazo. El tratamiento con esteroides inhalados es una va potencial para reducir la inflamacin sin la aparicin de efectos adversos sistmicos, pero hasta la actualidad no hay estudios que avalen su utilizacin. El ibuprofeno tambin ha sido utilizado en estos pacientes como terapia antiinflamatoria, pero tan slo ha demostrado beneficios en nios de 5 a 12 aos con obstruccin leve.
8.3. Trasplante pulmonar
A pesar de la mejora en la supervivencia de estos pacientes la FQ presenta una morbimortalidad elevada, siendo la insuficiencia respiratoria terminal la principal causa de muerte. El trasplante bipulmonar es la nica opcin teraputica que podemos ofrecer a estos pacientes para mejorar y prolongar su vida. La supervivencia de los pacientes trasplantados con FQ es del 50% a los 5 aos28. Los criterios a valorar para su indicacin son los siguientes: a) FEV1 ) 30% del valor de referencia; b) deterioro acelerado de la funcin pulmonar con aumento del nmero de ingresos, hemoptisis masiva o prdida de peso progresiva, y c) cuando la PaO2 ) 55mmHg y la PaCO2 * 55 mmHg. Aunque estos criterios son concisos en la prctica no suelen estar las cosas tan claras, por lo que elegir el momento idneo para llevar a cabo este tratamiento suele ser difcil.
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Seccin VII 51
Tuberculosis y micobacteriosis
Rafael Vidal Pla
1. CONCEPTO Y DEFINICIN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad producida por una micobacteria, el Mycobacterium tuberculosis, que puede provocar lesiones en cualquier tejido del organismo, tanto en humanos como en otros mamferos. Por este motivo deben existir altos ndices de sospecha de esta enfermedad y unos conocimientos bsicos sobre ella, no slo por parte de los neumlogos, sino de mdicos y sanitarios de cualquier especialidad. Actualmente tiene una incidencia mundial estimada de 8.800.000 nuevos casos anuales, de los que 4 millones son bacilferos, y es la causa de muerte de 2.000.000 de personas al ao, la mayor parte de las cuales viven en pases subdesarrollados de frica, Asia, Latinoamrica y este de Europa1. En Espaa hay una incidencia de la enfermedad de 30 a 38,5 casos por 100.000 habitantes2,3, una de las tasas ms elevadas de la Unin Europea y de los pases desarrollados. La historia natural de la relacin entre el bacilo tuberculoso y el hombre es muy compleja y puede variar mucho a lo largo de toda la vida del individuo, ya que est influenciada por numerosas circunstancias que pueden aumentar o
disminuir las defensas especficas e inespecficas frente a la enfermedad. La infeccin tuberculosa es distinta de la enfermedad, ya que slo se trata de la situacin que comporta la entrada de bacilos por primera vez en un individuo virgen. Suelen mantenerse inactivos gracias a los mecanismos de defensa inmunitarios o de otro tipo, y slo en un 10% de los individuos se activan y multiplican y producen la enfermedad al cabo de un tiempo muy variable. Las personas infectadas son el gran reservorio de la TB y, mientras las tasas sean elevadas en una comunidad, se mantendr la prevalencia de la enfermedad durante generaciones. Espaa tiene tambin una prevalencia elevada de infectados, que es de un 25% entre los adultos, un 1% a los 7 aos y un 3% a los 14 aos, aunque estas cifras pueden variar mucho con la inmigracin masiva de personas procedentes de pases con mucha mayor prevalencia de infeccin4. La enfermedad tuberculosa se puede presentar de muy diversas formas: con clnica aguda o con escasa sintomatologa, en localizacin pulmonar o extrapulmonar y con grados diversos de capacidad de contagio. Todos estos hechos influyen en la dificultad para establecer unos patrones clnicos propios de la
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TB, lo que provoca un frecuente retraso diagnstico. sta es la causa del inicio tardo de la teraputica, con la consiguiente mayor gravedad de la enfermedad y la posibilidad de que persistan secuelas importantes. Adems, el tiempo ms prolongado de expulsin de bacilos mantiene la capacidad de contagio, y por tanto, de extensin y perpetuacin de la TB en la sociedad.
2. CLNICA Y DIAGNSTICO 2.1. Formas clnicas de presentacin
subagudas progresivas, con sntomas respiratorios y generales y en otros casos con un inicio insidioso en que los enfermos estn asintomticos o tienen sntomas prcticamente indistinguibles de la progresin de algunas enfermedades crnicas que pueden presentar los pacientes. Un alto ndice de sospecha y una radiografa de trax compatible, nos inducirn a practicar el estudio bacteriolgico que confirmar el diagnstico.
2.2. Sntomas y exploracin
El primer contacto del bacilo tuberculoso con el individuo suele provocar la infeccin tuberculosa que slo podemos detectar al comprobar la positivizacin de la reaccin tuberculnica. En la mayora de los casos las defensas del organismo son suficientes para detener en este punto el avance de los bacilos, pero en algunas ocasiones, tras la infeccin se produce la enfermedad tuberculosa primaria. Clsicamente este tipo de tuberculosis era casi exclusivo de la edad infantil, pero en la actualidad, en los pases donde ha disminuido mucho la prevalencia de la infeccin, esta forma de iniciarse la enfermedad puede aparecer en la edad adulta y es la habitual en las personas con gran inmunodepresin, tanto la provocada por enfermedad como por tratamientos. Esta TB primaria puede iniciarse con un cuadro clnico inespecfico: febrcula, afectacin del estado general, tos y adenomegalias. El riesgo epidemiolgico reciente, el viraje tuberculnico y la radiografa de trax con lesiones ganglionares hiliares o mediastnicas junto con infiltrados apicales nos harn sospechar la enfermedad, que en bastantes ocasiones podremos confirmar con el hallazgo de bacilos en esputos, aspirados gstricos o muestras obtenidas por broncoscopia. En algunas ocasiones esta forma primaria puede extenderse por va hematgena y progresar hacia una TB miliar o menngea. Sin embargo, la forma ms frecuente es la TB secundaria o del adulto, que puede presentarse de forma muy variada, desde una clnica aguda similar a una neumona, hasta formas
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Los sntomas pueden ser inespecficos o constitucionales, o bien especficos o respiratorios. Los enfermos los presentan de forma muy variada, lo que puede facilitar o complicar la sospecha de la enfermedad. Algunos sntomas hacen pensar rpidamente en tuberculosis: la expectoracin hemoptoica o hemoptisis o los cuadros de adelgazamiento y tos seca persistente. En estos casos se deben realizar inmediatamente las exploraciones que suelen llevar al diagnstico. En otras ocasiones los sntomas son ms inespecficos: cuadro catarral persistente, febrcula o sudoracin nocturna con ligera astenia y anorexia, aumento de la tos en pacientes con bronquitis crnica o discreto dolor torcico. La pleuritis tuberculosa, que representa un 10% de las TB en nuestro pas, suele presentarse como un cuadro agudo, con dolor en punta de costado y fiebre alta, o en forma ms insidiosa con dolor sordo torcico con caractersticas pleurticas, febrcula persistente, tos seca y deterioro del estado general. En realidad, la TB puede mostrarse con una gran variedad de formas clnicas, y en nuestro pas debemos pensar en ella como una alternativa diagnstica en numerosas situaciones clnicas. En ocasiones la forma pulmonar es totalmente asintomtica y slo se sospecha tras un hallazgo casual de una lesin en un estudio radiogrfico, en un estudio de contactos o de otros grupos de riesgo, tras un viraje tuberculnico o al investigar el pulmn tras el diagnstico de una TB extrapulmonar. La exploracin fsica es muy inespecfica y pueden encontrarse grandes lesiones pulmonares en la radiografa de trax, con una semiologa respiratoria anodina. En las localizaciones extrapulmonares: pleuritis, escrfula,
meningitis, afectacin sea o cutnea, etc., la exploracin fsica es ms importante.

2.3. Radiologa
Ante la sospecha clnica o epidemiolgica de una TB pulmonar, el siguiente paso es la realizacin de una radiografa de trax, que es el mtodo ms sensible de diagnstico, y que aumentar o reducir el grado de sospecha. Ante una clnica sugestiva, el hallazgo de una radiografa normal descartar en la mayora de los casos la enfermedad. Sin embargo, algunas formas de TB torcica pueden cursar con radiografa normal: formas adenopticas en nios o pacientes inmunodeprimidos y casos estrictamente endobronquiales. En estos casos, slo la tomografa axial computarizada (TAC), la broncoscopia y la bacteriologa positiva en muestras bronquiales permiten llegar a este difcil diagnstico. Las lesiones radiolgicas de la TB pulmonar son extraordinariamente variadas y deben entrar en el diagnstico diferencial de la mayora de enfermedades pulmonares o que afectan a los pulmones. En realidad, son un reflejo de las diversas lesiones histolgicas que produce el bacilo tuberculoso (Tabla I). Es bastante caracterstico que las lesiones radiolgicas afecten a uno o ambos lbulos superiores y que las lesiones evolucionen lentamente con un inicio como pequeos ndulos o infiltrados infraclaviculares, que progresan a lesiones ms extensas de caractersticas alveolares y que posteriormente se cavitan y evolu-
cionan hacia la extensin basal por diseminacin broncgena, hacia la fibrosis con retraccin de las estructuras mediastnicas o hacia la atelectasia del lbulo afectado. Con menor frecuencia se afectan slo los lbulos inferiores y esta forma atpica se observa en las formas primarias ms frecuentes en nios, adultos jvenes y pacientes con SIDA u otras inmunodepresiones. Otras formas menos frecuentes son los ndulos pulmonares nicos o mltiples o las neumonas tuberculosas, que provocan muchas confusiones y retrasos diagnsticos. En la pleuritis se observa la tpica imagen de derrame pleural, que se puede presentar como lesin aislada o en combinacin con lesiones parenquimatosas. El tamao del derrame suele ser suficientemente grande como para poder realizar toracocentesis diagnstica. Por ltimo, pueden observarse adenomegalias en los territorios hiliar y mediastnico paratraqueal, en enfermos con TB primaria, sobre todo en nios y en enfermos con SIDA muy inmunodeprimidos5,6.
2.4. Recogida de muestras
Ante la sospecha clnica y epidemiolgica, que ha adquirido mayor solidez tras observar una radiografa con imgenes compatibles, debemos confirmar siempre que se trata de una TB mediante la demostracin bacteriolgica del Mycobacterium tuberculosis, o la alta probabilidad que representa el hallazgo de granulomas necrotizantes en el estudio histolgico. Por
TABLA I
Lesiones radiolgicas en la tuberculosis. Diagnsticos alternativos
Lesin Infiltrado unilateral Infiltrado bilateral Cavidad nica Lesiones fibroulceradas bilaterales Ndulo Adenopatas mediastnicas Patrn miliar
Principales diagnsticos alternativos Neumona, carcinoma, cicatriz Neumona eosinfila, BONO, sarcoidosis, bronquiectasias Carcinoma, vasculitis, absceso, neumona, infarto Silicosis, fibrosis qustica, bronquiectasias, enfisema bulloso, sarcoidosis, aspergilosis Carcinoma, tumor benigno, cicatriz Sarcoidosis, linfoma, carcinoma Neumoconiosis, linfangitis, fibrosis y similares
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este motivo, es esencial obtener muestras para remitir a los laboratorios de microbiologa y, en algunos casos, de anatoma patolgica. Las mejores muestras para el diagnstico de la TB pulmonar son los esputos espontneos, de procedencia bronquial. Se recomienda para una mxima rentabilidad el estudio de tres muestras recogidas en das sucesivos. Cuando el enfermo no expectora puede intentarse la obtencin de esputos tras humidificacin con vahos, o inducidos con aerosoles de suero fisiolgico, aunque con mucha precaucin para evitar el contagio de otras personas a travs de estos aerosoles contaminados con bacilos. En otras ocasiones, sobre todo en nios, se pueden efectuar tres aspirados gstricos. El mtodo ms recomendable en adultos que no expectoran, o con lesiones pulmonares y bacteriologa de esputos negativa, es la broncoscopia con estudio microbiolgico del broncoaspirado y del lavado broncoalveolar, y estudio de esputos postbroncoscopia. En los derrames pleurales y en otras afectaciones de serosas deben recogerse muestras de
lquido por puncin para estudios bioqumicos, bacteriolgicos, citolgicos y determinacin de marcadores especficos como la adenosn desaminasa (ADA), el lisozima o el interfern, y cuando es necesario, biopsia con aguja a ciegas o mediante sistemas pticos. En la TB extrapulmonar y en algunas formas nodulares pulmonares, es a veces necesaria la puncin aspiracin citolgica con aguja fina o la biopsia quirrgica para hacer el estudio histolgico. Siempre se ha de complementar con la prctica de la baciloscopia, el cultivo y la identificacin de micobacterias en la pieza obtenida (Tabla II).
2.5. Prueba de la tuberculina
La prueba de la tuberculina demuestra la infeccin por micobacterias. En nuestro pas, en el que un 25% de la poblacin adulta est infectada y hay un gran nmero de inmigrantes vacunados con BCG, su positividad tiene poco inters en el diagnstico de la enferme-
TABLA II
Recogida de muestras
Por orden de preferencia y segn la posibilidad de obtenerlas, los mejores especmenes para estudio microbiolgico de micobacterias son: 1. Tres esputos espontneos, en tres das sucesivos, de procedencia bronquial y si puede ser no hemoptoicos. Si no se procesan inmediatamente se guardarn en nevera a 4 C. 2. Tres esputos inducidos. 3. Broncoaspirado y lavado broncoalveolar obtenidos por broncoscopia (pacientes mayores de 20 aos) con tres esputos postbroncoscopia. Se puede considerar la realizacin de una biopsia transbronquial. 4. Tres aspirados gstricos (pacientes menores de 20 aos) obtenidos en ayunas en tres das sucesivos. No debe utilizarse vaselina y adems el agua que se le da a beber al enfermo debe ser estril, ya que ambos productos pueden contener micobacterias ambientales. 5. Tres muestras de orina (el volumen de una miccin), durante tres das sucesivos. 6. Tres muestras de heces o de flujo menstrual. 7. Tres hemocultivos (en enfermos inmunodeprimidos). 8. Exudados procedentes de los rganos afectados; lquidos pleural, pericrdico, articular, peritoneal y cefalorraqudeo. 9. Contenido de fstula o abscesos, obtenido con jeringa. No utilizar nunca escobilln. 10. Biopsias de la zona afectada, de las que se remitirn fragmentos siempre a anatoma patolgica y a bacteriologa (p. ej., de un ganglio cervical). En las TB extrapulmonares debern obtenerse tambin, siempre que sea posible, tres esputos, aunque la radiografa de trax sea normal.
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dad tuberculosa. Sin embargo, tiene gran importancia en estudios epidemiolgicos, en los estudios de contactos y en la valoracin del riesgo en personas predispuestas. Por tanto, debe realizarse de forma muy estricta, ya que de su resultado depende muchas veces la decisin de instaurar un tratamiento de la infeccin que dura varios meses. Se realiza por el mtodo de Mantoux, que consiste en la inyeccin intradrmica de 0,1 cc de PPD RT-23 de 2UT en la cara anterior del antebrazo, donde debe formarse una ppula. La lectura se efecta a las 48-72 horas. Se mide la induracin y se registra el dimetro transversal de la ppula en milmetros. Se considera la prueba positiva en los siguientes casos: En los no vacunados, un dimetro de 5 mm o ms. En los vacunados con BCG, un dimetro de 10 mm o ms. En los virajes: cuando un PPD inicialmente negativo llega a 12 mm o ms en un tiempo inferior a 2 aos (positividades menores pueden ser debidas al efecto empuje o booster). En cualquier caso se valorar el grado de riesgo individual: por ejemplo, en los contactos con pacientes contagiosos o en los VIH positivos se considera infectado todo enfermo con induracin superior o igual a 5 mm, sin tener en cuenta la BCG ni el efecto empuje. Actualmente se estn desarrollando mtodos alternativos a la reaccin de Mantoux. Se trata del Quantiferon y el Elispot, que cuantifican por un mtodo de ELISA el interfern a tras la estimulacin por protenas especficas de M. tuberculosis y algunas micobacterias ambientales. No requiere una segunda visita para la lectura, pero es mucho ms caro. Debe recordarse que en la TB miliar y en la TB pleural, ms del 25% de los casos tienen la prueba de la tuberculina negativa.
2.6. Confirmacin diagnstica
La confirmacin de que se trata de una enfermedad tuberculosa slo se puede conseguir tras la demostracin de cultivos positivos con identificacin de Mycobacterium tuberculosis. Ge-
neralmente la presencia de micobacterias en la baciloscopia con clnica compatible permite el diagnstico provisional, aunque puede tratarse de una micobacteriosis por micobacterias ambientales. Los mtodos de laboratorio de microbiologa han evolucionado muy favorablemente en los ltimos aos. Se ha conseguido mejorar mucho la rapidez en obtener resultados definitivos sin perder sensibilidad ni especificidad, aunque el precio de los nuevos mtodos es mucho ms elevado y difcil de utilizar en pases con pocos recursos. La baciloscopia urgente se realiza con los mtodos de Ziehl-Neelsen o de la auramina, y se puede obtener en pocas horas, aunque en condiciones normales el resultado se conoce a las 24 horas. Los cultivos en medios slidos tradicionales: Lwenstein-Jensen, Coletsos, Middlebrook, comienzan a positivizarse a partir de los 15 das y no se dan como negativos hasta haberlos mantenido en cultivo 3 meses, y en casos especiales (fracasos y recadas), hasta los 6 meses. Los importantes avances tecnolgicos de los laboratorios de microbiologa con los cultivos en medios lquidos especiales radiomtricos o no, permiten crecimientos mucho ms rpidos y automatizados y se obtienen los resultados de positividad del cultivo en 7-15 das; la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y la hibridacin con sondas de ADN y ARN permiten la identificacin de la especie en 2 horas y un mayor nmero de diagnsticos en muestras paucibacilares, aunque algunos problemas de sensibilidad y especificidad y el precio ms elevado hacen que no se haya generalizado su uso rutinario7. Debe solicitarse siempre un antibiograma, sobre todo en los pacientes VIH positivos, en aquellos que hayan recibido previamente tratamiento antituberculoso y en los grupos con elevada prevalencia de resistencias. En muchas localizaciones, sobre todo extrapulmonares, tiene gran importancia el estudio anatomopatolgico de las biopsias. La presencia de granulomas necrotizantes, y a veces con caseosis, permite un alto grado de sospecha de la etiologa tuberculosa. Debe hacerse siempre la tincin de Ziehl-Neelsen de la biopsia, y es muy
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importante que se haya recogido otro fragmento del tejido para su cultivo para micobacterias, ya que los granulomas pueden ser producidos por otras micobacterias, hongos, sarcoidosis, etc. El estudio bioqumico y citolgico de los lquidos orgnicos (pleural, peritoneal, cefalorraqudeo, articular) pueden ayudar a progresar en el diagnstico y orientar para la realizacin posterior de biopsias, cultivos especficos, etc. Existen marcadores especficos para tuberculosis en estos lquidos, de los que el ms til parece ser la adenosn desaminasa. Su elevacin es muy especfica de tuberculosis de serosas y permite, sobre todo en poblacin joven, iniciar el tratamiento sin necesidad de biopsias ni otros mtodos invasivos para obtener muestras.
2.7. Diagnsticos de gran probabilidad de enfermedad tuberculosa
d) Jvenes con lesin pulmonar compatible, PPD positivo y que han convivido recientemente con un paciente tuberculoso contagioso. Debe intentarse recoger muestras bronquiales para estudio microbiolgico. En todas las dems situaciones se debe proseguir la investigacin diagnstica antes de iniciar el tratamiento: en las posibles TB extrapulmonares se obtendrn nuevas muestras (exudados, lquidos orgnicos y biopsias), mientras que en la sospecha de TB pulmonar recomendamos seguir unas pautas sistematizadas (Fig. 1).
2.8. Evolucin clnica y secuelas
Siempre debe intentarse llegar a un diagnstico seguro mediante el aislamiento de M. tuberculosis en los cultivos de las muestras antes de iniciar el tratamiento antituberculoso. Pero en algunas ocasiones no infrecuentes, nos vemos obligados a basarnos slo en situaciones de alta sospecha, ya que la TB es una enfermedad contagiosa y curable que no permite demoras prolongadas sin iniciar la terapia adecuada. Las siguientes situaciones tambin sugieren fuertemente el diagnstico y permiten iniciar el tratamiento, aunque no eluden que se siga intentando conseguir un diagnstico de seguridad a posteriori: a) Lesiones radiolgicas pulmonares o de otros rganos caractersticas de TB y hallazgo de baciloscopia positiva, pendientes de resultado de los cultivos. b) Existencia de granulomas en el examen histolgico, en especial si son necrotizantes o caseificantes y con tincin de Ziehl-Neelsen positiva. c) Adenosn desaminasa elevada en lquidos pleural, pericrdico, cefalorraqudeo, articular o peritoneal, en pacientes jvenes con PPD positivo. Sin embargo, en los enfermos que es posible, sobre todo en adultos, debe practicarse biopsia de la serosa para confirmar el diagnstico.
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Una vez llegado al diagnstico de TB se inicia el tratamiento adecuado y, por tanto, la situacin clnica del paciente, as como las lesiones radiolgicas y los resultados bacteriolgicos, deberan evolucionar hacia la normalidad. Pero no siempre es as, ya que diversas circunstancias pueden enlentecer o interrumpir la curacin. La observacin de la evolucin favorable de la enfermedad es otro de los motivos, aparte del cumplimiento y la deteccin precoz de la yatrogenia, por los que son necesarios los controles peridicos durante todo el tratamiento de la TB. La clnica inicial del enfermo suele desaparecer con pocas semanas de tratamiento: disminuyen pronto los sntomas respiratorios y la fiebre y el enfermo empieza a tener ms apetito y fuerza, ganando progresivamente peso. En algunos casos se produce una persistencia de la fiebre que puede durar muchas semanas e incluso meses, y que hacen temer un fracaso teraputico; slo es esta la causa en un pequeo nmero de casos en que hay incumplimiento del tratamiento o la pauta teraputica es ineficaz por la presencia de resistencias inicialmente desconocidas. En la mayora de enfermos la persistencia de la fiebre se debe a otras causas: lesiones pulmonares muy extensas, sobreinfeccin por grmenes inespecficos, presencia de empiemas enquistados o de otros focos tuberculosos extrapulmonares, asociacin de una neoplasia o una enfermedad sistmica o
Sospecha clnica o radiolgica
3 baciloscopias en esputo espontneo o inducido
PPD
Positiva Tratamiento
Negativa o ausencia de muestras Radiologa y clnica muy sospechosas, riesgo epidemiolgico y PPD positiva Ausencia de factores de alta sospecha
Menos de 20 aos 3 baciloscopias 3 aspirados
Ms de 20 aos BF (BAS y LBA) y 3 esputos posteriores
Ms de 20 aos BF (BAS, LBA)
Menos de 20 aos
Tratamiento
Sin tratamiento. Buscar otras enfermedades y esperar cultivos
Cultivo
Cultivo
Positivo Acabar tratamiento
Negativo
Positivo Tratamiento
Negativo Controles peridicos
Acabar tratamiento y descartar otras enfermedades
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la tuberculosis pulmonar. BAS, broncoaspirado; BF, broncofibroscopia; LBA, lavado broncoalveolar.
fiebre secundaria a hipersensibilidad a alguno de los frmacos antituberculosos. Deben investigarse y corregirse estas causas, y evitar, si no es necesario, la retirada y modificacin de la pauta teraputica. La presencia de algn esputo hemoptoico en enfermos con lesiones cavitadas con evolucin favorable no debe preocupar, y general-
mente no se precisan nuevas exploraciones. El dolor pleurtico leve suele persistir muchos meses en los pacientes con afectacin pleural y slo requiere analgesia suave y tranquilizar a los pacientes. En muchas escrfulas persiste la supuracin a lo largo de los meses y en raras ocasiones es precisa la intervencin quirrgica sobre la zona.
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Debe controlarse la evolucin microbiolgica mediante el estudio peridico de los esputos, en los pacientes de los que se pueden recoger. Con los actuales esquemas teraputicos con rifampicina, isoniacida y pirazinamida, la negativizacin es muy rpida y la mayora de enfermos dejan de contagiar a las 3 semanas del inicio del tratamiento8. En enfermos con lesiones extensas y gran cantidad de bacilos, la negativizacin se produce entre 1 y 3 meses, aunque las posibilidades de contagiar a las 3 semanas de un tratamiento correcto con esos frmacos es mnima. Si a los 4 meses persiste la positividad de los cultivos debemos sospechar que se trata de un fracaso teraputico. De todos modos, si hay una mejora clnica y radiolgica y el enfermo es buen cumplidor, la presencia de baciloscopias positivas o un nico cultivo con pocas colonias al final del tratamiento, suele deberse a bacilos inviables o de escape o micobacterias ambientales no patgenas9. La curacin radiolgica es ms lenta, incompleta e impredecible. A lo largo de un tratamiento exitoso podemos ir observando una evolucin radiolgica con una lenta desaparicin de las lesiones inflamatorias, no destructivas: infiltrados, condensaciones alveolares y diseminaciones broncgenas, pero hay una persistencia de otras lesiones que han daado de forma definitiva al parnquima. Esta lentitud en la curacin radiolgica hace innecesaria la prctica demasiado frecuente de radiografas de trax durante el tratamiento. Por otra parte, en casos dudosos, tanto en el diagnstico como en la evaluacin final, puede ser necesario realizar una TAC para conocer mejor las lesiones anatmicas. Un nmero importante de enfermos diagnosticados precozmente, con infiltrados pequeos sin cavitacin o con pleuritis, quedan sin anomalas radiolgicas o con mnimas cicatrices lineales o nodulillares en parnquima o con engrosamientos o pequeas sinequias pleurales, que no les producirn ningn problema fsico durante el resto de su vida. Desgraciadamente hoy en da en nuestro pas todava observamos pacientes con TB pulmonar o extrapulmonar curada, pero en los que quedan cicatrices ms o menos extensas. Cuando hay lesiones ulceradas o nodula906
res, suelen quedar cicatrices que con los aos se pueden calcificar, y ocasionalmente pueden mantenerse las cavitaciones con paredes finas o gruesas. Si las lesiones iniciales son ms extensas, con retraccin y prdida de volumen, las cicatrices persisten con graves modificaciones anatmicas y funcionales, que van a condicionar la aparicin de diversas complicaciones a lo largo de la vida, que pueden llevar a la invalidez o a situaciones de riesgo vital. Es importante tener documentadas las lesiones residuales, ya que, a lo largo de la vida del paciente, otros mdicos efectuarn exploraciones radiolgicas que pueden hacer sospechar errneamente una recada de la enfermedad u otros diagnsticos alternativos. Existe el riesgo de que se efecten nuevas exploraciones invasivas o tratamientos innecesarios. Las adenopatas mediastnicas, lesiones endobronquiales o zonas fibrticas con prdida de volumen, suelen generar la aparicin de atelectasias persistentes, sndromes de lbulo medio o lngula o bronquiectasias, con las consiguientes complicaciones: hemoptisis, broncorrea, neumonas de lenta resolucin, etc. La persistencia de cavernas o de zonas fibrosas extensas con cavitaciones pueden provocar la aparicin de hemoptisis, la colonizacin por micetomas o la implantacin de un carcinoma sobre cicatriz. Las paquipleuritis extensas y las cicatrices uni o bilaterales en forma de fibrotrax secundarias a formas de tuberculosis muy extensas y destructivas, producen una alteracin importante de la funcin pulmonar y de los gases sanguneos. Se desarrolla una situacin de invalidez progresiva con insuficiencia respiratoria y es una de las causas ms frecuentes en las que se indica la instauracin de oxigenoterapia domiciliaria o de ventilacin mecnica en enfermos con trastornos funcionales restrictivos. Los empiemas tuberculosos con fstulas broncopleurales o pleurocutneas que persisten durante aos, provocan infecciones repetidas por otros grmenes, insuficiencia respiratoria o amiloidosis. Tambin las tuberculosis extrapulmonares dejan con frecuencia secuelas importantes, muchas veces irreversibles.
3. TRATAMIENTO 3.1. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa inicial
Del conocimiento de la patogenia de la enfermedad y de los mecanismos de contagio se desprende la necesidad de abordar el tratamiento de la tuberculosis con una estrategia compleja y tambin muy distinta a la de otras infecciones, que incluye: Medidas de aislamiento que impidan la transmisin del bacilo y eviten la infeccin de la poblacin sana. Tratamiento precoz y eficaz de la enfermedad para curar al enfermo antes de que transmita la enfermedad a su entorno y perpete la presencia de la TB en la sociedad. Localizacin de los contactos que puedan infectarse o enfermar. Tratamiento preventivo que destruya los bacilos que provocan la infeccin y as evitar la evolucin hacia la enfermedad. Cuando en los aos 40 y 50 se descubrieron los primeros medicamentos con actividad antituberculosa, se empezaron a utilizar en monoterapia y, a pesar de una mejora inicial, a los pocos meses volva a aparecer la enfermedad y el medicamento haba perdido su actividad, ya que el germen haba desarrollado una resistencia irreversible10. Tambin se observ que si se administraban 2 3 medicamentos juntos pero durante un perodo de tiempo de unas pocas semanas, se produca un gran nmero de recadas. Estas observaciones empricas permitieron conocer las ntimas bases bacteriolgicas: las caractersticas de crecimiento lento e intermitente, la localizacin intracelular y la existencia de un pequeo nmero de bacilos con resistencia natural a los medicamentos antituberculosos. Todo ello sent los principios generales de la teraputica de esta enfermedad, que es la utilizacin de un mnimo de 3 frmacos simultneos durante un tiempo mnimo de 6 meses. El tratamiento actual de la tuberculosis inicial o nunca tratada se rige por las bases bacteriolgicas y por los numerosos ensayos teraputicos controlados realizados durante ms de 20 aos por diversas sociedades cientficas
y organizaciones sanitarias internacionales. Se considera que un rgimen teraputico es utilizable cuando consigue curar a ms del 95% de los enfermos y ocasiona menos del 5% de intolerancias graves que obliguen a su modificacin11. Aunque no existe un esquema ideal, el mejor tratamiento ser aquel que tenga un alto poder bactericida y esterilizante con bajo nmero de recidivas, buena aceptacin y tolerancia, as como pocos efectos secundarios, lo que facilitar el cumplimiento y evitar los fracasos. Adems, no debera tener un coste muy elevado para que pueda ser utilizado incluso en pases con bajo poder adquisitivo. Los esquemas de tratamiento que renen casi todos los requisitos favorables, y por tanto han sido recomendados universalmente, son los de 6 meses de duracin: 2 meses con rifampicina (R), isoniacida (H), pirazinamida (Z) y etambutol (E), seguidos de 4 meses con R y H (2RHZE/4RH) y en los colectivos o zonas geogrficas con tasas de resistencias primarias a los 3 frmacos menores del 5%, puede eludirse la utilizacin de E, siendo la pauta aconsejada: 2 meses con R, H y Z, seguidos de 4 meses con R y H (2RHZ/4RH)12-14. Slo cuando se identifique el germen como M. tuberculosis sensible, se podr retirar el E y a los 2 meses la Z (Tablas III y IV). Hay otras pautas alternativas en la TB inicial que pueden incluir la estreptomicina (S), igualmente eficaces pero con mayor incomodidad para el enfermo: 2RHZS/4RH, 2RHE/ 7RH y 2RHZE/10RHZ, que se utilizarn en casos en que no se puede incluir Z o E por el riesgo de efectos secundarios15-17. El tratamiento de la tuberculosis es largo y complejo. Aunque contamos con medicamentos que pueden curar en teora al 100% de los enfermos, numerosos problemas impiden alcanzar esta meta. Los problemas que pueden aparecer y que dificultan la curacin de los enfermos son: Instauracin de pautas incorrectas o errores en las prescripciones. Existencia de resistencias primarias o secundarias a los frmacos habituales. Intolerancia, yatrogenia o interacciones. Irregularidades o abandono de la medicacin por parte del enfermo.
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TABLA III
Tratamientos de las tuberculosis iniciales
En aquellos pacientes que no han recibido nunca medicacin antituberculosa, se recomiendan las pautas teraputicas siguientes (siempre hay que hacer antibiograma): Tratamiento inicial (nios y adultos) (pulmonar y extrapulmonar) Si no hay sospecha de resistencias primarias y la baciloscopia es negativa Tratamientos iniciales alternativos Tratamiento intermitente Tratamiento inicial. Situaciones especiales (gota, hepatopatas graves) Tratamiento inicial (meningitis y tuberculomas cerebrales) 2RHZE/4RH* 2RHZ/4RH 2RHZS/4RH 2RHE/7RH 1RHZ/5R2H2 2RHZ/4R2H2 2RHE/7RH 2RHZE/10RHZ
* Cuando el antibiograma demuestra sensibilidad a todos los frmacos, se retira el etambutol (E).
TABLA IV
Frmacos y dosis en el tratamiento de la tuberculosis
Rgimen Peso corporal Frmacos Rifampicina (R) Isoniacida (H) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Estreptomicina (S) 15 mg/kg < 40 kg 10 mg/kg 5-7 mg/kg
Diario 40 a 90 kg 600 mg 300 mg 25-30 mg/kg (mximo 2.500 mg) 25 mg/kg* (mximo 2.000 mg) 750 mg** > 90 kg (peso ideal) 600 mg 450 mg
Intermitente
10 mg/kg (mximo 600 mg) 15 mg/kg (mximo 900 mg) 60 mg/kg (mximo 4.000 mg) 50 mg/kg (mximo 3.000 mg) 25 mg/kg (mximo 1.000 mg)
* Al inicio del 3.er mes de tratamiento: 15 mg/kg. ** Menores de 50 aos de ms de 50 kg de peso: 1.000 mg/da. Siempre que sea posible, conviene administrar las preparaciones farmacuticas que contienen dos, tres o cuatro de los medicamentos antituberculosos en un comprimido, ya que se impide el tratamiento con un solo frmaco (monoterapia) y se favorece el cumplimiento correcto.
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Problemas en la absorcin o biodisponibilidad de los frmacos. Comorbilidades o inmunodeficiencias de los enfermos. Dificultades para obtener los medicamentos por problemas de precio, desabastecimiento, etc., en los pases subdesarrollados17.
3.2. Tratamiento en situaciones especiales
3.2.1. Tratamiento de la tuberculosis en los VIH y SIDA
pre es resistente a Z. Tratamiento aconsejado: 9-12RHE.

3.2.3. Embarazo y lactancia
Se intentar utilizar las mismas pautas de tratamiento, aunque hay un mayor riesgo de incumplimiento y son ms frecuentes las reacciones paradjicas, las yatrogenias y las interacciones. Deben ser controlados por expertos en la utilizacin de los frmacos para ambas enfermedades. Las rifampicinas (R y rifabutina, Rb) interaccionan con algunos frmacos utilizados en los actuales tratamientos de alta eficacia contra el SIDA. En estos casos baja el nivel srico de las antiproteasas, lo que disminuye su efectividad antivrica y puede crear resistencias. Por otra parte, el nivel srico de la rifampicina puede subir de 2 a 3 veces, aumentando su toxicidad. Se han establecido varias estrategias de tratamiento de la TB en los VIH positivos: a) Administrar slo antirretrovirales que no interacciones con las rifampicinas. b) Si se administran otros antirretrovirales: no utilizar R y seguir una pauta de 2HZE/16HZ. c) Aplazar el tratamiento del SIDA hasta suprimir la R. Tratamiento con: 2RHZE/7RH 2RHZE/10HZ d) Dar tratamiento antirretroviral con pocas interacciones con las rifampicinas y utilizar una pauta con Rifabutina a mitad de dosis (150 mg/da): 2RbHZE/7RbH18.
3.2.2. Enfermedad por M. bovis
Hay una gran experiencia en administrar R, H y E durante el embarazo y la lactancia, sin efectos txicos para la madre y el feto. Con la pirazinamida hay menos experiencia, aunque ha empezado a ser aceptada su toma durante el embarazo. Slo deben evitarse por su efecto teratgeno la S y los dems aminoglucsidos, as como la protionamida. Tratamientos aconsejados: preferentemente 2RHE/7RH, aunque tambin puede emplearse 2RHZ/6RH. Durante la lactancia no es preciso modificar las pautas habituales, ya que los niveles alcanzados en la leche materna son mnimos y no actan como tratamiento ni causan efectos indeseables en el lactante.
3.2.4. Insuficiencia renal
Pueden utilizarse las pautas con R, H y Z, aunque en los enfermos con aclaramiento de creatinina bajo deben ajustarse las dosis e intervalos de administracin de H y Z, pero no los de R. Han de evitarse o monitorizar muy estrictamente cuando se usen S, E y los frmacos de segunda lnea. La medicacin debe administrarse siempre despus de las sesiones de dilisis.
3.2.5. Utilizacin de corticosteroides
Slo se recomienda administrarlos: A los pacientes muy graves con formas de tuberculosis muy extensas y diseminadas. Para controlar las reacciones de hipersensibilidad debidas a algn medicamento antituberculoso. En la meningitis con hipertensin endocraneal y con dficit neurolgico. Muy excepcionalmente en algunos casos de pleuritis, pericarditis, peritonitis, uvetis y formas miliares con mala evolucin y posibilidades de complicaciones o secuelas importantes. En algunas formas ganglionares intratorcicas en nios. En las estenosis ureterales y de trompas de Falopio.
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Afecta casi siempre a personas en contacto con ganado bovino o sus derivados: veterinarios, vaqueros, matarifes, jardineros, etc. Siem-
La dosis aconsejada es de 0,5 a 1 mg/kg/da de metilprednisolona durante 1 mes, disminuyendo progresivamente la dosis hasta retirarlos a los dos meses.
3.3. Retratamientos
haber mejorado el enfermo clnica y radiolgicamente. Es una situacin, por tanto, de resistencia a todos los frmacos usados, por lo que debe instaurarse un retratamiento con 3 frmacos nunca utilizados previamente. b) Recada: Se produce cuando reaparecen dos o ms cultivos positivos junto con manifestaciones clnicas y radiolgicas meses o aos despus de finalizado el tratamiento. Cuando el tratamiento se hizo correctamente, no suele haber resistencias y puede instaurarse la misma pauta con una duracin ms prolongada (9-12 meses). Cuando el tratamiento fue irregular, debe iniciarse un retratamiento, de manera que la nueva pauta no incluya los medicamentos que, de forma descubierta o encubierta, se tomaron solos o en pauta doble (la forma encubierta es asociar un medicamento efectivo con otro inefectivo: la pauta es doble, pero la accin teraputica la hace un solo frmaco). c) Antecedentes de tratamiento con un solo medicamento: Se produce cuando un enfermo al que se diagnostica tuberculosis tiene antecedentes de haber recibido tratamiento con un slo medicamento efectivo. Lgicamente, el retratamiento deber excluir este frmaco. d) Toxicidad grave: Se produce cuando aparece algn efecto txico grave y persistente durante el tratamiento inicial, que obliga a prescindir definitivamente del frmaco causante. Se utilizan pautas distintas a las recomendadas en la tuberculosis inicial. Son combinaciones atpicas de RHZE o que incluyen medicamentos llamados menores: estreptomicina, capreomicina, protionamide, cicloserina, ofloxacino o ciprofloxacino, clofazimina, rifabutina, etc. (Tabla V). Los retratamientos deben seguir unas recomendaciones muy estrictas, ya que muchas veces son la ltima oportunidad de curar al enfermo, adems de que se utilizan medicamentos con muchas interacciones y efectos secundarios. Las recomendaciones son las siguientes: Los retratamientos deben ser indicados y controlados por expertos en tuberculosis.
En los pacientes tuberculosos que presentan resistencia a uno o varios frmacos o toxicidad grave que impida utilizar alguno de los medicamentos bsicos, hemos de realizar un retratamiento con frmacos de segunda lnea. Las pautas se escogern teniendo en cuenta la historia teraputica previa y los resultados del antibiograma, que en nuestro pas debe realizarse de forma sistemtica. En los enfermos con resistencia a la H, que es la ms frecuente, se utilizarn pautas de 12 meses del tipo de 2REZ/10RE. En las monorresistencias a R, la duracin ser de 12 a 18 meses: 2HEZ/10 16HE. En la resistencia a Z, la duracin ser de 9 meses: 2RHE/7RH, y en la multirresistencia que incluye R y H, la pauta ser parecida a 6EZOx/12 18EZ. Algunas veces estos esquemas de retratamiento han de utilizarse en enfermos sin resistencias pero que no pueden utilizar las pautas cortas habituales por toxicidad o interacciones. En realidad, las pautas deben individualizarse siempre, incluyendo los frmacos ms potentes y menos txicos y molestos que conserven la sensibilidad. Hay que tener en cuenta que son medicamentos menos eficaces y ms txicos y que la duracin ser ms larga (de 12 a 24 meses) y el cumplimiento ms difcil, por lo que siempre se debe hacer con supervisin y en centros muy especializados19,20. Las indicaciones de los retratamientos son: a) Fracaso: Actualmente es raro y aparece en pacientes que siguen de forma inadecuada el tratamiento. Se puede presentar de dos formas: 1. Persistencia de los cultivos con el mismo nmero de colonias tras 4 meses de tratamiento, generalmente sin mejora clnico-radiolgica. 2. Reaparicin de 2 ms cultivos positivos con un nmero creciente de colonias despus de haberse negativizado y
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TABLA V
Frmacos menores o de segunda lnea y dosis en el tratamiento de la tuberculosis
Rgimen Peso corporal Frmaco Protionamida (Pt) Cicloserina (Cs) Capreomicina (Cm) Ofloxazino (Ox) Ciprofloxacino (Cx) Clofacimina (Cf) Rifabutina (Rb) Moxifloxacino (Mx)
*
Diario < 40 kg 15 mg/kg/da (mximo 500 mg) 15 mg/kg/da (mximo 500 mg) 15 mg/kg/da (mximo 500 mg) ? ? 100 mg ? ? 40 a 90 kg 750 mg 750 mg 750 mg* 800 mg 1.500 mg 200 mg 300 mg 400 mg > 90kg 1.000 mg 1.000 mg 1.000 mg 800 mg 1.500 mg 200 mg 450 mg 400 mg
Menores de 50 aos de ms de 50 kg de peso: 1.000 mg.
Si se fracasa con una pauta, nunca se debe aadir un medicamento nuevo a la pauta ineficaz. Siempre se solicitar antibiograma, que ayudar a establecer la nueva pauta teraputica. Se supervisar estrictamente el retratamiento, ya que a veces puede fracasar y presenta con frecuencia efectos txicos. Con estas pautas, la negativizacin de los esputos es ms lenta, por lo que se mantiene la posibilidad de contagio hasta la negativizacin del esputo. En los retratamientos en pacientes VIH positivos no puede utilizarse cicloserina ni tiacetazona, ya que los efectos txicos son especialmente graves y frecuentes. La duracin de los retratamientos es ms prolongada y se rige por las siguientes normas: No se puede retirar los frmacos de la fase inicial hasta que las baciloscopias sean negativas.
Las pautas sin Z nunca duran menos de 9 meses. Las pautas sin H nunca duran menos de 12 meses. Las pautas sin R nunca duran menos de 12-18 meses.
3.4. Problemas durante el tratamiento
El tratamiento de la TB es largo, incluye varios frmacos potencialmente txicos y para que sea eficaz debe hacerse de forma regular y sin interrupciones. Por estos motivos el control debe ser estricto y aparecen numerosas incidencias que deben ser evaluadas y tratadas por equipos expertos. Los problemas ms importantes que se plantean una vez instaurado un tratamiento correcto, son: 1) el cumplimiento y 2) la tolerancia, las interacciones y los efectos secundarios de los frmacos.
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3.4.1. Cumplimiento
Existen diversos sistemas para mejorar la adherencia al tratamiento y que se han utilizado segn las posibilidades de los centros prescriptores y las caractersticas de los pacientes. Nunca debe indicarse un tratamiento sin organizar un sistema de controles peridicos por un mdico experto y motivado o un centro especializado en el manejo de la TB. En muchos enfermos sera suficiente un sistema de controles quincenales, mensuales o bimensuales con informacin adecuada y medidas incentivadoras21,22, pero en un subgrupo de pacientes de especial riesgo de abandono precoz de la medicacin, es preciso aplicar un sistema de tratamiento directamente observado (TDO), propugnado como clave en el manejo de la tuberculosis en los pases en desarrollo por las organizaciones internacionales y nacionales de control de la enfermedad23. El TDO consiste en la administracin de la medicacin con la ingesta directamente observada por un sanitario o parasanitario. Puede hacerse en el hospital durante el ingreso del paciente, en un centro sanitario donde acude diariamente el enfermo o en el domicilio del paciente, donde es visitado diariamente por el sanitario. Debe recomendarse su uso cuando el incumplimiento es previsible o cuando el fracaso puede representar un grave impacto para la comunidad. En enfermos contagiosos que rechacen el TDO, debera procederse al TDO obligatorio en centro cerrado, ordenado por el juez teniendo en cuenta las responsabilidades y los riesgos sanitarios y sociales de estos casos excepcionales24.
3.4.2. Efectos secundarios de los frmacos antituberculosos
Los medicamentos antituberculosos producen en algunos casos una intolerancia digestiva inicial que puede inducir al abandono o cumplimiento irregular si no se toman medidas para solucionarla. Generalmente es suficiente con repartir la medicacin en varias tomas durante unos das; en otros casos habra que aadir anticidos, metoclopramida, cimetidina u omeprazol, convenientemente alejados unas horas de los antituberculosos para evitar interacciones, y mantenindolos
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durante un perodo corto de tiempo hasta conseguir la tolerancia; en casos ms difciles es preciso empezar la medicacin por va parenteral: R y H, junto con E o S. En todos los casos, todas estas medidas deben ser lo ms breves posible, y hay que ir introduciendo progresivamente la toma habitual hasta conseguir en pocas semanas que toda la medicacin se tome junta, media hora antes del desayuno. Los efectos secundarios de la medicacin antituberculosa son frecuentes, sobre todo hepticos y cutneos. La toxicidad heptica es la ms frecuente y peligrosa y puede ser producida por H, R, Z y protionamida (Pt)25. Cuando se presenta colestasis y/o ictericia hay que pensar que el frmaco responsable es la R, en cambio si hay citlisis los causantes pueden ser H y/o Z o Pt. La frecuencia y gravedad suelen aumentar con la edad, aunque las formas graves pueden aparecer en todas las edades y en cualquier momento del tratamiento. Tambin aumenta cuando hay otros factores de riesgo heptico asociados: alcohol u otras drogas, hepatopata o toma de otros frmacos potencialmente hepatotxicos. En la toxicidad leve, que se presenta sin clnica y con un aumento de menos de 5 veces de las transaminasas o de 3 veces la fosfatasa alcalina, no se debe suprimir la medicacin, sino aumentar la frecuencia de los controles clnicos y analticos para detectar precozmente un posible empeoramiento. Los parmetros suelen normalizarse sin modificar el tratamiento. En la toxicidad grave, que se acompaa de clnica de hepatitis y elevacin importante de la analtica, debe retirarse toda la medicacin durante una semana o sustituirla por la triada no hepatotxica: E, S y una quinolona o cicloserina (Cs), dependiendo de la densidad bacilar y del tiempo de tratamiento ya efectuado, y hay que repetir la analtica incluyendo la determinacin de los virus de las hepatitis B y C. Cuando mejora la clnica y la analtica, se reintroduce progresivamente una pauta con frmacos de primera lnea, averiguando siempre el frmaco causante y cambindolo por otro no hepatotxico26,27 (Fig. 2).
Clnica y/o aumento GOT > 5 veces y/o FA > 3 veces
Suspender tratamiento inicial y/o dar durante 1 semana tres medicamentos no hepatotxicos: S, E y Cs o quinolonas
Reintroducir medicamentos iniciales uno a uno (asociados a 2 3 no hepatotxicos), empezando por el que tiene menos probabilidad de ser responsable
En casos de citlisis (GOT)
En casos de colostasis (FA)
R, E y S
H, S y E
1 semana y anlisis
1 semana y anlisis
R, E y Z
H, Z y E
1 semana y anlisis
1 semana y anlisis
H, Z y R
H, Z y R
Anlisis
Anlisis
a) Si en alguno de los escalones reaparece la clnica y/o elevacin enzimtica, sustituir definitivamente el medicamento recin instaurado por S o E. b) La rifampicina se reintroducir siempre a dosis progresivas: 150, 300, 450 y 600 mg al da (en 4 das) para evitar reacciones inmunolgicas graves: hemlisis, plaquetopenia, insuficiencia renal. c) En los pacientes con SIDA sustituir en la triada no hepatotxica Cs por ofloxacino (SEOx en lugar de SECs). d) Si la hepatotoxicidad aparece en la fase de continuacin (a partir de los 2 meses de tratamiento), dar como pauta no hepatotxica: S y E. e) En la fase inicial se administrarn siempre 3 medicamentos y 2 en la continuacin. Nunca monoterapia!
Figura 2. Algoritmo del tratamiento de la hepatotoxicidad.
Las reacciones cutneas leves con las caractersticas de acn, exantema o urticaria son frecuentes, sobre todo durante el primer mes, pero no precisan tratamiento o slo con una cura tpica o con antihistamnicos remiten a las pocas semanas. Pocas veces las reacciones
de hipersensibilidad generalizadas requieren la retirada y sustitucin temporal de los frmacos y la toma de corticosteroides. Otros efectos secundarios menos frecuentes son: la polineuritis por H, sobre todo en diabticos, alcohlicos o embarazadas; la plaquetope913
TABLA VI
Efectos secundarios de los frmacos antituberculosos
Efecto secundario Isoniacida: Hepatitis Neuritis perifrica Hipersensibilidad cutnea Elevacin enzimas hepticas Rifampicina: Hepatitis Colostasis Reaccin febril Prpura Nuseas Hemlisis Insuficiencia renal aguda Pirazinamida: Hepatotoxicidad Hiperuricemia Artralgias Rash cutneo Fotosensibilidad Etambutol: Neuritis ptica Rash cutneo Estreptomicina: Neuritis VIII par craneal Nefrotoxicidad Teratogenicidad Capreomicina: Neuritis VIII par craneal Nefrotoxicidad Teratogenicidad Protionamida: Molestias gastrointestinales Hepatotoxicidad Hipersensibilidad Cicloserina: Psicosis Alteraciones de la personalidad Rash cutneo Convulsiones
Control Bilirrubina Transaminasas GammaGT
Hemograma Transaminasas Bilirrubina F. alcalinas GammaGT Urea/creatinina
Transaminasas cido rico Bilirrubina
Revisin oftalmolgica con test de Ishihara
Funcin vestibular Urea/creatinina Audiometra Funcin vestibular Urea/creatinina Audiometra Transaminasas
Clnico
914
nia, hemlisis e insuficiencia renal aguda por R, cuando se reanuda su toma a dosis plena tras una interrupcin; artralgias o fotosensibilidad por Z; neuritis ptica por E (Tabla VI). En todos los cambios sucesivos de medicacin que se precisen para superar estas yatrogenias, debe seguirse estrictamente la norma de mantener una pauta de 3 frmacos durante la fase inicial del tratamiento y de 2 frmacos en la fase de continuacin, evitando la monoterapia que podra provocar una seleccin de mutantes resistentes. Las interacciones de los frmacos antituberculosos con otros medicamentos son frecuentes y requieren a veces la monitorizacin y modificacin de las dosis o el cambio, o bien de la pauta antituberculosa o de los frmacos utilizados para otras enfermedades. El medicamento ms implicado es la R, que es un potente inductor del citocromo P450 de la pared intestinal y del hgado, por lo que puede aumentar la metabolizacin y reducir la vida media de muchos medicamentos (Tabla VII). Por otra parte, algunos medicamentos como antirretrovirales o macrlidos pueden aumentar las concentraciones de R y propiciar un aumento de los efectos secundarios.
4. ESTUDIO DE CONTACTOS
4.1. Identificacin de individuos a estudiar
En los pases desarrollados, la TB se transmite casi exclusivamente por va area, ya que la pasteurizacin de la leche ha hecho desaparecer el contagio por va digestiva. Tambin son excepcionales las transmisiones maternofetal y por inoculacin en accidentes de laboratorio. Por tanto, casi siempre son los bacilos contenidos en aerosoles expulsados por la tos, estornudos, respiracin, etc., de un enfermo contagioso, los que penetran en las vas respiratorias de individuos sanos convivientes. De esta manera se prolonga la cadena epidemiolgica y se perpeta la enfermedad en la sociedad. Para romper esta cadena de transmisin de la enfermedad se considera de mximo inters, tras diagnosticar un nuevo caso de TB, hacer un estudio sistemtico de las personas que conviven con l en el domicilio y en otros mbitos en que se ha mantenido un contacto ntimo y continuado entre el enfermo contagioso y otras personas sanas28.
El estudio de contactos (EC) est indicado siempre, pero principalmente tras el diagnstico de TB con baciloscopia positiva y debe iniciarse sin demoras. Es preciso planificar cules son los contactos a los que es necesario incluir en cada estudio, sin excluir individuos con riesgo, pero sin incluir un gran nmero de contactos espordicos con un riesgo casi nulo. Para conseguir el mximo de eficacia hay que utilizar el sistema de crculos concntricos, en cuyo centro se encuentra el caso ndice o fuente: en el primer crculo se encuentran las personas de mayor riesgo, es decir, los convivientes con un contacto ntimo diario mayor de 6 horas, por los que se iniciar el estudio. El segundo crculo incluye a los contactos diarios de menos de 6 horas y el tercero a los contactos espordicos, que slo deben estudiarse si hay casos positivos en los 2 primeros crculos. Si en algn crculo se detecta la presencia de un nuevo caso bacilfero, debe iniciarse otra vez el sistema de crculos concntricos. El EC debe realizarlo el mismo equipo sanitario que diagnostica y trata el caso ndice. El estudio implicar a los individuos en contacto con el caso fuente durante el perodo sintomtico o durante los tres meses precedentes al primer esputo o cultivo positivo. El estudio ser realizado siempre en el mbito familiar, que es donde existe el mayor riesgo de contagio y hay mayor rentabilidad. Los objetivos que se pretenden con esta forma de seguimiento son: a) descubrir casos ocultos de TB bacilfera; b) diagnstico y tratamiento de los nuevos casos de enfermedad e infeccin tuberculosa; c) prevencin de la infeccin en grupos de riesgo; d) prevencin de la enfermedad en contactos con viraje tuberculnico; e) deteccin de microepidemias; y f) reconstruir la cadena de transmisin para identificar el caso ndice y cortar la cadena epidemiolgica29,30.
4.2. Fases del estudio
Debe comenzar tan pronto como se establezca el diagnstico del caso ndice. En la primera visita del contacto, se le abrir una
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TABLA VII
Interacciones de la rifampicina con otros frmacos y conducta a seguir
Frmaco Dicumarina y warfarina
Opciones prioritarias 1. Utilizar otro anticoagulante u otro antituberculoso. 2. Aumentar la dosis de anticoagulante, con controles ms frecuentes. 3. Peligro al interrumpir el tratamiento. Usar otro mtodo anticonceptivo. Aumentar las dosis de corticosteroides 2 3 veces. Monitorizar digoxinemia y aumentar la dosis si es preciso. Monitorizar el control de arritmias y aumentar la dosis. Aumentar la dosis de metadona. 1. Aumentar la dosis. 2. Si no se controla, administrar insulina. Aumentar la dosis y monitorizar. 1. No administrar rifampicina. 2. Aumentar la dosis y monitorizar. 1. Dejar transcurrir 12 h entre la toma de ambos frmacos. 2. Usar fluconazol aunque a mayores dosis. 3. Aumentar la dosis y monitorizar. Puede necesitar un aumento de la dosis. 1. Cambiar frmaco antiepilptico. 2. Aumentar la dosis y monitorizar. Puede necesitar aumento de dosis. Puede necesitar aumento de dosis. 1. Vigilar efectos secundarios hepticos por aumento de niveles plasmticos de R. 2. Sustituir por azitromicina. Pueden necesitar un aumento de dosis, pero se necesitan ms estudios.
Anticonceptivos orales Corticosteroides Digoxina Quinidina Metadona Sulfonilureas Teofilina Ciclosporina y tacrlimus Ketoconazol, itraconazol y voriconazol
Bloqueadores beta Anticonvulsivantes, fenitona, lamotrigina Analgsicos Benzodiacepinas Claritromicina
Cloramfenicol, verapamil, antipirina, vitaminas D y K, cimetidina, disopiramida, sulfasalacina, carbamacepina, dapsona, trimetoprim, morfina, propranolol, tamoxifeno, nortriptilina, haloperidol, levotiroxina, nifedipina, diltiazem, enalapril, losartn, estatinas Antirretrovirales
Valorar pautas alternativas por interacciones mutuas.
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historia clnica mediante un protocolo perfectamente estructurado y a continuacin ser realizada la prueba de la tuberculina por personal entrenado. En la segunda consulta, a las 48-72 horas, se har la lectura de dicha prueba y se clasificar a los contactos en no infectados (< 5 mm) e infectados (> 5 mm); a estos ltimos se les solicitar una radiografa posteroanterior y lateral de trax, para descartar enfermedad (Tabla VIII). Por tanto, las fases del estudio incluirn: 1. Valoracin del caso fuente. 2. Seleccin y censado de los contactos a estudiar. Realizacin de historia clnica. 3. Prueba de la tuberculina lo ms precozmente posible. 4. Radiografa de trax a los tuberculn-positivos y contactos ntimos de bacilferos. Descartar enfermedad. 5. Decidir quimioprofilaxis primaria o secundaria. 6. Seguimiento de los contactos no infectados. Segunda prueba de tuberculina a los 2 meses. 7. Descartar enfermedad tuberculosa a los convertores. 8. Retirada de quimioprofilaxis primaria a los no convertores.
9. Retirada de quimioprofilaxis secundaria a los 6 meses. 10. Cierre del estudio y evaluacin global del mismo (Tabla IX).
5. QUIMIOPROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN TUBERCULOSA
La quimioprofilaxis (QP) es el tratamiento que se da a las personas predispuestas para evitar la infeccin tuberculosa o el paso de infectado a enfermo. La quimioprofilaxis puede ser primaria (QPP), que se indica en contactos predispuestos pero antes de que se positivice la prueba tuberculnica, y secundaria (QPS) cuando ya es positiva la prueba tuberculnica, y que actualmente se ha empezado a denominar tambin tratamiento de la infeccin tuberculosa (TIT)31. Estos tratamientos son de gran utilidad para impedir la transmisin de la TB y estn dirigidos preferentemente a las personas ms expuestas, normalmente incluidas dentro de los colectivos con factores o situaciones de riesgo, que tienen mayores posibilidades de desarrollar la TB. En estos colectivos se diagnostican actualmente en torno al 40-50% de los nuevos casos de TB en Espaa, por lo que est justifi-
TABLA VIII
Estudio de contactos. Propuestas de estudio o tratamiento segn PPD, radiografa de trax y edad
PPD Radiologa Edad < 25 aos > 25 aos

1
Positivo Normal Quimioprofilaxis Nada1 Anormal Ampliar estudio Ampliar estudio Normal
Negativo Anormal Ampliar estudio Ampliar estudio
Nuevo PPD a los 2 meses2 Nada3
Pacientes con conversin reciente y contactos de microepidemias con ms de un caso de tuberculosis simultneos: quimioprofilaxis sin lmites de edad. 2 Si el caso ndice tiene baciloscopia positiva: quimioprofilaxis primaria hasta la repeticin del PPD a los 2 meses. Si sigue siendo negativo, suprimir la quimioprofilaxis. Si se ha positivizado y la nueva radiologa de trax es normal, completar la quimioprofilaxis secundaria. 3 En los contactos ntimos de pacientes bacilferos repetir PPD a los 2 meses. Si es positivo practicar una radiografa de trax e iniciar quimioprofilaxis o tratamiento.
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TABLA IX
Indicaciones de quimioprofilaxis o tratamiento de la infeccin tuberculosa
Indicaciones prioritarias Infectados por el VIH Convertores Miembros de microepidemias familiares Silicosis Imgenes fibrosas residuales no tratadas Contactos con enfermos bacilferos (nios y edades juveniles) Infectados menores de 20 aos Trasplantes Otras inmunodepresiones graves Indicaciones a valorar individualmente Contactos con enfermos bacilferos de otras edades Toxicmanos Alcoholismo Diabticos Neoplasias Inmigrantes (previo cribaje) Tratamientos prolongados con corticosteroides o inmunodepresores Insuficiencia renal crnica. Hemodilisis. Desnutricin: gastrectoma, sndromes de malabsorcin y derivacin intestinal Riesgo profesional: docentes y guarderas, sanitarios, trabajadores con grupos de riesgo (prisiones, asilos, centros de toxicomana, etc.) Riesgo social: asilados, reclusos, albergues, psiquitricos, etc.
cada la intensificacin en los mismos de las medidas de prevencin y control de la TB, incluidos el TIT y la QPP. La QP est indicada en los sujetos no infectados, con prueba de la tuberculina negativa, pero con elevado riesgo de infeccin por su contacto con enfermos bacilferos, principalmente en el caso de nios, adolescentes y pacientes inmunodeprimidos. El frmaco utilizado normalmente es la isoniacida o hidracida (H) en dosis de entre 5 y 10 mg/kg/da, mximo 300 mg, durante 2-3 meses despus de la interrupcin del contacto o de la negativizacin de la baciloscopia, excepto si se comprueba, pasado este tiempo, una conversin de su reaccin tuberculnica, en cuyo caso procedera completar una QPS tras descartar previamente la existencia de enfermedad activa. El TIT se realiza tambin habitualmente con H, a la misma dosis que la QPP, incluso en mujeres embarazadas y madres lactantes y logra eliminar la poblacin bacilar latente que
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alberga el infectado, que en determinadas circunstancias podra fcilmente activar su metabolismo y desencadenar la TB. El porcentaje de efectividad vara en proporcin a las dosis administradas, considerndose la cifra ptima 270 dosis o 9 meses de pauta diaria. No obstante, teniendo en cuenta que el cumplimiento del tratamiento es superior y la yatrogenia es menor en la pauta de 6 meses, y que el tratamiento de la enfermedad tambin dura 6 meses, se recomiendan 180 dosis o 6 meses de pauta diaria. En situaciones especiales como coinfectados de TB y VIH o con lesiones fibrosas no tratadas, la duracin aconsejable es de 9 a 12 meses32. Dado el pequeo porcentaje de sujetos infectados que llega a enfermar, el riesgo de yatrogenia, la duracin del tratamiento y la relacin coste/efectividad de la QP, esta medida de control de la transmisin de la TB no est indicada colectivamente en todos los infectados de la comunidad. Debe reservarse y diri-
girse exclusivamente a los inmunodeprimidos y otros infectados de mayor riesgo de enfermar o de transmitir la TB, e incluso en algunos de estos grupos debe valorarse individualmente teniendo en cuenta: edad, BCG, milmetros de induracin, riesgo de exposicin y, principalmente, la relacin entre el beneficio de no enfermar y el riesgo de la toxicidad medicamentosa. La larga duracin de la pauta TIT unida a la situacin de asintomtico del infectado, hace muy difcil lograr una buena adherencia al tratamiento, y son frecuentes los incumplimientos y abandonos que cuestionan el porcentaje de efectividad del mismo. Este grave inconveniente trata de evitarse desde hace unos 10 aos con pautas ms cortas que utilizan asociadamente dos frmacos y que han demostrado eficacia similar a la pauta larga de H. El esquema con: R en dosis de 10 mg/kg/da, mximo 600 mg, combinado con pirazinamida en dosis de 20-25 mg/kg/da, mximo 2.000 mg, durante dos meses (2RZ) haba demostrado su eficacia, aunque ha sido desaconsejada ltimamente por haberse constatado que en personas VIH negativas puede provocar efectos hepatotxicos graves33. La pauta corta ms utilizada en la ac-
tualidad es la que incluye R y H durante 3 meses (3RH), ya que con frmacos asociados es ms fcil de cumplimentar y no tiene el riesgo yatrgeno de la anterior32 (Tabla X). Estas pautas cortas tienen su ms clara indicacin en los coinfectados TB/VIH y en los toxicmanos, a veces con el apoyo de programas de metadona, ya que son frecuentes incumplidores del tratamiento. Tambin en pretrasplantes, contactos de inmigrantes, posibles resistencias a H, utilizacin de medicamentos inmunosupresores, corticosteroides, quimioterapia, inhibidores del TNF-alfa como el infliximab, etc. El TIT no debe realizarse nunca cuando hay sospecha de enfermedad tuberculosa, y se deber valorar en las siguientes circunstancias: 1) hepatopata activa; 2) si hay antecedentes de yatrogenia a los frmacos empleados; 3) si no hay garanta de seguimiento del tratamiento; 4) si no hay compromiso por parte del paciente de cumplimentarlo; y 5) si previamente ya se ha realizado correctamente un tratamiento de enfermedad o de infeccin, aunque podra valorarse individualmente la repeticin del TIT en caso de fuerte sospecha de tratarse de una infeccin reciente.
TABLA X
Pautas de quimioprofilaxis primaria y opciones de tratamiento de la infeccin tuberculosa
Quimioprofilaxis primaria Hidrazida durante 2-3 meses Tratamiento de la infeccin tuberculosa Hidracida, durante 6 a 9 meses Rifampicina, durante 4 meses Hidracida ms rifampicina, durante 3 meses Tratamiento de la infeccin tuberculosa en fibrticos o en VIH positivos Hidracida durante 9 a 12 meses Rifampicina ms pirazinamida, durante 2 meses Tratamiento de la infeccin tuberculosa en contactos de tuberculosis multirresistentes Pirazinamida ms etambutol, durante 12 meses Pirazinamida ms ofloxacino, durante 12 meses Controles frecuentes sin tratamiento
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Los problemas ms importantes que pueden surgir durante el TIT son el abandono precoz y la toxicidad heptica que puede llegar a ser grave. Por tanto, es muy importante informar al paciente del riesgo y de la necesidad de que consulte rpidamente ante la presencia de sntomas de toxicidad. Para detectar precozmente la toxicidad y reforzar la adherencia al tratamiento es conveniente un control clnico al mes y luego cada dos meses, con determinaciones de enzimas hepticas. Si se sospecha incumplimiento se aconseja, al igual que en el tratamiento de la enfermedad, un mayor control clnico, por lo cual las pautas autoadministradas deberan ser sustituidas por pautas de TIT supervisada semanal, intermitente bisemanal o incluso si fuera preciso directamente observada. En los contagios de enfermos multirresistentes se pueden dar pautas de Z + E o Z + ofloxacino (Ox) o no dar nada y realizar controles estrictos cada 3-6 meses durante al menos 2 aos34.
6. VACUNACIN BCG
deltoidea del brazo. Rara vez da lugar a complicaciones importantes31.

7. MICOBACTERIOSIS
La vacuna BCG contiene bacilos vivos de Mycobacterium bovis atenuados. Esta vacuna no evita la infeccin tuberculosa ni protege al infectado. La proteccin que confiere consiste bsicamente en evitar las complicaciones graves que pueden seguir a la primoinfeccin tuberculosa, como son la meningitis y la tuberculosis miliar. Despus de ms de 50 aos de vacunacin masiva en muchos pases, la indicacin de la BCG sigue siendo polmica. La causa de la misma reside en que su eficacia es muy variable, oscila entre 0 y 80%, en que no ha logrado modificar sustancialmente la epidemiologa de la TB y en que interfiere con el valor predictivo de la prueba de la tuberculina. En general se acepta que la BCG no tiene indicacin ms que en los pases en desarrollo que no disponen de otros medios para el control de la tuberculosis, y en los pases desarrollados su empleo slo se suele indicar de forma muy individualizada (Tabla XI). La va usual de administracin es la intradrmica mediante escarificacin en la zona
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Son las enfermedades producidas por micobacterias ambientales. Se excluyen las producidas por M. tuberculosis y M. bovis. Las micobacterias ambientales tienen una amplia difusin en la naturaleza: aguas, tierra, alimentos, etc. Aunque en los laboratorios se aslan con frecuencia, sobre todo de muestras no estriles, muchas veces no son responsables de la enfermedad que se investiga. En los ltimos aos en los pases desarrollados se ha registrado un aumento de aislamientos, con especies distintas segn la zona geogrfica. Este incremento es debido a la mejora tcnica de los laboratorios de micobacterias, al aumento de enfermos inmunodeprimidos por enfermedades o tratamientos y probablemente al hueco ecolgico dejado por la disminucin del M. tuberculosis. Como la decisin de iniciar el tratamiento significa empezar una teraputica muy prolongada y potencialmente txica, es muy importante seguir unas normas diagnsticas estrictas, valorar la situacin inmunolgica del enfermo, el grado de afectacin y la especie de micobacterias. Respecto al tipo de micobacterias, es clave conocer si son: especies habitual o raramente patgenas, de crecimiento rpido o lento y de fcil o difcil tratamiento.
TABLA XI
Indicaciones BCG (slo en PPD negativos)
Nios que vuelven a un pas de alta incidencia Nios en contacto con bacilferos incumplidores recalcitrantes Cooperantes que van al tercer mundo Sanitarios y cuidadores de tuberculosos multirresistentes
7.1. Criterios diagnsticos

7.1.1. Enfermos inmunocompetentes tengan o no lesiones broncopulmonares crnicas: bronquiectasias, cicatrices cavitadas, etc.
7.3.2. Especies de difcil tratamiento
Deben cumplir los tres criterios siguientes: 1. Evidencia clnica y radiolgica de enfermedad no explicable por otra etiologa. 2. a) En muestra estril (biopsia, lquido, etc.): un aislamiento. b) En muestra no estril (esputos, etc.): aislamiento de una misma especie de micobacteria al menos 2 veces, y que se asla de nuevo en muestras obtenidas como mnimo una semana ms tarde. 3. Ausencia de Mycobacterium tuberculosis o bovis.
7.1.2. Enfermos inmunodeprimidos: SIDA, trasplantes, quimioterapias, tratamientos inmunosupresores potentes
Son suficientes para el diagnstico la presencia de 2 aislamientos en cualquier muestra35-37.

7.2. Grados de afectacin
1. 2. 3. 4. 5.
Aislamiento casual. Colonizacin transitoria. Micobacteriosis crnica o prolongada. Micobacteriosis progresiva. Micobacteriosis rpidamente progresiva.
7.3. Tratamiento
El antibiograma es slo orientativo, ya que las micobacterias pueden ser resistentes a un medicamento exclusivamente in vitro. Por este motivo los tratamientos se basan en estudios previos, muchas veces no controlados y con series con escasos pacientes.
7.3.1. Especies de fcil tratamiento (tratar a partir del tercer grado de afectacin)
M. avium-intracellulare, M. scrofulaceum, M. simiae, M. malmoense: Grado 1: No requiere tratamiento. Grado 2: Mejorar drenaje bronquial o de la zona afectada. Grado 3: RE y claritromicina o azitromicina, 12 meses tras cultivo (). Grado 4: Extirpacin quirrgica si es posible. RE y claritromicina, aadiendo 1 o 2 frmacos durante 2-3 meses ms segn antibiograma y evolucin; S, Cs, Pth, amikacina, ciprofloxacino o doxiciclina durante 12-24 meses. Grado 5: Extirpacin quirrgica si es posible. HES, rifabutina, clofacimina y claritromicina y modificar segn evolucin y antibiograma. M. fortuitum, M. chelonei, M. abscessus (hacer estudios de sensibilidad): Grado 3: Claritromicina 1 g/da (oral) o doxiciclina 100 mg/da durante 6-12 meses. Grados 4 y 5: Claritromicina 1 g/da y Amikacina 15 mg/kg/da durante 12 meses, o cefoxitina 200 mg/kg o imipenem 700 mg durante 6-8 semanas. Modificar segn evolucin y antibiograma. M. abscessus en fibrosis qustica: Claritromicina 1 g/da (oral) durante 12 meses y amikacina o tobramicina parenteral durante 6-8 semanas y luego en aerosol hasta completar 12 meses. Profilaxis: Enfermos con SIDA y con CD4 < 200. Claritromicina 500 mg/12 horas. Azitromicina 1.200 mg/semana. Rifabutina 300 mg/24 horas (uno de los 3 frmacos durante un tiempo indefinido).
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M. kansaii y M. xenopi: RHE, 12 meses. Afectacin cutnea por M. marinum: RE y doxiciclina o claritromicina, 12 meses. Afectacin cutnea por M. ulcerans: RES 2 meses y RE 10 meses. M. szulgai: 2SRHE/10RHE.
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Seccin VII 52
Micosis
Jos Mensa Pueyo
1. INTRODUCCIN
Los hongos1 se diferencian de las bacterias porque tienen ncleo (son eucariotas), de las clulas vegetales porque carecen de clorofila y de las clulas de los animales por la presencia de ergosterol en lugar de colesterol en la membrana citoplasmtica. El ergosterol es el lugar de accin de dos de las principales familias de antifngicos: los azoles y los polienos. Otras caractersticas de inters de los hongos son la capacidad de producir esporas (o conidias) que facilitan su propagacin, y la existencia de una pared rgida, por fuera de la membrana citoplasmtica, compuesta por peptidomananos, glucano y quitina. Atendiendo a su morfologa, los hongos pueden clasificarse en dos grandes grupos (Fig. 1): 1) el de las levaduras u hongos unicelulares, en el que se incluyen especies de Candida, Cryptococcus y Pneumocystis entre otras, y 2) el de los mohos u hongos pluricelulares que crecen formando filamentos ramificados denominados hifas. Las hifas pueden tener septos que separan cada una de sus clulas, como es el caso de Aspergillus spp, Fusarium spp o Scedosporium spp, o ser aseptadas, como en el caso de los mucorales. Otra caracterstica eventualmente til para identificar el hongo es la presencia de pigmento en la pared de las hifas (hongos pig-
mentados o dematiceos). Curvularia, Alternaria y Bipolaris, entre otros, son especies de hongos pigmentados. Algunos hongos crecen como mohos en su hbitat natural y en cultivos a 25-30 C y como levaduras en los tejidos a 35-37 C (hongos dimrficos). Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitides, Paracoccidioides brasilienses, Penicillium marneffei y Sporothrix schenckii son hongos dimrficos. Coccidioides immitis es tambin un hongo dimrfico pero en lugar de levaduras, en los tejidos forma esfrulas llenas de endosporas que al ser liberadas diseminan la infeccin y originan a su vez nuevas esfrulas. El cambio morfolgico de C. immitis no depende slo de variaciones de temperatura. Excepto S. schenckii, el resto de hongos dimrficos son endmicos en determinadas reas geogrficas de Estados Unidos y Latinoamrica y P. marneffei es endmico en el sudeste de Asia. Las esporas de los hongos permanecen suspendidas en el aire y, tras ser inhaladas, las de dimetro inferior a 5 micras pueden alcanzar los alveolos, donde son fagocitadas por los macrfagos. Las esporas de la mayora de hongos son eliminadas por las clulas fagocticas (macrfagos y neutrfilos) sin la contribucin de una respuesta inmune especfica. Slo producen infeccin si el paciente sufre neutropenia intensa y prolongada o algn defecto grave de
925
Levaduras (unicelulares)
Mohos (pluricelulares)
Dimrficos
Hifas septadas
Hifas aseptadas
Sin pigmento
Con pigmento
Candida* Cryptococcus# Pneumocystis ...
Aspergillus Fusarium Scedosporium ...
Alternaria Curvularia Bipolaris ...
Mucorales
Histoplasma** Coccidioides** Blastomyces** Paracoccidioides** Sporothrix Penicillium marnnefei**
Oportunistas en situacin de dficit de la actividad fagoctica
Patgenos primarios (oportunistas en situacin de dficit de la inmunidad celular)
Figura 1. Clasificacin y enumeracin de los hongos ms importantes en patologa respiratoria.

*
Cndida es un hongo patgeno primario y un oportunista tanto en situaciones de dficit de inmunidad celular como de dficit de actividad fagoctica. # Cryptococcus es un patgeno primario y un oportunista en situaciones de dficit de inmunidad celular. ** Hongos endmicos en determinadas reas geogrficas.
la actividad fagoctica (dosis altas de corticosteroides, enfermedad granulomatosa crnica). Se trata de hongos oportunistas en situacin de dficit de la actividad fagoctica. En cambio, las esporas de los hongos dimrficos una vez fagocitadas pueden germinar en el citoplasma celular, proliferar y diseminarse por va linftica (aparicin de adenopatas hiliares o mediastnicas) o hematgena. Su eliminacin requiere el desarrollo de un clon de linfocitos T inmunes que a travs de la produccin de IL12 y gamma-interfern aumenten la actividad ltica del macrfago. La lesin histolgica inicial, con exudado neutroflico, evoluciona
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hacia la formacin de granulomas. Las levaduras de Cryptococcus spp, en su hbitat natural, no tienen cpsula y son suficientemente pequeas como para alcanzar los alveolos al ser inhaladas. En los alveolos desarrollan una cpsula de polisacrido que impide la fagocitosis en ausencia de anticuerpos especficos. Tanto los hongos dimrficos como Cryptococcus pueden producir infeccin, en general leve y autolimitada, en personas previamente sanas. La gravedad de la infeccin depende de la intensidad de la exposicin y del estado inmune del paciente. Adems de la infeccin primaria (post-exposicin), en caso de depre-
Micosis
sin de la inmunidad celular la infeccin puede a veces reactivarse a partir de focos latentes producidos varios aos antes. Se trata de hongos patgenos primarios y oportunistas en situacin de dficit de la inmunidad celular (SIDA, linfoma de Hodgkin, tratamiento con corticosteroides, tratamiento inmunosupresor en receptores de un trasplante). S. schenckii produce infeccin cutnea por inoculacin directa y raramente es causa de infeccin pulmonar por inhalacin de esporas. Candida spp causa infeccin superficial de las mucosas, especialmente en pacientes con dficit de la inmunidad celular e infeccin invasora en caso de neutropenia. Las infecciones fngicas no son contagiosas y no se transmiten de persona a persona. El diagnstico de una infeccin fngica puede establecerse mediante: 1) el examen microscpico del esputo, secreciones respiratorias o biopsias de las lesiones, teidas con blanco de calcoflor, PAS, KOH, plata metenamina o hematoxilina-eosina; 2) el cultivo de las mismas muestras; 3) pruebas serolgicas para deteccin de anticuerpos o antgenos del hongo, con tcnicas de inmunodifusin (ID), fijacin del complemento (FC), radioinmunoensayo (RIA), enzimoinmunoensayo (EIA) o aglutinacin de partculas de ltex, y 4) pruebas para deteccin de material gentico. En caso de infeccin leve, tanto el examen directo como el cultivo suelen ser negativos. Algunos hongos tardan entre 2 y 4 semanas en crecer en los medios de cultivo. Excepto para los hongos endmicos, el hallazgo en secreciones respiratorias de cualquier otro hongo debe interpretarse con cautela, porque puede corresponder a una colonizacin bronquial o a una contaminacin de la muestra. La patologa pulmonar originada por hongos comprende: 1) la invasin del parnquima pulmonar, 2) el crecimiento en el interior de cavidades preformadas (micetoma) con escasa o nula invasin de las paredes, y 3) las reacciones de hipersensibilidad a antgenos de la pared del hongo. En el presente captulo revisaremos las dos primeras situaciones producidas por los hongos ms comunes. El diagnstico y tratamiento de la infeccin por los diferentes hongos se expone en las Tablas I y II. Pneumocystis jiroveci se describe en otro captulo.
2. CANDIDIASIS
Candida spp forma parte de la flora normal de las mucosas. El tratamiento antibitico, los glucocorticoides y los defectos de la inmunidad celular favorecen su crecimiento y permiten la colonizacin amplia de aquellas mucosas que habitualmente no son estriles. La infeccin del parnquima pulmonar puede producirse, junto con la de otros rganos (riones, bazo, retina), en el curso de una diseminacin hematgena procedente de un catter u otro foco, o por aspiracin de secreciones de las vas respiratorias altas. Sin embargo, esta ltima posibilidad rara vez es causa de neumona. La presentacin clnica y la imagen radiolgica de la neumona por Candida son inespecficas. Excepcionalmente se observa la aparicin de endoftalmitis o de lesiones cutneas que pueden sugerir el diagnstico. El hallazgo de Candida en cultivos de secreciones de vas respiratorias bajas, incluso en muestras obtenidas con un catter de doble luz o mediante lavado broncoalveolar, no deben considerarse, por s mismas, diagnsticas de infeccin invasora. Habitualmente traducen la contaminacin del broncoscopio a su paso por la orofaringe o la colonizacin asintomtica de las vas bajas. El diagnstico slo puede establecerse con seguridad mediante el examen histopatolgico de una biopsia. El tratamiento puede hacerse con caspofungina, 70 mg el primer da seguido de 50 mg/da; voriconazol, 400 mg/12 h; el primer da seguido de 200 mg/12 h; o anfotericina B, 0,7 mg/kg/da de la formulacin convencional o 3-5 mg de una formulacin lipdica. Si la evolucin es favorable y la especie de Candida es sensible a fluconazol, a partir del 3.er-5.o da, el tratamiento puede completarse con fluconazol a dosis de 6-12 mg/kg/da.
3. HISTOPLASMOSIS
Histoplasma capsulatum crece en el suelo hmedo de cuevas y edificios abandonados en los que anidan aves y especialmente murcilagos. La infeccin2,3,4,5 es asintomtica y autolimitada en la mayora de casos, especialmente cuando la exposicin ha sido de escasa importan927
TABLA I
Diagnstico de las infecciones pulmonares producidas por hongos dimrficos endmicos
Histoplasma capsulatum Cultivo de secreciones respiratorias, sangre o mdula sea (en caso de infeccin diseminada)
Coccidioides immitis Presencia de esfrulas en secreciones respiratorias y preparaciones histolgicas. Aislamiento en cultivos de secrecin respiratoria, sangre u orina No se dispone de pruebas para deteccin de antgenos
Blastomyces dermatitidis Cultivo y examen directo (con KOH o blanco de calcoflor) de secreciones respiratorias, pus de una lesin cutnea o de una biopsia
Paracoccidioides brasiliensis Crecimiento en cultivos y deteccin en el examen directo de secrecin respiratoria, material purulento o preparaciones histolgicas
Deteccin de antgeno polisacrido en orina, LBA, LCR o suero. Positivo en caso de infeccin diseminada grave Serologa. Positiva a partir de la 4. semana. Puede persistir varios aos. Poco sensible en pacientes con inmunodepresin
No se dispone de pruebas para deteccin de antgenos
Deteccin de antgenos. Posible reaccin cruzada con Histoplasma
Serologa. La prueba de ID (identifica IgM) y FC (identifica IgG) son muy especficas. Un ttulo * 1/16 en la prueba de FC sugiere infeccin diseminada. En caso de meningitis la FC es positiva en el LCR La prueba con coccidioidina cutnea precede a la seropositividad, pero no distingue entre infeccin actual o pasada
La serologa es poco sensible y poco especfica
Serologa. Posibles falsos positivos en caso de infeccin por otros hongos. til para seguir la respuesta al tratamiento
La prueba cutnea con histoplasmina no es til para el diagnstico de la infeccin aguda
No se dispone de pruebas cutneas comercializadas
No se dispone de pruebas cutneas comercializadas
FC, fijacin del complemento; ID, inmunodifusin; LBA, lavado broncoalveolar; LCR, lquido cefalorraqudeo.
cia. En caso de exposicin intensa, al cabo de 2-4 semanas el paciente presenta fiebre, afeccin del estado general, tos no productiva y dolor retroesternal. En la radiografa de trax pueden observarse uno o varios infiltrados de 1-4 cm de dimetro con posibles adenopatas hiliares o mediastnicas ipsilaterales. Ocasionalmente, si la exposicin fue importante,
928
aparecen mltiples infiltrados o un patrn miliar con insuficiencia respiratoria. Los casos menos graves evolucionan favorablemente y en el curso de 2-4 meses las lesiones desaparecen y/o se calcifican. Eventualmente, las adenopatas calcificadas erosionan con el tiempo la pared bronquial y pueden causar hemoptisis y obstruccin bronquial. Durante la fase aguda
Micosis
TABLA II
Tratamiento de las infecciones fngicas5,7,9,12,14,19,20
Hongo Histoplasma capsulatum
Tratamiento antifngico Anfotericina B 0,7-1 mg/kg/da* seguido de itraconazol 200-400 mg/da de la solucin oral, hasta completar 3 meses en la infeccin pulmonar aguda y 12-24 meses en la infeccin diseminada y la pulmonar crnica. Es recomendable prolongar el tratamiento hasta que la concentracin de Ag en sangre y orina sea ) 4 U. Itraconazol 400 mg/da de la solucin oral o fluconazol 400-800 mg/da. En caso de infeccin grave puede aadirse anfotericina B desoxicolato, 0,6 mg/kg/da i.v. * hasta la mejora clnica. El tratamiento se mantiene durante 1-2 aos (mientras el ttulo de FC sea * 1/4). En caso de meningitis, fluconazol 800 mg/da y eventualmente anfotericina B intratecal. Formas graves, con afectacin menngea o en el paciente inmunodeprimido: anfotericina B 0,7-1 mg/kg/da* hasta una dosis total de 1-2 g, seguido de itraconazol 200-400 mg de la solucin oral hasta completar 12 meses. Resto de situaciones: itraconazol 200 mg de la solucin oral durante un mnimo de 6 meses. Itraconazol 100-200 mg/da durante 6 meses. En formas graves el tratamiento puede iniciarse con anfotericina B 0,7 mg/kg/da*.
Comentarios En las forma menos graves y en el paciente inmunocompetente el tratamiento puede iniciarse con itraconazol (fluconazol 400-800 mg/da es menos eficaz). En caso de insuficiencia respiratoria, mediastinitis granulomatosa o pericarditis puede resultar beneficiosa la adicin de corticosteroides.
Coccidioides immitis
La neumona leve en el paciente inmunocompetente y los ndulos no requieren tratamiento antifngico. El riesgo de recidiva al retirar el tratamiento se acerca al 80%, en caso de meningitis, por lo que se recomienda mantenerlo de por vida. Considerar el tratamiento con interfern gamma en caso de inmunodepresin importante. Fluconazol en dosis de 600800 mg/da puede emplearse en pacientes que no toleran o no absorben el itraconazol y en el tratamiento de la meningitis a continuacin de la anfotericina B.
Blastomyces dermatitides
Paracoccidioides brasiliensis
Ketoconazol 200-400 mg/da, fluconazol 400 mg/da y cotrimoxazol durante un mnimo de 12 meses, son alternativas en general menos eficaces.
(Contina)
929
TABLA II
Tratamiento de las infecciones fngicas5,7,9,12,14,19,20 (Continuacin)
Hongo Cryptococcus neoformans
Tratamiento antifngico Paciente inmunocompetente con afectacin pulmonar aislada y sintomtica, fluconazol 200-400 mg/da, 3-6 meses o itraconazol 200-400 mg/da 6-12 meses. En formas graves o con meningitis anfotericina Bdesoxicolato 0,7 mg/kg/da i.v.* junto con flucitosina 100 mg/kg/da. Es conveniente practicar una puncin lumbar a las dos semanas de tratamiento para confirmar la esterilidad del LCR. Si el cultivo persiste positivo, debe mantenerse el tratamiento por va parenteral, de lo contrario puede sustituirse por fluconazol 400-800 mg/da, hasta completar 10 semanas. Una alternativa es la asociacin de fluconazol 400-800 mg/da con flucitosina durante 10 semanas. En el paciente inmunodeprimido es necesario prolongar el tratamiento con fluconazol 200 mg/da durante 6-12 meses o indefinidamente (si persiste inmunodepresin importante). Voriconazol 6 mg/kg i.v. o caspofungina 50 mg/da i.v. o anfotericina B 1-1,5 mg/kg/da*. En pacientes receptores de un trasplante de precursores hematopoyticos o de rgano slido y en caso de afeccin cerebral, insuficiencia respiratoria o lesin pulmonar extensa o cavitada, es aconsejable el tratamiento con la asociacin de caspofungina con voriconazol o anfotericina B. Si la evolucin es favorable el tratamiento puede completarse por va oral con voriconazol 200 mg/12 horas o, alternativamente, con la solucin oral de itraconazol 200 mg/12 horas.
Comentarios Debe descartarse siempre la existencia de meningitis subclnica. Si la presin del LCR es > 200 mm H2O debe extraerse LCR, con punciones lumbares diarias, hasta que la presin se estabilice por debajo de estas cifras. Si la presin inicial es superior a 400 mm H2O debe considerarse la colocacin de un drenaje lumbar. De fracasar ambas medidas est indicada la colocacin de una derivacin ventrculo-peritoneal. Disminuir en lo posible el grado de inmunodepresin. Evitar dosis de prednisona (o equivalentes) iguales o superiores a 20 mg/kg. El ttulo de antgeno de Cryptococcus en LCR elevado refleja la carga fngica inicial y predice un mal pronstico. Sin embargo, la monitorizacin del ttulo de antgeno es poco til para dirigir el tratamiento porque puede persistir elevado durante mucho tiempo a pesar de la evolucin favorable. Considerar la exresis quirrgica de toda lesin nica, prxima a los vasos hiliares o al pericardio, que curse con hemoptisis importante o recurrente o que no responda al tratamiento antifngico. Reducir en lo posible el tratamiento inmunodepresor y considerar la administracin de factores estimulantes de colonias (G-CSF, GM-CSF).
Aspergillus spp
930
Micosis
TABLA II
Tratamiento de las infecciones fngicas5,7,9,12,14,19,20 (Continuacin)
Hongo Mucorales
Tratamiento antifngico Anfotericina B 1-1,5 mg/kg/da* durante un perodo mnimo de 6 semanas. Una vez controlada la infeccin considerar mantener el tratamiento indefinidamente (a das alternos o 3 das por semana) mientras persista la inmunodepresin.
Comentarios Correccin de los factores predisponentes (hiperglucemia, acidosis metablica) y de la inmunodepresin (disminuir dosis de glucocorticoides o administrar factores estimuladores de colonias segn el caso). Desbridamiento quirrgico de todo el tejido necrtico. Si es necesario en varias intervenciones.
* Anfotericina B desoxicolato puede sustituirse en todas las indicaciones por una dosis equivalente de una formulacin lipdica FC, fijacin del complemento; G-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos; GM-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos; LCR, lquido cefalorraqudeo.
de la infeccin los ganglios pueden aumentar de volumen, necrosarse y comprimir estructuras del mediastino (mediastinitis granulomatosa). Excepcionalmente la infeccin se disemina desde el comienzo o por reactivacin, varios aos despus de la infeccin inicial. Suele tratarse de pacientes con defectos de la inmunidad celular, pero puede ocurrir tambin sin una causa aparente, especialmente en edades extremas. El cuadro clnico cursa con fiebre, infiltrados pulmonares, hepatomegalia, esplenomegalia, pancitopenia, afeccin de la mucosa del tubo digestivo (aparicin de lceras), piel, sistema nervioso central, mdula sea y glndulas suprarrenales, entre otras localizaciones menos frecuentes. Los pacientes con bronquitis crnica pueden sufrir una forma de infeccin de presentacin clnica y radiolgica similar a la tuberculosis. Se han descrito algunas manifestaciones clnicas de probable naturaleza inmune, como el desarrollo de pericarditis en respuesta a la infeccin de los ganglios mediastnicos y la aparicin de artralgias, artritis y eritema nudoso que puede llevar a la confusin con una sarcoidosis. La fibrosis mediastnica es una complicacin tarda que suele observarse en pacientes
de 20-40 aos. Se trata de una respuesta cicatricial excesiva a una infeccin pasada (no activa), que causa obstruccin de estructuras mediastnicas con mayor frecuencia que la mediastinitis granulomatosa. En la Tabla I se comentan las pruebas tiles para establecer el diagnstico. La mayora de pacientes no requieren tratamiento antifngico, porque la infeccin se autolimita. En casos de afectacin pulmonar extensa, infeccin diseminada crnica, con insuficiencia respiratoria o mediastinitis granulomatosa, puede emplearse anfotericina B o itraconazol (Tabla II).
4. COCCIDIOIDOMICOSIS
Coccidioides immitis crece en la tierra del desierto de los estados fronterizos entre Estados Unidos y Mjico y en zonas de Amrica Central y de Sudamrica. El perodo de incubacin es de 1-3 semanas. La infeccin6,7 es asintomtica en ms del 50% de los casos. La edad avanzada, el sexo masculino, la diabetes, la inmunodepresin celular y el segundo y tercer trimestre del embarazo son factores de riesgo de desarrollo de enfermedad sintomtica. Las
931
manifestaciones clnicas abarcan desde formas leves que simulan una gripe a cuadros de neumona grave con extensa afectacin pulmonar. La neumona, de presentacin aguda o subaguda, cursa a menudo con la aparicin de adenopatas hiliares o mediastnicas y con menor frecuencia con derrame pleural. Los pacientes pueden quejarse de artralgias. En un tercio de los casos se observa la aparicin de exantema maculopapular y, ms raramente, de eritema nudoso o multiforme. Puede hallarse eosinofilia en el hemograma. En torno al 1% de los casos el cuadro clnico persiste durante varios meses junto con la aparicin de una imagen radiolgica similar a la de la tuberculosis. A continuacin del episodio agudo pueden quedar como secuelas ndulos o cavidades de paredes delgadas generalmente nicas y de menos de 5 cm de dimetro. La mayora se cierran espontneamente con el tiempo. Pero pueden infectarse, causar hemoptisis, albergar un micetoma (por el mismo C. immitis o por Aspergillus) o abrirse a la pleura y originar una fstula broncopleural con pioneumotrax. En pacientes con inmunodepresin celular o tras exposicin intensa puede producirse una neumona difusa, miliar o retculo-nodular. La infeccin puede diseminarse y metastatizar en cualquier lugar. Las localizaciones ms frecuentes son la piel y el tejido celular subcutneo, los huesos y articulaciones y las meninges. Las manifestaciones clnicas de las metstasis pueden aparecer cuando la infeccin pulmonar inicial se ha resuelto. La infeccin menngea origina una meningitis linfocitaria crnica ocasionalmente con vasculitis. La presencia de eosinofilia en el lquido cefalorraqudeo (LCR) sugiere el diagnstico. En las Tablas I y II se exponen respectivamente las pruebas para establecer el diagnstico y las pautas de tratamiento.
5. BLASTOMICOSIS
feccin8,9 es asintomtica. La infeccin respiratoria puede presentarse como una neumona aguda similar a una neumona bacteriana o con febrcula, tos y prdida de peso, simulando una tuberculosis. La aparicin de adenopatas hiliares o mediastnicas y el desarrollo de derrame pleural son posibles pero poco frecuentes. La infeccin puede diseminarse a la piel, los huesos, las meninges (meningitis subaguda o crnica similar a la tuberculosa), la faringe, la prstata y con menor frecuencia a otros rganos o tejidos. Ocasionalmente las lesiones extrapulmonares son la primera o nica manifestacin de la infeccin. Las pruebas diagnsticas y el tratamiento se exponen en las Tablas I y II.
6. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Paracoccidioides brasiliensis es un hongo endmico en regiones subtropicales hmedas de Amrica Latina. La infeccin1,10 es ms frecuente en el varn, en parte porque en la mujer los estrgenos inhiben el paso de la forma micelial a la forma patgena de levadura. Puede manifestarse como una neumona aguda similar a la neumona bacteriana, ocasionalmente con adenopatas hiliares y por lo general autolimitada. En personas jvenes y en pacientes con depresin de la inmunidad celular la infeccin puede diseminarse por va hematgena originando fiebre, leucocitosis con eosinofilia, adenopatas generalizadas que pueden fistulizar a la piel, lceras cutneas, lesiones semejantes al acn, hepatoesplenomegalia y focos de osteomielitis. En el adulto pueden observarse formas con afectacin pulmonar de evolucin crnica de predominio en lbulos inferiores, aparicin de lceras en la mucosa orofarngea y larngea y afectacin de las glndulas suprarrenales, entre otras localizaciones menos frecuentes. La curacin de las lesiones a menudo causa una notable fibrosis. Las pruebas diagnsticas y el tratamiento se exponen en las Tablas I y II.
7. CRIPTOCOCOSIS
Blastomyces dermatitides crece en materia orgnica en descomposicin presente en el suelo, en reas geogrficas que coinciden en buena parte con las zonas de endemicidad de la histoplasmosis. El perodo de incubacin vara entre 3 semanas y 3 meses. En la mayora de los casos la in932
Se conocen dos variedades de Cryptococcus neoformans: C. neoformans var. neoformans, aislado en el suelo y en excrementos de palomas, y
Micosis
C. neoformans var. gatti, que se encuentra en los eucaliptos. El primero produce infeccin11,12 en pacientes inmunodeprimidos, en tanto que la variedad gatti, ms patgena, infecta casi exclusivamente a personas inmunocompetentes. El 90% de casos de criptococosis se deben a C. neoformans var. neoformans y se observan en adultos. La infeccin es rara en los nios, con independencia de su estado inmunitario. La manifestacin clnica ms frecuente es el desarrollo de una meningoencefalitis, habitualmente de presentacin subaguda o crnica, con pleocitosis mononuclear e hipoglucorraquia. La infeccin predomina en las meninges de la base y puede afectar a los nervios craneales, especialmente al III, IV y VI par. La obstruccin de las vellosidades aracnoideas origina hipertensin endocraneal e hidrocefalia. Al realizar la puncin lumbar es necesario medir la presin del LCR. En el pulmn la lesin ms frecuente es la aparicin de uno o varios ndulos de base pleural y tamao variable. El paciente puede estar asintomtico o presentar fiebre y tos de intensidad moderada. Con menor frecuencia se observan imgenes de condensacin alveolar con adenopatas hiliares o mediastnicas o se produce afectacin pulmonar difusa con patrn radiolgico retculo-nodular o miliar. En situaciones de inmunodepresin celular (especialmente en casos de SIDA) la infeccin puede diseminarse a la piel, la prstata y el tejido osteoarticular, entre otras localizaciones. El diagnstico se establece al aislar el hongo en medios de cultivo rutinarios a partir del LCR, sangre, secrecin respiratoria o biopsias de las lesiones, o por observacin de la cpsula en el examen directo con tinciones apropiadas (tinta china, mucicarmina). En pacientes con meningitis la prueba para deteccin de antgeno polisacrido mediante aglutinacin de partculas de ltex es positiva en ms del 95% de casos en el LCR y en el 80% en suero. En las formas no menngeas la positividad desciende a menos del 50% y en el paciente inmunocompetente la prueba suele ser negativa. La tomografa computadorizada (TC) y la resonancia magntica (RM) permiten valorar el tamao de los ventrculos y estudiar la presencia de masas (criptococomas). Las pautas de tratamiento se describen en la Tabla II.
8. ASPERGILOSIS
Aspergillus spp es un hongo ubicuo que crece sobre restos vegetales en descomposicin. A. fumigatus es con mucho la especie ms frecuente como causa de infeccin respiratoria, debido al tamao de sus esporas (3-5 micras), la capacidad de crecer a 37 C y su mayor virulencia. Las manifestaciones clnicas13-16 de la aspergilosis incluyen: 1) la aspergilosis broncopulmonar alrgica y la neumonitis por hipersensibilidad, que se describen en otros captulos; 2) el aspergiloma, o masa de hongos con moco y restos celulares, que crece en el interior de una cavidad pulmonar preformada, de cualquier etiologa y abierta al rbol bronquial. El paciente puede tener tos, febrcula y hemoptisis eventualmente grave. Sin embargo, muchos pacientes estn asintomticos. El estudio de las radiografas de trax realizadas en bipedestacin y en decbito puede poner de manifiesto el desplazamiento de la masa dentro de la cavidad. En fases tempranas puede observarse engrosamiento de la pleura contigua a la cavidad. 3) Traqueobronquitis por Aspergillus. Se observa en pacientes con trasplante de pulmn. La infeccin se localiza en la zona de la sutura bronquial y puede progresar hacia la ulceracin, la dehiscencia de la anastomosis o el desarrollo de una estenosis bronquial. 4) Aspergilosis pulmonar invasiva. Se distingue una forma aguda o subaguda que se observa en el paciente con neutropenia profunda y prolongada y en el trasplante de rgano slido o el alognico de mdula sea, tratados con dosis altas de corticosteroides, y una forma de evolucin crnica en pacientes con diabetes, alcoholismo, bronquitis crnica en tratamiento con corticosteroides, enfermedad granulomatosa crnica o SIDA. En ambos casos las hifas atraviesan la pared de pequeos vasos y originan trombosis con necrosis isqumica del tejido. La lesin puede evolucionar a la cavitacin o el sangrado en parte debido a la trombocitopenia. La forma aguda en el paciente neutropnico se manifiesta con fiebre que no responde al tratamiento antibitico, a veces acompaada de tos, dolor de caractersticas pleurales y hemoptisis. La radiografa de trax puede ser normal durante los primeros das de la infeccin, o mostrar uno o varios n933
dulos, a menudo de localizacin subpleural. La imagen en la TC es ms precoz. En ella los ndulos pueden aparecer rodeados de un halo con densidad de vidrio deslustrado que traduce la existencia de hemorragia. Al recuperarse la cifra de neutrfilos la lesin puede cavitarse y el aire que rodea al ndulo central adopta la forma caracterstica en semiluna. En otras ocasiones la infeccin progresa con rapidez localmente o de forma difusa y origina insuficiencia respiratoria. La forma invasiva crnica es poco frecuente. La clnica y la imagen radiolgica pueden parecerse a la de una tuberculosis. La infeccin invasiva puede diseminarse virtualmente a cualquier rgano. Las localizaciones ms frecuentes son el sistema nervioso central, los huesos y la piel. Aspergillus es la causa ms frecuente de abscesos cerebrales en pacientes receptores de un trasplante. El cultivo del esputo es positivo en menos del 50% de casos de aspergilosis pulmonar invasiva. El hallazgo de Aspergillus en el esputo tiene un elevado valor predictivo en el paciente inmunodeprimido (especialmente en situacin de neutropenia y fiebre). En cambio, si no existe inmunodepresin significativa, en la mayora de los casos corresponde a una colonizacin bronquial (paciente con bronquitis crnica o fumador) o a una contaminacin de la muestra. Los hemocultivos suelen ser negativos. La deteccin de anticuerpos especficos es til para el diagnstico de las formas alrgicas y del aspergiloma, pero es muy poco sensible en la enfermedad invasiva. La deteccin de antgeno galactomanano en suero mediante una tcnica de ELISA permite identificar las formas invasivas en el paciente inmunodeprimido si se practican determinaciones seriadas y el ttulo permanece elevado. Es til adems para seguir la evolucin con el tratamiento antifngico. La reaccin en cadena de la polimerasa, disponible en algunos laboratorios, tiene una elevada sensibilidad y especificidad para detectar el ADN de Aspergillus. Las pautas de tratamiento se describen en la Tabla II.
9. MUCORMICOSIS
en los senos paranasales. La afeccin pulmonar se observa en pacientes con leucemia o linfoma y neutropenia profunda asociada al tratamiento quimioterpico, que adems reciben corticoides. Otros factores predisponentes son la cetoacidosis diabtica y el tratamiento con desferrioxamina o con dosis altas de corticosteroides. Las manifestaciones clnicas son parecidas a las de la aspergilosis. Las hifas invaden los vasos y los planos tisulares, y la infeccin puede extenderse a la pared torcica, al pericardio o al diafragma, erosionar la pared de la trquea o de los bronquios o diseminarse por va hematgena, especialmente al sistema nervioso central. El diagnstico se establece mediante la observacin directa y cultivo del hongo en biopsias del tejido. La identificacin de la especie slo es posible aislando el hongo en el cultivo. Las pautas de tratamiento se describen en la Tabla II.
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934
Micosis
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Seccin VII 53
Parasitosis
Carmen Muoz Batet
1. INTRODUCCIN
En nuestro medio, hasta hace relativamente poco tiempo, las infecciones respiratorias asociadas a parsitos eran infrecuentes, pero en los ltimos aos esta situacin ha ido cambiando por varias razones dependientes tanto del comportamiento y actividad humana como de los cambios ambientales. Los avances tecnolgicos tambin han contribuido en estos cambios permitiendo diagnosticar enfermedades parasitarias cuando antes no era posible. La inmunosupresin, con el SIDA a la cabeza, la debida a los trasplantes de rganos slidos o de mdula sea, o la ocasionada por el tratamiento con inmunosupresores como los corticoesteroides o citostsicos, ha permitido que parasitosis benignas o incluso asintomticas en condiciones de inmunidad normal, pasaran a ser sintomticas o ms graves ocasionando infecciones oportunistas con posible afectacin pulmonar en estos pacientes. Tal es el caso de protozoos como Toxoplasma gondii, Leishmania infantum, Cryptosporidium y algunas especies de microsporidios y de helmintos como Strongyloides stercoralis. La movilidad geogrfica como consecuencia de la emigracin, los viajes de trabajo, negocios o placer y las guerras, han comportado la
aparicin de una serie de patologas relacionadas con el pas de origen o ligadas al propio desplazamiento que suelen agruparse como enfermedades del viajero1, siendo las parasitosis, junto con el VIH y la tuberculosis las infecciones de mayor prevalencia y morbilidad en estas situaciones. Se calcula que el equivalente al 10% de la humanidad se desplaza cada ao fuera de sus propias fronteras y que muchos de estos viajes internacionales permiten el contacto con ciclos de enfermedades exticas. Adems, y a pesar de que la mayora de las parasitosis presentan una distribucin geogrfica restringida en el rea tropical, como ocurre por ejemplo con el paludismo, la amebosis, la esquistosomosis y las filariosis para citar las de mayor impacto, hay tambin aquellas de distribucin cosmopolita pero que son mucho ms frecuentes en los pases tropicales, como por ejemplo las helmintosis intestinales y que, por tanto, tambin suponen un peligro real para los visitantes. Por otro lado, los cambios medioambientales, la deforestacin y el cambio climtico permiten la implantacin de ciclos de enfermedades en lugares que les eran ajenos. En efecto, la leishmaniosis o la tripanosomosis africana o enfermedad del sueo presenta una distribucin ms amplia hoy que hace 20 aos como consecuencia, en937
tre otras causas, de la deforestacin, lo que permite la recolonizacin de estos espacios por el flebotomo o la mosca ts-ts, vectores de la leishmania o del tripanosoma respectivamente. En la actualidad se considera que un tercio de la poblacin mundial est infectada por una o varias especies de parsitos. En la poblacin infantil nos encontramos con un factor adicional debido a las adopciones internacionales que se han ido generalizando. La mayora de estos nios proceden de zonas deprimidas, por lo que muchos de ellos han vivido en orfanatos y en condiciones socio-sanitarias y nutricionales deficientes, lo que conlleva que tenga un elevado riesgo de infecciones y, de entre ellas, las ocasionadas por parsitos son las ms frecuentes. En otras parasitosis lo que posibilita su emergencia son los cambios de hbitos culinarios. El hecho de comer pescado o marisco crudo permite que infecciones producidas por Anisakis, Paragonimus o Gnatostoma se vean con ms frecuencia. La tenencia de animales de compaa facilita las infecciones por Toxocara (larva migrans) o Echinococcus (hidatidosis). Tambin influyen las adaptaciones de parsitos que, siendo de origen animal, han logrado saltar la barrera entre especies adaptndose al hombre; as, han llegado al hombre las parasitosis producidas por algunas especies de microsporidios o de criptosporidios. Por ltimo, las mejoras diagnsticas2 gracias a la utilizacin de tcnicas de deteccin de antgeno y de biologa molecular, como amplificacin de cidos nucleicos, fragmentos de restriccin (RFLP) o secuenciacin entre otras, han conseguido incrementar el rendimiento diagnstico al detectar, por su mayor sensibilidad y especificidad, nuevos patgenos o parsitos ya conocidos pero que era imposible detectarlos directamente en muestras clnicas. Ello permite por ejemplo diagnosticar casos de paludismo latente hiper-reactivo o Chagas crnico, identificar especies no diferenciables morfolgicamente entre s como ocurre con Entamoeba histolytica y E. dispar, o tambin diagnosticar agentes hasta ahora inditos en el hombre. Como ejemplo paradigmtico reciente est la identificacin del coronavirus en el ao 2003, agente responsable del sndrome agudo respiratorio grave (SARG). Del mismo
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modo se han identificado nuevas especies de Cryptosporidium o de Trichinella capaces de producir infeccin en el hombre. As pues, en la actualidad, las enfermedades pulmonares de etiologa parasitaria deben descartarse, especialmente cuando nos encontremos con pacientes que renan alguna de las situaciones comentadas. Para hacer un diagnstico diferencial es importante que la historia mdica recoja los antecedentes descritos previamente, el tipo de alimentacin, los hbitos o la toma de determinados medicamentos as como la duracin de los sntomas. Sin duda, las pruebas de imagen son bsicas y de gran ayuda en el diagnstico diferencial. Adems, el mejor conocimiento en medicina tropical y geogrfica as como de la patologa que pueden producir determinadas parasitosis importadas o de baja prevalencia en nuestro medio incrementar el xito diagnstico3-9.
2. INFECCIONES PULMONARES PRODUCIDAS POR PROTOZOOS
Los protozoos son seres unicelulares, la mayora de vida libre y algunos de vida parasitaria. De entre ellos algunas especies pueden infectar al hombre, aunque muy pocas son capaces de producir enfermedad pulmonar. Sin embargo, cuando ello ocurre es debido a una infeccin diseminada o generalizada y no por ser el pulmn el hbitat natural del protozoo. A continuacin describiremos brevemente las caractersticas de aquellos protozoos que de un modo u otro pueden producir clnica pulmonar. En la Tabla I se recogen los protozoos capaces de producir, en mayor o menor medida, afectacin pulmonar. Tambin se indica el tratamiento y su distribucin geogrfica.
2.1. Entamoeba histolytica
2.1.1. Epidemiologa
La amebosis es la infeccin producida por E. histolytica, la nica ameba patgena humana. Es un parsito intestinal, con capacidad invasiva, por lo que puede diseminarse y originar tambin manifestaciones extraintestinales. Durante mucho tiempo la epidemiologa de E. histolytica se ha confundido con la de E. dis-
TABLA I
Infecciones pulmonares producidas por protozoos
Protozoos Estancia en zonas endmicas Menos frecuente que el absceso heptico Pirimetamina 100 mg/d oral junto con sulfadiazina 1-1,5 g/6 h oral y cido folnico si es necesarrio Universal Metronidazol 750 mg/8 h oral de 7 a 10 d o tinidazol u ornidazol 2 g/d oral 5 d
Clnica respiratoria
Grupos de riesgo. Comentarios Tratamiento
Distribucin1 Tropical y subtropical
Entamoeba histolytica
Absceso pulmonar
Toxoplasma gondii
Neumona en toxoplasmosis Inmunodeprimido diseminada Infeccin congnita Infrecuente Inmunodeprimido Infrecuente
Leishmania infantum
Neumona en leishmaniosis visceral diseminada
Glucantime o pentostam, 20 mg Cuenca mediterrnea, de antimonio/kg/d i.m. 4 semanas frica, Asia o anfotericina B liposmica 3 mg/kg/d i.v. los das 0, 1, 2, 3, 4 y 10 Depende de la especie y resistencias. En infecciones por P. falciparum resistente a la cloroquina: sulfato de quinina 600-650 mg/8 h, 7 d + doxiciclina 100/12 h, 7 d Nitazoxanida 500 mg/12 h, 3 d Eficacia limitada en pacientes con SIDA Fumagilina 60 mg/24 h durante 2 s o atovacuona, furazolidona o albendazol Albendazol 400 mg/12 h, 2-3 s Regiones tropicales y subtropicales de frica, Asia, Amrica y Oceana Universal
Plasmodium
Paludismo pulmonar Distrs respiratorio Bronquitis, neumonitis
Estancia en zonas endmicas Paludismo grave por P. falciparum > P. vivax
Cryptosporidium
Infeccin del tracto respiratorio Inmunodeprimido Infrecuente Inmunodeprimido Infrecuente
Inmunodeprimido Infrecuente
Enterocytozoon bieneusi
Infeccin del tracto respiratorio
Universal
Encephalitozoon cuniculi Bronquiolitis y neumonitis en inmunodeprimidos
Universal
Para ver la distribucin detallada y actualizada consultar http://www.cdc.gov/travel/diseases.htm.
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par, ameba apatgena e indistinguible morfolgicamente de E. histolytica. En la actualidad ambas amebas se diferencian por zimodemas y hay una clara asociacin entre los zimodemas (ms de 22 patrones distintos) y la mayor o menor capacidad invasora de las cepas de E. histolytica. Se considera de distribucin cosmopolita, aunque las cepas patgenas se encuentran fundamentalmente en Amrica Latina, subcontinente indio y frica. En reas endmicas, el 50% de la poblacin est infectada. Se estima que hay 500 millones de infecciones por ao y que la enfermedad causa entre 40.000 y 100.000 muertes anuales. Las personas con mayor riesgo de padecer una amebosis son las que viven en zonas endmicas deprimidas, con bajo nivel higinico-sanitario, y las que viajan a estos pases. El reservorio es humano y la transmisin es feco-oral directa o a travs del agua, alimentos o fmites contaminados. La transmisin sexual tambin ocurre, especialmente entre los homosexuales masculinos.
2.1.2. Clnica
clnica aparece despus de la perforacin del absceso heptico hacia el pulmn, pudiendo haber signos de irritacin pleural con dolor, tos y derrame. La expectoracin, inodora, puede tener un aspecto achocolatado caracterstico (pasta de anchoa). El empiema es la principal complicacin, con y sin fstula hepatobronquial, y se observa en aproximadamente un tercio de los abscesos pulmonares. En menos de un 50% de los casos existen antecedentes de disenteria.
2.1.4. Diagnstico
El perodo de incubacin es un mnimo de siete das, pero puede ser de semanas o meses. En el 90% de los casos la infeccin es asintomtica. A nivel intestinal, si no es invasora, los sntomas son inespecficos. En el 10% de las infecciones intestinales los trofozotos invaden la mucosa o submucosa intestinal y pueden producir disentera y colitis, de inicio gradual, con o sin fiebre, que tiende a cronificarse, con mejoras y recrudescencias. Las complicaciones son perforacin de la pared intestinal, colitis fulminante y ms raramente ameboma. Las localizaciones extraintestinales son consecuencia de la diseminacin hematgena del trofozoto. Pueden ocurrir con o sin sintomatologa intestinal previa. La localizacin extraintestinal ms frecuente es la heptica seguida de la pulmonar, pericrdica y cerebral. Alrededor de un 5% de pacientes con clnica intestinal desarrolla un absceso heptico amebiano.
2.1.3. Manifestaciones respiratorias
Las pruebas de imagen son bsicas para las localizaciones extraintestinales, aunque en ocasiones no son suficientes para descartar un absceso amebiano de uno bacteriano o de un quiste hidatdico. Aunque la aspiracin del contenido del absceso puede ayudar en estas situaciones, en la hidatidosis, la puncin no es aconsejable por el riesgo de diseminacin. En el absceso amebiano slo se aconseja drenar si es de ms de 6 cm de dimetro por el riesgo de rotura. De ah la importancia del diagnstico diferencial. El diagnstico definitivo se realiza por observacin microscpica de los trofozotos en el absceso y ocasionalmente en el esputo. El aspecto de pasta de anchoa del aspirado del absceso es bastante orientativo, pero slo la observacin de las amebas permite realizar el diagnstico de certeza y stas raramente se visualizan ya que la mayora se encuentran en las paredes del absceso. Las pruebas serolgicas son muy tiles para hacer un diagnstico diferencial. Se emplean tcnicas de inmunofluorescencia (IFI), enzimoinmunoensayo (EIA) o hemaglutinacin indirecta (HAI). Son muy sensibles y especficas en localizaciones extraintestinales (95%). Los anticuerpos se detectan a partir de la primera semana del inicio de la enfermedad invasiva y pueden persistir alrededor de 10 aos. En zonas endmicas, la serologa, en persona con antecedentes de amebosis, no permite diferenciar una infeccin actual de una pasada.
2.2. Cryptosporidium
2.2.1. Epidemiologa
El absceso amebiano pulmonar primario es raro, suele ser consecuencia de una ruptura de un absceso heptico a travs del diafragma. La
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Es un protozoo intracelular de localizacin intestinal y de distribucin universal. El re-
Parasitosis
servorio es animal, por lo que se considera una zoonosis y, aunque hay varias especies capaces de infectar al hombre, C. parvum y C. meleagridis son las ms frecuentes. La contaminacin es feco-oral y se realiza a travs de los ooquistes eliminados por las heces. La criptosporidiosis humana est asociada a la contaminacin hdrica o a la de los vegetales que se ingieren crudos. El contagio interhumano directo tambin es frecuente.
2.2.2. Clnica
2.3. Toxoplasma gondii

2.3.1. Epidemiologa
La infeccin en pacientes inmunocompetentes es asintomtica o cursa como una enteritis autolimitada (1-2 semanas). Es ms frecuente en nios de corta edad (1-5 aos) que conviven en guarderas o jardines infantiles. En ocasiones, y con ms frecuencia en la poblacin infantil, la diarrea es abundante y se acompaa de dolor epigstrico, nusea y anorexia. En pacientes inmunodeprimidos, especialmente en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH+), la clnica es ms severa y hay diarrea acuosa (3-6 l/da), tiende a cronificarse o a ser muy persistente, hay prdida de peso, astenia, deshidratacin y desequilibrio electroltico. Es en estos pacientes, con CD4 inferiores a 200/mm3, donde se han descrito localizaciones extraintestinales, tales como la vescula o el conducto biliar (colangitis), el pncreas (pancreatitis) y el tracto respiratorio.
Probablemente es el agente ms frecuente de infeccin protozoaria en el hombre. Su distribucin es universal, encontrndose en una amplia gama de hospedadores vertebrados, entre ellos el hombre. Por va digestiva la infeccin se puede adquirir por consumo de carne cruda o poco cocida de alguno de estos animales infectados, directamente por ingesta de ooquistes eliminados por las heces de los gatos o indirectamente a travs de fmites, agua o alimentos contaminados por los ooquistes. La infeccin congnita es posible si la mujer adquiere la infeccin durante la gestacin. Las donaciones de sangre, rganos o tejidos son otras posibles fuentes de contagio para el receptor.
2.3.2. Clnica
Los sntomas son inespecficos y no suelen provocar disfunciones respiratorias graves. Pueden aparecer silbidos, fatiga respiratoria, ronquera y tos. Tambin se han descrito laringotraquetis y sinusitis.
2.2.4. Diagnstico
La placa de trax no es caracterstica, puede ser normal o apreciarse ligeros infiltrados. El diagnstico definitivo es microbiolgico y se realiza por visualizacin microscpica de ooquistes en esputo, cepillado o lavado broncoalveolar. Se emplean tinciones especiales como el Ziehl-Neelsen modificado, carbofucsina de Kinyoun o auramina (Fig. 1A). La deteccin de antgeno por inmunofluorescencia es tambin una buena alternativa.
En el husped adulto inmunocompetente la primoinfeccin suele ser asintomtica o dar un cuadro indefinido de linfoadenopata y/o mononucleosis sangunea acompaado o no de fiebre ligera y exantema (10-20%). La enfermedad suele ser benigna y autolimitarse. En pacientes inmunodeficientes10 las manifestaciones de la toxoplasmosis se suponen secundarias a reactivaciones de una infeccin latente, a excepcin del trasplante cardiaco, donde la infeccin se originara, en el receptor seronegativo, a partir de la reactivacin de los quistes presente en el corazn trasplantado. En el SIDA, la afectacin neurolgica es la ms frecuente. La coriorretinitis, neumonitis y la afectacin miocrdica le siguen en frecuencia. En pacientes afectos de linfoma u otros procesos hematolgicos malignos y en los pacientes seropositivos con trasplantes alognicos de mdula sea la sintomatologa puede ser inespecfica y, si se reactiva y disemina, la afectacin neurolgica y pulmonar son muy frecuentes. En la infeccin congnita la clnica es muy variada y depende del momento de la transmisin. Si tiene lugar al inicio del embarazo la afectacin fetal es grave. La afectacin pulmonar slo se produce en infecciones severas multiorgnicas.
941
2.4. Otros protozoos

2.4.1. Leishmaniosis
La toxoplasmosis pulmonar es excepcional en el adulto sano inmunocompetente y una complicacin poco frecuente (aproximadamente 0,5%) en los pacientes inmunodeprimidos, observndose fundamentalmente en SIDA con CD4 inferiores a 100/mm3 y en pacientes con trasplante de mdula sea. Suele ser consecuencia de una reactivacin de una infeccin latente. En trasplantes de rganos slidos esta localizacin es menos frecuente y si ocurre es en receptores seronegativos debido a una toxoplasmosis diseminada adquirida a partir del rgano de un donante seropositivo. Los sntomas son poco especficos y puede aparecer tos no productiva, disnea y fiebre. Se han descrito casos de derrame pleural y neumotrax. En cuadros severos puede observarse una neumona necrotizante. En estos casos la mortalidad es superior al 90% en ausencia de tratamiento. En la toxoplasmosis congnita la afectacin pulmonar slo se observa en infecciones fetales graves y generalizadas.
2.3.4. Diagnstico
La leishmaniosis visceral11 producida por Leishmania infantum puede, en los pacientes con SIDA, diseminarse y afectar diversos rganos, aparte del bazo, hgado y mdula sea, siendo el pulmn uno de ellos. Es una localizacin poco frecuente pero si ocurre cursa como una neumonitis ms o menos severa, indiferenciable de la producida por otros protozoos como toxoplasma o criptosporidio o microsporidios. El diagnstico se confirma por la visualizacin de leishmanias en lavado broncoalveolar tras tincin de Giemsa (Fig. 1C). Como la rentabilidad es baja, la presencia de leishmanias en un aspirado o biopsia medular de un paciente inmunodeprimido con clnica respiratoria sin otra etiologa infecciosa es muy sugerente.
2.4.2. Malaria
La imagen pulmonar puede ser inespecfica o presentar un patrn de neumona bilateral difusa, adenopatas bilaterales y a veces microndulos. Cuando se observan infiltrados pulmonares bilaterales debe realizarse el diagnstico diferencial con Pneumocystis jiroveci. En la neumona necrotizante se observa la presencia de amplias zonas de necrosis en el parnquima. El diagnstico etiolgico es difcil. Se confirma al observar microscpicamente el parsito (taquizotos) tras tincin de Giemsa directamente en la muestra clnica o tras cultivo celular (fibroblastos humanos: MRC5) o en ratn (Fig. 1B). Tambin puede detectarse el ADN de toxoplasma por tcnicas de amplificacin (PCR). Hoy en da es la tcnica de mayor sensibilidad diagnstica. La muestra que ofrece mayor rendimiento es el lavado broncoalveolar. En ocasiones el diagnstico es histolgico por autopsia. La serologa es positiva, pero la persistencia de anticuerpos IgG de por vida no permite diferenciar una infeccin actual de una latente salvo que incrementen los ttulos de anticuerpos. Adems las reactivaciones suelen cursar en ausencia de IgM.
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La malaria severa, especialmente la producida por Plasmodium falciparum y en menor grado por P. vivax, puede producir sndrome de distrs respiratorio agudo. Se observa fundamentalmente en nios africanos y parece ser que la acidosis metablica es la principal causa de los sntomas respiratorios, aunque tambin puede contribuir la bronquitis o neumonitis ocasionadas por el secuestro de los hemates parasitados (obstruccin microvascular) y la elevada respuesta inflamatoria pulmonar (actividad fagoctica). La tos es el principal sntoma, aparece entre un 36-53% de los pacientes. Tambin se puede observar obstruccin de los bronquiolos, mala ventilacin, isquemia y edema pulmonar como complicacin. En un 4-18% de los casos de malaria no complicada tambin se aprecia una alteracin de la funcin pulmonar ms o menos evidente. En otras ocasiones es el paludismo crnico, malaria hiperreactiva, el que ocasiona problemas respiratorios como consecuencia de la esplenomegalia y la anemia12. La visualizacin de P. falciparum o P. vivax en sangre perifrica permite realizar el diagnstico etiolgico en la mayora de las ocasiones (Fig. 1D). Tambin es posible realizar tcnicas de deteccin de antgeno en sangre o, en parasitemias muy bajas, tcnicas de PCR.
Parasitosis
2.4.3. Microsporidios
Son parsitos de animales de distribucin universal que pueden producir una infeccin oportunista en el hombre. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinales y E. cuniculi son las especies de mayor prevalencia humana y aunque suelen dar cuadros intestinales, en el paciente de SIDA puede espordicamente afectar a las vas respiratorias produciendo cuadros de sinusitis, rinitis, bronquitis o neumona. El hallazgo de esporas de estos protozoos en muestra respiratoria confirma el diagnstico. Debido a su pequeo tamao deben emplearse tinciones especiales como la tincin tricrmica de Gomori modificada o tinciones fluorescentes (Uvitex 2B o calcoflor) para poder visualizarlos. Antes de utilizar estas tinciones el diagnstico slo era posible por microscopia electrnica.
3. INFECCIONES PULMONARES PRODUCIDAS POR HELMINTOS
helmintos capaces de producir, en mayor o menor medida, afectacin pulmonar. Tambin se indica el tratamiento y su distribucin geogrfica.
3.1. Paragonimus westermani
3.1.1. Epidemiologa
Los helmintos son parsitos multicelulares del reino animal que se dividen en dos grandes grupos: los platelmintos, gusanos planos que incluye a los trematodos y a los cestodos, y los mematelmintos o gusanos redondos. Aparte de las trematodosis pulmonares (Paragonimus westermani) y de algunas cestodosis (hidatidosis y equinococosis) donde la larva puede invadir el pulmn, la mayora de las infecciones pulmonares por parsitos son debidas a helmintosis intestinales. En muchos de ellos hay un paso de las larvas por el pulmn, ya sea como consecuencia de su ciclo biolgico, tal es el caso de Ascaris, uncinarias o estrongiloides, o por migraciones errticas como ocurre con las larvas migratorias de Toxocara y Angiostrongylus. Coincidiendo con el paso por el pulmn pueden darse cuadros pulmonares agudos que suelen ser autolimitados (sndrome de Loeffler) o ms prolongados en funcin de la helmintosis en cuestin. La presencia de eosinofilia13 transitoria durante esta fase de migracin suele ser una constante. En el caso de las filariosis, la eosinofilia es persistente debindose incluir en el diagnstico diferencial de eosinofilia pulmonar tropical. En la Tabla II se recogen los
La especie ms importante capaz de infectar al hombre, dentro del gnero Paragonimus, es P. westermani, de distribucin asitica. Hay otras especies menos importantes para el hombre como son P. africanus y P. uterobilateralis, que se encuentran en frica, y P. mexicanus y P. ecuadorensis entre otras, que se encuentran en Amrica Central y del Sur. Los hospedadores naturales son perros, gatos, cerdos y diversos animales silvestres que actan como reservorios. La forma adulta del trematodo vive en el pulmn del hospedador definitivo. Es un parsito con un ciclo complejo que requiere dos hospedadores intermediarios para completar el ciclo. Los hospedadores definitivos y entre ellos, el hombre, se infectan al ingerir crustceos crudos o poco cocidos que contengan las formas larvarias infectivas (metacercarias). La metacercaria se desenquista en el duodeno, atraviesa la pared intestinal, llega al peritoneo, atraviesa activamente el diafragma, alcanza la cavidad torcica y finalmente al parnquima pulmonar donde permanece. Este proceso migratorio dura entre 15 y 20 das, el parsito madura entre las 5 y 6 semanas y puede vivir unos 20 aos. El adulto maduro es hermafrodita y pone huevos que, a travs de los bronquiolos, pueden observarse en el esputo o en las heces por deglucin de las secreciones respiratorias.
3.1.2. Clnica
Si bien pueden darse localizaciones extrapulmonares por migraciones ectpicas del trematodo (pared intestinal, hgado, cerebro), la paragonimosis pulmonar es la presentacin clnica ms frecuente. La sintomatologa depender de la densidad parasitaria. En general, la afectacin pulmonar suele ser crnica pero a veces, en la fase aguda, puede aparecer tos, bronquitis y neumotrax. En la fase crnica se forman quistes rodeados por un infiltrado celular que da lugar a la formacin de un tejido
943
TABLA II
Infecciones pulmonares producidas por helmintos
944
Helmintos Ingesta de crustceos crudos en zonas endmicas Universal Extremo Oriente, Pacfico, India
Clnica respiratoria
Grupos de riesgo. Comentarios Tratamiento
Distribucin1
Paragonimus westermani Bronquitis, abscesos pulmonares, eosinofilia pulmonar, fibrosis Echinococcus granulosus Hidatidosis pulmonar. Vmica. Ndulo pulmonar
Ascaris lumbricoides
Universal
Strongyloides stercoralis
Universal
Schistosoma
Toxocara canis Toxocara cati
Restringida segn especie: frica, Oriente, Sudamrica Universal
Necator americanus Ancylostoma duodenale
Amrica, frica Norte frica, India
Filarias
Praziquantel 25 mg/kg/ 8 h oral, 3 d o bithionol 30-50 mg/kg a das alternos, 10-15 dosis Contacto con perros que han Exresis quirrgica. Se aconseja comido vsceras con hidtides, administrar albendazol o praziquantel crudas o poco cocidas antes (disminucin de la presin qustica) y despus de la ciruga (evitar hidatidosis secundaria por diseminacin) Infiltrado pulmonar Nios > Adultos Mebendazol 100 mg/12 h oral, 3 d eosinfilo, sndrome Muy frecuente en zonas o albendazol 400 mg (dosis nica) de Loeffler sanitariamente deficientes Broncoespasmo, neumona Inmunodeprimidos. Sndrome Ivermectina 200 g/kg/d, 2 d. En de hiperinfestacin hiperinfestaciones 2 dosis ms a los 15 d o tiabendazol 25 mg/kg/12 h oral, 3-5 d Hipertensin pulmonar, Estancia en zonas endmicas. Praziquantel 20 mg/kg/12 h oral, 1 da granulomas, fibrosis Infeccin por S. haematobium > pulmonar, cor pulmonale > S. mansoni > S. japonicum Bronquitis, asma, granuloma Nios > Adultos. Larva migrans Dietilcarbamicina 2 mg/kg/8 h, Infrecuente 7-10 d o mebendazol 100-200 mg/12 h oral, 15 d Asintomtica, sndrome Estancia en zonas endmicas Mebendazol 100 mg/12 h oral, 3 d de Loeffler Infrecuente o 500 mg en dosis nica. En parasitaciones intensas repetir la dosis 1-2 s despus Eosinofilia pulmonar Estancia en zonas endmicas Dietilcarbamicina 50 mg el primer da, tropical. Infiltrados, Infeccin por W. bancrofti > 50 mg/12 h el segundo, 50 mg/8 h granulomas y ndulos B. malayi el tercer, 6 mg/kg/d en 3 dosis los das Excepcional infeccin por 4-21 o ivermectina 100-400 mg/kg D. inmitis y D. repens en dosis nica. Asociar corticoides y/o antihistamnicos
Restringida segn especie. Regiones tropicales de frica, Asia y Amrica
Para ver la distribucin detallada y actualizada consultar http://www.cdc.gov/travel/diseases.htm.
Parasitosis
fibrtico que engloba tanto al adulto como a los huevos del parsito. La tos se cronifica. La hemoptisis, los infiltrados pulmonares y la eosinofilia pulmonar son hallazgos frecuentes. Los sntomas pueden progresar hacia bronconeumonas recurrentes, abscesos pulmonares con fibrosis y calcificacin. Puede confundirse clnica y radiolgicamente con una tuberculosis o una neumona.
3.1.3. Diagnstico
brana adventicia o periqustica. En el interior de la hidtide hay un lquido transparente, agua de roca, y la arenilla hidatdica formada por restos de vesculas hijas y protoescolex. Si el quiste se rompe puede diseminarse el contenido y provocar la hidatidosis secundaria14.
3.2.2. Clnica
El hallazgo de huevos operculados, de morfologa caracterstica, en esputo, lavado broncoalveolar (LBA) o heces confirma el diagnstico.
3.2. Echinococcus
3.2.1. Epidemiologa
Hay dos especies de Echinococcus cuyas formas larvarias son capaces de producir infeccin humana: E. granulosus, agente etiolgico de la hidatidosis o quiste hidatdico, y E. multilocularis, agente causal de la equinococosis alveolar. La prevalencia de E. granulosus es ms elevada ya que se encuentra distribuida por los cinco continentes, especialmente en zonas rurales y ganaderas, mientras que la distribucin de E. multilocularis queda confinada al hemisferio norte y Europa central. El perro y el zorro (coyotes) son respectivamente los hospedadores definitivos y albergan el cestodo adulto en el intestino. La ingesta directa o indirecta de los huevos (hierbas, alimentos, agua contaminada, etc.) por los hospedadores intermediarios, entre ellos el hombre, permite la liberacin del embrin contenido en el huevo (oncosfera) que atraviesa la pared intestinal llegando a la circulacin. Por va portal llega al hgado (50-75%). Si lo atraviesa, por va supraheptica, se disemina siendo el pulmn la segunda localizacin en frecuencia (20-30%). All la larva se desarrolla alcanzando aproximadamente 1 cm de dimetro a los cinco aos y dando lugar a la hidatidosis o quiste hidatdico (E. granulosus) o equinococosis alveolar (E. multilocularis). En esta ltima especie la localizacin pulmonar es excepcional. La estructura del quiste hidatdico es muy caracterstica. Est formada por dos membranas propias del parsito: la membrana germinativa y la laminar y una, propia del hospedador, que es la mem-
La infeccin puede ser asintomtica durante aos. La clnica depende del rgano afectado, el tamao del quiste as como del nmero. La hidatidosis pulmonar cuando el quiste es hialino, sin microfisuras, puede ser asintomtica o aparecer una ligera tos, hemoptisis, bronquitis o irritacin pleural. A veces es un hallazgo casual despus de una exploracin radiolgica. Cuando el quiste se rompe o fistuliza y se abre al rbol bronquial aparece la vmica hidatdica o expulsin del contenido de la hidtide. Puede provocar fiebre, urticaria o incluso un choque anafilctico.
3.2.3. Diagnstico
La radiologa en la hidatidosis pulmonar es de gran valor y permite diferenciar entre un quiste hialino, la cavidad residual de un quiste roto o la retencin de las membranas despus de la expulsin del contenido qustico. A veces las viejas retenciones de membranas pueden dar la imagen de un ndulo pulmonar solitario difcil de distinguir del ndulo canceroso. El diagnstico microbiolgico directo slo puede realizarse a travs de material quirrgico obtenido al extirpar el quiste o a partir de una vmica al observar restos parasitarios en el material (Figs. 1E y 1F). La serologa es una alternativa diagnstica aunque si el quiste mantiene ntegras las membranas puede ser que sta sea negativa o dbil, como ocurre con los quistes calcificados. Por otro lado, los anticuerpos se detectan durante muchos aos, ms de 10 aos, incluso despus de una intervencin quirrgica, por lo que en hidatidosis secundarias es de poco valor.
3.3. Ascaris lumbricoides
3.3.1. Epidemiologa
Es el nematodo parsito intestinal de mayor tamao capaz de parasitar al hombre, las hem945
bras pueden llegar a los 40 cm de longitud. Es de distribucin universal, se estima que parasita a una cuarta parte de la poblacin; no obstante, su prevalencia es muy distinta siendo muy frecuente en zonas tropicales de condiciones sanitarias deficientes. La va de transmisin directa feco-oral es muy importante en los nios mientras que en los adultos la forma ms habitual es la ingesta de los huevos maduros a partir de alimentos o aguas contaminadas por excretas humanas. Ingeridos los huevos infestantes, las larvas (L2) eclosionan en el intestino delgado, penetran en la pared intestinal y, va hemtica o linftica, pasan al hgado, corazn y pulmn (2-6 das postinfeccin). Rompen el capilar pulmonar que las contiene (L3), pasan a los alveolos, ascienden por la trquea y llegan a la epiglotis (L4). De all van al esfago, estmago y finalmente al intestino delgado. Despus de haber completado sus mudas larvarias durante esta migracin se desarrolla el adulto. La maduracin y fecundacin de las hembras permitir la oviposicin alrededor de los 2 meses despus de la deglucin de los huevos.
3.3.2. Clnica
microbiolgico y, aunque en ocasiones los gusanos adultos son expulsados espontneamente, el diagnstico habitual de la ascaridiosis es el hallazgo de huevos en heces (Fig. 1G). En la fase de migracin pulmonar pueden hallarse de forma casual larvas en el esputo o aspirado gstrico.
3.4. Strongyloides stercoralis
3.4.1. Epidemiologa
Si el parasitismo es bajo, la ascaridiosis no suele producir sntomas, pero si es elevado, entre los 4-15 das despus de la infeccin, puede aparecer sintomatologa respiratoria como consecuencia del paso de las larvas a travs de los pulmones. Se caracteriza por tos, disnea, a veces hemoptisis e incluso fiebre. En esta fase puede aparecer eosinofilia (sndrome de Loeffler). Las personas sensibilizadas pueden sufrir ataques de asma que pueden mantenerse hasta que se eliminen los vermes adultos. Cuando el nmero de adultos es muy alto es habitual la distensin abdominal, vmito y puede darse obstruccin intestinal. En ocasiones aparecen localizaciones ectpicas como consecuencia de la migracin errante de algn que otro adulto, pudiendo llegar al pncreas, conductos biliares, hgado o incluso vas respiratorias.
3.3.3. Diagnstico
Es un nematelminto, parsito humano, de reas tropicales y subtropicales. Presenta un ciclo muy complejo incluyendo formas de vida libre. La infeccin tiene lugar por la penetracin a travs de la piel de la larva infectante (filariforme) que es transportada, a travs de la circulacin, hasta los pulmones, penetra en los alveolos y por el rbol bronquial llega a la faringe, es deglutida y finalmente llega al intestino delgado donde se desarrollar a forma adulta. La hembra pone huevos embrionados (larva rabditiforme) que se eliminan por las heces. En ocasiones la larva rabditiforme (L1) puede mudar a L3 en el mismo intestino (autoinfestacin endgena) y penetrar a travs de la mucosa intestinal o desarrollarse en los mrgenes perianales, en cuyo caso la penetracin transcutnea permite la autoinfestacin exgena. En ambos casos, por va hematgena, las sucesivas mudas de las larvas que tendrn lugar durante el proceso migratorio, darn paso finalmente a los adultos de localizacin intestinal. La autoinfestacin explica el hecho de que la estrongiloidosis contrada pueda persistir durante muchos aos aunque no se est en rea endmica (de hasta 30 o ms aos). Las hiperinfestaciones se observan especialmente en pacientes inmunodeprimidos.
3.4.2. Clnica
Radiolgicamente pueden observarse infiltrados migratorios autolimitados (neumona eosinfila). El diagnstico confirmatorio es
946
La infeccin intestinal suele ser asintomtica, cuando hay clnica puede aparecer dolor intestinal y diarrea. Los sntomas pulmonares son consecuencia del paso de las larvas por el pulmn. En las infecciones masivas los cuadros pulmonares e intestinales son graves y suele aparecer fiebre, disnea, respiracin sibilante, tos y debilidad. La neumona puede ser cavitada o no y, a veces se presenta asociada a
Parasitosis
sepsis como consecuencia de las infecciones secundarias por bacilos gramnegativos vehiculados por la larva cuando atraviesa la pared intestinal. La estrongiloidosis diseminada se considera una infeccin oportunista, ya que se observa en pacientes con sus defensas disminuidas. En personas hipersensibilizadas, cuando las larvas circulan por el tejido drmico y debido a una reaccin alrgica, puede aparecer una dermatitis y el sndrome de larva currens caracterizado por la presencia de lesiones eritematosas que progresan muy rpidamente, varios centmetros a la hora, y que se visualizan por ser muy urticariantes a su paso.
3.4.3. Diagnstico
produce fibrosis pulmonar la disnea de esfuerzo, tos y hemoptisis son sntomas que aparecen con frecuencia. La dilatacin de las arterias pulmonares y el aumento de tamao del ventrculo derecho pueden demostrarse por radiografa y hay signos electrocardiogrficos de una deformacin e hipertrofia ventricular derecha. En la esquistosomosis crnica son los huevos embolizados los que producen la mayora de los cambios patolgicos que se observan. El diagnstico en la fase aguda se realiza observando los huevos en la orina; sin embargo, en la fase crnica es frecuente no encontrar huevos. En estos casos la serologa se mantiene positiva.
3.5.3.
El hallazgo de larvas de morfologa caracterstica en las heces o, en la estrongiloidosis diseminada, en el esputo o LBA permite confirmar el diagnstico (Fig. 1H). En ocasiones, el nmero de larvas es muy bajo y se requiere la realizacin de tcnicas de concentracin en heces, cultivo u obtener un aspirado duodenal. Excepcionalmente el diagnstico puede hacerse por histologa a travs de una biopsia intestinal.
3.5. Otros helmintos
3.5.1.
Adems de Ascaris y Strongyloides, hay otros helmintos como Ancylostoma duodenale y Necator americanus, conocidos como uncinarias, cuyas larvas, cuando pasan por el pulmn, pueden desencadenar un cuadro respiratorio superponible al de la ascaridiasis, aunque suele ser ms benigno por ser de menor tamao. El diagnstico se realiza por observacin de huevos de uncinarias en las heces.
Algunos nematodos propios de animales pueden infectar al hombre si ste, accidentalmente, ingiere los huevos maduros. Cuando las larvas eclosionan, como el hombre no es el hospedador natural, no pueden completar su ciclo y las larvas realizan un proceso migratorio por diversos tejidos (larvas migrans) hasta que mueren ante la incapacidad de alcanzar la forma adulta. Al morir forman granulomas. Si llegan al pulmn puede aparecer tos, bronquitis, asma o incluso neumona. En sangre se detecta eosinofilia. La radiologa torcica muestra un infiltrado pulmonar focal o difuso que suele ser transitorio. Las especies ms implicadas en este cuadro son Toxocara canis y T. cati. El diagnstico se basa en la clnica y la serologa, ya que la observacin de la larva es excepcional.
3.5.4.
3.5.2.
En el caso de los esquistosomas, y a pesar de que el proceso migratorio de las larvas que han penetrado en la piel tambin puede dar sintomatologa respiratoria, sta es benigna. En la esquistosomosis y ms frecuentemente la producida por S. haematobium, la enfermedad pulmonar se produce, en la mayora de las ocasiones, por la presencia de huevos (los adultos son hemticos) que han sido arrastrados hasta las arteriolas pulmonares. Se pueden formar granulomas que conducen a un cuadro de hipertensin pulmonar. Cuando se
Hay un conjunto de nematodos del sistema linftico o circulatorio y tejidos, de transmisin vectorial y de distribucin tropical y subtropical, conocidas globalmente como filarias y que se caracterizan por ser las hembras vivparas y parir larvas denominadas microfilarias15. Las filariosis pueden producir afectacin pulmonar, siendo la eosinofilia pulmonar o tropical la ms caracterstica. De entre las diferentes especies capaces de infectar al hombre, las filarias linfticas producidas por Wuchereria bancrofti y B. malayi son las ms frecuentemente implicadas. Es un sndrome caracterizado por la eosinofilia persistente, tos y respiracin dificultosa. No aparecen microfilarias en sangre perifrica por estar princi947
948
Parasitosis
Figura 1. A, Cryptosporidium. Obsrvense los ooquistes rosados mediante la tincin de Ziehl-Neelsen modificada (1.000). B, Toxoplasma gondii. Taquizotos en lquido asctico de ratn. Cultivo en animal de experimentacin. Tincin de Giemsa (1.000). C, Leishmania. Formas amastigotas en lavado broncoalveolar (LBA). Tincin de Giemsa (1000). D, Plasmodium falciparum. Gametocito (forma de banana) y trofozoto joven (forma de anillo) en un frotis sanguneo. Tincin de Giemsa (1.000). E, Echinococcus granulosus. Quiste hidatdico pulmonar extirpado. F, Echinococcus granulosus. Observacin microscpica de arenilla hidatdica obtenida del interior de un quiste hidatdico (100). G, Ascaris lumbricoides. Huevo frtil en heces, ntese la tpica cubierta rugosa. Examen en fresco (400). H, Strongyloides stercoralis. Larvas rabditoides en heces. Examen en fresco (100).
palmente en los capilares y pequeos vasos de los pulmones. Es el resultado de una hiperreaccin frente a las microfilarias. En la fase aguda, las microfilarias son destruidas producindose infiltrados pulmonares transitorios, granulomas y ndulos pulmonares que pueden visualizarse por radiografa. En la fase crnica, aparece fibrosis pulmonar. La hipereosinofilia, la serologa positiva y la respuesta a la dietilcarbamicina (DEC) es la forma habitual de realizar el diagnstico. Dirofilaria inmitis y D. repens, filarias de perros y gatos, pueden espordicamente infectar al hombre. Los pulmones y el corazn son los dos rganos ms afectados. Se han descrito ndulos pulmonares aislados como consecuencia de la muerte del nematodo cuando emigra al pulmn, as como infarto pulmonar como efecto secundario de la presencia de la filaria en la arteria pulmonar. El diagnstico es por reseccin quirrgica.
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Seccin VIII
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares

54. Enfermedades intersticiales difusas. Fibrosis pulmonar idioptica 55. Alveolitis alrgica extrnseca 56. Bronquiolitis 57. Eosinofilias pulmonares
Seccin VIII 54
Enfermedades intersticiales difusas.

Fibrosis pulmonar idioptica
Antoni Xaubet Mir
1. GENERALIDADES 1.1. Definicin
Las enfermedades intersticiales difusas del pulmn constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clnicas, radiogrficas y funcionales respiratorias comunes, en las cuales las principales alteraciones anatomopatolgicas afectan las estructuras alveolointersticiales. El trmino enfermedad intersticial difusa no describe realmente el substrato anatomopatolgico de dichas entidades clnicas, puesto que stas afectan no slo las estructuras alveolointersticiales sino tambin, en muchas ocasiones, las pequeas vas areas, as como las arterias y venas pulmonares.
1.2. Epidemiologa
Existen pocos datos sobre la epidemiologa de las enfermedades intersticiales. En los estudios realizados, se observa que su incidencia y prevalencia son muy variables, ya que los mtodos utilizados y las entidades clnicas incluidas difieren de un estudio a otro. Adems, los cambios recientes en su clasificacin impiden conocer con certeza la incidencia y prevalencia de nuevas entidades clnicas, como la
neumona intersticial no especfica. En el nico estudio de base poblacional, realizado en Bernalillo County (New Mexico), se observ que la prevalencia era de 81/100.000 en hombres y de 67/100.000 en mujeres, y la incidencia de 32/100.000/ao en hombres, y de 26/100.000/ao en mujeres; no obstante, en este estudio se incluan otras enfermedades que cursan con un patrn intersticial en la radiografa de trax, pero que no pueden considerarse enfermedades intersticiales, como las hemorragias pulmonares y las infecciones por grmenes oportunistas. Por otra parte, la mayora de los registros de enfermedades intersticiales han sido llevados a cabo mediante encuestas dirigidas a servicios de neumologa exclusivamente, por lo que no se puede determinar con exactitud su incidencia y prevalencia1. En Espaa la incidencia estimada es de 7,6/100.000/ao, siendo las enfermedades ms frecuentes: fibrosis pulmonar idioptica, seguida por sarcoidosis, neumona organizada criptogentica, enfermedades intersticiales asociadas a colagenosis y neumonitis por hipersensibilidad.
1.3. Etiologa
La etiologa de las enfermedades intersticiales difusas del pulmn es muy variada. Se co953
nocen ms de 150 causas diferentes, aunque slo aproximadamente en un tercio de los casos es posible identificar el agente causal. Su clasificacin se ha modificado a raz de los consensos de la American Thoracic Society (ATS) y de la European Respiratory Society (ERS) de los aos 2000 y 2002 con la introduccin de un nuevo trmino, el de neumonas intersticiales idiopticas, en el que se incluyen siete entidades clnico-patolgicas2,3 (Tabla I). La fibrosis pulmonar idioptica se ha definido como la neumona intersticial idioptica que se corresponde con el cuadro histolgico de neumona intersticial usual. La neumona in-
TABLA I
Clasificacin de las enfermedades intersticiales difusas del pulmn
Neumonas intersticiales idiopticas Fibrosis pulmonar idioptica Neumona intersticial aguda Neumona intersticial no especfica Bronquiolitis respiratoria/enfermedad pulmonar intersticial difusa Neumona intersticial descamativa Neumona organizada criptogentica Neumona intersticial linfoctica De causa conocida o asociadas Asociadas a enfermedades del colgeno Neumoconiosis Inducidas por frmacos y radioterapia Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgicas extrnsecas) Asociadas a enfermedades hereditarias Hipercalciuria hipercalcmica Neurofibromatosis Sndrome de Hermansky Pudlak Asociadas a enfermedades inflamatorias del intestino Primarias o asociadas a otras enfermedades no bien definidas Sarcoidosis Microlitiasis alveolar Linfangioleiomiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitosis X (granulomatosis de clulas de Langerhans) Amiloidosis
tersticial descamativa se ha considerado como una entidad clnico-patolgica bien definida, cuando antes se consideraba como la forma celular de la fibrosis pulmonar idioptica. La bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial, que es considerada como la precursora de la neumona intersticial descamativa, se ha incluido en este grupo de enfermedades intersticiales. La neumona intersticial no especfica y la neumona intersticial aguda, son nuevos trminos para designar entidades clnico-patolgicas que se englobaban bajo el trmino genrico de fibrosis pulmonar idioptica o de neumopatas intersticiales no clasificables. Otra entidad incluida dentro de este grupo es la neumona organizada criptogentica conocida hasta ahora como bronquiolitis obliterante con neumona organizada. La neumona intersticial linfoctica se ha incluido tambin en este grupo de neumopatas. Adems de las neumonas intersticiales idiopticas, se distinguen otros dos grupos de enfermedades intersticiales: las de causa conocida o asociadas a otras entidades clnicas bien definidas, y las primarias o asociadas a otras enfermedades no bien definidas. Un pequeo porcentaje (aproximadamente el 5%) de enfermedades intersticiales no puede ser clasificado despus de la evaluacin clnica y radiolgica, e incluso despus del anlisis anatomopatolgico de las muestras bipsicas pulmonares. Ello puede ser debido a deficiente informacin clnica o radiolgica, a la obtencin de muestras bipsicas inadecuadas o de pequeo tamao, a discrepancias entre los datos clnicos, radiolgicos y anatomopatolgicos o bien al hecho de que el tratamiento previo al diagnstico puede modificar las manifestaciones radiolgicas y patolgicas3.
1.4. Patogenia
La mayora de enfermedades intersticiales tienen una patogenia similar. Como consecuencia de la accin de un agente causal (conocido o no), se producen lesiones en el epitelio que recubre las paredes alveolares. Como consecuencia, clulas inflamatorias (macrfagos alveolares, neutrfilos, linfocitos, eosinfilos, mastocitos) y clulas parenquimatosas (fibroblastos, clulas epiteliales) secretan mediado-
954
Enfermedades intersticiales difusas. Fibrosis pulmonar idioptica
res celulares (citocinas, radicales libres, metabolitos del cido araquidnico) que actan de forma autocrina y/o paracrina entre s, lo cual da lugar a inflamacin crnica alveolar (alveolitis) y a la aparicin de fibrosis pulmonar. Estudios recientes han demostrado que la alveolitis no es relevante en la patogenia de la fibrosis pulmonar idioptica. El evento inicial de la enfermedad consistira en agresiones repetidas a las clulas epiteliales alveolares, las cuales se activaran y ocasionaran la migracin y proliferacin de fibroblastos mediante la accin de factores fibrognicos. Por el contrario, el componente de alveolitis sera poco relevante y secundario a la sntesis de medidores inflamatorios por los fibroblastos activados4. No todas las enfermedades intersticiales conducen a la fibrosis pulmonar. Ciertos factores modulan la evolucin de la alveolitis hacia la fibrosis pulmonar. Entre ellos cabe destacar la naturaleza del agente etiolgico, la integridad de la membrana basal del intersticio pulmonar, la predisposicin gentica, el estado de las defensas del husped y, posiblemente, factores hereditarios. Existen algunas excepciones a esta secuencia patogentica. La linfangioleiomiomatosis se caracteriza por la proliferacin de fibras musculares lisas; la amiloidosis, por el depsito de sustancia amiloide, la proteinosis alveolar, por la presencia de material lipoproteinceo en los alveolos, y la microlitiasis, por el depsito de microlitos en los alveolos.
tico agudo, ocasionado por un neumotrax, puede ser la forma de presentacin de la granulomatosis de clulas de Langerhans o de la linfangioleiomiomatosis. Los datos ms relevantes de la exploracin fsica son los estertores crepitantes y la acropaquia, aunque no estn presentes en todas las enfermedades intersticiales. Adems de estas caractersticas generales, cada tipo de enfermedad posee peculiaridades clnicas propias. A medida que la enfermedad progresa puede aparecer hipertensin pulmonar, que ocasiona sntomas de cor pulmonale crnico5.
1.6. Exploraciones complementarias
1.6.1. Radiologa
Los sntomas ms frecuentes son disnea de esfuerzo y tos seca. El sntoma cardinal es la disnea de esfuerzo progresiva, que suele asociarse a alteraciones en la radiografa de trax. No obstante, los pacientes pueden presentar disnea con radiografa de trax normal, o bien estar asintomticos y descubrirse la enfermedad por un estudio radiolgico realizado por otro motivo. Algunas enfermedades pueden cursar con sntomas respiratorios de aparicin subaguda o aguda, en ocasiones asociados con fiebre y otros sntomas sistmicos: neumona intersticial no especfica, neumona intersticial aguda, neumonitis por hipersensibilidad, neumonitis por frmacos, neumona organizada y eosinofilias pulmonares. El dolor pleur-
El 90% de los pacientes con enfermedad intersticial presenta alteraciones en la radiografa de trax en el momento del diagnstico. La localizacin del patrn intersticial y la presencia de otras alteraciones radiogrficas, pueden orientar hacia un diagnstico determinado. Algunas enfermedades pueden cursar con un patrn alveolar: neumona intersticial aguda, neumona intersticial no especfica, neumona intersticial descamativa, neumona organizada, neumona intersticial linfoctica, proteinosis alveolar, neumonitis por hipersensibilidad y eosinofilias pulmonares. La tomografa axial computarizada (TAC) es ms sensible que la radiografa de trax para el estudio de las alteraciones del intersticio pulmonar. En el estudio de las enfermedades intersticiales debe realizarse siempre TAC de alta resolucin (TACAR). Esta tcnica permite la deteccin de la enfermedad en los casos con radiografa de trax normal. Adems resulta til para valorar la extensin de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza, ya que las imgenes reticulares son indicativas de fibrosis, y las imgenes en vidrio deslustrado, lo son de inflamacin. No obstante, cuando las imgenes en vidrio deslustrado van acompaadas de imgenes reticulares, pueden representar conglomerados de fibrosis, y no inflamacin. En la fibrosis pulmonar idioptica, granulomatosis de clulas de Langerhans, asbestosis y linfangioleiomiomatosis, los hallazgos de la TACAR son considerados como criterio diagnstico. La TACAR permite seleccionar el lugar adecuado
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para la prctica del lavado broncoalveolar, y de las biopsias transbronquial y quirrgica. Una TACAR normal no excluye el diagnstico de enfermedad intersticial3,5. El valor clnico de la resonancia nuclear magntica, a pesar de las posibilidades que ofrece en el estudio del trax, no pasa de ser puramente especulativo. La gammagrafa pulmonar con 67Ga no debe utilizarse en el estudio de las enfermedades intersticiales por su falta de especificidad y sensibilidad. El rastreo corporal con 67Ga es til en algunos casos, muy poco frecuentes, de sarcoidosis de diagnstico difcil. Aunque algunos estudios han sugerido la utilidad de la gammagrafa con 99 Tc-DTPA para valorar la permeabilidad epitelial y la evolucin de las neumopatas intersticiales, no existen datos suficientes para recomendar su utilizacin.
1.6.2. Exploracin funcional respiratoria
pruebas de esfuerzo es caracterstica la limitacin de la tolerancia al esfuerzo por disnea asociada a hipoxemia desencadenada por el ejercicio. El valor diagnstico de las pruebas de esfuerzo en las enfermedades intersticiales se limita a la deteccin de la enfermedad en pacientes con disnea y exploraciones radiolgicas y funcionales respiratorias normales. Aunque existe poca experiencia, la prueba de la marcha de los 6 minutos se ha mostrado til para valorar la evolucin de las neumonas intersticiales idiopticas5,6.
1.6.3. Lavado broncoalveolar
En el 15% de los casos la alteracin de la funcin pulmonar es la primera manifestacin de la enfermedad intersticial. No obstante, una exploracin funcional respiratoria normal no excluye el diagnstico. Las alteraciones funcionales se correlacionan con el grado de desestructuracin del parnquima pulmonar, aunque no permite distinguir las alteraciones ocasionadas por la alveolitis o la fibrosis. En la espirometra forzada, el patrn funcional se caracteriza por un trastorno restrictivo. Algunas enfermedades pueden cursar con alteracin ventilatoria obstructiva: neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis, granulomatosis de clulas de Langerhans, eosinofilias pulmonares y linfangioleiomiomatosis. La capacidad pulmonar total y las diferentes subdivisiones de los volmenes pulmonares estn disminuidas. En las enfermedades intersticiales asociadas a enfisema pulmonar, la FVC y los volmenes pulmonares son normales. La capacidad de difusin (DLco) est disminuida y es uno de los indicadores ms sensibles de las enfermedades intersticiales y la Kco suele ser normal o moderadamente baja. La gasometra arterial muestra aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno con moderada hipocapnia. La hipoxemia arterial slo aparece de forma evidente en las fases avanzadas de la enfermedad, y la hipercapnia en las fases finales. En las
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El anlisis celular e inmunocitoqumico del lavado broncoalveolar (LBA) es de gran inters en la valoracin diagnstica de las enfermedades intersticiales. El anlisis bioqumico y la determinacin de inmunoglobulinas no aportan datos de inters. Por el contrario, el anlisis mineralgico es til para el diagnstico de las neumoconiosis. No se ha demostrado que la prctica seriada del LBA tenga inters en la valoracin del pronstico o de la respuesta al tratamiento. En la mayora de los casos, el valor diagnstico del LBA va a ser orientativo, permitiendo apoyar un diagnstico provisional o sugerir una alternativa. El valor del LBA en las enfermedades intersticiales est representado en la Tabla II5.
1.6.4. Biopsia pulmonar
El diagnstico definitivo y especfico de las enfermedades intersticiales requiere en muchos casos el anlisis histolgico del parnquima pulmonar. La biopsia transbronquial puede permitir el diagnstico de varias enfermedades: sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, granulomatosis de clulas de Langerhans, amiloidosis, linfangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar, neumona organizada, eosinofilia pulmonar y algunas neumoconiosis. En cambio, no es rentable para el diagnstico de las neumonas intersticiales idiopticas (excepto la neumona organizada). La biopsia pulmonar quirrgica est indicada en todos los casos en que no se ha obtenido un diagnstico especfico con las exploraciones comentadas en los apartados anteriores. Su indicacin debe valorarse en cada caso en par-
TABLA II
Valor clnico del lavado broncoalveolar en las enfermedades intersticiales
Enfermedades en las que posee un valor diagnstico Proteinosis alveolar Material proteinceo PAS [+] y alcian blue [-] Cuerpos lamelares en microscopia electrnica Granulomatosis de clulas de Langerhans Clulas CD1+ > 5%, grnulos de Birbeck en microscopia electrnica Eosinofilias pulmonares Eosinofilia Enfermedades en las que posee un valor orientativo Sarcoidosis Linfocitosis, cociente linfocitos T CD4+/CD8+ > 3,5 Neumonitis por hipersensibilidad Linfocitosis, mastocitosis, inversin del cociente linfocitos T CD4+/CD8+ Linfocitos con fenotipo CD3+; CD8+; CD56+; CD57+; CD16+ Fibrosis pulmonar idioptica Neutrofilia con o sin eosinofilia Asbestosis Neutrofilia con o sin eosinofilia, cuerpos de asbesto Neumonitis inducida por frmacos Frmula variable, inversin del cociente linfocitos T CD4+/CD8+ Neumona organizada Linfocitosis con moderada neutrofilia/eosinofilia Inversin del cociente linfocitos T CD4+/CD8+ Neumona intersticial descamativa, bronquiolitis respiratoria/enfermedad intersticial Macrfagos pigmentados
ticular, ya que depender del estado clnico del paciente, y de las ventajas que pueda implicar desde el punto de vista diagnstico y teraputico. Las reas a biopsiar deben ser predeterminadas por los hallazgos de la TACAR. Deben tomarse muestras de al menos dos reas diferentes, una con aspecto macroscpico patolgico, y otra con aspecto macroscpico normal. La biopsia pulmonar transparietal con aguja no debe utilizarse, debido al pequeo tamao de las muestras obtenidas y a la gran incidencia de neumotrax secundario.
1.7. Algoritmo diagnstico
cin fsica y de realizar la radiografa de trax. Los anlisis sanguneos que deben realizarse dependern de la orientacin diagnstica. La prxima exploracin a practicar es el estudio funcional respiratorio. La prctica de otras exploraciones (examen ocular, electrocardiograma, pruebas cutneas, etc.), depender de las manifestaciones clnicas y de los hallazgos de la radiografa de trax y de los anlisis sanguneos. La TACAR debe realizarse siempre que sea posible antes de la fibrobroncoscopia. En los casos en que no se haya establecido el diagnstico, debe practicarse siempre que sea posible la biopsia pulmonar abierta5.
1.8. Diagnstico diferencial
El enfoque secuencial del diagnstico de las enfermedades intersticiales est representado en la Figura 1. La orientacin diagnstica se establece despus de la anamnesis, la explora-
Debe realizarse con entidades clnicas que pueden cursar con manifestaciones clnicas o radiolgicas pulmonares similares: insuficiencia
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Evaluacin clnica Exploracin fsica
Anlisis sanguneos Radiografa de trax Pruebas funcionales
Otras exploraciones (pruebas cutneas, ECG, etc.)
TAC de alta resolucin
Fibrobroncoscopia (Biopsia transbronquial y/o LBA)
que se utilizan son glucocorticoides e inmunodepresores. Las indicaciones y la duracin del tratamiento varan segn el tipo de enfermedad intersticial. Los pacientes con hipertensin pulmonar secundaria pueden beneficiarse de la oxigenoterapia y de los vasodilatadores. El iloprost (anlogo de la prostaglandina I2) podra ser un frmaco eficaz. Un estudio reciente ha demostrado que el sildenafilo ocasiona vasodilatacin pulmonar y mejora del intercambio gaseoso. Sin embargo, no existe ninguna estrategia teraputica recomendada. El trasplante pulmonar es la ltima opcin teraputica para las enfermedades intersticiales que progresan a fibrosis y causan insuficiencia respiratoria2.
1.10. Valoracin de la evolucin y de la respuesta al tratamiento
Diagnstico
No diagnstico
Biopsia pulmonar quirrgica
Figura 1. Algoritmo diagnstico de las enfermedades intersticiales difusas.
cardiaca (edema pulmonar), bronquiectasias, linfangitis carcinomatosa, infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos, hemorragias pulmonares difusas, neumona lipoidea, y tuberculosis miliar y enfermedad miliar por el bacilo de Calmette-Guerin.
1.9. Tratamiento
Para valorar la evolucin de las enfermedades intersticiales y la respuesta al tratamiento, se han elaborado criterios de consenso entre la ERS y la ATS para la sarcoidosis y la fibrosis pulmonar idioptica, que, de forma general, pueden utilizarse para las otras enfermedades intersticiales. El deterioro clnico, radiolgico o funcional respiratorio indica progresin de la enfermedad o falta de respuesta al tratamiento, aunque tambin puede deberse a complicaciones. En la Tabla III se presentan los criterios recomendados por la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica para valorar la evolucin y la respuesta al tratamiento5.
1.10.1. Control trimestral
Los objetivos fundamentales del tratamiento consisten en evitar la exposicin al agente causal, suprimir el componente inflamatorio de la enfermedad (alveolitis) y tratar las complicaciones. El primer objetivo slo es posible en las enfermedades de etiologa conocida. La supresin de la alveolitis es el nico medio teraputico en las enfermedades intersticiales de causa desconocida, ya que no se dispone en la actualidad de frmacos antifibrticos con probada eficacia. Los frmacos
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Valoracin de la sintomatologa (en especial la disnea, utilizando escalas validadas). Los cuestionarios sobre calidad de vida han merecido poca atencin en las enfermedades intersticiales. Estudios preliminares han sugerido que los ms tiles son el WHOQOL-100 (World Health Organization Quality of Life) y el SF-36 (36-item short-form questionnaire).
1.10.1.1. 1.10.1.2. Radiografa de trax 1.10.1.3. Exploracin funcional respiratoria (espirometra forzada, volmenes pulmonares, DLco, y gasometra arterial en reposo).
TABLA III
Valoracin de la respuesta al tratamiento y de la evolucin de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Mejora La evolucin favorable y/o la buena respuesta al tratamiento se definir por dos o ms de los siguientes criterios: Disminucin del grado de disnea o de la tos Disminucin de las alteraciones en la radiografa de trax y/o TACAR Mejora de las alteraciones funcionales, definida por uno de estos criterios: Aumento 10% FVC Aumento 15% DLco Disminucin A-aPO2* 10 mmHg Estabilizacin Definida por dos o ms de los siguientes criterios: Cambios FVC < 10% Cambios DLco < 15% Cambios A-aPO2 < 10 mmHg Empeoramiento La evolucin desfavorable se definir por dos o ms de los siguientes criterios: Incremento del grado de disnea o de la tos Aumento de las alteraciones en la radiografa de trax o la TACAR, especialmente la aparicin de imgenes en panal o signos de hipertensin pulmonar Deterioro de las alteraciones funcionales, definida por uno de estos criterios: Disminucin 10% FVC Disminucin 15% DLco Aumento A-aPO2 10 mmHg
A-aPO2, gradiente alveolo-arterial de oxgeno.
1.10.2. Control anual 1.10.2.1. TACAR 1.10.2.2. Pruebas de esfuerzo. Aunque aportan informacin muy valorable, las pruebas de esfuerzo no se suelen utilizar de forma habitual para valorar la respuesta al tratamiento. Es una exploracin que, segn la experiencia de varios autores, slo se puede practicar en el 30-40% de los casos. El consenso ATS/ERS considera que un aumento de la PaO2 superior a 4 mmHg en las pruebas de esfuerzo es indicativo de mejora y que un aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno superior a 4 mmHg es indicativo de empeoramiento. Como alternativa de las pruebas de esfuerzo es aconsejable la realizacin de la prueba de la marcha de los 6 minutos6.
2. NEUMONAS INTERSTICIALES IDIOPTICAS 2.1. Fibrosis pulmonar idioptica

2.1.1. Definicin
La fibrosis pulmonar idioptica es un tipo especfico de neumona intersticial idioptica limitada al pulmn y caracterizada por la presencia del cuadro histolgico de neumona intersticial usual en el examen histolgico del parnquima pulmonar2,3.
2.1.2. Etiologa
La etiologa de la fibrosis pulmonar idioptica es desconocida, aunque probablemente sea consecuencia de la accin de factores ambientales en sujetos genticamente predispues959
tos. Entre los factores ambientales, se ha postulado que el tabaquismo, la exposicin a metales (acero, latn, plomo) y a polvos de madera y el tratamiento con antidepresivos, podran ser factores de riesgo. La asociacin entre infecciones vricas (virus de la hepatitis C, adenovirus, virus de Epstein-Barr) y fibrosis pulmonar idioptica ha sido motivo de diversos estudios, aunque sin resultados concluyentes. Ms del 80% de los pacientes con fibrosis pulmonar idioptica presentan reflujo gastroesofgico, lo cual podra sugerir que la aspiracin crnica estuviera implicada en el desarrollo de la enfermedad. Estudios preliminares han demostrado que el tratamiento intensivo del reflujo gastroesofgico estabiliza la sintomatologa y las alteraciones funcionales respiratorias7,8. La mejor evidencia de la predisposicin gentica es la existencia de una forma familiar de la enfermedad. No obstante, no se ha identificado una alteracin gentica definida que predisponga a la fibrosis pulmonar idioptica. Se ha demostrado la existencia de una mutacin en el gen de la protena C del surfactante en una familia con varios miembros afectos de fibrosis pulmonar idioptica y de neumona intersticial no especfica. Por otra parte, los polimorfismos genticos de las protenas A y B del surfactante y de diversos mediadores implicados en la patogenia de la enfermedad (receptor de la interleucina-1, factor de necrosis tumoral _, receptor 1 del complemento, interleucina-6, receptor II del factor de necrosis tumoral _, factor de transformacin del crecimiento beta-1) se han asociado con la predisposicin o con la progresin de la enfermedad. Estas observaciones indican que la fibrosis pulmonar idioptica es una enfermedad polignica en la que estn implicadas varias alteraciones genticas9. Otra hiptesis, que no puede excluirse, es que se trate de una enfermedad autoinmune. Los pacientes con fibrosis pulmonar pueden presentar ttulos elevados de factor reumatoideo y de anticuerpos antinucleares y autoanticuerpos frente a un antgeno pulmonar endgeno7,8.
2.1.3. Anatoma patolgica
nar, con zonas de fibrosis, lesiones qusticas fibrticas (panal de abejas) y presencia de focos fibroblsticos, que consisten en acmulos de fibroblastos en fase de proliferacin. Las lesiones estn distribuidas en forma parcheada, intercaladas con reas de pulmn normal. Las lesiones afectan de forma predominante las zonas subpleurales de los lbulos inferiores. La inflamacin es moderada y consiste en la infiltracin de los septos alveolares por linfocitos, clulas plasmticas e hiperplasia de los neumocitos tipo II. Las dos caractersticas primordiales que permiten diferenciar la neumona intersticial usual de otras enfermedades intersticiales son la presencia de focos fibroblsticos y la heterogeneidad temporal de las lesiones fibrticas, es decir que no se han desarrollado al mismo tiempo3,8.
Las alteraciones histolgicas son las de la neumona intersticial usual. Se caracterizan por la desestructuracin de la arquitectura pulmo960
La edad de presentacin de la enfermedad es generalmente superior a los 50 aos y es ms frecuente en el sexo masculino. Su inicio es insidioso, en forma de disnea lentamente progresiva y tos seca. La presencia de sntomas sistmicos debe hacer sospechar un diagnstico alternativo. La exploracin fsica muestra estertores crepitantes en el 90% de los casos y acropaquias en el 20-50%. Los anlisis sanguneos pueden mostrar alteraciones de los marcadores de inflamacin (protena C reactiva, velocidad de sedimentacin globular, gammaglobulinas). Los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoideo son positivos en el 10-20% de los casos, aunque los ttulos son bajos. La fibrosis pulmonar familiar es una forma de fibrosis pulmonar que afecta a dos o ms miembros de una misma familia. Las caractersticas de la enfermedad son similares a las de la forma no familiar, aunque la enfermedad suele diagnosticarse en edades ms tempranas. La radiografa de trax muestra opacidades reticulares asociadas o no a imgenes en panal de abejas, de distribucin basal y bilateral. Las imgenes alveolares son raras y su presencia debe plantear la posibilidad de un diagnstico alternativo. La TACAR muestra alteraciones caractersticas, que se consideran como criterio diagnstico. Consisten en imgenes reticulares, engrosamientos septales irregulares, bronquiectasias de traccin e
Figura 2. Tomografa axial computarizada de alta resolucin (TACAR) torcica, con fibrosis pulmonar idioptica.
imgenes en panal de abejas, bibasales, subpleurales y simtricas (Fig. 2). Para considerar la TACAR como criterio diagnstico, no deben observarse microndulos parenquimatosos, nodulillos broncovasculares, ni reas extensas en vidrio deslustrado. No obstante, en el 20% de los casos la TACAR muestra reas extensas en vidrio deslustrado10. Las alteraciones del LBA suelen consistir en neutrofilia asociada o no a moderada eosinofilia. La linfocitosis no es una caracterstica de la fibrosis pulmonar idioptica. Cuando el porcentaje de linfocitos es superior al 15% o el de eosinfilos superior al 20%, deben descartarse otros diagnsticos3. Se han descrito varias complicaciones de la enfermedad, que deben descartarse cuando los pacientes presenten fiebre, sntomas sistmicos o aumento de los sntomas respiratorios y/o cambios en la radiografa de trax: cncer de pulmn, neumotrax espontneo, tromboembolia pulmonar, tuberculosis pulmonar e infecciones respiratorias. La agudizacin grave de la fibrosis pulmonar idioptica es poco frecuente. Se presenta tanto en pacientes con enfermedad avanzada como en pacientes en que el diagnstico es reciente. Se caracteriza por aumento progresivo de la disnea, insuficiencia
respiratoria aguda grave y aparicin de infiltrados en la radiografa de trax y de imgenes en vidrio deslustrado en la TACAR, en ausencia de infeccin respiratoria o insuficiencia cardiaca. Los pacientes presentan fiebre y leucocitosis, por lo que el cuadro clnico es difcil de distinguir del de las infecciones respiratorias. El LBA muestra neutrofilia muy marcada (habitualmente superior al 60%). No obstante, este hallazgo tambin es frecuente en las infecciones respiratorias. Las muestras obtenidas por biopsia pulmonar presentan dao alveolar difuso, adems de las alteraciones propias de la enfermedad. Ms del 90% de los pacientes fallecen y no se ha demostrado ningn efecto beneficioso de la ventilacin mecnica, tanto invasiva como no invasiva, ni del tratamiento con glucocorticoides o inmunodepresores a altas dosis11. Este mismo cuadro clnico se ha descrito en otros tipos de enfermedades intersticiales, como la neumona intersticial usual asociada a enfermedades del colgeno y la neumona intersticial no especfica.
2.1.5. Diagnstico
El diagnstico definitivo de fibrosis pulmonar idioptica requiere la presencia del cuadro histolgico de neumona intersticial usual en el
961
TABLA IV
Criterios diagnsticos de la fibrosis pulmonar idioptica
En pacientes con la presencia de neumona intersticial usual en la biopsia pulmonar, deben cumplirse los siguientes criterios: Exclusin de otras causas conocidas de enfermedad intersticial Alteraciones en la exploracin funcional respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva, y/o alteracin del intercambio de gases: aumento de A-aPO2* en reposo o en las pruebas de esfuerzo o disminucin de la DLco Alteraciones tpicas de la enfermedad en la radiografa de trax o TACAR En los pacientes sin biopsia pulmonar, deben cumplirse los siguientes 4 criterios mayores y 3 de los menores: Criterios mayores Exclusin de otras causas conocidas de enfermedad intersticial Alteraciones en la exploracin funcional respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva y alteracin del intercambio de gases: aumento de A-aPO2 en reposo o en las pruebas de esfuerzo o disminucin de la DLco Alteraciones tpicas de la enfermedad en la TACAR Ausencia de alteraciones en la biopsia transbronquial o en el LBA que sugieran un diagnstico alternativo Criterios menores Edad superior a 50 aos Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso, no explicada por otra causa Duracin de los sntomas superior a 3 meses Estertores crepitantes bibasales, inspiratorios y persistentes
*A-aPO2, gradiente alveolo-arterial de oxgeno.
quirrgica. La sensibilidad de los criterios clnicos es del 62% y la especificidad del 97%. En lo que hace referencia a los hallazgos de la TACAR, la especificidad es del 90% y la sensibilidad del 79%10. Un aspecto a realzar es que el diagnstico de fibrosis pulmonar idioptica es clnico-patolgico, ya que el simple hallazgo de neumona intersticial usual en el examen histolgico del parnquima pulmonar no es sinnimo de fibrosis pulmonar idioptica. Otras enfermedades pueden asociarse a este cuadro histolgico: enfermedades del colgeno, enfermedad intersticial por frmacos, asbestosis y neumonitis por hipersensibilidad crnica.
2.1.6. Tratamiento
parnquima pulmonar. En caso de no disponer de muestras bipsicas pulmonares, se han establecido unos criterios clnicos que permiten realizar el diagnstico (Tabla IV)2. En los casos en que no se cumplan estrictamente estos criterios, debe practicarse una biopsia pulmonar
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No existe ningn tratamiento que modifique el pronstico de la enfermedad a largo plazo, ya que los frmacos que se utilizan no tienen efecto antifibrtico7,8. Las recomendaciones actuales consisten en la administracin de glucocorticoides asociados a ciclofosfamida o azatioprina (Tabla V). Estas recomendaciones se basan en que estas asociaciones de frmacos son las nicas que incrementan moderadamente la supervivencia2. La azatioprina es ms utilizada que la ciclofosfamida debido a que tiene menos efectos secundarios. En caso de contraindicaciones a los glucocorticoides, se puede iniciar el tratamiento con azatioprina o ciclofosfamida. La colchicina, frmaco con propiedades antifibrticas, puede representar una alternativa en los pacientes con mala tolerancia a glucocorticoides e inmunodepresores; la dosis es de 0,6-1,2 mg/da/va oral. Un estudio realizado en un grupo reducido de pacientes ha demostrado una mejora significativa de la enfermedad con el tratamiento con interfern a-1b; no obstante, estos resultados no se han confirmado en un ensayo clnico con gran nmero de pacientes. Despus de 58 semanas de tratamiento, la mortalidad de los pacientes tratados con interfern era ligeramente inferior a la de los tratados con placebo, aunque no hubo cambios funcionales respiratorios. Este efecto era ms evidente en pacientes con enfermedad poco avanzada (FVC > 62%, DLco > 35%). Son precisos ms estudios para clarificar el efecto de este frmaco12. El tratamiento debe continuarse durante 6-12 meses. Si se observa mejora o estabiliza-
TABLA V
Tratamiento de la fibrosis pulmonar idioptica
Glucocorticoides (prednisona o equivalente) 0,5 mg/kg peso/da, va oral, 4 semanas 0,25 mg/kg peso/da, 8 semanas Disminuir la dosis hasta 0,125 mg/kg peso/da o 0,25 mg/kg peso/das alternos Asociar azatioprina o ciclofosfamida Azatioprina 2-3 mg/kg peso/da Dosis mxima: 150 mg/da Dosis inicial: 25-50 mg/da Incrementar la dosis 25-50 mg cada 1-2 semanas Ciclofosfamida 2 mg/kg peso/da Dosis mxima: 150 mg/da Dosis inicial: 25-50 mg/da Incrementar la dosis 25-50 mg cada 1-2 semanas
DLco) a los 6 y 12 meses del diagnstico y con la supervivencia. Por otra parte, el deterioro en los parmetros funcionales (en especial FVC, DLco) a los 6 y 12 meses del diagnstico son los mejores factores predictivos de la mala evolucin. La supervivencia es mayor en los casos en que las alteraciones de la TACAR son atpicas (reas extensas en vidrio deslustrado)13-17.
2.2. Neumona intersticial no especfica
2.2.1. Definicin
Es una entidad clnico-patolgica que, cuando fue descrita por Katzenstein y Fiorelli en 199418, englobaba a las enfermedades pulmonares intersticiales difusas con alteraciones anatomopatolgicas que no eran caractersticas de los otros tipos de neumonas intersticiales idiopticas. Actualmente se la considera como una entidad bien definida, ya que las caractersticas histolgicas estn diferenciadas de las de la neumona intersticial usual3,18.
2.2.2. Etiologa
cin de la enfermedad, continuar con la misma pauta. Si se observa un deterioro progresivo, existe la posibilidad de cambiar la pauta teraputica, aunque debe plantearse la posibilidad del trasplante pulmonar. Hasta que no se disponga de frmacos antifibrticos eficaces, en pacientes asintomticos y con alteraciones leves de la funcin pulmonar, debe valorarse la posibilidad de no instaurar ningn tipo de tratamiento, e iniciarlo cuando exista evidencia clnica de progresin de la enfermedad.
2.1.7. Pronstico
Es una enfermedad con mal pronstico, ya que la supervivencia media de los pacientes despus del diagnstico es de tres aos. La evolucin natural de la enfermedad es hacia la insuficiencia respiratoria crnica irreversible e hipertensin pulmonar con cor pulmonale. Diversos estudios han demostrado que la presencia de focos fibroblsticos en las muestras bipsicas pulmonares y los cambios en la exploracin funcional respiratoria son los mejores predictores de la progresin de la enfermedad. La extensin de los focos fibroblsticos se correlaciona con el deterioro funcional (FVC y
En el 39% de los casos la neumona intersticial no especfica es idioptica. En el resto de los casos, se asocia con otras entidades clnicas: inmunodeficiencias (incluido el SIDA), toxicidad pulmonar por frmacos, neumonitis por hipersensibilidad y enfermedades del colgeno. Es de las causas ms frecuentes de enfermedad intersticial en la esclerosis sistmica y la dermatomiositis. En cambio, es poco frecuente en el lupus eritematoso sistmico, la artritis reumatoide, el sndrome de Sjgren y la enfermedad mixta del tejido conectivo. En los pacientes con esclerosis sistmica, la neumona intersticial no especfica constituye la causa de enfermedad intersticial en el 77% de los casos, y en la dermatomiositis, el 80%. Tambin se ha observado en pacientes con antecedente de sndrome del distrs respiratorio agudo, lo que podra indicar que podra representar la fase de resolucin del dao alveolar difuso18,19.
Las alteraciones anatomopatolgicas se caracterizan por diferentes grados de inflamacin y fibrosis. Se distinguen dos tipos histolgicos: la forma celular (predominio de la inflamacin) y la forma fibrtica (predominio
963
de fibrosis). A diferencia de la neumona intersticial usual, las lesiones son difusas y sin heterogeneidad temporal, afectan las estructuras alveoloseptales, y no suelen observarse focos fibroblsticos y reas en panal.
ra un estadio inicial de la fibrosis pulmonar idioptica22,23.

2.2.5. Diagnstico
Debe establecerse siempre por biopsia pulmonar quirrgica.

2.2.6. Tratamiento
La edad media de los pacientes es entre 40 y 50 aos. La duracin de los sntomas (tos, disnea de esfuerzo) antes del diagnstico vara entre 3 y 18 meses. El 50% de los pacientes presentan sntomas sistmicos, en forma de astenia, fiebre y prdida de peso, y el 30% acropaquias. La radiografa de trax muestra opacidades en vidrio deslustrado, asociadas o no a imgenes reticulares, de predominio basal. Los hallazgos de la TACAR son muy variables y no son especficos de la enfermedad. Las imgenes en vidrio deslustrado estn presentes en la mayora de los casos y pueden constituir la nica alteracin, principalmente en la forma celular. Pueden observarse imgenes reticulares y en algunos casos bronquiectasias de traccin. Es rara la presencia de imgenes en panal de abeja y, si se observan, es en la forma fibrtica. En algunos casos, sobre todo en la forma fibrtica, los hallazgos de la TACAR son idnticos a los de la fibrosis pulmonar idioptica, lo que conlleva que las dos enfermedades tengan un cuadro clnico-radiolgico similar20. Los hallazgos del LBA son variables y pueden ser idnticos a los de la fibrosis pulmonar idioptica. La linfocitosis est presente en el 50% de los casos y el cociente linfocitos T CD4+/CD8+, suele estar disminuido21. Las caractersticas histolgicas de la neumona intersticial usual y de la neumona intersticial no especfica, pueden encontrarse en el mismo paciente, incluso en el mismo lbulo. En dos estudios en los que se obtuvieron varias biopsias pulmonares en diferentes lbulos en pacientes con sospecha de neumona intersticial idioptica, se observ que en el 12% y el 26% de los casos coexistan ambos diagnsticos. En estas circunstancias, el diagnstico que prevalece es el de neumona intersticial usual, ya que los pacientes con ambas alteraciones histolgicas tenan la misma supervivencia que los pacientes con neumona intersticial usual solamente. Estos hallazgos podran sugerir que la neumona intersticial no especfica fue964
No existen estudios prospectivos sobre el tratamiento, pero revisiones retrospectivas de estudios observacionales indican que los glucocorticoides son efectivos, principalmente en la forma celular. La dosis recomendada es de 1 mg/kg de peso y da durante 1 mes, que se disminuye de forma progresiva hasta 5-10 mg/da o a das alternos, que se mantienen hasta la resolucin clnica y la estabilizacin de las pruebas funcionales. En caso de ausencia de respuesta a los glucocorticoides, es recomendable aadir azatioprina a las mismas dosis que las utilizadas en la fibrosis pulmonar idioptica3.
2.2.7. Pronstico
El pronstico depende de la forma histolgica. En la forma celular, es mejor que en la forma fibrtica. En cualquier caso, el pronstico es mejor que el de la fibrosis pulmonar idioptica. En la forma celular, la enfermedad puede resolverse sin secuelas, aunque en algunos casos puede recidivar. La forma fibrtica puede progresar hacia la insuficiencia respiratoria. La intensidad de las alteraciones funcionales, en particular de la FVC, y su deterioro en los dos aos siguientes al diagnstico, se ha demostrado como el mejor parmetro para valorar el pronstico14,24.
2.3. Neumona intersticial aguda
2.3.1. Definicin
Es una entidad clnico-patolgica caracterizada por la presencia de dao alveolar difuso en el parnquima pulmonar. El dao alveolar difuso es la caracterstica anatomopatolgica del sndrome del distrs respiratorio agudo y puede estar ocasionado adems por infecciones, inhalacin de productos txicos, frmacos, radioterapia y enfermedades del colgeno. El trmino neumona intersticial aguda debe utilizarse exclusivamente en los casos de sndrome del distrs respiratorio agudo idioptico.
Es probable que los casos descritos como enfermedad de Hamman-Rich fueran en realidad neumona intersticial aguda, ya que la revisin de las muestras bipsicas demostr que los pacientes descritos por Hamman y Rich presentaban dao alveolar difuso y no fibrosis en el parnquima pulmonar. El trmino neumona intersticial aguda no debe utilizarse en el dao alveolar difuso que se observa en la agudizacin grave de la fibrosis pulmonar idioptica3.
2.3.2. Etiologa
las alteraciones radiolgicas ni los hallazgos del LBA y de la biopsia transbronquial son especficos de la enfermedad.
2.3.6. Tratamiento
Aunque no se han realizado estudios prospectivos y controlados, el tratamiento con glucocorticoides a altas dosis (100-250 mg/da de metilprednisolona) se ha mostrado efectivo en las fases iniciales de la enfermedad.
2.3.7. Pronstico
No se conoce la etiologa de la neumona intersticial aguda. Como ya se ha comentado en el prrafo anterior, la enfermedad se define como el sndrome del distrs respiratorio agudo de causa desconocida.
Las lesiones son difusas y consisten en engrosamiento de los septos alveolares, presencia de membranas hialinas y cambios inflamatorios agudos en los espacios alveolares. En las fases avanzadas de la enfermedad se observan cambios fibrticos inespecficos.
Es una enfermedad con mal pronstico, con una mortalidad del 70%. En los pacientes que sobreviven, la enfermedad puede resolverse sin secuelas, recidivar o evolucionar a fibrosis pulmonar residual, que se caracteriza por imgenes reticulares en la radiografa de trax y la TACAR y por una alteracin ventilatoria restrictiva de moderada intensidad en la exploracin funcional respiratoria25.
2.4. Neumona organizada criptogentica
2.4.1. Definicin
El inicio de la enfermedad es agudo y la edad media de presentacin es alrededor de los 50 aos. Los sntomas son inespecficos, similares a los de una enfermedad vrica y consisten en tos, disnea, fiebre, mialgias y artralgias. La disnea aumenta de forma progresiva y en un tiempo inferior a las tres semanas, los pacientes presentan insuficiencia respiratoria aguda grave, que requiere ventilacin mecnica. La radiografa de trax muestra infiltrados alveolares bilaterales y difusos con broncograma areo. La TACAR muestra imgenes en vidrio deslustrado y de consolidacin, en las fases iniciales de la enfermedad. En las fases avanzadas y con mala evolucin aparecen bronquiectasias de traccin e imgenes en panal. El anlisis del lavado broncoalveolar muestra neutrofilia, con o sin linfocitosis y hemosiderfagos y en ocasiones, neumocitos atpicos y membranas hialinas25.
2.3.5. Diagnstico
La neumona organizada es un cuadro histolgico no especfico de reparacin tisular. Cuando no existe ninguna enfermedad asociada el trmino clnico que se utiliza es el de neumona organizada criptogentica. Es preferible utilizar el trmino neumona organizada criptogentica que los clsicos de BOOP o BONO (bronquiolitis obliterante con neumona organizada), debido a que la neumona organizada es la principal caracterstica anatomopatolgica de la enfermedad, y a que en algunos casos la afeccin bronquiolar est ausente. El trmino neumona organizada criptogentica evita confusiones con enfermedades de las vas areas (bronquiolitis obliterante)3.
2.4.2. Etiologa
La neumona organizada puede ser idioptica, de causa conocida o asociada a otras entidades clnicas (Tabla VI)26.
El diagnstico definitivo slo puede establecerse por biopsia pulmonar quirrgica. Ni
Las alteraciones histolgicas tienen una disposicin parcheada y bronquiocntrica y con965

2.4.5. Diagnstico
TABLA VI
Etiologa de la neumona organizada
Idioptica Neumona organizada criptogentica Causa conocida Infecciones Neumona por aspiracin Inhalacin de productos txicos Toxicidad pulmonar por frmacos Radioterapia Asociada a otras entidades clnicas Enfermedades del colgeno Vasculitis Enfermedades inflamatorias del intestino
El diagnstico requiere un cuadro clnicoradiolgico compatible y la demostracin histolgica de neumona organizada en las muestras de biopsia transbronquial o quirrgica. En este contexto, las alteraciones del LBA ayudan a establecer el diagnstico.
2.4.6. Tratamiento
sisten en acmulos de tejido conectivo en los espacios alveolares (neumona organizada) asociados o no a formaciones polipoideas intraluminales en los bronquiolos. La arquitectura pulmonar suele estar conservada.
El tratamiento de eleccin es con glucocorticoides, por va oral a la dosis de 1 mg/kg peso/da durante un mes, que se disminuyen de forma progresiva. En caso de recidiva, se aconseja aumentar la dosis a 20-30 mg/da. En caso de ausencia de respuesta al tratamiento o necesidad de tratamiento prolongado con glucocorticoides, se aconseja aadir azatioprina o ciclofosfamida a las mismas dosis que las utilizadas en la fibrosis pulmonar idioptica. No obstante, no existen estudios controlados sobre el efecto de estos frmacos.
2.4.7. Pronstico
La edad media de los pacientes es 55 aos. El inicio de la enfermedad es subagudo, con tos seca o con escasa expectoracin mucosa y disnea de intensidad variable, a menudo con fiebre, lo que motiva su confusin con infecciones respiratorias, astenia y moderada prdida de peso. En algunos casos, el inicio es agudo con insuficiencia respiratoria grave. Los estertores localizados o diseminados son frecuentes, y es excepcional la presencia de acropaquias. La radiografa de trax muestra imgenes de consolidacin unilaterales o bilaterales, en ocasiones migratorias y recidivantes, aunque en algunos casos las imgenes son nodulares o reticulonodulillares. Los hallazgos de la TACAR consisten en reas de consolidacin y en vidrio deslustrado de distribucin subpleural o peribronquiolar, en ocasiones con nodulillos de distribucin broncovascular y que orientan el diagnstico. El LBA evidencia linfocitosis marcada, a menudo con moderada neutrofilia y/o eosinofilia, junto con un cociente linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido26.
966
La evolucin de la enfermedad es buena, ya que suele mejorar con el tratamiento con glucocorticoides. Sin embargo, la enfermedad recidiva en el 50-60% de los casos, habitualmente entre 6 y 12 meses despus del diagnstico, cuando la dosis de glucocorticoides es igual o inferior a 10 mg/da. Las recidivas no suelen modificar el pronstico a largo plazo. Cuando existen imgenes reticulares en las exploraciones radiolgicas, la probabilidad de buena respuesta a los glucocorticoides es menor y algunos casos evolucionan a fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria26.
2.5. Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial difusa
2.5.1. Definicin
Es una entidad clnico-patolgica muy poco frecuente, que se caracteriza por bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial. La bronquiolitis respiratoria se debe al tabaco y no suele causar sntomas. En algunos casos, las lesiones se extienden a los alveolos dando lugar a la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial27.

2.5.2. Etiologa
de 1 mg/kg peso/da, que se reducen progresivamente.

2.5.7. Pronstico
La enfermedad est ocasionada exclusivamente por el consumo de tabaco.

Los cambios histolgicos son parcheados y de distribucin bronquiolocntrica y consisten en el acmulo de macrfagos pigmentados en los espacios alveolares. Los hallazgos anatomopatolgicos son similares a los de la neumona intersticial descamativa, pero menos extensos, y es probable que la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial represente el estadio inicial de la neumona intersticial descamativa28.
El abandono o la reduccin del hbito tabquico se acompaa de la mejora o resolucin de la enfermedad. No se ha descrito ningn caso que progrese a fibrosis pulmonar.
2.6. Neumona intersticial descamativa
2.6.1. Definicin
La edad de presentacin es entre los 40 y 50 aos y afecta a fumadores de ms de 30 paquetes/ao. La clnica es la propia de las enfermedades intersticiales (tos, disnea progresiva), aunque los sntomas son poco llamativos en la mayora de los casos. Pueden auscultarse estertores localizados o diseminados. La exploracin funcional respiratoria puede mostrar una alteracin ventilatoria obstructiva, ya que en algunos casos se asocia enfisema ocasionado por el tabaco. Los hallazgos ms frecuentes en la radiografa de trax son el engrosamiento de las paredes de los bronquios centrales y perifricos y opacidades en vidrio deslustrado. La TACAR muestra imgenes en vidrio deslustrado, engrosamiento de las paredes bronquiales y nodulillos centrolobulillares, y en ocasiones son similares a las ocasionadas por la neumona intersticial descamativa. El LBA muestra macrfagos hiperpigmentados, un hallazgo frecuente en fumadores sin enfermedad pulmonar3,29.
2.5.5. Diagnstico
Es una entidad caracterizada por el acmulo intralveolar de macrfagos. Es considerada como el estadio final de la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial, debido a la similitud de los hallazgos anatomopatolgicos y su asociacin con el hbito tabquico. Hasta hace unos aos la neumona intersticial descamativa se consideraba como la forma inflamatoria de la fibrosis pulmonar idioptica, pero se ha demostrado que no existe ninguna relacin entre las dos enfermedades27.
2.6.2. Etiologa
En la mayora de los casos la enfermedad est asociada al consumo de tabaco. No obstante, se han descrito casos en no fumadores y asociados a la inhalacin de polvos inorgnicos, administracin de frmacos o a enfermedades del colgeno.
El diagnstico debe establecerse mediante biopsia pulmonar quirrgica. Los hallazgos de la TACAR, de la biopsia transbronquial y del LBA no son especficos de la enfermedad.
2.5.6. Tratamiento
Las lesiones histolgicas son difusas y consisten en el acmulo de macrfagos pigmentados en los espacios alveolares. Suelen asociarse infiltrados inflamatorios en los septos alveolares. La principal caracterstica que distingue la neumona descamativa de la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial, es que en la primera las lesiones son difusas, y en la segunda, de distribucin bronquiolocntrica y menos extensas28.
Consiste en el abandono del tabaco. En caso de persistencia de sntomas y/o alteraciones radiogrficas o funcionales respiratorias, deben administrarse glucocorticoides a la dosis
La edad de presentacin es entre los 40 y 50 aos. El inicio de la enfermedad es insidioso o subagudo, con tos y disnea de esfuerzo pero sin sntomas sistmicos. En algunos casos puede evolucionar a insuficiencia respiratoria. El 50% de los pacientes presenta acropaquias. La radiografa de trax muestra imgenes al967
veolares de predominio en los campos inferiores, aunque puede ser normal en el 22% de los casos. La TACAR evidencia opacidades difusas en vidrio deslustrado en ocasiones con lneas reticulares y nodulillos centrilobulares. El LBA muestra, al igual que la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial, macrfagos hiperpigmentados, aunque pueden asociarse alteraciones variables de la frmula celular3,28,29.
2.6.5. Diagnstico
ciencia comn variable, SIDA). El 25% de los casos estn asociados con el sndrome de Sjgren. En algunos estudios se ha especulado que el virus de Epstein-Barr y la infeccin por el virus del SIDA podran ser los agentes causales de la enfermedad30.
El diagnstico se establece mediante biopsia pulmonar quirrgica.

2.6.6. Tratamiento
Las principales alteraciones histolgicas consisten en infiltrados por linfocitos T, clulas plasmticas y macrfagos, predominantemente en los septos alveolares, con frecuencia, asociados a hiperplasia linfoidea3.
El tratamiento consiste en el abandono del hbito tabquico y la administracin de glucocorticoides a las dosis de 1 mg/kg/da, que se disminuye progresivamente.
2.6.7. Pronstico
La mayora de los pacientes suelen mejorar tras el abandono del tabaco y el tratamiento con glucocorticoides. La supervivencia media es del 70% a los 10 aos3.
2.7. Neumona intersticial linfoctica
2.7.1. Definicin
Aunque la neumona intersticial linfoctica estuviera incluida en las primeras clasificaciones de las enfermedades intersticiales, estudios posteriores parecan indicar que se trataba de una enfermedad linfoproliferativa, que poda progresar a linfoma. No obstante, se ha demostrado que en menos del 5% de los casos, se desarrollan linfomas de clulas-B de bajo grado. Actualmente se la considera como una variante de la hiperplasia pulmonar linfoide con alteraciones intersticiales predominantes3.
2.7.2. Etiologa
Es ms frecuente en mujeres y la edad media de presentacin es a los 50 aos. El inicio de la enfermedad es subagudo o insidioso, con tos, disnea de esfuerzo y en ocasiones con sntomas sistmicos (artralgias, fiebre, prdida de peso). La auscultacin de estertores es frecuente, y las acropaquias, excepcionales. En los anlisis sanguneos son habituales las alteraciones en las gammaglobulinas, en forma de hipergammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia. Los principales hallazgos de la radiografa de trax y la TACAR son imgenes en vidrio deslustrado, aunque pueden observarse imgenes reticulares y nodulares. En algunos casos en la TACAR se observan quistes perivasculares e imgenes en panal. El LBA no es diagnstico y muestra linfocitosis30.
2.7.5. Diagnstico
Aunque la infiltracin linfoctica puede observarse en la biopsia transbronquial, el diagnstico definitivo debe establecerse mediante biopsia pulmonar abierta.
2.7.6. Tratamiento
Es una enfermedad muy rara y la forma idioptica es excepcional. Suele asociarse a enfermedades del colgeno (en especial con el sndrome de Sjgren), enfermedades autoinmunes (anemia hemoltica, miastenia gravis, anemia perniciosa, tiroiditis de Hashimoto, cirrosis biliar primaria) e inmunodeficiencias (inmunodefi968
Consiste en la administracin de glucocorticoides a la dosis de 1 mg/kg peso/da, que se disminuye de forma progresiva. En algunos casos con mala respuesta a los glucocorticoides se ha utilizado clorambucil y ciclofosfamida. En pacientes con SIDA, el tratamiento con antirretrovirales puede ser eficaz.
2.7.7. Pronstico
El 70% de los pacientes mejoran con el tratamiento con glucocorticoides. En el 20-30%
de los casos, la enfermedad evoluciona a fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria, con una supervivencia media de cinco aos30.
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970
Seccin VIII 55
Alveolitis alrgica extrnseca

Carlos Almonacid Snchez
1. CONCEPTO
Definimos la alveolitis alrgica extrnseca (AAE), tambin denominada neumonitis por hipersensibilidad (NH), como un grupo de enfermedades intersticiales difusas ocasionadas por la inhalacin de una amplia variedad de productos orgnicos e inorgnicos de procedencia muy diversa aunque casi siempre tienen un origen ocupacional1. Este grupo de enfermedades se caracteriza por una reaccin inmunolgica anormal en el pulmn frente a estos antgenos y comparte caractersticas clnicas, citolgicas e histolgicas similares, con independencia del antgeno involucrado, lo que sugiere una patogenia comn.
2. EPIDEMIOLOGA
No se conoce con exactitud la prevalencia ni la incidencia de las distintas AAE en las diferentes poblaciones pues varan ampliamente entre pases y son influenciadas por factores como el clima, la estacin del ao, las condiciones geogrficas, las costumbres locales, el hbito de fumar y las prcticas laborales. Adems los criterios diagnsticos utilizados en los
diferentes estudios epidemiolgicos no son homogneos. Estas dificultades explican el amplio rango de los resultados encontrados2 (Tabla I). Las AAE ms frecuentes en nuestro medio son la enfermedad del pulmn del granjero (PG), la enfermedad del pulmn del cuidador de aves (PCA), la estipatosis y la suberosis3. La enfermedad del PG es ms frecuente en climas fros y hmedos al final del invierno cuando los granjeros utilizan el heno almacenado para alimentar el ganado. En Japn la AAE ms frecuente es la de tipo estival, que se produce de junio a septiembre. Las costumbres locales pueden influir en los patrones de exposicin y por tanto en la forma de debutar la enfermedad, como ocurre en la enfermedad del PCA descrita en Mjico, donde la exposicin es menos intensa y de larga duracin comparada con la descrita en Europa y Estados Unidos, que es de menor duracin pero de mayor intensidad. El tabaquismo parece que juega un papel protector en el desarrollo de esta enfermedad, encontrando que la prevalencia es mayor en aquellas personas que no fuman. No se conocen bien los mecanismos inmunes que justifiquen este hallazgo.
971
TABLA I
Prevalencia de las alveolitis alrgicas extrnsecas2
Prevalencia Pulmn del cuidador de aves Pulmn del granjero Industria del tabaco Isocianatos Fbricas de ncar Operarios de maquinaria
% 6-10 1-15 5-26 1-5 20-50 31-37
Ntese el amplio rango obtenido en relacin con el criterio diagnstico utilizado.
La principal causa de las AAE es el contacto con los antgenos inhalados, que en pacientes susceptibles desencadenan una reaccin inmune anormal que da origen a la AAE. El origen ms frecuente de los antgenos (Ag) est en los microorganismos (hongos, bacterias y protozoos), protenas de procedencia animal y vegetal, as como los productos orgnicos de bajo peso molecular. En la actualidad se reconocen ms de 50 agentes etiolgicos responsables y constantemente se van aadiendo nuevos agentes. En la Tabla II se resumen los antgenos ms relevantes. La forma de presentacin, gravedad y pronstico de la enfermedad depender principalmente de la concentracin, duracin y frecuencia de la exposicin, tamao de la partcula, solubilidad del antgeno, uso de medidas de proteccin respiratoria a nivel laboral y tipo de respuesta inmunolgica del sujeto. El tamao de las partculas ha de ser pequeo, de menos de 5 micras para que no queden atrapadas en el epitelio de las vas areas superiores y puedan llegar hasta los bronquiolos terminales y alveolos. La cantidad de las partculas por minuto y la duracin de la exposicin tambin han de ser elevadas para que el estmulo antignico sea intenso y provoque una respuesta inmune. Algunos autores defienden que ha de existir un umbral de exposicin antes de que aparezcan las formas agudas de AAE4. Para que el paciente desarrolle la enfermedad deber existir necesariamente un tiempo de la972
tencia de meses o aos hasta que se produzca la sensibilizacin. Sin embargo, que una persona est sensibilizada no quiere decir que vaya a desarrollar los sntomas de la enfermedad. Se han implicado mecanismos de hipersensibilidad tipo III mediada por inmunocomplejos con la presencia de anticuerpos precipitantes del tipo IgG, aunque tambin IgA e IgM. Otro mecanismo de hipersensibilidad implicado es el tipo IV, mediado por clulas, pues se ha demostrado tanto en suero como en lavado broncoalveolar (LBA) un aumento y activacin de los linfocitos T. En la patogenia de la AAE intervienen un gran nmero de clulas (Fig. 1). En los estudios del LBA se ha encontrado un aumento de todas las clulas en general. Los macrfagos alveolares sintetizan y liberan TNF alfa, e IL-1 que intervienen en la formacin de granulomas, liberan elastasas, colagenasas, lisozimas y metabolitos del oxgeno, que son responsables del dao alveolar precoz. Los neutrfilos son atrados por la activacin del complemento, predominando en las primeras 48 horas una alveolitis con predominio de neutrfilos. Los linfocitos T juegan un papel fundamental en la patogenia de la enfermedad, encontrando que pasadas las primeras 48 horas de la exposicin predomina una alveolitis linfocitaria. Al estudiar el fenotipo de los linfocitos encontramos que si bien la proporcin de CD4 y CD8 est aumentada, el nmero de CD8 es mayor que el de CD4, siendo el cociente CD4/CD8 menor de uno. Estos linfocitos muestran marcadores de activacin en su superficie (CD3+, CD8+, CD56+, CD57+, CD16) y sintetizan la protena 1 alfa inflamatoria de macrfagos, IL-2 e IL-8. La especificidad de estos hallazgos es baja, ya que tambin han sido descritos en pacientes con colagenopatas, silicosis, neumopata por drogas y sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Sin embargo, muchos autores han demostrado que existen ms variaciones del cociente CD4/CD8. Se ha demostrado que en las personas sensibilizadas pero asintomticas tambin existe una alveolitis linfocitaria con predominio de CD8, pero el porcentaje de CD4 es menor en este grupo y la respuesta in vitro frente a antgenos especficos es menor en comparacin con los pacientes que s desarrollan la enfermedad5.
TABLA II
Fuente de origen, antgenos ms importantes, y profesiones relacionadas con la exposicin
Fuente del antgeno Heno enmohecido Bagazo enmohecido Abono para championes Corcho enmohecido Corteza de arce hmeda Esparto Serrn de sequoia Pulpa de madera Cebada enmohecida Paja enmohecida Sueros, protenas y excrementos de aves Harina de trigo Soja Grano de caf Pimentn molido Moho de queso Tabaco Basura de plantas Embutidos humedecidos Harina de pescado Acondicionadores, humidificadores Caa de azcar Mezcla de Burdeos Pieles de astracn y zorro Detergentes enzimticos Pinturas, espumas y adhesivos Plsticos
Antgeno S. rectivirgula, T. vulgaris T. vulgaris S. rectivirgula, T. vulgaris P. frecuentans C. corticale A. fumigatus Graphium, Pu. pullulans Alternaria A. clavatus y fumigatus A. versicolor T. vulgaris Sitophilus granarius Polvo de soja Polvo de grano de caf Mucor P. casei. Acarosiro Aspergillus Streptomyces albus Penicillium. Aspergillus Harina de pescado Termoactinomyces Protenas de protozoos Termoactinomyces Solucin de sulfato de cobre Polvo de la piel Bacillus subtilis Isocianatos, colofonia, Anh. ftlicos y trimetlico Plsticos, colofonia
Enfermedad Pulmn del granjero Bagazosis Pulmn del cultivador de setas Suberosis Enf. descortezadores de arce Estipatosis Sequoiosis Enf. trabajadores de la pulpa de madera Enf. de los trabajadores de la malta Aspergilosis alrgica Pulmn del cuidador de aves Enfermedad de los molineros AAE por polvo de soja AAE por polvo de grano de caf AAE por polvo de pimentn Pulmn de los lavadores de queso Enf. de los procesadores de tabaco Enf. de los trabajadores de fertilizantes Pulmn de limpiadores de embutidos Pulmn de los trabajadores de harina de pescado Alveolitis por acondicionadores de aire Pulmn de los cultivadores de caa de azcar Pulmn de los rociadores de vias Pulmn de los peleteros Pulmn de los detergentes AAE del pintor Pulmn de trabajadores de plstico
A, Aspergillus; C, Cryptostroma; P, Penicillium; Pu, Pullularia; S, Saccharopolyspora (previamente denominada Micropolyspora faeini); T, Termoactinomyces.
El nmero total de mastocitos tambin est aumentado y suelen aparecer degranulados. Se ha relacionado el reclutamiento de estas clulas con la intensidad de la linfocitosis y el infiltrado intersticial. Tambin se han descrito alteraciones de surfactante pulmonar con aumento
de la protena A y expresin aumentada de molculas tipo 1 de adhesin intercelular en linfocitos T y macrfagos, relacionndose con la actividad de la enfermedad. Existe cierta evidencia, tanto en humanos como en animales de experimentacin, que en
973
RH tipo III Reaccin mediada por inmunocomplejos
RH tipo IV Respuesta mediada por clulas T
Ag Clula plasmtica Linfocito T activado
Ig
Macrfago alveolar (clula presentadora de Ag)
Inmunocomplejos
Activacin del complemento
Atraccin neutrfilos, macrfagos y linfocitosT
Alveolitis linfoctica
Formacin de granulomas
AAE
Regresin
Fibrosis
Figura 1. Existen evidencias que apoyan reacciones inmunolgicas mediadas por mecanismos de hipersensibilidad tipo III y IV en pacientes afectados de AAE. Ag, antgenos; Ig, inmunoglobulinas; RH, reaccin de hipersensibilidad.
sujetos sensibilizados la aparicin de AAE puede verse precipitada por reacciones inflamatorias inespecficas, como infecciones virales o bacterianas, lo que explica que ciertos sujetos puedan desarrollar la enfermedad despus de un largo perodo de contacto con el antgeno, en los que ha existido un equilibrio entre el sistema inmune y el agente causal sin la presencia de sntomas. Los estudios sobre la predisposicin gentica de desarrollar AAE no son aclaratorios. Se ha encontrado en pacientes diagnosticados de PCA en Mjico un riesgo relativo de 5 en aquellos portadores del fenotipo HLA-DR7 comparado con la poblacin general. En pacientes diagnosticados de AAE tipo estival en Japn se ha encontrado una prevalencia aumentada de HLA-DQw3 comparada con el grupo control. Se han descrito formas familiares de AAE para el tipo PCA y PG, sin embargo las investigaciones genticas realizadas han fallado a la hora de confirmar la existencia de factores hereditarios para la AAE. Otros estudios no han encon974
trado asociacin entre el tipo de HLA y el tipo de AAE. Los polimorfismos genticos en la AAE estn actualmente en estudio. Los mecanismos patognicos por los que algunos pacientes evolucionan a fibrosis pulmonar no estn claros. El aumento del nmero de CD4 y de neutrfilos en el lavado broncoalveolar se relaciona con el desarrollo de fibrosis pulmonar6. La principal dificultad para entender la patognesis de la AAE es que muchas de las respuestas inmunes se encuentran tanto en pacientes con AAE sintomtica como en sujetos asintomticos expuestos a antgenos.
La biopsia pulmonar, o la transbronquial cuando es diagnstica, muestran una reaccin inflamatoria temporalmente uniforme y parcheada que afecta los bronquiolos terminales, alveolos e intersticio pulmonar.
En la fase ms temprana de la enfermedad se han descrito depsitos de inmunocomplejos. Estadios algo ms tardos se caracterizan por bronquiolitis y alveolitis con formacin de granulomas. En el intersticio se aprecia un infiltrado con predominio de linfocitos con distribucin focal y disposicin peribronquiolar. Tambin est aumentado el nmero de histiocitos, PMN, eosinfilos y clulas plasmticas. En el espacio alveolar existe un infiltrado con caractersticas similares, con predominio de linfocitos, y en ocasiones detectamos un aumento del nmero de macrfagos espumosos debido a la existencia de una bronquiolitis obliterante. Es caracterstica de esta enfermedad la existencia de granulomas de pequeo tamao, sin necrosis central, mal definidos y ms aislados que en otras enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis. Estn formados por histiocitos y/o clulas gigantes multinucleadas. En ocasiones puede visualizarse material birrefringente dentro de los granulomas. Se ha descrito la presencia de focos de bronquiolitis obliterante en ms de la mitad de los afectados. Los bronquiolos distales, los ductos y espacios alveolares estn rellenos de tapones formados por fibroblastos y clulas inflamatorias. En las proximidades de los espacios alveolares suelen apreciarse macrfagos espumosos debido a la obstruccin de los bronquiolos.
La AAE se comporta como un sndrome clnico complejo que vara en su presentacin inicial y evolucin clnica. Clsicamente se ha descrito la forma de presentacin en aguda, subaguda y crnica. La forma de presentacin aguda de la AAE es la ms frecuente y la ms fcil de reconocer. Suele deberse a una exposicin intermitente e intensa a los antgenos. A las pocas horas del contacto el paciente comienza con tos seca, disnea progresiva, opresin torcica, fiebre y escalofros. Estos sntomas alcanzan su mxima expresin entre las 6 y 24 horas del contacto y se resuelven en 1 3 das si cesa el contacto con el antgeno responsable. En la auscultacin pulmonar suelen apreciarse es-
tertores crepitantes teleespiratorios de predominio en bases, que suelen persistir semanas. En esta forma de presentacin suele ser fcil demostrar una relacin temporal entre la exposicin y la aparicin de los sntomas. La presentacin de la forma subaguda es ms insidiosa, y la disnea se manifiesta gradualmente a lo largo de semanas o meses. La exposicin al antgeno suele ser de mayor duracin y frecuencia pero de menor intensidad. Los sntomas ms habituales, adems de la disnea progresiva, son tos productiva, febrcula, astenia, anorexia, prdida de peso y malestar general. La forma crnica puede ser consecuencia de la evolucin de la forma aguda/subaguda de la enfermedad o bien se puede llegar a ella sin necesidad de presentar formas agudas de la misma. Se caracteriza por presentar tos, disnea progresiva hasta hacerse de reposo y un cuadro constitucional con ausencia de fiebre. Las acropaquias suelen ser infrecuentes, si bien en algunas series de PCA se ha descrito hasta en un 50% de los afectados. Se describe asimismo presencia de crepitantes a la auscultacin pulmonar. No es infrecuente que los pacientes presenten signos clnicos de bronquitis crnica, documentndose en algunas series entre un 20 y 40%; tambin se ha descrito hiperreactividad bronquial en la prueba de provocacin inespecfica con metacolina. Los factores que determinan la presentacin clnica inicial de la enfermedad y el curso de la misma son desconocidos, pero es probable que implique las caractersticas de la exposicin, las caractersticas del antgeno y los factores moduladores que controlan la respuesta inmune del individuo, si bien algunos autores opinan que es ms bien el tipo de exposicin en cuanto a tiempo e intensidad y no las caractersticas del antgeno las que determinan la presentacin y el pronstico. Recientemente se ha propuesto una nueva clasificacin que enfatiza la naturaleza dinmica de la enfermedad y permite ver la evolucin de los diferentes patrones clnicos en el tiempo7. Se divide tambin en tres patrones clnicos: agudo progresivo, agudo intermitente no progresivo y enfermedad recurrente no aguda. La forma aguda progresiva experimenta los sntomas despus de la exposicin
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al antgeno y stos progresan conforme tienen nuevos contactos, el paciente reconoce el origen y para la exposicin. La forma aguda intermitente no progresiva tiene los sntomas de la forma clsica aguda pero de menor intensidad. Muchos de estos sujetos siguen expuestos al antgeno y paradjicamente los sntomas son menos graves en las exposiciones sucesivas con el resultado de un cuadro clnico de larga evolucin que se estabiliza sin deterioro clnico ni de la funcin pulmonar durante aos. En la enfermedad recurrente no aguda los sntomas son de naturaleza inespecfica, crnicos y la ausencia de una relacin temporal con la exposicin al antgeno puede conducir a un retraso en el diagnstico. Esta forma equivale a la forma crnica clsica de la enfermedad.
6. DIAGNSTICO
La naturaleza variada y dinmica de la AAE hace difcil definir unos criterios diagnsticos precisos. El diagnstico de las AAE se debe basar en la anamnesis exhaustiva, con evidencia de exposicin pasada o presente a un antgeno y establecer la relacin de los sntomas y la exposicin al antgeno. Existen una serie de datos clnicos, radiolgicos, funcionales, inmunolgicos y citohistolgicos que la pueden
sugerir, si bien no son patognomnicos de AAE (Tabla III)8. El patrn caracterstico de la radiografa de trax en la forma aguda es la presencia de reas de consolidacin alveolar, con afectacin bilateral y radiodensidades nodulares difusas mal definidas. La consolidacin alveolar puede encubrir el patrn nodular. La radiografa de trax sin embargo puede ser normal entre un 10-33% segn las series, a pesar de que en el LBA se diagnosticara la presencia de alveolitis, y se han encontrado radiografas de trax anormales en sujetos asintomticos en un 5%. La radiografa de trax suele evolucionar hacia su resolucin una vez que se retira la exposicin al antgeno en un plazo de entre 10 das y 3 meses. La TAC de trax es ms sensible que la radiografa de trax convencional, mostrando imgenes patolgicas en pacientes con sntomas y la radiografa de trax normal. En la fase aguda en la TAC se aprecia un patrn similar al que se vea en la radiografa de trax con reas bilaterales atenuadas en vidrio deslustrado y pequeas opacidades nodulares centrolobulillares (Fig. 2). La consolidacin suele ser difusa y afectar a zonas medias e inferiores de los pulmones. Es tpica tambin la presencia de un patrn de atenuacin en mosaico causado por reas de atenuacin en vidrio deslustrado y reas focales de atrapamiento areo en los cortes en espiracin.
TABLA III
Criterios diagnsticos de las alveolitis alrgicas extrnsecas (AAE)1,8
Criterios mayores Sntomas compatibles con AAE Evidencia de exposicin al antgeno sospechoso o deteccin de anticuerpos en suero o LBA frente a este antgeno Hallazgos compatibles en la radiografa de trax o TACAR LBA con linfocitosis Histologa compatible con AAE Prueba de provocacin bronquial positiva
Criterios menores Crepitantes bibasales DLCO disminuida Hipoxemia en reposo o en las pruebas de esfuerzo
DLCO, capacidad de transferencia pulmonar de CO; LBA, lavado broncoalveolar; TACAR, tomografa axial computarizada de alta resolucin.
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Figura 2. Paciente diagnosticado de enfermedad del cuidador de aves. En la TAC de trax se aprecia un patrn micronodular bilateral con reas de vidrio deslustrado tpico de las formas de presentacin aguda y subaguda.
En la enfermedad subaguda el patrn ms caracterstico es la presencia de opacidades nodulares pequeas y mal definidas, de distribucin difusa, con predominio en las regiones medias e inferiores. La evolucin de un patrn de consolidacin alveolar a nodular debe hacernos sospechar AAE. En la forma crnica de la enfermedad se aprecia una radiodensidad difusa lineal y nodular, con distorsin de la arquitectura del parnquima. En la TAC de trax suele coexistir un patrn compatible con fibrosis asociado a enfermedad subaguda con reas extensas de atenuacin en vidrio deslustrado y micronodulillar de 2 a 4 mm de dimetro. La distribucin es difusa, no existiendo un predominio zonal claro de las lesiones. En las fases ms evolucionadas de la enfermedad presentan un patrn en panal de abejas y bronquiectasias por traccin. Se han descrito lesiones compatibles con enfisema leve a moderado, no estando claro si se debe a enfisema o sobreinsuflacin lobulillar debido a la bronquiolitis presente en la AAE. Las pruebas de funcin pulmonar son tiles para valorar el deterioro funcional de la enfermedad o para confirmar el mismo con pruebas de provocacin especfica. Se caracteriza por un patrn restrictivo. Se acompaa de una disminucin de la capacidad de difusin pulmonar para el monxido de carbono (DLCO) y de
la distensibilidad pulmonar esttica. En pacientes con agudizacin grave o enfermedad avanzada se acompaa de un descenso de la presin arterial de oxgeno. Existe un gradiente alveoloarterial de oxgeno aumentado bien en reposo o con el ejercicio9. En algunos pacientes se ha descrito obstruccin de las vas areas de pequeo calibre, reflejado por el hallazgo de atrapamiento areo y disminucin de las velocidades de flujo mesoespiratorio, que puede ser debido a la bronquiolitis. Las pruebas de provocacin especfica son las ms fiables para hacer el diagnstico (Tabla IV)1, tienen el inconveniente de que no son tcnicas estandarizadas, son laboriosas y deben hacerse en un medio hospitalario con el paciente ingresado, pudiendo slo hacerse una provocacin al da10. Se realiza cuando existe una sospecha clnica razonable y no se ha llegado al diagnstico con la anamnesis, radiologa de trax, anticuerpos precipitantes que demuestren la exposicin y LBA; tambin se realizan por motivos legales y con fines de investigacin clnica. Los hallazgos de laboratorio no son tiles para establecer el diagnstico definitivo. En la forma aguda de la enfermedad o tras realizar una provocacin bronquial especfica es frecuente la presencia de leucocitosis con desviacin izquierda. Existe un aumento de la frac977
TABLA IV1
Criterios diagnsticos en la prueba de provocacin bronquial
1. Disminucin > 15% de la FVC o > 20% de la DLCO 2. Disminucin entre el 10-15% de la FVC y adems uno de los siguientes criterios: Aumento * 20% de neutrfilos en sangre perifrica Cambios radiogrficos evidentes Disminucin de la SaO2 > 3 Sntomas clnicos (temperatura corporal > 0,5 C respecto a la basal, tos, disnea, artromialgias, opresin pretorcica, crepitantes) 3. Disminucin de la FVC aunque sea menor del 10% si va acompaada de al menos tres de los criterios enumerados en el apartado 2
DLCO, capacidad de transferencia pulmonar de CO; FVC, capacidad vital forzada; SaO2, saturacin basal de oxgeno.
cin gamma en el proteinograma y de todas las inmunoglobulinas, a excepcin de la IgE. Estn elevados los marcadores inespecficos de inflamacin como son la velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva. La deteccin de anticuerpos precipitantes especficos mediante tcnicas de difusin simple o ELISA en suero o LBA tienen una relevancia clnica cuestionable, pues sirven como marcador de exposicin pero carecen de especificidad como para tener valor diagnstico por estar tambin presentes en aproximadamente la mitad de los sujetos expuestos asintomticos. La preparacin de los antgenos utilizados no est estandarizada o puede existir un error en la identificacin de los mismos y por ello un informe negativo no excluye la enfermedad. Se han utilizado pruebas cutneas de tipo inmediato y retardado para detectar sensibilidad a los antgenos sospechosos, pero en la actualidad no se consideran tiles en el diagnstico pues su especificidad es baja debido a que los extractos de agentes que se han utilizado producen reacciones inespecficas que no significa que el sujeto est sensibilizado al antgeno. Todos los pacientes con AAE presentan alteraciones en el LBA, de tal manera que un LBA normal excluye el diagnstico de AAE; es el mtodo ms sensible. El perfil citolgico e histolgico es caracterstico aunque no patognomnico como ya se explic anteriormente11.
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Esta tcnica adems permite el estudio de los mecanismos patognicos de la enfermedad y la bsqueda de marcadores relacionados con la actividad de la enfermedad.
En ocasiones puede ser difcil de diferenciar de otras enfermedades como el asma y la EPOC, que pueden verse agravadas por irritantes inespecficos del material orgnico inhalado. El diagnstico diferencial de la forma aguda de la AAE incluye los procesos infecciosos. Las fiebres inhaladas, entre las que destaca el sndrome txico causado por polvo orgnico, denominado tambin fiebre del grano, pulmn del silo o micotoxicosis pulmonar. La proporcin de afectados suele ser mayor. La clnica es semejante pero en el LBA predomina la neutrofilia, no se acompaa de cambios en la radiografa de trax, el dao pulmonar no es permanente y no existe sensibilidad previa, con ausencia de anticuerpos sricos. El diagnstico de la forma crnica de la AAE es ms difcil, ya que es ms complicado establecer la relacin temporal con la exposicin al antgeno. Dentro del diagnstico diferencial (Fig. 3) se incluyen el resto de enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID), en especial la fibrosis pulmonar idioptica, las aso-
Clnica, radiologa, funcin, compatibles con EPID
Exposicin conocida a antgenos, y presencia de anticuerpos precipitantes
No
Evitacin de antgenos
Lavado broncoalveolar
Mejora
Linfocitos > 40%
Linfocitos < 40%
No
Broncoprovocacin especfica
No
BTB/BP
Figura 3. Evaluacin diagnstica de un paciente con sospecha de alveolitis alrgica extrnseca. BP, biopsia pulmonar; BTB, biopsia transbronquial. EPID, enfermedad pulmonar intersticial difusa.
ciadas a enfermedades del tejido conectivo, las inducidas por drogas, las neumoconiosis, sarcoidosis y beriliosis.
8. TRATAMIENTO
Lo ms importante del tratamiento es el diagnstico precoz y evitar el contacto con el antgeno responsable, ya sea evitando la exposicin mediante medidas de proteccin personal o eliminando el antgeno del medio laboral cuando sea posible. Se han utilizado desinfectantes para eliminar el antgeno del medio, la utilizacin de mascarillas homologadas con filtros tambin puede ser de utilidad, as como modernizar las tcnicas agrcolas con mtodos de secado de la paja para
evitar la humedad. Es importante la educacin del personal, informarles de los factores de riesgo y ensearles a detectar precozmente los sntomas, as como adoptar las medidas necesarias para evitar el contacto. En las formas agudas, muy sintomticas y/o con deterioro progresivo de las pruebas de funcin pulmonar se ha indicado el uso de corticosteroides sistmicos. El esquema teraputico es similar al utilizado en otras EPID, con una pauta de 1 mg/kg/da durante un perodo de 4 semanas seguido de una reduccin gradual hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 10-15 mg/da hasta que el paciente se haya curado o bien no haya una respuesta objetivable al tratamiento. El nico ensayo clnico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, muestra una resolucin algo ms
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rpida de algunas anormalidades radiolgicas y de las pruebas de funcin pulmonar12. Sin embargo, a largo plazo no se encontraron diferencias con el grupo control y la recurrencia de la enfermedad fue mayor en los que recibieron tratamiento con corticoides. Algunos autores han encontrado mejora de los sntomas, tos y opresin torcica, con el uso de corticosteroides inhalados. Reciban o no tratamiento farmacolgico, es necesario un control y seguimiento mdico de los pacientes a largo plazo, con evaluacin de la clnica, pruebas de funcin pulmonar respiratoria y radiografa de trax.
9. HISTORIA NATURAL Y PRONSTICO
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Se ha postulado que las diferencias en el pronstico pueden residir en la naturaleza del antgeno, el tipo de exposicin y la intensidad de la reaccin inmune del sujeto susceptible de desarrollar la enfermedad13. Una exposicin continua, prolongada, de baja intensidad tiene peor pronstico, mientras que la exposicin intermitente se asocia a mejor pronstico. Segn distintos autores el pronstico es bueno si se reconoce la enfermedad en un estadio temprano y se elimina la exposicin al antgeno antes de que se desarrollen lesiones en la radiografa de trax o limitacin funcional permanente. Si el contacto con el antgeno persiste, hasta una tercera parte de los pacientes que desarrollan la enfermedad evolucionan a un estado de fibrosis pulmonar con deterioro permanente de la funcin pulmonar y un peor pronstico.
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Seccin VIII 56
Bronquiolitis
Frederic Manresa Presas
1. DEFINICIN
La bronquiolitis es una enfermedad que afecta primariamente a los bronquiolos y tambin a las vas areas ms distales, y generalmente es consecuencia de la inflamacin del epitelio bronquiolar y del proceso reparativo acompaante que determina la obstruccin, fibrosis, estenosis o incluso la proliferacin de tejido de granulacin en las vas areas perifricas1,2. Este proceso inflamatorio y reparativo afecta no solamente a diferentes porciones de la va area de calibre inferior a 3 mm, sino tambin al estroma del tejido conectivo integrante del parnquima pulmonar que rodea a las vas perifricas. Esta respuesta a los diferentes estmulos (irritantes, virus, agentes bacterianos, frmacos, alergenos, polvos inorgnicos, respuesta inmune del husped, etc.) es inespecfica y su repercusin clnica depender de: a) la difusin y localizacin de las lesiones anatmicas; b) el grado de obstruccin luminal que determinen, y c) la afectacin del parnquima pulmonar que rodea a estas vas areas2. Se consideran enfermedades bronquiolares (bronquiolitis en general) aquellas en las que
el proceso patolgico principal se centra en el bronquiolo. Desde el punto de vista prctico, es conveniente diferenciar la bronquiolitis pura, o enfermedad primaria de los bronquiolos (enfermedad de pequeas vas areas), de aquella bronquiolitis que se acompaa de alteraciones del parnquima pulmonar colindante, entre la que destaca la neumona organizativa (antes bronquiolitis obliterante con neumona organizativa, BOOP)3. Es conocido que en ocasiones la bronquiolitis constituye un hallazgo anatmico o radiolgico con poca expresin clnica, mientras que otras veces representa una verdadera enfermedad con manifestaciones clnicas, radiolgicas, problemas diagnsticos y con necesidad de medidas teraputicas especficas. Tambin la bronquiolitis puede formar parte de un proceso patolgico que afecta predominantemente a otras partes de la va area central (EPOC, bronquiectasias, asma), o al parnquima pulmonar (neumona eosinfila, sarcoidosis, etc.), e incluso de los vasos pulmonares (vasculitis). Por lo general, la afectacin primaria de las bronquiolitis determina un trastorno funcio981
nal de tipo obstructivo; mientras que la bronquiolitis que se acompaa de una afectacin importante del parnquima pulmonar causa cambios funcionales restrictivos pulmonares.
1.1. Anatoma de las vas areas perifricas
La anatoma del rbol bronquial ayuda a entender la anatoma patolgica, las manifestaciones radiolgicas, e incluso la sintomatologa clnica de la bronquiolitis (Fig. 1). Las vas areas del adulto con el pulmn completamente desarrollado se dividen en: vas areas superiores, trquea y bronquios cartilaginosos, bronquiolos membranosos y vas de intercambio de gases. La trquea y los bronquios cartilaginosos constituyen las vas areas conductivas y forman el espacio muerto anatmico. Los bronquiolos membranosos (terminales y respiratorios), son vas areas sin cartlago y de calibre inferior a 3 mm que estn rodeadas de tejido conectivo estructurado integrante del parnquima pulmonar. Ms all de los bronquiolos terminales se encuentran los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares (ductus) y ms distalmente los sacos alveolares, que son las zonas donde tiene lugar el intercambio gaseoso. El espacio anatmico centrado alrededor de un bronquiolo terminal se conoce como acini (Fig. 1). Es la unidad bsica del in-
Bronquiolo terminal Bronquiolo respiratorio
Ductus alveolares Sacos alveolares
Figura 1. Anatoma topogrfica del acini pulmonar. Se observa la bifurcacin del bronquiolo terminal en los bronquiolos respiratorios. Tambin se distinguen claramente los ductus con paredes alveolares y los sacos alveolares. 982
tercambio gaseoso que est formada por un bronquiolo terminal, que da lugar a entre dos y cinco generaciones de bronquiolos respiratorios, que a su vez se abren a los ductus y sacos alveolares. Las paredes de los bronquiolos respiratorios muestran reas con estructura alveolar que van aumentando su nmero a medida que aparecen los ductus, y participan en el intercambio de gases; finalmente los sacos alveolares forman las estructuras especficamente diseadas para el intercambio gaseoso (Fig. 1). El tejido mesenquimatoso y elstico del parnquima pulmonar se contina anatmicamente con la capa subyacente a la membrana basal de los bronquiolos, ductus alveolares y sacos alveolares, lo que permite a estas vas perifricas expandirse y retraerse cuando el volumen pulmonar se modifica. Para reconocer las alteraciones anatmicas y radiolgicas de la bronquiolitis es fundamental identificar el lobulillo pulmonar secundario, es decir, la ltima estructura del parnquima pulmonar que est rodeada de septos de tejido conectivo y que comprende varios acini. Este lobulillo tiene forma polidrica y un dimetro aproximado de 0,5 a 3 cm. Su parte central est ocupada por el bronquiolo terminal acompaado por la arteriola pulmonar (haz broncovascular). Los septos conectivos interlobulillares que delimitan el lobulillo secundario contienen la vena, linfticos y el estroma de tejido elstico conectivo. Entre las estructuras centrales y los septos se encuentran las derivaciones areas que parten del bronquiolo terminal y de las arteriolas centrales, que son los bronquiolos respiratorios, ductus alveolares y sacos alveolares, con los capilares que circulan paralelamente. Esta localizacin anatmica central del bronquiolo permite su identificacin radiolgica como una estructura localizada unos milmetros por debajo de la superficie pleural, ya que se trata de una estructura situada lejos del septo interlobulillar y rodeada de parnquima pulmonar por todas partes. En consecuencia, desde el punto de vista anatmico, en las enfermedades bronquiolares se pueden afectar todas las vas areas perifricas o parte de ellas, e igualmente los otros constituyentes anatmicos extrnsecos que rodean a la va area que forman el lobulillo se-
Bronquiolitis
cundario y que constituyen el intersticio del parnquima pulmonar (tejido conectivo, fibras elsticas, vasos, linfticos y la interfase alveolocapilar). Adems, la localizacin central del bronquiolo en el interior del lobulillo secundario explica que la estenosis, fibrosis u obstruccin parciales de las vas areas perifricas determinen una retencin de aire distal. Segn el grado de obstruccin luminal, este atrapamiento puede ser patente, o hacerse evidente nicamente en la espiracin como consecuencia de un mecanismo valvular. El contraste del contenido areo (densidad radiolgica) entre los lobulillos normales y los afectados se traduce en una alteracin radiolgica caracterstica en mosaico, que es muy evidente en la tomografa axial computarizada de torx (TACAR), especialmente en espiracin forzada.
1.2. Fisiopatologa de las pequeas vas areas
Hogg et al.4 demostraron que las resistencias areas medidas en la periferia del rbol bronquial (vas de calibre menor de 3 mm) solamente constituyen el 25% de las resistencias totales de la va area y, sin embargo, en pulmones de pacientes con enfisema pulmonar, estas resistencias perifricas representan un 80% de las resistencias areas totales. As naci el trmino zona silenciosa del pulmn, indicando que podra existir una gran alteracin anatomofuncional de las vas areas perifricas sin traducirse en sntomas clnicos o alteraciones funcionales. Consecuentemente se comprob que las vas perifricas constituyen la principal localizacin de la enfermedad obstructiva de la va area del fumador4. Este incremento de las resistencias perifricas es resultado de la reaccin inflamatoria de las vas areas frente a la accin irritante del humo del cigarrillo, y aparece incluso antes de que se constate obstruccin al flujo areo. Entre los aos 1968 y 1988 se desarrollaron numerosas pruebas funcionales respiratorias para identificar precozmente la alteracin de las pequeas vas areas (la pendiente de la fase III del lavado de nitrgeno o argon; el volumen de cierre; los flujos mesoespiratorios [entre el 25 y 75% de la FVC], etc.). Todos estos tests permi-
tieron comprobar que pacientes fumadores asintomticos y sin obstruccin bronquial medida por mtodos convencionales mostraban importantes alteraciones fisiolgicas que sugeran un papel trascendente de las alteraciones anatmicas y funcionales de estas vas areas en la patognesis de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)5. Al mismo tiempo, se demostr una correlacin entre el grado de afectacin funcional de las vas perifricas y la extensin y gravedad de las lesiones anatmicas, lo que confirma de forma definitiva que los cambios inflamatorios de estas vas sientan las bases del desarrollo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica4,5. Las lesiones intrnsecas de las vas areas perifricas menores de 3 mm determinan una hipoventilacin lobulillar por un mecanismo de hipoxemia focal que provoca la vasoconstriccin reactiva de la arteriola vecina del haz broncovascular, y como consecuencia disminuye el flujo sanguneo local (hipoperfusin). Este flujo se desva hacia lobulillos vecinos sanos, que aumentarn su contenido sanguneo (Fig. 2). Estos dos cambios, uno reflejo y el otro compensador, crean un mosaico visible en la tomografa axial computarizada de trax, que tiene valor diagnstico y sirve para el diagnstico diferencial con otras enfermedades difusas intersticiales pulmonares. Las lesiones inflamatorias de la va area perifrica (estenosis y obstruccin) causan un aumento de las resistencias areas a su nivel, por lo que al principio, el patrn funcional es el de una disminucin de los flujos mesoespiratorios forzados. Durante un tiempo estas alteraciones obstructivas se mantienen sin modificacin de los parmetros funcionales (zona silenciosa), para ms adelante causar una disminucin del volumen forzado en el primer segundo y finalmente la hiperinsuflacin pulmonar5. Al ser estas lesiones de distribucin inhomognea y generalmente bilateral, provocan una alteracin radiolgica caracterstica en la TACAR, en forma de mosaico, semejante a la determinada por la alteracin de la distribucin sangunea. Cuando las lesiones afectan predominantemente a los ductus, sacos alveolares y al parnquima pulmonar, se altera la elasticidad pulmonar y por tanto se suele apreciar una
983
Figura 2. El mosaico de perfusin consiste en reas de diferente tamao, bilaterales y con diferente atenuacin radiolgica. Son zonas patolgicas hipodensas (hipoperfusin por vasoconstriccin hipoxmica) que alternan con regiones normales de mayor densidad radiolgica (por hiperaflujo sanguneo por derivacin).
disminucin de los volmenes pulmonares, es decir una restriccin pulmonar.

2. CLASIFICACIN DE LA BRONQUIOLITIS
En la ltima dcada se han popularizado tres clasificaciones de la bronquiolitis basadas en: la diversidad etiolgica clnica, el tipo de lesin histolgica y la alteracin radiolgica (especialmente en la TACAR)6. La clasificacin clnica se basa en las diferentes etiologas o situaciones clnicas en las que se han demostrado signos evidentes de bronquiolitis en la biopsia pulmonar o en la TACAR de trax. Las principales formas clnicas de bronquiolitis son los sndromes postinhalacin, las infecciones y la inducida por frmacos y las idiopticas que aparecen en el contexto de otra patologa basal previamente conocida (Tabla I). La utilidad de esta clasificacin clnica es facilitar la sospecha del diagnstico y considerar la posibilidad de una bronquiolitis cuando, con determinados antecedentes o en el curso de otras patologas, aparecen sntomas y signos respiratorios compatibles. En algunos casos la bron984
quiolitis puede constituir un hallazgo sorpresa en la TACAR del paciente que es estudiado por ejemplo por una colitis ulcerosa, una artritis reumatoide o una polimiositis; en otros, es un antecedente clnico el que permite sospechar la entidad, como por ejemplo es el caso de los frmacos (p. ej., amiodarona, penicilamina, sirlimus, etc.), o de la inhalacin de txicos, vapores o gases (NO2, humos de plsticos, edulcorante de palomitas, etc.)6. Esta clasificacin no diferencia la bronquiolitis, enfermedad de pequeas vas areas, de la que acompaa a patologa pulmonar colindante neumona organizativa (antes BOOP). La clasificacin histolgica ha sido la ms utilizada en los ltimos aos, pero tambin es la que ha creado una mayor confusin. En esta clasificacin se considera: a) el tipo de respuesta: inflamatoria epitelial (bronquiolitis celular), pseudotumoral (bronquiolitis obliterativa) o fibrosis (bronquiolitis constrictiva), o hiperplasia linftica (bronquiolitis folicular); b) los segmentos de las vas perifricas afectos (bronquiolitis respiratoria, panbronquiolitis difusa), y c) si la afectacin interesa al peribronquiolo (fibrosis peribronquiolar) o el parnquima pulmonar (neumona organizativa).
Bronquiolitis
TABLA I
Clasificacin clnica de la bronquiolitis
Enfermedad por inhalacin Humos txicos Gases irritantes Polvos minerales Polvos orgnicos Agentes aromatizantes voltiles Infecciones Reacciones por frmacos Idioptica Sin enfermedad asociada Bronquiolitis criptogentica Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad infiltrativa (RB-ILD) Neumona organizativa (BOOP) criptogentica Asociada a otra enfermedad Trasplante de rganos Enfermedad del tejido conectivo Primaria Por frmacos Fibrosis pulmonar idioptica Neumonitis por hipersensibilidad Neumona crnica eosinoflica Cirrosis biliar primaria Colitis ulcerosa/enfermedad de Crohn Vasculitis (Enfermedad de Wegener) Neumonitis por irradiacin Neumonitis por aspiracin Panbronquiolitis difusa
Modificada de6.
Algunos autores fundamentan el inters de esta clasificacin en la buena correlacin existente entre el tipo de lesin anatmica bronquiolar y la radiologa, la historia natural y la respuesta al tratamiento; sin embargo, no hay suficiente evidencia cientfica que apoye la utilidad clnica de esta clasificacin. En la actualidad esta clasificacin histolgica constituye un complemento valioso de los estudios radiolgicos, y es muy utilizada por los patlogos interesados en la patologa infiltrativa pulmonar. Varias razones explican la poca relevancia de esta clasificacin en la prctica clnica: 1) la bronquiolitis es una lesin pulmonar frecuente pero que raramente determina sntomas clnicos; 2) la confusin termi-
nolgica anatomopatolgica creada por esta clasificacin ha sido importante; 3) la irregular y discreta correlacin clinicorradiolgica demostrada en gran parte de las series clnicas2,3,6, y 4) los recientes cambios de criterios diagnsticos recomendados en el consenso entre la American Thoracic Society y la European Respiratory Society7. Probablemente la clasificacin ms original y til para el clnico, sea la radiolgica (especialmente en base a los hallazgos de la TACAR). Los cortes de la TACAR son finos (0,63 a 1,25 mm) y normalmente no permiten ver estructuras de un dimetro inferior a 2 mm; pero la inflamacin, fibrosis, distorsin, dilatacin y los acmulos intraluminales y peribronquiolares engrosan sus paredes permitiendo su identificacin; as se facilita la confirmacin de la buena correlacin existente entre las imgenes radiolgicas aportadas por la TACAR y la anatoma patolgica de la bronquiolitis. Se distinguen cuatro imgenes tpicas: 1) los ndulos aislados, o asociados a ramificaciones (rbol con yemas) (Fig. 3); 2) el vidrio deslustrado; 3) el mosaico vascular (verdadero mosaico) (Figs. 2 y 4) sus combinaciones6 (Tabla II). En centros con experiencia y dedicacin, la correlacin anatmica y radiolgica es tan elevada que permite diagnosticar diferentes enfermedades infiltrativas difusas pulmonares segn las imgenes de la TACAR. Evidentemente, los resultados de la literatura mdica no son extrapolables a todos los centros hospitalarios, pero sin duda demuestran que solamente una dedicacin exclusiva de patlogos y radilogos a la patologa respiratoria permite obtener estos resultados de gran utilidad prctica diaria. El principal inters de esta clasificacin es que permite identificar la bronquiolitis con tcnicas no invasivas y con una sensibilidad importante. Sin embargo, la buena correlacin anatomorradiolgica demostrada por la TACAR no tiene muchas veces implicaciones clnicas, dado que un mismo tipo histolgico de bronquiolitis obedece a diversas etiologas, y una misma etiologa puede mostrar diferentes manifestaciones histolgicas. Si consideramos la etiopatogenia, la sintomatologa clnica, la expresin radiolgica, la necesidad de diagnstico y la conveniencia de un tratamiento como datos esenciales de la identidad de una enfermedad, probablemente
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Figura 3. rbol con yemas (tree in bud) (flecha) claramente visible en el hemitrax derecho. Tambin se ven ramificaciones bronquiolares en la periferia del pulmn izquierdo (*), una condensacin alveolar anterior en el pulmn izquierdo, as como nodulillos centriacinares (#).
lo ms importante sea: 1) sospechar el diagnstico sobre la base de una clasificacin clnico etiolgica (Tabla I); 2) saber reconocer los cuatro patrones de la bronquiolitis en la TACAR (Tabla II), y 3) distinguir la clnica y la fisiopatologa de la bronquiolitis primaria, verdadera enfermedad de pequeas vas areas, de aquella que acompaa la patologa pulmonar
parenquimatosa (neumona organizativa, o la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad infiltrativa difusa pulmonar [RB-ILD], etc.). Por todas estas consideraciones, la clasificacin propuesta por Myers y Colby1, recientemente modificada por Ruy et al.3 es la que puede resultar ms prctica (Tabla III). Esta clasificacin separa tres grandes tipos de bron-
TABLA II
Clasificacin radiolgica de la bronquiolitis
Patrn predominante en TACAR Ndulos y lneas ramificadas rbol con yemas (tree in bud) Atenuacin y mosaico de perfusin Vidrio esmerilado y condensacin Combinacin de patrones
Patrn histolgico Bronquiolitis celular
Enfermedad(es) tipo(s) Panbronquiolitis difusa Bronquiolitis infecciosas; EPOC; asma Trasplantes; artritis reumatoide; colitis ulcerosa/Enfermedad de Crohn Neumona organizativa (BOOP)
Bronquiolitis constrictiva
Bronquiolitis obliterativa
Bronquiolitis folicular Conectivopatas; neumonitis Infiltrados bronquiolocntricos por hipersensibilidad; y parenquimatosos sarcoidosis; neumoconiosis
Modificada de2.
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Bronquiolitis
TABLA III
Clasificacin de Myers y Colby1,3,6
Trastornos bronquiolares primarios Bronquiolitis constrictiva (bronquiolitis obliterativa) Bronquiolitis aguda Panbronquiolitis difusa Bronquiolitis respiratoria Enfermedad de la va area por inhalacin de polvo de minerales Bronquiolitis folicular Otras formas de bronquiolitis Enfermedades pulmonares intersticiales con componente bronquiolar Neumonitis por hipersensibilidad RB-ILD y neumona descamativa Neumona organizativa criptogentica (BOOP) Otras enfermedades intersticiales Afectacin bronquiolar en las enfermedades de vas areas grandes Asma EPOC Bronquiectasias
RB-ILD, bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad infiltrativa difusa pulmonar.
quiolitis: la primaria, la asociada a alteraciones parenquimatosas (Fig. 4), y la que acompaa a la enfermedad difusa de la va area. En este captulo solamente se repasa la bronquiolitis primaria, y algn tipo especfico de bronquiolitis asociada a patologa intersticial parenquimatosa pulmonar. Actualmente se aconseja limitar el trmino bronquiolitis obliterante al trastorno caracterizado por la afectacin endoluminal proliferativa de la va area perifrica que se acompaa de lesiones parenquimatosas pulmonares, es decir, la neumona organizativa (antes BOOP). Cuando la misma lesin proliferativa endobronquiolar es exclusiva de la va area perifrica, sin participacin intersticial pulmonar, se clasifica como una bronquiolitis constrictiva (Tabla III). El trmino sndrome de bronquiolitis obliterante se mantiene para definir el cuadro clnico de obstruccin de la va area como expresin del rechazo crnico o agudo en el paciente trasplantado3.
La interpretacin de las lesiones histolgicas de la bronquiolitis requiere tres considera-
Figura 4. Imagen de TACAR que muestra una combinacin de lesiones propias de bronquiolitis. 1) densidades parenquimatosas con broncograma areo cercanas a ambos ngulos cardiofrnicos (flechas); 2) ramificaciones de bronquiolos inflamados a nivel subpleural en parte anterior del hemitrax derecho (*); y 3) nodulillos centriacinares visibles en la periferia de ambos pulmones (#). 987
ciones previas: 1) se trata de lesiones inespecficas y por tanto se encuentran en biopsias pulmonares de multitud de patologas; 2) son lesiones centrales, distantes unos milmetros de la superficie pleural, y 3) muestran gran variacin en la distribucin, combinacin y difusin de las clulas inflamatorias, de la estenosis y de la fibrosis. La identificacin de la bronquiolitis primaria se basa en la ausencia de patologa difusa de la va area (EPOC, asma, bronquiectasias). Los bronquiolos estn recubiertos de un epitelio que contiene clulas ciliadas, clulas no ciliadas secretoras de surfactante, clulas basales, clulas caliciformes secretoras de moco, y algunas clulas neuroendocrinas. Todas estas clulas se apoyan sobre una membrana basal que a su vez recubre una fina lmina propia y una membrana elstica que cubren una capa de msculo liso y de tejido adventicio conectivo, y ste es el que une los bronquiolos al parnquima pulmonar circundante. T. E. King, con una visin prctica del problema, identifica dos grandes tipos histopatolgicos de bronquiolitis6:
3.1. Bronquiolitis proliferativa
infiltacin celular e hiperplasia de la musculatura; bronquiolectasias y obliteracin fibrosa cicatricial total de las pequeas vas6. Se distinguen cuatro tipos de bronquiolitis constrictiva que a continuacin detallamos.
3.2.1. Bronquiolitis celular
Predomina la infiltracin celular (aguda o crnica) del lumen y de las paredes bronquiolares. Se trata de una mera descripcin histolgica, con poca repercusin clnica.
3.2.2. Bronquiolitis folicular
Destaca la aparicin de folculos linfoides con centros germinales junto a una infiltracin linfocitaria de las vas perifricas. Es el tipo de bronquiolitis que se observa en los pacientes inmunodeprimidos, en las enfermedades autoinmunes (colitis ulcerosa, artritis reumatoide, enfermedad de Sjgren, etc.) y en la alveolitis por hipersensiblidad, entidades en las que el linfocito juega un papel clave. Suele ser un hallazgo histolgico en un paciente oligosintomtico.
3.2.3. Panbronquiolitis difusa
Caracterizada por la presencia de exudado organizado en el interior de la luz de las vas perifricas. Este exudado se observa en los bronquiolos, ductus alveolares y alveolos y afecta al parnquima pulmonar circundante. Esta lesin es particularmente importante y es diagnstica de la neumona organizativa. A diferencia de otras formas de bronquiolitis suele determinar una prdida de volumen pulmonar.
3.2. Bronquiolitis constrictiva
Infiltracin por clulas inflamatorias de toda la pared del bronquiolo (panbronquiolitis) acompaada de acmulo de macrfagos espumosos en el interior de la va area perifrica y de los alvolos1.
3.2.4. Bronquiolitis respiratoria (del fumador)
En la que hay alteraciones de la pared de las pequeas vas (bronquiolos terminales y respiratorios) con estenosis cicatricial y obliteracin completa de su luz sin ocupacin endoluminal. Estas lesiones no afectan al resto del acini y al tejido conectivo del lobulillo pulmonar secundario. Es el patrn tipo de la bronquiolitis primaria. El estudio histolgico detallado muestra: pequeos infiltrados celulares alrededor de los bronquiolos; marcada
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Se caracteriza por la respuesta inflamatoria celular en el interior y alrededor de los bronquiolos respiratorios y que afecta a los ductus alveolares y a los alvolos. La luz de todas las vas areas desde el bronquiolo al alvolo est repleta de macrfagos pigmentados. La RBILD es la enfermedad representativa de este tipo de bronquiolitis y en ella se observan adems lesiones del intersticio pulmonar del acini.
4. RADIOLOGA
La radiografa de trax de la bronquiolitis primaria, independientemente de su etiologa (inhalacin masiva de NO2, de leja o de humos txicos; neumonitis de hipersensibili-
Bronquiolitis
dad; infeccin vrica [virus respiratorio sincitial, parainfluenza, adenovirus], infeccin por Mycoplasma pneumoniae; rechazo agudo o crnico de trasplante) suele mostrar diferentes patrones:
4.1. Radiografa simple de trax
4.1.2. Hipovascularizacin
La hipovascularizacin difusa de predominio perifrico se debe a la reduccin del calibre de los vasos perifricos y/o a la vasoconstriccin hipoxmica.
4.1.3. Patrn reticulonodulillar
La afectacin primaria de las vas perifricas, al menos inicialmente, no se suele traducir en la radiografa de trax; por tanto, sta suele ser normal (zona silenciosa del pulmn), sin embargo, hay lesin histolgica subclnica. As sucede en el perodo postrasplante, tras infecciones vricas, o despus de la inhalacin de vapores, o en la bronquiolitis asociada a frmacos o enfermedades del tejido conectivo. Sera una primera fase latente de la enfermedad. Ms adelante pueden aparecer alteraciones radiolgicas entre las que destacan:
4.1.1. Hiperinsuflacin pulmonar
El patrn reticulonodulillar traduce la afectacin de los bronquiolos, ductus y sacos alveolares, y tambin del parnquima pulmonar. Los nodulillos representan el acmulo de clulas inflamatorias o de folculos linfoides en la pared bronquiolar y en el espacio peribronquiolar; otras veces representan la retencin endoluminal de clulas inflamatorias o mamelones o moco. El retculo representa la afectacin de los constituyentes del tejido conectivo que rodea el bronquiolo en el interior del acini. Este retculo es particularmente evidente cuanta mayor afectacin intersticial acompaa a la bronquiolitis (p. ej., RBILD).
4.1.4. Bronquiolectasias
La hiperinsuflacin pulmonar propia de una obstruccin bronquial aguda o progresiva con una disminucin de la trama vascular pulmonar; aumento de los espacios retrocardiaco y retroesternal; descenso de los diafragmas y engrosamiento peribronquial. En la prctica, a estos pacientes raramente se les practica TACAR.
En algunos casos son visibles imgenes en ral o lineales densas tubulares y ms raramente qusticas en la radiografa simple de trax, que sern ms evidentes en casos en que se afecten vas de mayor calibre, como por ejemplo en la panbronquiolitis difusa, o en la bron-
Figura 5. Bronquiolectasias con acmulo intraluminal de secreciones o detritus celulares en el pulmn derecho, localizadas por encima de la cisura y en el interior del lbulo pulmonar (flecha). 989
quiolitis vrica infantil. Representa la respuesta tisular a la inflamacin aguda y crnica de la mucosa bronquiolar.
4.1.5. Infiltrados pulmonares
nicos o mltiples, de distribucin perifrica subpleural, de tamao variable, con broncograma areo que son caractersticos de las bronquiolitis acompaadas de gran componente de lesin parenquimatosa pulmonar y de los sacos y ductus alveolares. Este patrn ha dado nombre a la neumona organizativa (antes BOOP) (Fig. 4).
4.2. Tomografa axial computarizada de alta resolucin de trax (TACAR)
como pequeas ramificaciones densas visibles en las zonas subpleurales (Figs. 4 y 6). Otra lesin tpica es un ndulo central de 2-3 mm, rodeado de parnquima pulmonar normal (Figs. 3 y 4), o dispuesto a lo largo de las ramificaciones de los bronquiolos terminales y respiratorios alterados formando una imagen caracterstica de lneas ramificadas densas (bronquiolos alterados) con nodulillos adosados (acmulos celulares, folculos, moco, etc.), que se conoce como tree in bud (rbol con yemas) (Figs. 3 y 6).
4.2.2. Alteraciones indirectas
La TACAR ha demostrado su superioridad sobre la radiografa de trax convencional en el diagnstico de bronquiolitis2,8. Se distinguen dos tipos de lesiones: directas e indirectas.
4.2.1. Alteraciones directas
Identifican las lesiones anatmicas propiamente y son los engrosamientos de las paredes (inflamacin, fibrosis), las bronquiolectasias y el impacto endoluminar (celular, mamelones fibrosos inflamatorios, moco) que son precisamente las lesiones que permiten visualizar los bronquiolos en la TACAR9,10. Se manifiestan
Son el mosaico (Fig. 2) y el atrapamiento areo. La imagen ms especfica de la bronquiolitis es el mosaico de perfusin. La hipoventilacin alveolar secundaria a las lesiones obstructivas bronquiolares (imagen de atenuacin inhomognea multilobulillar) se acompaa de una vasoconstriccin que incrementa la atenuacin de la zona afecta, y a la vez desva el flujo sanguneo hacia los acini sanos vecinos, aumentando la densidad de stos (Fig. 2). As, se ven zonas de diferente densidad o atenuacin radiolgica distribuidas inhomogneamente en ambos pulmones en un mismo corte de la TACAR, lo que se denomina mosaico o damero de perfusin8. El atrapamiento areo viene determinado por la retencin area allende los bronquiolos
Figura 6. rbol con yemas formado por la asociacin de ramificaciones de bronquiolos inflamados y los nodulillos centriacinares (flecha). 990
Bronquiolitis
parcialmente obstruidos y provoca tambin cambios en la atenuacin radiolgica en la TACAR. Este atrapamiento inhomogneo, difuso y bilateral da imgenes de tamao variable, de baja densidad, especialmente visibles en los cortes obtenidos en espiracin forzada, y que contrastan con las reas de densidad normal (damero o mosaico de ventilacin). Por ello, en algunos casos de bronquiolitis, especialmente cuando la TACAR convencional es poco sugestiva, se recomienda la realizacin de TACAR en espiracin completa, para detectar los signos indirectos de bronquiolitis y la imagen en mosaico o damero de ventilacin. En las reas afectadas existe hipoventilacin e hipoperfusin, y en las sanas aumento de la densidad por hiperaflujo. Esta situacin es diferente de la que se observa en patologa difusa pulmonar (p. ej., alveolitis) en la que coexisten acinis patolgicos (con densidad elevada) y los vecinos sanos (con aspecto normal). Adems en la bronquiolitis, los vasos de los acini afectos se encuentran disminuidos de calibre en comparacin con los de los acini vecinos. Esta diferencia de calibre vascular perifrico de las diferentes zonas es evidente en la TACAR (Fig. 2). Es frecuente que la TACAR muestre una combinacin de todos estos elementos anatmicos (Fig. 4).
5. FORMAS CLNICAS ESPECFICAS
primarias y una alteracin restrictiva en aquellas bronquiolitis acompaadas de gran componente intersticial pulmonar11. Repasemos aquellas formas clnicas de bronquiolitis con relevancia clnica.
5.1. Bronquiolitis del fumador
La traduccin clnica de la bronquiolitis depender de la difusin y del grado de lesin de las vas areas, pero tambin de su diferente etiologa y del marco en el que aparece. El tipo histolgico tiene, por lo general, poca relevancia clnica. Es importante sealar que la lesin primaria de las vas areas da lugar a una sintomatologa inespecfica que consiste principalmente en tos, disnea y ruidos respiratorios, y que su aparicin en determinadas circunstancias o enfermedades permite sospechar el diagnstico. En la auscultacin suelen apreciarse sibilantes bilaterales o crepitantes difusos teleinspiratorios. Las pruebas funcionales respiratorias muestran un patrn normal u obstructivo (central o perifrico) en las formas
Esta enfermedad tambin se denomina bronquiolitis respiratoria. Es un hallazgo incidental anatmico observado a menudo en las autopsias de fumadores5. Se considera una lesin propia y tpica de los fumadores y significa la lesin anatmica bronquiolar primaria inducida por el tabaco. No produce sintomatologa clnica y la nica alteracin funcional sera la disminucin de los flujos perifricos. Este trastorno se suele considerar cuando a un sujeto fumador joven con la tos propia de su bronquitis, se le practica una TACAR por cualquier motivo y se le observan mltiples nodulillos centriacinares subpleurales (Figs. 3, 4 y 5), que es la lesin incipiente producida por el tabaco12. La importancia de este tipo de bronquiolitis es su supuesta correlacin patognica con la patologa infiltrativa difusa pulmonar13. De hecho, en la actualidad se considera que la bronquiolitis respiratoria constituye el primer paso para la aparicin de la enfermedad infiltrativa difusa pulmonar. En efecto, a medida que progresa el hbito tabquico, las lesiones de la pequea va area del fumador van extendindose de forma que llegan a afectarse no solamente todos los componentes de las vas perifricas, sino tambin las estructuras conectivas que constituyen el acini13. Esto se traduce en la aparicin en la TACAR de imgenes caractersticas de afectacin de la va perifrica y del intersticio pulmonar circundante. La radiografa de trax es mucho menos sensible para la deteccin de cambios incipientes del intersticio pulmonar y en muchas ocasiones es normal o suele mostrar un patrn reticulonodulillar bilateral (a veces llamado aspecto de trax sucio). La sintomatologa clnica de la RB-ILD se confunde con la de la bronquitis crnica del fumador (tos, expectoracin escasa, ruidos bronquiales y disnea de esfuerzo); pero tal vez lo que resulte clnicamente ms significativo sea: 1) una edad relativamente precoz de aparicin de los sntomas respiratorios; 2) una
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cierta desproporcin entre la disnea y los valores normales de FEV1 y FVC; 3) en algunos casos es posible auscultar crepitantes difusos en ambas bases pulmonares, y 4) ms raramente se encuentra una disminucin del volumen pulmonar (restriccin) acompaando a la limitacin de los flujos mesoespiratorios forzados (25-75% de la FVC) o a una ligera disminucin del FEV114. Actualmente se considera que la RB-ILD es una respuesta exagerada de las vas areas perifricas al humo del cigarrillo. Los datos clnicos, funcionales y radiolgicos de la RB-ILD son superponibles a los que se observan en la bronquiolitis respiratoria, y probablemente el diagnstico de presuncin de la RB-ILD se base en: la gravedad de la sintomatologa clnica, la difusin y gravedad de las imgenes de la TACAR, y una alteracin funcional ms importante14. Todo ello sugiere que la progresin de las lesiones de las vas perifricas hacia el intersticio pulmonar determina el grado de disnea y de restriccin pulmonar que presentan los pacientes con RB-ILD. No es raro que la TACAR de estos pacientes muestre imgenes propias de enfisema centrilobulillar como corresponde a una lesin resultante de la accin del humo del cigarrillo. Este enfisema es tambin un factor determinante del patrn obstructivo aparente en las pruebas funcionales respiratorias, e incluso de la disminucin de la capacidad de transferencia al monxido de carbono observada en algunos casos13,14. En algunas series se ha comprobado la reversibilidad total de las lesiones inflamatorias de la bronquiolitis respiratoria e incluso en la RB-ILD con el abandono del tabaco; sin embargo, la presencia de lesiones fibrosantes e irreversibles y el enfisema asociado hace que en la mayor parte de pacientes, el pronstico de la enfermedad sea incierto; si bien hay casos publicados en la literatura mdica que indican que el declive funcional de esta enfermedad es inferior al de la EPOC. De cualquier forma, no es fcil diferenciar la sintomatologa clnica de esta entidad de la propia de la EPOC incipiente; pero la presencia de restriccin pulmonar sin marcada obstruccin de la va area (disminucin del % FVC/FEV1) y especialmente las lesiones de bronquiolitis presentes en la TACAR pueden ayudar a diferenciarlas.
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El abandono del tabaco es, en cualquier caso, la nica estrategia teraputica que puede controlar la historia natural de la enfermedad. En diferentes series de pacientes con RBILD, la TACAR muestra junto a lesiones propias de bronquiolitis, un patrn en vidrio deslustrado bilateral y parcheado muy sugestivo de alveolitis. Para algunos autores esta lesin indica la extensin y progresin del proceso inflamatorio bronquiolar hacia la parte ms distal de la va area, los sacos alveolares. Sin embargo, la alveolitis observada en este tipo de bronquiolitis no alcanza la difusin y gravedad que se observa en la neumona descamativa15. Estas observaciones sirvieron de base para la creacin de una unidad patogentica, segn la cual la bronquiolitis respiratoria, la RB-ILD y la neumona descamativa constituyen diferentes grados de respuesta al tabaco de la parte ms distal de la va area; sin embargo, otros autores sugieren que se trata de entidades diferentes. Los principales puntos que apoyan el mantenimiento de esta independencia son: 1) la existencia de importantes diferencias en la expresin clnica, radiolgica y funcional entre la RB-ILD y la neumona descamativa; 2) la falta de pruebas que demuestren la progresin de RB-ILD hacia la neumona descamativa, y 3) la favorable respuesta a los esteroides en esta ltima no es fcilmente asumible en base a una unidad etiopatognica.
5.2. Bronquiolitis del trasplante
Es la forma de bronquiolitis de mayor relevancia clnica. Se trata de una bronquiolitis constrictiva que determina una obstruccin progresiva e irreversible al flujo areo y que aparece especialmente en pacientes sometidos a tres tipos de trasplante: alognico de mdula sea, de corazn-pulmn y de pulmn. Este tipo histolgico de bronquiolitis, sin embargo, constituye una respuesta inespecfica de las vas perifricas a muy diversas situaciones clnicas y se puede encontrar tambin en el uso de frmacos, en enfermedades del tejido conectivo o inmunolgicas, tras las inhalaciones de gases y txicos, en infecciones vricas, etc.16. En el paciente trasplantado representa un fenmeno de rechazo crnico (y agudo) que supone la mayor amenaza actual a la supervivencia a
Bronquiolitis
largo plazo de los receptores de este tipo de trasplantes, y suele interesar a un 65% de los pacientes cinco aos despus de la intervencin. Adems, es la principal causa de muerte tarda del paciente con trasplante pulmonar17,18. La sospecha clnica del diagnstico del sndrome de bronquiolitis obliterante del trasplantado se basa en los siguientes datos clnicos: 1) disnea de esfuerzo ligero; 2) disminucin de FEV1 o del flujo espiratorio mximo; 3) imagen en mosaico con atrapamiento areo (imagen en espiracin) en la TACAR; 4) infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior. Otros datos secundarios son: el frecuente aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en el cultivo del esputo y la observacin de gran cantidad de neutrfilos en el lquido del lavado broncoalveolar19. La bronquiolitis puede aparecer precozmente (< 3 meses postrasplante) o tardamente (pasados 9 aos). Los pacientes refieren una disnea progresiva que llega a ser invalidante, y se acompaa de frecuentes cuadros de tos y expectoracin purulenta. Hay autores que sugieren que el rechazo agudo y el crnico representan fases diferentes de un mismo proceso bronquiolar inflamatorio20. Sin tratamiento adecuado la muerte por insuficiencia respiratoria es muy frecuente, como lo demuestra el hecho de que la mortalidad a los tres aos del diagnstico alcanza el 50%, siendo la forma precoz la que tiene un peor pronstico. La evolucin de la enfermedad es variable, observndose cuadros de curso fulgurante junto con otros con un descenso lento y progresivo de la funcin respiratoria. La gravedad del pronstico motiv la estrategia sistemtica del despistaje precoz del sndrome, y durante mucho tiempo se impuso la realizacin de fibrobroncoscopias con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial de forma sistemtica postrasplante16-19. Sin embargo, debido a la dificultad en obtener mediante biopsia transbronquial una muestra representativa de la lesin pulmonar, se utiliz el trmino sndrome de bronquiolitis obliterativa para describir el rechazo crnico en ausencia de biopsia confirmativa de bronquiolitis obliterativa. En la actualidad se acepta que el FEV1 es el parmetro clnico y funcional ms fiable y consistente para valorar la funcin del rgano trasplantado20,21.
De esta forma se crearon algoritmos que permitan clasificar los grados de bronquiolitis del paciente trasplantado. La ltima clasificacin del ao 2002 divide el sndrome de bronquiolitis obliterativa en cinco estadios segn el porcentaje del FEV1 en relacin con el valor de referencia21. El consenso general indica que las medidas seriadas de FEV1 (cada mes el primer ao y cada 3 meses despus) tras el trasplante son crticas para detectar evidencia de obstruccin bronquial, antes de la aparicin de los sntomas. Est por ver si el anlisis de marcadores de inflamacin en el aire exhalado sirve en este contexto. Sin embargo, despus de aos de experiencia no se han publicado series que demuestren el beneficio de esta estrategia, y los estudios retrospectivos no han demostrado que la incidencia de este sndrome o su morbi/mortalidad hayan disminuido con el empleo de la fibrobroncoscopia rutinaria. Es aconsejable tratar a los pacientes trasplantados que muestran un rechazo crnico; sin embargo, no se ha podido demostrar que el tratamiento precoz del paciente asintomtico con lesiones sugestivas de bronquiolitis en la biopsia pulmonar reduzca o retrase la evolucin del rechazo22. Es til para el diagnstico precoz reconocer los factores de riesgo asociados a la aparicin del sndrome, y entre ellos destacan: el rechazo agudo previo, la infeccin por citomegalovirus, una discordancia en el sistema de antgeno leucocitario humano (HLA), y la isquemia de la va area o del rgano trasplantado23,24. En las fases incipientes de estos casos de bronquiolitis, la radiografa de trax parece normal, pero a medida que progresa la obstruccin bronquial se aprecian signos de hiperinsuflacin pulmonar24. Al mismo tiempo aparecen signos de participacin intersticial en forma de retculos y nodulillos mucho ms evidentes en la TACAR, que permite confirmar los patrones tpicos de bronquiolitis: atenuacin parcheada, nodulillos bronquiolares (Figs. 3, 4 y 6), imagen de rbol con yemas (Figs. 3 y 6) y las bronquiolectasias asociadas (Fig. 5). El enfoque teraputico de la bronquiolitis del paciente trasplantado debe abarcar diferentes objetivos: 1) el mantenimiento del control de la enfermedad de base; 2) el tratamiento especfico de la bronquiolitis; 3) el manejo
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de la obstruccin bronquial asociada, 4) la prevencin o tratamiento de la infeccin existente, y 5) el control de la insuficiencia respiratoria.
5.3. Bronquiolitis aguda
La bronquiolitis aguda ms frecuente es la que sufren los lactantes y los nios menores de un ao. Tiene carcter epidmico invernal y suele ser de origen vrico. El virus respiratorio sincitial (VRS) es el principal agente causante, si bien otros virus (influenza, parainfluenza, adenovirus) y el Mycoplasma pneumoniae se han visto tambin involucrados. La bronquiolitis vrica del adulto es rara, generalmente es debida tambin al VRS, y tiene especial incidencia entre personas de edad avanzada que viven en asilos o residencias asistidas. El cuadro clnico en los adultos es mucho ms leve que en los nios y esto se debe a que sus vas perifricas contribuyen muy poco a las resistencias totales de la va area, en comparacin con las del nio pequeo25. Otra etiologa importante es la bronquiolitis linfocitaria aguda, expresin del rechazo agudo del trasplante de mdula sea y pulmn. El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin aguda o subaguda de tos, sibilantes y disnea en el contexto de un cuadro sistmico viral, epidmico e invernal. En los nios suele observarse adems taquipnea, taquicardia, intenso tiraje intercostal y aleteo nasal, que traduce la grave obstruccin bronquial difusa y la insuficiencia respiratoria grave. La radiografa de trax en los adultos suele ser poco relevante y solamente la TACAR, cuando se practica, muestra los patrones tpicos de la bronquiolitis: nodulillos centriacinares, rbol con yemas y mosaico parcheado. El tratamiento de los casos graves es el ingreso hospitalario para conseguir un soporte de la insuficiencia ventilatoria mediante oxigenoterapia a flujos elevados, garantizar una hidratacin correcta, e iniciar el tratamiento antiviral o antibitico segn la etiologa. El papel de los anticolinrgicos y broncodilatadores por inhalacin, as como el de los glucocorticoides, sigue siendo controvertido. Si bien la mortalidad en el nio es baja, se han descrito casos en que la curacin de la in994
flamacin aguda ha determinado una bronquiolitis constrictiva irreversible que da lugar a una obstruccin crnica al flujo areo. En ocasiones la cicatrizacin de las lesiones afecta tambin a las arteriolas que forman el haz broncovascular del lobulillo pulmonar, y como consecuencia aparece una disminucin importante del flujo sanguneo hacia zonas pulmonares ms o menos extensas. Al llegar a la edad adulta, estos pacientes suelen presentar obstruccin bronquial importante y en algunos de ellos, la radiografa de trax muestra hiperclaridades de parte o de todo un pulmn (sndrome de Swyer-James) por atenuacin vascular. Hay que diferenciar el sndrome de Swyer-James de otras formas de pulmn claro unilateral, entre las que destacan la atresia lobar y otras anomalas congnitas del desarrollo pulmonar, para lo cual la TACAR es de gran utilidad. En general, sta muestra lesiones difusas de la va area (bronquiectasias, bronquiolectasias) como respuesta al insulto viral acompaando al atrapamiento areo generalizado.
5.4. Panbronquiolitis difusa
Se trata de una enfermedad caracterizada por una inflamacin crnica y purulenta de todo el epitelio respiratorio (vas superiores e inferiores) y que se acompaa de lesiones nodulillares y bronquiolectasias en la TACAR muy sugestivas de bronquiolitis difusa (Fig. 5). Desde su definicin como una entidad propia por mdicos japoneses a inicios de la dcada de 1960, la gran mayora de casos se han descrito en Japn, China y Corea y en norteamericanos de origen asitico. El cuadro clnico parece iniciarse entre los 30-50 aos y la mayor parte de pacientes sufren previamente patologa de vas respiratorias altas, especialmente rinitis y sinusitis crnica purulenta. La aparicin de la afectacin pulmonar se manifiesta por tos productiva de esputo purulento y signos de obstruccin bronquial progresiva (disnea, sibilantes). El cuadro clnico sugiere el diagnstico de bronquiectasias con la particularidad de que si bien inicialmente Haemophilus influenzae es el principal causante de las infecciones bronquiales, de 4 a 5 aos despus del inicio del
Bronquiolitis
cuadro, la mayor parte de las exacerbaciones de la enfermedad son debidas a Pseudomonas aeruginosa. Progresivamente los pacientes evolucionan hacia la insuficiencia respiratoria crnica. Hay que sealar tres diferencias interesantes respecto a las bronquiectasias de otra etiologa que son: una menor incidencia de hemoptisis, especialmente masivas; la importancia de los sntomas propios de sinusitis crnica, y el escaso papel del estafilococo dorado como agente patgeno. Una peculiaridad de esta infeccin crnica es que cursa con niveles elevados de hemaglutininas fras. Los criterios diagnsticos de la panbronquiolitis difusa consensuados en Japn son26,27: 1. Broncorrea purulenta persistente y disnea de esfuerzo. 2. Historia de sinusitis crnica concurrente. 3. Imgenes de nodulillos centriacinares bilaterales difusos (TACAR) o nodulillos bilaterales mal definidos en la radiografa simple de trax. 4. Auscultacin de crepitantes en ambas bases pulmonares. 5. FEV1/FVC < 70% y PaO2 < 80 mmHg. 6. Ttulo de hemaglutininas fras >64. Para diagnosticar la enfermedad deben existir todos los criterios del 1 al 3, y al menos dos de entre los tres restantes. Curiosamente, basndonos en la experiencia neumolgica de nuestro pas, la mayor parte de los pacientes con bronquiectasias suelen presentar al menos cinco de estos seis criterios. Probablemente los aspectos ms interesantes que ha aportado el estudio de esta enfermedad han sido: a) el papel de la eritromicina en el tratamiento de la infeccin bronquial por Pseudomonas; y b) la identificacin de los posibles efectos antiinflamatorios de los macrlidos. Como consecuencia de estos resultados se ha observado una tendencia a aplicar esta terapia en otras formas de bronquiectasias ms convencionales no secundarias a fibrosis qustica, y existen series cortas cuyos resultados demuestran que el uso de nuevos macrlidos (azitromicina, claritromicina) puede disminuir la incidencia de sobreinfecciones, de ingresos hospitalarios, e incluso mejorar el grado de obstruccin bronquial en los pacientes con bronquiectasias sometidos
a tratamiento a largo plazo (p. ej., 600 mg/da de eritromicina, 400 mg/da de claritromicina, 200 mg/da de azitromicina, durante dos aos)26-28. La interpretacin de los buenos resultados obtenidos en diversas series japonesas es controvertida, pero con toda seguridad no tiene que ver con la eficacia antibitica de estos frmacos frente a Pseudomonas.
5.5. Otras bronquiolitis
La bronquiolitis es una respuesta inespecfica de la va area perifrica a muy diferentes etiologas y puede aparecer en los ms diversos marcos clnicos, por ello se han seleccionado algunas formas especiales de bronquiolitis que por su peculiaridad clnica y mayor frecuencia merecen especial consideracin.
5.5.1. Inhalacin de polvos minerales
El pequeo calibre y las varias ramificaciones finales de las vas areas perifricas (Fig. 1) facilitan el depsito y la impactacin de las partculas inhaladas y la aparicin de lesiones en su epitelio. El polvo de minerales se asocia convencionalmente a neumoconiosis, es decir a la fibrosis parenquimatosa, pero produce tambin alteraciones en las vas conductivas y en las del intercambio gaseoso. La intensidad de la respuesta intersticial depende de la capacidad fibringena del mineral, de la cantidad y duracin de la exposicin, pero tambin del grado de respuesta inflamatoria del husped, de la capacidad de su va area para eliminar las partculas y, probablemente, del papel complementario del tabaco. Los polvos ms frecuentemente implicados son: carbn, slice, talco, si bien podra considerarse al amianto como mineral causante de este tipo de bronquiolitis. Es frecuente que en la TACAR se observen lesiones bronquiolares y enfisema centrilobulillar, que son responsables del patrn obstructivo que acompaa a la inhalacin de polvo mineral.
5.5.2. Neumonitis por hipersensibilidad
Al igual que las partculas de polvos de mineral, los antgenos inhalados impactan en la va area perifrica. En este caso se trata de bronquiolitis en las que predomina la lesin a nivel
995
del intersticio pulmonar (vase Tabla III). La inhalacin repetida de polvo orgnico por parte de un husped sensibilizado determina una respuesta inflamatoria especfica en el intersticio y en las vas areas perifricas (bronquioloalveolitis). En estos trastornos el linfocito citotxico CD8+ desempea un papel clave. La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad respiratoria relativamente frecuente en la que la reaccin inflamatoria produce una infiltracin de linfocitos centribronquiolar e intersticial, con formacin de granulomas, clulas multinucleadas y folculos linfoides (bronquiolitis folicular), y tambin fibrosis con proliferacin intra y extraluminal. Estas lesiones se relacionan con el patrn obstructivo que suele verse en algunos pacientes, asociado a la restriccin propia de la neumonitis intersticial. La TACAR permite observar junto a los patrones propios de la patologa intersticial (opacidades en vidrio deslustrado inhomogneas, difusas y bilaterales), las imgenes caractersticas de bronquiolitis, como el mosaico de atenuacin vascular, bronquiolectasias, ramificaciones y nodulillos subpleurales, rbol con yemas que confirman la lesin bronquiolar asociada.
5.5.3. Conectivopatas
Diferentes enfermedades del tejido conectivo se han asociado a patologa bronquiolar, especialmente la neumona organizativa y la bronquiolitis obliterativa (folicular o celular)29. La aparicin de bronquiolitis en la dermatopolimiositis, el lupus eritematoso, la artritis reumatoide, o la esclerodermia, es difcil de sospechar clnicamente. Sin embargo, la sospecha del diagnstico se basa en: 1) la aparicin de sntomas respiratorios, como tos, disnea y sibilantes y estertores crepitantes; 2) la observacin de una obstruccin bronquial (FEV1/FVC < 78%), o una disminucin de los flujos mesoespiratorios (FEF25-75%FVC) en la espirometra, y 3) los hallazgos de la radiografa simple de trax que sugieren bronquiolitis (hiperinsuflacin difusa o infiltrados pulmonares mltiples). La confirmacin se hace siempre con el estudio de las imgenes directas y/o indirectas de bronquiolitis en la TACAR, y muy raramente por biopsia pulmonar.
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El tipo lesional ms descrito en la literatura mdica es la neumona organizativa, especialmente en la artritis reumatoide y la dermatopolimiositis30. Hay autores que sugieren que algunas de las neumonitis lpicas de pacientes con lupus eritematoso sistmico corresponderan a neumonas organizativas. La bronquiolitis obliterativa es mucho ms rara, pero es importante sealar que alrededor del 40% de los pacientes no trasplantados que tienen este tipo de bronquiolitis sufren algn tipo de conectivopata, en particular artritis reumatoide. Un problema aadido en el diagnstico de la bronquiolitis de estos pacientes es la incidencia de la patologa bronquiolar inducida por frmacos utilizados en el tratamiento de estas enfermedades; as, se han descrito casos de bronquiolitis por metotrexato, sales de oro y penicilamina en pacientes con artritis reumatoide. Sobre la base de estas observaciones, es aconsejable solicitar una espirometra y una radiografa de trax y/o TACAR a todo paciente con una conectivopata que refiere sntomas respiratorios de novo, o no atribuibles a su enfermedad de base. Finalmente y con la mayor brevedad, se deben recordar otros aspectos: 1) la asociacin entre la enfermedad inflamatoria crnica intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) con la patologa bronquiolar, particularmente la neumona organizativa; 2) los casos de bronquiolitis casi exclusivos de Espaa, como son el sndrome respiratorio del aceite de colza y el sndrome Ardystil; y 3) los recientes brotes endmicos de bronquiolitis constrictiva descritos en Missouri, Estados Unidos, entre los trabajadores de fbricas de palomitas aromatizadas por microondas30.
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Seccin VIII 57
Eosinofilias pulmonares
Antonio Sueiro Bendito
1. CONCEPTO. DEFINICIN. CLASIFICACIN
La enfermedad pulmonar eosinfila (EPE) define un variado grupo de patologa broncopulmonar, en el que de forma comn, el hallazgo de un aumento de la poblacin celular eosinfila pulmonar, y de la sangunea hasta en el 80% de los casos, representa los criterios esenciales para el diagnstico clnico de sospecha. La valoracin secuencial de la eosinofilia facilita tambin la orientacin pronstica y el grado de efectividad teraputica. Las entidades patolgicas incluidas en la EPE presentan amplias variaciones en la clnica, evolucin y pronstico, con formas apenas sintomticas y otras con progresin y riesgo vital. Desde hace ms de cincuenta aos, diferentes clasificaciones han procurado sistematizar la EPE. La de la ATS-ERS 20021, de consenso en enfermedades pulmonares intersticiales difusas, incorpora a la EPE en un grupo heterogneo de entidades clnico-patolgicas, de causa desconocida y patogenia no bien definida (Tabla I). La intensa respuesta inflamatoria predominante eosinfila en la zona bronquiolar, alveolar e intersticial pulmonar, la expresin en imagen de alta resolucin torcica de infiltrados pulmonares difusos, en muchos casos
cambiantes y recidivantes, y la presentacin clnica frecuentemente indistinguible de otras entidades patolgicas de la enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID), motivan su inclusin en el mencionado grupo. Otras clasificaciones, histricamente, han sido propuestas intentando una mejor sistematizacin y actualizacin (Crofton, 1952; Carrington, 1969; Schatz, 1981 y Allen, 1994). Esta ltima2, considera un primer grupo amplio y variado, en el que la respuesta inflamatoria eosinfila es considerada como el mecanismo fisiopatolgico comn y esencial. Las amplias variaciones existentes, respecto a la intensidad y localizacin de la inflamacin eosinfila (va area, zona bronquiolar, alveolar, intersticial, vascular y multisistmica) subagrupan cada entidad. El segundo grupo, incorpora diferentes entidades patolgicas con participacin pulmonar y sistmica, e histopatologa bien definida, a las que habitual u ocasionalmente se incorpora un componente inflamatorio eosinfilo significativo (Tabla II). La evidencia actual define al eosinfilo como una clula efectora capaz de producir una respuesta inflamatoria especfica, con potencial expresin de dao e incluso respuesta fibrognica de intensidad y localizacin variables. Este acontecimiento fisiopatolgico co999
TABLA I
Clasificacin de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Neumonas intersticiales idiopticas Fibrosis pulmonar idioptica (FPI) Neumona intersticial aguda (NIA) Neumona intersticial no especfica (NINE) Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (BR/EPID) Neumona intersticial descamativa (NID) Neumona organizada criptogentica (NOC) Neumona intersticial linfoctica (NIL) De causa conocida o asociadas Asociadas a enfermedades del colgeno Causadas por polvos inorgnicos (neumoconiosis) Inducidas por frmacos y radioterapia Causadas por polvos orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas) Asociadas a enfermedades hereditarias (enfermedad de Hermansky Pudlak, etc.) Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos Sarcoidosis Proteinosis alveolar Microlitiasis alveolar Linfangioleiomiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitosis X (granulomatosis de clulas de Langerhans) Amiloidosis Otras enfermedades pulmonares intersticiales difusas
mn permite incluir en la EPE diferentes entidades patolgicas bien definidas, tan dispares como el asma y la aspergilosis broncopulmonar alrgica, por la respuesta inflamatoria eosinfila predominante de la va area. Al sndrome de Churg-Strauss y el sndrome hipereosinfilo por su localizacin caracterstica en vasos de pequeo y mediano calibre y su expresin multisistmica, y al grupo de las neumonas intersticiales eosinfilas por la presencia de infiltrados pulmonares difusos de predominio eosinfilo, como consecuencia de la respuesta inflamatoria predominante de la zona bronquiolar, alveolar e intersticial pulmonar. Este ltimo grupo, con posible comienzo, evolucin y pronstico diferentes, y factores causales en ocasiones conocidos. Esta respuesta proliferativa inflamatoria eosinfila comn, y el mejor conocimiento de las vas de activacin celular y de los factores relacionados con la intensidad lesional, su variable localizacin y po1000
tencial evolutividad fibrognica, facilitar sin duda la comprensin y ordenacin clasificatoria de los grupos incluidos en la EPE.
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR EOSINFILA
El eosinfilo es una clula efectora inflamatoria con muy alto predominio tisular perifrico (mucosas digestiva, respiratoria y piel), respecto a los circulantes. Su produccin por las clulas mieloides eosinfilas precursoras de la mdula sea es ampliamente modulada por linfocitos T, especialmente CD4-R+, con fenotipo (Th2). La sobreexpresin en stos de receptores para la quimocina reguladora de actividad tmica TARC, producida por clulas epiteliales alveolares, parece desempear un papel protagonista en los fenmenos de reclutamiento linfocitario pulmonar CD4+, esti-
TABLA II
Clasificacin de las eosinofilias pulmonares
Enfermedades pulmonares eosinfilas Sndrome de Loeffler Neumona eosinoflica aguda Neumona eosinoflica crnica Asma Aspergilosis broncopulmonar alrgica Sndrome hipereosinoflico Sndrome de Churg-Strauss Infecciones por parsitos Reacciones a frmacos Granulomatosis broncocntrica Otras enfermedades pulmonares con posible asociacin a eosinofilia Fibrosis pulmonar idioptica Granulomatosis eosinfila Sarcoidosis Neumonitis hipersensibilidad Neumona obstructiva con bronquiolitis obliterante Colagenosis Vasculitis (panarteritis nodosa, enfermedad de Wegener) Enfermedades malignas Enfermedades por hongos y protozoos Colitis ulcerosa Tuberculosis
mulante de la respuesta inflamatoria eosinfila3 (Figs. 1 y 2). Diferentes citocinas producidas por los CD4+ Th2, en especial la IL54 y la IL3, y el GMCSF, controlan la produccin eosinfila. Otras como la IL13, la sntesis de IgE, ambas caracterizando la respuesta Th2 (eosinofilia, IgE srica elevada e hipergammagobulinemia policlonal, por activacin asociada de linfocitos B). La migracin tisular del eosinfilo a travs del endotelio vascular est regulada junto a la IL5 por otras molculas de adhesin endoteliales y tisulares, selectinas y quimocinas, como la eotaxina, producida por clulas epiteliales, endoteliales y monocitarias. La activacin eosinfila y su persistencia tisular, como verdadera respuesta inflamatoria, aumenta la produccin y secrecin de diferentes protenas eosinfilas (bsica mayor, catinica, neurotoxina) y peroxidasa, as como otros derivados lipdicos, leucotrieno LTC4, PAF, y compuestos reactivos de oxgeno, capa-
ces de originar los efectos lesionales, e incluso fibrognicos, sobre clulas epiteliales y endoteliales, responsables de las consecuencias clnicas, funcionales, radiolgicas y pronsticoteraputicas de las diferentes entidades patolgicas de la EPE.
3. EOSINOFILIA PULMONAR SIMPLE
El sndrome de Loeffler, o eosinofilia pulmonar simple (EPS), se caracteriza por el hallazgo de infiltrados pulmonares migratorios y fugaces en la imagen torcica, y eosinofilia en sangre perifrica. Los pacientes, generalmente con historia de atopia, apenas presentan sntomas respiratorios, siendo la eosinofilia sangunea o el hallazgo casual radiolgico, los que facilitan el diagnstico. Con frecuencia puede ser confirmada la relacin con infecciones parasitarias y reacciones secundarias a ciertas medicaciones. La ausencia de factores causales
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Mediadores lipdicos y otros mediadores

PGE Glucocorticosteroides
PAF-RI+ LTB PAF-RII
IgA (dimer) IgE? (FceRII)
Inmunoglobulinas y citoquinas
*CD69
*
IgG (FcaRI)* (FcaRII)+ (FcaRIII)* IL-2R+ (Tac, p55: p75) RANTES MIP-1_ IL-5 IL-3 GM-CSF TNF-_
CD4
HLA-DR + CD45 + CD24

+
CD11b + CD11c
*
ICAM-1
Clq
L-Selecn CD11a CD18 CD29

VLA(CD49d) CR1 (CD35)
C3DC4b (CR1) C5a
Molcullas de adhesin
Protenas de complemento
Figura 1. Representacin esquemtica de antgenos de superficie del eosinfilo. Algunos de estos antgenos son regulados en ms (+) o en menos (-) o inducidos (*) luego del reclutamiento a los tejidos. Tomado de30.
Figura 2. Micrografa electrnica de eosinfilo en sangre perifrica, despus de la reaccin citoqumica para la deteccin de la mieloperoxidasa. Se diferencian grnulos citoplasmticos con reaccin positiva (P).
incluye las formas idiopticas. Su evolucin autolimitada durante cortos perodos de tiempo y la prctica ausencia de sntomas permite diferenciarla fcilmente de otras entidades del
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grupo. Los corticosteroides pueden acortar la rpida evolucin natural de la eosinofilia sangunea y de los infiltrados, pero no son habitualmente utilizados.
4. NEUMONA/NEUMONITIS EOSINOFILIA AGUDA
La neumona/neumonitis aguda (NEA), de causa desconocida y con baja prevalencia, est caracterizada por la rpida aparicin en individuos jvenes, sin predominio de gnero, de un cuadro clnico con tos iritativa, disnea progresiva, taquipnea y fiebre alta, de evolucin en un corto perodo de cuatro o cinco das. La rpida progresin puede originar insuficiencia respiratoria con tendencia a la hipoxemia refractaria en pocas horas. Dolor, con caractersticas pleurales, y mialgias aparecen tambin en un alto porcentaje de pacientes. La auscultacin pulmonar confirma la presencia de estertores teleinspiratorios tipo velcro en ms del 80% de los casos, algunos tambin con sibilancias o incluso con auscultacin normal. Los antecedentes de consumo tabquico previo, o su posible relacin con el inicio reciente del consumo, hasta en el 40% de los casos de NEA, sugieren una posible relacin causaefecto en sujetos susceptibles. La hipoxemia leve-moderada, la frecuente ausencia de eosinofilia perifrica, la elevada concentracin srica de IgE total, y la eosinofilia en fluido pleural en caso de derrame, son indicadores biolgicos importantes para el diagnstico, que se ratifica con el hallazgo de alveolitis eosinfila superior al 20% en el lavado broncoalveolar (LBA), con posible elevacin, menos relevante, del porcentaje de neutrfilos y linfocitos, y negatividad bacteriolgica de muestra de lavado alveolar y catter protegido. La confirmacin histopatolgica, innecesaria en muchos casos salvo en el intento de excluir otras posibles causas, demuestra el componente celular eosinfilo infiltrativo del espacio alveolar e intersticial junto a hallazgos de dao alveolar difuso. La imagen de trax en el comienzo presenta un patrn reticular con lneas de Kerley y frecuente componente de derrame pleural. Durante la evolucin, se suma la aparicin de infiltrados confluentes alveolares y el patrn en vidrio deslustrado, con posible progresin de su tamao y extensin, o mejora rpida5. La presencia de engrosamiento de septos interlobares y del espacio adyacente peribroncovascular, y el frecuente exudado pleural bilateral, sugieren un posible
desequilibrio de la homeostasis del fluido intersticial, por dficit de aclaramiento linftico. La alteracin funcional puede confirmar, de realizarse, una obstruccin de va area pequea con DLCO baja. La normalizacin funcional despus del tratamiento es la regla, siendo infrecuente la necesidad de ventilacin mecnica. En el diagnstico diferencial debern excluirse otros casos de infiltrados alveolares secundarios a ingesta de frmacos, infecciones parasitarias, bacterianas, vricas y fngicas, metales, y otras patologas intersticiales que cursan con dao alveolar difuso. Los corticoides representan el tratamiento de eleccin, con respuesta inmediata brillante, incluso a partir de las primeras dosis de 125 mg/6 h intravenosa (i.v.) de prednisona, mientras persiste la hipoxemia, y disminucin posterior progresiva de la dosis, por va oral en el plazo de 6-8 semanas, con mnimas recidivas con la supresin.
5. NEUMONITIS/NEUMONA EOSINFILA CRNICA
La neumona/neumonitis eosinfila crnica (NEC) define una entidad patolgica de causa desconocida y escasa prevalencia. La mitad aproximadamente de los casos aparece en sujetos con historia de asma y atopia, con una edad media de cincuenta aos, y una relacin 2/1 para las mujeres6,7,8. A diferencia de la NEA, slo un pequeo porcentaje de pacientes presenta historia de consumo tabquico. De evolucin clnica insidiosa, la cronicidad, la afectacin del estado general con prdida de peso, la disnea, tos, fiebre e hipoxemia con aumento del gradiente alveolo-arterial9,10 y la presencia de infiltrados pulmonares perifricos en negativo al edema pulmonar, y adenopatas mediastnicas hasta en el 50% de los casos, con tcnica de alta resolucin11, sugieren fuertemente el diagnstico (Fig. 3). La confirmacin por fibrobroncoscopia de una alveolitis eosinoflica de alta intensidad en el lavado broncoalveolar12-15, y de infiltrados eosinfilos alveolares e intersticiales en la biopsia transbroquial, con posibles zonas de bronquiolitis, aseguran el diagnstico. ste puede
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Figura 3. Radiografa de trax PA de neumona eosinfila crnica (NEC): negativo de edema pulmonar.
ser sospechado, en ocasiones, por la eficacia y rpida accin teraputica de corticosteroides indicados empricamente. La eosinofilia sangunea aparece en ms del 90% de los pacientes, y la IgE total est elevada en el 50% de ellos. La funcin pulmonar puede confirmar un patrn obstructivo, restrictivo o normal en el tercio de pacientes respectivamente, con cada de la DLCO en la mitad de los casos, e insuficiencia respiratoria aguda grave con necesidad de ventilacin mecnica ocasional. La indicacin a largo plazo de tratamiento corticosteroide, la frecuente tendencia a la recidiva del cuadro clnico por descenso o supresin del tratamiento, y el riesgo de dependencia esteroidea con potenciales efectos secundarios asociados a su uso, debern ser tenidos muy en cuenta en los esquemas teraputicos aconsejados, para evitar al mximo sus potenciales consecuencias. La respuesta clnica es generalmente muy llamativa con corticosteroides, a dosis de 40-60 mg/24 h de prednisona, con mejora relevante a las 48 h y resolucin total en el plazo de una semana. El descenso progresivo de la dosis hasta los 10-15 mg/24 h a partir de las cuatro primeras semanas, durante al menos seis meses, puede evitar las recidivas.
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6. ENFERMEDAD PULMONAR EOSINFILA CON VASCULITIS MULTISISTMICA. SNDROME DE CHURG-STRAUSS
El sndrome de Churg-Strauss define una vasculitis sistmica necrotizante de predominio eosinfilo y respuesta granulomatosa adyacente perivascular de etiologa desconocida16. Afecta en la misma proporcin a hombres y mujeres, con un rango de edad entre los 38-48 aos. Patognicamente diferentes hallazgos sugieren una respuesta autoinmune celular, con participacin de eosinfilos, linfocitos y clulas endoteliales. Algunos defectos en los mecanismos de apoptosis linfocitaria y eosinfila, e incrementos en la expresin srica de protena bsica catinica, y la presencia de receptores de IL-2, y de trombomodulina solubles, sugieren mecanismos de activacin celular linfocitaria T, eosinfila y dao endotelial, como factores principales en la patogenia17. Su prevalencia escasa, entre 2,4-6,8 pacientes/ao por milln de habitantes, y su tendencia crnico-evolutiva, con sintomatologa de rinitis, sinusitis, poliposis nasal y asma durante largos perodos de tiempo antes de la aparicin de la vasculitis, dificultan su diagnstico.
En 1994, la conferencia de consenso Chapel defini el sndrome de Churg-Strauss como una inflamacin de predominio eosinfilo con respuesta granulomatosa y vasculitis necrotizante en vasos de pequeo y mediano calibre (arteriales y venosos), con presencia de asma y eosinofilia sangunea superior a 1.500 cels/ml. Diferentes evidencias clnicas han intentado relacionar el desarrollo del sndrome con diferentes tratamientos (antagonistas de cisteinil-leucotrienos, azitromicina y otros macrlidos, terapia de reemplazamiento estrognico y carbamazepina), como posible reaccin idiosincrtica de hipersensibildad. Su aparicin parece asociarse tambin con la supresin del tratamiento esteroideo oral o la incorporacin de la va inhalada con finalidad de reducir la dosis oral. En el informe del panel de efectos adversos del NIH, casi el 90% de los casos analizados desarrollaron el sndrome durante un perodo de supresin del tratamiento esteroideo. El diagnstico de sospecha, no siempre fcil, se basa en la conjuncin de diferentes sntomas caractersticos de rinitis, sinusitis y asma, con posible expresin pulmonar y sistmica de vasculitis (infiltrados pulmonares casi en el 100% de los casos, y mono o polineuropata perifrica hasta en el 75%). El dolor abdominal con gastroenteritis eosinfila, diferentes lesiones cutneas, artromialgias y afectacin renal forman parte de la sintomatologa multisistmica. La hemorragia o infarto cerebral, la miocardiopata y la vasculitis coronaria figuran como las causas ms frecuentes de riesgo vital.
La presencia de eosinofilia sangunea de ms de 1.500 cels/ml, valores elevados de IgE y de VSG, y ttulos altos de anticuerpos citoplasmticos antineutrfilo con patrn tintorial nuclear, en cerca del 70% de los casos, suponen junto a la confirmacin de infiltrados pulmonares multifocales, bilaterales, a veces perifricos, los criterios mayores de sospecha diagnstica. El funcionalismo pulmonar frecuentemente presenta un patrn obstructivo, y la imagen torcica con alta resolucin, infiltrados parcheados y patrn difuso intersticial, con posibles imgenes nodulares y derrame pleural en un tercio de los casos. La biopsia quirrgica de algn rgano afecto, incluida la pulmonar por videotoracoscopia, por la escasa rentabilidad de la biopsia transbronquial, confirma el cuadro caracterstico de la vasculitis necrotizante de predominio eosinfilo con granulomatosis conectiva adyacente (Fig. 4). El diagnstico diferencial depende de la expresin del estadio clnico, con el asma, y con la ABPA en el perodo inicial, y con la sarcoidosis, neumonas eosinfilas y neumonitis por hipersensibilidad en presencia de infiltrados pulmonares difusos. El pronstico es generalmente bueno, con remisiones y largas supervivencias con el tratamiento corticosteroide, en especial en las formas con afectacin limitada de rganos. En las multisistmicas, es necesaria medicacin inmunosupresora adicional con ciclofosfamida, con tasa de respuestas mayor del 90% de los casos. No obstante, casi la tercera parte de ellos presentan recidivas dentro del primer ao de tratamiento, con clara relacin con la
Figura 4. Sndrome de Churg-Strauss. Vasculitis leucocitoclstica con granuloma necrotizante extravascular. 1005
supresin del tratamiento. La mortalidad es de alrededor del 3%, principalmente por fallo cardiaco. La prednisona es el tratamiento de eleccin a dosis de 1 mg/kg/da durante al menos cuatro semanas o hasta la desaparicin de los sntomas, con posterior reduccin progresiva en el plazo de un ao, y posible nuevo incremento si se constata recidiva. La ciclofosfamida oral a dosis de 2 mg/kg/da o por pulso mensual de 0,6 g/m2, aadida a los esteroides, puede resultar tambin eficaz. Otras alternativas teraputicas, escasamente evaluadas, han sido utilizadas en ausencia de respuesta al tratamiento habitual (inmunoglobulinas 400 mg/kg cinco das al mes, ciclosporina 100 mg/12 h v.o., interfern alfa, micofenolato-mofetil y azatioprina)17,18.
7. SNDROME HIPEREOSINFILO IDIOPTICO (SHI)
endocrdica, miocardiopata restrictiva, dao valvular y trombosis mural, suponen el mayor ndice de riesgo de morbimortalidad asociado. La enfermedad tromboemblica arterial y venosa, la neuropata perifrica, insuficiencia renal y cuadros artromilgicos, gastrointestinales y drmicos forman tambin parte comn de la enfermedad. Con dosis iniciales de 60 mg/da de prednisona, hasta un 50% de los pacientes presenta buena respuesta clnica. Busulfn, ciclofosfamida, hidroxiurea, azatioprina, interfern _, ciclosporina A, vincristina, etopsido, mesilato imatinib y la anti IL5 (mepolizumab)21, han sido tambin utilizados.
8. NEUMONA/NEUMONITIS EOSINFILA ASOCIADA A FRMACOS
El sndrome hipereosinfilo idioptico (SHI) es una entidad patolgica rara, con edad de aparicin entre los cuarenta y sesenta aos, predominio 7/1 en el hombre, y con mal pronstico19. El sndrome hipereosinfilo se caracteriza por una intensa eosinofilia sangunea, mayor de 1.500-3.000 c/ml, mantenida durante perodos de varios meses, en ausencia de infeccin parasitaria o de otra causa secundaria, con afectacin multisistmica y deterioro progresivo del estado general, con anorexia, prdida de peso, fiebre, tos, prurito, y sudoracin nocturna, anemia e infiltracin eosinfila medular. La afectacin pulmonar20 concurre, hasta en el 40% de los casos, con alveolitis eosinfila de alta intensidad, incluso superior al 70%, en lavado broncoalveolar, y posible progresin hacia estadios de fibrosis pulmonar. La presencia de imgenes por alta resolucin, de infiltrados intersticiales bilaterales y perifricos, de aspecto nodular con reas focales de patrn en vidrio deslustrado y derrame pleural hasta en el 50% de los casos son caractersticas. Los dos mecanismos fisiopatolgicos actualmente implicados consideran un defecto primario mieloproliferativo eosinfilo y otro dependiente de linfocitos T CD4 en la hiperrespuesta eosinfila. La afectacin cardiaca con fibrosis
1006
La relacin temporal entre la constatacin de los infiltrados pulmonares y la administracin de frmacos debe ser el primer indicador de sospecha diagnstica. La Tabla III seala la lista de compuestos farmacolgicos comunicados como agentes causales ms comunes de neumonitis eosinfila por frmacos. La presentacin clnica es variable, pudiendo variar de simples infiltrados pulmonares transitorios a formas superponibles a las NEA, NEC o sndrome de Churg-Strauss22. La relacin causal con el frmaco23, la presencia de los infiltrados y la confirmacin de la eosinofilia tisular, sugieren fuertemente el diagnstico, que no obstante debe confirmarse con la exclusin de infecciones helmnticas, aspergilosis, tuberculosis, sarcoidosis, linfoma de Hodgkin y otras entidades proliferativas, como el granuloma eosinfilo y las enfermedades conectivo vasculares y otras intersticiales. La realizacin, por tanto, de diferentes pruebas de ayuda para el diagnstico de exclusin (IgE srica, cultivo de esputo, investigacin de parsitos en heces, test cutneos, serologa infecciosa, etc.), son de obligado uso clnico para la confirmacin diagnstica de respuesta asociada a frmacos. Dos entidades bien definidas deben ser comentadas en este apartado: sndrome milgico eosinoflico y sndrome por ingesta de aceite
TABLA III
Frmacos implicados en la neumonitis eosinfila
9. NEUMONA/NEUMONITIS EOSINFILA ASOCIADA A INFECCIONES
Amiodarona cido acetilsaliclico Bleomicina Captopril Carbamacepina Sales de oro GMSCF Contrastes iodados L-triptfano Methotrexato Nitrofurantona Penicilamina Sulfamidas Sulfasalazina Thiouracilo Herona inhalada o cocana Pentamidina inhalada Fenitona Ampicillina Minociclina
de colza adulterado. En el sndrome milgico eosinoflico, asociado al consumo de productos con L-triptfano, el espectro clnico es variado, con mialgias incapacitantes, fatiga, debilidad muscular y eosinofilia sangunea. La afectacin pulmonar, en algunos casos, cursa con infiltrados pulmonares, derrame pleural y posibles signos de hipertensin pulmonar, y disfuncin ventilatoria restrictiva con cada de la DLCO24. En el sndrome por ingesta de aceite de colza adulterado, el perodo inicial se caracterizaba por la rpida aparicin de fiebre, disnea, hipoxemia, tos y eosinofilia sangunea con presencia de infiltrados alveolares bilaterales y engrosamiento cisural y derrame pleural no cardiognico, en la imagen de trax, con posible evolucin hacia una vasculitis subintimal con hipertensin pulmonar y potencial respuesta fibrognica. La mayora de los pacientes con neumonitis eosinfila por frmacos mejoran con la simple suspensin de la medicacin, aunque los corticosteroides pueden ser necesarios en casos severos o persistentes (Tabla III).
Diferentes infecciones por parsitos25 pueden causar infiltrados pulmonares con predominio eosinfilo en lavado broncoalveolar, con o sin eosinofilia sangunea. La tasa de prevalencia regional de infecciones parasitarias y el antecedente de viajes son aspectos fundamentales a la hora de sospechar el diagnstico. Los Ascaris, Toxocara, Anquilostoma y Strongiloides representan las causas ms frecuentes; no obstante otros parsitos, Schistosoma, Clonorchis sinensis, Trichinella spiralis, Paragonimus westermani, Echinococcus granulosus y Dilofilaria immiti tambin pueden producirla (Tabla IV). Los parsitos intestinales como Strongiloides y Ascaris pueden causar el cuadro clnico y radiolgico semanas antes de la aparicin en heces de los huevos, con resultados falsos negativos en su examen, an con presencia de formas adultas del parsito en intestino. En la mayora de los casos el examen serolgico en sangre es ms sensible que el estudio de heces. Las manifestaciones clnicas con asma recurrente, aparicin de infiltrados pulmonares fugaces, cambiantes y recurrentes, y la eosinofilia sangunea son caractersticas. La ineficacia al tratamiento inicial debe hacer considerar otras parasitosis asociadas. La infeccin por Strongyloides stercoralis puede ser de diagnstico particularmente difcil y remedar un sndrome hipereosinfilo. El tratamiento con antiparasitarios como tiabendazol e ivermectina es eficaz.
TABLA IV
Parsitos implicados en la neumonitis eosinfila
Strongyloides stercoralis Ascaris lumbricoides Toxocara Ancylostoma Echinococcus Trichinella spiralis
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10. ENFERMEDAD PULMONAR EOSINFILA Y HONGOS
La infeccin y colonizacin por hongos de la mucosa bronquial puede originar diferentes formas anatomoclnicas de patologa broncopulmonar, con respuesta hipereosinfila. Aunque en ocasiones el gnero Candida est implicado, es el Aspergillus fumigatus el principal protagonista, con las dos formas anatomoclnicas representadas por la aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) y la granulomatosis broncocntrica. La ABPA define una entidad patolgica con hiperrespuesta bronquial asmtica, eosinofilia sangunea y colonizacin aspergilar de la mucosa respiratoria26. La confirmacin microbiolgica del aspergillus en muestras de la va area y el hallazgo en suero de ttulos elevados de antigenemia, IgE, y precipitinas especficas para aspergillus, permiten establecer el diagnstico27. Afecta a individuos de cualquier edad o sexo, especialmente hasta en el 10% de sujetos con fibrosis qustica. La tendencia evolutiva crnica y variable de la ABPA ha dificultado el consenso de los criterios diagnsticos. El asma, la eosinofilia sangunea, la respuesta inmediata cutnea al aspergillus, la elevacin de IgE, precipitinas y de IgE e IgG, especficas para aspergillus, junto a la presencia de infiltrados pulmonares transitorios y bronquiectasias proximales, son considerados criterios mayores (Fig. 5). La formacin de moldes bronquiales, la presencia de eosinofilia y aspergillus en esputo y la respuesta cutnea retardada positiva son criterios menores. El tratamiento es el habitual del asma, pero a dosis ms elevadas y prolongadas de prednisona, con estricto control del posible componente bronquiectsico. La aparente utilidad teraputica antifngica, con itraconazol/voriconazol en pacientes con fibrosis qustica y ABPA, podra sugerir una va complementaria beneficiosa en otros casos. La granulomatosis broncocntrica define la presencia histopatolgica, en muestras bipsicas bronquiales, de una respuesta granulomatosa necrotizante de la pared, con infiltracin inflamatoria de predominio eosinfilo y clulas plasmticas, con ausencia de identificacin
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de elementos fngicos28. La respuesta granulomatosa afecta a toda la va area, incluida la bronquiolar. Las formas con predominio celular eosinfilo cursan con clnica frecuente de asma. Las condensaciones segmentarias con agregados de confluencia alveolar, irregulares y unilaterales, con predominio apical se observan hasta en el 75% de los casos.
11. ENFERMEDAD PULMONAR EOSINFILA ASOCIADA A ENTIDADES PATOLGICAS DEFINIDAS
Diferentes entidades patolgicas bien definidas pueden asociarse a un incremento de eosinfilos en el LBA, y en el parnquima pulmonar, como un componente infiltrativo inflamatorio mixto asociado, y asociarse tambin a eosinofilia sangunea. En la fibrosis pulmonar idioptica (FPI) la presencia en LBA de un aumento de eosinfilos, generalmente de baja intensidad menor del 20%, suele asociarse a un deterioro ms rpido de la enfermedad, con peor pronstico y pobre respuesta teraputica1. En la enfermedad pulmonar intersticial difusa asociada a patologa colgeno-vascular, puede constatarse un moderado aumento del porcentaje de eosinfilos, en el LBA en casi la tercera parte de los casos. En la granulomatosis eosinfila de clulas de Langerhans (granuloma eosinfilo), el aumento tisular de eosinfilos, en la biopsia pulmonar, se presenta en la mayora de los pacientes, pero slo en un bajo porcentaje con eosinofilia en el LBA y ocasionalmente en sangre circulante. La sarcoidosis, neumonitis obstructiva criptogentica, neumonitis por hipersensibilidad, neumonitis post-radiacin, sndrome de Sjogren, granulomatosis de Wegener y panarteritis nodosa pueden cursar con aumento moderado de eosinfilos en el LBA y eosinofilia perifrica29. Alguna patologa tumoral primaria pulmonar, como el carcinoma no clula pequea, linfoma de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, leucemias linfocticas y eosinfilas, pueden asociarse a un aumento tisular de eosinfilos.
Figura 5. TAC torcica en aspergilosis broncopulmonar alrgica: bronquiectasias proximales y lesiones nodulares perifricas.
Diferente patologa metastsica pulmonar maligna se asocia a eosinofilia sangunea como verdadera respuesta paraneoplsica al tumor primario, como posible consecuencia de una sobreexpresin de IL5 en las clulas tumorales. Esta eosinofilia tumoral puede suscitar en ocasiones la sospecha tumoral y es adems considerada como un signo de mal pronstico. Adems, sus variaciones pueden ser utilizadas como un indicador de posible respuesta teraputica o de empeoramiento y progresin. La infeccin por Pneumocystis carinii en pacientes VIH, la coccidiomicosis primaria, la infeccin tuberculosa, bacteriana y viral, en especial por virus respiratorio sincitial, y Corynebacterium pueden tambin asociarse a una respuesta eosinfila en el LBA.
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Seccin IX
Trastornos vasculares pulmonares

58. Tromboembolismo pulmonar 59. Hipertensin pulmonar 60. Vasculitis y otros procesos vasculares pulmonares
Seccin IX 58
Tromboembolismo pulmonar
Juan Ruiz Manzano
Cuando los trombos contenidos en una trombosis venosa profunda (TVP) se fragmentan y se desprenden, acaban siendo atrapados en la circulacin arterial pulmonar y se produce el tromboembolismo pulmonar, mejor denominado como tromboembolia pulmonar (TEP). Si bien es cierto que en ocasiones no encontramos el origen de los mbolos, el TEP no debe entenderse como una entidad aislada, sino como una complicacin de la TVP. En la actualidad, se prefiere utilizar el trmino enfermedad tromboemblica venosa (ETV), para enfatizar que ambos procesos son manifestaciones de una misma enfermedad, aunque puedan expresarse de forma conjunta o por separado. Este concepto es muy importante puesto que no slo contribuye a un mejor conocimiento de la enfermedad sino que adems es determinante para el diseo de la estrategia diagnstica y teraputica1-4. La TVP puede ubicarse en cualquier parte del territorio venoso, pero en la mayora de los casos asienta en las extremidades inferiores. En pacientes hospitalizados, cada vez es ms frecuente la afectacin de las extremidades superiores, en especial en los portadores de catteres venosos centrales. Se estima que hasta un 60% de TVP presentarn TEP, pero slo un 20-30% sern sintomticos.
La incidencia de la ETV es difcil de establecer porque a menudo se infradiagnostica y en muchas ocasiones es asintomtica. En Europa y Estados Unidos se ha estimado que puede afectar anualmente a una de cada mil personas. Respecto a la mortalidad del TEP, en Estados Unidos se cifra en unos 50.000 fallecimientos por ao1,2. Por su frecuencia, morbilidad y mortalidad, la ETV constituye un problema sanitario mundial de primera magnitud. Sin embargo, a pesar de los avances tecnolgicos de las ltimas dcadas, su prevalencia parece que se ha estabilizado e incluso puede que haya aumentado debido a la mayor esperanza de vida, tanto de la poblacin general como de los pacientes con neoplasias. La enfermedad es ms frecuente en la raza caucsica y afecta a ambos sexos con un ligero predominio en los hombres. Puede presentarse a cualquier edad pero el riesgo se incrementa con los aos.
1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
La TVP es un grave problema sanitario porque puede dar lugar a TEP mortal y porque tiene una enorme repercusin social y econmica, derivada de las secuelas que provoca y el elevado coste que comportan. La incidencia de
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la TVP se ha estimado entre 48 y 160 casos por 100.000 habitantes, pero como sucede con la ETV, se considera que estas cifras estn por debajo de la realidad, dado que existen muchos casos que no se diagnostican6. La TVP, que es la fuente de los mbolos pulmonares, se localiza en el 90% de los casos en las extremidades inferiores. En la prctica clnica la TVP se clasifica en proximal y distal. La TVP proximal corresponde a vasos grandes situados por encima de la vena popltea y se considera que es la de mayor riesgo embolgeno. La TVP distal se ubica por debajo de la vena popltea y afecta a vasos ms pequeos. Tradicionalmente se le ha atribuido un menor riesgo embolgeno, sin embargo, algunos autores, entre los que nos encontramos7, disentimos de esta afirmacin. La TVP de extremidades superiores es cada vez ms frecuente (1-4% de todas las TVP), sobre todo relacionada con los catteres venosos centrales8. Su capacidad embolgena es similar a la de extremidades inferiores. Existe la posibilidad de que la trombosis se produzca in situ en las propias arterias pulmonares. Se cree que este fenmeno sucede con ms frecuencia de la sospechada y se relaciona mayoritariamente con procesos infecciosos o cncer.
1.1. Etiologa. Factores de riesgo
TABLA I
Factores de riesgo de enfermedad tromboemblica
Ciruga mayor abdominoplvica, obsttrica y neurociruga Ciruga ortopdica y traumatolgica Cncer Inmovilizacin Venas varicosas e insuficiencia venosa crnica Enfermedad tromboemblica venosa previa Estrgenos (embarazo, anticonceptivos orales) Accidentes vasculares cerebrales Estados de hipercoagulabilidad primaria Otros: edad, obesidad, cardiopatas (insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio), enfermedades sistmicas (lupus), enfermedades hematolgicas
remos destacar aqu algunos que han adquirido un protagonismo creciente en los ltimos aos5.
1.1.1. Neoplasias
Dada la inespecificidad de la clnica de la TVP y su total ausencia en muchos de los casos, la existencia de factores de riesgo es determinante para establecer su sospecha. Son numerosas las situaciones que se han relacionado con el riesgo de TVP. Es preciso enfatizar que los factores de riesgo tienen carcter acumulativo. Todas ellas obedecen a algunos de los tres factores descritos por Virchow: estasis, hipercoagulabilidad y lesin endotelial, siendo los dos ltimos factores los ms frecuentemente implicados. La TVP es una complicacin frecuente en los pacientes hospitalizados, especialmente en los postoperados, los neoplsicos y los que permanecen inmovilizados. Los factores con mayor riesgo se asocian a ciruga abdominal o plvica por cncer y a las intervenciones ortopdicas sobre cadera y rodilla. Los factores mdicos implicados son tambin importantes. En la Tabla I se exponen todos los factores en conjunto, sin embargo que1014
La asociacin entre cncer avanzado y ETV ya fue sugerida en el siglo XIX. Posteriormente se confirm en mltiples estudios y ms recientemente se ha establecido su relacin con la neoplasia oculta, particularmente en pacientes con ETV inicialmente clasificada como idioptica. En estos casos la ETV constituye la primera manifestacin clnica del cncer. Esta situacin se ha descrito hasta en un 17% de los pacientes con TVP primaria idioptica, controlados durante un perodo de dos aos. En los primeros estadios de la enfermedad neoplsica aparece una situacin de hipercoagulabilidad que favorecera la aparicin de una mayor incidencia de TVP. Las neoplasias ms frecuentes asociadas con TVP y/o ETV son la de prstata, pulmn y las gastrointestinales.
1.1.2. Inmovilizacin
La inmovilizacin prolongada ocasiona estasis del flujo venoso y favorece el desarrollo local de trombos. El reposo en cama durante la hospitalizacin es uno de los factores de riesgo ms conocido de ETV. Actualmente ha adquirido protagonismo el TEP durante los viajes, sobre todo en avin (sndrome de la clase tu-
rista). En general se trata de viajes de ms de 10 horas de duracin. Para algunos autores los viajes de ms de 4 horas representan un factor de riesgo de ETV en individuos sin otros factores de riesgo o enfermedades concomitantes. El antecedente de un viaje en las 4 ltimas semanas cuadriplica el riesgo de ETV9,10. Otros medios de transporte como el tren y el coche tambin han sido implicados. Contrariamente a lo que podra esperarse, la TVP que se diagnostica tras un viaje no se limitaba a un territorio venoso concreto.
1.1.3. Anticonceptivos orales
ETV y en ms de la mitad de enfermos con casos de trombosis familiares.

1.2. Clnica
La incidencia de ETV idioptica durante la utilizacin de anticonceptivos orales se ha estimado en 36,5 por 100.000 mujeres y ao. Esta incidencia puede aumentar hasta 90 por 100.000 mujeres durante el primer ao de empleo de los anticonceptivos de tercera generacin. En su primer uso y en las mujeres ms jvenes la incidencia puede llegar a ser ms alta y situarse en 100 por 100.000. Se ha observado que la mutacin del factor V de la coagulacin incrementa el riesgo de ETV asociada con el uso de anticonceptivos orales.
1.1.4. Hipercoagulabilidad primaria
Las manifestaciones clnicas de la TVP son inespecficas, en la mitad de los casos con signos y sntomas sugestivos no se confirma la entidad (Tabla II). Por otro lado, en muchos casos no hay sintomatologa o es muy discreta. Los sntomas ms comunes son dolor, hipersensibilidad y tumefaccin y los signos, aumento de la temperatura local, impotencia funcional y alteraciones en la coloracin de la piel (palidez, cianosis o rubicundez) en la extremidad afectada. El dolor producido en la pantorrilla por la dorsiflexin del pie (signo de Homan) es infrecuente y poco fiable. Cuando la trombosis es iliofemoral extensa y se asocia a espasmo arterial se puede observar una extremidad plida o lechosa, con pulsos dbiles, y fra, phlegmasia alba. El cuadro anterior puede acompaarse de cianosis intensa e hinchazn muy dolorosa, phlegmasia cerulea dolens. sta es una forma grave que puede evolucionar a gangrena.
1.3. Diagnstico
Slo una minora de pacientes jvenes con ETV tiene un dficit de protenas inhibidoras de la coagulacin, como las protenas S y C y la antitrombina III. Una importancia incluso menor parece tener el sistema fibrinoltico. Las alteraciones de este sistema, como el dficit de plasmingeno o niveles altos de inhibidor 1 del activador del plasmingeno, se han implicado en muy pocos pacientes jvenes con ETV, recurrentes o en los casos familiares. Tambin puede considerarse muy rara la homocistinuria como causa de ETV. Pero ms recientemente se han identificado dos trombofilias relativamente comunes: la resistencia a la protena C activada asociada con una mutacin en el gen del factor V (factor V de Leiden) y la variante 20210A del gen de la protrombina, que han incrementado la probabilidad de identificar un factor predisponente hereditario, en pacientes con ETV e historia familiar de trombofilia. Tras estos hallazgos puede ahora identificarse una predisposicin gentica hasta en una tercera parte de los pacientes con una
La sospecha de TVP se establece a partir de la clnica y la coexistencia de factores de riesgo. Mediante la determinacin del dmero-D por ELISA u otros mtodos11, podemos excluir
TABLA II
Entidades que pueden simular una trombosis venosa profunda
Celulitis Lesin muscular traumtica (rotura fibrilar de los msculos de la pantorrilla) Lesin muscular inflamatoria (miositis) Linfedema Rotura de quiste de Baker Situaciones que cursan con edema de extremidades inferiores (insuficiencia cardiaca congestiva o sndrome nefrtico) Situaciones que cursan con aumento de la dificultad para el retorno venoso (tumores intrabdominales, embarazo o adenopatas inguinales)
1015
razonablemente su presencia cuando sus valores estn por debajo de 500 ng/ml (valor predictivo negativo muy elevado). No obstante, siempre es necesario confirmar el diagnstico mediante pruebas objetivas para poder asumir con garanta los riesgos del tratamiento anticoagulante y para establecer el pronstico a largo plazo de la TVP.
1.3.1. Flebografa de contraste
La angiorresonancia permite valorar simultneamente las extremidades y los pulmones. Es muy precisa para detectar TVP proximal, pero menos para la distal. Adems es muy costosa y an no se dispone de la experiencia acumulada con las otras tcnicas. Por todo ello, a pesar de que tiene buenas perspectivas, su empleo no se ha generalizado.
1.4. Historia natural y pronstico
Por su precisin, es el mtodo de referencia para el diagnstico de la TVP en todas sus localizaciones. Tambin es un requisito previo indispensable si se plantea la interrupcin del flujo de la cava. Su inconveniente es que es molesta para el paciente, costosa y no recomendable para realizar estudios seriados. La tcnica consiste en la inyeccin de contraste yodado a travs de la venopuncin distal de las extremidades o de la vena femoral (iliocavografa). Los efectos adversos ms importantes son reacciones de hipersensibilidad al yodo, extravasacin del contraste y, paradjicamente, trombosis en las venas perifricas en el 2-3% de los pacientes. Actualmente se indica cuando las tcnicas no invasivas son negativas o dudosas, en las TVP asintomticas, para el estudio de las malformaciones venosas y como paso previo a la interrupcin de la vena cava.
1.3.2. Tcnicas vasculares no invasivas
Por tratarse de pruebas inocuas y repetibles son las empleadas en primera instancia para el diagnstico de la TVP. Las ms utilizadas son la pletismografa de impedancia, la ultrasonografa de compresin (ecoflebografa), la ultrasonografa duplex (eco-Doppler) y Doppler color (eco-Doppler color). Recientemente se est utilizando la resonancia magntica como mtodo de exploracin vascular (angiorresonancia). Despus de numerosos estudios controlados, la ecoflebografa se ha impuesto como la tcnica vascular no invasiva ms eficiente para el diagnstico de la TVP, tanto de extremidad inferior como superior. Su rendimiento es muy elevado en la TVP proximal sintomtica, de forma que si es positiva es suficiente para aceptar el diagnstico12,13 (sensibilidad y especificidad superior al 95%). Sin embargo, su sensibilidad es baja en la TVP distal y en la TVP asintomtica. Para estos casos deberemos emplear la flebografa.
1016
Durante la primera semana la trombosis es friable y existe riesgo de que se desprendan mbolos. Posteriormente, el trombo se adhiere a la pared de las venas o se resuelve por fibrinolisis. Dependiendo de la extensin de la trombosis y del grado de afectacin de las vlvulas, se desarrollarn las complicaciones. La TVP tratada da lugar a un bajo porcentaje de TEP (2-8%), mientras que sin tratamiento ms de la mitad presentarn TEP. La TVP distal suele ser asintomtica y contrariamente a la opinin generalizada, tambin comporta riesgo embolgeno. La TVP proximal (femoral, ilaca, cava) es habitualmente sintomtica. El riesgo embolgeno y de sndrome postrombtico es mayor en esta forma clnica. El sndrome postrombtico es debido a la hipertensin venosa, la desestructuracin de las vlvulas y a trastornos en la microcirculacin. Se caracteriza por dolor, edema, hiperpigmentacin cutnea y lceras en una o ambas extremidades (Fig. 1). Su incidencia se estima entre el 20-100% de las series, pero la afectacin grave se observa en el 5-20% de los casos3,14. En nuestra experiencia el factor determinante para su aparicin es que la trombosis implique a la vena popltea. La TVP se asocia a un 7-15% de mortalidad atribuida a cncer, a veces oculto, TEP y hemorragia mayor. La coexistencia de TVP y cncer es indicativa de mal pronstico.
2. TROMBOEMBOLIA PULMONAR 2.1. Epidemiologa
En Estados Unidos se afirma que constituye la tercera causa de muerte hospitalaria y que se
25% y la mortalidad atribuible al mismo entre el 3% y el 15%. Se acepta que a pesar de los avances en profilaxis, diagnstico y tratamiento de la ETV, la mortalidad de la TEP no se ha modificado en los ltimos 40 aos.
2.2. Fisiopatologa
Figura 1. Sndrome postrombtico.
presenta como complicacin en el 2,5% de los ingresos. Segn la conferencia de consenso del NIH, 50.000 americanos mueren cada ao por TEP y es responsable de 300.000 hospitalizaciones1-3. Sin embargo, la verdadera incidencia de la TEP es muy difcil de establecer dado que muchos episodios no se sospechan clnicamente y adems una buena parte de ellos son asintomticos (25-60% de las TVP). As pues, los datos aportados por la literatura mdica deben considerarse como estimativos y, seguramente, pecan por defecto debido al infradiagnstico. En Espaa se dispone slo de algunos datos parciales que permiten aproximarnos a la magnitud de la enfermedad. En nuestro hospital general, que atiende un rea con una poblacin de ms de 650.000 habitantes, en un perodo de 10 aos se diagnosticaron 1.223 pacientes de ETV, 966 tenan TVP y 257 con TEP15. La mortalidad de la TEP fue del 8%. En la mayora de las series de autopsias, la incidencia de la TEP se sita entre el 5% y el
La obstruccin del flujo sanguneo es el proceso fundamental que ocasiona el mbolo cuando es atrapado en las arterias pulmonares. Como consecuencia se produce una isquemia distal en el parnquima pulmonar e incremento de la resistencia vascular que da lugar a hipertensin pulmonar y eventual fracaso del ventrculo derecho. Adems de la oclusin vascular, la TEP provoca la liberacin de sustancias broncoactivas y vasoactivas que explicaran la discrepancia que a veces observamos entre la magnitud de la obstruccin vascular y la intensidad de los sntomas16. En sntesis, en la TEP se producen alteraciones hemodinmicas (incremento de las resistencias, hipertensin pulmonar, cor pulmonale), alteraciones respiratorias (aumento del espacio muerto alveolar, aumento del cortocircuito fisiolgico pulmonar, broncoconstricin y disminucin del surfactante pulmonar). Todos estos fenmenos producen una alteracin del intercambio de gases que se traduce en hipoxemia arterial, si bien su presentacin es inconstante. La gravedad de la afectacin hemodinmica viene determinada por la magnitud de la oclusin vascular, la participacin de factores neurohumorales y la reserva cardiorrespiratoria previa del paciente. A pesar de la obstruccin vascular, slo un 10% de TEP desarrollan infarto pulmonar, ya que a travs de la circulacin bronquial y de las vas areas se compensa el dficit de oxigenacin. Cuando existe compromiso de estas fuentes de oxigenacin suplementarias, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y cardiopatas crnicas, aumenta la frecuencia del infarto. En ocasiones el infarto se cavita y excepcionalmente provoca hemoptisis masivas. Es habitual que se acompae de derrame pleural, pero el derrame no se asocia necesariamente a infiltrado radiolgico (infarto, hemorragia o atelectasia congestiva). Su patogenia no est bien establecida y sus caractersticas son variables, puede tratarse de un exudado linfocitario
1017
o polinuclear o incluso de un trasudado. Macroscpicamente puede ser amarillento y tambin hemtico, en este caso casi siempre se asocia a infarto pulmonar.
La sintomatologa de la TEP es inespecfica y muy variable, incluso puede estar ausente. Pero valorada adecuadamente en su contexto permite hacer estimaciones clnicas de probabilidad alta, media o baja de TEP que son muy tiles para el diagnstico. La intensidad de los sntomas est casi siempre relacionada con la extensin de la TEP y la reserva cardiorrespiratoria del paciente. El sncope y el shock se producen con la TEP masiva, mientras que la disnea, con o sin dolor pleurtico, y hemoptisis son ms frecuentes en la TEP submasiva.
En pacientes con enfermedades previas y especialmente en ancianos, la clnica tiende a ser indolente y engaosa, pues mimetiza otras enfermedades como neumona o insuficiencia cardiaca. Los sntomas ms comunes y su origen se exponen en la Tabla III. La disnea es el ms frecuente (57-91%), suele aparecer de forma sbita y puede acompaarse de ansiedad y sensacin de muerte. El dolor torcico ocurre en el 46-76% de enfermos y suele ser de tipo pleurtico en las TEP submasivas. La tos aparece en el 7-53% de los casos, suele ser seca e irritativa. La hemoptisis slo se presenta en el 14-30% de los casos, casi siempre se trata de esputos hemoptoicos y no de hemoptisis franca ni masiva. El sncope (14%) y el shock (13%) se asocian a TEP masiva o a pacientes con enfermedades previas graves.
TABLA III
Fisiopatologa de las manifestaciones clnicas de la tromboembolia pulmonar
Manifestacin clnica Disnea y taquipnea
Mecanismo Estimulacin de los receptores pulmonares Disminucin de la distensibilidad pulmonar Hipoxemia Ansiedad Estimulacin de los receptores de la tos Broncospasmo Inflamacin pleural Dilatacin arteria pulmonar Hemorragia pulmonar Infarto pulmonar Hipoxemia / Hipoxia tisular Bajo gasto Arritmia Hipoxemia Liberacin de catecolaminas Hipoxemia Hipotensin Bajo gasto Inflamacin pleural Hemorragia pleural / infarto Broncoconstriccin
Tos Dolor torcico pleurtico Dolor torcico no pleurtico Hemoptisis Cianosis Sncope
Ansiedad, aprensin Disminucin nivel conciencia Hipotensin Signos torcicos
Modificada de Hirsch3.
1018
Entre los signos de la TEP destacan la taquipnea (85%) y la taquicardia, que suelen ser constantes. La fiebre (27-43%) no acostumbra a ser elevada pero en ocasiones puede desorientar. La sudacin acompaa a los casos graves. La semiologa de derrame pleural es poco llamativa porque la cuanta del lquido es por lo general escasa. En ocasiones se auscultan roce pleural y sibilantes. La presencia de signos de TVP se observa en el 30% de los pacientes. En las TEP masivas puede observarse taquicardia, refuerzo del segundo ruido pulmonar y ritmo de galope. La cianosis aparece cuando hay hipoxemia importante.
2.4. Exploraciones complementarias bsicas
Las pruebas rutinarias de laboratorio no aportan informacin relevante por su inespecificidad, pero pueden contribuir a la exclusin de otras entidades. Puede haber leucocitosis en el 30% de los pacientes. La existencia de niveles de dmero-D en plasma por encima de 500 ng/ml se correlaciona con ETV en pacientes de alto riesgo. Su sensibilidad por el mtodo de ELISA es del 93%, pero su especificidad es slo del 23%, mientras que el valor predictivo negativo es del 96%. As pues, su mayor contribucin es para excluir la enferme-
dad. Un inconveniente de la tcnica es su demora, y para solventarla se han introducido unas nuevas versiones que en menos de 2 horas proporcionan resultados. Las tcnicas mejor validadas en la actualidad son VIDAS, que es una ELISA rpida, que precisa unos 30 minutos y otra que utiliza aglutinacin de hemates (SimpliRED) y que tarda slo 2 minutos. Ambas han confirmado su valor para excluir la ETV11. La gasometra arterial muestra hasta en un 85% de casos hipoxemia con normocapnia o hipocapnia, pero valores normales no descartan en absoluto la TEP. El aumento del gradiente alveolo-arterial, junto a la alteracin de la gasometra, ayuda a sugerir el diagnstico. La mayora de pacientes con TEP presentan anomalas en la radiografa de trax, aunque en un porcentaje significativo de enfermos es normal17. De hecho, la escasez de alteraciones aumenta la sospecha del diagnstico. Los hallazgos ms comunes son: elevacin del diafragma, infiltrado pulmonar y derrame pleural (16-45%) escaso. Otros signos menos comunes son: infarto pulmonar, hiperclaridad pulmonar por oligohemia localizada (Fig. 2), atelectasias laminares y la clsica joroba de Hampton (condensacin parenquimatosa con base pleural). Las alteraciones en el ECG son atribuibles a la hipoxemia y a la hipertensin pulmonar aguda con sobrecarga de las cavidades
Figura 2. Amputacin de la arteria pulmonar izquierda. Oligohemia-hiperclaridad pulmonar. 1019
TABLA IV
Clasificacin clnica de la probabilidad de tromboembolia pulmonar
Alta (80-100% probabilidad)
Factor de riesgo presente Disnea, taquipnea o dolor pleurtico no explicables por otra causa Anomalas radiolgicas o gasomtricas no explicables por otra causa Ni alta ni baja probabilidad clnica Factor de riesgo ausente Disnea o dolor pleurtico si presentes, atribuibles a causa Anomalas radiolgicas o gasomtricas si presentes, atribuibles a otra causa
Media (20-79% probabilidad) Baja (1-19% probabilidad)
Adaptada de Hyers.
derechas. En general, son difciles de valorar en los pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias y su contribucin es mayor en pacientes sanos y cuando se dispone de un ECG basal. Los hallazgos ms frecuentes son: taquicardia sinusal, desviacin del eje cardiaco a la derecha, bloqueo incompleto de rama derecha y alteraciones en la repolarizacin. La hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas y el clsico patrn S1 Q3 T3 se presentan en las TEP ms graves.
2.5. Diagnstico
una prediccin clnica y considerar que los pacientes tienen una probabilidad alta, media o baja de TEP. Esta clasificacin es obligada y determinante puesto que en los pacientes con baja probabilidad clnica y dmeros D negativos se podr excluir la TEP y no realizar ms exploraciones. Sin embargo, en los pacientes de media y alta probabilidad, el diagnstico de TEP debe basarse siempre en pruebas objetivas. Existen varios modelos predictivos clnicos de TEP que facilitan la sospecha de la TEP; en las Tablas IV, V y VI exponemos tres de ellos.
2.5.1. Gammagrafa pulmonar de perfusin
A partir de manifestaciones clnicas compatibles, junto con los factores de riesgo y las exploraciones complementarias bsicas se establece el diagnstico de sospecha de la TEP. El manejo adecuado de estos datos hace posible
La gammagrafa pulmonar de perfusin con microesferas de gelatina o macroagregados de albmina marcados con 99Tc, ha sido durante muchos aos la primera exploracin a solicitar ante la sospecha de TEP. Una gammagrafa de
TABLA V
Clasificacin clnica de la probabilidad de tromboembolia pulmonar 11
Factor Signos de trombosis venosa profunda Frecuencia cardiaca superior a 100 l/min Inmovilizacin ms de 3 das o ciruga reciente, en menos de un mes Trombosis venosa profunda o tromboembolia previas Neoplasia, en tratamiento o paliativa Probabilidad de tromboembolia pulmonar tan probable o ms que los diagnsticos alternativos
Probabilidad de tromboembolia: Menos de 2, baja; de 2 a 6, intermedia; igual o mayor de 7, alta. Igual o menor de 4, improbable; ms de 4, probable.
Puntos 3 1 1,5 1,5 1 3
1020
TABLA VI
Clasificacin clnica de la probabilidad de tromboembolia pulmonar32
Factor Edad, aos: 60 a 79 Igual o mayor de 80 Trombosis venosa profunda o tromboembolia previas Ciruga reciente, en menos de un mes Frecuencia cardiaca superior a 100 l/min Radiografa de trax: Atelectasias laminares Hemidiafragma elevado PaCO2, mmHg: Inferior a 36 De 36 a 38,9 PaO2, mmHg: Inferior a 48,7 De 48,7 a 59,9 De 60 a 71,2 De 71,3 a 82,4
Probabilidad de tromboembolia: menos de 5, baja; de 5 a 8, moderada; mayor de 8, alta.
Puntos 1 2 2 3 1 1 1 2 1 4 3 2 1
perfusin normal excluye la TEP clnicamente significativa. En caso de que sea anormal, es necesario complementar el estudio con la gammagrafa de ventilacin con 133Xe. Combinando los resultados de ambas pruebas y la radiografa de trax, se han elaborado criterios de baja, media y alta probabilidad de TEP, que gozan de aceptacin universal. La gammagrafa de ventilacin-perfusin de alta probabilidad (dos o ms defectos segmentarios de perfusin con ventilacin y radiografa normal o alteraciones de la perfusin mayores que las opacidades radiolgicas) se considera suficiente para establecer el diagnstico de TEP (Fig. 3). La gammagrafa intermedia o indeterminada se considera como no diagnstica y obliga a realizar otras tcnicas alternativas.
2.5.2. Arteriografa pulmonar
para situaciones de extrema urgencia (TEP hemodinmicamente inestable). La angiografa digital venosa, y sobre todo la arterial por su menor morbilidad, es un buen mtodo alternativo a la arteriografa convencional.
2.5.3. Tomografa computarizada helicoidal de trax
La arteriografa es la prueba ms definitiva y an se considera como la de referencia, pero es una tcnica invasiva que comporta riesgos para el paciente y que requiere una infraestructura compleja; todo ello determina que este mtodo se reserve como ltimo recurso diagnstico y
La tomografa computarizada (TC) helicoidal de trax ha demostrado una elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias centrales, lobares y segmentarias proximales. Aunque estamos a la espera de la publicacin de los resultados del estudio PIOPED II, la tendencia actual en la mayora de protocolos de diagnstico es la de aplicarla como primera prueba para confirmar la sospecha clnica. En este sentido desplazara a la gammagrafa. Sin embargo, no debe utilizarse de forma indiscriminada para que no pierda sensibilidad, que en estos casos es inferior al 25%. Para evitarlo es necesario determinar previamente la probabilidad clnica de TEP. Una ventaja adicional de esta prueba es que permite visualizar simultneamente otras alteraciones del trax (Fig. 4).
1021
VENTILACIN
PERFUSIN A
Figura 3. A) Radiografa PA de trax en derrame pleural; B) gammagrafa de alta probabilidad, y C) arteriografa pulmonar con trombo en la arteria pulmonar izquierda.
2.5.4. Angiorresonancia. Ecocardiografa
La angiorresonancia es una tcnica con futuro, pero su aplicabilidad clnica actual es limitada. La ecocardiografa, en especial la transesofgica, puede contribuir al diagnstico objetivo de TEP al visualizar trombos centrales, adems puede tener utilidad para establecer el pronstico.
2.5.5. Estrategia diagnstica
La TEP es uno de los paradigmas de la medicina de la dificultad para alcanzar el diagnstico. A pesar de los avances, todava existe un elevado porcentaje de infradiagnstico (slo se detectan en vida un 30% de los casos) y paradjicamente, tambin de sobrediagnstico (slo un 30-50% de arteriografas practicadas confirman la sospecha de TEP). Para alcanzar el equilibrio es necesario aplicar protocolos de diagnstico que puedan aplicarse individualmente y que se adapten a la disponibilidad de las pruebas objetivas de cada centro18-21. En la Figura 5 exponemos nuestro algoritmo de diagnstico de la TEP. Ante la sospecha clnica baja y la negatividad de los D-dmeros se puede excluir la TEP; si la sospecha es media o alta, se
1022
debe realizar una TC helicoidal que si es negativa se complementar con el estudio ecogrfico de las extremidades inferiores. Se indicar arteriografa pulmonar cuando las anteriores exploraciones sean negativas y exista sospecha clnica elevada de TEP. Si slo se dispone de gammagrafa pulmonar, el esquema se adapta en funcin del resultado de la misma (normal, diagnstica y no diagnstica). Si la gammagrafa es no diagnstica se actuar del mismo modo que cuando la TC helicoidal es negativa. En los pacientes hemodinmicamente inestables la angiografa pulmonar o la TC helicoidal sera la primera exploracin a efectuar. Si el paciente no puede desplazarse la ecocardiografa es la alternativa ms adecuada.
3. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA 3.1. Prevencin
La profilaxis primaria de la ETV consiste en identificar y tratar a los pacientes con predisposicin a la TVP para reducir el riesgo de
Figura 4. Tomografa computarizada helicoidal de trax, en un paciente con tromboembolia pulmonar e infarto pulmonar.
su presentacin y la mortalidad de la TEP (Tabla VII). La eficiencia de la profilaxis es indiscutible y goza de los mayores niveles de evidencia cientfica, especialmente en los pacientes quirrgicos. Las medidas profilcticas pueden ser fsicas o farmacolgicas. Las fsicas consisten en deambulacin precoz, medias de compresin gradual y compresin neumtica intermitente en las piernas. Actan evitando la estasis venosa y no entraan riesgo de sangrado. Pero su aplicacin, sobre todo la compresin neumtica, es incmoda y compleja. Las medidas farmacolgicas actuales consisten en administrar heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Los pacientes que deban someterse a intervenciones quirrgicas recibirn HBPM 12 horas antes de las mismas y posteriormente cada 24 horas durante 7-10 das, a dosis de alto o bajo riesgo segn el caso. En algunas situaciones es conveniente combinar medidas fsicas y HBPM. Como norma se debe intentar siempre la deambulacin temprana de los pacientes encamados. Los que deban permanecer en reposo y presenten alguno de los factores de riesgo de TVP conocidos, deben recibir HBPM, si no existe contraindicacin formal, mientras dure la inmovilizacin. En los pacientes sometidos a
ciruga mayor de cadera o ciruga abdominal por cncer se aconseja prolongar la profilaxis unas 4-6 semanas tras el alta hospitalaria.
3.2. Tratamiento
El tratamiento consiste en la anticoagulacin con heparina convencional o no fraccionada (HNF) por va parenteral y, ms recientemente con HBPM, dadas sus ventajas de mayor biodisponibilidad, ms comodidad por su administracin subcutnea y dosificacin una o dos veces al da y no precisar monitorizacin del laboratorio. Adems, permiten la deambulacin precoz y posibilitan el tratamiento ambulatorio en casos seleccionados22-28. En la ltima conferencia de consenso sobre tratamiento antitrombtico de la ACCP publicada en 200428, se han realizado las siguientes recomendaciones: iniciar el tratamiento ante la sospecha clnica, preferentemente con HBPM, salvo en la insuficiencia renal, en que se aconseja HNF. Independientemente del tipo de heparina, el tratamiento inicial debe durar por lo menos 5 das. Los anticoagulantes orales se deben introducir desde el primer da manteniendo el INR entre 2 y 3. El tratamiento anticoagulan1023
Sospecha de tromboembolia pulmonar
Situacin hemodinmica
Estable
Inestable
Baja probabilidad clnica D-dmeros ()
Alta-media probabilidad clnica
TAC helicoidal
Arteriografa TAC helicoidal o ecocardiograma
No diagnstico
Diagnstico
Ecoflebografa extremidades inferiores
No TVP
TVP
Diagnstico de TEP
Alta probabilidad clnica
Arteriografa
No diagnstico de TEP
Diagnstico de TEP
NO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Figura 5. Algoritmo de diagnstico de la tromboembolia pulmonar.
te se prolongar durante 3 meses en la TVP y la TEP con factor de riesgo transitorio. En la TVP y TEP idiopticas se prolongar durante 6-12 meses, si bien se sugiere que se puede mante1024
ner de forma indefinida. En los pacientes con neoplasia se recomienda emplear HBPM durante 6 meses y luego anticoagulacin indefinida o por lo menos mientras el cncer est en
TABLA VII
Clasificacin del riesgo para la enfermedad tromboemblica venosa
Bajo riesgo Ciruga menor (< 30 min) sin ms factor de riesgo que la edad Ciruga mayor (> 30 min) en menores de 40 aos sin factores de riesgo adicionales Moderado riesgo Ciruga mayor en mayores de 40 aos y/o con factores de riesgo Pacientes encamados ms de 4 das por cncer, cardiopata o enfermedad crnica Traumatismos importantes Quemaduras graves Ciruga general u ortopdica menor o cualquier enfermedad en pacientes con ETV previa o trombofilia Alto riesgo Ciruga general u ortopdica en mayores de 40 aos con ETV previa Ciruga abdominal o plvica por cncer Ciruga ortopdica mayor Fractura de cadera y/o miembros inferiores Parlisis de miembros inferiores Amputacin de miembro inferior
actividad. A los pacientes con segundo episodio de ETV (TVP y/o TEP) se aconseja la anticoagulacin permanente. En la Tabla VIII se exponen diferentes tipos de HBPM y su dosificacin.
La complicacin principal del tratamiento con heparina es la hemorragia29 (10% de los casos). Sus localizaciones ms frecuentes son el tubo digestivo, las vas urinarias, el tejido subcutneo, el retroperitoneo y el sistema nervioso
TABLA VIII
Heparinas de bajo peso molecular
Principio activo Bemiparina Dalteparina Enoxaparina Nadroparina Tinzaparina Fondaparinux
Nombre comercial Hibor Fragmin Boxol
Dosis de tratamiento 115 UI/kg/24 h, s.c. 100 Ul/kg/12 h, s.c. 200 Ul/kg/24 h, s.c 1 mg/kg/12 h, s.c. 1,5 mg/kg/24 h, s.c. 0,008 ml (85,5 Ul)/kg/12 h, s.c. 0,4-0,8 ml/12 h, s.c. 175 Ul/kg/24 h, s.c. 5 mg; < 50 kg 7,5 mg; 50-100 kg 10 mg; > 100 kg
Clexane Decipar Fraxiparina Innohep Arixtra
Se ofrece el nombre comercial y las dosis recomendadas para el tratamiento de la enfermedad tromboemblica venosa. s.c., va subcutnea.
1025
central (SNC). En caso de hemorragia debe suspenderse la heparina y administrar su antdoto, el sulfato de protamina (1 mg de protamina neutraliza 1 mg de heparina). En el caso de las HBPM, la protamina slo la neutraliza parcialmente. Si es preciso pueden administrarse factores especficos sustitutivos. Otra complicacin menos frecuente es la trombocitopenia. La heparina evita la progresin de la trombosis, pero no incide directamente sobre los cogulos ya formados. Por consiguiente, su indicacin se establece para prevenir nuevos episodios de TEP. Para incidir directamente sobre el cogulo se han introducido los frmacos fibrinolticos. Los ensayos clnicos controlados en los que se han comparado los fibrinolticos de primera generacin (estreptocinasa y urocinasa) con la heparina han demostrado que la disolucin del cogulo es mucho ms rpida y completa en los pacientes tratados con fibrinolticos, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia mayor y el coste econmico mucho ms elevado. En relacin con las secuelas secundarias a la TVP, los fibrinolticos tampoco se muestran superiores a la heparinoterapia. Los fibrinolticos de segunda generacin, entre los que destaca el activador tisular del plasmingeno (rTPA), tampoco han mejorado los resultados. La dosis de rTPA recomendada es de 100 mg/i.v. en 2 horas. Por todo ello, la terapia tromboltica est sometida todava a debate28. Sin embargo, su indicacin parece clara en los casos de TEP masiva y en los pacientes hemodinmicamente inestables. Paralelamente al tratamiento anticoagulante se corregirn las alteraciones hemodinmicas (frmacos vasodilatadores e inotrpicos como la dopamina) y respiratorias (oxigenoterapia, broncodilatadores). Siempre que sea posible, se debe iniciar la deambulacin de forma precoz, ya que actualmente se acepta que el reposo en cama no es necesario. Durante el tratamiento y a pesar de la correcta anticoagulacin puede haber recidivas emblicas sintomticas. En estos casos debe colocarse un filtro definitivo en la vena cava, por debajo de las venas renales, para impedir nuevas recidivas. Otras situaciones que re1026
quieren poner un filtro son la hemorragia durante el tratamiento o cuando existe contraindicacin para los anticoagulantes. En estos casos es posible implantar filtros temporales que pueden extraerse una vez solucionado el problema.
4. HISTORIA NATURAL Y PRONSTICO DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR
En relacin con la historia natural de la TEP, lo ms apropiado es referirnos a su curso clnico, puesto que los datos que mejor se conocen corresponden a pacientes con TEP que estn recibiendo tratamiento. La mortalidad inmediata, menos de 2 horas, es desconocida. La diferida al mes se estima en el 8% en pacientes tratados y 30% en los no tratados (Barritt). La mortalidad a los 3 meses oscila entre el 1% y el 8% segn los estudios y es del 2,5% al ao30. La mortalidad global al ao de los pacientes con TEP es del 24%. Los factores de riesgo de muerte se asocian a edad superior a 70 aos, cncer, insuficiencia cardiaca, EPOC, hipotensin, taquipnea e hipocinesia ventricular derecha31. La resolucin del mbolo se inicia a las 4872 horas y suele completarse en las 2-4 semanas siguientes. No obstante, hay una amplia variabilidad individual en la forma de resolverse el mbolo, que se atribuye a su antigedad y composicin, el grado de fragmentacin, la disposicin en los vasos pulmonares, el estado cardiopulmonar previo, la actividad fibrinoltica y el tipo de tratamiento. En un 25-60% de pacientes persisten alteraciones de la perfusin pulmonar a los 6 meses de la TEP. En muy pocos casos (menos del 2%), los mbolos no se resuelven y pueden llegar a provocar hipertensin arterial pulmonar crnica. Las recidivas se producen sistemticamente a pesar del tratamiento, muchas de ellas son asintomticas, pero un elevado porcentaje son letales. Se presentan tanto en la fase aguda como a lo largo del perodo de anticoagulacin y tambin tras su retirada. El porcentaje de recidivas sintomticas se sita en el 1-4% en la fase aguda y en el 8% al ao del episodio.
5. FORMAS ESPECIALES DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Adems de los mbolos procedentes de una TVP, cualquier sustancia o material tisular que pase a la circulacin venosa puede acabar atrapado en el filtro que representa el lecho capilar pulmonar. Las caractersticas clnicas de la TEP no trombtica difieren de la TEP por razn del material embolizado. Existen varias entidades poco comunes y con caractersticas peculiares que pueden producir este tipo de patologa4.
5.1. Embolia grasa
Los grmenes implicados habitualmente son Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y hongos. El tratamiento incluye la eliminacin del foco sptico o del catter, si ste es el responsable, antibioticoterapia, heparina a dosis plenas y eventual ligadura proximal de la vena origen del problema.
5.3. Otras formas de embolia
Otras formas de embolizacin pulmonar todava menos frecuentes son la del lquido amnitico (complicacin del parto), clulas tumorales, aire (embolia area), parsitos (hidatidosis, esquistosomiasis) y materiales extraos (catteres).
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La embolia grasa no es infrecuente en los pacientes con politraumatismos y ocurre como consecuencia de la embolizacin de la grasa existente en la mdula sea liberada a partir de los huesos fracturados, en los vasos capilares pulmonares y sistmicos. El diagnstico es clnico y se basa en la presencia de insuficiencia respiratoria aguda, infiltrados pulmonares, petequias localizadas de forma caracterstica en axilas, conjuntivas y pared anterior del trax y sntomas neurolgicos (coma, trastornos de la conducta). Es preciso distinguir el cuadro de la embolia grasa simple, pues se trata de un hallazgo anatmico sin significado clnico, que se observa en la prctica totalidad de las fracturas. El tratamiento consiste en las medidas habituales del tratamiento de la insuficiencia respiratoria y en la administracin de glucocorticoides a la dosis de 1 g/da por va intravenosa durante 3 das, aunque no existen pruebas definitivas de la eficacia de este frmaco.
5.2. Embolia pulmonar sptica mltiple
La embolia pulmonar sptica mltiple es una entidad cuya frecuencia ha aumentado debido a la drogadiccin. Suele producirse como consecuencia de la infeccin de un foco de sepsis originado en el territorio venoso o en las cavidades cardiacas derechas. Las punciones venosas, los catteres y la ciruga obsttrica son las causas directas del cuadro. La clnica consiste en deterioro grave del estado general, fiebre elevada, disnea intensa e infiltrados pulmonares mltiples que pueden cavitarse.
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1028
Seccin IX 59
Hipertensin pulmonar
Joan Albert Barber Mir
1. CONCEPTO Y DEFINICIN
La circulacin pulmonar es un sistema de baja resistencia y gran distensibilidad, lo cual permite que, a pesar de que por el lecho vascular pulmonar circula todo el caudal cardiaco, las presiones intravasculares sean mucho menores que las de la circulacin sistmica. De hecho, grandes variaciones del flujo sanguneo pulmonar, como las que ocurren durante el ejercicio, apenas producen aumento de la presin intravascular pulmonar. En la Tabla I se muestran los valores normales de las mediciones hemodinmicas pulmonares. La presin intravascular pulmonar vara con la altitud, por lo que se considera que existe hipertensin pulmonar (HP) cuando la presin media en la arteria pulmonar (PAP) es superior en 5 mmHg al valor medio de la poblacin sana. A nivel del mar, el lmite superior de la normalidad de la PAP en reposo es de 20 mmHg. En cambio, a una altitud de 4.500 m, el valor medio de la PAP en individuos sanos es de 25 mmHg. La PAP tambin vara con el gasto cardiaco. Sin embargo, debido a los fenmenos de reclutamiento y distensibilidad de los vasos pulmonares, la PAP no suele ser mayor de 25-30 mmHg,
incluso en situaciones de gasto cardiaco muy elevado, tal y como sucede durante el esfuerzo. La repercusin clnica ms importante de la hipertensin pulmonar es el aumento del trabajo del ventrculo derecho (VD). Pequeos incrementos de presin no suelen tener repercusin hemodinmica. Sin embargo, cuando el aumento de presin es muy elevado, especialmente si ocurre de forma aguda, el VD puede llegar a fracasar y producir la muerte.
2. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN
La clasificacin actual de la HP se muestra en la Tabla II1. Dicha clasificacin se ha establecido a partir de los conocimientos actuales de su biopatologa, as como la forma de presentacin clnica de las enfermedades que la producen. Se distinguen 5 grandes grupos de HP: 1) de tipo arterial (hipertensin arterial pulmonar); 2) la asociada a enfermedad cardiaca izquierda; 3) la asociada a enfermedades respiratorias y/o a hipoxemia; 4) la secundaria a enfermedad tromboemblica, y 5) un grupo miscelneo.
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3. HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR 3.1. Formas de presentacin clnica
TABLA I
Valores normales de las mediciones hemodinmicas pulmonares
Dentro del grupo de hipertensin arterial pulmonar (HAP) se incluyen distintas formas: la idioptica o primaria, la familiar, las asociadas a otros procesos y las que cursan con afectacin venosa o capilar significativa (Tabla II). La forma idioptica y las que se asocian a otros procesos poseen caractersticas clnicas y anatomopatolgicas superponibles, por lo que su tratamiento se considera anlogo. Actualmente, dentro del grupo de HAP tambin se incluyen la enfermedad venooclusiva pulmonar y la hemangiomatosis capilar pulmonar, enfermedades que anteriormente se clasificaban dentro de otros grupos. La etiopatogenia de la HAP, los hallazgos anatomopatolgicos, las caractersticas clnicas, as como los mtodos diagnsticos y el tratamiento, que son comunes para la mayora de formas de presentacin clnica de HAP, se describen en el siguiente apartado sobre la forma idioptica. En apartados posteriores se tratarn aquellos aspectos ms especficos de las formas asociadas a otros procesos.
3.2. Hipertensin arterial pulmonar idioptica
Variable QT, l/min IC, l/min/m2 PAP, mmHg PCWP, mmHg PAD, mmHg PVR, din seg cm5
Valor medio 6,5 3,6 13 9 5 85
Lmites normales 4-8,3 2,6-4,5 8-20 5-14 2-9 40-200
Adultos, en reposo y a nivel del mar. IC, ndice cardiaco; PAD, presin media de la aurcula derecha; PAP, presin media de la arteria pulmonar; PCWP, presin de enclavamiento capilar pulmonar; PVR, resistencia vascular pulmonar; QT, gasto cardiaco.
El diagnstico de HAP idioptica es de exclusin. Por consiguiente, para establecerlo debern descartarse los distintos factores de riesgo o condiciones clnicas que puede producir o asociarse a HP (Tabla II). Los primeros casos fueron descritos por Dresdale et al. en 19512. La enfermedad fue ampliamente caracterizada gracias al registro multicntrico de los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health, NIH) de los Estados Unidos, realizado entre 1981 y 19853. La HAP idioptica es muy poco frecuente. Su incidencia anual en la poblacin general se estima entre 1 y 2 casos nuevos por milln de habitantes y ao3. La enfermedad suele presentarse entre la tercera y la cuarta dcadas de la vida, la distribucin por raza es homognea, y es ms frecuente en el sexo femenino.
1030
Los cambios anatomopatolgicos en las arterias pulmonares en las distintas formas de HAP, incluida la idioptica, se caracterizan por la proliferacin intimal, la hipertrofia de la capa media, el aumento del tamao de la adventicia, la obliteracin de las arterias pequeas y, en ocasiones, fenmenos de vasculitis y cambios en las paredes de las venas pulmonares (Fig. 1A). Tambin pueden observarse lesiones plexiformes, que estn formadas por la proliferacin de canales endoteliales rodeados de miofibroblastos, clulas musculares lisas y tejido conectivo (Fig. 1B). Hay evidencias que atribuyen su formacin a la proliferacin de clulas endoteliales de naturaleza monoclonal.
3.2.2. Etiopatogenia 3.2.2.1. Factores genticos
En el 6% de los casos de HAP idioptica existen antecedentes familiares de la enfermedad, que se transmite siguiendo un patrn de herencia autosmico dominante con penetrancia reducida. Estos casos son considerados actualmente como HAP de tipo familiar. En estas familias, slo el 10-20% de los individuos portadores de anomalas genticas padecen la enfermedad. Recientemente, se ha demostrado que pacientes diagnosticados de HAP idiop-
TABLA II
Nomenclatura y clasificacin de la hipertensin pulmonar
Hipertensin arterial pulmonar Idioptica Familiar Asociada con: Enfermedades del tejido conectivo Cortocircuitos congnitos entre circulacin sistmica y pulmonar Hipertensin portal Infeccin por VIH Frmacos o txicos Otros (trastornos tiroidales, enfermedades del depsito del glucgeno, enfermedad de Gaucher, telangiectasia hemorrgica hereditaria, hemoglobinopatas, trastornos mieloproliferativos, esplenectoma) Asociada con alteracin capilar o venosa significativa Enfermedad venooclusiva pulmonar Hemangiomatosis capilar pulmonar Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido Hipertensin pulmonar con enfermedad cardiaca izquierda Enfermedad auricular o ventricular del lado izquierdo del corazn Enfermedad valvular del lado izquierdo del corazn Hipertensin pulmonar asociada a enfermedades respiratorias y/o a hipoxemia Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Neumopatas intersticiales Trastornos respiratorios durante el sueo Hipoventilacin alveolar Exposicin crnica a grandes alturas Anomalas del desarrollo Hipertensin pulmonar debida a enfermedad tromboemblica crnica Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares proximales Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares distales Embolismo pulmonar no trombtico (tumor, parsitos, material extrao) Miscelnea Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis, compresin de vasos pulmonares (adenopata, tumor, mediastinitis fibrosante)
Adoptada en el Third World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Venecia, 20031.
tica tienen ancestros comunes con otros pacientes con los que aparentemente no guardaban relacin familiar, lo que indica que probablemente el nmero de casos determinados por causas genticas est infraestimado. Una caracterstica que se puede observar en la HAP familiar es el fenmeno de anticipacin gentica, que se define por la disminucin en la edad de aparicin de los sntomas en generaciones sucesivas.
En 1997 se localizaron los genes determinantes de la enfermedad en una regin del brazo largo del cromosoma 2 (2q33)4. En el ao 2000, dos grupos describieron de forma simultnea la existencia de mutaciones responsables de la enfermedad en un gen localizado en la regin descrita, el gen del receptor II de las protenas morfognicas del hueso (BMPRII)5,6. Este receptor forma parte de la va de sealizacin del factor transformante del crecimiento-`
1031
A
Figura 1. Caractersticas anatomopatolgicas de la hipertensin arterial pulmonar. (A) Arteria muscular pulmonar con hipertrofia de la capa muscular y proliferacin intimal, que producen un marcado estrechamiento de la luz vascular. (B) Lesin plexiforme.
(TGF-`). A raz de estos hallazgos se ha demostrado que al menos el 50% de las familias con HAP familiar y un 25% de los casos considerados espordicos presentan mutaciones en este gen, habindose descrito hasta la fecha ms de 60 mutaciones distintas. De todos modos, dada la escasa penetrancia de la enfermedad en familias portadoras de mutaciones, se considera que deben existir factores adicionales de naturaleza gentica o ambiental para que la enfermedad se desarrolle.
3.2.2.2. Disfuncin endotelial
genticamente susceptibles. En este sentido, el desequilibrio en la sntesis de mediadores endoteliales podra promover el aumento del tono y el desarrollo de las lesiones estructurales que conforman el remodelado vascular (Fig. 2). La diversidad en la naturaleza del estmulo capaz de producir lesin endotelial explica que la HAP pueda presentarse asociada a procesos que no guardan relacin entre s (Tabla II).
3.2.3. Cuadro clnico
El endotelio juega un papel fundamental en la regulacin del tono vascular y en el control de la proliferacin celular. El correcto funcionamiento del endotelio implica el equilibrio entre la sntesis de agentes vasodilatadores y antiproliferativos, como son la prostaciclina y el xido ntrico (NO), y agentes vasoconstrictores y mitgenos celulares, siendo en este caso tromboxano A2 y endotelina-1 los ms representativos. En la HAP idioptica existe aumento de la excrecin de tromboxano A2 y disminucin de la expresin de prostaciclina y de NO sintasa endotelial (eNOS)7. La produccin pulmonar de endotelina-1 est incrementada, as como su expresin en las clulas endoteliales de las arterias pulmonares8. Todo ello orienta a que el mecanismo fisiopatolgico ms importante en la HAP es la disfuncin endotelial, causada por un estmulo externo en individuos
1032
3.2.3.1. Historia clnica
Los sntomas de la HAP son poco especficos. Los ms frecuentes son disnea de esfuerzo, episodios sincopales o presincopales con el esfuerzo, dolor torcico, fatiga y edema perifrico. Dada la poca especificidad de estos sntomas y su aparicin de forma gradual es frecuente que el diagnstico de HAP no se establezca hasta transcurridos 2 aos desde los primeros sntomas. La presencia de episodios sincopales, presincopales o de dolor torcico con el ejercicio, orientan a una mayor limitacin del gasto cardiaco. Es importante que desde el inicio de la valoracin clnica se defina en qu medida la enfermedad limita las actividades de la vida diaria. Para ello se utiliza la escala de clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) modificada (escala de la World Health Organization, WHO) (Tabla III)9. Este parmetro tambin es
Factores genticos Mutacin del gen BMPRII Otros factores genticos
Estmulo Inflamacin Estrs friccional Txicos Isquemia LESIN ENDOTELIAL
B Factores vasoconstrictores
Proliferacin celular
Remodelado vascular
HIPERTENSIN
Figura 2. Etiopatogenia de la hipertensin arterial pulmonar.
de gran utilidad para establecer el tratamiento y en el seguimiento clnico de los pacientes.

3.2.3.2. Exploracin fsica
Los signos fsicos ms frecuentes son: refuerzo y/o desdoblamiento del segundo tono cardiaco en el foco pulmonar, frmito palpable en el borde esternal izquierdo, soplo sistlico de insuficiencia tricuspdea y soplo diastlico de insuficiencia pulmonar que se percibe en el borde esternal izquierdo (soplo de GrahamSteell). Cuando existe disfuncin del VD se
observa aumento de la presin venosa yugular, aumento de la onda v del pulso yugular, ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular, edemas maleolares, hepatomegalia y, en ocasiones, ascitis. En la exploracin fsica debe prestarse atencin a los signos que sugieran la presencia de una enfermedad sistmica potencialmente asociada a la HP.
3.2.3.3. Exmenes complementarios
El principal objetivo de las pruebas diagnsticas en los pacientes con sospecha de HP
TABLA III
Valoracin de la clase funcional en los pacientes con hipertensin pulmonar
Clase I
Pacientes con hipertensin pulmonar que no produce limitacin de la actividad fsica. La actividad fsica ordinaria no causa disnea, fatiga, dolor torcico ni episodios presincopales. Clase II Pacientes con hipertensin pulmonar que produce una ligera limitacin de la actividad fsica. Los pacientes estn confortables en reposo. La actividad fsica ordinaria causa disnea, fatiga, dolor torcico o episodios presincopales. Clase III Pacientes con hipertensin pulmonar que produce una marcada limitacin de la actividad fsica. Los pacientes estn confortables en reposo. La actividad fsica, incluso menor de la ordinaria, causa disnea, fatiga, dolor torcico o episodios presincopales. Clase IV Pacientes con hipertensin pulmonar con incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin sntomas. Los pacientes manifiestan signos de insuficiencia cardiaca derecha. Puede presentarse disnea y/o fatiga incluso en reposo. La sensacin de malestar aumenta con cualquier actividad fsica.
Escala de la World Health Organization (WHO). Evian 19989.
1033
es determinar el tipo de la misma, identificar sus posibles causas y valorar la gravedad. Determinaciones analticas. Se deben realizar estudios serolgicos del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), estudios de funcin heptica y anlisis de anticuerpos asociados a enfermedades del tejido conectivo (antinucleares [ANA], anti-centrmero, anti-SCL70). Los pacientes con HAP idioptica pueden presentar ttulos elevados de ANA sin que existan otros indicadores de enfermedad del tejido conectivo. Radiografa de trax. La radiografa de trax habitualmente muestra ensanchamiento de las arterias pulmonares principales y de sus ramas proximales, con disminucin de la vascularizacin perifrica. Es frecuente el aumento del tamao de la silueta cardiaca, que se debe tanto al crecimiento de la aurcula como del ventrculo derecho. Debe tenerse en cuenta que en el 6% de los casos con HAP la radiografa de trax puede ser normal. La radiografa de trax tambin es importante para determinar que la HP pueda estar asociada a enfermedades respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], neumopatas intersticiales, deformidades de la caja torcica). Electrocardiograma. El electrocardiograma (ECG) es anormal en el 90% de los casos con HAP. Los hallazgos ms comunes son la desviacin del eje QRS hacia la derecha, los signos de hipertrofia ventricular derecha con ondas R monofsicas en V1 y ondas S persistentes en V5-V6, los signos de sobrecarga de VD con inversin de ondas T en precordiales derechas y el crecimiento auricular derecho. Ecocardiograma. La ecocardiografa con tcnica de doppler es una exploracin imprescindible, dado que permite descartar una cardiopata como origen de la HP, estimar de forma no invasiva la presin de la arteria pulmonar y valorar las caractersticas de las cavidades cardiacas derechas. Suele observarse dilatacin e hipertrofia del VD. El ventrculo izquierdo suele ser de tamao reducido con ligero aumento del grosor del septo interventricular, que en una proporcin elevada de casos est aplanado y tiene
1034
un movimiento paradjico. En la mayora de los casos existe insuficiencia tricuspdea, lo que permite calcular el gradiente de presin sistlica entre la aurcula y el ventrculo derechos a partir de la velocidad pico del flujo regurgitante transtricuspdeo. A partir de este clculo puede estimarse la presin sistlica de la arteria pulmonar aadiendo un valor estimado de presin sistlica de la aurcula derecha al gradiente de presin sistlica aurculo-ventricular. En una proporcin significativa de pacientes con HAP existe derrame pericrdico que suele asociarse a insuficiencia del VD, por lo que su hallazgo se considera un factor de mal pronstico. Gammagrafa pulmonar. La gammagrafa pulmonar con macroagregados de albmina marcados con Tc99 debe realizarse en todos los pacientes con HP a fin de descartar una enfermedad tromboemblica. En la mayora de los casos con HAP la gammagrafa pulmonar es normal, aunque en ocasiones pueden observarse pequeos defectos subsegmentarios parcheados. Si el resultado de la gammagrafa es dudoso debera realizarse una arteriografa pulmonar a fin de descartar con certeza un proceso tromboemblico, dado que en ocasiones excepcionales puede existir trombosis de las arterias pulmonares principales, que no obstruye completamente la luz arterial, con gammagrafa pulmonar normal. Exploracin funcional respiratoria. La exploracin funcional respiratoria permite detectar una enfermedad respiratoria como origen de la HP y evaluar la repercusin del proceso sobre la funcin respiratoria. Dado que la hipoxemia crnica es un potente estmulo para la HP debe practicarse una gasometra arterial en todos los pacientes. El hallazgo ms frecuente en los pacientes con HAP es la disminucin de la capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO), que resulta de un menor volumen capilar disponible para el intercambio de gases. Tambin puede observarse una alteracin ventilatoria restrictiva con descenso de la capacidad vital y de la capacidad pulmonar total (TLC). En la gasometra arterial suele haber hipoxemia e hipocapnia. Tomografa computarizada (TC). Dado que las alteraciones de la funcin pulmonar en
la HAP suelen ser de grado moderado, se recomienda realizar una TC de alta resolucin cuando la TLC es igual o inferior al 70% del valor de referencia o la DLCO inferior al 50% del valor de referencia, a fin de evaluar el parnquima pulmonar y descartar la presencia de una neumopata intersticial. La TC de alta resolucin tambin es til para descartar una enfermedad venooclusiva pulmonar o una hemangiomatosis capilar10. La TC helicoidal puede usarse como sustituto de la gammagrafa pulmonar para evaluar un posible origen tromboemblico. Pruebas de esfuerzo. La medicin objetiva de la tolerancia al esfuerzo y de los cambios fisiolgicos que se producen durante el mismo constituye un elemento bsico de la valoracin de los pacientes con HAP9. Las pruebas de esfuerzo pueden dividirse en sencillas (prueba de marcha de 6 min) y complejas (prueba de esfuerzo cardiopulmonar). La prueba de marcha de 6 min es la que ms comnmente se utiliza dado que sus resultados se correlacionan con la mortalidad, el estado hemodinmico y la clase funcional11. Se ha observado que una distancia recorrida inferior a 332 m se asocia a una supervivencia menor11. La prueba de marcha de 6 min proporciona informacin acerca del posible descenso en la saturacin arterial de oxgeno durante el ejercicio, lo que permite detectar aquellos pacientes que pueden beneficiarse de la administracin de oxgeno porttil. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar es la que proporciona mayor informacin acerca de los factores fisiolgicos limitantes de la tolerancia al esfuerzo. Los pacientes pueden efectuar sin complicaciones este tipo de pruebas si se adoptan las precauciones necesarias12. En los pacientes con HP se ha demostrado la reduccin de la carga tolerada, del consumo mximo (pico) de oxgeno, del umbral lctico, del pulso de oxgeno en el esfuerzo mximo (pico) y de la eficiencia ventilatoria12. Las alteraciones en la prueba de esfuerzo cardiopulmonar se correlacionan con el estado funcional y con la situacin hemodinmica pulmonar. Se considerar la realizacin de una prueba de esfuerzo
cardiopulmonar en aquellos casos en que sea de inters una valoracin detallada y objetiva del estado funcional del paciente y en el seguimiento pormenorizado de las intervenciones teraputicas. Cateterismo cardiaco derecho. Es el principal examen diagnstico de la HP, dado que permite establecer el diagnstico con certeza, proporciona informacin sobre la gravedad de la enfermedad y su pronstico, as como del grado de reversibilidad de la hipertensin. Por consiguiente, su realizacin es imprescindible, al menos al establecer el diagnstico de HP. Las mediciones hemodinmicas pulmonares ms importantes a obtener en el cateterismo son la PAP, la presin de enclavamiento capilar pulmonar, la presin de la aurcula derecha, el gasto cardiaco, la resistencia vascular pulmonar y la saturacin de oxgeno en la sangre venosa mezclada. Durante el cateterismo debe valorarse el grado de reversibilidad de la hipertensin, en lo que se ha venido a denominar test de reactividad vascular pulmonar (TRVP), en el que se estudian los cambios hemodinmicos agudos producidos por la administracin de vasodilatadores de accin rpida. Los agentes que se utilizan comnmente son el NO inhalado, la prostaciclina i.v. y la adenosina i.v. Los pacientes que presentan una reduccin significativa de la HP al administrar cualquiera de estos agentes, tienen un tono vascular pulmonar aumentado y, por consiguiente, pueden beneficiarse del tratamiento vasodilatador a largo plazo. Existe consenso en considerar un TRVP como significativo cuando existe un descenso de la PAP superior o igual a 10 mmHg, o del 20% con relacin al valor basal, siempre y cuando no se produzca un descenso concomitante del gasto cardiaco. Los mejores resultados a largo plazo se obtienen cuando al administrar el vasodilatador la PAP desciende por debajo de 40 mmHg13,14. Respuestas claramente significativas slo se observan en un nmero reducido de pacientes (15-25%)14. Sin embargo, no es infrecuente observar casos en que se produce un descenso marcado de la resistencia vascular pulmonar exclusivamente a expensas del incre1035
mento del gasto cardiaco, sin que exista variacin significativa de la PAP. El significado clnico de este hallazgo es incierto, aunque existen evidencias de que en los pacientes que presentan este tipo de respuesta el beneficio clnico obtenido con vasodilatadores es menor14. Las complicaciones del cateterismo cardiaco derecho en los pacientes con HAP son las habituales con este procedimiento. Se ha descrito, sin embargo, la aparicin de edema agudo de pulmn con la administracin de prostaciclina en los pacientes con enfermedad venooclusiva pulmonar. Presumiblemente ello es debido al drenaje venoso pulmonar inadecuado que no permite compensar el incremento del gasto cardiaco que ocurre con este frmaco.
3.2.4. Diagnstico
La eficiencia del tratamiento de la HP depende en buena medida de que se realice el diagnstico lo ms pronto posible. En el proceso diagnstico distinguimos dos fases, la de deteccin y la de caracterizacin del proceso13 (Fig. 3, Tabla IV). La herramienta fundamen-
tal para la deteccin de la HP es el ecocardiograma con tcnica de doppler para la estimacin de la PAP sistlica. La indicacin de efectuar un ecocardiograma se fundamentar en la sospecha clnica ante sntomas poco especficos como la disnea y la sensacin de mareo con el esfuerzo. Asimismo, tambin est indicado efectuar un ecocardiograma de cribaje en los pacientes de grupos de riesgo de HP: familias con antecedentes de HAP, enfermedades del tejido conectivo (especialmente esclerodermia), consumo de anorexgenos, tromboembolismo pulmonar no resuelto, infeccin por VIH o hipertensin portal. Si al efectuar el ecocardiograma la PAP sistlica es inferior a 36 mmHg, que corresponde a una velocidad pico de regurgitacin transtricuspdea (VRT) inferior a 2,8 m/s, podemos descartar que el paciente padezca HP. Si la VRT es superior a 3,4 m/s, lo que equivale a una PAP sistlica superior a 50 mmHg, se trata de un paciente grave que debe ser remitido a un centro experimentado en hipertensin pulmonar para su confirmacin diagnstica con cateterismo cardiaco derecho y prueba vasodilatadora, e inicio del tratamiento.
Sospecha clnica Cribaje en grupo de riesgo Hallazgo casual
Ecocardiograma
VRT > 3,4 m/s PAPs > 50 mmHg
VRT 2,8-3,4 m/s PAPs 36-50 mmHg
VRT < 2,8 m/s PAPs < 36 mmHg
Proseguir estudio
Segn sntomas Repetir en 6 meses estudio de esfuerzo?
Descarta HP
Remitir a centro especializado
Figura 3. Deteccin de la hipertensin pulmonar basada en la ecocardiografa con tcnica doppler. Dicho examen est indicado en pacientes con sospecha de hipertensin pulmonar (HP) y en el cribaje de los grupos de riesgo. Los estudios diagnsticos se proseguirn en funcin del valor de la velocidad pico del flujo de regurgitacin transtricuspdeo (VRT) y de la presin sistlica de la arteria pulmonar (PAPs) estimada. 1036
TABLA IV
Caracterizacin de la hipertensin pulmonar
dio de factores procoagulantes, o angiografa pulmonar (tromboembolismo) (Tabla IV).

3.2.5. Pronstico
Exmenes esenciales Pruebas funcionales respiratorias Oximetra nocturna Gammagrafa de ventilacin y de perfusin pulmonar Cribaje de enfermedades del tejido conectivo Serologa VIH Examen hematolgico bsico Pruebas de funcin heptica Anticuerpo antifosfolipdico Evaluacin de la tolerancia al ejercicio Confirmacin del diagnstico mediante cateterismo cardiaco derecho con prueba de reactividad vascular pulmonar (TRVP) Exmenes adicionales Ecocardiograma transesofgico TC helicoidal o de alta resolucin Estudio de factores de riesgo trombtico Angiografa pulmonar cido rico, pptido natriurtico cerebral (BNP), troponina Polisomnografa nocturna
El pronstico de la HAP sin tratamiento no es bueno. Segn los datos del registro de los NIH norteamericanos, la supervivencia media despus del diagnstico de los pacientes con HAP idioptica es de unos 2,5 aos. De acuerdo con este registro, la probabilidad de supervivencia est inversamente relacionada con los valores de PAP y presin de aurcula derecha, y directamente relacionada con el ndice cardiaco. Adems de estos parmetros, tambin son factores asociados a la supervivencia la saturacin de O2 en la sangre venosa mezclada (SvO2), la clase funcional, la tolerancia al ejercicio y la respuesta a vasodilatadores en el TRVP. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que estos datos se refieren a pacientes que no eran tratados con las pautas actuales, por lo que es probable que la supervivencia con las pautas actuales de tratamiento sea mejor. Las principales causas de muerte en los pacientes con HAP idioptica son insuficiencia cardiaca derecha (63%), muerte sbita (7%) y neumona (7%).
3.2.6. Tratamiento 3.2.6.1. Medidas generales
Los exmenes esenciales para la caracterizacin de la HP (Tabla IV) incluyen, adems de exmenes bsicos (radiografa de trax, ECG), pruebas de funcin respiratoria, estudios inmunolgicos de enfermedades del tejido conectivo y serologa VIH. Tambin se realizar una gammagrafa pulmonar o TC helicoidal para descartar enfermedad tromboemblica. Siempre es necesario comprobar el diagnstico de HP mediante un cateterismo cardiaco derecho, exploracin que se aprovechar para realizar el estudio de la reactividad vascular pulmonar. En la evaluacin inicial del paciente es recomendable el estudio de la tolerancia al esfuerzo con una prueba de marcha de 6 min, que ser de utilidad para valorar la eficacia del tratamiento. En funcin de los resultados de los exmenes bsicos, puede ser necesario efectuar exmenes adicionales como ecocardiograma transesofgico (cardiopatas congnitas), estu-
Debe advertirse a los pacientes que limiten la actividad fsica y eviten aquellos frmacos que pueden agravar la HP (descongestionantes nasales, agentes beta-bloqueantes). Asimismo, debe insistirse acerca de una contracepcin efectiva en las mujeres, debido a que la sobrecarga hemodinmica que representa el embarazo, sobre todo en el posparto inmediato, es mal tolerada y puede llegar a producir la muerte.
3.2.6.2. Tratamiento farmacolgico
Anticoagulantes. La supervivencia de la HAP mejora con el uso a largo plazo de anticoagulantes, aunque la evidencia cientfica disponible al respecto es limitada. El empleo de anticoagulantes se fundamenta en la presencia de trombosis intravascular pulmonar observada en estudios necrpsicos15. El estrechamiento vascular asociado al enlentecimiento circula1037
torio, producido por el descenso del gasto cardiaco, promueve la aparicin de fenmenos de trombosis in situ. En nuestro medio el anticoagulante ms comnmente empleado es la acenocumarina. La dosis ptima no se ha determinado, aunque se recomienda mantener un INR (International Normalized Ratio) entre 1,5 y 2. Antagonistas del calcio. Estn indicados en aquellos pacientes con HAP que presentan una respuesta significativa en el TRVP16, respuesta que slo se observa en el 15-25% de los casos. La utilidad de los antagonistas del calcio en los pacientes con respuesta intermedia en el TRVP es discutible14, y no deberan emplearse si la respuesta es negativa. Dado el efecto inotrpico negativo de estos frmacos, slo se administrarn cuando no existan indicios de insuficiencia cardiaca derecha. Algunos autores recomiendan el empleo simultneo de digoxina para compensar este efecto. Los frmacos ms comnmente empleados son nifedipina, diltiazem y amlodipino. No se recomienda el empleo de verapamilo debido a su escasa accin vasodilatadora y su efecto inotrpico negativo. Las dosis requeridas para obtener efectos beneficiosos en la HAP son ms altas que las que se utilizan en el tratamiento de la hipertensin sistmica16, aunque los requerimientos y la tolerancia varan ampliamente. Los efectos adversos incluyen hipotensin, aparicin de edemas maleolares e hipoxemia. Agentes antiproliferativos. Los frmacos actualmente disponibles con accin sobre la funcin endotelial, que pueden ejercer accin antiproliferativa sobre la pared de los vasos pulmonares, son los prostanoides y los antagonistas de los receptores de endotelina-1. 1. Prostanoides. La prostaciclina es una sustancia natural sintetizada por el endotelio con propiedades vasodilatadoras y antiproliferativas. Actualmente se dispone de prostaciclina sinttica (epoprostenol) y de preparados anlogos que pueden administrarse por va inhalada (iloprost), subcutnea (treprostinil) u oral (beraprost). Estudios clnicos controlados han demostrado que los distintos prostanoides mejoran la hemodinmica pulmonar, aumentan la tolerancia al ejercicio y alivian los sntomas en pacientes con
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HAP grave, en clase funcional III-IV17-21. Tambin se ha demostrado un aumento de la supervivencia con epoprostenol17. Estos efectos favorables se observan incluso en pacientes que no responden de forma significativa en el TRVP22. Los mecanismos del efecto beneficioso obtenido con el uso crnico de prostanoides se desconocen, aunque se considera que son multifactoriales, dado que la prostaciclina es un potente vasodilatador, inhibe la agregacin plaquetaria y, presumiblemente, revierte el remodelado vascular pulmonar. Los efectos secundarios ms comunes de los prostanoides son: dolor mandibular, eritema cutneo, diarrea y artralgias. El desarrollo de tolerancia es frecuente, por lo que suele ser necesario ir incrementando progresivamente las dosis. El epoprostenol debe ser administrado en infusin i.v. continua debido a que su vida media es extraordinariamente corta (3-5 min) y a que es inactivado por el pH bajo del estmago. El frmaco es liberado mediante una bomba de perfusin continua, conectada a un catter venoso central permanente. Los principales efectos adversos relacionados con el tratamiento se derivan del mtodo de administracin: mal funcionamiento de la bomba, infecciones relacionadas con el catter y trombosis venosa. La interrupcin brusca de la perfusin del frmaco puede ser mortal. El iloprost tiene una vida media algo ms prolongada que el epoprostenol y puede administrarse tanto por va i.v. como en nebulizacin. El iloprost nebulizado tiene un efecto teraputico similar a la prostaciclina tanto a corto como a largo plazo18. Se administra en sesiones repetidas cada 4 h. Como efecto secundario ms importante cabe resaltar la posible aparicin de sncope. El treprostinil se administra en infusin continua por va subcutnea19, lo que evita algunas de las complicaciones derivadas del empleo de un catter intravenoso permanente. Asimismo, la interrupcin del frmaco no da lugar a los sntomas que aparecen con el epoprostenol. El efecto adverso ms comn es la aparicin de eritema y dolor en el lugar de insercin del catter subcutneo.
Beraprost es el nico prostanoide que puede administrarse por va oral, aunque su eficacia teraputica es algo inferior a la de los otros preparados20. 2. Antagonistas de los receptores de endotelina-1. La endotelina-1 (ET-1) es un pptido producido por las clulas endoteliales con una potente accin vasoconstrictora y mitgena. ET-1 se une a dos tipos de receptores, A y B. La accin sobre estos receptores en la clula muscular lisa es la que da lugar a los efectos deletreos de ET-1. Sin embargo, la unin de ET-1 con los receptores tipo B presentes en la clula endotelial da lugar a la sntesis y liberacin de NO y prostaciclina, que ejercen accin vasodilatadora y antiproliferativa. Se han empleado frmacos antagonistas de los receptores de ET-1 para el tratamiento de la HAP. Bosentan es un inhibidor dual de los receptores A y B de ET-1 que se administra por va oral. Estudios clnicos controlados han demostrado que bosentan mejora la sintomatologa, la tolerancia al esfuerzo y la funcin ventricular derecha en pacientes con HAP en clase funcional III-IV23. El efecto indeseable ms comn observado con bosentan es la elevacin de las enzimas hepticas, por lo que stas deben ser monitorizadas frecuentemente. En la actualidad se estn efectuando ensayos clnicos controlados con antagonistas selectivos de los receptores tipo A de ET-1 (sitaxsentan, ambrisentan). Otros tratamientos 1. xido ntrico. El NO es una molcula de sntesis endgena que activa la guanilato ciclasa en las clulas musculares lisas de la vasculatura pulmonar y sistmica, lo que da lugar al incremento de cGMP y la disminucin de la concentracin de calcio intracelular, permitiendo la relajacin del msculo. El NO es un potente vasodilatador pulmonar cuando se administra por va inhalada. Su accin es extraordinariamente selectiva sobre la circulacin pulmonar, ya que las molculas que difunden a la sangre son rpidamente inactivadas al combinarse con la hemoglobina, con la que el NO tie-
ne una gran afinidad, lo que previene la vasodilatacin sistmica. Existe experiencia en el empleo de NO como tratamiento a corto plazo en la HAP en una variedad de situaciones clnicas, pero su papel como tratamiento crnico se encuentra dificultado por la complejidad de su administracin. 2. Inhibidores de fosfodiesterasa-5. La fosfodiesterasa-5 (PDE-5) inactiva el cGMP intracelular. Por consiguiente, la inhibicin de PDE-5 incrementa la concentracin intracelular de cGMP y produce vasodilatacin. La PDE-5 se expresa abundantemente en los vasos pulmonares. Sildenafil es un inhibidor selectivo de PDE-5 que se administra por va oral, que se ha empleado con buenos resultados en el tratamiento de la HAP en estudios no controlados24. La eficacia de dicho preparado est siendo evaluada actualmente en un ensayo clnico controlado, cuyos resultados todava no se han dado a conocer.
3.2.6.3. Medidas de soporte
Las medidas de soporte en la HAP van dirigidas al tratamiento de las complicaciones asociadas con la enfermedad, principalmente la insuficiencia cardiaca derecha y la hipoxemia. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca derecha incluye dieta baja en sal y la administracin de diurticos y digitlicos. Los diurticos estn indicados en aquellos pacientes que presenten signos de fallo ventricular derecho. En estos casos la funcin ventricular izquierda tambin puede estar comprometida debido a la compresin que ejerce el VD dilatado. Los diurticos deben administrarse con cautela porque la sobrediuresis puede resultar en un llenado inadecuado del VD, lo que puede dar lugar a un mayor compromiso de la funcin ventricular. El uso de digitlicos en la insuficiencia cardiaca derecha es controvertido, dado que tienen una accin escasa sobre la funcin contrctil del corazn y pueden aumentar la resistencia vascular pulmonar. Algunos autores preconizan su empleo en los pacientes que reciben altas dosis de antagonistas del calcio con el fin de compensar su efecto inotrpico negativo.
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En los pacientes con hipoxemia arterial en reposo, durante el ejercicio o nocturna, es de importancia el aporte suplementario de oxgeno para disminuir la vasoconstriccin pulmonar hipxica, la sobrecarga del VD y los posibles trastornos del ritmo cardiaco. Algunos pacientes desarrollan hipoxemia al instaurarse el tratamiento vasodilatador.
3.2.6.4. Procedimientos invasivos
tensin pulmonar avanzada y que tengan habilidad en el procedimiento25.

3.2.6.5. Algoritmo de tratamiento
Trasplante pulmonar. En 1981 se realiz el primer trasplante cardiopulmonar como medida de tratamiento de la HAP idioptica. Actualmente suele realizarse trasplante bipulmonar, aunque tambin se han efectuado trasplantes unipulmonares con xito. La mortalidad del trasplante pulmonar es superior en los pacientes con HAP que en los de otras indicaciones. Por este motivo el trasplante pulmonar debe reservarse para aquellos pacientes con HAP en clase funcional III-IV que no responden al tratamiento mdico ptimo, incluida la administracin i.v. de epoprostenol25. Septostoma auricular. La septostoma auricular consiste en la creacin de un cortocircuito intracardiaco de la aurcula derecha a la izquierda. Este procedimiento va dirigido a disminuir las presiones de llenado del VD en los pacientes con insuficiencia cardiaca derecha grave que no responden al tratamiento mdico. La septostoma se realiza de forma gradual hasta crear un defecto septal que consiga una mejora hemodinmica suficiente. El punto final del procedimiento se considera cuando existe una disminucin en la saturacin de oxgeno arterial (SaO2) del 5-10% con relacin al valor basal. Las indicaciones para el procedimiento incluyen: 1) sncope recurrente y/o fallo ventricular derecho, a pesar del tratamiento mdico adecuado que incluya epoprostenol; 2) como puente para el trasplante pulmonar si el deterioro ocurre a pesar del tratamiento, y 3) cuando no existe otra opcin teraputica, en aquellos pases que no pueden disponer de epoprostenol por su elevado coste. Los candidatos debern tener una SaO2 superior al 90% respirando al aire ambiente. Debido a que la mortalidad relacionada con el procedimiento es alta, se debe realizar en centros con experiencia en el tratamiento de la hiper1040
Existe consenso acerca de la pauta de tratamiento de la HAP en clase funcional III-IV, dado que hay evidencia clnica suficiente21. Sin embargo, existe informacin insuficiente para establecer una pauta de tratamiento de consenso para los pacientes en clase funcional I-II. En la figura 4 se muestra de forma esquemtica el algoritmo de tratamiento de los pacientes con HAP, en clase funcional III-IV21. El tratamiento convencional incluye anticoagulantes, diurticos, oxigenoterapia y digoxina. La administracin de frmacos ms especficos se establece en funcin del resultado del TRVP. Si en el mismo se obtiene una respuesta significativa se administrarn antagonistas del calcio (nifedipina o diltiazem), a la dosis que ejerza la mxima accin vasodilatadora pulmonar con menos efectos adversos. La eficacia de dicho tratamiento se reevaluar a los 3 meses. Si la mejora es persistente se proseguir. En caso contrario, se proceder como si el TRVP hubiera sido negativo. En los pacientes con TRVP negativo en clase funcional III han demostrado ser eficaces los antagonistas de los receptores de ET-1 (bosentan) y algunos agentes prostanoides (epoprostenol, iloprost y treprostinil). Es razonable recomendar el inicio de tratamiento con frmacos de fcil dispensacin (oral, inhalada o subcutnea). Previsiblemente, sildenafil tambin estar indicado en este grupo. El tratamiento de eleccin de los pacientes en clase funcional IV con TRVP negativo es epoprostenol i.v. Tambin se han observado evoluciones favorables en pacientes en clase funcional IV tratados con bosentan, treprostinil s.c. e iloprost i.v., aunque la evidencia cientfica disponible es menor. En el caso de que la evolucin clnica no sea favorable se considerar la asociacin de varios frmacos, el trasplante pulmonar o la septostoma auricular.
3.3. Hipertensin pulmonar arterial asociada a otros procesos
3.3.1. Enfermedades del tejido conectivo
La hipertensin pulmonar es una de las posibles complicaciones pulmonares que pueden
Tratamiento convencional
Remitir a centro de referencia
TRVP Positivo Negativo
Antagonistas Ca
Clase IIII
Clase IV
Respuesta sostenida
Antagonistas receptores ET-1

Bosentan v.o.
Epoprostenol i.v.
Bosentan v.o. Treprostinil s.c. Iloprost i.v.
o Prostanoides S No
Iloprost inh., treprostinil s.c., beraprost v.o.
Continuar Antagonistas Ca
o Epoprostenol i.v.
No mejora o deterioro (Tratamiento combinado?)
Septostoma auricular Trasplante pulmonar
Figura 4. Algoritmo de tratamiento de la hipertensin arterial pulmonar en la clase funcional III-IV adoptado en el Third Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension (Venecia 2003)25. El tratamiento se establece de acuerdo con el resultado de la prueba de reactividad vascular pulmonar (TRVP), la clase funcional y la respuesta clnica.
ocurrir en las enfermedades del tejido conectivo. Puede presentarse asociada a una neumopata intersticial o constituir la nica complicacin respiratoria. Cuando no se presenta asociada a una neumopata intersticial, las lesiones histolgicas y el curso clnico son indistinguibles de la HAP idioptica. La enfermedad del tejido conectivo que ms frecuentemente se asocia a HP es la esclerodermia, especialmente en la forma limitada, en la que puede observarse hasta en el 30% de los pacientes26. Esta incidencia podra ser incluso superior, ya que se han observado cambios compatibles con HP en el 50% de los pacientes con sndrome CREST. En la enfermedad mixta del tejido conectivo la incidencia de HP es similar o algo superior a la de la esclerodermia, mientras que en el lupus eritematoso sistmico es inferior (5-10%)26. Por el contrario, es infrecuente que se asocie a artritis reuma-
toide, dermatomiositis, polimiositis o sndrome de Sjoegren. La presentacin clnica es superponible a la de la HAP idioptica. La ecocardiografa es la principal herramienta de deteccin, por lo que debera practicarse de forma rutinaria una vez al ao en todos los pacientes con probabilidad elevada de desarrollar dicha complicacin (esclerodermia, sndrome CREST o enfermedad mixta del tejido conectivo)26. El tratamiento es anlogo al de la HAP idioptica (Fig. 4).
3.3.2. Hipertensin portal
La asociacin de hipertensin portal e hipertensin pulmonar se conoce como hipertensin portopulmonar. La incidencia de hipertensin portopulmonar en los pacientes con hepatopata avanzada candidatos a trasplante heptico se ha estimado en un 3,5%27. La presencia de HP es un factor de mal pro1041
nstico tras el trasplante heptico y actualmente se considera que constituye una contraindicacin formal para su realizacin. Por este motivo es importante su deteccin en este grupo de pacientes, por lo que algunos autores recomiendan efectuar un ecocardiograma a todos los candidatos a trasplante heptico. Un valor bajo de DLCO (< 65% del valor de referencia) en un candidato a trasplante heptico debe hacer sospechar la presencia de HP. No existe consenso acerca de la actitud teraputica a seguir. Es recomendable suspender el tratamiento beta-bloqueante, si es posible, y en aquellos pacientes con respuesta significativa en el TRVP puede administrarse mononitrato de isosorbide. No estn indicados los antagonistas del calcio dado que puede empeorar la hipertensin portal. Los pacientes con respuesta negativa en el TRVP pueden beneficiarse del tratamiento con prostaciclina i.v. continua. En algunos casos con evolucin favorable con este tratamiento puede considerarse la realizacin posterior del trasplante heptico.
3.3.3. Infeccin por VIH
fermedad se han observado cambios en el parnquima pulmonar, detectables mediante TC de alta resolucin, que permiten diferenciar este proceso de otras formas de HP. Los hallazgos en la TC consisten en ndulos centrolobulillares, opacidades en vidrio deslustrado y engrosamientos septales10. El diagnstico de certeza podra establecerse por biopsia pulmonar, pero la elevada mortalidad asociada a este procedimiento no hace recomendable esta opcin. Se ha observado que los pacientes con enfermedad venooclusiva pulmonar pueden desarrollar edema pulmonar al administrar prostaciclina en el TRVP, situacin que se considera diagnstica del proceso. Por este motivo no se recomienda el empleo de prostanoides. Por consiguiente, las nicas medidas recomendables actualmente para el tratamiento de la enfermedad venooclusiva son el trasplante pulmonar y la septostoma auricular.
4. HIPERTENSIN PULMONAR TROMBOEMBLICA CRNICA
La infeccin por el VIH es un factor de riesgo para el desarrollo de HP. Se ha estimado que la incidencia anual de nuevos casos con HP entre los pacientes con infeccin por VIH oscila alrededor del 0,1-0,2%28. La presencia de HP comporta una mortalidad elevada en estos pacientes, incluso en los tratados con terapia antirretroviral. La presencia de HP no guarda relacin con la gravedad de la infeccin por VIH. El cuadro clnico es anlogo al de otras formas de HAP. El papel de la terapia antirretroviral en el tratamiento de la HP asociada a la infeccin por VIH no est establecido. Se han descrito casos de mejora con terapia de alta actividad, aunque tambin existen casos de rpido empeoramiento. Por consiguiente, es recomendable efectuar un rgimen de tratamiento anlogo al de la HAP idioptica (Fig. 4).
3.4. Enfermedad venooclusiva pulmonar
La presentacin clnica de la enfermedad venooclusiva pulmonar es indistinguible de otras formas de HP29. Sin embargo, en esta en1042
Un reducido porcentaje de pacientes con tromboembolismo pulmonar puede llegar a desarrollar HP debido a la persistencia crnica de lesiones trombticas en el lecho vascular pulmonar30. En contraposicin con las otras categoras de hipertensin pulmonar, en las que la microcirculacin pulmonar es la que se afecta en mayor medida, la enfermedad tromboemblica crnica puede abarcar tanto los segmentos proximales como los segmentos distales del rbol arterial pulmonar. La distincin entre afectacin proximal y distal es importante, ya que cuando existe afectacin de los segmentos proximales de las arterias pulmonares es posible corregir quirrgicamente el proceso mediante la tromboendarterectoma pulmonar25. Se considerar la realizacin de una tromboendarterectoma pulmonar cuando se demuestre HP y la persistencia de fenmenos trombticos tras ms de 6 meses de tratamiento anticoagulante correcto30. El procedimiento se realizar slo en aquellos casos en que un estudio angiogrfico demuestre la existencia de fenmenos trombticos proximales en las arterias pulmonares, accesibles quirrgicamente.
Dada la elevada mortalidad asociada al procedimiento, no se considerar en aquellos casos en que existan enfermedades asociadas graves. La intervencin se realiza mediante esternotoma media, circulacin extracorprea y paradas circulatorias completas intermitentes en condiciones de hipotermia profunda. La tcnica quirrgica comprende la apertura de las ramas principales de la arteria pulmonar, la diseccin cuidadosa de la ntima arterial y del trombo adherido hasta las ramas segmentarias y subsegmentarias, y su posterior extraccin. La intervencin es extremadamente compleja, accesible exclusivamente en centros especializados. El proceso conlleva una mortalidad operatoria muy elevada, alrededor del 25% en los pacientes con insuficiencia cardiaca derecha secundaria30. Las complicaciones ms frecuentes tras la intervencin son el edema pulmonar por reperfusin en los segmentos endarterectomizados y la persistencia de HP debida a la presencia de obstruccin en segmentos arteriales distales no accesibles quirrgicamente. De todos modos, en los casos seleccionados adecuadamente la mejora clnica y hemodinmica despus de la ciruga es espectacular. En los pacientes con hipertensin pulmonar tromboemblica crnica con lesiones predominantemente perifricas pueden ensayarse tratamientos anlogos a los de la HAP (Fig. 4). Sin embargo, los resultados suelen ser peores a los obtenidos en la HAP, por lo que deber considerarse la indicacin de trasplante pulmonar.
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Seccin IX 60
Vasculitis y otros procesos vasculares pulmonares

Carlos Jos lvarez Martnez
1. INTRODUCCIN
El trmino vasculitis significa proceso inflamatorio que afecta a la pared vascular, lo que puede originar destruccin de la pared y ocasionar lesiones isqumicas o hemorragias1. El tamao, tipo y localizacin de los vasos afectados vara con los distintos tipos de vasculitis y determina diferentes manifestaciones clnicas. Las vasculitis pueden ser primarias o secundarias a otras patologas como las asociadas a infecciones (endocarditis, sepsis, virus, micosis, micobacterias), frmacos, neoplasias, conectivopatas y a otros procesos inflamatorios. Pueden ser sistmicas o especficas de rganos, como en el rin o en el sistema nervioso central (SNC). El pulmn es un rgano que se afecta con frecuencia, dada su riqueza vascular, su gran nmero de clulas vasoactivas y su exposicin a antgenos provenientes de la sangre y de la va area. En este captulo trataremos las vasculitis sistmicas primarias que cursan con afectacin pulmonar y las malformaciones arteriovenosas. Otras enfermedades vasculares pulmonares como el tromboembolismo pulmonar, la enfermedad venooclusiva, la hipertensin pulmonar, la hemangiomatosis capilar pulmonar,
tumores vasculares, malformaciones vasculares asociadas a cardiopatas congnitas, las lesiones vasculares producidas en el contexto de traumatismos o infecciones o la afectacin vascular pulmonar asociada a la hepatopata crnica se tratarn en los captulos correspondientes. El sndrome de hemorragia alveolar, con frecuencia debido a una capilaritis pulmonar2, tambin se describe en otro captulo. Tampoco se tratan lesiones granulomatosas ni eosinofilias pulmonares fuera de las asociadas a vasculitis necrotizantes sistmicas, con la excepcin de una breve referencia al sndrome del aceite txico y al sndrome de mialgiaeosinofilia.
2. CLASIFICACIN DE LAS VASCULITIS
Ninguna clasificacin es satisfactoria. La clasificacin ms habitual se hace en base al tamao del vaso afecto, aunque hay considerable superposicin1 (Tabla I). Un grupo de vasculitis de vaso pequeo se asocia a anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA), y en ellas tiene un claro papel patognico: son la granulomatosis de Wegener, la poliarteritis (o poliangetis) microscpica, la vasculitis renal
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TABLA I
Clasificacin de vasculitis1, por el tamao y tipo de vaso afecto
Vasculitis de vaso grande Arteritis de Takayasu Arteritis de clulas gigantes Vasculitis de vaso mediano Poliarteritis nodosa Enfermedad de Kawasaki Vasculitis de pequeo vaso Asociadas a ANCA: Vasculitis de Wegener Poliangetis (o poliarteritis) microscpica Vasculitis de Churg-Strauss No asociadas a ANCA Prpura de Schnlein-Henoch Vasculitis crioglobulinmica Vasculitis leucocitoclsticas Vasculitis asociadas a conectivopatas (lupus eritematoso, artritis reumatoide, policondritis recurrente y otras) Enfermedad de Behet
macos (como propiltiouracilo o difenilhidantona), la crioglobulinemia, la prpura de Schnlein-Henoch o la enfermedad de Behet, junto a otras causas de hemorragia alveolar como las asociadas a conectivopatas, a enfermedad por anticuerpos antimembrana basal o la capilaritis pulmonar aislada, entre otras2. Como aneurismas o estenosis de arterias pulmonares grandes se presentan la enfermedad de Behet y la arteritis de Takayasu.
3. PATOGENIA DE LAS VASCULITIS
y la vasculitis de Churg-Strauss. Se las ha llamado vasculitis asociadas a ANCA, en contraposicin a otras vasculitis de vaso grande, mediano o pequeo que no suelen cursar con ANCA elevado, como la enfermedad de Behet, la arteritis de Takayasu, la poliarteritis nodosa, la prpura de Schnlein-Henoch, la crioglobulinemia mixta o las vasculitis de hipersensibilidad, al menos frente a los dos principales antgenos, proteinasa 3 y mieloperoxidasa3. En funcin del tipo de afectacin pulmonar las vasculitis pueden manifestarse como lesiones focales, como infiltrados difusos de hemorragia alveolar o como aneurismas y estenosis de arterias pulmonares grandes. La granulomatosis de Wegener (GW) y la vasculitis de Churg-Strauss (VCS) cursan con ndulos o infiltrados parcheados. Como hemorragia alveolar se pueden presentar vasculitis sistmicas como la GW, la VCS, la poliangetis microscpica (PAM), la asociada a glomerulonefritis renal, vasculitis por hipersensibilidad, por fr1046
Las vasculitis primarias son enfermedades de etiologa desconocida y naturaleza inmune, con una lesin tisular resultante de la interrelacin entre un evento desencadenante inicial y una respuesta patognica inmune especfica3,4. El factor desencadenante es desconocido: en la granulomatosis de Wegener se han involucrado agentes infecciosos, antgenos inhalados, exposicin a slice o metales, o ciertas alteraciones genticas como la asociacin al fenotipo PiZZ; esta asociacin no se ha confirmado, aunque el fenotipo PiZ heterocigtico puede actuar como un factor de gravedad4. Tambin se ha asociado a frmacos como propiltiouracilo, minociclina, hidralazina y otros4. En la vasculitis de Churg-Strauss son frecuentes los antecedentes de alergia o atopia, y se ha asociado temporalmente a vacunas, desensibilizaciones alrgicas, frmacos como los antileucotrienos, macrlidos, estrgenos, cocana e infecciones pulmonares5,6. La enfermedad de Behet7 se asocia al HLA B-51 y la arteritis de Takayasu al HLA-A24 B 52 DR 2 (en Japn), lo que unido a una particular distribucin geogrfica supone una clara influencia gentica8. El mecanismo patognico no est descifrado. En las vasculitis asociadas a ANCA, un mecanismo patognico importante es la respuesta inmune frente a eptopes de protenas granulares de los neutrfilos, proteinasa 3 o mieloperoxidasa. Los ANCA contribuyen de manera decisiva a las lesiones patolgicas vasculares2-4. Los ANCA circulantes se fijan a los neutrfilos y monocitos promoviendo la liberacin de productos txicos intracelulares como radicales libres, quimo y citoquinas, en-
zimas proteolticas y xido ntrico2-4. La produccin de ANCA est influida por una respuesta celular inmune tipo Th1, con participacin de linfocitos CD4, monocitos y citoquinas TNF-alfa, interleuquina 2 e interfern gamma4,9, importantes tambin en la formacin de granulomas en las arteritis de vaso grande. En el sndrome de ChurgStrauss tienen un papel importante la respuesta Th2 y acmulo y activacin de eosinfilos5,6. Los ANCA no explican todos los fenmenos patognicos, pues no todos los pacientes tienen ANCA, ni siempre que hay ANCA se desarrolla la vasculitis3,9. En otras vasculitis de pequeo vaso son determinantes los antgenos circulantes o los inmunocomplejos liberados en respuesta a un antgeno como un agente infeccioso o un frmaco, que se fijan a las clulas endoteliales promoviendo la liberacin de citoquinas que atraen otras clulas inflamatorias, inicindose la cascada inflamatoria. Es el caso de la crioglobulinemia, asociada a infecciones como el virus C de la hepatitis, vasculitis por frmacos, vasculitis de Schnlein-Henoch, las asociadas a anticuerpos antifosfolpidos y, probablemente, las asociadas a conectivopatas2,9.
4. EPIDEMIOLOGA DE LAS VASCULITIS
Behet (EB) es ms frecuente en Oriente Medio, pases del Mediterrneo y Asia central y oriental. La incidencia oscila entre 3/1.000 en Turqua, 1/1.000 en Japn y 1/500.000 en Europa7,8. La vasculitis de Takayasu (VT) es ms frecuente en Japn, Asia oriental, sudeste asitico, India y Mjico8,11; afecta ms a jvenes (2.-3. dcadas de la vida), con predileccin clara por el sexo femenino, aunque esta diferencia es menor en las zonas occidentales8,11. En Estados Unidos la prevalencia se estima en 2,6 casos por milln11. La edad de inicio vara entre diferentes vasculitis. As, la enfermedad de Kawasaki o la prpura de Schnlein-Henoch son ms frecuentes en nios8, la VT en jvenes y la VCS y GW en la mediana edad.
5. GRANULOMATOSIS DE WEGENER (GW)
Las vasculitis sistmicas no son frecuentes y an menos las que afectan al sistema respiratorio. En un estudio en Espaa entre mayores de 15 aos10, la incidencia anual de GW, VCS, PAM y poliarteritis nodosa fue 13,07 por milln de habitantes con intervalos de confianza (IC) de 8,9 a 19. La incidencia claramente aumenta con la edad, mxima entre los 55 y 64 aos donde se sita en 34,9 casos por milln (IC 28,6-42,6). La incidencia anual fue 2,95 para GW, 7,91 para PAM y 1,31 para VSC. Al contrario, en otros estudios en el norte de Europa la incidencia de GW era claramente mayor que la de PAM8. En la poblacin asmtica la incidencia de VCS puede ser de 64 casos por milln (aunque oscila entre 0 y 67 segn la definicin usada)5,6,8. Algunas vasculitis tienen diferencias en la distribucin geogrfica. La enfermedad de
Es una vasculitis sistmica de vasos de pequeo y mediano tamao. La forma clsica o sistmica afecta principalmente al tracto respiratorio superior e inferior y al rin. La forma localizada, limitada al sistema respiratorio, supone un 30%12, aunque muchos pacientes desarrollarn manifestaciones sistmicas en su evolucin. La afectacin renal es una glomerulonefritis necrotizante idntica a la lesin renal de la PAM y de la vasculitis renal aislada; dado que tambin se asocian a ANCA y que el tratamiento es el mismo se han considerado enfermedades relacionadas.
La GW se caracteriza por una inflamacin panmural necrotizante que afecta a arterias y venas de pequeo o mediano tamao e inflamacin granulomatosa en la pared del vaso y en el tejido circundante3. En muestras pulmonares grandes se ve todo el espectro patolgico, pero en muestras pequeas como la biopsia pulmonar transbronquial o biopsias de va area superior no es fcil encontrar granulomas, vasculitis y necrosis. En las biopsias renales se aprecia una glomerulonefritis focal y segmentaria pauci-inmune (pocos depsitos de inmunocomplejos), con formacin de semilu1047
nas y, en ocasiones, vasculitis arteriolar3. Las lesiones son indistinguibles de la glomerulonefritis pauci inmune o de la PAM. En la hemorragia alveolar secundaria a Wegener, la lesin caracterstica es una capilaritis indistinguible de la asociada a hemorragia alveolar en otras situaciones2.
por hiperfiltracin3. Pueden afectarse otros muchos rganos12 como corazn, sistema nervioso central y perifrico, aparato digestivo, aparato genitourinario inferior, partidas, tiroides, hgado o mama.
5.3. Pruebas de laboratorio. Valor de los ANCA
En el 70% de los casos la afectacin es generalizada. La edad media al inicio est en torno a los 50 aos3,12,13, aunque es una dcada menor en la forma localizada12. La GW cursa con clnica general de fiebre o febrcula, malestar general, astenia y adelgazamiento12,13, y con clnica organoespecfica que depender de los rganos afectados. La afectacin de va area, del pulmn o de ambos es prcticamente constante, aunque puede ser asintomtica en un tercio de los casos3. Suele haber rinorrea purulenta o hemorrgica, lceras nasales u orales, o dolor facial. En ocasiones se produce perforacin nasal o destruccin del tabique, ocasionando la deformidad en silla de montar. Menos frecuente es la ronquera y el estridor. En algunos pacientes se produce una estenosis subgltica3,12,14. Puede haber hipoacusia conductiva, por la afectacin de la trompa de Eustaquio, o neurosensorial3. La afectacin pulmonar se traduce en tos, hemoptisis, dolor pleurtico y disnea12. Se presenta como un sndrome de hemorragia alveolar en un 5-10% de los casos, a veces como primera manifestacin2,13. Los pacientes pueden presentar artralgias o artritis y mialgias3. La inflamacin ocular puede provocar proptosis y diplopa por masas o pseudotumores orbitarios3, conjuntivitis, lceras corneales, epiescleritis, neuritis ptica, vasculitis retiniana o uvetis anterior3. Las lesiones cutneas consisten en prpura, vesculas, lceras y ndulos subcutneos3. Hay glomerulonefritis rpidamente progresiva en ms del 75% de los pacientes3,12 con insuficiencia renal, que suele evolucionar muy rpidamente, y sedimento patolgico. La glomerulonefritis es la manifestacin que ms tarda en responder al tratamiento. Al cicatrizar, los glomrulos esclerosados y fibrticos pueden conducir a una insuficiencia renal progresiva
1048
Los reactantes de fase aguda estn elevados; suele haber leucocitosis con neutrofilia, trombocitosis, aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y de la protena C reactiva (PCR) y suele haber anemia normoctica y normocrmica13. En funcin de la afectacin renal habr elevacin de creatinina y de urea srica, proteinuria leve o moderada, hematuria, leucocituria y cilindros hemticos. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo o ANCA son anticuerpos dirigidos frente a protenas granulares de los neutrfilos. Slo dos de ellos tienen valor diagnstico en las vasculitis sistmicas: proteinasa 3 (PR3) y mieloperoxidasa (MPO)15. Los ANCA pueden determinarse mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) o mediante tcnica de ELISA3,15. La IFI permite diferenciar tres patrones3,15: cANCA, que se deben sobre todo a anticuerpos frente a PR3; pANCA, debidos a anticuerpos frente a MPO; ANCA atpico, muy inespecfico pues se debe a muchos anticuerpos, frecuentes en otras patologas inmunomediadas15. La IFI es muy sensible pero de interpretacin subjetiva, tiene poca especificidad y por tanto valores predictivos positivos bajos, del 50% para cANCA y an menores para pANCA15. La tcnica de ELISA es especfica para PR3 o MPO y se usa como prueba de confirmacin15,16. Tambin hay variabilidad entre distintos preparados, por lo que se requiere experiencia y ajustarse a las guas publicadas15. Las vasculitis sistmicas donde los ANCA son frecuentemente positivos son GW, PAM y VCS. Son positivos, generalmente ANCAPR3, en el 90% de las GW sistmicas y en el 60-70% de las localizadas3,12,13. En la PAM son positivos en el 70% de los casos, generalmente ANCA-MPO. En el VCS en el 50% (ANCAMPO y menos ANCA-PR3)3. En las vasculitis renales tambin son positivos (ANCA-MPO) y en algunas vasculitis desencadenadas por fr-
macos como el propiltiouracilo, carbimazol, tiamazol, hidralazina o minociclina3,4. Hay ANCA en un 10% a 40% de pacientes con enfermedad por anticuerpos antimembrana basal. La frecuencia es mucho menor en otras vasculitis15. Puede haber ANCA positivos en otras muchas situaciones clnicas, generalmente ANCA atpico o pANCA, pero casi nunca con ELISA positivo frente a MPO o PR3 sino frente a otros antgenos como lactoferrina, elastasa o protena inhibidora de la permeabilidad bacteriana. As ocurre en conectivopatas, enfermedades gastrointestinales y hepticas inmunes, fibrosis qustica, infecciones, incluyendo tuberculosis que produce tambin inflamacin granulomatosa, neoplasias o frmacos entre otras15. La especificidad de los ANCA, cuando se confirman con ELISA, es muy elevada, de acuerdo con un metanlisis16: pANCA combinado con ANCA-MPO, 99%; pANCA y ANCA-MPO o cANCA y ANCA-PR3, 98%. Sin embargo, dada la baja frecuencia de las vasculitis y la toxicidad asociada a los tratamientos, el diagnstico requiere confirmacin histolgica3,15,16. No obstante, en situaciones con clnica compatible y riesgo vital un ANCA positivo es suficiente para iniciar el tratamiento en lo que se confirma el diagnstico con otros procedimientos. Aunque la asociacin entre el aumento del ttulo ANCA y la recurrencia es buena tampoco puede guiar el tratamiento15, como se comentar ms adelante.
5.4. Radiologa torcica
signo vascultico. El derrame pleural no es infrecuente (20-50% de los pacientes). Menos frecuentes son infiltrados acinares difusos, patrn intersticial o adenopatas. Tambin pueden verse lesiones traquebronquiales o atelectasias asociadas a ellas. Cuando se presenta como un sndrome de hemorragia alveolar cursa con el patrn alveolointersticial difuso caracterstico. Se est valorando la gammagrafa usando un marcador para el receptor de somatoestatina en pacientes con vasculitis asociadas a ANCA; hay captacin en las lesiones activas de va area superior y de pulmn que se negativizan tras la remisin, lo que podra ser muy til para valorar la respuesta al tratamiento. An hay pocos datos sobre el valor de la tomografa por emisin de positrones como marcador de inflamacin vascular.
5.5. Otras exploraciones torcicas
Lo ms frecuente son los ndulos o masas, generalmente mltiples, de tamao entre 1 y 10 cm. La cavitacin es frecuente con pared relativamente gruesa y borde interno irregular. Tambin puede presentarse con infiltrados alveolares o, ms raro, intersticiales. En ocasiones hay derrame pleural3,12,13. La TC torcica permite una mejor definicin de las lesiones, con ndulos que pueden estar cavitados o presentar broncograma areo, o imgenes de infartos vistas como condensaciones de forma triangular y base pleural. A veces se aprecia un vaso dirigido hacia el ndulo o vasos perifricos de calibre aumentado, irregulares y con forma estrellada, lo que se ha denominado
Las pruebas funcionales respiratorias pueden demostrar obstruccin o restriccin, a veces con disminucin de la difusin. La fibrobroncoscopia permite valorar la afectacin de va area. Puede verse traqueobronquitis, con frecuencia con ulceraciones y a veces con pseudotumores, o estenosis traqueobronquiales sin inflamacin14,17. Es recomendable la biopsia de las lesiones visibles pues contribuyen al diagnstico en muchos casos14,17. La biopsia transbronquial es poco rentable17. Es importante el anlisis microbiolgico pues la tuberculosis es una causa potencial de falsos positivos de ANCA-PR315. Permite valorar la estenosis subgltica y la necesidad de dilataciones endoscpicas, resecciones con lser o de endoprtesis.
En 1990, con el patrocinio del American College of Rheumatology y a partir de una base de datos de pacientes con vasculitis demostrada se obtuvieron una serie de criterios para discriminar entre los distintos tipos de vasculitis. En la Tabla II se enumeran los correspondientes a la GW. Proporcionan buena sensibilidad y alta especificidad para la adecuada clasificacin pero no se desarrollaron para el diagns1049
TABLA II
Criterios de clasificacin de la American College of Rheumatology para la vasculitis de Wegener3, y para la vasculitis de Churg-Strauss3,5,6,22
Vasculitis de Wegener Inflamacin nasal u oral: lceras orales o rinorrea purulenta o hemtica Radiologa torcica patolgica: ndulos, infiltrados o cavitacin Sedimento urinario anormal: microhematuria o cilindros de clulas rojas Inflamacin granulomatosa en la pared arterial o su vecindad Vasculitis de Churg-Strauss. Se requieren cuatro criterios para el diagnstico: Asma (o sibilancias) Eosinofilia (> 10% del recuento diferencial de leucocitos) Mononeuropata, mononeuropata mltiple o polineuropata atribuible a vasculitis Infiltrados pulmonares (migratorios o transitorios) Alteraciones de senos paranasales (clnica de sinusitis o radiologa compatible) Infiltracin extravascular por eosinfilos en biopsia
tico. En 1994 una conferencia de consenso, la conferencia de Chapel Hill, estableci una serie de definiciones para distintas vasculitis1,3 (Tabla III). Insiste en los dos elementos histolgicos, vasculitis necrotizante y granulomatosis, y no se menciona el papel de los ANCA. La presencia de cANCA, en particular si se confirma ANCA-PR3 por ELISA, es un fuerte argumento a favor del diagnstico
y permite iniciar el tratamiento en formas clnicas graves como la hemorragia alveolar o la insuficiencia renal rpidamente progresiva. No obstante, como ya se ha discutido anteriormente, es recomendable realizar una biopsia adecuada3,15,16. Las biopsias de va area superior tienen una rentabilidad algo mayor del 50% y no suponen mucho riesgo para el paciente3,17. La broncos-
TABLA III
Definiciones de vasculitis necrotizantes sistmicas segn la conferencia de consenso de Chapel Hill1,3,5
Granulomatosis de Wegener Inflamacin granulomatosa del tracto respiratorio Vasculitis necrotizante de vasos de pequeo y mediano calibre Glomerulonefritis necrotizante (frecuente) Poliangetis microscpica Vasculitis necrotizante de pequeo vaso, sin depsitos inmunes (puede afectar a arterias pequeas y medianas) Glomerulonefritis necrotizante (muy frecuente) Capilaritis pulmonar (frecuente) Vasculitis de Churg-Strauss Inflamacin granulomatosa y eosinoflica del tracto respiratorio Vasculitis necrotizante de vasos pequeos y medianos Eosinofilia Asma
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copia es til en caso de lesiones visibles14,17. La biopsia renal tiene alta rentabilidad diagnstica para demostrar glomerulonefritis1 y tiene valor pronstico. Puede verse vasculitis con necrosis fibrinoide pero es raro encontrar granulomas3. La histologa renal es similar a la de la PAM o la vasculitis renal aislada. La biopsia pulmonar por videotoracoscopia es muy rentable aunque con mayor morbilidad asociada3. El diagnstico diferencial de la GW es amplio3. Hay que diferenciarla de otras vasculitis asociadas a ANCA como la PAM, aunque ambas se tratan igual, y de las vasculitis de otros tipos, de enfermedades sistmicas autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico, de la enfermedad inflamatoria intestinal, de la sarcoidosis, de infecciones (endocarditis, sepsis, micobacterias, hongos, actinomicosis o sfilis), de neoplasias (carcinoma epidermoide, linfoma extranodal o granulomatosis linfomatoide) y de otros cuadros de hemorragia alveolar o granulomatosis. Es importante el cultivo de las muestras pulmonares, puesto que la tuberculosis cursa con granulomas, puede haber vasculitis histolgica3 e incluso ANCA-PR3 o ANCA-MPO en alta proporcin de pacientes15, dato que por su trascendencia habr que confirmar en Espaa.
5.7. Tratamiento
De forma resumida el tratamiento de la GW se muestra en la Tabla IV.

5.7.1. Tratamiento inicial
Requiere generalmente ciclofosfamida oral y esteroides. Es el tratamiento con mayor experiencia y el recomendado por la mayora de autores para inducir la remisin3,18-20. La ciclofosfamida se administra en dosis de 1,5-2 mg/kg/da y los esteroides, 1 mg/kg/da de prednisona o equivalente18,19. En formas graves, como la hemorragia alveolar o el fracaso renal agudo grave, se administran choques de esteroides (250-1.000 mg/da de metilprednisolona i.v. durante 3 das) y puede aumentarse la dosis de ciclofosfamida a 3-4 mg/kg/da los primeros das, vigilando la leucopenia, o administrarlo en un choque intravenoso iniciando el tratamiento oral a las 2-4 semanas1,2. La ciclofosfamida en choques intravenosos21 cada 4 semanas (15 mg/kg o 0,75 g/m2 hasta 1 g y ajustando segn la funcin renal) tiene una eficacia similar a la ciclofosfamida oral; un metanlisis comparando ambas formas de tratamiento21 tambin seala igual o mayor eficacia en inducir remisin con menor toxici-
TABLA IV
Tratamiento de la vasculitis de Wegener diseminada y otras vasculitis necrotizantes sistmicas de pequeo vaso con afectacin grave1,2,19-21
Tratamiento de induccin Casos agudos graves (hemorragia alveolar o fracaso renal) Tratamiento de mantenimiento
Ciclofosfamida oral Prednisona Ciclofosfamida v.o. o i.v. Choque de ciclofosfamida Choque de esteroides Considerar plasmafresis Azatioprina o Metotrexate Prednisona
2 mg/kg/da (hasta 200 mg/d) 1 mg/kg/da (hasta 80 mg/d) 3-4 mg/kg/d 0,75 g/m2 15 mg/kg/d, 3 das 7-10 tratamientos en 14 das 1,5 a 2 mg/kg/d hasta 200 mg 20 a 25 mg/semana (iniciar con menos) 5-10 mg/da
Considerar proteccin gstrica, prevencin de osteoporosis y profilaxis de neumona por P. jiroveci. Ajustar las dosis en casos de insuficiencia renal, segn el valor del aclaramiento de creatinina, y en personas de edad avanzada. En caso de neutropenia (< 4.000/microl), retirar ciclofosfamida o azatioprina y reintroducir tras la recuperacin con una dosis un 25% inferior.
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dad. La tasa de recurrencias fue ligeramente superior. La dosis total de ciclofosfamida es menor, con lo que son esperables menores consecuencias a largo plazo. En caso de mala respuesta debe emplearse ciclofosfamida oral. Se recomienda profilaxis de infeccin por P. jiroveci con trimetoprim sulfametoxazol, 160/800 mg por va oral, tres veces por semana, prevencin de osteoporosis con suplementos de calcio, vitamina D y bifosfonatos y proteccin gstrica19,20. Estas pautas consiguen mejora en ms del 90% de los pacientes y remisiones completas en el 75% de los casos. La remisin se obtiene dentro de los tres a seis primeros meses18-20. El metotrexate asociado a prednisona puede emplearse como tratamiento de induccin en formas leves o localizadas, con funcin renal normal3,12, a dosis de 0,3 mg/kg/semana (hasta 15 mg/semana), y aumentar 2,5 mg/semana hasta un mximo de 20-25 mg/semana. Se complementa con cido flico, 1-2 mg/da. La plasmafresis no est indicada de forma habitual en la GW. Aunque no est probado, podra emplearse en casos de hemorragia alveolar o en el fracaso renal agudo que precise dilisis1. Los casos de resistencia a ciclofosfamida son raros. La adecuada valoracin clnica es esencial pues hay manifestaciones que no remiten a pesar de la mejora de la inflamacin, como puede ser la insuficiencia renal residual, la hipertensin o ciertas manifestaciones neurolgicas, hay que descartar toxicidad farmacolgica o infeccin concomitante. Hay que comprobar que el rgimen es adecuado y que se cumple por el paciente. Adems es difcil decidir el momento en el que el tratamiento ha fracasado dada la variabilidad en el tiempo de respuesta. Se han usado dosis ms altas de ciclofosfamida y su administracin oral si se inici en choques, azatioprina y la asociacin con otros tratamientos como inmunoglobulinas y frmacos anti-TNF entre otros9,13.
5.7.2. Tratamiento de mantenimiento
greso un ensayo clnico ms amplio y con leflunomida. Los esteroides se reducen progresivamente y se suspenden a los 8-12 meses18,19. El inmunosupresor se mantiene al menos de 12 a 24 meses tras la remisin3. En el momento actual hay poca experiencia con otros tratamientos para mantener la remisin, aunque son prometedores los resultados con anti-TNF9.
5.7.3. Otros tratamientos
Algunas complicaciones como la estenosis subgltica o a otros niveles de la va area responden mal al tratamiento sistmico y requieren tratamiento endoscpico con inyeccin intralesional de esteroides, resecciones endoscpicas, prtesis o traqueostoma3.
Una vez alcanzada la remisin, en los tres a seis primeros meses se debe cambiar la ciclofosfamida por azatioprina o metotrexate3,13,19,20. Tambin empieza a haber experiencia con micofenolato, 2 g/da18, con el que hay en pro1052
Con anterioridad al tratamiento la mortalidad era muy alta, incluso con esteroides, superando el 80% a un ao12. En la actualidad la supervivencia a cinco aos est en torno al 80%3,13, obtenindose la remisin en ms del 75% de los pacientes3,13,20. En un estudio pronstico13 estaban asociados a mortalidad la insuficiencia renal inicial, la anemia, la edad superior a 52 aos, y la ausencia de afectacin de va area superior. Estos dos ltimos factores son los que se mantenan asociados a mortalidad en el anlisis multivariable. Las causas de muerte se deben a la vasculitis o a complicaciones del tratamiento, como las infecciones13. La recurrencia se sita entre el 40-50%3,13,19, ms frecuentemente en el primer ao tras cesar el tratamiento. Puede afectar al mismo rgano inicial o a otros, y hay que diferenciarlas de infecciones o del deterioro por causas no inmunolgicas, si es preciso con nueva biopsia. Con el tratamiento el ttulo de ANCA suele disminuir o negativizarse. Aunque la persistencia o aumento de los ttulos de ANCA se asocia a recurrencia, hasta un 30-40% de pacientes con ANCA elevado no tienen ningn otro dato de actividad19, y puede haber recurrencia en un 10-20% de pacientes con ANCA negativos. Por ello no se recomienda basar el tratamiento en los resultados del ANCA, aunque los pacientes con elevacin de ANCA requieren cuidadosa monitorizacin3,15.
Es muy frecuente la persistencia de morbilidad clnicamente importante a pesar del tratamiento adecuado de la inflamacin. Las ms frecuentes son insuficiencia renal crnica (40%) a veces con necesidad de dilisis (11%), hipoacusia, deformidad nasal o estenosis traqueal3. Tambin son muy frecuentes las complicaciones del tratamiento como infecciones, cistitis, infertilidad, desarrollo de tumores, especialmente de vejiga y hematolgicos, y las asociadas a los efectos secundarios de los esteroides3,13.
6. VASCULITIS DE CHURG-STRAUSS
Descrita por Churg y Strauss en 1951 sobre autopsias, tambin se llama vasculitis y granulomatosis alrgica.
La histologa tpica de la VCS se caracteriza por tres elementos: vasculitis necrotizante de pequeo vaso afectando arterias, arteriolas, venas y vnulas, a veces con clulas gigantes, granulomas necrotizantes perivasculares e infiltracin por eosinfilos tanto de la pared vascular como del tejido circundante5. Sin embargo, demostrar los tres elementos no es frecuente, particularmente en muestras pequeas6. Inicialmente puede no haber vasculitis, en la fase de vasculitis puede no haber necrosis y los granulomas tampoco son frecuentes, por el menor tamao de las muestras o por la accin de los corticoides22.
6.2. Manifestaciones clnicas y radiolgicas
Afecta sobre todo a adultos de mediana edad (40-50 aos de media)22,23, aunque puede darse desde nios hasta en ancianos, sin claras diferencias entre hombres y mujeres. Se pueden considerar tres fases clnicas: una fase de asma y atopia, una fase de infiltracin tisular por eosinfilos y una fase de vasculitis franca5,6. Desde aos antes puede haber manifestaciones de alergia o atopia. Es frecuente el antecedente de rinitis alrgica, poliposis o sinusitis y el asma es casi constante aunque a veces se diagnostica en la fase de vasculitis5,22,23. El asma
es de inicio en la edad adulta, de gravedad variable y puede mejorar en la fase de vasculitis5. Puede haber una fase de infiltracin eosinoflica, con eosinofilia perifrica, infiltrados pulmonares eosinoflicos o gastroenteritis eosinoflica antes de la vasculitis franca. La fase de vasculitis cursa con sntomas generales como fiebre y adelgazamiento, y sntomas derivados de los rganos afectos5,22,23. La afectacin del sistema respiratorio es constante. Adems del asma u obstruccin al flujo areo, en dos tercios de los pacientes hay infiltrados pulmonares parcheados no segmentarios (Fig. 1) que pueden ser cambiantes o transitorios5,22; son raros los ndulos y la cavitacin. Puede haber derrame pleural eosinoflico5. La TC torcica demuestra los infiltrados alveolares, a veces en vidrio deslustrado, y otras alteraciones poco especficas como infiltrados retculonodulares, engrosamiento de septos interlobulares, paredes bronquiales o de los vasos, linfadenopata hiliar o mediastnica o derrame pleural o pericrdico5. El lavado broncoalveolar demuestra eosinofilia5. Rara vez se asocia a un sndrome de hemorragia alveolar5,22. Las manifestaciones sistmicas ms frecuentes son las cutneas y las del sistema nervioso perifrico. En el 50-70% de los casos puede haber ndulos, prpura o urticaria22, y en el 70% neuropata perifrica, sobre todo mononeuritis mltiple, particularmente del nervio peroneo5,22. El sistema nervioso central se afecta en menos de un tercio de los casos, con infartos cerebrales, hemorragias o alteraciones psiquitricas. Puede haber poliartralgia o poliartritis no erosiva, con frecuencia migratoria, y mialgias22. Son algo menos frecuentes, pero con mucha trascendencia en el pronstico y tratamiento, la afectacin gastrointestinal y cardiaca5,22. Puede haber dolor abdominal, diarrea, hemorragia digestiva o perforaciones. Hasta en el 50% de los casos se produce insuficiencia cardiaca, frecuente causa de muerte, alteraciones electrocardiogrficas o pericarditis. Es frecuente la hipertensin arterial y es raro el fracaso renal agudo o el sndrome nefrtico.
6.3. Pruebas de laboratorio
Lo ms caracterstico es la eosinofilia22, generalmente mayor del 10% y ms de 1.500 eosi1053
Figura 1. Radiografas posteroanterior y lateral izquierda de trax de una paciente con vasculitis de Churg-Strauss. Se aprecian infiltrados mal definidos, no segmentarios, en ambos lbulos inferiores y lbulo medio.
nfilos por microlitro, y el 70% tiene aumento de IgE total. La eosinofilia puede desaparecer muy rpidamente con los corticoides5. Los reactantes de fase aguda estn elevados, con leucocitosis, aumento de VSG y de PCR22. Los ANCA son positivos en ms de un 50% de los casos, generalmente pANCA con ANCAMPO pero tambin ANCA-PR35,22,23; en algn caso han precedido a la fase de vasculitis. Aunque hay asociacin entre la presencia de ANCA y la actividad23, tampoco aqu pueden ser gua para el tratamiento.
El diagnstico se basa en las caractersticas clnicas e histolgicas5,6,23. La mononeuritis mltiple, prpura palpable, nueva cardiomegalia o infiltrados pulmonares cambiantes en un paciente con asma y eosinofilia es muy sugestivo de VCS5, como lo es la presencia de ANCA. No hay criterios diagnsticos unnimemente admitidos. La descripcin inicial realizada por Churg y Strauss era histolgica, sobre necropsias de pacientes no tratados. Los criterios de clasificacin desarrollados por el Ame1054
rican College of Rheumatology se muestran en la Tabla II. En esta cohorte de pacientes con vasculitis demostrada, la presencia de cuatro de los criterios tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 99%. En la definicin por consenso de Chapel Hill (Tabla III) se vuelve a insistir en las caractersticas histolgicas destacadas originalmente, junto al asma y eosinofilia5. Demostrar las tres lesiones histolgicas tpicas es, hoy da, infrecuente6. Las biopsias ms accesibles son nervio perifrico, msculo, piel y biopsia pulmonar23. La biopsia transbronquial puede ser rentable17. El diagnstico diferencial es amplio; hay que hacerlo con otras eosinofilias pulmonares como la neumona eosinoflica, sndrome hipereosinoflico, aspergilosis alrgica o granulomatosis broncocntrica, con otras vasculitis como la GW, con cuadros inducidos por medicamentos o drogas ilegales, con neoplasias y con muchas infecciones y parasitosis5.
6.5. Tratamiento
El tratamiento principal se basa en los corticoides, a dosis de 1 mg/kg/da de prednisona o equivalente durante 1-2 meses y luego reduccin lenta durante 12 meses tras alcanzar
la remisin5. Cuando hay vasculitis con afectacin cardiaca, renal, gastrointestinal o de mltiples rganos, o no hay respuesta a los esteroides, son necesarios inmunosupresores, sobre todo ciclofosfamida oral o en choques intravenosos, en pauta similar a lo referido en la GW5. En caso de riesgo vital puede emplearse la plasmafresis, aunque su eficacia no est contrastada11. Para mantener la remisin puede emplearse azatioprina, metotrexate o micofenolato5. Hay poca experiencia con otros agentes como inmunoglobulinas intravenosas o interfern alfa5,9.
comunicados de VCS6. En el momento actual la conclusin es que la asociacin es dudosa y, en cualquier caso, no hay evidencia de relacin causal6,23. Es prudente retirar el antileucotrieno en estos casos de VCS y no reintroducirlo luego.
7. VASCULITIS DE TAKAYASU
Sin tratamiento, en la fase de vasculitis el 50% muere antes de 3 meses. En series antiguas el 65% sobrevive a los 5 aos y en las modernas, el 80% a los 7 aos23. Son indicadores de mal pronstico la afectacin renal importante, la afectacin gastrointestinal, la cardiomiopata y la afectacin del sistema nervioso central5,22. La remisin se alcanza en ms del 90% de los pacientes5,22. Tras la remisin de la vasculitis puede persistir hipertensin arterial, secuelas neurolgicas, insuficiencia cardiaca, alteracin de la funcin renal y asma, a veces de difcil control5,22. Hay recurrencias en un 25% de los casos o ms, la mitad de ellas en el primer ao22,23. Los ANCA pueden asociarse a recurrencia23 y se estn estudiando otros marcadores de actividad como la trombomodulina soluble, el receptor de interleuquina-2, la protena catinica eosinoflica, la neurotoxina derivada de eosinfilos y otras citoquinas5.
6.7. Vasculitis de Churg-Strauss asociada a frmacos
La vasculitis de Takayasu, tambin llamada enfermedad sin pulsos o tromboaortopata oclusiva, es una vasculitis sistmica crnica, de vaso grande y etiologa desconocida11. Afecta sobre todo a la aorta y sus ramas produciendo engrosamiento de la pared, estenosis, trombosis y formacin de aneurismas11.
Se han comunicado mltiples casos de vasculitis de Churg-Strauss en pacientes con tratamiento con antileucotrienos6. La asociacin no es con un nico compuesto sino con todos los de la familia y con otros tratamientos, incluidos los corticoides inhalados5. Una explicacin es la forma frustrada de VCS6, en que la vasculitis slo se manifiesta al reducir o retirar los esteroides. Hay, sin embargo, otras muchas hiptesis que explicaran el aumento de casos
Inicialmente la clnica es inespecfica, con febrcula, prdida de peso, astenia y artromialgias. Los reactantes de fase aguda suelen estar elevados11. Al progresar la enfermedad aparecen las manifestaciones vasculares, predominando las debidas a las estenosis11. Puede haber claudicacin de miembros superiores o inferiores, soplos vasculares, manifestaciones neurolgicas y oculares, insuficiencia artica, insuficiencia cardiaca e hipertensin arterial11. La afectacin pulmonar es muy frecuente, entre un 14% y un 100%11, y puede ser la nica manifestacin. Se caracteriza por estenosis o aneurismas de arterias pulmonares principales o de sus ramas. Puede ser asintomtica o producir dolor torcico, disnea, hemoptisis e hipertensin pulmonar11. El diagnstico no es fcil en las fases iniciales. Dado que afecta a arterias grandes no suele disponerse de histologa. La arteriografa es una tcnica muy rentable pues permite valorar las lesiones vasculares y planificar su teraputica, aunque no permite valorar el engrosamiento de la pared11. Son muy tiles la TC de la zona afectada y la angiorresonancia, que podra ayudar a valorar la actividad de la enfermedad. La ecografa y el doppler tambin ayudan al diagnstico de las estenosis en las zonas accesibles11. Para el diagnstico de las lesiones
1055
vasculares pulmonares se emplea la TC y la arteriografa.

Los criterios de clasificacin establecidos por el American College of Rheumatology se exponen en la Tabla V. Se requieren tres de los seis criterios para el diagnstico, aunque de nuevo insistimos en que son criterios de clasificacin entre pacientes con vasculitis ms que criterios para el diagnstico inicial de pacientes. El diagnstico diferencial fundamental es con la arteritis de la temporal, aunque puede diferenciarse por la diferente edad de presentacin y la distribucin de las lesiones, con la afectacin artica por infecciones y otras enfermedades y con las lesiones arterioesclerticas, por otro lado frecuentes en pacientes con Takayasu8. La vasculitis pulmonar de Takayasu hay que diferenciarla de la enfermedad tromboemblica crnica de vaso grande, de la afectacin pulmonar por la enfermedad de Behet y de los aneurismas de otras etiologas, como los aneurismas postraumticos o asociados a catteres endovasculares, malformaciones congnitas o infecciones.
7.3. Tratamiento
con los antiTNF. Cuando es preciso tratar lesiones vasculares irreversibles se emplean tratamientos endoluminales o ciruga, procurando que la inflamacin est controlada para disminuir el riesgo de reestenosis11. La supervivencia global a cinco aos es mayor del 80%11.
8. ENFERMEDAD DE BEHET
El tratamiento se ha basado en los corticoides, obtenindose respuesta en un 50%. Cuando se asocian a otros inmunosupresores se emplean metotrexate, azatioprina o micofenolato11. Tambin hay buenas perspectivas
La enfermedad de Behet (EB) es una enfermedad inflamatoria crnica y recurrente de etiologa desconocida caracterizada por aftas orales recurrentes, lceras genitales, uvetis y lesiones cutneas7. La afectacin del sistema nervioso central, tracto gastrointestinal y vasos grandes es menos frecuente7. Puede considerarse una vasculitis multisistmica autoinmune dado que la lesin patolgica principal es la vasculitis y que en un 50% de los casos se encuentran autoanticuerpos dirigidos contra la membrana de la mucosa oral humana24. Tiene claras diferencias geogrficas en su distribucin, predominando en Oriente medio, pases del Mediterrneo, Asia central y oriental y Japn, y se asocia al HLA-B517,24. La enfermedad de Behet es una vasculitis de pequeo vaso, que se aprecia en las lesiones de piel y mucosas y en las lesiones oculares. Los vasos ms grandes se afectan por la inflamacin de la vasa vasorum. Junto a ello hay un estado de hipercoagulabilidad por la activacin de clulas endoteliales y plaquetas7, y por otros factores como la hiperhomocisteinemia8.
TABLA V
Criterios de clasificacin de la American College of Rheumatology para la vasculitis de Takayasu11. Se requieren tres de los seis criterios para el diagnstico
Edad de inicio antes de los 40 aos Claudicacin de una extremidad, sobre todo miembros superiores Disminucin del pulso braquial, en uno o ambos brazos Diferencia en la tensin arterial entre ambos brazos mayor de 10 mmHg Soplo a nivel de una o ambas subclavias, o de la aorta abdominal Estenosis de una porcin de la aorta, sus ramas principales o arterias proximales de miembros superiores o inferiores, no debidas a otra enfermedad como arterioesclerosis
1056
Afecta a pacientes en la 3.-4. dcadas de la vida7. Se caracteriza por lceras mucocutneas recurrentes, generalmente dolorosas. Las ms frecuentes son las aftas o lceras orales, casi constantes, similares a las aftas orales comunes aunque pueden ser ms grandes y numerosas. Suelen curar espontneamente en una a tres semanas. Debe sospecharse EB cuando hay aftas que recurren ms de tres veces en un ao7. Las lceras genitales, en escroto o vulva, son algo menos frecuentes, recurren menos y suelen curar dejando una cicatriz7. Otras manifestaciones cutneas son lesiones acneiformes, ndulos, eritema nodoso, tromboflebitis superficial o prpura palpable. La patergia es una respuesta papuloeritematosa o pustulosa a una herida cutnea. Se mide con una puncin intradrmica, viendo a las 24-48 horas una lesin de ms de 2 mm7. Suele haber sntomas constitucionales y elevacin de reactantes de fase aguda7. Hay manifestaciones oculares en el 40-75% de los pacientes, en ocasiones como primera manifestacin7. Puede haber uvetis anterior, retinitis, oclusin de los vasos retinianos o neuritis ptica, y puede producir ceguera7,24. La afectacin del sistema nervioso central puede manifestarse como meningoencefalitis aguda, defectos focales, alteraciones psiquitricas e incluso demencia7. Otras manifestaciones clnicas son la artritis no deformante, sobre todo de rodillas y grandes articulaciones7,24, o derivadas de la afectacin cardiaca o gastrointestinal. Hay afectacin de vasos grandes con formacin de aneurismas y trombosis hasta en un tercio de los pacientes7. La arteriopata pulmonar se produce en un 5% de los casos24. Cursa con formacin de aneurismas y trombosis y puede haber fstulas arteriobronquiales. La clnica puede ser desde asintomtico a hemoptisis grave o fatal7. La mortalidad en los casos de aneurismas pulmonares con hemoptisis es alta, por lo que requieren diagnstico precoz y tratamiento enrgico7. El riesgo de trombosis arterial y venosa est muy aumentado8; la trombosis venosa profunda o superficial se produce en un 25% de los pacientes.
El sndrome de Hughes-Stovin se caracteriza por trombosis venosas y aneurismas pulmonares; probablemente es una forma de presentacin de la EB.
Para el diagnstico se requiere un criterio mayor, lceras orales recurrentes, y al menos dos menores: lceras genitales recurrentes, lesiones oculares compatibles, lesiones cutneas o patergia7. Para el diagnstico de la patologa vascular, y en concreto de los aneurismas pulmonares, son eficaces la TC torcica con contraste25 y la arteriografa.
8.3. Tratamiento
El tratamiento depende de las manifestaciones clnicas. La afectacin grave del sistema nervioso central, tracto gastrointestinal o la vasculitis de vaso grande, incluida la pulmonar, requiere corticoides a dosis altas, generalmente con inmunosupresores7. Se han empleado anticuerpos antilinfocitos (anti CD 52) en casos refractarios y tratamiento con infliximab e interfern alfa9, aunque no hay experiencia con ellos en el tratamiento de los aneurismas pulmonares. Los aneurismas suelen responder al tratamiento mdico, desapareciendo o disminuyendo de tamao25. El tratamiento quirrgico es una opcin en casos complicados o que no respondan, pero debe realizarse con la inflamacin controlada para evitar complicaciones y recurrencias.
9. MANIFESTACIONES PULMONARES DE OTRAS VASCULITIS 9.1. Poliangetis microscpica
Es una vasculitis de pequeo vaso que afecta fundamentalmente al rin, de forma idntica a la vasculitis de Wegener, a la piel, al sistema nervioso y al pulmn, sobre todo en forma de capilaritis difusa que produce un sndrome de hemorragia alveolar2. En la Tabla III se describe la definicin establecida en la conferencia de Chapel Hill. La hemorragia
1057
alveolar tiene una mortalidad inicial alta y puede cursar en brotes repetidos. Estos brotes pueden producir alteracin ventilatoria obstructiva, o alteracin restrictiva por fibrosis secundaria2. Ms del 70% de los pacientes tienen ANCA, generalmente pANCA con especificidad ANCA-MPO3. Aunque inicialmente se clasificaba junto a la panarteritis nodosa, est mucho ms prxima a la GW y a la vasculitis renal pauci-inmune. Las pautas de tratamiento son similares a las descritas para la GW3.
9.2. Prpura de Schnlein-Henoch
Es una vasculitis con depsitos de IgA en los vasos pequeos, que afecta a piel, intestino y rin, con artralgias o artritis. Afecta fundamentalmente a nios y suele ser autolimitada26. En ocasiones se precisan esteroides. Puede asociarse a capilaritis pulmonar y hemorragia alveolar2,26.
9.3. Vasculitis crioglobulinmica
Se debe al depsito de crioglobulinas en la pared vascular y est muy relacionada con la infeccin por el virus C de la hepatitis27. Produce artralgias, prpura y astenia y con frecuencia neuropata perifrica y afectacin renal27. Raras veces produce hemorragia alveolar2. El tratamiento es el de la infeccin viral, generalmente con ribavirina e interfern alfa9,27. La plasmafresis es til en casos graves. Los esteroides no son muy eficaces, aunque se emplean inicialmente en casos graves27.
9.4. Otras vasculitis
do con anilina28. Afect a 20.084 personas, con una proporcin mujer hombre de 1,5/1. Se caracteriz por una clnica aguda donde fue prominente la afectacin alveolointersticial bilateral con o sin derrame pleural, fiebre, mialgias, eosinofilia y rash cutneo. Luego una fase intermedia con clnica variable de afectacin neuromuscular, infiltracin cutnea, hipertensin pulmonar, afectacin heptica y eosinofilia. En algunos casos hubo una fase de cronicidad con lesiones esclerodermiformes, hipertensin pulmonar, prdida de peso, enfermedad heptica, neuropata o sndrome seco28. Fallecieron 416 pacientes en los primeros 2 aos y 2.577 hasta 200128. Entre las causas de muerte iniciales las ms frecuentes se debieron a afectacin respiratoria por edema pulmonar no cardiognico en la fase aguda, tromboembolismo pulmonar e hipertensin pulmonar en la fase intermedia, e hipertensin pulmonar y alteraciones restrictivas por enfermedad neuromuscular en la fase crnica28. En un anlisis de la mortalidad de esta cohorte a largo plazo, la afectacin pulmonar (hipertensin pulmonar e infecciones pulmonares) era un factor de riesgo significativamente asociado a mortalidad en el anlisis multivariable, junto a la enfermedad heptica y la neuropata motora28.
9.4.2. Sndrome de mialgia-eosinofilia
El resto de vasculitis de pequeo vaso clsicas no suele producir patologa pulmonar o es muy inespecfica. Hay muchas causas de capilaritis pulmonar, sustrato histolgico de un importante nmero de hemorragias alveolares, que se tratan en otro captulo. Otros dos procesos, no encuadrados entre las vasculitis pero con evidente participacin vascular en las lesiones, son el sndrome de aceite txico y el sndrome de mialgia-eosinofilia.
9.4.1. Sndrome de aceite txico
En 1981 se produjo en Espaa una epidemia ligada al consumo de aceite desnaturaliza1058
Enfermedad relacionada con la toma de Ltriptfano29; su incidencia ha disminuido mucho tras el conocimiento de la relacin con este aminocido. Clnicamente cursaba con mialgias, frecuentemente incapacitantes, eosinofilia, fiebre, tos no productiva, disnea, artralgias y lesiones cutneas en forma de rash o edema29. Tras la mejora inicial puede seguirse de una fase crnica con mialgias y alteraciones neurolgicas y psicolgicas. La afectacin pulmonar consiste en tos y disnea en 30-80% de los pacientes en la fase inicial29. Puede haber infiltrados intersticiales pulmonares en un tercio de los pacientes y, en algunos casos, derrame pleural exudado con eosinfilos29. La histologa ms frecuente fue vasculitis panmural o perivasculitis, asociada a neumonitis intersticial con linfocitos y eosinfilos29. El lavado broncoalveolar muestra eosinofilia y linfocitosis y la funcin pulmonar muestra disminu-
cin de la difusin. Puede cursar con hipertensin pulmonar29. Suele evolucionar hacia la resolucin, aunque puede persistir la alteracin de la difusin o la hipertensin pulmonar. Lo principal en el tratamiento es retirar los suplementos de triptfano; se han empleado esteroides y metotrexate.
10. MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS PULMONARES
Las malformaciones arteriovenosas pulmonares (MAVP) o fstulas arteriovenosas suponen una comunicacin anormal entre arterias y venas pulmonares. Aunque no es una patologa frecuente, entran en el diagnstico diferencial de problemas pulmonares comunes como ndulos pulmonares, hipoxemia o hemoptisis. Las MAVP suelen ser lesiones congnitas. No obstante pueden estar asociadas a otras enfermedades como cirrosis heptica y, ms raramente, traumatismos, estenosis mitral, esquistosomiasis, actinomicosis, sndrome de Fanconi o carcinoma metastsico de tiroides y otros30. Puede haber fstulas y lesiones vasculares entre arterias bronquiales y vasos pulmonares en lesiones inflamatorias crnicas como bronquiectasias, tuberculosis, malformaciones congnitas o ciruga de malformaciones cardiacas30. Entre las MAVP congnitas, el 70% de los casos se producen en pacientes con telangiectasia hemorrgica hereditaria (THH) o enfermedad de Weber-Rendu-Osler, enfermedad autosmica dominante caracterizada por epistaxis recurrentes, telangiectasias en piel y mucosas y afectacin visceral30,31. El 15-35% de pacientes con THH tiene MAVP31. Aunque son congnitas, slo el 10% se diagnostica en la infancia; la incidencia va aumentando con la edad hasta los 50-60 aos30. Las MAVP son mltiples en un tercio de los pacientes y en la mitad de stos bilaterales. Un 7-10 % son difusas (MAV microvasculares o telangiectasias), a veces coexistiendo con MAVP macroscpicas30. Segn tengan vasos aferentes provenientes de una o ms arterias subsegmentarias, se consideran simples o complejas (10%).
Los sntomas pueden deberse a la THH, sobre todo epistaxis y lesiones cutaneomucosas, o a las MAVP30,31. Los sntomas derivan de la hipoxemia o de complicaciones como lesiones del SNC o sangrado. El sntoma ms frecuente es la disnea, que puede mejorar con el decbito (platipnea). Puede haber cianosis y acropaquias. A veces se ausculta un soplo en la zona de la MAVP. La hemoptisis es menos frecuente y el hemotrax raro. Hasta en un tercio de los pacientes hay antecedentes de lesiones isqumicas o abscesos cerebrales30.
10.2. Pruebas complementarias
La radiografa torcica es anormal en la mayora de los pacientes con MAVP significativas. Suelen ser ndulos o masas, nicos o mltiples, de 1 a 5 cm o ms de dimetro, de densidad uniforme y bordes bien definidos, frecuentemente lobulados o de forma elptica, con vrtice dirigido hacia el hilio (Fig. 2A). En ocasiones se distingue un vaso dirigido a la lesin. Son ms frecuentes en lbulos inferiores30. Las formas con telangiectasias difusas pueden tener radiografa normal o discreto aumento de marcas broncovasculares. La TC con contraste (Fig. 2B) tiene ms sensibilidad que la propia angiografa digital no selectiva y detecta prcticamente todas las lesiones significativas30. La resonancia magntica tiene limitaciones en la valoracin de las MAVP30. La arteriografa pulmonar (Fig. 2C) es la prueba de referencia, ya que permite el diagnstico y la valoracin del tratamiento. Cuando se hace selectivamente permite valorar la angioarquitectura de la MAVP. La hipoxemia es muy frecuente, del 81% al 100% de los pacientes en el momento del diagnstico30. Con frecuencia hay ortodeoxia o desaturacin al levantarse de la posicin supina. La funcin pulmonar es normal o con alteracin discreta de la difusin. Menos del 5% tiene hipertensin pulmonar, aunque es ms frecuente cuando se asocia a enfermedad heptica30. La evaluacin del shunt se puede hacer determinando la PaO2 respirando FIO2 de 1; valores superiores al 5% son patolgicos y es
1059
D Figura 2. Estudios radiolgicos de una paciente con malformaciones arteriovenosas mltiples y estenosis mitral. El shunt estimado por gasometra respirando FIO2 de 1 fue del 40%. A, Radiografa posteroanterior de trax: vlvula mitral protsica por estenosis mitral, y cardiomegalia. Tres imgenes nodulares, una en lbulo superior derecho, otra en campo medio izquierdo y otra, de mayor tamao, en campo inferior derecho parcialmente superpuesto a la silueta cardiaca, que corresponden a malformaciones arteriovenosas. B, Tomografa computarizada con corte a nivel del ndulo inferior. Se aprecia una aurcula aneurismtica y una imagen nodular, lobulada, con un vaso que se dirige hacia la aurcula. C, Arteriografa pulmonar: se rellenan de contraste las tres lesiones; en las del lado derecho son claramente visibles los vasos aferentes, de gran calibre. D, Arteriografa pulmonar: imagen selectiva a nivel de una rama del lbulo inferior derecho tras embolizacin teraputica de la malformacin ms grande; son visibles los mltiples coils metlicos y puede apreciarse el xito del procedimiento, pues no se rellena de contraste la malformacin arteriovenosa. Tras la embolizacin de esta nica malformacin el shunt calculado disminuy del 40% al 21%, sin variaciones en la presin sistlica pulmonar.
bastante sensible30. Otro mtodo es la ecocardiografa con contraste31; su sensibilidad es alta, 93%, pero su especificidad baja, 50%. Esta alta sensibilidad puede ser un problema en la valoracin de pacientes asintomticos30. La gammagrafa pulmonar es muy especfica, 97%, y la sensibilidad es del 70%31.
1060
10.3. Diagnstico
La secuencia de tcnicas diagnsticas depende del contexto clnico y de la accesibilidad a las distintas tcnicas, y no hay acuerdo unnime. Las ms sencillas son la radiografa torcica y una medida del shunt, mediante gasome-
tra con FIO2 de 1 o con ecocardiograma. Si en la radiografa hay uno o ms ndulos compatibles y hay shunt, puede seguirse de una TC torcica o de una arteriografa, ya planteada con fines diagnsticos y teraputicos. En la valoracin de personas con THH asintomticas o sus familiares en primer grado, lo ms rentable segn un estudio reciente31 es la radiografa torcica y el ecocardiograma. La TC supone demasiado coste y radiacin para este propsito. Sin embargo, el ecocardiograma puede ser demasiado sensible, identificando pacientes que no van a ser subsidiarios de tratamiento30. Otra opcin es radiografa torcica y medida del shunt con gasometra arterial con FIO2 de 130.
10.4. Tratamiento
fstulas de alto flujo, sobre todo si el gasto cardiaco es muy elevado o hay hipertensin pulmonar previa30. Los resultados a largo plazo son buenos aunque se recomienda seguimiento radiolgico y del shunt (mediante gasometra)30. Es recomendable profilaxis antibitica en caso de manipulaciones que puedan inducir bacteriemia30. En casos de fstulas difusas el tratamiento es ms complejo. Pueden embolizarse las fstulas ms grandes aunque la respuesta en la hipoxemia es modesta. Se ha descrito tratamiento hormonal en la THH, aunque su valor en el manejo de las MAVP es desconocido30.
BIBLIOGRAFA
La morbimortalidad asociada a las MAVP es alta, en torno al 25%, en relacin con hemoptisis, hemotrax, hipoxemia o accidentes cerebrovasculares y abscesos30. Un 25% tiende a aumentar con el tiempo. El tratamiento se indica en las MAVP grandes (de ms de 2 cm o con vaso aferente mayor de 3 mm), las que aumentan de tamao y las que producen sntomas, hipoxemia o complicaciones30. La ciruga es eficaz y con baja morbimortalidad, aunque pueden desarrollarse nuevas MAVP hasta en un 12% de pacientes30. En la actualidad, el tratamiento de eleccin es la embolizacin mediante angiocatter (Fig. 2D), especialmente en MAVP mltiples, bilaterales o en pacientes de alto riesgo quirrgico. Pueden embolizarse varias MAVP en el mismo procedimiento y puede repetirse al cabo de unos das si es necesario30. Los resultados inmediatos son buenos30, cerca del 100% de xito en la oclusin y mejora inmediata de la disnea, hipoxemia y fraccin de shunt. Puede persistir cierto grado de shunt, probablemente por fstulas microscpicas. La imagen radiolgica en las semanas siguientes tiende a disminuir o desaparecer. Las complicaciones del procedimiento son escasas: dolor pleurtico, infarto pulmonar secundario a la embolizacin de arterias sanas (menos del 5%), embolia gaseosa, embolizacin perifrica en fstulas de muy alto flujo y pleuritis 4 a 6 semanas tras el procedimiento30. Puede aparecer o agravarse una hipertensin pulmonar al cerrar
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1062
Seccin X
Neoplasias
61. Neoplasias
Seccin X 61.1
Neoplasias
Clasificacin de las neoplasias respiratorias. Carcinoide. Epidemiologa y estadificacin del carcinoma broncognico
ngel Lpez Encuentra
Hay diversos tipos de neoplasias relacionadas con el sistema respiratorio: traqueales, bronquiales, pulmonares, pleurales, mediastnicas y de la pared torcica, con mayor o menor malignidad; entre ellas destaca el carcinoma broncognico (CB), por su frecuencia y por la morbimortalidad que representa, constituyendo un problema de salud pblica, actualmente en fase de aumento de su incidencia, en nuestro pas. A este tipo de neoplasia va dedicada la mayor parte de esta Seccin, que tambin trata de tumores de menor frecuencia y de neoplasias en pleura, pared torcica, o metastsicas. Est demostrado que el carcinoma broncognico tiene una fundamental causa desencadenante bien definida, el tabaquismo, que es, tericamente, evitable. La biologa molecular est tratando de definir el sustrato en el que acta el tabaco. El diagnstico del CB sintomtico es fcilmente asequible y eficiente, no estando demostrada la rentabilidad curativa de los estudios poblacionales de cribaje. La estadificacin, o clasificacin de la extensin tumoral, es bsica para la toma de decisiones y
para la informacin pronstica, entre otros objetivos. El estudio de las capacidades del paciente para tolerar cualquier terapia es imprescindible para tomar decisiones responsables. El tratamiento del CB es an escasamente eficaz, siendo el nico procedimiento con intencin curativa el de su exresis quirrgica, sin que, por desgracia, se garantice la curacin. Para obtener un buen resultado teraputico es necesario un preciso diagnstico citohistolgico, nosolgico y de estirpe, un adecuado estudio de la extensin de la enfermedad, y una valoracin del estado del paciente, que permita asegurar un favorable balance del beneficio del tratamiento en relacin con la morbimortalidad de los posibles tratamientos.
1. CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LAS NEOPLASIAS PULMONARES
Se consideran neoplasias pulmonares a los tumores que asientan en el territorio bronco1065
Neoplasias
pulmonar, originadas desde sus propias estructuras (primarias) o por extensin de las generadas en otros rganos (secundarias). En la Tabla I se expone la ltima clasificacin de las neoplasias pulmonares primitivas. Esta clasificacin se public en 1999 y est sustentada por la Organizacin Mundial de la Salud y por la Asociacin Internacional para el Estudio del Cncer de Pulmn (IASLC)1.
2. TUMORES PULMONARES MENOS FRECUENTES 2.1. Tumores epiteliales benignos
TABLA I
Clasificacin histolgica de las neoplasias pulmonares
Tanto los papilomas como los adenomas, son neoplasias infrecuentes de localizacin habitualmente endotraqueobronquial proximal. Ocasionalmente son mltiples, y el diagnstico se efecta por broncoscopia.
2.2. Lesiones pre-invasivas
Se clasifican en tres grupos, estando relacionadas con los diferentes tipos de neoplasias epiteliales malignas. La displasia escamosa y el carcinoma in situ se asocian al carcinoma escamoso (epidermoide), como lesin preinvasiva o como frecuente manifestacin sincrnica de un carcinoma escamoso invasivo. Es posible que su diagnstico pueda aumentar en el prximo futuro si se generaliza la realizacin de broncoscopia con autofluorescencia para la bsqueda de tumor oculto radiolgicamente en polticas de cribado poblacional. La hiperplasia adenomatosa atpica se relaciona con el adenocarcinoma perifrico, y ms concretamente con el bronquioloalveolar. En pases como Japn, que han difundido la realizacin de tomografa computarizada (TC) de baja radiacin para el cribado de cncer de pulmn, el hallazgo de estas lesiones es un hecho frecuente, de forma aislada o en la cercana de autnticas neoplasias malignas. Finalmente, la hiperplasia de clulas neuroendocrinas tambin puede asociarse a otros procesos pulmonares, y aunque dentro de este captulo de lesiones preinvasivas, tambin es discutible su carcter precursor de una neoplasia neuroendocrina invasiva, como el carcinoide o el carcinoma microctico2.
1066
Tumores epiteliales Benignos Papilomas Adenomas Lesiones preinvasivas Displasia escamosa Carcinoma in situ Hiperplasia adenomatosa atpica Hiperplasia celular neuroendocrina pulmonar idioptica difusa Malignos Escamoso Microctico Adenocarcinoma Carcinoma de clulas grandes Adenoescamoso Con elementos pleomrficos, sarcomatoide o sarcomatoso Carcinoide De tipo de glndulas salivales Carcinoma sin clasificar Tumores de tejidos blandos
2.3. Otros tumores muy infrecuentes
Dentro de los carcinomas pleomrficos o sarcomatoides estn los carcinosarcomas o los blastomas pulmonares. Los carcinomas del tipo de glndula salival incluyen el mucoepidermoide y el adenoide qustico, que presentan invasin local y ocasionalmente metstasis; su localizacin ms frecuente est en la va area proximal. Finalmente, adems de los tumores de tejidos blandos, otros tumores pulmonares primitivos infrecuentes son el linfoma pulmonar y el melanoma maligno. Aunque en la ltima clasificacin de 1999 no se mencionan, anteriormente se inclua al hamartoma o al hemangioma esclerosante como lesiones similares a tumor y que podan asentarse en el pulmn.
2.4. Tumores secundarios
Las neoplasias pulmonares secundarias pueden serlo desde estructuras torcicas o por
Neoplasias
afectacin a distancia (metstasis). Algunos tumores de pared torcica, ms frecuentemente las neoplasias esofgicas, pueden involucrar al sistema broncopulmonar en su extensin local. La neoplasia secundaria ms frecuente es la afeccin producida por metstasis desde otros rganos. Dado el carcter de filtro que tiene la red capilar pulmonar y la facilidad en la deteccin en radiografas simples de las metstasis, esta patologa es un hecho clnico frecuente. Cualquier tumor en cualquier rgano puede ser el original; en ocasiones, es de origen desconocido.
3. CARCINOIDE
tisis. Ocasionalmente es necesario disponer de la pieza quirrgica para su total certeza diagnstica, fundamentalmente para poder diferenciar el carcinoide tpico del atpico. El tratamiento de eleccin es el quirrgico.
4. CARCINOMA BRONCOGNICO
Los tumores carcinoides son, tras el CB, los tumores epiteliales malignos del pulmn ms frecuentes, en sus dos tipos dependiente fundamentalmente del nmero de mitosis: carcinoide tpico y carcinoide atpico. Los carcinoides pulmonares son neoplasias que forman parte de los denominados tumores neuroendocrinos que contienen grnulos neurosecretores y que incluyen un espectro entre el tumor ms benigno, carcinoide tpico, y el peor, CB microctico. El carcinoide tpico (tipo I), tiene menos de 2 mitosis por campo y no tiene necrosis, mientras que el atpico (tipo II), tiene ms de 2 mitosis por campo o necrosis. La edad media de presentacin de los carcinoides es de 47 aos; unos 20 aos menos que el CB. No existe asociacin con el tabaquismo. La clnica ms frecuente depende de su localizacin central (tos, hemoptisis) o perifrica, asintomtico frecuentemente. Raramente presentan el denominado sndrome carcinoide, que consiste en rubefaccin facial y diarrea. Cuando ocurre, en la mayora de las ocasiones existen metstasis hepticas. Con la misma rareza se asocia al sndrome de Cushing por secrecin ectpica de ACTH, siendo ms frecuente en carcinoides atpicos. Los carcinoides atpicos presentan ms habitualmente metstasis ganglionares regionales o a distancia en cualquier rgano, mientras que estas metstasis son muy infrecuentes en el carcinoide tpico. El diagnstico de esta neoplasia se efecta mediante biopsia endoscpica sin excesivo riesgo asociado de hemop-
El conjunto de los tumores pulmonares epiteliales malignos de tipo escamoso, microctico, adenocarcinoma de clulas grandes y adenoescamoso se denomina carcinoma broncognico. Dado que, de todos los tipos tumorales de neoplasias pulmonares primitivas, el CB es el ms frecuente (ms del 90%) ste se denomina, tambin y de forma genrica, cncer de pulmn. Cada una de las estirpes del CB tiene una o varias variantes. Dentro del adenocarcinoma se incluye el tipo bronquioloalveolar con subvariantes de no mucinoso, mucinoso y mixto o indeterminado. Dentro del carcinoma de clulas grandes existen las variantes de carcinoma neuroendocrino de clulas grandes o el de clulas claras. El CB es, desde el punto de vista de su incidencia y de su repercusin pronstica, el tipo de neoplasia pulmonar primitiva, que precisa, por tanto, de ms anlisis y estudio.
4.1. Epidemiologa
El carcinoma broncognico es, a nivel mundial, el tumor ms frecuente: 900.000 nuevos casos al ao en varones y 330.000 en mujeres; en la Unin Europea, el CB es el causante del 21% de todos los cnceres en el varn y del 29% de todas las causas neoplsicas de muerte en ese sexo3; esta similitud entre frecuencia y mortalidad se explica por la alta letalidad de este tumor. En los hombres se han encontrado las ms altas tasas de incidencia, refirindonos siempre a las estandarizadas segn la edad y poblacin mundial, en las poblaciones de color de Nueva Orleans, Luisiana o Detroit (entre 103 y 110 casos por 100.000), siendo las ms bajas las de frica o el sur de Asia; en las mujeres las mayores incidencias corresponden a las maores neozelandesas (73 casos por 100.000), Estados Unidos, Canad, Dinamarca y el Reino Unido, y las ms bajas las de
1067
Neoplasias
Francia, Japn o Espaa. En pases como Japn o Dinamarca la tasa de mortalidad por CB en mujeres en los aos 1990-2000 es similar a la que presentaban los hombres en 1960, y que se increment notablemente en los siguientes 20 aos. En Europa, tambin referido a 1990, las tasas medias de incidencia en hombres y mujeres se situaron en 55,6 y 10,3 casos por 100.000, respectivamente. En trminos relativos, el CB supuso el 20,7% de los tumores en hombres y el 5,6% de los diagnosticados en mujeres, siendo responsable del 27,9% y el 8,6% de las muertes por cncer en uno y otro sexo respectivamente4. Para 1995 se estimaron, en este continente, 377.000 casos nuevos y 330.000 fallecimientos por CB. La tasa estimada de incidencia de CB en Espaa en 1990 fue de 51,6 casos por 100.000 en hombres y de 3,4 por 100.000 en mujeres4. En 1990, segn datos del Instituto Nacional de Estadstica, en Espaa fallecieron por CB 13.982 personas, siendo la principal causa de muerte por cncer en el varn (27%)4. En 1997 y 1998 se llevaron a cabo estudios epidemiolgicos prospectivos sobre enfermos de CB residentes en Castilla-Len y Extremadura respectivamente5,6. Las tasas de incidencia estandarizadas alcanzaron en los hombres 41,6 por 100.000 y en las mujeres 4,31 por 100.000, en la primera comunidad, mientras que en la segunda llegaron a cifras de 53,4 por 100.000 y 2,16 por 100.000, en uno y otro sexo. Tomando como referencia el trabajo castellano-leons, que incluy a 1.015 pacientes con una edad media de 67,3 aos, apreciamos que el 90,6% de los casos tuvo lugar en hombres y slo el 9,4% en mujeres5. El consumo de tabaco fue el principal factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad: un 90,14% haban sido fumadores (el 96,6% de los hombres y el 22,7% de las mujeres), aunque el 45% haba dejado el tabaco antes de ser diagnosticado el CB, y, de hecho, se encontr una tasa de incidencia del tumor 17 veces superior en la poblacin fumadora que en la no fumadora. El tipo histolgico hallado con mayor frecuencia ha sido el carcinoma escamoso (50,6%), seguido del microctico (19,4%), adenocarcinoma (17,7%) y el carcinoma de clulas grandes (6,8%).
1068
El inicio y evolucin posterior de este tumor en el mundo se ha relacionado estrechamente con el hbito de consumo de tabaco. En las zonas ms industrializadas (Norteamrica, centro y norte de Europa, fundamentalmente), cuya poblacin masculina comenz a fumar a principios del siglo XX, los casos de CB ascendieron de manera progresiva en este colectivo a partir de la dcada de 1930, para despus estabilizarse y comenzar a descender en los primeros aos de la dcada de 1990. El tabaquismo en las mujeres de estas zonas desarrolladas se increment en la dcada de 1940, observndose en los aos 60 un aumento mantenido del CB hasta el final del siglo, aunque el problema no ha llegado a alcanzar la magnitud observada en los hombres. En Espaa el ascenso significativo del tabaquismo fue posterior, en torno a 1950 en los hombres y 1970 en las mujeres, por lo que llevamos ya varias dcadas en las cuales han crecido las tasas de incidencia y mortalidad por CB en varones, hasta llegar a superar en 1998, con 54,6 y 47,8 casos por 100.000 respectivamente, a las medias europeas, situadas entonces en 50,3 y 45,5 casos por 100.000 hombres. En este colectivo, aunque existen datos contradictorios, algunos autores sugieren una cierta estabilizacin de la enfermedad en los ltimos tiempos. En las mujeres espaolas las tasas de incidencia del CB se mantenan entre las ms bajas de Europa, con cifras prximas a 4 casos por 100.000 hasta los primeros aos de la dcada de 1990, pero a partir de entonces se est produciendo un incremento progresivo en su frecuencia.
4.2. Patogenia
Las diferencias observadas en la incidencia del CB en ambos sexos, diferentes regiones o secuencias temporales, estn ligadas estrechamente con el hbito tabquico. Ambas epidemias, tabaquismo y CB, estn relacionadas epidemiolgicamente, de forma causa-efecto, con una latencia de unos 20 aos. Numerosos estudios, no slo epidemiolgicos, han demostrado el papel del tabaquismo activo en la gnesis del CB y, en menor grado, y con cierta controversia, en relacin con la inhalacin pasiva del humo de combustin del tabaco7.
Neoplasias
El abandono del hbito tabquico reduce el riesgo, pero nunca se iguala con el del no fumador. De hecho, dado el incremento en la expectativa de vida en el mundo occidental, una considerable proporcin de los nuevos diagnsticos de CB lo son en ex-fumadores de larga duracin; en algunos pases, hasta el 50% de esos nuevos diagnsticos de CB lo son en ex-fumadores. En los ltimos aos se ha podido detectar que el dao gentico en el epitelio respiratorio expuesto al tabaco inhalado puede persistir durante muchos aos aunque se abandone ste hbito8. Otras exposiciones externas tambin se han asociado etiolgicamente con el CB, como es el contacto con el asbesto, nquel o uranio. Muchos de estos factores multiplican de forma aditiva el riesgo de padecer CB si, simultneamente, existe tabaquismo activo. A nivel de exposiciones no ocupacionales el contacto con radn domstico y el uso de ciertos combustibles para cocinar en algunas zonas de China se han reconocido como factores de riesgo de CB. Otras situaciones clnicas consideradas como factores de riesgo para esta enfermedad son la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica o de fibrosis pulmonar idioptica de larga duracin. No todos los fumadores desarrollan CB; slo unos pocos expuestos al humo del tabaco enferman. Adems, se ha observado una asociacin familiar, existiendo un incremento del riesgo de padecer CB en no fumadores familiares de pacientes con esa enfermedad. An est por demostrar el gen facilitador, aunque se ha podido detectar un gen dependiente del sistema del citocromo 450, y su relacin con los metabolitos de los txicos del tabaco. En las mujeres parece que el incremento del riesgo de padecer esta enfermedad, para similares exposiciones al tabaco que en el varn, podra estar relacionado con el mismo mecanismo detoxificador. En el sexo femenino se considera, adems, que la terapia estrognica sustitutiva puede ser otro factor de riesgo, y tener, en este sexo, un incremento en los adducts en el ADN inducidos por el tabaco. En el CB existen diferentes genes alterados que aparecen en el desarrollo de la enfermedad9. Simplificando, existen dos tipos de genes: los oncogenes, que son los que promue-
ven la neoplasia, y los genes supresores, que inhiben el crecimiento celular tumoral. Aunque hay muchos posibles genes afectados, los ms involucrados son los de las familias K-ras y MYC. Desde el punto de vista carcinogentico el patrn mutacional a nivel de los genes K-ras y p-53 puede estar inducido por los denominados adducts con el ADN por metabolitos de sustancias como son los hidrocarburos9. En los genes K-ras existen unas mutaciones caractersticas del CB que estn en relacin con los adducts selectivos inducidos por los carcingenos del tabaco. Esto se ha demostrado ms frecuentemente en los CB de estirpe adenocarcinoma. La activacin de los oncogenes de la familia MYC son ms frecuentes en el CB microctico. Dentro de los genes supresores, el ms conocido es el p53 con diferentes espectros mutacionales en el CB dependiendo de la exposicin a diferentes carcingenos. La presencia de estas mutaciones es variable dependiendo de la estirpe, siendo ms frecuente encontrarlas en el CB microctico y en el escamoso, y menos en el carcinoma bronquioloalveolar. Al efectuar el estudio cromosmico de los CB puede deducirse que hay muchos oncogenes o genes supresores ahora desconocidos que influyen en la produccin de esta neoplasia. Existe una gran necesidad de iniciar nuevos mtodos de estudio que ayuden a mejorar nuestro conocimiento molecular en esta enfermedad, de utilidad para el posible diagnstico precoz en fase asintomtica, para el pronstico, para la correcta clasificacin tumoral y para el diseo de terapias ms eficaces.
4.3. Estadificacin del carcinoma broncognico
El CB, aunque es una nica entidad nosolgica, es una enfermedad muy heterognea en su comportamiento biolgico. Por ello, y orientado a las decisiones, es preciso clasificar la enfermedad y evaluar las caractersticas del paciente que la padece: para clasificar la enfermedad se utilizan escalas de extensin anatmica tumoral; para evaluar al paciente, las clasificaciones fisiolgicas. La resecabilidad, u operabilidad oncolgica10, se contempla cuando el tumor puede ser remo1069
Neoplasias
vido en su totalidad por la ciruga11. La operabilidad, genricamente, u operabilidad funcional10, se considera cuando el paciente puede tolerar una ciruga de reseccin pulmonar11. Segn la Real Academia de la Lengua Espaola, estadificar es clasificar la extensin y la gravedad de una enfermedad tumoral maligna, y estadificacin, la accin y efecto de estadificar. La primera conclusin es que, en castellano, la palabra estadificacin slo puede utilizarse para la enfermedad tumoral maligna. La segunda es que se puede considerar que esa definicin tiene dos componentes: la extensin anatmica y la gravedad12. La extensin anatmica es sinnimo de la clasificacin TNM-estadios en uso en la comunidad clnica y cientfica mundial para el manejo de la enfermedad tumoral desde hace varias dcadas. Una libre interpretacin es que el segundo componente (gravedad) es muy inespecfico y podra ser adscrito a otros factores no contenidos en la clasificacin TNM y que pudiera medir gravedad neoplsica. La estadificacin persigue varios objetivos, unos bsicos y otros formales. El objetivo bsico es la disponibilidad de una sola clasificacin tumoral universal que facilite la estimacin pronstica y la decisin teraputica de forma diferenciada para cada grado en la escala tumoral. Adems, su utilidad es manifiesta en el intercambio de informacin cientfica entre centros investigadores as como entre clnicos, y para la adecuada estratificacin de la poblacin en ensayos clnicos o para control de la calidad asistencial. Desde el punto de vista formal el objetivo de la estadificacin es conseguir unas normas de clasificacin aceptadas, claras, sencillas, didcticas y fciles de aprender y reproducir. No siempre es posible conciliar tantos objetivos o pretensiones. La International Union Against Cancer (UICC)13 y la American Joint Committee on Cancer (AJCC)14 son las principales organizaciones responsables de la generacin, a nivel mundial, de las normas y de las escalas de estadificacin de los tumores malignos.
4.3.1. Sistema Internacional de Estadificacin para el CB (1997)
con el acuerdo, a partir de ese ao, entre UICC y AJCC. En 1997 se mantuvo ese criterio uniforme publicndose una nica estadificacin TNM-estadios para el CB a la que se adhiri la American Thoracic Society (ATS), la European Respiratory Society (ERS)15, y la Sociedad Espaola de Neumoga y Ciruga Torcica (SEPAR)16. Esta clasificacin se sustenta, fundamentalmente, en las series americana17 y japonesa18, habiendo sido validada recientemente a nivel mundial en sus aspectos ms generales19. En la Tabla II se detalla la clasificacin TNM de 1997 con unas escalas progresivas en la extensin anatmica del tumor primario (T), de las adenopatas regionales (N) y de las metstasis a distancia (M), y en la Tabla III se enumera la clasificacin en estadios al agrupar por criterios pronsticos y teraputicos las diferentes combinaciones TNM posibles. Al intentar una clasificacin sencilla algunas posibles afectaciones del CB no estn adecuadamente definidas o representadas en la clasificacin expuesta; son tiles algunas de las aclaraciones que figuran a continuacin16.
4.3.1.1.
Los grandes vasos referidos en T4 son: aorta, vena cava superior, vena cava inferior, tronco de la arteria pulmonar, segmentos intrapericrdicos del tronco de la arteria pulmonar derecha o izquierda, segmentos intrapericrdicos de las venas pulmonares superiores o inferiores, derechas o izquierdas. El infrecuente tumor superficial de cualquier tamao con el componente invasivo limitado a la pared bronquial, que se puede extender proximalmente al bronquio principal, tambin se clasifica como T1. La mayora de los derrames pleurales asociados con el cncer de pulmn se deben al tumor; sin embargo, hay algunos pacientes en los que mltiples estudios citopatolgicos del lquido pleural son negativos para tumor, el lquido no es hemtico y no es un exudado; cuando estos elementos y el juicio clnico indican que el derrame no se relaciona con el tumor, se debera excluir el derrame como elemento de clasificacin, y el paciente debera ser considerado como T1, T2 o T3. Los pa-
4.3.1.2.
4.3.1.3.
Desde la clasificacin de 1986 las clasificaciones de CB se han unificado a nivel mundial

1070
Neoplasias
TABLA II
Estadificacin del carcinoma broncognico. Clasificacin TNM 1997 (AJCC-UICC-SEPAR)
Categora T (Tumor primario) TX: No se puede valorar el tumor primario o hay tumor demostrado por la presencia de clulas malignas en el esputo o lavados bronquiales, pero no visualizado por tcnicas de imagen o broncoscopia. T0: No hay evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor de 3 cm o menos en su dimetro mayor, rodeado de pulmn o pleura visceral, y sin evidencia broncoscpica de invasin ms proximal que el bronquio lobar (p. ej., no en el bronquio principal). T2: Tumor con cualquiera de los siguientes datos en relacin con el tamao o la extensin: Ms de 3 cm en su dimetro mayor. Afecta el bronquio principal a 2 cm o ms de la carina principal. Invade la pleura visceral. Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la regin hiliar pero no afecta a un pulmn entero. T3: Tumor de cualquier tamao que directamente invade cualquiera de los siguientes elementos: pared torcica (incluye tumores del surco superior), diafragma, pleura mediastnica o pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina principal, pero sin afectacin de la misma; o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmn entero. T4: Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de los siguientes elementos: mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral, carina; ndulo/s tumoral separado del original en el mismo lbulo; tumor con derrame pleural maligno. Categora N (Ganglios linfticos regionales) NX: No se pueden valorar los ganglios regionales. N0: Sin metstasis ganglionares regionales. N1: Metstasis en los ganglios hiliares homolaterales. N2: Metstasis en los ganglios mediastnicos ipsilaterales y/o subcarinales. N3: Metstasis en los ganglios mediastnicos contralaterales, hiliares contralaterales, escalnicos o supraclaviculares (ipsi o contralaterales). Categora M (Metstasis a distancia) MX: No se puede valorar la presencia de metstasis a distancia. M0: No se demuestran metstasis a distancia. M1: Metstasis a distancia que incluye ndulo/s tumoral en otro lbulo diferente ipsilateral o contralateral.
cientes con un derrame pleural maligno, es decir, con citologa positiva para cncer o clnicamente relacionado con la neoplasia subyacente, se codifican como T4. La penetracin del tumor en la serosa pleural visceral debe ser confirmada por examen histolgico con biopsias, por resecciones o por el examen citolgico de especmenes obtenidos por cepillado de la serosa que cubre el tumor. Los focos tumorales pleurales que no estn en continuidad con el tumor primario deben ser considerados como T4.
4.3.1.4.
El derrame pericrdico se clasifica de la misma manera que el derrame pleural; la afectacin directa del pericardio parietal se clasifica como T3 y la del pericardio visceral como T4. Una lesin discontinua por fuera de la pleura parietal en la pared torcica o en el diafragma debe ser considerada como M1. Los tumores perifricos que invaden directamente la pared torcica y las costillas se clasifican como T3.
1071
4.3.1.5.
Neoplasias
TABLA III
Estadificacin del carcinoma broncognico. Clasificacin de estadios
Oculto Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV
Tx N0 M0 Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 / T3 N0 M0 T1-3 N2 M0 / T3 N1 M0 T4 N0-3 M0 / T1-3 N3 M0 T1-4 N0-3 M1
negativa depende del mtodo de diagnstico, pues si se obtiene por sistemas morfolgicos, como la inmunohistoqumica, tiene diferente simbologa que si se observa por mtodos no morfolgicos como la citometra de flujo o el anlisis de ADN. El lavado pleural con citologa positiva para tumor se clasifica como M1.
4.3.2. Clasificacin ganglionar regional
4.3.1.6.
La parlisis de cuerda vocal resultante de la afectacin de la rama recurrencial del nervio vago, la obstruccin de la vena cava superior o la compresin de la traquea o el esfago se pueden relacionar con la extensin directa del tumor primario (T) o con la afectacin ganglionar (N). Si el tumor primario es perifrico y claramente no est relacionado con la parlisis de la cuerda vocal, obstruccin de la vena cava superior o compresin de la trquea y el esfago, entonces es adecuada la clasificacin ganglionar segn las reglas establecidas de la lateralidad en relacin con el tumor original. La invasin del nervio frnico que invariablemente indica extensin directa del tumor primario, se clasifica como T3.
En la clasificacin TNM bsica la afectacin ganglionar local (N) se estadifica en cuatro clases: N0, N1, N2, N3 (Tabla II). A su vez, las adenopatas en el mediastino se distribuyen en diferentes reas o regiones que, durante aos, se ha intentado sistematizar. En 1997 se efectu una propuesta de definicin de las diferentes reas adenopticas20 a la que se adhiri la AJCC14, la UICC13, la ATS y la ERS15, y la SEPAR16. Sin embargo, la Sociedad Japonesa de Cncer de Pulmn sigue manteniendo su propuesta original con variaciones con respecto a la ms ampliamente aceptada. En la Tabla IV se seala la clasificacin de las reas adenopticas en el mediastino con mayor acuerdo a nivel mundial. Recientemente se ha publicado una revisin de esta problemtica en donde se comparan, en una nica tabla sinttica, ambas clasificaciones21. Las mayores diferencias radican en las regiones 2 y 4.
4.3.3. Etapas clasificatorias
4.3.1.7.
El nombre de tumor de Pancoast se refiere a un cortejo sintomtico o a un sndrome causado por un tumor que asienta en el denominado sulcus superior del pulmn, y que afecta a los troncos nerviosos y simpticos, incluyendo el ganglio estrellado. La extensin de la enfermedad vara en estos tumores y deben clasificarse segn las reglas establecidas. Si se evidencia invasin del cuerpo vertebral o extensin hacia el interior de los orificios neurales, el tumor de Pancoast debera clasificarse como T4 y en el resto como T3. La clasificacin del hallazgo de clulas tumorales aisladas en adenopatas o en rganos a distancia con histologa convencional
4.3.1.8.
Cuando la estadificacin se efecta en pacientes con CB antes de la toracotoma, la clasificacin obtenida por cualquier medio se denomina estadificacin clnica (TNMc). Hay que subrayar que para esta clasificacin se pueden utilizar mtodos clnicos endoscpicos, radiolgicos o quirrgicos, como la extirpacin de una adenopata, la toracoscopia o la mediastinoscopia. La estadificacin patolgica (TNMp) se define como la obtenida con los mtodos clnicos previamente expresados junto con los hallazgos operatorios en la toracotoma y el correcto examen patolgico del material resecado. Otros momentos clasificatorios se refieren a la estadificacin si hay CB mltiples (TNMm), recidiva tumoral (TNMr), a la realizada tras tratamiento de induccin (TNMy) o a la estadificacin autpsica (TNMa).
1072
Neoplasias
4.3.4. Certeza clasificatoria 4.3.5. Otros componentes clasificatorios
La UICC estableci unos grados de certeza clasificatoria para la estadificacin tumoral13, que se detallan en la Tabla V. La denominada certeza puede considerarse como aquella que tenga la mxima certeza clnica posible y admisible dependiente del sentido clnico de su repercusin y del tipo de criterio a evaluar. Desde el grado C1 al C3 figuran mtodos de estadificacin adscritos clsicamente a la fase clnica de la clasificacin (TNMc), oscilando entre un mtodo clnico, como la exploracin fsica (C1) y uno citohistolgico, como una biopsia (C3). La C4 es equivalente a la clasificacin patolgica (TNMp) y la C5 a la autpsica (TNMa). En la fase pre-toracotoma se exige la mxima seguridad para decretar la irresecabilidad: un sndrome de vena cava superior claramente establecido (evidencia C1) es habitualmente suficiente para efectuar una clasificacin T4 o N2-N3; por el contrario, una TC con una imagen de adenopata mediastnica de 1,5 cm (evidencia C2) no permite calificar el caso como N2 de certeza; en esta ltima circunstancia el sentido clnico de las repercusiones de la decisin exige un nivel de certeza superior, una evidencia citohistolgica (C3) obtenida por puncin transtraqueobronquial, transesofgica, mediastinoscopia o mediastinotoma. En la fase patolgica, el sentido clnico cambia de direccin; aqu lo que importa es la certeza clasificatoria de la ausencia de afectacin ganglionar, como la situacin de ms difcil clasificacin. La afectacin Mp se asume con la clasificacin clnica, dado que la toracotoma difcilmente la puede mejorar y la afectacin Tp se considera suficientemente evaluada con el anlisis patolgico de la pieza quirrgica. Sin embargo, la clasificacin N0p tiene mayores probabilidades de mala clasificacin si no se efecta una correcta diseccin ganglionar sistemtica; puede clasificarse como N0p a casos con N1-N2p ocultos. Por ello, el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (GCCB-S) ha propuesto unas normas para la nomenclatura de la estadificacin ganglionar mediastnica en toracotoma para esta enfermedad22.
La afectacin venosa, linftica, el grado de diferenciacin histolgica y la clasificacin de tumor residual tras ciruga son otras clasificaciones complementarias en el CB. La ms utilizada es la ltima, que se asocia fuertemente con las definiciones ms usuales de ciruga completa o incompleta: la escala de clasificacin de tumor residual es R0, equivalente a ciruga completa, sin objetivacin de tumor residual macro o microscpicamente; R1 cuando existe tumor microscpico no resecado y R2 cuando es macroscpico; estas dos ltimas calificaciones equivalen a reseccin incompleta.
4.4. Mtodos diagnsticos para la estadificacin
Algunos mtodos, como la clnica o la tomografa por emisin de positrones (PET), se consideran como sistemas globales de estudio, vlidos para el anlisis del tumor original (T), de las adenopatas (N) y de las metstasis (M); otros, son ms especficos. Del excelente arsenal de mtodos diagnsticos disponibles para la estadificacin del CB se han seleccionado los ms conocidos, utilizados y vigentes para cada una de las afectaciones, la intratorcica (T-N) y la extratorcica metastsica.
4.4.1. Mtodos para la estadificacin intratorcica
Tumor. Para la evaluacin de los componentes de estadificacin relacionados con el tumor original (T), tanto la anamnesis como la exploracin fsica pueden aportar un gran volumen de informacin, til para la clasificacin tumoral11,12. La radiografa simple del trax y la broncoscopia son procedimientos elementales y bsicos para el diagnstico de esta enfermedad, pero tambin pueden suministrar datos de estadificacin como puede ser, en broncoscopia, la afectacin recurrencial o la afectacin traqueobronquial. Desde la aparicin de la TC se la considera como una excelente tcnica para la estadificacin del tumor original (T), aunque es ms vlida para afirmar la resecabilidad que para lo contrario16. La TC informa sobre la mayora de los componentes de la estadificacin, empe4.4.1.1.
1073
Neoplasias
TABLA IV
reas adenopticas del mediastino y del pulmn
Estacin ganglionar N2 1. Adenopatas mediastnicas ms altas
Lmites anatmicos Las adenopatas N2 se sitan por dentro de la pleura mediastnica. Adenopatas situadas sobre una lnea horizontal en el borde superior de la vena braquioceflica (vena innominada izquierda), donde asciende hacia la izquierda, cruzando delante de la trquea en su lnea media. Adenopatas situadas sobre una lnea horizontal tangencial al margen superior del cayado artico y bajo el lmite inferior de las adenopatas 1. Las adenopatas prevasculares y retrotraqueales pueden ser designadas 3A y 3P: las adenopatas de la lnea media son consideradas ipsilaterales. Las adenopatas paratraqueales derechas se sitan en el lado homnimo de la lnea media de la trquea entre una lnea horizontal tangencial al borde superior del cayado artico y una lnea trazada que cruza el bronquio principal derecho en el borde superior del bronquio del lbulo superior derecho y por dentro de la pleura mediastnica; las adenopatas paratraqueales izquierdas se sitan en el lado homnimo de la lnea media de la trquea entre una lnea horizontal tangencial al borde superior del cayado artico y que cruza al bronquio principal izquierdo a la altura del borde superior del bronquio del lbulo superior izquierdo, mediales al ligamento arterioso y por dentro de la pleura mediastnica. Los investigadores pueden querer designar las adenopatas paratraqueales inferiores como subgrupos 4s (superior) y 4i (inferior) para propsitos de estudio; las adenopatas 4s se sitan por encima de una lnea horizontal que cruza la trquea tangencial al borde superior de la vena cigos; las adenopatas 4i se sitan entre el lmite inferior de las 4s y el lmite inferior de las adenopatas 4. Las adenopatas subarticas son laterales al ligamento arterioso, a la aorta o a la arteria pulmonar izquierda, y proximales a la primera rama de la arteria pulmonar izquierda y por dentro de la pleura mediastnica. Adenopatas situadas anteriores y laterales de la aorta ascendente y el cayado de la aorta o de la arteria innominada, bajo una lnea o tangencial al borde superior del cayado artico.
2. Adenopatas paratraqueales superiores 3. Adenopatas paratraqueales superiores 4. Adenopatas paratraqueales inferiores
5. Adenopatas subarticas (ventana aortopulmonar)
6. Adenopatas paraarticas (aorta ascendente frnica)
7. Adenopatas subcarinales Adenopatas situadas caudalmente a la carina traqueal, pero no asociadas a los bronquios o las arterias lobares inferiores dentro del pulmn. 8. Adenopatas paraesofgicas (por debajo de la carina) 9. Adenopatas del ligamento pulmonar Adenopatas adyacentes a la pared del esfago a ambos lados de la lnea media, excluyendo las adenopatas subcarinales. Adenopatas en contacto con el ligamento pulmonar, incluyendo aquellas situadas en la pared posterior y bajo la vena pulmonar inferior. (Contina)
1074
Neoplasias
TABLA IV
reas adenopticas del mediastino y del pulmn (continuacin)
Estacin ganglionar N1 10. Adenopatas hiliares
Lmites anatmicos Adenopatas situadas distalmente a la reflexin pleural mediastnica y por dentro de la pleura visceral. Las adenopatas lobares proximales, distales a la reflexin pleural mediastnica y las situadas adyacentes al bronquio intermediario en la derecha; radiogrficamente, la sombra hiliar puede estar formada por el engrosamiento tanto de las adenopatas hiliares como interlobares. Adenopatas adyacentes a los bronquios lobares distales. Adenopatas adyacentes a los bronquios segmentarios.
11. Adenopatas interlobares Adenopatas situadas entre los bronquios lobares. 12. Adenopatas lobares 14. Adenopatas subsegmentarias 13. Adenopatas segmentarias Adenopatas adyacentes a los bronquios segmentarios.
TABLA V
Grados de certeza clasificatoria (C)
C1: Evidencia por mtodos diagnsticos estndar como exploracin fsica, radiolgica estndar o endoscpica. C2: Evidencia obtenida por mtodos diagnsticos especiales como radiologa en proyecciones especiales, tomografa, TC, ecografa, angiografa, resonancia magntica, biopsia y citologa endoscpica. C3: Evidencia por exploracin quirrgica incluyendo biopsia y citologa. C4: Evidencia por ciruga definitiva y examen de la pieza resecada. C5: Evidencia por autopsia.
Otras tcnicas como la resonancia nuclear magntica pueden ser de utilidad para el tumor del sulcus superior, para algunas afecciones vasculares o para el tumor medial paravertebral11,12. La tomografa de positrones (PET) integrada con la TC puede ser de utilidad para incrementar la evidencia de la invasin de estructuras vecinas, como la pared torcica, la arteria pulmonar o la aurcula, entre otras. La pleuroscopia12 puede tener tambin un papel en la estadificacin del tumor original: derrame pleural maligno, invasin pleural, infiltracin transcisural, otros ndulos perifricos. Adenopatas mediastnicas. La afectacin ganglionar local (N) tiene una gran importancia en la estadificacin del CB, pero es preciso diferenciar sospecha de evidencia; la sospecha de afectacin ganglionar por TC o por PET obliga a la confirmacin citohistolgica por puncin transtraqueobronquial, transesofgica con control ecogrfico25, por videotoracoscopia o por mediastinoscopiamediastinotoma12,26,27, en la fase clnica. Ocasionalmente slo se puede evidenciar en la fase quirrgico-patolgica (Fig. 2). La clnica, la radiologa y la broncoscopia pueden, ocasionalmente, hacer sospechar la presencia de enfermedad adenoptica regio4.4.1.2.
zando por el tamao tumoral (Fig. 1). La diferenciacin entre T1, T2, T3 y T4 encuentra en la TC un buen instrumento de estadificacin, aunque no exento de limitaciones11,12,23,24. Las nuevas tcnicas de TC helicoidal o de TC con multicorte25 pueden ayudar a mejorar su utilidad en la estadificacin.
1075
Neoplasias
Figura 1. Carcinoma broncognico epidermoide en lbulo superior derecho en paciente de 74 aos. Masa cavitada de 4,5 cm. T2 N0 M0c. Lobectoma. T2 N0 M0p. Reseccin completa. Vivo a los 83 meses.
nal. La palpacin de una adenopata supraclavicular puede, tras su diagnstico citohistolgico, determinar la clasificacin (N3c), y por tanto un estadio mnimo de IIIBc, sin ms exploraciones. La observacin, en broncosco-
pia, de una carina traqueal ampliada tambin puede hacer sospechar la presencia de adenopatas subcarnicas (N2), y tras su puncin transbronquial, entre otros mtodos diagnsticos, certificar con certeza el estadio clnico.
PROYECCIONES
Anterior Lat. izquierda
Posterior
Lat. derecha
Figura 2. Carcinoma broncognico de clulas grandes en lbulo inferior izquierdo en paciente de 41 aos. En la TAC, T1 N1 M1c por metstasis nica en el sistema nervioso central. En PET, ndulo captante en lbulo inferior izquierdo (T1), imagen hiliar izquierda con mayor captacin que el ndulo (N1), probable captacin en rea 10 (N1-N2) y paraesofgica inferior izquierda (N2). Captaciones cerebrales, cardiacas, abdominales fisiolgicas. En mediastinoscopia y mediastinotoma, N0c. En toracotoma, N1 y N2 paraesofgicas. 1076
Neoplasias
Figura 3. Carcinoma broncognico epidermoide en lbulo superior izquierdo en paciente de 64 aos. Atelectasia lobar. En TC, adenopata preartica izquierda. Mediastinoscopia y mediastinotoma paraesternal izquierda negativas. T2 N0 M0c. Neumonectoma. Tras ciruga, T2 N1 M0p. Reseccin completa. Supervivencia de 81 meses.
La TC de trax ha sido ampliamente utilizada para la estadificacin ganglionar12,16,23, aunque la presencia radiolgica en TC de adenopatas mediastnicas no es sinnimo de afectacin ganglionar tumoral (Fig. 3). El nivel de falsos negativos de la TC est alrededor del 18% y el de falsos positivos en el 47%11,24. Como mtodo de imagen ms reciente est la PET. Numerosos anlisis y metanlisis han sido comunicados informando de la mejora en los ndices de sensibilidad y de especificidad para la estadificacin N en relacin con la TC25,26, aunque manteniendo un elevado nivel de falsos positivos.
4.4.2. Mtodos para la estadificacin extratorcica
aunque puede ser conveniente indicar algunas exploraciones en presencia de ciertas condiciones: la estirpe adenocarcinoma o carcinoma de clulas grandes, un estadio avanzado (IIIA) o la presencia de anomalas analticas (anemia, hipercalcemia) no explicadas, o la observacin de un sndrome constitucional11,23,29. ltimamente se ha considerado una utilizacin indiscriminada de todos los procedimientos diagnsticos30, aunque tambin es criticable11. Una sencilla y simplificada forma de estadificar el CB no microctico, orientada al tratamiento, se expresa grficamente en la figura 6.
4.5. Estadificacin del carcinoma broncognico microctico
Para la deteccin de metstasis a distancia la historia clnica es el mtodo imprescindible para una utilizacin racional de nuestro actual bagaje de pruebas diagnsticas11. La norma ms simple es que cualquier signo o sntoma de afectacin indicativa de rgano debe investigarse lo ms especficamente posible, como un dolor seo reciente y progresivo (Fig. 4), una clnica neurolgica (Fig. 5), una hepatomegalia palpable o con alteraciones ocupacionales, etc. En ausencia de clnica especfica de rgano hay evidencias en contra de efectuar, en general, una bsqueda indiscriminada de metstasis28,
La necesaria orientacin teraputica quirrgica que tiene la estadificacin clnica del CB no microctico no es totalmente aplicable a la del CB microctico. En esta ltima situacin es muy infrecuente la necesidad de estadificar con un objetivo quirrgico; si fuera as las exigencias en esta situacin son totales: todas las exploraciones son necesarias, incluyendo resonancia nuclear magntica craneal y PET corporal, aun en ausencia de signos y sntomas organoespecficos o no especficos11. La mayora de los casos de CB microctico no son quirrgicos y la calificacin de en1077
Neoplasias
Figura 4. Mismo paciente que en figura 2 con mltiples captaciones seas en gammagrafa sea a los 80 das de haberse efectuado la PET previa. Dolor vertebral severo.
fermedad se efecta dicotmicamente como enfermedad limitada al trax o extendida fuera del mismo. Esta clasificacin tan simple es habitualmente suficiente para la estimacin pronstica y para el tratamiento. El derrame pleural tumoral en CB microctico es enfermedad localizada a nivel pronstico pero
debe ser tratada como enfermedad extendida, slo con quimioterapia.

4.6. Estadificacin multidimensional
Actualmente, la estadificacin del CB se basa en la clasificacin TNM-estadio de ex-
Figura 5. Carcinoma broncognico de clulas grandes en lbulo inferior izquierdo con metstasis nica en el sistema nervioso central, regin talmica, en resonancia magntica en mujer de 51 aos con clnica neurolgica. 1078
Neoplasias
Carcinoma broncognico no microctico. Paciente operable funcionalmente
Historia clnica Exploracin fsica Radiologa simple de trax Broncoscopia
Irresecable
Resecable
Evaluacin del tumor y de la clnica del paciente
Estadificacin ganglionar mediastnica*
T3-4 o tumor medial o paravertebral
Clnica especfica de rgano
Clnica no especfica de rgano o IIIAc
Adenocarcinoma o de clulas grandes
Irresecable
TORACOTOMA
Figura 6. Algoritmo de carcinoma broncognico. Se ofrece una explicacin ms detallada en el texto. *Por puncin aspiracin con aguja fina, mediastinoscopia, mediastinotoma, con o sin seleccin previa con TC o PET. 4. Hernndez Hernndez JR, Izarzugaza Lizarraga MI. Epidemiologa del cncer de pulmn en Espaa. En: ngel Lpez Encuentra, Nicols Llobregat Poyn, Editores. Cncer de Pulmn. Doyma SL. Barcelona. 2002. pgs. 5-18. 5. Grupo de Estudio del Carcinoma Broncopulmonar de la SOCALPAR. Incidencia del carcinoma broncopulmonar en Castilla-Len durante el ao 1997. Estudio multicntrico de la Sociedad Castellano-Leonesa de Patologa Respiratoria (SOCALPAR). Arch Bronconeumol 2000; 36:313-318. 6. Snchez de Cos Escun J, Riesco Miranda JA, Antn Martnez J, et al. Incidencia del carcinoma broncopulmonar en Extremadura durante el ao 1998. Arch Bronconeumol 2000; 36:381-384. 7. Enstrom JE, Kabat GC. Environmental tobacco smoke and tobacco related mortality in a prospective study of Californians, 1960-98. BMJ 2003; 326:1057-1063. 8. Fong KM, Sekido Y, Gazdar AF, et al. Lung cancer. 9: Molecular biology of lung cancer: clinical implications. Thorax 2003; 58:892-900. 1079
tensin anatmica. Es posible que en el futuro otros parmetros puedan ayudarnos a disponer de una clasificacin ms precisa y predictiva, recogiendo otro tipo de variables con reconocido o probable valor pronstico como parmetros clnicos, analticos o de biologa molecular.
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Neoplasias
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1080
Seccin X 61.2
Neoplasias
Biologa molecular en el carcinoma broncognico
Luis Paz-Ares
1. ALTERACIONES MOLECULARES Y PATOGENIA
Los eventos especficos que conducen a la transformacin maligna de las clulas broncoepiteliales son desconocidos. Los datos epidemiolgicos indican que la exposicin ambiental a carcingenos, como los encontrados en el humo del tabaco o en las fibras de asbesto, inducen o facilitan la transformacin (componente extrnseco). La contribucin de los carcingenos extrnsecos viene modulada por las variaciones genticas (componente intrnseco) que afectan a aspectos del metabolismo de los carcingenos como la conversin de procarcingenos a carcingenos y su inactivacin. Los estudios epidemiolgicos sugieren la existencia de una predisposicin familiar al carcinoma broncognico (CB), independiente de la exposicin al tabaco, y probablemente ligada a un gen autosmico recesivo cuya prdida de funcin confiere un alto riesgo relativo al individuo portador (similar a la contribucin de BRCA1 al cncer de mama)1. La identificacin de tal gen, o genes, no ha sido posible hasta el momento, probablemente por el peso relativo de los factores ambientales en comparacin con el riesgo familiar.
La bsqueda de alteraciones somticas ha sido ms fructfera en esta patologa2. Para el anlisis de las alteraciones gentico-moleculares se han utilizado lneas celulares tumorales, cultivos en fresco, muestras tumorales en fresco y previamente fijadas. Un elevado nmero de segmentos y loci cromosmicos parecen estar implicados en la patognesis del CB, tal y como se resume en la Tabla I. En ella se relacionan stas con el gen putativo de importancia y su funcin, y con la frecuencia de las alteraciones genmicas. Los estudios de mutaciones gnicas, hipermetilacin en zonas promotoras y prdida allica en focos de clulas normales, hiperplasia, metaplasia, displasia, carcinoma in situ (cis) o carcinoma invasivo sugieren que la prdida de un alelo en el cromosoma 3p es el evento ms temprano en la tumorognesis. Seguidamente pudieran suceder la prdida allica o hipermetilacin de 9p y posteriormente en 8p3. La prdida de heterocigosidad en el locus del gen p53 (17q13.1) es relativamente rara y ocurre predominantemente en el estadio de displasia o cis4. Se han observado, sin embargo, mutaciones puntuales de p53 en el epitelio morfolgicamente normal adyacente al CB5. En contraste, slo se han identificado mutaciones de K-ras en cis.
1081
Neoplasias
TABLA I
Genes y locus cromosmicos frecuentemente alterados en el cncer de pulmn
Cromosoma 2q33 3p12.3
Locus PYNH24 D3S1274
Gen putativo ? DUTTI
Funcin del gen y frecuencia de la alteracin 35% LOH en CPNM, 30% en CMP Protena relacionada con NCAM, involucrada en el reconocimiento clula-clula; no mutaciones conocidas en el CB; 50% LOH en CPNM; 98% LOH en el CMP Pudiera estar involucrada en la hidrlisis de polifosfatos dinuclesidos; 75% de CPNM no expresan la protena FHIT; 50% de LOH en CPNM; 98% LOH en CMP Enzima homloga de la activadora de ubiquitina; muy bajo nivel de expresin en el CB; 50% LOH en CPNM; 98% LOH en CMP 50% LOH en CPNM; 98% LOH en CMP Regula la transcripcin gentica por interaccin con factores de elongacin; no inactivada en el CB; 50% LOH en CPNM; 98% LOH en CMP 50% LOH en CMP y mesotelioma; 20% en CPNM 60% LOH en CMP y mesotelioma; 30% en CPNM 80% LOH en CMP y mesotelioma; 35% en CPNM Adhesin celular; 30% LOH en CPNM; no mutaciones en CB 45% LOH en CMP Receptor involucrado en activacin de TGF-_ y degradacin de IGF-2; no mutaciones conocidas en CB; 45% LOH en CMP Receptor del ligando inductor de apoptosis relacionado con TNF; mutado en 10% de CB; 40% LOH en CPNM Inhibidor de CDK; inactivado en 70% de CPNM, <10% en CMP Funcin desconocida; expresin baja o nula en 45% CPNM 16-38% LOH en CB Subunidad reguladora de la RR; no mutaciones conocidas en CB; > 85% LOH en CMP; > 60% LOH en CPNM 35% LOH en CB Subunidad reguladora de serin/treonin fosfatasa 2A; mutaciones en 15% CB; 70% LOH en lneas celulares Protein-quinasa involucrada en la regulacin del checkpoint del dao de DNA en fase S; no mutaciones conocidas en CB; 70% LOH en lneas celulares Regula factores de transcripcin; inactivado en > 90% de CMP; raramente en CPNM (Contina)
3p14.2
D3S1300
FHIT
3p21.3 3p22-24 3p26.3 4p15.1-15.3 4q25-26 4q33-34 5q21 6p21 6q26-27 8p21-22 9p21 10q25.3-26.1 11p13 11p15.5 11p15.5 11q22.2 11q23.1
D3S1235 D3S1537 D3S1307 D4S1546 D4S194 D4S408 APC D6S105 D6S264 D8S136 D9S1758 D10S587 CAT D11S4932 HRAS D11S1647 D11S1792
UBEIL ? VHL ? ? ? APC ? M6PIIGF2R TRAIL-R2 p16INK4 DMBTI ? RRMI ? PPP2RIB ATM
13q14.3
D13S133
Rb
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Neoplasias
TABLA I
Genes y locus cromosmicos frecuentemente alterados en el cncer de pulmn
(continuacin)
Cromosoma 17p13.1 6p21 8q24 1p32 2q23-24 12p11-12 18q21 7p11 17q21
Locus D17S786
Gen putativo p53 _-tubuln c-myc L-myc N-myc Kras Bcl2 c-erbB1 c-erbB2
Funcin del gen y frecuencia de la alteracin Factor de transcripcin multifuncional; mutado en el 75% de CMP y 35-50% de CPNM Segregacin cromosmica, locomocin, etc.; mutado en 33% de CPNM Factor de transcripcin; amplificado en 7% de CPNM Factor de transcripcin; amplificado en 2% de CPNM Factor de transcripcin; amplificado en <1% de CPNM Protena G; mutada en 25-30% de Adenoca; 85% de mutaciones en codn 12 Inhibe apoptosis; expresada en el 35% de CPNM Receptor p170 EGF con actvidad TK; expresin alta en 65% de CPNM Protena transmembrana TK relacionada con EGF, p185neu; expresin alta en 15% de CPNM
2. IMPLICACIONES EN EL DIAGNSTICO
El diagnstico temprano en los pacientes afectos de CB podra incrementar el nmero de casos potencialmente resecables, optimizando los resultados teraputicos. Varios estudios controlados han demostrado que la citologa convencional del esputo no es ms efectiva que la radiografa de trax anual en la deteccin del CB. Los programas de cribado con radiografas peridicas tampoco han demostrado un descenso de mortalidad por CB, por lo que la rentabilidad de este procedimiento sigue siendo controvertida. Durante la ltima dcada se han investigado una serie de procedimientos con el nimo de mejorar los resultados del cribado convencional mediante la deteccin de marcadores moleculares en esputo, lavado bronquioalveolar y sangre. La mayora de estos mtodos estn basados en ensayos de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) que pueden detectar unas pocas clulas neoplsicas clonales con mutaciones especficas del ADN, alteraciones de los microsatlites o islotes de hipermetila-
cin de citosina fosfoguanina (CPG) en el contexto de un exceso de clulas6. Diversos estudios han demostrado la presencia de mutaciones tumorales especficas de K-ras y p53 en el esputo de pacientes con CPNM. Las mutaciones de K-ras se han detectado en muestras de esputo previo al diagnstico de CB, subrayando el potencial de estos marcadores para el diagnstico temprano7. Sin embargo, las mutaciones de p53 y K-ras slo estn presentes en el 40-60% y 30-50% de los casos de CB respectivamente, limitando su utilidad como test de cribado nico en esta enfermedad. Por ello, y dado que la mayora de los marcadores moleculares slo estn presentes en una fraccin de pacientes con CB, el cribado de mltiples marcadores podra aumentar la probabilidad de que al menos una alteracin gentica est presente en el tumor primario, y por tanto aumentar el potencial de que tales alteraciones sean detectadas en muestras de fluidos de un paciente dado. Ahrendt et al. han evaluado la capacidad de cuatro ensayos basados en la PCR en la deteccin de cuatro alteraciones moleculares frecuentes en CPNM en el lquido de lavado
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bronquioalveolar (BAL) de 50 pacientes con tumores resecables (estadios I-IIIA)8. Un total de 28 de los 50 tumores presentaron una mutacin de p53, la cual fue detectada en el BAL del 39% de los pacientes. Ocho de 19 adenocarcinomas contenan una mutacin de K-ras, y sta fue detectada en el 50% de los casos en el BAL. En 19 de los 50 tumores se observ hipermetilacin en el promotor de p16, y utilizando un ensayo especfico para metilacin por PCR se detect metilacin de los alelos de p16 en el 73% de los casos en el BAL. Se detect asimismo inestabilidad de microsatlites en al menos uno de un panel de 15 marcadores en 23 de los 50 tumores estudiados. Sin embargo, slo se identificaron idnticas alteraciones en el BAL en el 14% de estos pacientes. Cuando se combinaron las cuatro tcnicas, 43 de los pacientes (86%) presentaban al menos una alteracin gentica en el tumor primario, y sta fue detectable en una muestra de BAL en 23 de estos 43 casos (53%). Diversos factores parecen influenciar la capacidad de deteccin de alteraciones moleculares en el BAL8. As, se detectan ms frecuentemente mutaciones tumorales especficas de p53 en pacientes con tumores centrales que perifricos (100% vs 29%). Estas alteraciones son tambin ms frecuentemente detectadas en tumores de mayor tamao que en tumores en estadios iniciales (p. ej., estadio IA: 9%). En contraste con la citologa convencional que detecta con mayor sensibilidad tumores epidermoides que adenocarcinoma, los ensayos moleculares detectan ambos tipos de clulas tumorales con similar frecuencia. Ms recientemente Palmisano et al. han desarrollado un mtodo de PCR ms sensible para la deteccin de metilacin aberrante9. Utilizando este ensayo se detect metilacin aberrante de p16 en muestras de esputo en el 100% con metilacin de p16 en el primario. Asimismo, se observ metilacin de MGMT en 4 de 6 pacientes (67%) con metilacin aberrante en el tumor primario. Los ensayos de metilacin se mostraron ms sensibles que la citologa de esputo en la deteccin de clulas tumorales (100% vs 40%), y se anticiparon de 5 a 35 meses a la deteccin clnica de tumores escamosos. Sin embargo, la metilacin aberran1084
te se observa con frecuencia en fumadores no afectos de cncer. Hasta el momento se ha observado hipermetilacin del promotor de genes tumorales especficos en ms de 25 genes en un nmero significativo de casos de cncer de pulmn, lo que sugiere un enorme potencial para los ensayos de hipermetilacin en el cribado del CB10. El anlisis de ADN mitocondrial muestra ventajas para el cribado sobre mtodos basados en el ADN nuclear para la deteccin del cncer. Cada clula contiene entre 100 y 1.000 genomas mitocondriales, y las clulas tumorales tiene un exceso de mitocondrias en su citoplasma. El resultado final es una ampliacin considerable (20-200) del ADN mitocondrial tumoral mutado. Fliss et al. identificaron mutaciones en el ADN mitocondrial en el 43% de los CPNM, y el 80% (8 de 10 pacientes) eran detectables en muestras de BAL11. La reciente identificacin de una regin de frecuentes mutaciones (D310) en el ADN mitocondrial podra simplificar la estrategia para detectar mutaciones a este nivel en muestras clnicas. La concentracin de ADN en plasma de pacientes con cncer es significativamente ms alta que en aquellos no afectos de enfermedades neoplsicas (318 ng/ml vs 18 ng/ml respectivamente)12. Por ello, la sangre representa una fuente potencial para el diagnstico molecular no invasivo del cncer. Las concentraciones de ADN plasmtico estn elevadas en pacientes con tumores resecables, retornan a la normalidad despus de ciruga curativa, y se elevan en caso de desarrollarse recidivas. Mtodos especficos de deteccin de metilacin por PCR tambin han sido utilizados para identificar alteraciones epigenticas especficas en el suero de pacientes con CB. Esteller et al. detectaron metilacin aberrante en 15 de 22 CPNM en al menos uno de los siguientes cuatro genes: 41% en p16, 23% en DAP-K, 9% en GSTP1 y 27% en MGMT. En contraste, ninguno de los 22 tejidos pulmonares normales correspondientes a esos pacientes mostraron metilacin aberrante en ninguno de esos cuatro genes13. Ms importante, se identific metilacin aberrante en el suero de 11 de esos 15 pacientes (73%) con metilacin aberrante en los tumores primarios. En contraste, uno de los pacien-
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tes sin hipermetilacin en el primario mostr metilacin en el suero correspondiente. Recientemente se ha demostrado hipermetilacin aberrante del promotor del gen APC en 95 de 99 casos (96%) de CB, lo que proporciona una excelente diana para mtodos de screening basados en muestras sricas14. Usadel et al. la detectaron en 42 de 89 (47%) sueros de pacientes con cncer de pulmn y en ninguno de 50 controles14. Con el aumento en las listas de genes metilados en cncer as como la optimizacin de los ensayos de alto rendimiento, la deteccin de metilacin gnica en muestras clnicas como esputo, BAL y suero debe ser estudiada en profundidad en estudios clnicos del tamao adecuado. Otro grupo de estudios ha utilizado el perfil de expresin gnica como medio para identificar genes y protenas especficos del tejido pulmonar que estn marcadamente sobre-expresados en el CPNM. stos tienen el potencial de utilizacin clnica como biomarcadores para el diagnstico, cribado, respuesta al tratamiento y deteccin de metstasis en el seguimiento. Entre los genes y protenas especficos del pulmn y sobreexpresados en el cncer no microctico y no en otros tipos tumorales, cabe destacar lo descrito por Iwao et al.15. Ellos encontraron que el gen LUNX se expres en el 100% de 35 CPNM, en < 5% de 86 tumores no pulmonares y en ningn ganglio linftico normal. Este gen tambin fue identificado en el 25% de los ganglios linfticos procedentes de pacientes con CPNM que al examen histolgico no haban mostrado infiltracin neoplsica.
3. IMPLICACIONES EN EL PRONSTICO
Durante la pasada dcada, se han publicado ms de 1.000 estudios evaluando aproximadamente 200 diferentes marcadores pronsticos en cncer de pulmn. La mayora de estos estudios se han limitado a pacientes resecables. El nmero de nuevos marcadores pronsticos tiende a aumentar en paralelo a los avances tecnolgicos. Las mutaciones de K-ras, detectables en el 30-50% de los adenocarcinomas, se han aso-
ciado a un peor pronstico en mltiples estudios retrospectivos. Un estudio prospectivo con una importante muestra ha demostrado mutaciones de K-ras en el 22% de adenocarcinomas de pulmn estadio I16. La supervivencia a 5 aos de aquellos pacientes con mutacin de K-ras fue del 40% en comparacin con el 70% de los que no portaban dicha mutacin. Las mutaciones de p53 tambin se han asociado con peor supervivencia en CPNM. Un metanlisis reciente de 11 estudios retrospectivos con ms de 1.000 pacientes ha demostrado un impacto negativo de las mutaciones de p53 en la supervivencia17. Este efecto parece limitarse a adenocarcinomas, no siendo aparente en cnceres epidermoides. La localizacin y tipo de mutacin de p53 parece tener una particular relevancia en cuanto al pronstico; as las mutaciones en pacientes con estadio I que afectan a la estructura de p53 parecen tener un marcado efecto en el descenso de la supervivencia, lo que no ocurre con otras mutaciones sin sentido. El efecto pronstico negativo de la mutacin de p53 afecta tanto a adenocarcinomas como a carcinomas epidermoides. Las alteraciones epigenticas que conducen al silenciamiento de algunos genes parecen tener asimismo impacto en el pronstico. Dos estudios han mostrado que la hipermetilacin de los genes RASSF1A y DAPkinasa se asocian a un descenso en la supervivencia de los pacientes con CPNM en estadio I resecados18. La evidencia acumulada indica que los mecanismos moleculares implicados en la carcinognesis y evolucin del CB es extremadamente compleja. Tanto la duplicacin como el cross-talk o la redundancia de molculas y vas de sealizacin celular contribuyen a esta complejidad, que excede las asunciones iniciales basadas en la amplificacin molecular en el seno de vas nicas. En este sentido, la demostracin de la imbricacin o importancia de molculas concretas en la determinacin de fenotipos particulares y en el pronstico, tanto en modelos preclnicos como clnicos, no ha trascendido al manejo clnico de los pacientes con CPNM. La mayora de estas alteraciones moleculares representan los efectos de la transformacin neoplsica y no la causa, y muchas quizs tengan poca relevancia en la determinacin fenotpica. En todo caso, la totalidad
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representa un complejo sistema que responder complejamente a cualquier intervencin teraputica. En definitiva, parece cada vez mas obvio que sern precisos anlisis globales, basados en el genoma, el transcriptoma o el proteoma para dilucidar la complejidad de los fenotipos clnicamente relevantes que determinan el fallo o el xito de cualquier intervencin teraputica19. Los microarrays o biochips de ADN u oligonucletidos constituyen una nueva herramienta que permite mediante ensayos de hibridacin el anlisis simultneo y comparado del nivel de expresin de miles de genes en diversos especmenes biolgicos20. Utilizando esta tecnologa, varios grupos han sido capaces de identificar perfiles de expresin gnica involucrando de 22 a 50 genes con marcada capacidad predictiva de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global en pacientes con CPNM sometidos a resecciones quirrgicas con intencin curativa. Todos estos estudios han utilizado un nmero relativamente reducido de pacientes (menos de 100) y han sido retrospectivos en su diseo. Cabe destacar que la variante histolgica de adenocarcinoma representa la mayor parte de los casos estudiados.
4. IMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO
taxel, docetaxel o vinorrelbina) induce remisiones, habitualmente parciales y transitorias, en el 40 % de los casos y conlleva un aumento de la supervivencia en el rango de 2-3 meses. Aunque globalmente los pacientes tratados disfrutan de un mejor control sintomtico y calidad de vida, los efectos secundarios del tratamiento citotxico son relevantes en un nmero significativo de pacientes. Estudios recientes sugieren un impacto favorable en la supervivencia, aunque de escasa magnitud (incremento del 5% a 5 aos), del tratamiento quimioterpico postoperatorio en pacientes con tumores resecados. De estos datos se desprende la necesidad de desarrollar nuevas estrategias teraputicas de accin sistmica, y de identificar sistemas de seleccin de pacientes basados en factores predictivos de sensibilidad-resistencia a la quimioterapia.
4.1. Tratamientos individualizados
A pesar de los constantes avances en el conocimiento de la biologa y etiopatognesis de esta enfermedad, y de las innovaciones diagnsticas y teraputicas, la tasa de supervivencia a los 5 aos (13-15%) ha permanecido estable durante las ltimas tres dcadas. La ciruga persiste como la base del tratamiento en los tumores resecables y operables, mientras que la quimioterapia y la radioterapia son las alternativas de eleccin en pacientes con enfermedad avanzada. La quimioterapia constituye hoy en da la base del tratamiento de los pacientes con tumores irresecables, en combinacin con radioterapia en los tumores localmente avanzados. Globalmente, la aplicacin de cualquiera de los regmenes estndar (combinaciones de cisplatino o carboplatino con gemcitabina, pacli1086
El progreso en el conocimiento en los mecanismos moleculares de accin de los agentes quimioterpicos y de resistencia a ellos, ha llevado a diversos grupos a investigar la posibilidad de predecir los resultados de regmenes teraputicos concretos (respuesta, supervivencia) en funcin de alteraciones moleculares tumorales, al objeto de utilizar en el futuro el perfil molecular como base de la seleccin teraputica para cada paciente individual. Estudios llevados a cabo por Rosell et al. sugieren que los niveles de mARN tumoral de ERCC1, gen imbricado en el sistema de reparacin de ADN NER (nucleotide excision repair), predicen la respuesta y evolucin de pacientes con tumores avanzados y operables tratados con cisplatino y gemcitabina21. As, el beneficio del tratamiento de este esquema teraputico, que induce lesiones en el ADN, se restringe a aquellos pacientes con niveles bajos de ERCC1, y por tanto menos capacidad reparativa del ADN. Actualmente el Grupo Espaol de Cncer de Pulmn (GECP) est llevando a cabo un estudio aleatorizado en pacientes con CPNM avanzado un el que los pacientes reciben un rgimen estndar (cisplatino-docetaxel) o tratamiento individualizado en funcin de los niveles de ERCC1 (niveles bajos: cisplatino-taxotere; ni-
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veles altos: taxotere-gemcitabina). Otras alteraciones que pudieran predecir la respuesta a quimioterpicos concretos incluyen polimorfismos, mutaciones, hipermetilacin o sobre-expresin de genes como RR (gemcitabina), beta-tubulina (taxanos), TS (inhibidores de timidilato sintetasa) o MGMT (alquilantes). Recientemente, dos grupos de Harvard han establecido la especificidad de las mutaciones en el anillo de ATP del gen del EGFR en la respuesta clnica al inhibidor del receptor gefitinib en pacientes con CPNM previamente tratados con quimioterapia22. Aunque hasta el momento no se han comunicado estudios de correlacin entre el perfil de expresin gnica tumoral y la respuesta al tratamiento en pacientes con cncer de pulmn utilizando microarrays de ADN, existen, sin embargo, estudios en otras neoplasias que sugieren su aplicabilidad en este contexto12.
4.2. Desarrollo de estrategias teraputicas dirigidas a nuevas dianas moleculares
En las siguientes lneas se resumen los avances ms significativos obtenidos con los compuestos o estrategias ms prometedoras hasta el momento en este campo en continuo cambio.
4.2.1. Inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidrmico
Dado el fracaso relativo de los citotxicos convencionales, dirigidos a interferir de manera no especfica el aparato replicativo de la clula tumoral, en los ltimos aos se ha suscitado un creciente inters en el desarrollo de nuevos frmacos dirigidos a dianas moleculares relevantes en la gnesis, mantenimiento y progresin de las neoplasias pulmonares23. La explosin tecnolgica en el campo del desarrollo de nuevos frmacos ha multiplicado la versatilidad de las estrategias teraputicas potenciales. Entre ellas cabe mencionar la terapia gnica, antiangiognicos, inhibidores de las vas de sealizacin intracelular, moduladores del ciclo celular, vacunas y otros. Las estrategias de combinacin de estos compuestos dirigidos a dianas moleculares tumorales con quimioterapia deben evaluarse cuidadosamente, incluyendo el estudio del efecto secuencia, pues existe base para pensar que muchas de las combinaciones pudieran ser antagnicas en sus efectos antitumorales. Cabe resaltar asimismo la necesidad de combinar diferentes agentes moleculares entre s, en base a las mltiples y no nicas alteraciones moleculares que presentan los CB cuando son detectados en la clnica.
La activacin del receptor de crecimiento epidrmico (EGFR) en clulas de CB inhibe la apoptosis y promueve la proliferacin celular, angiognesis, invasin y desarrollo de metstasis. La sobre-expresin de EGFR es frecuente en este contexto, aunque sus implicaciones pronsticas son controvertidas. Tanto la amplificacin gnica del EGFR como las mutaciones son poco frecuentes22. La inhibicin de esta va de sealizacin puede procurarse mediante pequeas molculas, dirigidas al sitio de unin del ATP intracelularmente, o anticuerpos monoclonales, dirigidos al dominio extracelular. Dentro de los compuestos de bajo peso molecular, con buena biodisponibilidad por va oral, gefitinib y erlotinib son los ms avanzados en su desarrollo en CPNM. Ambos frmacos presentan un favorable perfil de toxicidad caracterizado por diarrea leve y foliculitis acneiforme, y han demostrado eficacia clnicamente significativa en pacientes previamente tratados con 1 2 lneas de quimioterapia (10% de remisiones parciales y 30% de estabilizaciones como mejor respuesta)24. La adicin de cualquiera de estos inhibidores a un rgimen estndar del tratamiento quimioterpico de primera lnea, sin embargo, no mejora los resultados teraputicos. El sexo femenino, la histologa de adenocarcinoma y la ausencia de hbito tabquico previo son factores que predicen el beneficio con estos inhibidores. Las delecciones o mutaciones en los exones 19, 20, 21, como previamennte se ha expuesto, predicen eficazmente la respuesta clnica a estos compuestos. El anticuerpo monoclonal cetuximab (C225) ha demostrado sinergismo con cisplatino y otros citotxicos en modelos preclnicos, y resultados preliminares prometedores en estudios de fase II en pacientes con CPNM avanzado no tratados previamente25. En la actualidad existen estudios aleatorizados en este contexto, y en pacientes previamente tratados con platino. Transtuzumab, anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor Her-2-neu y activo en el cncer de
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mama, no ha demostrado eficacia significativa en pacientes con CPNM.

4.2.2. Antiangiognicos
Dada la relevancia de la neoangiogneis en la progresin del cncer de pulmn y el significado pronstico de diferentes molculas relacionadas con ella, se han evaluado diversas estrategias antiangiognicas26. En este sentido cabe resaltar los frustrantes resultados tanto en CMP como en CPNM de los diversos inhibidores de metaloproteasas. En el polo opuesto, los mejores resultados hasta el momento se han obtenido con el anticuerpo monoclonal dirigido al factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), con efectividad manifiesta en cncer de colon en combinacin con quimioterapia. Esta estrategia est siendo actualmente estudiada en dos ensayos de fase III en CPNM avanzado, apoyados en los resultados preliminares en un estudio de fase II en combinacin con carboplatino y paclitaxel27. En este estudio se describi un mayor riesgo de hemorragia pulmonar, en ocasiones fatal, asociado al anti-VEGF, particularmente en pacientes con cnceres epidermoides.
4.2.3. Inhibidores de farnesil transferasa
modelos preclnicos, los resultados clnicos han sido insatisfactorios hasta la fecha. Valga a modo de ejemplo la estrategia basada en la trasfeccin de p53 nativo mediante inyecciones intratumorales de un vector adenoviral con mnima actividad en CPNM29. Los oligonucletidos antisentido constituyen una nueva estrategia vlida para bloquear el mARN de diversos genes como PKC, blc-2, PKA-I, H-ras, c-raf, RR1 o RR2. Su toxicidad es mnima, aunque requieren sistemas de infusin continua, y pueden combinarse con quimioterapia. La combinacin del oligonucletido anti-PKC LY900003 con carboplatino-paclitaxel se asoci a una mediana de supervivencia de 17 meses en pacientes con CPNM avanzado es un ensayo de fase II. Tales resultados no han sido refrendados en un estudio posterior con mayor nmero de pacientes23,29. Oblimersen (G3139) es un oligonucletido antisentido dirigido contra el gen anti-apopttico bcl-230. Estudios en curso evalan su eficacia en combinacin con quimioterapia en diferentes neoplasias, incluyendo cncer de pulmn.
4.2.6. Otros agentes
Estos agentes se disearon como inhibidores de la va de sealizacin de Ras, mutado y activado en una proporcin significativa de CB. Diversos compuestos han demostrado actividad en lneas celulares y xenoinjertos de CMP y CPNM. Sin embargo, ninguno de los inhibidores evaluados en estudios de fase II en CPNM, R115777 y L-778,123, han mostrado eficacia clnica28.
4.2.4. Moduladores del ciclo celular
stos incluyen inhibidores de c-kit (imatinib, SU11248), inhibidores de mTOR (CCI 779), inhibidores de src e inhibidores de COX2 (celecoxib, rofecoxib), entre otros.
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Flavopiridol es un inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina (CDK) que induce arresto del ciclo celular. Este compuesto es sinrgico con docetaxel en modelos preclnicos, y esta combinacin est siendo evaluada en un estudio clnico en CPNM. Aunque el perfil farmacolgico del flavopiridol no parece idneo, la diana teraputica es probablemente relevante e incita al desarrollo de compuestos alternativos.
4.2.5. Terapia gnica
A pesar de la eficacia de diferentes sistemas de transferencia de genes (p53, Ras, etc.) en

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Seccin X 61.3
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Clnica, diagnstico e indicaciones del tratamiento del carcinoma broncognico
Jess Hernndez Hernndez
Son una minora, alrededor del 5%, los enfermos que no presentan manifestacin clnica alguna en el momento del diagnstico del carcinoma broncognico (CB). Los sntomas de los restantes pueden ser consecuencia del tumor a nivel local, de su extensin regional, intratorcica, de las metstasis distantes, o de algn sndrome paraneoplsico derivado del CB1-6. La frecuencia con que se recogen en la literatura mdica estos sntomas iniciales de la enfermedad es muy variable (Tabla I)3-5, aunque en ocasiones pueden ya orientarnos sobre el tipo histolgico tumoral (Tabla II). No son especficos del CB, pero su presencia levantar sospechas en pacientes de riesgo. En estos casos es importante llevar a cabo una buena historia clnica y exploracin fsica ordenada, realizando tambin una analtica completa: hemograma, iones, calcio, fosfatasa alcalina, LDH, albmina, AST, ALT, bilirrubina y creatinina6.
1.1. Sntomas locales
Por el contrario, los adenocarcinomas y carcinomas de clulas grandes suelen tener una localizacin ms perifrica, favoreciendo as la aparicin predominante de algunos sntomas (Tabla III). A veces la tos es reciente, pero en otras, los cambios en sus caractersticas alertan a los enfermos. La hemoptisis suele ser persistente y poco cuantiosa (Tabla I).
1.2. Sntomas derivados de la diseminacin regional
Los CB escamosos y los microcticos, o de clulas pequeas, se encuentran con frecuencia a nivel central del trax, en grandes vas areas, bronquios lobares y segmentarios proximales.
Estn causados por el propio tumor o por la presencia de adenopatas aumentadas de tamao, frecuentemente, pero no siempre, metastsicas. Pueden apreciarse alteraciones neurolgicas a nivel del recurrente larngeo (disfona) en los CB del lbulo superior izquierdo. Los del sulcus superior (Pancoast) afectan, en ocasiones, al plexo braquial, algunas races nerviosas (C8, D1 y D2), y, a veces, daan la cadena simptica o el ganglio estrellado, causando el sndrome de Horner (ptosis, miosis, enoftalmos y anhidrosis facial homolateral). No resulta extraa la invasin local de costillas o cuerpos vertebrales. Entre los vasos sanguneos, el que suele afectarse por tumores del lbulo superior derecho, es la vena cava superior (Fig. 1), dando lugar a cefalea, edema fa1091
Neoplasias
TABLA I
Frecuencia de los sntomas o signos iniciales del carcinoma broncognico, y posibles causas3-5
Sntomas, signos, sndromes Tos Prdida de peso Disnea Dolor torcico Hemoptisis Dolor seo Snt. neurolgicos Acropaquias Fiebre Disfona Astenia Disfagia Snd. vena cava sup. Sibilancias, estridor
Rango de frecuencias* Posibles causas 8-75 0-68 3-60 20-49 6-35 6-25 3-21 0-20 0-20 3-13 0-10 0-5 0-4 0-2 Infiltracin, ulceracin o irritacin tumoral. Infecciones acompaantes Carcinoma avanzado. Metstasis Obstruccin bronquial, atelectasia, derrame pleural, linfangitis Invasin o compresin de estructuras torcicas: huesos, nervios Ulceracin o infiltracin de la va area Invasin local o metstasis Invasin local o metstasis cerebrales Mecanismos neurognicos, hormonales o vasculares poco claros Neumona obstructiva, fiebre tumoral Afectacin del nervio recurrente por tumor o adenopatas Mecanismos hormonales-inmunolgicos poco claros. Neuropata Compresin del esfago, habitualmente por adenopatas Compresin o infiltracin de la vena cava superior Obstruccin tumoral de las vas areas
* Porcentaje de enfermos que los presentan al ser diagnosticado el carcinoma broncognico.
cial y en cuello, dilataciones venosas en hombro y brazos, etc. La invasin cardiaca es rara, pero menos la pericarditis (arritmias, derrame pericrdico) o la compresin esofgica (disfagia). Busquemos adenopatas supraclaviculares porque su presencia puede ser til para diagnosticar el tumor.
1.3. Metstasis
Alrededor del 40% de los pacientes con CB no microcticos, tambin llamados de clulas no pequeas (escamoso, adenocarcinoma o carcinoma de clulas grandes), se presentan ya con metstasis, y en los microcticos el por-
TABLA II
Origen de sntomas y signos iniciales en el carcinoma broncognico. Patrones orientativos segn tipo histolgico3
Tumor primario Carcinoma escamoso Adenocarcinoma Carcinoma de clulas grandes Carcinoma microctico
+ Menos del 10% de los pacientes. ++ Del 10% al 25% de los pacientes. +++ Hasta el 50% de los pacientes. ++++ Ms del 50% de los pacientes.
Diseminacin regional ++ + ++ +++
Diseminacin a distancia + ++ ++ +++
Sndrome paraneoplsico ++ ++ ++ +++
++++ ++ +++ ++++
1092
Neoplasias
TABLA III
Sntomas y signos ocasionados por el crecimiento local y la afectacin regional del tumor
Predominantes en carcinoma broncognico central Por crecimiento local: Tos seca Hemoptisis Disnea Estridor, sibilancias Fiebre Dolor torcico vago Por afectacin regional: Parlisis diafragmtica Disfona Disfagia Fstula broncoesofgica Arritmias, derrame pericrdico Sndrome de la vena cava superior Derrame pleural
Predominantes en carcinoma broncognico perifrico Por crecimiento local: Tos Disnea Dolor torcico, localizado, pleurtico
Por afectacin regional: Dolor hombro/brazo y sndrome de Horner Linfangitis carcinomatosa Derrame pleural
centaje es an superior. Esto obliga a realizar una evaluacin completa (historia clnica, exploracin y analtica) para descartar su existencia4. Aunque pueden asentar prcticamente en cualquier rgano, las ms frecuentes
tienen lugar en huesos, hgado, cerebro, pleura, glndulas suprarrenales y piel. Las metstasis seas (cuerpos vertebrales, costillas, etc.) se encuentran en torno al 20% de los enfermos al diagnstico del CB, mani-
A
1
Figura 1. A, Radiografa de trax correspondiente a un enfermo de 53 aos, fumador, que presentaba como nica manifestacin un discreto sndrome de la vena cava superior. Hallazgos: masa cavitada en lbulo superior derecho y elevacin de hemidiafragma derecho. Diagnstico: carcinoma microctico en lbulo superior derecho con afectacin de la vena cava superior y nervio frnico. B, Corte de tomografa computarizada donde se observa la compresin tumoral de la vena cava superior (1) y circulacin colateral (2). 1093
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festndose, sobre todo, como dolor intenso bien localizado. Es frecuente la hipercalcemia y la elevacin de fosfatasa alcalina. Alrededor de un 10% de los pacientes se presenta con metstasis intracraneales y otro 15-20% las desarrolla posteriormente. Los signos y sntomas ms comunes son cefaleas, nuseas, vmitos, dficit neurolgicos y alteraciones mentales. Las metstasis hepticas se detectan entre el 10% y el 25% de los CB, dando lugar a debilidad, anorexia y dolor abdominal; existen elevaciones enzimticas (AST, ALT, LDH y fosfatasa alcalina) y hepatomegalia, sobre todo en los casos avanzados. Las metstasis suprarrenales suelen ser asintomticas.
1.4. Sndromes paraneoplsicos
Constituyen un grupo de alteraciones clnicas asociadas al CB (Tabla IV), pero sin relacin directa con los efectos locorregionales ni metastsicos del tumor. Su presencia, al menos en el 10% de los pacientes, no debe ser impedimento para llevar a cabo tratamientos potencialmente curativos cuando, por lo dems, estn indicados4. En determinados casos preceden al diagnstico de CB. Algunos estn mediados por sustancias tumorales biolgicamente activas: hormonas polipeptdicas, prostaglandinas, citoquinas, inmunocomplejos, etc.
TABLA IV
Sndromes paraneoplsicos asociados al carcinoma broncognico
Sistmicos Anorexia, prdida de peso* Fiebre Hipotensin ortosttica Hipertensin Endocrino-metablicos Sndrome de Cushing Hipercalcemia no metastsica* Hiponatremia* Secrecin inadecuada de ADH Ginecomastia Sndrome carcinoide Hipercalcitoninemia Elevacin de FSH, LH Hipoglucemia Hipertiroidismo Acidosis lctica Hipouricemia Hiperamilasemia Neurolgicos Neuropata perifrica* Mononeuritis mltiple Sndrome de Lambert-Eaton Pseudo-obstruccin intestinal Mielopata necrotizante Retinopata Encefalopata
* Sndromes ms frecuentes.
Cutneos Eritrodermia Hipertricosis lanuginosa adquirida Eritema giratum repens Acroqueratosis paraneoplsica Acantosis nigricans Queratodermia palmoplantar Prurito-urticaria Sndrome de Sweet Signo de Leser-Trelat Hematolgicos-coagulopatas Anemia*, policitemia Leucocitosis, eosinofilia, trombocitosis Prpura trombocitopnica Reacciones leucemioides Coagulacin intravascular diseminada Tromboflebitis* Esquelticos Osteo-artropata hipertrfica Acropaquias* Renales Glomerulonefritis, sndrome nefrtico Colgeno-vasculares Dermatomiositis, polimiositis Lupus eritematoso sistmico Vasculitis
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Neoplasias
2. DIAGNSTICO
Como norma general, trataremos de alcanzar un diagnstico citohistolgico de certeza por medio de las tcnicas que resulten, en lo posible, menos molestas y agresivas para el paciente. Si se contempla un tratamiento quirrgico, deben ser considerados tambin los aspectos de resecabilidad del tumor, y de operabilidad en el paciente.
2.1. Radiologa torcica
La radiografa (Rx) lateral y posteroanterior de trax es, habitualmente, la primera tcnica que, detectando masas pulmonares, atelectasias, alteraciones hiliares, adenopatas, etc., sugiere la existencia de un CB. Adems, aporta informacin sobre su extensin, la mejor manera de realizar el diagnstico definitivo, y la presencia simultnea de otras enfermedades torcicas. En
esta lnea, y para obtener datos anatmicos ms precisos (caractersticas de la lesin, localizacin y relacin con estructuras vecinas) se podra realizar una tomografa computarizada (TC) o, incluso, una resonancia nuclear magntica. Quiz en un prximo futuro podamos servirnos de las nuevas TC multicorte, que disponen de una elevada capacidad de reconstruccin de imgenes pulmonares y bronquiales (broncoscopia virtual)7. Se est evaluando la utilidad diagnstica de la tomografa por emisin de positrones (PET). En ocasiones, los sntomas o alteraciones radiolgicas que presenta un enfermo son poco claros. Recordemos entonces diversos criterios que pueden orientarnos sobre la naturaleza benigna o maligna del proceso (Tabla V).
2.2. Citologa de esputo
Solicitaremos inicialmente tres citologas de esputo, en das consecutivos, si fuera preciso
TABLA V
Criterios clnicos y radiolgicos para la diferenciacin de ndulos y masas pulmonares solitarias, benignas y malignas
Benignos Clnicos Edad Sntomas Antecedentes Menos de 35 aos (excepto en hamartomas) Ausentes No fumador Exposicin a tuberculosis
Malignos Ms de 35 aos Presentes Fumador Exposicin a carcingenos Tumor primario de otra localizacin Grande (dimetro mayor de 3 cm) Bordes espiculados Rara, puede ser excntrica Menos frecuentes No. Crecimiento Entre 30 y 490 das
Radiolgicos convencionales Tamao Pequeo (dimetro menor de 3 cm) Contorno Bordes regulares Calcificacin Lminas, difusas, centrales Lesiones satlites Ms frecuentes Igual tras 2 aos S Tiempo de duplicacin Menos de 30 o ms de 490 das
Tomografa computarizada Calcificacin Difusa o central Ausente o excntrica Grasa Muy probable en hamartoma Ausente Tras contraste venoso Intensificacin menos de 15 UH Intensificacin mayor de 25 UH
UH, unidades Hounsfield.
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Neoplasias
ayudndonos con nebulizaciones previas de 1520 cc de suero salino al 3% durante 15-20 minutos (esputo inducido)8. La especificidad global de la tcnica como mtodo diagnstico del CB alcanza el 0,99. La sensibilidad general es de 0,66, aunque difiere segn consideremos nicamente lesiones radiolgicas centrales (0,71), perifricas (0,49) o slo muestras tomadas antes de realizar la fibrobroncoscopia (0,22). En la prctica, los pacientes que presentan hemoptisis, bajo FEV1, tumores mayores de 2,4 cm, de localizacin central y tipo escamoso, tienen mayores posibilidades de ser diagnosticados mediante citologa de esputo9.
2.3. Fibrobroncoscopia
suele aadir un riesgo significativo a la exploracin, ya que, an en manos experimentadas, puede ocasionar hemoptisis en un 3,7% de los enfermos y neumotrax en un 5,5%. Los mejores resultados se han obtenido, en general, a) cuando las tcnicas antes mencionadas se llevaban a cabo con la ayuda de un citopatlogo en la propia sala de trabajo, b) empleando radioscopia, y c) en los tumores con dimetro mayor de 2 cm5.
2.4. Puncin transtorcica
La siguiente tcnica a emplear en los enfermos con lesin radiolgica central es la fibrobroncoscopia, prueba que consideramos segura por sus bajas tasas de complicaciones y mortalidad (0,12% y 0,04%)8. En esta situacin las biopsias bronquiales proporcionan la mayor sensibilidad (0,74), seguidas del cepillado bronquial (0,59) y los lavados bronquiales (0,48). Conviene tomar de tres a cinco muestras de biopsia y al menos dos cepillados bronquiales. La rentabilidad de la puncin aspiracin transbronquial ha sido evaluada en un nmero relativamente pequeo de estudios, en los cuales muestra una sensibilidad media de 0,56. Esta tcnica puede resultar de gran ayuda, tanto para el diagnstico de las adenopatas peribronquiales, como, a nivel bronquial, cuando encontramos compresin extrnseca con mucosa normal o lesiones con gran contenido necrtico. En conjunto, la sensibilidad global de todas las tcnicas broncoscpicas combinadas alcanza un 0,88 refirindonos a la enfermedad endobronquial de situacin radiolgica central. Cuando, a la inversa, no se aprecia lesin en la endoscopia debido a su localizacin ms perifrica en la Rx, la sensibilidad global de las tcnicas se reduce al 0,69, con los siguientes valores parciales: cepillado bronquial 0,52, biopsia transbronquial 0,46 y lavado bronquial/broncoalveolar 0,43. Tambin en este contexto la puncin aspirativa transbronquial ha sido escasamente evaluada, refirindose una sensibilidad de 0,67 tras la revisin de 5 estudios9. nicamente la biopsia transbronquial
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Cuando el paciente se presenta con una lesin pulmonar perifrica, la puncin pulmonar transtorcica (puncin-aspiracin con aguja fina, PAAF) resulta ms rentable que la fibrobroncoscopia, aunque esta tcnica, como se ha comentado, puede tambin ser til. Segn los resultados de metanlisis recientes9 la sensibilidad global de la PAAF es de 0,90, pero tiende a disminuir discretamente si el dimetro de la lesin es inferior a 2 cm. La tasa de falsos negativos es del 20-30%. Se realiza mediante control radioscpico o TC, en este ltimo caso preferentemente cuando las lesiones son ms pequeas, estn mal definidas o cavitadas. La complicacin ms frecuente es el neumotrax que, aunque slo en una minora precise drenaje, se presenta entre el 12% y el 30% de los casos, en relacin directa con la profundidad y tamao de la lesin, el nmero de veces que se introduzca la aguja y la coexistencia de enfisema. En los pacientes sospechosos de CB, carentes de enfermedad regional o a distancia, que sean buenos candidatos para tratamiento quirrgico si se confirmase el tumor, podra obviarse la PAAF y valorar directamente la ciruga10, sobre todo si la puncin es tcnicamente difcil.
2.5. Valoracin de la citologa
El diagnstico de certeza se obtiene de la histopatologa, pero la fiabilidad de una muestra slo citolgica depende, en buena medida, de la estirpe encontrada: cuando el resultado citolgico sea de CB no microctico, solamente en un 2% de los casos el estudio histolgico tumoral ser discordante, es decir, microctico. Pero si la citologa diag-
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nostica un CB microctico, en realidad un 9% de esos tumores son no microcticos9. Tengamos esto en cuenta ante presentaciones clnico-radiolgicas poco sugestivas de CB microctico (Tabla II).
2.6. Otras tcnicas diagnsticas
Sospecha clnico-radiolgica 3 citologas de esputo Focos tumorales accesibles?
Debemos obtener material citohistolgico para diagnstico cuando el enfermo presente derrame pleural, alguna lesin metastsica accesible (cutnea, por ejemplo) o adenopatas. En los casos sospechosos que, con las tcnicas anteriormente referidas, no consigamos llegar a un diagnstico de certeza porque carezcamos de material citolgico o histolgico suficiente, ser preciso indicar procedimientos ms agresivos: exploracin quirrgica del mediastino, toracoscopia o videotoracoscopia, e incluso toracotoma, que, en lo posible, se aprovechar para llevar a cabo el tratamiento de reseccin indicado en cada paciente10 (Figura 2).
3. PRONSTICO
Lesin radiolgica central Broncoscopia
Lesin radiolgica perifrica Broncoscopia PAAF
PAAF?
Tcnica de diagnstico quirrgico

(mediastinoscopia, videotoracoscopia, toracotoma)
Diagnstico
Figura 2. Algoritmo diagnstico del cncer broncognico.
El pronstico de los enfermos afectos de CB es sombro, slo sobreviven el 10-15% a los 5 aos del diagnstico, habiendo mejorado en las ltimas dcadas, nicamente y de manera discreta, en los CB microcticos. El factor pronstico ms importante a tener en cuenta es la clasificacin TNM/estadios, centrada en los parmetros anatmicos fundamentales del CB. De hecho, su elaboracin se ha basado en las diferencias estadsticamente significativas referidas por Mountain11 entre la supervivencia de los CB no microcticos encuadrados en los estadios sucesivos (Tabla VI). Sin embargo, dicha clasificacin es todava mejorable en diversos aspectos (tamao tumoral, ndulos, afectacin parietal, diafragmtica, diferencias en la supervivencia entre estadios IB y IIA, etc.), por lo que viene siendo revisada peridicamente. Los pacientes de CB microctico con enfermedad extendida (presencia de metstasis) tienen tambin una supervivencia significativamente peor que quienes se presentan con una menor extensin tumoral: al ao del diagnstico viven el 16% y 48%, respectivamente2.
Se sabe que dentro de un mismo estadio tumoral pueden identificarse enfermos con pronsticos muy distintos entre s, por lo que, adems de los factores anatmicos, existen otros a tener en cuenta. Los siguientes, considerados ms importantes, condicionan peor supervivencia: mala capacidad fsica (valores altos en la escala ECOG/OMS o bajos en el ndice de Karnofsky, Tabla VII), prdida de peso, duplicacin tumoral acelerada, micrometstasis en ganglios o mdula sea, elevado nmero o densidad de microvasos en el tumor, mutaciones de oncogenes (K-ras, etc.), elevacin de calcio, LDH o algunos marcadores tumorales, etc.12. Sera interesante poder integrar toda la informacin pronstica til relativa a un paciente concreto para adaptar la modalidad e intensidad teraputica a cada caso. Desde hace varias dcadas se est investigando la eficacia del cribado (screening) del CB en poblaciones de riesgo (tabaco, edad, EPOC, etc.) para tratar de detectar precozmente la enfermedad y as mejorar su pronstico. Hasta ahora, a pesar de diagnosticarse una mayor
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Neoplasias
TABLA VI
Carcinoma no microctico. Tasa de supervivencia acumulativa a los 5 aos del tratamiento quirrgico11
Estadio T1N0M0 T2N0M0 T1N1M1 T2N1M0 T3N0M0 IIIA, T3N1M0 T1-3N2M0 IIIB, T4N0M0 T1-4N3M0 IV, T1-4N0-3M1 IA, IB, IIA, IIB,
Supervivencia segn estadificacin clnica, % 61 38 34 24 22 9 13 7 3 1
Supervivencia segn estadificacin quirrgico-patolgica, % 67 57 55 39 38 25 23
Estadificacin clnica, basada en clnica, radiologa y tcnicas pretoracotoma. Estadificacin quirrgico-patolgica, basada en hallazgos de la toracotoma.
proporcin de estadios menos avanzados, no se ha podido demostrar un descenso significativo de la mortalidad atribuible al CB. Estamos a la espera de los resultados que puedan arrojar los trabajos en marcha, basados fundamentalmente en la deteccin de ndulos pulmonares mediante TAC helicoidal, prometedores pero an insuficientes, y en menor medida, de mtodos endoscpicos (fluorescencia, ecoendoscopia) o marcadores biolgicos13.
4. TRATAMIENTO
La histologa y la extensin del tumor son los principales factores que se han de considerar, junto con el estado clnico del paciente, a la hora de decidir su modalidad teraputica idnea. Pero adems de los planteamientos activos que comentaremos a continuacin, hemos de estar pendientes de cualquier sntoma derivado del tumor para poner el remedio adecuado14,15.
4.1. Tratamiento de los carcinomas broncognicos no microcticos
4.1.1. Estadios I y II
IIB a T2N1M0 y a T3N0M0. Estos enfermos deben ser intervenidos quirrgicamente siempre que no haya circunstancias que lo impidan (comorbilidad, reserva respiratoria, etc.), porque se obtienen as los mejores resultados en trminos de supervivencia. No se aconseja actualmente la quimioterapia (QT) ni la radioterapia (RT) antes de la ciruga (tratamientos neoadyuvantes). Tampoco la RT postciruga (adyuvante) ha logrado mejorar el pronstico cuando la reseccin tumoral fue completa. Pero si no lo fue, la reintervencin o la RT postoperatoria aportaran beneficios16,17. Algunos enfermos completamente resecados podran beneficiarse de QT adyuvante: la supervivencia a 5 aos, en estos casos, podra ser, al menos, un 4% mayor que en los no tratados con QT adyuvante. Los pacientes que no puedan, o no quieran, ser tratados con ciruga, deberan recibir RT, al menos 65 Gray, ya que se han alcanzado, de este modo, supervivencias entre 6% y 32% a los 5 aos18.
4.1.2. Estadio IIIA
El estadio IA incluye a T1N0M0, el IB a T2N0M0, el IIA a T1N1M0, y finalmente el

1098
El estadio IIIA est formado por los casos con T3N1M0 o T1-3N2M0. La indicacin teraputica se ajustar a cada situacin concreta; as los casos T3N1M0 deben recibir tratamiento quirrgico, con el que se ha referido una supervivencia en torno al 25% a 5 aos; se
Neoplasias
TABLA VII
Estado clnico. Comparacin de las principales escalas de medida
Indice de Karnofsky % 100 90 80 70 60 50 40 Estado Normal Mnimos sntomas. Actividad normal Actividad normal con esfuerzo No trabaja, se cuida a s mismo Requiere asistencia ocasional Cuidados mdicos frecuentes Incapacitado. Cuidado y asistencia especial
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y Escala de la Organizacin Mundial de la Salud Escala 0 1 2 Estado Normal Cansancio sin descenso significativo de la actividad Cansancio, descenso significativo de actividades diarias, permaneciendo en cama menos del 50% del tiempo Permanece en cama ms del 50% del tiempo
30 20 10 0
Indica hospitalizacin 4 Muy enfermo. Hospitalizacin necesaria Moribundo Fallecido 5
Encamado e incapaz de cuidarse a s mismo
Fallecido
podra indicar RT postoperatoria si la reseccin tumoral hubiera sido incompleta. Los pacientes incluidos en el estadio IIIA por el componente N2 constituyen un grupo heterogneo que es necesario subdividir segn su magnitud y el momento de deteccin de las adenopatas (Tabla VIII). Los casos de metstasis en una sola estacin incluidos en las categoras IIIA1 y IIIA2, cuando sea posible resecar dichas adenopatas patolgicas y el tumor primario, debe hacerse, junto con la reseccin sistemtica de los grupos ganglionares mediastnicos del mismo lado (linfadenectoma). Viven aproximadamente un 2530% a los 5 aos. No se aconseja emplear QT y/o RT postoperatoria, aunque esta ltima logra reducir la tasa de recidivas locales sin aparente impacto sobre la esperanza de vida19. Alrededor del 9-10% de los enfermos pertenecientes a la categora IIIA3 sobreviven a los 5 aos cuando reciben nicamente tratamiento quirrgico, y las cifras apenas mejoran cuando se administran QT o RT adyuvantes.
Algunos estudios realizados sobre QT neoadyuvante han mostrado resultados conflictivos en trminos de supervivencia, aunque sta ha alcanzado el 17% y 36% a 5 aos en los ms representativos. Esperamos el anlisis de importantes trabajos para conocer mejor el verdadero papel de la ciruga y el de la RT como mtodos de control local del tumor, adems de las caractersticas de los pacientes que podran beneficiarse de una u otra terapia. Por todo ello, las recomendaciones que nos ofrecen los expertos son muy generales e indican que el tratamiento multimodal (combinaciones de QT, RT y, a veces, ciruga) es mejor que la ciruga sola. Los enfermos en los que puede esperarse una mayor supervivencia son aquellos en los cuales se realiza la ciurga tras haberse comprobado citohistolgicamente la desaparicin de las adenopatas mediastnicas como resultado del tratamiento inicial con QT19. Evitemos que el diagnstico de las adenopatas en estos casos IIIA3 recaiga slo en mtodos de imagen o PET.
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Neoplasias
TABLA VIII
Subtipos o categoras del estadio IIIA (N2)
IIIA1 Metstasis ganglionares encontradas tras el examen anatomopatolgico completo de las piezas de reseccin. IIIA2 Metstasis ganglionares (una sola estacin afecta) advertidas en el seno de la intervencin quirrgica. IIIA3 Metstasis ganglionares (estacin nica o mltiple) ya conocidas en el proceso de estadificacin pretoracotoma (mediastinoscopia, otras biopsias ganglionares o tomografa por emisin de positrones). IIIA4 Afectacin N2 en varias estaciones, de gran tamao o fija.
Los pacientes incluidos en la categora IIIA4 se tratan ya como la mayor parte de los clasificados en el estadio IIIB: no con RT sola, sino con una combinacin de QT (preferentemente compuestos de platino) y RT (dosis prximas a 60 Gray). Este planteamiento es especialmente til para los enfermos con buen estado clnico y escasa prdida de peso. Los resultados son algo mejores cuando QT y RT se administran en el mismo tiempo (concurrentes), frente a la administracin consecutiva (secuencial), alcanzndose, en ensayos clnicos, una supervivencia entre el 10% y el 15% a los 5 aos14,19,20. Este mismo tratamiento combinado debe indicarse en los tumores del sulcus superior (Pancoast), procediendo despus a la reseccin quirrgica en los casos que se considere posible21.
4.1.3. Estadio IIIB
4.1.4. Estadio IV
El estadio IIIB comprende los casos de T4N0-3M0 y T1-3N3M0. Debern recibir QT y RT combinadas de acuerdo con lo indicado en el prrafo anterior. Cuando los pacientes afectos de CB presenten derrame pleural maligno (T4) indicaremos nicamente QT. Se puede plantear tratamiento quirrgico, con el que sobreviven en torno al 20% a 5 aos, en las siguientes situaciones de T4N0-1: existencia de ndulos satlites en el mismo lbulo del CB primario, afectacin de la carina principal, e invasin de la aurcula izquierda, siempre que por otro lado no haya impedimento para la reseccin tumoral completa20.
1100
Se caracteriza por la presencia de metstasis, independientemente de cualquier T o N. El pronstico de estos enfermos es muy malo, ya que slo el 1% llega a vivir 5 aos. Cuando no reciben tratamiento activo la mediana de supervivencia es de 5-6 meses y 10-15% alcanzan el ao. Con QT estas cifras ascienden a 7-9 meses y 30% respectivamente, un incremento tan modesto que hace imprescindible evaluar los beneficios del tratamiento en trminos de mejora sintomtica y calidad de vida. Teniendo esto en cuenta, se recomienda emplear QT (cis-platino o carbo-platino ms uno de los siguientes: paclitaxel, docetaxel, gemcitabina o vinorelbina) durante no ms de 6 ciclos, preferentemente 3-4 ciclos, o menos si aparecieran signos de progresin de la enfermedad, slo en los pacientes que presenten un estado general bueno o aceptable: ECOG 0, 1 y seleccionados del grupo 2 (Tabla VII)14,22. Si se mantuviera esta adecuada condicin fsica podra plantearse una segunda lnea de QT (taxotere, etc.) en caso de recidiva tumoral. Por el momento se estn obteniendo resultados clnicos modestos con los nuevos frmacos dirigidos contra dianas moleculares consideradas trascendentales en la clula neoplsica, pero algunos (gefitinib, erlotinib, etc.) estn siendo objeto activo de estudio y van incorporndose a la prctica clnica. El tratamiento quirrgico tiene cabida, actualmente, en el estadio IV en algunas situaciones. Puede realizarse cuando se detecta una sola metstasis cerebral al tiempo del tumor primario, ambos resecables y descartada la existencia
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Tipo histolgico
CB no microctico
CB microctico
EI
E II
E III
E IV*
Limitado
(E I-IIIB)
Extendido
(E IV)
T3N0M0
IIIA1
IIIA2
IIIA3
IIIA4
IIIB**
ECOG 0-2
EI
Ciruga
Multimodal
QT + RT
QT
Ciruga + QT QT + RT
QT
Respuesta completa
Irradiacin craneal profilctica
Figura 3. Tratamiento del carcinoma broncognico. Explicacin en el texto. E, estadio; * Estadio IV, considerar ciruga en metstasis cerebral nica o existencia de ndulo en otro lbulo homolateral; ** Estadio IIIB, considerar ciruga en algunos T4N0-1M0: ndulos satlites en el mismo lbulo y afectacin carinal o de la aurcula izquierda; QT, quimioterapia; RT, radioterapia.
de adenopatas mediastnicas, siendo aconsejable administrar RT craneal tras la intervencin14,21. Tambin, cuando existe un ndulo tumoral en otro lbulo pulmonar, del mismo lado que el primario, en ausencia de adenopatas (Figura 3). Es controvertido el planteamiento quirrgico en la metstasis suprarrenal nica.
4.2. Tratamiento de los carcinomas broncognicos microcticos
En general el pronstico de este tumor es peor que el de los no microcticos, ya que sin tratamiento activo la mediana de supervivencia es de 2-3 meses, y slo un 4% de las personas tratadas superan los 5 aos.
4.2.1. Enfermedad limitada
Los pacientes tienen lesiones circunscritas a un hemitrax incluyendo ganglios mediastnicos homo y contralaterales que sean abarcables en un campo de radioterapia. Se corresponde con los clasificados entre los estadios I y IIIB del TNM. Deben ser tratados con no ms de 6
ciclos de QT (combinacin de dos drogas, una de las cuales ha de ser cisplatino o carboplatino, y la otra frecuentemente etopsido), administrando RT torcica (alrededor de 50 Gray, concurrente mejor que secuencial y en las primeras semanas mejor que en las ltimas)23,24. Se logran respuestas completas en el 4570% y medianas de supervivencia en torno a 14-16 meses, por lo que debe ser ofrecido a todos los pacientes (ECOG 0-4) con las razonables excepciones. En los casos que presenten derrame pleural, pericrdico o adenopatas supraclaviculares bilaterales o cervicales, deben tratarse inicialmente con QT, y, si hubiera respuesta, aadiramos RT. Siempre que se obtenga respuesta tumoral completa indicaremos irradiacin craneal profilctica24. No se han conseguido buenos resultados en los estudios que han empleado esquemas de QT intensiva. Si, tras una estadificacin exhaustiva, el tumor se clasifica en el estadio I (T1N0M0 o T2N0M0) es recomendable valorar la reseccin quirrgica seguida de QT e irradiacin craneal profilctica23.
1101
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4.2.2. Enfermedad extendida
En estos casos se demuestra la presencia de metstasis a distancia (estadio IV). Se aconseja tratamiento quimioterpico en los trminos referidos para la enfermedad limitada, con lo que esperamos alcanzar un 20-30% de respuestas completas y medianas de supervivencia de 8-9 meses. Tambin se ofrecer a todos los pacientes, aunque debemos considerar regmenes poco agresivos para quienes tengan peor estado clnico (ECOG 3-4), e indicaremos irradiacin craneal profilctica si se ha logrado una respuesta completa (Figura 3)23,25. Los pacientes con buen estado clnico (ECOG 0-2), enfermedad limitada o extendida, que no respondan al tratamiento inicial o sufran una recidiva de la enfermedad, sern candidatos a recibir una segunda lnea de QT.
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Seccin X 61.4
Neoplasias
Tratamiento quirrgico del carcinoma broncognico
Ramn Rami Porta
1. OBJETIVO Y PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
El objetivo del tratamiento quirrgico del carcinoma broncognico es la erradicacin de la enfermedad mediante su extirpacin completa. La evolucin postoperatoria a medio y largo plazo muestra que alrededor de la mitad de los pacientes a quienes se ha realizado una reseccin aparentemente completa tiene recidiva de su enfermedad, principalmente en forma de metstasis distantes. Esto indica que el carcinoma estaba ya diseminado en el momento de su evaluacin inicial y que la lesin identificada y extirpada no coincida con la extensin total de la enfermedad. Los mtodos actuales de clasificacin de la extensin anatmica tumoral tienen limitaciones para diagnosticar metstasis subclnicas. Asumida esta limitacin, la misin del cirujano es la extirpacin total de las lesiones identificadas, nica maniobra teraputica que se asocia a largas remisiones de la enfermedad y a su curacin. Si este resultado es el producto de la seleccin de casos o de la modificacin efectiva de la historia natural de la enfermedad, hoy por hoy se desconoce, pues no existen estudios diseados que nos permitan afirmar una cosa u otra con la certeza cientfica que proporciona un
ensayo aleatorio, controlado y prospectivo. Sin embargo, la experiencia acumulada en el tratamiento quirrgico del carcinoma broncognico hace muy difcil pensar que algunos supervivientes durante largo tiempo hubieran podido tener la misma evolucin sin tratamiento o con terapias alternativas a la reseccin.
1.1. Reseccin completa
A lo largo de este ltimo cuarto de siglo, se han propuesto varias definiciones de reseccin completa. Todas coinciden en que la reseccin completa implica que los mrgenes de reseccin estn libres de enfermedad y que se haya realizado una linfadenectoma. Para algunos1, la mera existencia de afectacin ganglionar mediastnica ya descalifica la reseccin para considerarla completa. Para otros2,3 es as solamente si hay afectacin ganglionar extracapsular o si la afectacin se encuentra en los extremos de la reseccin ganglionar. Adems, la reseccin se debe realizar atendiendo a los principios de las resecciones oncolgicas: no se debe atravesar el tumor durante las maniobras quirrgicas; las estructuras afectadas perifricas al pulmn deben extirparse en bloque con el parnquima pulmonar; la reseccin debe ser preferentemente anatmica (lobectoma, bilo1103
Neoplasias
bectoma o neumonectoma), lo que evita recidivas locales precoces4; los mrgenes de reseccin, incluyendo los muones bronquiales y vasculares, deben estudiarse mediante biopsias intraoperatorias para ampliar la reseccin si estn afectados; y la linfadenectoma debe realizarse en bloque para eliminar los tractos linfticos que van desde el pulmn al mediastino.
1.2. Linfadenectoma
Aunque la linfadenectoma debe asociarse siempre a la reseccin pulmonar, no existe unanimidad ni en la forma de realizarla ni en la apreciacin de su valor pronstico ni de estadificacin. Sin embargo, algunos estudios de esta ltima dcada han aportado datos consistentes. Al comparar la diseccin ganglionar mediastnica completa con un muestreo ganglionar se observ que ambas tcnicas identificaron la misma proporcin de ganglios afectados N1p y N2p5. Otros estudios han mostrado que la diseccin ganglionar mediastnica completa se asocia a una mayor supervivencia en pacientes con afectacin N1p y N2p con una sola estacin ganglionar afectada6 o en aquellos con carcinoma pulmonar derecho y N2p7. Ms recientemente, otro trabajo en el que se compar la diseccin ganglionar sistemtica y el muestreo ganglionar mostr un beneficio estadsticamente significativo para aquellos pacientes que fueron sometidos a la diseccin ganglionar sistemtica8. En un intento de unificar nomenclatura y criterio tcnico, la International Association for the Study of Lung Cancer consensu el trmino diseccin ganglionar sistemtica para definir la evaluacin ganglionar intraoperatoria9. La diseccin ganglionar sistemtica se realiza en dos fases, una mediastnica y otra hiliar. Para el tiempo mediastnico, la recomendacin es la excisin de toda la grasa mediastnica con sus ganglios, que deben identificarse adecuadamente de acuerdo con alguno de los mapas ganglionares vigentes. Sin embargo, si no se realiza as, se acepta la extirpacin de ganglios de tres estaciones ganglionares entre las que se debe incluir la subcarnica. La diseccin hiliar e intrapulmonar se debe realizar de forma centrfuga hasta poder determinar la extensin de la reseccin pulmonar.
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La evaluacin ganglionar intraoperatoria tambin debe ser capaz de certificar la ausencia de afectacin ganglionar. La recomendacin actual de la Union Internationale Contre le Cancer es que el espcimen de linfadenectoma hilio-mediastnica debe contener, al menos, seis ganglios, pero que la situacin N0p tambin puede definirse con menos10. Como esta recomendacin no tiene en cuenta la localizacin lobar del tumor para determinar de qu estaciones ganglionares deben extirparse esos ganglios, el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica ha propuesto una definicin ms precisa que intenta subsanar estas limitaciones indicando las estaciones ganglionares que se deben explorar segn el lbulo afectado11.
2. OPERABILIDAD Y RESECABILIDAD
Ante la posibilidad de ofrecer el tratamiento quirrgico a un paciente con carcinoma broncognico, es necesario plantearse dos preguntas: est el paciente en condiciones de ser sometido a la intervencin planeada? y permite la extensin tumoral una reseccin completa? La valoracin de la operabilidad, es decir la capacidad del paciente de ser sometido a una reseccin pulmonar con un riesgo aceptable y con posibilidad de recuperacin postoperatoria suficiente para llevar una vida digna, contestar la primera pregunta. La estadificacin clnica del tumor, que evala su extensin anatmica, contestar la segunda.
2.1. Operabilidad
La valoracin de la operabilidad se inicia con la historia mdica y la exploracin fsica. En esta fase tan inicial ya se pueden detectar situaciones que contraindiquen la intervencin: estado general del paciente, comorbilidad, enfermedades incapacitantes, etc.12 Dado que la enfermedad pulmonar obstructiva crnica se asocia frecuentemente al carcinoma broncognico, la valoracin de la operabilidad se centra principalmente, pero no de forma exclusiva, en la evaluacin de la funcin pulmonar y en el
Neoplasias
TABLA I
Criterios de inoperabilidad
Generales Estado clnico deteriorado e irreversible (ndice de Karnofski ) 60%). Enfermedades graves e incontrolables que alteran de forma permanente las capacidades bsicas fsicas y fisiolgicas del paciente. Enfermedades asociadas de mal pronstico a corto plazo. Edad superior a 80 aos en casos que requieran neumonectoma, salvo en casos muy seleccionados. Negativa del paciente a la intervencin. Pulmonares PaCO2 superior a 45 mmHg, irreversible. Capacidad vital inferior a 45%, irreversible. FEV1 preoperatorio real inferior a 1 litro, irreversible. FEV! predicho postoperatorio inferior a 0,8 litros e inferior al 30% del valor terico. Cardiovasculares Infarto agudo de miocardio al menos seis semanas antes de la intervencin. La reseccin pulmonar puede demorarse seis semanas, o el paciente puede ser sometido a reseccin pulmonar despus de revascularizacin miocrdica. Arritmia ventricular e insuficiencia cardiaca congestiva, incontrolables. Enfermedad vascular perifrica. Debe considerarse el tratamiento quirrgico de estenosis carotdeas superiores al 50% en pacientes de 75 aos de edad o mayores y en estenosis del 70% en pacientes ms jvenes.
clculo de la funcin pulmonar postoperatoria. Segn el caso, esta evaluacin requerir pruebas de creciente complejidad, que se realizarn preferentemente de forma secuencial. En primer lugar, la espirometra forzada, la capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO) y la gasometra arterial. En segundo lugar, la gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin cuantificada para el clculo de la funcin pulmonar post-reseccin. Estara indicada en pacientes con volumen mximo espiratorio en un segundo (FEV1) o DLCO inferiores al 80% del valor terico. En tercer lugar, pruebas de esfuerzo incremental para la valoracin de la capacidad cardiopulmonar, que estaran indicadas cuando el FEV1 predicho postoperatorio o la DLCO predicha postoperatoria estuviera por debajo del 40% del valor terico13. La Tabla I resume las situaciones del propio paciente que desaconsejan la intervencin quirrgica. Un reciente documento de consenso de la International Association for the Study of Lung Cancer define unos factores crticos en la valoracin del paciente (estado clnico y prdida de peso, edad,
reserva pulmonar, funcin cardiaca y otras comorbilidades) y recomienda que su evaluacin se realice en el seno de un panel de expertos (radilogo, cirujano torcico, onclogo, patlogo, neumlogo, radioterapeuta) dedicados al cuidado de los pacientes con cncer de pulmn, para ponderar su relevancia y decidir sobre la mejor opcin teraputica14.
2.2. Resecabilidad
La clasificacin clnica mediante el sistema internacional T (tumor), N (ganglio linftico), M (metstasis) define la extensin anatmica del tumor antes de iniciar cualquier tratamiento. De forma secundaria, ayuda a la seleccin del tratamiento ms adecuado para cada situacin y permite aventurar un pronstico muy aproximado sobre la supervivencia del paciente. La evaluacin de la extensin tumoral se inicia tambin con la anamnesis y la exploracin fsica, que pueden ser determinantes en la asignacin de un cierto estadio tumoral (como cuando hay parlisis recurren1105
Neoplasias
cial, sndrome de vena cava superior o adenopatas supraclaviculares). Puede completarse con mtodos exclusivamente clnicos (mtodos de imagen de cualquier naturaleza), o instrumentales, como endoscopias o tcnicas quirrgicas poco invasivas (mediastinoscopia, toracoscopia, etc.). A mayor intensidad de exploracin, mayor certeza clasificatoria y mayor concordancia con la clasificacin patolgica realizada tras la reseccin tumoral15. La utilizacin de las diversas pruebas depender de su asequibilidad, de su sensibilidad, de si el paciente puede someterse a intervencin quirrgica, de la extensin del tumor, y del contexto en el que se realice la clasificacin (prctica clnica o ensayo clnico). La recomendacin ms reciente de la International Association for the Study of Lung Cancer16 no difiere mucho de las anteriores y se fundamenta en el uso secuencial de exploraciones de creciente complejidad e invasin agrupadas en tres fases. En la fase 1 se incluye la anamnesis, la exploracin fsica, las radiografas postero-anterior y lateral de trax y los anlisis de sangre para todos los pacientes. En la fase 2 estn la broncoscopia y la tomografa axial computarizada (TAC) de trax y abdomen superior para aquellos pacientes en quienes los hallazgos de estas exploraciones pudieran influir el tratamiento; la gammagrafa sea y la TAC o resonancia magntica cerebral en pacientes sintomticos, de alto riesgo o en aquellos que recibirn tratamiento de induccin. Para la fase 3 se reservaran los mtodos ms invasivos, como la mediastinoscopia (para tumores potencialmente resecables con adenopatas superiores a 10 mm en su eje menor vistas en la TAC), la mediastinotoma paraesternal izquierda (como complemento de la mediastinoscopia en tumores izquierdos), la broncoscopia y la esofagoscopia con ecografa (para la exploracin de adenopatas paraesofgicas, de la ventana aorto-pulmonar y traqueobronquiales), la toracocentesis (si hay derrame pleural) y la toracoscopia (en casos de derrame pleural con citologa negativa o sospecha de afectacin pleural). A estas pruebas se puede aadir cualquier otra necesaria para confirmar hallazgos que necesiten ser estudiados con mayor precisin. Si bien un estadio avanzado no contraindica necesariamente la reseccin, el hecho de que
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TABLA II
Situaciones en las que la reseccin completa es improbable o desaconsejada por su elevada complejidad y morbimortalidad
Invasin del mediastino Sndrome de vena cava superior Invasin esofgica Invasin intrapericrdica de venas y arterias pulmonares Invasin de la arteria pulmonar comn Invasin de la aorta Invasin cardiaca Afectacin del nervio recurrente Afectacin del nervio frnico asociada a invasin masiva del mediastino Invasin de la va area Invasin traqueal extensa Invasin de la carina asociada a afectacin ganglionar Invasin de serosas Derrame pleural maligno Derrame pericrdico maligno Otras situaciones Invasin de cuerpos vertebrales Metstasis distantes, salvo excepciones
los avances en las tcnicas quirrgica y anestsica permitan la reseccin de cualquier estructura intratorcica (cuerpo vertebral, aurcula, esfago, grandes vasos), la complejidad de estas resecciones, la morbimortalidad asociada y la alta probabilidad de practicar resecciones incompletas, desaconsejan, en la mayora de los casos, su realizacin (Tabla II).
3. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO 3.1. Estadios precoces: carcinoma oculto, estadios 1A y 1B
Los carcinomas ocultos y aquellos en estadios IA y IB no han sobrepasado los lmites del pulmn. Los carcinomas ocultos suelen ser
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de estirpe escamosa y algunos pueden tratarse con mtodos endoscpicos. Cuando se tratan con lobectoma, bilobectoma o neumonectoma la supervivencia a los cinco aos suele superar el 90%. Algunos grupos han conseguido resultados similares con segmentectomas17. Alrededor de un 5% de los casos presentan afectacin ganglionar, motivo por el que no debe descuidarse la estadificacin ganglionar intraoperatoria incluso en estos tumores tan precoces. La supervivencia despus de reseccin completa de tumores en estadio IA y IB est alrededor del 80% y del 60%, respectivamente. El lmite de 3 cm de dimetro, la afectacin de la pleural visceral, la atelectasia parcial y la localizacin endobronquial diferencian ambos estadios. Sin embargo, hay evidencia reciente que indica que el tamao tumoral tiene mayor impacto pronstico que el que se crea y que ms que un nico lmite en el tamao hay estratos de tamaos que agrupan tumores de similar pronstico dentro del mismo estadio tumoral: de 0 a 2 cm, de 2,1 a 4 cm, de 4,1 a 7 cm, y mayor de 7 cm, con supervivencias a 5 aos estadsticamente significativas del 63%, 56%, 49%, y 38%, respectivamente18. La presencia de afectacin de la pleura visceral se asocia a mayor incidencia de afectacin ganglionar mediastnica y, por tanto, su pronstico es peor. La lobectoma es la reseccin ms habitual en estos tumores, pero la invasin endobronquial o el traspaso de la cisura pueden obligar a la realizacin de bilobectomas o neumonectomas. Algunas de stas pueden evitarse mediante las resecciones en manguito: cuando la afectacin endobronquial no permite dejar un mun libre de tumor al realizar una lobectoma estndar, se ampla la reseccin al bronquio de donde se origina el bronquio lobar, extirpando un cilindro completo de bronquio y anastomosando ambos extremos: bronquio principal con intermediario (en casos de lobectoma superior derecha), bronquio intermediario con bronquio inferior (en caso de lobectoma media), bronquio principal con bronquio lobar inferior (en caso de lobectoma superior izquierda), son las situaciones ms frecuentes. La supervivencia a 5 y 10 aos para tumores T1-T2 N0p es del 63% y del 48%, respectivamente, es mejor para carcinomas
escamosos y disminuye cuando hay afectacin ganglionar. La morbilidad se incrementa en pacientes mayores de 60 aos y la mortalidad operatoria es inferior al 2%19,20.
3.2. Estadios IIA y IIB
La afectacin ganglionar intrapulmonar o hiliar y la afectacin de estructuras perifricas clasificadas T3 hacen descender la supervivencia a cinco aos al 40-45%. La afectacin ganglionar N1 es de difcil diagnstico preoperatorio y no se considera para valorar la resecabilidad salvo en aquellos pacientes en quienes esta afectacin pudiera obligar a una neumonectoma y su funcin pulmonar no la tolerara. El pronstico de la afectacin N1 tambin tiene sus matices, siendo ms favorable la afectacin de los ganglios intrapulmonares que la de los hiliares. La afectacin T3 constituye un amplio y variado grupo de tumores, entre los que se encuentran aquellos con afectacin de la pleura parietal o de la pared torcica, del bronquio principal, del diafragma, de la pleura mediastnica o del pericardio parietal, o se acompaan de atelectasia pulmonar completa entre otros. La afectacin de cualquiera de estas estructuras no impide su reseccin, pero no todas ellas tienen idntico pronstico aunque estn agrupadas en la misma categora. En general, la afectacin de la pleura parietal tiene mejor pronstico que la de la pared torcica, y la del bronquio principal mejor que la de la pleura mediastnica. La afectacin del bronquio principal muy prxima a la carina puede resolverse con una neumonectoma en manguito. Su morbilidad (18%) y su mortalidad (8%) son altas, pero la supervivencia a los cinco aos (24,5%) justifica su realizacin21.
3.3. Estadios IIIA y IIIB
La supervivencia global de los tumores en estadio IIIA suele situarse alrededor del 20%, pero desciende al 5% en los tumores en estadio IIIB. La divisin del antiguo estadio III en IIIA y IIIB supuso un avance en la clasificacin, pero no evit que an quedaran mal definidos tumores de gran heterogeneidad, sobre todo aquellos con afectacin ganglionar N2.
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Neoplasias
Efectivamente, sta puede ser clnica, radiolgica, diagnosticada por mtodos invasivos o identificada intraoperatoriamente. Adems, puede afectar a una sola estacin ganglionar o a varias, en forma de un nico ganglio o de mltiples y puede ser intracapsular o extracapsular. Se han encontrado matices pronsticos en todas estas variantes de afectacin ganglionar N2. La forma de identificacin de la afectacin N2 y el nmero de ganglios tambin define grupos de diferente pronstico22. El hecho de que la afectacin ganglionar mediastnica se asocie a mal pronstico, aun en casos de reseccin completa, ha hecho que se investiguen nuevas formas de tratamiento. Esta ltima dcada ha visto la eclosin del tratamiento de induccin con quimioterapia o quimioterapia y radioterapia simultneas o secuenciales, sobre todo para la afectacin N2 y, en menor medida, para la N3 y T4. Para la afectacin N2, cuatro ensayos clnicos han dado resultados contradictorios. El primero23 y el ms reciente24 no han encontrado diferencias significativas cuando se aade tratamiento de induccin a la ciruga, mientras que los otros dos s25,26. Estas inconsistencias y el hecho de que estos ensayos se hayan realizado con un nmero muy reducido de pacientes obliga a ser prudentes en la aplicacin de este tratamiento. Por otra parte, an se desconoce el papel de la reseccin quirrgica despus del tratamiento de induccin para afectacin N2. El ensayo en curso que se est realizando en Norteamrica precisamente para dar respuesta a esta pregunta no ha encontrado diferencias significativas en la supervivencia en los casos sometidos a reseccin tras el tratamiento de induccin con quimioterapia y radioterapia en comparacin con la de aquellos sometidos a quimioterapia y radioterapia como tratamiento definitivo. Solamente el perodo libre de enfermedad sera mayor en los pacientes a quienes se les ha resecado el tumor27. Por tanto, hasta que no se haya dilucidado esta cuestin, el tratamiento de induccin debera estar limitado a ensayos clnicos o administrarse con cautela en la prctica clnica, prosiguiendo con la reseccin quirrgica solamente en aquellos pacientes en quienes el tratamiento de induccin ha conseguido la eliminacin de la afectacin ganglionar, ya que, junto con la
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reseccin completa, es el mejor indicador de buen pronstico. La demostracin anatomopatolgica de la respuesta ganglionar a la induccin no es fcil. Puede hacerse por puncin transbronquial o transesofgica, por toracoscopia o por remediastinoscopia. En las tres primeras tcnicas no hay experiencia en esta indicacin y la remediastinoscopia ha demostrado ser una tcnica muy eficaz28,29,30, pero su utilizacin est lejos de ser generalizada. En nuestra propia experiencia, la remediastinoscopia ha sido til para identificar aquellos pacientes con mejor pronstico tras la terapia de induccin, ya que solamente aquellos cuyos tumores se clasificaron definitivamente como N0p alcanzaron supervivencia a los cinco aos (20%), lo que no se consigui con los N2p o los N2c en la remediastinoscopia31. La afectacin ganglionar N3 raramente se considera quirrgica en occidente, aunque en Japn se han desarrollado indicaciones y tcnicas de linfadenectoma ampliada para su completa reseccin. Se indican en casos de carcinomas izquierdos, cuando hay evidencia clnica o intraoperatoria de afectacin hiliar o mediastnica ipsilateral, ya que la probabilidad de afectacin de las cadenas ganglionares derechas es elevada. La afectacin T4 clnica raramente es quirrgica. Seran excepciones claras la existencia de un ndulo tumoral en el mismo lbulo que el tumor primario o una discreta afectacin de la carina o de la trquea distal susceptibles de ser tratadas con resecciones trqueo-broncoplsticas, siempre y cuando no existiera afectacin ganglionar. Existe poca experiencia en la reseccin de grandes vasos mediastnicos, esfago o cuerpos vertebrales. En general, solamente se alcanzan supervivencias largas cuando la reseccin es completa y no existe afectacin ganglionar. El tratamiento de induccin tambin se ha aplicado a estas importantes extensiones tumorales, pero entonces la morbi-mortalidad de la reseccin pulmonar se incrementa32.
3.4. Estadio IV
La reseccin de metstasis nicas, sobre todo cerebrales y suprarrenales, se realiza en pacientes seleccionados en quienes tanto la lesin pul-
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monar como la metastsica pueden extirparse completamente. Hay evidencia de series cortas que muestran que se pueden conseguir supervivencias largas y que el factor pronstico ms importante es la reseccin completa33,34.
4. CARCINOMA MICROCTICO
TABLA III
Complicaciones postoperatorias ms frecuentes y su frecuencia relativa aproximada
Los principios generales de la ciruga se aplican tanto al carcinoma microctico como al no microctico. Sin embargo, el hecho de que la mayora de pacientes con carcinoma microctico presenten ya metstasis distantes o infiltracin del mediastino, bien directa o ganglionar, hace que pocos sean candidatos a reseccin pulmonar. Algunos carcinomas microcticos operados aparecen en forma de ndulo pulmonar solitario y son diagnosticados postoperatoriamente. En estos casos, se recomienda la quimioterapia adyuvante. Para estadios ms avanzados, la reseccin pulmonar se ha aadido a la multidisciplinariedad teraputica, bien de forma inicial o despus del tratamiento oncolgico, pero no hay evidencia basada en ensayos clnicos que permita recomendarla slidamente. Otra indicacin para la reseccin quirrgica sera la extirpacin de la lesin residual despus de quimio-radioterapia. Algunos carcinomas diagnosticados como microcticos son en realidad mixtos y el componente de carcinoma no microctico puede quedar inalterado por el tratamiento administrado. En estos casos, la reseccin puede controlar el componente no microctico de la enfermedad. En general, se recomienda que aquellos carcinomas microcticos que se crean susceptibles de tratamiento quirrgico sean clasificados segn el sistema TNM y su estadificacin se complete con mediastinoscopia. Adems, atendiendo a su facilidad de metastatizacin, hoy en da deberan estudiarse con tomografa por emisin de positrones para detectar metstasis que hubieran podido pasar desapercibidas en la estadificacin estndar35.
5. COMPLICACIONES
Relacionadas con la ciruga Fugas areas (1,6-6,8%) Espacio pleural residual (4,6%) Empiema (2,4-4,4%) Infeccin de herida (0,3-3%) Fstula bronco-pleural (1,4-4,4%) Neumotrax (2%) Hemotrax (0,7-3%) Respiratorias Neumona (1,4-11,3%) Atelectasia (2,5-5,5%) Insuficiencia respiratoria (0,6-5,1%) Embolismo pulmonar (0,3-0,8%) Edema pulmonar (3,7%) Cardiovasculares Arritmia (4-8,9%) Insuficiencia cardiaca (1%) Infarto de miocardio (0,3-0,8%) Complicaciones extratorcicas Insuficiencia renal (0,5-2%) Infarto cerebral (0,1-1%) Gastrointestinales (0,4-3,1%) Tromboflebitis (0,3%)
fallecer tras la intervencin. La edad superior a 70 aos, la neumonectoma, la comorbilidad, sobre todo la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cardiopatas, enfermedad vascular perifrica y la diabetes mellitus, y la terapia de induccin son factores que suelen incrementar la morbimortalidad36.
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Alrededor de una tercera parte de los pacientes intervenidos tienen algn tipo de complicacin postoperatoria (Tabla III) y un 6%
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Seccin X 61.5
Neoplasias
Tumores pleurales y de la pared torcica. Metstasis pulmonares
Juan Lago Viguera
1. TUMORES PLEURALES
variedades benigna y maligna, siendo la primera la ms frecuente (85-90%)1.

1.1.1. Tumor fibroso localizado benigno
Los tumores primarios de la pleura son entidades muy poco frecuentes estadsticamente; son mucho ms frecuentes las proliferaciones tumorales de neoplasias de otro origen, entre las que destacan las diseminaciones de tumores de pulmn y mama. Entre los tumores que tienen su origen en los tejidos pleurales destacan el tumor fibroso localizado y el mesotelioma difuso maligno. Otros, como el lipoma, carecen de especificidad, por lo que no sern estudiados en este captulo.
1.1. Tumor fibroso localizado
El tumor fibroso localizado es una neoplasia poco frecuente con origen en serosas, dependiendo en un 80% de la pleura visceral y en un 20% de la pleura parietal1. Es un tumor con una composicin celular fundamentalmente dependiente de elementos de tejido conjuntivo, no encontrndose presente el mesotelio, habiendo recibido distintos nombres poco adecuados como mesotelioma benigno o mesotelioma localizado. El tumor fibroso localizado tiene una mayor incidencia entre la quinta y la octava dcadas de la vida. Presenta
Suelen ser lesiones asintomticas y cuando presentan sntomas, stos suelen ocurrir por compromiso local de la lesin, incluyendo dolor torcico, como el sntoma ms frecuente, tos o disnea; cuando las lesiones son muy grandes puede ocurrir atelectasia por compresin bronquial; asimismo, existen otros signos clnicos que en ocasiones se asocian a este tumor: incluyen la osteoartropata pulmonar hipertrfica, los dedos en palillo de tambor, la hipoglucemia y en ocasiones la galactorrea. La etiologa de estos procesos no es bien conocida, y a diferencia del mesotelioma difuso maligno, en el tumor fibroso localizado no se ha demostrado una relacin con la exposicin al asbesto.
1.1.2. Tumor fibroso localizado maligno
Con mayor frecuencia se localiza en disposicin atpica en pleura parietal, mediastnica, incluso intrapulmonar. Un 75% de los pacientes presentan sntomas en el momento del diagnstico, a diferencia de la variedad benigna. Los sntomas ms frecuentes son la tos, el dolor torcico, la disnea y la fiebre. La osteoar1113
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tropata es ms rara que en la variedad benigna, a diferencia de la hipoglucemia, que se da en un 11% comparado con el 3% de la variedad benigna2. La radiologa muestra la presencia de una masa pulmonar de localizacin perifrica o en la cisura interlobar, de tamao variable, aunque son frecuentes las lesiones de gran volumen. Suelen estar bien definidas, aunque las lesiones mayores pueden tener unos bordes ms imprecisos. Debido a la presencia de un pedculo, en ocasiones muy estrecho, los cambios posturales pueden alterar la posicin de la lesin3. Las lesiones ms grandes pueden presentar disposicin atpica y acompaarse de desestructuracin de la pared torcica. El derrame pleural puede ocurrir hasta en un 32% de los casos2.
1.1.3. Diagnstico y tratamiento
dencia es baja en la poblacin, siendo inferior a 1/100.000 anual en las distintas series estudiadas. Es una neoplasia en la que su gran agresividad, para la que todava no existe un tratamiento estndar, y su escasa supervivencia han condicionado que sea el foco de gran variedad de ensayos clnicos a lo largo de los ltimos aos.
1.2.1. Etiologa
El diagnstico definitivo del tumor fibroso localizado se suele obtener tras la toracotoma. La puncin transtorcica con aguja fina en muy pocos casos es diagnstica, pudiendo resultar de mayor utilidad la puncin con trucut. La reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin, cuando es posible, tanto en la variedad benigna como en la maligna. En el caso de lesiones pediculadas, la reseccin de la lesin en bloque con una cua del tejido pulmonar en el que descansa es suficiente, aunque en ocasiones es necesario practicar segmentectomas, e incluso lobectomas, sobre todo cuando la localizacin es anmala. En el caso de lesiones malignas, se debe procurar la reseccin completa en bloque, en muchas ocasiones con pared torcica. Para resecciones incompletas, la radioterapia podra ser til4. El pronstico de las lesiones benignas es muy bueno, con una tasa de recurrencia inferior al 3%2. En el caso de las malignas, la supervivencia es baja segn los distintos autores, mejorando en los casos de lesiones pediculadas. El derrame pleural es un factor de mal pronstico y las recurrencias pueden ser tanto locales como ganglionares o a distancia.
1.2. Mesotelioma difuso maligno
La relacin entre la exposicin al asbesto y la aparicin de MDM ha sido ampliamente establecida. La latencia entre dicha exposicin y el inicio de la enfermedad es larga, resultando superior a, al menos, 20-30 aos. Existen distintos tipos de fibras de asbesto, con diferente capacidad para la produccin de MDM, siendo las anfbolas las que claramente se relacionan con la aparicin de MDM, mientras que las espiriformes se relacionan ms con la aparicin de cncer de pulmn. Otras causas de MDM demostradas hasta la fecha son la exposicin a fibras de silicatos como la erionit, la exposicin a radiacin, la extravasacin intrapleural de Thorotrast durante procedimientos radiolgicos y la exposicin intratero a isoniacida.
El MDM surge de lneas celulares mesoteliales o subserosas, pudiendo derivar tanto en una neoplasia epitelial como en una sarcomatosa. Resulta especialmente difcil para el patlogo distinguirla del adenocarcinoma pleural, cuando nicamente se emplea la microscopia ptica. La inmunohistoqumica y, en su caso, la microscopia electrnica suelen ser tcnicas adecuadas para el diagnstico diferencial.
1.2.3. Clnica
De los tumores primitivos pleurales, el mesotelioma difuso maligno (MDM) es el ms frecuente, aunque afortunadamente su inci1114
En estadios iniciales de la enfermedad, la clnica suele ser silente. La disnea acostumbra a ser el primer sntoma que refieren los pacientes; est motivada inicialmente por el derrame pleural que acompaa a la enfermedad y que en fases precoces suele ser moderado. La evacuacin de dicho derrame deja al paciente asintomtico. En esta fase el dolor torcico no es bien localizado y no suele ser de gran intensidad. Es en fases posteriores cuando, por afectacin de los nervios intercostales y pleura parietal, el dolor puede llegar a ser muy intenso,
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de difcil manejo. Con la progresin de la enfermedad, las pleuras se fusionan, existiendo un momento en el que el derrame pleural puede desaparecer, alivindose temporalmente la disnea. No obstante, el proceso restrictivo que sufre el pulmn, atrapado por la masa, har que la disnea sea un sntoma constante hasta el final de la enfermedad, as como la sensacin opresiva y el dolor torcico. Estos sntomas mencionados se dan en el 90% de los pacientes. La extensin del tumor hacia el pericardio o el otro pulmn puede agravar la disnea de forma rpida, provocar manifestaciones cardiovasculares y, cuando la progresin del tumor es hacia el abdomen, suele aparecer ascitis y las molestias que con ella se relacionan. La diseminacin a distancia es rara y, cuando ocurre, suele afectar al hueso, tejido subcutneo y cerebro. La muerte se produce habitualmente por insuficiencia respiratoria progresiva. La supervivencia media oscila entre 12 y 17 meses segn las series. La supervivencia a los 5 aos es inferior al 5%.
1.2.4. Diagnstico
Inicialmente, la manifestacin radiolgica del MDM suele corresponderse con un derrame pleural de leve o moderada intensidad. En la tomografa axial computarizada (TAC), la presencia de lesiones pleurales nodulares o el engrosamiento pleural difuso en el contexto de un derrame suelen ser las caractersticas ms frecuentes5. Los derrames pleurales asociados al MDM se corresponden habitualmente con exudados con un elevado contenido en protenas y un predominio linfoctico. El nivel de lctico deshidrogenasa suele ser superior al hallado en otros derrames malignos, con niveles superiores a 600 UI/l. Adems, el lquido pleural presenta un aspecto muy viscoso, lo que parece ser secundario a una elevada concentracin de cido hialurnico. Elevados niveles de hialuronidasa no son diagnsticos, pero s muy sugestivos de MDM6. La toracocentesis y la biopsia ciega pueden proporcionar el diagnstico de malignidad, pero resultan muy limitadas para proporcionar el diagnstico diferencial con el adenocarcinoma o para distinguir entre los distintos tipos histolgicos de MDM. La toracoscopia se ha convertido en la tcnica de eleccin para el diagnstico del
MDM. Goza de una elevada sensibilidad y especificidad. Una nica incisin suele ser suficiente para tomar muestras del tumor con visin directa. No est indicada en aquellos casos en los que existe fusin de las hojas pleurales. En estos casos, una pequea minitoracotoma puede ser suficiente para alcanzar el diagnstico. La toracoscopia debe ser realizada en todos aquellos casos en los que existe una sospecha clnica derivada de datos de laboratorio de MDM7. En la actualidad no existe ninguna clasificacin del MDM que establezca de forma inequvoca un pronstico para los pacientes. La ms utilizada ha sido la de Buchart, de 1976. Posteriormente, se disearon nuevas clasificaciones basadas en el TNM8 con decripcin de una serie de factores pronsticos obtenidos tras la ciruga, que se ajustaban a la supervivencia de estos pacientes. Dichos factores son la reseccin completa, la afectacin ganglionar extrapleural y el tipo histolgico, correspondiendo el mejor pronstico a los pacientes con MDM tipo epitelial puro, sin adenopatas extrapleurales afectadas y con reseccin completa, con una supervivencia del 68% a los 2 aos y del 48% a los 5 aos. La carencia de una terapia estndar para el MDM, as como el mal pronstico de la enfermedad, han hecho proliferar en las ltimas dcadas un gran nmero de pequeos ensayos clnicos controlados, por lo que es difcil extraer conclusiones de la literatura mdica respecto a la eficacia de los distintos tratamientos al compararlos unos con otros.
1.2.5. Tratamiento
El tratamiento de soporte debe ser acometido por un equipo multidisciplinario que contemple las necesidades mdicas, as como los cuidados de enfermera, sociales y psicolgicos que precisa esta enfermedad. Dos sntomas que deben ser tratados con excelente dedicacin son el dolor y la disnea. El manejo del dolor debe ser escalonado, incluyendo el uso de antiinflamatorios no esteroideos, opiceos, fentanilo transcutneo, anticonvulsivantes para el dolor neuroptico, catteres epidurales y radioterapia. La disnea motivada por el derrame pleural puede ser tratada de forma quirrgica, como veremos en el apartado de ciruga. Si se
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mantiene pese a estas medidas, el uso de oxgeno y opiceos puede ser muy eficaz. No ha sido posible hasta la fecha encontrar un tratamiento quimioterpico con una elevada tasa de respuesta. Respecto a terapias de combinacin de varios agentes quimioterpicos, en general no han mostrado respuestas superiores al 40%, excepto uno consistente en la administracin de mitomicina, bleomicina, cisplatino y doxorrubicina, con una respuesta del 44%, que posteriormente no pudo ser confirmada por otros estudios. En un trabajo9 se demostr un 48% de respuesta al tratamiento con gemcitabina y cisplatino, con una mejora sintomtica del 90% de los pacientes. En diferentes estudios10,11, la radioterapia como tratamiento nico no ha obtenido aumentos en la supervivencia de los pacientes, presentando una toxicidad inaceptable cuando se administra a dosis con intencin curativa. Como tratamiento paliativo, puede tener utilidad en el control del dolor parietal y para evitar la progresin de la enfermedad tras la realizacin de pruebas diagnsticas cruentas. El papel de la ciruga en el tratamiento del MDM se puede resumir en dos puntos: pleurectoma o pleuroneumonectoma en el tratamiento de la enfermedad en estadio precoz, y pleurodesis o decorticacin como tratamiento paliativo del derrame pleural. La pleuroneumonectoma es un procedimiento radical que, a travs de una toracotoma posterolateral, procura la reseccin en bloque de toda la pleura costal incluyendo los trayectos de trcares de toracoscopia utilizados en intervenciones previas, pleura diafragmtica, incluyendo el diafragma, pericardio, pleura mediastnica y pulmn, con diseccin intrapericrdica e intramediastnica de las estructuras hiliares. Los defectos pericrdico y diafragmtico son cubiertos con materiales protsicos. Presenta una mortalidad del 5% en centros entrenados y una morbilidad en torno al 25%. Como tratamiento exclusivo, ni la pleurectoma ni la pleuroneumonectoma han mostrado un claro beneficio en la supervivencia de los pacientes, siendo utilizadas hoy en da en el contexto de tratamientos multimodales. En cuanto a las terapias paliativas, la pleurodesis y la decorticacin desempean un papel importante en el tratamiento del derrame pleural asociado al
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MDM. La pleurodesis se ha realizado a lo largo de los ltimos aos con un gran nmero de agentes irritantes, entre los que destacan la tetraciclina y la bleomicina. En la actualidad han sido desplazados estos productos por el talco, tanto en polvo como diluido, que ha demostrado una mayor efectividad. Otra alternativa para estos pacientes es la colocacin de un drenaje pleural permanente manejado de forma ambulante. Se han planteado una serie de combinaciones de terapias en un esfuerzo por prolongar la vida de estos pacientes. Se ha llevado a cabo un interesante trabajo8 en el que, tras someter a una pleuroneumonectoma a candidatos seleccionados, portadores de MDM en estadio inicial, se les trat con un rgimen quimioterpico consistente en 6 ciclos de doxorrubicina, ciclofosfamida y cisplatino y hasta 5.500 cGy de radioterapia en el hemitrax operado. La combinacin de quimioterapia fue sustituida por paclitaxel y carboplatino debido al elevado ndice de depresin miocrdica. Los mejores resultados fueron para los pacientes con mesotelioma epitelial puro, sin afectacin ganglionar extrapleural y con bordes de reseccin no afectos (estadio I), con una destacable supervivencia del 39% a los 5 aos. La inmunoterapia se ha mostrado til para reducir la enfermedad pero, hasta la fecha, no ha demostrado aumentos muy destacables en la supervivencia. Se han llevado a cabo estudios consistentes en la administracin de interleucina-2 (IL-2) o interferones alfa y gamma. La IL2 promueve la activacin de clulas natural killer, con actividad frente a la clula tumoral del MDM. El interfern tiene actividad antiproliferativa y puede activar la citotoxicidad antitumoral del macrfago. En los estudios con IL-2 se lograron supervivencias medias de 28 meses en pacientes con respuesta frente a 8 cuando no respondan6,12. La terapia fotodinmica busca la destruccin de la clula tumoral al ser expuesta a una luz de una determinada longitud de onda, tras haber sido administrado un fotosensibilizador (derivados de hematoporfirina, Foscan, etc.); las primeras experiencias no lograron aumentos en la supervivencia; nuevos trabajos13 parecen ofrecer mejores perspectivas. La terapia gnica se encuentra en fases muy incipientes; existen diversos protocolos activos en dis-
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tintos centros en Estados Unidos y Australia, en los que se utilizan los mecanismos de introduccin de un gen suicida en la clula tumoral, inmunopotenciacin gentica, vacuna tumoral, inhibicin de oncogenes, etc., aunque an no existen casusticas extensas11. En cualquier caso, los avances introducidos en la ltima dcada con el tratamiento multimodal, as como la aplicacin de nuevas estrategias como la inmunoterapia, la terapia fotodinmica o la terapia gnica, ofrecen nuevas posibilidades para el tratamiento de esta terrible enfermedad que podrn dar sus frutos en los prximos aos. Los das de nihilismo teraputico de los clnicos que manejan estos pacientes con mesotelioma, pueden acabar pronto.11
2. TUMORES DE LA PARED TORCICA
TABLA I
Clasificacin de los tumores primarios de la pared torcica
Malignos Condrosarcoma Sarcoma de Ewing y tumor de Astkin Osteosarcoma Plasmocitoma Sarcomas de tejidos blandos: Fibrosarcomas Rabdomiosarcomas Fibrohistiocitoma maligno Liposarcomas Tumor desmoide Benignos Osteocondroma Condroma Quiste aneurismtico seo Displasia fibrosa Tumor de clulas gigantes Linfoma Fibroma Granuloma eosinfilo Neurilemoma Hemangioma
Los tumores de la pared torcica recogen un amplsimo espectro de diversos orgenes en el tejido seo y en las partes blandas de dicho territorio. Los podemos clasificar en primarios y secundarios, por invasin de tumores de mama, pulmn, pleura y mediastino.
2.1. Tumores primarios
En este captulo nos vamos a referir slo a los tumores primarios, que se muestran clasificados en la Tabla I.
2.2. Etiologa y clnica
Casi la mitad de las neoplasias malignas de la pared torcica son producto de una irradiacin previa y es comn, en estos enfermos, presentar ulceracin necrtica postirradiacin. La mayora, cuando llegan al cirujano, han sido considerados antes como irresecables, ya por su tamao ya por su localizacin topogrfica y, sin embargo, an pueden ser solucionados con tcnicas de reconstruccin de baja morbilidad. La edad de presentacin est en la cuarta dcada de la vida y la relacin hombre mujer est en 2:1 excepto para el tumor desmoide que est en 1:2. Ocupan del 1 al 1,5% de los tu-
mores torcicos. Ocurren en el 50% de los casos en las costillas, y en el 30% en la escpula; el resto afecta a esternn, manubrio, clavculas y partes blandas. La forma ms habitual de presentacin, el 20-50% de los casos, es la de un tumor que ha crecido poco a poco de forma asintomtica, presentando dolor cuando ya tiene un volumen notable. En ocasiones, por el contrario, el dolor puede preceder al tumor en semanas o meses. Los benignos tambin pueden acompaarse de dolor.
2.3. Diagnstico
Los medios diagnsticos se muestran en la Tabla II. Desde el punto de vista analtico, son importantes la fosfatasa alcalina y el espectro inmunoelectrofortico. La ecografa puede ayudarnos a identificar tejidos infiltrados. La mayora de estos tumores se deben diagnosticar por biopsia excisional, por las siguientes razones: se reseca toda la masa; se obtiene teji1117
Neoplasias
TABLA II
Medios diagnsticos de los tumores de la pared torcica
2.5. Tumores malignos

2.5.1. El tumor desmoide
1. Historia clnica y examen fsico Lesin primaria metastsica Lesin primaria original Comorbilidad rea y profundidad de la destruccin Afectacin de hueso, cartlago o pulmn Limitacin del movimiento de las extremidades Tolerancia al ejercicio y estado nutricional 2. Evaluacin radiolgica Radiografa posteroanterior y lateral de trax Tomografa axial computarizada Resonancia nuclear magntica Gammagrafa sea 3. Evaluacin fisiolgica Tests de funcin pulmonar Test de ejercicio Test de estado nutricional 4. Biopsia de la lesin Puncin-aspiracin con aguja fina Incisional Excisional
es hoy aceptado como un fibrosarcoma de bajo grado. Asociado, en ocasiones, a traumatismo torcico previo, sndrome de Gardner o crecimiento inducido por estrgenos. Su invasin es local y por planos fasciales. Su tratamiento es la excisin local amplia con margen de al menos 4 cm. Las recurrencias van del 4 al 50%. La supervivencia a 10 aos es del 50%.
2.5.2. El condrosarcoma
es el tumor maligno ms frecuente en localizacin parietal torcica. Afecta en el 80% de los casos a costillas y, en el 20% a esternn. La mayora son solitarios y su tratamiento tambin es la excisin amplia. La incidencia de un cambio condrosarcomatoso en el osteocondroma solitario est en el 1,2%. En el 13% de los casos est relacionado con trauma previo. Si la lesin afecta al esternn, es necesaria la esternotoma correspondiente y la reseccin de sus arcos costales bilaterales con reconstruccin de la pared. Factores pronsticos son el grado tumoral, el dimetro y la localizacin. Tienen mejor pronstico si son menores de 6 cm, si afectan al esternn y si son de bajo grado. La supervivencia a 10 aos es del 96% tras amplia excisin local, del 65% con excisin local limitada, y del 14% con reseccin paliativa. Ms comunes en nios, se presentan con dolor progresivo con o sin masa tumoral; requieren tratamiento multimodal con quimioterapia de induccin, ciruga y en ocasiones radioterapia, alcanzando supervivencias del 52% a los 5 aos.
2.5.3. Sarcoma de Ewing y tumor de Astkin.
do adecuado en cantidad para establecer el tipo histolgico, ya que no todas las reas son iguales; se facilita la posibilidad de administracin temprana de terapia de induccin si es necesario; y se evita la posibilidad de metastatizacin rpida por biopsia incisional con diseminacin local en la propia herida. La invasin de otros rganos, como el pulmn, no contraindica la ciruga aunque su pronstico es peor, como en los sarcomas.
2.4. Tumores benignos
La mayora se resuelve con reseccin quirrgica con un margen de 2 cm excepto el osteocondroma, que necesita 4 cm de margen, por las probabilidades que tiene de malignizacin.
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se suelen presentar con dolor agudo, que puede preceder al tumor en semanas o meses. Hay relacin de latencia de 10 aos, entre osteosarcoma e irradiacin previa, enfermedad de Paget y quimioterapia. Se diagnostica por biopsia excisional amplia y el tratamiento es multimodal, con quimioterapia de induccin normal o intraarterial con cisplatino. La radioterapia es ineficaz. La supervivencia a los 5 aos es del 50%.
2.5.4. Los osteosarcomas 2.5.5. Plasmocitoma.
Solitario; supone del 10 al 30% de todas las malignidades de la pared to-
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rcica es ms frecuente por encima de los 60 aos. Es importante el examen inmunoelectrofortico en suero y orina. El diagnstico y el tratamiento se realizan por biopsia excisional amplia no olvidando que, an despus del tratamiento correcto del plasmocitoma, un 3555% de los enfermos desarrollan mieloma mltiple, a menudo entre 10 y 12 aos despus del diagnstico inicial, por lo que son necesarios controles peridicos a largo plazo. Para el plasmocitoma solitario las supervivencias estn en el orden del 68% a 10 aos y en el plasmocitoma mltiple en el 25 al 37% a 5 aos. indicadores pronsticos en este tipo de tumores son el grado tumoral (alto o bajo grado), la presencia de metstasis a distancia y los mrgenes de reseccin libres o con enfermedad. La supervivencia de los sarcomas de bajo grado est en el 90% a 5 aos, y la de los sarcomas de alto grado en el 49% a 5 aos. Es evidente que los mrgenes negativos tienen mayor supervivencia. Tanto la radioterapia como la quimioterapia no tienen valor pronstico en los sarcomas de alto grado y pacientes adultos. Son los que con mayor frecuencia producen metstasis pulmonares.
2.6.1. Reconstruccin de la pared torcica 2.5.6. Sarcomas de partes blandas. Los
TABLA III
Circunstancias determinantes de la ciruga de los tumores de la pared torcica
1. Tipo y localizacin de la lesin Tamao Profundidad Duracin Situacin del tejido local, por: Irradiacin Infeccin Tumor presente residual Cicatrices 2. Tejido disponible para reconstruccin Tejidos autlogos: Msculos de la pared torcica Msculos de la pared abdominal Omento Material sinttico: Malla de Marlex Malla de Prolene Gore-tex Metilmetacrilato 3. Situacin general del enfermo Quimioterapia previa Corticoides Infeccin crnica 4. Tipo de vida y tipo de trabajo 5. Pronstico
La capacidad de cerrar grandes defectos de la pared torcica es de importancia fundamental en el tratamiento quirrgico de las neoplasias de la pared torcica. Las cuestiones crticas son si el trax reconstruido soportar el proceso respiratorio, y si proteger los rganos torcicos subyacentes. Deberemos considerar la extensin de la reseccin y la consiguiente reconstruccin para tener xito en la actitud quirrgica, sin olvidar que estas cuestiones se resuelven mucho mejor con la colaboracin del cirujano torcico y el cirujano plstico. Las circunstancias determinantes de la ciruga estn expuestas en la Tabla III.
2.6.2. Reseccin del tumor
La reseccin amplia del tumor maligno primario de la pared torcica es esencial para el xito del tratamiento. La extensin de la reseccin
no debe depender de la incapacidad para cerrar un defecto grande de la pared torcica, ya que casi siempre se puede resecar todo lo que sea preciso con las tcnicas actuales de reconstruccin. Sobre el concepto de reseccin amplia hay diversas opiniones: un grupo14 nos dice que el 56% de los enfermos en que se realiz una reseccin con margen de 4 cm o mayor, estaban libres de enfermedad a los 5 aos y un 29% cuando el margen fue slo de 2 cm. Para otro grupo de cirujanos un margen de reseccin de 2 cm puede considerarse adecuado. En realidad, puede ser de 2 cm en tumores benignos y en malignidades de bajo grado, pero no lo es en tumores tipo sarcoma osteognico, fibrohistiocitoma maligno y otros de alto grado de malignidad. Por tanto, toda neoplasia maligna diagnosticada
1119
Neoplasias
TABLA IV
Normas generales de manejo de los tumores malignos de la pared torcica (los diez mandamientos de su enfoque)
1. Es necesaria la reseccin completa de toda la masa con bordes de reseccin libres de tumor. 2. Debemos proporcionar al patlogo el tejido adecuado para hacer un diagnstico patolgico correcto y decidir la terapia ms apropiada. 3. Las decisiones clnicas basadas en un diagnstico patolgico errneo pueden ser catastrficas. 4. No debemos olvidar la alta probabilidad de metastatizacin rpida en la biopsia incisional y la diseminacin local en la propia herida. 5. La reseccin mnima aceptable en los tumores de alto grado debe incluir un margen de 4 cm libre de enfermedad. 6. En el osteosarcoma hay relacin, con latencia de incluso 10 aos, entre dicho tumor e irradiacin previa, enfermedad de Paget y quimioterapia. 7. Hay relacin en el plasmocitoma, en un 35 a 55% de los enfermos, con el desarrollo de mieloma mltiple hasta 10 y 12 aos despus del diagnstico inicial. 8. En los sarcomas de partes blandas, de alto grado y en enfermos adultos en el momento actual, ni la quimioterapia ni la radioterapia, tienen valor pronstico. 9. La capacidad de cerrar grandes defectos de la pared torcica es de importancia capital en el tratamiento quirrgico de estas neoplasias. 10. En la reparacin quirrgica de estos tumores es importantsima la colaboracin entre el cirujano torcico y el cirujano plstico.
inicialmente por una biopsia excisional, deber ir seguida por una reseccin posterior que incluya al menos 4 cm de margen libre de tumor en todos sus lados. Para los tumores de localizacin esternal y manubrio, la reseccin del hueso afecto se completar con la de los arcos costales correspondientes bilateralmente, as como cualquier estructura adosada como timo, pulmn, pericardio, etc. Las supervivencias en condrosarcomas, y segn la extensin de la reseccin, son del 96% a 5 aos en la reseccin amplia y del 70% a 5 aos en la excisin local. Para condrosarcomas y rabdomiosarcomas estn en el 70% a 5 aos, en los fibrohistiocitomas malignos en el 38% en 5 aos, y las recurrencias en el 17% a 5 aos14. En resumen, se pueden considerar diez mandamientos generales en el enfoque del tratamiento de estos tumores (Tabla IV).
3. METSTASIS PULMONARES
tratados quirrgicamente en los que exista invasin directa del parnquima pulmonar, con 5 de ellos extirpados; el ms antiguo de estos 5 casos fue publicado en 1855. El primer caso de metstasis pulmonares (ndulos a distancia del tumor primario) fue publicado en 188216. En los siguientes aos se publicaron otros casos determinados que ya apuntaban la voluntad de intento curativo en esta fase de la enfermedad. Pero fue en 1971 cuando se public la primera experiencia cientfica con criterios metodolgicos claros y definidos referidos en concreto a las metstasis pulmonares procedentes de sarcoma osteognico17.
3.1. Factores y grupos pronsticos
El tratamiento quirrgico de las metstasis pulmonares es muy antiguo. En 1898 Gerulanos15, revisando la literatura, encontr publicados 38 casos de tumores de la pared torcica
1120
Desde entonces hasta aqu, han seguido apareciendo artculos referidos a diversas facetas de las metstasis pulmonares, pero tal vez uno de los ms importantes se refiere a indicadores pronsticos. En 1991, se cre el Registro Internacional de Metstasis Pulmonares18 que finaliz su estudio en 1997. Esta serie aporta 5.206 casos y establece dos puntos importantes de referencia en la ciruga de las metstasis pulmonares, factores y grupos pronsticos.
Neoplasias
Los factores pronsticos ataen al intervalo libre de enfermedad igual o mayor a 36 meses, al hecho de ser metstasis nica, y a la resecabilidad. Estos tres factores pronsticos entraan menor supervivencia cuando el intervalo libre es inferior a 36 meses, la metstasis es mltiple, sobre todo ms de 3 metstasis, y cuando la resecabilidad no es completa. Desde esta perspectiva, se plantean cuatro grupos pronsticos diferentes, con las supervivencias que se expresan en la Tabla V. Las metstasis que mejor pronstico tienen son las procedentes de los tumores germinales, y las de peor pronstico, las del melanoma.
3.2. Diagnstico
TABLA V
Supervivencia de los grupos pronsticos, en ciruga de metstasis pulmonares
Supervivencia Grupos pronsticos 1. Resecable; ausencia de factores de riesgo 2. Resecable; un solo factor de riesgo 3. Resecable; dos factores de riesgo 4. Irresecable Mediana (meses) 61 34 24 14 5 aos 50% 37% 24% 15%
En el momento actual, el estudio bsico de estos pacientes se establece con los siguientes componentes: 1) Estudio radiolgico bsico; 2) TAC convencional o helicoidal: la TAC helicoidal ha demostrado menor discrepancia numrica en las metstasis con respecto a las encontradas en el campo quirrgico; 3) fibrobroncoscopia: se realiza siempre esta exploracin para descartar lesiones endobronquiales en patologas procedentes de carcinomas de rin y de mama; 4) pruebas de funcin respiratoria; 5) estudios de extensin, radiolgicos selectivos, gammagrafa sea, etc.; 6) puede ser importante el valor predictivo negativo de la tomografa por emisin de positrones (PET).
3.3. Tratamiento
3.3.1. Indicaciones
los casos que renen las condiciones enumeradas en la Tabla VI.

3.3.2. Adyuvancia
Con estos datos la indicacin de la ciruga, segn consenso internacional, se establece en
Es importantsimo el papel que puede desempear en esta patologa la adyuvancia, refirindonos en este caso tanto a la pre como a la postquirrgica. En las metstasis de origen testicular, la quimioterapia de induccin juega diversos papeles, sobre todo por razn de edad, por razn de progresin de enfermedad y con una efectividad en la que la ciruga podra quedar indicada slo para el estudio de la naturaleza histolgica de las metstasis y slo para descartar transformaciones malignas en teratoma maduro y reseccin de todo el tumor viable residual. En la mama, adems de la quimioterapia, tenemos el importante aporte de la terapia hormonal. En los sarcomas de origen osteognico tambin es uno de los puntos
TABLA VI
Indicaciones de la ciruga de las metstasis
1. Enfermedad primaria controlada o controlable. 2. Sin metstasis a otro nivel (nuestro grupo acepta casos puntuales de lesiones en hgado y suprarrenales). 3. Funcin pulmonar y riesgo quirrgico aceptables. 4. Resecabilidad de todas las lesiones visibles, en TAC y fibrobroncoscopia. 5. Confirmacin de esterilizacin tras quimioterapia.
1121
Neoplasias
A
%
100 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 nica Mltiples
C
%
100 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 Carcinoma Sarcoma Germinal
Aos
Aos
B
%
100 Completa 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 Incompleta
D
%
100 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 < 1 ao > 3 aos
Aos
Aos
Figura 1. Supervivencia a 10 aos de la ciruga de las metstasis pulmonares en el Servicio de Ciruga torcica del Hospital Universitario Ramn y Cajal segn: A, nmero de metstasis; B, tipo de reseccin; C, tipo de tumor primitivo; D, intervalo libre de enfermedad.
de apoyo de mayor relieve. Sin embargo, su papel en los sarcomas en general es muy pequeo o incluso nulo.
3.3.3. Abordaje quirrgico
3.3.3.4.
La toracotoma posterolateral cuando slo se trata un hemitrax.
3.3.4. Tipos de exresis
El abordaje quirrgico debe cumplir tres objetivos: ser lo menos agresivo posible, posibilitar la palpacin manual y conseguir la exresis de todas las metstasis. Los abordajes quirrgicos ms importantes corresponden a:
3.3.3.1.
Esternotoma media, muy eficaz en lesiones bilaterales pero con severos inconvenientes en lesiones posteriores y del lbulo inferior izquierdo. Es la ms frecuente. Toracotoma posterolateral en dos tiempos, que tiene su mayor inconveniente en las dos cirugas. Va clamshell con esternotoma transversa o sin ella, que est teniendo cierta popularidad ltimamente.
3.3.3.2.
Los objetivos de la ciruga nos obligan a la extirpacin de todas las metstasis con la mxima preservacin de parnquima funcionante. Por tanto, la tcnica quirrgica ms frecuente es la exresis en cua; mucho menos frecuente es la lobectoma y excepcional la neumonectoma o combinaciones en casos muy seleccionados. Desde nuestro punto de vista, esta ciruga debe ir acompaada de linfadenectoma hilio-mediastnica, especialmente en melanomas, pero tambin en las procedentes de colon, mama, rin y tiroides, para estadificacin de la enfermedad, tratamiento mdico postquirrgico si fuera posible y establecimiento de pronstico.
3.3.5. Resultados
3.3.3.3.
Uno de los hospitales ms emblemticos en cncer en el mundo, el Memorial Hospital de New York, nos ha aportado en esta ciruga
1122
Neoplasias
lo que ellos han llamado sus ocho mandamientos:

3.
1. Reseccin completa imprescindible. 2. Los sarcomas tienen una conducta biolgica distinta a los carcinomas. 3. El intervalo libre de enfermedad es significativo siempre que sea mayor de 36 meses. No hay que olvidar que un 20% son sincrnicos, sobre todo en germinales. 4. Se detectan ms ndulos en la toracotoma que en las pruebas diagnsticas. 5. Es esencial la conservacin de parnquima funcionante, sobre todo si son necesarias intervenciones sucesivas. 6. El nmero de metstasis no es lo esencial, sino la reseccin completa. 7. La metstasis perifrica es asintomtica, mientras que la central es sintomtica. 8. La reduccin de tamao tumoral tiene beneficio muy limitado, a menos que se combine con quimioterapia efectiva. En los ltimos aos, el Memorial Hospital de New York ha introducido en casos de metstasis unilaterales irresecables un tratamiento con perfusin pulmonar aislada con agentes antineoplsicos que es posible puedan ofrecer solucin en casos muy seleccionados. La experiencia acumulada en el Servicio de Ciruga del Hospital Universitario Ramn y Cajal de Madrid desde 1982, consiste en 187 intervenciones en 151 pacientes, con una tasa de reseccin completa del 89% y una mortalidad en los primeros 30 das del 1,94% (Fig. 1). El tratamiento quirrgico de las metstasis pulmonares, en casos seleccionados, proporciona una mayor supervivencia a largo plazo de estos pacientes, siendo la reseccin completa, la lesin nica, los tumores germinales y el intervalo libre de lesin mayor de 36 meses, los datos que proporcionan un mejor pronstico.
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Seccin XI
Patologa pleural
62. Investigacin de un derrame pleural 63. Pleuritis. Empiema 64. Neumotrax. Hemotrax. Quilotrax
Seccin XI 62
Investigacin de un derrame pleural

Francisco Rodrguez Panadero
Normalmente existe en la cavidad pleural una cantidad de lquido que no suele superar los 100 ml en cada lado, y existe derrame pleural cuando se supera ese lmite aproximado. No obstante, en la prctica clnica se habla de derrame pleural cuando la coleccin lquida es visible mediante tcnicas de imagen. Aunque lo habitual es que se detecte por radiografa simple de trax, tanto la ecografa como la tomografa axial computarizada (TAC) son ms sensibles para descubrir pequeas colecciones lquidas. Los aspectos ms relevantes que hay que tener en cuenta para el estudio de un derrame pleural de causa no filiada son los que se muestran en la Figura 1.
1. EVALUACIN DE LA SOSPECHA CLNICA
La existencia de derrame pleural puede ser asintomtica durante bastante tiempo si su cuanta es pequea y no hay inflamacin significativa de la pleura parietal, y en estos casos constituye frecuentemente un hallazgo de la radiografa de trax realizada por otros motivos. Cuando se afecta la pleura parietal (sobre todo en su zona costal) aparece habitualmente dolor pleurtico, que se caracteriza por estar
localizado en un punto concreto de la pared torcica, y aumentar con la inspiracin. Cuando existe afectacin predominantemente diafragmtica las molestias se localizan en el hombro homolateral, y se perciben como ms difusas e imprecisas. En el caso del mesotelioma maligno el dolor es particularmente insidioso, e impreciso en su localizacin y en su asociacin con los movimientos respiratorios. Cuando el volumen del derrame es considerable (superior a la mitad del hemitrax) aparece disnea, que suele ser ms manifiesta cuando el paciente se acuesta en decbito contralateral a la ubicacin del derrame pleural. Es importante tener en cuenta que si un paciente presenta disnea marcada con un derrame pleural pequeo ello implica la existencia de enfermedad pulmonar subyacente. Lo ms habitual es que en estos casos se trate de edema pulmonar relacionado o no con insuficiencia cardiaca o linfangitis carcinomatosa, aunque tambin hay que tener en cuenta la posibilidad de tromboembolismo pulmonar o neumona (sobre todo si la ubicacin de sta es contralateral al derrame). La presencia de anemia marcada puede tambin provocar disnea desproporcionada a la cuanta del derrame. La exploracin fsica puede detectar pequeos derrames cuando se percibe matidez por
1127
Patologa pleural
Confirmar la existencia de derrame: Rx trax PA y lateral
Engrosamiento pleural sin derrame
TAC CON CONTRASTE PUNCIN GUIADA POR TAC?
Derrame libre
DERRAME LOCULADO
DERRAME SUBPULMONAR
Sospecha de TRASUDADO? TRATAR LA CAUSA
ECOGRAFA
ECOGRAFA PUNCIN GUIADA POR ECO?
Rx con rayos horizonates VIGILAR EVOLUCIN?
TORACOCENTESIS TORACOCENTESIS Monitorizar presin pleural? (En puncin evacuadora)
Sospecha de empiema GRAM URGENTE Cutivo aerobios + anaerobios
Lquido turbio? CENTRIFUGAR Turbidez homognea: QUILOTRAX? Sedimento con detritus: EMPIEMA? (Ver algoritmo siguiente)
Lquido hemorrgico: CENTRIFUGAR Hto > 20%: SANGRADO ACTIVO DRENAR Y TRATAR LA CAUSA!!
DRENAJE GUIADO POR ECOGRAFA?
No diagnstica? TAC CON CONTRASTE
Sospecha de neoplasia pulmonar? BRONCOSCOPIA
Sospecha de tuberculosis? 2.a TORACOCENTESIS BIOPSIA CON AGUJA
Sospecha de neoplasia pleural? 2.a TORACOCENTESIS TORACOSCOPIA
No diagnstica: TORACOSCOPIA
No diagnstica: SEGUIMIENTO 2.a TORACOSCOPIA? TORACOTOMA?
Figura 1. Algoritmo para la investigacin de un derrame pleural (comentarios en el texto). 1128
percusin, especialmente si en la auscultacin hay tambin disminucin de vibraciones vocales (que, por el contrario, suelen estar aumentadas cuando hay condensacin parenquimatosa pulmonar). Si por auscultacin se percibe un roce pleural hay que pensar ms bien en presencia de adherencias que en derrame pleural propiamente dicho.
2. TCNICAS DE IMAGEN
una ecografa pleural proporciona una informacin muy superior a cualquier otra tcnica (incluida la TAC), y puede ser de gran ayuda para realizar toracocentesis. La TAC es especialmente adecuada para estudiar la asociacin de derrame con engrosamiento pleural, sobre todo si ste es irregular, y para detectar la presencia de posibles implantes neoplsicos en la pleura parietal.
3. TORACOCENTESIS
Ante la sospecha de derrame pleural hay que, en primer lugar, confirmar su existencia mediante tcnicas de imagen. La sospecha clnica inicial tiene tambin un gran valor para la eleccin de los pasos diagnsticos a seguir, especialmente en los pacientes sospechosos de tener un derrame paraneumnico o neoplsico1.
2.1. Derrame pleural libre
Cuando el derrame es libre, la radiografa de trax en proyeccin postero-anterior y lateral puede mostrar el tpico aspecto de condensacin homognea, con amplia base de contacto en la pared torcica y con borde superior cncavo. Por el contrario, el borde superior pierde esa forma cuando el derrame est encapsulado, o si hay condensacin pulmonar asociada. Si el derrame es pequeo puede presentar una localizacin subpulmonar, que se manifiesta como curvatura asimtrica que aparenta ser el diafragma, pero con corte brusco de los vasos pulmonares visibles a su travs y, en el derrame subpulmonar izquierdo, aumento del espacio entre la cmara gstrica y el borde superior del diafragma. En la proyeccin lateral hay que prestar especial atencin a la obliteracin del seno costo-diafragmtico posterior, que va hacindose ms patente a medida que el volumen del derrame aumenta. Si se realiza una radiografa en decbito lateral con rayos horizontales se observar que el lquido se dispone horizontalmente, simulando un engrosamiento pleural difuso que en bipedestacin no exista.
2.2. Derrame pleural encapsulado
Cuando se sospecha la existencia de un derrame pleural encapsulado, la realizacin de
Se trata de obtener lquido pleural mediante puncin con una aguja en un punto que generalmente se localiza entre el 5. y el 7. espacio intercostal, y en lneas axilar media o posterior. Tambin se puede usar la zona infraescapular, que es ms segura para derrames pequeos, y adems tiene menor sensibilidad dolorosa que la porcin lateral de la pared torcica. Hay que tener especial precaucin al realizar toracocentesis bajas en el lado izquierdo, pues el bazo puede variar marcadamente su posicin, y su puncin accidental abocara a la rotura de la cpsula y a la necesidad de realizar laparotoma de urgencia. Aunque hay opiniones a favor y en contra del empleo de anestesia local, nosotros preferimos aplicar mepivacana al 1% (sin vasoconstrictor), lo que nos permite manipular cmodamente la aguja en caso de que la pleura se encuentre muy engrosada o inflamada, o cuando no se localiza la cmara pleural en el primer intento. Es importante tener en cuenta, sin embargo, que el pH puede bajar a causa de la anestesia local especialmente en derrames pequeos y ello puede inducir a errores en el manejo de algunos derrames, especialmente paraneumnicos2. Por ello se debe emplear en muy escasa cantidad, o incluso prescindir de ella, cuando el valor del pH podra influir decisivamente en la colocacin o no de drenaje en estos casos. La toracocentesis est indicada en el estudio inicial de prcticamente todos los derrames pleurales, salvo cuando se trate claramente de una patologa que habitualmente se asocia al trasudado (Tabla I), en cuyo caso hay que tratar la causa y observar la evolucin antes de proceder a ulteriores estudios del derrame. Si no responde al adecuado tratamiento causal
1129
Patologa pleural
TABLA I
Patologas que cursan con derrame pleural con caractersticas de trasudado
Ms frecuentes Insuficiencia cardiaca Cirrosis heptica Sndrome nefrtico Insuficiencia renal crnica
Menos frecuentes Dilisis peritoneal Urinotrax Mixedema Pericarditis Sndrome de Meigs Tromboembolismo Yatrogenia y otras
En la columna de la izquierda (causas ms frecuentes) se agrupan las que en principio son subsidiarias de tratamiento y observacin, sin requerir toracocentesis inmediata.
fort en el trax tras la evacuacin hasta un cuadro de hipotensin importante e incluso parada cardiorespiratoria, aunque las ms frecuentes son el dolor torcico, tos intensa postevacuacin o hidroneumotrax. Un sntoma que suele avisar de la conveniencia de interrumpir la toracocentesis es la sensacin de picor en la garganta, que suele aparecer de modo casi sbito en algn momento tras la extraccin de cantidades superiores a un litro. No obstante, la aparicin de sintomatologa molesta o complicaciones puede ser impredecible, y por ello es recomendable la monitorizacin de la presin pleural cuando se est haciendo toracocentesis evacuadora3.
4. INVESTIGACIONES A REALIZAR EN EL LQUIDO PLEURAL 4.1. Aspecto del lquido
4.1.1. Lquido de aspecto turbio
estar indicada la realizacin de toracocentesis. De todos modos, la gran mayora de derrames que plantean problemas diagnsticos son exudados, lo que implica que, a diferencia de los trasudados, la pleura est en s directamente afectada por el proceso patolgico (Tabla II). Al hacer toracocentesis evacuadora es conveniente tener presente el riesgo de complicaciones, que pueden ir desde un cierto discon-
TABLA II
Causas ms frecuentes de exudado pleural
Neoplsico Primitivo Metastsico Infeccioso Paraneumnico Empiema Tuberculoso Conectivopatas Artritis reumatoide Lupus eritematoso Otras menos frecuentes
Tromboembolismo Origen abdominal Absceso heptico, esplnico, subfrnico Pancreatitis Endometriosis Perforacin esofgica Asbestosis Medicamentos
El aspecto del lquido tiene gran valor para decidir sobre las investigaciones que se deben realizar sobre l. Si es turbio conviene centrifugar (2.000-2.500 revoluciones/minuto, 10-15 minutos) y observar el sobrenadante; si contina siendo uniformemente turbio hay que pensar en quilotrax, y entonces hay que solicitar determinacin de colesterol y triglicridos en el lquido (se confirma quilotrax cuando los triglicridos superan los 110 mg/dl) (Fig. 2). Si el sobrenadante presenta turbidez irregular y presencia de detritus, probablemente se trata de un empiema, en cuyo caso hay que solicitar tincin de Gram urgente y cultivo para aerobios y anaerobios. Ms raramente, se puede encontrar una pleuritis reumatoide en estos casos. An ms rara en nuestro medio es la existencia de un derrame secundario a absceso heptico amebiano, en el que se describe un caracterstico aspecto de pasta de anchoas.
4.1.2. Lquido de aspecto hemorrgico
Los derrames asociados a patologa infecciosa (paraneumnicos y tuberculoso) componen, junto con los neoplsicos, ms de la mitad del total de exudados en la mayora de las series.
Si el aspecto del lquido es hemorrgico hay que pensar en la posibilidad de neoplasia, derrame asociado a patologa del asbesto, sndrome postpericardiotoma, infarto pulmonar o traumatismo, y tambin conviene
1130
CENTRIFUGAR (2.000-2.500 rpm, 15 m)
Persiste TURBIDEZ UNIFORME: QUILOTRAX? Triglicridos y colesterol Quilomicrones?
Aclaramiento o turbidez no homognea (Con presencia de detritus) EMPIEMA?
Gram urgente Cultivo y antibiograma Triglicridos > 110 mg/dl QUILOTRAX Triglicridos 50-110 mg/dl INVESTIGAR QUILOMICRONES (Positivos en quilotrax) Triglicridos < 50 mg/l SEUDOQUILOTRAX (Colesterol > 200 mg/dl)
Posible rotura conducto torcico
TAC con contraste: INVESTIGAR ZONA PARAVERTEBRAL
Investigar CRISTALES DE COLESTEROL
Descartar LINFOMA (Citometra de flujo en l. pleural)
NUTRICIN PARENTERAL
TORACOSCOPIA (+PLEURODESIS?)
Figura 2. Pasos a seguir cuando se obtiene lquido pleural de aspecto turbio en la toracocentesis.
centrifugar y medir el hematocrito en estos casos: normalmente, e incluso en derrames neoplsicos muy hemticos, es inferior a 5%; cuando supera la mitad del hematocrito sanguneo se trata ya de un hemotrax, y hay que pensar en sangrado activo en la cavidad pleural, con la correspondiente necesidad de adoptar medidas diagnsticas y teraputicas urgentes.
4.2. Estudios en el lquido
El lquido que se extraiga se debe distribuir en varios tubos estriles para su estudio, incluyendo cultivo para bacterias y bacilos cido-alcohol resistentes, y diluyendo una de las muestras al 50% con alcohol para estudio citopatolgico. Aunque tradicionalmente se ha aconsejado la adicin de heparina si la
muestra es hemtica, esta mezcla puede contribuir a bajar artificialmente el pH del lquido, por lo que es ms recomendable obtener muestra citratada (similar a la de sangre que se extrae para estudio de coagulacin). El rendimiento de la citologa puede mejorarse si se centrifugan 30-50 ml de lquido y se incluye luego el botn celular en bloque de parafina, para su posterior procesamiento como si se tratase de una biopsia. Igualmente, el rendimiento microbiolgico en sospecha de derrame pleural infeccioso mejora si se incluye alguna muestra en un recipiente de los usados para hemocultivo. En todos los casos se debe realizar recuento celular total y diferencial, as como estudio bioqumico (protenas totales, LDH, glucosa, pH, adenosindeaminasa [ADA]), que nos puede orientar hacia algn diagnstico
1131
Patologa pleural
TABLA III
Parmetros ms relevantes para investigar en el lquido pleural, dependiendo de la sospecha etiolgica
de presuncin, siempre teniendo en cuenta el aspecto macroscpico del lquido pleural (Tabla III y Fig. 3).
4.2.1. Estudios bioqumicos
Amilasa Pancreatitis Perforacin esofgica (tipo salival) Neoplasia Colesterol Trasudado versus exudado Quilotrax versus pseudo ADA Tuberculosis Interfern gamma Tuberculosis Anticuerpos antinucleares Lupus, artritis reumatoide Triglicridos Quilotrax Creatinina Urinotrax Derrame urmico Marcadores tumorales Apoyan neoplasia
La LDH es de gran valor para deslindar trasudados que tienen protenas en valores lmite a causa del uso de diurticos, y hay suficiente evidencia para asumir que en la mayora de las ocasiones no se requiere su determinacin simultnea en suero. El pH entra habitualmente en los algoritmos de manejo de los derrames pleurales paraneumnicos complicados4; no obstante, su manejo en este campo se ha de encuadrar siempre en el contexto del cuadro clnico que presente el paciente. Para la determinacin del pH pleural es necesario usar la misma tcnica anaerobia que para la gasometra arterial, y procesar la muestra rpidamente. Mientras que los trasudados presentan pH que oscila entre 7,45 y 7,55 (con la excepcin del urinotrax), la gran mayora de los exudados pleurales lo tienen entre 7,30 y 7,45. La presencia de un pH pleural bajo (<7,30) se asocia a un espectro relativamente estrecho de patologas (Fig. 3) y, coincidiendo con Sahn et al.5, nuestra experiencia muestra que los pacientes con derrame pleural maligno y pH bajo presentan citologa positiva con mayor frecuencia que los que lo
pH PLEURAL < 7,30
DERRAME PARANEUMNICO/ EMPIEMA (Aspecto turbio) Gram urgente Cultivo de aerobios Cultivo de anaerobios (Mejor en frasco de hemocultivo)
DERRAME MALIGNO
PLEURITIS TUBERCULOSA
PATOLOGAS MENOS FRECUENTES PLEURITIS REUMATOIDE Factor reumatoide > 1:320
CITOLOGA Marcadores tumorales? Citometra de flujo? (En sospecha de linfoma) TORACOSCOPIA SI EL DERRAME ES MASIVO Y RECIDIVANTE
Baciloscopia y cultivo de Lowenstein ADA Interfern gamma?
PLEURITIS LPICA ANA +
ROTURA ESOFGICA Amilasa (Isoenzima salival)
Figura 3. Patologas ms frecuentes e investigaciones a realizar en presencia de lquido pleural con pH bajo. ADA, adenosindeaminasa, ANA, anticuerpos antinucleares. 1132
tienen normal. As, de 215 derrames malignos confirmados por toracoscopia, nosotros encontramos positividad de la citologa en el 78% de los casos con pH < 7,30, frente a un 51% en los que lo tenan ms alto, y ello se asocia a la existencia de una mayor masa de tejido tumoral en la cavidad pleural6. Si se exceptan los pacientes diabticos con hiperglucemia mantenida, los valores de pH se correlacionan estrechamente con los de glucosa en el lquido, con la nica excepcin del urinotrax (rara patologa ocasionada por reflujo de orina desde la cpsula renal hacia el espacio pleural en casos de uropata obstructiva grave). La conjuncin de pH y glucosa bajas en derrames malignos indica siempre la existencia de marcado engrosamiento pleural, con bloqueo del paso de sustancias entre cavidad pleural y sangre7,8. La determinacin de los niveles de adenosindeaminasa es muy recomendable en pases que, como el nuestro, tienen una relativamente alta prevalencia de tuberculosis, ya que posee buena sensibilidad y especificidad en estos casos, si bien el punto de corte puede variar entre distintos laboratorios (habitualmente se sita alrededor de 40 UI/l). Menos clara queda la necesidad de estudiar las isoenzimas del ADA, que resulta bastante ms costosa, y parece que sera preferible investigar el interfern gamma cuando se sospecha fuertemente una pleuritis tuberculosa y no es factible la realizacin de biopsia pleural de confirmacin (se considera positivo en niveles > 3,7 UI/ml)9. En sospecha clnica de pancreatitis hay que solicitar amilasa en el lquido pleural, y lo habitual es que persista elevada aqu durante ms tiempo que en la sangre. No obstante, la amilasa pleural elevada no es patognomnica de pancreatitis, y, aunque en nuestra experiencia es un hecho infrecuente, puede aparecer en algunos derrames neoplsicos10. La presencia de amilasa elevada en el lquido pleural (isoenzima de tipo salival), es un marcador precoz de perforacin esofgica. En todo caso, este tipo de derrame suele infectarse con relativa rapidez, y requiere drenaje precoz.
4.2.2. Marcadores tumorales
les en la investigacin de un derrame pleural: mientras que con frecuencia se aboga por el uso de una combinacin de marcadores para ayudar en el diagnstico de presuncin de derrame maligno11, es conveniente tener en cuenta que su mximo inters radicara en la utilidad real que tienen en derrames neoplsicos pero con citologa negativa12. En un trabajo reciente13 se abord este aspecto, y se encontr que al menos un tercio de estos derrames malignos con citologa negativa tenan algn marcador tumoral positivo, y esto podra ayudar a decidir sobre la conveniencia de aplicar tcnicas invasivas para completar el diagnstico.
4.2.3. Citometra de flujo
La citometra de flujo puede jugar un interesante papel en el estudio de los derrames pleurales sospechosos de malignidad. Aunque no hay muchos trabajos que se ocupen de este tema, parece que puede ser complementaria de la citologa en muchos casos14, y particularmente en derrames linfocitarios con sospecha de linfoma15.
4.2.4. Otros estudios
Dependiendo de la sospecha diagnstica y de las caractersticas organolpticas del lquido, se deben realizar algunas investigaciones especiales: as, si el lquido tiene olor ftido se debe solicitar estudio de anaerobios, y si huele a orina se debe sospechar urinotrax, en cuyo caso es necesario determinar creatinina en sangre y en lquido pleural (cociente pleura/sangre > 1).
4.2.5. Resultados tras la toracocentesis
Si no se ha obtenido el diagnstico en la primera toracocentesis, hay que tomar en consideracin las siguientes opciones: Si se ha detectado la presencia de un trasudado, y la enfermedad de base es conocida, el paciente no requiere ulteriores estudios de su derrame. En raras ocasiones se puede encontrar neoplasia pleural coexistiendo con derrame que presenta criterios limtrofes entre exudado y trasudado, pero en la mayora de esos casos la neoplasia se asocia con alguna otra patologa causante del trasudado16,17. Adicionalmente, el derrame neoplsico puede presentar caractersticas de trasudado transitoriamente en algunos
4.2.5.1.
Un aspecto particularmente polmico es el del papel que juegan los marcadores tumora-
1133
Patologa pleural
Figura 4. Rentabilidad de la TAC en el estudio de un derrame pleural sospechoso de etiologa neoplsica: A, TAC de alta resolucin, mostrando engrosamiento pleural nodular en zona posterior de la pleura parietal (flechas). B, Aspecto de la misma zona en la exploracin toracoscpica. Metstasis pleurales diseminadas de adenocarcinoma de pulmn homolateral.
casos de linfangitis carcinomatosa18, aunque en nuestra experiencia esto ocurre ms en afectacin pleural por linfoma B de bajo grado de malignidad, y tambin podra ocurrir en casos de atelectasia por neoplasia bronquial proximal. En pacientes portadores de trasudado, el uso intensivo de diurticos puede hacer aumentar la concentracin pleural de protenas, superando los lmites entre trasudado y exudado. No obstante, la LDH no suele aumentar significativamente en estos casos19, y tiene un buen poder discriminante. Si, como es habitual, el estudio bioqumico del lquido seala que se trata de un exudado, es muy conveniente hacer TAC toraco-abdominal con contraste, con eventual aplicacin de otras tcnicas de imagen. La TAC puede ayudar muy significativamente en la sospecha de afectacin neoplsica de la pleura, especialmente cuando se observa engrosamiento nodular o circunferencial (Figs. 4 y 5)20. Tambin puede ser muy til en la evolucin de pacientes con sospecha de linfoma, en los que es frecuente observar engrosamientos o masas paravertebrales (Fig. 6). Al ser una tcnica de instauracin relativamente reciente en la prctica clnica, la resonancia nuclear magntica (RNM) est poco estudiada en relacin con la patologa pleural. No obstante, hay algunos estudios que afir4.2.5.2.
man su superioridad frente a la TAC para distinguir derrames pleurales malignos de benignos21, para detectar la invasin de la pleura parietal en el cncer de pulmn22 y en el estudio de extensin del mesotelioma maligno previo a la ciruga23. Tambin se ha descrito la deteccin de una fstula pancreato-pleural mediante RNM24. La tomografa por emisin de positrones (PET) tambin puede ser de gran ayuda en la patologa pleural, y tiene especial aplicacin para la evaluacin preoperatoria del mesotelioma, con objeto de descartar la extensin del tumor ms all de los lmites de la ciruga radical (Fig. 7)25.
Figura 5. Engrosamiento pleural difuso con pulmn atrapado en un caso de mesotelioma maligno (antecedentes de exposicin laboral a asbesto).
1134
Figura 6. Masa paravertebral derecha en linfoma no Hodgkin de clulas pequeas.
La realizacin de broncoscopia est indicada slo si se sospecha la existencia de una neoplasia pulmonar asociada al derrame, ya que los hallazgos bronquiales suelen ser inespecficos en otros casos.
5. BIOPSIA PLEURAL
primera26,27. En muchas ocasiones se recomienda la realizacin de biopsia pleural ciega28,29, pero con los avances ms recientes en las tcnicas radiolgicas hay grupos que recomiendan la puncin-biopsia de lesiones pleurales guiada por TAC, que podra evitar la realizacin de biopsia ciega en ms de dos tercios de los casos30.
5.1. Biopsia pleural percutnea
En la mayora de las guas de prctica clnica recientes se recomienda la adicin de algn procedimiento encaminado a obtener tejido pleural cuando hay que realizar una segunda toracocentesis por falta de diagnstico tras la
La biopsia pleural percutnea se orienta a conseguir el diagnstico nicamente en situaciones especficas en que el estudio histo1135
Patologa pleural
JULIO 98
NOVIEMBRE 98
FEBRERO 99
Figura 7. Evolucin de PET en un paciente con mesotelioma maligno difuso. Se puede observar la progresiva afectacin de la cavidad abdominal, con implantes en epipln y fondo de saco de Douglas.
lgico pueda ser resolutivo, y ello ocurre casi exclusivamente en la pleuritis tuberculosa y en las neoplasias pleurales diseminadas. No obstante, y a diferencia de la toracoscopia, est desprovista de cualquier implicacin teraputica, por lo que la eleccin de una u otra tcnica se condiciona en gran medida por su disponibilidad en el mbito en que la actividad clnica se desenvuelve y por la agresividad clnica del derrame31. As, la biopsia pleural con aguja se puede realizar en rgimen ambulatorio sin mayores problemas32, mientras que la toracoscopia requiere ingreso del paciente y es bastante ms complicada en su realizacin. Todas las agujas de biopsia son ms rentables en el diagnstico de la pleuritis tuberculosa que en las neoplasias, y ello se debe al distinto grado de difusin que la enfermedad alcanza habitualmente en la pleura costal, siendo muy alto en la tuberculosis, y de menos del 60% en las pleuritis neoplsicas, especialmente si no se encuentran en estadio muy avanzado. Por consiguiente, la toracoscopia sera la tcnica de eleccin en casos con sospecha fundada de neoplasia, especialmente si presentan derrame masivo recidivante, que re1136
querira el uso de alguna teraputica sinfisante asociada a la tcnica diagnstica. En lneas generales, y dada la prevalencia de tuberculosis en nuestro pas, es aconsejable el uso de biopsia pleural con aguja para el estudio de derrames pleurales de ms de dos semanas de evolucin en pacientes jvenes, y reservaramos la toracoscopia para los mayores de 40 aos, en que la neoplasia es ms probable. Si la biopsia ciega no es diagnstica, nuestra opcin sera acudir a la toracoscopia antes que a una segunda biopsia con aguja (Fig. 1).
5.2. Toracoscopia
Si la toracoscopia ha conseguido explorar la mayor parte de la cavidad pleural y no resulta diagnstica, cabe optar por un seguimiento clnico del paciente, que puede detectar una neoplasia en aproximadamente la cuarta parte de los casos33. Si la toracoscopia consigui una exploracin slo subptima de la cavidad pleural (en la mayora de los casos por la presencia de adherencias firmes), y la situacin clnica del paciente es aceptable, sera preferible acudir a la toracotoma para lograr un diagnstico definitivo, especialmente si sos-
pechamos la existencia de mesotelioma o de un tumor que pudiera beneficiarse de radio o quimioterapia. Hay ocasiones en que se debe considerar la realizacin de una segunda toracoscopia tras una primera no diagnstica, y nosotros hemos tomado esta opcin en algunos pacientes en los que el derrame recidiva y requiere su control mediante tratamiento sinfisante. En este caso es importante hacer un completo mapeo de la cavidad pleural, tomando abundantes biopsias (en alguna ocasin hemos llegado a tomar ms de 20 especmenes), y no es excepcional que as se detecte un mesotelioma que haba pasado desapercibido en la primera exploracin.
6. RESUMEN
4. 5.
6.
7. 8.
9.
Recapitulando sobre todo lo expuesto, hay que destacar varios aspectos a tener en cuenta ante un derrame pleural que plantea problemas diagnsticos: a) La sospecha clnica juega un gran papel en la eleccin de los pasos a seguir para la investigacin del derrame. b) Si la primera toracocentesis no proporciona el diagnstico, la segunda debe ir acompaada de una tcnica bipsica orientada a conseguir tejido pleural. Una muestra de este tejido debe enviarse siempre para cultivo en medio de Lowenstein (o similar) con objeto de investigar la posible presencia de tuberculosis. c) Las tcnicas de imagen, y especialmente la TAC de alta resolucin con contraste y la ecografa, constituyen en la actualidad pilares fundamentales para el manejo de un derrame pleural de causa no filiada.
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Patologa pleural
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1138
Seccin XI 63
Pleuritis. Empiema
Jos Luis Viejo Bauelos
La pleuritis, o derrame pleural, es el resultado de la presencia de lquido en el espacio pleural. En condiciones normales la pleura es una membrana fina que recubre el pulmn, el mediastino, el diafragma y la pared costal. La pleura visceral cubre toda la superficie pulmonar excepto los hilios, donde forma un repliegue que permite el paso de los vasos, bronquios y nervios al parnquima pulmonar. Es un tejido conjuntivo sin terminaciones sensitivas, e irrigado por la circulacin bronquial, con drenaje venoso en las venas pulmonares y drenaje linftico que conecta con el sistema linftico pulmonar. La pleura parietal recubre la superficie interior de la pared torcica, mediastino y diafragma, tiene una capa de tejido conjuntivo y fibras sensibles al dolor y es irrigada por diversas ramas de arterias sistmicas. Su drenaje venoso se hace a travs de las venas bronquiales y su sistema linftico es la principal va de drenaje de lquido pleural y clulas del espacio pleural, especialmente en las zonas ms declives1. Entre ambas pleuras visceral y parietal existe un espacio pleural de 10 a 20 micras. En este espacio se aloja el lquido pleural en pequeas cantidades de 0,1-0,2 ml/kg de peso. Se trata de un lquido claro, transparente, con una concentracin de protenas inferior a 1,5 g/dl y con
alrededor de 1.500 clulas/mcl, entre las que predominan macrfagos, linfocitos y clulas mesoteliales y sin hemates2. El lquido pleural se mantiene en continuo cambio, pero su volumen es prcticamente constante. La funcin de la pleura es facilitar el movimiento de los pulmones armonizando las fuerzas elsticas y no elsticas torcicas y pulmonares con el fin de disminuir el gasto energtico de los movimientos de expansin y retraccin pulmonar. Esto es posible gracias a la existencia de una presin negativa intrapleural, al ser una cavidad hermticamente cerrada, que mantiene la expansin pulmonar. Esta presin vara de 30 cm H2O en la inspiracin forzada a 5 cm H2O al final de la espiracin forzada. Esta presin negativa no es constante sobre toda la superficie pulmonar. En bipedestacin la presin pleural tiene un gradiente vertical dependiente de la gravedad, siendo ms negativa en el vrtice pulmonar, con un gradiente aproximado de 0,2 a 0,5 cm H2O por cada centmetro de altura3.
2. DERRAME PLEURAL. ETIOLOGA Y PATOGENIA
La circulacin normal del lquido pleural va de la pleura parietal a la pleura visceral debido a la diferencia de presiones hidrosttica
1139
Patologa pleural
y coloidosmtica entre ambas, actuando de forma similar que en cualquier espacio intersticial corporal. El paso del lquido pleural al interior del espacio pleural es lento, aproximadamente de 0,5 ml/h en un adulto4. Sin embargo, en el espacio pleural puede acumularse un exceso de lquido, resultado del desequilibrio en las presiones o de anomalas estructurales mesoteliales o vasculares, disminucin del drenaje linftico o por entrada anmala de lquido. Los mecanismos fundamentales que causan acmulo de lquido son5: 1. Aumento de la presin hidrosttica en la circulacin microvascular (insuficiencia cardiaca congestiva). 2. Descenso de la presin onctica. ste es un mecanismo poco habitual de forma aislada debido a la gran capacidad de reabsorcin por parte de la circulacin linftica, que puede sobrepasar hasta 30 veces el volumen del lquido pleural formado diariamente (cirrosis, sndrome nefrtico). 3. Descenso de la presin intrapleural (atelectasia pulmonar masiva). 4. Aumento de la permeabilidad de la microcirculacin (infecciones, neoplasias, enfermedades inmunolgicas); se produce sobre todo si la pleura est directamente implicada en el proceso patolgico. 5. Alteracin o bloqueo del drenaje linftico (tumores, fibrosis pulmonar). Es el principal mecanismo de produccin de derrame de origen tumoral. 6. Aporte de lquido desde el espacio peritoneal a travs de los linfticos que comunican las cavidades abdominal y torcica (ascitis, sndrome de Meigs, procesos pancreticos). Por otra parte, recientes estudios con tomografa y resonancia magntica sugieren que existen alteraciones pleurales comunes, no detectadas clnicamente, sobre todo en pacientes fumadores. Estos cambios pueden ocurrir tambin en pacientes con neumonitis, cncer de pulmn e isquemia miocrdica sin evidencia clnica ni radiolgica de enfermedad pleural. El dao pleural puede producirse y repararse sin sntomas y signos clnicos. La reaccin y reparacin de las clulas mesotelia1140
les facilita el buen estado de la cavidad pleural y la eficiencia en la funcin pulmonar6. La etiologa de los derrames pleurales es muy variada (Tabla I). En definitiva, la produccin de lquido pleural representa una alteracin en la produccin o en la reabsorcin de lquido y ambos procesos pueden verse afectados por diversas enfermedades y en diferentes momentos. La concentracin de protenas es el mejor determinante, con
TABLA I
Principales causas de derrame pleural
1. Enfermedades infecciosas Tuberculosis Pleuresa viral Derrames paraneumnicos Empiema 2. Enfermedades tumorales Derrame pleural maligno Tumores primitivos de la pleura: benignos tumor fibroso mesotelioma Tumores secundarios de la pleura 3. Derrames cardiacos 4. Pleuresas de origen vascular Embolismo pulmonar Otras enfermedades vasculares 5. Derrames de origen digestivo Patologa hepatobiliar Patologa pancretica Patologa esplnica Ciruga abdominal alta Rotura esofgica 6. Derrames de origen renal Sndrome nefrtico Secundario a dilisis Urinotrax Enfermedades renales 7. Enfermedades sistmicas Artritis reumatoide Pleuritis lpica Sarcoidosis Sndrome de Dressler 8. Derrames de otras etiologas Pleuritis asbestsica benigna Sndrome de Meigs Inducidos por frmacos 9. Hemotrax 10. Quilotrax
Pleuritis. Empiema
la lactodehidrogenasa (LDH) de la caracterizacin clnica de los derrames entre trasudados y exudados. Esta distincin tiene un gran valor clnico para ayudar a entender la etiologa del derrame. Todos los trasudados, por definicin, tienen un cociente de protena pleural/plasmtica inferior a 0,5. Si esta relacin es superior a 0,5, el derrame es un exudado7.
3. MANIFESTACIONES CLNICAS 3.1. Sntomas
TABLA II
Etiologa de los derrames pleurales segn su sintomatologa8
Derrame pleural comnmente asintomtico Asbestosis benigna Pleuresa reumatoidea Sndrome nefrtico Hipoalbuminemia Sndrome uas amarillas Atrapamiento pulmonar Urinotrax Dilisis peritoneal Derrame pleural tpicamente sintomtico Neumona bacteriana Pleuritis lpica Sndrome postciruga cardiaca Mesotelioma maligno Pleuresa carcinomatosa Embolismo pulmonar Insuficiencia cardiaca congestiva
Los sntomas ms frecuentes originados por la presencia de lquido pleural son: dolor torcico, tos y disnea. Las caractersticas de estos sntomas variarn segn el tipo de patologa pleural y el grado de afectacin de la pleura. La Tabla II muestra las principales causas de derrame pleural segn la sintomatologa8. La aproximacin diagnstica al derrame pleural se describe en otro captulo.
3.1.1. Dolor torcico
Suele ser de instauracin rpida y aumenta con la inspiracin profunda y la tos. Se relaciona con la afectacin de la pleura parietal, que tiene terminaciones sensibles al dolor. ste se irradia a la pared torcica o abdominal si se afecta la pleura parietal o la pleura perifrica diafragmtica. Sin embargo, el dolor se localiza en el hombro y cuello cuando la afectacin es de la regin central de la pleura diafragmtica, cuya inervacin depende del nervio frnico.
3.1.2. Tos
midiafragma ipsilateral y movimiento paradjico de la pared torcica y compresin pulmonar si no hay atelectasia pulmonar o fijacin del mediastino. Esta situacin produce disnea por disminucin de la complianza pulmonar de la pared torcica y del pulmn, modulada por los receptores neurognicos de estas estructuras.
3.2. Exploracin fsica
La tos es secundaria a la irritacin pleural, suele ser improductiva y persistente y se incrementa con los movimientos y las excursiones respiratorias forzadas.
3.1.3. Disnea
La disnea es un sntoma habitual y est relacionada con la intensidad del derrame, aunque no siempre existe una relacin directa entre ambas. En los derrames pleurales yatrgenos es frecuente la ausencia de sntomas y en ocasiones slo se descubren radiolgicamente. Los derrames de gran cantidad causan desplazamiento mediastnico, depresin del he-
La presencia de lquido pleural interfiere la transmisin de los sonidos habituales del pulmn hacia la pared torcica. Los signos fsicos dependen del volumen del lquido pleural y del grado de compresin pulmonar. Los signos habituales se encuentran con volumen de lquido cercano a los 500 ml: matidez a la percusin, disminucin del murmullo vesicular comparado con el hemitrax contrario y disminucin del frmito vocal. Cantidades inferiores de lquido entre 250 a 300 ml pueden no ser detectadas en el examen fsico. Por el contrario, un volumen de lquido superior a 1.000 ml provoca: ausencia de retraccin del espacio intercostal en la espiracin, disminu1141
Patologa pleural
cin de la expansin de la pared torcica, matidez en gran parte del hemitrax a la percusin, ausencia de murmullo vesicular y soplo pleural espiratorio en E. El diagnstico del derrame pleural se sospecha por la historia clnica y la exploracin fsica y se confirma mediante el estudio radiolgico.
3.3. Estudio por imagen
La radiografa de trax es la tcnica radiolgica inicial en el estudio del derrame pleural. Deben considerarse distintas posibilidades si la lesin pleural es la nica alteracin radiolgica o existen otras alteraciones. Adems de la radiografa simple, la ecografa, tomografa computarizada (TAC) incluyendo la de alta resolucin (TACAR), resonancia magntica y tomografa por emisin de positrones (PET) pueden ser usadas para el estudio del derrame pleural.
3.3.1. Radiografa estndar de trax
La radiografa pstero-anterior y lateral puede mostrar en ocasiones la pleura normal y valorar las cisuras existentes. En la pleuresa determina igualmente la presencia de lquido pleural y debido a que el lquido se acumula inicialmente en las zonas ms declives, su primera evidencia en una radiografa pstero-anterior suele localizarse en el seno costofrnico, aunque en ocasiones se necesiten radiografas en decbito para observar derrames subpulmonares que pueden pasar inadvertidos en las proyecciones habituales. En la radiografa lateral de trax puede detectarse la presencia de slo 200 ml por el borramiento del ngulo costofrnico. Sin embargo, en la proyeccin psteroanterior se precisan unos 500 ml para observar un borramiento apreciable de dicho ngulo9. Cuando el derrame aumenta puede observarse el tpico signo del menisco en la radiografa pstero-anterior, que corresponde a una zona de opacidad homognea cncava que borra el ngulo costofrnico y se extiende hacia arriba tanto lateral como medialmente. Los derrames masivos pueden producir una opacidad casi completa del hemitrax con desplazamiento o no del mediastino. Si el mediastino no se desplaza debe pensarse en una fijacin del mismo o en la presencia de un colapso pulmonar asociado. Los derrames lobulados que no se mueven
1142
libremente en el espacio pleural ocurren por adherencias entre las pleuras visceral y parietal y son ms frecuentes en exudados como empiemas y hemotrax10. En ocasiones tienen un ngulo obtuso con la pared torcica (Fig. 1) y pueden ser indistinguibles de la pared torcica o de masas pulmonares. El decbito lateral puede aclarar el diagnstico demostrando el movimiento del lquido. Derrames pleurales de mediana cantidad pueden pasar desapercibidos en radiografas en posicin supina. Son varios los signos que en esta posicin sugieren la existencia de lquido pleural: incremento homogneo de la densidad del hemitrax, borramiento del seno costofrnico, elevacin del hemidiafragma y reduccin de la vasculatura de lbulos inferiores11. En ocasiones el lquido se presenta como derrame subpulmonar, como suele ocurrir con trasudados asociados a fallos cardiaco, renal o heptico. La valoracin puede realizarse por la ausencia de vasos pulmonares que en condiciones normales se visualizan a travs del diafragma. En el lado izquierdo son ms fciles de observar al valorar la distancia entre la imagen area de la cmara gstrica y el aparente diafragma.
3.3.2. Ecografa
La ecografa por ultrasonidos se utiliza despus del estudio radiolgico con el fin de confirmar la presencia del lquido pleural sospechado o bien como gua para aspiracin o colocacin de un drenaje torcico. Adems, en ocasiones puede diferenciar entre exudados y trasudados. Los trasudados son siempre anecoicos, libres de ecos, y los exudados tienen septos y ecos septados o no septados, o ecogenicidad homognea12. El engrosamiento pleural puede dificultar la identificacin de lquido libre, y en esta situacin puede ser de utilidad el uso de ecografa doppler color para diferenciarlos.
3.3.3. Tomografa computarizada
La tomografa computarizada (TAC) ayuda en muchas pleuresas a realizar el diagnstico de la lesin pleural y en su seguimiento, y en la valoracin de lesiones acompaantes en mediastino y parnquima pulmonar, como adenopatas, infiltrados, ndulos o masas pulmonares. Su es-
Pleuritis. Empiema
tudio permite valorar lesiones no apreciadas en radiografa simple e incluso demuestra derrames subpulmonares no observados en la tcnica radiogrfica estndar. Se muestra tambin til en la valoracin de derrames loculados que pueden simular masas en la radiografa.
3.3.4. Resonancia nuclear magntica
La resonancia magntica muestra una gran densidad ante la presencia de lquido pleural. Adems puede ser ms discriminatoria en la diferenciacin de trasudados y exudados que la TAC, ya que los exudados tienen una seal ms luminosa que los trasudados. Tambin permite la diferenciacin del derrame pleural de la enfermedad pulmonar y del tumor pleural13.
4. PLEURITIS INFECCIOSAS 4.1. Pleuritis tuberculosa
La pleuritis tuberculosa es una de las ms frecuentes manifestaciones extrapulmonares de la tuberculosis, cuya incidencia se ha incrementado tambin en pacientes con virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). El derrame ocurre por la rotura en pleura de un foco subpleural de M. tuberculosis. En nios y pacientes jvenes puede ser la manifestacin de una primoinfeccin, y en adultos y ancianos puede explicarse como una reactivacin de un antiguo foco subpleural o bien como una diseminacin hematgena desde otros focos. Los sntomas ms frecuentes son tos no productiva (80%) y dolor torcico (75%), si bien en ocasiones puede remedar un cuadro neumnico agudo con fiebre alta y dolor en punta de costado. El derrame es casi siempre unilateral y raras veces ocupa todo el hemitrax. Aunque no son definitivos, una serie de datos sugieren la etiologa tuberculosa de un derrame pleural: positividad del test cutneo de tuberculina, predominio linfocitario en el derrame pleural, niveles elevados de adenosindesaminasa (ADA), enzima relacionada con la actividad de los linfocitos T, relacin lisozima pleural/srica superior a 1,2, y niveles altos de interfern gamma. Sin embargo, para establecer el diagnstico de certeza se requiere la demostracin de M. tuberculosis en el lquido o en el tejido pleural. Debido a que la cantidad
Figura 1. Radiografa posteroanterior (A) y lateral (B) de un derrame pleural lobulado que corresponde a un empiema. 1143
Patologa pleural
de bacilos no es muy elevada en el lquido pleural, en muchas ocasiones es necesaria la biopsia pleural con aguja, que mostrar granulomas tuberculosos formados por clulas epitelioides, multinucleadas gigantes y necrosis caseosa central. Se recomienda igualmente cultivar en medio de Lowenstein algunos de los fragmentos obtenidos por biopsia para aumentar la rentabilidad diagnstica. El lquido pleural es un exudado seroso con una concentracin de protenas mayor de 4 g/dl, con predominio de linfocitos (80-90%), pH cido (7,10 a 7,30), glucosa moderadamente descendida y ADA superior a 45 UI/l en el 90% de las ocasiones. El tratamiento de la pleuresa tuberculosa es similar al de la tuberculosis pulmonar. El derrame pleural que se produce en el primer mes de un tratamiento tuberculosttico por lesin pulmonar no obliga a ningn cambio en el rgimen teraputico. El uso de corticosteroides sistmicos asociado a los tuberculostticos para mejorar la evolucin y los resultados finales de la pleuresa ha sido muy debatido. Sin embargo, estudios randomizados14 no han demostrado beneficios claros con esta asociacin.
4.2. Pleuritis paraneumnica y empiema
No es posible prever qu pacientes presentarn complicaciones de empiema en funcin de la edad, leucocitosis, temperatura, dolor torcico o extensin de la neumona. La secuencia de cambio hacia el empiema se refleja bien en la clasificacin propuesta por Light15 al respecto y que se muestra en la Tabla III. Cuando est indicado, el drenaje torcico debe colocarse precozmente para evitar posteriores secuelas que requieran tratamiento quirrgico. En los empiemas tabicados es necesaria en ocasiones la colocacin de un segundo drenaje, y cuando ste no es eficaz puede ensayarse la instilacin pleural de fibrinolticos. Se han realizado diversos estudios randomizados acerca de la utilidad de los fibrinolticos en el tratamiento del empiema establecido, y en su conjunto sugieren que hay un importante beneficio en el uso de esta terapia. Se ha uti-
TABLA III
Fases del derrame paraneumnico15
El derrame pleural asociado a una neumona bacteriana o a un absceso pulmonar es probablemente el ms comn de los exudados. Hasta un 40% de todas las neumonas y un 60% de las de origen neumoccico se acompaan de derrame pleural. El lquido se acumula en la pleural por la reaccin inflamatoria subpleural y es rico en polimorfonucleares, con glucosa similar a la del suero y un pH mayor de 7,30. Habitualmente no se encuentran grmenes en el lquido y la evolucin es favorable cuando se resuelve la infeccin pulmonar con el tratamiento antibitico. Si el tratamiento no es eficaz las bacterias invaden el espacio pleural, se establecen loculaciones pleurales y se pasa de una fase exudativa inicial a otra posterior fibropurulenta. La tabicacin del espacio pleural se establecer rpidamente, el lquido pleural mostrar descenso de la glucosa y del pH, con incremento de la LDH, siendo necesario evacuar el derrame lo antes posible mediante la colocacin de un tubo de drenaje.
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1. No significativo Pequeo, grosor en decbito < 10 mm No precisa toracocentesis 2. Tpico Mayor, grosor en decbito > 10 mm Glucosa > 40 mg/dl pH >7,2 Gram y cultivo negativos 3. Casi complicado pH: 7,0 a 7,2 LDH >1.000 Gram y cultivo negativos 4. Complicado simple Pus franco, no loculado pH < 7,0 Gram o cultivo positivos 5. Complicado complejo Mltiple loculacin pH < 7,0 Gram o cultivo positivos 6. Empiema simple Pus evidente Loculacin simple o drenaje libre 7. Empiema complicado Pus evidente Mltiples loculaciones Requiere frecuentemente decorticacin
Pleuritis. Empiema
lizado estreptoquinasa a dosis de 250.000 UI/ da o bien urocinasa a dosis de 100.000 UI repetida varias veces al da dependiendo de la respuesta del paciente. Deben igualmente valorarse los potenciales efectos secundarios reseados como hemorragia, dolor pleural y fiebre despus de su administracin. No se han descrito efectos sistmicos significativos, no encontrndose alteraciones de la coagulacin. Cuando las medidas de drenaje y el uso de fibrinolticos son insuficientes puede ser necesario acudir a la ciruga sin ms dilacin. En la actualidad el uso frecuente de fibrinolticos ha disminuido drsticamente la necesidad de ciruga.
4.3. Otras pleuritis infecciosas
La pleuresa viral es relativamente frecuente y no siempre se acompaa de infiltrado pulmonar. Suele producir derrame de pequea cantidad que cursa con dolor pleurtico agudo y evoluciona favorablemente en pocos das. Igualmente, la neumona por Mycoplasma pneumoniae cursa con derrame pleural en un 20% de los casos, que evolucionan habitualmente de forma favorable al tratar el proceso principal. Menos del 1% de todos los derrames pleurales son producidos por infecciones debidas a hongos. Entre los ms frecuentes estn las candidiasis, aspergilosis y cryptococosis. En ella el tratamiento antifngico, incluso intrapleural y la ciruga pueden llegar a ser necesarios.
5. DERRAME PLEURAL MALIGNO SECUNDARIO
Es probablemente la causa ms frecuente de exudado despus de los 60 aos, y en ocasiones es la primera manifestacin de una enfermedad tumoral. El carcinoma de pulmn es el motivo ms habitual de derrame metastsico, seguido del carcinoma de mama y en menor proporcin los tumores de ovario, linfoma y cncer gstrico. Estos tumores suponen globalmente el 80% de todos los derrames malignos. El mecanismo implicado en la produccin del lquido pleural es el aumento de permeabilidad que provocan en la pleura los distintos tipos de neoplasias que asientan en ella. Los tumores pueden invadir la pleura directamente a partir
de las estructuras vecinas (mama, mediastino, pared torcica) o a travs de metstasis procedentes del pulmn y pleura visceral. El grado de afectacin de la pleura visceral y parietal es diferente en los diversos tumores. Por ello, la rentabilidad de la biopsia con aguja de la pleura parietal es limitada y menor que en otros procesos como la tuberculosis. La mayora de los derrames neoplsicos se manifiestan con sntomas propios de un gran derrame (entre 500 y 2.000 ml) con tos y disnea de esfuerzo. Se trata de forma casi constante de exudados serosos, serohemorrgicos o francamente hemorrgicos. Si la cifra de hemates es superior a 100.000/ml, en ausencia de traumatismo, es el diagnstico ms habitual, que puede establecerse por el estudio citolgico o por biopsia pleural con aguja. Ambas tcnicas combinadas aumentan la rentabilidad. En un tercio de los derrames se encuentra un pH inferior a 7,30. La concentracin de glucosa es tambin baja, inferior a 60 mg/dl y la LDH, al igual que la PCO2, estn elevadas. Estos signos indican la cronicidad del derrame y la extensin tumoral en la pleura. La broncoscopia es prioritaria en el derrame neoplsico no filiado. La actitud ante un derrame pleural maligno en un paciente no quirrgico se establece en la Figura 2. El mtodo ms eficaz para el control del derrame maligno es el drenaje torcico y la esclerosis o snfisis pleural. La snfisis pleural puede realizarse con diversos agentes esclerosantes. Los ms utilizados han sido el hidrocloruro de tetraciclina y el talco. Un reciente consenso de las sociedades neumolgicas europea y americana, European Respiratory Society (ERS) y American Thoracic Society (ATS), para el manejo del derrame pleural maligno16 y que estudia los resultados obtenidos con los agentes ms relevantes, concluye que el talco es el mejor esclerosante. Puede administrarse en polvo o disuelto en una solucin salina para conseguir una mejor distribucin por la cavidad pleural. La pleurodesis puede presentar algunas complicaciones como edema pulmonar por reexpansin, distrs agudo o neumonitis, o efectos secundarios como incremento en la coagulacin e inhibicin de la actividad fibrinoltica observada tanto con el uso de talco como de quinacrina.
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Patologa pleural
Derrame pleural maligno confirmado
Paciente asintomtico Observacin
Paciente sintomtico Toracocentesis teraputica
Segn tipo tumoral
Tratamiento paliativo
Quimioterapia Radioterapia
C. clulas pequeas Linfoma c. mama Valoracin individual
Drenaje con tubo (poco eficaz) Drenaje + snfisis (eficaz 85%) Pleurectoma (eficaz 100%)
Figura 2. Actitud ante un derrame pleural maligno.
Existen otras alternativas para el manejo de los derrames malignos en caso de fallo de la pleurodesis, entre las que se encuentran: repeticin de la pleurodesis, shunt pleuroperitoneal, pleurectoma parietal, drenaje pleural continuo con catter, o las repetidas toracocentesis. En cada caso debe valorarse el proceso primitivo, la situacin del paciente y sus expectativas de vida para tomar la decisin teraputica ms oportuna.
6. DERRAME POR TUMORES PRIMITIVOS DE LA PLEURA
El mesotelioma pleural es un tumor derivado de las clulas mesoteliales que tapizan la cavidad pleural. La edad media de presentacin son los 60 aos y tiene una baja incidencia estimada en 1-2 casos por milln de habitantes y ao, y un largo tiempo de latencia entre 20 y 40 aos desde la exposicin a fibras de asbesto, un silicato fibroso natural utilizado como aislante, y la aparicin del tumor. Aproximadamente un 70% de los casos se pueden asociar con la exposicin documentada a asbesto. Entre las fibras de amianto, el conocido como azul o crocidolita es el de mayor
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riesgo, mientras que el amianto blanco o crisolita tiene un menor riesgo cancergeno. El riesgo es proporcional a la densidad del polvo de amianto, a la duracin de la exposicin y al tiempo transcurrido desde la exposicin. El mesotelioma localizado puede ser benigno o maligno, el difuso siempre es maligno y se relaciona etiolgicamente con el asbesto. La presentacin clnica del mesotelioma difuso al inicio es como un derrame sin caractersticas especficas, que cursa con dolor torcico lentamente progresivo. Hay que sospechar la presencia de mesotelioma si se observa aumento del grosor y aspecto festoneado de la pleura. Adems de la radiografa de trax, la TAC torcica permite la localizacin y extensin del tumor, viendo la afectacin de estructuras vecinas, as como la inclusin de pared torcica y presencia de adenopatas (Fig. 3). El lquido pleural es habitualmente un exudado con elevada concentracin de protenas y de predominio linfocitario. Igualmente la LDH suele ser elevada, ms que en las carcinomatosis, llegando a cifras de 600 UI/l. El lquido puede ser serofibrinoso o serohemorrgico y tiene elevada con frecuencia la tasa de cido hialurnico, dato que ayuda al diagnstico pero que no es patognomnico. Se precisa la biopsia
Pleuritis. Empiema
A Figura 3. Radiografa posteroanterior (A) y TAC torcica (B) que muestra las imgenes tpicas de un mesotelioma con el festoneado pleural.
pleural que determinar la presencia y tipo de tumor: epitelial, fibroso o sarcomatoso y mixto. Desde hace unos aos se ha establecido un estadiaje internacional17 para valorar la localizacin y extensin del tumor, que se refleja en la Tabla IV. La toracoscopia est indicada en cualquier paciente sin un diagnstico anatomopatolgico preciso en el que la clnica y el laboratorio sugieran la presencia de mesotelioma. Slo en los diagnsticos muy iniciales, cosa que es excepcional, puede plantearse tratamiento quirrgico radical. Por el contrario, las medidas teraputicas suelen ser slo paliativas. La quimioterapia y la radioterapia no se han mostrado eficaces. El mayor inters debe ponerse en el control del dolor, que acaba siendo el sntoma primordial. El pronstico es sombro y son excepcionales supervivencias a los 5 aos del diagnstico.
7. DERRAMES CARDIACOS
to, el lquido se reabsorbe espontneamente y slo en ocasiones debe evacuarse para conseguir el alivio necesario. Por lo general, se trata de trasudados con protenas inferiores a 3 g/dl y con una LDH inferior a 200 UI/l. Generalmente son de cantidad moderada, de 300 a 1.000 ml y ocupan la mitad inferior del hemitrax en el estudio radiolgico, aunque son derrames libres y se movilizan con el decbito. Habitualmente el tratamiento con diurticos y tnicos cardiacos soluciona el problema. Ocasionalmente y si el derrame perdura, la pleura se ensancha y las protenas se elevan por encima de 3 g/dl, debe plantearse un estudio exhaustivo para descartar otras causas. Debe recordarse tambin que un trasudado puede transformarse en un exudado tras varios das de tratamiento diurtico.
8. DERRAMES DE ORIGEN VASCULAR
El derrame pleural es una manifestacin frecuente del fallo cardiaco y puede estar presente hasta en el 50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, siendo de predominio derecho aunque frecuentemente su presentacin es bilateral. La causa del derrame es el aumento de la presin hidrosttica en la circulacin venosa sistmica y no suele producir ms sntomas que los de la enfermedad que lo causa. Si el paciente responde al tratamien-
Hasta el 50% de los tromboembolismos pulmonares pueden cursar con derrame pleural de mayor o menor intensidad, que muchas veces quedan enmascarados ante la gravedad del cuadro clnico de la embolia pulmonar. El mecanismo de produccin no est bien establecido, aunque se sugiere que el aumento de la presin hidrosttica secundario al incremento de la presin venosa sistmica puede ayudar al aumento de la permeabilidad vascular.
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Patologa pleural
TABLA IV
Clasificacin de la extensin del mesotelioma propuesta por el grupo Internacional de Estudio del Mesotelioma17
Clasificacin T1a T1b T2 T3 T4 N0 N1 N2 N3 M0 M1
Extensin Pleura ipsilateral (parietal, mediastnica o diafragmtica) T1 a + tumor localizado en pleura visceral T1 b + afectacin de diafragma o parnquima pulmonar T1 b + fascia endotorcica, grasa mediastnica o tumor pulmonar solitario, o pericardio T1 b + tumor en pared torcica, o peritoneo transdiafragmtico o pleura contralateral, o mediastino, o mdula, o pericardio, o miocardio No metstasis en ndulos linfticos regionales Ganglios ipsilaterales broncopulmonares o hiliares Ganglios ipsilaterales mediastino, subcarinal, mamaria interna Ganglios ipsilaterales supraclaviculares, ganglios contralaterales mediastnicos, m. interna o supraclaviculares No metstasis a distancia Metstasis a distancia
Los pacientes con embolismo pulmonar agudo presentan: dolor torcico de tipo pleurtico, hemoptisis, disnea y sncope con colapso circulatorio18. El derrame pleural causado es generalmente pequeo y puede ser trasudado o exudado, aunque habitualmente es un trasudado con cifras de hemates superiores a 10.000/mmc y de eosinfilos superior al 10%. La presencia de un derrame pleural no modifica el tratamiento anticoagulante del embolismo pulmonar. Generalmente no es necesaria la toracocentesis para el tratamiento del derrame secundario. Otras enfermedades vasculares pulmonares pueden causar derrame pleural. La embolia sptica pulmonar tiene una incidencia de derrame pleural que llega a un 25% de los casos, con lquido con elevada LDH, incluso hasta 10 veces mayor que en suero.
9. DERRAMES DE ORIGEN DIGESTIVO
Son variadas las enfermedades digestivas que cursan con derrame pleural. La proximidad de la pleura, situada a slo unos milmetros del abdomen, y la existencia de linfticos
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que atraviesan el diafragma favorece el posible acmulo de lquido en la cavidad pleural originado por patologa abdominal. La pancreatitis es la causa ms frecuente de derrame de origen abdominal y cerca del 20% de las pancreatitis agudas desarrollan derrame pleural. Se han descrito dos formas de afectacin. La ms frecuente es el derrame asociado a la pancreatitis aguda, que coincide con derrame peritoneal o pericrdico, y se trata de exudado con predominio de neutrfilos y con una tasa elevada de amilasa que dobla las cifras presentes en suero. La segunda forma de presentacin ocurre por la existencia de fstulas pancreatopleurales. En estos derrames la amilasa es extremadamente alta, con cifras de 100.000 UI/ml. En estos casos los derrames son de gran cantidad ocupando hasta la mitad del hemitrax. La evolucin habitualmente favorable de la inflamacin pancretica en 2 a 4 semanas solucionar tambin el derrame, que suele ser necesario evacuar con un drenaje para evitar la agresin de las enzimas proteolticas sobre el parnquima pulmonar. Las enfermedades esplnicas, sobre todo abscesos, infartos o hematomas, pueden ser la causa de derrame pleural. Suelen ser derrames
Pleuritis. Empiema
izquierdos y precisan tratamiento antibitico y esplenectoma. La rotura esofgica que se asocia habitualmente a un traumatismo o a endoscopia o ciruga puede poner en contacto la mucosa gstrica, no estril, con el mediastino y producir mediastinitis y empiema pleural. En estos casos las caractersticas peculiares del lquido revelan su origen: amilasa elevada, sobre todo de origen salival, y pH cido inferior a 6. El derrame puede ser uni o bilateral. El diagnstico debe ser rpido y el esofagograma confirma la rotura. El tratamiento antibitico y el drenaje del derrame pueden conseguir la curacin en las formas leves. Con frecuencia es preciso una intervencin quirrgica con reparacin del desgarro esofgico y drenaje de la cavidad pleural y del mediastino. La cirrosis heptica causa en un 10 % de los afectados derrame pleural secundario a la hipoproteinemia presente. El hidrotrax de causa heptica se define como el derrame pleural de pacientes con cirrosis heptica e hipertensin portal sin enfermedad cardiaca, pulmonar o pleural primitiva, o bien como la presencia de ascitis en la cavidad pleural26. Se ha descrito el paso de lquido asctico desde la cavidad abdominal a la pleura a travs de fstulas transdiafragmticas o a travs de los vasos linfticos transdiafragmticos. Se ha podido confirmar la comunicacin entre pleura y peritoneo con estudios escintigrficos en los que el radiotrazador inyectado en el lquido asctico es observado posteriormente en la pleura. Encontramos en pleura un trasudado bajo en protenas con predominio de mononucleares, con bajo nivel de amilasa y glucosa similar a la srica. La toracocentesis es el mtodo ms efectivo para mejorar rpidamente la disnea asociada al hidrotrax. En ocasiones puede observarse un empiema por infeccin del lquido asctico y es obligado colocar un drenaje torcico. La pleurodesis con talco no obtiene buen resultado y el tratamiento fundamental debe ir dirigido a controlar la ascitis.
10. DERRAMES DE ORIGEN RENAL
de la presin onctica secundaria a la hipoalbuminemia. Estos derrames habitualmente bilaterales tienen caractersticas de trasudado y el tratamiento debe considerar la reposicin proteica y slo valorar la toracocentesis teraputica cuando hay compromiso respiratorio. En la dilisis peritoneal se han descrito derrames pleurales tras las sesiones de tratamiento con presencia de lquido pleural a las 24 a 48 horas y en ocasiones con derrames de gran cantidad. El cambio a hemodilisis puede solucionar este problema causado por la formacin de fstulas transdiafragmticas. Existen pocos casos descritos de urinotrax debidos a la obstruccin del sistema excretor con hidronefrosis secundaria que puede evacuar en la cavidad pleural. La presencia de un trasudado con creatinina en lquido pleural superior a las cifras en plasma y con pH cido y olor a orina confirma el diagnstico que precisar de medidas encaminadas a la desobstruccin de las vas urinarias. Existe sin embargo un exudado urmico que puede aparecer como derrame pleural tras varios meses de uremia persistente. Suele presentarse como hemorrgico con creatinina alta, pero con cifras inferiores a las de la sangre.
11. DERRAMES EN ENFERMEDADES SISTMICAS
El sndrome nefrtico cursa con derrame pleural en un 20% de los casos por descenso
Las manifestaciones pleurales de las colagenosis son frecuentes y variables, y con las modernas tcnicas de imagen e inmunohistoqumicas se ha podido determinar mejor su incidencia. En su produccin existe un mecanismo inmunolgico y una inflamacin pleural mediada por la activacin del complemento y el incremento de la permeabilidad capilar presente en las vasculitis20. En la artritis reumatoide esta inflamacin ocurre junto a la presencia de ndulos reumatoideos pleurales que afectan hasta a un 5% de los pacientes, predominantemente varones. Puede cursar de forma asintomtica o con dolor pleural, pudiendo ser tambin la primera manifestacin de la enfermedad hasta en un 5% de los casos. La alteracin inflamatoria tiende a provocar placas y fibrosis pleural, por lo que se aconseja un tratamiento antiinflama1149
Patologa pleural
torio sistmico. La toracocentesis muestra un lquido seroso o serohemorrgico, trasudado, con una LDH elevada 1.000 UI/l, baja glucosa (20-50 m/dl) y acidosis. Igualmente se encuentran niveles elevados de ADA, similares a los encontrados en los derrames tuberculosos. Adems un factor reumatoide mayor de 1:320 y al menos igual que en sangre, es altamente sugestivo de pleuresa reumatoidea. En ocasiones el lquido puede tener aspecto turbio por su alto contenido en colesterol. Se han descrito en el lquido clulas gigantes, alargadas y multinucleadas no encontradas en otros tipos de derrame, por lo que su presencia sugiere esta etiologa. La biopsia pleural cerrada con aguja no ayuda en el diagnstico. S es eficaz la pleuroscopia, que suele aportar el diagnstico definitivo. La mayora de los derrames se resuelven espontneamente en 3 meses. Se han comunicado buenos resultados con corticosteroides intrapleurales. Los nuevos inhibidores del factor TNF-alfa podran tener tambin su papel en el tratamiento. La pleuresa del lupus eritematoso sistmico es la manifestacin torcica ms frecuente de la enfermedad. Su incidencia es relativamente alta y puede afectar hasta al 90% de los pacientes y en ocasiones constituye la primera manifestacin de la enfermedad21. El derrame se produce por el depsito de inmunocomplejos en la vasculatura pleural y la activacin del complemento. Se caracteriza por su presentacin habitual bilateral, a veces asintomtico, y es un exudado con niveles normales de glucosa y pH. La presencia de clulas LE se considera patognomnica, e incluso pueden aparecer antes en el lquido pleural que en la sangre. Los anticuerpos antinucleares (ANA) superiores a 1:160 y mayores que en sangre confirman el diagnstico. El tratamiento es el de la enfermedad sistmica, que incluye corticosteroides, y raramente es necesaria una toracocentesis teraputica. El derrame pleural de la sarcoidosis es poco frecuente y afecta a menos del 5% de estos pacientes. La biopsia pleural puede mostrar granulomas sin necrosis caseosa, pero debido a su escasa incidencia, debe siempre descartarse otra etiologa responsable del derrame, incluso en pacientes previamente diagnosticados de sarcoidosis. Tambin son poco frecuentes los
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derrames en el sndrome de Churg-Strauss, que cursan con eosinofilia y no tienen un significado clnico, cediendo con el tratamiento con corticosteroides. El sndrome de Dressler, que se caracteriza por fiebre, pleuropericarditis e infiltrados pulmonares a las 2 o 3 semanas de una alteracin cardiaca o pericrdica como infarto, traumatismo o ciruga cardiaca, es tambin causa de derrame pleural. Se implican en su produccin mecanismos autoinmunes no bien definidos. Se trata de un derrame generalmente autolimitado, serohemorrgico y que responde bien al tratamiento antiinflamatorio, desapareciendo en el curso de 2 o 3 semanas.
12. DERRAMES DE ETIOLOGA DIVERSA
La pleura puede verse afectada por la accin de diversos frmacos. Aunque la patogenia de estos derrames no es bien conocida se sugieren diversos mecanismos como una reaccin aguda de hipersensibilidad, efectos txicos directos, inflamacin qumica de la pleura u otros posibles mecanismos. La reaccin pleural puede ser la nica manifestacin o acompaarse de otras manifestaciones clnicas. La nitrofurantona, antibitico usado en la profilaxis y tratamiento de las infecciones urinarias, puede producir pleuresa descrita en menos del 10% de los pacientes que toman esta droga y siempre acompaada de infiltrados pulmonares. Los pacientes presentan eosinofilia y linfopenia en sangre perifrica y debe pensarse en esta entidad ante la presencia de derrame pleural en pacientes tratados con esta droga. Los agentes cardiovasculares como amiodarona, betabloqueantes y minoxidil, pueden tambin con menor frecuencia dar lugar a afectacin pleural. Otros quimioterpicos como metotrexate, procarbazina, mitomicina, ciclofosfamida y bleomicina pueden por un mecanismo similar producir derrame pleural. En la mayora de los casos la situacin pleural mejora con la supresin del frmaco implicado. El sndrome de Meigs, descrito por este autor en 1937, requiere la presencia de tumor benigno de ovario asociado a ascitis y derrame pleural y adems que ambos derrames desapa-
Pleuritis. Empiema
rezcan con la extirpacin del tumor22. Se trata de un derrame poco frecuente y su mecanismo de produccin es similar al de los pacientes con cirrosis y ascitis. El lquido pasa a la pleura a travs de las comunicaciones transdiafragmticas. El lquido producido por el tumor de ovario contiene factores que aumentan la permeabilidad de los vasos del peritoneo y pleura. La presentacin clnica habitual cursa con prdida de peso, derrame pleural, ascitis y masa plvica. Suele ser unilateral, derecho, exudado con 3 g/dl de protenas y con menos de 1.000 clulas/mmc. El diagnstico se confirma cuando el derrame cesa tras la reseccin quirrgica del tumor. La pleuritis asbestsica benigna se define como un exudado pleural que ocurre en los sujetos con exposicin al asbesto y no tiene otra etiologa justificada. La manifestacin ms frecuente a la exposicin al asbesto son las placas pleurales, que aparecen en los diez primeros aos tras la exposicin a crocidolita, sin calcificaciones visibles radiolgicamente. El derrame benigno tiende a ocurrir en un tiempo menor de exposicin que el mesotelioma. Suele ser asintomtico, pequeo y unilateral, pero en un tercio de los casos produce dolor torcico moderado23. El lquido es un exudado serohemorrgico y con caractersticas bioqumicas anodinas. La TAC torcica de alta resolucin da una mayor calidad de imgenes tanto de las placas pleurales como de las pequeas elevaciones que se producen en todas las zonas de la pleura parietal. Debe realizarse un seguimiento de estos pacientes observando cambios en la evolucin de las imgenes, ya que puede desarrollarse posteriormente un mesotelioma maligno. Adems, la pleuritis asbestsica benigna puede llevar a una fibrosis pleural con la consiguiente limitacin funcional pulmonar.
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Patologa pleural
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Seccin XI 64
Neumotrax. Hemotrax. Quilotrax

Federico Gonzlez Aragoneses
1. NEUMOTRAX 1.1. Concepto. Definicin
El neumotrax se define como la presencia de aire en el espacio pleural. Este aire produce un colapso pulmonar y su origen suele ser pulmonar, tras rotura de la pleura visceral, pero puede ser esofgico o del aire ambiente tras una herida penetrante de la pared torcica. El trmino neumotrax lo introdujo Itard en 1803, describiendo Laennec en 1819 sus signos y sntomas. Tras ser considerada la tuberculosis como su causa principal, Kjaergaard, en 1932, demostr que la rotura de un bleb es la causa ms frecuente en sujetos aparentemente sanos.
esfago. El iatrognico incluye el diagnstico y el teraputico. Una variedad del neumotrax iatrognico sera el producido por el barotrauma en el paciente con ventilacin mecnica (Tabla I). Las fuerzas elsticas opuestas de la pared torcica y del pulmn crean una presin intrapleural inferior a la atmosfrica y a la alveolar.
TABLA I
Clasificacin del neumotrax
Atendiendo a su causa el neumotrax se clasifica en espontneo (primario o secundario), traumtico o iatrognico1,9. El neumotrax espontneo (NE) primario aparece en individuos sanos sin enfermedad pulmonar conocida, mientras que el NE secundario lo hace en pacientes con clnica o radiologa de enfermedad pulmonar subyacente. El traumtico se produce por trauma cerrado o penetrante con rotura de la va area, pulmn o
Espontneo Primario Secundario a patologa pulmonar subyacente: EPOC Infeccin Neoplasia Catamenial Adquirido Traumtico Traumatismo cerrado Traumatismo penetrante Iatrognico Procedimientos diagnsticos Procedimientos teraputicos Barotrauma
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
1153
Patologa pleural
Esta presin es ms negativa en el vrtice del hemitrax que en la base, lo que podra contribuir a una mayor distensin alveolar. Cuando el espacio pleural comunica con el aire pulmonar o atmosfrico se produce la entrada del mismo en la cavidad pleural. En el neumotrax denominado a tensin, la presin intrapleural es superior a la atmosfrica, ya que el aire entra durante la inspiracin en la cavidad pleural pero no sale en la espiracin, mecanismo valvular, por lo que el neumotrax aumenta de forma progresiva. Cuando el neumotrax alcanza un cierto volumen, el colapso pulmonar produce hipoventilacin alveolar, shunt por cierre de las vas areas, disminucin de la capacidad vital, hipoxemia, y puede llegar al colapso cardiovascular. A medida que el aire se reabsorbe el pulmn se reexpande. En caso de que no se produzca la reexpansin pulmonar completa, el aire de la cavidad pleural se sustituye por lquido trasudado.
1.3. Neumotrax espontneo primario
1.3.1. Epidemiologa
suelen localizar en el vrtice del lbulo superior o del lbulo inferior. La rotura de alveolos paraseptales, subpleurales o peribronquiales produce la salida de aire que diseca las lminas interna y externa de la pleura visceral. Las bullas son espacios areos intrapulmonares que se producen por la rotura de las paredes alveolares. Desde el punto de vista quirrgico se han reconocido cuatro estadios: I, pulmn normal sin blebs ni bullas (30-40%); II, presencia de adherencias pleuropulmonares sin blebs ni bullas (12-15%); III, pequeas bullas y blebs menores de 2 cm (28-41%) y IV, mltiples bullas de ms de 2 cm (17-29%)2.
La incidencia es dudosa al poder ser asintomtico. Aparece con mayor frecuencia en jvenes varones de alta estatura (constitucin marfanoide), citndose en la literatura mdica una incidencia en varones de 7,4 a 28 por 100.000 habitantes y en mujeres de 1,2 a 10. Se seala como bilateral en menos del 10% de las series. Recidiva en un 25% en los dos primeros aos y entonces la posibilidad de un tercer episodio es superior al 50%. En nuestro Servicio supone el 20% de los ingresos anuales.
1.3.2. Fisiopatologa
La clnica va a depender del volumen de aire del neumotrax, de la velocidad de su presentacin y de la reserva cardiorrespiratoria del paciente. La mayora se presentan con mnimos sntomas y sin grandes alteraciones fisiolgicas. Es poco frecuente que sea progresivo, como en el neumotrax a tensin, y que requiera un tratamiento de urgencia. Al producirse suelen presentar dolor agudo y cierto grado de disnea, que ceden con el reposo. En ocasiones se acompaan de tos irritativa. Solamente en los neumotrax de gran volumen los signos son apreciables con disminucin de la movilidad de la pared torcica que se encuentra abombada, percusin timpnica y disminucin o ausencia del murmullo vesicular. En estos casos se llega a la hipoxemia con cianosis, hipotensin y taquicardia.
Muchos factores pueden explicar la aparicin del NE primario. Entre ellos se encuentran el ejercicio fsico, aunque aparece tambin en reposo, y los cambios en la presin atmosfrica. Se ha relacionado con la menor perfusin del vrtice pulmonar, con un exceso de proteasas y en sujetos con HLA haplotipo A2 B401.
1.3.3. Histopatologa
Los blebs se definen como colecciones de aire subpleurales de menos de 2 cm que se

1154
La mejor confirmacin se consigue con una radiografa de trax en proyeccin posteroanterior en inspiracin (Fig. 1). Solamente en los casos dudosos se recurre a la radiografa en espiracin y en decbito lateral. En la radiografa tenemos que ver la lnea de la pleura visceral separada de la pared torcica, en general mayor en el vrtice salvo que haya adherencias. En el neumotrax a tensin el colapso pulmonar es completo, con desviacin contralateral del mediastino e inversin de la cpula diafragmtica. Es interesante cuantificar el volumen del neumotrax, que expresamos en porcentaje, suponiendo un 100% el pulmn completa-
pleta habr que pensar en una solucin quirrgica.

1.3.6.2.
Hemotrax. Aparece de forma significativa en un 5% de los casos, siendo menor en nuestra experiencia. Suele deberse a la rotura de una adherencia pleural vascularizada. En caso de ser de gran cuanta requiere ciruga de urgencia. Neumomediastino. El aire alcanza el mediastino disecando vainas broncovasculares. Suele ser asintomtico salvo ligeras molestias a la deglucin y al hablar. En ocasiones no se acompaa de neumotrax por snfisis pleural, por lo que no hay que tratar ste. Siempre se debe descartar la presencia de una lesin de va area o esofgica. No es frecuente la presencia de un neumoperitoneo secundario al neumotrax y en tal caso deberemos pensar primero en la posibilidad de una vscera abdominal perforada. El enfisema subcutneo es ms frecuente en el neumotrax secundario, en casos de importante fuga area y tras la obstruccin del drenaje torcico. Neumotrax a tensin. Aparece en un 2-3% segn la literatura, siendo menor la frecuencia en nuestra experiencia. El tratamiento es de extrema urgencia mediante el drenaje de la cavidad pleural con cualquier sistema que tengamos a mano. Neumotrax bilateral. En menos del 1-2% de los casos, pueden ser simultneos pero la mayora son secuenciales. Neumotrax crnico. En casos de gran fuga area o si el tratamiento se demora puede ocurrir que el engrosamiento de la pleura visceral impida la reexpansin pulmonar completa. Tambin se favorece por la infeccin de la cavidad pleural. En estos casos suele ser necesaria la intervencin quirrgica.
1.3.6.3.
Figura 1. Neumotrax espontneo izquierdo, del 100%, con desviacin contralateral del mediastino.
mente colapsado. Se han propuesto frmulas ms exactas. En 1993, Light3, sugiri medir el dimetro del pulmn colapsado (dpc) y el del hemitrax afecto (dh) y el porcentaje del neumotrax sera: (100 dpc3)/dh3. Rhea4 en 1982 midi las distancias medias interpleurales en el vrtice del lbulo superior y en el lbulo inferior y sobre una tabla calcul el volumen del neumotrax, pero asumi que el colapso es uniforme y no siempre es as. La valoracin de la lesin pulmonar es ms exacta con ayuda de la tomografa axial computarizada (TAC) y algunos profesionales la utilizan para decidir la indicacin teraputica. En el neumotrax izquierdo, si es de gran volumen, se pueden observar alteraciones del electrocardiograma (ECG) y simular un infarto de miocardio de cara anterior.
1.3.6. Complicaciones 1.3.6.1.
1.3.6.4.
1.3.6.5.
1.3.6.6.
Fuga area persistente. Junto con la recidiva es la complicacin ms frecuente, sobre todo en los neumotrax secundarios, y est en relacin con bullas que cicatrizan mal de forma espontnea por mala vascularizacin. Si se asocia con una expansin pulmonar incom-
1.3.7. Tratamiento
Dependiendo de la presentacin clnica se puede optar por diferentes medidas teraputicas, que van desde la observacin hasta el
1155
Patologa pleural
abordaje quirrgico, pasando por la medida ms frecuente que es el drenaje torcico cerrado con o sin aspiracin (Fig. 2).
1.3.7.1.
1.3.7.2.
Observacin. Antiguamente el tratamiento era el reposo en cama durante varias semanas. Hoy lo mantenemos cuando el volumen del neumotrax es menor del 20% y el paciente est asintomtico. Se mantiene al paciente ingresado durante 24-48 horas para confirmar su evolucin y despus es dado de alta haciendo seguimiento radiolgico hasta la reabsorcin completa. Es importante poner en alerta al paciente sobre el peligro de un aumento del neumotrax. Tiene el potencial peligro de que evolucione a un neumotrax a tensin y el inconveniente de mantener al paciente en reposo durante ms tiempo que con un drenaje. Si no se produce la reexpansin habr que recurrir al drenaje y ste no debe demorarse para evitar que el pulmn quede atrapado por el engrosamiento de la pleura visceral y sea inevitable la ciruga.
Toracocentesis y aspiracin. La medida ms sencilla, que nosotros no realizamos, es la aspiracin con una aguja i.v. conectada a una llave de tres pasos. En el NE a tensin sera til como paso previo al drenaje. Drenaje torcico. Introducido a mediados del siglo pasado, se ha convertido en la primera medida de eleccin en neumotrax de cierto volumen que desaconseje la observacin. El drenaje se coloca en lnea medioclavicular 2 espacio o en lnea axilar anterior 4 espacio, que estticamente es mejor. Nosotros preferimos mantener sin aspiracin las primeras horas si el neumotrax es superior al 50% para conseguir una reexpansin gradual, despus mantenemos la aspiracin al menos 24-48 horas para posteriormente, si no hay fuga area y el pulmn se mantiene reexpandido, clampar el drenaje durante al menos 24 horas y retirar el drenaje si el control radiolgico es correcto. Se puede recurrir a pequeos drenajes, desde 7 Fr a 14 Fr, con la ventaja de su fcil colo-
1.3.7.3.
NE pequeo
NE moderado
REPOSO
DRENAJE CONVENCIONAL
No reexpansin
Reexpansin
Fuga area >5 das
No fuga en 48 h, tubo pinzado 24 h y radiografa
No reexpansin
Reexpansin Retirada del drenaje
No reexpansin
Reexpansin Alta
Ciruga
Recidiva
Figura 2. Algoritmo de tratamiento del neumotrax espontneo. Modificado de Rivas et al.1 NE, neumotrax espontneo. 1156
cacin, pero tienen el inconveniente de que se acodan y obstruyen con facilidad; preferimos colocar un drenaje de 20 Fr, y solamente utilizamos aquellos en los neumotrax iatrognicos de pequeo tamao con mnima fuga. El drenaje con vlvula unidireccional, tipo Heimlich, permite el tratamiento ambulatorio del paciente. Nosotros no lo utilizamos en el neumotrax espontneo primario5. En casos muy seleccionados, en los que por las caractersticas del paciente interesa evitar una recidiva del neumotrax y el tratamiento quirrgico tiene mucho riesgo, recurrimos a una pleurodesis qumica con talco. Al contrario que en el derrame pleural maligno, no lo empleamos de rutina en el neumotrax espontneo primario ya que frente al beneficio de evitar la recidiva tenemos la desventaja de bloquear la cavidad pleural para el futuro.
1.3.7.4.
TABLA II
Indicaciones quirrgicas del neumotrax espontneo1
Neumotrax recidivante Fuga area superior a 5 das Falta de reexpansin pulmonar Profesiones de riesgo Hemotrax importante Neumotrax bilateral simultneo Neumotrax contralateral Neumotrax a tensin Ampollas en radiografa/toracoscopia
Indicaciones quirrgicas. En el primer episodio hay indicacin quirrgica si la fuga persiste ms de 5 das o reaparece tras clampar el drenaje; en casos de hemotrax significativo, de falta de reexpansin por fuga area intensa o engrosamiento de la pleura visceral; en el poco frecuente neumotrax bilateral simultneo; en el neumotrax a tensin; en ciertas profesiones donde es ms frecuente la recidiva o sta tiene mucho riesgo, como personal de vuelo, buceadores, gente que vive aislada o que viaja mucho en avin; o en casos en que la radiografa o la TAC demuestre una gran bulla. Algunos grupos defienden la ciruga siempre en el primer episodio; en nuestra opinin, as operamos a un 75% de pacientes que nunca iban a volver a tener un neumotrax espontneo. En caso de recidiva siempre indicamos la intervencin, interviniendo el hemitrax del ltimo episodio (Tabla II). Tcnicas quirrgicas. En el neumotrax primario las distintas tcnicas intentan extirpar la lesin pulmonar causante del neumotrax y obliterar el espacio pleural para evitar las recidivas. El abordaje quirrgico puede ser por toracotoma o por videotoracoscopia (VTC). La toracotoma posterolateral estndar raramente se necesita en el neumotrax primario. La mayora de las lesiones pueden abordarse por una pequea toracotoma axilar, anterior o
1.3.7.5.
en el tringulo de auscultacin. Se explora toda la superficie pulmonar y se extirpan las lesiones en general con grapadoras. Tambin pueden ligarse los blebs o cauterizarlos con electrocauterio, argn o lser. Hace aos realizbamos una esternotoma para el abordaje del neumotrax bilateral pero hoy preferimos un doble abordaje sucesivo por toracotoma o VTC. Otra alternativa sera la toracotoma bilateral transesternal, que no creemos indicada. Desde 1992, nuestro abordaje de eleccin en el NE primario es la videotoracoscopia. Utilizamos tres puertas de 11,5 mm y realizamos la misma tcnica que por toracotoma, con la ventaja de una mejor exploracin de la cavidad pleural. Con las ventajas de una ciruga mnimamente invasiva conseguimos menor dolor postoperatorio con menor estancia, siendo dado de alta el paciente en las primeras 24-48 horas. La tasa de recidivas del 4-8% es superior a la de la toracotoma (inferior al 2%)6. Para intentar evitar la recidiva se recurre a la pleurodesis qumica, a la pleurectoma o a la abrasin pleural, que preferimos. Como hemos indicado la pleurodesis qumica con talco no la realizamos en el NE primario. Al final de la intervencin realizamos una abrasin pleural con gasa seca y/o iodada, que deja intacto el plano extrapleural y tiene mnima morbilidad. Otra tcnica, ms utilizada en NE secundarios, es la pleurectoma apical desde el vrtice hasta la 5 costilla. Nosotros no la utilizamos, ya que el pulmn queda firmemente adherido a la fascia endotorcica y bloqueamos la cavidad pleural para el futuro.
1157
Patologa pleural
1.3.7.6.
Resultados. La tasa de recidiva depender de la tcnica empleada, variando desde el 30% de la observacin, al 20-50% de la aspiracin simple, al 20-30% del drenaje, al 7% con el talcaje y al 2% con la ciruga7.
TABLA III
Etiologa del neumotrax espontneo secundario9
1.4. Neumotrax espontneo secundario
Patologa pulmonar EPOC (enfisema difuso o bulloso) Asma Fibrosis qustica Enfermedad intersticial pulmonar Fibrosis pulmonar idioptica Sarcoidosis Enfermedades infecciosas Tuberculosis Neumona necrotizante Neumona por P. carinii Micosis SIDA Enfermedades neoplsicas Carcinoma broncognico Metstasis (linfoma o sarcoma) Endometriosis (catamenial) Miscelnea Sndrome de Marfan Sndrome de Ehlers-Danlos Histiocitosis X Esclerodermia Linfangiomiomatosis
El neumotrax puede ser secundario a muchas causas (Tabla III). A diferencia del NE primario la fuga area suele ser prolongada y las recidivas son ms frecuentes al persistir la enfermedad de base.
1.4.1. Neumotrax espontneo en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Es el ms frecuente, aparece en general en varones de ms de 50 aos, y se debe a la rotura de una bulla. La mayora tienen muy poca tolerancia al NE, incluso aunque sean de poco volumen, presentando dolor y distrs respiratorio brusco con hipoxia, hipercapnia y acidosis. El diagnstico nos lo proporciona la radiografa de trax, aunque a veces puede ser difcil diferenciar una cmara de neumotrax, de situacin atpica por adherencias, de una bulla de enfisema. En estos casos puede ser til la TAC. Ante el cuadro clnico, la observacin no suele ser suficiente, por lo que rpidamente se debe colocar un drenaje que facilite la reexpansin. Al estar la bulla mal vascularizada, no cicatriza y la fuga area se mantiene, lo que obliga a prolongar el drenaje con el riesgo de infeccin pleural. Al ser pacientes de alto riesgo quirrgico el drenaje se mantiene 10-14 das antes de considerar la posibilidad quirrgica. Estos drenajes se obstruyen con cierta frecuencia por fibrina dando lugar a la aparicin de enfisema subcutneo, que si es muy intenso puede requerir su drenaje para aliviar la sintomatologa. El abordaje puede ser por toracotoma o por VTC. Preferimos de entrada la VTC al ser menor la agresin quirrgica, pero no siempre es posible si hay adherencias pleurales que bloquean la cavidad. Resecamos la bulla con grapadoras y para disminuir las fugas postoperatorias cubrimos la grapadora con pericardio bovino o con PTF, que es el utilizado por nosotros con
1158
buenos resultados. Para evitar la recidiva aadimos la abrasin pleural o una pleurectoma parietal. Otros autores preconizan la pleurectoma y talcaje por VTC sin reseccin de las bullas para evitar las fugas areas del postoperatorio8. En pacientes de riesgo quirrgico inasumible podemos considerar la pleurodesis con talco a travs del drenaje (5 g en 20-30 ml de suero salino) e incluso el drenaje a permanencia.
1.4.2. Neumotrax espontneo en la fibrosis qustica
El NE es frecuente en la fibrosis qustica y, como en la EPOC, puede dar lugar a situaciones comprometidas por la mala funcin respiratoria. Hay que pensar que son pacientes que en el futuro pueden ser candidatos al trasplan-
te pulmonar, por lo que en la ciruga se deber evitar la pleurodesis.

1.4.3. Neumotrax espontneo en la infeccin
eosinfilo, sarcoidosis y esclerosis tuberosa. Tras la rotura de un quiste hidatdico aparece un neumotrax con gran fuga area, que rpidamente se convierte en un hidatidotrax.
1.5. Neumotrax iatrognico
Puede aparecer en infecciones pulmonares (bacteriana, viral, mictica o parasitaria), pleurales (empiema) o abdominales (absceso subfrnico), pasando rpidamente a un pioneumotrax. La tuberculosis pulmonar es propensa al NE con drenaje prolongado y la ciruga slo se plantea tras una suficiente terapia sistmica antituberculosa.
1.4.4. Neumotrax espontneo y SIDA
Suelen ser secundarios a neumona por P. carinii, pero tambin por sarcoma de Kaposi e infecciones micobacterianas, citomegalovirus o bacterianas. Cuando el NE es pequeo preferimos la observacin, aunque en general hay que recurrir al drenaje y a la reseccin de las lesiones con pleurectoma o abrasin pleural.
1.4.5. Neumotrax espontneo y neoplasia
Puede aparecer un neumotrax tras una PAAF transtorcica, en las biopsias transbronquiales, en las toracocentesis, y en la cateterizacin de vas venosas centrales. Tambin en una traqueotoma estndar y tras la traqueotoma percutnea, as como en la ciruga de reseccin traqueal. En el trasplante pulmonar puede aparecer un neumotrax como consecuencia de una dehiscencia de la va area o en el paciente EPOC quedar cmaras areas si los pulmones donantes son menores que la cavidad torcica del receptor. Aunque nosotros no lo empleamos, el neumotrax puede utilizarse para el tratamiento de la hemoptisis masiva, consiguiendo disminuir el flujo sanguneo pulmonar.
1.6. Neumotrax traumtico
El NE es secundario a la rotura del propio tumor o a la obstruccin bronquial secundaria. Aparece en muchos tipos de tumores y el tratamiento de eleccin es el drenaje con talcaje, si acaso, para evitar la recidiva.
1.4.6. Neumotrax catamenial
Aparece en las primeras 48-72 horas del comienzo de la menstruacin. De etiopatogenia discutida, el aire llegara a la cavidad pleural por defectos diafragmticos y se han descrito implantes focales de endometrio en pleura visceral y en pulmn, con fuga area durante la menstruacin y tambin con obstruccin bronquiolar y rotura alveolar. El problema es el tratamiento de las recidivas, pudiendo recurrir simplemente al drenaje en cada episodio, al talcaje pleural o a la toracotoma o VTC con pleurectoma o abrasin pleural. Como tratamiento mdico se puede recurrir a los anticonceptivos orales9.
1.4.7. Miscelnea
El NE puede aparecer en gran nmero de procesos como los sndromes de Marfan o de Ehlers-Danlos, histiocitosis X, infarto pulmonar, fibrosis pulmonar intersticial, granuloma
En los traumatismos el neumotrax es una complicacin frecuente, por lo que conviene siempre descartarlo. Ante la sospecha de neumotrax, en muchas ocasiones nos vemos forzados a colocar un drenaje torcico, previa toracocentesis, sin la confirmacin radiolgica. Si tras la colocacin del drenaje la fuga area es muy intensa y la reexpansin pulmonar es incompleta se debe sospechar una lesin de la va area principal y realizar una broncoscopia diagnstica. Se puede ocasionar un neumotrax a tensin si se produce un mecanismo valvular, o un neumotrax abierto en grandes defectos de la pared torcica; se debe solucionar de urgencia tapando la herida y colocando un drenaje unidireccional, del tipo que sea, por ejemplo un dedo de guante cortado. En el traumatismo cerrado el neumotrax se debe a la herida pulmonar producida por los fragmentos costales o a la rotura pulmonar por desaceleracin o brusco aumento de la presin intratorcica; la toracotoma est indicada en casos de rotura de la va area y en lesiones pulmonares que cursan con hemoneumotrax.
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Patologa pleural
2. HEMOTRAX
3. QUILOTRAX
Se considera hemotrax al derrame pleural cuyo hematocrito supera al 50% del valor en sangre perifrica10. La mayora tienen un origen traumtico o iatrognico. Las causas de un hemotrax espontneo son mltiples: trastornos de la coagulacin, neoplasias malignas, enfermedades vasculares, tuberculosis, endometriosis, hematopoyesis extramedular, enfermedad de Rendu-Osler-Weber, etc.9. El hemotrax suele deberse a la laceracin del parnquima, lesin de vaso intercostal, de pared torcica, arteria bronquial o grandes vasos (aorta y sus ramas y arteria pulmonar). Dependiendo del volumen del hemotrax, el cuadro clnico es el de hipovolemia e incluso shock cardiovascular. En la radiografa de trax se visualiza como una opacificacin del hemitrax que si es masivo lo ocupa totalmente. En decbito supino se aprecia un ligero aumento de densidad al estar el derrame en la parte posterior del pulmn ventilado. Puede confundirse con la rotura diafragmtica. El tratamiento depender de la etiologa y volumen del derrame. En los hemotrax de pequeo volumen se puede recurrir a la toracocentesis. En los de mayor volumen en principio se coloca un drenaje y se mide su dbito. Colocamos un drenaje de 24 Fr, en 5-6 espacio axilar posterior y dirigido hacia abajo y atrs. Si se evaca ms de 1 litro de inmediato y/o contina sangrando ms de 100-200 ml a la hora durante varias horas debe realizarse toracotoma de urgencia, de alta mortalidad. En ocasiones la situacin puede empeorar, al drenar el hemotrax que haca de taponamiento, por lo que recurrimos a clampar el drenaje. Es importante evacuar toda la sangre para no dejar cogulos que den lugar a un fibrotrax. En caso de que persistan, nosotros preferimos, salvo contraindicacin, una pronta evacuacin de los mismos, si es posible por videotoracoscopia. Otros reservan la toracotoma slo para casos de empiema o fibrotrax. Pasados unos pocos das el hemotrax empieza a organizarse y cada vez ser ms difcil su limpieza hasta hacerse imposible a las 4-6 semanas al abocar a un fibrotrax organizado.
1160
El quilotrax (QT) se define como el acmulo de lquido linftico en el espacio pleural, en general como resultado de una fuga del conducto torcico o de una de sus ramas.
Se debe a la obstruccin o laceracin del conducto torcico (CT), siendo las causas ms frecuentes la neoplasia, el traumatismo, la tuberculosis y la trombosis venosa11. El quilotrax congnito es la causa principal de derrame pleural en el recin nacido, y puede deberse a un aumento de la presin venosa durante el parto o a malformaciones durante el embarazo. El quilotrax traumtico puede aparecer en el traumatismo cerrado o penetrante y como complicacin quirrgica. El mecanismo ms comn en el traumatismo cerrado es la hiperextensin brusca de la columna con rotura del CT por encima del diafragma. Es raro en el traumatismo penetrante. La lesin quirrgica se ha descrito tras casi todos los procedimientos, especialmente en la parte superior del hemitrax izquierdo, durante la ciruga cardiaca, pulmonar, artica, vascular, esofgica y de la cadena simptica. Tambin se ha descrito en la ciruga cervical, en la colocacin de una va venosa central y en procedimientos diagnsticos como la aortografa translumbar. Los tumores causan ms del 50% de los QT en el adulto; se debe a permeacin linftica, invasin directa o embolia tumoral. Los tumores ms frecuentes incluyen linfomas, linfosarcomas o carcinoma broncognico. Las lesiones benignas son linfangiomas, higroma de mediastino y linfangiomiomatosis pulmonar. Puede haber otras causas: infecciones, tuberculosis, micosis, linfangitis, filariasis y mediastinitis inespecficas; vmito o tos violenta pueden producir la rotura, especialmente si el CT est lleno tras una comida grasa; un derrame quiloso en el trax puede ser el resultado de una ascitis quilosa, normalmente por un linfoma, amiloidosis y tras ciruga abdominal y pancreatitis.
3.2. Fisiopatologa
Aunque la grasa es su principal constituyente, es la prdida de protenas y vitaminas lo que causa mayores defectos metablicos y nutricionales. Al acumularse en la cavidad pleural comprime el pulmn y compromete su funcin, con disnea y distrs respiratorio. El quilo estril no es irritante y no da dolor pleurtico ni reaccin inflamatoria fibrtica. El empiema es una rara complicacin por la accin bacteriosttica de la lecitina y cidos grasos11.
3.3. Manifestaciones clnicas y diagnstico
pleural que consiga la reexpansin pulmonar completa. Es fundamental mantener la nutricin y un correcto balance hidroelectroltico. Aunque se recomiendan dietas de bajo contenido graso lo ms eficaz es la dieta absoluta con nutricin parenteral. Cualquier ingesta oral aumenta el dbito de la fstula. Algunos autores recomiendan una espera de dos semanas con el drenaje, ya que hasta la mitad de los casos se resolvern, salvo en pacientes muy debilitados.
3.4.2. Quirrgico
La clnica depender de la velocidad de formacin del QT. Al principio depende de la compresin pulmonar con disnea y posteriormente por el drenaje tendremos prdida de lquidos, protenas, vitaminas y anticuerpos. Un drenaje diario de 700-1.200 ml al da, no siempre lechoso, inodoro, tras un traumatismo o una ciruga debe hacernos pensar en un QT. En la radiografa de trax se muestra como cualquier derrame pleural. La TAC puede visualizar una lesin pulmonar subyacente. El diagnstico se confirma con el anlisis del derrame, en el que se encuentra grasa microscpica libre, con un contenido graso superior al del plasma, y un contenido proteico inferior a la mitad del plasmtico. La tincin con Gram muestra linfocitos hasta en un 90% y no hay bacterias. La relacin colesterol/triglicridos es menor que 1 y si los triglicridos son superiores a 1,24 mM hay un 99% de probabilidad de quilo frente a un 5% si es menor de 0,56 mM. Aunque de utilidad para localizar la fuga de quilo, ni los linfogramas ni la gammagrafa con tecnecio se suelen utilizar. El diagnstico diferencial lo haremos con aquellos derrames de apariencia quilosa como los derrames de colesterol (tuberculosis, artritis reumatoide) y el pseudoquilo que producen algunos tumores, infecciones y derrames crnicos11.
3.4. Tratamiento
3.4.1. Conservador
Si a las dos semanas el dbito del drenaje sigue siendo elevado hay indicacin quirrgica, salvo que su riesgo sea muy alto, como en politraumatizados y neoplasias irresecables. En el QT postquirrgico es importante pensar en su posibilidad dependiendo del campo quirrgico, e incluso algunos cirujanos ligan rutinariamente el CT cuando hacen una extensa linfadenectoma. Hay un 0,3 a 0,5% de QT tras las linfadenectomas radicales. La fuga en el lado derecho se localiza en el mediastino posterior cerca de la carina, mientras que en el izquierdo es habitualmente secundaria a una diseccin extensa por encima del cayado artico12.
3.4.2.1. Tcnica quirrgica. El abordaje del CT puede hacerse por toracotoma y por videotoracoscopia. Aunque algunos abordan el hemitrax afecto, lo ms seguro es la ligadura en masa supradiafragmtica del CT a travs del hemitrax derecho, sobre el cuerpo vertebral, entre la aorta y la cigos. Con esta tcnica, aunque no se visualice la fuga, se consigue el xito en el 80% de los casos. Algunos intentan mantener el CT mediante el cierre de la fstula o su anastomosis con la vena cigos13. Para facilitar su identificacin durante la ciruga se puede dar previamente aceite de oliva, comida grasa o inyectar azul de metileno en una pierna. Tambin nos ayuda a visualizar posibles anomalas como ductus secundarios o duplicaciones. Si hay atrapamiento pulmonar puede ser necesaria una decorticacin. En tumores irresecables se puede recurrir a la radioterapia y quimioterapia. Si stas fracasan se puede combinar la ligadura con un intento de pleurodesis qumica o con pleurectoma o recurrir a la colocacin de un shunt pleuroperi-
Si no se requiere una toracotoma por otra causa, el tratamiento se inicia con un drenaje
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Patologa pleural
TABLA IV
Tratamiento del quilotrax11
Mdico Dieta absoluta Triglicridos de cadena media Alimentacin parenteral Drenaje del espacio pleural Toracocentesis Drenaje torcico cerrado Expansin pulmonar completa Quirrgico Ligadura directa del CT Ligadura en masa del CT Shunt pleuroperitoneal Pleurectoma Aplicacin de Fibrin glue por toracoscopia Toracoscopia Radioterapia Quimioterapia
toneal tipo Denver. Se han descrito casos aislados de cierre de la fstula con fibrin glue por videotoracoscopia (Tabla IV).
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Seccin XII
Trastornos pulmonares por enfermedades sistmicas

65. 66. 67. 68. Sarcoidosis y otras granulomatosis Trastornos pulmonares por enfermedades sistmicas Otros sndromes relacionados con patologa no respiratoria Ventilacin y cuidados respiratorios en enfermedades neuromusculares
Seccin XII 65
Sarcoidosis y otras granulomatosis

Josep Morera Prat
1. DEFINICIN
progresin de la enfermedad con fallo orgnico e incluso muerte.

2. EPIDEMIOLOGA
La definicin de sarcoidosis1-5 est condicionada por dos factores: se desconoce su etiologa, y es extraordinariamente variable en sus manifestaciones clnicas. A finales de la dcada de los ochenta los consensos internacionales elaboraron una definicin extremadamente larga y descriptiva, pero que aun podra considerarse vlida: la sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistmica de etiologa desconocida, que afecta principalmente al adulto joven, y cuyas manifestaciones clnicas ms frecuentes incluyen adenopatas hiliares bilaterales, infiltrados pulmonares de diversos tipos, adenopatas perifricas y lesiones cutneas y oculares, aunque puede afectarse toda la economa. Una definicin ms concisa podra ser: la sarcoidosis es una enfermedad de origen desconocido, caracterizada por la presencia de granulomas en mltiples rganos y sistemas, aunque los pulmones y los ganglios mediastnicos son las estructuras afectadas ms constantemente. Un proceso sistmico y una variedad de tejidos alterados pueden ser manifestaciones clnicas concomitantes o incluso iniciales. El curso es variable, desde asintomtico con resolucin espontnea hasta la
La incidencia y la prevalencia de la sarcoidosis3-10 son muy variables segn pases y reas, y en ello influyen razones ambientales y genticas pero tambin el nivel de sospecha e inters del colectivo cientfico. Cualquier estimacin de la incidencia real de la enfermedad debera tener en cuenta que slo se diagnostica 1 de cada 10 casos. Este dato se conoce despus de un estudio llevado a cabo en la dcada de los 60 en Malme, y el hallazgo parece slido porque en Suecia era donde se conoca una incidencia ms alta, y donde la tuberculosis era menos frecuente que en otros pases europeos. Este hecho la coloc entre las enfermedades iceberg y nos avanza hechos clnicos (puede ser completamente asintomtica) y de historia natural (curso autolimitado). Las tasas de incidencia y prevalencia seran mayores en pases nrdicos (Suecia, Finlandia, Noruega e Irlanda del Norte) y Estados Unidos (80-20 por 100.000 habitantes), y la prevalencia debera ser ms alta teniendo en cuenta que
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su mortalidad es muy baja, pero ello no queda bien reflejado en los datos de la literatura mdica. En Catalua la incidencia recogida es de 15/100.000 h. Pero podra estar alrededor del 4%, puesto que en la provincia de Barcelona era superior, quiz porque es donde se concentra mayor nmero de hospitales terciarios. Algunos pases asiticos tendran prevalencias ms bajas, como Japn (aprox. 1/100.000 h). La edad de mayor prevalencia est entre los 2050 aos, pero seguramente la edad de comienzo ms frecuente est entre los 30-40. La enferma mayor al comienzo la hemos visto a los 81 aos y la sarcoidosis infantil es extraordinariamente rara. Las formas de comienzo insidioso-crnico inciden en general en edades ms avanzadas. La sarcoidosis que cursa con eritema nodoso (EN) es claramente ms frecuente en mujeres (3:1) pero en el conjunto de casos la frecuencia entre sexos es parecida. Se acepta que la poblacin afroamericana de Estados Unidos y Puerto Rico es ms susceptible a la sarcoidosis, con mayor prevalencia y gravedad; esto mismo no ocurrira en los pases subsaharianos; estudios ms recientes hubieran podido confirmar lo primero en Sudfrica. Tambin se acept que en Europa la prevalencia disminua de norte a sur. Existen varias observaciones de aglomeracin familiar significativa, con un mximo de un 10% de casos entre los familiares, prevalencia que sera absolutamente superior a la de la poblacin general. La observacin an ms llamativa es que la sarcoidosis familiar tiene una prevalencia parecida para consanguneos y no consanguneos. Esto definitivamente sugerira una causa transmisible de mayor peso que la gentica, y se estn realizando muchos esfuerzos de investigacin en este sentido. El factor de riesgo negativo (protector) ms constante es el tabaquismo activo (OR= 0,65), lo que queda poco explicado.
3. ETIOLOGA Y PATOGENIA1,3-12
La causa investigada histricamente de forma ms amplia es la infecciosa u otra transmisible, y entre ellas alguna bacteria del gnero micobacteria, incluida la micobacteria tuberculosa. Ante la falta de evidencia absoluta de una causa infecciosa debe tenerse presente la posibilidad
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de que el agente causal pudiera ser no exclusivo, que interactuara con particularidades genticas del husped, o incluso que el germen causal fuera modificado u otras variantes (formas L y fagos de micobacterias). La sarcoidosis comparte la posible relacin con agentes infecciosos con otras enfermedades granulomatosas de origen desconocido, como la enfermedad de Crohn o la cirrosis biliar primaria. Dos observaciones clnicas concretas, sin valor demostrativo absoluto, sugieren fuertemente la transmisibilidad de la sarcoidosis: en un caso un receptor de trasplante cardiaco y en otro de trasplante medular, ambos de donantes en los que se confirm que padecan sarcoidosis (en el primero en la necropsia), desarrollaron sarcoidosis en un perodo corto de tiempo. Mitchell et al., en investigaciones que llevaron a cabo durante dos dcadas, demostraron razonablemente la transmisibilidad de la sarcoidosis. Lamentablemente, otros investigadores no pudieron confirmar estos hallazgos. Algn otro investigador reprodujo lesiones oculares a partir de humor vtreo de pacientes con sarcoidosis. Varios autores, entre ellos Xalabarder en Catalua, haban objetivado ya bacilos cido-alcohol resistentes en tejidos de pacientes con sarcoidosis (piel, ganglios y pulmn). La dificultad para obviar la relacin entre micobacterias y el paso por filtro de 2 g y la imposibilidad de cultivo llev a invocar el papel de los fagos, modificacin de los bacilos en protoplastos o formas L desprovistas de pared. Ms recientemente se lleg a obtener por hemocultivo formas L de micobacterias a partir de sangre de pacientes con sarcoidosis, pero la observacin no se comprob cuando tambin se estudiaron controles. La introduccin de la PCR u otros mtodos de identificacin de biologa molecular poda hacer suponer que desvelara el misterio, pero en la actualidad ms de 20 trabajos que investigan copias de ADN de micobacterias en tejidos de sarcoidosis han mostrado resultados discordantes. Nosotros mismos hemos obtenido resultados que sugeriran una clara presencia de ADN de micobacteria tuberculosa en tejidos sarcoidticos. Por tcnicas semejantes de PCR se ha intentado establecer tambin una relacin con Propionibacterium acnei y P. granulosus. Tambin se ha establecido una posible relacin causal de sarcoidosis con la Yersinia
enterocolitica, virus de Epstein-Barr y Chlamydia pneumoniae, entre otros. Los cultivos de virus de tejidos fueron negativos. Nunca se atribuy la sarcoidosis a algn tipo de prin. Nunca se realiz un ensayo controlado con tuberculostticos en sarcoidosis. Diferentes estudios han tratado de identificar el gen o genes posiblemente implicados en la sarcoidosis. Shurmann et al.10 investigaron 138 individuos de 63 familias alemanas y utilizaron marcadores microsatlite para identificar reas del genoma relacionables con la enfermedad. El hallazgo ms destacable fue la relacin con una seccin en el seno del complejo mayor de histocompatibilidad en el brazo corto del cromosoma 6. Varios alelos conferiran susceptibilidad (HLA DR11, 12, 13, 14, 15, 17) y otros por el contrario conferiran proteccin (HLA DR, DR4, y tal vez HLA DQ* 0202). En otro nivel, los polimorfismos del TNF-_ pueden condicionar la forma clnica (S. Lfgren) o la gravedad. Otros polimorfismos estudiados, como la enzima conversora de la angiotensina, tambin han sido relacionados con la susceptibilidad y cronicidad. La interrelacin de un agente externo con determinantes genticos no es una especulacin sin base. La disminucin de la inmunidad celular cutnea inespecfica, y tambin algunos marcadores de autoinmunidad (ANA) positivos y la hipergammaglobulinemia sugeriran un posible factor causal inmunolgico. El reconocimiento del predominio de los linfocitos CD4 sobre la CD8 en el lavado broncoalveloar favoreci el estudio de la vertiente inmunolgica de la sarcoidosis, y algunas citocinas se han asociado a un mejor o peor pronstico.
La sarcoidosis1,5 es una enfermedad generalizada que prcticamente puede afectar a cualquier rgano de la economa, y se expresa con el mismo tipo de lesin elemental, el granuloma sarcoideo no necrotizante. Los rganos ms comnmente afectados son los pulmones, junto con los ganglios mediastnicos. Probablemente los pulmones estn afectados en el 100% de los casos, aunque la distribucin, tamao y otros factores, condicionan que la afectacin pueda
comprobarse en la pieza bipsica o con las tcnicas de imagen. El granuloma sarcoideo es un granuloma no necrotizante cuya fisonoma es la misma sea cual sea el rgano afectado. Es parecido al granuloma por cuerpo extrao y est compuesto por un apelotonamiento de clulas epiteloides de origen histiocitario, arracimadas, salpicadas por algunas clulas multinucleadas gigantes tipo Langhans y algunos linfocitos u otras clulas inflamatorias. Sus bordes son generalmente bien circunscritos y a menudo estn rodeados por una empalizada de fibroblastos. La fibrosis hialina puede reemplazar parte o la totalidad del granuloma; en algunos casos pueden existir pequeos focos de necrosis central que no obstante elevaran la sospecha de infeccin. Los granulomas afectan predominantemente al intersticio ms que el interior de los alveolos. Pueden distribuirse aislados, sin alteracin de la arquitectura pulmonar, pero en algunos casos confluyen constituyendo masas que reemplazan porciones de parnquima. Su distribucin ms caracterstica es a lo largo de las vas linfticas, los haces broncoalveolares, los septos interlobulares y recubriendo la pleura. Aunque una estrecha hilera de clulas inflamatorias crnicas rodea los granulomas, usualmente las clulas no se extienden para producir una neumona intersticial significativa. Puede haber una serie de inclusiones en el seno de los granulomas y de los histiocitos, como los cuerpos asteroides, los de Schaumann y los concoides. Ninguno de ellos es completamente patognomnico de sarcoidosis. En algunos casos los granulomas se sitan alrededor de las arteriolas y las vnulas, deformndolas sin ocluirlas ni invadirlas pero pueden inducir a pensar en vasculitis. Tambin pueden observarse partculas birrefringentes de oxalato clcico en el seno de los granulomas, correspondientes a las mencionadas inclusiones y que pueden inducir al diagnstico errneo de pneumoconiosis.
5. MANIFESTACIONES CLNICAS1-5,13-23 5.1. Formas clnicas
Se acepta que existen dos formas clnicas de presentacin, una subaguda y otra crnica. La
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forma subaguda suele acompaarse de sntomas generales como febrcula, que puede llegar a ser fiebre de unas semanas de duracin, astenia y fatiga fcil, artromialgia, de predominio en tobillos, y que cuando se acompaa de eritema nodoso facilita la sospecha diagnstica. El EN consiste en lesiones dolorosas nodulares subcutneas simtricas, localizadas sobre todo en cara anterior de piernas (regin tibial) en nmero de 4 a 12 de promedio, rojo violceas que sufren una transformacin en el transcurso de 2-4 semanas a un color amarillento como si hubiera habido una equimosis, y en las formas ms floridas se acompaa de artromialgia-artritis de rodillas y tobillos, siendo caracterstica tambin una tumefaccin-edema de los tejidos circundantes a la regin del tobillo. Mucho menos frecuentemente estas lesiones pueden verse en primoinfeccin tuberculosa, lepra, reaccin postestreptoccica, y otros procesos. El EN, de la causa que fuere, es ms frecuente en la mujer que en el hombre. En algunos pacientes varones pueden palparse lesiones subcutneas ms pequeas y poco o nada dolorosas, como si fuera un EN abortado. El cuadro subagudo puede adems cursar con tumefaccin parotdea, uvetis o tumefaccin de glndula lagrimal o todas ellas. Esta situacin clnica se acompaa de adenomegalia hiliar, paratraqueal muy tpica que, cuando el cuadro es completo, le confiere un carcter casi patognomnico. El EN en la mayora de casos es contemporneo pero en algunos podra preceder a la adenomegalia. Los sntomas respiratorios que acompaan a esta situacin seran nulos o escasos: tos seca irritativa, con caractersticas de hiperreactividad, y en algunos casos una sensacin de molestia mediastnica que los pacientes refieren como dolor muy leve retroesternal o supraclavicular y que a veces aumenta con la respiracin, o incluso con la ingesta de alcohol, como se ha descrito en la enfermedad de Hodgkin. En la forma crnica de presentacin insidiosa, la afectacin ms frecuente suele ser tambin la respiratoria, que tiene unos sntomas y un curso insidiosos. Los sntomas pueden ser la tos, con o sin expectoracin, y en algunos casos ms avanzados la disnea de esfuerzo. En estos casos la radiografa de trax
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es anormal. Con frecuencia pueden coexistir otras manifestaciones, como las lesiones cutneas trpidas tipo lupus pernio, parlisis facial, iridociclitis, hepatoesplenomegalia, adenopatas u otros. En algunos enfermos la afectacin es predominantemente bronquial o pleural, con los sntomas y signos consiguientes. En estos casos la radiografa de trax muestra un patrn intersticial de distribucin preferentemente central y en lbulos superiores, en forma de lneas de grosor variable, en ocasiones un patrn miliar o incluso nodular, y aun ms raramente alveolar, de situacin no siempre simtrica, que puede coexistir con la presencia de adenopatas, lo que facilita el diagnstico, pero en otros casos cursan sin adenopatas. En ausencia de adenopatas los hilios son borrosos. En casos de fibrosis pulmonar por sarcoidosis bien establecida, la auscultacin puede ser normal o casi normal y no suele haber acropaquia. Las formas crnicas insidiosas suelen constituir entre el 20% y el 40% del conjunto de las series. Hemos hablado de dos formas clnicas, subaguda y crnica, pero hay que distinguir una tercera, la forma asintomtica. sta puede mostrar slo adenopatas hiliares y mediastnicas o tambin afectacin parenquimatosa.
5.2. Manifestaciones biolgicas
Ninguna determinacin de laboratorio es patognomnica o diagnstica. Las determinaciones de fase reactante aguda (VSG, protena C reactiva) se alteran en las fases subagudas. La hipercalciuria y/o hipercalcemia son relativamente constantes y podran tener un valor orientativo. Segn los rganos afectados pueden alterarse algunos parmetros (perfil hemtico, renal, heptico, etc.). La hiperglobulinemia es frecuente. La investigacin de la inmunidad celular tendra slo un discreto valor orientativo, adems de que un PPD positivo en segn qu situacin clnica puede orientar contra la sarcoidosis, y los CD4 pueden estar disminuidos. El ADA en lquido pleural podra estar aumentado. En la neurosarcoidosis el LCR mostrara linfocitosis y aumento de protena. Aunque menos robusta de lo que se crey, la prueba reina es la elevacin de la enzima conversora de la angiotensina, y puede
tener un valor orientativo tanto en el diagnstico como para la actividad. Est elevada en otros procesos granulomatosos como tuberculosis, enfermedad de Gaucher, cirrosis o hipertiroidismo, entre otros, y por otra parte puede ser normal en casos de sarcoidosis.
5.3. Sntomas generales
Cuando hay fiebre suele ser febrcula. Algunos casos especiales pueden presentarse con fiebre alta en forma de fiebre de origen desconocido. En estos casos la afectacin heptica puede ser predominante. La prdida de peso no suele ser superior a 3-4 kg. La astenia puede verse tanto en formas subagudas como en crnicas. La fatiga quiz pueda ser signo de actividad porque se acompaa de signos biolgicos de fase reactante aguda. La sarcoidosis debe incluirse entre las enfermedades a descartar en el sndrome de fatiga crnica. La depresin es ms frecuente de lo esperable en otras enfermedades crnicas de impacto similar. La calidad de vida est afectada, y ms an en los enfermos que reciben corticosteroides.
5.4. Clnica respiratoria
paquia llamativa, al contrario que la fibrosis pulmonar. Muy frecuentemente la auscultacin es normal. Al revs que en la fibrosis pulmonar idioptica no se auscultan estertores velcro en las bases y slo en las formas ms avanzadas se auscultan estertores, o roncus en campos superiores. Estridor, sndrome de cava, signos de parlisis frnica, son manifestaciones anecdticas. La radiografa de trax es fundamental para la orientacin diagnstica. Con frecuencia la observacin de adenopatas es muy tpica. Clsicamente permiti clasificar en estadios a la sarcoidosis: Estadio I, aparicin exclusiva de adenopatas. Estadio II, adenopatas ms afectacin parenquimatosa. Estadio III, afectacin slo parenquimatosa. Estadio IV, fibrosis pulmonar. Estadio 0, afectacin slo extratorcica. Esta clasificacin siempre fue discutida porque no segua un orden cronolgico y no se ha actualizado a las imgenes de la TAC de alta resolucin, por lo que cada vez est ms en desuso. Existen muchas ms formas o patrones de alteracin radiogrfica que pueden revisarse en otros textos. Muy raramente, al menos en nuestro medio, puede producirse una cavitacin que corre el riesgo de ser colonizada por un Aspergillus. La afectacin parenquimatosa en la radiografa de trax puede ser muy variada. En general cursa con patrn intersticial de diverso grosor y/o ndulos de tamao pequeo en profusin variable, de predominio apical y central, caractersticamente variado y asimtrico. Lneas de mayor a menor grosor que confluyen a los hilios, patrn pseudomiliar, reas de patrn alveolar apicales o perifricos que pueden confundir con tuberculosis, conglomerados (pseudosilicticos), apanalamiento (apical y ms central), pleural, cardiomegalia, bullas o pseudocalcificaciones, mieloma, ganglios calcificados en cscara de huevo, hilios desdibujados, son algunas de las formas o signos que puede presentar la sarcoidosis. Podemos afirmar la fibrosis por la prdida de volumen, desviacin de la trquea y apanalamiento y/o pseudocavitaciones.
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La tos es muy frecuente y puede estar relacionada con ocupacin mediastnica, hiperreactividad, lesiones endobronquiales, desestructuracin, o bronquiectasias por traccin. El dolor torcico por ocupacin mediastnica es leve, en forma de opresin retroesternal, a veces con irradiacin supraclavicular, puede aumentar o no con la respiracin y en algunos casos con la ingesta de alcohol. Las cicatrices prximas a la pleura pueden provocar pinchazos de poca importancia. La pleuritis es rara y se manifestara por dolor torcico. El esputo hemoptoico puede hacer sospechar estenosis bronquiales. Cuando una cavitacin o zona bullosa se complica con micetoma, puede producirse hemoptisis masiva que, siendo muy rara, puede ser la segunda causa de muerte de origen respiratorio despus de la insuficiencia respiratoria. La disnea es un sntoma propio de los estadios II, III y IV y est en relacin con la gravedad de la enfermedad. Casi siempre est relacionada con la restriccin, ms que la obstruccin. Casi nunca observa acro-
Los progresivos avances de imagen de TAC hasta la modalidad de reconstruccin con multicortes aumentan la posibilidad de sugerir un diagnstico cuando se combinan datos clnicos y de laboratorio. La deteccin, extensin, tamao, profusin de adenopatas mediastnicas en la TAC es muy superior a la de la radiografa de trax. La visualizacin de ndulos, de menor a mayor tamao y con distribucin difusa pero predominando en lbulos superiores y de profusin variable, es muy superior con la TAC. A veces se agrupan en forma de galaxia (signo de la galaxia); otras en forma de hormigas en una rama. La TAC permite comprobar la distribucin del engrosamiento de los septos interlobulares con pequeos ndulos asociados a las bandas broncovasculares o regiones subpleurales, que sin ser patognomnica es muy sugestiva. La determinacin de la fibrosis pulmonar tambin es ms segura mediante la TAC.
5.5. Sistema linftico
5.7. Oftlmicas
La afectacin oftlmica se ve entre un 10% y un 15%. La uvetis es propia de las fases subagudas pero tambin se observa en las crnicas. Cursa con fotofobia, lagrimeo y tal vez visin borrosa. Los pequeos ndulos conjuntivales son frecuentes y susceptibles de biopsia por ser relativamente accesibles. Las formas crnicas de iridociclitis pueden ser el problema principal del paciente por amenaza de ceguera. El agrandamiento de glndulas lacrimales es tpico.
5.8. Glndulas salivales
El agrandamiento parotdeo, junto con uvetis, a veces parlisis facial (no por invasin), EN y adenopatas hiliares, es propio de la fase aguda. La biopsia de una partida claramente agrandada en el contexto de sarcoidosis es rentable.
5.9. Sistema nervioso
El engrosamiento generalizado de adenopatas de pequeo tamao, no dolorosas y rodaderas sera relativamente frecuente (15-20%). El agrandamiento de las epitrocleares es bastante tpico. Slo excepcionalmente las adenopatas adquieren un tamao alarmante.
5.6. Piel
Ya hemos mencionado el EN como tpico del estadio I. Debe tenerse presente que su biopsia no es til, porque no es una lesin especfica de sarcoidosis, incluso cuando existen infiltrados pseudogranulomatosos. El lupus pernio tambin mencionado antes, acompaa a formas crnicas. Asienta sobre todo en nariz, y puede extenderse a mucosa nasal, mejillas, labios y pabellones. Adquiere la forma de placa o placas violceas. El que las cicatrices antiguas se modifiquen, adquiriendo un color prximo al violceo es casi patognomnico pero infrecuente. La afectacin cutnea se ve entre un 10% y un 20%, independientemente del EN. Siempre que se sospeche sarcoidosis y no tengamos diagnstico deberamos consultar al dermatlogo, pues una biopsia de piel a tiempo puede ahorrar muchas molestias a los pacientes.
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La afectacin es rara (<5%). Los nervios craneales son los ms afectados, sobre todo el facial. La combinacin de manifestaciones del SNC, el perifrico, medular, e incluso msculo en un paciente puede hacer sospechar sarcoidosis. La diabetes inspida es una manifestacin de sarcoidosis y puede dar lugar a confusin con granuloma eosinfilo. La afectacin neurolgica, adems de ser muy proteiforme es especialmente resistente a los corticoides.
5.10. Corazn
La cardiopata suele tener una frecuencia inferior a un 5%, pero en series necrpsicas es mayor. El haber sido descrita como causa de muerte sbita en jvenes, magnifica desmesuradamente su importancia. Quiz la manifestacin ms frecuente sea el bloqueo A-V parcial y los bloqueos de rama, y arritmias no trascendentes, pero puede tambin observarse un bloqueo A-V completo, y extrasistolia ventricular. Se puede ver miocardiopata dilatada o restrictiva, insuficiencias valvulares por afectacin de msculo papilar, pericarditis y
otras. Parece sensato que en el estudio general de un paciente con sospecha de sarcoidosis, adems de valorar el tamao de la silueta cardiaca por radiografa de trax se practique un ECG, y quiz un ecocardiograma. Las coronarias no se afectan. Raramente se han descrito formas en apariencia aisladas de hipertensin arterial pulmonar por afectacin selectiva sarcoidtica de arterias pulmonares.
5.11. Hgado
5.14. Sistema endocrino-metablico
La afectacin heptica es tan frecuente (5080%) que la biopsia heptica lleg a utilizarse como mtodo diagnstico. Aunque las causas de granulomatosis heptica son mltiples, se han visto formas anecdticas de pseudocirrosis o hipertensin portal por conglomerados de granulomas y cicatrices. Se han descrito casos de asociacin intrigante con cirrosis biliar primaria. Con ecografa o TAC se han descrito acmulos de granulomas pseudotumorales.
5.12. Esplenomegalia
El tiroides puede afectarse histolgicamente y mostrar ndulos detectables por ecografa. Raramente, la sarcoidosis puede causar hipotiroidismo y se han descrito casos de hipertiroidismo que seguramente son asociaciones casuales. Las suprarrenales no suelen afectarse y cualquier dficit hormonal tendra un origen central. La hipercalcemia, que raramente es sintomtica (astenia, poliuria), es frecuente, pero su causa no est relacionada con las paratiroides sino con un no bien aclarado aumento de la sensibilidad o absorcin de la vitamina D.
5.15. Rin y sistema excretor urinario
La manifestacin ms importante sera la nefropata intersticial o la nefrocalcinosis secundaria a hipercalcemia, y puede ser causa de insuficiencia renal incluso tributaria de dilisis.
5.16. Tracto gastrointestinal
Puede verse entre un 5-10% de casos, y raramente es la principal manifestacin. La esplenomegalia gigante suele ser causa de las manifestaciones hematolgicas de pancitopenia o disminucin, nica o combinada, de las tres series. Aunque puede existir afectacin granulomatosa de la mdula sea, la afectacin de las series por infiltracin granulomatosa es rara.
5.13. Sistema musculoesqueltico
Es rara, no superior al 1% pero localizada en cualquier punto del trayecto. En pieza quirrgica habra que distinguirla del Crohn o la tuberculosis digestiva.
5.17. rganos de reproduccin
Se han descrito formas clnicas en testculo, epiddimo, o tero, entre otras. Se ha demostrado tambin en mama.
5.18. Situaciones especiales
La artralgia en las formas subagudas puede estar presente casi en un 50%; cuando existe EN, la artritis de rodillas y/o tobillos puede verse incluso hasta en un 20%. Es tpica la afectacin periarticular de los tobillos, con una tumefaccin parecida a la de la periostitis paraneoplsica. Los cuadros de artritis deformante que simulen una artritis reumatoide son raros. La afectacin granulomatosa de msculo debe ser frecuente (algunos autores han llegado a obtener un 50% de positividad con biopsia de gemelos a ciegas). Las formas pseudomiopticas son muy excepcionales. La afectacin diafragmtica es una de ellas, pero anecdtica.
Las manifestaciones en el nio y adolescente suelen tener la misma presentacin que en el adulto, pero quiz con ms frecuencia son sintomticas, aunque tienen buen pronstico. Pero hemos visto un caso de evolucin hasta la necesidad de trasplante. En la mujer embarazada el comportamiento es parecido al conjunto, sin riesgo para el feto. Recientemente se ha visto sarcoidosis que debuta en el transcurso de hepatitis C al tratarla con interfern. Hay pacientes VIH+ que al ser tratados presentan sarcoidosis de novo, en el contexto de un sndrome de restauracin inmune.
1171
6. EXPLORACIONES
La gammagrafa con Galio 67 tuvo mucha aceptacin pero actualmente se considerara poco til. La imagen en oso panda se lleg a considerar muy tpica pero no lo es. Es posible que el PET llegue a tener utilidad para indicar zonas o reas a biopsiar. La resonancia magntica es la exploracin de eleccin para el SNC.
6.1. Test de Kveim
accesibles puede practicarse, pero con frecuencia aporta resultados inespecficos. Las adenopatas solitarias o diseminadas grandes deben biopsiarse siempre. La biopsia ciega de Daniels tambin tuvo predicamento, pero tampoco debe utilizarse. En lo posible, en las muestras bipsicas deberemos aplicar tcnicas histolgicas amplias y cultivos microbiolgicos para descartar otras causas de granulomas, segn los rganos afectados.
6.5. Exploracin funcional respiratoria
Actualmente en Europa no se dispone de antgeno y en Estados Unidos se usa slo en centros especializados. Se le dio un valor similar al de la biopsia de tejido, pero la especificidad nunca lleg a ser del 100% y con el riesgo de transmisin de enfermedades por priones no debera utilizarse.
6.2. Lavado broncoalveolar
Una marcada linfocitosis a expensas sobre todo de CD4 puede ser til en el diagnstico diferencial, pero nunca especfica. El lavado simultneo de diferentes segmentos puede dar resultados distintos. No obstante, se le atribuye valor para juzgar la actividad y se emplea para seguimiento. Sin embargo, no parece que est justificado para esa finalidad.
6.3. Determinacin de berilio
En algunos casos de diagnstico diferencial puede ser necesaria la investigacin de berilio en orina.
6.4. Biopsias de tejido
Las lesiones cutneas deben biopsiarse siempre. Las lesiones accesibles (nasales, larngeas, lagrimales, conjuntivales, salivales) en general tambin. La biopsia transbronquial es muy til y con alto rendimiento, pero tiene una morbilidad que debe sopesarse. La biopsia pulmonar quirrgica debe reservarse para situaciones diagnsticas complejas. La biopsia heptica, endomiocrdica, de nervio perifrico o sistema nervioso central debe reservarse para la afectacin intensa o difcil, predominante en dichos rganos. La biopsia de ganglios muy
1172
La exploracin funcional tiene poca utilidad diagnstica pero es muy til para determinar el grado de la afectacin funcional, el pronstico, el seguimiento y valoracin de tratar o no tratar. En el estadio I cabe esperar que la funcin respiratoria sea normal, aunque puede existir una hiperreactividad con test broncodilatador positivo. En los estadios II y III, entre un 40% y un 70% de casos tienen alteraciones funcionales, lo que indica un cierto grado de disociacin entre las lesiones de imagen y las funcionales. En ocasiones ocurre que radiografas espectaculares cursan con funcin respiratoria normal o poco alterada (como en la silicosis, por ejemplo) que permitirn una conducta prudente. Lo ms caracterstico es la existencia de un patrn restrictivo y una disminucin ms moderada de la difusin. En casos en que la afectacin endobronquial es prominente puede observarse un patrn obstructivo. Slo en pocos casos se ha demostrado afectacin de la funcin diafragmtica. A las 3 semanas de tratamiento con corticoides ya se obtiene casi el mximo beneficio en la funcin respiratoria y este mximo raramente se obtiene ms all de las 8 semanas.
No existe ninguna prueba completamente diagnstica1-5,15,19,20,24. Algunas combinaciones clnicas y de imagen proporcionan una seguridad al clnico experto superior a la misma anatoma patolgica. Un esquema simplificado del diagnstico diferencial sera:
7.1. Estadio I
mejores. Un diagnstico a descartar sera la linfangitis con metstasis ganglionares.

7.3. Estadio III
Eritema nodoso con adenopatas hiliares bilaterales tpicas. En este caso el PPD negativo ayudara a descartar tuberculosis. Un abordaje razonable sera la broncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL) y biopsia bronquial sin biopsia transbronquial, y en centro experimentado, la puncin biopsia de ganglios paratraqueales con TAC previa para localizarlas. El BAL demostrar linfocitosis: un CD4/CD8 superior a 3,5 tiene una especificidad del 94% y una sensibilidad del 52% e ir descendiendo segn la exigencia de la cifra del cociente. En un estudio reciente, la puncin con aguja de Wang permiti el diagnstico en 16 de 20 pacientes (76%) y tuvo el valor aadido de contribuir a descartar otras causas como tuberculosis o metstasis de hipernefroma, o incluso linfoma. La biopsia bronquial en estadio I tendr poco rendimiento, al igual que la transbronquial. En esta situacin tendra un riesgo prohibitivo. La coexistencia de EN y adenopatas hiliares bilaterales en un linfoma es menos que anecdtica. El dilema de EN con artritis, con o sin uvetis y sin adenopatas en la radiografa de trax se resuelve con la TAC, que las demuestra.
7.2. Estadio II
Comparte muchas de las situaciones anteriores sin la particularidad de las adenopatas ganglionares. Anamnesis profesional, bsqueda de radiografas antiguas, descartar exposiciones propias de broncoalveolitis alrgica e investigar alguna manifestacin extrapulmonar de sarcoidosis (incluidas cicatrices cutneas), ECA y linfocitosis en BAL sern actuaciones muy tiles, y la biopsia transbronquial s debe practicarse. La auscultacin es casi siempre normal o poco llamativa. Las manifestaciones radiolgicas ms atpicas, como los infiltrados alveolares, conglomerados en vrtices y ndulos de mayor tamao, dificultarn el diagnstico.
7.4. Estadio IV
La anamnesis deber descartar viajes o estancias en pases donde las micosis pulmonares sean endmicas, datos de sospecha de tuberculosis y exposicin a slice, berilio u otras. El PPD ser negativo y la enzima convertidora de angiotensina (ECA) tiene una sensibilidad del 57% y una especificidad del 90%. Deberemos rastrear piel y ojos. Broncofibroscopia con BAL, biopsia bronquial (aprox. 50%), puncin biopsia ganglionar y biopsia transbronquial (90% de sensibilidad cuando se obtienen cuatro muestras, pero no est exenta de morbilidad). En caso de negatividad podra valorarse la mediastinoscopia si hay adenopatas laterocervicales accesibles, y ponderar el valor de la TAC, que es alto. Cuando la enfermedad fue difusa permiti el diagnstico con seguridad en el 77% de casos (Mathieson, 1989), pero ahora y con radilogos expertos los resultados son
La fase de fibrosis deber distinguirse fundamentalmente de la fibrosis pulmonar idioptica o fibrosis pulmonar que acompaa a la colagenosis. Alguna manifestacin articular, cutnea, muscular o neurolgica puede confundir con la colagenosis. En algunos casos, la fibrosis pulmonar de la esclerodermia puede distribuirse por los campos superiores. Si la sarcoidosis produce zonas de grandes bullas podra confundirse con linfangioleiomiomatosis o granuloma eosinoflico avanzado.
7.5. Estadio 0
Supone la existencia de manifestaciones propias de sarcoidosis, con radiografa de trax normal y en muchos casos histologa con granulomas. Las situaciones de diagnstico diferencial son ilimitadas. El dermatlogo deber distinguirlas de lepra o tuberculosis cutnea por ejemplo. El oftalmlogo deber buscar la uvetis. La ECA y el BAL pueden ser de gran ayuda. Aunque una biopsia pulmonar quirrgica sera positiva en ms del 90% de casos, en general no estara justificada a no ser que las manifestaciones extrapulmonares fueran muy amenazantes (miocardiopata, arritmias, afectacin neurolgica importante).
1173
8. TRATAMIENTO
El tratamiento25-29 de la sarcoidosis no ha avanzado demasiado desde la primera vez que se emplearon los corticoides en 1951. Si recordamos que remiten espontneamente el 80% o ms de los pacientes en estadio I y el 5060% de los que se encuentran en estadio II, mientras que no lo hacen los de estadios III y IV, comprenderemos las dificultades de decidir tratar y de valorar sus resultados. Hay pocos estudios rigurosos, con aleatorizacin, suficiente nmero de pacientes y con seguimiento suficientemente largo. El criterio de centros internacionales con mucha experiencia pero sin estudios controlados sera el de emplear corticoides, sobre todo en los casos con afectacin parenquimatosa, afectacin funcional significativa y/o sntomas a largo plazo; mantener el tratamiento de forma prolongada o siguiendo el ritmo de las recadas proporcionara una ventaja final de alrededor de un 10% de aumento de la FVC. El estudio ms completo fue el de la Sociedad Britnica Torcica (BTS). En l se abogaba por una combinacin que empezaba con corticoides sistmicos y continuaba con la administracin de corticoides inhalados. Sobre si tratar o no habra cuatro posturas diferentes: 1) apagar el incendio lo ms pronto posible para limitar las reas quemadas; 2) no iniciar el tratamiento y esperar un tiempo no inferior a los 6 meses para observar la tendencia espontnea del caso; 3) tratar, suspender, tratar y as sucesivamente segn evolucin o recadas; 4) no tratar porque tratar podra ser contraproducente, puesto que en un estudio las recadas eran ms frecuentes en los pacientes tratados que en los no tratados. A la luz del estudio de la BTS y otros, la opcin ms razonable sera la segunda o la tercera. Deberan tratarse con corticoides slo aquellos casos de afectacin parenquimatosa con afectacin espiromtrica y/o de la difusin. La profusin de las lesiones en la TACAR no debera ser un factor decisivo, pero seguramente ante un patrn miliar en la TAC, aun acompaado de una funcin pulmonar estrictamente normal, nuestro impulso sera tratar. Los sntomas tambin se consideran criterio de tratamiento, aunque una disnea que cursara con un test de esfuerzo normal no
1174
necesariamente debera tratarse (podra ser pseudodisnea por fatiga o disnea psicgena). La tos podra tratarse con corticoides inhalados y broncodilatadores. Sntomas generales como fiebre o artralgia no justificaran un tratamiento con corticoides y podran tratarse con indometacina u otros AINE. La dosis ms recomendada de corticoides sera entre 0,500,75 g/kg de peso, de metilprednisolona, al menos durante 2 meses y luego, con dosis progresivamente descendente al menos durante 12 meses. Las formas de estadio IV con fibrosis establecida probablemente no son reversibles, pero en ausencia de una contraindicacin de peso mereceran una prueba de tratamiento. Los corticoides inhalados tendran un efecto ahorrador de los sistmicos. Las lesiones larngeas, traqueales o de bronquios principales que fueran causa de trastorno ventilatorio o neumona obstructiva podran tratarse con crioterapia o lser. Las lesiones oftlmicas que amenacen la visin requerirn tratamiento con corticoides sistmicos en pautas parecidas. Las lesiones menores, con corticoides tpicos. Las lesiones cutneas casi siempre requerirn corticoides locales (inyeccin peridica) ms cloroquina. La afectacin cardiaca y sobre todo la neurolgica significativa necesitarn dosis de corticoides superiores a la recomendada anteriormente. La hipercalcemia suele responder a corticoides a dosis altas. La vitamina D estara parcialmente contraindicada en la prevencin de la osteoporosis por corticoides. La insuficiencia renal puede requerir dilisis y trasplante renal. Algunas lesiones de sarcoidosis que actan como similares a tumores seran susceptibles de tratamiento quirrgico y/o radioterpico. Como tratamiento ahorrador o alternativo de corticoides se han utilizado cloroquina y citostticos como azatioprina, metotrexato y ciclosfosfamida, todos ellos con resultados escasos o negativos. Se han empleado tambin con reservas y pocos resultados la pentoxifilina, talidomida y ciclosporina. En casos de fibrosis pulmonar bien establecida, aunque slo experimentalmente, se ha intentado el tratamiento con influximab o etanercept y en un caso, cladribine. El trasplante pulmonar es el ltimo recurso para los pacientes con sarcoidosis que acaban
desarrollando insuficiencia respiratoria. Los valores espiromtricos se correlacionan mal con la mortalidad y el parmetro que mejor sugiere un mal pronstico es la hipertensin pulmonar. Estos pacientes son generalmente trasplantables a edades inferiores a 65 aos. Las indicaciones para el trasplante seran las mismas que para la fibrosis pulmonar idioptica, aunque sta siempre tiene una evolucin mucho ms rpida. Se conoce que la mortalidad de la sarcoidosis est entre el 25-50% en la lista de espera. El trasplante pulmonar por sarcoidosis constituye el 2,8% del total de trasplantes. La mortalidad a corto plazo, a tres y a cinco aos, es ligeramente superior en la sarcoidosis y no se relaciona exclusivamente con el desarrollo de sarcoidosis en el pulmn recibido.
9. HISTORIA NATURAL Y PRONSTICO1-5,16
2 3 primeros aos de seguimiento, practicar al menos una espirometra cada 3 4 meses. Algunos estudios sugieren que los pacientes con sarcoidosis tienen un riesgo levemente superior a desarrollar algunos tipos de cncer que la poblacin general, pero no es un hecho bien establecido.
10. OTRAS ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS INTRATORCICAS
Incluso cuando la sarcoidosis pulmonar tiene un curso crnico y progresivo, ste se desarrolla lentamente a lo largo de meses y aos; en muy pocos casos la evolucin es rpida. A veces hemos visto, despus de la retirada de corticoides, progresiones aceleradas. El curso de las formas crnicas se agrava sobre todo por complicaciones del tratamiento, en particular las fracturas vertebrales o la miopata esteroidea que van a empeorar el pronstico. La mortalidad es de un 1%. El tratamiento demasiado prolongado con corticoides sistmicos y a dosis demasiado altas empeora el curso clnico. El uso de corticoides inhalados a dosis altas puede ser una alternativa til y conservadora. La insuficiencia respiratoria bien establecida es un indicio de mal pronstico y obliga a pensar en trasplante pulmonar, lo que tambin tiene implicaciones pronsticas. En el estadio IV la alteracin funcional es constante, pero tambin se observa disociacin radiolgico-funcional. En casos de fibrosis una gasometra arterial ser obligatoria. Un test de esfuerzo completa el estudio y tambin tiene un valor pronstico. La espirometra es el mejor test de seguimiento de la sarcoidosis con afectacin parenquimatosa pulmonar. En los estadios II, III y IV es prudente, al menos en los
Aunque la sarcoidosis es la enfermedad respiratoria granulomatosa por excelencia, cuando el patlogo se encuentra con una biopsia pulmonar granulomatosa necesitar de amplia informacin clnica y apoyo en diversas tcnicas para el diagnstico diferencial, que por otra parte cada vez se van ampliando. En la Tabla I se resume una lista no completa de enfermedades granulomatosas. Las enfermedades ms frecuentes son las infecciosas (tuberculosis, micobacterias ambientales, micosis, parasitosis, entre otras), la neumoconiosis (la beriliosis, pero tambin la talcosis, la silicosis, entre otras), las alveolitis alrgicas extrnsecas (lista que cada vez se va ampliando ms), cuyos granulomas ya no suelen estar tan bien conformados, reacciones por frmacos o terapias (cuerpos extraos como talcajes o inyecciones de silicona, terapia con BCG entre otras), vasculitis granulomatosas (la clsica clasificacin de Wegener se ha ido modificando continuamente, con una variante que seguramente es sarcoidosis con afectacin vascular), el granuloma eosinfilo o histiocitosis X, por clulas de Langerhans, entre otras, en general mencionadas en otras partes del texto. Algunas participan de mecanismos etiopatognicos combinados, como la tuberculosis generalizada y modificada por los nuevos antiTNF para artritis reumatoide30 o la alveolitis alrgica extrnseca por Micobacterium avium31 o hot tub disease.
10.1. Beriliosis
La beriliosis20 crnica imita totalmente la sarcoidosis puesto que puede afectar rganos casi slo reservados a la sarcoidosis, como par1175
TABLA I
Etiologa de granulomatosis pulmonares*
Infecciones Mycobacterium tuberculosis Micobacterias atpicas Bacilo Calmette-Guerin Nocardiosis Actinomicosis Les (goma) Hystoplasma capsulatum Coccidioidomicosis Blastomicosis Criptococosis Aspergilosis Mucormicosis Pneumocistis carinii (excepcionalmente) Esquistosomiasis Paragonimiasis Filariasis Dirofilaria immitis Scopulariopsis brumptii Alveolitis alrgica extrnseca Partculas extraas Beriliosis Talcosis Silicosis Soldadores Aluminio Metal duro Titanio Pulmn de los dentistas Bakelita Nebulizadores de laca Contaminantes de drogas intravenosas Lpidos exgenos Contrastes broncogrficos Material de aspiracin gstrica Polvos orgnicos
Etiologa desconocida Sarcoidosis Granulomatosis de Wegener Granulomatosis linfomatoide Granulomatosis alrgica de Churg-Strauss Angetis necrosante sarcoidea Granulomatosis broncocntrica Granuloma eosinfilo (histiocitosis X) Ndulos reumatoides Frmacos BCG Contaminantes intravenosos o por inhalacin en drogadictos Metotrexato Oxifenilbutazona Cromoglicato disdico Miscelnea Granulomas perivasculares en diabticos Plasma-cell granulomas Granuloma pulmonar hialinizante mltiple Abuso en la ingesta de manzanas con corteza Fibrosis pulmonar familiar con hipercalcemia hipocalcirica
* Algunas causas incluidas en la tabla son muy infrecuentes o anecdticas.
tidas o miocardio. Se adquiere por trabajo en minas [Brasil, India, Rusia, Utah (EEUU)] o uso industrial (fluorescentes, neones ya en desuso), o bien industria electrnica, aeronaves, aviacin, reactores nucleares). Se describi alguna en Espaa, poco confirmada y atribuida a trabajo en fbrica de fluorescentes. Cursa con fibrosis pulmonar y afectacin ganglionar simultnea, e incluso lesiones cutneas. Ms frecuentemente que la sarcoidosis produce crepi1176
tantes, acropaquia y predominio basal de lesiones. Su diagnstico requiere determinacin de berilio aumentado, en orina o tejido, donde no es fcil de detectar por su peso atmico bajo, de 9. En su patogenia puede influir un componente inmunolgico, puede responder a corticoides y puede evolucionar a insuficiencia respiratoria crnica irreversible. Hay una forma aguda de beriliosis, con rinitis y lesiones cutneas ulceradas, que no se confunde con sarcoidosis.
10.2. Enfermedad pulmonar por clulas de Langerhans, histiocitosis X, o granuloma eosinoflico de pulmn (EPCL)
La forma localizada en pulmn32 es propia de adultos jvenes, su relacin con la forma multiorgnica del nio y poliorgnica del adulto no est bien determinada, y se caracteriza por una proliferacin intersticial y/o alveolar anormal de clulas de Langerhans. Cuando en el adulto afecta a otros rganos, estos son huesos, neurohipfisis, piel y ganglios linfticos.
10.2.1. Epidemiologa
estructuracin pulmonar. Es de diagnstico difcil por citologa (BAL) o biopsia transbronquial, aunque puede sospecharse por tinciones especiales (S-100) y CD1. Por microscpica electrnica son tpicos los cuerpos de Birbeck en forma de raqueta de tenis. Las clulas de Langerhans tienen un citoplasma claro, forma arrionada y ncleo tambin arrionado. Los granulomas son tpicos cuando adquieren una forma estrellada.
La forma localizada afecta sobre todo a adultos jvenes entre 20-40 aos, con frecuencia similar en ambos sexos, gran predominio en fumadores intensos, es rara y constituye alrededor del 5% de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Cuando es difusa afecta a nios o adultos un poco mayores. La relacin con el tabaco no es exclusiva pues nosotros mismos hemos visto suficientes casos en no fumadores.
10.2.2. Etiologa y patogenia
Son desconocidas aunque se especula con sustancias que estimulan la reaccin de las clulas dendrticas. Las formas multiorgnicas suelen ser monoclonales, multiorgnicas y deben considerarse proliferacin de carcter neoplsico.
La lesin inicial es una proliferacin anormal de clulas de Langerhans, sobre todo en bronquiolos terminales que luego se constituyen en ndulos de 1-5 mm con la participacin de clulas plasmticas, linfocitos, fibroblastos, macrfagos pigmentados, e incluso eosinfilos (por esto durante aos se la denomin granuloma eosinfilo), conformando un granuloma laxo que puede evolucionar a cavitacin central, fibrosis de las estructuras vecinas (bronquiolos, intersticio, alveolos), provocando lesiones pseudoenfisematosas, fibrticas o combinadas. Predomina en lbulos superiores y las formas ms avanzadas, cuando conducen al exitus simulan un pulmn en panal gigante, incluso con grandes bronquiectasias de traccin y gran des-
La forma de presentacin ms orientativa es el neumotrax, aunque esto slo ocurre en un 10-20% de casos. Por este motivo en los neumotrax es recomendable obtener una TACAR en algn momento del seguimiento. Otras formas de presentacin son la tos persistente, o la disnea de esfuerzo. Cuando coexiste participacin sea (por ejemplo, cada de dientes con facilidad inexplicada o diabetes inspida) la asociacin es muy orientativa. Acropaquia y estertores velcro son menos comunes que en la fibrosis pulmonar difusa, y puede haber una disminucin de murmullo vesicular en las formas avanzadas. Lo ms revelador es la TACAR que muestra microndulos, de predominio en lbulos superiores, que son casi patognomnicos cuando presentan cavitacin central. Concomitantemente puede haber vidrio esmerilado, enfisema, apanalamiento y raramente adenomegalia. Las formas avanzadas simulan el enfisema bulloso o el apanalamiento. No hay determinaciones biolgicas propias. En formas avanzadas la ecocardiografa debe practicarse para investigar hipertensin pulmonar. En el BAL un porcentaje alto (aprox. 5%) de clulas de Langerhans mediante tinciones S-100 o para CD1 tiene valor diagnstico. La biopsia transbronquial tiene mayor riesgo de neumotrax y puede no ser diagnstica. La biopsia pulmonar quirrgica por videotoracoscopia o sin ella requiere muestras generosas. La alteracin funcional es ms pronstica que no diagnstica. Puede ser normal, restrictiva, obstructiva o mixta. La difusin suele ser el parmetro ms precozmente afectado.
En mujeres debe diferenciarse de una linfangioleiomatosis (en estos casos la biopsia qui1177
rrgica facilita la identificacin). Las formas iniciales debern diferenciarse del enfisema centrolobulillar del fumador. Las avanzadas, del dficit de a1antitipsina. Histolgicamente el patlogo debe diferenciar la bronquiolitis del fumador de la bronquiolitis con neumonitis intersticial (NSLIP) y neumona intersticial descamativa. En mi opinin, los patlogos tienen demasiado inters en solapar estas entidades, que me parecen distintas. La investigacin de proliferacin monoclonal debera ser obligada, sobre todo con fines pronsticos y de tratamiento. El diagnstico debera basarse en la demostracin de proliferacin de clulas de Langerhans, aunque una sospecha radiolgica y un seguimiento coherente podran ahorrar algunas biopsias.
10.2.6. Tratamiento
relativamente poco prolongadas y a menudo de filiacin poco firme. Los casos que se estabilizan con abandono del tabaco tendran buen pronstico. Esto ha hecho que algunos autores transmitan una opinin de buen pronstico que, en mi opinin, no est justificada. Una enfermedad difusa en un paciente joven tiene demasiadas oportunidades de acortar la supervivencia.
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Se debe ser 100% enrgico en conseguir la supresin del tabaquismo, lo que puede estabilizar la evolucin. Probablemente un porcentaje de los que se estabilizan puede ser casos de filiacin dudosa. Parece que adems de esta medida es prudente abstenerse de tratar haciendo un seguimiento cada 3 meses de la funcin respiratoria. Las formas evolutivas deberan tratarse con ensayo de corticoide sistmico, que slo estabiliza la enfermedad. Cuando la evolucin es acelerada pueden ensayarse frmacos antineoplsicos, incluso en las formas localizadas. Se han empleado, entre otras, vinblastina, metotrexato, ciclofosfamida, etopsido, etanercept y 2-clorodeoxiadenosina. Esta ltima quiz sera la ms esperanzadora. Tambin se ha probado radioterapia a dosis paliativas con resultados discordantes. El neumotrax debe tratarse con pleurodesis por su gran tendencia a recidivar. La insuficiencia respiratoria y/o hipertensin arterial pulmonar deber tratarse de la forma estndar. La diabetes inspida tambin. La ventaja respecto al trasplante de estos pacientes es que generalmente tienen un buen estado general y una edad muy aceptable. La desventaja es que la enfermedad puede recidivar en los pulmones donados.
10.2.7. Historia natural y pronstico
Es prolongada aunque poco conocida porque es una enfermedad rara, de observaciones

1178
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1179
Seccin XII 66

Esteban Prez-Rodrguez
Las manifestaciones pulmonares en las enfermedades sistmicas pueden corresponder a un proceso de la propia enfermedad, complicacin asociada, o relacionada con el tratamiento de sta. En este captulo desarrollaremos aquellas en las que el aparato respiratorio est implicado por la propia enfermedad. Las vasculitis y la sarcoidosis sern tratadas en otros captulos. La participacin del aparato respiratorio en estas enfermedades puede ser poco relevante o dominante, como ocurre con la vasculitis de Wegener, puede tener un significado pronstico, y permitir un acceso diagnstico a travs de muestras de lavado broncoalveolar y/o biopsias transbronquiales.
1. ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
vasos, serosas o tejido msculo-esqueltico del trax. Las ms relevantes son: artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistmico (LES), sndrome de Sjgren, esclerosis sistmica progresiva (ESP), polimiositis, dermatomiositis, enfermedad mixta de tejido conectivo, espondilitis anquilopoytica y policondritis recurrente. Con frecuencia stas se encuentran solapadas y el diagnstico en muchas ocasiones est basado en un nmero de criterios, de los que el pulmn habitualmente no forma parte1.
1.1. Artritis reumatoide
Representan un grupo heterogneo de enfermedades inflamatorias mediadas inmunolgicamente, en las que muchos rganos pueden estar implicados, entre ellos el aparato respiratorio, a travs del intersticio, va area,
Es ms frecuente en la mujer que en el hombre, pero es ms habitual en ste cuando se manifiestan problemas pulmonares. Los sntomas articulares preceden a los pulmonares unos 5 aos. La afectacin pulmonar en la mayora de los casos (83%) suele asociarse con ndulos subcutneos y factor reumatoide positivo, y el 18-27% de las muertes en la artritis reumatoide estn relacionadas con procesos infecciosos respiratorios. La confirmacin diagnstica segn el Colegio Americano de Reumatologa
1181
TABLA I
Criterios diagnsticos en la artritis reumatoide
1. Rigidez matutina articular de ms de una hora de duracin 2. Artritis en ms de tres reas articulares simultneas con participacin de partes blandas 3. Artritis de las articulaciones de las manos (mueca, metacarpofalngicas o interfalngicas proximales) 4. Artritis simtrica 5. Ndulos subcutneos en regiones extensoras, yuxtarticulares 6. Factor reumatoide positivo 7. Alteraciones radiogrficas de manos y muecas (erosiones o decalcificaciones)
se realiza cuando estn presentes al menos cuatro de los siete criterios expresados en la Tabla I. Las manifestaciones pulmonares ms frecuentes son: enfermedad pulmonar intersticial, derrame pleural, ndulos necrobiticos y vasculitis pulmonar2,3.
1.1.1. Enfermedad pulmonar intersticial
Es la manifestacin pulmonar predominante de la AR. Su prevalencia vara segn el criterio diagnstico utilizado: 1-6% por radiologa de trax, 40% por funcin pulmonar y 50-80% segn histologa si se incluyen pacientes asintomticos con radiologa de trax normal. Es ms frecuente en el hombre (2/1), preferentemente fumador (70%), con enfermedad articular en el 90% de los casos, y ndulos subcutneos, usualmente con factor reumatoide (FR) o anticuerpos antinucleares positivos. La sintomatologa respiratoria es de comienzo insidioso, en torno a la quinta o sexta dcada, con disnea progresiva y tos no productiva. En la exploracin destaca la presencia de crepitantes bibasales y, menos frecuentemente, clubbing. La radiologa de trax es indistinguible de otros tipos de fibrosis pulmonar, con patrn retculo-nodular de predominio en lbulos inferiores o en panal, con progresiva prdida de volumen, si se trata de enfermedad avanzada. La asociacin de patologa pleural o la presencia de
1182
ndulos pulmonares puede ayudar a descartar otros diagnsticos. La tomografa computarizada de alta resolucin (TACAR) demuestra enfermedad intersticial en el 69-80% de pacientes sintomticos y en el 20-29% de asintomticos. La coexistencia de engrosamiento de va area y dilataciones bronquiales fuera de las reas fibrticas son sugestivas de AR. La histologa es indistinguible de la fibrosis pulmonar idioptica, con un espectro de lesiones iniciales en las que predomina el componente celular, a lesiones ms tardas, con fibrosis y pulmn en panal4. El predominio de neutrfilos en el componente celular se ha correlacionado con la presencia de lesiones radiolgicas y reduccin de la TLCO, y la activacin de polimorfonucleares, con incrementos de mieloperoxidasas, colagenasas tipo I, y elastasas. Algunos pacientes muestran niveles elevados de linfocitos en el lavado broncoalveolar; la alveolitis linfoctica se ha encontrado en el 30% de los pacientes con radiologa de trax normal; en estos casos los macrfagos alveolares se encuentran activados y liberan aniones superxido, fibronectina y TNF-alfa. El significado pronstico de estos hallazgos an es desconocido. El pronstico de la enfermedad intersticial asociada a la artritis reumatoide es mejor que otras fibrosis pulmonares idiopticas. De hecho, la enfermedad puede permanecer estable sin tratamiento en un significativo nmero de pacientes. El manejo teraputico ptimo no ha sido establecido y la respuesta es muy variable: la pauta teraputica de primera lnea ms usada es la de prednisona, con 1 mg/kg/d durante 6-8 semanas y dosis subsiguientes dependiendo de la respuesta clnica; metrotrexate, ciclofosfamida, azatioprina y ciclosporina han sido utilizadas como drogas alternativas o de asociacin en ausencia de respuesta.
1.1.2. Derrame pleural
En estudios necrpsicos su prevalencia es del 40-75%. Se presenta en hombres de edad media, asocindose a ndulos subcutneos, enfermedad intersticial, con FR positivo5,6. En radiologa de trax se objetiva en el 3-5% de los casos, habitualmente coincidentes con un brote de artritis, aunque en ocasiones preceden a sta; frecuentemente son de pequeo tamao, unilaterales y asintomticos. Slo el
20-28% presentan dolor pleurtico leve. Pueden autolimitarse en semanas, persistir o ser recurrentes, mostrando leve paquipleuritis como secuela. El anlisis del fluido pleural muestra un exudado, de predominio linfoctico, y un sedimento celular sugestivo con la evidencia de clulas en empalizada. Los niveles de adenosindeaminasa (ADA) pueden encontrarse elevados, y los del pH y glucosa bajos, segn la fase en la que se encuentre la enfermedad. El FR y los anticuerpos antinucleares positivos con descenso del complemento en fluido pleural son hallazgos frecuentes. La biopsia pleural puede mostrar la presencia de ndulos necrobiticos, pero stos son ms habituales en pleura visceral. El neumotrax y el empiema son raros y pueden estar relacionados con la cavitacin de ndulos necrobiticos.
1.1.3. Ndulos necrobiticos
TABLA II
Criterios diagnsticos del lupus eritematoso sistmico
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Son ms comunes en hombres, fumadores, con ndulos subcutneos y ttulo alto de FR. Habitualmente son asintomticos, excepto cuando se rompen al espacio pleural, y no reflejan enfermedad activa. Se demuestran en radiologa de trax en el 1%, en TACAR en el 22%, y en estudios necrpsicos en el 32%. Son preferentemente perifricos, con frecuencia mltiples y de tamao variable desde milmetros a 7-10 cm. En el 50% de los casos se cavitan y es rara la calcificacin. El tratamiento con esteroides de respuesta variable puede justificar su regresin, descartando as la patologa maligna, que en ocasiones puede asociarse especialmente a linfomas y cncer broncognico.
1.1.4. Vasculitis reumatoidea
11.
Exantema malar Lupus discoide Fotosensibilidad lceras orales Artritis Serositis Afeccin renal (proteinuria persistente, cilindros celulares, granular o mixto) Afeccin neurolgica (convulsiones o psicosis en ausencia de frmacos precipitantes) Alteraciones hematolgicas (anemia hemoltica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia). Alteraciones inmunolgicas (positividad de LES, antiADN nativo, antiSM, serologa lutica falsamente positiva). Anticuerpos antinucleares positivos.
LES, lupus eritematoso sistmico; AntiADN, anticuerpos antiADN.
Es una manifestacin poco comn7, habitualmente asociada a vasculitis sistmica con especial localizacin cutnea y renal. La disnea, tos y hemoptisis son los sntomas ms frecuentes y el patrn radiolgico suele ser intersticial con o sin signos de hipertensin pulmonar. Histolgicamente presenta una vasculitis necrotizante en arterias de pequeo/mediano tamao8.
1.2. Lupus eritematoso sistmico
sas. Afecta preferentemente a la mujer (10/1) y las manifestaciones ms frecuentes son cutneas, mucosas, articulares, serosas, renales, hematolgicas y neurolgicas. De los once criterios diagnsticos (Tabla II) establecidos por el Colegio Americano de Reumatologa, la presencia de cuatro de ellos, en forma secuencial o simultnea, confirma su diagnstico con una sensibilidad y especificidad superior al 95%. Las manifestaciones pleuro-pulmonares ms frecuentes son derrame pleural, neumonitis lpica, bronquiolitis obliterativa con neumonitis organizada (BOOP) y otras, como la disfuncin diafragmtica, infecciones pulmonares, edema pulmonar, trombosis venosa-tromboembolia pulmonar y el lupus inducido9,10. Estas manifestaciones pueden presentarse de forma aislada o asociadas a otras manifestaciones sistmicas.
1.2.1. Pleuritis lpica
Es una enfermedad mediada inmunolgicamente, de tipo III, caracterizada por cambios inflamatorios en tejido conectivo, vasos y sero-
Es la forma pulmonar ms comn de presentacin, y la padecen 30-60% de los pacientes con LES establecido10. El dolor pleurtico es el sntoma ms habitual. El derrame pleural en radiologa de trax suele ser pequeo-mode1183
rado bilateral, deja como secuela leve paquipleuritis en el 70% de los pacientes sintomticos y es rara en los asintomticos. La TAC de trax puede objetivar engrosamiento pleural o pericrdico en el 87% de los casos con sintomatologa respiratoria. La toracocentesis puede confirmar el diagnstico al mostrar la presencia de clulas LES y consumo de complemento en un fluido pleural serohemtico con caractersticas de exudado. Habitualmente se autolimita y los corticoides pueden acelerar su regresin11.
1.2.2. Neumonitis lpica
1.2.3. Enfermedad pulmonar intersticial crnica
Es una manifestacin poco comn, difcil de diferenciar de los procesos infecciosos frecuentes en el LES. Su prevalencia en cuatro grandes series fue del 2-9%12. Suele afectar preferentemente a personas mayores, con reciente historia de LES (artritis, pleuritis, pericarditis y nefritis). Los sntomas ms comunes son fiebre, disnea, tos, esputos hemoptoicos y dolor pleurtico. La radiologa de trax muestra un patrn alveolar de distribucin perifrica y basal, que se cavita en el 38-50% de los casos, asociado o no a derrame pleural; una radiografa normal no excluye el diagnstico; la TACAR muestra un patrn de opacidades en vidrio deslustrado. Estos hallazgos suelen ser inespecficos y su diagnstico con frecuencia es de exclusin de otros procesos, infeccin respiratoria, hemorragia alveolar o edema pulmonar agudo. La broncofibroscopia tambin puede ayudar a excluir, ms que confirmar, el proceso. La microscopia electrnica y los estudios de inmunofluorescencia directa pueden objetivar depsitos granulares de IgG, C3 y anti-ADN en el septo alveolar. En necropsias se encuentran lesiones pulmonares compatibles con LES en el 22%, e infecciones en el 44% de casos. El tratamiento de eleccin, tras excluir etiologa infecciosa, es el de dosis altas de corticosteroides: habitualmente metilprednisolona, 1-2 mg/kg/d, e inclusive en bolos de 1 g/d, si el paciente est en situacin crtica durante los primeros 3-5 das; si la respuesta es escasa o nula, estn indicados otros tratamientos alternativos, como azatioprina, ciclofosfamida, plasmafresis, etc. Son variables de mal pronstico la infeccin intercurrente, la disfuncin diafragmtica, el fallo renal o cardiaco, las drogas y la toxicidad por oxgeno.
1184
Puede presentarse como secuela de la neumonitis lpica o ser primaria13. Su prevalencia vara entre 1-8% segn la fase del LES. Es ms comn en hombres, de edad mediana y fase tarda de la enfermedad. Los sntomas ms frecuentes son disnea persistente, tos no productiva y dolor pleurtico. En los signos clnicos es raro la presencia de clubbing, pero s la de crepitantes bibasales. La prevalencia de patrn intersticial en radiologa de trax vara segn las series, presencia o no de sntomas y fase de la enfermedad, 1-35%. La TACAR incrementa este hallazgo en el 60% de pacientes sintomticos y en el 38% de asintomticos con radiologa de trax normal. Suele ser comn una correlacin adecuada entre los tests de funcin pulmonar (TLCO y FVC) y la TACAR. El lavado broncoalveolar muestra signos de alveolitis subclnica, con predominio de linfocitos en los pacientes asintomticos y de neutrfilos en los sintomticos. Su curso es insidioso y ms benigno que las enfermedades intersticiales idiopticas. No hay estudios prospectivos controlados que valoren la eficacia de los esteroides u otros agentes; dosis de esteroides de 60 mg/d durante un mes han sido asociadas a mejora en el curso de la enfermedad, pero tambin se ha observado que sta tiene un curso variable y muchos pacientes mantienen un curso estable y mejoran con su evolucin a diferencia de la fibrosis pulmonar idioptica.
1.2.4. Otras manifestaciones del LES2,6
La disfuncin diafragmtica y la atelectasia laminar basal en ausencia de infiltrado pulmonar son atribuidas a miopata diafragmtica por la enfermedad. Las infecciones pulmonares son frecuentes (50%); son la causa ms comn de infiltrados pulmonares, y habitualmente se relacionan con el tratamiento inmunosupresor recibido. El edema pulmonar suele relacionarse con fallo cardiaco o renal, suele ser de predominio perihiliar o bibasal con o sin derrame pleural. La hipertensin pulmonar es poco comn, 5-14% de casos, usualmente es primaria, pero puede ser secundaria a la enfermedad parenquimatosa o relacionada con tromboembolismo pulmonar asociada a la presencia de anticuerpos anti-
fosfolpido. Aproximadamente el 5-10% de los pacientes con LES inducido por drogas presentan manifestaciones pulmonares, preferentemente derrames pleurales que cursan con buen pronstico al suspender la droga.
1.3. Sndrome de Sjgren
1.4. Esclerosis sistmica progresiva
Se caracteriza por una infiltracin linfoctica de las glndulas lacrimal y salival; menos frecuentemente (5-10%) afecta a otras glndulas y regiones extraglandulares (lesiones cutneas, pulmn, rin, aparato digestivo y sistema nervioso). Puede ser un sndrome primario o secundario, y puede expresarse solo o asociado a otras enfermedades del tejido conectivo, especialmente la artritis reumatoide. Incide especialmente en mujeres, con una proporcin 9/1, con edad superior a los 40 aos. El pulmn est afectado de forma muy variable, 9-90%, dependiendo de los criterios diagnsticos y de la seleccin de pacientes14. Los sntomas habitualmente se localizan en ojos y boca (queratoconjuntivitis seca y xerostoma), y si afecta al pulmn, los ms comunes son disnea, tos no productiva e infecciones recurrentes. El patrn radiolgico ms comn es el intersticial, asociado o no a patrn alveolar, y adenopatas mediastnicas; este patrn suele ser expresin de una neumonitis intersticial linfoctica, incluyendo pseudolinfomas y linfomas malignos (1-42%) y fibrosis pulmonar (8-33%). La TACAR muestra alteraciones en el 28-34% de los pacientes sintomticos y en el 19% de los asintomticos. Los hallazgos ms comunes son: bronquiolectasias, engrosamiento de la pared bronquial, atrapamiento areo y fibrosis pulmonar. El lavado broncoalveolar puede mostrar incremento de linfocitos o neutrfilos y el cociente CD4/CD8 est disminuido, asocindose ello a incremento de sntomas respiratorios y evidencia radiolgica de patologa intersticial. El diagnstico se realiza confirmando la queratoconjuntivitis seca, a travs de la prueba de Schirmer y la tincin con rosa de bengala, la xerostoma por sialografa, gammagrafia y biopsia de glndulas salivales, con evidencia de infiltracin linfoide. El tratamiento inmunosupresor con corticoides o citotxicos puede ser til en el 50% de los casos.
Es una enfermedad inflamatoria, con fibrosis y daos en el endotelio vascular que afecta a la piel, con manifestaciones sistmicas, de preferencia en aparato respiratorio, digestivo, corazn y rin. Puede haber tres tipos de presentacin: ESP clsica, sndrome de CREST, y overlap o enfermedad mixta del tejido conectivo. Incide con ms frecuencia en mujeres entre los 50-60 aos. La afectacin pulmonar es muy frecuente, 74-95% de los estudios necrpsicos lo confirman, y es causa habitual de morbilidad y mortalidad15. Los criterios diagnsticos se basan en hallazgos cutneos y pulmonares (Tabla III), pero su utilidad se cuestiona al quedar excluidos con frecuencia muchos pacientes con presentacin limitada de la enfermedad. En la prctica clnica conviene distinguir la forma limitada (Raynaud de larga evolucin, afectacin cutnea limitada a manos, antebrazos y cara, anticuerpos anticentrmero y capilaroscopia con asas dilatadas sin prdida capilar) y la forma extendida (Raynaud reciente, afectacin cutnea de tronco y regiones acras, afectacin visceral precoz, anticuerpos-PM/Scl, y capilaroscopia con megacapilares y prdida capilar).
1.4.1. Fibrosis pulmonar
Es la forma de presentacin ms comn (20-65%)15,16. Los sntomas rara vez preceden a la ESP, la disnea progresiva y la tos no pro-
TABLA III
Criterios diagnsticos para la esclerosis sistmica progresiva
Criterio mayor Esclerodermia proximal (metacarpo/tarso falngica) Criterios menores Esclerodactilia Cicatrices puntiformes en el pulpejo de los dedos Patrn radiolgico intersticial bibasal
Diagnstico de esclerodermia sistmica: un criterio mayor, o dos o ms menores.
1185
ductiva son los ms frecuentes. La radiologa de trax muestra patrn intersticial en ms del 65% de casos, con progresin desde patrn reticular a panalizacin y lesiones qusticas en ocasiones responsables de neumotrax espontneos. La cada de FVC y TLCO suele anticiparse a los hallazgos radiolgicos, y la TACAR detecta el patrn intersticial en el 60-91% de las ocasiones. El lavado broncoalveolar presenta incrementos de IL1, IL6, TNF-alfa, fibronectina y factores de crecimiento que activan y estimulan a los fibroblastos. El tratamiento no est claramente establecido: corticoides y otros inmunosupresores han sido utilizados con resultados diversos; la colchicina como inhibidora de la liberacin de factores de crecimiento de fibroblastos por parte de los macrfagos, no ha demostrado eficacia significativa; la D-penicilamina como inhibidora de la sntesis y maduracin de colgeno ha mostrado cierto control en el deterioro de la funcin pulmonar; la ciclofosfamida ha sido la ms prometedora en el control de la alveolitis.
Puede ser secundaria a la enfermedad intersticial o primaria16,17. Se objetiva en el 4050% de los pacientes con CREST y en el 33% de los que presentan ESP. Clnicamente se observa disnea y tos, y en radiologa se objetivan signos de hipertensin pulmonar, que puede confirmar la ecocardiografa. En los casos en que la hipertensin pulmonar es primaria, el tratamiento con derivados de la prostaciclina o inhibidores de los receptores de endotelina-1 estaran indicados.
1.4.3. Dilatacin esofgica, neumonas aspirativas y pleuritis
Si adems presenta lesiones cutneas se denomina dermatomiositis. Las manifestaciones son simtricas, afectan a la musculatura proximal de extremidades, cuello y faringe, en ocasiones manifiesta sntomas sistmicos articulares, pulmonares o cardiacos y un tercio de los casos pueden asociarse a otras enfermedades del tejido conectivo y ms raramente a enfermedades malignas. La clasificacin ms aceptada se basa en la etiologa y enfermedad asociada (Tabla IV). Inciden especialmente en mujeres con una proporcin 2/1, en torno a los 30-60 aos. El diagnstico se basa en los sntomas (debilidad muscular progresiva proximal y cricofarngea), enzimas musculares elevadas, signos electromiogrficos de miopata, biopsia muscular y eritema (Tabla V), y se asocia con frecuencia la presencia de antiJo-1 cuando las manifestaciones pulmonares estn presentes. El pulmn se afecta en el 50% de los pacientes, en forma de enfermedad intersticial o neumona aspirativa en relacin con la disfagia, que es comn3. Clnicamente manifiestan tres formas de presentacin: rpidamente progresiva con disnea, fiebre e infiltrados pulmonares; con disnea progresiva; y asintomtica en presencia de lesin radiolgica. El patrn radiolgico ms habitual es el intersticial o mixto, de localizacin sub-
TABLA IV
Clasificacin de polimiositis y dermatomiositis
Tipo I Polimiositis primaria idioptica Tipo II Dermatomiositis primaria idioptica Tipo III Dermato/polimiositis asociada a neoplasia Tipo IV Dermato o polimiositis infantil/juvenil asociada a vasculitis Tipo V Dermato o polimiositis asociada a enfermedad del colgeno
La dilatacin esofgica es frecuente, y relacionado con su presencia se observa riesgo de neumonas aspirativas. La paquipleuritis se puede detectar en el 20% de casos por tomografa computarizada, pero es muy rara la presencia de derrame pleural.
1.5. Polimiositis y dermatomiositis
La polimiositis es una enfermedad inflamatoria de causa desconocida, que afecta al msculo esqueltico (miopata inflamatoria idioptica).
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TABLA V
Criterios diagnsticos de dermatopolimiositis
Criterios Debilidad muscular con o sin disfagia y/o afectacin de musculatura respiratoria Elevacin de enzimas musculares Signos electromiogrficos de miopata Biopsia muscular tpica Eritema tpico Diagnstico Polimiositis Dermatomiositis Confirmativo 4 ms criterios Eritema tpico y 3 criterios Probable 3 criterios Eritema y 2 criterios Posible 2 criterios Eritema y un criterio
pleural, y el dao intersticial puede mostrarse como BOOP, fibrosis pulmonar o dao alveolar difuso. El tratamiento suele ser con corticoides a dosis de 1 mg/kg/d, hasta la remisin de los sntomas y descenso posterior, hasta lograr una dosis de mantenimiento para estabilizar la enfermedad. Otros inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida, metotrexate), se utilizan como alternativas ante el fracaso esteroideo o requerimiento de altas dosis de estos.
1.6. Enfermedad mixta del tejido conectivo
respuestas en algunas series favorables en ms dos tercios de los casos.

1.7. Espondilitis anquilopoytica
Es una superposicin (overlap) de polimiositis/dermatomiositis, esclerosis sistmica progresiva y lupus eritematoso sistmico. Afecta ms a mujeres con edades de 30-50 aos y las manifestaciones pulmonares presentes en el 80% de los casos pueden ser como enfermedad intersticial, derrame pleural, hipertensin pulmonar y dismotilidad esofgica18. La enfermedad intersticial incide en el 21-85% de los casos, y la clnica y radiologa son similares a las de una fibrosis pulmonar. El derrame pleural es poco comn, pero el dolor torcico es frecuente. La hipertensin pulmonar suele ser un proceso primario vascular, y menos veces secundario a la enfermedad intersticial. La dismotilidad esofgica incide en el 74% de los pacientes con este proceso y puede ser causa de aspiraciones. El tratamiento suele ser con corticosteroides y agentes inmunosupresores, con
Incide ms en hombres con edades entre 20-40 aos y su diagnstico se basa en la presencia de sacroiletis uni-bilateral con sntomas lumbares (dolor y limitacin de movimientos lumbares) y presencia del antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 en ms del 90% de los pacientes. Los rganos ms frecuentemente afectados son: ojos (uvetis anterior), pulmn (lesiones apicales), corazn (valvulopata artica) y sistema nervioso, central y perifrico (compresiones radiculares). Las manifestaciones pulmonares se presentan en el 1-15% de los casos. Los sntomas ms comunes son tos, expectoracin y esputos hemoptoicos y la radiografa de trax suele mostrar un patrn destructivo biapical, imitando a la tuberculosis19.
1.8. Policondritis recurrente
Es una entidad poco comn, de causa desconocida, que presenta inflamacin y destruccin progresiva de cartlagos auricular, nasal, larngeo y traqueobronquial. La incidencia es similar en ambos sexos, y la edad de presentacin entre los 40-60 aos. Los sntomas estn ligados a los cartlagos afectados, y cuando corresponden a va area presentan tos, ruidos torcicos y disnea, con episodios de neumonas recurrentes. La radiologa puede mostrar la estenosis de la
1187
va area si sta es central y la tomografa computarizada junto con la broncofibroscopia pueden establecer el diagnstico19.
2. SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
TABLA VI
Manifestaciones clnicas del sndrome antifosfolpido
Consiste en la presencia de anticuerpos antifosfolpidos responsables de estados de hipercoagulabilidad. Estos anticuerpos pueden encontrarse asociados a determinadas enfermedades como el lupus eritemasoso, lupuslike inducido, drogas e infecciones, en cuyo caso es un sndrome antifosfolpido secundario (AFS), y si no hay asociacin es un primario (AFP), como ocurre en el 50% de las series20. Las manifestaciones ms comunes incluyen la presencia de trombos venosos o arteriales, de localizacin diversa en cualquier rgano (SNC, corazn, rin, pulmones, etc.) o extremidad, y su potencialidad embolgena (Tabla VI). Los criterios diagnsticos se basan en la presencia de un criterio clnico (trombosis vascular o complicaciones durante el embarazo) y un criterio de laboratorio (anticuerpo anticardiolipina o anticoagulante lpico) (Tabla VII). El tratamiento con heparinas no fraccionadas, heparinas de bajo peso molecular, acompaado de warfarina es el considerado estndar. La terapia de alta intensidad de warfarina (INR superior a 3), se asocia con menor recurrencia trombtica, pero con incremento de riesgo hemorrgico. En presencia de trombocitopenias, el uso de corticoides es recomendable. El sndrome antifosfolpido catastrfico es un sndrome primario en el 50%, el resto est asociado a lupus eritematoso sistmico o lupus-like. Con frecuencia, 24-36%, presentan antecedentes de trombosis venosa o arterial. Los rganos ms afectados son: rin 80%, pulmn 75%, SNC 56%, corazn 50%, piel 50%, gastrointestinal 36%, y suprarrenal 26%. Se presenta como un fallo multiorgnico, evoluciona en das o semanas, y la mortalidad es del 50%. El tratamiento no est definido: habitualmente es multimodal con anticoagulantes, corticoides en dosis altas y plasmafresis en fase precoz, con el fin de depurar anticuerpos antifosfolpidos. Con esta pauta teraputica se describe un 70% de supervivencia.
1188
Trombosis venosa Trombosis venosa profunda con o sin embolia pulmonar Trombosis venosa superficial Trombosis cerebral, retiniana, renal o heptica Trombosis arterial Cerebral, retiniana, coronaria o renal Otras manifestaciones Ginecolgicas Abortos, retrasos de crecimiento intrauterino Hematolgicas Trombocitopenia, anemia hemoltica Cutneas Livedo reticularis, lceras en piernas Cardiacas Vegetaciones valvulares, trombos intracardiacos, miocardiopata Neurolgicas Encefalopatas, migraas complicadas, corea, mielopata transversa Pulmonares Hipertensin pulmonar, distrs respiratorio del adulto, sndrome hemorrgico pulmonar Tromboembolismo pulmonar Renales Hipertensin, fallo renal Gastrointestinales Dolor abdominal, isquemia mesentrica Endocrinolgicas Infarto suprarrenal
3. HISTIOCITOSIS X
La histiocitosis de clulas de Langerhans es una entidad patolgica multisistmica, con diversos perfiles clnicos segn la edad y el grado de extensin de proliferacin de clulas de Langerhans, caractersticas de la enfermedad. Engloba una forma aguda diseminada en lactantes (enfermedad de Letterer-Siwe), el granuloma eosinfilo multifocal infantil (enfermedad de Hand-Schller Christian) y la
TABLA VII
Criterios diagnsticos en el sndrome antifosfolpido
Criterios clnicos Trombosis vascular Uno o ms episodios de trombosis arterial, venosa o capilar Confirmacin por imagen o histopatologa (sin inflamacin significativa) Complicaciones durante el embarazo Uno o ms abortos de ms de 10 semanas de gestacin Uno o ms nacimientos prematuros de menos de 34 semanas de gestacin Tres o ms abortos espontneos consecutivos de menos de 10 semanas de gestacin Criterios de laboratorio Anticuerpos anticardiolipina Isotipo IgG o IgM, con ttulo medio/alto en dos ocasiones en 6 semanas Anticoagulante lpico Test de coagulacin prolongado fosfolpido dependiente No correccin con plasma normal Correccin con adicin de exceso de fosfolpidos Exclusin de otras coagulopatas
Confirmacin diagnstica: presencia de al menos un criterio clnico y otro de laboratorio.
y pelvis, generalmente asintomticas, y diabetes inspida (28% de los casos). La radiografa de trax muestra infiltrados intersticiales con pequeos quistes areos de predominio apical. En la TACAR se observan los quistes areos, con paredes bien definidas, y sus hallazgos orientan al diagnstico. Estudios recientes han demostrado que la escintigrafa de receptores de somatostatina puede ser una tcnica altamente sensible en la deteccin de la actividad de la enfermedad. El diagnstico se establece por los hallazgos de la TACAR, la biopsia transbronquial y el lavado broncoalveolar (clulas CD1+ ms del 5% de las clulas de estirpe macrofgica). En caso de duda, debe recurrirse a la biopsia pulmonar abierta. La presencia de grnulos de Birbeck por microscopia electrnica es diagnstica en el LBA y en la biopsia transbronquial. El anticuerpo S-100 tambin se ha utilizado para el diagnstico en muestras de biopsia pulmonar. El pronstico es variable, ya que la enfermedad puede resolverse espontneamente, permanecer estable o evolucionar a fibrosis pulmonar21,22. La sintomatologa y las alteraciones funcionales y radiogrficas pueden mejorar con el abandono del hbito tabquico. Este abandono forma parte del tratamiento, junto a los glucocorticoides22, los cuales pueden ser eficaces en las fases iniciales de la enfermedad. No existen estudios controlados sobre la eficacia de otros frmacos.
4. AMILOIDOSIS
histiocitosis X (tambin denominada granuloma eosinfilo o granulomatosis de clulas de Langerhans) de localizacin preferente pulmonar como forma tarda del adulto21,22. En la patogenia22 de la histiocitosis X se ha implicado el tabaquismo, debido a que la enfermedad es rara en no fumadores y a que el pulmn de los fumadores contiene ms clulas de Langerhans que el de los no fumadores. La enfermedad afecta a adultos jvenes, fumadores, y se presenta en forma de tos y disnea de esfuerzo progresiva. La mitad de los pacientes estn asintomticos en las fases iniciales. Es frecuente el neumotrax (25% de los casos) y puede ser la forma de presentacin de la enfermedad. En ocasiones se asocian lesiones qusticas seas en el crneo, huesos largos, costillas
Es una enfermedad de causa desconocida, relacionada con el depsito extracelular de amiloide en varios tejidos y rganos. Puede ser primaria o secundaria. La amiloidosis primaria es rara, pero la afectacin pulmonar es ms comn en sta que en la secundaria23.
4.1. Amiloidosis secundaria
Se asocia habitualmente a artritis reumatoide, infecciones crnicas (bronquiectasias, fibrosis qustica, tuberculosis, lepra) y enfermedades malignas. La prevalencia de la amiloidosis en pacientes con artritis reumatoide es del 1-10%. Las manifestaciones pulmonares tienen mayor
1189
expresin histolgica que clnico-radiolgica. El depsito de protena en la amiloidosis secundaria es del tipo A.
4.2. Amiloidosis primaria
El tratamiento en la amiloidosis primaria es ineficaz. La prednisona y melfaln se han usado con poco xito23. En la amiloidosis secundaria puede ser eficaz al ceder tras tratar la enfermedad responsable del cuadro. La colchicina es til en pacientes con fiebre mediterrnea familiar.
5. FIEBRE MEDITERRNEA FAMILIAR
Los pacientes no son portadores de otra enfermedad subyacente, pero puede manifestarse asociada a macroglobulinemia de Waldestrm, agammaglobulinemia y mieloma mltiple. El componente fibrilar de este amiloide es de inmunoglobulinas de cadena ligera o protenas amiloides de cadena ligera. Los rganos ms frecuentemente afectos son el corazn, pulmn, lengua, tracto digestivo, piel, nervios, sistema reticuloendotelial y testculo. En el pulmn se describe como traqueobronquial, nodular simple o mltiple y parenquimatosa difusa23. La ms frecuente es la traqueobronquial, el depsito amiloide es politpico en la pared de la va area, en forma de placas o ndulos endobronquiales. Estas lesiones pueden ser asintomticas o causar estridor, disnea y hemoptisis. En radiologa de trax, las lesiones pueden pasar desapercibidas y manifestarse a travs de una neumona recurrente, bronquiectasias distales o atelectasias, complicaciones relacionadas con obstruccin intraluminal. La nodular simple o mltiple suele tener una localizacin de preferencia perifrica, de tamao variable, 1-15 cm, y el 30% de ellos se cavitan y no se calcifican. Los pacientes pueden ser asintomticos o presentar hemoptisis, dolor torcico y leve sndrome constitucional, que puede confundirse con metstasis pulmonar. La parenquimatosa difusa es la forma de amiloidosis primaria menos frecuente, la disnea es el sntoma ms prevalente, el patrn intersticial en radiologa torcica es su forma de presentacin, acompandose raramente de adenopatas hiliares uni o bilaterales y derrame pleural. El diagnstico de la amiloidosis primaria debe sospecharse en presencia de una proteinuria inexplicada, fallo cardiaco congestivo, neuropata perifrica, macroglosia y lesiones traqueobronquiales o nodulares pulmonares. La confirmacin diagnstica se realiza a travs de la demostracin de tejido amiloide y su tincin con rojo congo. La biopsia rectal es diagnstica en el 80% de casos, la cutnea en el 50% y la pulmonar es de alta sensibilidad y especificidad.
1190
La fiebre mediterrnea familiar (FMF) es una enfermedad con relacin tnica y gentica, con herencia autosmica recesiva; es ms comn en judos sefarditas, armenios, turcos, rabes y otros pueblos del mediterrneo. Su patogenia es an incierta y los sntomas se relacionan con una infiltracin local de neutrfilos e inflamacin de serosas. Se caracteriza por episodios de fiebre y dolor de localizacin diversa abdominal, pleurtica, articular y muscular. La complicacin ms comn es la nefropata amiloide del tipo AA y el tratamiento con colchicina 1-2 mg/d previene la fiebre y en todos los casos la amiloidosis. Las manifestaciones pleuro-pulmonares ms frecuentes son pleuro-pericarditis, mesotelioma, amiloidosis pulmonar y diferentes tipos de vasculitis asociadas24. La pleuro-pericarditis incide en el 40%, suele asociarse a dolor abdominal y artritis, dura unos 3-4 das y mejora con analgsicos y/o esteroides. El mesotelioma, relacionado con el asbesto en el 80% de los casos, est asociado en ocasiones con FMF: se interpreta que la inflamacin recurrente de serosas puede ser responsable de una transformacin mesotelial, o bien el gen de la FMF funciona como un gen supresor tumoral. La amiloidosis del tipo AA se desarrolla en muchos pacientes con FMF. No obstante, la disfuncin de otros rganos, salvo el rin, es de escasa relevancia y suele darse en casos de FMF severas. La vasculitis de diferente tipo: poliarteritis nodosa, prpura de SchnleinHenoch y enfermedad de Beet, tambin pueden encontrarse asociadas a la FMF.
6. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES
Las manifestaciones pulmonares en estas enfermedades son raras, siendo ms comunes
en la colitis ulcerosa25 que en la enfermedad de Crohn26. Los sntomas estn relacionados con patologa de va area, se manifiestan con tos y expectoracin, y habitualmente se presentan despus de los sntomas digestivos. La radiografa de trax muestra bronquiectasias con signos de impactos mucoides y/o patrn intersticial, con ndulos necrobiticos que pueden imitar a otros procesos.
7. ESCLEROSIS TUBEROSA Y LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS
La esclerosis tuberosa es una rara enfermedad neuroectodrmica con mltiples hamartomas en muchos sistemas. El pulmn es afectado en el 1% de los casos y sus caractersticas clnicas, radiolgicas e histolgicas son similares a la linfangioleiomiomatosis (LAM), considerada como una forma frustrada de esclerosis tuberosa. La LAM27 es una enfermedad multisistmica poco frecuente y de causa desconocida, casi exclusiva de mujeres en edad frtil, por lo que es probable que intervengan factores hormonales en su patogenia. Se caracteriza por la proliferacin anormal de clulas de msculo liso, con expresin inmunohistoqumica positiva para actina, receptores estrognicos y protena HMB-45. Puede afectar a pulmones (msculo liso peribronquiolar, perivascular y perilinftico), riones, linfticos peritoneales, hgado, tero y pncreas. La clnica ms comn es la disnea progresiva (80%), y menos frecuentemente el dolor pleurtico por neumotrax recidivante (69%) o quilotrax (23%), hemoptisis (20%), ascitis, derrame pleuropericrdico, quiloptisis y quiluria. Los angiomiolipomas renales estn presentes en el 60% de los casos, y un 25% se asocia a esclerosis tuberosa. La radiografa de trax y la TACAR muestran opacidades micronodulares seudomiliares y lneas B de Kerley en las fases inciales. En las fases ms evolucionadas de la enfermedad aparecen imgenes qusticas de pared fina, principalmente en las zonas basales. En un contexto clnico apropiado, las imgenes de la TACAR son muy indicativas del diagnstico. En el estudio de funcin pulmonar, se objetiva con frecuencia un patrn obstructivo, con test de broncodilata-
dores positivos. El diagnstico se establece mediante biopsia transbronquial o biopsia pulmonar abierta. El anticuerpo monoclonal HMB-45 tie de forma selectiva la proliferacin muscular de la linfangioleiomiomatosis, incluso en las muestras de biopsia transbronquial28. La mayora de los casos evolucionan hacia la destruccin microqustica difusa de los pulmones que conduce a la insuficiencia respiratoria grave, si bien en algunos casos se ha observado mejora o estabilizacin de la enfermedad con tratamientos hormonales27. Los resultados del tratamiento son variables, pero en ningn caso conducen a la curacin de la enfermedad. La pauta ms comn es el uso de 400-800 mg/mes de acetato de medroxiprogesterona por va intramuscular durante un ao; si no se observa mejora, se recomienda la ovariectoma bilateral. El tratamiento con tamoxifeno se ha relacionado en ocasiones con el agravamiento de la enfermedad. El manejo del quilotrax en la LAM persiste sin una pauta definida: una dieta baja en grasas con o sin suplemento de triglicridos de cadena media con frecuencia resulta insuficiente para controlar con xito el quilotrax; las toracocentesis repetidas, la pleurodesis qumica o quirrgica, la pleurectoma y la ligadura del conducto torcico son alternativas al fracaso teraputico conservador; aunque la pleurodesis puede interferir en el futuro trasplante pulmonar, sta no es una contraindicacin absoluta, si el caso lo requiere, pues con frecuencia el derrame es unilateral y el trasplante pulmonar puede ser unilateral del lado opuesto.
8. ENFERMEDADES DE DEPSITO LISOSOMAL
Son enfermedades metablicas hereditarias poco comunes, habitualmente autosmicas recesivas. De los diferentes tipos de lipoidosis, las ms frecuentes son la enfermedad de Gaucher y la de Niemann-Pick. En la enfermedad de Gaucher29 existe una deficiencia de actividad de la glucocerebrosidasa que conlleva una acumulacin y depsito de glucosilceramina en el sistema reticuloendotelial. La afectacin pulmonar se manifiesta con disnea e infecciones recurrentes. La enfermedad de Niemann-Pick30 se debe a un dficit de esfingomilinasa y al acmulo de
1191
esfingomielina. Se manifiesta en la edad infantil y adolescente. La radiografa de trax muestra un patrn mixto intersticio-alveolar. El lavado broncoalveolar presenta depsito lipdico en macrfagos y el diagnstico se obtiene por biopsia pulmonar, heptica u sea. El tratamiento es sintomtico, dirigido a corregir la insuficiencia respiratoria, la anemia y el dolor seo.
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Seccin XII 67
Otros sndromes relacionados con patologa no respiratoria

Vctor Sobradillo Pea
El pulmn es afectado por patologa de otros rganos, siendo los problemas ms comunes o ms interesantes los siguientes: reflujo gastroesofgico, sndrome hepatopulmonar, hemorragia pulmonar y glomerulonefritis, sndrome postrasplante de mdula sea y endometriosis torcica
1. REFLUJO GASTRO-ESOFGICO
es sintomtico y muy rara vez sucede durante el sueo. El trmino de reflujo gastro-esofgico se aplica a pacientes con sntomas sugestivos de reflujo o de complicaciones del mismo, incluyendo casi siempre episodios nocturnos, y que tienen tambin una inflamacin esofgica.
1.2. Epidemiologa
El reflujo gastro-esofgico (RGE) es notable por su prevalencia, variedad de presentaciones clnicas e importantes consecuencias econmicas.
1.1. Definicin
El RGE se basa en el hecho de que el sntoma de quemadura detrs del esternn es indicador de la enfermedad. La quemadura detrs del esternn y la regurgitacin cida se dan en el 60% de los sujetos. Muchos de estos enfermos toman anticidos pero slo el 5% acude al mdico por estos sntomas.
La distincin del reflujo normal y el reflujo gastro-esofgico es poco ntida porque algn grado de reflujo es fisiolgico: prcticamente en todos los individuos existe en cierto grado, sobre todo despus de una comida copiosa o cuando se adopta el decbito en perodos postprandiales, generalmente no
Aunque el esfago puede aparecer, en endoscopia, sin alteraciones, no significa que obligadamente la histologa de la biopsia sea normal. Los cambios histolgicos moderados representan la capacidad del epitelio del esfa1193
go despus del dao celular debido a la exposicin cida. La agresin de las clulas estimula la proliferacin celular, que representa el engrosamiento de las capas de clulas basales y la elongacin de las papilas del epitelio (Fig. 1).
Los sntomas ms frecuentes1 son pirosis (quemazn retroesternal), regurgitacin y disfagia (Tabla I). La pirosis es descrita como una molestia retroesternal quemante, irradiada hacia el cuello. La regurgitacin es el esfuerzo retenido en la faringe sin nusea o contracciones abdominales. La disfagia es el sntoma ms comn de la quemadura mantenida durante mucho tiempo, y en pacientes con esofagitis erosiva puede resolverse con el tratamiento de un inhibidor de la bomba de protones. Otros sntomas son dolor torcico, hipersalivacin, sensacin de globo esofgico, odinofagia y nuseas. El dolor torcico puede confundirse con angina de pecho y es tpicamente descrito como sensacin quemante, localizado subesternalmente, irradiado hacia el cuello o brazos persistiendo desde minutos a horas y
resolvindose espontneamente o tras la toma de anticidos; ocurre tpicamente despus de las comidas, despertando al paciente durante el sueo y puede exacerbarse por momentos de agobio emocional. La sensacin de globo esofgico es una percepcin constante de masa en la garganta que ha sido relacionada con el RGE en algunos estudios. La hipersalivacin es un sntoma poco frecuente en que el paciente intenta eliminar las molestias produciendo unos 10 ml de saliva por minuto en respuesta al reflujo. La odinofagia es un sntoma poco frecuente en el RGE pero cuando est presente indica una lcera esofgica. La relacin entre asma bronquial y RGE ha existido durante mucho tiempo y actualmente se opina que en algunos casos existe una relacin entre estas dos entidades. Existen dos mecanismos fundamentales mediante los cuales se produce la respuesta de la va respiratoria y por tanto aumenta la obstruccin en el paciente asmtico: un reflejo de tipo vagal mediante el cual el cido en el esfago estimula a los receptores sensitivos y la microaspiracin del contenido gstrico hacia la va respiratoria superior; en ambos casos aumenta el
Figura 1. Anatoma patolgica de esofagitis de reflujo. La biopsia muestra una marcada hiperplasia reactiva de las clulas basales; existe una inflamacin y erosin de la superficie; se muestra una inflamacin rica en neutrfilos y eosinfilos. 1194
TABLA I
Prevalencia de sntomas en pacientes con sospecha de alteraciones esofgicas con pH-metra ambulatoria, normal o anormal2
Frecuencia del sntoma % Regurgitacin cida Odinofagia Dolor retroesternal Quemazn retroesternal Nusea
pH-metra normal n = 130 34,7 5 38,5 35,5 23
pH-metra anormal n = 166 41 6 34 36,7 23
broncoespasmo del paciente asmtico. El RGE es una de las ms frecuentes causas de tos crnica2, probablemente por los mismos mecanismos patognicos. Se ha descrito una relacin independiente entre obesidad, ronquido, reflujo nocturno y el comienzo de asma3. Tambin se ha encontrado una alta prevalencia de reflujo, asintomtico, en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa4.
1.5. Diagnstico
El estudio del RGE debe realizarse cuando el diagnstico no es evidente y los sntomas son resistentes al tratamiento. La esofagoscopia, cuando la biopsia es necesaria, debe ser la primera exploracin a realizar. La ausencia de datos en la endoscopia no excluye el diagnstico de RGE. Algunos pacientes con datos iniciales endoscpicos negativos pueden desarrollar lesiones mucosas durante el seguimiento. La monitorizacin del pH esofgico ambulatorio5 es el elemento que permite establecer el diagnstico de certeza de RGE, especialmente cuando la enfermedad cursa sin esofagitis. Se considera que la prueba de eleccin es, con sus limitaciones, la pH-metra esofgica ambulatoria de 24 horas, ya que tiene una sensibilidad y una especifidad por encima del 90%. La pH-metra se utiliza tambin para la deteccin de reflujos asociados con complicaciones farngeas como el reflujo de laringitis. La tcnica radiolgica de doble contraste puede identificar estadios tempranos de la RGE
dando una imagen nodular o granular en la mucosa del tercio distal del esfago (Fig. 2). Estas tcnicas permiten definir el diagnstico de RGE con una seguridad suficiente. El RGE debe diferenciarse de la gastritis, esofagitis infecciosa, enfermedad pptica ulcerosa, dispepsia no ulcerosa, enfermedad de la zona biliar, enfermedad coronaria y desrdenes esofgicos motores. Un dolor atpico puede evaluarse primeramente con un electrocardiograma y una prueba de ejercicio antes de llegar a una evaluacin gastrointestinal. Las diferentes enfermedades de este diagnstico diferencial pueden evaluarse por endoscopia o por ecografa del conducto biliar.
1.6. Tratamiento
El tratamiento del RGE es variable y puede ser mdico o quirrgico. Inicialmente el tratamiento es mdico y despus de unos meses se debe valorar si se han cumplido las expectativas del tratamiento inicialmente indicado. Para que el tratamiento sea efectivo debe valorarse la intensidad de la enfermedad (Tabla I): en los casos leves o moderados el paciente puede ser tratado empricamente, mientras que los pacientes que tienen sntomas debilitantes generalmente requieren un tratamiento ms enrgico y muchas veces un tratamiento quirrgico; entre estos extremos se dan los pacientes que tienen una enfermedad grave en los que debe indicarse un cambio en el estilo de vida y un cambio importante en la dieta; el tratamiento debe ser ms intenso hasta que el resultado obtenido sea el que se pretende.
1195
Figura 2. La endoscopia muestra una esofagitis pptica grado II.
El tratamiento mdico debe comprender una modificacin del estilo de vida, poco intensa pero sensible, modificacin de la dieta con la necesidad de medicacin anticida y antagonistas de los receptores histamina-2. La elevacin de la cabecera de la cama, que puede arreglarse elevando las patas superiores de la cama, es suficiente para los sujetos que tienen sntomas nocturnos. La dieta debe ser realizable, ya que la prohibicin de muchos alimentos hace imposible su mantenimiento; es ms prctico eliminar un grupo de comidas que aumentan el reflujo, como chocolate y excesivo alcohol, que pueden reducir la presin sobre el esfnter bajo del esfago. Aunque la obesidad es un factor de riesgo para los que padecen RGE, la disminucin de peso no acta uniformemente, aunque el bajar de peso tiene otras ventajas, por lo que debe mantenerse. De los antagonistas receptores histamina-2 el ms efectivo es el omeprazol, que debe indicarse por la maana a dosis de 20 mg al da. Con un baln esofgico pueden evitarse neumonas por aspiracin en sujetos sometidos a ventilacin mecnica y nutricin con tubo nasogstrico6. Si el tratamiento mdico no resuelve el problema debe valorarse la indicacin quirrgica;
1196
actualmente las tcnicas por laparoscopia de la ciruga antirreflujo estn reemplazando a la ciruga convencional.
2. SNDROME HEPATOPULMONAR 2.1. Concepto
Este sndrome est definido7,8 por la trada siguiente: 1) enfermedad heptica, 2) incremento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno respirando aire ambiente, y 3) existencia de anormalidades de vasos intrapulmonares referidos a dilataciones vasculares. En pacientes cirrticos la hipoxemia leve por la ascitis es habitual. En el sndrome hepatopulmonar la hipoxemia grave o insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) es menos comn y en ausencia de enfermedad cardiaca asociada sugiere fuertemente el diagnstico de sndrome hepatopulmonar.
2.2. Epidemiologa
Aunque cualquier afeccin heptica puede asociarse con sndrome hepatopulmonar, predominan las de curso crnico como la cirrosis
heptica, en cualquiera de sus variantes, alcohlica, biliar o postnecrtica, y la hepatitis crnica activa; tambin se ha descrito en procesos agudos de origen vrico, como la hepatitis, o parasitario.
2.3. Patogenia
El mecanismo por el cual en el sndrome hepatopulmonar, el hgado enfermo provoca trastornos hemodinmicos, sistmicos, pulmonares y gasomtricos, es poco conocido8-10. Se ha postulado que existira un aumento de la sntesis y de la liberacin endgena de xido ntrico por el endotelio vascular, que condicionara la relajacin muscular de los capilares y el estado hiperquintico vascular de estos pacientes. Se ha sugerido que el factor de necrosis tumoral alfa puede tener un papel importante en la vasodilatacin asociada a hipertensin portal dada su acusada accin vasodilatadora en los mamferos; este factor es una citocina ligada al linfocito-macrfago capaz de provocar vasodilatacin y determinar un estado hiperdinmico extremo por aumento de la biosntesis de xido ntrico provocada por la expresin de xido ntrico sintasa inducible, un precursor del xido ntrico. Tambin se han invocado la sobreexpresin de los receptores de la endotelina B, o el pptido intestinal vasoactivo. La principal causa de la hipoxemia es el shunt intrapulmonar, y es posible que contribuya un descenso de la capacidad de difusin alveolocapilar9,10.
Los hechos clnicos son una combinacin de signos y sntomas que reflejan la disfuncin heptica o pulmonar, no habiendo relacin entre indicadores de disfuncin heptica por un lado, y por otro, gravedad de la hipoxemia o del shunt. Ms del 80% de pacientes presenta sntomas de la enfermedad heptica crnica. El 20% experimenta disnea como un sntoma inicial, pero la mayora de los pacientes desarrolla disnea, a veces en forma de platipnea, o aumento de la disnea en la posicin sentada, desapareciendo al volver al decbito supino. Radiogrficamente las imgenes del trax pueden ser normales (Fig. 3), pero tambin puede observarse un patrn intersticial bilateral leve o moderado de predominio basal y aspecto moteado. Los volmenes pulmonares y los flujos espiratorios son normales. La disminucin del factor de transferencia para el monxido de carbono est de moderada a gravemente afectada. El aumento del gradiente alveoloarterial de oxgeno y una PaCO2 reducida son las dos anomalas ms frecuentemente observadas en hepatpatas crnicos candidatos a trasplante heptico.
2.6. Diagnstico
El hallazgo fundamental del sndrome hepatopulmonar consiste en un rbol vascular pulmonar anormalmente dilatado, de forma generalizada, en zona capilar y precapilar, en la proximidad de la zona de intercambio gaseoso, y que se rodea de una arquitectura pulmonar estrictamente normal. Tanto el rbol bronquial como el espacio alveolointersticial estn intactos, sin alteraciones morfolgicas. En la mitad de los casos se pueden observar araas vasculares pleurales y son menos frecuentes las autnticas comunicaciones arteriovenosas pulmonares.
La existencia de anormalidades vasculares intrapulmonares es el sello del sndrome hepatopulmonar, y existen tres mtodos para estudiar estas imgenes: la ecocardiografa con contraste aumentado, el tecnecio-99m- macroagregado con albmina, y la arteriografa pulmonar. La ecocardiografa con contraste aumentado es la tcnica preferida para detectar el sndrome hepatopulmonar. Las partculas de tecnecio99m-macroagregado con albmina, exceden de 20 micrones de dimetro y por tanto deben quedar atrapadas en el lecho capilar pulmonar, que tiene un dimetro de 8 a 15 micrones; la aparicin y cuantificacin de estas partculas en escner en el rin y el cerebro, sugieren el trnsito por una comunicacin intracardiaca o por un shunt intrapulmonar. La arteriografa pulmonar es la ms invasiva de las tcnicas y se reserva generalmente para descartar otras causas de hipoxemia como el embolismo pulmonar u otras hipertensiones pulmonares.
1197
Figura 3. Radiografa de trax normal de un paciente con sndrome hepatopulmonar. El paciente padeca una cirrosis heptica de etiologa etlica Child C 11. Las pruebas respiratorias mostraban volmenes y flujos normales (FVC 4.130 ml (113%), FEV1 2.960 ml (101%) FEV1/FVC 72%, %DCO terico 58, %DCO/VA 49%). Gasometra arterial con PaO2 61 mmHg, PaCO2 28 mmHg, pH 7,38, y A-aPO2 56 mmHg. El enfermo fue trasplantado de hgado siguiendo una recuperacin favorable.
2.7. Tratamiento
Se han intentado numerosas tcnicas para mejorar el intercambio gaseoso y la hipoxemia, siendo el trasplante de hgado, en este momento, el ms prometedor; est indicado en aquellos pacientes que tienen una hipoxemia intensa por este sndrome; con el trasplante mejora el componente de shunt intrapulmonar, pero no lo hace el de la capacidad de difusin10. La secuencia de mejora de la hipoxemia tras el trasplante es variable, habindose descrito desde varios das hasta 2 a 14 meses despus.
3. HEMORRAGIA PULMONAR Y GLOMERULONEFRITIS AGUDAS 3.1. Concepto
hemoptisis o infiltrados pulmonares con un aumento de la capacidad de difusin del monxido de carbono), es tpica de la enfermedad de anticuerpos basales antiglomerulares11, sndrome de Goodpasture. Sin embargo, estos datos no son especficos del sndrome, ya que pueden verse en cuadros de vasculitis sistmica, particularmente granulomatosis de Wegener, lupus, y otras formas de glomerulonefritis agudas que se complican por edema pulmonar debido al exceso de fluidos, a uremia que aumenta la permeabilidad o a infeccin pulmonar.
3.2. Patogenia
La presentacin clnica que combina glomerulonefritis aguda (hematuria e insuficiencia renal) con hemorragia alveolar (manifestada por
1198
El objetivo principal para los anticuerpos de membrana en el tejido basal es el NC1, dominio de la cadena alfa-3 del tipo IV colgeno, uno de los seis productos genticamente encontrados en la membrana basal. Los eptopos especficos se localizan en el dominio globular NC1 de la cadena alfa-3 (IV). Estos anticuerpos representan alrededor del 1% de los IgG circulantes de estos pacientes. El cADN para la ca-
dena alfa-3 (IV) est cerrado y su localizacin cromosmica identificada en el q35-37 en la regin del brazo largo del cromosoma. La patogenia de estos anticuerpos de membrana basal antiglomerular ha sido demostrada por experimentos de transferencia en los cuales eran obtenidos los anticuerpos del plasma cuando se transfunda en los animales.
globina en los alveolos con un aumento de la capacidad de difusin del monxido de carbono. La radiografa de trax muestra un patrn alveolar bilateral que hay que diferenciar de otras pautas de patrn alveolar (Fig. 4).
3.4. Diagnstico
La presentacin de la enfermedad es similar a las otras formas de glomerulonefritis rpidamente progresiva; fallo renal agudo con un anlisis de orina que demuestra proteinuria y un sndrome nefrtico caracterizado por un sedimento urinario compuesto por clulas rojas, clulas blancas y grnulos de clulas rojas. Los sntomas acompaantes, como prdida de peso, fiebre o artralgia estn ausentes o el paciente tiene una vasculitis concurrente. En el sndrome de Goodpasture es fundamental el componente respiratorio: hemoptisis, anemia, que puede asociarse con deficiencia de hierro debido al tiempo prolongado de sangrado pulmonar, infiltrados pulmonares en la radiografa de trax y presencia de hemo-
La presencia de la enfermedad debe sospecharse en cualquier enfermo con glomerulonefritis aguda si va acompaada de hemorragia pulmonar. La hemorragia pulmonar puede tambin deberse a otras nefropatas agudas secundarias a edema pulmonar o a pulmn asociado a una granulomatosis de Wegener, un lupus o bien otras formas de vasculitis sistmicas; por ello es preciso la demostracin de los anticuerpos basales antiglomerulares en suero o en rin: el diagnstico puede realizarse rpidamente en algunos casos por inmunofluorescencia indirecta en el suero del paciente incubado con tejido renal normal. La fluorescencia de IgG anti-humano se aade para ver si el depsito de IgG ha ocurrido; un test positivo es diagnstico, pero el 40% de los pacientes tiene un test falso negativo; por tanto, esta negatividad no excluye el
Figura 4. La radiografa de trax muestra un patrn alveolar presente en numerosos procesos, como el sndrome de Goodpasture. 1199
diagnstico. Mucho ms sensitivo y especfico para la deteccin de anticuerpos basales antiglomerulares es la tcnica ELISA, que utiliza suero humano recombinado y natural alfa-3 (IV) NC1. La biopsia renal est indicada cuando el test indirecto es negativo. El paciente con glomerulonefritis aguda, con o sin hemorragia pulmonar, puede padecer granulomatosis de Wegener, en ese caso el suero debe utilizarse para la presencia de ANCAS. Los anticuerpos basales antiglomerulares y ANCAS pueden encontrarse entre un 10% y un 38% de pacientes. Los pacientes pueden tener signos de vasculitis sistmica.
3.5. Tratamiento
nida por la propia enfermedad de base, y por el hecho circunstancial de la existencia, o no, de un donante compatible; ste puede provenir del seno de la familia o bien tratarse de un donante no emparentado.
4.2. Etiologa
La enfermedad de anticuerpos basales antiglomerulares debe ser rpidamente diagnosticada, porque existe una relacin directa entre la concentracin de creatinina en el plasma y el porcentaje de glomrulos en media luna. El tratamiento de eleccin es la plasmafresis combinada con prednisona y ciclofosfamida: la plasmafresis remueve los anticuerpos circulantes y otros mediadores de la inflamacin, como el complemento, mientras que los frmacos inmunosupresores disminuyen la nueva produccin. La terapia inmunosupresora se suele mantener durante 6 a 12 meses, el tiempo que requiere para el cese espontneo de la formacin de autoanticuerpos en esta alteracin.
4. SNDROME POSTRASPLANTE DE MDULA SEA 4.1. Concepto
Los trasplantes se clasifican en singnicos y alognicos. Los singnicos son aquellos en los que los precursores hematopoyticos tienen un origen gentico idntico al del paciente. En los trasplantes alognicos, la mdula trasplantada tiene un origen gentico diferente al del receptor. Las complicaciones secundarias al trasplante constituyen el apartado que conlleva mayores complicaciones ya que de su adecuada prevencin y tratamiento depende el xito del propio trasplante.
El trasplante de progenitores hematopoyticos12 se ha convertido en un procedimiento teraputico de aplicacin habitual, siendo el nico tratamiento para pacientes con enfermedades de otro modo incurables. En los trasplantes se hace referencia a progenitores hematopoyticos en lugar de mdula sea, ya que en los ltimos aos se ha desarrollado la tecnologa de obtencin de precursores hematopoyticos de sangre perifrica. La eleccin de la nueva fuente de hematopoyesis no es aleatoria sino que, por el contrario, est defi1200
Las complicaciones del trasplante de mdula sea se dividen en tres subgrupos: a) Complicaciones secundarias a la mieloptisis o a la mieloablacin como consecuencia del acondicionamiento, incluyendo anemia, plaquetopenia e infecciones. b) Complicaciones inmunolgicas, enfermedad del injerto contra el husped, con expresin fundamental en piel, hgado e intestino pero tambin en forma de bronquiolitis obliterante13. c) Complicaciones txicas, enfermedad venooclusiva heptica y neumona intersticial. Las causas de estas disfunciones son diversas y su gravedad variable: los trastornos de la funcin heptica son frecuentes en el curso evolutivo del trasplante. La complicacin ms peligrosa es la enfermedad venooclusiva heptica: consiste en una proliferacin endotelial de las venas de la circulacin intraheptica, que condiciona una alteracin hemodinmica de gravedad variable que puede incluso causar el fallecimiento del paciente. La trada que describe esta enfermedad es la asociacin de ictericia, ascitis y aumento de peso corporal, inexplicable por otros mecanismos que no son la retencin hdrica y hepatomegalia dolorosa o dolor espontneo en el hipocondrio derecho. Adems de la bronquilitis obliterante antes citada, puede haber alteracin de la funcin
pulmonar por los regmenes de acondicionamiento previos al trasplante, la toxicidad previa y durante el trasplante. La neumonitis intersticial14 constituye una complicacin extremadamente grave y potencialmente fatal; en la etiologa se ha sealado repetidamente el efecto txico de la irradiacin corporal total sobre el parnquima pulmonar aunque ste no es el nico factor que influye sobre su aparicin.
5. ENDOMETRIOSIS TORCICA 5.1. Concepto
Los sntomas de la endometriosis torcica son tpicamente catameniales, y ocurren entre 24 a 48 horas despus del comienzo de la menstruacin. El dolor torcico es frecuente, sucediendo en alrededor del 90% de las pacientes. La disnea de esfuerzo se da en el 33% de las pacientes. Las mujeres con neumotrax catamenial lo desarrollan en el lado derecho, siendo habitualmente pequeo o moderado.
5.4. Diagnstico
La endometriosis se define como la presencia de glndulas del endometrio fuera de los confines de la cavidad uterina y su musculatura15. Por tanto, la endometriosis ocurre exclusivamente en mujeres en poca reproductiva o en las que estn tomando estrgenos de sustitucin. Mientras que la endometriosis plvica afecta al 1% de las mujeres, la endometriosis torcica es una condicin muy rara16.
Un elevado ndice de sospecha existe cuando una mujer en edad de reproduccin presenta dolor torcico, neumotrax o hemoptisis. El diagnstico de endometriosis torcica se establece por la clnica aunque a veces se tarda en llegar al resultado. La clave del diagnstico precoz es la sospecha de una mujer gestante con sntomas respiratorios.
5.5. Tratamiento
Aunque no existe demostracin de cul es la hiptesis que explique el cuadro de endometriosis torcica, la ms probable es la que por menstruacin retrgrada causa un movimiento a travs de las trompas de Falopio y existe un fallo para la limpieza del tejido del endometrio desde la cavidad peritoneal a travs de mecanismos normales. El tejido de endometrio pasa a la cavidad torcica, quizs a travs de defectos congnitos de diafragma o por va de microembolizacin a travs de las venas plvicas, quedando atrapado en el pulmn15.
El xito del tratamiento supone la erradicacin del tejido endometrial. Mdicamente consiste en la supresin del endometrio ectpico interfiriendo la ovulacin por medio de anticonceptivos orales. En ocasiones, la pleurodesis qumica previene el neumotrax catamenial y el hemotrax.
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Existen cuatro presentaciones mayores de endometriosis torcica. Neumotrax catamenial, hemotrax catamenial, hemoptisis catamenial y ndulos pulmonares. El neumotrax ocurre en el 80% de los casos, el hemotrax en el 14%, la hemoptisis en el 7%, y los ndulos pulmonares en el 6%.
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Seccin XII 68
Ventilacin y cuidados respiratorios en enfermedades neuromusculares

Joan Escarrabill Sanglas
1. INTRODUCCIN
Las enfermedades neuromusculares (ENM) son poco frecuentes pero su impacto sanitario y social es muy elevado. En general, las ENM estn infradiagnosticadas, el tratamiento de los enfermos conocidos es insuficiente y fragmentado y son frecuentes las situaciones de tensin que afectan al equipo asistencial, tanto en el manejo de las situaciones agudas (servicio de urgencias) como en la toma de decisiones difciles (indicacin de traqueotoma o realizacin de una intervencin quirrgica). En este contexto, es posible que el tratamiento de las fases avanzadas de la enfermedad se encuentre en una situacin precaria y que el acceso a tratamientos no sea homogneo1. Los principios bsicos de la atencin al paciente con ENM avanzada se basan en la intervencin de equipos multidisciplinarios que van desde el mdico de cabecera, fisioterapeutas, diplomados de enfermera, terapeutas ocupacionales, logopedas o trabajadores sociales
hasta especialistas (neurlogo, neumlogo, otorrinolaringlogo, gastroenterlogo, dietista, entre otros), y que implican al propio paciente y a sus cuidadores en el mbito de la toma de decisiones2. La historia natural de las ENM es muy distinta segn sea su origen, aunque el resultado final de muchas de ellas sea la insuficiencia respiratoria crnica. En algunos casos, como en la distrofia muscular de Duchenne, la historia natural es bien conocida en lo que se refiere a la instauracin de la insuficiencia respiratoria. En otras enfermedades, como en la esclerosis lateral amiotrfica (ELA), aunque se sabe que la causa inmediata de muerte en la mayor parte de los casos es la insuficiencia respiratoria, el estudio de la funcin pulmonar tiene poco valor predictivo.
1.1. Necesidades asistenciales
Los cuidados paliativos, o las atenciones en las fases finales de la enfermedad se han de1203
sarrollado en las enfermedades neoplsicas. Pero los pacientes con enfermedades no neoplsicas pueden precisar cuidados iguales o superiores a los de pacientes con cncer y no los reciben. Las enfermedades que causan insuficiencia crnica de un rgano (EPOC, insuficiencia cardiaca, etc.) o las enfermedades neuromusculares tienden a cursar indefectiblemente hacia la muerte, pero con un ritmo y en unas fases difciles de predecir3. Las necesidades asistenciales de los pacientes con ENM en las fases avanzadas se relacionan principalmente con el seguimiento de la funcin respiratoria y la instauracin del soporte ventilatorio cuando es preciso y con los cuidados generales, especialmente en lo que se refiere a la adaptacin a las actividades bsicas de la vida diaria y a la autonoma del paciente. El seguimiento clnico peridico es imprescindible y se debe tener en cuenta que los sntomas sugestivos de fracaso de la bomba ventilatoria pueden ser muy sutiles. En la Tabla I se describen algunas manifestaciones sugestivas de insuficiencia respiratoria. En las ENM de evolucin lenta y de historia natural bien conocida (como la enfermedad de Duchenne), los controles 1-2 veces al ao valorando la clnica, el deterioro funcional general, la capacidad vital forzada en el enfermo de pie y en decbito, y la pulsioximetra nocturna son tiles para detectar precozmente el fallo de la bomba ventilatoria. La ventilacin preventiva (iniciada cuando no hay signos ni sntomas sugestivos de fallo de la bomba) no aporta beneficios. Pero parece razonable iniciar la ventilacin en el momento en el que aparecen las primeras manifestaciones. La presencia de hipercapnia diurna (PaCO2 superior a 45 mmHg) es un criterio general indiscutido para proponer el inicio de la ventilacin. Sin embargo, en pacientes sin hipercapnia, pero con desaturaciones nocturnas (SpO2 inferior a 90% durante ms del 5% de la noche) y/o cadas de la FVC en decbito superiores al 25%, o cada progresiva de la FVC (por debajo del 50% del valor terico) se debera plantear la posibilidad de una prueba teraputica. El manejo de las secreciones y la indicacin de la traqueotoma son problemas muy importantes en las fases avanzadas de las ENM. Asimismo, es preciso considerar los aspectos relacionados con la nutricin y las actividades de
1204
la vida diaria. Finalmente, el papel del cuidador/a y la accesibilidad a dispositivos asistenciales son esenciales en la atencin en esta fase de la enfermedad.
2. MANEJO DE LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS 2.1. Informacin
Informar adecuadamente a un paciente (y al cuidador) que se encuentra en las fases avanzadas de una enfermedad neuromuscular y que requiere (o puede requerir) ventilacin a largo plazo es un proceso complejo, que no finaliza con una sola intervencin informativa, y que exige flexibilidad para adaptarse al paciente y a la incertidumbre de la evolucin de muchas ENM. Se trata de un proceso deliberativo en el que el profesional y el afectado deben discutir tanto sobre los beneficios y los lmites tcnicos del tratamiento como sobre las preferencias del paciente. No hay reglas escritas y ante los beneficios objetivos de los procedimientos tcnicos propuestos siempre se debe tener en cuenta el valor que el paciente da a su propia vida y a la manera autnoma de vivirla. En ocasiones, cuando el proceso es de larga evolucin, puede darse por supuesto que el paciente y el cuidador ya disponen de toda la informacin respecto al pronstico o a la previsin de acontecimientos inmediatos. Pero los cuidadores requieren informacin y soporte, especialmente cuando se acerca la fase final de la enfermedad4, con el fin de poder hacer planes y organizarse, y seguir siendo activos en el proceso de toma de decisiones. Los valores del mdico (y del profesional sanitario en general) desempean un papel muy importante en el momento de ofrecer las opciones teraputicas. Y en ocasiones este juicio de valor impide la toma de decisiones autnomas por parte del paciente. Gibson5 pone de manifiesto que, en Canad, un 25% de los mdicos no discute la ventilacin no invasiva (VNI) con los pacientes con enfermedad de Duchenne. Es posible que esta actitud nihilista del mdico tambin decida el porcentaje de pacientes que aceptan la traqueotoma o que son admitidos en la unidad de cuidados inten-
TABLA I
Manifestaciones sugestivas de fracaso de la bomba ventilatoria en pacientes con enfermedades neuromusculares28
Disnea Cefalea Sueo poco reparador Fatiga diurna Funciones superiores Anorexia Ortopnea Complicaciones respiratorias Funcin pulmonar
ENM, enfermedad neuromuscular.
Incremento de la disnea al realizar actividades de la vida diaria (teniendo en cuenta las limitaciones relacionadas con la ENM) Durante la noche o al principio de la maana Insomnio, pesadillas, despertares frecuentes, enuresis Somnolencia, disminucin de la energa vital Prdida de la capacidad intelectual Con prdida de peso involuntaria Intolerancia al decbito en relacin con la afectacin diafragmtica Tos no productiva, infecciones respiratorias frecuentes Cada de la capacidad vital, desaturaciones nocturnas, etc.
sivos. Desde un punto de vista tico, la eleccin de las opciones teraputicas debe basarse en el mejor beneficio para el paciente, y parece obvio que es imprescindible ofrecer al paciente la informacin relevante sobre las opciones teraputicas en el momento oportuno6. Algunos autores cuestionan discutir la conveniencia de la traqueotoma en las fases iniciales de la enfermedad. Sin embargo, en algunos casos es difcil predecir el mejor momento para discutir este tema. Si no se adoptan posiciones activas y relativamente precoces en la discusin de las preferencias del paciente se corre el riesgo de verse en la obligacin de tomar decisiones cruciales en el Servicio de Urgencias.
2.2. Manejo de las secreciones
La debilidad de los msculos espiratorios en las ENM no permite alcanzar flujos espiratorios suficientes para conseguir una tos eficaz. Adems, la afectacin bulbar impide el cierre de la glotis y su apertura brusca en el momento de la tos, por lo que la tos puede ser ineficaz incluso con poca afectacin de los msculos espiratorios. Algunos autores sugieren que la magnitud del flujo espiratorio mximo alcanzado con la tos (peak cough flow, PCF) es un buen indicador de la eficiencia en el manejo de las secreciones. As, PCF inferiores a 2,7 l/s indicaran unos flujos insuficientes para asegurar una tos eficaz, mientras que si son superiores a 4 l/s las
ayudas mecnicas no son necesarias. Las ayudas mecnicas pretenden conseguir la mxima capacidad de insuflacin pulmonar que proporcionen los mayores flujos espiratorios posibles. Es evidente que estas maniobras requieren una funcin bulbar conservada. Podemos utilizar la compresin manual, las hiperinsuflaciones (conseguidas manualmente mediante un amb o un ventilador volumtrico) y las ayudas mecnicas. La manera ms sencilla de mejorar los flujos mximos es mediante la compresin manual. El cuidador comprime bruscamente el abdomen cuando el paciente inicia la espiracin, tras una inspiracin lo ms profunda posible. Esta maniobra puede realizarse en cualquier situacin, pero requiere una buena coordinacin entre la compresin que realiza el cuidador y la fase de espiracin, que controla el paciente. Mediante un amb o un ventilador volumtrico puede incrementarse la capacidad inspiratoria mxima (hasta 1,5 l). El paciente retiene el aire que recibe a travs de sucesivos volmenes administrados con el amb o con el ventilador cerrando la glotis (stacking) de manera que puede hacer una espiracin brusca, alcanzando un flujo elevado, capaz de eliminar las secreciones. La insuflacin-exuflacin mecnica consiste en una insuflacin profunda seguida de una espiracin forzada inmediata (es decir, se alterna una presin positiva de 30-50 cm H2O,
1205
con una presin negativa de la misma magnitud). Se realiza en sesiones de 4-5 ciclos seguidos de un descanso. La insuflacin-exuflacin mecnica es til en pacientes con flujos mximos de tos inferiores a 4,5 l/s que tengan una buena funcin bulbar7. Estas maniobras son fciles de realizar con un entrenamiento mnimo utilizando el cough assist (JH Emerson Co, Cambridge, MA) tanto para el tratamiento de las agudizaciones en el hospital como en el domicilio (previo adiestramiento del cuidador). El uso del cough assist mejora la funcin ventilatoria, especialmente durante las agudizaciones8, pero adems, en muchos pacientes permite mantener el soporte ventilatorio no invasivo, evitando la necesidad de plantear la traqueotoma9. El manejo no invasivo de las secreciones en pacientes con afectacin bulbar grave es muy difcil y obliga a valorar la indicacin de la traqueotoma.
2.3. Indicacin de la traqueotoma
Desde el punto de vista tcnico, la traqueotoma en la ventilacin mecnica en el domicilio (VMD) est indicada en pacientes con un tiempo libre de ventilador muy escaso y en los que el soporte con VNI es ineficaz o mal tolerado, y en pacientes con trastornos graves de la deglucin10. Sin embargo, aunque es posible identificar los criterios tcnicos de indicacin de la traqueotoma, es muy importante tener en cuenta que la decisin final siempre est en manos del paciente. En general, los pacientes y los cuidadores prefieren los mtodos no invasivos11, por razones estticas y para facilitar la comunicacin. La VNI es eficaz, pero es incmoda cuando debe usarse de forma continuada. En los ltimos aos se sugiere cada vez con ms insistencia que se complemente la ventilacin nasal con el soporte ventilatorio a travs de la boca, de manera que la presin cutnea de la mscara nasal no sea continua, especialmente en las ENM con poca afectacin bulbar y curso clnico lento. No hay estudios controlados al respecto, pero la alternativa parece razonable y, desde un punto de vista prctico, cada vez hay ms pacientes con enfermedad de Duchenne que mantienen la VNI por va nasal durante la noche y la ventilacin bucal durante el da. En
1206
estos casos la ventilacin bucal durante el da se utiliza de una manera intermitente, segn las necesidades del paciente (p. ej., usando la ventilacin en uno o dos ciclos cada minuto y el resto segn la ventilacin espontnea). Esta tcnica permite una adaptacin fcil del paciente y no impide la relacin social (puede hablar prcticamente como si no utilizara la ventilacin). A pesar de todo, en algunos casos la traqueotoma es la nica alternativa. Si no hay afectacin bulbar es posible plantear la ventilacin a travs de cnulas de traqueotoma sin baln, de manera que se preserva la capacidad fonatoria. Sin embargo, la fonacin es ms difcil en pacientes que requieren cnulas con baln hinchado a causa de la grave afectacin bulbar. La cnula con baln puede hincharse slo durante la comida, pero es muy importante tener cuidado al deshinchar el baln pues pueden producirse aspiraciones del contenido alimentario y de la saliva estancados en la parte superior del baln (que se desplazarn a la trquea al deshincharlo). Al deshinchar el baln pueden producirse aspiraciones continuas de saliva. La traqueotoma permite mantener a largo plazo una ventilacin eficaz pero no cambia la historia natural de la enfermedad de base que ha llevado a la insuficiencia respiratoria. En algunas enfermedades, como la ELA, el paciente y los cuidadores deben saber que, tras la traqueotoma y en un perodo variable de tiempo, puede llegarse a la situacin de lockedin, sin posibilidad alguna de mantener una comunicacin entre el paciente y sus cuidadores. La indicacin de la traqueotoma implica discutir los lmites del tratamiento con el paciente y el cuidador. Es muy difcil establecer normas generales al respecto, pero algunos autores sugieren que tiene sentido mantener la ventilacin mientras se mantienen las posibilidades de comunicacin. Este es un tema muy controvertido.
3. NUTRICIN
La malnutricin afecta a la funcin respiratoria desde diversos puntos de vista: altera la respuesta a la hipoxia, disminuye la fuerza y la contractilidad del diafragma (y de los msculos
respiratorios), reduce la sntesis de surfactante, o altera la inmunidad celular y humoral12. El control del peso y el estado nutricional de un paciente con ENM debe seguirse atentamente dado que la malnutricin puede presentarse sin disfagia evidente13. La afectacin bulbar se relaciona con la prdida de peso dado que el paciente come menos o selecciona los nutrientes no segn su valor nutritivo sino para evitar las molestias de los trastornos de la deglucin. La prdida de peso suele revertir cuando la ventilacin es eficaz. As, en los pacientes con enfermedad de Duchenne, se aprecia incremento de peso tras la traqueotoma.
3.1. Gastrostoma endoscpica percutnea
toria que puede requerir intubacin). El paciente, el cuidador y el mdico deben acordar la actitud a tomar ante las complicaciones posibles, especialmente en lo que se refiere al soporte ventilatorio invasivo. Tambin es importante tener en cuenta que la PEG representa una nueva carga de trabajo para el cuidador.
4. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
La gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) est indicada en los pacientes con ENM que presentan trastornos de la deglucin en forma de episodios asfcticos o tos tras cada ingesta, o prdida de peso (superior al 10%) que no pueden controlarse mediante las tcnicas de deglucin o adecuando la consistencia de los alimentos. La PEG se realiza bajo anestesia local, pero durante el procedimiento (por la misma manipulacin o la posicin) puede agravarse la insuficiencia respiratoria. En algunas enfermedades rpidamente evolutivas como la ELA se recomienda la PEG antes de que la funcin pulmonar se deteriore excesivamente (FVC superior a 50%) y otros autores sugieren el uso de la VNI durante la realizacin de la PEG14. La PEG contribuye a mejorar la ingesta calrica pero no evita totalmente las consecuencias de la afectacin bulbar, dado que persiste el riesgo de aspiracin de saliva y, en algunos casos, la PEG puede acentuar el reflujo. La administracin de amitriptilina puede reducir la produccin de saliva. La PEG no es incompatible con la alimentacin oral. El paciente puede complementar la alimentacin a travs de la PEG con la ingesta oral y mantener una parte del placer organolptico relacionado con determinadas comidas o lquidos. Finalmente, antes de realizar la PEG es preciso tener en cuenta que es un procedimiento no exento de complicaciones, algunas de ellas potencialmente graves (insuficiencia respira-
Resuelto el soporte ventilatorio y la nutricin es preciso ocuparse de las necesidades de los pacientes para desenvolverse en la rutina de la vida cotidiana. En la Tabla II se resumen algunos de los aspectos ms importantes para facilitar la adaptacin a las actividades de la vida diaria. En algunas ENM de rpida evolucin el uso de utensilios para facilitar las actividades de la vida diaria es complicado. Muchos de estos dispositivos se utilizan durante un corto perodo de tiempo, de acuerdo con las necesidades cambiantes de los pacientes. Adems del impacto emocional sobre el paciente es preciso tener en cuenta que algunos de estos utensilios no son financiados totalmente por los servicios pblicos de salud. Las asociaciones de pacientes, en algunos pases, se ocupan de facilitarlos temporalmente. La adaptacin a la vida diaria requiere un plan de cuidados bien estructurado15. El paciente y el cuidador deben: a) conocer la situacin clnica en la que se encuentra el paciente, b) el manejo correcto de los aparatos de que dispone (ventilador, cough assist, aspirador de secreciones, etc.), c) soporte tcnico: caractersticas de este soporte y mecanismo de contacto, d) mecanismo de contacto con el equipo asistencial y alternativas en caso de emergencias, y e) educacin para minimizar los riesgos.
5. ATENCIN EN LAS FASES FINALES
En muchos casos la fase final de la vida de los pacientes con ENM es previsible, pero no siempre prevenible o pronosticable con precisin. Es preciso iniciar un proceso deliberativo
1207
TABLA II
Adaptacin a las actividades de la vida diaria
Movilidad Silla de ruedas
Andadores, bastones, ortesis, etc. Tamao adecuado para cada paciente y con una estructura adaptada a la situacin y a la capacidad funcional: Sillas elctricas Scooters Seguras Confortables para el paciente Prevenir las lesiones de espalda del cuidador Rampas Ascensores Apertura automtica de puertas Deben facilitar los cambios posturales, especialmente durante la noche Prevencin de las lesiones por decbito Tanto en la cama como en el bao Cubiertos adaptados Platos Ordenadores Confeccin personalizada de lminas con iconos Vehculos adaptados Uso de servicios pblicos
Transferencias
Acceso al domicilio
Cama y colchn
Higiene Adaptaciones para facilitar la ingesta Comunicacin Transporte

Adaptado de Bach29.
en fases relativamente precoces de la enfermedad, especialmente si la historia natural se caracteriza por un curso evolutivo muy rpido, como en la esclerosis lateral amiotrfica. En estas fases hay que tener en cuenta los problemas del cuidador, el lugar idneo donde atender al paciente, la bsqueda de soluciones en la medicina complementaria y el proceso de la muerte.
5.1. Soporte al cuidador
La VNI a largo plazo a domicilio, en la mayor parte de los casos, no es factible sin la participacin activa del cuidador informal. Ningn sistema sanitario puede sustituir totalmente al cuidador informal. Cuidar a un paciente altera profundamente el estilo de vida del cuidador.
1208
Pero, adems, la mortalidad aumenta en el grupo de cuidadores que refieren mayor tensin y presin relacionadas con la actividad de cuidar16. Aunque pueden encontrarse explicaciones biolgicas que relacionan estrs y mortalidad en el cuidador (con alteraciones en la funcin endocrina, inmune o cardiovascular)17 o los procesos depresivos, es muy probable que el cuidador abandone el cuidado de s mismo, especialmente si este autocuidado implica dedicar tiempo libre a visitas mdicas o a realizar tratamientos prolongados (rehabilitacin). Cada vez parece ms claro que el cuidador es una especie de paciente oculto y para mantener la viabilidad de la ventilacin a domicilio es crucial ocuparse de la situacin del cuidador. Los cuidadores de los pacientes con ventilacin mecnica a domicilio tienen pro-
blemas similares a las personas que cuidan pacientes con otras enfermedades. Sin embargo, Douglas y Daly18 han apreciado que el porcentaje de depresin es mayor en los cuidadores de pacientes ventilados. El 51,2% de los cuidadores present algn tipo de depresin en el momento de dar de alta al paciente con VMD. A los 6 meses, el porcentaje cae al 36,4%. Sin embargo, al dar el alta el 12,2% de los cuidadores presenta depresin grave, y a los 6 meses el 15,6%. En conjunto, la depresin del cuidador disminuye a medida que se adapta al nuevo tratamiento, pero el porcentaje de cuidadores con depresin grave aumenta. Este hecho sugiere que los planes de alta deben ser muy cuidadosos y deben incluir el seguimiento durante el perodo inicial de retorno al domicilio. La sobrecarga del cuidador es especialmente intensa cuando se dan alteraciones de la conducta en el paciente con ELA19 o cuando se requiere el acceso invasivo a la va area20. La intervencin de soporte al cuidador hay que iniciarla cuanto antes mejor promoviendo, por ejemplo, la participacin del cuidador en un grupo de ayuda.
5.2. Dispositivos asistenciales
bles y consistentes: el cuidador formal o la atencin en un hospital de da.

5.3. Medicina complementaria
El uso de la medicina complementaria o alternativa aumenta progresivamente en los pases industrializados. Los pacientes con procesos crnicos sin tratamiento eficaz (p. ej., cncer o ENM), se sirven de la medicina complementaria como estrategia para hacer frente a la enfermedad. Wasner et al.24 analizan el uso de la medicina complementaria en pacientes con ELA y observan que ms de la mitad de los pacientes reconocen que han recurrido a ella. El uso de procedimientos es muy diverso, y los autores identifican el uso de ms de 70 tcnicas distintas. El 60% de los pacientes dice haber experimentado algn tipo de beneficio y el coste medio del tratamiento es de 4.000 euros, que en la mayor parte de pases no es reembolsado. El uso de la medicina complementaria se hace sin abandonar la medicina ortodoxa, por lo que los profesionales sanitarios deben aceptar estas decisiones de los pacientes, alertando en todo caso sobre los posibles riesgos o el coste.
5.4. La muerte
La mayor parte de los pacientes con ENM estn satisfechos con su vida a pesar de las limitaciones21. La calidad de vida es una apreciacin subjetiva y el uso del ventilador no es un factor que, en s mismo, contribuya a empeorar la situacin22. Sin embargo, cuando el paciente con ENM avanzada requiere una intensidad de cuidados muy importante puede plantear dificultades para ser atendido en casa. En los pacientes con ELA no es infrecuente que se requiera un dispositivo asistencial de internamiento a largo plazo para prestar la atencin adecuada, especialmente si precisan soporte ventilatorio23. El lugar ms idneo para tratar al paciente con ENM avanzada puede cambiar a lo largo del tiempo y, en ocasiones, de una manera imprevisible. En funcin de la historia natural de la enfermedad, del grado de autonoma del paciente y de la disponibilidad de un cuidador competente, se deber valorar el ingreso en un dispositivo socio-sanitario o buscar alternativas sosteni-
La medicalizacin de la vida lleva a una cierta indefensin ante la muerte. Adems, la muerte se vive en muchos casos como un fracaso, especialmente desde la perspectiva de los profesionales sanitarios. Los cambios en la estructura familiar, la escasa experiencia previa respecto a la muerte de familiares o amigos hace que en el desenlace de la vida jueguen un papel cada vez ms activo diversos profesionales sanitarios. Estos profesionales, en algunos casos, recurren a los especialistas en cuidados paliativos para hacerse cargo de pacientes en las fases finales de la vida, a pesar de que ellos les han atendido durante aos. Es difcil definir la buena muerte, pero es posible describir alguna aproximacin respecto a la calidad de la atencin en las fases finales de la vida. En referencia a los pacientes con ENM avanzada, la manera de morir se relaciona con el cundo, dnde y cmo. Cundo se va a producir la muerte a veces no puede predecir1209
se. ste es el caso de muerte sbita de pacientes con ENM por problemas respiratorios (tapones de moco, desconexin accidental, etc.) o de origen cardiaco. El dnde debera decidirse con antelacin y procurar evitar las situaciones dramticas que en ocasiones se dan en los Servicios de Urgencias. Y finalmente el cmo, procurando evitar tratamientos ftiles25. El proceso de la muerte se puede auditar26 a partir de unos criterios que definen la calidad del proceso y que se refieren a: a) ausencia de sntomas (dolor, disnea, ansiedad, lceras por presin, etc.); b) la muerte debe producirse en un ambiente familiar (el paciente no se moviliza en los ltimos tres das); c) los familiares deben ser conscientes del proceso de la muerte y estar presentes si lo desean. Finalmente, se requiere la comunicacin inmediata del desenlace a todos los profesionales que han participado. Steinhauser et al.27 insisten en el concepto de completion para identificar el proceso adecuado de morir. Los familiares, los cuidadores y los profesionales deben tener la sensacin de que se ha hecho lo que se deba hacer en el momento adecuado, de manera que el paciente ha podido completar su vida (biografa). Los cambios demogrficos actuales y futuros complicarn ms el proceso de la muerte, centrado fundamentalmente en los valores de cada grupo social. De una sociedad multicultural, con una cultura predominante, pasaremos a una sociedad culturalmente heterognea en la que la muerte y el luto van a ser muy diferentes. El debate y la educacin son imprescindibles.
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9. 10. 11. 12. 13. 14.
15. 16. 17. 18. 19. 20.
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Seccin XIII
Trastornos extra-pulmonares
69. Traumatismos torcicos 70. Patologa mediastnica 71. Trastornos del diafragma
Seccin XIII 69
Traumatismos torcicos
Antonio Jos Torres Garca
1. INTRODUCCIN
En nuestro medio los traumatismos aumentan progresivamente en frecuencia, siendo la tercera causa de mortalidad global y la primera en sujetos menores de 40 aos. El incremento de los accidentes de trfico es su principal origen. La incidencia de la afectacin propiamente torcica es difcil de determinar, pero una idea de su importancia pueden darla las siguientes cifras: 1) En Estados Unidos, el 30,6% de los pacientes con traumatismos recogidos en 60 hospitales presentaban tal compromiso. 2) El 20% de todos los fallecimientos postraumticos se debe a lesiones torcicas, lo que supone tambin en los Estados Unidos unas 16.000 muertes por ao. 3) Los traumatismos torcicos son responsables directos del 12% de los fallecimientos por accidente de trfico. Los traumatismos torcicos aislados son poco frecuentes. Segn Beeson y Saegesser existen lesiones asociadas hasta en el 80% de los casos, destacando la conmocin cerebral en el 38% de ellos, la contusin cerebral en el 13%, los trau-
matismos de las extremidades en el 46%, los de la columna en el 11%, los del abdomen en el 32% y los de la pelvis en el 14%. Se trata as de pacientes cuyo diagnstico es complejo debido a distintos factores: por un lado, la situacin clnica del paciente no siempre se corresponde con la gravedad terica de las lesiones subyacentes; por otro, puede haber un intervalo libre muy variable entre el momento de la lesin y la aparicin de manifestaciones clnicas. De ah que, aunque este captulo se dedique al estudio de los traumatismos torcicos, stos deban entenderse en el contexto de un politraumatismo1-4.
2. ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIN 2.1. Etiopatogenia
Las causas ms frecuentes de traumatismo son: 1) los accidentes de trfico, que constituyen el 70% de las mismas; 2) las agresiones por arma blanca y arma de fuego, y 3) los
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aplastamientos y el impacto de ondas expansivas o elementos diversos. En los accidentes de trfico, el trax resulta lesionado en el 25% de los casos, con menor frecuencia que las extremidades (34%) y la cabeza y el cuello (32%), y mayor que el abdomen (15%). Los mecanismos de produccin de las lesiones son fundamentalmente tres: 1. Aceleracin y desaceleracin, tpico de los accidentes de trfico. Es el mecanismo ms comn. Las lesiones se producen por la diferente inercia de los rganos ante los cambios bruscos de velocidad. 2. Compresin directa, donde la fuerza aplicada (aplastamiento, onda explosiva) vence la resistencia de la caja torcica. 3. Impacto de elementos a gran velocidad (proyectiles de armas de fuego). Aqu, el agente traumtico transfiere su energa al trax, muchas veces esttico, sobrepasando la resistencia de la zona afecta. Otros mecanismos menos frecuentes son: impacto de objetos a baja velocidad (p. ej., agresiones con arma blanca), quemaduras, electrocucin, etc. Con todo, se puede dar lugar a dos tipos de traumatismos torcicos: cerrados y penetrantes.
2.2. Clasificacin
2.2.1. Traumatismo torcico cerrado
El traumatismo torcico cerrado, el ms frecuente, ocurre cuando el agente agresor toma contacto con una amplia superficie de la pared del trax, sin penetrar en su interior. La energa que transmite, sin embargo, es capaz de producir lesiones internas. Atendiendo a la clasificacin de Wilson y Hall (Tabla I) este tipo de traumatismo puede dividirse en grados, con orden creciente de gravedad, en base a cuatro parmetros: lesin determinada, estado del parnquima pulmonar, gasometra y funcin respiratoria. Cada uno de los sntomas o signos que aparece tiene valor pronstico, relacionndose la gravedad con la edad del paciente y su inclusin en los grupos III y IV, que presentan lesiones torcicas bilaterales cuya mortalidad puede alcanzar el 50%. En los grupos I y II, la mortalidad es inferior al 2%.
2.2.2. Traumatismo torcico penetrante
En el traumatismo torcico penetrante, el impacto se produce en una superficie mucho menor, determinando una solucin de continuidad en la pared torcica. Suele ocurrir por herida de arma blanca o arma de fuego.
TABLA I
Traumatismos torcicos cerrados. Clasificacin de Wilson y Hall (1979)
Grado Lesin mecnica
I Fractura nica No lesin
II Fracturas mltiples Hemotrax Neumotrax Atelectasia segmentaria Edema en 48-72 horas 70-80 50 Retencin de CO2 Discreta hipoxia
III Inestabilidad parietal Hemotrax Neumotrax Contusin pulmonar Edema en 24 horas
IV Hemotrax Neumotrax bilateral Contusin pulmonar severa Edema en 6 horas 30-40 50-60 Cortocircuito pulmonar masivo
Estado del parnquima
Gasometra PaO2 PaCO2 Funcin respiratoria
80-100 35-45 Normal
60-80 45-55 Retencin progresiva de CO2 Hipoxia
1216
Figura 1. Contusin pulmonar. Aumento de densidad en el lbulo superior izquierdo.
3. CLNICA Y DIAGNSTICO 3.1. Evaluacin inicial y exploracin fsica
Las medidas iniciales deben ir encaminadas al diagnstico y tratamiento precoz del paciente, con especial atencin a la permeabilidad de la va area, la funcin cardiovascular y el nivel de conciencia, estableciendo la teraputica adecuada para la prof ilaxis del shock. Cuando el estado clnico del paciente lo permita, se ha de intentar establecer el mecanismo traumtico, que orienta hacia el tipo de lesiones que pueden encontrarse. Tras la exploracin inicial del paciente (evaluacin de la frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios), ha de llevarse a cabo la exploracin especfica del trax. Observaremos el estado de la pared torcica, buscando lesiones o heridas que sern exploradas cuidadosamente: orificios de entrada y salida, hemorragia a su travs, presencia de cuerpos extraos, amplitud y simetra de los movimientos torcicos (limitados en el lado de la lesin), movimiento paradjico de alguna zona de la pared (volet costal) y estado de las venas del cuello. En caso de enfisema sub-
cutneo se puede palpar crepitacin, y en caso de fracturas mltiples movilidad anormal de la pared. La transmisin de las vibraciones vocales disminuye cuando se ha producido un neumotrax o si hay ocupacin lquida de la cavidad pleural; en este ltimo caso la percusin es mate, pudiendo determinar el nivel que alcanza el derrame. A la auscultacin, hay roce pleural si se trata de un derrame inicial, y el murmullo vesicular est disminuido e incluso abolido segn sea la cuanta del derrame. Los tonos cardiacos se encuentran apagados en el taponamiento cardiaco.
3.2. Procedimientos diagnsticos
3.2.1. Radiografa de trax
Se debe realizar en todo traumatizado salvo que presente lesiones cutneas mnimas. La contusin pulmonar (Fig. 1), que implica generalmente hemorragia intersticial o alveolar por traumatismo no penetrante, da lugar a una imagen de infiltrado alveolar que aparece a las pocas horas del traumatismo, con desarrollo progresivo, que no corresponde a una localizacin anatmica definida y que desaparece en pocos das, dependiendo de su in1217
Figura 2. Neumotrax derecho masivo con colapso pulmonar y desplazamiento mediastnico contralateral.
tensidad. Si se asocia a fractura costal, suele localizarse por debajo de ella. Generalmente es perifrica y en ocasiones puede ocupar un pulmn entero. Cuando se produce una laceracin pulmonar, la lesin del parnquima puede no ser visible en la radiografa inicial por ocupacin hemtica de la cavidad pleural. Cuando sta se resuelve puede apreciarse una cavidad llena de aire (neumatocele) o de sangre (hematoma). El hematoma puede cavitarse, disminuir de tamao o permanecer inalterado durante meses. En el neumotrax (Fig. 2) se aprecia hiperclaridad, con ausencia de trama pulmonar, aunque el diagnstico radiolgico puede estar dificultado en caso de enfisema subcutneo importante. Los neumotrax pequeos pueden pasar desapercibidos en una radiografa en inspiracin, y ponerse de manifiesto en una realizada en espiracin: dato importante cuando el paciente va a ser intubado y sometido a ventilacin mecnica. El neumotrax a tensin se caracteriza por desplazamiento me1218
diastnico contralateral, con depresin diafragmtica y ensanchamiento de los espacios intercostales. La existencia de una coleccin lquida en el espacio pleural, habitualmente hemtica, provoca una imagen radiolgica de opacidad, con ausencia de broncograma areo, que sobrepasa las cisuras sin borrarlas (a diferencia de los infiltrados) y que se inicia en el seno costofrnico posterior. Si el derrame es masivo, el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, a diferencia de lo que ocurre en las atelectasias. En las fracturas costales (Fig. 3), la imagen radiolgica vara desde la fisura hasta la complejidad de las fracturas conminutas, cuyos fragmentos desplazados pueden lesionar el parnquima subyacente. Pueden no ser visibles cuando se trata de pequeas fracturas en los primeros das despus del traumatismo. Ha de valorarse asimismo la posibilidad de una lesin diafragmtica, que da lugar a la presencia de burbujas areas en la cavidad torcica (Fig. 4).
Figura 3. Fracturas costales izquierdas con neumotrax y enfisema subcutneo.
3.2.2. Ecografa
Indicada especialmente para concretar la naturaleza de una opacidad previamente visualizada en la radiografa, dudosa por alguna caracterstica especial, como es el caso de la existencia previa al traumatismo de adherencias pleurales; e indicada tambin para el diagnstico del taponamiento pericrdico.
3.2.3. Tomografa axial computarizada
tenido hemtico, y en caso de traumatismo penetrante en la lnea medioclavicular sobre todo si se observa emisin de aire, a fin de descartar una lesin de la va area.
3.3. Tipos de traumatismos
Es el medio diagnstico ms fiable para evaluar el estado del parnquima pulmonar y de la cavidad pleural, as como de las estructuras mediastnicas, permitiendo una rpida clasificacin y cuantificacin de las lesiones torcicas. Su utilidad est limitada fundamentalmente por la situacin clnica del paciente y en determinados casos por la disponibilidad hospitalaria.
3.2.4. Broncoscopia
Por orden de frecuencia, las lesiones que se producen en un traumatismo torcico asientan en: 1) La pared torcica (50-70%); del 10% al 25% de ellas son traumatismos menores, un 34-35% son traumatismos mayores, y del 5% al 13% provocan un trax inestable. 2) Los pulmones (20%); producindose neumotrax en el 20% de las ocasiones, y hemotrax en otro 20%. 3) Otras estructuras intratorcicas (18-20%); entre stas, el corazn (7-9% de los casos), el diafragma (7%), el esfago (0,5-7%), la aorta y los grandes vasos (4%).
3.3.1. Traumatismos de pared torcica 3.3.1.1. La lesin ms frecuente es la fractura costal, que ocurre casi siempre en adultos, en
Indicada en caso de hemoptisis, para localizar el nivel de la hemorragia y aspirar el con-
1219
Figura 4. Hernia diafragmtica izquierda postraumtica de diagnstico tardo.
los que tanto las costillas como los cartlagos costales han perdido elasticidad. El nmero de fracturas, el grado de desplazamiento y la lesin asociada de rganos internos dependen del lugar, la direccin y la fuerza del impacto. De este modo, las dos primeras costillas se fracturan en muy pocas ocasiones, al estar protegidas por la cintura escapular, y cuando ello ocurre se trata, generalmente, de un traumatismo muy grave acompaado con frecuencia de lesiones vasculares, traqueales o del plexo braquial. La fractura de las costillas flotantes es tambin poco frecuente; cuando se produce hay que descartar la coexistencia de lesiones abdominales, hepticas o esplnicas. Clnicamente, las fracturas costales causan dolor, que aumenta con la inspiracin y la tos, provocando respiracin superficial, lo que puede conducir a insuficiencia respiratoria, sobre todo en pacientes ancianos o bronquticos. Su diagnstico se basa en la exploracin clnica, con dolor a la palpacin, y en la radiografa de trax.
3.3.1.2. El trax inestable o volet costal se produce cuando el traumatismo determina que
un sector de la pared torcica pierda su continuidad con el resto de la caja. Los volets de localizacin anterior o lateral son los ms graves, dada su repercusin fisiopatolgica. Desde el punto de vista clnico, aparece una respiracin paradjica, en la que el segmento de pared independizado funcionalmente del resto se desplaza hacia dentro durante la inspiracin y hacia fuera durante la espiracin. El diagnstico se basa en la radiografa de trax y, sobre todo, en la exploracin del paciente (con inspeccin y palpacin del trax), as como en la repercusin funcional que provoca y que se puede establecer mediante gasometra arterial.
3.3.1.3. La fractura de esternn no es frecuente, pero cuando se produce puede llevar asociadas lesiones de rganos intratorcicos como aorta ascendente, vasos mamarios internos, cava superior y corazn. Clnicamente aparece dolor transfixiante en la zona esternal, que aumenta a la palpacin, pudiendo sta apreciar tambin una deformidad en escaln. En caso de fracturas costales asociadas se puede determinar un
1220
gran volet anterior. El diagnstico se basa en la radiografa lateral del trax.

3.3.2. Lesiones pleuropulmonares 3.3.2.1. La contusin pulmonar se suele producir por mecanismo de desaceleracin o por impacto directo sobre la caja torcica. La fuerza traumtica se transmite a los rganos intratorcicos, y entre ellos a los pulmones, ocasionando un aumento de la presin intrapulmonar que da lugar a hemorragia y edema intersticial, con alteracin subsiguiente de la barrera alveolo-capilar. El colapso capilar determina un aumento de la resistencia vascular pulmonar con fallo cardiaco derecho, y el colapso alveolar un aumento de las resistencias areas. Todo ello condiciona insuficiencia respiratoria, con hipoxemia e hipercapnia. Clnicamente aparece tambin hemoptisis. El diagnstico se basa en la radiografa de trax y en la broncoscopia. En la radiografa se puede observar condensacin pulmonar moteada, que en el 70% de los casos aparece a la hora del traumatismo. La precocidad de aparicin de la imagen la diferencia de otras patologas como el distrs, la atelectasia o la neumona. 3.3.2.2. El neumotrax traumtico puede ser de origen diverso: herida pulmonar causada por un fragmento de costilla fracturada, aumento de presin alveolar con la glotis cerrada y, menos frecuentemente, rotura traqueobronquial o
esofgica. El neumotrax puede ser parcial, a tensin, abierto, o cursar con enfisema subcutneo o mediastnico. El neumotrax a tensin se produce por mecanismo valvular; el aire entra en la cavidad pleural durante la inspiracin (desde el pulmn lesionado o desde el exterior si hay solucin de continuidad en la pared torcica), y no sale en la espiracin, provocando un colapso pulmonar creciente que acaba por desplazar el mediastino y colapsar el pulmn opuesto. Se llega as a la insuficiencia respiratoria y la disminucin del retorno venoso. En el neumotrax abierto el aire entra en la cavidad pleural (a travs de la brecha parietal) durante la inspiracin y sale durante la espiracin, con lo cual se altera tambin la mecnica del pulmn contrario, sobre todo cuando el dimetro de la herida torcica supera al de la laringe. En la clnica, segn el grado y el tipo de neumotrax, puede aparecer desde dolor e insuficiencia respiratoria leve hasta insuficiencia respiratoria grave que pone en peligro la vida del paciente. El diagnstico tambin se basa en la radiografa de trax, en inspiracin y espiracin forzadas.
3.3.2.3. El hemotrax traumtico (Fig. 5) es una hemorragia en la cavidad pleural que ocurre en mayor o menor grado en casi todos los traumatismos torcicos diagnosticados. Oscila
Figura 5. TAC. Imagen de contenido lquido en cavidad pleural izquierda con colapso pulmonar. 1221
desde unos pocos mililitros, no visibles en la radiografa de trax, hasta la ocupacin pleural masiva. Aunque la hemorragia puede provenir de cualquier estructura intratorcica, el origen ms frecuente es la lesin de los vasos intercostales en los traumatismos cerrados y de los mamarios internos en los penetrantes. Suele asociarse a neumotrax (hemoneumotrax). El curso clnico va desde la ausencia de sntomas hasta el shock hipovolmico y la insuficiencia respiratoria. El diagnstico tambin se realiza por estudios radiolgicos.
3.3.3. Traumatismos de trquea y bronquios
Aunque su frecuencia no es fcil de establecer porque los pacientes pueden fallecer antes de llegar al hospital, parece que no es elevada. Generalmente se producen por traumatismos cerrados, siendo la teora ms aceptada el aumento de presin en las vas areas con la glotis cerrada en el momento del impacto. El aplastamiento del trax tiende a separar los pulmones, lo cual determina el desgarro del bronquio. Las lesiones, ms bien transversales, se localizan generalmente a unos 2,5 cm de la carina. En la trquea, la lesin se suele localizar a nivel cervical. En los bronquios, se lesionan con ms frecuencia los principales que los lobares. En caso de comunicacin con la cavidad pleural, se asocia neumotrax importante con sncope. La colocacin de un tubo endopleural y la aspiracin a su travs, determina a veces mayor disnea, cianosis y hemoptisis. El enfisema (mediastnico y subcutneo) es con frecuencia importante y la ventilacin se ve comprometida. En ocasiones, los tejidos peribronquiales mantienen la continuidad de la va area, pudiendo la cicatrizacin ulterior determinar estenosis parciales o completas. El diagnstico se basa en la radiografa de trax con enfisema subcutneo, mediastnico, a veces asociado a fractura de las primeras costillas. La broncoscopia es la prueba definitiva, aunque no todas las lesiones son visibles: as, slo el 30% se diagnostica en las primeras 24 horas, el 50% en el primer mes y un 15% no es diagnosticado hasta los seis meses del traumatismo.
3.3.4. Traumatismos de corazn y grandes vasos
dentes de trfico, con impacto contra el volante. En las heridas penetrantes, el 50% de los pacientes con lesin cardiaca llegan vivos al hospital, ya que el taponamiento que ocasiona el hemopericardio puede evitar la exanguinacin. En el segundo caso, las lesiones ms frecuentes son contusin miocrdica, rotura artica y rotura auricular. Clnicamente, los traumatismos cardiacos producen desde sntomas leves, como arritmias, hasta cuadros de taponamiento grave o exanguinacin; es muy tpica la trada de Claude Beck con hipotensin refractaria a la administracin de lquidos, aumento de la presin venosa central y tonos cardiacos apagados. Los traumatismos de la aorta suelen ser mortales por hemorragia masiva; slo un 10% de los pacientes llega vivo al hospital. El diagnstico de sospecha es fundamental, con la advertencia de arritmias en caso de contusin cardiaca y con la exploracin del trayecto seguido por el agente traumtico en caso de heridas penetrantes. El electrocardiagrama y la determinacin srica de enzimas son muy similares a los de un infarto de miocardio. El ecocardiograma se utiliza para diagnosticar los casos de hemopericardio. La radiografa de trax puede mostrar ensanchamiento mediastnico. La pericardiocentesis es diagnstica en los casos de hemopericardio y la angiografa en las rupturas articas.
3.3.5. Traumatismos del diafragma
Son ms frecuentes en el lado izquierdo, con herniacin de vsceras abdominales (estmago, bazo y colon) al trax. Se suelen acompaar de fracturas costales. La clnica incluye insuficiencia respiratoria y sntomas digestivos. En el diagnstico es fundamental la sospecha clnica, ya que muchos pacientes se diagnostican tardamente. Radiolgicamente, se puede observar elevacin del hemidiafragma, irregularidad en su silueta y movimiento paradjico (en la fluoroscopia). El trnsito esofagogstrico y el enema opaco confirman el diagnstico (Fig. 6).
3.3.6. Traumatismos del esfago
Los dos mecanismos ms frecuentes de produccin son las heridas penetrantes y los acci1222
Son poco frecuentes y generalmente yatrognicos, en el curso de una exploracin endoscpica. Aunque pueden presentarse tambin en heridas cervicales, tras ingestin de cuerpos
Figura 6. Contenido intestinal en el interior de la cavidad torcica. Trnsito baritado.
extraos o en el curso de dilataciones para tratamiento de estenosis previas. Si son asintomticos en el inicio, desarrollan posteriormente un cuadro clnico de mediastinitis aguda con enfisema mediastnico y cervical, neumotrax o hidroneumotrax. El diagnstico se basa en la exploracin radiogrfica con contraste no baritado, si bien otros mtodos complementarios, como la TAC, pueden ser de ayuda. En resumen. Sean cuales sean las lesiones que acontezcan, los trastornos fisiopatolgicos que ocurren en un paciente con traumatismo torcico llevan (en los casos graves) a un deterioro de la perfusin tisular, con hipoxia y acidosis metablica, debido tanto a alteraciones de la ventilacin pulmonar como de la funcin cardiovascular (Fig. 7).
4. TRATAMIENTO
el tratamiento vaya dirigido, en una primera fase, a la atencin prehospitalaria y, en una segunda, a la atencin hospitalaria. Los objetivos: 1) salvar la vida; 2) limitar y reparar las lesiones, y 3) aliviar los sntomas.
4.1. Atencin prehospitalaria
En la primera fase, el factor que ms influye en la supervivencia del paciente es el tiempo de traslado al hospital para su atencin definitiva. El segundo factor, la gravedad de las lesiones ocasionadas. En el lugar del accidente, y durante el traslado, hay que atender: a) el control de la va area (Airway); b) la eficacia de la respiracin (Breathing), y c) el estado circulatorio (Circulation). Habiendo adems de considerar muy especialmente las condiciones del transporte.
4.2. Atencin hospitalaria
Aunque todo traumatizado torcico grave ha de ser tratado segn el tipo de lesiones que presenta, no hay que olvidar que la mayora sufre un politraumatismo. De ah que
Una vez que el paciente se encuentra en el centro hospitalario, debe ser sometido a una evaluacin inicial, completar su estudio, y
1223
Traumatismo pared
Obstruccin va area
Neumotrax
Hemorragia
Traumatismo cardiaco Disfuncin miocrdica Taponamiento
Hemotrax Dolor Restriccin respiratoria Retencin de secreciones Atelectasia Hipoventilacin Hipoxemia Acidosis respiratoria Trax inestable Hipovolemia
Disminucin gasto cardiaco
Shunt pulmonar
Hipoxia tisular Acidosis metablica
Figura 7. Fisiopatologa respiratoria en traumatismos torcicos.
proceder al tratamiento definitivo de las lesiones (Tabla II).

4.2.1. Evaluacin inicial
drenaje pleural oportuno) si estn colapsados, estabilizar un trax inestable llegado el caso y, finalmente, descartar la existencia de un taponamiento cardiaco.
4.2.2. Exmenes complementarios
Encaminada a identificar y tratar las posibles lesiones que amenacen la vida; esto es, a conseguir una adecuada situacin respiratoria y cardiovascular. Para ello es necesario mantener una va area permeable (mediante intubacin o traqueostoma), controlar posibles hemorragias masivas mediante el aporte lquido suficiente, reexpandir los pulmones (con el
Se realizan una vez estabilizado el paciente en sus constantes vitales. Van dirigidos a confirmar el diagnstico de sospecha de una lesin torcica determinada, o a excluir otras lesiones. Los mtodos que se pueden emplear son, evidentemente, muy diversos. En esta fase, es im-
TABLA II
Fases de evaluacin del traumatismo
Lesiones potencialmente mortales Primera evaluacin Obstruccin de la va area Neumotrax abierto Neumotrax a tensin Hemotrax masivo Volet costalLesin-perforacin esofgica Taponamiento cardiaco Segunda evaluacin Laceracin artica Laceracin traqueobronquial Contusin miocrdica Desgarro diafragmtico Contusin pulmonar
1224
portante disponer de una historia precisa del accidente, tipo de traslado y estado clnico previo del traumatizado.
4.2.3. Tratamiento definitivo de las lesiones
El tratamiento definitivo slo va a ser quirrgico en el 15% de los casos. La mayora de las lesiones se resuelve con el tratamiento inicial y con drenaje endopleural. Pared torcica. Las fracturas aisladas de las costillas y el esternn no precisan generalmente medidas especiales, siempre que no se produzca una inestabilidad parietal. Se tratan con analgesia, relajantes musculares, fluidificantes (para favorecer la expectoracin y evitar atelectasias). La inmovilizacin est proscrita, pues dificultara la ventilacin. En caso de volet costal, si el sector parietal afectado es pequeo, el tratamiento es el mismo de las fracturas costales. Cuando, por su localizacin o por su tamao, tiene repercusin respiratoria, se puede tratar tericamente mediante traccin continua externa, estabilizacin interna o sntesis quirrgica. El primer mtodo, que trata de impedir el movimiento paradjico, apenas se utiliza en la actualidad. Como complicaciones asociadas al mismo cuentan las fracturas en las costillas de apoyo y la infeccin local. El segundo mtodo, ms utilizado, consiste en la intubacin traqueal y ventilacin asistida durante cinco a diez das. Los problemas asociados incluyen la necesidad de traqueostoma si la intubacin se prolonga, las infecciones respiratorias y la posibilidad de neumotrax yatrognicos. Por ltimo, la estabilizacin quirrgica mediante cualquier tipo de osteosntesis est indicada en casos muy seleccionados, en pacientes con buen estado general, que presumiblemente no van a necesitar respiracin asistida tras la intervencin, o bien en pacientes que han de ser intervenidos quirrgicamente por otra lesin asociada. Las fracturas esternales slo se intervienen ante la sospecha de un traumatismo cardio-vsculo-pulmonar severo con alteraciones mediastnicas, y cuando, en ausencia de lesiones asociadas, la fractura altera de forma importante la dinmica respiratoria.
4.2.3.1.
Contusin pulmonar. La hemorragia y el edema que aparecen en las contusiones pulmonares tienden a remitir paulatinamente, salvo que se produzca una sobreinfeccin o una sobrecarga de lquidos. Cuando la contusin pulmonar se diagnostica en el curso de una intervencin quirrgica, hay que ser conservador en lo que se refiere a la reseccin del parnquima pulmonar. El tratamiento, una vez hecho el diagnstico, se basa en la oxigenoterapia por va intranasal o por ventilacin mecnica si la gasometra muestra una PaO2 inferior a 60 mmHg. Se restituye asimismo el equilibrio hidroelectroltico, evitando la sobrecarga de lquidos (como ya hemos comentado), y se corrige la anemia en su caso. Es importante adems el tratamiento del dolor con la analgesia adecuada, ya que el dolor limita la amplitud de los movimientos respiratorios y dificulta la correcta ventilacin. Se suelen administrar corticoides, aunque ello se vea limitado por los efectos secundarios de un uso prolongado. A todo hay que aadir la fisioterapia respiratoria y la aspiracin de secreciones capaces de obstruir la va area.
4.2.3.2. 4.2.3.3.
Neumotrax. Se trata colocando un drenaje endopleural conectado a un sistema de sello de agua y, generalmente, con aspiracin continua. Se suele colocar en el segundo espacio intercostal o en el quinto, si hay derrame pleural asociado. En el caso concreto de neumotrax a tensin, hay que observar la cantidad de aire que sale por el drenaje, a fin de descartar una lesin traqueobronquial. En estas ocasiones se evidencia que todo el aire inspirado por el paciente es eliminado a travs del tubo, a la par que se observa un ruido de succin procedente de la boca del paciente. Aparece una anoxia grave, acompaando a un enfisema mediastnico propagado despus a la regin cervical. Puede ser entonces necesaria la realizacin de una broncoscopia para localizar la lesin y orientar su correccin quirrgica. Tambin puede ser necesaria la toracotoma cuando se produce un escape masivo y continuo de aire a travs del tubo de drenaje, con falta de reexpansin pulmonar. Por ltimo, en caso de neumotrax abierto, es preciso transformar ste en un neumotrax cerrado y colocar un drenaje endopleural.
1225
4.2.3.4.
Hemotrax. Su tratamiento est basado en el drenaje endopleural y la reposicin de la volemia. La reexpansin pulmonar puede facilitar el cese de la hemorragia. Slo se interviene quirrgicamente cuando por el drenaje se evacan inicialmente de 1.000 a 1.500 ml o cuando el dbito es de ms de 200 ml por hora durante 4 horas consecutivas. El hemotrax ha de ser drenado por la importante limitacin de la amplitud de movimientos respiratorios que se produce cuando se cronifica, y por la posibilidad de infeccin.
lleva a cabo mediante sutura trmino-terminal directa o con interposicin de un injerto.

4.2.3.7.
Lesiones de trquea y bronquios. El tratamiento ha de ir dirigido en primer lugar a mantener la oxigenacin y una va area permeable. Cuando la lesin se localiza en la trquea cervical, la correccin quirrgica ha de ser tambin por va cervical. Si se localiza en el tercio medio, se puede intervenir por cervicoesternotoma, y si la lesin asienta en la trquea torcica, a travs de toracotoma derecha. En el caso de lesiones bronquiales, el abordaje quirrgico depende de las caractersticas de las mismas, aunque incluso el bronquio principal izquierdo puede ser reparado por toracotoma derecha. El mtodo quirrgico consiste en la sutura primaria de la lesin, con pleuroplastia o mioplastia, y ocasionalmente con traqueostoma asociada. Si el diagnstico se realiza de forma tarda, puede ser necesaria la reseccin del sector afecto por la existencia de una estenosis, con reconstruccin del eje bronquial, o la reseccin pulmonar si el parnquima distal ya no es recuperable.
4.2.3.5. 4.2.3.6.
Rotura del diafragma. Debe ser intervenida en cuanto se diagnostica. Si se trata de un traumatismo reciente, la va de eleccin es la abdominal con sutura directa en dos planos, con material irreabsorbible, y tratamiento de las posibles lesiones abdominales asociadas, hecho que ocurre con frecuencia. El abordaje torcico se lleva a cabo en lesiones de diagnstico tardo, en las cuales ya se han producido adherencias pleurales o cuando hay lesiones torcicas asociadas (Fig. 8).
Lesiones esofgicas5. Su tratamiento ha de ser quirrgico, una vez diagnosticado y estabilizado el paciente. No obstante, el reposo digestivo, la antibioterapia y el drenaje pueden ser eficaces en caso de lesiones mnimas diagnosticadas precozmente.
4.2.3.8.
En general, el tratamiento quirrgico se puede resumir en dos apartados: las lesiones que requieren ciruga urgente y las lesiones con indicacin quirrgica diferida (Tabla III).
Lesiones de corazn y grandes vasos. El tratamiento quirrgico ha de ser urgente cuando se trata de lesiones penetrantes cardiacas o rotura artica. En el primer caso la va de abordaje es la esternotoma media, o la toracotoma anterolateral izquierda si hay duda diagnstica. Los puntos de sutura han de ser reforzados con parches que impidan el desgarro, siendo preciso tener en cuenta la vascularizacin coronaria por si es necesario algn tipo de reparacin. Cuando se trata de una rotura artica, es preferible intervenir bajo circulacin extracorprea, aunque en determinados casos se puede realizar bajo by-pass parcial y clampaje artico. La reparacin de la lesin se
Figura 8. Hernia diafragmtica traumtica de diagnstico tardo. Se aprecia la solucin de continuidad diafragmtica, una vez reintroducidas las vsceras en la cavidad abdominal. Campo operatorio.
1226
TABLA III
Indicaciones del tratamiento quirrgico
Indicaciones quirrgicas Urgentes Hemotrax masivo (> 1.500 ml) o persistente Taponamiento cardiaco Herida cardiaca Lesin vascular del outlet torcico Herida contaminada penetrante Fuga area masiva-persistente Herida de la va area Herida esofgica Lesin de grandes vasos Diferidas Hemotrax coagulado Hernia diafragmtica traumtica Fuga area sin reexpansin pulmonar Lesin valvular o del septo Falso aneurisma crnico Empiema Fstula arteriovenosa traumtica Volet costal
5. PRONSTICO
La mortalidad global de estos pacientes oscila alrededor del 18%. Entre las causas que la provocan destacan el sndrome de distrs respiratorio del adulto6, que consiste en una insuficiencia respiratoria con hipoxemia refractaria al tratamiento con oxgeno a altas concentraciones. Su etiopatogenia es multifactorial, aunque la afectacin bsica radica en la membrana alveolo-capilar, con edema, aumento de neutrfilos y alteracin del surfactante. Clnicamente, cursa con hipoxia y su tratamiento consiste en soporte ventilatorio. Otras complicaciones son la atelectasia, la infeccin respiratoria, el tromboembolismo, las arritmias y el fallo cardiaco.
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1227
Seccin XIII 70
Patologa mediastnica
Flix Heras Gmez
1. INTRODUCCIN
El mediastino es la zona de la cavidad torcica que se sita entre ambos pulmones. La base del mismo es el diafragma, que presenta diversos orificios para el paso de estructuras vasculares y digestivas. El lmite anterior se encuentra en el esternn y las articulaciones esternocondrales, y el posterior en la columna vertebral y las articulaciones costovertebrales. El extremo superior comunica con el cuello a travs del desfiladero crvico-torcico. Su contenido es muy heterogneo: corazn, vasos, trquea, esfago, timo, nervios, linfticos, etc. Adems, durante la etapa embrionaria es trayecto obligado, en su desplazamiento caudal, de los esbozos de los futuros sistemas digestivo y gnito-urinario, por lo que pueden quedar retenidos en l grupos celulares pluripotenciales, capaces de originar neoplasias caractersticas. Para su estudio se divide habitualmente en compartimientos. La clasificacin ms aceptada, desde el punto de vista quirrgico, distingue tres compartimientos: anterior, medio o visceral y posterior.
El mediastino anterior o prevascular es la zona situada por detrs del esternn y por delante de los grandes vasos y el pericardio. Desde una perspectiva clnico-patolgica conviene subdividirlo en superior e inferior. Est ocupado por el timo o sus restos, la grasa mediastnica, los vasos mamarios internos y los ganglios linfticos de las cadenas mediastnicas anteriores. Es as lugar de desarrollo de procesos tmicos, tumores germinales y algunos linfomas. El mediastino medio o visceral se extiende desde el lmite posterior del mediastino anterior hasta la cara posterior del pericardio. Aloja el corazn, los grandes vasos de la base, la trquea y los bronquios principales. Se encuentra tambin aqu gran cantidad de tejido linftico, por lo que es asiento frecuente de procesos linfoproliferativos. El mediastino posterior, al cual se une comnmente la gotiera costovertebral, es la zona situada por detrs del compartimiento medio. Incluye fundamentalmente el esfago, el conducto torcico y la aorta descendente. Asiento particular de procesos inflamatorios agudos, en l se desarrollan tambin los tumores neurognicos.
1229
2. ETIOPATOGENIA
Los procesos patolgicos que afectan al mediastino pueden ser considerados de diversas formas, dependiendo de su naturaleza, la repercusin anatmica, las manifestaciones clnicas, etc. De forma genrica, podemos clasificarlos en tres grupos: inflamatorios (agudos y crnicos), tumorales (quistes y tumores) y otros.
2.1. Procesos inflamatorios (mediastinitis)
Las mediastinitis agudas afectan al tejido laxo del mediastino desembocando con gran facilidad en una infeccin difusa. Cuando, por algn motivo, la infeccin queda localizada, constituye un absceso mediastnico1. Descartadas las mediastinitis anteriores, complicaciones en general de intervenciones quirrgicas cardiacas, las mediastinitis agudas ms frecuentes son debidas a perforacin esofgica, tras exploraciones instrumentales o ingestin de cuerpos extraos. Por su parte, las mediastinitis necrotizantes descendentes vienen a complicar, en raras ocasiones, ciertos procesos infecciosos dentarios o faringo-amigdalinos2. Las mediastinitis crnicas o fibrosantes son muy poco frecuentes. Se deben principalmente a infecciones granulomatosas1. Evolucionan de forma lenta y tienden a producir fibrosis de las estructuras anatmicas, determinando sndromes compresivos, principalmente de la vena cava superior.
2.2. Procesos tumorales (quistes y tumores)
brionarios atrapados, de estructuras linfticas, de rganos situados en la vecindad, etc. (Tabla I). Segn su naturaleza, los tumores tienen cierta predisposicin a desarrollarse preferentemente en alguno de los compartimientos mediastnicos (Tabla II). As, los tumores tiroideos y paratiroideos, los tmicos y los germinales tienden a ocupar el mediastino anterior; los linfticos el mediastino medio, y los neurognicos el mediastino posterior. Los tumores mesenquimales, en cambio, crecen en cualquiera de ellos. En cuanto a los quistes propiamente dichos, se trata de lesiones benignas3 en relacin comnmente con el pericardio, la pleura, los bronquios o el esfago. Los quistes pleuropericrdicos asientan en el mediastino anterior, los broncognicos se localizan ms bien en el mediastino medio, y los paraesofgicos se sitan en el mediastino posterior. Existen, por otro lado, procesos qusticos que afectan al timo, y quistes celmicos que pueden aparecer en cualquier lugar del mediastino.
2.3. Otros procesos
Destacan aqu el neumomediastino y el hemomediastino. El neumomediastino espontneo o enfisema mediastnico4, debido a la rotura de bullas subpleurales perihiliares o prximas a la pleura mediastnica1. El hemomediastino espontneo, que puede aparecer tras un esfuerzo en pacientes hipertensos o con alteraciones de la coagulacin.
3. MEDIASTINITIS
Sea cual sea su naturaleza, se trata de lesiones expansivas y a veces infiltrantes que se desarrollan, en principio, en el espacio intervisceral. Los procesos tumorales originados en trquea, esfago, corazn, grandes vasos, con expresin clnica particular, no se consideran propiamente mediastnicos. En todo caso, el mediastino puede ser asiento de gran variedad de tumores, en el sentido fsico del trmino: qusticos o slidos, benignos o malignos. Los ms frecuentes son los timomas, aunque tambin pueden aparecer tumores dependientes de restos em1230
3.1. Mediastinitis aguda
Ms frecuente en personas de edad media y avanzada, afecta por igual a ambos sexos. La debida a perforacin esofgica (la ms caracterstica, si exceptuamos la que complica el postoperatorio de la ciruga) cursa con dolor retroesternal profundo, fiebre con escalofros y afectacin severa del estado general. En el estudio analtico destaca la leucocitosis con neutrofilia. El esofagograma identifica la fuga de contraste y con ello el lugar de la
TABLA I
Tumores del mediastino
Benignos Tumores del timo Timoma no invasivo
Malignos Timoma invasivo Carcinoma tmico Tumores neuroendocrinos Tumores linfoides Tumores germinales tmicos Timosarcoma Teratoma maligno o teratocarcinoma Seminoma Tumores no seminomatosos Tumor del seno endodrmico Carcinoma embrionario Coriocarcinoma Tumores mixtos germinales Linfomas Hodgkin No Hodgkin Linfoblsticos Clulas grandes Carcinoma Carcinoma Schwannoma maligno Neurosarcoma Neurofibrosarcoma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma Feocromocitoma maligno Paraganglioma maligno Quemodectoma maligno Liposarcoma Angiosarcoma Hemangioendotelioma maligno Hemangiopericitoma maligno Leiomiosarcoma Linfangiosarcoma
Teratoma qustico tmico Timolipoma Hiperplasia tmica Tumores de clulas germinales Teratoma benigno
Tumores linfticos
Linfadenitis granulomatosa Sarcoidosis Hiperplasia folicular linfoide Tumor de Castleman
Tumores endocrinos Tiroides Paratiroides Tumores neurognicos Nervios perifricos
Bocio. Hiperplasia Adenoma Neurilemoma o schwannoma Neurofibroma
Ganglios simpticos Sistema paraganglionar Tumores mesenquimales Tejido adiposo Tejido vascular
Ganglioneuroma Feocromocitoma Paraganglioma Quemodectoma Lipoma Hemangioma Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma Leiomioma Linfangioma o higroma qustico Linfangioendotelioma Linfangiopericitoma Fibroma Rabdomioma Mesenquimoma Xantoma
Vasos linfticos
Tejido fibroso Tejido muscular Tejido mesenquimal pluripotencial Otros tumores
Fibrosarcoma Histiocitoma fibroso maligno Rabdomiosarcoma Mesenquimoma maligno Sarcomas
1231
TABLA II
Distribucin por compartimientos de los procesos patolgicos mediastnicos
Anterior Tumores Timo Clulas germinales Linfomas Tiroides Paratiroides
Medio
Posterior
Todos Mesenquimales
Linfomas Neurognicos Procesos granulomatosos Neurognicos
Quistes
Timo Broncognicos Pericrdicos Entricos Teratomas qusticos Linfangiomas
Entricos Inespecficos Neuroentricos Hidatdicos Conducto torcico Mediastinitis agudas Mediastinitis fibrosantes Neumomediastino Hemomediastino
Otros procesos
perforacin. La radiologa convencional, y mejor an la tomografa computarizada (TC), muestran claramente el aire libre que diseca las estructuras mediastnicas. Desde el punto de vista teraputico, resulta prioritario estabilizar al paciente y controlar la infeccin, evitando la aparicin de un cuadro de shock. Hay que recurrir al drenaje precoz de las colecciones purulentas que rpidamente se fraguan (tanto a nivel mediastnico como pleural) y actuar de manera adecuada sobre el esfago lesionado, con su reparacin o su exclusin segn los casos. Este ltimo mtodo requiere la reconstruccin del tracto digestivo en su segundo tiempo.
3.2. Mediastinitis crnica
frecuentes son dolor, opresin torcica, tos irritativa, disnea y disfagia. En la radiografa simple se aprecia un ensanchamiento mediastnico. La TC muestra las estructuras del mediastino englobadas en un magma fibroso, con masas densas que ocasionalmente presentan calcificaciones. El diagnstico se obtiene habitualmente por biopsia. La actuacin teraputica ms frecuente es paliativa y tiene como objetivo corregir los sndromes compresivos (cava superior, trquea, esfago), generalmente mediante la colocacin de endoprtesis. En las fibrosis localizadas puede estar indicada la exresis quirrgica.
4. QUISTES Y TUMORES 4.1. Clnica general
Es un proceso raro, poco frecuente y de evolucin lenta, caracterizado por la proliferacin de material colgeno acelular que determina una fibrosis progresiva del tejido celuloadiposo mediastnico. Puede presentarse de forma focal o difusa. Aunque hay formas consideradas idiopticas, la mayora se deben a infecciones granulomatosas1. Afectan preferentemente a personas jvenes y cursan con sntomas de compresin u obstruccin. Los sntomas ms
1232
Dada la diversidad de estructuras que se encuentran en el mediastino, y que pueden resultar afectadas como consecuencia del crecimiento de la lesin, las manifestaciones clnicas pueden ser muy variables; en el inicio, por lo comn, escasas e inespecficas. Los quistes en general y un 70 a 80% de los tumores benignos cursan de modo asinto-
mtico, por lo que su descubrimiento suele ser casual, al realizar un estudio radiolgico. Por el contrario, las lesiones malignas presentan sintomatologa en ms del 80% de los casos5. Los sntomas ms frecuentes son dolor, tos y disnea6. En fases avanzadas aparece afectacin del estado general, con astenia y adelgazamiento.
Mas, en su crecimiento, quistes y tumores pueden tambin comprimir o infiltrar las estructuras adyacentes, dando lugar a sndromes diversos: vasculares, traqueobronquiales, digestivos, neurolgicos, etc. (Tabla III). La localizacin de las estructuras anatmicas afectas permite considerar igualmente sndromes de carcter topogrfico5. As, en caso de
TABLA III
Sndromes mediastnicos debidos a compresin o infiltracin de las estructuras adyacentes
Clnicos
Vasculares Arteriales. Venosos. Linfticos (conducto torcico) Cardiacos Alteraciones del ritmo. Angor. Taponamiento Traqueobronquiales Tos. Disnea. Estridor Digestivos Disfagia Neurolgicos Compresin medular. Disfona. Afectacin nervios perifricos. Afectacin simptica Paraneoplsicos Miastenia. Alteraciones hematolgicas Anterosuperior Vena cava superior Edema de cara, cuello y en esclavina. Cefalea. Cianosis. Hinchazn prpados Compresin traqueal Dificultad respiratoria Anteroinferior Afectacin cardiaca Arritmias. Angor. Taponamiento Vena cava inferior Hepatomegalia Afectacin pleural Derrame pleural Medio Traqueobronquial Tos. Disnea. Estridor Neurolgico Frnico. Vago. Recurrente izquierdo Posterior Esofgico Disfagia Osteomuscular Dolores intercostales, pararraqudeos, etc. Nervioso Compresin medular Sistema simptico Horner
Topogrficos
1233
compromiso del mediastino anterosuperior destacan la compresin de la vena cava superior, con edema de cara y cuello, y la compresin traqueal, con dificultad respiratoria. En el compromiso del mediastino anteroinferior, predomina la afectacin cardiaca y de la vena cava inferior. El sndrome del mediastino medio se caracteriza por sintomatologa respiratoria, con tos y disnea debidas a compresin traqueobronquial. Y en el del mediastino posterior destacan disfagia, dolores osteomusculares y manifestaciones simpticas7.
4.2. Sndromes paraneoplsicos
Al tiempo, la diversidad de los procesos y la pluripotencialidad de las clulas que conforman algunos de los ms caractersticos pueden estimular la secrecin de ciertas sustancias, que ocasionan los llamados sndromes paraneoplsicos (Tabla IV). Las lesiones tmicas8 son las que ms frecuentemente los desarrollan, sobresaliendo por su importancia clnica la miastenia.
La miastenia gravis es un trastorno neurolgico autoinmune que afecta a la unin neuromuscular. Se caracteriza por debilidad y fatiga progresivas de la musculatura voluntaria, que aparece tras un ejercicio repetitivo y se recupera con el reposo. En su origen se encuentra una alteracin de la zona postsinptica de la placa motora, con aplanamiento de la parte muscular, debida a la presencia de anticuerpos que reducen y bloquean los receptores de la acetilcolina. La miastenia es ms frecuente en mujeres jvenes y en pacientes de ms de 50 aos cualquiera que sea su sexo9. Las manifestaciones ms frecuentes son ptosis palpebral, diplopa y facies inexpresiva. En ocasiones aparecen disartria, disfagia y dificultades para la masticacin. Las crisis miastnicas pueden desencadenar insuficiencia respiratoria, que obliga a ventilacin asistida. La sintomatologa se estadifica en cuatro grados, segn Osserman. La evolucin clnica es impredecible, con remisiones espontneas seguidas de recidivas.
TABLA IV
Sndromes paraneoplsicos ms frecuentes
Neuromusculares Hematolgicos
Miastenia gravis Sndrome de Lambert-Eaton Hipoplasia o aplasia de clulas rojas Pancitopenia Linfomas Mielomas Hipogammaglobulinemia Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoide Polimiositis Miocarditis Sndrome de Sjgren Tiroiditis Hiperparatiroidismo Osteoartropata hipertrfica Colitis ulcerosa Pnfigo Sndrome nefrtico
Inmunolgicos Autoinmunes
Endocrinos Otros
1234
De los enfermos con miastenia, 60% a 90% presentan anomalas tmicas, generalmente hiperplasias9, mientras que slo del 5% al 15% de ellos presentan timomas. Desde otra perspectiva, el 30-60% de los enfermos con timomas padecen miastenia. En todo caso, el pronstico es mejor en los pacientes con miastenia e hiperplasia tmica, que en los que presentan miastenia y timoma5. La timectoma mejora la sintomatologa, aunque buen nmero de enfermos necesita continuar con medicacin inmunosupresora10. Existen tambin otros sndromes paraneoplsicos. As, en los timomas, aparte de miastenia, pueden aparecer alteraciones hematolgicas tales como hipoplasia o aplasia de la serie roja, pancitopenia e hipogammaglobulinemia. Con menor frecuencia, lupus eritematoso sistmico, polimiositis, tiroiditis, miocarditis o artritis reumatoidea. En pacientes varones con tumores germinales malignos no seminomatosos pueden aparecer ginecomastia, por elevacin de gonadotropina corinica (`HCG), y alteraciones hematolgicas, tipo leucemia aguda y trombocitopenia. Ciertos tumores neurognicos se pueden acompaar de hipertensin arterial (HTA), por secrecin elevada de catecolaminas. Otras manifestaciones posibles son hipercalcemia, HTA y pancreatitis en adenomas de paratiroides, e hipertiroidismo en algunos bocios endotorcicos.
4.3. Diagnstico
res germinales malignos aparecen casi exclusivamente en varones11, mientras que los bocios endotorcicos presentan mayor incidencia en mujeres12. La presencia de sntomas est en relacin con el tamao, la localizacin y la naturaleza benigna o maligna del proceso, como decamos anteriormente5.
4.3.1. Diagnstico de laboratorio
El diagnstico es, en ocasiones, difcil. Por este motivo se deben conocer todos los mtodos diagnsticos disponibles, y utilizar de forma rpida y metdica los precisos para conocer la etiologa de la lesin. Desde el punto de vista clnico, la edad de aparicin del proceso, el sexo del paciente y la sintomatologa acompaante, resultan de gran inters. En este sentido, tumores y quistes mediastnicos pueden aparecer en cualquier poca de la vida, desde la infancia hasta la edad ms avanzada. La edad media de aparicin de los linfomas y los tumores embrionarios est en los 26 aos, la de los timomas en los 45 y la de los bocios endotorcicos en los 65. Los tumo-
Aunque tiene poca importancia diagnstica, es frecuente encontrar elevada la velocidad de sedimentacin globular en los procesos malignos. En los timomas puede aparecer aplasia de la serie roja e hipogammaglobulinemia, y en algunos seminomas elevacin de la LDH srica. Los marcadores tumorales son sustancias diversas, anticuerpos, antgenos, hormonas, etc., que pueden ser detectadas y medidas en sangre y orina mediante tcnicas de radioinmunoensayo. Permiten la deteccin precoz de tumores malignos y el control evolutivo de la respuesta al tratamiento 13. La alfa-fetoprotena (AFP) se eleva en el 80% a 90% de los tumores germinales malignos no seminomatosos, pero puede ser normal en los seminomas puros, los coriocarcinomas y los teratomas benignos. La gonadotropina corinica humana (HCG) aumenta en los tumores de origen trofoblstico14. La subunidad beta est elevada en el 100% de los coriocarcinomas, el 50% de los carcinomas embrionarios y el 15% de los seminomas. El antgeno carcinoembrionario (CEA) est en relacin con la presencia de clulas de origen glandular. No es un buen marcador para los tumores germinales, pues sus niveles en sangre no se relacionan con la evolucin del proceso. La fosfatasa alcalina placentaria (PLAP) es un marcador til en pacientes con tumores germinales15, aunque ha perdido especificidad al comprobarse cifras elevadas en fumadores y en pacientes con otros tumores. Los cidos vanilmandlico y homovanlico se elevan en algunos tumores neurognicos. La hormona adrenocorticotropa (ACTH) puede estar elevada en algunos timomas y carcinoides tmicos, y en los carcinomas medulares del tiroides. La calcitonina es una hormona que se eleva en el 96% de los carcinomas medulares
1235
tiroideos. La secrecin de parathormona est aumentada en el hiperparatiroidismo, tanto en caso de tumores paratiroideos benignos como malignos.
4.3.2. Diagnstico por imagen 4.3.2.1. La radiografa de trax contina siendo la exploracin inicial y bsica6,12. En ocasiones slo muestra un mediastino ensanchado o de contornos irregulares16. La mayor parte de las veces, sin embargo, determina el tamao y la localizacin del proceso, facilitando una primera aproximacin diagnstica. Tambin permite valorar la existencia de lesiones acompaantes, como derrames pleurales, neumonas o implantes metastsicos. 4.3.2.2. El esofagograma es una exploracin til para comprobar desplazamientos, compresiones e infiltraciones de la pared esofgica6.
4.3.2.4.
Las exploraciones angiogrficas con contraste (arteriografas y flebografas), aun manteniendo su vigencia e inters en casos concretos (Fig. 1), han sido desplazadas progresivamente por la tomografa computarizada (TC).
4.3.2.3.
La TC permite valorar las distintas estructuras del mediastino. La inyeccin intravenosa de contraste aporta una correcta definicin de los vasos. Est indicada en el estudio del ensanchamiento mediastnico, en la evaluacin de los tumores que all se localizan, y en la bsqueda de tumores ocultos. Identifica la lesin, su tamao y asiento, a la par que determina la posible infiltracin de otras estructuras. Adems, permite comprobar matemticamente la densidad del proceso patolgico y diferenciar su consistencia (slida, grasa o lquida). Las masas tiroideas suelen tener continuidad con el tiroides cervical, son heterogneas con zonas qusticas y algunas calcificaciones, y habitualmente comprimen y desplazan la trquea. Los procesos tmicos se sitan en el mediastino anterosuperior, presentan aspecto homogneo con densidad de tejidos blandos, aunque muestran zonas qusticas en el 33% de las ocasiones y calcificaciones en el 7%. Sus contornos son habitualmente lobulados con lmites netos cuando se mantiene la cpsula, e irregulares en las lesiones infiltrantes. Los tumores germinales malignos presentan aspecto lobulado con zonas necrticas de baja densidad e invasin local, mientras que en los teratomas pueden apreciarse heterodensidades co-
Figura 1. Compresin vascular por linfoma primario de tiroides endotorcico. Angiografa. 1236
rrespondientes a grasa, zonas qusticas, calcificaciones, etc. Los linfomas muestran zonas hipodensas por necrosis en el 50% de los casos (Fig. 2), invaden con frecuencia el parnquima pulmonar y/o el esternn y se acompaan de derrames pleurales y sndrome de la vena cava superior. Los tumores neurognicos suelen ser homogneos y bien delimitados, al igual que todas las lesiones qusticas.
4.3.2.5. El estudio ecogrfico de las masas mediastnicas se puede realizar con distintos abordajes: supraesternal, paraesternal o subxifoideo, y ltimamente, endotraqueal y endoesofgico. Es una tcnica cmoda, atraumtica y econmica; til para diferenciar procesos qusticos y slidos. Permite dirigir la puncin para toma de biopsia en tiempo real con visin mantenida de la aguja. Ayuda tambin a valorar la respuesta a la radioquimioterapia mediante el control del tamao tumoral y de la densidad de las adenopatas. La ecocardiografa resulta de inters en el diagnstico de los quistes pleuropericrdicos17. 4.3.2.6. La resonancia magntica (RM) aporta pocos datos comparada con la TC. Est indica-
da en los pacientes alrgicos a contrastes yodados. Diferencia con facilidad las estructuras vasculares de las lesiones slidas, detecta la afectacin parietal y de las estructuras seas, sobre todo en los tumores neurognicos que infiltran el canal medular. Ha mostrado asimismo su utilidad en la deteccin de restos tumorales de linfomas mediastnicos tras tratamiento oncolgico18.
4.3.2.7. La tomografa por emisin de positrones (PET) aade pocos datos a los suministrados por la TC y la RM. Es de inters, no obstante, en la deteccin de tumores con componente neuroendocrino19 y en el estudio de los procesos tmicos20. 4.3.2.8. El uso de radiofrmacos se ha extendido en el estudio de la patologa del mediastino. El galio 67 citrato es un radiomarcador que se acumula en las adenopatas mediastnicas de los procesos granulomatosos. Se ha empleado para el diagnstico y la estadificacin de los linfomas21, pero carece de especificidad, ya que puede dar positivo en infecciones y seminomas22. El tecnecio 99 y el iodo 131 y 123 se utilizan para el estudio del tiroides23. Permiten identificar los bocios endotorcicos y
Figura 2. Linfoma de clulas B mediastnico. Tomografa computarizada. 1237
las metstasis funcionantes de carcinomas tiroideos. El talio 201 y el tecnecio 99, mediante tcnicas de sustraccin de imgenes24, son utilizados para el estudio de las glndulas paratiroides, tanto en caso de adenomas como de hiperplasias25. El tecnecio tambin ha mostrado su valor en el estudio de timomas y linfomas, y el talio en la deteccin de los linfomas Hodgkin que cursan con hipercalcemia. La metaiodobencilguanidina es til en la deteccin de metstasis en los tumores neurognicos en nios.
4.3.3. Diagnstico citohistolgico
prevascular o retroesternal, pasando el mediastinoscopio por delante de los vasos26. El abordaje entraa mayor riesgo, ya que puede lesionarse el tronco venoso innominado. El rendimiento diagnstico de la mediastinoscopia oscila entre el 85,7% y el 94,8%26.
4.3.3.5. La mediastinotoma anterior facilita una extensa y correcta evaluacin del mediastino anterior y la identificacin de adenopatas, timo, etc. En las lesiones tumorales permite comprobar sus caractersticas y la toma de amplias muestras de biopsia. La exploracin puede complementarse mediante el uso del mediastinoscopio. Est indicada para evaluar la patologa del mediastino anterior cuando se asocia un sndrome de la vena cava superior. Su precisin diagnstica alcanza el 98%. Actualmente se puede realizar por una incisin mnima bajo anestesia local27. 4.3.3.6. La videotoracoscopia permite una amplia exploracin del mediastino, y una adecuada toma de muestras para estudio citohistolgico. 4.3.3.7. En casos excepcionales, para lograr el diagnstico es preciso recurrir a incisiones de toracotoma o esternotoma. En estas circunstancias el diagnstico puede ir seguido, si es oportuno, de la exresis de la lesin. 4.3.4. Estrategia diagnstica
Distintos mtodos, ms o menos invasivos, se emplean en el estudio de las lesiones tumorales, dependiendo de las caractersticas del proceso y su localizacin.
4.3.3.1.
La broncoscopia permite apreciar imgenes de compresin, desplazamiento o infiltracin de la mucosa traqueobronquial. El estudio citohistolgico del broncoaspirado, el legrado, la puncin aspiradora y la biopsia pueden orientar el diagnstico. La infiltracin mucosa es ms frecuente en timomas y linfomas.
La biopsia por puncin transparietal puede ser controlada por radiologa convencional, ecografa o TC. Actualmente se practica tambin la puncin aspiradora con aguja fina guiada por ecografa endotraqueal o endoesofgica. En conjunto presenta una exactitud del 70% al 80% en la identificacin de los tumores malignos, aunque a veces resulta difcil diferenciar entre timoma y linfoma. La citometra de flujo y los estudios inmunohistoqumicos han facilitado el diagnstico, principalmente en los procesos linfoproliferativos.
4.3.3.2. 4.3.3.3. La biopsia de Daniels permite la biopsia de la grasa preescalnica y de las adenopatas supraclaviculares. La precisin diagnstica es del 64%. 4.3.3.4. La mediastinoscopia explora el mediastino pre y ltero-traqueal. Es de gran utilidad para la toma de biopsia de las adenopatas y los procesos linfticos del mediastino medio. Para el estudio de los procesos del mediastino anterior se realiza la mediastinoscopia
Ante una masa mediastnica nunca est justificada una actitud expectante. Se debe lograr el diagnstico en el menor tiempo posible, para as aplicar la teraputica ms adecuada, ya que muchas de las lesiones son curables con el tratamiento oportuno. La sintomatologa clnica y la imagen radiolgica deben orientar sobre las siguientes exploraciones que se han de realizar. As, en lesiones anterosuperiores con compresin traqueal est indicado el estudio del tiroides con radiofrmacos. En varones jvenes debe descartarse, mediante marcadores, la presencia de un tumor germinal maligno. Se debe sospechar un linfoma cuando existen adenopatas perifricas, y patologa del timo ante una miastenia. Las masas posteriores deben poner sobre la pista de un posible tumor neurognico. Es, pues, imprescindible
1238
la realizacin de una TC que permita evaluar correctamente el proceso. En todo caso, el diagnstico slo concluir cuando se obtenga una biopsia. Ello se debe conseguir sobre todo ante la sospecha de malignidad. La mayora de los procesos no necesita de grandes mtodos diagnsticos para conocer su etiologa. Se debe proceder igualmente al diagnstico diferencial con procesos pseudotumorales como: aneurismas, dilataciones venosas, hernias diafragmticas, espondilitis con afectacin paraespinal, etc.
4.4. Tratamiento
mores de mayor tamao precisan para su extirpacin de toracotoma, esternotoma o incisiones combinadas.
4.4.1. Estrategia teraputica
En la mayora de los procesos tumorales y qusticos, el tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica (Fig. 3). A veces, sin embargo, estas lesiones pueden ser la manifestacin inicial de un proceso generalizado, como ocurre en los linfomas, o la expresin de un tumor de origen genital, cuyo tratamiento debe basarse en la radioquimioterapia28. La va de abordaje debe permitir buen acceso y un adecuado manejo de la lesin. Aunque algunos procesos tumorales y qusticos pueden ser tratados por ciruga videotoracoscpica o ciruga torcica videoasistida29,30, los tu-
La teraputica depender de las caractersticas clnicas del proceso y de su localizacin. La operacin puede ser sencilla en las lesiones benignas y no complicadas; mientras que en algunos procesos malignos, e incluso algunos benignos cuando existe afectacin de las estructuras adyacentes, la exresis total puede resultar difcil y hasta imposible. Empero, ante un tumor bien delimitado, sin repercusin clnica ni analtica y en ausencia de sospecha de linfoma o tumor germinal, est indicada la extirpacin independientemente de su etiologa.
5. OTROS PROCESOS 5.1. Neumomediastino
El neumomediastino espontneo4 se caracteriza por la presencia de aire libre en el mediastino. Ms frecuente en pacientes jvenes, sobre todo varones, se manifiesta clnicamente
Figura 3. Liposarcoma mixoide mediastnico. Pieza operatoria. 1239
por opresin retroesternal, disnea y dolor, el cual aumenta con la tos y la respiracin. Se acompaa habitualmente de enfisema subcutneo cervical, con crepitacin caracterstica. En la radiologa simple se aprecia una lnea area que despega las pleuras mediastnicas del pericardio. La TC muestra con mayor definicin el aire libre separando las estructuras mediastnicas, y demuestra la posible existencia de bullas o la patologa pulmonar desencadenantes del cuadro clnico. El tratamiento habitual consiste en reposo, administracin de sedantes y analgsicos. El drenaje pleural o mediastnico slo es preciso en los grandes enfisemas con importante compromiso respiratorio o cuando acompaa neumotrax.
5.2. Hemomediastino
El hemomediastino espontneo es un cuadro raro que puede aparecer tras esfuerzos intensos, por tos o vmitos, en pacientes hipertensos o con alteraciones de la coagulacin. Puede tambin aparecer como complicacin de los tumores mediastnicos1. Cursa con dolor retroesternal irradiado a las regiones cervical y dorsal. Se acompaa de disnea, cianosis e ingurgitacin yugular. A la exploracin destaca la presencia de equimosis cervicales. El diagnstico debe sospecharse por la sintomatologa clnica y confirmarse mediante mtodos de imagen, principalmente TC, angiografa y ecocardiografa1. El tratamiento depende de la causa desencadenante. De entrada, la actitud debe ser expectante con tratamiento sintomtico. En los cuadros graves con gran repercusin clnica est indicado el tratamiento quirrgico del origen del sangrado.
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1241
Seccin XIII 71
Trastornos del diafragma

ngel Salvatierra Velzquez
1. INTRODUCCIN
El diafragma cumple dos misiones fundamentales, una anatmica, que consiste en la separacin de la cavidad torcica de la abdominal, y otra funcional, al ser el principal msculo ventilatorio. Los trastornos del diafragma alteran, en mayor o menor grado, estas dos misiones. Anatmicamente, en el diafragma se distinguen dos porciones, la costal o perifrica, y la crural o central. La porcin costal, musculosa, es la que ms participa en los movimientos respiratorios. Se inserta en los seis ltimos arcos costales, en el apndice xifoides y en las tres primeras vrtebras lumbares. La central, tendinosa, da apoyo al corazn. La contraccin de la porcin costal eleva los arcos costales basales, a la vez que aplana la convexidad diafragmtica, traducindose en un aumento del volumen de la cavidad torcica. El diafragma est atravesado por diferentes estructuras, destacando los tres hiatos que permiten el paso de la aorta, el esfago y la vena cava. El hiato artico es el ms posterior y bajo, localizndose a nivel de la duodcima vrtebra torcica; este hiato da paso tambin al conducto torcico y, a veces, a las
venas cigos y hemicigos. El hiato esofgico, que se encuentra a nivel de la dcima vrtebra torcica y est rodeado de msculo, permite asimismo el paso de ambos nervios vagos. El hiato para la vena cava se encuentra a nivel del disco entre la octava y la novena vrtebras torcicas (Figs. 1 y 2). El diafragma est irrigado por las arterias pericardiofrnicas, as como por ramas provenientes de las arterias intercostales y de la mamaria interna, y por otras directas desde la aorta abdominal. El drenaje venoso se realiza hacia las venas cava inferior y cigos en el lado derecho, y las venas renales, suprarrenales y hemicigos en el izquierdo. La inervacin sensitiva y motora del diafragma corre a cargo de los nervios frnicos, uno para cada hemidiafragma. El nervio frnico se origina fundamentalmente en el cuarto ramo cervical, aunque tambin recibe fibras del tercero y del quinto. Emerge del msculo escaleno medio, en el borde lateral del escaleno anterior, bajo el msculo esternomastoideo, a nivel del borde superior del cartlago tiroides y desciende por el cuello y el trax hasta alcanzar el diafragma. Su largo trayecto lo hace ms vulnerable a diversas lesiones.
1243
Figura 1. Cara superior del diafragma: a) hiato artico; b) hiato esofgico; c) hiato para la vena cava.
2. HERNIAS DIAFRAGMTICAS 2.1. Hernias diafragmticas congnitas

2.1.1. Hernia diafragmtica posterolateral o de Bochdalek
La hernia diafragmtica congnita posterolateral, llamada tambin hernia de Bochdalek, es la ms frecuente de las hernias congnitas,
afectando a uno de cada 2.000-5.000 nacidos vivos1. De causa desconocida, se produce por un cierre incompleto del canal pleuroperitoneal, en la octava semana de gestacin. Se asocia con frecuencia a otras malformaciones, incluyendo cardiopatas, secuestro pulmonar extralobar, agenesia renal, atresia intestinal y alteraciones del sistema nervioso. El 80% de estas hernias son izquierdas y slo en el 10%
Figura 2. Cara inferior del diafragma. Zonas de paso en las hernias diafragmticas: a) hernia de Bochdalek; b) hernia de Morgagni; c) hernia central; d) hernia hiatal; e) hernia posterolateral. 1244
se observa un verdadero saco herniario. Las hernias bilaterales, frecuentemente mortales, son una excepcin2. El defecto, de tamao variable, suele localizarse lateralmente, pero tambin puede afectar a la porcin media del diafragma. En los defectos de muy pequeo tamao suele herniarse la grasa retroperitoneal; pero, si son grandes, pueden emigrar hacia el trax, el estmago, el intestino, el bazo y el rin en el lado izquierdo, y el hgado en el derecho3. La ocupacin del hemitrax comprime e impide el desarrollo normal del pulmn, pudiendo desplazar el mediastino e, incluso, afectar el pulmn contralateral. La hipoplasia pulmonar resultante, y la subsiguiente hipertensin pulmonar, son causa de la alta morbi-mortalidad que la hernia de Bochdalek acarrea. La clnica depende fundamentalmente del tamao del defecto y del volumen ocupado en el trax por las vsceras abdominales. Los pacientes con hernias pequeas pueden permanecer asintomticos o con leves sntomas como molestias abdominales tras la ingesta y dolores clicos, durante ms o menos tiempo, antes de ser diagnosticados. Sin embargo, cuando el defecto es grande, lo que sucede en la mayora de los casos, la clnica es explosiva, con sntomas de compromiso respiratorio grave en las primeras horas del perodo postnatal. La auscultacin pone de manifiesto ruidos intestinales en el trax y la ausencia del sonido respiratorio normal. El abdomen se muestra excavado, al disminuir la masa de las vsceras. El diagnstico, en los casos graves, suele confirmarse radiolgicamente. En la radiografa aparece una opacificacin del hemitrax, con imgenes caractersticas de asas intestinales en su interior, acompaada de desviacin mediastnica contralateral. En la actualidad, la mayora de estas hernias se diagnostican en el perodo prenatal, durante la realizacin de las ecografas rutinarias. Cuando las hernias son pequeas y se diagnostican tardamente, aparecen como una masa de tejidos blandos sobre la zona posterolateral de la cpula diafragmtica; en la TAC pueden apreciarse tanto el contenido herniario como el defecto diafragmtico (Fig. 3). Hasta hace poco tiempo, el tratamiento quirrgico de la hernia de Bochdalek en el recin nacido se consideraba una emergencia. Actual-
mente, se ha comprobado que la estabilizacin preoperatoria, mediante ventilacin mecnica, descompresin de las vsceras herniadas, inhalacin de xido ntrico y, en ocasiones, el concurso del oxigenador de membrana extracorpreo, disminuye la morbi-mortalidad4. En caso de diagnstico prenatal, es factible la correccin in utero; aunque, tras conocer los resultados de los ensayos clnicos, la reparacin convencional fue abandonada5. Los avances en la instrumentacin6 y la oclusin traqueal prenatal, como medio de revertir la hipoplasia pulmonar7, han abierto nuevas perspectivas en el tratamiento fetal de esta malformacin. La reparacin en el nacido suele efectuarse mediante laparotoma, aunque las hernias derechas puedan abordarse transtorcicamente. Tras reemplazar en el abdomen las vsceras herniadas, se cierra el defecto diafragmtico, por sutura directa si es pequeo o por implantacin de una prtesis si es grande. La supervivencia actual global de los neonatos con hernia de Bochdalek se acerca al 70%, siendo mejor en los que no necesitan tratamiento con oxigenador de membrana extracorpreo8 y en los nacidos despus de la 40. semana de gestacin9.
2.1.2. Hernia diafragmtica retroesternal o de Morgagni
La hernia diafragmtica retroesternal, descrita por Morgagni en 1769, representa menos del 4% del conjunto de hernias diafragmticas. La prdida de la fusin o la falta de muscularizacin de la membrana pleuroperitoneal anterior producen un defecto en los trgonos retroesternales (conocidos como formenes de Morgagni, por donde transcurre la arteria mamaria interna para convertirse en epigstrica superior), a travs de los cuales puede herniarse hacia el trax parte del contenido abdominal. Es ms frecuente en mujeres y en personas obesas. Contrariamente a la de Bochdalek, la de Morgagni es una verdadera hernia, con saco herniario formado por peritoneo y pleura. En el 90% de los casos son derechas, ya que en el lado izquierdo el pericardio dificulta su desarrollo; rara vez las hernias son bilaterales. Generalmente contienen slo epipln; a veces albergan parte del colon, intestino delgado e incluso estmago (Fig. 4).
1245
A B
Figura 3. Hernia de Bochdalek: A, Radiografa posteroanterior de trax. B, Radiografa lateral de trax. C, TAC torcica.
Las hernias de pequeo tamao permanecen asintomticas u ocasionan sntomas leves, referidos como molestias retroesternales, plenitud abdominal, dolores clicos o estreimiento; en menos del 10% de los casos se presentan agudamente, con clnica de obstruccin intestinal. Las hernias de gran tamao pueden producir sntomas respiratorios graves, sobre todo en recin nacidos. Como en cualquier hernia, las condiciones que producen incremento en la presin abdominal, de forma brusca o prolongada, pueden iniciar o agravar los sntomas. La radiografa de trax suele mostrar una masa en el ngulo cardiofrnico, de densidad
1246
slida o con contenido areo. La TAC, la ecografa, los estudios con contraste y la RM, sirven para confirmar su existencia y, generalmente, la naturaleza del contenido herniario. La mayora de los autores recomiendan el tratamiento quirrgico de todas las hernias retroesternales, debido a la posibilidad de complicaciones graves. La va de abordaje ms utilizada es la laparotoma. Una vez reducido el contenido, se procede a resecar, si es posible, el saco herniario y a reparar el defecto muscular, bien por sutura directa, bien mediante implantacin de una prtesis. En la reparacin de este tipo de hernia, cada vez se utiliza ms
Figura 4. Hernia de Morgagni: las vsceras abdominales herniadas desplazan el mediastino hacia la izquierda.
frecuentemente el abordaje mediante laparoscopia o toracoscopia, con buenos resultados a corto y medio plazo10. El pronstico tras la correccin es excelente, con una morbi-mortalidad muy baja en las intervenciones electivas, frente a casi un 4% de mortalidad en las urgentes.
2.1.3. Hernia central del diafragma
Las hernias centrales del diafragma, o del septum transversum, son raras. Pueden acompaarse de onfalocele, defectos esternales y pentaloga de Cantrell, no siendo infrecuentes las malformaciones gastrointestinales y la ausencia de pericardio. El diagnstico generalmente se confirma mediante TAC de trax y abdomen. Debe llevarse a cabo un estudio cardiolgico para descartar cardiopatas congnitas acompaantes. La mejor va de abordaje es la abdominal. Tras reintegrar las vsceras herniadas a las cavidades correspondientes, se repara el defecto, generalmente con la ayuda de una prtesis.
2.2. Hernias diafragmticas adquiridas
2.2.1. Hernia por deslizamiento o hiatal
La hernia hiatal es la ms frecuente de las hernias diafragmticas en el adulto. Se define
como un deslizamiento o emigracin de la unin esfago-gstrica al mediastino visceral, a travs del hiato esofgico (Fig. 5). La causa es un agrandamiento del hiato, con laxitud del ligamento freno-esofgico, normalmente asociados a un incremento en la presin abdominal, con frecuencia secundario a obesidad o embarazo. Una vez perdida la funcin esfinteriana del hiato diafragmtico, el contenido gstrico puede refluir al esfago, lesionndolo y provocando los sntomas caractersticos del denominado reflujo gastro-esofgico, pirosis epigstrica o retroesternal y regurgitacin postural. No obstante, es importante tener en cuenta que la simple presencia anatmica de una hernia de hiato, si no existe reflujo, carece de trascendencia. Sin embargo, si existe reflujo y no se controla, el epitelio del esfago sufrir destruccin epitelial, seguida de cicatrizacin, capaz de ocasionar estenosis; si el reflujo persiste, la esofagitis progresa, pudiendo facilitar el desarrollo de esfago de Barrett, sustitucin del epitelio escamoso por epitelio metaplsico columnar. El diagnstico se efecta mediante trnsito baritado, confirmndose por pH-metra de 24 horas. Debe realizarse una esofagoscopia con toma de biopsia, para evaluar el grado de
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Figura 5. Hernia hiatal: A, radiografa posteroanterior de trax. B, TAC torcica.
esofagitis y la presencia en su caso de esfago de Barrett, dado que ste incrementa enormemente el riesgo de desarrollar un adenocarcinoma esofgico. El tratamiento quirrgico de la hernia hiatal no est indicado en pacientes asintomticos. La ciruga se ofrece a los pacientes que permanecen muy sintomticos, a pesar de un tratamiento mdico correcto del reflujo. Tambin est indicado en aquellos que sufren neu1248
monas o laringitis recurrentes por aspiracin, fenmenos hemorrgicos de repeticin, estenosis esofgica o lcera pptica, y displasia de alto grado en esfago de Barrett. Los fines de la ciruga son prevenir el reflujo y tratar la esofagitis. Aunque existen diversas tcnicas, sus principios son similares: reemplazar la unin gastroesofgica en el abdomen, aproximar los pilares diafragmticos para reducir las dimensiones del hiato, y
crear un mecanismo valvular en el esfago distal, mediante la envoltura del mismo con el fundus del estmago o fundoplicatura. La fundoplicatura de Nissen, en la que el fundus rodea completamente al esfago (fundoplicatura de 360) es la tcnica de eleccin en casi todos los casos, pudiendo realizarse por laparotoma o por laparoscopia.
2.2.2. Hernia paraesofgica
mera es una anomala congnita y la segunda una condicin adquirida), se caracterizan por la elevacin permanente de todo o parte del diafragma. Ambas muestran anloga apariencia radiolgica y determinan las mismas alteraciones funcionales.
3.1. Eventracin diafragmtica
La hernia paraesofgica se produce por una debilidad de la membrana frenoesofgica, en la regin anterolateral del esfago. Es mucho menos frecuente que la hernia hiatal. El contenido abdominal, fundamentalmente el fundus gstrico, recubierto de peritoneo, puede herniarse hacia el mediastino a travs de aquel defecto. La clnica depende del tamao del defecto, de la posicin del estmago y de la presencia o no de complicaciones en el contenido herniado. La mayora no causan sntomas, descubrindose fortuitamente en el estudio radiolgico del trax. Sin embargo, uno de cada tres pacientes presenta gastritis y ulceracin. Adems, pueden presentarse complicaciones graves, como hemorragia, vlvulo, incarceracin, obstruccin y perforacin. El examen radiolgico revela generalmente una burbuja area retrocardiaca, con o sin nivel hidroareo en su interior. El trnsito baritado establece el diagnstico. La ciruga est indicada en todos los casos, para evitar las posibles complicaciones, potencialmente letales. La va de abordaje puede ser abdominal o torcica, a cielo abierto o por endoscopia. La tcnica incluye la reduccin del contenido intestinal, la extirpacin del saco y la reparacin del defecto diafragmtico. En caso de reflujo gastroesofgico aadido (lo cual ocurre en las hernias mixtas, ms frecuentes que las paraesofgicas puras), se sumar un procedimiento antirreflujo.
3. EVENTRACIN Y PARLISIS DIAFRAGMTICAS
La eventracin y la parlisis del diafragma, a pesar de ser dos entidades diferentes (la pri-
La eventracin del diafragma es una anomala congnita rara, producida por una migracin incompleta de los mioblastos desde los somitas cervicales hacia la membrana pleuroperitoneal, durante la cuarta semana del desarrollo embrionario. Macroscpicamente, el hemidiafragma, parcial o totalmente elevado, est muy adelgazado, con apariencia membranosa, distinguindose microscpicamente pocas fibras musculares, dispuestas errticamente. La eventracin total casi siempre es izquierda, mientras que la parcial suele ser derecha: anterior, medial o posterolateral. La bilateral es excepcional, y generalmente forma parte de una polimalformacin. La mayora de las eventraciones parciales son asintomticas, diagnosticndose en la edad adulta, de forma incidental, por sntomas respiratorios relacionados con la obesidad, o por merma en la reserva funcional cardiorrespiratoria. Cuando son sintomticas, el espectro clnico vara entre una leve insuficiencia ventilatoria y un fallo respiratorio que precisa de ventilacin mecnica. Una alta proporcin de pacientes refiere alteraciones digestivas inespecficas, episodios recurrentes de infeccin respiratoria y disnea. La exploracin clnica puede poner de manifiesto un movimiento respiratorio paradjico en el hemidiafragma afecto. El diagnstico lo sugiere la apreciacin en la radiografa de trax de un hemidiafragma elevado, asociado a prdida de volumen del pulmn ipsilateral y a desplazamiento mediastnico contralateral. La fluoroscopia, la TAC y la ecografa, adems de constatar el defecto, ayudan a distinguirla de la patologa subfrnica que tambin ocasiona elevacin del diafragma. El tratamiento depende de la clnica que ocasione. Las eventraciones parciales asintomticas o que se controlan con medidas con1249
servadoras, dietticas y posicionales, no requieren otro tratamiento. En las dems situaciones est indicada la correccin quirrgica, consistente en la plicatura del hemidiafragma, generalmente mediante un fruncido radial, para que quede relativamente fijo. La va de abordaje acostumbra a ser torcica, mediante toracotoma abierta o por toracoscopia11; aunque algunos autores prefieren la laparotoma para el hemidiafragma izquierdo. Los resultados dependen de las caractersticas concretas del diafragma alterado y de la calidad de la reparacin, tanto desde el punto de vista clnico, como radiolgico y funcional.
3.2. Parlisis diafragmtica
La parlisis es la condicin clnica ms importante de las que afectan al diafragma. Puede ser unilateral o bilateral, y transitoria o permanente. La parlisis obedece a una disfuncin o interrupcin del nervio frnico, producida a cualquier nivel de su recorrido desde el cuello hasta la unin neuromuscular, o a una lesin medular por encima del nivel de las races que lo forman. Tanto en nios como en adultos, la causa ms frecuente de parlisis diafragmtica es la yatrgena, fundamentalmente tras operaciones cardiacas y debido a la hipotermia; aunque tambin se observan despus de intervenciones sobre el cuello y el trax, as como tras maniobras de canalizacin de las venas subclavia o yugular. Los traumatismos derivados del parto en los nios, as como los tumores (carcinoma broncognico, timoma invasor, tumores mediastnicos germinales y linfomas) y los traumatismos torcicos en los adultos, constituyen una buena parte de las restantes causas de parlisis diafragmtica. Las parlisis idiopticas son relativamente frecuentes en el adulto; probablemente son secundarias a infecciones virales subclnicas. La consecuencia fisiopatolgica de la parlisis de un hemidiafragma es la reduccin del 20-30% de la capacidad vital y de la capacidad pulmonar total. En la parlisis bilateral, la reduccin alcanza o supera el 50%, sobre todo en decbito supino.
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Desde el punto de vista clnico, la parlisis de un hemidiafragma en el adulto tiene pocas consecuencias clnicas. Sin embargo, puede ocasionar disnea de esfuerzo y dificultad para permanecer en decbito supino y, sobre todo, en decbito contralateral. La parlisis bilateral, aunque compatible con la vida, exige un esfuerzo constante de los msculos respiratorios accesorios; los pacientes toleran muy mal el decbito supino, sufren frecuentes episodios de infecciones respiratorias y presentan una clara tendencia a la insuficiencia respiratoria crnica12. En nios y adolescentes, la parlisis de un hemidiafragma puede ocasionar graves repercusiones respiratorias, y la parlisis bilateral suele ser fatal sin el concurso de la ventilacin mecnica. La sospecha diagnstica de parlisis diafragmtica la proporcionan la clnica y la exploracin radiolgica (elevacin de uno o ambos hemidiafragmas, junto con atelectasias basales). El diagnstico definitivo descansa en la fluoroscopia, en la que se comprueba el movimiento paradjico diafragmtico con la respiracin y, sobre todo, con la maniobra de aspirar bruscamente por la nariz. La integridad funcional del nervio frnico puede probarse mediante electromiografa percutnea. El pronstico y el tratamiento de la parlisis diafragmtica dependen fundamentalmente de la causa, la edad y la condicin clnica del paciente y de si es uni o bilateral. Cuando la interrupcin del estmulo nervioso es central y el nervio frnico est intacto, puede implantarse un marcapasos diafragmtico13. Cuando la parlisis es secundaria a seccin quirrgica del nervio frnico, puede intentarse la reconstruccin14, si bien los resultados no siempre son buenos. Cuando es secundaria a traumatismo trmico o a infeccin viral, es posible que revierta en varios meses. En los pacientes adultos est inicialmente indicado el tratamiento conservador. Los pacientes muy sintomticos requieren correccin quirrgica, consistente en la plicatura diafragmtica, que puede realizarse por toracotoma o laparotoma abiertas, o por va endoscpica15. En nios, el tratamiento inicial es la ventilacin mecnica; si no se resuelve la parlisis en las dos o tres semanas siguientes, est indicada la correccin quirrgica.
4. TRAUMATISMOS DEL DIAFRAGMA
Desde el punto de vista prctico, y dependiendo del momento del diagnstico, los traumatismos del diafragma pueden clasificarse como de diagnstico inicial o de diagnstico tardo.
4.1. Traumatismos diafragmticos de diagnstico inicial
Los traumatismos diafragmticos diagnosticados durante la hospitalizacin inicial tras el traumatismo pueden ser cerrados o abiertos; tanto los mecanismos de produccin como la clnica y las consecuencias difieren entre ambos, por lo que es preferible analizarlos separadamente.
4.1.1. Traumatismos diafragmticos cerrados
que presenten fracturas costales laterales bajas. En la radiografa de trax puede observarse una cpula diafragmtica elevada, irregular o borrada. En las laceraciones del hemidiafragma izquierdo no es infrecuente apreciar en la base del hemitrax burbujas o niveles hidroareos. La sospecha puede confirmarse, o al menos apoyarse, con la realizacin de una ecografa o una TAC helicoidal. Si persisten dudas, la toracoscopia es la mejor opcin diagnstica17. La lesin diafragmtica debe ser reparada lo antes posible, a fin de evitar complicaciones. La va de abordaje depender de la localizacin de las lesiones asociadas que requieran tratamiento quirrgico; si puede elegirse, las lesiones del hemidiafragma izquierdo se abordan mejor mediante laparotoma, y las del derecho por toracotoma. Una vez reparadas las lesiones viscerales concomitantes, el defecto diafragmtico se cierra con sutura a puntos sueltos.
4.1.2. Traumatismos diafragmticos abiertos o penetrantes
El mecanismo de produccin ms frecuente de los traumatismos cerrados del diafragma es la deceleracin brusca producida en los accidentes de trfico o la precipitacin desde cierta altura, lo que provoca un incremento brusco del gradiente de presin entre las cavidades abdominal y pleural. En ms del 80% de los casos se asocian otras lesiones16. La afectacin del hemidiafragma izquierdo se observa ms frecuentemente: aparte de la mayor facilidad de diagnstico en este lado, tal vez por la proteccin amortiguadora que supone el hgado en el lado derecho. El gradiente de presin abdominopleural fisiolgico, incrementado o no por el traumatismo, hace que el contenido abdominal se hernie, de forma inmediata o diferida, en la cavidad torcica (estmago, bazo, colon, hgado, intestino delgado y epipln en el lado izquierdo, e hgado y colon en el derecho). La sintomatologa deriva de la ocupacin del hemitrax y de las lesiones que, primaria o secundariamente, afecten al contenido herniado. Dominan el cuadro clnico la insuficiencia respiratoria y el bajo gasto cardiaco, secundario a la disminucin del retorno venoso. Con frecuencia la rotura diafragmtica es diagnosticada durante la laparotoma efectuada para controlar otras lesiones. Debe sospecharse lesin del diafragma en todos los traumatizados
Los traumatismos diafragmticos abiertos suelen ser secundarios a heridas por arma blanca o de fuego, que afectan a la zona baja del trax o a la alta del abdomen. Las heridas son frecuentemente de pequeo tamao, por lo que la herniacin de las vsceras abdominales puede ser tarda. La sintomatologa inicial es la provocada por las lesiones orgnicas acompaantes, ms que la debida a la laceracin diafragmtica en s. La radiografa de trax puede ser normal hasta en la mitad de los casos; en el resto se observan anomalas tales como neumotrax, hemotrax o imgenes secundarias a herniaciones viscerales. La laparoscopia18 y la toracoscopia19 son muy tiles para establecer el diagnstico y, ocasionalmente, permiten reparar la lesin.
4.2. Traumatismos diafragmticos de diagnstico tardo
La lesin traumtica del diafragma puede pasar desapercibida durante la fase aguda y manifestarse tardamente (semanas e incluso dcadas despus del traumatismo), con sintomatologa derivada de la herniacin de contenido abdominal dentro del trax.
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La sospecha diagnstica asienta en la clnica y en el antecedente traumtico. El estudio radiolgico puede revelar desde una simple irregularidad de la silueta diafragmtica, hasta una buena parte del contenido abdominal dentro del trax, con desplazamiento mediastnico. El estudio baritado gastrointestinal y el enema opaco son las exploraciones de mayor rendimiento. Sin embargo, la TAC con contraste oral o por enema, as como la ecografa y, sobre todo, la toracoscopia, tambin pueden establecer el diagnstico. La reparacin se realiza por toracotoma, debido a que por laparotoma es menos segura la liberacin de las adherencias que generalmente se forman entre las vsceras herniadas y el pulmn. En la mitad de los casos, aproximadamente, se requiere la utilizacin de algn material protsico20.
5. TUMORES DEL DIAFRAGMA
Los tumores primitivos del diafragma son muy raros. La mayora de los tumores benignos, quistes simples, lipomas, fibromas y tumores neurognicos, son asintomticos, descubrindose incidentalmente durante exploraciones radiolgicas o intervenciones quirrgicas. Contrariamente, los tumores malignos, leiomiosarcomas, rabdomiosarcomas, fibrohistiocitomas, fibrosarcomas, hemangiopericitomas y osteosarcomas extraesquelticos, producen sntomas, destacando entre ellos el dolor de caractersticas pleurticas. El diagnstico se lleva a cabo por una combinacin de TAC, RM y ecografa, si bien la toracoscopia puede ser asimismo de gran utilidad. El tratamiento quirrgico est indicado en todos los tumores primarios. El defecto diafragmtico normalmente requiere la implantacin de prtesis. El pronstico es excelente para los tumores benignos, e infausto para los malignos, fundamentalmente por recurrencia locorregional21.
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Seccin XIV
Malformaciones congnitas
72. Malformaciones congnitas
Seccin XIV 72
Pedro Martn Escribano
1. INTRODUCCIN
En este captulo se tratan las malformaciones en el desarrollo de los rboles traqueobronquial y vascular, del intercambiador alveolar, as como los de la pared torcica1-6. Estas malformaciones se presentan de forma aislada o, como sucede frecuentemente, aparecen asociadas, siendo el factor ms determinante en estas asociaciones el desarrollo normal o anormal de los vasos. No hay factores hereditarios demostrados, y la nica causa externa reconocida es la infeccin viral en el primer trimestre de la vida fetal. Las alteraciones de naturaleza gentica estn descritas en otro captulo.
2. DESARROLLO
El primer esbozo morfolgico del aparato respiratorio aparece en el embrin de 24 das como una evaginacin de la cara ventral del intestino primitivo que se va separando rpidamente del mismo, mediante el surco traqueoesofgico, se va dividiendo en dos esbozos asimtricos a ambos lados de la lnea media, y que en las semanas y meses siguientes van produciendo sucesivas divisiones. La
superficie de estos esbozos es irregular y globulosa, estando an en la cavidad celmica, y rodendose de tejido mesenquimal; de este tejido la parte ms celular es la que dar lugar a los alveolos, mientras que el resto producir las estructuras vasculares, la pleura y el cartlago bronquial, que empieza a aparecer a las 10 semanas. A las 24 semanas las divisiones bronquiales se han completado y entonces empiezan a aparecer los alveolos como excrecencias de los bronquiolos; a las 28 semanas se ha desarrollado la red capilar y se produce la conexin entre las estructuras alveolar y capilares, haciendo al embrin viable. Las arterias pulmonares nacen a partir del 6. par de arcos articos desapareciendo las conexiones con la aorta, salvo las que corresponden a las arterias bronquiales, mientras que las venas pulmonares salen de una evaginacin de la aurcula izquierda. La cavidad celmica nica se va dividiendo por pliegues que dan lugar a pleura, pericardio y peritoneo separados, y parte de estos pliegues con el septo transverso originan los diafragmas, que emigran caudalmente fijndose al final de la 8. semana. La morfologa torcica se ajusta a su contenido, y por tanto va paralela a su desarrollo; el
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esternn tiene un origen comn con los pectorales, y aparece a las 6 semanas en placas a ambos lados de la lnea media que se fusionan a la dcima semana; el manubrio esternal procede de ambas clavculas; la posicin del extremo inferior del esternn depende de las presiones generadas a ese nivel y del desarrollo de los cartlagos costales inferiores. Al nacimiento la divisin bronquial es completa pero el desarrollo de alveolos y vasos no se ha completado an; la red capilar se completa entre los 2 y los 5 aos de edad; los alveolos aumentan en nmero hasta los 8 aos y a partir de entonces aumenta su volumen, quedando hacia los 12 aos fijado el nmero y volumen de los alveolos. Antes de la primera inspiracin los pulmones estn llenos de lquido amnitico que se expulsa por la boca y se reabsorbe por los linfticos, siendo sustituido en los alveolos en las primeras respiraciones por el surfactante alveolar.
3. CLASIFICACIN DE LAS MALFORMACIONES
TABLA I
Malformaciones respiratorias ms frecuentes
Traqueobronquiales Agenesia traqueal Estenosis traqueal Traqueo o broncomalacia Traqueobroncomegalia Fstula traqueal Bronquiales Ramificacin bronquial isomrica Atresia bronquial Bronquio traqueal Fstula broncobiliar Pulmonares Agenesia, aplasia e hipoplasia Quistes broncognicos Secuestro Malformacin adenomatoidea qustica Enfisema lobar Vasculares Malformaciones arteriovenosas Ausencia de una arteria pulmonar Pulmn derecho hipogentico Lbulo de la cigos Linfangiectasia pulmonar congnita Otras malformaciones vasculares Musculoesquelticas Pectus excavatum Pectus carinatum Fisura o hendidura esternal Hernia diafragmtica Sndrome de Poland Hemivrtebras Malformaciones costales
Las malformaciones del aparato respiratorio son poco frecuentes7, 7 a 20 % de todas las malformaciones. Su grado depende del momento del desarrollo en el que se ha producido la alteracin. Se llama agenesia a la situacin en la que no aparece ningn esbozo de pulmn, vasos o pleura, en uno o los dos pulmones; esta situacin, ms precoz y de mxima alteracin en el desarrollo, puede verse asociada a alteraciones cromosmicas. En la aplasia aparece el esbozo bronquial, pero sin desarrollar, sin alveolos ni vasos. En la hipoplasia hay un desarrollo relativamente normal pero insuficiente, con menor nmero de vas areas, alveolos y vasos; puede ser secundaria a dificultades de desarrollo externas como hernia diafragmtica congnita, oligohidramnios o hipoperfusin por malformacin cardiaca. Muchas de estas malformaciones son descubiertas en la edad adulta8. Las malformaciones ms frecuentes estn reseadas en la Tabla I. Las ms importantes son las pulmonares y vasculares; las de la caja torcica suelen tener importancia exclusivamente esttica.
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4. MALFORMACIONES TRAQUEOBRONQUIALES 4.1. Agenesia traqueal
Esta situacin9, excepcional, slo es compatible con la vida si est asociada a una fstula traqueoesofgica o broncoesofgica. Se asocia a otras anomalas de corazn, tubo digestivo y tracto genitourinario. Se diagnostica en el momento del nacimiento por imposibilidad de iniciar la respiracin o intubar al recin nacido. No hay tcnicas quirrgicas capaces de
una reconstruccin de ambas vas, area y digestiva.

4.2. Estenosis traqueal
5.2. Atresia bronquial
Puede ser localizada o extensa, y puede ser secundaria a un anillo vascular anmalo de la arteria pulmonar izquierda. Producen estridor y se identifican por endoscopia.
4.3. Traqueobroncomalacia o broncomalacia
Hay una estenosis fibrosa proximal en un bronquio lobar, constituyendo un esbozo bronquial sin comunicacin con la normal ramificacin bronquial perifrica, que slo puede ventilarse a travs de los poros de Kohn. La imagen radiolgica resultante ser la de mucocele por retencin de secreciones en el mun bronquial e hiperclaridad perifrica por hipoperfusin de la zona pulmonar perifrica.
5.3. Bronquio traqueal
La ausencia o anomala de los cartlagos traqueales, disminuyendo el soporte parietal de la va area, origina colapso de las paredes en ocasin de espiracin forzada o tos, dificultando consecuentemente la expectoracin. Su localizacin en las primeras ramificaciones bronquiales se conoce como sndrome de Williams-Campbell, de presentacin familiar, cuya expresin clnica es la de bronquiectasias.
4.4. Traqueobroncomegalia
El considerable aumento del dimetro de la trquea y de los bronquios, al igual que en la traqueobroncomalacia, hace que la expectoracin est comprometida y se produzcan infecciones respiratorias frecuentes en el tracto respiratorio inferior.
4.5. Fstulas traqueales
Las variaciones en la ramificacin de los bronquios son muy frecuentes, y sin mayor trascendencia funcional. La divisin supernumeraria de la trquea puede terminar en un fondo de saco, divertculo traqueal, o airear una pequea zona del pulmn, bronquio traqueal; tiene inters quirrgico, ya que si no se advierte puede ocasionar algunas complicaciones en ciruga de exresis pulmonar. Si un bronquio nace del esfago ocasiona atelectasia de la parte correspondiente del pulmn, siendo necesaria la reseccin quirrgica.
5.4. Fstula broncobiliar
Muy raramente puede aparecer, en el recin nacido, sintomatologa de vmitos oscuros y esputo con coloracin biliar.
6. MALFORMACIONES PULMONARES 6.1. Agenesia, aplasia e hipoplasia
Una inadecuada divisin del comn origen de las vas area y digestiva produce diversos tipos de fstulas: las que comunican con el esfago estn en la parte proximal de la trquea, y se manifiestan por crisis asfcticas, o de tos, relacionadas con la ingesta, o por infecciones respiratorias repetidas. Estas fstulas pueden ser reparadas quirrgicamente.
5. MALFORMACIONES BRONQUIALES 5.1. Ramificacin bronquial isomrica
La ramificacin bronquial es simtrica en ambos pulmones, y se acompaa de otras malformaciones en la posicin de otras vsceras.
La agenesia y la aplasia pulmonares son, desde el punto de vista funcional, semejantes y dependen de su extensin. Se asocian a malformaciones cardiacas, como coartacin de aorta, drenaje venoso anmalo, o comunicaciones intracardiacas, a hemivrtebras, fstulas digestivas, o alteraciones del diafragma10. Clnicamente son asintomticas y se descubren casualmente o por posibles complicaciones infecciosas. El pulmn afecto es ms pequeo y aparece ms radiotransparente, mientras que el contralateral es mayor y se hernia en el hemitrax opuesto, des1259
plazando el mediastino; estas imgenes pueden ser difcilmente diferenciables de una atelectasia. La hipoplasia pulmonar slo supone una disminucin del nmero de ramificaciones bronquiales y del nmero de alveolos, y es de difcil diagnstico clnico; si es muy severa o extensa, puede producir insuficiencia respiratoria e hipertensin arterial pulmonar; este hipodesarrollo puede depender de la presencia de hernia diafragmtica congnita, lo cual justifica su estudio, pre o postnatal, para su eventual correccin quirrgica.
6.2. Quistes broncognicos
Una gemacin anormal del esbozo bronquial primitivo, entre la 5. y 16. semanas de gestacin, puede dar lugar a un bronquio anmalo en su salida, si tiene un pulmn normal, o a un quiste broncognico, si no conecta funcionalmente con pulmn; segn la fase del desarrollo el quiste ser central, mediastnico, ms frecuentemente, o perifrico, pulmonar. Estos quistes tienen una pared bronquial, y generalmente estn llenos de contenido mucoso; pero si mantienen una conexin abierta con el rbol bronquial se manifiestan como quistes con contenido areo, o lquido, que a su vez pueden insuflarse. Los quistes pulmonares se manifiestan como ndulos pulmonares en un estudio radiogrfico, o si se complican con infeccin, en el 75% de los casos, o si hay hemoptisis; los quistes centrales no se infectan y permanecen como una masa mediastnica11. Esta malformacin es relativamente frecuente y muchas veces se presta al diagnstico diferencial con otros ndulos pulmonares como el carcinoma broncognico (Fig. 1), o con otras masas mediastnicas. Se recomienda su extirpacin quirrgica aunque se mantengan asintomticos.
6.3. Secuestro
su pleura: intralobar, el ms frecuente, si est dentro de la pleura normal, o si tiene pleura independiente, secuestro extralobar; este ltimo tipo de secuestro es en realidad un pulmn ectpico, que se encuentra asociado al hemidiafragma izquierdo, por encima o por debajo de l. La perfusin generalmente depende de una arteria procedente de la aorta, torcica o abdominal, pero tambin puede proceder de las intercostales, subclavias o mamarias internas; su tamao parece exceder el que correspondera al pulmn irrigado; el drenaje venoso va a las venas pulmonares en el intralobar y a las cavas o cigos en el extralobar. Los intralobares se localizan en ambos lbulos inferiores, mientras que los extralobares pueden tener una mayor dispersin en su localizacin, pudiendo ser infradiafragmticos, y se acompaan de ms malformaciones asociadas. Los ms frecuentes son unilaterales y estn en el lbulo inferior izquierdo, pero pueden ser bilaterales14. Son asintomticos, y se descubren en radiografas casuales, como una consolidacin o masa, generalmente en las bases y ms en el lado izquierdo; pueden infectarse y hacerse entonces sintomticos. Es posible un diagnstico prenatal por ecografa15. Los secuestros aunque sean asintomticos, deben extirparse16, siendo necesario un previo y preciso diagnstico de la perfusin sistmica; sta hace necesario un estudio aortogrfico, o ms sencillamente, TAC helicoidal, o angiorresonancia17.
6.4. Malformacin adenomatoidea qustica
Se caracteriza por la presencia de una parte del parnquima pulmonar perfundida por circulacin sistmica, circunstancia que justific el trmino por el que se conoce y que el tiempo ha consolidado12,13. El tejido pulmonar no tiene comunicacin bronquial, es displsico, no funcionante. Se diferencian dos tipos en relacin con
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En esta malformacin hay una mezcla desorganizada de esbozos bronquiales y clulas alveolares, formando a veces quistes, como si el desarrollo pulmonar en esa zona se hubiera detenido hacia la 20. semana de gestacin. Se ha sugerido un origen embriolgico comn con el secuestro18,19. En el adulto se presenta como quistes que deben ser diferenciados de quistes broncognicos, o secuestros pulmonares, y que pueden clasificarse segn su tamao: el grande o nico es el ms frecuente, otros son pequeos o mltiples, y un pequeo grupo est constituido por mltiples quistes muy pequeos, menores de 5 cm. Este tipo de tejido no es funcionante y segn su extensin, ocasiona insuficiencia respiratoria en el recin nacido o neumonas re-
Figura 1. Radiografas posteroanterior y lateral izquierda del trax de un caso con un gran quiste broncognico mediastnico.
cidivantes. El diagnstico ecogrfico prenatal ha demostrado que en el 19% de los casos las imgenes del feto pueden desaparecer espontneamente20. Hay indicacin de extirpacin quirrgica, aunque sean asintomticos, por la posibilidad de infecciones repetidas o la probabilidad de asociacin a adenocarcinoma21; la exploracin ecogrfica prenatal puede facilitar la estrategia quirrgica22.
6.5. Enfisema lobar
parnquima sano. Puede ocasionar una situacin de distrs del recin nacido, con necesidad de una solucin quirrgica inmediata; en nios mayores o adultos ser la repercusin funcional la que determinar la necesidad de una solucin quirrgica.
7. MALFORMACIONES VASCULARES 7.1. Malformaciones arteriovenosas
Originado por obstruccin bronquial perifrica e insuflacin del pulmn distal. Las posibles etiologas de la obstruccin bronquial perifrica son distorsin del bronquio, plegamiento de su mucosa, o broncomalacia. Las localizaciones ms frecuentes son la del lbulo superior izquierdo, y las de superior y medio derechos. La mitad de los casos aparece en el momento del nacimiento, y el resto en los primeros meses. La insuflacin puede ser progresiva y comprimir el
La comunicacin entre arterias y venas pulmonares, generalmente, aporta sangre venosa al territorio de sangre arterializada, condicionando un cortocircuito derecha-izquierda, que produce hipoxemia; en un 5% de los casos, el cortocircuito es, al revs, izquierda-derecha. El 70 % de estos pacientes son portadores del sndrome de Rendu-Osler, de telangiectasias familiares, de herencia autosmica dominante, y cursan
1261
con lesiones en otros rganos; por otra parte, slo del 15 al 35% de los pacientes con Rendu-Osler tienen fstulas arteriovenosas. Estas malformaciones suelen ser asintomticas, pero dependiendo de la magnitud del shunt derecho-izquierdo, pueden mostrar sntomas como disnea de esfuerzo, cianosis, acropaquias, poliglobulia, y en algunos casos al incorporarse desde el supino platipnea o empeoramiento de la dificultad respiratoria, u ortodeoxia, desaturacin arterial; tambin estn descritas hemoptisis y auscultacin de soplos en la zona de fstula, y casos con embolias paradjicas pueden explicarse por la presencia de estas fstulas. Se demuestran con radiologa simple, con tcnicas de TAC helicoidal o con arteriografa pulmonar, dando, nicamente, lugar a imgenes radiolgicas, nicas o mltiples, de ndulos en lbulos inferiores, pudiendo visualizar un nico vaso arterial aferente y otro eferente; otras formas de diagnstico se basan en ecocardiografa de burbujas o de contraste, o isotpicas. La magnitud del shunt se puede medir con respiracin con FIO2 de 1 durante 20 minutos. Las fstulas sintomticas pueden tratarse con embolizacin selectiva o con extirpacin quirrgica, siendo la indicacin dependiente del tamao y multiplicidad de las lesiones.
7.2. Ausencia de una arteria pulmonar
tarra (Fig. 2)24,25. En esta malformacin pueden darse varios componentes: divisin bronquial anmala; hipoplasia pulmonar; hipoplasia de la circulacin pulmonar local, con perfusin sistmica como en el caso del secuestro; y el drenaje venoso anmalo transdiafragmtico. Otras formas de drenaje venoso anmalo abocan en la vena cava inferior subdiafragmtica, aurculas derecha o izquierda, vena cava superior, o cigos. Estos drenajes anmalos pueden ocasionar estado circulatorio hiperquintico e hipertensin arterial pulmonar.
7.4. Lbulo de la cigos
El pulmn en su crecimiento craneal normal deja el cayado de la cigos sobre la raz del bronquio derecho; ocasionalmente el cayado queda sobre el vrtice pulmonar y al crecer ste lo divide arrastrando la pleura y formando un lbulo accesorio, lbulo de la cigos. Es fcilmente reconocible en la radiografa de trax simple, con una imagen de coma formada por la pleura que recubre el surco y en cuyo fondo est el cayado venoso (Fig. 3). No tiene mayor importancia que la de un hallazgo radiolgico sin repercusin clnica.
7.5. Linfangiectasia pulmonar congnita
Puede presentarse23 asociada a otras malformaciones cardiacas, o simplemente como un sndrome de hiperclaridad unilateral, sndrome de Swyer-James-McLeod. La ausencia de la arteria pulmonar principal slo es compatible con la vida si coexiste con comunicacin interventricular o ventrculo nico. En ausencia de una de las ramas la perfusin perifrica del pulmn, que es normal, procede de una arteria sistmica o de la misma aorta, ocasionando hipertensin arterial pulmonar. Ocasionalmente la arteria pulmonar izquierda nace de la derecha, pudiendo ocasionar compresin y estenosis de la va area, sndrome de anillo vascular.
7.3. Pulmn derecho hipogentico
Esta muy rara anomala est constituida por la presencia de linfticos hipertrficos y dilatados, que pueden haber llegado a esa situacin por persistencia de los amplios canales linfticos, normales entre las semanas 12 a 16 de la vida fetal, o por obstruccin de las venas pulmonares, o formando un cuadro de linfangiectasias generalizadas. Los pulmones son voluminosos, siendo visibles las dilataciones linfticas en su superficie, poco distensibles, y por ello la insuficiencia respiratoria es obligada e irreversible, en pocas semanas26.
7.6. Otras malformaciones vasculares
El drenaje venoso del pulmn se hace a travs de un gran vaso que si va a la cava inferior, da una imagen radiolgica parecida a una cimi1262
Hay otras malformaciones vasculares generalmente asociadas a malformaciones cardiacas: estenosis de la arteria pulmonar, aneurismas de las arterias pulmonares, comunicaciones con la aurcula izquierda, atresia o
Figura 2. Plano tomogrfico del trax, convencional, mostrando en tercio inferior del hemitrax derecho un amplio vaso, cimitarra, que llega al diafragma.
estenosis de las venas pulmonares, o su carcter varicoso, drenaje venoso anmalo.

8. MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTICAS 8.1. Pectus excavatum y pectus carinatum
Ambos pueden ser evidentes en el momento del nacimiento pero se hacen ms o menos prominentes en el desarrollo. Son relativamente frecuentes: para el pectus excavatum se cita una frecuencia de 1 caso por cada 300 a 400 nacidos vivos. Ambas malformaciones, aunque sean severas, apenas producen limitacin funcional respiratoria o cardiaca; algunos pacientes refieren que despus de la ciruga han aumentado su capacidad de ejercicio. Pero el problema fundamental es el impacto psicolgico, en nios o adolescentes en desarrollo, por su desagradable aspecto esttico. La ciruga puede corregir el defecto y consecuentemente su repercusin psicolgica. La depresin en la regin esternal, en el pectus excavatum (Fig. 4), adems del impacto es-
ttico, produce distorsin de la posicin del corazn y grandes vasos, dando lugar a signos como el de aumento del cono de la pulmonar, prolapso de la vlvula mitral o disminucin del volumen de eyeccin; puede asociarse a otros defectos como sndrome de Marfan o escoliosis. En el pectus carinatum (Fig. 5), por el contrario, la zona esternal protruye en el trax, trax en pichn, o en quilla, posiblemente por fusin precoz de los cartlagos costales; se ha descrito una presentacin familiar.
8.2. Fisura o hendidura esternal
La falta de fusin en la lnea media de los dos esbozos esternales laterales puede ser total o parcial; se asocian a otras malformaciones de la misma regin, del diafragma, de los septos auriculares y ventriculares, distasis de rectos y comunicaciones anmalas entre pericardio y peritoneo. Est indicada la correccin quirrgica27.
8.3. Hernia diafragmtica
El tema de las hernias diafragmticas se trata en el captulo dedicado al diafragma.

1263
Figura 3. Radiografa del vrtice derecho mostrando la coma del lbulo de la cigos.
8.4. Sndrome de Poland
Esta es una rara malformacin compleja : ausencia del pectoral mayor u otros msculos del trax, con hipomastia, y aplasia o hipoplasia de los cartlagos costales. Puede ser necesaria la ciruga correctora por motivaciones est-
28
ticas, adems de la mejor proteccin de las vsceras intratorcicas.

8.5. Hemivrtebras
Pueden producir severas cifoescoliosis.
Figura 4. Pectus excavatum. 1264
Figura 5. Radiografa lateral del trax mostrando la prominencia del plano anterior del trax, en un caso de pectus carinatum.
8.6. Malformaciones costales
Son ms frecuentes en las primeras costillas. Las ms habituales son ausencia de costillas, costillas fundidas, o costillas supernumerarias; la costilla supernumeraria cervical puede ocasionar un sndrome neurtico por compresin del plexo braquial.
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1266

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6Vbase > 6Vmedio > 6Vapex

Zonas apicales Zonas mediales Zonas basales Nor SAD

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Ppl Palv Raw

4.2. Resistencias laminares y turbulentas

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teniendo en cuenta la ausencia de linealidad de la relacin presin-flujo de la va area.

Palv = Ppl + Pel

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4.5. Resistencia de las vas areas perifricas

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6.2. Heterogeneidad de la distribucin ventilatoria: curva de lavado espiratorio

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Volumen exhalado (l)

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Difusas SDRA Edema cardiognico

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Aire traqueal inspirado* 149,2 0,21 47 563,6 760

Gas alveolar 105 40 47 572,9 760

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