Ficha de Investigao de Acidente de Trabalho

Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho

1 - TIPO DE INCIDENTE: CLASSIFICAO DA OCORRNCIA INCAPACITANTE NO INCAPACITANTE DE TRAJETO FATAL 7 - POTENCIAL DE RISCO DA OCORRNCIA: GRAVE 9 - DIA DA SEMANA: Seg Ter Qua Qui Sex Sb DOM ALTA MDIA BAIXA INSIGNIFICANTE 10 - FERIADO? Sim No 14 -TESTEMUNHA(S): CARGO: EMPRESA: SEM RISCO 11 - HORA: 12 - APS QUANTAS HORAS DE TRABALHO: COM DANOS MATERIAIS SEM DANOS MATERIAIS 2 - DIAS PERDIDOS: Incio afastamento: Fim afastamento: 6 - ORIGEM EMPRESA CONTRATADAS QUAL? 8 - LOCAL: 3 - CLASSIFICAO DE ACIDENTES ASA
Acidente Sem Afast.

4 - N DA OCORRNCIA:

5- DATA OCORRNCIA

ACA
Ac. Com Afastamento

5.1 - DATA RELATORIO

13 - DESCRIO DO ACIDENTE (ANEXAR PARTE FOTOS E/OU CROQUIS INVESTIGAO):

COLETA DE INFORMAES GERAIS DA OCORRNCIA

RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA? RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNO? HOUVE INSTRUES ESPECFICAS PARA A TAREFA? FEZ APR - ANLISE PRELIMINAR DE RISCO? COLABORADOR REINCIDENTE? (ACA e ASA)

SIM SIM SIM SIM SIM

NO NO NO NO NO

O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO? FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANA? SE NO FALTOU, ERA ADEQUADO? AS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS CONDIES? O RESPONSVEL PELO SERVIO ESTAVA PRESENTE? 16 - CONDIES INSEGURAS CONSTATADAS EM ENTREVISTAS 1 PORQUE

SIM SIM SIM SIM SIM

NO NO NO NO NO

15 - ATOS INSEGUROS TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBURAM PARA A OCORRNCIA: 1 PORQUE

2 PORQUE

2 PORQUE

17 - FATORES PESSOAIS RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS: IMPRUDNCIA ATO INSEGURO NEGLIGNCIA CONDIO INSEGURA IMPERCIA

18 - FATORES DE TRABALHO RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM CAMPO: PADRES DE TRABALHO INCOMPLETO CONDIES DE ALTO RISCO

19 - RESPONSVEIS PELAS INFORMAES: NOME(S):

CARGO:

REGISTRO:

DATA:

EMPRESA:

NOME(S):

CARGO:

REGISTRO:

DATA:

EMPRESA:

DADOS DO ACIDENTADO ENVOLVIDO NA OCORRNCIA

20 - NOME

21 - UNIDADE (C. CUSTO):

REA ATUAO

22 - IDADE:

DATA DE NASCIMENTO:

DESIGNADO CIPA DA REA:

FUNO:

23 - TURNO:

IDENTIFICAO DO LOCAL (REA E SETOR):

MATRCULA:

DATA ADMISSO

TEL CONTATO:

24 - RESPONSVEL PELO TURNO:

25 - TEMPO NA FUNO: 26 - TEMPO DE EMPRESA:

Anos Anos

Meses Meses

POSSUI FRIAS VENCIDAS? (SIM/NO) FEZ HORAS EXTRAS 7 DIAS ANTES DO ACIDENTE? (SIM/NO) TEM BANCO DE HORAS? QUANTAS HORAS?

ULTIMA FRIAS?

27 - UTILIZAVA ALGUM EQUIPAMENTO / FERRAMENTA? NO 29 - NATUREZA DA LESO: A1 Ferim. Corto A2 Escoriaes A3 Perfuro A4 Luxao A5 Ferimento inciso A6 Fratura A7 Distenso A8 Contuso A9 Queimadura A10 Outros A11 Radiao A12 Intoxicao A13 Amputao A14 Arrancamento A15 Fulgurao (desc Atmosfrica) A16 Inflamao da articulao A17 Lacerao A18 Abraso A19 Toro A20 Entorse A21 Esmagamento A22 Contuso A 23 SIM QUAL?

28- AGENTE DA LESO:

CARACTERIZAO DA LESO HUMANA (PREENCHER SOMENTE EM CASO DE LESO)

30 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S): B1 crnio B2 rosto / face B3 olhos B4 joelho B5 perna B6 punho B7 mo B8 cotovelo / brao B9 brao B10 dedos mo B11 orelhas B12 trax / abdomem B13 Reg. Lombrar B14 ndega B15 rgos internos B16 ombro / pescoo B17 p B18 tornozelo B19 dedos p B20

28 - PERODO ESPERADO DE INCAPACITAO (AFASTAMENTO / RESTRIO): 2 DIAS 0 DIA 1 DIA 7 A 15 DIAS 45 A 60 DIAS 60 DIAS A 1 ANO

15 A 30 DIAS

30 A 45 DIAS FALECIMENTO

MAIS DE 1 ANO OU INCAPACIDADE PERMANENTE

INVESTIGAO DE ACIDENTE DO TRABALHO

SESMT
29 PESQUISA DOS ATOS E/ OU CONDIES INADEQUADOS

O que causou ou influenciou os Atos e/ ou Condies Inadequados citados nos quadros 11 e 12 ? Atos:

ANLISE DOS ATOS E/ OU CONDIES INADEQUADOS

CONDIES:

30 - CAUSAS BSICAS E PRIORIZAO PRIORIZAO DAS CAUSAS BSICAS CAUSAS BSICAS GRAVIDADE (1, 3 OU 5) PRIORIZAO - USANDO GUT URGNCIA TENDNCIA (1, 3 OU 5) 3 OU 5) (1,
PONTUAO (GxUxT)

MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS

31 - ACOMPANHAMENTO DAS AES MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS QUEM

1

AES QUANDO

MONITORAMENTO DAS AES QUEM QUANDO

STATUS DAS MEDIDAS

ACOMPANHAMENTO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS

NOME

EMPRESA

CARGO

SETOR

REGISTRO

ASSINATURA

1 2 3 4 5 6 COMENTRIOS:

NOME:

DATA:

ASSINATURA: