ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

A DENGAN KASUS GASTROENTERITIS DIRUANG MELATI RSUD TUGUREJO SEMARANG

Nama Mahasiswa Tanggal Pengkajian NIM

: Ni Komang Rizqi Ferdianovita : 22 April 2013 : P17420611059

A. IDENTITAS PASIEN 1. Initial pasien 2. Usia 3. Agama 4. Alamat 5. No register 6. Nama Ayah 7. Usia Ayah 8. Pendidikan Ayah 9. Pekerjaan Ayah 10. Agama Ayah 11. Suku bangsa 12. Status Perkawinan 13. Alamat : An. A : 8 th :Islam :Mangunharjo RT 06/03 Semarang :063571 : Tn. T : 45 th : SMA : Swasta : Islam : Jawa/Indonesia : Menikah Status Perkawinan : Menikah Nama Ibu Usia Ibu : Ny. S : 42 th

Pendidikan Ibu : SMA Pekerjaan Ibu Agama Ibu : Ibu RT : Islam

: Mangunrejo RT 06/03 Semarang

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama : BAB 5x sehari dengan konsentrasi lembek 2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien datang ke RS Tugurejo Semarang tanggal 19 April 2013 pukul 10.00 WIB atas rujukan dokter pribadi dengan keluhan mual, perut mulas, BAB lebih dari 5x sehari dengan konsentrasi lembek 3. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Sebelum dirawat di RSUD Tugurejo Semarang pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit yang sama 3 tahun yang lalu selama 6 hari dengan penyakit DHF 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes mellitus, asma dll 5. Genogram : 6. Riwayat Prenatal, Intranatal dan postnatal
Anak Ke I II III Usia Sekarang 16 th 12 th 8 th Jenis Persalinan Normal Normal Normal Penolong Bidan Bidan Bidan Ket Hidup/Mati Hidup Hidup Hidup

7. Riwayat Tumbuh Kembang : Pertumbuhan pasien normal sesuai usia 8 th Perkembangan pasien normal sesuai usia 8 th a. Pada fase laten (Freud) : An. A mulai mengeksplorasi pengetahuan dan pengalamanya melalui aktivitas fisik dan proses sosial b. Pada fase industry vs inferiority (Erickson) : An. A mulai bisa diajak kerjasama dan bersaing dalam pergaulan melalui permainan yang dilakukan bersama c. Pada fase Kongkret (Piaget) : An.A sudah mulai berfikir logis dan koheren d. Pada fase mitos-literal (Kohlberg) : An. A sudah mulai memiliki pengetahuan tentang agama dan mitos-mitos yang dipercayai oleh masyarakat sekitar

8. Riwayat Sosial/pola asuh :

Semenjak bayi pasien diasuh oleh orang tua kandungnya namun setelah umur 1,5 tahun pasien dititipkan oleh neneknya karena ditinggal oleh orang tuanya bekerja. Setelah pasien masuk kelas 1 SD pasien kembali diasuh oleh orang tua kandungnya lagi sampai sekarang. 9. Riwayat Imunisasi C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI 1. Keadaan Umum : a. Kesadaran : Compos mentis b. TTV : 1) TD : 100/80 mmHg 2) Nadi :86 x/menit 3) RR : 22 x/menit 4) Suhu : 375 C c. Kepala 1) Leher : tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 2) Kepala 3) Mata 4) Hidung hidung 5) Telinga : liang telinga bersih, serumen dalam batas normal : bentuk kepala mesocephal tidak ada lesi : konjungtiva an anemis, sklera an ikterik : tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada kotoran

6) Mulut : tidak ada bau mulut, mukosa bibir kering, tidak ada caries gigi dan gigi berlubang, lidah bersih, tidak ada sariawan d. Dada Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot dada 1) Jantung: I Pa Per Aus : IC tak tampak : IC teraba di SIC IV mid klavikula : Pekak, tak ada pembesaran jantung : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

2) Paru :

I Pa Per Aus e. Abdomen: I Aus Pa Pe

: simetris : suara fremitus kanan dan kiri sama : sonor di seluruh lapang paru : ada suara vesikuler, tidak ada suara tambahan

: tidak asites : peristaltik usus meningkat 15 x/menit : ada nyeri tekan pada daerah uluh hati : terdapat bunyi tympani

f. Genetalia : normal tidak ada kelainan g. Ekstremitas Atas :

: terpasang infuse RL 20tpm di tangan kiri pasien, tidak ada oedema

Bawah : normal tidak ada oedema D. POLA FUNGSIONAL (GORDON) 1. Pola Manajemen Kesehatan Bila pasien sakit, biasanya pasien langsung diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat namun terkadang pasien membeli obat di warungwarung sekitar. 2. Pola Nutrisi Sebelum sakit pasien biasa makan dengan 1 porsi penuh habis, namun setelah di rawat di rumah sakit pasien hanya mau makan dengan porsi yang sedikit, terkadang makan dari rumah sakit tidak pernah habis 1 porsi. a. Antropometri : - BB selama sakit : 21,5 kg - BB sebelum sakit : 19,5 kg - TB - LILA - Lingkar Perut - Lingkar paha : 105 cm : 17 cm : 69 cm : 51 cm

b.

Biochemical : - Hb - Hematokrit : 12 g/dl : 36,10 % : pasien hanya makan setengah porsi, mukosa

c.

Clinical Sign bibir kering

d.

Diit yang Disarankan

: Diit BTS

3. Pola Eliminasi Pasien sebelum sakit melakukan eliminasi fecal secara rutin 1 kali setiap hari. Warna feses kuning, konsistensi lunak, dan bau khas. Pasien juga dapat BAK 5-6 kali/hari dengan warna urine kuning jernih dan bau yang khas Namun setelah sakit pasien BAB 5 kali sehari dengan konsistensi lembek berwarna coklat pekat, pasien BAK 5-6 kali/hari dengan warna urine kuning pekat dan bau yang khas 4. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit, pasien mampu beraktivitas sehari-hari dengan baik. Namun selama di rawat di RS, pasien hanya bisa berabaring di tempat tidur dan semua aktivitas harus dibantu dengan keluarga 5. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit, pasien mengatakan bisa tidur pada malam hari 8-10 jam. Pasien biasa tidur dari jam 20.00 06.00 WIB. Selama sakit, pasien tidak bisa tidur dengan nyenyak karena mulas dan mual pada perutnya yang cukup mengganggu pasien. 6. Pola Persepsi Kognitif Pasien dan keluarga pasien sudah mengerti tentang penyakit yang diderita pasien dan sudah tau cara mengatasinya 7. Pola Persepsi dan Konsep Diri a. Body image : Pasien tidak percaya diri dengan kondisinya saat ini. b. Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini c. Harga diri : Pasien sudah bisa berinteraksi dengan keluarga.

d. Peran diri e. Ideal diri

: An.A adalah anak ketiga dari tiga bersaudara : pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik

dan sehat seperti sebelumnya. 8. Pola Hubungan dan Peran Pasien adalah orang yang sangat dekat dengan keluarga dan temantemanya, banyak keluarga dan para temanya yang menjenguk pasien ketika di rawat di RS. 9. Pola Reproduksi dan Seksualitas Pasien berjenis kelamin laki-laki dan tidak mempunyai kelainan pada alat reproduksinya. 10. Pola Koping terhadap Stress Pasien tampak lemas dan sering berganti-ganti posisi tidur karena tidak nyaman dengan mules dan mual yang dirasakanya 11. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam, sebelum sakit, pasien rajin beribadah kemasjid. Tetapi pada waktu sakit, pasien hanya bisa beribadah ditempat tidur. E. OBAT-OBATAN Tanggal 22 April 2013 1. Parenteral : RL 20 tpm 2. Injeksi : Cefotaxim 3 x 500 mg (IV) (IV)

Dexametason 3 x 1/3 ampul 3. Oral PCT : 3 x tablet Probi : 2 x 1 tablet Zink : 1 x 1 tablet Tanggal 23 April 2013 1. Parenteral : Tridex 15 tpm 2. Injeksi : Cefotaxim 2 x 500 mg (IV)

Dexametason 3 x 1/3 ampul 3. Oral PCT 3 x tablet Probi 2 x 1 tablet Zink 1 x 1 tablet Cepaprim 3 x 1 tamblet Tanggal 24 April 2013 1. Parenteral : RL 20 tpm 2. Injeksi Cefotaxim 3 x 500 mg (IV)

(IV)

Dexametason 3 x 1/3 ampul Ranitidin 3 x ampul 3. Oral PCT 3 x tablet Probi 2 x 1 sdt (IV)

(IV)

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan tanggal 19 April 2013

Pemeriksaan Hematologi EDTA (B) Darah Rutin (WB EDTA) Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW Diff Count Eosinofil Absolute L 0,02 10^3/ uL 0,045-0,44 10,72 4,51 12,00 36,10 80,00 26,60 33,20 288 14,50 10^ 3 / uL 10^ 6 / uL g/dl % fL Pg g/dl 10^3/ uL % 4,5-13,5 3,8-5,8 10,8-15,6 33-45 69-93 22-34 32-36 181-521 11,5-14,5 Hasil Satuan Nilai Normal

Basofil Absolute Neutrofil Absolute Limfosit Absolute Monosit Absolute Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Sero Imun (Serum) B Widal (Serum / plasma) S. Typhi O S. Typhi H

0,02 6,45 2,46 H 1,77 L 0,20 0,02 60,20 L 22,90 H 16,50

10^3/ uL 10^3/ uL 10^3/ uL 10^3/ uL % % % % %

0-0,2 1,8-8 0,9-5,2 0,16-1 2-1 0-1 50-70 25-50 1-6

Negatif 1 / 80

Negatif Negatif

Pemeriksaan Feces (B) Sudan III Feces rutin Feces mikroskopis Warna

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Positif

Kuning Kecoklatan

Konsistensi Darah Lendir Feces mikroskopis Telur cacing Amoeba

Lembek cair Negatif Negatif

Eritrosit Leukosit Sisa makanan

I.
No 1. Tgl/Jam 22 April 2013 09.00 WIB

ANALISA DATA
Data Fokus Pasien mengatakan bahwa nyeri pada ulu hati Skala nyeri pasien sedang - Paliatif : nyeri timbul sebelum pasien makan - Quality : nyeri terasa seperti perut ditusuktusuk - Regio : nyeri terasa pada di daerah uluh hati - Severity : skala nyeri 3 dari angka 1-10 - Time : nyeri dirasakan sebelum makan dan Etiologi Proses inflamasi pada saluran pencernaan Masalah Nyeri akut Tanggal Teratasi TTD

berlangsung kurang lebih 10 menitan 22 April 2. 2013 09.00 WIB Pasien merasa lemas dan sering haus Turgor kulit pasien jelek, membran mukosa kering Kebutuhan cairan pasien : 1209,6/24 jam Intake cairan -Infus RL 20tpm 1440 cc - Minum air : 3 gelas @250cc/24 jam = 750 cc -Makan : 100 cc Output cairan -BAB/24 jam = 500 cc -BAK/24 jam = 600 cc -IWL = 13,4 BL = Intake- (output + IWL) = 2290-1113,4 = 1176,6 cc (kurang dari kebutuhan cairan pasien) 3. 22 April 2013 09.00 WIB Pasien mengatakan nafsu makan menurun akibat nyeri pada daerah uluh hati a. Antropometri : - BB selama sakit 21,5 kg - BB sebelum sakit : 19,5 kg - TB : 105 cm - LILA : 20 cm - Lingkar Perut : 69 cm - Lingkar paha : 51 cm : Nyeri pada daerah uluh hati Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Output yang berlebih Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

b. Biochemical : - Hb : 12 g/dl - Hematokrit : 36,10 % c. Clinical Sign : hanya porsi d. Diit yang Disarankan: makan pasien setengah

Diit BTS IMT : BB/(TB/100)2 =45/(165/100)2 =16,5 normal) (kurang dari nilai

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b.d proses inflamasi pada saluran pencernaan 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d output yang berlebih 3. Resiko tinggi kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d nyeri pada daerah uluh hati III. RENCANA KEPERAWATAN
No 1 TGL/JAM 22 April 2013 09.30 WIB DP Nyeri akut b.d proses inflamasi pada saluran pencernaan Tujuan Nyeri akut dapat diatasi dengan intervensi keperawatan dalam waktu 3x24 jam dengan kriteria hasil : - skala nyeri berkurang - melaporkan gejala nyeri terkontrol - Mengenali faktor yang menyebabkan nyeri 2 22 April Gangguan Gangguan -Hitung kebutuhan Intervensi - Monitor skala nyeri dan observasi tanda non verbal dari ketidaknyamanan - Gunakan tindakan pengendali nyeri sebelum berat TTD

2013 09.50 WIB

keseimbangan cairan dan elektrolit b.d input yang kurang

keseimbangan cairan dan elektrolit dapat diatasi dengan

cairan dan tentukan jenis cairan untuk klien

intervensi keperawatan -Monitoring TTV dalam waktu 3x24 jam dengan kriteria hasil : -input dan output cairan seimbang -turgor kulit elastis -membran mukosa lembab 3 22 April 2013 10.15 WIB Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d nyeri pada abdomen kwdaran kanan atas Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diatasi dengan -Monitor asupan makanan -Monitor hasil -Monitoring input dan output cairan klien -Observasi turgor kulit dan membran mukosa klien

intervensi keperawatan laboratorium ( dalam waktu 3x24 jam dengan kriteria hasil : -Nafsu makan klien bertambah -Berat badan klien ideal -Hasil laboratorium (albumin,hematokrit, hemoglobin) dalam rentang normal albumin, total protein, hemoglobin, hematokrit) -Memberikan pendidikan kesehatan tentang diit rendah lemak - Kolaborasi dengan dokter pemberian antiemetik

IV. CATATAN KEPERAWATAN

DP Nyeri akut b.d proses inflamasi pada saluran
22 April 2013

TGL/JAM

TINDAKAN

RESPON

TTD

Dependen : - Memonitor skala nyeri Skala nyeri klien sedang (skala 3 dari

10.30 WIB

pencernaan - Mengobservasi tanda non 10.35 WIB verbal dari ketidaknyamanan - Melakukan tindakan 10.40 WIB pengendali nyeri sebelum berat Dependen :
23 April 2013

1-10) Klien terlihat gelisah ketika merasakan nyeri Mengubah posisi pasien agar nyeri berkurang

- Memonitor skala nyeri

Skala nyeri klien berkurang dari skala 3 menjadi skala 2

09.30 WIB

09.40 WIB

- Mengobservasi tanda non verbal dari ketidaknyamanan

Klien terlihat lebih tenang ketika merasakan nyeri

09.45 WIB

- Melakukan tindakan pengendali nyeri sebelum berat

Mengubah posisi pasien agar nyeri berkurang

24 April 2013

Dependen : - Memonitor skala nyeri Pasien sudah tidak merasakan nyeri

14.30 WIB
22 April 2013

Dependen : Memonitoring TTV pasien TD : 100/80 mmHg N : 86x/menit S : 375C RR : 22x/menit Menghitung kebutuhan

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d output yang berlebih

10.40 WIB

10.50 WIB

Kebutuhan cairan = 1209,6 cc/24 jam

cairan pasien

Mengobservasi adanya 11.00 WB tanda-tanda dehidrasi yang meliputi turgor kulit kering, membran mukosa kering

Turgor kulit elastis membran mukosa kering

Menganjurkan klien untuk 1.05 WIB banyak minum air Dependen : Memonitoring TTV pasien TD : 110/80 mmHg N : 89x/menit S : 36C 10.00 WIB Mengobservasi adanya tanda-tanda dehidrasi yang meliputi turgor kulit kering, 10.10 WIB membran mukosa lembab RR : 23x/menit Turgor kulit elastis membran mukosa kering Klien mengikuti anjuran perawat

23 April 2013

09.50 WIB

Menganjurkan klien untuk banyak minum air

24 April 2013

Klien mengikuti anjuran perawat

Dependen : Memonitoring TTV pasien TD : 100/80 mmHg N : 87x/menit S : 36C RR : 23x/menit Mengobservasi adanya

14.30 WIB

14.35 WIB

tanda-tanda dehidrasi yang meliputi turgor kulit kering, membran mukosa lembab Menganjurkan klien untuk

Turgor kulit elastis membran mukosa kering

14.40 WIB

banyak minum air

Klien mengikuti anjuran perawat

Resiko tinggi kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d nyeri pada daerah

22 April 2013

Dependen: -Memonitor asupan

11.15 WIB

makanan

Klien makan 3x 1 hari dengan makanan lunak dan

-Monitor hasil laboratorium 11.20 WIB

tidak pernah habis

uluh hati

( albumin, total protein, hemoglobin, hematokrit)

Hb : 12 g/dl Hematokrit : 36,10 %

11.30 WIB

-Memberikan pendidikan kesehatan tentang diit lembut Klien mengerti apa yang dikatakan perawat dan

08.30 WIB

Independen - Kolaborasi dengan dokter pemberian injeksi Cefotaxim 3 x 500 mg Dexametason 3 x 1/3 ampul

mengikuti anjuran perawat

Injeksi masuk

23 April 2013

Dependen: -Memonitor asupan makanan Klien makan 3x 1 hari dengan -Memberikan pendidikan makanan lunak dan tidak pernah habis Klien mengerti apa yang dikatakan perawat dan mengikuti anjuran Independen - Kolaborasi dengan dokter perawat

10.30 WIB

10.35 WIB

kesehatan tentang diit rendah lemak

08.30 WIB

pemberian injeksi Cefotaxim 2 x 500 mg Dexametason ampul Dependen: 3 x 1/3 Injeksi masuk

24 April 2012

-Memonitor asupan makanan Klien makan 3x 1 hari dengan makanan lunak dan

14.30 WIB

-Memberikan pendidikan 14.40 WIB kesehatan tentang diit lunak

tidak pernah habis Klien mengerti apa yang dikatakan perawat dan mengikuti anjuran

Independen - Kolaborasi dengan dokter 08.30 WIB pemberian injeksi Cefotaxim 3 x 500 mg Dexametason 3 x 1/3 ampul Ranitidin 3 x ampul

perawat

Injeksi masuk

V.
No 1

CATATAN PERKEMBANGAN
DP Nyeri akut b.d proses inflamasi pada saluran pencernaan S : Catatan Perkembangan Pasien mengatakan sudah tidak TTD

TGL/JAM 24 April 2013 17.00 WIB

merasakan nyeri lagi pada daerah uluh hati O : Pasien terlihat tenang dan tidak pernah mengeluh nyeri pada daerah uluh hati A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi

24 April 2013 17.00 WIB

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh b/d output yang berlebih

S : klien mengatakan badanya terasa lemas O : TD : 100/80 mmHg N : 87x/menit S : 36C RR : 23x/menit Kebutuhan cairan pasien : 1209,6/24 jam

Intake cairan -Infus RL 20tpm = 1440 cc - Minum air : 3 gelas @250cc/24 jam = 750 cc -Makan : 100 cc Output cairan -BAB/24 jam = 500 cc -BAK/24 jam = 600 cc -IWL = 13,4 BL = Intake- (output + IWL) = 2290-1113,4 = 1176,6 cc (kurang dari kebutuhan cairan pasien) A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi intervensi Resiko tinggi 3 24 April 2013 17.00 WIB kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d nyeri pada abdomen kwdaran kanan atas S : Pasien mengatakan nafsu makan menurun sejak sakit O: a. Antropometri - BB selama sakit : : 21,5 kg

- BB sebelum sakit : 19,5 kg - TB : 105 cm - LILA : 20 cm - Lingkar Perut : 69 cm - Lingkar paha : 51 cm b. Biochemical : - Hb : 12 g/dl - Hematokrit : 36,10 % c. Clinical Sign : setengah porsi d. Diit yang Disarankan: Diit BTS IMT : BB/(TB/100)2 pasien hanya makan

=45/(165/100)2 =16,5 (kurang dari nilai normal)