MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Cancerul hepatic primar

Protocol clinic naional

PCN - 174

Chiinu 2012

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 29.03.2012, proces verbal nr.1 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 754 din 31.07.2012 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Cancerul hepatic primar

Elaborat de colectivul de autori: Ghidirim Nicolae Antoci Lilian Cociug Gurie Godoroja Vitalie Cernat Mircea doctor habilitat n medicin, profesor universitar doctor n tiine medicale doctor habilitat n medicin, profesor universitar medic ordinator, chirurg, secia gastrologie medic ordinator, chirurg, secia gastrologie Recenzeni oficiali: Victor Ghicavi d.h..m.,profesor universitar, ef catedr farmacologie i

farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu Ala Nemerenco Alexandru Coman Maria Cumpn d..m., confereniar universitar, USMF Nicolae Testemianu Director general, Agenia Medicamentului Director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Iurie Osoianu Vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

CUPRINS
PREFA.4 ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT....4 A. PARTEA INTRODUCTIV...........4 A.1. Diagnosticul...............4 A.2. Codul bolii.........................4 A.3. Utilizatori.......4 A.4. Scopurile protocolului...............4 A.5. Data elaborrii protocolului...5 A.6. Data urmtoarei revizuiri...5 A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului5 A.8. Informaia epidemiologic.5 B. PARTEA GENERAL..7 B.1. Nivelul de asisten medical primar...7 B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional)..8 B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (policlinica IMSP IO)...9 B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP IO)......10 C.1. ALGORITM DE CONDUIT.12 C.1.1. Algoritmul investigaiilor bolnavilor...12 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDEELOR...13 C.2.1. Clasificarea....13 C.2.2. Factorii de risc.......13 C.2.3.Grupuri de risc n cancerul hepatic primar .................................................................................................14 C.2.4. Conduita pacientului cu cancer.14 C.2.4.1. Anamneza14 C.2.4.2. Manifestri clinice.......15 C.2.4.3. Investigaii paraclinice (algoritmul C.1.1)...15 C.2.4.4. Tratamentul.......16 C.2.4.4.1. Pregtirea preoperatorie.16 C.2.4.4.2. Conduita postoperatorie a bolnavilor .16 C.2.4.5. Monitorizarea pacienilor.16 C.2.5. Complicaiile tratamentului chirurgical.....17 C.2.5.1. Tratament chimioterapic......17 C.2.6. Tratament radioterapic ............................................................................................................................20

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.20 D.1. Instituii de asisten medical primar ...20 D.2. Secii de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional) ..........20 D.3. Instituii de asisten medical specializat de ambulator (policlinica IMSP IO)21 D.4. Instituii de asisten medical spitaliceasc (secia gastrologie IO)21 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI CLINIC..22 ANEXE................................................................................................................................................23 Anexa 1: Ghidul pacientului cu Cancer hepatic primar.......23 BIBLIOGRAFIE25

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT Cancer hepatic primar CHP alfa-fetoprotein F Instituia Medico Sanitar Public, Institutul Oncologic IMSP IO Centrul medicilor de familie CMF Radioscopie R-scopie Tomografie computerizat TC Ultrasonografie USG Rezonana magnetic nuclear RMN PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Cancerul hepatic primar Exemple de diagnostic clinic: Cancer hepatic primar, forma nodular, hepatocelular, T3N1M0, ciroz, hipertensiune portal, varice esofagiene. A.2. Codul bolii: (ICD OC 22) A.3. Utilizatori: Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); Centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicilor de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, gastrologi, oncologi); Instituiile/seciile consultative; Seciile specializate ale IMSP Institutul Oncologic (oncologi, medici imagiti, endoscopiti). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti. A.4. Scopurile protocolului: 1. A ameliora situaia innd cont de depistarea tardiv a bolnavilor de cancer hepatic primar prin sporirea ponderii depistrii precoce a procesului. 2. A constitui grupe de risc nalt n dezvoltarea cancerului hepatic prin elaborarea criteriilor specifice ale acestui risc la nivelul CMF. 3. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspiciune la cancer hepatic la nivelul medicinii primare i specializate. 4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii de cancer hepatic la nivelul policlinicii IMSP IO. 5. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical i combinat la bolnavii de cancer hepatic la nivelul IMSP IO: 6. A ameliora rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical la bolnavii de cancer hepatic. 7. A ameliora rezultatele la distan ale tratamentului la bolnavii de cancer hepatic prin perfecionarea tehnicii chirurgicale i aplicarea tratamentului combinat. A.5. Data elaborrii protocolului: 2012 A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2014
4

A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului Numele, prenumele Funcia de inut Ghidirim Nicolae, doctor habilitat n ef laborator Gastropulmonologie, IMSP medicin, profesor universitar Institutul Oncologic Antoci Lilian, doctor n tiine medicale ef secia gastrologie a IO, colaborator tiinific superior. Cociug Gurie, doctor habilitat n medicin, Consultant tiinific superior. profesor universitar Godoroja Vitalie Medic ordinator, chirurg, secia gastrologie, Institutul Oncologic. Cernat Mircea Medic ordinator, chirurg, secia gastrologie, Institutul Oncologic. Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat Denumirea instituiei Persoana responsabil, semntura Seminarul tiinifico-Metodic de Profil Oncologic i Hematologia Consiliul tiinific al Institutului Oncologic Asociaia medicilor de familie RM Agenia medicamentului Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul de Experi al MSRM A.8. Informaia epidemiologic Cancerul hepatic primar dispune de particulariti epidemiologo-geografice. Sunt regiuni cu inciden nalt (Extremul Orient, Siberia) i foarte nalt (Africa). n acelai timp n unele regiuni CHP ocup unul din ultimele locuri n structura oncologic (Europa, SUA). n Moldova CHP ocup un loc similar cu nivelul incidenei n Europa, poate ceva mai nalt din cauza factorilor etiologici mai frecveni i constituie circa 3-3,5% din structura oncologic a rii. De rnd cu aceast inciden CHP n Moldova se afl ntr-o cretere permanent. n ultimii 10-15 ani numrul bolnavilor a crescut de 3-3,5 ori. Cauzele principale ale situaiei sunt consecinele epidemiilor virale, care bntuie n Moldova, fiind factor etiologic principal prin filiaia binecunoscut: hepatit viral hepatit cronic ciroz cancer hepatic. n 7075% din numrul de cazuri, CHP se dezvolt pe un ficat cirotic. Alt particularitate const n depistarea tardiv a bolnavilor datorit evoluiei accelerate a procesului i perioadei ndelungate de evoluie asimptomatic. Afar de aceasta n 65-70% CHP evolueaz sub form nodular cu afectarea ambilor lobi, ceea ce exclude orice intervenie chirurgical radical (cu excepia hepatectomiei cu transplant). Singura metod de tratament eficient este tratamentul chirurgical radical, care poate fi aplicat la circa 10% din totalul bolnavilor depistai. Toate cele enumerate sunt cauza supravieuirii joase a bolnavilor de CHP pn la 6 luni.

B. PARTEA GENERAL Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar C.2.1. B.1. Nivelul de asisten medical primar Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Profilaxia contra epidemiilor de hepatit viral. Excluderea din raionul alimentar petele crud ngheat, care poate conine helmini. Factori de mediu: alcoolismul, substane chimice n ngrmintele agricole. Factori sociali: starea economic nefavorabil. Stresuri excesive. Obligatoriu: Informaia populaiei referitor la modul sntos de via: Evitarea consumului abuziv de alcool Schimbarea modului de alimentaie Excluderea alimentelor prjite i nlocuite cu cele fierte, nlocuirea produselor de carne cu lactate, fructe i legume. Combaterea alcoolismului Msuri profilactice pentru evitarea contactului cu substane nocive; Profilaxia i tratamentul hepatitei virale. (caseta 4) Obligatoriu: Prezena maladiilor hepatice: hepatite, ciroze, colecistite, formaiuni de volum depistate n ficat. Vaccinarea contra hepatitei virale B. Includerea bolnavilor n grupul de risc n Tulburrile metabolismului proteic. dezvoltarea cancerului hepatic cu: Nivelul -fetoproteinei ridicat fr manifestri control clinic, USG, de laborator (indicii hemogramei clinice. cu nivelul -fetoproteinei i a metabolismului proteic. Termenul controlului se stabilete individual n raport cu gradul devierilor de la norm. II III Obligatoriu: Orice bolnav cu suspecie la cancer hepatic: Investigaii clinice. Palparea abdomenului, a ficatului modificarea caracterului tabloului clinic al i splinei. maladiei precanceroase, scdere n pondere, schimbrile statusului local, tulburri n analizele Investigaii paraclinice: analiza general a sngelui, a clinice i biochimice. metabolismului proteic, -fetoproteina.

1.2.Profilaxia secundar

I 2. Necesitatea consultului specialistului

3. Supraveghere C.2.4.5.

Monitorizarea bolnavilor cu procese difuze i de volum ale ficatului.

USG abdomenului. Obligatoriu: Programul supravegherii bolnavilor cu risc nalt n dezvoltarea cancerului hepatic. (caseta 12)

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1.Profilaxia primar C.2.1.

B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional) Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Boli suportate n trecut cu afectarea ficatului hepatit viral, helmini. Factori alimentari: abuz de alcool, consum sczut de proteine, abuz a produselor de carne i grsimi n alimentaie. Factori de mediu: contact cu substane toxice, n special cancerigene. Factori sociali: stare socio-economic nefavorabil. Stresuri excesive. Factori genetici: mai mult de 2 membri ai familiei au fost sau sunt afectai de procese maligne. Prezena maladiilor hepatice: hepatit cronic, ciroz, patologii de volum n parenchimul hepatic. Semne hematologice sau metabolice specifice patologiilor hepatice. Obligatoriu: - Informaia populaiei referitor la modul sntos de via. - Evitarea contactului cu bolnavii de hepatit viral. Schimbarea modului de alimentare. - Combaterea alcoolismului. - Evitarea molipsirii de helmini. - Tratamentul corect al hepatitei virale. (caseta 4)

1.2.Profilaxia secundar

2. Diagnosticul i consultaia

Obligatoriu: Includerea bolnavilor n grupul de risc nalt n dezvoltarea cancerului hepatic cu control periodic clinic, de laborator (clinic, biochimic), paraclinic, USG, TC, RMN, la indicaii laparoscopie. Termenul controlului se stabilete individual n funcie de indicii i rezultatele obinute la control. Orice bolnav cu modificarea nemotivat a Obligatoriu: tabloului clinic a patologiei hepatice apreciate la Anamnez.
7

specialistului IMSP IO. C.2.4

examenul clinic, prin rezultatele analizelor de laborator sau a investigaiilor paraclinice necesit consultaia specialistului oncolog al IMSP IO i efectuarea investigaiilor necesare la indicaii.

3. Supravegherea bolnavilor cu cancer hepatic tratai la IMSP IO. C.2.4.5.

Bolnavii dup tratament radical.

Examen fizic: palparea ficatului, a splinei reeaua venoas a peretelui abdominal, prezena sau lipsa ascitei, a edemelor la membrele inferioare. Analiza general a sngelui, analiza biochimic i a indicilor metabolismului proteic, -fetoproteinei, markeri specifici. USG abdomenului, TC i RMN la necesitate. Tabelul 1(casetele 5, 6, 7, 8,) Monitorizarea: Termenul consultaiilor repetate determin n funcie de rezultatele obinute la ultimul control. (caseta 12)

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1.1 Confirmarea prezenei cancerului hepatic C.2.4

B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (policlinica IMSP IO) Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Obligatoriu: - Anamneza (investigaii clinice, -fetoproteina) - Investigaii paraclinice Metode de stabilire a diagnosticului - R-scopia de ansamblu a abdomenului - Scintigrafia ficatului i a splinei - USG cavitii abdominale - TC i RMN la necesitate. Tabelul 1 (casetele 5, 6, 7, 8) Necesitatea monitorizrii evoluiei procesului, Obligatoriu: stabilirea preventiv a tacticii de tratament, - Stabilirea definitiv a diagnosticului consultaia specialitilor din alte domenii - Excluderea rspndirii procesului - Spitalizarea n secia de gastrologie pentru tratament (cardiolog, pulmonolog, urolog etc) la necesitate. chirurgical (la indicaie)
8

Suspecie de cancer hepatic.

2. Aprecierea tacticii de tratament C.2.4.4.

3. Supravegherea bolnavilor dup tratament radical C.2.4.5.

- Concretizarea indicaiilor pentru tratament chirurgical i excluderea contraindicaiilor - Consultaia anesteziologului, reanimatologului (caseta 9) Obligatoriu: Fiecare 3 luni n decursul primului an cu: - Analiza de laborator -fetoproteina - Investigaii clinice i paraclinice - USG cavitii abdominale - TC i RMN la necesitate. (caseta 12) B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP IO) Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Criterii generale de spitalizare: Bolnavii cu diagnosticul de cancer hepatic confirmat prin investigaiile clinice i paraclinice confirmat prin analiza pozitiv a -fetoproteinei morfologic se interneaz n secia de gastrologie. Bolnavii de cancer hepatic confirmat prin investiga ii paraclinice (cu -fetoproteina n norm) se interneaz pentru investigaii suplimentare i stabilirea definitiv a diagnosticului i a stadiului de evoluie a procesului (laparoscopie). Obligatoriu: (dac nu s-a efectuat n policlinic) - Anamneza, Investigaii clinice - Analiza general a sngelui, - Analiza general a urinei, - Indicii biochimici,
9

Descriere (msuri) I 1. Spitalizare

2. Diagnosticul C.2.4

Investigaii paraclinice, - ECG, - Spirografia, - Consultaia specialitilor de profil n prezena patologiilor asociate. Tabelul 1. (casetele 5, 6, 7, 8.) 3. Tratamentul 3.1.Tratament chirurgical C.2.4.4. 4. Recomandri pentru oncologul raional Obligatoriu: - Conduita preoperatorie, - Intervenia chirurgical, - Conduita postoperatorie. (caseta 9,10) Extrasul va include obligatoriu: - Diagnosticul definitiv cu confirmarea morfologic, - Descrierea detaliat a tratamentului efectuat, - Recomandri n supravegherea bolnavului la domiciliu, - Indicaii n tratamentul de ambulator, - Termenul trimiterii la IMSP IO.

10

C.1. ALGORITM DE CONDUIT Explorrile paraclinice prevd investigaii pentru stabilirea diagnosticului, aprecierea rspndirii procesului i aprecierea operabilitii, innd cont de stadiul de evoluie a focarului primar, de patologiile asociate i de starea funcional a organismului. C.1.1. Algoritmul investigaiilor bolnavilor - Anamneza - Examen clinic - R-scopia de ansamblu a abdomenului i cutiei toracice - USG, TC - TC cu angiografia - RMN (la necesitate) - R-grafia scheletului n prezena simptomatologiei - Laparoscopia - ECG - Spirografia - Analize clinice i biochimice n stabilirea strii funcionale a ficatului - Analize indicate n stabilirea strii funcionale a rinichilor - Consultaia specialitilor de profil n prezena patologiilor asociate.

Metode de stabilire i confirmare a diagnosticului

Metode de apreciere a rspndirii procesului

Aprecierea operabilitii funcionale

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDEELOR C.2.1. Clasificarea Caseta 1. Clasificarea clinic: 1. Forma masiv se manifest printr-un nodul de dimensiuni destul de mari, uneori cu noduli mruni n jur metastaze. 2. Forma nodular se manifest prin prezena mai multor noduli de diferite dimensiuni, care niciodat nu ating dimensiunile nodulului formei masive. Nodulii sunt multipli de la nceputul procesului i pot fi situai n ambii lobi. 3. Forma infiltrativ tot parenchimul hepatic e infiltrat de celule canceroase, formnd un tablou vizual similar cu al cirozei. Caseta 2. Clasificarea histologic: 1. Cancer hepatocelular 2. Cancer colangiocelular 3. Cancer colangiohepatocelular form mixt. Caseta 3. Clasificarea dup TNM este bazat pe 3 componente: T extinderea tumorii primare; N starea ganglionilor limfatici regionali; M metastaze la distan; Elementul T: Tx nu s-au realizat examinrile minime pentru aprecierea tumorii primare; T0 fr semne de tumora primar T1 tumor pn la 2 cm fr invazia vaselor sanguine; T2 tumor pn la 2 cm cu invazia vaselor sanguine limitat ntr-un lob, sau peste 2 cm fr invazia vaselor sanguine; T3 tumor peste 2 cm cu invazia vaselor sanguine, sau tumori multiple limitate ntr-un lob, una care are peste 2 cm; T4 tumori multiple n ambii lobi. Elementul N: Nx nu s-au realizat investigaiile minimale; N0 nu s-au depistat metastaze ganglionare; N1 ganglionii limfatici sunt invadai. Elementul M: Mx nu au fost efectuate investigaiile necesare; M0 metastaze la distan lipsesc; M1 sunt metastaze la distan; Gradul de difereniere: Gx a fost imposibil de stabilit; G1 grad crescut de difereniere; G2 grad mediu de difereniere; G3 grad sczut de difereniere; G4 tumori nedifereniate.
12

Stadiul I Stadiul II Stadiul IIIA Stadiul IIIB Stadiul IVA Stadiul IVB

Gruparea n stadii ai indicilor TNM T1 N0 T2 N0 T3 N0 T1 N1 T2 N1 T3 N1 T0 N0-1 T1-4 N0-1

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

C.2.2. Factorii de risc Caseta 4. Factorii de risc se consider procesele patologice ale ficatului care pot servi drept teren favorabil n apariia cancerului hepatic: 1) Hepatitele cronice i ciroza. 2) Helmintozele. 3) Etilismul. 4) Abuz de grsimi n alimentare n detrimentul produselor vegetale i lactate. 5) Factori sociali: starea economic precar. 6) Stresuri excesive. Factori genetici mai mult de 2 membri ai familiei au avut sau au procese maligne. C.2.3. Grupuri de risc pentru cancerul hepatic primar Caseta 5. 1. Pacieni cu patologii cronice: a. hepatit virala cu virus B, C; b. hepatit etanolic; c. ciroz hepatic; 2. Persoanele cu expunere profesional la clorura de vinil i care lucreaz n industria maselor plastice, arseniu; 3. Persoanele care utilizeaz produse alimentare cu mucegaiuri produse de ciuperca Aspergillus flavus; 4. Persoanele obeze; 5. Persoanele care utilizeaz ndelungat contraceptive sau steroizi androgeni anabolici; 6. Pacienii cu diagnosticul de hemocromatoz. C.2.4. Conduita pacientului cu cancer C.2.4.1. Anamneza Caseta 6. Prezena n trecut de hepatit viral, hepatit cronic, ciroz sau alte patologii ale ficatului. Alimentarea cu pete crud ngheat. Vizite n regiunile geografice cu inciden nalt de cancer hepatic. Abuz de buturi alcoolice, preferin de mncri grase, prjite. Prezena stresurilor excesive.

13

C.2.4.2. Manifestri clinice Caseta 7. Stadiile incipiente ale cancerului hepatic evolueaz fr manifestri clinice, cu att mai mult c el apare pe un ficat cirotic i primele simptome se interpreteaz ca agravarea procesului de fond. Evoluia procesului e foarte accelerat. Repede apar dureri sub rebordul costal drept, starea general a bolnavului se agraveaz, apar tulburri de apetit, greuri, disconfort, astenie fizic i psihic progresiv, scdere n pondere. n stadii avansate durerile sub rebordul costal drept devin permanente i insuportabile, uneori bolnavul singur poate aprecia un ficat mrit i dureros, poate aprea ascit. Bolnavul devine caetic, decedeaz n cteva luni viaa medie constituie pn la 6 luni. C.2.4.3. Investigaii paraclinice (algoritmul C.1.1) Tabelul 1. Etapizarea diagnosticului de cancer hepatic Etapizarea diagnosticului de cancer hepatic Etapa I Etapa II Etapa III Medicul de familie Oncologul raional Institutul Oncologic Colectarea TC stabilirea i confirmarea anamnesticului; diagnosticului; Analize clinice de Explorri clinice; laborator. stabilirea operabilitii; USG; stabilirea stadiului de evoluie; elaborarea tacticii de tratament. Caseta 8: Metode de diagnostic Indicii analizelor de laborator (analiza general a sngelui, proteinograma, -fetoproteina). USG; TC Caseta 9: Metode de apreciere a rspndirii procesului: Examen fizic cu aprecierea conturului, formei, dimensiunilor i consistenei ficatului. Radioscopia cutiei toracice. Scintigrafia scheletului n prezena manifestrilor clinice. Laparoscopia. Investigaii clinice i biochimice: analiza general a sngelui, analiza general a urinei, ureea, creatinina, bilirubina, proteinele cu fraciile globulinelor, -fetoproteina, ionograma, grupa sangvin, ECG, Spirografia, La necesitate analize de laborator i paraclinice suplimentare la cele enumerate.
14

C.2.4.4. Tratamentul Caseta 10. Singura metod de tratament radical este rezecia ficatului (lobectomie, segment sau bisegmentectomie). Indicaiile tratamentului chirurgical radical prevd: - Posibilitatea nlturrii procesului malign, - Lipsa metastazelor la distan, - Starea funcional a ficatului relativ satisfctoare. Operaii paliative: - ligaturarea arterei hepatice, - drenarea venei ombilicale pentru tratament chimioterapic. Majoritatea bolnavilor sunt depistai n stadii avansate sau cu form nodular a procesului i afectarea ambilor lobi, cnd interveniile chirurgicale radicale decad. Din aceast cauz rezecia radical a ficatului rmne n jurul la 10% din cazuri. n ultimii ani tratamentul cancerului hepatic se aplic comparativ mult mai des n multe ri economic dezvoltate cu efectuarea transplantului. Indicaii directe pentru transplant au bolnavii de ciroz. n ce privete cancerul hepatic timpul de ateptare de multe ori depete termenul de via a bolnavului. Afar de aceasta rezultatele la distan nu insufl multe sperane n eficacitatea acestui tratament. C.2.4.4.1. Pregtirea preoperatorie Caseta 11. Aspectul i volumul pregtirii preoperatorii depinde de nivelul tulburrilor funcionale, n special al metabolismului proteic. Principiile de baz sunt: perfuzii cu soluii de glucoz 5%, clorur de sodiu 0,9%, aminoacizi, acid ascorbic etc. Se efectueaz corecia anemiei i a metabolismului proteic, tratamentul maladiilor asociate conform recomandrilor specialitilor respectivi. C.2.4.4.2. Conduita postoperatorie a bolnavilor Caseta 12 Tratamentul postoperator depinde de caracterul i volumul interveniei chirurgicale, de starea general a bolnavilor, de patologiile asociate care nsoesc procesul de baz. Tratamentul perfuzional se efectueaz timp de 7-10 zile, dup caz i indicaii clinice. C.2.4.5. Monitorizarea pacienilor Caseta 13 Supravegherea n perioada postoperatorie a bolnavilor dup tratamentul radical, prevede recidiva bolii pentru a hotr tactica tratamentului. n fiecare 2-3 luni se repet analiza sngelui la -fetoprotein. Dup tratamentul radical rezecia ficatului cu nlturarea tumorii nivelul -fetoproteinei coboar la norm dac era sporit. Ridicarea nivelului mai sus de norm este primul semn de recidiv sau de metastazare. Urmeaz USG sau TC care poate confirma suspiciunea. Urmeaz tratamentul indicat n fiecare caz aparte n raport de situaie tratament chirurgical sau chimioterapic. Bolnavii dup tratamentul chirurgical paliativ urmeaz acelai algoritm pentru a aprecia eficacitatea tratamentului i la indicaii de a determina tactica tratamentului n continuare.
15

a) b) -

C.2.5. Complicaiile tratamentului chirurgical Caseta 14 Complicaii intraoperatorii: hemoragie intraabdominal, oc hemoragic. Complicaii postoperatorii precoce: hemoragii sau secreii de bil din plaga ficatului, hemoragii variceale, necroz al parenchimului hepatic restant, peritonit, insuficien funcional a ficatului (precom, com), insuficien renal, complicaii de ordin general (cardiace, pulmonare).

C.2.5.1. Tratament chimioterapic Caseta 15 Criterii generale de spitalizare: Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Indicaii pentru chimioterapie: Boala local avansat nerezectabil Boala metastatic Boala recidivat Poate fi considerat n calitate de tratament adjuvant n asociere cu sau fr radioterapie Poate fi considerat n calitate de tratament neoadjuvant Tratamentul adjuvant chimioterapic este indicat n cazurile inoperabile radical, sau dup operaii radicale la indicaiile respective: nivel ridicat al -fetoproteinei, semne specifice de recidiv depistate la examene USG sau TC. Protocoale de chimioterapie combinat: GX: Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 8 zi Capecitabine 1300 mg/m2 p.o. n 2 prize 1-14 zi fiecare 3 sptmni GO: Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 15 zi Oxaliplatin 100 mg/m2 i.v. 2, 16 zi fiecare 4 sptmni GD: Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 8, 15 zi Docetaxel 35 mg/m2 i.v. 1, 8, 15 zi fiecare 4 sptmni GTC: Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 8 zi Docetaxel 30 mg/m2 i.v. 4, 11 zi Capecitabine 2000 mg/m2 p.o. n 2 prize 1-14 zi fiecare 4 sptmni GE: Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. sptmnal N7 (ulterior ciclurile
16

vor fi alctuite din 3 administrri fiecare 4 sptmni) Erlotinib 100 mg p.o. zilnic GP: Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 8, 15 zi Cisplatin 40 mg/m2 i.v. 1, 15 zi fiecare 4 sptmni GEMIRI: Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 8 zi Irinotecan 100 mg/m2 i.v. 1, 8 zi fiecare 3 sptmni XELOX: Capecitabine 2000 mg/m2 p.o. n 2 prize 1-14 zi Oxaliplatin 130 mg/m2 i.v. 1 zi fiecare 3 sptmni FAM: 5-Fluorouracil 600 mg/m2 i.v. 1, 8, 29, 36 zi Doxorubicin 30 mg/m2 i.v. 1, 29 zi Mitomycin C 10 mg/m2 i.v. 1 zi fiecare 6 sptmni AF: Doxorubicin 30 mg/m2 i.v. 1, 8 zi 5-Fluorouracil 500 mg/m2 i.v. 1, 3, 5, 8, 10 zi fiecare 3 sptmni LF: Calcium folinate 20 mg/m2 i.v. 1-5 zi 5-Fluorouracil 425 mg/m2 i.v. 1-5 zi fiecare 3-4 sptmni Monochimioterapie: Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. 1, 8, 15 zi fiecare 4 sptmni Capecitabine 2500 mg/m2 p.o. n 2 prize 1-14 zi fiecare 3 sptmni Docetaxel 100 mg/m2 i.v. fiecare 3 sptmni 5-Fluorouracil 500 mg/m2 i.v. 1-5 zi fiecare 3-4 sptmni Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice: Gemcitabine se va administra n 250 ml ser fiziologic de clorur de natriu timp de 30min. cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de ser fizilogic de clorur de natriu, posthidratare pn la 1l de ser fizilogic de clorur de natriu) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Oxaliplatin se va administra n 500 ml ser fiziologic de glucoz de 5% n nu mai puin de 2 ore cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Capecitabine se va administra peroral n 2 prize egale cu 30 min. dup alimentare dimineaa i seara. Docetaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 8mg i.m. cu 13 ore, 7 ore i o or prealabil, apoi n aceiai doz 2 ori pe zi timp de 3-5 zile; deasemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3). Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros: Metodele de evaluare: subiective, fizicale (vizual, palpare, percuie), radiologice, endoscopice, sonografice, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, izotopice, biochimice.
17

 Criteriile de evaluare: Eficacitatea nemijlocit: 1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). 2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). Rezultatele la distan (Durata remisiunilor, Supravieuirea fr semne de boal, Timpul pn la avansare, Supravieuirea medie). Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros: Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua urmtoarele metode de diagnostic: analiza general a sngelui + trombocite (o dat pe sptmn), analiza biochimic a sngelui ((glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele .a. n funcie de necesitate) naintea fiecrui ciclu de tratament), analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament), ECG .a. n funcie de necesitate. Aspecte tactice ale tratamentului medical al cancerului pancreatic: Iniial vor fi evaluate cel puin 2 cicluri de tratament. Tratamentul medical va fi ntrerupt dup primul ciclu numai n caz de apariie a simptomelor evidente de avansare a maladiei. n caz de control al procesului, confirmat subiectiv i obiectiv (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare), tratamentul va fi continuat cu aplicarea aceluiai regim pn la 4-6 cicluri. n caz de avansare a procesului dup aplicarea I linii de tratament n prezena indicaiilor respective vor fi recomandate scheme de tratament de linia II. n cazul nregistrrii simptomelor de toxicitate insuportabil se va recurge la optimizarea tratamentului de suport i/sau corecia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor contemporane acceptate. Dac aceste msuri vor fi ineficiente, n cazul prezenei indicaiilor respective, planul tratamentului va fi modificat. Contraindicaii posibile pentru tratamentul specific: Lipsa verificrii morfologice a maladiei Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral Urmrirea pacienilor Pacienii vor fi evaluai dup fiecare 2 cicluri de tratament. Determinarea marcherului CA19.9 poate fi util pentru aprecierea dinamicii procesului. n procesul tratamentului specific medical pacienii vor fi supravegheai n policlinica i staionarul IMSP IO cu efectuarea investiga iilor i procedurilor terapeutice necesare pentru monitorizarea eficienei. n caz de epuizare a posibilitilor tratamentului specific pacienii vor primi tratament simptomatic ambulator sau staionar la locul de trai.

18

C.2.6. Tratament radioterapic Caseta 17 Exist tot mai mult dovezi pentru utilitatea radioterapiei n tratamentul cancerului hepatocelular. Orice tumor al ficatului indiferent de localizare poate fi supus tratamentului radioterapic. Radioterapie poate fi considerat ca alternativ a tehnicilor de ablaie sau embolizare sau cnd terapia prin aceste metode a euat. Ficatul poate tolera doza de 25 30 Gy. D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical Personal: primar. medic de familie asistent medicului de familie medic laborant D.2. Seciile de asisten medical Personal: specializat de ambulatoriu (oncolog medic oncolog raional) asistente medicale medic morfopatolog medic laparoscopist medic radioimagist medic imagist Dispozitive medicale: Aparate pentru USG, TC Cabinet radioimagistic Laparoscop D.3. Instituiile de asisten medical Personal: specializat (Policlinica IMSP Institutul medic gastrolog-oncolog Oncologic) asistente medicale medic laborant medic funcionalist medic radioimagist medic imagist (USG, TC) medic histopatolog medic citolog Dispozitive medicale: Aparate pentru USG, TC Cabinet radioimagistic

19

D.4. Instituii de asisten medical Personal: spitaliceasc: secia gastrologie IMSP medic gastrolog Institutul Oncologic. medic anesteziolog medic reanimatolog asistente medicale medic laborant medic funcionalist medic radioimagist medic imagist (USG, TC) medic histopatolog medic citolog Dispozitive medicale: aparat ecografic cabinet radioimagistic sal de laparoscopie cu aparataj necesar laborator clinic laborator biochimic cabinete de diagnostic funcional bloc chirurgical cu tot aparatajul necesar laborator citologic laborator patomorfologic secie de reanimare.

20

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI CLINIC Nr. Scopul protocolului Indicatorul Metode de calculare ale indicatorului Numrtor Numitor 1. A spori diagnosticarea Proporia pacienilor cu cancer de pacieni cu cancer total de pacieni cu cancer precoce a cancerului hepatic. hepatic, care au fost hepatic diagnosticai n hepatic depistai de ctre diagnosticai n stadiile stadiile precoce pe medicul specialist (oncolog), precoce pe parcursul unui an. parcursul unui an x100. medicul de familie pe parcursul unui an. 2. A spori calitatea tratamentului Proporia pacienilor cu cancer de pacieni cu cancer total de pacieni cu acordat pacienilor cu cancer hepatic, crora li s-a efectuat hepatic crora li s-a cancer hepatic, care se afl la hepatic. tratament conform efectuat tratament conform evidena medicului specialist recomandrilor PCN Cancerul recomandrilor PCN (oncolog), medicului de hepatic Cancerul hepatic pe familie pe parcursul unui an. parcursul unui an x100. 3. A scdea proporia pacienilor Proporia pacienilor cu cancer de pacieni cu cancer total de pacieni n stadiile avansate prin hepatic diagnosticai n stadii hepatic diagnosticai n diagnosticai cu cancer implementarea prevederilor avansate pe parcursul unui an stadii avansate pe hepatic pe parcursul unui an. PCN Cancerul hepatic parcursul unui an x100

ANEXE
Anexa 1: Ghidul pacientului cu Cancer hepatic primar (CHP) Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul persoanelor cu CHP n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este destinat pacienilor cu CHP, familiilor acestora i celor care doresc s afle mai multe informaii despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentele necesare. Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu oncologul de referin. Indicaiile din ghidul pentru pacient cuprind: modul n care medicul trebuie s stabileasc dac o persoan are CHP; modul n care pacientul poate evita, suspecta CHP sau poate favoriza stabilirea precoce a diagnosticului de CHP; factorii de risc pentru dezvoltarea CHP, manifestrile clinice ale maladiei; variantele de tratament modern n CHP; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu CHP. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie n volum deplin. Avei dreptul s fii informat i s luai decizii mpreun cu medicul care v trateaz. n acest scop, medicul trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Tot personalul medical trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce este CHP i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Cancerul hepatic primar CHP este definit ca o aglomerare de celule cu morfologie anormal, care apar la nivelul ficatului i cresc rapid cu formarea diferitor mase, numite tumori. Cauzele principale ale dezvoltrii CHP sunt consecinele epidemiilor virale, care bntuie n Moldova, fiind factor etiologic principal prin filiaia binecunoscut: hepatit viral hepatit cronic ciroz cancer hepatic. n 70-75% din numrul de cazuri, CHP se dezvolt pe un ficat cirotic. NB: Pentru prevenirea CHP urmai recomandrile: pastrai o greutate normal, evitai obezitatea; alimentai-v sntos: consumai o varietate ct mai mare de alimente bogate n fibre vegetale, n special fructe, legume, pete i cereale, reducei cantitatea de grsimi de origine animal; utilizai suplimentele alimentare bogate n acid folic i calciu; reducei cantitatea de alcool consumat; abandonai ct mai rapid fumatul; meninei o activitatea fizic dozat conform vrstei i altor patologii; efectuai, conform indicaiilor specialistului, invetigaii imagistice regulate ce conduc la o depistare precoce a maladiilor ficatului. Cauzele dezvoltrii CHP:

 Prezena n trecut a hepatitei virale, hepatitei cronice, cirozei sau altor patologii ale ficatului; Alimentarea cu pete crud ngheat; Vizite n regiunile geografice cu inciden nalt de cancer hepatic; Abuz de buturi alcoolice, preferin de mncruri grase, prjite. Prezena stresurilor excesive. Manifestri clinice: Stadiile incipiente ale cancerului hepatic evolueaz fr manifestri clinice, cu att mai mult c el apare pe un ficat cirotic i primele simptome se interpreteaz ca agravarea procesului de fond. Evoluia procesului e foarte accelerat. Repede apar dureri sub rebordul costal drept, starea general a bolnavului se agraveaz, apar tulburri de apetit, greuri, disconfort, astenie fizic i psihic progresiv, scdere n pondere. n stadii avansate durerile sub rebordul costal drept devin permanente i insuportabile, uneori bolnavul singur poate aprecia un ficat mrit i dureros, poate aprea ascit. Cnd trebuie s vedei un medic: trebuie s facei o programare la medicul dumneavoastr dac avei oricare semn sau simptom care v ingrijoreaz din cele enumerate mai sus. Tratament: Singura metod de tratament radical este rezecia ficatului (lobectomie, segment sau bisegmentectomie). Indicaiile tratamentului chirurgical radical prevd: - Posibilitatea nlturrii procesului malign; - Lipsa metastazelor la distan; - Starea funcional a ficatului relativ satisfctoare. Operaii paliative: - ligaturarea arterei hepatice; - drenarea venei ombilicale pentru tratament chimioterapic. Majoritatea bolnavilor sunt depistai n stadii avansate sau cu form nodular a procesului i afectarea ambilor lobi cnd interveniile chirurgicale radicale decad. Din aceast cauz rezecia radical a ficatului rmne n jurul la 10% din cazuri. n ultimii ani tratamentul cancerului hepatic se aplic comparativ mult mai des n multe ri economic dezvoltate cu efectuarea transplantului. Indicaii directe pentru transplant au bolnavii de ciroz.

23

BIBLIOGRAFIE 1. Abondo A., Quenum C., NDioye P., Leger H. Relations entre les caracteres morfologiques et lalfa-fetoproteine au cours du cancer primitif du foie (a propos de 92 cas). Bul. Soc. Med. Afr. Noire, 1973 v. XVIII, N1, p.15-21. 2. Antoci L. Cancerul hepatic primar i ciroza hepatic. Conf. IX Oncol. Moldova, Chiinu, 1995, p. 196-200. 3. Antoci L. Epidemiologia cancerului hepatic primar. Congreul Naional de Oncologie. Chiinu, 2000, p. 214 217. 4. Aoyagi Y., Yanagi M., Asacura N. Early diagnosis of hepatocelular carcinoma by serum AFP and PIVKA II analysis. J.Jap. Society of Intern. Med., 1995 84 (12), p. 2003 2007. 5. Barnett C., Curley S. Ablative Tehniques for Hepatocellular Carcinoma. Sem. Oncol., 2001, 28, 5, 487 498. 6. Bertolozzi C., Lencioni R., Caramella D. et al. Small hepatocellular carcinoma. Detection with US, CT, MR imaginy, DSA and lipoidal CT. Acta radiologica, 1996 37 (1), p. 69 74. 7. Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J. Surg. 1982,6 : 3-9. 8. Chiaramonte M., Straffolini T., Vian A. et al Rate of incidense of hepatocellular carcinoma in patients with compensated viral cirrhosis. Cancer, 1999 85 (10), p. 2132 2137. 9. Cociug G. Cancerul hepatic primar i ciroza. Elanpoligraf, Chiinu, 2009. 10. Dematteo R., Foug I., Jarnagin W., Blumgart L. Recent Advances in Hepatic Resection. Sem. Surg. Oncol. 2000, 19 : 200 208. 11. Fan S., Ng J. L., Poon R. et al. Hepatectomy for hepatocellular carcinoma : the surgeons role in long term survival. Arch. Surg. 1999, 1347 : 1124 30. 12. Fan S., Wong J. No-touch Surgery for hepato-billary cancer. World GastroEnterol news. Sprina 2000, 21-23. 13. Fujic H., Moriya K., Shintani Y. et al. Hepatitis B virus genotypes and hepatocellular carcinoma in Japan. Gastroenterology 2001, 120 : 1564 1565. 14. Gou Z., Li Q., He K. Diagnosis and Treatment of Hepatic Colangiocarcinoma. Hep. Pancr. Dis. Int. 2003, 2(1) 62 65. 15. Jarnagin W. Choloangiocarcinoma of the Extrahepatic Bile Dicts. Sem. Surg. Oncol., 2000, 19 : 156 176. 16. Jeack D., Bachellier Ph., Oussoultzolou E. et al. Surgical Rezection of HCC. Postoperative Outcome and Long-term Rezults in Europa: An Overview. Liver Transpl., 2004, 10, 2, supl. 1, 58 63. 17. Karl R.C., Morse S.S., Halpert R.D. et al. Preoperative evoluation of patients for liver rezection : appropiate CT imaging. Ann. of surg. 1997, 217(3) p. 226 232. 18. Kawasaki S., Maknuchi M., Mijagama S. et al. Rezults of hepatic rezection for hepatocellular carcinoma. World. J. of surg. 1995 19(1) p. 31 34. 19. Kuntz E., Kuntz H.D. Hepatology. Principales and practice. Treatment. Springler Verlag, Berlin, Heidelberg, 2002, 763 795.
24

20. Lau W. Primary Liver Tumors. Sem. Surg. Oncol. 2000, 19:135 144. 21. Li G.H. Surgical treatment of primary liver cancer complicated with chirosis. Chinese Journal of Oncology. 1993, 15 (2), p. 155 157. 22. Lo C.M., Lai E.C. et al. Laparoscopy and laparoscopic ultrasonography avoid exploratory laparotomy in patients with hepatocellular carcinoma. Ann. of surg. 1998 227(4) p. 527 532. 23. Macias Rodriguez M.A., Rendon Uneeta P., Tejada Cabrera M. et al. Risk factors for hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis. Rev. Esp. Enferm. Digl. 2000, Jul. 92(7) p. 458 69. 24. Mazzaferro V., Regalio E., Doci R. et al. Liver transplantation for the treatament of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N. Engl. J. Med., 1996, 334, p. 693 699. 25. Miyakawa Y., Yoshizawa H. Increasing incidence of hepatocellular carcinoma associated with hepatitis C virus infection in Japan. Indian Gastroenterol. 2001, Mar. 20 supl, 1 p. 95 96. 26. Monto A., Wirght T. Epidemiology and Prevention of Hepatocellular carcinoma. Sem. Oncol., 2001, 28, 5, 441 449. 27. Ohtomo K., Araki T., Iaty Y. et al. MR imaging of malignant mesenchymal tumors of the liver. Gastrointest. Radiol. 1992, 17 : 58 62. 28. Popescu Irinel. Chirurgia ficatului. Bucureti, 2003. 29. Takenaka K., Kawahara N., Yamomoto K. et al. Results of 280 liver resection for hepatocellular carcinoma. Arhives of surg. 1996 131 (1) p. 71 76. 30. Yang H.I., Lu S.N., Liaw Y.F. et al Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. N Engl. J. Med. 2002; 347 : 168 174. 31. A .., .., .. i al. . , 1963, 4, . 625 634. 32. A .. . , 1970, 7, . 49 57. 33. . ., .. . , 1990. 34. .. . , . 2005. 35. .., .., .. . II . , 2000, . 693.

25