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Objetivos
• Desarrollar un sistema de evaluación
sistemática para el paciente con nivel alteado
de conciencia.
• Describir la evaluación y manejo para
meningitis y encefalitis.
• Entender la valoración y manejo de
convulsiones en niños.
• Identificar signos y síntomas neurológicos
que pueden amenazar la vida ó derivar en
consecuencias de daño neurológico
permanente.
Caso 1: “Inconciente”
• Niño de 2 años es encontrado tirado en
el garage.
• Previamente sano, sin tratamiento
médico.
• El niño está somnoliento, incoherente,
con tono disminuído. Respira rápido,
pero sin incrementar el trabajo
respiratorio, y su coloración es rosada.
Evaluación Inicial (1)
TEP:
– Apariencia anormal, respiración normal y
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 116, FR 36, TA 100/70, T 37.8°C,
Peso 13 kg, O2 sat 98%
Evaluación Inicial (2)
A: No obstrucción
B: No laboriosa
C: Rosada con pulso fuerte y regular.
Llenado capilar = 2 seg.
D: Confuso, no obedece órdenes,
responde a estímulos dolorosos.
E: No signos de lesión.
Pregunta…
• Electrolitos
- Hipoglucemia, hipocalcemia
– Acidosis x anion gap
• Osmolaridad sérica
– Gap Osmolal
• Exámen General de Orina
– Cristales de oxalato
Datos Clínicos
TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 110, FR 28, TA 85/70, T 39.9°C,
Peso 14 kg, O2 sat 95%
Evaluación Inicial (2)
A: No evidencia de obstrucción
B: Regular, sin dificultad
C: Tegumentos rosados, pulso lleno,
llenado capilar 2 segs.
D: Dormido pero puede abrir los ojos y
movilizar los brazos al ordenárselo.
E: No signos externos de trauma
Exámen Físico Detallado
• Estabilidad
– Convulsionó pero ahora está sin dificultad
respiratoria ó trastorno cardiovascular.
Simple Complejas
Duración< 15 minutos Duración > 15 minutes
• El paciente es observado en el
consultorio
• Egresado a casa con seguimiento por
vía telefónica el día siguiente.
• La fiebre se resuelve espontáneamente
• No crisis posteriores
Caso 3:
“Convulsionando Activamente”
• Niño de 4 años con desorden
convulsivo conocido está
convulsionando activamente
• Manejado con Tegretol
• Tiene la mandíbula trabada, pobre
entrada de aire y coloración normal de
piel y tegumentos.
Evaluación Inicial (1)
TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación normal.
Signos Vitales :
– FC 120, FR 16, TA 96/54, O2 sat 89%
con aire ambiental
Evaluación Inicial (2)
• Dificultad Respiratoria
– Obstrucción de la vía aérea superior por la
lengua y los tejidos blandos.
– Desorden convulsivo
• Laboratorio
– Electrolitos y glucosa
• Niveles de anticonvulsivantes
• EEG: Si los signos clínicos están
enmascarados por agente paralizante
Diagnóstico Diferencial
• Breath-holding spells
• Síncope Vasovagal
• ERGE con apnea
• Arritmia
Tratamiento
• ABCs
• Se toman electrolitos y glucemia
• Anticonvulsivantes
– Ajustarlos a lo que ha tomado el paciente
– Si no toma medicamentos:
• Benzodiacepina
• Fenitoína / Fosfenitoína
Progresión del Caso
• Mejora la saturación del paciente con
succión, vía aérea nasofaríngea y oxígeno.
• No tuvo respuesta a loracepam a 0.1mg/Kg;
otra dosis se repite.
• Se impregna con fosfenitoína 20mg/Kg en 6
minutos
• La actividad convulsiva cesa 10 min después
del tratamiento.
Otras Consideraciones
• Interfase con SME/Transporte:
– El paciente que convulsiona activamente
por un tiempo prolongado requerirá de
manejo:
• Se indica benzodiacepinas IV
• Si no se tiene acceso IV: diacepam rectal ó
midazolam IM
• La glucemia debe ser obtenida
– Atender la vía oral es esencial!
Conclusión
• El paciente es ingresado por convulsiones
prolongadas/estado epiléptico.
• Los niveles de Tegretol encontrados
fueron bajos de 1.0 (normal – 4 a 12)
• Dosis de mantenimiento de fenitoína
mientras se elevan los niveles de Tegretol
• Egresado en 3 días
Lineamientos Básicos
• Las convulsiones pueden llevar a Insuficiencia
Respiratoria!
• NUNCA OLVIDAR la vía aérea.
– Puede necesitarse auxiliares de la vía aérea.
• Pasos en la administración de medicamentos:
– Iniciar con benzodiacepinas seguido por fenitoína
es una medida razonable.
– Otros anticonvulsivantes a considerar – valproato y
fenobarbital.
Caso 4:
“Fiebre y Cefalea”
• Niño de 5 años es presentado con
fiebre y cefalea; previamente sano.
• Malestar general, dolor de cabeza y
cuello.
• Tiene fascies de dolor.
Evaluación Inicial
TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 112, FR 20, TA 104/70, T 39°C
Evaluación Inicial (2)
A: No evidencia de obstrucción.
B: Ruidos respiratorios limpios.
C: Color rosado, ligeramente pálido;
pulso regular y fuerte.
D: Mal aspecto, adormilado, se queja
de dolor de cabeza y cuello.
E: No signos de lesión
Historia Enfocada
• Estable
– Cefalea, fiebre, y signos meníngeos
positivos indican meningitis.
Perfusión
cerebral disminuída
Lesión tisular
Datos Clínicos
• Lactantes y niños pequeños
– Irritabilidad ó letargia extrema en la fase febril
– “Mirada vidriosa,” “apariencia tóxica,” “enfermo”
• Niños más grandes
– Fiebre y cefalea
– Vómitos y fotofobia pueden estar presentes
– Rigidez de nuca
– Signos de Kernig y Brudzinski variables
Estudios Diagnósticos
• Tomografía de Cráneo:
– Si hay datos de incremento de la presión
intracraneal ó alteración del estado mental
– Signos de Focalización
– Convulsiones
• Glucemia (Antes de punción lumbar)
• Punción Lumbar:
– La prueba definitiva si el paciente está muy
estable para tolerarla.
Diagnóstico Diferencial
• Encefalitis
• Adenitis Cervical
• Celulitis retrofaríngea por faringitis
grave
• Tortícolis
• Traumatismo Columna Cervical
Tratamiento
• Administre antibióticos tan pronto como
sea posible.
• Inicie restricción de líquidos a ¾ de los de
mantenimiento a menos que haya signos
de shock.
• Monitorear electrolitos para Síndrome de
Secreción Inapropiada de Hormona
Antidiurética (SIADH).
• Proporcione cuidados de soporte
Esteroides