Emergencias Quirúrgicas

No Traumáticas.
 Objetivos

• Reconocer que el vómito biliar en un

lactante es una emergencia quirúrgica.
• Describir la tríada clásica de
Invaginación.
• Discutir los rasgos clínicos y manejo
de emergencia de importantes
desórdenes quirúrgicos agudos en
niños.
 Caso 1: “Vómito”

• La mamá trae a un niño de 4 semanas

de edad por vómitos después de cada
comida.
• Usted nota que el bebé está
durmiendo pero ha aumentado su
frecuencia respiratoria con gruñidos, y
su color de piel es pálido.
 Evaluación Inicial
TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación anormal.
– Signos Vitales:
– FC 180, FR 50, TA 78/P, T 38°C,
Peso 3.5 kg
 Evaluación Inicial
A: Permeable, sin estridor
B: Taquipnea, gruñido, ruidos
respiratorios claros.
C: Pálido, piel caliente y seca,
taquicardia, pulso braquial fuerte.
D: Tono normal
E: Sin signos de trauma, ninguna
erupción.
 Historia Enfocada

S: Vómito, color verde

A: Sin alergias,, alimentado por pecho.
M: Ninguno.
P: Nacido de término
L: Comió antes de llegar , pero vomitó.
E: Alimentación Normal hasta hoy cuando
el vómito empezó.
Examen Físico Detallado.

• Normal excepto:
– Fontanela anterior ligeramente
hundida
– Distensión abdominal sin
hepatoesplenomegalia.
– El bebé llora con la palpación
abdominal.
 Pregunta

¿Cuál es su impresión general de éste

paciente?
 Impresión General

• Choque compensado
– Gruñido puede ser causado por
causas respiratorias o abdominales.

¿Cuáles son sus prioridades de manejo

inicial?
 Prioridades de Manejo
• Monitor cardiorespiratorio.
• Acceso IV y líquidos de resucitación a
20 ml/kg (80 ml).
• Dextrostix y otros exámenes.
• Rx de tórax y abdominales.
• Valoración quirúrgica.
 Diagnóstico Diferencial :

• Malrotación con vólvulo intestinal

• Membrana duodenal, estenosis, atresia.
• Enfermedad de Hirschsprung
• Íleo meconial
• Ano imperforado
• Invaginación
• Hernia inguinal encarcelada.
 Estudios de Diagnóstico

• Radiología
– Malrotación con o sin vólvulo
intestinal no puede ser excluida por
una Rx simple de abdomen.
– Tránsito intestinal es el examen de
diagnóstico de elección.
 Estudios de Diagnóstico

• Laboratorio
– Estudios de Laboratorio no son de mucha
ayuda pero pueden ser obtenidos para
estudios básicos.
• Aumento de leucocitos y/o evidencia
de acidosis puede presentarse pero no
es específico.
 Discusión del Caso:
Malrotación con Vólvulo Intestinal
• Fundamentos:
– Incidencia de malrotación es 1 en 500
nacimientos.
– 50% de los pacientes con malrotación se
presentan antes del primer mes de vida.
– 75% a 90% se presentan antes del 1 año
de vida
– La mortalidad es de 4% a 8%.
 Fisiopatología.
A B
Datos principales: Vólvulo intestinal

• Vómito biliar
• Dolor abdominal
• Rigidez abdominal
• Distensión abdominal
• Letargo
• Taquipnea
• Gruñidos
Radiología
 Manejo
• Evaluación, resucitación, consulta
quirúrgica, y preparación pre-operatoria.
– ABCs (Vía Aérea, Respiración ,
Circulación)
– Resucitación con líquidos
– Descompresión Gástrica
– Consulta quirúrgica temprana
¡Recuerde, el tiempo es intestino!
Progreso del Caso /Resultado

• Se administra carga 20 ml/kg (80 ml)

NS.
• Se coloca Sonda nasogástrica
• La Radiografías simple fueron
normales, y el Tránsito intestinal
mostró vólvulo
Progreso del Caso /Resultado

• IC quirúrgica, y fue llevado al

quirófano. Un pequeño segmento
necrótico de intestino fue removido.
• El niño tuvo una buena evolución post-
operatoria y regresó a su casa en 1
semana.
 Caso Clínico 2: “Vómito”
• Un niño de 6 semanas presenta una historia
de 4 días de vómito.
• No hay bilis ni sangre en el vómito.
• Sus padres describen el vómito como
“proyectil.”
• Está alerta y aparece hambriento, está
taquipnéico pero no tiene retracciones y su
color es pálido.
 Evaluación Inicial

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación anormal.
Signos Vitales:
– FC 165, FR 24, TA 78/P, T 37°C,
Peso 3 kg, O2 sat 99%
 Examen Físico Detallado

• ABCDEs están normales excepto la

taquicardia y la piel pálida.
• El lactante aparece deshidratado con
la fontanela anterior hundida y pérdida
de tejido celular subcutáneo.
• No hay evidencia de trauma, ninguna
erupción.
 Pregunta

¿Cuál es su impresión general de éste

paciente?
 Impresión General

• Choque compensado.

¿Cuáles son sus prioridades de manejo

inicial?
 Prioridades de Manejo

• Colocar al lactante en el monitor

cardiorespiratorio.
• Establecer acceso vascular
• Empezar resucitación con líquidos a 20
ml/kg (60 ml) Solución salina normal.
• Tomar muestra para estudios de laboratorio
• Obtener ultrasonido de abdomen o SEGD
 Diagnóstico Diferencial
• Estenosis pilórica • Enterocolitis
• Reflujo necrótica.
gastroesofágico. • Enfermedad
• Sobrealimentación SNC
• Intolerancia a la • Enfermedad
leche de vaca Renal
• Malrotación con • Infección
vólvulo • Enfermedad
Metabólica.
 Estudios Diagnósticos

• Laboratorio
– Características de los hallazgos
electrolíticos hay hipocloremia,
hipokalemia, y alcalosis metabólica.
 Discusión del Caso: Hipetrofia
Congénita del Píloro

• Fundamentos
– EPH es la causa quirúrgica más
común de los niños con vómito.
– Hipertrofia de la musculatura circular
que rodea al píloro que provoca la
obstrucción de la salida gástrica.
 Discusión del Caso: Hipertrofia
Congénita del Píloro

• Fundamentos:
– Lactantes con HCP presentan vómitos en
proyectil no biliares de la segunda a las
4 semanas de vida.
• Los síntomas raramente ocurren antes de las
2 semanas o después de los 4 o 6 meses de
edad.
 Datos Principales HCP

• Masculino
• Vómito en proyectil, no biliar
• Hambriento
• Movimientos peristálticos visibles.
• Oliva pilórica palpable en la región
epigástrica.
Movimientos Peristálticos.
 Radiología
• Hasta ahora, la
SEGD se considera
“estándar de oro”
para el diagnóstico.
• El signo radiológico
más confiable para
HCP es “cola de
ratón” (raya sencilla
de bario en el lumen
de píloro alargado).
 Ultrasonografía

• Longitud ≥ 1.6 cm,

grosor de la pared
≥ 0.4 cm, y
diámetro ≥ 1.4 cm
son indicadores
de estenosis
pilórica.
 Manejo

• ABCs
• Sonda Nasogástrica u orogástrica para
descomprimir
• Corregir la deshidratación y las
anormalidades metabólicas y electrolíticas
con líquidos intravenosos.
• Asegurar una salida de orina adecuada.
• Interconsulta a Cirugía Pediatra.
 Progreso del Caso /Resultados

• Los electrolitos revelaron hipocloremia,

hipokalemia, y alcalosis metabólica.
• Resucitación por líquidos y descompresión
gástrica fueron iniciados.
• Un Cirujano Pediatra fue consultado
• Al paciente se le realizó una piloromiotomía
2 días después de la admisión y fue dado
de alta a los 3 días.
Caso 3: “Lactante Llorando y
con Baja Ingesta de Alimentos”
• Un niño de 6 meses de edad se presenta en
el consultorio con llanto, dolor abdominal y
baja ingesta de alimentos.
• Ha vomitado 2 veces hoy; no hubo bilis ni
sangre.
• Infante está despierto pero está inactivo en
los brazos de su mamá, sin retracciones
intercostales, su color es normal.
 Evaluación Inicial

TEP:
– Apariencia anormal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 130, FR 18, TA 75/P, T 37.9°C,
Peso 6 kg, O2 sat 98%
 Evaluación Inicial y
Examen Físico Detallado
• Evaluación Inicial:
– ABCDEs: Normal excepto que está
letárgico.
• Examen físico detallado:
– Normal excepto rigidez abdominal leve,
rebote positivo, y letárgico.
 Pregunta

¿Cuál es la impresión general de éste

paciente?
 Impresión General

• Choque compensado ó disfunción

SNC/ metabólica.
– Letargo fuera de proporción con otros
hallazgos físicos.

¿Cuáles son sus prioridades de manejo

inicial?
 Prioridades de Manejo
• Coloque al paciente en el monitor
cardiorespiratorio.
• Obtener acceso vascular.
• Comenzar la resucitación por líquidos con
20 m/kg (120 m) Sol salina Normal.
• Enviar muestras para analizarlas,
incluyendo glucosa rápida.
• Obtener radiografías de tórax y abdomen.
• Transferir al hospital por ambulancia ALS.
 Diagnóstico Diferencial

• Condiciones que causan obstrucción

intestinal, dolor abdominal o sangre en
evacuaciones.
– Malrotación con vólvulo intestinal
– Divertículo de Meckel
– Hernia inguinal encarcelada
– Maltrato infantil
– Enteritis infecciosa
 Estudios de Diagnóstico
• Los exámenes de laboratorio
generalmente no son de mucha ayuda.
• Radiología
– Rx simples pueden ser normales o
mostrar:
• Masa de tejidos blandos.
• Signos objetivos
• Ausencia de gas cecal y excremento
• Signos de meniscos
• Obstrucción intestinal.
 Discusión: Intususcepción

• Intususcepción es una invaginación de la

porción proximal del intestino dentro de un
segmento distal de intestino adyacente .
• Es la segunda causa más común de
obstrucción intestinal en niños.
• Aproximadamente el 80% a 90% incluye
invaginación de íleon dentro del colón.
(ileo-cólica).
 Datos básicos (1)

• La edad máxima de presencia

está entre 5 y 9 meses, con la
mayor parte de casos que ocurren
de 3 meses a 2 años.
– De 10% a 25% ocurren en niños
mayores de 2 años.
 Datos básicos (2)

• En niños menores de 2 años, no hay

datos patonogmónicos en más del
90% de pacientes.
– En niños más grandes, el divertículo
de Meckel es el cuadro más común
de presentación de las
características de este cuadro.
 Intususcepción (1)

• Tríada Clásica
– Dolor abdominal de cólico intermitente
(85%-90%)
• Clásicamente, los niños infantes
manifiestan dolor abdominal
levantando las piernas forzosamente
hacia el abdomen y llorando.
 Intususcepción (2)

• Tríada Clásica
– Vómito (65%-80%)
• Inicialmente puede ser no biliar, pero
se vuelve biliar ó fecaloide.
– Evacuaciones mucosanguinolentas
(“jalea de fresa")
– Letárgico
 Otros Signos

• El examen abdominal puede revelar

vaciamiento en el cuadrante derecho
inferior (signo de baile)
• Una masa suave, en forma de
salchicha es palpable en el cuadrante
superior derecho extendiéndose a
través del colón transverso. (50%).
Radiología:

Menisco ó
Signo de
Luna
Creciente
USG
Rx: Enema de Bario ó Aire
 Manejo
• ABCs
– Resucitación por líquidos.
• Interconsulta quirúrgica.
• Efectuar el enema de bario ó de contraste.
• Reducción quirúrgica en casos de:
– Signos de peritonitis
– Choque
– Demostración de otra patología (USG).
– Reducción con Bario o enema de aire de
contraste fallido.
 Progreso del Caso /Resultados

• Después de la resucitación con líquidos,

al paciente se le aplica un enema de aire
para reducción.
• La invaginación fue localizada y reducida.
• El letargo rápidamente desaparece, y el
lactante toma líquidos orales.
• El niño fue dado de alta el día siguiente.
 Caso 4:
“Dolor Abdominal”
• Un niño de 8 años se presenta con dolor
abdominal, fiebre, náuseas, y vómito de 1
día de evolución.
• Anteriormente estaba saludable, además
varios miembros de la familia están
enfermos.
• El niño está alerta, no tiene retracciones o
taquipnea, el color es normal.
 Evaluación Inicial

TEP:
– Apariencia normal, respiración
normal, circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 100, FR 18, TA 100/70, Temp
38.8°C, Peso 25 kg, O2 sat 100%
 Evaluación Inicial y
Examen Físico Detallado.
• Evaluación Inicial:
– ABCDEs: Normal

• Examen físico detallado:

– Normal excepto por el examen
abdominal, quien muestra resistencia
voluntaria en el cuadrante inferior
derecho, y sin rebote.
 Historia Enfocada:
O: Inicio gradual del dolor.1 día de evolución
P: Provocado por movimiento o caminado.
Q: Viene y va
R: Empezó a la mitad, ahora está en toda la
región alta derecha del abdomen.
S: 8/10
T: El dolor empezó ayer pero después de 6
horas es más intenso y asociado con
vómito.
 Pregunta

¿Cuál es su impresión general de éste

paciente?
 Impresión General

• Estable
– Dolor abdominal

¿Cuáles son las prioridades de manejo

inicial?
 Prioridades de Manejo (1)

• Suspender la vía oral.

• Obtener acceso vascular.
– Empezar resucitación por líquidos con 20
ml/kg (500 ml) Solución salina Normal.
– Obtener sangre y orina para análisis de
laboratorio.
 Prioridades de Manejo (2)

• Administrar analgésicos.

• Considerar Antibióticos.

• Obtener valoración quirúrgica.

 Diagnóstico Diferencial

• Gastroenteritis
• Neumonía
• Faringitis
• UTI
• Desórdenes Ginecológicos
• Trauma
 Estudios de Diagnóstico (1)

• Laboratorio
– No hay un examen específico de
laboratorio que nos diagnostique
apendicitis y descarte otras causas de
patología pediátrica.

– Una cuenta leucocitaria normal no

excluye el diagnóstico.
 Estudios de Diagnóstico (2)

• Radiología

– Rx simple de abdomen
– Ultrasonografía
– TAC de abdomen y pelvis
– Enema de Bario
 Fundamentos : Apendicitis

• La Apendicitis aguda es la condición más

común por la cual los niños requieren
cirugía abdominal de urgencia.
• 4% de las visitas al consultorio son de
niños de 5 a 14 años de edad.
• Puede ocurrir a cualquier edad en la niñez,
casi siempre entre los 10 y 17 años.
 Datos Clínicos

• Presentación Clásica en <50% de los casos

– Dolor periumbilical
– Anorexia, náusea, y vómito
– Dolor en el cuadrante inferior derecho.
– Fiebre
• Irritación peritoneal
– Resistencia a la percusión y rebote.
• Casi siempre hay retraso en el diagnóstico.
 Rx Simple
de Abdomen
• En el 10% de
los casos se ve
un fecalito
• Se puede ver
evidencia de
obstrucción
intestinal.
 Ultrasonografía
• La ultrasonografía es de particular
utilidad en el niño con signos clínicos
ambiguos, y en las mujeres.
• No hay exposición a la radiación, y
deberá asegurarse que se realice por
personal con experiencia.
• Mayormente no diagnóstica. Depende
de la experiencia del personal.
 TAC de Abdomen y Pelvis
• Alta sensibilidad y especificidad
• Requiere contraste
• Exposición a la radiación
• Muchas instituciones prefieren efectuar
primero una ultrasonografía.
• Realizar TAC si hay alta sospecha de
apendicitis y la USG no es diagnóstica.
 Progreso del Caso /Resultados

• BHC: Discreta leucocitosis.

• USG: Apéndice de mayor tamaño.
• Lo llevaron al quirófano.
• Un apéndice inflamado pero no
perforado fue resecado.
 Lineamientos Básicos
• Considerar las causas de dolor
abdominal por edades.
• Niños con emergencias quirúrgicas no
traumáticas pueden presentarse con
signos y síntomas no específicos.
• Vómitos biliares pueden indicar serias
emergencias abdominales.
• Obtener pronto una valoración
quirúrgica.