Emergencias Ortopédicas

No Traumáticas
 Objetivos

• Entender la fisiopatología de las

condiciones ortopédicas no traumáticas.
• Describir el manejo de problemas
ortopédicos pediátricos no traumáticos.
• Identificar datos radiológicos de ayuda
para el diagnóstico de muchas lesiones
ortopédicas.
 Caso1:
“No mueve el brazo derecho”
• Niño de 2 años estaba jugando en un
gimnasio tipo jungla en el parque.
• Incapacidad para levantar el brazo
derecho.
• Dolor localizado al codo.
• No inflamación, deformidad ó rigidez
local.
 Evaluación Inicial

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.
 Historia Enfocada

O: Inicio súbito
P: Provocado al levantar el brazo
derecho.
Q: Calidad de dolor cambiante
R: Se calma con la inmovilización
S: Severidad importante al moverlo
T: Duele desde que lo traen del gimnasio.
 Preguntas

¿Cuáles son los posibles diagnósticos?

¿Como debe Ud proceder?

 Diagnóstico Diferencial

• Fractura
• Luxación
• Osteomielitis
• Artritis Séptica
• Celulitis
• Tumor
 Codo de Niñera

• Ocurre entre los 1 y 5 años de edad.

• Precipitado por tracción sobre el brazo
– Colgándolo de las muñecas
– Jalándolo de los brazos
– Estrujándolo de los brazos
• Atrapamiento del ligamento anular
entre la cabeza radial y el capitelo.
 Datos Clínicos

• Historia de tracción del brazo ó

levantamiento del niño de los brazos
• Ausencia de edema, tensión focal, ó
hematoma de extremidad superior
• El niño puede mover el brazo a los
lados, pero no sobre sus hombros.
 Estudios Diagnósticos

• Innecesarios si el diagnóstico es
certero.
– Historia clásica
– No flacidez, hematoma, ó edema

• Radiografías de codo sólo en casos

dudosos.
 Tratamiento

• Esta es su oportunidad de ser un MAGO!

– Redúzcala en Urgencias, y el paciente
se va a casa inmovilizado.

• Dos métodos
– Supinación y flexión
– Método de hiperpronación.
Maniobras
 Conclusión del Caso
• La reducción es exitosa con
hiperpronación.
• Los familiares enviaron una carta de
felicitación a la Administración.
 Caso 2:
“Dolor en Rodilla Izquierda”
• Niño de 12 años chocó con otro niño
mientras jugaban béisbol.
• Dolor intermitente de rodilla derecha
desde hace 2 meses.
• Niega dolor en cadera, tobillo ó pié.
• Posición con cadera en flexión y
extremidad en abducción y en rotación
externa.
 Exámen Físico Detallado

• Peso: Percentil 90 para la edad

• Talla: Percentil 25 para la edad
• Rodilla, tobillo y pie normales.
• Dolor con cualquier movimiento de la
cadera.
 Preguntas

¿Cuál es su impresión general de este

paciente?

¿Cuál es su impresión general?

¿Qué estudios diagnósticos puede usted

indicar?
 Diagnóstico Diferencial

• Sinovitis Tóxica
• Artritis Séptica
• Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
• Condromalasia patelar
• Enfermedad de Osgood-Schlatter
• Listesis de epífisis de cabeza femoral
Epifisiolistesis Capital de Fémur
• Incidencia: 1-3/100,000
• Ocurre durante la adolescencia
temprana.
• Incremento de fuerzas en el crecimiento
• Masculinos 2:1 a femeninos
• Obesos en 2/3 de los casos.
• Puede ser bilateral en hasta 40% de los
niños.
 Datos Clínicos
• Preadolescente ó Adolescente Obeso
• Pueden tener semanas a meses de
molestias
– Se agudiza precipitado por Trauma
• Claudicación
• Dolor en cadera, muslo, pierna ó rodilla.
• Disminución del rango de movimiento de
la cadera.
 Estudios Diagnósticos

• Radiología
– AP de pelvis y cadera en posición de rana
• Signos
– Inflamación en la físis
– Línea de Klein
– Epífisis inferior y posterior
– Interrupción de la línea de Shenton
Línea
de
Klein
 Tratamiento
• Reposo en cama
• Analgésicos
• Relajantes
musculares
• Tratamiento
definitivo
Quirúrgico
– Se coloca un
tornillo a través
de la cabeza
femoral
 Progresión del Caso

• Se diagnostica Epifisiolistesis bilateral

de cabeza femoral.
• Se coloca el paciente en reposo en
cama, se dan analgésicos y se
hospitaliza.
• Se realiza corrección quirúrgica al día
siguiente.
 Caso 3: “Claudicación”

• Niño de 6 años con claudicación del

lado derecho por 3 meses.
• No fiebre, molestia ó enfermedad
reciente.
• Exámen físico normal incluyendo rango
de movimiento de tobillo, rodilla y sin
problema óseo, excepto dolor a la
movilización de cadera derecha.
 Preguntas
¿Cuál es su impresión general
de este paciente?

¿Cuál es el diagnóstico diferencial?

¿Cuáles son las prioridades

de manejo inicial?
 Diagnóstico Diferencial

• Sinovitis Tóxica
• Artritis Séptica/Osteomielitis
• Fractura
• Tumor/metástasis
• Necrosis Avascular de cabeza femoral
(Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes [LCP])
Rx
Rx
Rx:
LCP
Rx:
LCP
 Enfermedad de
Legg-Calvé-Perthes

• La necrosis avascular lleva a

fragmentación, colapso y después
re-osificación.
• Más frecuente entre los 4 y 9 años.
• Hombres más afectados que mujeres.
• Bilateral en 10% de los casos.
 Datos Clínicos
• Dolor de rodilla ó cadera.

• Claudicación.

• Acortamiento de la extremidad.

• Rango limitado de movimiento de la

cadera.
 Estudios Diagnósticos
• Radiología
– Rx AP de pelvis y en posición de rana
• Hallazgos
– Cabeza femoral más pequeña y aumento
del espacio cartilaginoso aumentado.
– Signo Creciente
– Cabeza femoral fragmentada – menos
radiopaca
• Resonancia Magnética
 Tratamiento
• La enfermedad se auto limita – la
claudicación puede ser de 2 a 4 años
• Antiinflamatorios no esteroideos
• Limitar actividades
• Ocasionalmente se necesita aparato
ortopédico
-Puede ayudar a mantener la cabeza femoral
esférica.
• Mejores resultados en niños pequeños
 Conclusión del Caso
• Se explica a los padres la enfermedad
de LCP.
• Se cita a la CE de Ortopedia.
• El paciente se maneja con AINEs y
limitación de la actividad física.
• La remodelación ocurre en 2 años, con
una buena resolución.
 Caso 4:
“Fiebre y Rehusa caminar”

• El papá lleva su niña de 2 años a

Urgencias con fiebre y no quiere
caminar.
• Estaba bien hasta el día de la consulta.
• Antes completamente sana.
• Grita con cambios de pañal.
 Evaluación Inicial
y Exámen Físico
• Evaluación Inicial :
– Cansada pero no tóxica
• Exámen Físico Detallado:
– Fiebre de 39°C
– Solo molestias cuando se eleva la pierna
izquierda
– Dolor al mover la cadera izquierda
– El resto del exámen completamente normal
 Preguntas

¿Cuál es su impresión general de este

paciente?

¿Cuál es su diagnóstico diferencial?

 Diagnóstico Diferencial
• Impresión General:
– Estable con fiebre
• Diagnóstico Diferencial:
– Artritis Séptica / Osteomielitis
– Sinovitis Tóxica (edad 3-8 años)
– Artritis Reumatoide Juvenil
– Fiebre Reumática
– Leucemia
– Púrpura de Henoch-Schönlein
 Estudios Diagnósticos

• BHC, PCR, ó VSG

• Rx de caderas
– AP y en posición de rana
• USG de caderas
• Citología de líquido articular
• Antibióticos y manejo quirúrgico
 Discusión

• ¡La artritis séptica es una verdadera

emergencia quirúrgica!
• La presión intraarticular aumentada
interfiere con el adecuado aporte
sanguíneo.
• Las enzimas proteolíticas pueden
lesionar el cartílago intra-articular.
 Artritis Séptica
• Ocurre en todas las edades
– Más común en niños pequeños
• La mayoría de los casos en extremidad
inferior
• Mecanismo de entrada
– Vía Hematógena
– Lesión local
– Introducción traumática ó quirúrgica
 Datos Clínicos

• Irritabilidad
• Fiebre
• Eritema
• Claudicación / se rehúsa a caminar
• Disminución del rango de movimiento
de la extremidad.
Posición de Confort
 Estudios Diagnósticos

• Radiología
– Rx pueden no ser diagnósticas
– USG ayuda detectando líquido

• Laboratorio
– BHC
– PCR (de más ayuda que VSG)
 Tratamiento

• Una vez que se ha hecho el

diagnóstico de Artritis Séptica, debe
proceder el manejo quirúrgico de
Artrotomía evacuadora.

- La aspiración con aguja ó drenaje

quirúrgico abierto
Líquido Sinovial
Tratamiento
 Conclusión del Caso

• La paciente fué inmediatamente

cubierta con ceftriaxona y nafcilina
• La aspiración de cadera mostró
100,000 leucocitos y organismos Gram
positivos.
• Es llevada a quirófano para artrotomía
e irrigación de la articulación.
 Caso 5:
“La pierna Izquierda se vé diferente”
• Una mamá lleva una bebé saludable de 5
semanas de vida a Urgencias debido a que nota
diferente la pierna izquierda comparada a la
derecha.
• La evaluación inicial y los signos vitales son
normales.
• Al exámen físico se puede notar asimetría de los
pliegues cutáneos, un “chasquido” a la maniobra
de Ortolani, y una abducción disminuída de la
cadera izquierda.
 Displasia de Cadera

• Ocurre en el período neonatal

• Más común en primogénitos y en

posiciones no comunes al parto.

• Asociada a tortícolis muscular

congénita y metatarso aductus.
Maniobras
de Ortolani y Barlow
 Datos Clínicos

• Asimetría de las caderas

• Maniobras positivas de Ortolani y/o

Barlow
• Abducción limitada de la cadera
 Estudios Diagnósticos

• Ultrasonografía dinámica en neonatos

y lactantes menores

• Rx simple AP de pelvis y en proyección

de posición de rana en lactantes
mayores y niños
Rx
(1)
Rx
(2)
 Tratamiento

• Al nacer:
– Técnicas de arnés, triple pañal, splints.
• 1-6 meses:
– Arnés de Pavlik
• 6-18 meses:
– Reducción cerrada
 Conclusión del Caso

• Como el paciente tenía sólo 5 semanas

de vida, la USG se realiza y confirma la
displasia acetabular.

• Se refiere el lactante al Ortopedista

Pediatra, y se le coloca un arnés de
Pavlik.
 Lineamientos Básicos

• Las causas de emergencias ortopédicas no

traumáticas varían con la edad.
• Siempre examine las caderas en pacientes
con dolores de rodillas.
• Las Rx pueden ser necesarias para
establecer el diagnóstico.
• Refiérase de inmediato al paciente al
Ortopedista para manejo específico.