Emergencias Médicas I

Objetivos

• Identificar exantemas que sean

patológicos.
• Formular una evaluación diagnóstica
para un niño con fiebre.
• Describir emergencias vistas en niños
con enfermedad de células en casco
 Caso 1:
“Rash Petequial”
• Niño de 15 meses con rash, fiebre, “no
actúa bien” y disminuye la ingesta.

• Está cansado e irritable, respirando sin

retracciones, y tiene petequias
diseminadas en abdomen y con
extremidades moteadas.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración normal,
circulación anormal.
Signos Vitales:
– FC 160, FR 40, T 39.6°C, Peso 13 kg,
Sat de O2 no correlaciona bien con el
pulso.
 Evaluación Inicial (2)

A: No estridor u obstrucción
B: Taquipnea sin esfuerzo,40 x min.
C: Piel moteada, fría con petequias
diseminadas, llenado capilar 4 seg.
D: Letargia alternando con Irritabilidad.
E: Resto del exámen normal.
 Pregunta

¿Cuál es su impresión general de este

paciente?
 Impresión General
• Shock
– Apariencia y circulación cutánea anormal
sugiere shock
– Fiebre, petequias diseminadas, por debajo de
la línea mamaria, y shock sugiere sepsis
bacteriana.
– Taquipnea sin esfuerzo para compensar
acidosis metabólica.
¿ Cuáles son sus prioridades de manejo
inicial?
 Prioridades de Manejo

• Proporcionar oxígeno suplementario.

• Obtener acceso vascular y colocar un
catéter urinario.
• Proporcionar líquidos isotónicos para
resucitación.
• Obtener muestras para laboratorio y
cultivo
• Iniciar antibioticoterapia empírica.
 Progresión del Caso

• Glucometría, 88 mg/dl
• Se envío sangre a laboratorio.
• Hemo y Urocultivo.
• Considere obtener gasometría arterial y
venosa
• Cultivo de LCR diferido hasta que el
paciente esté más estable.
 Discusión:
Aspectos Críticos
• Pobre perfusión tisular y estado mental
alterado son consistentes con shock.
• Petequias/púrpura son consistentes
con shock séptico.
• Meningococcemia es la mayor causa
de shock séptico después del período
neonatal.
 Revisión

• Hasta 20% de pacientes con sepsis por

meningococo mueren.
• Etiología del Shock Séptico en Pediatría:
– Hipovolemia Severa
– Bajo gasto cardíaco.
– La entrega de oxígeno determina el
consumo del mismo.
 Datos Clínicos

• Taquicardia, pobre perfusión cutánea,

extremidades frías y presencia de
petequias.
• Taquipnea sin esfuerzo con Campos
Pulmonares limpios.
• Irritabilidad/letargia (alterado estado
mental)
 Progresión del Caso

• pH =7.20; PCO2=28; HCO3=19

•Leucos =3,400/mm3; 25% bandas
•Plaquetas =150,000/mm3
•Na =136; K =5.4; Calcio ionizado =0.9
•Glucosa =84 mg/dl
¿Cuáles son sus siguientes prioridades
de manejo?
 Manejo Posterior
• 20 ml/kg de Sol salina en 15 min y
100% O2 se administran.
• Después:
– Continuar líquidos, hasta 40 ml/kg más.
– Prepare goteo de vasopresores
(dopamina, epinefrina).
– Corregir hipocalcemia.
– Intubar y apoyar la ventilación
– Continuar revalorando perfusión y TA
 Conclusión
• El paciente fué paralizado, intubado y ventilado
para apoyo a la mecánica respiratoria.
• 60 ml/kg NaCl se administró; Dopamina
iniciada a 10 µg/kg/min.
• Gasto Urinario fué de 1.5 ml/kg, y la TA
estabilizada en 90/66.
• Paciente transferido a la UCIP.
 Caso 2: “Fiebre”

• Niña de 12 meses con fiebre desde

hace 3 días.
• No APP, no hospitalizaciones, no
problemas previos de salud ó visitas a
Urgencias, ingresa en condiciones
regularmente buenas.
• Está alerta y llorando, respira sin
dificultad y su coloración es normal.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal y
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 140, FR 26, TA 80/P, T 39.5°C,
Peso 10 kg, O2 sat 99%
 Evaluación Inicial (2)

A: Sostenible, no estridor
B: Sin dificultad
C: Piel caliente, color normal y pulsos
fuertes.
D: Alerta, exigente, consolable
E: No rash, no signos de trauma
 Pregunta

¿Cuál es su impresión general de este

paciente?
 Impresión General

• Estable
– Fiebre

¿Qué información le gustaría obtener de

su exámen inicial?
 Exámen físico detallado
• Piel: No rash, no petequias
• Cabeza: ONG normal
• Cuello: No signos meníngeos
• pulmonar: Claro a la auscultación
• Abdomen: Blando, no irritación peritoneal
• Neurológico: Buen tono, no movimientos
anormales.
• Extremidades: Moviliza las articulaciones, no
puntos de tensión
 Progresión del Caso

• Esta es un lactante estable, febril, sin

foco de infección identificable al
exámen físico.
• Sus inmunizaciones incluyen vacuna
neumocóccica hasta la fecha.

¿Qué estudios diagnósticos le gustarían?

 Estudios Diagnósticos

• EGO y urocultivo por catéter urinario ó

aspiración suprapúbica.
• Debido a que la niña está alerta, no
tiene alteración mental, sin problema
respiratorio y pulsos y circulación
normal, estudios posteriores son
innecesarios.
– BHC y hemocultivo pueden considerarse.
 Discusión

• EGO positivo a estearasa leucocitaria y

nitritos. Cultivo pendiente.
• 7% de niños <2años con fiebre>39°C
pueden tener una IVU oculta.
• Niñas <2años y niños no circunsidados
<1año con fiebre están en riesgo
grande.
 Revisión

• Organismos causales:
– E coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Morganella, Serratia, Salmonella
• Epidemiología:
– Bacteremia lactantes menores
– Reflujo vesicoureteral en lactantes mayores y
niños
• Cicatrización Renal in 27% a 64% después
de pielonefritis.
 Datos Clínicos

• Lactantes :
– Pobre ingesta, ictericia, irritabilidad, fiebre.

• Niños:
– Dolor y rigidez abdominal, vómitos, fiebre,
disuria, dolor y tensión en flanco.
 Estudios Diagnósticos

• USG Renal y/o rastreo renal de Ac

Dimercaptosuccínico para descartar
enfermedad del tracto superior.
• Cistouretrograma para descartar reflujo
vesicoureteral
• Más del 50% de lactantes febriles con
IVU recurrente tienen anormalidades
anatómicas del tracto urinario.
 Diagnóstico Diferencial

• Disuria:
– Irritantes: jabón, baño de burbujas.
– Oxiuros
– Trauma
– Abuso físico ó sexual
– Cuerpos extraños vaginales.
– Balanopostitis, epididimitis
 Tratamiento

• Lactantes <3 meses deben

hospitalizarse para antibióticos IV.
– Ampicilina más gentamicina ó cefotaxima,
o ceftriaxona
• Lactantes no tóxicos > 3 meses
pueden egresarse con seguimiento
estricto.
– Elección antibiótica basada en patrones
locales de resistencia
 Conclusión

• Urocultivo por cateterismo pendiente

• Se iniciaron antibióticos orales.
• Cita subsecuente con nuevo EGO y
Urocultivo en 2 días.
• Fué programada para USG renal y
Cistouretrograma miccional.
 Caso 3:
“Inflamación y dolor de manos y pies”
• Niña de18 meses con enfermedad de
células de casco con inflamación y dolor
en manos y pies.
• Diagnosticada en el Tamiz Neonatal
• Dos hospitalizaciones previas por dolor
• Alerta y llorando, respira sin problemas
y su coloración es normal.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 140, FR 30, TA 80/60, T 37.2°C,
Peso 11 kg, O2 sat 98% a medio ambiente
 Evaluación Inicial (2)

A: Limpia, sin estridor

B: Sin dificultad
C: Inflamación en el dorso de las
manos y pies, pulsos periféricos
fuertes, mucosas pálidas.
D: Alerta, sin focalizaciones
E: No rash, no signos de lesión.
 Historia Dirigida

• Inicio insidioso hace 2 días, empieza

con irritabilidad.

• Dolor e inflamación de manos,

aumenta con el movimiento ó tacto.

• Tuvo un episodio similar a los 4 meses.

 Exámen Físico Detallado

• Cabeza: Esclerótica y mucosa oral pálidas

• Cuello: Flexible sin adenopatías.
• Respiración: Limpia, sin dificultad, mínima
taquipnea.
• Abdomen: Bazo 2 cm bajo marco costal
• Neurológico: Irritable, llorando, no focaliza
• Extremidades: Inflamación dolorosa de
manos y pies.
 Pregunta

¿Cuál es su impresión general de este

paciente?
 Impresión General

• Estable
– Este paciente está estable pero es
probable que el dolor significante sea por
dactilitis.

¿Cuáles son sus prioridades de manejo?

 Prioridades de Manejo

• Valorar el dolor usando una escala

estandarizada de dolor que pueda
monitorear los resultados del tratamiento.
• Dar analgésicos:
– Morfina 0.1 mg/kg; repetir como se necesite.
• Proporcionar reemplazo de líquidos si el
paciente está deshidratado ó vomitando.
 Revisión:
Anemia Falciforme
• Anemia Hemolítica Crónica:
– Más común en Afroamericanos (1:600)
– Anormalidades de cadena ß de
hemoglobina
– Primeros síntomas ocurren después de 4a
6 meses de edad en tanto la hemoglobina
fetal es reemplazada por la adulta.
– La complicación urgente más común es la
oclusión venosa.
 Discusión: CVO
• Oclusión del flujo sanguíneo por eritrocitos
deformados.
• La dactilitis es causada por vaso-oclusión de
los metacarpos y metatarsos:
– Puede ser la manifestación más temprana de la
Anemia falciforme
– Se presenta con inflamación difusa de manos y
pies.
– La inflamación puede tardar hasta 2 semanas en
resolverse espontáneamente.
 Datos Clínicos
• Dactilitis:
– Inflamación del dorso de manos y pies en
lactantes de 6 meses a 2 años.
– Irritabilidad, llanto y dolor evidente.
• CVO en niños mayores:
– Inicio de dolor en huesos largos, abdomen,
espalda.
– Recurrencias aún en la misma región
anatómica.
Estudios Diagnósticos : Dactilitis

• Ni hay pruebas diagnósticas para VOC.

• Radiología:
– Radiografías normales de inicio, pero
pueden mostrar evidencia difusa de
infartos después.
• Laboratorio:
– BHC
– Reticulocitos
 Diagnóstico Diferencial

• Osteomielitis:
– Si hay fiebre, ó si los síntomas son unilaterales.
• Artritis Séptica:
– Unilateral, fiebre, limitación de movilidad articular
• Las infecciones de hueso y
articulaciones siempre deben
considerarse en pacientes con
anemia falciforme.
 Discusión

¿ Qué otras complicaciones debe

anticipar en pacientes con anemia
de células falciformes?
 Otras Complicaciones

• Síndrome Torácico Agudo

• Secuestro esplénico
• Accidente Cerebrovascular
• Crisis Aplásica
• Infección
– Bacteremia, sepsis, neumonía,
osteomielitis, artritis séptica :
• Estreptococo pneumoniae, Salmonella
 Conclusión

• Hct =22, Hb =8 g/dl

• Dolor persistente después de morfina
0.1 mg/kg X3.
• Paciente con líquidos IV a 1.5 veces
los normales; persiste irritable
• Hospitalizado para monitoreo y
analgesia.
 Caso 4: “Fiebre, Rash”

• Niña de 18 meses con fiebre y rash por

6 días.
• Inmunizaciones al corriente. No APP
• Alerta pero muy irritable, respira sin
dificultad y la coloración normal, pero
ud nota un rash eritematoso
morbiliforme sin petequias.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 150, FR 26, TA 96/64, T 40.3°C,
Peso 12 kg, O2 sat 98%
 Evaluación Inicial (2)

A: Limpia, no estridor
B: No dificultad
C: Buenos pulsos periféricos, buena
perfusión tisular.
D: Agitada, irritable, e inconsolable
E: No signos de lesiones. Rash generalizado,
maculopapular, eritematoso, y con áreas
de blanqueamiento.
 Pregunta

¿Cuál es su impresión general de este

paciente?
 Impresión General

• Estable
– Refiere historia de fiebre por más de 5
días
• Continúe su evaluación
 Historia Dirigida

• Signos y síntomas:
– 6o. Día con fiebre hasta 41ºC
– Visto anoche en Urgencias, se tomaron
cultivos de sangre, orina y LCR. Hasta el
momento son negativos.
– Se inició empíricamente amoxicilina hace
3 días
– Los padres frustrados aseguran que ella
grita casi continuamente.
 Exámen Físico Detallado
• Ojos/ONG: Conjuntivitis escleral, labios y
lengua roja.
• Cuello: Adenopatía cervical izquierda de
3 x 3 cm
• Respiración: Limpia
• Cardíaco: No soplos
• Abdomen: Blando sin visceromegalias.
• Extremidades: Alteradas puntas de los dedos

• Neurológico: Normal excepto por irritabilidad

 Revisión

• Síndrome de Kawasaki:
– Fiebre por más de 5 días. MÁS cuatro
datos de cinco mencionados:
• Rash eritematoso morbiliforme
• Conjuntivitis
• Mucositis – labios rojos, lengua aframbuesada.
• Inflamación ó descamación de manos y pies.
• Adenopatía cervical unilateral.
¿ Cuales son sus prioridades de
manejo?
 Prioridades de Manejo

• El síndrome de Kawasaki es un
diagnóstico clínico. No hay pruebas
que sean diagnósticas.

¿Qué otros hallazgos físicos pueden

ayudar a hacer el diagnóstico?
 Síndrome de Kawasaki (1)
• Síntomas comunes inespecíficos:
– Irritabilidad, dolor abdominal, vómitos, diarrea
• Otros hallazgos comunes:
– Uretritis, piuria estéril (70%)
– Disfunción hepática (40%)
– Artritis, artralgia (10%-20%)
– Meningitis aséptica (50%)
– Derrame pericárdico (20%-40%)
 Síndrome de Kawasaki (2)

• Edad: 6 meses a 8 años

– Complicaciones cardíacas <6 meses ó >8
años
– 50% <2años, y 80% <5 años
• Sexo: Masculino : femenino = 1.5 : 1.
• Raza: Más común en Asiáticos
• Epidémico en invierno y primavera
• Etiología: Desconocida
 Datos Clínicos

• Fiebre prolongada sin causa aparente

• Rash eritematoso morbiliforme
• Labios y lengua roja
• Edema, eritema, descamación de
dedos y pies.
• Conjuntivitis escleral “mapa carretero”
• Nódulo cervical unilateral, no tenso
 Estudios Diagnósticos

• No pruebas específicas disponibles

• Leucocitos, PCR, VSG, plaquetas,
usualmente elevadas en las primeras 2
a 8 semanas
• EKG durante la fase aguda y 6 a 8
semanas después.
• Otras pruebas pueden individualizarse
para descartar complicaciones.
 Tratamiento
• Inmunoglobulina IV:
– Sin ella, 20% a 25% tendrán aneurismas
coronarios, trombosis. Con Ig IV<5%.
– Dosis: 2 g/kg en 10 a 12 horas.
– Si la fiebre persiste después de 48hrs post Ig IV,
ó si PCR y Leucocitos se elevan, repetir Ig IV si
es necesario.
• Aspirina: 80 a 100 mg/kg en 4 dosis:
– Disminuir la dosis después de 4 a 5 días.
 Otras Emergencias
Dermatológicas
• Síndrome de Shock Tóxico
• Síndrome de Stevens-Johnson
• Sepsis con púrpura
• Herpes Neonatal
• Síndrome de Piel Escaldada por
Estafilococo
• Necrolisis epidérmica Tóxica.
 Conclusión

• Paciente ingresado, tratado con Ig IV y

aspirina, y egresado después de EKG
normal.
• Dos días después se presenta a
Urgencias fiebre de 38.2oC. No se
encuentra causa probable de la fiebre
¿Que hace ud ahora?
 Conclusión

• Obtener PCR y cuenta de leucocitos

• Hospitalización para posterior terapia
de Ig IV y monitoreo estricto.
 Aspectos Críticos

• 5% a 10% de pacientes tratados con Ig

IV pueden tener fiebre después de la
terapia inicial, ó elevación de PCR ó
leucocitos.
• 20% con lesiones arteriales coronarias
no tienen criterios para el diagnóstico.
Esos pacientes tienen un síndrome
“incompleto ó atípico” de Kawasaki.
 Lineamientos Básicos
• Reconocimiento temprano y
tratamiento del shock disminuye
complicaciones y muerte.
• Niños con anemia falciforme pueden
presentar serias complicaciones.
• Hay muchas causas de exantemas en
los niños: algunos pueden ser signos
de precaución de enfermedad más
importante.