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Preparación para Terrorismo

Nuclear, Biológico, y Químico


Objetivos

• Distinguir signos y síntomas de


enfermedades comunes de la infancia
de aquellas causadas por agentes
biológicos.
• Formular un plan de tratamiento para
niños expuestos a agentes químicos.
• Discutir efectos a corto y largo plazo
de la exposición a radiación en niños.
Caso1:
“Explosión en Fábrica”
• Hubo una explosión en la fábrica del
pueblo.
• Aproximadamente 40 niños de una
escuela cercana tienen dificultad para
respirar y humedad en ojos y nariz.
• Los SME han activado un equipo para
Materiales Peligrosos.
Epidemiología de Terrorismo por
armas de Destrucción Masiva
• Agentes biológicos: Más comúnmente en
aerosol, pero asemeja infección
epidémica (gripe)
• Agentes químicos: Más comúnmente
como aerosol, rápido inicio de los
síntomas.
• Agentes radioactivos (nuclear): Afectación
masiva con síntomas retardados.
¿ Niños Vulnerables?
• Ventilación minuto elevada
• Los lactantes y preescolares tienen poca
oportunidad de escapar del peligro si quien los
cuida está enfermo ó lesionado.
• Los SME y los hospitales son menos capaces
de manejar grandes volúmenes de pacientes
pediátricos.
• Dificultad para realizar procedimientos mientras
se trata de protegerlos.
Preguntas:
Preparación Hospitalaria
¿Qué se elabora el la fábrica?
¿Qué descontaminación se necesita en el
Departamento de Urgencias?
¿Qué Equipo de Protección Personal se
necesita?
¿Cómo deben seleccionarse los pacientes?
Discusión
• Rápido inicio y muchas víctimas:
Comúnmente agente químico.
– Segundos: Agentes de control de Riot
(gas lacrimógeno, Mace), agentes
nerviosos (sarin, VX)
– Minutos: Agentes pulmonares (cloro,
fosgene)
– Horas: Agentes vesicantes (mostaza,
Lewisita)
Progresión

• Los niños están de pié y llorando.


• Algunos tienen problemas para
respirar, con retracciones y sibilancias
audibles.
• Otros apenas tienen rinorrea.
• Todos tienen coloración rosada de la
piel.
Evaluación Inicial

TEP:
– Apariencia Normal
– Algunos tienen respiración anormal
y otros respiración normal.
– Circulación normal.
Medidas de Valoración en el
Departamento de Emergencias
• Plan para descontaminar cada uno – remover
ropa, baño con agua y jabón, (incluído
cabello).
• Completar el EPP con mascaras de aire para
personal de descontaminación.
• EPP para topo el personal.
• Seleccionar aquellos con problemas
respiratorios inmediatamente, otros pueden
esperar.
• Movilizar los pacientes comunes del área.
Triage Rojo
A: No obstrucción, pero acúmulo de
secreciones, rinorrea y sialorrea.
B: FR rápida para la edad, retracciones,
sibilancias
C: FC ligeramente alta, piel rosada, tibia,
no eritematosa, pulsos fuertes.
D: De pié, ansiosos, pupilas pequeñas
E: No quemaduras.
Pregunta

¿Qué tiene usted de impresión general


para estos pacientes?
Impresión General

• Dificultad respiratoria
– Los pacientes tienen aumento del trabajo
respiratorio (retracciones), pero la apariencia
y la circulación están normales.

¿Cuáles son sus prioridades de manejo


inicial?
Prioridades de Manejo

• Proporcionar oxígeno.
• Aspirar frecuentemente.
• Aplicar salbutamol nebulizado ó en
IDM; considerar agregar ipratropio.
• Obtener acceso IV.
• Determinar a cual agente fué la
exposición.
Historia de la Exposición

• Los niños estaban en el salón de


clases, con las ventanas abiertas.
• Oyeron la explosión y vieron en humo,
a una distancia aproximada de 8 km.
• Los síntomas iniciaron 10 mins
después de la explosión.
¿Hace esto alguna diferencia?
Agentes Nerviosos

DUMBELS SLUDGE
• Diarrea, disnea, • Sialorrea
diaforesis
• Urinario • Lagrimeo
• Miosis • Urinarios
• Broncoespasmo, • Defecación
broncorrea
• Emesis • Gastroparesia
• Lagrimeo • Emesis
• Sialorrea
Agentes Nerviosos
• Los organofosforados actúan como
inhibidores de acetilcolinesterasa
• Tabun, sarin, soman, VX
• Gran letalidad y toxicidad al SNC
• Vapor: Rinorrea, miosis, disnea a causa
de secreciones y broncoespasmo
• Altas concentraciones de vapor: Coma,
convulsiones, parálisis, apnea, muerte.
Tratamiento
• Atropina para efectos muscarínicos:
secreciones, broncoespasmo: 0.05 mg/kg
IV, IM (min 0.1, max 0.5 mg), repetir cada
2-5 min prn
• Pralidoxima (2-PAM) efectos nicotínicos:
debilidad muscular y altos requerimientos
de atropina: 25 mg/kg IV en 30 min,
después cada 30-60 min prn
• Benzodiazepinas para convulsiones.
Conclusión

• Pacientes graves: Tres requirieron TET por


dificultad respiratoria; todos tenían historia
de asma. Otros mejoraron con atropina.
• Pacientes sin síntomas respiratorios: no
necesitaron tratamiento después de la
descontaminación.
• Nadie desarrolló convulsiones.
• El agente fué malatión (insecticida).
Otras Consideraciones
• Interfase con SME:
– Escena de Materiales Peligrosos
– Tratar de obtener información sobre agente
sospechado.
– Puede necesitarse enviar pacientes a varios
hospitales.
• Otras acciones:
– Llamar al Centro Regional de Toxicología;
pueden tener información de los productos
fabricados en el área.
Caso 2: “Lesión Cutánea”

• Niño de 3 años acude a consulta del


Pediatra con una lesión en piel.
• La lesión empezó como una marca no
dolorosa de 1 cm en el brazo hace
una semana y ahora está ulcerada; no
fiebre, resto normal.
• Contento, interactúa, sin aumento del
trabajo respiratorio, piel rosada.
Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.

Signos Vitales:
– FC 106, FR 24, TA 80/60, T 37°C,
Peso 15 kg, O2 sat 99%
Evaluación Inicial (2)

A: Permeable, sin obstrucción


B: Ruidos respiratorios normales
C: Pulsos fuertes y regulares
D: Despierto y juguetón, moviliza bien
todas las extremidades
E: No otras lesiones ó rash
Exámen Físico Detallado
• Antebrazo
derecho:
– Lesión ulcerada de
2cm de diámetro
con una costra
negra.
– Indolora al tacto,
no secreción,
edema periférico
mínimo pero sin
eritema
Pregunta

¿Cuál es su impresión general de este


paciente?
Impresión General

• Estable
– Causa no clara de la lesión de antebrazo

¿Cuáles son sus prioridades de manejo


inicial?
Prioridades de Manejo

• El paciente está estable, así que no


requiere oxígeno ó venoclisis en este
momento.
• ¿Cuál es su diagnóstico diferencial?
• ¿Qué información adicional debe tener?
• ¿Necesita ir al Departamento de
Urgencias?
Diagnóstico Diferencial
• Quemada
por cigarro
• Mordedura
de arácnido:
Araña
reclusa
• Ántrax
cutáneo.
Historia Enfocada

• La familia acampó la última semana


en Missouri.
• La mamá trabaja en la oficina de
correos, algunos compañeros de
trabajo tienen problemas respiratorios
• El papá fuma.
• No contacto con animal hides
Discusión
• Posible tinción de Gram y cultivo ó biopsia de
piel para confirmar ántrax. Contactar al
Departamento de Salud. ¡NO ENVIARLO A
SALA DE EMERGENCIAS!
• Determine si el ántrax está en la comunidad.
• La araña reclusa está muy diseminada en
Missouri. La mordedura resulta en calosfríos,
fiebre, náusea, vómitos y cefalea.
• Grande para quemadura por cigarro.
Revisión: Ántrax (1)

• Causado por Bacillus anthracis, una bacteria


en forma de raíz, gram positiva, esporulada.
• Natural: Cutánea, GI, ó inhalada
– Contacto con animales infectados, productos de
animales, (wool, hides), ó comer carne
contaminada.
• 2001: 22 por inhalación, 1 cutánea (lactante)
Revisión: Ántrax (2)
Inhalatoria
• Pródromo febril
• Inicio súbito,
dificultad
respiratoria:
Disnea,
cianosis
• Mediastino
ensanchado,
exudados
• Shock
Revisión: Ántrax (3)
Cutáneo
• Pápula indolora
• Progresa en 7-10
días a costra negra
Tratamiento
• Antibióticos: Ciprofloxacina 10-15 mg/kg IV
c/12h ó doxiciclina 2.2 mg/kg IV c/12h
• Aislamiento: Precauciones de contactos,
más precauciones estándar (cuarto privado,
guantes, lentes, y lavado de manos
después de quitarse los guantes)
• Recomendar a la mamá tomarse Rx de
tórax y profilaxis (ciprofloxacina ó
doxiciclina)
Conclusión

• Se iniciaron antibióticos IV al niño. Otros


resultados de laboratorio normales.
• La biopsia de piel confirma ántrax.
• El niño se recupera sin problemas.
• La Rx de la mamá fué negativa.
Caso 3:
“Erupción, Fiebre, Letargia”
• Niño de 10 meses llevado con un
rash, fiebre y letargia.
• La fiebre alta desde hace 3 días, se
vuelve letárgico hace 2 días y el rash
aparece hoy.
• Responde a estímulos verbales, no
aumento del trabajo respiratorio, piel
moteada.
Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración normal,
circulación anormal
Signos Vitales:
– FC 160, FR 38, TA 68/48, T 40°C,
Peso 9 kg
Evaluación Inicial (2)
A: No estridor
B: No sibilancias ó tiros
C: Piel moteada, fría, llenado capilar 4 seg,
pulsos filiformes
D: Muy somnoliento, responde a estímulos
verbales, no focaliza.
E: Eritema vesicular en cara, palmas,
extremidades, no petequias.
Exámen Físico Detallado

• Cabeza: No evidencia de trauma


• Cuello: Blando
• Pulmones: Limpios
• Abdomen: Blando, sin resistencia.
• Piel: Rash vesículopustular en brazos,
palmas, plantas y cara, todos en la
misma fase de desarrollo.
Pregunta

¿Cuál es su
impresión
general
para este
paciente?
Impresión General

• Shock – descompensado
– Taquicardia e hipotensión con piel
moteada y pulsos periféricos pobres.

¿Cuáles son sus prioridades


de manejo inicial?
Prioridades de Manejo
• Precauciones de aislamiento respiratorio y
por contacto.
• Administrar oxígeno al 100% en mascarilla
facial.
• Obtener acceso IV y administrar cargas a
20ml/kg.
• Ordenar pruebas de laboratorio y
glucometría.
¿Cual es su diagnóstico diferencial?
Diagnóstico Diferencial

• Viruela vs varicela.
• Otras enfermedades exantemáticas
(exantema de chimpancé)
• Psorasis pustular
Datos Clínicos
Viruela Varicela
• Fiebre alta >38°C • Fiebre
• Postración • Lesiones en tronco
• Lesiones en cara, y cara, después
brazos, palmas, brazos y piernas
muslos, después • Lesiones en varios
tronco. estadios.
• Lesiones en misma
fase de desarrollo.
Revisión: Viruela (1)

• Una infección viral: Virus de Viruela.


• Pródromo febril, seguido de erupción
predominantemente en cara y
extremidades.
• Precauciones: Por contacto, por aire, y
gotas de fludge. (incubación 7-17
días)
• Mortalidad: 30% por hipotensión,
toxemia.
Revisión: Viruela (2)
• Manejo:
– Cultivo: Exudado faríngeo ó de escara.
(aislamiento viral por ELISA, PCR)
– Cuidados de soporte
• Prevención de otros casos:
– Vacunación dentro de los 4 días de la
exposición.
– ¿Inmunoglobulina?
Conclusión

• El paciente recibió otro bolo de


líquidos a 20ml/kg.
• FR 28, FC 136, TA 86/50, llenado
capilar aún de 4 seg, ligeramente más
despierto.
• Se iniciaron vasopresores.
• Se hospitaliza, buena evolución.
Otras Consideraciones
• Interfase con SME y transportación:
– Acciones en Transportación: Se requirió
vacunación contra viruela al personal.
• Control de infección y manejo del riesgo:
– Control de infección: máscaras N-95, vacunar
contactos de Departamento de Emergencias,
valorar riesgos vs beneficios.
• Prevención:
– Esperar más casos.
– Iniciar actividades de sobrevivencia inmediata.
Caso 4:
“Accidente de una Camioneta” (1)
• Una camioneta lleva material radioactivo y
choca con un auto a baja velocidad.
• Dos niños están sentados dentro del auto.
• Los SME han contenido el material en la
escena y descontaminado a los niños.
• Ambos tienen collarines cervicales y están
en tabla de transporte.
Caso 4:
“Accidente de Camioneta”(2)
• El niño de 4 años está dormido y tiene
abrasiones en cráneo, no aumento de
trabajo respiratorio, piel rosada.
• Su hermana de 2 años está llorando y
luchando con la inmovilización, respira
normal y su piel es rosa.
Evaluación Inicial: 4 años

TEP:
– Apariencia anormal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 120, FR 24, TA 86/60, T 37.2°C,
Peso 17 kg
Evaluación Inicial: 4 años

A: No estridor
B: No sibilancias ó tiros
C: Pulsos fuertes y regulares
D: Muy somnoliento, responde a
estímulos verbales, no focaliza
E: Abrasiones y hematoma en cráneo
Exámen Físico Detallado: 4 años

• Cabeza: No hemotímpano
• Cuello: Collarín colocado
• Pulmones: Limpios
• Abdomen: Blando, sin resistencias
• Extremidades: No deformidades
• Piel: Sin quemaduras.
Evaluación Inicial: 2 años

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 130, FR 28, TA 82/64, T 37.3°C,
Peso 8 kg
Evaluación Inicial: 2 años

A: No estridor
B: No sibilancias ni tiros
C: Pulsos fuertes y regulares
D: Llorando pero fácilmente
consolable, no focaliza.
E: No abrasiones, ni hematomas
Exámen Físico Detallado
• Cabeza: No abrasiones
• Cuello: Collarín en su lugar
• Pulmones: Limpios
• Abdomen: Blando, sin resistencia
• Extremidades: Moviliza brazos y
piernas bien.
• Piel: Sin quemaduras ni abrasiones
Pregunta

¿Cuál es su impresión general para


estos pacientes?
Impresión General

• Niño de 4 años:
– Disfunción Primaria del SNC
• Niña de 2 años:
– Estable

¿Cuáles son sus prioridades de manejo


inicial?
Tratamiento
Niño de 4 años Niña de 2 años
• Aplicar oxígeno. • Aplicar oxígeno.
• Obtener acceso IV y • Acceso IV (?)
realizar dextrostix. • Rx de columna
• Iniciar líquidos IV cervical
• Rx de columna
cervical, tórax, y
pelvis.
• TAC de cráneo
Conclusión
Niño de 4 años Niña de 2 años
• Rx negativas • Rx negativas
• TAC negativa • Se retira collarín e
• Despierta y pregunta inmovilización
por su mamá al • Sonríe en brazos
regresar de la TAC de la enfermera.
• No necesita manejo
relacionado con
radiación.
Revisión:
Exposición a Radiación (1)

• Dispersión no explosiva
• Dispersión explosiva (“bomba sucia”)
• Ataque a planta nuclear – se libera
radiación y contaminación
• Detonación de arma nuclear
Revisión:
Exposición a Radiación (2)
• Partículas alfa: Atrapadas en la piel y la
ropa, pero pueden causar daño interno.
• Partículas beta (radiación por flamazo):
Puede dañar la piel, “quemaduras beta”
• Rayos gamma (detonación y flamazo): Alta
penetrabilidad
• Los neutrones penetran de forma similar a
los rayos x y gamma
Revisión: Lesión por Radiación

• Contaminación: Externa (piel) ó


interna (inhalación, ingestión,
absorción por herida ó piel).
• Localizada: Mediante manipulación ó
contacto; las quemaduras se
desarrollan después de 2 días hasta 2
semanas.
Background:
Acute Radiation Syndrome (1 of 2)
• Symptoms vary with radiation sensitivity,
type of radiation, and dose absorbed.
• In 6-12 hours: Nausea, vomiting, diarrhea,
fatigue, weakness, fever, headache
• Latent phase (2 weeks): Hair loss, beta
burns
• Manifest illness: Lymphopenia,
pancytopenia
Revisión:
Síndrome Agudo por Radiación (2)
• Recurrencia de síntomas GI
• Sepsis, trastornos metabólicos, muerte
• Dosis muy altas: síntomas inmediatos
GI, shock, ataxia, convulsiones,
mortalidad de 90-100% en 1 a 2 días.
• Seguimiento a 25 años: Aumento de
nódulos tiroideos, hipotiroidismo, cáncer.
Tratamiento
• Principalmente soporte para quemaduras
locales y síndrome agudo de radiación.
• El ioduro de potasio previene la
acumulación de iodo radioactivo en
tiroides (ataque nuclear ó accidente de
reactor).
• Otros tratamientos basados en los
elementos radioactivos.
Lineamientos Básicos

• Estar familiarizados con síndromes


clínicos asociados con armas
biológicas, químicas y radiológicas.
• Reconocer un incidente de terrorismo
facilita los tratamientos salvavidas,
protección a los médicos y otros
pacientes, y la intervención temprana
de la Salud Pública.

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