Cristian Bicu.

Metodologia cercetrii
Informaia medical Informarea medical are dou componente: pe de o parte meninerea cunotinelor noastre la zi, fiind la curent cu noutile mai importante din domeniul nostru de activitate pe msur ce acestea apar, iar pe de alt parte cutarea intit a acestora, atunci cnd ne aflm n faa unui pacient cu o anumit problem clinic. Pe de alt parte, informaia medical este, n zilele noastre, de dou feluri: primar i secundar, sau brut i filtrat. Informaia primar este aceea pe care o gsim n sursele primare de informaie medical, adic n locul unde aceasta este publicat n reviste i apoi pe Medline. Problema cu informaia primar este aceea c apar sute de mii de articole pe an, iar dintre acestea numai cteva sute conin informaie valid i relevant. Restul, fie nu ne este de nici un ajutor n practic, fie este rezultatul unor studii ce conin erori metodologice, i din acest motiv concluziile acestor studii au anse mici s fie adevrate. Iat, aadar, de ce este greu s navigm prin literatura primar: nu avem timp s parcurgem aa un volum mare, i n plus ar trebui s le evalum noi, din punctul de vedere al metodologiei, i s hotrm ct sunt studiile de corecte. Ambele probleme dispar atunci cnd ne cutm informaia n sursele de informaie secundar: aici apar numai studii corecte, deci i numrul lor este mult mai mic. Un exemplu de sistem integrat este cel realizat de Unitatea de Cercetare a Informaiei Medicale (HIRU) a universitii McMaster din Canada mpreun cu British Medical Journal. (Fig 1).

Fig. 1. Sistem integrat de evaluare a informaiei (HIRU+McMaster+BMJ) Astfel, cei de la HIRU evalueaz din punct de vedere al metodologiei cercetrii peste 50.000 de articole care apar anual n mai mult de 130 de reviste, iar abstractele celor care trec de
www.baicus.ro / www.baicus.com

Cristian Bicu. Metodologia cercetrii

acest filtru urmeaz s apar n Evidence Updates (iniial BMJ Updates+, www.bmjupdates.com). Mai departe, aceste articole sunt lansate, prin intermediul proiectului MORE (McMaster Online Rating of Evidence), ctre o reea de peste 4000 de clinicieni din toat lumea, care evalueaz studiile att din punctul de vedere al noutii, dar mai ales din punctul de vedere al relevanei clinice (ct de util este informaia n ngrijirea pacienilor). n funcie de notele primite pentru relevan, cele bine punctate ajung mai departe n revistele Evidence-based Medicine (ebm.bmj.com) i American College of Physicians Journal Club (publicat acum sub form de supliment lunar al Annals of Internal Medicine), sub form de sinopsisuri, iar dup aceea informaia furnizat de ele este integrat n rezumatele (summaries) din Clinical Evidence (www.clinicalevidence.com ). i iat cum, din peste 50.000 de articole aprute ntr-un an, rmn doar 120 de sinopsisuri valide metodologic i relevante clinic. Dintre acestea, i mai puine ne intereseaz pe fiecare n parte, n funcie de specialitate i spectrul de boli de care ne ocupm. Piramida lui Haynes (Figura 2) are la baz studiile (pe care le gsim n reviste sau pe MEDLINE, cutate eventual prin Clinical Queries); deasupra se gsesc sintezele sistematice (de exemplu sintezele Cochrane); la etajul urmtor sinopsisurile, rezumate foarte scurte ale sintezelor sistematice, aa cum le gsim n revistele de medicin bazat pe dovezi; mai sus, rezumatele studiilor, sintezelor i sinopsisurilor disponibile ce privesc mai multe aspecte ale unei afeciuni (cele de mai jos priveau, fiecare, cte un singur aspect = tratament); n sfrit, n vrf au rmas sistemele, care ar trebui s conin dosarele electronice ale pacienilor, cu legturi directe ntre caracteristicile pacietului i dovezile din nivelele superioare ale piramidei privind caracteristicile respective, astfel nct sistemul s i caute singur cele mai bune dovezi pe baza crora s ia cele mai bune decizii.
Figura II.2. Nivelurile 5S ale dovezilor rezultate din cercetarea medical ( S Strauss, RB Haynes. Managing evidence-based knowledge: the need for reliable, relevant and readable resources. CMAJ 2009; 180:942-945).

Exemple: Suport decizional computerizat Sisteme Clinical Evidence, UpToDate, DynaMed, Essential Evidence+ Sumare EBM, ACP OnLine, Essential Evidence+ Sinteze sistematice (Cochrane) Articole originale din reviste, Medline, Evidence Updates

Sinopsisuri Sinteze Studii

Utilizatorii dovezilor de la orice nivel al piramidei trebuie s tie care sunt metodele care au stat la baza asamblrii acestora i s se asigure c ele sunt corecte. La fiecare nivel, standardele pentru generarea, cutarea, selecia i analiza dovezilor trebuie s fie explicit i la cel mai nalt standard posibil.

www.baicus.ro / www.baicus.com

Cristian Bicu. Metodologia cercetrii

De cte ori avem nevoie de un rspuns, cutarea trebuie nceput de la cel mai nalt nivel posibil alpiramidei 5S. Dac nu lucrm ntr-un mediu cu dosare medicale electronice legate la baze de date de MBD, atunci trecem la rezumate i cutm, de exemplu, n Clinical Evidence, PIER (pier.acponline.org), Essential Evidence+ (fostul InfoRetriever) sau UpToDate. Dac subiectul nu este acoperit (ceea ce nu se va ntmpla cu UpToDate, numai c acolo trebuie s evalum noi calitatea studiilor), mai coborm o treapt la sinopsisuri i ne uitm n Evidence-based Medicine sau ACP Journal Club. Dac nici aici nu avem succes, cutm o sintez sistematic n Evidence Updates, Librria Cochrane sau PubMed Clinical Queries. n caz de eec, trecem la studiile originale, nti via Evidence Updates, apoi prin Clinical Queries dac este nevoie. n caz c nu v pricepei s utilizai resursele de MBD (fapt pe care trebuie s-l remediai rapid), putei cuta direct pe MEDLINE, numai c v va lua mult mai mult timp i va trebui s evaluai singuri calitatea studiilor gsite. Supravegherea literaturii medicale pentru a ne menine la zi Cele mai importante nouti clinice apar n revistele medicale clinice. n funcie de specialitatea, ne putem abona pe site-urile revistelor respective pentru a primi, gratuit, prin mail cuprinsul fiecreia, la apariie, iar de aici putem accesa ntotdeauna, gratuit, abstractele. Din pcate, nu au mai rmas surse de informaie secundar gratuite. Ne putem abona la Journal Watch, Evidence-based Medicine i Essential Evidence+, pentru a primi sinopsisuri pe msur ce acestea apar. Gratuit, ne putem abona la Evidence Updates, i vom fi la curent cu ultimele apariii sub form de abstracte, dar care au n spate studii valide metodologic. Nu vom fi asaltai de prea mult informaie, scpnd de cea incorect. Cutarea intit a informaiei medicale Surse nefiltrate de informaie medical MEDLINE este gratuit prin National Library of Medicine. Pentru cutare, folosim operatorii logici AND, OR i NOT (ex: thrombosis AND ultrasound ne va da acele articole n care se gsesc, concomitent, i tromboza, i ecografia - mai mult ca sigur c studii diagnostice; thrombosis AND pulmonary embolism la fel, articolele care se refer la amndou, pe cnd thrombosis OR pulmonary embolism va gsi att articolele despre amndou, ct i pe cele care trateaz pe fiecare n parte aadar toate articolele n care se gsete termenul thrombosis, indiferent de localizarea trombozei, plus toate articolele n care se gsete embolia pulmonar; n sfrit, thrombosis NOT pulmonary embolism ne va gsi toate articolele privind trombozele, cu excepia celor referitoare la embolia pulmonar). Dac nu tim exact ce termen s introducem pentru cutare (fie nu tim exact ortografia n englez, fie nu tim dac s introducem, de exemplu, renal sau kidney), cutm n MeSH (Medical Subject Headings), care este un tezaur de cuvinte cheie (link-ul se afl n josul paginii) i alegem termenul cheie de care avem nevoie. Putem efectua cutri i cu termeni care nu sunt n MeSH (dac n MeSH este renal, putem cuta i cu kidney i vom gsi cu siguran articole n plus). Problema cu MEDLINE este c vom gsi sute, chiar mii de titluri, dintre care majoritatea nu au nici o relevan (sunt bune de aruncat la co) din punctul de vedere al corectitudinii. Pentru a aplica filtre de validitate metodologic se pot folosi Clinical Queries, aflate tot la baza paginii. Aceste filtre, chiar dac sunt departe de perfeciune, ndeprteaz o mare parte din articolele fr valoare. Alt lips a MEDLINE este c nu putem vedea dect abstractele i nu putem evalua calitatea metodologic a studiului. Prin Clinical Queries, probabil c studiile terapeutice sunt studii clinice randomizate, pentru c aceasta este condiia din strategia de cutare, dar nu putem ti mai mult. De reinut este faptul c n revistele cu recenzori externi se ntlnesc de obicei articole de o bun calitate metodologic, pe cnd n cele obscure nu vom ntlni niciodat aa ceva.
www.baicus.ro / www.baicus.com

Cristian Bicu. Metodologia cercetrii

Medline este, ns, locul unde trebuie s cutm nainte de a purcede la o cercetare. Dac gsim rspunsul ntr-o surs secundar de informaie medical, nseamn c problema a beneficiat deja de studii de bun calitate metodologic i nu prea mai este loc pentru noi cercetri. Pe Medline vom gsi tot ce s-a fcut pn acum legat de problema respectiv, studii de calitate mai sczut dect ce am dori noi s facem. Surse filtrate de informaie medical Sursele de informaie secundar sunt Evidence-based Medicine i ACP Journal Club (sinopsisuri), Essential Evidence Plus (sinopsisuri, rezumate, ghiduri clinice, sinteze sistematice Cochrane, calculatoare pentru reguli de predicie clinic, scoruri diagnostice i prognostice etc), Registrul de Sinteze sistematice al Librriei Cochrane (abstractele sunt gratuite), iar pentru rezumate Clinical Evidence (deocamdat numai pentru terapie), DynaMed i UpToDate. Essential Evidence Plus (fostul InfoPOEMS/Inforetriever) contine asa-numitele POEMS (Patient Oriented Evidence that Matters), care erau publicate de BMJ n fiecare numr nainte ca BMJ s-i dezvolte propriul Evidence Updates. POEMS-urile, spre deosebire de DOE (Disease Oriented Evidence), se refer numai la studiile cu efecte importante pentru pacient (deces, calitatea vieii = dispnee, durere, invaliditate, spitalizare, dializ etc) i nu efecte surogat, pe care pacientul nu le simte i de care poate fi interesat numai dac este sensibilizat de pres (colesterol, creatinin, transaminaze, VSH, glicemie, proteinurie etc.). n plus, este resursa cea mai ieftin n momentul de fa (79 USD/an, acces online i pentru PDA). UpToDate, pornit ca o baz de date de medicin bazat pe dovezi pentru nefrologie, este o resurs exhaustiv i aici se gsesc multe informaii pe care cu greu le putem gsi altundeva. Pentru a reui ns aceast performan, sunt adunate informaii provenite din tot felul de studii, nu toate de bun calitate metodologic. Ramne ca noi s alegem i s evalum calitatea surselor, care este detailat. Avantajul este c orice cutm, vom gsi, spre deosebire de resursele clasice de MBD, unde pentru majoritatea subiectelor nu vom gsi nimic, pentru c nu exist studii de bun calitate. n plus, la bibliografie avem acces nu numai la titlul articolului, ci la ntregul abstract, chiar i n varianta pentru PDA. Este, mpreun cu DynaMed, cea mai scump resurs 430 USD pe an. n practic am vzut c avem nevoie de accesul la informaie n timp real, fie la patul bolnavului, fie la raportul de gard sau la discuiile cu colegii/rezidenii/studenii care au loc cu alte ocazii. Mai mult, studiile au artat c dac nu avem acces la informaie imediat, de cele mai multe ori nu ne mai obosim s cutm dup. Pentru aceasta, avem nevoie de PDA-uri sau telefoane inteligente care fie sunt dotate cu programe/baze de date medicale (Clinical Evidence, InfoRetriever, UpToDate etc.), fie le folosim ca s accesm o reea internet wireless la nivelul spitalului.

www.baicus.ro / www.baicus.com