Manual de Procedimientos Generales y Especificos Del Servicio de Urgencias Medicas

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
GENERALES Y ESPECIFICOS
DEL SERVICIO DE URGENCIAS
SERVICIOS DE SALUD DE SINALOA
HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN
“DR. MARTINIANO CARVAJAL”
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DEL SERVICIO DE URGENCIAS
MAZATLAN, SINALOA, ABRIL 2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 3
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
URGENCIAS 06 04 2009
HOJA DE AUTORIZACION
ELABORÓ
________________________________
MCE. CRISTINA GONZÁLEZ RENDÓN
COORDINADORA DE CALIDAD EN ENFERMERIA
ELABORÓ
_______________________________
LIC. MARGARITA SANCHEZ TOLEDO
ENF. SUPERVISORA DEL TURNO NOCTURNO
VALIDA
________________________________
LEO. LAURA ELENA RUIZ AVENDAÑO
JEFE DE ENFERMERAS DE HGM
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
HOJA DE AUTORIZACION
AUTORIZA
________________________________
DRA. FELIPA MUÑOZ VALDEZ
DIRECTORA DEL HOSPITAL GENERAL M.
AUTORIZA
_______________________________
DR. HECTOR PONCE RAMOS
SECRETARIO DE SALUD DE LOS SERVIVIOS DE SS
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
INDICE PAG
I.- INTRODUCCIÓN 7
II.- OBJETIVOS DEL MANUAL 8
III.- BASE JURIDICA 9
IV.- PROCEDIMIENTOS GENERALES
4.1. Lavado de Manos 11
4.2. Somatometria 17
4.3. Medición de Peso 19
4.4. Medición de Talla 21
4.5. Medición de Perímetros 23
4.6. Signos Vitales 25
V.- PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS
5.1. Administración de Medicamentos 37
5.1.1. Vía Tópica 39
5.1.2. Vía Oral 45
5.1.3. Vía Rectal 47
5.1.4. Vía Intradérmica 49
5.1.5. Vía Intramuscular 51
5.1.6. Vía Subcutánea 54
5.1.7. Vía Intravenosa 56
5.2. Reanimación Cardiopulmonar 60
5.3. Instalación de Monitor de Signos Vitales 70
5.4. Manejo de Bomba de Infusión 78
5.5. Toma de Electrocardiograma 85
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
INDICE PAG.
5.6. Oxigenoterapia 93
5.7. Nebulizaciones 98
5.8. Toma de Muestras de Laboratorio 103
5.8.1. Toma de Glicemia Capilar 104
5.8.2. Punción Venosa Para Obtener Muestra de Sangre 111
5.8.3. Toma de Muestra de Heces Fecales 118
5.8.4. Toma de Muestra de Examen de Orina 124
VI.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
6.1. Instalación de Venoclisis 132
6.2. Control y Vigilancia de Venoclisis Instalada 138
6.3. Aspiración de Secreciones 144
6.4. Toma de Muestra para Gasometría Arterial 151
6.5. Instalación de Sonda Nasogástrica 157
6.6. Instalación de Sonda Vesical 163
6.7. Transfusión Sanguínea 171
VII.-ANEXOS
7.1. Hoja de Enfermería (1) 180
7.2. Hoja del Médico (2) 181
7.3. Membrete de Identificación de Solución (3) 182
7.4. Consentimiento Informado (4) 183
7.5. Solicitud de Transfusión (5) 185
GLOSARIO 186
BIBLIOGRAFIA 189
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
I. INTRODUCCIÓN
Urgencias es un área básica del Hospital General Dr. Martiniano Carvajal, pues es en este
servicio donde se recibe al paciente con problemas o padecimientos que requieren atención
inmediata. Por lo tanto, es indispensable contar con el equipo, mobiliario y material necesario
para proporcionar una atención eficaz y oportuna.
Así mismo, es importante que el personal que labora en esta área sea calificado y capaz
de brindar un servicio de calidad al individuo, familia y comunidad.
En este departamento, los pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se

establecen con base en las lesiones sufridas. El manejo del paciente debe consistir en una
evaluación primaria rápida, resucitación y restauración de funciones vitales, una evaluación
secundaria más detallada y finalmente la iniciación de la atención médica definitiva.
Por lo tanto para responder a las exigencias que este servicio demanda, es fundamental
que el personal de enfermería este en constante actualización en cuanto a técnicas y
procedimientos que sean acordes a las necesidades y padecimientos que presentan los usuarios.
Por tal motivo se elabora el presente manual con el propósito de estandarizar los
procedimientos que se realizan en el área de Urgencias, así como contribuir a elevar la calidad de
atención que se proporciona al usuario de los servicios.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
II.- OBJETIVOS DEL MANUAL
OBJETIVO GENERAL:
Contar con una guía que permita obtener información sobre los procedimientos
generales y específicos que se realizan en el servicio de Urgencias.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Elevar la calidad de atención que se proporciona al usuario.
2. Unificar criterios en las diferentes técnicas y procedimientos.
3. Administrar en forma adecuada los recursos con que se cuenta para la atención
del paciente.
4. Simplificar la atención de enfermería.

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
III.- BASE JURÍDICA
- Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.

Art. 1, 19 y 39 (3 de Febrero de 1983)
- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

Art. 40, 43, 90, 123, 134 (5 de Febrero de 1917)
- Ley General de Salud.

Cap.1, Art. Del 23 al 29; cap.II, Art.32 y 33; cap.III, Art. 34 fracción 1,35, 45 y 46; cap. IV.
Art. 59 (7 de Febrero)
- Decreto de Reformas y Adiciones a la Ley Orgánica de la Administración Publica Federal.
- Reglamento interior de la Secretaria de Salud.
- Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud.
- Ley General de Salud en el Estado de Sinaloa.
- Ley Federal de Trabajo.
- Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado.
- Código Sanitario
- Ley de Profesiones.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
IV. P R O C E D I M I E N T O S
GENERALES
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
LAVADO DE MANOS
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO
Frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas. El lavado de manos es la

medida más simple y efectiva para prevenir el contagio de infecciones entre una persona y otra.
OBJETIVOS
Evitar la transmisión de infecciones
Eliminar por arrastre, la mayor cantidad de gérmenes transitorios y/o residentes de las
manos
POLITICAS
Realizar el lavado antes del contacto con el paciente
Antes de manipular un dispositivo invasivo como parte de la asistencia del paciente
Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no

intacta o vendajes de heridas
Después del contacto con el paciente
Posterior al contacto con objetos localizados en la habitación del paciente

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCION
Enfermería 1 - Retire de brazos y manos, reloj, anillos y

pulseras
Todo el personal que labora en
las áreas hospitalarias 2 - Inicie el lavado de manos dependiendo de
técnica a utilizar
Público en general
LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON
3 - Mójese las manos con agua
4 - Deposite en la palma de las manos una cantidad

de jabón suficiente para cubrir toda la superficie
de las manos
LAVADO DE MANOS CON SOLUCION

ALCOHOLADA
5 - Deposite en la palma de la mano una dosis de

producto suficiente para cubrir toda la superficie a
tratar
6 - Frótese las palmas de las manos entre sí
7 - Frótese la palma de la mano derecha contra el

dorso de la mano izquierda entrelazando los
dedos, y viceversa
8 - Frótese las palmas de las manos entre sí, con

los dedos entrelazados
9 - Frótese el dorso de los dedos de una mano con

la palma de la mano opuesta, agarrándose los
dedos
10 - Frótese con un movimiento de rotación el pulgar
11 - Frótese la punta de los dedos de la mano

derecha contra la palma de la mano izquierda,
haciendo un movimiento de rotación, y viceversa
12 - Termine el procedimiento dependiendo de la

técnica empleada
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON
13 - Enjuáguese las manos con agua
14 - Seque las manos con una toalla de papel en un

solo movimiento
15 - Sírvase de la toalla para cerrar el grifo de agua
LAVADO DE MANOS CON SOLUCION

ALCOHOLADA
16 - Deje secar sus manos
17 - Sus manos son seguras

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
LAVADO DE MANOS
INICIA
Retirar reloj, anillos y pulseras
Inicie lavado de manos

dependiendo de técnica
NO SI
Lavado con
5 agua y jabón 3
Deposite en las manos una Mójese las manos con agua

dosis de producto
Deposite en las manos una

cantidad de jabón suficiente
Frótese las palmas de las

manos entre sí
Frótese la palma de la mano derecha

contra el dorso de la izquierda
Frótese las palmas de las manos

entre sí
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Frótese el dorso de los dedos
10
Frótese con un movimiento de

rotación el pulgar
11
Frótese la punta de los dedos
12
Termine procedimiento
dependiendo de técnica
SI
NO
Lavado con
16 agua y jabón 13
Deje secar sus manos Enjuáguese las manos
14
Seque las manos con una toalla
15
Cierre el grifo del agua
17
Sus manos son seguras
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
SOMATOMETRIA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO:
Acciones que se realizan para obtener las proporciones y medidas del cuerpo humano,
peso, talla, perímetros y segmentos.
OBJETIVOS:
Detectar las variantes de estos parámetros para relacionarlas con las cifras aceptadas
como normales.
POLITICAS
Las medidas antropométricas ayudan a describir el aspecto y crecimiento del individuo.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
MEDICION DE PESO
Enfermería 1 - Nivelar la bascula
2 - Cubre con toalla de papel la superficie de la

bascula que estará en contacto con el paciente
3 - Prepara al paciente dependiendo de la edad del

mismo
PACIENTE ADULTO
4 - Pide al paciente se quite los zapatos y que utilice

el mínimo de ropa posible
5 - Ayuda al paciente para que se suba a la bascula,

lo coloca frente a la escala
PACIENTE PEDIATRICO
6 - Deja al paciente con el mínimo de ropa posible
7 - Coloca al paciente en la báscula, tener presente el

riesgo de caída
8 - Pesa al paciente
Se debe de pesar al paciente de preferencia a una

misma hora y antes de desayunar. Los lactantes y
bebes se pesan desnudos
. En caso de no contar con báscula pesa bebe en el
servicio, pesar al familiar primero y posteriormente
pesar al bebe junto con el familiar. La diferencia del
peso adulto con bebe, adulto solo, será la cifra a
registrar
9 - Registra en hoja correspondiente las mediciones

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
MEDICIÓN DE PESO
INICIA
Nivelar la báscula
Cubrir la superficie de la
báscula
Preparar al paciente dependiendo

de edad
NO SI
Adulto
6 4
Dejar al paciente con el Pedir al paciente se quite los

mínimo de ropa zapatos
7 5
Colocar al paciente en la báscula Proporcionar ayuda al paciente
Pesar al paciente
Realizar registros
correspondientes
Hoja de Enfermería (anexo 1)
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
MEDICION DE TALLA
Enfermería Medición de la distancia que hay desde la

coronilla (parte más elevada del cráneo), hasta
los pies (talones).
1 - Prepara material y equipo dependiendo de la

edad del paciente al cuál se le tomaran las
medidas
NIÑOS MENORES DE 1 AÑO
2 - Extiende sobre la mesa de exploración

pediátrica toallas de papel
3 - Coloca al niño en decúbito dorsal, de manera

que el vértice de la cabeza quede en contacto con
el extremo fijo del estadímetro
4 - Inmoviliza los miembros inferiores del bebe

apoyando una mano sobre sus rodillas
5 - Con la otra mano, mover el tope del estadímetro

hasta el nivel de los talones
ADULTOS
6 - Pedir al paciente se quite los zapatos
7 - Coloca al paciente en posición recta, de

espaldas al estadímetro
8 - Baja el marcador del estadímetro hasta tocar el

vértice cefálico
9 - Lee la marca
10 - Registra la medición
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
MEDICION DE TALLA
INICIA
Prepara material y equipo

dependiendo de edad del paciente
NO SI
Adulto
2 6
Extender sobre la mesa de Pedir al paciente se quite los

exploración, toallas de papel zapatos
7
3
Colocar al paciente en
Colocar al niño en decúbito dorsal posición recta
8
4
Bajar el marcador del estadímetro

Inmovilizar los miembros inferiores
del niño
9
5
Leer la marca de la medición

Mover el tope del estadímetro
10
Registrar la medición
Hoja de Enfermería
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
MEDICION DE PERIMETROS
Enfermería Maniobras que se realizan para obtener las

medidas de los contornos de determinadas
regiones del cuerpo
1 - Prepara al paciente dependiendo del sitio a

medir
CEFALICO
Medición de la circunferencia del cráneo

2 - Colocar la cinta métrica alrededor de la cabeza
del paciente, del occipucio a la parte media de la
frente, sin apretar
3 - Pedir al paciente se quite la ropa en caso de

requerir medición de la parte toráxica
MEDICION DE TORAX
4 - Acostar al paciente en decúbito dorsal y

descubrir el tórax
- Deslizar la cinta métrica debajo del tórax y

5 colocarla a nivel de las tetillas
ABDOMEN
6 - Descubrir la región abdominal
7 - Ayudar al paciente a elevar el abdomen con una

mano
8 - Con la otra mano, deslizar la cinta métrica por

debajo del abdomen del paciente y colocarla
sobre la cicatriz umbilical
En recién nacidos que aun tengan cordón

umbilical, se tomara en la parte superior del
muñón
9 - Hacer la lectura y retirar la cinta métrica
10 - Registrar mediciones en hoja de enfermería
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
MEDICION DE PERIMETROS
INICIA
Prepara paciente dependiendo del

sitio a medir
NO
SI
2 Cefálico 3
Colocar la cinta métrica alrededor

de la cabeza del paciente Descubrir al paciente en caso de
requerir medición de tórax
NO
SI
4 Toráxico
6
SI
Colocar paciente en decúbito
Descubrir región abdominal
dorsal
5
7
Deslizar cinta métrica

Ayudar al paciente a elevar el
alrededor del tórax
abdomen
Colocar cinta alrededor de

abdomen
Hacer lectura y retirar cinta métrica
10
Registrar en hoja de Enfermería
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
SIGNOS VITALES
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO:
Son signos que reflejan el estado fisiopatológico de un organismo vivo. Son regidos por
órganos vitales para la supervivencia como el corazón, pulmones y cerebro. Los signos vitales
son temperatura, pulso. Respiración y presión arterial.
OBJETIVO
Conocer las cifras de la temperatura, pulso, respiración y presión arterial en el paciente, así
como las características de estos para:
• Valorar el estado del paciente en el momento de ingresar al hospital

• Descubrir oportunamente cualquier anomalía en el estado del paciente
• Conocer los valores fundamentales para hacer comparación más tarde
POLITICAS
Respetar las técnicas asépticas.
Proteger la seguridad del paciente.
Respetar la individualidad del paciente.

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
TEMPERATURA
CONCEPTO
Es el calor retenido por un organismo vivo, es el resultado del equilibrio entre la producción y
pérdida de calor, se mide en grados.
PRINCIPIOS
Los receptores para el frió y calor están situados en la piel y mucosas

El centro de la regulación del calor esta en el hipotálamo
Las células del organismo son dañadas por las temperaturas excesivamente altas
SITIOS DE MEDICION
* Boca * Axila * Recto
CIFRAS NORMALES
Temperatura Oral: 37 oC
Temperatura Axila 36.5 oC
Temperatura Rectal: 37.5 oC
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
PULSO
CONCEPTO
Latido rítmico, resultado de la contracción y dilatación, regular de una arteria al paso de

una onda sanguínea. Cuando la contracción del ventrículo izquierdo expulsa la sangre hacia el
exterior, esta es percibida por los dedos que la palpan sobre un plano reciente o una prominencia
ósea.
SITIOS DE MEDICION
• Arteria Temporal
• Arteria Radial
• Arteria Carótida.
• Arteria Subclavia
• Arteria Pedía.
• Arteria Popitlea
Cifras Normales:
Recién nacido 120-170
Lactante menor 120-160
Lactante mayor 110-130
Niños de 2 a 4 años 100-120
Niños de 6 a 8 años 100-115
Adultos 60-80
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
FRECUENCIA RESPIRATORIA
CONCEPTO
Función por medio de la cual el organismo recibe el oxígeno necesario para el sostenimiento
de la vida y elimina los gases nocivos para la misma.
PRINCIPIOS
El oxigeno llega a los alvéolos pulmonares por nariz, boca, faringe, traquea, bronquios y
bronquiolos.
Las células de la corteza cerebral pueden resultar lesionadas si durante más de 30
segundos no reciben oxigeno. Tales lesiones son irreversibles, si el periodo de anorexia es
de 5 minutos.
La función del aparato respiratorio puede ser estimulada o deprimida por la acción de
determinados medicamentos
Las vías respiratorias libres de obstáculos son necesarias para una función respiratoria
normal
SITIOS DE MEDICION
Toracoabdominal.
CIFRA NORMAL
Recién nacido: 40 – 60 respiraciones por minuto

Pre escolares: 30 – 35
Escolares 20 – 25
Adulto 16 – 20
Senil: 14 – 16 respiraciones por minuto
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
PRESION ARTERIAL
CONCEPTO
Es la fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de la arteria que la contiene.
La presión arterial se mide por auscultación (utilizando el Baumanometro y el
estetoscopio) y por palpación (se usan las yemas de los dedos).
PRINCIPIOS
La presión arterial esta determinada por el volumen de sangre expulsada en cada

contracción ventricular, calibre arteriolar, a la elasticidad de las paredes de los vasos y a la
viscosidad de la sangre
SITIOS DE MEDICION
Las más usuales son: el Brazo en el pliegue del codo, Arteria Braquial y Piernas
(hueco popítleo) en la arteria popítlea
CIFRA NORMAL
La cifra normal de la presión arterial en el adulto es de 120/80 mm de mercurio
(120 es la cifra sistólica y 80 la presión diastólica)
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
SIGNOS VITALES
Enfermería 1 - Lavarse las manos
2 - Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del

paciente
3 - Preparar psicológicamente al paciente, explicarle

el procedimiento a realizar
4 - Colocar al paciente en posición fowler o decúbito

dorsal de preferencia
5 - Tomar el termómetro y limpiar con una torunda

húmeda y hacer movimientos rotatorios del bulbo al
cuerpo
6 - Desechar la torunda y verificar que la columna de

mercurio esté a menos de 35 oC
7 - Colocar el termómetro en el sitio seleccionado
TEMPERATURA ORAL
8 - Pedir al paciente que abra la boca y colocar el

termómetro en la región sublingual, descansarlo en
la comisura labial
9 - Indicar al paciente que mantenga los labios

cerrados
TEMPERATURA AXILAR
10 - Aflojar el camisón del paciente y colocar el

termómetro en la axila del mismo
11 - Colocar el brazo y antebrazo del paciente sobre el

tórax a fin de mantener el termómetro en su lugar
12 - Dejar el termómetro de 3 a 5 minutos en el sitio

seleccionado
13 - Para tomar el pulso: seleccionar la arteria en la

cual se tomará el pulso al paciente
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCIÓN
Enfermería 14 - Colocar la yema de los dedos índice y medio

sobre la arteria y presionar solamente lo
necesario para percibir las pulsaciones
15 -Contar el número de pulsaciones durante un

minuto y percibir características del mismo: ritmo,
tensión, etc.
16 -Continuar sosteniendo la muñeca del paciente

como si estuviera tomando el pulso y colocarla
sobre el pecho del mismo
17 - Observar los movimientos respiratorios a través

de la elevación y depresión del tórax o abdomen
18 - Contar la frecuencia respiratoria durante un

minuto y observar características de está
19 - Retirar el termómetro de la región seleccionada

(oral, axilar)
20 - Limpiar el termómetro con una torunda seca del

cuerpo al bulbo con movimientos rotatorios y
desechar la torunda
21 - Dar lectura al termómetro
22 - Registrar cifras en hoja de enfermería
23 - Se procede a tomar la presión arterial del

paciente
24 - Colocar el esfigmomanómetro en un sitio

cercano. El aparato debe colocarse de manera
que la escala sea visible por el personal de
enfermería
25 - Indicar al paciente que descanse, ya sea

acostado o sentado. Ayudarle a colocar el brazo
apoyado en la cama o mesa en posición supina
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
26 - Colocar el brazalete alrededor del brazo del

Enfermería paciente, con el borde inferior 2.5 cm. por encima
de la articulación del brazo, a una altura que
corresponda a la del corazón
27 - Evitar presionar el brazo
28 - Localizar el pulso braquial con la yema de los

dedos índice y medio
29 - Colocar la capsula del estetoscopio sobre la

arteria braquial y colocar los auriculares en los
conductos auditivos externos, con las olivas hacia
adelante
30 - Cerrar la válvula de la pera insufladora
31 - Insuflar el brazalete hasta 20-30 mmHG por

encima del nivel en que desaparece la onda del
pulso
32 - Dejar salir lentamente el aíre aflojando el tornillo

de la pera insufladora
33 - Escuchar el primer ruido correspondiente a la

presión máxima o sistólica y leer la cifra
34 - Continuar con la salida de aíre, disminuyendo la

presión del brazalete hasta que se deje de
escuchar el latido del pulso de la arteria, lo que
corresponde a la presión mínima o diastólica
35 - Abrir completamente la válvula, dejar escapar

todo el aíre del brazalete
36 - Retirar el brazalete del paciente, doblarlo y

guardarlo en su estuche
37 - Registrar cifras en hoja de enfermería
38 - Dejar cómodo al paciente

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
SIGNOS VITALES
INICIA
1 12
Lavarse las manos Dejar termómetro
2 13
Preparar el equipo Seleccionar arteria
3 14
Explicar el procedimiento Colocar la yema de los dedos
4 15
Colocar al paciente en decúbito Contar pulsaciones

dorsal
16
5
Colocar brazo del paciente sobre el

Tomar el termómetro abdomen
6 17
Verificar columna de mercurio Observar movimientos respiratorios
7 18
Colocar el termómetro Contar la frecuencia respiratoria
SI NO
19
8 Oral 10
Retirar el termómetro
Colocar termómetro Colocar el termómetro en axila
20
9 11
Limpiar termómetro
Indicar al paciente que mantenga Colocar el brazo y del paciente
los labios cerrados sobre el tórax
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
21 30
Dar lectura al termómetro Cerrar la válvula de la pera insufladora
22
31
Registrar Cifras
Insuflar el brazalete
Hoja de enfermería
32
23
Dejar salir el aire

Tomar la presión arterial
33
24
Escuchar el primer ruido y leer la cifra

Colocar esfigmomanómetro
25 34
Indicar al paciente, apoye el brazo Disminuir la presión del brazalete
26 35
Colocar el brazalete Abrir completamente la válvula
36
27
Retirar el brazalete
Evitar presionar el brazo
37
28
Registrar cifras
Localizar el pulso braquial
Hoja de enfermería
38
29
Dejar cómodo al paciente

Colocar estetoscopio
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
V. PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO:
Conjunto de acciones que se efectúan para que el paciente reciba el medicamento
preescrito por la vía correcta.
OBJETIVO:
Coadyuvar en el tratamiento del paciente
Proporcionar de manera eficaz y oportuna los medicamentos preescritos
POLITICAS
Respetar las técnicas asépticas.
Proteger la seguridad del paciente
Respetar la individualidad del paciente

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VIA TOPICA (CUTANEA Y OCULAR)

Enfermería La vía tópica consiste en la aplicación de

medicamentos directamente sobre la piel y
mucosas de orificios naturales, con la finalidad de
proporcionar una acción local
1 - Corroborar indicación médica
2 - Preparar material y equipo
3 - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente,

dosis, vía, fecha de caducidad
4 - Lavarse las manos
5 - Explicar al paciente el procedimiento a realizar
6 - Preparar la zona en la cuál se aplicará el

medicamento
CUTANEA
7 - Lavar y secar la zona antes de cada aplicación,

salvo cuando haya una orden médica que lo
contraindique
8 - Aplicar una capa fina y uniforme de

medicamento sobre la piel, utilizar guante o
abatelenguas dependiendo de la zona o situación
de cada paciente
OCULAR
9 - Solicitar al paciente que incline la cabeza hacia

atrás
10 - Bajar el parpado inferior con la yema de los

dedos índice y medio
11 -Instilar las gotas o pomada en el saco conjuntival

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermería No presionar el globo ocular, no aplicar el

medicamento en el parpado, debe ser
directamente en interior del ojo
Si el medicamento aplicado son gotas oftálmicas:
indicarle al paciente que parpadee para que el
medicamento se distribuya en todo el ojo
12 - Solicitar al paciente que mantenga los ojos

cerrados durante dos o tres minutos
14 - Realizar registros de enfermería

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VIA TOPICA (CUTANEA Y OCULAR)
INICIA
1
SI
Cutánea NO
Corroborar indicación medica
7 9
2
Lavar y secar la zona Inclinar la cabeza del
paciente hacia atrás
Preparar material y equipo
8 10
3
Aplicar una capa fina de Bajar el parpado inferior al
medicamento paciente
Verificar las 5 correctas
11
4
Instilar las gotas o pomada en
el saco conjuntival
Lavarse las manos
12
5
Solicitar al paciente mantenga
los ojos cerrados
Explicar procedimiento
6
13
Preparar zona
14
Registrar
Hoja de enfermería
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VIA TOPICA (OTICA Y NASAL)

Enfermería 1 - Corroborar indicación médica

6 - Preparar la zona en la cuál se aplicará el

medicamento
OTICA
7 - Indicar al paciente que incline la cabeza hacia el

lado sano
8 - Tirar del pabellón auricular hacia arriba y atrás

para enderezar el conducto auditivo
9 - Instilar las gotas sobre la pared lateral del

conducto auditivo
Indicar al paciente que permanezca dos minutos
en la misma posición
NASAL
10 - Colocar al paciente en decúbito dorsal, con el

cuello en hiperextensión, o bien en posición
semifowler con la cabeza inclinada hacia atrás
11 - Abrir completamente los orificios nasales del

paciente. Para ello utilizar el dedo pulgar,
presionando con suavidad sobre la punta de la
nariz mientras apoya el resto de la mano en la
frente del paciente
12 - Introducir aproximadamente un centímetro del

cuenta gotas en el orificio nasal.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
UNIDAD QUE INTERVIENE No DE ACT. DESCRIPCIÓN
Enfermería Procurar que el cuenta gotas no entre en contacto

con la nariz del paciente
13 - Dirija la punta del cuenta gotas hacia el tabique

nasal, conservando siempre un ángulo de 180º
con respecto a la nariz. Así se facilita que el
medicamento discurra hacia la parte posterior de
la nariz y no hacia la garganta
14 - Pedir al paciente que respire por la boca. Con

ello se evitaran los estornudos, los cuales podrían
impulsar la medicación hacia los senos para
nasales
15 - Apretar la pera del cuenta gotas para instilar el

número exacto de gotas prescrito. Si el paciente
tose, pedirle que se incorpore, comprobar durante
unos minutos que no aparecen problemas
respiratorios
16 - Repetir el procedimiento en el otro orificio nasal
17 - Indicarle al paciente que permanezca con la

cabeza inclinada hacia atrás durante 2 minutos o
mas
Informar al paciente, que es normal que sienta las
gotas en la garganta.

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VIA TOPICA (OTICA Y NASAL)
INICIA
1 SI NO
Otica
7 10
Corroborar indicaciones
Indicar al paciente incline la Colocar al paciente con el cuello

cabeza hiperextendido
2
8 11
Preparar material
Tirar del pabellón auricular Abrir los orificios nasales
3
9
12
Instilar las gotas
Introducir cuenta gotas
4
13
Lavarse las manos

Dirigir cuenta gotas a tabique
17
5 14
Indicar al paciente permanezca en

Explicar procedimiento misma posición Pedir al paciente respire
18 15
6
Dejar cómodo al paciente Instilar el medicamento

Preparar la zona
16
19
Repetir procedimiento
Registrar
H. de enfermería
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
MEDICAMENTO VIA ORAL


Enfermería
3 - Verificar las 5 correctas
5 - Llamar al paciente por su nombre y explicar el

procedimiento a realizar
6 - Colocar al paciente en semifowler
7 - Verificar el sitio de aplicación del medicamento
VIA ORAL
8 - Proporcionar el medicamento indicado (en caso

necesario, prestar ayuda al paciente)
9 -Ofrecer al paciente agua necesaria para su

ingesta
10 - Cerciorarse de que el medicamento haya sido

deglutido por el paciente
SUB-LINGUAL
11 - Pedir al paciente que abra la boca y levante la

lengua hacia el paladar
12 - Colocar el medicamento bajo la lengua del

paciente
13 - Indicarle al paciente que mantenga el

medicamento en el lugar hasta que se disuelva y
sea absorbido por los capilares venosos

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VIA ORAL
INICIA
Corroborar indicación SI NO
Oral
8 11
2
Proporcionar medicamento Pedir a paciente levante la lengua
Preparar material
9 12
3
Ofrecer al paciente agua Colocar medicamento bajo la lengua
Verificar 5 correctas
10 13
4
Corroborar que el medicamento Mantener medicamento en lugar
haya sido deglutido
Lavarse las manos
5
14
Explica procedimiento
6
15
semifowler Registrar
Hoja de enfermería
7
Verificar sitio de aplicación

TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
MEDICAMENTO VIA RECTAL


6 - Corroborar si el paciente puede realizar el

procedimiento por si solo
PUEDE REALIZAR PROCEDIMIENTO
7 - Proporcionar guantes y medicamento al

paciente
8 - Explicar procedimiento
9 - Corroborar aplicación de medicamento
NO PUEDE REALIZAR PROCEDIMIENTO
10 - Colocar al paciente en posición de decúbito

lateral, con el miembro pélvico superior flexionado
y descubrir la región glútea
11 - Calzarse los guantes
12 - Separar los glúteos del paciente para localizar el

ano, con el papel higiénico limpiar si es necesario
13 - Introducir el medicamento con el dedo índice

hasta percibir el paso del esfínter externo
14 - Dejar al paciente cómodo

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VIA RECTAL
INICIA
1
SI NO
Corroborar indicación 7 Puede realizar

10
procedimiento
Proporcionar medicamento Colocar al paciente en decúbito

2 lateral
Preparar material 8 11
Explicar procedimiento Calzarse los guantes

3
Verificar 5 correctas 9 12
Corroborar aplicación de Separar los glúteos al paciente

4 medicamento
Lavarse las manos 13
Introducir medicamento
5
6 14
Corroborar si el paciente puede Dejar cómodo al paciente

realizar el procedimiento
15
Registrar
Hoja de enfermeria
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VIA INTRADERMICA
El fármaco se inyecta en la dermis,
Enfermería inmediatamente por debajo de la epidermis

5 - Preparar el medicamento a inyectar y desalojar

el aire de la jeringa procurando no derramar
líquido
6 - Realizar asepsia de región y explicar al paciente

7 - Con la mano no dominante, sujetar la zona de

inyección estirando la piel
8 - Sujetar la jeringa con el pulgar y dedo índice de

la mano dominante. Colocar la jeringa de forma
que la aguja quede paralela a la piel y con el bisel
hacia arriba
9 - Levantar la aguja unos 15-20 grados e insertarla

en la piel. Avanzar despacio y paralelamente al
tejido cutáneo, de modo que a través de éste se
pueda ver el bisel. No introducir toda la aguja
10 - Inyectar lentamente la sustancia hasta formar

una papula
11 -Retirar aguja y hacer presión en el sitio de

inyección
12 - Dar cuidados posteriores al equipo
13 - Realizar los registros de enfermería

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VIA INTRADERMICA
INICIA
1 9
Corroborar indicación medica Insertar aguja en la piel
2 10
Preparar material y equipo Inyectar la sustancia
3 11
Verificar las 5 correctas Retirar aguja
4 12
Lavarse las manos Dar cuidados al equipo
13
5
Registrar
Preparar medicamento
Hoja de enfermería
6
TERMINA
Realizar asepsia
Sujetar la zona de inyección
Colocar la jeringa de forma

paralela a la piel
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VIA INTRAMUSCULAR
El fármaco se inyecta en tejido muscular, cuando
se desea un efecto prolongado ó cuándo el
Enfermería medicamento es irritante para los otros tejidos

dosis, vía, fecha de caducidad, hora de aplicación
5 - Preparar el medicamento a inyectar y desalojar

el aire de la jeringa procurando no derramar
líquido
6 - Realizar asepsia de región y explicar al paciente

7 - Estirar la piel con el dedo índice y pulgar en el

área a inyectar
8 - Sostener la jeringa con la mano derecha como

un lápiz y con un movimiento rápido, introducir la
aguja en la piel en un ángulo de 90º
9 - Sujetar la unión de la jeringa y aguja con la

mano izquierda
10 - Con la mano derecha tirar suavemente el

embolo durante unos segundos para asegurarse
que no se haya penetrado un vaso sanguíneo
SE ASPIRA SANGRE
11 - Retirar la aguja y elegir otro sitio de inyección
NO SE ASPIRA SANGRE
12 -Aplicar el medicamento
13 - Después de inyectar el medicamento, retirar la

aguja en un solo movimiento
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
14 - Hacer presión con la mano izquierda en el sitio

Enfermería de punción con una torunda alcoholada, presionar
por un par de minutos
16 - Realizar los registros correspondientes

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VIA INTRAMUSCULAR
INICIA
1 9
Corroborar indicación medica Sujetar la unión de la jeringa y

aguja
2 10
Preparar material y equipo Asegurarse que no se haya

penetrado un vaso sanguíneo
3
SI NO
Verificar las 5 correctas 11 Se aspira 12

sangre
Retirar aguja y elegir Aplicar medicamento

4 nuevo sitio
Retirar aguja
5
Preparar medicamento 14
Hacer presión en el sitio

6
Realizar asepsia 15

7
Estirar la piel 16
Registrar
8
Hoja de enfermería
Introducir aguja
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VIA SUBCUTANEA
1 -Corroborar indicación médica
Enfermería

5 - Preparar el medicamento a inyectar y desalojar el

aire de la jeringa procurando no derramar líquido
6 - Realizar asepsia de región y explicar al paciente el

procedimiento a realizar
7 - Tomar la jeringa con la aguja y el bisel hacia arriba
8 - Sujetar el área por inyectar, plegando la piel con

los dedos índice y pulgar
9 - Introducir la aguja y soltar el tejido
10 - Asegurarse que no se haya penetrado un vaso

sanguíneo
SE ASPIRA SANGRE
11 - Retirar la aguja y elegir otro sitio de inyección
NO SE ASPIRA SANGRE
12 -Aplicar el medicamento

14 - Hacer presión con la mano izquierda en el sitio de

punción con una torunda alcoholada, presionar por
un par de minutos

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VIA SUBCUTANEA
INICIA
1
9

Introducir aguja y soltar el tejido
2
10

Asegurarse que no se haya
penetrado vaso sanguíneo
3
SI NO
11 Se aspira 12
sangre
4 Retirar aguja y elegir Aplicar medicamento

nuevo sitio
Lavarse las manos

13
5 Retirar aguja
14
6 Hacer presión en el sitio
Realizar asepsia
15
7 Dejar cómodo al paciente
Tomar jeringa con el bisel hacia

arriba 16
8 Registrar
Hoja de enfermería
Plegar la piel a inyectar
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VIA INTRAVENOSA

4 - Preparar el medicamento a inyectar y realizar la

dilución del mismo de manera adecuada
6 - Verificar si el paciente cuenta con venoclisis ya

instalada
VENOCLISIS INSTALADA
7 - Verificar si el medicamento se administrara en

bolo
MEDICAMENTO EN BOLO
8 - Previa asepsia del puerto de entrada del equipo

de venoclisis, introducir la aguja de la jeringa en el
mismo
9
- Cerrar el equipo de venoclisis
10
- Aplicar el medicamento lentamente
11
- Al terminar de pasar completamente el
medicamento, retirar jeringa y aguja
12
- Abrir la solución
MEDICAMENTO POR INFUSIÓN

13
- Colgar la bolsita de la infusión
14
- Previa asepsia del equipo, introducir la aguja del
equipo que contiene el medicamento
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermería 15 - Regular el goteo dependiendo del medicamento y

de la orden médica
16 - Al terminar de pasar la infusión, retirar aguja y

equipo
PACIENTE SIN VENOLCISIS
17 - Elegir la vena a puncionar
18 - Aplicar el torniquete 10 cm. por arriba del sitio de

inyección
19 - Hacer asepsia en el sitio a puncionar y zona

adyacente, limpiando de arriba hacia abajo
20 - Introducir la aguja con movimientos suaves, dirigir

la aguja hacia el torrente sanguíneo
21 - Verificar que la aguja se encuentre dentro de la

vena, jalar el embolo de la jeringa lentamente
NO SE OBTIENE SANGRE
22 - Tratar de localizar la vena o realizar nueva

punción
SE OBTIENE SANGRE
23 - Retirar el torniquete y proceder a inyectar

lentamente el medicamento

25 - Hacer presión con la mano izquierda en el sitio de

punción con una torunda alcoholada, presionar por
un par de minutos
26 - Realizar los registros correspondiente

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VIA INTRAVENOSA
INICIA
Verificar 5 correctas
Lavarse las manos
NEBULIZACIONES
Explicar procedimiento al
paciente
Verificar si el paciente cuenta

con venoclisis ya instalada
SI NO
Venoclisis
7 17
Instalada
Verificar si el medicamento se aplicara Elegir vena a puncionar

en bolo
1 2
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
1 2
18
Medicamento Aplicar torniquete

SI en Bolo NO
19
8 13
Realizar asepsia en región
Introducir aguja en venopack Colgar bolsa de infusión

20
14
9 Introducir aguja
Introducir aguja en equipo

Cerrar equipo de venoclisis 21
15 Verificar que la aguja este en vena

10
Regular goteo
Aplicar medicamento
Se obtiene
16 NO
sangre
SI
11 23
Retirar aguja y equipo 22
Retirar jeringa Aplicar medicamento
Tratar de localizar vena o
realizar nueva punción
24
12
Retirar aguja
Abrir solución
25
Presionar en sitio punción
26
Registrar
Hoja de enfermería
TERMINAR
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP)

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO
Maniobras que se realizan a un paciente con cese de sus funciones cardiorrespiratorias.
OBJETIVO
Restablecer el funcionamiento normal del corazón y los pulmones después de una falla
inesperada de estos órganos
POLITICAS
Proporcionar asistencia en el menor tiempo posible (Cuando se interrumpe el suministro

de oxigeno al encéfalo, la muerte de este tejido comienza en 4 minutos).
EQUIPO Y MATERIAL
Bolsa-mascarilla
Tabla para paro respiratorio.
Carro Rojo
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT. DESCRIPCION
NOTA: Teniendo en cuenta que

este es un procedimiento de -Confirmar que el paciente esta en parada
1
urgencia el personal que cardiorrespiratoria de la siguiente manera:
interviene es el que tenga el
primer contacto con el paciente, a) Comprobar estado de conciencia (gritar y
dependiendo de su habilidad y sacudir al paciente preguntándole: ¿se encuentra
destreza pedirá ayuda, igual bien?
puede ser medico o enfermera. b) Comprobar ventilación: acercar la cara a la
boca del paciente con la vía aérea abierta,
observar movimientos respiratorios de la caja
Enfermera torácica, escuchar y notar en la mejilla la posible
salida de aire (ver, oír y sentir)
c) Comprobar circulación: buscar la presencia del
latido de arteria carótida y femoral.
2 -Anotar o grabarse mentalmente la hora de la

iniciada de la parada.
3
-Dar la voz de alarma y avisar al resto del equipo.
4 -Pedir trasladen carro rojo junto al paciente.
-Colocar al paciente en decúbito supino sobre la

Médico 5 tabla de parada.
-Permeabilizar la vía aérea:

6
Retirar prótesis
Aspirar secreciones
Elevar manualmente la mandíbula e inclinar la
frente ligeramente hacia atrás (maniobra frente-
mentón)
-Ventilar al paciente de la siguiente manera:

7
Conectar la bolsa-mascarilla a fuente de oxigeno.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Ventilar con bolsa-mascarilla; si el paciente no

respira comenzar con dos insuflaciones y dejar salir
el aire en forma pasiva.
8 -Verifica si el paciente tiene pulso.

Médico
SI EL PACIENTE CONSERVA EL PULSO:

9 -Continua con una insuflación cada 5 segundos;
hasta tener disponible un ventilador mecánico o el
paciente respire.
SI NO EXISTE PULSO:
Enfermera 10 -Iniciar masaje cardiaco externo de la siguiente

manera:
El lugar de la compresión torácica en adultos será
de dos a tres dedos por encima de la apófisis
xifoides.
Colocar sobre el punto indicado el talón de una
mano y sobre el dorso de ésta la otra, con los
dedos entrelazados sin que estén en contacto con
el tórax.
La compresión deprimirá el esternón unos 4-5 cm.;
y el ritmo de compresión será de 80-100/minuto.
-Coordina el masaje cardiaco con la ventilación de

Médico 11 modo que por cada 5 compresiones se realice una
insuflación.
-Valora ritmo cardiaco; por el requerimiento de una

12 posible desfibrilación.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT DESCRIPCIÓN
SI NO SE DISPONE DE DESFIBRILADOR O NO ES
NECESARIO
13 -Continuar con masaje y ventilación como esta

indicado.
SI SE DISPONE DE DESFIBRILADOR Y EL MEDICO

LO INDICA
Enfermera 14 -Aplica pasta conductora a las palas del desfibrilador.
Médico 15 -Realiza la desfibrilación e indicar a todo el personal

que se aparte de la cama del paciente mientras se
desfibrila.
Enfermera
16 -Administra los fluidos y medicamentos preescritos
por el facultativo.
Médico -Comprueba la efectividad del masaje con la

17
palpación del pulso cada 2 o 3 minutos.
18 -Valora la necesidad de intubar al paciente.
NO ES NECESARIO INTUBACIÓN
19 -Continua ventilando al paciente con bolsa-mascarilla.
NECESARIO INTUBAR AL PACIENTE

Enfermería -Prepara el material para la intubación endotraqueal
20
Médico -Intuba al paciente.

21
Enfermería -Asiste al facultativo en la intubación endotraqueal

22
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermera -Conecta la bolsa-mascarilla al tubo endotraqueal,

23 para seguir ventilando al paciente en coordinación
con el masaje como esta indicado (1X5)
Médico
24 -Realiza gasometría arterial
25 -Valora el momento de la interrupción de la RCP

dependiendo del estado general del paciente, ya
sea por defunción o reestabilización de ritmo
cardiaco y ventilación pulmonar.
INTERRUPCION POR ESTABILIZACION

Médico y enfermera
26 -Vigilancia estrecha del paciente.
INTERRUPCION POR DEFUNCION:
27
-Declara hora de defunción.
Médico
28 -Realiza cuidados postmortum.

Enfermera
29 -Recoger el material utilizado y proceder a su

limpieza.
30 -Reponer el material utilizado del carro rojo,

dejándolo completamente dotado para su uso
posterior.
31 -Anota en los registros de enfermería:
Hora de inicio y duración
Medicación administrada
Cuidados de enfermería realizados
Hora de defunción (si es el caso)
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
MEDICO ENFERMERA
INICIA
Confirmar que el paciente

esta en PCR
Registra hora de inicio del

PCR
Da la voz de alarma
Solicita carro rojo
decúbito supino
Permeabiliza la vía aérea
Ventila al paciente
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
MEDICO ENFERMERA
Verifica si el paciente tiene pulso
SI NO
Tiene
pulso 10
9
Inicia masaje cardiaco
Continúa con 11
ventilación
Coordinar masaje con la

ventilación
12
Valora ritmo cardiaco
NO
SI
Desfibrilación
13 14
Continuar con masaje y Aplica pasta conductora a las

ventilación palas
15
Realiza la desfibrilación
16
Administra fluidos y/o

medicamentos
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
MEDICO ENFERMERA
17
Verifica pulso.
18
Valora necesidad de
intubación.
NO SI
Se
19 Intuba 20
Continuar ventilando Prepara el material

con bolsa-mascarilla
21
Intuba al paciente
22
Colabora con el medico
23
Conecta la bolsa-mascarilla al tubo
24
Realizar gasometría arterial
25
Valora interrupción de la
RCP
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
MEDICO ENFERMERA
SI NO
Se
Estabiliza
26 27
Vigilancia estrecha del Declara hora de

paciente defunción
28
Realizar cuidados posmortum
29
Recoger el material utilizado
30
Reponer el material utilizado
31
Realiza registros
correspondientes
Hoja del médico

(Anexo 2) y de
enfermería
Termina
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
INSTALACION DE MONITOR DE SIGNOS

VITALES
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO
Procedimiento por medio del cual se instala un equipo electromédico fijo para la
vigilancia continua de la actividad eléctrica del corazón, frecuencia respiratoria, presión arterial
sistólica, diastólica y media por método invasivo y no invasivo, temperatura y capnografía.
OBJETIVOS
Vigilar continuamente los signos vitales del paciente.
Contar con un instrumento de monitoreo de signos vitales que facilite el registro

de los mismos.
POLITICAS
• A todo paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos deberá colocárse
monitor de signos vitales.
• El monitoreo continuo de signos vitales facilita la vigilancia estrecha del paciente

hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos
MATERIAL Y EQUIPO
• Monitor con sus cables y aditamentos completos: (cables para ECG de tres o cinco
puntas, brazalete para presión arterial no invasiva. Cable para temperatura, dedal para el
oximetro).
• Parches electrodos.
• Torundas alcoholadas y Rastrillo

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT DESCRIPCION
Enfermera 2 - Informar al paciente del procedimiento
3 - Encender el monitor y revisar que los cables estén

completos.
4 - Colocar los cables al paciente dependiendo de la

función del monitor que se vaya a registrar
FRECUENCIA CARDIACA
5 - Realiza asepsia del área torácica con torundas

alcoholadas.
Nota: valorar si es necesario rasurar al paciente,
solo en caso de ser necesario
- Conecta los cables de la derivación con el cable

6
para el paciente y verificar que encajen
correctamente.
Nota: los fabricantes suelen codificar las
conexiones de las derivaciones para su adecuada
colocación. Estas suelen estar codificadas por
colores, letras o símbolos
El cable negativo marcado con N, -, o RA, el cable
positivo marcado con P, +, LL y la derivación a
tierra marcada con G, neutral o RL., pueden existir
2 más LA y V. Es importante conocer la anatomía
cardiaca y del sistema de conducción eléctrica del
corazón, para identificar un trazo correcto y/o la
detección de una arritmia.
- Coloca los electrodos a la pared torácica

7 dependiendo del sitio que corresponda a cada
uno de ellos y del modelo del mismo
MONITOR DE 3 DERIVACIONES
-Aplicar el electrodo RA en el hombro derecho

8 cerca de la unión del brazo con el torso
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
- Aplica el electrodo LA en el hombro izquierdo

9 cerca de la unión del brazo con el torso
Enfermera
10 -Aplica el F en el centro del tórax ligeramente

recargado del lado izquierdo.
MONITOR DE 5 DERIVACIONES
- Aplica el electrodo RA, LA y F igual que en el de

11 tres cables.
12 - Aplica el electrodo RL por debajo del corazón

en la región abdominal derecha.
13 - Aplica el electrodo LL por debajo del corazón, en

la región abdominal izquierda, aproximadamente a
nivel del ombligo.
14 - Seleccionar sensor dependiendo del parámetro a

registrar.
OXIMETRIA DE PULSO:
Técnica de monitoreo no invasiva utilizada para
medir la saturación de oxigeno arterial de la
hemoglobina funcional. Un sensor que contiene dos
fuentes de luz (roja e infrarroja) y un fotodetector se
colocan alrededor de un lecho arterial pulsátil como
el pulgar, el dedo gordo del pie, la nariz o el lóbulo
de la oreja.
SENSOR DE OXIMETRIA DE PULSO
15 - Selecciona el sitio en que se colocará el sensor

evaluando la temperatura y el llenado capilar.
16 -Confirma la presencia de pulso arterial

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
SENSOR DE TEMPERATURA
Enfermería
17 -Selecciona el cable
18 -Limpia el sitio a colocar el sensor (axila, ingle o

parte posterior de tórax)
-Coloca el sensor (de oxímetria o la de la

19 temperatura según sea el caso)
PRESION ARTERIAL NO INVASIVA (PANI)
20 -Selecciona el brazo en que se va a medir la

PANI
-Descubre el miembro a medir

21
Es necesario que la ropa que cubre el miembro
sea holgada para colocar el tensiometro (a
menudo se comete errores cuando la ropa
ajusta el brazo, en todo caso es mejor descubrir
totalmente el miembro para, evitar mediciones)
22 -Palpar la arteria humeral
23
-Colocar el manguito (cámara inflable que va
alrededor del brazo) del tensiómetro a la altura del
corazón, el borde inferior a 4 centímetros del codo
aproximadamente (cara posterior del codo, el
manguito debe ser el adecuado de acuerdo a la
edad y grosor del brazo del paciente
24 - En la pantalla se oprime la acción de PANI y la

insuflación será automática y los valores
quedarán registrados en una pantalla por lo que
será más fácil registrar la presión arterial y se
programan todas las funciones ajustando las
alarmas y parámetros de acuerdo al paciente.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Enfermera
No tiene unos pasos a seguir, los mismos
electrodos que recogen la información del ECG,
registran el movimiento respiratorio que se traduce
a la frecuencia respiratoria en la pantalla del
monitor, solo hay que programarla.
La presión arterial invasiva, así como el resto del

monitoreo hemodinámico invasivo y la capnografia
son funciones no utilizadas
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
INSTALACION DEL MONITOR DE SIGNOS VITALES
INICIA
Lavarse las manos
Informar procedimiento
Encender monitor
Colocar cables dependiendo de función a

registrar
SI NO
Frecuencia
5 cardiaca 14
Realizar asepsia del área torácica Seleccionar sensor

dependiendo del parámetro
6
SI NO
Oximetria
Conectar los cables de pulso
15 17
7
Seleccionar el sitio donde Seleccionar el cable de la
se colocara el sensor. temperatura
Aplicar los electrodos de .
acuerdo al modelo del
monitor. 16 18
1 Confirmar la presencia de Realizar asepsia del sitio

pulso arterial.
.
2
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
1 2
SI NO 19
De tres
8 cables
Colocar el sensor.
Aplica el electrodo RA en
el hombro derecho. 11 20
De cinco cables, actividad Seleccionar el brazo en que se va

9 8, 9 y 10. a medir la PANI
Aplica el electrodo LA en 12 21
el hombro izquierdo.
Aplicar electrodo RL Descubrir el brazo donde se

10 por debajo del corazón en colocara el manguito
región abd. derecha
Aplica el electrodo F en el 22
centro del tórax. 13
Palpar la arteria
Aplica electrodo LL por
debajo del corazón en región
abdominal izquierda 23
Colocar el manguito
24
Programar funciones
Termina
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
MANEJO DE BOMBA DE INFUSION

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO
Procedimiento por medio del cual se instala una bomba de infusión (dispositivos
electromédico que facilitan la administración parenteral de drogas y soluciones, y son usados
donde es esencial la precisión y un aporte constante)
OBJETIVO
Facilitar la administración de soluciones y drogas parenterales en una cantidad precisa y

constante
POLITICAS
o Las bombas de infusión son un dispositivo efectivo para la administración de

soluciones y medicamentos en cantidad y tiempo preciso y en el paciente crítico es
de vital importancia para su estabilización y posibles cambios en su tratamiento.
o Los equipos utilizados para el funcionamiento de la bomba de infusión deberán ser

los que el distribuidor indique.
o Siempre que se tenga una duda sobre el funcionamiento de la bomba, consultar el

manual; por lo que deberá permanecer en el servicio.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Nota: para el manejo de la bomba de infusión hay

que tener en cuenta que existen muchos modelos y
Enfermera
marcas; pero el objetivo es el mismo, a
continuación describiremos el modelo con el que
actualmente se cuenta en el servicio.
Otro punto importante es que el paciente debe
contar ya con una vía parenteral instalada, y
realizar este procedimiento de manera tranquila,
pero sistematizada.
1 -Revisar órdenes médicas.

2 -Lavarse las manos
3 -Trasladar el equipo a la unidad del paciente.

4 -Informar al paciente del procedimiento
-Antes de preparar el equipo, familiarícese con sus
5
componentes: el equipo cuenta con un cassete que
es el que divide en dos partes, del lado superior es
una línea corta que se llama primaria y es la que se
conecta a la solución, la que continua para abajo es
más larga y es la que va conectada a la
venopunción; el cassete tiene un botón llamado
regulador de flujo que se oprime y se saca y tiene la
misma función que la llave reguladora de los
equipos convencionales, una cámara de bombeo,
puerta de entrada secundaria (con tapa), trampa de
aire.
-Prepare el equipo de administración para el
6
purgado utilizando una técnica aséptica y luego
proceda como se indica a continuación:
-Cierre la pinza superior del equipo de
7
administración.
8 -Presione el regulador de flujo para cerrarlo.

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
9 -Deje al descubierto la toma de caucho de la

solución intravenosa, luego inserte el perforador
Enfermera
con un movimiento de torsión.
10 -Llene la cámara de goteo hasta la mitad o hasta la

marca de graduación.
11 -Abra la pinza superior.
12 -Para purgar el equipo de administración: invierta el

cassett de manera que el puerto de entrada
secundario quede boca abajo.
13 -Haga girar el regulador de flujo hasta que caiga

una gota de líquido en la cámara de bombeo.
-Coloque el cassete boca arriba, luego purgue el

14 resto del equipo de administración
15 -Presione el regulador de flujo para cerrarlo.
16 -Certifique que no fluya ningún liquido
Instalación del cassete:

17 -Abra la puerta de la bomba tirando de la manija
hacia arriba.
-Sostenga el cassette purgado por el asidero y

18
deslícelo por las guías de la puerta del cassette
hasta que quede firmemente asentado en la puerta;
cierre la puerta.
19 - En caso de requerir solución secundaria y

dependiendo del modelo de la bomba, prepare la
línea secundaria:
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Existen dos modelos de bombas, una en la que se

pueden programar las dos líneas y estar pasando
simultáneamente y otra donde se programa la
Enfermera primaria y cuando se requiere pasar un
medicamento en bolo o en un lapso corto y una vez
terminado este automáticamente continua la línea
primaria programada.
LINEA SECUNDARIA
20 -Retire la tapa del puerto de entrada secundaria

(esta entrada es universal.
21 - Seleccione el equipo a utilizar
JERINGA
22 -Invierta la jeringa y expulse el aire, conéctela al
puerto de entrada secundaria.
EQUIPO DE VENOCLISIS
23 - Purgue el equipo
24 - Conecte el medicamento o solución a pasar,

enlazando la entrada del equipo en el puerto de
entrada secundaria.
25 -Programe la bomba.
26 -Consulte el manual de operación del sistema de la

bomba para cualquier duda, que debe encontrarse
en la unidad.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
MANEJO DE LA BOMBA DE INFUSION
INICIA
9
1
Inserte el perforador.
Revisa órdenes médicas

10
2 Llene la cámara de goteo.
3 Abra la pinza superior.
Traslada el equipo 12
4 Invierta el cassette.
Informa al paciente del 13

procedimiento.
Gire el regulador de flujo.

5
14
Familiarícese con los
componentes del equipo.
Coloque el cassette.
6
15
Prepare el equipo para el
purgado. Presione el regulador de
flujo para cerrarlo.
7
16
Cierre la pinza superior
Verifique que no haya fugas
8
17
Presione el regulador de
flujo para cerrarlo.
Instale el cassete
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
18
Deslice el cassette
19
Verifique si se requiere
línea secundaria
SI NO
Línea
20 secundaria
Retire tapa del puerto de

entrada
21
Seleccione equipo
SI
22 Jeringa
23
Conecte al puerto de
entrada
Purgue el equipo
24
Conecte solución
25
Programar la bomba
26
Consultar el manual
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO
Grafica de las variaciones del potencial eléctrico recogido en la superficie del cuerpo. Los
cambios de este potencial eléctrico durante un ciclo cardiaco describen una curva caracterizada,
formada por una serie de ondas que ascienden o descienden en relación con la línea basal.
OBJETIVO
Obtener un registro para la interpretación y documentación de la actividad eléctrica

cardiaca
POLITICAS
En el ECG normal aparecen una secuencia de complejos regulares y características iguales por
las siguientes unidades:
ONDA P: que corresponde a la activación auricular y la contracción o sístole auricular.
COMPLEJO QRS: corresponde a la despolarización ventricular.
ONDA T: corresponde a la repolarización ventricular

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGUIRIDAD
Localice perfectamente la posición de los electrodos y marque con tinta indeleble si se

trata de una prueba repetitiva
No aplique demasiada pasta o gel a los electrodos.
Asegúrese de que los electrodos hagan buen contacto con la piel y que los sujetadores no
estén muy apretados.
Revise que las conexiones estén bien sujetas
Si existe alguna interferencia, aísle el electrocardiógrafo mediante desconexión de
aparatos eléctricos secundarios, conectados en la toma cercana.
MATERIAL Y EQUIPO
Eletrocardiógrafo canal único o múltiples.
4 electrodos para extremidades y electrodos toráxicos
Gel o pasta conductora.
Papel para registro.
Cojinete alcoholado.
Pañuelos desechables.
Marcador indeleble
Depiladora con hoja desechable o tijera recta.

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
NOTA: Este procedimiento es 1 -Traslada el electrocardiógrafo al lado de la cama

responsabilidad del médico del paciente.
principalmente, sin embargo una
2 -Informa al paciente sobre el procedimiento,
enfermera especialista o
explicar que no causa dolor.
capacitada para ello puede
realizarlo en casos necesarios
3 -Conecta el electrocardiógrafo a la toma eléctrica y
lo enciende
Médico
4 -Lavarse las manos
- Prepara físicamente al paciente:, descubre el área

5 del tórax, quita calcetas o medias, limpia con
torundas alcoholadas el área, rasurar una zona de
aproximadamente 3 x 3 cm.(si es necesario)
-Proporciona posición de decúbito dorsal y pide a

6
paciente que no se mueva durante la prueba
7 -Aplica gel o pasta conductora en miembros

superiores e inferiores (muñeca, tobillo)
8 -Conecta los cuatro cables bipolares respectivos

La nomenclatura por lo general viene en inglés
RA: brazo derecho

LA: brazo izquierdo.
RL: pierna derecha
LL: pierna izquierda
9 -Localiza la posición de los electrodos precordiales.
-Conecta los cables a los electrodos antes de

10 fijarlos al paciente.
11 -Aplica gel o pasta en los sitios marcados para la

derivaciones precordiales
Nota: señalar con un marcador indeleble si se

trata de un estudio repetitivo
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
12
-Conecta los seis cables precordiales respectivos:
Médico
V1 corresponde al cuarto espacio intercostal borde
paraesternal derecho.
V2 corresponde al cuarto espacio intercostal borde
paraestenal izquierdo
V3 entre V2 y V4.
V4 quinto espacio intercostal línea medioclavicular
V5 quinto espacio intercostal línea axilar anterior.
V6 quinto espacio intercostal línea medioaxilar.
-Iniciar la toma del electrocardiograma,

13 dependiendo del modo a emplear
SI SE TOMA AUTOMÁTICO
14 - Pulsa la tecla de inicio y se registrará el

electrocardiograma completo
SI SE TOMA MANUAL
15
-Pone el selector de derivación en DI, y registra de
4 a 5 complejos, repite los mismos pasos para cada
derivación.
- Avisa al paciente que puede moverse, después de

16
registrar las 12 derivaciones
17 -Retira el trazo de papel donde se registro el ECG

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
18 -Verifica que el ECG permita realizar el

diagnostico.
19 -Retira los cable con los eléctrodos
20 - Desconecta el electrocardiógrafo de la toma

eléctrica
21 -Limpia la piel del paciente con un pañuelo

desechable para remover el gel eléctrico
22 - Pone el nombre del paciente en el trazo del ECG

así como la fecha, la hora y demás datos de
identificación.
23 -Deja listo el equipo para su próxima utilización.

Nota: estar preparado para realizar alguna
intervención de urgencia si fuera necesario
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA
INICIA
9
1
Localizar posición de electrodos

Trasladar el equipo
2 10
Explicar Procedimiento Conectar cables a los electrodos
3 11
Conectar el equipo Aplicar gel en sitios
4 12
Lavarse las manos Conectar cables precordiales
5 13
Preparar físicamente al paciente Iniciar toma de ECG
SI NO
6
14 Automático 15
Proporcionar posición de
decúbito dorsal Pulsar la tecla de inicio Poner selector de derivaciones
en cada toma
7
16
Aplicar gel a electrodos

Avisar al paciente que puede
moverse
8
17
Conectar cables bipolares
Retirar el trazo de papel
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
18
Verificar ECG
19
Retirar cables y electrodos
20
Desconectar equipo
21
Limpiar la piel del paciente
22
Identificar ECG
23
Dejar listo el equipo
Termina
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
OXIGENOTERAPIA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO
Es la aplicación o utilización de oxigeno en forma de gas comprimido con fines

terapéuticos, existen diversas maneras de proporcionar oxigeno al paciente, la elección del
tratamiento dependerá de la naturaleza de la enfermedad del paciente.
OBEJETIVOS
Mejorar los estados de hipoxemia en cualquiera de sus diferentes formas.
Disminuir el trabajo respiratorio y del miocardio.
Mantener oxigenados los tejidos.
POLITICAS
El flujo de oxigeno por arriba de 6 litros no aumenta la concentración de oxigeno
pero si irrita la mucosa nasal, lo que puede significar una deglución de aire, con la
consecuente distensión abdominal
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermera 1 - Verifica orden médica
2
-Explica al paciente lo que se le va a realizar y
porque.
3 -Asegurarse de que hay un nivel adecuado de agua

en el humidificador
NIVEL NO ADECUADO DE AGUA

4 - Poner agua al borboteado hasta el nivel señalado
en el envase
NIVEL ADECUADO
5 -Conecta el equipo a la toma de oxigeno.
6 -Ajusta el flujo de oxigeno, dependiendo de la orden

médica y el método que se utilice
-Verifica que el flujo de oxigeno fluya a través del

7
tubo (se percibe como una corriente de aire fresco)
; y en la mascarilla oronasal de reinalaciòn la bolsa
de deposito deberá ser inflada parcialmente y el
agua del deposito deberá estar burbujeando
8 - Instala equipo al paciente dependiendo de la

orden médica
PUNTAS NASALES
9 -Coloca la manguera sobre la cabeza del paciente e
inserta las puntas de la cánula en la nariz (estas
deben tener una curvatura hacia dentro).
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
10 - Verifica el tipo de mascarilla para ensamblar el

equipo
MASCARILLA ORONASAL DE REHINALACION

- Coloca bolsa reservorio a la mascarilla
11
Se coloca la mascarilla al paciente asegurándose
que ajuste cómodamente, la bolsa no deberá
colocarse en la inspiración, se valora si debe
aumentarse el flujo del oxigeno hasta que la bolsa
permanezca inflada.
Enfermera
MASCARILLA ORONASAL SIMPLE

-Colocar la mascarilla al paciente y asegurar un
12
ajuste confortable.
13 -Observar la reacción del paciente
14 -Realizar anotaciones en la hoja de enfermería de

acuerdo a la respuesta obtenida
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
ADMINISTRACION DE OXIGENO
INICIA
SI NO
Puntas
9 nasales 10
1
Colocar puntas Verificar tipo de mascarilla

Verificar indicación médica
2
NO SI
Mascarilla
Explicar procedimiento 11 simple
3 Colocar bolsa
reservorio
Verificar el nivel del humidificador
NO 12
Buen SI
4 Nivel
Colocar mascarilla
Poner agua
13
Observar reacción del paciente

5
14
Conectar el equipo
Registrar
6
Hoja de enfermería
Ajustar flujo de oxigeno

Termina
7
Verificar el flujo de oxigeno
Instalar el equipo
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
NEBULIZACIONES
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO:
Mecanismo que se utiliza para proporcionar humedad y aplicar sustancias
medicamentosas al paciente. El oxigeno genera partículas aerosolizadas, el paciente inhala las
partículas usando generalmente una mascarilla.
OBJETIVOS:
1. Instalar un ambiente húmedo para una buena fluidificación de las secreciones acumuladas
ayudando a permeabilizar las vías respiratorias.
2. Favorecer la broncodilatación
POLITICAS:
Dar seguridad al usuario
Efectuar técnicas asépticas
Cuidar la individualidad del usuario
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
MATERIAL Y EQUIPO
Toma de Oxigeno
Silicona de Oxigeno
Nebulizador Con mascarilla
Jeringa con Solución Inyectable o Agua Destilada
Medicamento Indicado
Sanitas
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD
1. Indicar al paciente (o familiar del niño en su defecto) que la mascarilla debe permanecer
pegada a la boca de este durante todo el tratamiento.
2. Especificar el tiempo efectivo de cada tratamiento (cada 2, 4, 6, u 8 horas).
3. Valorar la nebulización periódicamente.
4. La nebulización durara hasta que se termine el tratamiento (líquido).
5. Recomendar al paciente que respire principalmente por nariz y que respire profundamente
de forma ocasional
6. Hacer cambios de agua al recipiente humidificador del oxigeno cada 24 horas
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermería 1 - Verificar en indicación médica el contenido de las

nebulizaciones
4 - Llenar el reservorio del nebulizador con la solución

indicada
5 - Conectar la parte distal del nebulizador (silicona

de oxigeno) a la toma de oxigeno
6 - Explicar procedimiento al paciente, si procede
7 - Colocar al paciente en posición fowler de acuerdo

a su estado de salud
8 - Corroborar que el paciente se encuentre libre de

secreciones
PACIENTE CON SECRECIONES
9 - Aspirar al paciente de manera gentil
PACIENTE SIN SECRECIONES
10 - Colocar la mascarilla al paciente tratando de cubrir

nariz y boca
11 - Regular la intensidad de las nebulizaciones, situar

el flujometro entre 4 y 5 litros por minuto durante 15
minutos
12 - Al terminar la nebulización, cerrar la válvula del

oxigeno y retirar mascarilla al paciente
13 - Dar cuidados posteriores al equipo
14 - Hacer los registros correspondientes

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
NEBULIZACIONES
INICIA
8
Corroborar indicaciones
Corroborar que el paciente se

encuentre libre de secreciones
2
SI NO
Preparar material y equipo Secreciones
9
3 Aspirar al paciente
Lavarse las manos

10
4 Colocar mascarilla
Llenar el reservorio del nebulizador

11
5 Regular la intensidad de las

nebulizaciones
Conectar nebulizador a la toma de
oxigeno 12
Retirar la mascarilla al paciente

6
Explicar procedimiento 13
Dar los cuidados posteriores al

7 equipo
14
Colocar al paciente en posición
fowler
Registrar
Hoja de enfermería
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
TOMA DE MUESTRAS DE
LABORATORIO
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
TOMA DE GLICEMIA CAPILAR

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO
Procedimiento que se realiza para conocer los parámetros de glucemia en sangre capilar
a través de una pequeña punción.
OBJETIVOS
Conocer los valores de glucosa en sangre capilar.
POLITICAS
o Realizar el procedimiento con métodos asépticos
o Una adecuada toma de glicemia capilar nos da la cantidad aproximada de

glucosa en la sangre.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermera
1 Verificar indicación medica (tomando en cuenta
que también puede ser un procedimiento de
urgencia o de detección oportuna de
hipoglucemia o hiperglucemia).
-Proporcionar al paciente la información necesaria

2
del procedimiento que se le va a realizar.
3 -Lavado de manos.
4 -Reunir el equipo
5 -Colocarse guantes desechables
6 -Apretar la yema del dedo cerca del área de

punción durante unos tres segundos
7 -Realizar higiene al área del dedo que será

puncionada.
8 -Utilizar el método disponible.
DEXTROSTIS:
9 -Realizar punción con lanceta de manera rápida y

de una sola vez.
10 -Presionar el dedo hasta obtener una gota de

sangre que sea adecuada para la toma.
11 - Colocar la gota de sangre en la tira reactiva.
-Checar el tiempo
12
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermera
13 -Colocar una torunda alcoholada en el sitio de
punción y realizar ligera presión o pedirle al
paciente que la sostenga
14 -Secar la tira reactiva después 30 segundos con

papel o sanitas
15 -Valorar el resultado obtenido por medio del

frasco de las tiras reactivas, (después de 30
segundos, completando en total un minuto
después de la colocación de la gota de sangre en
la tira reactiva.
CON EQUIPO DE GLUCOMETRO
16 -Accionar el glucómetro y esperar que se realice

el test según las instrucciones de cada fabricante.
17 - Colocar el chip codificador y/o verificar que el

código que aparece en la pantalla coincida con el
código del frasco de tiras reactivas
18 -Colocar la tira en el glucómetro.
19 -Montar la lanceta en la pluma especial para

realizar la punción.
20 -Programar la intensidad de la punción, (la pluma

cuenta con una numeración del 1 al 5
progresivamente es la intensidad de la punción)
21 - Pegar la pluma al sitio ya seleccionado y limpio

y activar la punción.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermera
22 - Presionar suavemente el dedo, hasta obtener
una gota de sangre
23 -Colocar la gota de sangre, que subirá

automáticamente por el interior de la tira hasta
llenarla. La tira debe quedar bien llena, por lo
que si no es así debe volver a colocarse otra
gota de sangre, cuidando también de que no se
rebase; ya que cualquiera de los dos casos se
obtiene resultados erróneos.
24 -Esperar que aparezca en la pantalla del

aparato el resultado cuando haya terminado la
medida. Según los modelos, suele avisar con
un pitido de que ya ha terminado de medir.
EN AMBOS METODOS
25 -Tirar los desechos a la basura y la lanceta al

frasco de punzocortantes.
26 -Retirarse guantes.
27 -Lavarse las manos.
28 -Informar al medico los resultados.
29 -Hacer las anotaciones correspondientes en la

hoja de enfermería.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
TOMA DE GLICEMIA CAPILAR
Inicia NO
SI Dextrostis 16
1
Accionar el glucómetro
Verificar indicación medica. 9

17
2 Realizar punción
Colocar chip codificador
Informar al paciente 10
18
3 Presionar el dedo
Colocar la tira
11
Colocar la gota de
4 sangre Montar la lanceta
Reunir el equipo 12 20
5 Checar el tiempo Programar la punción
Colocarse guantes 13
6 Colocar una torunda en Activar la punción

el sitio de punción.
Apretar la yema del dedo 22

14
7 Apretar suavemente
Secar la tira reactiva
Realizar asepsia 23
15
8 Colocar la gota de sangre

Valorar el resultado
Utilizar el método disponible 24
Esperar resultados
25
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Tirar desechos
26
Retirarse guantes
27
Lavarse las manos
28
Informar al medico
los resultados
29
Registrar
Hoja de enfermería
Termina
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
PUNCION VENOSA PARA OBTENER

MUESTRAS DE SANGRE
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO:
La punción venosa es la introducción de una aguja dentro de una vena para extraer sangre y
eventualmente para introducir substancias en el organismo.
OBJETIVOS:
1. Obtener una muestra de sangre en la cantidad necesaria para realizar las pruebas,
análisis o exámenes que proporcionan orientación sobre el estado de salud o
enfermedad de una persona
POLITICAS
Proporcionar preparación psicológica al paciente
Realizar el procedimiento en las mejores condiciones asépticas
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Técnico Laboratorista 1 - Verifica orden de laboratorio y confirma el tipo de

principalmente examen solicitado
2 - Prepara material y equipo y lo traslada a unidad

Enfermería en ausencia de del paciente
Laboratorista
3 - Lavado de manos
4 - Corrobora si se instalara venoclisis al paciente
INSTALACIÓN DE VENOCLISIS
5 - Corrobora que la solución a pasar este lista y

conectada al equipo de venoclisis.
6 - Destapa los tubos de ensayo que se vayan a

necesitar
NO SE INSTALA VENOCLISIS
7 - Se coloca guantes desechables
8 - Coloca el brazo del paciente en posición

adecuada para facilitar la visibilidad y palpación de
la vena que se va a puncionar
9 - Coloca el torniquete de 5 a 8 cm. por arriba del

sitio elegido para la punción
10 - Realiza asepsia de la región con torundas

alcoholadas, ejerce ligera presión sobre la piel de
arriba hacia abajo
11 - Sujeta con la mano diestra el equipo con que se

vaya a realizar la punción: catéter periférico de
calibre adecuado para el paciente o jeringa con
aguja
12
- Con la mano no diestra, fija la piel tirando hacia
abajo de manera que esta quede tensa y facilite la
entrada de la aguja hasta la vena
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
13 - Punciona la vena y corroborar que la aguja se

encuentre dentro de la misma
En caso de puncionar con jeringa y aguja, solo se
introducirá una tercera parte de la aguja
14 - Trata de localizar la vena o realizar nueva punción
SE OBTIENE SANGRE
15 - Continua con procedimiento de acuerdo a la

instalación de venoclisis o no
SE INSTALA VENOCLISIS
16 - Retira el estilete del punzocath, presionando con

la yema de los dedos la parte distal del catéter
periférico, para evitar la salida de sangre
17 - Coloca los tubos de ensayo en la parte proximal

del catéter periférico
18 - Recolecta las muestras de sangre, deja de

presionar la parte distal del catéter periférico
19 - Al terminar de recolectar los tubos necesarios,

retira el torniquete
20 - Conecta el equipo de venoclisis al catéter

periférico.
21 - Abre solución a goteo indicado
22 - Tapa los tubos y mueve suavemente los tubos que

contengan anticoagulante
23 - Fija el catéter periférico
NO SE INSTALA VENOCLISIS
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
24 - Aspira suavemente haciendo tracción con el

embolo hasta obtener la cantidad de sangre
requerida
25 - Retira torniquete
26 - Coloca una torunda alcoholada sobre el sitio de

punción
27 - Retira la aguja con firmeza
28 - Pide al paciente o familiar, haga presión por unos

minutos sobre el sitio de inyección
29 - Pasa la muestra de sangre al tubo de ensayo:

punciona el tapón de caucho del tubo, deja resbalar
la sangre por las paredes de este para evitar
hemólisis
30 - Mueve suavemente los tubos que contienen

anticoagulante para que se mezcle con la sangre
31 - Rotula el tubo con los datos correspondientes:

nombre del paciente, fecha y número de cama
32 - Informa a medico encargado para que lleve las

muestras a laboratorio
33 - Hacer los registros correspondientes en hoja de

enfermería
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
PUNCIÓN VENOSA PARA OBTENER MUESTRAS DE SANGRE
INICIA
9
1 Colocar torniquete
Verificar orden de laboratorio

10
2 Realizar asepsia

11
Sujetar equipo de punción

3
Lavado de manos
12
Fijar la piel
4
13
Corrobora si se instalara venoclisis
Puncionar vena
SI NO
Instalar NO
5 Venoclisis Se obtiene
14 sangre
Corroborar que la solución a SI
pasar este lista Tratar de localizar vena o
15
6
Continuar con procedimiento

Destapar los tubos de ensayo
7
SI NO
Colocarse guantes 16 Venoclisis 24
8 Retirar estilete del Aspirar suavemente

catéter periférico
Acomodar brazo del paciente

1 2
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
1
2
17
25
Colocar tubos de ensayo

Retirar torniquete
18
26
Recolectar muestras
Colocar torunda
19
27
Retirar torniquete
Retirar aguja
20
28
Conectar solución
Hacer presión en sitio
21
29
Abrir solución
Pasa muestra a tubos

22
30
Tapar tubos de muestra
Mueve tubos
23
31
Fijar el catéter periférico
Rotular tubos
32
Llevar muestras a laboratorio
33
Registrar
´
H. de Enfermería
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
TOMA DE MUESTRA DE HECES FECALES

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO
Maniobras que se efectúan para recoger muestra de materia fecal para su estudio.
OBJETIVO
1. Ayudar a confirmar un diagnóstico
POLITICAS
La obtención de una muestra de materia fecal en la cantidad necesaria para realizar las
pruebas, análisis o exámenes proporciona al medico una orientación sobre el estado de
salud o enfermedad de una persona y su tratamiento.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermería 1 - Corrobora indicación médica
2 - Prepara material y equipo
3 - Rotula el recipiente donde se tomara la muestra,

con nombre del paciente, fecha y servicio de donde
se solicita
4 - Verifica si el paciente puede tomar la muestra por el

mismo
PACIENTE PUEDE TOMAR LA MUESTRA
5 - Entrega el frasco rotulado
6 - Explica el procedimiento para que recolecte la

muestra
PACIENTE NO PUEDE TOMAR LA MUESTRA
7 - Verifica si el paciente es pediátrico
PACIENTE PEDIATRICO
8 - Coloca pañal y toma la muestra del mismo
PACIENTE ADULTO
9 - Calzarse guantes y colocar el cómodo cuando el

paciente tenga necesidad de evacuar
10 - Cuando el paciente termine de evacuar, tomar la

muestra dependiendo del examen solicitado
COPROCULTIVO
11 - Toma la muestra de excremento con un aplicador o

abatelenguas estéril
12 - Coloca el aplicador en un tubo de ensayo o frasco

estéril
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermería 13 - Corrobora el tipo de examen solicitado
COPROPARASITOSCOPICO
14 - Toma la muestra con un abatelenguas
15 - Colocar la muestra en un frasco limpio y taparlo
AMIBA EN FRESCO
16 - Toma la muestra con un aplicador
17 - Coloca la muestra en un tubo de ensayo con

solución fisiológica o agua estéril
En los casos en que el paciente es pediátrico,
llevar el pañal con la muestra a laboratorio
inmediatamente
18 - Coloca el cómodo en el cuarto séptico
19 - Entrega las muestras a laboratorio
21 - Hace los registros correspondientes en hoja de

enfermería
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
TOMA DE MUESTRAS DE HECES FECALES
INICIA
Corroborar indicación médica
Rotular el recipiente
Verificar si el paciente puede tomar la

muestra
NO SI
Puede tomar
7 la muestra 5
Verificar si el paciente es Entregar material necesario

pediátrico
6
NO SI
Paciente
pediátrico
9 8
Colocar cómodo al paciente Colocar pañal
10
Tomar muestra dependiendo

de examen
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
SI NO
Coprocultivo
13
11
Corroborar tipo de examen

Tomar muestra con
aplicador estéril
NO
12 Copro
SI
parasitoscopico
16
Colocar el aplicador en un
14
tubo de ensayo estéril
Para amiba en fresco, tomar la
Tomar la muestra con abatelenguas muestra con un aplicador
15 17
Colocar muestra en frasco limpio Colocar la muestra en tubo
18
Colocar el cómodo en el cuarto

séptico
19
Entregar muestras a laboratorio
20
Lavarse las manos
21
Registrar
Hoja de enfermería
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE

ORINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO
Maniobras que se realizan para recoger muestras de orina para su estudio. En algunas
enfermedades e intoxicaciones, la orina puede proporcionar información clínica importante
OBJETIVO
Ayudar a confirmar un diagnóstico
POLITICAS
Respetar la individualidad del paciente
Proporcionar seguridad y confort al paciente

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
3 - Rotular el frasco donde se tomará la muestra,

con nombre del paciente, fecha y servicio de
donde se solicita
4 - Verificar si el paciente puede tomar la muestra

por el mismo
PACIENTE PUEDE TOMAR MUESTRA
5 - Entregar el frasco rotulado al paciente
6 - Explicar el procedimiento al paciente para que

recolecte la muestra dependiendo del tipo de
examen solicitado
EGO
7 - Indicar al paciente recolecte la orina en el frasco

limpio que se le proporcione
UROCULTIVO
8 - Indicar al paciente se realice limpieza de

genitales con agua y jabón
9 - Explicar al paciente que tendrá que miccionar e

interrumpir el chorro
10 - Posteriormente colocar el frasco a 5 cm

aproximadamente de los genitales y recabar la
muestra en un frasco estéril
PACIENTE NO PUEDE TOMAR LA MUESTRA
11 - Verificar si el paciente es pediátrico
PACIENTE PEDIÁTRICO
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermería 12 - Recolectar la muestra dependiendo de examen

solicitado
UROCULTIVO
13 - Realizar asepsia de genitales con agua estéril
EGO
14 - Colocar bolsita colectora de orina, cubriendo los

genitales del paciente
15 - Retirar bolsita al recolectarse la orina
PACIENTE ADULTO
16 - Verificar si el paciente cuenta con sonda vesical

instalada
PACIENTE CON SONDA FOLEY:
17 -Recolectar muestra dependiendo de examen a

realizar
EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO)
18 - Colocarse guantes y recolectar la muestra de la

bolsa colectora de orina.
UROCULTIVO
19 - Pinzar sonda por 10-15 minutos
20 - Colocarse guantes y realizar asepsia en la

conexión de la sonda vesical con el tubo de la
bolsa colectora de orina.
21 - Desconectar la sonda, del tubo de la bolsa

colectora de orina.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermería 22 - Colocar el frasco estéril en la parte proximal

de la sonda vesical.
23 - Retirar pinza y recabar muestra de orina
24 - Conectar sonda vesical con tubo de la bolsa

colectora de orina.
PACIENTE SIN SONDA VESICAL
25 -Recoger muestra dependiendo de examen

solicitado
EGO
26 - Colocar el cómodo al paciente cuando este

tenga deseos de miccionar
27 - Colocar la orina en un frasco limpio y taparlo
UROCULTIVO
28 - Previa colocación de cómodo, colocarse

guantes estériles y realizar asepsia de genitales
con solución benzal y agua estéril
29 - Colocar sonda vesical al paciente
30 - Recabar muestra de orina en frasco estéril
31 - Retirar sonda al paciente
32 - Cubrir, etiquetar las muestras
33 - Enviar muestras al laboratorio con la solicitud

correspondiente
34 -Hacer los registros correspondientes en hoja

de enfermería
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE ORINA
INICIA
Corroborar indicación médica
Rotular frasco
Verificar si el paciente puede tomar la muestra
NO SI
Puede tomar
11 muestra 5
Verificar si el paciente es pediátrico Entregar frasco
NO 6
Paciente SI
pediátrico
16 Explicar procedimiento
12
NO
Verificar si paciente SI
tiene sonda vesical Recolectar muestra EGO
instalada 8 7
NO SI
1 UROC Para urocultivo, realizar Recolectar en frasco limpio
13 asepsia de genitales
Asepsia de genitales 9
14
Chorro interrumpido
Colocar bolsita colectora
10
15
Recabar muestra
Retirar bolsa
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
SI NO
SONDA
17 VESICAL 25
Recolectar muestra Recoger muestra
SI NO
SI NO EGO
EGO
28
26
18
19
Asepsia de genitales
Colocar cómodo u
Recolectar muestra de la orinal al paciente
bolsa colectora de orina Pinzar sonda
29
20 27
Colocar sonda
Realizar asepsia en Recolectar muestra

conexión de sonda 30
21 Recabar muestra
Desconectar sonda 31
Retirar sonda
22
32
Colocar frasco estéril
Cubrir las muestras
23
33
Retirar pinza y recabar
muestra Enviar muestras a
laboratorio
24
34
Conectar sonda
Registrar
Hoja de enfermería
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VI. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
INSTALACION DE VENOCLISIS
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO
Acciones que se realizan para introducir líquidos y fármacos en forma continua al

torrente circulatorio por medio de un catéter, en un tiempo determinado
OBJETIVOS
Conservar y remplazar reservas corporales de líquidos, electrolitos, vitaminas, proteínas y

calorías en pacientes que no tienen un ingreso adecuado por vía oral.
Restablecer el equilibrio ácido- base, restituir el volumen sanguíneo y/o de sus

componentes.
Conservar una vía para administrar medicamentos, prevenir el desequilibrio

hidroeléctrolitico
POLITICAS
Realizar el procedimiento en las mejores condiciones asépticas
Llevar a cabo el programa CONVIVE en este procedimiento

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermería 1 - Verifica indicación médica
2 - Prepara material y equipo
3 - Elabora membrete de identificación: con nombre

del paciente, número de cama, cantidad y tipo de
solución, hora de inicio y termino, fecha, nombre
completo de la enfermera que instalará la
solución
4 - Elabora tira horaria y la adhiere a la solución
6 -Conecta equipo de venoclisis con técnica

aséptica a la solución prescrita
7 - Purga equipo de venoclisis
8 - Traslada material a la unidad del paciente
9 - Verifica la identificación del paciente y la

solución a administrar cotejando con la
prescripción médica
10 - Explica procedimiento al paciente
11 - Coloca solución en el tripie
12 - Corta telas adhesivas necesarias
13 - Prepara catéter periférico dependiendo de

condición del paciente y del propósito de la
instalación
14 - Selecciona la vena a puncionar
15 - Coloca el torniquete de 10 a 15 cm por arriba

del área a puncionar
16 - Realiza asepsia de la región a puncionar

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermería 17 - Sujeta con la mano diestra el catéter periférico

de calibre adecuado para el paciente
18 - Con la mano no diestra, fija la piel tirando hacia

abajo de manera que esta quede tensa y facilite
la entrada de la aguja hasta la vena
19 - Punciona la vena y corrobora que el se

encuentre dentro de la misma
20 - Trata de localizar la vena o realiza nueva

punción
SE OBTIENE SANGRE
21 - Retira el estilete del catéter periférico,

presionando con la yema de los dedos la parte
distal del catéter periférico para evitar la salida de
sangre
22 - Conecta equipo de venoclisis al catéter

periférico.
23 - Abre solución y verifica la permeabilidad del

mismo
24 - Fija catéter con tela adhesiva
25 - Coloca membrete con nombre del paciente,

fecha, calibre del catéter periférico instalado y
nombre de la persona que realizo la punción
26 - Regula goteo y deja cómodo al paciente
27 - Da los cuidados posteriores al equipo y se lava

las manos
28 - Realiza los registros correspondientes en hoja

de enfermería
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
INSTALACIÓN DE VENOCLISIS
INICIA
10
1 Explicar procedimiento
Verificar indicación médica 11
2 Colocar solución en tripie
Preparar material y equipo 12
3 Cortar telas adhesivas
Elaborar membrete 13
M. de identificación
4 (anexo 3) Preparar catéter periférico
Elaborar tira horaria 14
5 Seleccionar vena a puncionar
Lavado de manos 15
6 Colocar torniquete
Conectar equipo de venoclisis 16
7 Realizar asepsia de la región
Purgar equipo 17
8 Sujetar catéter periférico
Trasladar material 18
9 Fijar la piel
Verificar identificación de paciente 19
Puncionar vena
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
NO SI
Se obtiene
sangre
20 21
Tratar de localizar vena o Retirar estilete de catéter periférico

22
Conectar equipo de venoclisis
23
Abrir solución
24
Fijar catéter
25
Colocar membrete de
identificación
26
Regular goteo
27
Lavarse las manos
28
Registrar
Hoja de enfermería
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONTROL Y VIGILANCIA DE VENOCLISIS

INSTALADA
(CONVIVE)
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermería 1 - Vigilar al paciente que cuente con solución

instalada
2 - Verificar que la solución tenga menos de 24

horas de instalada
Comprobar en el membrete de identificación en el

frasco de la solución, la fecha de inicio de la
solución. Cada solución será un evento; si el
paciente tiene más de una solución, cada
solución se evaluará en forma individual.
SOLUCION CON MAS DE 24 HORAS
3 - Cambiar solución al paciente
SOLUCION CON MENOS DE 24 HORAS
4 - Verificar que la solución cuente con el membrete

elaborado conforme a la normatividad
El membrete deberá contener los siguientes

datos: nombre del paciente, número de cama,
formula de la solución, fecha, hora de inicio y
termino de la solución, nombre y apellido de
quien lo instalo
NO CUMPLE CON LOS DATOS
5 - Elaborar membrete correspondiente
CUMPLE CON LOS DATOS
6 - Verificar que la venoclisis y el equipo tengan

menos de 72 horas de instalados
Verificar en el membrete la fecha de instalación.

Se excluyen de este parámetro los equipos de
apoyo nutricio o alimentación parenteral, que
deben cambiarse cada 24 horas y los equipos
para transfusión de hemoderivados que deben
retirarse una vez que terminen
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermería MAS DE 72 HORAS
7 - Cambiar venopunción y equipo venoclisis
MENOS DE 72 HORAS
8 - Comprobar que el equipo de venoclisis se

encuentre libre de residuos
Al momento de la inspección los equipos se

encuentran libres de sangre, grumos o soluciones
precipitadas
NO SE ENCUENTRA LIBRE DE RESIDUOS
9 - Cambiar el equipo de venoclisis
LIBRE DE RESIDUOS
10 - Observar que el sitio de la punción y área

periférica de la venoclisis se encuentren sin
signos de infección
Verificar que en el área periférica y el trayecto

venosos no haya signos de infección como: calor,
rubor, edema y preguntar al paciente si tiene
dolor
EXISTEN DATOS DE INFECCION
11 - Retirar y cambiar el catéter venoso
NO EXISTEN DATOS DE INFECCIÓN
12 - Corroborar que el catéter se encuentre instalado

firmemente y la fijación este limpia
La condición de limpieza incluye que la gasa, tela

adhesiva o apósito que cubre el sitio de
instalación estén secos
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermería FIJACION SUCIA
13 - Curación y cambio de fijación
FIJACION LIMPIA Y FIRME
14 - Verificar que la solución parenteral cuente con

circuito cerrado
Verificar que no haya fugas por perforaciones o

agujas adicionales
EQUIPO CON FUGAS
15 - Cambiar equipo
EQUIPO SIN FUGAS

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONVIVE
INICIA
Vigilar a paciente con solución

instalada
Verificar que solución tenga

menos de 24 horas
NO SI
Menos de
3 24 hrs. 4
Cambiar solución Verificar membrete de

identificación
NO
Membrete
5 completo
SI
Elaborar membrete
6
M. de identificación
Verificar equipo y venoclisis
NO
Menos de
7 72 horas
SI
Cambio de venopunción
y equipo de venoclisis 8
Verificar que equipo de venoclisis

se encuentre limpio
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
NO
Libre de
9 residuos
SI
Cambiar equipo
10
Observar sitio de punción
SI Datos de
11 infección
NO
Retiro y cambio de
catéter 12
Verificar que el catéter

este limpio
NO
Fijación
13 limpia
SI
Curación y cambio de
fijación 14
Verificar que solución cuente

con circuito cerrado
SI
Fugas o
15 agujas
NO
Cambiar equipo
16
Registrar
Hoja de enfermería
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO
Maniobras que se realizan para extraer secreciones a través de la boca, nariz o cánula.
OBJETIVOS
Mantener vías respiratorias permeables.
Favorecer la ventilación respiratoria.
Prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia.
Prevenir la formación de infecciones y atelectasias por acumulo de secreciones.
POLITICAS
• Realizar la aspiración de manera gentil

• Utilizar barreras de protección al realizar el procedimiento
• Realizar cambio de sonda cada 24 horas o en caso necesario
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Enfermera 1 -Reunir y trasladar el material y equipo.
2 -Explicar al paciente el procedimiento que se le va

a realizar cuando sea posible
3 -Tomar signos vitales.
4 -Corroborar la funcionalidad del equipo para

aspiración, ajustar la presión dependiendo de
edad y condición de cada paciente. Ejercer
presión excesiva puede ocasionar traumatismos
de la membrana mucosa, hemorragias y
extracción de tejido. Así mismo es importante
confirmar la funcionalidad del sistema de
administración de oxigeno.
5 -Colocar al paciente en posición semi-fowler, si no

existe contraindicación.
En casos pediátricos, pacientes ancianos, semi -

inconscientes entre otros, es necesario
inmovilizar al paciente o pedir la colaboración de
otra persona
6 -Lavarse las manos.
-Colocarse cubrebocas, gafas protectoras si es

7 posible.
-Activar el aparato de aspiración (o el sistema de

8 pared).
-Iniciar aspiración de acuerdo a los

9 requerimientos o condiciones del paciente.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
EN PACIENTES SIN TUBO ENDOTRAQUEAL

Enfermería
10 -Indicar al paciente que respire profundamente para
que suba el flujo de oxígeno unos minutos.
11 -Colocarse el guante estéril en la mano dominante.

Pueden colocarse en ambas manos y considerar
contaminado el guante de la mano no dominante
12 -Con la mano no dominante sujete la cabeza del

paciente y con la otra mano introduzca la sonda en
la cavidad bucal aspirando las secreciones
Coloque la cánula orofaringea al paciente, si fuera
necesario.
EN PACIENTES INTUBADOS O CON TUBO DE

TRAQUEOSTOMIA:
13 -Oxigenar al paciente 1 minuto con un FIO2 al

100%.
14 -Conecte la sonda de aspiración a la conexión del

aspirador.
15 -Introduzca la sonda suavemente pero con rapidez

y tan profundamente como sea posible.
(No introduzca la sonda aspirando, el periodo de
aspiración no superará los 10").
16 -Limpie la sonda con una gasa y aspire la solución

fisiológica o agua estéril para mantener la sonda
permeable.
17 -Repetir procedimiento, No repetir aspiración más

de tres veces seguidas.
18 -Realizar higiene bucal al paciente.

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
19
-Valorar si es necesario aspirar nariz.
Enfermería
SE ASPIRA POR NARIZ:
20 -Introduzca la sonda suavemente (nueva) por la fosa

nasal y aspire, durante la aspiración se realizan
movimientos rotatorios con la sonda, tomándola entre
los dedos índice y pulgar.
21 -Limpie nuevamente la sonda.

22 -Continué con la otra fosa nasal
SI NO SE ASPIRA POR NARIZ
23 -Observe al paciente durante el procedimiento.
24 -Asegúrese de conectar el oxígeno al flujo prescrito,

una vez finalizado el procedimiento.
25 -Desconecte la sonda y colóquela en su empaque

correspondiente.
26 - Cierre la llave del aspirador.
-Deje al paciente cómodo y quite sujeción en caso de

27
que haya sido necesaria
28 -Cambiar sonda de aspiración cada 24 hrs, o en caso

de contaminación.
.
29 -Cambiar frascos de solución cada 24 hrs.
30 -Hacer anotaciones en la hoja de enfermería.
Nota: en pacientes intubados o con traqueotomía

cuando sea necesario realizar lavado bronquial (ver
procedimiento correspondiente)
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
ASPIRACION DE SECRESIONES
INICIA
1
NO SI
Reunir el equipo 10 Intubado 13
2 Indicar al paciente Oxigenar al paciente

que respire
11
3
Calzarse guantes
Tomar signos vitales

12
4
Sujetar la cabeza del
paciente
Corroborar
funcionalidad de equipo
14
5
Conectar sonda de
Dar posición al paciente aspiración
6 15
Lavarse las manos Introducir sonda
7 16
Colocarse cubre bocas Limpiar sonda
8 17
Encender equipo Repetir procedimiento
9 18
Iniciar aspiración Realizar higiene bucal

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
19
Valorar si es necesario
aspirar nariz
28
SI NO
20 Se aspira Cambiar sonda cada 24 horas

nariz
Introducir la sonda
29
21
Cambiar frascos cada 24 horas
Limpiar la sonda
30
22
Registrar
Continuar con la otra narina
Hoja de enfermería
Termina
23
Observar al paciente
24
Conectar el oxigeno
25
Desconectar la sonda
26
Cerrar llave del aspirador
27
Dejar al paciente cómodo

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
TOMA DE MUESTRA PARA GASOMETRIA

ARTERIAL
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO
Obtención de una muestra de sangre a través de la punción de una arteria para verificar la
saturación de oxigeno y equilibrio ácido-base
OBJETIVOS
Obtener una muestra de sangre para análisis de PH arterial en oxigeno y equilibrio ácido
base
Contribuir en el manejo del estado de hipoxia del equilibrio ácido-básico, oxigenoterapia,

insuficiencia respiratoria y a la asistencia ventilatoria continua
POLITICAS
Evitar la punción femoral en el paciente con historia de injertos sintéticos o
artofemorales.
Alternar los sitios de punción en la obtención de muestra seriadas o de sangre arterial.
Realizar prueba de Allen cuando la gasometría se toma en la arteria radial o cubital:

mientras la mano del paciente se mantiene hacia arriba, con el puño cerrado para que
la sangre se retire, se comprimen las arterias radial y cubital. La mano se hace bajar y
abrir, a continuación, la presión se libera, examinar la superficie de la palma para
detectar la presencia de enrojecimiento eritematoso o palidez dentro de los 6
segundos. El eritema indica permeabilidad de la arteria cubital y se interpreta como un
resultado positivo; la palidez de la palma indica oclusión de la arteria cubital y se
interpreta como resultado negativo, cuando la prueba de Allen es negativa no se debe
puncionar la arteria radial.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
INDICACIONES
o Problemas cardiacos
o Problemas pulmonares
o Pacientes entubados
SITIOS DE PUNCION
Arteria femoral
Arteria radial
Arteria braquial
EQUIPO Y MATERIAL
Jeringa de insulina o de 1 ml
Aguja.
Ampula de heparina
Torundas alcoholadas
Tela adhesiva
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Responsable principal: Médico 1 -Preparar el equipo y material y trasladarlo a la

unidad del paciente.
NOTA: Este procedimiento 2 -Explicar al paciente el procedimiento que se le va a

puede realizarlo personal realizar.
capacitado y con experiencia en
la técnica, teniendo en cuenta 3 -Lavado de manos
que es un procedimiento muy
doloroso y que si no se practica 4 -Seleccionar el sitio de punción (arterial radial,
en forma correcta puede tener braquial o femoral), y realizar la prueba de Allen si
graves consecuencias. es necesario
-Heparinizar la jeringa y aguja (enjuague la jeringa

5
con la aguja con heparina dejando solamente una
cantidad suficiente de heparina para llenar el
espacio muerto).
6 -Expulse todas las burbujas de aire de la jeringa.
7 -Colocarse guantes
8 -Con los dedos palpe el pulso
9
-Realice asepsia del sitio seleccionado
10 -Fijación de la arteria entre el dedo índice y medio.
11 -Puncionar la arteria en un ángulo de 35º-45º, o

perpendicularmente en caso de la femoral.
12 -Introducir la aguja hasta que refluya la sangre de
manera pulsátil. Puede introducirse la aguja hasta
un plano duro y luego ir retirando hasta que la
sangre refluya.
13 -Retirar lentamente la aguja.

14 - Reintroducir la aguja corrigiendo su trayectoria
SE OBTIENE SANGRE
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
PERSONA QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCION
15 -Obtener muestra
16 - Retirar aguja y jeringa
- Comprimir sobre el punto de punción durante 5

17
minutos en caso de arteria radial, o 10 minutos en
caso de la femoral.
18 -Hacer anotaciones en la hoja de enfermería y/o del

Médico
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
TOMA DE MUESTRA PARA GASOMETRIA ARTERIAL
INICIA
10
1
Fijar la arteria
Preparar el equipo
11
2
Puncionar la arteria
12
3
Introducir la aguja
Lavado de manos
NO
4 Se extrae 13
sangre
Seleccionar el sitio de punción Retirar lentamente la aguja
SI
5 14
Haparinizar la jeringa y aguja Reintroducir la aguja
15
6
Expulsar el aire de la jeringa Obtener muestra
7 16
Colocarse guantes Retirar aguja y jeringa
8 17
Palpar el pulso Hacer presión en el sitio
9 18
Realizar asepsia Registrar
Hoja del médico
Termina
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
INSTALACIÓN DE SONDA NASOGASTRICA

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO
Colocación de una sonda a través de una de las fosas nasales, que pasara por el
esófago hasta llegar al estomago.
OBJETIVOS
1) Alimentación del paciente a través de la sonda
2) Drenar liquido del estomagó por aspiración o a gravedad
3) Mantener la cavidad gástrica vacía
4) Lavado gástrico
POLITICAS
Realizar el procedimiento de manera gentil y en las mejores condiciones asépticas

posibles
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
UNIDAD QUE INTERVIENE No DE ACT. DESCRIPCION
El médico es el responsable 1 - Verificar indicación médica

principal de la instalación de
la sonda 2 - Preparar material y equipo y trasladarlo a la unidad del
paciente
3 - Identificar al paciente, y llamarlo por su nombre.

La enfermera puede realizar
el procedimiento, siempre y 4 - Explicar al paciente procedimiento a realizar.
cuando se encuentre
capacitada para ello 5 - Colocar al paciente en posición semifowler.
6 - Lavado de manos antes de iniciar el procedimiento
7 - Calzarse guantes estériles.
8 -Tomar la sonda del calibre elegido y medir de la nariz

al lóbulo de la oreja, a la apófisis xifoides.
Médico
9 -Colocar una marca de tela en la sonda para indicar el
lugar.
10 - Lubricar la punta de la sonda con jalea hidrosoluble.
11 - Indicar al paciente que incline la cabeza hacia delante

para facilitar la introducción de la sonda.
12 - Introducir la sonda por una de las fosas nasales con

movimientos suaves y sin forzar su entrada.
- Empujar suavemente la sonda hasta llegar a

13 estomago, pedir al paciente que realice movimientos de
deglución (tragar saliva o beber y tragar agua).
Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento

de rotación mientras avanza la sonda en dirección al
esófago.
14 - Introducir la sonda hasta que la marca de referencia

quede a nivel de la nariz
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Médico 15 - Verificar la correcta colocación de la sonda en el

estomago, colocar el extremo proximal de la sonda, en
un frasco o riñón con agua y verificar que salgan
burbujas de la misma
NO SE OBSERVAN BURBUJAS
16 - Reinstalar la sonda
SE OBSERVAN BURBUJAS
Enfermería - Fijar la sonda con cinta umbilical y tela adhesiva.

17
18 - Según la finalidad del sondaje, colocar tapón, bolsa

colectora o tubo para aspiración.
19 - Retirar el material y dar cuidados posteriores
20 - Lavado de manos
21 - Registrar en hoja de enfermería
RECOMENDACIONES
- Informe de inmediato si existe alguna fuga de la

sonda.
- Observar color y tipo de material y cantidad drenada.
- Si es necesario tomar muestra del material drenado.
- No levantar el frasco de drenaje.
- Retirar la sonda si el paciente empieza a toser o

muestra signos de insuficiencia respiratoria; esperar
unos minutos y volver a introducir la sonda.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
INSTALACION DE SONDA NASOGASTRICA
INICIA
8
1
Agarrar sonda
Verificar indicación médica
2 9
Preparar material y equipo Colocar marca en la sonda
3
10
Identificar al paciente
Lubricar la sonda
4
11
Explicar procedimiento al
paciente Inclinar la cabeza del paciente
5
12
posición fowler Introducir la sonda
6 13
Lavarse las manos Empujar suavemente la sonda
7 14
Calzarse guantes Introducir sonda hasta referencia
15
Verificar la correcta colocación de

la sonda
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
SI NO
Se obtienen
burbujas
16 17
Reinstalar sonda Fijar sonda
18
Colocar bolsa colectora
19
Retirar material
20
Lavado de manos
21
Registrar
Hoja de Enf. y/o Med.
TERMINA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
INSTALACION DE SONDA VESICAL

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO
Inserción de una sonda estéril por la uretra hasta la vejiga urinaria
OBJETIVOS
1) Obtener muestra para cultivo de orina.
2) Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria.
3) Reparar al paciente para intervenciones quirúrgicas.
4) Facilitar la eliminación urinaria en el paciente inmóvil
POLITICAS
Realizar el procedimiento en las mejores condiciones asépticas posibles

Llevar a cabo las recomendaciones establecidas en los indicadores de calidad para este
procedimiento
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Responsable principal: Médico 1 - Verificar orden médica
Sin embargo este procedimiento 2 - Preparar material y equipo y llevarlo a la unidad

puede realizarse por personal del paciente
capacitado y que tenga habilidad
para la inserción de la sonda 3 - Lávese las manos
4 - Explicar al paciente el procedimiento que va a

realizar y disponga las medidas necesarias para
asegurar la intimidad
5 - Colóquese el cubre bocas
6 - Abrir paquete de gasas y destapar frascos de

agua y jabón para realizar asepsia de genitales al
paciente
7 - Calzarse guantes desechables
8 - Indique al paciente se coloque en posición de

decúbito dorsal y póngale el cómodo
9 - Compruebe que el agua esta tibia y vierta un

poco a chorro sobre la región genital del paciente,
de tal manera que discurra en sentido pubis-ano
10 - Enjabone con una gasa los genitales

En las mujeres, realice la limpieza siguiendo el
sentido pubis-ano, pase una gasa por el pliegue
que existe entre los labios mayores y los
menores, a continuación pase otra gasa por la
cara interna por los labios menores en sentido
dentro-fuera.
En los hombres: enjabone los pliegues inguinales,
, el vello pubiano, el pene, el escroto y en último
lugar el ano. Con la mano no dominante sostenga
el pene y retraiga el prepucio, con una gasa
limpie el glande
11 -Enjuague vertiendo agua, seque genitales con

gasas
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
12 - Quitarse los guantes
13 - Preparar el material estéril para la instalación de

la sonda vesical (abra paquete de gasas, sonda,
vierta un poco de jalea lubricante en una gasa o
papel del mismo y prepare jeringa con solución
para inflar el globo de la sonda)
14 - Calzarse los guantes estériles
15 - Indique al paciente que respire lenta y

profundamente (con esta medida se favorece la
relajación del esfínter externo de la uretra
16 - Dispóngase a instalar la sonda, dependiendo del

sexo del paciente
SI ES MUJER
17 - Con la mano no dominante separe los labios

menores de la paciente para localizar el meato
urinario
18 - Lubrique la sonda desde la punta hasta una

distancia de 2.5 a 5 cm.
SI ES HOMBRE
19 - Lubrique la sonda desde la punta, hasta una

distancia de 12.5 a 17.5 cm.
20 - Con la mano no dominante sujete el pene en

posición perpendicular, formando un ángulo de 90
grados respecto al cuerpo y realice una ligera
tracción del pene manteniéndolo en esta posición
21 - Con la ayuda de una gasa, deslice el prepucio

hacia abajo y localice la uretra
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
22 - Con la mano dominante introduzca con suavidad

la sonda en el meato urinario hasta que empiece
a fluir la orina, cuando observe la presencia de la
orina, introduzca un poco mas la sonda
23 - Conecte el embudo colector de la sonda al

sistema de drenaje de la bolsa colectora de orina.
24 - Infle el balón de retención con la jeringa (la

capacidad del balón viene impresa en el pabellón
de la sonda)
25 - Jalar la sonda suavemente hacia el exterior

hasta notar resistencia
26 - Fije la sonda dependiendo del sexo del paciente
SI ES HOMBRE
27 - Fijar la sonda en la cara antero superior del

muslo
SI ES MUJER
28 - Fijar la sonda en la cara interna del muslo,

comprobar que la amplitud del movimiento de la
extremidad no tense la sonda
29 - Situé la bolsa colectora por debajo del nivel de

la vejiga independientemente de la posición del
paciente para evitar el retorno de la orina
La bolsa colectora no debe rebasar mas del 75%

de la capacidad de la misma y no debe de estar
colocada sobre el piso, superficie sucia o
cualquier otro recipiente
30 - Colocar membrete de identificación que tenga

escrito como mínimo: fecha de instalación y
nombre completo de la persona que lo instalo
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
31 - Verificar que la sonda vesical esté

permanentemente conectada al sistema de
drenaje y bolsa colectora, que el dispositivo de
salida de la misma esté colocado en la guarda y
tenga cerrada su respectiva pinza; por ningún
motivo debe ser desconectada la sonda del
sistema
32 - Registrar datos referentes al funcionamiento de

la sonda y tubo de drenaje
33 - Registrar días de instalación de la sonda y

corroborar prescripción médica
34 - Reportar ausencia o presencia de signos y

síntomas que evidencien infección de vías
urinarias (picos febriles, dolor suprapúbico o en
flancos derecho o izquierdo)
En caso de no presentar signos y síntomas
deberá quedar registrar
35 - Realizar y registrar medidas higiénicas al

paciente
36 - Anotar las medidas de orientación

proporcionadas al paciente y familiar
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
INSTALACIÓN DE SONDA VESICAL
INICIA
1 10
Verificar indicación médica Enjabonar genitales
2 11
Preparar material y equipo Enjuagar genitales
3 12
Lavarse las manos Quitarse los guantes
4 13
Explicar procedimiento Preparar material estéril
5 14
Colocarse cubre bocas Calzarse guantes estériles
6 15
Preparar para asepsia de genitales Indicar al paciente que respire
7 16
Calzarse guantes Instalar sonda vesical
NO
8 SI
19 MUJER 17
Colocar cómodo al paciente

Lubricar la sonda Separara labios menores de la
paciente
9
20
18
Verter agua sobre genitales
Sujetar el pene
Lubricar la sonda
1
2
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
1 2
21
Deslizar el prepucio
31
22
Verificar que la sonda este

Introducir la sonda permanentemente conectada
23 32
Conectar sonda a bolsa colectora de orina Registrar datos referentes al

funcionamiento de la sonda
24 Hoja de enfermería
33
Inflar el balón de retención
Registrar días de instalación de la sonda
25 Hoja de enfermería
34
Jalar sonda hacia el exterior
Reportar presencia de signos que
evidencien infección
26
Hoja de enfermería
35
Fijar la sonda
NO Realizar y registrar medidas higiénicas

SI
MUJER
27 28
36
Cara antero superior del muslo Cara interna del muslo
Anotar Medidas de orientación
29
Hoja de enfermería
Situar la bolsa colectora por debajo

del nivel de la vejiga
TERMINA
30
Identificar
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
TRANSFUSION SANGUINEA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONCEPTO
Procedimiento mediante el cual se transfunde sangre o sus componentes al paciente
OBJETIVO
Administrar sangre o derivados al paciente en las condiciones de seguridad adecuada
evitando complicaciones
POLITICAS
Dar seguridad al usuario
Efectuar técnicas asépticas
Cuidar la individualidad del usuario
MATERIAL Y EQUIPO
Equipo de Transfusión
Guantes
Equipo para instalación de venoclisis en caso necesario
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Médico 1 - Plasma indicación de hemoderivado en

expediente clínico
2 - Requisita consentimiento informado
3 - Elabora solicitud de transfusión de

hemoderivados
Enfermera 4 - Toma pruebas cruzadas al paciente
Médico 5 - Lleva pruebas y solicitud al laboratorio
Enfermera Jefe de Servicio 6 - Solicita hemoderivados al laboratorio
Médico 7 - Entrega hemoderivado a enfermera jefe de

servicio
Enfermera Jefe de Servicio 8 - Recibe y entrega hemoderivado a enfermera

correspondiente
Enfermera 9 - Verifica indicación médica
10 - Corroborar si el paciente tienen venoclisis ya

instalada
PACIENTE SIN VENOLCISIS
11 - Instalar venoclisis al paciente, elegir un catéter

de calibre adecuado para la transfusión
PACIENTE CON VENOCLISIS
12 - Verificar que el usuario cuente con una

venopunción de gran calibre
VENOPUNCIÓN NO ADECUADA
13 - Recanalizar al paciente con un catéter

adecuado para el hemoderivado
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
VENOPUNCIÓN ADECUADA
14 - Verificar que el hemoderivado sea el adecuado

para el paciente: verificar el nombre y apellidos
del paciente, grupo y RH, número de cama y el
número de unidad a transfundir, así como la
fecha de caducidad del mismo
Verificar que sea el que prescribió el médico en la
orden
Rechazar el producto y llamar al banco de sangre

si hay alguna anomalía o no coinciden los datos.
Si hay que remitirlo al banco de sangre se hará
antes de 30 minutos
16 - Calzarse guantes
17 - Purgar el equipo de transfusión: abrir el equipo y

cerrar el regulador, perforar la unidad o bolsa con
la bayoneta del equipo, abrir el regulador y llenar
el equipo evitando que exista aire en el interior,
cerrar el regulador
18 - Trasladar el material a la unidad del paciente
19 - Informar al paciente del procedimiento a realizar

y verificar de nuevo que la unidad de sangre
corresponda al paciente
20 - Tomar los signos vitales al paciente antes de

iniciar la transfusión
21 - Colocar la bolsa en el tripie, quitar el tapón del

extremo distal del equipo y conectar el equipo al
catéter o punzocath
22 - Iniciar la transfusión muy lentamente y

permanecer al lado del paciente los primeros
minutos para observar posibles reacciones
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
23 - Regular el goteo dependiendo de las

indicaciones médicas, teniendo en cuenta que el
tiempo de la transfusión del hemoderivado, no
debe de exceder las 4 horas
24 - Valorar signos y síntomas de reacción alérgica

durante la transfusión (monitorización continua)
Suspender la transfusión ante cualquier signo de

reacción como: fiebre, escalofríos, urticaria y
disnea entre otros.
25 - Tomar signos vitales a los 15 minutos de

iniciada la transfusión y al finalizar está
26 - Una vez terminada la transfusión, retirar la bolsa

del hemoderivado
27 - Verificar en indicación médica si el paciente

continuara con soluciones parenterales
NO CONTINUA CON SOLUCION PARENTERAL
28 - Retirar venoclisis y hacer presión en el sitio de

punción
CONTINUA CON SOLUCION PARENTERAL
29 - Conectar equipo de solución base a conexión de

venopunción o catéter
30 - Desechar bolsa del hemoderivado en el

contenedor correspondiente (rojo)
31 - Dejar al paciente en posición cómoda
33 - Realizar los registros correspondientes: hora de

inicio y termino y respuesta del paciente a la
transfusión
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
TRASFUSIÓN SANGUÍNEA
MEDICO ENF. JEFE DE SERVICIO ENFERMERA
INICIA
1
Toma pruebas cruzadas
Registra indicación
H. del médico
2
Requisita consentimiento
informado
C. informado
3 (Anexo 4)
Elabora solicitud
S. transfusión
(anexo 5)
Lleva pruebas a laboratorio 6
Solicita hemoderivado
Entrega hemoderivado
Recibe y entrega hemoderivado

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
TRANSFUSION SANGUÍNEA
Verifica indicación médica
10
Corrobora si paciente tiene

venoclisis
NO
SI
Venoclisis
11 12
Instalar venoclisis Verificar que exista punzocath

adecuado
SI NO
Adecuado
14
13
Corroborar que el hemoderivado

Recanalizar
sea adecuado
15
Lavarse las manos
16
Calzarse guantes
17
Purgar el equipo
18
Trasladar material
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
19
SI NO
Informar el procedimiento
Soluciones
29 28
20
Conectar equipo Retirar venoclisis

Tomar signos vitales
21
Conectar bolsa a catéter
22 30
Iniciar transfusión Desechar bolsa en contenedor
23 31
Regular goteo Dejar cómodo al paciente
24 32
Valorar signos de alergia Lavarse las manos
25 33
Tomar signos vitales Registrar
Hoja de enfermería
26
Retirar bolsa de hemoderivado TERMINA
27
Verificar si se continuara con

soluciones parenterales
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
ANEXOS
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
1. HOJA DE ENFERMERIA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
2. HOJA DEL MEDICO

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
3. MEMBRETE DE IDENTIFICACION DE SOLUCIONES

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
4. CONSENTIMIENTO INFORMADO
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO (REVERSO)
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
5. SOLICITUD DE TRANSFUSION
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
GLOSARIO
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Alambre guía: Alambre metálico flexible sobre el cual se pasa un catéter para hacerlo avanzar a
la posición correcta en un vaso sanguíneo.
Antiséptico: producto con actividad antimicrobiana diseñado para uso sobre la piel u otros
tejidos superficiales; elimina los microorganismos residentes o transitorios.
Arritmia cardiaca: acción cardiaca irregular causada por trastornos en la transmisión de

descargas de los impulsos cardiacos.
Bisel: borde inclinado de la punta de un catéter.
Bolo: una cantidad de líquido o medicación administrada como agregado a la dosis de

mantenimiento
Enfisema subcutáneo: presencia anómala de aire o gas por debajo de las capas de la piel.
Extravasación: escape de líquidos intravenosos a los tejidos subcutáneos que rodean la puerta
del acceso venoso implantado.
Extubaciòn: acto de extraer un tubo que ha sido colocado en la traquea.
Fracción inspirada de oxigeno (FIO2): concentración fraccional de oxigeno en aire

inspirado; el aire ambiente tiene una FIO2 de 0.21 o 21% de oxigeno.
Hemoneumotòrax: acumulación de sangre en el espacio pleural.
Hemotórax: acumulación de sangre en el espacio pleural.
Hipoxemia: presión de oxigeno arterial inferior a 50 Mm. Hg. medida por análisis de gases en
sangre arterial.
Infección del catéter: crecimiento bacteriano de la punta de un catéter o de un hemocultivo

extraído sin proliferación de los mismos microorganismos en hemocultivo periférico.
Introductor: catéter utilizado para acceder a la circulación central.

HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
Maniobra de Valsalva: esfuerzo espiratorio forzado con la nariz y la boca cerradas.
Mascara oronasal: mascara que cubre la boca y la nariz.
Medioaxilar: línea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara lateral del tórax
desde el punto medio de la axila
Medioclavicular: línea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara anterior del
tórax desde el punto medio de la clavícula.
Neumotórax: acumulación de aire o gas en el espacio pleural que produce colapso de pulmón.
Neumotórax a tensión: forma de neumotórax que pone en peligro la vida, que aparece por un
efecto “de válvula unidireccional” cuando el aire entra en el espacio pleural pero no puede salir de
el.
Oxigeno suplementario: entrega de oxigeno a los pacientes que necesitan oxigeno adicional.
Ph: expresión de la alcalinidad o acidez de una solución.
Presión inspiratoria pico (máxima) (PIP, MIP): presión mas alta que muestra el calibre del
respirador al fin de la inspiración; se expresa en cm. de H2O.
Presión negativa: presión con valor inferior a cero.
Presión positiva: presión superior a cero.
Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP): aplicación positiva durante inspiración y
espiración en la respiración espontánea; se expresa en cm. H2O.
Presión positiva al fin de espiración (PEEP): presión positiva al fin de la espiración que
impide que la presión intratoracica retorne a la presión atmosférica al final de la espiración, se
expresa en cm. H2O.
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
BIBLIOGRAFÍA
HOJA:
FECHA AUT.
DIA MES AÑO

SERVICIO
1.- AlspachJoAnn Grif. (2004) Cuidados intensivos en el adulto, cuarta edición,

interamericana·McGraw-Hill, México D.F.
2.- Fernández Ayuso D, (2002), Manual de enfermería en emergencia prehospitalaria y

rescate. Madrid España
3.- Herrera Carranza M., (1997), Medicina Crítica Práctica, Iniciación a la ventilación
mecánica, puntos clave. Barcelona: Edika-Med
4.- Kidd, P.S. (1997), Enfermería Clínica avanzada, Atención a pacientes agudos, Madrid,
5.- Lynn-McHale Carlson; (2003), Cuidados Intensivos: procedimientos de la american

Association of Critical-care nurses ( AACN ). 4ª ed, Madrid
6.- Parra Moreno M.L; (2003) Procedimientos y Técnicas en el paciente crítico. En: Parra
Moreno, M.L. et al. Barcelona
7.- Hospital Comarcal de la Axarquia, Unidad de Traumatología; (2003), Manual de

Procedimientos de Enfermería. Barcelona, España.
8.- Hospital Universitario Reyna Sofia, Departamento de Enfermería; (2001) Manual de

Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería. Cordova, España
9.- Hospital de León, Dirección de Enfermería: Unidad de Calidad; (2006) Manual de

Cuiddaos de Enfermería. Castilla y León, España

Manual de Procedimientos Generales y Especificos Del Servicio de Urgencias Medicas

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

MAZATLAN, SINALOA, ABRIL 2009

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

En este departamento, los pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se

DIA MES AÑO

II.- OBJETIVOS DEL MANUAL

1. Elevar la calidad de atención que se proporciona al usuario.

2. Unificar criterios en las diferentes técnicas y procedimientos.

4. Simplificar la atención de enfermería.

DIA MES AÑO

III.- BASE JURÍDICA

- Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.

- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

- Ley General de Salud.

- Decreto de Reformas y Adiciones a la Ley Orgánica de la Administración Publica Federal.

- Reglamento interior de la Secretaria de Salud.

- Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud.

- Ley General de Salud en el Estado de Sinaloa.

- Ley Federal de Trabajo.

- Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado.

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

Frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas. El lavado de manos es la

Evitar la transmisión de infecciones

Realizar el lavado antes del contacto con el paciente

Antes de manipular un dispositivo invasivo como parte de la asistencia del paciente

Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no

Después del contacto con el paciente

Posterior al contacto con objetos localizados en la habitación del paciente

DIA MES AÑO

UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCION

Enfermería 1 - Retire de brazos y manos, reloj, anillos y

3 - Mójese las manos con agua

4 - Deposite en la palma de las manos una cantidad

LAVADO DE MANOS CON SOLUCION

5 - Deposite en la palma de la mano una dosis de

6 - Frótese las palmas de las manos entre sí

7 - Frótese la palma de la mano derecha contra el

8 - Frótese las palmas de las manos entre sí, con

9 - Frótese el dorso de los dedos de una mano con

10 - Frótese con un movimiento de rotación el pulgar

11 - Frótese la punta de los dedos de la mano

12 - Termine el procedimiento dependiendo de la

DIA MES AÑO

UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCION

LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON

13 - Enjuáguese las manos con agua

14 - Seque las manos con una toalla de papel en un

15 - Sírvase de la toalla para cerrar el grifo de agua

LAVADO DE MANOS CON SOLUCION

16 - Deje secar sus manos

17 - Sus manos son seguras

DIA MES AÑO

Retirar reloj, anillos y pulseras

Inicie lavado de manos

Deposite en las manos una Mójese las manos con agua

Deposite en las manos una

Frótese las palmas de las