1

MUNAR LUBIS

kadar natrium serum < 135 mEq/L Kadar natrium ini dapat menurun dikarenakan :

Asupan cairan meningkat (pengenceran

susu formula, polidipsi, anak meminum air kolam) ginjal)

Peningkatan retensi cairan (SIADH, gagal Meningkatnya kehilangan natrium

(gastroenteritis, diuretic, insufisiensi adrenal)

3

PENYEBAB HIPONATREMIA NORMOVOLEMIA SIADH insufisiensi adrenal gangguan SSP gangguan paru HIPERVOLEMIA Gagal jantung Gagal Ginjal sindroma Nefrotik sirosis HIPOVOLEMIA Diare muntah luka bakar pankreatitis

Iritabilitas Malas minum Nausea dan munth Letargi Kejang Dapat menimbulkan koma, bahkan kematian

Warning : harus dikoreksi perlahan udem otak !!! Rekomendasi

tidak lebih 0,5 mEq/L/jam atau 12

mEq/L/hari. Kadar natrium akan turun 1 mEq/L jika diberikan cairan bebas 4 mL/kg

natrium serum >145 mEq/L Kelompok yang berisiko mengalami peningkatan sodium yaitu :

Bayi
Balita pasien-pasien kritis

Asupan garam dalam jumlah besar (misal: formula konsentrasi tinggi atau mendapat sodium bikarbonat) terlalu banyak cairan yang keluar

Diare diabetes insipidus

gangguan tubular ginjal atau post obstruktif

diuresis

Iritabilitas High-pitched cry Letargi Kejang Demam Gagal ginjal RhabdomiolisiS

Penting untuk diingat bahwa hipernatremia harus dikoreksi secara perlahan dan hati-hati dikarenakan dapat terjadi udem otak Rekomendasi :

tidak lebih 0,5 mEq/L/jam atau 12 mEq/L/hari

Kadar natrium akan turun sebanyak 1 mEq/L

jika diberikan cairan bebas sebanyak 4 mL/kg

10

Untuk menghitung jumlah air bebas yang dibutuhkan untuk mengkoreksi kadar natrium tersebut, maka digunakan rumus :
Defisit cairan bebas = (BB dalam kg x 0,6)x1

(Na+ yang diinginkan / Na+ sebenarnya) x 1000 mL/L

11

K+ kation terbanyak yang diintrasellular

Kadar kalium dalam tubuh diregulasi secara ketat melalui ekskresi renal, mekanisme utama di tubular distal

12

kadar kalium < 3,5 mEq/L. Penyebab:

intake inadekuat

kehilangan melalui ginjal

kehilangan melalui saluran cerna (misal :

pengisapan nasogastrik kontinyu atau diare) pemberian insulin alkalosis metabolik

13

Penyebab:
Diuretik (terutama furosemid dan

bumetanide) Mannitol agonis (misal : penggunaan rutin bronkodilator inhalasi) amfoterisin B hiperventilasi

14

Fatique Parestesia Perubahan gelombang EKG : gelombang U, disritmia ventricular jika kadar kalium < 2,5 mEq/L

15

Hipokalemi asimtomatik :
Jika pasien mendapat makanan enteral,

cara teraman :

kalium pengganti ke dalam makanan Dosis : 1-3 mEq/kg/hari dengan dosis terbagi 3 atau 4 kali secara enteral Dapat diberikan bagi pasien yang mendapatkan diuretik KCl dapat mengiritasi mukosa gaster, sehingga mungkin tidak dapat ditoleransi, dan dapat menimbulkan diare.
16

Terapi konservatif koreksi via jalur vena, maka KCl iv untuk :

Kadar K+ 3,0 - 3,5 mEq/L : 0,25 mEq/L selama 1 jam Kadar K+ 2,5 3,0 mEq/L : 0,5 mEq/L selama 2 jam Kadar K+ <2,5mEq/L : 0,75 mEq/L selama 3 jam.

Kadar kalium harus dicek pada pertengahan jalan infus ini berlangsung.
Cara teraman yaitu memberikan KCl tidak lebih dari 0,5 mEq/kg/jam dalam satu dosis koreksi, dengan dosis maksimum

10 mEq dalam 1 jam

Rekomendasi : Infus KCl melalui akses vena sentral atau akses vena besar dengan larutan intravena yang adekuat

17

kadar kalium >5,5 mEq/L Penyebab :

gagal ginjal (akut atau kronis) Hipoaldosteron insufisiensi adrenal asidosis metabolik nekrosis jaringan dan otot (rhabdomiolisis, luka bakar) sindroma tumor lisis asupan kalium yang berlebihan

18

Asidosis dapat meningkatkan kadar kalium 0,5 mEq/L untuk setiap kenaikan pH 0,1 Obat-obatan :

diuretik hemat kalium (spironolakton) angiotensin-converting enzyme inhibitor

digoxin (terutama dalam kondisi disfungsi

ginjal)

19

Berhubungan dengan inadekuatnya curah jantung hingga terjadinya aritmia Perubahan gelombang EKG :

gelombang T yang tinggi kompleks QRS melebar AV block Bradikardia bahkan takikardia ventricular atau asistole

Kelemahan dan parestesia dapat terjadi jika kadar K+ >7 mEq/L

20

Hiperkalemia membutuhkan intervensi dan terapi segera

1. Pantau pasien menggunakan monitor

jantung paru dengan rhythm strip dan gunakan EKG 12 lead 2. Cek ulang elektrolit untuk memastikan hiperkalemia 3. Hentikan pemberian kalium eksogen yang sedang diberikan
21

4.

Berikan satu atau lebih terapi berikut ini :

Kalsium glukonas sebanyak 100 mg/kg selama 3 menit (1 mL/kg dari larutan 10%) secara IV untuk menstabilkan miokardium dan mencegah aritmia

Sodium bikarbonat diberikan 1-2 mEq/L secara IV selama 10-15 menit. Pastikan ventilasi adekuat selama pemberian ini. Karena kalsium dan bikarbonat dapat mengendap, maka infus harus dilakukan flushed diantara kedua pemberian obat.
22

Sodium bikarbonat diberikan 1-2 mEq/L secara IV selama 10-15 menit

Pastikan ventilasi adekuat selama pemberian ini kalsium dan bikarbonat dapat mengendap, maka infus harus dilakukan flushed diantara kedua pemberian obat

23

Exchange resin, seperti sodium polystyrene resin Kayexalate)

Diberikan 1 gr/kg secara rectal

Hemodinamik dan jalan napas stabil, dapat diberikan secara oral atau melalui pipa nasogastrik dengan dosis yang sama (1 gr/kg) tiap 6 jam
Mekanisme : Obat ini akan menggantikan natrium bagi kalium di sepanjang saluran cerna dengan rasio berkisar 1 g/kg resin dapat menurunkan kadar K+ sebanyak 1 mEq/L Kadar natrium harus dipantau jika dosis yang diberikan lebih dari satu kali pemberian dikarenakan berpotensial menimbulkan hipernatremia

24

5.

Hemodialisa emergensi harus dilakukan segera sebagai tambahan terapi di atas jika hiperkalemia mengancam jiwa.

25

26

Definisi : kadar total kalsium < 2,12 mmol/L (<8,5 mg/dL) atau kalsium ion < 1 mmol/L Defisit kalsium terjadi akibat :

rendahnya asupan / kekurangan vitamin D

atau hormone paratiroid (misal : defisiensi PTH kongenityal pada DiGeorge syndrome) anak dengan penyakit kritis, kebanyakan akibat hipoalbuminemia
27

Tetani Iritabilitas Hiperrefleksia Kelemahan dan parestesia, kelelahan otot stridor dan laringospasme merupakan manifestasi neuromuscular dari hipokalsemia Efek terhadap kardiovaskular seperti hipotensi, bradikardia dan aritmia
28

Suplementasi kalsium agresif dilakukan pada keadaan terbukti hipokalsemia dan simptomatik Penting untuk mengevaluasi fungsi renal dan elektrolit lainnya Untuk mencari penyebab hipokalsemia dibutuhkan pula pemeriksaan fungsi PTH, fungsi ginjal dan kadar vitamin D

29

Terapi kalsium IV idealnya diberikan melalui vena sentral. Jangan berikan melalui vena di kepala, intramuscular atau subkutan

30

Calcium chloride
Dosis 10-20 mg/kg/IV selama 5-10 menit

melalui vena sentral Pemberian cepat dapat menimbulkan bradikardia dan hipotensi Larutan calcium chloride 10% mengandung 1,36 mEq/L ion kalsium

31

Calcium gluconate
Calcium gluconate lebih dianjurkan bagi

bayi dan diberikan secara oral atau IV pada anak yang lebih besar mengandung ion kalsium 0,45 mEq/mL menit

Larutan Calcium gluconate 10%

Neonatus :50-200 mg/kg/IV selama 5-10 Bayi dan anak :Dosis 50-125 mg/kg/IV

selama 5-10 menit

32

 Definisi

kalsium total > 11 mg/dL (>2,75 mmol/L) atau

ion kalsium >1,3 mmol/L

33

Hiperkalsemia dapat salah didiagnosis dengan keadaan herniasi intracranial, dikarenakan dapat dijumpai penurunan kesadaran dan hipertensi Pemendekan interval QT Iritabel Letargi Kejang, koma Mual, muntah dan nyeri perut.

34

Hiperkalsemia akut dengan total kalsium > 15 mg/dL butuh penanganan yang agresif Hidrasi dengan saline isotonis sebanyak 200-250 mL/kg/hari bersamaan pemberian furosemid (1 mg/kg/6 jam/IV)

dapat meningkatkan ekskresi kalsium melalui

ginjal. Pantau ketat elektrolit, termasuk fosfor dan magnesium, selama diuresis
35

Calcitonin recombinant
bekerja cepat dan memblokade

penyerapan tulang dan mencetuskan kalsiuria Dosis : 10 U/kg/IV, dan dapat diulangi tiap 46 jam

Terapi alternatif :
Mithramycin Aspirin Indometasin

36

Glukokortikoid
dapat mengurangi absorpsi kalsium di

saluran cerna Hidrokortison sebanyak 1mg/kg tiap 6 jam efektif mengurangi absorpsi kalsium namun kurang berguna pada hiperkalsemia akut

37

Magnesium merupakan ko-faktor adenosine triphosphate (ATP), seperti sintesis protein dan transkripsi DNA Magnesium ini banyak terdapat dalam makanan dan asupan harian Magnesium intrasel berperan dalam fungsi fisiologis yang membutuhkan ATP dan magnesium Kadar plasma normal berkisar 1,6-2,4 mg/dL

38

Kadar < 2 mg/dL terjadi :

cukup sering pada pasien di ruang

perawatan intensif sering karena kurang atau tidak adanya asupan disertai kehilangan dari saluran cerna dan ginjal

Pankreatitis

Disfungsi ginjal akibat gagal

mengekskresikan magnesium melalui urine

39

Hipomagnesemia sering berhubungan dengan hipokalsemia, sehingga timbul gejala seperti

kelemahan neuromuskular
kehilangan otot Perubahan EKG (peningkatan interval PR,

pemanjangan QT dan gelombang T datar)

40

Hipokalemia juga sering berhubungan dengan hipomagnesemia

Laringospasme dan kejang juga dapat terlihat pada beberapa kasus berat

41

Keadaan puasa dan kekurangan suplemen melalui IV Malabsorpsi akibat :

Familial hypomagnesemia Penggunaan laksatif Short bowel syndrome

Peningkatan kehilangan sekunder melalui ginjal (penggunaan diuretik, amfoterisin B, aminoglikosida, acute tubular necrosis
42

Magnesium sulfat 25-50 mg/kg infus lambat selama 3-4 jam Kadar Mg serum >2mg/dL, maka ginjal akan membuang sisanya tidak ada guna substitusi cepat melalui IV

43

Kelebihan magnesium biasanya diekskresikan melalui ginjal

Hipermagnesemia jarang terjadi kecuali pada disfungsi ginjal Simtomatik hipermagnesemia terjadi pada level > 5 mg/dL

44

Mual, muntah
Penurunan refleks tendon

Blokade neuromuskular
Efek di kardiovaskular : bradikardia, depresi miokardium, perubahan EKG (pemanjangan interval PR dan blok AV) Neonatus : apnu dan hipotonia
45

Kalsium glukonas 50-100 mg/kg/IV

Restriksi asupan

Diuresis

46

Fosforus terdapat dalam makanan Dalam tubuh, tersedia dalam bentuk garam fosfat dan berhubungan dengan asupan kalsium Kadar fosfat dipengaruhi regulasi filtrasi ginjal dan reabsorpsi tubular proximal ginjal Fungsi utama di fosfolipid membran, ATP, tulang dan 2,3-difosfogliserat

47

Penyebab :
Ketoasidosis diabetikum : Akibat berkurangnya asupan dan ekskresi fosforus yang berlebihan Terapi insulin selanjutnya mengurangi kadar fosfat dengan membawanya ke dalam sel Disfungsi renal : Acute tubular necrosis Wilsons disease Hipokalemia hiperparatiroidisme
48

Pasien hanya mendapat cairan infus tanpa suplemen fosfor

Konsumsi antasida yang mengandung aluminium Keadaan kritis

49

Akut :
Kelemahan otot Hipoventilasi Disfungsi miokardium Kejang

Koma

50

Penambahan fosfat ke dalam cairan IV jika kadar fosfor dibawah 1 mg/dL Sodium fosfat mengandung 3 mmol (94 mg) PO4 dan 4,4 mEq kalium / mL Koreksi secara IV : 0,16-0,32 mmol/kg/IV selama 4-6 jam Jika ada disfungsi renal, digunakan potassium fosfat pengawasan ketat Jangan berikan suplemen fosfat jika dijumpai hiperkalsemia

51

Penyebab :
Asupan yang berlebihan Berkurangnya ekskresi :
Gagal ginjal Hipoparatiroidisme

Pseudohipoparatiroidisme

Sampel darah yang mengalami hemolisis

52

Efek hiperfosfatemia :
Timbulnya hipokalsemia akibat khelasi ketika

total pengukuran kalsium dikalikan produk fosfor inorganik mencapai > 60 mg/dL

Tatalaksana
Antasida aluminium hidroksida secara

enteral

Rehidrasi dengan cairan isotonis Koreksi hipokalsemia secara agresif

53

54