HISTORIA CLNICA DE CIRUGA

Fecha de Admisin: 22/08/2013 Fecha de Abordaje: 06/09/2011 Informante: paciente Anamnesis: confiable I. ANAMNESIS:

1. Filiacin: Nombres y Apellidos: DMA Edad: 84 aos Sexo: femenino Fecha de nacimiento: 09/01/1929 Lugar de procedencia: Chao-Viru Direccin: Pasaje Trujillo 293 Chao

2. Molestia Principal: dificultad respiratoria

3. Situacin Problemtica

T.E.: 3 das

Inicio: insidioso

Curso: Progresivo

3 das antes del ingreso madre refiere que presento una ligera rinorrea acuosa trasparente, tos no productiva y una ligera alza trmica que disminuyo con un antipirtico (paracetamol 8 gts), no vmitos, no diarrea. 2 das antes del ingreso presenta un aumento de la frecuencia respiratoria, con hundimiento de las costillas, persiste la tos no productiva, la rinorrea cesa, refiere que el paciente lacta moderadamente y sin cansancio. Madre auto-medica al paciente con amoxicilina 250mg/5ml VO 2.5ml c/8hs, paciente no presento mejora, y continuo con la sintomatologa hasta el da del ingreso al hospital Horas antes del ingreso, paciente es conducido al centro de salud de su localidad donde le Dx: Bronquiolitis aguda, por lo cual fue nebulizado con

salbutamol 3 veces, sin presentar mejora. Fue referido al Hospital Belen De Trujillo, ingreso por emergencia donde lo nebulizaron por 2da ves con salbutamol + bromuro de ipratropio sin presentar mejora por lo cual se hospitaliza en pediatra.

Funciones biolgica:

Apetito: normal Sed: conservada Deposiciones: conservado Orina: conservado Sueo: aumentado Peso: 5.300 kg

Tratamiento previo:

Amoxicilina 250mg/5ml VO 2.5ml c/8hs

ANTECEDENTES MDICOS Antecedentes prenatales: Gestante aosa (40 aos) Madre de 7 hijos Embarazo controlado Diagnostico de preeclampsia en el ltimo trimestre

Antecedentes natales: Parto por cesara (por preeclampsia), Afectado por mellizos EG: 37 semanas Peso al nacer: 3300gr (peso del segundo mellizo 3000gr) Llanto espontaneo al nacer

Antecedentes posnatales: Refiere haber recibido hidratacin por va parenteral por 1 da Niega hospitalizaciones previas

Vacunacin:

BCG y HVB el 12/01/12 (no presenta carnet)

EXAMEN FISICO:

1. Funciones Vitales: FR : 53 rpm FC : 164 lpm T : 36.5C

2. Apreciacin general: Paciente AMEG, REH, AREN paciente somnoliento, con dificultad respiratoria y tirajes subcostal, intercostal y supraclavicular, con oxigenoterapia con campana de oxigeno, 3. Piel y anexos: Piel: normo-trmica con palidez ++/+++ Cabello: Color negro, con buena implantacin, cantidad adecuada para su edad, fino y buena higiene.

4. Tejido celular subcutneo: Regular cantidad. Sin presencia de edema

5. Ganglios linfticos: no adenomegalias.

6. Cabeza: crneo: normocfalo, fontanela anterior y fontanela posterior palpables - Cara: facies simtrica, con movimientos faciales conservados,

7. Cuello:

Simtrico, mvil a la rotacin derecha e izquierda, no presenta dificultad para realizar ningn tipo de movimiento. 8. trax: Simtrico, sin presciencia de masas ni tumoraciones

9. Aparato respiratorio: Inspeccin: trax simtrico, sin deformaciones ni tumoraciones. Frecuencia respiratoria de 53 respiraciones por minuto. Auscultacin: moderado pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, estertores, roncantes difusos en acp, subcrepitos difusos en acp y crepitantes

10. Aparato Cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos, de moderada intensidad, no soplos.

11. Abdomen: Inspeccin: Abdomen globuloso, sin cicatrices. Auscultacin: ruidos hidroaereos presentes. Palpacin: blando, depresibles, hgado palpable a 20 cm del reborde costal derecho

II.

Datos Relevantes: a. Sexo, masculino b. Edad: 1 mes 28 das c. Procedencia. Chao d. Vacunado hasta su edad e. Dificultad respiratoria f. Tos no productiva

g. Ligera alza trmica controlada h. Aumento de la frecuencia respiratoria 53 rpm i. Frecuencia cardiaca 164 lpm

III.

Problemas de Salud:

1. Sndrome de dificultas respiratoria 2. Tos no productiva 3. Taquipnea 4. tabicara

IV.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

Neumona bacteriana

V.

HIPOTESIS DIFERENCIAL: Bronquiolitis aguda