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TECNICOS
DEL SERVICIO DE CUIDADOS
INTENSIVOS
SERVICIOS DE SALUD DE SINALOA
HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN
“DR. MARTINIANO CARVAJAL”
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DEL SERVICIO DE UCI
HOJA DE AUTORIZACION
ELABORÓ
________________________________
MCE. CRISTINA GONZÁLEZ RENDÓN
COORDINADORA DE CALIDAD EN ENFERMERIA
ELABORÓ
_______________________________
LIC. MARGARITA SANCHEZ TOLEDO
ENF. SUPERVISORA DEL TURNO NOCTURNO
VALIDA
________________________________
LEO. LAURA ELENA RUIZ AVENDAÑO
JEFE DE ENFERMERAS DE HGM
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 4
HOJA:
FECHA AUT.
HOJA DE AUTORIZACION
AUTORIZA
________________________________
DRA. FELIPA MUÑOZ VALDEZ
DIRECTORA DEL HOSPITAL GRAL MAZATLAN
AUTORIZA
_______________________________
DR. HECTOR PONCE RAMOS
SECRETARIO DE SALUD DE LOS SSS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 5
HOJA:
FECHA AUT.
INDICE PAG
I.- INTRODUCCIÓN 7
II.- OBJETIVOS DEL MANUAL 8
III.- BASE JURIDICA 9
IV.-PROCEDIMIENTOS GENERALES
4.1. Lavado de Manos 11
4.2. Instalación de Monitor de Signos Vitales 17
4.3. Manejo de la Bomba de Infusión 25
4.4. Toma de Electrocardiograma 32
4.5. Baño de Esponja 39
V.- PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS
5.1. Administración de Medicamentos 47
5.1.1. Vía Tópica 49
5.1.2. Vía Oral 55
5.1.3. Vía Rectal 58
5.1.4. Vía Intradérmica 60
5.1.5. Vía Intramuscular 62
5.1.6. Vía Subcutánea 65
5.1.7. Vía Intravenosa 68
5.2. Reanimación Cardiopulmonar (RCP) 72
5.3. Oxigenoterapia 82
5.4. Nebulizaciones 87
5.5. Toma de Muestras de Laboratorio 91
5.5.1. Toma de Glicemia Capilar 92
5.5.2. Punción Venosa Para Muestras de Sangre 99
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 6
HOJA:
FECHA AUT.
INDICE PAG
5.5.3. Toma de Muestra de Heces Fecales 106
5.5.4. Toma de Muestra Para Examen de Orina 112
VII.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
7.1. Instalación de Venoclisis 120
7.2. Control y Vigilancia de Venoclisis Instalada 126
7.3. Curación de catéter 132
7.4. Retiro de Catéter Central 137
7.5. Medición de Presión Venosa Central 141
7.6. Aspiración de Secreciones 146
7.7. Lavado Bronquial 153
7.8. Toma de Muestras Para Gasometría Arterial 157
7.9. Instalación de Sonda Nasogástrica 163
7.10. Alimentación Por Sonda Nasogástrica 169
7.11. Instalación de Sonda Vesical 174
7.12. Administración de Enema Evacuante 182
7.13. Transfusión Sanguínea 188
VIII. ANEXOS
8.1. Hoja de enfermería (1) 197
8.2. Hoja del médico (2) 199
8.3. Membrete de identificación (3) 200
8.4. Consentimiento informado (4) 201
8.5. Solicitud de transfusión (5) 203
IX. GLOSARIO 204
X. BIBLIOGRAFIA 208
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 7
HOJA:
FECHA AUT.
I. INTRODUCCIÓN
Para responder a las exigencias que este servicio demanda, es fundamental que el
personal de enfermería este en constante actualización en cuanto a técnicas y procedimientos
que sean acordes a las necesidades de cada servicio.
Por tal motivo se elabora el presente manual con el propósito de estandarizar los
procedimientos que se realizan en la unidad de cuidados intensivos (UCI), así como contribuir a
elevar la calidad de atención que se proporciona al usuario de los servicios.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 8
HOJA:
FECHA AUT.
OBJETIVO GENERAL:
Contar con una guía que permita obtener información sobre los procedimientos
generales y específicos que se realizan en el servicio de terapia intensiva
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
3. Administrar en forma adecuada los recursos con que se cuenta para la atención
del paciente.
- Código Sanitario
- Ley de Profesiones.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 10
HOJA:
FECHA AUT.
IV.- P R O C E D I M I E N T O S
GENERALES
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 11
HOJA:
FECHA AUT.
LAVADO DE MANOS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 12
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
OBJETIVOS
Eliminar por arrastre, la mayor cantidad de gérmenes transitorios y/o residentes de las
manos
POLITICAS
Lavarse las manos antes de manipular un dispositivo invasivo como parte de la asistencia
del paciente
Lavarse las manos después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales,
mucosas, piel no intacta o vendajes de heridas
Lavarse las manos posterior al contacto con objetos localizados en la habitación del
paciente
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 13
HOJA:
FECHA AUT.
INICIA
NO SI
Lavado con
5 agua y jabón 3
10
11
12
Termine procedimiento
dependiendo de técnica
SI
NO
Lavado con
16 agua y jabón 13
14
15
17
TERMINA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 17
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
Procedimiento por medio del cual se instala un equipo electromédico fijo para la
vigilancia continua de la actividad eléctrica del corazón, frecuencia respiratoria, presión arterial
sistólica, diastólica y media por método invasivo y no invasivo, temperatura y capnografía.
OBJETIVOS
POLITICAS
FRECUENCIA CARDIACA
MONITOR DE 3 DERIVACIONES
MONITOR DE 5 DERIVACIONES
OXIMETRIA DE PULSO:
Técnica de monitoreo no invasiva utilizada para
medir la saturación de oxigeno arterial de la
hemoglobina funcional. Un sensor que contiene dos
fuentes de luz (roja e infrarroja) y un fotodetector se
colocan alrededor de un lecho arterial pulsátil como
el pulgar, el dedo gordo del pie, la nariz o el lóbulo
de la oreja.
SENSOR DE TEMPERATURA
Enfermería
17 -Selecciona el cable
23
-Colocar el manguito (cámara inflable que va
alrededor del brazo) del tensiómetro a la altura del
corazón, el borde inferior a 4 centímetros del codo
aproximadamente (cara posterior del codo, el
manguito debe ser el adecuado de acuerdo a la
edad y grosor del brazo del paciente
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Enfermera
No tiene unos pasos a seguir, los mismos
electrodos que recogen la información del ECG,
registran el movimiento respiratorio que se traduce
a la frecuencia respiratoria en la pantalla del
monitor, solo hay que programarla.
INICIA
Informar procedimiento
Encender monitor
SI NO
Frecuencia
5 cardiaca 14
6
SI NO
Oximetria
Conectar los cables de pulso
15 17
7
Seleccionar el sitio donde Seleccionar el cable de la
se colocara el sensor. temperatura
Aplicar los electrodos de .
acuerdo al modelo del
monitor. 16 18
2
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 24
HOJA:
FECHA AUT.
1 2
SI 19
De tres
8 cables
NO Colocar el sensor.
Aplica el electrodo RA en
el hombro derecho. 11 20
Aplica el electrodo LA en 12 21
el hombro izquierdo.
Aplica el electrodo F en el 22
centro del tórax. 13
Palpar la arteria
Aplica electrodo LL por
debajo del corazón en región
abdominal izquierda 23
Colocar el manguito
24
Termina
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 25
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
Procedimiento por medio del cual se instala una bomba de infusión (dispositivos
electromédico que facilitan la administración parenteral de drogas y soluciones, y son usados
donde es esencial la precisión y un aporte constante)
OBJETIVO
POLITICAS
LINEA SECUNDARIA
JERINGA
22 -Invierta la jeringa y expulse el aire, conéctela al
puerto de entrada secundaria.
EQUIPO DE VENOCLISIS
23 - Purgue el equipo
25 -Programe la bomba.
INICIA
9
1
Inserte el perforador.
Traslada el equipo 12
4 Invierta el cassette.
14
Familiarícese con los
componentes del equipo.
Coloque el cassette.
6
15
Prepare el equipo para el
purgado. Presione el regulador de
flujo para cerrarlo.
7
16
Cierre la pinza superior
Verifique que no haya fugas
8
17
Presione el regulador de
flujo para cerrarlo.
Instale el cassete
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 31
HOJA:
FECHA AUT.
18
Deslice el cassette
19
Verifique si se requiere
línea secundaria
SI NO
Línea
20 secundaria
21
Seleccione equipo
SI
22 Jeringa
23
Conecte al puerto de
entrada
Purgue el equipo
24
Conecte solución
25
Programe la bomba
26
Consulte el manual
TERMINA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 32
HOJA:
FECHA AUT.
TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 33
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
Grafica de las variaciones del potencial eléctrico recogido en la superficie del cuerpo. Los
cambios de este potencial eléctrico durante un ciclo cardiaco describen una curva caracterizada,
formada por una serie de ondas que ascienden o descienden en relación con la línea basal.
OBJETIVO
POLITICAS
En el ECG normal aparecen una secuencia de complejos regulares y características iguales por
12
-Conecta los seis cables precordiales respectivos:
Médico
V1 corresponde al cuarto espacio intercostal borde
paraesternal derecho.
V2 corresponde al cuarto espacio intercostal borde
paraestenal izquierdo
V3 entre V2 y V4.
V4 quinto espacio intercostal línea medioclavicular
V5 quinto espacio intercostal línea axilar anterior.
V6 quinto espacio intercostal línea medioaxilar.
SI SE TOMA AUTOMÁTICO
SI SE TOMA MANUAL
TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA
INICIA
9
1
2 10
3 11
4 12
5 13
SI NO
6
14 Automático 15
Proporcionar posición de
decúbito dorsal Pulsar la tecla de inicio Poner selector de derivaciones
en cada toma
7
16
8
17
Conectar cables bipolares
Retirar el trazo de papel
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 38
HOJA:
FECHA AUT.
18
Verificar ECG
19
20
Desconectar equipo
21
22
Identificar ECG
23
Termina
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 39
HOJA:
FECHA AUT.
BAÑO DE ESPONJA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 40
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
Es la limpieza general de todo el cuerpo del paciente por medio de una esponja o toalla de
fricción, con el propósito de eliminar las secreciones de las glándulas sebáceas, la descamación
de la piel, el sudor y el polvo, así como estimular la circulación periférica por medio del masaje y
movimiento.
OBJETIVOS
Proporcionar higiene al paciente y detectar de manera oportuna lesiones cutáneas.
POLITICAS
1
NOTA: El baño de esponja es un -Realizar lavado de manos.
procedimiento en el que lo ideal es
que sea realizado por dos 2 -Preparar el material y trasladarlo al lado del
enfermeras, (por seguridad; paciente.
dependerá del estado del paciente y
de la carga de trabajo del servicio) 3 -Informar al paciente.
SI SE LAVA LA CABEZA
20
-Desnudar al paciente y cubrirlo parcialmente con
una sabana.
27 -Cambiar el agua.
-Seguir lavando el tórax, (en las mujeres incidir de
28 manera especial en la zona submamaria.
Enjuagar y secar.
BAÑO DE ESPONJA
SI
INICIA NO
10 Lavado de
cabeza
Preparar el material
12
3
Tapar los oídos
Informar al paciente. 20
13
4 Desnudar al paciente
Colocar una palangana
Colocarse guantes 21
14
6
Enjuagar la cabeza Lavar con agua y jabón el
cuello, orejas y axilas.
Preparar agua.
16
23
7
Sacar la palangana
Enjuagar y secar.
Colocar al paciente en
posición supino. 17
24
1
9 Retirar los algodones
Continuar el baño
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 45
HOJA:
FECHA AUT.
35
SI NO
Coopera Secar bien todo el cuerpo.
26 25
27
37
Cambiar el agua.
Colocar bata al paciente.
28
38
Seguir lavando el
tórax Peinar al paciente.
29 39
40
30
41
31
42
32
43
33
Registrar
Cambiar el agua.
Hoja de enfermería
(anexo 1)
34
Termina
Asear genitales.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 46
HOJA:
FECHA AUT.
V. PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 47
HOJA:
FECHA AUT.
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 48
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO:
Conjunto de acciones que se efectúan para que el paciente reciba el medicamento
preescrito por la vía correcta.
OBJETIVO:
Coadyuvar en el tratamiento del paciente
POLITICAS
EQUIPO Y MATERIAL
Charola
Jeringas
Agujas estériles
Torundas alcoholadas
Guantes en casos específicos
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 49
HOJA:
FECHA AUT.
CUTANEA
OCULAR
INICIA
1
SI
Cutánea NO
Corroborar indicación medica
7 9
2
Lavar y secar la zona Inclinar la cabeza del
paciente hacia atrás
Preparar material y equipo
8 10
3
Aplicar una capa fina de Bajar el parpado inferior al
medicamento paciente
Verificar las 5 correctas
11
4
Instilar las gotas o pomada en
el saco conjuntival
Lavarse las manos
12
5
Solicitar al paciente mantenga
los ojos cerrados
Explicar procedimiento
6
13
Preparar zona
Dejar cómodo al paciente
14
Registrar
Hoja de enfermería
TERMINA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 52
HOJA:
FECHA AUT.
OTICA
NASAL
INICIA
1 SI NO
Otica
7 10
Corroborar indicaciones
8 11
Preparar material
3
9
12
Verificar las 5 correctas
Instilar las gotas
Introducir cuenta gotas
4
13
17
5 14
18 15
6
16
19
Repetir procedimiento
Realizar registros de
enfermería
Hoja de enfermería
TERMINA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 55
HOJA:
FECHA AUT.
VIA ORAL
SUB-LINGUAL
VIA ORAL
INICIA
Corroborar indicación SI NO
Oral
8 11
2
Proporcionar medicamento Pedir a paciente levante la lengua
Preparar material
9 12
3
Ofrecer al paciente agua Colocar medicamento bajo la lengua
Verificar 5 correctas
10 13
4
Corroborar que el medicamento Mantener medicamento en lugar
haya sido deglutido
Lavarse las manos
5
14
Explicar procedimiento
Dejar cómodo al paciente
6
15
Colocar al paciente en
semifowler Registrar
7 Hoja de enfermería
8 - Explicar procedimiento
INICIA
1
SI NO
Preparar material 8 11
Verificar 5 correctas 9 12
Introducir medicamento
5
Explicar procedimiento
6 15
16
Hoja de enfermería
TERMINA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 60
HOJA:
FECHA AUT.
VIA INTRADERMICA
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCIÓN
VIA INTRADERMICA
INICIA
1 9
2 10
3 11
4 12
13
5
Registrar
Preparar medicamento
Hoja de enfermería
6
TERMINA
Realizar asepsia
VIA INTRAMUSCULAR
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCIÓN
SE ASPIRA SANGRE
NO SE ASPIRA SANGRE
12 -Aplicar el medicamento
VIA INTRAMUSCULAR
INICIA
1 9
2 10
3
SI NO
Retirar aguja
5
Preparar medicamento 14
Realizar asepsia 15
Estirar la piel 16
Registrar
8
Hoja de enfermería
Introducir aguja
TERMINA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 65
HOJA:
FECHA AUT.
SE ASPIRA SANGRE
NO SE ASPIRA SANGRE
12 -Aplicar el medicamento
VIA SUBCUTANEA
INICIA
1
9
2
10
3
SI NO
Verificar las 5 correctas
11 Se aspira 12
sangre
5 Retirar aguja
Preparar medicamento
14
Realizar asepsia
15
8 Registrar
TERMINA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 68
HOJA:
FECHA AUT.
VIA INTRAVENOSA
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCIÓN
VENOCLISIS INSTALADA
MEDICAMENTO EN BOLO
12 - Abrir la solución
NO SE OBTIENE SANGRE
SE OBTIENE SANGRE
VIA INTRAVENOSA
INICIA
Verificar 5 correctas
Preparar medicamento
NEBULIZACIONES
Explicar procedimiento al
paciente
SI NO
Venoclisis
7 17
Instalada
1 2
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 71
HOJA:
FECHA AUT.
1 2
18
19
8 13
Realizar asepsia en región
14
9 Introducir aguja
Regular goteo
Aplicar medicamento
Se obtiene
16 NO
sangre
SI
11 23
Retirar aguja y equipo 22
Retirar jeringa Aplicar medicamento
Tratar de localizar vena o
realizar nueva punción
24
12
Retirar aguja
Abrir solución
25
26
Registrar
Hoja de enfermería
TERMINAR
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 72
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
OBJETIVO
Restablecer el funcionamiento normal del corazón y los pulmones después de una falla
inesperada de estos órganos
POLITICAS
La sangre lleva oxigeno, que es necesario para los centros vitales del cuerpo.
EQUIPO Y MATERIAL
Bolsa-mascarilla
Tabla para paro respiratorio.
Carro Rojo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 74
HOJA:
FECHA AUT.
SI NO EXISTE PULSO:
SI SE DISPONE DE DESFIBRILADOR
Enfermera
14 -Aplica pasta conductora a las palas del desfibrilador.
Médico
15 -Realiza la desfibrilación e indicar a todo el personal
que se aparte de la cama del paciente mientras se
desfibrila.
24
Médico -Realiza gasometría arterial
29
-Recoger el material utilizado y proceder a su
limpieza.
MEDICO ENFERMERA
INICIA
Da la voz de alarma
Colocar al paciente en
decúbito supino
Ventila al paciente
1
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 79
HOJA:
FECHA AUT.
MEDICO ENFERMERA
SI NO
Tiene
pulso 10
9
Inicia masaje cardiaco
Continúa con 11
ventilación
12
NO
SI
Desfibrilación
13 14
15
Realiza la desfibrilación
16
MEDICO ENFERMERA
1
17
Verifica pulso.
18
Valora necesidad de
intubación.
NO SI
Se
19 Intuba 20
Intuba al paciente
22
23
24
25
Valora interrupción de la
RCP
1
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 81
HOJA:
FECHA AUT.
MEDICO ENFERMERA
SI NO
Se
Estabiliza
26 27
28
29
30
31
Realiza registros
correspondientes
Hoja de enfermería
Termina
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 82
HOJA:
FECHA AUT.
OXIGENOTERAPIA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 83
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
OBEJETIVOS
POLITICAS
El flujo de oxigeno por arriba de 6 litros no aumenta la concentración de oxigeno pero si
irrita la mucosa nasal, lo que puede significar una deglución de aire, con la consecuente
distensión abdominal
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 84
HOJA:
FECHA AUT.
NIVEL ADECUADO
5 -Conecta el equipo a la toma de oxigeno.
PUNTAS NASALES
INICIA
SI NO
Puntas
9 nasales 10
1
NO SI
Explicar procedimiento Mascarilla
11 simple
3
Colocar bolsa
reservorio
Verificar el nivel del humidificador
NO SI
Buen 12
4 Nivel
Colocar mascarilla
Poner agua
13
Conectar el equipo 14
6 Registrar
Hoja de Enfermería
Ajustar flujo de oxigeno
7 Termina
Instalar el equipo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 87
HOJA:
FECHA AUT.
NEBULIZACIONES
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 88
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO:
Mecanismo que se utiliza para proporcionar humedad y aplicar sustancias
medicamentosas al paciente. El oxigeno genera partículas aerosolizadas, el paciente inhala las
partículas usando generalmente una mascarilla.
OBJETIVOS:
1. Instalar un ambiente húmedo para una buena fluidificación de las secreciones acumuladas
ayudando a permeabilizar las vías respiratorias.
2. Favorecer la broncodilatación
POLITICAS:
Dar seguridad al usuario
Efectuar técnicas asépticas
Cuidar la individualidad del usuario
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 89
HOJA:
FECHA AUT.
NEBULIZACIONES
INICIA
1 8
2 SI NO
Secreciones
9
Preparar material y equipo
Aspirar al paciente
3
10
Lavarse las manos
Colocar mascarilla
4 11
12
5
13
6
Observar reacción del paciente
Explicar procedimiento
14
7 Registrar
Hoja de Enfermería
Colocar al paciente en posición
fowler
Termina
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 91
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
Procedimiento que se realiza para conocer los parámetros de glucemia en sangre capilar
OBJETIVOS
POLITICAS
Enfermera
1 Verificar indicación medica (tomando en cuenta
que también puede ser un procedimiento de
urgencia o de detección oportuna de
hipoglucemia o hiperglucemia).
3 -Lavado de manos.
4 -Reunir el equipo
DEXTROSTIS:
12 -Checar el tiempo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 95
HOJA:
FECHA AUT.
Enfermera
13 -Colocar una torunda alcoholada en el sitio de
punción y realizar ligera presión o pedirle al
paciente que la sostenga
Enfermera
22 - Presionar suavemente el dedo, hasta obtener
una gota de sangre
EN AMBOS METODOS
26 -Retirarse guantes.
Inicia NO
SI Dextrostis 16
1
Accionar el glucómetro
2 Realizar punción
Colocar chip codificador
Informar al paciente 10
18
3 Presionar el dedo
Colocar la tira
11
Lavarse las manos
19
Colocar la gota de
4 sangre Montar lanceta
Reunir el equipo 12 20
Colocarse guantes 13 21
7 Realizar presión
Secar la tira reactiva
Realizar asepsia 23
15
Esperar Resultados
25
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 98
HOJA:
FECHA AUT.
26
Tirar desechos
27
Retirar guantes
28
Lavado de manos
28
Informar al medico
los resultados
29
Registrar
Hoja de Enfermería
Termina
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 99
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO:
La punción venosa es la introducción de una aguja dentro de una vena para extraer sangre y
eventualmente para introducir substancias en el organismo.
OBJETIVOS:
POLITICAS
INSTALACIÓN DE VENOCLISIS
NO SE INSTALA VENOCLISIS
NO SE OBTIENE SANGRE
SE OBTIENE SANGRE
SE INSTALA VENOCLISIS
NO SE INSTALA VENOCLISIS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 103
HOJA:
FECHA AUT.
25 - Retira torniquete
INICIA
9
1 Colocar torniquete
2 Realizar asepsia
Lavado de manos
12
Fijar la piel
4
13
Corrobora si se instalara venoclisis
Puncionar vena
SI NO
Instalar NO
5 Venoclisis Se obtiene
14 sangre
Corroborar que la solución a SI
pasar este lista Tratar de localizar vena o
realizar nueva punción
15
6
7
SI NO
2
1
25
17
Retirar torniquete
Colocar tubos de ensayo
26
18
Colocar torunda
Recolectar muestras
27
19
Retirar aguja
Retirar torniquete
28
20
21 29
22 30
23 31
32
33
Registrar
Hoja de enfermería
TERMINA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 106
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
Maniobras que se efectúan para recoger muestra de materia fecal para su estudio.
OBJETIVO
Ayudar a confirmar un diagnóstico
POLITICAS
• La obtención de una muestra de materia fecal en la cantidad necesaria para realizar las
pruebas, análisis o exámenes proporciona al medico una orientación sobre el estado de
salud o enfermedad de una persona y su tratamiento.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 108
HOJA:
FECHA AUT.
PACIENTE PEDIATRICO
PACIENTE ADULTO
COPROCULTIVO
COPROPARASITOSCOPICO
AMIBA EN FRESCO
INICIA
Rotular el recipiente
NO
Puede tomar SI
7 la muestra 5
6
NO SI
Paciente
pediátrico
Explicar procedimiento
9 8
10
SI NO
Coprocultivo
13
11
NO
12 Copro
SI
parasitoscopico
16
Colocar el aplicador en un
14
tubo de ensayo estéril
Para amiba en fresco, tomar la
Tomar la muestra con abatelenguas muestra con un aplicador
15 17
18
19
20
21
Registrar
Hoja de enfermería
TERMINA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 112
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
Maniobras que se realizan para recoger muestras de orina para su estudio. En algunas
enfermedades e intoxicaciones, la orina puede proporcionar información clínica importante
OBJETIVO
Ayudar a confirmar un diagnóstico
POLITICAS
EGO
UROCULTIVO
PACIENTE PEDIÁTRICO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 115
HOJA:
FECHA AUT.
UROCULTIVO
EGO
PACIENTE ADULTO
UROCULTIVO
EGO
26
- Colocar el cómodo al paciente cuando este
tenga deseos de miccionar
27
- Colocar la orina en un frasco limpio y taparlo
UROCULTIVO
28
- Previa colocación de cómodo, colocarse
guantes estériles y realizar asepsia de genitales
con solución benzal y agua estéril
29
- Colocar sonda vesical al paciente
30
- Recabar muestra de orina en frasco estéril
31
- Retirar sonda al paciente
32
- Cubrir, etiquetar las muestras
33
- Enviar muestras al laboratorio con la solicitud
correspondiente
34
-Hacer los registros correspondientes en hoja
de enfermería
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 117
HOJA:
FECHA AUT.
Rotular frasco
NO SI
Puede tomar
11 muestra 5
NO 6
Paciente SI
pediátrico
16 Explicar procedimiento
12
NO
Verificar si paciente SI
tiene sonda vesical Recolectar muestra EGO
instalada 8 7
NO
SI
1 UROC Para urocultivo, realizar Recolectar en frasco limpio
13 asepsia de genitales
Asepsia de genitales 9
14
Chorro interrumpido
Colocar bolsita colectora
10
15
Recabar muestra
Retirar bolsa
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 118
HOJA:
FECHA AUT.
SI NO
Sonda
17 vesical 25
SI NO
SI NO EGO
EGO
28
26
18
19
Asepsia de genitales
Colocar cómodo u
Recolectar muestra de orinal al paciente
bolsa colectora de orina Pinzar sonda
29
20 27
Colocar sonda
21 Recabar muestra
Desconectar sonda 31
Retirar sonda
22
32
Colocar frasco estéril
23
33
Retirar pinza y recabar
muestra Enviar muestras a
laboratorio
24
34
Conectar sonda
Registrar en hoja de
enfermería
TERMINA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 119
HOJA:
FECHA AUT.
VI.-PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 120
HOJA:
FECHA AUT.
INSTALACION DE VENOCLISIS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 121
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
OBJETIVOS
POLITICAS
• No colocar una vía en el brazo dominante del paciente, si es posible.
NO SE OBTIENE SANGRE
SE OBTIENE SANGRE
INSTALACIÓN DE VENOCLISIS
INICIA
10
1 Explicar procedimiento
Elaborar membrete 13
Membrete de solución.
(Anexo2) Preparar el catéter periférico
4
Lavado de manos 15
6 Colocar torniquete
Purgar equipo 17
Trasladar material 18
9 Fijar la piel
Puncionar vena
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 125
HOJA:
FECHA AUT.
NO SI
20 Se obtiene 21
sangre
Tratar de localizar vena o Retirar estilete del catéter
realizar nueva punción
22
23
Abrir solución
24
Fijar catéter
25
Colocar membrete de
identificación
Membrete de ident.
26 solución
Regular goteo
27
28
Registrar
Hoja de enfermería
TERMINA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 126
HOJA:
FECHA AUT.
MENOS DE 72 HORAS
LIBRE DE RESIDUOS
15 - Cambiar equipo
CONVIVE
INICIA
NO SI
Menos de
3 24 hrs. 4
NO
Membrete
5 completo
SI
Elaborar
membrete 6
NO
Menos de
7 72 horas
SI
Cambio de venopunción
y equipo venoclisis 8
NO
Libre de
9 residuos
SI
Cambiar equipo
10
SI Datos de
11 infección
NO
Retiro y cambio de
catéter 12
NO
Fijación
13 limpia
SI
Curación y cambio de
fijación 14
SI
Fugas o
15 agujas
NO
Cambiar equipo
16
Registrar
Hoja de enfermería
TERMINA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 132
HOJA:
FECHA AUT.
CURACIÓN DE CATÉTER
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 133
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
Acciones llevadas a cabo por enfermería para el cuidado y mantenimiento de vía venosa.
OBJETIVOS
Transmisión de infecciones
POLITICAS
3 -Informar al paciente
9 - Secar perfectamente.
10 - Realizar fijación
CATETER CENTRAL.
Nota: El catéter puede ser de uno, dos o tres
lúmenes, debiendo etiquetarse según su uso.
Las siguientes designaciones son ejemplos de
cómo se puede utilizar las diferentes vías o
lumen.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 135
HOJA:
FECHA AUT.
19
-Dejar cómodo al paciente
INICIA 15
10
Limpiar el catéter
1
Fijar el catéter
16
Lavarse las manos
17
Preparar el material
Colocar membrete
3
18
Informar al paciente
Retirar material
4
19
Colocarse cubrebocas
Dejar cómodo al
5 paciente
Hacer anotaciones
SI Periférico NO
6 11 Hoja de enfermería
TERMINA
7 12
8 13
14
9
Secar perfectamente
Secar perfectamente
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 137
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
OBJETIVO
POLITICAS
2 -Colocarse guantes
INICIA
Colocarse guantes
Realiza asepsia
Quitar suturas
5 8
6 9
Hoja de enfermería
7
CONCEPTO
Se introduce un catéter central a través de la vena yugular o subclavia y cuyo extremo más
distal debe llegar como mínimo a la última porción de la vena cava o aurícula derecha, y mediante
una regla graduada en cm. en la que se introduce suero fisiológico, conectada al catéter mediante
un sistema nos permite medir la presión en cm. de agua que existe en la vena cava o en la
aurícula derecha.
OBJETIVOS
POLITICAS
Falla del ventrículo derecho como bomba, es el primer dato para detectar insuficiencia
cardiaca
2 -Lavado de manos
Enfermera
7 -Cerrar llave de tres vías a solución
INICIA
1 9
2
10
Lavado de manos
Cerrar el equipo
11
Armar el equipo
Registrar
4
Hoja de enfermería
Conectar al catéter
5
12
6 Termina
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 147
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
Maniobras que se realizan para extraer secreciones a través de la boca, nariz o cánula.
OBJETIVOS
POLITICAS
19
-Valorar si es necesario aspirar nariz.
Enfermería
SE ASPIRA POR NARIZ:
ASPIRACION DE SECRESIONES
INICIA
1
NO SI
Explicar procedimiento
11
3
Calzarse guantes
4
Sujetar la cabeza del
paciente
Corroborar
funcionalidad de equipo
14
5
Conectar sonda de
Dar posición al paciente aspiración
6 15
7 16
8 17
9 18
19
Valorar si es necesario
aspirar nariz
28
SI NO
Introducir la sonda
29
21
Cambiar frascos cada 24 horas
Limpiar la sonda
30
22
Registrar
Continuar con la otra narina
Hoja de enfermería
23
Termina
Observar al paciente
24
Conectar el oxigeno
25
Desconectar la sonda
26
27
LAVADO BRONQUIAL
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 154
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
OBJETIVOS
Dispersar los tapones de moco que comúnmente se adhieren a las paredes bronquiales.
Colaborar a una mejor ventilación pulmonar mediante la destrucción mecánica del moco
que se acumula en las cánulas.
POLITICAS
-Oxigenar al paciente.
9
10 - Repetir el procedimiento (los pasos 6, 7, 8 y 9 se
repetirán dependiendo del espesor de las secreciones y
de las condiciones generales del paciente.)
INICIA
Preparar la solución 10
2 Repetir procedimiento
Aspirar secreciones 11
3 Inflar globo
Preoxigenar al paciente 12
5 Hacer anotaciones
Hoja de enfermería
Calzarse guantes estériles
6 Termina
Ambucear al paciente
Oxigenar al paciente
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 157
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
Obtención de una muestra de sangre a través de la punción de una arteria para verificar la
saturación de oxigeno y equilibrio ácido-base
OBJETIVOS
Obtener una muestra de sangre para análisis de PH arterial en oxigeno y equilibrio ácido
base
Contribuir en el manejo del estado de hipoxia del equilibrio ácido-básico, oxigenoterapia,
insuficiencia respiratoria y a la asistencia ventilatoria continua.
POLITICAS
Evitar la punción femoral en el paciente con historia de injertos sintéticos o
artofemorales.
SITIOS DE PUNCION
Arteria femoral
Arteria radial
Arteria braquial
CIFRAS NORMALES
PH: 7.35 – 7.45
PCO2: 33 – 40 mm/Hg.
CO2: 22 – 28 mEq/l.
EXCESO DE BASE: 2 a +
COMPLICACIONES
-Hematoma.
-Lesiones nerviosas
-Hemorragia
-Espasmos arteriales
-Fístula arteriovenosa
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 160
HOJA:
FECHA AUT.
7 -Colocarse guantes
8 -Con los dedos palpe el pulso
NO SE OBTIENE SANGRE
SE OBTIENE SANGRE
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 161
HOJA:
FECHA AUT.
15 -Obtener muestra
16 - Retirar aguja y jeringa
INICIA 10
Fijar la arteria
1
11
Preparar el equipo
Puncionar la arteria
2
12
Explicar procedimiento
Introducir la aguja
3
NO
SI
Seleccionar el sitio de punción 14
5 Reintroducir la aguja
15
Haparinizar la jeringa y aguja
6 Obtener muestra
Colocarse guantes 17
Palpar el pulso 18
9 Registrar
Hoja de enfermería
Realizar asepsia
Termina
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 163
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
Colocación de una sonda a través de una de las fosas nasales, que pasara por el
esófago hasta llegar al estomago.
OBJETIVOS
3) Lavado gástrico
POLITICAS
• Vigilar permeabilidad de la sonda.
• Movilización y revisión de la fijación de sonda c/ 24 horas y siempre que sea
preciso.
• En caso de obstrucción, lavar con pequeña cantidad de agua y movilizar
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 165
HOJA:
FECHA AUT.
NO SE OBSERVAN BURBUJAS
Enfermería
16 - Reinstalar la sonda
SE OBSERVAN BURBUJAS
20 - Lavado de manos
RECOMENDACIONES
INICIA
8
1
Agarrar sonda
Verificar indicación médica
2 9
3
10
Identificar al paciente
Lubricar la sonda
4
11
Explicar procedimiento
Inclinar la cabeza del paciente
5
12
Colocar al paciente en
posición fowler Introducir la sonda
6 13
7 14
15
SI NO
16 Se obtienen
burbujas 17
Reinstalar sonda
Fijar sonda
18
19
Retirar material
20
Lavado de manos
21
Registrar
Hoja de enfermería
TERMINA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 169
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
OBJETIVO
POLITICAS
10 -Suspender la alimentación.
11 -Informar al medico.
12 -Pinzar la sonda.
15 - Despinza la sonda.
Enfermera
16 -Introduce el alimento lentamente a
gravedad o ejerce una ligera presión con la
perilla de la jeringa.
4 Despinzar la sonda
5 Introducir el alimento
Colocarse guantes
17
6 Lavar la sonda
Hoja de enfermería
Pinzar la sonda
9
Termina
Comprobar tolerancia
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 174
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
OBJETIVOS
POLITICAS
• Cambie la bolsa cada 10-15 días y vacíela siempre que esté llena.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 176
HOJA:
FECHA AUT.
SI ES MUJER
SI ES HOMBRE
SI ES HOMBRE
SI ES MUJER
INICIA
1 10
2 11
3 12
4 13
5 14
6 15
7 16
NO
8 SI
19 MUJER 17
1
2
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 181
HOJA:
FECHA AUT.
1 2
21
Deslizar el prepucio
31
22
23 32
24 H. de enfermería
33
Inflar el balón de retención
Registrar días de instalación de la sonda
25 H. de enfermería
34
Jalar sonda hacia el exterior
Reportar presencia de signos que
evidencien infección
26
H. de enfermería
35
Fijar la sonda
TERMINA
30
ADMINISTRACION DE ENEMA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 183
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
Son las maniobras que se efectúan para introducir líquidos en el colon a través del recto
OBJETIVO
Facilitar la evacuación de las heces mediante la introducción de una solución a través del
recto del paciente
POLITICAS
• Respetar la individualidad del paciente
6 - Colocarse guantes
ENEMA EN TUBO
ENEMA EVACUANTE
INICIA
Preparar material
Explicar procedimiento
Colocar al paciente en
decúbito lateral izquierdo
Calzarse guantes
NO SI
ENEMA EN
TUBO
14 8
1 2
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 187
HOJA:
FECHA AUT.
1 2
15 9
16 10 25
17 11 26
18 27
12
20
21
Despinzar tubo
22
23
24
Desechar el material
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 188
HOJA:
FECHA AUT.
TRANSFUSION SANGUINEA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 189
HOJA:
FECHA AUT.
CONCEPTO
Procedimiento mediante el cual se transfunde sangre o sus componentes al paciente
OBJETIVO
Administrar sangre o derivados al paciente en las condiciones de seguridad adecuada
evitando complicaciones
POLITICAS
Dar seguridad al usuario
MATERIAL Y EQUIPO
Equipo de Transfusión
Guantes
Equipo para instalación de venoclisis en caso necesario
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 190
HOJA:
FECHA AUT.
VENOPUNCIÓN NO ADECUADA
VENOPUNCIÓN ADECUADA
Enfermera
14 - Verificar que el hemoderivado sea el adecuado
para el paciente: verificar el nombre y apellidos
del paciente, grupo y RH, número de cama y el
número de unidad a transfundir, así como la
fecha de caducidad del mismo
Verificar que sea el que prescribió el médico en la
orden
16 - Calzarse guantes
1
Toma pruebas cruzadas
Registra indicación
Requisita consentimiento
informado
Elabora solicitud
Solicita hemoderivado
Entrega hemoderivado
10
NO
SI
Venoclisis
11 12
SI NO
Adecuado
14
13
15
16
Calzarse guantes
17
Purgar el equipo
18
Trasladar material
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 195
HOJA:
FECHA AUT.
19
SI NO
Informar el procedimiento
Soluciones
29 28
20
21
22 30
23 31
24 32
25 33
Hoja de enfermería
26
27
ANEXOS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 197
HOJA:
FECHA AUT.
1. HOJA DE ENFERMERIA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 198
HOJA:
FECHA AUT.
4. CONSENTIMIENTO INFORMADO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 202
HOJA:
FECHA AUT.
5. SOLICITUD DE TRANSFUSION
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 204
HOJA:
FECHA AUT.
GLOSARIO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 205
HOJA:
FECHA AUT.
Alambre guía: Alambre metálico flexible sobre el cual se pasa un catéter para hacerlo avanzar a
la posición correcta en un vaso sanguíneo.
Antiséptico: producto con actividad antimicrobiana diseñado para uso sobre la piel u otros
tejidos superficiales; elimina los microorganismos residentes o transitorios.
Enfisema subcutáneo: presencia anómala de aire o gas por debajo de las capas de la piel.
Extravasación: escape de líquidos intravenosos a los tejidos subcutáneos que rodean la puerta
del acceso venoso implantado.
Hipoxemia: presión de oxigeno arterial inferior a 50 Mm. Hg. medida por análisis de gases en
sangre arterial.
Medioaxilar: línea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara lateral del tórax
desde el punto medio de la axila
Medioclavicular: línea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara anterior del
tórax desde el punto medio de la clavícula.
Neumotórax: acumulación de aire o gas en el espacio pleural que produce colapso de pulmón.
Neumotórax a tensión: forma de neumotórax que pone en peligro la vida, que aparece por un
efecto “de válvula unidireccional” cuando el aire entra en el espacio pleural pero no puede salir de
el.
Oxigeno suplementario: entrega de oxigeno a los pacientes que necesitan oxigeno adicional.
Presión inspiratoria pico (máxima) (PIP, MIP): presión mas alta que muestra el calibre del
respirador al fin de la inspiración; se expresa en cm. de H2O.
Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP): aplicación positiva durante inspiración y
espiración en la respiración espontánea; se expresa en cm. H2O.
Presión positiva al fin de espiración (PEEP): presión positiva al fin de la espiración que
impide que la presión intratoracica retorne a la presión atmosférica al final de la espiración, se
expresa en cm. H2O.
Vía aérea artificial: cualquier dispositivo que se inserta en el paciente para mantener la
permeabilidad de las vías aéreas.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 208
HOJA:
FECHA AUT.
BIBLIOGRAFÍA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 209
HOJA:
FECHA AUT.
3.- Herrera Carranza M., (1997), Medicina Crítica Práctica, Iniciación a la ventilación
mecánica, puntos clave. Barcelona: Edika-Med
4.- Kidd, P.S. (1997), Enfermería Clínica avanzada, Atención a pacientes agudos, Madrid,
6.- Parra Moreno M.L; (2003) Procedimientos y Técnicas en el paciente crítico. En: Parra
Moreno, M.L. et al. Barcelona